Na francuskom riječ "rPop" znači "buzdovan" ili "nabijač". piljena prijelomi imenovati sve prijelome koji jače dodiruju distalnu zglobnu plohu tibija. Uz istovremeni prijelom fibule kosti, prijelom stražnjeg ruba tibije (Volkmannov trokut), oštećenje se ne klasificira kao prijelom Schmona.

Mehanizam ozljeda

Prijelom se javlja, u pravilu, pri padu s velike visine ili tijekom prometnih nesreća. Ovi mehanizmi mogu uzrokovati prijelomi tibijalni kosti neposredno iznad gležnja.

Dijagnostika

Klinički znakovi prijeloma su bol, otok i nemogućnost hodanja. Točna diferencijacija i klasifikacija prijeloma moguća je samo rendgenskim pregledom, ponekad tek tijekom operacije. Vrlo je važna klinička procjena mekog tkiva, periferne cirkulacije i oštećenja živaca.

Kompresijski prijelomi često se opažaju kod pacijenata s višestrukim ozljedama, pa treba imati na umu da prijelom pilona može biti popraćen drugim ozljedama u lancu snage metatarzus - kralježnica. Nacionalni-t°v, koji su svjesni, imaju takove šteta treba isključiti klinički, au dvojbenim slučajevima ili u bolesnika s poremećajem svijesti, radiografski. Anteriorno-posteriorni i lateralni pregledi omogućuju preciznu karakterizaciju prijelom.

Kompjuterizirana tomografija daje najdiferenciranije informacije, ali nije potrebna za primarnu dijagnozu, barem kao rutinska studija. Daje točnu orijentaciju prije kasne rekonstrukcije i omogućuje točnu procjenu postignutog oporavka.

Ako se sumnja na oštećenje žile, radi se Doppler ehografija ili angiografija. Intraoperativnom dijagnostikom može se otkriti položaj, veličina i dubina moguće kompresije zglobne površine pilona, ​​oštećenja hrskavice. talus. Treba obratiti pozornost na mogućnost oštećenja ligamenata, prijeloma skočnog zgloba, kao i ograničenja i prohodnosti tarzalnog tunela.

Tipično povezano šteta su šteta mekih tkiva, živaca i krvnih žila. Prijelomi pilona mogu biti popraćeni prijelomima talusa i kalkaneusa. X-ray često otkriva prethodno nemjerljive šteta hrskavica talusa. Ako je do prijeloma došlo prilikom pada s velike visine ili u prometnoj nesreći, potrebno je napraviti rendgenski pregled kako bi se isključila trauma prsnog koša i abdomena. prsa i ultrazvuk abdomena.

klasifikacije

U skladu s AO klasifikacijom, prijelomi distalnog segmenta tibije i fibule dijele se u 3 tipa: periartikularni (A), nepotpuni intraartikularni (B), potpuni intraartikularni (slika 15.1):

A - izvanzglobni prijelom:

A, - periartikularni prijelom, jednostavan;

A2- periartikularni prijelom s klinastim fragmentom;

A, - periartikularni prijelom je složen.

B - nepotpuni intraartikularni prijelom:

B, - nepotpuni intraartikularni prijelom, čisto cijepanje;

B2 - nepotpuni intraartikularni prijelom, cijepanje s pritiskom;

B, - nepotpuni intraartikularni prijelom, usitnjen pritiskom.

C ~ Potpuni intraartikularni prijelom:

C, - potpuni intraartikularni prijelom, zglobni pro-st ° th, metafizni jednostavan;

Potpuni intraartikularni prijelom, zglobni pro-Cr ° d, metafizno usitnjeno;

C, - kompletna intraartikularna prijelom, zglobni ""■" prstenasti.

cilj liječenje je anatomska restauracija zglobni površina, stabilna fiksacija prijelom. ug. Životvorne ozljede trbušnih organa imaju prioritet, ali u tim situacijama ne treba ih ostaviti bez liječenje grube deformacije. Nogu treba namjestiti približno u liniji s osi i držati je u tom položaju gipsanom ili pneumatskom udlagom.

Ako osteosinteza iz nekog razloga je kontraindiciran, a zatim nakon završetka operacije prema vitalnim indikacijama trakcijskim sustavom ili vanjskim obvezuje se. S teškim šteta poželjan je aparat za meka tkiva.

Zbog obično popratnih ozljeda značajan edem mekog tkiva, nepraktično je težiti točnoj obnovi duljine, budući da trakcija edematoznih mekih tkiva dovodi do daljnjih poremećaja cirkulacije.

U prvoj fazi liječenja potrebno je vratiti os i duljinu dovoljno da se meka tkiva oslobode fragmenata; ni u kojem slučaju ne smiju biti izloženi nepotrebnom vučnom opterećenju. Ponekad može čak biti potrebno ublažiti edematoznu zategnutu kožu uzdužnim rezom iza medijalnog maleolusa. Nastali zjapeći nedostatak odmah se prekriva umjetnom kožom. Dakle od svih primarne djelatnosti prioritet treba dati očuvanju mekog tkiva u odnosu na rekonstrukciju spojnica.

Konzervativna terapija indicirana je kod usitnjenih prijeloma bez pomaka ili točno saniranih prijeloma.Vrijeme imobilizacije potkoljenice u gipsu je 7-8 tjedana, au drugoj polovici može se staviti gips s petom za hodanje.

Klasična metoda povlačenja kalkaneus ne osigurava pouzdanu imobilizaciju u području oštećenja i izlaže meka tkiva napetosti. Poeto -

Za teške ozljede mekih tkiva ova tehnika nije indicirana. U takvoj situaciji, što je prije moguće, možda odmah nakon završetka hitnih mjera spašavanja života, treba primijeniti jednostavni okvirni aparat.

Sljedeće faze bit će nepromjenjiva osnova kirurške rekonstrukcije zglobova:

1. Osteosinteza fibule.

2. Oporavak zglobni površina tibije.

3. Spužvasti nadomjestak kost mana.

4. Ostesinteza tibije.

Planiranje i tehnika pojedinih faza operacije mora biti u skladu sa stanjem mekih tkiva. Za osteosintezu fibule kosti koristi se kirurški pristup, 0,5 cm dorzalno na stražnji rub fibule (slika 15.2).

Da bi se iz ovog pristupa otvorio pripoj prednje sindezmoze na tibiju, dakle

Postoji "TubernPe slate charricular", ventralna su meka tkiva odvojena od periosta fibule i prednje sindezmoze širokim režnjem poliostijem. spojnica noah površine tibije. U takvoj situaciji potrebno je dodatno aplicirati vanjski aparat s medijalne strane. obvezuje se. Prva faza rekonstrukcije zglobne površine tibijalni kosti - zZa restauraciju stražnjeg ulomka (Volkmannov trokut) i ulomka bočnog ruba, za što se izvode lateralni i posteromedijalni kirurški pristupi.

Prije nego odlučite hoćete li zglobni površina tibije kosti izravno kroz ventralni rez, morate pažljivo ponovno procijeniti stanje mekih tkiva. Ako izravan pristup nije moguć, skočni zglob treba imobilizirati vanjskim fiksatorom.

Ako ozljede mekog tkiva dopuštaju izravan pristup, tada se napravi rez kože, 0,5 cm bočno od prednjeg ruba tibije do vrata talusa. kosti. Treba prodrijeti u dubinu uz lateralni rub m. Prolazna neurovaskularna vrpca mobilizira se kao cjelina bez pripreme pojedinačnih struktura, hvata se omčom i drži sa strane. Posljednji se reducira medijalni i često izolirani ventralni segment, nakon čega se rekonstruirana zglobna površina drži na mjestu s jednom ili dvije Kirschnerove žice.

Budući da je pristup defektu spužvaste kosti zatvoren tijekom točne obnove defekta kortikalnog sloja, kost Luer pincetom se napravi prozor 10x10 mm i kroz njega se ispuni spužvasti koštani defekt. Zbog stanja mekog tkiva i obično kompromitirane cirkulacije okolnih fragmenata, potrebno je koristiti autotransplantate.

Ako je kost slomljena u nekoliko fragmenata, onda privremeni zahtjev za operacije Distraktor između kalkaneusa i sačuvane tibije omogućuje nježnu restauraciju osi i duljine bez dodatnog razaranja pojedinih fragmenata. Pri izboru sredstava obvezuje se usredotočiti se na stanje mekih tkiva i vrstu prijeloma (Slika 15.3).

Ploča javorovog lista, zahvaljujući velikoj glavi, postiže stabilizaciju svih medijalnih

puf i medio-interni ulomci, a uz pomoć pojedinačnih vijaka može se stabilizirati!! sitni ulomci (sl. 15.4). Često povezane ozljede mekih tkiva onemogućuju korištenje tako velikog implantata.

U ovoj situaciji, bolje je ograničiti osteosinteza vijci. Ako je moguće, potporu treba osigurati kratkim vanjskim štapićem. obvezuje se. Tipično, konsolidacija prijelomi a implantacija spužvastog fanilanta događa se unutar 8 tjedana.

Naknadno liječenje

S konzervativnim liječenje prijelomi distalno od ■1C1a Tibijski zglob se imobilizira 6-10 tjedana. Nakon spavanja, nema || edema, obično na kraju 1. tjedna, može se staviti cirkularni gips na potkoljenicu, koji se nakon polovice "1) (i \" ispitivanog razdoblja imobilizacije može zamijeniti "" Zavoj za sat koji vam omogućuje hodanje.

Nakon kirurškog liječenja propisuju se lijekovi protiv bolova i antibiotici. Vrijeme konsolidacije ovisi o obliku prijeloma. Jednostavni usitnjeni prijelomi normalni su nakon 6-8 tjedana. Nakon opsežne obnove zglobni površine, osobito nakon autospongiozne transplantacije, konsolidacija je moguća tek nakon 12-16 tjedana.

Nakon osteosinteza U distalnom dijelu potkoljenice implantati se nalaze neposredno ispod kože, pa ih obično treba ukloniti nakon konsolidacije prijeloma.

Komplikacije

Nakon operacije mogu se pojaviti komplikacije poput nekroze mekog tkiva, infekcije i nedovoljne repozicije. Kod duboke nekroze mekih tkiva potrebno je što prije donijeti odluku o njihovom zatvaranju slobodnim kožnim režnjem. Kada se rana inficira, ne samo kosti ali i gležanj spojnica, koji u vezi s tim mora biti servisiran -

Chn Kod kasne angulacije može biti potrebna korektivna osteotomija.

Prognoza

Prognoza ovisi o primarnim ozljedama mekih tkiva i zglobova, kao io pažljivom planiranju i pravilnoj tehnici. operacije. Nakon teškog oštećenja zglobne površine, posttraumatska artroza se uočava u 50% slučajeva, s jednostavnijim šteta prognoza je mnogo povoljnija, broj artroza se bilježi u 10-15% slučajeva.

Kao i sa ozljede drugih zglobova, postoje značajne razlike između radioloških i subjektivnih manifestacija.

pankratev_a Lugansk

4 5 0 Poglavlje 10. Intra- i periartikularni prijelomi donjih ekstremiteta

Riža. 10-10 (prikaz, ostalo). Pomicanje femoralnih kondila posteriorno u odnosu na "plato" tibije. A i B su krajnji položaji patele, D je smjer kretanja, R i d su udaljenosti od središta rotacije do prednje površine kondila, O je mjesto vezanja vlastitog ligamenta patele.

vanjskog bočnog ligamenta, što dovodi do velike bočne nestabilnosti u zglobu koljena. Konzervativno liječenje u tim slučajevima ne djeluje.

Tehnika operacije

Opipaju se odvojeni ulomak i fibula te se od ulomka do gornje trećine potonje napravi mali rez. Odvojeni ulomak glave fibule spušta se jednozubom kukicom i fiksira vijkom s podloškom, dodatno učvršćujući intraoseznim žičanim šavom. Fragment je često malen, pa se za fiksiranje vanjskog bočnog ligamenta koristi samo intraosealni šav.

