Charge Straussov sindrom. Primarni sistemski i plućni vaskulitis

Za citat:Čučalin A.G. Primarni sistemski i plućni vaskulitis// RMJ. 2001. broj 21. S. 912

Istraživački institut za pulmologiju Ministarstva zdravstva Ruske Federacije

Istraživački institut za pulmologiju Ministarstva zdravstva Ruske Federacije

S kategorička konferencija o nomenklaturi sistemskih vaskulitisa održana je 1992. u Chapel Hillu (SAD) i odigrala je veliku ulogu u postizanju konsenzusa o klasifikaciji, dijagnostičkim kriterijima i metodama liječenja primarnih vaskulitisa. Stručnjaci iz Europe i Amerike raspravljali su o histopatološkim i imunološkim značajkama primarnog sistemskog vaskulitisa, uspoređujući ih s različitim kliničkim manifestacijama. U medicinskoj literaturi na ruskom jeziku o ovoj temi raspravljao je E.M. Tareev i njegovi učenici. Posljednjih godina razmatran je u monografiji E.L. Nasonova i sur. (1999).

Ovaj rad analizira dosadašnju literaturu i vlastite kliničke podatke o problematici plućnog vaskulitisa kod kojeg su u upalni proces uključene male krvne žile. U posebnu skupinu vaskulitisa, prema nomenklaturi reumatskih bolesti, izdvajaju se mikroskopski poliangitis, Wegenerova granulomatoza i Churg-Straussov sindrom. U proširenom obliku, klasifikaciju je razmotrilo i predložilo za široku praktičnu primjenu Američko društvo reumatologa (1994.).

Rackemann i Greene (1939.) prvi su izvijestili da su promatrali bolesnike s posebnim oblikom polyarteritis nodosa, koji je karakteriziran napadima bronhijalne astme i visokim sadržajem eozinofila. Tijek bronhijalne astme bio je težak, što je omogućilo autorima da identificiraju specifičnu kliničku varijantu bolesti, što ukazuje na njegovu nepovoljnu prognozu. Godine 1951. J. Churg i L. Strauss su pod naslov poliarteritis nodosa uvrstili bolesnike s bronhalnom astmom, eozinofilijom i sistemskim vaskulitisom (Churg-Straussov sindrom). Opisali su glavne anatomske promjene koje su se manifestirale kao promjena vaskularne stijenke i ekstravaskularne sistemske promjene. Posebna pažnja u opisivanju sistemskog oštećenja tkiva posvećena je nekrozi stijenke žile, eozinofilnom eksudatu, fibrinoidnim promjenama kolagena te proliferaciji epitelnih i divovskih stanica uz nastanak granuloma. Ove anatomske i histološke karakteristike patološkog procesa omogućile su autorima da izdvoje posebnu skupinu sistemskih bolesti koju su označili kao alergijski granulom, ističući ove dvije najveće. karakteristike sistemska bolest: eozinofilija i granulomatozni proces.

Učinjeni su mnogi pokušaji karakterizacije i klasifikacije sistemskog vaskulitisa. Tako je Liebow opisao skupinu bolesnika s plućnim vaskulitisom i granulomatozom. Morfološke promjene plućnog tkiva su raznolike, ali centralno mjesto zauzimaju vaskularne promjene. Stijenke krvnih žila su infiltrirane neutrofilima i eozinofilima (angiitis), poremećena je arhitektura plućnog parenhima zbog nekrotičnih i granulomatoznih procesa. Sljedeći važan korak u razvoju teme sistemskih vaskulitisa bilo je uvođenje određivanja antineutrofilnih citoplazmatskih autoantitijela (ANCA) u laboratorijsku dijagnostiku.

Na konferenciji u Chapel Hillu identificirana je skupina primarnih sistemskih vaskulitisa s primarnom lezijom dišnog sustava. Ova skupina uključuje Wegenerovu granulomatozu, mikroskopski poliangitis i Churg-Straussov sindrom. Granulomatozni upalni proces karakterizira zahvaćanje u patološki procesžile male i srednje veličine (kapilare, venule, arteriole, arterije), kao i otkrivanje ANCA antitijela kod bolesnika.

Ako se u medicinskoj literaturi na ruskom jeziku dovoljno detaljno raspravlja o Wegenerovoj granulomatozi, mikroskopskom poliangiitisu (E.L. Nasonov), tada se Charge-Straussov sindrom spominje kao jedan od oblika primarnog sistemskog vaskulitisa. Ova okolnost potaknula je autora da se, analizirajući oblike primarnog sistemskog vaskulitisa, uglavnom osvrne na Churg-Straussov sindrom.

Charge-Straussov sindrom

Kriteriji klasifikacije kliničkih manifestacija Charge-Straussov sindrom (CHS) uključuju šest glavnih manifestacija: astma, eozinofilija > 10%, mono- ili polineuropatija, hlapljivi plućni infiltrati, sinusitis, ekstravaskularna tkivna eozinofilija (American College of Rheumatology, 1990). Ako pacijent ima četiri od ovih šest znakova, onda dijagnostička osjetljivost prelazi 85%, specifičnost - 99,7%. Središnje mjesto zauzima bronhijalna astma, koja liječniku omogućuje navigaciju među ostalim manifestacijama sistemskog vaskulitisa. Tablica 1 sažima dijagnostički značaj pojedinih manifestacija SS-a.

Morfologija

Patološke promjene u plućnom tkivu nisu dovoljno proučene. Cottin i Cordier daju neke podatke o patološke promjene u plućnom parenhimu. Te su promjene široko rasprostranjene i promjenjive; od njih su najizraženije nekrotične promjene i stvaranje šupljina. U mnogim žilama otkrivaju se krvni ugrušci i područja krvarenja; u kasnijim fazama, prekomjerni rast brazdi vezivno tkivo. Histološke promjene u SSSS karakterizirane su kombinacijom nekrotizirajućeg granuloma, vaskulitisa malih i srednjih krvnih žila i razvoja eozinofilne pneumonije. Bolesnici koji nisu bili liječeni steroidima imaju opsežne eozinofilne infiltrate, pretežno intersticijske i perivaskularne.

Patološke promjene u plućnom tkivu nisu dovoljno proučene. Cottin i Cordier daju malo podataka o patološkim promjenama u plućnom parenhimu. Te su promjene široko rasprostranjene i promjenjive; od njih su najizraženije nekrotične promjene i stvaranje šupljina. U mnogim žilama otkrivaju se krvni ugrušci i područja krvarenja; u kasnijim fazama otkriva se proliferacija ožiljnog vezivnog tkiva. Histološke promjene u SSSS karakterizirane su kombinacijom nekrotizirajućeg granuloma, vaskulitisa malih i srednjih krvnih žila i razvoja eozinofilne pneumonije. Bolesnici koji nisu bili liječeni steroidima imaju opsežne eozinofilne infiltrate, pretežno intersticijske i perivaskularne.

Druga značajka koja definira primarni sistemski vaskulitis u SSES-u su morfološke promjene u stjenkama krvnih žila. U proces su uključene male arterije i vene, stijenke krvnih žila su infiltrirane stanicama, diferencijalno dijagnostička vrijednost je pojava eozinofila i divovskih stanica. Upalna reakcija je u različitim fazama razvoja, stoga, osim reakcija akutne faze, njihovi ishodi se promatraju u obliku cicatricijalnih sklerotičnih promjena u krvnim žilama i plućnom tkivu.

