gornji cervikalni segmenti (Cl-CV) : spastična tetraplegija sternokleidomastoidnog mišića, trapeznih mišića (XI par) i dijafragme, gubitak svih vrsta osjetljivosti ispod razine lezije, poremećaj mokrenja i defekacije centralnog tipa. Destrukcijom Ci segmenta otkriva se disocirana anestezija na licu u stražnjim Zelderovim dermatomima (isključuje donje dijelove jezgre trigeminusa).

zadebljanje cerviksa (CVl-Tl) : periferna paraliza donjih ekstremiteta, gubitak svih vrsta osjetljivosti s razine zahvaćenog segmenta, disfunkcija zdjeličnih organa središnjeg tipa, bilateralni Claude Bernard-Hornerov sindrom (ptoza, mioza, enoftalmus).

torakalni segmenti (Tl- TXll): spastična donja paraplegija, gubitak svih vrsta osjetljivosti ispod razine lezije, centralna disfunkcija zdjeličnih organa, teški vegetativno-trofički poremećaji u donjoj polovici tijela i donjim ekstremitetima.

lumbalno proširenje (Ll-Sll): mlohava donja paraplegija, paraanestezija na donjim ekstremitetima iu perineumu, centralna disfunkcija zdjeličnih organa.

segmenti epikonusa leđna moždina(LlV-Sll): simetrična periferna paraliza miotoma Liv - Sp (mišići stražnje lože natkoljenice, mišići potkoljenice, stopala i glutealni mišići s gubitkom Ahilovih refleksa); paraanestezija svih vrsta osjetljivosti na nogama, stopalima, stražnjici i međici, retencija urina i fecesa.

Sindrom konusnog segmenta leđne moždine: anestezija u anogenitalnoj zoni (anestezija "sedla"), gubitak analnog refleksa, periferna disfunkcija zdjeličnih organa (urinarna i fekalna inkontinencija), trofički poremećaji u sakralnoj regiji.

Dakle, kada je zahvaćen cijeli promjer leđne moždine na bilo kojoj razini, kriteriji za topikalnu dijagnozu su prevalencija spastične paralize (donja paraplegija ili tetraplegija), gornja granica poremećaja osjetljivosti (bol, temperatura). Osobito informativno (u dijagnostičkom smislu) je prisutnost segmentalnih poremećaja kretanja (mlohava pareza mišića koji čine miotom, segmentna anestezija, segmentalna autonomni poremećaji). Donja granica patološkog žarišta u leđnoj moždini određena je stanjem funkcije segmentalnog aparata leđne moždine (prisutnost dubokih refleksa, stanje trofizma mišića i vegetativno-vaskularne potpore, razina induciranja simptoma spinalnog automatizma itd.).

34. Provodni putevi i segmentalni aparat leđne moždine na presjeku: sastav stražnjih, bočnih, prednjih vrpci leđne moždine, siva tvar leđne moždine.

c pribadača mozga - najstariji odjel za znanost, u čijoj su organizaciji sačuvane značajke segmentne strukture. izgled cijevi nejednake debljine, komprimirane u anteroposteriornom smjeru. Zatvorena u spinalnom kanalu i okružena membranama između kojih cirkulira cerebrospinalna tekućina. Duljina odrasle jedinke je 43 cm.U razini foramena magnuma prelazi u mozak, a završava na razini 2-3 lumbalna kralješka. Težina – od 34 do 38 grama = 2% mase moždanih glava. Na prednjoj strani, na vrhu sredine, nalazi se duboko prednja medijalna fisura , na stražnja površina - medijalni sulkus . Uz bočnu površinu svake strane nalaze se prednje i stražnje bočne brazde . Odgovaraju izlaznim točkama prednji i stražnji korijeni spinalnih živaca .Prednji korijen sastoji se od procesa motornih (motornih, eferentnih, centrifugalnih) živčanih stanica smještenih u prednjem rogu leđne moždine. Stražnji korijen , osjetljiv (aferentni, centripetalni), predstavljen skupom središnjih procesa osjetljivih pseudounipolarnih stanica koje prodiru u leđnu moždinu, čija tijela tvore spinalni ganglion.

Leđna moždina se sastoji od 31 para segmenata (8 cervikalnih, 12 torakalnih, 5 lumbalnih, 5 sakralnih i 1 kokcigealni). Zbog osobitosti razvoja, leđna moždina kod odraslih završava na razini I-II lumbalnog kralješka,

Debljina nije ista. U vratnom i lumbalnom dijelu postoje cervikalna i lumbosakralna zadebljanja. Ta zadebljanja nastaju zbog povećanja količine živčanih elemenata, uključeni u inervaciju gornjih i donjih ekstremiteta. Osim toga, leđna moždina ima zavoje u sagitalnoj ravnini, što odgovara cervikalnoj lordoza i dojke kifoza kičmeni stup.

Unutarnja struktura leđne moždine. Spinalni kanal zauzima središnji položaj u leđnoj moždini. Oko njega se nalazi siva tvar. Na poprečnim presjecima ima karakterističan oblik "leptira".

Sivu tvar pretežno predstavljaju živčane stanice, koje tvore jezgre koje se spajaju u prednji, bočni i stražnji stupac sive tvari. U poprečnim presjecima, projekcije sive tvari često se nazivaju rogovima. U prednji rogovi nalaze se motorni neuroni straga- senzorni neuroni, i in bočno– neuroni koji tvore centre simpatikusa živčani sustav.

Formira se siva tvar leđne moždinesegmentni aparat leđne moždine . Njegova glavna funkcija je provedba urođenih refleksa kao odgovor na iritaciju (unutarnju ili vanjsku). Morfološka osnova refleksa je refleksni luk, predstavljen lancem neurona koji osiguravaju percepciju iritacije, transformaciju energije iritacije u živčani impuls, provođenje živčanog impulsa do živčanih centara, obradu dolaznih informacija i provedbu odgovora. Ovisno o složenosti refleksnog čina, razlikuju se jednostavni i složeni refleksni lukovi.

U jednostavnom refleksnom luku postoje 3 veze: aferentna, interkalarna (asocijativna) i eferentna.

Izvana okružuje siva tvar leđne moždine bijela tvar. Tvore ga uglavnom mijelinizirana živčana vlakna. Istaknuti prednje, bočne i stražnje vrpce bijele tvari.

Prednji kabel smješten između prednje srednje fisure i medijalne površine prednjeg roga. Strana - između bočnih površina prednjeg i stražnjeg roga. Stražnji- između srednjeg sulkusa i medijalne površine stražnjeg roga. Svaka se vrpca sastoji od velikog broja snopova živčanih vlakana, koji su spojeni u živčane kanale (putove) prema zajedničkom smjeru i funkcionalnom značaju. Živčani trakt- ovo je skup živčanih vlakana koja imaju isti smjer i osiguravaju prijenos živčanih impulsa koji su identični po funkciji.

Provodni putevi leđne moždine:

Propriospinalna načine nalazi se unutar leđne moždine, a prolazi na granici bijele i sive tvari. Asocijativni propriospinalne i povezuju neurone jednog ili različitih segmenata leđne moždine jedne polovice tijela. komisionalni vlakna koja povezuju funkcionalno homogena simetrična i asimetrična područja različitih strana leđne moždine.

Supraspinalni vodiči putovi se protežu izvan leđne moždine i osiguravaju njezinu vezu sa strukturama mozga. Dijele se na uzlazne (spinocerebralne) i silazne (cerebrospinalne).

U klinička praksa s određenim bolestima leđne moždine, češće s tumorima, ozljedama, ograničenim upalnim procesima, postoji potreba za preciznom lokalizacijom patološkog fokusa. U ovom slučaju, potrebno je utvrditi koji je dio promjera leđne moždine zahvaćen procesom, njegove gornje i donje granice izvorne leđne moždine i promjer (stražnji, bočni, prednji) i, konačno, njegov položaj u odnos prema supstanci leđne moždine – ekstramedularno ili intramedularno.

Klinička slika oštećenja promjera leđne moždine na bilo kojoj od njegovih razina bit će određena prvenstveno uključivanjem u proces određenih formacija (sive tvari, putova) smještenih u leđnoj moždini.

