Gastrointestinalno krvarenje je izljev krvi u šupljinu želuca i crijeva, nakon čega slijedi njezino oslobađanje samo s izmetom ili s izmetom i povraćanjem. To nije neovisna bolest, već komplikacija mnogih - više od stotinu - različitih patologija.

Gastrointestinalno krvarenje (GI) opasan je simptom koji ukazuje da se hitno mora pronaći i otkloniti uzrok krvarenja. Čak i ako se oslobodi vrlo mala količina krvi (a postoje čak i situacije kada krv nije vidljiva bez posebnih studija), to može biti posljedica vrlo malog, ali brzo rastućeg i izrazito zloćudnog tumora.

Bilješka! GI krvarenje i unutarnje krvarenje nisu ista stvar. U oba slučaja izvor krvarenja može biti želudac ili različiti dijelovi crijeva, ali kod GI krvarenja krv se ispušta u šupljinu crijevne cijevi, a kod unutarnjeg krvarenja u trbušnu šupljinu. GIB se u nekim slučajevima može liječiti konzervativno, dok se unutarnja krvarenja (nakon ozljede, tupe traume i sl.) liječe samo kirurški.

Što se događa kada izgubite više od 300 ml krvi

Masivno krvarenje iz gastrointestinalnog trakta uzrokuje sljedeće promjene u tijelu:

Uzroci gastrointestinalnog stanja

Postoji toliko mnogo uzroka akutnog gastrointestinalnog krvarenja da su podijeljeni u dvije klasifikacije odjednom. Jedna od klasifikacija označava vrstu uzroka, druga - uzroke, ovisno o lokalizaciji u gastrointestinalnoj "cijevi".

Dakle, ovisno o vrsti uzroka, GCC može biti uzrokovan:

1. Upalne, erozivne i ulcerativne formacije gastrointestinalnog trakta, zbog čega su žile koje hrane ovu ili onu strukturu "nagrizene". Ne pojavljuju se sve ove patologije zbog kršenja prehrane ili infekcije Helicobacter pylori. Erozivne i ulcerativne lezije javljaju se s bilo kojom ozbiljnom bolešću (ovo se zove stresni ulkus). Nastaju zbog opeklina jakim pićem, kiselinama i lužinama, popijenim greškom ili namjerno. Također, erozije i čirevi često nastaju kao posljedica uzimanja lijekova protiv bolova i glukokortikoidnih hormona.
2. Tumori gastrointestinalnog trakta bilo kojeg stupnja malignosti.
3. Rane i ozljede gastrointestinalnog trakta.
4. Bolesti zgrušavanja krvi.
5. Povećanje tlaka u žilama gastrointestinalnog trakta. To se uglavnom događa samo kod sindroma portalne hipertenzije uzrokovanog cirozom, krvnim ugrušcima u portalnoj veni ili kompresijom izvana.

Ovisno o mjestu, krvarenje je izolirano iz gornje divizije(prije kraja duodenuma 12) i krvarenja iz donjih dijelova (počevši od tanko crijevo) gastrointestinalni trakt. Gornji dijelovi su zahvaćeni češće: oni čine oko 90% gastrointestinalnog trakta, a donji, nešto više od 10% slučajeva.

Ako uzmemo u obzir incidenciju pojedinačna tijela, tada je krvarenje iz želuca svaki drugi GCC, krvarenje iz duodenuma 12 javlja se u svakom trećem slučaju. Debelo crijevo i rektum krvare svakih 10, a jednjak svako dvadeseto. Tanko crijevo kod odraslih rijetko krvari – u 1% slučajeva.

Uzroci GI krvarenja iz gornjeg gastrointestinalnog trakta su:

• erozivni ezofagitis, čiji je glavni uzrok gutanje kiselina ili lužina kroz usta;
• erozivni i hemoragični gastritis, uključujući one koji su se pojavili tijekom uzimanja lijekova protiv bolova;
• peptički ulkus želučane ili duodenalne lokalizacije;
• povećani tlak u venama jednjaka (sindrom portalne hipertenzije). Razvija se s cirozom jetre, krvnim ugrušcima u jetrenim ili drugim venama koje komuniciraju s portalnom venom, kompresijom portalna vena na razini srca - s konstriktivnim perikarditisom ili na bilo kojoj drugoj razini - s tumorima i ožiljcima obližnjih tkiva;
• prodorne rane prsa ili gornji dio trbuha
• Mallory-Weissov sindrom;
• polipi želuca;
• ozljeda jednjaka ili želuca strana tijela ili krutu (metalnu) medicinsku opremu tijekom pregleda;
• krvarenja iz divertikula ("džepova") i tumora jednjaka, želuca ili dvanaesnika 12;
• kila otvor jednjaka dijafragme;
• aorto-intestinalne fistule;
• ozljede bilijarnog trakta (uglavnom tijekom operacija i manipulacija), u kojima krv, zajedno sa žučom, ulazi u duodenum.

Uzroci gastrointestinalno krvarenje iz nižih liga su:

• tupa trbušna trauma;
• trbušne rane;
• tumori;
• tromboza mezenterijskih žila;
• infekcija crvima;
• povećani tlak u venama rektuma, koji je uzrokovan portalnom hipertenzijom, koja ima iste uzroke kao iu slučaju jednjaka;
• nespecifični ulcerozni kolitis;
• Crohnova bolest;
• analne fisure;
• hemoroidi;
• divertikula;
• infektivni kolitis;
• crijevna tuberkuloza.

Uzroci gastrointestinalnog krvarenja koji mogu uzrokovati krvarenje iz bilo kojeg dijela gastrointestinalnog trakta su vaskularna oštećenja kada:

• sistemski eritematozni lupus;
• avitaminoza C;
• nodularni periarteritis;
• ateroskleroza;
• Rendu-Oslerova bolest;
• reumatizam;
• kongenitalne malformacije, telangiektazije i druge vaskularne malformacije,

• poremećaji koagulacije (npr. hemofilija);
• smanjenje razine trombocita ili kršenje njihove strukture (trombocitopatija)

Uz akutno krvarenje, postoje gastrointestinalni traktovi kronične prirode. To znači da na određenoj lokalizaciji postoje oštećene žile malog kalibra, odakle povremeno "cure" male količine krvi koje nisu opasne po život. Glavni uzroci kroničnog krvarenja su čir na želucu i dvanaesniku, polipi i tumori.

Kako prepoznati gastrointestinalno krvarenje

Prvi znakovi krvarenja su slabost, koja se povećava različitom brzinom (ovisno o brzini gubitka krvi), vrtoglavica, znojenje i osjećaj ubrzanog rada srca. S teškim gubitkom krvi, osoba postaje neadekvatna, a zatim postupno zaspi, blijedi. Ako se krv brzo gubi, osoba doživljava snažan osjećaj, strah, blijedi, gubi svijest.

Ovi simptomi su tipični za svako akutno krvarenje s gubitkom više od 300 ml krvi, kao i za bilo koje stanje koje može dovesti do šoka (trovanja, antibiotici u pozadini značajnog bakterijska infekcija, uzimanje alergenskog proizvoda ili lijeka).

O JCC-u treba razmišljati o postojećim simptomima:

• ciroza ili tromboza jetrenih vena. Ovaj žuta boja suha koža, gubitak težine ruku i nogu s povećanjem trbuha, u kojem se nakuplja tekućina, crvenilo dlanova i stopala, krvarenje;
• bolesti koagulacije. To je krvarenje prilikom pranja zuba, krvarenje s mjesta ubrizgavanja i tako dalje;
• gastritis, duodenitis i peptički ulkus. To su bolovi u gornjem dijelu trbuha odmah nakon jela (tipično za lezije želuca) ili 2-4 sata nakon (tipično za lezije duodenuma), mučnina, podrigivanje;
• zarazna bolest crijeva. Ovo je groznica, mučnina, povraćanje, zimica, slabost. U isto vrijeme, osoba se može sjetiti da je pojela nešto "opasno": sirovu vodu, belyash na autobusnom kolodvoru, trodnevnu salatu s majonezom, kolač ili pecivo s vrhnjem. Mora se reći da infektivni gastroenterokolitis neće uzrokovati obilno gastrointestinalno krvarenje, osim što će biti dizenterija, kod koje (ali ne na samom početku bolesti) nastaju čirevi u donjem dijelu crijeva.

Većina tumora, divertikula ili polipa gastrointestinalnog trakta nema nikakvih manifestacija. Stoga, ako se gastrointestinalno krvarenje razvilo akutno, u pozadini potpunog zdravlja (ili se možete sjetiti samo izmjene zatvora i proljeva, neobjašnjivog gubitka težine), morate razmisliti o tome.

Zašto odmah ne opišemo pojavu krvi, jer GCC nužno prati? Da, doista, krv ima laksativni učinak, neće ostati u lumenu gastrointestinalnog trakta i neće se apsorbirati natrag. Ona neće stagnirati, osim ako se gastrointestinalni trakt nije poklopio s akutnim crijevna opstrukcija(primjerice, začepljenje crijeva tumorom), što se vrlo rijetko može podudarati

Ali da bi se krv "pojavila" prema van, mora proći vrijeme dok ne prevlada udaljenost od oštećene žile do rektuma ili do usta. Možete odmah opisati pojavu krvi samo s krvarenjem iz sigmoida ili rektuma. Tada prvi simptomi neće biti slabost i vrtoglavica, već defekacija, kada u stolica ah, pronađena je grimizna krv (najčešće su to hemoroidi ili analna fisura, pa će defekacija biti bolna)

Daljnji simptomi gastrointestinalnog krvarenja razlikuju se ovisno o tome koji je dio žile oštećen.

Dakle, ako je izvor krvarenja u gornjim dijelovima želuca, a volumen izgubljene krvi prelazi 500 ml, tada će doći do povraćanja s krvlju:

• grimizna krv - ako je izvor arterija u jednjaku;
• sličan talogu kave (smeđi) - kada je izvor u želucu ili dvanaesniku, a krv bi se mogla pomiješati sa želučanim sokom i oksidirati;
• tamna (venska) krv – ako je izvor proširena vena jednjaka.

Osim toga, s bilo kojom količinom gubitka krvi iz gornjeg dijela stolice, ona će također biti obojena krvlju: poprimit će tamniju boju. Što se više krvi gubi, stolica će biti crnija i tečnija. Što je krvarenje veće, stolica će se ranije pojaviti.

GI iz gornjeg GI trakta mora se razlikovati od stanja u kojima krv dolazi iz respiratornog trakta. Morate zapamtiti: krv iz dišnog trakta će se osloboditi s kašljem, sadrži puno pjene. Istodobno, stolica praktički ne potamni.

Postoje i stanja, izvor krvarenja je bio u ustima, nosu ili gornjim dišnim putovima, krv je progutana, nakon čega je uočeno povraćanje. Zatim se žrtva treba prisjetiti je li bila ozljeda nosa, usana ili zuba, je li progutano strano tijelo, je li postojao čest kašalj.

Za krvarenje iz tankog i debelog crijeva povraćanje s krvlju nije tipično. Karakteriziraju ih samo tamnjenje i stanjivanje stolice. Ako krvarite:

• iz rektuma ili analnog sfinktera - grimizna krv pojavit će se na površini izmeta;
• iz cekuma ili uzlaznog debelog crijeva - izmet može biti taman ili izgledati kao smeđi izmet pomiješan s tamnocrvenom krvlju;
• iz silaznog kolona, ​​sigmoida ili rektuma - u njemu su vidljivi izmet normalne boje, pruge ili krvni ugrušci.

Ozbiljnost gastrointestinalnog krvarenja

Kako bi znali kako pomoći kod gastrointestinalnog krvarenja u određenom slučaju, razvijena je klasifikacija koja uzima u obzir nekoliko pokazatelja, njihove promjene podijeljene su u 4 stupnja. Da biste to odredili, morate znati puls, krvni tlak i pomoću krvnih pretraga odrediti hemoglobin i (postotak tekućeg dijela krvi i njezinih stanica), prema kojem se izračunava deficit cirkulirajuće krvi (DCC):

• Broj otkucaja srca je unutar 100 u minuti, krvni tlak je normalan, hemoglobin je veći od 100 g/l, DCC je 5% od norme. Osoba je pri svijesti, prestrašena, ali adekvatna;
• Broj otkucaja srca je 100-120 u minuti, "gornji" tlak je 90 mm Hg, hemoglobin je 100-80 g/l, DCC je 15%. Osoba je pri svijesti, ali letargična, blijeda, vrtoglavica. Koža je blijeda.
• Puls veći od 120 u minuti, slabo palpabilan. "Gornji" tlak 60 mm Hg. Svijest je zbunjena, pacijent cijelo vrijeme traži piće. Koža je blijeda, prekrivena hladnim znojem.
• Puls nije palpabilan, tlak se ne detektira ili se palpira jednom unutar 20-30 mm Hg. DCC 30% ili više.

Krvarenje u djece

Krvarenje kod djece vrlo je ozbiljan razlog za odlazak u medicinsku ustanovu. "Samo od sebe" neće proći, čak i ako je dijete povratilo krv, a nakon toga se ponaša normalno, igra se i traži hranu. Prije kontaktiranja sjetite se je li mogao jesti čokoladu, hematogen ili hranu crvene boje (cikla, kolači s crvenom bojom). Također isključite ozljede u ustima i nosu (vidljive su golim okom).

