prijepis

1 Medical Immunology 2005, V. 7, 5-6, str St. Petersburg RO RAAKI Predavanja PRIMARNA IMUNODEFICIJENCIJA Kondratenko IV. Ruska dječja klinička bolnica Ministarstva zdravstva Ruske Federacije, Moskva, Rusija Primarna stanja imunodeficijencije (IDS) su genetski uvjetovane bolesti uzrokovane kršenjem složene kaskade reakcija potrebnih za uklanjanje stranih agenasa iz tijela i razvoj adekvatne upalne reakcije. Njihove tipične manifestacije su teške bakterijske, virusne i gljivične infekcije, autoimune bolesti i povećana sklonost razvoju zloćudnih novotvorina. Trenutno je opisano više od 80 oblika primarnog IDS-a. Učestalost pojave primarnih imunodeficijencija kreće se od 1:1000 do 1: ovisno o obliku. Do danas su poznati genetski defekti u više od 25 oblika primarnog IDS-a (Tablica 1). Na temelju trenutno dostupnih informacija o mehanizmima razvoja primarnih imunodeficijencija, ove se bolesti mogu podijeliti u četiri glavne skupine: 1 - pretežno humoralne ili B-stanice; 2 - kombinirano - kod svih T-staničnih imunodeficijencija, funkcija B-stanica pati kao rezultat disregulacije; 3 - defekti u fagocitozi; 4 - defekti komplementa. Imunodeficijencije kod kojih je značajno poremećena proizvodnja protutijela su najčešće i čine oko 50% ukupnog broja, kombinirane imunodeficijencije čine približno 30%, defekti fagocitoze 18%, a defekti komplementa 2%. Karakteristične kliničke manifestacije većine imunodeficijencija su infekcije, autoimuni poremećaji i neinfektivne manifestacije (Tablica 2, Tablica 3). Ovo predavanje daje kratak pregled glavnih oblika primarne imunodeficijencije, dijagnostičkih kriterija, kliničke manifestacije i načela terapije. Adresa za dopisivanje: Kondratenko Irina Vadimovna, Moskva, Leninsky pr., 117, RCCH. Tel.: (095) , Glavni oblici primarnih imunodeficijencija, njihove karakteristike, metode ispitivanja i principi terapije Prolazna infantilna hipoimunoglobulinemija IgG majke prenosi se na plod tijekom trudnoće. Serumska razina IgG u donošene djece jednaka je ili čak malo viša od majčine razine. Majčin IgG nestaje nakon rođenja s poluživotom od dana, započinjući proizvodnju vlastitih imunoglobulina. Vrijeme početka i brzina proizvodnje vlastitih protutijela znatno varira. Početak stvaranja protutijela može biti odgođen do 36 mjeseci, ali se zatim normalizira, što se očituje povećanjem koncentracije IgG. U nedostatku drugih nedostataka, stanje se ispravlja i ne zahtijeva liječenje. Ne postoji liječenje prolazne infantilne hipogamaglobulinemije. Izuzetak su bolesnici s povećanom sklonošću bakterijskim infekcijama. U tim slučajevima moguća je nadomjesna terapija intravenskim imunoglobulinom. Selektivni nedostatak imunoglobulina A (CHIgA) Značajno smanjenje serumskog IgA javlja se s učestalošću od 1 u 700. Defekt je vjerojatno rezultat nedostatka sazrijevanja limfocita koji proizvode IgA. Kriterij za dijagnozu je pad razine serumskog imunoglobulina A ispod 7 mg/dl u djece starije od 4 godine. kliničke manifestacije. Najkarakterističnije bolesti za CHIgA su alergijske, autoimune i infektivne u vidu infekcija ORL organa i bronhopulmonalnog trakta. Alergijski i autoimuni sindromi odvijaju se bez ikakvih značajki koje ih razlikuju od sličnih stanja kod osoba s normalnim stanjem

3 2005, V. 7, 5-6 Primarne imunodeficijencije Tab. 3. NEINFEKCIJSKE MANIFESTACIJE PRIMARNE IMUNODEFICIJENCIJE Manifestacije Hipoplazija limfnog tkiva Imunodeficijencije Agamaglobulinemija, teška kombinirana imunodeficijencija (uobičajena varijabilna imunodeficijencija, Nijmegenov sindrom)* Hiperplazija limfnog tkiva Autoimuni limfoproliferativni sindrom, hiper IgM sindrom, često varijabilni imunološki nedostatak (Sind rum Nijmegen) * Leukopenija, limfopenija Neutropenija Trombocitopenija Hemolitička anemija Artritis Glomerulonefritis, miozitis, skleredem, autoimuni hepatitis, UC, Crohnova bolest itd. (Viscott-Oldrichov sindrom)* Viscott-Oldrichov sindrom, opći varijabilni imunološki nedostatak, IgM-sindrom hiper, niema genski sindrom, autoimuni limfopoliferativni sindolijski imunološki nedostatak, IGMS sindrom hiper, automumularni limfopramenalni sindrom, sindrom agamaglobulinemije, opći varijabilni imunološki nedostatak, hiper IgM sindrom, Nijmegenov sindrom, autoimuni limfoproliferativni sindrom, Wiskott-Aldrichov sindrom agamaglobulinemija, zajednička varijabla imunodeficijencija, hiper IgM sindrom, Nijmegenov sindrom, autoimuni limfoproliferativni sindrom, Wiskott-Aldrichov sindrom Liječenje. Ne postoji specifično liječenje selektivnog nedostatka IgA. Liječenje alergijskih i autoimunih bolesti u bolesnika s CHIgA ne razlikuje se od onoga u bolesnika bez ove imunodeficijencije. Bolesnici su kontraindicirani u pripravcima imunoglobulina koji sadrže čak i male količine IgA. Imunodeficijencije sa značajnim oštećenjem proizvodnje protutijela Agamaglobulinemija s nedostatkom B-stanica Agamaglobulinemija s nedostatkom B-stanica (AGD) tipičan je primjer nedostatka protutijela. Postoje dva oblika AHH - X-vezani (Brutonova bolest) i autosomno recesivni. molekularni defekt. X-vezani oblik razvija se zbog defekta u genu B-stanične tirozin kinaze (btk), dok se autosomno recesivni oblici razvijaju kao posljedica mutacija u predstaničnim receptorskim molekulama (teški μ-lanac, λ5, VpreB, Iga ), BLNK i LRRC8. Gore navedene mutacije dovode do kašnjenja u sazrijevanju B stanica na razini pre-B-limfocita. Kriterij za dijagnozu je smanjenje koncentracije IgG u serumu manje od 200 mg% u odsutnosti IgA i IgM i cirkulirajućih B stanica (CD19 +) manje od 2%. Kliničke manifestacije: ponavljane bakterijske infekcije respiratornog trakta (bronhitis, pneumonija, sinusitis, gnojni otitis), gastrointestinalnog trakta (enterokolitis), rijetko kože. Bolesnici su vrlo osjetljivi na enteroviruse koji kod njih mogu izazvati teški meningoencefalitis. Priroda sindroma sličnih sklerodermu i dermatomiozitisu nije dobro shvaćena, najvjerojatnije imaju enterovirusnu etiologiju. Karakteriziran hipoplazijom limfnih čvorova i tonzila, često postoje hematopoetski poremećaji u obliku agranulocitoze i autoimuni poremećaji u obliku reumatoidnog artritisa. Uobičajena varijabilna imunodeficijencija Izraz uobičajena varijabilna imunodeficijencija (CVID) koristi se za opisivanje skupine još nediferenciranih sindroma. Sve njih karakterizira defekt u sintezi protutijela. Prevalencija CVID-a varira od 1: do 1: stručnjaci WHO-a CVID pripisuju skupini imunodeficijencija s prevladavajućim kršenjem geneze antitijela, međutim, otkrivene su mnoge promjene u pogledu broja, omjera glavnih subpopulacija i funkcija T-limfocita. Dakle, smanjenje proizvodnje imunoglobulina povezano je s kršenjem regulacije T-stanica njihove sinteze, odnosno CVID je kombinirana imunodeficijencija. Kriteriji za dijagnozu. Značajno smanjenje (više od 2 SD od medijana) tri, rjeđe dva glavna izo-469

4 Kondratenko I.V. vrste imunoglobulina (IgA, IgG, IgM), ukupna koncentracija manja od 300 mg/dl, odsutnost izohemaglutinina i/ili slab odgovor na cjepiva. U većine bolesnika broj cirkulirajućih B stanica (CD19+) je normalan. Početak imunodeficijencije je obično u dobi od 2 godine. Moraju se isključiti drugi dobro poznati uzroci agamaglobulinemije. Kliničke manifestacije. Kao i kod svih primarnih imunodeficijencija s oštećenjem humoralne imunosti, glavni klinički simptomi u bolesnika s CVID-om su ponavljane infekcije dišnog i gastrointestinalnog trakta. Kao i kod agamaglobulinemije, neki pacijenti imaju enterovirusne infekcije s razvojem meningoencefalitisa i drugih manifestacija, uključujući sindrome slične sklerodermu i dermatomiozitisu. Bolesnici s CVID-om u visok stupanj predisponiran za gastrointestinalne bolesti , često kao sekundarna kronična infekcija s Giardia lamblia. Među bolesnicima s CVID-om neuobičajeno je visoka učestalost limforetikularnih i gastrointestinalnih zloćudnih bolesti. Limfoproliferacija se često nalazi pregledom. Za razliku od X-vezane agamaglobulinemije, trećina bolesnika s CVID-om ima splenomegaliju i/ili difuznu limfadenopatiju. Postoje nekazeozni granulomi koji nalikuju onima kod sarkoidoze i izražena nemaligna limfoproliferacija. Malapsorpcija s gubitkom težine, proljevom i povezanim promjenama kao što su hipoalbuminemija, nedostatak vitamina i drugi simptomi slični su spruu. Dijeta bez glutena možda neće uspjeti. Kronične upalne bolesti crijeva (ulcerozni kolitis i Crohnova bolest) javljaju se sve češće. Bolesnici s CVID-om podložni su različitim autoimunim poremećajima u obliku hemocitopenija (perniciozna anemija, hemolitička anemija, trombocitopenija, neutropenija) i artritisa. Hiper-IgM sindrom Sindrom je skupina različitih bolesti sa sličnim kliničkim (i fenotipskim) manifestacijama. U 70% slučajeva bolest se nasljeđuje X-vezano, u ostatku je autosomno recesivna. Medicinska imunologija Molekularni defekti. Genetski defekt pronađen u X-vezanom obliku Hyper IgM sindroma 1 (HIGM1) je prisutnost mutacije u genu liganda CD40, koji se izražava na aktiviranim T-limfocitima. Interakcija CD40 liganda na T stanicama i CD40 receptora na B limfocitima neophodna je za prebacivanje sinteze izotipova imunoglobulina. Drugi spolno vezan oblik hiper IgM sindroma razvija se zbog mutacije i nedostatka modulatora nuklearnog faktora kV (NEMO). Identificirana su tri genetska oštećenja koja dovode do razvoja autosomno recesivnih oblika bolesti - nedostatak citidin deaminaze izazvane aktivacijom - HIGM2, i nedostatak molekule CD40 - HIGM3, nedostatak N-uracil glikozilaze. Kriteriji za dijagnozu. Glavni kriterij za dijagnozu hiper IgM - sindroma je oštro smanjenje koncentracije IgG i IgA u serumu uz normalne ili visoke razine IgM. Broj cirkulirajućih B stanica (CD19+) je normalan. Kliničke manifestacije Hiper-IgM sindrom karakteriziraju ponavljane infekcije, autoimuni poremećaji, visoka učestalost onkoloških komplikacija i hematološki poremećaji. Na prvom mjestu su lezije dišnog trakta, predstavljene sinusitisom, bronhitisom i upalom pluća. Budući da ovaj oblik imunodeficijencije značajno utječe na eliminaciju intracelularnih uzročnika, teška oštećenja pluća uzrokuje Pneumocyctis carini, a gastrointestinalnog trakta cryptosporidium. ozbiljan problem kod hiper-igm sindroma predstavljaju gastroenterološke poremećaje. Kriptosporidioza je jedan od uzroka neadekvatnog upalnog odgovora s razvojem gastrointestinalnih ulceracija i sklerozirajućeg kolangitisa. Bolesnici s hiper-igm sindromom, kao i s drugim oblicima agamaglobulinemije, vrlo su osjetljivi na enterovirusni encefalitis. Svi bolesnici s HIGM1 imaju neke hematološke poremećaje (hemolitička anemija, neutropenija, trombocitopenija) i autoimune poremećaje kao što su seronegativni artritis, glomerulonefritis. Na dijelu limfoidnog tkiva karakteristične su normalne veličine ili hiperplazija limfnih čvorova i tonzila, često se otkriva hepatosplenomegalija. Nijmegenov sindrom Nijmegenov sindrom karakterizira prisutnost mikrocefalije, karakterističnih crta lica i imunodeficijencije kod pacijenata. Molekularni defekt je mutacija u genu NBS1 koji kodira protein nibrin. Nibrin je uključen u popravak dvolančanih prekida u DNK. Nedostatak nibrina dovodi do pojave kromosomskih aberacija i razvoja kombinirane imunodeficijencije, karakterizirane disfunkcijom T-stanica i smanjenjem sinteze imunoglobulina. Koncentracije u serumu 470

