23084 0
Debelo crijevo Krvlju ga opskrbljuju gornja i donja mezenterična arterija. Razvodna zona bazena obiju arterija u distalni presjek poprečni debelo crijevo određena granicom između prosječnog i stražnji dijelovi primarno crijevo. Postoji relativno malo mogućnosti grananja za ova glavna arterijska stabla. Da bi se bolje ispitao tijek krvnih žila, poprečno debelo crijevo treba podignuti. Time se eliminira prirodno anatomsko preklapanje krvnih žila (sl. 1 A i B).
Normalno, žile debelog crijeva anastomoziraju jedna s drugom duž ruba mezenterija. Unutar mezenterija postoje i periferne i središnje anastomoze (slika 2). U normalnim uvjetima najbolje se vidi tanki sloj periferna grana, koja se obično naziva rubna arterija (arterija Drummonda, koji je 1913. opisao središnju i perifernu anastomozu). Centralne anastomoze steći vodeća vrijednost na patološka stanja kada postoji suženje ili zatvaranje lumena gornje ili donje mezenterične arterije. Rezultirajući gradijent tlaka između dviju vaskularnih zona dovodi do proširenja postojećih središnjih anastomoza, često prilično značajnog. Te su se žile zvale zakrivljene mezenterijske arterije (arkade Riolana, koji ih je opisao u 17. stoljeću).
Varijacije u strukturi gornje mezenterične arterije, osobito mjesto njenog podrijetla, nemaju poseban utjecaj na taktiku operacije resekcije debelog crijeva. Izuzetak je rijetki slučajevi, kada gornja i donja mezenterična arterija imaju zajedničko ishodište. Poznavanje grananja mezenterične arterije pomaže kirurgu tijekom mobilizacije i disekcije mezenterija da odredi mjesto glavnih žila.
Sve tri tipične grane gornje mezenterične arterije - srednji kolik, desni kolon i ileokolik (slika 3) - jednako su važne. Srednja količna arterija polazi od prednjeg zida gornje mezenterične arterije, neposredno nakon njenog izlaska iz vrata gušterače. Na stijenku crijeva srednja arterija pristaje između listova transverzalnog mezenterija. U otprilike 2/3 slučajeva ova arterija je samostalna žila, au trećini slučajeva ima zajedničko ishodište s desnom arterijom kolona. Desna količna arterija samo u četvrtini slučajeva ima neovisno porijeklo od gornje mezenterične arterije i mnogo je češće grana srednje količne ili ileokolične arterije.
U 13% slučajeva desna arterija debelog crijeva potpuno je odsutna. Kao i srednji kolik, ileokolična arterija je samostalna žila u 2/3 slučajeva, au trećini slučajeva ima zajedničko ishodište s desnom količnom arterijom. Nakon odvajanja grana na cecum i jejunum, ileokolična arterija završava u obliku apendikularne arterije, koja ide duboko u završni dio jejunum a dopire do mezenterija slijepog crijeva.
Lijeva količna arterija i arterije polaze od donje mezenterične arterije sigmoidni kolon, nakon čega završava u obliku gornje rektalne arterije (slika 4). Lijeva količna arterija može opskrbljivati krvlju područje koje obično opskrbljuje grana gornje mezenterične arterije, ili obrnuto - njezino područje može opskrbljivati područje potonje arterije. Glavni izvor opskrbe rektuma krvlju je njegova gornja arterija. Daje dvije grane koje idu duž stražnja površina crijeva i nekoliko grana koje se spuštaju niz njegove prednje i bočne površine.
Grane gornje rektalne arterije anastomoziraju s granama srednjih rektalnih arterija, koje izlaze iz unutarnje ilijačne arterije(ponekad postoji samo jedna srednja rektalna arterija). Donje rektalne arterije, koje izlaze iz pudendalnih arterija, manje su važne za opskrbu krvlju. Ogranci gornje mezenterične vene, koji prikupljaju krv iz uzlaznog i transverzalnog debelog crijeva, prolaze uz ogranke gornje mezenterične arterije (slika 5). Krv iz lijevih dijelova debelog crijeva teče u donji mezenterična vena, koji prolazi do baze mezenterija poprečnog debelog crijeva, bez obzira na istoimenu arteriju. Najčešće se ova vena ulijeva u slezensku venu ispod gušterače. Ponekad se može drenirati u gornju mezenteričnu venu ili spoj gornje mezenterične vene i slezene. Potez limfne žile debelo crijevo odgovara toku arterija.
