Primarne imunodeficijencije (PID)- to su urođeni poremećaji imunološkog sustava povezani s genetskim defektima jedne ili više komponenti imunološkog sustava, i to: komplementa, fagocitoze, humoralne i stanične imunosti. Zajedničko obilježje svih vrsta PID-a je prisutnost rekurentnih, kroničnih infekcija koje zahvaćaju različite organe i tkiva, a u pravilu su uzrokovane oportunističkim ili oportunističkim mikroorganizmima, odnosno niskovirulentnom florom. PID-ovi su često povezani s anatomskim i funkcionalnim poremećajima drugih tjelesnih sustava i imaju neke karakteristične značajke koje omogućuju postavljanje preliminarne dijagnoze u novorođenčadi bez laboratorijskih i imunoloških pretraga (vidi tablicu).

Stol. Podaci fizikalnog pregleda za postavljanje preliminarne dijagnoze PID-a

Anketni podaci	Preliminarna dijagnoza
Urođene srčane mane, hipoparatireoza, tipično lice	DiGeorgeov sindrom
Hladni apscesi, tipično lice, plućna zračna cista	Hiper IgE sindrom
Sporo zacjeljivanje pupčane rane	Defekt adhezije leukocita (LAD sindrom)
Ekcem + trombocitopenija	Wiskott-Aldrichov sindrom
Ataksija + teleangiektazija	Louis Bar sindrom
Djelomični albinizam očiju i kože, divovske granule u fagocitima	Chediak-Higachov sindrom
Odsutnost sjene timusa na fluoroskopiji, abnormalnosti u razvoju rebara	Defekt adenozin deaminaze
Candida lezije kože i sluznica, endokrinopatije autoimune kandidijaze	Kronični mukokutani

Različite komponente imunološkog sustava mogu nejednako sudjelovati u eliminaciji mikroba iz makroorganizma. Prema tome, prema prirodi infektivnog procesa, također se može preliminarno prosuditi koja komponenta imuniteta ne djeluje dovoljno. Dakle, s razvojem tijekom prvih dana djetetovog života gnojno-upalnih procesa kože i sluznice uzrokovanih piogenim kokom, postoji razlog za razmišljanje o prisutnosti kongenitalnih defekata u fagocitnom sustavu. Također ih karakterizira vrlo sporo zacjeljivanje pupčane rane i otpadanje pupkovine. Infektivni procesi povezani s kvarom u proizvodnji protutijela razvijaju se, u pravilu, u drugoj polovici djetetovog života nakon nestanka majčinih imunoglobulina iz krvotoka. Najčešće su ove infekcije uzrokovane inkapsuliranim piogenim mikroorganizmima (streptokoki, pneumokoki, Haemophiluls influenzae i dr.) koji zahvaćaju gornje i donje dišne ​​putove. Perzistentne neisserijske infekcije često su povezane s urođenim defektima u komponentama komplementa C5-C9. Česti infektivni procesi uzrokovani virusima i drugim intracelularnim patogenima upućuju na prisutnost defekta u T-sustavu imuniteta. Na to može ukazivati ​​i mukokutana kandidijaza. Trijas kronične upale pluća, dugotrajnog, teško liječivog proljeva i kandidijaze uvijek je temelj za pretpostavku o prirođenim defektima T-limfocita. Kombinirani nedostaci T- i B-sustava imuniteta karakterizirani su neobično teškim tijekom zaraznih procesa koji se razvijaju u prvom mjesecu djetetovog života. Bez odgovarajućeg liječenja dijete umire, u pravilu, tijekom prve godine života.

Laboratorijski i imunološki pregled provodi se kako bi se identificirala specifična povreda imunološkog sustava i potvrdila klinička dijagnoza. Primarna dijagnoza može se postaviti pomoću panela laboratorijskih testova probira.

Korištenje panela laboratorijskih testova probira moguće je u gotovo svakoj regionalnoj ili gradskoj bolnici u kojoj postoji klinički dijagnostički laboratorij. Međutim, dubinska analiza može se provesti samo u specijaliziranoj medicinskoj ustanovi s modernim kliničkim imunološkim laboratorijem. U bolesnika sa sumnjom na PID potrebno je detaljno ispitati funkcionalnu aktivnost fagocita, T- i B-sustava imunosti. Metodološki pristupi procjeni imuniteta bit će detaljnije opisani u odgovarajućem odjeljku.

Trenutačno je identificirano više od 70 kongenitalnih defekata imunološkog sustava, a njihov će se broj vjerojatno povećavati kako se bude poboljšavala molekularna imunodijagnostika. PID-ovi su relativno rijetke bolesti: njihova je učestalost u prosjeku 1/25000-1/100000. Izuzetak je selektivni nedostatak IgA, koji se javlja s učestalošću od 1/500-1/700. Proučavanje PID-a od velikog je interesa za teorijsku i primijenjenu imunologiju. Analiza molekularno-genetičkih mehanizama koji leže u pozadini ovih defekata omogućuje prepoznavanje temeljno novih mehanizama funkcioniranja imunološkog sustava i, posljedično, razvijanje novih pristupa imunodijagnostici i imunoterapiji bolesti povezanih s poremećajima imunološkog sustava.

