117. Površne i duboke vene donjeg ekstremiteta, njihova anatomija, topografija, anastomoze.
Površinske vene donjih ekstremiteta.dorzalne digitalne vene,vv. znamenke dorsdles pedis (Sl. 76), izlaze iz venskog pleksusa prstiju i ulijevaju se u dorzalni venski luk stopala,drcus venosus dorsdlis pedis. Iz ovog luka potječu medijalni I lateralna rubna vena,vv. margindles medijima- alis et laterlis. Nastavak prve je velika vena safena noge, a druge je mala vena safena noge (slika 77).
Na tabanima početi plantarne digitalne vene,vv. znamenke bilje. Međusobno se povezujući, formiraju plantarne metatarzalne vene,vv. metatarsdles bilje, koji spadaju u plantarni venski luk,drcus venosus plantaris. Od luka kroz medijalne i lateralne plantarne vene krv teče u stražnje tibijalne vene.
Velik vena safena noge,v. saphena mdgna (vidi sl. 70, 76), počinje ispred medijalnog malleolusa i, uzimajući vene od tabana, prati uzduž safenskog živca duž medijalne površine potkoljenice prema gore, ide oko medijalnog epikondila bedro straga, prelazi sartorius mišić i prolazi duž prednjeg medijalna površina bedra i potkožne fisure (bok na nas saphenus). Ovdje vena obilazi falciformni rub, perforira etmoidnu fasciju i ulijeva se u femoralnu venu. Velika vena safena noge prima brojne vene safene anteromedijalne površine potkoljenice i bedra i ima mnogo zalistaka. Prije ulijevanja u femoralnu venu u nju ulaze sljedeće vene: vanjske genitalne vene,vv. pudendae vanjske; površinska vena koja okružuje ilijačnu kostv. cirkumfleksaShasasuperficialis, površinska epigastrična vena,v. epigdstrica superficialis; dorzalne površinske vene penisa (klitoris),vv. dorsales površni penis (klitoris- dis); prednje skrotalne (labijalne) vene,vv. skrotale { stidne usne tes) anteriores.
Mala safena vena noge,v. saphena parva, je nastavak lateralne marginalne vene stopala i ima mnogo zalistaka. Prikuplja krv iz dorzalnog venskog luka i vena safena tabana, bočnog dijela stopala i regije pete. Mala vena safena ide prema gore iza lateralnog malleolusa, a zatim se nalazi u utoru između lateralne i medijalne glave mišići lista, prodire u poplitealnu jamu, gdje se ulijeva u poplitealnu venu. Brojne površinske vene posterolateralne površine noge ulijevaju se u malu safenu venu. Njegovi pritoci imaju brojne anastomoze s dubokim venama i velikom venom safenom noge.
Duboke vene donjih ekstremiteta. Ove vene su opremljene brojnim ventilima, u parovima su uz istoimene arterije. Izuzetak je duboka vena bedrav. duboka femoris. Tok dubokih vena i područja iz kojih nose krv odgovaraju ograncima istoimenih arterija: prednje tibijalne vene,vv. tibidles anteriores; stražnje tibijalne vene,vv. tibidles posteriores; peronealne vene;vv. peroneae [ fibuldre]; poplitealna vena,v. poplitea; femoralna vena,v. femordlis, i tako dalje.
Struktura venskog sustava udova
Beč donjih ekstremiteta tradicionalno se dijele na duboke, smještene u nizu mišića ispod mišićne fascije, i površinske, smještene iznad ove fascije. Površinske vene su lokalizirane intradermalno i supkutano.
1 - Koža; 2 - Potkožno tkivo; 3 - Površinski fascialni list; 4 - Vlaknasti mostovi; 5 - Fascijalni slučaj vene safene; 6- vlastitu fasciju potkoljenice; 7 - Saphenous vena; 8 - Komunikativna vena; 9 - Izravni perforator; 10 - Indirektna perforirajuća vena; 11 - Fascijalni slučaj dubokih žila; 12 - Mišićne vene; 13 - Duboke vene; 14 - Duboka arterija.
Površinske vene donjih ekstremiteta imaju dva glavna stabla: veliku i malu vene safene.
Velika vena safena (GSV) polazi s unutarnje strane stražnjeg dijela stopala, gdje se naziva medijalna rubna vena, uzdiže se sprijeda iz medijalni malleolus na potkoljenici, smještenoj na njegovoj prednjoj unutarnjoj površini, i dalje duž bedra do ingvinalnog ligamenta. Struktura GSV-a na bedru i potkoljenici vrlo je varijabilna, kao i struktura cijelog venskog sustava tijela. Vrste strukture trupa GSV na bedru i potkoljenici prikazane su na slikama.
1 - safeno-femoralna fistula; 2 - Površinska vena koja obavija ilium; 3 - Prednji bočni priljev; 4 - Duboka vena bedra; 5 - bedrena vena; 6 - Prednji priljev; 7 - Površinska donja epigastrična vena; 8 - Stražnji medijalni priljev; 9 - Velika vena safena; 10 - Stražnja cirkumfleksna vena; 11 - Dorzalni plantarni venski luk.
U gornja trećina bedra, velika venska grana često odlazi od velike vene safene, teče lateralno - to je prednja pomoćna vena safena, koja može biti važna u razvoju recidiva proširenih vena nakon kirurškog liječenja.
Mogućnosti položaja prednje dodatne vene safene
Mjesto gdje velika vena safena ulazi u duboku femoralnu venu naziva se safenofemoralna fistula. Određuje se neposredno ispod ingvinalnog ligamenta i medijalno od pulsacije femoralna arterija.
Shema safeno-femoralne anastomoze
1 - femoralni živac; 2 - vanjska pudendalna arterija; 3 - Velika vena safena.
Mala vena safena (SSV) počinje na vanjskoj strani stražnjeg dijela stopala, gdje se naziva lateralna marginalna vena; uzdiže se posteriorno od bočnog gležnja do potkoljenice; doseže poplitealnu fosu, smještenu između glava gastrocnemius mišića. MSV do srednje trećine potkoljenice ide površinski, iznad ide ispod fascije, gdje se u predjelu poplitealne jame ulijeva u poplitealnu venu, tvoreći safeno-poplitealnu fistulu. Varikozna transformacija je uglavnom onaj dio MPV koji se nalazi površinski.
1 - stražnja medijalna površinska vena bedra; 2 - Beč Giacomini; 3 - safeno-poplietalna anastomoza; 4 - Mala safena vena; 5 - Anterolateralni; 6 - posterolateralni priljev; 7 - Venski luk stražnjeg dijela stopala.
Položaj safeno-poplitealne anastomoze je vrlo varijabilan, u nekim slučajevima je nema, tj. MPV se ne prazni u poplitealnu venu.
