Dijafragma je tanka mišićno-tetivna ploča koja razdvaja prsnu i trbušnu šupljinu. Budući da je u trbušnoj šupljini tlak veći nego u prsnom košu, stoga je kupola dijafragme usmjerena prema gore (dakle, s defektima dijafragme trbušni organi obično idu u prsni koš, a ne obrnuto).

Dijafragma ima tetivni centar i mišićni dio po rubovima. U mišićnom dijelu razlikuju se dijelovi uz prsnu kost, rebra i lumbalne mišiće. Dijafragma ima prirodne otvore za jednjak, aortu, donju šuplju venu. Između dijelova mišićnog dijela dijafragme razlikuju se "slabe točke" - lumbokostalni trokut (Bochdalek) i kostalno-sternalni trokut (Larreyeva pukotina). Kroz prirodne otvore i slabe točke dijafragme mogu izaći hernije koje ja nazivam dijafragmalne kile.

Odozgo je dijafragma prekrivena intratorakalnom fascijom, pleurom, au središnjem dijelu - perikardom, odozdo - intraabdominalnom fascijom i peritoneumom. Gušterača se nalazi uz retroperitonealni dio dijafragme. duodenum okružena masnom čahurom bubrega i nadbubrežnih žlijezda. Jetra je uz desnu kupolu dijafragme, slezena, fundus želuca i lijevi režanj jetre su uz lijevu stranu. Između ovih organa i dijafragme nalaze se odgovarajući ligamenti. Desna kupola dijafragme nalazi se više (četvrti međurebarni prostor) od lijeve (peti međurebarni prostor). Visina dijafragme ovisi o konstituciji, dobi, prisutnosti patoloških procesa u prsima i trbušnoj šupljini.

Dijafragma je glavni inspiratorni mišić; u embriogenezi se razvija iz transverzalnog septuma i pleuroperitonealnih membrana. Motornu inervaciju dijafragme provodi frenični živac (C3-C5), a aferentnu inervaciju provode frenični i donji interkostalni živci. Kada se dijafragma kontrahira, intratorakalni tlak se smanjuje, a intraabdominalni tlak raste. U tom slučaju dijafragma vrši neku vrstu usisnog učinka na pluća (smanjuje se intratorakalni tlak) i ispravlja prsni koš (povećava se intraabdominalni tlak), što dovodi do povećanja volumena pluća.

Odrediti statičku i dinamičku funkciju dijafragme. Statika se sastoji u održavanju razlike tlakova u prsnoj i trbušnoj šupljini i normalnog odnosa njihovih organa. Dinamika se očituje djelovanjem dijafragme koja se tijekom disanja pomiče na pluća, srce i trbušne organe. Pokreti dijafragme pridonose širenju pluća tijekom udisaja, olakšavaju protok venske krvi u desni atrij, pospješuju odljev venske krvi iz jetre, slezene i trbušnih organa, kretanje plinova u probavnom traktu, čin defekacije, cirkulaciju limfe.

Razmotrite glavne patološke procese koji se javljaju izravno u dijafragmi i patološke procese povezane s njegovim sudjelovanjem.

AKUTNI PRIMARNI DIJAFRAGMATITIS

Akutni primarni dijafragmatitis ili Hedblomov sindrom (Joannides-Hedblomov sindrom) izuzetno je rijedak i karakteriziran je stvaranjem infiltrata u dijafragmi. Etiologija dijafragmatitisa nije jasna. U ovoj bolesti uvijek se dijagnosticira popratna pojava. upala pluća, pleuritis dijafragme. Smatra se da je upala susjednih organa sekundarni proces.

Primarni miozitis dijafragme je još jedan oblik dijafragmatitisa koji se može pojaviti s infekcijom uzrokovanom Coxsackievirusom. takav se dijafragmatitis opisuje pod različitim nazivima: Bornholmova bolest, pleurodenija, epidemijska mialgija.

Klinička slika oba oblika dijafragmatitisa je ista. Postoji bol u subskapularnoj regiji i ramenu. Posebno je izražena bolnost duž rebrenog luka. Što postaje nepodnošljivo tijekom kašljanja, zijevanja i dubokog disanja, također bolno gornji dio abdomena, čuje se šum trna pleure. Postoji visok položaj dijafragme i nepomičnost njezine kupole. Pleuralni izljev je odsutan. U slučajevima virusne prirode dijafragmatitisa, skeletni mišići su uključeni u patološki proces.

Dijafragmatitis se razlikuje od suhog pleuritisa dijafragme, želučanog ulkusa, pankreatitisa. Dijagnostičke pogreške su česte kod suhog pleuritisa.

Ništa manje rijedak od akutnog primarnog dijafragmatitisa, tuberkuloznog, sifiličnog, eozinofilnog i gljivičnog granuloma koji uzrokuje lokalnu deformaciju dijafragme, njezino zadebljanje u ovom području i zamagljene obrise. Kazuistika je razvoj pneumokele dijafragme kada se primjenjuje umjetni pneumoperitoneum. U području protruzije plina u fibromuskularne elemente dijafragme pojavljuje se prosvjetljenje u obliku mjehurića.

TUMORI DIJAFRAGME

Benigni tumori dijafragme potječu iz mišićnog, fibroznog, masnog ili živčanog tkiva. Također su opisani adenomi iz embrionalnog ektopičnog tkiva jetre i nadbubrežne žlijezde. Češće se javlja asimptomatski, a rendgenskim pregledom mora se razlikovati od tumora supra i subdijafragmalne lokalizacije. prepoznavanje cista dermoidne ili druge prirode (posttraumatske, mezotelne) temelji se na podacima iz sonografije ili kompjutorizirane tomografije.

Primarni maligni tumori, u pravilu, jesu raznolikost opcija sarkom. Njihov rast prati bol zbog oštećenja pleure i peritoneuma. Tumor se detektira rentgenom, ali se mora razlikovati od neoplazme koja raste u dijafragmu iz susjednog organa. Kada se izljev pojavi u pleuralnoj šupljini, teško ga je razlikovati rak pluća ili pleuralni mezoteliom.

