Koma ili duboki gubitak svijesti, kada vanjski podražaji ne izazivaju reakciju, odavno je poznata i opisana u radovima raznih autora. Koliko duboke promjene kod njega nastaju, može se odrediti prema nekim simptomima.
Osim toga, uočeno je da stadij kome korelira s mogućnošću izlaska iz nje. To jest, duboka koma gotovo ne daje šansu za preživljavanje. Kako odrediti stupanj kome? Kako izmjeriti šansu koju život može dati pacijentu s moždanim udarom?
Komunikacija se može ostvariti treptajima ili okomitim pokretima očiju. Psihogena imunost je rijetka i treba je dijagnosticirati tek nakon što se isključe organski uzroci kome. Konverzivna reakcija je najčešća etiologija i javlja se u bolesnika s depresivna stanja, neuroze ili histerične osobnosti. U ovom disocijativnom stanju, psihološki stres se pretvara u neurološke simptome kao što su gubitak vida, gubitak pokreta ili obamrlost.
Kada se kod moždanog udara razvija koma?
Težina moždanog udara ovisi o njegovom obliku (hemoragijski, ishemijski), lokalizaciji i prevalenciji. Češće koma javlja se kod hemoragijskog moždanog udara. Krvarenje može biti iu tkivu mozga iu subarahnoidnom prostoru. Ishemijski moždani udar je opsežan i dovodi do kome ako postoji začepljenje velikih arterija koje opskrbljuju mozak.
Nakon što je isključena prava koma, razvijene su strategije za izvlačenje pacijenta iz situacije uz očuvanje njegovog ili njezinog dostojanstva. 10. Uloga hipotermije u daljnjoj terapiji. Prag neurološkog oporavka definiran je kao odlazak kući ili u rehabilitacijski centar. Pothlađena skupina imala je značajno veći postotak pacijenata koji su postigli neurološki oporavak. 73.
Sposobnost evaluacije predviđanja i predviđanja ishoda važna je za donošenje odluka o sortiranju, prijenosu i korištenju resursa. Dobar klinički ishod obično se definira kao umjerena onesposobljenost ili dobar oporavak. Loš ishod grupiran je teški invaliditet, trajno vegetativno stanje i smrt.
Najčešće se koma razvija s hemoragičnim moždanim udarom.
Važna je i lokacija krvarenja, najopasniji za život čovjeka je moždani udar u predjelu moždanog debla, jer se tamo nalaze vitalni centri koji reguliraju rad unutarnji organi. Gotovo 90% pacijenata s matičnim hemoragičnim moždanim udarom umire odmah.
U jednom pregledu 500 pacijenata koji su zadobili ne-traumatsku, anoksičnu ozljedu mozga, 16% pacijenata je imalo dobar ishod, 11% je imalo tešku onesposobljenost, a 73% se nikad nije poboljšalo nakon vegetativnog stanja. Od pacijenata u komi nakon jednog tjedna, samo 7% se poboljšalo do dobrog oporavka ili umjerene invalidnosti. Niti jedan od pacijenata koji su bili u komi dva tjedna nije prešao tešku invalidnost. 74 Glasgowska skala ishoda kategorizira funkcioniranje pacijenata u pet kategorija i obično se primjenjuje na pacijente koji su pretrpjeli traumatsku ozljedu mozga. 75 Terapija ima učinak na liječenje kome.
Koma može nastupiti odmah ili se razvijati postupno tijekom nekoliko sati. To je zbog činjenice da se tijekom hemoragičnog moždanog udara i krvarenja stanice u sredini fokusa uništavaju, au njima se razvija upalno-nekrotični proces. Razvoj edema cerebralnog tkiva i sekundarnog ishemijskog vazospazma dovodi do degenerativnih i upalnih promjena oko lezije.
Nema reakcije oka nakon 72 sata; nema motoričkog odgovora na bol nakon 72 sata; šiljak ili izoelektrični uzorak na elektroencefalogramu tijekom prvog tjedna; odsutnost ranih kortikalnih odgovora na srednje somatosenzorne evocirane potencijale tijekom prvog tjedna. 78. Prisutnost zbunjujućih čimbenika, poput intoksikacije ili šoka, može učiniti nemogućim točno i pouzdano predviđanje ishoda za pacijenta u komi u hitnom okruženju.
