Srčani ili pseudoanginalni sindrom je bolest koja nema jasnu definiciju. Istodobno, na kardiogramu se ne otkrivaju promjene u radu srca i očiti znakovi Također nema ateroskleroze ili vaskularnog spazma koji bi mogao dovesti do boli.

Uzroci

Etiologija ove bolesti još uvijek ostaje nejasna. Međutim, danas sa sigurnošću znamo nekoliko važnih čimbenika koji imaju veliki značaj u razvoju sindroma. Ovaj:

1. Povećana simpatička aktivacija.
2. Endotelna disfunkcija.
3. Promjene na razini mikrocirkulacije.
4. Povećane razine kalija u krvi.
5. Povećana razina inzulina u krvi.
6. Povećana osjetljivost na bol u području srca.
7. Osteokondritis kralježnice.
8. Prisutnost kroničnog upalnog procesa.
9. Povećana krutost arterija.

Najčešće se bolest javlja kod žena u postmenopauzi. Štoviše, oni su ti koji najčešće osjećaju atipičnu bol u prsima, koja traje dulje od napada angine i ne ublažava se nitroglicerinom. Ponekad neka vrsta mentalna bolest. Istodobno, žene koje tijekom menopauze počinju koristiti nadomjesnu terapiju hormonska terapija, primijetite smanjenje i intenzitet boli.

Kliničke manifestacije

Glavna pritužba pacijenata su razdoblja bolova u srcu, koja su po prirodi slična angini i pojavljuju se kada tjelesna aktivnost, hipotermija, emocionalni stres. U ovom slučaju postoji zračenje boli tipično za koronarnu bolest srca, ali je dulje. Osim toga, pri uzimanju nitroglicerina opće stanje pacijent počinje propadati. U nekim slučajevima simptomi angine mogu se razviti tijekom mirovanja.

Popratni simptomi gotovo potpuno podsjećaju na vegeto-vaskularnu distoniju. Prema podacima promatranja, ispada da se najčešće srčani sindrom razvija kod ljudi koji su sumnjičavi, na pozadini anksioznosti u prisutnosti depresivnih ili fobičnih poremećaja. Ako postoji sumnja na ova stanja, to zahtijeva obveznu konzultaciju s psihijatrom.

Najčešće, srčani sindrom javlja se u prisutnosti osteohondroze, točnije, kada su korijeni živaca komprimirani. U tom slučaju bol počinje u ramenima ili vratu i tek nakon toga postupno prelazi u prsa. To je ono što razlikuje srčani sindrom od prave angine.

Liječenje

Nažalost, danas jedino još nije razvijeno pravilno liječenje ovo stanje. A uspjeh same terapije ovisi o tome je li pronađen uzrok srčane boli u ovom sindromu. Često može biti potrebno konzultirati se s drugim stručnjacima i Kompleksan pristup na samu terapiju.

Liječnik može propisati lijekove iz takvih skupina kao što su:

1. Antiangijalni lijekovi.
2. Lijekovi koji pripadaju skupini ACE inhibitora.
3. Antagonisti angiotenzinskih receptora.
4. Statini.
5. Psihotropni lijekovi.

Međutim, vrijedi zapamtiti da se antiangijalni lijekovi, kao što su nifedipin, verapamil, atenolol, bisoprosol, nebivolo, trebaju propisati samo onim pacijentima koji imaju potvrđenu dijagnozu ishemije miokarda. Inače su gotovo potpuno beskorisni. Ali postoje dokazi o učinkovitosti drugih lijekova - nikorandil, perindopril i enalapril. Kod većine pacijenata sa srčanim sindromom, oni pomažu riješiti se glavnog simptoma - boli u srčanom mišiću.

Još važan faktor Način liječenja ove bolesti je promjena načina života. U nekim slučajevima, osobi se savjetuje da promijeni posao ili čak mjesto stanovanja. Osim toga, važno je pratiti svoju težinu i razinu kolesterola u krvi. Ako imate visok kolesterol, morate koristiti lijekove koji pripadaju skupini statina. Međutim, samo liječnik može odabrati ovaj ili onaj lijek, kao i njegovu dozu.

Ponekad je pomoć psihoterapeuta učinkovita, pogotovo ako je bol u predjelu srca emocionalne prirode.

STUDENI PROSINAC 2009

JSC "TATMEDIA" KAZAN DRŽAVNO MEDICINSKO SVEUČILIŠTE

UDK 616.12-008.331+616.379-008.64]-056.57

SRČANI SINDROM X: PATOGENEZA, DIJAGNOZA, LIJEČENJE

Olga Polikarpovna Aleksejeva, Igor Valentinovič Dolbin

Odjel za unutarnje bolesti (voditelj - prof. O.P. Alekseeva), Medicinski fakultet, Institut Federalne službe sigurnosti Ruske Federacije, Nižnji Novgorod, e-mail: AL_OP@ mail.ru

Za objašnjenje patogeneze angine kod srčanog sindroma X dane su mnoge hipoteze, od kojih svaka određuje vodeću kariku u razvoju bolesti, ali je ne može u potpunosti objasniti. U patogenezi srčanog sindroma X, mehanizmi poput povećane uloge simpatičkog živčani sustav, inzulinska rezistencija, endotelna disfunkcija, slična mehanizmima razvoja metaboličkog sindroma X.

Ključne riječi: metabolički sindrom, srčani sindrom X.

Ishemijska bolest srca (CHD) s nepromijenjenim ili malo promijenjenim koronarne žile prvog i drugog reda prema angiografskim studijama naziva se "srčani sindrom X (CSX)". Pojava ovog pojma, koji je stekao veliku popularnost u literaturi, motivirana je svrhom razlikovanja od raširenog metaboličkog sindroma (MS) koji je opisao Keawan 1988. godine. Neinvazivni načini da se to dijagnosticira patološko stanje malo razvijen. Opisani su trenutno općeprihvaćeni kriteriji za CSC: angina pektoris, pozitivan stres test; angiografski nepromijenjene ili blago promijenjene koronarne arterije bez znakova spazma glavnih epikardijalnih arterija

© 49. “Kazanski med. zh.”, br. 6.

arterije. Takve kombinacije javljaju se u 10-30% bolesnika s anginom pektoris, možda i češće, jer se selektivna koronarografija ne radi u svim slučajevima.

Osnovni mehanizmi patogeneze kardijalnog sindroma X

Postoje mnoge hipoteze koje objašnjavaju patogenezu angine pektoris u CSC-u, od kojih svaka određuje vodeću kariku u razvoju bolesti, ali je ne može u potpunosti objasniti. Najbrojniji pristaše smatraju da je razvoj ishemije miokarda uzrokovan smanjenjem koronarne vazodilatacijske rezerve zbog patoloških promjena koje se razvijaju na razini prearteriolarnih arterija. Drugi mehanizam za poremećaj protoka krvi u malim koronarnim žilama, prema mnogim istraživačima, je endotelna disfunkcija (ED). Potonji u bolesnika s CSC-om podrazumijeva generaliziranu disfunkciju glatkih mišićnih struktura mnogih organa i sustava, što se u bolesnika s CSC-om potvrđuje prisutnošću sličnih poremećaja u drugim organima i sustavima. Inzulinska rezistencija usko je povezana s DE - kršenjem biološkog djelovanja inzulina na receptoru i

te na postreceptorskim razinama s kompenzacijskom hiperinzulinemijom, što dovodi do poremećaja svih vrsta metabolizma. U pozadini hiperinzulinemije povećava se proizvodnja vazokonstriktorskih tvari endotelom, osobito endotelina-1, tromboksana A2, a smanjuje se sinteza dušikovog oksida i prostaciklina, koji imaju vazodilatacijski učinak. Fenomeni endotelne disfunkcije, posebice proizvodnja endotelina, poremećeni su tijekom menopauze, što objašnjava činjenicu da se CSC često razvija u žena upravo u razdoblju gubitka plodnosti. Povećana aktivnost simpato-adrenalnog sustava, razvoj inzulinske rezistencije, endotelna disfunkcija i poremećaj protoka krvi na razini mikrovaskulatura s razvojem upalnih promjena, transportni poremećaji - karike u jednom lancu u osnovi patofiziologije angine pektoris s nepromijenjenim koronarnim arterijama

I i 2. reda. Na temelju druge ideje o razvoju CSC-a, ishemija miokarda posljedica je poremećaja živčanog sustava, posebno simpatično-nadbubrežnog odjela na razini oba receptora i centralni analizatori.

Prema pregledu literature o mehanizmima razvoja CSC-a, u većini slučajeva prednost se daje MS-u. Kakav je scenarij razvoja procesa u klasičnim MS i CC? Zašto se smrtonosne komplikacije brzo razvijaju s prvim? kardio-vaskularnog sustava, a kod drugog pacijenti mogu imati nisku kvalitetu života, ali dugo žive? Kako učinkovito pomoći oboma? Na ova i druga pitanja pokušat ćemo odgovoriti u ovoj raspravi. Njegovi materijali temelje se na našim osobno iskustvo zbrinjavanje pacijenata u ovoj kategoriji tijekom posljednjeg

Značajke kliničkih manifestacija i instrumentalna dijagnostika srčani sindrom X

Pod našim nadzorom bilo je 148 bolesnika s CSC-om koji su bili podvrgnuti temeljitom pregledu nakon koronarografije, koja je pokazala izostanak prepoznavanja

stenoza koronarne arterije. Prilikom dijagnosticiranja CSC-a uzete su u obzir značajke klinička slika, EKG pokazatelji, Ehokardiografija, rezultati testa na bicikl ergometru i laboratorijski parametri homeostaze lipida i ugljikohidrata.

Kliničke značajke CSC se uspoređuju s tipičnim manifestacijama anginozni napadi trajanje napada angine dulje od 15 minuta i relativna neučinkovitost nitroglicerina za njegovo ublažavanje. Osim toga, skrenuli smo pozornost na čestu kombinaciju napadaja angine s disfunkcijom središnjeg živčanog sustava i gastrointestinalnog trakta, s kliničkim manifestacijama u obliku glavobolja, suhih usta, žgaravice, bolova u trbuhu, nestabilnosti stolice s prevladavanjem opstipacije sindrom. Uz dubinsko proučavanje pomoću modernih instrumentalne metode(ezofagogastroduodenoskopija, dnevna pH-metrija jednjaka, irigoskopija, kolonoskopija s biopsijom, bulbarna biomikroskopija) utvrđeno je da poremećaji mikrocirkulacije zauzimaju središnje mjesto u patogenezi disfunkcija središnjeg živčanog sustava, debelog crijeva, jednjaka i želuca. Valja napomenuti da su činjenice koje smo uočili u skladu s literaturnim podacima, koji naglašavaju temeljnu ulogu mikrocirkulacije, osiguravajući hemodinamsku i metaboličku homeostazu. Teorija histohematskih barijera, čiji je glavni funkcionalni element mikrovaskulatura, usko je povezana s teorijom mikrocirkulacije.

Jedna od histohematskih barijera je krvno-slinovna barijera (HSB), koja djeluje kao prvi stupanj zaštite za održavanje konstantnosti krvi, a čija je procjena lako dostupna praćenjem kvantitativnog i kvalitativnog sastava sline.

Dobili smo zanimljive podatke o funkcioniranju GSB-a u bolesnika s CSC-om. DO kliničke manifestacije CSC uključuju suha usta i značajne poremećaje u lučenju sline (smanjenje za 2,5 puta u odnosu na zdrave osobe). Poremećaji mikrocirkulacije

lacije u jednjaku u bolesnika s CSC-om dijagnosticirane su promjenama na sluznici jednjaka u obliku edema, eritema, erozija u 17% bolesnika s CSC-om. Klinički, simptomi su odgovarali znakovima neerozivne refluksne bolesti (NERB), funkcionalna klasa angine u bolesnika s CSC bila je viša - III i IV; Svi pacijenti su u anamnezi imali AIM. Poremećaji mikrocirkulacije u probavnom sustavu manifestirani su sindromom iritabilnog crijeva (IBS dijagnoza postavljena prema Rimskim II kriterijima), a potvrđeni su rezultatima histološke pretrage biopsija. sigmoidni kolon u 38% osoba u obliku perivaskularnog edema, prisutnosti eritrodijapedeze i destrukcije mikrocirkulacijskih žila. U 63,8% bolesnika s CSC biomikroskopijom konjunktive utvrđeni su mikrocirkulatorni poremećaji koji su klinički odgovarali znakovima sindroma funkcionalnih poremećaja središnjeg živčanog sustava.