5 2005, Vol. 7, 5-6 imunoglobulina u bolesnika s Nijmegenovim sindromom u rasponu od subnormalnih vrijednosti do agamaglobulinemije. Poremećena proizvodnja specifičnih antitijela. Kliničke manifestacije. Kod većine bolesnika razviju se razne infektivne komplikacije slične onima kod CVID-a i sindroma hiperigme. Maligne neoplazme javljaju na vrlo visokoj frekvenciji. Primarne imunodeficijencije Liječenje imunodeficijencija sa značajnim oštećenjem stvaranja protutijela Liječenje svih oblika agamaglobulinemije temelji se na nadomjesnoj terapiji intravenskim imunoglobulinskim pripravcima u kombinaciji s antibiotskom terapijom. Nadomjesna terapija intravenskim pripravcima imunoglobulina počinje od trenutka postavljanja dijagnoze i provodi se jednom svaka 3-4 tjedna doživotno. Na početku liječenja ili tijekom egzacerbacije infekcija provodi se terapija zasićenja - 1-1,5 g / kg tjelesne težine pacijenta mjesečno, doza održavanja je 0,3-0,5 g / kg jednom svaka 3-4 tjedna. Cilj supstitucijske terapije je postići razinu IgG prije transfuzije u krvnom serumu bolesnika > 500 mg/dL. Za prevenciju bakterijskih infekcija propisuje se trajna terapija trimetoprim-sulfametoksazolom u dobnoj dozi ili kombinacija trimetoprim-sulfametoksazola s ciprofloksacinom ili klaritromicinom, čime se značajno može smanjiti učestalost i težina relapsa. Kod dugotrajne antibiotske terapije rijetko se javljaju nuspojave koje nestaju promjenom lijeka. Uz egzacerbacije bakterijske infekcije provodi se parenteralna antibiotska terapija s antibioticima širokog spektra; za liječenje giardiasis - metronidazol. Antivirusni i antifungalni lijekovi koriste se za CVID i hiper IgM sindrom, Nijmegenov sindrom, kontinuirano ili povremeno, ovisno o težini odgovarajućih infekcija. Za liječenje hemocitopenije koriste se glukokortikoidi, ako su neučinkoviti, moguća je splenektomija, indicirana je primjena faktora rasta (neupogen, granocyte). U slučaju razvoja enterovirusnog encefalitisa, indicirana su 3-4 ciklusa terapije visokim dozama intravenskog imunoglobulina: 2 g / kg tjelesne težine pacijenta 2-3 dana. Tečajevi terapije visokim dozama provode se 1 puta u 5-7 dana tijekom 1-2 mjeseca. Cijepljenje bolesnika s poremećenom proizvodnjom protutijela je neučinkovito. Živo cjepivo protiv dječje paralize kontraindicirano je zbog visoke osjetljivosti bolesnika na enteroviruse. U kontaktu s bolesnicima s akutnim zaraznim zaraznim bolestima indicirana je dodatna izvanredna primjena intravenskog imunoglobulina. Zbog loše prognoze bolesti kod X-vezanog hiper IgM sindroma indicirana je transplantacija koštane srži od HLA-identičnog darivatelja. Wiskott-Aldrichov sindrom Wiskott-Aldrichov sindrom (WAS) je X-vezana nasljedna bolest koju karakterizira kombinirana imunodeficijencija povezana s trombocitopenijom i ekcemom. molekularni defekt. WAS se razvija kao rezultat mutacije u genu WASP, koji kodira protein WASP, koji je uključen u polimerizaciju aktina i stvaranje citoskeleta. Nedostatak WASP proteina u limfocitima i trombocitima bolesnika dovodi do razvoja trombocitopenije, disfunkcije T-stanica i regulacije sinteze protutijela. Kriteriji za dijagnozu: trombocitopenija povezana s ekcemom u muške dojenčadi, smanjena veličina trombocita, obiteljska anamneza. Imunološke promjene u WAS-u predstavljene su limfopenijom, uglavnom zbog T-limfocita: smanjenje funkcionalne aktivnosti T-stanica, početno normalna razina serumskih imunoglobulina zatim progresivno opada (prvenstveno zbog IgM), stvaranje protutijela, osobito na polisaharidne antigene, je oštećen. Kliničke manifestacije u obliku hemoragičnog sindroma (često vrlo teškog), ekcema i ponovljenih, obično neuobičajenih (teških herpetične infekcije, pneumocystis pneumonia) i teško izlječive bakterijske infekcije, počinju u djetinjstvu ili ranom djetinjstvu. Uz zarazne manifestacije, moguć je razvoj autoimunih poremećaja u obliku glomerulonefritisa, imunološke neutropenije. Bolesnici s WAS-om imaju povećan rizik od razvoja malignih neoplazmi. Liječenje. Jedini lijek za pacijente s WAS-om je transplantacija koštane srži (BMT) od HLA-identičnog donora. U nedostatku mogućnosti TKM-a, indicirana je splenektomija, jer to dovodi do značajnog smanjenja hemoragičnog sindroma. Nakon splenektomije kontinuirana terapija antipneumokoknim antibioticima (antibiotici penicilinskog tipa, npr. bi-471

6 Kondratenko I.V. cillin). Bolesnicima s WAS-om potrebna je redovita intravenska nadomjesna terapija imunoglobulinom, stalna profilaktička antibiotska (trimetoprim-sulfametoksazol), antivirusna (aciklovir za održavanje) i antifungalna (flukonazol ili itrakonazol) terapija. Za liječenje akutnih infekcija provodi se odgovarajuća intenzivna antimikrobna terapija, dodatne injekcije imunoglobulina. Za liječenje autoimunih poremećaja koriste se glukokortikoidi, azatioprin, ciklosporin A. Potrebna je simptomatska terapija ekcema i drugih alergijskih bolesti. Transfuzije trombocita provode se samo za zaustavljanje ozbiljnog krvarenja kada su druge metode terapije neučinkovite. Moguće je cijepljenje inaktiviranim cjepivima i toksoidima. Medicinska imunologija Ataksija-telangiektazija Ataksija-telangiektazija (AT) - Louis-Bar sindrom, je sindrom s autosomno recesivnim nasljeđivanjem karakteriziran progresivnom cerebelarnom ataksijom, pojavom malih teleangiektazija, osobito na bulbarnoj konjunktivi, te kombiniranom imunodeficijencijom koja dovodi do teških bakterijskih infekcija respiratornog trakta i povećana učestalost malignih neoplazmi. Molekularni defekt: mutacije u ATM genu koji kodira protein koji je uključen u popravak dvolančanih prekida DNA i regulaciju staničnog ciklusa. Kriteriji za dijagnozu. Kombinacija cerebelarne ataksije s teleangiektazijama konjunktive i povišenim razinama alfa-fetoproteina. Karakteristične imunološke promjene u bolesnika s A-T su poremećaji stanične imunosti u vidu smanjenja broja T-limfocita, inverzije omjera CD4 + /CD8 + i funkcionalne aktivnosti T-stanica. Što se tiče koncentracija imunoglobulina u serumu, najkarakterističnije promjene su smanjenje ili odsutnost IgA, IgG2, IgG4 i IgE, rjeđe se otkrivaju koncentracije imunoglobulina blizu normale ili disimunoglobulinemija u obliku oštrog smanjenja IgA, IgG, IgE. i značajan porast IgM. Karakteristično je kršenje stvaranja protutijela kao odgovor na polisaharidne i proteinske antigene. Kliničke manifestacije mogu se značajno razlikovati u različitih bolesnika. Progresivna cerebelarna ataksija i teleangiektazije (kao što se vidi iz dijagnostičkih kriterija) prisutne su kod svih. Osjetljivost na infekcije kreće se od vrlo izražene (kao kod CVID-a i hiper IgM sindroma) do vrlo umjerene. Incidencija malignih neoplazmi je vrlo visoka. Liječenje. Metode liječenja A-T još nisu razvijene. Pacijentima je potrebna palijativna skrb za neurološke poremećaje. U slučaju utvrđivanja ozbiljnih imunoloških promjena i/ili kroničnih ili rekurentnih bakterijskih infekcija, indicirana je antibiotska terapija (trajanje je određeno težinom imunodeficijencije i infekcije), nadomjesna terapija intravenskim imunoglobulinom te, ako je indicirano, antifungalna i antivirusna terapija . Teške kombinirane imunodeficijencije Teške kombinirane imunodeficijencije vrlo su česte među svim oblicima imunodeficijencije, a prema registrima europskih zemalja, gdje je njihova rana dijagnostika dobro razvijena, čine i do 40% ukupnog broja primarnih imunodeficijencija. Postoji nekoliko oblika teške kombinirane imunodeficijencije (Severe Combined Immunodeficiency - SCID), koji imaju različitu genetsku prirodu (Tablica 1). Kriteriji za dijagnozu donekle su različiti u različitim oblicima, ali zajednička obilježja većine su: hipoplazija limfnog tkiva, limfopenija, smanjenje CD3+ limfocita, smanjenje koncentracije imunoglobulina u serumu i rani početak teških infekcija. Kliničke manifestacije. Bolesnike s SCID-om karakterizira rana, u prvim tjednima i mjesecima života, pojava kliničkih manifestacija bolesti u obliku perzistentnog proljeva, bakterijskih i gljivičnih infekcija kože i sluznica, progresivnih lezija respiratornog trakta, pneumocystis pneumonija, virusne infekcije, hipoplazija limfoidnog tkiva. Razvoj BCG je karakterističan nakon cijepljenja. U pozadini teških infekcija razvija se zaostajanje u fizičkom i motoričkom razvoju. Liječenje. Jedini tretman za SCID je TCM. Nadomjesna terapija intravenskim imunoglobulinima, intenzivna antibakterijska, antifungalna i antivirusna terapija se daje djeci sa SCID-om koja boluju od infekcija u periodu pripreme za BMT i traženja darivatelja. Kada se postavi dijagnoza SCID-a, dojenčad se stavlja u specijalizirane gnotobiološke boksove. Autoimuni limfoproliferativni sindrom Autoimuni limfoproliferativni sindrom (ALPS) temelji se na primarnim defektima u apoptozi