U nekim slučajevima SSV komunicira s GSV preko kose suprafascijalne vene (v. Giacomini).
Još jedna vrlo zanimljiva venska tvorba je takozvani lateralni safenozni venski pleksus, koji je prvi opisao Albanese (lateralni pleksus Albanese). Ovaj pleksus polazi od perforantnih vena u području vanjskog epikondila femura.
Shema potkožnog bočnog pleksusa.
1 - femoralna vena; 2 - Donja vena; 3 - Perforatori.
Ove vene igraju važnu ulogu u razvoju telangiektazija donjih ekstremiteta, a također mogu doživjeti varikoznu transformaciju u nedostatku značajne promjene u BPV i MPV.
Kao što znate, opskrba krvlju donjih ekstremiteta odvija se zahvaljujući arterijama, a svaku od glavnih arterija prate najmanje dvije istoimene vene, koje su duboke vene donjih ekstremiteta i počinju plantarnim digitalnim venama, koje prelaze u plantarne metatarzalne vene, zatim se ulijevaju u duboki plantarni luk .
Dijagram venske pumpe stopala.
1 - Mala safena vena; 2 - Velika vena safena; 3 - Prednje tibijalne vene; 4 - Stražnje tibijalne vene; 5 - Venski luk stražnjeg dijela stopala; 6 - plantarne vene; 7 - Venski pleksus stopala (pleksus Lezhar).
Iz njega, kroz lateralne i medijalne plantarne vene, krv ulazi u stražnje tibijalne vene. Duboke vene dorzuma stopala počinju dorzalnim metatarzalnim venama stopala, ulijevaju se u dorzalni venski luk stopala, odakle krv ulazi u prednje tibijalne vene. Na razini gornje trećine potkoljenice, prednja i stražnja tibijalna vena, spajajući se, tvore poplitealnu venu, koja se nalazi bočno i nešto iza istoimene arterije.
Struktura tkiva na posječenoj nozi.
1 - Površinska cirkumfleksna ilijačna vena; 2 - Prednji vanjski priljev velike vene safene; 3 - femoralna vena; 4 - Duboka vena bedra; 5 - poplitealna vena; 6 - Prednji poplitealni pritok velike vene safene; 7 - Prednje tibijalne vene; 8 - Površinska inferiorna epigastrična vena; 9 - Vanjska pudendalna vena; 10 - stražnji medijalni priljev velike vene safene; 11 - Velika vena safena; 12 - Gunterov perforator; 13 - Perforator Dodd; 14 - Boydov perforator; 15 - vena stražnjeg luka (Leonardo); 16 - Kokketove perforirajuće vene; 17 - Dorzalni plantarni venski luk.
U području poplitealne jame, mala safena vena, vene koljenskog zgloba, ulijevaju se u poplitealnu venu. Nadalje, poplitealna vena se diže do bedra u femoralno-poplitealnom kanalu, koji se već naziva femoralna vena. Vene koje okružuju femur, kao i mišićne grane, ulijevaju se u femoralnu venu. Grane femoralne vene široko anastomoziraju jedna s drugom, s površinskim, zdjeličnim i obturatornim venama. Iznad ingvinalnog ligamenta, ova žila prima epigastričnu venu, duboku venu koja okružuje ilium, i prelazi u vanjsku ilijačnu venu, koja se spaja s unutarnjom ilijačnom venom na sakroilijačnom zglobu. Ovaj dio vene sadrži zaliske, u rijetkim slučajevima nabore, pa čak i pregrade, što dovodi do česte lokalizacije tromboze u ovom području.
Vene unutar samo površinske ili samo duboke mreže međusobno su povezane komunikantnim venama. Površinski i duboki sustav povezani su perforantnim venama koje prodiru kroz fasciju.
Perforantne vene dijelimo na izravne i neizravne. Izravni perforatori izravno povezuju duboke i površne vene. Tipičan primjer izravnog perforatora je safeno-poplitealna fistula. Izravnih perforatora je malo, veliki su i smješteni uglavnom u distalnim dijelovima ekstremiteta (Cockettovi perforatori duž medijalne površine noge).
1 - safeno-femoralna fistula; 2 - Gunterov perforator; 3 - Perforator Dodd; 4 - Boydovi perforatori; 5 - Perforatori Kokket.
Indirektni perforatori povezuju bilo koju safenu s mišićnom venom, koja zauzvrat izravno ili neizravno komunicira s dubokom venom. Postoji mnogo neizravnih perforatora, obično su malog promjera i smješteni u području mišićnih masa. Svi perforatori, izravni i neizravni, u pravilu ne komuniciraju s glavnim deblom vene safene, već s bilo kojom od njezinih pritoka. Na primjer, Cockettove perforantne vene, koje se nalaze na unutarnjoj površini potkoljenice i najčešće su zahvaćene varikoznim venama, povezuju se s dubokim venama ne trupom velike vene safene, već njezinom stražnjom granom (Leonardova vena). Podcjenjivanje ove značajke je zajednički uzrok recidiva bolesti, unatoč uklanjanju debla velike vene safene. Ukupan broj perforantnih vena prelazi 100. Perforantne vene bedra, u pravilu, su neizravne, nalaze se uglavnom u donjoj i srednjoj trećini bedra i povezuju velike vene saphenous i bedrene. Njihov broj se kreće od 2 do 4. Najčešće su velike perforantne vene Dodda i Gunthera.
Najvažnija značajka venskih žila je prisutnost ventila u njima koji osiguravaju jednosmjerni centripetalni (od periferije do središta) protok krvi. Nalaze se u venama i gornjih i donjih ekstremiteta. U potonjem slučaju, uloga zalistaka je posebno važna, jer oni omogućuju krvi da nadvlada silu gravitacije.
Faze venske valvule.
1 - Ventil je zatvoren; 2 - Ventil je otvoren.
Venski zalisci obično su bikuspidni, a njihov raspored u jednom ili drugom vaskularnom segmentu odražava stupanj funkcionalnog opterećenja. U pravilu je broj zalistaka najveći u distalnim ekstremitetima i postupno se smanjuje u proksimalnom smjeru. Na primjer, u donjoj šupljoj veni i ilijačnim venama, ventilski aparat u pravilu je odsutan. U zajedničkim i površnim femoralnim venama broj ventila kreće se od 3 do 5, au dubokoj veni bedra doseže 4. U poplitealnoj veni određuju se 2 ventila. Duboke vene potkoljenice imaju najbrojniji ventilni aparat. Dakle, u prednjoj tibijalnoj i peronealnoj veni određuje se 10-11 ventila, u stražnjim tibijalnim venama - 19-20. U safenskim venama nalazi se 8-10 ventila, čija se učestalost otkrivanja povećava u distalnom smjeru. Perforantne vene nogu i bedara obično sadrže 2-3 zaliska. Izuzetak su perforantne vene stopala, od kojih velika većina nema zaliske.