Posebnost bolesnika s CSC-om tijekom stres ehokardiografije sastojao se u utvrđivanju poremećaja lokalne kontraktilnosti i izolirane dijastoličke disfunkcije srca, otkrivene 2,5-3 puta češće u bolesnika s CSC-om. Njihova ishemija miokarda također je bila dosta izražena, ali je imala difuznu prirodu. Poremećaji mikrocirkulacije potvrđeni su podacima koronarografije. U 76% bolesnika s CSC zabilježeno je dugo kašnjenje kontrastno sredstvo(više od 7-8 sistola) prilikom gledanja filmskog korona programa, što je odražavalo kršenje koronarni protok krvi na razini intramiokardijalne mikrocirkulacije. Iste značajke mogu objasniti prisutnost uglavnom malih fokalnih infarkta miokarda u anamnezi u bolesnika s blago promijenjenim koronarnim žilama.

Istraživanje homeostaze ugljikohidrata (oralni test tolerancije glukoze, intravenski inzulinski test, ispitivanje potrošnje glukoze miokarda tijekom testa stimulacije atrija tijekom koronarografije) potvrdilo je postojanje inzulinske rezistencije u bolesnika s CSC-om, čak u izraženijoj mjeri nego u bolesnika s angina pektoris

sa značajnom aterosklerotičnom stenozom koronarnih arterija. Međutim, pri proučavanju homeostaze lipida (VLDL, LDL, HDL, indeks aterogenosti), aterogena dislipidemija otkrivena je samo u bolesnika s aterosklerozom koronarnih arterija. U bolesnika s CSC lipidni profil nisu se značajno razlikovale od onih u zdravih osoba. Stoga smo pokušali odgovoriti na pitanja: zašto ne dolazi do dekompenzacije metaboličkih promjena u bolesnika s CSC? Zašto aterosklerotske promjene na koronarnim žilama ne napreduju? Koji su organi i sustavi uključeni u kompenzaciju metaboličkih promjena?

Uloga probavni sustav u kompenzaciji metaboličkih promjena u bolesnika s kardijalnim sindromom X

Koji su organi i sustavi uključeni u kompenzaciju metaboličkih promjena u bolesnika s CSC? Logično bi bilo pretpostaviti da tu ulogu ima sustav koji je u procesu filogeneze najprilagođeniji, otporniji na raznih utjecaja, obrambeni mehanizmi koja je u procesu evolucije dosegla visok stupanj savršenstvo. Ovo je samo probavni sustav. Biokemijskim laboratorijem tijela, njegovim “metaboličkim kotlom”, s pravom se prvenstveno smatraju jetra i drugi organi gastrointestinalnog trakta koji neprestano proizvode enzime i hormone za regulaciju probave. Potonji je omogućio brojnim istraživačima da identificiraju gastroduodeno-hepatopankreatsku zonu u zasebno tijelo funkcioniraju kao jedna cjelina. Organi probavnog trakta ne mogu se funkcionalno međusobno podijeliti - to je probavna pokretna traka. Njegov prvi ešalon su žlijezde slinovnice - rani adekvatan mehanizam brzog odgovora. Žlijezde slinovnice su morfološki supstrat poznatog funkcionalni sustav- GSB, aktivno sudjeluje u održavanju homeostaze.

Takvi pokazatelji funkcioniranja slinovnog aparata kao što su stopa salivacije i biokemijski sastav krvi, neminovno ovise o stanju mikrocirkulacije (MC). Uz pomoć biokemijskih

pokazatelji salivacije mogu neizravno procijeniti stanje funkcioniranja MC na općoj razini organizma i na razini MC koronarnog i intramiokardijalnog kreveta u bolesnika s koronarnom bolešću. Značaj korištenja funkcionalnih pokazatelja žlijezda slinovnica nije određen njihovim probavnim karakteristikama, već intenzitetom protoka krvi pod funkcionalnim opterećenjem (oko 800 ml/min/100 g tkiva). Prema potonjem pokazatelju, žlijezda slinovnica je superiornija od mozga, miokarda i bubrega, što se ne može objasniti samo u uskim okvirima. probavna funkcijažlijezde slinovnice. Stopa salivacije tijekom dana kreće se od 0,05 ml/min tijekom spavanja do 1 ml/min ili više kada se potiče salivacija (prosječna količina izlučene sline). žlijezde slinovnice dnevno u odraslih iznosi 1500 ml i može se povećati stimulacijom salivacije na 10-12 litara dnevno). Volumen sline u potpunosti je određen aktivnošću gl sekretornih stanica. parotis, budući da njegov duktalni sustav ne reapsorbira niti izlučuje vodu u slinu. Složeni biokemijski sastav sline, koja kvalitativno nije inferiorna krvi, također ukazuje na postojanje neprobavne funkcije slinovnog aparata.

Kakvo je sudjelovanje gastrointestinalnog trakta u kompenzaciji metabolizma lipida? S našeg gledišta, postoje zaštitne mjere protiv razvoja funkcionalne blokade prijenosa i preuzimanja receptora od strane stanica masne kiselinečimbenici. Prije svega, to uključuje funkcioniranje probavnog sustava – u svim fazama, počevši od nutritivnog manjka esencijalnih višestruko nezasićenih masnih kiselina i viška zasićenih masnih kiselina, funkcije želuca i duodenum, nedostatak lipaze gušterače (nemogućnost "obrade" potreban iznos poli-FA), poremećaji šupljinske i parijetalne probave u tanko crijevo, disbiotičke kvarove, patologiju stvaranja i izlučivanja žuči i, konačno, promjene u aktivnosti jetre - najvažnijeg "laboratorija" za obradu egzo- i endogenih lipida, sintezu lipoproteina i triglicerida. 772

Jetra je jedan od glavnih organa koji osigurava homeostazu lipida. 85% kolesterola sintetizira se u jetri. Sinteza VLDL i HDL s daljnjom esterifikacijom i izlučivanjem u krv i žuč također se događa u jetri. Ako su funkcionalne mogućnosti jetre dovoljno visoke, tada se poremećaji homeostaze lipida razvijaju relativno sporo, što smo uočili u bolesnika s CSC.

Osim toga, proučavali smo spektar masnih kiselina u krvi i slini kako u bolesnika s CSC tako i u bolesnika s aterosklerozom srčanih žila (AC). U bolesnika s ACC u krvi i slini utvrđen je veći udio zasićenih masnih kiselina i nizak udio višestruko nezasićenih eikozaenskih masnih kiselina.

O ulozi gušterače u održavanju homeostaze lipida manje se govori u literaturi. Razvoj akutnog i kronični pankreatitis s poremećajima lipida (prvenstveno metabolizma triglicerida) koji se javljaju paralelno s razvojem egzokrine insuficijencije gušterače (EPI).

Proučavali smo egzokrinu funkciju gušterače visokoosjetljivim i specifičnim testom s elastazom gušterače u bolesnika s CSC, ACC, kako bismo utvrdili njezinu ovisnost o težini koronarne ateroskleroze, procijenjenoj prema selektivnoj koronarografiji. Kao rezultat toga, bilo je moguće potvrditi činjenicu da se u bolesnika s ACC disfunkcija gušterače javlja mnogo češće nego u bolesnika s CSC. Stupanj EPI usko je ovisio o koronarnoj aterosklerozi. U teškim EPI, u 91% bolesnika s ACC, područje vaskularnog oštećenja koronarnih arterija prelazi 50%. U 86% bolesnika s CSC EPI nije otkriven, a samo u 14% osoba bio je umjeren. U bolesnika s EPI došlo je do izraženih promjena u masnokiselinskom spektru krvi i sline u smjeru nakupljanja zasićenih masnih kiselina i značajnog smanjenja udjela polinezasićenih masnih kiselina. Istovremeno, u skupini osoba s ACC postoji deficit

nezasićene i polinezasićene masne kiseline bile su izraženije značajnije.

Uloga i mjesto pankreasnih enzima, prvenstveno lipaze, u korekciji poremećaji lipida ostaje da se vidi. U literaturi se navode eksperimentalni podaci dobiveni u Japanu o uspješnoj primjeni elastaze gušterače za korekciju teških poremećaja lipida u pokusnih životinja.

Smanjena aktivnost pankreasne lipaze može biti povezana s prekomjernim rastom bakterija u tankom crijevu. Dakle, prema G.F. Korotko i sur., s EPI i smanjenjem učinkovitosti hidrolize hranjivih tvari u tankom crijevu, poremećeni su procesi evakuacije sadržaja hrane, što je zauzvrat uzrok razvoja dislokacije. crijevna mikroflora(disbioza). Lijekovi koji sadrže enzime gušterače, poput kreona (minikapsulirani pripravak), oslobađaju se u primarni odjel duodenum, djeluje na kemosenzore, ispravlja i sekretorne i motoričke funkcije gastroduodenalno-pankreasnog kompleksa.

Uloga crijevne mikroflore u regulaciji metabolizma lipida izuzetno je višestruka. Raspravlja se o ulozi bifidobakterija koje inhibiraju aktivnost HMC-ko-reduktaze i intestinalnih streptokoka koji pospješuju katabolizam kolesterola u žučne kiseline. TNF-a proučava bakterijske toksine koji su ključni medijator Helycobacter pylori (HP) i induciraju proizvodnju proupalnih citokina i proteina akutne faze, što dovodi do progresije upalnog procesa. Sukladnost mikrobnog tkiva osigurava transport kolesterola kroz crijevnu stijenku i druge funkcije gastrointestinalnog trakta.

Dakle, ispravak metabolički poremećaji, uključujući homeostazu lipida, proces je na više razina. Smetnje koje nastaju u bilo kojoj od njegovih karika mogu se kompenzirati odgovarajućim funkcioniranjem drugih karika. KSH - unikat

sindrom, model koronarne arterijske bolesti s neznatno promijenjenim koronarnim žilama, na čijem je primjeru pokazano da uz prisutnost svih čimbenika rizika (inzulinska rezistencija, endotelna disfunkcija, mikrocirkulacijski poremećaji) ateroskleroza napreduje vrlo sporo, bolesnici dugo žive, ali “loše”, njihova kvaliteta života značajno smanjena. Naši podaci omogućuju nam da tvrdimo da organi gastrointestinalnog trakta (jetra, gušterača, crijeva) zajedno s drugim mehanizmima sudjeluju u kompenzaciji poremećenih metaboličkih promjena.

Liječenje bolesnika sa srčanim sindromom X

Ukupna učinkovitost terapijske mjere u pacijenata ove kategorije je, prema različitim autorima, samo 30-50%. Lijekovi koji uzrokuju selektivnu blokadu receptora angiotenzina II patogenetski su opravdani u liječenju CSC. Već više od 11 godina u liječenju takvih pacijenata uspješno koristimo ACEI i ARA II. Na početku našeg puta koristili smo kaptopril, enalapril, losartan, a kasnije smo testirali benazapril i can-desartan.

Najdemonstrativniji kriteriji za učinkovitost liječenja u glavnim skupinama bili su smanjenje stupnja funkcionalne klase angine kod većine pacijenata, smanjenje broja napada angine za 2-2,5 puta dnevno, kardialgija je postala manje teška. Povećala se učinkovitost nitroglicerina, a smanjio dnevni broj uzetih sublingvalnih tableta. Većina pacijenata je prešla na monoterapiju, a među pacijentima koji su ostali na politerapiji značajan udio je počeo uzimati samo dvije lijekovi, u prosjeku se tolerancija na tjelesnu aktivnost, kontrolirana prema podacima testa na bicikl ergometru (VET), udvostručila. Razlika u broju napada angine, učinkovitosti nitroglicerina i povećanju tolerancije napora prije i nakon liječenja bila je statistički značajna (p<0,05).