Mnogo je uzroka GI kod djece. U potrazi za dijagnozom, liječnici prije svega obraćaju pažnju na dob djeteta: postoje bolesti koje su najkarakterističnije za određeno dobno razdoblje:

Dob	bolesti
2-5 dana života	Hemoragijska bolest novorođenčadi - nedostatak vitamina K. Obilježena tamnom obilnom stolicom 3-4 r / dan
Do 28 dana života	Čir na želucu (češće), čir na dvanaesniku (rjeđe), ulcerozni nekrotični kolitis novorođenčadi
Od 14 dana do 1 godine starosti	Duodenalni čir (češće), čir na želucu (rjeđe)
1,5-4 mjeseca	Intestinalna invaginacija
1-3 godine	Juvenilni polipi crijeva, Meckelov divertikulum, Dieulafoyeva bolest, obiteljska polipoza debelog crijeva (u 5% neliječene djece prelazi u karcinom do 5. godine)
Stariji od 3 godine	Varikozne vene jednjaka
5-10 godina	Sindrom portalne hipertenzije, ulcerozni kolitis
10-15 godina	Peutz-Jeghersov sindrom, kada se u crijevima nalaze mnogi mali polipi. Istodobno, koža, usne, kapci imaju karakterističnu značajku - višestruke smeđe mrlje.

U bilo kojoj dobi djeteta, počevši od neonatalnog razdoblja, može postojati:

• gastritis: uzrok može biti ozbiljna bolest, hipoksija (na primjer, u novorođenčadi);
• ezofagitis. Najčešće se javlja kod djece sa skraćenjem jednjaka, ahalazijom kardije, hijatalnom hernijom;
• udvostručenje želuca;
• duplikacija tankog crijeva;
• Mallory-Weissov sindrom;
• hijatalna kila;
• eozinofilna gastroenteropatija;
• malformacije žila gastrointestinalnog trakta: hemangiomi i vaskularne malformacije.

Dijagnostika i hitna pomoć djeca se tretiraju na isti način kao i odrasli.

Prva pomoć

Algoritam za gastrointestinalno krvarenje je sljedeći:

1. Zovite hitnu pomoć.
2. Položiti bolesnika, podignuti noge, vraćajući najveću moguću količinu krvi iz depoa u venama u krvotok.
3. Osigurati dotok svježi zrak.
4. Stavite hladno na želudac. Obavezno na odjeći, kako ne bi došlo do ozeblina. Držite 15-20 minuta, skinite 10 minuta, pa ponovno stavite.
5. Od lijekova se može dati samo 50 ml otopine aminokapronske kiseline i / ili 1-2 žličice. kalcijev klorid.
6. Nemojte davati hranu ili piće: to može dodatno povećati krvarenje.
7. Za odlazak na WC - na brod, pelena ili neka posuda da se ne mora dizati. U isto vrijeme, ne možete si priuštiti guranje.

Što rade u bolnici

Od trenutka dolaska pacijentu se pruža pomoć: ulijevaju se koloidne otopine krvnih nadomjestaka (otopine želatine ili škroba), nakon određivanja krvne grupe transfuziraju se krv i plazma (po potrebi). To se objašnjava činjenicom da ako je operacija neophodna, samo pripremljenog pacijenta treba odvesti u operacijsku salu, čak iu hitnom slučaju. Veća je vjerojatnost da će takav pacijent preživjeti.

Obavezno unesite hemostatske lijekove ("Tranexam", "Tugina", "Vikasol", "Etamzilat") u venu, "aminokaproinska kiselina" se daje u usta. Ako se otkriju erozivne i ulcerativne lezije, u venu se također uvode lijekovi koji smanjuju kiselost (Contralok, Kvamatel ili Ranitidine).

Sve to vrijeme pregledava se u hitnoj službi ili jedinici intenzivne njege (druga opcija je ako je pacijent doveden u vrlo teškom stanju, s 3-4 stupnja krvarenja):

• uzeti s prsta opća analiza krv ili tražiti samo "crvenu krv" (eritrocite i hemoglobin);
• uzima se krv iz vene za hematokrit, određivanje postotka tekućeg dijela krvi i njezinih oblikovanih elemenata, te krv za koagulogram (stanje koagulacijskog sustava;

prema tim pokazateljima prosuđuju stupanj HCC-a i razvijaju taktiku za daljnje radnje;

• Radi se FEGDS - pregled želuca i dvanaesnika optičkom tehnologijom radi utvrđivanja izvora krvarenja. Ako se takav izvor pronađe u jednjaku, želucu ili dvanaesniku, pokušavaju ga kauterizirati tijekom postupka. Ako uspije, kirurška intervencija ne poduzimati;
• ako je potrebno i ako stanje bolesnika dopušta, uz neinformativni FEGDS može se napraviti angiografija.

Zatim gledaju rezultate pretrage, maksimalno pripremaju pacijenta za operaciju i izvode je jednom od metoda: ili otvorena kirurgija, ili uvođenjem fragmenta koji začepljuje žilu intravaskularnom metodom, ili klipiranjem (primjenom kvačica) pod kontrolom endoskopa ili laparoskopa.

Kod sindroma portalne hipertenzije pokušava se zaustaviti krvarenje konzervativnom metodom: postavljanjem posebne Blackmoreove sonde i intenzivnom medikamentoznom hemostatskom terapijom. Ako to ne pomogne, izvodi se operacija premosnice - usmjeravaju krv iz vena sa visokotlačni u vene s donjim.

Catad_tema Peptička ulkusna bolest - članci

Catad_tema Koagulopatija i krvarenja - članci

Gastrointestinalno krvarenje

Objavljeno u časopisu:
"Doktor", N2, 2002 Ovchinnikov A., liječnik medicinske znanosti, profesor, VMA im. I. M. Sechenov

Gastrointestinalno krvarenje (GI) jedan je od najčešćih uzroka hitne hospitalizacije u kirurškim bolnicama. Terapijski zadatak kod krvarenja iz gastrointestinalnog trakta (GIT) je jednostavan i logičan: potrebno je stabilizirati stanje bolesnika, zaustaviti krvarenje i provesti liječenje čija je svrha spriječiti sljedeće epizode gastrointestinalnog krvarenja. Da biste to učinili, potrebno je utvrditi izvor krvarenja i njegovu lokalizaciju. Među najozbiljnijim pogreškama koje mogu imati vrlo teške posljedice, uključuju podcjenjivanje težine bolesnikova stanja i početak dijagnostičkih i medicinske manipulacije bez dovoljne pripreme bolesnika. Da bi se ispravno procijenio volumen gubitka krvi i stanje pacijenta, potrebno je jasno razumjeti koje se promjene događaju u tijelu s ovom patologijom.

Patofiziološki poremećaji

Akutni gubitak krvi kod gastrointestinalnog krvarenja, kao i kod bilo koje vrste prilično masivnog krvarenja, popraćen je razvojem nesklada između smanjene mase cirkulirajuće krvi i volumena krvožilnog korita, što dovodi do pada ukupnog krvarenja. periferni otpor(OPS), smanjenje udarnog volumena srca (SOC) i minutnog volumena cirkulacije krvi (MOC), pad krvnog tlaka. Dakle, postoje kršenja središnje hemodinamike. Kao posljedica pada krvnog tlaka, smanjenja brzine protoka krvi, povećanja viskoznosti krvi i stvaranja nakupina eritrocita u njoj dolazi do poremećaja mikrocirkulacije, promjena transkapilarna izmjena. Od toga, prije svega, pate proteinske i antitoksične funkcije jetre, poremećena je proizvodnja čimbenika hemostaze - fibrinogena i protrombina, a povećava se fibrinolitička aktivnost krvi. Povrede mikrocirkulacije dovode do poremećene funkcije bubrega, pluća, mozga.

Zaštitne reakcije tijela prvenstveno su usmjerene na obnovu središnje hemodinamike. Nadbubrežne žlijezde reagiraju na hipovolemiju i ishemiju otpuštanjem kateholamina, koji uzrokuju generalizirani vazospazam. Ova reakcija uklanja nedostatak u punjenju vaskularnog kreveta i obnavlja OPS i UOS, što doprinosi normalizaciji krvnog tlaka. Nastala tahikardija povećava IOC. Nadalje se razvija reakcija autohemodilucije, zbog čega tekućina ulazi u krv iz intersticijskih depoa, čime se nadoknađuje deficit volumena cirkulirajuće krvi (BCC) i razrjeđuje ustajala, kondenzirana krv. Centralna hemodinamika se stabilizira, reološka svojstva krvi se obnavljaju, mikrocirkulacija i transkapilarna izmjena se normaliziraju.

Određivanje volumena gubitka krvi i ozbiljnosti stanja bolesnika

Ozbiljnost stanja bolesnika ovisi o količini gubitka krvi, međutim, s krvarenjem u lumen želuca ili crijeva, nije moguće procijeniti pravu količinu prolivene krvi. Stoga se količina gubitka krvi određuje neizravno, prema stupnju napetosti kompenzacijsko-zaštitnih reakcija tijela, pomoću niza pokazatelja. Najpouzdaniji i najpouzdaniji od njih je razlika u BCC prije i poslije krvarenja. Početni BCC izračunava se iz nomograma.

Hemoglobin neizravno odražava količinu gubitka krvi, ali je prilično varijabilna vrijednost.

Hematokrit broj sasvim točno odgovara gubitku krvi, ali ne odmah, budući da se u prvim satima nakon krvarenja proporcionalno smanjuju volumeni i oblikovanih elemenata i krvne plazme. I tek nakon što ekstravaskularna tekućina počne prodrijeti u krvotok, vraćajući BCC, hematokrit pada.

Arterijski tlak. Gubitak 10-15% krvne mase ne uzrokuje teške hemodinamske poremećaje, jer se može u potpunosti nadoknaditi. Uz djelomičnu kompenzaciju opaža se posturalna hipotenzija. U tom slučaju, tlak se održava blizu normalnog dok pacijent leži, ali može katastrofalno pasti kada pacijent sjedne. S masivnijim gubitkom krvi, praćenim teškim hipovolemijskim poremećajima, adaptivni mehanizmi nisu u stanju nadoknaditi hemodinamske poremećaje. Postoji hipotenzija u ležećem položaju i razvija se vaskularni kolaps. Pacijent pada u šok (bljedilo se pretvara u škriljac, znoj, iscrpljenost).

Brzina otkucaja srca. Tahikardija je prva reakcija na smanjenje UOS za održavanje IOC-a, ali tahikardija sama po sebi nije kriterij za težinu stanja bolesnika, jer može biti uzrokovana nizom drugih čimbenika, uključujući psihogene.

indeks šoka. Godine 1976. M. Algover i Burri predložili su formulu za izračunavanje takozvanog indeksa šoka (Algoverov indeks), koji karakterizira težinu gubitka krvi: omjer brzine otkucaja srca i sistoličkog krvnog tlaka. U nedostatku BCC deficita, indeks šoka je 0,5. Povećanje na 1,0 odgovara BCC deficitu od 30%, a do 1,5-50% - BCC deficitu.

Ovi pokazatelji moraju se procijeniti zajedno s kliničkim manifestacijama gubitka krvi. Na temelju procjene nekih od ovih pokazatelja i stanja bolesnika, V. Struchkov i sur. (1977) razvili su klasifikaciju koja razlikuje 4 stupnja težine gubitka krvi:

I stupanj- opće stanje je zadovoljavajuće; umjerena tahikardija; BP se ne mijenja; Hb iznad 100 g/l; BCC deficit - ne više od 5% dospjelog;
II stupanj: opće stanje - umjereno, letargija, vrtoglavica, nesvjestica, bljedilo kože, značajna tahikardija, snižavanje krvnog tlaka na 90 mm Hg; Hb - 80 g/l; BCC deficit - 15% dospjelog;
III stupanj stručne spreme- opće stanje je teško; kože su blijede, hladne, ljepljiv znoj; bolesnik zijeva, traži piće (žeđ); puls čest, končast; BP se smanjuje na 60 mm Hg; Hb - 50 g/l; BCC deficit - 30% dospjelog;
IV stupanj stručne spreme- opće stanje je izrazito teško, na granici s agonalnim; dugotrajni gubitak svijesti; puls i krvni tlak nisu određeni; BCC deficit - više od 30% dospjelog.

Bolesnici s II-IV stupnjem gubitka krvi zahtijevaju infuzijsku terapiju prije početka dijagnostičkih i terapijskih postupaka.

Terapija infuzijom

Uz gubitak krvi ne veći od 10% BCC-a, transfuzija krvi i nadomjesci krvi nisu potrebni. Tijelo je u stanju samostalno u potpunosti nadoknaditi ovaj volumen istjecanja krvi. Međutim, treba biti svjestan mogućnosti ponovnog krvarenja, što može brzo destabilizirati stanje pacijenta na pozadini kompenzacijske napetosti.

Bolesnike sa značajnim akutnim GI krvarenjem, osobito one koji su nestabilni, treba primiti na odjel. intenzivno liječenje ili oživljavanje. Potreban je trajni pristup veni (poželjna je kateterizacija jedne od središnjih vena), Infuzijsku terapiju treba provoditi uz stalno praćenje srčane aktivnosti, krvnog tlaka, funkcije bubrega (volumena urina) i dodatne oksigenacije.