Građa valvule duboke vene prema F.Vin.
A - Smjer obrnutog protoka krvi iz letke; B - Smanjenje kinetičke energije protoka krvi zbog njegovog "refleksije" od ruba pričvršćivanja; B - Drenaža protoka krvi kroz prigušnu venu bez zalistaka; 1 - Rub vene odozgo; 2 - Pogled odozgo; 3 - Baza za pričvršćivanje krila; 4 - komisura; 5 - Slobodni rub krila; 6 - krila; 7 - Okvir za montažu.
Listići venskih zalistaka sastoje se od vezivnotkivne baze, čiji je okvir zadebljanje unutarnje elastične membrane. List ventila ima dvije površine (na strani sinusa i na strani lumena vene) prekrivene endotelom. U podnožju ventila, glatka mišićna vlakna usmjerena duž osi krvnog suda mijenjaju svoj smjer u poprečni i tvore kružni sfinkter. Dio glatkih mišićnih vlakana širi se u nekoliko lepezastih snopova do listića ventila, tvoreći njihovu stromu.
Venski ventil je dovoljno jaka struktura koja može izdržati pritisak do 300 mm Hg. Umjetnost. Unatoč tome, tanki pritoci bez ventila ulijevaju se u sinuse ventila vena velikog kalibra, koji obavljaju prigušnu funkciju (dio krvi se ispušta kroz njih, što dovodi do smanjenja tlaka iznad letki ventila).
Vene ruku.
1 - Vanjska jugularna vena; 2 - Suprascapular vena; 3 - Unutarnja jugularna vena; 4 - subklavijalna vena; 5 - Brachiocephalic vena; 6 - Aksilarna vena; 7 - Stražnje interkostalne vene; 8 - Vene ramena; 9 - brahiocefalna vena ruke; 10 - Glavna vena; 11 - Radijalne vene; 12 - vene lakta; 13 - Duboki venski palmarni luk; 14 - Površinski venski palmarni luk; 15 - Palmarne digitalne vene.
Venski sustav gornji udovi predstavljen sustavima površnih i dubokih vena.
Površinske vene nalaze se potkožno i predstavljene su dvama glavnim deblima - brahiocefaličnom venom (vena cefalica) i glavnom venom (vena basilica).
duboko venski sustav Tvore ga uparene vene koje prate istoimene arterije - radijalne, ulnarne, brahijalne. Aksilarna vena je neparena.
Vrlo često površinski venski sustav ima labavu strukturu i nije moguće izolirati glavna debla. Brahiocefalna vena polazi na vanjskoj površini šake, nastavlja se duž vanjske površine podlaktice i ramena i ulijeva se u aksilarnu venu u gornjoj trećini ramena.
Glavna vena prolazi duž unutarnje površine podlaktice od ruke do pazuha. Značajka ove vene je da na granici donje i srednje trećine ramena zaranja ispod fascije iz potkožnog položaja i postaje nedostupna za ubode na ovoj lokalizaciji. Glavna vena ulijeva se u brahijalnu venu.
V. intermedia cubiti, intermedijarna vena lakta, je kosa anastomoza koja povezuje v. bazilika i v. cephalica. V. intermedia cubiti ima veliki praktični značaj, jer služi kao mjesto za intravenozne infuzije ljekovite tvari, transfuzija krvi i uzimanje za laboratorijsko istraživanje.
Po analogiji s venama donjih ekstremiteta, površinske vene međusobno su povezane širokom mrežom komunikantnih vena malog promjera. Postoje i zalisci u površnim i dubokim venama ruku, ali je njihov broj znatno manji, a fiziološko opterećenje ventilskog aparata znatno manje u odnosu na donje ekstremitete.
U pravilu, vene ruku nisu podložne varikoznoj ekspanziji, s izuzetkom posttraumatskih promjena, prisutnosti arteriovenskih fistula, uključujući stvaranje arteriovenske fistule za hemodijalizu u bolesnika s kroničnim zatajenjem bubrega.
Izraziti edem kuka s okluzijom površan femoralna vena se obično ne uočava, što je povezano s dobro razvijenom kolateralnom cirkulacijom i mogućnošću odljeva krvi kroz duboko venu bedra. Napomena pacijenata bolna bol duž medijalne površine ekstremiteta, odnosno projekcija gunterovog kanala. Ovdje se također određuje bol pri palpaciji vaskularnog snopa.
Tromboza zajednička femoralna vena izgleda svjetlije klinički simptomi. Okluzija ušća duboke femoralne vene u razvoju "isključuje" većinu glavnih venskih kolaterala donjeg ekstremiteta. Potpuna okluzija zajedničke femoralne vene karakterizirana je iznenadnim oticanjem većeg dijela ekstremiteta. Pregledom se utvrđuje povećanje volumena potkoljenice i bedra, cijanoza kože čiji se intenzitet pojačava prema periferiji. Dolazi do proširenja vena safene u distalnom dijelu bedra i potkoljenice.
Ako tromboza femoralne vene začepi ušće velike vene safene bedra, tada hipertenzija koja se razvija u površinskom venskom sustavu dovodi do uključivanja anastomoza koje se križaju s kontralateralnim udom. Istodobno dolazi do povećanja šarenih vena safena u području stidne i prepone. Na palpaciju, vaskularni snop je bolan u cijelom bedru. Značajno povećanje ingvinalne limfni čvorovi. Hipertermija može doseći 38°C. Razdoblje izraženog venskog zastoja traje 3 dana, nakon čega dolazi do polaganog smanjenja edema. Pozitivna dinamika je zbog uključivanja kolateralnih sustava u cirkulaciju krvi.
Glavne vene zdjelice J
Postoje sljedeće varijante trombotičkih lezija vena zdjelice, od kojih svaka ima odgovarajuću kliničku sliku : segmentalna tromboza vanjska ili zajednička ilijačna vena; raširena tromboza ilijačno-femoralnog segmenta; tromboza unutarnjeg sustava ilijačne vene.
U klinička praksa segmentne okluzije vanjske i zajedničke ilijačne vene su rijetke. Velika većina bolesnika ima brzo širenje tromboze u distalnom smjeru, budući da venski zastoj ispod razine okluzije stvara uvjete pogodne za trombozu. U literaturi je uobičajen izraz "iliofemoralna (iliofemoralna) flebotromboza". To je skupni pojam koji uključuje trombotičke lezije ilijačne i femoralne vene, često zahvaćajući poplitealnu venu i vene na nozi.
