Proučavanje tekućina dobivenih testnom punkcijom prsne i trbušne šupljine, zglobova, apscesa i cista ima za cilj proučavanje svojstava izvađenog punktata. Podaci iz ove vrste istraživanja su dijagnostička vrijednost, u mnogim slučajevima odlučujuće u određivanju prirode procesa bolesti koji je uzrokovao nakupljanje tekućine. Količina ekstrahiranog punktata u ovom slučaju nije značajna. Važan je samo u prognostičkom smislu. Dok je u nekim slučajevima jedva moguće skupiti samo nekoliko kubičnih centimetara izljeva, u drugima se može ukloniti litrama. Pitanje podrijetla punktata i prirode bolesti u svakom pojedinom slučaju uglavnom se odlučuje na temelju podataka iz studije tekućine.

Kroz probnu punkciju prsnog koša i trbušne šupljine može se dobiti razne vrste eksudati, transudati, krv, sadržaj želuca ili crijeva, urin, sadržaj raznih vrsta cista i mjehurića ehinokoka.

Proučavanje punktata postavlja zadatak određivanja fizičkih svojstava tekućine, njezinih kemijski sastav, proučavanje formiranih elemenata pomiješanih s izljevom i, konačno, bakteriološki pregled.

Pri određivanju fizikalnih svojstava pozornost se obraća na boju izljeva, njegovu prozirnost, konzistenciju, specifičnu težinu i reakciju.

Po izgledu, izljevi se razlikuju: a) potpuno bezbojni, b) obojani u jednoj ili drugoj boji, c) prozirni, d) opalescentni, e) mutni i f) mliječno bijeli.

Potpuno bezbojan i proziran, čist kao voda, sadržaj je ehinokoknih mjehurića i vrećastih tumora – cista; prozirni, osim toga, uključuju transudate i serozne eksudate, kao i urin koji se nakuplja u trbušnoj šupljini tijekom rupture Mjehur. Boja izljeva i intenzitet njegove boje mogu biti različiti.

Serozni eksudati i transudati su gotovo potpuno prozirne, tek blago opalescentne tekućine, lijepe limunžute boje. Primjesa male količine tvari za bojenje krvi daje im crvenkastu nijansu; s oštrijom ekstravazacijom, tekućina postaje crvena, pa čak i trešnja crvena, ne razlikuje se značajno u boji od krvi.

Zamućene tekućine uključuju sero-fibrinozne, gnojne i ikorozne eksudate, hemoragične eksudate koji se nakupljaju u tuberkuloznim lezijama seroznih ovojnica, kao i kod malignih neoplazmi prsnog koša i trbušnih organa, sadržaj želuca i crijeva, i konačno, hemoragični transudati. koji se nakupljaju u trbušnoj šupljini tijekom tromboembolijskih kolika i nekih oblika ileusa.

Mliječno bijeli eksudati su hilozni, hilozni i pseudohilozni.

Mliječnobijela boja hiloznog eksudata, koji se nakuplja u trbušnoj šupljini kada limfne žile šupljine puknu, posljedica je primjesa velike količine masti koja se nakuplja u obliku guste kremaste mase na njegovoj površini kada naseljavanje. Nakon dodavanja nekoliko kubičnih centimetara etera, alkaliziranog s kapljicom kaustične potaše, tekućina, zbog potpunog otapanja masti, postaje potpuno prozirna. U 111 preparata tretiranih Sudanom, mikroskopski pregled pokazuje masu masnih granula intenzivno crvene boje. Kod kronične upale seroznih ovojnica, npr. tuberkuloze, u šupljinama se nakupljaju eksudati slični čilisu, čija karakteristična boja ovisi o nakupljanju većeg broja razgrađenih masnih degeneriranih stanica. Ova vrsta eksudata sadrži mnogo manje masti; nakon dodatka etera tek neznatno probistrena tekućina ostaje mutna zbog primjese velikog broja endotelnih stanica i leukocita suspendiranih u njoj.

Pseudo-hilozni eksudati, boje nalik na razrijeđeno mlijeko, sadrže vrlo malo veliki broj mast. Ne bistre se nakon dodatka etera i ne stvaraju kremasti sloj pri taloženju. Neki objašnjavaju njihovu karakterističnu boju prisutnošću globulina koji sadrže lecitin, drugi - nukleidima i mukoidima.

Po svojoj konzistenciji izljevi dobiveni punkcijom najčešće su potpuno tekući; ovo uključuje eksudate, transudate, tekućinu iz ehinokoknog mjehura, urin itd.; samo sadržaj cista maternice ima bistru mukoznu konzistenciju. Zbog primjesa velike količine pseudomucina, punktati ciste jajnika imaju jasno sluzavu konzistenciju i mogu se rastegnuti u duge tanke niti. Sadržaj maternice pada kada se probije trbušne šupljine, je gusta, viskozna masa koja se također razvlači u dugačke niti. Mikroskopski pregled sedimenta otkriva mnogo leukocita i epitelnih stanica.

Prilikom utvrđivanja Specifična gravitacija Punctate se obično uživa Kvar Detre,Što je samo modifikacija Hammershlyag testa. Određivanje areometrom nije uvijek moguće zbog brze koagulacije tekućine; osim toga, zahtijeva veliku količinu (do 25 kubnih cm) punktata. Da bi se odgodilo zgrušavanje, preporuča se sakupljanje punktata u posudu uronjenu u vodu zagrijanu na 38 °. Studiju treba provesti s hidrometrima postavljenim na temperaturu od 36 °.

Detre metoda temelji se na razlici u specifičnoj težini osnovne otopine i ispitne tekućine. Ako se kap eksudata spusti u tekućinu lakše specifične težine, ona brzo potone na dno; u težoj otopini kap pluta na površini. S istom specifičnom težinom, lebdi u otopini, pluta u njoj, niti se diže niti spušta.

Kao glavne koriste se 4 otopine kuhinjske soli specifične težine 1,010 (1,380%), 1,020 (2,76%), 1,030 (4,14%) i 1,040 (5,52%). Bazične otopine pripremaju se u destiliranoj vodi uz dodatak naznačenih količina kuhinjske soli. Specifična težina reagensa mora biti točno prilagođena areometru. Najprije se odredi koncentracija graničnih otopina. U tu svrhu jedna kap ispitne tekućine ukapa se pipetom u osnovne otopine ulivene u epruvete. Ako u otopini specifične težine 1,020 kap padne na dno, a specifične težine 1,030 pluta na površini, specifična težina tekućine koja se proučava leži negdje u rasponu od 1,020-1,030. Nakon pripreme međukoncentracija odgovarajućim razrjeđivanjem otopine specifične težine 1,030 s destiliranom vodom (9+.1,8 + 2,7 + 3, itd.), provodi se konačno određivanje.

Specifična težina transudata kreće se od 1,005 do 1,018. Najveću specifičnu težinu imaju lunati s pneumotoraksom, kada su svojstva tekućine između transudata i eksudata.

Eksudati su gušći. Njihova specifična težina je obično veća od 1,018. Međutim, razlike u tom pogledu između eksudata i transudata nisu uvijek konstantne. U mnogim slučajevima, specifična težina eksudata je ispod granice, s druge strane, često postoje transudati s vrlo visokom specifičnom težinom.

Točkasta reakcija ima veliki značaj u proučavanju sadržaja želuca i mjehura. Izljevi s vodenom bolesti i upalom seroznih membrana obično su alkalni. Kolebanja koncentracije vodikovih iona uočena u ovom slučaju vrlo su nestabilna i nisu značajna u razlikovanju transudata od eksudata. Sadržaj želuca je oštro kiseo s kiselim mirisom i često sadrži krv; mokraća pri prsnuću mjehura u mesoždera najčešće je neutralna, ponekad kisela, rjeđe izrazito alkalna.

