To je oštećenje glomerularnog aparata i bubrežnih tubula, uzrokovano djelovanjem egzo- i endotoksina, hemodinamski i metabolički poremećaji u slučaju trovanja. Manifestira se bolovima u leđima, astenijskim sindromom, oteklinama, oligoanurijom, koja se kasnije zamjenjuje poliurijom, višestrukim poremećajima organa. Dijagnosticira se uz pomoć općih, biokemijskih testova krvi i urina, Rebergovih, Zimnitsky testova, ultrazvuka i tomografije bubrega, ultrazvuka bubrežnih žila, kemijskih i toksikoloških studija. Liječenje uključuje terapiju detoksikacije, korekciju metaboličkih poremećaja infuzijom, RRT.

MKB-10

N14.4 Toksična nefropatija, nesvrstana drugamo

Opće informacije

Toksična nefropatija je skupni pojam koji objedinjuje niz nefroloških bolesti slične etiopatogeneze i kliničke slike. Prevalencija patologije doseže 0,04%, što je do 20% svih registriranih slučajeva akutnog zatajenja bubrega. Povećanje incidencije povezano je sa sve većom uporabom kemikalija u raznim industrijama iu svakodnevnom životu: prema promatranjima, do 10 milijuna ljudi godišnje stalno je u kontaktu s nefrotoksičnim kemikalijama. Osim, obrnuta strana Uspjeh farmaceutske industrije je pojava novih lijekova koji utječu na bubrege. Važnost pravodobnog otkrivanja toksičnog oblika nefropatija je zbog visoke stope smrtnosti i teških ishoda s ireverzibilnom destrukcijom bubrežnog tkiva.

Uzroci

Oštećenje bubrežnog parenhima nastaje zbog izloženosti kemikalijama koje imaju izravan ili neizravan nefrotoksični učinak. U većini slučajeva, bubrežna disfunkcija, au teškim slučajevima i destrukcija tkiva, uzrokovana je egzogenim industrijskim i kućnim otrovima, iako je u nekih bolesnika bolest uzrokovana endogenom intoksikacijom. Stručnjaci iz područja urologije i nefrologije razlikuju sljedeće skupine uzroka koji dovode do razvoja nefropatije:

• Uzimanje tvari s nefrotoksičnim učinkom. Kada otrovi ove skupine uđu u bubrege, dolazi do akutne glomerulopatije ili tubularne nekroze, uzrokovane reapsorpcijom velike količine toksičnih tvari. Soli teških metala (kadmij, olovo, živa, zlato, arsen, jod, bizmut, krom itd.), etilen glikol, oksalna i borna kiselina, benzin, fenol, toluen, toksini orelanskih gljiva, otrovi nekih životinja.
• Posredovana toksična ozljeda bubrega. Otrovanje tvarima s hemolitičkim učinkom (octena kiselina, arsenov hidrogen, bakreni sulfat, zmijski otrov itd.) Komplicirano je blokadom nefrona hemoglobinom. Slična oštećenja uzrokovana su masivnim drobljenjem tkiva i produljenim kompresijskim sindromom, u kojem se opaža mioglobinurija. Kod toksičnog oštećenja jetre bubrežni parenhim je sekundarno oštećen ksenobioticima i endogenim toksinima.
• Su česti kliničke manifestacije trovanje. Brojne kemikalije nemaju izravan nefrotoksični učinak, ali sustavne manifestacije koje se javljaju pri njihovom uzimanju dovode do teške bubrežne disfunkcije. Najčešće se toksični oblici nefropatije razvijaju u pozadini trovanja s klinikom šoka, nekompenziranom acidozom i teškim metaboličkim poremećajima. Ista situacija se događa pod utjecajem endo- i egzotoksina patogene i oportunističke mikroflore.

Stalno širenje asortimana lijekova, prvenstveno antibakterijskih i lijekovi protiv raka dovela je do povećanja incidencije nefropatije toksičnih lijekova. Studije su pokazale da je više od 30% bolesnika s neoliguričnim zatajenjem bubrega povezano s uporabom farmaceutskih lijekova.

Patogeneza

Mehanizam razvoja toksične nefropatije određen je uzrocima koji su izazvali disfunkciju bubrega. Patogeneza poremećaja uzrokovanih nefrotoksinima izravnog djelovanja temelji se na kršenju biokemijskih procesa u nefronima, epitelnim stanicama proksimalnih i distalnih tubula. Nakon filtracije glomerulima, otrovna tvar ulazi u tubularni sustav, gdje se zbog reapsorpcije vode njezina razina povećava gotovo 100 puta. Rezultirajući koncentracijski gradijent doprinosi ulasku i nakupljanju ksenobiotika u tubularnom epitelu do određene kritične razine.

Ovisno o vrsti egzotoksina, u epitelocitima se odvijaju procesi razaranja stanične i mitohondrijske membrane, lizosoma, komponenti citoplazme, glatkog endoplazmatskog retikuluma, ribosoma i dr., uz razvoj akutne tubularne nekroze u najtežim slučajevima. Neki nefrotoksini, zbog pokretanja hiperimunih procesa, uništavaju glomerularni aparat kortikalnog sloja. Taloženje u glomerularnim strukturama imunoloških kompleksa ili stvaranje složenih antigena u membranama, praćeno napadom protutijela, provocira nastanak akutnog glomerulonefritisa ili intersticijalnog nefritisa bez oštećenja tubularnih epitelnih stanica. Važan čimbenik izravne nefrotoksičnosti je sposobnost određenih tvari da stimuliraju stvaranje slobodnih radikala.

Patogeneza neizravnog oštećenja bubrega tijekom blokade tubula temelji se na razvoju nekrotičnih procesa u njihovim stanicama, smanjenoj sposobnosti reapsorpcije. Intrarenalni urinarni zastoj popraćen je retrogradnim protokom glomerularnog filtrata i naknadnim oštećenjem nefrona. Kod nefropatija koje su nastale na pozadini općeg trovanja, temelj patomorfoloških promjena obično postaje stanična ishemija i poremećaj biokemijskih procesa zbog acidobazne i vodeno-elektrolitne neravnoteže. U početnom stadiju dolazi do disfunkcije epitelnih stanica, što se kasnije može komplicirati toksičnom degeneracijom i nekrozom tubularnog epitela, destrukcijom bazalnih membrana glomerula i intersticijskim edemom.

Klasifikacija

Sustavnost oblika toksične nefropatije provodi se uzimajući u obzir karakteristike etiopatogeneze bolesti i težinu simptoma. Ovaj pristup omogućuje razvoj optimalne taktike upravljanja pacijentom i, u nekim slučajevima, sprječava razvoj nepovratne destrukcije tkiva. Uzimajući u obzir etiološki čimbenik i mehanizam oštećenja bubrega, razlikuju se sljedeći oblici bolesti:

• Toksična specifična nefropatija. Razvija se pod utjecajem egzogenih i endogenih tvari s izravnim i neizravnim nefrotoksičnim djelovanjem. Karakterizira ga brzi razvoj destrukcije tkiva, koja je u nekih bolesnika nepovratna. Veća je vjerojatnost da će zahtijevati ranu zamjenu renalna terapija.
• Toksična nespecifična nefropatija. Komplicira tijek trovanja i bolesti s izraženim sindromom intoksikacije, u kojem hemodinamski i metabolički poremećaji postaju vodeći. U početnim stadijima smetnje su funkcionalne prirode, a tek kasnije počinje razaranje tkiva.

Uz blagi tijek, nefropatija se otkriva laboratorijski: u kliničkoj analizi urina utvrđuje se povećani sadržaj proteina, leukocita, eritrocita, pojavljuju se cilindri. Prosječni stupanj karakterizira smanjenje količine urina i kršenje funkcije filtracije s povećanjem razine ureje, kreatinina, kalija u krvnom serumu. Teški tijek karakterizira klinika akutnog zatajenja bubrega, sve do početka uremijske kome.

Simptomi toksične nefropatije

Unutar 1-3 dana nakon trovanja, klinički simptomi se manifestiraju osjećajem težine, tupom bolnom boli u lumbalnoj regiji, općom slabošću i brzim umorom. Uz značajnu disfunkciju i uništavanje bubrega, moguće je bojenje urina krvlju (velika hematurija). Od 2.-4. dana smanjuje se volumen diureze, na licu se pojavljuju karakteristični "bubrežni" edemi koji se smanjuju ili potpuno nestaju do kraja dana. Bolesnik je stalno žedan, tuži se na glavobolju i bolove u mišićima.

Javljaju se mučnina, povraćanje, proljev. Koža i vidljive sluznice postaju suhe, ikterične. Povećanje zatajenja bubrega praćeno je gotovo potpunim prestankom mokrenja, povećanjem otoka, njegovim silaznim širenjem na druge dijelove tijela i pojavom petehijalnog osipa. S teškim lezijama razvijaju se simptomi mozga - letargija, letargija, stupor, slušne, vizualne, taktilne halucinacije, konvulzivni sindrom. Znakovi teške bubrežne disfunkcije obično traju 7-14 dana.

U sljedećoj fazi razvoja bolesti, koja traje od 10-15 do 30 dana, oligoanurija se zamjenjuje postupnim povećanjem diureze. Pacijent izdvaja dnevno od 1,8 do 5-8 litara ili više urina. Slabost, umor, nesnosna žeđ traju, tjelesna težina se smanjuje. Trajanje razdoblja oporavka u slučaju intoksikacijske nefropatije ovisi o volumenu i prirodi lezije. Obično je potrebno od 6 mjeseci do 2 godine da se uspostavi funkcionalna sposobnost organa.

Komplikacije

U 20-70% slučajeva toksična nefropatija završava smrću zbog masivnog ireverzibilnog uništenja bubrežnog parenhima. Smanjenje funkcije filtracije u bolesnika s akutnim zatajenjem bubrega dovodi do hiperkalijemije s usporavanjem brzina otkucaja srca, fibrilacija i ventrikularna asistolija. Srčana disfunkcija u kombinaciji s hipoproteinemijom povećava rizik od razvoja plućnog edema.

Dugotrajna uremija praćena je povećanim otpuštanjem dušikovih metabolita kroz kožu, serozne i sluznice s razvojem uremičnog perikarditisa, pleuritisa, gastritisa, enterokolitisa, laringotraheitisa, toksičnog oštećenja jetre, koštane srži. U slučaju kršenja izlučivanja komponenti sustava renin-angiotenzin, može se razviti arterijska hipertenzija. Dugoročne posljedice toksičnog oštećenja bubrega su kronični tubulointersticijski nefritis, kronično zatajenje bubrega, neoplazme mokraćnog sustava.

Dijagnostika

Dijagnoza toksične nefropatije obično nije teška u slučajevima kada je bolest nastala nakon kemijskog trovanja. Dijagnostička pretraga usmjerena je na procjenu prirode i opsega mogućeg oštećenja tkiva, određujući težinu bubrežne disfunkcije. Za pacijente s nefropatijom preporučuju se sljedeće laboratorijske i instrumentalne metode istraživanja:

• Opća analiza urina. Određuje se proteinurija, leukociturija, mikrohematurija, cilindrurija. Relativna gustoća urina u oligoanuričkoj fazi prelazi 1030 g/l, u poliuričkoj fazi je ispod 1003 g/l. Dodatni Zimnitsky test s poliurijom otkriva smanjenje koncentracijske funkcije.
• Kemija krvi. Prije nego što se obnovi volumen diureze, povećavaju se serumske razine kreatinina, mokraćne kiseline, dušika iz uree, kalija, kalcija i anorganskog fosfora. Kršenje filtracijske sposobnosti glomerula također potvrđuju rezultati nefrološkog kompleksa i Rehbergovog testa.
• Ultrazvuk bubrega. Kod ehografije, nefropatija toksičnog tipa očituje se povećanjem veličine bubrežnog parenhima zbog intersticijalnog i limfostatskog edema. Područja nekroze pojavljuju se kao hipoehogene šupljine ili hiperehogene inkluzije. Ultrazvuk bubrežnih žila otkriva hemodinamske poremećaje.
• Tomografija bubrega. Kompjuterizirana tomografija bubrega omogućuje vam slojevitu sliku bubrežnih tkiva i otkrivanje čak i malih područja uništenja. Iz sigurnosnih razloga, u slučaju toksičnih lezija, preporuča se provesti studiju bez kontrasta ili je zamijeniti MRI-om, iako je u ovom slučaju sadržaj informacija donekle smanjen.