8 Kondratenko I.V. sposobnost leukocita bolesnika da stvaraju molekule selektina. Klinički, bolest se odvija slično kao LAD 1 i kombinirana je s mentalnom retardacijom. Kriteriji za dijagnozu. Smanjena ekspresija adhezijskih molekula na limfocitima, monocitima, granulocitima. Kliničke manifestacije. Bolesnici s otežanom pokretljivošću, adherencijom i adhezijom leukocita skloni su razvoju bakterijskih infekcija kože i potkožnog tkiva, limfnih čvorova, respiratornog trakta, te kandidijaze sluznice. Medicinska imunologija Hiper IgE sindrom E Molekularna priroda hiper IgE sindroma HIES još nije istražena. Opis ove bolesti svrstali smo u skupinu "defekata fagocitoze", budući da se u bolesnika s hiper IgE sindromom otkrivaju poremećaji kemotaksije neutrofila, što uvelike određuje težinu po život opasnih infekcija. Kriteriji za dijagnozu i kliničke manifestacije: HIES karakteriziraju rekurentni (obično stafilokokni) apscesi, koji su često "hladni", potkožnog tkiva, pluća (što dovodi do stvaranja pneumokele), abnormalnosti skeleta, grube crte lica (hipertelorizam, široka most nosa), atipični dermatitis, povećana sklonost prijelomima kostiju, eozinofilija i vrlo visoke razine IgE u serumu. Imunološki mehanizam bolesti nije razjašnjen. Način nasljeđivanja je vjerojatno autosomno kodominantan. Liječenje bolesnika s poremećajima u fagocitozi Taktika liječenja bolesnika s CGD, LAD i HIES sindromom je ista i ovisi o fazi bolesti. Bolesnici trebaju stalno primati trimetoprimsulfametoksazol, u težim slučajevima - kombinaciju trimetoprim-sulfametoksazola s fluorokinolonima i antifungalnim lijekovima. Bolesnicima s CGD-om obavezno se propisuje itrakonazol čijom se primjenom značajno smanjuje incidencija aspergiloze. U razdoblju klinički izraženih infektivnih komplikacija glavno sredstvo terapije je agresivna parenteralna terapija.Tablica. 4. DEFEKT KOMPLEMENTA Deficijencija Kromosomsko nasljeđe Lokalizacija Klinički simptomi Sindrom sličan SLE-u, reumatoidne bolesti, C1q AR 1 infekcije C1r AR 12 Sindrom sličan SLE-u, reumatoidne bolesti, C4 AR infekcije 6 Sindrom sličan SLE-u, reumatoidne bolesti, C2 infekcije AR 6 Sindrom sličan SLE-u, vaskulitis, polimiozitis C3 AR 19 Rekurentne gnojne infekcije C5 AR 9 Ne-serijske infekcije, SLE C6 AR 5 Ne-serijske infekcije, SLE C7 AR 5 Ne-serijske infekcije, SLE, vaskulitis C8α AR 1 Ne-serijski infekcije, SLE C8β AR 1 Neserijske infekcije infekcije, SLE C9 AR 5 Neserijske infekcije C1 AD inhibitor 11 HAE Čimbenik I AR 4 Rekurentne gnojne infekcije Čimbenik H AR 1 Rekurentne gnojne infekcije Čimbenik D AR? Neisseriološke infekcije, SLE Properdin X-vezane X Neisseriološke infekcije, SLE 474

9 2005, V. 7, 5-6 antimikrobna terapija s baktericidnim lijekovima koji prodiru intracelularno. Otkrivanje aspergiloze zahtijeva dugotrajnu upotrebu visoke doze (1,5 mg/kg) amfotericina B. Kod teških infekcija u bolesnika s CGD-om, osobito onih koji zahtijevaju kirurško liječenje, rade se ponavljane transfuzije granulocitne mase. S obzirom na ozbiljnu prognozu bolesti kod CGD-a i LAD-a, BMT se može učiniti. Nedostatak sustava komplementa Sustav komplementa sastoji se od devet komponenti (C1-C9) i pet regulatornih proteina (C1 inhibitor, C4 vezni protein, properdin i faktori H i I). Sustav komplementa ima ključnu ulogu u razvoju upalnog odgovora i obrani tijela od infektivnih agenasa. Do danas, opisano urođene mane gotovo sve komponente komplementa. Ovisno o nedostatku pojedinih komponenti sustava komplementa, klinički se defekti u biosintezi komponenti komplementa očituju u obliku teških zaraznih bolesti, autoimunih sindroma (tablica 4), nasljednog angioedema. Liječenje. Do danas ne postoji odgovarajuća nadomjesna terapija za nedostatke komplementa, uglavnom zbog brzog katabolizma njegovih komponenti. Zbog visoke osjetljivosti na neserijske infekcije koristi se profilaktička antibiotska terapija i cijepljenje. Za bazičnu terapiju hereditarnog angioedema najviše se koriste preparati danazola. U hitnim slučajevima (edem grkljana, edem crijeva itd.) Indicirano je uvođenje ml svježe smrznute plazme. Posljednjih godina razvijen je učinkovit pripravak inhibitora CI. Registar primarnih imunodeficijencija Za evidentiranje bolesnika s primarnim imunodeficijencijama (IDS) izrađuju se nacionalni registri. Svrha izrade registara je evidentiranje bolesnika s imunološkim nedostatkom, proučavanje karakteristika tijeka bolesti, izrada genetskih baza podataka, razvoj dijagnostičkih kriterija i režima liječenja primarnog IDS-a. Prvo izvješće o broju i distribuciji pacijenata s primarnim imunodeficijencijama u SSSR-u napravio je 1992. L.A. Gomez i L.N. Khakhalin na Stručnom sastanku WHO-a o primarnim imunodeficijencijama. Registar primarnih IDS-a SSSR-a uključivao je 372 bolesnika s 18 različitih oblika. Tijekom godina, teritorij zemlje se smanjio, a pokazalo se da su mnogi pacijenti koji su prethodno bili uključeni u registar stanovnici drugih zemalja. Do 1996. godine u Imunološkom zavodu bilježili su se podaci o bolesnicima s primarnim imunodeficijencijama, no tada je taj rad prekinut. Trenutno je na temelju Odjela za kliničku imunologiju RCCH, Odjela za imunopatologiju Istraživačkog instituta za dječju hematologiju, ponovno stvoren registar pacijenata s kongenitalnim imunodeficijencijama, koji uključuje pacijente iz različitih regija Rusije. To je suvremena baza podataka bolesnika s primarnim CHD-om. U registru je trenutno 485 pacijenata. Za prikupljanje informacija o oboljelima izrađen je detaljan obrazac za prijavu bolesnika s imunološkim poremećajima. Obrazac je dijagnostički protokol koji uključuje podatke o dobi početka bolesti, glavnim kliničkim manifestacijama, imunološkim i molekularno genetskim defektima, pojedinostima laboratorijske pretrage, terapiji i njezinoj učinkovitosti. Obrasci su poslani regionalnim, regionalnim i republičkim središtima. Stvaranje registra primarnih imunodeficijencija i suvremena matematička obrada podataka koji su u njemu uključeni omogućit će saznati učestalost pojavljivanja, pravodobnost dijagnoze, značajke kliničkih manifestacija i liječenje pacijenata s imunodeficijencijama u Rusiji. Literatura 1. Gomez L.A. Moderne karakteristike dijagnoza i terapija primarnih imunodeficijencija // In Sat. Suvremeni problemi alergologije, kliničke imunologije i imunofarmakologije. - M c Kondratenko I.V., Litvina M.M., Reznik I.B., Yarilin A.A. Poremećaji imunosti T-stanica u bolesnika s uobičajenom varijabilnom imunološkom deficijencijom // Pediatrics, 2001, 4, s Kondratenko I.V., Galkina E.V., Bologov A.A., Reznik I.B. Wiskott-Aldrichov sindrom, značajke kliničkih manifestacija i konzervativna terapija. Pediatrics, 2001, 4, s Konopleva E.A., Kondratenko I.V., Molotkovskaya I.M. Kliničke i imunološke karakteristike bolesnika s autoimunim limfoproliferativnim sindromom // Hematologija i transfuziologija, 1998., 5, s Konopleva E.A., Kondratenko I.V., Molotkovskaya I.M., Baidun L.V., Reznik I.B. Varijante staničnih defekata u djece s autoimunim limfoproliferativnim sindromom. Pediatrics, 2001, 4, s Reznik I.B., Notarangelo L., Villa A., Giuliani S., Kondratenko I.V., Kovalev G.I. Molekularne karakteristike gena CD40L u hipogamaglobulinemiji s povećanom produkcijom imuno-475

10 Kondratenko I.V. globulin M (hiper IgM sindrom) // Immunology, 1998, 2, str. Molekularno genetička studija bolesnika s X-vezanom agamaglobulinemijom (analiza btk gena) // Immunology, 1998, 2, str Reznik I.B., Togoev O.O., Kondratenko I.V., Pashanov E.D., Tverskaya S. .M., Shagina I.A., Vasserman N.N. Founder efekt u Nijmegen sindromu // Pediatrics, 2001, 4, s Yarilin A.A. Osnove imunologije // M. Medicine, Abedi M.D., Morgan G., Goii H., et al. // Izvješće iz ESID registra primarnih imunodificijencija // Molecular immunol., 1998., v.35, str. Cunnigham-Rundles C. Uobičajena varijabilna imunodeficijencija: Kliničke i imunološke značajke 248 pacijenata // Clin. Immunol., 1999, v. 92, str Gallego M.D. Defektna reorganizacija aktina i polimerizacija Wiskott-Aldrich T-stanica kao odgovor na CD3-posredovanu stimulaciju // Blood, 1997, v. 90, str Gomez L., Yartsev M.N., Kondratenko I.V., Reznik I.B. Ažuriranje ruskog registra primarne imunodeficijencije // Final Program and Abstracts. VII Sastanak Europskog društva za imunodeficijencije, Goteborg, str.3, Ferrari S., Gilliani S., Insalako A. Mutacije gena CD40 uzrokuju autosomno-recesivni oblik imunodeficijencije s hiper IgM // Proc. Natl. Akad. Sci., 2001, V 98, str Fisher G.H., Rosenberg F.J., Straus S.E. Dominantne interferirajuće mutacije Fas gena oštećuju apoptozu kod ljudskog autoimunog limfoproliferativnog sindroma // Cell, 1995., v.81, str. Medical Immunology 16. Hirohata S. Ljudski Th1 odgovori vođeni IL-12 povezani su s pojačanom ekspresijom liganda CD40 // Clin. . Exp. Immunol., 1999, v.115, str Levy J., Espanol-Boren T., Thomas C. Klinički spektar X-vezanog hiper-igm sindroma // J. Pediatr 1997. srpnja 131:1 Pt. Kondratenko I.V., Amlot P.L., Webster A.D., Farrant J. Nedostatak specifičnog odgovora fntybody kod zajedničke varijabilne imunodeficijencije (CVID) povezan s neuspjehom u proizvodnji antigen-specifičnih memorijskih T-stanica // Clin.exp. immunol., 1997, V 108, str Nijmegen breakage syndrome. Međunarodna grupa za proučavanje sindroma loma u Nijmegenu. Anonimno // Arch. Dis. Child., 2000, v.82, str Notarangelo L.D., Tonnati P., Vihinen M. Europski registar za X-vezanu imunodeficijenciju s hiper IgM (Cd40L baza) 2000 //ESID-News Letter 11. veljače Ochs H.D., Rosen F.S. Wiskott-Aldrichov sindrom. U Ochs H.D., Smith C.I.E., Puck J.M (ur.) // Primary Immunodeficiency Diseases. New York, Oxford University Press, 1999., str. Revy P. , Hivroz C., Andreu G. Aktivacija puta Janus kinaze 3-STAT5a nakon pokretanja CD40 ljudskih monocita, ali ne i B stanica u mirovanju // J. Immunol., 1999., v.163, str Straus S.E., Sneller M., Lenardo M.J. Nasljedni poremećaj apoptoze limfocita: autoimuni limfoproliferativni sindrom // Ann. Int. Med., 1999, v. 130, str Sullivan K.E. Ponovno razumijevanje Wiskott-Aldrichovog sindroma // Curr. Opin. Hematol., 1999, v. 5, str Znanstvena grupa Svjetske zdravstvene organizacije. Bolesti primarne imunodeficijencije // Clin-Exp-Immunol. 1997.; 109 (dodatak): 1-28. Primljeno od strane urednika Prihvaćeno za tisak

SINDROM HIPERIMUNO-GLOBULINEMIJE M Ova je knjižica namijenjena pacijentima i njihovim obiteljima i ne bi trebala zamijeniti savjete kliničkog imunologa. 1 Također dostupno: UOBIČAJENA VARIJABILNA IMUNOSNA DEFICIJENCIJA

PRIMARNA IMUNODEFICIJENTNA STANJA Manzhuova LN IMUNITET je sposobnost imunološkog sustava da identificira nešto strano i primijeni mjere neutralizacije i uništenja u odnosu na "vanzemaljca".