Određivanje količine proteina glavna je točka proučavanja izljeva, budući da su u tom pogledu utvrđene prilično značajne razlike koje pomažu u razlikovanju eksudata od transudata. Najtočniji rezultati dobivaju se vaganjem suhog proteinskog taloga. Za taloženje se koristi 1% otopina natrijeva klorida zakiseljena s kap octene kiseline. Do 100 cu. vidjeti vruće otopina NaCl dodajte 10 cu. cm ispitivane tekućine i filtrirati nakon temeljitog mućkanja; talog se ispere vodom, zakiseli octenom kiselinom, alkoholom, eterom, osuši u eksikatoru i izvaže. Oduzimanjem težine filtra od ukupne težine i množenjem dobivene razlike s 10 dobiva se postotak proteina u tekućini.

Od više jednostavne metode prilično točni rezultati dobivaju se metodom Roberts-Stolnikova (vidi definiciju proteina u mokraći). Budući da specifična težina punktata uglavnom ovisi o količini proteina otopljenog u njemu, njegov sadržaj u tekućini može se približno izračunati iz specifične težine pomoću formule: x \u003d AD (UD - težina - 1.000) - 2,88 za eksudate Px \u003d r1(UD - težina - 1.000) -2,72 za transudate.

Najjednostavnija i najprikladnija metoda koja vam omogućuje određivanje ne samo ukupno proteina, ali i za utvrđivanje odnosa među frakcijama proteina, je refraktometrijska metoda.

Sadržaj proteina u transudatima, u usporedbi s eksudatima, nije osobito visok i obično je ispod 2,5%. Samo u rijetkim slučajevima, kao što je, na primjer, kod ascitesa, vodene bolesti, zbog pneumotoraksa, njegova količina u transudatima doseže 3 ili čak 4%. Sadržaj proteina u eksudatu je mnogo veći od 2,5% i često doseže 4, pa čak i 5%. Takvi omjeri pomažu u lakom razlikovanju upalnih izljeva od mehaničkih. Međutim, često postoje slučajevi kada je sadržaj proteina u eksudatu nešto ispod navedene granice. Značajne usluge u procjeni ovakvog izljeva u takvim slučajevima daje reakcija Rivalta (Rivalt), kao i Moritza (Moritz).

Rivaltina reakcija temelji se na taloženju posebnog proteina koji se istaloži razrijeđenom octenom kiselinom. Ova vrsta proteinskih tvari može se uspostaviti samo u upalnim izljevima. Transudati ga uopće ne sadrže. Kao reagens koriste se slabe otopine octene kiseline (2 kapi na 100 ccm destilirane vode). Tehnika je krajnje jednostavna. U uskom cilindru kapaciteta 25 cu. cm sipati 20 kubičnih metara. vidi reagens. Zatim se pomoću pipete jedna kap ispitne tekućine nanese na njegovu površinu. U prisustvu proteina, kap, koja polako pada, ostavlja oblak zamućenja, a na dnu se dobije mali mutni talog. Transudati se brzo otapaju u reagensu, bez zamućenja.

Moritzova reakcija. Na 2-3 kocke. cm punktata dodati nekoliko kapi 5% octene kiseline. Eksudat daje zamućenje i sediment, transudat - blago zamućenje.

Na temelju rezultata ovih testova, u slučajevima kada nema oštre razlike u specifičnoj težini i sadržaju proteina, moguće je točno razlikovati eksudat od transudata.

Definicija pseudomucina. Sadržaj ciste jajnika, koji je žućkasta ili prljavo smeđa viskozna tekućina specifične težine od 1,005 do 1,050, razlikuje se po prisutnosti neke vrste proteinskih tijela a-pseudomucina. Pseudomucin se ne taloži ni octenom ni dušičnom kiselinom, već se taloži djelovanjem alkohola. Međutim, ova razlika nije konačna jer su proteini sirutke konstanta komponenta izljeve također taloži alkohol.

Za određivanje pseudomucina do 25 cu. cm punktata, dodajte nekoliko kapi alkoholne otopine rosolne kiseline, zagrijte do vrenja i zatim dodajte kapi n / 10 otopine sumporne kiseline dok ne postane blago kiselo. Lagano požutjela nakon ovog tretmana, tekućina se ponovno dovodi do vrenja i zatim se filtrira. Potpuna prozirnost filtrata ukazuje na odsutnost pseudomucina.

Osobito je važan u određivanju prirode izljeva i njegovog podrijetla mikroskopski pregled sedimenta - citoskopije. Proučavanje morfoloških elemenata izljeva ne samo da omogućuje razlikovanje eksudata od transudata, već u isto vrijeme ponekad omogućuje izvlačenje zaključaka o etiologiji bolesti, popraćeno nakupljanjem izljeva u tjelesnim šupljinama.

Za mikroskopski pregled koristiti sediment dobiven centrifugiranjem. Za uklanjanje fibrinskih ugrušaka, koji uvelike kompliciraju studiju, bolje je defibrinirati tekućinu. U tu svrhu izljev se stavi u bocu debelih stijenki sa staklenim kuglicama i mućka 30-60 minuta. Ovako defibrinirana tekućina se ulijeva u konusne epruvete i centrifugira sve dok testna kap uzeta s površine više ne sadrži oblikovane elemente. Nakon ocijeđenja bistre tekućine, talog se lagano promiješa staklenim štapićem. Dobivena emulzija koristi se za izradu razmaza i svježih preparata.

Bojanje svježih preparata najčešće se vrši 1% Vodena otopina metilensko modrilo, od kojih se jedna kap pomiješa s kapi uzete emulzije. Smjesu pažljivo promiješati staklenim štapićem, pokriti je pokrovnim stakalcem, filter papirom odstraniti višak tekućine koja je virila preko ruba čaše i odmah je pregledati. Pod mikroskopom je lako razlikovati velike, rahle endotelne stanice, kompaktne, s karakterističnom jezgrom, bijele krvne stanice, bezjezgrene eritrocite, stanice raznih neoplazmi i raznoliku mikrobnu floru.

Svježi pripravci pripremaju se samo za istraživanje ex tempore; brzo se kvare, moguće ih je sačuvati samo uz pomoć posebne vrste konzervansa.

Mnogo su pogodniji u tom pogledu suhi pripravci, koji se pripremaju tako da se kap emulzije razmaže po površini predmetnog stakla.

Nakon sušenja razmaz se fiksira metilnim alkoholom i boji po Giemsi.

Pri ocjeni dobivenih rezultata treba imati na umu da reakcija seroznih membrana na mehaničke iritacije(transudate) izražava se obilnom deskvamacijom endotela; serozne membrane reagiraju na piogene infekcije neutrofilijom, tuberkulozu karakterizira limfocitoza.

U izljevima od srčanih i bubrežnih bolesti, dakle, nalazi se ogroman broj velikih endotelnih stanica, grupiranih u hrpe od 5-10 stanica. Te su nakupine ponekad toliko obilne da potpuno prekrivaju cijelo vidno polje. Lako ih je razlikovati od leukocita po velikoj, jako vakuoliziranoj jezgri, obojenoj u ljubičasta, i nježna ružičasta protoplazma koja okružuje jezgru u debelom sloju. Osim endotelnih stanica, u transudatima se nalazi veliki broj eritrocita, limfocita i pojedinačnih neutrofila.

Kod seroznog pleuritisa i peritonitisa, uzrokovanih djelovanjem piogenih mikroba, u eksudatima dolazi do nakupljanja velikog broja segmentiranih i ubodnih neutrofila, kao i eritrocita. Endotelne stanice i limfociti su slabo zastupljeni.

S tuberkuloznim pleuritisom, vidno polje je prekriveno masom malih limfocita, među kojima postoje pojedinačne stanice srednje i velike veličine. Ponekad su s njima u velikim količinama pomiješana crvena krvna zrnca. Neutrofili i eozinofili su slabo zastupljeni. Prema Vidalu, njihov broj ne smije biti veći od 10% ukupne mase leukocita.

U zloćudnim novotvorinama nalaze se stanice ogromne veličine s visoko vakuoliziranom, često degeneriranom protoplazmom i velikom bubrežastom ili ovalnom jezgrom, u kojoj se može vidjeti nekoliko (2-3) jezgrice. Ova vrsta stanica smatra se specifičnom za maligne neoplazme.

U zdravo tijelo u seroznim šupljinama postoji mala količina tekućine, čiji se porast opaža tijekom patoloških procesa. Eksudativne tekućine dijele se na transudate i eksudate, čija je glavna (temeljna) razlika u tome što se prvi formiraju bez sudjelovanja seroznih membrana u patološkom procesu, a drugi s uključenjem.

Transudat je tekućina koja se nakuplja u seroznim šupljinama tijela kao rezultat utjecaja sistemskih čimbenika na stvaranje i resorpciju tekućine, odnosno kao rezultat kršenja hidrostatskog tlaka (na pozadini povećanja vaskularnog propusnost s kršenjem opće i lokalne cirkulacije krvi) i koloidno-osmotski tlak (zbog hipoproteinemije i / ili poremećaja elektrolita) u krvi, limfi i seroznim šupljinama. Najčešće se transudat formira u sljedećim patološkim procesima:

Podići venski pritisak s kardiovaskularnom insuficijencijom, bolešću bubrega, cirozom jetre (portalna hipertenzija);
povećana propusnost kapilarnih žila uzrokovana različitim toksinima, groznicom i pothranjenošću;
smanjenje koncentracije proteina u krvnom serumu (što dovodi do smanjenja koloidno-osmotskog tlaka, što dovodi do stvaranja edema i transudata);
začepljenje limfnih žila (dovodi do stvaranja hiloznih transudata).

Eksudat je tekućina nastala kao posljedica oštećenja seroznih membrana, najčešće zbog povećanja propusnosti onih koji se nalaze u njima (obično u pozadini upalnog procesa), kao i kršenjem limfnog odljeva iz seroznu šupljinu.

Dobivanje izljevnih tekućina (za ispravnu formulaciju kliničke dijagnoze i procjenu kliničke situacije) provodi se punkcijom seroznih šupljina u bolnici od strane posebno obučenog medicinskog osoblja. Izljev se skuplja u čistu i po potrebi sterilnu posudu. Ako se dobije velika količina izljeva, tada se dio izljeva dostavlja u laboratorij, ali je potreban zadnji dio, jer je najbogatiji staničnim elementima. Antikoagulansi (natrijev citrat, EDTA) mogu se koristiti za sprječavanje koagulacije izljeva, što dovodi do iscrpljivanja staničnih elemenata. Primjenu heparina kao antikoagulansa treba izbjegavati jer dovodi do promjene morfologije i razaranja staničnih elemenata. Prilikom dirigiranja laboratorijska istraživanja eksudativne tekućine, rješava se pitanje pripada li izljev transudatu ili eksudatu. Time se procjenjuju fizikalna, kemijska i mikroskopska svojstva izljeva.

Eksudati i transudati često imaju različite relativne gustoće, koje se mjere hidrometrom (urometrom). Utvrđeno je da transudat ima gustoću od 1,005 do 1,015 g/ml, a eksudat iznad 1,018 g/ml. U transudatu i eksudatu postoje različite koncentracije ukupnih proteina, što se određuje metodom s 3% otopinom sulfosalicilne kiseline. Budući da je koncentracija proteina obično prilično visoka, preporuča se prethodno razrijediti izljev sto puta. Transudat sadrži proteine ​​u koncentraciji od 5 do 25 g/l. U eksudatu je koncentracija proteina obično veća od 30 g/L.

Također u eksudatu i transudatu različit sadržaj proteinskih frakcija. Stoga je izračunom koeficijenta albumin-globulin također moguće razlikovati tekućine izljeva. Omjer albumin-globulin u rasponu od 2,5 do 4,0 tipičan je za transudat. Albumin-globulinski koeficijent u rasponu od 0,5 do 2,0 tipičan je za eksudat.

Rivaltin test također se koristi za razlikovanje transudata od eksudata. U cilindar volumena 100 - 150 ml uliti 100 ml destilirane vode, zakiseliti s 2 - 3 kapi koncentrirane octene kiseline. Zatim dodajte 1-2 kapi ispitivane tekućine. Ako se bjelkasti oblak nastao dodavanjem izljeva (koji podsjeća na dim cigarete koji se vuče iza kapi koja pada) spusti na dno cilindra, test je pozitivan. Ako se zamućenje ne formira ili se pojavi blijeda linija koja brzo nestaje (2 - 3 minute), uzorak se smatra negativnim. Rivalta test temelji se na činjenici da eksudativne tekućine sadrže globulinski spoj, seromucin, koji daje pozitivan uzorak(odnosno, ovaj protein je denaturiran) sa slabom otopinom octene kiseline. Također u jednoj od studija utvrđeno je da pH reakcijskog medija određuje hoće li uzorak biti pozitivan ili ne, pokazalo se da ako je pH veći od 4,6, tada Rivaltov test, čak i ako je bio pozitivan, postaje negativan. Identificirani su proteini koji su uključeni u Rivalta test. Ova skupina proteina pripada sustavu proteina akutne faze: C-reaktivni protein, 1-antitripsin, 1-kiseli glikoprotein, haptoglobin, transferin, ceruloplazmin, fibrinogen, hemopeksin.

U proučavanju fizičkih svojstava izljeva određuju se boja, prozirnost i konzistencija. Boja i prozirnost izljeva ovisi o sadržaju proteina i staničnih elemenata u njemu. Konzistencija ovisi o prisutnosti i količini mucina i pseudomucina. Prema makroskopskim svojstvima i mikroskopskoj slici razlikuju se serozni, serozno-gnojni, gnojni, truležni, hemoragični, hilozni, hilozni, kolesterolski izljevi.

Serozni izljevi mogu biti transudati ili eksudati. Oni su prozirni, ponekad zamućeni zbog primjesa fibrina i staničnih elemenata (u ovom slučaju govore o serozno-fibrinoznim eksudatima), obojeni žućkasto različitog intenziteta. Mikroskopski se u serozno-fibrinoznim eksudatima utvrđuje veliki broj limfocita. Takvi se izljevi uočavaju u razne patologije, na primjer, s tuberkulozom, reumatizmom, sifilisom itd. Serozno-gnojni, gnojni eksudati su mutni, žućkastozeleni s obilnim, rahlim sedimentom. Gnojni izljevi se opažaju s empijemom pleure, peritonitisom itd. Trulni eksudati su mutni, sivo-zelena s oštrim truli miris tipični su za gangrena pluća i drugi procesi praćeni razgradnjom tkiva.

Hemoragični eksudati su mutni, crvenkasti ili smeđe-smeđi. Kod provođenja mikroskopije u hemoragičnim eksudatima nalazi se veliki sadržaj promijenjenih ili nepromijenjenih eritrocita, što ovisi o razdoblju bolesti. Hemoragijski eksudati često se opažaju i kod neoplazmi i kod bolesti netumorske prirode, na primjer, kod ozljeda, infarkta pluća i hemoragijske dijateze. Hilozni eksudati su mutni, mliječne boje, kada se doda eter postaju bistri. Sadrže male masne kapljice i opažaju se kod destrukcije velikih limfnih žila kod traume, apscesa, tumora i drugih patoloških stanja. U ovom slučaju, limfa iz oštećenih limfnih žila ulazi u seroznu šupljinu i određuje značajke fizičkih, kemijskih i mikroskopskih svojstava tekućine izljeva.

Eksudati slični čilisu su mutni, mliječne boje i nastaju tijekom obilnog raspadanja stanica sa znakovima masne degeneracije. Dodatak etera ne čisti ili djelomično čisti eksudate nalik čilisu. Takav izljev se opaža kod sarkoidoze, tuberkuloze, neoplazmi, atrofične ciroze jetre. Kolesterolski eksudati su gusti, zamućeni žućkasto smećkaste boje i bisernog sjaja. Mikroskopski je visok sadržaj leukocita, kristala kolesterola, masnih kiselina i hematoidina. Slični eksudati nastaju tijekom inkapsulacije tekućina u seroznim šupljinama tijekom kroničnog tijeka upalnog procesa i opažaju se kod tuberkuloze, malignih neoplazmi.

Prilikom dirigiranja biokemijska istraživanja izljevne tekućine, potrebno je izvršiti simultano uzorkovanje venske krvi kako bi se odredio gradijent seruma/izljevne tekućine za niz biokemijskih parametara. Kemijska svojstva serozne tekućine ovise o biokemijskim parametrima krvnog seruma. Niskomolekularni spojevi u seroznim tekućinama su u koncentracijama bliskim razinama u serumu, dok je koncentracija visokomolekularnih spojeva niža u izljevnim tekućinama nego u serumu.

U tekućinama izljeva moguće je odrediti bilo koji biokemijski pokazatelj koji se određuje u krvnom serumu. Biokemijski parametri se određuju nakon centrifugiranja eksudata. Za diferencijaciju transudata i eksudata važan je omjer biokemijskih parametara tekućine izljeva i onih u krvnom serumu (vidi sl. stol). Suvremena metoda za razdvajanje tekućine izljeva na transudat ili eksudat uključuje proučavanje ukupne koncentracije proteina i aktivnosti laktat dehidrogenaze (LDH) u tekućini izljeva i serumu pacijenta ( ).

Koncentracija kolesterola također se razlikuje u transudatima i eksudatima. Transudati sadrže nižu koncentraciju kolesterola od eksudata. U eksudatima malignih neoplazmi koncentracija kolesterola prelazi 1,6 mmol / l. Koncentracija glukoze u seroznoj tekućini podudara se s njezinom koncentracijom u krvnom serumu. Razina glukoze u eksudatu određena je glikolitičkim svojstvima mikroba i leukocita. Razina glukoze se smanjuje u tekućinama izljeva u neoplazmi i može odražavati aktivnost tumorskog procesa. Vrlo niska koncentracija glukoze u eksudatu je loš prognostički znak. Niska razina laktat u izljevu ukazuje na neinfektivnu etiologiju procesa (normalno je koncentracija laktata u seroznoj tekućini 0,67 - 5,2 mmol / l). Kod malignih neoplazmi u izljevnoj tekućini opaža se visoka koncentracija laktata.

Mikroskopski pregled izljevnih tekućina uključuje pregled nativnih preparata, brojanje citoza u komori (ako je potrebno) i pregled obojenih preparata za diferencijaciju staničnih elemenata. Mikroskopski pregled tekućine izljeva otkriva stanične i nestanične elemente. Od staničnih elemenata nalaze se krvne stanice (eritrociti, leukociti, histocitni elementi), mezoteliociti, stanice maligne neoplazme. Među nestaničnim elementima nalazi se stanični detritus (fragmenti jezgre, citoplazme itd.), Kapljice masti, kristali (kolesterol, hematoidin, Charcot-Leiden). U transudatima, za razliku od eksudata, mikroskopski se otkrivaju pretežno limfociti i mezoteliociti.

Indikativno je proučavanje nativnih lijekova. Moguće je otkriti i identificirati eritrocite, leukocite, tumorske stanice, mezotelne stanice, kristalne tvorevine. Jasna diferencijacija leukocita, histiocitnih elemenata, kao i mezotelnih i tumorskih stanica moguća je samo u obojenim preparatima (proučavanje izljevnih tekućina u obojenim preparatima glavna je metoda mikroskopskog pregleda). Kvantitativno određivanje sadržaja staničnih elemenata u izljevnoj tekućini provodi se u komori Goryaev. Za razrjeđivanje izljeva, ako je potrebno, upotrijebite izotoničnu otopinu natrijevog klorida. Ako je neophodna liza eritrocita, koristi se hipotonična otopina natrijevog klorida. Određivanje citoze može se koristiti za praćenje tekućeg liječenja i kontrolu njegove učinkovitosti.

Mezoteliociti su mezotelne stanice koje oblažu serozu. Vrlo su reaktivni. Mezoteliociti mogu biti prisutni u preparatu pojedinačno ili u obliku nakupina. U patološkim procesima mogu se otkriti degenerativne, distrofične i proliferativne promjene mezotelnih stanica. Mezoteliocit ima promjer od 12 - 30 mikrona, okrugli ili ovalni, jezgra je smještena centralno ili blago ekscentrično, kromatin u jezgri je ravnomjerno raspoređen, ima sitnozrnatu strukturu, citoplazma je široka, blijede boje plava u plavu. Maligne stanice neoplazme u eksudativnoj tekućini nalaze se u primarnoj (mezoteliom) ili sekundarnoj (klijanje ili metastaze iz drugih organa i tkiva) leziji serozne membrane. U većini slučajeva teško je riješiti pitanje primarnih ili sekundarnih lezija seroznih membrana tumorskim procesom. Pouzdan za dijagnozu maligna neoplazma je otkrivanje kompleksa stanica sa izraženi znakovi zloćudnost. Za potvrdu prirode neoplastičnog procesa potreban je zaključak citologa.

Pleuralni izljev je nakupljanje abnormalne tekućine u pleuralna šupljina u upalnim procesima u susjednim organima ili pleuri, ili u kršenju omjera koloidno-osmotskog tlaka krvne plazme i hidrostatskog tlaka u kapilarama.

Pleuralna tekućina upalnog porijekla je eksudat. Tekućina nakupljena kao rezultat kršenja omjera između koloidno-osmotskog tlaka krvne plazme i hidrostatskog tlaka u kapilarama je transudat.

Nakon primanja pleuralne tekućine potrebno je, ovisno o boji, prozirnosti, relativnoj gustoći, biokemijskom i citološkom sastavu, utvrditi je li izljev eksudat ili transudat.

Diferencijalno dijagnostičke razlike između pleuralnog eksudata i transudata

Bilješke:

* biokemijski upalni sindrom - povećanje sadržaja seromukoida, fibrina, haptoglobina, sijalne kiseline u krvi - nespecifični pokazatelji upalnog procesa;

** Rivalta test - test za utvrđivanje prisutnosti proteina u pleuralnoj tekućini: voda u staklenom cilindru se zakiseli s 2-3 kapi 80% octene kiseline, zatim se u dobivenu otopinu ukapa proučavana pleuralna tekućina. Ako je eksudat, onda se nakon svake kapi u vodi rasteže oblak u obliku dima cigarete, s transudatom nema traga.

Nakon razjašnjenja prirode izljeva (eksudat ili transudat), uputno je uzeti u obzir najčešće uzroke eksudata i transudata, što u određenoj mjeri olakšava daljnje razlikovanje pleuralnih izljeva.

Priroda eksudata određena je ne samo nizom razloga, već i omjerom nakupljanja i resorpcije izljeva, trajanjem njegovog postojanja:

• umjereni izljev i njegova dobra resorpcija - fibrinozni pleuritis;
• eksudacija prelazi apsorpciju eksudata - serozni ili serozno-fibrinozni pleuritis;
• infekcija eksudata piogenom mikroflorom - gnojni pleuritis(empijem pleure);
• brzina resorpcije premašuje brzinu eksudacije - stvaranje priraslica tijekom resorpcije;
• karcinomatoza, pleuralni mezoteliom, infarkt i trauma pluća, pankreatitis, hemoragijska dijateza, predoziranje antikoagulansima - hemoragijski izljev;
• prevlast alergijskih procesa - eozinofilni eksudat;
• traumatizacija prsni kanal s tumorskim ili tuberkuloznim lezijama - chylous eksudat;
• kronični dugotrajni tijek eksudativnog pleuritisa, osobito s tuberkulozom - kolesterolski izljev.

Uzroci pleuralnog izljeva (S. L. Malanichev, G. M. Shilkin, 1998., s izmjenama i dopunama)

Bilješke:

* Sindrom "žutih noktiju" - kongenitalna hipoplazija limfni sustav: karakteriziraju zadebljani i zakrivljeni žuti nokti, primarni limfni edem, rjeđe eksudativni pleuritis, bronhiektazije.

** Meigsov sindrom - pleuritis i ascites kod karcinoma jajnika.

Tuberkulozni pleuritis

Tuberkuloza je čest uzrok eksudativnog pleuritisa. Češće se tuberkulozni pleuritis razvija u pozadini bilo kojeg klinički oblik plućna tuberkuloza (diseminirana, žarišna, infiltrativna), bronhoadenitis ili primarni kompleks tuberkuloze. U rijetkim slučajevima, tuberkulozni eksudativni pleuritis može biti jedini i primarni oblik plućne tuberkuloze. Prema A. G. Khomenko (1996), postoje tri glavne varijante tuberkuloznog pleuritisa: alergijska, perifokalna i pleuralna tuberkuloza.

alergijski pleuritis

Je hiperergičan. Karakteriziraju ga sljedeće kliničke značajke:

• akutni početak s bolovima u prsima, visoka temperatura tijelo, brzo nakupljanje eksudata, teška kratkoća daha;
• brza pozitivna dinamika (eksudat se rješava unutar mjesec dana, rijetko duže);
• preosjetljivost na tuberkulin, što uzrokuje pozitivan tuberkulinski test;
• eozinofilija u perifernoj krvi i značajno povećanje ESR;
• eksudat je pretežno serozan rani stadiji može biti serozno-hemoragijski), sadrži veliki broj limfocita, ponekad eozinofila;
• česta kombinacija s drugim manifestacijama uzrokovanim hiperergijskom reaktivnošću - poliartritis, nodozni eritem;
• odsutnost Mycobacterium tuberculosis u pleuralnom izljevu.

Perifokalni pleuritis

Upalni proces u pleuralnim listovima u prisutnosti plućne tuberkuloze - žarišni, infiltrativni, kavernozni. Perifokalni pleuritis posebno se lako javlja kod subpleuralnog položaja žarišta plućne tuberkuloze. Karakteristike perifokalnog pleuritisa su:

• dugi, često ponavljajući tijek eksudativnog pleuritisa;
• stvaranje velikog broja pleuralnih komisura (adhezija) u fazi resorpcije;
• serozna priroda eksudata s velikim brojem limfocita i visokim sadržajem lizozima;
• odsutnost mikobakterija u eksudatu;
• prisutnost jednog od oblika tuberkuloze pluća (žarišna, infiltrativna, kavernozna), koja se dijagnosticira pomoću X-ray metoda studije nakon preliminarne pleuralne punkcije i evakuacije eksudata;
• jako pozitivni tuberkulinski testovi.

Tuberkuloza pleure

Izravno oštećenje pleure tuberkulozni proces, može biti jedina manifestacija tuberkuloze ili se kombinirati s drugim oblicima plućne tuberkuloze. Tuberkulozu pleure karakterizira pojava više malih žarišta na pleuralnim listovima, ali mogu postojati velika žarišta s kazeoznom nekrozom. Osim toga, razvija se eksudativna upalna reakcija pleure s nakupljanjem izljeva u pleuralnoj šupljini.

Kliničke karakteristike pleuralne tuberkuloze:

• produljeni tijek bolesti s trajnim nakupljanjem izljeva;
• eksudat može biti serozan s velikim brojem limfocita i lizozima (s razvojem pleuritisa zbog sjetve pleure i stvaranja više žarišta) ili neutrofila (s kazeoznom nekrozom pojedinih velikih žarišta). Uz raširenu kazeoznu leziju pleure, eksudat postaje serozno-gnojan ili gnojan (s vrlo opsežnom lezijom) s velikim brojem neutrofila;
• Mycobacterium tuberculosis otkriva se u pleuralnom izljevu, kako mikroskopijom tako i kulturom eksudata.

S raširenom kazeoznom nekrozom pleure, kolapsom velikih tuberkuloznih žarišta na pleuri i blokadom mehanizama resorpcije eksudata, može se razviti gnojni tuberkulozni pleuritis (tuberkulozni empijem). U isto vrijeme, u klinička slika dominira vrlo izražen sindrom intoksikacije: tjelesna temperatura raste na 39 C i više; pojavljuje se izraženo znojenje (osobito je karakteristično noćno znojenje); pacijenti gube na težini. Karakterizira ga kratkoća daha, značajna slabost, bol u boku, teška leukocitoza u perifernoj krvi, povećan ESR, često limfopenija. Pleuralnom punkcijom nalazi se gnojni eksudat.

Tuberkulozni empijem pleure može se komplicirati stvaranjem bronhopleuralne ili torakalne fistule.

Pri postavljanju dijagnoze tuberkuloznog pleuritisa uzimaju se podaci iz anamneze (prisutnost plućne tuberkuloze ili druge lokalizacije kod bolesnika ili bliskih srodnika), otkrivanje Mycobacterium tuberculosis u eksudatu, utvrđivanje ekstrapleuralnih oblika tuberkuloze, specifični nalazi pleuralne biopsije i podaci torakoskopije. od velike važnosti. Karakteristični znakovi tuberkuloze pleure tijekom torakoskopije su proso tuberkuloze na parijetalnoj pleuri, opsežna područja kazeoze, izražena tendencija stvaranja pleuralnih priraslica.

Parapneumonični eksudativni pleuritis

Bakterijska upala pluća je komplicirana eksudativnim pleuritisom u 40% pacijenata, virusnim i mikoplazmalnim - u 20% slučajeva. Streptokokne i stafilokokne pneumonije posebno su često komplicirane razvojem eksudativnog pleuritisa.

Glavne karakteristike parapneumonskog eksudativnog pleuritisa su:

• akutni početak s jakom boli u prsima (prije pojave izljeva), visoka tjelesna temperatura;
• prevladavanje izljeva na desnoj strani;
• značajno veća učestalost bilateralnih izljeva u usporedbi s tuberkuloznim eksudativnim pleuritisom;
• razvoj eksudativnog pleuritisa na pozadini dijagnosticirane upale pluća i radiografski određenog pneumonijskog fokusa u plućnom parenhimu;
• visoka učestalost gnojnih eksudata s velikim brojem neutrofila, no ranom i adekvatnom antibiotskom terapijom eksudat može biti pretežno limfocitan. Neki pacijenti mogu imati hemoragični eksudat, u izoliranim slučajevima - eozinofilni ili kolesterolski izljev;
• značajna leukocitoza u perifernoj krvi i povećanje ESR više od 50 mm h (češće nego kod drugih etiologija pleuritisa);
• brzi početak pozitivnog učinka pod utjecajem odgovarajuće antibiotske terapije;
• otkrivanje patogena u izljevu (sjetvom eksudata na određenim hranjivim medijima), mikoplazmalna priroda eksudativnog pleuritisa potvrđuje se povećanjem titra krvi antitijela na mikoplazmalne antigene.

Eksudativni pleuritis gljivične etiologije

Pleuralni izljevi gljivične etiologije čine oko 1% svih izljeva. Gljivični eksudativni pleuritis razvija se pretežno kod osoba sa značajnim oštećenjem imunološkog sustava, kao i kod onih koji se liječe imunosupresivima, glukokortikoidima i u bolesnika sa šećernom bolešću.

Eksudativni pleuritis uzrokuju sljedeće vrste gljivica: aspergillus, blastomicete, kokcidoidi, kriptokoki, histoplazme, aktinomicete.

Gljivični eksudativni pleuritis duž tečaja sličan je tuberkuloznom. Obično se pleuralni izljev kombinira s gljivičnom infekcijom plućnog parenhima u obliku žarišne upale pluća, infiltracijskih promjena; apscesi pa čak i karijesne šupljine.

Pleuralni izljev s gljivičnim eksudativnim pleuritisom obično je serozan (serozno-fibrinozan) s izraženom dominacijom limfocita i eozinofila. Kada subkapsularni apsces probije u pleuralnu šupljinu, izljev postaje gnojan.

Dijagnoza gljivičnog eksudativnog pleuritisa potvrđuje se ponovljenim otkrivanjem gljivičnih micela u pleuralnoj tekućini, u sputumu, također ponovljenom izolacijom kulture gljiva prilikom sjetve eksudata, biopsije pleure, sputuma, gnoja iz fistula.Prema K. S. Tyukhtinu , S. D. Poletaev iz kulture eksudata gljivica s blastomikozom izoliran je u 100% pacijenata, kriptokokoza - u 40-50%, kokcidioidomikoza - u 20% pacijenata, a prilikom sjetve biopsijskih uzoraka pleure - u gotovo svim slučajevima.

Osim toga, od velike važnosti u dijagnozi gljivične eksudativni pleuritis su serološke metode studije krvnog seruma i eksudata - visoki titri protutijela u reakciji fiksacije komplementa, aglutinacija-precipitacija s antigenima određenih gljiva. Protutijela se također mogu otkriti metodama imunofluorescencije i radioimunotestiranja. Pozitivni kožni testovi s uvođenjem alergena odgovarajuće gljive mogu imati određenu dijagnostičku vrijednost.

Aspergillus pleuritis

Aspergillus eksudativni pleuritis najčešće se razvija u bolesnika s terapijskim umjetnim pneumotoraksom (osobito u slučaju formiranja bronhopleuralne fistule) te u bolesnika koji su prošli resekcija pluća. Pleuralna tekućina može sadržavati smeđe nakupine u kojima se nalazi aspergillus. Karakteristična je i prisutnost kristala kalcijevog oksalata u izljevu.

Dijagnoza se potvrđuje otkrivanjem aspergilusa u kulturi pleuralne kaustičnosti kada se posadi na posebnim medijima, otkrivanjem anti-aspergilusa u pleuralnom izljevu pomoću metode radioimunoanalize.

Blastomikotični pleuritis

Blastomikotični eksudativni pleuritis kliničkom slikom podsjeća na tuberkulozni pleuritis. U plućnom parenhimu često se opažaju infiltrativne promjene. U eksudatu dominiraju limfociti. Uz pomoć mikroskopske analize mogu se detektirati tipične gljivice kvasca Blastomyces dermatitidis, kultura pleuralne tekućine na blastomikozu je uvijek pozitivna. Uzorci biopsije pleure otkrili su nezgrušane granulome.

kokcidioidni pleuritis

Eksudativni pleuritis kod kokcidioidoze u 50% slučajeva prati infiltrativne promjene u plućima, nodozni ili multiformni eritem, eozinofilija u perifernoj krvi. Pleuralni izljev je eksudat, sadrži puno malih limfocita i determinira se visoka razina glukoze, eozinofilija izljev nije tipičan.

Pleuralna biopsija otkriva kazeozne i nekazeozne granulome. Kultura bioptata pleure na kokcidiozu daje pozitivan rezultat u 100% slučajeva, a kultura izljeva samo u 20% slučajeva. Svi pacijenti su pozitivni test kože za Coccidioides immitis. Nakon 6 tjedana od početka bolesti testom vezanja komplementa dokazuju se protutijela u titru 1:32.

Kriptokokozni pleuritis

Cryptococcus neotormans je sveprisutan i živi u tlu, posebno ako je kontaminirano svinjskim izmetom. Eksudativni pleuritis kriptokokne geneze često se razvija u bolesnika s hemoblastozama, a obično je jednostran. U većine bolesnika uz pleuralni izljev nalazi se lezija plućnog parenhima u obliku intersticijske infiltracije ili nodularne tvorbe. Pleuralni izljev je eksudat i sadrži mnogo malih limfocita. U pleuralnoj tekućini i krvnom serumu nalaze se visoke razine kriptokoknih antigena. Potvrđena je kriptokokozna geneza pleuritisa pozitivan rezultat sjetva pleuralne tekućine i biopsija pleure ili pluća na kriptokoke.

Histoplazmatski pleuritis

Hystoplasma capsulatum je sveprisutna u tlu, rijetko uzrokuje pleuralni izljev. Obično eksudativni pleuritis uzrokovan histoplazmom ima subakutni tijek, dok se promjene u plućima otkrivaju u obliku infiltrata ili subpleuralnih čvorova.

Pleuralni izljev je eksudat i sadrži mnogo limfocita. Biopsija pleure otkriva nekazeozni granulom. Dijagnoza se verificira uzimanjem kulture histoplazme sijanjem pleuralne tekućine, sputuma, biopsijom pleure, kao i bakterioskopijom biopsijskog materijala. U krvi bolesnika mogu postojati visoki titri protutijela na histoplazme, što se utvrđuje imunoelektroforezom.

Aktinomikotični pleuritis

Aktinomicete su anaerobne ili mikroaerofilne gram-pozitivne bakterije koje normalno žive u usnoj šupljini. Infekcija aktinomicetama obično nastaje iz inficiranih desni, karijesnih zuba, krajnika samog bolesnika. Aktinomikoza je karakterizirana stvaranjem apscesa, prijelazom upalnog procesa na zid prsnog koša uz stvaranje pleurotorakalnih fistula. Možda stvaranje periferne kože, potkožnih i mišićnih apscesa.

karakteristična značajka pleuralni eksudat s aktinomikozom je prisutnost granula sumpora promjera 1-2 mm - to su grudice tankih niti bakterija. Dijagnoza aktinomikotskog eksudativnog pleuritisa utvrđuje se identificiranjem Actinomyces Israeli prilikom sijanja pleuralne tekućine na posebnim medijima. Također je moguće obojiti razmaze eksudata po Gramu i otkriti tanke Gram-pozitivne niti s dugim granama, što je karakteristično za aktinomikozu.

Najčešće se eksudativni pleuritis opaža s amebijazom, ehinokokozom, paragonimijom.

amebni pleuritis

Amebijazu uzrokuje Entamoeba histolytica. Amebni eksudativni pleuritis javlja se, u pravilu, s prodorom u pleuralnu šupljinu kroz dijafragmu amebnog apscesa jetre. Istovremeno se pojavljuje Oštra bol u desnom hipohondriju i desnoj polovici prsnog koša, kratkoća daha, tjelesna temperatura značajno raste, što je popraćeno zimicama. Pacijent razvija gnojni pleuritis. Pleuralni izljev je eksudat karakterističan izgled"čokoladni sirup" ili "ulje haringe" i sadrži veliki broj neutrofilnih leukocita, hepatocita, kao i sitne čvrste netopljive čestice jetrenog parenhima. Amebe se nalaze u eksudatu u 10% bolesnika. Uz pomoć imunoradioloških metoda mogu se otkriti visoki titri protutijela na amebu. Ultrazvuk i kompjutorizirana tomografija jetre mogu dijagnosticirati apsces jetre.

Ehinokokni pleuritis

Ehinokokni eksudativni pleuritis nastaje kada ehinokokna cista jetre, pluća ili slezene prodre u pleuralnu šupljinu. Vrlo rijetko, ciste se prvenstveno razvijaju u samoj pleuralnoj šupljini. U trenutku proboja javlja se vrlo oštra bol u odgovarajućoj polovici prsnog koša, može se razviti teška zaduha Anafilaktički šok kao odgovor na ulazak ehinokoknih antigena. Kada gnojna ehinokokna cista prodre u pleuralnu šupljinu, nastaje pleuralni empijem.

Kožni test s ehinokoknim antigenom (Katsoni test) pozitivan je u 75% slučajeva. Protutijela na ehinokokni antigen u krvi također se otkrivaju pomoću reakcije fiksacije komplementa (Weinbergov test).

Paragonimni pleuritis

Razvoj eksudativnog pleuritisa izuzetno je karakterističan za paragonimiazu. Istodobno se kod mnogih bolesnika otkrivaju žarišne i infiltrativne promjene u plućima. Karakteristične značajke paragonimnog eksudativnog pleuritisa su:

• dugi tečaj s formiranjem izraženih pleuralnih priraslica;
• niska razina glukoze u pleuralnom eksudatu i visoka razina laktat dehidrogenaze i IgE, a sadržaj IgE čak je veći nego u krvi;
• teška eozinofilija pleuralne tekućine;
• otkrivanje u pleuralnoj tekućini, u ispljuvku, izmetu jaja plućnog metilja, prekrivenog ljuskom;
• pozitivan kožni test s antigenom plućnog metilja;
• visoki titri antitijela u krvi.

Endemska žarišta infekcije nalaze se na Dalekom istoku.

Pleuritis tumorske etiologije

Među svim pleuralnim izljevima, tumorski izljevi čine 15-20%. Prema Lightu (1983.), 75% malignih pleuralnih izljeva nastaje zbog raka pluća, raka dojke i limfoma. Na prvom mjestu među svim tumorima koji uzrokuju pojavu pleuralnog izljeva je rak pluća. Prema N. S. Tyukhtinu i S. D. Poletaevu (1989), rak pluća (obično središnji) dijagnosticira se u 72% bolesnika s tumorskim pleuritisom.

Drugi po redu zajednički uzrok maligni eksudativni pleuritis - metastatski rak dojke, treći - maligni limfom, limfogranulomatoza. U drugim slučajevima pričamo o pleuralnom mezoteliomu, raku jajnika i maternice, raku raznih odjela gastrointestinalnog trakta i tumori drugih lokalizacija.

Glavni mehanizmi nastanka pleuralnog izljeva kod malignih tumora su (Light, 1983.):

• metastaze tumora u pleuri i značajno povećanje propusnosti njegovih posuda;
• opstrukcija metastazama limfnih žila i oštro smanjenje resorpcije tekućine iz pleuralne šupljine;
• oštećenje limfnih čvorova medijastinuma i smanjenje odljeva limfe iz pleure;
• opstrukcija torakalnog limfnog kanala (razvoj hilotoraksa);
• razvoj hipoproteinemije zbog opijenosti rakom i kršenja funkcije jetre za stvaranje proteina.

Pleuralni izljev tumorske prirode ima prilično karakteristične značajke:

• postupni razvoj izljeva i ostalo klinički simptomi(slabost, anoreksija, gubitak težine, otežano disanje, kašalj s ispljuvkom, često pomiješan s krvlju);
• otkrivanje dovoljno velike količine tekućine u pleuralnoj šupljini i njeno brzo nakupljanje nakon torakocenteze;
• otkrivanje kroz kompjutorizirana tomografija ili radiografija (nakon prethodnog uklanjanja eksudata iz pleuralne šupljine) znakovi bronhogenog karcinoma, povećanje medijastinalnih limfnih čvorova, metastatska lezija pluća;
• hemoragijska priroda izljeva; s malignim limfomom - često se promatra chylothorax;
• usklađenost pleuralnog izljeva sa svim kriterijima za eksudat i vrlo često nisku glukozu (što je niža razina glukoze u eksudatu, to je lošija prognoza za bolesnika);
• otkrivanje malignih stanica u pleuralnom izljevu; preporučljivo je analizirati nekoliko uzoraka pleuralne tekućine kako bi se dobili pouzdaniji rezultati;
• otkrivanje raka-embrionalnog antigena u pleuralnoj tekućini.

U nedostatku malignih stanica u pleuralnom eksudatu i sumnji na tumorski proces potrebno je učiniti torakoskopiju s pleuralnom biopsijom i naknadnim histološkim pregledom.

Pleuritis kod malignog mezotelioma

Maligni mezoteliom nastaje iz mezotelnih stanica koje oblažu pleuralnu šupljinu. Osobe koje dugo rade s azbestom posebno su osjetljive na razvoj ovog tumora. Razdoblje između razvoja tumora i vremena kontakta s azbestom je od 20 do 40 godina.

Dob pacijenata varira od 40 do 70 godina. Glavni klinički simptomi maligni mezoteliom su:

• postupno rastuća bol stalne prirode u prsima bez jasne veze s respiratornim pokretima;
• paroksizmalni suhi kašalj, stalno povećanje kratkoće daha, gubitak težine;
• pleuralni izljev je najčešći i rani znak malignog mezotelioma;
• sindrom kompresije gornje šuplje vene rastućim tumorom (otok vrata i lica, proširenje vena u vratu i gornjem dijelu prsnog koša, otežano disanje); klijanje tumora u perikardu i zidovima šupljina srca dovodi do razvoja eksudativnog perikarditisa, zatajenja srca, srčanih aritmija;
• karakteristični podaci o kompjutoriziranoj tomografiji pluća - zadebljanje pleure s neravnom čvornom unutarnjom granicom, osobito na dnu pluća, u nekim slučajevima određuju se tumorski čvorovi u plućima;
• značajke pleuralne tekućine: žućkasta ili serozno-krvava boja; ima sve znakove eksudata; smanjenje sadržaja glukoze i pH vrijednosti; visok sadržaj hijaluronske kiseline i povezana visoka viskoznost tekućine; veliki broj limfocita i mezotelnih stanica u sedimentu eksudata; otkrivanje malignih stanica u više studija eksudata u 20-30% pacijenata.

Za konačnu provjeru dijagnoze potrebno je učiniti višestruku biopsiju parijetalne pleure, torakoskopiju s biopsijom, pa čak i dijagnostičku torakotomiju.

Pleuritis u Meigsovom sindromu

Meigsov sindrom je ascites i pleuralni izljev kod malignih tumora zdjeličnih organa (rak jajnika, maternice). Kod tumora ove lokalizacije razvija se značajan ascites zbog peritonealne karcinomatoze, a ascitna tekućina curi kroz dijafragmu u pleuralnu šupljinu. Najčešće se pleuralni izljev opaža s desne strane, ali moguća je i bilateralna lokalizacija. Pleuralni izljev također može biti posljedica metastaza tumora u pleuri.

Pleuralni izljev u Meigsovom sindromu je eksudat, u njemu se mogu naći maligne stanice.

Pleuritis kod sistemskih bolesti vezivnog tkiva

Najčešće se eksudativni pleuritis razvija sa sistemskim eritemskim lupusom. Poraz pleure u ovoj bolesti opažen je u 40-50% pacijenata. Eksudativni pleuritis je obično bilateralan, serozni eksudat, sadrži veliki broj limfocita, sadrži lupusne stanice, antinuklearna antitijela. Karakteristična značajka eksudativnog pleuritisa kod sistemskog eritemskog lupusa je visoka efikasnost glukokortikoidna terapija. Pleuralna biopsija otkriva kroničnu upalu i fibrozu.

Kod reumatizma, eksudativni pleuritis se opaža u 2-3% pacijenata, izljev je serozni eksudat, sadrži mnogo limfocita. Obično se pleuritis razvija u pozadini drugih kliničke manifestacije reumatizma, osobito reumatske bolesti srca i dobro reagira na liječenje nesteroidnim protuupalnim lijekovima. Punkcijska biopsija otkriva sliku kronične upale pleure i njezine fibroze.

Eksudativni pleuritis kod reumatoidnog artritisa karakterizira kronični relapsni tijek, serozni limfocitni eksudat, sadrži reumatoidni faktor u visokim titrima (

Eksudativni pleuritis može se razviti i s drugim sistemskim bolestima vezivnog tkiva - skleroderma, dermatomiozitis. Za postavljanje etiološke dijagnoze eksudativnog pleuritisa koriste se dijagnostički kriteriji za ove bolesti i isključuju se drugi uzroci pleuralnog izljeva.

Pleuritis u akutnom pankreatitisu

Pleuralni izljev pri akutni pankreatitis ili teška egzacerbacija kronični pankreatitis uočeno u 20-30% slučajeva. Patogeneza ovog izljeva je prodiranje pankreasnih enzima u pleuralnu šupljinu duž limfne žile kroz dijafragmu.

Pleuralni izljev odgovara znakovima eksudata, seroznog ili serozno-hemoragičnog, bogatog neutrofilima i sadrži veliku količinu amilaze (više nego u krvnom serumu). Pankreatogeni izljev je češće lokaliziran lijevo i ima tendenciju kroničnosti.

Pleuritis s uremijom

Eksudativni uremijski pleuritis, u pravilu, kombinira se s fibrinoznim ili eksudativnim perikarditisom. Eksudat je serozno-fibrinozan, ponekad hemoragičan, sadrži malo stanica, obično monocita. Razina kreatinina u pleuralnoj tekućini je povišena, ali je niža nego u krvi.

medicinski pleuritis

Pleuralni izljev može se pojaviti tijekom liječenja hidralazinom, prokainamidom, izoniazidom, klorpromazinom, fenitoinom, a ponekad i bromokriptinom. Dugotrajno liječenje ovim lijekovima dovodi do pojave izljeva. Obično postoji i ozljeda pluća izazvana lijekovima.

Empijem pleure

Empijem pleure (gnojni pleuritis) - nakupljanje gnoja u pleuralnoj šupljini. Empijem pleure može komplicirati tijek upale pluća (osobito streptokokne), spontani pneumotoraks prodorne rane prsnog koša, plućna tuberkuloza, a mogu se razviti i zbog prijelaza gnojnog procesa iz susjednih organa (osobito kada pukne apsces pluća)

Empijem pleure karakteriziraju sljedeće kliničke i laboratorijske značajke:

• postoje jaki bolovi u prsima i otežano disanje;
• tjelesna temperatura raste na 39-40 ° C, pojavljuju se jake zimice i obilno znojenje;
• postoji oticanje tkiva prsnog koša na strani lezije;
• postoje izraženi simptomi intoksikacije, jaka bol, opća slabost, anoreksija, mialgija, artralgija;
• analiza periferne krvi karakterizira značajna leukocitoza, pomak leukocitarna formula lijevo, nagli porast ESR, granularnost toksičnih neutrofila;
], [

Hilotoraks

Hilotoraks je hilozni pleuralni izljev, tj. nakupljanje limfe u pleuralnoj šupljini. Glavni uzroci hilotoraksa su oštećenje torakalnog limfnog voda (tijekom operacija na jednjaku, aorti i ozljedama), kao i blokada limfnog sustava i medijastinalnih vena tumorom (najčešće limfosarkomom). Razvoj hilotoraksa također je izuzetno karakterističan za limfangiolejomiomatozu.

Često se uzrok hilotoraksa ne može utvrditi. Takav se hilotoraks naziva idiopatskim. Prema Lightu (1983.), idiopatski hilotoraks u odraslih najčešće je posljedica manje ozljede torakalnog limfnog voda (kašalj, štucanje) koja se javlja nakon uzimanja masne hrane. U rijetkim slučajevima, chylothorax se razvija s cirozom jetre, zatajenjem srca.

Kliničke manifestacije hilotoraksa u potpunosti odgovaraju simptomima pleuralnog izljeva: pacijenti se žale na progresivnu otežano disanje i težinu u području odgovarajuće polovice prsnog koša. Karakterizira ga akutni početak bolesti. Za razliku od pleuralnih izljeva drugačije prirode, hilotoraks obično nije popraćen bolovima u prsima i vrućicom, budući da limfa ne iritira pleuru.

Objektivnim pregledom bolesnika uočavaju se znakovi pleuralnog izljeva, što se potvrđuje RTG pregledom.

Dijagnoza hilotoraksa potvrđuje se pleuralnom punkcijom. Hilotoraks karakteriziraju sljedeća svojstva pleuralne tekućine:

• boja je mliječno bijela, tekućina nije prozirna, mutna, bez mirisa;
• sadrži veliku količinu neutralne masti (triglicerida) i masnih kiselina, te hilomikrona. Opće je prihvaćeno da hilotoraks karakterizira sadržaj triglicerida veći od 10 mg%. Ako je razina triglicerida manja od 50 mg%, tada pacijent nema hilotoraks. Ako je sadržaj triglicerida između 50 i 110 mg%, potrebno je odrediti lipoproteine ​​u pleuralnoj tekućini disk elektroforezom u poliakrilamidnom gelu. Ako se istovremeno hilomikroni nalaze u pleuralnoj tekućini, onda je to hilotoraks.

Hilotoraks je također karakteriziran određivanjem velikog broja kapi neutralne masti (triglicerida) tijekom mikroskopije razmaza hilozne tekućine nakon bojenja Sudanom.

Uz dugotrajno postojanje hilotoraksa, osobito kada se velika količina limfe nakuplja u pleuralnoj šupljini, često je potrebno učiniti pleuralne punkcije zbog kompresije pluća i medijastinalnog pomaka. To dovodi do gubitka velike količine limfe i iscrpljenosti bolesnika. To je zbog činjenice da dnevno kroz torakalni limfni kanal protječe oko 2500-2700 ml tekućine koja sadrži veliku količinu proteina, masti, elektrolita i limfocita. Naravno, često uklanjanje limfe iz pleuralne šupljine dovodi do pada tjelesne težine pacijenta i poremećaja imunološkog statusa.

U pravilu, u bolesnika s pseudokilotoraksom dolazi do zadebljanja, a često i kalcifikacije pleure kao posljedice dugotrajnog zadržavanja izljeva u pleuralnoj šupljini. Životni vijek pleuralnog izljeva može biti od 3 do 5 godina, ponekad i duže. Pretpostavlja se da kolesterol nastaje u pleuralnoj tekućini kao rezultat degenerativne promjene eritrocita i leukocita. Patološke promjene Sama pleura remeti transport kolesterola, što dovodi do njegovog nakupljanja u pleuralnoj tekućini.

Kliničku sliku pseudokilotoraksa karakterizira prisutnost fizikalnih i radiografskih simptoma pleuralnog izljeva opisanih gore. Konačna dijagnoza postavlja se pleuralnom punkcijom i analizom dobivene pleuralne tekućine. Potrebno je provesti diferencijalnu dijagnozu između hiloznog i pseudohiloznog izljeva.

]

Patološki procesi koji se javljaju u tijelu mogu dovesti do nakupljanja tekućine. Njegovo uzorkovanje i pregled od velike su važnosti u fazi dijagnoze. Ovdje je cilj utvrditi je li ekstrahirani materijal eksudat ili transudat. Rezultati ove analize omogućuju nam da identificiramo prirodu bolesti i odaberemo pravu taktiku liječenja.

Definicija

Eksudat- tekućina čije je podrijetlo povezano s tekućim upalnim procesima.

transudat- izljev nastao iz razloga koji nisu povezani s upalom.

Usporedba

Dakle, određivanjem vrste tekućine mogu se izvući važni zaključci. Uostalom, ako je punktat (materijal izvučen iz tijela) eksudat, tada dolazi do upale. Ovaj proces prati, na primjer, reumatizam ili tuberkuloza. Transudat također ukazuje na kršenje cirkulacije krvi, probleme s metabolizmom i druge abnormalnosti. Ovdje je upala isključena. Ta se tekućina skuplja u šupljinama i tkivima kod, recimo, zatajenja srca i određenih bolesti jetre.

Mora se reći da razlika između eksudata i transudata nije uvijek prisutna u izgledu. Oba mogu biti prozirna i imati žućkastu nijansu. Međutim, eksudat često ima drugačiju boju, a također je mutan. Postoji dosta varijacija ove tekućine. Serous sorta je posebno bliska po svojim karakteristikama transudatu. Ostali uzorci su specifičniji. Na primjer, gnojni eksudat je viskozan i zelenkast, hemoragičan - s crvenom bojom zbog veliki broj eritrociti, chylous - sadrži mast i, kada se vizualno procjenjuje, nalikuje mlijeku.

Uspoređujući gustoću eksudata i transudata, njegovi niži parametri bilježe se u punktatu drugog tipa. Glavni kriterij razlikovanja je sadržaj proteina u tekućinama. U pravilu, eksudat je vrlo zasićen njime, a količina ove tvari u transudatu je mala. Rivalta test pomaže u dobivanju informacija o proteinskoj komponenti. Kapljice ispitivanog materijala dodaju se u posudu s octenim pripravkom. Ako se, padajući, pretvore u mutni oblak, tada postoji eksudat. Biološka tekućina drugog tipa ne daje takvu reakciju.