Učinkovitost liječenja ACEI (enalapril i benazepril) i ARA II (losartan i candesartan) u bolesnika s CSC bila je 83-88%, odnosno 87-86%. Enalapril i benazepril, losartan i kandesartan dobro su se podnosili i poboljšali su glavne pokazatelje kvalitete života bolesnika. U usporednim skupinama u bolesnika s ACC-om nakon liječenja tradicionalnom antianginalnom terapijom razvila se potpuno drugačija situacija: učinkovitost lijekova s ​​monoterapijom varirala je od 20 do 25%, s višekomponentnom terapijom - samo u nekim slučajevima od 35 do 40%.

Potrebno je istaknuti važnu ulogu blokatora angiotenzin II receptora, posebice kandesartana kao selektivnog blokatora tipa 1 AN receptora. Posebnu učinkovitost kandesartana povezali smo sa svestranošću njegovog terapijskog djelovanja, prvenstveno s poboljšanjem funkcije gušterače. P-stanice ljudskog pankreasa sadrže RAS, uključujući receptore tipa 1 A11. Povećanje razine angiotenzina II u tijelu remeti prvu fazu lučenja inzulina P stanicama, vjerojatno zbog poremećaja protoka krvi unutar Langerhansovih otočića. Aktivacija RAS-a u gušterači (posebice u otočićnom aparatu) može predstavljati samostalan mehanizam progresivnog oštećenja β stanica u dijabetes melitusu. U pozadini dugotrajne hiperglikemije, toksični učinak glukoze i njezinih metaboličkih proizvoda može aktivirati lokalni RAS gušterače. Drugi čimbenici koji mogu stimulirati RAS gušterače uključuju hiperlipidemiju, pretilost, upalu i povišen krvni tlak. Aktivacija RAS-a popraćena je poremećajem strukture aparata otočića, razvojem fibroze i apoptoze. Primjena blokatora receptora angiotenzina II, kandesartana, smanjuje ozbiljnost strukturnih i funkcionalnih poremećaja otočnog aparata, što je zauzvrat popraćeno poboljšanjem funkcije otočnog aparata, što se procjenjuje razinom prve faze lučenje inzulina. Osim toga, aktivacija RAS-a privo-774

dovodi do razvoja oksidativnog stresa. Tkivo otočića gušterače posebno je osjetljivo na oksidativna oštećenja jer ima malo endogene antioksidativne aktivnosti. Primjena blokatora AN receptora kandesartan cileksetil potiskuje aktivnost enzima NADPH oksidaze, što povećava oksidativni stres, te stimulira AN receptore tipa 1.

U liječenju bolesnika u ovoj kategoriji, uz korekciju endotelne disfunkcije (ACEI, ARA-P), inzulinske rezistencije (derivati ​​sulfoniluree, bigvanidi, tiazolidindioni, inhibitori α-glucidaze), dovoljno pozornosti treba posvetiti održavanju funkcije gastrointestinalnog trakta s inhibitorima protonske pumpe, hepatoprotektorima, nadomjesnom terapijom enzimima gušterače, pre- i eubioticima. Daljnja istraživanja na pacijentima sa srčanim sindromom X kao modelom koronarne arterijske bolesti bez progresije ateroskleroze mogu biti obećavajuća u smislu proučavanja mehanizama kompenzacije aterosklerotskih promjena i daljnjeg traženja načina za njihovu korekciju.

KNJIŽEVNOST

1. Alekseeva O.P. Klinički i biokemijski aspekti promjena u funkciji krvno-slinovne barijere u akutnim oblicima koronarne bolesti: Sažetak. diss. ...doktor medicinskih znanosti. - N. Novgorod, 1992.

2. Alekseeva O.P., Dolbin I.V., Fedorenko A.A. Srčani sindrom X (osobine patogeneze i liječenja). - N. Novgorod: Izdavačka kuća NGMA. - 2007. (prikaz).

3. Vermel A.E. Srčani sindrom X//Wedge. Med - 2006. - Broj 6. - S. 5-9.

4. Histo-krvne barijere / Ed. L.S. Stern. - M.: Izdavačka kuća Akademije znanosti SSSR-a, 1961.

5. Goreltseva S.Yu., Samoilenko L.E., Soboleva G.N. i dr. Značajke psiho-vegetativnog statusa, perfuzije miokarda i neurokemijskog sastava krvi u bolesnika sa srčanim sindromom // Kardiologija. - 2008. - br. 4. - str. 4-9.

6. Grigoryants R.A. Značajke klinike i tijeka koronarne bolesti srca u osoba s zahvaćenim i nepromijenjenim, prema angiografiji, koronarnim arterijama: sažetak disertacije. ... doktor medicinskih znanosti. - M., 1983.

7. Grinevich V.B., Lasy V.P., Uspensky Yu.P. itd. Metabolički sindrom u bolesnika s bolestima

probavni organi: značaj za teoriju i praksu // Ross. kardiol. časopis - 2003. (monografija). - Br. 1. - Str.74-79.

8. Ioseliani D.G., Klyuchnikov I.V., Smirnov M.Yu. Sindrom X (pitanja definicije, kliničke slike, dijagnoze, prognoze i liječenja) // Cardiology. - 1993. - br. 2. - str. 80-85.

9. Komarova L.G., Alekseeva O.P. Salivalogiya. - N. Novgorod.: Izdavačka kuća NGMA, 2006.

10. Korotko G.F. Sekrecija gušterače. - M.: trijada X, 2002.

11. Kostin V.I., Efremov S.D., Bogdanov O.Yu. i dr. Značajke koronarne hemodinamike u bolesnika s srčanim sindromom X // Kardiologija. - 2001. - br. 10. - str. 10-13.

12. Kostin V.I., Trubnikova O.A., Dolinchik T.R. i dr. Uloga poremećaja metabolizma lipida i ugljikohidrata u patogenezi srčanog sindroma X // Ross. kardiol. časopis - 2002. - br. 2. - str. 31-35.

13. Maev I.V., Yurenev G.L., Burkov S.G. i dr. Ekstraezofagealne manifestacije gastroezofagealne refluksne bolesti // Ter. arh. - 2007. - br. 3. - str. 57-66.

14. Međunarodna dijabetička federacija (IDF): konsenzus o kriterijima za metabolički sindrom // Pretilost i metabolizam. - 2005. - br. 3. - str. 47-50.

15. Ruda M.M., Parfyonova E.V., Karpov Yu.A. Prekursori endotelnih stanica: uloga u obnavljanju endotelne funkcije i izgledi za terapijsku upotrebu // Kardiologija. - 2008. - br. 1. - str. 66-74.

16. Titov V.N. Ateroskleroza kao patologija višestruko nezasićenih masnih kiselina. Biokemijske osnove teorije aterogeneze. - M.: Zaklada “Klinika XXI stoljeća”, 2002.

17. Ugolev A.M. Fiziologija apsorpcije. Serija: Vodič kroz fiziologiju. - L.: Znanost, 1977.

18. Chernukh A.M., Aleksandrov P.N., Alekseev O.V. Mikrocirkulacija. - M.: Medicina, 1984.

19. Shevchenko O.P., Praskurnichy E.A., Shevchenko A.O. Metabolični sindrom. - M.: Reafarm, 2004.

20. Asbury E.A., Collins P. Cardiac Syndrome X// Int.J. Clin. Vježbajte. -2005. - Vol. 59(9). - Str. 1063-1069.

21. Asbury E.A., Creed F., Collins P. Izrazite psihosocijalne razlike između žena s koronarnom bolesti srca i srčanim sindromom X// Eur. Srce. J. - 2004. - Vol. 25. - Str. 1695-1701.

22. Bugiardini R., Borghi A., Biagetti L. et al. Usporedba terapije verapamilom i propranololom kod sindroma X// Am. J. Cardiol. - 1989. - Vol. 63. - Str. 286-290.

23. Deanfield J.E., Halcox J.P., Rabelink T.J. Endotelna funkcija i disfunkcija: ispitivanje i klinička važnost // Circulation. - 2007. - Vol. 115. - P. 1285-1295.

24. Furui H, Amauchi KY, Hayashi H. et al. Učinak oralnih elastaza na funkciju metabolizma lipida i koagulabilnost krvi u bolesnika sa šećernom bolešću // Clin. Ther. - 1989. - Vol. 6. - Str. 786-794.

25. Kaski J.C., Aldama G., Cosin-Sales J. Cardic syndrome X. Diagnosis, pathogenesis and management // Am. J. Cardiovasc. Droge. - 2004. - Vol. 4(3). - Str. 179-194.

26. Kaski J.C., PerezFern6ndezR. Angina mikrovaskularni sindrom X// Rev. Esp. Cardiol. - 2002. - Vol. 55. - Str. 10-16.

27. Kayikcioglu M., Payzin S., Yavuzgil O. Prednosti

liječenje statinima u srčanom sindromu X// Eur. Srce J - 2003. - Vol. 24(22). - Str. 1999-2005.

28. Kemp H.G., Elliott W.C., Gorlin R. Angijalni sindrom s normalnom koronarnom arteriografijom // Trans. Assoc.Am.Physicians. -1967. - Vol. 80. - Str. 59-70.

29. Lesniak W., Kolasinska-Kloch W. Imaju li sindromi X, srčani i metabolički, slične karakteristike? // Fol. Med. Krakov. -2003. - Vol. 44(1-2). - Str. 59-69.

30. Likoff W., Segal B.L., Kasparian H. Paradoks normalnih selektivnih koronarnih arteriograma kod pacijenata za koje se smatra da imaju nepogrešivu koronarnu bolest srca// N.Engl. J. Med. - 1967. - Vol. 276. - P. 1063-1066.

31. Lin C.P., Lin W.T., Leu H.B. et al. Diferencijalna aktivnost mononuklearnih stanica i endotelna upala u koronarnoj arterijskoj bolesti i srčanom sindromu X// Int. J. Cardiol. - 2003. - Vol. 89 (10). - Str. 53-62.

32. Monti L. D., Piatti P. M. Uloga endotelne disfunkcije i inzulinske rezistencije u angini pektoris i normalnom koronarnom angiogramu // Herz. - 2005. - Vol. 30(1). - Str. 48-54.

33. Pasqui A.L., Puccetti L., Di Renzo M. et al. Strukturalne i funkcionalne abnormalnosti sistemskih mikrožila u srčanom sindromu X// Nutr. Metab.Cardiovasc. Dis. - 2005. - Vol. 15(1). - Str. 56-64.

34. Reaven G.M. Inzulinska rezistencija / kompenzacijska hiperinzulinemija, esencijalna hipertenzija i kardiovaskularne bolesti // J. Clin Endocrinol Metab. - 2003. - Vol. 88. - P. 2399-2403.

35. Rosen S.D., Paulesu E, Wise R.J. et al. Središnji neuralni doprinos percepciji boli u prsima kod srčanog sindroma X// Srce. - 2002. - Vol. 87. - Str. 513-519.

36. Saghari M., Assadi M. et al. Učestalost i ozbiljnost abnormalnosti miokardijalne perfuzije korištenjem Tc-99m MIBI SPECT u srčanom sindromu X// BMC Nuclear Med.-2006. - Vol. 6. - Str. 1-9.

37. Sattar N. Inzulinska rezistencija i metabolički sindrom kao prediktori kardiovaskularnog rizika: gdje smo sada? //Minerva Endocrinol. - 2005. - sv. 30(3). - Str. 121-138.

38. Syme P. Jesu li srčani sindrom X, sindrom iritabilnog crijeva i refleksna simpatička distrofija primjeri lateralnih medularnih ishemijskih sindroma? // Med. Hypottes. - 2005. - Vol. 65(1). - Str. 145-148.

Primljeno 16.12.08.

SRČANI SINDROM X: PATOGENEZA, DIJAGNOZA, LIJEČENJE

O.P. Alekseeva, I.V. Dolbin

Predstavljen je niz hipoteza za objašnjenje patogeneze angine u kardijalnom sindromu X, od kojih svaka definira vodeći element u razvoju bolesti, ali ga ne može u potpunosti objasniti. U patogenezi kardijalnog sindroma X istaknuto je nekoliko mehanizama, poput pojačane uloge simpatičkog živčanog sustava, inzulinske rezistencije, disfunkcije endotela, slično mehanizmima razvoja metaboličkog sindroma X. Klinički oblici su raznoliki, često su kombinirani. međusobno, tvoreći mozaik kliničkih manifestacija.