X-VEZANA AGAMAGLOBULINEMIJA Ova je knjižica namijenjena pacijentima i njihovim obiteljima i ne bi trebala zamijeniti savjete kliničkog imunologa. 1 Također dostupno: UOBIČAJENA VARIJABILNA IMUNOSNA DEFICIJENCIJA

prof. PRODEUS A.P. uips Voditelj Odsjeka za fakultetsku pedijatriju Ruskog državnog medicinskog sveučilišta. Pročelnica Zavoda za imunopatologiju i reumatologiju djece i adolescenata Federalnog zavoda

STANJA PRIMARNE IMUNODEFICIJENCIJE (WHO, OMIM) Dijagnoza primarnih stanja (IDS) trenutno je molekularno biološka, ​​budući da molekularna

UOBIČAJENA VARIJABILNA IMUNOSNA DEFICITET Ova knjižica je namijenjena pacijentima i njihovim obiteljima i ne bi trebala zamijeniti savjete kliničkog imunologa. 1 Također dostupno: KRONIČNI GRANULOMATOZNI

1. Svrha izučavanja discipline je: Svrha izučavanja discipline "Bolesti povezane s poremećajima u imunološkom sustavu u praksi ambulantnog liječnika" je proučavanje općih obrazaca

14 ZNANSTVENE INFORMACIJE Serija Meditsina. Farmacija. 2010. 22(93). Izdanje 12 SUVREMENI ASPEKTI DIJAGNOSTIKE PRIMARNIH IMUNODEFICIJENTNIH STANJA UDK 612-053.2(082) CA Bocharova Belgorodsky

Pristupi dijagnozi stanja imunodeficijencije Pushkinskie Gory, 2010. Kalinina Natalija Mikhailovna, doktorica medicinskih znanosti, profesorica Što nas navodi na sumnju na prisutnost imunodeficijencije? Rekurentne infekcije Dugotrajno

Dijagnoza zajedničke varijabilne imunodeficijencije Salivonchik A.P. Imunolog (šef Zavoda) za imunopatologiju i alergologiju, Republički znanstveno-praktični centar za radijacijsku medicinu i humanu ekologiju, Republički znanstveno-praktični centar za radijacijsku medicinu i humanu ekologiju, Državna ustanova

Popis pitanja za usmeni intervju u disciplini "Klinička imunologija i alergologija" u okviru programa boravka "Alergologija i imunologija" p / n Pitanje 1 Sindromi kromosomskog oštećenja s imunodeficijencijom.

Sistemske infekcije su važan razlog morbiditet i mortalitet nedonoščadi. Te se infekcije dijele u 2 skupine koje se razlikuju po etiologiji i kliničkim ishodima:

Kazan (Regija Volga) Federalno sveučilište imunopatološka stanja Predavač: izvanredni profesor Odsjeka za morfologiju i opća patologija, dr.sc. Khakimova D.M. Imunološki sustav ima važnu ulogu u složeni mehanizam

Imunologija Imunodeficijencije Imunodeficijencije Primarne (nasljedne) Sekundarne (stečene) Uzrokovane mutacijama gena ili kromosomskim preraspodjelama Razvijaju se kao rezultat vanjskih oštećenja

Autoimuni hepatitis je progresivna hepatocelularna upala nepoznate etiologije, karakterizirana prisutnošću periportalnog hepatitisa, hipergamaglobulinemije serumskih autoantitijela povezanih s jetrom.

WISCOTT-ALDRICHEV SINDROM Ova je knjižica namijenjena pacijentima i njihovim obiteljima i nije zamjena za savjete kliničkog imunologa. 1 Također dostupno: ČESTA KRONIČNA VARIJABILNA IMUNOS DEFICIJENCIJA

ODGOVORNI IZVRŠITELJ: ANNA YURYEVNA SCHERBINA - DOKTOR MEDICINSKIH NAUKA, PROFESOR, VODITELJ ODJELA ZA IMUNOLOGIJU DMITRY ROGACHEV» MINISTARSTVO ZDRAVLJA RUSIJE PREGLED, RASPRAVA O SADRŽAJU

Ministarstvo zdravstva Republike Kazahstan Republičko državno poduzeće Znanstveni centar za pedijatriju i dječju kirurgiju Dinamičko praćenje bolesnika s PID-om, načela kliničkog pregleda i prevencije sekundarnih infektivnih

Program prijamnog ispita u specijalnosti 14.03.09 "Klinička imunologija, alergologija" Predmet i zadaci imunologije. Povijesne etape u razvoju imunologije. Nobelove nagrade za imunologiju.

Kvantitativna evaluacija TREC i KREC u djece s primarnim imunodeficijencijama N.V. Davidova, M.A. Gordukova, E.B. Galeeva I.A. Korsunski, A.P. Prodeus GBUZ DGKB 9 im. G.N. Laboratorij za imunologiju Speranskog

PLAZMAFEREZA U LIJEČENJU INTERSTICIJSKIH BOLESTI PLUĆA V.A. Voinov, M.M. Ilkovich, K.S. Karchevsky, O.V. Isaulov, L.N. akad. I.P. Pavlova

Mini-doctor.com Upute Cycloferon obložene tablete, crijevno topive 0,15 g 10 (10x1) POZOR! Sve informacije su preuzete iz otvorenih izvora i daju se samo u informativne svrhe.

Medicinski aspekti HIV-a, klinika, liječenje Zašto se ovom problemu pridaje toliko pažnje? Epidemiološka obilježja HIV infekcije: Niti jedno preventivno cjepivo ne može zaštititi stanovništvo. Bolest

Https://www.printo.it/pediatric-rheumatology/en/intro Što je Blueova bolest/juvenilna sarkoidoza Verzija 2016. 1. ŠTO JE BLOWOVA BOLEST/JUVENILNA SARKOIDOZA 1.1 Što je to? Blauov sindrom je genetski uvjetovan

Aplastična anemija u djece. 1. Što nije tipično za aplastičnu anemiju u djece: A. Hipoplazija matičnih stanica B. Masna degeneracija koštane srži C. Periferna pancitopenija D. Limfadenopatija

A.A. Ruleva, ml. znanstveni suradnik Odjel za prevenciju zaraznih bolesti Savezne državne ustanove Istraživački institut za dječje infekcije Federalne medicinske i biološke agencije Rusije, St. Petersburg Cijepljenje djece s alergijama

PREDAVANJE 3: HIV/AIDS ŠTO TREBATE ZNATI ili MALO TEORIJE KOJU VAM TREBA. Da biste naučili kako upravljati svojim stanjem, zdravljem u prisutnosti HIV infekcije u tijelu, morate razumjeti osnovne procese koji

RESPIRACIJSKE BOLESTI Iskustva u prevenciji i liječenju respiratornih virusnih infekcija u bolesnika s alergijske bolesti G.I. Drynov NEZAVISNA PUBLIKACIJA ZA LIJEČNIKE U PRAKSI www.rmj.ru BOLESTI

LEKCIJA 5 Tema: REAKTIVNOST I OTPOR ORGANIZMA. IMUNODEFICIJENTNA STANJA. AIDS Svrha lekcije: naučiti koncepte reaktivnosti i otpornosti tijela, proučiti njihove mehanizme, kao i ovisnost

prof. PRODEUS A.P. Što reći o imunitetu ili kako tumačiti testove?

Tartakovski I.S. Savezni istraživački centar za epidemiologiju i mikrobiologiju nazvan po n.f.

Sveobuhvatna laboratorijska dijagnostika giardiasis TU 9398-061-23548172-2006 TU 9398-062-23548172-2006 ZAO Vector-Best Prevalence Giardiasis je bolest koja se javlja u svim dijelovima svijeta. Po

Goodpastureov sindrom, algoritmi laboratorijske dijagnostike. Jubilarni XX. Forum "Nacionalni dani laboratorijske medicine u Rusiji - 2016" Moskva, 14.-16. rujna 2016. Moruga R. A., dr. med. Kazakov S.P. Sindrom

CIJEPLJENJE PROTIV PNEUMOKOKNE INFEKCIJE 1. Koja je opasnost od pneumokokne infekcije? Pneumokokna infekcija uzročnik je velike skupine bolesti koje se manifestiraju različitim gnojno-upalnim bolestima.

Projekt radne skupine RUSSCO o terapiji održavanja: Individualizacija terapije održavanja (korekcija anemije, neutropenije i primjena osteomodifikacijskih sredstava) PRAKTIČNE PREPORUKE ZA LIJEČENJE

NEUPOGEN UPUTE ZA UPORABU Sastav: djelatna tvar: filgrastim; 1 napunjena štrcaljka sadrži filgrastim 30 milijuna jedinica (300 mcg)/0,5 ml; Pomoćne tvari: natrijev acetat

PROMJENA KONCEPA O PROCJENI IMUNOG STATUSA ČOVJEKA, NOVI PROBLEMI I PRISTUPI NJIHOVOM RJEŠAVANJU ZUROCHKA AV,., KHAYDUKOV SV Čeljabinsk Moskva 1. Čemu služi imunogram? 2. Što bi trebalo biti u

1. Svrha izučavanja discipline je: svladavanje znanja o općim zakonitostima razvoja, građi i funkciji imunološkog sustava organizma u normalnim uvjetima i kod bolesti uzrokovanih oštećenjem imunoloških mehanizama,

MINISTARSTVO ZDRAVLJA UKRAJINE VGUZU "Ukrajinska medicinska stomatološka akademija" "Odobreno" na sastanku Odjela za internu medicinu 1 Voditelj odjela izvanredni profesor Maslova A.S. Protokol 17

Odjel za zdravstvo Moskve GBUZ Infektivna klinička bolnica 2 Regionalna javna organizacija medicinskih sestara grada Moskve Moderni pristupi za dijagnostiku i liječenje HIV infekcije

Analiza obrasca za statističko izvješćivanje 61 „Informacije o populaciji pacijenata s HIV infekcijom” u Povolškom saveznom okrugu za 2014. Na temelju podataka godišnjeg statističkog obrasca 61 „Informacije o populaciji pacijenata s HIV infekcijom”

MINISTARSTVO ZDRAVLJA REPUBLIKE BJELORUSIJE ODOBRAVAM prvog zamjenika ministra D.L. Pinevich 16.02.2012 Registracija 133-1211 METODA LIJEČENJA UPALNOG SINDROMA OPORAVKA IMUNITETA

Koliko dugo možete živjeti s HIV-om? Klinički tijek HIV infekcija Liječenje HIV infekcija je bolest uzrokovana retrovirusom koji inficira stanice imunološkog, živčanog i drugih ljudskih sustava i organa, s

MINISTARSTVO ZDRAVLJA REPUBLIKE BJELORUSIJE ODOBRAVAM prvog zamjenika ministra R.A. Chasnoit 23. ožujka 2007. Registracija 166-1105 UPOTREBA DOMAĆIH PURINSKIH ANALOGA U REŽIMIMA LIJEČENJA

Imunološka obrana BIOLOGIJA STANICE I DNA IMUNOLOŠKA OBRANA Poglavlje 1: Uzročnici Što su patogeni? Patogeni su organizmi koji uzrokuju bolesti. Bakterije i virusi su najčešći

Mini-doctor.com Upute Cycloferon otopina za injekcije 12,5%, 2 ml u ampuli 5 POZOR! Sve informacije su preuzete iz otvorenih izvora i daju se samo u informativne svrhe. Cikloferon

TRANSFUZIJA GRANULOCITA (LEUKOCITNI KONCENTRAT)

Terapijski aspekti cijepljenja protiv pneumokokne infekcije u somatskoj patologiji Kostinov MP, doktor medicinskih znanosti, prof. I.I. Mechnikov" RAMS Plan: Cijepljenje protiv

Bolesti uzrokovane mikoplazmom vrlo su česte kod djece. U nekim područjima stopa zaraženosti stanovništva iznosi i do 70%. Infekcija mikoplazmom kod djece u većini slučajeva uzrokuje respiratorne

Etiologija pleuralnog izljeva. Eksudat i transudat 1 Etiologija pleuralnog izljeva povezana je s eksudacijom ili ekstravazacijom. Krvarenje pleuralna šupljina praćen razvojem hemotoraksa. Hilotoraks

Tema: "Talasemija (Cooleyeva anemija)" Izvršio: Grigoryeva P.F. Država Tyumen medicinsko sveučilište Tyumen, Rusija Talasemija (Soolijeva anemija) Grigoryeva P.F. Tjumensko državno medicinsko sveučilište

MINISTARSTVO S T V O D R A V O S A N E N I A R U S I S O Y FED E E R A C I O N S Tru toc i ja o primjeni lijeka za medicinsku upotrebu IMUNOFAN Registracija

Program ispita iz fakultetske terapije 1. Hipertenzija. Definicija. Čimbenici rizika za razvoj hipertenzije. Presorni i depresorski sustavi regulacije arterijskog tlaka.

Što je kronična limfocitna leukemija? Kronična limfocitna leukemija (KLL) je rak koji zahvaća krv i stanice koštane srži. Riječ "kronično" u naslovu ukazuje na to da jest

Www.printo.it/pediatric-rheumatology/en/intro JUVENILNI SPONDILOARTRITIS/ARTRITIS POVEZAN S ENTEZITISOM (SPA-EAA) Verzija 2016.

