Gangrena pluća je gnojno-truležni proces u plućima, uslijed čega dolazi do razaranja i odumiranja plućnog tkiva. Takvo propadanje i nekroza imaju tendenciju ravnomjernog širenja i nema jasnih granica. Gangrena se smatra najtežim zaraznim destruktivnim procesom u plućima, s ovom bolešću postoji vrlo ozbiljno opće stanje pacijenta. S munjevitim oblikom gangrene smrt pluća može se javiti prvog dana bolesti.

Među svim pacijentima s destruktivnim bolestima pluća svaki deseti boluje od gangrene pluća.

Sadržaj:

Uzroci gangrene pluća

Neposredni krivac ovu bolest- infekcija. U većini slučajeva to nije jedan patogen, već udruženje različitih mikroorganizama (uključujući anaerobne - koji žive bez kisika). Najčešće, gangrenu pluća izazivaju takvi patogeni:

Zahvaljujući ovom zajedničkom djelovanju, mikroorganizmi:

• međusobno pojačavaju svoju virulentnost (sposobnost zaraze tijela);
• postati otporan na

Patogeni mogu ući u plućni parenhim na različite načine. Najčešći:

• bronhogeni;
• aspiracija;
• kontakt;
• traumatski;
• limfogeno;
• hematogeno.

Bronhogeni način mikroorganizmi ulaze iz inficirane usne šupljine i nazofarinksa preko bronha u plućno tkivo. Tome doprinose sljedeći patološki procesi:

put težnje – gutanje tekućine koja sadrži infektivne agense u pluća. To bi mogao biti:

• sekret gornjih dišnih putova- najčešće su to obični kataralni iscjedak sluznice nazofarinksa);
• sadržaj želuca- u većini slučajeva takva se aspiracija opaža kod disfagije (poremećaj gutanja), alkoholnog trovanja, poremećaja donjeg ezofagealnog sfinktera, anestezije,. Ponekad sadržaj želuca ulazi u pluća s teškim ili.

Ali ne dovodi svi ljudi nenamjerno udisanje tekućine iz gornjeg dišnog trakta ili želuca do infekcije u plućima. To se često događa u slučaju kršenja drenažne funkcije bronha, kada se ne mogu sami očistiti (na primjer, kada trepljasti epitel, čije trepavice inače guraju "smeće" iz bronha). Često se takva infekcija pluća javlja u pozadini:

• opstrukcija bronha tumorom ili stranim tijelom;
• (začepljenje trombom) plućne arterije.

kontaktni način – to je ulazak mikroorganizama u plućno tkivo iz susjednih organa i tkiva koji su već inficirani. Najveća statistika infekcije kontaktom s gnojno-upalnim bolestima. Prije svega ovo:

• (patološka ekspanzija bronha s naknadnom suppuration);
• (upala pluća);
• apsces pluća (ograničeni apsces u plućnom tkivu).

Traumatski put – prodiranje infekcije u plućno tkivo s prodornim ranama prsa . U tom slučaju, traumatični objekti moraju biti zaraženi mikroorganizmima koji mogu izazvati pojavu gangrene pluća.

Limfogenim putem patogeni prodiru u pluća s limfom iz zaraznih žarišta koja već postoje u tijelu, hematogeno- na istom principu, samo s protokom krvi. Limfogeni i hematogeni načini infekcije pluća, nakon čega se razvija njegova gangrena, najčešće se mogu uočiti u takvim bolestima i stanjima kao što su:

• (gnojna lezija kostiju);
• akutna (oštećenje parotide žlijezda slinovnica- upalni ili gnojni);
• akutni (osobito često - gnojni ili gnojno-nekrotični).

Čimbenici koji doprinose nastanku bolesti

Identificiran je niz bolesti i stanja koja ne uzrokuju izravno gangrenu pluća, ali pridonose njenom nastanku:

U takvim uvjetima najčešće se opažaju gangrenozne lezije pluća.

Kako se bolest razvija

Nakon što su prodrle u plućno tkivo i počele ga uništavati, bakterije izlučuju toksine koji ulaze u krvotok, a svojom strujom u tkiva nezahvaćenih organa. Također, proizvodi opsežnog truljenja plućnog tkiva intenzivno se apsorbiraju u krv.

Sve ove tvari, koje su u biti biološki otrovi, izazivaju:

• izlučivanje tkiva tvari čije je djelovanje usmjereno na zaustavljanje upale - to su takozvani protuupalni citokini;
• stvaranje slobodnih radikala.

Zbog pojačanog stvaranja citokina i slobodnih radikala još se više pojačava spajanje plućnih tkiva, gangrenozni proces napreduje i širi se na zdrava plućna tkiva, a povećava se i trovanje organizma. Neobičan začarani krug, za izlaz iz kojeg vlastite snage tijela bez medicinskog pojačanja nisu dovoljne.

Simptomi gangrene pluća

Intenzitet simptoma ovisi o proširenosti procesa.- gangrena se može proširiti na jedan režanj, nekoliko režnja jednog pluća, cijeli organ s jedne strane ili oba plućna krila.

Manifestacije bolesti ovise o njegovom obliku. Postoji nekoliko takvih oblika.:

• bronhogeni(zbog upale pluća, udisanja tekućine ili bilo kakvog začepljenja bronha);
• tromboembolijski (kao rezultat začepljenja plućne arterije);
• posttraumatski;
• gangrena zbog ulaska mikroorganizama u pluća iz već postojećih žarišta infekcije u tijelu.

Često se opaža gangrena u jednom pluću zajedno s apscesom u drugom.

Ovisno o stupnju gangrenozne destrukcije plućnog tkiva, može se primijetiti:

• zatvaranje dijela pluća zbog atelektaze (kolaps tkiva);
• nekroza dijela plućnog tkiva;
• nekroza malih područja pluća u obliku žarišta u cijelom organu;
• gnojno spajanje mrtvih područja pluća .
  

Svi simptomi koji signaliziraju gangrenu pluća mogu se podijeliti u nekoliko skupina, čiji se simptomi pojavljuju uzastopno, skupinu po skupinu. Ovo su znakovi:

• upala i opijenost;
• oštećenje plućnog tkiva;
• zatajenje disanja;
• bakterijski toksični šok.

Simptomi upale i intoksikacije s gangrenom pluća:

Znakovi oštećenja pluća počinju se promatrati nakon pojave simptoma upale i intoksikacije:

• promatranom;
• gotovo odmah, sputum počinje odlaziti - fetid, prljavo siva, boja asfalta. Sputum koji se oslobađa tijekom gangrene pluća, kada se taloži u posudi, ima tri karakteristična sloja: gornji je pjenast, sa sluzi i gnojem, srednji je pomiješan s krvlju, donji je fini sediment u oblik mrvica (pijesak) s ostacima rastaljenog plućnog tkiva i gnoja. Takvi se sekreti iskašljavaju punim ustima, za dan bolesnik može iskašljati od 0,5 do 1 litre sputuma;
• ako postoji bol u prsima na strani lezije, koja se povećava kada pokušate duboko udahnuti, to ukazuje na uključivanje pleure u gangrenozni proces i razvoj njihove upale.

Znakovi respiratornog zatajenja pridružuju se gore opisanim simptomima, kada je gangrena rastopila plućno tkivo, a pluća se ne nose sa svojim dužnostima. Ovaj:

• bljedilo kože;
• plavilo vrhova prstiju, usana i nosa (akrocijanoza);
• kratkoća daha s tendencijom povećanja.

