TOPOGRAFIJA ORGANA MEDIASTINUMA
Svrha ovog udžbenika je prikazati relativni položaj organa prsne šupljine, istaknuti topografske značajke koje su od interesa za postavljanje kliničke dijagnoze, kao i dati predodžbu o glavnim kirurškim zahvatima na organima medijastinuma.
MEDISTINUM - dio torakalne šupljine koji se nalazi između torakalnih kralješaka straga, prsne kosti sprijeda i dva sloja medijastinalne pleure lateralno. Medijastinum je omeđen gornjom torakalnom aperturom, a odozdo dijafragmom. Volumen i oblik ovog prostora mijenja se tijekom disanja i zbog kontrakcije srca.
Da bi se olakšao opis relativnog položaja pojedinih organa u različitim dijelovima medijastinuma, uobičajeno ga je podijeliti na dijelove. Štoviše, zbog činjenice da ne postoje objektivne anatomske i fiziološke granice između tih dijelova, to se u različitim literarnim izvorima čini različito.
U nekim udžbenicima sistemske i topografske anatomije razlikuju se dva medijastinuma: prednji i stražnji. Granica između njih je frontalna ravnina povučena kroz korijen pluća.
U udžbenicima iz kirurgije možete naći podjelu medijastinuma na desni i lijevi. Ističe se da su pretežno venske žile uz desnu medijastinalnu pleuru, a arterijske uz lijevu.
U novije vrijeme u anatomskoj i kliničkoj literaturi najčešći je opis organa prsne šupljine u vezi s gornjim i donjim medijastinumom; posljednji, c. pak se dijeli na prednji, srednji i stražnji. Ova podjela je u skladu s najnovijom revizijom međunarodne anatomske nomenklature i čini osnovu za prikaz materijala u ovom metodološkom priručniku.
GORNJI SEDUS (mediastinum superior) - prostor koji se nalazi između dva sloja medijastinalne pleure i ograničen je odozgo gornjim otvorom prsnog koša, odozdo ravninom povučenom između kuta sternuma i donjeg ruba četvrtog prsnog kralješka.
Ključna struktura gornjeg medijastinuma je luk aorte (arcus aonae).Počinje u razini drugog desnog sternokostalnog zgloba, diže se prema gore za oko 1 cm, savija se u luku ulijevo i spušta do razine Četvrti torakalni kralježak, gdje se nastavlja u silazni dio aorte.Tri velike žile počinju s konveksne strane luka aorte (Slika 1,2).
1. Brahiocefalno deblo (truncus brachiocephalicus) - polazi na razini gornjeg ruba hrskavice drugog rebra i diže se do desnog sternoklavikularnog zgloba, gdje se dijeli na desnu zajedničku karotidnu i subklavijsku arteriju.
2. Lijeva zajednička karotidna arterija (a.carotis communis sinistra) - polazi lijevo od brahiocefalnog trupa, ide do lijevog sternoklavikularnog zgloba i zatim se nastavlja na vrat.
3. Lijeva potključna arterija (a.subclavia sinistra) - iz svog ishodišta, kroz gornji otvor ćelije, izlazi na vrat.
Sljedeće strukture nalaze se ispred i desno od luka aorte:
Timusna žlijezda (tymus), koja se sastoji od dva režnja i odvojena je od manubriuma sternuma retrosternalnom fascijom. Žlijezda doseže najveću veličinu kod djece, a zatim prolazi kroz involuciju.U nekim slučajevima, gornja granica timusa može proći na vratu, donja - u prednjem medijastinumu;
Brahiocefalne vene (vv. brachiocephalicae) – leže iza timusne žlijezde. Ove žile nastaju u donjem dijelu vrata kao rezultat ušća unutarnje jugularne i subklavijske vene. Lijeva brahiocefalna vena je tri puta duža od desne i prelazi gornji medijastinum odozgo prema dolje, slijeva nadesno. Na desnom rubu prsne kosti, u razini hrskavice prvog rebra, spajaju se brahiocefalne vene, što rezultira stvaranjem gornjeg šuplja vena;
Gornja šuplja vena (v. cava superior) - spušta se uz desni rub sternuma do drugog međurebarnog prostora, gdje ulazi u perikardijalnu šupljinu;
Desni frenični živac (n. phrenicus dexter) - ulazi u gornji medijastinum između desne potključne vene i arterije, spušta se duž lateralne površine brahiocefalne i gornje šuplje vene, a zatim leži ispred korijena pluća;
Brahiocefalni limfni čvorovi (nodi lymphatici brachiocephalici) - nalaze se ispred istoimenih vena, skupljaju limfu iz timusa i štitnjače, perikarda.
Ispred i lijevo od luka aorte nalaze se:
Lijeva gornja interkostalna vena (v. intercostalis superior sinistra), skuplja krv iz gornja tri interkostalna prostora i ulijeva se u lijevu brahiocefaličnu venu;
Lijevi frenični živac (n. phrenicus sinister) - ulazi u gornji medijastinum u prostoru između lijeve zajedničke karotidne i subklavijske arterije, križa straga lijevu brahiocefalnu venu, a zatim leži ispred korijena pluća;
Lijevi vagusni živac (n.vagus sinister) nalazi se uz luk aorte i presijeca se s freničnim živcem koji se nalazi iza njega.
Iza luka aorte nalaze se: - dušnik - ide okomito, odstupajući malo udesno od središnje linije. U visini četvrtog prsnog kralješka traheja se dijeli na dva glavna bronha;
Jednjak (oesophageus) je u izravnom kontaktu s desnom medijastinalnom pleurom, smještenom posteriorno od dušnika i ispred tijela kralješaka, od koje je odvojen prevertebralnom fascijom i intratorakalnom fascijom;
Desni nervus vagus (n. vagus dexter) - ulazi u gornji medijastinum ispred arterije subklavije, na čijem donjem rubu iz i-te polazi desni povratni laringealni nerv. Zatim se n.vagus iza brahijalne vene približava bočnoj stijenci traheje, uz koju ide do korijena pluća;
Lijevi povratni laringealni živac (n. laryngeus recarrens sinister) - polazi od vagusnog živca, prvo se savija oko luka aorte odozdo, a zatim se diže do vrata u utoru između dušnika i jednjaka. Iritacija laringealnog živca s aneurizmom luka aorte ili sifilitičkim oštećenjem njegove stijenke objašnjava prisutnost promuklosti i dugotrajnog suhog kašlja kod takvih pacijenata. Slični simptomi mogu se primijetiti i kod raka pluća zbog iritacije živca povećanim limfnim čvorovima.
Prsni kanal (ductus thoracius) - prolazi lijevo od jednjaka i u predjelu vrata ulijeva se u lijevi venski kut (spoj unutarnje jugularne i subklavijske vene);
Paratrahealni limfni čvorovi (nodi lymphatici paratracheales) – nalaze se oko dušnika i skupljaju limfu iz gornjih i donjih traheobronhalnih limfnih čvorova.
PREDNJI MEDIASTINUM (mediastinum anterior) - nalazi se ispred perikarda i ograničen je gore ravninom koja spaja kut sternuma s donjim rubom tijela četvrtog prsnog kralješka, dolje dijafragmom, naprijed sternumom. Osim labavih vlakana, sadrži:
Perirudinalni limfni čvorovi (nodi lymphatici parasternales) – nalaze se duž toka a. thoracica interna i prikupljanje limfe iz mliječne žlijezde (medijalni donji kvadrant), gornje trećine anterolateralne trbušne stijenke, dubokih struktura prednje stijenke prsnog koša i gornje površine jetre;
-
gornji dijafragmalni limfni čvorovi (nodi lymphatici superiores) - nalaze se na dnu xiphoidnog procesa i skupljaju limfu s gornje površine jetre i prednjeg dijela dijafragme.
S 
MEDIASTINUM (mediastinum medium) – uključuje perikard, desni i lijevi frenični živac, perikardijalne dijafragmalne arterije i vene.
Perikard (pericardium) - sastoji se od dva sloja: vanjskog - fibroznog (pericardium fibrosum) i unutarnjeg - seroznog (pericardium serosum). S druge strane, serozni perikard je podijeljen na dvije ploče: parijetalnu ploču, koja oblaže fibrozni perikard iznutra, i visceralnu ploču, koja pokriva krvne žile i srce (epikard). Slobodni prostor između dvije ploče seroznog perikarda naziva se perikardijalna šupljina i normalno je ispunjen malom količinom serozne tekućine.
Perikard sadrži sljedeće strukture.
Srce (cor), koje se projicira na prednju površinu prsnog koša između četiri točke koje se nalaze: prva - na razini hrskavice desnog trećeg rebra, 1 - 1,5 centimetara od ruba prsne kosti; drugi - na razini hrskavice lijevog trećeg rebra, 2 - 2,5 centimetra od ruba prsne kosti; treći - na razini desnog šestog sternokostalnog zgloba i četvrti - u petom interkostalnom prostoru na udaljenosti od 1 - 1,5 centimetara prema unutra od lijeve srednjeklavikularne linije.
Uzlazni dio aorte (pars ascendens aortae) - polazi od lijeve klijetke u visini hrskavice trećeg rebra lijevo od prsne kosti, penje se do hrskavice drugog rebra, gdje nakon izlaska iz perikardija šupljine, nastavlja se u luk aorte (sl. 3).
Donji segment gornje šuplje vene koji nakon ulaska u perikard u visini 2. međurebarnog prostora završava u desnom atriju.
Plućno deblo (truncus pulmonalis) - polazi od desne klijetke i ide s desna na lijevo, sprijeda prema nazad. U ovom slučaju, deblo se nalazi prvo ventralno, a zatim malo lijevo od uzlazne aorte. Izvan perikarda, prema dolje od luka aorte, nalazi se bifurkacija plućnog trupa (bifurcatio trunci pulmonalis). Plućne arterije koje počinju na ovom mjestu usmjerene su prema vratima pluća. U ovom slučaju, lijeva plućna arterija prolazi ispred silazne aorte, desno - iza gornje šuplje vene i uzlazne aorte. Bifurkacija plućnog debla povezana je s donjom površinom luka aorte uz pomoć arterijskog ligamenta, koji je u fetusu funkcionalna posuda - arterijski (botalni) kanal.