Što se tiče metastaza maligni tumor u dijafragmu, tvore plakove ili hemisferične formacije koje nije lako razlikovati od metastaza u susjednu pleuru ili peritoneum.

DIJAFRAGMALNE KILE

Dijafragmalne hernije mogu biti urođene i stečene. Kroz kongenitalne ili traumatske defekte dijafragme, peritoneum s omentumom, rjeđe s crijevnom petljom, može stršiti u pleuralnu šupljinu. S traumatskim hernijama organa trbušni zid prolaps bez peritoneuma (lažna kila). Vrlo rijetko, plućno krilo strši u trbušnu šupljinu. To se događa kada se trbušni organi spoje s plućima i zatim ga izvuku kroz hernialni otvor. Najčešće nastaju kile u otvor jednjaka dijafragma. Prema Evansu, dijafragmalna kila javlja se u 3,4% osoba koje su bile podvrgnute rendgenskom pregledu.

N.S. Pilipchuk, G.A. Podlesnykh, V.N. Pilipchuk (1993) promatrao je pacijenta K., 36 godina, koji je primljen u kliniku s dijagnozom plućne ciste, koja je otkrivena tijekom preventivnog pregleda. Nisam imao nikakvih pritužbi. Krvni nalazi su normalni. Rentgenskim pregledom utvrđeno je da je cista lokalizirana u prednjem medijalnom pleurodijafragmalnom sinusu. Preliminarna dijagnoza: cista ili tumor pluća. Pacijentu je ponuđena operacija na koju je on pristao. Nakon torakotomije i izolacije donjeg režnja od dijafragme, ustanovljena je dijafragmalna hernija. Hernijalna vrećica je izolirana i otvorena. Imao je pečat u sebi. Postavljena je, a na hernialni otvor stavljen je svileni šav u obliku kese. Nakon operacije opće stanje pacijent je bio zadovoljavajući, došlo je do oporavka.

Velike kile mogu biti popraćene simptomima poremećaja disanja i srčane aktivnosti. Disfunkcija želuca i crijeva često se javlja kod lijevostranih kila. Postoji tupa bol u epigastričnoj regiji, pogoršana nakon fizičkog napora. Bol može zračiti u subskapularnu regiju. Osim toga, kada je trbuh savijen, može doći do poremećaja apetita, mučnine, disfagije ili štucanja. Ako debelo crijevo uđe u hernijalnu vrećicu, to dovodi do zatvora, otežanog disanja i lupanja srca.

Najviše opasna komplikacija dijafragmalne kile - njihovo kršenje. Klinička slika se razvija akutni abdomen, što ovisi o zahvaćenom organu. Kada su želudac ili crijeva povrijeđeni, dolazi do začepljenja. Odlučujuća je rendgenska dijagnostika.

Dijafragmalnu herniju treba razlikovati od opuštanja dijafragme. Kila je karakterizirana izbočinom iznad kupole dijafragme. Obrisi kile mogu se promijeniti s promjenom položaja tijela.

OPUŠTANJE DIJAFRAGME

Relaksacija dijafragme - pojam je predložio Wieting; trenutno je prihvaćeno od strane većine autora za označavanje jednostranog dugotrajnog visokog stajanja izuzetno tanke, ali kontinuirane dijafragme u prisutnosti njezinih pričvršćenja na svom uobičajenom mjestu.

Relaksacija dijafragme je rjeđa od dijafragmalne hernije. U pravilu se opaža opuštanje lijeve kupole dijafragme, a izuzetno rijetko - desne. Za razliku od kile, opuštanje strši cijelu kupolu dijafragme. Mišićni elementi u dijafragmi su očuvani, ali su oštro atrofirani. Opuštenost može biti urođena i stečena (u slučaju oštećenja freničnog i simpatičkog živca).

Kupola dijafragme se diže i ponekad doseže razinu trećeg rebra sprijeda, komprimira pluća i može istisnuti srce. Pojavljuju se kratkoća daha, lupanje srca, aritmija, angina pektoris, disfagija, bol u epigastričnoj regiji, želučano krvarenje. Osim fizičkih podataka, u dijagnozi opuštanja, važno je rendgenski pregled i kompjutorizirana tomografija. Kupola dijafragme tijekom opuštanja dijafragme je zaobljena, a kod pneumoperitoneuma se zrak ravnomjerno raspoređuje između dijafragme i želuca ili jetre. Dijagnoza se također postavlja na temelju prisutnosti simptoma pomicanja trbušnih organa u odgovarajućoj polovici. prsa, kompresija pluća, pomicanje medijastinuma. Zbog nepostojanja hernialnog prstena, kršenje je nemoguće. Pogreške u diferencijalnoj dijagnozi ova dva stanja vrlo su rijetke i ukazuju na nepažnju liječnika. Ograničeno opuštanje desne strane razlikuje se od tumora i cista pluća, perikarda, jetre.

Liječenje. U prisutnosti teških kliničkih simptoma, indicirano je kirurgija. Operacija se sastoji u dovođenju pomaknutih trbušnih organa u normalan položaj i formiranju duplikature stanjene dijafragme ili njezinog plastičnog ojačanja mrežicom od sintetskih neresorptivnih materijala.

DISTOPIJA, DIKSKINEZIJA I DISTONIJA DIJAFRAGME

Dijafragmalne distopije izraženo u visokom ili niskom položaju cijele dijafragme, jedne polovice dijafragme ili bilo kojeg njezinog dijela. Kongenitalno obostrano visoko stajanje dijafragme izuzetno je rijetko. U fiziološkim uvjetima, podizanje dijafragme se razvija tijekom trudnoće, visok položaj dijafragme javlja se s nizom patološka stanja- ascites, jaka nadutost, crijevna opstrukcija, difuzni peritonitis, hepatosplenomegalija. Rendgenski istodobno postoji povećanje područja susjedstva s dijafragmom srca, izoštravanje kostalno-dijafragmalnih kutova.