Morfološku sliku nadopunjuju promjene u bronhima i bronhiolama koje su karakteristične za bronhijalnu astmu. Stijenka bronha je infiltrirana eozinofilima, sluznica je edematozna, glatki mišići su u stanju hipertrofije, postoji metaplazija vrčastih stanica, značajno zadebljanje bazalne membrane, stvaraju se mukozni čepovi u lumenu terminalnog dijela. dišni put. Intersticijsko tkivo pluća, kao i međualveolarni prostor, infiltrirano je limfocitima, plazma stanicama i histiocitima.

Transbronhijalna biopsija obično daje dovoljno materijala za histološku pretragu, a samo u rijetkim slučajevima preporučuje se otvorena biopsija pluća. Tipična morfološka obilježja vaskulitisa su izražena infiltracija stijenki malih krvnih žila eozinofilima. Važan znak primarnog sistemskog vaskulitisa je otkrivanje nekrotizirajućeg granuloma. Ove promjene mogu se otkriti pregledom kože i potkožnog tkiva.

Diferencijalna dijagnoza SES-a provodi se s Wegenerovom granulomatozom, hipereozinofilnim sindromom, nodoznim poliarteritisom, mikroskopskim poliangiitisom; nije teško ako kao osnovu uzmemo kliničke manifestacije primarnog sistemskog vaskulitisa. Međutim, morfološka razlika predstavlja određene poteškoće u razlikovanju vaskulitisa bliskih u njihovim manifestacijama. najveća dijagnostička vrijednost imaju nekrotizirajući vaskulitis, eozinofilnu pneumoniju, ekstravaskularnu granulomatozu, koje su patognomonične za SS. Dakle, kod Wegenerove granulomatoze nema intenzivne infiltracije eozinofilima, dok je stvaranje aseptične nekrotične šupljine tipičnije za njezine rane faze, a kod SS moguće je samo u uznapredovalim fazama bolesti. Ekstravaskularni granulom se ne pojavljuje kod nodoznog poliarteritisa, a zahvaćenost pluća nije vodeća manifestacija ovog vaskulitisa. Diferencijalna dijagnoza između kronične eozinofilne pneumonije i SSHS je teža, jer je infiltracija pluća eozinofilima morfološki vrlo bliska. Zadatak je također kompliciran činjenicom da se kod kronične eozinofilne pneumonije mogu otkriti manifestacije umjereno teškog vaskulitisa. Međutim, nekrotizirajuća granulomatoza javlja se samo u SS.

Klinička slika

Lanham i sur. opisao tri faze kliničkog tijeka SS. Mnogi čimbenici mogu utjecati na prirodan tijek bolesti, posebno terapija lijekovima. U tipični slučajevi bolest počinje manifestacijama alergijskog rinitisa, koji je često kompliciran polipoznim izraslinama nosne sluznice i dodatkom sinusitisa i bronhijalne astme. Prva faza bolesti može trajati nekoliko godina, a glavna klinički sindrom je bronhijalna astma. Drugu fazu karakterizira povećani sadržaj eozinofila u perifernoj krvi i njihova izražena migracija u tkiva. U ovoj fazi nastaje kronična eozinofilna infiltracija pluća i gastrointestinalni trakt. Treću fazu bolesti karakteriziraju česti i teški napadaji bronhijalne astme i pojava znakova sistemskog vaskulitisa. Vremenski razmak između pojave simptoma bronhijalne astme i vaskulitisa je u prosjeku tri godine (u literaturi je opisan slučaj kada je to bilo 50 godina). Vjeruje se da što je taj interval kraći, to je nepovoljnija prognoza tijeka ES. Bolest se može manifestirati u bilo kojoj dobi, no češće se znakovi sistemskog vaskulitisa javljaju u četvrtom ili petom desetljeću života. Žene obolijevaju tri puta češće od muškaraca. Prema epidemiološkim studijama, bolesnici s Wegenerovom granulomatozom češći su u kliničkoj praksi od bolesnika sa SS.

Bronhijalna astma- jedan od glavnih sindroma ovog primarnog sistemskog vaskulitisa; u pravilu se njegove kliničke manifestacije javljaju u starijoj dobnoj skupini. Tijek bolesti odmah postaje ozbiljan, prisiljavajući liječnike da rani datumi propisati sistemske kortikosteroide. Pogoršanja bolesti su česta, slabo kontrolirana uzimanjem umjerenih doza steroida, liječnici su prisiljeni stalno ih povećavati. Remisije se smanjuju, intenzitet i težina kliničkih manifestacija bronhijalne astme se povećava. Slični oblici bronhijalne astme tretiraju se kao teški (maligni). S pojavom znakova sistemskog vaskulitisa, težina bronhijalne astme može se smanjiti; generalizaciji procesa prethodi razdoblje dugotrajna groznica, teška intoksikacija s smanjenjem tjelesne težine.

Druga klinička karakteristika tijeka bronhijalne astme je pojava plućnih infiltrata. Oni se bilježe u dvije trećine pacijenata, što čini dijagnozu Charge-Straussovog sindroma vjerojatnijom. Infiltrati u plućima mogu se razviti u različitim stadijima bolesti: tijekom pojave prvih napadaja gušenja ili već tijekom razdoblja razvijene kliničke slike sistemskog vaskulitisa. U dijagnostici infiltrata odlučujuću važnost imaju rentgenske metode pregleda organa. prsa. Infiltrati su prolazne prirode, mogu se proširiti na cijelu plućni režanj, ali su češće lokalizirani u nekoliko segmenata. Brzo se povlače kada se propisuju glukokortikosteroidi, koji se mogu koristiti za postavljanje dijagnoze SS. Oblik i lokalizacija infiltrata mogu biti vrlo raznoliki; u slučajevima kada su simetrično smješteni duž periferije, postaje potrebno razlikovati ih od kronične eozinofilne pneumonije. Nodularni i obostrano smješteni infiltrati, za razliku od Wegenerove granulomatoze, rijetko su komplicirani stvaranjem aseptične šupljine. Infiltrati mogu biti difuzni, šireći se kroz intersticijsko plućno tkivo; natečeni limfni čvorovi su rijetki.

Uvođenjem kompjutorizirane tomografije u kliničku praksu značajno su se proširile mogućnosti u dijagnostici plućnih vaskulitisa. Omogućio je vizualizaciju parenhimskih infiltrata, često sličnih fenomenu "brušenog stakla", smještenih uglavnom duž periferije. Uz pomoć kompjutorizirane tomografije dobro se otkrivaju promjene u bronhijalnim cijevima čiji su zidovi zadebljani; mjestimično su prošireni do stvaranja bronhiektazija. Neki pacijenti imaju čvorove u plućnom tkivu. Upozoravaju se na promjene na žilama koje se bolje otkrivaju kompjutoriziranom tomografijom visoke rezolucije (izgledaju proširene, sa šiljastim završecima). Ovi radiološki nalazi koreliraju s eozinofilnom infiltracijom stijenki krvnih žila i njezinim širenjem u intersticijsko tkivo.

alergijski rinitis javlja se u više od 70% bolesnika sa SS. Klinička slika bolesti često počinje manifestacijama rinitisa, koji je kompliciran razvojem polipa u nosnoj sluznici, infiltriranoj eozinofilima i eozinofilnim sinusitisom. Međutim, za razliku od Wegenerove granulomatoze, kada nekrotični procesi u septalnom dijelu nosa dovode do njegove perforacije i razvoja "sedlastog nosa", takvi su procesi u SS prilično iznimke.