Plućne vene (vv. pulmonales) – ulaze u perikardijalnu šupljinu ubrzo nakon izlaska iz hiluma pluća i završavaju u lijevom atriju. U ovom slučaju, dvije desne plućne vene prolaze posteriorno od gornje šuplje vene, a dvije lijeve prolaze ventralno do descendentne aorte.
Frenični živci u srednjem medijastinumu prolaze između desne i lijeve mediostinalne pleure s jedne strane i perikarda s druge strane. Živci prate perikardijalne frenične žile. Arterije su ogranci unutarnjih torakalnih arterija, vene su pritoke w. ihoracicae, internae. U skladu s međunarodnom anatomskom nomenklaturom, u perikardijalnoj šupljini razlikuju se dva sinusa:
Poprečno (sinus transversus), ograničeno sprijeda aortom i plućnim stablom, straga lijevim atrijem, desnom plućnom arterijom i gornjom šupljom venom (slika 4);
Kosi (sinus obliquus), ograničen sprijeda lijevim atrijem, straga parijetalnom pločom seroznog perikarda, gore i lijevo lijevim plućnim venama, dolje i desno donjom šupljom venom (slika 5).
Klinička literatura opisuje treći sinus perikarda, koji se nalazi na spoju njegove prednje stijenke s donjim.
STRAŽNJI MEDISTINUM (mediastinum posierius) - ograničen straga tijelima petog do dvanaestog torakalnog kralješka, naprijed perikardom, lateralno medijastinalnom pleurom, dolje dijafragmom, gore ravninom koja spaja kut sternuma s donjim rubom četvrtog prsnog kralješka. Ključna struktura stražnjeg medijastinuma je silazna aorta (pars desdendens aortae), koja leži prvo na lijevoj strani tijela kralježaka, a zatim se pomiče prema središnja linija(slika 6). Sljedeće žile odlaze iz silazne aorte:
Perikardne grane (rr. pericardiaci) - opskrbljuju krvlju stražnji dio perikarda;
Bronhalne arterije (aa. bronchioles) - opskrbljuju krvlju stijenku bronha i plućno tkivo;
Ezofagusne arterije (aa.oesophageales) - opskrbljuju krvlju stijenku torakalnog jednjaka;
Medijastinalne grane (rr. mediastinales) - opskrbljuju krvlju limfne čvorove i vezivno tkivo medijastinuma;
Stražnje interkostalne arterije (aa. inrercosiales posreriores) - prolaze u interkostalnim prostorima, opskrbljuju krvlju kožu i mišiće leđa, leđne moždine, anastomozuju s prednjim interkostalnim arterijama;
Gornja frenična arterija (a. phrenica superior) - grana se na gornjoj površini dijafragme.
Sljedeće strukture nalaze se oko silazne aorte.
Desni i lijevi glavni bronh (bronchus principalis dexter et sinister) - polaze od bifurkacije dušnika u visini donjeg ruba četvrtog prsnog kralješka. Lijevi glavni bronh polazi pod kutom od 45° u odnosu na središnju ravninu i usmjeren je iza luka aorte do hiluma pluća. Desni glavni bronh izlazi iz dušnika pod kutom od 25° u odnosu na središnju ravninu. Kraći je od lijevog glavnog bronha i većeg promjera. Ova okolnost objašnjava značajno češći ulazak stranih tijela u desni bronh u odnosu na lijevi.
Jednjak (oesophageus) – leži najprije iza lijeve pretklijetke i desno od descendentne aorte. U donjoj trećini medijastinuma, jednjak prelazi aortu ispred, pomiče se od nje na lijevu stranu i definiran je unutar ezofagealnog trokuta, čije su granice: ispred perikarda, straga - silazni dio aorte, ispod - dijafragme. Na prednjoj i stražnjoj površini jednjaka nalazi se ezofagealni pleksus (plexus oesophagealis), u čijem formiranju sudjeluju dva vagusna živca, kao i grane torakalnih ganglija simpatičkog trupa.
Rendgenski i endoskopski pregledi otkrivaju brojna suženja torakalnog jednjaka povezana s bliskom interakcijom njegove stijenke sa susjednim organima. Jedan od njih odgovara luku aorte, drugi križanju jednjaka s lijevim glavnim bronhom. Dilatacija lijevog atrija također može uzrokovati promjene u lumenu jednjaka kada je ispunjen radiokontaktnom supstancom.
Azigosova vena (v. azygos) – počinje u trbušne šupljine, prolazi u stražnjem medijastinumu desno od tijela kralježaka do razine Th4, savija se oko desnog glavnog bronha i ulijeva se u gornju šuplju venu izvan perikardijalne šupljine. Njegove pritoke su sve stražnje interkostalne vene desne strane, kao i bronhijalne, ezofagealne i medijastinalne vene.
Hemizigosna vena (v. hemiazygos) – počinje u retroperitonealnom prostoru. U stražnjem medijastinumu prolazi iza descendentne aorte, u visini 7-8. prsnog kralješka skreće udesno i ulijeva se u venu azygos. Pritoke vene hemizigos su pet donjih (lijevih) interkostalnih vena, ezofagealna, medijastinalna i akcesorna vena hemizigos.
Pomoćna polukružna vena (V hemiazygos accessoria) - spušta se s lijeve strane kralježnice. U njega se ulijeva prvih 5-6 stražnjih (lijevih) interkostalnih vena.
Prsni kanal (ductus thoracicus) – počinje u retroperitoneumu. U stražnjem medijastinumu prolazi između vene azygos i silaznog dijela aorte do razine šestog – četvrtog prsnog kralješka, gdje skreće ulijevo, straga prelazi u jednjak i nastavlja se u gornji medijastinum.
Operacije medijastinalnih organa izvode se za sljedeće indikacije:
1. Tumori timusa, štitnjače i paratireoidnih žlijezda, kao i tumori neurogene prirode.
Tumori timusa najčešće su smješteni ispred luka aorte i baze srca. Vrlo rano uočava se invazija ovih tumora u stijenku gornje šuplje vene, pleuru i perikard. Kompresija lijeve brahiocefalne i gornje šuplje vene timomom na drugom je mjestu po učestalosti nakon opstrukcije ovih žila metastazama kod raka pluća.
Kod retrosternalne guše žljezdano tkivo štitnjače najčešće se nalazi u prostoru omeđenom dolje desnim glavnim bronhom, lateralno medijastinalnom pleurom, naprijed gornjom šupljom venom, medijalno desnim nervusom vagusom, trahejom i ascendentnom aortom. .
Tumori neurogene prirode najčešći su primarni tumori medijastinuma. Gotovo svi su povezani sa stražnjim medijastinumom i nastaju iz simpatičkog debla ili interkostalnih živaca. U nekim slučajevima ti se tumori pojavljuju u vratu, a zatim se spuštaju u gornji medijastinum. Zbog činjenice da se tumori formiraju u blizini intervertebralnih otvora, mogu ući u spinalni kanal, uzrokujući kompresiju leđne moždine.
Za uklanjanje medijastinalnog tumora koriste se sljedeći kirurški pristupi:
Donji cervikalni rez;
Srednja sternotomija;
Interkostalna torakotomija.
2. Medijastinitis. Obično nastaju kao posljedica širenja infekcije iz staničnih prostora vrata ili tijekom perforacije jednjaka.
Otvaranje i drenaža ulkusa gornjeg medijastinuma provodi se lučnim rezom kože na vratu iznad manubrija sternuma (suprasternalna medijastinotomija) stvaranjem kanala iza sternuma. Rez se može napraviti duž prednjeg ruba sternokleidomastoidnog mišića, nakon čega slijedi otvaranje ovojnice neurovaskularnog snopa ili prostora periezofagealnog tkiva.
Drenaža prednjeg medijastinuma provodi se kroz rez duž središnje linije anterolateralnog trbušnog zida. Otvaranje apscesa provodi se nakon disekcije dijafragme, bez narušavanja integriteta peritoneuma.
Otvaranje apscesa stražnjeg medijastinuma provodi se iz trbušne šupljine (transabdominalna medijastinotomija) ili nakon lateralne torakotomije u 7. lijevom interkostalnom prostoru (transpleuralna medijastinotomija).
3. Perikarditis. Karakterizira ih upala visceralne i parijetalne ploče seroznog perikarda, koja je posljedica bakterijske ili virusne infekcije, reumatizma ili uremije. Perikarditis može dovesti do tamponade srca. Za uklanjanje tekućine i sprječavanje tamponade koristi se perikardijalna punkcija (Larrey metoda).
Dok je pacijent u polusjedećem položaju, duga igla se uvodi u kut između baze xiphoidnog procesa i hrskavice GORE rebra. Štoviše, igla je usmjerena okomito na površinu anterolateralne stijenke abdomena. Nakon što je igla prošla do dubine od 1,5 cm, spušta se i pod kutom od 45° u odnosu na površinu tijela pomiče prema gore. paralelno sa stražnjom površinom sternuma dok ne prodre u anteroinferiorni sinus perikarda.
4. Ozljede srca. Rana se ušiva svilenim šavovima isprekidanim (linearna rana) ili u obliku slova U (lacerirana rana), zaobilazeći endokard i koronarne žile. Rubovi perikarda spojeni su rijetkim šavovima, pleuralna šupljina je drenirana.
5. Osim navedenih slučajeva, zahvati na organima medijastinuma rade se:
Za zaustavljanje krvarenja uzrokovanog ozljedom ili za ispravljanje vaskularnih defekata (stenoza, aneurizma);
S tumorom, ozljedom ili kongenitalnim malformacijama jednjaka;
O prirođenim i stečenim srčanim greškama, te akutnoj i kroničnoj koronarnoj insuficijenciji.
Plan predavanja.
Medijastinum: granice, podjela na dijelove.
Topografija perikarda i perikardijalnih sinusa. Tehnika izvođenja punkcije perikarda.
Operativni pristup srcu i velikim vaskularnim stablima.
Kirurško liječenje pojedinih prirođenih srčanih mana i velikih krvnih žila.
Kirurški zahvati kod kronične koronarne insuficijencije.
Medijastinum: granice, podjela na dijelove
Medijastinum je središnji (srednji) neparni dio prsne šupljine, smješten između pleuralnih vrećica.