Jednako su brojni razlozi visokog položaja jedne od polovica dijafragme. Može biti uzrokovan smanjenjem volumena pluća na istoj strani kao rezultat atelektaze, kolapsa, ciroze, tromboembolije, hipoplazije. Može biti uzrokovan dijafragmatitisom, subfreničnim apscesom, velikom cistom ili tumorom u subfreničnom području, jako nadutim želucem i natečenom zakrivljenošću slezene. I, naravno, izraženo je podizanje jedne polovice dijafragme s oštećenjem freničnog živca. Neke od ovih uvjeta potrebno je detaljnije razmotriti.

Ograničeni peritonitis u gornjoj trbušnoj šupljini popraćen je razvojem sekundarnog akutnog dijafragmatitisa. Njegovi znakovi su: deformacija i visok položaj odgovarajuće polovice dijafragme, ograničenje njegove pokretljivosti, neravnine i zamućenje obrisa, gašenje i zamućenje kontura srednjeg kraka dijafragme, nakupljanje tekućine u kostofreničkom sinusu, žarišta atelektaze i infiltracije u dnu pluća. Ovi simptomi ukazuju na moguće stvaranje apscesa u subdijafragmalnom prostoru i gornjem dijelu jetre. Nastanak apscesa prepoznaje se ultrazvukom, CT-om ili MRI-om, a ako sadrži plinove, radiografski.

Oštećenje freničnog živca, bez obzira na njegovu prirodu ( porodna ozljeda, ozljeda, poliomijelitis, intoksikacija, kompresija aneurizme, invazija tumora, operacija) dovodi do gubitka aktivni pokreti odgovarajuću polovicu dijafragme i njen uspon. U početku se opaža slabljenje respiratornih pokreta, zatim se pridružuje njihova paradoksalnost, što se prkosno otkriva tijekom Hitzenbergerovog ili Mullerovog testa. Pri udisaju se bilježi podizanje zahvaćenog dijela kupole i pomicanje medijastinuma na zdravu stranu. Istaknimo to zdravi ljudi mali paradoksalni pokreti nalaze se vrlo rijetko i samo u prednjim dijelovima dijafragme.

Na diskinezije i distonije dijafragme uputiti razna kršenja njezin ton i pokrete disanja. Većina ih je povezana s neuromuskularnim bolestima, akutnim upalnim i traumatskim lezijama pleure, peritoneuma, kralježnice i rebara, intoksikacijom. Psihogeni učinak, na primjer, iznenadna pojava straha, može izazvati kratkotrajni grč dijafragme. u histeriji, Bronhijalna astma, tetanija i trovanje strihninom, opažaju se tonične konvulzije dijafragme: potonja je niska, spljoštena i nepomična pri disanju.

Jasno vidljiv na rendgenskom snimku klonički grč dijafragme (štucanje, jecanje), koji se javlja u nizu patoloških stanja ( mentalni poremećaji, posljedice encefalitisa i moždanog udara, uremija, trovanje alkoholom itd.). Na tapu, u trenutku jecanja, opaža se brzo spuštanje dijafragme u trenutku izdisaja s daljnjim vraćanjem u prvobitni položaj.

Mnogi autori opisali su manifestacije tikova (horeja dijafragme) i lepršanja dijafragme. Tik je kratka klonička kontrakcija. različita frekvencija, i lepršanje - izuzetno česti (do 200-300 u minuti) paroksizmi kontrakcija, zabilježeni kod psihopatije i encefalitisa. Među osebujnim kršenjima je atetoza - male nepravilne kontrakcije mišićnih snopova dijafragme, kako pri udisaju tako i pri izdisaju, opažene kod emfizema, mentalna bolest i encefalitis.

Nizak položaj dijafragme i ograničenje njezine pokretljivosti tipični su za opstruktivne plućne lezije s teškim difuzni emfizem. Lagano smanjenje razine dijafragme u stojećem položaju opaža se kod bilateralnog pneumotoraksa. Unilateralni pneumotoraks (osobito valvularni) i pleuralni izljev(prije stvaranja adhezija) uzrokuju smanjenje kupole na njihovoj strani.

HILAJIDITI SINDROM

Sindrom chilaidity karakterizira pomicanje dijela debelog crijeva u pleuru. Ovo se stanje češće javlja kod muškaraca nego kod žena, i to samo kod rijetki slučajevi kod djece.

N.S. Pilipchuk, G.A. Podlesnykh, V.N. Pilipchuk (1993) promatrao je ovaj sindrom kod jednog djeteta. Srce je pomaknuto ulijevo, s anamnezom čestih bronhitisa. Uzimajući u obzir subfebrilnost, gubitak apetita, mršavost, slabost, znojenje, postavljena je dijagnoza diseminirane plućne tuberkuloze, te je bolesnik podvrgnut antituberkuloznoj terapiji mjesec dana. Na rendgenskom snimku u desno plućno krilo- žarišne sjene i šupljine, lijevo, smanjenje prozirnosti pluća. Pozitivna dinamika kao rezultat liječenja nije postignuta. S obzirom na dispeptički sindrom, učinjena je kontrastna studija želuca i debelog crijeva. Petlje debelog crijeva nađene su u desnom hemitoraksu. Na temelju dobivenih rezultata postavljena je točna dijagnoza.

Tijek Chilaidity sindroma može biti bez kliničkih manifestacija i obično se otkriva slučajno tijekom Rentgenski pregled probavni trakt. Ali češće postoji zatvor, bol u desnom hipohondriju, zrači u rame i ispod lopatice. Ponekad ima smetnji brzina otkucaja srca i otežano disanje. Bol također može biti jetrene kolike. Bol lokalizirana u desnom hipohondriju ponekad se pogrešno smatra bolešću žučnog mjehura. Sumnja da se radi o Hilaidity sindromu javlja se kada se otkrije bubanj perkusije na mjestima udaraljke tuposti jetre. Osim toga, moguće je pomicanje i širenje želuca.