Sekundarne imunodeficijencije (SID). Od velikog interesa za kliničku imunologiju je proučavanje VID-a, koji su u kvantitativnom smislu nedvojbeno dominantni među imunodeficijencijama. VID se odnosi na poremećaje imunološkog sustava koji se razvijaju u kasnom postnatalnom razdoblju ili u odraslih i za koje se općenito ne vjeruje da su rezultat nekog genetskog defekta. Među VID-om mogu se uvjetno razlikovati tri oblika: stečeni, inducirani i spontani. Najupečatljiviji primjer prvog oblika je sindrom stečene imunodeficijencije (AIDS), koji se razvija kao posljedica oštećenja ljudskog limfnog tkiva odgovarajućim virusom. Inducirani SID-ovi su stanja koja se javljaju zbog specifičnog uzroka: izloženost X-zrakama, kortikosteroidi, citostatici, trauma i kirurške operacije, kao i imunološki poremećaji koji se razvijaju sekundarno u odnosu na osnovnu bolest (šećerna bolest, bolesti bubrega i jetre, maligni procesi itd.). Inducirani oblici VID-a u pravilu su prolazni, a otklanjanjem uzroka u većini slučajeva dolazi do potpunog uspostavljanja imuniteta. Za razliku od induciranog, spontani oblik VID-a karakterizira odsutnost očitog uzroka koji je uzrokovao kršenje imunološke reaktivnosti. Kao i kod PID-a, ovaj se oblik imunodeficijencije očituje u obliku kroničnih, rekurentnih, infektivnih i upalnih procesa bronhopulmonalnog aparata i paranazalnih paranazalnih sinusa, urogenitalnog i gastrointestinalnog trakta, očiju, kože i mekih tkiva, uzrokovanih, kao i PID, oportunističkim ili oportunističkih patogena s atipičnim biološkim svojstvima i često s višestrukom rezistencijom na antibiotike. U kvantitativnom smislu, spontani oblik je dominantan oblik VID-a.

• Procjena imunološkog statusa kod imunodeficijencija

Kao što je već navedeno, proučavanje imunološkog statusa u imunodeficijencijama treba uključiti proučavanje količine i funkcionalne aktivnosti glavnih komponenti imunološkog sustava, koje igraju glavnu ulogu u antiinfektivnoj zaštiti organizma. Tu spadaju fagocitni sustav, sustav komplementa, T- i B-sustav imunosti. Metode kojima se procjenjuje funkcioniranje ovih sustava R. V. Petrov i sur. (1984.) za testove 1. i 2. razine. Prema tim autorima, testovi razine 1 su indikativni i imaju za cilj identificirati velike nedostatke u imunološki sustav; Testovi razine 2 su funkcionalni i usmjereni su na prepoznavanje specifičnog "kvar" u imunološkom sustavu. Odnosimo se na testove metoda 1. razine usmjerenih na identifikaciju produkta funkcioniranja odgovarajućeg imunološkog sustava, koji određuje njegov antimikrobni učinak. Testovi razine 2 nisu obavezni. Oni značajno obogaćuju informacije o funkcioniranju odgovarajućeg imunološkog sustava.

Testovi razine 1 za procjenu fagocitoze uključuju određivanje:

• apsolutni broj neutrofila i monocita;
• intenzitet apsorpcije mikroba neutrofilima i monocitima;
• sposobnost fagocita da ubijaju mikrobe.

Proces fagocitoze sastoji se od nekoliko faza: kemotaksije, adhezije, apsorpcije, degranulacije, ubijanja i razaranja objekta. Njihova studija ima određeni značaj u procjeni fagocitnog procesa, budući da postoje imunodeficijencije povezane s prisutnošću kvarova u gotovo svakoj fazi. Glavni rezultat rada neutrofila i monocita je ubijanje i uništavanje mikroba, odnosno potpuna fagocitoza. Za procjenu ubijanja moguće je preporučiti određivanje stvaranja reaktivnih kisikovih vrsta u procesu fagocitoze. Ako nije moguće odrediti reaktivne vrste kisika pomoću kemiluminiscencije, nastanak superoksidnog radikala može se procijeniti redukcijom nitrozin tetrazolija. Ali u ovom slučaju treba imati na umu da se ubijanje mikroba u fagocitu provodi pomoću mehanizama ovisnih i o kisiku neovisnih, tj. određivanje reaktivnih vrsta kisika ne daje potpune informacije o ovom procesu.

Testovi 2. razine za procjenu fagocitoze uključuju definiciju:

• intenzitet kemotaksije fagocita;
• ekspresija adhezijskih molekula (CD11a, CD11b, CD11c, CD18) na površinskoj membrani neutrofila.

Testovi 1. razine za procjenu B-sustava imuniteta uključuju definiranje:

• imunoglobulini G, A, M u krvnom serumu;
• imunoglobulin E u krvnom serumu;
• određivanje postotka i apsolutnog broja B-limfocita (CD19, CD20) u perifernoj krvi.

Određivanje razine imunoglobulina i dalje je važna i pouzdana metoda za procjenu imunosti B-sustava. Može se smatrati glavnom metodom za dijagnosticiranje svih oblika imunodeficijencija povezanih s biosintezom protutijela.