Ključne riječi: metabolički sindrom, srčani sindrom X.

je patološko stanje koje nastaje kao posljedica nedovoljne opskrbe miokarda kisikom s nepromijenjenim (intaktnim) koronarnim arterijama. Tipični simptomi su manifestacije angine pektoris: bol u prsima, pogoršana tjelesnom aktivnošću i emocionalnim stresom, otežano disanje, tahikardija. Dijagnoza se postavlja na temelju anketnih podataka, elektrokardiografije, koronarografije, farmakoloških stres testova i scintigrafije miokarda. Program liječenja uključuje primjenu beta blokatora, nitrata, blokatora kalcijevih kanala i niza drugih sredstava.

MKB-10

I20.8 I20.9

Opće informacije

Kardijalni sindrom X (CMX, mikrovaskularna angina) prvi je opisao američki istraživač G. Kemp 1973. godine kao ishemiju miokarda bez znakova oštećenja koronarnih žila. Trenutno se patologija otkriva u približno 20-30% slučajeva koronarne angiografije koja se provodi kako bi se utvrdili uzroci kardialgije. Među oboljelima prevladavaju osobe srednje dobi, kod žena se CSC otkriva 2-3 puta češće nego kod muškaraca, osobito u dobnoj skupini od 40-45 godina. Vjeruje se da je prevalencija bolesti mnogo veća jer je značajan dio slučajeva nedijagnosticiran.

Uzroci

Etiologija CSC-a smatra se složenom i nije u potpunosti shvaćena. Pretpostavlja se nekoliko osnovnih mehanizama razvoja patološkog stanja; moguća je njihova kombinacija u jednog bolesnika. Većina teorija temelji se na kardijalnoj genezi bolesti (razvoj zbog promjena u miokardu ili njegovom krvožilnom koritu). Postoje zasebne hipoteze o pojavi kompleksa simptoma kao rezultat ekstrakardijalnih poremećaja - oštećenja autonomnog živčanog sustava, anomalije nociceptivne osjetljivosti. Najčešći uzroci CSC su:

• Strukturne promjene u arteriolama. Koronarne žile malog kalibra ne vizualiziraju se tijekom koronarografije, zbog čega je vrlo teško otkriti njihove abnormalnosti. Međutim, sužavanje njihova lumena smanjuje perfuziju miokarda, što može uzrokovati anginu pektoris.
• Endotelna disfunkcija. Kao rezultat poremećaja stanica koje oblažu mikrovaskulaturu, smanjuje se brzina isporuke kisika i energetskih spojeva kardiomiocitima, što uzrokuje patološke promjene.
• Povećana simpatička aktivacija. Pod utjecajem simpatičkog sustava, prearteriole se sužavaju, smanjujući dotok krvi u tkivo srca. Ovaj mehanizam je posebno važan ako pacijent ima anksioznost, emocionalnu nestabilnost ili depresiju.
• Metabolički i ionski poremećaji. Brojne tvari, ioni kalija, kalcija i natrija u nenormalnim koncentracijama, ometaju procese transporta kisika u miokardu, što dovodi do njegovog nedostatka i angine. Primjer bi bila bol u srcu zbog hiperkalemije, visoke razine inzulina i drugih stanja. Sličan mehanizam je vjerojatno zabilježen u pozadini smanjenja razine estrogena tijekom menopauze.
• Poremećaj osjetljivosti na bol. Neki bolesnici s CSC-om nemaju kardiovaskularne bolesti, ali prag boli na razini živaca ili talamusa može biti smanjen. To potencira pojavu subjektivnih simptoma - kardialgija, koja se pojačava na pozadini stresa ili tjeskobe, uz normalnu perfuziju i zasićenje miokarda kisikom.

U nekim slučajevima uzrok CSC su početni oblici ateroskleroze koronarnih arterija, kod kojih je teško otkriti prisutnost plakova u žilama. Točna identifikacija uzroka mikrovaskularne angine od velike je važnosti za određivanje optimalnog programa liječenja koji se provodi temeljitom multikomponentnom dijagnostikom.

Patogeneza

Mehanizam nastanka srčanog sindroma X ovisi o uzrocima njegovog razvoja. Kada je mikrovaskulatura miokarda oštećena (tzv. "prava" mikrovaskularna angina), srednja tunika arteriola raste, što dovodi do suženja lumena krvne žile. Dolazi do ishemije srca, koja se ne otkriva tijekom koronarografije, ali se otkriva drugim dijagnostičkim studijama, na primjer, scintigrafijom. Slične promjene moguće su uz simpatičku aktivaciju - oslobođeni medijatori uzrokuju vazospazam, smanjujući volumen dolazne krvi.

Kod endotelne disfunkcije i metaboličkih poremećaja, arteriole se makroskopski ne mijenjaju, ali trpi transport kisika i hranjivih tvari iz krvi u tkiva. Jedna od posljedica izgladnjivanja kisikom (kako zbog smanjene perfuzije, tako i zbog smanjene opskrbe kisikom) može biti razvoj bloka grane. S CSC-om povremeno pati lijeva noga, što može izazvati dilatiranu kardiomiopatiju ili malu žarišnu kardiosklerozu.

Simptomi

Klinička slika CSC je slična koronarnoj bolesti srca. Prvi simptom je pritiskajuća bol u lijevoj polovici prsnog koša, često zrači u područje lijeve lopatice, ruke ili donje čeljusti. Neugodni osjećaji nastaju ili se pojačavaju tijekom stresa ili emocionalnih iskustava. Hladnoća ili, obrnuto, pregrijavanje tijela može izazvati napade boli. Kod značajnog dijela bolesnika simptomi se ne ublažavaju uzimanjem nitrata (primjerice nitroglicerina). Ova okolnost, uz produljeno trajanje napadaja u odnosu na tipičnu anginu, često uzrokuje stvaranje lažne slike infarkta miokarda.

U otprilike 30-40% bolesnika kardialgija se javlja u mirnom stanju i izaziva osjećaj tjeskobe i straha. Pacijent s ovim oblikom srčanog sindroma može se bojati neposredne smrti zbog srčane patologije ili vjerovati da ima srčani udar ili drugu opasnu bolest. U pravilu, emocionalna iskustva dodatno pojačavaju ishemiju miokarda i dovode do povećanja težine boli. Mnoge pacijente karakterizira razdražljivost. Uz ovaj tijek bolesti često je potrebna pomoć ne samo kardiologa, već i psihologa ili psihijatra.

Osim kardialgije, pacijenti s mikrovaskularnom anginom mogu se žaliti na nedostatak daha, otežano disanje i osjećaj ubrzanog rada srca. Bilo koji simptomi zatajenja cirkulacije (cijanoza nazolabijalnog trokuta i distalnih dijelova prstiju) često se ne otkrivaju. Njihova prisutnost obično ukazuje na razvoj komplikacija ili netočnu dijagnozu stanja. Trajanje bolesti bez liječenja može biti godinama, učestalost napada je individualna i ovisi o mnogim čimbenicima - prirodi patologije, razini tjelesne aktivnosti pacijenta, karakteristikama njegovog metabolizma i hormonskim razinama.

Komplikacije

Sindrom je benigni i čak iu nedostatku liječenja vrlo rijetko izaziva komplikacije. Prema istraživačima, najčešća posljedica patologije je koronarna bolest srca "tipične" prirode - to jest, s oštećenjem koronarnih arterija. Međutim, ne vjeruju svi stručnjaci da su ova dva stanja međusobno povezana. Neki znanstvenici povezuju razvoj IHD-a na pozadini CSC-a s čimbenicima povezanim s dobi ili metaboličkim čimbenicima. U nekih bolesnika može doći do intrakardijalne blokade, što može izazvati dilatativnu kardiomiopatiju. Dolazi do pogoršanja kvalitete života bolesnika zbog povremenih napadaja koji negativno utječu na aktivnost i radnu sposobnost.

Dijagnostika

Za prepoznavanje srčanog sindroma i njegovo razlikovanje od drugih kardiovaskularnih patologija koriste se mnoge dijagnostičke tehnike i metode. Prije svega, potrebno je identificirati znakove ishemije miokarda i istovremeno isključiti oštećenje koronarnog kreveta, što je karakteristično za konvencionalnu bolest koronarnih arterija. Sljedeći koraci usmjereni su na utvrđivanje uzroka patološkog stanja kako bi se razvio najučinkovitiji režim liječenja. Dijagnoza CSC uključuje sljedeće korake:

• Intervju i opći pregled. Pacijenti se žale na paroksizmalne bolove u području srca pritiskajuće ili probadajuće prirode tijekom tjelesne aktivnosti ili (rjeđe) u mirovanju. Često je primjetna tjeskoba i razdražljivost bolesnika. Auskultacija srca može otkriti tahikardiju i, povremeno, aritmije.
• Rtg koronarnih arterija. Koronarna angiografija jedna je od ključnih studija koja omogućuje razlikovanje srčanog sindroma od drugih oblika oštećenja srca. Promjene u vaskularnom krevetu (na primjer, sužavanje zbog ateroskleroze, grč ili upala) obično se ne otkrivaju.
• Scintigrafija miokarda. Perfuzijska scintigrafija omogućuje davanjem radiofarmaka s telurom-201 procjenu kvalitete prokrvljenosti srčanog mišića i otkrivanje žarišta ishemije. S CSC, perfuzija se smanjuje, a identificiraju se pojedinačna područja s naglim smanjenjem volumena dolazne krvi.
• Elektrokardiografija. EKG u kardijalnom sindromu potvrđuje tipične znakove koronarne arterijske bolesti - depresiju ST segmenta veću od 1,5 mm, no takav je poremećaj prolazan i ne može se otkriti standardnim elektrokardiogramom. Od dijagnostičkog značaja je Hallova studija - snimanje EKG-a tijekom 48 sati. Ishemijska ST depresija se češće opaža ujutro ili tijekom dana, tijekom emocionalnog ili fizičkog stresa.
• Farmakološka ispitivanja. Karakterističan znak CSC-a, koji dokazuje intrakardijalnu prirodu patologije, je ergometrinski test. Pozitivan rezultat ovog testa ukazuje na sklonost miokardijalnog tkiva ishemiji. Sličan zaključak donosi se s pozitivnim testom na dipiridamol.

Kao dodatne dijagnostičke metode proučava se krv koronarnog sinusa (otkriva se povećanje razine laktata) i određuje se količina inzulina u krvi. Dokazano je da se s niskom osjetljivošću tkiva na ovaj hormon rizik od srčanog sindroma povećava nekoliko puta. Određuje se razina glavnih krvnih iona (kalcij, kalij, natrij) i količina estrogena u žena. Diferencijalna dijagnoza se provodi s koronarnom aterosklerozom, sekundarnom mikrovaskularnom anginom (s vaskulitisom,

• Beta blokatori. Najpopularniji antianginalni lijekovi uključuju atenolol, bisoprolol i druge lijekove. Oni smanjuju broj otkucaja srca, smanjuju potrebu miokarda za kisikom, poboljšavaju koronarnu perfuziju, smanjujući težinu simptoma bolesti.
• Antagonisti kalcija. Iz ove skupine, blokatori sporih kalcijevih kanala - nifedipin, verapamil - preferiraju se za CSC. Oni potiču vazodilataciju, osiguravajući povećan protok krvi u srčani mišić.
• Aktivatori kalijevih kanala. Lijek koji obećava za liječenje kardijalnog sindroma je nikorandil. Učinkovito uklanja hipoksične procese u srcu, pomaže obnoviti opskrbu krvlju i ima kardioprotektivni učinak.
• Nitrati. Sublingvalni antianginalni lijekovi (na primjer, nitroglicerin) učinkoviti su samo u polovici bolesnika s ovom patologijom. Štoviše, kod 10-15% pacijenata uzimanje nitroglicerina za ublažavanje napadaja uzrokuje pojačanu bol i druge simptome. Stoga se takvi lijekovi moraju propisivati ​​krajnje pažljivo i strogo individualno.
• Hormonska nadomjesna terapija. To je prilično učinkovita metoda liječenja CSC kod žena ako se javlja u pozadini menopauze. Vraćanje razine estrogena značajno smanjuje učestalost i ozbiljnost napadaja, poboljšavajući kvalitetu života pacijenata.