Dijagnoza bolesti temelji se na rendgenskim podacima želuca i crijeva: odlučujuća je radiografski utvrđena interpozicija crijeva između jetre i desne kupole dijafragme.

OŠTEĆENJE DIJAFRAGME

Povreda cjelovitosti dijafragme javlja se kao posljedica rane vatrenim oružjem ili hladnim oružjem, kraja slomljenog rebra ili ozljede prsnog koša, naglog oštrog povećanja intraabdominalnog tlaka. Na mogućnost oštećenja dijafragme ukazuje lokalizacija rane (otvor rane) ispod razine 6. rebra. Zatvorena šteta uočeno kod transportne ozljede, pada s visine, au nekim slučajevima i pri dizanju utega, tijekom poroda, s teškim povraćanjem i kašljem (tzv. spontane rupture).

Bez obzira na porijeklo, rupture dijafragme mogu biti nekomplicirane ili komplicirane. Potonji uključuju ozljede s transdijafragmatičnim prolapsom (prolapsom) trbušnih organa u prsnu šupljinu. Mnogi autori prolaps nazivaju "lažna dijafragmalna kila" za razliku od prave dijafragmalne kile, kod koje su prolapsirani organi okruženi hernijalnom membranom, uključujući peritoneum i pleuru.

Ovisno o mjestu i veličini rupture, prisutnosti ili odsutnosti pneumotoraksa, hemotoraksa, oštećenja pluća i skeleta prsnog koša, klinička slika je višestrana - od šoka s dispnejom i cirkulatornim kolapsom do relativno umjerenog respiratornog zatajenja. , lagana bol i osjećaj težine u epigastričnoj regiji.

S malim prazninama, simptomi zračenja nisu bogati. Uz pomoć sonografije otkriva se krvarenje u pleuralna šupljina i smanjeno kretanje dijafragme. radiografski primijetiti visok položaj zahvaćenog dijela dijafragme, ograničavajući njegovu pokretljivost; može se otkriti hemotoraks (u nekim slučajevima, kolaps), hemopneumotoraks, krvarenje u pluća. U rijetkim slučajevima male količine plina ulaze u trbušnu šupljinu. U budućnosti se mogu formirati pleuralni sidrišti i priraslice, što otežava prepoznavanje prolapsa. Otkrivanje oštećenja na računalnim tomogramima gornja podjela jetre i istodobni hemotoraks također ukazuje na rupturu dijafragme.

Uzorak zračenja dramatično se mijenja prolapsom trbušnih organa u prsnu šupljinu, odnosno stvaranjem dijafragmalne kile traumatskog podrijetla.

Opuštanje dijafragme - postojano jednostrano visoko postavljanje dijafragme s normalnim pričvršćivanjem na donji otvor prsnog koša, praćeno pomicanjem trbušnih organa.

Etiologija

Uzrok ove bolesti je inferiornost mišićnih elemenata dijafragme. Inferiornost može biti prirođena(aplazija organa, intrauterina ozljeda freničnog živca, malformacija - odsutnost mišićnog i tetivnog tkiva u kupoli dijafragme) i stečena(atrofične i distrofične promjene u mišićima, prijelaz upale sa seroznog omotača trbušnih organa, upala, ozljeda ili neoplazma dijafragme). Razlozi ograničene relaksacije područja kupole dijafragme su ehinokokoza jetre i slezene, subfrenični apsces, suprafrenični encistirani pleuritis, perikardijalne ciste, dijafragmatično-medijastinalne adhezije.

Klasifikacija:

kompletan;

djelomičan.

Po kliničkom tijeku:

asimptomatski;

s izbrisanim kliničke manifestacije;

s teškim kliničkim manifestacijama;

Komplicirano (želučani volvulus, želučani ulkus, krvarenje itd.).

Klinika

Kliničke manifestacije ovise o mjestu i težini opuštanja. Opuštanje lijeve strane odvija se s izraženijim poremećajima zbog kardiorespiratornog sindroma. U kliničkoj slici mogu se razlikovati patološki simptomi od probavnih, respiratornih, kardio-vaskularnog sustava, opći simptomi. Tegobe su uzrokovane pomakom i rotacijom medijastinuma, kao i disfunkcijom dijafragme.

Pacijenti se žale na osjećaj težine nakon jela, učestalo podrigivanje, štucanje, žgaravica, kruljenje u abdomenu, mučnina, povraćanje, nadutost i zatvor, disfagija, rekurentna gastrointestinalno krvarenje. Uzroci ovih pritužbi su kršenje statičke (potporne) funkcije dijafragme, infleksija abdominalnog jednjaka, volvulus želuca, praćen distenzijom i poremećajem opskrbe krvlju do gangrene, prisutnosti čira i erozija.

U bolesnika s relaksacijom dijafragme primjećuju se kratkoća daha, tahipneja i kašalj. Javlja se tahikardija, poremećaji ritma, bolovi u predjelu srca. Ova simptomatologija povezana je s pomicanjem i rotacijom medijastinuma, isključivanjem dijela dijafragme iz disanja. Osim toga, pacijenti bilježe gubitak težine, slabost.

Dijagnostika

Sindromi i simptomi opuštanja dijafragme:

1. Hooverov simptom - jače otklon pri udisaju lijevog rebrenog luka prema gore i prema van.

2. Simptom Alshevsky-Winbeck - paradoksalno kretanje dijafragme (dizanje s dubokim dahom i spuštanje s izdisajem).

3. Funsteinov simptom - kontrastno sredstvo se širi u želucu, prateći obrise kupole dijafragme.

4. Dillonov fenomen - na radiografiji se utvrđuje ubrzani pomak opuštene kupole dijafragme prema gore u fazi maksimalnog izdisaja.

5. Cofferatov sindrom - kongenitalna ili traumatska (porođajna) jednostrana paraliza dijafragme, koja je često praćena simptomima gubitka funkcije cervikalnog pleksusa (kratkoća daha, torakalno ubrzano disanje, cijanoza, udubljeni abdomen, disfunkcija crijeva).

