Opuštenost dijafragme je trajni jednostrani visoki položaj dijafragme s normalnim pričvršćivanjem na donji otvor prsnog koša, praćen pomicanjem organa. trbušne šupljine.

Etiologija

Uzrok ove bolesti je inferiornost mišićnih elemenata dijafragme. Inferiornost može biti kao prirođena(aplazija organa, intrauterina ozljeda freničnog živca, malformacija - odsutnost mišićnog i tetivnog tkiva u kupoli dijafragme) i stečena(atrofične i distrofične promjene u mišićima, prijelaz upalnih pojava iz seroznih pokrova trbušnih organa, upala, ozljeda ili neoplazma dijafragme). Razlozi ograničene relaksacije područja kupole dijafragme su ehinokokoza jetre i slezene, subfrenični apsces, supradijafragmatični encistirani pleuritis, perikardijalne ciste, dijafragmatično-medijastinalne adhezije.

Klasifikacija:

· puni;

· djelomično.

Prema kliničkom tijeku:

· asimptomatski;

· s izbrisanim kliničkim manifestacijama;

· s izraženim kliničkim manifestacijama;

· komplicirano (želučani volvulus, želučani ulkus, krvarenje itd.).

Klinika

Kliničke manifestacije ovise o mjestu i težini opuštanja. Lijevostrano opuštanje javlja se kod izraženijih smetnji zbog kardiorespiratornog sindroma. U kliničkoj slici mogu se razlikovati patološki simptomi od probavnog, respiratornog, kardio-vaskularnog sustava, opći simptomi. Tegobe su uzrokovane pomakom i rotacijom medijastinuma, kao i disfunkcijom dijafragme.

Pacijenti se žale na osjećaj težine nakon jela, učestalo podrigivanje, štucanje, žgaravica, kruljenje u abdomenu, mučnina, povraćanje, nadutost i zatvor, disfagija, rekurentna gastrointestinalno krvarenje. Uzroci ovih pritužbi su kršenje statičke (potporne) funkcije dijafragme, savijanje abdominalnog jednjaka, volvulus želuca s naknadnom distenzijom i poremećajem opskrbe krvlju do njegove gangrene, prisutnosti čira i erozija.

U bolesnika s relaksacijom dijafragme primjećuju se kratkoća daha, tahipneja i kašalj. Javlja se tahikardija, poremećaji ritma i bolovi u predjelu srca. Ova simptomatologija povezana je s pomicanjem i rotacijom medijastinuma, isključujući dio dijafragme od disanja. Osim toga, pacijenti bilježe gubitak težine i slabost.

Dijagnostika

Sindromi i simptomi opuštanja dijafragme:

1. Hooverov simptom - jača devijacija lijevog rebrenog luka prema gore i prema van pri udisaju.

2. Alshevsky-Winbeckov simptom - paradoksalno kretanje dijafragme (diže se tijekom dubokog udaha i spušta tijekom izdisaja).

3. Funsteinov simptom - kontrastno sredstvoširi se u želucu, prateći obrise kupole dijafragme.

4. Dillonov fenomen - radiografija otkriva ubrzani pomak opuštene kupole dijafragme prema gore u fazi maksimalnog izdisaja.

5. Cofferatov sindrom je kongenitalna ili traumatska (porođajna) jednostrana paraliza dijafragme, koja je često praćena simptomima gubitka funkcija cervikalnog pleksusa (kratkoća daha, ubrzano disanje u prsima, cijanoza, udubljeni abdomen, intestinalna disfunkcija).

6. Grzanov sindrom – jednostrana pareza ili paraliza dijafragme uzrokovana cervikalna osteohondroza a očituje se opuštanjem dijafragme.

7. Sindrom freničnog živca - pareza ili paraliza dijafragme, koja se očituje slabljenjem impulsa za kašalj i visokim stajanjem, kao i nepokretnošću kupole dijafragme.

Dijafragma je tanka mišićno-tetivna ploča koja odvaja prsnu i trbušnu šupljinu. Budući da je u trbušnoj šupljini tlak veći nego u prsima, stoga je kupola dijafragme usmjerena prema gore (dakle, s defektima dijafragme, trbušni organi obično su pomaknuti u prsa, a ne obrnuto).

Dijafragma ima tetivni centar i mišićni dio oko rubova. U mišićnom dijelu razlikuju se dijelovi uz prsnu kost, rebra i lumbalne mišiće. Dijafragma ima prirodne otvore za jednjak, aortu i donju šuplju venu. Između dijelova mišićnog dijela dijafragme nalaze se "slabe točke" - lumbokostalni trokut (Bochdalek) i kostosternalni trokut (Larreyeva fisura). Kile, koje ja nazivam dijafragmalne kile, mogu izaći kroz prirodne otvore i slabe točke dijafragme.

Dijafragmu odozgo prekriva intratorakalna fascija, pleura, a u središnjem dijelu perikard, odozdo intraabdominalna fascija i peritoneum. Uz retroperitonealni dio dijafragme nalazi se gušterača, duodenum, okružen masnom kapsulom bubrega i nadbubrežnih žlijezda. Jetra je uz desnu kupolu dijafragme, slezena, fundus želuca i lijevi režanj jetre su uz lijevu stranu. Između ovih organa i dijafragme nalaze se odgovarajući ligamenti. Desna kupola dijafragme nalazi se više (četvrti međurebarni prostor) od lijeve (peti međurebarni prostor). Visina dijafragme ovisi o konstituciji, dobi i prisutnosti patoloških procesa u prsnoj i trbušnoj šupljini.

Dijafragma je glavni inspiratorni mišić; u embriogenezi se razvija iz transverzalnog septuma i pleuroperitonealnih membrana. Motornu inervaciju dijafragme provodi frenični živac (C3-C5), a aferentnu inervaciju provode frenični i donji interkostalni živci. Kada se dijafragma kontrahira, intratorakalni tlak se smanjuje, a intraabdominalni tlak raste. U ovom slučaju, dijafragma ima neku vrstu usisnog učinka na pluća (smanjuje se intratorakalni tlak) i ispravlja prsni koš (povećava se intraabdominalni tlak), što dovodi do povećanja volumena pluća.

Postoje statičke i dinamičke funkcije dijafragme. Statika se sastoji od održavanja razlike tlakova u prsnoj i trbušnoj šupljini i normalnih odnosa između njihovih organa. Dinamika se očituje djelovanjem pomicanja dijafragme tijekom disanja na pluća, srce i trbušne organe. Pokreti dijafragme potiču širenje pluća tijekom udisaja, olakšavajući protok venske krvi u desni atrij, pospješuju odljev venske krvi iz jetre, slezene i trbušnih organa, kretanje plinova u probavnom traktu, čin defekacije i cirkulaciju limfe.

Razmotrimo glavne patološke procese koji se javljaju izravno u dijafragmi i patološke procese povezane s njegovim sudjelovanjem.

AKUTNI PRIMARNI DIJAFRAGMATITIS

Akutni primarni dijafragmatitis ili Hedblomov sindrom (Joannides-Hedblomov sindrom) izuzetno je rijedak i karakteriziran je stvaranjem infiltrata u dijafragmi. Etiologija dijafragmatitisa nije jasna. Uz ovu bolest, popratna upala pluća, pleuritis dijafragme. Smatra se da je upala susjednih organa sekundarni proces.

Primarni miozitis dijafragme je još jedan oblik dijafragmatitisa koji se može pojaviti kod infekcije uzrokovane Coxsackie virusom. takav dijafragmatitis se opisuje pod različitim nazivima: Bornholmova bolest, pleurodenija, epidemijska mialgija.

Klinička slika oba oblika dijafragmatitisa je ista. Postoji bol u subskapularnoj regiji i ramenu. Bol je posebno izražena duž rebrenog luka. Što postaje nepodnošljivo tijekom kašljanja, zijevanja i dubokog disanja, također bolno gornji dio abdomena, može se čuti zvuk trnaste pleure. Primjećuje se visok položaj dijafragme i nepokretnost njezine kupole. Nema pleuralnog izljeva. U slučajevima virusne prirode dijafragmatitisa, skeletni mišići su uključeni u patološki proces.

Dijafragmatitis se razlikuje od suhog pleuritisa dijafragme, želučanog ulkusa, pankreatitisa. Kod suhog pleuritisa često se javljaju dijagnostičke pogreške.

Ništa manje rijetki od akutnog primarnog dijafragmatitisa su tuberkulozni, sifilični, eozinofilni i gljivični granulomi, koji uzrokuju lokalnu deformaciju dijafragme, njezino zadebljanje na tom području i zamućene obrise. Kazuistika je razvoj pneumokele dijafragme kada se primjenjuje umjetni pneumoperitoneum. U području protruzije plina u fibromuskularne elemente dijafragme pojavljuje se čistina u obliku mjehurića.