Kao pomoćno liječenje koriste se antiagregacijski lijekovi (acetilsalicilna kiselina), statini za smanjenje razine lipoproteina u krvi i ACE inhibitori za kardioprotektivni i hipotenzivni učinak. Velika se pozornost pridaje fizikalnoj terapiji - povećava se prag boli i otpornost bolesnika na tjelesnu aktivnost. Prema nekim podacima, alopurinol i metformin također se mogu koristiti za ovu patologiju, osobito ako je njezin mogući uzrok endotelna disfunkcija. Kod osoba s povećanom anksioznošću i emocionalnom nestabilnošću opravdana je primjena sedativa i antidepresiva.

Prognoza i prevencija

Prognoza srčanog sindroma X u većini slučajeva je povoljna - unatoč prisutnosti napada, bolest ne napreduje, komplikacije se razvijaju izuzetno rijetko. Glavna posljedica, osobito u nedostatku terapijskih mjera, je smanjenje kvalitete života bolesnika. Adekvatna terapija u kombinaciji s umjerenom tjelesnom aktivnošću može znatno smanjiti i učestalost i težinu napadaja, no oni se ipak mogu javljati povremeno tijekom više godina. Ne postoje metode za prevenciju sindroma, osobe s ovom dijagnozom trebaju redovito pregledavati kardiolog radi moguće korekcije režima liječenja.

Problem boli u lijevoj polovici prsnog koša, ili sindrom kardialgije, stalno privlači pažnju liječnika: pristupi procjeni ovih bolova se poboljšavaju, a diferencijalne serije se nadopunjuju (vidi). Ali taj problem nikada nije bilo moguće konačno riješiti. Ova se tema može smatrati posebno relevantnom zbog visokog rizika povezanosti kardijalgije s akutnim bolestima i stanjima koja mogu dovesti do smrti. Liječnici opće prakse često su primorani prvi rješavati pitanja dijagnoze, diferencijalne dijagnoze i taktike u odnosu na osobe s bolovima u prekordijalnoj regiji.

Posljednjih se godina u medicinskoj literaturi sve više pozornosti posvećuje relativno novom patološkom stanju, koje nesumnjivo pripada kategoriji kardialgije - sindromu X. Za označavanje ovog stanja koriste se ruski i strani jezični sinonimi: cardialgic ( srčani) sindrom X (sindrom X), angina pektoris s oštećenjem žila malog promjera, bolest malih krvnih žila, Gorlin-Licoffov sindrom, mikrovaskularna bolest itd. Vjerujemo da najčešći i sukladan suvremenom pogledu na ovaj problem može biti razmatrao definiciju "srčanog sindroma" X" . Ubuduće ćemo koristiti ovaj termin, jer označava glavni klinički sindrom bolesti - bol u lijevoj polovici prsnog koša, a također odražava složenost razumijevanja etiopatogenetskih mehanizama ove patologije.

Srčani sindrom X (CSX) je patološko stanje karakterizirano prisutnošću znakova ishemije miokarda (tipični napadaji angine i depresija ST segmenta ≥1,5 mm (0,15 mV) u trajanju duljem od 1 minute, utvrđeni tijekom 48-satnog EKG praćenja ) u pozadini odsutnosti ateroskleroze koronarnih arterija i spazma epikardijalnih koronarnih arterija tijekom koronarografije.

Identifikacija CSC-a dogodila se zbog razvoja i poboljšanja suvremenih dijagnostičkih metoda. Prvi opis bolesnika s dugotrajnom anginom pektoris, kod kojeg su obdukcijom otkrivene apsolutno normalne koronarne arterije, pripada W. Osleru i datira iz 1910. godine, kasnije se ovaj fenomen ne spominje. Tek 1967. godine objavljena su jedinstvena izvješća o dva pacijenta s nepromijenjenim koronarnim arterijama tijekom koronarografije i bolovima u prsima; do 1973. Kemp je prikupio podatke o 200 takvih pacijenata. Iz ove skupine odabran je dio bolesnika kod kojih je bilo moguće dokazati prisutnost znakova ishemije (produkcija laktata tijekom boli, ishemijske promjene u ST segmentu tijekom stres testova). U vezi s postojećim objektivnim znakovima, trenutno nema sumnje u prisutnost ovog patološkog stanja, ali također ne postoji jedinstveno, uravnoteženo mišljenje o uzrocima njegove pojave i patogenetskim znakovima koji ujedinjuju pacijente koji boluju od ove bolesti.

Skice patogeneze. Prema suvremenim konceptima, razvoj CSC-a temelji se na defektnoj endotelin-ovisnoj vazodilataciji malih arterija miokarda. Drugim riječima, tijekom tjelesne aktivnosti naglo raste potreba miokarda za kisikom, što normalno dovodi do širenja krvožilnog sloja srčanog mišića, dok se to ne događa kod kardiopulmonalnog sindroma. Iz nekih nejasnih razloga, male arterijske žile gube sposobnost širenja, što u pozadini stalnog povećanja razine tjelesne aktivnosti izaziva pojavu angine.

Pojava neispravne vazodilatacije može biti uzrokovana sljedećim razlozima:

• Smanjenje proizvodnje moždanog natriuretskog peptida (brain-BNP), biološki aktivne tvari koju proizvodi miokard i koja ima lokalni vazodilatacijski učinak (ova pretpostavka je donekle u suprotnosti s činjenicom da brojni istraživači nalaze neispravnu vazodilataciju ne samo u žilama miokarda, ali i u žilama podlaktice, tada postoji raširen proces).
• Smanjena proizvodnja adrenomedulina, vazoaktivnog peptida kojeg proizvode stanice srži nadbubrežne žlijezde i endotelne stanice, što smanjuje aktivnost proliferacije glatkih miocita i sprječava razvoj hipertrofije vaskularne stijenke. Prema histološkim studijama, u srčanom mišiću tijekom CSC-a otkrivaju se fenomeni proliferacije glatkih mišićnih stanica u medijalnom sloju malih arterija.
• Prekomjerno stvaranje endotelina - nestanoidne tvari koju proizvode endotelne stanice (pod utjecajem stresa, hipoksije, angiotenzina-II, serotonina, oštećenja intime krvnih žila) i potiče proliferaciju vaskularnih glatkih miocita, što može također uzrokuju gore opisane morfološke promjene. Osim toga, endotelin povećava koncentraciju intracelularnog kalcija, a učinkovitost antagonista kalcija u CSC može se smatrati dokazanom.
• Inzulinska rezistencija tkiva, što dovodi do poremećene upotrebe glukoze u miokardu i poremećaja endotela epikardijalnih žila.

Druga vrlo važna patogenetska točka je smanjenje praga percepcije boli kod većine bolesnika s CSC; takvi su bolesnici osjetljiviji na nociceptivne podražaje. Primijećeno je da čak i manja ishemija može dovesti do ozbiljnih kliničkih manifestacija angine pektoris. Uzrok boli smatra se poremećenom autonomnom kontrolom autonomnog živčanog sustava.

Poremećaji metabolizma adenozina također mogu igrati ključnu ulogu u patogenezi bolesti. Kada se ova tvar nakupi u suvišku, može izazvati ishemijski ST pomak i povećanu osjetljivost na bolne podražaje. Tome u prilog govori i pozitivan učinak terapije aminofilinom.

Sumirajući gore navedeno, može se primijetiti da su glavni čimbenici koji određuju razvoj boli u prsima u ovoj patologiji neispravna vazodilatacija ovisna o endotelinu i smanjenje praga percepcije boli (slika 1).

Klinički aspekti. Među oboljelima od CSC prevladavaju osobe srednje životne dobi, omjer spolova je 1:1 uz blagu prevlast žena. Glavna tegoba uključuje epizode boli u prsima tipa angine koja se javlja tijekom tjelesne aktivnosti ili je izazvana hladnoćom ili emocionalnim stresom; s tipičnim zračenjem, u nekim slučajevima bol je dugotrajnija nego kod ishemijske bolesti srca, te se ne povlači uvijek uzimanjem nitroglicerina (u većine bolesnika lijek pogoršava stanje).

Tijekom instrumentalnog pregleda, značajan dio pacijenata ima nadolazeće ili trajne poremećaje provođenja (poput bloka lijeve grane). EKG u mirovanju tijekom napadaja boli u prsima, test opterećenja i 48-satno praćenje Holtera otkrivaju znakove ishemijske depresije ST segmenta veće od 1,5 mm amplitude i 1 minute u vremenu. Dnevni profil ishemijskih epizoda pokazuje njihovu visoku učestalost ujutro i poslijepodne; noću i rano ujutro ishemija je rijetka (kao u bolesnika s koronarnom bolešću). Stres scintigrafija miokarda s 201Tl pokazuje tipične ishemijske žarišne poremećaje nakupljanja lijeka.

Laboratorijske pretrage otkrivaju nakupljanje miokardijalnog laktata tijekom napadaja. Prilikom provođenja testa dipiridamola, pacijenti ne doživljavaju povećanje koronarnog protoka krvi na razini malih koronarnih žila, klinički se to očituje povećanjem težine ishemije i pojavom boli u prsima. Ergometrinski test je pozitivan, a pri procjeni minutnog volumena primjećuje se smanjenje tijekom primjene lijeka.

Danas se ističu sljedeći dijagnostički kriteriji:

• tipična bol u prsima i značajna depresija ST segmenta tijekom tjelesne aktivnosti (uključujući na traci za trčanje i biciklističkom ergometru);
• prolazna ishemijska depresija ST segmenta ≥1,5 mm (0,15 mV) koja traje više od 1 minute tijekom 48-satnog EKG praćenja;
• pozitivan test na dipiridamol;
• pozitivan ergometrinski (ergotavin) test, smanjen minutni volumen srca u odnosu na njegovu pozadinu;
• odsutnost ateroskleroze koronarnih arterija tijekom koronarografije;
• povećan sadržaj laktata tijekom ishemije pri analizi krvi iz područja koronarnog sinusa;
• ishemijski poremećaji tijekom stresne scintigrafije miokarda s 201Tl.

Diferencijalna dijagnoza. Prilikom prvog posjeta bolesnika s kardialgijom uvijek se postavlja pitanje diferencijalne dijagnoze ovog stanja. U ovoj fazi važno je ispravno ispitati pacijenta, saznati karakteristike sindroma boli i analizirati, prije svega, koliko odgovaraju tipičnim manifestacijama angine pektoris.

Prilikom prikupljanja anamneze treba obratiti pozornost na dob i spol pacijenta, prisutnost čimbenika rizika i profesionalnih opasnosti. Značajnu pomoć može pružiti dostupna medicinska dokumentacija koja ukazuje na popratnu patologiju (srčana bolest, dugotrajna anemija, tireotoksikoza, kronične plućne bolesti itd.), koja može simulirati kliničku anginu. Objektivnim pregledom otkrivaju se znakovi karakteristični za bolesti koje simuliraju anginu pektoris: povećanje štitnjače, bolnost pri palpaciji torakalne kralježnice, međurebarnih prostora, ramenog zgloba, promjene respiratornih zvukova, tahikardija, aritmija, šumovi u predjelu srca. Čak i ako ste na temelju razgovora s bolesnikom, proučavanjem medicinske dokumentacije i objektivnim istraživanjima uvjereni da kardialgija nije povezana s ishemijskom bolešću srca ili koronarnim sindromom, već s nekim drugim razlogom, ne smijete zanemariti dodatne pretrage koje bi mogle opovrgnuti vašu podaci.

Plan dodatnog pregleda bolesnika trebao bi uključivati:

• opći test krvi (isključuje anemiju, upalne promjene koje mogu biti povezane s latentnom infekcijom, znakove aktivne reumatološke bolesti);
• lipidni spektar (određivanje vjerojatnosti ateroskleroze);
• razina glukoze natašte i/ili, ako je potrebno, test tolerancije na glukozu (isključujući dijabetes melitus kao faktor rizika za koronarnu arterijsku bolest);
• pokazatelji akutne faze (C-reaktivni protein, sijalične kiseline, seromukoid, fibrinogen), reumatoidni faktor - za isključivanje reumatološke patologije;
• UMSS ili Wassermanova reakcija (za isključivanje sifilisa);
• standardni EKG i/ili stres testovi, Holter monitoring;
• rendgenska slika prsnog koša (veličina srca, plućna polja), koja omogućuje isključivanje prisutnosti upale pluća, tuberkuloze u plućima, pleuralnih slojeva;
• ako postoje znakovi koji ukazuju na mogućnost otkrivanja osteohondroze ili druge patologije kralježnice, radiografija torakalne i cervikalne kralježnice u izravnim i bočnim projekcijama, funkcionalni testovi;
• EchoCG - u prisutnosti srčanih šumova, promjena veličine srca tijekom topografske udaraljke ili prema radiografiji;
• FGDS - u prisutnosti pritužbi iz probavnog sustava i istodobno goruće boli u prsima (kako bi se isključila gastroezofagealna refluksna bolest);
• Ultrazvuk trbušnih organa - za isključivanje zračenja boli uzrokovane kolecistitisom, pankreatitisom itd.;
• koronarna angiografija - izvodi se u bolesnika kod kojih se ne mogu definitivno isključiti aterosklerotične lezije koronarnih arterija.