Bakterijski toksični šok nastaje kada se tijelo više ne može nositi s gangrenom pluća. Njegovi znakovi:

• progresivno smanjenje krvnog tlaka;
• sve veći porast otkucaja srca;
• smanjenje količine proizvedenog urina.

Blagi oblici gangrene ne postoje – tijek je težak ili izrazito težak u 100% slučajeva. Stoga, ako se na pozadini kašlja s obilnim sputumom i groznicom, pacijent osjeća odvratno, potrebno je sumnjati na gangrenu pluća.

Komplikacije gangrene pluća

Gangrena je opasna ne samo sama po sebi - može izazvati komplikacije koje mogu dovesti do smrti pacijenta . Ovaj:

Uz gangrenu pluća, takve komplikacije uzrokuju smrt pacijenata u 45-80%.

Dijagnoza gangrene pluća

Opće teško stanje bolesnika s rastućim poremećajima dišni sustav(osobito kašalj s puno smrdljivog ispljuvka) i teška hipertermija upućuju na gangrenu pluća.

Takvi pacijenti imaju vrlo karakterističan izgled:

• neaktivan, što je vrlo upečatljivo;
• kožni integumenti karakteristične blijede zemljane nijanse;
• usne, prsti, ponekad je vrh nosa cijanotičan.

Prilikom kašljanja pacijenti čuju glasne zvukove grgljanja.

Treba poduzeti dodatne dijagnostičke metode:

• razjasniti lokalizaciju i opseg gangrenoznog procesa u plućima;
• u iznimno rijetki slučajevi kada tjelesna reaktivnost pati, i klinički simptomi zaostajanje u svojoj manifestaciji od gangrenoznog procesa u plućnom tkivu, koji je uspio otići daleko.

Od dodatnih instrumentalne metode dijagnostika ima najveću primijenjenu vrijednost u dvije projekcije – Rendgenski aparati su dostupni iu maloj bolnici.

Na rendgenskom snimku vidljiva su opsežna zamračenja - znakovi karijesne šupljine i tekućine u pleuralnoj šupljini (potonje ukazuje na prijelaz procesa na pleuru i upozorava na nadolazeće pogoršanje opće stanje pacijent). U većini slučajeva dovoljan je rendgenski snimak prsnog koša da potvrdi prisutnost širenja plućnog karijesa uzrokovanog gangrenom.

Tekućina u pleuralni sinusi također se može otkriti pomoću ultrazvuka pleuralne šupljine.

Omogućuje određivanje početnih žarišta nekroze raspršenih po cijeloj površini pluća - to će pomoći u dijagnosticiranju gangrene na njegovom rani stadijišto je važno za liječenje.

Također bolesnik za nju daje ispljuvak mikroskopski pregled . U njemu, s gangrenom, leukociti, eritrociti, mrtvi fragmenti plućnog tkiva otkrivaju se u velikom broju, navodi se odsutnost elastičnih vlakana. Kako bi se odredio uzročnik i razjasnila njegova osjetljivost na antibakterijska sredstva, provodi se bakteriološka kultura:

• sputum;
• tekućina za ispiranje, koja se dobiva pranjem gornjih dišnih puteva u svrhu njihove dezinfekcije.

provodi se kako bi se razjasnilo postoji li gnojni endobronhitis(upala bronhalne sluznice), koja se može razviti zbog prodora uzročnika iz gangrenoznih plućnih žarišta kao kod male bronhije, i više, u velikom.

potvrdit će izražen upalni proces - promatrat će se:

• naglo povećanje broja leukocita s prevlašću neutrofila;
• (SRNA);
• anemija.

Detaljnim pregledom krvi utvrđuje se:

• smanjena količina proteina, čije rezerve tijelo "baca" na pokušaje obnavljanja zahvaćenog plućnog tkiva;
• smanjenje količine kisika;
• povećanje ugljičnog dioksida.

Liječenje gangrene pluća

Liječenje gangrene pluća je najteži zadatak koji pulmolozi i torakalni kirurzi rješavaju zajedno s uključivanjem konzultacija.

Svi tretmani uključuju:

• konzervativno liječenje (terapija lijekovima);
• postupci dezinfekcije;
• kirurgija.

Konzervativno liječenje sastoji se od sljedećih aktivnosti:

U svrhu antimikrobnog djelovanja kombinacija dviju antibakterijska sredstva širok raspon djelovanja u najvećim mogućim dozama. unosi se na različite načine:

• parenteralno (intravenozno i ​​intramuskularno);
• lokalno (na bronhijalno stablo i u pleuralna šupljina).

Detoksikacija organizma provodi se intenzivnom infuzijskom terapijom. Primijenjeno intravenski kapanjem:

• otopine niske molekulske mase - nadomjesci plazme;
• slane otopine;
• proteinski pripravci (albumin);
• puna krv i njezini sastojci (plazma, au slučaju anemije - eritrocitna masa).

Za ispravljanje poremećaja homeostaze koriste se lijekovi:

• vitamini;
• antikoagulansi;
• respiratorni analeptici;
• sredstva za desenzibilizaciju;
• lijekovi za kardiovaskularni sustav;

Također se koriste konzervativne metode bez lijekova:

• terapija kisikom, koja pomaže u zasićenju tkiva kisikom dok se zahvaćena pluća ne mogu nositi s tom funkcijom;
• plazmafareza (uzimanje krvi iz krvotoka, čišćenje u posebnim aparatima i ponovno uvođenje u krvotok);
• inhalacije s bronhodilatatorima i enzimima koji razrjeđuju teško odvojivi ispljuvak.

Budući da je tijelo vrlo oslabljeno gangrenom pluća, restorativna terapija nije ništa manje važna od drugih mjera konzervativnog liječenja:

• strog odmor u krevetu;
• uravnotežena kvalitetna prehrana s naglaskom na proteinske i vitaminske namirnice (bez obzira na parenteralnu primjenu proteinski i vitaminski pripravci);
• u razdoblju poboljšanja - izvediva tjelesna aktivnost;
• dobro odabrana masaža.

Za izravno djelovanje na gangrenozno žarište koristi se terapijska bronhoskopija tijekom koje se:

• aspirirati bronhijalni iscjedak i produkte raspadanja plućnog tkiva;
• provesti pranje bronha antisepticima;
• davati antibiotike.

Ako se pleuritis razvio - potrošiti pleuralna punkcija, tijekom čega:

• aspiracija pleuralnog eksudata;
• antibiotici se ubrizgavaju u pleuralnu šupljinu.

Ako je dijagnoza gangrene pluća postavljena u ranom stadiju bolesti, kada još nije došlo do izražene nekroze tkiva, te je na vrijeme propisana intenzivna konzervativna terapija, na taj način je moguće zaustaviti razaranje plućnog tkiva i pomoći mu da se biti ograničen u obliku gangrenoznog apscesa.

S daljnjim širenjem gangrene, pacijent se prvo priprema navedenim konzervativnim metodama, a zatim kirurško liječenje- odstranjivanje zahvaćenog dijela pluća (sve do odstranjivanja cijelog organa, ako je potpuno zahvaćen). U nekim slučajevima, zbog tehnički nemogućeg uklanjanja mrtvog tkiva, radi se pneumotomija - operacija drenaže, kojom se mrtvo tkivo izvlači van. Istodobno se nastavlja s intenzivnim konzervativnim liječenjem kako bi se potpuno zaustavilo širenje procesa.

Prevencija

Prevencija gangrene pluća vrlo je težak zadatak. Prevencija ove bolesti je učinkovita kada je usmjerena ne samo na sprječavanje infekcije potencijalnim uzročnicima gangrene . Skup aktivnosti uključuje:

• opće zdravstveno prosvjećivanje stanovništva, posebice u krajevima;
• podizanje životnog standarda;
• kampanje za Zdrav stil životaživota i protiv loših navika;
• pravilna organizacija medicinske mjere na bakterijske bolesti(posebno gnojno-septički).