UDK 616.2-002.1-018.73-084:373.22 PREVENCIJA AKUTNIH RESPIRATORNIH INFEKCIJA U DJEČJIH UČENIKA Klimenko Olga Vladimirovna, pomoćnica Državne ustanove "Dnjepropetrovska medicinska akademija Ministarstva zdravstva Ukrajine",

IMUNOSNI I CITOKINSKI MEHANIZMI POREMEĆAJA FUNKCIJE VANJSKOG DIŠNOG ORGANA KOD RUDARA S PROFESIONALNOM PRAŠNOM PATOLOGIJOM PLUĆA N.I. Panev, V.V. Zakharenkov, O.Yu. Korotenko, N.N. Epifantseva Savezna državna proračunska znanstvena ustanova "Istraživački institut kompleksa

Www.printo.it/pediatric-rheumatology/en/intro Periodična vrućica s aftoznim stomatitisom, faringitisom, limfadenitisom (PFAPA) Verzija 2016. 1. ŠTO JE PFAPA 1.1 Što je to? PFAPA je skraćenica koja

Antivirusna terapija za neuroinfekcije u djece Regionalna dječja klinička bolnica, Kharkov glavni liječnik Kukhar D.I. spiker – šef katedre neuroinfekcije dr. sc. Knizhenko O.V. Značajke neuroinfekcija

PROFILAKSA CJEPIVOM Test kontrola za pripravnike, specijalizante 1. Koja se cjepiva mogu primijeniti kod djeteta s primarnom imunodeficijencijom? 1. DPT 2. Ospice 3. Živi polio 4. Inaktivirani polio

91, 4.-S. 438-441 (prikaz, ostalo). 2007.- 5.-str. 9-11 (prikaz, stručni). -122- Apgar rezultat 4,7/5,4 boda. (40%), kronični adneksitis - 3 (20%), klamidija - 1 (6,7%), trichomoiia.iiii.iii ~ 123 ~ 91, 4. - S. 438-441. 2007. - 5. - S.

Stanje imunološkog sustava, kao i bilo kojeg drugog organa (srce, jetra, pluća), karakterizira kompleks morfoloških, funkcionalnih i kliničkih pokazatelja svojstvenih imunološkom sustavu u normi.

Profesor Moskalev Alexander Vitalievich (Vojnomedicinska akademija) Značajke razvoja reakcija preosjetljivosti koje uključuju mehanizme urođene imunosti imunološke reakcije predstavljati

PRIVATNA USTANOVA OBRAZOVNA ORGANIZACIJA VISOKOG UČILIŠTA REAVIZ SVEUČILIŠTE SAŽETAK PROGRAMA RADA DISCIPLINE "IMUNOLOGIJA" Cjelina 1 Osnovni dio Smjer izobrazbe 31.05.01 Medicinski

- skupina patoloških stanja pretežno kongenitalne prirode, u kojima postoji kršenje rada određenih dijelova imunološkog sustava. Simptomi variraju, ovisno o vrsti bolesti, uglavnom postoji povećana osjetljivost na bakterijske i virusne uzročnike. Dijagnoza patologije provodi se pomoću laboratorijskih istraživačkih metoda, molekularne genetske analize (za nasljedne oblike) i proučavanja povijesti pacijenta. Liječenje uključuje nadomjesnu terapiju, transplantaciju koštane srži i mjere kontrole infekcije. Neki oblici imunodeficijencije su neizlječivi.

Opće informacije

Primarne imunodeficijencije aktivno se proučavaju od 50-ih godina XX. stoljeća - nakon što je prvo stanje ove vrste, koje je dobilo njegovo ime, opisao 1952. američki pedijatar Ogden Bruton. Trenutno je poznato više od 25 vrsta patologije, većina njih su genetski uvjetovane bolesti. Učestalost različitih vrsta imunodeficijencije kreće se od 1: 1000 do 1: 5 000 000. Velika većina oboljelih su djeca mlađa od 5 godina, blagi oblici mogu se prvo otkriti kod odraslih. U nekim slučajevima stanje imunodeficijencije otkriva se samo rezultatima laboratorijske pretrage. Neke vrste bolesti kombinirane su s brojnim malformacijama, imaju visoku stopu smrtnosti.

Uzroci primarnih imunodeficijencija

Stanja imunodeficijencije primarne prirode počinju se formirati u fazi intrauterinog razvoja pod utjecajem razni faktori. Često se kombiniraju s drugim defektima (distrofije, anomalije tkiva i organa, fermentopatija). Prema etiološkoj osnovi, razlikuju se tri glavne skupine kongenitalnih patologija imunološkog sustava:

• zbog genetskih mutacija. Velika većina bolesti nastaje zbog defekata u genima odgovornim za razvoj i diferencijaciju imunokompetentnih stanica. Obično se primjećuje autosomno recesivno nasljeđivanje ili nasljeđivanje vezano za spol. Postoji mali udio spontanih i germinativnih mutacija.
• Kao rezultat teratogenih učinaka. Urođeni problemi s imunitetom mogu biti uzrokovani utjecajem toksina različite prirode na fetus. Imunodeficijencija često prati malformacije uzrokovane TORCH infekcijama.
• Nejasna etiologija. Ova skupina uključuje slučajeve kada nije moguće identificirati uzrok slabosti imunološkog sustava. To mogu biti još neistražene genetske anomalije, slabi ili neutvrđeni teratogeni učinci.

Proučavanje uzroka, patogeneze i potraga za metodama liječenja primarnih imunodeficijencija se nastavlja. Već postoje naznake čitave skupine sličnih stanja koja se ne manifestiraju izraženim simptomima, ali pod određenim uvjetima mogu izazvati zarazne komplikacije.

Patogeneza

Mehanizam razvoja nedostatka imuniteta ovisi o etiološkom čimbeniku. U najčešćoj genetskoj varijanti patologije, zbog mutacije nekih gena, proteini koje oni kodiraju ili nisu sintetizirani ili imaju defekt. Ovisno o funkcijama proteina, poremećeni su procesi stvaranja limfocita, njihove transformacije (u T- ili B-stanice, plazma stanice, prirodne ubojice) ili otpuštanje protutijela i citokina. Neki oblici bolesti karakterizirani su smanjenjem aktivnosti makrofaga ili složenim nedostatkom mnogih karika imuniteta. Vrste imunodeficijencije, uzrokovane utjecajem teratogenih čimbenika, najčešće se javljaju zbog oštećenja rudimenata imunoloških organa - timusa, koštane srži, limfnog tkiva. Nerazvijenost pojedinih elemenata imunološkog sustava dovodi do njegove neravnoteže, što se očituje slabljenjem obrambenih snaga organizma. Primarna imunodeficijencija bilo kojeg podrijetla uzrokuje razvoj čestih gljivičnih, bakterijskih ili virusnih infekcija.

Klasifikacija

Broj vrsta primarnih imunodeficijencija je prilično velik. To je zbog složenosti imunološkog sustava i bliske integracije njegovih pojedinih karika, zbog čega poremećaj ili "gašenje" jednog dijela doprinosi slabljenju obrambenih snaga cijelog organizma u cjelini. Do danas je razvijena složena razgranata klasifikacija takvih stanja. Sastoji se od pet glavnih skupina imunodeficijencija, od kojih svaka uključuje nekoliko najčešćih tipova patologije. U pojednostavljenoj verziji, ova se klasifikacija može predstaviti na sljedeći način:

1. Primarni nedostaci stanične imunosti. Skupina kombinira stanja uzrokovana nedovoljnom aktivnošću ili niskom razinom T-limfocita. Uzrok može biti nedostatak timusa, fermentopatija i drugi (uglavnom genetski) poremećaji. Najčešći oblici ove vrste imunodeficijencije su DiGeorgeov i Duncanov sindrom, orotacidurija, nedostatak enzima limfocita.
2. Primarni nedostaci humoralne imunosti. Skupina stanja u kojima je smanjena funkcija pretežno B-limfocita, poremećena je sinteza imunoglobulina. Većina oblika spada u kategoriju disgamaglobulinemije. Najpoznatiji sindromi su nedostatak Brutona, Westa, IgM ili transkobalamina II.
3. Kombinirane primarne imunodeficijencije. Opsežna skupina bolesti sa smanjenom aktivnošću stanične i humoralne imunosti. Prema nekim izvješćima, ovaj tip uključuje više od polovice svih vrsta imunodeficijencije. Među njima se razlikuju teške (Glanzmann-Rinickerov sindrom), umjerene (Louis-Bar bolest, autoimuni limfoproliferativni sindrom) i manje imunodeficijencije.
4. Primarno zatajenje fagocita. Genetske patologije koje uzrokuju smanjenu aktivnost makro- i mikrofaga - monocita i granulocita. Sve bolesti ove vrste podijeljene su u dvije velike skupine - neutropenija i defekti u aktivnosti i kemotaksiji leukocita. Primjeri su Kostmanova neutropenija, sindrom lijenih leukocita.
5. Nadopuniti nedostatke proteina. Skupina stanja imunodeficijencije, čiji je razvoj posljedica mutacija u genima koji kodiraju komponente komplementa. Kao rezultat toga, formiranje membranskog napadnog kompleksa je poremećeno, a druge funkcije u koje su uključeni ti proteini trpe. To uzrokuje primarne imunodeficijencije ovisne o komplementu, autoimuna stanja ili .

Simptomi primarne imunodeficijencije

Klinička slika različitih oblika nedostatka imuniteta vrlo je raznolika, može uključivati ​​ne samo imunološke poremećaje, već i malformacije, tumorske procese i dermatološke probleme. To omogućuje pedijatrima ili imunolozima da razlikuju različite vrste patologije čak iu fazi fizičkog pregleda i osnovnih laboratorijskih pretraga. Međutim, postoje određeni opći simptomi koji su slični u bolestima svake skupine. Njihova prisutnost ukazuje na to koja je karika ili dio imunološkog sustava bio zahvaćen u većoj mjeri.

U primarnim nedostacima stanične imunosti prevladavaju virusne i gljivične bolesti. To su česte prehlade, teže od normalne, tijek virusnih infekcija u djetinjstvu (vodene kozice, zaušnjaci), izražene herpetičke lezije. Često postoji kandidijaza usne šupljine, genitalnih organa, postoji velika vjerojatnost gljivičnih infekcija pluća, gastrointestinalnog trakta. Osobe s nedostacima u staničnoj vezi imunološkog sustava imaju povećan rizik od razvoja malignih neoplazmi – limfoma, raka različita lokalizacija.

Slabljenje humoralne obrane tijela obično se očituje povećanom osjetljivošću na bakterijske agense. Pacijenti razvijaju upalu pluća, pustularne lezije kože (pioderma), često poprimaju teški karakter (stafilo- ili streptodermija, erizipel). Sa smanjenjem razine sekretornog IgA uglavnom su zahvaćene sluznice (konjunktiva očiju, površine usne i nosne šupljine), kao i bronhi i crijeva. Kombinirane imunodeficijencije popraćene su i virusnim i bakterijskim komplikacijama. Često u prvi plan nisu manifestacije nedostatka imuniteta, već drugi, specifičniji simptomi - megaloblastična anemija, malformacije, tumori timusa i limfnog tkiva.

Kongenitalnu neutropeniju i poremećenu fagocitozu granulocita karakterizira i česta pojava bakterijskih infekcija. Pyoupalni procesi s stvaranjem apscesa u različitim organima nisu neuobičajeni, u nedostatku liječenja moguće je stvaranje flegmona, sepse. Klinička slika imunodeficijencije povezane s komplementom prikazuje se ili kao smanjenje otpornosti organizma na bakterije, ili u obliku autoimunih lezija. Zasebna varijanta poremećaja imuniteta ovisnih o komplementu - nasljedni ANO - očituje se ponavljajućim edemima u različitim dijelovima tijela.

Komplikacije

Sve vrste primarne imunodeficijencije ujedinjuje povećani rizik od teških zaraznih komplikacija. Zbog slabljenja obrambenih snaga organizma, patogeni mikrobi uzrokuju teška oštećenja raznih organa. Najčešće su zahvaćena pluća (pneumonija, bronhitis, bronhiektazije), sluznice, koža i organi gastrointestinalnog trakta. U teškim slučajevima bolesti, infekcija je ta koja uzrokuje smrt u djetinjstvu. Popratni poremećaji mogu dovesti do pogoršanja patologije - megaloblastične anemije, anomalija u razvoju srca i krvnih žila, oštećenja slezene i jetre. Neki oblici stanja imunodeficijencije dugoročno mogu uzrokovati nastanak malignih tumora.