Trajno vegetativno stanje i moždana smrt. Pacijenti u perzistentnom vegetativnom stanju predstavljaju pacijente koji su prošli kroz anoksičnu traumatsku ozljedu mozga i postigli stanje budnosti bez svijesti. Trajno vegetativno stanje smatra se trajnim nakon tri mjeseca ako je iz nerotirajućeg izvora.
Prekomatozna stanja kod moždanog udara
Kada se koma ne razvije odmah, ali unutar nekoliko sati, mogu se uočiti znakovi njenog razvoja:
- pacijent je pri svijesti, ali izgleda da ne razumije što mu se događa, zapanjen;
- žali se na bolove u glavi, vuče ga na spavanje;
- postoji povećanje temperature;
- opća slabost, poremećeni pokreti u udovima, njihova koordinacija;
- poremećaj govora;
- djelomični gubitak pamćenja;
- delirij, zbunjenost;
- povraćanje, ponekad konvulzije.
Moždana smrt definira se kao prestanak rada mozga i moždane funkcije. Pacijent mora biti normotermičan i bezopasan, bez ikakvih metabolički poremećaji. 81 Spinalni refleksi mogu postojati, kao što je odgovor trostruke fleksije u kuku, koljenu i gležnju, ali nema respiratornog pokreta. Uniform Declaration of Death Act u Sjedinjenim Državama predviđa trajni prekid svih funkcija cijelog mozga i mozga. Pretpostavka je dokumentirati apneju korištenjem akutne hiperkarbije kako bi se stimulirali respiratorni centri što je više moguće.
Prekoma je često popraćena gubitkom pamćenja.
Ovo su simptomi takozvanih prekomatoznih stanja:
- Ukočenost. Stanje stupora, nedostatak razumijevanja onoga što se događa.
- Sumnjati. Stanje slično snu, ali se pacijentu oči mogu otvoriti, teško ga je moguće probuditi, ali odmah prestaje odgovarati na druge.
- Sopor. Nemoguće je probuditi bolesnika, ali njegova rožnica i refleks gutanja možete otvoriti oči.
Nepovoljni znakovi u razvoju kome su: različit promjer zjenica u bolesnika (anisocoria), njihova slaba reakcija na svjetlo i simptom "glave i očiju lutke".
Kada se utvrdi smrt u skladu s prihvaćenim medicinskim i pravnim standardima, organi se mogu uzeti za transplantaciju i ukloniti mjere za održavanje života. 86. U nekim slučajevima, pacijenti koji ispunjavaju kriterije za moždanu smrt mogu biti potencijalni darivatelji organa.
Poremećaji svijesti mogu biti manifestacija širok raspon medicinske i traumatske bolesti. liječnik hitna pomoć treba agresivno reanimirati te pacijente, identificirati one s kirurški ispravljenom lezijom, pružiti podršku medicinska pomoć i brzo identificirati one pacijente kojima bi operacija mogla koristiti.
Ovaj refleks, koji se također naziva okulocefalni, javlja se kada je pacijentova glava okrenuta na jednu stranu, oči se pomiču obrnuta strana. To ukazuje na oštećenje stanica moždanog debla.
Faze razvoja kome
Koma - potpuni nedostatak svijesti kod bolesnika s moždanim udarom, postoje 4 stupnja kome koji se razlikuju po stupnju tonus mišića pacijenta, prisutnost refleksa, stanje funkcija unutarnjih organa.
Promijenjen mentalni status i koma. Hitna medicina: Sveobuhvatna tutorial, 5. izd. Koma i depresivna razina svijesti. Koncepti hitne medicine i klinička praksa 5. izd. Procjena kome i oslabljenog stanja. American College of Emergency Medicine.