Kako bi se potvrdila toksična priroda nefrološke patologije, provode se kemijske i toksikološke studije, ako je moguće, kako bi se identificirala kemikalija koja je uzrokovala poremećaj. Kontrastne metode istraživanja (izlučujuća urografija, angiografija bubrega) koriste se s oprezom zbog rizika od pogoršanja kliničke situacije destruktivnim procesima izazvanim kontrastom. Za praćenje stanja drugih organa i sustava provode se biokemijski testovi jetre, koagulogram, EKG. Promjene u općoj analizi krvi su nespecifične: može se otkriti anemija, umjerena leukocitoza, povećani ESR, trombocitopenija.

Nefropatija toksičnog podrijetla razlikuje se od sekundarne nefropatije drugog podrijetla (kontrastnom, dijabetičkom, dismetaboličkom itd.), akutnim glomerulonefritisom, ishemijskom nekrozom bubrega, traumatskim oštećenjem bubrežnog parenhima i ateroembolijom. Prema imenovanju urologa-nefrologa, pacijenta konzultiraju toksikolog, anesteziolog-reanimatologinja, neurolog, terapeut, kardiolog, pulmolog, hepatolog.

Liječenje toksične nefropatije

Bolesnici čiji su bubrezi oštećeni kao posljedica trovanja egzo- ili endotoksinima hospitaliziraju se u jedinici intenzivnog liječenja. Glavni terapijski ciljevi su brza eliminacija kemikalije, korekcija metaboličkih poremećaja, prevencija moguće komplikacije. Uzimajući u obzir stadij bolesti, pacijentima se prikazuje:

• Terapija detoksikacije. Provodi se u prvim satima i danima nakon trovanja. Za ubrzano uklanjanje toksina provodi se ispiranje želuca, prisilna diureza s imenovanjem osmotskih diuretika i saluretika, koriste se adsorbenti, laksativi i specifični antidoti. U teškim slučajevima, učinkovita, hemosorpcija, hemofiltracija, ultrafiltracija, hemodijaliza, peritonealna dijaliza. Nekim pacijentima propisana je transfuzija krvi i njezinih komponenti.
• Infuzijska korekcija metaboličkih poremećaja. Počinje odmah nakon hospitalizacije i nastavlja se u oligoanuričkom razdoblju akutnog zatajenja bubrega. Oporavak ravnoteža elektrolita i acidobazne ravnoteže koriste se antagonisti kalija (obično pripravci kalcija), infuzija glukoze s inzulinom i alkalizirajuće poliionske otopine. Moguć je daljnji unos enterosorbenata koji vežu toksične metabolite. Uz značajnu bubrežnu disfunkciju, RRT je opravdan.

Kada se stanje bolesnika pogorša, provodi se kompleksna antišok terapija, zaustavljaju se hitna stanja (uremijska koma, plućni edem, konvulzivni sindrom, hipertenzivna kriza). U poliuričkoj fazi nastavlja se masivno (do 5-6 l / dan). infuzijska terapija za održavanje BCC i fiziološke koncentracije metabolita. U fazi oporavka provodi se opće jačanje i određuje se taktika daljnjeg liječenja bolesnika, uzimajući u obzir stupanj očuvanja bubrežnih funkcija.

Prognoza i prevencija

Toksična nefropatija je teška, prognostički nepovoljna bolest s visokom stopom smrtnosti. Pravovremeno određivanje toksina, pravilna procjena morfološkog integriteta i funkcionalne sposobnosti bubrežnog parenhima te adekvatna intenzivna njega povećavaju izglede za povoljan ishod nefropatije. Prevencija bolesti usmjerena je na sprječavanje ulaska otrovnih tvari u tijelo: ograničavanje vremena kontakta s nefrotoksičnim otrovima, korištenje osobne zaštitne opreme (respiratori, zaštitna odjeća), odbijanje jesti nepoznate gljive.

Zaposlenici poduzeća sa štetnim proizvodnim uvjetima preporučuju se preventivnim medicinskim pregledima za rano otkrivanje bubrežne disfunkcije. Kako bi se smanjio broj slučajeva hemodinamskih i metaboličkih oštećenja bubrežnih stanica u slučaju sustavnih poremećaja, bolesnicima s otrovanjem preporuča se redovito praćenje funkcionalne sposobnosti bubrega i odgovarajuće ublažavanje akutnog stanja. Uzimajući u obzir porast prevalencije medikamentoznih nefropatija, kod propisivanja nefrotoksičnih lijekova potrebno je temeljito ispitivanje bolesnika kako bi se utvrdili preduvjeti za toksično oštećenje bubrežnog parenhima.

Nefrotoksičnost je svojstvo kemikalija koje djeluju na tijelo na nemehanički način, uzrokujući strukturne i funkcionalne poremećaje bubrega. Nefrotoksičnost se može očitovati kao rezultat izravne interakcije kemikalija (ili njihovih metabolita) s bubrežnim parenhimom i neizravnog djelovanja, uglavnom kroz promjene u hemodinamici, kiselinsko-baznu ravnotežu unutarnjeg okoliša, masivno stvaranje produkata u tijelu toksično uništavanje staničnih elemenata koji se izlučuju putem bubrega (hemoliza, rabdomioliza).

U strogom smislu nefrotoksični mogu se imenovati samo one tvari koje izravno djeluju na bubrege, a na koje je prag osjetljivosti organa znatno niži nego kod drugih organa i sustava. Međutim, u praksi se nefrotoksičnim tvarima često naziva svaka tvar koja ima nefrotoksičnost.

Tablica 1 daje popis toksikanata s relativno visokim izravnim nefrotoksičnim djelovanjem. Popis poznatih tvari koje imaju neizravan toksični učinak na bubrege znatno je širi i uključuje više od 300 stavki.

Tablica 1. Tvari koje uzrokuju akutne i kronični oblici oštećenje bubrega

MetaliTehničke tekućineRazno Arsen

bizmut kadmij bakar

krom ugljikov tetraklorid

Dikloroetan

Trikloretilen

Kloroform

Etilen glikol

dietilen glikol

epiklorohidrin

Etilen glikol eteri

Heksakloro-l,3-butadien

dikloroacetilen

ugljikov disulfid

dioksanparakvat

Mikotoksini (uključujući toksine gnjuraca)

Kantaridin

Penicilin

Derivati ​​acetilsalicilne kiseline

cefaloridin

puromicin

Aminonukleozid

Zbog medikamentozne terapije, slučajnog ili namjernog opijanja, rada ili života u kontaminiranom okolišu, znatan dio populacije stalno je izložen potencijalnim nefrotoksikansima. Kvantificirajte doprinos svakog od ovih uzroka ukupni broj zabilježiti kroničnu i akutnu nefropatiju trenutno nije moguće.

Prema nekim podacima, više od 10 milijuna ljudi u svijetu ima stalni kontakt sa tvarima koje imaju izraženu nefrotoksičnost. Učestalost prijavljenih slučajeva akutnog zatajenja bubrega je oko 2 na 1000. Prema nekim istraživačima, oko 20% je rezultat izloženosti kemikalijama, uglavnom lijekovima. Lijekovi su također glavni, uz ostale kemijske čimbenike, uzrok kroničnih nefropatija. Prema nekim izvješćima, samo je zlouporaba nenarkotičkih analgetika u podlozi trećine slučajeva kroničnog zatajenja bubrega. Istodobno, valja napomenuti da u polovici otkrivenih slučajeva bolesti organa uzroci patologije ostaju neobjašnjeni. Moguće je da se patologija bubrega javlja kao posljedica kronične izloženosti ekopolutantima, industrijskim opasnostima (teški metali, organska otapala itd.) puno češće nego što se uobičajeno vjeruje. Pojedinačna opažanja potvrđuju ovu pretpostavku. Dakle, kod osoba koje su stalno izložene teškim metalima (olovo, kadmij) učestalost smrtnosti od zatajenja bubrega značajno je veća od prosjeka.

Nefrotoksičnost je svojstvo kemikalija koje djeluju na tijelo nemehanički

izazivanjem strukturnih i funkcionalnih poremećaja bubrega. Nefrotoksičnost može

pojavljuju se kao rezultat izravne interakcije kemikalija (ili njihovih metabolita) s

parenhima bubrega, a posredno djelovanje, uglavnom kroz promjene u hemodinamici,

acidobazna ravnoteža unutarnjeg okruženja, masivno stvaranje proizvoda u tijelu

toksično uništavanje staničnih elemenata koji se izlučuju putem bubrega (hemoliza,

rabdomioliza).

U strogom smislu, nefrotoksikantima se mogu nazvati samo oni lijekovi koji izravno djeluju.

na bubrege tvari na koje je prag osjetljivosti organa znatno niži od praga osjetljivosti drugih organa i

sustava. Međutim, u praksi se nefrotoksičnim tvarima često naziva svaka tvar koja ima

nefrotoksičnost.

Tablica 1 daje popis toksikanata s relativno visokom izravnom nefrotoksičnošću.

aktivnost. Popis tvari za koje je poznato da imaju neizravni toksični učinak na bubrege

mnogo širi i uključuje više od 300 predmeta.

Tablica 1. Tvari koje uzrokuju akutne i kronične oblike oštećenja bubrega

Metali Tehničke tekućine Razno

ugljikov tetraklorid

Dikloroetan

Trikloretilen

Kloroform

Etilen glikol

dietilen glikol

epiklorohidrin

Etilen glikol eteri

Heksakloro-l,3-butadien

dikloroacetilen

ugljikov disulfid

parakvat

Mikotoksini (uključujući palidum toksine)

Kantaridin

Penicilin

Derivati ​​acetilsalicilne kiseline

cefaloridin

puromicin

Aminonukleozid

Zbog terapije lijekovima, slučajnog ili namjernog opijanja, rada ili

živeći u kontaminiranom okolišu, značajan dio stanovništva je stalno izložen

izloženost potencijalnim nefrotoksičnim tvarima. Kvantificirajte doprinos svakog od navedenih

uzroka u ukupnom broju registriranih kroničnih i akutnih nefropatija trenutno nema

čini se mogućim.

Prema nekim podacima više od 10 milijuna ljudi u svijetu ima stalni kontakt s tvarima

s teškom nefrotoksičnošću. Učestalost prijavljenih slučajeva akutne bubrežne

insuficijencija je oko 2 na 1000. Prema nekim istraživačima, oko 20% je posljedica

kemijski utjecaji, uglavnom lijekovi. Lijekovi su također glavni među

drugi kemijski čimbenici, uzrok kronične nefropatije. Prema nekim podacima, samo

Zlouporaba nenarkotičkih analgetika u osnovi je jedne trećine slučajeva kronične bubrežne bolesti

nedostatnost. Treba napomenuti da je u polovici otkrivenih slučajeva bolesti organa,

uzroci patologije ostaju nepoznati. Moguće je da patologija bubrega nastaje zbog

kronični učinci zagađivača okoliša, industrijski rizici (teški metali, organski

otapala itd.) mnogo češće nego što se uobičajeno vjeruje. Pojedinačna zapažanja idu u prilog tome.

pretpostavka. Tako kod osoba koje su stalno izložene teškim metalima (olovo,

kadmij) učestalost smrti od zatajenja bubrega značajno je veća od prosjeka.

1. Anatomske i fiziološke značajke organa

Bubreg je izuzetno složen organ, kako u morfološkom tako iu fiziološkom smislu, glavne funkcije

koji – izlučivanje produkata metabolizma iz organizma (vidi odjeljak „Izolacija ksenobiotika iz

organizma (izlučivanje)"), regulacija ravnoteže vode i elektrolita. Od ostalih funkcija: sinteza

enzimi metabolizma vitamina D, renin, koji sudjeluje u stvaranju angiotenzina,

aldosterona, sinteza nekih prostaglandina i dr.

Parni organ, težak samo oko 300 grama (manje od 1% tjelesne težine osobe), prima oko

25% minutnog volumena srca. Krv se doprema do nefrona - funkcionalno -

morfološke jedinice bubrega (oko 106 nefrona po bubregu). Svaki nefron se sastoji od vaskularnog

dijelovi - aferentna arteriola, kapilarni glomerul, eferentna arteriola; Bowmanova kapsula

okružuje vaskularni glomerul, u koji se filtrira primarni urin; sustava

uvijeni i ravni tubuli (struktura u obliku slova U ravnog segmenta bubrežnog tubula naziva se

Henleova petlja), povezujući Bowmanovu kapsulu sa spojnim i sabirnim kanalom, kroz koji

mokraća se izlučuje iz tijela.