TUMORI DIJAFRAGME

Benigni tumori otvor potječu iz mišića, vlaknastih, masnih ili živčanog tkiva. Također su opisani adenomi iz embrionalnog ektopičnog tkiva jetre i nadbubrežne žlijezde. Često je asimptomatski, a pregledom zračenja mora se razlikovati od tumora supra- i subdijafragmalne lokalizacije. prepoznavanje cista dermoidne ili druge prirode (posttraumatske, mezotelne) temelji se na podacima sonografije ili kompjuterizirane tomografije.

Primarni maligni tumori, u pravilu, jesu razne opcije sarkom Njihov rast prati bol zbog oštećenja pleure i peritoneuma. Tumor se otkriva pregledom zračenja, ali se mora razlikovati od neoplazme koja raste u dijafragmu iz susjednog organa. Kada se izljev pojavi u pleuralnoj šupljini, teško ga je razlikovati rak pluća ili pleuralni mezoteliom.

Što se tiče metastaza maligni tumor u dijafragmu, tvore plakove ili hemisferične formacije koje nije lako razlikovati od metastaza u susjednu pleuru ili peritoneum.

DIJAFRAGMALNA KILA

Dijafragmalne hernije mogu biti urođene i stečene. Kroz kongenitalne ili traumatske defekte dijafragme, peritoneum s omentumom, ili rjeđe s petljom crijeva, može protrudirati u pleuralnu šupljinu. Kod traumatskih kila, organi trbušne stijenke prolabiraju bez peritoneuma (lažna kila). Vrlo rijetko, plućno krilo strši u trbušnu šupljinu. To se događa kada se trbušni organi spoje s plućima i zatim ga povuku kroz hernialni otvor. Najčešće se kile stvaraju u ezofagealnom otvoru dijafragme. Prema Evansu, dijafragmalna hernija javlja se u 3,4% osoba koje se podvrgavaju rendgenskom pregledu.

N.S. Pilipchuk, G.A. Podlesnykh, V.N. Pilipchuk (1993) promatrao je pacijenta K., 36 godina, koji je primljen u kliniku s dijagnozom plućne ciste, koja je otkrivena tijekom rutinskog pregleda. Nisam se žalio. Krvni nalazi su normalni. Rentgenskim pregledom utvrđeno je da je cista lokalizirana u anteromedijalnom pleurodijafragmalnom sinusu. Preliminarna dijagnoza: plućna cista ili tumor. Pacijentu je ponuđena operacija na koju je on pristao. Nakon torakotomije i odvajanja donjeg režnja od dijafragme, otkrivena je dijafragmalna hernija. Hernijalna vrećica je izolirana i otvorena. U njemu je bila uljna brtva. Smanjen je, a na hernialni otvor stavljen je svileni šav u obliku kese. Nakon operacije opće stanje Pacijent je bio zadovoljavajući i došlo je do oporavka.

Velike kile mogu biti popraćene simptomima respiratornih i srčanih problema. Disfunkcija želuca i crijeva najčešće se javlja kod lijevostranih kila. U epigastričnom području pojavljuje se tupa bol, koja se nakon toga pojačava tjelesna aktivnost. Bol može zračiti u subskapularnu regiju. Osim toga, kada je trbuh savijen, apetit može biti poremećen, može se pojaviti mučnina, disfagija ili podrigivanje sa štucanjem. Ako debelo crijevo uđe u hernijalnu vrećicu, to dovodi do zatvora, otežanog disanja i lupanja srca.

Najviše opasna komplikacija dijafragmalne kile – njihova strangulacija. Razvija se klinička slika akutnog abdomena, koja ovisi o stranguliranom organu. Kada se želudac ili crijeva stisnu, dolazi do začepljenja. Rendgenska dijagnoza je odlučujuća.

Dijafragmalnu herniju treba razlikovati od opuštanja dijafragme. Kila je karakterizirana izbočinom iznad kupole dijafragme. Obris kile može se promijeniti s promjenama položaja tijela.

OPUŠTANJE DIJAFRAGME

Relaksacija dijafragme - pojam je predložio Wieting; Trenutno je većina autora prihvatila označavanje jednostranog, postojanog, visokog stajanja izrazito istanjene, ali uz očuvanje kontinuiteta dijafragme kada je pričvršćena na svoje uobičajeno mjesto.

Relaksacija dijafragme je rjeđa od dijafragmalne hernije. U pravilu se opaža opuštanje lijeve kupole dijafragme, a izuzetno rijetko - desne. Za razliku od kile, tijekom opuštanja cijela kupola dijafragme strši. Mišićni elementi u dijafragmi su očuvani, ali su oštro atrofirani. Opuštenost može biti urođena ili stečena (u slučaju oštećenja freničnog i simpatičkog živca).

Kupola dijafragme se diže i ponekad doseže razinu trećeg rebra sprijeda, komprimira pluća i može istisnuti srce. Pojavljuju se nedostatak daha, palpitacije, aritmija, angina pektoris, disfagija, bol u epigastričnoj regiji, krvarenje u želucu. Osim fizičkih podataka, rendgenski pregled i CT skeniranje. Kada se dijafragma opusti, kupola dijafragme je zaobljena, a kod pneumoperitoneuma se zrak ravnomjerno raspoređuje između dijafragme i želuca ili jetre. Dijagnoza se također postavlja na temelju prisutnosti simptoma pomicanja trbušnih organa u odgovarajuću polovicu prsnog koša, kompresije pluća i pomaka medijastinalnih organa. Zbog nepostojanja hernialnog otvora, davljenje je nemoguće. Pogreške u diferencijalnoj dijagnozi ova dva stanja vrlo su rijetke i ukazuju na nepažnju liječnika. Ograničeno opuštanje desne strane razlikuje se od tumora i cista pluća, perikarda i jetre.

Liječenje. U prisutnosti teških kliničkih simptoma, indicirano je kirurgija. Operacija se sastoji u spuštanju pomaknutih trbušnih organa u normalan položaj i formiranju duplikata stanjene dijafragme ili njenom plastičnom učvršćivanju mrežicom od sintetskih neresorptivnih materijala.

DISTOPIJA, DIHSCINEZIJA I DIJAFRAGMSKE DISTONIJE

Distopija dijafragme izraženo u visokom ili niskom položaju cijele dijafragme, jedne polovice dijafragme ili bilo kojeg njezinog dijela. Kongenitalni bilateralni visoki položaj dijafragme iznimno je rijedak. U fiziološkim uvjetima, podizanje dijafragme se razvija tijekom trudnoće, visok položaj dijafragme javlja se u nizu slučajeva. patološka stanja– ascites, jaka nadutost, intestinalna opstrukcija, difuzni peritonitis, hepatosplenomegalija. Radiološki se primjećuje povećanje područja uz dijafragmu srca i izoštravanje kostofreničnih kutova.

Isto toliko je razloga za visok položaj jedne od polovica dijafragme. Može biti uzrokovan smanjenjem volumena pluća na istoj strani kao rezultat atelektaze, kolapsa, ciroze, tromboembolije, hipoplazije. Može biti uzrokovan dijafragmatitisom, subdijafragmatičnim apscesom, velikom cistom ili tumorom u subfreničnoj regiji, jako proširenim želucem i distendiranom zakrivljenošću slezene. I, naravno, podizanje jedne polovice dijafragme je jasno izraženo kada je frenični živac oštećen. Neka od navedenih stanja potrebno je detaljnije razmotriti.

Ograničeni peritonitis u gornjoj trbušnoj šupljini popraćen je razvojem sekundarnog akutnog dijafragmatitisa. Njegovi znakovi: deformacija i visok položaj odgovarajuće polovice dijafragme, ograničenje njegove pokretljivosti, neravni i zamagljeni obrisi, zadebljanje i zamućenje kontura srednjeg kraka dijafragme, nakupljanje tekućine u kostofreničkom sinusu, žarišta atelektaze. te infiltracija na dnu pluća. Ovi simptomi ukazuju na moguće stvaranje apscesa u subfreničnom prostoru i gornjem dijelu jetre. Nastanak apscesa prepoznaje se ultrazvukom, CT-om ili magnetskom rezonancom, a ako sadrži plinove, radiografski.

Oštećenje freničnog živca, bez obzira na njegovu prirodu ( porodna ozljeda, ozljeda, poliomijelitis, intoksikacija, kompresija aneurizmom, invazija tumora, operacija) dovodi do gubitka aktivni pokreti odgovarajuću polovicu dijafragme i njen uspon. U početku se opaža slabljenje respiratornih pokreta, zatim se dodaje njihova paradoksalna priroda, što se demonstrativno otkriva tijekom Hitzenbergerovog ili Müllerovog testa. Pri udisaju se bilježi podizanje zahvaćenog dijela kupole i pomak medijastinuma na zdravu stranu. Istaknimo to zdravi ljudi mali paradoksalni pokreti nalaze se vrlo rijetko i to samo u prednjim dijelovima dijafragme.

