PUNKCIJA KATETERIZACIJE VENE (grč. kateter sonda; lat. punctio injekcija) - uvođenje posebnog katetera u lumen vene perkutanom punkcijom u terapijske i dijagnostičke svrhe.

K.v. stavka se počela koristiti 1953. godine, nakon što je Seldinger (S. Seldinger) predložio metodu perkutane punkcijske kateterizacije arterija.

Zahvaljujući stvorenoj instrumentaciji i razvijenoj tehnologiji, kateter se može umetnuti u bilo koju venu dostupnu za punkciju.

U praksi je najraširenija punkcijska kateterizacija subklavijskih i femoralnih vena.

Prvi put punkcija subklavijalna vena dovršio 1952. R. Aubaniac. Subklavijalna vena ima značajan promjer (12-25 mm), njena kateterizacija je rjeđe komplicirana flebitisom, tromboflebitisom, gnojenjem rane, što omogućuje dugotrajno ostavljanje katetera u lumenu (do 4-8 tjedana). ), ako je naznačeno.

Indikacije: potreba za dugotrajnim infuzijska terapija(vidi), uključujući i pacijente u terminalna stanja, i parenteralnu prehranu (vidi); velike poteškoće pri izvođenju venepunkcije saphenous vena; potreba za proučavanjem središnje hemodinamike i biokemije, uzoraka krvi tijekom intenzivne njege; izvođenje kateterizacije srca (vidi), angiokardiografije (vidi) i endokardijalne električne stimulacije srca (vidi Srčani stimulator).

Kontraindikacije: upala kože i tkiva u području punktirane vene, akutna tromboza vene koju treba punktirati (vidi Paget-Schrötterov sindrom), kompresijski sindrom gornje šuplje vene, koagulopatija.

Tehnika. Za kateterizaciju subklavialne vene potrebni su vam: igla za punkciju vene duljine najmanje 100 mm s unutarnjim lumenom kanala od 1,6-1,8 mm i rezom vrha igle pod kutom od 40-45°; set katetera od silikonizirane fluoroplastike, duljine 180-220 mm; set vodiča, koji su lijevani najlonski niz duljine 400-600 mm i debljine koja ne prelazi unutarnji promjer katetera, ali dovoljno čvrsto začepljuje njegov lumen (možete koristiti Seldinger set); instrumenti za anesteziju i fiksaciju katetera na kožu.

Položaj bolesnika je na leđima s rukama uz tijelo. Punkcija vena često se izvodi u lokalnoj anesteziji; djeca i osobe s psihičkim smetnjama – u općoj anesteziji. Spajanjem punkcijske igle sa štrcaljkom do pola napunjenom otopinom novokaina, probija se koža na jednoj od naznačenih točaka (najčešće se koristi točka Obaniac; sl. 1). Igla se postavlja pod kutom od 30-40° u odnosu na površinu prsnog koša i polako prolazi u prostor između ključne kosti i prvog rebra prema superposteriornoj površini sternoklavikularnog zgloba. Kada se vena probije, postoji osjećaj "prodiranja" i pojavljuje se krv u štrcaljki. Pažljivo povlačeći klip prema sebi, pod kontrolom protoka krvi u špricu, umetnite iglu u lumen vene 10-15 mm. Nakon odvajanja štrcaljke, kateter se umetne u lumen igle do dubine od 120-150 mm. Nakon fiksiranja katetera iznad igle, potonji se pažljivo uklanja iz njega. Potrebno je osigurati da je kateter u lumenu vene (na osnovu slobodnog protoka krvi u špricu) i na dovoljnoj dubini (na osnovu oznaka na kateteru). Oznaka "120-150 mm" trebala bi biti u razini kože. Kateter se fiksira na kožu svilenim šavom. U distalni kraj katetera umetne se kanila (Dufaultova igla) koja se spoji na sustav za infuziju otopine ili zatvori posebnim čepom, prethodno napunivši kateter otopinom heparina. Kateterizacija vene također se može izvesti Seldingerovom metodom (vidi Seldingerova metoda).

Trajanje rada katetera ovisi o odgovarajuću njegu iza njega (održavanje rane ubodnog kanala u uvjetima stroge asepse, sprječavanje tromboze lumena pranjem katetera nakon svakog odspajanja dulje vrijeme).

Komplikacije: perforacija vene, pneumo-, hemotoraks, tromboflebitis, gnojenje rane.

Kateterizacija femoralne vene

Prvo o punkciji bedrena vena izvijestio je J. Y. Luck 1943.

Indikacije. Kateterizacija femoralne vene uglavnom se koristi u dijagnostičke svrhe: ileokavografija (vidi Flebografija, zdjelica), angiokardiografija i kateterizacija srca. Zbog visokog rizika od razvoja akutne tromboze femoralne ili zdjelične vene, dugotrajna kateterizacija femoralne vene se ne koristi.

Kontraindikacije: upala kože i tkiva u području uboda, tromboza femoralne vene, koagulopatija.

Tehnika. Kateterizacija femoralne vene provodi se instrumentima koji se koriste za kateterizaciju arterija Seldingerovom metodom.

Položaj bolesnika je na leđima s blago razmaknutim nogama. U lokalnoj anesteziji probuši se koža 1-2 cm ispod ingvinalnog (pupartnog) ligamenta u projekciji femoralna arterija(slika 2). Igla se postavlja pod kutom od 45° u odnosu na površinu kože i pažljivo se pomiče duboko dok se ne osjeti pulsirajuća arterija. Zatim se kraj igle skrene prema medijalnoj strani i polako uvede prema gore ispod ingvinalnog ligamenta. Prisutnost igle u lumenu vene ocjenjuje se pojavom tamne krvi u štrcaljki. Kateter se uvodi u venu Seldingerovom metodom.

Komplikacije: oštećenje vena, perivaskularni hematomi, akutna venska tromboza.

Bibliografija: Gologorsky V. A. i dr. Klinička procjena kateterizacije subklavijske vene, Vestn, hir., t. 108, broj 1, str. 20, 1972.; Aubaniac R. L'injection intraveneuse sous-claviculaire, d'aivantages et technique, Presse m6d., t. 60, str. 1456, 1952; J of f a D. Supraklavikularna subklavijska venepunkcija i kateterizacija, Lancet, v. 2, str. 614, 1965; L u-k e J. C. Retrogradna venografija dubokih vena nogu, Ganad. med. Dupe. J., v. 49, str. 86, 1943.; Sel dinger S. I. Zamjena katetera igle u perkutanoj arteriografiji, Acta radiol. (Stockh.), v. 39, str. 368, 1953; Verret J. e. a. La voie jugulaire externe, Cah. Anestezija, t. 24, str. 795, 1976.

Tehnika kateterizacije vene subklavije. subklavijalna metoda pomoću Seldingerove metode:

subklavijalna metoda pomoću Seldingerove metode:

7) bolesnika položiti na leđa s rukama uz tijelo, ispod lopatica postaviti jastuk visine 10 cm, glavu okrenuti u smjeru suprotnom od strane uboda, nožni kraj kreveta ili se operacijski stol podiže kako bi se spriječila pojava zračne embolije s negativnim venskim tlakom;

8) koža u supra- i subklavijskom području tretira se antiseptikom;

9) ispod ključne kosti u području predložene punkcije vene, anesteziraju se koža i pozadinska tkiva. Najčešće se koristi točka Obaniac - na granici između unutarnje i srednje trećine tijela ključne kosti (sl. 19.24a);

10) iglom za ubod spojenom na štrcaljku do pola napunjenu otopinom novokaina ili fiziološkom otopinom probušite kožu ispod ključne kosti na granici njezine unutarnje i srednje trećine;

11) igla se postavlja pod kutom od 45 stupnjeva u odnosu na ključnu kost i na površinu prsnog koša i polako se pomiče prema gore i prema unutra prema superposteriornoj površini sternoklavikularnog zgloba (između ključne kosti i 1 rebra), a vrh igla treba kliziti duž stražnje površine ključne kosti (slika 19.24b);

12) tijekom umetanja, klip štrcaljke neprestano povlači iglu prema gore - pojava osjećaja "poniranja" i krvi u štrcaljki ukazuje na to da je igla ušla u lumen vene;

13) povlačenjem klipa prema sebi, pod kontrolom protoka krvi u štrcaljku, igla se pažljivo uvlači u lumen vene;

14) odvojite štrcaljku od igle i brzo zatvorite kanilu igle prstom (kako biste spriječili zračnu emboliju);

15) kroz lumen igle, vodič se uvodi u venu do 1/3 njezine duljine (slika 19.24c);

16) nakon što ste fiksirali žicu vodilicu iznad igle, pažljivo je uklonite, stavite kateter na žicu vodilicu i rotacijski pokreti odveden u lumen vene do dubine od cm (Sl. 19.24 d, e);

17) vodič se uklanja, pomoću štrcaljke pričvršćene na kateter, provjerava se prisutnost obrnutog protoka krvi (slika 19.24e);

18) transfuzijski sustav spojen je na kateter ili zatvoren posebnim čepom, prethodno napunjen otopinom heparina (2,5-5 tisuća jedinica u izotoničnoj otopini natrijevog klorida);

19) vanjski kraj katetera se pričvrsti na kožu ljepljivom trakom i šav kože;

20) mjeri se duljina vanjskog kraja katetera i taj se podatak unosi u povijest bolesti kako bi se kontrolirao položaj katetera u veni kako bi se spriječilo njegovo pomicanje u lumen vene.

Riža. 19.24. Seldingerova tehnika kateterizacije vene subklavije

svatko pravilno pozicioniranje pacijenta.

Položaj pacijenta

Položaj liječnika– stojeći sa strane uboda.

Preferirana strana

Postavljen je princip centralne venske kateterizacije Seldinger(1953). Punkcija se provodi posebnom iglom iz seta za kateterizaciju središnjih vena, postavljenom na štrcaljku s 0,25% -tnom otopinom novokaina. Pacijentima pri svijesti pokazati iglu za punkciju vene subklavije vrlo nepoželjno

Za nastavak preuzimanja potrebno je prikupiti sliku:

TEHNIKA KATETERIZACIJE SUBKLAVIČNE VENE PO SELDINGERU

INDIKACIJE za kateterizaciju mogu uključivati:

Nedostupnost perifernih vena za infuzijsku terapiju;

Duge operacije s velikim gubitkom krvi;

Potreba za velikim količinama infuzijske terapije;

Potreba za parenteralnom prehranom, uključujući transfuziju koncentriranih, hipertoničnih otopina;

Potreba za dijagnostičkim i kontrolnim studijama za mjerenje CVP (centralnog venskog tlaka).

KONTRAINDIKACIJE za PV kateterizaciju su:

Sindrom gornje šuplje vene:

Paget-Schroeterov sindrom (akutna tromboza subklavijske vene);

Oštri poremećaji sustava koagulacije krvi prema hipokoagulaciji;

Lokalni upalni procesi na mjestima venske kateterizacije;

Izrazio zatajenje disanja s plućnim emfizemom;

Ozljeda područja ključne kosti.

U slučaju neuspješnog CPV-a ili njegove nemogućnosti, za kateterizaciju se koriste unutarnja i vanjska jugularna ili femoralna vena.

Subklavijalna vena polazi od donje granice 1. rebra, obilazi ga odozgo, odstupa prema unutra, prema dolje i malo naprijed na mjestu vezanja za 1. rebro prednjeg skalenskog mišića i ulazi prsna šupljina. Iza sternoklavikularnog zgloba spajaju se s unutarnjom jugularnom venom i tvore brahiocefaličnu venu, koja u medijastinumu s iste lijeve strane tvori gornju šuplju venu. Ispred PV je ključna kost. Najviša točka PV je anatomski determiniran u visini sredine ključne kosti na njenoj gornjoj granici.

Lateralno od sredine ključne kosti, vena se nalazi anteriorno i inferiorno od subklavijske arterije. Medijalno iza vene nalaze se snopovi prednjeg skalenskog mišića, subklavijske arterije i zatim kupola pleure, koja se uzdiže iznad sternalnog kraja ključne kosti. PV prolazi anteriorno od freničnog živca. Lijevo se torakalni limfni kanal ulijeva u brahiocefaličnu venu.

Za CPV potrebni su sljedeći lijekovi: otopina novokaina 0,25% ml; otopina heparina (5000 jedinica u 1 ml) - 5 ml; 2% otopina joda; 70° alkohol; antiseptik za liječenje ruku liječnika koji obavlja operaciju; cleol. sterilni instrumenti: šiljasti skalpel; šprica 10 ml; igle za injekcije (subkutane, intravenske) - 4 komada; igla za punkcijsku kateterizaciju vena; kirurška igla; držač igle; škare; kirurške stezaljke i pincete po 2 komada; intravenski kateter s kanilom, čepom i žicom vodilicom koja odgovara debljini promjera unutarnjeg lumena katetera i dvostrukoj njegovoj duljini; posuda za anestetik, paket s plahtom, pelena, maska ​​od gaze, kirurške rukavice, povojni materijal (loptice, salvete).

Prostorija u kojoj se izvodi CPV mora biti u sterilnoj operacijskoj sali: svlačionici, jedinici intenzivnog liječenja ili operacijskoj sali.

U pripremi za CPV, pacijent se postavlja na operacijski stol s glavom spuštenom za 15° kako bi se spriječila zračna embolija.