Prognoza

Unatoč činjenici da se pacijenti s gangrenom pluća podvrgavaju brzom kirurškom liječenju, uz pomoć konzervativnih metoda, smrtnost ostaje visoka - 20-40% pacijenata s gangrenom umire, najčešće od komplikacija kao što su:

• sepsa;
• zatajenje više organa;
• gubitak krvi zbog masivnog plućnog krvarenja.

Pravovremenom dijagnozom i adekvatnim liječenjem moguće je izliječiti bolesnika od gangrene i spriječiti njezine posljedice.

Kovtonyuk Oksana Vladimirovna, medicinski komentator, kirurg, medicinski savjetnik

Transplantacija.

U današnje vrijeme pacijenti s terminalne faze sarkoidoza s neučinkovitošću terapije lijekovima, izvodi se transplantacija pluća, kao i srca i pluća, jetre i bubrega. Imunosupresivna terapija koja se provodi u isto vrijeme također je liječenje sarkoidoze. Trogodišnje preživljavanje je 70%, petogodišnje - 56%. Međutim, moguć je recidiv bolesti u transplantiranom pluću.

Prognoza od arkoidoza je vrlo varijabilna i ovisi, posebice, o stadiju bolesti.

Liječnički pregled. Potrebno je stalno pratiti pulmologa (posjete najmanje 1 puta u 6 mjeseci).

Apsces i gangrena pluća, objedinjeni pojmovima "akutna plućna gnojnica", "akutna infektivna destrukcija pluća", "destruktivni pneumonitis" itd., u pravilu su teška, često po život opasna patološka stanja bolesnika, karakteriziran prilično masivnom nekrozom i naknadnim gnojnim ili trulim raspadanjem (uništavanjem) plućnog tkiva kao rezultat izloženosti određenim zaraznim patogenima.

Preporučljivo je razlikovati ne dva, već tri glavna klinička i morfološka oblika infektivno-destruktivnih procesa u plućnom tkivu: apsces, gangrenozni apsces i gangrena pluća. Pod, ispod apsces pluća razumjeti stvaranje više ili manje ograničene šupljine u plućnom tkivu kao rezultat njegove nekroze i gnojnog stapanja Gangrena pluća- mnogo teže patološko stanje s masivnom nekrozom i ihoroznim raspadom, brzim gnojnim stapanjem i odbacivanjem plućnog tkiva bez tendencije jasnog razgraničenja od njegovog vitalnog dijela. Gangrenozni apsces u pravilu je manje opsežan i skloniji razgraničenju nego kod raširene gangrene, nekroze plućnog tkiva, tijekom čijeg razgraničenja se formira šupljina s parijetalnim ili slobodno ležećim sekvestrima plućnog tkiva i tendencijom stalnog čišćenja .

Prevalencija. Apscesi pluća su 3-5 puta češći nego u općoj populaciji kod muškaraca u dobi od 20-50 godina. Tijekom proteklih 40 godina učestalost apscesa pluća smanjila se za 10 puta, dok je stopa smrtnosti oboljelih smanjena samo za 5-10% i iznosi 4-7%. S aspiracijom tekućina koje sadrže gram-negativnu mikrofloru smrtnost može doseći 20% ili više, osobito ako je reakcija tekućine kisela.

Najčešće su letalni ishodi apscesa pluća povezani s inokulacijom Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus i Klebsiella pneumoniae.

Klasifikacija zarazne destrukcije pluća (N.V. Putov, 1984.)

I. Po etiologiji (ovisno o vrsti mikrobnog uzročnika).

II. Po patogenezi:

1. Bronhogeni (uključujući aspiraciju).

2. Hematogeni (uključujući embolijski).

3. Traumatično.

4. Limfogeni

III. Po vrsti patološki proces:

1. Gnojni apsces.

2. Gangrenozni apsces.

3. Gangrena pluća.

IV. U odnosu na anatomske elemente pluća:

1. Periferni.

2. Središnja.

V. Prema prevalenciji lezije:

1. S porazom segmenta

2. S porazom udjela

3. S oštećenjem više od jednog režnja ili cijelog pluća

4. Samac

5. Višestruki

6. Jednostrano

7. Bilateralni

VI. Prema težini toka:
1. Svjetlo

2. Srednji

3. Teška

VII. Ovisno o odsutnosti ili prisutnosti komplikacija; 1. Nekomplicirano

2. Komplicirano, uključujući piopneumotoraks, pleuralni empijem, plućno krvarenje, sepsu.

Etiologija. Uzrok razvoja zarazne destrukcije pluća mogu biti gotovo svi mikroorganizmi ili njihove udruge.

Anaerobi. Od anaerobne mikroflore karakteristične su varijante Peptostrepto-coccus (anaerobne gram-negativne koke), Fusobacterium nucleatum, Fusobacterium necrophorum, Porphyromonas species i Prcvotella melaninogcnica (formalno pripadaju rodu Bacteriodes).

Aerobi. Među aerobima najčešći apsces pluća je Staphylococcus aureus. Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus pyogenes, Pseudomonas pseudomallei, hemofilus influence(osobito tip B), Legionella pneumophila, Nocardia asteroides, Actinomyces spp. i rijetko pneumokok.

Protozoa. Destrukciju i stvaranje apscesa mogu izazvati protozoe Paragonimus nestermani i Entamoeba histolytica, kao i mikobakterije.

Faktori rizika. Za razvoj destruktivnog pneumonitisa potrebni su čimbenici koji smanjuju zaštitne snage ljudskog tijela i stvaraju uvjete za ulazak patogene mikroflore u Zračni putovi ili težnja. Ti čimbenici uključuju alkoholizam, predoziranje drogama, kirurške intervencije korištenjem opća anestezija, dugotrajno povraćanje, neurološki poremećaji(poremećaji cerebralna cirkulacija, miastenija gravis, amiotrofična lateralna skleroza itd.), epilepsija, neoplazme na plućima, strana tijela u dišnim putevima dijabetes, stanja imunodeficijencije.

Patogeneza. Uzročnici infektivne destrukcije pluća prodiru u plućni parenhim kroz respiratorni trakt, rjeđe hematogeno, limfogeno, širenjem iz susjednih organa i tkiva. Kod transbronhijalne infekcije izvor mikroflore je usne šupljine i nazofarinksa. Važnu ulogu ima aspiracija (mikroaspiracija) zaražene sluzi i sline iz nazofarinksa, a Takođerželučanog sadržaja. Osim toga, apscesi pluća mogu se pojaviti kod zatvorenih ozljeda (modrica, kompresija, potres mozga) i prodornih rana prsnog koša. Kod apscesa u početku postoji ograničena upalna infiltracija s gnojnim stapanjem plućnog tkiva i stvaranjem karijesne šupljine okružene granulacijskim stablom.

Naknadno (nakon 2-3 tjedna) dolazi do proboja gnojni fokus u bronh; s dobrom drenažom, zidovi šupljine se povlače s stvaranjem ožiljka ili područja pneumoskleroze.

S gangrenom pluća nakon kratkog razdoblja upalne infiltracije zbog izloženosti otpadnim produktima mikroflore na vaskularna tromboza razvija opsežnu nekrozu plućnog tkiva bez jasnih granica. U nekrotičnom tkivu stvaraju se mnoga žarišta raspadanja koja se često dreniraju kroz bronh. Najvažniji patogenetski čimbenik također je smanjenje funkcije općeg imuniteta i lokalne bronhopulmonalne zaštite.