Za obnovu središnje hemodinamike koristi se transfuzija fiziološke otopine, Ringerove otopine i osnovne otopine. Poliglukin srednje molekularne mase može se koristiti kao koloidni nadomjestak krvi. Obnavljanje mikrocirkulacije provodi se pomoću koloidnih otopina niske molekularne težine (rheopoliglukin, hemodez, želatinol). Krv se transfuzira kako bi se poboljšala oksigenacija (crvene krvne stanice) i zgrušavanje (plazma, trombociti). Budući da coc s aktivnim gastrointestinalnim traktom treba oboje, preporučljivo je transfuzirati punu krv. Uz zaustavljeni gastrointestinalni trakt, kada se nedostatak BCC-a nadoknađuje slanim otopinama, preporučljivo je izvršiti transfuziju mase eritrocita kako bi se obnovio kapacitet kisika u krvi i zaustavio visok stupanj hemodilucije. Izravne transfuzije krvi važne su uglavnom za hemostazu. Ako je zgrušavanje poremećeno, što se događa kod većine bolesnika s cirozom jetre, savjetuje se transfuzija svježe smrznuta plazma i mase trombocita. Bolesnik mora primiti infuzijska terapija dok se njegovo stanje ne stabilizira; ovo zahtijeva određeni broj crvenih krvnih stanica koje osiguravaju normalnu oksigenaciju. S tekućim ili ponovnim pojavljivanjem gastrointestinalnog trakta, infuzijska terapija se nastavlja do potpunog prestanka krvarenja i stabilizacije hemodinamskih parametara.

Dijagnostika uzroka krvarenja

Prije svega, potrebno je ustanoviti postoji li izvor krvarenja u gornjem ili donjem dijelu probavnog sustava. Krvavo povraćanje (hemotemeza) ukazuje na lokalizaciju krvarenja u gornjim dijelovima (iznad tricealnog ligamenta).

Povraćani sadržaj može biti svježa svijetlo crvena krv, tamna krv s ugrušcima ili tzv. "talog kave". Crvena krv različitih nijansi, u pravilu, ukazuje na masivno krvarenje u želucu ili krvarenje iz vena jednjaka. Od želučanog krvarenja treba razlikovati plućno. Krv iz pluća je više grimizna, pjenasta, ne zgrušava se, oslobađa se pri kašlju. Međutim, pacijent može progutati krv iz pluća ili iz nosa. U tim slučajevima moguća je tipična hematemeza, pa čak i povraćanje "talogom kave". Ljepljiva smrdljiva stolica poput katrana (meleno), koja nastaje reakcijom krvi sa solnom kiselinom, prijelazom hemoglobina u hidrokloridni hematin i razgradnjom krvi pod djelovanjem crijevnih enzima, znak je krvarenja u gornjem dijelu probavnog trakta. Međutim, mogu postojati iznimke. Krvarenje iz tankog, pa i iz debelog crijeva također može biti praćeno kredom, ali pod 3 uvjeta: 1) dovoljna količina promijenjene krvi da stolica postane crna; 2) nema previše krvarenja; 3) usporena peristaltika crijeva, tako da ima dovoljno vremena za stvaranje hematina. Krvava stolica (hematohezija) u pravilu ukazuje na lokalizaciju izvora krvarenja u donjim dijelovima probavnog trakta, iako kod masivnog krvarenja iz gornjih dijelova krv ponekad nema vremena pretvoriti se u melenu i može se izlučuje u nepromijenjenom obliku (Tablica 1).

Stol 1. Kliničke manifestacije krvarenja iz gastrointestinalnog trakta

Priroda krvarenja	Mogući razlog
Povraćanje nepromijenjene krvi s ugrušcima	Ruptura varikoznih vena jednjaka; masivno krvarenje iz čira na želucu; mallory-weissov sindrom
Povraćanje "taloga kave"	Krvarenje iz čira na želucu ili dvanaesniku; drugi uzroci želučanog krvarenja
katranska stolica (melena)	Izvor krvarenja najvjerojatnije je u jednjaku, želucu ili dvanaesniku; izvor krvarenja može biti u tankom crijevu
Tamnocrvena krv ravnomjerno pomiješana sa stolicom	Izvor krvarenja je najvjerojatnije u cekumu ili uzlaznom kolonu
Pruge ili ugrušci grimizne krvi u stolici normalne boje	Izvor krvarenja - u silaznom ili sigmoidnom kolonu
Grimizna krv u obliku kapljica na kraju pražnjenja crijeva	krvarenje iz hemoroida; krvarenje iz analne fisure

Kada se postavlja pitanje o lokalizaciji gastrointestinalnog trakta, prije svega se preporučuje umetanje sonde u pacijentov želudac. Krv aspirirana kroz sondu potvrđuje lokalizaciju izvora krvarenja u gornjem dijelu gastrointestinalnog trakta. Ali negativan rezultat aspiracije ne znači uvijek odsutnost krvarenja u gornjem probavnom traktu. Krvarenje iz bulbous ulkusa ne mora biti praćeno pojavom krvi u želucu. U takvim slučajevima, visoka lokalizacija izvora može se procijeniti drugim znakovima: prisutnost hiperreaktivnih crijevnih zvukova i povećanje sadržaja dušikovih spojeva u krvi (prvenstveno kreatinina i ureje). Ipak, dijagnoza gastrointestinalnog krvarenja često je vrlo teška, osobito u prvim satima od početka bolesti, kada je bolesnik već u teškom stanju, a nema krvavog povraćanja i još se nije pojavila katranasta stolica. Ako nema jasne ideje o prisutnosti i lokalizaciji njegovog izvora, provodi se endoskopski pregled.

Krvarenje iz gornjeg GI trakta

Oni čine oko 85% svih FCC-ova. U Moskvi, prema A. Grinberg i sur. (2000), krvarenje etiologija ulkusa godine 1988-1992 uočeni su kod 10.083 bolesnika, a 1993.-1998. - na 14.700, tj. njihova se učestalost povećala za 1,5 puta. Istodobno, stopa smrtnosti kuhara u našoj zemlji i inozemstvu praktički se ne razlikuje od one od prije 40 godina; od 10 do 14% pacijenata umire unatoč liječenju (A. Grinberg i sur., 1999; Yu. Pantsyrev i D. Fedorov, 1999). Razlog tome je porast udjela bolesnika starije i senilne dobi s 30 na 50%. Među njima, većina su stariji pacijenti koji uzimaju nesteroidne protuupalne lijekove (NSAID) za patologiju zglobova (E. Lutsevich i I. Belov, 1999.). Smrtnost u bolesnika starijih od 60 godina je nekoliko puta veća nego u mladih ljudi. Najviše je kod krvarenja iz proširenih vena jednjaka - 60% (prosjek - 40%).

Osobito visoke brojke postiže mortalitet u hitnim operacijama na vrhuncu krvarenja - 3 puta je veći od sadašnjeg u operacijama koje se izvode nakon njegovog prestanka. Stoga je prvi zadatak liječenja akutnog GIB-a zaustaviti krvarenje i izbjeći hitan kirurški zahvat. Empirijsko liječenje, koje ne zahtijeva točna dijagnoza zahtijeva prilično invazivne postupke. Empirijsko liječenje počinje odmah nakon što pacijent uđe u jedinicu intenzivne njege na pozadini infuzijske terapije. Od posebnog značaja poprima kada je iz različitih razloga nemoguće hitno obaviti endoskopski pregled.

Empirijska terapija sastoji se u ispiranju želuca ledenom vodom iz hladnjaka i parenteralnu primjenu lijekovi koji smanjuju kiselost. Snažno ohlađena tekućina smanjuje protok krvi u stijenci želuca, a zaustavljanje krvarenja, barem privremeno, postiže se u 90% bolesnika. Osim toga, ispiranje potiče pražnjenje želuca od krvnih ugrušaka, što uvelike olakšava kasniju gastroskopiju. Parenteralna primjena blokatora histaminskih receptora i inhibitora protonske pumpe je opravdana, jer su prema statistici peptički ulkusi najčešći uzrok krvarenja iz gornjeg dijela probavnog sustava. Osim toga, pepsin, koji potiče dezagregaciju trombocita, deaktivira se pri visokom želučanom pH, što povećava zgrušavanje krvi uz smanjenje kiselosti u želucu. Uspješna empirijska terapija omogućuje vam da dobijete na vremenu i adekvatno pripremite pacijenta za endoskopski pregled i operaciju.

Dijagnostika uzroka krvarenja iz gornjeg gastrointestinalnog trakta

Ključ ispravne dijagnoze i prije endoskopskog pregleda može dati dobro uzeta anamneza. Je li pacijent imao prethodne epizode GI krvarenja? Je li imao prethodno dijagnosticiran čir na želucu ili dvanaesniku? Ima li pritužbi specifičnih za peptički ulkus? Je li prethodno imao operaciju peptičkog ulkusa ili portalne hipertenzije? Ima li druga medicinska stanja koja bi mogla dovesti do krvarenja, poput ciroze jetre ili koagulopatije? Zloupotrebljava li pacijent alkohol, uzima li redovito aspirin ili nesteroidne protuupalne lijekove? Ima li krvarenja iz nosa? Poželjno je dobiti odgovor na ova pitanja ako je pacijent pri svijesti i dovoljno kontaktan, na primjer, nije u stanju alkoholiziranosti.

Pregledom kože i vidljivih sluznica otkrivaju se stigme ciroze jetre, nasljedne vaskularne anomalije, znakovi kapilarne toksikoze i paraneoplastične manifestacije. Palpacija trbušne šupljine može otkriti osjetljivost (peptički ulkus), splenomegaliju (ciroza jetre ili tromboza slezene vene), oticanje želuca. Intraperitonealno krvarenje (na primjer, s poremećenom izvanmaterničnom trudnoćom) ponekad se manifestira znakovima akutne anemije slične GCC-u. Prisutnost simptoma peritonealne iritacije, karakterističnih za krvarenje u trbušnu šupljinu, može pomoći u diferencijalnoj dijagnozi ovih stanja. Ako se auskultacijom abdomena utvrdi pojačana peristaltika ima razloga vjerovati da je uzrokovana krvlju koja je ušla u crijevo iz gornjeg gastrointestinalnog trakta.

Najvažnije podatke daje ezofagogastroduodenoskopija (EGDS); dopušta ne samo visok stupanj točno odrediti lokalizaciju izvora krvarenja i njegovu prirodu, ali i provesti hemostatske mjere, koje u značajnom broju slučajeva omogućuju zaustavljanje krvarenja. Radioizotopsko skeniranje (označeno s 99 Tc koloidnim sumporom ili albuminom) i angiografija vrlo su važni u nekim situacijama, ali su od male praktične važnosti, jer se rijetko mogu izvesti iz hitnih razloga.

Glavni uzroci krvarenja iz gornjeg dijela probavnog sustava i njihova specifična terapija

ruptura varikozne vene jednjaka (ESV)

Uzrok GDP-a je portalna hipertenzija koja je posljedica intrahepatične (ciroza, hepatitis) ili ekstrahepatične blokade. Dijagnosticiranje BDP-a je jednostavno; proširene i vijugave vene plavkaste nijanse u pravilu su prilično jasno vidljive tijekom ezofagoskopije, koja se, ako sumnjate na GDP, mora obaviti vrlo pažljivo kako se ne bi dodatno ozlijedile stanjene stijenke vena. Liječenje pacijenata s BDP - najviše važan faktor smanjenje mortaliteta u GI. Prva pomoć sastoji se u dugotrajnoj (1-2 dana) tamponadi vena balonskom sondom i intravenskoj primjeni 1% otopine nitroglicerina (za smanjenje portalnog tlaka) i vazopresina (pripravak hipofize). To vam omogućuje privremeno zaustavljanje krvarenja u oko 60-80% pacijenata. Ako je ova mjera neučinkovita ili prijeti ponovna pojava krvarenja, može se pokušati endoskopska skleroterapija intravokalnom ili paravozalnom (što je sigurnije) primjenom sklerozanata - 2% otopina trombovara ili varikocida, 1-3% otopina etoksisklerol (polidokanol), cijanoakrilati (historil, histoakril, cijanoakrilatkleber), fibrinkleber u smjesi s jodolipolom u omjeru 1:1. U njihovom nedostatku koristi se 96% etilni alkohol.

Endoskopsko liječenje EVP-a indicirano je kod bolesnika starijih od 60 godina, prethodno višestruko operiranih, s teškom popratnom patologijom. Uvjeti za relativno sigurnu terapijsku ezofagoskopiju su stabilna hemodinamika i odsutnost izražene disfunkcije jetre. Komplikacije skleroterapije GDP-a nisu neuobičajene. Tu spadaju ulceracije sluznice jednjaka s krvarenjem, gnojni tromboflebitis, nekroza sluznice jednjaka, perforacija jednjaka. Smrtnost nakon hitne skleroterapije vena na pozadini krvarenja u tijeku doseže 25%, nakon planirane skleroterapije značajno je niža - 3,7%.

Obećavajuća metoda za liječenje krvarenja iz EVA je endovaskularna embolizacija vena jednjaka. U kombinaciji s endoskopskom sklerozom smanjuje mortalitet u hitnim slučajevima na 6-7% (A. Scherzinger, 1999.).

Operacija premosnice (portokavalne, splenorenalne mezokavalne i druge anastomoze) izvodi se za usmjeravanje krvi iz vena jednjaka visokog tlaka u sistemske vene niskog tlaka. Međutim, na vrhuncu krvarenja vrlo su rizični. Nakon operacije premosnice smanjuje se učestalost krvarenja iz jednjaka, ali smrtnost ostaje visoka - pacijenti ne umiru od krvarenja, već od zatajenja jetre i encefalopatije uzrokovane hiperamonijemijom. Samo ezofagealne i želučane vene treba dekomprimirati primjenom selektivnog distoličkog splenorenalnog šanta.