Testovi 2. razine za procjenu B-sustava imuniteta uključuju definiranje:

• podklase imunoglobulina, posebno IgG;
• sekretorni IgA;
• omjeri kapa i lambda lanaca;
• specifična protutijela na proteinske i polisaharidne antigene;
• sposobnost limfocita da daju proliferativni odgovor na B- (staphylococcus, enterobacteria lipopolisaharid) i T-B- (laconos mitogen) mitogene.

Definicija podrazreda IgG ima određenu dijagnostičku vrijednost, jer uz normalnu razinu IgG mogu postojati nedostaci u podrazredima imunoglobulina. U takvim se ljudima u nekim slučajevima opažaju stanja imunodeficijencije, koja se očituju u povećanom infektivnom morbiditetu. Dakle, IgG2 je potklasa imunoglobulina G, koji uglavnom sadrži antitijela protiv polisaharida inkapsuliranih bakterija (Haemophiluls influlenzae, Steptococculs pneulmoniae). Stoga nedostatak povezan s IgG2 kao i IgA dovodi do povećane učestalosti respiratornih infekcija. Poremećaji u omjeru IgA potklasa te u omjeru kapa i lambda lanaca također mogu biti uzrok imunodeficijencijskih stanja. Važne podatke o stanju humoralne imunosti daje određivanje protutijela na bakterijske proteinske i polisaharidne antigene, budući da stupanj zaštite organizma od ove konkretne infekcije ne ovisi o općoj razini imunoglobulina, već o broju protutijela. svom patogenu. To posebno jasno pokazuju podaci koji pokazuju da razvoj kroničnog sinusitisa i upale srednjeg uha ovisi samo o nedostatku IgG3 protutijela na Moraxella catarrhalis u takvih bolesnika. Još jedan ilustrativan primjer važnosti određivanja specifičnih protutijela mogu biti podaci koji dokazuju da kod osoba koje boluju od čestih infektivnih procesa dišni put, pri normalnoj razini svih klasa imunoglobulina, titar antitijela na Haemophiluls influenzae značajno je smanjen.

Vrijedni podaci o stanju humoralne imunosti mogu se dobiti ne samo određivanjem razine imunoglobulina, njihovih podklasa ili protutijela na određene antigene, već i proučavanjem njihovih funkcionalnih svojstava. Prije svega, oni bi trebali uključiti takvo svojstvo protutijela kao afinitet, o kojem uvelike ovisi snaga interakcije protutijela s antigenom. Proizvodnja antitijela niskog afiniteta može dovesti do razvoja stanja imunodeficijencije. Dokazali smo da kod osoba koje često i dugotrajno boluju od bolesti respiratornog trakta, uz normalnu razinu imunoglobulina, postoji blago povišena razina protutijela na peptidoglikan St.aulreuls, Str.pneulmoniae, Br.catarrhalis, afinitet protutijela na te mikrobe značajno je smanjena.

Važno funkcijsko svojstvo je opsonizirajuća aktivnost imunoglobulina. Kao što je već spomenuto, neutrofil je središnja figura u obrani tijela od izvanstaničnih mikroba. Međutim, njegova izvedba ove funkcije uvelike ovisi o opsonizirajućoj aktivnosti krvnog seruma, pri čemu imunoglobulini i komplement imaju vodeću ulogu u ovoj aktivnosti. U studiji na 30 pacijenata s bakterijemijom uzrokovanom gram-negativnim bakterijama, otkriveno je da neutrofili tih pacijenata imaju smanjenu sposobnost ubijanja E. coli. To je ovisilo samo o nesposobnosti krvnog seruma bolesnika da opsonizira, budući da je dodavanje seruma zdravih davatelja neutrofilima tih pacijenata potpuno obnovilo sposobnost neutrofila da ubiju E. coli.

Testovi 1. razine za procjenu T-sustava imuniteta uključuju definiranje:

• ukupni broj limfocita;
• postotak i apsolutni broj zrelih T-limfocita (CD3) i njihove dvije glavne subpopulacije: pomagač/induktor (CD4) i ubojica/supresor (CD8);
• proliferativni odgovor na glavne T-mitogene: fitohemaglutinin i konkanavalin A.

Kod procjene B-sustava imunosti kao testove 1. razine preporučili smo određivanje broja B-limfocita, kao i razine imunoglobulina. Budući da su potonji glavni krajnji proizvod B-stanica, to omogućuje procjenu B-imunološkog sustava i kvantitativno i funkcionalno. Takav je pristup još uvijek teško implementirati u odnosu na T-sustav imunosti, budući da su citokini glavni krajnji produkt T-limfocita, a sustavi za njihovo određivanje još uvijek su slabo dostupni praktičnim laboratorijima kliničke imunologije. Ipak, procjena funkcionalne aktivnosti T-sustava imunosti je zadatak od iznimne važnosti, jer se ona može smanjiti, ponekad čak i značajno, s normalnim brojem T-stanica i njihovih subpopulacija. Metode za procjenu funkcionalne aktivnosti T-limfocita prilično su složene. Najjednostavniji od njih, po našem mišljenju, je reakcija blast-transformacije pomoću dva glavna T-mitogena: fitohemaglutinina i konkanavalina A. Proliferativni odgovor T-limfocita na mitogene smanjen je u gotovo svim kroničnim infektivnim i upalnim procesima, malignim bolestima, osobito hematopoetski sustav; sa svim vrstama imunosupresivne terapije, sa AIDS-om i sa svim primarnim T-staničnim imunodeficijencijama.