Dijagnostika

U imunologiji se koristi veliki broj tehnika za utvrđivanje prisutnosti i identifikaciju vrste primarne imunodeficijencije. Češće su stanja imunodeficijencije kongenitalna, pa se mogu otkriti već u prvim tjednima i mjesecima djetetova života. Razlog za kontaktiranje stručnjaka su česte bakterijske ili virusne bolesti, opterećena nasljedna povijest, prisutnost drugih malformacija. Vrste blage imunodeficijencije mogu se utvrditi kasnije, često slučajno otkrivene tijekom laboratorijskih pretraga. Glavne metode za dijagnosticiranje nasljednih i urođenih poremećaja imuniteta su:

• Opći pregled. Moguće je posumnjati na prisutnost teške imunodeficijencije čak i pri pregledu kože. U bolesne djece često se otkriva teška dermatomikoza, pustularne lezije, atrofija i erozija sluznice. Neki oblici manifestiraju se i oticanjem potkožnog masnog tkiva.
• Laboratorijske pretrage. Leukocitna formula u općoj analizi krvi je poremećena - bilježe se leukopenija, neutropenija, agranulocitoza i druge anomalije. Kod nekih varijanti moguće je povećanje razine određenih klasa leukocita. Biokemijski test krvi u primarnoj imunodeficijenciji humoralnog tipa potvrđuje disgamaglobulinemiju, prisutnost neobičnih metabolita (s fermentopatijom).
• Specifične imunološke studije. Da bi se razjasnila dijagnoza, koriste se brojne metode za određivanje aktivnosti imunološkog sustava. To uključuje analizu za aktivirane leukocite, fagocitnu aktivnost granulocita, razinu imunoglobulina (općenito i pojedinačne frakcije - IgA, E, G, M). Također se ispituje razina frakcija komplementa, interleukinski i interferonski status bolesnika.
• Molekularno genetička analiza. Nasljedne vrste primarnih imunodeficijencija mogu se dijagnosticirati sekvenciranjem gena čije mutacije dovode do jednog ili drugog oblika bolesti. Ovo potvrđuje dijagnozu DiGeorgeovog, Brutonovog, Duncanovog, Wiskott-Aldrichovog sindroma i niza drugih stanja imunodeficijencije.

Diferencijalna dijagnoza prvenstveno se provodi sa stečenim sekundarnim imunodeficijencijama, koje mogu biti uzrokovane radioaktivnom kontaminacijom, trovanjem citotoksičnim tvarima, autoimunim i onkološkim patologijama. Osobito je teško razlučiti uzrok nedostatka u izglađenim oblicima, koji se utvrđuju uglavnom kod odraslih.

Liječenje primarnih imunodeficijencija

Ne postoje jedinstvena načela liječenja za sve oblike patologije zbog razlika u etiologiji i patogenezi. U najtežim slučajevima (Glanzmann-Rinickerov sindrom, Kostmanova agranulocitoza) sve terapijske mjere su privremene, pacijenti umiru zbog zaraznih komplikacija. Neke vrste primarnih imunodeficijencija liječe se transplantacijom koštane srži ili fetalnog timusa. Nedostatak stanične imunosti može se ublažiti primjenom posebnih faktora stimulacije kolonije. Uz fermentopatiju, terapija se provodi pomoću nedostajućih enzima ili metabolita - na primjer, pripravci biotina.

S disglobulinemijom (primarna humoralna imunodeficijencija) koristi se nadomjesna terapija - uvođenje imunoglobulina nedostajućih klasa. U liječenju bilo kojeg oblika iznimno je važno obratiti pozornost na uklanjanje i prevenciju infekcija. Kod prvih znakova bakterijske, virusne ili gljivične infekcije pacijentima se propisuje tijek odgovarajućih lijekova. Često su za potpuno izlječenje zaraznih patologija potrebne povećane doze lijekova. Kod djece se sva cijepljenja poništavaju - u većini slučajeva su neučinkovita, a neka su čak i opasna.

Prognoza i prevencija

Prognoza primarne imunodeficijencije uvelike varira u različitim vrstama patologije. Teški oblici mogu biti neizlječivi, dovesti do smrti u prvim mjesecima ili godinama djetetova života. Ostale se vrste mogu uspješno kontrolirati supstitucijskom terapijom ili drugim terapijama, s malim utjecajem na kvalitetu života bolesnika. Blagi oblici ne zahtijevaju redovitu medicinsku intervenciju, no bolesnici trebaju izbjegavati hipotermiju i kontakt s izvorima infekcije, a ako postoje znakovi virusne ili bakterijske infekcije, obratiti se specijalistu. S obzirom na nasljednu i često urođenu prirodu primarnih imunodeficijencija, mjere prevencije su ograničene. To uključuje medicinsko genetsko savjetovanje za roditelje prije začeća djeteta (s otežanom nasljednošću) i prenatalnu genetsku dijagnozu. Tijekom trudnoće žene bi trebale izbjegavati kontakt s otrovnim tvarima ili izvorima virusnih infekcija.

ZA POMOĆ PRAKTIČARU

UDK 612.216-112

Primljeno 31.04.08

L.M. KARZAKOVA, O.M. MUČUKOV,
N.L. RASSKAZOVA

PRIMARNA I SEKUNDARNA IMUNODEFICIJENCIJA

Republička klinička bolnica,

Dječja gradska bolnica №3, Cheboksary

Razmatraju se principi dijagnostike i liječenja imunodeficijentnih stanja. Mnogo se pažnje posvećuje bolestima primarne imunodeficijencije. Donijeli nacrtana autori Registar primarni imunodeficijencije Čuvašija.

Evo principa dijagnostike i liječenja imunodeficijentnih stanja. Veliku pozornost privlače primarne imunodeficijentne bolesti. Sadrži popis primarnih imunodeficijentnih bolesti u Čuvašiji, koji su napravili autori.

Imunodeficijencije, poremećaji imunološkog odgovora, dijele se u dvije velike skupine – primarne (kongenitalne) i sekundarne (stečene), uzrokovane različitim endogenim (bolesti) i egzogenim utjecajima (primjerice, negativni čimbenici okoliša). Primarne imunodeficijencije (PID) obično su uzrokovane genetskim defektima, a samo ponekad nenasljednim defektima koji nastaju u embrionalnom razdoblju. Tipična manifestacija PID-a je kršenje antiinfektivne rezistencije s razvojem rekurentnih i / ili kroničnih infekcija različite lokalizacije. Vrsta zaraznih patogena na koje se tijelo manifestira ovisi o defektu jedne ili druge veze imunološkog odgovora. preosjetljivost. Dakle, defekt u proizvodnji antitijela (nedostatnost humoralne veze imunološkog odgovora) dovodi do smanjenja otpornosti uglavnom protiv bakterija (stafilokok, streptokok, pneumokok, E. coli, Proteus, Klebsiella) i enterovirusa. Kršenje stanične veze imunološkog odgovora karakterizira povećana predispozicija za virusne, protozoalne infekcije, tuberkulozu, kriptokokozu, lišmanijazu. Uz poremećaje u fagocitozi, najčešći uzročnici infektivnog sindroma su mikroorganizmi koji proizvode katalazu (stafilokoki, E. coli, Serratia marcescens, Nocardia, Aspergillus i dr.), većina gram-negativnih bakterija i gljivica ( candida albicans, Aspergillus). Defekt u sustavu komplementa očituje se infekcijama uzrokovanima kokama i neisserijama. S kombiniranim kršenjem imunološkog odgovora (kombinirane imunodeficijencije), infektivni sindrom uzrokuju i bakterije i virusi, gljivice i protozoe.

U nekim slučajevima, zarazni sindrom kombinira se s neimunološkim manifestacijama - s jasno definiranim simptomima iz drugih organa i sustava. Dakle, DiGeorgeov sindrom očituje se ne samo kršenjem stanične veze imuniteta, već i aplazijom ili hipoplazijom timusa, agenezom paratireoidnih žlijezda, malformacijama srca i velike posude, stigme disembriogeneze (cijepanje nepca, odsutnost ušnih resica, itd.). U Louis-Bar sindromu, kombinirani imunološki nedostatak (smanjenje broja T-limfocita, smanjenje razine IgA) kombinira se s cerebelarnom ataksijom i telangiektazijom na koži i skleri očiju. Kombinirani imunološki defekt (smanjenje broja T-limfocita, smanjenje razine IgM) u kombinaciji s ekcemom i trombocitopenijom javlja se kod Wiskott-Aldrich sindroma.

Primarne imunodeficijencije

Prvi slučaj kongenitalne imunodeficijencije (agamaglobulinemija zbog genetski uvjetovanog poremećaja u stvaranju imunoglobulina) opisao je Bruton 1952. godine. Od tada je prepoznato više od 100 različitih primarnih defekata imunološkog sustava. Neki PID-ovi su prilično česti. Na primjer, učestalost selektivnog nedostatka IgA doseže 1:500. Za većinu drugih PID-ova ova brojka je 1:50 000 - 1:100 000. Prema brojnim publikacijama, u svijetu postoji jasna poddijagnosticiranje i kašnjenje u vremenu postavljanja PID dijagnoze. Na inicijativu Zaklade Jeffrey Model (SAD) i ESID-a (European Society for the Study of Immunodeficienciencies) razvijeni su kriteriji za sumnju na PID kod bolesnika.

PID kriteriji:

1. Česte upale srednjeg uha (6-8 puta godišnje).

2. Česte upale sinusa (4-6 puta godišnje).

3. Više od dvije potvrđene upale pluća.

4. Ponovljeni duboki apscesi kože i unutarnjih organa.

5. Potreba za dugotrajnom terapijom (više od 2 mjeseca) antibioticima za zaustavljanje infekcije.

6. Potreba za intravenskim antibioticima za zaustavljanje infekcije.

7. Više od dvije teške infekcije (meningitis, osteomijelitis, sepsa).

8. Zaostatak djeteta u visini i težini.

9. Perzistentna gljivična infekcija kože starija od 1 godine.

10. Prisutnost PID-a kod srodnika, rana smrt od teških infekcija ili jedan od navedenih simptoma.

Otkrivanje više od jednog od navedenih simptoma kod bolesnika trebalo bi upozoriti u odnosu na PID i biti signal za imunološku studiju. Ulozi i mjestu PID-a u strukturi morbiditeta i mortaliteta u svijetu pridaje se veliki značaj, što je bio povod za stvaranje nacionalnih registara PID-a u Zapadnoj Europi, Americi i Australiji. Analizom podataka sadržanih u registrima moguće je prosuditi učestalost PID-a u različitim dijelovima svijeta, etničkim populacijama, utvrditi prevladavajuće oblike patologije i time stvoriti preduvjete za poboljšanje kvalitete dijagnostike rijetkih oblika bolesti. usporedbom novih slučajeva s analogima dostupnim u registru. U Rusiji se od 1992. također vodi registar PID-ova, koji se temelji na podacima iz analize slučajeva hospitalizacije i žalbi pacijenata odjelima Državnog znanstvenog centra Ruske Federacije "Imunološki institut". Međutim, mnogi slučajevi PID-a dijagnosticirani u regijama ostaju nepoznati. Formiranje bilo kojeg registra treba se temeljiti na jedinstvenoj klasifikaciji bolesti. Zbog kratkoće povijesti proučavanja PID-a, njegova klasifikacija još uvijek nije konačna. Znanstvena skupina SZO svake 2-3 godine objavljuje izvještaje i preporuke o sistematici PID-a, dok se uvođenjem suvremenih dijagnostičkih metoda značajno mijenja broj opisanih oblika bolesti i redoslijed njihove klasifikacije. . Prema najnovijoj klasifikaciji Svjetske zdravstvene organizacije (2004.), PID-ovi su podijeljeni u sljedeće skupine:

1. PID s pretežno defektima antitijela (humoralne imunodeficijencije):

· X-vezana agamaglobulinemija (XVAGG);

zajednički varijabilni imunološki nedostatak (CVID);

agamaglobulinemija s normalnim ili povišenim razinama IgM;

selektivni nedostatak IgA;

Prolazna hipogamaglobulinemija dojenačke dobi (kasni imunološki početak).

2. PID s pretežno defektima T-stanica:

• primarni nedostatak CD4+ stanica;
• nedostatak IL-2;
• višestruki nedostatak citokina;
• defekt transdukcije signala + miopatija;
• defekt influksa kalcija s miopatijom.

3. Stanja kombinirane imunodeficijencije:

• teška kombinirana imunodeficijencija (SCID);
• Wiskott-Aldrichov sindrom;
• ataksija – leangiektazija (Louis – Barov sindrom).

4. Defekti u fagocitozi:

• kronična granulomatozna bolest;
• Chediak-Higashijev sindrom.

5. Defekti u sustavu komplementa.

6. Imunodeficijencije povezane s drugim velikim nedostacima izvan imunološkog sustava:

• hiper-IgE sindrom (Jobov sindrom);
• kronična mukokutana kandidijaza;
• intestinalna limfangiektazija;
• enteropatski akrodermatitis.