Granice medijastinuma:
Prednja: unutarnja površina sternuma i kostalne hrskavice;
Posterior: prednja površina tijela kralježaka;
Sa strana: medijastinalni dio parijetalnog sloja pleure.
Medijastinum je podijeljen na prednji i stražnji dio. Granica između njih je frontalna ravnina povučena kroz stražnju površinu korijena pluća.
U prednjem dijelu medijastinuma nalaze se: u donjem dijelu - srce s perikardijalnom vrećom (perikardom); u gornjem dijelu (sprijeda prema natrag) - timusna žlijezda ili njeno masno tkivo, gornja šuplja vena, uzlazni dio i luk aorte s glavnim ograncima, plućne vene, torakalni traheja i bronhi, frenični živci, bronhijalne žile i limfni čvorovi. U stražnjem dijelu nalaze se: jednjak, torakalni dio descedentne aorte, torakalni limfni kanal i limfni čvorovi, donja šuplja vena, uparene i polu-gyzygos vene, na stranama jednjaka - vagusni živci.
Topografska anatomija perikardijalnih sinusa i tehnika punkcije perikarda
Perikard je zatvorena serozna vrećica u kojoj se razlikuju dva sloja: vanjski fibrozni i unutarnji serozni. Vanjski vlaknasti sloj prelazi u adventiciju velikih krvnih žila, a ispred je fiksiran vezivnim užetima na unutarnju površinu prsne kosti.Unutarnji serozni sloj, zauzvrat, podijeljen je u dva sloja - parijetalni (oblaže vlaknasti sloj od unutrašnjost) i visceralni (epikard). Između seroznih slojeva formira se serozna perikardijalna šupljina koja sadrži malu količinu tekućine. Listovi koji tvore šupljinu izravno se spajaju jedan s drugim na razini velikih žila.
Kada jedan dio perikardijalnog sloja prijeđe u drugi, nastaju perikardijalni sinusi. Postoje tri perikardijalna sinusa: anterioinferiorni, poprečni i kosi. Ako su aorta i plućna vena pomaknute prema naprijed, a gornja šuplja vena posteriorno, tada će se otkriti transverzalni sinus perikarda koji prolazi sa strane u prednji dio perikardijalne šupljine. Kosi sinus perikarda omeđen je donjom šupljom venom ispod i s desne strane te plućnim venama iznad i s lijeve strane. Ovaj je džep, u prisustvu eksudata, teško dostupan za drenažu. Kada sternalni dio parijetalnog perikardijalnog sloja prijeđe u dijafragmalni, nastaje anterioinferiorni sinus perikarda, čiji položaj odgovara kutu između prsne kosti i dijafragme. Ovaj sinus se probija kada se patološke tekućine nakupljaju u perikardijalnoj šupljini.
Punkcija perikarda se provodi u dvije svrhe: terapijsku i dijagnostičku, uglavnom kod akutnog efuzijskog perikarditisa. Pacijenta postaviti na leđa ili u polusjedeći položaj.
Postoje projekcijske točke za izvođenje punkcije perikardijalne šupljine, koje se nalaze na mjestima pričvršćivanja hrskavice rebra na prsnu kost:
U trećem interkostalnom prostoru lijevo je Sharpeova točka;
U četvrtom interkostalnom prostoru lijevo je Pirogova točka;
U IV interkostalnom prostoru s desne strane nalazi se Shaposhnikovljeva točka;
U VI interkostalnom prostoru lijevo je Larreyeva točka.
Tehnika Larrey operacije: odredite točku koja odgovara mjestu pričvršćivanja VII rebra na prsnu kost s lijeve strane. U ovom trenutku provodi se lokalna infiltracijska anestezija. Tankim troakarom ili debelom punkcijskom iglom napravi se punkcija 1-1,5 cm u smjeru okomitom na prsnu kost. Zatim se igla naginje prema dolje, gotovo paralelno s prsnom kosti, i napreduje prema gore za još oko 3-4 cm. Dakle, igla prodire u prednji inferiorni sinus perikardijalne šupljine, a osjećaj pulsiranja ukazuje na blizinu igle. do srca. Eksudat se uklanja iz perikardijalne šupljine pomoću šprice.
Komplikacije: ozljeda pleure, unutarnje mamarne arterije, srca.
(Tečaj predavanja iz operativne kirurgije i topografske anatomije L.V. Tsetsokho, L.K. Sharkova, D.V. Makhankov).
Medijastinum (mediastinum) je dio prsne šupljine koji se nalazi između prsnih kralježaka, dijafragme, medijastinalne pleure, sternuma i djelomično kostalne hrskavice.
Odozgo, medijastinum je odvojen od fascijalno-staničnog prostora vrata fascijalnim užetima i pločama smještenim između organa i krvnih žila. Frontalna ravnina, provučena kroz stražnju površinu korijena pluća, dijeli medijastinum na prednji i stražnji.
Po međunarodna klasifikacija Medijastinum se konvencionalno dijeli na četiri dijela:
Gornji;
Ispred;
prosjek;
Stražnji medijastinum.
Gornji medijastinum uključuje sve formacije koje se nalaze iznad konvencionalne horizontalne ravnine koja prolazi na razini gornjih rubova korijena pluća.
Gornji medijastinum sadrži:
Timusna žlijezda (u odraslih je zamijenjena vlaknima i vezivnim tkivom);
Brahiocefalne vene (a. brachiocaphalicae);
Gornji dio gornje šuplje vene (v. cava superior);
Luk aorte i grane koje izlaze iz njega (truncus brachiocephalicus, a. carotis communis sinistra et a. subclavia sinistra);
Jednjak;
Torakalni limfni kanal;
Simpatička debla;
Vagusni živci;
Živčani pleksusi organa i krvnih žila;
Fascije i stanični prostori.
Ispod konvencionalne vodoravne ravnine, između tijela prsne kosti i prednje stijenke perikarda, nalazi se prednji medijastinum. Sadrži vlakna iz izdanaka intratorakalne fascije, au čijem se rascjepu, prema van od prsne kosti, nalaze unutarnje mliječne žile, kao i peristernalni, preperikardijalni i prednji medijastinalni limfni čvorovi.
Srednji medijastinum sadrži perikard sa srcem u njemu i intraperikardijalne dijelove velikih žila, bifurkaciju dušnika i glavnog bronha, plućne arterije i vene, frenične živce s pripadajućim frenično-perikardijalnim žilama, fascijalno-stanične tvorbe i limfne čvorove.
Stražnji medijastinum smješten između bifurkacije dušnika sa stražnjim zidom perikarda naprijed i tijela VII – XII torakalnih kralješaka straga. Ovaj medijastinum uključuje: silaznu aortu, azigosne i polu-gizigosne vene (v. azygos et v. hemiazygos), simpatička debla, splanhnički i vagusni živac, jednjak, torakalni kanal, limfne čvorove, tkivo i fasciju.
Stražnji medijastinum a organi su mu teško dostupni za kirurške intervencije. Složenost topografije i rizik od komplikacija tijekom operacija na organima stražnjeg medijastinuma određuju nepovoljne uvjete pri izvođenju kirurških pristupa i kirurških tehnika na tim organima.
Najčešće kirurške intervencije na organima stražnjeg medijastinuma su operacije na jednjaku. Stoga, razmotrimo kirurška anatomija ovaj organ.
Torakalni jednjak proteže se od II do XI torakalnog kralješka. Sprijeda se projicira na prsni koš od jugularnog ureza manubrija sternuma do ezofagealnog otvora dijafragme. Duljina mu je od 15 do 18 cm.
U torakalnoj regiji postoje 3 dijela jednjaka:
Gornji (do luka aorte);
Srednji (odgovara luku aorte i bifurkaciji traheje);
Donji (od bifurkacije dušnika do ezofagealnog otvora dijafragme).
Jednjak ima zavoje u sagitalnoj i frontalnoj ravnini. Sagitalni zavoji uzrokovani su zakrivljenošću kralježnice, a frontalni zavoji uzrokovani su položajem organa uz jednjak. Do razine IV torakalnog kralješka, jednjak se nalazi bliže lijevoj strani kralježnice i nalazi se uz dušnik ispred.
Ispod bifurkacije dušnika, jednjak je uz stražnji zid perikarda, koji odvaja jednjak od lijevog atrija. Blisko prianjanje jednjaka uz perikard može uzrokovati njegovo suženje kada se tekućina nakuplja u perikardijalnoj šupljini, a kod bugiranja jednjaka može doći do opasnosti od oštećenja perikarda i srčane stijenke.
U razini 1. torakalnog kralješka, organ se križa s lukom aorte i naginje udesno do 5. torakalnog kralješka. Na ovoj razini, jednjak se nadovezuje na luk aorte, lijevi bronh i stražnju površinu lijevog atrija.
Na razini VIII torakalnog kralješka, opet odstupa ulijevo i na razini VIII-IX prsnog kralješka, jednjak odlazi od kralježnice prema naprijed i nalazi se ispred torakalne aorte.
Jednjak je odvojen od torakalnih kralješaka labavim vlaknima, koja sadrže torakalni kanal, venu azigos, desne interkostalne arterije i završni dio vene hemizigos. U razini korijena pluća ili ispod njega nervi vagus prilaze jednjaku. U ovom slučaju, lijevi vagusni živac prolazi duž prednje površine, a desni duž stražnje površine organa.
U donjoj trećini jednjaka, vlakna okružuju organ sa svih strana. Duž svog toka jednjak je fiksiran za okolne organe vezivnim vrpcama koje sadrže mišićna vlakna i posude. Postoje lijevi ezofagealno-bronhijalni, ezofagealno-aortalni ligamenti i Morozov-Savvinov ligament koji fiksira donji dio jednjaka za dijafragmu i aortu. Zbog prisutnosti periezofagealnih vlakana, jednjak je relativno pokretan i izlučuje se tupo, s izuzetkom mjesta fiksiranih ligamentima.
U prsnoj šupljini postoje tri fiziološka suženja jednjaka: u razini križanja s lukom aorte (aorta), u razini križanja s lijevim bronhom (T4–T5) i na mjestu gdje prolazi jednjak. kroz otvor dijafragme (razina 10 torakalnog kralješka).