Kliničku sliku sistemskog vaskulitisa karakterizira veliki polimorfizam manifestacija. U SSc postoji posebna faza bolesti sa znakovima sistemskog vaskulitisa. Obično se takvi opći znakovi kao što su groznica, mijalgija, artralgija pridružuju manifestacijama bronhijalne astme i alergijskog rinitisa, a dolazi i do gubitka težine. Općenito, klinička slika SSES-a slična je manifestacijama nodoznog poliarteritisa, ali nema znakova oštećenja bubrega. Lanham i sur. sažeo literaturne podatke o uzrocima smrti u SSc. Komplikacije sa strane srca (rastuće zatajenje srca), hemoragijski moždani udar i perforacije u probavnom traktu su bile prve, dok astma i druge manifestacije respiratornog zatajenja nisu dominirale kliničkom slikom u fazi uznapredovalih manifestacija sistemskog vaskulitisa. U skupini bolesnika koji su pokazivali znakove zatajenja bubrega ukazala se potreba diferencijalne dijagnoze s nodoznim poliarteritisom.

Ako u kliničkoj slici SES-a na početku bolesti dominiraju manifestacije alergijskog rinitisa i bronhalne astme, tada u kompliciranim oblicima bolesti na prvom mjestu dolaze znaci kongestivnog zatajenja srca ili moždanog udara. Eozinofilni granulomi mogu biti lokalizirani u miokardu, što dovodi do poremećene kontraktilne funkcije miokarda. Poraz koronarne žile, koji nastaje kao posljedica upalnog sistemskog procesa u krvnim žilama, može izazvati iznenadnu smrt u ovoj kategoriji bolesnika. Na oštećenje miokarda već je naznačeno u nizu promatranja koje su iznijeli Churg & Strauss. Rad srca se može poboljšati tijekom razdoblja uspješne terapije glukokortikosteroidima i ciklofosfamidom. U literaturi se opisuju bolesnici koji su uspješno prošli transplantaciju srca zbog teškog oštećenja miokarda u SS. Preporuča se provoditi redovite elektro- i ehokardiografske studije u bolesnika s vaskulitisom. Često pokazuju znakove mitralna regurgitacija, prognostička vrijednost je identifikacija difuznog fibroznog procesa u miokardu. Ovaj dijagnostički podatak neophodan je samo za konstataciju činjenice da je miokard uključen u upalni proces, već igra važnu ulogu u odabiru adekvatnih metoda liječenja i izradi individualne prognoze tijeka bolesti. U upalni proces može biti uključen perikard, koji uz oštećenje pleure i nakupljanje eksudata u njezinoj šupljini stvara sliku poliserozitisa. Endokard je rijetko zahvaćen upalnim procesom, no u literaturi postoje klinička opažanja koja govore o endokardijalnoj fibrozi.

Oštećenje živčanog sustava uočen u više od 60% svih bolesnika sa SS-om. Periferna neuropatija je prva: mononeuropatija, distalna polineuropatija, asimetrična polineuropatija se rijetko opaža. Te se manifestacije temelje na infiltraciji epineuralnih žila s limfocitima, imunoglobulinima, uključujući IgE, kao i komponentama komplementa, imunološkim kompleksima. Imunopatološki procesi u epineuralnim žilama podupiru koncept sistemskog vaskulitisa. Rijetko radikulopatija, neuropatija optički živac. Približno svaki četvrti pacijent ima znakove oštećenja središnjeg živčanog sustava: od poremećaja u emocionalnoj sferi do hemoragičnog moždanog udara, infarkta mozga i epileptičkih pojava. Potrebno je ukazati na mogućnost razvoja nuspojava od strane središnjeg živčanog sustava kao odgovor na kontinuiranu terapiju kortikosteroidima ili citostaticima, koje je ponekad dosta teško razlikovati od simptoma vaskulitisa.

Oštećenje bubrega s ES-om nisu česti, a ako se i jave onda u pravilu nisu izraženi. Dakle, kod nodoznog poliarteritisa dominantan je nekrotizirajući glomerulonefritis sa segmentalnom trombozom, a o tim manifestacijama ovisi prognoza bolesnika. U SES-u, oštećenje srca i moždanih žila, ali ne i bubrega, ima prognostičku vrijednost. No, čak i kod ovog oblika vaskulitisa uočava se proteinurija, hematurija, povišen sustavni arterijski tlak i početni znakovi zatajenja bubrega. Guillevin i suradnici posebno su istraživali ovu problematiku, napravili su intravitalnu biopsiju bubrega, te je u visokom postotku otkriven segmentalni glomerulonefritis, što je koreliralo s otkrivanjem perinuklearnih protutijela (P-ANCA). S oštećenjem bubrega rijetko se razvija eozinofilni intersticijski infiltrat, granulom i vaskulitis bubrežnih žila.

Zahvaćenost gastrointestinalnog trakta je relativno čest klinički problem u bolesnika sa SS. Vaskulitis i eozinofilni infiltrat mogu dovesti do ishemije i posljedično do perforacije stijenke želuca ili crijeva. Potrebno je ponovno naglasiti mogući negativni učinak terapije glukokortikosteroidima koji može izazvati nastanak akutnog želučanog ulkusa i posljedično krvarenje. Ove komplikacije mogu biti izravni uzrok smrti bolesnika s vaskulitisom.

Oštećenja kože sa SChS su prilično česti i mogu se manifestirati čak i tijekom početka bolesti. Najčešći kožna manifestacija s ovim oblikom vaskulitisa - pojava bolne purpure s pretežnom lokalizacijom na Donji udovi. Subkutani čvorovi uglavnom su lokalizirani na glavi i rukama. No treba naglasiti da kod ove kategorije bolesnika nema specifičnih promjena na koži. Polimorfizam kožnih simptoma može se očitovati kožnim infarktom, buloznim, makularnim, papularnim ili urtikarijskim osipom. Razni oblici kožnih lezija spadaju u fazu naprednih kliničkih manifestacija sistemskog vaskulitisa.

Poliartralgija i artritis opažen u otprilike svakog drugog bolesnika sa SS-om, osobito tijekom vrhunca sistemskog vaskulitisa. Poliartralgija je često praćena mialgijom. Ako je mijalgija relativno česta manifestacija sistemskog vaskulitisa, tada se polimiozitis praktički ne opaža u bolesnika sa SS. U dijagnostici bolesti pridaje se važnost biopsiji mišića, jer se njome mogu dobiti prilično objektivni podaci o sistemskom vaskulitisu.

Oftalmološke komplikacije s ovim oblikom vaskulitisa su rijetki. U literaturi postoje zasebna opažanja bolesnika s ES-om kod kojih se razvila sljepoća zbog ishemije vidnog živca.

DO rijetke lokalizacije granulom se odnosi urogenitalnog trakta i prostate, što je uzrokovalo razvoj anurije i opstruktivne uropatije. U nekih bolesnika opisani su slučajevi autoimune hemolitičke anemije i slučajevi tromboze, tromboembolije.

U pedijatrijskoj praksi ovaj oblik sistemskog vaskulitisa izuzetno je rijedak. Opisana su zasebna opažanja razvoja SS-a u žena tijekom trudnoće; propisana terapija kortikosteroidnim lijekovima osigurala je stabilnu remisiju i uspješan porod. Međutim, opisana su opažanja kada je bilo potrebno izvršiti umjetni porod zbog smrti fetusa.

