Svaka promjena u položaju srca posljedica je njegove rotacije oko tri osi: anteriorno-posteriorne (sagitalne), longitudinalne (duge) i transverzalne (horizontalne). Veličina i smjer EKG zubaca u različitim odvodima određuju električne položaje srca (slika 16).
Riža. 16. Shema rotacije srca oko raznih osi. Strelice pokazuju smjer rotacije srca: a - oko prednje-stražnje osi; b - oko duge osi; u - oko poprečne osi.
Kada se srce okreće oko prednje-stražnje osi (slika 16, a), srce zauzima vodoravni ili okomiti položaj, što se najjasnije prikazuje u standardnim odvodima. Vodoravni položaj srca uzrokuje odstupanje njegove električne osi ulijevo, a okomiti položaj - udesno. Vodoravni i okomiti položaj srca također se odražava u unipolarnim odvodima ekstremiteta (vidi gore).
Rotacija srca duž duge (uzdužne) osi (slika 16, b) događa se u smjeru kazaljke na satu iu suprotnom smjeru i također uzrokuje promjene EKG-a u svim odvodima. Takav se zaokret opaža u nizu fizioloških procesa: promjena položaja tijela, čin disanja, fizički stres itd.
Kada srce rotira oko transverzalne (horizontalne) osi, vrh srca je pomaknut prema naprijed ili prema nazad (slika 16c). Rotacija srca oko transverzalne osi odražava se u unipolarnim odvodima ekstremiteta.
Wilson je predložio određivanje električnog položaja srca pomoću zuba unipolarnih prsnih odvoda i odvoda udova. Elektrokardiografijom se razlikuje 5 položaja srca: okomito, poluokomito, srednje, poluvodoravno i vodoravno.
S okomitim električnim položajem srca (kut a je +90°), oblik QRS kompleksa u unipolarnom odvodu s lijeve ruke sličan je onom uočenom u desnim položajima prsnih odvoda, a oblik QRS kompleks u unipolarnom odvodu s lijeve noge sličan je onom opaženom u lijevim položajima prsnih odvoda (Sl. 17).
Riža. 17. Elektrokardiogram osobe sa zdravo srce u standardnim prsima i povećanim unipolarnim odvodima ekstremiteta sa srcem u okomitom položaju u prsima (oznake su iste kao na slici 11): 1 - desna klijetka; 2 - lijeva klijetka.
U poluvertikalnom položaju (kut α je +60°), oblik QRS kompleksa u unipolarnom odvodu s lijeve noge sličan je onom uočenom u lijevim položajima prsnih odvoda.
U srednjem položaju srca (kut a je 4-30°), oblik QRS kompleksa u unipolarnom odvodu lijeve ruke i lijeve noge sličan je onom koji se opaža u lijevim položajima prsnih odvoda.
S poluhorizontalnim položajem srca (kut a je 0°), oblik QRS kompleksa u unipolarnom odvodu s lijeve ruke sličan je onom koji se opaža u lijevim položajima prsnih odvoda.
U vodoravnom položaju srca (kut α je jednak -30°) oblik QRS kompleksa u unipolarnom odvodu s lijeve ruke sličan je onom koji se opaža u lijevim položajima prsnih odvoda, a oblik QRS kompleks u unipolarnom odvodu s lijeve noge sličan je onom uočenom u desnim položajima prsnih odvoda (Sl. 18).
Riža. 18. Elektrokardiogram osobe sa zdravim srcem u standardnim, prsnim i povećanim unipolarnim odvodima s vodoravnim položajem srca (oznake su iste kao na slici 11): 1 - desni atrij; 2 - desna klijetka; 3 - lijeva klijetka.
U slučajevima kada nema sličnosti između unipolarnih prsnih odvoda i unipolarnih odvoda od udova, električni položaj srca je neodređen. Podaci rendgenske snimke pokazali su da EKG ne odražava uvijek točno položaj srca.
EKG se obično snima u ležećem položaju na leđima.
Različiti položaji subjekta (vertikalno, vodoravno, s desne ili lijeve strane), mijenjanje položaja srca, uzrokuju promjenu EKG zubaca.
U okomitom položaju povećava se broj otkucaja srca, električna os srca odstupa udesno. To uzrokuje odgovarajuće promjene u veličini i smjeru EKG valova u standardnim i prsnim odvodima. Trajanje QRS kompleksa se smanjuje. Veličina T vala se smanjuje, osobito u odvodima II i III. RS-T segment u ovim dodjelama malo je pomaknut odozgo prema dolje.
Kada se nalazi na desnoj strani, električna os srca rotira oko duge osi suprotno od kazaljke na satu, a kada se nalazi na lijevoj strani, okreće se u smjeru kazaljke na satu uz odgovarajuće EKG promjene.
Oblik i smjer EKG valova kod djece razlikuje se od EKG-a odrasle osobe. U starijoj dobi P i T valovi su često smanjeni. Trajanje P-Q interval a QRS kompleks je obično na gornjoj granici normale. S godinama je odstupanje električne osi srca ulijevo mnogo češće. Sistolička stopa često je malo povećana u usporedbi s dužnom.
U žena je amplituda P, T valova i QRS kompleksa nešto manja u standardnim i prsnim odvodima. Češće dolazi do pomaka RS-T segmenta i negativnog T vala u odvodu III.
Površina zubaca QRS kompleksa je manja. Ventrikularni gradijent je manji i više zastranjen ulijevo, U val je veći. Trajanje P-Q intervala i QRS kompleksa je u prosjeku manje. Dulje je trajanje električne sistole i sistoličkog indeksa.
S dominantnim djelovanjem na srce parasimpatički odjel autonomni živčani sustav, smanjuje se broj otkucaja srca. P val se smanjuje, povremeno nenaglo raste. Trajanje P-Q intervala je blago povećano. Pitanje utjecaja parasimpatičkog odjela na T val ne može se smatrati definitivno razjašnjenim. Prema nekim podacima T val se smanjuje, prema drugima povećava. Q-T segment se često smanjuje.
S dominantnim učinkom na srce simpatičkog odjela autonomnog živčanog sustava, povećava se broj otkucaja srca. P val se obično povećava, ponekad smanjuje. Smanjuje se trajanje P-Q intervala. Val T, prema nekim podacima, raste, prema drugima se smanjuje.
Pozitivne emocije slabo utječu na EKG. Negativne emocije (strah, uplašenost i sl.) uzrokuju ubrzanje otkucaja srca, najvećim dijelom povećanje, a ponekad i smanjenje zuba.
Tijekom dubokog udaha, zbog pomicanja dijafragme prema dolje, srce zauzima okomiti položaj. Njegova električna os skreće udesno, što uzrokuje odgovarajuće EKG promjene. Utječe na oblik zubaca EKG-a i povećani utjecaj na srce tijekom udisanja simpatičkog odjela autonomnog živčanog sustava. Tijekom dubokog izdisaja, EKG promjene uzrokovane su podizanjem dijafragme, devijacijom električne osi srca ulijevo i dominantnim učinkom na srce parasimpatičkog odjela autonomnog živčanog sustava.
Tijekom normalnog disanja ove EKG promjene su beznačajne.
Tjelesni stres može uzrokovati promjene EKG-a na različite načine: refleksno utjecati na depolarizaciju i repolarizaciju srca, refleksno i izravno - na provodni sustav i kontraktilni miokard. Obično se ti putovi kombiniraju. EKG promjene ovise o stupnju i trajanju ovih čimbenika.
Izražene promjene u EKG zubima opažaju se nakon značajnog fizičkog napora: povećanje, a ponekad i neoštro širenje P vala; smanjenje trajanja P-Q intervala, a ponekad i pomak prema dolje zbog slojevitosti P-Ta segmenta; blago smanjenje trajanja QRS kompleksa i često odstupanje električne osi srca udesno, kao i pomak RS-T segmenta prema dolje; povećanje T vala; smanjenje segment Q-T proporcionalno povećanju broja otkucaja srca; pojava povećanog U vala.
Konzumiranje velike količine hrane uzrokuje povećanje broja otkucaja srca i smanjenje T vala (povremeno značajno, sve do prijelaza na negativan) u II i III vodi. Ponekad postoji blagi porast P vala, porast Q-T segmenta i sistoličkog indeksa.
Te EKG promjene dosežu maksimum nakon 30-60 minuta. nakon jela i nakon 2 sata nestaju.
Promjene na EKG-u tijekom dana u zdravih ljudi su neznatne i uglavnom se tiču vala T. Val T postiže najveću vrijednost rano ujutro, a nakon doručka najmanju vrijednost.
Vjerojatnost da će liječnik pacijentu dijagnosticirati cor pulmonale ovisi o tome koliko je svjestan da pacijentova postojeća bolest pluća može dovesti do plućne hipertenzije. Točna dijagnoza obično se postavlja u prisutnosti obliterirajućih promjena u krvnim žilama plućne cirkulacije, na primjer, s višestrukom embolijom u plućnom deblu. Dijagnoza cor pulmonale nije tako očita kod opstruktivnih bolesti dišni put zbog činjenice da kliničke manifestacije kroničnog bronhitisa i bronhiolitisa mogu biti manje izražene, a klinički pokazatelji plućne hipertenzije nisu vrlo pouzdani. Naravno, prvi napadaj plućne hipertenzije i cor pulmonale, koji se drugi put razvio zbog prisutnosti kroničnog bronhitisa, može se dijagnosticirati samo retrospektivno, to jest nakon razvoja očite epizode zatajenja desne klijetke. Dijagnoza može biti osobito teška ako se sustavna venska kongestija i periferni edem razvijaju podmuklo tijekom dana ili tjedana, a ne iznenada, kao što se događa kod akutnih bronhopulmonalnih infekcija. U posljednje vrijeme velika se pozornost posvećuje problemu postupnog razvoja cor pulmonale i zatajenja desne klijetke u bolesnika s alveolarnom hipoventilacijom, koja je jedna od manifestacija sindroma apneje u snu, a ne posljedica same plućne bolesti.
Diferencijalna dijagnoza
Prisutnost cor pulmonale posebno je važno utvrditi kod starijih bolesnika, kada postoji velika vjerojatnost sklerotičnih promjena na srcu, osobito ako ih dugi niz godina muči kašalj s ispljuvkom ( Kronični bronhitis) i postoje očite kliničke manifestacije zatajenja desne klijetke. Određivanje plinskog sastava krvi najinformativnije je ako je potrebno utvrditi koja je klijetka (desna ili lijeva) glavni uzrok bolesti srca, budući da se teška arterijska hipoksemija, hiperkapnija i acidoza rijetko javljaju kod zatajenja lijevog srca, osim ako istovremeno se razvija plućni edem.
Dodatnu potvrdu dijagnoze cor pulmonale daju radiografski i EKG znakovi povećanja desne klijetke. Ponekad, ako se sumnja na cor pulmonale, potrebna je kateterizacija desnog srca. U slučaju ove studije, u pravilu se otkrivaju hipertenzija u plućnom trupu, normalni tlak u lijevom atriju (plućni arterijski klinasti tlak) i klasični hemodinamski znakovi zatajenja desne klijetke.
Povećanje desne klijetke karakterizirano je prisutnošću srčanog impulsa duž lijeve granice sternuma i IV srčanog zvuka koji se javlja u hipertrofiranoj klijetki. Istodobna plućna hipertenzija sugerira se kada se otkrije srčani impuls u drugom lijevom interkostalnom prostoru u blizini prsne kosti, čuje se neuobičajeno glasna 2. komponenta II srčanog tona u istom području, a ponekad u prisutnosti šuma insuficijencije plućne valvule . S razvojem insuficijencije desne klijetke, ovi znakovi često su popraćeni dodatnim srčanim zvukom, što uzrokuje pojavu ritma galopa desne klijetke. Hidrotoraks se javlja rijetko, čak i nakon pojave očitog zatajenja desne klijetke. Trajne aritmije, poput fibrilacije ili lepršanja atrija, također su rijetke, no prolazne aritmije obično se javljaju u slučajevima teške hipoksije s pojavom respiratorne alkaloze uzrokovane mehaničkom hiperventilacijom. Dijagnostička vrijednost elektrokardiografije u cor pulmonale ovisi o težini promjena na plućima i poremećajima ventilacije (tablica 191-3). Ovo je najvrjednije kod plućne vaskularne bolesti ili bolesti intersticijalnog tkiva (osobito kada nije praćeno pogoršanjem respiratorne bolesti), ili kod alveolarne hipoventilacije u normalnim plućima. Naprotiv, kod cor pulmonale, koje se sekundarno razvilo zbog kroničnog bronhitisa i emfizema, povećane prozračnosti pluća te epizodičnog karaktera plućne hipertenzije i preopterećenja desne klijetke, dijagnostički znaci hipertrofije desne klijetke su rijetki. Čak i ako je proširenje desne klijetke zbog kroničnog bronhitisa i emfizema dosta izraženo, kao što se događa kod egzacerbacija tijekom infekcije gornjih dišnih putova, EKG znakovi mogu biti neuvjerljivi zbog rotacije i pomaka srca, povećanja udaljenosti između elektroda i površine srca, prevlast dilatacije nad hipertrofijom s povećanjem srca. Tako se pouzdana dijagnoza povećanja desne klijetke može postaviti u 30% bolesnika s kroničnim bronhitisom i emfizemom, kod kojih se obdukcijom utvrdi hipertrofija desne klijetke, dok se takva dijagnoza može lako i pouzdano postaviti u velike većine bolesnika s plućno tijelo koji proizlaze iz patologije pluća osim kroničnog bronhitisa i emfizema. Imajući to u vidu, pouzdaniji kriteriji za hipertrofiju desne klijetke u bolesnika s kroničnim bronhitisom i emfizemom su sljedeći: S 1 Q 3 -tip, devijacija električne osi srca više od 110°, S 1 . S2. S 3 -tip, omjer R/S u odvodu V6<1,0. Сочетание этих признаков увеличивает их диагностическую ценность.
Tablica 191-3. EKG znakovi kroničnog cor pulmonale
1. Kronična opstruktivna plućna bolest (vjerojatni, ali ne i dijagnostički znakovi povećanja desne klijetke) a) "P-pulmonale" (u odvodima II, III, aVF) b) devijacija srčane osi udesno više od 110°c) Omjer R/S u V6< 1. г) rSR в правых грудных отведениях д) блокада desna noga svežanj Njegov (djelomičan ili potpun)
2. Bolesti plućnih žila ili intersticijalnog plućnog tkiva; opća alveolarna hipoventilacija (dijagnostički znakovi povećanja desne klijetke) a) klasični znakovi u V1 ili V3R (dominantni R ili R s invertiranim T zubac u desnim prsnim odvodima) b) često u kombinaciji s vjerojatnim gornjim kriterijima
Među vjerojatnim kriterijima teško je izdvojiti one koji odražavaju povećanje desne klijetke (hipertrofija i dilatacija) od anatomskih promjena i promjena u električnoj osi srca uzrokovanih povećanjem prozračnosti pluća. Sukladno tome, vjerojatni kriteriji korisniji su kao potporni dokazi nego dijagnostički.
X-zrake imaju veću dijagnostičku vrijednost kada se sumnja na povećanje desne klijetke ili za potvrdu takvog stanja nego za njegovo otkrivanje. Sumnja se javlja kada pacijent ima dokaze o prethodnoj predisponirajućoj plućnoj bolesti povezanoj s velikim središnjim plućnim arterijama i smanjenom perifernom arterijskom mrežom, tj. znakove plućne hipertenzije. Niz rendgenskih studija ima veću dijagnostičku vrijednost od jednog mjerenja veličine srca, osobito kod opstruktivnih bolesti dišnih putova, kada se mogu pojaviti značajne promjene u veličini srca između egzacerbacija akutnog respiratornog zatajenja i remisije.
Posljednjih godina za otkrivanje plućne hipertenzije koristi se ehokardiografija koja se temelji na snimanju pokreta plućne valvule. Ova tehnika je prilično komplicirana, ali postaje sve popularnija.
Dijagnostika i pregledi – Kronična cor pulmonale
Stranica 4 od 5
Laboratorijska i instrumentalna dijagnostika
U klinički test krvi u bolesnika s kroničnim cor pulmonale, u većini slučajeva, eritrocitoza, povećati hematokrit i sadržaj hemoglobin,što je vrlo karakteristično za kroničnu arterijsku hipoksemiju. U teškim slučajevima razvija se policitemija s povećanjem sadržaja eritrocita, trombocita i leukocita. Smanjenje ESR-a često je povezano s povećanjem viskoznosti krvi, što se također prirodno opaža kod mnogih pacijenata koji pate od respiratornog zatajenja.
Opisane promjene u nalazima krvi naravno nisu izravan dokaz prisutnosti cor pulmonale, ali obično ukazuju na težinu plućne arterijske hipoksemije - glavne karike u patogenezi kroničnog cor pulmonalea.
Elektrokardiografija
Elektrokardiografska studija u bolesnika s kroničnim cor pulmonale otkriva znakove hipertrofije desne klijetke i PP. Najranije EKG promjene su pojava u odvodima II, III, aVF (ponekad u V1) visoke amplitude (više od 2,5 mm) sa šiljastim vrhom P valova. ( P — pulmonale ) a njihovo trajanje ne prelazi 0,10 s.
Nešto kasnije počinju se javljati EKG znakovi hipertrofije desne klijetke. Ovisno o razini tlaka u plućnoj arteriji, veličini mišićne mase desne klijetke i težini popratnog plućnog emfizema u bolesnika s cor pulmonale, mogu se identificirati tri vrste EKG promjena:
rSR ‘- mun promatrano na umjerena hipertrofija desne klijetke kada se njegova masa približi masi miokarda LV ili je nešto manja od nje (slika 1):
- pojava u odvodu V1 QRS kompleksa tipa rSR
- povećanje amplitude R valova V1,2. S V5, 6, dok je amplituda RV1> 7 mm odn
RV1 + S v5.6 > 10 5 mm,
zona prijelaza ulijevo do odvoda V5, V6 i pojava u odvodima V5, V5 QRS kompleksa tipa RS)
III, aVF, Vl, V2,
qR — mun izlazi na vidjelo na teška hipertrofija desne klijetke kada je njegova masa nešto više mase LV miokard. Ova vrsta EKG promjena je tipična (slika 2):
- pojava u odvodu V1 QRS kompleksa kao što je QR ili qR
- povećanje amplitude zubaca RV1 i SV5,6, dok je amplituda RV1> 7 mm odn.
RV1 + S V5, 6 > 10 5 mm,
prijelazna zona lijevo do odvoda V5, Vb i pojava u odvodima V5, V6 QRS kompleksa tipa RS),
provođenje (Vi) više od 0,03 s,
III, aVF, V1, V2,
Dakle, glavna razlika između ove dvije vrste EKG promjena kod hipertrofije desne klijetke leži u obliku QRS kompleksa u odvodu V1.
S — mun EKG promjene često se opažaju u bolesnika s teškim emfizem i kronično cor pulmonale, kada se hipertrofirano srce pomiče unatrag, uglavnom zbog emfizema. U ovom slučaju, vektor depolarizacije ventrikula projicira se na negativne dijelove osi prsnih odvoda i odvoda iz ekstremiteta (znakovi rotacije srca oko poprečne osi s vrhom posteriorno).To objašnjava značajna obilježja promjena u QRS kompleksu v ovih pacijenata (slika 3):
- u svim prsnim odvodima od V1 do Vb QRS kompleks izgleda kao rS ili RS s izraženim S valom
- u odvodima iz ekstremiteta često se bilježi SISIIS III sindrom (znak
vrata srca oko poprečne osi vrha unatrag)
strelica (pomak prijelazne zone ulijevo do odvoda V5, V6 i pojava u odvodima V5, V6 QRS kompleksa tipa RS)
Sl. 1. EKG bolesnika s kroničnim cor pulmonale Slika 2 EKG bolesnika s kroničnim cor pulmonaleom
(rSR ‘- mun hipertrofija desne klijetke) qR — mun hipertrofija desne klijetke)
Riža. 3. EKG bolesnika s kroničnim cor pulmonale (p-pulmonale i S-tip hipertrofije desne klijetke)
Treba napomenuti da se za sva tri tipa EKG promjena dijagnoza hipertrofije RV neizravno potvrđuje prisutnošću znakova hipertrofije RV. P — pulmonale ), otkriven u odvodima II, III i aVF.
Rentgenski pregled
Rentgenski pregled omogućuje nam razjasniti prirodu ozljeda pluća, kao i identificirati nekoliko važnih radiografskih obilježja koja ukazuju povećanje desne klijetke i dostupnost plućna hipertenzija:
- Izbočenje trupa plućne arterije u desnoj prednjoj kosoj projekciji i rjeđe
u izravnoj projekciji (proširenje II luka lijeve konture srca)
S iscrpljivanje vaskularnog uzorka na periferiji plućna polja zbog suženja
male plućne arterije
Ehokardiografska studija u bolesnika s kroničnim cor pulmonale provodi se s ciljem
— objektivna potvrda prisutnosti hipertrofije desne klijetke(s debljinom prednjeg zida desne klijetke veće od 5 mm) i PP(Normalno su RA i LA približno iste veličine, dilatacija RA dovodi do dominacije njegove slike.)
