Egzacerbacije bolesti trbušnih organa mogu se pojaviti zbog različitih razloga: upalni procesi, patogena mikroflora, kirurške intervencije, ozljede. Prilično rijetko, ali izuzetno opasna komplikacija smatra subdijafragmalnim apscesom. Njegovi simptomi često su skriveni ispod manifestacija bolesti koje izazivaju gnojenje, što otežava pravovremenu dijagnozu.

Što je apsces u subfreničnom prostoru?

Subdijafragmalni apsces - koncentracija gnoja ispod dijafragme i uz trbušne organe - želudac, jetra, slezena, poprečno kolon. Ovaj dio, smješten u gornjem dijelu abdomena, naziva se subdijafragmalni prostor. Unutar njega postoje intraperitonealni i retroperitonealni dijelovi. U većini slučajeva, apsces se razvija u intraperitonealnoj regiji. Kralježnični stup i falciformni ligament jetre dijele je na desnu i lijevu polovicu. Subdijafragmatičnom apscesu dodijeljen je ICD kod 10 K65.

U procesu stvaranja upalnog infiltrata uključeni su površinski dijelovi organa, dijafragma i veliki omentum. Potpuno formirani apsces zatvoren je u kapsulu vezivnog tkiva s neravnom konturom. Unutra je gnoj. Osim toga, u kapsuli mogu biti prisutni plinovi, ponekad postoje žučni kamenci, pijesak. Tekući sadržaj kapsule sadrži različite vrste mikroorganizama. Najčešće je to anaerobna flora, coli, streptokoke, bijele odn Staphylococcus aureus. Kad dosta velika veličina apsces na obližnjim organima je pritisak koji remeti njihov normalan rad. Povećanje je najčešće posljedica nakupljanja plinova. Često apsces prati formacija pleuralni izljev.

Ova sekundarna bolest pogađa i muškarce i žene. Uglavnom su to starije i senilne osobe. Kod muškaraca je malaksalost češća.

Zašto nastaje apsces?

Više od 80% slučajeva stvaranja lokalnog apscesa nastaje zbog akutnog upalne bolesti trbušni organi. Patološki procesi u obližnjim i susjednim organima postaju žarišta infekcija. Postoje različiti načini da dođe do infekcije ispod dijafragme: stvaranje negativnog tlaka u kupoli dijafragme tijekom disanja, pokretljivost crijeva, protok limfe, krvne žile. Najčešći uzroci su kontakt s bolesnim organima.

Subdijafragmalni apsces smatra se ozbiljnom komplikacijom postoperativnog razdoblja. Nakupljanje gnoja može biti uzrokovano nizom čimbenika koji često prate operacije na organima koji se nalaze u trbušnoj šupljini:

• pogreške u tehnici hemostaze;
• lokalni ili difuzni peritonitis;
• opsežna trauma organa s uništavanjem anatomskih veza;
• neuspjeh anastomoznih šavova;
• potlačena sistemska i imunološka reaktivnost;
• infekcija;
• neučinkovitost odvodnje.

Rizična skupina uključuje osobe s malignim lezijama trbušnih organa. Ovo je objašnjeno niska razina imunološka zaštita tijelo od infekcija. Odstranjivanjem slezene uklanja se glavna prepreka infekcijama u subdijafragmalnoj regiji i značajno se usporava proces stvaranja leukocita.

Uzrok stvaranja gnojne kapsule mogu biti torakoabdominalne ozljede, otvorene (vatreno oružje, rane od noža) i zatvorene (udarci, stiskanje). Inkapsulirani hematomi koji proizlaze iz ozljeda često su skloni gnojenju.

Gdje se može nalaziti apsces?

Ovisno o svom položaju, subdijafragmalni apsces može biti desno, lijevo ili medijalno. Desni apsces javlja se mnogo češće. Lokalizacija sa desna strana zbog anatomskih i topografskih uvjeta koji pogoduju stvaranju restriktivne ljuske apscesa. Desno su unutarnji organi skloni stvaranju upalnih procesa.

Bilateralni apscesi su vrlo rijetki. Oni čine samo 4-5% od ukupnog broja.

Srednji apsces može nastati nakon resekcije želuca, kršeći anatomska građa subfrenično područje.

Izuzetno rijetko se formira apsces u retroperitonealnom dijelu odjela. Nakupljanje tekućine događa se u gornjim područjima, između dijafragme i ekstraabdominalnog dijela jetre.

Simptomi intraabdominalnog apscesa

Dijagnoza subdijafragmatičnog apscesa prilično je teška. To je zbog činjenice da su manifestacije patološkog procesa skrivene ispod simptoma bolesti koje su glavni uzrok nakupljanja gnoja ispod dijafragme. Osim toga, važno je mjesto gnojne kapsule, njezina veličina, prisutnost ili odsutnost mikroflore koja stvara plin u gnoju.

Tijekom kirurške intervencije, znakovi razvoja apscesa skriveni su pod fenomenima karakterističnim za postoperativno razdoblje. Antibiotici koje pacijent uzima doprinose brisanju simptoma. Stoga je klinička slika nejasna. Sljedeći simptomi mogu ukazivati ​​na prisutnost komplikacija:

• slabost;
• zimica i groznica;
• znojenje;
• povećanje temperature;
• tahikardija;
• dispneja;
• povraćanje.

Klinička slika uvelike ovisi o stupnju intoksikacije. Puls koji doseže 120 otkucaja u minuti ukazuje teška trovanja organizam.

Pod rebrima se osjeća težina i bol. Bol je lokalizirana na zahvaćenoj strani i može biti akutna i umjerena. Jačanje se javlja kod naglih pokreta, kašljanja, kihanja, dubokih udisaja. Ponekad se bol daje ramenu, lopatici, vratu. Disanje je obično ubrzano. U ovom slučaju, prsa na mjestu formiranja apscesa malo zaostaju. Olakšanje može doći ako zauzmete polusjedeći položaj.

Kako se provodi dijagnostički test?

Pomak se bilježi u krvnom testu leukocitarna formula nalijevo. Rentgenski i ultrazvučni pregledi, kompjutorizirana tomografija mogu dati vrijedne informacije.

Za otkrivanje egzacerbacije značajnu ulogu igra standardni pregled. Sljedeći vanjski znakovi ukazuju na prisutnost apscesa:

• izglađivanje interkostalnih prostora;
• izbočina s velikom veličinom apscesa;
• nadutost;
• promjena tonova disanja;
• bol na palpaciju.

Liječenje subdijafragmatičnog apscesa

Kada se otkrije apsces ispod dijafragme, operacija je glavna metoda liječenja. Obično se koriste minimalno invazivne tehnike. Tijekom operacije apsces se otvara i drenira. Zatim se propisuju antibiotici, čiji izbor ovisi o podacima bakterioloških studija.

Prognoza bolesti je neizvjesna jer moguće komplikacije dovoljno. Smrtnost je oko 20%.

Subfrenični apsces odnosi se na teške komplikacije, čija je klinika, dijagnoza i liječenje prilično teški. Pridržavanje preventivnih mjera, uključujući pravovremenu dijagnozu i adekvatno liječenje upalnih procesa u trbušnoj šupljini, kao i isključivanje postoperativnih zarazne komplikacije značajno smanjiti rizik od patologije.

Gnoj s subdijafragmatičnim apscesom lokaliziran je u prirodnim džepovima peritoneuma, zvanim subfrenični prostor, koji se nalazi u gornjem katu trbušne šupljine i ograničen je odozgo, iza dijafragme, sprijeda i sa strane - dijafragme i prednje trbušni zid, ispod - gornja i stražnja površina jetre i njezini potporni ligamenti.

U subdijafragmatičnom prostoru razlikuju se intraperitonealni i retroperitonealni dio. Intraperitonealni dio falciformnog ligamenta jetre i kralježnice podijeljen je na desni i lijevi dio. U desnom dijelu razlikuju se prednja gornja i stražnja gornja regija. Prednje-gornje područje ograničeno je medijalno falciformnim ligamentom jetre, posteriorno gornjim listom koronarnog ligamenta, gore dijafragmom, dolje dijafragmalnom površinom desnog režnja jetre, ispred rebarnim dijelom dijafragme i prednjeg trbušnog zida. Stražnje-gornje područje ograničeno je sprijeda stražnjom površinom jetre, straga - parijetalnim peritoneumom koji prekriva stražnji trbušni zid, odozgo - donjim listom koronarnih i desnih trokutastih ligamenata jetre (Slika 1) . Oba gore navedena područja komuniciraju s subhepatičnim prostorom i s trbušnom šupljinom. Lijevi subfrenični prostor ima oblik poput proreza i nalazi se između lijeve kupole dijafragme odozgo i lijevog režnja jetre lijevo od falciformnog ligamenta jetre, slezene i njezinih ligamenata i prednje površine želuca.

Retroperitonealni dio subdijafragmatičnog prostora ima romboidni oblik i ograničen je gore i dolje pločama koronarnih i trokutastih ligamenata jetre, ispred - stražnjom površinom ekstraperitonealnog dijela lijevog i desnog režnja jetre. , posteriorno - stražnjom površinom dijafragme, stražnjim trbušnim zidom i prelazi u retroperitonealno tkivo.

Najčešće se subfrenični apsces javlja u intraperitonealnom dijelu subfrenalnog prostora.

Etiologija je vrlo raznolika, a uzrokovana je infekcijom u subdijafragmalnom prostoru iz lokalnih i udaljenih žarišta.

Najčešći uzroci Subdijafragmalni apsces: 1) izravno (kontaktno) širenje infekcije iz susjednih područja: a) kod perforiranog čira na želucu i duodenum, destruktivni apendicitis, gnojni kolecistitis i apsces jetre, b) s ograničenim i difuznim peritonitisom različitog podrijetla, c) s postoperativne komplikacije nakon raznih operacija na trbušnim organima, d) s gnojnim hematomom zbog zatvorenog i otvorena oštećenja parenhimskih organa, e) s gnojnim bolestima pluća i pleure, f) s upalom retroperitonealnog tkiva kao rezultat gnojnog paranefritisa, karbunkula bubrega, parakolitisa, destruktivnog pankreatitisa i dr.; 2) limfogeno širenje infekcije iz trbušnih organa i retroperitonealnog tkiva; 3) hematogena diseminacija infekcije iz raznih gnojnih žarišta duž krvne žile s furunkulozom, osteomijelitisom, tonzilitisom i drugima; 4) često se subdijafragmalni apsces javlja kod torakoabdominalnih rana, osobito prostrijelnih rana.

Mikrobna flora subdijafragmatičnog apscesa je raznolika.

Prodiranje infekcije u subdijafragmalni prostor pridonosi negativnom tlaku u njemu, što je posljedica respiratorne ekskurzije dijafragme.

Kliničku sliku karakterizira značajan polimorfizam. To je zbog različite lokalizacije apscesa, njihove veličine, prisutnosti ili odsutnosti plinova u njima, a često je posljedica simptoma bolesti ili komplikacija, nasuprot kojih se razvio subdijafragmalni apsces.Značajan učinak na kliničke manifestacije Subdijafragmalni apsces ima posebno potrebu za uporabom antibiotika širok raspon radnje zbog kojih se mnogi simptomi brišu, a tijek je često atipičan. U 90-95% slučajeva, subdijafragmalni apsces nalazi se intraperitonealno, a desnostrana lokalizacija se promatra prema Wolfu (W. Wolf, 1975), u 70,1%, lijevo - 26,5%, a bilateralna - u 3,4. % slučajeva.