7. Imunodeficijencije povezane s limfoproliferativnim procesima.

Najčešći oblici PID-a su:

X-vezana agamaglobulinemija ili Brutonova bolest (1:50 000) opaža se u dječaka u 5-9. mjesecu života, kada dolazi do deplecije transplantacijski dobivenih majčinih imunoglobulina. Bolest se očituje rekurentnim piogenim infekcijama (pneumonija, sinusitis, mezotimpanitis, meningitis). Važan dijagnostički simptom su limfni čvorovi, slezena ne reagira s povećanjem upalnog procesa. Imunolaboratorijska studija otkriva: 1) smanjenje ili odsutnost γ-globulina u krvnom serumu; 2) smanjenje razine IgG u serumu (manje od 2 g / l) u odsutnosti ili naglo smanjenje razine IgM i IgA; 3) odsutnost ili naglo smanjenje broja B-limfocita (CD19+ ili CD20+) u cirkulaciji, manje od 2%; 4) odsutnost ili hipoplazija tonzila; 5) mala veličina limfnih čvorova; 6) očuvana funkcija T-limfocita.

CVID (1:10 000 - 1:50 000) je heterogena skupina bolesti s defektom u stvaranju protutijela i različitim tipom nasljeđivanja. Pojam "varijabla" označava manifestaciju bolesti u različitim dobima (djeca, adolescenti, odrasli) s individualnim varijacijama u vrsti i težini imunodeficijencije. Prema kliničkoj slici CVID nalikuje Brutonovoj bolesti, glavna razlika je u vremenu manifestacije bolesti: prosječna dob kliničke manifestacije CVID je 25 godina, dijagnoza je 28 godina. Preživljavanje bolesnika ovisi o stupnju smanjenja razine IgG i nedostatku stanične veze imunološkog odgovora: što su izraženiji, to bolesnici s CVID-om ranije umiru. Ovaj oblik PID-a jednako pogađa muškarce i žene. Kao i sve humoralne imunodeficijencije, CVID se klinički očituje rekurentnom i kroničnom pneumonijom, sinusitisom, upalom srednjeg uha, često se stvaraju bronhiektazije, u polovici slučajeva zahvaćen je gastrointestinalni trakt sa simptomima malapsorpcije, gubitkom tjelesne težine, proljevom, hipoalbuminemijom, nedostatkom vitamina. Karakteriziraju ga kronični upalni procesi u crijevima (enterovirusne infekcije) s razvojem nodularne limfoidne hiperplazije. Otprilike jedna trećina bolesnika ima splenomegaliju i/ili difuznu limfadenopatiju. U 22% slučajeva razvijaju se autoimune manifestacije (perniciozna ili hemolitička anemija, trombocitopenija, neutropenija, reumatoidni artritis, disfunkcija štitnjače). Imunolaboratorijska studija otkriva: 1) normalan ili nešto smanjen broj cirkulirajućih B-limfocita; 2) smanjenje serumskih razina IgG i IgA, u manjoj mjeri - razina IgM; smanjenje ukupne koncentracije IgG + IgA + IgM manje od 3 g / l; 3) ukupni broj T-stanica je normalan ili neznatno smanjen zbog smanjenja broja subpopulacije T-helpera; 4) smanjeni imunoregulacijski indeks CD4+/CD8+.

Selektivni nedostatak IgA (1:700 kod bijelaca; 1:18 500 kod Japanaca) karakterizira smanjenje razine IgA u serumu na 0,05 g / l i niže (često do 0) s normalnim sadržajem drugih klasa imunoglobulina. Ako je koncentracija IgA iznad 0,05 g/l, ali ispod 0,2 g/l, tada treba postaviti dijagnozu "parcijalni (parcijalni) nedostatak IgA". U većini slučajeva nedostatak IgA je asimptomatski, no kod nekih se osoba manifestira kao sinopulmonalne infekcije u kombinaciji s alergijskim manifestacijama (atopijski dermatitis, peludna groznica, bronhijalna astma, Quinckeov edem itd.) i autoimunim (sklerodermija, reumatoidni artritis, vitiligo) , tiroiditis).

Prolazna hipogamaglobulinemija u djece („spori imunološki početak”) karakterizira niske razine imunoglobulini. Početak bolesti je od 5-6 mjeseci, kada dijete iznenada, bez vidljivog razloga, počinje obolijevati od rekurentnih piogenih infekcija bubrega i respiratornog trakta. To je zbog činjenice da se majčini IgG, koje je dijete primilo transplantacijom, do ove dobi kataboliziraju, a proizvodnja vlastitih IgG, obično počevši od 4. mjeseca, kasni. Kod ovog oblika imunodeficijencije često su snižene razine IgG i IgA, dok je razina IgM u granicama normale ili čak povišena. B-limfociti, limfni čvorovi i krajnici nisu promijenjeni. Ova prolazna imunodeficijencija javlja se u 5-8% dojenčadi (obično nedonoščadi ili djece s oslabljenim imunitetom) i obično nestaje bez liječenja u dobi od 1,5-4 godine.

Hyper-IgE sindrom (Jobov sindrom). Dijagnoza "Jobovog sindroma" postavlja se na temelju ponovljenog (barem dvostrukog) porasta serumske koncentracije ukupnog IgE iznad 1000 IU / ml uz prisutnost dermatitisa i ponovljenih dubokih gnojnih infekcija s "prehladom" tijek: apscesi kože, potkožnog tkiva, limfni čvorovi, otitis media. Posebnu opasnost predstavljaju teške epizode akutne upale pluća, uključujući one destruktivne s ishodom u pneumocelu, apscese jetre. Karakteristične su anomalije kostura, spontani prijelomi cjevastih kostiju, grube displastične crte lica. Patogenetski mehanizam bolest leži u činjenici da Th1 nisu u stanju proizvesti interferon-γ. To dovodi do povećanja Th2 aktivnosti, što se očituje u povećanom stvaranju IgE. Potonji uzrokuje oslobađanje histamina, koji blokira razvoj upalne reakcije (s tim je povezano stvaranje hladnih apscesa). Osim toga, histamin inhibira kemotaksiju neutrofila.

Kronična mukokutana kandidijaza. Karakteriziraju ga kandidalne lezije kože, sluznice, noktiju, vlasišta. Bolest se temelji na jedinstvenom defektu T-limfocita, koji se sastoji u činjenici da te stanice nisu u stanju razviti normalan odgovor, posebice, proizvesti faktor koji inhibira migraciju makrofaga (MYF) na Candida albicans. antigen. HPRT kožni test za ovaj antigen također je negativan. U isto vrijeme, pacijenti imaju normalan broj T-limfocita, a njihov odgovor na druge antigene nije poremećen. Nema promjena u humoralnom odgovoru na antigen Candide. Sindrom se kombinira s autoimunom poliglandularnom endokrinopatijom. Liječenje je simptomatska antifungalna terapija.

Kronična granulomatozna bolest (CGD). To je kongenitalni oblik defekta fagocitoze. Neutrofili imaju normalnu kemotaksiju, apsorpcijsku aktivnost, ali je nastanak "respiratornog praska" poremećen. Katalaza-pozitivni mikroorganizmi (Staphylococcus aureus, E. coli, Klebsiella, Serratia marcescens, Salmonella, Aspergillus fungi) stvaraju granulome u limfnim čvorovima, jetri, plućima i gastrointestinalnom traktu. Obilježen razvojem rekurentnog limfadenitisa, apscesa (jetrenih, plućnih, perirektalnih), osteomijelitisa, ulceroznog stomatitisa, rinitisa, konjunktivitisa. Neki pacijenti s CHB-om dijagnosticiranim u djetinjstvu prežive do 30 godina. Dijagnoza se potvrđuje NST-testom (test redukcije nitroplavog tetrazolija), koji ima nulte vrijednosti u patologiji koja se razmatra. Liječenje: svakodnevna profilaktička primjena antistafilokoknih antibiotika, interferon-γ supkutano 3 puta tjedno.

Na temelju opažanja stvorili smo Registar PID-a Čuvašije, koji uključuje 19 pacijenata sa 7 oblika imunološkog nedostatka (Tablica 1).

stol 1

Registar primarnih imunodeficijencija Čuvašije

Od više od 100 poznatih verificiranih oblika PID-a, identificirali smo 7. U nacionalnom registru Rusije opisano je 19 oblika PID-a. Skreće se pozornost na činjenicu da je 15 PID-ova prikazanih u registru dijagnosticirano tek nakon prelaska pacijenata u mrežu medicinske službe za odrasle. Registar ne uključuje djecu s prolaznom hipogamaglobulinemijom rane dobi. To je zbog nepostojanja jasnih kriterija za dijagnosticiranje ovog oblika PID-a i poteškoća u razlikovanju od sekundarnih stanja imunodeficijencije u djece mlađe od 3 godine. Osim toga, u registru nema SCID-ova za koje se zna da su uzrokovani defektima u humoralnim i staničnim mehanizmima imunološkog odgovora i da dovode do smrti djece u vrlo ranoj dobi. Obično se dijagnosticiraju retrospektivno na autopsiji kliničkom i patološkom usporedbom. Nažalost, u našoj republici patoanatomski zavodi ne registriraju SCID, otpisujući smrtni ishod slučajeva izraženih defekata imunološkog sustava na pojedine teške infekcije (sepsa, meningitis i dr.). Republikanska stopa učestalosti selektivnog nedostatka IgA također ne odgovara stvarnosti. Prema mnogim autorima, prevalencija ovog oblika PID-a je 1:500. Na primjer, u registru PID-a u regiji Južnog Urala, ova bolest zauzima prvo mjesto po učestalosti pojavljivanja, a velika većina sa selektivnim nedostatkom IgA su djeca. U našem republičkom registru nalaze se samo odrasli bolesnici s predmetnim PID-om. Niska detektabilnost selektivnog nedostatka IgA najvjerojatnije je povezana s varijabilnošću kliničkih manifestacija imunološkog defekta, koje su često vrlo blage. Značajan broj imunopatoloških bolesnika ima povećanu učestalost respiratornih virusnih infekcija. Značajno je da se povećana učestalost infekcija, često zabilježena u ranom djetinjstvu, značajno smanjuje u godinama koje slijede. Više od 20% pacijenata sa selektivnim nedostatkom IgA boluje od alergijskih i autoimunih bolesti. U nekih se bolesnika imunološki defekt klinički ne manifestira. Vjerojatno je niska učestalost zastupljenosti selektivnog nedostatka IgA u republičkom registru posljedica njegove nedovoljne detekcije od strane specijalista. Primjer dobro otkrivenog PID-a u Čuvašiji je CVID, koji je na drugom mjestu u nacionalnom registru Ruske Federacije po prevalenciji nakon selektivnog nedostatka IgA. Razlog za učinkovito otkrivanje CVID-a je dobra svijest odraslih mrežnih liječnika o kriterijima za dijagnosticiranje ove patologije zbog ponovljenih demonstracija pacijenata na kliničkim pregledima i konferencijama Udruge terapeuta Chuvashia.

Dakle, u Čuvašiji, otkrivanje kombiniranih imunodeficijencija, selektivnog nedostatka IgA je nisko, što je, očito, povezano s nedostatkom osnovnih znanja iz kliničke imunologije među liječnicima različitih specijalnosti (uključujući pitanja vezana uz kliničke manifestacije, dijagnozu PID-a), kao i nedovoljno korištenje imunoloških dijagnostičkih metoda od strane liječnika.