U testove 2. razine za procjenu T-sustava imuniteta ubrajamo definiciju:

• stvaranje citokina (interleukin-2, (IL-2), IL-4, IL-5, IL-6, gama-interferon, faktor nekroze tumora (TNF) itd.);
• aktivacijske molekule na površinskoj membrani T-limfocita (CD25, HLA-DR);
• adhezijske molekule (CD11a, CD18);
• proliferativni odgovor na specifične antigene, najčešće na toksoide difterije i tetanusa;
• alergijska reakcija pomoću kožnih testova s ​​nizom mikrobnih antigena.

Bez sumnje, određivanje proizvodnje citokina od strane limfocita i makrofaga trebalo bi postati glavna metoda u imunodijagnostici bolesti povezanih s poremećajima imunološkog sustava. Identifikacija citokina u nekim slučajevima omogućit će točniju dijagnozu bolesti i mehanizam imunoloških poremećaja.

Također je važno odrediti takve proupalne citokine kao što su TNF, IL-1 i gama-interferon. Njihova je uloga u etiopatogenezi raznih akutnih i kroničnih upalnih procesa zarazne i autoimune prirode velika. Njihovo pojačano stvaranje glavni je uzrok septičkog šoka. Uz sepsu, razina TNF-a u krvi može doseći 1 ng / ml. Prikupljanje podataka o ulozi proupalnih citokina u etiopatogenezi nespecifičnog ulceroznog kolitisa, multiple skleroze, reumatoidnog artritisa, dijabetesa ovisnog o inzulinu itd.

Za imunodijagnostiku smatramo važnim proučavanje ekspresije aktivacijskih i adhezijskih molekula na površini T-limfocita. Kao što naziv sugerira, identifikacija aktivacijskih molekula daje važne informacije o stupnju aktivacije T-stanica. Poremećena ekspresija IL-2 receptora uočena je kod mnogih malignih bolesti krvi - leukemija T-stanica, leukemija dlakavih stanica, limfogranulomatoza itd. - i autoimunih procesa: reumatoidni artritis, sistemski eritematozni lupus, aplastična anemija, sklerodermija, Crohnova bolest, sarkoidoza dijabetes ovisan o inzulinu itd.

Posebno je, po našem mišljenju, pitanje primjene kožnih testova u dijagnostici T-staničnih imunodeficijencija. Kao što je već navedeno, prema preporuci inozemnih stručnjaka i sukladno preporukama stručnjaka WHO-a, koriste se kao screening ili testovi razine 1 za procjenu T-sustava imuniteta. To je zbog dvije okolnosti. Prvo, kožni testovi su najjednostavniji, au isto vrijeme informativni testovi koji nam omogućuju procjenu funkcionalne aktivnosti T-limfocita. Pozitivni kožni testovi s nekim mikrobnim antigenima s visokim stupnjem vjerojatnosti omogućuju isključivanje prisutnosti imunodeficijencije T-stanica kod pacijenta. Drugo, brojne su zapadne tvrtke razvile sustave testiranja kože koji uključuju glavne antigene za određivanje imunosti T-stanica. To omogućuje procjenu funkcionalne aktivnosti imunološkog T-sustava u strogo kontroliranim uvjetima. Nažalost, u Rusiji nema takvih sustava i stoga se praktički ne koriste za procjenu T-sustava imuniteta.

Procjena imunološkog sustava kod osoba sa znakovima VID-a može naići na niz poteškoća, a prije svega vezanih uz procjenu uzročno-posljedičnih veza. Često su one promjene koje se bilježe tijekom analize parametara imunološkog sustava rezultat, a ne uzrok patološkog procesa. Dakle, kod osoba koje su često i dugotrajno bolesne od respiratornih infekcija, razina antitijela na glavne bakterijske uzročnike ovih infekcija naglo je povećana. Slična situacija je uočena u bolesnika s AIDS-om s infektivnim komplikacijama iz dišnog trakta. Naravno, povećanje titra protutijela na respiratorne patogene i kod pacijenata s FDI skupinom i kod pacijenata s AIDS-om posljedica je aktivacije imunološkog sustava kao rezultat infektivno-upalnog procesa u dišnom traktu. Još jedna poteškoća s kojom se liječnik može susresti pri procjeni imunološkog statusa u bolesnika s kroničnim infektivnim i upalnim procesima je izbor odgovarajućeg metodološkog pristupa i izbor odgovarajućeg materijala za istraživanje. Iako se dostignuća teorijske i kliničke imunologije teško mogu precijeniti i imunolog raspolaže velikim skupom suvremenih metoda za određivanje stanja imunološkog sustava, mora se priznati da još uvijek malo znamo o funkcioniranju imunološkog sustava u cjelini. . Specifični odnos između razvoja određenih bolesti i kršenja različitih dijelova imunološkog sustava nije dovoljno proučen. Stoga, često pri korištenju standardnih metoda za procjenu fagocitoze, T- i B-sustava imuniteta u bolesnika s kroničnim infektivnim i upalnim procesima, liječnik ne dobiva uvjerljive informacije o oslabljenom imunitetu. Tako, primjerice, pri određivanju imunološkog statusa prema navedenim parametrima u bolesnika s kroničnim bolestima paranazalnih sinusa nismo utvrdili značajnija odstupanja. Istodobno se pokazalo da takvi pacijenti imaju defekt u sintezi IgG3 protutijela na Branhamella catarrhalis, a to je glavni razlog za razvoj temeljnog patološkog procesa. Kao što je već navedeno, kod osoba koje pate od čestih zaraznih bolesti bronhopulmonalnog aparata, povećan je titar antitijela na uzročnike ovih bolesti. Pokazalo se da je afinitet ovih antitijela kod značajnog udjela pacijenata značajno smanjen. I antitijela s niskim afinitetom su neučinkovita u uklanjanju patogena iz tijela, a to može biti jedan od razloga kroničnosti infektivnog procesa. Moglo bi se navesti mnogo takvih primjera. U svim tim slučajevima postoje klinički jasni znakovi kršenja imunološkog sustava, ali nisu uvijek uvjerljivo potvrđeni imunolaboratorijskim metodama istraživanja.

