Kateterizacija glavnih žila po Seldingeru. Punkcija arterije duž Seldingera. Punkcija desne unutarnje jugularne vene sa središnjim pristupom

Ovu studiju treba provoditi samo u posebnim sobama za rendgensku angiografiju u specijaliziranim medicinskim ustanovama koje imaju na raspolaganju modernu angiografsku opremu, kao i odgovarajuću računalna tehnologija, koji može registrirati i obraditi primljene slike.

Hagiografija je jedan od najtočnijih medicinskih pregleda.

Ova dijagnostička metoda može se koristiti u dijagnozi koronarna bolest srce, zatajenje bubrega i za otkrivanje raznih vrsta cerebrovaskularnih incidenata.

Vrste aortografije

Za kontrastiranje aorte i njezinih ogranaka u slučaju očuvanja pulsacije femoralne arterije najčešće se koristi metoda perkutane kateterizacije aorte (Seldingerova angiografija) u svrhu vizualnog razlikovanja. trbušna aorta translumbalna punkcija aorte.

To je važno! Tehnika uključuje uvođenje vodotopivog kontrastnog sredstva koje sadrži jod izravnom punkcijom žile, najčešće kroz kateter koji se uvodi u femoralnu arteriju.

Seldingerova tehnika kateterizacije

Perkutana kateterizacija femoralne arterije po Seldingeru se izvodi pomoću poseban set alata, što uključuje:

igla za ubod;
onaj koji dilatira;
uvoditelj;
metalni vodič s mekim krajem;
kateter (francuska veličina 4-5 F).

Iglom se probija femoralna arterija da se provuče metalni vodič u obliku niti. Zatim se igla izvadi, a poseban kateter se umetne kroz vodič u lumen arterije - to se zove aortografija.

Zbog bolne manipulacije, bolesnik pri svijesti treba infiltracijska anestezija pomoću otopine lidokaina i novokaina.

To je važno! Perkutana kateterizacija aorte po Seldingeru može se izvesti i kroz aksilarnu i brahijalnu arteriju. Prolaz katetera kroz ove arterije češće se izvodi u slučajevima kada postoji opstrukcija femoralnih arterija.

Seldingerova angiografija se u mnogočemu smatra univerzalnom, zbog čega se najčešće koristi.

Translumbalna punkcija aorte

Kako bi se vizualno razlikovala trbušna aorta ili arterije donjih ekstremiteta, na primjer, kada su zahvaćene aorto-arteritisom ili aterosklerozom, prednost se daje takvoj metodi kao što je izravna translumbalna punkcija aorte. Aorta se punktira posebnom iglom sa stražnje strane.

Ako je potrebno dobiti kontrastne grane abdominalne aorte, tada se izvodi visoka translumbalna aortografija s punkcijom aorte na razini 12. prsni kralježak. Ako zadatak uključuje postupak kontrastiranja bifurkacije arterije donjih ekstremiteta ili trbušne aorte, tada se translumbalna punkcija aorte izvodi na razini donjeg ruba 2. lumbalnog kralješka.

Tijekom ove translumbalne punkcije vrlo je važno obratiti posebnu pozornost na metodologiju istraživanja, posebno se provodi dvostupanjsko uklanjanje igle: prvo se mora ukloniti iz aorte i tek nakon nekoliko minuta - iz para-aortalnog prostora. Zahvaljujući tome, moguće je izbjeći i spriječiti nastanak velikih paraaortnih hematoma.

To je važno! Tehnike poput translumbalne punkcije aorte i Seldingerove angiografije najčešće su korišteni postupci kontrastiranja arterija, aorte i njezinih ogranaka, čime je moguće dobiti sliku gotovo svakog dijela arterijskog korita.

Korištenje ovih tehnika u posebnim uvjetima medicinske ustanove omogućuje postizanje minimalnog rizika od komplikacija, a istodobno je pristupačna i visoko informativna dijagnostička metoda.

Tehnika punkcijske kateterizacije po Seldingeru

Za umetanje katetera koristi se Seldingerova tehnika. U ovom slučaju, kateter se umetne u venu duž ribolovne linije - vodiča. Kroz iglu u venu (nakon skidanja štrcaljke s igle i odmah prekrivanja prstom njezine kanile) uvodi se struna - provodnik do dubine od oko 15 cm, nakon čega se igla vadi iz vene. Polietilenski kateter se provodi duž vodiča rotacijski-translacijskim pokretima do dubine od 5-10 cm do gornje šuplje vene. Provodnik se uklanja, kontrolirajući prisutnost katetera u veni štrcaljkom. Kateter se ispere i napuni otopinom heparina. Pacijentu se nudi da kratko zadrži dah iu tom trenutku štrcaljka se odvaja od kanile katetera i zatvara posebnim čepom. Kateter se fiksira na kožu i nanosi se aseptični zavoj. Da bi se kontrolirao položaj kraja katetera i isključio pneumotoraks, radi se radiografija.

1. Punkcija pleure i pluća s razvojem u vezi s tim pneumotoraks ili hemotoraks, kožni emfizem, hidrotoraks, zbog intrapleuralne infuzije.

2. Punkcija arterije subklavije, stvaranje paravazalnog hematoma, medijastinalni hematom.

3. S punkcijom lijevo - oštećenje torakalnog limfnog voda.

4. Oštećenje elemenata brahijalnog pleksusa, dušnika, štitnjače pri korištenju dugih igala i odabiru pogrešnog smjera uboda.

5 Zračna embolija.

6. Kroz probijanje zidova subklavijske vene s elastičnim vodičem tijekom uvođenja može dovesti do njegove ekstravaskularne lokacije.

Punkcija subklavijske vene.

a - anatomske oznake mjesta uboda, točke:

1 (slika ispod) - Ioffeova točka; 2-Aubaniac; 3 - Wilson;

b - smjer igle.

Riža. 10. Točka punkcije subklavialne vene i subklavijalni put smjer uboda igle

Riža. 11. Punkcija subklavične vene na subklavijski način

Punkcija subklavijske vene na supraklavikularni način od točke Ioffe

Punkcija subklavijske vene.

Kateterizacija vene subklavije prema Seldingeru. a - prolazak vodiča kroz iglu; b - uklanjanje igle; c - držanje katetera duž vodiča; d - fiksacija katetera.

1- kateter, 2- igla, 3- provodnik u obliku slova "J", 4- dilatator, 5- skalpel, 6- štrcaljka - 10 ml

1. Intersticijski prostor vrata: granice, sadržaj. 2. Subklavijalna arterija i njezini ogranci, brahijalni pleksus.

Treći međumišićni prostor je međuljuskava pukotina (spatium interscalenum), prostor između prednjeg i srednjeg skalenskog mišića. Ovdje leži drugi dio subklavijske arterije s odlaznim kostalno-cervikalnim deblom i snopovima brahijalnog pleksusa.

Prema unutra od arterije leži vena, posteriorno, iznad i prema van 1 cm od arterije - snopovi brahijalnog pleksusa. Lateralni dio vene subklavije nalazi se anteriorno i inferiorno od arterije subklavije. Obje ove žile prelaze gornju površinu 1. rebra. Iza subklavijske arterije je kupola pleure, koja se uzdiže iznad sternalnog kraja ključne kosti.

Seldingerova kateterizacija

SELDINGEROVA METODA (S. Seldinger; sin. punkcijska kateterizacija arterija) - uvođenje posebnog katetera u krvnu žilu perkutanom punkcijom u dijagnostičke ili terapijske svrhe. Predložio Seldinger 1953. za arterijsku punkciju i selektivnu arteriografiju. Nakon toga, S. je počeo koristiti m za punkciju vena (vidi Punkcijsku kateterizaciju vene).

S. m se koristi u svrhu kateterizacije i kontrastnih studija atrija i ventrikula srca, aorte i njezinih grana, uvođenja boja, radiofarmaka, lijekovi, krvi darivatelja i krvnih nadomjestaka u arterijsko korito, kao i po potrebi višestruke pretrage arterijske krvi.

Kontraindikacije su iste kao za kateterizaciju srca (vidi).

Studija se provodi u rendgenskoj operacijskoj sali (vidi Operacijski blok) pomoću posebnih alata koji su uključeni u komplet Seldinger - troakar, fleksibilni vodič, polietilenski kateter itd. Umjesto polietilenskog katetera možete koristiti Edmanov kateter - radiokontaktnu elastičnu plastičnu cijev crvene, zelene ili žute boje, ovisno o promjeru. Duljina i promjer katetera odabiru se na temelju ciljeva studije. Unutarnji oštri kraj katetera čvrsto je prilagođen vanjskom promjeru vodiča, a vanjski na adapter. Adapter je spojen na štrcaljku ili mjerni uređaj.

Obično se S. m koristi za selektivnu arteriografiju, za koju se perkutana punkcija izvodi češće od desne femoralne arterije. Bolesnik se polaže na leđa na poseban stol za kateterizaciju srca, a desna noga mu se malo odvodi u stranu. Prethodno obrijana desna ingvinalna regija se dezinficira i potom izolira sterilnim plahtama. Desna femoralna arterija palpira se lijevom rukom odmah ispod ingvinalnog ligamenta i fiksira kažiprstom i srednjim prstom. Anestezija kože i potkožnog tkiva izvodi se 2% otopinom novokaina tankom iglom kako se ne bi izgubio osjećaj pulsiranja arterije. Skalpelom se reže koža iznad arterije i uvodi troakar, čijim vrhom pokušavaju opipati pulsirajuću arteriju. Naginjući vanjski kraj troakara na kožu bedra pod kutom od 45 °, prednja stijenka arterije se probija brzim kratkim pokretom prema naprijed (slika, a). Zatim se troakar još više nagne prema bedru, s njega se izvadi mandrin i uvede provodnik prema mlazu grimizne krvi, meki kraj to-rogo je napredovao u lumen arterije ispod ingvinalnog ligamenta za 5 cm (slika, b). Kroz kožu kažiprst lijeve ruke, vodič je fiksiran u lumenu arterije, a troakar je uklonjen (slika, c). Pritiskom prsta provodnik se fiksira u arteriji i sprječava nastanak hematoma u području uboda.

Kateter s vrhom zašiljenim i čvrsto pričvršćenim na promjer vodiča stavlja se na vanjski kraj vodiča, napreduje do kože bedra i uvodi kroz vodič u lumen arterije (slika, d). Kateter, zajedno s mekim vrhom vodiča koji strši iz njega, napreduje pod kontrolom rendgenskog ekrana, ovisno o ciljevima studije (opća ili selektivna arteriografija), u lijevo srce, aortu ili jednu od njegovih grana. Zatim se ubrizgava radiokontaktna tvar i snima se serija radiografija. Ako je potrebno izmjeriti tlak, uzeti uzorke krvi ili primijeniti ljekovite tvari, provodnik se uklanja iz katetera, a ovaj se ispere izotoničnom otopinom natrijeva klorida. Nakon završetka studije i uklanjanja katetera, na mjesto uboda stavlja se zavoj pod pritiskom.

Komplikacije (hematom i tromboza u području punkcije femoralne arterije, perforacija stijenki arterija, aorte ili srca) kod tehnički ispravno izvedenog S. m. su rijetke.

Bibliografija: Petrovsky BV, itd. Abdominalna aortografija, Vestn. hir., t. 89, broj 10, str. 3, 1962.; S e 1 d i n-g e g S. I. Kateterska zamjena igle u perkutanoj arteriografiji, Acta radiol. (Stockh.), v. 39, str. 368, 1953.

Tehnike kateterizacije femoralne vene

Najjednostavniji i brz način dobiti pristup za davanje lijekova - provesti kateterizaciju. Uglavnom se koriste velike i središnje žile, kao što je unutarnja gornja šuplja vena ili jugularna vena. Ako nema pristupa njima, pronalaze se alternativne opcije.

Zašto se provodi

Femoralna vena nalazi se u ingvinalna regija i jedna je od glavnih autocesta koje provode odljev krvi iz donjih ekstremiteta osobe.

Kateterizacija femoralne vene spašava živote, jer se nalazi na pristupačnom mjestu, au 95% slučajeva manipulacije su uspješne.

Indikacije za ovaj postupak su:

nemogućnost uvođenja lijekova u jugularnu, gornju šuplju venu;
hemodijaliza;
provođenje reanimacije;
vaskularna dijagnostika (angiografija);
potreba za infuzijama;
pacing;
nizak krvni tlak s nestabilnom hemodinamikom.

Priprema za postupak

Za punkciju femoralne vene, pacijent se stavlja na kauč u ležeći položaj i traži se da se rastegne i lagano raširi noge. Ispod donjeg dijela leđa stavlja se gumeni valjak ili jastuk. Površina kože se tretira aseptičnom otopinom, ako je potrebno, dlake se briju, a mjesto ubrizgavanja se ograničava sterilnim materijalom. Prije uporabe igle, prstom se pronalazi vena i provjerava pulsiranje.

Oprema postupka uključuje:

sterilne rukavice, zavoji, maramice;
analgetik;
igle za kateterizaciju kalibra 25, šprice;
veličina igle 18;
kateter, savitljivi vodič, dilatator;
skalpel, šavni materijal.

Predmeti za kateterizaciju moraju biti sterilni i pri ruci liječnika ili medicinske sestre.

Tehnika, ugradnja Seldingerovog katetera

Seldinger je bio švedski radiolog koji je razvio metodu kateterizacije 1953. godine. velike posude pomoću žice vodilice i igle. Punkcija femoralne arterije prema njegovoj metodi provodi se do danas:

Razmak između symphysis pubis i prednje ilijačne kralježnice konvencionalno se dijeli na tri dijela. Femoralna arterija nalazi se na spoju medijalne i srednje trećine ovog područja. Žilu treba pomaknuti bočno, budući da vena ide paralelno.
Mjesto uboda je odrezano s obje strane, čineći potkožnu anesteziju lidokainom ili drugim lijekovima protiv bolova.
Igla se uvodi pod kutom od 45 stupnjeva na mjestu pulsacije vene, u području ingvinalnog ligamenta.
Kada se pojavi krv tamne boje trešnje, punkcijska igla se vodi duž žile za 2 mm. Ako se krv ne pojavi, morate ponoviti postupak iz početka.
Igla se drži nepomično lijevom rukom. Fleksibilna žica za navođenje umetnuta je u njezinu kanilu i provučena kroz rez u venu. Ništa ne smije ometati napredovanje u posudu, uz otpor, potrebno je lagano rotirati instrument.
Nakon uspješnog uvođenja, igla se uklanja, pritišćući mjesto uboda kako bi se izbjegao hematom.
Dilatator se stavlja na provodnik, nakon izrezivanja točke ubrizgavanja skalpelom, i uvodi se u žilu.
Dilatator se uklanja i kateter se uvodi do dubine od 5 cm.
Nakon uspješne zamjene vodiča kateterom, na njega se pričvrsti šprica i klip se povuče prema sebi. Ako krv uđe, tada se spoji i fiksira infuzija s izotoničnom fiziološkom otopinom. Slobodan prolaz lijeka ukazuje da je postupak bio ispravan.
Nakon manipulacije, pacijentu se propisuje odmor u krevetu.