Glava je okrenuta u smjeru suprotnom od one koja se probija, ruke su ispružene uz tijelo. U sterilnim uvjetima sto je prekriveno navedenim instrumentima. Liječnik pere ruke kao prije normalne operacije i stavlja rukavice. Kirurško polje se dva puta tretira 2% otopinom joda, pokrije sterilnom pelenom i ponovno tretira 70° alkoholom.

Subklavijski pristup Pomoću štrcaljke s tankom iglom intradermalno se ubrizgava 0,5% otopina prokaina kako bi se stvorila "limunova kora" na točki koja se nalazi 1 cm ispod ključne kosti na liniji koja razdvaja srednju i unutarnju trećinu ključne kosti. Igla se pomakne medijalno prema gornjem rubu sternoklavikularnog zgloba, uz kontinuiranu primjenu otopine prokaina. Igla se provuče ispod ključne kosti i tamo se ubrizga ostatak prokaina. Igla se uklanja debelom oštrom iglom, ograničavajući dubinu umetanja kažiprstom, a koža se probuši do dubine od 1-1,5 cm na mjestu "limunove kore". Igla se izvadi.Štrcaljka kapaciteta 20 ml napuni se do polovice 0,9% otopinom natrijevog klorida i unese ne baš oštra (kako bi se izbjeglo probijanje arterije) igla duljine 7-10 cm s tupo zakošenim krajem. staviti na. Na kanili treba označiti smjer kosine. Prilikom umetanja igle, njen skošeni dio treba biti usmjeren u kaudalno-medijalnom smjeru. Igla se uvodi u prethodno napravljen ubod oštrom iglom (vidi gore), a dubina mogućeg uboda igle treba biti ograničena na kažiprst (ne više od 2 cm). Igla se pomakne medijalno prema gornjem rubu sternoklavikularnog zgloba, povremeno povlačeći klip unatrag, provjeravajući protok krvi u štrcaljku. Ako ne uspije, igla se gura unatrag bez potpunog uklanjanja i pokušaj se ponavlja, mijenjajući smjer napredovanja za nekoliko stupnjeva. Čim se krv pojavi u štrcaljki, dio se ubrizgava natrag u venu i ponovno usisava u štrcaljku, pokušavajući postići pouzdan obrnuti protok krvi. Ako se dobije pozitivan rezultat, zamolite pacijenta da zadrži dah i skine štrcaljku s igle, stisnuvši prstom njen otvor.U iglu se laganim zavrtanjem do pola umetne vodič, čija je duljina nešto veća od dva puta duljina katetera. Od pacijenta se ponovno traži da zadrži dah, vodilica se uklanja, zatvarajući rupu katetera prstom, a zatim se na potonji stavlja gumeni čep. Nakon toga, pacijentu je dopušteno disati. Ako je pacijent bez svijesti, sve manipulacije povezane s depresurizacijom lumena igle ili katetera koji se nalazi u subklavijskoj veni izvode se tijekom izdisaja.Kateter je spojen na sustav za infuziju i fiksiran na kožu jednim svilenim šavom. Nanesite aseptični zavoj.

Komplikacije s CPV-om

Neispravan položaj žice vodilice i katetera.

Poremećaji srčanog ritma;

Perforacija zida vene, srca;

Migracije kroz vene;

Paravazalna primjena tekućine (hidrotoraks, infuzija u vlakno);

Uvijanje katetera i stvaranje čvora na njemu.

U tim slučajevima potrebna je korekcija položaja katetera, pomoć konzultanata i eventualno njegovo uklanjanje kako bi se izbjeglo pogoršanje stanja bolesnika.

Punkcija subklavijske arterije obično ne dovodi do ozbiljnih posljedica ako se na vrijeme otkrije pulsirajućom svijetlocrvenom krvlju.

Kako bi se izbjegla zračna embolija, potrebno je održavati nepropusnost sustava. Nakon kateterizacije obično se naručuje RTG prsnog koša kako bi se isključio mogući pneumotoraks.

Ako se kateter ostavi u PV dulje vrijeme, mogu se pojaviti sljedeće komplikacije:

Trombo- i zračna embolija, infektivne komplikacije (5 - 40%), kao što su gnojenje, sepsa itd.

Kako bi se spriječile ove komplikacije, potrebno je pravilno njegovati kateter. Prije svih manipulacija, trebate oprati ruke sapunom, osušiti ih i tretirati ih 70 ° alkoholom. Kako biste spriječili AIDS i serumski hepatitis, nosite sterilne gumene rukavice. Naljepnica se mijenja svakodnevno, a koža oko katetera tretira se 2% otopinom joda, 1% otopinom briljantnog zelenog ili metilenskim modrilom. Infuzijski sustav se mijenja svakodnevno. Nakon svake uporabe, kateter se ispere otopinom heparina kako bi se stvorio "heparinski lock". Potrebno je osigurati da kateter nije ispunjen krvlju. Kateter se mijenja pomoću žice vodilice kako bi se spriječile komplikacije. Ako se to dogodi, kateter se odmah uklanja.

Dakle, CPV je prilično složena operacija, koja ima svoje indikacije i kontraindikacije. Zbog individualnih karakteristika pacijenta, kršenja tehnike kateterizacije, propusta u brizi o kateteru, mogu nastati komplikacije s oštećenjem pacijenta, stoga su izrađene upute za sve razine medicinskog osoblja vezane uz to (liječnik, tim izvođenje CPV-a, medicinska sestra u manipulacijskoj sobi). Sve komplikacije moraju se evidentirati i detaljno raspraviti na odjelu.

Pristup PV može biti subklavialni ili supraklavikularni. Prvi je najčešći (vjerojatno zbog ranije primjene). Postoji mnogo točaka za punkciju i kateterizaciju vene subklavije, neke od njih (nazvane od strane autora) prikazane su na slici

Široko se koristi točka Abaniak, koja se nalazi 1 cm ispod ključne kosti duž linije koja dijeli unutarnju i srednju trećinu ključne kosti (u subklavijskoj jami). Iz vlastitog iskustva, točka se može pronaći (to je posebno važno kod pretilih pacijenata) ako se drugi prst lijeve ruke (sa CPV-om lijevo) postavi u suvarni usjek prsne kosti, a prvi i treći prst klizite duž donjeg i gornjeg ruba ključne kosti dok prvi prst ne udari u potključnu jamu. Igla za punkciju PV treba biti usmjerena pod kutom od 45 u odnosu na ključnu kost u projekciju sternoklavikularnog zgloba između ključne kosti i 1. rebra (po liniji spajanja prvog i drugog prsta), ne smije se punktirati dublje. .

PREPOZNAVANJE PUNKCIJE ARTERIJE I PREVENCIJA ZRAČNE EMBOLIJE.

U svih bolesnika s normalnim krvnim tlakom i normalnom količinom kisika u krvi, arterijska punkcija lako se prepoznaje po pulsirajućem mlazu i svijetlocrvenoj boji krvi. Međutim, u bolesnika s dubokom hipotenzijom ili značajnom arterijskom desaturacijom, ti znakovi mogu izostati. Ako postoji bilo kakva sumnja o tome gdje se igla vodilica nalazi - u veni ili arteriji, kateter s jednim lumenom broj 18, dostupan u većini kompleta, treba umetnuti u žilu preko metalne vodilice. Ovaj korak ne zahtijeva upotrebu ekstendera. Kateter se može spojiti na senzor tlaka za identifikaciju venske pulsni val i venskog pritiska. Moguće je uzeti dva identična uzorka krvi u isto vrijeme za određivanje plinova u krvi iz katetera i iz bilo koje druge arterije. Ako je sadržaj plina značajno drugačiji, kateter je u veni.

Bolesnici sa spontanim disanjem imaju negativan venski tlak u prsima u trenutku udisaja. Ako je kateter u slobodnoj komunikaciji s vanjskim zrakom, ovaj negativni tlak može uvući zrak u venu, što rezultira zračnom embolijom. Čak i mala količina zraka može biti kobna, osobito ako se prenese u sustavnu cirkulaciju kroz defekt atrija ili ventrikularnog septuma. Da bi se spriječila ovakva komplikacija, ušće katetera mora biti cijelo vrijeme zatvoreno, a u trenutku kateterizacije bolesnik mora biti u Trandelenburgovom položaju. Ako ipak dođe do zračne embolije, kako bi se spriječio ulazak zraka u izlazni trakt desne klijetke, bolesnika treba postaviti u Trandelenburgov položaj s tijelom nagnutim ulijevo. Da bi se ubrzala resorpcija zraka treba propisati 100% kisik. Ako je kateter u srčanoj šupljini, treba koristiti aspiraciju zraka.

PREVENCIJSKO PROPISIVANJE ANTIBIOTIKA.

Većina studija o profilaktičkoj uporabi antibiotika pokazala je da je ova strategija povezana sa smanjenjem zarazne komplikacije uključujući krvotok. Međutim, ne preporučuje se primjena antibiotika jer potiče aktivaciju mikroorganizama osjetljivih na antibiotike.

Briga o mjestu manipulacije

MELEMI, POTKOŽNE MANŽETE I ZAVOJI

Primjena antibiotske masti (npr. bazitramicin, mupirocin, neomicin ili polimiksin) na mjesto katetera povećava učestalost gljivične kolonizacije katetera, potiče aktivaciju bakterija otpornih na antibiotike i ne smanjuje broj infekcija povezanih s kateterom uključujući krvotok. Ove masti se ne smiju koristiti. Isto tako, uporaba potkožnih manžeta impregniranih srebrom ne smanjuje učestalost infekcija krvotoka povezanih s kateterom i stoga se ne preporučuje. Budući da podaci o optimalan tip Zavoji (gaza u odnosu na prozirne materijale) i optimalna učestalost zavoja su kontroverzni, a preporuke utemeljene na dokazima ne mogu se formulirati.

Udruga anesteziologa regije Zaporožje (AAZO)

Pomoći

Novosti stranice

19-20 lipnja 2017, Zaporizhzhya

Kateterizacija subklavijske vene

Punkcija i kateterizacija vena, osobito središnjih, raširene su manipulacije u praktičnoj medicini. Trenutno se ponekad daju vrlo široke indikacije za kateterizaciju vene subklavije. Iskustvo pokazuje da ova manipulacija nije dovoljno sigurna. Znanje je izuzetno važno topografska anatomija subklavijska vena, tehnike za izvođenje ove manipulacije. U ovom edukativnom priručniku velika je pažnja posvećena topografskoj, anatomskoj i fiziološkoj opravdanosti kako izbora pristupa tako i tehnike kateterizacije vene. Jasno su formulirane indikacije i kontraindikacije, kao i moguće komplikacije. Predloženi priručnik osmišljen je kako bi olakšao proučavanje ovog važnog materijala zahvaljujući jasnoj logičnoj strukturi. Pri pisanju priručnika korišteni su domaći i strani podaci. Priručnik će nedvojbeno pomoći studentima i liječnicima u proučavanju ovog odjeljka, a također povećava učinkovitost nastave.

U jednoj godini u svijetu se ugradi više od 15 milijuna centralnih venskih katetera. Od venskih pritoka dostupnih za punkciju najčešće se kateterizira subklavijalna vena. U ovom slučaju koriste razne načine. Klinička anatomija vene subklavije, pristupi, kao i tehnika punkcije i kateterizacije ove vene nisu u potpunosti opisani u raznim udžbenicima i priručnicima, što je posljedica korištenja različitih tehnika za provođenje ove manipulacije. Sve to stvara poteškoće studentima i liječnicima pri proučavanju ove problematike. Predloženi priručnik olakšat će asimilaciju proučavanog materijala dosljednim sustavnim pristupom i trebao bi pridonijeti formiranju snažnih stručno znanje i praktične vještine. Priručnik je napisan na visokoj metodološkoj razini, odgovara standardnom nastavnom planu i programu i može se preporučiti kao vodič studentima i liječnicima pri proučavanju punkcije i kateterizacije vene subklavije.

Perkutana punkcija i kateterizacija subklavijske vene je učinkovita, ali ne i sigurna manipulacija, pa se može dopustiti samo posebno obučenom liječniku s određenim praktičnim vještinama. Osim toga, potrebno je upoznati medicinsko osoblje s pravilima korištenja katetera u subklavijskoj veni i brige o njima.

Ponekad, kada su svi zahtjevi za punkciju i kateterizaciju subklavijske vene ispunjeni, može doći do ponovljenih neuspješnih pokušaja kateterizacije žile. U ovom slučaju, vrlo je korisno "promijeniti ruke" - zamolite drugog liječnika da izvrši ovu manipulaciju. To ni na koji način neće diskreditirati liječnika koji je neuspješno izvršio punkciju, već će ga, naprotiv, uzdići u očima njegovih kolega, jer pretjerana upornost i "tvrdoglavost" u ovom pitanju mogu uzrokovati značajnu štetu pacijentu.

Prvu punkciju vene subklavije izveo je Aubaniac 1952. godine. Opisao je tehniku ​​punkcije iz subklavijskog pristupa. Wilson i sur. 1962. godine korišten je subklavijalni pristup za kateterizaciju vene subklavije, a preko nje i gornje šuplje vene. Od tog vremena, perkutana kateterizacija subklavijske vene postala je široko korištena za dijagnostičke studije i liječenje. Yoffa ga je uveo u kliničku praksu 1965. godine supraklavikularni pristup za uvođenje katetera u središnje vene kroz venu subklaviju. Naknadno su predložene različite modifikacije supraklavikularnih i subklavijskih pristupa kako bi se povećala vjerojatnost uspješne kateterizacije i smanjio rizik od komplikacija. Dakle, subklavijalna vena trenutno se smatra prikladnom posudom za centralnu vensku kateterizaciju.