Isto se radi i kod avulzijskih prijeloma tuberoziteta tibije i unutarnjeg lateralnog ligamenta, koji su izuzetno rijetki. Odvajanje interkondilarne eminencije liječi se konzervativno sadrenom imobilizacijom.

Intraartikularni prijelomi gornje metafize tibije s pomakom indikacija su za osteosintezu. Rez

pankratev_a Lugansk

izvesti ispod jaza koljenskog zgloba iznutra ili izvana. Ulomci se fiksiraju AO pločom u obliku slova T ili L ili posebnom LC-DCP kondilnom pločom. Kod teških bolesnika s polisegmentarnim prijelomima koristili smo minimalno invazivni LISS sustav.

Intraartikularni prijelomi u okviru politraume imaju složenu višekominutivnu prirodu. Izolirani prijelomi kondila su prilično rijetki (10-12%). Izolirane frakture kondila mogu se fiksirati s dva spužvasta kanilirana vijka pod kontrolom pojačivača slike na zatvoren način. Ud se rasteže na ortopedskom stolu, zglob koljena se postavlja u varusni položaj u slučaju prijeloma vanjskog kondila i valgusa - unutarnjeg. Kondil se poravnava šilom i fiksira perkutano s dvije žice, koje se zamjenjuju kaniliranim vijcima. Operacija se izvodi unutar 10-14 dana od trenutka ozljede, kasnije se kondili uspoređuju i otvoreno fiksiraju vijcima.

Prijelomi tipa VB i C čine većinu kod visokoenergetskih trauma i izravna su indikacija za kirurško liječenje bez kojeg je u većini slučajeva nemoguće uspostaviti oslonac ekstremiteta i funkciju koljenskog zgloba.

U većini slučajeva koristili smo izravan pristup s vanjske ili unutarnje strane tetive patele, ovisno o tome koji je kondil tibije bio najviše oštećen. Počinjala je od srednje trećine patele i nastavljala se distalno do granica i od gornja trećina tibija. Fragmenti kondila su bili izloženi, otvoreni zglob koljena, pregledao menisk i podigao ga liftom. Pukotine meniskusa su obično vrlo rijetke. Koljeno je umjereno flektirano, a zglobna površina rekonstruirana je pod kontrolom kirurgova oka i prsta (u stražnjim dijelovima). Fragmenti su privremeno fiksirani iglama za pletenje. Od pričvršćivača, najprikladnija i vrlo učinkovita je posebna kondilarna ploča izrađena za lijevu i desna noga. Ploča je pričvršćena vijcima koji se mogu zaključati, što osigurava kutnu stabilnost. U njegovom nedostatku, potpuno zadovoljavajući rezultat može se dobiti korištenjem ploča u obliku slova T i L (sl. 10-11).

Iznosimo zapažanje.

Pacijent 3., 58 godina, 14. svibnja 2003. doživio je prometnu nesreću i odvezen je u NIISP. N.V. Sklifosovski. Zadobio višestruki bilateralni prijelom 16 rebara s lijevostranim hemotoraksom, "eksplozivni" prijelom L1M,

pankratev_a Lugansk

4 5 2 Poglavlje 10. Intra- i periartikularni prijelomi donjih ekstremiteta

Riža. 10-11 (prikaz, ostalo). Različite metode osteosinteze prijeloma unutarnjih i vanjskih kondila tibije:

A - osteosinteza vijcima jednostavnog prijeloma vanjskog kondila;

b - isti, osteosinteza s presađivanjem kosti udubljenog prijeloma;

V - isti, osteosinteza višefragmentnog udubljenog prijeloma.

pankratev_a Lugansk

zatvoreni prijelom lateralnog kondila desne tibije. Tijekom 3 tjedna rađena je mehanička ventilacija u svrhu unutarnje pneumatske stabilizacije rebarnog luka, a potom je tijek ozljede kompliciran obostranom pneumonijom i gnojnim traheobronhitisom. Ukupno je na odjelu intenzivne njege bila 36 dana, a zatim je prebačena na OMST. Osteosinteza lateralnog kondila figurastom pločom u obliku slova L učinjena je 42 dana nakon ozljede zbog vanjske nestabilnosti desnog koljenskog zgloba (Slika 10-12). Kasnije u drugom zdravstvena ustanova je operirana zbog prijeloma L, ali je došlo do gnojenja i uklonjene su metalne konstrukcije. Unatoč tome što praktički nije bilo posebne rehabilitacije, prijelom tibije je zarastao, koljeni zglob je stabilan, fleksija do 90°. Hoda u korzetu s punim osloncem na desnu nogu. 2 godine nakon ozljede, metalne konstrukcije su uklonjene.

10.5. Prijelomi tibijalnog pilona

Pojam "pilon" (tučak) uveo je francuski radiolog Desto 1911. godine. On označava prijelom distalne metaepifize tibije, po obliku doista podsjeća na tučak, kojim se u mužaru drobe grudice soli ili šećera.

Najviše uobičajeni uzroci ozljede su padovi s visine (44%) i prometne nesreće (27%). 40% svih prijeloma pilona uočeno je u bolesnika s politraumom. Oko 20% prijeloma je otvoreno. Mehanizam ozljede je okomita ili bočna kompresija sa silama rezanja, a glavni "destruktivni projektil" je talus. Prijelom pilona može biti ili izoliran ili povezan s prijelomima fibule ili se protezati proksimalno od dijafize tibije.

AO klasifikacija dijeli prijelome pilona u 2 tipa (A i B) - periartikularne i intraartikularne (Sl. 10-13). Za odabir metode i tehnike kirurškog liječenja ove prijelome bismo podijelili u 2 skupine - bez prijeloma fibule i s prijelomom potonje.

Konzervativno liječenje se koristi za jednostavne ekstraartikularne prijelome u obliku skeletne trakcije tijekom 3 tjedna, nakon čega slijedi nametanje gipsane "čizme". S intraartikularnim prijelomima tipa B nemoguće je eliminirati kompresiju fragmenata i obnoviti zglobnu površinu skeletnom trakcijom, stoga je metoda izbora za njih kirurško liječenje.

pankratev_a Lugansk

4 5 4 Poglavlje 10. Intra- i periartikularni prijelomi donjih ekstremiteta

Riža. 10-12 (prikaz, ostalo). Osteosinteza lateralnog kondila tibije u bolesnika 3. Ploča u obliku slova L;

A - RTG prije operacije; b, c - isto, nakon operacije.

pankratev_a Lugansk

Riža. 10-13 (prikaz, ostalo). Klasifikacija prijeloma distalnog kraja tibije prema AO.

Glavni uvjet za uspješnu repoziciju fragmenata je dovoljna distrakcija, stoga je u fazi reanimacije ili odmah nakon prijenosa žrtve u OMST potrebno primijeniti skeletnu trakciju za kalkaneus. U kroničnim slučajevima, u razdoblju duljem od 3 tjedna, za trakciju se primjenjuje Ilizarov aparat.

Od metoda unutarnje osteosinteze najpogodnija je osteosinteza posebnom pločom “list djeteline” prema AO. Po cijeni

pankratev_a Lugansk

4 56 Poglavlje 10. Intra- i periartikularni prijelomi donjih ekstremiteta

fibula i veliki jedno- ili dvokominutni prijelomi pilona mogu se ograničiti na fiksaciju spužvastim vijcima od 4 mm.

Osteosinteza s pločom "list djeteline" izvodi se iz dva pristupa duž prednje i vanjske površine donje trećine noge s prijelazom na stopalo. Fibula se najprije fiksira s 1/3 cijevnom pločom kako bi se vratila njezina duljina. Nakon toga se fragmenti izoliraju i repozicioniraju, privremeno fiksirajući Kirschnerovim žicama. Ploča “list djeteline” modelirana je duž prednje-unutarnje površine metaepifize tibije i povezana s kosti vijcima promjera 3,5 mm. Tanki izbočeni kraj ploče nalazi se u području unutarnjeg gležnja. Formirani nedostaci koštano tkivo ispunjen alograftima spužvaste kosti (sl. 10-14).

U postoperativnom razdoblju postavlja se sadrena leđna udlaga - "čizma", a nakon uklanjanja šavova - kružna sadrena "čizma". Preporuča se hodati bez potpore 4 tjedna, a zatim postupno povećavati opterećenje. Period imobilizacije je 8-10 tjedana, nakon čega se skida zavoj i prelazi se na nošenje ortoze.

Rezultati liječenja su bolji što je zglobna površina manje razorena. Ukupno, degenerativni osteoartritis skočnog zgloba razvija se u 54% žrtava.

Riža. 10-14 (prikaz, ostalo). Osteosinteza prijeloma "pilona" s pločom; A - mrežni pristup, b - rezultat osteosinteze.

pankratev_a Lugansk

10.6. Prijelomi gležnja

Prijelomi gležnja uobičajena su ozljeda kućanstva, pa su već dugo poznati traumatolozima. U našoj zemlji prevladava konzervativno liječenje ovih prijeloma u vidu ručne repozicije i gipsane imobilizacije, iako je posljednjih godina sve raširenija osteosinteza duž zgloba pločicama i vijcima.

S politraumom, prijelomi gležnja se u većini slučajeva opažaju pri padu s visine ili pri sudaru automobila s pješakom, kada se potonji odbaci i sleti na nogu. Ovisno o položaju stopala (pronacija, supinacija, fleksija itd.), u trenutku pada dolazi do jednog ili drugog prijeloma gležnjeva i stražnjeg ruba tibije. Oko 15% prijeloma gležnja otvoreni su zbog izravnog oštećenja kože i rupture mekih tkiva s unutarnje strane distalnim krajem tibije s potpunim iščašenjem stopala.

Pomoć kod otvorenih iščašenja stopala pruža se u fazi reanimacije, a sastoji se od kirurškog debridmana, ručne repozicije i fiksacije skočnog zgloba transartikularno s dvije žice uz dodatnu imobilizaciju sadrenom udlagom.

Zatvoreni prijelomi gležnjeva u fazi reanimacije liječe se ručnom repozicijom uz imobilizaciju sadrenom leđnom longetom do zgloba koljena sa stopalom. Ako repozicija nije u potpunosti uspjela, a subluksacija stopala je ostala, nema potrebe ponavljati je. Bolje je repoziciju odgoditi za 5-7 dana i izvesti je nakon što se edem slegne u OMST.

Definitivno liječenje prijeloma gležnja provodi se u OMST-u. Kod otvorenih prijeloma-iščašenja, fiksiranih transartikularno klinovima, ako rana zacijeli primarnom intencijom, nakon 14 dana stavlja se gipsana „čizma” s prozorom u predjelu pete i klinovi se uklanjaju. U slučaju gnojenja ili razvoja nekroze kože, igle se uklanjaju i izvodi se ekstrafokalna osteosinteza pomoću aparata Ilizarov.

Kao što smo vidjeli, kod složenih prijeloma-iščašenja gležnjeva interna AO osteosinteza daje najbolje funkcionalne i anatomske rezultate. Apsolutno je indiciran za:

ruptura tibiofibularne sindezmoze s prijelomom fibule ili bez prijeloma potonje;

nepopravljeni pomak medijalnog maleolusa ("viseći" gležanj) i pomak stražnjeg ruba tibije za više od 2 mm.

pankratev_a Lugansk

4 58 Poglavlje 10. Intra- i periartikularni prijelomi donjih ekstremiteta

S obzirom na prednosti točne operativne repozicije, osteosinteza gležnja se izvodi kod najsloženijih prijeloma skočnog zgloba sa subluksacijama i iščašenjima stopala. Točna usporedba fragmenata i rani početak pokreta stopala također je prevencija razvoja deformirajuće artroze skočnog zgloba.