Laboratorijska dijagnostika

Eozinofilija periferne krvi jedan je od bitnih znakova SS-a. Broj eozinofila prelazi 1,5x109/l (u relativnom iznosu >10%), granice postotka eozinofila kreću se od 11 do 77%. Visoki broj eozinofila i klinička slika napadaja astme čine dijagnozu SSc više nego vjerojatnom. Uz imenovanje glukokortikosteroida, sadržaj eozinofila u perifernoj krvi vrlo brzo se smanjuje na normalnu razinu, a njihovo povećanje može se smatrati znakom početne egzacerbacije sistemskog vaskulitisa. Eozinofilija se također otkriva u studiji bronhoalveolarni ispiranje. Tijekom terapije glukokortikosteroidima, kao što je gore navedeno, dolazi do brzog smanjenja broja eozinofila u perifernoj krvi, kao i regresije eozinofilne pneumonije, međutim, ovaj tip stanica nastavlja postojati u alveolarnom dijelu ispiranja. Visoki postotak eozinofila također se nalazi u studiji pleuralnog eksudata.

Eozinofilija

Privlači pažnju visok ukupni IgE Međutim, specifičnost ovog pokazatelja za SES je niska.

Posebna pozornost u laboratorijskoj dijagnostici vaskulitisa posvećuje se otkrivanju ANCA antitijela. Povećani sadržaj protutijela nalazi se u više od 67% bolesnika. Treba naglasiti da su antineutrofilna citoplazmatska autoantitijela (ANCA) klasa antitijela usmjerena protiv citoplazmatskih antigena polimorfonuklearnih neutrofila, uglavnom proteinaze-3 (PR3) i mijeloperoksidaze (MPO). U neizravnom testu imunofluorescencije razlikuju se citoplazmatska (C-ANCA) i perinuklearna protutijela (P-ANCA). U SS je najkarakterističnije otkrivanje perinuklearnih protutijela (P-ANCA) s antimijeloperoksidaznom aktivnošću, citoplazmatska protutijela (C-ANCA) su rjeđa. U bolesnika s Wegenerovom granulomatozom češće se otkrivaju povišeni titri protutijela s antiproteaznom specifičnošću (AR3); s mikroskopskim poliangitisom češće postavljenim povišene koncentracije perinuklearna protutijela (P-ANCA); ne otkrivaju se u bolesnika s nodoznim poliarteritisom. Daje se serološka dijagnoza veliki značaj ne samo u podjeli klinički oblici sistemskog vaskulitisa, ali iu procjeni učinkovitosti terapije.

Od ostalih laboratorijskih pretraga značaj se pridaje proučavanju reakcije sedimentacije eritrocita, koja se kod ove kategorije bolesnika ubrzava, što u kombinaciji s hipereozinofilijom i povišenim sadržajem imunoglobulina klase E ima dijagnostičku vrijednost. Rijetko se otkriva anemija, mogu se odrediti imunološki kompleksi i reumatoidni faktor.

Utvrđivanje činjenice hipereozinofilije, povećanja razine ukupnog IgE i perinuklearnih protutijela s antimijeloperoksidaznom aktivnošću (P-ANCA) od temeljne je važnosti u laboratorijskoj dijagnostici SS-a.

Dijagnostika

Lanham i sur. razvijena dijagnostički kriteriji za SS koji uključuju bronhalnu astmu, hipereozinofiliju > 10%, te sistemske manifestacije vaskulitisa kada su u patološki proces ekstrapulmonalno uključena dva ili više organa. Ovi kriteriji su posljednjih godina dopunjeni pozitivnim testovima na ANCA antitijela. Međutim, dijagnoza s očitom jasnoćom sindroma ostaje teška. Churg & Strauss izvijestili su o opažanjima pacijenata bez glukokortikosteroidne terapije, što im je omogućilo da opišu prirodni tijek bolesti kada njezine kliničke manifestacije nisu modificirane hormonskom terapijom. U suvremenoj kliničkoj praksi bolesnici s bronhijalnom astmom primaju već u ranim fazama bolesti inhalacijski kortikosteroidi, au slučajevima teškog tijeka i sistemski hormonski lijekovi. Takva taktika upravljanja pacijentima ima značajan utjecaj na manifestacije ES-a. U ovoj situaciji Posebna pažnja treba davati pacijentima s teškom bronhijalnom astmom, s čestim recidivima i nestabilnim tijekom bolesti. Sindrom povlačenja glukokortikosteroida može izazvati transformaciju bolesti u fazu sistemskih manifestacija vaskulitisa i smanjenje učinkovitosti hormonske terapije, što je rezultat otpornosti koja se razvila na njih. U kliničkoj praksi opisani su kombinirani oblici vaskulitisa, što također komplicira dijagnozu SS-a. Dakle, diferencijalna dijagnoza je teška u bolesnika s hipereozinofilijom druge etiologije.

Uzročni čimbenici

Naravno, postavlja se pitanje o uzročnim čimbenicima koji dovode do razvoja SES-a. Oduvijek se velika pozornost pridavala odnosu prethodnih zaraznih bolesti i razvoja primarnog sistemskog vaskulitisa. Autori infektivne hipoteze polaze od činjenice da virusi i bakterije mogu pridonijeti oštećenju endotelnih stanica, povećanom stvaranju imunoloških kompleksa i ekspresiji citokinskih gena odgovornih za proizvodnju adhezivnih molekula. Proces amplifikacije takvih vlastitih antigena kao što je proteinaza-3 (PR3) povezan je s bakterijskim antigenima. Dakle, pojava antitijela klase ANCA povezana je s autoimunim procesom.

Virusna teorija o nastanku vaskulitisa uvijek je bila u središtu pozornosti. Vaskulitis je često povezan s perzistencijom virusa hepatitisa B i C, kao i s prvim tipom virusa imunodeficijencije. HBV antitijela se često nalaze u SS, ali je teško procijeniti uzročnu vezu; skloniji vjerovati da se radi o neovisnim patološkim procesima.

Koncept koji se temelji na činjenici da se utvrđuje povećana proizvodnja antitijela klase ANCA dobio je najveću distribuciju. Ova skupina autoantitijela usmjerena je protiv različitih citoplazmatskih antigena. U citoplazmi neutrofila nalaze se: mijeloperoksidaza, elastaza, katepsin G, lizosomi, laktoferin, defenzini, azurosidin i drugi spojevi. Međutim, dijagnostičku vrijednost imaju samo antineutrofilna citoplazmatska protutijela (C-ANCA), perinuklearna protutijela (P-ANCA) i protutijela sa specifičnošću mijeloperoksidaze i proteinaze-3. Povezani su s povećanjem propusnosti neutrofilnih membrana i smatraju se biološkim markerima vaskulitisa. Mehanizam njihovog nastanka ostaje nedovoljno shvaćen. Postoji povezanost između stvaranja adhezivnih molekula, oštećenja endotelnih stanica, s jedne strane, i povećane proizvodnje antineutrofilnih protutijela (ANCA). Razvijen je eksperimentalni model koji reproducira povećanu sintezu ANCA. Spojevi koji sadrže silikon, kada se unesu u tijelo životinja, potiču stvaranje antineutrofilnih antitijela. Pretpostavlja se da je taj proces posredovan upalnom aktivnošću neutrofila. Važnu ulogu igra genetska predispozicija za stvaranje upalnih reakcija krvnih žila koje se javljaju uz sudjelovanje antineutrofilnih protutijela. Tako je utvrđeno da s nedostatkom inhibitora tripsina dolazi do povećanog stvaranja ANCA sa specifičnošću za proteinazu-3.