Otrovani bolesnik promijenjene svijesti. Cerebralni edem i krvno-moždana barijera. Američki kongres rehabilitacijske medicine. Skupina za ispitivanje hipotermije nakon srčanog zastoja. Medicinski aspekti perzistentnog vegetativnog stanja. Praktični parametri za utvrđivanje moždane smrti u odraslih.
| Stupanj | Mišićni tonus | refleksi | Funkcije unutarnjih organa |
| 1 | Tonus mišića je povećan, bolesnik reagira na bol, može okrenuti ili pomaknuti ud koji nije zahvaćen paralizom, naglo otvoriti oči. | Refleks gutanja i reakcija zjenice na svjetlo su očuvani, može se uočiti divergentni strabizam. | Obično se ne uočavaju nikakve promjene. |
| 2 | Bolesnik ne reagira na bolne podražaje, ima pokreta u mišićima, ali su oni kaotični i nekoordinirani (grčevi, fibrilacije). | Faringealni refleks je očuvan, ali se smanjuje reakcija zjenica na svjetlo, nema refleksa boli, mogu se pojaviti piramidni refleksi. | pojaviti se patološke vrste disanje: Kussmaul, Cheyne-Stokes. Disanje je bučno, periodično, stridor. |
| 3 | Mišićni tonus je smanjen, ali ne u svim mišićima. Ovisi o mjestu oštećenja moždanih stanica. Mogući su napadaji. | Faringealni refleks je depresivan, reakcija na svjetlo i kornealni refleks su odsutni. Tetivni refleksi su smanjeni i pokazuju na mjesto moždanog udara. | Opaža se spontano mokrenje i pražnjenje crijeva. Tlak pada, disanje je slabo, nepravilno. Tjelesna temperatura pada. |
| 4 | Zjenice su proširene. | Kršenje srca, često prestaje disati. |
Što je veći stupanj kome, to je manja šansa da osoba izađe iz nje. Već na 3-4 stupnja je minimalan.
Kornealni refleks kod bolesnika može se odrediti malim komadićem gaze ili vate. Morate dodirnuti rožnicu, ali ne u području zjenice. Dodir uzrokuje zatvaranje kapaka. Njegov nedostatak ukazuje na oštećenje moždanog debla.
Jedinstvena definicija zakona smrti. Chicago: Nacionalna konferencija povjerenika za jedinstvene statute. Rezultat je klasificiran prema Glasgowskoj ljestvici ishoda. Kod 15% ishod je bio nepovoljan, a kod 10% povoljan s praćenjem od 24 mjeseca. Nisu pronađene razlike u ishodima između skupina s traumom, moždanim udarom i post-elektronskom kirurgijom.
Poznato je da fiksne i raširene zjenice u komatoznih pacijenata povezani su s lošom prognozom, osobito kada su prisutni obostrano. Ako nije uzrokovan lokalnom traumom ili djelovanjem lijeka, ovaj simptom ukazuje na ozljedu ili kompresiju trećeg kranijalnog živca i gornjeg moždanog debla, uglavnom uzrokovanu distenzijom intrakranijalne masovne lezije ili difuznom ozljedom mozga. Nedavno predloženi alternativni ili dodatni mehanizam za midrijazu i simptome moždanog debla može biti ishemija moždanog debla.
Trajanje boravka u komi također je važno. Prema studijama, ako koma traje 4 mjeseca, čak i sa stupnjem 1-2, vjerojatnost izlaska iz nje smanjuje se na 12-15%. Opisani su slučajevi kada se svijest vraća nakon godinu dana, ali to je rijetkost.
Njega bolesnika u komi
Sve vrijeme dok je bolesnik u komi njegova njega mora biti temeljita. Propisani su mu lijekovi za poboljšanje stanja. cerebralna cirkulacija, neuroprotektori, antihipertenzivi, provode terapiju protiv cerebralnog edema (diuretici, kortikosteroidi, plazma-supstituirajuće otopine).