Kapilarni glomerul, okružen Bowmanovom kapsulom, složeno je organizirana molekula

filter koji zadržava tvari molekularne mase veće od 40.000 daltona (većina proteina

krv), ali propusna za većinu ksenobiotika i metaboličkih produkata endogenih tvari

("mulj"). Otprilike 20% volumena krvne plazme koja protječe kroz bubrege prolazi (filtrira se)

od kapilara do glomerularne kapsule (180 litara dnevno). Iz dobivenog filtrata, u tubulima, natrag

resorbira u krv većina voda, natrijev klorid, druge soli. Zahvaljujući onome što se događa

procesa, toksikanti izlučeni urinom znatno su koncentrirani u određenim odjelima

nefrona (uglavnom proksimalnih bubrežnih tubula) i intersticijalnog tkiva bubrega.

U području vaskularnog pola bubrežnog glomerula na ušću aferentne arteriole u njega

nalazi se periglomerularni (jukstaglomerularni) kompleks. Nastaje od

jukstaglomerularne epiteloidne stanice koje tvore manšetu oko aferentne arteriole

specijalizirane stanice "guste točke" distalnog bubrežnog tubula (nalaze se u području

njegov anatomski kontakt s glomerularnim polom) i mezangijske stanice koje ispunjavaju prostor

između kapilara. Funkcija kompleksa je kontrola krvni tlak i voda-sol

metabolizam u tijelu, reguliranjem lučenja renina (regulacija krvnog tlaka) i brzine protoka krvi duž dovođenja

bubrežna arteriola (regulacija volumena krvi koja ulazi u bubreg). Sudjelovanje kompleksa u

patogeneza toksičnog oštećenja bubrega (vidi dolje).

Budući da se glavni transportni i koncentracijski procesi odvijaju u proksimalnom

tubula, to je dio nefrona koji je najčešće oštećen toksikantima. Osim toga, procesi

prolazeći u proksimalnim dijelovima bubrežnih tubula (reapsorpcija vode, sekretorni procesi),

iznimno su energetski intenzivni, što ih čini vrlo osjetljivima na ishemiju.

U Henleovoj petlji, daljnja koncentracija urina se provodi zbog protustrujnog mehanizma.

Neke tvari, kao što su analgetici, urea, ne reapsorbiraju se u proksimalnom tubulu, već

intenzivno koncentriran u Henleovoj petlji. Najveća koncentracija ovih tvari nalazi se u

tubule i sabirni kanal. Ovaj proces je pod kontrolom antidiuretskog hormona. U

isti dio nefrona, zbog izlučivanja iz krvi viška vodikovih ili amonijevih iona,

stvara se pH mokraće.

Druga važna funkcija bubrega, koja utječe na nefrotoksičnost niza tvari, jest njihova

sposobnost metaboliziranja ksenobiotika. Iako je stopa metabolizma puno niža nego kod

jetre, ovdje se određuju isti enzimski sustavi i intenzitet biotransformacije

dovoljno visoko. Razina aktivnosti oksidaza ovisnih o citokromu P450 najviša je u ravnoj liniji

(pars recta) proksimalnih bubrežnih tubula, područja posebno osjetljivog na otrove.

Iako se mnogi ksenobiotici istovremeno metaboliziraju uz stvaranje aktivnih radikala iu jetri i

u bubrezima je vjerojatno oštećenje organa zbog djelovanja tog dijela ukupne količine

tvari koje se metaboliziraju u bubrezima.

Praktično određuje bliskost metaboličkih procesa koji se odvijaju u jetri i bubrezima

ista osjetljivost ovih organa na mnoge ksenobiotike (klorirane ugljikovodike,

toksini blijede žabokrečine, parakvat itd.). Dominantna lezija jednog ili drugog organa u

intoksikacija je u velikoj mjeri posljedica načina na koji je tvar ušla u tijelo (udisanje,

parenteralno, kroz gastrointestinalni trakt), odnosno koji će od organa biti prvi na putu

spoj koji se distribuira u krvi. Na primjer, u slučaju udisanja

ugljikov tetraklorid u većoj mjeri utječe na bubrege, dok uzimanje tvari per os - jetru.

Dakle, visoka osjetljivost bubrega na djelovanje toksikanata određena je:

Visoki intenzitet bubrežnog protoka krvi i osjetljivost organa na hipoksiju;

Sposobnost koncentriranja ksenobiotika u procesu stvaranja urina;

Reverzna resorpcija dijela izlučenih ksenobiotika u epitelne stanice bubrežnih tubula;

Biotransformacija ksenobiotika, praćena u nekim slučajevima stvaranjem

visoko toksični intermedijeri.

2. Karakteristike nefrotoksičnog djelovanja

2.1. Mehanizmi djelovanja

Mehanizmi nefrotoksičnosti su biokemijske, imunološke i hemodinamske prirode.

Oštećenje organa mnogim otrovima je mješovito.

nedostaci se mogu klasificirati u jednu od sljedećih skupina:

prerenalni;

Bubrežna;

postrenalno.

Prerenalni uzroci uključuju patološka stanja koja dovode do oštećenja

hemodinamika, praćena smanjenjem bubrežne hemoperfuzije (hipovolemija, šok, itd.).

Bubrežni uzroci patologije uzrokovani su oštećenjem bubrežnog tkiva.

Postrenalni uzroci povezani su s blokadom distalnih tubula nefrona i/ili skupljanja

cijevi s patološkom tajnom ili nakupinama otrovnih tvari i njihovih metabolita.

2.1.1. Biokemijski mehanizmi

Mehanizmi nefrotoksičnog djelovanja ksenobiotika su različiti i istovremeno se razvijaju prema

dovoljno za opći scenarij. Toksikant je prošao kroz filtracijsku barijeru u glomerulima

koncentrirana (oko 100 puta) unutar tubula zbog reapsorpcije većine vode,

koncentracijski gradijent ili zbog aktivnih procesa reapsorpcije ksenobiotici ulaze u stanice

tubularni epitel i tu se nakuplja. Nefrotoksični učinak razvija se kada

kritična koncentracija toksina u stanicama.

Ovisno o fizikalno-kemijskim svojstvima tvari, one stupaju u interakciju s molekulama -

receptori (membranske strukture, enzimi, strukturni proteini, nukleinske kiseline) uključeni u

struktura jednog od odjeljaka stanice: lizosomi (aminoglikozidi i dr.), citoplazma (teški

metali – kadmij), ribosomi, glatki endoplazmatski retikulum i dr. koji inicira razvoj

toksični proces.

Za mnoge organske spojeve fazi njihovog nefrotoksičnog djelovanja prethodi faza njihovog

bioaktivacija koja prolazi uz sudjelovanje enzimskih, metabolizirajućih sustava. U mehanizmu

nefrotoksično djelovanje mnogih ksenobiotika (cefaloridin, puromicin, aminonukleozid, parakvat,

ugljik tetraklorid) važnu ulogu igra njihova sposobnost pokretanja procesa stvaranja u

stanice slobodnih radikala.

2.1.2. Imunološki mehanizmi

Nefrotoksični procesi imunološkog tipa, u pravilu, rezultat su dva glavna

procesi: (1) taloženje u glomerularnim strukturama bubrega kompleksa antigen-antitijelo; (2) obrazovanje

kompleksnih antigena in situ, tijekom interakcije bubrežnih proteina s toksikantom, nakon čega slijedi napad

na njih antitijela koja kolaju krvlju. Budući da su antitijela i imuni kompleksi velike molekularne težine

formacije, oni se, u pravilu, ne otkrivaju izvan glomerularnog aparata. S tim u vezi

imunološki mehanizmi mogu dovesti do stvaranja glomerulonefritisa (npr. membranoznog

glomerulonefritis izazvan solima zlata, žive, d-penicilamina) ili akutni

intersticijski nefritis (derivati ​​penicilina), ali ne i oštećenje epitela bubrežnih tubula.

Precizan mehanizam kojim toksikant pokreće hiperimunu reakciju je

koji u većini slučajeva dovodi do oštećenja bubrega nije poznat. Ponekad se pojavljuju ksenobiotici

svojstva haptena (meticilin), tvoreći neku vrstu vlastitog antigena, ili doprinose otpuštanju u krv

normalno latentnih antigena. U nekim slučajevima hiperimuna reakcija može biti posljedica

poliklonska aktivacija imunokompetentnih stanica, kao što je slučaj s nefropatijama,

uzrokovan zlatom, živom, penicilaminom.

Oštećenje bubrežnog tkiva nastaje kroz provedbu određenog lanca događaja, karakteristika

za razvoj alergijskih ili autoimunih procesa (vidjeti dio "Imunotoksičnost").

2.1.3. Hemodinamski mehanizmi

Hemodinamski poremećaji čest su uzrok toksičnih nefropatija.

Kod akutnog oštećenja bubrežnih tubula toksikantom, funkcije organa mogu biti oslabljene zbog

začepljenje lumena tubula produktima raspadanja epitelnih stanica, retrogradna glomerularna struja

filtrat, povećanje tlaka u Bowmanovoj čahuri, a kao posljedica toga krv u kapilarnoj mreži

bubrežni glomerul. Povećanje krvnog tlaka u glomerulima aktivira jukstaglomerularni

aparata bubrega, uzrokujući hipersekreciju renina. Lokalni učinak renin-angiotenzinskog sustava

određuje arteriolarni preglomerularni spazam, koji uključuje, s jedne strane,

prestanak (ili naglo slabljenje) opskrbe glomerula krvlju, obustava glomerularnog

filtracija, a s druge strane ishemija bubrežnih tubula i njihova sekundarna nekroza. oštećenje tkiva

pogoršano otpuštanjem biološki aktivnih tvari poput tromboksana u vaskularni krevet,

endotelin.

U slučajevima kada je volumen glomerularne filtracije smanjen za više od 70%, evolucija

proces prema zatajenju bubrega postaje nepovratan, vjerojatno zbog činjenice da

Primarno intaktni nefroni progresivno su uključeni u patološki proces.

2.2. Manifestacije toksičnog djelovanja

Glavne manifestacije oštećenja bubrega toksikantima su:

Pojava krvi u mokraći (hematurija) zbog oštećenja stijenki kapilara glomerula;

Pojava proteina u urinu više od 0,5 g u dnevnom uzorku (proteinurija). Proteinurija može biti

glomerularnog podrijetla, dok su u urinu pretežno visokomolekularni

bjelančevine (više od 40 000) i tubularne - u urinu se nalaze pretežno bjelančevine niske molekularne težine

(manje od 40.000). Glomerularna proteinurija ukazuje na poremećaj glomerularne krvno-urinarne barijere;

cjevasti - za oštećenje proksimalnih dijelova bubrežnih tubula;

Smanjenje količine odvojene mokraće - manje od 600 ml dnevno (oligurija);

Povećanje udjela tvari niske molekularne težine koje sadrže dušik u krvnoj plazmi, kao što je

urea, kreatinin, 2-mikroglobulini itd. (azotemija);

Opći edem, koji u nedostatku zatajenja srca ili ciroze jetre ukazuje na oštar

Hipertenzija uzrokovana glomerulosklerozom.

Te se manifestacije kombiniraju u određene sindrome. Glavni sindromi koji se razvijaju

kao posljedica akutne ili kronične intoksikacije su:

Akutno zatajenje bubrega karakterizirano akutnom inhibicijom bubrežne funkcije s azotemijom

i, često, oligurija;

Kronično zatajenje bubrega trajno je oštećenje funkcije bubrega s azotemijom,

acidoza, anemija, hipertenzija i niz drugih poremećaja;

Tubulointersticijski nefritis (akutni ili kronični) s različitim karakteristikama tubularnog

disfunkcije (tubularna proteinurija, urinarna acidoza, gubitak soli, smanjena specifična težina urina i

Nefrotski sindrom karakteriziran teškom proteinurijom (više od 3,5 g proteina dnevno)

urin), hipoproteinemija, edem, hiperlipidemija, hiperlipidurija. Nefrotski sindrom može

biti posljedica glomerulonefritisa različitih vrsta;

Brzo progresivni glomerulonefritis, koji se očituje hematurijom i oligurijom, što dovodi do

zatajenje bubrega nekoliko tjedana.

Tvari koje uzrokuju nastanak pojedinih vrsta nefropatije prikazane su u tablici 2.