— procjena sistoličke funkcije desne klijetke. E Ova se procjena prvenstveno temelji na identifikaciji znakova dilatacije - s dilatacijom dijastolička veličina desne klijetke iz parasterijskog pristupa duž kratke osi srca obično prelazi 30 mm. Kontraktilnost desne klijetke najčešće se procjenjuje vizualno - prirodom i amplitudom kretanja prednjeg zida desne klijetke i IVS. Na primjer, volumensko preopterećenje desne klijetke u bolesnika s dekompenziranim plućnim srcem karakterizirano je ne samo širenjem njezine šupljine, već i pojačanim pulsiranjem njezinih stijenki i paradoksalnim pokretima IVS: tijekom sistole, IVS se savija u šupljinu desnoj klijetki, a tijekom dijastole - prema lijevoj klijetki. Sistolička disfunkcija desne klijetke može se procijeniti prema stupnju kolapsa donje šuplje vene tijekom udisaja. Normalno, na visini dubokog udisaja, kolaps donje šuplje vene je približno 50%. Njegov nedovoljan pad na inspiriju ukazuje na povećanje tlaka u PP iu venskom krevetu. veliki krug Cirkulacija.
- određivanje tlaka u plućnoj arteriji. Dijagnoza plućne arterijske hipertenzije neophodna je za procjenu težine tijeka i prognoze kroničnog cor pulmonale. U tu svrhu, Doppler studija oblika protoka krvi u efferent desnog ventrikularnog trakta te na ušću pulmonalne valvule. S normalnim tlakom u plućnoj arteriji, oblik protoka krvi se približava kupolastom i simetričnom, a s plućnom hipertenzijom postaje trokutasti ili dvovrsni.
kvantitativno određivanje sistolički Tlak u plućnoj arteriji (PAP) moguć je korištenjem Doppler studije s konstantnim valom trikuspidalne regurgitacije, i dijastolički tlak - pri procjeni najveća brzina dijastolička regurgitacija krvi iz plućne arterije u desni ventrikul desne klijetke.
Kateterizacija desnog srca i plućnih arterija
Kateterizacija desnog srca glavna je metoda izravnog mjerenja tlaka u plućnoj arteriji. Studija se provodi u specijaliziranim klinikama pomoću "plutajućeg" katetera Swan-Ganz. Kateter se uvodi kroz unutarnji jugularni, vanjski jugularni, subklavialni ili bedrena vena u desni atrij, zatim u desnu klijetku i plućnu arteriju, mjereći tlak u tim komorama srca. Kada je kateter u jednoj od grana plućne arterije, balon koji se nalazi na kraju katetera je napuhan. Kratkotrajna okluzija žile mjeri tlak okluzije plućne arterije (wedge pressure - WPLA), koji otprilike odgovara tlaku u plućnim venama, LA i krajnjem dijastoličkom tlaku u lijevoj klijetki.
Tijekom kateterizacije šupljina srca i plućne arterije u bolesnika s kroničnim cor pulmonale otkrivaju se pouzdani znakovi plućne hipertenzije - vrijednosti tlaka u plućnoj arteriji su veće od 25 mm Hg. Umjetnost. u mirovanju ili više od 35 mm Hg. Umjetnost. pod opterećenjem . Istodobno, klinasti tlak plućne arterije (PWLA) ostaje normalan ili čak smanjen - ne više od 10-12 mm Hg. Umjetnost. Podsjetimo da se za pacijente sa zatajenjem lijeve klijetke ili srčanom bolešću, popraćenom venskom stazom krvi u plućima, povišeni tlak u plućnoj arteriji kombinira s povećanjem PAP-a na 15-18 mm Hg. Umjetnost. i viši.
Ispitivanje funkcije vanjskog disanja
Kao što je gore prikazano, osnova za pojavu plućne hipertenzije i formiranje kroničnog cor pulmonale u većini slučajeva su kršenja funkcije vanjskog disanja, što dovodi do razvoja alveolarne hipoksije i hipoksemije plućne arterije. Dakle, težina tijeka, prognoza i ishodi kroničnog cor pulmonale, kao i izbor najučinkovitijih metoda liječenja ove bolesti, uvelike su određeni prirodom i težinom plućne disfunkcije. U tom pogledu glavni IS zadaci praćenje funkcije vanjskog disanja (PFR) u bolesnika s cor pulmonale su:
- dijagnoza poremećaja respiratorne funkcije i objektivna procjena težine DN;
- diferencijalna dijagnoza opstruktivne i restriktivni poremećaji plućna ventilacija;
- obrazloženje patogenetske terapije DN;
- procjena učinkovitosti liječenja.
Ovi se zadaci rješavaju pomoću niza instrumentalnih i laboratorijskih istraživačkih metoda: spirometrije, spirografije, pneumotakografije, ispitivanja difuzijske sposobnosti pluća itd.
Kompenzirano i dekompenzirano cor pulmonale
Kompenzirano plućno srce (PC)
Nemoguće je identificirati konkretne pritužbe jer one ne postoje. Pritužbe pacijenata tijekom tog razdoblja određene su osnovnom bolešću, kao i različitim stupnjevima respiratornog zatajenja.
Možete identificirati izravni klinički znak hipertrofije desne klijetke - povećana pulsacija, određena u prekordijskoj regiji (u četvrtom interkostalnom prostoru lijevo od prsne kosti). Međutim, kod teškog emfizema, kada je srce gurnuto u stranu od prednje stijenke prsnog koša emfizematozno proširenim plućima, ovaj se simptom rijetko može otkriti. Istodobno, s plućnim emfizemom, epigastrična pulsacija, zbog pojačanog rada desne klijetke, može se primijetiti iu odsutnosti njegove hipertrofije kao rezultat niskog položaja dijafragme i prolapsa vrha srca. .
Nema auskultatornih podataka specifičnih za kompenzirani LS. Međutim, sugestija o prisutnosti plućne hipertenzije postaje vjerojatnija kada se otkrije naglasak ili rascjep. II zvukovi preko plućne arterije. Kod visokog stupnja plućne hipertenzije može se čuti dijastolički Graham-Still šum. Znakom kompenziranog LS-a smatra se i glasan I ton iznad desne trikuspidalne valvule u usporedbi s I tonom iznad srčanog vrha. Značaj ovih auskultatornih znakova je relativan, jer oni mogu biti odsutni u bolesnika s teškim plućnim emfizemom.
Stadij III dijagnostička pretraga. Odlučujući za dijagnozu kompenzirane LS je III faza dijagnostičke pretrage, koja omogućuje prepoznavanje hipertrofije desnog srca.
Vrijednost različitih instrumentalnih dijagnostičkih metoda nije ista.
Pokazatelji funkcije vanjskog disanja odražavaju vrstu respiratornog zatajenja (opstruktivno, restriktivno, mješovito) i stupanj zatajenja disanja. Međutim, ne mogu se koristiti za razlikovanje kompenziranog LS-a i respiratornog zatajenja.
Rentgenske metode omogućuju vam da identificirate rani znak LS - izbočenje konusa plućne arterije (bolje se određuje u 1. kosom položaju) i njegovo širenje. Zatim se može primijetiti umjereno povećanje desne klijetke.
Elektrokardiografija je najinformativnija metoda za dijagnosticiranje cor pulmonale. Postoje uvjerljivi "izravni" EKG znakovi hipertrofije desnog ventrikula i desnog atrija koji koreliraju sa stupnjem plućne hipertenzije.
Ako na EKG-u postoje dva ili više "izravnih" znakova, dijagnoza LS smatra se pouzdanom.
Od velike je važnosti i prepoznavanje znakova hipertrofije desnog atrija: (P-pulmonale) u II i III. , aVF i u desnim prsnim odvodima.
Fonokardiografija može pomoći u grafičkoj identifikaciji plućne komponente visoke amplitude II ton, dijastolički Graham-Still šum – znak visokog stupnja plućne hipertenzije.
od značajne su važnosti beskrvne metode istraživanja hemodije namiki, prema rezultatima kojih je moguće procijeniti veličinu tlaka u plućnoj arteriji:
- određivanje tlaka u sustavu plućne arterije trajanjem faze izometrijske relaksacije desne klijetke, određeno tijekom sinkronog snimanja EKG-a, CCG-a i flebograma jugularne vene ili kinetokardiograma;
- reopulmonografija (najjednostavnija i najpristupačnija metoda za izvanbolničke uvjete), koja omogućuje procjenu porasta hipertenzije u plućnoj cirkulaciji promjenom apikalno-bazalnog gradijenta.
Posljednjih godina novi instrumentalne metode, koji se koriste za rana dijagnoza cor pulmonale, to uključuje pulsna dopplerkardiografija, magnetska rezonancija i radionuklidna ventrikulografija.
Najpouzdaniji način otkrivanja plućne hipertenzije je mjerenje tlaka u desnoj klijetki i plućnoj arteriji pomoću kateter(u mirovanju u zdravih ljudi, gornja granica normalnog sistoličkog tlaka u plućnoj arteriji je 25-30 mm Hg. Čl.) Međutim, ova se metoda ne može preporučiti kao glavna, budući da je njezina uporaba moguća samo u specijaliziranoj bolnici .
Normalne vrijednosti sistoličkog tlaka u plućnoj arteriji u mirovanju ne isključuju dijagnozu LS. Zna se da već na minimumu tjelesna aktivnost, kao i kod egzacerbacije bronhopulmonalne infekcije i povećanja bronhijalne opstrukcije, počinje rasti (iznad 30 mm Hg) neprimjereno opterećenju. Uz kompenzirani LS, venski tlak i brzina protoka krvi ostaju unutar normalnog raspona.
Dekompenzirano plućno srce
Dijagnoza dekompenziranog LS-a, ako postoje nedvojbeni znakovi zatajenja desne klijetke, je jednostavna. Teško je dijagnosticirati početne stadije zatajenja srca u LS-u, jer rani simptom zatajenja srca - otežano disanje - u ovom slučaju ne može biti od pomoći, jer postoji u bolesnika s KOPB-om kao znak zatajenja disanja mnogo prije razvoj zatajenja srca.
Istodobno, analiza dinamike pritužbi i glavnih kliničkih simptoma omogućuje otkrivanje početni znakovi LS dekompenzacija.
U prvoj fazi dijagnostičke pretrage otkriva se promjena u prirodi kratkoće daha: postaje stalnija, manje ovisi o vremenu. Frekvencija disanja se povećava, ali se izdisaj ne produljuje (produžuje se samo kod bronhijalne opstrukcije). Nakon kašlja, intenzitet i trajanje kratkoće daha se povećava, ne smanjuje se nakon uzimanja bronhodilatatora. Istodobno se povećava plućna insuficijencija, dostižući III stupanj (kratkoća daha u mirovanju). Napreduje umor i smanjuje se radna sposobnost, javlja se pospanost i glavobolja (posljedica hipoksije i hiperkapnije).
Pacijenti se mogu žaliti na bolove u predjelu srca neodređene prirode. Podrijetlo ovih bolova prilično je komplicirano i objašnjava se kombinacijom niza čimbenika, uključujući metaboličke poremećaje u miokardu, njegovo hemodinamsko preopterećenje u plućnoj hipertenziji, nedovoljan razvoj kolaterala u hipertrofiranom miokardu.
Ponekad se bol u srcu može kombinirati s teškim gušenjem, uznemirenošću, oštrom općom cijanozom, što je tipično za hipertenzivne krize u sustavu plućne arterije. Nagli porast tlaka u plućnoj arteriji posljedica je iritacije baroreceptora desnog atrija, visoki krvni tlak krvi u desnoj komori.
Pritužbe pacijenata na edem, težinu u desnom hipohondriju, povećanje veličine trbuha s odgovarajućom (najčešće kroničnom) plućnom anamnezom ukazuju na dekompenzirani LS.
U drugoj fazi dijagnostičke pretrage otkriva se simptom stalno natečenih cervikalnih vena, jer nakon pridruživanja plućnog i srčanog zatajenja, cervikalne vene nabreknu ne samo pri izdisaju, već i pri udisaju. Na pozadini difuzne cijanoze (znak plućne insuficijencije) razvija se akrocijanoza, prsti i ruke postaju hladni na dodir. Primjećuje se pastoznost potkoljenica, edem donjih ekstremiteta.
Postoji stalna tahikardija, au mirovanju ovaj simptom je izraženiji nego tijekom vježbanja. Određuje se izražena epigastrična pulsacija, zbog kontrakcija hipertrofirane desne klijetke. S dilatacijom desne klijetke može se razviti relativna insuficijencija atrioventrikularnog zaliska, što uzrokuje pojavu sistoličkog šuma u xiphoid procesu sternuma. Kako zatajenje srca napreduje, srčani tonovi postaju prigušeni. Moguće je povećanje krvnog tlaka zbog hipoksije.
Budite svjesni povećanja jetre kao rano očitovanje zatajenje cirkulacije. Jetra može stršiti ispod ruba rebrenog luka u bolesnika s emfizemom i bez znakova zatajenja srca. S razvojem zatajenja srca u početnim fazama otkriva se povećanje pretežno lijevog režnja jetre, palpacija je osjetljiva ili bolna. Kako se simptomi dekompenzacije povećavaju, pozitivan simptom Plesha.
Ascites i hidrotoraks se opažaju rijetko i, u pravilu, kada se lijekovi kombiniraju s koronarnom arterijskom bolešću ili hipertenzijom stadija II-III.
III faza dijagnostičke pretrage je od manje važnosti u dijagnostici dekompenziranog LS-a.
rendgenski podaci omogućuju identificiranje izraženijeg povećanja desnog srca i patologije plućne arterije:
1) jačanje vaskularnog uzorka korijena pluća s relativno "svjetlom periferijom";
2) proširenje desne silazne grane plućne arterije – najvažnije radiološki znak plućna hipertenzija; 3) povećana pulsacija u središtu pluća i njegovo slabljenje u perifernim dijelovima.
Na EKG - progresija simptoma hipertrofije desne klijetke i atrija, često blokada desne noge atrioventrikularnog snopa (Hisov snop), poremećaji ritma (ekstrasistole).
Na hemodinamska studija otkrivaju povećanje tlaka u plućnoj arteriji (iznad 45 mm Hg), usporavanje protoka krvi i povećanje venskog tlaka. Potonji u bolesnika s LS ukazuje na dodatak zatajenja srca (ovaj simptom nije rani).
U krvne pretrage može se otkriti eritrocitoza (reakcija na hipoksiju), povećanje hematokrita, povećanje viskoznosti krvi, pa stoga ESR u takvih bolesnika može ostati normalan čak i uz aktivnost upalnog procesa u plućima.
Osim toga, rotacija srca javlja se s teškom kifoskoliozom, patološkim procesima u plućima, popraćenim pomakom srca i velike posude prema patološkom procesu. Kao rezultat rotacije srca, mijenja se topografija srčanih lukova koji oblikuju rubove, što zauzvrat utječe na konfiguraciju kardiovaskularne sjene (slika 1).
Riža. 1. Rotacija srca (isprekidana linija označava konturu gornje šuplje vene):
1 - skretanje s desna na lijevo (stražnji pomak lijevog srca); 2 - zaokret srca s lijeva na desno (desna klijetka je pomaknuta udesno i formira rub).
Skretanje srca ulijevo opaža se s teškom izoliranom hipertrofijom desne klijetke (mitralna stenoza, cor pulmonale, kongenitalne srčane mane s arterijskom hipertenzijom u plućima), povećanjem obje šupljine desnog srca (trikuspidalna insuficijencija), desnostrana kifoskolioza. Stupanj skretanja srca ulijevo može doseći 10-40 °.
Kardiovaskularna sjena u izravnoj projekciji dobiva mitralnu konfiguraciju kao rezultat produljenja i izbočenja luka plućnog debla. Ušna školjka lijevog atrija i lijeve klijetke pomaknuta su posteriorno; potonji obično ostaje formirajući rub samo na vrhu srca. Uz značajne rotacije, desna klijetka i arterijski konus formiraju rub duž lijeve konture srca.
Skretanje srca ulijevo opaža se sa značajnim povećanjem volumena u lijevoj klijetki ( stenoza aorte, aortna insuficijencija, hipertenzija), lijevostrana kifoskolioza. P. s. desno, u pravilu, javlja se pod manjim kutom nego lijevo (10-15 °), pa su promjene u topografiji srca manje značajne. Kardiovaskularna sjena konfiguracije aorte s naglašenim zaobljenjem proširenog luka lijeve klijetke. Luk lijevog atrija je nešto produljen, čije je uho pomaknuto prema naprijed. Desni atrij i gornji šuplja vena pomaknut straga, desna klijetka postaje crvena, a donji dio duž desne konture sjene srca.
Dakle, kada srce skrene udesno, oba donja luka koja tvore rubove formiraju ventrikuli, a gornja odgovarajuća pretklijetka. Vaskularni snop je proširen kao posljedica reverzije aorte, pa je sjena vaskularnog snopa kompozitna slika uzlazne i descedentne aorte.
Rotacija srca približno je određena podacima fluoroskopije, radiografije i rendgenograma u izravnoj projekciji. Taj se simptom pouzdanije utvrđuje angiokardiografijom (veličina šupljine i pomak interventrikularnog septuma) ili angiogramom koronarnih žila (topografija koronarnih žila). Optimalne projekcije su ravne i obje prednje kose.
Određivanje rotacije srca oko transverzalne osi
Okreti srca oko poprečne osi obično su povezani s otklonom srčanog vrha naprijed ili natrag u odnosu na njegov uobičajeni položaj. Pri okretanju srca oko poprečne osi vrh naprijed ventrikularni QRS kompleks u standardnim odvodima ima oblik qR I qR II, qR III. Obrnuto, kada srce rotira oko poprečne osi vrh natrag QRS kompleks ima oblik rs I, rs II, rs III.
Analiza P valova atrija
Analiza atrijalnog P vala uključuje:
1) mjerenje amplitude P vala (normalno ne više od 2,5 mm);
2) mjerenje trajanja P vala (normalno ne više od 0,1 s);
3) određivanje polariteta P vala u odvodima I, II, III;
4) određivanje oblika P vala.
U normalnom smjeru kretanja pobudnog vala kroz atrije (odozgo prema dolje) zupci P I, II, III su pozitivni, a u smjeru kretanja pobudnog vala odozdo prema gore negativni. Rascjep s dva vrha P I, aVL, V 5, V 6 zupci su karakteristični za tešku hipertrofiju lijevog atrija, a šiljasti P II, III, aVF zupci visoke amplitude su za hipertrofiju desnog atrija (vidi dolje).
Analiza ventrikularni kompleks QRS uključuje:
1) procjena omjer zuba Q, R, S u 12 odvoda, što vam omogućuje određivanje rotacije srca oko tri osi (vidi gore);
2) mjerenje amplituda i trajanje zuba Q. Patološki Q val karakterizira produljenje njegovog trajanja za više od 0,03 s i amplituda veća od 1/4 amplitude R vala u istom odvodu;
3) mjerenje amplituda zuba R, određivanje njegovog mogućeg cijepanja, kao i pojave drugog dodatnog R’ (r’) vala;
4) mjerenje Amplituda S vala, određivanje njegovog mogućeg proširenja, nazubljenja ili cijepanja.
Analizirajući stanje RS-T segmenta, morate:
1) izmjerite pozitivno (+) ili negativno (-) odstupanje priključne točke j od izoelektričnog voda;
2) izmjerite pomak RS-T segmenta na udaljenosti od 0,08 c desno od spojne točke j;
3) odrediti oblik pomaka RS-T segmenta - horizontalni, koso silazni ili koso ascedentni pomak.
Prilikom analize T vala trebali biste:
1) odrediti polaritet T vala,
2) procijeniti njegov oblik i
3) izmjeriti amplitudu T vala.
Q-T interval se mjeri od početka QRS kompleksa (Q ili R val) do kraja T vala i uspoređuje se s ispravnom vrijednošću izračunatom Bazett formulom:
Elektrokardiografski zaključak pokazuje:
1) glavni pacemaker: sinusni ili ne-sinusni ritam;
2) pravilnost srčanog ritma: pravilan ili nepravilan ritam;
3) broj otkucaja srca (HR);
4) položaj električne osi srca;
5) prisutnost četiri EKG sindroma: poremećaji ritma i provođenja, hipertrofija miokarda ventrikula i/ili atrija, kao i oštećenje miokarda (ishemija, distrofija, nekroza, ožiljci itd.).
Okretanje vrha srca natrag što je to
Kada se srce zakrene vrhom prema naprijed oko svoje transverzalne osi, prosječni QRS vektor odstupa prema naprijed, početni vektor (Q) je usmjeren više udesno i prema gore nego inače (u F ravnini). Nalazi se paralelno s frontalnom ravninom i stoga je jasno projiciran na minus osi svih standardnih odvoda (I, II i III).
Na EKG-u se bilježi izražen QI, II, III val. Krajnji vektor (S) odstupa posteriorno i prema dolje, okomito na frontalnu ravninu i nije projiciran na minus na os standardnih odvoda, stoga se S val ne bilježi u odvodima I, II, III. dodjele I, II i III se registrira qR kompleks.