Na diskinezije i distonije dijafragme uključiti razne smetnje njegov tonus i respiratorne pokrete. Većina ih je povezana s neuromuskularnim bolestima, akutnim upalnim i traumatskim lezijama pleure, peritoneuma, kralježnice i rebara te intoksikacijama. Psihogeni učinak, na primjer, iznenadni osjećaj straha, može izazvati kratkotrajni grč dijafragme. Uz histeriju, Bronhijalna astma, tetanija i trovanje strihninom, opažaju se tonične konvulzije dijafragme: potonja je smještena nisko, spljoštena i nepomična pri disanju.

Fluoroskopija jasno otkriva klonički spazam dijafragme (štucanje, jecanje), koji se javlja u nizu patoloških stanja (mentalni poremećaji, posljedice encefalitisa i moždanog udara, uremija, alkoholna intoksikacija itd.). Na tapu, u trenutku jecanja, opaža se brzo spuštanje dijafragme u trenutku izdisaja s daljnjim vraćanjem u prvobitni položaj.

Mnogi autori opisali su manifestacije tikova (horeja dijafragme) i titranja dijafragme. Tikovi su kratke kloničke kontrakcije različite učestalosti, a trepetanje su izrazito česti (do 200-300 u minuti) paroksizmi kontrakcija, koji se opažaju kod psihopatije i encefalitisa. Među osebujnim poremećajima je atetoza - male nepravilne kontrakcije mišićnih snopova dijafragme, kako tijekom udisaja tako i tijekom izdisaja, opažene kod emfizema, mentalna bolest i encefalitis.

Nizak položaj dijafragme i ograničenje njezine pokretljivosti karakteristični su za opstruktivne plućne lezije s teškim difuzni emfizem. U bilateralnom pneumotoraksu opaža se blagi pad razine dijafragme. Unilateralni pneumotoraks (osobito valvularni) i pleuralni izljev(prije stvaranja adhezija) uzrokuju smanjenje kupole na svojoj strani.

SINDROM HILADNOSTI

Khilaiditijev sindrom karakterizira pomicanje dijela debelog crijeva u pleuru. Ovo se stanje češće opaža kod muškaraca nego kod žena, i to samo kod u rijetkim slučajevima kod djece.

N.S. Pilipchuk, G.A. Podlesnykh, V.N. Pilipchuk (1993) promatrao je ovaj sindrom kod jednog djeteta. Srce je bilo pomaknuto ulijevo, au anamnezi je bio čest bronhitis. S obzirom na subfebrilnost, gubitak apetita, mršavost, slabost, znojenje, postavljena je dijagnoza diseminirane plućne tuberkuloze, te je bolesnik liječen mjesec dana antituberkuloznom terapijom. Na rendgenskom snimku u desno plućno krilo– žarišne sjene i šupljine, smanjena prozirnost pluća lijevo. Kao rezultat liječenja nije postignuta pozitivna dinamika. S obzirom na dispeptički sindrom, učinjena je kontrastna studija želuca i debelog crijeva. Petlje debelog crijeva nađene su u desnom hemitoraksu. Na temelju dobivenih rezultata postavljena je točna dijagnoza.

Tijek Khilaiditi sindroma može biti bez kliničke manifestacije a obično se otkriva slučajno na rendgenskom pregledu probavni trakt. Ali češće postoji zatvor, bol u desnom hipohondriju, zrači u rame i ispod lopatice. Ponekad ima smetnji brzina otkucaja srca i otežano disanje. Bol također može nalikovati jetrene kolike. Bol lokalizirana u desnom hipohondriju ponekad se pogrešno smatra bolešću žučnog mjehura. Sumnja da se radi o Khilaiditijevom sindromu javlja se kada se detektira timpanijski perkusioni zvuk u područjima perkusione tuposti jetre. Osim toga, moguće je pomicanje i širenje želuca.

Dijagnoza bolesti temelji se na podacima rendgenski pregledželuca i crijeva: odlučujuća je radiološki određena interpozicija crijeva između jetre i desne kupole dijafragme.

OŠTEĆENJE DIJAFRAGME

Kršenje integriteta dijafragme nastaje kao posljedica ozljede vatrenim oružjem ili oštrim oružjem, kraj slomljenog rebra ili ozljede prsnog koša ili naglog oštrog povećanja intraabdominalnog tlaka. Na mogućnost oštećenja dijafragme ukazuje položaj rane (otvor rane) ispod razine 6. rebra. Zatvorena šteta opaženo tijekom transportne traume, pada s visine, au nekim slučajevima i pri dizanju teških predmeta, tijekom poroda, s teškim povraćanjem i kašljem (tzv. spontane rupture).

Bez obzira na podrijetlo, rupture dijafragme mogu biti nekomplicirane ili komplicirane. Potonji uključuju ozljede s transdijafragmatičnim prolapsom (prolapsom) trbušnih organa u prsnu šupljinu. Mnogi autori prolaps nazivaju "lažna dijafragmalna kila" za razliku od pravih dijafragmalnih kila, kod kojih su prolapsirani organi okruženi hernijalnom membranom, uključujući peritoneum i pleuru.

Ovisno o mjestu i veličini rupture, prisutnost ili odsutnost pneumotoraksa, hemotoraksa, oštećenje pluća i skeleta prsnog koša, klinička slika je višestruka - od šoka s dispnejom i cirkulatornim kolapsom do relativno blagog poremećaja disanja, slabe boli, osjećaja težine u epigastričnoj regiji.

S malim rupturama, simptomi zračenja nisu bogati. Pomoću sonografije otkriva se krvarenje u pleuralnu šupljinu i slabljenje pokreta dijafragme. X-zrake ukazuju na visok položaj zahvaćenog dijela dijafragme i ograničenje njegove pokretljivosti; može se otkriti hemotoraks (u nekim slučajevima, uvijen), hemopneumotoraks, krvarenje u pluća. U rijetkim slučajevima plin prodire u trbušnu šupljinu u malim količinama. U budućnosti se mogu formirati pleuralne vrpce i priraslice, što otežava prepoznavanje prolapsa. Otkrivanje na računalnim tomogramima oštećenja gornjeg dijela jetre i istovremeno hemotoraksa također ukazuje na rupturu dijafragme.

Slika zračenja dramatično se mijenja prolapsom trbušnih organa u prsnu šupljinu, odnosno tvorbom dijafragmalna kila traumatskog porijekla.

Radijacijska dijagnostika lezija dijafragme

(kratki esej).

Dijafragma je mišićno-tetivna tvorevina koja odvaja organe prsne i trbušne šupljine. Nije slučajno da se u starim anatomskim i radiološkim publikacijama često nazivala torako-abdominalna opstrukcija. Istodobno, zbog svog položaja, strukture i funkcije, igra ulogu poveznice između ovih šupljina i s tog gledišta može se smatrati torako-abdominalnom vezom. Do danas je literatura o embriologiji, anatomiji, fiziologiji, kliničkoj i radiološka dijagnostika bolesti dijafragme je gotovo beskonačan, au kratkom eseju moramo napustiti relevantne reference. Spomenimo samo da je prvu ozbiljniju monografiju o rendgenskoj dijagnostici lezija dijafragme objavio austrijski radiolog K. Hitzenberger (“Das Zwerchfell im gesunden und kranken”).

Zustand”, 1927), a najdetaljnije domaće istraživanje proveo je V.I. Sobolev i predstavljen u njegovoj doktorskoj disertaciji “Otvor blende u rendgenskom prikazu” (1951.).

Dijafragma se sastoji od tankog središnjeg tetivnog dijela (centrum tendineum) i rubnog mišićnog dijela. Zauzvrat, mišić dijafragme (m. phrenicus) podijeljen je u tri dijela: sternalni, kostalni i lumbalni, koji se sastoji od tri noge (unutarnje, srednje i vanjske). Sternalni dio polazi od xiphoidnog procesa, kostalni dio - od unutarnje površine 7-8 rebara, lumbalni dio - od tetivnog luka iznad mišića psoas i mišića quadratus lumborum i od stražnjih dijelova rebara. Prostor između sternalnog i kostalnog dijela dijafragme (foramen Larrae ili Morgagni) naziva se sternokostalni trokut i ispunjen je vlaknima, a prostor između kostalnog i slabinskog dijela (foramen Bochdaleka) naziva se lumbokostalni trokut. a ispunjena je retroperitonealnom masnoćom (slika 1).