Tablica 2. Otrovanje praćeno toksičnom nefropatijom

Mogućnosti za otrovne

nefropatija

Toksikanci

AKUTNI BUBREŽNI

NEUSPJEH:

1. Prerenalna

2. Postrenalna

3. Bubrežni uzroci

A. Akutni cjevasti

B. Oštar

intersticijski nefritis

Antihipertenzivi, diuretici, laksativi,

ergotamin

Butadion, fluorokinoloni, bromokriptin itd.

amanitin, faloidin; teški metali (živa, krom, arsen);

halogenirani ugljikovodici; glikoli (etilen glikol); hemolitici

(stibin, arsin, itd.); antibiotici (cefalosporini, aminoglikozidi i

itd.); antitumorska sredstva (cisplatin, itd.).

Alopurinol, cefalosporini, indometacin. rifampicin, itd.

KRONIČNO

BUBREŽNA

NEUSPJEH:

A. Međuprostorni

nefritis; glomerkloskleroza

B. Nefrotski

Metali (kadmij, olovo, berilij, litij); ciklosporin

Metali (živa, zlato); kaptopril, heroin, D-penicilamin

3. Kratak opis pojedinih nefrotoksikanata

Nefrotoksikansi su izuzetno široko korišteni u svakodnevnom životu i na poslu. Da, organski

otapala su sastavni dijelovi brojnih lakova, boja, ljepila, sredstava za čišćenje, pesticida

itd. Teški metali i njihovi spojevi naširoko se koriste u svakodnevnim aktivnostima. Načini

različit je i unos tvari u organizam: inhalacijski, perkutani, alimentarni. U uvjetima

proizvodnje, najčešće su inhalacijska trovanja. Otapala često djeluju

i kroz kožu. Za ostalo stanovništvo najkarakterističniji je put ulaska nefrotoksičnih tvari

u tijelo je alimentarno, kontaminiranom hranom, pićem.

3.1. Metali

Mnogi teški metali su izraziti nefrotoksični, čiji poraz čak iu

male doze dovodi do pojave glukozurije, aminoacidurije, poliurije. Za teška trovanja

metali stvaraju nekrotične promjene u bubrezima, razvija se anurija, proteinurija, moguće je

smrtni ishod. U eksperimentu, kada se male doze metala unose u organizam životinja, br

uzrokujući kliničke lezije, njihova visoka koncentracija određena je u lizosomima bubrežnih stanica. Ovaj

vezanje metala lizosomima može biti posljedica lizosomske endocitoze metal-proteina

kompleksi, autofagija metalom oštećenih organela (npr. mitohondrija), vezanje

metali lipoproteinima membrana lizosoma. Uz uvođenje visokih doza toksikanata, metala

nalaze se i u drugim staničnim organelama.

3.1.1. voditi

U nedavnoj prošlosti olovo je bio čest uzrok akutnih i kroničnih nefropatija. U

literatura opisuje brojne slučajeve nekroze tubularnog epitela uslijed slučajnog ili

namjerno uzimanje velikih doza soli olova. Slučajevi kroničnog zatajenja bubrega

zabilježeni su od osoba koje su uzimale alkohol pohranjen u posudama s olovom, od radnika,

stalno u kontaktu s tvarima koje sadrže olovo, kod odraslih koji su imali akutno djetinjstvo

intoksikacija olovnim bojama itd. Vodeći slučajevi su trenutno

bilježe znatno rjeđe.

Kronična olovna nefropatija manifestira se progresivnim tubulointersticijskim nefritisom,

koji je karakteriziran odsutnošću proteinurije i albuminurije u početnoj fazi formiranja

patologije i otkriva se u proučavanju brzine glomerularne filtracije. Akumulacija

olova u tkivu bubrega, posebno u epitelnim stanicama proksimalnih tubula, prati

rani stadij bolesti oštećenjem staničnih mitohondrija i poremećenom apsorpcijskom funkcijom

Stanice. Kasnije se u jezgrama tih stanica pojavljuju inkluzije, koje čine kompleksi olova s ​​kiselim kiselinama.

bjelančevine. Ta intranuklearna tijela imaju tendenciju nestajanja kako patologija napreduje.

Patologije bubrega kod trovanja olovom često su popraćene hipokromnom anemijom, hipertenzijom,

neuropatija.

Uz pomoć kelirajućih sredstava (EDTA ili dimerkaptosukcinat) moguće je mobilizirati

olovo nakupljeno u tkivima i time ubrzati njegovo izlučivanje iz organizma. Olovni sadržaj u

pacijentov urin više od 800 mcg u dnevnom uzorku nakon intravenske primjene EDTA u dozi od 0,5 grama

ukazuje na visok sadržaj metala u tjelesnim tkivima.

3.1.2. Kadmij

Kronična intoksikacija kadmijem često je popraćena progresivnim razvojem

tubulointersticijski nefritis.

Infekcije kod ljudi obično su posljedica konzumiranja kontaminirane hrane ili, u

radni uvjeti, udisanje prašine koja sadrži kadmij. epidemiološka istraživanja

među osobama koje su profesionalno u kontaktu s kadmijem, otkrila je visoku incidenciju bubrežnih

patologija. Slučajevi kronične intoksikacije ljudi koji žive u regijama s visokim

raste na tlima s visokim sadržajem kadmija, uočena je bolest (Itai-itai) koja

očituje se anemijom, razaranjem koštanog tkiva, oštećenjem bubrežne funkcije (lezija epitela

proksimalni tubuli). Bolest počinje izlučivanjem specifičnih

proteini male molekularne težine kao što su 2-mikroglobulini ili proteini koji vežu retinol, i

kadmij, uglavnom u obliku kompleksa s proteinom metalotioneninom. Vezivanje kadmija

čini se da metalotionein štiti neke organe od oštećenja. U isto vrijeme

u obliku takvog kompleksa tvar se hvata u bubrezima i taloži u organu (razdoblje

poluživot kadmija iz ljudskog tijela je 10-20 godina).

U osoba s početnim oblicima oštećenja bubrega koncentracija kadmija u mokraći obično je veća

10 mcg na 1 g kreatinina izlučenog urinom.

U akutnom trovanju kadmijem, prilično učinkovito sredstvo za uklanjanje tvari iz

organizma je EDTA-Ca,Na. U slučaju kronične intoksikacije, mobilizirajte element sa

sredstva za kompleksiranje koja su dostupna liječniku još nisu moguća.

Mehanizam toksičnog djelovanja metala nije konačno utvrđen. Navodno se sastoji

u interakciji metala s karboksi-, amino-, SH-skupinama proteinskih molekula, disfunkcija

strukturnih proteina i enzima. Također je pokazano da Cd u velikoj mjeri slijedi metaboličke puteve Zn+2 i

Vjeruje se da na molekularnoj razini mehanizam toksičnog djelovanja kadmija također može biti posljedica

njegova sposobnost zamjene Zn i drugih dvovalentnih iona u biološkim sustavima. nedostatak cinka

modificira prirodu distribucije kadmija i značajno pojačava njegovu toksičnost.

3.1.3. Merkur

Akutna intoksikacija određenim anorganskim i organskim spojevima žive

praćen razvojem nekroze epitela proksimalnih bubrežnih tubula i bubrežnih

nedostatnost. Dobro je poznato da korištenje živinih diuretika u malim dozama prati

vezanje Hg2+ na enzime stanične membrane koji sadrže sulfhidrilne skupine u molekuli i

uključeni u reapsorpciju natrija, inhibirajući njihovu aktivnost. Uvođenje lijekova na neopravdano visoke

doze mogu dovesti do akutnog glomerulonefritisa s karakterističnom proteinurijom i nefrotskim

sindrom.

Djelujući u umjerenim dozama, živine pare i soli mogu izazvati razne subkliničke oblike.

poremećena bubrežna funkcija, praćena proteinurijom, izlučivanje nekih mokraćom

enzimi niske molekulske mase. Pojedinci s teškim profesionalnim trovanjem živom skloni su

zabilježen kronični glomerulonefritis.

Da bi se ubrzalo izlučivanje tvari iz tijela, koriste se različiti kelirajući agensi.

Najčešće korišteni dimerkaprol, D-penicilamin, dimerkaptosukcinat.

3.1.4. Arsen

Nekroza tubularnog epitela bubrega česta je komplikacija akutnog trovanja spojevima.

trovalentni i peterovalentni arsen. Uspješno ubrzati izbacivanje arsena iz organizma

koriste se kelirajuća sredstva iz skupine ditiola (2,3-dimerkaptopropanol, unitiol i dr.).

Otrovanje arzinom (AsH3) dovodi do sekundarnog oštećenja bubrega hemoglobinom koji se oslobađa u

krvne plazme zbog masivne hemolize. Akutno zatajenje bubrega koje se razvija s

ovo je glavni uzrok smrti otrovanih. Korištenje sredstava za kompleksiranje za

trovanje ovom supstancom je nepraktično.

3.2. Tehničke tekućine

Brojne tehničke tekućine, a među njima prvenstveno organska otapala, su široko rasprostranjene

koji se koriste u svakodnevnom životu i na poslu, potencijalni su nefrotoksični. Ovisno o

doze tvari razvijaju blage, popraćene umjerenom proteinurijom, umjerene

ozbiljnost i teška, odvija se u obliku akutne tubularne nekroze u obliku oštećenja bubrega.

Često se oštećenje bubrega razvija kod ovisnika o drogama koji udišu, kako bi dobili

užici, ljepila, boje koje sadrže toluen kao otapalo. Nastala u ovom

U tom slučaju kompleks simptoma nalikuje Fanconijevom sindromu (glukozurija, proteinurija, acidoza itd.).

Subkronične i kronične intoksikacije ugljikovodicima (benzin) mogu izazvati

glomerulonefritis s karakterističnim Goodpastureovim sindromom (brzo progresivni glomerulonefritis,

popraćeno periodičnim plućnim krvarenjem i prisutnošću u krvi antitijela na

glomerularna membrana).

Ovisno o vrsti otapala, osim bubrega, patološki proces često uključuje

drugi organi, uglavnom jetra, krv, živčani sustav.

3.2.1. Etilen glikol

Etilen glikol - dihidrični alkohol (CH2OH-CH2OH) - dio je raznih formulacija antifriza

i tekućine za kočnice. Otrovanje nekom supstancom moguće je samo kada se uzima oralno (kao

surogat alkohola) i dovodi do akutne ozljede bubrega. Apsolutno smrtonosna doza za ljude -

Tvar se brzo apsorbira u gastrointestinalnom traktu. Najveća količina se nakuplja u

jetre i bubrega, gdje dolazi do biološke oksidacije ksenobiotika uz stvaranje glikolata,

glioksalati, oksalati, koji, u osnovi, pokreću razvoj toksičnog procesa. Razdoblje

poluvrijeme eliminacije tvari je oko 3 sata. Unutar 6 sati nakon uzimanja 100 ml alkohola

tijelo proizvodi oko 70 ml otrovnih tvari. Sam etilen glikol i njegovi metabolički produkti

polako se izlučuju iz tijela i određuju se u krvi oko jedan dan.

Djelujući kao cijela molekula, etilen glikol pokazuje svojstva tipičnog neelektrolita, pružajući

sedativno-hipnotičko djelovanje (vidi "Neurotoksičnost"). Nastaje tijekom metabolizma

aldehidi i organske kiseline(osobito oksalna kiselina) uzrokuju metaboličku acidozu (in

teški slučajevi - pH krvi manji od 6,9), ugnjetavanje disanja tkiva, stvaranje kristala u tkivima

kalcijevog oksalata netopljivog u vodi i hipokalcijemije. Ovi fenomeni su u osnovi

unutarnji organi posebno su osjetljivi na promjene svojstava unutarnje sredine i nedostatak energije -

CNS i bubrezi.

Znakovi oštećenja bubrega u pravilu se razvijaju 2.-3. dana intoksikacije (nakon razdoblja

moždani događaji). U iznimno teškim slučajevima primjećuje se oligurija; eritrociti se otkrivaju u urinu,

protein, kristali kalcijeva oksalata. 8. - 14. dana, sa simptomima uremije, žrtve mogu

poginuti. Obdukcija umrlih pokazuje značajne promjene na bubrezima: degeneracija epitela

uvijeni tubuli, mala krvarenja u parenhimu organa. Mikroskopski vidljiv u bubrežnom tkivu

kristali oksalata, mehanički traumatizirajući organ.