Slijepo crijevo je opskrbljeno krvlju završna grana ileokoličnu arteriju, koja se približava mezenteriju procesa iza završnog dijela tankog crijeva (slika 6). Završni dio tanko crijevo je jedina koja na antimezenterijskom rubu ima masni dodatak („pijetlov češalj”) koji služi kao vodič pri traženju slijepog crijeva. Baza procesa nalazi se na spoju triju tenija. Češće od polovice slučajeva, slijepo crijevo nalazi se iza cekuma. Ako crijevo ima slobodan dodatak, tada dodatak jednostavno slobodno leži iza njega, dok ostaje u trbušne šupljine. Ako je crijevo fiksirano, proces se nalazi iza njega, ali retroperitonealno.
Vjetar G.J.
Primijenjena laparoskopska anatomija: trbušna šupljina i zdjelica
Prokrvljenost debelog crijeva provode gornja i donja mezenterična arterija. Grane gornje mezenterične arterije:
1. Ileokolična arterija- daje grane terminalnom ileumu, slijepom crijevu, prednjoj i stražnjoj cekalnoj arteriji i uzlaznoj arteriji, opskrbljujući početni dio uzlaznog debelog crijeva i anastomozirajući silaznu granu desne arterije debelog crijeva.
2. Desna arterija kolona– podijeljen je na silaznu i uzlaznu granu, opskrbljuje krvlju uzlazni kolon i anastomozira s uzlaznom granom ileokolične arterije i desnom granom srednje arterije debelog crijeva.
3. Srednja arterija kolona– dijeli se na desni i lijeva grana, opskrbljujući krvlju poprečni kolon i anastomozirajući s desnom i lijevom arterijom debelog crijeva. Anastomoza između lijeve grane srednje količne arterije i lijeve količne arterije povezuje bazene gornje i donje mezenterične arterije i naziva se Riolanov luk.
Grane donje mezenterične arterije:
1. Lijeva arterija kolike– dijeli se na uzlaznu granu, koja opskrbljuje krvlju gornji dio silaznog debelog crijeva i anastomozira na razini slezenske fleksure debelog crijeva s lijevom granom srednje količne arterije da formira Riolanov luk, i silaznom granom koja opskrbljuje donji dio silaznog debelog crijeva i anastomozira s prvom sigmoidnom arterijom.
2. Sigmoidne arterije (2-4) anastomoze jedni s drugima (anastomoza između zadnje sigmoidne i gornje rektalne arterije, u pravilu, ne događa).
3. Gornja rektalna arterija opskrbljuje krvlju donji dio sigme i gornji dio rektuma. Grananje gornje rektalne arterije i zadnje sigmoidne arterije naziva se Sudeckova kritična točka, budući da podvezivanje gornje rektalne arterije ispod ove grane tijekom rektalne resekcije može dovesti do ishemije i nekroze donjeg dijela sigmoidnog kolona zbog nedostatka anastomoze između zadnja sigmoidna i gornja rektalna arterija.
Venski krevet debelog crijeva formiran je od vena koje prate istoimene arterije i njihove ogranke.
Venske žile se spajaju i formiraju ishodišta gornje i donje mezenterične vene. U području formiranja gornje rektalne vene, njezine se pritoke spajaju s pritokama srednjih rektalnih vena, tvoreći intramuralne portokavalne anastomoze.
Limfna drenaža
Limfna drenaža se provodi u limfne čvorove koji se nalaze duž krvnih žila: apendikalnu, precekalnu, kocekalnu, ileokoličnu, desnu, srednju, lijevu kolonu, parakoličnu, sigmoidnu, gornju rektalnu, kao i gornju i donju mezenteričnu. Osim toga, limfa ulazi u čvorove koji se nalaze u retroperitonealnom tkivu u blizini gušterače i duž aorte.