Normalni otvor blende u snopu slike

Tijekom fluoroskopije i na običnim rendgenskim snimkama prsnog koša, gornja površina dijafragme je oštro ocrtana na granici s prozračnim plućnim tkivom (osim područja gdje je srce uz njega (slika 2). Donja površina dijafragme dijafragma se stapa sa sjenom subdijafragmalnih organa, ali je jasno vidljiva ako u peritonealnoj šupljini ima plina (pneumoperitoneum) - sl. 3. Debljina tetivnog dijela je u rasponu od 1-2 mm, a vanjski dijelovi svake polovice dijafragme su 3-5 mm. Godine 1979. opisali smo relativno rijetku varijantu koja se sastoji od nakupljanja masnog tkiva između dijafragme i intraabdominalne fascije (slika 4). razlikuje se od interpozicije debelog crijeva između jetre i dijafragme ili slezene i dijafragme (po karakterističnom uzorku crijevne petlje) i, što je još važnije, od slobodnog plina u trbušnoj šupljini (promjenom položaja tijela ispitanika). Lumbalni dio dijafragme prilično se jasno ističe na rendgenskim računalnim i magnetskim rezonancijskim tomogramima te se može procijeniti položaj, veličinu i konture njegovih nogu (sl. 5). Debljina srednje noge doseže 10 mm; kod starijih ljudi, njegove konture su blago valovite. Položaj, oblik i pokreti dijafragme ovise o dobi, spolu, tjelesnoj građi čovjeka, njegovom položaju u prostoru i stanju susjednih organa. Na radiografiji u izravnoj projekciji, gornja granica desne polovice dijafragme nalazi se u odraslih na razini prednjih krajeva rebara 5-6 i, sukladno tome, vertebralnih krajeva rebara 10-12 (dubina paravertebralni klivus je prosječno 4–5 cm). Lijeva polovica dijafragme je 1-1,5 cm niža. Kod djece, žena i pretilih osoba dijafragma je nešto viša, ali su razlike male. Dijafragma se nalazi više kod ljudi s kratkim i širokim prsima. U dobi od 60-90 godina dijafragma se spušta zbog smanjenog tonusa trbušnih mišića i emfizema povezanog sa starenjem. Kada se kreće u sjedeći položaj, dijafragma se spušta, au ležećem položaju, naprotiv, diže se (u prosjeku za 3 cm, više zbog stražnjih dijelova), a njezini se izleti značajno povećavaju. Kada osoba leži na boku, donja polovica dijafragme se podiže za jedan i pol do dva interkostalna prostora, a suprotna polovica pada za 1-2 cm i gotovo je nepomična tijekom tihog disanja. Oblik svake polovice dijafragme ovisi o njezinom tonusu i tipu tijela osobe. Sa smanjenjem tonusa povećava se konveksnost kupole. Kod osoba s uskim i dugim prsima kupola je ravnija, a kod osoba sa širokim i kratkim prsima ima pravilan polukuglasti oblik. U otprilike 5% ljudi, pojedinačni luk jedne ili obje polovice dijafragme podijeljen je na 2-4 luka, što se objašnjava neravnomjernim razvojem mišićnih skupina. To je takozvano "preklapanje" kupole dijafragme (slika 6).

Bolje je vidljiv u fazi dubokog udisaja, a prema sjecištu susjednih lukova na površini jetre nalaze se plitke brazde. Kod nekih osoba, pri dubokom udisaju, postoji nazubljenost konture dijafragme u području bočnog dijela rebara suprafreničnog sinusa. Nastaje na mjestima pričvršćivanja mišićnih vlakana na rebra. Dijafragma ima tri glavne funkcije: motornu (respiratornu), potpornu (za susjedne organe) i tlačnu (stezanje i usisavanje te masirajući učinak na želudac i crijeva). Aktivni pokreti dijafragme uzrokovani su kontrakcijom njezinih mišića. Proučavaju se tijekom tihog disanja, dubokog disanja i pomoću funkcionalnih testova, pri čemu se uspoređuju pokreti obiju polovica dijafragme u simetričnim područjima. Hitzenbergerov funkcionalni test sastoji se od brzog kratkog i dubokog udaha kroz nos (“sniff test”), a Müllerov test sastoji se od udisaja sa zatvorenim glotisom nakon dubokog izdisaja.Pri pregledu u izravnoj prednjoj projekciji u okomitom položaju dijafragma spušta se za 0,5–2 cm kod tihog disanja i do 7–8 cm kod forsiranog disanja. Prilikom prelaska u ležeći položaj povećava se opseg pokreta dijafragme. Pokreti obiju polovica dijafragme obično su simetrični, ali među njima postoje manje razlike. Istodobno, smjer i opseg pokreta različite dijelove otvori nisu isti. Ovo je objašnjeno različite snage kontrakcije prsne kosti, kostalne i lumbalni dijelovi dijafragme, kao i smetnje kostalnog i dijafragmalnog tipa disanja. Prema mjerenjima Ya.L. Schika, s tihim disanjem, izleti prednjih dijelova dijafragme prosječno su 0,4 cm, a stražnji - 1,8 cm.

Distopija, diskinezija i distonija dijafragme

Distopija se izražava u visokom ili niskom položaju cijele dijafragme, jedne polovice dijafragme ili bilo kojeg njezinog dijela. Kongenitalni bilateralni visoki položaj dijafragme iznimno je rijedak. U fiziološkim uvjetima, tijekom trudnoće razvija se povišenje dijafragme. Visok položaj dijafragme se javlja u nizu patoloških stanja - ascites, jaka nadutost, crijevna opstrukcija, difuzni peritonitis, hepatosplenomegalija. Radiološki se primjećuje povećanje područja uz dijafragmu srca i izoštravanje kostofreničnih kutova. Isto toliko je razloga za visok položaj jedne od polovica dijafragme. Može biti uzrokovan smanjenjem volumena pluća na istoj strani kao rezultat atelektaze, kolapsa, ciroze, tromboembolije, hipoplazije. Može biti uzrokovan dijafragmatitisom, subdijafragmatičnim apscesom, velikom cistom ili tumorom u subdijafragmalnom području, jako natečenim želucem ili natečenom zakrivljenošću slezene. I, naravno, podizanje jedne polovice dijafragme je jasno izraženo kada je frenični živac oštećen. Neka od navedenih stanja potrebno je detaljnije razmotriti. Ograničeni peritonitis u gornjoj trbušnoj šupljini popraćen je razvojem sekundarnog akutnog dijafragmatitisa. Njegove znakove detaljno je proučio M.M. Vikker i V.I. Sobolev - deformacija i visok položaj odgovarajuće polovice dijafragme, ograničenje njene pokretljivosti, neravni i zamagljeni obrisi, zadebljanje i zamućenje kontura srednjeg kraka dijafragme, nakupljanje tekućine u kostofreničkom sinusu, žarišta atelektaze i infiltracija na dnu pluća (slika 7). Ovi simptomi ukazuju na moguće stvaranje apscesa u subfreničnom prostoru ili gornjem dijelu jetre. Nastanak apscesa prepoznaje se ultrazvukom, CT-om ili MR-om, a ako sadrži plin onda radiografski (Slika 8).

Oštećenje freničnog živca, bez obzira na njegovu prirodu (porođajna trauma, ozljeda, poliomijelitis, intoksikacija, kompresija aneurizmom, rast tumora, operacija), dovodi do gubitka aktivnih pokreta odgovarajuće polovice dijafragme i njezina elevacije. U početku se opaža slabljenje respiratornih pokreta, zatim se pridružuje njihova paradoksalna priroda, što se demonstrativno otkriva tijekom Hitzenbergerovog ili Müllerovog testa. Pri udisaju se bilježi podizanje zahvaćenog dijela kupole i pomak medijastinuma na zdravu stranu. Naglašavamo da se kod zdravih ljudi mali paradoksalni pokreti nalaze vrlo rijetko i to samo u prednjim dijelovima dijafragme.

Na diskinezije i distonije dijafragme uključuju razne poremećaje njezina tonusa i dišnih pokreta. Većina ih je povezana s neuromuskularnim bolestima, akutnim upalnim i traumatskim lezijama pleure, peritoneuma, kralježnice i rebara te intoksikacijama. Psihogeni učinak, poput iznenadnog osjećaja straha, može uzrokovati kratkotrajni grč dijafragme. Kod histerije, bronhijalne astme, tetanije i trovanja strihninom opažaju se tonične konvulzije dijafragme: potonja je smještena nisko, spljoštena i nepomična pri disanju. Fluoroskopija jasno otkriva klonički spazam dijafragme (štucanje, jecanje), koji se javlja u nizu patoloških stanja (duševni poremećaj, posljedice encefalitisa i moždanog udara, uremija, alkoholna intoksikacija itd.). Na ekranu se u trenutku jecaja uočava brzo spuštanje dijafragme u trenutku izdisaja s daljnjim vraćanjem u prvobitni položaj. Mnogi autori opisali su manifestacije tikova (horeja dijafragme) i titranja dijafragme. Tikovi su kratke klonične kontrakcije različite učestalosti, a podrhtavanje su izuzetno česti (do 200-300 u minuti) paroksizmi kontrakcija, opaženi kod psihopatije i encefalitisa. Među osebujnim poremećajima je atetoza - male nepravilne kontrakcije mišićnih snopova dijafragme tijekom udisaja i izdisaja, opažene kod emfizema, duševnih bolesti i encefalitisa. Nizak položaj dijafragme i ograničena pokretljivost karakteristični su za opstruktivne plućne lezije s teškim difuznim emfizemom. Lagano smanjenje razine dijafragme uočeno je s bilateralnim pneumotoraksom. Unilateralni pneumotoraks (osobito valvularni) i pleuralni izljev (prije stvaranja adhezija) uzrokuju smanjenje kupole na njegovoj strani.