Klinička anatomija vene subklavije

Supklavijalna vena(Sl. 1,2) izravan je nastavak aksilarne vene, koja prelazi u potonju na razini donjeg ruba prvog rebra. Ovdje se savija oko prvog rebra odozgo i leži između stražnje površine ključne kosti i prednjeg ruba prednjeg skalenskog mišića, koji se nalazi u preskalenom prostoru. Potonji je frontalno smještena trokutasta pukotina, koja je straga ograničena prednjim skalenskim mišićem, ispred i iznutra sternohioidnim i sternotiroidnim mišićima, a ispred i izvana sternokleidomastoidnim mišićem. Subklavijalna vena nalazi se u najnižem dijelu jaza. Ovdje se približava stražnjoj površini sternoklavikularnog zgloba, spaja se s unutarnjom jugularnom venom i zajedno s njom tvori brahiocefaličnu venu. Mjesto fuzije označeno je kao Pirogov venski kut, koji se projicira između bočnog ruba donjeg dijela sternokleidomastoidnog mišića i gornjeg ruba ključne kosti. Neki autori (I.F. Matyushin, 1982) ističu klavikularnu regiju kada opisuju topografsku anatomiju subklavijske vene. Potonji je ograničen: iznad i ispod - linijama koje se protežu 3 cm iznad i ispod ključne kosti i paralelno s njom; izvana - prednji rub trapeznog mišića, akromioklavikularni zglob, unutarnji rub deltoidnog mišića; iznutra - unutarnjim rubom sternokleidomastoidnog mišića dok se ne presijeca gore - s gornjom granicom, ispod - s donjom. Posteriorno od ključne kosti, subklavijalna vena se prvo nalazi na prvom rebru, koje ga odvaja od kupole pleure. Ovdje vena leži posteriorno od ključne kosti, ispred - od prednjeg skalenskog mišića (frenični živac prolazi duž prednje površine mišića), koji odvaja subklavijsku venu od istoimene arterije. Potonji, pak, odvaja venu od debla brahijalnog pleksusa, koji leže iznad i iza arterije. U novorođenčadi, subklavijalna vena je odvojena od istoimene arterije na udaljenosti od 3 mm, u djece mlađe od 5 godina - 7 mm, u djece starije od 5 godina - 12 mm, itd. Nalazi se iznad kupole pleura, subklavijalna vena ponekad pokriva polovicu istoimene arterije svojim rubom njezinog promjera.

Subklavijalna vena projicira se duž linije povučene kroz dvije točke: gornja točka je 3 cm prema dolje od gornjeg ruba sternalnog kraja ključne kosti, donja točka je 2,5-3 cm prema unutra od korakoidnog procesa lopatice. U novorođenčadi i djece mlađe od 5 godina subklavijalna vena projicira se na sredinu ključne kosti, au starijoj dobi projekcija se pomiče na granicu između unutarnje i srednje trećine ključne kosti.

Kut koji tvori subklavijalna vena s donjim rubom ključne kosti jednak je stupnjeva u novorođenčadi, 140 stupnjeva u djece mlađe od 5 godina i stupnjeva u starijoj dobi. Promjer subklavijske vene u novorođenčadi je 3-5 mm, u djece mlađe od 5 godina - 3-7 mm, u djece starije od 5 godina - 6-11 mm, u odraslih - mm u terminalnom dijelu posude.

Subklavijalna vena ide u kosom smjeru: odozdo prema gore, izvana prema unutra. Ne mijenja se pokretima Gornji ud, budući da se stijenke vene spajaju s dubokim listom vlastitu fasciju vrata (treća fascija prema klasifikaciji V.N. Shevkunenko, Richetova skapuloklavikularna aponeuroza) i usko su povezani s periostom ključne kosti i prvog rebra, kao i s fascijom subklavijskih mišića i klavipektoralnom fascijom.

Slika 1. Vene vrata; desno (prema V.P. Vorobjovu)

1 – desna subklavijalna vena; 2 – desna unutarnja jugularna vena; 3 – desna brahiocefalna vena; 4 – lijeva brahiocefalna vena; 5 – gornja šuplja vena; 6 – prednja jugularna vena; 7 – jugularni venski luk; 8 – vanjska jugularna vena; 9 – poprečna vena vrata; 10 – desna subklavijalna arterija; 11 – prednji skaleni mišić; 12 – stražnji skaleni mišić; 13 – sternokleidomastoidni mišić; 14 – ključna kost; 15 – prvo rebro; 16 – manubrij sternuma.

Slika 2. Klinička anatomija sustava gornje šuplje vene; pogled sprijeda (prema V.P. Vorobjovu)

1 – desna subklavijalna vena; 2 – lijeva subklavijalna vena; 3 – desna unutarnja jugularna vena; 4 – desna brahiocefalna vena; 5 – lijeva brahiocefalna vena; 6 – gornja šuplja vena; 7 – prednja jugularna vena; 8 – jugularni venski luk; 9 – vanjska jugularna vena; 10 – neparni venski pleksus štitnjače; 11 – unutarnja vena dojke; 12 – najniža vene štitnjače; 13 – desna subklavijalna arterija; 14 – luk aorte; 15 – prednji skaleni mišić; 16 – brahijalni pleksus; 17 – ključna kost; 18 – prvo rebro; 19 – granice manubrija sternuma.

Duljina subklavialne vene od gornjeg ruba odgovarajućeg malog prsnog mišića do vanjskog ruba venskog kuta s abduciranim gornjim ekstremitetom kreće se od 3 do 6 cm.U toku vene subklavije idu sljedeće vene. ulijevaju se u njegov gornji polukrug: supraskapularna, poprečna vena vrata, vanjska jugularna, duboka cervikalna, vertebralna. Osim toga, torakalni (lijevo) ili jugularni (desno) limfni kanali mogu teći u završni dio vene subklavije.

Topografsko-anatomsko i fiziološko obrazloženje izbora vene subklavije za kateterizaciju

1. Anatomska pristupačnost. Subklavijalna vena nalazi se u preskalenskom prostoru, odvojena od istoimene arterije i debla brahijalnog pleksusa prednjim skalenskim mišićem.
2. Stabilnost položaja i promjera lumena. Kao rezultat spajanja vagine subklavialne vene s dubokim slojem fascije vrata, periosta prvog rebra i ključne kosti, klavipektoralne fascije, lumen vene ostaje konstantan i ne kolabira čak ni s najtežim hemoragičnim šokom.
3. Značajan(dovoljan) promjer žile.
4. Velika brzina protoka krvi(u usporedbi s venama ekstremiteta)

Na temelju navedenog, kateter postavljen u venu gotovo ne dodiruje njezine stijenke, a tekućine ubrizgane kroz njega brzo dospijevaju u desnu pretklijetku i desnu klijetku, što pridonosi aktivnom učinku na hemodinamiku, au nekim slučajevima (tijekom mjera reanimacije). ), čak dopušta da se ne koriste intraarterijske injekcije lijekova. Hipertonične otopine ubrizgane u venu subklaviju brzo se miješaju s krvlju bez iritacije intime vene, što omogućuje povećanje volumena i trajanja infuzije uz pravilno postavljanje katetera i odgovarajuću njegu katetera. Bolesnici se mogu transportirati bez opasnosti od oštećenja endotela vene kateterom i mogu započeti ranu motoričku aktivnost.

Indikacije za kateterizaciju vene subklavije

1. Neučinkovitost i nemogućnost infuzije u periferne vene (uključujući i tijekom venesekcije):

a) zbog teškog hemoragičnog šoka, što dovodi do oštrog pada arterijskog i venskog tlaka (periferne vene kolabiraju i infuzija u njih je neučinkovita);

b) s mrežastom strukturom, nedostatkom izraženosti i dubokim položajem površinskih vena.

2. Potreba za dugotrajnom i intenzivnom infuzijskom terapijom:

a) nadoknaditi gubitak krvi i vratiti ravnotežu tekućine;

b) zbog opasnosti od tromboze perifernih venskih stabala kada:

Dugotrajni boravak igala i katetera u posudi (oštećenje venskog endotela);

Potreba za davanjem hipertoničnih otopina (iritacija vena intime).

3. Potreba za dijagnostičkim i kontrolnim studijama:

a) određivanje i naknadno praćenje dinamike središnjeg venskog tlaka, što omogućuje utvrđivanje:

Brzina i volumen infuzija;

Pravovremeno postaviti dijagnozu zatajenja srca;

b) sondiranje i kontrastiranje šupljina srca i velikih krvnih žila;

c) ponovljeno vađenje krvi za laboratorijske pretrage.

4. Transvenozna elektrostimulacija.

5. Provođenje ekstrakorporalne detoksikacije hemokirurškim metodama - hemosorpcija, hemodijaliza, plazmafereza i dr.

Kontraindikacije za kateterizaciju vene subklavije

1. Sindrom gornje šuplje vene.
2. Paget-Schroetterov sindrom.
3. Teški poremećaji sustava koagulacije krvi.
4. Rane, čirevi, inficirane opekline u području punkcije i kateterizacije (rizik od generalizacije infekcije i razvoja sepse).
5. Ozljede ključne kosti.
6. Bilateralni pneumotoraks.
7. Teško respiratorno zatajenje s plućnim emfizemom.

Osnovni načini i organizacija punkcije i kateterizacije vene subklavije

Lijekovi i lijekovi:

1. lokalna anestetička otopina;
2. otopina heparina (5000 jedinica u 1 ml) - 5 ml (1 bočica) ili 4% otopina natrijevog citrata - 50 ml;
3. antiseptik za liječenje kirurškog polja (na primjer, 2% otopina tinkture joda, 70% alkohola, itd.);

Hrpa sterilnih instrumenata i materijala:

1. štrcaljka ml – 2;
2. injekcijske igle (subkutane, intramuskularne);
3. igla za punkcijsku kateterizaciju vene;
4. intravenski kateter s kanilom i čepom;
5. vodeća linija duljine 50 cm i debljine koja odgovara promjeru unutarnjeg lumena katetera;
6. opći kirurški instrumenti;
7. šavni materijal.

1. list – 1;
2. izrezana pelena 80 X 45 cm s okruglim izrezom promjera 15 cm u sredini - 1 ili velike salvete - 2;
3. kirurška maska ​​– 1;
4. kirurške rukavice - 1 par;
5. materijal za odijevanje (kuglice od gaze, salvete).

Punkcijsku kateterizaciju subklavijske vene treba izvesti u sobi za liječenje ili u čistoj (negnojnoj) svlačionici. Po potrebi se izvodi prije ili tijekom operacije na operacijskom stolu, na bolesnikovom krevetu, na mjestu incidenta i sl.

Manipulacijski stol postavlja se desno od operatera na mjesto pogodno za rad i pokriva sterilnom plahtom presavijenom na pola. Sterilni instrumenti, šavni materijal, sterilni bix materijal i anestetik stavljaju se na plahtu. Operater stavlja sterilne rukavice i tretira ih antiseptikom. Zatim se kirurško polje dva puta tretira antiseptikom i ograničava se na sterilnu pelenu za rezanje.

Nakon ovih pripremne aktivnosti započeti punkcijsku kateterizaciju vene subklavije.

1. Lokalna infiltracijska anestezija.
2. Opća anestezija:

a) inhalacijska anestezija - obično u djece;

b) intravenska anestezija - češće kod odraslih osoba neprimjerenog ponašanja (pacijenti s psihičkim smetnjama i nemirne osobe).

Predložene su različite točke za perkutanu punkciju subklavijske vene (Aubaniac, 1952.; Wilson, 1962.; Yoffa, 1965. i sur.). Međutim, provedene topografske i anatomske studije omogućuju identificiranje ne pojedinačnih točaka, već cijelih zona unutar kojih je moguće probušiti venu. To proširuje pristup punkciji subklavijskoj veni, budući da se u svakoj zoni može označiti nekoliko točaka za punkciju. Obično postoje dvije takve zone: 1) supraklavikularni i 2) potključni.

Duljina supraklavikularna zona je 2-3 cm Njegove granice: medijalno - 2-3 cm prema van od sternoklavikularnog zgloba, lateralno - 1-2 cm prema unutra od granice medijalne i srednje trećine ključne kosti. Igla se uvodi 0,5-0,8 cm prema gore od gornjeg ruba ključne kosti. Tijekom punkcije igla se usmjerava pod kutom od stupnjeva u odnosu na ključnu kost i pod kutom od stupnjeva u odnosu na prednju površinu vrata (na frontalnu ravninu). Najčešće mjesto uvođenja igle je Joffeova točka koja se nalazi u kutu između bočnog ruba klavikularne peteljke sternokleidomastoidnog mišića i gornjeg ruba ključne kosti (slika 4).

Supraklavikularni pristup ima određene pozitivne strane.

1) Udaljenost od površine kože do vene je kraća nego kod subklavijalnog pristupa: da bi došla do vene, igla mora proći kroz kožu s potkožnim tkivom, površinskom fascijom i potkožnim mišićem vrata, površinskim slojem vlastite fascije vrata, duboki sloj vlastite fascije vrata, sloj labavih vlakana , koji okružuje venu, kao i prevertebralna fascija, koja sudjeluje u formiranju fascijalne ovojnice vene. Ova udaljenost je 0,5-4,0 cm (prosječno 1-1,5 cm).