Sklonost alergijskim reakcijama u obiteljima u kojima ima bolesnika sa sistemskim vaskulitisom također potvrđuje ulogu nasljedne predispozicije za ovu vrstu patoloških stanja. Razvoj SS-a uočen je nakon specifične imunoterapije ili cijepljenja (Guillevin i sur.). Pretpostavlja se da je do razvoja nuspojava došlo zbog antigene iritacije alergenima ili bakterijskim antigenima imunološkog sustava u bolesnika s bronhalnom astmom.

Opis SChS u bolesnika s bronhijalnom astmom koji su liječeni zafirlukastom zaslužuje posebnu pozornost. Inhibitori leukotrienskih receptora (zafirlukast) nedavno se koriste u liječenju bronhijalne astme. Američka farmakopeja izvijestila je o osam pacijenata koji su razvili srčani udar nakon uzimanja zafirlukasta (1999). Međutim, priroda vaskulitisa ostala je nejasna, budući da su pacijenti koji su uzimali ovaj lijek imali teški tijek bronhijalne astme. Stoga se prirodno postavilo pitanje jesu li ti pacijenti u početku bili bolesni s vaskulitisom, što se očitovalo smanjenjem doze održavanja sistemskih glukokortikosteroida. U posljednje vrijeme postoje pojedinačni izvještaji da su se nakon uzimanja drugog lijeka iz ove klase (montelukast) također razvili simptomi sistemskog vaskulitisa. Trenutačno se liječnicima ne preporuča propisivanje visokih doza ovih lijekova u teškoj astmi, osobito u onim kliničkim slučajevima u kojima postoji sumnja na srčanu insuficijenciju. Pri analizi anamneze bolesnika s bronhalnom astmom s razvojem nuspojava na uzimanje zafirlukasta skrenuta je pozornost na činjenicu da većina njih pokazuje znakove dilatacijske kardiomiopatije.

Liječenje i prognoza SS

Prognoza za SS može biti loša ako bolesnici ne dobiju odgovarajuće liječenje. Prije svega, ako terapija sistemskim glukokortikosteroidima, koja pomaže brzo i učinkovito, nije propisana pravodobno. Početna doza je prilično velika i iznosi 1 mg / kg prednizolon dnevno, naknadno (mjesec dana nakon početka terapije) brzo se smanjuje. Tijek terapije s glukokortikosteroidima je dizajniran za 9-12 mjeseci.

Preporuča se pažljivo praćenje kliničkog stanja bolesnika, na temelju činjenice da je SChS jedan od sistemskih vaskulitisa. Svi bi trebali biti u fokusu liječnikove pažnje. moguće manifestacije bolesti: središnjeg i perifernog živčanog sustava, gornjih i donjih dišnih putova, kardiovaskularni sustav, gastrointestinalni trakt, urogenitalni trakt, vid itd. Provode se ponovljene studije periferne krvi i prati se razina eozinofila i brzina sedimentacije eritrocita. Ne postoje jasne preporuke o dinamičkom praćenju razine ANCA, kojoj se pridaje tako velika važnost u početnoj dijagnozi vaskulitisa. Trajna klinička remisija i pozitivni laboratorijski parametri omogućuju prijelaz na izmjenični režim glukokortikosteroida. Međutim, u kliničkoj praksi postoje bolesnici koji razviju rezistenciju na terapiju kortikosteroidima, što u konačnici dovodi do egzacerbacije bolesti.

Optimiziranje protuupalne terapije može se postići kombinirana primjena glukokortikosteroida i ciklofosfamida . Potonji se propisuje brzinom od 2 mg po kg tjelesne težine dnevno. Terapija je dizajnirana za godinu dana; dozu ciklofosfamida treba prilagoditi prema funkciji bubrega i broju bijelih krvnih zrnaca.

U teškim egzacerbacijama SChS, indicirano je provesti plazmafereza ; njegova uporaba povezana je sa smanjenjem nuspojava koje se razvijaju zbog visokih doza glukokortikosteroida i ciklofosfamida. U po život opasnim egzacerbacijama primarnog sistemskog vaskulitisa indicirana je izvedba pulsna terapija metilprednizolonom (15 mg/kg IV daje se tijekom jednog sata tijekom 3-6 dana). Neki autori su uspješno koristili kombinaciju metilprednizolona i ciklofosfamida u obliku pulsne terapije (Cottin, Cordier).

Prognostički čimbenik za tijek i ishod SES-a je oštećenje više organa; prognoza je posebno nepovoljna kada su srce i bubrezi uključeni u proces sistemskog vaskulitisa. Na primjer, Guillevin et al. loša prognoza uključuje bolesnike čija je dnevna proteinurija veća od 1 g dnevno, a serumski kreatinin veći od 140 μmol/l. Prognostički nepovoljni čimbenici uključuju oštećenje središnjeg živčanog sustava i gastrointestinalnog trakta. Međutim, treba naglasiti da je prognoza tijeka i ishoda ES značajno poboljšana kada je ova kategorija bolesnika liječena kombiniranom terapijom glukokortikosteroidima i ciklofosfamidom. Glavna odredba u modernom liječenju primarnog sistemskog vaskulitisa ostaje načelo rana dijagnoza bolesti i prevencija zaraznih i jatrogenih komplikacija. Najviše opasna komplikacija je razvoj upale pluća, etiološki faktoršto je najčešće Pneumocystis carini. Bolesnicima na kombiniranoj terapiji glukokortikosteroidima i ciklofosfamidom preporučuje se uzimanje trimetoprima/sulfametoksazola od 960 mg na dan tri puta tjedno kako bi se spriječila upala pluća.

Ostali vaskulitisi povezani s ANCA

Terapijski pristupi liječenju bolesnika sa SS-om ne razlikuju se puno od onih kod Wegenerove granulomatoze i mikroskopskog poliangiitisa. Međutim, klinička slika svakog od ovih oblika primarnog sistemskog vaskulitisa ima niz značajki.

Tako, s Wegenerovom granulomatozom jedan od vodećih znakova je poraz ENT organa. Tipično za ovaj oblik vaskulitisa je razvoj "sedlastog nosa", koji nastaje zbog nekrotičnog procesa s lokalizacijom u hrskavičnom dijelu nosa. Granulomi se otkrivaju u plućnom tkivu u više od 85% bolesnika. Treba naglasiti da njihova lokalizacija može biti vrlo raznolika. Međutim, kod Wegenerove granulomatoze, čak i kod onih pacijenata koji imaju znakove oštećenja pluća, bronhijalna astma se ne pojavljuje, što može poslužiti kao važna diferencijalna dijagnostička značajka koja razlikuje Wegenerovu granulomatozu od SChS. U dijagnostici Wegenerove granulomatoze veliku važnost ima serološka dijagnostika. Pozitivni testovi na ANCA antitijela (osobito C - ANCA / PR3 - ANCA ili P - ANCA / MPO - ANCA) ukazuju na kompliciran tijek bolesti, kada su izražene manifestacije nekrotizirajućeg vaskulitisa i mnogi organi su uključeni u patološki proces.