Klinika. Proces stvaranja apscesa traje do 10-12 dana, tijekom kojih je klinička slika bolesti najčešće povezana s tijekom upale pluća. U početno razdoblje bolesti, pacijenti prijavljuju opću slabost, slabost, zimicu, kašalj s oskudnim ispljuvkom, ponekad hemoptizu i bol u prsima. Tjelesna temperatura je obično visoka. Čak i sa male procese promatrati otežano disanje zbog opijenosti. Kod gangrene pluća ovi znakovi su izraženiji. iznenadni vrhunac veliki broj(puna usta) smrdljivi ispljuvak - znak proboja apscesa u bronh. Karakterizira poboljšanje stanja bolesnika, smanjenje tjelesne temperature. S gangrenom pluća, ispljuvak je truležan. Dnevna količina sputuma u prosjeku s apscesom je 200-500 ml, ali se može povećati na 1000 ml ili više s gangrenom.

Objektivno istraživanje. Prije puknuća apscesa može se uočiti blaga cijanoza lica i ekstremiteta. Uz opsežna oštećenja i uključivanje u proces pleure, vizualno se određuje zaostajanje zahvaćene polovice prsnog koša u činu disanja. Pacijent zauzima prisilni položaj na bolesnoj strani. S kroničnim apscesom, prsti poprimaju oblik "bubnjaka", nastaju znakovi zatajenja desne klijetke. Karakteristične su tahipneja i tahikardija. Trajanje prve menstruacije traje od 4 do 12 dana. Prijelaz u drugo razdoblje - početak pražnjenja destruktivnih šupljina - popraćen je tipični slučajevi poboljšanje stanja bolesnika.

Palpacija omogućuje otkrivanje boli duž interkostalnog prostora na bolesnoj strani, što ukazuje na zahvaćenost pleure i interkostalnog snopa žila-živaca. Uz subpleuralni položaj apscesa, pojačano je drhtanje glasa. Kada se veliki apsces isprazni, može postati labav.

Udaraljke. U početnoj fazi na strani lezije zvuk perkusije može biti nešto skraćen. S dubokim položajem apscesa, zvuk udaraljki se ne mijenja. U prvom stadiju tijeka destruktivnog pneumonitisa fizikalna slika je slična onoj kod konfluentne pneumonije. U drugoj fazi smanjuje se intenzitet i područje skraćivanja zvuka udaraljki. Površinski smješteni veliki ispražnjeni apscesi popraćeni su timpanijskim perkusijskim zvukom.

Auskultacija u prvom razdoblju apscesa otkriva otežano disanje, ponekad bronhijalno i oslabljeno disanje, protiv čega su mogući suhi ili vlažni hropci. U nekim slučajevima, hripanje možda neće biti. Uz prevlast slike pneumonije čuje se crepitus. Nakon otvaranja apscesa čuju se vlažni hropci različitog kalibra, bronhijalno i vrlo rijetko amforično disanje.

DEFINICIJA.

apsces pluća- gnojno ili truležno propadanje nekrotičnih područja plućnog tkiva, češće unutar segmenta s prisutnošću jedne ili više destruktivnih šupljina ispunjenih gustim ili tekućim gnojem i okruženih perifokalnom upalnom infiltracijom plućnog tkiva.

Gangrena pluća- ovo je gnojno-truležna nekroza značajnog područja plućnog tkiva, često režnja, 2 režnja ili čitavog pluća, bez jasnih znakova demarkacije, koja ima tendenciju daljeg širenja i očituje se izrazito teškim opće stanje bolesnika. Za razliku od apscesa, šupljina s gangrenom pluća sadrži sekvestre plućnog tkiva.

Također dodijelite gangrenozni apsces- manje opsežan i skloniji razgraničenju nego kod raširene gangrene, nekroze plućnog tkiva, u procesu demarkacije formira se šupljina s parijetalnim ili slobodno ležećim sekvestrima plućnog tkiva i tendencijom postupnog čišćenja.

Sva ova stanja kombiniraju brojni pojmovi - infektivna ili bakterijska destrukcija pluća, destruktivni pneumonitis, plućna gnojnica.

RELEVANTNOST.

Apsces i gangrenu pluća kao zasebne nozološke oblike identificirao je Laennec 1819. godine. Sauerbruch je predložio da se ove bolesti ujedine pod općim nazivom "plućna gnojnica". Uvođenjem antibiotika u kliničku praksu prevalencija ove patologije nije smanjena, ali su se rezultati liječenja i prognoza poboljšali. Istodobno, uz raširenu destrukciju uzrokovanu asocijacijama mikroorganizama, još uvijek postoje nezadovoljavajući rezultati liječenja i visoka smrtnost.

KLASIFIKACIJA PLUĆNIH SUPRESIJA

1. Po etiologiji:

posttraumatski,

hematogeno (uključujući emboliju),

bronhogeni (uključujući aspiraciju),

nakon upale pluća,

limfogeno.

2. Prema kliničkim i morfološkim karakteristikama.

1) Akutni apsces:

jedinica,

višestruki (jednostrani ili obostrani).

2) Gangrena pluća:

ograničen (gangrenozni apsces),

uobičajen.

3. Po komplikacijama:

blokirani apsces,

empijem pleure:

s bronhopleuralnom komunikacijom,

bez bronhopleuralne komunikacije,

plućno krvarenje,

plućna sepsa.

ETIOLOGIJA I PATOGENEZA.

Ne postoje specifični uzročnici infektivnog razaranja pluća. Uzrok mogu biti gotovo svi mikroorganizmi ili njihove zajednice. Od anaerobne mikroflore, Peptostreptococcus (anaerobni gram-negativni koki), Fusobacterium necrophorum, Bakteroidi spp. Među aerobi, najčešći apsces je uzrokovan: Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis, Stafilokok aureus, Streptococcus pyogenes, Streptococcus viridans, Enterococcus fecij, Enterococcus fekalis, Acinetobacter spp, gljive roda Candida spp. Virusne infekcije, posebice virusi influence, mogu napasti i uništiti cilijarne stanice bronhijalnog trakta i poremetiti baktericidnu aktivnost fagocita, čime doprinose razvoju postvirusne piogene pneumonije.

Predisponirajući čimbenici za razvoj plućne gnojnice su: nesvjestica, alkoholizam, ovisnost o drogama, epilepsija, traumatska ozljeda mozga, cerebrovaskularni poremećaji, koma, predoziranje sedativima, opća anestezija; stenozne bolesti jednjaka, upalne parodontne bolesti. Najvažnija karika u patogenezi je smanjenje funkcije općeg imuniteta i lokalne bronhopulmonalne zaštite. U muškaraca se često razvija plućna gnojnica. Analiza pokazuje da je više od 2/3 pacijenata neodređenog socijalnog statusa: bez stalnog zaposlenja, ovisnici o alkoholu.

Uzročnici prodiru u plućni parenhim kroz respiratorni trakt, rjeđe hematogenim, limfogenim i kontaktnim putem - kada se infektivni proces širi iz susjednih organa i tkiva ili tijekom traume (modrice, kompresije, potresi mozga ili prodorne rane prsnog koša). Uz transbronhijalnu infekciju, izvor mikroflore je usna šupljina i nazofarinks. Važnu ulogu ima aspiracija (mikroaspiracija) inficirane sluzi i sline iz nazofarinksa, kao i želučanog sadržaja.