Ugradnja katetera pod EKG kontrolom

Primjenom ove metode smanjuje se broj postmanipulacijskih komplikacija i olakšava praćenje stanja zahvata čiji je redoslijed sljedeći:

Kateter se čisti izotoničnom fiziološkom otopinom pomoću fleksibilne žice vodilice. Igla se uvodi kroz čep, a cijev se puni otopinom NaCl.
Odvod "V" se dovodi do kanile igle ili se fiksira stezaljkom. Na uređaju uključite način rada "dodjela prsa". Drugi način je spajanje žice desna ruka na elektrodu i uključite odvod broj 2 na kardiografu.
Kada se kraj katetera nalazi u desnoj klijetki srca, QRS kompleks na monitoru postaje viši od normalnog. Smanjite kompleks podešavanjem i povlačenjem katetera. Visok P val označava mjesto uređaja u atriju. Daljnje usmjeravanje na duljinu od 1 cm dovodi do poravnanja zuba prema normi i ispravnog položaja katetera u šupljoj veni.
Nakon izvedenih manipulacija, cijev se zašije ili fiksira zavojem.

Moguće komplikacije

Prilikom provođenja kateterizacije nije uvijek moguće izbjeći komplikacije:

Najčešći neugodna posljedica postoji probijanje stražnjeg zida vene i, kao rezultat, stvaranje hematoma. Ponekad je potrebno napraviti dodatni rez ili ubod iglom kako bi se uklonila krv koja se nakupila između tkiva. Pacijentu se propisuje mirovanje u krevetu, čvrsto zavijanje, topli oblog u području bedara.
Stvaranje tromba u femoralnoj veni ima visok rizik od komplikacija nakon zahvata. U tom slučaju, noga se postavlja na povišenu površinu kako bi se smanjila oteklina. Propisuju se lijekovi za razrjeđivanje krvi koji pospješuju resorpciju krvnih ugrušaka.
Postinjekcijski flebitis je upalni proces na stijenci vene. Opće stanje bolesnika se pogoršava, javlja se temperatura do 39 stupnjeva, vena izgleda kao steznik, tkiva oko nje nabreknu, postaju vruća. Pacijentu se daje antibiotska terapija i liječenje nesteroidnim lijekovima.
Zračna embolija - ulazak zraka u venu kroz iglu. Ishod ove komplikacije može biti iznenadna smrt. Simptomi embolije su slabost, pogoršanje općeg stanja, gubitak svijesti ili konvulzije. Bolesnik se premješta u jedinicu intenzivnog liječenja i spaja na respiratorni aparat pluća. Uz pravovremenu pomoć, stanje osobe se vraća u normalu.
Infiltracija - uvođenje lijeka ne u vensku posudu, već ispod kože. Može dovesti do nekroze tkiva i kirurške intervencije. Simptomi su otok i crvenilo kože. Ako dođe do infiltracije, potrebno je napraviti komprese koje se apsorbiraju i izvaditi iglu, zaustaviti protok ljekovita tvar.

Moderna medicina ne stoji mirno i stalno se razvija kako bi spasila što više života. Nije uvijek moguće pružiti pomoć na vrijeme, već uz upoznavanje najnovije tehnologije smanjuje se smrtnost i komplikacije nakon složenih manipulacija.

Info-Farm.RU

Farmaceutika, medicina, biologija

Seldingerova metoda

Seldingerova metoda (Seldingerova kateterizacija) koristi se za siguran pristup krvnim žilama i drugim šupljim organima. Koristi se za angiografiju, kateterizaciju središnjih vena (subklavijske, unutarnje jugularne, femoralne) ili arterijsku kateterizaciju, gastrostomu metodom perkutane endoskopske gastrostome neke tehnike konikostome, postavljanje elektroda umjetnih srčanih stimulatora i kardioverter-defibrilatora te druge intervencijske medicinske postupke.

Povijest izuma

Metodu je predložio Sven Ivar Seldinger) - švedski radiolog, izumitelj u području angiografije.

Angiografski pregledi temelje se na tehnici, kateter se uvodi u žilu s iglom za doziranu primjenu kontrastnog sredstva. Problem je bio u tome što je, s jedne strane, potrebno dostaviti tvar na željeno mjesto, ali istovremeno minimalno oštetiti krvne žile, posebno na mjestu istraživanja. Prije izuma Svena Seldingera koristile su se dvije tehnike: kateter na iglu i kateter kroz iglu. U prvom slučaju, kateter se može oštetiti prilikom prolaska kroz tkivo. U drugom slučaju potrebna je velika igla, što uzrokuje mnogo veću štetu posudi na mjestu kateterizacije. Sven Seldingera, rođen u obitelji mehaničara, pokušao je pronaći način za poboljšanje angiografske tehnike postavljanjem najvećeg katetera uz najmanju iglu. Tehnika se u biti sastoji u tome da se prvo ugradi igla, kroz nju se uvuče žica vodilica, zatim se igla izvadi i kroz žicu vodilicu uvede kateter. Dakle, rupa nije veća od samog katetera. Rezultati su predstavljeni na konferenciji u Helsinkiju u lipnju 1952., a zatim je Seldinger objavio te rezultate.

Seldingerova metoda smanjila je broj komplikacija u angiografiji, što je pridonijelo većem širenju potonje. To je također značilo da se kateter može lakše usmjeriti na željeno mjesto u tijelu. Izum je postavio temelje za kasniji razvoj intervencijske radiologije.

Klasifikacija metoda kateterizacije

U ovom trenutku postoje najmanje tri metode kateterizacije:

igličasti kateter;
ušni kateter;
kateterizacija po Seldingeru;

Tehnika "kateter na igli" naširoko se koristi za kateterizaciju periferne žile. Do danas je razvijeno mnogo različitih perifernih venskih katetera. Posuda se probuši iglom s kateterom na njoj, igla se drži u jednom položaju, a kateter se pomakne. Igla se potpuno uklanja. Kada se koristi za bušenje duboko smještenih organa (osobito središnjih vena), kateter se može oštetiti prilikom prolaska kroz tkiva.

Tehnika "kateter u igli" koristi se za kateterizaciju epiduralnog prostora tijekom epiduralne anestezije ( kirurške intervencije) i analgezija (porođaj, akutni pankreatitis, određeni slučajevi crijevne opstrukcije, analgezija u postoperativno razdoblje i pacijenti s rakom), za produženu spinalnu anesteziju. Sastoji se od činjenice da se prvo organ probuši iglom, a unutar njega se umetne kateter. Kasnije se igla uklanja. Igla je puno deblja od katetera. Ako se koriste kateteri velikog promjera, pri korištenju ove tehnike dolazi do ozljede tkiva.

Zapravo kateterizacija po Seldingeru.

Tehnika metode

Seldingerova kateterizacija se izvodi sljedećim redoslijedom:

a. Organ se probuši iglom.
b. Fleksibilni metalni ili plastični vodič prolazi kroz iglu, napreduje dalje u organ.
c. Igla se izvadi.
d. Na provodnik se stavlja kateter. Kateter se pomiče duž vodiča u organ.
e. Provodnik se izvadi.

Slika 3 Uklanjanje igle

Slika 4 Umetanje katetera

Slika 5 Uklanjanje vodiča

Što je igla tanja, manje je oštećenje tkiva. Ako je kateter znatno deblji od igle, prije postavljanja na provodnik kroz provodnik se provuče dilatator koji povećava promjer prolaza u tkivima. Ekspander se oduzima, a zatim se kroz provodnik uvodi sam kateter.

Slika 1. Punkcija organa iglom

Slika 2 Umetanje žice vodilice u iglu

Slika 3 Uklanjanje igle

Slika 4 Korištenje ekspandera

Slika 5 Umetanje katetera

Slika 6 Uklanjanje vodiča

Osobito često se dilatator koristi pri postavljanju središnjih venskih katetera s nekoliko lumena. Svaki lumen katetera završava otvorom za uvođenje lijekova. Jedan od lumena počinje na vrhu katetera (obično je njegov otvor označen crvenom bojom), a drugi/ostale strane (njegov otvor je obično označen plavom ili drugom bojom osim crvene). Za uvođenje se koriste kateteri s dvostrukim lumenom razne droge(njihovo miješanje je maksimalno spriječeno) i za metode izvantjelesne terapije (npr. hemodijaliza).

Moguće komplikacije

Ovisno o uvjetima, kateterizacija po Seldingeru može se izvesti i bez dodatnih slikovnih metoda te pod ultrazvučnom ili radiološkom kontrolom. U svakom slučaju, s različitom učestalošću, mogu se razviti sljedeće komplikacije:

Oštećenje stijenke odgovarajućeg organa iglom, provodnikom, dilatatorom ili kateterom.
Oštećenje okolnih struktura uzrokovano iglom, žicom vodilicom, dilatatorom ili kateterom (ovisno o mjestu kateterizacije, to mogu biti arterije, živci, pluća, limfni kanal itd.) s kasnijim razvojem odgovarajućih komplikacija.
Uvođenje katetera izvan željenog organa, nakon čega slijedi uvođenje odgovarajuće tvari.
zarazne komplikacije.
Gubitak dijelova oštećene žice vodilice ili katetera u organu, na primjer. dijelovi centralnog venskog katetera.
Druge komplikacije zbog već dugog boravka katetera u posudama i organima.

Seldingerova kateterizacija

Za kateterizaciju subklavialne i unutarnje jugularne vene, pacijent se postavlja u Trendelenburgov položaj (glavni kraj stola je spušten pod kutom od najmanje 15°) kako bi se izazvalo oticanje vena vrata i izbjegla zračna embolija

Nakon venske kateterizacije uvijek zatvorite kateter kako biste izbjegli zračnu emboliju.

Pripremite operacijsko polje, poštujući pravila asepse

Žica vodiča s vrhom J

igla za vođenje žice

skalpel s oštricom №11

kateter (s ugrađenim dilatatorom)

lidokain i igla za lokalnu anesteziju

šavni materijal za fiksiranje katetera

Određuje se mjesto ubrizgavanja i tretira betadinom

Ako je bolesnik pri svijesti, anestezirati kožu i potkožno tkivo

Navucite 0,5 ml lidokaina u štrcaljku i spojite je na iglu za umetanje žice vodilice za uklanjanje mogućeg kožnog čepa nakon prolaska igle kroz kožu

slobodan protok venske krvi u špricu ukazuje na to da je igla u lumenu posude

Žica vodiča se uvlači kroz iglu sve dok ne postoji otpor ili dok izvan igle ne ostane samo 3 cm.

ako se osjeti otpor prije nego što žica vodilica uđe u žilu, potonja se uklanja, ponovno potvrđuje da je žila ispravno kateterizirana i žica vodilica se ponovno uvodi

Krajom skalpela u blizini žice vodiča napravi se mali rez.

Uzduž žice vodilice uvodi se kateter (s ugrađenim dilatatorom)

Uhvatite proksimalni kraj žice vodilice koja strši iz proksimalnog kraja katetera

Rotacijski pokreti pomiču kateter duž žice vodiča kroz kožu u žilu

Pobrinite se da venska krv slobodno teče iz katetera

Spojite kateter na IV cjevčicu

Fiksirajte kateter šavovima i nanesite zavoj

Komplikacije vaskularne kateterizacije metodom po Seldingeru:

Ruptura torakalnog kanala

Pogrešno postavljen kateter

Video tehnike centralne venske kateterizacije - postavljanje subklavijalnog katetera

Materijale pripremili i postavili posjetitelji stranice. Nijedan od materijala ne može se primijeniti u praksi bez savjetovanja s liječnikom.

Materijali za plasman primaju se na navedenu poštansku adresu. Administracija stranice zadržava pravo izmjene bilo kojeg poslanog i objavljenog članka, uključujući potpuno uklanjanje iz projekta.

Seldingerova kateterizacija

Kateterizacija femoralne arterije Seldingerovom tehnikom

N.B. Ako se pacijent podvrgava angiografiji A. femoralis neposredno prije operacije kardiopulmonalne premosnice, NIKADA ne uklanjajte kateter (omot) kroz koji je postupak izveden. Uklanjanjem katetera i primjenom kompresijskog zavoja izlažete pacijenta riziku od razvoja nezapaženog arterijskog krvarenja („ispod plahte”) tijekom totalne heparinizacije. Koristite ovaj kateter za praćenje krvnog tlaka.

Tehnika perkutane punkcije i kateterizacije subklavijalne vene po Seldingerovoj metodi iz subklavijalnog pristupa

Uspjeh punkcije i kateterizacije vene subklavije uvelike je posljedica pridržavanja svi zahtjeve za ovu operaciju. Od posebne važnosti je pravilno pozicioniranje pacijenta.

Položaj bolesnika horizontalno s valjkom postavljenim ispod ramenog obruča (“ispod lopatica”), vis cm. Čelni kraj stola je spušten s nagradama (položaj Trendelenburg). Gornji ekstremitet na strani uboda se primakne tijelu, rameni obruč se spusti (pri čemu pomoćnik povlači gornji ekstremitet prema dolje), glava se okrene u suprotnom smjeru za 90 stupnjeva. U slučaju teškog stanja bolesnika, moguće je punkciju izvesti u polusjedećem položaju i bez postavljanja valjka.

Položaj liječnika- stoji sa strane uboda.

Preferirana strana: desno, budući da se torakalni ili jugularni limfni kanali mogu ulijevati u završni dio lijeve potključne vene. Osim toga, kod izvođenja pejsinga, sondiranja i kontrastiranja srčanih šupljina, kada je potrebno pomaknuti kateter u gornju šuplju venu, to je lakše učiniti s desne strane, jer je desna brahiocefalna vena kraća od lijeve i njen smjer se približava okomitom, dok je smjer lijeve brahiocefalne vene bliži vodoravnom.

Nakon obrade ruku i odgovarajuće polovice prednjeg dijela vrata i subklavijske regije antiseptikom i ograničavanja kirurškog polja pelenom za rezanje ili salvetama (vidi odjeljak "Osnovna oprema i organizacija punkcijske kateterizacije središnjih vena"), provodi se anestezija (vidi odjeljak "Kontrola boli").