Navedene studije u većini slučajeva omogućuju točnije razlikovanje bolesti uključenih u "sindrom boli u lijevoj polovici prsnog koša"; u ovom slučaju studije se mogu provesti prema algoritmu optimalne dijagnostičke izvedivosti. Drugim riječima, na temelju podataka subjektivnih i objektivnih metoda ispitivanja potrebno je izraditi plan daljnjih istraživanja (uzimajući u obzir ekonomske troškove i skraćujući vrijeme dijagnostike).

Kao vodič, možemo predložiti algoritam predstavljen na. Zadatak dijagnostičke pretrage u ovom je slučaju razdvojiti srčane i ekstrakardijalne uzroke boli; Početna metoda dijagnostike je elektrokardiografija (rutinska, stres testovi ili Holter monitoring) koja je dostupna u većini zdravstvenih ustanova, jednostavna je za korištenje i jeftina. Detekcija bilo kakvih (!) promjena na EKG-u u više od 90-95% slučajeva alarmantna je u smislu kardijalne geneze bolnog sindroma (iako valja podsjetiti na mogućnost kombinacije srčanih i ekstrakardijalnih uzroka), a njihovo odsustvo nas uvjerava u suprotno. Zatim je potrebno podijeliti bolesnike po dobi i spolu, a zatim analizirati najvjerojatnije kardialgije u pojedinoj dobno-spolnoj skupini te metode verifikacije dijagnoze. Epidemiološki pristup koji uvažava dob i spol značajno smanjuje troškove i ubrzava proceduru dodatnih istraživanja.

Da bi se razjasnio ekstrakardijalni uzrok boli, potrebno je tražiti dodatni sindrom, što se provodi na temelju pacijentovih pritužbi, povijesti bolesti i minimalnog fizikalnog pregleda. Nakon razjašnjenja sindroma (patologija probavnog, dišnog, mišićno-koštanog sustava itd.), krug dijagnostičkih pretraga dodatno će se suziti.

Dakle, u diferencijalnoj dijagnozi kardijalgije glavnim metodama treba smatrati razgovor s bolesnikom, fizikalni pregled, elektrokardiografiju (rutinsku i monitoring i/ili stres), te identifikaciju vodećih sindroma po principu optimalne dijagnostičke izvodljivosti. Važni su epidemiološki čimbenici (spol, dob, pušenje).

Pitanja terapijske taktike u bolesnika s kardialgijskim sindromom X nisu u potpunosti razrađena, ali uzimajući u obzir podatke dostupne u literaturi, vrijedi staviti neke temeljne naglaske. Ovisno o situaciji, potrebno je provesti terapiju kako bi se bolovi u predjelu srca ublažili ili spriječili.

U slučaju napadaja angine pektoris na pozadini CSC, pacijentu se propisuje β-blokator ispod jezika (anaprilin u dozi od 20-40 mg), Ca++ antagonist (nifedipin 5-10 mg) ili 5- Intravenski se daje 15 ml 2,4% otopine aminofilina (aminofilin) ​​unutar 15 min. Bolje je suzdržati se od uzimanja nitrata.

Kako bi se spriječila pojava boli u području srca, raspravlja se o primjeni dugodjelujućih teofilinskih pripravaka (teopeca, theodura, theotard, itd.), To je posebno indicirano za bolesnike s odsutnošću tahikardije, popratne opstruktivne patologije dišnog sustava. trakta (bronhijalna astma, kronični opstruktivni bronhitis); Ako postoji sklonost arterijskoj hipertenziji, dugodjelujući nifedipin ili amlodipin mogu biti lijekovi izbora. Također se koriste psihokorektori (obično antidepresivi, posebno imipramin) i antitrombocitna sredstva.

Prognoza za sindrom X općenito je povoljna, a rizik od smrtnosti, unatoč jasnim kliničkim simptomima, iznimno je nizak. Međutim, uz povoljnu opću prognozu, bolesnike s CSC karakterizira niska kvaliteta života, što je posljedica ograničene tjelesne aktivnosti i jake boli. Postojala je tendencija da se bolest transformira u dilatativnu kardiomiopatiju (osobito u prisutnosti bloka lijeve grane prema EKG-u), u tipičnu ishemijsku bolest srca.

Kardijalni sindrom X je bolest koju je vrlo teško prepoznati, više se može smatrati dijagnozom isključenja, stoga je posebno važno znati je razlikovati.

Književnost

1. Kalyagin A. N. Cardialgic X-sindrom // Siberian Med. časopis. 2001. T. 25. br. 2. str. 9-14.
2. Kostyuk F. F. X-sindrom // Kardiologija. 1992. Izdanje. 32. broj 1. str. 80-82.
3. Kudryavtsev S. A. Značajke patogeneze, kliničke slike i neinvazivne dijagnoze koronarne bolesti srca s angiografski nepromijenjenim koronarnim arterijama: Sažetak disertacije. ...kand. med. znanosti, 1998. (monografija).
4. Maychuk E. Yu., Martynov A. I., Vinogradova N. N., Makarova I. A. Sindrom X // Klin. lijek. 1997. br. 3. str. 4-7.
5. Ioseliani D. G., Klyuchnikov I. V., Smirnov M. Yu. Sindrom X (pitanja definicije, klinika, dijagnoza, prognoza, liječenje) // Kardiologija. 1993. Vol. 33. broj 3. str. 80-85.
6. Metelitsa V.I. Novo u liječenju kronične koronarne bolesti srca. M.: Insight, 1999. 212 str.

A. N. Kalyagin, Irkutsk State Medical University, Irkutsk

Kardijalni sindrom X (CSX) je patološko stanje karakterizirano prisutnošću znakova ishemije miokarda (tipični napadaji angine i depresija ST segmenta ≥ 1,5 mm u trajanju duljem od 1 minute, utvrđeni tijekom 48-satnog EKG praćenja) u odsutnosti ateroskleroze koronarnih arterija i spazma epikardijalnih koronarnih arterija na koronarografiji. Rizik od razvoja ovog patološkog stanja veći je kod žena, osobito u razdoblju postmenopauze. Osim toga, učestalost srčanog sindroma može biti veća kada se uključe pacijenti s psihičkim problemima i poremećajima praga boli.

Preživljenje bolesnika s CSC-om je dobro, ali izbor načina života može značajno pogoršati tijek bolesti. Međutim, nedavno su neke studije dovele u pitanje benignost CSC-a. Loši prognostički znakovi mogu uključivati ​​endotelnu disfunkciju, što je znak gubitka koronarne vazodilatacije izazvane acetilkolinom u bolesnika s boli, i reverzibilnu perfuziju miokarda na emisijskoj kompjutoriziranoj tomografiji s normalnom koronarnom angiografijom. Više od 50% bolesnika s endotelnom disfunkcijom razvilo je koronarnu bolest srca (CHD) tijekom sljedećih 10 godina, što je potvrđeno angiografijom. Druge studije koje su koristile acetilkolinski test također su pokazale da bolesnici s koronarnom endotelnom disfunkcijom imaju veću incidenciju cerebrovaskularnih događaja nego bolesnici s normalnim vrijednostima. Studija WISE otkrila je da žene s trajnom boli u prsima zbog koronarne bolesti bez opstrukcije koronarne arterije imaju više od 2 puta veći rizik od kardiovaskularnih događaja (uključujući akutni infarkt miokarda, moždani udar, kongestivno zatajenje srca i kardiovaskularnu smrt). ) tijekom 5,2 godina promatranja u usporedbi sa skupinom bez boli.

Dijagnostika CSC-a komplicirana je činjenicom da ne postoje dovoljno pouzdane, široko dostupne i atraumatske metode za prepoznavanje ovog patološkog stanja i endotelne disfunkcije. Dijagnostička arteriografija može biti korisna samo u isključivanju CAD.

Liječenje CSC-a treba se temeljiti na patogenezi ove bolesti, jer veliki izbor u liječničkom arsenalu često dovodi do nedovoljno učinkovite terapije. Standardna terapija lijekovima koji se koriste za uklanjanje ishemije, kao što su nitrati, blokatori kalcijevih kanala (CCB),
β-blokatori i aktivatori kalijevih kanala korišteni su s promjenjivim uspjehom, zahtijevajući različite pristupe liječenju.

Patofiziologija CSC

CSC je heterogeni sindrom i uključuje različite patogenetske mehanizme (Shema 1). Prije svega, većina bolesnika ima anginu povezanu s prolaznom ishemijom miokarda, a endotelna disfunkcija jedan je od čimbenika koji pridonosi njezinu razvoju. Pretpostavlja se da je endotelna disfunkcija prvenstveno povezana s povećanim stvaranjem visoko aktivnih proizvoda peroksidacije (slobodnih radikala). Mogu ga uzrokovati i predisponirajući čimbenici kao što su arterijska hipertenzija, hiperkolesterolemija, dijabetes melitus (DM), pušenje itd. Srčani vazospazam također može biti jedan od uzroka razvoja CSC-a i jedna je od komponenti trijasa uz Raynaudov fenomen i migrena. Još nije utvrđeno razlikuje li se patogeneza CSC tijekom vazospazma od patogeneze tijekom endotelne disfunkcije. Postoji i hipoteza da oba mehanizma, u jednom ili drugom stupnju, mogu istovremeno biti odgovorna za razvoj patologije.

Podaci o nasljednoj sklonosti i poremećajima na molekularnoj i staničnoj razini danas ne postoje.

Postoje dokazi koji zahtijevaju potvrdu da je CSC češći kod ljudi koji imaju gen koji kodira ekspresiju receptora za interferon gama i kinin (B1 i B2) u mononuklearnim stanicama periferne krvi. Ove promjene mogu dovesti do poremećaja regulacije mikrocirkulacije i, zauzvrat, do pojave CSC klinike.

Disfunkcija miokarda i ishemija

Vaskularni endotel sastoji se od jednog sloja stanica koji oblaže unutarnju površinu krvnih žila i odvaja cirkulirajuću krv od ostalih slojeva stanične stijenke. Endotel, osim svoje barijerne funkcije, igra ulogu u održavanju homeostaze i, kao odgovor na različite fizičke i kemijske podražaje, sposoban je proizvoditi vazoaktivne tvari koje utječu na vaskularni tonus. Stoga je dušikov oksid jedan od čimbenika koje proizvode endotelne stanice i koji uzrokuje vazodilataciju. Dušikov oksid, u interakciji s različitim regulatornim čimbenicima, inhibira upalne reakcije, proliferaciju stanica i stvaranje tromba.

Endotelna disfunkcija je karakterizirana nesposobnošću arterija i arteriola da se potpuno prošire kao odgovor na odgovarajuću stimulaciju, smanjenjem bioraspoloživosti endogenog dušikovog oksida i povećanjem razine endotelina-1 u krvnoj plazmi. Bioraspoloživost dušikovog oksida može se prvenstveno povezati s razvojem ishemije miokarda, dok se povećanje razine endotelina-1 javlja kao posljedica oksidativnog stresa i povišenih razina endogenog inhibitora dušikovog oksida (serumski dimetilarginin). No valja napomenuti da primjena dodataka prehrani s antioksidativnim djelovanjem, iako poboljšava funkciju endotela, ne smanjuje učestalost kardiovaskularnih događaja.