Opuštanje dijafragme

Opuštanje polovice dijafragme je sindrom koji skriva dva različite države. Prva od njih je rijetka razvojna anomalija povezana s hipoplazijom mišića dijafragme. Visok položaj i slabost desne ili lijeve polovice dijafragme otkrivaju se već pri rođenju (vjerojatno se mogu otkriti ultrazvukom i prenatalno). Drugo stanje je atrofija dijafragmalnog mišića, koja se najčešće odnosi na lijevu polovicu dijafragme. Nastaje intravitalno kao posljedica oštećenja freničnog živca, infektivnog ili toksičnog oštećenja živčanih vlakana. Distrofične promjene se istovremeno nalaze u završecima simpatički živci. Opisane su kombinacije opuštanja s oštećenjem brahijalnog pleksusa.

Kod opuštanja desne strane postoji interpozicija debelog crijeva između jetre i dijafragme. Radiolog treba razlikovati opuštanje polovice dijafragme od velike dijafragmalne kile - znakovi razdvajanja bit će navedeni u nastavku. Segmentne (djelomične) relaksacije su posljedica nerazvijenosti (hipoplazije) pojedinih mišićnih skupina ili stečene kao posljedica oštećenja freničnog živca različite prirode. Najčešće se opaža opuštanje prednje-unutarnjeg dijela dijafragme, rjeđe - postero-vanjski ili cijeli stražnji dio. Sljedeći rendgenski simptomi ukazuju na slabost prednjeg unutarnjeg dijela (slika 11): 1) sjena tvorbe odgovara položajem i veličinom prednjem unutarnjem dijelu dijafragme; 2) na granici izbočine uočljivo je sjecište lukova mišićnih skupina dijafragme; 3) formacija ima više ili manje pravilan hemisferični oblik i glatke i jasne konture; 4) ako se nalazi desno, tada je njegova sjena intenzivna i jednolika (zbog jetrenog tkiva); ako je lijevo, onda sadrži plinski mjehurić želuca, a ponekad i petlju debelog crijeva; 5) između izbočine i unutarnje površine prednje stijenke prsnog koša uvijek postoji sloj plućnog tkiva; 6) kut između izbočine i stražnjeg vanjskog dijela dijafragme je tup ili u svakom slučaju ne manji od ravnog; 7) tonus i kontraktilnost izbočenog dijela dijafragme su smanjeni; na početku i na kraju udaha uočavaju se njegovi paradoksalni pokreti. U uvjetima pneumoperitoneuma (vidi sliku 11), vidljivo je stanjivanje slabog područja dijafragme, koje sadrži samo oskudna mišićna vlakna. Tumor u donjem dijelu pluća, dijafragmalna kila, cista ili tumor koji potječe iz gornjeg dijela jetre može uzrokovati izbočenje dijela dijafragme u prsnu šupljinu. Ali uzimanje u obzir navedenih znakova osigurat će ispravna dijagnoza.

Slabost posterolateralnog ili cijelog stražnjeg dijela dijafragme je rjeđa i također pretežno desno (sl. 12, 13). Identificirali smo rendgenske simptome ove vrste segmentalne relaksacije: 1) formacija sjene svojim položajem i veličinom odgovara stražnjoj ili cijeloj stražnji odjeljak dijafragme; 2) na granici izbočine uočljivo je sjecište lukova mišićnih skupina dijafragme; 3) ispupčenje ima više ili manje hemisferičan oblik i glatke konture; 4) njegova sjena je intenzivna i jednolika, jer je uzrokovana jetrenim tkivom (ako se nalazi lijevo, onda crijevne vijuge ili slezena ulaze u udubljenje koje čini izbočeni dio dijafragme; 5) između izbočine i dijafragme. unutarnja površina stijenke prsnog koša nalazi se sloj plućnog tkiva; 6) kut između izbočine i prednjeg unutarnjeg dijela kupole dijafragme je tup; 7) tonus i kontraktilnost izbočenog dijela dijafragme su smanjeni; 8) s opuštanjem desne strane, jetra je deformirana, ali nije povećana.

Glavni znak prave i lažne dijafragmalne kile (transdijafragmalni prolaps), utvrđen svim metodama zračenja, je pojava neobične formacije u prsnoj šupljini, neodvojive od dijafragme. Jasno je ograničena od plućnog tkiva ako nema pleuralnih slojeva. Struktura sjene formacije ovisi o sastavu kile. Može sadržavati bilo koji organ trbušne šupljine; sa sve manjom učestalošću, kila sadrži debelo crijevo, tanko crijevo, želudac, omentum, slezenu, bubreg i jetru. U skladu s tim, na rendgenskim snimkama i računalnim tomogramima u prsnoj šupljini otkrivaju se ili petlje crijeva koje sadrže plin i sjene mase hrane, ili želudac natečen plinom (s vodoravnom razinom tekućine), ili homogena sjena parenhimskog organa ( Slika 15). Još jedan važan simptom kile povezan je s prisutnošću crijevnih petlji - varijabilnošću rendgenske slike na ponovljenim slikama. Mijenja se broj, položaj i veličina mjehurića plina, pregrade između njih te količina sadržaja. Iste promjene mogu se primijetiti pri promjeni položaja tijela. Davljenje takve kile vrlo je opasno. Prepoznavanje ove komplikacije temelji se na klinički znakovi crijevna opstrukcija i rendgenski simptomi. U prsnoj šupljini određuju se crijevne petlje napuhane plinom s vodoravnom razinom tekućine. Otečen je i aduktorni dio crijeva koji se nalazi u trbušnoj šupljini, a eferentni dio je u kolabiranom stanju. Općenito, dijafragmalna kila treba se smatrati ozbiljnom bolešću, čak i ako je asimptomatska tijekom razdoblja pregleda zračenja. Potrebno je preporučiti da pacijent (a ako se radi o djetetu, onda i roditelji) u dokumentu ima napomenu s jednostavnim tekstom: "Imam dijafragmalnu herniju". U slučaju strangulirane kile to će presudno pomoći u dijagnozi i olakšati operaciju.Kontrastiranje jednjaka i crijeva daje dragocjene podatke. Istodobno se utvrđuje postojanje kile ili prolapsa, precizira njihov sadržaj, te utvrđuje položaj i veličina hernialnog otvora, budući da se na stijenkama želuca ili crijeva nalaze udubljenja u razini hernialnog otvora. otvor (slika 16). Hernija traumatskog porijekla može se nalaziti u bilo kojem dijelu dijafragme (slika 17). Uslijed upalnih ili ožiljnih promjena njezina respiratorna pokretljivost je odsutna ili ograničena; ponekad su uočljivi paradoksalni pokreti. Izvan oštećenog područja, pokretljivost dijafragme je ograničena. Velika izbočina uzrokuje pomicanje medijastinuma i dovodi do poremećaja respiratorne i srčane aktivnosti. Prave dijafragmalne hernije mogu biti urođene i stečene. Prve su povezane s abnormalnim razvojem dijafragme i čine većinu hernija u djece. Ultrazvukom ili MRI-om mogu se detektirati još u prenatalnom razdoblju, uz istodobnu procjenu njihovog učinka na plućne volumene. Stečene kile mogu se lokalizirati u bilo kojem dijelu dijafragme. Ali tipične vrste kila uključuju: 1) kila s aplazijom polovice dijafragme; 2) hernija zbog aplazije sternalnog dijela dijafragme; 3) kila u području sternokostalnog trokuta; 4) kila u području lumbokostalnog trokuta; 5) hernija bjelina otvor blende (o čemu se ne govori u ovom članku).

Akutni primarni dijafragmatitis (miozitis) ili Joannides-Hedblomov sindrom izuzetno je rijedak. Njegova rendgenska slika praktički se ne razlikuje od gore opisanih znakova sekundarnog dijafragmatitisa. Ništa manje rijetki su tuberkulozni, sifilični, eozinofilni i gljivični granulomi, koji uzrokuju lokalnu deformaciju dijafragme, njezino zadebljanje na ovom području i zamućene obrise. Kazuistika je razvoj pneumokele dijafragme kada se primjenjuje umjetni pneumoperitoneum. U području protruzije plina u fibromuskularne elemente dijafragme pojavljuje se čistina u obliku mjehurića.

Benigni tumori dijafragme potječu iz mišićnog, fibroznog, masnog ili živčanog tkiva. Također su opisani adenomi iz embrionalnog ektopičnog tkiva jetre i nadbubrežne žlijezde. Često su asimptomatski, a pregledom zračenja moraju se razlikovati od tumora supra i subdijafragmalne lokalizacije. Prepoznavanje cista dermoidne ili druge prirode (posttraumatske, mezotelne) temelji se na podacima sonografije ili kompjuterizirane tomografije.