Unatoč raznolikosti oblika i varijanti tijeka subdijafragmatičnog apscesa, kliničkom slikom dominiraju simptomi akutnog ili subakutnog gnojno-septičkog stanja. S intraperitonealnim desnim subfreničkim apscesima nakon, u pravilu, nedavno, akutne bolesti trbušnih organa ili u bliskoj budućnosti postoperativno razdoblje nakon abdominalnih operacija, postoji opća slabost, groznica do 37-39 °, često s zimicama i znojenjem, tahikardija, povećanje leukocitoze s pomakom leukocitne formule ulijevo, kao i hipoproteinemija i anemija pacijenta. Mnogi se pacijenti žale na bolove različitog intenziteta i prirode u donjim dijelovima tijela. prsa s desne strane, u leđima, desnoj polovici trbuha ili desnom hipohondrijumu. Bol se obično pojačava dubokim disanjem, kašljanjem, kihanjem, ali i kretanjem trupa. Ponekad postoji iradijacija boli u desno rame, lopaticu, rameni obruč, desnu polovicu vrata. Čest simptom je otežano disanje i bol pri dubokom udisaju sa strane Subdijafragmalni apsces Neki bolesnici imaju suhi kašalj i bol pri dubokom disanju (simptom Trojanova). Prilikom pregleda bolesnika primjećuje se prisilni polusjedeći položaj, bljedilo. koža, ponekad subikterična bjeloočnica. Možete promatrati, osobito kod velikih apscesa, glatkoću interkostalnog prostora u donjoj polovici prsnog koša, zadebljanje kožnog nabora, pastoznost, rijetko hiperemiju na strani lezije.

Retroperitonealni subdijafragmalni apsces u početnoj fazi odlikuje se izbrisanom kliničkom slikom i očituje se tupim ili pulsirajućim bolovima u lumbalnoj regiji, češće desno, povišena temperatura(37-38°), leukocitoza i lokalna bol u području apscesa. U budućnosti se pojavljuje pastoznost ili oteklina u lumbalnoj regiji i području donjih rebara, zadebljanje kožnog nabora, rjeđe hiperemija. Istodobno raste slika gnojne opijenosti.

Dijagnoza. S prednje-gornjim apscesima često se otkriva zastoj u disanju prednjeg trbušnog zida, napetost i bol u desnom hipohondriju i epigastričnoj regiji, što je povezano s upalom peritonealnih područja uz subdijafragmatični apsces. Palpacija IX-XI rebra s desne strane, osobito u području njihovog ušća u obalni luk, popraćena je bolom (Kryukovljev simptom).

Rezultati fizikalnih pregleda kod subdijafragmatičnog apscesa uvelike ovise o veličini i položaju apscesa, kao i promjenama u topografiji organa prsnog koša i trbušne šupljine uz njega. U početnoj fazi i s malim nakupinama gnoja perkusija daje malo informacija. Kako apsces raste, dijafragma se pomiče prema gore, a jetra se gura prema dolje, zbog čega se gornja granica dijafragme može podići udesno do razine III-IV rebra ispred i stisnuti pluća. U mnogim slučajevima, granice jetrene tuposti se povećavaju. S desnim subdijafragmatičnim apscesom, perkusija prsnog koša u sjedećem položaju pacijenta često otkriva tupost plućnog zvuka u njegovim donjim dijelovima, čije granice prolaze duž lučne linije s vrhom koji se nalazi duž srednje klavikularne i parasternalne linije. Kompresija plućnog tkiva s ovom lokalizacijom Subdijafragmalni apsces promatra se uglavnom od naprijed prema natrag i bočno zbog visokog stajanja kupole dijafragme, pa je stoga tijekom perkusije ponekad moguće otkriti dio plućnog zvuka. u intervalu između subdijafragmatičnog apscesa lateralno i srčane tuposti medijalno (Trivusov simptom).

G. G. Yaure (1921.) opisao je simptom kod subdijafragmatičnog apscesa, koji se sastoji u tome da se pri tapkanju jednom rukom po stražnja površina prsa, druga ruka, smještena na trbušnoj stijenci, doživljava trzajne pokrete u području jetre. Desnostrani subdijafragmalni apsces koji sadrži plin u nekim slučajevima može biti popraćen takozvanim udarnim troslojnim. Jasan zvuk nad plućima prelazi u timpanijski u području lokalizacije plina i u tupi nad apscesom i jetrom (Barlowljev fenomen).

Timpanitis u području Traubeovog semilunarnog prostora (vidi cjelokupno znanje: Traubeov prostor) perkusijom otežava prepoznavanje lijevog subdijafragmalnog apscesa, koji se u većini slučajeva otkriva samo s velikim nakupljanjem gnoja.

Auskultacija s subdiafragmatičnim apscesom male veličine ne daje rezultate. Kod velikog apscesa, visokog stajanja dijafragme, prisutnost istodobnog pleuritisa, značajna kompresija pluća, čuje se oslabljeno vezikularno disanje, ponekad s bronhalnom nijansom, posebno desno iznad prsnog koša, ponekad s bronhalnom nijansom , koji se obično ne određuje iznad mjesta apscesa. Kada se pacijent trese u ovom području, povremeno je moguće čuti šum prskanja.

Rendgenski pregled kod sumnje na subfrenični apsces uključuje transiluminaciju i radiografiju s bolesnikom u okomitom položaju tijela, a po potrebi iu položaju na boku, kao i na leđima (vidi cjelokupno znanje: Polipozicijski pregled).

RTG slika Subdijafragmalni apsces sastoji se od slike samog apscesa, pomaka susjednih organa i znakova akutnog dijafragmatitisa (vidi cjeloviti kodeks znanja: Dijafragma). S subdijafragmatičnim apscesom traumatskog podrijetla, tome se mogu dodati radiografski znakovi oštećenja prsnog koša i organa prsne i trbušne šupljine, kao i sjena stranih tijela.

Rentgenska dijagnostika najučinkovitija je u slučaju subdijafragmatičnog apscesa koji sadrži plin. Tijekom fluoroskopije i radiografije, koja se izvodi u okomitom položaju bolesnika (u teškom stanju bolesnika - u kasnijem položaju), šupljina s vodoravnim razina tekućine se određuje ispod kupole dijafragme (slika 2). Kada se promijeni položaj tijela pacijenta, tekućina se pomiče u šupljinu, a njezina razina ostaje vodoravna i malo se mijenja u veličini, što razlikuje subdijafragmalni apsces od nakupljanja plina i tekućine u želucu ili crijevnoj petlji. Slike u različitim projekcijama omogućuju razjašnjavanje veličine šupljine i topografije Subdijafragmatični apsces Najčešće se nalazi u desnom dijelu intraperitonealnog dijela subfreničkog prostora, zauzimajući cijeli ovaj prostor ili samo njegove prednje, stražnje ili bočne dijelove. . S lijevom lokalizacijom moguće je razlikovati subdijafragmalni apsces u blizini slezene i apscese koji su nastali iznad ili ispod lijevog režnja jetre. U nekim slučajevima ne uočava se jedna, već dvije ili tri šupljine (Slika 3).

Desnostrani subdijafragmalni apsces koji ne sadrži plin ne daje neovisnu sliku na običnim fotografijama, lijevostrani uzrokuje intenzivno zamračenje, vidljivo na pozadini plinova u želucu i crijevima. Diferencijalna dijagnoza Subdijafragmalni apsces i intratorakalni patološki proces u takvim slučajevima pomaže simptom deformacije i potiskivanja forniksa želuca i lijeve (slezene) fleksure. debelo crijevo. Za veće povjerenje, pacijentu se daje dva ili tri gutljaja vodene suspenzije barijevog sulfata. Ako se u isto vrijeme otkrije otisak na krovu želuca, to znači da se infiltrat nalazi ispod dijafragme. U slučaju subdijafragmalnog apscesa koji je nastao zbog nedovoljne anastomoze nakon resekcije želuca, kontrastna masa ponekad prelazi iz želuca u šupljinu subdijafragmalnog apscesa.

Nove mogućnosti u prepoznavanju subdijafragmalnog apscesa otvorile su kompjutorizirana tomografija (vidi cjelokupno znanje: Kompjuterska tomografija), ultrazvučna dijagnostika (vidi cjelokupno znanje) i angiografija (vidi cjelokupno znanje). Na računalnim tomogramima dobiva se izravna slika Subfrenični apsces. Time se utvrđuje točna lokalizacija apscesa, uključujući razliku između intraperitonealnog i ekstraperitonealnog apscesa, koji se nalazi između listova koronarnog ligamenta ili iznad gornjeg pola bubrega. Aortografija (vidi cjelokupno znanje) u kombinaciji s celiakografijom (vidi cjelokupno znanje) omogućuje određivanje položaja i stanja dijafragme i jetrene arterije. Zajedno s podacima ultrazvučnog skeniranja, ovo olakšava ponekad težak zadatak razlikovanja subfreničnog apscesa od apscesa jetre.

Velika važnost u X-ray dijagnostici Subdiaphragmatic apsces, prema M. M. Vikker (1946), V. I. Sobolev (1952), ima sindrom akutnog dijafragmatitisa. Izražava se u deformaciji i visokom položaju zahvaćene polovice dijafragme ili njenog dijela, u oštrom slabljenju, odsutnosti ili paradoksalnoj prirodi njegovih pokreta tijekom disanja, u zadebljanju i nejasnim konturama dijafragme zbog njenog edema i upalne infiltracija. Kostofrenični sinusi se smanjuju zbog infiltracije vlakana i reaktivnog izljeva. U pravilu, male atelektaze i žarišta lobularne pneumonije na dnu pluća i izljev u pleuralna šupljina. Međutim, sindrom akutnog dijafragmatitisa s oštećenjem desne polovice dijafragme može biti s apscesom jetre (vidi cjelokupno znanje). Stoga je za konačan zaključak vrlo važno usporediti kliničke, simptome i rezultate rendgenskih, radionuklidnih i ultrazvučnih studija.

Uz subfrenični apsces medijalne lokalizacije, dolazi do zadebljanja nogu dijafragme i nestanka njihovih obrisa. S retroperitonealnim nadbubrežnim subdijafragmatičnim apscesom, na slikama se primjećuje zamućenje ili nedostatak obrisa gornjeg pola bubrega, a s velikim apscesom, bubreg je pomaknut prema dolje.

U slučaju dijagnostičke punkcije apscesa, neki kirurzi i radiolozi smatraju prikladnim zamijeniti dio uklonjenog gnoja plinom ili visokoatomskim trijodiranim kontrastnim sredstvom. To daje potpunu sliku o položaju i veličini gnojne šupljine i obično olakšava diferencijalnu dijagnozu subdijafragmatičnog apscesa od apscesa jetre.

S subdijafragmatičnim apscesom kao rezultatom prostrijelna rana moguć je razvoj vanjske gnojne fistule (BV Petrovsky). Istodobno se pribjegava fistulografiji (vidi cjelokupno znanje) kako bi se proučio smjer i opseg fistuloznog trakta, identificirale gnojne pruge, uspostavila veza između fistule i apscesne šupljine, žarišta destrukcije u oštećenim kostima, i strana tijela.

Liječenje. Konzervativno liječenje Subdijafragmalni apsces obično se radi kada je dijagnoza dvojbena ili u svrhu prijeoperacijske pripreme. Sastoji se u imenovanju antibakterijske i detoksikacijske terapije i liječenju osnovne bolesti koja je služila kao izvor Subdiaphragmatic apsces Dijagnosticiran Subdiaphragmatic apsces podliježe obveznom otvaranju i drenaži.

Operativni pristup i karakter kirurška intervencija uvelike ovise o lokalizaciji Subdijafragmalni apsces i pridružene komplikacije.

Transpleuralni pristup prvi je opisao Roser 1864. Sastoji se od torakotomije (vidi cjelokupno znanje) u području projekcije apscesa, disekcije dijafragme, otvaranja i drenaže.