Opskrba krvlju provodi se granama dvaju sustava - gornje i donje arterije (Sl. 19.39). Prvi daje grane: 1) a. ileocolica, koja opskrbljuje terminalni ileum, slijepo crijevo, cekum i donje dijelove uzlaznog
Riža. 19.39. Prokrvljenost debelog crijeva:
1 - a. mesenterica superior; 2 - a. colica media; 3 - a. Colica dextra; 4 - a. ileokolica; 5 - a. mesenterica inferiorna; 6- a. colica sinistra; 7- aa. sigmoideae; 9- a. rectalis superior; 9- a. rectalis media; 70 - a. rectalis inferior
radni; 2) a. colica dextra opskrbljuje gornji dio uzlaznog debelog crijeva, jetrenu zakrivljenost i početni dio poprečnog debelog crijeva; 3) a. colica media prolazi između slojeva mezenterija transverzalnog kolona i opskrbljuje najviše ovo crijevo (arterija mora biti pošteđena tijekom operacija koje uključuju disekciju mezenterija poprečnog debelog crijeva ili gastrocoličnog ligamenta). Osim toga, gastrocolični ligament, kao što pokazuju studije na leševima i promatranja tijekom operacija na pacijentima, gotovo je uvijek spojen s mezenterijem poprečnog debelog crijeva, uglavnom na razini pilorijskog dijela želuca. U zoni fuzije ovih elemenata peritoneuma nalaze se arterijske arkade, formirana granama srednja arterija debelog crijeva nalaze se dvostruko češće nego izvan ove zone. Stoga je preporučljivo započeti disekciju gastrocolicnog ligamenta tijekom operacija na želucu 10-12 cm lijevo od pilorusa kako bi se izbjeglo oštećenje arkada srednje količne arterije.
Od donje mezenterične arterije polaze ogranci: 1) a. colica sinistra, opskrbljuje dio poprečnog debelog crijeva, slezensku zakrivljenost debelog crijeva i silazni kolon; 2) aa. sigmoideae, ide do sigmoidnog kolona; 3) a. rectalis superior (a. haemorrhoidalis superior - BNA), ide u rektum.
Navedene žile tvore arkade slične onima na tankom crijevu. Luk nastao spajanjem grana srednje i lijeve količne arterije prolazi između slojeva mezenterija poprečnog debelog crijeva i obično je dobro definiran (prije se zvao Riolanov luk - arcus Riolani). Opskrbljuje lijevi kraj poprečnog debelog crijeva, slezensku fleksuru debelog crijeva i početak silaznog debelog crijeva.
Kod podvezivanja gornje rektalne arterije (zbog kirurškog uklanjanja visoko ležeće kancerogen tumor rektum) prehrana početnog segmenta rektuma može biti oštro poremećena. To je moguće jer važna kolaterala koja povezuje posljednju vaskularnu arkadu sigmoidnog kolona s a. haemorrhoidalis (a. rectalis - PNA) superior (vidi sl. 19.39). Ušće ove arterije u a. haemorrhoidalis siperior naziva se “kritična točka” i predlaže se podvezivanje rektalne arterije iznad te točke - tada nije poremećen dotok krvi u početni dio rektuma.
Postoje i druge "kritične točke" duž crijevnih žila. To uključuje, na primjer, deblo a. Colica media. Podvezivanje ove arterije može uzrokovati nekrozu desne polovice transverzalnog kolona, budući da arterijske arkade a. colica sinistra obično ne može opskrbiti krvlju ovaj dio crijeva (vidi sl. 19.39).
Ekstremni oblici grananja donje mezenterične arterije važni su u kirurškom liječenju visoko ležećih karcinoma rektuma, jer je u tom slučaju potrebno mobilizirati sigmoidni kolon disekcijom njegova mezenterijuma i podvezivanjem a. haemorrhoidalis superior. Potonji čini konačnu granu a. mesenterica inferior. Kliničko iskustvo pokazuje da takva operacija često dovodi do gangrene dijela rektuma preostalog nakon operacije. Bit stvari je da kada se podveže gornja rektalna arterija, prehrana početnog segmenta rektuma može biti oštro poremećena. To je moguće jer važna kolaterala koja povezuje posljednju vaskularnu arkadu sigmoidnog kolona s a. haemorrhoidalis superior i zove se a. sigmoidea ima. Ušće ove arterije u a. haemorrhoidalis superior naziva se "kritična točka" i predlaže se podvezivanje rektalne arterije iznad njenog spoja s navedenom kolateralom, najčešće smještenom u razini promontorija.
A. Yu. Sozon-Yaroshevich pokazao je da se s labavim oblikom strukture inferiorne mezenterične arterije može promatrati više od jednog debla a. haemorrhoidalis superior, i dva ili tri debla, s a. sigmoidea ima u tim se slučajevima spaja samo s jednim od trunkula gornje rektalne arterije. Slijedi da kod podvezivanja arterije iznad kritična točka, ali ispod njegove podjele na nekoliko debla, opskrba krvlju dijela rektuma bit će poremećena.