Princip centralne venske kateterizacije temelji se na Seldinger(1953). Punkcija se provodi posebnom iglom iz kompleta za kateterizaciju središnje vene, pričvršćenom na štrcaljku s 0,25% otopinom novokaina. Za pacijente pri svijesti, pokažite iglu za punkciju vene subklavije vrlo nepoželjno, budući da je to snažan čimbenik stresa (igla duljine 15 cm ili više s dovoljnom debljinom). Kada se igla ubode u kožu, postoji značajan otpor. Ovaj trenutak je najbolniji. Stoga se mora provesti što je brže moguće. To se postiže ograničavanjem dubine uboda igle. Liječnik koji izvodi manipulaciju ograničava iglu prstom na udaljenosti od 0,5-1 cm od vrha. To sprječava da igla duboko i nekontrolirano prodre u tkivo kada se tijekom uboda kože primijeni značajna količina sile. Lumen ubodne igle često je začepljen tkivom prilikom uboda kože. Stoga odmah nakon prolaska igle koža potrebno je vratiti njegovu prohodnost ispuštanjem male količine otopine novokaina. Igla se ubrizgava 1 cm ispod ključne kosti na granici njezine medijalne i srednje trećine (Aubanyacova točka). Igla treba biti usmjerena na stražnji gornji rub sternoklavikularnog zgloba ili, prema V.N. Rodionov (1996), u sredini širine klavikularne peteljke sternokleidomastoidnog mišića, odnosno nešto lateralnije. Ovaj smjer ostaje koristan čak i s drugačijim položajem ključne kosti. Kao rezultat, posuda je probušena u regiji Pirogovljevog venskog kuta. Pokretanju igle treba prethoditi mlaz novokaina. Nakon što igla probije subklavijski mišić (osjećaj neuspjeha), klip treba povući prema sebi, pomičući iglu u određenom smjeru (možete stvoriti vakuum u štrcaljki tek nakon ispuštanja male količine otopine novokaina kako biste spriječili začepljenje lumena igle tkivima). Nakon ulaska u venu, u štrcaljki se pojavljuje curenje tamne krvi, a dalje se igla ne smije pomicati u posudu zbog mogućnosti oštećenja suprotne stijenke posude s naknadnim izlaskom vodiča tamo. Ako je bolesnik pri svijesti, potrebno ga je zamoliti da zadrži dah pri udisaju (prevencija zračne embolije) i kroz lumen igle izvađene iz štrcaljke uvesti linijski vodič na dubinu od cm, nakon čega se igla izvadi, a provodnik prianja i ostaje u veni. Zatim duž vodiča rotacijski pokreti kateter se pomakne u smjeru kazaljke na satu do prethodno navedene dubine. U svakom slučaju treba se pridržavati principa odabira katetera najvećeg mogućeg promjera (za odrasle unutarnji promjer– 1,4 mm). Nakon toga se izvadi žica vodilica, au kateter se uvede otopina heparina (vidi odjeljak “Njega katetera”) i umetne nastavak kanile. Kako bi se izbjegla zračna embolija, lumen katetera tijekom svih manipulacija treba prekriti prstom. Ako ubod nije uspješan, potrebno je povući iglu u potkožno tkivo i pomaknuti je naprijed u drugom smjeru (promjene smjera igle tijekom uboda dovode do dodatnog oštećenja tkiva). Kateter se fiksira na kožu na jedan od sljedećih načina:

na kožu oko katetera zalijepi se traka baktericidnog flastera s dva uzdužna proreza, nakon čega se kateter pažljivo fiksira srednjom trakom ljepljive trake;

kako bi se osigurala pouzdana fiksacija katetera, neki autori preporučuju šivanje na kožu. Da biste to učinili, u neposrednoj blizini mjesta izlaza katetera, koža je zašivena ligaturom. Prvi dvostruki ligaturni čvor veže se na koži, drugim se kateter fiksira za kožni šav, treći se veže uz ligaturu u visini kanile, a četvrti čvor se nalazi oko kanile, čime se sprječava pomicanje katetera po osi.

Za nastavak preuzimanja potrebno je prikupiti sliku.

Moguće komplikacije.

1. Punkcija pleure i pluća s razvojem u vezi s tim pneumotoraks ili hemotoraks, kožni emfizem, hidrotoraks, zbog intrapleuralne infuzije.

2. Punkcija arterije subklavije, stvaranje paravazalnog hematoma, medijastinalni hematom.

3. S punkcijom lijevo - oštećenje torakalnog limfnog voda.

4. Oštećenje elemenata brahijalnog pleksusa, dušnika, štitnjače pri korištenju dugih igala i odabiru pogrešnog smjera uboda.

5 Zračna embolija.

6. Kroz probijanje zidova subklavijske vene s elastičnim vodičem tijekom uvođenja može dovesti do njegove ekstravaskularne lokacije.

Punkcija subklavijske vene.

a - anatomske oznake mjesta uboda, točke:

1 (slika ispod) - Ioffeova točka; 2-Aubaniac; 3 - Wilson;

b - smjer igle.

Riža. 10. Točka punkcije subklavialne vene i subklavijalni put smjer uboda igle

Riža. 11. Punkcija subklavične vene na subklavijski način

Punkcija subklavijske vene na supraklavikularni način od točke Ioffe

Punkcija subklavijske vene.

Kateterizacija vene subklavije prema Seldingeru. a - prolazak vodiča kroz iglu; b - uklanjanje igle; c - držanje katetera duž vodiča; d - fiksacija katetera.

1- kateter, 2- igla, 3- provodnik u obliku slova "J", 4- dilatator, 5- skalpel, 6- štrcaljka - 10 ml

Ulaznica 77

1. Intersticijski prostor vrata: granice, sadržaj. 2. Subklavijalna arterija i njezini ogranci, brahijalni pleksus.

PUNKCIJSKA KATETERIZACIJA VENE (grč. katheter sonda; lat. punctio injekcija) - uvođenje posebnog katetera u lumen vene perkutanom punkcijom u terapijske i dijagnostičke svrhe.

K. v. Stavka se počela primjenjivati od 1953. godine nakon što je Seldinger (S. Seldinger) ponudio metodu perkutane punkcijske kateterizacije arterija.

Zahvaljujući stvorenoj instrumentaciji i razvijenoj tehnici, kateter se može uvesti u bilo koju venu dostupnu za punkciju.

U praksi je najraširenija punkcijska kateterizacija subklavijskih i femoralnih vena.

Po prvi put punkcija subklavialne vene izvršena je 1952. R. Aubaniac. Subklavijalna vena ima značajan promjer (12-25 mm), njezina kateterizacija je rjeđe komplicirana flebitisom, tromboflebitisom, gnojenjem rane, što omogućuje dugo (do 4-8 tjedana), ako je indicirano, ostaviti kateter u njegovom lumenu.

Indikacije: potreba za dugotrajnim infuzijska terapija(vidi), uključujući pacijente u terminalnim stanjima, i parenteralnu prehranu (vidi); velike poteškoće u izvođenju venepunkcije vene safene; potreba za proučavanjem središnje hemodinamike i biokemijske, krvne slike tijekom intenzivne njege; provođenje kateterizacije srca (vidi), angiokardiografija (vidi) i endokardijalna električna stimulacija srca (vidi Kardiostimulacija).

Kontraindikacije: upala kože i tkiva u području punktirane vene, akutna tromboza vene koju treba punktirati (vidi Paget-Schretterov sindrom), kompresijski sindrom gornje šuplje vene, koagulopatija.

Tehnika. Za kateterizaciju subklavialne vene potrebni su: igla za punkciju vene duljine najmanje 100 mm s unutarnjim lumenom kanala 1,6-1,8 mm i rezom vrha igle pod kutom od 40-45°; set katetera od silikoniziranog fluoroplasta, duljine 180-220 mm; set vodiča, koji su najlonski lijevani niz duljine 400-600 mm i čija debljina ne prelazi unutarnji promjer katetera, ali gusto obturira njegov lumen (možete koristiti Seldinger set); instrumenti za anesteziju i fiksaciju katetera na kožu.

Položaj bolesnika je na leđima s rukama prinesenim uz tijelo. Punkcija vena često se izvodi pod lokalna anestezija; djeca i osobe s psihičkim smetnjama – u općoj anesteziji. Spajanjem punkcijske igle sa štrcaljkom do pola napunjenom otopinom novokaina, na jednoj od naznačenih točaka (najčešće se koristi točka Aubanyac; sl. 1), probuši se koža. Igla se postavlja pod kutom od 30-40° u odnosu na površinu prsnog koša i polako prolazi u prostor između ključne kosti i 1. rebra prema gornjoj stražnjoj površini sternoklavikularnog zgloba. Kada se vena probije, postoji osjećaj "propadanja" i pojavljuje se krv u šprici. Pažljivo povlačeći klip prema sebi, pod kontrolom protoka krvi u špricu, umetnite iglu u lumen vene za 10-15 mm. Nakon odvajanja štrcaljke, kateter se umetne u lumen igle do dubine od 120-150 mm. Nakon fiksiranja katetera iznad igle, potonji se pažljivo uklanja iz njega. Potrebno je paziti da je kateter u lumenu vene (prema slobodnom protoku krvi u špricu) i na dovoljnoj dubini (prema oznakama na kateteru). Oznaka "120-150 mm" trebala bi biti na razini kože. Kateter se fiksira na kožu svilenim šavom. U distalni kraj katetera umetne se kanila (Dufoova igla) koja se spoji na sustav za infuziju otopina ili zatvori posebnim čepom, prethodno napunivši kateter otopinom heparina. Kateterizacija vena također se može provesti Seldingerovom metodom (vidi Seldingerova metoda).

Trajanje katetera ovisi o odgovarajuću njegu iza njega (održavanje rane ubodnog kanala u uvjetima stroge asepse, sprječavanje tromboze lumena pranjem katetera nakon svakog njegovog odspajanja za Dugo vrijeme) .

Komplikacije: perforacija vene, pneumo-, hemotoraks, tromboflebitis, gnojenje rane.

Kateterizacija femoralne vene

Prvi koji je izvijestio o punkciji femoralne vene bio je Luck (J. Y. Luck) 1943. godine.

Indikacije. Kateterizacija femoralne vene uglavnom se koristi u dijagnostičke svrhe: ileokavografija (vidi Flebografija, zdjelica), angiokardiografija i kateterizacija srca. Zbog visokog rizika od razvoja akutne tromboze femoralne ili zdjelične vene, dugotrajna kateterizacija femoralne vene se ne koristi.

Kontraindikacije: upala kože i tkiva u zoni uboda, tromboza femoralne vene, koagulopatija.

Tehnika. Kateterizacija femoralne vene provodi se instrumentima koji se koriste za arterijsku kateterizaciju po Seldingerovoj metodi.

Položaj bolesnika je na leđima s blago razmaknutim nogama. U lokalnoj anesteziji probuši se koža 1-2 cm ispod ingvinalnog (pupartnog) ligamenta u projekciji femoralne arterije (slika 2). Igla se postavlja pod kutom od 45° u odnosu na površinu kože i nježno se gura prema unutra dok se ne osjeti pulsirajuća arterija. Zatim se kraj igle skrene prema medijalnoj strani i polako uvede prema gore ispod ingvinalnog ligamenta. Prisutnost igle u lumenu vene ocjenjuje se pojavom tamne krvi u štrcaljki. Uvođenje katetera u venu provodi se prema metodi Seldinger.

Komplikacije: oštećenje vene, perivaskularni hematomi, akutna venska tromboza.

Bibliografija: Gologorsky V. A., itd. Klinička procjena kateterizacije subklavijske vene, Vestn, hir., T. 108, broj 1, str. 20, 1972.; Aubaniac R. L'injection intraveneuse sous-claviculaire, d'aivantages et technique, Presse m6d., t. 60, str. 1456, 1952; J of f a D. Supraklavikularna subklavijska venepunkcija i kateterizacija, Lancet, v. 2, str. 614, 1965; L u-k e J. C. Retrogradna venografija dubokih vena nogu, Ganad. med. Dupe. J., v. 49, str. 86, 1943.; Seldinger S. I. Zamjena katetera igle u perkutanoj arteriografiji, Acta radiol. (Stockh.), v. 39, str. 368, 1953; Verret J.e. a. La voie jugulaire externe, Cah. Anestezija, t. 24, str. 795, 1976.

Tehnika kateterizacije subklavijske vene. subklavijalna metoda prema Seldingerovoj metodi:

subklavijalna metoda prema Seldingerovoj metodi:

7) bolesnik se položi na leđa s rukama prinesenim uz tijelo, pod lopatice se postavi valjak visine 10 cm, glava se okrene na stranu suprotnu od strane uboda, podigne nožni kraj kreveta ili operacijskog stola kako bi se spriječila pojava zračne embolije s negativnim venskim tlakom;

8) koža u supraklavikularnom i subklavijskom području tretira se antiseptikom;

9) ispod ključne kosti u području predviđene punkcije vene, anesteziraju se koža i pozadinska tkiva. Češće koriste točku Aubanyac - na granici između unutarnje i srednje trećine tijela ključne kosti (Sl. 19.24a);

10) iglom za ubod spojenom na štrcaljku dopola napunjenu otopinom novokaina ili fiziološkom otopinom probušite kožu ispod ključne kosti na granici njezine unutarnje i srednje trećine;

11) igla je postavljena pod kutom od 45 stupnjeva u odnosu na ključnu kost i stupnjeva prema površini prsnog koša i polako se povlači prema gore i prema unutra prema gornjoj stražnjoj površini sternoklavikularnog zgloba (između ključne kosti i 1 rebra), a vrh igle treba kliziti po stražnjoj površini ključne kosti (slika 19.24b);

12) kada izvlače iglu, stalno povlače klip šprice - pojava osjećaja "propadanja" i krvi u štrcaljki ukazuje na to da je igla ušla u lumen vene;

13) povlačenjem klipa prema sebi, pod kontrolom protoka krvi u štrcaljku, igla se pažljivo uvlači u lumen vene namm;

14) odvojite štrcaljku od igle i brzo zatvorite kanilu igle prstom (kako biste spriječili zračnu emboliju);

15) kroz lumen igle, vodič je umetnut u venu za 1/3 njezine duljine (slika 19.24c);

16) nakon fiksiranja vodiča iznad igle, pažljivo se uklanja, kateter se stavlja na vodič i rotira u lumen vene do dubine cm (Sl. 19.24 d, e);

17) vodič se uklanja, pomoću štrcaljke pričvršćene na kateter, provjerava se prisutnost obrnutog protoka krvi (slika 19.24e);

18) sustav za transfuziju spojen je na kateter ili zatvoren posebnim čepom, prethodno napunjenim otopinom heparina (2,5-5 tisuća jedinica u izotoničnoj otopini natrijevog klorida);

19) vanjski kraj katetera se fiksira na kožu ljepljivom trakom i kožnim šavom;

20) mjeri se duljina vanjskog kraja katetera i ti se podaci upisuju u povijest bolesti kako bi se pratio položaj katetera u veni kako bi se isključilo njegovo pomicanje u lumen vene.

Riža. 19.24. Tehnika kateterizacije vene subklavije po Seldingeru

Položaj bolesnika je horizontalan s valjkom postavljenim ispod ramenog obruča (“ispod lopatica”), visine cm. Čelni kraj stola je spušten s nagradama (položaj Trendelenburg).

Preferirana strana: desna, budući da torakalni ili jugularni limfni kanali mogu teći u završni dio lijeve potključne vene.

Princip centralne venske kateterizacije temelji se na Seldinger (1953).

Punkcija se provodi posebnom iglom iz kompleta za kateterizaciju središnje vene, pričvršćenom na štrcaljku s 0,25% otopinom novokaina. (duljina igle od 15 cm ili više s dovoljnom debljinom

Liječnik koji izvodi manipulaciju ograničava iglu prstom na udaljenosti od 0,5-1 cm od vrha. To sprječava da igla duboko i nekontrolirano prodre u tkivo kada se tijekom uboda kože primijeni značajna količina sile.