Treći oblik primarnog sistemskog vaskulitisa povezan s ANCA antitijelima je mikroskopski poliangitis. Njegove časti

Sindrom naknada / naknada (CHS)- kongenitalna bolest koju karakteriziraju kongenitalne abnormalnosti u razvoju različitih organa. Razvija se ili kao rezultat genetske mutacije (mutacija gena CHD7), ili pod utjecajem vanjskih čimbenika.

Brkate Charge sindrom i Charge-Strauss sindrom.

NAPLATA kratica

C- kolobom (kolobom);
H - čuo defekt (patologija srca);
A-atrezija hoana (atrezija hoana);
R- usporeni rast i razvoj (zakašnjeli rast i razvoj);
G - genitalna abnormalnost - patologija genitalija;
E - ear abnormality - patologija uha;

Kriteriji klasifikacije

Ovo je 6 glavnih manifestacija: astma, eozinofilija > 10%, mono ili polineuropatija, hlapljivi plućni infiltrati, sinusitis, ekstravaskularna tkivna eozinofilija (American College of Rheumatology, 1990.). Ako pacijent ima četiri od ovih šest znakova, tada je dijagnostička osjetljivost veća od 85%, specifičnost je 99,7%. Središnje mjesto zauzima bronhijalna astma, koja liječniku omogućuje navigaciju među ostalim manifestacijama sistemskog vaskulitisa.

Morfologija

Patološke promjene u plućnom tkivu nisu dovoljno proučene.

Pamuk i žičar

daju malo podataka o patološkim promjenama na plućnom parenhimu. Te su promjene široko rasprostranjene i promjenjive; od njih su najizraženije nekrotične promjene i stvaranje šupljina. U mnogim žilama otkrivaju se krvni ugrušci i područja krvarenja; u kasnijim fazama otkriva se proliferacija ožiljnog vezivnog tkiva. Histološke promjene u SSSS karakterizirane su kombinacijom nekrotizirajućeg granuloma, vaskulitisa malih i srednjih krvnih žila i razvoja eozinofilne pneumonije. Bolesnici koji nisu bili liječeni steroidima imaju opsežne eozinofilne infiltrate, pretežno intersticijske i perivaskularne.

Nekrotizirajući upalni granulom nalazi se ekstravaskularno, žile su rijetko uključene u ovaj patološki proces. Granulom karakterizira pojava nekrotične zone, koja je okružena epiteloidnim histiocitima. Za ovu vrstu granuloma tipičan je značajan sadržaj eozinofila i kristala Charcot Leiden. U šarolikoj morfološkoj slici uočavaju se i granulomi slični sarkoidu. Druga značajka koja definira primarni sistemski vaskulitis u SSES-u su morfološke promjene u stjenkama krvnih žila. U proces su uključene male arterije i vene, stijenke krvnih žila su infiltrirane stanicama, diferencijalno dijagnostički značajna je pojava eozinofila i divovskih stanica. Upalna reakcija je u različitim fazama razvoja, stoga, osim reakcija akutne faze, njihovi ishodi se promatraju u obliku cicatricijalnih sklerotičnih promjena u krvnim žilama i plućnom tkivu. Morfološku sliku nadopunjuju promjene u bronhima i bronhiolama koje su karakteristične za bronhijalnu astmu. Stijenka bronha infiltrirana je eozinofilima, sluznica je edematozna, glatka muskulatura u stanju hipertrofije, postoji metaplazija vrčastih stanica, značajno zadebljanje bazalne membrane, a u lumenu terminalnog dišnog sustava stvaraju se mukozni čepovi. trakt. Intersticijsko tkivo pluća, kao i međualveolarni prostor, infiltrirano je limfocitima, plazma stanicama i histiocitima. Morfološku sliku nadopunjuju promjene u bronhima i bronhiolama koje su karakteristične za bronhijalnu astmu. Stijenka bronha infiltrirana je eozinofilima, sluznica je edematozna, glatka muskulatura u stanju hipertrofije, postoji metaplazija vrčastih stanica, značajno zadebljanje bazalne membrane, a u lumenu terminalnog dišnog sustava stvaraju se mukozni čepovi. trakt. Intersticijsko tkivo pluća, kao i međualveolarni prostor, infiltrirano je limfocitima, plazma stanicama i histiocitima. Transbronhijalna biopsija obično daje dovoljno materijala za histološku pretragu, a samo u rijetkim slučajevima preporučuje se otvorena biopsija pluća. Tipična morfološka obilježja vaskulitisa su izražena infiltracija stijenki malih krvnih žila eozinofilima. Važan znak primarnog sistemskog vaskulitisa je otkrivanje nekrotizirajućeg granuloma. Ove promjene mogu se otkriti pregledom kože i potkožnog tkiva.

Diferencijalna dijagnoza

SChS se izvodi s Wegenerovom granulomatozom, hipereozinofilnim sindromom, poliarteritisom nodosa, mikroskopskim poliangiitisom; nije teško ako kao osnovu uzmemo kliničke manifestacije primarnog sistemskog vaskulitisa. Međutim, morfološka razlika predstavlja određene poteškoće u razlikovanju vaskulitisa bliskih u njihovim manifestacijama. Najveće dijagnostičko značenje imaju nekrotizirajući vaskulitis, eozinofilna pneumonija, ekstravaskularna granulomatoza, koji su patognomonični za SS. Dakle, kod Wegenerove granulomatoze nema intenzivne infiltracije eozinofilima, dok je stvaranje aseptične nekrotične šupljine tipičnije za njezine rane faze, a kod SS moguće je samo u uznapredovalim fazama bolesti. Ekstravaskularni granulom se ne pojavljuje kod nodoznog poliarteritisa, a zahvaćenost pluća nije vodeća manifestacija ovog vaskulitisa. Diferencijalna dijagnoza između kronične eozinofilne pneumonije i SSHS je teža, jer je infiltracija pluća eozinofilima morfološki vrlo bliska. Zadatak je također kompliciran činjenicom da se kod kronične eozinofilne pneumonije mogu otkriti manifestacije umjereno teškog vaskulitisa. Međutim, nekrotizirajuća granulomatoza javlja se samo u SS.

Klinička slika

opisao tri faze kliničkog tijeka SS-a. Na prirodan tijek bolesti mogu utjecati mnogi čimbenici, a posebice terapija lijekovima.

Prva faza.U tipičnim slučajevima, bolest počinje manifestacijama alergijskog rinitisa, koji se često komplicira polipoznim izraslinama nosne sluznice i dodatkom sinusitisa i bronhijalne astme. Prva faza bolesti može trajati nekoliko godina, a glavni klinički sindrom je bronhijalna astma.
Druga faza karakteriziran povećanim sadržajem eozinofila u perifernoj krvi i njihovom izraženom migracijom u tkiva. U ovoj fazi nastaje kronična eozinofilna infiltracija pluća i gastrointestinalnog trakta.
Treća faza Bolest karakteriziraju česti i teški napadaji bronhijalne astme i pojava znakova sistemskog vaskulitisa. Vremenski razmak između pojave simptoma bronhijalne astme i vaskulitisa je u prosjeku tri godine (u literaturi je opisan slučaj kada je to bilo 50 godina). Vjeruje se da što je taj interval kraći, to je nepovoljnija prognoza tijeka ES. Bolest se može manifestirati u bilo kojoj dobi, no češće se znakovi sistemskog vaskulitisa javljaju u četvrtom ili petom desetljeću života. Žene obolijevaju tri puta češće od muškaraca. Prema epidemiološkim studijama, bolesnici s Wegenerovom granulomatozom češći su u kliničkoj praksi od bolesnika sa SS.