Kako bi spriječio ovu komplikaciju, F. Trendelenburg (1885.) razvio je sljedeću metodu. Radi se incizija duž X rebra sa strane između stražnje i prednje aksilarne linije desno ili straga između paravertebralne i srednje aksilarne linije, ovisno o položaju subfreničnog apscesa, a zatim njegova subperiostalna resekcija (Slika 4). Nakon pažljive disekcije periosta, bez otvaranja pleure, zašije se na dijafragmu kontinuiranim šavovima u obliku ovala kako bi se izolirala pleuralna šupljina. Subdijafragmalni apsces otvara se uzdužnim rezom između šavova kroz pleuru i dijafragmu.

Mnogi kirurzi radije koriste ekstrapleuralni pristup koji je razvio A.V. Melnikov 1921. Ovim pristupom se dijafragma otkriva i otvara.Subdijafragmalni apsces se izvodi kroz takozvani parapleuralni prostor nakon što se kostofrenični sinus pomakne prema gore, kao rezultat pri čemu pleuralna šupljina ostaje netaknuta. Incizija kože se planira ovisno o lokalizaciji Subdijafragmalni apsces u prednjem ili stražnji dio subdijafragmalnog prostora i ide 2-3 transverzalna prsta iznad ruba rebrenog luka. Nakon subperiostalne resekcije jednog ili dva rebra (najčešće IX - X), periost se disecira nekoliko centimetara i odlijepi od pleuralnog sinusa, koji se oštro i tupo odvaja od zid prsnog koša i kretati se prema gore. Dijafragma se uzduž rane disecira do parijetalnog peritoneuma i pažljivo odlijepi. Kranijalni rub presječene dijafragme prišiven je na mišiće stijenke prsnog koša duž gornjeg perimetra rane (Slika 5).

Ekstrapleuralna i ekstraperitonealna metoda otvaranja subdijafragmatičnog apscesa uključuje retroperitonealni pristup, koji se češće koristi za desnostrane postero-superiorne apscese. Ova operacija temelji se na činjenici da pleuralni sinus s desne strane gotovo nikada ne pada ispod spinoznog procesa ja lumbalni kralježak. Operacija se izvodi s pacijentom na lijevoj strani. Rez se radi duž XII rebra s njegovom subperiostalnom resekcijom. Poprečnim rezom na razini spinoznog nastavka 1. lumbalnog kralješka disecira se stražnji list periosta, susjedni interkostalni i serratus posteriorni mišić i izlaže dijafragma u blizini njezina pripoja. Potonji se otvori i peritoneum koji prekriva donju površinu dijafragme se odlijepi, nađe se subdijafragmalni apsces (Slika 6) i otvori.

Većina kirurga koristi vrlo prikladan ekstraperitonealni subkostalni pristup (Slika 7) koji je predložio P. Clairmont 1946. za otvaranje desnostranih prednje-gornjih apscesa.Rez ide paralelno i neposredno ispod rebrenog luka. Mišićno-aponeurotični slojevi prednjeg trbušnog zida se po slojevima diseciraju do parijetalnog peritoneuma, koji se tupo odlijepi od unutarnje površine dijafragme do subdijafragmalnog apscesa, koji se otvori i drenira.

Smrtnost kod subdijafragmatičnog apscesa ovisi o prirodi osnovne bolesti, lokalizaciji apscesa, dobi bolesnika, popratnim bolestima, trajanju bolesti, pravodobnosti prepoznavanja i vremenu kirurške intervencije. Prema Wangu i Wilsonu (S. Wang, S. Wilson, 1977), smrtnost u subfreničnom apscesu koja se dogodila nakon hitnih operacija bila je 35%, nakon planiranih - 26%, a ukupna smrtnost - 31%.

Klinika, dijagnoza i liječenje Subdijafragmalni apsces u djece ne razlikuje se od onih kod Subdijafragmalnog apscesa u odraslih.

Jeste li kategorički nezadovoljni izgledima da nepovratno nestanete s ovog svijeta? Ne želiš prekinuti svoje životni put u obliku odvratne trule organske mase koju proždiru grobni crvi koji se u njoj roje? Želite li se vratiti u mladost da živite još jedan život? Početi ispočetka? Ispraviti pogreške koje ste napravili? Ispuniti nedosanjane snove? Slijedite ovaj link:

Subdijafragmalni apsces

Subdijafragmalni apsces - lokalni apsces koji se formira između kupole dijafragme i susjednih organa gornjeg kata trbušne šupljine (jetre, želuca, slezene, bubrega, crijeva, velikog omentuma).

Postoje primarni (vrlo rijetki) i sekundarni, kao komplikacija drugih bolesti (kolecistitis, perforirani čir na želucu, pankreatitis i dr.) ili nakon operacija na trbušnim organima.

Lokalizacija apscesa može biti različita; u trbušnoj šupljini i u retroperitonealnom prostoru. Najčešće se apsces nalazi ispod desne kupole dijafragme iznad jetre.

Simptomi

Pacijenti se žale na bolove u gornjem dijelu trbuha - desnom i lijevom hipohondriju, epigastričnoj regiji (ispod žlice). Bol je stalna, pojačava se pokretom. Zabrinut zbog suhog kašlja, slabosti, nedostatka zraka, umora, štucanja. Temperatura raste do 41.C, zimica. Opće stanje je teško, položaj je prisiljen polusjedeći. Skreće se pozornost na zaostajanje prsnog koša tijekom disanja na zahvaćenoj strani.

Disanje je ubrzano, plitko. Pri palpaciji donjih dijelova prsnog koša u gornjem dijelu trbuha javlja se bol na zahvaćenoj strani. Udaraljke promatraju visoki položaj dijafragme, njegovu nepokretnost. Slabljenje disanja u donjim dijelovima pluća na zahvaćenoj strani, buka pleuralnog trenja (kada je pleura uključena u proces), pojačano drhtanje glasa.

Simptomi subdijafragmatičnog apscesa u početku nisu vidljivi, a prepoznavanje apscesa obično je moguće tek kada se apsces formira. Na temelju anamneze ponekad je moguće pretpostaviti čir na želucu ili dvanaesniku, upalu slijepog crijeva, bolest jetre, bilijarnog trakta. Često je moguće utvrditi da je prije nekog vremena pacijent iznenada doživio posebno jaku bol. Ove bolove ponekad prati zimica. Prilikom pregleda bolesnika u tom razdoblju može se navesti niz znakova akutnog ograničenog peritonitisa, lokaliziranog u gornjoj trbušnoj šupljini. Međutim, često se bolest razvija postupno bez akutna bol i naknadni znakovi lokalnog peritonitisa. Apetit se smanjuje, javlja se opća slabost, bolovi u desnoj ili lijevoj strani različitog intenziteta, pojačani pokretima ili dubokim disanjem, postupno rastući, ponekad bolan bolan kašalj. Pacijent gubi na težini, često znatno. Boja kože je blijeda, sa zemljanom ili blagom ikteričnom nijansom, opaža se znoj. Vrućica dobiva remitentni ili povremeni karakter. Općenito, bolesnik ostavlja dojam teškog septičnog bolesnika.

U studiji se često može pronaći bol na pritisak u području apscesa u nastajanju, napetost u trbušnom zidu u gornjem dijelu trbuha - u epigastričnoj regiji iu hipohondriju.

S desnim subdijafragmatičnim apscesom, palpacijom se utvrđuje povećanje jetre, pomicanje njenog donjeg ruba, ravnomjerno bolno, zaobljeno, strši 2-3 cm ili više ispod ruba desnog obalnog luka.

Gornja granica jetre, određena tupim udarnim tonom, podignuta je prema gore, pod pritiskom gnojnog sadržaja koji se nalazi između gornje površine jetre i dijafragme. Gornja granica jetrena tupost nalazi se u obliku konveksne uzlazne linije, iznad koje se određuje plućni zvuk. Ako subdijafragmalni apsces sadrži značajnu količinu plina, tada se pojas timpanitisa pojavljuje iznad područja jetrene tuposti, nad kojim se zatim određuje plućni ton. Ovakva troslojna raspodjela perkusionih zvukova, svojevrsna "perkusiona duga" (tupi, timpanijski i pulmonalni zvukovi) posebno su karakteristični za subdijafragmalni apsces, ali su u praksi rijetki, kod daleko uznapredovalog procesa.

Tijekom auskultacije pluća na donjoj granici plućnog zvuka ponekad je moguće čuti individualno hripanje i trenje pleure.

Kod lijevog subdijafragmatičnog apscesa možete primijetiti blago izbočenje epigastričnog i lijevog hipohondrija, bolno pri palpaciji. Često se istovremeno palpira spušteni, ravnomjerno bolni i zaobljeni rub lijevog režnja jetre.

Uz značajnu količinu subdijafragmatičnog apscesa, srce je pomaknuto udesno. Pri perkusiji donjeg dijela lijeve polovice prsnog koša utvrđuje se tup zvuk, iznad kojeg se bilježi normalan plućni ton. Traubeov prostor je smanjen ili "zauzet". Ako se plin nakuplja u apscesu, gore spomenuta "perkusijska duga" otkriva se u donjoj lijevoj polovici prsnog koša. U tim slučajevima prepoznavanje apscesa nije teško. Međutim, kada nema pojasa timpanitisa i jasnog položaja gornje granice tuposti duž konveksne krivulje, dijagnoza subdijafragmalnog apscesa često se zamjenjuje pogrešnom dijagnozom pleuralnog izljeva, koji se, međutim, može pojaviti i dodatno uz ovaj bolest.

velik dijagnostička vrijednost ima rendgen. Utvrđuje visok položaj dijafragme s rubom konveksnim prema gore na oboljeloj strani, mjestimično neaktivnom ili nepokretnom. Kada apsces sadrži čak i relativno male količine plina, potonji se otkriva u obliku uske trake prosvjetljenja između zamračenja s gornjeg ruba jetre i apscesa i dijafragme. Ponekad se otkrije mjehurić plina koji se nalazi ispod dijafragme s vodoravnom razinom tekućine, često pokretnom. Slična slika daje temelje za dijagnozu subdijafragmatičnog piopneumotoraksa. Često se otkriva izljev u odgovarajućoj pleuralnoj šupljini - rezultat "simpatičkog" (reaktivnog) eksudativnog pleuritisa.

Dijagnoza subdijafragmatičnog apscesa može se potvrditi testnom punkcijom. Probna punkcija, prema brojnim stručnjacima, ne šteti zdravstvenom stanju pacijenta. Međutim, mnogi kirurzi, ne bez razloga, vjeruju da je probna punkcija zbog poznata opasnost"ne bi trebao zauzimati vodeće mjesto", ali recimo samo tijekom operacije.

Laboratorijske studije samo relativno pomažu u prepoznavanju apscesa. U teško bolesnih bolesnika opaža se progresivna anemija hipokromnog tipa, neutrofilna leukocitoza s pomakom ulijevo, toksična granularnost neutrofila, aneozinofilija i povećanje ESR. U urinu se u mnogim slučajevima primjećuje albuminurija povezana s vrućicom, urobilinurija i u nekim slučajevima indikanurija.

Priznanje:

Pomoć u dijagnozi pružaju dodatne metode istraživanja: rendgensko snimanje i ultrazvuk.

Liječenje:

Kada se formira subdiafragmatični apsces, može se ograničiti na konzervativnu terapiju - antibakterijsku, detoksikaciju, infuziju. Uz pomoć punkcija u području apscesa, ubrizgajte antibiotike. Potpuni lijek - tek nakon operacije.