Oštećenje polovice promjera leđne moždine. Takva lezija uzrokuje sliku poznatu kao Brown-Séquardov sindrom ili paraliza. Na strani lezije otkriva se središnja paraliza zbog oštećenja piramidalnih puteva. Na istoj strani postoji kršenje duboke osjetljivosti (njihovi putovi, kao što je poznato, ne sijeku se u leđnoj moždini). Na suprotnoj strani postoji kršenje osjetljivosti kože duž vrsta vodiča ispod lezije. Treba imati na umu da kada je zahvaćena polovica promjera leđne moždine na razini lumbalnog proširenja (L1 - S2), tipična raspodjela poremećaja karakterističnih za Brown-Sequardov sindrom često je poremećena, a također trpi i osjetljivost kože. na strani patološkog žarišta. Ovakva raspodjela senzornih poremećaja, karakteristična za ovu razinu, objašnjava se činjenicom da su na ovoj razini segmenti leđne moždine usko jedan uz drugi i ispod oštećenja samo mali broj senzornih vlakana može doprijeti na drugu stranu. Glavnina, kao što je već spomenuto, prelazi na suprotnu stranu, nakon što se prethodno podigne 2-3 segmenta više na svojoj strani. Za noge se ovo križanje događa na razini XII torakalnog segmenta.

Na pozadini opisanih poremećaja provođenja koji se javljaju u Brown-Sequardovom sindromu, također su zabilježeni segmentalni (senzorni, motorički i trofički poremećaji) uzrokovani oštećenjem prednjih, stražnjih i bočnih rogova, kao i korijena unutar zahvaćenih segmenata. iste zahvaćene strane.

Tipični Brown-Sequardov sindrom često se javlja u torakalnoj lokalizaciji procesa. Kada je zahvaćena polovica promjera leđne moždine obično se ne uočavaju izraženiji poremećaji u funkcijama zdjelice. Brown-Sequardov sindrom koji se postupno razvija kod bolesnika jedan je od najpouzdanijih znakova razvoja ekstramedularnog tumora leđne moždine.

Oštećenje promjera leđne moždine. Oštećenje poprečnog presjeka leđne moždine uzrokuje potpunu izolaciju donjih dijelova leđne moždine od viših razina središnjeg živčanog sustava i njihovu dezinhibiciju ispod oštećenja. Javljaju se paralize, poremećaji svih vrsta osjetljivosti, poremećaji zdjelice, kao i trofički poremećaji. Najčešće je zahvaćen torakalni dio leđne moždine ( transverzalni mijelitis, tumori itd.).

U tim slučajevima, uz poremećaje provođenja pokreta i osjetljivosti, javljaju se segmentno motorički, trofički i senzorni poremećaji (obostrano), ovisno o zahvaćenim segmentima. Ako je npr. oštećen dijametar leđne moždine u razini cervikalnog zadebljanja (C5-D2) na nogama, kod bolesnika se zbog oštećenja provodnih sustava javljaju motorički i osjetni poremećaji (centralna paraliza, poremećaji provodne osjeta). ). U rukama dolazi do mlohave paralize zbog oštećenja prednjih rogova na ovoj razini. Istodobno su zahvaćena i piramidalna vlakna koja vode do ovih segmenata, stoga, u određenoj fazi razvoja bolesti, kada sve stanice prednjih rogova određene razine još nisu umrle, kombinacija elemenata središnje i periferne paralize će se primijetiti u rukama.

Jasno je da u budućnosti, s potpunom smrću stanica prednjih rogova ovih segmenata, kliničkom slikom dominira flakcidna paraliza ruku. Najčešće se ova slika kombinacije središnje i periferne paralize u klinici opaža kod amiotrofične lateralne skleroze.

Oštećenje pojedinih dijelova leđne moždine uzrokuje različite simptome. U kliničkoj praksi najčešće opcije su:

A) istodobno oštećenje cijelog motornog puta (centralni i periferni motorni neuroni). Osjetljivost ovdje ne pati osjetno;

B) istodobno oštećenje stražnjih i bočnih stupova (s funikularnom mijelozom, Friedreichovom bolešću). Ovdje se hipotenzija i odsutnost tetivnih refleksa kombiniraju s prisutnošću patološki refleksi i senzorni poremećaji;

C) oštećenje samo piramidalnih putova kod Erbove lateralne skleroze;

D) oštećenje uglavnom stražnjih stupova s ​​pločama leđne moždine;

D) oštećenje uglavnom prednjih rogova leđne moždine u poliomijelitisu;

E) poraz uglavnom stražnji rogovi sa siringomijelijom.

Dijagnoza stupnja oštećenja leđne moždine. Za određivanje granica patološkog žarišta koriste se razina poremećaja osjeta, poremećaji segmentne motorike i oštećenje tetivnih i kožnih refleksa koji se zatvaraju u razini lezije, stanje refleksnog dermografizma, pilomotoričkih i refleksa znojenja te zaštitnih refleksa. .

Gornja granica poremećaja osjetljivosti odgovara gornjoj granici lezije. Međutim, ovdje je potrebno još jednom zapamtiti da se vlakna drugog neurona, koji provodi kožnu osjetljivost, prije prolaska kroz bijelu komisuru na suprotnu stranu, uzdižu 2-3 segmenta na svojoj strani. U praksi to znači da će gornja granica patološkog fokusa biti 2-3 segmenta viša od utvrđene gornje razine poremećaja osjetljivosti. Također treba uzeti u obzir da gornje granice lezije pojedinačne vrste osjetljivosti se ne poklapaju: iznad svega leži razina hladnoće, ispod je granica taktilne anestezije. Između njih nalaze se stupnjevi toplinske (više) i boli (niže) anestezije.Razina epikritičnog poremećaja osjetljivosti više-manje točno koincidira s gornjom granicom patološkog žarišta.

Refleksni dermografizam obično je uzrokovan prugastom iritacijom kože vrhom pribadače povučenom uz tijelo. Nakon nekog vremena (10-30 sekundi) na mjestu iritacije pojavljuje se traka širine 10-12 cm u obliku bijelih i crvenih točkica.

Refleksni luk dermografizma prolazi kroz dorzalne korijene i odgovarajuće segmente leđne moždine. Inervacija vazomotora točno se podudara s inervacijom dorzalnog korijena, stoga će gornja granica lezije kralježnice odgovarati razini gubitka dermografizma. Lokalni dermografizam, uzrokovan iritacijom linije drškom čekića, ne treba brkati s refleksnim dermografizmom. Nastali crveni ili bijeli dermografizam posljedica je lokalne idiovaskularne reakcije, pokazatelj tonusa kapilara i neprikladan je za topikalnu dijagnostiku.

Pilomotorni refleks (stvaranje guščjih koža pod utjecajem hladnoće iritacije kože eterom ili snažnim trljanjem) s oštećenjem bočnih rogova leđne moždine obično se ne formira u područjima koja odgovaraju zonama simpatičke inervacije, što kao poznato, ne podudaraju se sa zonama inervacije dorzalnog korijena. Ako je potrebno odrediti razinu patološkog žarišta, pilomotorni refleks se izaziva trljanjem ili hlađenjem kože zatiljka i potiljka. Pilomotorni refleks se ne proteže ispod gornje granice patološkog fokusa. Kod hlađenja eterom područja anus pilomotorni refleks ne prelazi nižu razinu lezije.

Refleksni luk znojenja podudara se s refleksni luk pilomotorni refleks. Kada su bočni rogovi oštećeni, znojenje je zahvaćeno u istim područjima kao i pilomotorne reakcije. Uz poprečne lezije leđne moždine, uzimanje aspirina uzrokuje znojenje samo iznad lezije, budući da aspirin djeluje na znojne žlijezde kroz hipotalamusnu regiju, čija je veza sa stanicama bočnih rogova prekinuta na mjestu spinalnog patološkog žarišta. . Poznato je da pilokarpin djeluje na znojenje kroz simpatičke terminalne jedinice u žlijezdama. Znojenje pod utjecajem zagrijavanja, za razliku od znojenja pri uzimanju pilokarpina, također ima refleksnu prirodu kao posljedicu učinka temperaturne iritacije kože na bočnim rogovima.