Ovisno o stupnju kršenja venskog odljeva, postoje dvije faze razvoja flebotromboze ilijačno-femoralnog segmenta: prodromalni ili naknada, i izražene kliničke manifestacije, ili dekompenzacije.
Prodromalna faza karakterizira početnu fazu razvoja tromboze u odsutnosti izraženih kršenja venske hemodinamike. Njegovi glavni znakovi su groznica i bol različite lokalizacije.
U nekim slučajevima, povećanje temperature je jedini znak flebotromboze. Korištenje antibiotika u takvim slučajevima ne dovodi do normalizacije temperature. Bol se može pojaviti u lumbosakralnoj regiji, donjem dijelu trbuha i donjem udu na strani lezije. U početku su lokalizirani visoko, u predjelu ingvinalnog nabora, a tek potom se šire distalno. Bolni sindrom i hipertermija uzrokovani su pojavama flebitisa i periflebitisa, kao i hipertenzije u distalnom dijelu. vaskularni krevet. U prodromalnom stadiju očuvan je protok krvi u veni, tromb je slabo fiksiran za stijenku žile, a posebno je visok rizik od PE.
U slučaju razvoja tromboze u sustavu unutarnja ilijačna vena, prije prijelaza procesa na zajedničku ilijačnu venu, ova se lezija posumnja na bolove u rektumu, tenezme i disurične pojave. Tijekom vaginalnog pregleda u parametrima se utvrđuju bolni infiltrati poput vrpce.
Stadij izraženih kliničkih manifestacija (dekompenzacija) razvija se s progresivnim širenjem flebotromboze ilijačno-femoralnog segmenta, okluzijom kolateralnih puteva i dekompenzacijom venskog odljeva. Ovu fazu karakterizira klasična trijada znakova: bol, oticanje i promjena boje ekstremiteta. Simptomi su izraženi, bol postaje intenzivna i često mijenja lokalizaciju, šireći se na preponsku regiju, mišiće bedara i potkoljenice. Postoji osjećaj težine i napetosti cijelog uda. Ozbiljnost sindroma boli može zahtijevati upotrebu analgetika. Neki bolesnici s trombozom zdjelične vene imaju simptome "psoitisa" (bol pri maksimalnoj fleksiji kuka, kontraktura fleksije kuka, simptom ljepljive pete). Ovi fenomeni su najvjerojatnije povezani s izraženim periflebitskim procesom oko zajedničke ilijačne vene, koja se nalazi u neposrednoj blizini lumboilijačnog mišića.
Edem zahvaća cijeli ud od stopala do ingvinalnog nabora. Povećanje volumena udova događa se vrlo brzo, često pacijenti mogu nazvati dan i sat početka edema. Na razvoj edema također utječu poremećaji limfne drenaže. U bolesnika se utvrđuje usporavanje protoka limfe, sve do blokade regionalnih limfnih kolektora uključenih u periflebitis. To objašnjava razvoj edema skrotuma, stražnjice i trbušnog zida. U pravilu, 3-4 dana nakon razvoja okluzije, venski zastoj se smanjuje, edem se smanjuje i postaje mekan. Jačanje "šara" vena saphenous na bedru i u ingvinalna regija najjasnije izraženo u raširenoj trombotičkoj okluziji i uočljivije nakon smanjenja edema ekstremiteta.
Boja kože udova varira od blijede do duboko cijanotične.U oko četvrtine bolesnika koža zahvaćenog uda ima mliječnobijelu boju. Često je slična boja udova zabilježena u rodiljama, što je svojedobno dovelo do pojave izraza "mliječna noga" zbog voštanog bljedila cijelog donjeg uda (osobito bedra), povezanog s istodobnom arterijskom vazokonstrikcijom, simulirajući akutnu arterijsku opstrukciju. Ovaj pseudoembolijski oblik venske patologije naziva se bijela flegmazija(pnlegmasia alba dolens).
Češće prevladava difuzna cijanoza cijelog ekstremiteta do ingvinalnog nabora, ponekad se širi na donji dio trbuha i glutealnu regiju. Rjeđe se opaža "točkasta" cijanoza, koja daje ekstremitetu mramornu boju. Cijanoza kože nastaje zbog širenja venula i kapilara, kongestivne venske punoće i pojačanog iskorištenja kisika zbog usporavanja protoka krvi u tkivima. U slučaju akutne iliofemoralne tromboze, tzv "plava sluz"(phlegmasia coerulea aoiens) ili, kako je nazivaju po imenu autora koji je prvi opisao "plavu flegmaziju", Gregoireovu bolest.
Kliničke manifestacije"plava flegmazija" ( Oštra bol u ekstremitetu, izraženi edem i cijanoza, nestanak pulsacije perifernih arterija), kod većine pacijenata dolazi do regresije. Ponekad se, naprotiv, ozbiljnost hemodinamskih poremećaja udova povećava, a zatim se razvija venska gangrena. Netočno je identificirati vensku gangrenu s teškim oblikom akutne iliofemoralne tromboze. Osnova venske gangrene je potpuna okluzija i glavnog i kolateralnog venskog izlaznog trakta iz zahvaćenog ekstremiteta. Velika važnost daje se edem. Ovo je glavna razlika između venske gangrene i teškog oblika iliofemoralne flebotromboze, u kojima su još sačuvani neki kolateralni izljevi krvi. Potpuna blokada venskog odljeva dovodi do izrazito teških hemodinamskih poremećaja, kako regionalnih (u zahvaćenom ekstremitetu), tako i središnjih, venska gangrena je u pravilu mokra.
Razvoj venske gangrene uda s flebotrombozom je rijedak, ali izuzetno težak i opasna komplikacija. Bolesnici zauzimaju prisilni položaj u krevetu uz maksimalnu relaksaciju skeletne muskulature, što osigurava ekstremitet uvučen prema van i umjereno savijen u zglobovima kuka i koljena. U tim slučajevima, pulsiranje arterija na stopalu nije određeno, opijenost napreduje; stanje slično šoku. Opće stanje pacijenti su obično izuzetno teški. Žale se na jaku slabost, vrtoglavicu, stezanje u prsima. Poremećaji središnje hemodinamike uglavnom su povezani s taloženjem velike količine krvi u zahvaćenom ekstremitetu - do 4-5 litara, što zauzvrat dovodi do hipovolemičnog šoka, koji je najčešći uzrok smrti.
Prilikom pregleda utvrđuje se bljedilo kože, tahikardija, značajan pad krvnog tlaka. Neki pacijenti razvijaju fenomen jetreno-bubrežne insuficijencije kao rezultat intoksikacije uzrokovane nekrozom tkiva udova, i u odsutnosti hitna pomoć stvara neposrednu opasnost za život pacijenta.