Kompleksna terapija trovanja, među ostalim mjerama, predviđa ranu primjenu

žrtve etilnog alkohola brzinom do 1 g / kg (na usta ili intravenski) nakon čega slijedi ponovljeno

uvođenje tvari u roku od 3 - 4 dana. To osigurava konkurentsku inhibiciju procesa

biotransformacija etilen glikola. U pokusu je za liječenje lezije testiran inhibitor

alkohol dehidrogenaza 4-metilpirazol.

4. Procjena nefrotoksičnosti ksenobiotika

Nefrotoksičnost tvari procjenjuje se tijekom akutnog subakutnog, kroničnog toksikološkog

eksperimenti. Poželjno je izvoditi pokuse na više vrsta laboratorijskih životinja. Tijekom

istraživati, ocjenjivati funkcionalno stanje bubrege, koristite metode koje se naširoko koriste u

klinička praksa.

Tijekom probira na ksenobiotike, testovi poput određivanja gustoće urina,

Važno je imati na umu da nijedan od ovih testova ne može jednoznačno prosuditi razvoj

bubrežna patologija. U nekim slučajevima, identificirana kršenja jednostavno odražavaju fiziološke reakcije.

tijelo na druge štetne učinke.

Među najjednostavnijim i najčešće izvođenim studijama, dopuštajući točnije

za procjenu mehanizma oštećenja primjenjuje se test kreatinina. Uz smanjenje brzine glomerularnih

filtracije, povećava se razina kreatinina u krvnoj plazmi. Prilikom tumačenja testa,

uzeti u obzir nelinearnu prirodu ovisnosti "sadržaj kreatinina - nedostatak filtracije". Tako,

uzorak postaje izrazito pozitivan kada se brzina filtracije smanji za više od 30 - 50%.

Osjetljivije su metode za određivanje klirensa kreatinina, inulina,

izotopski obilježeni ksenobiotici. Međutim, ti su testovi složeni i ne mogu se koristiti

provođenje rutinskih istraživanja. Štoviše, u ranim fazama patologije, kada kompenzacijski

procesi osiguravaju funkcioniranje organa (oštećeno je do 50% parenhima bubrega), pokazatelji

klirens tvari jednostavno nisu informativni.

Pojava bjelančevina u mokraći često je najosjetljiviji znak toksičnog oštećenja bubrega. S

makromolekularne (na primjer, albumin), za prepoznavanje glomerularne patologije, i

niske molekularne težine (npr. 2-mikroglobulin, protein koji veže retinol), za otkrivanje

oštećenje proksimalnih tubula.

Proučavanje omjera nisko- i visokomolekularnih proteina u urinu omogućuje prepoznavanje

sposobnost toksikanata da pretežno uzrokuju nefropatiju tubularnog ili glomerularnog tipa.

Pojava bubrežnih enzima u urinu ukazuje na oštećenje parenhima organa. Jedan od

acetilglukozaminidaza. Aktivnost enzima u bubrežnom tkivu je visoka, stabilan je u urinu, ima visoku

molekulske težine, što isključuje mogućnost njegovog izvanbubrežnog podrijetla. Specificirano

okolnosti osiguravaju pouzdanost testa.

Toksično oštećenje bubrežnog tkiva prati pojava u urinu njegovih strukturnih

komponente s antigenskim svojstvima. Tehnike za određivanje imunološkog sustava

karboanhidraza, alanin aminopeptidaza itd. Pojava bubrežnih antigena u urinu je obično

ukazuje na akutni proces u bubrezima.

5. Identifikacija __________toksičnog oštećenja bubrega u ljudi

Dijagnoza akutnih toksičnih nefropatija temelji se na kliničkim i laboratorijskim podacima.

Tijekom rutinskih pregleda osoba u kontaktu s potencijalnim nefrotoksikantima, za

proteinurija, enzimurija, izlučivanje bubrežnih antigena.

Kod otrovane osobe potrebno je: proučiti kemijski sastav urina; izvršiti njegovu mikroskopiju; procjena

glomerularna filtracija u smislu koncentracije kreatinina, uree u krvi,

klirens kreatinina, inulina, izotopski obilježenih spojeva; utvrditi stanje cjevastog

funkcije (kapacitet koncentracije, kapacitet izlučivanja protona, klirens fosfata itd.).

U posebno teškim slučajevima indicirano je radiografsko i radioizotopsko ispitivanje bubrega,

mikroskopsko, elektronsko mikroskopsko, imunofluorescentno ispitivanje uzoraka biopsije bubrega.

Trenutno, zbog prevladavanja elementarnih higijenskih mjera,

štiteći osobu od masivnih učinaka toksikanata, puno se češće mora suočiti

s subkliničkim oblicima bubrežne patologije kemijske etiologije, koja se očituje blagim

proteinurija, enzimurija itd. Ovi učinci na bubrege ukazuju na insuficijenciju

mjere za sprječavanje oštećenja od nefrotoksičnih tvari na radu, u nekim slučajevima

odražavajući početne pojave progresivne patologije, moguće je identificirati samo uz pomoć

tehnički složene tehnike i skupa precizna oprema.

Od velikog značaja u dijagnostici toksičnih nefropatija je ispitivanje ispitanika. Tijekom ankete

potrebno je utvrditi je li ispitanik mogao ili imao kontakt s otrovima, kojim, kada i koliko dugo.

Treba imati na umu da opijenost može biti posljedica uzimanja nefrotoksičnih lijekova.

(antibiotici, analgetici), konzumacija kontaminirane vode i hrane, izloženost toksikantima u svakodnevnom životu i na

proizvodnja (otapala, metali), zlouporaba tvari itd. Mora se zapamtiti da oštećenje bubrega

mogu se pojaviti pod djelovanjem toksikanata u vrlo malim dozama kod osoba s različitim vrstama patologije ili

kontakt s drugim otrovnim tvarima (na primjer, akutno zatajenje bubrega može

razvijaju se pod utjecajem vrlo malih doza ugljikovog tetraklorida kod osoba koje uzimaju barbiturate -

fenomen sinergije).

Dijagnoza toksičnih nefropatija može se postaviti na temelju studija koje dopuštaju

prepoznati specifične znakove intoksikacije. Tako, kronično trovanje olovo je popraćeno

kršenje sinteze hemoglobina; poremećaji povezani s nefropatijom jetre i središnjeg živčanog sustava -

znak inhalacijskog oštećenja halogeniranim ugljikovodicima; karakteristični znakovi ozljede

živčani sustav može otkriti trovanje živom.

Dijagnostika toksičnih nefropatija znatno je olakšana ako se biomaterijal (urin, krv,

voda za pranje, uzorci biopsije i sl.) moguće je utvrditi povećani sadržaj toksikanta. U

ovisno o toksikokinetičkim svojstvima tvari, vremenu tijekom kojeg je toksikans ili njegov

metaboliti se određuju u tijelu, varira u vrlo širokom rasponu od nekoliko sati

(ugljični disulfid) do tjedana pa čak i godina (teški metali: olovo, kadmij).

nefrotski sindrom- Ovo oštećenje bubrega, karakteriziran proteinurijom, hipoalbuminemijom i hiperkolesterolemijom, što se vizualno manifestira češće oticanjem nogu i lica. Edem se razvija postupno, u rijetkim slučajevima za nekoliko dana. Nefrotski sindrom može biti posljedica nefritisa, kroničnog glomerulonefritisa ili drugih ozbiljnih stanja. U nekim slučajevima uzrok problema nije moguće utvrditi. Najčešće se nefrotski sindrom javlja kod djece mlađe od pet godina, kao i kod odraslih mlađih od trideset pet godina.

Osnova za razvoj ovog sindroma je kršenje metabolizma proteina i masti. Proteini i lipidi, koji se u povećanoj količini nalaze u mokraći bolesnika, prodirući kroz stijenku tubula, uzrokuju metaboličke poremećaje u epitelnim stanicama. Također treba napomenuti da autoimuni poremećaji igraju važnu ulogu u razvoju nefrotskog sindroma.

Zanimljivosti

• Godine 1842. njemački fiziolog Karl Ludwig predložio je da je filtracija vode i raznih tvari prva faza mokrenja.
• Početkom dvadesetih godina prošlog stoljeća američki fiziolog dokazao je hipotezu Karla Ludwiga tako što je posebnom pipetom probušio glomerularnu čahuru i zatim ispitao njezin sadržaj.
• Prvi put je koncept "nefrotskog sindroma" napisan 1949. godine.
• Godine 1968. pojam nefrotski sindrom uveden je na popis WHO (Svjetske zdravstvene organizacije).
• U jednom danu kod odrasle osobe u bubrezima se stvara 180 litara preliminarne mokraće, 178,5 litara se usisava natrag i kao rezultat toga nastaje oko jedna i pol litra konačne mokraće.
• Dnevno se kroz kožu izluči 900 ml tekućine, kroz crijeva sto mililitara i kroz bubrege 1500 ml.
• S obzirom na to da je ukupni volumen ljudske plazme oko tri litre, ona se u bubrezima prerađuje i filtrira šezdesetak puta dnevno.
• Tijekom filtracije, kapilare glomerula ne dopuštaju prolazak proteina, lipida i krvnih stanica.
• Unutarnji sloj kapilara bubrežnog glomerula sadrži tisuće mikroskopskih rupica.
• Jedan bubreg sadrži oko milijun nefrona (građevne i funkcionalne jedinice bubrega).

Anatomija bubrega

Anatomija bubrega

Bubreg je mokraćni organ čiji produkt lučenja je urin.

Ovaj organ je uparen i nalazi se u lumbalnoj regiji na stražnjem trbušnom zidu. Desni bubreg je, zbog pritiska jetre, nešto niži od lijevog.

vanjska struktura	Unutarnja struktura
Bubreg je u obliku graha, glatke površine, tamnocrvene boje. Izvana, bubreg je prekriven vlaknastom kapsulom. Na vrhu bubrega nalaze se nadbubrežne žlijezde, ispred su unutarnji organi, a iza njih graniče s dijafragmom i leđnim mišićima. Bubreg je povezan s arterijama, venama i ureterom, koji nosi urin u mjehur.	Unutar bubrega nalazi se sinus, koji se sastoji od malih bubrežnih čašica, koje se spajaju u velike bubrežne čašice, koje prolaze u bubrežnu zdjelicu. Stijenka bubrežnog sinusa sastoji se od kortikalne, rubne i unutarnje moždine ( ima oblik piramida).

Funkcije bubrega

• izlučivanje ( ispuštaju višak vode, otpad koji sadrži dušik);
• zaštitni ( ukloniti otrovne spojeve iz tijela);
• sudjeluje u homeostazi održavanje stalnog sastava unutarnjeg okoliša);
• hematopoetski ( izlučuju eritropoetin koji stimulira stvaranje crvenih krvnih stanica u crvenoj koštanoj srži);
• regulacija krvnog tlaka ( određenim reakcijama kontroliraju razinu krvnog tlaka).

Mehanizam filtracije

Za normalan život, sve stanice živog organizma trebaju tekući medij u kojem se promatra uravnotežen sadržaj vode i hranjivih tvari. Iz tkivne tekućine stanice konzumiraju hranu potrebnu za rast, a preko nje se uklanjaju otpadni proizvodi stanične aktivnosti. Istodobno se u tkivnoj tekućini mora održavati stalna ravnoteža hranjivih tvari i otpada. Bubrezi su učinkovit uređaj za filtriranje, jer uklanjaju stanični otpad iz tijela i održavaju uravnotežen sastav tkivne tekućine.

Bubrezi se sastoje od sićušnih strukturnih i funkcionalnih jedinica – nefrona.

Nefron se sastoji od sljedećih odjela:

• bubrežno tjelešce ( uključuje Bowmanovu čahuru i splet krvnih kapilara);
• uvijeni tubuli ( proksimalni i distalni);
• petlja nefrona ( Henleova petlja).

Nefroni pročišćavaju krv koja teče kroz bubrežnu arteriju u glomerule krvnih kapilara. Oni apsorbiraju gotovo sve tvari, s izuzetkom velikih eritrocita i proteina plazme; potonji se zadržavaju u krvotoku. Ljudsko tijelo, kao rezultat razgradnje bjelančevina, stvara dušične otpadne tvari štetne za tijelo, koje se zatim izlučuju u obliku uree, sadržane u urinu.

Barijera glomerularne filtracije sastoji se od tri strukture:

• endotel s brojnim rupama;
• bazalna membrana glomerularnih kapilara;
• glomerularni epitel.