Kod apscesa u početku postoji ograničena upalna infiltracija s gnojnim stapanjem plućnog tkiva i stvaranjem karijesne šupljine okružene granulacijskim stablom. Nakon toga (u prosjeku, nakon 2 tjedna), gnojni fokus probija bronh. S dobrom drenažom, zidovi šupljine se slegnu uz stvaranje ožiljka ili područja pneumoskleroze.

Kod gangrene pluća, nakon kratkog razdoblja upalne infiltracije zbog izloženosti otpadnim produktima mikroflore i vaskularne tromboze, razvija se opsežna nekroza plućnog tkiva bez jasnih granica. U nekrotičnom tkivu stvaraju se mnoga žarišta raspadanja koja se djelomično dreniraju kroz bronh.

KLINIČKE MANIFESTACIJE.

U početnom razdoblju (stvaranje apscesa) karakteriziraju toplina zimica, jako znojenje, kašalj suh ili s oskudnim ispljuvkom, bol u prsima na strani lezije. Kod gangrene pluća ovi znakovi su izraženiji. Naglo oslobađanje uz kašalj velike količine (“puna usta”) gnojnog smrdljivog ispljuvka znak je proboja apscesa u bronh. Za ovo razdoblje, uz dobru drenažu apscesa, karakteristično je poboljšanje dobrobiti pacijenta i smanjenje tjelesne temperature. Dnevna količina sputuma s apscesom je 200-500 ml, s gangrenom, količina sputuma, koja ima truležnu prirodu, može se povećati na 1000 ml.

Uz lošu drenažu, tjelesna temperatura ostaje visoka, zimica, znojenje, kašalj sa smrdljivim ispljuvkom koji se teško uklanja, otežano disanje, simptomi intoksikacije, gubitak apetita. Očuvanje kliničkih simptoma dulje od 2 mjeseca ukazuje na mogućnost formiranja kronični apsces(do 10-15% bolesnika s akutnim apscesom), dolazi do zadebljanja završnih falangi u obliku "bubnjaka" i noktiju u obliku "satnih stakala", stvaraju se znakovi zatajenja desne klijetke.

Međutim, treba imati na umu da u starijih i imunokompromitiranih bolesnika znakovi upalnog procesa u plućima mogu biti prikriveni.

OBJEKTIVNI PREGLED.

Prije pucanja apscesa može se uočiti blaga cijanoza lica i ekstremiteta. Uz opsežna oštećenja i uključivanje u proces pleure, utvrđuje se zaostajanje zahvaćene strane u činu disanja. Karakterizira ga nedostatak zraka i tahikardija.

Palpacija omogućuje otkrivanje boli duž interkostalnog prostora na zahvaćenoj strani. Uz subpleuralni položaj apscesa, pojačano je drhtanje glasa. Kada se veliki apsces isprazni, drhtanje glasa može oslabiti.

Udaraljke. U početnoj fazi apscesa na strani lezije, perkusioni zvuk može biti nešto skraćen. S gangrenom - tupi zvuk i bol pri perkusiji na zahvaćenom području (simptom Kryukov-Sauerbach). Nakon proboja, površinski veliki apscesi mogu biti popraćeni timpanijskim perkusijskim zvukom.

Auskultacija. Tijekom formiranja apscesa, disanje može biti oslabljeno s tvrdim tonom, ponekad bronhijalno. Možda prisutnost suhih i mokrih sitnih mjehurića hroptanja. Nakon otvaranja apscesa - vlažni hropci različitog kalibra, bronhijalno i vrlo rijetko - amforično disanje. Kod gangrene se dodatno primjećuje pozitivan Kisslingov simptom - pritisak fonendoskopom na interkostalni prostor u zahvaćenom području uzrokuje kašalj.

OBVEZNI LABORATORIJSKI I INSTRUMENTALNI EVOJI.

DEFINICIJA.

apsces pluća- gnojno ili truležno propadanje nekrotičnih područja plućnog tkiva, češće unutar segmenta s prisutnošću jedne ili više destruktivnih šupljina ispunjenih gustim ili tekućim gnojem i okruženih perifokalnom upalnom infiltracijom plućnog tkiva.

Gangrena pluća- ovo je gnojno-truležna nekroza značajnog područja plućnog tkiva, često režnja, 2 režnja ili čitavog pluća, bez jasnih znakova demarkacije, koja ima tendenciju daljeg širenja i očituje se izrazito teškim opće stanje bolesnika. Za razliku od apscesa, šupljina s gangrenom pluća sadrži sekvestre plućnog tkiva.

Također dodijelite gangrenozni apsces- manje opsežan i skloniji razgraničenju nego kod raširene gangrene, nekroze plućnog tkiva, u procesu demarkacije formira se šupljina s parijetalnim ili slobodno ležećim sekvestrima plućnog tkiva i tendencijom postupnog čišćenja.

Sva ova stanja kombiniraju brojni pojmovi - infektivna ili bakterijska destrukcija pluća, destruktivni pneumonitis, plućna gnojnica.

RELEVANTNOST.

Apsces i gangrenu pluća kao zasebne nozološke oblike identificirao je Laennec 1819. godine. Sauerbruch je predložio da se ove bolesti ujedine pod općim nazivom "plućna gnojnica". Uvođenjem antibiotika u kliničku praksu prevalencija ove patologije nije smanjena, ali su se rezultati liječenja i prognoza poboljšali. Istodobno, uz raširenu destrukciju uzrokovanu asocijacijama mikroorganizama, još uvijek postoje nezadovoljavajući rezultati liječenja i visoka smrtnost.

KLASIFIKACIJA PLUĆNIH SUPRESIJA

1. Po etiologiji:

posttraumatski,

hematogeno (uključujući emboliju),

bronhogeni (uključujući aspiraciju),

nakon upale pluća,

limfogeno.

2. Prema kliničkim i morfološkim karakteristikama.

1) Akutni apsces:

jedinica,

višestruki (jednostrani ili obostrani).

2) Gangrena pluća:

ograničen (gangrenozni apsces),

uobičajen.

3. Po komplikacijama:

blokirani apsces,

empijem pleure:

s bronhopleuralnom komunikacijom,

bez bronhopleuralne komunikacije,

plućno krvarenje,

plućna sepsa.

ETIOLOGIJA I PATOGENEZA.

Ne postoje specifični uzročnici infektivnog razaranja pluća. Uzrok mogu biti gotovo svi mikroorganizmi ili njihove zajednice. Od anaerobne mikroflore, Peptostreptococcus (anaerobni gram-negativni koki), Fusobacterium necrophorum, Bakteroidi spp. Među aerobi, najčešći apsces je uzrokovan: Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis, Stafilokok aureus, Streptococcus pyogenes, Streptococcus viridans, Enterococcus fecij, Enterococcus fekalis, Acinetobacter spp, gljive roda Candida spp. Virusne infekcije, posebice virusi influence, mogu napasti i uništiti cilijarne stanice bronhijalnog trakta i poremetiti baktericidnu aktivnost fagocita, čime doprinose razvoju postvirusne piogene pneumonije.

Predisponirajući čimbenici za razvoj plućne gnojnice su: nesvjestica, alkoholizam, ovisnost o drogama, epilepsija, traumatska ozljeda mozga, cerebrovaskularni poremećaji, koma, predoziranje sedativima, opća anestezija; stenozne bolesti jednjaka, upalne parodontne bolesti. Najvažnija karika u patogenezi je smanjenje funkcije općeg imuniteta i lokalne bronhopulmonalne zaštite. U muškaraca se često razvija plućna gnojnica. Analiza pokazuje da je više od 2/3 pacijenata neodređenog socijalnog statusa: bez stalnog zaposlenja, ovisnici o alkoholu.