Za proučavanje znojenja koristi se metoda jod-škroba Minor. Pregledana područja tijela, prema očekivanom stupnju oštećenja, mažu se sljedećom mješavinom:

Rp. Jodi puri 115.0
O1. Ricini 100,0
Duh. vini 900,0
M.D.S. Vanjski

Nakon sušenja tretirana područja ravnomjerno napudrajte tankim slojem škroba. Nakon što se pacijent na ovaj ili onaj način potakne na znojenje, zamućena područja u područjima znojenja postaju tamnoljubičasta ili crna zbog spoja škroba s jodom. Na mjestima gdje nema znojenja, zamućena područja kože ostaju svijetložuta.

Za određivanje donje granice patološkog fokusa, također se koriste zaštitni refleks a njegova varijanta je dorzalni aduktorni refleks. Gornja granica s koje se ti refleksi još uvijek izazivaju više-manje točno odgovara donjoj granici pretpostavljenog patološkog procesa.

Osim ovih općih kriterija, koji služe za određivanje gornje i donje granice lezije, svaka razina oštećenja promjera leđne moždine ima svoje karakteristike.

Simptomi oštećenja leđne moždine na različitim razinama. 1. Oštećenje promjera na razini C1-C4 uzrokuje izrazito tešku sliku bolesti, ugrožavajući život bolesnika. Blizina izvora do produžena moždina sa svojim vitalnim centrima, oštećenje freničnih živaca određuje težinu stanja u ovoj lokalizaciji procesa. Prisutnost lezije na ovoj razini uzrokuje spastičnu tetraplegiju s poremećajem svih vrsta osjetljivosti i funkcija zdjeličnih organa. Ipak, treba uzeti u obzir jednu izuzetno važnu okolnost. Na akutne bolesti ili ozljede koje uzrokuju oštećenje promjera leđne moždine na visoke razine, klinička slika u prvim danima često se očituje kao mlitava paraliza ruku i nogu uz izostanak svih refleksa, kako tetivnih tako i kožnih (Bastianov zakon). Takva inhibicija čitavog ispod ležećeg segmentnog aparata leđne moždine očito je posljedica zračenja inhibicijskog procesa kao odgovora na ekstremni podražaj (trauma, infekcija). Tek kasnije, ponekad kroz Dugo vrijeme depresija leđne moždine zamjenjuje se dezinhibicijom segmentnih refleksnih mehanizama, što se izražava u povećanom tonusu, pojavi i postupnom povećanju tetivnih refleksa i pojavi patoloških refleksa.

2. Oštećenje leđne moždine na razini C5 - D2 (zadebljanje vrata maternice) očituje se mlohavom paralizom ruku i spastičnom paralizom nogu. U rukama: može se uočiti kombinacija elemenata središnje i periferne paralize. Kao iu prvom slučaju, zahvaćene su sve vrste osjetljivosti ispod oštećenja, kao i funkcije zdjeličnih organa. Prisutnost sindroma Claude Bernard-Horner (oštećenje spinalnog središta simpatičke inervacije oka) treba se smatrati karakterističnom za ovu razinu. U rukama nestaju tetivni i periostalni refleksi. Kao rezultat oštećenja piramida, abdominalni refleksi i kremasterični refleks nestaju ili se smanjuju. Noge pokazuju sve znakove centralne paralize.

3. Oštećenje cijelog promjera leđne moždine na razini prsni D3-D12 karakterizira donja spastična paraplegija, paraanestezija i disfunkcija zdjeličnih organa, ovisno o razini, abdominalni refleksi su poremećeni zbog oštećenja kralježničnih lukova ovih refleksa. Često se kod ove lezije javljaju vazomotorni poremećaji, smetnje znojenja i pilomotorika zbog oštećenja bočnih rogova. Ovom lokalizacijom može se promijeniti i simpatička inervacija unutarnjih organa.

4. Potpuno oštećenje promjera leđne moždine u razini lumbalnog proširenja (L1 - S2) uzrokuje mlitavu paralizu obje noge s poremećajem senzitiviteta i funkcija zdjeličnih organa. Kao i kod oštećenja cervikalnog zadebljanja, ovdje se mogu kombinirati elementi centralne i periferne paralize. Koljeni, Ahilov, plantarni i kremasterični refleks nestaju.

5. Lezije conus medullaris (S3-S5) ne uzrokuju zamjetne poremećaje kretanja u nogama. Osjetljivost je poremećena u anogenitalnoj zoni. Analni refleks nestaje. Funkcije zdjeličnih organa oštro se mijenjaju: uočava se urinarna inkontinencija i enkopreza, ponekad ischuria paradoxa, seksualna impotencija (nedostatak erekcije).

U kliničkoj praksi često postoji potreba za razlikovanjem lokalizacije patološkog procesa u supstanci samog konusa od procesa u korijenima koji izlaze iz istih segmenata u cauda equina. Možete se voditi sljedećim znakovima. Za oštećenje same supstance mozga tipičniji su simetrični raspored simptoma i njihova veća težina, poremećaj osjetljivosti u anogenitalnoj zoni disociranog tipa, odsutnost boli ili slaba bol i izraženi trofički poremećaji.

Za lezije cauda equina tipičnija je asimetrija simptoma, poremećaj svih vrsta osjetljivosti u zahvaćenom području i gotovo uvijek radikularna bol. Intenzitet zdjeličnih poremećaja je manji.

Od velike praktične važnosti je određivanje lokalizacije patološkog žarišta u odnosu na tvar leđne moždine: događa li se proces u supstanci leđne moždine (intramedularni proces) ili počinje izvan leđne moždine, uzrokujući njezinu kompresiju. (ekstramedularni proces). Sljedeći znakovi uvelike doprinose odgovoru na ovo pitanje s visokim stupnjem vjerojatnosti.

Ekstramedularni proces koji uzrokuje kompresiju leđne moždine (tumori, lezije kralježnice, ograničeni upalni procesi i dr.) prvenstveno uzrokuje iritaciju dorzalnih korijena, osobito kada je proces lociran dorzolateralno. Stoga često postoji više ili manje dugo neuralgično razdoblje, ponekad mnogo prije pojave poremećaja kralježnice.

S intramedularnim procesom, sindrom boli je ili odsutan ili kratkotrajan, ali se poremećaji kralježnice javljaju mnogo brže.

Ekstramedularni proces karakterizira Brown-Sequardov sindrom, osobito kada je lokaliziran lateralno. Disocirani segmentalni poremećaji osjetljivosti tipičniji su za intramedularni proces.

U ekstramedularnim procesima, simptomi provođenja (poremećaj osjetljivosti kože, piramidni znakovi) u ranim stadijima bolesti, čak i kod visokih lokalizacija, uočeni su uglavnom u donjim dijelovima. S razvojem bolesti ovi se poremećaji polako šire prema gore do razine patološkog žarišta leđne moždine. Objašnjenje za to treba tražiti u gore navedenom obrascu rasporeda vlakana u dugim provodnim stazama. Duži vodiči iz donjih dijelova nalaze se izvan kraćih. Kod intramedularnih procesa motorički i senzorni poremećaji se s razvojem bolesti pomiču prema dolje.

Kod ekstramedularnih procesa, poremećaji provođenja u zdjelici nastaju mnogo kasnije nego kod intramedularnih procesa (medijalniji položaj ovih putova).

Piramidni znakovi u ekstramedularnim procesima u početna razdoblja bolesti karakterizira veća prevlast spasticiteta nad parezom.

Inverzni odnosi ponekad se javljaju kod intramedularne lokalizacije procesa.

Ekstramedularni proces karakterizira rano otkrivanje blok subarahnoidnog prostora, promjene u sastavu cerebrospinalne tekućine (protein-stanična disocijacija).