U razini korijena pluća ili niže, živci vagus se približavaju jednjaku. Istovremeno, lijevi n. ide duž prednje strane, a desna ide duž stražnje površine organa.
U području posljednjeg (donjeg) fiziološkog suženja nalazi se donji ezofagealni sfinkter koji sprječava refluks kiselog želučanog sadržaja u jednjak.
Kao i svi šuplji organi, stijenka jednjaka sastoji se od 4 sloja:
Sluznica;
Submukozni sloj;
Mišićna membrana;
Adventicija.
Samo je trbušni dio jednjaka prekriven peritoneumom. Nedostatak peritonealnog pokrova je nepovoljan čimbenik u operaciji jednjaka i to se mora uzeti u obzir kod postavljanja šavova.
Svaki dio jednjaka dobiva vlastitu arterijsku krv.
Gornji dio prima arterijske grane iz donje štitnjače i povremeno iz subklavijskih i bronhijalnih arterija.
Srednju trećinu jednjaka krvlju opskrbljuju bronhijalne i ezofagealne arterije, koje se protežu od luka aorte.
Donja trećina prima krv iz ezofagealnih arterija, koje proizlaze iz silazne aorte i grana interkostalnih arterija.
Abdominalni dio jednjaka opskrbljuju lijeva želučana, donja frenična, a ponekad i grane slezenske i pomoćne jetrene arterije.
Unatoč obilju krvnih žila, opskrba jednjaka krvlju je nedovoljna, što dokazuje nekroza stijenki jednjaka nakon nekih operacija na njemu.
Odljev venske krvi događa se iz jednjaka kroz azygos i polu-ciganske vene u v. cava inferior, a kroz lijevi želudac - u v. portae. Tako se u jednjaku stvaraju porto-kavalne anastomoze.
U inervaciji jednjaka sudjeluju parasimpatički (vagusni) živci i simpatička vlakna (iz truncus sympaticusa).
Tijekom operacija na jednjaku, potrebno je zapamtiti intimni odnos prsnog kanala s njim, što često dovodi do ozljede potonjeg s naknadnim razvojem hilotoraksa, što može dovesti do iscrpljenosti pacijenta, pa čak i smrti.
Torakalni dio torakalnog limfnog kanala proteže se od gornjeg ruba aortnog otvora dijafragme do razine pripoja prvog rebra na prsnu kost. Ductus thoracicus nastaje od spoja desnog i lijevog lumbalnog debla (truncus lymphaticus dexter et sinister) i neparnog crijevnog debla (truncus intestinalis). Ova veza, koja počinje s cisternom chyli, nalazi se retroperitonealno na različitim razinama: od XI torakalnog do II lumbalnog kralješka.
Prodirući iz peritonealne šupljine u prsnu šupljinu zajedno s aortom kroz aortni otvor dijafragme, torakalni kanal se nalazi u stražnjem medijastinumu desno od aorte, između nje i v. azygos i iza jednjaka, što može dovesti do ozljede kanala tijekom operacija na jednjaku. U visini I ili IV torakalnog kralješka, ductus thoracicus se pomiče ulijevo i prolazi iza luka aorte i jednjaka. Uzdižući se uz vrat, čini lučni zavoj i na razini VII vratni kralježak, prolazeći preko kupole desne pleure, ulijeva se u lijevi venski kut.
Uz torakalni kanal, posebno u donjem dijelu, nalaze se limfni čvorovi, kojima se približavaju žile iz organa stražnjeg medijastinuma.
Torakalna regija, kao nastavak luka aorte, čini dio silazne aorte. Aorta je smještena u stražnjem medijastinumu u visini IV do XII torakalnih kralježaka uz njihova tijela lijevo od središnje linije. Na razini V–VI torakalnih kralješaka silazna aorta prolazi posteriorno i lijevo od jednjaka. U ovom slučaju, prvo aorta leži na lijevoj strani tijela kralješaka, zatim se približava središnjoj liniji, a zatim (njezin trbušni dio) ponovno skreće ulijevo.
Korijen pluća i lijevi vagusni živac nalaze se uz prednju površinu aorte, a vena hemizigos i lijeve interkostalne vene nalaze se iza nje. S lijeve strane, torakalna aorta je u bliskom kontaktu s lijevom pleuralnom vrećicom, s desne strane - s jednjakom (do razine VIII ili IX prsnog kralješka) i zidom torakalnog kanala. Živčani pleksus nalazi se u peri-aortnom tkivu.
Prsni dio simpatičkog debla (truncus symphaticus) formiran je od 11-12 (često 9-10) torakalnih čvorova s interganglionskim granama. Nastavljajući prema dolje, simpatički trup prolazi kroz dijafragmu u procjepu između vanjske i srednje lumbalne noge dijafragme.
Truncus symphaticus leži u stražnjem medijastinumu, u listovima prevertebralne fascije na prednjoj površini glave rebara, prolazeći sprijeda od interkostalnih žila, prema van od vene azygos (desno) i polu-gyzygos (lijevo). Ogranci simpatičkog trupa tvore veliki i mali splanhnički živac (n. splanchnicus major (V–IX torakalni čvorovi), n. splanchnicus minor (od X–XII torakalni čvorovi)). Zajedno s vagusnim živcima, grane simpatičkog debla sudjeluju u formiranju živčanih pleksusa prsne šupljine i daju spojne grane na interkostalne živce.
Grudi.
Granice: III i VI rebra, parasternalne i prednje aksilarne linije. Površinska fascija oblikuje kapsulu oko dojke i pričvršćena je na ključnu kost – lig. suspensorium mammae. Izbočine fascije dijele dojku na 15-20 lobula, od kojih svaka dolazi kanal za izlučevine a ulijeva se u laktealni sinus koji se otvara samostalnim otvorom na bradavici.
Limfna drenaža: 2 sustava: površinski (potkožni) i duboki (u području areole).
Zaliha krvi: A. thoracica interna, a. thoracica lateralis.
Inervacija: interkostalni, supraklavikularni, prednji prsni živci, simpatički i parasimpatički živci duž krvnih žila.
Medijastinum (mediastinum) je dio prsne šupljine koji se nalazi između prsnih kralježaka, dijafragme, medijastinalne pleure, sternuma i djelomično kostalne hrskavice.
Odozgo, medijastinum je odvojen od fascijalno-staničnog prostora vrata fascijalnim užetima i pločama smještenim između organa i krvnih žila. Frontalna ravnina, provučena kroz stražnju površinu korijena pluća, dijeli medijastinum na prednji i stražnji.
Prema međunarodnoj klasifikaciji, medijastinum se konvencionalno dijeli na četiri dijela:
Gornji;
Ispred;
prosjek;
Stražnji medijastinum.
Gornji medijastinum uključuje sve formacije koje se nalaze iznad konvencionalne horizontalne ravnine koja prolazi na razini gornjih rubova korijena pluća.
Gornji medijastinum sadrži:
Timusna žlijezda (u odraslih je zamijenjena vlaknima i vezivnim tkivom);
Brahiocefalne vene (a. brachiocaphalicae);
Gornji dio gornje šuplje vene (v. cava superior);
Luk aorte i grane koje izlaze iz njega (truncus brachiocephalicus, a. carotis communis sinistra et a. subclavia sinistra);
Jednjak;
Torakalni limfni kanal;
Simpatička debla;
Vagusni živci;
Živčani pleksusi organa i krvnih žila;
Fascije i stanični prostori.
Ispod konvencionalne vodoravne ravnine, između tijela prsne kosti i prednje stijenke perikarda, nalazi se prednji medijastinum. Sadrži vlakna iz izdanaka intratorakalne fascije, au čijem se rascjepu, prema van od prsne kosti, nalaze unutarnje mliječne žile, kao i peristernalni, preperikardijalni i prednji medijastinalni limfni čvorovi.
Srednji medijastinum sadrži perikard sa srcem u njemu i intraperikardijalne dijelove velikih žila, bifurkaciju dušnika i glavnog bronha, plućne arterije i vene, frenične živce s pripadajućim frenično-perikardijalnim žilama, fascijalno-stanične tvorbe i limfne čvorove.
Stražnji medijastinum smješten između bifurkacije dušnika sa stražnjim zidom perikarda naprijed i tijela VII – XII torakalnih kralješaka straga. Ovaj medijastinum uključuje: silaznu aortu, azigosne i polu-gizigosne vene (v. azygos et v. hemiazygos), simpatička debla, splanhnički i vagusni živac, jednjak, torakalni kanal, limfne čvorove, tkivo i fasciju.
Stražnji medijastinum a organi su mu teško dostupni za kirurške intervencije. Složenost topografije i rizik od komplikacija tijekom operacija na organima stražnjeg medijastinuma određuju nepovoljne uvjete pri izvođenju kirurških pristupa i kirurških tehnika na tim organima.
32).Jednjak. Najčešći kirurški zahvati na organima stražnjeg medijastinuma su zahvati na jednjaku. Stoga, razmotrimo kiruršku anatomiju ovog organa.
Torakalni jednjak proteže se od II do XI torakalnog kralješka. Sprijeda se projicira na prsni koš od jugularnog ureza manubrija sternuma do ezofagealnog otvora dijafragme. Duljina mu je od 15 do 18 cm.
U torakalnoj regiji postoje 3 dijela jednjaka:
Gornji (do luka aorte);
Srednji (odgovara luku aorte i bifurkaciji traheje);
Donji (od bifurkacije dušnika do ezofagealnog otvora dijafragme).
Jednjak ima zavoje u sagitalnoj i frontalnoj ravnini. Sagitalni zavoji uzrokovani su zakrivljenošću kralježnice, a frontalni zavoji uzrokovani su položajem organa uz jednjak. Do razine IV torakalnog kralješka, jednjak se nalazi bliže lijevoj strani kralježnice i nalazi se uz dušnik ispred.
Ispod bifurkacije dušnika, jednjak je uz stražnji zid perikarda, koji odvaja jednjak od lijevog atrija. Blisko prianjanje jednjaka uz perikard može uzrokovati njegovo suženje kada se tekućina nakuplja u perikardijalnoj šupljini, a kod bugiranja jednjaka može doći do opasnosti od oštećenja perikarda i srčane stijenke.