Zbog trenutnih smjernica za hitne slučajeve, gotovo svi pacijenti s poviješću ozljede glave ili moždanog udara s teškim oštećenjem svijesti sjede, intubiraju se i ventiliraju na mjestu hitne pomoći. Stoga se pri prijemu u bolnicu većina ovih pacijenata ne može u potpunosti procijeniti, tako da pregled zjenica ostaje glavni alat za kliničku procjenu. Otkrivanje stacionarnih i proširenih zjenica jednostrano ili obostrano ukazuje hitan slučaj, a odluke o dijagnostičkim i terapijskim postupcima treba donositi brzo, uglavnom na temelju osobno iskustvo dežurni neurokirurzi.
Bolesnik u komi treba primiti potrebnu hranu da održi tijelo na životu
Bolesnika treba hraniti kako tijelo ne bi dovelo do iscrpljenosti. U stadijima 1-2, kada je očuvan refleks gutanja, možete dati hranu žlicom, a kada je oslabljen ili inhibiran, potrebno je uvesti hranjivim tvarima kroz sondu ili se propisuje parenteralna prehrana.
Situacija je još kompliciranija ako se neurokirurg kontaktira telefonom iz udaljene bolnice s ograničenim dijagnostičkim mogućnostima. U takvim slučajevima otkrivanje zjenica može biti jedini pouzdani simptom koji treba prijaviti. Rezultati na Glasgowskoj ljestvici kome procijenjeni su ako ih je liječnik hitne pomoći pouzdano dokumentirao prije farmakološke paralize. Odjel za neurokirurgiju u Bonnu pruža neurokiruršku skrb za približno 2 milijuna ljudi. Pacijenti su uključeni ako su pokazali da barem jedna proširena zjenica ne reagira na jako svjetlo.
O njezi ovisi mogućnost izlaska iz kome, jer uz nedovoljnu njegu bolesnika mogu nastati komplikacije (dekubitus, kongestivna upala pluća) koje, ako se pridoda infekcija, mogu dovesti do smrti.
Izlaz iz kome
Izlazak pacijenta iz kome praćen je obrnutim razvojem simptoma, odnosno najprije se obnavljaju refleksi (faringealni, kornealni), zatim pokreti u mišićima, a tek onda se pojavljuju svijest i govor.
Praćenje učenika nakon liječenja procijenjeno je odmah nakon operacije ili nakon početka konzervativnog liječenja. Dokumentirano je da zjenice ne reagiraju ili reagiraju na jaka svjetla. Poznato je ili se sumnjalo da kriteriji isključenja uključuju agense koji utječu na reakciju zjenica na svjetlo, izravno oštećenje optičkog ili okulomotornog živca, hipoksiju zbog zastoja cirkulacije, konvulzije ili primarne lezije u moždanom deblu. Stoga je 16 pacijenata moralo biti isključeno iz studije.
Prema dokumentiranim uzročnim događajima, pacijenti su procijenjeni u tri skupine: trauma, moždani udar, uključujući intracerebralno ili subarahnoidno krvarenje, ishemijski moždani udar itd. I prethodne elektivne intrakranijalne operacije. Svi su pacijenti liječeni standardnim protokolima liječenja za različite dijagnoze koje je postavilo više osoblje u skladu s trenutnim medicinskim znanjem. Odmah nakon toga donesena je odluka o kirurškom ili konzervativnom liječenju. Neurointenzivna terapija je pružena svim pacijentima.
Nije moguće u jednom postu pokriti sve neurološke (i šire neurološke) aspekte komatoznih stanja (siguran sam da nema potrebe objašnjavati razlog tome, jer svatko tko proučava gore navedeno stanje zna razloge za to i bez razmišljam o tome). Svrha ovog izvješća je sažeti i u kratkim crtama prikazati: glavne ciljeve (zadaće) neurologa pri pregledu bolesnika u komi; plan pregleda bolesnika u komi s detaljnijim prikazom (objašnjenjem) pojedinih njegovih točaka (budući da nedostatak sistematizacije - jasnoće - "neuroloških aspekata kome" dovodi do povećanja vremena pregleda, do dijagnostike pogreške i, shodno tome, do pogrešnog liječenja pacijenata). Za one kojima je potrebno, na kraju poruke će biti naznačeno dodatna literatura na ovu temu (članci, predavanja, metodička uputstva, prezentacije) s aktivnim poveznicama [za čitanje].