Predlažemo da se kronične, rekurentne, spore, teško liječive tradicionalno infektivne i upalne procese različitih lokalizacija, otkrivene u odraslih bolesnika, smatraju manifestacijom sekundarne imunodeficijencije, bez obzira na to jesu li promjene u imunološkom sustavu otkrivene ili se ne koriste metode koje se koriste u ovom laboratoriju, tj. smatrati VID u ovim slučajevima čisto kliničkim pojmom. Ne sumnjamo da je prisutnost kroničnog infektivno-upalnog procesa posljedica neke vrste kvara u jednoj ili više komponenti imunološkog sustava koji štite tijelo od infekcija. A ako ti kvarovi nisu identificirani, onda bi to mogao biti, kao što je upravo naznačeno, rezultat neadekvatnog metodološkog pristupa, korištenja neadekvatnog materijala za istraživanje ili nemogućnosti identificiranja postojećeg kvara u određenoj fazi razvoja znanosti. . Tipičan primjer potonje situacije je LAD sindrom, koji se sastoji u kršenju ekspresije adhezijskih molekula na fagocitnim stanicama. Njegovo otkriće postalo je moguće tek zahvaljujući pojavi tehnologije hibridoma i pojavi monoklonskih antitijela.

Istodobno, svjesni smo da se razvoj spontanog oblika SIE mora temeljiti na nekim konkretni razlozi . Kako bismo razmotrili ove razloge, prikladno je još jednom podsjetiti da je ljudski imunitet složen višekomponentni sustav, a čimbenici urođene otpornosti i stečenog imuniteta uključeni su u zaštitu tijela od infekcije. U ranim fazama razvoja infektivnog procesa - u prvih 96 sati - tijelo je zaštićeno od infektivnog agensa kombinacijom čimbenika nespecifične imunosti, kao što su sustav komplementa, proteini akutne faze, monokini, fagociti, prirodni ubojice. , itd. Moguće je da se kvar u jednom od ovih sustava neko vrijeme neće klinički manifestirati u obliku povećanog infektivnog morbiditeta, budući da su sve ostale komponente imuniteta u normalnom funkcionalnom stanju i kompenziraju ovaj nedostatak. Međutim, promjene u tim kompenzacijskim komponentama koje se javljaju tijekom vremena i pod utjecajem različitih nepovoljnih čimbenika, čak i ako nisu vrlo značajne, mogu imati kumulativni učinak koji dovodi do fenotipske manifestacije primarnog defekta i razvoja povećanog morbiditeta. Može se pretpostaviti da se mnogi, a možda i gotovo svi klinički oblici VID-a, koji se kod odraslih očituju u obliku povećanog infektivnog morbiditeta, temelje na primarnom imunološkom nedostatku neke komponente imunološkog sustava, kompenziranom do određenog vremena zbog na normalnu ili visoku funkcionalnu aktivnost drugih komponenti ovog sustava. Tu mogućnost potvrđuje i obična varijabilna imunodeficijencija (CVID), koja se najčešće očituje u kroničnim, rekurentnim infekcijama bronhopulmonalnog aparata i paranazalnih sinusa. Ovu bolest karakterizira smanjenje razine svih klasa imunoglobulina. CVID ima dva vrhunca: prvi vrhunac se razvija između 6-10 godina, drugi - između 26-30 godina, a prije razvoja bolesti ovi pacijenti su praktički zdravi ljudi. Postoje brojni dokazi da defekt humoralne imunosti kod bolesnika s CVID-om ima genetsko podrijetlo. Posljedično, ovaj se nedostatak do određenog vremena nadoknađivao zbog normalne ili povećane funkcionalne aktivnosti drugih komponenti imunološkog sustava, koje štite tijelo od infekcija. Osim CVID-a, postoji niz bolesti povezanih s PID-om, ali se ponekad klinički manifestiraju u odrasloj dobi. To uključuje selektivni nedostatak IgA, nedostatak podklasa IgG, nedostatak sustava komplementa. Opisani su slučajevi primarne manifestacije kod odraslih oblika PID-a, tipičnih samo za djetinjstvo. To uključuje nedostatak adenozin deaminaze, Wiskott-Aldrichov sindrom, X-vezanu agamaglobulinemiju. U pravilu, u tim slučajevima, odgođena pojava simptoma bolesti rezultat je prisutnosti umjerenog genetskog defekta kod te osobe. Ali ne može se isključiti kompenzacijska korekcija primarnog defekta zbog drugih komponenti imuniteta. Njihova promjena tijekom vremena je ono što omogućuje da se primarni, čak i blagi, defekt imunološkog sustava manifestira klinički.