Kada je srce okrenuto vrhom unatrag oko transverzalne osi, prosječni QRS vektor odstupa unatrag (u S ravnini), konačni vektor (S) odstupa udesno i prema gore, dajući značajnu projekciju na negativni pol osi I , II i III izvoda. Na EKG-u se bilježi izražen val SI, II, III. Inicijalni vektor (Q) je usmjeren prema dolje i naprijed i stoga nije projiciran na negativni pol standardnih vodećih osi. Zbog toga nema Q zubca na EKG-u u odvodima I, II i III. Kompleks QRSI, II, III predstavljen je tipom RS.
EKG zdrave žene D., 30 godina. Sinusni ritam uredan, 67 u 1 min. P - Q=0,12 sek. P = 0,10 sek. QRS = 0,08 sek. Q - T = 0,38 sek. Ru>RI>Rir AQRS=+52°. Ap=+35°. Na=+38°. Kompleks QRSI,II,III tip qR. To pokazuje da je početni vektor (Q) usmjeren udesno i prema gore više nego inače, te je stoga projiciran u minus svih standardnih odvoda (val qI, II, III). Krajnji vektor (S) odstupa posteriorno i prema dolje, okomito na frontalnu ravninu i nije projiciran na osi odvoda I, II, III (nema S vala, c w). Takve promjene u smjeru početnog i završnog vektora mogu biti posljedica zakretanja srčanog vrha prema naprijed. Treba napomenuti da se QRS prijelazna zona podudara s odvodom V2, što je desna granica njegovog normalnog položaja. QRSV5V6 kompleks tipa RS, koji odražava istodobnu blagu rotaciju u smjeru kazaljke na satu oko uzdužne osi. P, T valovi i RS-T segment su normalni u svim odvodima.
Zaključak. Opcija normalan EKG(rotacija srčanog vrha prema naprijed oko poprečne osi i u smjeru kazaljke na satu oko uzdužne osi).
EKG zdravog muškarca K., 37 godina. Teška sinusna bradikardija, 50 u 1 min. Interval P - Q=0,15 sek. P = 0,11 sek. QRS=0,09 sek. Q - T=0,39 sek. RII>RI>RIII. AQRS = +50°. Ap=+65°. Na=+50°. QRS kut - T=0°. Kompleks QRSI,II,III tip qR. Q zubac je najizraženiji u II odvodu, gdje mu je amplituda 3 mm, a trajanje nešto manje od 0,03 s. (normalne veličine). Opisani oblik QRS-a povezan je s rotacijom srčanog vrha prema naprijed.
U prsnim odvodima kompleks QRSV5, V6 također je tipa qR, a val RV1 je izražen, ali nije povećan (amplituda 5 mm). Ove QRS promjene ukazuju na rotaciju srca oko uzdužne osi u smjeru suprotnom od kazaljke na satu. Prijelazna zona se nalazi normalno (između V2 i V3). Ostali EKG valovi su normalni. RS segment - TII, III je podignut za najviše 0,5 mm, što može biti normalno.
Zaključak. sinusna bradikardija. Rotacija srca u smjeru suprotnom od kazaljke na satu i vrhom prema naprijed (varijanta normalnog EKG-a).
EKG zdrave žene K., 31 godine. Sinusni ritam uredan, 67 u minuti. P - Q=0,16 sek. P=0,09 sek. QRS=0,08 sek. Q - T=0,39 sek. RII>RI>RIII. AQRS=+56°. Na=+26°. QRS kut - T=30°. Ap=+35°.
Kompleks QRSI,II,III tip Rs. Izraženo S u odvodima I, II, III ukazuje na značajno odstupanje konačnog vektora (S) udesno i prema gore. Odsutnost QI, II, III vala povezana je sa smjerom početnog QRS vektora prema dolje i naprijed (prema pozitivnom polu standardnih odvoda). Ova orijentacija početnog i završnog vektora QRS-a može biti posljedica rotacije srčanog vrha unazad oko njegove transverzalne osi (tip SI, SII, SIII EKG). Ostali EKG valovi su unutar normalnog normalnog raspona: QRSV6 tip qRs. Prijelazna zona QRS-a između V2 i V3, RS segment - TV2 pomaknut je prema gore za 1 mm. U ostalim odvodima RS-T u razini izoelektrične linije TIII je slabo negativan, TaVF pozitivan, TV1 negativan, TVJ_V6 pozitivan, s nešto većom amplitudom u V2V3. P val normalnog oblika i veličine.
Zaključak. Varijanta normale EKG vrsta SI, SII, SIII (rotacija srčanog vrha natrag oko transverzalne osi).
Video trening za određivanje EOS-a (električne osi srca) EKG-om
Pozdravljamo vaša pitanja i povratne informacije:
Materijale za postavljanje i želje slati na adresu
Podnošenjem materijala za postavljanje, slažete se da sva prava na njega pripadaju vama
Prilikom citiranja bilo koje informacije potrebna je povratna poveznica na MedUniver.com
Sve navedene informacije podliježu obaveznim konzultacijama s liječnikom.
Administracija zadržava pravo brisanja svih podataka koje je korisnik dao
Uzorci točnih odgovora
Riža. 4.21. Položaj električne osi srca je horizontalan (kut a * +15 *). Postoji i rotacija srca oko uzdužne osi u smjeru suprotnom od kazaljke na satu (kompleks QRS u odvodima V 5 i V 6 tipa QR, prijelazna zona (PT) u odvodu V 2 .
Riža. 4.22. Postoji rotacija električne osi srca udesno (kut a * +120°), kao i rotacija srca oko uzdužne osi u smjeru kazaljke na satu PA u odvodu V 6 (kompleks QRS u odvodima V 5 (V 6 tip AS).
Određivanje rotacije srca oko transverzalne osi (vrh naprijed ili nazad)
Rjeđe, EKG fiksira rotaciju srca oko svoje poprečne osi, koja se javlja u anteroposteriornoj (sagitalnoj) ravnini (slika 4.23). Okreti srca oko poprečne osi obično su povezani s odstupanjem vrha srca naprijed ili natrag duž
u odnosu na svoj uobičajeni položaj, što dovodi do kršenja uobičajenog prostornog rasporeda tri vektora momenta ventrikularne depolarizacije u sagitalnoj i frontalnoj ravnini. Rotacije srca oko transverzalne osi s vrhom naprijed ili natrag najbolje se bilježe u tri standardna odvoda ekstremiteta. Pogledajte sl. 4.23. Prikazuje poznati Baileyev koordinatni sustav sa šest osi, zakrenut pod određenim kutom u odnosu na promatrača, kao i prostorni raspored tri vektora momenta (0,02 s, 0,04 s i 0,06 s).
U većini slučajeva, s normalnim položajem srca (sl. 4.23, a), početni vektor momenta (0,02 s) je usmjeren nešto gore i udesno, a konačni vektor momenta (0,06 s) je gore i lijevo ili pravo. Oba vektora su prostorno smještena pod određenim kutom u odnosu na frontalnu ravninu, s vektorom od 0,02 s usmjerenim prema naprijed, a vektorom od 0,06 s prema natrag. Oba vektora se projiciraju na negativne dijelove osi standardnih odvoda, zbog čega Q valovi relativno male amplitude i S. Treba zapamtiti da zubi Q I S može se registrirati samo u jednom ili dva od tri standardna odvoda: u I i II ili u II i III.
vrh naprijed(Sl. 4.23, b) vektor početnog momenta (0,02 s) pomiče se još više prema gore i nešto udesno, pa stoga zub Q počinje se registrirati u sva tri standardna odvoda i postaje izraženiji.
Vektor konačnog momenta (0,06 s) odstupa prema dolje i unatrag, zbog čega je sada gotovo okomit na frontalnu ravninu. Stoga se njegova projekcija na os svih standardnih odvoda približava nuli, što dovodi do nestanka vala 5 u tim odvodima.
Pri okretanju srca oko poprečne osi vrh natrag(Sl. 4.23, c) vektor početnog momenta (0,02 s) pomiče se naprijed i dolje tako da je njegova orijentacija u prostoru gotovo okomita na frontalnu ravninu. Stoga se projekcija vektora 0,02 s na os standardnih izvoda približava nuli, a sami zubi Q nisu registrirani.
U ovom slučaju, konačni vektor momenta (0,06 s) pomiče se još više prema gore i počinje se projicirati na negativne dijelove osi sva tri standardna odvoda iz udova, što dovodi do pojave dovoljno dubokih zuba S v S u I S m .
Dakle, da bi se odredile rotacije srca oko poprečne osi, potrebno je procijeniti konfiguraciju kompleksa QRS u standardnim odvodima ekstremiteta.
Analiza atrijalnih valova R
Nakon određivanja rotacije srca oko anteroposteriorne, uzdužne i poprečne osi, prelazi se na analizu atrijalnog vala R. Prong analiza R uključuje: 1) mjerenje amplitude zuba R, 2) mjerenje trajanja zuba RU 3) određivanje polariteta zuba R, 4) određivanje oblika zuba R.
Amplituda vala R mjeri se od izolinije do vrha zuba, a njegovo trajanje je od početka do kraja zuba, kao što je prikazano
na sl. 4.24. Normalna amplituda zuba R ne prelazi 2,5 mm, a trajanje mu je 0,1 s. Polaritet zuba R u odvodima I, II i III je najvažniji elektrokardiografski znak koji pokazuje smjer kretanja ekscitacijskog vala kroz atrije i, posljedično, lokalizaciju izvora ekscitacije (pacemakera). Kao što se sjećate, s normalnim kretanjem vala ekscitacije kroz atrije od vrha do dna i lijevo, zupci />, „sh su pozitivni, a kada je ekscitacija usmjerena odozdo prema gore, oni su negativni. U ovom potonjem U tom slučaju, pacemaker se nalazi u donjim dijelovima atrija ili u gornjem dijelu AV-čvora. Uz ekscitaciju koja dolazi iz srednjeg dijela desnog atrija, val depolarizacije je usmjeren i gore i dolje. Prosječni vektor R usmjerena ulijevo, odnosno zub R povećava, postaje veći zub Plv i P val || (postaje negativno plitak.
Od velike praktične važnosti je određivanje oblika zuba R. Rascjep s dva vrha, prošireni zub R u lijevim odvodima (I, aVL, V 5 , V 6) tipičan je za bolesnike s mitralnom srčanom bolešću i hipertrofijom lijevog atrija te šiljastim zubima visoke amplitude R u odvodima I, III, aVF se opažaju s hipertrofijom desnog atrija u bolesnika s cor pulmonale (vidi Poglavlje 7 za detalje).
Analiza ventrikularnog kompleksa QRST
okretanje vrha srca natrag što je to
U rubrici Zdravlje djece na pitanje EKG nalaz. Što znači - sinusni ritam i - okrenuti vrh srca natrag. dao autor Olimp Bisiness najbolji odgovor je varijanta norme
Normalan ritam je samo sinusni. a EOS ovisi o dobi i konstituciji.
Skup! Otkucaji srca postavlja sinusni živčani čvor, Stoga je uobičajeno procijeniti ritam koji nema odstupanja od norme - sinusa. Sve je to, dakle, norma. Ali okretanje vrha natrag, tako da to ovisi o nizu uvjeta. Značajke prsnog koša, mišićna masa, stanje pluća, visina dijafragme itd. barem, ovo je varijanta norme i ne biste trebali kompleksirati oko toga. To je sve.
Rotacija srca s lijevom komorom prema naprijed kako liječiti
EKG tijekom rotacije srca oko uzdužne osi. Primjer uzdužne rotacije srca
Rotacija srca oko svoje uzdužne osi kroz bazu i vrh srca, prema Grantu, ne prelazi 30°. Ova rotacija se gleda od vrha srca. Inicijalni (Q) i završni (S) vektor projicirani su na negativnu polovicu osi V. Stoga QRSV6 kompleks ima oblik qRs (glavni dio QRS petlje k+V6). QRS kompleks ima isti oblik u odvodima I, II, III.
Okretanje srca u smjeru kazaljke na satu odgovara položaju desne klijetke nešto više prema naprijed, a lijeve klijetke nešto više unatrag od uobičajenog položaja ovih srčanih komora. U ovom slučaju, interventrikularni septum nalazi se gotovo paralelno s frontalnom ravninom, a početni QRS vektor, koji odražava elektromotornu silu (EMS) interventrikularnog septuma, orijentiran je gotovo okomito na frontalnu ravninu i na osi odvoda I , V5 i V6. Također se lagano naginje prema gore i ulijevo. Dakle, kada se srce okreće u smjeru kazaljke na satu oko uzdužne osi, RS kompleks se bilježi u svim prsnim odvodima, a RSI i QRIII kompleksi se bilježe u standardnim odvodima.
EKG zdravog muškarca M, 34 godine. Ritam je sinusni, pravilan; broj otkucaja srca - 78 u 1 min (R-R = 0,77 ceK.). Interval P - Q = 0,14 sek. P=0,09 sek. QRS=0,07 sek. (QIII=0,025 sek.), d-T= 0,34 sek. RIII RII RI SOI. AQRS=+76°. AT=+20°. AP=+43°. ZQRS - T = 56°. Zupac PI-III, V2-V6, aVL, aVF pozitivan, ne viši od 2 mm (odvod II). Zub PV1 dvofazni +-) s većom pozitivnom fazom. QRSr kompleks tipa RS, QRSIII tipa QR (Q izražen, ali nije produžen). QRSV kompleks| _„ vrsta rS. QRSV4V6 tip RS ili Rs. Prijelazna zona QRS kompleksa u odvodu V4 (normalno). RS segment - TV1 _ V3 pomaknut je prema gore ne više od 1 mm, u ostalim odvodima nalazi se na razini izoelektrične linije.
TI val je negativan. plitko. TaVF val je pozitivan. TV1 je izglađen. TV2-V6 je pozitivan, nizak blago raste do odvoda V3, V4.
Vektorska analiza. Odsutnost QIV6 (tip RSI, V6) ukazuje na orijentaciju početnog QRS vektora prema naprijed i ulijevo. Ova orijentacija može biti povezana s položajem interventrikularnog septuma paralelno sa stijenkom prsnog koša, što se opaža kada se srce okreće u smjeru kazaljke na satu oko svoje uzdužne osi. Normalno mjesto prijelazne zone QRS-a pokazuje da je u ovom slučaju zaokret na sat jedna od varijanti normalnog EKG-a. Slabo negativan val TIII s pozitivnim TaVF također se može smatrati normalnim.
Zaključak. Varijanta normalnog EKG-a. Okomiti položaj električne osi srca s rotacijom oko uzdužne osi u smjeru kazaljke na satu.
Interventrikularni septum je gotovo okomit na frontalnu ravninu. Inicijalni QRS vektor je orijentiran udesno i blago prema dolje, što određuje prisutnost izraženog QI vala, V5V6. U ovim odvodima nema S vala (QRI, V5, V6 oblik, budući da baza ventrikula zauzima posteriorniji lijevi položaj, a konačni vektor je orijentiran natrag i ulijevo.
EKG zdrave žene Z. 36 god. Sinusna (respiratorna) aritmija. Broj kontrakcija 60 - 75 u 1 min. P-Q interval=0,12 sek. P=0,08 sek. QRS=0,07 sek. Q-T=0,35 sek. R, R1 R1II. AQRS=+44°. Na=+30°. QRS kut - T=14°. Ap = +56°. Kompleks QRS1,V5,V6 tipa qR. QRSIII tip rR-a. Zub RV1 je malo povećan (6,5 mm), ali RV1 SV1, a RV2 SV2.
Opisane promjene u QRS kompleksu povezane su s rotacijom inicijalnog vektora udesno i krajnjih vektora ulijevo, gore i natrag. Ovakav položaj vektora posljedica je rotacije srca u smjeru suprotnom od kazaljke na satu oko uzdužne osi.
Ostali zubi i segmenti EKG-a bez odstupanja od norme. Zubac Pp (1,8 mm) P1 Rpg Vektor P je usmjeren prema dolje, ulijevo duž osi odvoda II. Srednji QRS vektor u vodoravnoj ravnini (prsni odvodi) paralelan je s osi odvoda V4 (najveći R u odvodu V4). TIII je spljošten, TaVF pozitivan.
Zaključak. Varijanta normalnog EKG-a (rotacija srca oko uzdužne osi u smjeru suprotnom od kazaljke na satu).
U protokolu analize EKG detalji o rotacijama oko uzdužne (a također i poprečne) osi srca duž EKG podaci navedeno u opisu. Neprikladno ih je uključiti u zaključak EKG-a, jer oni predstavljaju varijantu norme ili su simptom ventrikularne hipertrofije, o čemu treba pisati u zaključku.
Pri procjeni EKG-a također se razlikuju zavoji srca oko uzdužne osi koja prolazi od baze do njegovog vrha. Okretanje desne klijetke prema naprijed pomiče prijelaznu zonu ulijevo, produbljujući S-valove u odvodima V 3 . V4. V 5 . V6. u dodjeli V 1 može se registrirati QS kompleks. Ova rotacija je popraćena okomitijim rasporedom električne osi, što uzrokuje pojavu qR I i S III .
Prednja rotacija lijeve klijetke pomiče prijelaznu zonu udesno, što uzrokuje povećanje R valova u odvodima V 3 . V2. V 1 nestanak S valova u lijevim prsnim odvodima. Ovu rotaciju prati horizontalniji položaj električne osi i registracija qR I i S III u odvodima ekstremiteta.
Treća varijanta rotacije srca povezana je s njegovom rotacijom oko poprečne osi i označava se kao rotacija vrha srca naprijed ili natrag.
Rotacija vrha srca prema naprijed određena je registracijom q valova u standardnim odvodima i aVF odvoda. što je povezano s otpuštanjem vektora depolarizacije interventrikularnog septuma u frontalnu ravninu i njegovom orijentacijom prema gore i udesno.
Stražnji nagib vrha određen je pojavom S valova u standardnim odvodima i aVF odvoda. što je povezano s otpuštanjem vektora depolarizacije stražnjih bazalnih sekcija u frontalnu ravninu i njegovom orijentacijom prema gore i udesno. Prostorni raspored vektora početne i konačne sile depolarizacije ventrikula ima suprotan smjer, te je njihova istovremena registracija u frontalnoj ravnini nemoguća. Sa sindromom od tri (ili četiri) q, u tim odvodima nema S valova. Kod sindroma tri (ili četiri) S postaje nemoguće registrirati q valove u istim odvodima.
Kombinacija navedenih rotacija i devijacija električne osi srca omogućuje određivanje električnog položaja srca kao normalnog, okomitog i poluokomitog, vodoravnog i poluvodoravnog. Valja napomenuti da je određivanje električnog položaja srca više od povijesnog nego praktičnog interesa, dok određivanje smjera električne osi srca omogućuje dijagnosticiranje poremećaja intraventrikularnog provođenja te posredno određuje dijagnozu drugih patološke promjene EKG.
Zainteresirani ste za održavanje dječjih praznika u Ufi. Naša agencija pomoći će da svaki odmor za vaše dijete bude čaroban i nezaboravan.
Elektrokardiogram s rotacijom srca oko uzdužne osi
Kada se srce okreće u smjeru kazaljke na satu oko uzdužne osi (gledano od vrha), desna klijetka ide naprijed i gore, a lijeva klijetka nazad i dolje. Ovaj položaj je varijanta okomitog položaja osi srca. Istodobno se na EKG-u pojavljuje duboki Q zubac u odvodu III, a povremeno iu odvodu aVF, što može simulirati znakove žarišnih promjena u stražnjoj dijafragmalnoj regiji lijeve klijetke.
Istodobno se otkriva izražen S val u odvodima I i aVL (tzv. Q III S I sindrom). U odvodima I, V 5 i V 6 nema q zubca. Prijelazna zona može se pomaknuti ulijevo. Ove se promjene javljaju i kod akutnog i kroničnog povećanja desne klijetke, što zahtijeva odgovarajuću diferencijalnu dijagnozu.
Slika prikazuje EKG zdrave 35-godišnje žene astenične tjelesne građe. Nema pritužbi na kršenje funkcija srca i pluća. Nema povijesti bolesti koje bi mogle uzrokovati hipertrofiju desnog srca. Fizikalnim i RTG pregledom nema patoloških promjena na srcu i plućima.
EKG pokazuje vertikalni položaj atrijalnih i ventrikularnih vektora. Â P = +75. QRS = +80. Primijetite istaknute q valove zajedno s visokim R valovima u odvodima II, III i aVF, kao i S valove u odvodima I i aVL. Prijelazna zona u V 4 -V 5 . Ove značajke EKG-a mogle bi dati osnovu za određivanje hipertrofije desnog srca, ali odsutnost pritužbi, povijest bolesti, rezultati kliničkih i radioloških studija omogućili su isključivanje ove pretpostavke i razmatranje EKG-a kao varijante norme.
Rotacija srca oko uzdužne osi u smjeru suprotnom od kazaljke na satu (tj. Lijeva klijetka prema naprijed i prema gore), u pravilu, kombinirana je s odstupanjem vrha ulijevo i prilično je rijetka varijanta vodoravnog položaja srca. Ovu varijantu karakteriziraju istaknuti Q valovi u odvodima I, aVL i lijevoj strani prsnog koša zajedno s istaknutim S valovima u odvodima III i aVF. Duboki Q valovi mogu oponašati znakove žarišnih promjena na bočnoj ili prednjoj stijenci lijeve klijetke. Prijelazna zona s ovom opcijom obično je pomaknuta udesno.