Nekrotične promjene u tkivima zahvaćenog ekstremiteta otkrivaju se 4-8 dana od pojave prvih znakova venske tromboze, ako je terapija hipovolemičnog šoka bila uspješna. Najčešće se uočava gangrena distalnih ekstremiteta, uglavnom stopala i distalnog dijela potkoljenice, u izoliranim slučajevima natkoljenice (Herschey-Snyderova gangrena), što diktira potrebu za hitnim kirurškim zahvatom.
Venska gangrena u 40% slučajeva javlja se u bolesnika s maligne neoplazme. Najveća učestalost bolesti javlja se u dobi od 40 do 70 godina. U značajnom postotku slučajeva postoji bilateralna lezija donjih ekstremiteta, koja je, kako se može pretpostaviti, povezana sa širenjem tromboze na donju šuplju venu. U takvoj situaciji isključena je mogućnost unakrsnog kolateralnog odljeva iz donjih ekstremiteta. Ozbiljnost stanja bolesnika također pogoršavaju lokalne promjene u zahvaćenom ekstremitetu, intoksikacija i sepsa.
Prognoza za vensku gangrenu izuzetno je teška. Smrtnost doseže, prema velikim klinikama, 60%, a značajan dio pacijenata umire prije nego što se pojave znakovi očite nekroze tkiva ekstremiteta. Bolesnici sa sumnjom na vensku gangrenu zahtijevaju hitnu hospitalizaciju.
Venski sustav donjih ekstremiteta čovjeka predstavljen je s tri sustava: sustavom perforantnih vena, površinskim i dubokim sustavom.
Perforantne vene
Glavna funkcija perforantnih vena je povezivanje površnih i dubokih vena donjih ekstremiteta. Ime su dobili po tome što perforiraju (probijaju) anatomske pregrade (fascije i mišiće).
Većina ih je opremljena suprafascijalno smještenim zaliscima, kroz koje krv teče iz površnih vena u duboke. Otprilike polovica spojenih vena stopala nema zaliske, pa krv teče iz stopala i iz dubokih vena u površne i obrnuto. Sve ovisi o fiziološkim uvjetima odljeva i funkcionalnom opterećenju.
Površinske vene donjih ekstremiteta
Površinski venski sustav polazi u donjim ekstremitetima od venskih pleksusa prstiju, koji tvore vensku mrežu dorzuma stopala i kožnog dorzalnog luka stopala. Od nje počinju lateralne i medijalne rubne vene, prelazeći, odnosno, u malu i veliku vene saphenous. Plantarna venska mreža povezuje se s dorzalnim venskim lukom stopala, s metatarzalnim i dubokim venama prstiju.
Velika vena safena je najduža vena u tijelu, sadrži 5-10 pari zalistaka. Njegov promjer u normalnom stanju je 3-5 mm. Velika vena počinje ispred medijalnog malleolusa stopala i penje se do ingvinalnog nabora, gdje se spaja s femoralnom venom. Ponekad velika vena na potkoljenici i bedru može biti predstavljena s nekoliko debla.
Mala vena safena polazi sa stražnje strane lateralnog maleolusa i penje se do poplitealne vene. Ponekad se mala vena uzdiže iznad poplitealne jame i povezuje se s femoralnom, dubokom femoralnom venom ili velikom venom safenom. Stoga prije izvođenja operativnog zahvata liječnik mora znati točno mjesto gdje se mala vena ulijeva u duboku kako bi se napravio ciljani rez neposredno iznad anastomoze.
Femoralno-koljena vena stalna je pritoka male vene, a ulijeva se u veliku venu safenu. također u mala vena ulijeva se u veliki broj potkožne i kožne vene, uglavnom u donjoj trećini potkoljenice.
Duboke vene donjih ekstremiteta
Kroz duboke vene teče više od 90% krvi. Duboke vene donjih ekstremiteta počinju na stražnjoj strani stopala od metatarzalnih vena, odakle krv teče u prednje vene tibije. Stražnja i prednja tibijalna vena spajaju se na razini trećine noge, tvoreći poplitealnu venu, koja se diže više i ulazi u femoropoplitealni kanal, koji se već naziva femoralna vena. Iznad ingvinalnog nabora femoralna vena spaja se s vanjskom ilijačnom venom i ide prema srcu.
Bolesti vena donjih ekstremiteta
Najčešće bolesti vena donjih ekstremiteta su:
- flebeurizma;
- Tromboflebitis površinskih vena;
- Tromboza vena donjih ekstremiteta.
Proširene vene su tzv patološko stanje površinske žile sustava malih ili velikih vena safene, uzrokovane valvularnom insuficijencijom ili ektazijom vena. U pravilu se bolest razvija nakon dvadeset godina, uglavnom kod žena. Vjeruje se da postoji genetska predispozicija za proširene vene.
Proširene vene mogu biti stečene (ascendentne) ili nasljedne (descedentne). Osim toga, pravi se razlika između primarnog i sekundarnog proširene vene vene. U prvom slučaju, funkcija dubokih venskih žila nije poremećena, u drugom slučaju, bolest je karakterizirana dubokom venskom okluzijom ili insuficijencijom ventila.
Po klinički znakovi Postoje tri faze proširenih vena:
- faza kompenzacije. Vijugave proširene vene vidljive su na nogama bez ikakvih dodatnih simptoma. U ovoj fazi bolesti bolesnici najčešće ne idu liječniku.
- stadij subkompenzacije. Osim proširenih vena, bolesnici se žale na prolazno oticanje gležnjeva i stopala, pastoznost, osjećaj punoće u mišićima potkoljenice, umor, grčevi u mišićima potkoljenice (uglavnom noću).
- stadij dekompenzacije. Osim gore navedenih simptoma, pacijenti doživljavaju dermatitis sličan ekcemu i svrbež. Kod uznapredovalog oblika varikoznih vena mogu se pojaviti trofični ulkusi i jaka pigmentacija kože, koja je posljedica malih petehijalnih krvarenja i naslaga hemosiderina.
Tromboflebitis površinskih vena je komplikacija proširenih vena donjih ekstremiteta. Etiologija ovu bolest nije dovoljno proučeno. Flebitis se može razviti samostalno i dovesti do venske tromboze ili se bolest javlja kao posljedica infekcije i pridružuje se primarnoj trombozi površinskih vena.
Osobito je opasan uzlazni tromboflebitis velike vene safene, jer postoji opasnost da će plutajući dio tromba ući u vanjsku ilijačnu venu ili duboku venu bedra, što može izazvati tromboemboliju u plućnoj arteriji.
Duboka venska tromboza prilično je opasna bolest i prijeti životu pacijenta. Tromboza glavnih vena bedra i zdjelice često potječe iz dubokih vena donjih ekstremiteta.