• Primjena imunomodulatora u imunodeficijencijama

Imunomodulirajuća terapija je neučinkovita ili nedjelotvorna kod PID-a. Glavne metode njihova liječenja su antimikrobna i nadomjesna terapija. U inozemstvu se koristi rekonstruktivna terapija koja se sastoji u presađivanju koštane srži bolesnoj djeci. Intenzivno se razvijaju i metode genske terapije.

Primjena imunomodulatora je opravdanija i prikladnija u VID. Imenovanje potonjeg treba uvijek provoditi na temelju kliničkog i imunološkog pregleda. Ovisno o rezultatima ove ankete, mogu se razlikovati dvije skupine ljudi:

• ima kliničke znakove oslabljenog imuniteta u kombinaciji sa specifičnim promjenama njegovih parametara utvrđenih imunološkim metodama;
• imaju samo kliničke znakove oslabljenog imuniteta bez promjene parametara imuniteta.

Glavni kriterij za imenovanje imunomodulatora je klinička slika. Imunomodulatori se mogu (ili preporučuju) koristiti u kompleksnoj terapiji bolesnika i prve i druge skupine. Postavlja se pitanje koje specifične imunomodulatore treba propisati u prisutnosti znakova VID-a? Ovo je pitanje posebno akutno kod pacijenata bez utvrđenih abnormalnosti u imunološkom sustavu. Da bismo odgovorili na ovo pitanje, potrebno je ukratko analizirati glavne mehanizme antiinfektivne zaštite, budući da je glavna manifestacija imunodeficijencije, kao što je već navedeno, povećan infektivni morbiditet. Primarni cilj primjene imunomodulatora u bolesnika sa znakovima VID-a je povećanje antiinfektivne otpornosti organizma.

Konvencionalno se svi mikroorganizmi mogu podijeliti na izvanstanične i unutarstanične. Glavne efektorske stanice u borbi protiv izvanstaničnih patogena su neutrofili. Njihova apsorpcija i baktericidna funkcija naglo su pojačane u prisutnosti komplementa i IgG, kao i kada su aktivirani čimbenikom tumorske nekroze - (TNF), interleukinom-1 (IL), IL-6 i drugim citokinima koje proizvode makrofagi, NK stanice i T-limfociti. Glavne efektorske stanice u borbi protiv intracelularnih uzročnika su makrofagi, NK stanice i T limfociti. Njihova mikrobicidna i citotoksična svojstva naglo se povećavaju pod utjecajem interferona, TNF-a i drugih citokina koji nastaju nakon aktivacije iste tri stanične populacije antigenima patogena. Prva stanica na koju nailazi patogen koji je prevladao sluznicu ili kožu je tkivni makrofag. Makrofag koji je zarobio mikrob se aktivira i sintetizira brojne monokine koji povećavaju funkcionalnu aktivnost novih monocita/makrofaga, neutrofila i NK stanica. Ovaj makrofag, nakon što je razdvojio mikrob uz pomoć svog enzimskog sustava, prezentira svoje antigene determinante T- i B-limfocitima, čime pokreće razvoj humoralnih i staničnih odgovora i proizvodi neke citokine potrebne za njihov razvoj.

Na temelju analize ove pojednostavljene sheme antiinfektivne zaštite (vidi sliku) može se zaključiti da je za njezino poticanje najprikladnija uporaba takvih imunomodulatora koji uglavnom djeluju na stanice monocitno-makrofagnog sustava (MMS). ). Kada se ovaj sustav aktivira, pokreće se čitav niz specifičnih i nespecifičnih čimbenika obrane organizma od infekcija. Prethodno smo sve imunomodulatore podijelili u tri skupine: egzogene, endogene i kemijski čiste ili polimerne. U sve ove tri skupine imunomodulatora dostupni su lijekovi koji imaju dominantan učinak na MMC stanice. Visoko učinkoviti terapeutski agensi najnovije generacije s dominantnim učinkom na MMC stanice su polioksidonij, likopid, mijelopid i njegova MP-3 frakcija.