U rijetki slučajevi kraniotomija i lobektomija učinjene su u bolesnika s moždanim edemom ili moždani udar. Obično su uklanjani ekstraaksijalni hematomi. Nedominantni lobar intracerebralni hematomi su uklonjeni. Sve operacije nakon operacije su operirane. Liječeno je 49 pacijenata kirurški, preostalih 50 primilo je konzervativno liječenje.
Ova studija nije ometala liječenje pacijenata prema općeprihvaćenim standardnim smjernicama. Izvori informacija bili su anketiranje pacijenata ambulantno ili standardizirani telefonski razgovori s pacijentima ili njihovim skrbnicima.
koma - patološko stanje u kojoj je pacijent bez svijesti i izgleda kao da spava (grč. koma - dubok san). Ne reagira ni na što i nije svjestan ni vanjskih podražaja ni unutarnjih potreba. Pacijent u komi ne može komunicirati s drugima. Koma se javlja ili s bilateralnom disfunkcijom moždanih hemisfera ili s oštećenjem retikularnog aktivirajućeg sustava (RAS) [više o strukturalnim - neuro-anatomskim - temeljima kome -].
Za statističku analizu korišteni su x2 test i dvostrani "studentski" test u kojima je značajnost p bila značajna. Zbog nekoliko pacijenata sa dobar oporavak statistička analiza nije primjenjiva na sve aspekte ove studije. Ukupan rezultat u ovoj studiji bila je sljedeća: 74 su umrla, pet je bilo vegetativno, 10 je bilo teško onesposobljeno, osam je bilo neovisno, a dva su se pacijenta potpuno oporavila 24 mjeseca nakon početnog događaja.
Rezultati Glasgowske ljestvice kome na mjestu hitne pomoći bili su dostupni za 34 pacijenta sa srednjim rezultatom 5. Odgoda se može odrediti za 30 traumatoloških pacijenata. Od toga je 16 pacijenata primilo tretman s odgodom kraćom od 100 minuta, a 14 je primilo dulje odgode. U bolesnika s duljim kašnjenjem to je bilo uglavnom zbog pretkliničkih uzroka i odgođenog prijema na odjel neurokirurgije.
Disfunkcija cerebralnih hemisfera ili RAS moždanog debla može biti posljedica organskih ili metaboličkih lezija. Organske lezije RAS-a moždanog debla obično su popraćene žarišnim neurološkim simptomima, budući da su jezgre mnogih kranijalnih živaca, počinju uzlazni i silazni putevi. Što se tiče hemisfera velikog mozga, njihovo organsko oštećenje mora biti opsežno da bi došlo do kome. U nedostatku žarišnih neuroloških simptoma, koma je obično posljedica opće intoksikacije ili metaboličke supresije moždanih hemisfera i/ili RAS-a.
Povoljan ishod nađen je kod dva bolesnika, odnosno kod jednog bolesnika. Tablica sažima patologiju i odgovarajući rezultat. Uz izuzetak jednog iznenađujuće dobrog ishoda kod 75-godišnjeg muškarca s akutnim subduralnim hematomom, pacijenti s dobrim ishodom imali su ekstraduralne hematome i bili su mlađi u usporedbi sa skupinom s nepovoljnim ishodom s prosječnom dobi od 6 godina. Prosječna dob svih preživjelih bila je 0 godina i 3 godine za pacijente koji nisu preživjeli.