2) Tijekom većine operacija mjesto uboda je dostupnije anesteziologu.

1. Nema potrebe za postavljanjem jastuka ispod pojas za rame pacijentu.

Međutim, zbog činjenice da se kod ljudi oblik supraklavikularne jame stalno mijenja, pouzdana fiksacija katetera i zaštita zavojem mogu predstavljati određene poteškoće. Osim toga, znoj se često nakuplja u supraklavikularnoj jami i stoga se češće mogu pojaviti zarazne komplikacije.

Subklavijalna zona(Slika 3) ograničena je: odozgo - donji rub ključne kosti od sredine (točka br. 1) i ne dosežući 2 cm do kraja prsne kosti (točka br. 2); bočno - okomito, spuštajući se 2 cm od točke br. 1; medijalno - okomito, spuštajući se 1 cm od točke br. 2; ispod – crta koja povezuje donje krajeve okomica. Stoga se kod punkcije vene iz subklavijskog pristupa mjesto uboda igle može postaviti unutar granica nepravilnog četverokuta.

Slika 3. Subklavijalna zona:

Kut nagiba igle u odnosu na ključnu kost je stupnjeva, u odnosu na površinu tijela (na frontalnu ravninu - stupnjeva). Opći orijentir za punkciju je posterosuperiorna točka sternoklavikularnog zgloba. Kod punkcije vene subklavijskim pristupom najčešće se koriste sljedeće točke (slika 4):

• Obanyakova točka, smještena 1 cm ispod ključne kosti na granici njezine medijalne i srednje trećine;
• Wilsonova točka, koja se nalazi 1 cm ispod sredine ključne kosti;
• Gilesova točka, smještena 1 cm ispod ključne kosti i 2 cm prema van od prsne kosti.

Slika 4. Točke koje se koriste za punkciju vene subklavije.

1 – Joffe točka; 2 – točka Obanyak;

3 – Wilsonova točka; 4 – Gilesova točka.

Kod subklavialnog pristupa udaljenost od kože do vene je veća nego kod supraklavikularnog pristupa, a igla mora proći kroz kožu s potkožnim tkivom i površinskom fascijom, pektoralnom fascijom, velikim prsnim mišićem, rastresitim tkivom, klavipektoralnom fascijom (Gruber), jaz između prvog rebra i ključne kosti, subklavijski mišić s fascijalnom ovojnicom. Ova udaljenost je 3,8-8,0 cm (prosječno 5,0-6,0 cm).

Općenito, punkcija subklavijske vene iz subklavijalnog pristupa opravdanija je topografski i anatomski, jer:

1. velike venske grane, torakalni (lijevo) ili jugularni (desno) limfni kanali ulijevaju se u gornji polukrug vene subklavije;
2. iznad klavikule vena je bliža kupoli pleure, ispod klavikule je odvojena od pleure prvim rebrom;
3. Mnogo je lakše učvrstiti kateter i aseptični zavoj u subklavijskom području nego u supraklavikularnom području, manje je uvjeta za razvoj infekcije.

Sve je to dovelo do toga da klinička praksa Najčešće se punkcija subklavijske vene izvodi iz subklavijalnog pristupa. U tom slučaju, kod pretilih bolesnika prednost treba dati pristupu koji omogućuje najjasniju identifikaciju anatomskih orijentira.

Tehnika perkutane punkcije i kateterizacije subklavijalne vene Seldingerovom metodom iz subklavijalnog pristupa

Uspjeh punkcije i kateterizacije vene subklavije uvelike je posljedica komplijanse svatko zahtjevi za izvođenje ove manipulacije. Od posebne važnosti je pravilno pozicioniranje pacijenta.

Položaj pacijenta horizontalno s jastučićem postavljenim ispod ramenog obruča (“ispod lopatica”), vis cm. Čelni dio stola je spušten (Trendelenburgov položaj). Gornji ekstremitet na strani uboda prinese se tijelu, rameni obruč se spusti (pri čemu pomoćnik povlači gornji ekstremitet prema dolje), glava se okrene u suprotnom smjeru za 90 stupnjeva. U slučaju teškog stanja pacijenta, punkcija se može izvesti u polusjedećem položaju i bez postavljanja jastuka.

Položaj liječnika– stojeći sa strane uboda.

Preferirana strana: desno, budući da se torakalni ili jugularni limfni kanali mogu ulijevati u terminalni dio lijeve potključne vene. Osim toga, kod izvođenja električne stimulacije srca, sondiranja i kontrastiranja srčanih šupljina, kada postoji potreba za pomicanjem katetera u gornju šuplju venu, to je lakše učiniti na desnoj strani, jer je desna brahiocefalna vena kraća od lijevo i njegov smjer se približava okomitom, dok je smjer lijeve brahiocefalne vene bliži horizontalnom.

Nakon obrade ruku i odgovarajuće polovice prednjeg dijela vrata i subklavijske regije antiseptikom i ograničavanja kirurškog polja pelenom za rezanje ili salvetama (vidi odjeljak "Osnovna sredstva i organizacija punkcijske kateterizacije središnjih vena"), provodi se anestezija ( vidi odjeljak “Anestezija”).

Princip kateterizacije središnjih vena postavio je Seldinger (1953).

Punkcija se provodi posebnom iglom iz seta za kateterizaciju središnjih vena, postavljenom na štrcaljku s 0,25% -tnom otopinom novokaina. Pacijentima pri svijesti pokazati iglu za punkciju vene subklavije vrlo nepoželjno , budući da je to snažan čimbenik stresa (igla duljine 15 cm ili više s dovoljnom debljinom). Kada igla probije kožu, postoji značajan otpor. Ovaj trenutak je najbolniji. Stoga se mora provesti što je brže moguće. To se postiže ograničavanjem dubine uboda igle. Liječnik koji izvodi manipulaciju ograničava iglu prstom na udaljenosti od 0,5-1 cm od vrha. To sprječava da se igla nekontrolirano uvuče duboko u tkivo kada se pri probijanju kože primjenjuje značajna sila. Lumen ubodne igle često se začepi tkivom prilikom uboda kože. Stoga, odmah nakon što igla prođe kroz kožu, potrebno je vratiti njezinu prohodnost ispuštanjem male količine otopine novokaina. Igla se uvodi 1 cm ispod ključne kosti na granici njezine medijalne i srednje trećine (Aubanacova točka). Igla treba biti usmjerena prema postero-superiornom rubu sternoklavikularnog zgloba ili, prema V.N. Rodionova (1996), do sredine širine klavikularne peteljke sternokleidomastoidnog mišića, odnosno nešto lateralnije. Ovaj smjer ostaje koristan čak i kod različitih položaja ključne kosti. Kao rezultat toga, posuda je probušena u području venskog kuta Pirogova. Pomicanju igle treba prethoditi mlaz novokaina. Nakon probijanja subklavijalnog mišića iglom (osjećaj neuspjeha), klip treba povući prema sebi, pomičući iglu u određenom smjeru (vakuum se može stvoriti u štrcaljki tek nakon ispuštanja male količine otopine novokaina kako bi se spriječilo začepljenje lumena igle tkivom). Nakon ulaska u venu, u štrcaljki se pojavljuje mlaz tamne krvi i igla se ne smije pomicati dalje u posudu zbog mogućnosti oštećenja suprotne stijenke posude s naknadnim izlaskom vodiča tamo. Ako je bolesnik pri svijesti, potrebno ga je zamoliti da zadrži dah tijekom udisaja (prevencija zračne embolije) te kroz lumen igle izvađene iz štrcaljke uvesti vodilicu za pecanje na dubinu od cm, nakon čega se igla uvuče. ukloniti, dok vodilica zalijepi i ostaje u veni. Zatim se kateter pomiče duž žice vodilice u smjeru kazaljke na satu do prethodno određene dubine. U svakom konkretnom slučaju mora se poštovati načelo odabira katetera najvećeg mogućeg promjera (za odrasle je unutarnji promjer 1,4 mm). Nakon toga, žica vodilica se uklanja, otopina heparina se ubrizgava u kateter (vidi odjeljak “Njega katetera”) i umeće se kanila s čepom. Kako bi se izbjegla zračna embolija, tijekom svih manipulacija lumen katetera treba prekriti prstom. Ako je ubod neuspješan, potrebno je povući iglu u potkožno tkivo i pomaknuti je prema naprijed u drugom smjeru (promjene smjera igle tijekom procesa uboda dovode do dodatnog oštećenja tkiva). Kateter se fiksira na kožu na jedan od sljedećih načina:

1. Traka baktericidnog flastera s dva uzdužna proreza zalijepi se na kožu oko katetera, nakon čega se kateter pažljivo fiksira srednjom trakom ljepljivog flastera;
2. Kako bi se osigurala pouzdana fiksacija katetera, neki autori preporučuju šivanje na kožu. Da biste to učinili, u neposrednoj blizini mjesta izlaza katetera, koža je zašivena ligaturom. Prvi dvostruki čvor ligature veže se na koži, drugi čvor se fiksira za kožni šav, treći čvor se veže duž ligature u razini kanile, a četvrti čvor se veže oko kanile, čime se sprječava pomicanje katetera duž osi.

Tehnika perkutane punkcije i kateterizacije subklavialne vene Seldingerovom metodom iz supraklavikularnog pristupa.

Položaj pacijenta: horizontalno, nema potrebe za postavljanjem jastuka ispod ramenog obruča (“ispod lopatica”). Čelni dio stola je spušten (Trendelenburgov položaj). Gornji ekstremitet na strani uboda prinese se tijelu, rameni obruč se spusti, uz asistenta povlačenjem gornjeg ekstremiteta prema dolje, glava se okrene u suprotnom smjeru za 90 stupnjeva. U slučaju ozbiljnog stanja pacijenta, punkcija se može izvesti u polusjedećem položaju.

Položaj liječnika– stojeći sa strane uboda.

Preferirana strana: desno (opravdanje – vidi gore).

Igla se uvodi u Joffeovu točku koja se nalazi u kutu između bočnog ruba klavikularne peteljke sternokleidomastoidnog mišića i gornjeg ruba ključne kosti. Igla je usmjerena pod kutom od stupnjeva u odnosu na ključnu kost i stupnjeva u odnosu na prednju površinu vrata. Dok je igla umetnuta, u štrcaljki se stvara blagi vakuum. Obično je moguće ući u venu na udaljenosti od 1-1,5 cm od kože. Scaffold vodilica se uvodi kroz lumen igle do dubine od cm, nakon čega se igla uklanja, a vodilica zalijepi i ostane u veni. Potom se kateter pomiče po žici vodilici pokretima uvrtanja do prethodno određene dubine. Ako kateter ne prolazi slobodno u venu, njegovo napredovanje se može olakšati okretanjem oko svoje osi (pažljivo). Nakon toga, žica vodilica se uklanja i kanila s čepom se umeće u kateter.

Fotografija prikazuje glavne orijentire koji se koriste za odabir točke uboda - sternokleidomastoidni mišić, njegove prsne i klavikularne noge, vanjsku jugularnu venu, ključnu kost i jugularni usjek. Prikazana je najčešće korištena točka uboda, koja se nalazi na sjecištu bočnog ruba klavikularne peteljke sternokleidomastoidnog mišića i ključne kosti (crvena oznaka). Tipično, alternativne punkcijske točke nalaze se između sjecišta vanjskog ruba klavikularne glave sternokleidomastoidnog mišića s ključnom kosti i sjecišta vanjske jugularne vene s ključnom kosti. Također se navodi da se vrši punkcija iz točke 1-2 cm iznad ruba ključne kosti. Vena prolazi ispod ključne kosti, oko prvog rebra, i spušta se u prsni koš, gdje se spaja s ipsilateralnom unutarnjom jugularnom venom otprilike u razini sternoklavikularnog zgloba.

Intramuskularnom iglom vrši se punkcija pretrage kako bi se lokaliziralo mjesto vene uz minimalan rizik od ozljede pluća ili masivnog krvarenja zbog nenamjernog uboda arterije. Igla se postavlja na točku uboda u ravnini paralelnoj s podom, smjer je kaudalni. Nakon toga štrcaljka se skrene lateralno prema predjelima, dok se igla usmjerava prema prsnoj kosti, zatim se štrcaljka naginje prema dolje približno do predjela, tj. igla bi trebala ići ispod ključne kosti, klizeći duž njezine unutarnje površine.

Igla se glatko pomiče u odabranom smjeru, dok se u štrcaljki održava vakuum. Slika shematski nastavlja kretanje igle (plava strelica), kao što vidite, njen smjer približno označava sternoklavikularni zglob, koji se preporučuje koristiti kao orijentir tijekom početne punkcije pretrage. U pravilu, vena se nalazi na udaljenosti od 1-3 cm od kože. Ako nakon što ste iglom za pretragu prošli sve do paviljona, niste uspjeli pronaći venu, također je lagano povucite natrag, ne zaboravite održavati vakuum u šprici, jer igla bi mogla proći kroz dvije stijenke vene, u kojem slučaju ćete dobiti krv u štrcaljku pri obrnutoj trakciji.