I apsorpcijska i mikrobicidna aktivnost fagocitnih stanica ovise o funkcionalnoj aktivnosti T-limfocita i, posebno, o njihovoj sposobnosti da proizvode citokine koji naoružavaju te stanice. Stoga će imunomodulatori s dominantnim djelovanjem na T-limfocite i induciranjem sinteze takvih citokina u njima potaknuti funkcionalnu aktivnost neutrofilnih leukocita i MMC stanica, tj. aktivirati antiinfektivnu obranu organizma. Imunomodulatori koji djeluju na T-sustav imuniteta uključuju brojne lijekove dobivene iz timusa goveda, kao i njihov predak - taktivin. Najnovija generacija imunomodulatora s ovim učinkom uključuje mijelopid (njegovu MP-1 frakciju) i imunofan. Ako makrofag smatramo središnjom stanicom u aktivaciji imunološkog sustava, onda primjenom imunomodulatora s dominantnim djelovanjem na ovu stanicu aktiviramo imunološki sustav, koji se uvjetno može nazvati centrifugalnim, tj. ide od centra prema periferija. Imunomodulatorima s dominantnim djelovanjem na T-sustav imuniteta aktiviramo imunitet u smjeru suprotnom od prirodnog kretanja aktivacijskog signala, odnosno govorimo o centrifugalnoj aktivaciji. U konačnici se pokreće cijeli imunološki sustav, zbog čega se pojačava antiinfektivna obrana organizma. Ogromna klinička praksa pokazuje da se obje vrste imunološke aktivacije mogu uspješno koristiti u kompleksnom liječenju bolesnika s VID-om. Posebno je jasan primjer primjene imunomodulatora u liječenju kirurških infekcija, što može poslužiti kao tipičan primjer induciranog oblika VID. U liječenju ovih infekcija korišteni su gotovo svi lijekovi koji utječu na imunološki sustav i koji su odobreni za medicinsku primjenu (levamisol, prodigiosan, pirogenal, natrijev nukleinat, diucifon, taktivin, timogen i dr.) i svi su uglavnom pokazali dobre kliničke rezultate . Imunolog trenutno ima velik izbor imunomodulatora za liječenje VID-a, a tek nakon primjene u kliničkoj praksi, u konačnici će se odabrati najučinkovitiji lijekovi koji će, poput aspirina, srčanih glikozida, antibiotika i dr., biti uključeni. u arsenalu imunologa dugo vremena. . U pravilu, u kroničnim zaraznim i upalnim procesima u akutnoj fazi, liječnik propisuje antibiotike. Smatramo da je u ovim slučajevima također uputno istovremeno ordinirati imunomodulatore. Istodobnom primjenom antibiotika i imunomodulatora postiže se veći terapeutski učinak nego njihovom odvojenom primjenom. Antibiotik ubija ili inhibira funkcionalnu aktivnost patogena; imunomodulator izravno (polioksidonij, likopid, mijelopid) ili neizravno (taktivin, imunofan, itd.) povećava funkcionalnu aktivnost fagocita, pojačavajući njihov baktericidni učinak. Dvostruki udarac primjenjuje se na uzročnika bolesti, zbog čega se postiže veća učinkovitost složenog liječenja.

Sumirajući gore navedeno, vjerujemo da će primjena imunomodulatora u kombinaciji s drugim lijekovima pomoći imunolozima da učinkovitije liječe pacijente sa znakovima VID-a.

Općenito o imunodeficijenciji

Bit svakog imunološkog odgovora leži u prepoznavanju i uklanjanju iz tijela stranih tvari antigene prirode, kako egzogeno prodirućih (mikroorganizmi), tako i endogeno nastalih (stanice zaražene virusima, stanice modificirane ksenobioticima, starenjem, tumorske stanice itd.). ). Zaštitu organizma od stranih tvari provode humoralni i stanični čimbenici urođene i stečene imunosti, koji čine jedinstveni funkcionalni kompleks, međusobno se nadopunjuju i nalaze se u stalnom kontaktu i interakciji.

U radu imunološkog sustava, kao i u svakom drugom sustavu organizma, mogu se pojaviti poremećaji koji dovode do razvoja bolesti koje su prvenstveno svojstvene ovom sustavu. Takva kršenja uključuju:

• netočno prepoznavanje stranih i vlastitih antigena, što dovodi do razvoja autoimunih procesa;
• hiperergični ili izopačeni imunološki odgovor, što dovodi do razvoja alergijskih bolesti;
• neuspjeh u razvoju normalnog imunološkog odgovora, što dovodi do razvoja imunodeficijencije

Bilješka!

Neka opća načela imunoterapije za pacijente s dokazima VID-a

• Glavni razlog za imenovanje imunomodulatora trebala bi biti klinička slika koju karakterizira prisutnost kroničnih, usporenih i teško liječenih konvencionalnih zaraznih i upalnih procesa.
• Imunomodulatori, uz neke iznimke, ne koriste se kao monoterapija, već su u pravilu sastavni dio složenog liječenja.
• Kod propisivanja antibakterijskih, antifungalnih ili antivirusnih lijekova pacijentima sa znakovima VID-a, preporučljivo je istovremeno propisati imunomodulatore s dominantnim učinkom na MMC stanice.

ZA POMOĆ PRAKTIČARU

UDK 612.216-112

Primljeno 31.04.08

L.M. KARZAKOVA, O.M. MUČUKOV,
N.L. RASSKAZOVA

PRIMARNA I SEKUNDARNA IMUNODEFICIJENCIJA

Republička klinička bolnica,

Dječja gradska bolnica №3, Cheboksary

Razmatraju se principi dijagnostike i liječenja imunodeficijentnih stanja. Mnogo se pažnje posvećuje bolestima primarne imunodeficijencije. Donijeli nacrtana autori Registar primarni imunodeficijencije Čuvašija.