U razini 1. torakalnog kralješka, organ se križa s lukom aorte i naginje udesno do 5. torakalnog kralješka. Na ovoj razini, jednjak se nadovezuje na luk aorte, lijevi bronh i stražnju površinu lijevog atrija.
Na razini VIII torakalnog kralješka, opet odstupa ulijevo i na razini VIII-IX prsnog kralješka, jednjak odlazi od kralježnice prema naprijed i nalazi se ispred torakalne aorte.
Jednjak je odvojen od torakalnih kralješaka labavim vlaknima, koja sadrže torakalni kanal, venu azigos, desne interkostalne arterije i završni dio vene hemizigos. U razini korijena pluća ili ispod njega nervi vagus prilaze jednjaku. U ovom slučaju, lijevi vagusni živac prolazi duž prednje površine, a desni duž stražnje površine organa.
U donjoj trećini jednjaka, vlakna okružuju organ sa svih strana. Duž svog toka jednjak je fiksiran za okolne organe vezivnim vrpcama koje sadrže mišićna vlakna i krvne žile. Postoje lijevi ezofagealno-bronhijalni, ezofagealno-aortalni ligamenti i Morozov-Savvinov ligament koji fiksira donji dio jednjaka na dijafragmu i aortu. Zbog prisutnosti periezofagealnih vlakana, jednjak je relativno pokretan i izlučuje se tupo, s izuzetkom mjesta fiksiranih ligamentima.
U prsnoj šupljini postoje tri fiziološka suženja jednjaka: u razini križanja s lukom aorte (aorta), u razini križanja s lijevim bronhom (T4–T5) i na mjestu gdje prolazi jednjak. kroz otvor dijafragme (razina 10 torakalnog kralješka).
U razini korijena pluća ili niže, živci vagus se približavaju jednjaku. Istovremeno, lijevi n. ide duž prednje strane, a desna ide duž stražnje površine organa.
U području posljednjeg (donjeg) fiziološkog suženja nalazi se donji ezofagealni sfinkter koji sprječava refluks kiselog želučanog sadržaja u jednjak.
Kao i svi šuplji organi, stijenka jednjaka sastoji se od 4 sloja:
Sluznica;
Submukozni sloj;
Mišićna membrana;
Adventicija.
Samo je trbušni dio jednjaka prekriven peritoneumom. Nedostatak peritonealnog pokrova je nepovoljan čimbenik u operaciji jednjaka i to se mora uzeti u obzir kod postavljanja šavova.
Granice regije. Medijastinum je prostor smješten u prsnoj šupljini, sa strane omeđen medijem s ginalnom pleurom, sprijeda i straga prsnom kosti i kralježnicom, koje prekriva intratorakalna fascija, a odozdo dijafragmom. Uključuje kompleks organa, vaskularni živčane tvorevine, limfno tkivo i masno tkivo. Treba naglasiti da je medijastinum veliki stanični prostor u kojem se nalazi niz velikih vitalnih važni organi, velikih krvnih žila i živčanih debla.
Područje intratorakalne fascije smješteno iza prsne kosti postaje deblje i naziva se retrosternalna fascija. Prvi ju je opisao ruski znanstvenik V. G. Rudnev, zbog čega se često naziva i Rudnevova fascija. Sprijeda od kralježnice, intratorakalna fascija je također zadebljana; naziva se prevertebralna fascija. Ove fascije se klasificiraju kao parijetalne fascije. Fascijalni omotač organa i velikih krvnih žila naziva se visceralna fascija.
Stanični prostori medijastinuma također se dijele na parijetalne i visceralne. Parietalni celularni prostori uključuju: 1) retrogrucine (retrosternalne) i 2) prevertebralne. Retrosternalni stanični prostor sadrži unutarnju arteriju dojke i retrosternalne limfne čvorove. Opisani stanični prostor služi za postavljanje umjetnog jednjaka prilikom njegove zamjene iz debelog crijeva. U visceralne celularne prostore spadaju: 1) celularni prostor gornjeg-IX) interpleuralnog polja. Ograničena je fascijalnom ovojnicom timusa, u njoj se nalazi sama žlijezda ili njezin nadomjestak masnog tkiva; 2) stanični prostor donjeg interpleuralnog polja; 3) paravazalno tkivo žila srčanog korijena; 4) peritrahealno tkivo; 5) fascijalno-stanični prostor korijena pluća, u kojem se pored elemenata korijena pluća nalaze korijenski limfni čvorovi; 6) periezofagealni tkivni prostor; 7) peri-aortalni celularni prostor.
Tkivo stražnjeg medijastinuma komunicira s retrovisceralnim tkivnim prostorom vrata, smještenim između 4. i 5. cervikalne fascije. Vlakno previsceralnog prostora, smješteno na vratu, prelazi u vlakno prednjeg medijastinuma. Uz tako izravnu vezu između staničnih prostora vrata i medijastinuma, nije teško razumjeti kako se upalni procesi - flegmone vrata - mogu proširiti u medijastinum.
Dijelovi medijastinuma. Uobičajeno je podijeliti medijastinum na prednju i stražnju ravninu koja prolazi duž stražnje površine glavnog bronha. Međutim, razvojem torakalne kirurgije, operacija na plućima, srcu i jednjaku, kao i širokim uvođenjem u klinička praksa nove dijagnostičke tehnologije (ultrazvuk, tomografija) ovog odjela nisu bile dovoljne. Trenutno je uobičajeno podijeliti medijastinum u devet odjeljaka ili kreveta s četiri projekcijske ravnine - dvije frontalne i dvije poprečne. Stražnja frontalna ravnina prolazi iza dušnika i glavnih bronha, a ispod, iza perikarda. Prednja frontalna ravnina prolazi ispred dušnika i korijena pluća, ispred plućnih vena, ali iza gornje i donje šuplje vene. Dvije poprečne ravnine sijeku se s frontalnima. Gornja transverzalna ravnina prolazi preko luka aorte i vene azygos. Donja transverzalna ravnina ide duž donjeg ruba donje plućne vene. Dakle, medijastinum je podijeljen u tri dijela: prednji, srednji, stražnji, od kojih je svaki podijeljen poprečnim ravninama u tri kata: gornji, srednji i donji (sl. 98, 99). "
Položaj organa duž slojeva medijastinuma. Stražnja medijastinalna regija uključuje torakalni dio jednjaka. Ovaj dio jednjaka naziva se supraortalnim, ovdje leži gotovo strogo duž središnje linije. U srednjem katu stražnjeg medijastinuma desno od jednjaka nalazi se vena azygos, a lijevo je descedentna aorta. Taj se pod naziva međuaortalnim podom. Ovdje je jednjak skrenut od središnje linije udesno (5. torakalni kralježak).
| a b |
U donjem katu stražnjeg medijastinuma jednjak odstupa prema naprijed i lijevo od središnje linije počevši od 7. torakalnog kralješka. Treba napomenuti da pleuralno tkivo sadrži simpatička debla sa splanhničkim živcima, a torakalni limfni kanal leži na prednjoj površini kralježnice. Na stražnjoj stijenci, neposredno uz interkostalne prostore, nalaze se stražnje interkostalne arterije koje izlaze iz torakalne descendentne aorte i interkostalne vene koje teku s desne strane u v. azygos, lijevo u v. hemiazigos. Ispred njih su desna i lijeva granična debla simpatičkog živca, odnosno na svakoj od ovih strana, kao i veliki i mali splanhnički živci.
Torakalni kanal, koji ulazi u stražnji medijastinum kroz hiatus aorticus dijafragme do razine 5. torakalnog kralješka, nalazi se desno od središnje linije ili duž nje, u razini 3. torakalnog kralješka, prolazi izvan aorte. i skreće ulijevo i gore iza lijevog vagusnog živca, penje se do vrata iza subklavijskih žila, zatim oblikuje lučni prolaz na vratu, s konveksnom stranom okrenutom prema glavi, i ulijeva se u lijevi venski kut vrata ( venski kut Pirogova).
Srednji dio medijastinuma također je podijeljen na tri etaže. Njegov gornji kat sadrži dušnik, njegov dio iznad luka aorte i venu azigos. Desno od dušnika nalazi se brahiocefalno deblo, lijevo je zajednička karotidna arterija. Srednji kat zauzimaju glavni bronhi i elementi korijena pluća. Srednji kat naziva se središnje ležište medijastinuma. Donji kat srednjeg dijela naziva se interdijafragmatični korijen. Sprijeda je omeđen fibroznim perikardom, a straga jednjakom. Ovo je prostor Portala, nazvan po znanstveniku koji ga je opisao. Prostor sadrži rastresito tkivo i limfne čvorove.
Traheja leži u srednjem medijastinumu gotovo duž središnje linije. Skeletotopički dopire do 4. i 5. torakalnog kralješka i na tom se nivou dijeli na desni i lijevi glavni bronh. Bifurkacija dušnika projicira se na razini 2. interkostalnog prostora. Njegov odnos s drugim organima koji se nalaze u prsnoj šupljini je sljedeći: ispred njega je luk aorte s neimenovanom, lijevom zajedničkom karotidnom i subklavijskom arterijom, kao i neimenovanim venama koje se protežu iz njega. Jednjak prolazi iza dušnika, desno i sa strane se nalazi
11 je desni nervus vagus, a na lijevoj je povratni živac. U visini 4. i 5. torakalnog kralješka dijeli se na desni i lijevi glavni bronh. Desni bronh je kraći i širi od lijevog i obično ima okomitiji smjer u usporedbi s lijevim. Sprijeda od desnog bronha nalazi se gornja šuplja vena, azigosna vena, koja se ulijeva u gornju šuplju venu, previja se preko njenog gornjeg ruba, ispred nje se također nalaze plućna arterija i n.phrenicus. 11 iza desnog bronha prolazi desni nervus vagus, v. azigos i desno deblo simpatikusa. Ispred lijevog bronha nalazi se luk aorte koji ga okružuje
naprijed prema nazad, lijeva grana plućna arterija i plućne vene, a iza nje leže jednjak, silazna aorta, lijevi živac vagus, v. hemiazigos i lijevo deblo simpatikusa.