Strukturne promjene glomerula koje mogu uzrokovati proteinuriju nastaju zbog oštećenja podocita ( stanice kapsule glomerula), endotelna površina kapilare ili njena bazalna membrana.

Zatim pročišćena tekućina ulazi u lučni bubrežni tubul; njegove stijenke sastoje se od stanica koje upijaju tvari korisne za organizam i vraćaju ih natrag u krvotok. Voda i mineralne soli apsorbiraju se u količini koja je potrebna tijelu za održavanje unutarnje ravnoteže. Tvari koje se eliminiraju ureom uključuju kreatin, mokraćnu kiselinu, višak soli i vodu. Na izlazu iz bubrega u mokraći ostaju samo produkti raspadanja koji organizmu nisu potrebni.

Dakle, proces stvaranja urina uključuje sljedeće mehanizme:

• filtriranje ( uključuje filtraciju krvi i stvaranje primarne mokraće u bubrežnom tjelešcu);
• reapsorpcija ( voda i hranjive tvari se reapsorbiraju iz primarnog urina);
• sekrecija ( oslobađanje iona, amonijaka, kao i nekih ljekovitih tvari).

Zbog posljednja dva procesa ( reapsorpcija i sekrecija) u tubulima bubrega, završni ( sekundarni) urin.

Mokraća se u početku izlučuje kroz rupice na papilama piramida i ulazi u male, a potom u velike bubrežne čašice. Nadalje, urin se spušta u bubrežnu zdjelicu i pada u uretere, a zatim pada u mjehur. Ovdje se nakuplja, nakon čega se izlučuje iz njega kroz uretru.

Dnevno bubrezi pročiste oko sto osamdeset litara vode, veći dio se reapsorbira, a oko 1500 - 2000 ml izlazi s mokraćom.

Zahvaljujući bubrezima regulira se ukupni sadržaj vode u tijelu. Bubrezi funkcioniraju pod utjecajem stimulirajućih hormona koje proizvode nadbubrežne žlijezde i hipofiza.

Kad bubrezi prestanu funkcionirati, otpad se ne izlučuje iz tijela. Ako se situacija ne ispravi na vrijeme, dolazi do općeg trovanja tijela, što kasnije može dovesti do smrti osobe.

Uzroci nefrotskog sindroma

Nefrotski sindrom može biti primarni, kao manifestacija specifične bubrežne bolesti, ili sekundarni, kao bubrežna manifestacija opće sustavne bolesti. I u prvom i u drugom slučaju bitno obilježje ovog sindroma je oštećenje glomerularnog aparata.

Postoje sljedeće primarni uzroci nefrotski sindrom:

• nasljedna nefropatija;
• membranska nefropatija ( nefropatija minimalnih promjena);
• žarišni sklerozirajući glomerulonefritis;
• primarna amiloidoza bubrega.

Postoje sljedeći sekundarni uzroci koji pridonose razvoju nefrotskog sindroma:

• amiloidoza;
• virusne infekcije ( npr. hepatitis B, hepatitis C, virus humane imunodeficijencije);
• preeklampsija;
• kronični glomerulonefritis;
• nefropatija trudnica;

U pravilu, imunološke promjene pridonose razvoju nefrotskog sindroma. Antigeni koji cirkuliraju u ljudskoj krvi izazivaju imunološki odgovor, uslijed čega se opaža stvaranje antitijela za uklanjanje stranih čestica.

Postoje dvije vrste antigena:

• egzogeni antigeni ( npr. virusni, bakterijski);
• endogeni antigeni ( npr. krioglobulini, nukleoproteini, DNA).

Ozbiljnost oštećenja bubrega određena je koncentracijom imunoloških kompleksa, njihovom strukturom i trajanjem izloženosti tijelu.

Aktivirani procesi uslijed imunoloških reakcija dovode do razvoja upalnog procesa, kao i negativnog učinka na bazalnu membranu kapilarnih glomerula, što dovodi do povećanja njezine propusnosti ( što rezultira proteinurijom).

Treba napomenuti da u bolestima koje nisu povezane s autoimunim procesima, mehanizam razvoja nefrotskog sindroma nije u potpunosti proučen.

Simptomi nefrotskog sindroma

Klinički znakovi nefrotskog sindroma više ovise o bolesti koja je uzrokovala njegov razvoj.

Bolesnik s nefrotskim sindromom može imati sljedeće kliničke simptome:

• oteklina;
• kršenje općeg stanja;
• promjena diureze.

Simptom	Mehanizam razvoja	Karakteristika simptoma
Edem	Postoje sljedeći mehanizmi za razvoj bubrežnog edema: Zbog smanjenja funkcije izlučivanja bubrega u krvi dolazi do povećanja razine natrijevog klorida, što dovodi do zadržavanja vode u krvnim žilama. Ako volumen cirkulirajuće tekućine premašuje dopuštenu brzinu, ona počinje prodirati kroz posude u obližnja tkiva, uzrokujući njihovo oticanje. Albumin je protein koji se nalazi u krvnoj plazmi i u većoj mjeri određuje njezin onkotski tlak. Kod nefrotskog sindroma dolazi do prekomjernog izlučivanja ovog proteina urinom. Gubitak albumina dovodi do kršenja onkotskog tlaka, što kasnije dovodi do otpuštanja tekućine iz krvnih žila u tkiva. Upalne bolesti bubrega povećavaju propusnost stijenki krvnih žila, što dovodi do otpuštanja tekućine u okolna tkiva.	Oni su dominantna značajka nefrotskog sindroma i karakterizirani su nakupljanjem tekućine u tkivima. U početku se razvija edem tkiva na licu periorbitalno ( oko očiju), na obrazima, čelu i bradi, tvoreći takozvano "nefrotsko lice". Nadalje, edematozna tekućina može se nakupljati u mekim tkivima, češće u lumbalnoj regiji, a također se proširiti na gornje i donje ekstremitete. U teškim slučajevima, tekućina se počinje nakupljati u različitim šupljinama i dovodi do razvoja: ascites ( nakupljanje tekućine u trbušne šupljine ); hidroperikard ( nakupljanje edematozne tekućine u perikardijalnoj šupljini); hidrotoraks ( nakupljanje tekućine u pleuralnoj šupljini). Kombinacija edema ascitesa, hidrotoraksa i hidroperikarda dovodi do razvoja anasarke ( oticanje cijelog tijela).
Promjena kože	Ove promjene nastaju zbog otpuštanja produkata metabolizma dušika kroz kožu.	Koža bolesnika s nefrotskim sindromom je blijeda i suha. Postoji i izraženo ljuštenje kože.
Anemija	Anemični sindrom može se razviti zbog kršenja sinteze eritropoetina, koji stimulira proizvodnju crvenih krvnih stanica u crvenoj koštanoj srži. Također, uzrok anemije može biti negativan učinak toksičnih tvari na tijelo. S nefrotskim sindromom, pacijenti imaju hipokromnu anemiju, karakteriziranu smanjenjem razine indeksa boje ispod 0,8. Pokazatelj boje krvi je stupanj koncentracije hemoglobina u jednom eritrocitu.	Sindrom anemije klinički se očituje: vrtoglavica; bljeskanje muha pred očima; bljedilo kože; krhkost noktiju i kosa;
Povreda općeg stanja	Razvoj anemičnog sindroma, kao i širenje edema, dovode do kršenja motoričke aktivnosti i općeg zdravstvenog stanja pacijenta.	Pacijent može osjetiti nedostatak zraka pri hodu zbog hidroperikarda i hidrotoraksa, kao i slabost, glavobolje i smanjenu aktivnost.
Dispeptički znakovi	Gastralgični sindrom nastaje otpuštanjem produkata metabolizma dušika kroz sluznicu probavnog trakta. Također, razvoj ascitesa može utjecati na pojavu dispeptičkih simptoma.	Karakteristični su sljedeći dispeptički simptomi: uporni proljev; bol u epigastričnoj regiji.
Promjena diureze	Smanjenje volumena cirkulirajuće krvi, kao i kršenje opskrbe krvlju bubrega, dovodi do smanjenja volumena izlučenog urina, što u konačnici može dovesti do razvoja zatajenja bubrega.	Bolesnici s nefrotskim sindromom imaju oliguriju ( diureza manja od 800 ml), pri čemu količina diureze dnevno može varirati od 300 do 500 ml. Urin sadrži veliki broj vjeverica. Zbog sadržaja masti, bakterija i bjelančevina, urin izgleda mutno. Ako su bolesti kao što su glomerulonefritis ili lupus erythematosus postale uzrok razvoja nefrotskog sindroma, pacijenti također mogu doživjeti mikrohematuriju ili makrohematuriju ( prisutnost krvi u urinu).

Dijagnostika nefrotskog sindroma i njegovi uzroci

Anamneza

Anamneza je podatak dobiven od bolesnika ispitivanjem tijekom liječničke konzultacije.

Prilikom uzimanja anamneze liječnik treba pribaviti sljedeće podatke:

• da li pacijent ima zarazne bolesti;
• da li postoje bolesti kao što su dijabetes ili lupus erythematosus;
• da li netko u obitelji boluje od bolesti bubrega;
• kada je pacijent prvi put razvio edem;
• je li išao liječniku zbog toga;
• jesu li istraživanja provedena i koja;
• je li liječenje propisano i kakvo.

Objektivni pregled bolesnika

Studija	Karakteristično
Status pacijenta	Srednji ili težak.
Položaj bolesnika	Može biti aktivan u početnim fazama kronične bubrežne bolesti ili prisiljen zbog postojeće boli ( u prisutnosti upalnog procesa) ili otežano disanje.
Koža	Prilikom pregleda liječnik može pronaći sljedeće: bljedilo kože i sluznica ( zbog bolesti bubrega i anemije); suhoća i ljuštenje kože; češljanje; žutilo kože ( kada su uključeni u patološki proces jetre).
Derivati ​​kože	Pacijenti mogu doživjeti sljedeće promjene: kosa je dosadna s podijeljenim vrhovima; nokti su lomljivi, ljušte se.
Edem	Bolesnik s nefrotskim sindromom ima generalizirani edem. Karakteristike edema bubrežnog podrijetla: boja - blijeda; gustoća - mekana, tijestasta konzistencija; lokalna temperatura - topla; lokalizacija - pojavljuju se prvenstveno periorbitalno; vrijeme pojave i nestanka - pojavljuju se ujutro, spuštaju se navečer.
Zglobni sustav	Procjenjuje se simetrija zglobova, prisutnost lokalnog otoka, otoka, kao i volumen aktivnosti i pasivnosti zglobova. Kod nefrotskog sindroma, pacijenti mogu doživjeti oticanje velikih zglobova ( npr. koljeno, lakat) zbog nakupljanja edematozne tekućine u njihovim šupljinama.
Auskultacija, palpacija i perkusija	S izraženim generaliziranim edemom, hidroperikard će se očitovati oštrim prigušenim tonovima, a hidrotoraks tupim perkusijskim zvukom i nedostatkom disanja u području nakupljanja tekućine. Na palpaciju jetra može biti povećana ( hepatomegalija).
Simptom Pasternatskog	Kod dijagnosticiranja bubrega često se koristi metoda lupkanja, koja se sastoji u stavljanju lijeve ruke na područje projekcije bubrega, a rubom desne ruke izrađuju se kratki i neizraženi udarci. Ako pacijent osjeća bol prilikom tapkanja, tada se simptom smatra pozitivnim.