Metoda osteosinteze gležnja prema AO

Ključ skočnog zgloba je lateralni malleolus pa je od njega započeta osteosinteza. Omotajući rez sprijeda ili straga duž ruba fibule (sl. 10-15) omogućuje pristup prijelomu fibule. Stražnji rez se koristi ako se očekuje osteosinteza stražnjeg ruba tibije, u drugim slučajevima - prednji. Fibula se precizno uspoređuje, kod kosog prijeloma prvo se fiksira jednim vijkom promjera 3,5 mm, zatim 1/3 cijevnom pločicom na 4-6 vijaka. U području lateralnog malleolusa koriste se kratki spužvasti vijci promjera 4 mm koji ne dopiru do zglobne površine. Kod prijeloma stražnjeg ruba tibije pristupa se između fibule i Ahilove tetive, jukstaponira šilom, privremeno fiksira Kirschnerovom žicom i fiksira s jednim ili dva spužvasta vijka promjera 4 mm s djelomičnim. navoj i podloške umetnute sprijeda. Kada su vijci zategnuti, stražnji rub je također zategnut. Ako postoji praznina

		tibiofibularna sindezmoza, zatim vijak,
		koji se nalazi iznad tibiofibularnog
		ny zglob, zamijenite dugim sa
		djelomična nit, koja povlači
		savijanje fibule za usta
		dijastazne rane (sl. 10-16). Ube
		pitajući se na rendgenu u desnom
		vil položaj talusa,
		za pouzdanost, možete promijeniti i
		gornji vijak na dugim s og	Prijelomi gležnja

i pričvršćena spužvastim vijkom promjera 4 mm s ograničenim navojem i podloškom. Pritezanje vijka stvara kompresiju na mjestu prijeloma (Sl. 10-17).

Riža. 10-16 (prikaz, ostalo). Uklanjanje rupture tibiofibularne sindezmoze.

a - pričvršćivanje vijcima; b - fiksacija s pločom i vijkom;

c - artrodeza tibiofibularnog zgloba s vijkom.

Riža. 10-17 (prikaz, ostalo). Osteosinteza unutarnjeg skočnog zgloba vijkom i klinom.

Za razliku od ozljeda zbog uvijanja, koje su uzrok većine prijeloma gležnja, kod ove ozljede djeluje vrlo velika traumatska sila. Pri lomljenju pilona tijelo talusa udara u zglobnu plohu tibije, koja se zbog znatno manje čvrstoće lomi na mnoštvo fragmenata.

SIMPTOMI PRIJELOMA U GLEŽANJSKOM ZGLOBU

Neposredno nakon ozljede, edem se brzo povećava. Zglob gležnja često je deformiran i može biti u stanju dislokacije. U području oštećenja pojavljuju se mjehurići (konflikti) s krvlju, što ukazuje na tešku ozljedu kože i mekih tkiva. Ponekad izbočeni oštar kraj fragmenta tibije probije kožu, a tada prijelom postaje otvoren.

DIJAGNOSTIKA PRIJELOMA GLEŽANJSKOG ZGLOBA

Na radiografiji se utvrđuje intraartikularni usitnjeni prijelom distalnog kraja tibije. U svim slučajevima prijelom pilona bolje je dijagnosticirati CT-om (uključujući 3D rekonstrukciju) nego običnom radiografijom.

LIJEČENJE PRIJELOMA PILONA

Liječenje intraartikularnih prijeloma općenito, a posebno prijeloma pilona, ​​je kirurško. Za planiranje operacije potrebno je provesti kompjutoriziranu tomografiju. U pripremi za intervenciju važna je i kontrola edema mekog tkiva, što se najbolje postiže podizanjem uda ili primjenom vanjskog fiksatora na skočni zglob. Ako pacijent ima formirane konflikte ili mjehuriće, oni moraju zacijeliti prije operacije. Može proći dva do tri tjedna da se stanje kože poboljša.

Kirurški zahvati prijeloma pilona obično su vrlo složeni, izvode ih najiskusniji liječnici. Glavni zadatak kirurga traumatologa je očuvanje funkcije skočnog zgloba. Tijekom ove operacije nastoje se ne napraviti opsežni rezovi na mekim tkivima kako bi se izbjegle poteškoće s cijeljenjem kirurške rane i isključila infekcija. Trenutno se najbolji rezultati mogu postići minimalno invazivnom kirurškom tehnikom. Njome se posebnom aparaturom rastezanjem najprije zatvaraju koštani fragmenti tibije, a zatim se kroz mini zareze supkutano fiksiraju pločicama i vijcima. Nakon minimalno invazivne operacije prijeloma pilona, ​​oteklina je obično manja, rana brže zacjeljuje, i što je najvažnije, smanjen je rizik od infektivnih komplikacija.

ŠTO OČEKIVATI OD OPERACIJE?

Liječenje prijeloma pilona traje tri do četiri mjeseca. Ova ozljeda je vrlo ozbiljno kršenje i mekih tkiva i kostiju. Prijelom je također popraćen značajnim oštećenjem zglobne hrskavice, što nije vidljivo na rendgenskom snimku, stoga je važno obnoviti ne samo koštane, već i hrskavične strukture. Ako se operacija nepravilno izvede, postoji veliki rizik od razvoja artroze gležnja, koja se očituje ukočenošću, oteklinom i bolovima u području zgloba.

PRIMJERI LIJEČENJA PRIJELOMA PILONA U NAŠOJ KLINICI

Primjer 1

Pacijent N., 32 godine, doveden je u kliniku s posla. Prema njegovim riječima, ozljeda je nastala uslijed pada sa skele, s visine od oko 2,5 metra. Spustio sam se na noge. Pregledom je utvrđena deformacija i izraženi edem oba ekstremiteta. Na unutarnjoj površini lijeve potkoljenice nalazi se rana dimenzija 3x6 cm.Učinjena je rendgenska slika. Postavljena je dijagnoza: „Zatvoreni usitnjeni intraartikularni prijelom distalne metaepifize obje kosti desne noge. Otvoreni usitnjeni intraartikularni prijelom distalne metaepifize lijeve tibije s pomakom fragmenata. Gustilo Anderson II.

Treba napomenuti da su prijelomi pilona najčešće posljedica takozvane "visokoenergetske ozljede", na primjer, pri padu s visine, prometnim nesrećama, ekstremnim sportovima.

Hitno, odmah po prijemu, u operacijskoj sali, postavljen je štapni aparat za vanjsku fiksaciju na obje noge i stopala. Učinjen je kirurški debridman rane lijeve noge, podešen je VAC sustav.

VAC je sustav za zacjeljivanje rana negativni tlak, što pojačava cirkulaciju krvi u rani, što omogućuje njegovo brzo zacjeljivanje rane, kao i rješavanje edema u oštećenom području.

Osmi dan učinjena je osteosinteza lijeve tibije s dvije ploče i vijcima. VAC sustav je uklonjen i rana je zašivena.

17. dana učinjena je osteosinteza desne tibije pločom i vijcima. Postoperativno razdoblje prošlo je bez komplikacija. Kontrolne radiografije nakon četiri mjeseca pokazuju da su prijelomi potpuno konsolidirani. Razvijen je individualni tečaj šestomjesečnog programa rehabilitacije.

Zanimaju nas sudbine naših pacijenata, analiziramo dugoročne rezultate našeg rada. Na kontrolnom pregledu godinu dana kasnije ustanovljeno je da se pacijent u potpunosti oporavio od ozljede i vratio na prijašnje radno mjesto. Primjećuju se fenomeni artroze lijevog skočnog zgloba 1. stupnja. S obzirom na težinu ozljede, dati rezultat ocijenili smo dobrim.

Primjer 2

36-godišnji pacijent skočio je kroz prozor s drugog kata tijekom požara. je odveden u našu kliniku. Nakon pregleda traumatologa i rendgenskih snimaka postavljena je dijagnoza: “Zatvoreni fragmentarni intraartikularni prijelom lijeve tibije i fibule s pomakom fragmenata”.

U bolesnika s takvim prijelomima, u prvoj fazi, koristi se privremena fiksacija potkoljenice i stopala s vanjskom fiksacijom, čime se sprječava daljnje oštećenje mekih tkiva pokretnim ulomcima kostiju. Stvaraju se povoljni uvjeti za spuštanje edema, a poboljšava se i prehrana oštećenih tkiva.

Druga faza šestog-osmog dana je završna otvorena operacija s fiksacijom fragmenata tibije pločama i vijcima, tijekom koje se uspostavlja normalna anatomija skočnog zgloba.

Otvorene operacije skočnog zgloba u slučaju prijeloma pilona neposredno nakon ozljede ne izvode se slučajno: njihov nepovoljan ishod u ranim fazama potvrđuje iskustvo prethodnih generacija. U 1980-ima je primarna kirurgija bila popularna u Americi, ali rezultati su bili razočaravajući. Veliki postotak gnojenja postoperativnih rana, osteomijelitis, nezarastanje i druge komplikacije doveli su do oblikovanja suvremenog koncepta liječenja takvih prijeloma koji koristimo u svakodnevnoj praksi.

Primjer 3

Pacijentica, 36 godina, ozlijeđena je uslijed nesreće. Sjedio sam na suvozačevom sjedalu automobila koji se zabio u odbojnu stanicu na Moskovskoj kružnoj cesti. Pri pregledu je pažnju privukao izraženi edem desne noge, deformacija desnog skočnog zgloba. Ljubičasto-plavkasta koža. Nakon liječničkog pregleda i radiografije postavljena je dijagnoza: „Zatvoreni usitnjeni intraartikularni prijelom distalne metaepifize desne tibije s pomakom fragmenata. Zatvoreni suprasindezmotični prijelom donje trećine desne fibule s pomakom fragmenata.

Pacijentica je hitno odvedena u operacijsku salu, gdje je postavljena vanjska fiksacija na gležanj-stopalo.

Značajka ozljeda pilona je masivna trauma okolnih mekih tkiva, čak i u nedostatku rana, što je glavni problem u liječenju prijeloma ove lokalizacije. S tim u vezi, uvijek postoje visoki rizici od komplikacija pri izvođenju otvorenih operacija neposredno nakon ozljede.

Nakon 12 dana od trenutka ozljede, nakon smanjenja edema i poboljšanja stanja kože, učinjena je otvorena operacija. Kroz dva odvojena reza obnovljena je anatomija fibule i tibije, kao i skočnog zgloba. Fragmenti su fiksirani titanskim pločama i vijcima.

Postoperativno razdoblje proteklo je bez problema, bolesnica je otpuštena uz preporuku kretanja uz pomoć štaka bez opterećenja na operiranom ekstremitetu deset tjedana. Naknadno su kontrolne radiografije pokazale da je prijelom zarastao u pravilnom položaju.

U vrijeme opisa ovog kliničkog slučaja pacijent završava petomjesečni rehabilitacijski tečaj. Nema pritužbi. Planira se nastaviti baviti sportom.