Ruptura sluznice kardije želuca (Mallory-Weissov sindrom) promatrano s teškim povraćanjem. Pojava svježe krvi tijekom ponovljenog povraćanja ukazuje na ovu patologiju. Dijagnoza se temelji na podacima EGDS-a. Krvarenje može biti dosta intenzivno, ali često prestaje samo od sebe uz mirovanje i hemostatsku terapiju. Uz krvarenje koje je u tijeku, opravdan je pokušaj elektrokoagulacije žila koje krvare tijekom endoskopije. Povremeno postoje indikacije za operaciju (gastrotomija i šivanje žila u području rupture).

Erozivni ezofagitis javlja se kod gastroezofagealne refluksne bolesti (GERB), koja je vrlo česta. Često se bolest temelji na kili ezofagealnog otvora dijafragme. Erozije u kardijalnom dijelu jednjaka ponekad mogu izazvati krvarenje u lumen jednjaka i želuca te se uz klasične simptome GERB-a (podrigivanje, žgaravica, bol u prsima) manifestiraju i povraćanjem s krvlju.

Duodenalni, želučani ili rubni (nakon resekcije želuca) ulkusi uzrok su krvarenja u 40-50% bolesnika. Osobito su opasni čirevi na stražnjoj stijenci lukovice dvanaesnika, jer mogu uzrokovati masivno arterijsko krvarenje kao rezultat erozije grana velike gastroduodenalne arterije koja prolazi u ovom području.

Prema raširenoj endoskopskoj klasifikaciji ulceroznog krvarenja prema Forrestu, postoje:
I. Nastavak krvarenja: A) obilno (mlaz); B) krvarenje.
II. Prošla krvarenja: A) visok rizik od recidiva (vidljiva je trombozirana žila); B) mali rizik recidiva (prisustvo hematina na defektu).
III. Klinički znakovi krvarenja u tijeku (melena) u nedostatku endoskopskih znakova krvarenja iz otkrivenog izvora.

Ova klasifikacija omogućuje vam određivanje terapijske taktike za krvarenje ulcerativne etiologije. S obilnim krvarenjem (IA) indicirana je hitna operacija, budući da je upotreba konzervativne metode dovodi do gubitka vremena i pogoršava prognozu. Kod curenja krvi iz ulkusa (IB) opravdani su pokušaji zaustavljanja krvarenja kroz endoskop monoaktivnom ili bipolarnom elektrokoagulacijom visokofrekventnom strujom, fotokoagulacijom argonskim ili YAG-neodimijskim laserom, argon-plazma koagulacijom ioniziranim plinom ili usitnjavanjem ulkusa etilnim alkoholom.Dobri rezultati postižu se ispiranjem krvarećeg ulkusa kroz kateter. s otopinom kaprofera – karbonilnog kompleksa željezovog triklorida i epsilon-aminokapronske kiseline. Povremeno se na žilu koja krvari stavljaju posebne endokopče. Pri korištenju cijelog skupa gore navedenih endoskopskih tehnika, prema Yu.Pantsyrev i E. Fedorov (1999), stabilna hemostoza je postignuta u 187 (95%) od 206 pacijenata. U 9 ​​(4,6%) bolesnika hemostaza je bila neučinkovita, bolesnici su hitno operirani. Hitna operacija također je indicirana za ponovno krvarenje koje se javlja u sljedećih nekoliko sati nakon preliminarne hemostaze.

Kod zaustavljenog krvarenja s visokim rizikom recidiva (IIA po Forrestu) indicirana je hitna operacija sljedeći dan, obično ujutro idućeg dana. Najopravdanija kirurška taktika za krvareći čir na želucu je njegova ekscizija ili šivanje u kombinaciji s piloroplastikom i vagotomijom (u nedostatku znakova malignosti čira), a za duodenalni ulkus - ekonomična resekcija želuca (antrumektomija) ili (u bolesnika s visokim stupnjem operativnog rizika) - šivanje čira s piloroplastikom i selektivnom vagotomijom ( Yu.Pantsyrev, 1986, Yu.P.Ancyrev i E. Fedorov, 1999).

Rekurentni peptički ulkusi nakon resekcije želuca su relativno rijetki uzroci GCC-a. Obično se nalaze na mjestu gastrojejunalne anastomoze ili blizu nje, nastaju, u pravilu, zbog pogrešan izbor način rada i tehničke pogreške u njegovoj provedbi (Yu.Pantsyrev, 1986). Krvarenje je posebno uporno i intenzivno kod rekurentnih ulkusa uzrokovanih hipergastrinemijom u Zollinger-Ellisonovom sindromu koji nije dijagnosticiran prije operacije, ako je mjesto ostavljeno tijekom resekcije antrum trbuh. Reoperacija u bolesnika s resektiranim želucem vrlo je teška, pa preferiraju konzervativnu terapiju i endoskopske metode hemostaze. Općenito, izbor taktike liječenja određen je intenzitetom krvarenja, načela liječenja ne razlikuju se od onih u neoperiranih bolesnika.

Ponekad dolazi do erozivnog i ulcerativnog krvarenja zbog solitarne ulceracije koju je opisao Dieulafoy. To su male površinske ranice, na čijem se dnu nalazi prilično velika arterija. Arrosia potonjeg dovodi do profuznog, ponekad fatalnog želučanog krvarenja. Osnova bolesti, prema mnogim autorima, su aneurizme malih arterija submukoznog sloja želuca. Ne može se isključiti da je bolest uzrokovana urođena mana vaskularni razvoj. Ne posljednju ulogu u njegovoj patogenezi igraju peptički čimbenik, mehanička oštećenja sluznice, pulsacija temeljnih arterija, hipertenzija i ateroskleroza. Solitarna Dieulafoyeva ulceracija (SID) obično se nalazi u kardiji želuca paralelno s malom krivinom, povlačeći se 3-4 cm.

Bolest se obično očituje iznenadnim obilnim krvarenjem. Konzervativna terapija za SID je najčešće neuspješna, gotovo svi pacijenti umiru od gubitka krvi (A. Ponomarev i A. Kurygin, 1987). Kirurško liječenje sastoji se u šivanju stijenke želuca na mišićni sloj uz podvezivanje arterije koja krvari ili u izrezivanju patoloških dijelova stijenke želuca unutar zdravih tkiva. Vaskularna embolizacija može biti učinkovita.

Akutni hemoragični gastritis obično povezana s lijekovima (aspirin, NSAID) i alkoholom. Hemoragijski gastritis često je erozivne prirode i često se razvija kao stresno stanje u bolesnika sa sepsom, opeklinama, teškom popratnom traumom, peritonitisom, akutnim zatajenje disanja, infarkt miokarda, kao i nakon teških kirurških intervencija u ranom postoperativnom razdoblju. Provesti diferencijalnu dijagnozu akutnog krvarenja želučanog ulkusa s hemoragičnim gastritisom moguće je samo uz pomoć endoskopskog pregleda. Kod akutnog hemoragičnog gastritisa vrlo je teško zaustaviti krvarenje, jer u pravilu intenzivno krvare velike površine želučane sluznice. Važna preventiva i liječenje parenteralnu primjenu antacidi i H-blokatori, ispiranje želuca ledeno hladnim otopinama, ispiranje sluznice tijekom endoskopije otopinom kaprofera, intravenska primjena hemostatici, inhibitori fibrinolize i vazopresina, transfuzija svježe krvi i trombocitne mase.

Uzrok 3 do 20% svih gastrointestinalnih trakta je propadanje tumori želuca. U većini slučajeva takvo krvarenje karakterizira umjereni gubitak krvi, često prestaje samo od sebe, ali se zatim može ponovno pojaviti. Hematemeza i klasična melena nisu tako česti kao kod ulcerativnog krvarenja, ali stolica može postati tamna. Dijagnoza se postavlja ili precizira endoskopijom. Kod uznapredovalih karcinoma mogući su izbrisani, atipični simptomi. U dijagnostici kompliciranih slučajeva, osim endoskopskog pregleda, značajna je uloga radiografije abdomena.

Hitna pomoć sastoji se u endoskopskoj elektro- ili fotokoagulaciji laserom, kauterizaciji koncentriranom otopinom kaprofera. Nakon toga, kao i s neučinkovitošću hemostatske terapije, indicirana je kirurška intervencija, čiji volumen ovisi o lokalizaciji tumora i stupnju procesa raka.

Polipi želuca rijetko uzrok akutno krvarenje. Masivno krvarenje često se javlja s takvim benignim tumorima kao što su leiomiom, neurofibrom, itd. Štoviše, oni mogu biti njihova prva manifestacija (Yu. Pantsyrev, 1986).

Hemobilija, hematobilija- izlučivanje krvi iz bilijarnog trakta. Arteriobilijarne fistule nastaju zbog traume, biopsije jetre, apscesa jetre, raka, aneurizme jetrena arterija. Često postoji kombinacija znakova gastrointestinalnog krvarenja s jetrenim kolikama i žuticom. Kod endoskopije se bilježi prisutnost krvi u duodenumu i njeno oslobađanje iz Vaterove bradavice. Kao medicinski događaj može se preporučiti selektivna embolizacija jetrene arterije, a ako je neučinkovita, njezino podvezivanje.

Gastrointestinalna endometrioza je prilično rijetka. Dijagnoza se može postaviti ponovljenim GCC-om koji se javljaju istodobno s menstruacijom. Pojavi melene ili tamne stolice ili hematohezije prethodi bol u trbuhu. Endoskopski pregled potrebno je obaviti na vrhuncu krvarenja, no iznimno je rijetko tijekom endoskopije ili kolonoskopije otkriti krvareće područje želučane ili crijevne sluznice. S godinama se takva krvarenja smanjuju i in menopauza Stop.

Aneurizme aorte i grana celijačna arterija može puknuti i izazvati masivno, često smrtonosno krvarenje. Obično im prethode mala prodromalna krvarenja - "harbingeri". Duodenalno krvarenje opisano je kao posljedica pojave aorto-intestinalne fistule u slučaju neuspjeha anastomoze nakon protetike aorte zbog njezine aterosklerotične lezije i Lericheovog sindroma.

Krvarenje iz donjeg GI trakta

U 15% slučajeva, gastrointestinalni trakt se nalazi ispod ligamenta trike, u 1% slučajeva - u tankom crijevu, u 14% - u debelom crijevu i rektumu.

Dijagnostika. Pomno ispitivanje bolesnika i dobro prikupljena anamneza mogu dati važne podatke (Tablica 2). Kod prisutnosti krvi u stolici važno je utvrditi je li krv pomiješana s fecesom (izvorište je visoko) ili se izlučuje u relativno nepromijenjenom obliku na kraju pražnjenja crijeva, što je tipičnije za nisko ležeće tumore koji krvare i hemoroide.

Tablica 2. Dijagnostička vrijednost bolni sindrom s krvarenjem iz donjeg gastrointestinalnog trakta (A. Sheptulin, 2000.)

U svih bolesnika potrebna je palpacija trbušne šupljine i digitorezni pregled anusa. Digitalnim rektalnim pregledom, prema statistikama, može se otkriti do 30% svih tumora debelog crijeva, uključujući i one komplicirane krvarenjem. Sljedeća faza dijagnostike je anoskopija i rektosigmoskopija, čija je učinkovitost u onkološkim bolestima debelog crijeva 60%. U prisustvu katranaste stolice, koja može biti posljedica i gastroduodenalnog krvarenja i krvarenja iz ileum i desnog debelog crijeva, preporučuje se nazogastrična aspiracija kroz sondu i endoskopija kako bi se isključila patologija želuca i dvanaesnika. Kolonoskopija je najinformativnija metoda za dijagnosticiranje patologije debelog crijeva, međutim, s teškim krvarenjem prilično je teško izvesti. Ako se krvarenje zaustavi barem na neko vrijeme, tada se uz pomoć ovog postupka može dijagnosticirati širok raspon patologija, uključujući vaskularne.

Mezenterična arteriografija kod intestinalnog krvarenja omogućuje prepoznavanje ekstravazacije kontrasta i određivanje strane i približne lokalizacije izvora krvarenja. Angiografija je jedina metoda za dijagnosticiranje krvarenja u tankom crijevu, omogućuje ubrizgavanje vazopresina izravno u arteriju koja krvari. Ekstravazacija se utvrđuje samo s dovoljno masivnim krvarenjem, ali čak iu nedostatku njegovih znakova, arteriografija može otkriti vaskularnu patologiju, koja je uzrok krvarenja. Scintigrafija s eritrocitima obilježenim s 99 Tc, odnosno s trombocitima obilježenim radioaktivnim In je osjetljivija metoda; izvor krvarenja otkriva se i pri relativno niskom intenzitetu, ali scintigrafija traje dugo i stoga se teško može smatrati metodom hitna dijagnostika. Kontrastne metode rendgenskog pregleda (irigoskopija i irigografija) ne mogu identificirati izvor krvarenja, ali mogu pomoći u dijagnostici tumora, divertikuloze, invaginacije i drugih bolesti kompliciranih krvarenjem.