Dodijeliti sljedećih razloga razvoj tromboze vena donjih ekstremiteta:
- bakterijska infekcija;
- dugo mirovanje(na primjer, kod neuroloških, terapijskih ili kirurških bolesti);
- Uzimanje kontracepcijskih pilula;
- postporođajno razdoblje;
- DIC;
- Onkološke bolesti, osobito rak želuca, pluća i gušterače.
Duboka venska tromboza praćena je oticanjem potkoljenice ili cijele noge, pacijenti osjećaju stalnu težinu u nogama. Tijekom bolesti koža postaje sjajna, kroz nju se jasno pojavljuje uzorak vena safene. Također je karakteristično širenje bol na unutarnjoj površini bedra, potkoljenice, stopala, kao i bol u potkoljenici s dorzifleksijom stopala. Štoviše, klinički simptomi duboka venska tromboza donjih ekstremiteta se promatra samo u 50% slučajeva, u preostalih 50% ne mora uzrokovati nikakve vidljive simptome.
Svojstvena struktura venskih žila i sastav njihovih stijenki određuje njihova kapacitivna svojstva. Vene se razlikuju od arterija po tome što su cijevi tankih stijenki s lumenima relativno velikog promjera. Kao i stijenke arterija, sastav venskih stijenki uključuje glatke mišićne elemente, elastična i kolagena vlakna, među kojima je mnogo više potonjih.
Postoje dvije kategorije struktura u venskom zidu:
- potporne strukture, koje uključuju retikulinska i kolagena vlakna;
- elastično-kontraktilne strukture, koje uključuju elastična vlakna i glatke mišićne stanice.
U normalnim uvjetima kolagena vlakna održavaju normalnu konfiguraciju žile, a ako je žila izložena bilo kakvom ekstremnom udaru, ova vlakna je zadržavaju. Kolagene žile ne sudjeluju u formiranju tonusa unutar žile, a također ne utječu na vazomotorne reakcije, budući da su glatka mišićna vlakna odgovorna za njihovu regulaciju.
Vene se sastoje od tri sloja:
- adventicija - vanjski sloj;
- mediji - srednji sloj;
- intima - unutarnji sloj.
Između ovih slojeva nalaze se elastične membrane:
- unutarnji, koji je izražen u većoj mjeri;
- vanjski, koji je vrlo malo drugačiji.
Srednja ljuska vene uglavnom se sastoji od glatkih mišićnih stanica, koje se nalaze duž perimetra posude u obliku spirale. Razvoj mišićnog sloja ovisi o širini promjera venske žile. Što je veći promjer vene, to je mišićni sloj razvijeniji. Broj glatkih mišićnih elemenata raste odozgo prema dolje. Mišićne stanice koje čine srednju ljusku nalaze se u mreži kolagenih vlakana, koja su snažno uvijena i u uzdužnom i u poprečnom smjeru. Ova vlakna se ispravljaju samo kada postoji jako istezanje venske stijenke.
Površinske vene, koje se nalaze u potkožnom tkivu, imaju vrlo razvijenu strukturu glatkih mišića. To objašnjava činjenicu da se površinske vene, za razliku od dubokih vena koje se nalaze na istoj razini i imaju isti promjer, savršeno odupiru hidrostatskom i hidrodinamičkom pritisku zbog činjenice da njihovi zidovi imaju elastičnu otpornost. Venska stijenka ima debljinu koja je obrnuto proporcionalna veličini mišićnog sloja koji okružuje žilu.
Vanjski sloj vene, ili adventicija, je gusta mreža kolagenih filamenata, koji stvaraju neku vrstu okvira, kao i mala količina mišićne stanice koji su uzdužni. Ovaj mišićni sloj se razvija s godinama, a najjasnije se može uočiti u venskim žilama donjih ekstremiteta. Ulogu dodatne potpore igraju venska debla manje ili više velike veličine, okružena gustom fascijom.
Građa stjenke vene određena je njezinim mehaničkim svojstvima: u radijalnom smjeru venska stjenka ima visok stupanj rastezljivost, au uzdužnom smjeru - mala. Stupanj rastezljivosti žile ovisi o dva elementa venske stijenke - glatkim mišićima i kolagenim vlaknima. Krutost venskih stijenki tijekom njihove jake dilatacije ovisi o kolagenim vlaknima, koja ne dopuštaju venama da se jako rastegnu samo u uvjetima značajnog povećanja tlaka unutar posude. Ako su promjene intravaskularnog tlaka fiziološke prirode, onda su elementi glatkih mišića odgovorni za elastičnost venskih zidova.
Venski zalisci
Venske žile imaju važnu značajku - imaju ventile koji omogućuju centripetalni protok krvi u jednom smjeru. Broj ventila, kao i njihov položaj, služi za osiguranje protoka krvi u srce. Na donjem ekstremitetu najveći broj ventila nalazi se u distalnim dijelovima, naime, malo ispod mjesta gdje se nalazi usta velike pritoke. U svakoj od autocesta površnih vena, ventili se nalaze na udaljenosti od 8-10 cm jedan od drugog. Komunikacijske vene, s izuzetkom avalvularnih perforatora stopala, također imaju valvularni aparat. Često se perforatori mogu ulijevati u duboke vene u nekoliko debla, što prema izgled nalikuju kandelabru, koji zajedno sa zaliscima sprječava retrogradni protok krvi.
Venski zalisci obično imaju bikuspidnu strukturu, a njihov raspored u jednom ili drugom segmentu žile ovisi o stupnju funkcionalnog opterećenja.
Okvir za bazu kvržica venskih zalistaka, koji se sastoje od vezivnog tkiva, je izdanak unutarnje elastične membrane. Zalistak ventila ima dvije površine prekrivene endotelom: jedan - sa strane sinusa, drugi - sa strane lumena. Glatka mišićna vlakna smještena na dnu ventila, usmjerena duž osi vene, kao rezultat promjene smjera u poprečni, stvaraju kružni sfinkter koji prolabira u sinus ventila u obliku neke vrste pričvršćenja. rub. Stromu ventila čine glatka mišićna vlakna, koja u snopovima u obliku lepeze idu do listića ventila. Uz pomoć elektronskog mikroskopa moguće je uočiti izdužena zadebljanja – kvržice koje se nalaze na slobodnom rubu zalistaka velikih vena. Prema znanstvenicima, to su osebujni receptori koji fiksiraju trenutak zatvaranja ventila. Letci netaknutog ventila imaju duljinu veću od promjera posude, pa ako su zatvoreni, na njima se uočavaju uzdužni nabori. Pretjerana duljina zalistaka posebno je posljedica fiziološkog prolapsa.