Tipičan primjer ove varijante norme je EKG prikazan na slici 50-godišnjeg pacijenta s dijagnozom kroničnog gastritisa. Ova krivulja pokazuje istaknuti Q zub u odvodima I i aVL i duboki S val u odvodu III.
Praktična elektrokardiografija, V. L. Doshchitsin
Normalan EKG s horizontalnim položajem električne osi srca mora se razlikovati od znakova hipertrofije lijeve klijetke. U okomitom položaju električne osi srca R val ima najveću amplitudu u odvodima aVF, II i III, u odvodima aVL i I bilježi se izražen S val, što je moguće iu lijevim prsnim odvodima. ÂQRS = + 70 - +90. Ovo #8230;
Apex posteriornu rotaciju srca prati pojava dubokog S1 vala u odvodima I, II i III, kao i u odvodu aVF. Također se može uočiti izražen S val u svim prsnim odvodima s pomakom prijelazne zone ulijevo. Ova varijanta normalnog EKG-a zahtijeva diferencijalnu dijagnozu s jednom od varijanti EKG-a kod hipertrofije desne klijetke (S-tip). Slika prikazuje # 8230;
Sindrom preuranjene ili rane repolarizacije odnosi se na relativno rijetke varijante normalnog EKG-a. Glavni simptom ovog sindroma je elevacija ST segmenta koja ima osebujan oblik luk konveksan prema dolje i počinje od visoke točke J na silaznom koljenu vala R ili na završnom dijelu vala S. Usjek na prijelazu QRS kompleksa u silazni segment ST # 8230;
U osoba s dekstrokardijom opažaju se osebujne promjene EKG-a. Karakterizira ih suprotan smjer glavnih zuba u odnosu na uobičajeni smjer. Dakle, u odvodu I detektiraju se negativni P i T valovi, glavni zub kompleksa QRS negativan, često se registrira kompleks tipa QS. Mogu postojati duboki Q valovi u prsnim odvodima, što može dovesti do pogrešne dijagnoze makrofokalnih promjena # 8230;
Varijanta norme može biti EKG s plitkim negativni zubi T u odvodima V1-V3, kod mladih ispod 25 godina (rijetko starijih) u nedostatku promjena u njima u usporedbi s prethodno snimljenim EKG-om. Ovi T valovi poznati su kao juvenilni T valovi. Ponekad u zdravih ljudi na EKG u vodi V2 # 8212; V4 označen visokim zubima T, koji # 8230;
Elektrokardiogram s rotacijom srca oko poprečne osi
Apex posteriornu rotaciju srca prati pojava dubokog S1 vala u odvodima I, II i III, kao i u odvodu aVF. Također se može uočiti izražen S val u svim prsnim odvodima s pomakom prijelazne zone ulijevo. Ova varijanta normalnog EKG-a zahtijeva diferencijalnu dijagnozu s jednom od varijanti EKG-a kod hipertrofije desne klijetke (S-tip).
Slika prikazuje EKG zdravog 16-godišnjeg dječaka. Fizikalnim i rendgenskim pregledom nisu utvrđeni znakovi patologije. EKG pokazuje izražen S val u odvodima I, II, III, aVF, V 1 -V 6 , pomak prijelazne zone u V 5 . Postojao je i inverzija Q zubca i T vala u odvodu aVL, koji su nestali kada je EKG snimljen nakon izdisaja.
Kada je srce okrenuto vrhom prema naprijed u odvodima I, II, III i aVF, bilježi se izražen zubac Q. Ventrikularni kompleks u ovim odvodima ima oblik qR, au nekim slučajevima dubina Q zupca može biti veća od 1/ 4 visine vala R. Često se ovaj položaj osi kombinira s rotacijom srca oko uzdužne osi u smjeru suprotnom od kazaljke na satu. U takvim slučajevima, izraženi Q zubac također se otkriva u lijevim prsnim odvodima.
Slika prikazuje EKG zdravog 28-godišnjeg muškarca koji u anamnezi nije imao srčanu patologiju i njezine kliničke znakove. U odvodima I, II, III, aVF, V 3 - V 6 bilježi se izražen Q val, čija dubina ne prelazi 1/4 amplitude vala R. Ove promjene odražavaju rotaciju srca s njegov vrh prema naprijed i oko uzdužne osi suprotno od kazaljke na satu.
"Praktična elektrokardiografija", V.L. Doshchitsin
U nekim slučajevima, varijante normalnog EKG-a povezane s različitim položajem osi srca pogrešno se tumače kao manifestacija određene patologije. U tom smislu, prije svega ćemo razmotriti "položajne" varijante normalnog EKG-a. Kao što je gore navedeno, zdravi ljudi mogu imati normalan, vodoravan ili okomit položaj električne osi srca, što ovisi o tjelesnoj građi, dobi i ...
Normalan EKG s horizontalnim položajem električne osi srca mora se razlikovati od znakova hipertrofije lijeve klijetke. U okomitom položaju električne osi srca R val ima najveću amplitudu u odvodima aVF, II i III, u odvodima aVL i I bilježi se izražen S val, što je moguće iu lijevim prsnim odvodima. ÂQRS = + 70° – +90°. Takav…
Kada se srce okreće u smjeru kazaljke na satu oko uzdužne osi (gledano od vrha), desna klijetka ide naprijed i gore, a lijeva klijetka nazad i dolje. Ovaj položaj je varijanta okomitog položaja osi srca. Istodobno se na EKG-u pojavljuje duboki Q zubac u odvodu III, a povremeno u odvodu aVF, što može simulirati znakove ...
Sindrom preuranjene ili rane repolarizacije odnosi se na relativno rijetke varijante normalnog EKG-a. Glavni simptom ovog sindroma je elevacija ST segmenta, koja ima neobičan oblik konveksnog luka prema dolje i počinje od visoke J-točke na silaznom koljenu R vala ili na završnom dijelu S vala. prijelaz QRS kompleksa u silazni ST segment ...
U osoba s dekstrokardijom opažaju se osebujne promjene EKG-a. Karakterizira ih suprotan smjer glavnih zuba u odnosu na uobičajeni smjer. Dakle, u odvodu I detektiraju se negativni P i T valovi, glavni zub QRS kompleksa je negativan, a često se bilježi QS kompleks. Mogu postojati duboki Q valovi u prsnim odvodima, što može dovesti do pogrešne dijagnoze makrofokalnih promjena...
Informacije na web mjestu su samo u informativne svrhe i nisu vodič za samoliječenje.
Položaj srca u odnosu na uzdužnu os, uvjetno povučenu kroz vrh i bazu srca, procjenjuje se konfiguracijom QRS kompleksa u prsnim odvodima, odnosno u vodoravnoj ravnini. Sljedeće se koristi kao vizualne reference:
1) položaj prijelazne zone,
2) prisutnost Q i S valova u odvodu V6.
Postoje sljedeće opcije za položaj srca u vodoravnoj ravnini:
1. Normalan položaj (slika 34).
Riža. 34. Normalan položaj srca u vodoravnoj ravnini. Vizualne indikacije: prijelazna zona (TZ) u V3; q i S valovi u V6.
2. Rotacija srca oko uzdužne osi u smjeru kazaljke na satu (slika 35).
Riža. 35. Rotacija srca oko uzdužne osi u smjeru kazaljke na satu. Vizualni znakovi: prijelazna zona u V4–V5; q val je odsutan u V6, S val je prisutan u V6.
3. Rotacija srca oko uzdužne osi u smjeru suprotnom od kazaljke na satu (slika 36).
Riža. 36. Rotacija srca oko uzdužne osi u smjeru suprotnom od kazaljke na satu. Vizualni znakovi: prijelazna zona u V1–V3, q val prisutan u V6, S val odsutan u V6.
Određivanje rotacije srca oko transverzalne osi.
Postoje zaokreti srca oko poprečne osi s vrhom naprijed i natrag. Kao vizualni znakovi koristi se procjena QRS kompleksa u I, II, III standardnim odvodima, naime prisutnost Q i S zuba u njemu.
Položaj srca u odnosu na transverzalnu os može biti normalan, a postoji i anteriorno-posteriorna rotacija srčanog vrha.
1. Normalan položaj srca u odnosu na transverzalnu os (slika 37).
Riža. 37. Konfiguracija QRS kompleksa u standardnim odvodima s normalnim položajem srca u odnosu na transverzalnu os. Vizualni znakovi: prisutnost malih q i S valova u odvodima I, II, III ili samo u jednom ili dva od tri odvoda.
2. Rotacija srca oko transverzalne osi s vrhom naprijed (slika 38).
Riža. 38. Konfiguracija QRS kompleksa u standardnim odvodima kada je srce rotirano oko transverzalne osi s vrhom prema naprijed. Vizualni znakovi: prisutnost q valova u I, II, III standardnim odvodima uz odsutnost S vala u istim odvodima.
3. Rotacija srca oko transverzalne osi s vrhom posteriorno (slika 39).
Riža. 39. Konfiguracija QRS kompleksa u standardnim odvodima kada je srce rotirano oko transverzalne osi s vrhom posteriorno. Vizualni znakovi: prisutnost S valova u I, II, III standardnim odvodima uz odsutnost q zuba u istim odvodima.
Odaberite jedan ili više točnih odgovora.
1. META KADA SE ELEKTRODE NALAZE NA PODLAKTICAMA OZNAČAVA SE KAO
2. META KADA SU ELEKTRODE NA DESNOJ RUCI I LIJEVOM STOPALU OZNAČENA JE KAO
3. META KADA SU ELEKTRODE NA LIJEVOJ RUCI I LIJEVOM STOPALU OZNAČAVA SE KAO
4. POJAČANI VODOVI ZA JEDAN KRAJ SU OZNAČENI KAO
5. P-VAL NA EKG-u ODRAŽAVA PROCES
1) prolaz ekscitacije kroz sinusni čvor
2) prolaz ekscitacije iz sinusnog čvora u desni atrij
3) ekscitacija oba atrija
4) prolaz ekscitacije iz atrija u desni ventrikul
5) širenje ekscitacije kroz atrije, AV čvor i ventrikule
6. NORMALNO TRAJANJE I AMPLITUDA P-VALA JE
1) 0,066-0,10 s i 0,5-2,5 mm
2) 0,10-0,14 s i 0,5-1 mm
2) 0,12-0,16 s i 2-3 mm
4) 0,16-0,20 s i 3-4 mm
7. P-Q INTERVAL NA EKG-u ODRAŽAVA PROCES
1) prolaz uzbude kroz atrije
2) širenje ekscitacije duž interventrikularnog septuma
3) širenje ekscitacije kroz lijevu klijetku
4) prolazak ekscitacije kroz atrije i AV spoj
8. NORMALNO TRAJANJE P-Q JE
9. QRS KOMPLEKS NA EKG-u ODRAŽAVA PROCES
1) ventrikularna repolarizacija
2) ekscitacija oba atrija
3) širenje ekscitacije duž AV spojnice do ventrikula
4) širenje ekscitacije kroz desnu i lijevu klijetku
10. ST SEGMENT NA EKG-u ODRAŽAVA PROCES
1) repolarizacija atrija
2) depolarizacija obje komore
3) repolarizacija ventrikula
4) depolarizacija atrija i ventrikula
Poglavlje 3
Elektrokardiogram kod hipertrofije miokarda
Hipertrofija atrija ili ventrikula razvija se s njihovom dugotrajnom hiperfunkcijom. Hipertrofija jednog ili drugog dijela srca podrazumijeva povećanje mase i broja mišićnih vlakana. Opći obrasci EKG promjena kod hipertrofije uključuju:
1) povećanje EMF-a odgovarajućeg dijela srca;
2) povećanje vremena ekscitacije hipertrofiranog dijela srca, što se očituje određenim povećanjem vremena impulsa, tj. kršenjem provođenja, što je olakšano pridruženom dilatacijom srca;
3) kršenje repolarizacije odgovarajućeg dijela srca zbog relativne koronarne insuficijencije, razvoja distrofije i skleroze;
4) promjena položaja srca u prsnom košu zbog promjene smjera vala ekscitacije u hipertrofiranom miokardu.
Dakle, s hipertrofijom srca, EKG promjene mogu biti uzrokovane jednim ili više čimbenika odjednom, od kojih su najvažniji:
1) pravilna hipertrofija;
2) dilatacija koja prati hipertrofiju;
3) poremećaj provođenja zbog hipertrofije i (ili) dilatacije;
4) promjena položaja srca u prsnoj šupljini.
Nedostatak jasne korelacije između promjena EKG-a i mase srca, uključujući njegove odjele, doveo je do upotrebe pojma "povećanje" uz izraz "hipertrofija". Međutim, uobičajeno je dati prednost terminu "hipertrofija".
ATRIJSKA HIPERTROFIJA
Hipertrofija atrija može biti izolirana, tj. utjecati samo na lijevu ili PP, kao i kombiniranu.
PP hipertrofija
S hipertrofijom PP, njegov EMF se povećava. Trajanje ekscitacije PP prelazi normu, dok ekscitacija LA ostaje unutar potonjeg. Na sl. 40 prikazuje dijagram formiranja P vala u normi i s hipertrofijom PP.
Riža. 40. Stvaranje P valova u normi i s hipertrofijom PP. Objašnjenje u tekstu.
Normalno, P val se sastoji od dvije komponente, prva komponenta je uzrokovana ekscitacijom PP. 2. komponenta javlja se 0,02 s kasnije od prve i povezana je s ekscitacijom LA. Naslojavajući se jedna na drugu, obje komponente čine jedan P val, gdje uzlazni dio odražava ekscitaciju PP-a, a silazni dio lijevo. Dopuštena je dvostruka grbavost P vala, ali vrijeme između vrhova pojedinih komponenti ne smije biti veće od 0,02 s.
S hipertrofijom PP povećava se vektor ekscitacije ovog dijela srca, što dovodi do povećanja amplitude i trajanja prve komponente vala P. Drugi dio vala P, povezan s ekscitacijom LA, nije promijenjen u odnosu na normu. Kao rezultat zbrajanja vektora ekscitacije desnog i LA, formira se jedan šiljasti P val, koji se obično naziva "P-pulmonale". U ovom slučaju, ukupno trajanje (širina P vala) atrijalne ekscitacije ne prelazi normalne vrijednosti.
Na sl. 41 prikazuje mehanizam nastanka P vala u desnom prsnom odvodu (V1) u normalnim uvjetima i s hipertrofijom RA.
Sl.41. Formiranje bifazičnog P vala u odvodu V1 u normalnim uvjetima i kod hipertrofije RA. Objašnjenje u tekstu.
Normalno, u V1 prsnom odvodu, P val je u većini slučajeva bifazičan (+/-). Njegova prva, pozitivna, faza posljedica je pobude PP, a druga, negativna, pobuda LP. To je zbog činjenice da kada je PP pobuđen, vektor pobude je usmjeren prema pozitivnoj elektrodi ovog odvoda, a kada je LA pobuđen, prema negativnom. U ovom slučaju, širina i amplituda obje faze zuba su iste.
S hipertrofijom PP, vektor njegove ekscitacije se povećava, što dovodi do povećanja amplitude prve pozitivne faze vala P. Kao rezultat, potonji postaje asimetričan s prevlašću prve pozitivne faze.
Dakle, najvažniji znak hipertrofije PP je stvaranje šiljastog P vala visoke amplitude (više od 2-2,5 mm) s očuvanim trajanjem (dopušteno je blago povećanje na 0,11-0,12 s). To se najčešće nalazi u II, III, aVF odvodima, au prisutnosti bifazičnog P vala u desnim prsnim odvodima otkriva se njegova asimetrija s prevlašću pozitivne faze.
Drugi znakovi hipertrofije PP uključuju:
1) odstupanje električne osi atrija udesno, naime PIII > PII > PI (s normalnim PII > PI > PIII);
2) povećanje vremena aktivacije PP za više od 0,04 s (ovaj pokazatelj se mjeri vremenom od početka P vala do njegovog vrha);
3) smanjenje Macruz indeksa manje od 1,1 (Macruz indeks predstavlja omjer trajanja P vala i trajanja PQ segmenta i normalno je jednak 1,1-1,6);
4) neizravni znak je kršenje omjera između P i T valova u II, III, aVF odvodima prema vrsti: PI, III, aVF\u003e TII, III, aVF (po stopi PII , III, aVF< TII, III, aVF).
Na sl. Slika 42 prikazuje EKG pacijenta s hipertrofijom RA.
Riža. 42. EKG s PP hipertrofijom. Visoko šiljati zub PII, III, aVF. U VI odvodu, P val je asimetričan s dominacijom pozitivne faze.
"P-pulmonale" se najčešće bilježi uz:
1) kronične specifične i nespecifične bolesti pluća (kronični bronhitis, bronhijalna astma, pneumoskleroza, plućni emfizem, fibrozni alveolitis, tuberkuloza, pneumokonioza, itd.), Što dovodi do razvoja kroničnog cor pulmonale;
2) plućna hipertenzija;
3) urođene i stečene srčane mane s preopterećenjem desnih odjela;
4) ponovljena tromboembolija u sustavu plućne arterije.
U slučajevima kada se promjene karakteristične za hipertrofiju RA pojavljuju na EKG-u nakon akutne situacije (akutna upala pluća, napadaj bronhijalne astme, plućni edem, infarkt miokarda, plućna embolija), uobičajeno je koristiti termin "preopterećenje" RA. Obično ti znakovi nestaju nakon povlačenja akutnih kliničkih simptoma. O preopterećenju PP-om uobičajeno je govoriti i kada su u pitanju bolesti kod kojih se obično ne razvija hipertrofija ovog dijela srca (kronična koronarna bolest, tireotoksikoza, dijabetes i tako dalje.).
Hipertrofija LP
S hipertrofijom LA, EMF se povećava, povezan s ekscitacijom određenog dijela srca. To dovodi do povećanja vektora pobude LA i trajanja njegove pobude, uz zadržavanje veličine i trajanja pobude PP. Kao što se vidi na sl. 43, prva komponenta P vala, povezana s ekscitacijom PP, ne razlikuje se od norme. Drugi dio P vala, uzrokovan ekscitacijom hipertrofiranog LA, povećane je amplitude i trajanja. Kao rezultat toga, formira se dvostruki široki zub P. U ovom slučaju, drugi vrh premašuje prvi u amplitudi. Takav zubac se naziva "P-mitrale", jer se najčešće nalazi kod mitralne stenoze.
Riža. 43. Stvaranje P valova u normalnim uvjetima i s hipertrofijom LA.
Objašnjenje u tekstu.
Formiranje P vala kod hipertrofije LA u desnom torakalnom odvodu (VI), gdje se obično normalno formira dvofazni val, prikazano je na slici. 44.
Riža. 44. Stvaranje dvofaznog P vala u odvodu VI u normalnim uvjetima i s hipertrofijom LA. Objašnjenje u tekstu.
Ekscitacijski vektor LA usmjeren je od V1 elektrode prema njenom negativnom polu, što uzrokuje, nakon pozitivne faze P vala, uslijed ekscitacije PP, pojavu duboke i široke negativne faze ovog vala. Kao rezultat toga, formira se dvofazni (+/–) PVI val s oštrom prevlašću druge negativne faze. Širina druge negativne faze P vala obično je povećana zbog dulje ekscitacije LA.
Dakle, najznačajniji znak hipertrofije LA je stvaranje širokog i dvogrbastog P vala (širina P prelazi 0,10–0,12 s), koji je najizraženiji u odvodima I, II, aVL, V5, V6. U desnim prsnim odvodima u prisutnosti dvofaznog P vala na ovu patologiju ukazivati će na prevlast druge negativne faze.
Drugi znakovi hipertrofije LA uključuju:
1) odstupanje električne osi atrija ulijevo ili njegov vodoravni položaj, naime PI> PII> PIII (s normom PII> PI> PIII);
2) povećanje vremena aktivacije LA za više od 0,06 s (ovaj pokazatelj se mjeri vremenom od početka P vala do njegovog drugog vrha ili najviše točke P vala);
3) porast Makruzovog indeksa preko 1,6.
Na sl. Slika 45 prikazuje EKG pacijenta s hipertrofijom LA.
Riža. 45. EKG s hipertrofijom LP.Široki dvogrbi P val bilježi se u odvodima I, II, V5, V6. V1 s dominacijom negativne faze. RaVR je širok, negativan.
"P-mitrale" se najčešće bilježi uz:
1) mitralna stenoza;
2) mitralna insuficijencija;
3) aortalne srčane mane;
4) kongenitalne srčane mane s preopterećenjem lijevih odjela;
5) hipertenzija;
6) kardioskleroza.
Kada se široki dvogrbi P val pojavi na EKG-u nakon akutne situacije (hipertenzivna kriza, infarkt miokarda, akutno zatajenje lijeve klijetke itd.), to se tumači kao znak preopterećenja LA. Vjeruje se da takve promjene nestaju kako kliničke manifestacije ovih poremećaja jenjavaju.