Igla se ubrizgava 1 cm ispod ključne kosti na granici njezine medijalne i srednje trećine (Aubanyacova točka). Igla treba biti usmjerena na stražnji gornji rub sternoklavikularnog zgloba ili, prema V.N. Rodionov (1996), u sredini širine klavikularne peteljke sternokleidomastoidnog mišića, odnosno nešto lateralnije. Kao rezultat, posuda je probušena u regiji Pirogovljevog venskog kuta. Pokretanju igle treba prethoditi mlaz novokaina.

Nakon što igla probije subklavijski mišić (osjećaj neuspjeha), klip treba povući prema sebi, pomičući iglu u određenom smjeru (možete stvoriti vakuum u štrcaljki tek nakon ispuštanja male otopine novokaina kako biste spriječili začepljenje lumena igle tkivima). Nakon ulaska u venu, u štrcaljki se pojavljuje curenje tamne krvi, a dalje se igla ne smije pomicati u posudu zbog mogućnosti oštećenja suprotne stijenke posude s naknadnim izlaskom vodiča tamo. Ako je bolesnik pri svijesti, potrebno ga je zamoliti da zadrži dah pri udisaju (prevencija zračne embolije) i kroz lumen igle izvađene iz štrcaljke uvesti linijski vodič na dubinu od cm, nakon čega se igla izvadi, a provodnik prianja i ostaje u veni. Zatim se kateter pomiče duž vodiča rotacijskim pokretima u smjeru kazaljke na satu do prethodno naznačene dubine.

Nakon toga se provodnik izvadi, a u kateter se ubrizga otopina heparina i umetne čep kanila. Kako bi se izbjegla zračna embolija, lumen katetera tijekom svih manipulacija treba prekriti prstom. Ako ubod nije uspješan, potrebno je povući iglu u potkožno tkivo i pomaknuti je naprijed u drugom smjeru (promjene smjera igle tijekom uboda dovode do dodatnog oštećenja tkiva). Kateter je fiksiran na kožu

Položaj pacijenta: vodoravan, ispod ramenog obruča ("ispod lopatica"), valjak se ne može postaviti. Čelni kraj stola je spušten s nagradama (položaj Trendelenburg). Gornji ekstremitet na strani uboda prinese se tijelu, rameni obruč se spusti, uz asistenta povlačenje gornjeg ekstremiteta prema dolje, glava se okrene za 90 stupnjeva u suprotnom smjeru. U slučaju ozbiljnog stanja pacijenta, moguće je provesti punkciju u polusjedećem položaju.

Položaj liječnika stoji sa strane uboda.

Preferirana strana: desna

Igla se ubrizgava u točku Yoffe, koji se nalazi u kutu između bočnog ruba klavikularne peteljke sternokleidomastoidnog mišića i gornji rub ključna kost. Igla je usmjerena pod kutom od stupnjeva u odnosu na ključnu kost i stupnjeva u odnosu na prednju površinu vrata. Tijekom prolaska igle u štrcaljki stvara se lagani vakuum. Obično je moguće ući u venu na udaljenosti od 1-1,5 cm od kože. Kroz lumen igle uvodi se žica vodilica do dubine od cm, nakon čega se igla uklanja, a žica vodilica prianja i ostaje u veni. Zatim se kateter pomiče duž vodiča pokretima zavrtnja do prethodno naznačene dubine. Ako kateter ne prolazi slobodno u venu, njegova rotacija oko svoje osi može pomoći napredovanju (pažljivo). Nakon toga se provodnik ukloni, au kateter se umetne kanila s čepom.

Tehnika perkutane punkcije i kateterizacije vene subklavije po principu "kateter kroz kateter"

Punkcija i kateterizacija subklavijske vene može se provesti ne samo prema principu Seldingera ("kateter duž vodiča"), već i prema principu " kateter kroz kateter. Punkcija subklavijske vene provodi se posebnom plastičnom kanilom (vanjski kateter), nataknutom na iglu za kateterizaciju središnjih vena, koja služi kao stilet za probijanje. U ovoj tehnici iznimno je važan atraumatski prijelaz s igle na kanilu i kao rezultat toga postoji mali otpor prolasku katetera kroz tkiva, a posebno kroz stijenku vene subklavije. Nakon što je kanila sa stylet iglom ušla u venu, štrcaljka se uklanja iz paviljona za igle, kanila (vanjski kateter) se drži i igla se uklanja. Kroz vanjski kateter do željene dubine provlači se poseban unutarnji kateter s trnom. Debljina unutarnjeg katetera odgovara promjeru lumena vanjskog katetera. Paviljon vanjskog katetera spojen je pomoću posebne stezaljke na paviljon unutarnjeg katetera. Mandrin se izvlači iz potonjeg. Na paviljon se stavlja zapečaćeni poklopac. Kateter je fiksiran na kožu.

Udruga anesteziologa regije Zaporožje (AAZO)

Pomoći

Novosti stranice

19.-20. srpnja 2017., Zaporizhia

Kateterizacija subklavijske vene

Punkcije i kateterizacije vena, posebice središnjih vena, široko su korištene manipulacije u praktičnoj medicini. Trenutno se ponekad daju vrlo široke indikacije za kateterizaciju vene subklavije. Iskustvo pokazuje da ova manipulacija nije dovoljno sigurna. Izuzetno je važno poznavati topografsku anatomiju subklavijske vene, tehniku izvođenja ove manipulacije. U ovom nastavnom sredstvu velika je pažnja posvećena topografsko-anatomskom i fiziološkom obrazloženju kako izbora pristupa tako i tehnike kateterizacije vene. Jasno formulirane indikacije i kontraindikacije te moguće komplikacije. Predloženi priručnik osmišljen je tako da jasnom logičkom strukturom olakša proučavanje ovog važnog materijala. Pri pisanju priručnika korišteni su domaći i strani podaci. Priručnik će bez sumnje pomoći studentima i liječnicima u proučavanju ovog odjeljka, a također povećava učinkovitost nastave.

U jednoj godini u svijetu se ugradi više od 15 milijuna centralnih venskih katetera. Od venskih pritoka dostupnih za punkciju najčešće se kateterizira subklavijalna vena. U ovom slučaju koriste se različite metode. Klinička anatomija vene subklavije, pristupi, kao i tehnika punkcije i kateterizacije ove vene nisu u potpunosti opisani u raznim udžbenicima i priručnicima, što je povezano s korištenjem različitih tehnika za ovu manipulaciju. Sve to stvara poteškoće studentima i liječnicima u proučavanju ove problematike. Predloženi priručnik olakšat će asimilaciju proučavanog materijala dosljednim sustavnim pristupom i trebao bi pridonijeti formiranju snažnih stručno znanje i praktične vještine. Priručnik je napisan na visokoj metodološkoj razini, odgovara tipičnom nastavnom planu i programu i može se preporučiti kao vodič studentima i liječnicima u proučavanju punkcije i kateterizacije vene subklavije.

Perkutana punkcija i kateterizacija subklavijske vene je učinkovita, ali ne i sigurna manipulacija, pa se može dopustiti samo posebno obučenom liječniku s određenim praktičnim vještinama. Osim toga, potrebno je upoznati medicinsko osoblje s pravilima korištenja i njege katetera u subklavijskoj veni.

Ponekad, kada su ispunjeni svi zahtjevi za punkciju i kateterizaciju subklavijske vene, može doći do ponovljenih neuspješnih pokušaja kateterizacije posude. Istodobno, vrlo je korisno "promijeniti ruke" - zamoliti drugog liječnika da izvrši ovu manipulaciju. To ni na koji način ne diskreditira liječnika koji je neuspješno izvršio punkciju, već će ga, naprotiv, uzvisiti u očima njegovih kolega, jer pretjerana upornost i "tvrdoglavost" u ovom pitanju mogu uzrokovati značajnu štetu pacijentu.

Prvu punkciju vene subklavije izveo je Aubaniac 1952. godine. Opisao je tehniku punkcije iz subklavijskog pristupa. Wilson i sur. 1962. primijenio subklavijski pristup za kateterizaciju subklavijske vene, a kroz nju - i gornje šuplje vene. Od tada se naširoko koristi perkutana kateterizacija subklavijske vene dijagnostički testovi i liječenje. Yoffa 1965. uveo u kliničku praksu supraklavikularni pristup za uvođenje katetera u središnje vene kroz venu subklaviju. Naknadno su predložene različite modifikacije supraklavikularnih i subklavijskih pristupa kako bi se povećala vjerojatnost uspješne kateterizacije i smanjio rizik od komplikacija. Stoga se trenutno subklavijalna vena smatra prikladnom posudom za centralnu vensku kateterizaciju.

Klinička anatomija vene subklavije

subklavijalna vena(Sl.1,2) izravan je nastavak aksilarne vene, koja prolazi u potonju na razini donjeg ruba prvog rebra. Ovdje ide oko vrha prvog rebra i leži između stražnje površine ključne kosti i prednjeg ruba prednjeg skalenskog mišića, koji se nalazi u preskalenskom jazu. Potonji je frontalno smješten trokutasti jaz, koji je ograničen straga - prednjim skalenskim mišićem, ispred i iznutra - sternohioidnim i sternotiroidnim mišićima, ispred i izvana - sternokleidomastoidnim mišićem. Subklavijalna vena nalazi se u najnižem dijelu jaza. Ovdje se približava stražnjoj površini sternoklavikularnog zgloba, spaja se s unutarnjom jugularnom venom i s njom tvori brahiocefaličnu venu. Mjesto spajanja označeno je kao Pirogovljev venski kut, koji se projicira između bočnog ruba donjeg dijela sternokleidomastoidnog mišića i gornjeg ruba ključne kosti. Neki autori (I.F. Matyushin, 1982) razlikuju klavikularnu regiju kada opisuju topografsku anatomiju subklavijske vene. Potonji je ograničen: iznad i ispod - linijama koje se protežu 3 cm iznad i ispod ključne kosti i paralelno s njom; izvana - prednji rub trapeznog mišića, akromioklavikularni zglob, unutarnji rub deltoidnog mišića; iznutra - unutarnjim rubom sternokleidomastoidnog mišića dok se ne presijeca na vrhu - s gornjom granicom, na dnu - s donjom. Iza ključne kosti najprije se na prvom rebru nalazi subklavijalna vena koja ga odvaja od kupole pleure. Ovdje vena leži posteriorno od ključne kosti, ispred prednjeg skalenskog mišića (frenični živac prolazi duž prednje površine mišića), koji odvaja subklavijsku venu od istoimene arterije. Potonji, pak, odvaja venu od debla brahijalnog pleksusa, koji leže iznad i iza arterije. U novorođenčadi, subklavijalna vena je odvojena od istoimene arterije na udaljenosti od 3 mm, kod djece mlađe od 5 godina - 7 mm, kod djece starije od 5 godina - 12 mm, itd. Smještena iznad kupole pleure, subklavijalna vena ponekad pokriva svojim rubom istoimenu arteriju za polovicu svog promjera.

Subklavijalna vena projicira se duž linije povučene kroz dvije točke: gornja točka je 3 cm prema dolje od gornjeg ruba sternalnog kraja ključne kosti, donja je 2,5-3 cm medijalno od korakoidnog procesa lopatice. U novorođenčadi i djece mlađe od 5 godina subklavijalna vena projicira se do sredine ključne kosti, au starijoj dobi projekcija se pomiče na granicu između unutarnje i srednje trećine ključne kosti.

Kut koji tvori subklavijalna vena s donjim rubom ključne kosti kod novorođenčadi jednak je stupnjevima, kod djece mlađe od 5 godina - 140 stupnjeva, au starijoj dobi - stupnjeva. Promjer subklavijske vene u novorođenčadi je 3-5 mm, u djece mlađe od 5 godina - 3-7 mm, u djece starije od 5 godina - 6-11 mm, u odraslih - mm u završnom dijelu posude.

Subklavijalna vena ide u kosom smjeru: odozdo prema gore, izvana prema unutra. Ne mijenja se s pokretima gornjeg ekstremiteta, budući da su zidovi vene povezani s dubokim listom vlastite fascije vrata (treća fascija prema klasifikaciji V. N. Shevkunenko, skapularno-klavikularna aponeuroza Richeta) i usko su povezani s periostom ključne kosti i prvog rebra, kao i s fascijom subklavijskih mišića i klavikularnog mišića. oračka fascija.

Slika 1 Vene vrata; desno (prema V.P. Vorobjovu)

1 - desna subklavijalna vena; 2 - desna unutarnja jugularna vena; 3 - desna brachiocephalic vena; 4 - lijeva brachiocephalic vena; 5 - gornja šuplja vena; 6 - prednja jugularna vena; 7 - jugularni venski luk; 8 - vanjska jugularna vena; 9 - poprečna vena vrata; 10 - desna subklavijalna arterija; 11 - prednji skaleni mišić; 12 - stražnji skaleni mišić; 13 - sternokleidomastoidni mišić; 14 - ključna kost; 15 - prvo rebro; 16 - ručka prsne kosti.

Slika 2. Klinička anatomija sustava gornje šuplje vene; pogled sprijeda (prema V.P. Vorobjovu)

1 - desna subklavijalna vena; 2 - lijeva subklavijalna vena; 3 - desna unutarnja jugularna vena; 4 - desna brachiocephalic vena; 5 - lijeva brachiocephalic vena; 6 - gornja šuplja vena; 7 - prednja jugularna vena; 8 - jugularni venski luk; 9 - vanjska jugularna vena; 10 - neupareni venski pleksus štitnjače; 11 - unutarnja torakalna vena; 12 - najniža vene štitnjače; 13 - desna subklavijalna arterija; 14 - luk aorte; 15 - prednji skaleni mišić; 16 - brahijalni pleksus; 17 - ključna kost; 18 - prvo rebro; 19 - granice manubrija sternuma.

Duljina subklavijske vene od gornjeg ruba odgovarajućeg malog prsnog mišića do vanjskog ruba venskog kuta s povučenim gornjim ekstremitetom je u rasponu od 3 do 6 cm. Sljedeće vene ulaze u njegov gornji polukrug duž toka subklavijske vene: suprascapular, poprečna vena vrata, vanjska jugularna, duboka cervikalna, vertebralna. Osim toga, torakalni (lijevo) ili jugularni (desno) limfni kanali mogu teći u završni dio vene subklavije.

Topografsko-anatomsko i fiziološko utemeljenje izbora vene subklavije za kateterizaciju

Anatomska pristupačnost. Subklavijalna vena nalazi se u preskalenskom prostoru, odvojena od istoimene arterije i debla brahijalnog pleksusa prednjim skalenskim mišićem.
Stabilnost položaja i promjera lumena. Kao rezultat sraštavanja ovojnice subklavialne vene s dubokim listom vlastite fascije vrata, periostom prvog rebra i ključne kosti, klavikularno-torakalnom fascijom, lumen vene ostaje konstantan i ne kolabira čak ni kod najtežeg hemoragičnog šoka.
Značajan(dovoljan) promjer žile.
Visoka brzina protoka krvi(u usporedbi s venama udova)

Na temelju gore navedenog, kateter umetnut u venu gotovo ne dodiruje njezine zidove, a tekućine koje se ubrizgavaju kroz njega brzo dolaze do desnog atrija i desne klijetke, što doprinosi aktivnom učinku na hemodinamiku, au nekim slučajevima (tijekom reanimacije) čak dopušta da se ne koriste intraarterijske injekcije lijekova. Hipertonične otopine ubrizgane u venu subklaviju brzo se miješaju s krvlju bez iritacije intime vene, što omogućuje povećanje volumena i trajanja infuzije pravilnim postavljanjem katetera i odgovarajućom njegom za njega. Bolesnici se mogu transportirati bez opasnosti od oštećenja endotela vene kateterom, mogu započeti ranu motoričku aktivnost.