Za tumore ekstramedularne lokalizacije koji uzrokuju blokadu subarahnoidnog prostora; lumbalna punkcijačesto pogoršava (privremeno ili trajno) stanje bolesnika i neurološke simptome. Dolazi do pojačane boli, produbljivanja pareze, pogoršanja funkcije zdjeličnih organa itd. Ovo pogoršanje nastaje pomicanjem tumora, istezanjem korijena zbog promjene tlaka u subarahnoidnom prostoru nakon ekstrakcije tekućine. Ovaj fenomen se ne opaža kod intramedularnih lokalizacija tumora. Kod ekstramedularnih procesa dolazi do pojačanja radikularne boli kod kašljanja, kihanja, naprezanja i, što je posebno karakteristično za tumore ove lokalizacije, do pojačanja boli kod kompresije jugularnih vena (kao kod Queckenstedt testa). Ovo se ne opaža kod intramedularnih lokalizacija.

Konačno, kod površinski smještenih ekstramedularnih tumora (epiduralno), kuckanje po spinoznim nastavcima odgovarajućih kralježaka uzrokuje pojačanu radikularnu bol, pojavu parestezije, koja se valovito širi na donji dio trupa i noge.

Pri pregledu bolesnika često je potrebno utvrditi s koje strane nastaje ekstramedularni spinalni tumorski proces i u kojem se smjeru širi. Donekle je moguće odgovoriti na ovo pitanje ako se vodimo sljedeće točke. Rano i intenzivno neuralgično razdoblje, prevalencija poremećaja duboke i složene osjetljivosti ukazuju pretežno na stražnju lokalizaciju procesa.

Prisutnost elemenata Brown-Sequardove paralize u kliničkoj slici više govori o lateralnoj lokalizaciji procesa. Konačno, prisutnost atrofije povezana sa zahvaćanjem prednjih korijena češća je u ventralnim lezijama.

Za topikalnu dijagnostiku bolesti kralježnične moždine poznata je važnost rendgenskog pregleda bolesnika.

Rtg kralježnice. RTG kralježnice daje dragocjene naznake o procesu u kralješcima odn ligamentarni aparat(traume, vertebralni tumori, spondilitis, discitis itd.). Topička dijagnostička vrijednost radiografije kralježnice u primarne bolesti leđna moždina je mala. Treba napomenuti da se ponekad nalazi u ekstramedularnim, češće ekstraduralnim tumorima leđne moždine, povećanje udaljenosti (od 2 do 4 mm) između korijena lukova na razini lokalizacije tumora. Ovaj simptom (Elsberg-Dyck) nije čest, a za njegovo otkrivanje potrebno je veliko iskustvo.

Za lokalizaciju spinalnog patološkog procesa koji uzrokuje blok subarahnoidalnog prostora, važna je kontrastna mijelografija. Ubrizgava se u subarahnoidalni prostor kontrastno sredstvo(lipiodol i dr.), često subokcipitalnom punkcijom (descedentni lipiodol). Ako postoji blok (tumor, arahnoidna cista), kontrastno sredstvo se detektira na rendgenskoj snimci kao nakupina iznad tumora ili ciste. U U zadnje vrijeme Zbog nepoželjnih reaktivnih komplikacija, kontrastna mijelografija se koristi samo u izoliranim slučajevima. Zamjenjuju ga progresivnije i sigurnije metode koje se uvode u neurokiruršku praksu. Njima. uključuje izotopsku mijelografiju (s radonom ili ksenonom). Mješavina radona (ili ksenona) i zraka ubrizgava se u subarahnoidalni prostor tijekom lumbalne punkcije. U tom slučaju, na razini bloka u razvoju, na njegovoj donjoj granici, mjehurić mješavine zraka i radona prestaje. Poseban brojač detektira mjesto najvećeg gama zračenja, što odgovara razini bloka.

Konačno, za topikalnu dijagnozu opijatnih bolesti mozga ponekad se pribjegava proučavanju električne aktivnosti različitih dijelova leđne moždine pomoću osciloskopa s petljom (elektromijelografija).

U nekim slučajevima, za određivanje razine bloka, prakticira se lumbalna punkcija kat po kat. Iznad bloka utvrđuje se normalni sastav likvora, ispod njega se likvordinamičkim testovima utvrđuje promjena u sastavu likvora i prisutnost drugih znakova bloka. Naravno, podnu punkciju treba provoditi s velikim oprezom zbog opasnosti od oštećenja same supstance leđne moždine.

Studija cerebrospinalna tekućina . Studija cerebrospinalne tekućine, koja je od velike važnosti za razjašnjavanje prirode procesa, pruža nekoliko referentnih točaka za lokalnu dijagnozu. U tom smislu, likvorodinamički testovi su od poznate važnosti. Potonji se, kao što je poznato, sastoji u činjenici da s normalnom prohodnošću subarahnoidalnog prostora, kompresijom jugularnih vena (Queckenstedtov test) ili vena tijekom 10 sekundi trbušne šupljine(Stuckeyev test) uzrokuje povećanje tlaka u subarahnoidnom prostoru i tekućina, tijekom kompresije vena, istječe iz punkcijske igle pod povećanim (naspram početnog) tlaka. U prisutnosti potpunog bloka kralježnice (tumor, cista, itd.), Tlak se ne povećava. U normalnim uvjetima, porast tlaka tekućine s Queckenstedtovim testom veći je nego s Stuckeyjevim testom.

U prisutnosti bloka, ovisno o njegovom položaju, dolazi do apsolutne ili relativne disocijacije između dva uzorka. Potpuna odsutnost povećanja tlaka tijekom Queckenstedt testa i njegovo povećanje tijekom Stuckey testa (apsolutna disocijacija) ukazuju na prisutnost bloka subarahnoidalnog prostora iznad lumbalnog dijela subarahnoidalnog prostora.

"Simptom poticaja" je od određene važnosti za određivanje lokalizacije bloka subarahnoidalnog prostora. Kompresija jugularnih vena uzrokuje ili pojačava radikularnu bol ili paresteziju u segmentima na razini bloka zbog povećanog tlaka u subarahnoidnom prostoru.

Lumbalno proširenje (LI - SII) - periferna paraliza donjih ekstremiteta, anestezija u donjim ekstremitetima i perineumu, isti poremećaji mokrenja (centralni tip)

U razini lumbosakralnog zadebljanja (L I–L V, S I–S II):

 periferna (flakcidna) paraliza donjih ekstremiteta zbog oštećenja prednjih rogova L I – S II, iz kojih se provodi periferna inervacija donjih ekstremiteta;

 paraanestezija svih vrsta osjetljivosti donjih ekstremiteta (segmentalni tip) i u perinealnom području (provodnički tip);

 centralna disfunkcija zdjeličnih organa;

 vegetativni poremećaji u relevantnim segmentima.

64. Sindrom polovične lezije leđne moždine (Brown-Séquard) na različitim razinama

Kod tumora leđne moždine, osobito ekstramedularnih, s bočnim položajem, osim tipične slike, mogu se uočiti osebujne varijante ili perverzije Brown-Sequardovog sindroma. To se događa jer je leđna moždina gurnuta prema suprotna strana unutar spinalnog kanala može izazvati veću kompresiju vodiča s druge strane; dolazi do kompresije i na strani tumora i na suprotnoj strani. Kao rezultat, na primjer, može se uočiti suprotna slika od uobičajene; centralna paraliza na suprotnoj strani, te samostalno bolna i temperaturna anestezija ili obje paralize i senzorni poremećaji na strani tumora; konačno, i piramidni i senzorni poremećaji provođenja mogu se jasnije izraziti na suprotnoj strani.

*Prema metodi

Brown-Séquardov sindrom– ovaj sindrom je posljedica polutransverzalne lezije leđne moždine, pri čemu su jednostrano oštećeni spinotalamički i kortikospinalni putevi. U tom slučaju uočavaju se poremećaji kretanja na strani ozljede, a poremećaji osjeta (bol i temperatura) na suprotnoj strani.