Uzročnici prodiru u plućni parenhim kroz respiratorni trakt, rjeđe hematogenim, limfogenim i kontaktnim putem - kada se infektivni proces širi iz susjednih organa i tkiva ili tijekom traume (modrice, kompresije, potresi mozga ili prodorne rane prsnog koša). Uz transbronhijalnu infekciju, izvor mikroflore je usna šupljina i nazofarinks. Važnu ulogu ima aspiracija (mikroaspiracija) inficirane sluzi i sline iz nazofarinksa, kao i želučanog sadržaja.

Kod apscesa u početku postoji ograničena upalna infiltracija s gnojnim stapanjem plućnog tkiva i stvaranjem karijesne šupljine okružene granulacijskim stablom. Nakon toga (u prosjeku, nakon 2 tjedna), gnojni fokus probija bronh. S dobrom drenažom, zidovi šupljine se slegnu uz stvaranje ožiljka ili područja pneumoskleroze.

Kod gangrene pluća, nakon kratkog razdoblja upalne infiltracije zbog izloženosti otpadnim produktima mikroflore i vaskularne tromboze, razvija se opsežna nekroza plućnog tkiva bez jasnih granica. U nekrotičnom tkivu stvaraju se mnoga žarišta raspadanja koja se djelomično dreniraju kroz bronh.

KLINIČKE MANIFESTACIJE.

U početnom razdoblju (stvaranje apscesa) karakteristična je visoka temperatura, zimica, jako znojenje, suhi kašalj ili s oskudnim ispljuvkom, bolovi u prsima na strani lezije. Kod gangrene pluća ovi znakovi su izraženiji. Naglo oslobađanje uz kašalj velike količine (“puna usta”) gnojnog smrdljivog ispljuvka znak je proboja apscesa u bronh. Za ovo razdoblje, uz dobru drenažu apscesa, karakteristično je poboljšanje dobrobiti pacijenta i smanjenje tjelesne temperature. Dnevna količina sputuma s apscesom je 200-500 ml, s gangrenom, količina sputuma, koja ima truležnu prirodu, može se povećati na 1000 ml.

Uz lošu drenažu, tjelesna temperatura ostaje visoka, zimica, znojenje, kašalj sa smrdljivim ispljuvkom koji se teško uklanja, otežano disanje, simptomi intoksikacije, gubitak apetita. Očuvanje kliničkih simptoma dulje od 2 mjeseca ukazuje na mogućnost formiranja kronični apsces(do 10-15% bolesnika s akutnim apscesom), dolazi do zadebljanja završnih falangi u obliku "bubnjaka" i noktiju u obliku "satnih stakala", stvaraju se znakovi zatajenja desne klijetke.

Međutim, treba imati na umu da u starijih i imunokompromitiranih bolesnika znakovi upalnog procesa u plućima mogu biti prikriveni.

OBJEKTIVNI PREGLED.

Prije pucanja apscesa može se uočiti blaga cijanoza lica i ekstremiteta. Uz opsežna oštećenja i uključivanje u proces pleure, utvrđuje se zaostajanje zahvaćene strane u činu disanja. Karakterizira ga nedostatak zraka i tahikardija.

Palpacija omogućuje otkrivanje boli duž interkostalnog prostora na zahvaćenoj strani. Uz subpleuralni položaj apscesa, pojačano je drhtanje glasa. Kada se veliki apsces isprazni, drhtanje glasa može oslabiti.

Udaraljke. U početnoj fazi apscesa na strani lezije, perkusioni zvuk može biti nešto skraćen. S gangrenom - tupi zvuk i bol pri perkusiji na zahvaćenom području (simptom Kryukov-Sauerbach). Nakon proboja, površinski veliki apscesi mogu biti popraćeni timpanijskim perkusijskim zvukom.

Auskultacija. Tijekom formiranja apscesa, disanje može biti oslabljeno s tvrdim tonom, ponekad bronhijalno. Možda prisutnost suhih i mokrih sitnih mjehurića hroptanja. Nakon otvaranja apscesa - vlažni hropci različitog kalibra, bronhijalno i vrlo rijetko - amforično disanje. Kod gangrene se dodatno primjećuje pozitivan Kisslingov simptom - pritisak fonendoskopom na interkostalni prostor u zahvaćenom području uzrokuje kašalj.

OBVEZNI LABORATORIJSKI I INSTRUMENTALNI EVOJI.

apsces pluća- gnojna šupljina, ograničena sa svih strana piogenom kapsulom u procesu postupnog uništavanja plućnog tkiva, formirana u središtu upalnog infiltrata. Izolacija apscesa ukazuje na izraženu zaštitnu reakciju organizma, dok je izostanak razgraničenja kod raširene gangrene pluća posljedica progresivne nekroze pod utjecajem nekontrolirane proizvodnje interleukina i drugih upalnih medijatora od strane imunološkog sustava. Kod teške infekcije imunološki odgovor je potisnut prekomjernom produkcijom proupalnih i protuupalnih interleukina, što pridonosi njihovoj nekontroliranoj proizvodnji i progresiji upalnog procesa sve do razvoja sepse i višestrukog zatajenja organa.

Prema etiologiji plućni apscesi se dijele ovisno o uzročniku, patogenetska klasifikacija temelji se na tome kako je infekcija nastala (bronhogenim, hematogenim, traumatskim i drugim putem), prema položaju u plućnom tkivu apscesi su središnji i periferni, osim toga, mogu biti pojedinačni i višestruki, nalaziti se u jednom plućnom krilu ili biti bilateralni, mogu biti akutni i kronični.

Gangrena pluća Ovo je najteži oblik opsežne gnojne destrukcije pluća.

Prema mehanizmu razvoja razlikuju se sljedeći oblici gangrene pluća: bronhogeni (postpneumonični, aspiracijski, opstruktivni); tromboembolijski; posttraumatski; hematogeno i limfogeno.

Prema stupnju zahvaćenosti plućnog tkiva razlikujemo lobarnu, subtotalnu, totalnu i bilateralnu gangrenu pluća. Segmentna lezija pluća se od strane brojnih autora smatra gangrenoznim apscesom. U kliničkoj praksi postoji kombinacija gangrene i apscesa različitih režnjeva jednog pluća, gangrene jednog pluća i apscesa drugog.

Uzimajući u obzir stupanj destruktivnog procesa tijekom gangrene pluća, izdvajaju se atelektaza-pneumonija, nekroza plućnog parenhima, sekvestracija nekrotičnih područja, gnojna fuzija nekrotičnih područja s tendencijom daljnjeg širenja (zapravo gangrena pluća).

46. ​​​​Akutni apsces pluća. Klasifikacija. Klinika, dijagnostika, diferencijalna dijagnostika. konzervativne metode liječenja. indikacije za operaciju.

Apsces pluća - gnojna šupljina, ograničena sa svih strana piogenom kapsulom u procesu postupnog uništavanja plućnog tkiva, formirana u središtu upalnog infiltrata. Izolacija apscesa ukazuje na izraženu zaštitnu reakciju organizma, dok je izostanak razgraničenja kod raširene gangrene pluća posljedica progresivne nekroze pod utjecajem nekontrolirane proizvodnje interleukina i drugih upalnih medijatora od strane imunološkog sustava. Kod teške infekcije imunološki odgovor je potisnut prekomjernom produkcijom proupalnih i protuupalnih interleukina, što pridonosi njihovoj nekontroliranoj proizvodnji i progresiji upalnog procesa sve do razvoja sepse i višestrukog zatajenja organa.