Sekundarne imunodeficijencije. Među odraslim kontingentom pretežno su česta stanja sekundarne imunodeficijencije. Češće se opažaju stečeni defekti u staničnom imunološkom odgovoru, rjeđe u humoralnom. Razlog za to je, očito, to što su T stanice osjetljivije na apoptogene čimbenike od B stanica koje su zaštićene od apoptotičke smrti Bcl proonkogenim antigenom izraženim na njihovoj membrani, a poznato je da je apoptoza glavni mehanizam stanične smrti imunološkog sustava. i razvoj imunološkog deficita. Svi čimbenici koji mogu potaknuti apoptozu T-stanica (ionizirajuće zračenje, stres, povišene razine glukokortikosteroida i etanola, infekcija itd.) mogu igrati uzročnu ulogu u nastanku sekundarne T-stanične imunodeficijencije. Sekundarna insuficijencija humoralnog imunološkog odgovora, u pravilu, razvija se u pozadini već postojećeg ozbiljne bolesti. Glavni uvjeti koji uzrokuju stečenu insuficijenciju humoralnog mehanizma adaptivne imunosti su sljedeći:

1) nedostatak proteina povezan sa sindromom malapsorpcije, kronični pankreatitis, celijakija enteropatija, opeklinska bolest (sinteza molekula imunoglobulina je oslabljena zbog nedostatka "građevnog materijala" - aminokiselina);

2) stanja koja dovode do gubitka imunoglobulina i imunokompetentnih stanica - nefrotski sindrom (s glomerulonefritisom, glomerularni filtar prolazi ne samo za proteine ​​niske molekularne težine, već i za velike molekularne težine - globuline, uključujući imunoglobuline), krvarenje, limforeja, opekline;

3) multipli mijelom (mijelom - abnormalni klon B-limfocita koji je stekao svojstva nekontroliranog rasta, stvarajući imunoglobuline jedne klase, jedne specifičnosti, rastući mijelom zamjenjuje normalne klonove B-limfocita u koštanoj srži, stvarajući imunoglobuline drugih , približno 108, različite specifičnosti, s razvojem mijeloma IgA smanjene su razine IgG i IgM, mijelom IgG praćen je smanjenjem IgA i IgM, a kod mijeloma IgD i bolesti lakog lanca smanjene su tri glavne klase imunoglobulina);

4) sindrom splenektomije (kada se slezena ukloni, stanični imunološki odgovor pati u manjoj mjeri, ali je humoralna veza značajno inhibirana, budući da je slezena pretežno organ proizvodnje protutijela).

U tim uvjetima može doći do smanjenja sadržaja protutijela na razinu hipo-, agamaglobulinemije. Za razliku od kongenitalnih oblika, sa sekundarnim defektom u humoralnom mehanizmu imunološkog odgovora, razine imunoglobulina variraju ovisno o tijeku i težini osnovnog procesa, njihov se sadržaj može normalizirati (bez nadomjesne terapije imunoglobulinima) tijekom razdoblja remisije osnovna bolest.

Vodeći se podacima stručnjaka WHO-a, kao etiopatogene čimbenike sekundarne insuficijencije staničnog imunološkog odgovora treba navesti:

1) utjecaj fizičkih i kemijskih čimbenika:

• fizički (ionizirajuće zračenje, mikrovalna pećnica, visoka ili niska temperatura zraka u sušnim klimatskim zonama itd.);
• kemijski (imunosupresori, kemoterapija, kortikosteroidi, lijekovi, herbicidi, pesticidi, onečišćenje okoliša uzrokovano čovjekom solima teških metala);

2) suvremeni način života čovjeka (tjelesna neaktivnost, višak informacija s razvojem "informacijske" bolesti);

3) pothranjenost (nedostatak esencijalnih mikronutrijenata u dnevnom obroku vode i hrane - cink, bakar, željezo, vitamini - retinol, askorbinska kiselina, alfa-tokoferol, folna kiselina; proteinsko-energetska pothranjenost, pothranjenost, kaheksija, metabolički poremećaji, pretilost) ;

3) virusne infekcije:

• akutni - ospice, rubeola, zaušnjaci, vodene kozice, gripa, hepatitis, herpes itd.;
• trajni - kronični hepatitis B, subakutni sklerozirajući panencefalitis, AIDS, itd.;
• kongenitalne - citomegalija, rubeola (TORCH-kompleks);

4) protozoalne invazije i helmintoze (malarija, toksoplazmoza, lišmanijaza, trihineloza, ascariasis, itd.);

5) bakterijske infekcije (stafilokokne, pneumokokne, meningokokne, tuberkuloza i dr.);

6) maligne tvorbe, osobito limfoproliferativne;

7) autoimune bolesti;

1. stanja koja dovode do gubitka imunokompetentnih stanica (krvarenje, limforeja);
2. egzogene i endogene intoksikacije (otrovanja, tireotoksikoza, dekompenzirana dijabetes);
3. kršenje neurohormonalne regulacije (učinci stresa - teške traume, operacije, fizičke, uključujući sportove, preopterećenje, mentalne traume);
4. prirodne imunodeficijencije – rano djetinjstvo, gerontološka dob, trudnice (prva polovina trudnoće).

Sekundarne imunodeficijencije su oštar(uzrokovane akutnom zaraznom bolešću, traumom, intoksikacijom, stresom itd.) i kronični(razvijaju se u pozadini kroničnih gnojno-upalnih bolesti, tumora, kroničnog stresa, imunosupresivne terapije, života u regijama s nepovoljnim ekološkim i geokemijskim uvjetima itd.). Akutne imunodeficijencije dijagnosticiraju se na temelju utvrđivanja abnormalnosti u parametrima imunograma - smanjenjem broja T-limfocita (CD3+), T-pomagača (CD4+) i smanjenjem imunoregulacijskog indeksa (CD4+/CD8+). Oni su, u pravilu, prolazni i postupno prestaju povoljnim tijekom i adekvatnim etiopatogenetskim liječenjem osnovne bolesti uz dodatak dobro poznatih, tzv. lijekova i sredstava za opće jačanje (vitamini, adaptogeni, fizioterapeutski postupci i dr.). , kao i energetsko-metaboličku terapiju (wobenzym, koenzim Q10) . Kronične imunodeficijencije mogu se javiti u tri varijante: 1) s kliničkim i laboratorijskim znakovima, 2) s kliničkim znakovima bez laboratorijskih abnormalnosti, 3) s uzročno značajnim čimbenikom (npr. život u ekološki nepovoljnim uvjetima), odsutnošću kliničkih manifestacije i prisutnost imunoloških poremećaja . Prva vrsta je češća. U drugom tipu, kada se imunodeficijencija očituje samo klinički, ali nema promjena u tipičnom imunogramu, nije isključena povreda funkcioniranja imunološkog sustava na suptilnijoj razini, koja se ne otkriva tijekom rutinskog pregleda. Formalno, normalne vrijednosti pokazatelja imunološkog statusa, koje su odraz individualnog odgovora imunološkog sustava, mogu biti "patološke" za danog pojedinca, nesposobnog pružiti dovoljno visoku razinu otpornosti tijela. Treći tip, koji se otkriva samo kao imunolaboratorijski znakovi imunodeficijencije, u biti je predbolest, čimbenik rizika za bolesti povezane sa sekundarnom imunodeficijencijom - infektivne, autoimune, onkološke itd. Često je treća vrsta imunodeficijencije popraćena znakovima sindroma kronični umor.

Sindrom kroničnog umora i imunološke disfunkcije (CFS). Prvi su ga opisali A. Lloyd i koautori 1984. godine i okarakterizirali ga kao kronični umor koji doživljava pacijent, koji ne nestaje nakon odmora i s vremenom dovodi do značajnog smanjenja performansi, mentalnih i fizičkih. Otkriće izražene neravnoteže imunološkog sustava u bolesnika sa CFS-om bilo je temelj za transformaciju naziva bolesti u sindrom kroničnog umora i imunološke disfunkcije. CFS se registrira uglavnom u ekološki nepovoljnim područjima s visokom razinom onečišćenja okoliša kemijski štetnim tvarima ili s povećanom razinom zračenja. Ovi čimbenici negativno utječu na stanje imunološkog sustava (prvenstveno na stanični mehanizam adaptivne imunosti), koji očito podupire perzistenciju latentnih virusa uz oštećenje središnjeg živčanog sustava i aktivaciju latentnih virusa (herpes virus, Epstein-Barr virus). ). Početak kliničkih manifestacija CFS-a u pravilu je povezan s prehladom, rjeđe s emocionalnim stresom. Simptomi CFS-a sastoje se od jakog umora, slabosti mišića koja ne prolazi nakon noćnog sna, poteškoća s uspavljivanjem, površnog sna s noćnim morama i povremenih depresivnih stanja. Za bolesnike sa CFS-om, osobito mlade osobe, tipična je osjetljivost na respiratorne virusne infekcije. Bolesnici se žale na bol i bol u grlu (neeksudativni faringitis). U nekih bolesnika primjećuje se gubitak težine, blijeda boja kože, smanjen turgor. Prema nizu istraživača, u patofiziološkoj osnovi CFS leže imunološki poremećaji. Dapače, u većine bolesnika nalazi se smanjenje broja T stanica, smanjenje njihove proliferativne aktivnosti, smanjenje funkcije NK stanica i disimunoglobulinemija. Složeno liječenje bolesnika s CFS uključuje imenovanje tricikličkih antidepresiva, nesteroidnih protuupalnih lijekova, imunomodulatora i adaptogena pod kontrolom imunograma.

Principi korekcije stanja imunodeficijencije. Korekcija humoralne insuficijencije uključuje imenovanje zamjenske imunoterapije i stimulansa proizvodnje antitijela. Nadomjesna imunoterapija je indicirana kada je ukupna koncentracija imunoglobulina ispod 5 g/l. Imunoglobulinski pripravci (sandoglobulin, oktagam, intraglobin ili normalni humani imunoglobulin za intravensku primjenu) daju se intravenozno 2 puta tjedno u dozi od 0,1-0,2 g/kg u mjesečnoj dozi do 1,2 g/kg. Stimulansi proizvodnje protutijela indicirani su za agamaglobulinemiju tipa CVID: mijelopid 3 mg (0,3% otopina 1 ml) intramuskularno svaki drugi dan 6-8 injekcija, natrijev nukleinat - 0,2 g 3 puta dnevno oralno tijekom 21 dana ili Derinat 1,5% otopina 5 ml u intervalima od 2-3 dana 8-10 intramuskularnih injekcija.

U slučaju oštećenja fagocitne veze koriste se: polioksidonij 0,006-0,012 g za odrasle svaki drugi dan, prvih 5 injekcija, zatim u intervalima od 2-3 dana, za tečaj od 7-10 intramuskularnih injekcija; likopid 1 tableta 1 puta dnevno pod jezikom 10 dana (tableta za odrasle - 0,01 g svaka); Derinat 0,25% otopina - 2 kapi u nosu 3-4 puta dnevno tijekom 10 dana.

U slučaju oštećenja stanične veze adaptivne imunosti koriste se: 1) lijekovi timusnog podrijetla (timalin 0,010-0,020 g / m noću 7-10 injekcija; timogen 0,01% -1 ml / m dnevno - 3- 10 injekcija; imunofan 0,005% - 1,0 ml s / c ili / m 5-7 injekcija svaki drugi dan ili 2-3 dana, za tijek od 8-10 injekcija); 2) pripravci interferona (humani leukocitni interferon 1 000 000 IU intramuskularno 2 puta tjedno do 6 mjeseci; reaferon 3 000 000-5 000 000 IU intramuskularno 2 puta tjedno od 4 tjedna do 6 mjeseci); 3) rekombinantni analog IL-2 - roncoleukin 500 000-1 000 000 IU intravenozno kapanjem ili s / c s intervalom od 48-72 sata 3-5-10 injekcija; 4) stimulatori endogene interferonogeneze (amiksin 0,125 g - prvi dan 2 tablete nakon jela, zatim svaki drugi dan 1 tableta; cikloferon - tablete 0,15 g i otopina za injekcije 12,5% ​​- 2 ml, propisane prema osnovnoj shemi za 1, 2, 4, 6, 8, 11, 14, 17, 20, 23, 26, 29 dana).

BIBLIOGRAFIJA

1. Kovalchuk L.V., Cheredeev A.N. Apoptotske imunodeficijencije // Suvremeni problemi alergologije, kliničke imunologije i imunofarmakologije: Zbornik radova. izvješće 2. nacionalna kongres RAAKI. M., 1998. S. 615-619.
2. Reznik I.B. Trenutno stanje problematike primarnih imunodeficijencija // Pediatrics. 1996. br. 2. str. 4-14.
3. Yartsev M.N., Yakovleva K.P. Registar stanja primarne imunodeficijencije Instituta za imunologiju Ministarstva zdravstva Ruske Federacije // Imunologija. 2005. br.3. str. 23-27.
4. Bruton O.C. Agammaglobulinemia // Pediatrics. 1952. sv. 9. Str. 722-726.
5. Cunningham-Rundles C. Klinička i imunološka analiza 103 bolesnika s uobičajenom varijabilnom imunodeficijencijom// J. Clin. Immunol. 1989. sv. 9. Str. 22-33.
6. Lloyd A.R. et al. Imunološke abnormalnosti u sindromu kroničnog umora // Med. J. Aust. 1989. sv. 151. Str. 122-124.
7. Matamoros F.N. et al. Sindrom primarne imunodeficijencije u Španjolskoj: prvo izvješće Nacionalnog registra u djece i odraslih // J. Clin. Immunol. 1997. sv. 17. str. 333-339.