ZAŠTO SE TREBATE LIJEČITI KOD NAS

Video o našoj Klinici za traumatologiju i ortopediju

CIJENE NAŠIH USLUGA

Primarne konzultacije traumatologa-ortopeda dr. sc. - 1500 rubalja

• Proučavanje povijesti bolesti i pritužbi pacijenta
• Klinički pregled
• Identifikacija simptoma bolesti
• Proučavanje i tumačenje rezultata MRI, CT i radiografije, kao i krvne pretrage
• Dijagnoza
• Svrha liječenja

Ponovljena konzultacija traumatologa - ortopeda, dr.sc. - besplatno

• Analiza rezultata studija dodijeljenih tijekom inicijalnih konzultacija
• Postavljanje dijagnoze
• Svrha liječenja

Kirurško liječenje intraartikularnih prijeloma tibije - od 49 500 rubalja do 99 500 rubalja, ovisno o složenosti prijeloma

• Ostanite u klinici (bolnici)
• Anestezija (epiduralna anestezija)
• Osteosinteza intraartikularnog prijeloma tibije
• Potrošni materijal i implantati (pločice i vijci vodećih proizvođača)

* Analize i postoperativna ortoza nisu uključeni u cijenu

Prijem traumatologa - ortopeda, dr. sc. nakon operacije - besplatno

• Klinički pregled nakon operacije
• Pregled i interpretacija rezultata radiografija, MRI, CT nakon operacije
• Preporuke za daljnji oporavak i rehabilitaciju
• Podvezivanje, uklanjanje postoperativnih šavova
• Uvođenje pripravaka hijaluronske kiseline u zglob koljena, ako je potrebno

5

1 FSBEI HE "Prva država Sankt Peterburga medicinsko sveučilište ih. akad. I.P. Pavlova" Ministarstva zdravlja Rusije

2 Državna proračunska zdravstvena ustanova Sankt Peterburga "Gradska bolnica Aleksandra"

3 Državna proračunska zdravstvena ustanova Lenjingradske regije "Vsevolozhsk Clinical Interdistrict Hospital"

4 Savezna državna proračunska ustanova “Ruski istraživački institut za traumatologiju i ortopediju Reda Crvene zastave rada nazvan po R.R. Wreden"

5 Državno komunalno državno poduzeće "Gradska hitna bolnica"

U radu su opisane tradicionalne klasifikacije prijeloma pilona i nove klasifikacije temeljene na podacima kompjutorizirane tomografije i konzistentne s teorijom stupova koji se koriste za prijelome drugih lokalizacija. Također su navedeni mogući mehanizmi ove ozljede. Opisani su podaci suvremene literature o različitim pristupima kirurškom liječenju ovih ozljeda i kirurškim pristupima koji ukazuju na konsenzus u izboru najbolja metoda ne postoji liječenje prijeloma pilona. Trenutačno je općenito priznat samo dvostupanjski protokol liječenja ove skupine bolesnika. Od metoda završne fiksacije moguća je otvorena repozicija i unutarnja fiksacija iz proširenog pristupa, minimalno invazivna osteosinteza - i kao samostalna metoda i u kombinaciji s vanjskom fiksacijom, kao i samo s vanjskom fiksacijom. Međutim, sve metode imaju određene prednosti i nedostatke. Navedeno je da je glavni neriješeni problem u kirurgiji prijeloma pilona želja da se poboljša vizualizacija zglobne komponente prijeloma, čime se povećava invazivnost operacije, ako je potrebno, kako bi se dodatno oštećenje mekih tkiva prijeloma svelo na minimum. područje. Rješenje se može pronaći u razvoju koncepta minimalno invazivne unutarnje fiksacije prijeloma distalne tibije.

prijelom pilona

minimalno invazivne osteosinteze

kirurški pristupi

1. Dujardin F. Totalni prijelomi pilona tibije/ F. Dujardin, H. Abdulmutalib, A.C. Tobenas // Orthop Traum Surg Res. - 2014. - Vol. 100.-P. 65–74.

2. Jacob N. Liječenje visokoenergetskih prijeloma pilona tibije / N. Jacob, A. Amin, N. Giotakis, B. Narayan, S. Nayagam, A.J. Trompeter // Strat Traum Limb Recon.- 2015. - Vol. 10. – Str. 137–147.

3. Martin O.F. Prijelomi pilona tibije / O.F. Martin, P.Z. Acosta, A.V. Castrillo, M.A. Martin Ferrero, M.A. De la Red Gallego // J.S. Gležanj stopala. - 2016. - God. 1. - Broj 1. - 1001. str.

4. Tomas-Hernandez J. High-energy pilon fractures management: State of the art / J. Tomas-Hernandez //EFORT Open Rev. - 2017. - God. 13. - Broj 1 (10). - Str. 354-361.

5. Ruedi T.P. Prijelomi donjeg kraja tibije u skočni zglob / T.P. Ruedi, M. Allgower // Injury. - 1969. - Vol. 1. – Str. 92–99.

6. Topliss C. Anatomija prijeloma pilona distalne tibije / C. Topliss, M. Jackson, R. Atkins // J Bone Joint Surg Br. - 2005. - Vol. 87. - Broj 5. - Str. 692-697.

7. Tornetta P. 3. Posterolateralni pristup tibiji za pomaknute stražnje malleolarne ozljede / str. 3. Tornetta, W. Ricci, S. Nork, C. Collinge, B. Steen // J Orthop Trauma. - 2011. - Vol. 25. - Broj 2. - Str. 123-126.

8. Assal M. Strategije za kirurške pristupe u otvorenoj redukcijskoj unutarnjoj fiksaciji prijeloma pilona / M. Assal, A. Ray, R. Stern // J Orthop Trauma. - 2015. - Vol. 29. - Broj 2. - S. 69–79.

9. Wang X. Preliminarna primjena virtualnog prijeoperativnog planiranja rekonstrukcije kod prijeloma pilona / X. Wang, Z. Wei, J. Huang, L. Chen, S. Hu, W. Wu, Y. Tu, S. Guo, G. Xu, Z. Deng // Zhongguo Xiu Fu Chong Jian Wai Ke Za Zhi. - 2016. - God. 30. - Broj 1. - Str. 44-9.

10. Canale S.T. Campbellova operativna ortopedija / S.T. Canale, J.H. Ljepota. –12. izd. – sv. Louis, Missouri: Mosby Elsevier. - 2013. - 4635 str.

11. Bonato L.J. Pacijent je prijavio rane ishode vezane uz kvalitetu života povezane sa zdravljem 12 mjeseci nakon kirurški tretiranog prijeloma plafona tibije / L.J. Bonato, E.R. Edwards, C.M. Gosling, R. Hau, D.J. Hofstee, A. Shuen, B.J. Gabbe // Ozljeda. - 2017. - God. 48. - Broj 4. - Str. 946–953.

12. Penny P. Sposobnost modernih distalnih ploča tibije da stabiliziraju usitnjene fragmente prijeloma pilona: Je li potrebna dvojna fiksacija ploča?/ P. Penny, M. Swords, J. Heisler, A. Cien, A. Sands, P. Cole // ozljeda. - 2016. - God. 47. - Broj 8. - Str. 1761-9.

13. Kent M. Utjecaj usluge neuspješne fiksacije zapornom pločom distalnih prijeloma tibije: usluga i financijska procjena u velikom centru za traumu / M. Kent, A. Mumith, J. McEwan, N. Hancock // Eur J Orthop Surg Traumatol. - 2015. - Vol. 25. - Broj 8. - Str. 1333-42.

14. Viberg B. Komplikacije i funkcionalni ishod nakon fiksacije distalnih prijeloma tibije s pločom za zaključavanje – multicentrična studija / B. Viberg, S. Kleven, E. Hamborg-Petersen, O. Skov // Injury - 2016. - Vol. 47. - Broj 7. - Str. 1514-8.

15. Leonetti D. Pilon prijelomi: novi sustav klasifikacije temeljen na CT-skenu / D. Leonetti, D. Tigani // Injury –2017. – sv. 48. – Str. 2311–2317.

16. Belenky I.G. Eksperimentalno i teoretsko utemeljenje teorije dva stupca osteosinteze kod prijeloma distalnog femura / I.G. Belenky, G.D. Sergeev, B.A. Mayorov, S.G. Semenov, A.V. Benin // Traumatologija i ortopedija Rusije. - 2017. - br. 23(3). – S. 86–94.

17. Belenky I.G. Prijelomi kondila tibije: moderni pristupi liječenje i kirurški pristupi (pregled literature) / I.G. Belenky, A.Yu. Kochish, M.A. Kislitsyn // Genij ortopedije. - 2016. - br. 4. - str. 114–122.

18. Busel G.A. Oblaganje prijeloma pilona na temelju orijentacije komponente fibularnog vratila: Biomehanička studija koja procjenjuje krutost ploče u modelu kadaverične frakture / G.A. Busel, J.T. Watson // J Orthop. - 2017. - God. 14. - Broj 2. - Str. 308-312.

19. Busel G.A. Procjena vrste prijeloma fibule u odnosu na mjesto fiksacije tibije prijeloma pilona / G.A. Busel, J.T. Watson, H. Izrael // Foot Ankle Int. - 2017. - God. 38. - Broj 6. - Str. 650-655.

20. Balioglu M.B. Liječenje malreduciranog prijeloma pilona: Prikaz slučaja i rezultat u dugoročnom praćenju / M.B. Balioglu, Y.E. Akman, H. Bahar, A. Albayrak // Int J Surg Case Rep. - 2016. - God. 19. – Str. 82–86.

21. Daghino W. Privremena stabilizacija vanjskim fiksatorom u "Tripolar" konfiguraciji u dva koraka liječenja prijeloma pilona tibije / W. Daghino, M. Messina, M. Filipponi, M. Alessandro // Open Orthop J. – 2016. – Vol. . 30. - Broj 10. - Str. 49–55.

22. Tornetta P. 3rd. Prijelomi pilona: liječenje kombiniranom unutarnjom i vanjskom fiksacijom / str. 3. Tornetta, L. Weiner, M. Bergman, N. Watnik, J. Steuer, M. Kelley, E. Yang //J. Orthop. Trauma. - 1993. - Vol. 7. - Broj 6. - Str. 489-96.

23. Watson J.T. Prijelomi pilona. Protokol liječenja na temelju težine ozljede mekog tkiva / J.T. Watson, B.R. Moed, D.E. Karges, K.E. Cramer // Clin Orthop Relat Res. - 2000. - Vol. 375. – Str. 78–90.

24. Guo Y. Vanjska fiksacija u kombinaciji s ograničenom unutarnjom fiksacijom u odnosu na otvorenu redukcijsku unutarnju fiksaciju za liječenje prijeloma pilona tipa III po Ruedi-Allgoweru / Y. Guo, L. Tong, S. Li, Z. Liu // Med Sci Monit. - 2015. - Vol. 21. - Str. 1662-1667.

25. MengY.-C. Vanjska fiksacija u odnosu na otvorenu redukciju i unutarnju fiksaciju za prijelome tibijalpilona: meta-analiza temeljena na opservacijskim studijama / Y.-C. Meng, X.-H. Zhou // Kineski časopis za traumatologiju. - 2016. - God. 19. – Str. 278–282.

26. Imren Y. Srednjoročni rezultati minimalno invazivne osteosinteze pločama i cirkularne vanjske fiksacije u liječenju složenih distalnih prijeloma tibije / Y. Imren, E.E. Desteli, M. Erdil, H.H. Ceylan, I. Tuncay, C. Sen // J Am Podiatr Med Assoc. - 2017. - God. 107. - Broj 1. - Str. 3-10.

27 Buckley R.E. AO principi liječenja prijeloma / R.E. Buckley, C.G. Moran, Th. Apivatthakakul // 3d izdanje. –Thieme. - 2018. - Str. 1120.

28. Wang Z. Dvostupanjski protokol s drenažom s vakuumskim brtvljenjem za liječenje fraktura pilona tipa C / Z. Wang, W. Qu, T. Liu, Z. Zhou, Z. Zhao, D. Wang, L. Cheng // J Foot Ankle Surg. - 2016. - God. 55. - Broj 5. - Str. 1117-1120.

29. Jia S.H. Kirurško liječenje prijeloma stražnjeg pilona posterolateralnim pristupom / S.H. Jia, C.L. Huang, H.M. Xu, S.L. Gong // Zhongguo Gu Shang. - 2016. - God. 29. - Broj 6. - Str. 557-560.

30. Hoekstra H. Izravna fiksacija prijeloma stražnjeg pilona putem posteromedijalnog pristupa / H. Hoekstra, W. Rosseels, S. Rammelt, S. Nijs //Ozljeda. - 2017. - God. 48. - Broj 6. - Str. 1269-1274.

31. Wang Y. Modificirani posteromedijalni pristup liječenju prijeloma varijante stražnjeg pilona / Y. Wang, J. Wang, C.F. Luo // BMC mišićno-koštani poremećaj. - 2016. - God. 5. - br. 17. - 328. str.