Liječenje subdijafragmatičnog apscesa obično bi trebalo biti kirurško. U U zadnje vrijeme pokušajte nadomjestiti široki otvor šupljine apscesa pražnjenjem debelom iglom, nakon čega slijedi pranje šupljine otopinama antibiotika i njihovo uvođenje u šupljinu (penicilin, streptomicin-KMP, itd.). Istodobno se provodi energična antibiotska terapija koja se daje intramuskularno. Ipak, u većini slučajeva konzervativna antibiotska terapija ne smije zamijeniti pravovremenu kiruršku intervenciju. Liječenje samo antibioticima provodi se samo do utvrđivanja točne dijagnoze.

St. Petersburg medicinske akademije Zavod za transfuziologiju i hematologiju Subfrenični apsces (etiologija, klinika, dijagnoza, liječenje) Sankt Peterburg 1999. Popis korištenih kratica ) je još uvijek nedovoljno razjašnjeno podrijetlo oboljenje, teško ga je dijagnosticirati, teško ga je spriječiti i liječiti. Njegova komparativna rijetkost ne dopušta praktičaru da akumulira značajan materijal u radu s pacijentima s PDA. Ovaj se sažetak temelji na materijalima članaka objavljenih u posljednjih 15 godina u sovjetskom i ruskom medicinskom tisku, a cilj mu je sažeti podatke (često kontradiktorne) o etiologiji, klinici, dijagnozi i liječenju PDA. Povijesni podaci Rane informacije O PDA se govori samo kao o patološkom nalazu. PDA pronađene tijekom obdukcija opisali su u svoje vrijeme Thylesius (1670), Grossius (1696), Weit (1797), Gruveillier (1832). Godine 1845. Barlax je prvi opisao kliničku sliku PDA kod žena. Žalila se na bolove u boku koji su se pojavili iznenada. Prilikom pregleda ustanovljen je timpanitis, amforično disanje s metalnom nijansom u kutu lijeve lopatice, tu se također čuje prskanje, što ukazuje na nakupljanje tekućine, što je zona tuposti ispod područja timpanitisa. Analiza tih podataka omogućila je autoru da po prvi put u svom životu stavi točna dijagnoza PDA. Presjekom je potvrđena prisutnost izvora apscesa - dva perforirana čira na želucu. Nakon toga pojavio se niz radova o PDA-u, u kojima je po prvi put dijagnostička problematika zauzela istaknuto mjesto. Leyden (1870) i ​​Senator (1884) opisali su jasne znakove PDA. Jaffe (1881.) sam je predložio termin "subfrenični apsces". Gerlach (1891) utvrdio je anatomske granice apscesa. Novack (1891) opisao je njegovu patološku sliku. Schehrlen (1889.) prvi je predložio kirurško liječenje PDA. U istom razdoblju pojavili su se domaći radovi na ovu temu (Moritz E., 1882; S.A. Trivus, 1893; V.P. Obraztsov, 1888; L.P. Bogolepov, 1890). Godine 1895. A. A. Gromov predložio je transpleuralni pristup PDA, a N. V. Pariysky je izvršio ekstrapleuralno otvaranje apscesa. Do kraja 19. stoljeća postoje radovi koji govore o korištenju X-zraka za dijagnostiku PDA. U tu svrhu prvi ih je upotrijebio Beclere 1899. godine, a u Rusiji J.M. Rosenblat 1908. godine. Nakon toga, objavljen je niz važnih teorijskih topografskih i anatomskih radova koji su potkrijepili kirurške mjere za liječenje PDA (V.N. Novikov, 1909.; A.Yu. Sozon-Yaroshevich, 1919.; A.V. Melnikov, 1920.). U 1950-im i 1960-im godinama interes za ovaj problem značajno je porastao u SSSR-u. Godine 1958. pitanje PDA uvršteno je u program Sveruskog kongresa kirurga. S razvojem antibiotske terapije počelo se razvijati ne samo kirurško, već i konzervativno i složeno liječenje PDA. U to su vrijeme načela složeno liječenje PDA, koji se do danas nisu mijenjali (već su samo dopunjeni i prilagođeni). O ovom pitanju objavljene su 2 monografije (Apovat B.L. i Zhielina M.M. “Subfrenički apsces”, M., 1956. i Belogorodsky V.M. “Subfrenični apsces”, L., “Medicina”, 1964.) . U razdoblju od 70-90 godina u SSSR-u i Rusiji interes za ovaj problem ostao je stabilan. U mnogim člancima ovih godina naglasak nije na liječenju PDA, već na njihovoj dijagnozi. modernim metodama(sonografija, CT). Ove su metode uvelike olakšale dijagnostiku PDA, čak i onih malih i duboko ukorijenjenih. U isto vrijeme, mnoga pitanja prevencije i maksimalne rano otkrivanje(i, posljedično, liječenje) PDA. Dugi niz godina učestalost PDA bila je relativno mala - 0,01% (Belogorodsky V.M., 1964). Međutim, u posljednjih godina s pogoršanjem socijalnih i higijenskih uvjeta u Rusiji, s padom životnog standarda, pogoršanjem kriminalne situacije, treba predvidjeti povećanje učestalosti PDA (ozljede trbušnih organa, operacije peptičkog ulkusa, želuca i debelog crijeva). rak, smanjenje imunoreaktivnosti kod većine populacije povezano sa smanjenjem udjela proteina u prehrani). To ukazuje na potrebu poznavanja teme od strane svakog praktičnog kirurga. Koncept PDA PDA je nakupljanje gnoja u prostoru između dijafragme i organa ispod nje. Češće se njegov razvoj opaža između dijafragmalnog lista peritoneuma i susjednih organa (počinje kao peritonitis). To je takozvani intraperitonealni PDA. Rjeđe se apsces nalazi ekstraperitonealno, počinje u retroperitonealnom prostoru kao flegmona. Apscesi se mogu nalaziti u različitim područjima PDP (subdijafragmalni prostor). Budući da se nalazi izravno ispod dijafragme, ovaj apsces, u jednom ili drugom stupnju, remeti oblik i funkciju dijafragme i susjednih organa. Lokalizacija apscesa u RAP-u stvara velike poteškoće za njegovu dijagnostiku i pražnjenje te ga razlikuje od ostalih apscesa gornjeg kata trbušne šupljine (hepatičnih, subhepatičnih, slezene, apscesa malog omentuma, trbušne stijenke itd.). Statistički podaci Na pitanje o učestalosti PDA bolesti još nije dat točan, znanstveno utemeljen, statistički pouzdan odgovor, unatoč velikom broju radova posvećenih ovoj patologiji. Glavni razlog za to je rijetkost bolesti. Prema Belogorodskom (1964.) iz bolnice Kuibyshev u Lenjingradu (1945.-1960.), među više od 300 tisuća pacijenata, PDA pacijenti su činili 0,01%. Naknadna promatranja proučavala su puno manji broj pacijenata i stoga se ne mogu smatrati statistički značajnijima. Među PDA, trenutno, oko 90% su postoperativni (Gulevsky B.A., Slepukha A.G; 1988). Etiologija i patogeneza PDA U nastanku PDA vodeću ulogu ima mikrobna flora. Prema većini autora, u gnoju PDA najčešće se nalaze streptokok, stafilokok, Escherichia coli. Često se u kulturama iz PDA gnoja bilježi rast neklostridijske anaerobne flore. Najčešće, izvor infekcije u PDA su lokalni gnojno-upalni procesi koji se nalaze u trbušnoj šupljini. Najčešće (oko 90% slučajeva (Gulevsky B.A., Slepukha A.G., 1988.) radi se o postoperativnom lokalnom ili difuznom peritonitisu. Sve operacije na trbušnim organima mogu dovesti do pojave PDA. Ali statistike pokazuju da se najčešće PDA razvija nakon gastrektomije, subtotalne resekcije želuca, operacije raka gušterače i lijeve polovice debelog crijeva (Gulevsky B.A., Slepukha A.G., 1988.) S.N. Malkova (1988.) čak identificira "rizičnu skupinu" za razvoj PDA - to su pacijenti koji su bili podvrgnuti gastrektomiji ili subtotalnoj resekciji želuca zbog raka, osobito u kombinaciji s paragastričnim operacijama (splenektomija, resekcija gušterače).Razlog za to je masivna kirurška trauma tkiva, krvarenje, neuspjeh anastomoza (osobito ezofago-intestinalnog), smanjena imunitet protiv pozadine intoksikacije karcinomom, poremećaja leukopoeze, splenektomije i postoperativne anemije. Tehničke pogreške tijekom operacije (grubo rukovanje tkivima, loša hemostaza, trauma peritoneuma, uporaba suhih maramica i tampona) dovode do smanjenja otpornost peritoneuma na infekciju. Iako PDA može nastati i nakon relativno malih operacija koje su protekle bez posebnih tehničkih poteškoća (apendektomija, šivanje perforiranog ulkusa i dr.). Druga najčešća skupina uzroka PDA je trauma trbušnih organa (zatvorena i otvorena). Uz svu raznolikost traume, njezine posljedice imaju zajednička obilježja - to je stvaranje hematoma, nakupina žuči, koji se zatim suppuriraju i pretvaraju u apscese RDP-a. Na otvorene ozljede pojava PDA se uočava uglavnom kada je peridijafragmalno područje oštećeno (prostrijelne rane, ubodne i posjekotine). Samo 10% pacijenata s PDA (Belogorodsky V.M., 1964; Gulevsky B.A., Slepukha A.G.; 1988) nije imalo povijest prethodnih operacija i ozljeda. Među bolestima koje uzrokuju PDA, prvo mjesto zauzimaju bolesti organa gornjeg kata trbušne šupljine (prvenstveno peptički ulkus, apscesi jetre). Mnogo rjeđe, PDA je komplikacija bolesti organa srednjeg i donjeg kata trbušne šupljine (neoperirani apendicitis, bolesti ženskih spolnih organa, gnojni paranefritis, prostatitis). Ponekad PDA komplicira tijek gnojno-upalnih bolesti pluća i pleure (obrnuto, reaktivni pleuritis mnogo je češće povezan s PDA trbušnog podrijetla). patološka anatomija Najčešće se PDA nalaze intraperitonealno, rjeđe - u retroperitonealnom prostoru (89-93 odnosno 7-11%, respektivno - Belogorodsky V.M., 1964; Gulevsky B.A., Slepukha A.G., 1988.). S intraperitonealnim apscesom u početnoj fazi opaža se ekstravazacija i emigracija krvnih stanica. Retroperitonealni PDA počinje staničnom infiltracijom staničnog tkiva i razvojem limfadenitisa. PDA traumatske geneze temelji se na gnojenju zaraženih nakupina krvi i žuči. Ovo je prva faza razvoja PDA uređaja. Na njemu se upala može zaustaviti. Prema De Bakeyu, to se događa oko 70% vremena. Inače se u pukotinama peritoneuma pojavljuje eksudat, a retroperitonealno periadenitis. PDA je odvojen od trbušne šupljine priraslicama i fascijom. Apsces se postupno povećava i može doseći značajne veličine. PDA imaju drugačiji oblik, obično zaobljena. Oblik ovisi o mjestu apscesa. Organi uz dijafragmu vrše pritisak na donju stranu apscesa, što ga može izravnati. Glavni sadržaj PDA je gnoj. Povremeno se u gnoju nađu strana tijela - komadići izmeta, žučni kamenci, pijesak, paraziti. Plin u PDA pojavljuje se kao rezultat vitalne aktivnosti mikroba, prvenstveno bakterija koje proizvode plin. Prisutnost gnoja i plinova u PDA ostavlja svoj poseban pečat na kliničku i anatomsku sliku PDA. Uglavnom, to su simptomi prisutnosti zraka (plina) i tekućine i njihovog kretanja. Ponekad razvoj PDA prestaje u ovoj fazi, ali najčešće se njegov volumen povećava s pojavom plina. U isto vrijeme PDA utječe na susjedne organe i tkiva koji reagiraju reaktivnom upalom (pleuritis). Šuplji organi su komprimirani, deformirani, pluća su komprimirana, jetra i slezena su pomaknuti. Ponekad gnoj lizira okolne priraslice i stijenke obližnjih organa, što dovodi do njihove penetracije ili perforacije, te gnoj ulazi u susjedne šupljine i dalje kroz trbušnu stijenku i stijenku prsne šupljine izlazi van. Ako se apsces ne isprazni, tada se oko PDA na mjestu labavih priraslica i priraslica razvija gusta fibrozna kapsula, s pojavom koje III faza gotovi (inkapsulirani) PDA. Slika je ovdje slična fazi II, ali obično se težina gnojno-upalnog procesa smanjuje, tjelesna temperatura se smanjuje, volumen apscesa se smanjuje zbog apsorpcije tekućeg dijela gnoja, plina. U ovoj fazi može doći i do pražnjenja gnoja kroz susjedne šupljine i organe, nakon čega ostaju unutarnje i vanjske fistule. Povremeno