Etiologija i incidencija CHARGE sindroma. CHARGE sindrom (MIM br. 214800) je autosomno dominantna bolest s brojnim kongenitalnim malformacijama uzrokovana u većine bolesnika mutacijama u genu CHD7. Procijenjena prevalencija pri rođenju je 1 na 3 000-12 000.

Međutim, izgled genetsko testiranje može otkriti mutacije u genu CHD7 u atipičnim slučajevima, što može odrediti veću učestalost.

Patogeneza CHARGE sindroma. Gen CHD7, smješten na 8ql2, član je superobitelji gena kromodomen helikaze (CHD) povezane s DNA. Vjeruje se da proteini ove obitelji utječu na strukturni kromatin i ekspresiju gena tijekom ranog embrionalnog razvoja.

Gen CHD7 eksprimira se sveprisutno u raznim fetalnim i odraslim tkivima, uključujući oči, pužnicu, mozak, CNS, želudac, crijeva, srce, bubrege, pluća i jetru. Utvrđeno je da pacijenti s CHARGE sindromom imaju heterozigotne nonsense i missense mutacije u genu CHD7, kao i delecije regije 8ql2 koja zahvaća gen CHD7, što dokazuje da bolest uzrokuje haploinsuficijenciju gena.

Međutim, neki Pacijenti sa CHARGE sindromom nemaju vidljive mutacije u genu CHD7, tako da ponekad mutacije na drugim lokusima mogu biti temeljna bolest.

Fenotip i razvoj CHARGE sindroma

Akronim NAPLATITI(C - kolobom, H - srčane mane, A - hoanalna atrezija, R - zastoj u rastu i razvoju, G - anomalije genitalija, E - anomalije uha), koji pokriva najčešće simptome sindroma, prihvaćen je od strane dismorfologa. kao opisni naziv za povezanost anomalija nepoznate etiologije i patogeneze promatranih zajedno češće nego što se očekivalo.

S otkrićem mutacija u genu CHD7 u CHARGE sindromu, bolest se nazivala dismorfnim sindromima, tj. karakteristični skupovi uzročno povezanih anomalija. Trenutačni glavni dijagnostički kriteriji za sindrom su očni kolobom (koji uključuje šarenicu, retinu, žilnicu ili disk, sa ili bez mikroftalmusa), atrezija koana (jednostrana ili bilateralna; stenoza ili atrezija), abnormalnosti kranijalnih živaca (s jednostranom ili bilateralnom paralizom lica, senzorineuralna gluhoća ili problemi s gutanjem) i karakteristične anomalije sluha (deformirano vanjsko uho, u obliku čašice, osikularna malformacija u srednjem uhu, mješovita gluhoća i kohlearne malformacije).

Rijetko naći mnoge druge anomalije kao što su rascjep usne ili nepca, kongenitalna bolest srca, zastoj u rastu, traheoezofagealna fistula ili atrezija jednjaka. CHARGE sindrom se dijagnosticira prisutnošću tri do četiri specifična kriterija ili dva glavna i tri sporedna kriterija.

Perinatalno ili rano djetinjstvo smrtnost(do 6 mjeseci života), uočen u otprilike polovice bolesnika, korelira s najtežim kongenitalnim anomalijama, uključujući bilateralnu atreziju koana i kongenitalne srčane mane. Značajan uzrok mortaliteta i morbiditeta je gastroezofagealni refluks.

Često ima problema gutanje; do 50% adolescenata i odraslih treba gastrostomsku cjevčicu. Većina bolesnika s CHARGE sindromom pokazuje abnormalnosti u ponašanju (uključujući hiperaktivnost, poremećaje spavanja i kompulzivno ponašanje) i odgođeni pubertet. Tjelesna i mentalna retardacija može varirati od blage do teške.

Jer Studija mutacije CHD7 identificira više pojedinaca sa CHARGE sindromom, njegovi simptomi mogu postati bolje proučavani, a fenotipski spektar će se proširiti.

Značajke fenotipskih manifestacija CHARGE sindroma:
Kolobom šarenice, retine, optičkog diska ili optičkog živca
Srčane mane
Choanova atrezija
Zastoj u rastu i razvoju
Anomalije spolnog razvoja
Anomalije uha
Paraliza lica
napuknuta usna
Traheoezofagealne fistule

Liječenje CHARGE sindroma

U slučaju sumnje, nužan je temeljit pregled kako bi se isključila moguća atrezija ili stenoza (jednostranih) hoana, urođene mane srce, abnormalnosti CNS-a, problemi s bubrezima, gubitak sluha i poteškoće s gutanjem. Pomoć uključuje kiruršku korekciju malformacija i brižljivu njegu. Važna komponenta promatranja je dinamička procjena stanja. S mogućnošću testiranja na mutacije u genu CHD7, najmanje 50% pacijenata može se dijagnosticirati molekularnom dijagnozom.

CHARGE sindrom Rizici nasljeđivanja

Gotovo svi slučajevi CHARGE sindrom- posljedica novih dominantnih mutacija s niskim rizikom recidiva kod roditelja. Poznat je jedan primjer jednojajčanih blizanaca koji su imali CHARGE sindrom, kao i jedna obitelj s dvoje oboljele braće i sestara (muško i žensko). Potonja situacija ukazuje da je moguć spolni mozaicizam. Ako pacijent ima mutaciju u genu CHD7n, oba roditelja su negativna na tu mutaciju, rizik od recidiva za buduće potomke je manji od 5%. Pacijent ima 50% rizika od recidiva u potomstvu.

Primjer CHARGE sindroma. Djevojčica je rođena u terminu od 34-godišnje majke prvorotkinje tijekom nekomplicirane trudnoće. Pri porodu se uočava zdjelasti oblik ušna školjka s desne strane, okrenuta unazad. Zbog otežanog hranjenja djevojčica je prebačena na odjel neonatalne patologije. Pokušaj nazogastrična sonda u desnu nosnicu bio je neuspješan, pokazujući jednostranu atreziju koana. Genetičar je posumnjao na CHARGE sindrom.

Unaprijediti ispitivanje uključivao je ehokardiogram koji je pokazao mali ventrikularni septalni defekt i oftalmološki pregled koji je pokazao retinalni kolobom u lijevom oku. Defekt ventrikularnog septuma korigiran je kirurški bez komplikacija.

Tijekom novorođenčadi na pregledu za gubitak sluha, test je bio negativan i naknadno dijagnosticirana kao senzorineuralna gluhoća. Potraga za mutacijama u genu CHARGE sindroma, CHD7, pokazala je prisutnost mutacije 5418C>G u eksonu 26 u heterozigotnom stanju, što dovodi do stvaranja preuranjenog stop kodona (Tyr1806Ter). Potraga za mutacijom kod roditelja bila je neuvjerljiva, što je ukazivalo na to da se mutacija dogodila de novo u djeteta, tako da je obitelj obaviještena o niskom riziku od ponavljanja u budućim trudnoćama. U dobi od 1 godine djevojčica je bila umjereno zakašnjela u motorici i razvoj govora, njezina visina i težina su u 5. percentilu, a obujam glave u 10. percentilu. Predviđeni su godišnji pregledi.