32. Chen Z. Unutarnja fiksacija od 360 stupnjeva dvostrukim pristupima za visokoenergetske zatvorene frakture pilona / Z. Chen, D. Chen, H. Yang, W. Wu, Z. Dai // Zhongguo Xiu Fu Chong Jian Wai Ke Za Zhi - 2015. - Vol. 29. - Broj 10. - Str. 1226-1229.

33. Dai C.H. Višesmjerna unutarnja fiksacija dvostrukim pristupima za liječenje prijeloma pilona tipa III po Rüedi-Allgöweru / C.H. Dai, J. Sun, K. Q. Chen, H.B. Zhang // J. Foot Ankle Surg. - 2017. -Vol. 56. - Broj 4. - Str. 756-761.

34. Carbonell-Escobar R. Analiza varijabli koje utječu na ishod prijeloma tibijalpilona liječenih otvorenom redukcijom i unutarnjom fiksacijom / R. Carbonell-Escobar, J.C. Rubio-Suarez, A. Ibarzabal-Gil, E.C. Rodriguez-Merchan // J. Clin Orthop Trauma. - 2017. - God. 8. - Broj 4. - Str. 332–338.

35. Krettek C. Prijelomi pilona. Dio 1: Dijagnostika, strategije liječenja i pristupi / C. Krettek, S. Bachmann // Chirurg. - 2015. - Vol. 86. - Broj 1. - Str. 87–101.

36. Krettek C. Prijelomi pilona. Dio 2: Tehnika repozicije i stabilizacije i liječenje komplikacija / C. Krettek, S. Bachmann //Chirurg. - 2015. - Vol. 86. - Broj 2. - Str. 187-201.

37. Klaue K. Operativni pristup za liječenje prijeloma pilona / K. Klaue // Unfallchirurg. - 2017. - God. 120. - Broj 8. - Str. 648-651.

38. Chan D.S. Ima li postupni posteriorni pristup negativan učinak na ishode prijeloma OTA 43C? / D.S. Chan, P.M. Balthrop, B. White, D. Glassman, R.W. Sanders // J. Orthop Trauma. – 2017.- God. 31. - Broj 2. - S. 90–94.

39. Borg T. Perkutana obrada prijeloma distalne tibije. Preliminarni rezultati kod 21 bolesnika / T. Borg, S. Larsson, U. Lindsjö // Injury. - 2004. - Vol. 35. - Broj 6. - Str. 608-614.

40. Li Q. Zaključna kompresijska ploča (LCP) u kombinaciji s minimalno invazivnom perkutanom osteosintezom ploče (MIPPO) za liječenje prijeloma Pilona / Q. Li, W.B. Zhao, C.Q. Tu, T.F. Yang, Y. Fang, H. Zhang, L. Liu // Zhongguo Gu Shang. - 2014. - Vol. 27. - Broj 12. - Str. 1029-1032.

41. Paluvadi S.V. Liječenje prijeloma distalne treće tibije minimalno invazivnom osteosintezom pločama – prospektivna serija od 50 bolesnika / S.V. Paluvadi, H. Lal, D. Mittal, K. Vidyarthi // J Clin Orthop Trauma. - 2014. - Vol. 5. - Broj 3. - Str. 129-136.

42. Luo H. Minimalno invazivno liječenje prijeloma pilona tibije artroskopijom i smanjenjem uz pomoć vanjskog fiksatora / H. Luo, L. Chen, K. Liu, S. Peng, J. Zhang, Y. Yi // Springerplus. - 2016. - God. 5. - Broj 1. - 1923. str.

43. Chan R. Optimalno liječenje visokoenergetskih prijeloma pilona / R. Chan, B.C. Taylor, J. Gentile // Ortopedija. - 2015. - Vol. 38. - Broj 8. - Str. 708-14.

44 Danoff J.R. Ishod 28 otvorenih prijeloma pilona s fiksacijom na temelju težine ozljede / J.R. Danoff, C. Saifi, D.C. Goodspeed, J.S. Reid // Eur J Orthop Surg Traumatol. - 2015. - Vol. 25. - Broj 3. - Str. 569–575.

Prijelom pilona tradicionalno se shvaća kao intraartikularni prijelom distalne metaepifize tibije (Ttibial metaepiphysis). Sama riječ pilon (pylon) u prijevodu s francuskog znači "tučak" - alat koji se koristi za drobljenje, čiji oblik podsjeća na distalnu metaepifizu BBK. Ovaj je pojam u ortopedsku literaturu uveo francuski ortoped E. Destot 1911. godine. Prijelomi pilona čine 7% do 10% prijeloma tibije i oko 1% svih prijeloma donjih ekstremiteta.

Prema mehanizmu postoje dvije glavne skupine prijeloma pilona. Prva skupina su visokoenergetski prijelomi kao posljedica katatraume ili traume ceste. Često su popraćeni opsežnim ozljedama mekih tkiva, otvoreni su i karakterizirani značajnom destrukcijom zglobne plohe i metadijafizne zone duktusa tibije. Druga skupina su niskoenergetski rotacijski prijelomi, koji mogu biti posljedica sportske ozljede (npr. vožnja skijanje ili pada s visine). Prijelomi niskoenergetskog pilona često se javljaju u sklopu osteoporoze. Procjena mehanizma ozljede, stanja mekih tkiva i kvalitete kostiju od velike je važnosti u odabiru taktike kirurškog liječenja i određuje njegov ishod.

Liječenje prijeloma pilona složen je zadatak koji je u suvremenoj povijesti kirurškog liječenja prijeloma izazivao brojne poteškoće i kontroverze. Ni u suvremenoj traumatologiji nije do kraja razriješena. Dakle, do kraja 1950-ih, kada je tehnika osteosinteze već postala široko rasprostranjena, kirurško liječenje prijeloma pilona još uvijek je prepoznato kao neperspektivno. Tek 1969. godine T.P. Rüedi, M. Allgöwer prvi su razvili algoritam za liječenje ovih ozljeda na temelju klasifikacije koju su predložili. Ovaj koncept je još uvijek održiv, unatoč činjenici da se mnogo toga promijenilo od objavljivanja ovog djela. Značajno je poboljšana mogućnost vizualizacije prijeloma pomoću kompjutorizirane tomografije, što je proširilo dijagnostičke mogućnosti kirurga i olakšalo proces prijeoperativnog planiranja. U liječenju visokoenergetskih lezija dotične lokalizacije uvriježio se dvostupanjski protokol liječenja s primarnom vanjskom fiksacijom, koja se kasnije zamjenjuje unutarnjom fiksacijom. Razvijeni su mnogi unaprijed zakrivljeni implantati s kutnom stabilnošću i pristupi njihovoj ugradnji, što uvelike proširuje mogućnosti kirurga. Ipak, liječenje prijeloma pilona prati veliki broj komplikacija i nezadovoljavajući rezultati. Njihovi razlozi su i karakteristike anatomije segmenta, koje se sastoje od malog volumena mekih tkiva u prisutnosti značajnog broja klinički značajnih žila i živaca, i nedostatak jedinstvenog pogleda na kirurško liječenje ovih ozljeda.

Cilj: na temelju kritičke analize specijaliziranih znanstvenih publikacija utvrditi glavne probleme u kirurškom liječenju bolesnika s prijelomima pilona i identificirati načine njihova rješavanja.

Klasifikacija i mehanizmi ozljede. Teorija stupova. Za procjenu prirode prijeloma većina autora koristi Ruedi-Allgowerovu klasifikaciju predloženu još 1969. godine, kao i klasifikaciju Osteosynthesis Association (AO), čije je posljednje izdanje objavljeno 2018. godine. Ruedi-Allgowerova klasifikacija temelji se na procjeni podudarnosti zglobne površine distalne metaepifize tibije i opisuje samo intraartikularne prijelome klasificirane kao tip C prema AO klasifikaciji. Istodobno, najteži tip III karakterizira utisak zglobne površine i njegovo značajno uništenje.

Međutim, mnogi suvremeni autori ove dvije klasifikacije, temeljene na procjeni rendgenskih snimaka, smatraju nedostatnima za kliničku primjenu i razvijaju nove. Dakle, C.Topliss i sur. (2005) na temelju analize CT snimaka razlikuje 6 glavnih fragmenata pilona: prednji, stražnji, medijalni, anterolateralni, posterolateralni i središnji impaktirani. Ovisno o tome koji su fragmenti oštećeni, autori su identificirali različite vrste prijeloma. Godine 2017. D. Leonetti i D. Tigani poboljšali su klasifikaciju C.Topliss et. al. uzimajući u obzir širenje prijeloma na zglobnu površinu, veličinu pomaka i broj zglobnih fragmenata tibije tibije, kao i prevladavajuću ravninu prijeloma u razini zgloba i broj fragmenata. Identificirana su četiri tipa prijeloma. Tip I uključuje intraartikularne prijelome bez pomaka (tip Ia) i periartikularne prijelome (tip Ib). Tip II - intraartikularni prijelomi s pomakom u prisutnosti dvaju glavnih fragmenata; podtip IIS - sa sagitalnom plohom prijeloma koja dijeli pilon na medijalni i lateralni fragment; podtip IIF - s frontalnom ravninom prijeloma koja dijeli pilon na prednji i stražnji fragment. Tip III - u prisutnosti tri glavna fragmenta, također je podijeljen na podtipove IIIS i IIIF. Tip IV uključuje četverofragmentarne i višekominutirane prijelome, uključujući one s impakcijom središnjeg fragmenta distalne zglobne površine tibije u metadijafiznu zonu. Prema mišljenju autora, određivanje tipa prijeloma pilona prema predloženoj klasifikaciji omogućuje pravilnije planiranje kirurškog zahvata, odabir najprikladnijeg kirurškog pristupa ili njihove kombinacije te korištenje odgovarajućeg implantata za stabilnu fiksaciju. Dakle, ako je glavna ravnina prijeloma smještena sagitalno (tipovi IIS i IIIS), poželjno je medijalno mjesto fiksatora i uvođenje vijaka okomito na ravninu prijeloma. Ako se prijelomna ravnina nalazi sprijeda (IIF i IIIF), implantat treba postaviti na prednju ili stražnju površinu pilona. U slučajevima fiksacije prijeloma tipa IV može se koristiti nekoliko implantata. Autori su također dokazali visoku prediktivnu vrijednost predložene klasifikacije, pokazujući da tip prijeloma pilona korelira s kliničkim rezultatima liječenja.

Prema našem mišljenju, gore opisane klasifikacije omogućuju korištenje tzv teorija stupaca, što je relevantno i za druga mjesta prijeloma, kao što su distalna metaepifiza radijusa, distalni humerus, distalni femur, proksimalni tibija. U distalnoj metaepifizi tibije uobičajeno je razlikovati tri stupca: medijalni, koji uključuje medijalni malleolus i medijalni dio zglobne površine pilona; lateralni stup, koji se sastoji od tzv. Tillo-Shaputovog fragmenta, usjeka fibule i anterolateralnog dijela zglobne površine tibije, kao i stražnjeg stupa, uključujući Volkmannov trokut i stražnji rub tibije tibije , koji se ponekad naziva posterior malleolus.

Treba napomenuti da različiti mehanizmi ozljede dovode do prvenstvenog oštećenja jednog ili više stupova TBC-a, uzrokujući tipično pomicanje fragmenata duž osi, kao i stvaranje varus ili valgus deformacije. U ovom slučaju postoje tri glavne varijante prijeloma pilona: aksijalna kompresija tibije; njegova varusna deformacija s kompresijom medijalnog stupa i "istezanjem" bočnog stupa; hallux valgus s kompresijom bočnog stupca. Ovisno o pretežnom oštećenju jednog od triju stupova planiraju se i kirurški pristupi. U ovom slučaju, komprimirani stup zahtijeva ugradnju temeljne ploče na odgovarajućoj strani kako bi se obnovila anatomija pilona.