 Riža. 100. Presjek gornjeg medijastinuma na razini 3. prsnog kralješka: 1 - jednjak; 2 - ductus thoracicus; 3 - n. laryngeus recurrens; 4- dušnik; 5 - n. vagus sinister; 6-n. phrenicus sinister; 7 - timus; 8 - m. sternothyroideus; 9 - m. sternohyoideus; 10 - v. brachiocephalica sinistra; 11 - v. brachiocephalica dextra; 12- truncus brachiocephalicus; 13 - n. phrenicus dexter; 14 - n. vagus dexter; 15 - vertebra thoracica Th3 |
Iza prsne kosti nalazi se prednji dio medijastinuma. Gornji kat prednjeg medijastinuma sadrži timusnu žlijezdu, ili nakon njezine regresije, vlaknasto-masna Waldeyerova tjelešca (Slika 100). Iza žlijezde nalaze se desna i lijeva brahiocefalna vena, koje se spajaju i tvore gornju šuplju venu (slika 101). Srednji kat prednjeg medijastinuma sadrži krvne žile
korijen srca: gornja šuplja vena, aorta i plućno arterijsko stablo. U donjem katu prednjeg medijastinuma nalazi se srce s perikardom.
 Riža. 101. Žile i živci gornjeg medijastinuma: 1 -v. brachiocephalica dextra; 2-v. cava superior; 3-n. phrenicus dexter: 4-n. vagus dexter; 5 - n. laringeus recurrens; 6 - v. brachiocephalica sinistra; 7 - n. phrenicus sinister; 8 - m. scalenus anterior; 9 - a., v. subklavija; 10 - n. vagus sinister; // - arcus aortae |
Limfni čvorovi u prsnoj šupljini nalaze se iu prednjem i stražnjem medijastinumu, a prema položaju dijele se na traheobronhalne, bifurkacijske, čvorove korijena pluća, čvorove duž a. thoracica interna, paravertebralno, s obje strane kičmenog stupa.
Medijastinalni živci
Desni i lijevi vagusni živci, frenični živci i simpatički trup sudjeluju u inervaciji organa prsne šupljine.
Vagusni živci. Topografija vagusnih živaca desno i lijevo je različita. Desni nervus vagus na ulazu u prsnu šupljinu nalazi se između desne zajedničke karotidne arterije i jugularna vena. Ispod je uz prednju površinu desne subklavijske arterije na svom polazištu iz inominalne arterije. Ovdje rekurentna grana (n. recurrens dexter) polazi od vagusnog živca, koji ide oko subklavijske arterije odozdo i diže se duž bočne površine jednjaka do grkljana (njegov završna grana- donji laringealni živac). Glavno deblo desnog živca vagusa ide iza desne brahiocefalne vene, zatim iza gornje šuplje vene i luka koji tvori završni dio vene azigos, koji leži koso u smjeru od vrha prema dolje i od naprijed prema natrag, susjedni do dušnika. Zatim prolazi iza korijena desnog pluća, daje prednje i stražnje bronhijalne grane, tvoreći ovdje refleksogenu zonu. Od bifurkacije dušnika do dijafragme, desni vagusni živac je uz vanjsku površinu jednjaka, koji se nalazi posteriorno od jednjaka, i ide s njim u trbušnu šupljinu.
Lijevi vagusni živac na ulazu u prsnu šupljinu nalazi se uz vanjski karotidna arterija cijelom dužinom do luka aorte, gdje od njega polazi rekurentna grana (n. recurrens sinister), koja se savija oko luka aorte odozdo i prema van od mjesta pričvršćivanja na aortu lig. arteriosum, a duž prednje površine jednjaka penje se do grkljana. Glavno deblo lijevog vagusa prvo prodire u jaz između luka aorte i plućnog debla, prelazi na stražnju površinu korijena pluća, odaje prednje i stražnje bronhalne grane, tvoreći refleksogenu zonu, prolazi iz korijena lijevog plućnog krila do prednje vanjske površine jednjaka i s njim ide u trbušnu šupljinu.
Dakle, živci vagus u medijastinumu leže asimetrično, a asimetrija se očituje kako u građi samih debla, tako i u njihovim granama. Tako je desni vagusni živac u donjem dijelu često izražen u obliku jednog debla, dok je lijevi u obliku nekoliko njih, no u nekim slučajevima desno umjesto jednog debla može se pojaviti nekoliko zasebnih debla. biti viđen.
Živci vagus u medijastinumu daju grane, u gornjem dijelu - u dušnik, jednjak i perikard, u srednjem dijelu - u jednjak, bronhije, pluća i srce, au donjem dijelu - u jednjak, aortu i stražnja površina perikarda. Ogranci desnog živca vagusa, kako prema aorti tako i prema jednjaku, pružaju se niže nego lijevo.
Postoje veze između oba živca vagusa. Njihov se broj povećava u razini korijena pluća. Brojne veze između njih u području jednjaka tvore ezofagealni pleksus. Lijevi živac vagus zauzima vanjsku prednju površinu donjeg segmenta torakalnog jednjaka, a desni živac vagus zauzima vanjsku stražnju površinu.
Simpatično deblo. Granična debla prsnog dijela simpatičkog živca sastoje se od čvorova koji su međusobno povezani interganglionskim vezama (rr. interganglionares). Čvorovi se u pravilu nalaze na glavama rebara, što odgovara intervertebralnim otvorima. Stabla leže u kostovertebralnom žlijebu duž linije koja ide koso, od vrha prema dolje i izvana prema unutra.
Broj čvorova u torakalnom simpatičkom živcu može varirati od osobe do osobe u značajnim granicama od 16 do 6-7.
Prvi torakalni čvor, u pravilu, povezan je s osmim cervikalnim čvorom u jednu cjelinu - zvjezdasti čvor (g. stellatum). Druga dojka odlikuje se velikom postojanošću. I visceralne i parijetalne grane izlaze iz graničnog debla. Potonji (rr. communicantes) povezuju interkostalne živce s graničnim trupom. Visceralne grane sudjeluju u formiranju pleksusa i torakalnih i trbušnih organa i retroperitonealnog prostora. Cervikalni dio simpatičkog živca sudjeluje u formiranju srčanih pleksusa, ali prevladavaju grane koje izlaze iz prsnog dijela simpatičkog živca.
Od prsnog dijela graničnog debla odlazi niz grana do organa medijastinuma - medijastinalne grane, koje proizlaze iz 4-5 gornjih torakalnih čvorova. Sudjeluju u formiranju srčanih pleksusa jednjaka, pluća, aorte, kao i inervaciji krvnih žila, pleure, limfni čvorovi. Grane nastaju izravno iz čvorova i iz velikog splanhničkog živca.
Veliki čelični živac (n. splanchnicus major) formiran je od grana koje se protežu od ganglija 5-9. Mali čelični živac (n. splanchnicus minor) formiran je od 10-11 ganglija. Celijačni živci idu koso od vrha prema dolje i izvana prema unutra, nalaze se na bočnim površinama donjih torakalnih kralježaka i napuštaju medijastinum kroz jaz između crure dijafragme (medijalne i lateralne).
Dakle, svi čvorovi sudjeluju u formiranju živčanih pleksusa organa prsne šupljine vratne kralježnice| južnom graničnom trupu i prsnim čvorovima, sa srčanim vlaknima koja prolaze u prednjim korijenima 5 gornjih interkostalnih živaca.
Frenični živci, smješteni u prednjem medijastinumu, imaju različite topografsko-anatomske odnose desno i lijevo (vidi sliku 101).
Desni frenični živac (n. phrenicus dexter) u gornjem dijelu nalazi se između subklavijske vene (sprijeda) i subklavijske arterije (straga). Ispod je uz prvu suturalno-stražnju površinu desne brahiocefalne vene, a još niže se nalazi između vanjske površine gornje šupljine i desne medijastinalne pleure. U donjem dijelu prednjeg medijastinuma, frenični živac leži između medijastinalne pleure i vanjske površine perikarda. Prati ga a. pericardiacophrenica, ogranak unutrašnje torakalne arterije (a. thoracica interna). Zatim desni frenički živac prolazi kroz dijafragmu u otvor donje šuplje vene, grana se i inervira dijafragmu, tvoreći frenički pleksus zajedno s ograncima simpatičkog živca.
Lijevi frenični živac (n. phrenicus sinister) u gornjem dijelu medijastinuma od 11 cm nalazi se ispod medijastinalne pleure anteriorno od zajedničke karotidne arterije, iza lijeve brahiocefalne vene. Dolje prolazi anteriorno od luka aorte i nalazi se uz medijastinalnu pleuru; još niže je zatvorena između vanjske površine perikarda i pleure ispred korijena pluća, praćena a. pericardiacophrenica. Zatim prodire kroz dijafragmu blizu vrha srca. Na dijafragmi, ovaj živac, kao i desni, također formira, s granama koje se protežu od simpatičkog graničnog stupa i njegovih čvorova, lijevi frenički pleksus (sl. 102, 103).
 Riža. 102. Mediastinum (desni pogled): 1 - truncus sympathicus; 2 - nn. splanchnici; 3-v. azigos; 4 - ductus thoracicus; 5 - n. vagus; b- jednjak; 7-v. cava inferiorna; 8-n. frenikus; 9- vasa pericardiacophrenica; 10- timus; 11-v. cava superior; 12 - zid prsnog koša; 13 - str., a., v. interkostalis; 14 - perikard |
Topografska anatomija timusna žlijezda. Timusna žlijezda (thymus; sinonim: timusna žlijezda) je endokrina žlijezda, središnja vlast imunološki sustav reguliranje formiranja i funkcioniranja imunološkog sustava. Žlijezda se nalazi u gornjem dijelu prednjeg medijastinuma od sternalnog usjeka do 3-4 kostalne hrskavice, između desne i
Riža. 103. Medijastinum (pogled lijevo): 1 - n. phrenicus; vasa pericardiacophrenica; 2 - jednjak; 3 - n. vagus; 4 - aorta thoracica; 5 - v. hemiazigos; 6 - truncus sympathicus; 7 - str., a., v. interkostalis; 8 - prsni zid; 9 - perikard
pjenasta medijastinalna pleura. Položaj timusa odgovara gornjem interneuralnom polju kada su granice pleure projicirane na prednju stijenku prsnog koša. Gornji dio timusa često se proteže u donje dijelove pretrahealnog interfascijala
jaz i leži iza sternohioidnog i sternotiroidnog mišića. Prednja površina timusa je konveksna, uz stražnju površinu manubrijuma i tijelo prsne kosti. Iza timusa nalazi se gornji dio perikarda koji prekriva prednji dio primarnih odjela aorta i plućno deblo, luk aorte s velikim žilama koje izlaze iz njega, lijeva brahiocefalna i gornja šuplja vena.