Indikacije za kateterizaciju vene subklavije

1. Neučinkovitost i nemogućnost infuzije u periferne vene (uključujući i tijekom venesekcije):

a) zbog teškog hemoragičnog šoka, što dovodi do oštrog pada arterijskog i venskog tlaka (periferne vene kolabiraju i infuzija u njih je neučinkovita);

b) s mrežastom strukturom, nedostatkom izraženosti i dubokim pojavljivanjem površinskih vena.

2. Potreba za dugotrajnom i intenzivnom infuzijskom terapijom:

a) kako bi se nadoknadio gubitak krvi i uspostavila ravnoteža tekućine;

b) zbog opasnosti od tromboze perifernih venskih stabala kod:

Dugotrajni boravak u posudi igala i katetera (oštećenje endotela vena);

Potreba za uvođenjem hipertoničnih otopina (iritacija intime vena).

3. Potreba za dijagnostičkim i kontrolnim studijama:

a) određivanje i naknadno praćenje u dinamici središnjeg venskog tlaka, što vam omogućuje utvrđivanje:

Brzina i volumen infuzija;

Rana dijagnoza zatajenja srca

b) sondiranje i kontrastiranje srčanih šupljina i glavne posude;

c) ponovljeno uzimanje krvi za laboratorijsko istraživanje.

4. Elektrokardiostimulacija transvenoznim putem.

5. Provođenje ekstrakorporalne detoksikacije metodama krvne kirurgije - hemosorpcija, hemodijaliza, plazmafereza i dr.

Kontraindikacije za kateterizaciju vene subklavije

Sindrom gornje šuplje vene.
Paget-Schretterov sindrom.
Teški poremećaji sustava koagulacije krvi.
Rane, apscesi, inficirane opekline u području punkcije i kateterizacije (opasnost od generalizacije infekcije i razvoja sepse).
Ozljeda ključne kosti.
Bilateralni pneumotoraks.
Teško respiratorno zatajenje s emfizemom.

Osnovna sredstva i organizacija punkcije i kateterizacije vene subklavije

Lijekovi i pripravci:

lokalna anestetička otopina;
otopina heparina (5000 IU u 1 ml) - 5 ml (1 bočica) ili 4% otopina natrijevog citrata - 50 ml;
antiseptik za obradu kirurškog polja (na primjer, 2% otopina tinkture joda, 70% alkohola, itd.);

Polaganje sterilnih instrumenata i materijala:

štrcaljka ml - 2;
injekcijske igle (subkutane, intramuskularne);
igla za kateterizaciju punkcijske vene;
intravenski kateter s kanilom i čepom;
vodeća linija duljine 50 cm i debljine koja odgovara promjeru unutarnjeg lumena katetera;
opći kirurški instrumenti;
šavni materijal.

list - 1;
pelena za rezanje 80 X 45 cm s okruglim dekolteom promjera 15 cm u sredini - 1 ili velike salvete - 2;
kirurška maska - 1;
kirurške rukavice - 1 par;
materijal za odijevanje (kuglice od gaze, salvete).

Punkcijsku kateterizaciju vene subklavije treba izvesti u sobi za zahvate ili u čistoj (negnojnoj) svlačionici. Ako je potrebno, izvodi se prije ili tijekom operacije na operacijski stol, na krevetu bolesnika, na mjestu nesreće i sl.

Manipulacijski stol postavlja se desno od operatera na mjesto pogodno za rad i pokriva sterilnom plahtom presavijenom na pola. Na plahtu se stavljaju sterilni instrumenti, šavni materijal, sterilni bix materijal, anestetik. Operater stavlja sterilne rukavice i tretira ih antiseptikom. Zatim se kirurško polje dva puta tretira antiseptikom i ograničava se na sterilnu pelenu za rezanje.

Nakon ovih pripremne aktivnosti započeti punkcijsku kateterizaciju vene subklavije.

Lokalna infiltracijska anestezija.
Opća anestezija:

A) inhalacijska anestezija- obično kod djece

b) intravenska anestezija - češće u odraslih s neprimjerenim ponašanjem (pacijenti s mentalni poremećaji i nemiran).

Predložene su različite točke za perkutanu punkciju subklavijske vene (Aubaniac, 1952.; Wilson, 1962.; Yoffa, 1965. i sur.). Međutim, provedene topografske i anatomske studije omogućuju izdvajanje ne pojedinačnih točaka, već cijelih zona unutar kojih je moguće probušiti venu. To proširuje pristup punkciji subklavijskoj veni, budući da se u svakoj zoni može označiti nekoliko točaka za punkciju. Obično postoje dvije takve zone: 1) supraklavikularni i 2) potključni.

Duljina supraklavikularna zona iznosi 2-3 cm.Granice su mu: medijalno - 2-3 cm prema van od sternoklavikularnog zgloba, lateralno - 1-2 cm medijalno od granice medijalne i srednje trećine ključne kosti. Igla se ubrizgava 0,5-0,8 cm gore od gornjeg ruba ključne kosti. Prilikom uboda igla je usmjerena pod kutom od stupnjeva u odnosu na ključnu kost i pod kutom od stupnjeva u odnosu na prednju površinu vrata (na frontalnu ravninu). Najčešće je mjesto uboda igle točka Yoffe, koja se nalazi u kutu između bočnog ruba klavikularne peteljke sternokleidomastoidnog mišića i gornjeg ruba ključne kosti (slika 4).

Supraklavikularni pristup ima određene pozitivne strane.

1) Udaljenost od površine kože do vene je kraća nego kod subklavijalnog pristupa: da bi došla do vene, igla mora proći kroz kožu s potkožnim tkivom, površinsku fasciju i potkožni mišić vrata, površinski sloj vlastite fascije vrata, duboki list vlastite fascije vrata, sloj rastresitog tkiva koji okružuje venu, kao i prevertebralnu fasciju zahvaćenu formiranje fascijalne ovojnice vene. Ova udaljenost je 0,5-4,0 cm (prosječno 1-1,5 cm).

2) Tijekom većine operacija mjesto uboda je dostupnije anesteziologu.

Nema potrebe stavljati valjak ispod ramenog obruča pacijenta.

Međutim, zbog činjenice da se oblik supraklavikularne jame stalno mijenja kod ljudi, pouzdana fiksacija katetera i zaštita zavojem može predstavljati određene poteškoće. Osim toga, znoj se često nakuplja u supraklavikularnoj jami i stoga se češće mogu pojaviti zarazne komplikacije.

Subklavijalna zona(Sl. 3) ograničeno: odozgo - donji rub ključne kosti od sredine (točka br. 1) i ne dosežući 2 cm do kraja prsne kosti (točka br. 2); bočno - okomica koja se spušta 2 cm od točke br. 1; medijalno - vertikala koja se spušta 1 cm od točke br. 2; dno - linija koja povezuje donje krajeve okomica. Stoga se kod punkcije vene iz subklavijskog pristupa mjesto uboda igle može postaviti unutar granica nepravilnog četverokuta.

Slika 3. Subklavijalna zona:

Kut nagiba igle u odnosu na ključnu kost - stupnjevi, u odnosu na površinu tijela (na frontalnu ravninu - stupnjevi). Opća smjernica za punkciju je stražnja gornja točka sternoklavikularnog zgloba. Kod punkcije vene subklavijalnim pristupom najčešće se koriste sljedeće točke (slika 4):

Slika 4. Točke koje se koriste za punkciju vene subklavije.

1 – Yoffe točka; 2 – točka Aubanyac;

3 – Wilsonova točka; 4 - Giles poen.

Kod subklavijalnog pristupa udaljenost od kože do vene je veća nego kod supraklavikularnog, a igla mora proći kroz kožu s potkožnim tkivom i površinskom fascijom, pektoralnom fascijom, velikim prsnim mišićem, rastresitim tkivom, klavikularno-torakalnom fascijom (Gruber), razmakom između prvog rebra i ključne kosti, subklavijalnim mišićem s fascijalnom ovojnicom. Ova udaljenost je 3,8-8,0 cm (prosječno 5,0-6,0 cm).

Općenito, punkcija subklavijske vene iz subklavijalnog pristupa opravdanija je topografski i anatomski, jer:

velike venske grane, torakalni (lijevo) ili jugularni (desno) limfni kanali ulijevaju se u gornji polukrug vene subklavije;
iznad ključne kosti, vena je bliža kupoli pleure, ispod ključne kosti, odvojena je od pleure prvim rebrom;
fiksiranje katetera i aseptičnog zavoja u subklavijskoj regiji puno je lakše nego u supraklavikularnoj regiji, manje je uvjeta za razvoj infekcije.

Sve je to dovelo do toga da se u kliničkoj praksi punkcija subklavijske vene češće izvodi iz subklavijalnog pristupa. Istodobno, kod pretilih bolesnika prednost treba dati pristupu koji omogućuje najjasnije definiranje anatomskih orijentira.

Tehnika perkutane punkcije i kateterizacije subklavijalne vene po Seldingerovoj metodi iz subklavijalnog pristupa

Uspjeh punkcije i kateterizacije vene subklavije uvelike je posljedica pridržavanja svi zahtjeve za ovu operaciju. Od posebne važnosti je pravilno pozicioniranje pacijenta.

Položaj liječnika- stoji sa strane uboda.

Princip centralne venske kateterizacije postavio je Seldinger (1953).

Punkcija se provodi posebnom iglom iz kompleta za kateterizaciju središnje vene, pričvršćenom na štrcaljku s 0,25% otopinom novokaina. Za pacijente pri svijesti, pokažite iglu za punkciju vene subklavije vrlo nepoželjno , budući da je to snažan čimbenik stresa (igla duljine 15 cm ili više s dovoljnom debljinom). Kada se igla ubode u kožu, postoji značajan otpor. Ovaj trenutak je najbolniji. Stoga se mora provesti što je brže moguće. To se postiže ograničavanjem dubine uboda igle. Liječnik koji izvodi manipulaciju ograničava iglu prstom na udaljenosti od 0,5-1 cm od vrha. To sprječava da igla duboko i nekontrolirano prodre u tkivo kada se tijekom uboda kože primijeni značajna količina sile. Lumen ubodne igle često je začepljen tkivom prilikom uboda kože. Stoga, odmah nakon što igla prođe kroz kožu, potrebno je vratiti njezinu prohodnost ispuštanjem male količine otopine novokaina. Igla se ubrizgava 1 cm ispod ključne kosti na granici njezine medijalne i srednje trećine (Aubanyacova točka). Igla treba biti usmjerena na stražnji gornji rub sternoklavikularnog zgloba ili, prema V.N. Rodionov (1996), u sredini širine klavikularne peteljke sternokleidomastoidnog mišića, odnosno nešto lateralnije. Ovaj smjer ostaje koristan čak i s drugačijim položajem ključne kosti. Kao rezultat, posuda je probušena u regiji Pirogovljevog venskog kuta. Pokretanju igle treba prethoditi mlaz novokaina. Nakon što igla probije subklavijski mišić (osjećaj neuspjeha), klip treba povući prema sebi, pomičući iglu u određenom smjeru (možete stvoriti vakuum u štrcaljki tek nakon ispuštanja male količine otopine novokaina kako biste spriječili začepljenje lumena igle tkivima). Nakon ulaska u venu, u štrcaljki se pojavljuje curenje tamne krvi, a dalje se igla ne smije pomicati u posudu zbog mogućnosti oštećenja suprotne stijenke posude s naknadnim izlaskom vodiča tamo. Ako je bolesnik pri svijesti, potrebno ga je zamoliti da zadrži dah pri udisaju (prevencija zračne embolije) i kroz lumen igle izvađene iz štrcaljke uvesti linijski vodič na dubinu od cm, nakon čega se igla izvadi, a provodnik prianja i ostaje u veni. Zatim se kateter pomiče duž vodiča rotacijskim pokretima u smjeru kazaljke na satu do prethodno naznačene dubine. U svakom slučaju mora se poštovati načelo odabira katetera najvećeg mogućeg promjera (za odrasle je unutarnji promjer 1,4 mm). Nakon toga se izvadi žica vodilica, au kateter se uvede otopina heparina (vidi odjeljak “Njega katetera”) i umetne nastavak kanile. Kako bi se izbjegla zračna embolija, lumen katetera tijekom svih manipulacija treba prekriti prstom. Ako ubod nije uspješan, potrebno je povući iglu u potkožno tkivo i pomaknuti je naprijed u drugom smjeru (promjene smjera igle tijekom uboda dovode do dodatnog oštećenja tkiva). Kateter se fiksira na kožu na jedan od sljedećih načina:

na kožu oko katetera zalijepi se traka baktericidnog flastera s dva uzdužna proreza, nakon čega se kateter pažljivo fiksira srednjom trakom ljepljive trake;
kako bi se osigurala pouzdana fiksacija katetera, neki autori preporučuju šivanje na kožu. Da biste to učinili, u neposrednoj blizini mjesta izlaza katetera, koža je zašivena ligaturom. Prvi dvostruki ligaturni čvor veže se na koži, drugim se kateter fiksira za kožni šav, treći se veže uz ligaturu u visini kanile, a četvrti čvor se nalazi oko kanile, čime se sprječava pomicanje katetera po osi.

Tehnika perkutane punkcije i kateterizacije vene subklavije po Seldingerovoj metodi iz supraklavikularnog pristupa.

Položaj pacijenta: horizontalno, ispod ramenog pojasa ("ispod lopatica"), valjak se ne može postaviti. Čelni kraj stola je spušten s nagradama (položaj Trendelenburg). Gornji ekstremitet na strani uboda prinese se tijelu, rameni obruč se spusti, uz asistenta povlačenje gornjeg ekstremiteta prema dolje, glava se okrene za 90 stupnjeva u suprotnom smjeru. U slučaju ozbiljnog stanja pacijenta, moguće je provesti punkciju u polusjedećem položaju.

Položaj liječnika- stoji sa strane uboda.

Preferirana strana: desno (opravdanje - vidi gore).

Igla se ubrizgava u točku Yoffe, koja se nalazi u kutu između bočnog ruba klavikularne peteljke sternokleidomastoidnog mišića i gornjeg ruba ključne kosti. Igla je usmjerena pod kutom od stupnjeva u odnosu na ključnu kost i stupnjeva u odnosu na prednju površinu vrata. Tijekom prolaska igle u štrcaljki stvara se lagani vakuum. Obično je moguće ući u venu na udaljenosti od 1-1,5 cm od kože. Kroz lumen igle uvodi se žica vodilica do dubine od cm, nakon čega se igla uklanja, a žica vodilica prianja i ostaje u veni. Zatim se kateter pomiče duž vodiča pokretima zavrtnja do prethodno naznačene dubine. Ako kateter ne prolazi slobodno u venu, njegova rotacija oko svoje osi može pomoći napredovanju (pažljivo). Nakon toga se provodnik ukloni, au kateter se umetne kanila s čepom.