Bez obzira na vrstu prijeloma pilona, ​​njegovo kirurško liječenje mora se strogo pridržavati zdravih načela koja je formulirao T.P. Ruedi, M. Allgower. Glavni ciljevi kirurškog liječenja bolesnika s prijelomima koji se proučavaju su sljedeći: točna anatomska repozicija i stabilna fiksacija zglobne površine, obnova osi segmenta fiksiranjem zglobnog ulomka na dijafizni ulomak, zamjena defekta koštanog tkiva tijekom primarne ili odgođena operacija, pažljiv odnos prema mekim tkivima, rana obnova aktivnih pokreta u zglobu. Uspostavljanje kongruencije zglobne plohe i osi oštećenog segmenta ekstremiteta vrlo je važno za kasniju rehabilitaciju i konačni rezultat liječenja. Svaka diskongruencija u zglobu (tj. pomak veći od 2 mm) kod visokoenergetskih intraartikularnih usitnjenih prijeloma s utiskom fragmenata, kao i netočna restauracija osovine (češće uz očuvanje hallux valgusa) čak i kod niskih -energetski periartikularni prijelomi, dovodi do posttraumatske artroze skočnog zgloba, čija je učestalost kod prijeloma pilona prilično visoka i doseže, prema različitim autorima, 70-75%.

Stanje mekih tkiva u predjelu distalne tibije od iznimne je važnosti za odabir specifične metode kirurškog liječenja bolesnika razmatranog profila, termin operacije i predviđanje rezultata liječenja. Prijelomi visokoenergetskog pilona tipa C praćeni su značajnim edemom, što ograničava mogućnost ranog kirurškog liječenja. Otvoreni prijelomi također zahtijevaju posebne pristupe liječenju i imaju gore funkcionalne rezultate te veća vjerojatnost komplikacija u usporedbi sa zatvorenim prijelomima.

Problem mekih tkiva u liječenju visokoenergetskih ozljeda pilona doveo je do široke primjene u liječenju takvih ozljeda. metoda vanjske fiksacije i kao privremena i kao definitivna osteosinteza. Svrha privremene primjene uređaja za vanjsku fiksaciju (EFF) je primarna restauracija osi tibije i fiksacija fragmenata do normalizacije stanja mekih tkiva, nakon čega slijedi prijelaz na unutarnju fiksaciju. U takvim slučajevima koriste se najjednostavniji AVF izgledi. U slučajevima kada je AVF metoda konačne stabilizacije prijeloma, mnogi autori dokazuju učinkovitost primjene cirkularne AVF u kombinaciji s ograničenom unutarnjom fiksacijom intraartikularnih fragmenata. Tako su još 1993. P.Tornetta i sur. koristili su ograničenu unutarnju fiksaciju s hibridnom AVF bez zatvaranja gležnja u 26 pacijenata s prijelomima pilona, ​​od kojih je 17 bilo intraartikularno. Istodobno su dobili 81% dobrih i odličnih ishoda s prosječnim vremenom srastanja od 4,2 mjeseca s relativno malim brojem komplikacija (5 slučajeva infekcije i 1 slučaj rezidualnog kutnog deformiteta do 10 0).

Uz razmatrane prijelome J.T. Watson (2000) je istaknuo važnost postizanja rane repozicije koštanih fragmenata zbog ligamentotaksije kako bi se zatvorili razmaci između njih, smanjio hematom u zoni prijeloma i napetost mekih tkiva. Autor preporuča primjenu AVF-a s trakcijom za kalkaneus po prijemu bolesnika, au slučajevima otvorenih prijeloma kombinirati je s kirurškim debridmanom. Ako je repozicija fragmenata postignuta ligamentotaksijom, moguće je koristiti klinove s graničnicima ili dodatne kanilirane vijke. A u onim slučajevima kada položaj fragmenata sa zglobnom površinom tibije nakon trakcije u aparatu ostaje nezadovoljavajući, naznačeno je njihovo ograničeno otvoreno smanjenje.

Kineski traumatolozi, uspoređujući otvorenu repoziciju i unutarnju fiksaciju pločama (ORIF) i AVF s ograničenom unutarnjom fiksacijom, nisu pronašli razlike u funkcionalnim rezultatima liječenja. Istodobno je primijećeno da je AVF skupinu karakterizirala kraća duljina boravka u bolnici i manji intraoperacijski gubitak krvi, dok je ORIF skupina imala bolje mogućnosti za uspostavljanje kongruencije zglobne površine i, sukladno tome, manji vjerojatnost razvoja posttraumatske artroze.

Yi-Chen Meng i Xu-Hui Zhou (2016.) također su usporedili ove dvije metode definitivne osteosinteze za prijelome pilona i nisu pronašli razliku u vremenu cijeljenja prijeloma, dubokoj infekciji ili posttraumatskoj artrozi. Također je primijećeno da AVF imaju relativno veći rizik od površinske infekcije, odgođenog srastanja i nesrastanja fragmenata, ali nema potrebe za naknadnim uklanjanjem implantata. Y. Imren i sur. (2017.) u nizu od 41 kliničkog promatranja s prijelomima pilona tipa B i C prema AO/ASIF klasifikaciji dobili su usporedive rezultate u ponovnom uspostavljanju funkcije, procijenjeno AOFAS ljestvicom, slična prosječna vremena srastanja (19,4 i 22,1 tjedan) u skupine bolesnika liječene ORIF-om (21 bolesnik) i AVF-om (20 bolesnika). U skupini ORIF, 4 bolesnika zahtijevala je ponovnu operaciju presađivanjem kosti. U skupini AVF, svi su pacijenti postigli srastanje prijeloma bez ponovne oplastike, ali njih 13 imalo je lokalnu zarazne komplikacije duž šipki za pričvršćivanje. Bilo je 5 slučajeva površinske infekcije u medijalnom pristupnom području u ORIF skupini. Učestalost posttraumatske artroze u prosječnom razdoblju od 3 godine nakon ozljede bila je usporediva u obje skupine bolesnika i iznosila je 8 (38%) odnosno 7 (35%) bolesnika.

Dakle, metoda vanjske fiksacije, posebno kada se koristi cirkularna AVF iu kombinaciji s ograničenom unutarnjom fiksacijom, nije izgubila na važnosti, posebno u slučajevima teških višekominutirnih prijeloma C3, otvorenih prijeloma i prijeloma sa značajnim oštećenjem mekog tkiva, kada je interna osteosinteza potencijalno rizičniji s obzirom na moguće postoperativne komplikacije. Međutim, dobro poznati nedostaci AVF - rizik od infekcije u području uvođenja žica i šipki, kao i neugodnosti za pacijente - prisiljavaju traumatologe da traže nove načine kirurškog liječenja ozljeda ovog profila.

Kirurški pristupi. S obzirom na potrebu pažljivog tretmana mekih tkiva, a istovremeno i potrebu adekvatne vizualizacije zglobne komponente prijeloma radi njezine točne usporedbe, od velike su važnosti kirurški pristupi koji se koriste u osteosintezi distalnog tibijalnog zgloba. Trenutno je opisan veliki broj kirurških pristupa distalnom tibijalnom zglobu, uključujući medijalni, anteromedijalni, anterolateralni, lateralni, posterolateralni i posteromedijalni. Svaki od ovih pristupa omogućuje vizualizaciju samo dijela pilona i repozicioniranje odgovarajućeg fragmenta njegove zglobne površine. Kao rezultat toga, za izvođenje repozicije i fiksacije kod složenih prijeloma distalne metaepifize tibije, moguće je izvesti različite kombinacije ovih pristupa, ovisno o broju i položaju koštanih fragmenata.

Medijalni pristup je dobro poznat i češće se koristi u tehnologiji minimalno invazivne osteosinteze kod periartikularnih prijeloma i prijeloma s minimalnim pomakom, kada nema potrebe za izlaganjem ulomaka prednjeg pilona i njihovom otvorenom vizualizacijom.

anteromedijalni pristup se smatra indiciranim u slučajevima kada je medijalni stup pilona pretežno oštećen i potrebna je medijalna bazna ploča. Anteromedijalni pristup, prema Z. Wang i sur. (2016), sprječava oštećenje ovojnice prednjeg tibijalnog mišića i nježniji je prema mekim tkivima od anterolateralnog. Međutim, anteromedijalni pristup ne omogućuje izravan pristup prednjem dijelu lateralnog stupa (Tillo-Shaput fragment). Stoga, u slučajevima kada je potrebna njegova vizualizacija iz ovog pristupa, potrebna je prekomjerna napetost mekih tkiva.

anterolateralni pristup omogućuje dobar pregled lateralne kolone, omogućuje otvorenu repoziciju bočnih i prednjih fragmenata zglobne površine tibije. Kod anterolateralnog pristupa važno je sačuvati neurovaskularni snop koji se nalazi ispred među tetivama prednje mišićne skupine potkoljenice. Ovaj je pristup prikladan za umetanje anatomske anterolateralne ploče s kutnom stabilnošću i indiciran je za valgusnu deformaciju valgusa tibije. Međutim, ograničena je u upotrebi za oštećenje medijalnog stupa tibije i varus deformacije koje zahtijevaju postavljanje medijalne bazne ploče.

Bočno pristup prolazi duž prednje površine fibule i koristi se za gotovo iste indikacije kao i anterolateralni pristup. Omogućuje izvođenje odgovarajuće repozicije u slučaju lokalizacije prijeloma pilona u području Tillo-Shaputovog fragmenta, a također omogućuje vizualizaciju prednjeg tibiofibularnog ligamenta. Iz istog pristupa može se napraviti fiksacija fragmenata fibule, ali treba izbjegavati oštećenje površinske grane peronealnog živca.

Kako bi se osigurala mogućnost fiksiranja sva tri stupa pilona, ​​a proširena pristup. Kada se izvodi, incizija kože počinje 1 cm ispod vrha medijalnog malleolusa i ide duž prednje površine u poprečnom smjeru malo lateralno. središnja linija, zatim se savija pod kutom od 110 0 proksimalno i paralelno s vrhom BBK. Režanj kože se uvlači medijalno, a tetiva prednjeg tibijalnog mišića lateralno. Nakon vertikalne disekcije retinakuluma tetive i zglobne čahure moguće je subperiostalno izlaganje i lateralnog fragmenta i fragmenta medijalnog stupca tibijalne kosti. Stražnji fragmenti se vizualiziraju nakon dilucije prednjih. Restaurirana zglobna površina pilona uspoređuje se s fragmentom dijafize tibije i fiksira s jednom ili dvije potporne ploče. Moguće je provesti potkožne ploče s njihovom proksimalnom fiksacijom kroz odvojene kožne punkture. Presađivanje kosti koristi se za popunjavanje metafiznog defekta i podupiranje obnovljene zglobne površine tibije. Ovaj pristup je posebno indiciran za prijelome tipa C koji zahvaćaju sva tri stupa. Međutim, prilično je traumatičan za meka tkiva i, kao i svi prednji pristupi, ograničava vizualizaciju stražnjeg stupa.

posterolateralni pristupom individualni traumatolozi izravno pristupaju stražnjem stupu pilona, ​​što omogućuje kvalitetnu restauraciju usjeka fibule u distalnoj tibijalnoj regiji, istovremeno fiksirajući lateralni malleolus i osiguravajući stabilnost distalne tibiofibularne sindezmoze, što je važno za dobar rad skočnog zgloba. Ipak, neki autori ne preporučuju ovaj pristup za rutinsku praksu, već ga postavljaju kao alternativu prednjim pristupima u slučajevima problema s mekim tkivom duž prednje površine skočnog zgloba iu donjoj trećini noge.

stražnji medijalni pristup omogućuje najkraći put do stražnjeg stupa pilona, ​​ali se rijetko koristi. Prema H. ​​Hoekstra i sur. (2017.), otvorena redukcija i unutarnja fiksacija ulomaka pilona kroz stražnje pristupe su poželjniji od neizravne redukcije i fiksacije vijcima u anteroposteriornom smjeru.