Glavni uzroci krvarenja iz donjeg probavnog sustava i njihova specifična terapija

Jedan od najčešćih uzroka hematohezije u starijih bolesnika je divertikuloza debelog crijeva. Učestalost ove patologije raste s dobi; nakon 70 godina, divertikuli se otkrivaju tijekom kolonoskopije kod svakog 10. pacijenta. Stvaranje divertikula je olakšano sjedilačkim načinom života, disfunkcijom debelog crijeva (sklonost zatvoru), crijevnom disbakteriozom.Krvarenje, često masivno, komplicira tijek divertikuloze u 10-30% slučajeva. Smatra se da su divertikuli češće lokalizirani u descendentnom i sigmoidnom kolonu, ali se javljaju u transverzalnom kolonu iu desnoj polovici debelog crijeva. Krvarenju kod divertikuloze može prethoditi bol u trbuhu, ali ono često počinje iznenada i nije praćeno bolovima. Otjecanje krvi može prestati samo od sebe i ponoviti se nakon nekoliko sati ili dana. U gotovo polovici slučajeva krvarenje se javlja jednokratno.

Konzervativna terapija (transfuzija svježe krvi, trombocitne mase, primjena α-aminokapronske kiseline, decinona, primjena vazopresina u mezenteričnu arteriju tijekom angiografije) učinkovita je u većine bolesnika. U nekim klinikama, nakon angiografije, koristi se transkateterska embolizacija (A. Sheptulin, 2000.) Ako se tijekom kolonoskopije otkrije izvor krvarenja, što je vrlo rijetko, može se računati na učinak lokalnih hemostatskih mjera (elektrokoagulacija, ispiranje kaproferom). ). Ako se krvarenje nastavi ili se ponovi, potrebno je pribjeći kirurška intervencija(resekcija debelog crijeva čiji je volumen to manji što je topička dijagnoza točnija).

Na polipi debelog crijeva povremeno se krvarenje javlja u slučajevima spontanog odvajanja stabljike polipa ili - mnogo češće - kod upale i ulceracije njegove površine.

Masivno krvarenje iz raspadanja maligni tumor debelog crijeva vrlo je rijedak. Kronično povremeno krvarenje češće se primjećuje u obliku malih "pljuvaka" krvi, ponekad pomiješanih sa sluzi ili - s visokom lokacijom tumora - s promjenom boje i konzistencije izmeta.

Moguće je krvarenje umjerenog ili slabog intenziteta nespecifični kolitis(ulcerozni kolitis i Crohnova bolest), crijevna tuberkuloza i akutni infektivni kolitis. Ove bolesti karakteriziraju bolovi u abdomenu, koji prethode pojavi krvi, koja je u pravilu pomiješana sa sluzi. U dijagnozi i diferencijalnoj dijagnozi krvarenja kolitisa važnu ulogu ima kolonoskopija, koja omogućuje utvrđivanje razlika u endoskopskim manifestacijama pojedinih bolesti. Morfološki pregled bioptičkih uzoraka crijevne stijenke pomaže razjasniti dijagnozu.

Embolija i tromboza mezenterijskih žila s njihovim aterosklerotskim lezijama kod starijih osoba, endarteritisom i sistemski vaskulitis u mlađih bolesnika uzroci mogu biti embolije iz srčanih šupljina (s infarktom miokarda, srčanim manama) ili iz aorte (s njezinom aterosklerotičnom lezijom). akutni poremećaji mezenterična cirkulacija, ishemijske lezije i hemoragijski infarkt crijeva, koji se očituje otpuštanjem prilično veliki broj promijenjena krv. Takvo krvarenje karakterizira prethodna izražena sindrom boli, mučnina, povraćanje, ponekad - kolaptoidno stanje, a kako bolest napreduje - povećanje simptoma intoksikacije, peritonealni fenomeni.

Kod hemoragičnog infarkta debelog crijeva, ovisno o stadiju bolesti, kolonoskopijom se otkrivaju opsežna područja edematozna, cijanotična ili krvlju natopljena sluznica s pojačanim krvarenjem, višestruka submukozna krvarenja. Kasnije se pojavljuju površinske krvareće ulceracije, mogu se pojaviti područja nekroze, praćena raspadom tkiva i perforacijom. Uz visoku okluziju gornjeg mezenterična arterija mogući srčani udar i nekroza cijelog tankog crijeva i desne polovice debelog crijeva; kod tromboze inferiorne mezenterične arterije, zbog prisutnosti snažnih vaskularnih koloterala, infarkt je obično ograničen na sigmoidni kolon.

U teškim dijagnostičkim situacijama vrlo je korisna angiografija - točno se utvrđuje priroda poremećaja krvotoka, lokalizacija i opseg okluzije te prisutnost kolaterala. Ako se sumnja na infarkt crijeva, laparoskopija daje važne dijagnostičke informacije.

Liječenje bolesnika s crijevnim krvarenjem na pozadini akutnih poremećaja mezenteričke cirkulacije u pravilu je kirurško. Budući da se krv u lumenu crijeva obično pojavljuje u fazi infarkta crijeva, što ukazuje na dekompenzaciju mezenterične cirkulacije, radi se resekcija ireverzibilno promijenjenih dijelova crijeva, koja se dopunjava zahvatom na mezenterijalnim žilama kako bi se ponovno uspostavio optok krvi u crijevu. održivi preostali dijelovi (V. Saveliev i I. Spiridonov, 1986.) .

Prilično rijedak uzrok crijevnog krvarenja je hemoragijska angiomatoza kolona i tankog crijeva, koji manifestiraju angiodisplaziju, poznatu kao bolest (sindrom) Randu-Osler-Weber. Dijagnostiku olakšava suvremena video kolonoskopija visoke rezolucije, koja omogućuje otkrivanje čak i malih promjena u vaskularnom uzorku sluznice.

Kapilarni i kavernozni hemangiomi i angiodisplazije tankog i debelog crijeva(arteriovenske malformacije), prema A. Sheptulin (2000), uzrok su masivnog crijevnog krvarenja u 30% slučajeva. Klinički se bolest očituje uglavnom krvarenjem iz rektuma tijekom defekacije i bez obzira na nju. Kod kavernoznih hemangioma moguće je masivno krvarenje, praćeno kolapsom. Povremeno se javljaju bolovi u donjem dijelu trbuha, pojačani prije krvarenja. Angiome rektuma karakteriziraju lažni nagon za defekaciju, osjećaj nepotpunog pražnjenja, a ponekad se javlja i zatvor. Diferencijalna dijagnoza od drugih uzroka hematohezije, osobito krvarenja nespecifični kolitis, crijevna tuberkuloza, hemoroidi, vrlo teško.

Glavnu ulogu u dijagnozi hemongioma debelog crijeva igraju rektosigmoskopija i kolonoskopija. Na endoskopija plavkasto-ljubičasta boja crijevne sluznice otkriva se u ograničenom području, odsutnost tipičnih preklopnih, proširenih, vijugavih, izbočenih žila koje tvore nepravilan pleksus, jasno omeđen od nepromijenjenih područja sluznice. Biopsija takvih formacija može dovesti do masivnog krvarenja, koje je vrlo teško zaustaviti. Glavna i najradikalnija metoda liječenja crijevnih hemangioma je kirurška, iako, prema V. Fedorovu, taktika liječenja zahtijeva diferencijalni pristup. S razvojem masivnog krvarenja iz nisko postavljenih hemangioma, M. Anichkin i sur. (1981.) embolizirali su i podvezali gornju rektalnu arteriju, čime je, doduše privremeno, zaustavljeno krvarenje. S blagim i povremeno ponavljajućim krvarenjem koje ne utječe na opće stanje pacijenta, prihvatljiva je taktika očekivanja. Nakon prestanka krvarenja mali angiomi distalnog kolona mogu se ukloniti elektroekscizijom ili podvrgnuti skleroterapiji.

Najčešći uzrok rektalnog krvarenja je hemoroidi. Više od 10% odrasle populacije pati od hemoroida, a izlazak svježe krvi iz rektuma jedan je od njegovih glavnih simptoma. Grimizna krv s hemoroidima obično postaje vidljiva na kraju čina defekacije. Izmet zadržava svoju normalnu boju. Krvarenje može biti popraćeno boli i peckanjem u anusu, koji se pojačavaju tijekom i nakon defekacije. Često hemoroidi ispadaju pri naprezanju. Kod masivnog hemoroidalnog krvarenja potrebna je aktivna hemostatska terapija. Kod ponovljenog krvarenja preporučuje se oralno uzimanje glivenola (1 kapsula 4 puta dnevno) i čepića s trombinom ili adrenalinom. Moguće je koristiti injekcije sklerozirajućih lijekova. Radikalna metoda tretmani su različite vrste hemoroidektomija. daje sličnu kliničku sliku analna fisura. Za diferencijalnu dijagnozu s hemoroidnim krvarenjem u pravilu je dovoljan digitalni rektalni pregled i anoskopija.

Značajno krvarenje djetinjstvo može biti uzrokovan ulceracijom sluznice Meckelov divertikulum. Klinička slika vrlo je slična manifestacijama akutnog apendicitisa, dijagnoza se u većine bolesnika postavlja tijekom apendektomije. U djece prve 2 godine života, iscjedak iz anusa dijela krvi sa sluzi (izgleda kao žele od malina), u kombinaciji s tjeskobom i plačem, glavni je simptom invaginacije debelog crijeva - akutna bolest vrlo česta u ovoj dobi. Za njegovu dijagnostiku, a ponekad i liječenje, koristi se zračna irigoskopija (odmjereno uvođenje zraka u debelo crijevo pod kontrolom rendgenskog ekrana).

Sindrom gastrointestinalnog krvarenja komplicira tijek mnogih bolesti probavnog trakta i može uzrokovati smrt. Sva krvarenja se prvenstveno dijele na krvarenja iz gornjeg, donjeg probavnog trakta (GIT) i krvarenja nepoznate etiologije. Najčešće, ovaj sindrom komplicira bolesti gornjeg gastrointestinalnog trakta (iznad Treitzova ligamenta). Tako se u SAD-u godišnji broj hospitalizacija zbog krvarenja iz ovog dijela gastrointestinalnog trakta kreće od 36 do 102 bolesnika na 100.000 stanovnika. Gastrointestinalni trakt nalazi se dvostruko češće kod muškaraca. Krvarenja iz donjeg gastrointestinalnog trakta u cjelini mnogo su rjeđa. Treba napomenuti da je zbog širokog uvođenja endoskopskih metoda istraživanja udio krvarenja nepoznate etiologije smanjen s 20-25% na 1-3%, a prema drugim autorima na 5-10%. Među uzrocima krvarenja iz gornjeg gastrointestinalnog trakta na prvom su mjestu erozivne i ulcerativne lezije želuca i dvanaesnika (DUC), a destruktivni procesi u dvanaesniku dvostruko češće dovode do hemoragijskih komplikacija. Stopa smrtnosti za krvarenje iz gornjeg dijela probavnog sustava kreće se od 3,5-7% u SAD-u do 14% u Velikoj Britaniji, a stopa smrtnosti za krvarenje iz donjeg probavnog sustava je 3,6%.

Postoje skrivena, u pravilu, kronična, gastrointestinalna krvarenja i očita (masivna) krvarenja.

Kod akutnog krvarenja stupanj gubitka krvi može biti različit.

U slučaju masivnog gubitka krvi, volumen cirkulirajuće krvi se smanjuje, postoji nesklad između vaskularni krevet, snižavanje krvnog tlaka, povećan broj otkucaja srca, smanjenje minutnog volumena cirkulacije krvi, što uzrokuje povećanje ukupnog perifernog vaskularnog otpora zbog kompenzacijskog, generaliziranog vazospazma. Ovaj kompenzacijski mehanizam je kratkotrajan, a uz nastavak gubitka krvi u tijelu može doći do ireverzibilnih hipoksijskih pojava. Prije svega, pati funkcija jetre, u kojoj se mogu pojaviti žarišta nekroze.

U razvoju bilo kojeg krvarenja razlikuju se dva razdoblja: latentno, od trenutka ulaska krvi u probavni trakt, i generalizirano, koje se očituje očitim znakovima gubitka krvi kao što su tinitus, vrtoglavica, slabost, hladan znoj, lupanje srca, pad krvnog tlaka, nesvjestica. Trajanje prve menstruacije ovisi o brzini i volumenu krvarenja i kreće se od nekoliko minuta do jednog dana.

Krvarenje iz gornjeg GI trakta

Glavni uzroci krvarenja iz gornjeg dijela gastrointestinalnog trakta prikazani su u tablici 1.

Tablica 1. Uzroci krvarenja iz gornjeg gastrointestinalnog trakta.

Uzrok krvarenja (dijagnoza)	postotak
duodenalni ulkus	22,3
Erozivni duodenitis	5,0
Ezofagitis	5,3
Gastritis, uključujući hemoragični i erozivni	20,4
čir želuca	21,3
Varikozne vene (jednjaka i želuca) s portalnom hipertenzijom	10,3
Mallory-Weissov sindrom	5,2
Maligni tumori jednjaka i želuca	2,9
Rijetki uzroci, uključujući: vaskularna malformacija (telangiektazija, itd.); Meckelov divertikulum (obično u dobi ispod 25 godina); tumori duodenuma i gušterače; Crohnova bolest; kršenje koagulacijske hemostaze (DIC), uključujući genezu lijeka; oralni ulkus; čir na jednjaku.	Ukupno 7.3

Utvrđeno je da se 44% svih hospitalizacija zbog krvarenja iz gornjeg dijela gastrointestinalnog trakta događa kod pacijenata starijih od 60 godina, a stope smrtnosti kod starijih osoba također su znatno veće. Međutim, treba napomenuti da se približno 80% epizoda krvarenja iz gornjeg gastrointestinalnog trakta spontano povuče ili zahtijeva nemasivno liječenje.