Hipertrofija oba atrija
S hipertrofijom obaju atrija povećavaju se ekscitacijski vektori desnog i LA, što dovodi do pojave znakova hipertrofije obaju dijelova srca na EKG-u. Hipertrofija AP obično se bilježi u odvodima III i aVF u obliku visokog šiljatog vala P. Hipertrofija LA se bolje odražava u odvodima I, aVL, V5, V6, gdje je fiksiran široki dvogrbi val P. S kombiniranom hipertrofijom atrija , trajanje P vala se povećava u svim odvodima.
Za prepoznavanje hipertrofije oba atrija najveći je značaj EKG u odvodu V1. Kao što je prikazano na sl. 46, zbog kombinirane hipertrofije, ekscitacijski vektori desnog i LA povećavaju se istodobno. To dovodi do izraženog porasta prve i druge komponente P vala.
Riža. 46. Formiranje P vala u odvodu V1 je normalno i hipertrofija oba atrija. Objašnjenje u tekstu.
Zbog toga se u odvodima V1 ili V2 i V3 bilježi P val s izraženom prvom pozitivnom i drugom negativnom fazom. Prva pozitivna, šiljasta faza visoke amplitude je posljedica ekscitacije hipertrofiranog PP. Druga negativna, široka faza povezana je s hipertrofijom LA (slika 46).
Drugi znak hipertrofije oba atrija je povećanje vremena aktivacije desnog i LA (više od 0,04 s za PP, 0,06 s za LP).
U praksi, umjesto izraza "hipertrofija oba atrija", možete koristiti koncept "povećanje oba atrija" ili "kombinirana hipertrofija atrija".
Hipertrofija oba atrija najčešće se opaža kod:
1) mitralno-trikuspidna bolest srca;
2) aortno-trikuspidalne srčane mane;
3) urođene srčane mane s preopterećenjem obje polovice;
4) kombinacija kroničnih nespecifične bolesti pluća, u pratnji cor pulmonale i hipertenzije, ishemijska bolest srca, kardioskleroza.
Na sl. 47 prikazuje EKG s hipertrofijom oba atrija.
Ako se nakon akutne situacije (infarkt miokarda, plućni edem itd.) na EKG-u pojave promjene u P valu koje su karakteristične za hipertrofiju oba atrija, uobičajeno ih je označiti pojmom "preopterećenje oba atrija" . U korist takvog zaključka svjedočit će normalizacija EKG-a kako se kliničke manifestacije povlače.
Riža. 47. EKG s hipertrofijom oba atrija. PI, II, V4–V6 široko nazubljen. R aVR široki dvogrbi negativ. U V1 postoji P val s izraženom pozitivnom i negativnom fazom. PIII, aVF, V2 - visoko zašiljeni.
HIPERTROFIJA VENTRIKULA
Kao i hipertrofija atrija, hipertrofija ventrikula može biti izolirana, odnosno lijeve ili desne klijetke, kao i kombinirana.
Hipertrofija LV
S hipertrofijom LV, njegova masa više nego normalno prevladava nad masom gušterače. Sve to dovodi do povećanja EMF-a i vektora pobude LV. Trajanje ekscitacije hipertrofiranog ventrikula također se povećava ne samo zbog njegove hipertrofije, već uglavnom zbog razvoja distrofičnih i sklerotičnih promjena u njemu.
Tijek ekscitacije lijeve klijetke tijekom njegove hipertrofije uvjetno je podijeljen u faze, omogućujući razumijevanje suštine fenomena koji se pojavljuju.
I stadij ekscitacije javlja se na isti način kao i u normi, a posljedica je ekscitacije lijeve polovice interventrikularnog septuma, koji zbog svoje hipertrofije ima još izraženiju prevlast EMF nego u normi u odnosu na na njegovu desnu polovicu. Smjer vektora pobude septuma u frontalnoj ravnini usmjeren je slijeva na desno (slika 48). Kao rezultat, pozitivan val se bilježi u desnim prsnim odvodima. , dok u lijevom prsnom košu, naprotiv, negativan q val. To je zbog činjenice da je smjer ovog vektora usmjeren prema desnim prsnim odvodima, odnosno prema pozitivnoj elektrodi, dok je u odnosu na lijeve prsne elektrode vektor usmjeren u suprotnom smjeru, odnosno prema njihovom negativnom polu. .
Riža. 48. Tijek ekscitacije miokarda ventrikula u stadiju I s hipertrofijom LV.
U vezi s hipertrofijom lijeve polovice interventrikularnog septuma, vektor njegove ekscitacije je veći od normalnog. Stoga je q val u lijevim prsnim odvodima, posebice u V6, veći od normalne amplitude, ali nije patološki.
Faza II ekscitacije karakterizirana je daljnjim ekscitacijom interventrikularnog septuma, koji, međutim, postaje električki neutralan iu ovoj fazi više ne utječe na ukupni vektor ekscitacije srca. Određujući vektor u ovoj fazi je vektor ekscitacije desne i hipertrofirane lijeve klijetke. U ovom slučaju, naravno, prevladava vektor pobude LV, koji određuje smjer rezultirajućeg vektora s desna na lijevo (slika 49).
Riža. 49. Tijek ekscitacije miokarda ventrikula u fazi II s hipertrofijom LV.
Na EKG-u u ovoj fazi, dublji od normalnog S val se bilježi u desnom prsnom odvodu (V1), dok se viši R val bilježi u lijevom prsnom odvodu (V6). To je zbog činjenice da rezultirajući vektor je usmjeren od desnih prsnih odvoda do bočnih lijevih prsnih odvoda, tj. kod odvoda V1 projiciran je na negativnu stranu osi, a kod odvoda V6, odnosno, na pozitivnu stranu. Pritom je širina S vala u V1 i R u V6 nešto veća od normalne, zbog duljeg perioda ekscitacije hipertrofiranog LV.
U većini slučajeva, proces ekscitacije u hipertrofiji LV ograničen je na ove dvije faze, čija nam analiza omogućuje izvlačenje sljedećih zaključaka.
1. S hipertrofijom LV u desnim prsnim odvodima (V1, V2) snima se EKG koji izgleda kao rS. R val u V1 nastaje zbog ekscitacije lijeve polovice interventrikularnog septuma. S val u V1 ima veću amplitudu od normalne, donekle je proširen i povezan je s ekscitacijom hipertrofiranog lijevog ventrikula.
2. S hipertrofijom LV u lijevim prsnim odvodima (V5, V6), EKG izgleda kao qR ili povremeno qRS. Q val u V6 nastaje zbog ekscitacije lijeve polovice hipertrofiranog interventrikularnog septuma, pa stoga ima veću amplitudu od normalne. R val u V6 povezan je s hipertrofiranom ekscitacijom LV, pa je nešto proširen i njegova amplituda veća od normalne. Povremeno je S val fiksiran u odvodu V6, a EKG ima oblik qRS. S val u tim slučajevima, kao iu normi, nastaje zbog ekscitacije LV baze.
Proces repolarizacije tijekom hipertrofije LV javlja se u gušterači na isti način kao u normi, tj. Širi se od epikarda do endokarda. Naprotiv, u hipertrofiranoj lijevoj klijetki proces repolarizacije počinje, za razliku od normalnih uvjeta, od endokarda i širi se na epikard. To je zbog činjenice da proces repolarizacije u lijevom ventrikulu tijekom njegove hipertrofije počinje, za razliku od norme, u vrijeme kada uzbuđenje u epikardu još nije završilo. To je pak povezano s duljim širenjem ekscitacijskog vala u hipertrofiranom miokardu. Kao rezultat toga, repolarizacijski vektori desne i LV tijekom hipertrofije potonjeg imaju istu orijentaciju s lijeva na desno (slika 50).
Riža. 50. Proces repolarizacije kod hipertrofije LV. Objašnjenje u tekstu.
Kao rezultat toga, s hipertrofijom LV u odvodu V1, primijetit će se elevacija ST segmenta, jer će u trenutku ekscitacije u LV vektori repolarizacije obje klijetke usmjereni na pozitivni dio osi ovog odvoda djelovati na V1. elektroda. Naprotiv, na kraju ekscitacije u LV, repolarizacijski vektori obiju klijetki djeluju na V6 elektrodu, čiji je smjer projiciran na negativnu stranu ovog odvoda. To dovodi do pomaka ST segmenta ispod izoelektrične linije. Smjer vektora repolarizacije RV prema aktivnoj elektrodi V1 odvoda, pojačan vektorom repolarizacije LV, koji ima sličan smjer, dovodi do registracije većeg od normalnog pozitivnog T vala u ovom odvodu. Vektor repolarizacije LV tijekom svoje hipertrofije usmjeren je od pozitivnog pola odvoda V6, pa se u ovom odvodu bilježi negativni val T. Val T u V6 je asimetričan, najveća amplituda njegovog smanjenja nalazi se na kraju odvoda. T val na V6 elektrodu, ispoljavajući svoj maksimalni učinak na kraju ovog procesa, kada se val oporavka nalazi u neposrednoj blizini V6 elektrode.
Hipertrofija LV uglavnom se dijagnosticira na temelju vizualne analize EKG-a u prsnim odvodima. Za to se koriste sljedeći dijagnostički znakovi:
1. Visoki R val u odvodu V5, V6 (trebao bi biti visok i veće amplitude od RV4):
a) jasan znak hipertrofije LV je znak
RV6 > RV5 > RV4;
b) kod umjerene hipertrofije LV postoji znak
RV4< RV5 >RV6.
2. Duboki S val u odvodima V1 i V3.
3. Pomak ST intervala ispod izolinije s negativnim asimetričnim T valom u V5, V6 i blagim porastom ST segmenta u V1, V2 u kombinaciji s pozitivnim T valom.
4. Pomak prijelazne zone prema desnim prsnim odvodima.
5. Sindrom TV1 > TV6 (normalno obrnuto) u odsutnosti koronarne insuficijencije.
6. EOS odstupanje ulijevo (opcionalna značajka).
7. Povećanje vremena aktivacije lijeve klijetke u lijevom prsnom odvodu iznad 0,04 s (ovaj pokazatelj mjeri se vremenom od početka ventrikularnog kompleksa do vrha R vala u odgovarajućem odvodu).
Kvantitativni znakovi hipertrofije LV (Yanushkevichus Z.I., Shilinskaite Z.I., 1973.) uključuju dvije skupine znakova (A i B).
Grupa A
1) EOS devijacija ulijevo;
2) R1 > 10 mm;
3) S(Q)aVR > 14 mm;
4) TaVR > 0 kod S(Q)aVR > RaVR;
5) RV5, VV6 > 16 mm;
6) RaVL > 7 mm;
7) TV5, V6< 1 мм при RV5, V6 >10 mm i TV1–V4 > 0 u odsutnosti koronarne insuficijencije;
8) TV1 > TV6 kada je TV1 > 1,5 mm.
Grupa B
1) R1 + SIII > 20 mm;
2) spuštanje segmenta ST1 prema dolje > 0,5 mm na R1 > S1;
3) T1< 1 мм при снижении ST1 >0,5 mm kod R1 > 10 mm;
4) TaVL< 1 мм при снижении STaVL >0,5 mm i s RaVL > 5 mm;
5) SV1 > 12 mm;
6) SV1 + RV5(V6) > 28 mm u osoba starijih od 30 godina ili SV1 + RV5(V6) > 30 mm u osoba mlađih od 30 godina (Sokolov-Lyonov znak);
7) QV4-V6 > 2,5 mm na Q< 0,03 с;
8) smanjenje STV5,V6 > 0,5 mm tijekom porasta STV2–V4;
9) omjer R/TV5,V6 > 10 kod TV5,V6 > 1 mm;
10) RaVF > 20 mm;
11) RII > 18 mm;
12) vrijeme aktivacije lijeve klijetke u V5, V6 > 0,05 s.
Hipertrofija LV dijagnosticira se u prisutnosti:
1) 2 ili više znakova skupine A,
2) 3 ili više znakova skupine B,
3) jedan znak iz grupe A i jedan znak iz grupe B.
Elektrokardiografski nalazi kod hipertrofije LV:
1. Ako se visoki R val u odvodima V5, V6 kombinira sa smanjenjem ST segmenta i negativnim ili smanjenim T valom u tim odvodima, tada se govori o hipertrofiji LV s njegovim preopterećenjem (Sl. 51).
Riža. 51. EKG s hipertrofijom LV s preopterećenjem.
2. Ako uz visoki R u V5, V6 nema promjena u ST segmentu i T valu, tada se govori o hipertrofiji LV (Sl. 52).
Riža. 52. EKG kod hipertrofije LV.
3. Ako se tijekom hipertrofije LV otkrije smanjenje ST segmenta i negativni T valovi ne samo u odvodima V5, V6, već iu drugim odvodima, na primjer, od V3 do V6, tada u zaključku pišu o hipertrofiji LV sa svojim izraženo preopterećenje (slika 53) .
Riža. 53. EKG s hipertrofijom LV s teškim preopterećenjem.
4. S izraženijim promjenama u ST segmentu i T valu u prsnim odvodima (pojava dubokih negativnih ili simetričnih T valova u V1–V6), zaključno, govore o hipertrofiji LV s kršenjem njegove opskrbe krvlju ili s prekršajem koronarna cirkulacija. Istodobno je naznačeno područje miokarda, gdje je opskrba miokarda krvlju ili koronarna cirkulacija pretežno lokalizirana (slika 54).
Riža. 54. EKG kod hipertrofije LV s poremećenom koronarnom cirkulacijom u prednjoj septalnoj regiji LV.
Hipertrofija gušterače
Hipertrofija gušterače dijagnosticira se uz pomoć EKG-a s velikim poteškoćama, osobito u početnim fazama. S hipertrofijom gušterače povećava se EMF ovog dijela srca i vektor njegove ekscitacije. Produžuje se trajanje ekscitacije ventrikula. Istovremeno s hipertrofijom gušterače hipertrofira desna polovica interventrikularnog septuma. Mijenja se položaj srca u prsnoj šupljini.
Postoji nekoliko EKG opcija za hipertrofiju RV:
1) izražena hipertrofija RV, u kojoj je RV veći od LV (R-tip);
2) RV je hipertrofiran, ali je manji od LV. Istodobno, ekscitacija u RV teče sporo, duže nego u LV (rSR¢-tip);
3) umjerena hipertrofija RV, kada je značajno manja od LV (S-tip).
Ekscitacija miokarda s izraženom hipertrofijom RV, kada je veća od LV (I opcija) može se prikazati u nekoliko faza.
I stadij ekscitacije. Zbog oštre hipertrofije gušterače i desne polovice interventrikularnog septuma, čija masa prevladava nad lijevom polovicom, rezultirajući vektor ekscitacije interventrikularnog septuma usmjeren je suprotno od onog u normi, tj. lijevo (slika 55).
Riža. 55. Tijek ekscitacije s izraženom hipertrofijom gušterače u prvoj fazi ekscitacije interventrikularnog septuma. Objašnjenje u tekstu.
Kao rezultat toga, q val se bilježi u odvodu V1, budući da je ukupni vektor pobude usmjeren u smjeru suprotnom od pozitivne elektrode ovog odvoda. Naprotiv, mali r val nastaje u odvodu V6 zbog širenja vala pobude do pozitivnog pola ovog odvoda.
U stadiju II uzbuđen je miokard desne i lijeve klijetke. U ovom slučaju, kao iu normi, vektor gušterače je usmjeren s lijeva na desno, a lijevi, odnosno obrnuto, tj. s desna na lijevo. Međutim, budući da je masa miokarda RV veća od mase lijevog, rezultirajući vektor je usmjeren slijeva na desno (slika 56). Takav smjer rezultirajućeg vektora prema pozitivnom polu odvoda V1 i negativnom V6 uzrokuje pojavu izraženog R vala u desnom prsnom odvodu i S vala u lijevom.
Riža. 56. Tijek ekscitacije s izraženom hipertrofijom gušterače u fazi II. Objašnjenje u tekstu.
Stoga, s izraženom hipertrofijom RV u odvodu V1, EKG obično izgleda kao qR ili R. Q val u V1 povezan je s ekscitacijom hipertrofiranog interventrikularnog septuma, njegove desne polovice. Ako nema primjetne prevlasti vektora desne polovice interventrikularnog septuma nad vektorom njegove lijeve polovice, na primjer, kada su oba vektora približno jednaka, tada q val u V1 može biti odsutan. R val u V1 povezan je s ekscitacijom hipertrofiranog pankreasa. U odvodu V6 EKG obično izgleda kao rS ili Rs, rijetko RS s dubokim valom S. R (R) val u V6 nastaje zbog ekscitacije desne polovice interventrikularnog septuma i početne ekscitacije lijeve klijetke. S(S) val u V6 snima se tijekom depolarizacije hipertrofiranog RV. Što je veća hipertrofija RV, veća je visina R u V1 i dublji S u V6 i manji r u V6 i obrnuto.
Proces repolarizacije u LV s oštrom hipertrofijom desne klijetke odvija se normalno, tj. vektor repolarizacije usmjeren je od endokarda do epikarda, s desna na lijevo. Val repolarizacije u desnom ventrikulu razlikuje se od norme po tome što dolazi iz endokarda u razdoblju kada njegova ekscitacija u epikardu još nije završila, pa je, kao iu lijevom ventrikulu, vektor usmjeren s desna na lijevo (slika 57). Na kraju ekscitacije u ventrikulima, ST segment u V1, V6 neće biti lociran na izoliniji kao normalno, budući da će elektrode V1 i V6 tijekom tog razdoblja bilježiti električno polje oporavka koji je već započeo u desnoj i lijeve komore. U ovom slučaju, u odvodu V1, ST segment će se nalaziti ispod izolinije, budući da je vektor repolarizacije usmjeren prema negativnom polu ove elektrode. Naprotiv, ST segment će se nalaziti iznad izolinije u odvodu V6, prema čijem će pozitivnom polu biti usmjeren rezultirajući vektor repolarizacije.
Riža. 57. Proces repolarizacije s izraženom hipertrofijom gušterače. Objašnjenje u tekstu.
Sličan mehanizam objašnjava nastanak asimetričnog negativnog T vala u V1 i pozitivnog T vala u V6.
Formiranje EKG-a tijekom hipertrofije RV, kada je manji od lijevog i njegova ekscitacija se javlja sporo, ima svoje karakteristike (2. opcija). U ovom slučaju, u fazi I ekscitacije (slika 58), baš kao iu normi, uzbuđena je lijeva polovica interventrikularnog septuma, što određuje smjer ukupnog vektora depolarizacije s lijeva na desno.
Riža. 58. Tijek ekscitacije u stadiju I s hipertrofijom RV, kada je manji od LV i proces njegove ekscitacije je usporen. Objašnjenje u tekstu.
Na EKG-u pod utjecajem ovog vektora nastaje r val u desnim prsnim odvodima (V1), a q u lijevim (V6), što je posljedica usmjerenosti rezultirajućeg vektora prema pozitivnom polu desno i negativni pol lijevog prsnog koša vodi.
II stadij ekscitacije (slika 59) obuhvaća razdoblje depolarizacije desne i LV. Vektor ekscitacije gušterače je usmjeren s lijeva na desno, a lijevi - s desna na lijevo. Rezultirajući vektor, unatoč hipertrofiji gušterače, također je usmjeren s desna na lijevo.
Riža. 59. Tijek ekscitacije do II stupnja s hipertrofijom RV, kada je manji od LV i proces njegove ekscitacije je usporen. Objašnjenje u tekstu.
Pod utjecajem ovog rezultirajućeg vektora, projiciranog na negativne strane osi desnih prsnih odvoda, S val se bilježi u V1. Naprotiv, orijentacija ukupnog ekscitacijskog vektora prema pozitivnim elektrodama lijevih prsnih odvoda dovodi do pojave R vala u V6.
Ekscitacija trećeg stupnja povezana je s konačnom ekscitacijom hipertrofiranog RV, koja se nastavlja nakon završetka depolarizacije LV. Kao rezultat toga, konačni ekscitacijski vektor gušterače usmjeren je slijeva na desno (slika 60). Pod utjecajem ovog vektora, usmjerenog na pozitivni pol desnih prsnih odvoda, nastaje R¢ val u odvodu V1. U lijevim prsnim odvodima (V6) formira se S val, budući da je konačni ekscitacijski vektor gušterače usmjeren prema negativnim stranama elektroda. Osobitost R¢ vala je da je veći od r vala koji mu prethodi, tj. R¢ u V1>r u V1. To se objašnjava činjenicom da konačna ekscitacija desne klijetke ne nailazi na opoziciju LV EMF, a također i činjenicom da je vektor konačne ekscitacije desne klijetke blizu V1 elektrode.
Riža. 60. Tijek ekscitacije u III faza s hipertrofijom RV, kada je manji od LV i proces njegove ekscitacije je usporen. Objašnjenje u tekstu.
Treća varijanta povezana je s umjerenom hipertrofijom RV, ali ostaje znatno manja od lijeve. I stupanj ekscitacije (slika 61) nastavlja se slično normi. Vektor ekscitacije lijeve polovice interventrikularnog septuma usmjeren je s lijeva na desno. Stoga, kao iu normi, r val se bilježi na V1 elektrodi, a q val na V6 elektrodi.
Riža. 61. Tijek ekscitacije u fazi I s umjerenom hipertrofijom gušterače. Objašnjenje u tekstu.