Najčešći oblik prave kile je parasternalna kila. Ispred

U unutarnjem dijelu desne ili rjeđe lijeve polovice prsne šupljine vidljiva je neobična tvorba neposredno uz dijafragmu, srce i prednju stijenku prsnog koša (slika 20). Dosta je oštro ograničena od plućnog tkiva, pri tihom disanju je gotovo nepomična, a pri dubokom disanju funkcionalna ispitivanja pokazuje paradoksalne pokrete na početku i na kraju udaha. Crijeva unutar hernije prepoznajemo po svom karakterističnom izgledu (vidi sliku 20). No, ako kila sadrži samo omentum, tada je njezina sjena homogena i potrebno ju je razlikovati od ostalih tvorbi koje se nalaze u kardiofreničnom kutu (slika 21). Za razliku od segmentalne relaksacije, nema sloja plućnog tkiva između kile i prednje stijenke prsnog koša. Jednako skučeno

hernija je uz medijastinum. Također nema znakova križanja lukova prednjeg unutarnjeg i stražnjeg vanjskog dijela dijafragme, a respiratorni pomak formacije je poremećen. Ideja o celomičkoj cisti i perikardijalnom divertikulumu može se lako odbaciti nakon što se sonografijom, CT-om ili MRI potvrdi da se masa sastoji pretežno od masnog tkiva i ne sadrži tekućinu. Dodatni podaci dobivaju se punjenjem debelog crijeva kontrastnom masom. S omentalnom parasternalnom kilom, poprečno debelo crijevo distalno od jetrene zakrivljenosti povučena je prema dijafragmi (tzv. lažna jetrena zakrivljenost ili deformacija u obliku obrnutog slova V) - vidi sl. 20. Kod vrlo male parasternalne kile njezina slika u izravnoj projekciji može biti jedva vidljiva. Pažljivo proučavanje bočne radiografije otkriva neobičnu sjenu u desnom kardiofreničnom kutu. Napuhavanjem debelog crijeva ili uvođenjem u njega suspenzije barija problem se lako rješava (slika 22). Ali treba napomenuti da ponekad nije omentum taj koji prodire u prsnu šupljinu kroz sternokostalni trokut, već preperitonealna mast. Ovo se stanje naziva preperitonealni ili abdominomedijastinalni lipom (slika 23). U tom slučaju, na rendgenskoj snimci u bočnoj projekciji može se vidjeti svijetla traka masnoće ispred jetre, a lažna zakrivljenost jetre, naravno, ne nastaje. Parasternalne kile, u pravilu, nisu davljene. S vremenom se veličina hernialne izbočine ili lipoma možda neće promijeniti ili se može povećati (slika 24). Hernija u području lumbokostalnog trokuta prolazi kroz prostor ispunjen retroperitonealnim tkivom i može sadržavati masno tkivo, bubreg, nadbubrežnu žlijezdu, slezenu, pa čak i dio jetre. Češće se promatra lijevo (slika 25). Njegova je osobitost ne samo u tome što uvijek leži na tipičnom mjestu - u području kostovertebralnog kuta i paravertebralne kosine, već i u tome što se razvija u razdoblju kada je zajednički mezenterij još uvijek očuvan i nema fiksacije debelog crijeva. prema stražnjoj trbušni zid. To znači da pri kontrastiranju tanko crijevo moguće je otkriti indiciranu anomaliju i posebno odsutnost flexura duodenojejunalis. Velika dijafragmalna kila mora se razlikovati od opuštenosti polovice dijafragme. To se provodi na temelju sljedećih znakova: 1) tijekom opuštanja, kontura dijafragme može se pratiti u obliku pravilne i neprekinute lučne linije koja ide od prednje stijenke prsnog koša prema leđima i od bočne stijenke prsnog koša. na medijastinum, što se obično ne događa s hernijom; 2) tijekom opuštanja, svi trbušni organi nalaze se ispod dijafragme, stoga prepoznavanje konture potonjeg ispod gornje granice kupole služi kao dokaz kile; 3) kada se pacijent premjesti iz okomitog u vodoravni položaj, očuvan je oblik i kontinuitet konture dijafragme tijekom opuštanja; s kila, izbočina često mijenja svoj oblik, jer različite organe pomak nejednako; 4) retrakcije na stijenkama želuca i crijeva u razini dijafragme javljaju se samo kod hernije; 5) tijekom kile, kut između svoda želuca i crijevne stijenke ostaje otvoren; tijekom opuštanja, zatvoren je odozgo konturom dijafragme; 6) rendgenska slika dijafragmalne kile koja sadrži crijevne petlje karakterizira varijabilnost; Rentgenski znakovi opuštanja i, uključujući, rotaciju želuca oko njegove poprečne i uzdužne osi karakterizira dosljednost.

Rijetke lezije

Primarni maligni tumori, u pravilu, su različite varijante sarkoma. Njihov rast prati bol zbog oštećenja pleure i peritoneuma. Tumor se otkriva pregledom zračenja, ali se mora razlikovati od neoplazme koja raste u dijafragmu iz susjednog organa. Kada se izljev pojavi u pleuralnoj šupljini, teško ga je razlikovati od raka pluća ili pleuralnog mezotelioma. Što se tiče metastaza malignog tumora u dijafragmi, one tvore plakove ili hemisferične tvorbe koje nije lako razlikovati od metastaza u susjednoj pleuri ili peritoneumu.

- ovo je potpuna ili ograničena relaksacija i visok položaj kupole torako-abdominalnog septuma s prolapsom susjednih trbušnih organa u prsni koš. Klinički se manifestira kardiovaskularnim, respiratornim i dispeptičkim poremećajima. Prevladavanje određenih simptoma ovisi o mjestu i težini patološki proces. Vodeće dijagnostičke metode su rendgenski pregled i kompjutorizirana tomografija organa prsnog koša. Jedini način liječenje je auto- ili aloplastika kupole dijafragme ili njenog dijela.

Opće informacije

Opuštanje dijafragme (paraliza dijafragme, megafrenija, primarna dijafragma) uzrokovana je naglim distrofičnim promjenama u mišićnom dijelu organa ili kršenjem njegove inervacije. Može biti urođena ili stečena. Potpuna (totalna) relaksacija torako-abdominalnog septuma je češća lijevo. Ograničena izbočina njegovog područja (divertikulum dijafragme) obično je lokalizirana u prednjem medijalnom dijelu desne kupole. Kod djece se opuštanje dijafragme javlja vrlo rijetko, smetnje se razvijaju postupno kako osoba raste i pod utjecajem vanjski faktori. Prvi simptomi javljaju se u dobi od 25-30 godina. Češće pate muškarci koji se bave teškim fizičkim radom.

Razlozi opuštanja dijafragme

Visoki položaj kupole dijafragme uzrokovan je izraženim stanjivanjem, do potpunog odsustva, njezinog mišićnog sloja. Ovakva struktura trbušne barijere često je uzrokovana poremećenim razvojem organa u prenatalnom razdoblju. Drugi čest uzrok je paraliza dijafragmalnih mišića. Razlikuju se sljedeće skupine etioloških čimbenika koji dovode do opuštanja svoda dijafragme:

• Poremećaji embriogeneze. To uključuje nedostatke u formiranju miotoma i daljnju diferencijaciju mišićnih elemenata, nerazvijenost ili intrauterino oštećenje freničnog živca. Kongenitalna relaksacija dijafragme često se kombinira s drugim malformacijama unutarnjih organa.
• Oštećenje mišića dijafragme. Može biti upalna i traumatska. Postoji samostalna upala (dijafragmatitis) i sekundarno oštećenje dijafragme. Potonji se pojavljuje kada se patološki proces širi iz susjednih organa, na primjer, s subfreničnim apscesima, pleuralnim empijemom.
• Paraliza kupole dijafragme. Javlja se kada razne vrste poremećaji inervacije dijafragme. Traumatski procesi dovode do oštećenja živaca, uključujući kirurške intervencije. Totalna paraliza uzrokovana je teškim sustavnim neurološke bolesti(dječja paraliza, siringomijelija). Lokalne lezije nastaju kao posljedica invazije tumora na živčano deblo.

Patogeneza

S kongenitalnom anomalijom koja dovodi do opuštanja torako-abdominalnog septuma, otkriva se gotovo potpuna odsutnost mišićnog tkiva. Tanka dijafragma sastoji se od pleuralnog i peritonealnog sloja. Sa stečenom patologijom opaža se distrofija mišića različitim stupnjevima izražajnost. Odsutnost tonus mišića dovodi do gubitka dijela funkcionalnih sposobnosti svoda dijafragme. Zbog razlike u tlaku u prsima i trbušnoj šupljini, unutarnji organi rastežu dijafragmu, pridonoseći njenom potpunom ili djelomičnom izbočenju u područje prsnog koša.