se u takvim slučajevima apsces postupno potpuno isprazni i može doći do spontanog cijeljenja, a na mjestu apscesa nastaju gusti ožiljci, ponekad s petrifikacijom ovojnica apscesa i čestica gnoja. Češće u ovoj fazi dolazi do gnojne intoksikacije, iscrpljenosti, amiloidoze. unutarnji organi a ponekad i sepse. U takvim slučajevima čak i tehnički ispravna operacija ne mora uvijek spriječiti smrt pacijenta. Klasifikacija PDA Postoje intra- i ekstraperitonealni PDA, koji se dijele na lijevostrani, desnostrani i medijalni. Ti se apscesi pak razlikuju po položaju u odnosu na luk dijafragme. Desnostrano: prednji gornji, gornji stražnji, središnji, donji stražnji. Lijeva strana: superiorna, inferiorna anteriorna, posteroinferiorna, parasplenična. Osim toga, postoje donji ekstraperitonealni desni i lijevi apscesi. Podaci različitih autora o učestalosti PDA različite lokalizacije ponekad se značajno razlikuju. Tako je, na primjer, V. M. Belogorodsky (1964) promatrao 163 desna, 72 lijevo i 5 bilateralnih apscesa. S.M.Malkova (1986) piše da je u njenom radu bilo 52% lijevostranih, 19% desnostranih i 29% srednjih PDA. Uzimajući u obzir podatke novijih radova (Aliev S.A., 1991; Gulevsky B.A., Slepukha A.G., 1988; Nepokoinitsky E.O., Rodina L.I., 1988), trebalo bi, očito, govoriti o približno jednakoj pojavi lijevog i desnog PDA; u svakom slučaju razlika u njihovoj učestalosti ne prelazi 10-12%.Po prirodi sadržaja PDA su bezplinski (sadrže samo gnoj) i plinoviti. Dijagnoza PDA Simptomi PDA Prvi i glavni simptom PDA je bol. Bol u PDA je obično lokalizirana. Većina pacijenata primjećuje akutnu bol, "oštru", "pekuću". U početku bolesti bolovi su umjereni, rjeđe jaki. Česte su pritužbe na vučne bolove u desnoj polovici prsnog koša, zračeći u vrat. Bolovi prate PDA gotovo cijelo vrijeme trajanja bolesti. Bol se može smanjiti i/ili pojačati pokretom, kašljanjem, disanjem, naporom. Karakteristično zračenje - u ramenom obruču, lopatici, ključnoj kosti sa strane istoimenog PDA. To je posljedica iritacije završetaka n.phreniçi, čija se vlakna šire u središtu tetive, stoga se zračenje češće opaža kada je PDA lokaliziran ispod središta dijafragme. Tjelesna temperatura u bolesnika s PDA obično je povišena. Groznica je ponekad jedini simptom razvoja PDA. Prema E.I. Bakuradzeu, vrućica je vodeći simptom PDA (Belogorodsky V.M., 1964). Prati ga zimica, znojenje, bljedilo lica, suhoća jezika, osjećaj težine u donjem dijelu prsa. Puls kod ovih pacijenata, u pravilu, je ubrzan. Inspekcija i palpacija omogućuju vam da ustanovite promjene koje mogu govoriti o PDA. Na prvom mjestu - prisilni položaj pacijenta. U krevetu pacijenti zauzimaju visoko povišen položaj na leđima, često sa savijenim nogama. Ponekad pacijenti leže na oboljeloj strani. Pri kretanju pacijenti izbjegavaju nepotrebne pokrete tijela, držeći se ravno ili npr. s desnim PDA, saginjući se prema naprijed i udesno. Brojni simptomi, a oni najkarakterističniji, utvrđuju se pregledom prsnog koša. Već tijekom njegovog pregleda može se otkriti proširenje prsnog koša. Langenbuch (1897.) njegov je oblik usporedio sa zvonom (međutim, sada nitko ne opisuje tako drastične promjene). Manje promjene su prilično česte. Postoje glatkoća interkostalnih prostora, njihovo širenje; njihova izbočina, odnosno PDA; izbočenje lažnih rebara na bolesnoj strani (jače je izraženo kod nakupljanja gnoja u perifernim dijelovima RAP-a). Na početku bolesti, pregled abdomena ne otkriva nikakve simptome PDA. Kasnije se pojavljuju karakteristični simptomi - oticanje hipohondrija s desnim PDA i paradoksalnim disanjem, u kojem se epigastrična regija uvlači tijekom udisaja i strši tijekom izdisaja. U nekim slučajevima utvrđuju se promjene na koži i potkožnom masnom tkivu. U uznapredovalim stadijima koža postaje blago žućkasta i suha na dodir. Ponekad se na bočnoj površini donje polovice prsnog koša nalazi traka oteklina i oteklina; ovaj simptom je zbog kršenja cirkulacije krvi u ovom području. Opipavanje prsa i trbuha u blizini dijafragme otkriva napetost mišića koja odgovara lokalizaciji PDA (jasnije sa strane trbušne stijenke). Ponekad možete osjetiti rub PDA kada se spušta ispod dijafragme duž stražnje površine prednjeg trbušnog zida. Palpacija s leđa sa stražnjim PDA otkriva glatkoću i napetost gornjeg dijela lumbalne jame. Za razliku od paranefritisa, palpacija lumbalne regije s prednje strane bit će bezbolna (točnije, područje bubrega). Najviše važan simptom PDA dobiven palpacijom - osjetljivost i osobito bolnost u području njegove lokacije. U ovom slučaju ponekad se primjećuje difuzna zona boli, koja odgovara mjestu apscesa. Za otkrivanje osjetljivosti preporučuje se kompresija prsnog koša (Fakson). Za lokalnu dijagnozu potrebno je identificirati područje boli koje odgovara PDA. Karakteristična je bol u području obalnog luka (nasuprot IX-XI rebra), koju je prvi primijetio M.M. Kryukov (1901.). Taj se simptom danas naziva Krjukovljevim simptomom. Ponekad postoje područja jake boli na vratu na mjestu pričvršćivanja nogu sternokleidomastoidnog mišića, u ramenom pojasu. Fizičke metode istraživanja Mogu otkriti promjene u položaju i stanju susjednih organa. Pomoću PDA otkrijte nakupljanje tekućine i plinova na mjestima gdje ne bi trebali biti, izljev u pleuralnoj šupljini, kompresiju plućnog tkiva, hepatoptozu. Ovi se simptomi pojavljuju u ranoj fazi , jasno se manifestiraju u stadijima II i III. Non-gas PDA Perkusija prsnog koša može otkriti tupost iznad normalne granice jetre; ova tupost je manjeg intenziteta od jetrene. Pokretljivost donjeg ruba pluća često je smanjena ili odsutna. Reakcija pleure s PDA uočena je već u prvim danima (suhi pleuritis). A.A.Troyanov primijetio je suhi, bolni kašalj kod pacijenata s PDA (bez ispljuvka), objašnjavajući to iritacijom osjetljivih živčanih završetaka dijafragmalne pleure. Pleuralni izljev također je čest u ranoj PDA. Efuzivni pleuritis različitog podrijetla može komplicirati dijagnozu. Važno je napomenuti da takav pleuritis, čak i velike veličine, ne pomiče rub jetre prema dolje, ali može istisnuti (za razliku od PDA) sjenu srca. Donji rub pluća komprimiran je PDA, njegova prozračnost se smanjuje do atelektaze. Ovisno o stupnju kompresije pluća, bit će rezultati perkusije - od plućnog zvuka do apsolutne tuposti (osobito jasno ispred). Auskultacijom možete slušati različite promjene - od oslabljenog vezikularnog do bronhalnog disanja. Na rubu apscesa zvuk disanja iznenada nestaje. Prigušenost perkusionog zvuka iznad PDA ne mijenja se s respiratornim pokretima, ali kada se promijeni položaj tijela, pojas prigušenosti se pomiče. Kada se pacijent postavi s desnim apscesom na lijevoj strani, zona tuposti se pomiče ulijevo. Apsces će se odmaknuti od desne bočne stijenke prsnog koša, što se ovdje očituje pojavom jasnog plućnog tonusa. Pomak jetre, zajedno s apscesom iznad nje, daje osnovu za dobivanje balota jetre. Ako se udara po prsima straga pod kutom pacijentove desne lopatice, ruka postavljena u desni hipohondrij sprijeda će osjetiti podrhtavanje jetre. Ovo je simptom G. G. Yaure (1921.). S desnim PDA, u pravilu, donji rub jetre se spušta i dobro se palpira. Pri pregledu lijeve polovice prsnog koša utvrđuju se isti odnosi kao i na desnoj, lijeva kupola dijafragme se ne diže tako visoko kao desna (ne više od III rebra, a desna - do II rebro). Pojava tuposti u leđima u donjem dijelu prsnog koša također se opaža kod retroperitonealnog PDA. Zona otupljenja ne doseže veliku visinu. Nakupljanje gnoja u retroperitonealnom prostoru zaglađuje gornji dio lumbalne jame, a ponekad ga čak i izboči. U tim se slučajevima utvrđuje bol, pastoznost mekog tkiva na palpaciju i odsutnost boli sprijeda (za razliku od paranefritisa). PDA koji sadrži plin Ponekad perkusija prsnog koša sprijeda otkriva ispod plućnog tona ne tupost, već timpanitis. Ovo je znak plina u apscesnoj šupljini (gas PDA). Perkusijom se otkrivaju 3 područja različitih tonova - jasan ton pluća, plinski timpanitis i tupost gnoja. PDA plin se pomiče kako se mijenja položaj torza. Uvijek je u gornjem dijelu PDA (deveov simptom). Omjer plina i tekućine dobro se otkriva na rentgenoskopiji. Tijekom auskultacije u području apscesa čuje se zvuk padajuće kapi, a brzom promjenom položaja pacijenta javlja se Hipokratov "šum prskanja". Kada se pojavi reaktivni pleuritis, tijekom perkusije se bilježi četverostupanjsko zvučanje - plućni ton, tupost eksudata, timpanijski zvuk plinova, tupi ton gnoja i jetre (L.D. Bogalkov). Rentgenske metode za dijagnosticiranje PDA Basis rendgenska dijagnostika s PDA-om radi analizu stanja dijafragme; prosvjetljenje plinova, zamračenje gnoja. Promjene u plućima, srcu, jetri uzrokovane PDA su njegovi neizravni znakovi. Prva studija (fluoroskopija ili radiografija) otkriva promjene karakteristične za PDA: ili zamračenje iznad linije dijafragme (poput izbočine sjene jetre) s PDA bez plina ili žarište prosvjetljenja s nižom vodoravnom linijom odvojen od pluća lukom dijafragme. Ponekad je moguće primijetiti viši položaj kupole dijafragme i smanjenje njene pokretljivosti. Za PDA je karakteristična potpuna nepokretnost kupole dijafragme u okomitom položaju bolesnika i nepokretnost ili minimalna pasivna pokretljivost u horizontalnom položaju. S PDA se utvrđuje smanjenje prozračnosti donjih dijelova pluća, podignutih visoko stojećom dijafragmom. U tom slučaju često se opažaju nakupine tekućine - reaktivni izljev - u pleuralnom sinusu. Rentgenski pregled pomaže u prepoznavanju promjena u susjednim organima: pomicanje uzdužna os srce, deformacija želuca, pomak slezenskog kuta debelog crijeva odozgo prema dolje. Međutim, rendgenska metoda ne otkriva uvijek PDA. To se događa ili zato što PDA nije "sazrio" i nije poprimio oblik, ili zato što je slika dobivena tijekom studije pogrešno procijenjena. Zbog edema i infiltracije dijafragme u PDA, ona se zadeblja na 8-17 cm, a konture kupole dijafragme postaju nejasne i zamagljene. Najkarakterističniji radiološki znak PDA su promjene u području križa dijafragme. V. I. Sobolev (1952) otkrio je da s PDA noge dijafragme postaju jasnije vidljive. Ovaj se simptom javlja vrlo rano u PDA, pa je vrijedan za ranu dijagnozu. Zbog prisutnosti plina u šupljim organima PB, može biti potrebna diferencijalna dijagnoza PDA s plinom iz normalne slike. Dijagnoza PDA na lijevoj strani je teška zbog prisutnosti plinova u želucu i debelom crijevu. U nejasnim slučajevima pomaže fluoroskopija sa suspenzijom barija koja se uzima kroz usta. Zrak u slobodnom BP se na radiografiji određuje kao sedlasta traka iznad jetre, a ispod nje nema razine tekućine, kao u donjem dijelu PDA. Plin u plućnom apscesu i tuberkuloznoj šupljini sličan je PDA plinu, jedina razlika je što se nalazi iznad dijafragme. Ponovljene rendgenske studije od velike su važnosti u dijagnozi PDA. Pacijenti koji imaju znakove početnih komplikacija u postoperativnom razdoblju, čak i ako