II stadij ekscitacije odražava tijek depolarizacije u desnoj i lijevoj klijetki i nastavlja se na isti način kao u normi. Dakle, vektor pobude RV usmjeren je s lijeva na desno, a LV - s desna na lijevo (slika 62). Ukupni pobudni vektor usmjeren je od elektrode V1 prema elektrodi V6, tj. s desna na lijevo.
Riža. 62. Tijek ekscitacije u fazi II s umjerenom hipertrofijom gušterače. Objašnjenje u tekstu.
Pod utjecajem ukupnog vektora u odvodu V1 nastaje S val koji je manji od normalnog, au odvodu V6 R val čija je amplituda također smanjena u odnosu na normu. To je zbog činjenice da će rezultirajući vektor pobude ventrikula, koji ima smjer prema lijevim prsnim odvodima, biti znatno manji zbog EMF-a hipertrofirane gušterače.
Dijagnostički znakovi hipertrofija gušterače
Dijagnoza hipertrofije RV se temelji na EKG promjenama u prsnim odvodima. Glavni znak hipertrofije RV je visok R val u odvodima V1, V2, kada je RV1 > SV1. Specifična je i pojava dubokog S vala u lijevim prsnim odvodima (V5, V6).
Uz ove znakove, potrebno je znati da njihova težina ovisi o varijanti hipertrofije gušterače. Na sl. 63 prikazuje tipove ventrikularnih kompleksa u prsnim odvodima za različite tipove hipertrofije gušterače.
Riža. 63. Varijante EKG valova u desnom (V1, V2) i lijevom (V5, V6) prsnom odvodu kod različitih tipova RV hipertrofije.
Izražena hipertrofija gušterače, kada je veća od lijeve klijetke (R-tip):
Teška hipertrofija RV, kada je manji od LV, a ekscitacija u njemu teče sporo (rSR¢ - tip):
Umjerena hipertrofija RV kada je manji od LV (S-tip):
Uz navedene, glavne znakove hipertrofije gušterače treba uzeti u obzir i kao što su:
a) odstupanje EOS-a udesno ili smjer EOS-a tipa SI–SII–SIII;
b) prisutnost kasnog R vala u odvodu aVR, u vezi s kojim EKG ima oblik QR ili rSR ¢;
c) povećanje vremena aktivacije gušterače u V1, V2 više od 0,03 s;
d) pomak prijelazne zone prema desnim prsnim odvodima (V1–V2).
Za prepoznavanje hipertrofije gušterače mogu se koristiti i kvantitativni znakovi (Yanushkevichus Z.I., Shilinskaite Z.I., 1973; Orlov V.N., 1983). To uključuje:
1) RV1 > 7 mm;
2) SV1, V2< 2 мм;
3) SV5 > 7 mm;
4) RV5, V6< 5 мм;
5)RV1 + SV5 ili RV1 + SV6 > 10,5 mm;
6) RaVR > 4 mm;
7) Negativan TV1 i smanjen STV1, V2 s RV1 > 5 mm i bez koronarne insuficijencije.
Osim navedenih kriterija, u dijagnozi hipertrofije RV mogu se koristiti i neizravni znakovi koji mogu omogućiti sumnju na ovu patologiju, ali budući da se nalaze iu praktički zdravih ljudi, zahtijevaju dodatna ispitivanja (klinička, radiološka, ehokardiografska itd.). .):
1) R u V1, V2 je visok i više od S u V1, V2, i S u V5, V6 ima normalnu amplitudu ili ga potpuno nema. Međutim, visoki R u V1, V2 rijetko se bilježi u zdravih ljudi, osobito u djece;
2) S u V5, V6 je dubok, a R u V1, V2 ima normalnu amplitudu;
3) S u V5, V6 > R u V1, V2;
4) kasni RaVR, osobito ako je veći od 4 mm ili RaVR > Q(S)aVR;
5) EOS devijacija udesno, osobito ako je Ð a > 110°;
6) EOS tip SI–SII–SIII;
7) potpuna ili nepotpuna blokada PNPG;
8) na EKG znakovi PP hipertrofija;
9) EKG znakovi hipertrofije LA;
10) velikovalni oblik MA;
11) Vrijeme aktivacije RV u V1 > 0,03 s;
12) fenomen TI > TII > TIII, često u kombinaciji sa smanjenjem S u odvodima II i III.
Elektrokardiografski nalazi kod hipertrofije gušterače
1. Ako, u prisutnosti znakova RV hipertrofije, visoki R val u odvodima V1, V2 nije u kombinaciji s promjenama u ST segmentu i T valu, tada je uobičajeno izvući zaključak o RV hipertrofiji (Sl. 64. ).
Riža. 64. EKG s hipertrofijom gušterače.
2. Ako se uz elektrokardiografske znakove RV hipertrofije visoki R val u odvodima V1, V2 kombinira sa smanjenjem ST segmenta i negativnim T valom u istim odvodima, tada se govori o RV hipertrofiji s preopterećenjem, rjeđe koristiti termin RV hipertrofija s miokardijalnom distrofijom (slika 65).
Riža. 65. EKG s hipertrofijom gušterače s preopterećenjem.
3. Ako se tijekom hipertrofije RV visoki R u odvodima V1, V2 kombinira sa smanjenjem ST segmenta i negativnim T valom ne samo u tim odvodima, već iu drugim (na primjer, od V1 do V4), tada govorimo o hipertrofiji RV s preopterećenjem i izraženim promjenama miokarda (slika 66).
Riža. 66. EKG s hipertrofijom gušterače s preopterećenjem i izraženim promjenama u miokardu.
Hipertrofija obje komore
Elektrokardiografska dijagnoza hipertrofije obiju klijetki (kombinirana hipertrofija) predstavlja velike poteškoće. To je zbog činjenice da su znakovi hipertrofije jedne komore kompenzirani znakovima hipertrofije druge. Međutim, ako se koriste sljedeće elektrokardiografske značajke, može se prepoznati hipertrofija obiju klijetki.
1. U odvodima V5, V6 bilježi se visoki R val (često RV5, V6 > RV4) zbog hipertrofije LV. U odvodima V1, V2 R val je također visok i veći od 5-7 cm, što ukazuje na hipertrofiju gušterače.
2. S hipertrofijom RV, QRS kompleks u odvodima V1, V3 ima oblik rSR 's dubokim S valom, što je posljedica ekscitacije hipertrofiranog LV. Često se primjećuje da je RV5,V6 > RV4.
3. Jasna slika hipertrofije u odvodima V5, V6 u kombinaciji sa znakovima potpune ili nepotpune blokade RBBB u V1, V2.
4. Kombinacija jasnih znakova hipertrofije LV i devijacije EOS-a udesno, što je obično povezano s istodobnom hipertrofijom RV.
5. Kombinacija očiti znakovi Hipertrofija RV s devijacijom EOS ulijevo, što ukazuje na prisutnost hipertrofije LV.
6. Uz značajnu hipertrofiju RV, izraženi q val se bilježi u V5, V6, što ukazuje na hipertrofiju lijeve strane interventrikularnog septuma, a time i na popratnu hipertrofiju LV. Ovaj znak se često kombinira s visokim R valom u V5, V6.
7. Uz pouzdane znakove ozbiljne hipertrofije RV s visokim R u V1 i V2, nema S valova u lijevim prsnim odvodima, što je tipično za hipertrofiju LV.
8. S teškom hipertrofijom LV s visokim R u lijevim prsnim odvodima, S val u desnim prsnim odvodima ima malu amplitudu. Često je to praćeno povećanim R valom u V1 i V2, što zajedno s prvim znakom ukazuje na hipertrofiju RV.
9. U prisutnosti jasnih kriterija za hipertrofiju LV, opaža se duboki S val u lijevim prsnim odvodima.
10. S teškom hipertrofijom gušterače s visokim R u desnim prsnim odvodima, u istim se odvodima bilježi duboki val S. U isto vrijeme postoji normalan ili povećan R val u lijevim prsnim odvodima.
11. Veliki R i S valovi približno iste amplitude u odvodima V3–V5.
12. Uz očite znakove hipertrofije LV, postoji kasni R val u odvodu aVR i QRS kompleks ima oblik QR,Qr , rSr¢, rSR¢.
13. Kombinacija znakova hipertrofije LV s "P-pulmonale" ili "P-mitrale".
14. Uz očite elektrokardiografske znakove hipertrofije RV, postoji smanjenje ST segmenta i negativan T val u odvodima V5, V6, uz pozitivne T valove u V1, V2 i odsutnost klinike koronarne insuficijencije.
15. Jasni znakovi hipertrofije LV popraćeni su smanjenjem ST segmenta i negativnim T valom u desnim prsnim odvodima. Istodobno se u lijevim prsnim odvodima bilježe pozitivni T valovi i nema kliničkih manifestacija koronarne insuficijencije.
16. Negativni U valovi u svim prsnim odvodima, kao iu I i II standardnim odvodima.
17. Postoji kombinacija jasnih znakova hipertrofije RV i zbroja zubaca RV5 ili RV6 i SV1 ili SV2 većeg od 28 mm u osoba starijih od 30 godina odnosno 30 mm u osoba mlađih od 30 godina.
18. Kombinacija vrlo malog vala SV1 s dubokim valom SV2 uz prisutnost malog vala r u istim odvodima i relativno visokog R vala u lijevim prsnim odvodima, zajedno s pomakom prijelazne zone ulijevo .
19. Normalni EKG u prisutnosti kliničkih dokaza povećanja srčanih komora.
Riža. Slika 67 ilustrira EKG s dokazom popratne ventrikularne hipertrofije.
Riža. 67. EKG s hipertrofijom obje klijetke.
Zadaci u testnom obliku za samokontrolu
EKG tijekom rotacije srca oko uzdužne osi. Primjer uzdužne rotacije srca
Rotacija srca oko svoje uzdužne osi kroz bazu i vrh srca, prema Grantu, ne prelazi 30°.
Ova rotacija se gleda od vrha srca. Inicijalni (Q) i završni (S) vektor projicirani su na negativnu polovicu osi V. Stoga QRSV6 kompleks ima oblik qRs (glavni dio QRS petlje k+V6). QRS kompleks ima isti oblik u odvodima I, II, III.
Okretanje srca u smjeru kazaljke na satu odgovara položaju desne klijetke nešto više prema naprijed, a lijeve klijetke nešto više unatrag od uobičajenog položaja ovih srčanih komora. U ovom slučaju, interventrikularni septum nalazi se gotovo paralelno s frontalnom ravninom, a početni QRS vektor, koji odražava elektromotornu silu (EMS) interventrikularnog septuma, orijentiran je gotovo okomito na frontalnu ravninu i na osi odvoda I , V5 i V6. Također se lagano naginje prema gore i ulijevo. Dakle, kada se srce okreće u smjeru kazaljke na satu oko uzdužne osi, RS kompleks se bilježi u svim prsnim odvodima, a RSI i QRIII kompleksi se bilježe u standardnim odvodima.
EKG zdravog muškarca M, 34 godine. Ritam je sinusni, pravilan; broj otkucaja srca - 78 u 1 min (R-R = 0,77 ceK.). Interval P - Q = 0,14 sek. P=0,09 sek. QRS=0,07 sek. (QIII=0,025 sek.), d-T= 0,34 sek. RIII RII RI SOI. AQRS=+76°. AT=+20°. AP=+43°. ZQRS - T = 56°. Zupac PI-III, V2-V6, aVL, aVF pozitivan, ne viši od 2 mm (odvod II). Zub PV1 dvofazni +-) s većom pozitivnom fazom. QRSr kompleks tipa RS, QRSIII tipa QR (Q izražen, ali nije produžen). QRSV kompleks| _„ vrsta rS. QRSV4V6 tip RS ili Rs. Prijelazna zona QRS kompleksa u odvodu V4 (normalno). RS segment - TV1 _ V3 pomaknut je prema gore ne više od 1 mm, u ostalim odvodima nalazi se na razini izoelektrične linije.
TI val je negativan. plitko. TaVF val je pozitivan. TV1 je izglađen. TV2-V6 je pozitivan, nizak blago raste do odvoda V3, V4.
Vektorska analiza. Odsutnost QIV6 (tip RSI, V6) ukazuje na orijentaciju početnog QRS vektora prema naprijed i ulijevo. Ova orijentacija može biti povezana s položajem interventrikularnog septuma paralelno sa stijenkom prsnog koša, što se opaža kada se srce okreće u smjeru kazaljke na satu oko svoje uzdužne osi. Normalno mjesto prijelazne zone QRS-a pokazuje da je u ovom slučaju zaokret na sat jedna od varijanti normalnog EKG-a. Slabo negativan val TIII s pozitivnim TaVF također se može smatrati normalnim.
Zaključak. Varijanta normalnog EKG-a. Okomiti položaj električne osi srca s rotacijom oko uzdužne osi u smjeru kazaljke na satu.
Interventrikularni septum je gotovo okomit na frontalnu ravninu. Inicijalni QRS vektor je orijentiran udesno i blago prema dolje, što određuje prisutnost izraženog QI vala, V5V6. U ovim odvodima nema S vala (QRI, V5, V6 oblik, budući da baza ventrikula zauzima posteriorniji lijevi položaj, a konačni vektor je orijentiran natrag i ulijevo.
EKG zdrave žene Z. 36 god. Sinusna (respiratorna) aritmija. Broj kontrakcija 60 - 75 u 1 min. P-Q interval=0,12 sek. P=0,08 sek. QRS=0,07 sek. Q-T=0,35 sek. R, R1 R1II. AQRS=+44°. Na=+30°. QRS kut - T=14°. Ap = +56°. Kompleks QRS1,V5,V6 tipa qR. QRSIII tip rR-a. Zub RV1 je malo povećan (6,5 mm), ali RV1 SV1, a RV2 SV2.
Opisane promjene u QRS kompleksu povezane su s rotacijom inicijalnog vektora udesno i krajnjih vektora ulijevo, gore i natrag. Ovakav položaj vektora posljedica je rotacije srca u smjeru suprotnom od kazaljke na satu oko uzdužne osi.
Ostali zubi i segmenti EKG-a bez odstupanja od norme. Zubac Pp (1,8 mm) P1 Rpg Vektor P je usmjeren prema dolje, ulijevo duž osi odvoda II. Srednji QRS vektor u vodoravnoj ravnini (prsni odvodi) paralelan je s osi odvoda V4 (najveći R u odvodu V4). TIII je spljošten, TaVF pozitivan.
Zaključak. Varijanta normalnog EKG-a (rotacija srca oko uzdužne osi u smjeru suprotnom od kazaljke na satu).
U protokolu analize EKG-a u opisu su navedene informacije o rotacijama oko uzdužne (kao i poprečne) osi srca prema EKG podacima. Neprikladno ih je uključiti u zaključak EKG-a, jer oni predstavljaju varijantu norme ili su simptom ventrikularne hipertrofije, o čemu treba pisati u zaključku.
Pri procjeni EKG-a također se razlikuju zavoji srca oko uzdužne osi koja prolazi od baze do njegovog vrha. Okretanje desne klijetke prema naprijed pomiče prijelaznu zonu ulijevo, produbljujući S-valove u odvodima V 3 . V4. V 5 . V6. u dodjeli V 1 može se registrirati QS kompleks. Ova rotacija je popraćena okomitijim rasporedom električne osi, što uzrokuje pojavu qR I i S III .
Prednja rotacija lijeve klijetke pomiče prijelaznu zonu udesno, što uzrokuje povećanje R valova u odvodima V 3 . V2. V 1 nestanak S valova u lijevim prsnim odvodima. Ovu rotaciju prati horizontalniji položaj električne osi i registracija qR I i S III u odvodima ekstremiteta.
Treća varijanta rotacije srca povezana je s njegovom rotacijom oko poprečne osi i označava se kao rotacija vrha srca naprijed ili natrag.
Rotacija vrha srca prema naprijed određena je registracijom q valova u standardnim odvodima i aVF odvoda. što je povezano s otpuštanjem vektora depolarizacije interventrikularnog septuma u frontalnu ravninu i njegovom orijentacijom prema gore i udesno.
Stražnji nagib vrha određen je pojavom S valova u standardnim odvodima i aVF odvoda. što je povezano s otpuštanjem vektora depolarizacije stražnjih bazalnih sekcija u frontalnu ravninu i njegovom orijentacijom prema gore i udesno. Prostorni raspored vektora početne i konačne sile depolarizacije ventrikula ima suprotan smjer, te je njihova istovremena registracija u frontalnoj ravnini nemoguća. Sa sindromom od tri (ili četiri) q, u tim odvodima nema S valova. Kod sindroma tri (ili četiri) S postaje nemoguće registrirati q valove u istim odvodima.
Kombinacija navedenih rotacija i devijacija električne osi srca omogućuje određivanje električnog položaja srca kao normalnog, okomitog i poluokomitog, vodoravnog i poluvodoravnog. Valja napomenuti da je određivanje električnog položaja srca više od povijesnog nego od praktičnog interesa, dok određivanje smjera električne osi srca omogućuje dijagnosticiranje poremećaja intraventrikularnog provođenja te posredno određuje dijagnozu drugih patoloških EKG promjena.
Zainteresirani ste za održavanje dječjih praznika u Ufi. Naša agencija pomoći će da svaki odmor za vaše dijete bude čaroban i nezaboravan.
Elektrokardiogram s rotacijom srca oko uzdužne osi
Kada se srce okreće u smjeru kazaljke na satu oko uzdužne osi (gledano od vrha), desna klijetka ide naprijed i gore, a lijeva klijetka nazad i dolje. Ovaj položaj je varijanta okomitog položaja osi srca. Istodobno se na EKG-u pojavljuje duboki Q zubac u odvodu III, a povremeno iu odvodu aVF, što može simulirati znakove žarišnih promjena u stražnjoj dijafragmalnoj regiji lijeve klijetke.
Istodobno se otkriva izražen S val u odvodima I i aVL (tzv. Q III S I sindrom). U odvodima I, V 5 i V 6 nema q zubca. Prijelazna zona može se pomaknuti ulijevo. Ove se promjene javljaju i kod akutnog i kroničnog povećanja desne klijetke, što zahtijeva odgovarajuću diferencijalnu dijagnozu.
Slika prikazuje EKG zdrave 35-godišnje žene astenične tjelesne građe. Nema pritužbi na kršenje funkcija srca i pluća. Nema povijesti bolesti koje bi mogle uzrokovati hipertrofiju desnog srca. Fizikalnim i RTG pregledom nema patoloških promjena na srcu i plućima.
EKG pokazuje vertikalni položaj atrijalnih i ventrikularnih vektora. Â P = +75. QRS = +80. Primijetite istaknute q valove zajedno s visokim R valovima u odvodima II, III i aVF, kao i S valove u odvodima I i aVL. Prijelazna zona u V 4 -V 5 . Ove značajke EKG-a mogle bi dati osnovu za određivanje hipertrofije desnog srca, ali odsutnost pritužbi, povijest bolesti, rezultati kliničkih i radioloških studija omogućili su isključivanje ove pretpostavke i razmatranje EKG-a kao varijante norme.
Rotacija srca oko uzdužne osi u smjeru suprotnom od kazaljke na satu (tj. Lijeva klijetka prema naprijed i prema gore), u pravilu, kombinirana je s odstupanjem vrha ulijevo i prilično je rijetka varijanta vodoravnog položaja srca. Ovu varijantu karakteriziraju istaknuti Q valovi u odvodima I, aVL i lijevoj strani prsnog koša zajedno s istaknutim S valovima u odvodima III i aVF. Duboki Q valovi mogu oponašati znakove žarišnih promjena na bočnoj ili prednjoj stijenci lijeve klijetke. Prijelazna zona s ovom opcijom obično je pomaknuta udesno.
Tipičan primjer ove varijante norme je EKG prikazan na slici 50-godišnjeg pacijenta s dijagnozom kroničnog gastritisa. Ova krivulja pokazuje istaknuti Q zub u odvodima I i aVL i duboki S val u odvodu III.
Praktična elektrokardiografija, V. L. Doshchitsin
Normalan EKG s horizontalnim položajem električne osi srca mora se razlikovati od znakova hipertrofije lijeve klijetke. U okomitom položaju električne osi srca R val ima najveću amplitudu u odvodima aVF, II i III, u odvodima aVL i I bilježi se izražen S val, što je moguće iu lijevim prsnim odvodima. ÂQRS = + 70 - +90. Ovo #8230;
Apex posteriornu rotaciju srca prati pojava dubokog S1 vala u odvodima I, II i III, kao i u odvodu aVF. Također se može uočiti izražen S val u svim prsnim odvodima s pomakom prijelazne zone ulijevo. Ova varijanta normalnog EKG-a zahtijeva diferencijalnu dijagnozu s jednom od varijanti EKG-a kod hipertrofije desne klijetke (S-tip). Slika prikazuje # 8230;
Sindrom preuranjene ili rane repolarizacije odnosi se na relativno rijetke varijante normalnog EKG-a. Glavni simptom ovog sindroma je elevacija ST-segmenta, koja ima neobičan oblik konveksnog luka prema dolje i počinje visokom J-točkom na silaznom koljenu R vala ili na završnom dijelu S vala. Urez na prijelazu QRS kompleksa do silaznog segmenta ST#8230;
U osoba s dekstrokardijom opažaju se osebujne promjene EKG-a. Karakterizira ih suprotan smjer glavnih zuba u odnosu na uobičajeni smjer. Dakle, u odvodu I detektiraju se negativni P i T valovi, glavni zub QRS kompleksa je negativan, a često se bilježi QS kompleks. Mogu postojati duboki Q valovi u prsnim odvodima, što može dovesti do pogrešne dijagnoze makrofokalnih promjena # 8230;
Varijanta norme može biti EKG s plitkim negativnim T valovima u odvodima V1-V3, kod mladih mlađih od 25 godina (rijetko starijih) u nedostatku promjena u njima u usporedbi s prethodno snimljenim EKG-om. Ovi T valovi poznati su kao juvenilni T valovi. Ponekad u zdravih ljudi na EKG u vodi V2 # 8212; V4 označen visokim zubima T, koji # 8230;
Forum za roditelje o zdravlju djece na CHADO.RU
Vijesti:
Od rujna su nastavljene konzultacije pedijatrijskog kardiologa na našem forumu.