6. Gržanov sindrom - jednostrana pareza ili paraliza dijafragme zbog cervikalna osteohondroza a očituje se opuštanjem dijafragme.

7. Sindrom freničnog živca - pareza ili paraliza dijafragme, koja se očituje slabljenjem impulsa za kašalj i visokim stajanjem, kao i nepokretnošću kupole dijafragme.

OPUŠTANJE DIJAFRAGME

Po prvi put je opuštanje dijafragme opisao Jean Petit (Petit) 1774. godine, misleći pod tim konceptom na potpuno opuštanje kupole i njen visoki položaj. U klinička praksa oni također koriste izraze kao što su "eventacija dijafragme", "primarna dijafragma", "megafrenija", a za označavanje ograničenih izbočina područja kupole dijafragme, izrazi "ograničena relaksacija dijafragme", "djelomična eventtracija", "meka" dijafragma, " divertikulum dijafragme” i dr. Najveću kliničku afirmaciju dobio je izraz relaksacija dijafragme.

Osnova ove bolesti je inferiornost mišićnih elemenata dijafragme. Opuštenost može biti urođena ili stečena. Neuman (1919) je smatrao da je uzrok kongenitalne nerazvijenosti dijafragme aplazija ili intrauterina ozljeda freničnog živca.

Prema istraživačima, kongenitalna relaksacija je posljedica ustavne inferiornosti mišića dijafragme, što kasnije dovodi do sekundarnog pomaka prema gore. P. A. Kupriyanov (1960) smatra da je uzrok opuštanja malformacija, koja se sastoji u odsutnosti mišićnog i tetivnog tkiva u kupoli dijafragme.

Opuštenost stečenog karaktera posljedica je inferiornosti mišićnog tkiva dijafragme, koja se javlja u vezi s atrofičnim i distrofičnim promjenama u mišićima, kada upalne promjene iz seroznog integumenta prelaze na njega ili kao rezultat neovisnih upalnih procesa. u dijafragmi, važna točka je ozljeda dijafragme. Kao posljedica ozljede freničnog živca, bilo kojeg podrijetla (kirurški zahvat, upalni ili tumorski proces), razvija se sekundarna neurotična mišićna distrofija, stanjenje, smanjena pokretljivost i posljedično visok položaj kupole dijafragme.

Dugo se vremena relaksacija dijafragme smatrala oligosimptomatskom ili čak asimptomatskom bolešću i, za razliku od dijafragmalne kile, ne predstavlja opasnost za život bolesnika. Međutim, uz asimptomatski tijek, postoje oblici koji se klinički očituju kao kršenje probavnog, dišnog, kardiovaskularnog i niza drugih sustava.

Simptomi opuštanja ovise o pomaku dijafragme i susjednih organa. U svakom pojedinom slučaju dolazi do izražaja određena skupina simptoma od onih organa čija je funkcija najviše poremećena. Ovisno o tome razlikuju se tri skupine poremećaja: dišni, kardiovaskularni i gastrointestinalni.

U anamnezi osoba koje pate od ove patologije bilježi se dugi tijek popratne bolesti, što ukazuje na prošlost traume abdomena ili prsnog koša, pleuritisa i tuberkuloze. Treba naglasiti da sama relaksacija dijafragme može simulirati pleuritis.

B. V. Petrovsky i koautori (1965) razlikuju 4 oblika klinički tijek opuštanje dijafragme: asimptomatski, s zamagljenim kliničkim manifestacijama, s teškim klinički simptomi i komplicirani (želučani volvulus, želučani ulkus, krvarenje itd.). U djece se razlikuje poseban oblik s teškim kardiorespiratornim poremećajima. Klinički simptomi ovise o mjestu i stupnju opuštanja. Poznato je da lijevostrano opuštanje prate i teži poremećaji.

Opće tegobe karakteriziraju napadi boli, gubitak težine, ponekad napadi slabosti, do padajući u nesvijest, lupanje srca, otežano disanje, kašalj. Nastaju zbog pomaka i rotacije srca, kao i isključenja polovice dijafragme iz disanja.

Sa strane gastrointestinalnog trakta vodeći klinički simptomi su osjećaj težine nakon jela, učestalo podrigivanje, štucanje, žgaravica, kruljenje u trbuhu, mučnina, povraćanje, nadutost i zatvor, disfagija i rekurentna gastrointestinalna krvarenja. Razlog za ove tegobe je gubitak dinamičke funkcije dijafragme, infleksija abdominalnog jednjaka, torzija želuca s njegovim rastezanjem i poremećajima cirkulacije, prisutnost ulkusa, erozivnog gastritisa ili venske staze i želučanog krvarenja. Opisani su čak i slučajevi gangrene želuca.

Objektivnim pregledom utvrđuju se Hooverovi simptomi - jače odstupanje pri udisaju lijevog rebrenog luka prema gore i prema van. Udaraljkama primijetiti povećanje i pomicanje Traubeovog prostora prema gore. Donja granica pluća sprijeda je podignuta do II-IV rebra, granica srčane tuposti pomaknuta je udesno. Auskultacija otkriva prigušene srčane zvukove, smanjeno disanje, crijevne zvukove i zvukove tutnjave ili prskanja po prsima.

Instrumentalne studije pružaju priliku za prepoznavanje kršenja vanjsko disanje, posebno ZhEL. Elektrokardiogram takvih bolesnika karakterizira usporavanje intraventrikularnog provođenja, kršenje koronarne cirkulacije i pojava ekstrasistola.