Nakon što ste primili krv u štrcaljku, procijenite njezinu boju; ako sumnjate da je krv venska, možete pokušati pažljivo odvojiti štrcaljku dok držite iglu na mjestu kako biste procijenili prirodu protoka krvi (očito pulsiranje, naravno, ukazuje punkcija arterije). Nakon što ste sigurni da ste pronašli venu, možete ukloniti iglu za pretragu, pamteći smjer uboda, ili je ostaviti na mjestu, lagano je povući unatrag tako da igla izađe iz vene.

Ako je nemoguće identificirati venu tijekom punkcije u odabranom smjeru, možete pokušati s drugim opcijama punkcije iz iste točke. Preporučam smanjiti kut bočne devijacije igle i usmjeriti je malo ispod sternoklavikularnog zgloba. Sljedeći korak je smanjenje kuta odstupanja od vodoravne ravnine. Na treće mjesto među alternativnim metodama stavljam pokušaj punkcije iz druge točke koja se nalazi lateralno od kuta presjeka klavikularne glave sternokleidomastoidnog mišića s gornjim rubom ključne kosti. U tom slučaju, igla također treba biti prvenstveno usmjerena prema sternoklavikularnom zglobu.

Venska punkcija iglom iz seta izvodi se u smjeru određenom tijekom punkcije pretrage. U smislu smanjenja rizika od pneumotoraksa, preporuča se progresivno pomicanje štrcaljke s iglom u razdoblju između udisaja, što vrijedi i za spontano disanje i za umjetnu ventilaciju u bolesnika na mehaničkoj ventilaciji. Nepotrebno je dodatno spominjati održavanje vakuuma u štrcaljki i mogućnost da završi u veni tijekom obrnute trakcije štrcaljke.

Nakon što ste primili krv u štrcaljku, procijenite njezinu boju; ako sumnjate da je krv venska, možete pokušati pažljivo odspojiti štrcaljku držeći iglu na mjestu kako biste procijenili prirodu protoka krvi (pulsiranje grimizne krvi, naravno , ukazuje na punkciju arterije). Ponekad, kod visokog središnjeg venskog tlaka, krv može teći iz igle s karakterističnim pulsiranjem, što može dovesti u zabludu i prisiliti liječnika na ponavljanje punkcija s povećanim rizikom od komplikacija punkcije. Metoda snimanja krvnog tlaka iglom ima dovoljno specifičnosti u odnosu na provjeru prisutnosti u veni, za čiju upotrebu je potreban sterilni vod čiji se odgovarajući kraj produžuje do pomoćnika koji će ga spojiti na senzor tlaka. i napuniti ga otopinom. Nepostojanje krivulje krvnog tlaka i krivulje karakteristične za venski tlak pokazuju da je ušao u venu.

Nakon što ste sigurni da ste pronašli venu, uklonite štrcaljku držeći iglu na mjestu. Pokušajte nasloniti ruku na neku fiksnu strukturu (klavikulu) kako biste smanjili rizik od migriranja igle iz lumena vene zbog mikrotremora prstiju u trenutku kada uzmete žicu vodilicu. Žicu vodilicu treba postaviti u vašoj neposrednoj blizini, kako se ne biste morali savijati i istezati u pokušaju da je uhvatite, jer u tom slučaju najčešće gubite koncentraciju na nepomično držanje igle i ona izlazi iz lumena vena.

Vodič ne bi trebao naići na značajan otpor prilikom umetanja; ponekad možete osjetiti karakteristično trenje valovite površine vodiča o rub reza igle ako izlazi pod velikim kutom. Ako osjetite otpor, nemojte pokušavati izvući vodič, možete ga pokušati rotirati i ako se nasloni na stijenku vene, može skliznuti dalje. Prilikom vraćanja vodiča, može se uhvatiti za pletenicu na rubu reza i unutra najbolji mogući scenarij"raščupati se" u najgori scenarij- vodič će biti odsječen i dobit ćete probleme koji su nesrazmjerni s pogodnošću provjere položaja igle bez njenog uklanjanja, već uklanjanjem vodiča. Dakle, ako postoji otpor, uklonite iglu s vodilicom i pokušajte ponovno, već znate gdje prolazi vena. Provodnik se uvodi u iglu ne dalje od druge oznake (od paviljona igle) ili izma kako bi se spriječio njegov ulazak u šupljinu atrija i tamo plutanje, što može izazvati aritmije.

Dilatator se uvodi kroz žicu vodilicu. Pokušajte približiti dilatator prstima koži kako biste izbjegli savijanje vodilice i dodatno ozljeđivanje tkiva, pa čak i vene. Nema potrebe umetati dilatator sve do paviljona, dovoljno je napraviti tunel u koži i potkožno tkivo bez prodiranja u lumen vene. Nakon vađenja dilatatora potrebno je prstom pritisnuti mjesto uboda jer odatle je moguća obilna opskrba krvlju.

Kateter se uvodi na dubinu od cm. Nakon umetanja katetera, njegov položaj u veni tradicionalno se provjerava aspiracijom krvi; slobodno istjecanje krvi ukazuje da je kateter u lumenu vene.

Tehnika perkutane punkcije i kateterizacije vene subklavije po principu "kateter kroz kateter"

Punkcija i kateterizacija vene subklavije može se provesti ne samo prema principu Seldingera ("kateter preko vodilice"), već i prema principu "kateter kroz kateter". Posljednja tehnika postala je moguća zahvaljujući novim tehnologijama u medicini. Punkcija vene subklavije provodi se pomoću posebne plastične kanile (vanjski kateter) postavljene na iglu za kateterizaciju središnjih vena, koja služi kao stilet za punkciju. U ovoj tehnici izuzetno je važan atraumatski prijelaz s igle na kanilu, a kao rezultat toga, mali otpor prolaska katetera kroz tkivo, a posebno kroz stijenku vene subklavije. Nakon što je kanila sa stylet iglom ušla u venu, štrcaljka se uklanja iz paviljona za igle, kanila (vanjski kateter) se drži i igla se uklanja. Poseban unutarnji kateter s trnom se provlači kroz vanjski kateter do potrebne dubine. Debljina unutarnjeg katetera odgovara promjeru lumena vanjskog katetera. Vanjski kateterski paviljon spaja se posebnom stezaljkom na unutarnji kateterski paviljon. Mandrin je uklonjen s potonjeg. Na paviljon se postavlja zapečaćeni poklopac. Kateter je fiksiran na kožu.

Korištenje ultrazvučnog navođenja zagovara se kao metoda za smanjenje rizika od komplikacija tijekom centralne venske kateterizacije. Prema ovoj tehnici, ultrazvučni test se koristi za lokalizaciju vene i mjerenje dubine njenog položaja ispod kože. Zatim se pod kontrolom ultrazvučnog snimanja iglom provlači kroz tkivo u krvnu žilu. Ultrazvučno vođenje tijekom kateterizacije unutarnje jugularne vene smanjuje mehaničke komplikacije, neuspješno postavljanje katetera i vrijeme potrebno za kateterizaciju. Fiksna anatomska veza vene subklavije s ključnom kosti otežava ultrazvučno vođenu kateterizaciju od kateterizacije temeljene na vanjskim orijentirima. Kao i kod svih novih tehnika, ultrazvučno vođena kateterizacija zahtijeva praksu. Ako je u bolnici dostupna ultrazvučna oprema i liječnici su adekvatno obučeni, ultrazvučno ispitivanje obično treba pretpostaviti.

Zahtjevi za njegu katetera

Prije svakog umetanja u kateter ljekovita tvar potrebno je štrcaljkom postići slobodan protok krvi iz njega. Ako ovo ne uspije i tekućina se slobodno ubrizgava u kateter, to može biti zbog:

• s kateterom koji napušta venu;
• s prisutnošću visećeg tromba, koji, kada pokušava dobiti krv iz katetera, djeluje poput ventila (rijetko se promatra);
• s rezom katetera koji se naslanja na stijenku vene.

Nemoguće je provesti infuziju u takav kateter. Prvo ga morate lagano zategnuti i ponovno pokušati izvući krv iz njega. Ako to ne uspije, kateter se mora bezuvjetno ukloniti (rizik od paravenske insercije ili tromboembolije). Potrebno je izvaditi kateter iz vene vrlo polako, stvarajući negativni tlak u kateteru pomoću štrcaljke. Ovom tehnikom ponekad je moguće ukloniti viseći tromb iz vene. U ovoj situaciji strogo je neprihvatljivo ukloniti kateter iz vene brzim pokretima, jer to može uzrokovati tromboemboliju.

Kako bi se izbjegla tromboza katetera nakon dijagnostičkog uzorkovanja krvi i nakon svake infuzije, potrebno ga je odmah isprati bilo kojom infundiranom otopinom i obavezno u njega ubrizgati antikoagulans (0,2-0,4 ml). Do stvaranja krvnih ugrušaka može doći kada pacijent jako kašlje zbog refluksa krvi u kateter. Češće se to opaža u pozadini spore infuzije. U takvim slučajevima heparin se mora dodati otopini za transfuziju. Ako je tekućina primijenjena u ograničenim količinama i nije bilo stalne infuzije otopine, može se koristiti tzv. ) heparina u 2 ml ubrizgava se u fiziološku otopinu katetera i zatvara se posebnim čepom ili čepom. Dakle, moguće je dugo očuvati vaskularnu fistulu. Prisutnost katetera u središnjoj veni zahtijeva pažljivu njegu kože na mjestu uboda (svakodnevna obrada mjesta uboda antiseptikom i dnevna promjena aseptičnog zavoja). Trajanje boravka katetera u subklavijalnoj veni, prema različitim autorima, kreće se od 5 do 60 dana i treba biti određeno terapijskim indikacijama, a ne preventivne mjere(V.N. Rodionov, 1996).

Masti, potkožne manšete i zavoji. Nanošenje antibiotske masti (na primjer, bazitramicina, mupirocina, neomicina ili polimiksina) na mjesto katetera povećava učestalost kolonizacije katetera gljivicama, potiče aktivaciju bakterija otpornih na antibiotike i ne smanjuje broj infekcija katetera koje uključuju krvotok. Takve masti se ne mogu koristiti. Korištenje potkožnih manžeta impregniranih srebrom također ne smanjuje učestalost infekcija krvotoka povezanih s kateterom i stoga se ne preporučuje. Budući da su podaci o optimalnoj vrsti zavoja (gaza naspram prozirnih materijala) i optimalnoj učestalosti zavoja proturječni.

Ulošci i sustavi za injekcije bez igle. Čepovi katetera čest su izvor kontaminacije, osobito tijekom dugotrajne kateterizacije. Dokazano je da uporaba dvije vrste čepova tretiranih antiseptikom smanjuje rizik od infekcija krvotoka povezanih s kateterom. U nekim bolnicama uvođenje sustava za ubrizgavanje bez igle povezano je s povećanjem broja takvih infekcija. Ovo povećanje proizašlo je iz nepoštivanja zahtjeva proizvođača da se čep promijeni nakon svake injekcije i cijelog sustava za ubrizgavanje bez igle svaka 3 dana jer su bile potrebne češće izmjene čepa prije no što se učestalost infekcija krvotoka povezanih s kateterom vrati na početnu razinu.

Mijenjanje katetera. Budući da se rizik od infekcije katetera s vremenom povećava, svaki kateter treba ukloniti čim više nije potreban. Tijekom prvih 5-7 dana od kateterizacije, rizik od kolonizacije katetera i infekcija povezanih s kateterom koje zahvaćaju krvotok je nizak, ali zatim počinje rasti. Više studija ispitalo je strategije za smanjenje infekcija katetera koje uključuju repozicioniranje katetera sa žicom vodilicom i planirano rutinsko repozicioniranje katetera. Međutim, nijedna od ovih strategija nije pokazala smanjenje infekcija krvotoka povezanih s kateterom. Zapravo, planirane rutinske izmjene katetera sa žicom vodilicom povezane su s trendom povećanja infekcija katetera. Osim toga, postavljanje novog katetera na novo mjesto bilo je češće ako je pacijent imao mehaničke komplikacije tijekom kateterizacije. Meta-analiza 12 studija o strategijama zamjene katetera pokazala je da dokazi ne podupiru niti repozicioniranje žice vodilice niti planirano rutinsko repozicioniranje katetera. Sukladno tome središnji venski kateter ne treba preuređivati ​​bez razloga.