Analiza uzroka smrti kod krvarenja iz gornjeg dijela probavnog sustava pokazuje da su veće stope smrtnosti (od 50 do 70%) povezane sa slučajevima ponovljenog krvarenja iz proširenih vena jednjaka i želuca. Općenito, prognostički je najopasnije rekurentno krvarenje. Čimbenici rizika za ponovno krvarenje uključuju endoskopski detektirane znakove opasnosti od ponovnog krvarenja (mlaz krvarenja koji je u tijeku, curenje krvi, trombozirana žila i vidljiva žila koja ne krvari). Ovi vizualni znakovi najčešće prate erozivne i ulcerativne lezije gastrointestinalnog trakta. Smatra se da su ovi znakovi krvarenja važniji za čir na želucu nego za čir na dvanaesniku.

Ostali znakovi koji mogu uzrokovati ili utjecati na ishod krvarenja uključuju čimbenike kao što su veličina ulkusa (divovski ulkusi), popratna patologija (zatajenja bubrega, ciroza jetre, akutna koronarna insuficijencija, kronično zatajenje cirkulacije, tumor, endokrine, sistemske bolesti).

Općenito, na prvom mjestu za uzroke krvarenja (vidi tablicu 1) su erozivne i ulcerativne lezije želuca i dvanaesnika. I to unatoč nedvojbenom uspjehu u liječenju peptičkog ulkusa, postignutom za posljednjih godina. Navodno postoji nekoliko razloga, a glavni su asimptomatski ulkusi i nekontrolirano uzimanje nesteroidnih protuupalnih lijekova (NSAID), uključujući aspirin, alkohol i kombinaciju ovih čimbenika. Dakle, to je primjena NSAID-a kod bolesnika peptički ulkus može dati izbrisanu sliku bolesti, s jedne strane, i fatalno krvarenje s druge strane. Nemali značaj u etiologiji gastrointestinalnog krvarenja ili njegovog recidiva u bolesnika s peptičkim ulkusom ima infekcija bolesnika Helicobacter pylori(HP), osobito u slučajevima nepotpune eradikacije HP, kao i acidopeptički faktor.

Jasno razdoblje krvarenja iz gornjeg dijela probavnog sustava obično počinje povraćanjem krvi (svijetlocrvena krv, tamni ugrušci ili povraćanje od "mljevene kave") ili melenom (crna, katranasta, pjegava stolica sa specifičnim smrdljivim mirisom), ali treba imati na umu da se kod masivnog krvarenja iz gornjeg probavnog trakta u stolici može pojaviti i obilna grimizna krv.

Istodobno, pacijent ima tjeskobu ili letargiju, bljedilo, snižen krvni tlak, tahikardiju, au nekim slučajevima bolesnici s velikim gubitkom krvi mogu imati i bradikardiju povezanu s vagalnim utjecajem. Kritična hemodinamska situacija nastaje kada se krv izgubi na razini od 40% ukupnog volumena cirkulirajuće krvi. Tijekom tog razdoblja prisutnost krvarenja kao sindroma je nedvojbena, ali je mnogo teže odrediti njegov specifični izvor.

Glavna metoda za dijagnosticiranje krvarenja iz gornjeg gastrointestinalnog trakta je endoskopska vizualizacija mjesta krvarenja tijekom endoskopije; ostale metode (nazogastrična sonda, razina rezidualnog dušika u krvi) su pomoćne. U pravilu, endoskopska dijagnoza ulceroznog krvarenja, osobito želučane lokalizacije, nije teška. Drugačija je situacija s gastropatijama, kao izvorima hemoragijskih komplikacija. Endoskopski se gastropatija utvrđuje prisutnošću velikog broja submukoznih krvarenja, eritema i erozija. Erozija je defekt sluznice koji se ne proteže do njezine mišićne ploče. Zapravo, većina endoskopista definira eroziju kao područje krvarenja ili plitke defekte u sluznici s jezgrom nekroze promjera ne većeg od 3-5 mm. Gastropatija je često izazvana uzimanjem nesteroidnih protuupalnih lijekova, alkohola i javlja se kao posljedica stresnih utjecaja.

Krvarenje iz proširenih vena jednjaka i želuca češće se opaža iz velikih čvorova ili uobičajenih varikoznih vena. Procjenjujući situaciju, endoskopisti se često fokusiraju na boju čvorova. Crvena i plava boja jednog čvora smatra se faktorom rizika za krvarenje. Bijela mrlja na varikoznoj veni može biti fibrinski čep i smatrati se dijagnostičkim faktorom za prethodno krvarenje, ali ne ukazuje na mogućnost ponovnog krvarenja. Izolirani varikoziteti želuca u fundusu mogu biti posljedica tromboze slezene vene, što se otkriva angiografijom. Varikozne vene u duodenumu rijetko krvare.

Kod Mallory-Weissovog sindroma, izvor krvarenja je pukotina sluznice u blizini gastroezofagealnog spoja, uzrokovana intenzivnim povraćanjem koje prati prolaps želučane sluznice. Bolesnici s ovim sindromom povezani su s kroničnom uporabom alkohola i portalnom hipertenzijom.

Liječenje bolesnika s krvarenjem iz gornjeg gastrointestinalnog trakta, često povezanog s erozivnim i ulcerativnim lezijama želuca i dvanaesnika, provodi se u tri faze.

• Hitne mjere usmjeren na utvrđivanje izvora krvarenja, njegovo zaustavljanje i ispravljanje hemodinamskih i metaboličkih poremećaja.
• Liječenje usmjereno na vraćanje integriteta zahvaćenog organa, uzimajući u obzir etiologiju i patogenezu osnovne bolesti.
• Prevencija ponovnog krvarenja, uključujući racionalnu terapiju osnovne bolesti.

U prvoj fazi, kompleks potrebnih mjera uključuje: osiguranje prohodnosti dišnog trakta (položaj na boku, uvođenje nazogastrična sonda), kao i intravenski pristup, određivanje krvne grupe, Rh faktora i biokompatibilnosti. Osim toga, pacijentu se uzima krvni test za hemoglobin i hematokrit, određuje se broj formiranih elemenata, stanje sustava koagulacije krvi, razina uree, elektrolita i glukoze; provesti testove funkcije jetre; pratiti plinove arterijske krvi. Uz značajan gubitak krvi, potrebno je obnoviti BCC (transfuzija fiziološke otopine, a ako postoje znakovi zadržavanja natrija u tijelu, 5% otopina dekstroze). Ako postoje znakovi pada BCC-a, potrebno je izvršiti transfuziju unutar sat vremena: 500 ml - 1 litra koloidne otopine, nakon čega slijedi hemotransfuzija eritromase ili pune krvi (s velikim gubitkom krvi, drugo je poželjno). Tijekom terapije tekućinom potrebno je paziti da količina urina bude iznad 30 ml/h i paziti na preopterećenje volumenom. Istodobno treba poduzeti mjere za zaustavljanje krvarenja. Ako je endoskopija iz nekog razloga nemoguća, možete pokušati zaustaviti krvarenje terapijskim metodama: ispiranjem želuca ledenom vodom i uvođenjem antisekretornih sredstava koja, osim što utječu na izlučivanje, imaju sposobnost smanjenja protoka krvi u sluznici. Primjena blokatora proizvodnje kiseline posebno je indicirana kod erozivnih i ulcerativnih krvarenja. Prema novijim podacima, primjena blokatora H2-histaminskih receptora i inhibitora protonske pumpe (PPI) može smanjiti vjerojatnost operacije i smrti za 20%, odnosno 30%. Posebno su učinkoviti moderni PPI, karakterizirani brzim djelovanjem. Obično se pacijentima intravenski daje 40 mg omeprazola (Losek) ili 50 mg ranitidina (Zantac i drugi). Dobar učinak daje i primjena famotidina (quamatel u dozi od 20 mg dva do četiri puta dnevno, ovisno o stupnju gubitka krvi i težini endoskopskih promjena. Istodobno s blokatorima stvaranja kiseline preporučljivo je propisati citoprotektore: sukralfat (venter), po mogućnosti u obliku emulzije od 2,0 g svaka 4 sata, pripravke bizmuta (de-nol, ventrisol itd.).

Dijagnostička i terapijska endoskopija (argon plazma koagulacija, elektrokoagulacija, laser fotokoagulacija, dijatermokoagulacija, kliping, kemijska koagulacija s dehidracijom i dr.) značajno poboljšava rezultate terapije krvarenja iz gornjeg dijela probavnog sustava. Prema dostupnim podacima, s krvarenjem uzrokovanim erozijom, dobar učinak (80-90%) daje intraarterijska infuzija vazopresina tijekom angiografije i kateterizacije, učinak je manje izražen nakon intravenske infuzije vazopresina. Kod ulcerativnog krvarenja, učinak vazopresina je jedva primjetan, vjerojatno zbog većeg kalibra krvarećih žila. Inače, liječenje krvarenja u gastropatiji ne razlikuje se od gore opisanog.

Što se tiče krvarenja iz proširenih vena jednjaka i želuca, ovdje je lijek izbora sintetski analog somatostatina (oktreotid), koji je danas zamijenio vazopresin. Oktreotid (sandostatin) se primjenjuje u dozi od 25-50 mcg/h kao kontinuirana infuzija tijekom pet dana. Ima i efekta kombinirana primjena metoklopramid i intravenske infuzije nitroglicerina. Glavni oblici liječenja ove vrste krvarenja su hitna skleroterapija ili podvezivanje.

Krvarenje kod duodenitisa gotovo uvijek spontano prestaje, stoga je rijetko potrebna terapijska endoskopija, a angiodisplazija se liječi uglavnom laserskom endoskopskom koagulacijskom terapijom.

Treba napomenuti da za potpunu terapiju bolesnika s krvarenjem iz gornjeg dijela probavnog trakta nije dovoljno zaustaviti krvarenje i stabilizirati stanje bolesnika, već je potrebno propisati racionalno liječenje osnovne bolesti koja je uzrokovala gubitak krvi. Dakle, za liječenje erozivnih i ulcerativnih procesa povezanih s HP-om, sasvim je očito da je potrebno propisati cjelovitu eradikacijsku terapiju koja uzima u obzir ne samo rezistenciju HP-a na metronidazol, već i polirezistentnost na druge lijekove. antibakterijska sredstva. Na temelju rezultata naših istraživanja možemo govoriti o tjednoj trojnoj terapiji koloidnim bizmut subcitratom (240 mg dva puta dnevno), tetraciklinom (750 mg dva puta dnevno) i furazolidonom (200 mg dva puta dnevno). Tjedna ili, ako je otpornost na metronidazol, moguća je 14-dnevna četverostruka terapija: omeprazol (20 mg dva puta dnevno), koloidni bizmut subcitrat (240 mg dva puta dnevno), tetraciklin (500 mg četiri puta dnevno) i metronidazol (500 mg dva puta dnevno). HP eradikacija sa ovaj tretman doseže 85,7-92%.

Kako bi se spriječilo krvarenje uzrokovano uzimanjem NSAID-a u kombinaciji s HP-om, bolesnici koji nastavljaju uzimati protuupalne lijekove prema indikacijama trebaju proći takvu eradikacijsku terapiju uz obvezno uključivanje IPP-a (Losek, Pariet) 20 mg dva puta dnevno u režim, s naknadnim prelaskom na tečaj održavanja IPP-a u polovici dnevne doze. Može se uzimati misoprostol (200 mikrograma četiri puta dnevno). Misoprostol je također učinkovit u sprječavanju erozija uzrokovanih stresom, iako kod nekih pacijenata uzrokuje proljev.

Krvarenje iz donjeg GI trakta

Najčešći uzroci krvarenja iz donjeg gastrointestinalnog trakta prema A. A. Sheptulin (2000) su:

• angiodisplazija tankog i debelog crijeva;
• intestinalna divertikuloza (uključujući Meckelov divertikulum);
• tumori i polipi debelog crijeva;
• tumori tankog crijeva;
• kronična upalna bolest crijeva;
• infektivni kolitis;
• crijevna tuberkuloza;
• hemoroidi i analne fisure;
• strana tijela i ozljede crijeva;
• aorto-intestinalne fistule;
• helmintijaze.

Prosječna dob bolesnika s krvarenjem iz donjeg dijela GI trakta viša je od dobi bolesnika s krvarenjem iz gornjeg dijela GI trakta. Posljednjih nekoliko desetljeća stope smrtnosti od akutnog krvarenja iz donjeg probavnog sustava blago su se smanjile, što je prvenstveno povezano s poboljšanjem dijagnostike krvarenja zahvaljujući primjeni kolonoskopije i angiografije, koje omogućuju odabir optimalnog algoritma za kirurško ili angiografsko liječenje.

Kao i kod krvarenja iz gornjeg GI-a, 80% svih epizoda krvarenja iz donjeg GI-a prestaje spontano, a kod 25% pacijenata koji prestanu krvarenje dolazi do recidiva. Za razliku od krvarenja iz gornjeg GI-a, većina krvarenja iz donjeg GI-a je okultno ili manje, povremeno i ne zahtijeva hospitalizaciju.

Od svih navedenih uzroka krvarenja iz donjeg dijela probavnog sustava najčešći (30%) su krvarenja iz kavernoznih hemangioma i angiodisplazije sluznice tankog i debelog crijeva (arteriovenske malformacije tipa I, II i III). Na drugom mjestu je divertikuloza (17%), au 5-10% slučajeva kod bolesnika s krvarenjem iz donjeg probavnog trakta ne može se utvrditi uzrok krvarenja.