Na temelju toga, a također uzimajući u obzir druge točke (na primjer, mogućnost kongenitalne odsutnosti donje mezenterične arterije), A. Yu. Sozon-Yaroshevich predložio je podvezivanje njenog glavnog debla ako je struktura donje mezenterične arterije labava. Smatrao je da bi takva operacija bolje omogućila pristup krvi do završnih grana donje mezenterične arterije (kroz anastomoze između grana gornje i donje mezenterične arterije, posebice kroz a. colica sinistra). Prijedlog A. Yu. Sozon-Yaroshevicha uspješno je proveden tijekom operacija na pacijentima.
Vene prate arterije u obliku neparnih debla i pripadaju sustavu portalna vena, s izuzetkom srednjih i donjih vena rektuma povezanih sa sustavom donje šuplje vene.
Debelo crijevo je inervirano ograncima gornjeg i donjeg mezenteričnog pleksusa. Od svih dijelova crijeva najosjetljivija zona na refleksne utjecaje je ileocekalni kut sa slijepim crijevom.
Limfni čvorovi, povezani s debelim crijevom (nodi lymphatici mesocolici), nalaze se duž arterija koje opskrbljuju crijeva. Mogu se podijeliti na čvorove: 1) cekum i slijepo crijevo; 2) debelo crijevo; 3) rektum.
Čvorovi cekuma nalaze se, kao što je već spomenuto, duž grana a. ileocolica i njeno stablo. Čvorovi debelog crijeva, kao i mezenterični čvorovi, također su raspoređeni u nekoliko redova. Glavni čvorovi debelog crijeva nalaze se: 1) na trupu a. colica media, u mesocolon transversum, pored središnja skupina mezenterični čvorovi; 2) na početku a. colica sinistra i iznad nje; 3) duž debla inferiorne mezenterične arterije (vidi sliku 24.17).
19.8. O nekim odstupanjima u strukturi i topografiji crijeva
U mršavih osoba, višerotkinja i u starijoj dobi često se uočava značajna pokretljivost dvanaesnika (F.I. Walker).
Među malformacijama crijeva koje se susreću u praksi, na prvom mjestu je Meckelijev divertikulum (diverticulum Meckeli), koji se javlja u otprilike 2% ljudi; to je ostatak gastrointestinalnog kanala (ductus omphaloentericus), koji obično zaraste do kraja 2. mjeseca embrionalnog života. Divertikul je izbočenje stijenke ileuma na strani suprotnoj od mezenterija; nalazi se u prosjeku na udaljenosti od 50 cm od cekuma (ponekad mu mnogo bliže, ponekad dalje).
Oblici i veličine divertikula su vrlo različiti. Najčešća su 3 oblika divertikula: 1) otvor u obliku fistule na pupku, 2) spojen s pupkom vrpcom, 3) u obliku slijepog džepa na stijenci crijeva.
Upala divertikula (divertikulitis) može se zamijeniti s upalom slijepog crijeva; Meckelov divertikul često je uzrok crijevne opstrukcije.
Što se tiče kolona, treba napomenuti da su rijetki slučajevi lijevostranog položaja ascendentnog kolona ili desnostranog položaja descendentnog kolona (sinistro i dextropositio coli). Češći su kosi tijek transverzalnog debelog crijeva, kada se flexura coli dextra nalazi u blizini cekuma (što treba imati na umu kod apendektomije), te dugi mezenterij sigmoidnog kolona, čije se vijuge protežu u desnu polovicu crijeva. trbušna šupljina (s ovim oblikom strukture crijeva mogu se uočiti inverzije) .
Cecum, početni odjel uzlaznog debelog crijeva i terminalni odjel ileuma ponekad imaju zajednički mezenterij - mesenterium ileocaecale commune, što može stvoriti uvjete za caecum volvulus.
Kongenitalna dilatacija sigmoidnog kolona (megasigma), poznata kao Hirschsprungova bolest, uzrokovana je naglim smanjenjem broja ganglijskih stanica Auerbachovog pleksusa u distalnom dijelu kolona. Kao rezultat toga dolazi do spastične kontrakcije i sužavanja rektuma, što dovodi do sekundarnog oštrog širenja sigmoidnog debelog crijeva.