Nedavno su Galiuto i sur. u svojoj su studiji pokazali da je rezerva koronarnog protoka krvi značajno smanjena u podskupini pacijenata s CSC-om koji su, kada su testirani adenozinom, iskusili bol i depresiju ST segmenta na EKG-u. U drugoj studiji, Lanza i sur. također su primijetili značajno smanjenje rezerve koronarnog protoka krvi u bolesnika s CSC i simptomima reverzibilnih poremećaja perfuzije na nuklearnoj magnetskoj rezonanciji u usporedbi s pacijentima koji nisu imali znakove prolazne ishemije. Ista studija je dala rezultate koji sugeriraju da kapilarna disfunkcija koja je posljedica endotelnih abnormalnosti može biti odgovorna za ishemiju miokarda u CSC.

Mora se imati na umu da mnogi pacijenti s CSC-om pate od prolazne boli u prsima koja se javlja tijekom tjelesne aktivnosti i povezana je s prolaznom ishemijom miokarda, koja se zauzvrat može otkriti konvencionalnim EKG-om i suvremenijim metodama istraživanja (nuklearna magnetska rezonancija itd.). ) .

Neke studije su otkrile da CSC može biti popraćen metaboličkim abnormalnostima. Tako Buffon et al. otkrili su da CSC može značajno povećati proizvodnju srčanih hidroperoksida s oksidativnim svojstvima u koronarnom sinusu nakon stimulacije atrija. Osim toga, pronađene su povećane razine hidroperoksida i konjugiranih diena, slično pacijentima s potpunom okluzijom koronarne arterije koja je rezultat dilatacije balona tijekom perkutane koronarne intervencije.

Upalni odgovor i CSC

Endotelna disfunkcija također može biti povezana sa sistemskim upalnim reakcijama i, posljedično, povišenim razinama C-reaktivnog proteina (CRP). Neke studije su pokazale da CSC može biti popraćen povećanjem razine CRP-a kada se isključe moguće zarazne i upalne bolesti, u usporedbi s kontrolnim pacijentima bez CSC-a. Također je utvrđeno da postoji značajna korelacija između visokih razina CRP-a i učestalosti ishemijskih epizoda na Holter praćenju te s magnitudom depresije ST segmenta tijekom testiranja opterećenjem u bolesnika s bolovima i normalnom angiografijom. Također postoji mali broj studija koje podržavaju učinkovitost nesteroidnih protuupalnih lijekova i steroidnih hormona u liječenju CSC-a. Osim toga, učinkovitost inhibitora angiotenzin-konvertirajućeg enzima (ACEI) i statina u liječenju CSC-a može se povezati s njihovim protuupalnim učinkom.

Inzulinska rezistencija i CSC

Inzulinska rezistencija je češća u bolesnika s CSC nego drugi laboratorijski kriteriji. Uspoređujući glavnu skupinu (pacijenti s CSC) i kontrolnu skupinu, hiperinzulinemija i povišene razine CRP-a tijekom testa tolerancije glukoze bili su značajno češći u predstavnika prve skupine. Osim toga, razine inzulina natašte bile su više u bolesnika s CSC-om. U studiji Botkera i sur. pokazalo je da oslabljena inzulinska rezistencija u bolesnika s CSC-om proizlazi iz defekta u transportu glukoze na staničnoj membrani. Štoviše, inzulinska rezistencija može biti povezana sa smanjenom vazorelaksacijskom aktivnošću ovisnom o endotelu. Budući da je inzulin ključna komponenta u mehanizmu proliferacije glatkih mišićnih stanica i pojave vazokonstrikcije, može se uočiti i kod CSC-a.

Neka su istraživanja također otkrila da se kod šećerne bolesti stvara velik broj uznapredovalih krajnjih produkata glikacije koji utječu na elastična svojstva krvožilnog zida, povećavajući njegovu krutost, a prema rezultatima novijih studija u CSC dolazi do povećanja rigidnost arterijske stijenke i debljina karotidnog indeksa intime-medije .

Učinak estrogena

Kao što je ranije navedeno, CSC je češći kod žena nego kod muškaraca. Štoviše, ova se patologija češće bilježi u razdoblju prije i postmenopauze, jer se pretpostavlja da je to zbog nedostatka estrogena. Neka istraživanja potvrđuju da su pri korištenju nadomjesne terapije postignuti pozitivni rezultati kod žena s CSC-om: smanjili su se intenzitet i učestalost boli povezane s tjelesnom aktivnošću.

Klinika i dijagnostika CSC

Među bolesnicima s CSC prevladavaju osobe srednje životne dobi, uglavnom žene. Glavna tegoba uključuje epizode boli u prsima tipa angine koja se javlja tijekom tjelesne aktivnosti ili je izazvana hladnoćom ili emocionalnim stresom; s tipičnim zračenjem, u nekim slučajevima bol je dugotrajnija nego kod ishemijske bolesti srca, te se ne povlači uvijek uzimanjem nitroglicerina (u većine bolesnika lijek pogoršava stanje).

Tijekom instrumentalnog pregleda, značajan dio pacijenata ima nadolazeće ili trajne poremećaje provođenja (poput bloka lijeve grane). EKG u mirovanju tijekom napadaja boli u prsima, test opterećenja i 48-satno praćenje Holtera otkrivaju znakove ishemijske depresije ST segmenta veće od 1,5 mm u amplitudi i 1 minuti u vremenu. Dnevni profil ishemijskih epizoda pokazuje njihovu visoku učestalost ujutro i poslijepodne; noću i rano ujutro ishemija je rijetka (kao u bolesnika s koronarnom bolešću). Stres scintigrafija miokarda s 201 Tl pokazuje tipične ishemijske žarišne poremećaje nakupljanja lijeka.

Laboratorijske pretrage otkrivaju nakupljanje miokardijalnog laktata tijekom napadaja. Prilikom provođenja testa dipiridamola, pacijenti ne doživljavaju povećanje koronarnog protoka krvi na razini malih koronarnih žila, klinički se to očituje povećanjem težine ishemije i pojavom boli u prsima. Ergometrinski test je pozitivan, a pri procjeni minutnog volumena primjećuje se smanjenje tijekom primjene lijeka.

Danas se ističu sljedeći dijagnostički kriteriji:
tipična bol u prsima i značajna depresija ST segmenta tijekom tjelesne aktivnosti (uključujući na traci za trčanje i biciklističkom ergometru);
prolazna ishemijska depresija ST segmenta ≥ 1,5 mm (0,15 mV) koja traje više od 1 minute tijekom 48-satnog EKG praćenja;
pozitivan test na dipiridamol;
pozitivan ergometrinski (ergotavin) test, smanjen minutni volumen srca u odnosu na njegovu pozadinu;
odsutnost ateroskleroze koronarnih arterija tijekom koronarografije;
povećan sadržaj laktata tijekom ishemije pri analizi krvi iz područja koronarnog sinusa;
ishemijski poremećaji tijekom stresne scintigrafije miokarda s 201 Tl.

Diferencijalna dijagnoza. Kada se pacijent prvi put obrati s kardialgijom, uvijek se postavlja pitanje diferencijalne dijagnoze ovog stanja. U ovoj fazi važno je ispravno ispitati pacijenta, saznati karakteristike sindroma boli i analizirati, prije svega, koliko odgovaraju tipičnim manifestacijama angine pektoris.

Prilikom prikupljanja anamneze treba obratiti pozornost na dob i spol pacijenta, prisutnost čimbenika rizika i profesionalnih opasnosti. Značajnu pomoć može pružiti dostupna medicinska dokumentacija koja ukazuje na popratnu patologiju (srčana bolest, dugotrajna anemija, tireotoksikoza, kronične plućne bolesti itd.), koja može simulirati kliničku anginu. Objektivnim pregledom otkrivaju se znakovi karakteristični za bolesti koje simuliraju anginu pektoris: povećanje štitnjače, bolnost pri palpaciji torakalne kralježnice, međurebarnih prostora, ramenog zgloba, promjene respiratornih zvukova, tahikardija, aritmija, šumovi u predjelu srca. Čak i ako ste na temelju razgovora s bolesnikom, proučavanjem medicinske dokumentacije i objektivnim istraživanjima uvjereni da kardialgija nije povezana s ishemijskom bolešću srca ili koronarnim sindromom, već s nekim drugim razlogom, ne smijete zanemariti dodatne pretrage koje bi mogle opovrgnuti vašu podaci.

Plan dodatnog pregleda bolesnika trebao bi uključivati:
opći test krvi (isključuje anemiju, upalne promjene koje mogu biti povezane s latentnom infekcijom, znakove aktivne reumatološke bolesti);
lipidni spektar (određivanje vjerojatnosti ateroskleroze);
razina glukoze natašte i/ili, ako je potrebno, test tolerancije na glukozu (isključujući dijabetes kao faktor rizika za razvoj koronarne arterijske bolesti);
pokazatelji akutne faze (SRP, sijalične kiseline, seromukoid, fibrinogen), reumatoidni faktor - za isključivanje reumatološke patologije;
studije za isključivanje sifilisa;
standardni EKG i/ili stres testovi, Holter monitoring;
rendgenska slika prsnog koša (veličina srca, plućna polja), koja omogućuje isključivanje prisutnosti upale pluća, tuberkuloze u plućima, pleuralnih slojeva;
ako postoje znakovi koji ukazuju na mogućnost identificiranja osteohondroze ili druge patologije kralježnice - radiografija torakalne i vratne kralježnice u izravnim i bočnim projekcijama, funkcionalni testovi;
ehokardiografija - u prisutnosti srčanih šumova, promjena u veličini srca tijekom topografske udaraljke ili prema radiografiji;
fibrogastroduodenoskopija - u prisutnosti pritužbi iz probavnog sustava i istodobno goruće boli iza prsne kosti (kako bi se isključila gastroezofagealna refluksna bolest);
ultrazvučni pregled trbušnih organa - za isključivanje zračenja boli uzrokovane kolecistitisom, pankreatitisom itd.;
koronarna angiografija – provodi se u bolesnika kod kojih se ne mogu definitivno isključiti aterosklerotične lezije koronarnih arterija.

Navedene studije u većini slučajeva omogućuju točnije razlikovanje bolesti uključenih u "sindrom boli u lijevoj polovici prsnog koša"; u ovom slučaju studije se mogu provesti prema algoritmu optimalne dijagnostičke izvedivosti. Drugim riječima, na temelju podataka subjektivnih i objektivnih metoda ispitivanja potrebno je izraditi plan daljnjih istraživanja (uzimajući u obzir ekonomske troškove i skraćujući vrijeme dijagnostike).

Kao vodič možete koristiti algoritam prikazan u shemi 2. Zadatak dijagnostičke pretrage u ovom je slučaju razdvojiti srčane i ekstrakardijalne uzroke boli; Početna metoda dijagnostike je EKG (rutinski, stres testovi ili Holter monitoring) koji je dostupan u većini zdravstvenih ustanova, jednostavan je za korištenje i jeftin. Detekcija bilo kakvih promjena na EKG-u u više od 90-95% slučajeva je alarmantna u smislu kardijalne geneze bolnog sindroma (iako je vrijedno zapamtiti mogućnost kombinacije srčanih i ekstrakardijalnih uzroka), te njihove odsutnosti. uvjerava nas u suprotno. Zatim je potrebno podijeliti bolesnike po dobi i spolu, a zatim analizirati najvjerojatnije kardialgije u pojedinoj dobno-spolnoj skupini te metode verifikacije dijagnoze. Epidemiološki pristup koji uvažava dob i spol značajno smanjuje troškove i ubrzava proceduru dodatnih istraživanja.

Da bi se razjasnio ekstrakardijalni uzrok boli, potrebno je tražiti dodatni sindrom, što se provodi na temelju pacijentovih pritužbi, povijesti bolesti i minimalnog fizikalnog pregleda. Nakon razjašnjenja sindroma (patologija probavnog, dišnog, mišićno-koštanog sustava itd.), krug dijagnostičkih pretraga dodatno će se suziti.

Dakle, u diferencijalnoj dijagnozi kardialgije glavnim metodama treba smatrati razgovor s bolesnikom, fizikalni pregled, EKG (rutinski i monitoring i/ili stres), te identifikaciju vodećih sindroma po principu optimalne dijagnostičke svrhovitosti. Epidemiološki čimbenici (spol, dob, pušenje) su važni.