Churg-Straussov sindrom je eozinofilna granulomatozna upala karakterizirana sistemskim nekrotizirajućim segmentnim panangiitisom malih žila (arteriola i venula) s eozinofilnom perivaskularnom infiltracijom. Promjene na krvnim žilama i organima dovode do stvaranja brojnih eozinofilnih infiltrata u tkivima i organima (osobito u plućnom tkivu), nakon čega nastaju perivaskularni granulomi.

Epidemiologija

Prilično rijetka bolest, čini samo petinu svih vaskulitisa skupine poliarteritis nodosa. Češći je kod ljudi srednje dobi, no zabilježeni su slučajevi kod djece i starijih osoba.

Simptomi Churg-Straussovog sindroma

Početne znakove bolesti karakteriziraju upalne alergijske reakcije: rinitis, astma. Kasnije se razvijaju eozinofilija, eozinofilna pneumonija ("hlapljivi" eozinofilni plućni infiltrati, teški bronhoopstruktivni sindrom), eozinofilni gastroenteritis. U uznapredovalom stadiju dominiraju kliničke manifestacije sistemskog vaskulitisa: periferni mono- i polineuritis, različiti kožni osipi, lezije gastrointestinalnog trakta (abdominalna bol, mučnina, povraćanje, proljev, rjeđe krvarenje, perforacija, eozinofilni ascites). Zahvaćenost zglobova može se manifestirati artralgijom ili artritisom sličnim onome koji se vidi kod nodoznog poliarteritisa. Oštećenje bubrega je prilično rijetko i odvija se benigno, međutim, moguće je razviti žarišni nefritis, što dovodi do hipertenzije.

Patologija srca javlja se u više od polovice bolesnika i najviše je zajednički uzrok smrtnost. Spektar lezija je najrazličitiji - najčešće se dijagnosticira koronarna bolest, često komplicirana infarktom miokarda, kao i miokarditis (10-15%), DCMP (14,3%), konstriktivni perikarditis, parijetalni fibroplastični endokarditis Leffler (karakteriziran endokardnim fibroza, oštećenje papilarnih mišića i akorda, insuficijencija mitralnog i trikuspidalnog zaliska, stvaranje parijetalnih tromba s naknadnim tromboemboličkim komplikacijama). Kongestivno zatajenje srca razvija se u 20-30% bolesnika. Možda pridruživanje infektivnog endokarditisa.

Dijagnoza Churg-Straussovog sindroma

Karakterističan laboratorijski pokazatelj Churg-Straussovog sindroma je hipereozinofilija periferne krvi (>10 9 l), ali njezin nedostatak nije razlog za isključivanje ove dijagnoze. Utvrđena je korelacija između razine eozinofilije i težine simptoma bolesti.

Ostali laboratorijski nalazi - normokromna normocitna anemija, leukocitoza, povišen ESR i koncentracija C-reaktivni protein(SRP). Tipična promjena je porast serumske razine ANCA, posebno reaktivne s mijeloperoksidazom, za razliku od ANCA karakteristične za Wegenerovu granulomatozu.

Ehokardiografija je vrlo učinkovita za dijagnosticiranje srčanih lezija.

Klasifikacijski kriteriji za Churg-Straussov sindrom (Masi A. i sur., 1990.)

Astma - otežano disanje ili difuzno zviždanje pri izdisaju.
Eozinofilija - sadržaj eozinofila> 10% svih leukocita.
Alergološka anamneza - nepovoljna alergološka anamneza u obliku peludne groznice, alergijskog rinitisa i dr. alergijske reakcije osim intolerancije na lijekove.
Mononeuropatija, multipla mononeuropatija ili polineuropatija tipa "rukavice" ili "čarape".
Plućni infiltrati su migratorni ili prolazni plućni infiltrati dijagnosticirani rendgenskom snimkom.
Sinusitis - bol u paranazalnim sinusima ili rendgenske promjene.
Ekstravaskularni eozinofili - nakupine eozinofila u ekstravaskularnom prostoru (prema podacima biopsije).

Prisutnost 4 ili više kriterija kod pacijenta omogućuje dijagnosticiranje "Charge-Straussovog sindroma" (osjetljivost - 85%, specifičnost - 99%).

Diferencijalna dijagnoza je s nodoznim poliarteritisom (astma i atipična bolest pluća), Wegenerovom granulomatozom, kroničnom eozinofilnom pneumonijom i idiopatskim hipereozinofilnim sindromom. Idiopatski hipereozinofilni sindrom karakterizira viša razina eozinofila, odsutnost bronhijalne astme, alergijska anamneza, zadebljanje endokarda veće od 5 mm s razvojem restriktivna kardiomiopatija, otpornost na liječenje glukokortikoidima. S Wegenerovom granulomatozom, nekrotične promjene u ENT organima kombiniraju se s minimalnom eozinofilijom i čestim oštećenjem bubrega; Alergije i bronhijalna astma se, za razliku od Churg-Straussovog sindroma, ne javljaju češće nego u općoj populaciji.

Liječenje Churg-Straussovog sindroma

Glukokortikoidi su glavni u liječenju. Prednizolon se propisuje u dozi od 40-60 mg / dan, povlačenje lijeka moguće je najranije godinu dana nakon početka liječenja. Uz nedovoljnu učinkovitost liječenja prednizolonom ili s teškim, brzo progresivnim tijekom, koriste se citostatici - ciklofosfamid, azatioprin.

Prevencija

S obzirom da je etiologija vaskulitisa nepoznata, primarna prevencija se ne provodi.

Prognoza Churg-Straussovog sindroma

Prognoza Churg-Straussovog sindroma ovisi o stupnju respiratornog zatajenja, prirodi srčanih poremećaja, aktivnosti i generalizaciji vaskulitisa; uz adekvatnu terapiju 5-godišnje preživljenje je 80%.

CHARGE sindrom je poremećaj koji zahvaća mnoga područja tijela. CHARGE je kratica za nekoliko značajki uobičajenih u poremećaju: kolobom, srčane mane, atrezija hoana (također poznata kao atrezija koana), zastoj u rastu, genitalne abnormalnosti i abnormalnosti uha. Obrazac malformacija razlikuje se među pojedincima s ovim poremećajem, a višestruki zdravstveni problemi mogu biti opasni po život u djetinjstvu. Pogođene osobe obično imaju nekoliko glavnih karakteristika ili kombinaciju glavnih i sporednih karakteristika.

Glavne karakteristike CHARGE sindroma uobičajene su u ovom poremećaju, a rjeđe se javljaju u drugim poremećajima. Većina osoba s CHARGE sindromom ima prazninu ili rupu u jednoj od struktura oka (kolobom), koja se formira tijekom ranog razvoja. Kolobom može biti prisutan u jednom ili oba oka i može oslabiti vid osobe, ovisno o njegovoj veličini i položaju. Neke oboljele osobe također imaju abnormalno male ili nerazvijene oči (mikroftalmija). Kod mnogih ljudi s CHARGE sindromom, jedan ili oba nosna prolaza su sužene (koanalna stenoza) ili potpuno začepljene (koanalna atrezija), što može uzrokovati poteškoće s disanjem. od mozga i protežu se na različita područja glave i vrata, kontrolirajući pokrete mišića i prenoseći senzorne informacije. Abnormalna funkcija određenih kranijalnih živaca može uzrokovati probleme s gutanjem, paralizu lica, osjet mirisa koji je potpuno oslabljen (hiposmija) ili ga nema (anozmija), te blagi do duboki gubitak sluha. Ljudi s CHARGE sindromom također obično imaju ");