Vanjske granice žlijezde prelaze sternum s desne strane za 0,5-2 cm, s lijeve strane za 1-2,5 cm.S godinama se projekcijsko polje žlijezde na zidu prsnog koša sužava. Thymus sastoji se od dva režnja, rjeđe 3-4. Oblik režnjeva je stožasti sa zaobljenom bazom. Desni i lijevi režanj su nejednake veličine, desni je obično nešto veći, a ponekad žlijezda ima intermedijarni režanj. Zbog prisutnosti relativno velike timusne žlijezde u novorođenčadi i male djece, pleuralna šupljina Dodatno se razlikuju sternotimični sinus i perikardiotimični sinus. Žlijezda je prekrivena tankom mrežastom kapsulom vezivnog tkiva. Od kapsule vezivnog tkiva protežu se pregrade (septe) koje dijele parenhim na režnjiće različite veličine. Prokrvljenost žlijezde osiguravaju brojne arterije koje izlaze iz unutarnje prsne arterije (a. thoracica interna) i donje tiroidna arterija(a. thyroidea inferior). Vene žlijezde ulijevaju se u brahiocefalne vene i unutarnju mamilarnu venu. Inervaciju provode grane vagusnog i simpatičkog živca. Timusna žlijezda nastaje u drugom mjesecu intrauterinog razvoja. U novorođenčadi žlijezda teži od 7,7 do 34 g, značajno povećanje težine primjećuje se u dobi od 1 godine života do 3 godine, od 3 do 20 godina, težina žlijezde ostaje konstantna, kod osoba zrele i starosti prosječno teži oko 15 g, međutim i kod starijih osoba zadržava parenhimsko tkivo. Glavna funkcija žlijezde je regulacija diferencijacije limfocita. Pretvara hematopoetske matične stanice u T-limfocite. Malformacije (aplazija i hipoplazija v.) praćene su fenomenima primarna imunodeficijencija sa znakovima teške supresije imunološkog sustava, ponavljajuće upalne bolesti respiratornog trakta i crijeva.
Topografska anatomija perikarda. Perikard je serozna membrana koja prekriva srce. Perikard ima dva sloja: parijetalni i visceralni. Parijetalni sloj perikarda je deblji, ima vanjski fibrozni i unutarnji serozni sloj. U odraslih, parijetalni sloj perikarda je slabo rastezljiv, jak i može izdržati pritisak do 2 atm. Prema 11, čak i uz malu količinu krvi koja se ulijeva u perikardijalnu šupljinu tijekom uboda srca, kompresije srca i može doći do srčanog zastoja (tamponada).
Parijetalni sloj perikarda tvori srčanu vrećicu. Srčana burza nalazi se u prostoru između dijafragme (dolje), medijastinalne pleure (sa strane), prve rudne stijenke (sprijeda) te kralježnice i organa stražnjeg medijastinuma (straga). U skladu s tim, parijetalni sloj perikarda ima četiri dijela: prednji ili sternokostalni; donji, ili dijafragmatični; stražnji, ili medijastialni; bočno, ili pleuralno. Od njega počinje prednji dio prijelazni nabor na uzlaznoj aorti i plućnom trupu se proteže do dijafragme. Ima oblik kutne ploče ispupčene sprijeda, s vrhom okrenutim prema gore. Ovaj dio je fiksiran za stijenku prsnog koša preko gornjeg i donjeg sternoperikardijalnog ligamenta. Donji dio je spojen s dijafragmom. Bočni dijelovi su spojeni s parijetalnom pleurom. Stražnji dio je fiksiran traheoperikardijalnim i spinoperikardijalnim ligamentima.
U odnosu na sagitalnu ravninu, srčana vrećica se nalazi asimetrično: oko 2/3 se nalazi lijevo od ove ravnine, 1/3 je desno.
Visceralni sloj perikarda ili epikard prekriva vanjsku površinu srca. Između parijetalnog i visceralnog sloja nalazi se prostor sličan prorezu - perikardijalna šupljina.
U perikardijalnoj šupljini postoji niz prilično izoliranih prostora koji se nazivaju sinusi ili sinusi. Perikardijalni sinus je rezervni prostor u perikardijalnoj šupljini, smješten na spoju jednog dijela perikarda s drugim. Razlikuju se sljedeći sinusi: prednji-donji, stražnji-donji, poprečni, kosi. Anteroinferiorni sinus nalazi se između sternokostalnog i donjeg (dijafragmalnog) dijela.
Tekućina se nakuplja u ovom sinusu tijekom perikarditisa, hemo- i hidroperikarditisa. Posteroinferiorni sinus nalazi se između medijastinalnog i inferiornog (dijafragmalnog) dijela. Transverzalni sinus leži na vrhu stražnjeg dijela i ograničen je sprijeda visceralnim slojem perikarda koji okružuje ascendentnu aortu i plućno deblo, straga desnom i lijevom pretklijetkom, srčanim ušicama i gornjom šupljom venom, gore desnom plućna arterija, ispod lijeve komore i atrija. Transverzalni sinus osigurava komunikaciju između stražnjeg i prednjeg dijela perikarda. Lako je ući ako pomaknete aortu i plućna arterija sprijeda, a gornju šuplju venu straga. Kosi sinus nalazi se između donje šuplje vene i plućnih vena. Sprijeda je ograničena stražnjom površinom lijevog atrija, straga stražnjom stijenkom perikarda. U različitim dijelovima prijelaznog nabora između epikarda i perikarda nalazi se niz udubljenja u obliku proreza - perikardijalne inverzije.
Odnos epikarda sa srcem i velikim krvnim sudovima. Ventrikuli srca potpuno su prekriveni visceralnim slojem perikarda (epikardom), tj. leže u šupljini srčane vrećice. Atrije su djelomično prekrivene epikardom. Stražnja površina lijevog atrija između ušća plućnih vena, okrenuta prema stražnji medijastinum. Dio stražnje površine desnog atrija, između otvora šuplje vene, također nije prekriven epikardom. Aorta je prekrivena epikardom do mjesta prijelaza u luk (5-6 cm), a plućno deblo prekriveno je do svoje podjele na desnu i lijevu plućnu arteriju. Završni dijelovi gornje i donje šuplje vene prekriveni su epikardom sprijeda i sa strane i nalaze se u perikardijalnoj šupljini.
U novorođenčadi i male djece perikard ima gotovo sferni oblik, što odgovara okruglom obliku srca. Nakon toga dobiva konusni oblik i kod odraslih nalikuje krnjem stošcu, s vrhom okrenutim prema gore. U djece je perikard prozirniji, elastičniji i rastezljiviji. U ranom djetinjstvu perikardijalni sinusi nisu izraženi.
Topografska anatomija srca. Oblik srca podsjeća na stožac koji leži na boku. Vrh konusa je usmjeren ulijevo, konus je spljošten u anteroposteriornom smjeru. Os konusa nalazi se od pozadi prema naprijed, s desna na lijevo, odozgo prema dolje. Srce ima tri površine: prednju (sternokostalnu), stražnju (vertebralnu) i donju (dijafragmatičnu). Srce ima desni i lijevi rub, kao i vrh i bazu. S praktične točke gledišta, važno je znati kako se formiraju površine srca, jer u patologiji dolazi do promjene konfiguracije srca zbog povećanja pojedinih njegovih dijelova. Prvu medijalnu površinu srca tvore desni atrij i desni ventrikul. Desni rub srca formira desni atrij, strši izvan ruba prsne kosti za 1-2 cm. Lijevi rub i vrh formiraju lijeva klijetka, ne doseže midclavicular liniju za 1,5-2 cm. cm.Na prednjoj površini srca nalaze se dva žlijeba. Poprečni žlijeb povezuje baze ušiju srca; naziva se i koronarni žlijeb; odgovara granici između desnog atrija i ventrikula. Desna koronarna arterija i mala vena srca nalaze se u ovom žlijebu ispod epikarda. Uzdužni žlijeb odgovara interventrikularnom septumu, sadrži silaznu granu lijeve koronarne arterije i veliku venu srca. Dijafragmatičnu površinu srca čine lijeva i djelomično desna klijetka. Stražnju površinu srca čine uglavnom lijevi atrij, lijeva i dijelom desna klijetka. Na stražnjoj prvoj južnoj površini srca nalazi se stražnji uzdužni žlijeb u kojem se nalazi silazna grana desne koronarne arterije.
Oblik srca odrasle osobe odgovara tipu tijela. Kod ljudi brahiomorfnog tipa tijela sa širokim prsima, srce ima ovalni oblik, os srca je poprečnije smještena. Kod ljudi s dolihomorfnim tipom tijela s uskim prsima, srce ima konusni oblik; često se nalazi takozvano srce u obliku kapi, kada je os srca smještena okomitije.
Prokrvljenost srca. Opskrba arterijskom krvlju srce se izvodi iz desne i lijeve koronarne arterije i dodatnih žila (grane descendentne aorte, bronhalne arterije).
Morfološke značajke opskrbe srca krvlju:
1. Arterije srca nisu terminalne, već tvore brojne anastomoze koje tvore jedinstvenu arterijsku mrežu organa.
2. Venski krevet značajno prevladava nad arterijskim.
3. Prisutnost velikog broja interoreceptora u stijenci krvnih žila, osiguravajući blisku vezu sa živčanim sustavom i finu regulaciju opskrbe krvlju.
Arterije srca mogu se podijeliti u dvije skupine: 1) glavne, ili glavne (subepikardijalne); 2) intraorganski.
Desna i lijeva koronarna arterija polaze od aortnog bulbusa na razini semilunarnih zalistaka. Ishodišta koronarnih arterija nazivaju se koronarni sinusi (Valsalvini grijesi). Kalibar arterija je približno isti kod 29% ljudi, ali kod 69% kalibar lijeve arterije koronarne arterije više. Desna koronarna arterija se savija oko aorte i leži u koronarnom sulkusu, zatim ide na stražnju površinu srca i leži u stražnjem uzdužnom sulkusu. Na stražnjoj površini odaje dvije velike grane: stražnju silaznu i desnu cirkumfleksnu.