Patološki proces prati kompresija pluća i razvoj atelektaze na zahvaćenoj strani, te pomicanje medijastinuma u suprotnom smjeru. Opuštanje lijeve kupole podiže trbušne organe prema gore. Javlja se volvulus želuca i slezenska fleksura debelog crijeva. Postoje pregibi u jednjaku, krvne žile gušterače i slezene, što dovodi do prolazne ishemije organa. Zbog prekršaja venski odljev Vene jednjaka se šire i dolazi do krvarenja. Opuštanje desne kupole (obično djelomično) uzrokuje lokalnu deformaciju jetre.

Klasifikacija

Patološke promjene unutarnjih organa i poremećaji njihovih funkcija ovise o uzrocima, učestalosti i lokalizaciji izbočenja dijafragmalnog septuma. Prema vremenu nastanka i etiološkim čimbenicima opuštanje dijafragme dijelimo na prirođeno i stečeno. Proces se može nalaziti desno ili lijevo, a može biti potpun ili djelomičan. Ovisno o klinički tijek Postoje 4 mogućnosti za opuštanje svoda dijafragme:

• Asimptomatski. Nema manifestacija bolesti. Opuštenost se otkriva slučajno na rendgenskoj snimci prsnog koša.
• S izbrisanim kliničkim simptomima. Ovaj oblik je karakterističan za ograničeni, često desni proces. Pacijent obično ne pridaje važnost nestabilnim, blagim simptomima bolesti.
• Uz detaljnu kliničku sliku. Očituje se različitim simptomima, ovisno o stupnju oštećenja dišnog, probavnog i kardiovaskularnog sustava.
• Komplicirano. Karakterizira ga razvoj ozbiljnih komplikacija (volvulus, čir na želucu i crijevu, gastrointestinalno krvarenje itd.).

Simptomi opuštanja dijafragme

Kliničke manifestacije opuštanja kupole dijafragme su različite. Simptomi su izraženiji s kongenitalnom patologijom. Ograničeno opuštanje područja dijafragme može se pojaviti latentno ili uz minimalne tegobe. U potpunom nedostatku tonusa torako-abdominalnog septuma, bolest je popraćena respiratornim, kardiovaskularnim i dispeptičkim sindromom. Većina pacijenata ima općenite pritužbe na epizode slabosti i nemotivirani gubitak težine.

Respiratorni poremećaji očituju se napadajima nedostatka zraka i suhog, neproduktivnog, bolnog kašlja uz malu tjelesnu aktivnost, promjenu položaja tijela ili nakon jela. Jasna povezanost simptoma i unosa hrane patognomoničan je znak bolesti kupole dijafragme. Srčana aktivnost pati. Javljaju se tahikardija, srčane aritmije i palpitacije. Povremeno, pacijenta muči bol u prsima pritiskajuće, stiskajuće prirode, koja podsjeća na kardijalgiju tijekom angine pektoris.

Vodeći znakovi patologije dijafragme su probavni poremećaji. Napadaji akutna bol u epigastričnoj regiji, desni ili lijevi hipohondrij također se javljaju nakon jela. Bolne senzacije su prilično intenzivni, traju od 20-30 minuta do 2-3 sata, a zatim prestaju sami od sebe. Kada je jednjak savijen, gutanje je poremećeno. U nekim slučajevima bolesnik može progutati velike komade krute hrane, ali se guši tekućinom (paradoksalna disfagija). Bolesnici se često žale na žgaravicu, štucanje, podrigivanje, mučninu, a rjeđe na povraćanje. Pacijenti su zabrinuti zbog nadutosti i povremenog zatvora.

Komplikacije

Pod utjecajem niza čimbenika koji povećavaju intraabdominalni tlak, opuštanje dijafragme, osobito urođeno, postupno napreduje. Kupola torako-abdominalne opstrukcije može doseći razinu drugog rebra. U tom slučaju dolazi do izraženog pomaka unutarnjih organa. Pluća se kontrahiraju i formiraju se područja atelektaze. Kada se želudac i crijeva povuku prema gore, zauzimaju pogrešan položaj. Zbog toga se razvijaju teške komplikacije iz organa za varenje. Najčešći od njih su volvulus želuca, crijeva, ulcerativni procesi i krvarenja. Vodeći stručnjaci u području kirurgije opisuju izolirane slučajeve gangrene želuca.

Dijagnostika

Ako se sumnja na relaksaciju kupole dijafragme dijagnostička pretraga uključen je kirurg. Prilikom razgovora s pacijentom razjašnjava povijest ozljeda i operacija prsnog koša i abdomena, upalnih procesa u plućima, pleuri, medijastinumu i gornjoj trbušnoj šupljini. Za potvrdu dijagnoze provode se sljedeće studije:

• Inspekcija. Ponekad je vizualno moguće odrediti paradoksalno kretanje jednog od kupole dijafragme. Dijafragma se diže tijekom udisaja i spušta tijekom izdisaja. Postoji pozitivan Hooverov znak - elevacija jednog od rebrenih lukova i pomak prema van tijekom dubokog udisaja.
• Udaraljke. Utvrđuje se širenje Traubeova subfrenijskog prostora prema gore. Donja granica pluća nalazi se na razini II-IV rebra duž prednje površine stijenke prsnog koša. Granice apsolutne i relativne srčane tuposti pomiču se u suprotnom smjeru.
• Auskultacija. U bazalnim dijelovima pluća čuje se smanjeno disanje. Auskultacija srca otkriva prigušene zvukove, ubrzan rad srca i poremećaje ritma. U donjem dijelu prsnog koša ispred možete čuti peristaltiku crijeva i zvukove prskanja.
• Funkcionalne studije. Spirometrija omogućuje prepoznavanje restriktivnih disfunkcija vanjsko disanje, značajno smanjenje vitalnog kapaciteta pluća. EKG otkriva usporavanje intraventrikularnog provođenja, ekstrasistolu i znakove ishemije miokarda.
• Radijacijska dijagnostika. Rentgen i CT prsnog koša najinformativnije su metode za proučavanje dijafragme. Na radiografiji se vidi visoko mjesto jedne od kupola (razina II–V rebra). Fluoroskopija otkriva paradoksalno pomicanje svoda dijafragme. Korištenje kontrasta omogućuje prepoznavanje pregiba u jednjaku, želucu i pomaka probavnih organa prema gore. CT najpreciznije određuje stupanj opuštenosti i pomaže u prepoznavanju sekundarne patologije unutarnjih organa.

Potpuno opuštanje trbušne opstrukcije treba razlikovati od njezine rupture i dijafragmalne kile. Ponekad visok položaj jednog od svodova može sakriti bazalni spontani pneumotoraks. Djelomična relaksacija često prikriva neoplastične i upalne procese unutarnjih organa, pleure i peritoneuma, jetrene i perikardijalne ciste.

Tretman opuštanja dijafragme

Jedina metoda liječenja potpune ili djelomično opuštanje– kirurški. Bolesnici s latentnim oblikom bolesti i izbrisanom kliničkom slikom podliježu dinamičkom promatranju. Savjetuje im se izbjegavanje pretjerane tjelesne aktivnosti, često jesti male porcije i izbjegavati prejedanje. Ako proces napreduje ili postoje teški kardiovaskularni, respiratorni ili dispeptički poremećaji, indicirana je kirurška intervencija. Opuštanje dijafragme, komplicirano rupturom organa, volvulusom želuca, crijeva ili krvarenjem, podliježe hitnoj kirurškoj korekciji.

Uzimajući u obzir lokalizaciju patološkog procesa, izvodi se laparotomija ili torakotomija. Razvijen je minimalno invazivni torakoskopski pristup. Uz umjereno opuštanje sa djelomična očuvanost mišićni tonus, moguća je frenoplikacija - izrezivanje razrijeđenog dijela organa s njegovim kasnijim udvostručenjem ili utrostručenjem s vlastitim dijafragmatičnim tkivom. Potpuna relaksacija desne ili lijeve kupole indikacija je za plastičnu operaciju sintetskim materijalom (teflon, polivinil alkohol, terilen). U dječjoj kirurgiji trbušna pregrada se šiva paralelnim redovima valovitih šavova koji se zatim zatežu, formiraju nabore i spuštaju dijafragmu.

Prognoza i prevencija

Pravovremena dijagnoza i ispravna kirurška taktika dovode do potpuni oporavak. Prognozu pogoršavaju komplikacije opasne po život i teške popratna patologija. Prenatalni ultrazvuk omogućuje nam da identificiramo odsutnost mišića dijafragme u fetusu. Uočeno opuštanje mora se ispraviti prije nego se razviju komplikacije. Prevencija ozljeda, dijagnostika i adekvatno liječenje upalnih procesa plućnog parenhima, pleure, medijastinuma, drenaža subdijafragmalnih apscesa pomažu u izbjegavanju stečene paralize dijafragme.

Definicija

Opuštanje dijafragme je potpuni nedostatak ili oštro stanjivanje mišićnog sloja dijafragme zbog razvojne abnormalnosti ili patološkog procesa, što dovodi do izbočenja dijafragme u obliku vrećice u prsnu šupljinu.