Na fotografiji su prikazani glavni orijentiri koji se koriste za odabir točke uboda - sternokleidomastoidni mišić, njegovi sternalni i klavikularni pedikuli, vanjska jugularna vena, ključna kost i jugularni usjek. Prikazana je najčešće korištena točka uboda, koja se nalazi na sjecištu bočnog ruba klavikularne peteljke sternokleidomastoidnog mišića i ključne kosti (crvena oznaka). U pravilu se alternativne točke punkcije nalaze u intervalu između sjecišta vanjskog ruba klavikularne glave sternokleidomastoidnog mišića s ključnom kosti i sjecišta vanjske jugularne vene s ključnom kosti. Također se navodi da se punkcija izvodi iz točke 1-2 cm iznad ruba ključne kosti. Vena prolazi ispod ključne kosti, oko prvog rebra, spušta se u prsni koš, gdje se spaja s ipsilateralnom unutarnjom jugularnom venom približno u razini sternoklavikularnog zgloba.

Eksploratorna punkcija se izvodi intramuskularnom iglom kako bi se lokaliziralo mjesto vene uz minimalan rizik od oštećenja svjetlosti ili masivnog krvarenja ako se arterija nenamjerno probije. Igla se postavlja na mjesto uboda u ravnini paralelnoj s podom, smjer je kaudalni. Nakon toga se štrcaljka skrene bočno s podjelama, dok se igla usmjeri prema prsnoj kosti, zatim se štrcaljka nagne prema dolje približno na podjelu, tj. igla bi trebala ići ispod ključne kosti, klizeći duž njezine unutarnje površine.

Igla se glatko vodi u odabranom smjeru, dok se u štrcaljki održava vakuum. Slika shematski nastavlja kretanje igle (plava strelica), kao što vidite, njen smjer približno označava sternoklavikularni zglob, koji se preporučuje koristiti kao vodič za primarnu punkciju pretrage. U pravilu, vena se nalazi na udaljenosti od 1-3 cm od kože. Ako nakon prolaska igle za pretraživanje duž samog paviljona niste uspjeli pronaći venu, također je glatko povucite natrag, ne zaboravljajući održavati vakuum u štrcaljki, jer. igla je možda prošla kroz dvije stijenke vene, u kojem slučaju ćete primiti krv u štrcaljku obrnutom trakcijom.

Ako je nemoguće odrediti venu tijekom punkcije u odabranom smjeru, možete isprobati druge opcije za punkciju iz iste točke. Preporučam smanjiti lateralni kut igle i usmjeriti je malo ispod sternoklavikularnog zgloba. Sljedeći korak je smanjenje kuta odstupanja od vodoravne ravnine. Na treće mjesto među alternativnim metodama stavljam pokušaj punkcije s druge točke koja se nalazi lateralno od kuta presjeka klavikularne glave sternokleidomastoidnog mišića s gornjim rubom ključne kosti. U tom slučaju, igla također treba biti usmjerena prvenstveno prema sternoklavikularnom zglobu.

Punkcija vene iglom iz seta izvodi se u smjeru određenom tijekom punkcije pretrage. U smislu smanjenja rizika od pneumotoraksa, preporuča se pomicanje štrcaljke s iglom između udisaja, što vrijedi i za spontano disanje i za mehaničku ventilaciju kod mehanički ventiliranih bolesnika. Nepotrebno je dalje spominjati održavanje vakuuma u štrcaljki i mogućnost da budete u veni kada je štrcaljka uvučena.

Nakon što ste primili krv u štrcaljku, procijenite njezinu boju, u slučaju sumnje da je krv venska, možete pokušati pažljivo odvojiti štrcaljku dok držite iglu na mjestu kako biste procijenili prirodu odljeva krvi (pulsiranje grimizne krvi, naravno, ukazuje na arterijsku punkciju). Ponekad kod visokog središnjeg venskog tlaka krv može poteći iz igle s karakterističnim pulsiranjem, što može zavarati i prisiliti liječnika na ponavljanje punkcija s povećanim rizikom od komplikacija punkcije. Dovoljnu specifičnost u odnosu na provjeru boravljenja u veni ima tehnika snimanja krvnog tlaka u iglu, za čiju primjenu je potrebna sterilna nit čiji se odgovarajući kraj produžuje do pomoćnika koji će ju spojiti na senzor tlaka i napuniti otopinom. Nepostojanje krivulje arterijskog tlaka i karakteristične krivulje za venski tlak indikativni su za venski ulaz.

Nakon što ste sigurni da ste pronašli venu, uklonite štrcaljku držeći iglu na mjestu. Pokušajte nasloniti ruku na neku nepokretnu strukturu (ključnu kost) kako biste smanjili rizik od migriranja igle iz lumena vene zbog mikrotremora prstiju u trenutku kada uzmete žicu vodilicu. Žicu vodilicu treba postaviti u vašoj blizini kako se ne biste morali savijati i posezati u pokušaju da je uzmete, jer se time najčešće gubi koncentracija na mirno držanje igle i ona izlazi iz lumena vene.

Vodič ne bi trebao naići na značajan otpor tijekom umetanja, ponekad možete osjetiti karakteristično trenje valovite površine vodiča na rubu reza igle ako izlazi pod velikim kutom. Ako osjetite otpor, nemojte pokušavati izvući vodič, možete ga pokušati rotirati i ako se nasloni na stijenku vene, može dalje skliznuti. Kad se provodnik povuče unatrag, može se zakačiti za rub reza pletenicom i, u najboljem slučaju, "pohabati", u najgorem slučaju, provodnik će biti odsječen i dobit ćete probleme nemjerljive s pogodnošću provjere položaja igle bez vađenja nje, već skidanjem provodnika. Dakle, uz otpor, uklonite iglu s vodičem i pokušajte ponovno, već znajući gdje prolazi vena. Provodnik se uvodi u iglu ne dalje od druge oznake (od paviljona igle) ili cm kako bi se spriječio njegov ulazak u šupljinu atrija i tamo plutanje, što može izazvati aritmije.

Dilatator je umetnut duž vodiča. Dilatator pokušajte približiti prstima koži kako biste izbjegli savijanje vodiča i dodatnu ozljedu tkiva, pa čak i vene. Nema potrebe uvoditi dilatator do samog paviljona, dovoljno je napraviti tunel u koži i potkožnom tkivu bez prodiranja u lumen vene. Nakon vađenja dilatatora potrebno je prstom pritisnuti mjesto uboda jer. odatle je moguć obilan protok krvi.

Kateter se uvodi do dubine cm. Nakon uvođenja katetera, njegov položaj u veni tradicionalno se provjerava aspiracijom krvi, slobodan protok krvi ukazuje na to da je kateter u lumenu vene.

Tehnika perkutane punkcije i kateterizacije vene subklavije po principu "kateter kroz kateter"

Punkcija i kateterizacija subklavijske vene može se provesti ne samo prema principu Seldingera ("kateter kroz provodnik"), već i prema principu "kateter kroz kateter". Najnovija tehnika postala je moguća zahvaljujući novim tehnologijama u medicini. Punkcija subklavijske vene provodi se posebnom plastičnom kanilom (vanjski kateter), nataknutom na iglu za kateterizaciju središnjih vena, koja služi kao stilet za probijanje. U ovoj tehnici iznimno je važan atraumatski prijelaz s igle na kanilu i kao rezultat toga postoji mali otpor prolasku katetera kroz tkiva, a posebno kroz stijenku vene subklavije. Nakon što je kanila sa stylet iglom ušla u venu, štrcaljka se uklanja iz paviljona za igle, kanila (vanjski kateter) se drži i igla se uklanja. Kroz vanjski kateter do željene dubine provlači se poseban unutarnji kateter s trnom. Debljina unutarnjeg katetera odgovara promjeru lumena vanjskog katetera. Paviljon vanjskog katetera spojen je pomoću posebne stezaljke na paviljon unutarnjeg katetera. Mandrin se izvlači iz potonjeg. Na paviljon se stavlja zapečaćeni poklopac. Kateter je fiksiran na kožu.

Korištenje ultrazvučnog navođenja promiče se kao metoda za smanjenje rizika od komplikacija tijekom centralne venske kateterizacije. Prema ovoj tehnici, ultrazvučni test se koristi za lokalizaciju vene i mjerenje dubine njenog položaja ispod kože. Zatim se pod kontrolom ultrazvučnog snimanja iglom provlači kroz tkivo u krvnu žilu. Ultrazvučno vođenje tijekom kateterizacije unutarnje jugularne vene smanjuje broj mehaničkih komplikacija, broj neuspjeha u postavljanju katetera i vrijeme potrebno za kateterizaciju. Fiksna anatomska veza vene subklavije s ključnom kosti otežava ultrazvučno vođenu kateterizaciju od kateterizacije temeljene na vanjskim orijentirima. Kao i kod svih novih tehnika, ultrazvučno vođena kateterizacija zahtijeva praksu. Ako je u bolnici dostupna ultrazvučna oprema i kliničari su adekvatno obučeni, obično treba razmotriti ultrazvučno vođenje.

Zahtjevi za njegu katetera

Prije svakog unošenja ljekovite tvari u kateter, potrebno je štrcaljkom postići slobodan protok krvi iz njega. Ako ovo ne uspije, a tekućina se slobodno uvodi u kateter, to može biti zbog:

s izlazom katetera iz vene;
s prisutnošću visećeg tromba, koji, kada pokušava dobiti krv iz katetera, djeluje kao ventil (rijetko se promatra);
tako da rez katetera naliježe na stijenku vene.

Nemoguće je uliti u takav kateter. Prvo ga je potrebno malo zategnuti i ponovno pokušati izvući krv iz njega. Ako to ne uspije, tada se kateter mora bezuvjetno ukloniti (opasnost od paravenske insercije ili tromboembolije). Izvadite kateter iz vene vrlo sporo stvarajući negativni tlak u kateteru sa špricom. Na taj način ponekad je moguće izvaditi viseći tromb iz vene. U ovoj situaciji strogo je neprihvatljivo ukloniti kateter iz vene brzim pokretima, jer to može uzrokovati tromboemboliju.

Kako biste izbjegli trombozu katetera nakon dijagnostičkog uzorkovanja krvi i nakon svake infuzije, odmah ga isperite bilo kojom infundiranom otopinom i obavezno u njega ubrizgajte antikoagulant (0,2-0,4 ml). Stvaranje krvnih ugrušaka može se promatrati s jakim kašljem pacijenta zbog refluksa krvi u kateter. Češće se primjećuje na pozadini spore infuzije. U takvim slučajevima heparin se mora dodati otopini za transfuziju. Ako je tekućina primijenjena u ograničenoj količini i nije bilo stalne infuzije otopine, može se koristiti takozvani heparinski lock ("heparinski čep"): nakon završetka infuzije, 2000-3000 IU (0,2-0,3 ml) heparina u 2 ml fiziološke otopine ubrizgava se u kateter i zatvara se posebnim čepom ili čepom. Dakle, moguće je zadržati vaskularnu fistulu dugo vremena. Kateter ostaje unutra središnja vena osigurava pažljivu njegu kože na mjestu uboda (svakodnevna antiseptička obrada mjesta uboda i dnevna promjena aseptičnog zavoja). Duljina ostanka katetera u veni subklaviji, prema različitim autorima, kreće se od 5 do 60 dana i treba je odrediti medicinskim indikacijama, a ne preventivne mjere(V.N. Rodionov, 1996).

Masti, potkožne manšete i zavoji. Primjena antibiotske masti (npr. bazitramicin, mupirocin, neomicin ili polimiksin) na mjesto katetera povećava učestalost gljivične kolonizacije katetera, potiče aktivaciju bakterija otpornih na antibiotike i ne smanjuje broj infekcija katetera koje uključuju krvotok. Takve masti se ne smiju koristiti. Korištenje potkožnih narukvica impregniranih srebrom također ne smanjuje infekcije katetera koje uključuju krvotok i stoga se ne preporučuje. Budući da su podaci o optimalnoj vrsti zavoja (gaza vs. prozirni materijali) i optimalnoj učestalosti zavoja proturječni.

Nastavci i sustavi za injekcije bez igle. Čepovi katetera čest su izvor kontaminacije, osobito tijekom dugotrajne kateterizacije. Dokazano je da uporaba dvije vrste čepova tretiranih antiseptikom smanjuje rizik od infekcija katetera koje uključuju krvotok. U nekim je bolnicama uvođenje sustava bez igle povezano s porastom ovih infekcija. Do ovog povećanja došlo je zbog nepoštivanja zahtjeva proizvođača da se čep promijeni nakon svake injekcije i cijelog sustava za ubrizgavanje bez igle svaka 3 dana, zbog činjenice da su bile potrebne češće izmjene čepa prije nego što se stopa infekcija katetera koje uključuju krvotok vratila na početnu vrijednost.

Promjena katetera. Budući da se rizik od infekcije katetera s vremenom povećava, svaki kateter treba ukloniti čim više nije potreban. U prvih 5-7 dana od kateterizacije, rizik od kolonizacije katetera i infekcija katetera koje uključuju krvotok je nizak, ali zatim počinje rasti. Više studija istraživalo je strategije za smanjenje infekcija katetera, uključujući repozicioniranje katetera sa žicom vodilicom i planirano rutinsko repozicioniranje katetera na novo mjesto. Međutim, niti jedna od ovih strategija nije pokazala smanjenje infekcija katetera koje zahvaćaju krvotok. Naime, planiranu rutinsku zamjenu katetera preko žice vodilice pratio je trend povećanja broja infekcija katetera. Osim toga, postavljanje novog katetera na novo mjesto bilo je češće ako je bolesnik imao mehaničke komplikacije tijekom kateterizacije. Meta-analiza rezultata 12 studija o strategijama zamjene katetera pokazala je da podaci ne podupiru niti repozicioniranje katetera sa žicom vodilicom niti planirano rutinsko repozicioniranje katetera na novo mjesto. Sukladno tome središnji venski kateter ne treba mijenjati bez razloga.