Lijeva koronarna arterija, odmičući se od aorte, podijeljena je u dvije grane: prednju silaznu, koja leži u prednjem uzdužnom utoru, i lijevu cirkumfleksu, koja, spajajući se u koronarnom utoru s desnim cirkumfleksom, tvori arterijski prsten. Vrlo je važno da lijeva koronarna arterija opskrbljuje krvlju najveći dio lijeve klijetke i 2/3 interventrikularnog septuma.
Na temelju prevladavanja prokrvljenosti lijeve ili desne koronarne arterije razlikuju se tri vrste prokrvljenosti srca:
1) ujednačen tip, s istim razvojem obje koronarne arterije i približno jednakim područjima opskrbe krvlju;
2) lijevi koronarni tip, kada prevladava zona opskrbe krvlju lijeve koronarne arterije; 3) desni koronarni tip, u kojem prevladava zona opskrbe krvlju desne koronarne arterije.
Intraorganske grane nastaju iz glavne arterije strogo okomito, tada daju bočne grane, koje tvore nekoliko slojeva na različitim razinama u debljini miokarda. U debljini miokarda formiraju se brojne anastomoze, što doprinosi razvoju kolateralna opskrba krvlju kada je poremećen protok krvi u pojedinim ograncima.
Kao što je gore navedeno, venski krevet srca znatno je većeg volumena od arterijski krevet. Razlikuju se vrste venskog otjecanja: I) eubepikardijalne vene koje se ulijevaju u koronarni venski sinus; 2) prednje vene srca; 3) najmanje vene srca (vene Tebezia - Viessin). Glavni put venskog odljeva su velike, male, srednje, stražnje i kose vene srca koje se ulijevaju u venski koronarni sinus. Velika vena srca leži zajedno sa silaznom granom lijeve koronarne arterije u prednjem uzdužnom žlijebu, zatim duž koronarnog žlijeba ide na stražnju površinu srca, gdje tvori venski koronarni sinus. Mala vena srca leži u koronarnom sulkusu desno, ide prema velikoj veni i ulijeva se u venski koronarni sinus. Venski koronarni sinus nalazi se na stražnjoj površini srca i otvara se u desni atrij.
Prednje vene srca samostalno se ulijevaju u desnu pretklijetku, tako da je ovo neovisan put venske cirkulacije iz prednjih dijelova srca.
Najmanje vene srca (Tebezia - Viessenove vene) ostaci su intratrabekularnih žila embrionalnog srca, koje potječu s unutarnje površine srčanih komora, budući da prehrana srca u embriogenezi dolazi izravno iz njegovih komora. . Promjer ovih vena je 0,5-2 mm. U miokardu anastomoziraju s drugim venama.
Projekcija anatomije srca i velikih krvnih žila na stijenku prsnog koša
Sljedeći dijelovi srca su uz prednji zid prsnog koša:
Lijevo i gore je lijevi atrijski dodatak;
Lijevo i ispod je uska traka lijeve klijetke;
Desno i iznad je desni atrij;
Desno i ispod je desna klijetka.
Granice srca odrasle osobe:
Gornja granica projicira se na razini gornjih rubova trećeg para obalnih hrskavica;
Donja granica odgovara liniji koja se povlači od donjeg ruba hrskavice 5. desnog rebra kroz bazu xiphoidnog procesa do 5. lijevog interkostalnog prostora, ne dopirući do središnje klavikularne linije za 1-1,5 cm (projekcija vrh srca);
Lijevi rub se projicira kao konveksna linija prema van na vrhu 3-3,5 cm prema van od ruba prsne kosti, a na dnu 1,5 cm prema unutra od srednjeklavikularne linije;
Desna granica(odozgo prema dolje) počinje od gornjeg ruba 3. rebra 1,5-2 cm prema van od ruba prsne kosti, zatim se nastavlja konveksnom linijom do mjesta pričvršćivanja hrskavice desnog 5. rebra na prsnu kost.
Desni atrij (atrium dexter) projicira se na prednju stijenku prsnog koša iza i desno od prsne kosti, od gornjeg ruba hrskavice 3. rebra do donjeg ruba hrskavice 5. rebra.
Desna klijetka (ventnculus sinister) projicira se na prednju površinu sternuma i lijeve obalne hrskavice od 3. do uključivo 6., medijalno od periosternalne linije. Mali dio desne klijetke projicira se desno od prsne kosti, što odgovara prednjim krajevima 6. i 7. rebrene hrskavice.
Lijevi atrij (atrij sinister) projicira se najvećim dijelom na stražnju stijenku prsnog koša u visini 7-9. prsnog kralješka. Mali dio lijevog atrija projicira se na prednju stijenku prsnog koša, što odgovara lijevoj polovici prsne kosti, prednjim krajevima 2. kostalne hrskavice i 2. međurebarnom prostoru lijevo.
Lijeva klijetka (ventriculus sinister) projicira se na prednju stijenku prsnog koša na razini 2. i 5. lijevog interkostalnog prostora od parasternalne linije, ne dosežući središnju klavikularnu liniju 1,5-2 cm.
Bilješka. Projekcija atrija i ventrikula na stijenku prsnog koša uvelike ovisi o stanju srca i pluća. U patologiji se značajnije promjene češće nalaze na lijevoj strani srca (slika 104).
Projekcija otvora srca:
Lijevi arterijski otvor (ostium arteriosum sinistrum) projicira se na prednju stijenku prsnog koša iza prsne kosti lijevo u razini hrskavice 3. rebra i 3. međurebarnog prostora; čuju se aortalni šumovi u 2. interkostalnom prostoru desno na rubu prsne kosti;
Desni arterijski otvor (plućno deblo) projicira se na prednju stijenku prsnog koša, što odgovara prednjem kraju 3. kostalne hrskavice i lijevom dijelu tijela prsne kosti na tome
ista razina. Zvukovi polumjesečevih zalistaka plućnog debla čuju se u 2. interkostalnom prostoru lijevo na rubu prsne kosti;
Lijevi venski otvor (ostium venosus sinistrum) nalazi se lijevo u 3. međurebarnom prostoru blizu prsne kosti. Funkcija bikuspidalnog zaliska čuje se na vrhu srca;
Desni venski otvor srca (ostium venosum dextrum) projicira se u kosom smjeru iza donje trećine tijela prsne kosti. Zvukovi trikuspidalnog zaliska čuju se u 4. interkostalnom prostoru desno na rubu prsne kosti.
Projekcija aorte:
Uzlazni dio aorte (pars ascendens aortae) projicira se na prednju stijenku prsnog koša počevši od 3. međurebarnog prostora lijevo do razine spoja 2. rebra s prsnom kosti desno;
Luk aorte (arcus aortae) projicira se na prednju stijenku prsnog koša u prsnoj kosti u razini hrskavice 1. rebra i 1. međurebarnog prostora; najviša točka luka aorte odgovara središtu manubrija sternuma.
Projekcija velikih plovila:
1. Brachiocephalic truncus (truncus brachiocephalicus) je prva grana luka aorte, proteže se od njegovog gornjeg polukruga i projicira se na sternoklavikularni zglob s desne strane.
2. Plućno deblo (truncus pulmonalis). Početak plućnog debla projicira se na razini pripoja 3. kostalne hrskavice na prsnu kost s lijeve strane; njegova podjela na lijevu i desnu arteriju odgovara gornjem rubu lijeve 3. kostalne hrskavice ili sredini gela 4. prsnog kralješka.
3. Arterijski (Botallov) kanal (ductus arteriosus) projicira se na prednju stijenku prsnog koša. U djece u dobi od šest mjeseci kanal se nalazi u području lijevog ruba prsne kosti, što odgovara pripoju 2. rebrene hrskavice, preko šest mjeseci - na lijevoj strani prsne kosti u razini prsne kosti. 2. interkostalni prostor.
4. Gornja šuplja vena (vena cava superior) projicira se na prednju stijenku prsnog koša u području desnog ruba sternuma i desne obalne hrskavice od 1. do 3.
Unutarnji prostor ljudskog srca sastoji se od četiri izolirane komore. Postoje dva atrija i dva ventrikula. Atrije i ventrikuli su odvojeni zaliscima, čiji su zalisci fiksirani hordama na papilarne mišiće na unutarnjoj površini miokarda ventrikula. Lijevi atrioventrikularni zalistak ima dva listića; ovaj zalistak se obično naziva mitralni zalistak. Desni atrioventrikularni zalistak ima tri listića – trikuspidalni zalistak. Velike žile odlaze iz ventrikula, lijevo je aorta, desno je plućno arterijsko deblo. Šupljina ventrikula odvojena je od lumena ovih posuda polumjesečnim ventilima. U normalnom anatomskom stanju zalisci potpuno izoliraju unutarnji prostor srčanih komora.
Dobne karakteristike dječja srca
1. Srce novorođenčeta i djeteta do tri mjeseca ima sferni oblik, što je povezano s nedovoljnim razvojem ventrikula i relativno velike veličine pretklijetke.
2. Do dobi od pet do šest godina oblik srca poprima izgled stošca zbog povećanja mase lijeve klijetke.
3. Subepikardijalno masno tkivo javlja se u drugoj godini života.
4. U djece u prvim mjesecima života ovalni prozor nije zatvoren i predstavlja kanal prekriven od lijevog atrija endokardijalnim naborom. Ovalni prozor se zatvara u 5-10 mjesecu života.
5. Značajke opskrbe krvlju djetetovog srca:
Veliki broj bočnih grana;
Veliki broj anastomoza, čije se smanjenje događa u dobi od 2 do 6 godina;
Dobro razvijena mreža vena Tebesia - Viessen, koja se povlači s godinama;
Volumen venske i arterijske mreže pri rođenju je jednak, nakon dvije godine počinje prevladavati venska mreža.
6. Organi medijastinuma kod djece su podignuti prema gore zbog visokog položaja dijafragme, stoga je u novorođenčadi os srca smještena poprečno, granice srca su relativno proširene.