Razina C I – C II: centralna izmjenična paraliza (u donjem ekstremitetu - kontralateralno, u gornjem ekstremitetu - ipsilateralno); smanjenje temperature i osjetljivosti na bol na licu prema tipu "luka" na ipsilateralnoj strani - oštećenje jezgre spinalnog trakta V para kranijalnih živaca; Bernard-Hornerov simptom (ptoza, mioza, enoftalmus) - oštećenje vodiča koji idu od cerebralnog korteksa i ispod gomoljaste regije do stanica bočnih rogova leđne moždine na razini C VIII - T I (centrum ciliospinale); gubitak duboke osjetljivosti na ipsilateralnoj strani s oštećenjem stražnjih uzica i stražnjom stupnom ataksijom na strani lezije; gubitak bolne i temperaturne osjetljivosti prema tipu disociranog provođenja na suprotnoj polovici tijela i udovima. Ovaj sindrom spada u ekstrakranijalne alternirajuće (ukrižene) sindrome - tzv. subbulbarni Opalski sindrom.

Razina C III – C IV: spastična hemiplegija na ipsilateralnoj strani (gornji i donji udovi na zahvaćenoj strani) zbog oštećenja kortikospinalnog trakta; mlohava paraliza mišića dijafragme na zahvaćenoj strani zbog oštećenja perifernih motoričkih neurona na razini C III–C IV, čime nastaje frenični živac; gubitak duboke osjetljivosti na zahvaćenoj strani prema "hemi-" tipu, budući da su zahvaćene stražnje vrpce; gubitak osjetljivosti na bol i temperaturu na suprotnoj strani prema "hemi-" tipu, budući da pati lateralni spinotalamički trakt, koji se presijeca na razini segmenata leđne moždine; gubitak svih vrsta osjetljivosti prema segmentnom tipu u području određenog dermatoma na zahvaćenoj strani; Bernard–Hornerov sindrom može se pojaviti na zahvaćenoj strani.

Razina C V – T I: hemiplegija ipsilateralno (u ruci - perifernog tipa zbog oštećenja odgovarajućih miotoma, u nozi - spastičnog tipa), gubitak dubokih vrsta osjetljivosti na zahvaćenoj strani provodnog tipa; kontralateralno – gubitak površnih tipova osjetljivosti prema tipu “hemi-” počevši od dermatoma T II – T III; segmentni tip senzornih poremećaja na ipsilateralnoj strani (svi tipovi); Bernard-Hornerov sindrom na zahvaćenoj strani s oštećenjem ciliospinalnog centra; prevlast tonusa parasimpatičkog živčanog sustava, što dovodi do povećanja temperature kože lica, vrata i gornjih udova.

Razina T IV – T XII: spastična monoplegija (donji ud) na ipsilateralnoj strani; gubitak ili smanjenje kremasteričnih, plantarnih, trbušnih (gornji, srednji i donji) refleksa na zahvaćenoj strani (eliminacija aktivacijskih utjecaja moždane kore na površinske reflekse zbog oštećenja kortikospinalnog trakta); flakcidna paraliza segmentnog tipa u odgovarajućim miotomima; gubitak duboke osjetljivosti na oboljeloj strani po konduktivnom tipu s gornjom granicom duž dermatoma T IV - T XII (gubitak kinestetičkog osjeta na torzu); kontralateralno – disocirana provodna anestezija (gubitak protopatske osjetljivosti) s gornjom granicom na dermatomu T VII – (L I – L II); gubitak svih vrsta osjetljivosti prema segmentnom tipu u odgovarajućim dermatomima; autonomni poremećaji na zahvaćenoj strani prema segmentnom tipu (slika 6).

Razina L I–L V i S I–S II: periferna paraliza "mono-" tipa u nozi na zahvaćenoj strani (oštećenje perifernih motornih neurona); gubitak dubokih tipova osjetljivosti u nozi na ipsilateralnoj strani zbog oštećenja stražnjeg kabela; kontralateralno – gubitak površinske osjetljivosti s gornjom granicom na dermatomu S III–S IV (međica); gubitak svih vrsta osjetljivosti prema segmentnom tipu na ipsilateralnoj strani; autonomni poremećaji na zahvaćenoj strani.

Leđna moždina(medulla spinalis) - dio središnjeg živčanog sustava smješten u spinalnom kanalu. Leđna moždina ima izgled bijele vrpce, nešto spljoštene od naprijed prema natrag u području zadebljanja i gotovo okrugle u ostalim dijelovima.

U spinalnom kanalu proteže se od razine donjeg ruba foramena magnuma do intervertebralnog diska između I i II lumbalnog kralješka. Na vrhu leđna moždina prelazi u moždano deblo, a na dnu, postupno smanjujući promjer, završava conus medullaris.

U odraslih je leđna moždina znatno kraća od kralježničnog kanala, njezina duljina varira od 40 do 45 cm.Cervikalno zadebljanje leđne moždine nalazi se u razini trećeg vratnog i prvog prsnog kralješka; Lumbosakralno zadebljanje nalazi se u visini X-XII torakalnog kralješka.

Prednji srednji (15) i stražnji srednji sulkus (3) dijele leđnu moždinu na simetrične polovice. Na površini leđne moždine, na izlaznim mjestima ventralnog (anteriornog) (13) i dorzalnog (posteriornog) (2) korijena otkrivaju se dva plića utora: prednji lateralni i posteriorni lateralni.

Segment leđne moždine koji odgovara dvama parovima korijena (dva prednja i dva stražnja) naziva se segment. Prednji i stražnji korijenovi koji izlaze iz segmenata leđne moždine spajaju se u 31 par spinalnih živaca. Prednji korijen nastaje procesima motornih neurona jezgri prednjih rogova sive tvari (12). Prednji korijeni VIII cervikalnog, XII torakalnog i dva gornja lumbalna segmenta, zajedno s aksonima somatskih motornih neurona, uključuju neurite stanica simpatičkih jezgri bočnih rogova i prednje korijene II-IV sakralnog dijela. segmenti uključuju procese neurona parasimpatičkih jezgri lateralne intermedijarne supstance leđne moždine. Dorzalni korijen predstavljen je središnjim procesima lažnih unipolarnih (osjetljivih) stanica smještenih u spinalnom gangliju. Središnji kanal cijelom svojom dužinom prolazi kroz sivu tvar leđne moždine, koja, šireći se kranijalno, prelazi u četvrtu moždanu klijetku, a u kaudalnom dijelu conus medullaris tvori završnu klijetku.

Siva tvar leđne moždine, koja se uglavnom sastoji od tijela nervne ćelije, nalazi se u centru. Na presjeku podsjeća na oblik slova H ili ima izgled "leptira", čiji prednji, stražnji i bočni dijelovi tvore rogove sive tvari. Prednji rog je nešto zadebljan i smješten ventralno. Dorzalni rog predstavljen je uskim dorzalnim dijelom sive tvari koji se proteže gotovo do vanjske površine leđne moždine. Lateralna intermedijarna siva tvar tvori lateralni rog.
Uzdužne nakupine sive tvari u leđnoj moždini nazivaju se stupci. Prednji i stražnji stup prisutni su cijelom dužinom leđne moždine. Bočni stup je nešto kraći, počinje na razini VIII cervikalnog segmenta i proteže se do I-II lumbalnog segmenta. U stupcima sive tvari živčane su stanice sjedinjene u više ili manje različite skupine – jezgre. Oko središnjeg kanala nalazi se središnja želatinozna tvar.
Bijela tvar zauzima periferne dijelove leđne moždine i sastoji se od nastavaka živčanih stanica. Žljebovi koji se nalaze na vanjskoj površini leđne moždine dijele bijelu tvar na prednju, stražnju i bočnu vrpcu. Živčana vlakna, ujednačena po podrijetlu i funkciji, unutar bijele tvari kombinirana su u snopove ili puteve koji imaju jasne granice i zauzimaju određeni položaj u vrpcama.

U leđnoj moždini funkcioniraju tri sustava putova: asocijativni (kratki), aferentni (osjetljivi) i eferentni (motorni). Kratke asocijacijske fascikle povezuju segmente leđne moždine. Senzorni (uzlazni) putevi usmjereni su prema središtima mozga. Silazni (motorički) putevi osiguravaju komunikaciju između mozga i motoričkih centara leđne moždine.