- Forum za roditelje o zdravlju djece na CHADO.RU »
- Konzultacije liječnika pedijatara i specijalista »
- Konzultacije s pedijatrijskim kardiologom (Moderatori: Irushka, Natasha 53, Mariotta, Yu-Ki-Ba) »
Tema autora: EKG (čitač)
0 članova i 1 gost pregledava ovu temu.
Elektrokardiogram srca
Aktivnost srca. Kardiogram. Mehanokardiogram. Elektrokardiogram (EKG). Elektrode ekg.
Zapis srčanih kontrakcija napravljen bilo kojom instrumentalnom metodom naziva se kardiogram.
Tijekom kontrakcije srce mijenja svoj položaj u prsnom košu. Donekle se okreće oko svoje osi slijeva nadesno, pritišćući se iznutra na stijenku prsnog koša. Registriranje otkucaja srca određuje mehanokardiogram (apeks kardiogram), koji u praksi ima vrlo ograničenu primjenu.
Šire u klinici i u znanstveno istraživanje koriste se razne modifikacije elektrokardiografije. Potonji je metoda za proučavanje srca, koja se temelji na registraciji i analizi električnih potencijala koji proizlaze iz aktivnosti srca.
Elektrokardiogram. Metoda elektrokardiografije temelji se na činjenici da tijekom širenja ekscitacije kroz miokard površina nepobuđenih (polariziranih) kardiomiocita nosi pozitivan naboj, i uzbuđen (depolariziran) - negativan. U tom slučaju nastaje električno polje koje se može registrirati s površine tijela. Budući da se u ovom slučaju između različitih tkiva tijela stvara razlika potencijala, koja se mijenja u skladu s fluktuacijama u veličini i smjeru električnog polja srca, zabilježene promjene razlike potencijala tijekom vremena bit su elektrokardiografije. metoda. Krivulja promjena te razlike potencijala, određena visokoosjetljivim voltmetrom, naziva se elektrokardiogram (EKG), a odgovarajući uređaj za snimanje te krivulje je elektrokardiograf. Važno je naglasiti da EKG odražava ekscitaciju srca, ali ne i njegovu kontrakciju.
Za registraciju EKG-a koriste se različite sheme za primjenu elektroda - EKG odvodi. U klinici se obavezno registrira sljedećih 12 odvoda: 3 standardna (bipolarni iz udova), 3 pojačana (unipolarni iz udova), 6 prehrambenih (unipolarni iz prehrambene ćelije).
Kod korištenja bipolarnih (bipolarnih) elektroda elektrode registriraju razliku potencijala između dviju točaka tijela od kojih se potencijal mijenja tijekom srčanog ciklusa. U tom slučaju nije potrebno držati elektrode elektrokardiografa, poput elektroda za zavarivanje. - treba ih držati normalno i zalijepiti kao čičak. Elektrode prema ovoj shemi postavljene su na obje ruke i lijevu nogu, tvoreći tri takozvana standardna odvoda, označena rimskim brojevima I, II, III (Sl. 9.12).
Ja vodim. desna ruka (-) - lijeva ruka (+);
II voditi. desna ruka (-) - lijeva noga (+);
III vodstvo. lijeva ruka (-) -lijeva noga (+).
Riža. 9.12. Bipolarni (standardni) elektrokardiogram. Krajevi strelica odgovaraju udovima povezanim s kardiografom u I (gore), II (u sredini) i III (dolje) odvodima. Lijevi udovi na desnoj strani, desni udovi na lijevoj strani. Na desnoj strani - shematski prikaz elektrokardiograma u svakom od ovih odvoda.
Desna ruka je uvijek spojena na negativni, a lijeva noga na pozitivni pol uređaja. Lijeva ruka u odvodu I standarda spojena je na pozitivni pol, au odvodu III standarda na negativni.
Pri registraciji EKG-a u unipolarnim (unipolarnim) odvodima, jedna od elektroda - aktivna - prislonjena je na dio tijela s promjenjivim električnim potencijalom i spojena na pozitivni pol mjernog uređaja. Potencijal druge elektrode, nazvan indiferentnom, ostaje praktički konstantan i uvjetno se uzima kao nula. Ova elektroda je spojena na negativni pol mjerača.
Teško je pronaći područje s konstantnim električnim potencijalom na ljudskom tijelu, stoga se koriste umjetne metode za dobivanje indiferentne elektrode. Jedna od njih je da su žice spojene zajedno od tri elektrode postavljene na obje ruke i lijevu nogu. Uvjetna elektroda dobivena na ovaj način naziva se kombinirana, a unipolarni izvodi proizvedeni s njom označavaju se latinskim slovom V (od engleskog napona). Ova se elektroda koristi za registraciju unipolarnih prsnih odvoda (V1-V6).
Drugi način dobivanja indiferentne elektrode koristi se pri registraciji unipolarnih odvoda ekstremiteta. U ovom slučaju se dobiva spajanjem elektroda sa samo dva kraka – onih na kojima nema aktivne elektrode, a spojenih na negativni pol uređaja. Amplituda EKG-a ovom metodom je 1,5 puta veća nego u prethodnom slučaju. Stoga se ti unipolarni odvodi iz udova nazivaju "ojačani" i označavaju se simbolima aVR, aVL, aVF (od engleskog augmented - ojačan, desno - desno, lijevo - lijevo, stopalo - noga).
Prilikom grafičkog snimanja elektrokardiograma u bilo kojem odvodu u svakom ciklusu, bilježi se skup karakterističnih zubaca, koji se obično označavaju slovima P, Q, R, S i T (vidi sliku 9.12). Vjeruje se da P val odražava procese depolarizacije u atriju, P-Q interval karakterizira proces širenja ekscitacije u atriju i atrioventrikularnom čvoru, QRS val kompleks - procese depolarizacije u ventrikulima, a S-T segment i T val – procesi repolarizacije u klijetkama. Dakle, kompleks QRST vala karakterizira distribuciju električnih procesa u miokardu ili električnoj sistoli. Važno dijagnostička vrijednost imaju vremenske i amplitudne karakteristike komponenti elektrokardiograma. U drugom standardnom odvodu, normalna amplituda R vala je 0,8-1,2 mV, a Q amplituda ne smije prijeći 1/4 ove vrijednosti. Trajanje P-Q intervala je normalno 0,12-0,20 s, QRS kompleks nije veći od 0,08 s, a S-T segment je 0,36-0,44 s.
Varijante normalnog elektrokardiograma. EKG norma s odstupanjem električne osi srca
Varijacije u obliku QRS kompleksa na normalnom EKG-u mogu biti posljedica varijacija u sekvenci intraventrikularnog provođenja ili anatomskog položaja srca u prsima. Potonji određuju opcije za smjer i veličinu početnog, srednjeg i završnog QRS vektora. Sve ove varijante povezane su s okretajima srca oko anteroposteriorne (sagitalne - z) osi ljudskog tijela, uzdužne (y) i poprečne (x) uvjetne osi srca.
Normalni položaj električne osi. njegov vertikalni položaj i horizontalni položaj mogu se odrediti analizom EKG-a ljudi sa zdravim srcem. To, naravno, ne znači da se u normalnom ili npr. okomitom položaju električne osi ne mogu dogoditi značajnije promjene u miokardu klijetki. O njima se češće može suditi po drugim EKG promjenama.
Ali sam po sebi, vodoravni ili okomiti položaj električne osi srca, pa čak i njegovo lagano odstupanje ulijevo (do - 20 °) i udesno (do + 100 °) ne ukazuje na oštećenje ventrikularnog miokarda. . Ova umjerena odstupanja nalaze se i kod zdravih ljudi.
Horizontalnim i vertikalnim položajem električne osi donekle se mijenjaju oni odnosi zubaca QRS kompleksa u odvodima od udova, na koje smo gore obratili pozornost.
Kada je električna os horizontalna, na EKG-u se bilježi visoki val RI>RII, SIII, iako nije dubok, veći je od RIII. Velika amplituda R vala posljedica je smjera EMF srca vodoravno, paralelno s pozitivnom polovicom osi I odvoda. Nešto niži od R vala, ali i nešto viši od uobičajenog RaVL vala. RI i RaVL valovima često prethodi mali qI, aVL val.
Međutim, u kombinaciji s izraženom rotacijom u smjeru suprotnom od kazaljke na satu oko uzdužne osi srca (vidi dolje), val QaVL može biti dublji i snimati se do 0,04 sekunde. U odvodnoj aVF, R val je obično nizak, približno jednak ili malo veći od SaVF vala (RaVF > SaVF). Kod RaVF=SaVF, kut a = 0°, tj. AQRS na granici vodoravnog položaja i otklona ulijevo. Valovi TIII i PIII su niski i ponekad negativni ili izoelektrični.
S okomitim položajem električne osi na EKG-u RIII> RI. RIII val je jednak ili nešto manji od RII vala. RaVF val također postaje prilično visok. Val S je izražen, jednak je ili nešto manji od niskog vala R. Uz R, = SI, kut a = +90°, tj. AQRS je na granici okomitog položaja i otklona udesno.
Postoji duboki SaVL i mali raVL, u rijetki slučajevičak i QSaVL. Takva promjena u zubima povezana je s odstupanjem EMF-a srca prema dolje. Vektor električne osi nalazi se između pozitivnih polovica osi II i III odvoda (bliže osi aVF), stoga su zubi RII, III, aVF najviši. Oni su okomiti na I os elektrode, a QRS petlja se uglavnom projicira na negativnu polovicu osi aVL elektrode. S tim u vezi, nizak R val i izraženi S val bilježe se u odvodu I i aVL.
TaVL i PaVL valovi su nisko pozitivni i često izoelektrični ili plitko negativni.
Elektrokardiografija (od grčkog "cardia" - srce i "grapho" - pisati) je metoda grafičkog bilježenja promjena u potencijalnoj razlici srca tijekom procesa ekscitacije miokarda.
MEMBRANSKA TEORIJA EKSCITACIJE STANICE
I MUSKLEFIBRA.
TEORIJSKE OSNOVE ELEKTROKARDIOGRAFIJE.
Pojava potencijala živog tkiva posljedica je kretanja kationa i aniona kroz staničnu membranu. U mirovanju se pozitivno nabijeni ioni nalaze na vanjskoj strani stanične membrane, dok su negativno nabijeni ioni smješteni na unutarnjoj strani. Ovo stanje membrane nepobuđene stanice naziva se njezina statička polarizacija. Ako uzmemo zasebno mišićno vlakno, tada galvanometar spojen na dvije elektrode smještene na različitim dijelovima površine ne daje odstupanje strelice od nulte pozicije. Uređaj za snimanje snima ravnu liniju.
Tijekom razdoblja ekscitacije vlakna, membrana postaje propusna za ione natrija, koji svoj pozitivni naboj prenose na unutarnju površinu stanice. Pobuđeni dio vlakna je negativno nabijen. Između njega i pozitivnog nepobuđenog dijela površine membrane pojavljuje se potencijalna razlika. Galvanometar daje odstupanje od 0. Registrator fiksira smjer linije prema gore. Proces ponovnog punjenja stanične membrane naziva se depolarizacija. Raspodjela iona se mijenja, te vanjska strana membrane postaje negativno nabijena, dok unutarnja strana postaje pozitivno nabijena (period reverzije). Krivulja će se spustiti do izolinije. Obrnuto vraćanje polariteta stanice naziva se repolarizacija, tijekom koje se ioni redistribuiraju preko stanične membrane, vraćajući se u stanje karakteristično za fazu mirovanja. Uređaj za snimanje će popraviti potencijalnu razliku odstupanjem krivulje prema dolje. Stanica se tada vraća u stanje statičke polarizacije.
Tijekom depolarizacije i početnog razdoblja repolarizacije, srčani mišić je imun na stimulaciju (apsolutno refraktorno razdoblje). Tijekom sljedeće faze repolarizacije, miokard je hiperekscitabilan, pa podražaj slabijeg intenziteta od normalnog može izazvati depolarizaciju i time dovesti do aritmije. Tijekom trećeg perioda repolarizacije, koji odgovara silaznom dijelu T vala, normalna ekscitabilnost i provođenje postupno se obnavljaju u srcu.
U razdoblju kada dio miokarda postane negativno nabijen, a preostali dijelovi pozitivno, srce je poput dipola. Dipolno srce stvara električno polje u tjelesnim tekućinama. Ako postavite elektrodu na bilo koje dvije točke unutar ovog električnog polja, možete izmjeriti razliku potencijala između njih.
Konvencionalni elektrokardiogram (EKG) je grafički prikaz fluktuacija električnih potencijala snimljenih s površine tijela.
Kada je miokard uzbuđen, stvara se elektromotorna sila (EMS) koja se proteže do površine ljudskog tijela i služi kao osnova za snimanje EKG-a.
EMF je vektorska veličina, tj. karakteriziran veličinom i smjerom. Može se prikazati kao isječak sa strelicom ili kao vektor.
sl.2. EMF slika.
Duljina vektora na određenom mjerilu odražava veličinu EMF-a, na primjer, 2mV (slika 2). Vektorska strelica pokazuje smjer EMF-a. Kada označavate EMF, početak vektora odgovara minusu, a kraj plusu. Vektorske veličine mogu biti usmjerene u jednom smjeru ili u različitim smjerovima.
sl.3. Vektorske veličine.
Pravila zbrajanja vektora omogućuju određivanje ukupnog vektora. Vektori se dodaju kao algebarske veličine (slika 3).
Ako su dva vektora (a i b) paralelna i usmjerena u suprotnim smjerovima, ukupni vektor će biti usmjeren prema većem vektoru i predstavljati razliku između dva vektora: manji vektor (b) se oduzima od većeg vektora (a) .
Ako su dva vektora jednake veličine i usmjerena u suprotnim smjerovima, ukupni vektor bit će nula.
PROVODNI SUSTAV SRCA.
Srčani mišić sastoji se od dvije vrste stanica: stanica provodnog sustava i kontraktilnog miokarda. Provodni sustav srca započinje sinusnim čvorom (Kis-Flakov čvor), koji se nalazi u gornjem dijelu desne pretklijetke između ušća šuplje vene. Postoje dvije vrste stanica u čvoru: P - stanice koje stvaraju električne impulse za pobuđivanje srca i T - stanice koje uglavnom provode impulse od sinusnog čvora do atrija. Impulsi se generiraju s frekvencijom od 1 '. Ekscitacija zahvata cijelu debljinu miokarda brzinom od 1 m/s. (Postoji mali broj stanica u atriju koji mogu proizvoditi impulse za pobuđivanje srca, ali u normalnim uvjetima te stanice ne funkcioniraju.)
Iz atrija impuls ulazi u atrioventrikularni čvor (Ashoff-Tavarr čvor). Nalazi se u donjem dijelu desnog atrija desno od interatrijalnog septuma u blizini ušća koronarnog sinusa (ulazi u septum između atrija i ventrikula). Također ima dvije vrste stanica P i T. Iz čvora se vlakna usmjeravaju u svim smjerovima. Donji dio čvora, stanjivanje, prelazi u Hisov snop. Brzina ekscitacije u Aschoff-Tavarovom čvoru je od 5 do 20 cm/s. Kašnjenje u provođenju impulsa stvara mogućnost za završetak ekscitacije i kontrakcije atrija prije početka ekscitacije ventrikula. Impulsi se generiraju s frekvencijom od 1 '. Brzina impulsa u Hisovom snopu je 1m/s.
Hisov snop je podijeljen na 2 noge - desnu i 2 lijeve grane, koje se spuštaju niz obje strane interventrikularnog septuma. Brzina širenja u njima je 3-4 m/s.
Završne grane nogu prelaze u Purkinjeova vlakna, prodirući u cijeli mišić ventrikula. Brzina širenja u njima je 4-5 m/s. U miokardu ventrikula, val ekscitacije prvo pokriva interventrikularni septum, a zatim obje klijetke. Ekscitacija ide od endokarda do epikarda.
Provodni sustav srca ima funkcije automatizma, ekscitabilnosti i provodljivosti.
1. Automatizam - sposobnost srca da proizvodi električne impulse koji uzrokuju uzbuđenje. Normalno, sinusni čvor ima najveći automatizam.
2. Vodljivost - sposobnost provođenja impulsa od mjesta njihova nastanka do miokarda. Normalno, impulsi se provode od sinusnog čvora do mišića atrija i ventrikula.
3. Ekscitabilnost - sposobnost srca da bude uzbuđeno pod utjecajem impulsa. Stanice provodnog sustava i kontraktilnog miokarda imaju funkciju ekscitabiliteta.
Važni elektrofiziološki procesi su refraktornost i aberacija.
Refraktornost je nesposobnost stanica miokarda da ponovno postanu aktivne kada se pojavi dodatni impuls. Razlikovati apsolutnu i relativnu refraktornost. Tijekom relativnog refraktornog razdoblja, srce zadržava sposobnost ekscitacije ako je snaga nadolazećeg impulsa jača od uobičajene. Apsolutni refrakterni period odgovara QRS kompleksu i RS-T segmentu, u odnosu na T val.
Tijekom dijastole nema refraktornosti.
Aberacija je patološko provođenje impulsa kroz atrije i ventrikule. Aberantno provođenje nastaje kada impuls, koji češće ulazi u ventrikule, nađe provodni sustav u stanju refraktornosti.
Dakle, elektrokardiografija omogućuje proučavanje funkcija automatizma, ekscitabilnosti, provođenja, refraktornosti i aberacije.
O kontraktilnoj funkciji EKG-a možete dobiti samo neizravnu ideju.
Za snimanje EKG-a koriste se električne ploče (elektrode) koje se postavljaju na određene dijelove površine tijela i pričvršćuju na osjetljivi galvanometar. Za postavljanje elektroda odaberite točke koje daju najveću razliku potencijala i koje su najprikladnije.
Područja tijela s kojih je uklonjena razlika potencijala i grafička krivulja te razlike označavaju se terminom elektrokardiografski prikaz ili jednostavan raspored.
Trenutno u praktični rad Koristi se 12 obaveznih odvoda: tri bipolarna odvoda za udove, tri unipolarna odvoda za udove i šest odvoda za prsni koš.
Tri standardna ili klasična odvoda predložio je 1913. V. Einthoven i označena su rimskim brojevima I, II, III.
Snimaju se na sljedećem položaju elektroda:
I. lijeva ruka (+) i desna ruka (-)
II. lijeva noga (+) i desna ruka (-)
III. lijeva noga (+) i lijeva ruka (-)
Sl. 1. Standardni vodi.
Godine 1936. Wilson je predložio unipolarne vodove. Kombinirani potencijal iz tri kraka primjenjuje se na negativni pol elektrokardiografskog galvanometra. U ovom slučaju, žice koje dolaze iz tri kraka spojene su na jednu, indiferentnu ili neaktivnu elektrodu, čiji je potencijal blizu nule. Druga, aktivna elektroda, postavlja se naizmjenično na desnu, lijevu ruku i lijevu nogu i spaja na pozitivni pol galvanometra.
Zbog činjenice da rezultirajuća potencijalna razlika nije velika, Goldberg je 1942. predložio poboljšane unipolarne odvode iz udova. Da bi to učinio, promijenio je potencijal kombinirane elektrode, spajajući žice samo za dvije elektrode smještene na onim udovima gdje nema aktivne elektrode. Označavaju se slovima: aVR, aVL, aVF (a - početno slovo uvećano - pojačano, V - Wilson, desno - desno, lijevo - lijevo, stopalo - stopalo). Unipolarni odvodi služe za potvrdu promjena pronađenih u standardnim odvodima. Dakle, aVR- zrcalni odraz Odvod I, aVL ponavlja promjene u odvodu I, aVF ponavlja III. Osim toga, oni pomažu odrediti električni položaj srca.
Prilikom registracije prsnih odvoda, žica je spojena na negativni pol galvanometra, kombinirajući potencijale triju udova, a na pozitivni se naizmjenično dovodi potencijal iz jedne od 6 točaka prednje površine prsnog koša. Izvodi su označeni slovom V (od Wilson).
Elektrode su raspoređene na sljedeći način:
V 1 - četvrti interkostalni prostor na desnom rubu prsne kosti.
V 2 - četvrti interkostalni prostor na lijevom rubu prsne kosti.
V 3 - na sredini linije koja spaja točke 2 i 4.
V 4 - peti interkostalni prostor duž srednje klavikularne linije.