Y. Wang i sur. (2016) korišten je proširen modificirani posteromedijalni pristup za fiksaciju prijeloma stražnjeg pilona u 16 bolesnika. Svi ovi prijelomi konsolidirali su se nakon prosječno 13,1 tjedana. Nakon toga je praćeno 14 pacijenata koji su pokazali izvrstan ili dobar funkcionalni ishod mjeren AOFAS ljestvicom. Autori napominju da je posteromedijalni pristup siguran sa stajališta oštećenja važnih anatomskih struktura, omogućuje izravan pristup posterolateralnom i posteromedijalnom ulomku tibije te njihovu stabilnu fiksaciju pločama pod vizualnom ili fluoroskopskom kontrolom. Općenito, stražnji pristupi mogu se koristiti i odvojeno za ozljede stražnjeg stupca, iu kombinaciji s prednjim pristupima za složene usitnjene prijelome pilona u prvoj fazi vraćanja kongruencije distalne zglobne površine tibijalnog tibijalnog kanala.

Predloženi Z. Chen i sur. (2015) koncept unutarnje fiksacije na 360 0 u liječenju prijeloma visokoenergetskog pilona iz dva pristupa: anteromedijalnog i posterolateralnog pokazao je izvrsne i dobre rezultate u 83% slučajeva u skupini od 18 bolesnika s intraartikularnim kominutiranim prijelomima pilona. Drugi autori, koji su također odabrali ova dva pristupa, izvještavaju o sličnim kliničkim rezultatima. U isto vrijeme R. Carbonell-Escobar i sur. (2017.) koristili su izolirane anteromedijalne ili anterolateralne pristupe i dobili slične funkcionalne rezultate u nizu od 92 bolesnika, iako s višom stopom komplikacija. Na temelju dobivenih rezultata autori su zaključili da složeni prijelomi tipa 43C3 prema AO klasifikaciji imaju veći rizik od nekroze kože, a otvoreni prijelomi praćeni su većim rizikom od nezarastanja i potrebe za presađivanjem kože. Osim toga, autori su identificirali sljedeće uzorke: korištenje primarne presađivanja kosti bilo je popraćeno češćim nezarastanjem i lošijim rezultatima. Infekcija je dovela pretežno do nezadovoljavajućih funkcionalnih ishoda. Nedovoljno kvalitetna repozicija koštanih fragmenata praćena je visokim rizikom nezadovoljavajućih funkcionalnih ishoda. Anteromedijalni pristup rezultirao je češćom nekrozom kože i ranom posttraumatskom artrozom nego anterolateralni pristup. Korištenje medijalne ploče povećalo je rizik od nezarastanja u usporedbi s lateralnom pločom.

Stoga još uvijek ne postoji konsenzus u određivanju optimalnih pristupa osteosintezi složenih prijeloma pilona. Svi se autori slažu da bi se izbor kirurških pristupa trebao temeljiti na 3D rekonstrukciji prijeloma izvedenom kompjutoriziranom tomografijom, uzimati u obzir lokaciju ozljede i biti rezultat pažljivog prijeoperativnog planiranja. Sve više autora dokazuje izvedivost korištenja višestrukih pristupa za poboljšanje vizualizacije intraartikularnih fragmenata i stabilnu fiksaciju složenih prijeloma proučavane lokalizacije, iako postoji suprotno mišljenje. Na primjer, D.S. Chan i sur. (2017.) primjećuju da uporaba drugog stražnjeg pristupa povećava rizik od nesrastanja prijeloma pilona zbog oslabljene opskrbe fragmenata krvlju.

Treba napomenuti da, bez obzira na broj pristupa koji se koriste u slučajevima visokoenergetskih prijeloma, uvijek postoji kontradikcija između želje da se smanji invazivnost zahvata kako bi se izbjegle moguće komplikacije i potrebe za adekvatnom vizualizacijom zglobna komponenta prijeloma, što zahtijeva opsežne pristupe koji povećavaju težinu operacije. U isto vrijeme, kako bi se smanjio traumatizam otvorene osteosinteze, mnogi traumatolozi preferiraju minimalno invazivne tehnologije osteosinteze sa zatvorenom repozicijom fragmenata kosti u razmatranim prijelomima.

Minimalno invazivna osteosinteza pločama(MIPO - minimalno invazivna pločasta osteosinteza) koristi se prvenstveno kod izvanzglobnih prijeloma (tip 43-A prema AO klasifikaciji), kao i kod jednostavnih intraartikularnih prijeloma (tip 43-C1). Cilj liječenja bolesnika s ovakvim prijelomima uzrokovanim rotacijskim mehanizmima je održati opskrbu krvlju u metaepifiznoj zoni tibijalno tibijalnog zgloba, postići relativnu stabilnost fragmenata uz očuvanje mikromocije u zoni prijeloma, što pridonosi stvaranju kalusa i neizravnom srastanje prijeloma.

MIPO tehnologija je dobro poznata i koriste je mnogi traumatolozi već 15 godina. Tako su još 2004. godine T. Borg i suradnici prikazali seriju od 21 pacijenta s ekstraartikularnim prijelomima distalnog tibijalnog tibijalnog zgloba, koji su bili podvrgnuti kirurškom liječenju pomoću titanskih LC-DCP ploča ugrađenih supkutano na medijalnu površinu tibijalnog tibijalnog zgloba. kroz mini-pristup preko medijalnog maleolusa duž MIPO tehnologija. Autori su dobili u 14 bolesnika repoziciju fragmenata, blizu anatomske i prihvatljive - u 4 bolesnika. Dvoje bolesnika zahtijevalo je reoperaciju zbog nezadovoljavajuće repozicije fragmenata. U 17 (81%) bolesnika prijelomi su konsolidirani unutar 6 mjeseci. Dvoje (9%) imalo je odgođeno srastanje, a dvoje (9%) nije sraslo. Osim toga, zabilježena su i dva slučaja duboke infekcije (9%). U dugoročnom razdoblju 9 od 20 praćenih bolesnika imalo je umjereno ograničenje opsega pokreta u skočnom zglobu, a 11 bolesnika imalo je umjerena ograničenja u hodu. Time su autori dobili dobre rezultate, unatoč korištenju ploča bez kutne stabilnosti.

Trenutno se naširoko koriste moderne ploče niskog profila s kutnom stabilnošću vijaka, koje imaju anatomski unaprijed zakrivljeni oblik, olakšavaju repoziciju fragmenata, minimalno traumatiziraju meka tkiva i pružaju stabilnu fiksaciju fragmenata dovoljnu za rani razvoj funkcije ekstremiteta. Autori prikazuju niz pacijenata s prijelomima pilona tipa A, B i C liječenih MIPO tehnologijom s pločama s kutnom stabilnošću vijaka. Autori napominju da su svi bolesnici postigli srastanje prijeloma bez znakova fiksacijske nestabilnosti, dobre funkcionalne rezultate i relativno mali broj komplikacija.

No treba napomenuti da je minimalno invazivna kirurška tehnika moguća samo kod izvanzglobnih prijeloma i djelomično intraartikularnih prijeloma s minimalnim pomakom fragmenata. Dostupne metode zatvorene repozicije ograničene su i ne dopuštaju postizanje kvalitativne obnove kongruencije distalne zglobne površine tibije tibije kod složenih intraartikularnih prijeloma (tipovi C2 i C3 prema AO). Za adekvatniju vizualnu kontrolu repozicije zglobne plohe tibije neki autori pokušavaju koristiti MIPO tehnologiju u kombinaciji s intraoperativnom artroskopijom u liječenju prijeloma intraartikularnog pilona. Dakle, H. Luo i sur. (2016.) primijenili su tehnologiju minimalno invazivne osteosinteze pločama primjenom AVF-a potpomognute repozicije koštanih fragmenata u kombinaciji s intraoperativnom artroskopskom kontrolom distalne zglobne plohe tibije u 13 bolesnika s prijelomima pilona tipa B i C. Autori su dobili 9 odličan, 2 dobra i 2 nezadovoljavajuća rezultata, manifestirani posttraumatski artritis i blaga bol pri hodu. U isto vrijeme, svi su prijelomi zacijelili unutar 8 do 16 tjedana, a nije zabilježena duboka infekcija ili nekroza kože. Autori ovu tehnologiju preporučuju samo za prijelome tipa B i C1 prema AO klasifikaciji s umjerenim pomakom fragmenata. Opisana tehnologija još nije našla širu primjenu kako zbog složenosti, potrebe za korištenjem dodatne opreme i dostupnosti određenih vještina kirurškog tima, tako i zbog ograničenih repozicijskih mogućnosti tehnike. Još jedan nedostatak MIPO tehnologije je da, unatoč niskoj traumatičnosti i tehnološkoj mogućnosti očuvanja prokrvljenosti fragmenata, u nekim slučajevima prisutnost nedostatka koštanog tkiva i/ili oštećenja mekog tkiva u zoni prijeloma dobivena u trenutku ozljeda može dovesti do odgođenog srastanja ili nezarastanja. U ovom slučaju, čimbenici rizika za odgođeno srastanje su višekominutivna priroda prijeloma, prisutnost koštanih defekata i otvorenih prijeloma.

Dakle, MIPO metoda pokazala je svoje prednosti u odnosu na tradicionalnu vanjsku osteosintezu samo kod pacijenata s izvanzglobnim prijelomima ili intraartikularnim prijelomima s blagim pomakom fragmenata intraartikularnog pilona.

Općenito se može reći da je kirurško liječenje bolesnika s prijelomima pilona danas složen i neriješen problem. Sve poznate metode osteosinteze imaju svoje prednosti i nedostatke, a među stručnjacima ne postoji konsenzus o izboru optimalne kirurške metode. Većina se autora slaže samo da se tako složene ozljede trebaju liječiti prema određenom algoritmu, koji podrazumijeva dvostupanjski protokol liječenja ove skupine bolesnika. U ovom slučaju, prva faza sastoji se od upotrebe vanjskog fiksatora, koji osigurava privremenu trakciju fragmenata kostiju, potrebnu za vraćanje duljine, osi i uklanjanje rotacijskog pomaka fragmenata. Nakon toga se prati stanje mekih tkiva. Nakon zaustavljanja edema i epitelizacije sukoba (u prosjeku, 10-14 dana nakon ozljede), provodi se druga faza - konačna unutarnja osteosinteza.

Valja napomenuti da opisano etapno liječenje sekvencijalnom osteosintezom omogućuje postizanje dobrih rezultata i kod otvorenih prijeloma. Da, J.R. Danoff i sur. (2015.) izvijestili su o nizu od 28 pacijenata s otvorenim prijelomima pilona tipa B i CI u gradusu IIIB prema Gustilo-Andersonovoj klasifikaciji, koji su podvrgnuti primarnoj fiksaciji u AVF, nakon čega su uslijedili postupni kirurški debridmani i osteosinteza zglobne površine pilon nakon normalizacije mekih tkiva. Autori su primili samo 4 slučaja duboke infekcije, uspješno zaustavljene postupnim kirurškim debridmanom i antibiotskom terapijom. Dvoje pacijenata zahtijevalo je reoperacije s presađivanjem kosti, dok su ostali prijelomi zarasli. Samo kod dva bolesnika naknadno je učinjena artrodeza skočnog zgloba zbog posttraumatske artroze.

Na temelju protokola u dva koraka, N. Jacob i sur. (2015) predložili su svoj algoritam za liječenje bolesnika s prijelomima pilona i istaknuli sljedeće važne točke.