1. Ozljeda subklavijske arterije. To se otkriva pulsirajućim mlazom grimizne krvi koja ulazi u špricu. Igla se izvadi i mjesto uboda se pritisne 5-8 minuta. Obično pogrešna punkcija arterije nije naknadno popraćena nikakvim komplikacijama. Međutim, moguće je stvaranje hematoma u prednjem medijastinumu.
2. Punkcija kupole pleure i vrha pluća s razvojem pneumotoraksa. Bezuvjetni znak ozljeda pluća– pojava potkožnog emfizema. Vjerojatnost komplikacija s pneumotoraksom povećava se s različitim deformacijama prsnog koša i s kratkim dahom s dubokim disanjem. U tim istim slučajevima pneumotoraks je najopasniji. Istodobno, oštećenje subklavijske vene moguće je s razvojem hemopneumotoraksa. To se obično događa kod ponavljanja neuspješni pokušaji uboda i grubih manipulacija. Hemotoraks također može biti uzrokovan perforacijom stijenke vene i parijetalne pleure vrlo krutim vodičem katetera. Korištenje takvih vodiča treba zabraniti. Razvoj hemotoraksa također može biti povezan s oštećenjem subklavijske arterije. U takvim slučajevima hemotoraks može biti značajan. Kod punkcije lijeve subklavijske vene u slučaju oštećenja torakalnog limfnog kanala i pleure može se razviti hilotoraks. Potonji se može manifestirati kao obilno vanjsko limfno curenje duž stijenke katetera. Postoji komplikacija hidrotoraksa kao posljedica ugradnje katetera u pleuralnu šupljinu s naknadnom transfuzijom razna rješenja. U ovoj situaciji, nakon kateterizacije vene subklavije, potrebno je učiniti kontrolni RTG prsnog koša kako bi se isključile ove komplikacije. Važno je uzeti u obzir da ako je pluća oštećena iglom, pneumotoraks i emfizem se mogu razviti u sljedećih nekoliko minuta i nekoliko sati nakon manipulacije. Stoga je tijekom teške kateterizacije, a još više tijekom slučajne punkcije pluća, potrebno posebno isključiti prisutnost ovih komplikacija ne samo neposredno nakon punkcije, već i tijekom sljedeća 24 sata (česta auskultacija pluća tijekom vremena). , rendgenska kontrola itd.).
3. Ako su žica vodilica i kateter preduboko umetnuti, može doći do oštećenja stijenki desnog atrija., kao i trikuspidalnog zaliska s teškim srčanim poremećajima, stvaranjem zidnih tromba, koji mogu poslužiti kao izvor embolije. Neki su autori uočili sferični tromb koji je ispunio cijelu šupljinu desne klijetke. To se češće opaža pri korištenju krutih polietilenskih vodiča i katetera. Njihova primjena treba zabraniti. Prije upotrebe pretjerano elastične vodiče preporuča se podvrgnuti dugotrajnom kuhanju: to smanjuje krutost materijala. Ako nije moguće odabrati odgovarajući vodič, a standardni vodič je vrlo krut, neki autori preporučuju izvođenje sljedeće tehnike - distalni kraj polietilenskog vodiča prvo se lagano savije tako da se formira tupi kut. Takav vodič je često mnogo lakše umetnuti u lumen vene bez oštećenja njegovih zidova.
4. Embolija sa žicom vodilicom i kateterom. Embolija vodičem nastaje kao posljedica rezanja vodiča rubom vrha igle pri brzom povlačenju vodiča duboko umetnutog u iglu prema sebi. Kateterska embolija je moguća kada se kateter slučajno prereže i sklizne u venu pri rezanju dugih krajeva fiksirajućeg konca škarama ili skalpelom ili prilikom vađenja konca koji učvršćuje kateter. Provodnik se ne može skinuti s igle. Ako je potrebno, uklonite iglu zajedno sa žicom vodilicom.
5. Zračna embolija. U subklavijalnoj veni i gornjoj šupljoj veni tlak može normalno biti negativan. Uzroci embolije: 1) usisavanje zraka u venu tijekom disanja kroz otvorene paviljone igle ili katetera (ova opasnost je najvjerojatnije kod teške zaduhe s dubokim udisajima, tijekom punkcije i kateterizacije vene dok pacijent sjedi ili s podignutim trupom); 2) nepouzdan spoj paviljona katetera s mlaznicom za igle transfuzijskih sustava (nema nepropusnosti ili neprimjetno odvajanje tijekom disanja, popraćeno usisavanjem zraka u kateter); 3) slučajno uklanjanje čepa iz katetera tijekom udisanja. Kako bi se spriječila zračna embolija tijekom punkcije, igla mora biti spojena na štrcaljku, a uvođenje katetera u venu, odvajanje štrcaljke od igle i otvaranje paviljona katetera treba učiniti tijekom apneje (pacijent zadržava dah pri udisaju) ili u Trendelenburgovom položaju. Zatvaranje otvorene igle ili paviljona katetera prstom sprječava zračnu emboliju. Tijekom umjetne ventilacije sprječavanje zračne embolije postiže se ventiliranjem pluća povećanim volumenom zraka uz stvaranje pozitivnog tlaka na kraju izdisaja. Pri provođenju infuzije u venski kateter potrebno je stalno pažljivo praćenje nepropusnosti veze između katetera i transfuzijskog sustava.
6. Ozljeda brahijalnog pleksusa i organa vrata(rijetko se opaža). Ove ozljede nastaju kada je igla duboko ubodena s pogrešnim smjerom ubrizgavanja, kada veliki broj pokušava probušiti venu u različitim smjerovima. To je posebno opasno kod promjene smjera igle nakon što je igla duboko ubodena u tkivo. U tom slučaju, oštar kraj igle ozljeđuje tkiva, slično principu brisača vjetrobranskog stakla. Da bi se otklonila ova komplikacija, nakon neuspješnog pokušaja punkcije vene potrebno je iglu u potpunosti izvaditi iz tkiva, promijeniti kut njenog uboda u odnosu na ključnu kost i tek onda napraviti punkciju. U ovom slučaju, točka umetanja igle ne mijenja. Ako provodnik ne prolazi kroz iglu, potrebno je štrcaljkom provjeriti je li igla u veni i opet, lagano povlačeći iglu prema sebi, pokušati bez nasilja uvesti provodnik. Provodnik mora apsolutno slobodno proći u venu.
7. Upala mekih tkiva na mjestu uboda i intrakateterska infekcija je rijetka komplikacija. Prilikom provođenja punkcije potrebno je ukloniti kateter i strože poštivati ​​zahtjeve asepse i antisepse.
8. Flebotromboza i tromboflebitis subklavijske vene. Javlja se iznimno rijetko, čak i kod dugotrajne (višemjesečne) primjene otopina. Učestalost ovih komplikacija je smanjena ako se koriste visokokvalitetni netrombogeni kateteri. Redovito ispiranje katetera antikoagulansom smanjuje učestalost flebotromboze, ne samo nakon infuzija, već i tijekom dugih intervala između njih. Kod rijetkih transfuzija kateter se lako začepi zgrušanom krvlju. U takvim slučajevima potrebno je odlučiti o svrhovitosti održavanja katetera u subklavijskoj veni. Ako se pojave znakovi tromboflebitisa, potrebno je ukloniti kateter i propisati odgovarajuću terapiju.
9. Raspored katetera. Uključuje prolaz vodiča, a zatim katetera iz subklavijske vene u jugularnu venu (unutarnju ili vanjsku). Ako se sumnja na dispoziciju katetera, radi se RTG kontrola.
10. Začepljenje katetera. To može biti posljedica zgrušavanja krvi u kateteru i tromboze. Ako se sumnja na krvni ugrušak, kateter treba ukloniti. Ozbiljna pogreška je prisilno ubacivanje krvnog ugruška u venu "ispiranjem" katetera uvođenjem tekućine pod pritiskom u njega ili čišćenjem katetera žicom vodilicom. Opstrukcija također može biti posljedica činjenice da je kateter savijen ili da je kraj naslonjen na stijenku vene. U tim slučajevima, lagana promjena u položaju katetera omogućuje vam vraćanje njegove prohodnosti. Kateteri ugrađeni u venu subklaviju moraju imati presjek na kraju. Korištenje katetera s kosim rezovima i s bočnim rupama na distalnom kraju je neprihvatljivo. U takvim slučajevima pojavljuje se zona lumena katetera bez antikoagulansa, na kojoj se formiraju viseći trombi. Potrebno je strogo pridržavanje pravila za brigu o kateteru (vidi odjeljak "Zahtjevi za brigu o kateteru").
11. Paravenska primjena infuzijsko-transfuzijskih medija i druge lijekove. Najopasnije je unošenje iritirajućih tekućina (kalcijev klorid, hiperosmolarne otopine i dr.) u medijastinum. Prevencija se sastoji u obveznom poštivanju pravila za rad s venskim kateterom.

Algoritam za liječenje bolesnika s infekcijama krvotoka povezanim s kateterom (CABI)

AMP - antimikrobna sredstva

Algoritam za liječenje bolesnika s bakterijemijom ili fungemijom.

AMP - antimikrobni lijekovi

"Antibakterijska blokada" - uvođenje malih količina otopine antibiotika visoke koncentracije u lumen CVC rezača, nakon čega slijedi izlaganje nekoliko sati (na primjer, 8-12 sati noću, kada se CVC ne koristi). Kao "brava" može se koristiti: Vankomicin u koncentraciji od 1-5 mg/ml; Gentamin ili Amicocin u koncentraciji od 1-2 mg / ml; Ciprofoloksacin u koncentraciji od 1-2 mg/ml. Antibiotici se otope u 2-5 ml izotoničnog NaCl uz dodatak Heparin ED. Prije sljedeće uporabe uklanja se antibakterijska brava CVC.

Značajke punkcije i kateterizacije subklavijske vene u djece

1. Punkcija i kateterizacija moraju se provesti u uvjetima savršene anestezije, osiguravajući odsutnost motoričkih reakcija u djeteta.
2. Tijekom punkcije i kateterizacije subklavialne vene, djetetovo tijelo mora biti postavljeno u Trendelenburgov položaj s visokim jastukom ispod lopatica; glava se naginje unatrag i okreće u smjeru suprotnom od probušene.
3. Mijenjanje aseptičnog zavoja i tretiranje kože oko mjesta ubrizgavanja treba obavljati svakodnevno i nakon svakog postupka.
4. U djece mlađe od 1 godine prikladnije je punktirati venu subklaviju iz subklavijskog pristupa na razini srednje trećine ključne kosti (Wilsonova točka), au starije djece - bliže granici između unutarnje i srednje trećine ključne kosti (Aubanacova točka).
5. Igla za ubod ne smije imati promjer veći od 1-1,5 mm i duljinu veću od 4-7 cm.
6. Punkciju i kateterizaciju treba izvesti što je moguće atraumatičnije. Prilikom izvođenja punkcije, kako bi se spriječila zračna embolija, na iglu se mora staviti štrcaljka s otopinom (0,25% otopina novokaina).
7. U novorođenčadi i djece prvih godina života krv se često pojavljuje u štrcaljki tijekom polaganog izvlačenja igle (uz istodobnu aspiraciju), budući da ubodna igla, osobito nenaoštrena, zbog elastičnosti djetetovog tkiva lako probija prednji i stražnji zid vene odjednom. U tom slučaju, vrh igle može se pojaviti u lumenu vene tek kada se ukloni.
8. Provodnici za katetere ne smiju biti kruti, moraju se vrlo pažljivo uvesti u venu.
9. Kada je kateter duboko uveden, lako može ući u desnu stranu srca, unutarnju jugularnu venu, kako na strani uboda tako i na suprotnoj strani. Ako postoji sumnja na neispravan položaj katetera u veni, potrebno je napraviti rendgensku kontrolu (u kateter se ubrizga 2-3 ml rendgenski neprozirne tvari i napravi slika u anteroposteriornoj projekciji). Sljedeća dubina umetanja katetera preporučuje se kao optimalna:

• nedonoščad - 1,5-2,0 cm;
• donošena novorođenčad – 2,0-2,5 cm;
• dojenčad – 2,0-3,0 cm;
• djeca od 1-7 godina – 2,5-4,0 cm;
• djeca od 7-14 godina – 3,5-6,0 cm.

Značajke punkcije i kateterizacije subklavijske vene u starijih osoba

Kod starijih osoba, nakon punkcije subklavijske vene i prolaska provodnika kroz nju, uvođenje katetera kroz nju često nailazi na značajne poteškoće. To je zbog promjena tkiva povezanih sa starenjem: niske elastičnosti, smanjenog turgora kože i opuštenosti dubljih tkiva. U isto vrijeme, vjerojatnost uspjeha umetanja katetera se povećava kada je vlaženje (slana otopina, otopina novokaina), zbog čega se smanjuje trenje katetera. Neki autori preporučuju rezanje distalnog kraja katetera pod oštrim kutom kako bi se uklonio otpor.

Indikacije:

· provođenje mjera reanimacije (ne ometa zatvorenu masažu srca i umjetnu ventilaciju pluća);

· u dijagnostičke svrhe: ileokavografija, angiografija, kateterizacija srčanih šupljina.

Zbog visokog rizika od razvoja tromboflebitisa femoralne vene ili vena zdjelice, dugotrajna kateterizacija femoralne vene se ne provodi.

Tehnika punkcije i kateterizacije femoralne vene (Sl. 19.27):

Bolesnik se položi na leđa s ispruženim i blago razmaknutim nogama;

· ispod Poupartovog ligamenta briju i tretiraju kožu antiseptikom, ograničavajući mjesto uboda vene sterilnim salvetama;

· 1-2 poprečna prsta ispod Poupartovog ligamenta u projekciji femoralne arterije (određeno pulsiranjem), koža se anestezira, nakon čega se igla, zakošena prema gore, stavlja na štrcaljku s novokainom, pod kutom od 45 stupnjeva prema površina kože, napreduje duboko u tkivo dok se ne osjeti pulsacija femoralne arterije;

· kada se pojavi osjećaj pulsiranja, kraj igle je skrenut prema unutra i pomaknut prema gore ispod Poupartovog nabora uz neprestano povlačenje klipa štrcaljke;

· pojava tamne krvi u šprici ukazuje na to da je igla ušla u lumen vene;

· kateter se uvodi kroz iglu ili po Seldingeru na dubinu od 15-20 cm i fiksira kožnim šavom. Oko katetera postavlja se aseptični zavoj u obliku "hlačica".