Trenutne terapijske strategije

Beta blokatori

β-blokatori se mogu smatrati prvom linijom liječenja za bolesnike s CSC-om, osobito one sa simptomima ili povećanom simpatičkom aktivnošću, što se očituje povišenim krvnim tlakom, kao odgovor na tjelovježbu. U maloj randomiziranoj, dvostruko slijepoj, placebom kontroliranoj studiji, kao odgovor na 7-dnevnu kuru propanolola, došlo je do značajnog smanjenja ishemijskih manifestacija i oporavka segmenta uz kontinuirano praćenje EKG-a, dok je u podskupini kojoj je propisan verapamil nije primijećena pozitivna dinamika. Također u drugoj maloj studiji, primjena atenolola smanjila je učestalost angine, reverzibilne depresije ST segmenta kao odgovor na tjelovježbu i poboljšala rad lijeve klijetke na Doppler ehokardiografiji u bolesnika s CSC. Također, jedina metoda koja je pozitivno utjecala na klinički tijek CSC bila je primjena atenolola u usporedbi s amlodipinom i nitratima. Nekoliko nedavnih studija pokazalo je pozitivne rezultate u liječenju bolesnika s CSC-om nevibololom (selektivnim β1 blokatorom). Stoga su studije zabilježile obnovu rezervnog koronarnog protoka krvi i povećano oslobađanje dušikovog oksida iz vaskularnog endotela.

Pozitivan učinak ove skupine lijekova povezan je sa smanjenjem srčane frekvencije, potrošnjom kisika miokarda, antiishemijskim učinkom i smanjenjem povišenog adrenergičkog tonusa karakterističnog za bolesnike s CSC.

Međutim, treba napomenuti da različite studije daju različite statistike o učinkovitosti β-blokatora i kreću se od 19-60%.

Nitrati

Danas je pitanje učinkovitosti nitrata u bolesnika s CSC-om diskutabilno. Tako su rane studije pokazale da uporaba sublingvalnih nitrata ublažava bol u samo 42% bolesnika s normalnom koronarografijom. Bugiardini i sur. u svojoj su studiji pokazali pozitivan učinak intrakoronarne i sublingvalne primjene nitrata. Radice i sur. također su pokazali poboljšanje u rezultatima testa opterećenja i oporavku ST segmenta, ali ti su rezultati bili značajno lošiji nego u bolesnika s koronarnom arterijskom bolešću. Postoje također studije koje pokazuju da se rezultati testova vježbanja mogu pogoršati u bolesnika s CSC-om kada uzimaju sublingvalni nitroglicerin.

Dakle, s obzirom na nedostatak rezultata velikih randomiziranih kontroliranih studija o primjeni nitrata u bolesnika s CSC-om, danas je nemoguće govoriti o njihovoj učinkovitosti u bolesnika s bolovima u prsima i normalnom koronarografijom.

Blokatori kalcijevih kanala

Podaci o primjeni CCB-a u bolesnika s CSC također su proturječni.

U malom, randomiziranom, dvostruko slijepom, kontroliranom ispitivanju, liječenje CCB-ima (nifedipin i verapamil) značajno je poboljšalo kontrolu boli angine i poboljšalo izvedbu na testovima opterećenja. U drugoj nekontroliranoj studiji, Montorsi i sur. pokazalo je da je sublingvalna primjena nifedipina tijekom četiri tjedna smanjila depresiju ST segmenta tijekom vježbanja i poboljšala parametre koronarnog protoka krvi prema vazografiji. Isti rezultati dobiveni su korištenjem dihidropiridina u bolesnika s CSC.

Međutim, diltiazem nije pokazao korisne učinke u bolesnika s CSC. Isti rezultati dobiveni su u randomiziranoj, dvostruko slijepoj, placebom kontroliranoj studiji u kojoj je korišten verapamil.

Nikorandil

Aktivator kalijevih kanala, nikorandil, ima svojstva arteriodilatatora. Eksperimentalne studije pokazale su antihipoksični učinak ovog lijeka na izolirani srčani mišić. Daljnje studije pokazale su antiishemijske i kardioprotektivne učinke. Yamabe i sur. pokazalo je obnavljanje opskrbe miokarda krvlju s intravenskom primjenom nikorandila u bolesnika s ishemijom miokarda i normalnom koronarografijom. U drugoj randomiziranoj, dvostruko slijepoj, placebom kontroliranoj studiji, dvotjedno liječenje nikorandilom u bolesnika s CSC-om rezultiralo je razrješenjem ishemijskih događaja, oporavkom ST segmenta i poboljšanjem testiranja opterećenja u usporedbi s placebom.

Stoga je nikorandil obećavajuće područje za proučavanje i terapiju u bolesnika s CSC.

Hormonska nadomjesna terapija

Estrogenska nadomjesna terapija može imati povoljan učinak u liječenju CSC-a u žena prije i nakon menopauze. Međutim, njegova uporaba može biti ograničena povećanim rizikom od krvnih ugrušaka i raka dojke. Osim toga, postoje dokazi da se učinkovitost u početnim fazama liječenja smanjuje s dugotrajnom terapijom.

Obećavajući pravci u liječenju CSC

Uzimajući u obzir nove podatke o patofiziologiji CSC, točnije o ulozi endotelne disfunkcije i oksidativnog stresa, trenutno se preispituju glavni terapijski pristupi. Osobito obećavajuće je istraživanje učinka ACEI lijekova i statina. Bigvanidi i inhibitori ksantin oksidaze također mogu imati antiishemijske učinke i potencijalno mogu biti korisni u bolesnika s CSC. Osim toga, trenutačno je u tijeku razvoj primjene ivabradina i trimetazidina u bolesnika sa stabilnom anginom, ali njihova primjena u bolesnika s CSC zahtijeva daljnja istraživanja.

ACE inhibitori

Prema rezultatima velikog broja studija, ACEI lijekovi poboljšavaju endotelnu disfunkciju i mogu imati pozitivan učinak kod CSC. Tako su u randomiziranoj, slijepoj, placebom kontroliranoj studiji X. Kaski i sur. pokazalo je smanjenje depresije ST segmenta, poboljšanje performansi tijekom testiranja opterećenja u bolesnika s koronarnim sindromom i smanjenim koronarnim protokom krvi. Ovi rezultati su potvrđeni drugim malim dvostruko slijepim pokusom koji je koristio cilazopril. U dvostrukoj placebom kontroliranoj studiji, Chen i sur. također je pokazalo da korištenje enalaprila tijekom osam tjedana ne samo da je značajno poboljšalo testiranje opterećenja, već i rezervu koronarnog protoka i razine endotelnog dušikovog oksida u bolesnika s CSC-om.

Pozitivni učinci primjene ACE inhibitora u CSC povezani su s obnavljanjem endotelnih razina dušikovog oksida i smanjenjem omjera l-arginina prema dimetilargininu (indeks sistemskog metabolizma dušikovog oksida).

Statini

Lijekovi iz skupine statina, osim učinka snižavanja lipida, imaju i niz drugih djelovanja. Jedan od njih je protuupalno djelovanje i, kao rezultat toga, pozitivan učinak na funkciju vaskularnog endotela.

U randomiziranoj, slijepoj, placebom kontroliranoj studiji, Kayikcioglu i sur. Pokazana je učinkovitost pravastatina u dozi od 40 mg u bolesnika s CSC. Istodobno je došlo do poboljšanja u izvedbi testa opterećenja i endotelne funkcije (procijenjene strujom na razini brahijalne arterije). Iste rezultate dobili su u sličnom istraživanju Fabiana i sur. kada se koristi simvastatin u dozi od 20 mg tijekom 12 tjedana kada se uspoređuju pacijenti s CSC randomizirani u glavnu skupinu i placebo. U nedavnoj randomiziranoj, prospektivnoj, slijepoj, placebom kontroliranoj studiji, kombinacija atorvastatina (40 mg/dan) i ramiprila (10 mg/dan) tijekom šest mjeseci u bolesnika s CSC značajno je poboljšala kvalitetu života, uz normalizaciju testa opterećenja rezultati i rezultati upitnika za pacijente u Seattleu.s anginom pektoris.

Uz to, došlo je do značajnog poboljšanja funkcije vaskularnog endotela i smanjenja antioksidativne aktivnosti u vaskularnoj stijenci. Dakle, kombinacija ACE inhibitora i statina može biti značajan napredak u liječenju bolesnika s CSC.

Metformin

Metformin ima angioprotektivna svojstva i može poboljšati funkciju vaskularnog endotela. U maloj studiji koju su proveli Jadhav i sur., u žena s bolovima u prsima i normalnom koronarografijom bez dijabetesa, metformin od 500 mg dva puta dnevno tijekom osam tjedana poboljšao je funkciju endotelnih kapilara na kombiniranoj Dopplerovoj i iontoforezi i smanjio ishemiju miokarda, prema testu monotona tjelesna aktivnost i depresija ST segmenta, Dukeova ljestvica i razina boli u prsima.

alopurinol

Allopurinol je moćan inhibitor ksantin oksidaze koji se naširoko koristi za prevenciju i liječenje gihta od 1966. godine. Ovaj je lijek također proučavan zbog svoje sposobnosti da inhibira oksidaciju
6-merkaptopurin i antitumorsko djelovanje. Nedavno su otkrivena njegova angioprotektivna svojstva, neovisno o težini smanjenja razine mokraćne kiseline i inhibicije ksantil oksidaze. Eksperimentalne i kliničke studije pokazale su svojstva alopurinola i njegovog aktivnog metabolita oksipurinola da poboljšavaju prokrvljenost ishemijskog miokarda, smanjuju težinu simptoma i manifestacija kroničnog zatajenja srca i upalnih promjena. Osim toga, alopurinol može smanjiti potrebu miokarda za kisikom.

Značenje oksidativnog stresa u patogenezi CSC-a potvrđuju i podaci iz novijih studija u kojima je razina aktivnosti produkata peroksidacije u izravnoj korelaciji s rizikom od razvoja kardiovaskularnih događaja. Iako su terapijske strategije usmjerene na smanjenje aktivnosti produkata peroksidacije u bolesnika s CSC-om pokazale ograničenu učinkovitost. Kombinirana primjena ACEI lijekova i statina utječe i na procese peroksidacije i na funkciju vaskularnog endotela, što daje dobre rezultate liječenja. Alopurinol u visokim dozama (600 mg/dan) poboljšava funkciju endotela i smanjuje oksidativni stres u bolesnika s kroničnim zatajenjem srca, neovisno o učinku na metabolizam mokraćne kiseline. Istodobno, funkcija endotela poboljšana je u prosjeku za 143%, što je znatno učinkovitije od drugih terapijskih strategija. Učinkovitost alopurinola u CSC bit će procijenjena u APEX ispitivanju koje je u tijeku (http://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00512057).

Ostala obećavajuća područja

Nefarmakološko liječenje bolesnika s CSC treba smatrati samo dodatkom liječenju lijekovima. Na primjer, u maloj studiji, pacijenti s CSC-om provodili su testove izdržljivosti tijekom razdoblja od osam tjedana, a vrijeme potrebno za obavljanje tjelesne aktivnosti prije pojave boli se povećalo.

Neka su istraživanja dokazala da ciljani psihološki programi promjene načina života i ponašanja pozitivno utječu na smanjenje boli i toleranciju na tjelovježbu.

Antidepresiv imipramin ima analgetska svojstva zbog visceralnih učinaka. Male doze imipramina smanjile su jačinu boli u bolesnika s normalnom koronarografijom, ali nisu utjecale na kvalitetu života bolesnika.

Intravenska bolusna primjena l-arginina smanjuje razinu endotelina-1 i obnavlja aktivnost dušikovog oksida, što zauzvrat dovodi do normalizacije endotelne funkcije.

Zaključak

CSC je patološko stanje koje nastaje kao posljedica različitih etioloških čimbenika čija patogeneza nije uvijek objašnjena. Iako su rane studije pokazale benigni tijek CSC-a, sada je dokazano da više od 50% bolesnika s CSC-om razvije organske abnormalnosti na razini koronarnih žila, potvrđene angiografijom, tijekom sljedećih 10 godina. Međutim, primjena suvremenih učinkovitih terapijskih strategija usmjerenih na smanjenje oksidativnog stresa i obnovu endotelne funkcije može značajno poboljšati kvalitetu života i prognozu bolesnika s CSC.

Popis literature nalazi se u uredništvu.

Recenziju pripremila V. Savčenko.