Krvni test

Naziv studija
Opća analiza krvi	Ova studija je propisana za većinu bolesti. Uz njegovu pomoć možete odrediti razinu svih krvnih stanica ( eritrociti, trombociti, leukociti), njihove morfološke značajke, leukocitarna formula i razinu hemoglobina. Vađenje krvi vrši se ujutro, na prazan želudac iz vene ili iz prstenjaka lijeve ruke. Kod nefrotskog sindroma pacijent može doživjeti sljedeće promjene: leukocitoza ( povišeni broj leukocita); smanjenje hemoglobina i crvenih krvnih stanica ( znakovi anemije); trombocitoza ( povećanje broja trombocita); ubrzani ESR ( sedimentacija eritrocita) . Treba napomenuti da je povećanje broja trombocita u bolesnika s nefrotskim sindromom rijetko i, u pravilu, komplikacija uzrokovana lijekovima.
Kemija krvi	Ova studija omogućuje vam dijagnosticiranje rada unutarnjih organa i sustava, određivanje metabolizma i ravnoteže elemenata u tragovima. Vađenje krvi se provodi ujutro na prazan želudac iz kubitalnog ( lakatni) vene. Količina sakupljenog materijala je 10 - 20 ml. S nefrotskim sindromom, rezultati studije pokazuju promjenu pokazatelja metabolizma proteina i kolesterola, kao i pokazatelja funkcije bubrega. Pokazatelji metabolizma proteina: hipoproteinemija ( malo proteina); hiperalfaglobulinemija ( povišene razine alfa globulina); hipoalbuminemija ( niska razina albumina); Pokazatelji metabolizma kolesterola: hiperkolesterolemija ( visok kolesterol); hipertrigliceridemija ( povišeni trigliceridi); Pokazatelji bubrežne funkcije: urea ( povišena razina ukazuje na kršenje funkcije izlučivanja i filtriranja bubrega); mokraćne kiseline ( uklanja višak dušika iz tijela, u slučaju kršenja bubrega, opaža se njegovo povećanje); indijski ( povišene razine ukazuju na povećanu razgradnju proteina i oštećenu funkciju jetrene barijere); kreatinin ( proučavan zajedno s razinom uree). Ako je uzrok razvoja nefrotskog sindroma kronična zarazna bolest bubrega ( npr. glomerulonefritis), tada će rezultati studije pokazati znakove upale. Indikatori upale: C-reaktivni protein ( protein plazme koji se povećava u prisutnosti upale); seromukoid ( sudjeluje u metabolizmu proteina, povećana razina ukazuje na prisutnost upalnog procesa); hiperfibrinogenemija ( protein koji je uključen u proces zgrušavanja krvi, pomaže u određivanju prisutnosti akutne upale u tijelu).
Imunološki test krvi	Ova studija pomaže uspostaviti državu imunološki sustav, njegovu aktivnost, volumen i funkciju imunoloških stanica, kao i prisutnost protutijela u ispitivanom materijalu. Krv se uzima ujutro natašte iz kubitalne vene. Pacijentu se ne preporučuje aktivna tjelesna aktivnost dan prije, uzimanje alkohola i pušenje sat do dva prije studije. Imunološkom analizom utvrdit će se prisutnost u krvi: imunološki kompleksi; antineutrofilna citoplazmatska antitijela; stanice lupusa; T i B limfociti.

Analiza urina

Naziv studija	Opis i rezultati istraživanja
Opća analiza urina	Ova studija se provodi kako bi se odredila fizikalna svojstva i kemijski sastav urina, kao i mikroskopska procjena njegovog sedimenta. Urin se skuplja u posudu od 150 - 200 ml i uz uputnicu predaje na pretragu. S nefrotskim sindromom u rezultatima studije uočavaju se sljedeće promjene: hiperproteinurija ( prisutnost više od 3,5 g proteina u urinu dnevno); cilindrurija ( konglomerati proteina ili staničnih elemenata); eritrociturija ( moguća prisutnost crvenih krvnih stanica u urinu); hiperstenurija ( visoka specifična težina urina). Makroskopski uočena oligurija. Bistrina urina je mutna, što može ukazivati ​​na prisutnost bakterija, masti, bjelančevina, sluzi ili krvi u njemu.
Zimnitskyjev test	Provođenje ovog testa omogućuje vam procjenu količine izlučenog urina po danu, kao i određivanje kontracepcijske funkcije bubrega. Za to se bolesniku daje osam čistih posuda, u koje mora tijekom dana izlučiti mokraću. U šest ujutro, prvi dio urina ispušta se u WC, au sljedeća tri sata pacijent mora skupljati urin u posebnu posudu ( svaka staklenka ima naljepnicu koja označava vremenski interval za prikupljanje urina). S nefrotskim sindromom, ovaj test će otkriti hiperizostenuriju i oliguriju.
Nechiporenko test	Ova studija se provodi kako bi se identificirao latentni upalni proces u bubrezima, kao i odredio broj eritrocita, leukocita i cilindara u jednom mililitru urina. Prije prikupljanja urina, pacijent se mora oprati. Zatim pustite prvi mlaz urina u zahodsku školjku, skupljajući srednji dio u pripremljenu posudu. Pet do deset mililitara urina centrifugira se u laboratoriju, nakon čega se pažljivo pregleda jedan mililitar urina sa sedimentom. Kod nefrotskog sindroma bit će povećan broj cilindara, crvenih krvnih stanica, a također i bijelih krvnih stanica ( ako je sindrom uzrokovan prisutnošću infektivno-upalnog procesa u bubregu).
Bakteriološka analiza urina	U zdrave osobe urin je normalno sterilan. Ako je tijekom prethodnih studija u jednom mililitru urina pronađeno više od 105 mikrobnih tijela, tada pacijentu treba propisati bakteriološku studiju urina. Ova studija vam omogućuje određivanje vrste patogene mikroflore. Prisutnost bakterija u urinu naziva se bakteriurija ( javlja se npr. kod glomerulonefritisa). Urin se skuplja u sterilnu posudu ( 200 ml). Bolesnik najprije mora obaviti toaletu vanjskih spolnih organa.
Reberg-Tareev test	Ova studija omogućuje određivanje funkcije izlučivanja bubrega i glomerularne filtracije. Prilikom prikupljanja urina, pacijent treba isprazniti mjehur u šest ujutro, a zatim popiti dvije čaše ( 400 - 500 ml) vode. Dva sata kasnije, pacijent treba sakupiti urin u pripremljenu posudu i donirati krv iz kubitalne vene. Kod nefrotskog sindroma dolazi do smanjenja funkcije izlučivanja ( oligurija), kao i poremećena glomerularna filtracija.

Instrumentalna dijagnostika

Naziv studija	Opis studije
Dinamička scintigrafija	Ova metoda istraživanja omogućuje vam da učinkovito procijenite funkciju bubrega, kao i koliko su dobro opskrbljeni krvlju. Zahvat se provodi tako da se pacijentu intravenski daje poseban radiološki pripravak, nakon čega se snima bubreg. Unutar pola sata liječnik promatra kako ubrizgano sredstvo dospijeva i impregnira tkivo bubrega, a zatim se izlučuje kroz uretere u mokraćni mjehur.
ultrazvuk (ultrazvuk)bubreg	Uz pomoć ove studije provodi se dijagnoza strukture bubrega ( veličina, oblik, položaj) i proučava se prisutnost patoloških formacija u proučavanom organu ( npr. tumor, ciste). Također, ultrazvuk pomaže u otkrivanju prisutnosti tekućine u trbušnoj šupljini s ascitesom.
Silazna intravenska urografija	Ova metoda istraživanja omogućuje procjenu sposobnosti bubrega da uklone radionepropusnu tvar koja je prethodno unesena u tijelo. Ako bolesnik ima bilo kakvu patološku promjenu na bubregu, ta sposobnost je narušena. U pravilu se kontrastno sredstvo daje bolesniku intravenozno. Deset minuta kasnije snima se prva serija slika, naredne se snimaju u razmacima koji su potrebni liječniku, ovisno o promatranoj dijagnostičkoj slici.
Biopsija bubrega	Posebnom iglom uzima se tkivo bubrega za kasniju mikroskopsku pretragu. Ova dijagnostička metoda pomaže u određivanju prirode oštećenja bubrega.
EKG (elektrokardiogram)	Omogućuje procjenu ekscitabilnosti, kontraktilnosti i provođenja srčanog ciklusa. Kod nefrotskog sindroma dolazi do smanjenja broja otkucaja srca, kao i distrofije miokarda ( mišićni sloj ) smanjenjem dotoka krvi.
X-zrake svjetlosti	Radiološka metoda istraživanja omogućuje otkrivanje patoloških promjena u plućima i medijastinumu.

Liječenje nefrotskog sindroma

Bolesnici s nefrotskim sindromom trebaju potražiti pomoć nefrologa. Međutim, ovisno o uzroku nefrotskog sindroma, pacijentu može biti potrebna i specijalizirana konzultacija. Na primjer, pacijent s lupus nefritisom može biti zakazan za pregled kod reumatologa, dok dijabetička nefropatija Morat ćete se posavjetovati s endokrinologom.

Hospitalizacija zbog nefrotskog sindroma potrebna je u sljedećim slučajevima:

• identificirati temeljnu bolest koja je uzrokovala nefrotski sindrom;
• ako pacijent ima anasarcu s razvojem respiratornog zatajenja;
• ako je sindrom izazvao razvoj komplikacija ( npr. bakterijska sepsa, peritonitis, upala pluća, tromboembolija).

Liječenje nefrotskog sindroma ovisi o uzroku bolesti. Stoga, osim glavnih skupina lijekova propisanih za ovaj sindrom, pacijentu se može propisati i etiološko liječenje ( liječenje usmjereno na uklanjanje uzroka bolesti).

S nefrotskim sindromom, pacijentu se može propisati sljedeće:

• glukokortikosteroidi;
• citostatici;
• imunosupresivi;
• diuretici ( diuretici);
• infuzijska terapija;

Glukokortikosteroidi

Steroidni hormoni koje proizvodi kora nadbubrežne žlijezde.

Glukokortikosteroidi imaju sljedeći učinak na tijelo:

• protuupalno ( smanjiti upalni proces);
• dekongestiv ( u prisutnosti upale, smanjuju prodiranje tekućine i proteina u fokus);
• imunosupresiv ( ovaj učinak se očituje zbog utjecaja lijeka na funkcije leukocita i makrofaga);
• antialergijski ( smanjiti alergijske reakcije potiskivanjem proizvodnje medijatora alergije);
• antišok ( povišen krvni tlak tijekom šoka).

Uz nefrotski sindrom, pacijentu se mogu propisati sljedeći lijekovi:

• prednizolon;
• triamcinolon;
• prednizon.

Kod nefrotskog sindroma glukokortikosteroidi djeluju protuupalno, smanjuju povećanu propusnost kapilara i inhibiraju aktivnost polimorfonuklearnih leukocita ( neutrofili). Također, ova skupina lijekova koristi se u liječenju autoimunih poremećaja.

Naziv lijeka	Način primjene
Prednizolon	Odrasle osobe indicirana je oralna primjena 60-80 mg na dan. djece u početku se daje oralno jedan do dva miligrama po kilogramu tjelesne težine dnevno, zatim se doza smanjuje na 0,3 - 0,6 mg po kilogramu tjelesne težine. Propisanu dozu lijeka treba podijeliti u dvije do četiri doze.
triamcinolon	Odrasle osobe propisana je doza od dvanaest do četrdeset osam miligrama dnevno. Djeca od šest do dvanaest godina potrebno je uzeti 0,416 - 1,7 mg po kilogramu tjelesne težine.
Prednizon	Lijek se propisuje u količini od 0,1 - 0,5 mg po kilogramu tjelesne težine.

Trajanje liječenja ovim lijekovima propisuje se pojedinačno, ovisno o indikacijama. U prosjeku, tijek terapije traje od šest do dvadeset tjedana.

Treba napomenuti da dugotrajna primjena glukokortikosteroida zahtijeva od bolesnika redovito praćenje i kontrolu pretraga ( svaka tri mjeseca) u klinici. Ovo je neophodno za otkrivanje negativan utjecaj lijek koji se uzima. Također, kako bi se smanjio gubitak koštane mase, pacijentu se mogu propisati kalcij i vitamin D.

Kod uzimanja glukokortikosteroida pacijent može doživjeti sljedeće nuspojave:

• povećan apetit;
• debljanje;
• povećanje broja krvnog tlaka;
• mišićna distrofija;
• strije na koži i drugi.

Citostatici

Kod nefrotskog sindroma, samostalno ili u kombinaciji s glukokortikosteroidima, bolesniku se mogu propisati citostatici ( inhibiraju diobu stanica).

Citostatici se mogu propisati u sljedećim slučajevima:

• ako je bolesnik otporan imunitet) na hormonsku terapiju;
• djeca zajedno s glukokortikosteroidnim lijekovima;
• Ako hormonsko liječenje nije donio željeni rezultat;
• ako pacijent ima kontraindikacije za uzimanje glukokortikosteroida.

Pacijentu s nefrotskim sindromom mogu se propisati sljedeći lijekovi:

• ciklofosfamid ( dva do tri miligrama po kilogramu tjelesne težine dnevno, na usta, tijekom osam do dvanaest tjedana);
• klorambucil ( 0,15 - 0,2 miligrama po kilogramu tjelesne težine dnevno, na usta, osam do deset tjedana).