Rentgenski pregled je odlučujući u dijagnozi opuštanja, a važni su sljedeći simptomi: 1) postojano povećanje razine odgovarajuće kupole dijafragme na 2-3 rebra; 2) u vodoravnom položaju, dijafragma i susjedni organi pomiču se prema gore; 3) konture dijafragme predstavljaju glatku, kontinuiranu lučnu liniju. Često dolazi do kompresije pluća i pomaka srca udesno.

karakteristika radiološki znak je simptom Alyshevsky-Winbeck - paradoksalni pokreti dijafragme, to jest podizanje s dubokim dahom i spuštanje na izdisaj. Paradoksalni pokreti dijafragme bolje se otkrivaju tijekom funkcionalnog testa Mullera - udisaj sa zatvorenim glotisom, za razliku od suprotnog smjera kretanja dijafragme s bolesne strane - Velmanov simptom. Zadržavanje daha na visini udisaja uzrokuje pomicanje promijenjene polovice dijafragme prema gore zbog retrakcijske sile plućnog tkiva – Dillonov simptom.

Na studija kontrastaželuca u Trendelenburgovom položaju, određuje se Funsteinov simptom - kontrastno sredstvo se širi u želucu, ponavljajući obrise kupole dijafragme. Važna točka je također identifikacija pomicanja želuca u prsa, infleksije trbušne regije, jednjaka, pomaka pilorusa i infleksije želuca "kaskadni želudac", kao i poprečnog pomicanja debelo crijevo, posebno njezin slezenski kut.

Za diferencijalna dijagnoza koristiti pneumoperitoneum, pijelografiju, rendgensku kimografiju i razn funkcionalna ispitivanja. Pneumoperitoneum dobiva značajnu vrijednost, što omogućuje sloju plina da odvoji kupolu dijafragme od susjednih organa.

Lokalno ili ograničeno opuštanje dijafragme opaža se uglavnom desno. U ovom slučaju, kupola dijafragme lučno strši prema plućima, a jetra je deformirana, ponavljajući oblik područja opuštanja i uglavljena u područje podignuto prema gore.Ova okolnost često uzrokuje dijagnostičke pogreške, jer se područje ograničene relaksacije dijafragme često pogrešno smatra ehinokokozom jetre.

Prema nekim autorima uzrok ograničene relaksacije su sljedeće bolesti: ehinokokoza jetre i slezene, dijafragmalno-medijastinalne adhezije, subdijafragmalni apsces, suprafrenični encistirani izljev, perikardijalne ciste, promjene na plućima, ograničena hipoplazija dijafragme i druge bolesti.

Ljudska dijafragma je najvažniji dišni mišić. Apsolutno je jedinstven u svojoj strukturi.

Ljudska dijafragma je napravljena u obliku ravne membrane vodoravno rastegnute unutar tijela. To je granica između trbušne i prsne šupljine. Dijafragma se sastoji od mišićnog i tetivnog dijela, desne i lijeve kupole. Osim toga, sadrži otvore za jednjak i aortu.

Građa dijafragme sadrži veliki broj mišićna vlakna. Polaze od zidova prsnog koša i konvergiraju se, povezujući se s tetivama, u središtu. Prema područjima pričvršćivanja vlakana, dijafragma se dijeli na kostalni, sternalni i lumbalni dio.

Tijekom kontrakcije i opuštanja respiratorna membrana regulira volumen prsna šupljina. Ljudska dijafragma također potiče venski protok krvi u srce povećanjem usisnog tlaka kako se prsna šupljina širi. Osim toga, respiratorna membrana je uključena u održavanje normalnog konstantnog tlaka u trbušnoj regiji i stabilnu anatomsku interakciju organa.

Uz traumatsko ili upalno oštećenje freničnih živaca dolazi do stečene relaksacije dijafragme. Manifestira se jednostranim postojanim visokim stajanjem stanjene, ali ne diskontinuirane membrane, pod uvjetom da je pričvršćena u normalnom području. Opuštenost može biti i urođena.

Također postoji potpuno i djelomično opuštanje membrane. Kod potpunog opuštanja opušta se cijela kupola, a kod djelomičnog se diže samo dio.

Postoje slučajevi posebnih kirurških oštećenja freničnih živaca. To može biti posljedica formirane "slobodne" pleuralne šupljine, na primjer, kada uklanjanje pluća. Oštećenje freničnog živca dovodi do opuštanja membrane, ona se diže, čime se smanjuje "prazna" pleuralna šupljina.

Potpuno ili djelomično opuštanje dijafragme može biti popraćeno disanjem ili kršenjem.Točna dijagnoza kršenja utvrđuje se tijekom rendgenskog pregleda.

Tijekom opuštanja, ljudska dijafragma ima pravilnu, kontinuiranu, lučnu konturu. Svi organi nalaze se ispod membrane, nema retrakcija na stijenkama crijeva i želuca. Tijekom opuštanja, rendgensku sliku karakterizira postojanost.

Potpuno ili ograničeno opuštanje membrane očituje se uglavnom s desna strana. To može biti posljedica prisutnosti slabih mišićnih snopova koji se protežu s ove strane stražnja površina sternum. Opuštanje desne kupole dijafragme popraćeno je njenim lučnim izbočenjem prema plućima i deformacijom jetre. U ovom slučaju, jetra ponavlja područje opuštanja, zabijajući se u njega. Ova je okolnost često uzrok dijagnostičkih pogrešaka, jer se uzima područje opuštanja, iako, prema nekim stručnjacima, potonje može uzrokovati opuštanje dijafragme.

U mnogim slučajevima ovo opuštanje desne strane događa se bez simptoma. Međutim, ponekad je praćen raznim smetnjama (bol u prsima i srcu, kašalj ili (loša probava)).

Kao propisani tretman kirurška intervencija. Jedna od mogućnosti operacije je izrada duplikature dijafragme torakoskopskom plastikom alograftom. Ova tehnika omogućuje intervenciju u početnim fazama razvoja poremećaja. To značajno smanjuje rizik od traume tijekom operacije.

- ovo je potpuno ili ograničeno opuštanje i visoko postavljanje kupole trbušnog septuma s prolapsom trbušnih organa koji su uz njega u prsa. Klinički se očituje kardiovaskularnim, respiratornim, dispeptičkim poremećajima. Prevalencija određenih simptoma ovisi o mjestu i težini patološki proces. Vodeće dijagnostičke metode su rendgenski pregled i kompjutorizirana tomografija prsne šupljine. Jedini način liječenje je auto- ili aloplastika kupole dijafragme ili njenog dijela.