Rana subklavijske arterije. To se otkriva pulsirajućim mlazom grimizne krvi koja ulazi u špricu. Igla se izvadi, mjesto uboda se pritisne 5-8 minuta. Obično pogrešna punkcija arterije u budućnosti nije popraćena nikakvim komplikacijama. Međutim, moguće je stvaranje hematoma u prednjem medijastinumu.
Punkcija kupole pleure i vrha pluća s razvojem pneumotoraksa. Bezuvjetni znak ozljede pluća je pojava potkožnog emfizema. Vjerojatnost komplikacija s pneumotoraksom povećava se s različitim deformacijama prsnog koša i s kratkim dahom s dubokim disanjem. U tim slučajevima pneumotoraks je najopasniji. Istodobno je moguće oštećenje subklavijske vene s razvojem hemopneumotoraksa. To se obično događa s ponovljenim neuspješnim pokušajima punkcije i grubim manipulacijama. Uzrok hemotoraksa može biti i perforacija stijenke vene i parijetalne pleure s vrlo krutim vodičem za kateter. Zabranjena je uporaba takvih vodiča.. Razvoj hemotoraksa također može biti povezan s oštećenjem subklavijske arterije. U takvim slučajevima značajan je hemotoraks. Kod punkcije lijeve subklavijske vene u slučaju oštećenja torakalnog limfnog kanala i pleure može se razviti hilotoraks. Potonje se može manifestirati obilnim vanjskim limfnim curenjem duž stijenke katetera. Postoji komplikacija hidrotoraksa kao posljedica ugradnje katetera u pleuralnu šupljinu, nakon čega slijedi transfuzija različitih otopina. U ovoj situaciji, nakon kateterizacije vene subklavije, potrebno je učiniti kontrolni RTG prsnog koša kako bi se isključile ove komplikacije. Važno je uzeti u obzir da ako je pluća oštećena iglom, pneumotoraks i emfizem se mogu razviti u sljedećih nekoliko minuta i nekoliko sati nakon manipulacije. Stoga, s teškom kateterizacijom, a još više s slučajnom punkcijom pluća, potrebno je namjerno isključiti prisutnost ovih komplikacija ne samo odmah nakon punkcije, već i tijekom sljedećeg dana (česta auskultacija pluća u dinamici, rendgenska kontrola itd.).
Pretjerano duboko uvođenje vodiča i katetera može oštetiti stijenke desnog atrija, kao i trikuspidalnog zaliska s teškim srčanim poremećajima, stvaranjem parijetalnih tromba, koji mogu poslužiti kao izvor embolije. Neki su autori uočili sferični tromb koji je ispunio cijelu šupljinu desne klijetke. To je češće kod krutih polietilenskih vodiča i katetera. Njihova primjena treba zabraniti. Pretjerano elastične vodiče preporuča se dugo kuhati prije upotrebe: to smanjuje krutost materijala. Ako nije moguće odabrati odgovarajući vodič, a standardni vodič je vrlo krut, neki autori preporučuju izvođenje sljedeće tehnike - distalni kraj polietilenskog vodiča prvo se lagano savije tako da se formira tupi kut. Takav dirigent je često mnogo lakše proći u lumen vene bez ozljede njegovih zidova.
Embolija sa žicom vodilicom i kateterom. Embolija vodičem nastaje zbog presijecanja vodiča rubom vrha igle kada se vodič duboko uvučen u iglu brzo povuče prema sebi. Kateterska embolija je moguća kada se kateter slučajno prereže i sklizne u venu prilikom rezanja dugih krajeva fiksirajućeg konca škarama ili skalpelom ili prilikom vađenja konca koji učvršćuje kateter. Nemoguće je ukloniti vodič s igle. Ako je potrebno, uklonite iglu zajedno sa žicom vodilicom.
Zračna embolija. U subklavijalnoj veni i gornjoj šupljoj veni tlak može normalno biti negativan. Uzroci embolije: 1) usisavanje tijekom disanja zraka u venu kroz otvorene paviljone igle ili katetera (ova opasnost je najvjerojatnije kod teške zaduhe s dubokim udisajima, kod punkcije i kateterizacije vene u sjedećem položaju pacijenta ili uzdignutog tijela); 2) nepouzdano povezivanje paviljona katetera s mlaznicom za igle transfuzijskih sustava (nepropusnost ili neprimjećeno njihovo odvajanje tijekom disanja, popraćeno usisavanjem zraka u kateter); 3) slučajno otkidanje čepa iz katetera uz istovremeni udah. Kako bi se spriječila zračna embolija tijekom punkcije, igla treba biti spojena na štrcaljku, a uvođenje katetera u venu, odvajanje štrcaljke od igle, otvaranje paviljona katetera treba obaviti tijekom apneje (zadržavanje daha pacijenta na udisaju) ili u Trendelenburgovom položaju. Sprječava zračnu emboliju zatvaranjem otvorenog paviljona igle ili katetera prstom. Tijekom mehaničke ventilacije prevencija zračne embolije osigurava se ventilacijom pluća povećanim volumenom zraka uz stvaranje pozitivnog tlaka na kraju izdisaja. Pri provođenju infuzije u venski kateter potrebno je stalno pažljivo praćenje nepropusnosti veze između katetera i transfuzijskog sustava.
Ozljeda brahijalnog pleksusa i organa vrata(rijetko se viđa). Ove ozljede nastaju kada je igla duboko umetnuta s pogrešnim smjerom ubrizgavanja, s veliki brojevi pokušava probušiti venu u različitim smjerovima. To je posebno opasno pri promjeni smjera igle nakon što je duboko ubodena u tkivo. U tom slučaju oštar kraj igle ozljeđuje tkiva poput brisača vjetrobranskog stakla. Da biste isključili ovu komplikaciju, nakon neuspješnog pokušaja punkcije vene, igla se mora potpuno ukloniti iz tkiva, promijeniti kut njezina uvođenja u odnosu na ključnu kost nagrada, a tek nakon toga izvršiti punkciju. U ovom slučaju, točka ubrizgavanja igle ne mijenja. Ako provodnik ne prolazi kroz iglu, potrebno je štrcaljkom provjeriti da li je igla u veni i ponovno, lagano povlačeći iglu prema sebi, pokušati nenasilno uvesti provodnik. Provodnik mora potpuno slobodno proći u venu.
Upala mekih tkiva na mjestu uboda i intrakateterska infekcija je rijetka komplikacija. Prilikom provođenja punkcije potrebno je ukloniti kateter i strože poštivati zahtjeve asepse i antisepse.
Flebotromboza i tromboflebitis subklavijske vene. Izuzetno je rijedak, čak i kod produljene (nekoliko mjeseci) primjene otopina. Učestalost ovih komplikacija je smanjena ako se koriste visokokvalitetni netrombogeni kateteri. Smanjuje učestalost flebotromboze redovito ispiranje katetera s antikoagulansom, ne samo nakon infuzija, već iu dugim pauzama između njih. Kod rijetkih transfuzija kateter se lako začepi zgrušanom krvlju. U takvim slučajevima potrebno je odlučiti je li uputno držati kateter u veni subklaviji. Ako se pojave znakovi tromboflebitisa, potrebno je ukloniti kateter, propisati odgovarajuću terapiju.
raspored katetera. Sastoji se od izlaza vodiča, a zatim katetera iz subklavijske vene u jugularnu (unutarnju ili vanjsku). Ako se sumnja na dispoziciju katetera, radi se RTG kontrola.
Začepljenje katetera. To može biti posljedica zgrušavanja krvi u kateteru i njegove tromboze. Ako se sumnja na tromb, potrebno je ukloniti kateter. Velika pogreška je prisilno ubacivanje tromba u venu "ispiranjem" katetera uvođenjem tekućine pod pritiskom ili čišćenjem katetera provodnikom. Opstrukcija također može biti posljedica činjenice da je kateter savijen ili da je svojim krajem naslonjen na stijenku vene. U tim slučajevima, lagana promjena u položaju katetera omogućuje vam vraćanje njegove prohodnosti. Kateteri ugrađeni u venu subklaviju moraju imati poprečni rez na kraju. Neprihvatljivo je koristiti katetere s kosim rezovima i s bočnim rupama na distalni kraj. U takvim slučajevima postoji zona lumena katetera bez antikoagulansa, na kojoj nastaju viseći krvni ugrušci. Potrebno je strogo pridržavanje pravila za brigu o kateteru (vidi odjeljak "Zahtjevi za brigu o kateteru").
Paravenska primjena infuzijsko-transfuzijskih medija i druge medicinske proizvode. Najopasnije je unošenje iritirajućih tekućina (kalcijev klorid, hiperosmolarne otopine i dr.) u medijastinum. Prevencija se sastoji u obveznom poštivanju pravila za rad s venskim kateterom.

Algoritam za liječenje bolesnika s infekcijama krvotoka povezanim s kateterom (CAIC)

AMP - antimikrobna sredstva

Algoritam za zbrinjavanje bolesnika s bakterijemijom ili fungemijom.

AMP - antimikrobna sredstva

"Antibakterijska brava" - uvođenje malih količina otopine antibiotika u visokoj koncentraciji u lumen CVC-a catterera, nakon čega slijedi izlaganje nekoliko sati (na primjer, 8-12 sati noću kada se CVC ne koristi). Kao "brava" može se koristiti: Vankomicin u koncentraciji od 1-5 mg / ml; Gentamimin ili Amikocin u koncentraciji od 1-2 mg / ml; Ciprofoloksacin u koncentraciji od 1-2 mg / ml. Antibiotici se otope u 2-5 ml izotoničnog NaCl uz dodatak Heparin ED. Prije sljedeće uporabe uklanja se Antibacterial Castle CVC.

Značajke punkcije i kateterizacije subklavijske vene u djece

Punkcija i kateterizacija moraju se provesti u uvjetima savršene anestezije, osiguravajući odsutnost motoričkih reakcija u djeteta.
Tijekom punkcije i kateterizacije subklavijske vene, djetetovo tijelo mora biti postavljeno u Trendelenburgov položaj s visokim valjkom ispod lopatica; glava se naginje unatrag i okreće u smjeru suprotnom od probušene.
Mijenjanje aseptičnog zavoja i tretiranje kože oko mjesta uboda potrebno je obaviti svakodnevno i nakon svakog postupka.
U djece mlađe od 1 godine bolje je punktirati venu subklaviju iz subklavijskog pristupa na razini srednje trećine ključne kosti (Wilsonova točka), au starijoj dobi - bliže granici između unutarnje i srednje trećine ključne kosti (Aubanyacova točka).
Igla za ubod ne smije imati promjer veći od 1-1,5 mm, a duljinu veću od 4-7 cm.
Punkciju i kateterizaciju treba izvesti što je moguće atraumatičnije. Prilikom izvođenja punkcije na iglu se mora staviti štrcaljka s otopinom (0,25% otopina novokaina) kako bi se spriječila zračna embolija.
U novorođenčadi i djece prvih godina života krv se često pojavljuje u štrcaljki tijekom polaganog uklanjanja igle (uz istodobnu aspiraciju), budući da igla za ubod, osobito nenaoštrena, lako probija prednje i stražnje stijenke vene zbog elastičnosti djetetovih tkiva. U tom slučaju, vrh igle može biti u lumenu vene samo kada se izvadi.
Provodnici za katetere ne smiju biti kruti, moraju se vrlo pažljivo umetnuti u venu.
S dubokim uvođenjem katetera lako se može ući u desne dijelove srca, u unutarnju jugularnu venu, kako na strani uboda tako i na suprotnoj strani. Na svaku sumnju na pogrešan položaj katetera u venu potrebno je izvršiti rendgensku kontrolu (u kateter se ubrizga 2-3 ml rendgenski neprozirne tvari i slika se u anteriorno-posteriornoj projekciji). Sljedeća dubina umetanja katetera preporučuje se kao optimalna:

prerano novorođenčad - 1,5-2,0 cm;
donošena novorođenčad - 2,0-2,5 cm;
dojenčad - 2,0-3,0 cm;
djeca od 1-7 godina - 2,5-4,0 cm;
djeca od 7-14 godina - 3,5-6,0 cm.

Značajke punkcije i kateterizacije subklavijske vene u starijih osoba

U starijih osoba, nakon punkcije subklavijske vene i prolaska vodiča kroz nju, uvođenje katetera kroz nju često nailazi na značajne poteškoće. To je zbog promjena u tkivima povezanih sa starenjem: niske elastičnosti, smanjenog turgora kože i opuštenosti dubljih tkiva. U isto vrijeme, vjerojatnost uspjeha katetera je povećana kada je vlaženje (fiziološka otopina, otopina novokaina), zbog čega se smanjuje trenje katetera. Neki autori preporučuju rezanje distalnog kraja katetera pod oštrim kutom kako bi se uklonio otpor.

Za središnji venski pristup češće se koristi desna unutarnja jugularna vena ili desna subklavijalna vena. To je zbog činjenice da torakalni limfni kanal prolazi lijevo i može se oštetiti tijekom kateterizacije. I također kroz unutarnju lijevu jugularnu venu dolazi do odljeva krvi iz dominantne hemisfere mozga. A u slučaju gnojnih ili trombotičkih komplikacija, neurološke posljedice za bolesnika mogu biti ozbiljnije.

Vjeruje se da kateterizacija unutarnje jugularne vene prati manje komplikacija (tromboza, krvarenje) u usporedbi s kateterizacijom subklavijske vene. Istodobno, u nekim je slučajevima prikladnije koristiti subklavijski pristup, na primjer: s hipovolemijom, motoričkom ekscitacijom, niskim krvni tlak pacijent, itd.

Kateterizacija femoralne vene povezana je s povećanim rizikom od infektivnih i trombotičkih komplikacija. I koristi se kao rezervna opcija kada je nemoguće izvesti centralnu kateterizaciju s drugog pristupa. Olakšati potragu za venom, smanjiti rizik od komplikacija dopušta ultrazvuk, omogućujući razjašnjavanje individualnih karakteristika položaja pacijentovih venskih debla.

Pažnja! Ako pokušaj kateterizacije vene ne uspije, nemojte ustrajati i odmah pozovite kolegu u pomoć - to često pomaže, ako ne riješiti problem, onda barem izbjeći nevolje u budućnosti.

Punkcija desne unutarnje jugularne vene sa središnjim pristupom

Položiti pacijenta na leđa, ruke duž tijela, okrenuti glavu ulijevo. Da biste povećali punjenje središnjih vena i smanjili rizik od zračne embolije, postavite Trendelenburgov položaj (kraj glave stola spušten je 15 ° prema dolje), ako dizajn kreveta to ne dopušta - vodoravno.

Odredite položaj desne karotidne arterije. Unutarnja jugularna vena je površinska, lateralna i paralelna s karotidnom arterijom. Tretirajte kožu antiseptikom i ograničite mjesto uboda sterilnim maramicama. Infiltrirajte kožu i potkožno tkivo preko prednjeg ruba sternokleidomastoidnog mišića u razini tiroidne hrskavice s 5 ml 1% lidokaina. Eksploratorna punkcija se izvodi intramuskularnom iglom kako bi se lokaliziralo mjesto vene uz minimalan rizik od značajnog krvarenja ako se arterija nenamjerno probije.

Također, treba koristiti "iglu za pretraživanje" ako postoji koagulopatija, ili vam igla za ubod iz kompleta nije zgodna, ili morate umetnuti kateter velikog promjera. Ako imate dobre manuelne vještine, možete, naravno, odbiti korištenje "probijanja pretraživanja". Lijevom rukom odredite tok karotidne arterije. Umetnite iglu malo bočno (otprilike 1 cm) u odnosu na arteriju pod kutom od 45° u odnosu na kožu prema desnoj bradavici kod muškaraca ili desnoj gornjoj prednjoj ilijačnoj kralježnici kod žena. Polako uvlačite iglu, održavajući vakuum u štrcaljki, sve dok krv ne bude izvučena. Vena se nalazi površinski, pa se igla ne smije uvesti dublje od 3-4 centimetra.