Među oboljelima prevladavaju muškarci u dobi od 30-35 godina. Žene se razboljevaju 6-7 puta rjeđe, što je povezano s osobitostima industrijske aktivnosti muškaraca, češćim alkoholom i pušenjem među njima, što dovodi do "pušačkog bronhitisa" i kršenja drenažne funkcije bronha.

Etiologija i patogeneza. Infekcija s apscesom i upalom pluća ulazi u pluća na različite načine: 1) aspiracijom (bronhopulmonalno); 2) hematogeno-embolijski; 3) limfogeno; 4) traumatski.

Aspiratorni (bronhopulmonalni) put. Postoji aspiracija sluzi i bljuvotine iz usne šupljine i ždrijela u besvjesnom stanju bolesnika, alkoholiziranosti, nakon anestezije. Zaraženi materijal (čestice hrane, zubni kamenac, slina, povraćeni sadržaj) koji sadrži veliki broj anaerobnih i aerobnih mikroorganizama može izazvati upalu i oticanje sluznice, suženje ili začepljenje lumena bronha. Razvija se atelektaza i upala područja pluća distalno od mjesta opturacije. U pravilu, apscesi u tim slučajevima lokalizirani su u stražnjim segmentima (II, VI), češće u desnom pluću.

Slična stanja nastaju kada je bronh blokiran tumorom, stranim tijelom, kada je njegov lumen sužen ožiljkom (opstruktivni apscesi). Uklanjanje stranog tijela i uspostavljanje prohodnosti bronha često dovodi do brzog izlječenja bolesnika.

Hematogeni i embolistički način. Oko 7-9% plućnih apscesa razvija se kada infekcija uđe u pluća protokom krvi iz izvanplućnih žarišta (septikopijemija, osteomijelitis, tromboflebitis, itd.). Istodobno dolazi do tromboze malih plućnih žila, zbog čega se razvija plućni infarkt. Zahvaćeno područje prolazi kroz nekrozu i gnojnu fuziju. Apscesi hematogeno-embolijskog podrijetla (obično višestruki) češće su lokalizirani u donjim režnjevima pluća.

Limfogeni način. Unošenje infekcije u pluća protokom limfe je rijetko, moguće je kod angine, medijastinitisa, subdijafragmatičnog apscesa itd.

Traumatičan način. Apsces i gangrena mogu biti posljedica više ili manje opsežnog oštećenja plućnog tkiva probojnim ranama i zatvorena ozljeda prsa.

Patološka slika. U plućnom tkivu, na pozadini upalne infiltracije, koja je karakteristična i za neke vrste upale pluća i za apsces, pojavljuje se jedno ili više područja nekroze, u kojima se infekcija počinje brzo razvijati. Pod utjecajem bakterijskih proteolitičkih enzima dolazi do gnojnog spajanja neživog tkiva i stvaranja ograničene šupljine ispunjene gnojem. Uništavanje zida jednog od bronha, koji se nalazi u blizini gnojne šupljine, stvara uvjete za odljev gnoja u bronhijalno stablo. S pojedinačnim gnojnim apscesima, šupljina se brzo oslobađa od gnoja, zidovi se postupno čiste od nekrotičnih masa i prekrivaju granulacijama. Na mjestu apscesa nastaje ožiljak ili uska šupljina obložena epitelom.

U velikim, slabo drenirajućim apscesima, čišćenje od gnoja ili nekrotičnih ostataka je sporo. Piogena kapsula apscesa pretvara se u gusto ožiljno tkivo koje sprječava smanjenje i zacjeljivanje šupljine. Nastaje kronični apsces.

Klinička slika i dijagnoza. S tipičnim solitarnim apscesom u klinička slika mogu se razlikovati dva razdoblja: prije proboja i nakon proboja apscesa u bronh.

Bolest obično počinje simptomima karakterističnim za akutnu upalu pluća, tj. povećanjem tjelesne temperature na 38-40 ° C, boli u boku s dubokim udahom, kašljem, tahikardijom i tahipnejom, naglim povećanjem broja leukocita s prevlast nezrelih oblika. Ovi su simptomi karakteristični za sindrom teškog sustavnog upalnog odgovora.

Oni su signal liječniku o potrebi hitnih i vrlo učinkovitih terapijskih mjera.

Fizikalni pregled otkriva zaostajanje zahvaćenog dijela prsnog koša tijekom disanja; bol pri palpaciji; ovdje određuju skraćivanje zvuka udaraljki, hripanje. Na rendgenskoj snimci i kompjutoriziranoj tomografiji tijekom tog razdoblja otkriva se više ili manje homogeno zatamnjenje (upalni infiltrat) u zahvaćenom pluću.

Drugo razdoblje počinje probijanjem apscesa u bronhijalno stablo. Pražnjenje šupljine apscesa kroz veliki bronh popraćeno je ispuštanjem velike količine gnoja i sputuma neugodnog mirisa, ponekad s primjesama krvi. Obilno ispuštanje gnoja prati smanjenje tjelesne temperature, poboljšanje općeg stanja. Na rendgenskom snimku u tom razdoblju, u središtu zamračenja, može se vidjeti prosvjetljenje koje odgovara apscesnoj šupljini koja sadrži plin i tekućinu s jasnom vodoravnom razinom. Ako apscesna šupljina sadrži područja nekrotičnog tkiva, ona su često vidljiva iznad razine tekućine. Na pozadini smanjene upalne infiltracije plućnog tkiva može se vidjeti izražena kapsula piogenog apscesa.

Međutim, u nekim slučajevima, pražnjenje apscesa događa se kroz mali zavojiti bronh koji se nalazi u gornjem dijelu šupljine apscesa. Stoga se pražnjenje šupljine javlja polako, stanje bolesnika ostaje teško. Gnoj, ulazeći u bronhe, uzrokuje gnojni bronhitis s obilnim ispljuvkom.

Sputum iz apscesa pluća ima neugodan miris, što ukazuje na prisutnost anaerobne infekcije. Kada ispljuvak stoji u posudi, formiraju se tri sloja: donji se sastoji od gnoja i detritusa, srednji - od serozne tekućine i gornji - pjenasti - od sluzi. Ponekad se u ispljuvku vide tragovi krvi, komadići promijenjenog plućnog tkiva (plućni sekvestri). Mikroskopski pregled ispljuvka otkriva veliki broj leukocita, elastična vlakna, mnoge gram-pozitivne i gram-negativne bakterije.

Kako se šupljina apscesa oslobađa gnoja i perifokalni upalni proces nestaje, zona skraćivanja perkusijskog zvuka nestaje. Iznad velike šupljine bez gnoja može se odrediti timpanijski zvuk. Jasnije se očituje ako tijekom perkusije pacijent otvori usta. Uz značajnu veličinu šupljine u ovoj zoni, čuje se amforično disanje i vlažni hropci različitih veličina, uglavnom u susjednim dijelovima pluća.

Rentgenski pregled nakon nepotpunog pražnjenja apscesa otkriva šupljinu s razinom tekućine. Vanjski dio kapsule apscesa ima nejasne konture zbog perifokalne upale. Daljnjim pražnjenjem apscesa i smirivanjem perifokalnog upalnog procesa granice piogene kapsule postaju jasnije. Nadalje, bolest se odvija na isti način kao i kod normalnog, dobro drenirajućeg apscesa.