Kod divertikuloze, divertikulum koji krvari češće se nalazi u lijevoj strani debelog crijeva. Češće dolazi do krvarenja s popratnim divertikulitisom i traumom krvnih žila. Stupanj gubitka krvi može biti opasan za starije osobe.

Tumorski procesi rijetko daju akutno krvarenje, uglavnom uzrokuju kronični, latentni gubitak krvi i nedostatak željeza. Okultno krvarenje također češće prati ulcerozni kolitis i Crohnovu bolest, jer kod ove patologije velike posude obično nisu oštećeni.

Krvarenje s hemoroidima često je blago, ali u nekim slučajevima može doći do velikog gubitka krvi, što zahtijeva hitne kirurške mjere.

Divertikularno krvarenje često se manifestira kao akutno, bezbolno i očituje se svijetlocrvenom, nepromijenjenom krvlju (hematohezija) u stolici, iako se može pojaviti i melena ako se izvor krvarenja nalazi u tankom crijevu. Štoviše, što je krv svjetlija, to je žarište krvarenja distalnije. Slična se slika često opaža kod angiodisplazije. Diferencijalna dijagnoza u tim slučajevima obično se izvodi na temelju kolonoskopije ili angiografije. U neoplastičnim procesima, klinika krvarenja, u pravilu, predstavljena je slabim, povremenim krvarenjem i stolicom s pozitivnom reakcijom na okultnu krv. Kod unutarnjih hemoroida bolovi najčešće izostaju, a krvarenje može biti u obliku mlaza grimizne krvi ili se može manifestirati prisutnošću krvi na toaletnom papiru ili oko stolice, ali nije pomiješana s izmetom, koji zadržava normalnu boju. Općenito, kada postoje dokazi o krvarenju, crijevni sadržaj zadržava svoju normalnu boju, što ukazuje na nisko mjesto izvora krvarenja (u rektosigmoidnom sektoru). Krvarenje s hemoroidima često se primjećuje pri naprezanju ili pri izlaganju tvrdog izmeta. Slična je slika također tipična za pacijente s krvarenjem iz analnih fisura, ali u ovom slučaju često je popraćeno sindromom oštre boli. Osim toga, isti simptomi mogu pratiti rektalne polipe i rektalni karcinom. U tom smislu, pacijenti s ovim simptomima moraju nužno proći anoskopiju i sigmoidoskopiju.

Krvarenje, čiji je izvor Meckelov divertikulum, češće se opaža u djetinjstvu. Ovo je bezbolno krvarenje koje se može manifestirati kredastom ili svijetlocrvenom krvlju, klasično opisanom kao stolica "žele od ribiza". I ovdje sve ovisi o razini lokacije divertikuluma. Dijagnoza se postavlja na temelju radioizotopskih studija, koje, međutim, često daju i lažno negativne i lažno pozitivne rezultate.

Upalne bolesti crijeva karakterizira sindrom boli, koji, u pravilu, prethodi krvarenju. Krv se u ovih bolesnika najčešće miješa sa stolicom koja mijenja svoju boju, budući da se izvor krvarenja češće nalazi iznad rektosigmoidnog kolona. Istodobno su pronađeni i drugi znakovi bolesti, kao što su proljev, tenesmus itd. Infektivni kolitis uzrokovan patogenom crijevnom florom također se često može prikazati krvavim proljevom, ali u ovom slučaju rijetko se opaža značajan gubitak krvi. Dijagnoza se u ovom slučaju temelji na sigmoidoskopiji s biopsijom i kulturom stolice.

Ako je crijevna lezija ishemijske prirode, u trbušnoj šupljini javlja se kolikasta bol, često s lijeve strane, praćena kasnije (unutar jednog dana) krvavim proljevom. Za ovu vrstu krvarenja karakterističan je minimalan gubitak krvi, masivno krvarenje je rjeđe. Dijagnoza se obično postavlja rendgenom i kolonoskopijom s biopsijom.

Od velike važnosti u dijagnostici krvarenja iz donjeg gastrointestinalnog trakta su podaci dobiveni tijekom prikupljanja anamneze i objektivnog pregleda bolesnika. Značajnu ulogu ima opterećeno nasljedstvo, preneseno i postojeće kronična patologija (onkološke bolesti kod bolesnika i srodnika, uključujući obiteljsku polipozu debelog crijeva, hepatitis, cirozu jetre, urogenitalnu patologiju), kao i uvjete života i rada, kontakt sa životinjama itd.

Pregled pacijenta često nam omogućuje izvlačenje niza zaključaka, na primjer, prisutnost više teleangiektazija na koži i sluznicama sugerira da su prisutne iu crijevnoj stijenci. Osim toga, važno je uzeti u obzir simptome postojeće posthemoragijske anemije uzrokovane nedostatkom željeza, bolove u trbuhu, proljev, anoreksiju, gubitak težine ili prisutnost palpabilnih masa u trbušnoj šupljini. Kolonoskopija je od neprocjenjive važnosti u dijagnostici krvarenja iz donjeg probavnog trakta, au slučajevima progresivnog gubitka krvi pacijentima se prikazuje angiografija.

Međutim, unatoč činjenici da trenutno postoji bogat arsenal tehničkih sredstava, ne treba zaboraviti na jednostavne, ali prilično informativne metode istraživanja dostupne u svim uvjetima - digitalni rektalni pregled, koji može odgovoriti na mnoga pitanja, osobito u patologiji rektuma. Nije ni čudo što je na popisu dijagnostičke mjere s krvarenjem iz donjeg gastrointestinalnog trakta, ovaj postupak je na prvom mjestu. Uz gore navedene mjere (anoskopija, sigmoidoskopija, kolonoskopija s biopsijom, angiografija), ne treba zaboraviti na potrebu proučavanja fecesa na okultnu krv s benzidinom (nakon pažljive pripreme pacijenta). U nekim slučajevima, radioizotopske studije, kompjutorizirana tomografija i MRI dijagnostika pomažu u postavljanju točne dijagnoze.

U 80% slučajeva akutno krvarenje iz donjeg gastrointestinalnog trakta prestaje samo od sebe ili tijekom terapijskih mjera usmjerenih na liječenje osnovne bolesti. Najučinkovitija terapija divertikularnog i angiodisplastičnog krvarenja je: selektivna kateterizacija s intraarterijskom primjenom vazopresina; transkateterska embolizacija intestinalnih arterija; endoskopska elektro- i laserska koagulacija; skleroterapija. S hemoroidima se mogu koristiti metode kao što su lokalna (u svijećama) vazokonstrikcijska terapija; oralno se propisuje 10% otopina kalcijevog klorida (jedna žlica četiri do pet puta dnevno). Kod masivnog krvarenja može se koristiti rektalna tamponada. Kod ponovljenog krvarenja indicirano je kirurško liječenje. S unutarnjim hemoroidima, u nekim slučajevima, propisana je sklerozirajuća terapija varikocidom, etoksiskleronom i drugim sredstvima. Veliku važnost u prevenciji hemoroidalnog ponovnog krvarenja u ovih bolesnika ima liječenje kroničnog opstipacijskog sindroma.

S obzirom na to da je krvarenje iz donjeg probavnog trakta mnogo češće latentno i praćeno kroničnim anemija uzrokovana nedostatkom željeza, potrebno je u svakom slučaju provesti dijagnozu okultnog gubitka krvi i njihovu pravovremenu terapijsku korekciju. Prisutnost kod većine bolesnika s kroničnim gubitkom krvi kombinirane patologije gastrointestinalnog trakta (kronični atrofični gastritis, crijevna disbakterioza), pothranjenost s nedostatkom vitamina, au nekim slučajevima i zlouporaba alkohola, stvara potrebu za složenom terapijom, koju je poželjno provoditi kombiniranom terapijom. lijekovi. U ovom slučaju lijek izbora je Ferro-Folgamma (koji sadrži 100 mg bezvodnog željeznog sulfata ili 37 mg željeza, folna kiselina(5 mg), cijanokobalamin (10 mcg) i askorbinska kiselina(100 mg). Uspješna kombinacija ovih sastojaka u jednom obliku doziranja stvara uvjete za najučinkovitiju apsorpciju željeza i korekciju patoloških procesa. Osim toga, prisutnost repičinog ulja kao nosača u pripravku štiti želučanu sluznicu od iritirajućeg djelovanja željeza, što je od velike važnosti u slučaju njegovog popratnog oštećenja.

Doze i trajanje liječenja odabiru se pojedinačno prema laboratorijskim i klinički pokazatelji. Obično se lijek propisuje 1 kapsula dva do tri puta dnevno.

U svakom slučaju, terapija bolesnika s gastrointestinalnim krvarenjem treba biti sveobuhvatna i uzimati u obzir individualne karakteristike bolesnika i komorbiditete.

Za upite o literaturi obratite se uredniku

I. V. Maev, doktor medicinskih znanosti, prof
A. A. Samsonov, doktor medicinskih znanosti
G. A. Busarova, kandidat medicinskih znanosti
N. R. Agapova
MGMSU, Moskva

- to je izljev krvi iz erodiranih ili patološki oštećenih krvnih žila u lumen probavnih organa. Ovisno o stupnju gubitka krvi i lokalizaciji izvora krvarenja, povraćanje boje "taloga kave", katranaste stolice (melena), slabost, tahikardija, vrtoglavica, bljedilo, hladan znoj, padajući u nesvijest. Izvor se uspostavlja uzimajući u obzir podatke FGDS-a, enteroskopije, kolonoskopije, sigmoidoskopije, dijagnostičke laparotomije. Krvarenje se može zaustaviti konzervativno ili kirurški.

Opće informacije

Gastrointestinalno krvarenje najčešća je komplikacija širokog spektra akutnih ili kroničnih bolesti probavnog sustava, koja predstavlja potencijalnu opasnost za život bolesnika. Izvor krvarenja može biti bilo koji dio gastrointestinalnog trakta - jednjak, želudac, tanka i debelo crijevo. Po učestalosti pojavljivanja u abdominalnoj kirurgiji gastrointestinalno krvarenje je na petom mjestu nakon akutnog apendicitisa, kolecistitisa, pankreatitisa i strangulirane kile.

Uzroci

Do danas je opisano više od stotinu bolesti koje mogu biti praćene gastrointestinalnim krvarenjem. Sva krvarenja mogu se uvjetno podijeliti u 4 skupine: krvarenja s lezijama gastrointestinalnog trakta, portalna hipertenzija, vaskularna oštećenja i bolesti krvi.

Krvarenje koje se javlja s lezijama gastrointestinalnog trakta može biti posljedica želučanog ili peptičkog ulkusa 12p. crijeva, ezofagitis, neoplazme, divertikuli, hijatalna hernija, Crohnova bolest, nespecifična ulcerozni kolitis, hemoroidi, analna fisura, helmintijaze, ozljede, strana tijela itd. Krvarenje u pozadini portalne hipertenzije u pravilu se javlja kada kronični hepatitis i ciroza jetre, tromboza jetrenih vena ili sustava portalne vene, konstriktivni perikarditis, kompresija portalne vene tumorima ili ožiljcima.

Krvarenje koje nastane kao posljedica vaskularnog oštećenja može se etiološki i patogenetski povezati s proširenim venama jednjaka i želuca, nodoznim periarteritisom, sistemskim eritemskim lupusom, sklerodermijom, reumatizmom, septičkim endokarditisom, avitaminozom C, aterosklerozom, Rendu-Oslerovom bolešću, trombozom krvnih žila. mezenterične žile i drugi

Krvarenje se često javlja s bolestima krvnog sustava: hemofilija, akutna i kronična leukemija, hemoragijska dijateza, avitaminoza K, hipoprotrombinemija itd. Čimbenici koji izravno provociraju patologiju mogu biti uzimanje aspirina, NSAID-a, kortikosteroida, trovanje alkoholom, povraćanje, kontakt s kemikalijama, fizička napetost, stres i sl.

Patogeneza

Mehanizam nastanka gastrointestinalnog krvarenja može biti posljedica kršenja integriteta krvnih žila (s njihovom erozijom, rupturom zidova, sklerotične promjene, embolija, tromboza, ruptura aneurizme ili proširenih vena, povećana propusnost i krhkost kapilara) ili promjene u sustavu hemostaze (s trombocitopatijom i trombocitopenijom, poremećaji sustava zgrušavanja krvi). Često su i vaskularna i hemostaziološka komponenta uključene u mehanizam razvoja krvarenja.

Klasifikacija

Ovisno o dijelu probavnog trakta, koji je izvor krvarenja, razlikuju se krvarenja iz gornjih dijelova (jednjaka, želuca, dvanaesnika) i donjih dijelova gastrointestinalnog trakta (tankog crijeva, debelog crijeva, hemoroida). Odljev krvi iz gornjih dijelova probavnog trakta je 80-90%, od donjeg - 10-20% slučajeva. Prema etiopatogenetskom mehanizmu razlikuju se ulcerativna i neulcerativna gastrointestinalna krvarenja.

Prema trajanju razlikuju se akutna i kronična krvarenja; prema težini kliničkih znakova - očiti i skriveni; po broju epizoda - pojedinačne i ponavljajuće. Prema težini gubitka krvi razlikuju se tri stupnja krvarenja. Svjetlosni stupanj karakteriziran otkucajima srca - 80 u minuti, sistolički krvni tlak - ne niži od 110 mm Hg. Art., Zadovoljavajuće stanje, sigurnost svijesti, lagana vrtoglavica, normalna diureza. Parametri krvi: Er - iznad 3,5x1012 / l, Hb - iznad 100 g / l, Ht - više od 30%; BCC deficit - ne više od 20%.