Ako ne pronađete venu, polagano povucite iglu pod kožu održavajući vakuum u štrcaljki (jer je igla možda slučajno probila obje stijenke vene). Ako se krv ne dobije, pokušajte ponovno, ovaj put u smjeru malo više medijalno. Nakon što se uvjerite da ste pronašli venu, možete ukloniti iglu za pretraživanje, pamteći smjer uboda, ili je ostaviti na mjestu, uklanjajući je nakon što igla iz seta uđe u venu. Punkcija vene iglom iz seta izvodi se u smjeru određenom tijekom punkcije pretrage.

Punkcija desne potključne vene

Položiti pacijenta na leđa, ruke duž tijela, okrenuti glavu ulijevo. Za vraćanje ramena prema dolje, stavite valjak između lopatica. Da biste povećali punjenje središnjih vena i smanjili rizik, postavite Trendelenburgov položaj (glavni kraj stola spušten je 15 ° prema dolje), ako dizajn kreveta to ne dopušta - vodoravno.

Napipajte jugularni usjek prsne kosti, sternoklavikularne i akromioklavikularne zglobove. Zatim tretirajte kožu antiseptičkom otopinom i ograničite mjesto uboda sterilnim maramicama. Točka uboda nalazi se 2-3 cm ispod ključne kosti, na granici njezine srednje i medijalne trećine. Infiltrirati kožu i potkožno tkivo oko mjesta uboda s 5-10 ml 1% otopine lidokaina.

Ubodite iglu kroz naznačenu točku dok ne dodirne ključnu kost. Postupno pomaknite kraj igle prema dolje tako da bude točno ispod ključne kosti. Zatim okrenite i usmjerite iglu prema jugularnom zarezu. Polako pomičite iglu dok u štrcaljki nema vakuuma dok se krv ne uvuče. Rez kraja igle treba biti okrenut prema srcu - to povećava vjerojatnost ispravnog postavljanja katetera Pokušajte držati iglu paralelno s ravninom kreveta (kako biste izbjegli probijanje subklavijske arterije ili pleure);

Ako ne pogodite venu, polagano izvucite iglu ispod kože održavajući vakuum u štrcaljki. Isperite iglu i provjerite je li prohodna. Pokušajte ponovno, uzevši malo kranijalniji smjer injekcije.

Punkcija desne femoralne vene

Položaj pacijenta na leđima, s valjkom postavljenim ispod stražnjice. Nogu treba lagano odmaknuti i okrenuti prema van. Odredite pulsaciju femoralne arterije ispod ingvinalnog ligamenta: femoralna vena nalazi se medijalnije. Tretirajte kožu antiseptikom i ograničite mjesto uboda sterilnim maramicama. Zatim infiltrirajte kožu i potkožno tkivo s 5 ml 1% otopine lidokaina. Zarežite kožu skalpelom s malom oštricom.

2 cm ispod ingvinalnog ligamenta s dva prsta lijeve ruke odredite tok femoralne arterije. Igla se uvodi 1 cm medijalno u odnosu na femoralnu arteriju pod kutom od 30° u odnosu na kožu i usmjerava duž toka vene, održavajući vakuum u štrcaljki, dok se ne dobije krv. Vena se obično nalazi na dubini od 2-4 cm od površine kože. Prikladno je koristiti periferni venski kateter G14-16 kao iglu, nakon što se uvjerite da prolazi kroz vodič.

Ako ne pronađete venu, polako izvucite iglu održavajući vakuum u štrcaljki. Isperite iglu i provjerite je li prohodna. Pokušajte ponovno, vodeći iglu malo desno ili lijevo od izvornog mjesta uboda.

Ugradnja Seldingerovog katetera

Neposredno nakon punkcije vene, pobrinite se da krv lako ulazi u štrcaljku. Odspojite štrcaljku dok držite iglu na mjestu. Pokušajte prisloniti četkicu na tijelo pacijenta kako biste smanjili rizik od migriranja igle iz lumena vene. Zatvorite paviljon igle prstom kako biste spriječili ulazak zraka;

Umetnite savitljivi kraj žice vodilice u iglu. Ako postoji bilo kakav otpor napredovanju vodiča, pažljivo ga zakrenite i pokušajte ga pomaknuti naprijed. Ako to ne pomogne, uklonite metalni vodič. Ponovno procijenite aspiraciju krvi iz vene. Promijenite kut igle ili je okrenite, provjerite protok krvi u špricu. Pokušajte ponovno. Ako nije bilo moguće proći plastični vodič, kako bi se izbjeglo rezanje, mora se ukloniti zajedno s iglom.

Nakon umetanja žice vodilice u venu na pola njezine duljine, uklonite iglu. Prije umetanja dilatatora zarežite kožu skalpelom s malom oštricom; Unesite dilatator kroz žicu vodilicu. Pokušajte dilatator prstima približiti koži kako biste izbjegli savijanje vodiča i dodatnu ozljedu tkiva, pa čak i vene. Nema potrebe umetati dilatator u punoj dužini, dovoljno je napraviti tunel u koži i potkožnom tkivu bez prodiranja u lumen vene. Uklonite dilatator i umetnite kateter. Izbrišite dirigent. Provedite test aspiracije. Slobodan protok krvi pokazuje da je kateter u lumenu vene.

Provjera pravilnog položaja distalnog kraja jugularnog ili subklavijalnog katetera

Kraj katetera mora biti u šupljoj veni. S visokim položajem katetera u gornjem dijelu šuplje vene, njegov kraj može se nasloniti na suprotnu stijenku vene, što otežava provođenje infuzije i doprinosi stvaranju parijetalnog tromba. Prisutnost katetera u šupljinama srca uzrokuje poremećaje ritma, povećava rizik od perforacije srca.

Ugradnja katetera pod EKG kontrolom omogućuje vam da optimizirate njegov položaj i smanjite vjerojatnost komplikacija.

1. Kateter se ispere fiziološkom otopinom. U kateter se umetne metalni vodič tako da ne izlazi izvan katetera (neki vodiči imaju posebnu oznaku). Ili se metalna IM igla umetne kroz čep katetera i kateter se napuni 7,5% otopinom. Na iglu se stavlja kapica;

2. Pričvrstite prsni vod “V” elektrokardiografa ili kardioskopa na iglu ili žicu vodilicu pomoću krokodila. I na uređaju za snimanje uključite način rada "prsni vod". Ili spojite žicu desne ruke na distalnu elektrodu i uključite drugi (II) vod na kardioskopu ili kardiografu;

3. Ako je kraj katetera u desnom ventrikulu, na ekranu monitora vidimo QRS kompleks visoke amplitude (5-10 puta više od uobičajenog). Polako povlačeći kateter prema gore, vidimo smanjenje amplitude QRS kompleksa, ali P val ostaje vrlo visok, što ukazuje da je kateter u atriju.

Daljnjim povlačenjem katetera dolazi do normalizacije amplitude vala P. Povlačimo kateter još oko 1 cm - to je optimalan položaj katetera u gornjoj šupljoj veni.

4. Pričvrstite kateter za kožu šavom ili ljepljivom trakom. Nanesite sterilni zavoj.

Rentgenska kontrola položaja središnjeg katetera

Nakon kateterizacije unutarnje jugularne ili subklavijalne vene potrebno je napraviti RTG prsnog koša kako bi se potvrdio pravilan položaj katetera i isključio pneumotoraks. Ako je pacijent podvrgnut mehaničkoj ventilaciji, radiografija se izvodi odmah nakon kateterizacije. S neovisnim disanjem pacijenta - nakon 3-4 sata. Uz znakove hemotoraksa, pneumotoraksa - radiografija se izvodi odmah.

Određivanje ispravnog položaja distalnog kraja katetera na rendgenskoj snimci

Na prednjoj rendgenskoj snimci prsnog koša u odraslih, kraj katetera ne smije biti više od 2 cm ispod linije koja povezuje donje krajeve ključne kosti. Ova linija dijeli gornju šuplju venu na dva dijela koji se nalaze ispod gornje granice perikarda i iznad njega. Ako se kateter uvodi u donju šuplju venu, njegov kraj treba biti ispod razine dijafragme.

Komplikacije

punkcija arterije

U slučaju slučajnog uboda arterije, pritisnite mjesto uboda 5-10 minuta, zatim ponovite venepunkciju.

Pneumotoraks/hidrotoraks

Pacijent na respiratoru može razviti tenzijski pneumotoraks. U ovom slučaju, čak i kod malog pneumotoraksa, potrebna je drenaža. pleuralna šupljina. Ako je pacijent na spontanom disanju, s malim pneumotoraksom, provodi se dinamičko praćenje. S velikim znakovima zatajenje disanja- drenaža pleuralne šupljine.

Hidrotoraks je češće povezan s pronalaskom kraja katetera u pleuralnoj šupljini. Ponekad se tekućina može evakuirati kroz ovaj nepravilno postavljen kateter spuštanjem uzglavlja stola ili kreveta.

Pomicanje subklavijskog katetera u unutarnju jugularnu venu

Položaj katetera treba promijeniti, jer uvođenje hipertoničnih otopina u unutarnju jugularnu venu može uzrokovati vensku trombozu.

Česte ventrikularne ekstrasistole ili ventrikularna tahikardija

Razvoj ovih aritmija može ukazivati na to da je kraj katetera izravno na trikuspidalnom zalisku. Povucite kateter nekoliko centimetara unatrag.

infekcija katetera

Najčešća infekcija Staphylococcus aureus I S. epidermidis, no kod imunokompromitiranih bolesnika gram-negativne štapiće ili gljivice mogu postati uzročnici infekcije.

Očigledni znakovi infekcije kateter: bol, crvenilo kože i gnojni iscjedak na mjestu katetera.

Moguća infekcija katetera: u prisutnosti vrućice ili drugih sustavnih znakova, ali bez znakova infekcije na mjestu katetera.

U u svim slučajevima, kateter se mora ukloniti, te njegov kraj poslati na bakteriološku kulturu, prepisati antibiotike.

Angiografija c se odnosi na rendgensko kontrastno ispitivanje krvnih žila. Ova tehnika se koristi u računalnoj tomografiji, fluoroskopiji i radiografiji, glavna svrha je procijeniti kružni protok krvi, stanje krvnih žila, kao i opseg patološkog procesa.

Ovu studiju treba provoditi samo u posebnim sobama za rendgensku angiografiju u specijaliziranim medicinskim ustanovama koje imaju suvremenu angiografsku opremu, kao i odgovarajuću računalnu opremu koja može registrirati i obraditi dobivene slike.

Hagiografija je jedan od najtočnijih medicinskih pregleda.

Ova dijagnostička metoda može se koristiti u dijagnostici koronarne bolesti srca, zatajenja bubrega, te za otkrivanje različitih vrsta poremećaja moždane cirkulacije.

Vrste aortografije

Za kontrastiranje aorte i njezinih ogranaka u slučaju očuvanja pulzacije femoralne arterije najčešće se koristi metoda perkutane kateterizacije aorte (Seldingerova angiografija), za vizualno razlikovanje abdominalne aorte koristi se translumbalna punkcija aorte.

To je važno! Tehnika uključuje uvođenje vodotopivog kontrastnog sredstva koje sadrži jod izravnom punkcijom žile, najčešće kroz kateter koji se uvodi u femoralnu arteriju.

Seldingerova tehnika kateterizacije

Perkutana kateterizacija femoralne arterije prema Seldingeru izvodi se pomoću posebnog seta instrumenata koji uključuje:

igla za ubod;
onaj koji dilatira;
uvoditelj;
metalni vodič s mekim krajem;
kateter (francuska veličina 4-5 F).

Iglom se probija femoralna arterija da se provuče metalni vodič u obliku niti. Zatim se igla izvadi, a poseban kateter se umetne kroz vodič u lumen arterije - to se zove aortografija.

Zbog bolnosti manipulacije kod svjesnog bolesnika potrebna je infiltracijska anestezija otopinom lidokaina i novokaina.

To je važno! Perkutana kateterizacija aorte po Seldingeru može se izvesti i kroz aksilarnu i brahijalnu arteriju. Prolaz katetera kroz ove arterije češće se izvodi u slučajevima kada postoji opstrukcija femoralnih arterija.

Seldingerova angiografija se u mnogočemu smatra univerzalnom, zbog čega se najčešće koristi.

Translumbalna punkcija aorte

Ako je potrebno dobiti kontrastne grane trbušne aorte, tada se izvodi visoka translumbalna aortografija s punkcijom aorte na razini 12. torakalnog kralješka. Ako zadatak uključuje postupak kontrastiranja bifurkacije arterije donjih ekstremiteta ili trbušne aorte, tada se translumbalna punkcija aorte izvodi na razini donjeg ruba 2. lumbalnog kralješka.

To je važno! Tehnike poput translumbalne punkcije aorte i Seldingerove angiografije najčešće su korišteni postupci kontrastiranja arterija, aorte i njezinih ogranaka, čime je moguće dobiti sliku gotovo svakog dijela arterijskog korita.

Korištenje ovih tehnika u uvjetima posebnih medicinskih ustanova omogućuje postizanje minimalnog rizika od komplikacija, a istodobno je pristupačna i visoko informativna dijagnostička metoda.

Kateterizacija glavnih žila po Seldingeru. Punkcija arterije duž Seldingera. Punkcija desne unutarnje jugularne vene sa središnjim pristupom

Vrste aortografije

Seldingerova tehnika kateterizacije

Translumbalna punkcija aorte

Tehnika punkcijske kateterizacije po Seldingeru

Seldingerova kateterizacija

Tehnike kateterizacije femoralne vene

Zašto se provodi

Priprema za postupak

Tehnika, ugradnja Seldingerovog katetera

Ugradnja katetera pod EKG kontrolom

Moguće komplikacije

Info-Farm.RU

Seldingerova metoda

Povijest izuma

Klasifikacija metoda kateterizacije

Tehnika metode

Moguće komplikacije

Seldingerova kateterizacija

Video tehnike centralne venske kateterizacije - postavljanje subklavijalnog katetera

Seldingerova kateterizacija

Tehnika perkutane punkcije i kateterizacije subklavijalne vene po Seldingerovoj metodi iz subklavijalnog pristupa

Kateterizacija femoralne vene

Tehnika kateterizacije subklavijske vene. subklavijalna metoda prema Seldingerovoj metodi:

Udruga anesteziologa regije Zaporožje (AAZO)

Pomoći

Novosti stranice

Kateterizacija subklavijske vene

Punkcija desne unutarnje jugularne vene sa središnjim pristupom

Punkcija desne potključne vene

Punkcija desne femoralne vene

Ugradnja Seldingerovog katetera

Provjera pravilnog položaja distalnog kraja jugularnog ili subklavijalnog katetera

Rentgenska kontrola položaja središnjeg katetera

Određivanje ispravnog položaja distalnog kraja katetera na rendgenskoj snimci

Komplikacije

Vrste aortografije

Seldingerova tehnika kateterizacije

Translumbalna punkcija aorte

Nastanak i razvoj pisma – sažetak

Skladatelj Raimonds Pauls: biografija, osobni život, kreativnost Raimonds Pauls - biografija