Sadržaj teme "Topografija tankog crijeva. Topografija debelog crijeva.":Opskrbljuje krvlju jejunum i ileum grane gornja mezenterična arterija: ah. jejunales, ilei i ileocolica.
Gornja mezenterična arterija , a. mesenterica superior, promjera oko 9 mm, proteže se od trbušna aorta pod, ispod oštar kut na razini I lumbalni kralježak, 1-2 cm niže celijačnog debla. Prvo ide retroperitonealno iza vrata gušterače i slezenske vene.
Zatim izlazi ispod donjeg ruba žlijezde, prelazi pars horizontalis duodeni odozgo prema dolje i ulazi u mezenterij tanko crijevo. Ušavši u mezenterij tankog crijeva, gornja mezenterična arterija ide u njemu odozgo prema dolje slijeva nadesno, tvoreći lučni zavoj, konveksno usmjeren ulijevo.
Ovdje iz gornje mezenterične arterije grane za tanko crijevo pružaju se lijevo, aa. jejunales et ileales. S konkavne strane zavoja, grane za uzlazni i poprečni debelo crijevo pružaju se udesno i prema gore - a. colica media i a. Colica dextra.
Gornja mezenterična arterija završava u desnoj ilijačnoj jami svojom završnom granom – a. ileocolica. Istoimena vena prati arteriju, a nalazi se desno od nje. A. ileocolica opskrbljuje završni dio ileuma i početni dio debelog crijeva.
Petlje tankog crijeva su vrlo pokretljive, kroz njih prolaze valovi peristaltike, zbog čega se mijenja promjer istog dijela crijeva; mase hrane također mijenjaju volumen crijevnih petlji na različitim duljinama. To, zauzvrat, može dovesti do poremećaja opskrbe krvlju pojedinih crijevnih petlji zbog kompresije jedne ili druge arterijske grane.
Kao rezultat toga, kompenzacijski mehanizam kolateralne cirkulacije, održavajući normalnu opskrbu krvlju bilo kojeg dijela crijeva. Ovaj mehanizam funkcionira ovako: svaka od arterija tankog crijeva na određenoj udaljenosti od svog početka (od 1 do 8 cm) podijeljena je u dvije grane: uzlaznu i silaznu. Uzlazna grana anastomozira sa silaznom granom gornje arterije, a silazna grana anastomozira s uzlaznom granom ispod ležeće arterije, tvoreći lukove (arkade) prvog reda.
Protežu se distalno (bliže zidu crijeva) nove grane, koji, račvajući se i međusobno povezujući, tvore arkade drugog reda. Od potonjeg se protežu grane, tvoreći arkade trećeg i višeg reda. Obično ima 3 do 5 arkada, čiji se kalibar smanjuje kako se približavaju stijenci crijeva. Treba napomenuti da je u većini primarnih odjela Jejunum ima samo arkade prvog reda, a kako se približava kraju tankog crijeva, struktura vaskularnih arkada postaje složenija i njihov broj se povećava.
Zadnji red arterijske arkade 1-3 cm od crijevne stijenke tvori neku vrstu kontinuirane posude, iz koje se izravne arterije protežu do mezenteričnog ruba tankog crijeva. Jedna posuda recta opskrbljuje krvlju ograničeno područje tankog crijeva (slika 8.42). U tom smislu, oštećenje takvih posuda za 3-5 cm ili više narušava opskrbu krvlju u ovom području.
Ozljede i rupture mezenterija u unutar arkada(na udaljenosti od stijenke crijeva), iako su praćeni jačim krvarenjem zbog većeg promjera arterija, podvezivanjem ne dovode do poremećaja prokrvljenosti crijeva zbog dobre kolateralna opskrba krvlju kroz susjedne arkade.
Arkade rade moguće je izolirati dugu petlju tankog crijeva s razne operacije na želucu ili jednjaku. Dugačka petlja se puno lakše povlači do organa koji se nalaze u gornjem dijelu trbušne šupljine ili čak u medijastinumu.
Međutim, treba imati na umu da čak i takav snažna mreža kolaterala ne može pomoći kod embolije (začepljenja odvojenim krvnim ugruškom) gornje mezenterične arterije. Češće nego ne, to vrlo brzo dovodi do katastrofalnih posljedica. Uz postupno sužavanje lumena arterije zbog rasta aterosklerotskog plaka i pojave odgovarajućih simptoma, postoji mogućnost pomoći pacijentu stentiranjem ili protetikom gornje mezenterične arterije.