su blagi, trebaju biti podvrgnuti rendgenskom pregledu. Posebno su vrijedne serijske slike, u kojima se ne otkriva samo PDA, određuje se njegov oblik i lokalizacija, već je vidljiva i dinamika procesa, promjene u veličini apscesa. Ponovni pregledi su važni nakon evakuacije pleuralnog izljeva, koji često maskira PDA. Metoda X-zraka može se koristiti za kontrolu šupljine apscesa. PDA se često loše prazni čak i kroz odvode zbog anatomskih karakteristika. Fluoroskopija vam omogućuje da utvrdite razloge kašnjenja u oporavku pacijenta, ako ih ima. Posljednjih godina u kliničku praksu uvedena je kompjutorizirana tomografija (CT). Za dijagnozu PDA, ova metoda je vrlo dobra. Njegova rezolucija je 95-100% (Bazhanov E.A., 1986). Kod CT-a postoji potreba za razlikovanjem tekućine u trbušnoj i pleuralnoj šupljini, budući da se dijafragma često ne vidi na aksijalnim tomogramima - njezina optička gustoća jednaka je gustoći jetre i slezene. Da biste to učinili, ponovite slike na trbuhu ili zdravoj strani - postoji pomicanje organa i kretanje tekućine. Tekućina u pleuralnoj šupljini nalazi se posterolateralno, u trbušnoj šupljini - naprijed i medijalno, što odgovara anatomiji PB i pleuralni sinusi. CT također može isključiti PDA ako slika nije posve jasna. U materijalu E.A. Bazhanov (“Kompjuterizirana tomografija u dijagnostici subdijafragmalnih apscesa // Kirurgija, -1991-br. 3, str. 47-49) od promatranih 49 pacijenata u 22, dijagnoza PDA je uklonjena nakon CT-a, u preostalih 27 je je potvrđeno i otkriveno tijekom operacije. ostalo instrumentalne metode Dijagnostika PDA Dotaknimo se ukratko ostalih, osim radioloških, metoda dijagnosticiranja PDA. Najvažnija, u novije vrijeme široko korištena metoda je ultrazvuk (sonografija, ultrazvuk). Njegova rezolucija u odnosu na PDA je vrlo visoka i približava se 90-95% (Dubrov E.Ya., 1992; Malinovsky N.N., 1986). Mali lijevostrani dlanovnici vizualiziraju se nešto lošije, osobito oni okruženi priraslicama trbušne šupljine. Vrijednost metode je njezina neškodljivost, neinvazivnost, mogućnost dinamičkog praćenja i kontrole postoperativnog stanja gnojne šupljine. Pod kontrolom ultrazvuka moguće je izvesti punkcijsku drenažu apscesa (Krivitsky D.I., 1990; Ryskulova, 1988). Zapažena je učinkovitost termografije tekućih kristala (Smirnov V.E., 1990.), ali je broj opažanja ovdje mali. Koristi se kao zadnji korak dijagnostička pretraga s PDA, laparotomijom (s ciljem, dodatno, ako je moguće, drenirati apsces kroz manipulatore). Međutim, "zatvorenu" metodu liječenja PDA ne prepoznaju svi (Belogorodsky V.M., 1986; Tyukarkin, 1989). Mogućnosti laparotomije također su ograničene s izraženim adhezivnim procesom u trbušnoj šupljini. B.D. Savchuk (Malinovsky N.N., Savchuk B.D., 1986.) bilježi učinkovitost izotopskog skeniranja s Ga67 i Zn111. Ovi izotopi su tropni za leukocite; na tome se temelji ova tehnika. Leukociti dobiveni od pacijenta se inkubiraju s izotopom i potom vraćaju. Leukociti hrle u gnojni fokus, a doći će do pojačanog "sjaja". Metoda je primjenjiva u dijagnostici ne samo PDA, već i drugih abdominalnih apscesa. Laboratorijska dijagnostika PDA Ove studije igraju važnu ulogu u dijagnozi i liječenju PDA. Nema posebnih promjena u analizama za PDA. U nalazima krvi postoje promjene karakteristične za opće gnojne procese (anemija, leukocitoza s pomakom ulijevo, ubrzanje sedimentacije eritrocita, disproteinemija, pojava C-reaktivni protein i tako dalje.). Štoviše, važno je da te promjene traju uz antibiotsku terapiju. Neke informacije o genezi PDA mogu se dobiti proučavanjem punktata (detekcija tirozina, hematoidina, žučnih pigmenata). Glavne pozicije diferencijalne dijagnoze U procesu dijagnosticiranja PDA postaje potrebno razlikovati ga od drugih bolesti. Glavna razlika između PDA je duboka lokacija žarišta bolesti, kupolasti oblik dijafragme, njen visoki položaj, ograničenje pokreta, kao i pojava timpanitisa ili tuposti ispod dijafragme. Kod bolesnice s PDA-om, tijekom perkusije, pozornost privlači pojava tuposti na za nju neobičnim mjestima. Ona se pojavljuje iznad normalne granice jetre, ponekad dosežu II-III rebra ispred i sredinu lopatice iza. Takva se slika može promatrati s eksudativnim pleuritisom. Mnogo teža diferencijalna dijagnoza kod bazalnog pleuritisa. Značajke njegovo - mjesto procesa u prsnoj šupljini, oštar porast boli s bilo kojim pokretom dijafragme, plitko i često disanje. Međutim, diferencijalna dijagnoza ovih bolesti je teška (vidi tablicu 1). Tablica 1. Znakovi diferencijalne dijagnoze PDA i efuzijskog pleuritisa | PDA | Purulentni pleuritis | | Povijest bolesti organa | Povijest bolesti organa | | | trbušna šupljina | prsna šupljina | | | S prednjom tupostom PDA | visoka točka otupljivanje| | kupolastog oblika, dolazi | u pazuh, a odatle | | do II-III rebra na | razina tupog zvuka je smanjena | | | l.medioclavicularis | do kralježnice i sprijeda | | | |(trokut vijenca) | | Iznad zatupljenosti jasno | Plućni rub iznad zatupljenosti | | | Pokretljivost ruba pluća u | nepomičnom | | | duboki udah | | | U donjim režnjevima pluća - | Disanje postupno slabi | | | vezikularno disanje, | | |granica gluposti iznenada | | | | pauze | | | Pojačano drhtanje glasa | Oslabljeno drhtanje glasa | | | Šum trenja pleure preko | Šum trenja pleure je odsutan | | | tupost | (pojavljuje se sa smanjenjem | | | izljeva) | | Između tuposti PDA i srca - | S gnojnim pleuritisom desno od njega | | Ploča normalnih pluća | tupost se stapa sa srčanim | | | Zvuk (simptom Grievous) | | | | Blagi pomak srca (s | često pomakom srca | | uzdignutim rubom jetre) | prema količini izljeva | | Bol i bol u tom području | Može biti viši, iznad izljeva, u | | donja rebra (s-m Kryukov) | zona IX-XI rebra se ne događaju | | | Simptomi abdomena | Simptomi abdomena | | šupljina je | nema šupljine | | | Pomak jetre prema dolje (do | Pomak jetre i rijetko | | pupka) | mali | Na gangrena pluća postoji opsežna infiltracija plućnog tkiva, što uzrokuje tupost perkusionog zvuka, koji može nalikovati slici PDA bez plina. težak opće stanje, toplina tijelo; izraženi plućni fenomeni i smrdljivi ispljuvak omogućuju ispravno dijagnosticiranje gangrene pluća. S plućnim apscesima, za razliku od PDA, pacijenti imaju dugotrajnu povratnu temperaturu, tupost perkusionog zvuka, slabljenje disanja bez piskanja, simptome šupljine u plućima s plinovima i gnojem. Nakon otvaranja apscesa, gnojni ispljuvak se dugo izlučuje u bronh. Diferencijalna dijagnoza u tim slučajevima to je olakšano ehografijom i rentgenskom analizom. Akutni piopneumotoraks često se javlja nakon tjelesnog napora, daje sliku šoka ili kolapsa s oštri bolovi u prsima, otežano disanje, bljedilo, koje podsjeća na sliku proboja PDA u pleuralnu šupljinu. Akutnom piopneumotoraksu prethodi dugotrajna bolest pluća (tuberkuloza, apsces pluća). Obilježja apscesa jetre su subakutni tijek bolesti, povratna temperatura, bol u desnom hipohondriju, pojačana kašljanjem i udisanjem, slabljenje respiratornih ekskurzija dijafragme, hepatomegalija s normalnim položajem prednjeg ruba jetre. , promjene u granicama jetre s promjenom položaja tijela, bol u suprahepatičnoj regiji, odsutni reaktivni pleuritis. Najtočnija diferencijalna dijagnoza moguća je ehografijom i CT-om. Diferencijalna dijagnoza PDA i jetrenog ehinokoka vrlo je teška, a prava dijagnoza često se može postaviti tek na operacijski stol. U slučaju smrti parazita, sadržaj ciste je podvrgnut topljenju, znojenju i gnojenju, što nalikuje PDA. Echinococcus se razlikuje od PDA postupnim razvojem, sporim rastom, dugim tijekom, hepatomegalijom; eozinofilija u krvi pozitivne reakcije Weinberg i Cazzoni (obojica sa živim i mrtvim parazitom). Bolesti retroperitonealnog prostora mogu dati simptome slične onima kod ekstraperitonealnog PDA. To su paranefritis, retroperitonealni apscesi i flegmone. Zajedničke značajke za ove bolesti i PDA su lokalizacija boli u leđima i posterolateralnom dijelu tijela, groznica, oticanje kože. Bol u paranefritisu lokalizirana je između XII rebra i grebena ilijake, zrači u bedro i pojačava se s promjenom položaja tijela. Nema osobnih fenomena s paranefritisom. Žarište kod njega leži bliže površini tijela, pa se fenomeni s mekih tkiva leđa javljaju ranije i češće nego kod PDA. Obrisi leđa su izglađeni, bolesna polovica nabrekne, što je posebno vidljivo pri pregledu pacijenta koji sjedi. S paranefritisom, bol je izraženija u kutu između XII rebra i dugih leđnih mišića. I opet, u dijagnozi su odlučujući rezultati ultrazvuka i CT-a. Tablica 2. Diferencijalna dijagnoza PDA i bolesti žučnog mjehura | Kolecistitis | PDA | | Groznica | Groznica | | Bol u desnom hipohondriju | Bol u desnom hipohondriju | | Povezano s kršenjem dijete | Nije povezano s kršenjem dijete | | | Uklonjeno lijekovima | Ne uklonjeno lijekovima | | | Pretilost kao predisponirajući | Prethodni gnojni | | stanje | bolest, ozljeda (operacija) | | | Simptomi Kera, Ortner, Murphy | Simptomi Kera, Ortner, Murphy | |(+) |(-) | | Područja hiperestezije na koži | Postoji zona hiperestezije na koži | | bez desnog ramenog obruča | desna podlaktica | | | Normalno stajanje i pokretljivost | Visoko stojeća dijafragma i | | dijafragma | ograničenje njegovih pokreta | | | Tijek bolesti je periodičan, s | Više ili manje | | remisije | dugotrajne, bez remisije | | | Bol u desnom | (+) Kryukov simptom | | hipohondrij | | Tablica 3 Diferencijalna dijagnoza PDA i dijafragmalne kile | PDA | Dijafragmalna kila | | Povijest PD bolesti | Povijest traume, | | | (točnije, njegovi organi) | prije početka bolesti | | | Bolest se razvija prema vrsti | Bolest teče godinama i | | | upala u većoj ili manjoj mjeri | očituje se boli i simptomima | | | termin | kršenja crijevne pasaže | | | Ponekad izražena upalna | Nema upale | | Fenomen u BP | | | | Visoko stojeća dijafragma, | Tupost nad dijafragmom kada | | | tupost na perkusiju | biti u gustoj herniji | | | (apsces bez plina), timpanitis | organa. Timpanitis na dijafragmi,| | s plinskim apscesom | ponekad ispod njega tupost od | | | | Sadržaj šupljih organa | | | | (želudac) | | | RTG: pod visokim | RTG: pod | | | stojeći otvor blende | zatamnjenje otvora blende - kada | | | hemisferični oblik plina i pod | prisutnost hernije jetre, | | | Horizontalna razina gnoja | Peristaltika udavljenog | | | | tijelu, ponekad razina tekućine. | ​​| | | Pomaže u kontrastu | | | studija s osnovom | | | Konstantnost rendgenskih zraka | Tipično (! ) nepostojanost | | slike | rendgenske slike | | Liječenje PDA Osnova liječenja PDA je kirurgija(otvor i odvod). Obično se nadopunjuje konzervativnom terapijom (detoksikacija, antibakterijska, simptomatska). Ali konzervativne metode ne mogu zamijeniti operaciju. Stoga će ovaj odjeljak razmotriti kirurške metode, točnije razni pristupi za otvaranje PDA. Operacija otvaranja PDA daleko je od sigurne intervencije povezane s anatomskim značajkama lokacije