V 5 - lijeva prednja aksilarna linija u visini V 4 .
V 6 - lijeva srednja aksilarna linija na razini V 4 .
Patologija desne klijetke ogleda se u odvodima V 1 - V 2 . stoga se ti odvodi često nazivaju desnim prsnim odvodima, odnosno odvodima V 5 - V 6 - lijevim prsnim odvodima. Odvod V 3 odgovara prijelaznoj zoni.
ANALIZA NORMALNOG ELEKTROKARDIOGRAMA.
EKG se sastoji od zuba i segmenata vodoravno smještenih između njih. Vremenske udaljenosti nazivamo intervalima. Zupac se označava kao pozitivan ako ide gore od izolinije i kao negativan ako ide od nje prema dolje.
Einthoven je označio EKG valove uzastopnim slovima latinica: P,Q,R,S,T.
P val odražava električnu aktivnost (depolarizaciju) atrija. Obično je pozitivan, tj. usmjeren prema gore, osim za aVR, gdje je uvijek normalno negativan. P 1.2 je uvijek pozitivan, njegova vrijednost
0,5 - 2 mm, a P 2 > P 1 približno 1,5 - 2 puta. P 3 je češće pozitivan, ali može biti odsutan, biti dvofazni ili negativan s vodoravnim položajem električne osi (EO)
sl.4. Valovi i intervali normalnog EKG-a.
srca. P može biti negativan u aVL, aVF u okomitom položaju EO srca. PV 1 . V 2 može biti negativan. Trajanje P vala u odvodu II ne prelazi 0,1 sekundu. P val ima glatki zaobljeni oblik. P val može postati proširen (više od 0,1 sekunde), visok, šiljast (iznad 2 mm), rašljast, nazubljen, dvofazan (+ - ili - +), negativan (slika 4).
PQ interval odražava vrijeme potrebno za depolarizaciju atrija i provođenje impulsa duž atrioventrikularnog (AV) spoja, naziva se atrioventrikularni interval. Mjeri se od početka P vala do početka ventrikularnog kompleksa – Q vala ili R vala u njegovoj odsutnosti. Normalno, trajanje P-Q intervala kreće se od 0,12 do 0,20 sekundi. a ovisi o brzini otkucaja srca, spolu i dobi ispitanika. Povećanje P-Q intervala karakterizira se kao kršenje AV provođenja.
QRS kompleks ili ventrikularni kompleks odražava depolarizaciju ventrikula. Njegovo trajanje od početka Q vala do početka S vala ne prelazi 0,1 sekundu. a najčešće je to 0,06 ili 0,08 sec. Mjeri se u olovu gdje mu je najveća širina.
Prvi val ventrikularnog kompleksa usmjeren prema dolje označava se slovom Q. Uvijek je negativan i prethodi valu R. Val Q je najmanje konstantan, često ga nema, što nije patologija. Njegovo trajanje ne prelazi 0,03 sekunde. Njegova dubina u standardnim odvodima I i II ne smije prelaziti 15% vrijednosti odgovarajućeg vala R. U standardnom odvodu III može iznositi do 25% od vala R. 6 malo više. Pojava širokog i/ili dubljeg Q zubca je patologija. Potreban je oprez pri procjeni Q zubca u odvodu III. Patološka priroda Q vala je vjerojatna ako je popraćena izraženim Q II i Q u aVF koji prelazi 25% vala R. Pri zadržavanju daha tijekom udisaja nestaje Q III val povezan s poprečnim rasporedom srca. ili se smanjuje. Pojava Q zubca u desnim prsnim odvodima uvijek je patologija. Ako je R val odsutan, a ventrikularna depolarizacija je predstavljena samo jednim negativnim kompleksom, onda se govori o QS kompleksu, koji je, u pravilu, patologija.
Uzlazni val QRS kompleksa označava se slovom R. S val predstavlja kraj faze depolarizacije ventrikula i negativan je. U prisustvu razdvajanja, dodatni se označavaju apostrofom (R, R`, R ", S, S`, S ", ili r`, s`). Veličine R i S valova, odnosno njihov omjer, uvelike variraju kod zdravih osoba ovisno o položaju EC srca. Normalno je R val uvijek prisutan i najizraženiji je od svih EKG zubaca. Visina zuba je od 1 do 24 mm. Ako visina R vala ne prelazi 5 mm u svim odvodima, tada je takav EKG niskonaponski. U patologiji zub R može biti nazubljen, rascijepljen, račvast, polifazan.
S val slijedi R val i uvijek je usmjeren prema dolje. Smatra se dubokim ako prelazi 1/4 vala R. U patologiji, val S može biti proširen, nazubljen, rascijepljen, bifurkiran. Njegova vrijednost, kao i R val, ovisi o smjeru EO srca.
U odvodima prsnog koša omjer zuba je sljedeći: u odvodu V 1, zub r je mali ili potpuno odsutan, u V 2 je malo viši i sekvencijalno se povećava s desna na lijevo, dostižući maksimum u V 4 . ponekad u V 5 . Zubac postaje niži u odvodima V 5 i V 6 .
Zubac S V I . obično duboko, obično visoke amplitude, dublje od V 2 zatim se smanjuje u V 3 . V4. U V 5 . V 6 je često odsutan. U odvodu gdje je amplituda R vala jednaka amplitudi S vala, određuje se takozvana “prijelazna zona”. Obično se nalazi u V 2 i V 3. Stoga se amplituda S vala postupno smanjuje u smjeru s desna na lijevo, dostižući minimum ili potpuno nestajući u lijevim položajima.
S-T segment odražava razdoblje od početka izumiranja ventrikularne ekscitacije, t.j. rana repolarizacija. U standardnim, unipolarnim poboljšanim odvodima za udove i lijevim prsnim odvodima, ST segment se obično nalazi u razini izoelektrične linije, ali ponekad može biti pomaknut prema gore, ne više od 1 mm, ili blago pomaknut prema dolje, ne više od 0,5 mm . U desnim prsnim odvodima V 1-3 može se pomaknuti do 2,5 mm. S-T segment u patologiji može biti povišen iznad izolinije, spušten u obliku kuta, lagano usmjeren prema dolje, spušten u obliku luka, zakrivljen prema dolje, može postojati horizontalno smanjenje S-T. T val karakterizira razdoblje izumiranja ekscitacije, tj. repolarizacija. U standardnim i poboljšanim unipolarnim odvodima od ekstremiteta usmjeren je u istom smjeru kao najveći val QRS kompleksa u odvodima I i II, u aVL, aVF također je uvijek pozitivan, ne niži od 1/4 R vala, u aVR je uvijek negativan. U III, T val može biti negativan s horizontalnim položajem EO srca. U prsnim odvodima val T može biti negativan u V 1 izoelektrični, dvofazni + -, nizak, pozitivan. T u V 2 je češće pozitivan, rjeđe negativan, ali ne dublje od TV 1. TV 3 je uvijek +, veći od TV 2 . T val u V 4 je uvijek pozitivan, najčešće maksimalne amplitude. T u V 5 je pozitivan, ali ne manji od T u V 4 . a TV 6 je uvijek normalan iznad TV 1. Dakle, u prsnim odvodima, visina T vala raste od desnog dijela prema lijevo i doseže maksimum u V 4. u odvodima V 5 i V 6 smanjuje se visina T vala, t.j. zabilježen je isti obrazac kao i za val R. U patologiji, val T može postati visok, šiljast, simetričan; negativan, dubok, simetričan; negativan, asimetričan, bifazičan, nizak.
Nakon vala T u nekim slučajevima moguće je registrirati i val U. Njegovo podrijetlo još uvijek nije posve razjašnjeno. Postoji razlog za vjerovanje da je povezan s repolarizacijom vlakana provodnog sustava. Javlja se nakon 0,04 sek. Nakon T vala, bolje se bilježi u V 2 -V 4 .
Q-T interval je električna sistola ventrikula, koja odražava širenje i slabljenje ventrikularne ekscitacije i mjeri se od početka Q vala do kraja T vala (depolarizacija i repolarizacija ventrikula). Trajanje električne sistole ovisi o brzini otkucaja srca i spolu ispitanika. Izračunava se prema formuli Bazett (1918.): Q-T=K* Ö RR, gdje je K konstanta jednaka 0,37 za muškarce i 0,39 za žene. RR je vrijednost srčanog ciklusa, izražena u sekundama. Postoji i posebna Bazett tablica, koja označava trajanje Q-T pri određenom otkucaju srca ovisno o spolu.
Stvarna vrijednost zajedničkog pothvata izračunava se i uspoređuje s pripadajućom vrijednošću prema tablici. Odstupanje od norme ne smije biti veće od 5% u oba smjera.
T-R interval. Ovo je izoelektrična linija koja služi kao početna točka za određivanje P-Q intervala. I S-T segment.
R-R interval. Trajanje srčanog ciklusa mjeri se između vrhova R u dva susjedna kompleksa. Ritam se smatra ispravnim ako fluktuacije R-R intervala u različitim ciklusima ne prelaze 10%. Obično se mjere 3-4 intervala iz kojih se bilježi prosječna vrijednost. Prosječna brzina otkucaja srca određuje se dijeljenjem 60 sekundi s vrijednošću R-R intervala u sekundama.
Postoji posebna tablica koja označava trajanje R-R i, sukladno tome, broj otkucaja srca.
POJAM ELEKTRIČNE OSOVINE SRCA.
Srce ima takozvanu električnu os, koja je smjer širenja procesa depolarizacije u srcu. Najbolje se može prikazati vektorom u frontalnoj ravnini iscrtanim iz amplitude QRS kompleksa u prvom i drugom standardnom odvodu.
Izračun električne osi srca provodi se na sljedeći način:
1. Algebarski zbroj R i S valova u prvom standardnom odvodu primjenjuje se na L 1 os Einthovenovog trokuta;
2. Algebarski zbroj R i S valova u trećem standardnom odvodu primjenjuje se na L3 os Einthovenovog trokuta;
3. iz dobivenih točaka povlače se okomice;
4. crta povučena od središta trokuta do točke sjecišta okomica predstavlja električnu os srca; njegov smjer je određen krugom podijeljenim na stupnjeve.
Električna os srca određena je stanjem Hisovog snopa i ventrikularnog mišića, a donekle i anatomskim položajem srca. Ovo posljednje je posebno važno za određivanje električne osi zdravog srca.
Normalna električna os srca leži između +30° i +90°. međutim, može biti između -30° i +110°. Normalno postoje tri vrste električnih osi - vodoravna, srednja i okomita, koje često odgovaraju trima različitim položajima srca.
Horizontalna električna os. često rezultat horizontalnog položaja srca, nalazi se između +15° i -30° i karakteriziran je pretežno pozitivnim QRS kompleksom u odvodu aVL i pretežno negativnim QRS kompleksom u odvodu aVF.
Srednja električna osovina. često nastaje zbog srednjeg položaja srca, nalazi se između +15° i +60° i karakteriziran je pretežno pozitivnim QRS kompleksom u odvodima aVL i aVF.
Vertikalna električna os. često rezultat uspravnog položaja srca, nalazi se između +60° i +110° i karakteriziran je pretežno negativnim QRS kompleksom u odvodu aVL i pretežno pozitivnim QRS kompleksom u odvodu aVF.
Odstupanje osi ulijevo odnosi se na srednji vektor između 0 i –90 o. Lagano odstupanje osi ulijevo, što je često norma, kreće se od 0 do -30 o; vidljivo odstupanje osi ulijevo, što se obično događa s patologijom, kreće se od -30 do -90 o. Devijacija osi ulijevo karakterizirana je dubokim S valom u drugom i trećem standardnom odvodu i niskim S valom ili njegovim odsustvom u prvom standardu. Devijacija osi ulijevo može biti posljedica horizontalnog položaja srca, blokade lijevog kraka Hisovog snopa, sindroma preuranjene ekscitacije klijetke, hipertrofije lijeve klijetke, apikalnog infarkta miokarda, kardiomiopatije, nekih kongenitalnih srčanih bolesti, pomaka prema gore dijafragma (tijekom trudnoće, ascites, intraabdominalni tumori).
Desno odstupanje osi odnosi se na QRS smješten između +90 i +180 o. Lagano odstupanje osi udesno, što je često norma, kreće se od +90 o do 130 o. Značajno odstupanje osi udesno, obično se nalazi u patologiji, nalazi se u patologiji, nalazi se u rasponu od +120 o do 180 o. Odstupanje osi udesno karakterizirano je malim S valom ili njegovim odsustvom u drugom i trećem standardnom odvodu, kao i dubokim S valom u prvom standardu. Odstupanje osi udesno može se primijetiti s okomitim položajem srca, blokadom desne noge Hisovog snopa, hipertrofijom desne klijetke, infarktom prednjeg zida, dekstrokardijom, pomakom dijafragme prema dolje (s emfizemom, inspiracijom).
normalan položaj EOS-a:
EOS je paralelan s osi II standardnog odvoda, bilježi se sljedeće:
Horizontalni položaj EOS-a:
EOS je okomit na I standardni odvod i jednako paralelan sa II i III standardnim odvodom.
EOS odstupanje ulijevo:
Devijacija EOS-a lijevo ili desno jedan je od znakova hipertrofije lijeve ili desne klijetke.
ELEKTROKARDIOGRAFSKE PROMJENE U HIPERTROFIJI GLAVNIH ODJELJAKA SRCA.
Osnova EKG promjena kod hipertrofije miokarda su 3 patogenetska mehanizma. S hiperfunkcijom atrija ili ventrikula razvija se njihova hipertrofija.
1. Hipertrofiju miokarda prati povećanje mišićne mase zbog zadebljanja vlakana i povećanja njihovog broja. To dovodi do povećanja EMF hipertrofiranog srca i, posljedično, napona EKG zubaca.
2. Vrijeme širenja ekscitacije duž hipertrofiranog miokarda povećava se istom brzinom širenja ekscitacije. To je olakšano razvojem distrofičnih procesa istodobno s hipertrofijom.
3. Javlja se asinkronost repolarizacije hipertrofiranog i nehipertrofiranog miokarda. U zoni hipertrofiranog miokarda repolarizacija se odvija znatno sporije, ne samo zbog veće mišićne mase, već uglavnom zbog zaostajanja u rastu kapilara od rasta hipertrofiranih mišića.
Asinkroničnost repolarizacije dovodi do pomaka RS-T segmenta iz izolinije i inverzije T vala.
ELEKTROKARDIOGRAFSKE PROMJENE KOD HIPERTROFIJE LIJEVE I DESNE KLIJETKE.
Te se promjene svode na sljedeće:
1. Visoki napon QRS kompleksa.
2. Devijacija električne osi.
3. Pomak RS-T segmenta prema dolje od izolinije u zainteresiranim odvodima.
4. Inverzija T-vala uzrokovana disalignacijom RS-T; postaje niska, spljoštena, bifazna (-+) ili negativna.
U odvodima se uzimaju u obzir sljedeći EKG znakovi: I, II, aVL, V 5.6.
U standardnim kontaktima:
Znak I: (R I > 22 mm) omjer između R zubaca je sljedeći:
Drugi znak slijedi iz prvog: omjer zubaca R I > R II > R III. S III > R III označava devijaciju električne osi srca ulijevo.
Znak III: RS-T segment je pomaknut prema dolje od izolinije u I, II, aVL, a RS-T je lučno zakrivljen s izbočenjem prema gore.
IV znak: zbog pomaka RS-T segmenta prema dolje dolazi do inverzije T vala; s blagim pomakom, T val postaje smanjen, s većim smanjenjem - izglađen (izoelektričan), ili dvofazni (- +), ili negativan - sa značajnim pomakom.
Opći kriteriji također se očituju u prsnim odvodima.
Potpisujem: u V 5.6. gdje je RV 6 >RV 5 >RV 4 dok je S`V 1 . S`V 2 postaje dublji, a zub RV 1.2 se smanjuje, ponekad do točke nestanka; tada će u V 1,2 - QRS kompleks biti u obliku Q-S
III i IV znaci: U V 5.6 - postoji i pomak RS-T segmenta prema dolje i inverzija T vala, koja je obično asimetrična s najvećim smanjenjem na kraju T vala.
Smanjenje RS-T i (-)T segmenta u V 5 , V 6 ukazuje na razvoj distrofičnih i sklerotičnih procesa u miokardu lijeve klijetke.
Kvantitativni kriteriji za hipertrofiju lijeve klijetke:
2. Zub RaVL>= 11mm
Treba imati na umu da se hipertrofija lijeve klijetke javlja kod hipertenzije, srčane bolesti aorte, mitralne insuficijencije, kardioskleroze itd.
Elektrokardiografski nalazi kod hipertrofije lijeve klijetke:
1. Ako se visoki R val u V 5, V 6 kombinira sa smanjenjem RS-T segmenta i negativnim ili spljoštenim T valom u ovim odvodima, onda u zaključku govore o hipertrofiji lijeve klijetke s njezinim preopterećenjem.
2. Ako nema promjena RS-T segmenta i T vala kod visokog RV 5, 6, onda govore samo o hipertrofiji lijeve klijetke.
3. Uz smanjenje RS-T segmenta i prisutnost negativnih T valova s hipertrofijom lijeve klijetke, ne samo u V 5, 6 . ali u ostalim prsnim odvodima u zaključku pišu o hipertrofiji lijeve klijetke s njezinim izraženim preopterećenjem.
4. Uz umjerenu hipertrofiju lijeve klijetke može se zabilježiti visok RV 5. kada je RV 5 =RV 4 . ili RV 5 >RV 4 . ali rv 6 Elektrokardiografski znakovi hipertrofije desne klijetke. Opći EKG znakovi hipertrofije desne klijetke vide se u odvodima III, II, aVF V 1 , 2 . U standardnim kontaktima: Znak 1: R III > 22 mm, odnosno odnos između zubaca R je sljedeći: Znak 2: slijedi iz prvog: omjer zubaca R III>R II>R I označava odstupanje električne osi srca udesno, dok S I>r I (r) I. Znak 3: opaža se smanjenje RS-T segmenta u III, II, aVF. Znak 4: Sa smanjenjem RS-T dolazi do inverzije T vala. Opći kriteriji također se očituju u prsnim odvodima: Znak 1: karakterizira prisutnost visokog zuba RV I V 2 . kada je RV 1 >=SV 1 . U odvodima V 5, V 6 specifična je pojava dubokog S vala. 2 znak: s izraženom hipertrofijom desnog ventrikularni EKG u V 1, V 2 ima oblik qR, s izraženim - r, SR`, ili rSR`, ili rR`, s umjerenim - RS,Rs. 4 znak: sa smanjenjem inverzije T vala javlja se u V 1, 2, ponekad do V 4-6. EKG u V 5 , 6 s teškom hipertrofijom desne klijetke može izgledati kao rS, kada je sV 5 , 6 > rV 5 , 6 . ili RS kada je SV6=RV6; kada se izražava - RS; s umjerenim - qRs, qRS. Prijelazna zona pomiče se prema lijevom prsnom odvodu. Jasan znak hipertrofije desne klijetke je S-šiljak EKG-a u prsnim odvodima, u kojem se uočava izražen S val od V 1 do V 6. EKG izgleda kao S, RS ili Rs. S-svornjak je kombiniran s električnom osovinom s vijkom S I -S II -S III. češće se javlja u bolesnika s emfizemom, cor pulmonale, mitralna stenoza, plućna hipertenzija. Kvantitativni kriteriji za hipertrofiju desne klijetke: U slučaju kombinacije hipertrofije lijevog ventrikula i hipertrofije desnog ventrikula, njegovi znakovi na EKG-u mogu biti manje izraženi. Ovdje možete vidjeti u V 5, 6 visoki R sa smanjenim RS-T segmentom i (-) T valom, au V 1, 2 - povećanje R vala na 5-7 mm. OPĆI EKG ZNAKOVI HIPERTROFIJE ATRIJUMA. Elektrokardiografski znakovi hipertrofije lijevog atrija. 1 znak: povećanje amplitude P vala u I. II. aVL vodi. Znak 2 (od prvog): P I > P II > P III - devijacija električne osi P vala ulijevo. Znak 3: mijenja se oblik P vala u I. II. a.V.L. V 5 . V 6 vodi - njegova širina prelazi 0,1''. postaje dvogrba (drugi vrh premašuje prvi) U V 1, P val je bifazičan (+-) s oštrom prevlašću druge (-)-te faze. Makruzov indeks je veći od 1,6. Uz kombiniranu hipertrofiju oba atrija, postoji kombinacija znakova oba atrija. Elektrokardiografski znakovi hipertrofije desnog atrija. Znak 1: Visina P vala > 2,5 mm i zabilježeno u III. II i aVF odvodi. Znak 2: (na temelju prvog): električna os P vala skreće udesno - P III > P II > P I. Znak 3: P val je usmjeren u III. II. aVF. V 1 , 2 može biti dvofazni (+-) s prevladavanjem prve (+)-te faze. Indeks Makruz manji je od 1,1. To je povezano s kršenjem atrioventrikularnog provođenja i produljenjem kao rezultat ovog P-Q segmenta. 1. Nazivni napon. 2. Definicija ritma (sinusni, ispravan). 3. Izračun zubaca i intervala (obično u II standardnom odvodu) i njihove karakteristike.