Duž leđne moždine nalaze se arterije koje ga opskrbljuju krvlju: nesparena prednja spinalna arterija i uparena stražnja spinalna arterija, koje tvore velike radikulomedularne arterije. Površinske arterije Leđna moždina je međusobno povezana brojnim anastomozama. Venska krv iz leđne moždine teče kroz površne uzdužne vene i anastomozira između njih duž radikularnih vena u unutarnji vertebralni venski pleksus.

Leđna moždina prekrivena je gustim omotačem dura mater, čiji procesi, koji se protežu iz svakog intervertebralnog otvora, pokrivaju korijen i kralježnični ganglij.

Prostor između dura mater i kralježaka (epiduralni prostor) ispunjen je venskim pleksusom i masnim tkivom. Osim dura mater, leđnu moždinu prekrivaju i arahnoidna i pia mater.

Između pia mater i leđne moždine nalazi se subarahnoidalni prostor leđne moždine, ispunjen cerebrospinalnom tekućinom.

Dvije su glavne funkcije leđne moždine: vlastiti segmentni refleks i dirigent, koji osigurava komunikaciju između mozga, trupa, udova, unutarnjih organa itd. Osjetljivi signali (centripetalni, aferentni) prenose se duž dorzalnih korijenova leđne moždine. , a motorički signali se prenose duž prednjih korijenskih (centrifugalnih, eferentnih) signala.

Vlastiti segmentni aparat leđne moždine sastoji se od neurona različite funkcionalne namjene: osjetnih, motoričkih (alfa, gama motorički neuroni), autonomnih, interneurona (segmentni i intersegmentalni interneuroni). Svi oni imaju izravne ili neizravne sinaptičke veze s provodnim sustavima leđne moždine. Neuroni leđne moždine osiguravaju reflekse rastezanja mišića - miotatičke reflekse. Oni su jedini refleksi leđne moždine u kojima postoji izravan (bez sudjelovanja interneuroni) kontrola motornih neurona pomoću signala koji se prenose duž aferentnih vlakana iz mišićnih vretena.

METODE ISTRAŽIVANJA

Miotatski refleksi se očituju skraćivanjem mišića kao odgovorom na njegovo istezanje kada se tetiva udari neurološkim čekićem. Razlikuju se po lokalitetu, a prema njihovom stanju određuje se topika oštećenja leđne moždine.

Važno je proučavanje površinske i duboke osjetljivosti. Kada je segmentalni aparat leđne moždine oštećen, osjetljivost u odgovarajućim dermatomima je poremećena (disocirana ili totalna anestezija, hipestezija, parestezija), a vegetativni spinalni refleksi se mijenjaju (viscero-motorni, vegetativno-vaskularni, urinarni itd.).

Prema stanju motorička funkcija udovi (gornji i donji), kao i tonus mišića, ozbiljnosti dubokih refleksa, prisutnosti patoloških znakova ruku i nogu, može se procijeniti sigurnost funkcija eferentnih vodiča bočnih i prednjih užeta leđne moždine. Određivanje zone poremećaja bolne, temperaturne, taktilne, zglobno-mišićne i vibracijske osjetljivosti omogućuje pretpostavku stupnja oštećenja bočne i stražnje vrpce leđne moždine. To je olakšano proučavanjem dermografizma, znojenja i vegetativno-trofičkih funkcija.

Da bi se razjasnila tema patološkog fokusa i njegov odnos s okolnim tkivima, kao i da bi se odredila priroda patološkog procesa (upalni, vaskularni, tumorski, itd.), Provode se dodatne studije za rješavanje pitanja terapijske taktike. Tijekom spinalne punkcije procjenjuje se početni tlak cerebrospinalne tekućine i prohodnost subarahnoidalnog prostora (tekovi dinamike tekućine); cerebrospinalna tekućina se podvrgava laboratorijskom ispitivanju.

Važne informacije o stanju motornih i senzornih neurona leđne moždine dobivaju se elektromiografijom, elektroneuromiografijom, koja omogućuje određivanje brzine impulsa duž senzornih i motornih neurona. živčana vlakna, snimaju evocirane potencijale leđne moždine.

Pomoću rendgenski pregled otkrivaju se oštećenja kralježnice i sadržaj spinalnog kanala (membrane leđne moždine, krvne žile itd.).

Uz preglednu spondilografiju, po potrebi se radi i tomografija kojom se mogu detaljno odrediti strukture kralješaka, veličina spinalnog kanala, otkriti ovapnjenje moždanih ovojnica itd. Visokoinformativne metode rendgenskog pregleda su pneumomijelografija , mijelografija s radiokontrastnim tvarima, kao i selektivna spinalna angiografija, venospondilografija.

Anatomske konture kralježnice i strukture spinalnog kanala leđne moždine dobro se vizualiziraju pomoću kompjutorizirana tomografija, magnetska rezonancija.

Stupanj blokade subarahnoidnog prostora može se odrediti radioizotopskom (radionuklidnom) mijelografijom. Termografija se koristi u dijagnostici različitih lezija leđne moždine.

Lokalna dijagnostika

Lezije leđne moždine očituju se simptomima iritacije ili gubitkom funkcije motornih, osjetnih i autonomno-trofičkih neurona. Klinički sindromi ovise o lokalizaciji patološkog žarišta duž promjera i duljine leđne moždine; lokalna dijagnoza temelji se na skupu simptoma disfunkcije i segmentnog aparata i vodiča leđne moždine. U slučaju poraza prednji rog ili prednjeg korijena leđne moždine, razvija se mlohava pareza ili paraliza odgovarajućeg miotoma s atrofijom i atonijom inerviranih mišića, miotatički refleksi blijede, na elektromiogramu se otkriva fibrilacija ili "bioelektrična tišina".

U slučaju patološkog procesa u području stražnjeg roga ili dorzalni korijen osjetljivost u odgovarajućem dermatomu je oštećena, duboki (miotatski) refleksi, čiji luk prolazi kroz zahvaćeni korijen i segment leđne moždine, smanjuju se ili nestaju. Kada je dorzalni korijen oštećen, prvo se pojavljuju radikularni strijeljajući bolovi u području odgovarajućeg dermatoma, zatim se smanjuju ili gube sve vrste osjetljivosti. Kada je stražnji rog uništen, u pravilu su poremećaji osjetljivosti disocirane prirode (gubi se osjetljivost na bol i temperaturu, očuvana je taktilna i zglobno-mišićna osjetljivost).

Bilateralni simetrični disocirani poremećaj osjetljivosti razvija se s oštećenjem prednje sive komisure leđne moždine.

Kada su neuroni bočnih rogova oštećeni, dolazi do autonomno-vaskularnih, trofičkih poremećaja i poremećaja znojenja i pilomotornih reakcija (vidi Autonomni živčani sustav).

Oštećenje provodnog sustava dovodi do češćih neuroloških poremećaja. Na primjer, kada su piramidalni vodiči uništeni lateralni funiculus U leđnoj moždini razvija se spastična paraliza (pareza) svih mišića koje inerviraju neuroni smješteni u ispod ležećim segmentima. Jačaju se duboki refleksi, pojavljuju se patološki znakovi šake ili stopala.

Ako su senzorni vodiči u bočnoj vrpci oštećeni, anestezija se javlja prema dolje od razine patološkog žarišta i na strani suprotnoj od lezije. Zakon ekscentričnog rasporeda dugih vodiča (Auerbach-Flatau) omogućuje razlikovanje razvoja intramedularnih i ekstramedularnih patoloških procesa u smjeru širenja poremećaja osjetljivosti: uzlazni tip poremećaja osjetljivosti označava ekstramedularni proces, silazni tip ukazuje na ekstramedularni proces. intramedularni proces. Aksoni drugih osjetnih neurona (stanice dorzalnog roga) prolaze u lateralnu vrpcu suprotne strane kroz dva segmenta leđne moždine iznad njih, stoga pri određivanju gornje granice provodne anestezije treba pretpostaviti da je patološko žarište smještena dva segmenta leđne moždine iznad gornje granice poremećaja osjetljivosti.

Kada je stražnja vrpca uništena, zglobno-mišićna vibracija i taktilna osjetljivost na strani lezije je poremećena i pojavljuje se osjetljiva ataksija.