Opće informacije

Opuštanje dijafragme (paraliza dijafragme, megafrenija, primarna dijafragma) uzrokovana je oštrim degenerativnim promjenama u mišićnom dijelu organa ili kršenjem njegove inervacije. Može biti urođena ili stečena. Potpuna (totalna) relaksacija abdominalnog septuma je češća na lijevoj strani. Ograničena izbočina njegovog područja (divertikulum dijafragme) obično je lokalizirana u prednjem medijalnom dijelu desne kupole. U djece se opuštanje dijafragme događa vrlo rijetko, poremećaji se formiraju postupno kako osoba raste i pod utjecajem vanjski faktori. Prvi simptomi javljaju se u dobi od 25-30 godina. Češće pate muškarci koji se bave teškim fizičkim radom.

Uzroci opuštanja dijafragme

Izraženo stanjivanje, sve do potpunog odsustva, njegovog mišićnog sloja dovodi do visokog položaja kupole dijafragme. Takva struktura trbušne barijere češće je posljedica kršenja razvoja organa u prenatalnom razdoblju. Drugi čest uzrok je paraliza dijafragmalnih mišića. Dodijeliti sljedeće grupe etiološki čimbenici koji dovode do opuštanja luka dijafragme:

• Poremećaji embriogeneze. To uključuje nedostatke u polaganju miotoma i daljnju diferencijaciju mišićnih elemenata, nerazvijenost ili intrauterino oštećenje freničnog živca. Kongenitalna relaksacija dijafragme često se kombinira s drugim malformacijama. unutarnji organi.
• Oštećenje mišića dijafragme. To je upalno i traumatično. Razlikovati neovisnu upalu (dijafragmatitis) i sekundarno oštećenje dijafragme. Potonji se pojavljuje kada se patološki proces širi iz susjednih organa, na primjer, s subdijafragmatičnim apscesima, pleuralnim empijemom.
• Paraliza kupole dijafragme. Javlja se kada razne vrste kršenja inervacije dijafragme. Traumatski procesi, uključujući kirurške intervencije, dovode do oštećenja živaca. Totalna paraliza uzrokovana je teškim sustavnim neurološke bolesti(dječja paraliza, siringomijelija). Lokalne lezije proizlaze iz klijanja tumora živčanog debla.

Patogeneza

Na kongenitalna anomalijašto dovodi do opuštanja prsnog septuma, otkriva se gotovo potpuna odsutnost mišićnog tkiva. Tanka dijafragma sastoji se od pleuralnog i peritonealnog lista. Sa stečenom patologijom opaža se distrofija mišića različitim stupnjevima izražajnost. Odsutnost tonus mišića dovodi do gubitka dijela funkcionalnih sposobnosti svoda dijafragme. Zbog razlike u tlaku u prsima i trbušnoj šupljini, unutarnji organi rastežu dijafragmu, pridonoseći njenom potpunom ili djelomičnom izbočenju u područje prsnog koša.

Patološki proces prati kompresija pluća i razvoj atelektaze na strani lezije, pomicanje medijastinuma u suprotnom smjeru. Opuštanje lijeve kupole podiže trbušne organe. Postoje torzija želuca, slezenska fleksura debelog crijeva. Postoje nabori jednjaka, krvne žile gušterače i slezene, što dovodi do prolazne ishemije organa. Zbog prekršaja venski odljev vene jednjaka se šire, dolazi do krvarenja. Opuštanje desne kupole (obično djelomično) uzrokuje lokalnu deformaciju jetre.

Klasifikacija

Patološke promjene u unutarnjim organima i kršenje njihovih funkcija ovise o uzrocima, prevalenciji i lokalizaciji izbočine dijafragmalnog septuma. Prema vremenu nastanka i etiološkim čimbenicima opuštanje dijafragme dijelimo na prirođeno i stečeno. Proces se može nalaziti desno ili lijevo, može biti potpun ili djelomičan. Ovisno o kliničkom tijeku, razlikuju se 4 mogućnosti opuštanja luka dijafragme:

• Asimptomatski. Nema manifestacija bolesti. Opuštenost se otkriva slučajno na rendgenskom snimku prsnog koša.
• S zamagljenim kliničkim simptomima. Ovaj oblik je tipičan za ograničeni, češće desni proces. Pacijent obično ne pridaje važnost povremenim, blagim simptomima bolesti.
• Prošireno klinička slika . Manifestira se različitim simptomima, ovisno o stupnju oštećenja dišnog, probavnog i kardiovaskularnog sustava.
• Komplicirano. Karakterizira ga razvoj ozbiljnih komplikacija (torzija, čir na želucu i crijevu, gastrointestinalno krvarenje i drugo).

Simptomi opuštanja dijafragme

Kliničke manifestacije opuštanja kupole dijafragme su različite. Simptomi su izraženiji u kongenitalnoj patologiji. Ograničeno opuštanje područja dijafragme može se pojaviti latentno ili uz minimalne tegobe. U potpunoj odsutnosti tonusa trbušnog septuma, bolest je popraćena respiratornim, kardiovaskularnim, dispeptičkim sindromom. Većina pacijenata ima opće pritužbe na epizode slabosti, nemotivirani gubitak težine.

Respiratorni poremećaji očituju se napadima nedostatka zraka i suhog, neproduktivnog, bolnog kašlja uz malo fizičkog napora, promjene položaja tijela, nakon jela. Jasan odnos simptoma s unosom hrane patognomoničan je znak bolesti kupole dijafragme. Srčana aktivnost pati. Postoji tahikardija, poremećaji srčanog ritma i osjećaj lupanja srca. Povremeno, pacijenta uznemiruje retrosternalna bol pritiskajuće, stiskajuće prirode, koja podsjeća na kardialgiju u angini pektoris.