Riža. 19.27. Punkcija femoralne vene: 1 – femoralna vena; 2 – femoralna arterija; 3 – anterior superior ileal spine; 4 – Poupartov ligament; 5 – simfiza

Moguće komplikacije:

· punkcija femoralne arterije. Karakterizira ga pojava grimizne krvi u štrcaljki pod pritiskom. U tim slučajevima uklonite iglu i pritisnite mjesto uboda 5-10 minuta. Nakon 15-20 minuta ponovite punkciju;

· punkcija stražnjeg zida vene (pojava intermuskularnog hematoma).

Prvo se propisuje čvrsti zavoj, sljedeći dan - topli oblozi za apsorpciju nakupljene krvi;

· tromboza ili tromboflebitis femoralne vene ili vena zdjelice.

Manifestira se oticanjem donjeg uda. Potrebno je elevirati ekstremitet i ordinirati izravne i neizravne antikoagulanse.

Punkcija i kateterizacija vanjske jugularne vene

Indikacije:

· teška trombocitopenija i koagulopatija, budući da nema opasnosti od punkcije vanjske karotidne arterije, razvoja pneumo- ili hemotoraksa; krvarenje iz ubodnog mjesta vene lako se zaustavlja pritiskom.

Tehnika kateterizacije:

· bolesnika položiti na leđa s rukama uz tijelo, glavom zabačenom unazad i okrenutom u smjeru suprotnom od one u koju se puncira;

· tretman kože, razgraničenje područja venepunkcije sterilnim salvetama;

· lokalna intradermalna anestezija na mjestu najveće težine vene gdje će se raditi venepunkcija;

· pomoćnik stisne venu iznad ključne kosti kako bi bila istaknutija

· punjenje;

· kirurg ili anesteziolog fiksira venu palcem i kažiprstom lijeve ruke, desnom rukom pomoću igle s kosinom usmjerenom prema gore, probija venu duž tijeka žile od vrha do dna;

· Seldingerovom metodom kateterizacija vene se provodi kateterom uvedenim u gornju šuplju venu do dubine od oko 10 cm.

PUNKCIJA I KATETERIZACIJA UNUTARNJEG

JUGULARNA VENA (Sl. 19.28)

Ima gotovo iste prednosti kao i punkcija vanjske jugularne vene. Uz punkciju i kateterizaciju unutarnje jugularne vene, rizik od razvoja pneumotoraksa je minimalan, ali je vjerojatnost punkcije karotidne arterije velika.

Postoji oko 20 postojećih metoda za punkciju unutarnje jugularne vene. U odnosu na m.sternocleidomastoideus, mogu se podijeliti u tri skupine: vanjski, središnji i unutarnji.

Bez obzira na metodu punkcije, pacijent se postavlja u Trendelenburgov položaj (glavni kraj operacijskog stola spušta se za 25-30 stupnjeva), ispod ramena se postavlja bolster, a glava se zabacuje unatrag. Ove tehnike poboljšavaju pristup mjestima umetanja igle, potiču bolje punjenje vena vrata krvlju, što olakšava njihovu punkciju i sprječava razvoj zračne embolije.

Riža. 19.28. Punkcija unutarnje jugularne vene: 1 – kateterizacija vene subklavije; 2 – centralni pristup; 3 – vanjski pristup; 4 – unutarnji pristup

Vanjski pristup unutarnjoj jugularnoj veni:

· glava pacijenta je okrenuta u smjeru suprotnom od vene koja se probija;

· igla se ubode na udaljenosti od dva poprečna prsta (oko 4 cm) iznad ključne kosti na vanjskom rubu sternokleidomastoidnog mišića pod kutom od 45 stupnjeva u odnosu na frontalnu ravninu (površinu kože);

· igla se pomiče ispod sternokleidomastoidnog mišića do jugularnog usjeka.

Središnji pristup unutarnjoj jugularnoj veni:

· ubodite iglu u točku na vrhu ili u središtu trokuta kojeg čine krakovi sternokleidomastoidnog mišića i ključne kosti;

· provucite iglu pod kutom od 30 stupnjeva prema koži iza medijalnog ruba klavikularne peteljke m.sternocleidomastoideusa do dubine od 3-4 cm.

Interni pristup u unutarnju jugularnu venu:

· punkcija se izvodi u općoj anesteziji relaksansima;

· ubodite iglu u točku 5 cm iznad ključne kosti odmah iza unutarnjeg ruba sternokleidomastoidnog mišića;

· smjer igle pod kutom od 30-45 stupnjeva u odnosu na kožu i na granicu srednje i unutarnje trećine ključne kosti;

· istovremeno s pomicanjem igle, relaksirani sternokleidomastoidni mišić se povlači na lateralnu stranu, što omogućuje slobodan pristup unutarnjoj jugularnoj veni tanke stijenke bez sile.

Prilikom kateterizacije vene, kateter se uvodi u nju do dubine od 10 cm - ne dublje od ušća gornje šuplje vene (razina artikulacije 2. rebra i prsne kosti).

Kateterizacija vene (centralne ili periferne) je postupak koji omogućuje potpuni venski pristup krvotoku kod pacijenata kojima su potrebne dugotrajne ili kontinuirane intravenske infuzije, kao i bržu hitnu pomoć.

Venski kateteri su centralni ili periferni, shodno tome, prve se koriste za punkciju središnjih vena (subklavijske, jugularne ili femoralne) i može ih ugraditi samo reanimator-anesteziolog, a druge se ugrađuju u lumen periferne (ulnarne) vene. Posljednju manipulaciju može obaviti ne samo liječnik, već i medicinska sestra ili anesteziolog.

Centralni venski kateter To je duga savitljiva cijev (oko 10-15 cm), koja je čvrsto ugrađena u lumen velike vene. U ovom slučaju je osiguran poseban pristup jer su središnje vene smještene prilično duboko, za razliku od perifernih vena saphenous.

Periferni kateter Predstavlja ga kraća šuplja igla s tankom stiletto iglom koja se nalazi unutar nje, a koja ubada kožu i vensku stijenku. Nakon toga se stilet igla uklanja, a tanki kateter ostaje u lumenu periferne vene. Pristup veni safeni obično nije težak, pa zahvat može izvesti medicinska sestra.

Prednosti i nedostaci tehnike

Nedvojbena prednost kateterizacije je pružanje brzog pristupa pacijentovom krvotoku. Osim toga, prilikom postavljanja katetera eliminira se potreba za svakodnevnom punkcijom vene u svrhu provođenja intravenskih dripova. Odnosno, pacijent samo jednom treba instalirati kateter umjesto da svako jutro iznova "bocka" venu.

Također, prednosti su dovoljna aktivnost i pokretljivost pacijenta s kateterom, budući da se pacijent nakon infuzije može kretati, a nema ograničenja u pokretima ruku s ugrađenim kateterom.

Nedostaci uključuju nemogućnost dugotrajne prisutnosti katetera u periferna vena(ne više od tri dana), kao i rizik od komplikacija (iako iznimno nizak).

Indikacije za postavljanje katetera u venu

Često se u hitnim stanjima pristup bolesnikovom krvožilnom krevetu ne može postići drugim metodama zbog više razloga (šok, kolaps, nizak krvni tlak, kolabirane vene itd.). U tom slučaju, da bi se spasio život teško bolesnog pacijenta, potrebno je davati lijekove tako da oni odmah uđu u krvotok. I ovdje u pomoć dolazi centralna venska kateterizacija. Tako, Glavna indikacija za postavljanje katetera u središnju venu je pružanje hitne i hitna pomoć u jedinici intenzivne njege ili odjelu gdje intenzivna terapija bolesnika s teškim bolestima i poremećajima vitalnih funkcija.

Ponekad se može izvesti kateterizacija femoralne vene, na primjer, ako to liječnici izvode (umjetna ventilacija + neizravna masaža srca), a drugi liječnik osigurava venski pristup i ne ometa svoje kolege manipulacijama na prsima. Također, kateterizacija femoralne vene može se pokušati provesti u vozilu hitne pomoći kada se ne mogu pronaći periferne vene, a davanje lijekova je potrebno u hitnim slučajevima.

kateterizacija središnje vene

Osim toga, postoje sljedeće indikacije za postavljanje središnjeg venskog katetera:

• Izvođenje operacije na otvorenom srcu pomoću aparata srce-pluća (ACB).
• Omogućavanje pristupa krvotoku u kritično bolesnih pacijenata na intenzivnoj njezi i intenzivnoj njezi.
• Ugradnja pacemakera.
• Uvođenje sonde u srčane komore.
• Mjerenje središnjeg venskog tlaka (CVP).
• Provođenje rendgenskih kontrastnih studija kardiovaskularnog sustava.

Ugradnja perifernog katetera indicirana je u sljedećim slučajevima:

• Rano započinjanje infuzijske terapije tijekom hitne medicinske pomoći. Kada je hospitaliziran u bolnici, pacijent s već ugrađenim kateterom nastavlja započeto liječenje, čime se štedi vrijeme za postavljanje IV.
• Ugradnja katetera kod pacijenata kojima su predviđene obilne i/ili cjelodnevne infuzije lijekova i medicinskih otopina (fiziološka otopina, glukoza, Ringerova otopina).
• Intravenske infuzije za pacijente u kirurškoj bolnici, kada operacija može biti potrebna u bilo kojem trenutku.
• Primjena intravenske anestezije za manje kirurške zahvate.
• Ugradnja katetera za rodilje na početku poroda kako ne bi bilo problema s venskim pristupom tijekom poroda.
• Potreba za ponovljenim uzorkovanjem venske krvi za istraživanje.
• Transfuzije krvi, posebno višestruke.
• Bolesnik se ne može sam hraniti oralno, a zatim se može primijeniti parenteralna prehrana pomoću venskog katetera.
• Intravenska rehidracija za dehidraciju i promjene elektrolita u bolesnika.

Kontraindikacije za vensku kateterizaciju

Ugradnja središnjeg venskog katetera je kontraindicirana ako pacijent ima upalne promjene na koži subklavijske regije, u slučaju poremećaja krvarenja ili ozljede ključne kosti. Zbog činjenice da se kateterizacija subklavijske vene može provesti i desno i lijevo, prisutnost jednostranog procesa neće spriječiti ugradnju katetera na zdravoj strani.

Kontraindikacije za periferni venski kateter uključuju prisutnost ulne vene u pacijenta, ali opet, ako postoji potreba za kateterizacijom, manipulacija se može izvesti na zdravoj ruci.

Kako se izvodi zahvat?

Za kateterizaciju središnjih i perifernih vena nije potrebna posebna priprema. Jedini uvjet pri početku rada s kateterom je potpuno pridržavanje pravila asepse i antisepse, uključujući čišćenje ruku osoblja koje postavlja kateter i temeljito čišćenje kože na području gdje će se vršiti punkcija vene. Rad s kateterom, naravno, neophodan je uz pomoć sterilnih instrumenata - pribora za kateterizaciju.

Centralna venska kateterizacija

Kateterizacija subklavijske vene

Prilikom kateterizacije subklavijske vene (s "subklavija", u žargonu anesteziologa), provodi se sljedeći algoritam:

Video: kateterizacija subklavijske vene - video trening

Kateterizacija unutarnje jugularne vene

kateterizacija unutarnje jugularne vene

Kateterizacija unutarnje jugularne vene malo se razlikuje u tehnici:

• Položaj bolesnika i anestezija su isti kao kod kateterizacije vene subklavije,
• Liječnik, koji je uz glavu pacijenta, određuje mjesto uboda - trokut koji čine noge sternokleidomastoidnog mišića, ali 0,5-1 cm prema van od sternalnog ruba ključne kosti,
• Igla se uvodi pod kutom od 30-40 stupnjeva prema pupku,
• Preostali koraci u manipulaciji su isti kao i za kateterizaciju vene subklavije.

Kateterizacija femoralne vene

Kateterizacija femoralne vene značajno se razlikuje od gore opisanih:

1. Pacijent se položi na leđa s bedrom abduciranim prema van,
2. Vizualno izmjerite udaljenost između prednje spine ilijake i pubične simfize (symphysis pubis),
3. Dobivena vrijednost podijeljena je s tri trećine,
4. Pronađite granicu između unutarnje i srednje trećine,
5. Odredite pulsiranje femoralne arterije u ingvinalnoj jami na dobivenoj točki,
6. Femoralna vena nalazi se 1-2 cm bliže genitalijama,
7. Venski pristup izvodi se iglom i žicom vodilicom pod kutom od 30-45 stupnjeva prema pupku.

Video: Centralna venska kateterizacija - edukativni film

Kateterizacija periferne vene

Od perifernih vena, najpoželjnije u smislu punkcije su lateralna i medijalna vena podlaktice, srednja ulnarna vena i vena na stražnjoj strani ruke.

kateterizacija periferne vene

Algoritam za umetanje katetera u venu na ruci je sljedeći:

• Nakon tretiranja ruku antiseptičkim otopinama odabire se potrebna veličina katetera. Obično su kateteri označeni prema veličini i imaju različite boje - ljubičaste za najkraće katetere malog promjera i narančaste za najduže katetere velikog promjera.
• Na rame pacijenta iznad mjesta kateterizacije stavlja se podvez.
• Od pacijenta se traži da "radi" šakom, stiskajući i otpuštajući prste.
• Nakon palpacije vene, koža se tretira antiseptikom.
• Punkcija kože i vene izvodi se stiletto iglom.
• Stiletto igla se izvlači iz vene dok se kanila katetera uvodi u venu.
• Zatim se na kateter spaja sustav za intravenske infuzije i ulijevaju se ljekovite otopine.