Kada je zahvaćena polovica promjera leđne moždine, javlja se centralna paraliza na strani patološkog žarišta, a na suprotnoj strani - provodna bol i temperaturna anestezija (Brown-Séquardov sindrom).

Kompleksi simptoma lezija leđne moždine na različitim razinama

Postoji nekoliko glavnih kompleksa simptoma oštećenja na različitim razinama. Oštećenje cijelog promjera leđne moždine u gornja cervikalna regija (I-IV cervikalni segmenti leđne moždine) očituje se mlohavom paralizom vratnih mišića, paralizom dijafragme, spastičnom tetraplegijom, anestezijom od razine vrata i naniže, disfunkcijom zdjeličnih organa središnjeg tipa (mokraćni i fekalna retencija); Moguća radikularna bol u vratu i potiljku.

Lezija u razini cervikalnog zadebljanja (segmenti CV-ThI) dovodi do mlohave paralize gornjih ekstremiteta s atrofijom mišića, nestankom dubokih refleksa na rukama, spastičnom paralizom donjih ekstremiteta, općom anestezijom ispod razine lezije. , disfunkcija zdjeličnih organa središnjeg tipa.

Destrukcija stanica bočnih rogova na razini CVIII-ThI uzrokuje Bernard-Hornerov sindrom.

Oštećenje torakalnih segmenata karakterizira donja spastična paraplegija, provodna paraanestezija, čija gornja granica odgovara razini lokacije patološkog žarišta, zadržavanje urina i fecesa.

Kada su zahvaćeni gornji i srednji torakalni segmenti, disanje postaje otežano zbog paralize interkostalnih mišića; oštećenje TX-XII segmenata prati paraliza trbušnih mišića. Otkrivaju se atrofija i slabost leđnih mišića. Radikularna bol je opasajuće prirode.

Oštećenje lumbosakralnog zadebljanja (segmenti LI-SII) uzrokuje mlitavu paralizu i anesteziju donjih ekstremiteta, retenciju mokraće i fecesa, poremećeno znojenje i pilomotornu reakciju kože donjih ekstremiteta.

Oštećenje segmenata epikonusa (Minorov epikonusni sindrom) očituje se mlohavom paralizom mišića LV-SII miotoma s nestankom Ahilovih refleksa (uz očuvanje refleksa koljena), anestezijom u području istih. dermatome, urinarnu i fekalnu retenciju i impotencija.

Oštećenje segmenata konusa (segmenti (SIII - SV)) karakterizira odsutnost paralize, periferna disfunkcija zdjeličnih organa s pravom urinarnom i fekalnom inkontinencijom, odsutnost nagona za mokrenjem i defekacijom, anestezija u anogenitalnoj zoni (sedlo). anestezija), impotencija.

Konjski rep (cauda equina) - njegovo oštećenje daje kompleks simptoma vrlo sličan oštećenju lumbalnog proširenja i conus medullaris. Periferna paraliza donjih ekstremiteta javlja se kod poremećaja mokrenja kao što su retencija ili prava inkontinencija. Anestezija na donjim ekstremitetima i perineumu. Jaka radikularna bol u nogama je karakteristična i za početne i nepotpune lezije - asimetrija simptoma.

Kada patološki proces uništi ne cijeli, već samo dio promjera leđne moždine, klinička slika se sastoji od različitih kombinacija poremećaja pokreta, koordinacije, površinske i duboke osjetljivosti, poremećaja funkcije zdjeličnih organa i trofike (dekubitusi , itd.) u denerviranom području.

Najčešći tipovi nepotpunog oštećenja promjera leđne moždine su:

1) oštećenje prednje (ventralne) polovice promjera leđne moždine, karakterizirano perifernom paralizom odgovarajućih miotoma, središnjom paralizom i provodnom boli i temperaturnom anestezijom ispod razine patološkog žarišta, disfunkcijom zdjeličnih organa (Preobraženski sindrom);

2) oštećenje jedne polovice promjera leđne moždine (desno ili lijevo), klinički se očituje Brown-Séquardovim sindromom;

3) oštećenje stražnje trećine promjera leđne moždine, karakterizirano oštećenom dubinskom, taktilnom i vibracijskom osjetljivošću, senzornom ataksijom, provodnim parastezijama (Williamsonov sindrom);

4) oštećenje prednjih rogova leđne moždine, što uzrokuje perifernu paralizu odgovarajućih miotoma (sindrom poliomijelitisa);

5) oštećenje centromedularne zone ili stražnjeg roga leđne moždine, koje se očituje disociranom segmentnom anestezijom u odgovarajućim dermatomima (syringomyelic sindrom).

U topikalnoj dijagnozi lezija leđne moždine važno je zapamtiti odstupanje između razine položaja segmenata leđne moždine i tijela kralježaka. Treba uzeti u obzir da u slučaju akutnog oštećenja cervikalnih ili torakalnih segmenata (trauma, hematomijelija, mijeloishemija itd.), razvoj paralize donjih ekstremiteta prati atonija mišića, odsutnost refleksa koljena i Ahilova (Bastianov zakon). ). Polagani razvoj procesa takve lokalizacije (na primjer, s tumorom) karakteriziraju simptomi spinalnog automatizma s zaštitnim refleksima.

Kod nekih lezija stražnjih vrpci u razini cervikalnih segmenata leđne moždine (tumor, plak multiple skleroze, spondilogena mijeloishemija, arahnoiditis), kada se glava nagne prema naprijed, javlja se iznenadna bol koja probada cijelo tijelo, slična strujni udar (Lhermitteov simptom). Za topikalnu dijagnozu važan je redoslijed simptoma disfunkcije struktura leđne moždine.

Određivanje razine oštećenja leđne moždine

Za određivanje stupnja oštećenja leđne moždine, posebice njezine gornje granice, radikularna bol, ako postoji, od velike je važnosti. Pri analizi senzornih poremećaja treba uzeti u obzir da svaki dermatom, kao što je gore navedeno, inerviraju najmanje 3 segmenta leđne moždine (osim vlastitog, još jedan gornji i jedan donji susjedni segment). Stoga, pri određivanju gornje granice anestezije, potrebno je uzeti u obzir zahvaćenu razinu leđne moždine, koja se nalazi 1 - 2 segmenta više.

Za određivanje stupnja oštećenja podjednako se koriste promjene refleksa, proširenost segmentalnih poremećaja kretanja i gornja granica provođenja. Ponekad također može biti korisno proučavati simpatičke reflekse. Na primjer, u područjima kože koja odgovaraju zahvaćenim segmentima, može postojati odsutnost refleksnog dermografizma, piloarrektornog refleksa itd.

Ovdje može biti od koristi i tzv. test „gorušice”: uske trake suhog papira za senf se izrežu, navlaže i nanesu na kožu (možete ih učvrstiti poprečno zalijepljenim trakama flastera), jedna ispod druge, po dužini, u kontinuiranoj traci. Razlike u vaskularnim reakcijama iznad razine lezije, na razini segmentalnih poremećaja i ispod njih, na području poremećaja provođenja, mogu pomoći u razjašnjavanju teme oštećenja leđne moždine.

Za tumore leđne moždine mogu se koristiti sljedeće tehnike za određivanje njihove razine lokacije:

Simptom hernije. Kod lumbalne punkcije, ako postoji blokada subarahnoidalnog prostora, istjecanjem likvora stvara se razlika u tlaku koja se smanjuje u donjem dijelu subarahnoidalnog prostora, ispod bloka. Kao rezultat toga, moguće je "pomicanje" prema dolje, "uklinjavanje" tumora, što određuje pojačanu radikularnu bol, pogoršanje poremećaja provođenja itd. Ovi fenomeni mogu biti kratkotrajni, ali ponekad su postojani, određujući pogoršanje tijeka bolesti. Simptom je tipičniji za subduralne ekstramedularne tumore, na primjer, za neurome, koji često proizlaze iz dorzalnih korijena i obično su donekle mobilni (Elsberg, I.Ya. Razdolsky).