Višestruki apscesi pluća su teži. Obično su metapneumatski, javljaju se u pozadini destruktivne (prvenstveno apscesirane) upale pluća. Uzročnik infekcije često je Staphylococcus aureus ili gram-negativni bacil. Upalni infiltrat proteže se na velika područja plućnog tkiva. Obolijevaju uglavnom djeca i mlađe osobe. Stafilokokna upala pluća razvija se uglavnom nakon gripe, vrlo je teško. Patološke promjene u plućima i svakim danom se pogoršava težina općeg stanja. Klinička slika bolesti toliko je teška da se već u prvim danima javljaju znakovi teškog sindroma sustavne reakcije na upalu, koji su prekurzori sepse. Na rendgenogramu pluća u početnom razdoblju bolesti otkrivaju se znakovi žarišne bronhopneumonije, često bilateralne. Ubrzo se pojavljuju mnoge gnojne šupljine, pleuralni izljev, piopneumotoraks. U djece se u plućima stvaraju šupljine tankih stijenki (ciste, bule). Patološke promjene u plućima koje se razvijaju u pozadini stafilokokne upale pluća nazivaju se stafilokokna destrukcija pluća.

U prisutnosti višestrukih žarišta nekroze i apscesa u plućima, proboj jednog od formiranih apscesa u bronhijalno stablo ne dovodi do značajnog smanjenja intoksikacije i poboljšanja stanja bolesnika, jer žarišta nekroze i gnojne fuzije ostaju u plućnom tkivu. Nekroza se proteže na nezahvaćena područja pluća. Protiv ove pozadine razvija se gnojni bronhitis s obilnim odvajanjem fetidnog ispljuvka. Stanje bolesnika značajno se pogoršava, intoksikacija se povećava, ravnoteža vode i elektrolita i acidobazno stanje su poremećeni, pojavljuju se znakovi zatajenja više organa.

Fizikalni pregled otkriva zaostajanje prsnog koša tijekom disanja na strani lezije, tupost tijekom perkusije, odnosno jedan ili dva plućni režnjevi. Auskultacijom se čuju hropci različite veličine. Rendgenski pregled u početku otkriva opsežno zatamnjenje u plućima. Kako se apscesi prazne, na pozadini tamnjenja postaju vidljive gnojne šupljine koje sadrže razinu zraka i tekućine. U teški slučajevi, u pravilu, pacijent se ne oporavi. Bolest napreduje. Razvija se kardiopulmonalna insuficijencija, stagnacija u plućnoj cirkulaciji, degenerativne promjene u parenhimskim organima. Sve to bez pravodobnog kirurškog liječenja brzo dovodi do smrti.

U današnje vrijeme, zahvaljujući ranoj dijagnozi i učinkovitom liječenju upale pluća i početni oblik apscesa s modernim antibioticima (cefalosporini treće generacije, makrolidi, karbopenemi, fluorokinoloni, metronidazol itd.), broj bolesnika s akutnim apscesima i gangrenom pluća naglo se smanjio.

Dakle, dijagnoza infektivne destrukcije pluća (gangrene, apscesa) može se postaviti na temelju pritužbi, anamneze, razvoja bolesti i procjene pažljivo provedenog fizičkog pregleda koji otkriva karakteristične simptome. Neprocjenjivu pomoć u postavljanju dijagnoze pružaju instrumentalne metode: radiografija i tomografija, kompjutorizirana tomografija, bronhoskopija, koje također omogućuju praćenje dinamike razvoja bolesti i učinkovitosti terapijskih mjera.

Liječenje. Akutne zarazne destruktivne bolesti pluća zahtijevaju kompleksno liječenje usmjereno na suzbijanje infekcije antibioticima širokog spektra, poboljšanje uvjeta za drenažu apscesa, otklanjanje proteinskih, vodeno-elektrolitnih i metaboličkih poremećaja, održavanje funkcija kardiovaskularnog i dišnog sustava, jetre, bubrega, rasta tijela. otpornost.

Racionalna antibiotska terapija provodi se uzimajući u obzir osjetljivost mikroflore, posijane iz krvi i sputuma. U nedostatku podataka o osjetljivosti mikroflore, preporučljivo je koristiti antibiotike širokog spektra: cefalosporine III generacije (cefotaksim, ceftriakson-rocefin) ili II generacije (cefuroksim, cefamandol). Vrlo dobar učinak postignut je u liječenju septičkih destruktivnih bolesti pluća s antibiotikom tienamom (kombinirani lijek - imipenem/cilastatin). To je antibiotik ultraširokog spektra s gotovo svim klinički značajnim patogenima. U tom smislu, može se empirijski propisivati ​​za mješovite infekcije dok se ne dobiju rezultati hemokulture, sputuma i iscjetka iz rane. Lijek se nakuplja u bronhopulmonalnom sustavu u visokoj koncentraciji i zadržava se dugo vremena (lijek se primjenjuje jednom dnevno). Također se koristi kombinacija cefalosporina s gentamicinom, metronidazolom.

Osim intravenske, intramuskularne ili oralne primjene antibiotika, poželjno ih je davati izravno u bronhalno stablo u obliku aerosola ili putem bronhoskopa u bronhalni drenirajući apsces, kao iu šupljinu apscesa tijekom njegove punkcije u slučaju subpleuralne lokacije.

Za potpuno uklanjanje gnoja i čestica raspadajućeg tkiva iz šupljine apscesa i sputuma iz bronha, preporučljivo je provoditi svakodnevnu bronhoskopiju. Ponekad je moguće kroz bronhoskop unijeti tanku drenažu u bronh drenirajući šupljinu apscesa za kontinuiranu aspiraciju sadržaja i davanje antibiotika. Ne treba zaboraviti na imenovanje lijekova koji proširuju bronhije i razrjeđuju sluzni ispljuvak. To vam omogućuje učinkovitije iskašljavanje sputuma. Preporuča se posturalna drenaža kako bi se spriječilo otjecanje gnoja u zdrava pluća (osim toga, gnoj će se bolje ukloniti iskašljavanjem).

Svim teškim bolesnicima potrebna je intenzivna terapija za nadoknadu gubitka vodeno-elektrolita i proteina, korekciju acidobaznog stanja, detoksikaciju, održavanje funkcije kardiovaskularnog i dišnog sustava, jetre i bubrega.

Od velike je važnosti puna prehrana bolesnika, bogata proteinima i vitaminima.

Ponovljene transfuzije krvnih sastojaka - masa eritrocita, plazma, albumin, gama globulin - indicirani su za anemiju, hipoproteinemiju, nizak sadržaj albumina.

Indicirano je kirurško liječenje (pneumotomija). s akutnim gangrenoznim apscesom sa sekvestracijom plućnog tkiva, s apscesom koji slabo drenira, 2-3 tjedna nakon neuspješne konzervativne terapije, s višestrukim apscesima. Za kronični apsces izvodi se lobektomija.

Kod akutnog apscesa prednost se daje konzervativno liječenje. Ako se ona pokaže neuspješnom ili se bolest komplicira empijemom pleuralne šupljine, a stanje bolesnika ne dopušta radikalniji zahvat, tada se jednofazno (ako postoje priraslice između visceralne i parijetalne pleure) ili izvodi se dvostupanjska (u nedostatku adhezija) Monaldi pneumotomija. Posljednjih godina ove se operacije izvode sve rjeđe, budući da je moguće drenirati apsces probijanjem kroz stijenku prsnog koša, kao i uvođenjem drenaže u šupljinu apscesa pomoću troakara.

Konzervativno liječenje je beskorisno za apscese promjera većeg od 6 cm, s vrlo debelom, nesposobnom za nabiranje (smanjenje) kapsule apscesa, s općom intoksikacijom tijela, koja nije podložna punopravnoj kompleksnoj terapiji. U tim slučajevima može se preporučiti operacija - resekcija režnja ili segmenta pluća već u akutnom razdoblju.