Venski zalistak je struktura koja je dovoljno jaka da izdrži tlakove do 300 mmHg. Umjetnost. Međutim, dio krvi se ispušta u sinuse zalistaka velikih vena kroz tanke pritoke koje nemaju zaliske, što uzrokuje smanjenje tlaka iznad listova zalistaka. Osim toga, retrogradni val krvi se raspršuje oko ruba pripoja, što dovodi do smanjenja njegove kinetičke energije.
Uz pomoć fibrofleboskopije koja se provodi tijekom života, može se zamisliti kako funkcionira venski ventil. Nakon što retrogradni val krvi uđe u sinuse ventila, njegovi se listići počinju pomicati i zatvarati. Noduli odašilju signal da su se dotakli, mišićni sfinkter. Sfinkter se počinje širiti sve dok ne dosegne promjer pri kojem se latice ventila ponovno otvaraju i pouzdano blokiraju put retrogradnog krvnog vala. Kada tlak u sinusu poraste iznad razine praga, dolazi do otvaranja ušća drenažnih vena, što dovodi do smanjenja venske hipertenzije na sigurnu razinu.
Anatomska struktura venskog bazena donjih ekstremiteta
Vene donjih ekstremiteta dijele se na nepovršinske i duboke.
Površinske vene uključuju kožne vene stopala, smještene na plantarnoj i dorzalnoj površini, velike, male vene safene i njihove brojne pritoke.
Dvije mreže tvore vene safene u području stopala: plantarnu kutanu vensku mrežu i dorzalnu kutanu vensku mrežu. Zajedničke dorzalne digitalne vene, koje ulaze u kožnu vensku mrežu stražnjeg dijela stopala, kao rezultat međusobne anastomoze, tvore dermalni dorzalni luk stopala. Krajevi luka nastavljaju se u proksimalnom smjeru i tvore dva stabla koja idu u uzdužnom smjeru - medijalnu rubnu venu (v. marginalis medialis) i rubnu lateralnu venu (v. marginalis lateralis). Na potkoljenici se ove vene nastavljaju u obliku velike i male vene safene. Na plantarnoj površini stopala ističe se potkožni venski plantarni luk, koji, široko anastomozirajući s rubnim venama, šalje interkapitatne vene u svaki od interdigitalnih prostora. Interkapitatne vene, pak, anastomoziraju s onim venama koje tvore dorzalni luk.
Nastavak medijalne rubne vene (v. marginalis medialis) je velika safena vena donjeg uda (v. saphena magna), koja uz prednji rub iznutra gležanj ide do potkoljenice, a zatim, prolazeći duž medijalnog ruba tibije, obilazi medijalni kondil, ide na unutarnju površinu bedra sa stražnje strane koljenskog zgloba. U području potkoljenice GSV se nalazi u blizini nervusa saphenous, preko kojeg se inervira koža na stopalu i potkoljenici. Ova značajka anatomska građa treba uzeti u obzir tijekom flebektomije, budući da se zbog oštećenja živca safene mogu pojaviti dugotrajni, a ponekad i doživotni poremećaji inervacije kože u području potkoljenice, te dovesti do parestezija i kauzalgija.
U području bedra, velika safena vena može imati od jednog do tri debla. U području jame ovalnog oblika (hiatus saphenus) nalazi se ušće GSV-a (saphenofemoralna anastomoza). Na tom mjestu njen završni dio čini infleksiju kroz serozni nastavak široke fascije bedra i, kao rezultat perforacije perforne ploče (lamina cribrosa), ulijeva se u femoralnu venu. Mjesto safenofemoralne anastomoze može se nalaziti 2-6 m ispod mjesta gdje se nalazi pupartni ligament.
U veliku venu safenu cijelom dužinom spajaju se mnogi pritoci koji nose krv ne samo iz područja donjih ekstremiteta, iz vanjskih spolnih organa, iz područja prednjeg trbušnog zida, već i iz kože i potkožnog tkiva koje se nalazi u glutealna regija. U normalnom stanju velika vena safena ima širinu lumena od 0,3 - 0,5 cm i ima pet do deset pari zalistaka.
Stalna venska stabla koja se ulijevaju u završni dio velike vene safene:
- v. pudenda externa - vanjska genitalna ili pudendalna vena. Pojava refluksa u ovoj veni može dovesti do perinealnih varikoznih vena;
- v. epigastrica superfacialis - površinska epigastrična vena. Ova vena je najkonstantniji priljev. Tijekom kirurške intervencije, ova posuda služi kao važna referentna točka pomoću koje je moguće odrediti neposrednu blizinu safenofemoralne anastomoze;
- v. circumflexa ilei superfacialis – površinska vena. Ova se vena nalazi oko iliuma;
- v. saphena accessoria medialis – posteromedijalna vena. Ova se vena također naziva akcesorna medijalna vena safena;
- v. saphena accessoria lateralis - anterolateralna vena. Ova se vena također naziva i dodatna lateralna vena safena.
Vanjska rubna vena stopala (v. marginalis lateralis) nastavlja se na malu venu safenu (v. saphena parva). Prolazi duž stražnje strane bočnog malleolusa, a zatim ide prema gore: prvo duž vanjskog ruba Ahilove tetive, a zatim duž njezine stražnje površine, smještene uz središnju liniju stražnje površine potkoljenice. Od ove točke nadalje, mala safena vena može imati jedno deblo, ponekad dva. Pored male vene safene nalazi se medijalni kožni živac potkoljenice (n. cutaneus surae medialis), zbog kojeg je inervirana koža posteromedijalne površine noge. To objašnjava činjenicu da je korištenje traumatske flebektomije u ovom području prepuno neuroloških poremećaja.
Mala safena vena, koja prolazi kroz spoj srednje i gornje trećine potkoljenice, prodire u zonu duboke fascije, koja se nalazi između njegovih listova. Dolazeći do poplitealne jame, MPV prolazi kroz duboki list fascije i najčešće se spaja s poplitealnom venom. Međutim, u nekim slučajevima mala vena safena prolazi poplitealna jama a spaja se ili s femoralnom venom ili s pritokama duboke vene bedra. U rijetkim slučajevima SSV se ulijeva u jednu od pritoka velike vene safene. U području gornje trećine potkoljenice između male vene safene i sustava velike vene safene formiraju se mnoge anastomoze.
Najveća stalna pritoka ušća male vene safene koja ima epifascijalni položaj je femoralno-poplitealna vena (v. Femoropoplitea), ili Giacominijeva vena. Ova vena povezuje SSV s velikom venom safenom koja se nalazi na bedru. Ako dođe do refluksa duž vene Giacomini iz GSV bazena, tada to može uzrokovati varikozno širenje male vene safene. Međutim, obrnuti mehanizam također može djelovati. Ako se pojavi valvularna insuficijencija MPV, tada se može uočiti varikozna transformacija na femoropoplitealnoj veni. Osim toga, velika vena safena također će biti uključena u ovaj proces. O tome treba voditi računa prilikom operativnog zahvata, jer sačuvana femoropoplitealna vena može biti uzrok povratka proširenih vena kod bolesnika.
duboki venski sustav
Duboke vene uključuju vene koje se nalaze na stražnjoj strani stopala i tabana, na potkoljenici te u području koljena i bedara.