Video: punkcija i kateterizacija ulne vene

Njega katetera

Kako bi se smanjio rizik od komplikacija, potrebno je pravilno njegovati kateter.

Prvo, periferni kateter ne treba instalirati dulje od tri dana. Odnosno, kateter može ostati u veni ne više od 72 sata. Ako je bolesniku potrebna dodatna infuzija otopina, potrebno je izvaditi prvi kateter i staviti drugi na drugu ruku ili u drugu venu. Za razliku od perifernih središnji venski kateter može ostati u veni do dva do tri mjeseca, ali pod uvjetom tjedne zamjene katetera novim.

Drugo, čep na kateteru treba ispirati hepariniziranom otopinom svakih 6-8 sati. To je neophodno kako bi se spriječilo stvaranje krvnih ugrušaka u lumenu katetera.

Treće, sve manipulacije s kateterom moraju se provoditi u skladu s pravilima asepse i antisepse - osoblje mora pažljivo oprati ruke i raditi s rukavicama, a mjesto kateterizacije mora biti zaštićeno sterilnim zavojem.

Četvrto, kako bi se spriječilo slučajno rezanje katetera, strogo je zabranjeno koristiti škare tijekom rada s kateterom, na primjer, za rezanje ljepljive trake koja pričvršćuje zavoj na kožu.

Navedena pravila pri radu s kateterom mogu značajno smanjiti učestalost tromboembolijskih i infektivnih komplikacija.

Jesu li moguće komplikacije tijekom venske kateterizacije?

S obzirom na to da je kateterizacija vena zahvat u ljudskom tijelu, nemoguće je predvidjeti kako će tijelo reagirati na ovaj zahvat. Naravno, velika većina pacijenata ne doživljava nikakve komplikacije, ali u iznimno rijetkim slučajevima to je moguće.

Da, prilikom instalacije središnji kateter rijetke komplikacije uključuju oštećenje susjednih organa - subklavijalne, karotidne ili femoralne arterije, brahijalne živčani pleksus, perforacija (perforacija) pleuralne kupole s prodorom zraka u pleuralnu šupljinu (pneumotoraks), oštećenje dušnika ili jednjaka. U ovu vrstu komplikacija spada i zračna embolija – prodiranje mjehurića zraka iz okoline u krvotok. Prevencija komplikacija je tehnički ispravna centralna venska kateterizacija.

Prilikom ugradnje središnjih i perifernih katetera, tromboembolijske i infektivne komplikacije su ozbiljne. U prvom slučaju moguć je razvoj tromboze, u drugom - sustavna upala do (trovanje krvi). Prevencija komplikacija je pažljivo praćenje područja kateterizacije i pravovremeno uklanjanje katetera pri najmanjoj lokalnoj ili opće promjene– bol duž kateterizirane vene, crvenilo i otok na mjestu uboda, povišena tjelesna temperatura.

Zaključno, treba napomenuti da se u većini slučajeva kateterizacija vena, osobito perifernih, odvija bez ostavljanja traga za pacijenta, bez ikakvih komplikacija. Ali terapeutsku vrijednost kateterizacije teško je precijeniti, jer venski kateter omogućuje volumen liječenja koji je potreban pacijentu u svakom pojedinačnom slučaju.

Najjednostavniji i brz način dobiti pristup za davanje lijekova - izvršiti kateterizaciju. Uglavnom se koriste velike i središnje žile kao što je unutarnja gornja šuplja vena ili jugularna vena. Ako nema pristupa njima, pronalaze se alternativne opcije.

Zašto se provodi?

Femoralna vena nalazi se u predjelu prepona i jedna je od velikih magistrala koja provodi odljev krvi iz Donji udovi osoba.

Kateterizacija femoralne vene spašava živote, jer se nalazi na pristupačnom mjestu, au 95% slučajeva manipulacije su uspješne.

Indikacije za ovaj postupak su:

• nemogućnost davanja lijekova u jugularnu i gornju šuplju venu,
• hemodijaliza,
• provođenje akcija reanimacije,
• vaskularna dijagnostika (angiografija),
• potreba za infuzijom,
• srčana stimulacija,
• nizak krvni tlak s nestabilnom hemodinamikom.

Priprema za postupak

Za punkciju femoralne vene pacijent se stavlja na kauč u ležeći položaj i traži se da ispruži noge i lagano ih raširi. Stavite gumeni jastuk ili jastuk ispod donjeg dijela leđa. Površina kože tretira se aseptičnom otopinom, dlake se po potrebi obriju, a mjesto uboda se ograniči sterilnim materijalom. Prije uporabe igle, locirajte venu prstom i provjerite ima li pulsiranja.

Postupak uključuje:

• sterilne rukavice, zavoji, salvete,
• analgetik,
• Igle za kateterizaciju 25, šprice,
• veličina igle 18,
• kateter, fleksibilna žica vodilica, dilatator,
• skalpel, materijal za šivanje.

Predmeti za kateterizaciju moraju biti sterilni i na dohvat liječnika ili medicinske sestre.

Tehnika, ugradnja Seldingerovog katetera

Seldinger je švedski radiolog koji je 1953. godine razvio metodu kateterizacije velike posude pomoću žice vodilice i igle. Punkcija femoralne arterije njegovom metodom provodi se i danas:

• Prostor između symphysis pubis i prednje kralježnice karlična kost uvjetno podijeljen u tri dijela. Femoralna arterija nalazi se na spoju medijalne i srednje trećine ovog područja. Žilu treba pomaknuti bočno, budući da vena ide paralelno.
• Mjesto uboda se punktira s obje strane, uz potkožnu anesteziju lidokainom ili drugim anestetikom.
• Igla se uvodi pod kutom od 45 stupnjeva na mjestu pulsacije vene, u području ingvinalnog ligamenta.
• Kada se pojavi krv tamne boje trešnje, punkcijska igla se pomiče duž žile 2 mm. Ako se krv ne pojavi, morate ponoviti postupak iz početka.
• Igla se drži nepomično lijevom rukom. Fleksibilni vodič umetnut je u njegovu kanilu i provučen kroz rez u venu. Ništa ne smije ometati kretanje u posudu; ako postoji otpor, potrebno je lagano okrenuti instrument.
• Nakon uspješnog uvođenja, igla se uklanja, pritišćući mjesto uboda kako bi se izbjegao hematom.
• Dilatator se stavlja na provodnik, nakon što je prethodno skalpelom izrezano mjesto umetanja, te se uvodi u žilu.
• Dilatator se uklanja i kateter se uvodi do dubine od 5 cm.
• Nakon uspješne zamjene žice vodilice kateterom, spojite štrcaljku na nju i povucite klip prema sebi. Ako krv teče, spoji se i fiksira infuzija s izotoničnom otopinom. Slobodan prolaz lijeka ukazuje na to da je postupak ispravno završen.
• Nakon manipulacije, pacijentu se propisuje odmor u krevetu.

Ugradnja katetera pod EKG kontrolom

Primjenom ove metode smanjuje se broj postmanipulacijskih komplikacija i olakšava praćenje stanja zahvata čiji je redoslijed sljedeći:

• Kateter se čisti izotoničnom otopinom pomoću fleksibilne vodilice. Igla se uvodi kroz čep i cijev se puni otopinom NaCl.
• Odvod "V" pričvršćen je na kanilu igle ili pričvršćen stezaljkom. Uređaj uključuje način "torakalne abdukcije". Druga metoda predlaže povezivanje žice desna ruka na elektrodu i uključite odvod broj 2 na kardiografu.
• Kada se kraj katetera nalazi u desnoj klijetki srca, QRS kompleks na monitoru postaje viši od normalnog. Kompleks se smanjuje podešavanjem i povlačenjem katetera. Visoki P val označava mjesto uređaja u atriju. Daljnje usmjeravanje na duljinu od 1 cm dovodi do poravnanja zupca prema normi i ispravnog položaja katetera u šupljoj veni.
• Nakon završetka manipulacija, cijev se zašije ili učvrsti zavojem.

Moguće komplikacije

Prilikom izvođenja kateterizacije nije uvijek moguće izbjeći komplikacije:

• Najčešći neugodna posljedica ostaje probijanje stražnje stijenke vene i kao posljedica toga nastanak hematoma. Ponekad je potrebno napraviti dodatni rez ili ubod iglom kako bi se uklonila krv koja se nakupila između tkiva. Pacijentu se propisuje mirovanje u krevetu, čvrsto povijanje i topli oblog na području bedara.
• Stvaranje krvnog ugruška u femoralnoj veni ima visok rizik od komplikacija nakon zahvata. U tom slučaju, noga se postavlja na povišenu površinu kako bi se smanjila oteklina. Propisuju se lijekovi koji razrjeđuju krv i pomažu u rješavanju krvnih ugrušaka.
• Postinjekcijski flebitis je upalni proces na stijenci vene. Opće stanje bolesnika se pogoršava, javlja se temperatura do 39 stupnjeva, vena izgleda poput steza, tkivo oko nje otekne i postaje vruće. Pacijentu se daje antibakterijska terapija i liječenje nesteroidnim lijekovima.
• Zračna embolija je ulazak zraka u vensku žilu kroz iglu. Ishod ove komplikacije može biti iznenadna smrt. Simptomi embolije uključuju slabost, pogoršanje opće stanje, gubitak svijesti ili konvulzije. Bolesnik se prebacuje na intenzivnu njegu i spaja na aparat za disanje. Uz pravovremenu pomoć, stanje osobe se vraća u normalu.
• Infiltracija je uvođenje lijeka ne u vensku posudu, već ispod kože. Može dovesti do nekroze tkiva i kirurška intervencija. Simptomi uključuju oticanje i crvenilo koža. Ako se pojavi infiltrat, potrebno je napraviti apsorbirajuće obloge i izvaditi iglu, zaustavljajući protok lijeka.

Moderna medicina ne stoji mirno i stalno se razvija kako bi uštedjela što je više moguće. više života. Nije uvijek moguće pružiti pomoć na vrijeme, ali s uvodom najnovije tehnologije smanjuje se smrtnost i komplikacije nakon složenih manipulacija.

Kateterizacija femoralne vene često je popraćena teškim komplikacijama, pa je treba koristiti samo u slučajevima kada je kateterizacija kroz druge vene nemoguća. Kateterizacija se može izvesti s obje strane. Postavite pacijenta da leži na leđima. Stavite jastuk ispod stražnjice i podignite područje prepona, kuk je abduciran i blago rotiran prema van. Položaj operatera s ubodne strane je okrenut prema glavi pacijenta. Ako je operater dešnjak, prikladnije je kateterizaciju lijeve femoralne vene izvesti stojeći s desna strana od pacijenta. Loše-

Palpacijom se nalazi bubrežna arterija ispod ingvinalnog ligamenta (Sl. 4-28). Vena se nalazi medijalno u odnosu na arteriju. Punkcija se izvodi u aseptičnim uvjetima, po potrebi se lokalna anestezija Venepunkcija se izvodi pažljivo, izbjegavajući ulazak u arteriju, koji bi mogao dovesti do krvarenja ili spazma arterije.

Mjesto uboda u odraslih je 1 cm medijalno od femoralne arterije, neposredno ispod ingvinalnog ligamenta. Vrh igle se postavlja na mjesto uboda na koži (1), usmjeravajući štrcaljku s iglom na glavu pacijenta; štrcaljka s iglom je malo okrenuta prema van (iz položaja 1 u položaj 2). Štrcaljka s iglom se podigne iznad površine kože za 20-30° (iz pozicije 2 u poziciju 3) i ubode se igla.Prilikom uboda igle u štrcaljki se stvara blagi vakuum. Obično ulaze u venu na dubini od 2-4 cm.Nakon ulaska u venu uvodi se kateter.

Punkcija se u djece izvodi na medijalnom rubu arterije, neposredno ispod ingvinalnog ligamenta. Metoda kateterizacije je ista kao kod odraslih, samo se štrcaljka i igla postavljaju pod manjim kutom (10-15°) u odnosu na površinu kože, jer je vena kod djece površnija.

Kateterizacija femoralne veneHonuILambert

Ova metoda- modifikacija tehnike kateterizacije Seldinger preko žice vodilice Kateterizacija se može izvesti s obje strane. Postavite pacijenta da leži na leđima, stavite jastuk ispod stražnjice kako biste podigli područje prepona. Bedro je abducirano i blago okrenuto prema van. Mjesto uboda je medijalno od arterije ispod ingvinalnog ligamenta (u 7-godišnjeg djeteta, otprilike

2 cm ispod ingvinalnog ligamenta). Vrh igle se postavlja na mjesto uboda na koži, usmjeravajući štrcaljku s iglom prema glavi pacijenta. Zatim se šprica s iglom malo okrene prema van. Nakon toga se štrcaljka podiže iznad površine kože za 10-15°. Da bi se odredio trenutak ulaska u venu, tijekom umetanja igle u štrcaljki se stvara blagi vakuum. Najlonska nit ili žica vodilica umetnuta je kroz iglu u venu. Ubodno mjesto na koži se vrhom skalpela proširi za 1-2 mm s obje strane igle kako bi kateter mogao slobodno prolaziti kroz kožu.Igla se izvadi. Kateter se stavlja na najlonsku nit (ili vodilicu) te se nit zajedno s kateterom uvlači na željeni razmak.Navoj (ili vodilica) se uklanja. Položaj katetera kontrolira se kada rendgenski pregled prsa.