Imunosupresivi

Ova skupina lijekova koristi se za umjetno suzbijanje imunološkog sustava kod autoimunih bolesti ( npr. sistemski eritematozni lupus, autoimuni glomerulonefritis) ili s autoimunim bolestima. Kod ovih bolesti uočena je proizvodnja specifičnih antigena, kao odgovor na to, limfociti ( imunološke stanice) počinju proizvoditi antitijela, što kasnije dovodi do razvoja imunopatoloških procesa. Djelovanje imunosupresiva usmjereno je na inhibiciju procesa stvaranja protutijela.

S nefrotskim sindromom mogu se propisati sljedeći lijekovi:

• azatioprin ( uzimati oralno jedan i pol miligrama po kilogramu tjelesne težine dnevno);
• ciklosporin ( uzimati oralno 2,5 - 5 mg po kilogramu tjelesne težine dnevno).

Također se mogu propisati lijekovi poput takrolimusa i mikofenolata. Doza i trajanje liječenja ovim lijekovima propisuje se pojedinačno, ovisno o indikacijama, težini tijeka bolesti, kao i dozi lijekova koji se istodobno uzimaju.

Diuretici

Ovi lijekovi se koriste za simptomatsko liječenje edema ( smanjiti otekline). Oni povećavaju stvaranje urina smanjujući reapsorpciju vode i soli u bubrežnim tubulima i blokirajući reapsorpciju natrija.

Doziranje i trajanje liječenja diureticima određuje se ovisno o težini edema i proteinurije u bolesnika.

Terapija infuzijom

Ova vrsta liječenja temelji se na uvođenju posebnih otopina u krvotok u određenom volumenu i koncentraciji.

Intravenska infuzija otopina ima sljedeće terapeutske učinke na tijelo:

• normalizacija volumena cirkulirajuće krvi;
• rehidracija tijela tijekom dehidracije;
• detoksikacija organizma povećanjem izlučene tekućine ( diureza);
• normalizacija metaboličkih procesa.

S nefrotskim sindromom mogu se propisati sljedeća rješenja:

• bjelanjak;
• svježe smrznuta plazma;
• reopoliglukin.

Naziv rješenja	Opis i način primjene
bjelančevina	To je jedan od glavnih proteina koji čine plazmu. Ovaj protein se dobiva odvajanjem komponenti ljudske plazme. nadoknađuje nedostatak proteina ( albumin); povećava krvni tlak; nadopunjuje volumen cirkulirajuće krvi; održava onkotski tlak u plazmi; prenosi tekućinu iz tkiva u krvotok i doprinosi njenom zadržavanju. U pravilu, s nefrotskim sindromom, propisana je primjena dvadeset postotne otopine lijeka u količini od 200-300 ml dnevno.
Svježe smrznuta plazma	Plazma je tekući dio krvi koji sadrži proteine, ugljikohidrate, lipide i enzime. Gotova otopina dobiva se centrifugiranjem krvi, pri čemu se njezini formirani elementi odvajaju od tekućeg dijela. Mehanizam djelovanja ovog lijeka je sljedeći: povećava volumen cirkulirajuće krvi; nadoknađuje nedostatak imunoglobulina i hranjivih tvari; normalizira i održava onkotski tlak. S nefrotskim sindromom, pacijentu, ovisno o indikacijama i težini stanja, može se propisati uvođenje 500-800 ml plazme.
Reopoliglyukin	To je otopina za zamjenu plazme koja sadrži 10% dekstrana. Mehanizam djelovanja ovog lijeka je sljedeći: djeluje na tekućinu u tkivima, prenoseći je u krvotok; smanjuje viskoznost krvi; poboljšava cirkulaciju krvi u malim krvnim žilama; sprječava sljepljivanje krvnih stanica razvoj krvnih ugrušaka). Ova otopina se primjenjuje intravenozno, kap po kap u količini od 500 ml dnevno.

Antibiotici

Kako bi se spriječio razvoj infekcije, a također i ako je nefrotski sindrom uzrokovan kroničnim glomerulonefritisom, pacijentu se propisuje antibakterijski lijekovi.

Naziv rješenja	Farmakološka skupina	Način primjene
ampicilin	Penicilini	Odrasle osobe propisana je oralna primjena od 500 mg četiri do šest puta dnevno. djece nakon mjesec dana, lijek je indiciran u količini od sto miligrama po kilogramu tjelesne težine.
Cefazolin	Cefalosporini	Lijek se primjenjuje intravenozno ili intramuskularno. Odrasle osobe primjena se propisuje od jednog do četiri grama dva do tri puta dnevno. djece doza se izračunava na 20 - 50 mg po kilogramu tjelesne težine.
Doksiciklin	tetraciklini	Odrasle osobe uzeti 100 - 200 mg jednom - dva puta dnevno. djece od devet do dvanaest godina, doza je propisana brzinom od dva do četiri miligrama po kilogramu tjelesne težine.

Kako bi se spriječio razvoj tromboembolijskih komplikacija u nefrotskom sindromu, pacijentu se mogu propisati antikoagulansi u malim dozama ( npr. heparin, fraksiparin).

Također, ako pacijent ima povećanje krvnog tlaka, tada mu se mogu propisati sljedeće skupine lijekova:

• ACE inhibitori ( angiotenzin konvertirajući enzim) - lijekovi kao što su, na primjer, enalapril, kaptopril, lizinopril;
• Blokatori iona Ca ( kalcij) - lijekovi kao što su, na primjer, nifedipin, amlodipin;
• blokatori angiotenzinskih receptora - takvi lijekovi kao što su, na primjer, losartan, valsartan.

Doziranje i trajanje liječenja ovim skupinama lijekova propisuje se pojedinačno, ovisno o indikacijama.

Dijeta

U slučaju kršenja bubrega, pacijentu se propisuje dijeta broj sedam, koja vam omogućuje normalizaciju metabolizma, diurezu, kao i sprječavanje razvoja i smanjenje manifestacije edema.

Ozbiljnost dijete određuje se ovisno o sljedećim pokazateljima:

• prisutnost i ozbiljnost edema;
• razina proteina u rezultatima testa urina;
• Dostupnost arterijska hipertenzija;
• sposobnost bubrega da izlučuju otpad koji sadrži dušik.

Dijeta za nefrotski sindrom je sljedeća:

• dnevna stopa uključuje potrošnju od 2750 - 3150 kilokalorija;
• tijekom dana, broj obroka je pet do šest puta;
• jesti hranu u kuhanom, pirjanom i sirovom obliku;
• smanjenje unosa soli na dva do četiri grama dnevno ili njezino potpuno isključivanje ( pomažu smanjiti preopterećenje tijela tekućinom);
• unos hrane bogate bjelančevinama u količini od jednog do dva grama po kilogramu tjelesne težine ( zbog povećanog gubitka proteina);
• ograničenje potrošnje vode ( za smanjenje otoka), količina tekućine potrebna za uzimanje izračunava se iz količine dnevne diureze bolesnika uz dodatak 500 ml ( na primjer, ako bolesnik izluči 500 ml urina, treba dodati još 500 ml i dobit će se dnevna količina, odnosno jedna litra);
• jedenje hrane bogate kalijem zbog upotrebe diuretika);
• smanjenje konzumacije životinjskih masti na 80 grama dnevno ( ako se uoči hiperlipidemija);
• konzumacija hrane bogate ugljikohidratima, do 450 grama dnevno.

Proizvodi koji su dopušteni za konzumaciju	Proizvodi koji su zabranjeni za korištenje
pekarski proizvodi bez soli	kruh i slastice pečene sa sodom ili solju
nemasno meso ( npr. piletina, kunić, teletina) i riba ( npr. oslić, smuđ, bakalar, karas)	masno meso ( npr. svinjetina, janjetina) i riba ( npr. haringa, losos, skuša)
mlijeko, svježi sir bez masnoće, kiselo vrhnje ( niske masnoće)	sirevi, vrhnje, masni svježi sir i kiselo vrhnje
povrće i maslac	svinjske, janjeće i goveđe masti, kao i margarin
razne žitarice i tjestenine	grašak, grah, grah, leća i soja ( mahunarke)
razno povrće i voće, sirovo, kuhano ili pirjano	kiseli krastavci i marinada, kao i rotkvice, rotkvice, špinat, luk ( sirovo), češnjak
kiseljaci, kompoti, žele, lizalice, šećer, med i džem	čokoladni proizvodi, sladoled, kreme
umaci na bazi rajčice ili mlijeka, umaci od povrća	umaci na bazi masnog mesa i ribe
limunska kiselina, lovorov list, cimet i vanilin	sol ( moguće ograničenje), papar, hren i senf, kopar, peršin
čajevi od bobica, voća i šipka	jaki čaj, kakao, kava, gazirana pića

Posljedice nefrotskog sindroma

Metaboličke promjene u nefrotskom sindromu mogu dovesti do razvoja sljedećih komplikacija:

• zarazni proces;
• hiperlipidemija i ateroskleroza;
• hipokalcijemija;
• hiperkoagulabilnost;
• hipovolemija.

infektivni proces

Glavna opasnost od nefrotskog sindroma je povećana osjetljivost na razvoj infektivnog procesa, koji može biti uzrokovan streptokokom, pneumokokom, Haemophilus influenzae, Escherichia coli i drugim gram-negativnim mikroorganizmima. Ova komplikacija povezano sa smanjenjem tjelesne obrane zbog povećanog gubitka imunoglobulina i komponenti sustava komplementa ( npr. proteinaza, glikoprotein). Najčešće infektivne komplikacije u nefrotskom sindromu mogu biti bakterijska sepsa, upala pluća i peritonitis.

Sljedeći čimbenici mogu povećati rizik od razvoja zaraznog procesa:

• gubitak imunoglobulina u urinu;
• raširen edem, što je povoljno okruženje za razvoj infekcije;
• nedostatak proteina;
• smanjena antibakterijska aktivnost leukocita;
• korištenje u liječenju sindroma imunosupresivne terapije.

Hiperlipidemija i ateroskleroza

Hiperlipidemija se može smatrati tipičnom značajkom nefrotskog sindroma, a ne komplikacijom. To je povezano s hipoproteinemijom i smanjenjem onkotskog tlaka u nefrotskom sindromu, što u konačnici dovodi do ubrzane sinteze proteina u jetri, uključujući lipoproteine.

Osim toga, smanjenje razine lipaze ( enzim koji sudjeluje u razgradnji masti) dovodi do smanjenja disimilacije ( raspadanje tvari) lipid i njegov izgled u mokraći.

Prema studijama, ateroskleroza se češće javlja u bolesnika s nefrotskim sindromom nego u zdravih ljudi iste dobi. Treba napomenuti da pacijentova hiperkolesterolemija pridonosi povećanju rizika od razvoja ateroskleroze, što je također prijetnja razvoju infarkta miokarda.

hipokalcemija

Hipokalcemija je česta kod nefrotskog sindroma i obično je uzrokovana niskom razinom albumina u plazmi. Ova komplikacija može dovesti do smanjenja gustoće kostiju, kao i do njihove neispravne histološke strukture. To može biti potaknuto gubitkom urinom proteina koji veže vitamin D, nakon čega slijedi razvoj nedostatka vitamina D i, kao rezultat, smanjenje apsorpcije kalcija u crijevima.

Treba napomenuti da hipokalcijemija također može biti uzrokovana uzimanjem visokih doza steroidnih lijekova. Međutim, ovo pitanje ostaje kontroverzno do danas.

hiperkoagulabilnost

Venska tromboza i plućna embolija česte su komplikacije nefrotskog sindroma. Hiperkoagulabilnost je u ovom slučaju posljedica gubitka urinom antikoagulantnih proteina kao što su antitrombin III i profibrinolizin, uz istovremeni porast faktora zgrušavanja, posebno faktora I, VII, VIII i X.

Visoki rizik od hiperkoagulabilnosti opravdava upotrebu profilaktičkog antikoagulantnog liječenja tijekom prvih šest mjeseci perzistentnog nefrotskog sindroma.

hipovolemija

Hipovolemija se razvija zbog činjenice da hipoalbuminemija, karakteristična za nefrotski sindrom, dovodi do smanjenja onkotskog tlaka u plazmi. Promjena tlaka dovodi do gubitka tekućine plazme u intersticijskom tkivu i uzrokuje smanjenje volumena cirkulirajuće krvi.
Hipovolemija se obično opaža samo kada je razina albumina u serumu bolesnika manja od 1,5 g/dl.

liječenje komorbiditeta ( npr. dijabetes melitus, sistemski eritematozni lupus).