Probavni poremećaji vodeći su znakovi patologije dijafragme. Napadaji akutna bol u epigastričnoj regiji, desni ili lijevi hipohondrij također se javljaju nakon jela. Bol su prilično intenzivni, traju od 20-30 minuta do 2-3 sata, a zatim prestaju sami od sebe. Kada je jednjak savijen, gutanje je poremećeno. U nekim slučajevima bolesnik može progutati velike komade krute hrane i ugušiti se tekućinom (paradoksalna disfagija). Bolesnici se često žale na žgaravicu, štucanje, podrigivanje, mučninu, rjeđe na povraćanje. Pacijenti su zabrinuti zbog nadutosti i povremenog zatvora.

Komplikacije

Pod utjecajem niza čimbenika koji povećavaju intraabdominalni tlak, opuštanje dijafragme, osobito urođeno, postupno napreduje. Kupola trbušne opstrukcije može doseći razinu drugog rebra. U tom slučaju dolazi do izraženog pomaka unutarnjih organa. Pluća su komprimirana, formiraju se područja atelektaze. Povučeni želudac i crijeva zauzimaju pogrešan položaj. Zbog toga se razvijaju teške komplikacije iz organa za varenje. Najčešći od njih su torzija želuca, crijeva, ulcerativni procesi, krvarenja. Vodeći stručnjaci u području kirurgije opisuju izolirane slučajeve gangrene želuca.

Dijagnostika

Ako se sumnja na relaksaciju kupole dijafragme dijagnostička pretraga kojom rukuje kirurg. Ispitujući bolesnika, razjašnjava povijest ozljeda i operacija prsnog koša i abdomena, upalnih procesa u plućima, pleuri, medijastinumu, gornjoj trbušnoj šupljini. Za potvrdu dijagnoze provode se sljedeće studije:

• Inspekcija. Ponekad je moguće vizualno odrediti paradoksalno kretanje jednog od kupole dijafragme. Dijafragma se diže tijekom udisaja i spušta tijekom izdisaja. Predstaviti pozitivan simptom Hoover - podizanje jednog od obalnih lukova i pomicanje prema van s dubokim udahom.
• Udaraljke. Utvrđuje se proširenje Traubeovog subdijafragmalnog prostora prema gore. Donja granica pluća nalazi se na razini II-IV rebra duž prednje površine stijenke prsnog koša. Granice apsolutne i relativne srčane tuposti pomaknute su u suprotnom smjeru.
• Auskultacija. U bazalnim dijelovima pluća čuje se oslabljeno disanje. Auskultacija srca otkriva prigušene tonove, ubrzan rad srca, poremećaj ritma. U donjem dijelu prsnog koša ispred, možete čuti crijevnu peristaltiku, šum prskanja.
• Funkcionalna istraživanja. Spirometrija omogućuje prepoznavanje restriktivnih poremećaja funkcije vanjskog disanja, značajnog smanjenja vitalnog kapaciteta pluća. Na EKG-u se utvrđuje usporavanje intraventrikularnog provođenja, ekstrasistola, znakovi ishemije miokarda.
• Radijacijska dijagnostika. X-ray i CT prsnog koša su najinformativnije metode za ispitivanje dijafragme. Na radiografiji se vidi visoko mjesto jedne od kupola (razina II–V rebra). Rtg otkriva paradoksalno pomicanje svoda dijafragme. Korištenje kontrasta omogućuje vam prepoznavanje pregiba jednjaka, želuca, pomicanje probavnih organa prema gore. CT najpreciznije određuje stupanj opuštanja, pomaže prepoznati sekundarnu patologiju unutarnjih organa.

Potpuno opuštanje trbušne opstrukcije treba razlikovati od njezine rupture i dijafragmalne kile. Ponekad visok položaj jednog od lukova može sakriti bazalni spontani pneumotoraks. Djelomična relaksacija često prikriva neoplastične i upalne procese unutarnjih organa, pleure i peritoneuma, jetrene i perikardijalne ciste.

Tretman opuštanja dijafragme

Jedini tretman za potpuno ili djelomično opuštanje je operacija. Bolesnici s latentnim oblikom bolesti i izbrisanom kliničkom slikom podliježu dinamičkom promatranju. Savjetuje im se da izbjegavaju pretjerano tjelesna aktivnost, jedite često u malim obrocima, izbjegavajte prejedanje. Uz progresiju procesa, prisutnost teških kardiovaskularnih, respiratornih ili dispeptičkih poremećaja, indicirana je operacija. Opuštanje dijafragme, komplicirano rupturom organa, volvulusom želuca, crijeva, krvarenjem, podliježe hitnoj kirurškoj korekciji.

Uzimajući u obzir lokalizaciju patološkog procesa, izvodi se laparotomija ili torakotomija. Razvijen je minimalno invazivni torakoskopski pristup. Uz umjereno opuštanje djelomična očuvanost mišićni tonus, moguća je frenoplikacija - izrezivanje razrijeđenog dijela organa, nakon čega slijedi njegovo udvostručenje ili utrostručenje vlastitim tkivima dijafragme. Potpuna relaksacija desne ili lijeve kupole indikacija je za plastiku sintetičkim materijalom (teflon, polivinil alkohol, terilen). U pedijatrijskoj kirurgiji, abdominalna opstrukcija se prošiva paralelnim redovima valovitih šavova, koji se zatim skupljaju, formiraju nabore i spuštaju dijafragmu.

Prognoza i prevencija

Pravovremena dijagnoza i ispravna kirurška taktika dovode do potpunog oporavka. Prognozu pogoršavaju komplikacije opasne po život i teške popratna patologija. Prenatalni ultrazvuk otkriva odsutnost dijafragmalnih mišića u fetusa. Identificirano opuštanje mora se korigirati prije razvoja komplikacija. Prevencija ozljeda, dijagnostika i adekvatno liječenje upalnih procesa u plućnom parenhimu, pleuri, medijastinumu, drenaža subdijafragmalnih apscesa pomažu u izbjegavanju stečene paralize dijafragme.