apscesa i dugo je davala visoku stopu smrtnosti. Pitanje najboljeg rada za PDA svodi se, zapravo, na pitanje sigurnog pristupa njemu. Najveći broj načine kirurško liječenje PDA je predložen u kasnom 19. i ranom 20. stoljeću. U ovom trenutku nastavlja se niz najjednostavnijih, najkraćih i najsigurnijih pristupa PDA uređaju. U svakom pojedinačnom slučaju pristup PDA određen je lokalizacijom PDA i topografsko-anatomskim odnosima u području apscesa. Ali postoji određeni broj opće odredbe tijekom operacije, bez obzira na metodu intervencije. To uključuje položaj pacijenta na operacijskom stolu. Bolesnik treba ležati ili na zdravoj strani ili na leđima, blago nagnut na zdravu stranu i s valjkom postavljenim ispod tijela. Kada se postavi na bok, noga koja leži na stolu je savijena i pričvršćena za njega. Anestezija tijekom operacija obično je opća. Rez se često radi u području apscesa, ali ne nužno u njegovom središtu. Češće se apsces naglo otvori kroz mali rez, a zatim se rupa poveća pincetom do željene veličine. PDA se mora isprazniti polagano, inače bi pacijent mogao kolabirati. Nakon pražnjenja apscesa, potrebno je revidirati šupljinu apscesa, prstom potrgati postojeće niti, široko otvoriti džepove i udubljenja, eliminirajući skakače između njih. Nadalje, potrebno je osigurati dobru drenažu apscesne šupljine. Prethodno su najčešće korišteni tamponi s Vishnevskyjevom mašću, uvedeni u šupljinu, ponekad su uvedeni tamponi i drenaža. Posljednjih godina najpopularnija (kao učinkovitija) metoda je usisno-aspiracijska drenaža PDA šupljine, posebno silikonskim drenažama s dvostrukim lumenom (prema Kashinin N.N., Bystritsky A.L.; 1980.). Ovom metodom liječenja, apscesna šupljina se brže čisti, duljina boravka pacijenta u bolnici se smanjuje. Najčešći pristupi PDA najčešće lokalizacije Transpleuralni pristup za gornje prednje i stražnje apscese Iznad mjesta na kojem se nalazi PDA, po mogućnosti na njegovom donjem rubu, napravi se kožni rez duljine 10-12 cm. Tkivo se secira u slojevima do rebra. Subperiostalno se reseciraju 1-2 rebra. Nakon toga se postavljaju šavovi duž rubova rane, spajajući i šivajući periost i kostalnu pleuru s dijafragmalnom. Šiveno iglom, odn prekinuti šavovi , ili diskontinuirano. Nakon šivanja radi se incizija na području ograničenom šavovima, pri čemu se zašiveni listovi pleure režu, dijafragma se dublje zasiječe i apsces se isprazni. U šupljinu apscesa stavljaju se brisevi (drenaže). Teškoća i opasnost ove metode je u tome što se operacija izvodi na pokretnoj dijafragmi i zahtijeva finu tehniku. Nije uvijek moguće izbjeći oslobađanje gnoja kroz ubode u dijafragmi, ponekad pleura pukne, rupe u njoj je teško zašiti, pa stoga postoji velika opasnost od gnojnog pleuritisa. Desnostrani pleuralni pristup za prednje-gornje apscese je univerzalan. Bočni pristup. Incizija kože duljine 10-12 cm napravi se linijama duž X rebra, paralelno s navodnim rubom sinusa pleure. Koža, potkožno tkivo se secira, m.serratus post se zareže; IX i X rebra se reseciraju za 8-10 cm.Režu se tanka vlaknasta vlakna, fiksirajući rub sinusa na rubove rebara. Nakon toga se rub sinusa lako odvaja od stijenke prsnog koša, dijafragme i pomiče prema gore. Pleuralne pukotine odmah se zašiju. Incizija duž vlakana otkriva intraperitonealnu fasciju i dijafragmalni peritoneum iznad apscesa. Dijafragma se secira duž rane, njen gornji rub se zašije katgutom na mišiće prsnog koša. Probijaju apsces i, nakon što su primili gnoj, otvaraju ga. Ako se ne dobije gnoj, peritoneum se odlijepi sa strane i prave se punkcije u različitim smjerovima dok se ne pronađe apsces, a zatim se isprazni rezom. Revizija do pola, gletanje zidova, tamponada (drenaža). Stražnji pristup Rez kože duž 11. rebra, počevši od dugih leđnih mišića. Eksponira se i resecira XI rebro (po potrebi i kraj XII), a interkostalni mišići se tupo razdijele. Nakon mobilizacije sinusa (vidi tehniku ​​mobilizacije gore), pleura se odvoji od rebara (tupferom), zatim od dijafragme i potisne prema gore. Mišić dijafragme se reže duž vlakana, otvara se RAP. Otvor, odvodnja. Ako u području reza nema apscesa, odlijepite peritoneum s donje površine dijafragme dok se ne pronađe apsces. Ekstraperitonealni subkostalni pristup. Prednji i bočni pristup Incizija kože duljine 10 cm paralelno s rebrenim lukom, počevši od bočnog ruba rektusa abdominisa do l.axillaris ant. (prednji pristup) ili prema l.medioclav. do l.axillaris media. Disecirajte tkivo do aponeuroze i vlakana poprečnog mišića. U prednjem dijelu se napravi rez, rebreni luk se povuče prema gore i naprijed. Kirurg klizi prstom prema gore duž transverzalne fascije, ljušteći je s unutarnje površine transverzalnog mišića i donje površine dijafragme. Odredivši fluktuaciju, kirurg otvara apsces pomicanjem prsta prema gore. Ako apsces nije opipljiv, napravi se punkcija. Nedostatak pristupa je zadržavanje gnoja ako se rub rebrenog luka pritisne na jetru. To može zahtijevati nametanje kontra otvaranja. Drugi rez kože, tkiva i površinske fascije napravi se 5-6 cm izvan rane, nakon čega se kroz prvi rez pincetom ljušti tkivo trbušne stijenke. Iz drugog reza na sličan način prodrijeti u prvi. Iz nove rane, kirurg ljušti peritoneum i disecira ga ispod apscesa na dnu (metoda K. S. Shakhova, 1960.). Posteriorni pristup Incizija kože 12-15 cm paralelno i ispod XII rebra, disekcija tkiva do m.serratus post.inf. Disecirati tkivo nakon proširenja rane na transverzalnu fasciju. Odvajanje fascije, vlakana i peritoneuma s donje površine dijafragme. Dijafragma je disecirana, PDA je dreniran. Pristup gornjeg medijana s prednjim PDA Incizija gornjeg medijana na transverzalnu fasciju 8 cm Infiltracija preperitonealnog tkiva novokainom. Odvajanje peritoneuma prstom prema gore i sa strane. Otvaranje apscesa. Transperitonealni subkostalni pristup Koristi se za prednji PDA. Slojeviti rez trbušne stijenke na prstu ispod kostalnog ruba od rektus mišića do l.axillaris media. Nakon otvaranja trbušne šupljine pretražuje se PDA. Donji rub jetre je zašiven na donju usnu rane kako bi se ograničila trbušna šupljina. Tampone treba umetnuti u vanjski kut rane u trbušnoj šupljini. Otvor, odvodnja. Ekstrapleuralni posteriorni pristup za stražnje ekstraperitonealne apscese Incizija 10-15 cm straga duž XI rebra. Resekcija ga (subtotal). Tražim prijelazni nabor pleura, njezina mobilizacija. Dijafragma je izložena i disecirana duž vlakana do peritoneuma. Ako se nađe apsces, peritoneum se disecira, inače se peritoneum odlušti s donje površine dijafragme i nađe se apsces. Ekstraperitonealni stražnji pristup Dobar za stražnji ekstraperitonealni PDA. Rez je ispod i paralelno s XII rebrom, počevši od 3 poprečna prsta od paravertebralne linije do aksilarnog. Disecirati tkiva do transverzalne fascije (po potrebi resecirati XII rebro). Daljnje radnje su iste kao i za prednji pristup. Retroperitonealnim pristupom stvaraju se najpovoljniji uvjeti za PDA drenažu. Postoperativno liječenje pacijenata Nakon otvaranja PDA, njegova se šupljina eliminira u različito vrijeme. Prema V. M. Belogorodskom (1964), to je 30-50 dana. Kada se koristi aktivna dovodna i ispušna drenaža, šupljina se zatvara u prosjeku za 20-27 dana (Kapshin N.N., Bystritsky A.L.; 1980.). Nakon operacije, bolesnici moraju dobiti položaj povoljan za otjecanje gnoja. Sa stražnjim rezovima - Fovlerian; sprijeda i sa strane - sa strane. Prvo previjanje najbolje je obaviti nakon 5-7 dana; tampone treba postupno uklanjati. U postoperativnom razdoblju vrlo su korisne fizioterapijske vježbe, vježbe disanja i rana aktivacija bolesnika. Antibiotici se propisuju prema strogim indikacijama (Zaitsev V.T., Slyshkov V.P., Osmanov R.I.; 1984.), od kojih je jedna otvaranje pleuralne šupljine tijekom operacije. Nakon operacije potrebna je odgovarajuća anestezija koja pogoduje manifestaciji motoričke aktivnosti. Uz pravilan izbor pristupa i dobro izvedenu operaciju, prognoza je povoljna. Smrtnost nakon operacije obično je posljedica popratnih bolesti kardiopulmonalnog sustava. Prema A.L. Bystritsky, smrtnost je 7,3% (Bystritsky A.L., Fainberg K.A., Golubev L.P.; 1986.). Literatura 1. Aliev S.A. Dijagnostika i liječenje subdijafragmalnih apscesa // Kirurgija, - 1991 - broj 3 str 47-49 2. Bazhanov E.A. Kompjuterizirana tomografija u dijagnozi subdijafragmalnih apscesa // Bulletin of Surgery - 1986 - broj 11, str. 26-29 3. Belogorodsky V.M. Subdijafragmalni apsces. L., Medicina, 1964. 151 str. 4. Bystritsky A.L., Fastberg K.A., Golubev L.P., Ledenev V.M. Liječenje subdijafragmalnih apscesa // Sovjetska medicina, - 1986 - br. 12. P. 109-112 5. Grinev M.V., Telnikov V.I. Apscesi peritonealne šupljine nakon apendektomije // Klinička kirurgija- 1984. - br. 4 str. 8-10 6. Gulevsky B.A., Slepukha A.G., Kazakova E.E., Slepushkina A.I. Postoperativni subdiafragmalni apscesi i njihovo liječenje // Bulletin of Surgery, - 1988 - br. 10 v. 141 - str. 102-105 7. Gumerov A.A., Gainanov F.Kh., Mamleev I.A., Semkinev V.A., Biryukov A.V. Subdijafragmalni apsces kod retrocekalnog apendicitisa u djece // Bulletin of Surgery - 1992 - br. 1,2,3 str. 317-319 8. Dubov E.Ya., Chervonekis A.V. Ultrazvučna dijagnostika kod akutnih kirurških bolesti trbušnih organa // Kirurgija - 1984 - br. 1 str. 89-91 9. Zaitsev V.T., Slyshkov V.P., Osmanov R.I. Subdijafragmalni apscesi // Clinical Surgery, - 1984 - br. 1 str. 59-61 10. Zaitsev V.T., Slyshkov V.P. Subfrenični apsces // Clinical Surgery. - 1985. - broj 5 str. 64-65 11. Kalinin N.N., Bystritsky A.L. Zatvorena automatska programirana aspiracijska drenaža za pranje u liječenju intraabdominalnih procesa // Kirurgija - 1980 - br. 12 str. 43-46 12. Krivitsky D.I., Palomarchuk V.I. Punkcijska drenaža apscesa u jetri i trbušnoj šupljini pod kontrolom ehotomoskopije i laparoskopije // Klinička kirurgija - 1990. - br. 1 str. 49-50 13. Lys P.V., Kondatsrov N.V. Rijetki uzroci subdiafragmatičnog apscesa // Medical business - 1982 - br. 12 str. 51-52 14. Malinovsky I.N., Savchuk B.D. Zaostali apscesi trbušne šupljine // Kirurgija - 1986 - br. 10 str. 123-127 15. Malkova S.I. Taktika za subdiafragmalne apscese // Bulletin of Surgery - 1986 - br. 6, v. 142 str. 71-74 16. Nepokoichitsky E.O., Rodina L.I. Subdijafragmalni apsces // Bulletin of Surgery - 1988 - br. 3 v.140 str. 52-55 17. Ryskulova K.R. Perkutana drenaža apscesa jetre i subdijafragmatičnog prostora // Healthcare of Kyrgyzstan - 1988 - br. 6 str. 43-44 18. Smirnov V.E., Vartaev I.E., Lavrenin P.M. Dijagnoza stražnjeg subfreničnog apscesa pomoću termografije tekućih kristala // Clinical Surgery - 1990 - broj 1, str. 72 19. Suleimenova R.N. Dijagnoza subdijafragmatičnih i subhepatičnih apscesa // Healthcare of Kazakhstan - 1988 - br. 5 str. 16-19 20. Tyukarkin M.Yu., Babykin V.V., Zezin V.P. Dijagnostička i terapijska laparoskopija za komplikacije nakon operacija na trbušnim organima // Klinička kirurgija - 1989 - br. 1 str.58