Blizu opisanog simptom navale cerebrospinalne tekućine(I.Ya. Razdolsky). Opet, u prisutnosti bloka, a češće i kod subduralnih ekstramedularnih tumora, dolazi do pojačane radikularne boli i pogoršanja provodnih poremećaja kada se glava nagne na prsa ili kada se jugularne vene pritisnu rukama s obje strane vrata. (kao kod Queckenstedt manevra). Mehanizam pojave simptoma je gotovo isti; samo što ovdje ne utječe smanjenje tlaka tekućine u subarahnoidnom prostoru ispod bloka, već njegovo povećanje iznad njega zbog venske stagnacije unutar lubanje.

Simptom spinoznog procesa(I.Ya. Razdolsky). Bol prilikom lupkanja spinoznog procesa kralješka, na čijoj se razini nalazi tumor. Simptom je tipičniji za ekstramedularne i ekstraduralne tumore. Najbolje se uzrokuje trešenjem ne čekićem, već rukom ispitivača ("meso šake"). Ponekad, ne samo da se pojavljuju (pogoršavaju) radikularni bolovi, već se pojavljuju i osebujne parestezije: "osjećaj električnog pražnjenja" (Cassirer, Lhermitte) - osjećaj električne struje (ili "ježina") koja prolazi niz kralježnicu, ponekad u donjih ekstremiteta.

Može također imati poznato značenje radikularna pozicijska bol(Dandy - Razdolsky). U određenom položaju, koji uzrokuje npr. napetost u stražnjem korijenu iz kojeg nastaje neurom, nastaje ili se pojačava radikularna bol odgovarajuće razine.

Konačno vrijedno pažnje Elsberg-Dyckov znak(rendgenska) - abnormalno povećanje razmaka između korijena lukova od 2 do 4 mm na razini lokalizacije tumora (obično ekstraduralno).

Prilikom projiciranja zahvaćenih segmenata leđne moždine na kralješke, potrebno je uzeti u obzir odstupanje u duljini leđne moždine i kralježnice i izvršiti izračun prema gore navedenim uputama. Za orijentaciju u spinoznim nastavcima kralježaka mogu se koristiti sljedeći podaci:

- najviši kralježak koji se vidi ispod kože je VII vratni, odnosno najniži vratni kralježak;

- linija koja povezuje donje kutove lopatica prolazi iznad VII torakalnog kralješka;

- linija koja spaja vrhove ilijačnih krista (cristae lliacae) prolazi u prostoru između III i IV lumbalnog kralješka.

Kod procesa koji dovode do punjenja šupljine intravertebralnog kanala (primjerice kod tumora) ili uzrokuju priraslice u subarahnoidnom prostoru (kod arahnoiditisa), dragocjeni podaci za lokalizaciju procesa ponekad se mogu dobiti mijelografijom, tj. radiografijom kada se koriste kontrastne otopine. uvode se u subarahnoidalni prostor. Poželjno je davati "teške" ili silazne otopine (ulja) subokcipitalnom punkcijom; kontrastno sredstvo, spuštajući se prema dolje u cerebrospinalnoj tekućini, u slučaju opstrukcije u subarahnoidnom prostoru, zaustavlja se ili privremeno zadržava na razini bloka i detektira se na radiografiji u obliku sjene („stop“ kontrast).

Manje kontrastne slike dobivaju se pneumomijelografijom, tj. kada se zrak ubrizgava kroz lumbalnu punkciju kod pacijenta koji sjedi; zrak, koji se diže prema gore kroz subarahnoidalni prostor, zaustavlja se ispod "bloka" i određuje donju granicu postojeće opstrukcije.

Za određivanje razine "blokade" (za tumore, arahnoiditis itd.) ponekad se koristi "stubičasta" lumbalna punkcija, obično samo u prostoru između LIV - LIII - LII kralježaka (punkcija viših dijelova može biti opasna zbog moguće ozljede od igle do spinalnog mozga). Ispod blokade subarahnoidnog prostora, opaža se disocijacija proteina i stanica, iznad - normalni sastav cerebrospinalne tekućine; Ispod blokade postoje simptomi Queckenstedta i Stuckeya, iznad - njihova odsutnost (norma).

OŠTEĆENJE GORNJIH VRATNIH SEGMENTA U RAZINI CI-CIV (ozljeda gornjih vratnih kralješaka)

Spastična (centralna) tetrapareza/tetraplegija

Paraliza ili iritacija dijafragme (štucanje, otežano disanje)

Gubitak svih vrsta osjetljivosti konduktivnog tipa

Centralni urinarni poremećaji (retencija, periodična inkontinencija)

Radikularna bol koja zrači u vrat, stražnji dio glave, lice

Bulbarni simptomi(disfagija, vrtoglavica, nistagmus, bradikardija, diplopija)

OŠTEĆENJE CERVITOTORAKALNE REGIJE CV-D1 (zadebljanje vrata maternice)

Gornja mlohava paraplegija

Inferiorna spastična paraplegija

Gubitak svih vrsta osjetljivosti od razine oštećenja naniže prema konduktivnom tipu

Radikularna bol u rukama

Bernard-Hornerov sindrom (zbog kršenja simpatičkog centra inervacije oka)

Traumatski šok (oštar pad krvnog tlaka, krvni tlak, rana središnja hipertermija, poremećaj svijesti)

OŠTEĆENJE TORAKALNE REGIJE DII-DXII (ozljeda donjeg torakalnog ili gornjeg lumbalnog kralješka)

Centralna inferiorna paraplegija

Poremećaji segmentalne i provodne osjetljivosti

Pojasna radikularna bol u prsima ili abdomenu

Urinarni poremećaji centralnog tipa

Gubitak abdominalnih refleksa

OŠTEĆENJE LUMBALNE DEBLJINE LI-SII (u razini X-XII torakalnih kralježaka)

Flakcidna donja paraplegija s gubitkom refleksa koljena, Ahilova i kremasteričnog refleksa

Gubitak osjeta od razine ingvinalnog nabora, u perinealnom području

Poremećaji središnjeg mokrenja i defekacije (retencija, periodična inkontinencija)

NEURON, ZNAČAJ NJEGOVIH KOMPONENTI. REFLEKS LUK KOLJENA: BROJ NEURONA NA KOJIMA SE RECEPTOR NALAZI, PRINCIP DJELOVANJA.

NEURON

OKO: strukturna i funkcionalna jedinica živčanog sustava. električki ekscitabilna stanica koja obrađuje, pohranjuje i prenosi informacije pomoću električnih i kemijskih signala.

Stanica sadrži jezgru, tijelo stanice i procese (dendrite i aksone).

Ovisno o funkciji postoje:

Osjetljiv neuroni percipiraju podražaje, pretvaraju ih u živčane impulse i prenose u mozak.

Efektor- razvijati i slati naredbe radnim tijelima.

Umetnuti- komuniciraju između osjetnih i motornih neurona, sudjeluju u obradi informacija i stvaranju naredbi.

Akson- dugi proces neurona. Prilagođen za prijenos pobude i informacija od tijela neurona do neurona ili od neurona do izvršnog organa.

Dendriti

prenijeti uzbuđenje na tijelo neurona.

Refleks koljena- Ovo bezuvjetni refleks, nastaje kada je kratko istezanje mišića kvadricepsa femorisa uzrokovano blagim udarcem u tetivu ovog mišića ispod patele.

Receptori su neuromuskularna vretena koja se nalaze u mišiću kvadricepsa femorisa. Kada su mišićna vretena istegnuta, živčani impulsi se prenose duž dendrita do tijela osjetnih neurona smještenih u spinalni gangliji dorzalni korijeni spinalnog živca.

Od osjetljivih neurona ekscitacijski signali se prenose do alfa motornih neurona smještenih u prednjim rogovima sive tvari s/m, a od alfa motornih neurona do mišićnih vlakana istog mišića (vidi sliku).

Uz glavnu (monosinaptičku) komponentu, luk refleksa koljena može uključivati ​​i put prijenosa signala koji osigurava opuštanje mišića antagonista (fleksora koljena). Od istih osjetnih neurona, duž kolaterala njihovih aksona, signal se prenosi do inhibicijskih interneurona lateralnih rogova sive tvari, a od njih se inhibicijski signal prenosi do motornih neurona mišića fleksora.