Prvo izvješće o opuštenosti dijafragme otkrivenoj tijekom patološke obdukcije napisano je 1774. godine. Pojam "opuštenost dijafragme" uveo je 1906. Wieting.

Pojam "opuštanje dijafragme" spaja se u jedno nozološku jedinicu dvije različite bolesti koje se javljaju s istim kliničkim simptomima, uzrokovane progresivnim povećanjem položaja jedne od kupola dijafragme. S kongenitalnom anomalijom razvoja dijafragme, jedna od polovica torako-abdominalne barijere je lišena mišićnih elemenata. Uz stečenu opuštenost govorimo o o paralizi razvoja mišića dijafragme s naknadnom atrofijom mišićnih elemenata.

Uzroci

Prema Valdonijevoj klasifikaciji postoje tri skupine promjena na dijafragmi. U prvu skupinu spada urođeno stanjenje dijafragme. Kod njih je dijafragma tanka, prozirna i uglavnom se sastoji od slojeva pleure i peritoneuma. Druga skupina uključuje takve lezije u kojima je dijafragma potpuno izgubila tonus i ima izgled tetivne vrećice s izraženom atrofijom mišićnog sloja. Treća skupina uključuje poremećaje motoričke funkcije dijafragme uz održavanje tonusa.

Etiološki čimbenik koji doprinosi nastanku stečenih oblika opuštanja dijafragme je njezino oštećenje. živčanih elemenata. Uklanjanje čvorova graničnog simpatičkog debla dovodi do opuštanja dijafragme. Tijekom operacija za opuštanje dijafragme opaža se značajno skraćivanje freničnog živca. Histološki pregled dijela dijafragme odstranjenog tijekom operacije kod jednog bolesnika pokazao je odsutnost bilo kakvih živčanih elemenata u njemu.

Identificira sljedeće moguće uzroke opuštanja dijafragme.

1. Uzroci kongenitalne relaksacije (primarne aplazije mišića):

• opaka anlaža miotoma dijafragme;
• poremećaji diferencijacije mišićnih elemenata;
• intrauterina trauma ili aplazija torakoabdominalnog živca.

1. Uzroci stečene relaksacije (sekundarne atrofije mišića):

• oštećenje dijafragme: upalno, traumatično;
• oštećenje freničnog živca (sekundarna neurotrofična atrofija mišića): traumatska, kirurška, tumorska oštećenja, ožiljci zbog limfadenitisa i upale.

Kongenitalna relaksacija dijafragme, uzrokovana bilo kojim od gore navedenih razloga, s patogenetske je točke gledišta kršenje razvoja mišićnog dijela dijafragme iz primarne dijafragme vezivnog tkiva.

Tako se torako-abdominalna barijera u ovoj patnji pokazuje kao embrionalna primarna dijafragma vezivnog tkiva koja je zastala u svom razvoju, a koja nije u stanju izdržati mehaničko opterećenje koje joj se stavlja nakon rođenja djeteta. Postupno se rastežući, na kraju dolazi do stanja koje se može dijagnosticirati kao opuštanje dijafragme. Rastezanje ove istanjene vezivnotkivne torako-abdominalne barijere, ovisno o nizu razloga, događa se u različitih bolesnika nejednakom brzinom, počinjući se klinički manifestirati, ponekad u djece, a ponekad i u starijih osoba.

Mnogi autori primjećuju određenu tendenciju kongenitalne relaksacije da se kombinira s drugim anomalijama embrionalni razvoj(prava dijafragmalna kila, urođene mane srca, kriptorhizam itd.). Opisani su slučajevi kada se kod istog bolesnika otkrije opuštanje dijafragme i Hirschsprungova bolest. Međutim, to nije glavni razlog razvoja ove bolesti, opuštanje, naravno, pogoršava tijek Hirschsprungove bolesti, a potonji, pak, pogoduje bržem rastezanju stanjene dijafragme.

Stečena relaksacija, za razliku od kongenitalne relaksacije, nije karakterizirana odsutnošću mišićnih struktura dijafragme, već samo njihovom parezom ili paralizom, nakon čega slijedi manje ili više izražena atrofija.

Uz stečenu relaksaciju ne razvija se potpuna paraliza dijafragme s atrofijom njegovih mišićnih elemenata, stoga je patološka težina ove bolesti i njezinih kliničkih manifestacija manja nego kod kongenitalne bolesti.

Stečena relaksacija može se razviti kao odgovor na sekundarni dijafragmatitis (s pleuritisom, subfrenični apsces itd.), kao i kao rezultat izravne traume dijafragme. Uzrok opuštanja može biti rastezanje želuca zbog stenoze pilorusa. Trajna ozljeda dijafragme iz želuca povlači za sobom degenerativne promjene mišiće dijafragme i njihovo opuštanje.

Najviše je ozljeda freničnog živca zajednički uzrok za razvoj stečene relaksacije dijafragme.

Simptomi

Klinička slika kada različite vrste opuštanje dijafragme nije isto. Najizraženiji je kod totalne kongenitalne relaksacije, a kod stečene patologije, osobito kod segmentalne, djelomične relaksacije, simptomi bolesti mogu potpuno izostati. To se objašnjava, prvo, činjenicom da je stečena potpuna relaksacija karakterizirana, u pravilu, nižim stupnjem rastezanja dijafragme, više niska razina njegov položaj od slične kongenitalne patologije, i, drugo, prevlast desne lokalizacije segmentalne relaksacije (desno, čini se da jetra začepljuje zahvaćeno područje dijafragme). Ponekad na lijevoj strani, ograničeno opuštanje može biti slično pokriveno slezenom.

Simptomi bolesti, čak i uz kongenitalnu opuštenost, relativno se rijetko počinju pojavljivati ​​u djetinjstvu.

Za relaksaciju dijafragme karakterističnije je relativno kasno i sporo razvijanje simptoma bolesti. Tegobe se u bolesnika javljaju u dobi od 25-30 godina te postupno i postojano napreduju, osobito kod osoba koje se bave teškim fizičkim radom.

Uzrok tegoba je pomicanje trbušnih organa u prsni koš. Dno i tijelo želuca, pomičući se prema gore, zadržavajući uobičajeno mjesto abdominalnog jednjaka, uzrokuju pregibe u jednjaku i želucu, ometajući njihovu pokretljivost, što se manifestira u obliku bolnih napada. Prekrivanje putova venskog protoka krvi iz želuca može dovesti do krvarenja kako kroz dijapedezu iz otečenih žila želučane sluznice tako i iz proširenih vena jednjaka (kolateralni protok krvi). Naravno, ovi simptomi imaju tendenciju da se pojačaju nakon jela. Često se bolovi javljaju i nakon tjelesne aktivnosti. U ovom slučaju, uzrok su pregibi krvnih žila koje hrane gušteraču, bubreg i slezenu koji se pomiču prema gore. Kao i druge ishemijske boli, ovi napadi mogu doseći ekstremni intenzitet.

Bol se obično javlja akutno, traje od 15-20 minuta do nekoliko sati i također iznenada prestaje. U većine bolesnika nisu popraćeni povraćanjem, ali im često prethodi mučnina. Neki se bolesnici žale na otežano prolaženje hrane kroz jednjak i nadutost, što u nekim slučajevima ima vodeću ulogu u kliničkoj slici bolesti.

Često, kada opuštaju dijafragmu, pacijenti bilježe napade boli u području srca, koji mogu biti uzrokovani i vagalnim refleksom i izravnim pritiskom na srce trbušni organi kroz stanjenu dijafragmu koja se pomaknula prema gore.

Dijagnostika

Glavna metoda za dijagnosticiranje opuštanja dijafragme, kao i dijafragmalne kile, je rendgenski pregled pacijenta.

U nekih bolesnika s relaksacijom dijafragme klinički je moguće posumnjati na dijafragmalnu herniju, ali je potrebno provesti diferencijalna dijagnoza između kile i opuštanja dijafragme bez upotrebe rendgenskog pregleda gotovo je nemoguće. Samo značajke prirode razvoja i tijeka bolesti mogu pružiti neku pomoć u rješavanju ovog problema.

Fizikalnim pregledom bolesnika uočava se: pomicanje donje granice lijevog plućnog krila prema gore istodobno sa širenjem prema gore zone subdijafragmalnog timpanitisa i slušanje peristaltike crijeva u tom području, ponekad šum prskanja (savijanje želuca otežava evakuirajte ga).

Liječenje opuštanja dijafragme moguće je samo kirurški. Međutim, nemaju svi pacijenti dovoljno indikacija za kirurški zahvat.

Operacija je indicirana za one pacijente koji imaju izražene anatomske promjene i klinički simptomi bolesti koje lišavaju pacijenta radne sposobnosti, uzrokuju mu značajnu tjeskobu ili ako se razviju komplikacije koje predstavljaju prijetnju životu pacijenta (akutni volvulus želuca, ruptura dijafragme, želučano krvarenje).