Subdijafragmalni apsces

Subdijafragmalni apsces(lat. abscessus subdiaphragmaticus; sinonimi: subfrenični apsces, infradijafragmalni apsces) - nakupljanje gnoja ispod dijafragme (u subdijafragmalnom prostoru).

Najčešće se javlja kao komplikacija akutnih upalnih bolesti trbušne šupljine, posebice: akutna upala slijepog crijeva, akutni kolecistitis, perforacija šupljeg organa, peritonitis.

Klinička slika

Subdijafragmalne apscese karakterizira polimorfna klinička slika. Ovisi o:

• lokalizacija apscesa,
• njegova veličina,
• prisutnost plina u šupljini apscesa,
• simptomi bolesti, protiv kojih je nastao subfrenični apsces,
• uporaba antibiotika (protiv kojih se mnogi simptomi često brišu, a tijek je netipičan).

Intraperitonealno mjesto subdijafragmatičnog apscesa promatra se u 90-95% slučajeva. Prema W. Wolfu (1975), u 70,1% slučajeva apscesi su bili smješteni u desnom dijelu intraperitonealnog dijela subfreničkog prostora, u 26,5% - u lijevom dijelu, au 3,4% slučajeva uočena je bilateralna lokalizacija. .

Prevladavaju simptomi akutnog ili subakutnog gnojno-septičkog procesa; osobito je moguća visoka temperatura s zimicom, odgovarajuća lokalizacija boli. Moguće je identificirati simpatički izljev u pleuralnoj šupljini na odgovarajućoj strani.

Dijagnostika

Uz kliničku sliku i promjene laboratorijskih parametara karakterističnih za upalu, slikovne pretrage imaju dijagnostičku vrijednost. Najinformativnija metoda je kompjutorizirana tomografija područja dijafragme, budući da ova metoda omogućuje jasno određivanje anatomskih značajki mjesta apscesa i odabir pravog pristupa. Ultrazvuk omogućuje vam prepoznavanje tekućeg sadržaja u šupljini apscesa. Rtg pregled pokazuje ograničenje pokretljivosti dijafragme na odgovarajućoj strani, izljev u odgovarajućem pleuralnom sinusu.

Liječenje

Konzervativno liječenje (propisivanje antibiotika, detoksikacijska terapija, liječenje bolesti koja je uzrokovala apsces) provodi se ili u slučaju dvojbe oko dijagnoze ili kao predoperativna priprema. Nakon sigurne dijagnoze, subdijafragmalni apsces treba otvoriti i drenirati. Pristup, koji otvara apsces, uvelike je određen njegovom lokalizacijom i prisutnošću popratnih komplikacija.

Ekstraserozni pristupi

Kada je dostupan, ekstraserozni (tj. ekstrapleuralni i ekstraperitonealni pristup) je najbolji izbor. Prema nizu autora (objavljenih u radovima od 1938. do 1955.), smrtnost s ekstraseroznim pristupom kretala se od 11 do 20,8%, a s transseroznim (to jest, transpleuralnim ili transperitonealnim) - od 25 do 35,8%.

Prednji ekstraserozni subkostalni pristup

Prednji ekstraperitonealni subkostalni pristup predložio je P. Clairmont i koristi se za otvaranje prednjih gornjih desnih subdijafragmalnih apscesa. Ovim pristupom, rez se radi neposredno ispod rebrenog luka paralelno s njim, počevši od bočne granice rektusa abdominisa, do širine koja omogućuje umetanje ruke. Tkiva se seciraju u slojevima do parijetalnog peritoneuma, nakon čega se on tupo ljušti s unutarnje površine dijafragme u potrazi za apscesom. Apsces karakterizira gusta stijenka; nakon pronalaska, otvara se i ispušta.

Transpleuralni pristupi

Transperitonealni pristupi

Perkutana punkcijska drenaža pod kontrolom metoda vizualizacije

Bilješke

Zaklada Wikimedia. 2010. godine.

Pogledajte što je "subdijafragmalni apsces" u drugim rječnicima:

Nakupljanje gnoja, često s plinom, ispod torakalne opstrukcije (vidi torakoabdominalna opstrukcija) (dijafragma); komplikacija akutnih upalnih bolesti trbušnih organa (upala slijepog crijeva, kolecistitis, perforirani čir na želucu ili ... ...

ICD 9 682.9 ... Wikipedia

Ili apsces, žarišna gnojna upala, koju karakterizira stvaranje šupljine ispunjene gnojem, koja se sastoji uglavnom od bijelih krvnih stanica (leukocita), krvnog seruma i ostataka uništenog tkiva. Ima, međutim, manje..... Collier Encyclopedia

APSCES JETRE, BAKTERIJSKI- med. Bakterijski apsces jetre je apsces jetre koji nastaje kao posljedica njezine gnojne upale. Etiologija i patogeneza Uvijek sekundarna bolest Ascendentna bilijarna infekcija Gnojni kolangitis Kolelitijaza Karcinom ekstrahepatičnog ..... Priručnik o bolestima

APSCES PLUĆA- med. Apsces pluća je apsces koji se nalazi unutar plućnog parenhima. Dijeli se na akutne i kronične (trajanje više od 2 mjeseca). Lokalizacija: češće stražnji segment gornjeg režnja (S2), gornji segment donjeg režnja (S6). Etiologija Kontakt ... ... Priručnik o bolestima

APSCES INTERINESTINALNI- med. Interintestinalni apsces Abdominalni apsces koji se nalazi između crijevnih petlji, mezenterija, trbušne stijenke i omentuma. Često se interintestinalni apsces kombinira s apscesom zdjelice. Klinička slika Tupi bolovi u abdomenu, nejasni ... ... Priručnik o bolestima

APSCES SUBIJAFRAGAMSKI- med. Semidijafragmalni apsces je apsces lokaliziran u peritonealnoj šupljini ispod dijafragme (obično desno) i nastaje kao komplikacija akutnih upalnih bolesti, ozljeda ili kirurške intervencije na trbušne organe. Faktori rizika … Priručnik o bolestima

- (latinski abscessus apsces) ograničena gnojna upala tkiva s njihovim topljenjem i stvaranjem gnojne šupljine. Može se razviti u potkožnom tkivu, mišićima, kostima itd., kao iu organima (jetra, pluća, slezena, mozak itd.) ili ... ... Velika sovjetska enciklopedija

- (a. subdiaphragmaticus) A .. lokaliziran u subdijafragmatičnom prostoru trbušne šupljine; je u pravilu komplikacija gnojnih upalnih procesa trbušnih organa ... Veliki medicinski rječnik

Nakupljanje gnoja u prostoru ispod dijafragme, najčešće na desnoj strani između jetre i dijafragme. Uzrok subfreničnog apscesa može biti postoperativna infekcija (osobito nakon operacije na želucu ili crijevima) ... ... medicinski pojmovi