Uz umjereno krvarenje, broj otkucaja srca je 100 otkucaja u minuti, sistolički tlak je od 110 do 100 mm Hg. Art., Svijest je očuvana, koža je blijeda, prekrivena hladnim znojem, diureza je umjereno smanjena. U krvi, smanjenje količine Er na 2,5x1012 / l, Hb - do 100-80 g / l, Ht - do 30-25%. BCC deficit je 20-30%. O ozbiljnom stupnju treba razmišljati s otkucajima srca većim od 100 otkucaja. u min. slabo punjenje i napetost, sistolički krvni tlak manji od 100 mm Hg. Art., letargija pacijenta, slabost, jaka bljedilo, oligurija ili anurija. Broj eritrocita u krvi je manji od 2,5x1012 / l, razina Hb je ispod 80 g / l, Ht je manji od 25% s nedostatkom BCC od 30% ili više. Krvarenje s velikim gubitkom krvi naziva se obilno.

Simptomi

Klinika gastrointestinalnog krvarenja manifestira se simptomima gubitka krvi, ovisno o intenzitetu krvarenja. Stanje je popraćeno slabošću, vrtoglavicom, siromaštvom kože, znojenjem, tinitusom, tahikardijom, arterijskom hipotenzijom, zbunjenošću, a ponekad i nesvjesticom. Kod zahvaćenosti gornjeg dijela probavnog trakta javlja se krvavo povraćanje (hematomeza) koje izgleda kao "talog kave", što se objašnjava kontaktom krvi sa solnom kiselinom. S obilnim gastrointestinalnim krvarenjem, povraćanje ima grimiznu ili tamnocrvenu boju.

ostalo obilježje akutna krvarenja iz probavnog trakta su katranaste stolice (melena). Prisutnost ugrušaka ili mrlja grimizne krvi u stolici ukazuje na krvarenje iz debelog crijeva, rektuma ili analnog kanala. Simptomi krvarenja kombiniraju se sa znakovima osnovne bolesti. Može postojati bol u raznih odjela Gastrointestinalni trakt, ascites, simptomi intoksikacije, mučnina, disfagija, podrigivanje itd. Okultno krvarenje može se otkriti samo na temelju laboratorijskih znakova - anemije i pozitivne fekalne reakcije na okultnu krv.

Dijagnostika

Pregled bolesnika provodi abdominalni kirurg, započinje temeljitim razjašnjavanjem anamneze, procjenom prirode povraćanja i izmeta te digitorektalnim pregledom. Obratite pozornost na boju kože: prisutnost teleangiektazija, petehija i hematoma na koži može ukazivati hemoragijska dijateza; žutost kože - o problemima u hepatobilijarnom sustavu ili varikoznim venama jednjaka. Palpacija abdomena se provodi pažljivo, kako bi se izbjeglo pojačano gastrointestinalno krvarenje.

Od laboratorijskih pokazatelja broje se eritrociti, hemoglobin, hematokrit, trombociti; proučavanje koagulograma, određivanje razine kreatinina, ureje, jetrenih testova. Ovisno o sumnji na izvor krvarenja, u dijagnostici se mogu koristiti različite radiološke metode: radiografija jednjaka, radiografija želuca, irigoskopija, angiografija mezenterijskih žila, celiakografija. Najbrži i točna metoda ispitivanje gastrointestinalnog trakta je endoskopija (ezofagoskopija, gastroskopija, kolonoskopija), koja omogućuje otkrivanje čak i površinskih defekata sluznice i izravnog izvora gastrointestinalnog krvarenja.

Za potvrdu krvarenja i utvrđivanje njegove točne lokalizacije koriste se radioizotopske studije (scintigrafija gastrointestinalnog trakta s označenim crvenim krvnim stanicama, dinamička scintigrafija jednjaka i želuca, statička scintigrafija crijeva itd.), MSCT trbušnih organa. Patologiju je potrebno razlikovati od plućnog i nazofaringealnog krvarenja, za što se koristi rendgenski i endoskopski pregled bronha i nazofarinksa.

Liječenje gastrointestinalnog krvarenja

Pacijenti podliježu hitnoj hospitalizaciji odjel kirurgije. Nakon razjašnjavanja lokalizacije, uzroka i intenziteta krvarenja, određuje se taktika liječenja. S velikim gubitkom krvi provodi se transfuzija krvi, infuzija i hemostatska terapija. Konzervativna taktika opravdana je u slučaju krvarenja, koje se razvilo na temelju kršenja hemostaze; prisutnost teških interkurentnih bolesti (zatajenje srca, srčane mane itd.), neoperabilni procesi raka, teška leukemija.

U slučaju krvarenja iz proširenih vena jednjaka, njegovo endoskopsko zaustavljanje može se izvesti ligacijom ili sklerozacijom promijenjenih žila. Prema indikacijama, pribjegavaju se endoskopskom zaustavljanju gastroduodenalnog krvarenja, kolonoskopiji s elektrokoagulacijom ili čipiranjem krvarenja. U nekim slučajevima potrebna je kirurška kontrola gastrointestinalnog krvarenja.

Dakle, s čirom na želucu, defekt krvarenja se ušiva ili se provodi ekonomična resekcija želuca. S duodenalnim ulkusom kompliciranim krvarenjem, šivanje ulkusa nadopunjuje se vagotomijom stabla i piloroplastikom ili antrumektomijom. Ako je krvarenje uzrokovano nespecifičnim ulceroznim kolitisom, provodi se subtotalna resekcija debelog crijeva s nametanjem ileo- i sigmostome.

Prognoza i prevencija

Prognoza za gastrointestinalno krvarenje ovisi o uzrocima, stupnju gubitka krvi i općoj somatskoj pozadini (dob pacijenta, popratne bolesti). Rizik od nepovoljnog ishoda uvijek je izuzetno visok. Prevencija je sprječavanje i pravodobno liječenje bolesti koje mogu uzrokovati krvarenje.

Gastrointestinalno krvarenje nije samostalna bolest, već komplikacija mnogih bolesti gastrointestinalnog trakta. Pomoć kod gastrointestinalnog krvarenja treba pružiti što je moguće brže i potpunije, budući da je to teška komplikacija, u teški slučajevi može dovesti do smrti.

Uzroci gastrointestinalnog krvarenja

Gastrointestinalno krvarenje je uzrokovano oštećenjem stijenke gastrointestinalnog trakta, uključujući krvna žila ili male kapilare u bilo kojem od njegovih dijelova. Najčešći uzroci gastrointestinalnog krvarenja su:

• Čir na želucu i dvanaesniku;
• Hemoroidi;
• Tumori, dobroćudni (polipoza) i maligni (rak) u bilo kojem dijelu gastrointestinalnog trakta;
• Varikozne vene jednjaka;
• Pukotine u sluznici jednjaka;
• Analne fisure;

Gastrointestinalno krvarenje u djece najčešće je uzrokovano traumom jednjaka ili želuca, uključujući kemijska opeklina i hemoragijske bolesti novorođenčadi.

Vrste gastrointestinalnog krvarenja

Razlikovati gastrointestinalno krvarenje iz gornjeg gastrointestinalnog trakta, koji uključuje jednjak i želudac, i donjeg dijela, koji se sastoji od crijeva.

Gastrointestinalno krvarenje po trajanju može biti:

• Pojedinačna (epizoda);
• Ponavljajuće (povremeno se obnavlja);
• Kronični (trajni).

Po obrascu:

• oštar;
• Kronično.

Prema prirodi manifestacije:

• Skriven;
• Eksplicitan.

Simptomi gastrointestinalnog krvarenja

Opći simptomi gastrointestinalnog krvarenja slični su onima kod gubitka krvi općenito. To uključuje bljedilo kože, slabost, tinitus, hladan znoj, tahikardiju, otežano disanje, vrtoglavicu, mušice pred očima, snižavanje krvnog tlaka. Bol, ili pojačanje postojeće boli, nije karakteristično za gastrointestinalno krvarenje.

Priroda same izlučene krvi ovisi o tome u kojem dijelu gastrointestinalnog trakta je došlo do povrede cjelovitosti krvne žile i o tome je li to krvarenje skriveno ili očito.

Prvo, usredotočimo se na očito gastrointestinalno krvarenje.

Gastrointestinalno krvarenje iz gornjeg gastrointestinalnog trakta manifestira se krvavim povraćanjem (hematemeza). Povraćanje može sadržavati nepromijenjenu krv, što je karakteristično za krvarenje iz jednjaka, ili izgledati poput taloga kave, ako je do krvarenja došlo u želucu, karakterističan izgled dolazi iz krvi koja se zgrušala pod djelovanjem klorovodične kiseline. Međutim, želučano arterijsko krvarenje znatne jačine može se pojaviti i kao povraćanje s nepromijenjenom krvlju, budući da krv nema vremena za zgrušavanje.

Gastrointestinalno krvarenje iz tankog crijeva i debelo crijevo može se manifestirati iu obliku povraćanja "taloga kave" iu obliku melene - krvavi proljev konzistencije poput katrana i crne boje. Melena može trajati nekoliko dana nakon što je krvarenje u gornjem dijelu gastrointestinalnog trakta prestalo, katranasti izmet će se oslobađati dok se sadržaj kreće kroz crijeva.

Ako se krvarenje pojavi u donjem dijelu probavnog trakta (debelo crijevo, rektum, anus), onda se očituje krvavom stolicom (hematohezija). U ovom slučaju, izmet sadrži primjesu nepromijenjene grimizne krvi, ponekad u značajnim količinama. No ponekad se krvava stolica može javiti i kod značajnijeg krvarenja u tankom crijevu, kada se zbog velike količine krvi sadržaj tankog crijeva vrlo brzo kreće.

Okultno gastrointestinalno krvarenje otkriva se kada laboratorijska istraživanja izmet i želučana kiselina. Latentno krvarenje iz gornjeg dijela gastrointestinalnog trakta može izgledati kao primjesa crnih pahuljica u povraćenom sadržaju, u svim drugim slučajevima nevidljivo je golim okom i manifestira se samo zajedničke značajke sve veća anemija.

Nema posebne razlike u manifestaciji gastrointestinalnog krvarenja kod djece i odraslih, samo se anemija kod djece razvija puno brže, a zbog nižih kompenzacijskih sposobnosti tijela, posljedice mogu biti opasnije.

Prva pomoć kod gastrointestinalnog krvarenja

Ako dođe do akutnog krvarenja, prva pomoć kod gastrointestinalnog krvarenja je sljedeća:

• Nazovite hitnu pomoć što je prije moguće;
• Odmah staviti bolesnika u krevet;
• Isključite unos bilo kakvih tvari u gastrointestinalni trakt, uključujući vodu, lijekove i hranu;
• Stavite oblog leda na trbuh;
• Omogućite pristup svježem zraku u sobi u kojoj leži pacijent;
• Osigurajte mu stalni nadzor do dolaska hitne pomoći, ne napuštajući je.

Prva pomoć kod gastrointestinalnog krvarenja kod djece ne razlikuje se od one kod odraslih. Djetetu je važno osigurati mir, što je nešto teže nego odrasloj osobi, pogotovo ako je dijete malo. Ako je vjerojatno da je gastrointestinalno krvarenje u djece uzrokovano traumom, potrebno je pokušati što točnije odrediti traumatski faktor (oštar predmet, kemijska tvar).

hitan slučaj medicinska pomoć kod gastrointestinalnog krvarenja ovisi prvenstveno o jačini krvarenja i njegovoj prirodi te o stanju bolesnika. U slučaju krvarenja veće jačine, grimizne (arterijske) krvi, a ne može se zaustaviti u određenom vremenu konvencionalnim sredstvima, pacijent se odvozi u hitnu kiruršku službu.

Liječenje gastrointestinalnog krvarenja

Liječenje gastrointestinalnog krvarenja, ovisno o njegovoj prirodi, provodi se kirurškim ili konzervativnim metodama.

Uz krvarenje značajne snage, ako nije moguće zaustaviti gubitak krvi, pribjegavaju se tehnikama oživljavanja i hitnom kirurškom zahvatu. Prije kirurškog zahvata poželjno je barem djelomično nadoknaditi volumen izgubljene krvi za koji se provodi infuzijska terapija. intravenska infuzija krvnih pripravaka ili krvnih nadomjestaka. U slučaju situacije opasne po život moguća je hitna operacija bez takve pripreme. Operacija se može izvesti klasičnom, otvorenom metodom, ali i endoskopskom metodom (FGS, laparoskopija, sigmoidoskopija, kolonoskopija), ovisno o indikacijama. Kirurško liječenje gastrointestinalnog krvarenja sastoji se od podvezivanja vena jednjaka i želuca, postavljanja sigmostome, resekcije dijela želuca ili crijeva, koagulacije oštećene žile itd.

Konzervativno liječenje gastrointestinalnog krvarenja sastoji se od sljedećih mjera:

• Uvođenje hemostatskih sredstava;
• Evakuacija krvi iz gastrointestinalnog trakta uvođenjem nazogastrične sonde i klistirima za čišćenje (ako krvarenje nije iz donjeg gastrointestinalnog trakta);
• Nadopunjavanje gubitka krvi;
• Podrška vitalnim tjelesnim sustavima;
• Liječenje osnovne bolesti koja je dovela do krvarenja.

Video s YouTubea na temu članka: