Klasifikacija limfoproliferativnih bolesti. Limfoproliferativne bolesti. Tumori limfnog sustava. Moguci uzroci

Limfoproliferativna skupina tumora limfni sustav podrijetlom iz B- i T-limfocita: akutna limfoblastna leukemija, svi oblici kronična limfocitna leukemija, uključujući leukemiju vlasastih stanica, koja se obično opisuje kao neovisna nozološku jedinicu; u limfoproliferativne procese spadaju ekstramedularne limfocitne neoplazme - limfocitomi i limfosarkomi te limfocitni i plazmocitni tumori koji izlučuju imunoglobuline - paraproteinemijske hemoblastoze; kao i kožni limfocitni tumori - Cesarijeva bolest, mycosis fungoides i B-stanične lezije kože.

Kronična limfocitna leukemija je benigni tumor, supstrat su mu pretežno morfološki zreli limfociti. Bolest se očituje limfatičkom leukocitozom, difuznim prekomjernim rastom limfocita u koštanoj srži, povećanjem limfnih čvorova, slezene i jetre.

Razvojni mehanizam

Glavni vanjski znakovi kronična limfocitna leukemija - limfna leukocitoza i povećanje limfnih čvorova, a kasnije i slezene i jetre - nastaju zbog rasta limfocita.

Budući da su različiti klonovi limfocita uključeni u tumorski proces u kroničnoj limfocitnoj leukemiji u različitim slučajevima, strogo govoreći, nosološki oblik "kronične limfocitne leukemije" trebao bi se sastojati od mnogih bolesti, iako imaju niz bolesti. zajedničke značajke. Već stanična analiza kronične limfocitne leukemije otkriva različite stanične varijante: prevlast uskoplazmatskih ili, obrnuto, širokoplazmatskih oblika, stanica s mlađim ili grubo piknotičnim jezgrama, s izraženom bazofilnom ili gotovo bezbojnom citoplazmom.

Klonovi limfocita s aberantnim kromosomskim setom dobiveni su u T-formama djelovanjem na limfocite s PHA kao mitogenom. U B-limfocitnoj leukemiji, da bi se izazvala dioba limfocita, potrebno je djelovanje polivalentnih mitogena: Epstein-Barr virusa, lipopolisaharida iz E. coli. Kariološki podaci dokazuju ne samo klonalnost, već i mutacijsku prirodu kronične limfocitne leukemije i pojavu subklonova kako se proces razvija, što se može prosuditi evolucijom kromosomske promjene U nekim slučajevima.

Dokazano je da većina leukemijskih B-limfocita u kroničnoj limfocitnoj leukemiji sadrži monoklonski citoplazmatski imunoglobulin, odnosno teški lanac imunoglobulina. Monoklonalnost citoplazmatskog imunoglobulina lakše je dokazati nego površinsku. Detekcija citoplazmatskog imunoglobulina u B-limfocitima kronične limfocitne leukemije potvrđuje pretpostavku da su ti limfociti stanice jednog od ranih stadija diferencijacije B-limfocita i razjašnjava nizak sadržaj imunoglobulina na njihovoj površini.

Citopenija u kroničnoj limfocitnoj leukemiji može biti različite prirode. Iako kronična limfocitna leukemija najčešće potječe iz progenitorskih stanica B-limfocita, može povećati razinu T-supresora u krvi i slezeni. Povećani sadržaj ovih stanica, netumorske prirode, može dovesti do supresije proliferacije stanica - prekursora hematopoeze, posebno BFU-E, stanica prekursora granulocita-makrofaga - CFU-GM, a možda i obične stanice - prethodnik mijelopoeze.

Druga geneza citopenije u kroničnoj limfocitnoj leukemiji je autoimuna, povezana s stvaranjem protutijela na hematopoetske stanice, na stanice sazrijevanja. koštana srž ili na zrele elemente krvi i koštane srži. Autoimuna priroda razaranja eritrocita u kroničnoj limfocitnoj leukemiji dokazuje se pojavom pozitivnog izravnog Coombsovog testa, a samo razaranje dokazuje retikulocitoza u krvi, povećan sadržaj eritrocita u koštanoj srži, smanjenje životni vijek eritrocita i bilirubinemija. Ako anemija nije praćena retikulocitozom, a sadržaj eritrokariocita u koštanoj srži je povećan i postoji neizravna bilirubinemija, tada se može pretpostaviti intramedularna liza eritrokariocita. Imunološka priroda anemije dokazuje se u tim slučajevima pozitivnim testom agregatne hemaglutinacije.

Osim toga, citolitički proces mogu izazvati same leukemijske stanice, ako funkcionalno imaju svojstva ubojica.

Dugi niz godina može se primijetiti samo limfocitoza - 40-50%, iako ukupno broj leukocita varira oko gornje granice normale. Limfni čvorovi mogu biti normalne veličine, ali se povećavaju razne infekcije, a nakon uklanjanja upalnog procesa smanjuju se na izvornu vrijednost.

Limfni čvorovi postupno se povećavaju, obično prvenstveno na vratu, u pazuhu, zatim se proces širi na medijastinum, trbušnu šupljinu i ingvinalnu regiju. Postoje nespecifični fenomeni zajednički za sve leukemije: povećani umor, slabost, znojenje. U ranoj fazi bolesti, u većini slučajeva, anemija i trombocitopenija se ne razvijaju.

Limfocitoza u krvi postupno se povećava; 80-90% limfocita, u pravilu, opaža se s gotovo potpunom zamjenom koštane srži limfocitima. Širenje limfnog tkiva u koštanoj srži možda godinama neće inhibirati proizvodnju normalnih stanica. Čak i pri visokom broju leukocita u krvi, 100 000 u 1 µl ili više, često nema anemije, broj trombocita je normalan ili blago smanjen.

Studije koštane srži pokazuju povećanje sadržaja limfocita u mijelogramu - obično više od 30%, kao i karakteristične rastove limfoidnih stanica, često difuzne.

Struktura limfocita u kroničnoj limfocitnoj leukemiji nema stabilne i tipične značajke. Može se promijeniti tijekom bolesti pod utjecajem virusnih infekcija. Za razliku od drugih leukemija, prevlast istoimenih stanica u krvi (u ovom slučaju limfocita) ne znači i prevlast leukemijskih stanica, budući da su i B-limfociti leukemijskog klona i povećan broj poliklonalnih T-limfocita. često u isto vrijeme u opticaju. U krvi većinu stanica čine zreli limfociti, koji se ne razlikuju od normalnih. Zajedno s takvim stanicama mogu postojati limfocitni elementi s homogenijom jezgrom, koji još nemaju grubi kvrgavi kromatin zrelog limfocita, sa širokim rubom citoplazme, koji ponekad, kao kod infektivne mononukleoze, ima perinuklearno prosvjetljenje. Stanične jezgre mogu imati neobično uvijene petlje ili biti pravilno okrugle; ima i jezgri u obliku graha; citoplazma je isprekidanih kontura, ponekad s elementima "dlakavosti", ali bez histokemijskih obilježja leukemije vlasastih stanica.

Karakterističan znak kronične limfocitne leukemije su trošne jezgre limfocita - Humnrechtove sjene. Njihov broj nije pokazatelj ozbiljnosti procesa.

Na početku bolesti obično nema prolimfocita i limfocita u leukocitarnoj formuli.

Na temelju toga razlikuje se prolimfocitni oblik kronične limfocitne leukemije. Ponekad se takva leukemija može javiti s lučenjem monoklonskog imunoglobulina.

Kako bolest napreduje, u krvi se počinju javljati pojedinačni prolimfociti i limfoblasti. Njihovo veliki broj pojavljuje se samo u terminalnoj fazi bolest.

Stadiji kronične limfocitne leukemije. U početno stanje procesa, postoji blagi porast u nekoliko limfnih čvorova jedne ili dvije skupine, leukocitoza ne prelazi 30 x 103 - 50 x 103 u 1 μl i, što je najvažnije, mjesecima nema tendencije zamjetnog povećanja. U ovoj fazi pacijenti ostaju pod nadzorom hematologa, a citostatska terapija nije

održanog. Uznapredovali stadij karakterizira rastuća leukocitoza, progresivno ili generalizirano povećanje limfnih čvorova, pojava rekurentnih infekcija i autoimune citopenije. Ova faza zahtijeva aktivnu terapiju. Terminalni stadij uključuje slučajeve maligne transformacije kronične limfocitne leukemije.

Dijagnoza kronične limfocitne leukemije nije teška. Kriteriji su sljedeći: apsolutna limfocitoza u krvi, više od 30% limfocita u punktatu koštane srži s difuznom limfnom hiperplazijom u trepanatu koštane srži. Povećanje limfnih čvorova i slezene je izborni znak kronične limfocitne leukemije, ali kada su uključeni u proces, u tim se organima opaža difuzna proliferacija limfocita. Pomoćni dijagnostički znak proliferacije limfnog tumora su Gumprechtove sjene u razmazu krvi.

Kroničnu limfocitnu leukemiju potrebno je razlikovati od drugog limfocitnog tumorskog procesa zrelih stanica - limfocitoma. Razlikuje se od limfocitoma pretežnom lokalizacijom limfne proliferacije u koštanoj srži, njegovom difuznom prirodom u ovom organu, kao iu ostalima koji su uključeni u proces, što potvrđuje histološki pregled.

Komplikacije

Svi ili neki od 3 uobičajeno testirana imunoglobulina (L, O i M) mogu biti smanjeni. U izlučujućim limfoproliferativnim procesima, uz povećanje monoklonskog imunoglobulina, obično se smanjuje razina normalnih imunoglobulina. U dvojbenim dijagnostičkim situacijama, s niskom limfocitozom, smanjenje razine normalnih imunoglobulina može poslužiti kao argument u korist limfoproliferativnog procesa. Istodobno je moguća tipična slika s normalnom razinom y-globulina i imunoglobulina u krvnom serumu. Hipogamaglobulinemija nije povezana s trajanjem bolesti i težinom limfocitoze. To može biti posljedica kršenja interakcije T- i B-limfocita, povećanog sadržaja T-supresora, nemogućnosti leukemijskih B-limfocita da odgovore na limfokine koje proizvode normalni T-limfociti.

Preosjetljivost na infekcije u bolesnika s kroničnom limfocitnom leukemijom jedan je od kritični faktori dovodeći do smrti. Razlozi za ovu osjetljivost nisu posve jasni i, čini se, postoji nekoliko njih. Prema E. G. Bragini, sklonost infektivnim komplikacijama nije uvijek paralelna s hipogamaglobulinemijom, može biti i s normalnom razinom y-globulina u serumu. Česte infektivne komplikacije nisu uvijek paralelne s rastom leukocitoze.

Učestalost upale pluća, osobito kod kronične limfocitne leukemije, potiče limfna infiltracija samog plućnog tkiva, povećanje limfnih folikula bronhijalno stablošto dovodi do kolapsa cijelog ili dijela pluća, poremećaja ventilacije pluća i drenažne funkcije bronha. Obično se ovi fenomeni povećavaju s tijekom bolesti. Česte komplikacije su upalni procesi u vlaknu uzrokovani stafilokokom ili gram-negativnim bakterijama.

Istodobno, povećana osjetljivost na infekcije, koja je definirana pojmom "infektivnost", u početnoj fazi procesa, očito, povezana je s defektima u imunološkom odgovoru, poremećajima u interakciji T- i B-limfocita. . Nedovoljni tečajevi mogu pridonijeti recidivu i produljenom tijeku infekcija.

antibiotska terapija. U specijaliziranim hematološkim i onkološkim bolnicama, gdje se gomilaju bolesnici s teškom imunosupresijom i pojavljuju novi patogeni sojevi uzročnika, vrlo često izbijaju osebujne "epidemije".

Češće pacijenti pate od herpes zostera (herpes zoster). Može biti i tipična i generalizirana, uzrokujući potpunu leziju kože, dok lokalna segmentalna erupcija vezikula brzo postaje konfluentna. Herpetičke erupcije također mogu zahvatiti sluznicu probavni trakt, bronhije. Dolazi do istog gubitka herpes simplex(herpes simplex), vodene kozice.

U bolesnika s kroničnom limfocitnom leukemijom često postoji izražena infiltracija na mjestu uboda komarca; s višestrukim ugrizima moguća je teška intoksikacija.

Imunokompleksne komplikacije kronične limfocitne leukemije i drugih limfoproliferativnih bolesti su rijetke. Mogu se izraziti Shenlein-Genochovim sindromom, polineuritisom.

U kroničnoj limfocitnoj leukemiji infiltracija je česta VIII parovi kranijalnih živaca s gubitkom sluha, osjećajem "zagušenja", tinitusom. Kao i kod drugih leukemija, može se razviti neuroleukemija; u pravilu, ovo je terminalna egzacerbacija, kada su moždane ovojnice infiltrirane mladim limfoidnim stanicama. Klinička slika neuroleukemije ne razlikuje se od one u akutna leukemija; u moždanim ovojnicama proces bi se mogao eliminirati intralumbalnom primjenom citozara s metotreksatom. Istovremeno s infiltracijom moždane ovojnice može doći do infiltracije moždane supstance za čije je liječenje potrebno zračenje. Radikularni sindrom, uzrokovan limfnom infiltracijom korijena, obično se javlja u terminalnoj fazi bolesti.

Jedna od teških manifestacija kronične limfocitne leukemije je eksudativni pleuritis. Njegova priroda može biti različita: para- ili metapneumonični pleuritis s banalnom infekcijom, tuberkulozni pleuritis, limfna infiltracija pleure, kompresija ili ruptura torakalnog limfnog kanala. S pleuritisom zaraznog porijekla u eksudatu, uz limfocite, postoji mnogo neutrofila. Kod infiltracije pleure, kompresije i rupture limfnog kanala, eksudat će biti limfatičan, ali ako tekućina dolazi iz kanala, sadržavat će veliku količinu masti (hilozna tekućina).

Aktivno liječenje treba biti pravodobno, jer prisilno ponovljeno uklanjanje pleuralnog eksudata brzo dovodi do iscrpljenosti, hipoalbuminemijskog edema. Na pauzi prsni kanal prikazano brzi oporavak njegovu cjelovitost.

Bolesnici umiru uglavnom zbog teških zarazne komplikacije, sve veća iscrpljenost, krvarenje, anemija, sarkomski rast.

U pravilu, kod kronične limfocitne leukemije dugo vremena nema kvalitativne promjene u ponašanju tumorskih stanica. Znakovi progresije s oslobađanjem patoloških stanica iz kontrole citostatika ne moraju biti tijekom bolesti.

Ako proces ipak prijeđe u terminalni stadij, tada ima iste znakove kao i kod drugih leukemija (inhibicija normalnih hematopoetskih klica, potpuna zamjena koštane srži blastnim stanicama).

Prijelaz kronične limfocitne leukemije u terminalni stadij češće je popraćen rastom sarkoma u limfnom čvoru nego blastnom krizom. Takvi limfni čvorovi počinju ubrzano rasti, dobivaju kamenu gustoću, infiltriraju se i stišću susjedna tkiva, uzrokujući oticanje i bol, koji nisu karakteristični za uznapredovali stadij kronične limfocitne leukemije. Često, rast sarkoma u limfnim čvorovima prati povećanje temperature. Ponekad se takvi čvorovi nalaze u potkožnom tkivu lica, trupa, udova, ispod sluznice usne šupljine, nosa, a krvarenja im daju izgled krvarenja; samo gustoća i ispupčenost takvog "krvarenja" ukazuje na njegovu prirodu.

U terminalnoj fazi, čiji je početak ponekad nemoguće ustanoviti, vrlo je teško dešifrirati nagli porast temperature. Može biti posljedica transformacije procesa u sarkom; tada treba primijeniti dovoljno snažnu citostatsku terapiju. S istom vjerojatnošću, s dugotrajnom kroničnom limfocitnom leukemijom, moguća je infekcija, prvenstveno tuberkulozna (tuberkulozna infiltracija pluća s granulocitopenijom nije uvijek otkrivena radiografski). U tim situacijama utvrđivanje uzroka povećanja temperature traje dugo, zahtijeva dosljednu upotrebu bakteriostatskih lijekova.

Jedna od manifestacija terminalnog stadija bolesti može biti teška zatajenja bubrega zbog infiltracije parenhima organa tumorskim stanicama. Nagli prestanak mokrenja liječnika bi uvijek trebao navesti na takvu pretpostavku. Ako se isključe svi drugi uzroci oštećenja bubrega, treba učiniti zračenje bubrega, čime se brzo otklanjaju smetnje mokrenja.

Oporavak od limfocitne leukemije nije primijećen sve do nedavno. U nekim slučajevima složena kemoterapija omogućila je postizanje dugotrajnih poboljšanja. Očekivano trajanje života pacijenata varira u vrlo širokom rasponu - od nekoliko mjeseci do 2-3 desetljeća.

Oblici kronične limfocitne leukemije

Klasifikacija kronične limfocitne leukemije temelji se na morfološkim i klinički znakovi uključujući odgovor na liječenje.

Postoje sljedeći oblici:

1) benigni;

2) progresivni (klasični);

3) tumor;

4) splenomegalija (povećana slezena);

5) koštana srž;

6) kronična limfocitna leukemija komplicirana citolizom;

7) prolimfocitni;

8) kronična limfocitna leukemija, koja se javlja s paraproteinemijom;

9) leukemija vlasastih stanica;

10) T-stanice.

Benigni oblik kronične limfocitne leukemije uzrokuje vrlo polagano, vidljivo samo godinama, ali ne i mjesecima, povećanje limfocitoze u krvi paralelno s povećanjem broja leukocita. U prvim stadijima limfni čvorovi ili nisu povećani, ili su cervikalni vrlo malo povećani. Kod infekcije postoji visoka limfocitoza 2-3 x 104 (20-30 tisuća) u 1 μl, koja nestaje zajedno s infektivnom komplikacijom. Vrlo polagano povećanje limfocitoze do zamjetnog povećanja limfnih čvorova može trajati godinama ili desetljećima. Sve ovo vrijeme pacijenti su pod dispanzersko promatranje, potpuno su sposobni, jedino im je zabranjena pojačana insolacija. Krvne pretrage s brojem trombocita i retikulocita rade se svaka 1-3 mjeseca. Kod opisanog oblika, do trenutka kada pogoršanje stanja može zahtijevati liječenje, u velikom broju slučajeva ne rade dijagnostičku sternalnu punkciju, histološki pregled limfnog čvora. Ove studije značajno oštećuju psihu pacijenta, koji često ne treba citostatike do kraja svojih dana.

Progresivni (klasični) oblik kronične limfocitne leukemije počinje na isti način kao i benigni, ali se broj leukocita iz mjeseca u mjesec povećava, kao i veličina limfnih čvorova. Konzistencija čvorova može biti tijestasta, mekana ili blago elastična.

Citostatska terapija za ove bolesnike obično se propisuje s primjetnim povećanjem svih manifestacija bolesti, prije svega leukocitoze i veličine limfnih čvorova.

Tumorski oblik kronične limfocitne leukemije. Značajka ovog oblika, koja je odredila njegovo ime, je značajno povećanje i gusta konzistencija limfnih čvorova s niskom leukocitozom. Krajnici su povećani, često su gotovo zatvoreni jedan s drugim. Povećanje slezene je obično umjereno, ali ponekad značajno, često strši nekoliko centimetara ispod rebrenog ruba.

U formuli leukocita zadržava se dovoljan postotak neutrofila - 20% ili više. U koštanoj srži obično nema više od 20-40% limfocita, iako može biti i potpuno oštećena.

Unatoč značajnoj hiperplaziji limfnog tkiva, intoksikacija nije jako izražena dugo vremena, za razliku od generaliziranog limfosarkoma, s kojim se ovaj oblik kronične limfocitne leukemije često miješa.

Oblik koštane srži kronične limfocitne leukemije lymphadenia ossium. Brzo napredujuća pancitopenija, potpuna ili djelomična zamjena koštane srži difuzno rastućim zrelim limfocitima. Limfni čvorovi nisu povećani, slezena, osim vrlo rijetkih izuzetaka, također nije povećana, jetra je normalne veličine. Morfološki se primjećuje homogenost strukture nuklearnog kromatina, ponekad je piknotična, rjeđe postoje elementi strukturnosti, nejasno podsjećajući na eksploziju; citoplazma s izraženom bazofilijom, uska, često neravna. Prethodno je ovaj oblik brzo dovodio pacijente do smrti, očekivani životni vijek rijetko je prelazio 2 godine (14-26 mjeseci).

Uvođenje VAMP režima u terapiju ovog oblika bolesti, kao i njegova daljnja modernizacija, omogućili su postizanje poboljšanja i značajno produljenje života bolesnika.

Kronična limfocitna leukemija komplicirana citolizom nije a samostalni oblik. Možda i značajno povećanje limfnih čvorova i odsutnost limfadenopatije, limfna leukocitoza može biti vrlo visoka ili se bolest odvija prema subleukemičnoj varijanti tumora. Razaranje eritrocita objašnjava se retikulocitozom, povećanjem razine bilirubina i postotka eritrokariocita u koštanoj srži, a imunološki oblik objašnjava se pozitivnim direktnim Coombsovim testom. Povećano otapanje trombocita definirano je trombocitopenijom, visokom ili normalnom megakariocitozom u koštanoj srži.

Mnogo je teže odrediti povećano otapanje granulocita, budući da se sadržaj njihovih prekursora u koštanoj srži ne može odrediti u pozadini potpune limfne proliferacije. Uz određeni stupanj vjerojatnosti, povećana razgradnja granulocita može se prosuditi po njihovom naglom nestanku iz periferne krvi.

U nekim slučajevima, kronična limfocitna leukemija, koja se javlja s citolizom, popraćena je izraženim porastom temperature. Djelomični nestanak bilo koje klice u koštanoj srži ukazuje na intramedularnu citolizu.

Prolimfocitni oblik kronične limfocitne leukemije, kako je opisano u literaturi (Volkova M.A.; Taylor et al.), prvenstveno se razlikuje po morfologiji limfocita koji u razmazima (krvi i koštane srži), otiscima imaju veliku jasnu jezgru, kondenzaciju kromatina u jezgra, kao što pokazuje elektronska mikroskopija, izražena je umjereno i uglavnom duž periferije. U histološkim preparatima limfnih čvorova i slezene kod ovog oblika leukemije limfociti sadrže i jezgrice. Ove stanice nemaju citokemijska svojstva. Imunološke karakteristike otkrivaju B- ili T-staničnu prirodu limfocitne leukemije, češće prve. Za razliku od B-limfocita tipične kronične limfocitne leukemije, kod ovog oblika se na površini leukemijskih limfocita nalazi obilje imunoglobulina, češće tipa M ili D.

Klinička obilježja ovog oblika su brzi razvoj, značajno povećanje slezene i umjereno povećanje perifernih limfnih čvorova.

Kronična limfocitna leukemija, koja se javlja s paraproteinemijom, karakterizira uobičajena klinička slika jednog od prethodno navedenih oblika procesa, ali je popraćena monoklonskom M- ili G-gamapatijom.

Dlakavi stanični oblik. Naziv oblika dolazi od strukturnih značajki limfocita koji ga predstavljaju. Ove stanice imaju "mladu" jezgru: homogenu, ponekad sličnu strukturnoj jezgri blasta, ponekad ostatke nukleola, često nepravilnog oblika i nejasnih kontura. Citoplazma stanica je raznolika: može biti široka i nazubljenog ruba, može biti neravna, ne okružujući stanicu po cijelom obodu, može imati klice nalik dlakama ili resicama. U nekim slučajevima, citoplazma limfocita u ovom obliku kronične limfocitne leukemije je bazofilna, češće sivo-plava. U citoplazmi nema zrnatosti. Značajke strukture limfocita, zbog kojih se sumnja na dlakavi stanični oblik kronične limfocitne leukemije, vidljive su u svjetlosnom mikroskopu, ali detaljnije - u fazno-kontrastnom mikroskopu i elektronskom mikroskopom.

Dijagnostički test koji potvrđuje dijagnozu leukemije vlasastih stanica je citokemijska karakterizacija leukemijskih stanica.

Poznato je da limfociti u ovom obliku leukemije imaju određenu sposobnost apsorbiranja čestica lateksa. Ova obilježja stanica leukemije vlasastih stanica čine razumljivima dugogodišnje sumnje o njihovoj limfnoj prirodi.

Imunološke metode su pokazale da se u većini slučajeva radi o B-staničnom obliku kronične limfocitne leukemije, iako su opisani slučajevi T-limfocitne leukemije vlasastih stanica. Početna normalni limfociti iz kojeg je potekla leukemija vlasastih stanica još uvijek nije poznato.

Klinička slika leukemije vlasastih stanica vrlo je karakteristična: umjerena do teška citopenija, povećana slezena, normalne veličine perifernih limfnih čvorova.

U trepanatu koštane srži može se uočiti intersticijski rast leukemijskih stanica, koje u pravilu ne stvaraju proliferate i ne istiskuju u potpunosti hematopoetsko tkivo i mast. Histologija slezene ukazuje na difuzni rast leukemijskih limfocita u crvenoj i bijeloj pulpi, brišući strukturu ovog organa.

Tijek leukemije vlasastih stanica varira. On, kao i drugi oblici kronične limfocitne leukemije, godinama ne mora pokazivati znakove progresije. Postoje granulocitopenija, koja ponekad dovodi do smrtonosnih infektivnih komplikacija, i trombocitopenija s hemoragijskim sindromom.

T-oblik. Kronična limfocitna leukemija, koju predstavljaju T-limfociti, javlja se u približno 5% slučajeva. Leukemijska infiltracija kod ovog oblika leukemije, za razliku od Cesarijeve bolesti, obično zahvaća duboke slojeve dermisa i kožno tkivo. Bolest počinje kod osoba starijih od 25 godina.

Krvna slika uključuje leukocitozu različite težine, neutropeniju, anemiju. Leukemijski limfociti imaju velike okrugle polimorfne, ružne jezgre u obliku graha, grubi, često uvijeni, kromatin; u citoplazmi se mogu vidjeti azurofilne granule veće od onih kod običnih limfocita. Veličina ćelije je drugačija.

Citokemijski se u tim stanicama može detektirati visoka aktivnost kisele fosfataze (lizosomske prirode), a-naftil acetat esteraze, lokalno smještene u citoplazmi. Imunološki, limfociti koji čine supstrat ovog oblika leukemije, kao što je pokazalo proučavanje njihovih površinskih markera pomoću monoklonskih protutijela, mogu u nekim slučajevima biti T-pomagači, u drugima T-supresori, au trećima pomagači i supresori.

Uz ovaj brzo progresivni T-stanični oblik leukemije, opisan je povoljan oblik s velikim, granuliranim T-limfocitima.

Liječenje (opća načela)

Indikacije za liječenje kronične limfocitne leukemije se pogoršavaju opće stanje, pojava citopenija, brzo povećanje limfnih čvorova, slezene, jetre, pojava leukemijske infiltracije živčanih debla i nehematopoetskih organa, što dovodi do sindrom boli ili disfunkcija funkcije; stalni porast razine leukocita. U slučaju primarne rezistencije na klorbutin, ponavlja se

nisu dodijeljeni. Doza klorbutina za terapiju održavanja je 10-15 mg 1-2 puta tjedno.

Ciklofosfamid se propisuje za kroničnu limfocitnu leukemiju otpornu na klorbutin, kao i za povećanje leukocitoze, značajno povećanje limfnih čvorova ili slezene i sklonost trombocitopeniji. Doza ciklofosfamida je 2 mg/kg dnevno. Intermitentno liječenje visokim dozama od 600 mg/m2 jednom tjedno može biti učinkovito. Učinak ciklofosfamida je nestabilan, lijek potiskuje imunogenezu, pa se ne smije koristiti dulje vrijeme.

Steroidni hormoni u liječenju kronične limfocitne leukemije zauzimaju posebno mjesto: dovode do brzog smanjenja limfnih čvorova, uklanjanja intoksikacije, normalizacije temperature, poboljšanja dobrobiti, ali nema ništa opasnije od imenovanja prednizolona za liječenje ovih pacijenata.

Izolirana terapija prednizolonom ili njegov dodatak kao trajnog lijeka drugoj intermitentnoj citostatičkoj terapiji ili leukaferezi smrtonosna je s vrlo čestim i teškim infektivnim komplikacijama, s jedne strane, a s druge strane vrlo neučinkovita u onkološkom smislu. Smanjenje limfnih čvorova popraćeno je povećanjem leukocitoze, normalizacija temperature i nestanak drugih znakova intoksikacije uočeni su samo uz stalni unos prednizolona, nastavljaju se s još većom snagom odmah nakon njegovog otkazivanja.

Zbog sindroma ustezanja, svojstvenog limfoproliferativnim tumorima zrelih stanica, čak i nakon primjene citostatskih programa, što uključuje i prednizolon (COP, VAMP), potrebno je početi smanjivati njegovu dozu do kraja programa liječenja i nastaviti ga koristiti, smanjenje doze, nekoliko dana nakon završetka programa.

U kroničnoj limfocitnoj leukemiji jedan od učinkovitih tretmana je terapija radijacijom. S rastom perifernih limfnih čvorova trbušne šupljine u stanjima citopenije ili visoke razine leukocita i trombocitopenije, značajne veličine slezene, leukemijske infiltracije u području živčanih debla ili destruktivnog procesa u koštano tkivo lokalna terapija zračenjem postaje neophodna.

Kod lokalnog zračenja pojedinačna doza je 1,5-2 Gy. Ukupna doza žarišta određena je mjestom njegove lokalizacije. Slezena se obično ozračuje ukupnom dozom od 6-9 Gy, budući da velike doze mogu dovesti do duboke citopenije, pa je potrebno stalna kontrola periferne krvi tijekom liječenja. Zračenje slezene dovodi do smanjenja ne samo ovog organa, već često i cervikalnih i aksilarnih limfnih čvorova. U slučaju vertebralne destrukcije lokalna ukupna doza zračenja je 25 Gy. Lokalna terapija zračenjem često daje trajni učinak: u zoni zračenja, u pravilu, limfna infiltracija se ne pogoršava.

Frakcionirano totalno zračenje u kroničnoj limfocitnoj leukemiji uspješno je primijenio 1950-ih Osgood (1951, 1955). Ova metoda terapije zračenjem može biti učinkovita tamo gdje je kemoterapiju teško koristiti ili se pokazala neučinkovitom.

U kompleksu terapijskih mjera za kroničnu limfocitnu leukemiju počelo se široko koristiti uklanjanje slezene. Razvoj dubokih citopenija, koje nisu uzrokovane citostaticima, zahtijeva imenovanje glukokortikosteroidnih hormona. Ako mjesečni tijek hormona nije dao trajni učinak, a nakon njihovog otkazivanja citopenija se ponovno počela povećavati, tada je potrebno ukloniti slezenu.

Druga važna indikacija za uklanjanje slezene je veličina slezene. Ako je u slučaju limfocitoma slezene sama dijagnoza tumora temelj za splenektomiju, onda kod kronične limfocitne leukemije sa splenomegalijom pitanje operacije nije tako jednoznačno riješeno. U kroničnoj limfocitnoj leukemiji nakon operacije može doći do prilično brzog povećanja jetre kao rezultat progresivne limfocitne proliferacije u njoj.

Također su indikacije za uklanjanje slezene kod kronične limfocitne leukemije brz rast slezena, nekontrolirana citostaticima, pojava infarkta slezene, stalna bol u lijevom hipohondriju, vrlo velike veličine tijelo s nekontroliranim procesom lijekovi(povećanje leukocitoze, egzacerbacija infekcija, početna iscrpljenost, istodobno povećanje jetre, trajna neinfektivna groznica).

Leukofereza se koristi u slučajevima teške leukocitoze, u kojoj je citostatska terapija konvencionalnim dozama lijekova neučinkovita; leukofereza je obično učinkovita kod trombocitopenije i agranulocitoze na pozadini visoke leukocitoze.

Plazmafereza u kroničnoj limfocitnoj leukemiji koristi se u slučajevima sindroma povećane viskoznosti koji se razvija uz sekretirajuće oblike bolesti (Waldenströmova bolest, kronična limfocitna leukemija s monoklonskim lučenjem imunoglobulina O); produljena plazmafereza indicirana je za polineuritis koji komplicira limfnu proliferaciju.

Liječenje pojedinih oblika

Uz benigni oblik kronične limfocitne leukemije, dugo se ne započinje liječenje citostaticima. Indikacija za terapiju citostaticima je povećanje subjektivnih nelagoda(slabost, znojenje) s povećanjem broja leukocita; u pravilu već doseže 50 x 103 u 1 µl. U ovom slučaju započinje se s terapijom klorbutinom (leukeranom) u dnevnoj dozi od 5-10 mg pod kontrolom krvi, nastojeći ne prijeći prag od 2 x 104 - 3 x 104 u 1 μl u smanjenju leukocitoze. Liječenje nema za cilj postizanje poboljšanja, već samo kliničku kompenzaciju; provodi se ambulantno, a bolesnici su obično radno sposobni.

S progresivnim oblikom, najprikladniji princip liječenja dugi niz godina bio je primarni obuzdavajući pristup, čija je bit ograničiti leukemijski proces stalnim umjerenim dozama citostatika već u ranim fazama, kada leukocitoza još nije dosegla vrlo visoku razinu. visoke brojke. Koristite sljedeće programe.

Klorbutin u dozi od 5-10 mg / dan ili ciklofosfamid u dozi od 200 mg / dan (s dominantnim povećanjem broja leukocita na pozadini umjerene limfadenopatije, obično se preferira klorbutin, s teškom limfadenopatijom na pozadini sporo rastuća i ne baš visoka leukocitoza, češće se propisuje ciklofosfamid). Cilj citostatske terapije je postići somatsku kompenzaciju uz hematološku stabilnost na pozadini niske, po mogućnosti manje od 50 x 103 u 1 μl, leukocitoze u krvi.

Program M-2 (Kempin et al): 1. dan tečaja intravenski se primjenjuju 2 mg vinkristina, 600-800 mg ciklofosfamida (10 mg/kg), VSMI brzinom od 0,5 mg/kg; drugi lijekovi se daju oralno - melfalan (Alkeran) u dozi od 0,25 mg / kg (ili sarkolizin u dozi od 0,3 mg / kg) 1 puta dnevno 4 dana za redom, prednizolon u dozi od 1 mg / (kg / dan) tijekom 7 dana, pola toga

doze nakon 7 dana i četvrtina originalne doze za 15-35 dana liječenja. Prema autorima, program liječenja koji su razvili omogućuje postizanje remisije u 17% slučajeva s prosječnim životnim vijekom bolesnika dužim od 7 godina. Prekid liječenja doveo je do recidiva.

Liječenje tumorskog oblika kronične limfocitne leukemije također se pokazalo uspješnijim primjenom programa intenzivne polikemoterapije - COP, CHOP, M-2 (BCNU, ciklofosfamid, sarkolizin, vinkristin, prednizolon). Pri korištenju programa M-2 opisane su remisije (Kempin i sur.), koje traju samo uz nastavak liječenja. Prva 2 programa relativno rijetko dovode do remisije, ali se njima može postići značajno smanjenje limfnih čvorova, što je posebno važno za konglomerate u trbušnoj šupljini. Za održavanje postignutog poboljšanja možete koristiti monoterapiju - povremene tečajeve ciklofosfamida.

Višestruko ponavljanje tečajeva COP i CHOP prilično je teško za bolesnike s kroničnom limfocitnom leukemijom, budući da ukidanje prednizolona u tim tečajevima često dovodi do naglog porasta temperature na 37,5 ° C, oštrog pogoršanja općeg stanja, znojenja, slabosti i značajnog povećanje infekcija. Provodeći ove tečajeve, potrebno je početi smanjivati dozu prednizolona 9-10 dana liječenja, odgađajući njegovo otkazivanje 3-6 dana nakon završetka tečaja.

Nakon postizanja stabilnog poboljšanja s ciklusima COP ili CHOP (obično 6 ciklusa), intermitentna terapija ciklofosfamidom propisuje se nakon 2 tjedna: 200 mg ciklofosfamida oralno dnevno ili svaki drugi dan tijekom 5 odnosno 10 dana (ukupna doza lijeka 1000 mg). ), pauza između tečajeva 10-12 dana. S padom razine trombocita - manje od 1,5 x 103 u 1 μl, ili leukocita - manje od 4-5 x 103 u 1 μl, intervali između tečajeva ciklofosfamida produžuju se dok se ti pokazatelji ne poprave ili normaliziraju.

Trajanje intermitentne terapije ciklofosfamidom je nepredvidivo: provodi se kako bi se postiglo stabilno kompenzirano stanje bolesnika.

Frakcijsko ukupno zračenje od 0,03-0,06-0,12 Gy po seansi dnevno koristi se kao samostalni program za liječenje tumorskog oblika bolesti, ukupna doza je 0,5-1,2 Gy (Johnson, Rubin et al). Ova terapija može biti opasna ako je razina leukocita ispod 2 x 103 u 1 µl.

S niskom učinkovitošću polikemoterapijskih programa koristi se lokalna terapija zračenjem na području povećanih limfnih čvorova i slezene. Obično se prvo liječi slezena (sa nagli porast tonzile se prve zrače), daljnji program zračenja planira se ovisno o smanjenju perifernih čvorova i leukocitoze nakon zračenja slezene.

U liječenju splenomegaličnog oblika često se kao prva faza koristi uklanjanje slezene, što često dovodi do višegodišnje somatske kompenzacije u bolesnika s hematološkom stabilnošću bez dodatni tretman. Manifestacija subjektivnih poremećaja (znojenje, slabost, smanjena radna sposobnost), povećana leukocitoza, progresivno povećanje jetre nakon operacije zahtijevaju imenovanje citostatske terapije u skladu s kliničkom i hematološkom slikom bolesti u razvoju.

Liječenje kronične limfocitne leukemije koštane srži (lymphadenia ossium) provodi se programom VAMP: 8 dana liječenja i 9 dana pauze. Liječenje prema ovom programu propisano je punom dozom, unatoč početnoj niskoj

broj leukocita i trombocita. Provodi se najmanje 8-10 kura, iako nakon 3-4 kure slika krvi i koštane srži obično već pokazuje potpuno poboljšanje.

Programi za liječenje citolitičkog procesa u limfocitnoj leukemiji gotovo uvijek počinju imenovanjem prednizolona u dozi od 60-80-100 mg / dan do stabilnog olakšanja citolize. Ako se unutar mjesec dana od terapije prednizolonom ne zaustavi visoka citoliza, tada treba napustiti terapiju steroidima i učiniti splenektomiju.

Citolitički proces koji se razvio s visokom leukocitozom često se može zaustaviti leukoferezom. Obično se napravi 5-7 leukofereze prije nego što dođe do pozitivnog učinka. Leukofereza se pokazala najučinkovitijom u trombocitolitičkom procesu. Rizik od uklanjanja istodobno s leukocitima i određenom količinom trombocita, čiji je sadržaj u krvi već nizak, mali je: obično se nakon prve leukofereze krvarenje smanjuje, iako još uvijek nema povećanja trombocita.

Nakon prestanka citolitičkog procesa provodi se terapija prema obliku kronične limfocitne leukemije. U slučaju ponovne pojave citolize na pozadini umjerene limfadenopatije, preporučljivo je koristiti VAMP shemu.

U nekim slučajevima, kronična limfocitna leukemija s citolizom popraćena je izraženim porastom temperature, ali to samo po sebi ne postaje temelj za promjenu uobičajenog programa liječenja. Priroda ovog porasta temperature nije poznata.

Djelomični nestanak bilo koje klice u koštanoj srži upućuje na intramedularnu citolizu, vjerojatno zbog protutijela na stanice koštane srži ili citotoksičnog učinka samih limfocita. Liječenje ovog sindroma provodi se na isti način kao i liječenje očite periferne citolize.

Terapija koja se obično koristi za kroničnu limfocitnu leukemiju općenito je neučinkovita za prolimfocitni oblik. Za razliku od splenomegaličnog oblika kronične limfocitne leukemije, zračenje i uklanjanje slezene nemaju učinka. Kombinacija citozara s rubomicinom može biti učinkovitija.

Kronična limfocitna leukemija s proizvodnjom paraproteina liječi se prema istim principima kao i drugi gore opisani oblici bolesti, ali nisu povezani s lučenjem imunoglobulina. Budući da sekretirajući oblik bolesti može teći i kao benigni i kao progresivni, tumorski, koštano srži, splenomegalični, liječi se po istim citostatskim programima kao i odgovarajući oblici. Važan dodatak citostatskoj terapiji je plazmafereza, koja se propisuje za sindrom hiperviskoznosti.

Najviše učinkovit alat Liječenje oblika dlakavih stanica je splenektomija. Učinkovita dugotrajna terapija klorbutinom u malim dozama - 2-4 mg dnevno. Normalizacija sastava krvi s takvom terapijom javlja se nakon 6-10 mjeseci od početka liječenja. Koriste se i deoksikoformicin (inhibitor adenozin deaminaze, visoko aktivan u T stanicama), kombinacija niskih doza vinblastina i klorbutina te interferon.

(odjeljak napisan zajedno s V.M. Sotnikovim i A.M. Bershchanskaya)

Učestalost zloćudnih tumora limfnog i hematopoetskog tkiva u stalnom je porastu. Godine 1995. u Rusiji je identificirano 9547 primarnih bolesnika s malignim limfomima (2,3% svih onkoloških bolesti).

Tijekom 1985.-1995., učestalost hemoblastoza u Rusiji porasla je za 17,5% kod muškaraca i za 21,3% kod žena [Dvoirin V.V. i sur., 1996].

Najvjerojatnije ove brojke nisu dovoljno potpune, jer se, primjerice, godišnje u Sjedinjenim Državama otkrije oko 43 000 slučajeva malignih limfoma.

Gelder C.M., Hetzel M.R. (1993), prema kombiniranoj statistici, limfomi su zabilježeni u 321 slučaju malignih neoplazmi dušnika u 4 (1,2%).

Izvor razvoja različitih limfoproliferativnih procesa u stijenci traheje, kako hiperplastičnih tako i tumorskih, su nakupine limfoidnih stanica razasute u submukoznom sloju. Takozvano limfoidno tkivo povezano s bronhom (BALT) sastavni je dio limfoidnog tkiva povezanog sa sluznicom (MALT) dijela limfnog tkiva povezanog sa sluznicama.

S. G. Borzhima se prvi put zainteresirao za raspodjelu limfoidnih elemenata u stijenci dušnika 1930. godine, nakon što je poznati otorinolaringolog M. I. Zaevloshin odstranio tumor dušnika (na razini 4. prstena) iz limfnog tkiva. Prethodno je slične lezije opisao Watanabe u Japanu.

S.G.Borzhima pregledao je dijelove dušnika sa 101 leša. U 51,8% slučajeva nađene su nakupine limfoidnih elemenata u obliku otočića ili difuznih nakupina, ponekad neposredno ispod epitela, ponekad duboko među mukoznim žlijezdama. U nekim slučajevima, grozdovi su formirali klicina središta. U većini slučajeva bilo je moguće pratiti trenutke izbacivanja limfoidnih elemenata: neki od njih su bili smješteni između epitelnih stanica, drugi na površini sluznice. U gornja trećina U traheji, limfoidno tkivo pronađeno je u 44,5% slučajeva, u sredini - u 53,7%, u donjem - u 57,1%. Najčešće - u dobi od 20-50 godina. Najveća koncentracija limfoidnog tkiva zabilježena je u području bifurkacije traheje. U bronhima, posebno malog kalibra, bio je rjeđi.

Spektar trahealnih limfoproliferativnih procesa kreće se od multifokalne proliferacije u debljini trahealne stijenke (BALT folikularna hiperplazija) do izraženijih oblika proliferacije sa stvaranjem solitarnih masa ili čvorova (nodularna limfoidna hiperplazija ili "pseudolimfom"), odnosno difuzna ili difuzna. nodularni limfna hiperplazija BALT (limfoidni intersticijski pneumonitis). Hiperplazija limfoidnog tkiva traheje temelji se na fiziološkoj proliferaciji B-limfocita u prisutnosti aktiviranih antigen-ovisnih T-limfocita, uključujući one povezane s virusnom infekcijom (Epstein-Barr virus, HIV).

Od kliničke je važnosti činjenica da maligni limfomi traheje brzo rastu. Mnogo je kontroverzi u ovom teškom području onkologije. Konkretno, ne postoji jedinstvena terminologija i morfološka klasifikacija ne-Hodgkinovih limfoma. Nekoliko klasifikacija se koristi i međusobno se natječu: WHO klasifikacija, Rappoport, Kiel, radna formulacija, klinička vrijednost koji su praktički isti.

Razvoj sve složenijeg laboratorijske metode kao što su genetska analiza, imunofenotipizacija, dovela je do značajnog povećanja broja tipova limfoma. Nedavno predložena klasifikacija REAL razlikuje 43 vrste malignih limfoma. Istovremeno, u vezi s širok raspon biološko ponašanje i značajne razlike u medicinske taktike i prognoze, neophodna je što preciznija dijagnoza morfološkog tipa limfoma. Dodatne dijagnostičke poteškoće nastaju kombinacijom različitih morfoloških tipova limfoma u istom tumoru (kompozitni limfom), u različitim žarištima kod istog bolesnika (diskordantni limfom), transformacijom jednog morfološkog tipa u drugi, uz odgovarajuću dinamiku kliničke slike. bolest.

Tradicionalno su se maligni limfomi smatrali sistemskim bolestima koje pretežno zahvaćaju limfne organe. Međutim, oko 20% malignih limfoma pojavljuje se izolirano u pojedinim organima, uključujući pluća i dušnik.

Etiologija malignih limfoma dišni put različite od etiologije rak pluća. Epidemiološke studije su pokazale da pušenje ne povećava rizik od razvoja malignih limfoma respiratornog trakta. Iza posljednjih godina dokazana je virusna priroda nekih vrsta limfoma. Po barem neki slučajevi malignih limfoma povezani su s nositeljstvom Epstein-Barr virusa. Doprinose razvoju malignog limfoma kronična antigena stimulacija, kemijski čimbenici onečišćenja okoliša, uključujući herbicide. Često se tumor pojavljuje u pozadini imunoloških promjena, uključujući AIDS i pacijente koji su bili podvrgnuti transplantaciji organa.

U kasnim 1980-ima posebna pozornost posvećena je povećanju učestalosti limfoproliferativnih poremećaja nakon alotransplantacije organa u pozadini teške imunosupresije. Ova komplikacija (od poliklonalnih konglomerata do limfosarkoma) najčešće se javljala u udaljeno razdoblje nakon transplantacije kardiopulmonalnog kompleksa. Tijekom dugotrajnog praćenja prosječno je 7,9% primatelja razvilo limfoproliferativne poremećaje.

Obično tumor kod primatelja nastaje iz B-limfocita. Imunofenotipizacijom je često moguće otkriti DNA ili RNA Epstein-Barr virusa. Izvorne ćelije u većini slučajeva dolaze od primatelja: iako ovo pitanje još nije konačno riješeno.

Rusija je službeno prihvatila Međunarodnu histološku i citološku klasifikaciju tumora hematopoetskog i limfnog tkiva SZO. U ovoj klasifikaciji razlikuju se nodularni i difuzni tipovi strukture tumora (tablica 18). Sukladno citološkim karakteristikama tumorskih stanica prikazane su limfocitne, limfoplazmocitne, prolimfocitne (s prolimfocitno-limfoblastnom podvarijantom), limfoblastične (s uvijenom i neuvijenom jezgrom), imunoblastične, Burkittove varijante. Fenotipska heterogenost je naznačena unutar naznačenih morfoloških varijanti. Kao jedan od morfoloških markera tipa B stanica predlaže se disekcija jezgre, a tipa T stanica - torzija jezgre.

U zasebnim odjeljcima limfoidnih tumora u klasifikaciji SZO istaknuti su fungoidne mikoze, retikulosarkom (u ovu skupinu spada i histiocitna varijanta), plazmocitom, neklasificirani maligni limfomi i Hodgkinova bolest.

Tablica 18

A. LIMFOSARKOMI

1. Nodularni limfosarkom

2. Difuzni limfosarkom

a) limfocitni

b) limfoplazmocitni

c) prolimfocitne

d) limfoblastični

e) imunoblastični

e) Burkittov tumor

B. GLJIVICE MIKOZE

B. PLAZMOCITOMA

D. RETIKULOSARKOM

E. NEKLASIFICIRANI MALIGNI LIMFOMI

E. HODGKINOVA BOLEST (LIMFOGRANULOMATOIZA)

1. S prevlašću limfocita

2. S nodularnom sklerozom

3. Mješovita stanična varijanta

4. S iscrpljivanjem limfoidnog tkiva

G. OSTALO

1.Eozinofilni granulom

2. Mastocitom

Klasifikacija SZO nije jedina. Klasifikacija po Kielu (revidirana 1992.) i nedavno predložena klasifikacija REAL također se široko koriste i omogućuju identifikaciju novih tipova malignih limfoma. Usporedne karakteristike ove su klasifikacije prikazane u tablici 19.

Tablica 19. Glavne klasifikacije limfoproliferativnih bolesti

Kielova klasifikacija (1992.)	REAL klasifikacija (1994.)	WHO klasifikacija (1976.)
B-stanični tumori
Limfoblastični limfom	B-limfoblastični limfom/leukemija	Mikrolimfoblastlimfom Leukemija Limfosarkom
Limfocitni limfom, kronična limfocitna leukemija, prolimfocitna leukemija	Mali limfocitni limfom, B-stanična kronična limfocitna leukemija, prolimfocitna leukemija	Difuzni limfocitni limfosarkom, kronična limfocitna leukemija, prolimfocitni sarkom
Limfoplazmocitni, limfoplazmocitoidni limfom (imunocitom)	Limfoplazmacitoidni limfom/imunocitom	Limfoplazmocitni limfosarkom
centrocitni	limfom plaštenih stanica	-
Centroblastično-centrocitni folikularni, folikularno-difuzni, Centroblastični folikularni Centrocitna difuzna	Limfom iz stanica centra folikula, folikularni Uvjetna citološka gradacija: Difuzno, iz malih stanica	Nodularni limfosarkom odcijepljenih prolimfocita, prolimfocita i makrolimfoblasta iz makrolimfoblasta Difuzno iz cijepanih prolimfocita
	Ekstranodalni B-stanični limfom marginalne zone (MALT limfom)
Monocitoidni B-stanični limfom	B-stanični limfom nodalne rubne zone	- Limfom slezene iz B-stanica rubne zone
Leukemija vlasastih stanica	Leukemija vlasastih stanica	Leukemija vlasastih stanica
plazmocitom	Plazmocitom/mijelom	plazmocitom
Centroregionalni Imunoblastična velika B-stanična anaplastika (Ki-1)	Difuzni veliki B-stanični limfom	Makrolimfoblastni imunoblastični Retikulosarkom
B-velikostanični sklerozirajući limfom	Primarni medijastinalni velikostanični limfom B stanica
Burkittov limfom	Burkittov limfom	Burkittov tumor
-	B-limfoblastični limfom - Burkittov tip	-
Tumori iz T stanica i vjerojatno iz prirodnih stanica ubojice (NK stanice)
Limfoblastični limfom	T-limfoblastični limfom/leukemija	Mikrolimfoblastični limfosarkom
Limfocitni limfom, kronična limfocitna prolimfocitna leukemija	T-stanična kronična i limfocitna leukemija/prolimfocitna leukemija
	Leukemija velikih zrnatih limfocita (T-stanice, NK-stanice)
Limfom iz malih cerebriformnih stanica (fungiformna leukemija, Sezarijev sindrom)	Mycosis fungoides / Cesarijev sindrom	Gljivična mikoza
Pleomorfni pleomorf malih stanica, pleomorfni srednjih i/ili velikih stanica, imunoblastični limfoepitelioidni limfom T-zone	Ostali periferni T-stanični limfomi: srednjestanični, srednje i velikostanični, velikostanični, limfoepitelioidni, supkutani panikulitis T-stanični limfom, limfom T-stanica jetre i slezene
Angioimunoblastična (limfogranulomatoza X)	Angioimunoblastični T-stanični limfom (AILD)
	Angiocentrični limfom
	T-stanični limfom tankog crijeva
	T-stanični limfom/leukemija odraslih
Velika ćelija	Anaplastični limfom velikih stanica CD30+ (Ki-1), sarkom (Ki-I) limfom T- i 0-stanični tipovi	Retikuloanaplastični
	Uvjetni tip: anaplastični limfom velikih stanica Hodgkinovog tipa

Najznačajnije postignuće posljednjih godina je identifikacija klase MALT-limfoma koji se pojavljuju ekstranodalno u sluznicama bilo kojeg organa, uključujući dušnik i gornje dišne puteve. DO karakteristične značajke MALT limfomi uključuju:

1. Nizak stupanj malignosti.

2. Dugi niz godina tumor može ostati lokalan.

3. Za razliku od drugih ne-Hodgkinovih limfoma, koštana srž je rijetko zahvaćena, u ne više od 5% slučajeva.

4. Često se razvija u pozadini kroničnih infekcija organa, autoimunih bolesti.

5. Dobra prognoza uz lokalno liječenje.

6. Transformacija u limfom visok stupanj zloćudnost

(vjerojatnost transformacije je nepoznata).

7. Oštećenje sluznice drugih organa

Sumirajući literaturne podatke, možemo predložiti sljedeću radnu klasifikaciju malignih trahealnih limfoma:

I. Primarni ne-Hodgkinovi limfomi traheje.

1. B-stanice: MALT limfomi (niskog i visokog stupnja) Limfom plašta (limfoidna polipoza) Ostali tipovi ekvivalentni nodalnim limfomima

2. T-stanica.

II. Hodgkinova bolest (limfogranulomatoza).

III Plazmocitom.

IV. Sekundarne lezije traheje kod malignih limfoma drugih lokalizacija.

Pojam "limfoproliferativne bolesti" koristi se za opisivanje skupine malignih bolesti porijeklom iz limfnog tkiva. To uključuje limfocitnu leukemiju, Hodgkinov limfom i ne-Hodgkinove limfome.

Kronične limfoidne leukemije

Kronične limfoidne leukemije uključuju kronične limfocitne leukemije (B-stanice i T-stanice), prolimfocitne leukemije i leukemije vlasastih stanica. Kronična B-stanična limfocitna leukemija je najčešća.

Za razliku od akutne limfoblastične leukemije, kronična limfocitna leukemija gotovo uvijek pogađa osobe srednje i starije dobi. Liječenje je usmjereno na smanjenje ukupni broj limfocita i indiciran je samo u bolesnika sa značajnim povećanjem broja limfocita u koštanoj srži i s razvojem anemije, trombocitopenije i neutropenije ili u slučaju značajnog povećanja limfnih čvorova ili slezene. Prognoza na terapija lijekovima ne poboljšava, ali adekvatno simptomatsko liječenje može poboljšati kvalitetu života.

Klorambucil je lijek izbora u prvoj fazi liječenja i koristi se ili dugotrajno u malim dozama peroralno jednom dnevno ili u visokim dozama intermitentno (20 mg/m2) tijekom 2-3 dana. Poboljšanje se opaža u više od 50% bolesnika. alternativna sredstva je ciklofosfamid u dozi od 1-2 mg/kg dnevno.

Bolesnici s autoimunom trombocitopenijom ili hemolitičkom anemijom mogu se liječiti kratkim ciklusom prednizona (60 mg dnevno u početku, smanjeno na održavanje kako se poboljšanje poboljšava). Bolesnike sa supresijom koštane srži treba također liječiti prednizonom prije početka liječenja klorambucilom.

Radioterapija se koristi sa značajnim povećanjem mase limfnih čvorova, a sa splenomegalijom se pribjegava splenektomiji.

Hodgkinov limfom

Taktika liječenja bolesnika s Hodgkinovim limfomom ovisi o stadiju bolesti (Tablica 1). Osnova za podjelu tumora na stadije je dobra prognoza u stadijima I i 2A uz terapiju zračenjem, a u stadijima ΙΠΒ i IV prognoza nije tako povoljna i potrebna je kemoterapija.

Za liječenje u stadijima 2B i 3A može se koristiti samo terapija zračenjem ili terapija zračenjem u kombinaciji s kemoterapijom u različitom slijedu ovisno o lokalizaciji bolesti.

Tablica 1. Zbrinjavanje bolesnika s Hodgkinovim limfomom prema stadijima tijeka bolesti (modifikacija sustava Ann Arbor Rye)

Bolest je ograničena na jednu skupinu limfnih čvorova ili jedno nelimfno područje

Zračenje zahvaćenog područja

Bolest ograničena na više od jedne skupine limfnih čvorova sa ili bez lokalnog zahvaćanja okolnog tkiva na jednoj strani dijafragme

Zračenje zahvaćenog područja

Zahvaćenost čvorova i/ili slezene s obje strane dijafragme sa ili bez lokalnog zahvaćanja okolnog tkiva

Stadiji se dijele na tipove A (asimptomatski) i B (simptomatski, tj. gubitak težine, vrućica, noćno znojenje).

Razvijeno je nekoliko metoda terapija lijekovima s Hogkinovim limfomom. Takozvana "MORR" metoda osigurava remisiju u približno 60-80% pacijenata nakon 3-6 tečajeva.

Nema dokaza da terapija održavanja poboljšava prognozu. Stopa preživljavanja za 5 godina je 50-70%. U stadiju IV bolesti, metode alternativne "MOPP", korištenjem ABVD (adriamicin, bleomicin, vinblastin i dakarbazin) u početnoj fazi primjene mogu osigurati remisiju u 90% bolesnika.

Non-Hodgkinov limfom

Za razliku od Hodgkinovog limfoma, prognoza za ovu bolest je nepovoljnija. Iako se klasifikacija bolesti može provesti po analogiji s Hodgkinovim limfomom, ne postoji jasna terapijska strategija. Djelomično je to zbog činjenice da većina bolesnika odlazi liječniku već u III ili IV stadiju bolesti. Histološka klasifikacija postaje vodič za odabir strategije liječenja. Ovisno o vrsti, veličini i rasporedu stanica, limfomi se dijele na niske, srednje i visoke.

Ne-Hodgkinovi limfomi niskog stupnja imaju dobru prognozu, ali nisu izlječivi, iako se povremeno, kada se dijagnosticiraju u stadiju I, pacijenti mogu liječiti radioterapijom. U drugim stadijima liječenje nije potrebno ako nema ozbiljnih simptoma ili povećanja tumorske mase kada se klorambucil 10 mg/dan oralno tijekom 2 tjedna koristi s ponovljenim ciklusima do terapeutski učinak. Učestalost remisije je više od 60%.

Limfomi visokog stupnja u većini su slučajeva diseminirani već u vrijeme dijagnoze. Liječenje je kombinirano lijekovi. Učinkovitost je oko 60-70%. Tipičan primjer kombinirane kemoterapije je kombinacija "CHOP", koja se koristi u ciklusima koji se ponavljaju svaka 3 tjedna, za ukupno 6 ciklusa:

C - ciklofosfamid 750 mg/m 2 intravenski 1. dan;

D - hidroksidaunomicin (doksorubicin) 50 mg/m 2 intravenski 1. dan;

O - onkovin (vinkristin) 1,4 mg/m 2 intravenski 1. dan;

P - prednizolon 25 mg 4 puta dnevno oralno od 1. do 5. dana.

Liječenje limfoblastičnog limfoma može biti slično onom za limfoblastičnu leukemiju.

Limfoproliferativne bolesti. Bolesti krvi Bolesti crvene klice Kršenje mijelopoeze Bolesti bijele klice Kršenje limfopoeze Eritrocitoza. - prezentacija

Prezentacija na temu: "Limfoproliferativne bolesti. Bolesti krvi Bolesti crvene klice Kršenje mijelopoeze Bolesti bijele klice Kršenje limfopoeze Eritrocitoza.» - Prijepis:

2 Bolesti krvi Bolesti crvenog izdanka Poremećaji mijelopoeze Bolesti bijelog izdanka Poremećaji limfopoeze Eritrocitoza Granulocitoza Trombocitoza Fibroza koštane srži s ekstramedularnom hematopoezom Proliferativna stanja Bolesti koštane srži Bolesti koje nisu povezane s koštanom srži Akutna limfocitna leukemija Chr limfocit tična leukemija Paraproteinemičke hemoblastoze Angiopatija limfoma Trombocitopatija ii Trombocitopenija Koagulopatija

3 Shema hematopoeze Limfopoeza stanica prekursor T-limfocit stanica prekursor B-limfocit stanica prekursor T-limfoblast T-prolimfocit T-limfocit T-imunoblast Aktivirani T-limfocit B-limfoblast B-prolimfocit B-limfocit B-imunoblast proplazmocit plazmocit Zrele stanice Ste m stanica krvna stanica prekursor mijelopoeze

4 Euroamerička klasifikacija limfoproliferativnih bolesti (prema N.L.Harris i sur., 1994.). B-stanični tumori. I. Tumori iz ranih prekursora B limfocita: - leukemija/limfom iz prekursora B limfoblasta. II. Periferni tumori B-stanica. 1. B-stanična kronična limfocitna leukemija / prolimfocitna leukemija / limfom malih limfocita. 2. Limfoplazmocitni limfom/imunocitom. 3. Limfom iz stanica plašta. 4. Limfom iz folikularnog centra, folikularne preliminarne citološke kategorije: I- male stanice; II - mješovite male i velike stanice; III - velika stanica; 5. B-stanični limfom rubne zone. 6. Limfom slezene, porijeklom iz rubne zone 7. Leukemija dlakastih stanica. 8. Plazmocitom / mijelom plazma stanica. 9. Difuzni limfom iz velikih B-stanica. 10. Burkittov limfom. 11. Provizorni tip: B-stanični limfom visokog stupnja, sličan Burkittu.

5 Euroamerička klasifikacija limfoproliferativnih bolesti (prema N.L.Harris i sur., 1994.). T-stanični tumori i prirodni tumori ubojice. I. Tumor iz ranih progenitora T-stanica: - leukemija/limfom iz progenitora T-limfoblasta II. Periferni T-stanični tumori i tumori prirodnih ubojica 1. T-stanična kronična limfocitna leukemija / prolimfocitna leukemija. 2. Leukemija iz velikih zrnatih limfocita. - T stanični tip; - tip NK stanica; 3. Gljivične mikoze / Cesarijev sindrom. 4. Periferni T-stanični limfom, 5. Angioimunoblastični T-stanični limfom. 6. Angiocentrični limfom. 7. Intestinalni T-stanični limfom (+/- povezan s enteropatijom). 8. Adultna T-stanična leukemija/limfom. 9. Anaplastični limfom velikih stanica, CD30+, T- i nulto-stanični tipovi. 10. Provizorni tip: anaplastični limfom velikih stanica, sličan Hodgkinu. Hodgkinova bolest (limfogranulomatoza). I. Limfna dominacija. II. nodularna skleroza. III. Mješovita varijanta. VI. Limfna deplecija.

6 U skupinu limfoproliferativnih bolesti spadaju: 1. Akutna limfoblastična leukemija 2. Kronična limfocitna leukemija 3. Paraproteinemičke hemoblastoze 4. Limfogranulomatoza (Hodgkinov limfom) 5. Ne-Hodgkinovi limfomi (limfosarkomi) različite faze diferencijacije. mrava ili benigne neoplazme limfoidnih stanica

7 Non-Hodgkinovi limfomi (limfosarkomi) 1. Heterogena skupina neoplastičnih bolesti porijeklom iz imunološki sustav 2. Stanični izvor tumora je stanica perifernog limfnog čvora 3. Karakterizira ga povećanje limfnih čvorova i/ili oštećenje raznih unutarnji organi u kojima dolazi do nekontroliranog nakupljanja "tumorskih" limfocita.

8 Klasifikacija ne-Hodgkinovih limfoma Svjetske zdravstvene organizacije. Tumori progenitorskih B stanica: limfoblastični limfom progenitor B/progenitorna leukemija (akutna limfoblastična leukemija progenitorskih B stanica). Tumori B-stanica iz perifernih (zrelih) B-limfocita: B-stanična kronična limfocitna leukemija / limfom malih limfocita (limfocitni limfom) B-stanična prolimfocitna leukemija Limfoplazmocitni limfom Limfom marginalne zone slezene (+/- limfociti viluza) Leukemija dlakavih stanica Pla sma stanica mijelom/plazmocitom Ekstranodalni B-stanični limfom rubne zone MALT-tip Nodalni B-stanični limfom rubne zone (+/- monocitoidni B-limfociti) Folikularni limfom Limfom stanica plašta Difuzni velikostanični limfom B-stanica Medijastinalni difuzni veliki B-stanični limfom Primarni eksudativni limfom Limfom / Burkittova leukemija

9 Klasifikacija ne-Hodgkinovih limfoma Svjetske zdravstvene organizacije T- i NK-stanični tumori iz progenitorskih stanica T-limfocita: T-limfoblastični limfom/leukemija iz progenitorskih stanica (T-stanična akutna limfoblastična leukemija iz progenitorskih stanica) T-stanični limfomi iz perifernih (zrelih) T-limfocita: T-stanična prolimfocitna leukemija T-stanična leukemija velikih zrnatih limfocita Agresivna NK-stanična leukemija T-stanični limfom/leukemija odraslih (HTLV1+) Ekstranodalni NK/T-stanični limfom, nazalni tip T-stanica limfom povezan s enteropatijom Hepatolienalni limfom T-stanica Subkutani limfom sličan panikulitisu T-stanica Mycosis fungoides/Cesarijev sindrom Anaplastični limfom velikih stanica, T/0-stanični, kožni primarni Periferni limfom T-stanica, nespecificirani angioimunoblastični limfom T-stanica Anaplastični veliki stanični limfom, T/ 0-stanični, s primarnom sistemskom lezijom

10 Etiološki čimbenici 1. Virusi. 2. Ionizirajuće zračenje. 3. Kemijski karcinogeni, 4. Nepovoljni okolišni uvjeti

11 Patogeneza limfoma 1. Rast tumora i metabolizam 2. Tumorske stanice inhibiraju razvoj normalnih stanica i uzrokuju imunološki nedostatak ( stanje imunodeficijencije). 3. Imunološke reakcije se razvijaju zbog stvaranja protutijela usmjerenih protiv antigena vlastitih tkiva (imunohemolitička anemija ili imunološka trombocitopenija, djelomična aplazija crvenih krvnih zrnaca u bolesnika s limfomom) 4. Oštećena je funkcija obližnjih organa

12 Klinička slika limfoma Simptomi intoksikacije – ne izaziva nikakve subjektivni osjećaji kod bolesnika i može se otkriti tijekom povremenog pregleda - slabost, povećani umor, groznica, gubitak težine - jako znojenje, osobito noću, nemotivirano svrbež i loša tolerancija na ugrize insekata koji siju krv. Simptomi progresije tumorske mase – Metastatski sindrom (veliki L/s) – Imunološki sindrom (imunosna hemolitička anemija, imunološka trombocitopenija, lupus-like syndrome) - Smanjeni imunološki status (česte bakterijske i virusne infekcije)

13 Dijagnoza limfoma U nalazima krvi: – Često nema promjena – Moguća anemija, trombociemija, leukocitoza (limfocitoza, eozinofilija) – Citopenični sindrom s MTS limfomom u koštanoj srži

14 Dijagnoza limfoma BM punktat: - Normalan stanični sastav - Može postojati limfocitoza do 20% - Uz leukemiju - stanice su morfološki slične stanicama primarnog žarišta limfoma - Može doći do inhibicije svih hematopoetskih izdanaka.

15 Dijagnoza limfoma Dijagnoza limfoma temelji se na proučavanju morfološkog supstrata tumora - Biopsija ( kirurško uklanjanje) zahvaćenog limfnog čvora s njegovim naknadnim morfološkim i imunološkim ispitivanjem.Obično je početna točka dijagnostičke pretrage otkrivanje nemotiviranog povećanja limfnih čvorova. Povećani limfni čvor bez vidljivi razlozi na veličinu veću od 1 cm i postojanje tako povećanog čvora dulje od 1 mjeseca je osnova za obavljanje biopsije limfnog čvora.

16 Dijagnostika limfoma Radijacijska dijagnostika Dodatne istraživačke metode (imunofenotipizacija protočnom citometrijom, citogenetičke i molekularno genetičke studije)

18 Ultrazvuk - jetra, metastaze iz retroperitonealnog limfoma

19 Dijagnostika limfoma Ultrazvuk-limfom slezene

20 Žarišne promjene u desnom plućnom krilu s ne-Hodgkinovim limfomom Dijagnoza limfoma

21 Galijev citrat-67. Maligni limfom trbušne šupljine. medijastinalni limfom. Dijagnostika limfoma

23 Rak debelog crijeva s ulceracijom Veliki ulkus s nekrozom u središtu Zaobljeni uzdignuti rubovi ulkusa su tumor (limfom).

24 Klasifikacija stadija limfoma Stadij I - povećanje jedne skupine limfnih čvorova Stadij II - povećanje dvije ili više skupina limfnih čvorova s jedne strane dijafragme Stadij III - povećanje dvije ili više skupina limfnih čvorova na suprotnim stranama dijafragme Stadij IV - Oštećenje unutarnjih organa Stadij V - oštećenje stanica tumora kosti mozga "limfom s leukemijom" Podstadij A B

25 Simptomi intoksikacije koji određuju podstadije A i B: neobjašnjivi porasti temperature do 38 °C navečer s kratkim afibrilnim razdobljima noćno znojenje neobjašnjivi gubitak tjelesne težine za više od 10% u šest mjeseci Klasifikacija stadija limfoma

26 Pojednostavljena verzija dijagnoze ne-Hodgkinovih limfoma prema stupnju malignosti: Limfomi koji se sastoje od nezrelih stanica (limfoblasta) - limfom visokog stupnja malignosti. Limfomi koji se sastoje od stanica srednje zrelosti (prolimfocita) - limfom srednjeg stupnja malignosti. Limfomi koji se sastoje od zrelih stanica (limfocita) su limfomi niskog stupnja.

27 Liječenje limfoma Polikemoterapija Visokodozna kemoterapija s transplantacijom hematopoetskih matičnih stanica. Terapija radijacijom

28 opće karakteristike maligne limfoproliferativne bolesti. Akutne limfobdastične leukemije Limfomi Limfogra nulomatoza Porijeklo 80% B-stanice 20% T-stanice 90% B-stanice 10% T-stanice Nije određeno T-stanice Rijetko Često Trbušna šupljina Rijetko Često Rijetko Koštana srž Uvijek Često Rijetko Prisutnost općih simptoma Često Rijetko Često Kromosomske aberacije Često (translokacije, delecije) Često (aneuploidije) Šanse za izlječenje 40-60% 30-40% 75-85%

29 Bolesnik P., 72 godine, primljen je zbog egzacerbacije kronične upale pluća. Na pregledu, povećan na kokošje jaje limfni čvorovi: cervikalni, ingvinalni, aksilarni. Limfni čvorovi su mekani, nisu zalemljeni između pluća: kutijasta nijansa perkusionog zvuka, raštrkani suhi hropci s obje strane. Hepatosplenomegalija. Krv: Hb - 74 g/l, eritrociti - 2,3 1012, retikulociti - 20%, leukociti - 5,0 109: e - 1%, s/i - 2%, s/i - 17%, limfociti - 79%, monociti - 1%, ESR 60 mm/h, stanice leukolize. Studija slučaja trombocita

30 Interaktivna pitanja 1. Koja bolest nije klasificirana kao limfoproliferativna bolest: 1. Akutna limfocitna leukemija 2. Kronična limfocitna leukemija 3. Paraproteinemijske hemoblastoze 4. Fibroza koštane srži s ekstramedularnom hematopoezom 5. Burkittov limfom

31 Interaktivna pitanja 2. Koji simptom ne definira podstadije A i B: 1. neobjašnjiv porast temperature do 38°C navečer s kratkim afibrilnim razdobljima 2. noćno znojenje 3. Gubitak kose 4. neobjašnjiv gubitak tjelesne težine za više od 10% u šest mjeseci

32 Interaktivna pitanja 3. Ako se u punktatu koštane srži otkriju stanice morfološki slične stanicama primarnog žarišta limfoma, treba razmišljati o 1. Transformaciji limfoma u leukemiju 2. Metastazi limfoma u koštanoj srži 3. Razvoju blastna kriza kod limfoma

33 Interaktivna pitanja 4. U kojoj fazi bolesti dolazi do povećanja 5 skupina limfnih čvorova na suprotnim stranama dijafragme: 1.I 2.II 3.III 4.IV 5.V

34 Interaktivna pitanja 5. Što se nalazi u punktatu koštane srži kod Hodgkinovog limfoma 1. Normalan stanični sastav 2. Limfocitoza do 20% 3. Stanice morfološki slične stanicama primarnog žarišta limfoma 4. Inhibicija svih hematopoetskih klica 5. Detektirane su eksplozije

35 LITERATURA Raduzhny N.L. Interne bolesti Mn: VSh, 2007, 365s Pirogov K.T Interne bolesti, M: EKSMO, 2005 Sirotko V.L. Sve o internim bolestima: udžbenik za diplomske studente, Mn: VSh, 2008

36 Literatura 1. Abdulkadyrov K.M. et al. Hematološki sindromi u općoj kliničkoj praksi // "Elbi", St. Petersburg C Hematološki sindromi u kliničkoj praksi, uredio Vyagorskaya Ya.I., Kijev "Zdravlje" 1981 od 3. Vorobyov A.I. Vodič za hematologiju.// "Newdiamed", Moskva T1. 4. Wood M.E., Bunn P.A. Tajne hematologije i onkologije // "Binom" - Moskva S. Guseva S.A., Voznyuk V.P. Bolesti krvnog sustava. Imenik. // "MEDpress-inform" .- Moskva C Interne bolesti, uredili Ryabva S.I., Almazova V.A., Shlyakhto E.V., Sankt Peterburg, SpecLit, 2000 7. Klinička onkohematologija, uredio Volkova M.A., Moskva, "Medicina", 2001 8. Shiffman F.D. Patofiziologija krvi. // "Binom".-Moskva S, M. Wetzler, K. Bloomfield MIJELOIDNA LEUKEMIJA. Iz Harrisonovih načela interne medicine. 14. izdanje, G.I. Abelev. Mehanizmi diferencijacije i rast tumora. Biokemija, 2000, 65, Bolesti krvi, "Izdavačka kuća enciklopedije", Moskva, 2005 12. Dijagnoza i liječenje krvnog DIC, Lychev V.G., Moskva, "medicina" 1993 13. Dijagnoza i kontrolirana terapija poremećaja hemostaze, Barkagan Z. .S., Momot A.P., Newdiamed, Moskva, 2001. 14. Stvarna hemostaza, Vorobyov P.A., Newdiamed, Moskva, 2004.

Limfoproliferativne bolesti pasa Multidisciplinarna veterinarska klinika Tamoshkin D. A. Kazakova S. N.

TUMORI KRVI (HEMOBLASTOZE) izv. prof. ITD. Ruralni izv. prof. ITD. Ruralna.

Non-Hodgkinovi limfomi su skupina malignih tumora imunološkog sustava. (Uključuje više od 30 povezanih bolesti) Pojam "limfosarkom"

* Izvršio: * Mironova V.G. * gr.504. * kronične leukemije- oblik raka krvi koji se razvija polagano, ponekad godinama, i opaža se.

Tema 12. Hemoblastoze 1-Hemoblastoze - podjela, opće kliničke i morfološke karakteristike, 2-Leukemije - definicija tipova prema promjenama na perifer.

Akutni srčani udar na pozadini kronične limfocitne leukemije.

Splenomegalija može biti: primarna, proizlazi izravno iz bolesti slezene: uočena kod tumora (splenoma, hemangioma), apscesa,

Zavod za patofiziologiju Prvog moskovskog državnog medicinskog sveučilišta. IH. Sechenov. Izvanredni profesor Manasova Z.Sh.

Kronična leukemija Kronična leukemija je oblik raka krvi koji se razvija polako, ponekad godinama, a češći je u starijih bolesnika.

Klinička farmakologija DANAS A.I. Vorobyov A.M. Kremenetskaja.

Slučaj iz prakse CHEN (Chukanov Evgeny) Lugansk Radiographia Fest Logoisk 2012.

Hemoblastoze Hemoblastoze su neoplastične bolesti krvnog sustava Hemoblastoze su tumorske bolesti krvnog sustava.

Hemoblastoze, leukemoidne reakcije. Predavanje čita Karaoglanova Tatyana Eduardovna izvanredna profesorica Katedre za patofiziologiju.

Normalni limfociti obavljaju funkciju imunološke obrane u tijelu i dijele se u dvije vrste: B-stanice odgovorne za humoralni imunitet, t.j. pružiti.

Dijagnostika rijetkih varijanti akutne leukemije protočnom citometrijom Znanstveni centar za pedijatriju i dječju kirurgiju, Almaty.

Kronična limfocitna leukemija. -indolentni limfoidni tumor B-staničnog porijekla, u kojem postoji maligna proliferacija malih morfoloških.

Kandidat medicinskih znanosti, izvanredni profesor Odsjeka za PVB, OSMU KOLOMIETS SN DEFINICIJA Hemoblastoze su tumorske bolesti hematopoetskog tkiva. Dijele se u dvije velike skupine.

Paraproteinemičke hemoblastoze. Prema histo- (cito-) genezi, prirodi i smjeru diferencijacije proliferirajućih stanica: Među akutnim leukemijama razlikuju se:

Još sličnih prezentacija u našoj arhivi:

MyShared.ru - najveća baza podataka gotovih prezentacija s mogućnošću pregleda. Besplatno postavljajte i preuzimajte prezentacije!

Predavanje na temu: Zavod za histologiju države Karaganda medicinsko sveučilište Hematopoeza.

Knjiga: Bolesti krvi. Kompletna referenca

Navigacija: Početna Sadržaj Pretraživanje knjiga Ostale knjige - 0

Limfoproliferativni tumori

Limfoproliferativna skupina uključuje skupinu tumora limfnog sustava porijeklom iz B- i T-limfocita: akutna limfoblastična leukemija, svi oblici kronične limfocitne leukemije, uključujući leukemiju vlasastih stanica, koja se obično opisuje kao samostalna nozološka jedinica; u limfoproliferativne procese treba ubrojiti i ekstramedularne limfocitne neoplazme - limfocitome i limfosarkome, te limfocitne i plazmocitne tumore koji izlučuju imunoglobuline - paraproteinemijske hemoblastoze; kao i kožni limfocitni tumori - Cesarijeva bolest, mycosis fungoides i B-stanične lezije kože.

Glavni vanjski znakovi kronične limfocitne leukemije - limfna leukocitoza i povećanje limfnih čvorova, a kasnije i slezene i jetre - posljedica su rasta limfocita.

Budući da su različiti klonovi limfocita uključeni u tumorski proces kod kronične limfocitne leukemije u različitim slučajevima, strogo govoreći, nosološki oblik "kronične limfocitne leukemije" trebao bi se sastojati od mnogih bolesti, iako imaju niz zajedničkih značajki. Već stanična analiza kronične limfocitne leukemije otkriva različite stanične varijante: prevlast uskoplazmatskih ili, obrnuto, širokoplazmatskih oblika, stanica s mlađim ili grubo piknotičnim jezgrama, s izraženom bazofilnom ili gotovo bezbojnom citoplazmom.

Klonovi limfocita s aberantnim kromosomskim setom dobiveni su u T-formama djelovanjem na limfocite s PHA kao mitogenom. U B-limfocitnoj leukemiji, da bi se izazvala dioba limfocita, potrebno je djelovanje polivalentnih mitogena: Epstein-Barr virusa, lipopolisaharida iz E coli. Kariološki podaci dokazuju ne samo klonalnost, već i mutacijsku prirodu kronične limfocitne leukemije i pojavu subklonova kako se proces razvija, što se može suditi iz evolucije kromosomskih promjena u pojedinim slučajevima.

Dokazano je da većina leukemijskih B-limfocita u kroničnoj limfocitnoj leukemiji sadrži monoklonski citoplazmatski imunoglobulin, odnosno teški lanac imunoglobulina. Monoklonalnost citoplazmatskog imunoglobulina lakše je dokazati nego površinsku. Detekcija citoplazmatskog imunoglobulina u B-limfocitima kronične limfocitne leukemije potvrđuje pretpostavku da su ti limfociti stanice jednog od ranih stadija diferencijacije B-limfocita i razjašnjava nizak sadržaj imunoglobulina na njihovoj površini.

Citopenija u kroničnoj limfocitnoj leukemiji može biti različite prirode. Iako kronična limfocitna leukemija najčešće potječe iz progenitorskih stanica B-limfocita, može povećati razine T-supresora u krvi i slezeni. Povećani sadržaj ovih stanica, netumorske prirode, može dovesti do supresije proliferacije stanica - prekursora hematopoeze, posebno BFU-E, stanica prekursora granulocita-makrofaga - CFU-GM, a možda i običnih stanica - prekursor mijelopoeze.

Druga geneza citopenije u kroničnoj limfocitnoj leukemiji je autoimuna, povezana sa stvaranjem protutijela na hematopoetske stanice, na sazrijevanje stanica koštane srži ili na zrelu krv i elemente koštane srži. Autoimuna priroda razaranja eritrocita u kroničnoj limfocitnoj leukemiji dokazuje se pojavom pozitivnog izravnog Coombsovog testa, a samo razaranje dokazuje retikulocitoza u krvi, povećan sadržaj eritrocita u koštanoj srži, smanjenje životni vijek eritrocita i bilirubinemija. Ako anemija nije praćena retikulocitozom, a sadržaj eritrokariocita u koštanoj srži je povećan i postoji neizravna bilirubinemija, tada se može pretpostaviti intramedularna liza eritrokariocita. Imunološka priroda anemije dokazuje se u tim slučajevima pozitivnim testom agregatne hemaglutinacije.

Osim toga, citolitički proces mogu izazvati same leukemijske stanice, ako funkcionalno imaju svojstva ubojica.

Dugi niz godina može se primijetiti samo limfocitoza - 40-50%, iako ukupni broj leukocita varira oko gornje granice norme. Limfni čvorovi mogu biti normalne veličine, ali se kod raznih infekcija povećavaju, a nakon uklanjanja upalnog procesa smanjuju se na prvobitnu veličinu.

Limfocitoza u krvi postupno se povećava; 80-90% limfocita, u pravilu, opaža se s gotovo potpunom zamjenom koštane srži limfocitima. Širenje limfnog tkiva u koštanoj srži možda godinama neće inhibirati proizvodnju normalnih stanica. Čak i pri visokom broju leukocita u krvi, u 1 μl ili više, često nema anemije, broj trombocita je normalan ili blago smanjen.

Studije koštane srži pokazuju povećanje sadržaja limfocita u mijelogramu - obično više od 30%, kao i karakteristične rastove limfoidnih stanica, često difuzne.

Karakterističan znak kronične limfocitne leukemije su trošne jezgre limfocita - Humnrechtove sjene. Njihov broj nije pokazatelj ozbiljnosti procesa.

Na početku bolesti obično nema prolimfocita i limfocita u leukocitarnoj formuli.

Na temelju toga razlikuje se prolimfocitni oblik kronične limfocitne leukemije. Ponekad se takva leukemija može javiti s lučenjem monoklonskog imunoglobulina.

Kako bolest napreduje, u krvi se počinju javljati pojedinačni prolimfociti i limfoblasti. Njihov veliki broj pojavljuje se tek u terminalnoj fazi bolesti.

Stadiji kronične limfocitne leukemije. U početnoj fazi procesa, postoji blagi porast nekoliko limfnih čvorova jedne ili dvije skupine, leukocitoza ne prelazi 30 × 10 3 - 50 × 10 3 u 1 μl i, što je najvažnije, nema tendencije za primjetan porast mjesecima. U ovoj fazi pacijenti ostaju pod nadzorom hematologa, a citostatska terapija se ne provodi. Uznapredovali stadij karakterizira rastuća leukocitoza, progresivno ili generalizirano povećanje limfnih čvorova, pojava rekurentnih infekcija i autoimune citopenije. Ova faza zahtijeva aktivnu terapiju. Terminalni stadij uključuje slučajeve maligne transformacije kronične limfocitne leukemije.

Svi ili neki od 3 uobičajeno testirana imunoglobulina (A, G i M) mogu biti smanjeni. U izlučujućim limfoproliferativnim procesima, uz povećanje monoklonskog imunoglobulina, obično se smanjuje razina normalnih imunoglobulina. U dvojbenim dijagnostičkim situacijama, s niskom limfocitozom, smanjenje razine normalnih imunoglobulina može poslužiti kao argument u korist limfoproliferativnog procesa. Međutim, tipična slika je moguća s normalnom razinom γ-globulina i imunoglobulina u krvnom serumu. Hipogamaglobulinemija nije povezana s trajanjem bolesti i težinom limfocitoze. To može biti posljedica kršenja interakcije T- i B-limfocita, povećanog sadržaja T-supresora, nesposobnosti leukemijskih B-limfocita da odgovore na limfokine koje proizvode normalni T-limfociti.

Preosjetljivost na infekciju u bolesnika s kroničnom limfocitnom leukemijom jedan je od najvažnijih čimbenika smrti. Razlozi za ovu osjetljivost nisu posve jasni i, čini se, postoji nekoliko njih. Prema E. G. Bragini, sklonost infektivnim komplikacijama nije uvijek paralelna s hipogamaglobulinemijom, može biti i s normalnom razinom γ-globulina u serumu. Česte infektivne komplikacije nisu uvijek paralelne s rastom leukocitoze.

Učestalost upale pluća, osobito kod kronične limfocitne leukemije, pospješuje limfna infiltracija samog plućnog tkiva, povećanje limfnih folikula bronhalnog stabla, što dovodi do kolapsa cijelog ili dijela pluća, poremećena ventilacija i drenaža pluća. funkciju bronha. Obično se ovi fenomeni povećavaju s tijekom bolesti. Česte komplikacije su upalni procesi u vlaknu uzrokovani stafilokokom ili gram-negativnim bakterijama.

Istodobno, povećana osjetljivost na infekcije, koja se definira pojmom "zaraznost", u početnoj fazi procesa, čini se povezana s defektima u imunološkom odgovoru, poremećajima u interakciji T- i B-limfocita. . Nedovoljni ciklusi antibiotske terapije mogu doprinijeti recidivu i produljenom tijeku infekcija. U specijaliziranim hematološkim i onkološkim bolnicama, gdje se gomilaju bolesnici s teškom imunosupresijom i pojavljuju novi patogeni sojevi uzročnika, vrlo često izbijaju osebujne "epidemije".

Pacijenti češće pate od herpes zostera ( herpes zoster). Može biti i tipična i generalizirana, uzrokujući potpunu leziju kože, dok lokalna segmentalna erupcija vezikula brzo postaje konfluentna. Herpetičke erupcije također mogu uhvatiti sluznicu probavnog trakta, bronha. Ista se lezija javlja kod herpes simplexa ( herpes simplex), vodene kozice.

U bolesnika s kroničnom limfocitnom leukemijom često postoji izražena infiltracija na mjestu uboda komarca; s višestrukim ugrizima moguća je teška intoksikacija.

Imunokompleksne komplikacije kronične limfocitne leukemije i drugih limfoproliferativnih bolesti su rijetke. Mogu se izraziti Shenlein-Genochovim sindromom, polineuritisom.

U kroničnoj limfocitnoj leukemiji često postoji infiltracija VIII para kranijalnih živaca s gubitkom sluha, osjećajem "kongestije" i tinitusom. Kao i kod drugih leukemija, može se razviti neuroleukemija; u pravilu, ovo je terminalna egzacerbacija, kada su moždane ovojnice infiltrirane mladim limfoidnim stanicama. Klinička slika neuroleukemije ne razlikuje se od one kod akutne leukemije; u moždanim ovojnicama proces bi se mogao eliminirati intralumbalnom primjenom citozara s metotreksatom. Istodobno s infiltracijom moždanih ovojnica može doći do infiltracije moždane supstance za čije je liječenje potrebno zračenje. Radikularni sindrom, uzrokovan limfnom infiltracijom korijena, obično se javlja u terminalnoj fazi bolesti.

Jedna od teških manifestacija kronične limfocitne leukemije je eksudativni pleuritis. Njegova priroda može biti različita: para- ili metapneumonični pleuritis s banalnom infekcijom, tuberkulozni pleuritis, limfna infiltracija pleure, kompresija ili ruptura torakalnog limfnog kanala. Uz pleuritis infektivnog podrijetla u eksudatu, zajedno s limfocitima, postoji mnogo neutrofila. Kod infiltracije pleure, kompresije i rupture limfnog kanala, eksudat će biti limfatičan, ali ako tekućina dolazi iz kanala, sadržavat će veliku količinu masti (hilozna tekućina).

Aktivno liječenje treba biti pravodobno, jer prisilno ponovljeno uklanjanje pleuralnog eksudata brzo dovodi do iscrpljenosti, hipoalbuminemijskog edema. Kada je torakalni kanal puknut, indicirana je kirurška obnova njegovog integriteta.

Bolesnici umiru, uglavnom zbog teških zaraznih komplikacija, sve veće iscrpljenosti, krvarenja, anemije, rasta sarkoma.

Ako proces ipak prijeđe u terminalni stadij, tada ima iste znakove kao i kod drugih leukemija (inhibicija normalnih hematopoetskih klica, potpuna zamjena koštane srži blastnim stanicama).

Jedna od manifestacija terminalnog stadija bolesti može biti teško zatajenje bubrega zbog infiltracije parenhima organa tumorskim stanicama. Nagli prestanak mokrenja liječnika bi uvijek trebao navesti na takvu pretpostavku. Ako se isključe svi drugi uzroci oštećenja bubrega, treba učiniti zračenje bubrega, čime se brzo otklanjaju smetnje mokrenja.

Oblici kronične limfocitne leukemije

Klasifikacija kronične limfocitne leukemije izgrađena je na temelju morfoloških i kliničkih znakova, uključujući i odgovor na liječenje.

Postoje sljedeći oblici:

2) progresivni (klasični);

4) splenomegalija (povećana slezena);

6) kronična limfocitna leukemija komplicirana citolizom;

8) kronična limfocitna leukemija, koja se javlja s paraproteinemijom;

9) leukemija vlasastih stanica;

Benigni oblik kronične limfocitne leukemije uzrokuje vrlo polagano, vidljivo samo tijekom godina, ali ne i mjeseci, povećanje limfocitoze u krvi paralelno s povećanjem broja leukocita. U prvim stadijima limfni čvorovi ili nisu povećani, ili su cervikalni vrlo malo povećani. Uz infekciju, postoji visoka limfocitoza 2-3 × 10 4 (20-30 tisuća) u 1 μl, koja nestaje zajedno s infektivnom komplikacijom. Vrlo polagano povećanje limfocitoze do zamjetnog povećanja limfnih čvorova može trajati godinama ili desetljećima. Cijelo to vrijeme pacijenti su pod dispanzerskim nadzorom, potpuno su radno sposobni, samo im je zabranjena pojačana insolacija. Krvne pretrage s brojem trombocita i retikulocita rade se svaka 1-3 mjeseca. Kod opisanog oblika, do trenutka kada pogoršanje stanja može zahtijevati liječenje, u velikom broju slučajeva ne rade dijagnostičku sternalnu punkciju, histološki pregled limfnog čvora. Ove studije značajno oštećuju psihu pacijenta, koji često ne treba citostatike do kraja svojih dana.

Progresivni (klasični) oblik kronične limfocitne leukemije počinje na isti način kao benigni, ali se broj leukocita iz mjeseca u mjesec povećava, kao i veličina limfnih čvorova. Konzistencija čvorova može biti tijestasta, mekana ili blago elastična.

Citostatska terapija za ove bolesnike obično se propisuje s primjetnim povećanjem svih manifestacija bolesti, prije svega leukocitoze i veličine limfnih čvorova.

Tumorski oblik kronične limfocitne leukemije. Značajka ovog oblika, koja je odredila njegovo ime, je značajno povećanje i gusta konzistencija limfnih čvorova s niskom leukocitozom. Krajnici su povećani, često su gotovo zatvoreni jedan s drugim. Povećanje slezene je obično umjereno, ali ponekad značajno, često strši nekoliko centimetara ispod rebrenog ruba.

U formuli leukocita zadržava se dovoljan postotak neutrofila - 20% ili više. U koštanoj srži obično nema više od 20-40% limfocita, iako može biti i potpuno oštećena.

Oblik koštane srži kronične limfocitne leukemije lymphadenia ossium. Brzo napredujuća pancitopenija, potpuna ili djelomična zamjena koštane srži difuzno rastućim zrelim limfocitima. Limfni čvorovi nisu povećani, slezena, osim vrlo rijetkih izuzetaka, također nije povećana, jetra je normalne veličine. Morfološki se primjećuje homogenost strukture nuklearnog kromatina, ponekad je piknotična, rjeđe postoje elementi strukturnosti, nejasno podsjećajući na eksploziju; citoplazma s izraženom bazofilijom, uska, često neravna. Prethodno je ovaj oblik brzo dovodio pacijente do smrti, očekivani životni vijek rijetko je prelazio 2 godine (14-26 mjeseci).

Uvođenje VAMP režima u terapiju ovog oblika bolesti, kao i njegova daljnja modernizacija, omogućili su postizanje poboljšanja i značajno produljenje života bolesnika.

Kronična limfocitna leukemija, komplicirana citolizom, nije neovisan oblik. Možda i značajno povećanje limfnih čvorova i odsutnost limfadenopatije, limfna leukocitoza može biti vrlo visoka ili se bolest odvija prema subleukemičnoj varijanti tumora. Razaranje eritrocita objašnjava se retikulocitozom, povećanjem razine bilirubina i postotka eritrokariocita u koštanoj srži, a imunološki oblik objašnjava se pozitivnim direktnim Coombsovim testom. Povećano otapanje trombocita definirano je trombocitopenijom, visokom ili normalnom megakariocitozom u koštanoj srži.

Prolimfocitni oblik kronične limfocitne leukemije, kako je opisano u literaturi (Volkova M.A.; Taylor i sur), prvenstveno se razlikuje po morfologiji limfocita, koji u razmazima (krvi i koštane srži), otiscima imaju veliku jasnu jezgru, kondenzacija kromatina u jezgri, kako pokazuje elektronska mikroskopija, umjereno je izražena i uglavnom po periferiji. U histološkim preparatima limfnih čvorova i slezene kod ovog oblika leukemije limfociti sadrže i jezgrice. Ove stanice nemaju citokemijska svojstva. Imunološke karakteristike otkrivaju B- ili T-staničnu prirodu limfocitne leukemije, češće prve. Za razliku od B-limfocita tipične kronične limfocitne leukemije, kod ovog oblika se na površini leukemijskih limfocita nalazi obilje imunoglobulina, češće tipa M ili D.

Klinička obilježja ovog oblika su brzi razvoj, značajno povećanje slezene i umjereno povećanje perifernih limfnih čvorova.

Kronična limfocitna leukemija s paraproteinemijom, karakterizira uobičajena klinička slika jednog od prethodno navedenih oblika procesa, ali je popraćena monoklonskom M- ili G-gamapatijom.

dlakavi stanični oblik. Naziv oblika dolazi od strukturnih značajki limfocita koji ga predstavljaju. Ove stanice imaju "mladu" jezgru: homogenu, ponekad sličnu strukturnoj jezgri blasta, ponekad ostatke nukleola, često nepravilnog oblika i nejasnih kontura. Citoplazma stanica je raznolika: može biti široka i nazubljenog ruba, može biti neravna, ne okružujući stanicu po cijelom obodu, može imati klice nalik dlakama ili resicama. U nekim slučajevima, citoplazma limfocita u ovom obliku kronične limfocitne leukemije je bazofilna, češće sivo-plava. U citoplazmi nema zrnatosti. Značajke strukture limfocita, zbog kojih se sumnja na dlakavi stanični oblik kronične limfocitne leukemije, vidljive su u svjetlosnom mikroskopu, ali detaljnije - u fazno-kontrastnom mikroskopu i elektronskom mikroskopu.

Dijagnostički test koji potvrđuje dijagnozu leukemije vlasastih stanica je citokemijska karakterizacija leukemijskih stanica.

Imunološke metode su pokazale da se u većini slučajeva radi o B-staničnom obliku kronične limfocitne leukemije, iako su opisani slučajevi T-limfocitne leukemije vlasastih stanica. Izvorni normalni limfociti iz kojih je nastala leukemija vlasastih stanica još uvijek nisu poznati.

Klinička slika leukemije vlasastih stanica vrlo je karakteristična: umjerena do teška citopenija, povećana slezena, normalne veličine perifernih limfnih čvorova.

T-oblik. Kronična limfocitna leukemija, koju predstavljaju T-limfociti, javlja se u približno 5% slučajeva. Leukemijska infiltracija kod ovog oblika leukemije, za razliku od Cesarijeve bolesti, obično zahvaća duboke slojeve dermisa i kožno tkivo. Bolest počinje kod osoba starijih od 25 godina.

Citokemijski, ove stanice mogu pokazati visoku aktivnost kisele fosfataze (lizosomske prirode), α‑naftil acetat‑esteraze koja se nalazi lokalno u citoplazmi. Imunološki, limfociti koji čine supstrat ovog oblika leukemije, kao što je pokazalo proučavanje njihovih površinskih markera pomoću monoklonskih protutijela, mogu u nekim slučajevima biti T-pomagači, u drugima T-supresori, au trećima pomagači i supresori.

Uz ovaj brzo progresivni T-stanični oblik leukemije, opisan je benigni oblik s velikim, granuliranim T-limfocitima.

Liječenje (opća načela)

Indikacije za liječenje kronične limfocitne leukemije su pogoršanje općeg stanja, pojava citopenije, brzo povećanje limfnih čvorova, slezene, jetre, pojava leukemijske infiltracije živčanih debla i nehematopoetskih organa, što dovodi do bol ili disfunkcija; stalni porast razine leukocita. Uz primarnu rezistenciju na klorbutin, ne propisuje se ponovno. Doza klorbutina za terapiju održavanja je 10-15 mg 1-2 puta tjedno.

Ciklofosfamid se propisuje za kroničnu limfocitnu leukemiju otpornu na klorbutin, kao i za povećanje leukocitoze, značajno povećanje limfnih čvorova ili slezene i sklonost trombocitopeniji. Doza ciklofosfamida je 2 mg/kg dnevno. Intermitentno liječenje visokim dozama od 600 mg/m 2 jednom tjedno može biti učinkovito. Učinak ciklofosfamida je nestabilan, lijek potiskuje imunogenezu, pa se ne smije koristiti dulje vrijeme.

Izolirana terapija prednizolonom ili njegov dodatak kao trajnog lijeka drugoj intermitentnoj citostatskoj terapiji ili leukaferezi je fatalna zbog vrlo čestih i teških infektivnih komplikacija, s jedne strane, a vrlo neučinkovita u onkološkom smislu, s druge strane. Smanjenje limfnih čvorova popraćeno je povećanjem leukocitoze, normalizacija temperature i nestanak drugih znakova intoksikacije uočeni su samo uz stalni unos prednizolona, nastavljaju se s još većom snagom odmah nakon njegovog otkazivanja.

Zbog sindroma ustezanja svojstvenog limfoproliferativnim zrelostaničnim tumorima, čak i nakon primjene citostatskih programa koji uključuju prednizolon (COP, VAMP), potrebno je početi smanjivati njegovu dozu do kraja programa liječenja i nastaviti ga koristiti, smanjujući dozu, nekoliko dana nakon završetka programa.

U kroničnoj limfocitnoj leukemiji jedan od učinkovitih tretmana je terapija zračenjem. S povećanjem perifernih limfnih čvorova trbušne šupljine u uvjetima citopenije ili visoke razine leukocita i trombocitopenije, značajne veličine slezene, leukemijske infiltracije u području živčanih debla ili destruktivnog procesa u koštanom tkivu. , lokalna terapija zračenjem postaje neophodna.

Kod lokalnog zračenja, jedna doza je 1,5-2 Gy. Ukupna doza žarišta određena je mjestom njegove lokalizacije. Slezena se obično ozračuje ukupnom dozom od 6-9 Gy, budući da velike doze mogu dovesti do duboke citopenije, što zahtijeva stalno praćenje periferne krvi tijekom liječenja. Zračenje slezene dovodi do smanjenja ne samo ovog organa, već često i cervikalnih i aksilarnih limfnih čvorova. U slučaju vertebralne destrukcije lokalna ukupna doza zračenja je 25 Gy. Lokalna terapija zračenjem često daje trajni učinak: u zoni zračenja, u pravilu, limfna infiltracija se ne pogoršava.

Frakcionirano totalno zračenje za kroničnu limfocitnu leukemiju uspješno je primijenio 1950-ih Osgood (1951, 1955). Ova metoda terapije zračenjem može biti učinkovita tamo gdje je kemoterapiju teško koristiti ili se pokazala neučinkovitom.

Također indikacije za uklanjanje slezene u kroničnoj limfocitnoj leukemiji su brzi rast slezene, koji se ne kontrolira citostaticima, pojava infarkta slezene, stalna bol u lijevom hipohondriju, vrlo velike veličine organa s nekontroliranošću procesa lijekovima ( povećanje leukocitoze, egzacerbacija infekcija, početna iscrpljenost, istodobno povećanje jetre, trajna neinfektivna groznica).

Plazmafereza u kroničnoj limfocitnoj leukemiji koristi se u slučajevima sindroma povećane viskoznosti koji se razvija uz sekretirajuće oblike bolesti (Waldenströmova bolest, kronična limfocitna leukemija s monoklonskim lučenjem imunoglobulina G); produljena plazmafereza indicirana je za polineuritis koji komplicira limfnu proliferaciju.

Liječenje pojedinih oblika

Uz benigni oblik kronične limfocitne leukemije, dugo se ne započinje liječenje citostaticima. Indikacija za terapiju citostaticima je pojačanje subjektivnih tegoba (slabost, znojenje) uz povećanje broja leukocita; u pravilu već doseže 50 × 10 3 u 1 µl. U ovom slučaju, terapija klorbutinom (leukeran) počinje u dnevnoj dozi od 5-10 mg pod kontrolom krvi, nastojeći ne prijeći prag od 2 × 10 4 - 3 × 10 4 u 1 μl u smanjenju leukocitoze. Liječenje nema za cilj postizanje poboljšanja, već samo kliničku kompenzaciju; provodi se ambulantno, a bolesnici su obično radno sposobni.

Klorbutin u dozi od 5-10 mg / dan ili ciklofosfamid u dozi od 200 mg / dan (s dominantnim povećanjem broja leukocita na pozadini umjerene limfadenopatije, obično se preferira klorbutin, s teškom limfadenopatijom na pozadini sporo rastuća i ne baš visoka leukocitoza, češće se propisuje ciklofosfamid). Cilj citostatske terapije je postići somatsku kompenzaciju s hematološkom stabilnošću u pozadini niske, po mogućnosti manje od 50 × 10 3 u 1 µl, leukocitoze u krvi.

Program M-2 ( Kempin i sur): 1. dan tečaja intravenski se primjenjuju 2 mg vinkristina, 600-800 mg ciklofosfamida (10 mg / kg), BCNU brzinom od 0,5 mg / kg; drugi lijekovi se daju oralno - melfalan (Alkeran) u dozi od 0,25 mg / kg (ili sarkolizin u dozi od 0,3 mg / kg) 1 puta dnevno tijekom 4 uzastopna dana, prednizolon u dozi od 1 mg / (kg / dan) tijekom 7 dana, pola ove doze sljedećih 7 dana, a četvrtinu izvorne doze tijekom 15 do 35 dana liječenja. Prema autorima, program liječenja koji su razvili omogućuje postizanje remisije u 17% slučajeva s prosječnim životnim vijekom bolesnika dužim od 7 godina. Prekid liječenja doveo je do recidiva.

Liječenje tumorskog oblika kronične limfocitne leukemije također se pokazalo uspješnijim primjenom programa intenzivne polikemoterapije - COP, CHOP, M-2 (BCNU, ciklofosfamid, sarkolizin, vinkristin, prednizolon). Kod korištenja programa M-2 opisane su remisije ( Kempin i sur), koji traju samo uz nastavak liječenja. Prva 2 programa relativno rijetko dovode do remisije, ali se njima može postići značajno smanjenje limfnih čvorova, što je posebno važno za konglomerate u trbušnoj šupljini. Za održavanje postignutog poboljšanja može se koristiti monoterapija - intermitentni tečajevi ciklofosfamida.

Višestruko ponavljanje tečajeva COP i CHOP prilično je teško za bolesnike s kroničnom limfocitnom leukemijom, budući da ukidanje prednizolona u tim tečajevima često dovodi do naglog porasta temperature na 37,5 ° C, oštrog pogoršanja općeg stanja, znojenja, slabosti i značajnog povećanje infekcija. Provodeći ove tečajeve, potrebno je početi smanjivati dozu prednizolona 9.-10. dana liječenja, odgađajući njegovo otkazivanje za 3-6 dana nakon završetka tečaja.

Nakon postizanja stabilnog poboljšanja s ciklusima COP ili CHOP (obično 6 ciklusa), intermitentna terapija ciklofosfamidom propisuje se nakon 2 tjedna: 200 mg ciklofosfamida oralno dnevno ili svaki drugi dan tijekom 5 odnosno 10 dana (ukupna doza lijeka 1000 mg). ), pauza između tečajeva 10-12 dana. S padom razine trombocita - manje od 1,5 × 10 3 u 1 μl, ili leukocita - manje od 4–5 × 10 3 u 1 μl, intervali između tečajeva ciklofosfamida produžuju se dok se ti pokazatelji ne poprave ili normaliziraju.

Trajanje intermitentne terapije ciklofosfamidom je nepredvidivo: provodi se kako bi se postiglo stabilno kompenzirano stanje bolesnika.

Kao neovisni program za liječenje tumorskog oblika bolesti koristi se frakcijsko ukupno zračenje od 0,03–0,06–0,12 Gy po seansi dnevno, ukupna doza je 0,5–1,2 Gy ( Johnson, Rubin et al). Ova terapija može biti opasna pri razinama leukocita ispod 2 x 10 3 u 1 µl.

S niskom učinkovitošću polikemoterapijskih programa koristi se lokalna terapija zračenjem na području povećanih limfnih čvorova i slezene. Obično se prvo zrači slezena (kod naglog povećanja krajnika prvo se zrače), daljnji program zračenja planira se ovisno o smanjenju perifernih čvorova i leukocitoze nakon zračenja slezene.

U liječenju splenomegaličnog oblika često se kao prva faza koristi odstranjivanje slezene, što često dovodi do višegodišnje somatske kompenzacije u hematološki stabilnih bolesnika bez dodatnog liječenja. Manifestacija subjektivnih poremećaja (znojenje, slabost, smanjena radna sposobnost), povećana leukocitoza, progresivno povećanje jetre nakon operacije zahtijevaju imenovanje citostatske terapije u skladu s kliničkom i hematološkom slikom bolesti u razvoju.

Liječenje oblika koštane srži kronične limfocitne leukemije ( lymphadenia ossium) provodi se po programu VAMP: 8 dana tretmana i 9 dana pauze. Liječenje po ovom programu propisuje se u punoj dozi, unatoč početno niskom broju leukocita i trombocita. Provodi se najmanje 8-10 kura, iako nakon 3-4 kure slika krvi i koštane srži obično već pokazuje potpuno poboljšanje.

Citolitički proces koji se razvio s visokom leukocitozom često se može zaustaviti leukoferezom. Obično se napravi 5-7 leukofereze prije nego što dođe do pozitivnog učinka. Leukofereza se pokazala najučinkovitijom u trombocitolitičkom procesu. Rizik od istodobnog uklanjanja leukocita i određene količine trombocita, čiji je sadržaj u krvi već nizak, mali je: obično se nakon prve leukofereze krvarenje smanjuje, iako još uvijek nema povećanja trombocita.

Djelomični nestanak bilo koje loze u koštanoj srži upućuje na intramedularnu citolizu, vjerojatno zbog protutijela na stanice koštane srži ili citotoksičnog učinka samih limfocita. Liječenje ovog sindroma provodi se na isti način kao i liječenje očite periferne citolize.

Najučinkovitiji tretman za oblik dlakavih stanica je splenektomija. Učinkovita dugotrajna terapija klorbutinom u malim dozama - 2-4 mg dnevno. Normalizacija sastava krvi s takvom terapijom javlja se nakon 6-10 mjeseci od početka liječenja. Također se koriste deoksikoformicin (inhibitor adenozin deaminaze vrlo aktivan u T stanicama), kombinacija niskih doza vinblastina i klorbutina te interferon.

Mijeloproliferativni tumori Paraproteinemijske hemoblastoze

Ažuriranje statičkih podataka: 03:31:38, 02/06/18

maligni limfomi. limfoproliferativni procesi. Hodgkinov limfom.

Neoplazme koje izlaze iz elemenata limfnog čvora ili ekstranodalnog limfoidnog tkiva nazivaju se LIMFOMI. Limfomi se svrstavaju u bolesti hematopoetskog tkiva - hemoblastoze, među kojima se razlikuju leukemije (2/3) i sarkomi (hematosarkomi), koji čine 1/3. Leukemija je karakterizirana primarnom lezijom koštane srži; za hemoblastoze je karakteristično da je već u 1. fazi karakterističan razvoj žarišnih tumorskih izraslina iz elemenata hematopoetskog tkiva bez oštećenja koštane srži (limfni čvor). Među njima postoje zajednički kriteriji: leukemija može biti popraćena oštećenjem limfnih čvorova, neurosheaths, pleura, i tako dalje. Hemoblastoze mogu, kada su diseminirane, zahvatiti koštanu srž (leukolizacija) ili se generalizirati (hematosarkomatoza). U histološkoj klasifikaciji hematosarkoma postoje:

A. LIMFOSARKOMI (nodularni, difuzni), sinonim - Non-Hodgkinovi limfomi:

limfocitni,

limfoplazmocitni,

prolimfocitni,

limfoblastični,

imunoblastični,

Tumor (limfom) Burkitt.

B. Limfogranulomatoza (bolest, Hodgkinov limfom)

C. GLJIVICA MIKOZA

D.RETIKULOSARKOM

E. PLAZMOCITOMA

F. NEKLASIFICIRANI LIMFOMI

G. DRUGI (MASTOCITOMI, EOZINOFILNI GRANULOMI).

Hodgkinov limfom, Limfogranulomatoza je zloćudni tumor limfnih čvorova i limfnog sustava s naknadnim mogućim zahvaćanjem drugih organa; patomorfološki supstrat tumora su velike višejezgrene stanice Berezovsky-Sternberg, Pirogov-Reed. Bolest je prvi put opisao 1832. Thomas Hodgkin, a 1865. formirana je ova nosologija. Godine 1904. na VII kongresu njemačkih patologa uveden je pojam LIMFOGRANULOMOZA, a 2001. godine u najnovijoj preporuci Svjetske zdravstvene organizacije predložen je pojam Hodgkinov LIMFOM za ovu bolest. Do danas etiološki čimbenici nisu u potpunosti utvrđeni. Postoji nekoliko teorija o nastanku Hodgkinovih limfoma:

Zarazne - u obiteljima s LGM bolesnicima incidencija je gotovo 3 puta veća. Opisan je slučaj istovremene bolesti nekoliko učenika iz razreda od Hodgkinovog limfoma. Prema nekoliko znanstvenika, tuberkuloza, diphtherobacillus, gljivice, stafilokoki, E. coli mogu izazvati pojavu ove patologije.

virusni -

Imunodeficijencija - smanjenje imunološke reaktivnosti, što rezultira sklonošću virusnim infekcijama, herpesu, razvoju čvrsti tumori, visoke razine prostaglandina, monocitoza (znak supresije T-B limfocita).

Tumor - pokorava se zakonima progresije tumora, unicentričnosti, metastaziranja, širenja atipičnih stanica hematogenim i limfogenim putovima.

Kršenje funkcije stanične imunosti izraženo je smanjenjem odgovora na mitogene u kulturi i smanjenjem reakcije odgođene preosjetljivosti s intradermalnom primjenom tuberkulina i T-ovisnih antigena. Osim toga, s LGM-om postoji kršenje interakcije T i B limfocita. Kršenje supresorske funkcije T-limfocita u manifestaciji hipergamaglobulinemije. Klinički - sklonost virusnim infekcijama, sklonost autoimunim citopenijama, smanjenje otpornosti na bakterijske infekcije. Većina znanstvenika drži se jednocentričnog porijekla Hodgkinovog limfoma.

Prevalencija i epidemiologija

U Rusiji je učestalost Hodgkinovog limfoma bila 2,3 na 100 tisuća stanovništva, u Sjedinjenim Državama - 2,8 na 100 000. Muškarci se razbole nekoliko puta češće od žena. Incidencija se javlja u bilo kojoj dobi, ali krivulja ima dva vrha - 15-35 godina, a drugi nakon 50. Nedavno je prisutnost drugog vrha dovedena u pitanje. Među mladim pacijentima prevladavaju žene, a među starijim dobne skupine- muškarci. Među mladim pacijentima prevladavaju žene. Među pacijentima starijih skupina su muškarci.

Etiološki čimbenici limfoproliferativnih procesa.

Brojne studije su primijetile vezu između infekcije Epstein-Barr virusom i učestalosti limfoma. Štoviše, kod zaraženih pacijenata rizik od razvoja Hodgkinovog limfoma je 3 puta veći nego kod nezaražene populacije. Također postoji visok rizik od Hodgkinovog limfoma u bolesnika s infektivnom mononukleozom. Međutim, patogeneza Hodgkinovog limfoma ostaje nejasna. Trenutno se među brojnim teorijama o podrijetlu Berezovsky-Sternbergovih stanica ističe hipoteza njemačkih znanstvenika: velike mononuklearne stanice (Hodgkin) i Berezovsky-Reed-Sternberg rezultat su monoklonske proliferacije zrelih B stanica koje potječu iz germinativnog centra. folikula limfnog čvora. Te su stanice, izbjegavši apoptozu, dobile mogućnost nekontrolirane proliferacije. U isto vrijeme, blok apoptoze je glavna karika u patogenezi ove patologije. Imunološki markeri diferencijalne dijagnostičke vrijednosti su antigeni CD15 i CD30, obično u nedostatku CD45 i rijetkoj ekspresiji CD 20 od strane Berezovsky-Reed-Sterntbergovih stanica. Hodgkinov limfom prati supresija T-staničnog imuniteta. Bolesnici su osjetljivi na različite virusne infekcije, prvenstveno herpetičke (H.Zoster). Rijetko se Hodgkinov limfom kombinira s tuberkulozom.

Patološke karakteristike.

Dijagnoza Hodgkinovog limfoma postavlja se isključivo histološki i smatra se pouzdanom samo ako se nađu specifične binuklearne ili multinuklearne Berezovsky-Reed-Sternbergove stanice. Citološki pregled je obavezan u prvoj fazi dijagnoze kako bi se izradio plan pregleda. Međutim, ovom metodom nije uvijek moguće utvrditi varijantu Hodgkinovog limfoma i napraviti diferencijalnu dijagnozu s različitim vrstama velikih ne-Hodgkinovih limfoma. Za adekvatan histološki pregled potrebno je limfni čvor ukloniti u cijelosti, jer je potpuna dijagnoza moguća samo pregledom strukture cijelog čvora. To je zbog činjenice da situacije nisu neuobičajene kada je samo dio uklonjenog limfnog čvora zahvaćen tumorom. U složenim diferencijalno dijagnostičkim situacijama potrebno je provesti imunomorfološku studiju tumorskog tkiva.

Prema suvremenoj međunarodnoj morfološkoj klasifikaciji, razlikuju se 4 histološke varijante klasičnog Hodgkinovog limfoma:

1) s nodularnom (nodularnom) sklerozom

2) mješovita stanica;

3) klasični Hodgkinov limfom bogat limfocitima (Lymphocyte-rich classical Hodgkinov limfom);

4) s limfoidnom deplecijom (ili supresijom) tipa difuzne fibroze ili tzv. retikularnog tipa.

Limfohistiocitozni. Teška limfna proliferacija histiocita. Difuzno-žarišno i neravnomjerno nakupljanje eozinofila i plazma stanice. Postoji nekoliko karakterističnih stanica Berezovsky - Reed - Sternberg. Nema žarišta nekroze.

Mješovita varijanta.Šarolik stanični sastav limfnog čvora s velikim brojem Berezovsky-Reed-Sternbergovih stanica s žarištima nekroze. Češće je zahvaćen cijeli čvor, ali je moguća žarišna lezija čvora.

nodularna skleroza. Razvoj grubih vlaknastih slojeva vezivnog tkiva koji dijeli limfni čvor u zasebne čvorove, u kojima su tipične Berezovsky-Reed-Sternbergove stanice, žarišta nekroze na pozadini nakupljanja neutrofila i histiocita.

Limfna deplecija. Kaotičan razvoj vezivnog tkiva, značajno smanjenje broja stanica, proliferacija atipičnih histiocita i Berezovsky-Reed-Sternbergovih stanica.

Osobitost klasičnog Hodgkinovog limfoma određena je njegovim morfološkim supstratom: prisutnošću polimorfocelularnog granuloma kojeg tvore limfociti, neutrofili, eozinofili, histiociti, plazma stanice, među kojima su velike jednojezgrene Hodgkinove stanice i divovske bi- ili multinuklearne Berezovsky-Reed-ove stanice. Sternbergove stanice se rijetko nalaze. U različitim stupnjevima mogu se izraziti fenomeni fibroze, postoje žarišta nekroze. Normalni uzorak strukture u zahvaćenom limfnom čvoru postupno se briše. Od raznih elemenata granuloma samo su Hodgkinove i Berezovsky-Reed-Sternbergove stanice tumorske stanice (dokazana je njihova aneuploidija i klonalnost). Svi ostali stanični elementi - limfociti, histiociti, plazma stanice, eozinofili itd. - predstavljaju reaktivnu komponentu i nisu tumorski; vjeruje se da odražavaju reakciju limfoidnog tkiva na proliferaciju Berezovsky-Reed-Sternbergovih stanica.

Varijanta s nodularnom sklerozom češća je kod mladih pacijenata, među kojima prevladavaju žene. U ovoj varijanti postoji više ranih faza sa zahvaćanjem limfnih čvorova samo iznad dijafragme. Osobitost arhitektonike tumorskog tkiva je zbog prisutnosti kolagenskih niti koje dijele čvor na zaobljena područja - čvorove.

Mješovita stanična varijanta javlja se pretežno u bolesnika starije dobne skupine. Ova varijanta ima klasičnu morfološku sliku, kada je uzorak strukture limfnog čvora izbrisan, a Hodgkinove stanice i Berezovsky-Reed-Sternbergove tumorske stanice rijetko su raspršene među limfocitima, eozinofilima, histiocitima itd.

Klasični Hodgkinov limfom bogat limfocitima je rijedak. Histološki pregled limfnog čvora pokazuje da među reaktivnim stanicama prevladavaju mali limfociti, dok su Hodgkinove i Berezovsky-Reed-Sternbergove stanice malobrojne. Ova varijanta Hodgkinovog limfoma ima najpovoljniji tijek - 15-godišnja stopa preživljavanja pacijenata doseže 90%.

Varijanta limfoidne deplecije je vrlo rijetka. Među difuznom fibrozom nalaze se male nakupine različitih staničnih elemenata, prevladavaju tumorske stanice Berezovsky-Reed-Sternberg. Varijanta je karakterizirana lošom prognozom.

Najčešće i približno u jednakom omjeru postoje varijante s nodularnom sklerozom i mješovitostaničnom (30-45% svaka) i jednako rijetke (do 10%) - bogate limfocitima i s limfoidnom deplecijom.

Diferencijalna dijagnoza Hodgkinovog limfoma provodi se s limfomima velikih stanica, B- i T-stanične prirode: također s nespecifičnim limfadenitisom. Stanice koje nalikuju Hodgkinovim stanicama i Pirogov-Langhansov tip (veliki, višejezgreni stanični elementi) mogu se pojaviti kod tuberkuloze i aktinomikoze i uzrokovati dijagnostičke poteškoće. Međutim, odsutnost multinuklearnih Berezovsky-Reed-Sternbergovih stanica omogućuje, u pravilu, diferencijalnu dijagnozu čak i na razini svjetlosne mikroskopije.

klinička slika.

Postoje 3 oblika toka.

Akutna - karakterizirana brzim početkom, visokom tjelesnom temperaturom, adinamijom, jakim znojenjem, oštećenjem jetre, pluća itd.

Subakutni - dolazi do nekontroliranog napredovanja procesa, anemije, iscrpljenosti.

Određivanje primarne lokalizacije u ovim oblicima je nemoguće.

Kronični - (92% slučajeva) prosječno trajanje dijagnoze je oko 3 mjeseca od trenutka kliničkih manifestacija (tuberkuloza, reumatizam, limfadenitis, mononukleoza, infekcije, sifilis).

Opći simptomi - očituju se povećanjem tjelesne temperature do subfebrilnih, febrilnih brojeva, koji traju do 2-3 dana uz dobru toleranciju, remitentni karakter, slabost. Pojačano znojenje (češće noću), svrbež kože - ograničen ili generaliziran. Gubitak težine - 10% i više tjelesne težine, bolovi u zglobovima, mišićima, glavobolje.

Pregled bolesnika s.

Liječenje bolesnika s

Ishodi liječenja i petogodišnje preživljenje

Limfoproliferativni tumori

Kronična limfocitna leukemija

Mehanizam razvoja

Glavni vanjski znakovi kronične limfocitne leukemije - limfna leukocitoza i povećanje limfnih čvorova, a kasnije i slezene i jetre - posljedica su rasta limfocita.

Klonovi limfocita s aberantnim kromosomskim setom dobiveni su u T-formama djelovanjem na limfocite s PHA kao mitogenom. U B-limfocitnoj leukemiji, da bi se izazvala dioba limfocita, potrebno je djelovanje polivalentnih mitogena: Epstein-Barr virusa, lipopolisaharida iz E coli. Kariološki podaci dokazuju ne samo klonalnost, već i mutacijsku prirodu kronične limfocitne leukemije i pojavu subklonova kako se proces razvija, što se može suditi iz evolucije kromosomskih promjena u pojedinim slučajevima.

Citopenija u kroničnoj limfocitnoj leukemiji može biti različite prirode. Iako kronična limfocitna leukemija najčešće potječe iz progenitorskih stanica B-limfocita, može povećati razine T-supresora u krvi i slezeni. Povećani sadržaj ovih stanica, koje nisu tumorske prirode, može dovesti do supresije proliferacije stanica - prekursora hematopoeze, posebice BFU-E, granulocitno-makrofagnih stanica prekursora - CFU-GM, a možda i običnih stanica - preteča mijelopoeze.

Osim toga, citolitički proces mogu izazvati same leukemijske stanice, ako funkcionalno imaju svojstva ubojica.

Klinika

Studije koštane srži pokazuju povećanje sadržaja limfocita u mijelogramu - obično više od 30%, kao i karakteristične rastove limfoidnih stanica, često difuzne.

Karakterističan znak kronične limfocitne leukemije su trošne jezgre limfocita - Humnrechtove sjene. Njihov broj nije pokazatelj ozbiljnosti procesa.

Na početku bolesti obično nema prolimfocita i limfocita u leukocitarnoj formuli.

Na temelju toga razlikuje se prolimfocitni oblik kronične limfocitne leukemije. Ponekad se takva leukemija može javiti s lučenjem monoklonskog imunoglobulina.

Kako bolest napreduje, u krvi se počinju javljati pojedinačni prolimfociti i limfoblasti. Njihov veliki broj pojavljuje se tek u terminalnoj fazi bolesti.

Stadiji kronične limfocitne leukemije. U početnoj fazi procesa, postoji blagi porast u nekoliko limfnih čvorova jedne ili dvije skupine, leukocitoza ne prelazi 30? 10 3 - 50? 10 3 u 1 µl i, što je najvažnije, mjesecima nema tendencije zamjetnog povećanja. U ovoj fazi pacijenti ostaju pod nadzorom hematologa, a citostatska terapija se ne provodi. Uznapredovali stadij karakterizira rastuća leukocitoza, progresivno ili generalizirano povećanje limfnih čvorova, pojava rekurentnih infekcija i autoimune citopenije. Ova faza zahtijeva aktivnu terapiju. Terminalni stadij uključuje slučajeve maligne transformacije kronične limfocitne leukemije.

Komplikacije

Svi ili neki od 3 uobičajeno testirana imunoglobulina (A, G i M) mogu biti smanjeni. U izlučujućim limfoproliferativnim procesima, uz povećanje monoklonskog imunoglobulina, obično se smanjuje razina normalnih imunoglobulina. U dvojbenim dijagnostičkim situacijama, s niskom limfocitozom, smanjenje razine normalnih imunoglobulina može poslužiti kao argument u korist limfoproliferativnog procesa. Istodobno, tipična slika moguća je s normalnom razinom β-globulina i imunoglobulina u krvnom serumu. Hipogamaglobulinemija nije povezana s trajanjem bolesti i težinom limfocitoze. To može biti posljedica kršenja interakcije između T- i B-limfocita, povećanog sadržaja T-supresora, nemogućnosti leukemijskih B-limfocita da odgovore na limfokine koje proizvode normalni T-limfociti.

Preosjetljivost na infekciju u bolesnika s kroničnom limfocitnom leukemijom jedan je od najvažnijih čimbenika smrti. Razlozi za ovu osjetljivost nisu posve jasni i, čini se, postoji nekoliko njih. Prema E. G. Bragini, sklonost infektivnim komplikacijama nije uvijek paralelna s hipogamaglobulinemijom, može biti i s normalnom razinom α-globulina u serumu. Česte infektivne komplikacije nisu uvijek paralelne s rastom leukocitoze.

Istodobno, povećana osjetljivost na infekcije, koja je definirana pojmom "zaraznost", u početnoj fazi procesa, očito, povezana je s defektima u imunološkom odgovoru, poremećajima u interakciji T- i B-limfocita. . Nedovoljni ciklusi antibiotske terapije mogu doprinijeti recidivu i produljenom tijeku infekcija. U specijaliziranim hematološkim i onkološkim bolnicama, gdje se gomilaju bolesnici s teškom imunosupresijom i pojavljuju novi patogeni sojevi uzročnika, vrlo često izbijaju osebujne "epidemije".

U bolesnika s kroničnom limfocitnom leukemijom često postoji izražena infiltracija na mjestu uboda komarca; s višestrukim ugrizima moguća je teška intoksikacija.

Imunokompleksne komplikacije kronične limfocitne leukemije i drugih limfoproliferativnih bolesti su rijetke. Mogu se izraziti Shenlein-Genochovim sindromom, polineuritisom.

Jedna od teških manifestacija kronične limfocitne leukemije je eksudativni pleuritis. Njegova priroda može biti različita: para- ili metapneumonični pleuritis s banalnom infekcijom, tuberkulozni pleuritis, limfna infiltracija pleure, kompresija ili ruptura torakalnog limfnog kanala. Uz pleuritis infektivnog podrijetla u eksudatu, zajedno s limfocitima, postoji mnogo neutrofila. Kod infiltracije pleure, kompresije i rupture limfnog kanala, eksudat će biti limfatičan, ali ako tekućina dolazi iz kanala, sadržavat će veliku količinu masti (hilozna tekućina).

Bolesnici umiru, uglavnom zbog teških zaraznih komplikacija, sve veće iscrpljenosti, krvarenja, anemije, rasta sarkoma.

Ako proces ipak prijeđe u terminalni stadij, tada ima iste znakove kao i kod drugih leukemija (inhibicija normalnih hematopoetskih klica, potpuna zamjena koštane srži blastnim stanicama).

Prognoza

Oblici kronične limfocitne leukemije

Klasifikacija kronične limfocitne leukemije izgrađena je na temelju morfoloških i kliničkih znakova, uključujući i odgovor na liječenje.

Postoje sljedeći oblici:

1) benigni;

2) progresivni (klasični);

3) tumor;

4) splenomegalija (povećana slezena);

5) koštana srž;

6) kronična limfocitna leukemija komplicirana citolizom;

7) prolimfocitni;

8) kronična limfocitna leukemija, koja se javlja s paraproteinemijom;

9) leukemija vlasastih stanica;

10) T-stanice.

Benigni oblik kronične limfocitne leukemije uzrokuje vrlo polagano, vidljivo samo tijekom godina, ali ne i mjeseci, povećanje limfocitoze u krvi paralelno s povećanjem broja leukocita. U prvim stadijima limfni čvorovi ili nisu povećani, ili su cervikalni vrlo malo povećani. Uz infekciju, postoji visoka 2-3? 10 4 (20-30 tisuća) u 1 µl limfocitoza nestaje zajedno s infektivnom komplikacijom. Vrlo polagano povećanje limfocitoze do zamjetnog povećanja limfnih čvorova može trajati godinama ili desetljećima. Cijelo to vrijeme pacijenti su pod dispanzerskim nadzorom, potpuno su radno sposobni, samo im je zabranjena pojačana insolacija. Krvne pretrage s brojem trombocita i retikulocita rade se svaka 1-3 mjeseca. Kod opisanog oblika, do trenutka kada pogoršanje stanja može zahtijevati liječenje, u velikom broju slučajeva ne rade dijagnostičku sternalnu punkciju, histološki pregled limfnog čvora. Ove studije značajno oštećuju psihu pacijenta, koji često ne treba citostatike do kraja svojih dana.