Dijagnoza i rezultat nakon 2 godine. Rezultat u 2. godini slijedi kirurški odn konzervativno liječenje u tri podskupine: trauma, moždani udar, postelektivna intrakranijalna kirurgija. Rezultati na Glasgowskoj ljestvici kome bili su dostupni za 20 pacijenata s medijanom rezultata 5. Međutim, većina pacijenata bila je pod dubokim sedativima pri prijemu. Troje od ovih 14 pacijenata preživjelo je nakon evakuacije hematoma.
više detaljne informacije za svaku točku plana možete pročitati u knjizi "Neurologija" Marco Mumentaler, Heinrich Mattle; po. s tim.; ispod ukupno izd. O.S. Levina; 2. izdanje, 2009. (ili 3. izdanje, 2011.) - M.: MEDpress-inform [čitaj: str.1 - str.2 - str.3 - str.4 - str.5]
BILJEŠKA :
Pokreti očiju kod bolesnika u komi. U komatoznom stanju nema fiksacije pogleda, pa nema praćenja pokreta, a u većini slučajeva ni sakada i nistagmusa. Devijacija očnih jabučica u stranu ukazuje na patološko žarište ili u ipsilateralnoj hemisferi ili u kontralateralnim dijelovima ponsa. Samo kod epileptičkih napadaja može doći do prolaznog nistagmusa i toničnog okretanja očiju u smjeru suprotnom od žarišta.
Polagani plutajući pokreti očiju s plitkom komom ukazuju na očuvanje funkcija trupa. ostalo spontani pokreti očima, kao što su bobbing ili ping-pong, uvijek su znak oštećenja mozga.
Okularni bobbing (od engleskog bobbing - udarac ili čučanj) je brza abdukcija očnih jabučica prema dolje, nakon čega slijedi duži povratak u početni položaj. refleksne kretnje oči u ovoj državi nisu pozvani. Bobbing ukazuje, u pravilu, na tešku leziju ponsa. Obrnuti bobbing (ili ocular dipping - od engleskog dipping - uranjanje) je nelogično kretanje u suprotnom smjeru.
Ping pong (periodično naizmjenično odstupanje pogleda u vodoravnoj ravnini) - očne jabučice mijenjati smjer kretanja svakih nekoliko sekundi, što ukazuje na difuznu bilateralnu leziju korteksa.
Proučavanje pokreta očiju. Jedini način za procjenu okulomotornih funkcija kod bolesnika u komi jest proučavanje vestibulookularnih i okulocefalnih (okulocefalnih) refleksa. Na temelju proučavanja ova dva refleksa može se zaključiti o stanju srednjeg mozga, ponsa, medule oblongate. [ !!! ] Prije pregleda okulocefalnog refleksa, morate biti sigurni da nema traume s prijelomom ili subluksacijama vratnih kralježaka (u ovu poruku okulovestibularni refleks neće biti uzet u obzir jer nije toliko "zgodan" u hitnoj službi [a ova je poruka prvenstveno za neurologe koji rade u hitnoj službi] unutar ograničenog vremena predviđenog za pregled pacijenta).
Okulocefalni refleks(OCR). Glava bolesnika u komi, koji leži na leđima, pokrivena je objema rukama i zarotirana u stranu (u vodoravnoj ravnini), dok palčevima podiže kapke kako bi se promatralo kretanje očiju. Normalna reakcija sastoji se u tome da se očne jabučice prvo malo pasivno okreću s glavom, a zatim se kreću u suprotnom smjeru (pozitivan CRR = fenomen oka lutke). Patološka reakcija sastoji se u gubitku okulocefalnog refleksa: očne jabučice ostaju nepomične u odnosu na orbitu i pasivno prate okretanje glave (negativni OCR). Zatim se glava bolesnika naginje prema naprijed i vraća u prvobitni položaj (kretanje u sagitalnoj ravnini). Uz očuvanu funkciju moždanog debla, očne jabučice se i u ovom slučaju pomiču u smjeru suprotnom od smjera kretanja glave (fenomen oka lutke). U slučaju oštećenja srednjeg mozga, studija OCR-a uzrokuje normalne pokrete očiju u vodoravnoj ravnini, dok se u okomitoj ravnini ne mogu izazvati, ponekad su mogući samo pokreti očiju prema dolje. Kod oštećenja ponsa OCR je negativan ili patološki u obje ravnine. Povreda usklađenosti pokreta očiju u OCR-u ukazuje na internuklearnu oftalmoplegiju ili oštećenje subnuklearnih struktura, na primjer, živca abducensa [