1. U svim slučajevima prvo se primjenjuje fiksirajući AVF.
2. Otvoreni prijelomi zahtijevaju pedantan debridman, vanjsku fiksaciju i liječenje negativnim tlakom vakuumskim zavojima. Preporučljivo je zatvoriti ranu unutar 5 dana nakon ozljede.
3. Kod zatvorenih prijeloma, konačna fiksacija se izvodi 7-14 dana nakon smanjenja edema mekog tkiva. Tijekom tog razdoblja, CT skeniranje segmentu kako bi se planirao operativni zahvat, a na temelju njegovih rezultata odabire se pristup koji treba omogućiti izravan pristup prijelomu, izazvati minimalnu napetost mekih tkiva i osigurati formiranje dobro prokrvljenih kožno-masnih režnjeva uz rubove . Impaktirane fragmente zglobne površine pilona potrebno je repozicionirati pod izravnom vizualnom kontrolom. Rekonstrukcija zglobne plohe BB izvodi se odostraga prema naprijed uz fiksaciju Kirschnerovim žicama i vijcima za male segmente s parcijalnim navojem.
4. Kod prijeloma tipa C1, u slučajevima kada postoje tri velika zglobna ulomka i u nedostatku malih ulomaka u metadijafizarnoj zoni, poželjno je koristiti MIPO metodu s pločicama kutne stabilnosti i premoštenjem zglobnih ulomaka na dijafizu.
5. Za prijelome tipa C2 i C3 poželjno je primijeniti cirkularnu AVF po Ilizarovu s fiksacijom stopala u trajanju od 6-8 tjedana.

Treba napomenuti da su se u gornjem algoritmu autori odrazili moderne ideje o liječenju bolesnika s prijelomima pilona i pokazao potrebu pridržavanja generalni principi liječenju i pritom individualnom pristupu svakom pojedinom pacijentu. Nedvojbeno je da problemi koje ovi i drugi autori identificiraju u liječenju bolesnika s razmatranim složenim prijelomima pilona zahtijevaju daljnje proučavanje i traženje novih načina za njihovo rješavanje.

Zaključak. Problem kirurškog liječenja bolesnika s teškim prijelomima visokoenergetskog pilona još nije konačno riješen. U središtu postojećih nesuglasica među stručnjacima leži sukob između želje, s jedne strane, da se izvrši kvalitetna anatomska repozicija koštanih fragmenata koji čine distalnu zglobnu površinu tibijalnog zgloba, što zahtijeva odgovarajuću vizualizaciju koštanih fragmenata. širokim pristupima, a s druge strane, potrebom smanjenja invazivnosti operacije kako bi se smanjio rizik od razvoja postoperativnih komplikacija. Ova kontradiktornost, zapravo, uvjetuje potrebu traženja novih pristupa kirurškom liječenju bolesnika razmatranog profila, koji bi omogućili adekvatnu vizualizaciju zglobne komponente prijeloma bez kritične devitalizacije tkiva u području oštećenja i, prije svega, očuvala bi opskrbu krvlju postojećih fragmenata kosti.

Moderna traumatologija je predložila niz rješenja za ovaj problem. Stoga je trenutno općenito prihvaćen dvostupanjski protokol liječenja, različite opcije za minimalno invazivnu fiksaciju i korištenje AVF-a kao konačna metoda liječenje. Međutim, sve te metode imaju određene nedostatke i ne rješavaju konačno postojeći problem.

Do danas je razvijeno dosta kirurških pristupa distalnoj metaepifizi tibije, koji omogućuju pristup njezinoj zglobnoj površini s bilo koje strane. Provedba kratkih linearnih pristupa omogućuje adekvatnu repoziciju glavnih koštanih fragmenata bez njihove kritične devitalizacije, a završnu osteosintezu moguće je izvesti minimalno invazivno ugradnjom pločica odozdo prema gore kroz pristupe zglobu uz fiksaciju dijafiznog dijela pločica. iz zasebnih mini-prilaza. Razvoj tehnika za takve operacije je, po našem mišljenju, obećavajući smjer znanstvenog istraživanja u području kirurgije prijeloma distalnog tibijalnog zgloba.

Stoga se može primijetiti da je kirurško liječenje bolesnika s prijelomima distalne metaepifize tibije težak zadatak. Sve dostupne metode osteosinteze imaju svoje prednosti i nedostatke. Ne postoji konsenzus u odabiru optimalne metode rada. Trenutačno je općenito priznat samo dvostupanjski protokol liječenja ove skupine bolesnika. Istodobno, obećavajući smjer znanstvenih istraživanja u ovom području je razvoj koncepta minimalno invazivne unutarnje fiksacije fragmenata distalne metaepifize tibije.

Bibliografska poveznica

Belenky I.G., Mayorov B.A., Kochish A.Yu., Usenov M.B. SUVREMENI POGLEDI NA KIRURŠKO LIJEČENJE BOLESNIKA S PRIJELOMOM PILONA // Suvremeni problemi znanosti i obrazovanja. - 2018. - br. 4.;
URL: http://site/ru/article/view?id=27955 (datum pristupa: 13.12.2019.).

Predstavljamo vam časopise koje izdaje izdavačka kuća "Academy of Natural History"

A.P. Zdorovenko, G.N. Starostin, D.V. Sedunov
Gradska klinička bolnica Podolsk. 2. ortopedsko-traumatološki odjel.

Prijelomi pilona - prijelomi distalnog dijela tibije - prema klasifikaciji AO - 43. Kirurško liječenje ovih prijeloma zahtijeva ne samo najvišu osposobljenost operativnog traumatologa, već i mogućnost korištenja implantata koji omogućuju stabilnu fiksaciju ovih prijeloma. teške prijelome.

Ilizarov aparat ili štapni aparat odmah isključujemo kao varijantu osteosinteze za prijelome pilona, ​​ako ne govorimo o privremenoj fiksaciji ili prisutnosti opsežnih inficiranih rana na ovom području. Vrijeme kada je postavljen zadatak zacjeljivanja prijeloma odavno je prošlo, sada je zadatak s kojim se suočava traumatolog vraćanje funkcije zgloba. Dugotrajna imobilizacija s uređajem neizbježno će dovesti do teške i nepovratne disfunkcije skočnog zgloba nakon cijeljenja prijeloma. Prijelomi pilona su teški intraartikularni prijelomi, glavno načelo liječenja intraartikularnih prijeloma je potpuna i stabilna anatomska usporedba zglobnih fragmenata. Samo u ovom slučaju moguće je rano razviti skočni zglob i, kao rezultat toga, potpuno vratiti njegovu funkciju. Zbog toga odmah isključujemo sve neblokirane ploče.

Ne-blokirajuće ploče ne razmatramo kao opciju zbog činjenice da aktivni razvoj skočnog zgloba može dovesti do migracije vijka i sekundarnog pomaka fragmenata. Ovaj problem se može riješiti samo osteosintezom ploča sa simuliranim blokiranim pločama (ploče s kutnom stabilnošću). Izbor implantata: LCP leaf clover, LCP DMT (distal medial tibia), LCP DTP (distal tibial plateau), tzv. "Malteški križ" od Synthesa i distal tibial plate od Koenigsee. U nekim slučajevima mogu se koristiti igle.

Razmotrite značajke ovih struktura:

1) Ploča s listovima djeteline LCP. Nažalost, ova ploča ima niz značajnih nedostataka i nije prikladna za liječenje prijeloma pilona. Nedostaci LCP-a "list djeteline" uključuju:

Širina i "neprozirnost" ploče, što često može dovesti do trofičkih poremećaja u n / 3 potkoljenici - preko širokog dijela ploče ne uzima se u obzir smjer blokiranih vijaka anatomske značajke U ovoj zoni, nedovoljna mogućnost fiksiranja fragmenata prednjeg i stražnjeg ruba tibije i nemogućnost fiksiranja fragmenata Volkmannovog trokuta i kvržice Tillo-Shaputa, nedovoljna duljina implantata za fiksiranje kombiniranih ozljeda kosti. tibija sa svojim prijelomima u srednjem/3.

Posljednjih godina ne koristimo ploču djeteline LCP.

2) Sintetizira LCP DMT, LCP DTP umetke- Anatomski predpripremljeni, kutne stabilnosti, omogućuju pouzdanu fiksaciju niskih prijeloma tibije (43 - A1, -A2, -A3), ali ne dopuštaju držanje fragmenata kod intraartikularnih prijeloma pilona.

Primjena ovih struktura za usitnjene intraartikularne prijelome pilona (43 - B2, -B3, -C1, -C2, -C3) zahtijeva dodatnu fiksaciju prednjeg, stražnjeg ruba tibije, Volkmannova trokuta i Tillo-ovog tuberkula. Shaput spužvastim vijcima, što oštro smanjuje pouzdanost fiksacije fragmenata.

3) "Malteški križ"- implantat posebno razvijen od strane Synthesa za multifragmentirane frakture pilona - ploča sa značajkama dizajna koji zadovoljava sve zahtjeve: "prozirnost" ploče - značajka dizajna ne dovodi do trofičkih poremećaja u n/3 noge, smjer blokiranih vijaka, uzimajući u obzir anatomske značajke ovih zona (mogućnost stabilne fiksacije dugim zaključanim vijcima), zbog modeliranja i varijabilnosti po duljini prednje i stražnje šipke „križa“, ima dovoljnu mogućnost fiksacije fragmenata prednjeg, stražnjeg ruba tibije, mogućnost fiksacije fragmenta Volkmannovog trokuta i kvržice Tillo-Shaputa, štoviše fiksacija s kutnom stabilnošću, postoji izbor implantata prema duljini za fiksaciju kombinirane ozljede tibije s prijelomima u c/3.

Unatoč činjenici da je ploča dizajnirana posebno za ove svrhe, ima niz značajnih nedostataka:

tanki glavni dio ploče često puca kada postoji kombinacija prijeloma pilona i prijeloma tibije u n/3,
mogućnost "sukoba" vijaka pri umetanju s prednje i stražnje strane ploče,
invazivnost ugradnje implantata kod prijeloma Volkmannovog trokuta i Tillo-Shaputovog kvržice, prednjeg i stražnjeg ruba,
posebna invazivnost prilikom uklanjanja ovog implantata.

4) Distalna tibijalna ploča iz Konigseea. Ovaj dizajn, prema našem iskustvu, ispunjava sve zahtjeve za implantat za prijelome pilona:

Široki dio ploče nije velik - ne dovodi do trofičkih poremećaja u n / 3 noge, smjer blokiranih vijaka, uzimajući u obzir anatomske značajke ove zone (mogućnost stabilne fiksacije s dugim blokirani vijci - značajke dizajna ove ploče omogućuju izvođenje blokirane fiksacije svih anatomskih formacija sa znatno manje traumatske intervencije ove zone, uključujući fiksaciju fragmenata prednjeg, stražnjeg ruba tibije, fragmenta Volkmannovog trokuta i kvrga Tillo-Shaput), postoji izbor implantata duž duljine za fiksiranje kombiniranih ozljeda tibije s njezinim prijelomima u srednjem / 3, pri čemu je glavni dio ploče (dijafiza) dovoljno širok.

Posebno treba napomenuti da je potrebno slijediti algoritam za izvođenje operacije za prijelom pilona:
početak - osteosinteza tibije s LCP 1/3 tubus pločom s blokiranim vijcima za vraćanje duljine vanjskog stupca tibije i tek nakon toga - osteosinteza tibije.

ZAKLJUČCI

1) Konigsee distalna tibijalna ploča zadovoljava sve zahtjeve za osteosintezu prijeloma pilona i može se koristiti kako za prijelome pilona prema klasifikaciji AO 43 - A1, -A2, -A3, tako i za prijelome pilona prema klasifikaciji AO 43 - B2, -B3, - C1, -C2, -C3 potpuno zamjenjuju LCP DMT, LCP DTP i umetke malteškog križa.

2) Dizajnerske značajke ove ploče omogućuju, uz značajno manje traumatske intervencije, izvođenje blokirane fiksacije svih anatomskih formacija u ovoj zoni, uključujući fiksaciju fragmenata prednjeg i stražnjeg ruba tibije, fragmenata Volkmannovog trokuta i kvrga Tillo-Shaput.