Duboki venski sustav stopala tvore uparene prateće vene i arterije smještene blizu njih. Prateće vene teku u dva duboka luka oko dorzalne i plantarne regije stopala. Dorzalni duboki luk je odgovoran za formiranje prednjih tibijalnih vena - vv. tibiales anteriores, plantarni duboki luk odgovoran je za formiranje stražnje tibijalne (vv. tibiales posteriores) i prijemne peronealne (vv. peroneae) vene. To jest, dorzalne vene stopala tvore prednje tibijalne vene, a stražnje tibijalne vene formiraju se od plantarnih medijalnih i bočnih vena stopala.
Na potkoljenici venski sustav čine tri para dubokih vena – prednja i stražnja tibijalna vena te peronealna vena. Glavno opterećenje odljeva krvi s periferije dodijeljeno je stražnjim tibijskim venama, u koje se pak ulijevaju peronealne vene.
Uslijed ušća dubokih vena potkoljenice nastaje kratko deblo potkoljene vene (v. poplitea). Vena koljena prima malu venu safenu, kao i uparene vene koljenskog zgloba. Nakon koljena vena kroz donja rupa Femoropoplitealni kanal ulazi u ovu posudu, počinje se zvati femoralna vena.
Sustav suralnih vena sastoji se od uparenih gastrocnemius mišića (vv. Gastrocnemius), koji dreniraju sinus gastrocnemius mišića u poplitealnu venu, i neparnog soleus mišića (v. Soleus), koji je odgovoran za drenažu u poplitealnu venu sinusa mišića soleusa.
U razini zglobnog prostora u poplitealnu venu zajednička usta ili odvojeno, napuštajući glave gastrocnemius mišića (m. Gastrocnemius), ulijeva se medijalna i lateralna gastrocnemius vena.
Uz mišić soleus (v. Soleus) stalno prolazi istoimena arterija, koja je pak grana poplitealna arterija(a. poplitea). Vena soleusa samostalno se ulijeva u poplitealnu venu ili proksimalno od mjesta gdje se nalaze ušća suralnih vena ili se ulijeva u nju.
Femoralnu venu (v. femoralis) većina stručnjaka dijeli na dva dijela: površinsku femoralnu venu (v. femoralis superfacialis) koja se nalazi dalje od ušća duboke vene bedra, zajedničku femoralnu venu (v. femoralis communis). ) nalazi se bliže mjestu gdje se prazni duboka vena bedra. Ova podjela je važna i anatomski i funkcionalno.
Najdistalnije smještena velika pritoka femoralne vene je duboka vena bedra (v. femoralis profunda), koja se ulijeva u femoralnu venu oko 6-8 cm ispod mjesta gdje se nalazi ingvinalni ligament. Malo niže je ušće pritoka malog promjera u femoralnu venu. Ove pritoke odgovaraju malim granama femoralne arterije. Ako lateralna vena koja okružuje bedro nema jedno deblo, već dva ili tri, tada se na istom mjestu njezina donja grana lateralne vene ulijeva u femoralnu venu. Osim navedenih krvnih žila, u femoralnoj veni, na mjestu gdje se nalazi ušće duboke femoralne vene, najčešće dolazi do ušća dviju satelitskih vena koje tvore paraarterijski venski krevet.
Osim velike vene safene, u zajedničku femoralnu venu ulijeva se i medijalna lateralna vena, koja ide oko bedra. Medijalna vena je proksimalnija od lateralne. Mjesto njegovog ušća može se nalaziti na istoj razini s ušćem velike vene safene ili malo iznad nje.
Perforantne vene
Venske žile s tankim stijenkama i različitim promjerima - od nekoliko frakcija milimetra do 2 mm - nazivaju se perforantne vene. Te su vene često kose i duge 15 cm. Većina perforantnih vena ima zaliske koji usmjeravaju krv iz površnih vena u duboke vene. Uz perforantne vene, koje imaju zaliske, postoje i one bez zalistaka, odnosno neutralne. Takve vene najčešće se nalaze na stopalu. Broj perforatora bez ventila u usporedbi s perforatorima ventila je 3-10%.
Izravne i neizravne perforantne vene
Izravne perforantne vene su žile kroz koje su duboke i površinske vene povezane jedna s drugom. Najtipičniji primjer izravne perforantne vene je safenopoplitealna fistula. Broj izravnih perforantnih vena u ljudskom tijelu nije toliko velik. Oni su veći i u većini slučajeva nalaze se u distalnim regijama udova. Na primjer, na potkoljenici u dijelu tetive nalaze se Kokketove perforantne vene.
Glavna zadaća neizravnih perforantnih vena je povezivanje safene s mišićnom, koja ima izravnu ili neizravnu vezu s dubokom venom. Broj neizravnih perforantnih vena je prilično velik. To su najčešće vrlo male vene, koje se najvećim dijelom nalaze tamo gdje se nalaze mišićne mase.
I izravne i neizravne perforantne vene često ne komuniciraju s deblom same vene safene, već samo s jednom od njezinih pritoka. Na primjer, Kokketove perforantne vene, koje prolaze duž unutarnje površine donje trećine potkoljenice, na kojoj se često opaža razvoj varikozne i posttromboflebične bolesti, nisu povezane s dubokim venama stablom velikog vene safene, ali samo svojim stražnja grana, takozvana Leonardova vena. Ako se ova značajka ne uzme u obzir, to može dovesti do recidiva bolesti, unatoč činjenici da je tijekom operacije uklonjeno deblo velike vene safene. Ukupno postoji više od 100 perforatora u ljudskom tijelu. U području bedra, u pravilu, postoje neizravne perforirajuće vene. Najviše ih je u donjoj i srednjoj trećini bedra. Ovi perforatori su smješteni poprečno, uz njihovu pomoć velika vena safena povezana je s femoralnom venom. Broj perforatora je različit - od dva do četiri. U normalnom stanju krv teče kroz te perforantne vene isključivo u femoralnu venu. Velike perforantne vene najčešće se nalaze blizu mjesta gdje femoralna vena ulazi (Doddov perforator) i izlazi (Gunterov perforator) iz Gunterovog kanala. Postoje slučajevi kada je velika vena safena povezana ne s glavnim stablom femoralne vene, već s dubokom venom bedra ili s venom koja ide uz glavno deblo bedrene vene. vena.