Evo principa dijagnostike i liječenja imunodeficijentnih stanja. Veliku pozornost privlače primarne imunodeficijentne bolesti. Sadrži popis primarnih imunodeficijentnih bolesti u Čuvašiji, koji su napravili autori.

Imunodeficijencije, poremećaji imunološkog odgovora, dijele se u dvije velike skupine – primarne (kongenitalne) i sekundarne (stečene), uzrokovane različitim endogenim (bolesti) i egzogenim utjecajima (primjerice, negativni čimbenici okoliša). Primarne imunodeficijencije (PID) obično su uzrokovane genetskim defektima, a samo ponekad nenasljednim defektima koji nastaju u embrionalnom razdoblju. Tipična manifestacija PID-a je kršenje antiinfektivne rezistencije s razvojem rekurentnih i / ili kroničnih infekcija različite lokalizacije. Vrsta zaraznih uzročnika na koje je tijelo preosjetljivo ovisi o defektu jedne ili druge karike imunološkog odgovora. Dakle, nedostatak u proizvodnji antitijela (nedostatnost humoralne veze imunološkog odgovora) dovodi do smanjenja otpornosti uglavnom protiv bakterija (staphylococcus aureus, streptococcus, pneumococcus, coli, Proteus, Klebsiella) i enterovirusi. Kršenje stanične veze imunološkog odgovora karakterizira povećana predispozicija za virusne, protozoalne infekcije, tuberkulozu, kriptokokozu, lišmanijazu. Uz poremećaje u fagocitozi, najčešći uzročnici infektivnog sindroma su mikroorganizmi koji proizvode katalazu (staphylococci, E. coli, Serratia marcescens, Nocardia, Aspergillus i dr.), većina gram-negativnih bakterija i gljivica (Candida albicans, Aspergillus). Defekt u sustavu komplementa očituje se infekcijama uzrokovanima kokama i neisserijama. S kombiniranim kršenjem imunološkog odgovora (kombinirane imunodeficijencije), infektivni sindrom uzrokuju i bakterije i virusi, gljivice i protozoe.

U nekim slučajevima, zarazni sindrom kombinira se s neimunološkim manifestacijama - s jasno definiranim simptomima iz drugih organa i sustava. Dakle, DiGeorgeov sindrom očituje se ne samo kršenjem stanične veze imuniteta, već i aplazijom ili hipoplazijom timusa, agenezom paratireoidnih žlijezda, malformacijama srca i velikih krvnih žila, disembriogenezom stigmi (cijepanje nepca, odsutnost ušnih resica itd.). U Louis-Bar sindromu, kombinirani imunološki nedostatak (smanjenje broja T-limfocita, smanjenje razine IgA) kombinira se s cerebelarnom ataksijom i telangiektazijom na koži i skleri očiju. Kombinirani imunološki defekt (smanjenje broja T-limfocita, smanjenje razine IgM) u kombinaciji s ekcemom i trombocitopenijom javlja se kod Wiskott-Aldrich sindroma.

Primarne imunodeficijencije

Prvi slučaj kongenitalne imunodeficijencije (agamaglobulinemija zbog genetski uvjetovanog poremećaja u stvaranju imunoglobulina) opisao je Bruton 1952. godine. Od tada je prepoznato više od 100 različitih primarnih defekata imunološkog sustava. Neki PID-ovi su prilično česti. Na primjer, učestalost selektivnog nedostatka IgA doseže 1:500. Za većinu drugih PID-ova ova brojka je 1:50 000 - 1:100 000. Prema brojnim publikacijama, u svijetu postoji jasna poddijagnosticiranje i kašnjenje u vremenu postavljanja PID dijagnoze. Na inicijativu Zaklade Jeffrey Model (SAD) i ESID-a (European Society for the Study of Immunodeficienciencies) razvijeni su kriteriji za sumnju na PID kod bolesnika.

PID kriteriji:

1. Česte upale srednjeg uha (6-8 puta godišnje).

2. Česte upale sinusa (4-6 puta godišnje).

3. Više od dvije potvrđene upale pluća.

4. Ponovljeni duboki apscesi kože i unutarnjih organa.

5. Potreba za dugotrajnom terapijom (više od 2 mjeseca) antibioticima za zaustavljanje infekcije.

6. Potreba za intravenskim antibioticima za zaustavljanje infekcije.

7. Više od dvije teške infekcije (meningitis, osteomijelitis, sepsa).

8. Zaostatak djeteta u visini i težini.

9. Perzistentna gljivična infekcija kože starija od 1 godine.

10. Prisutnost PID-a kod rodbine, rane smrti od teških infekcija ili jednog od navedenih simptoma.

Otkrivanje više od jednog od navedenih simptoma kod bolesnika trebalo bi upozoriti u odnosu na PID i biti signal za imunološku studiju. Ulozi i mjestu PID-a u strukturi morbiditeta i mortaliteta u svijetu pridaje se veliki značaj, što je bio razlog za stvaranje nacionalnih registara PID-a u zapadnoj Europi, Americi i Australiji. Analizom podataka unesenih u registre moguće je prosuditi učestalost PID-a u različitim dijelovima svijeta, etničkim populacijama, utvrditi prevladavajuće oblike patologije i time stvoriti preduvjete za poboljšanje kvalitete dijagnostike rijetkih oblika bolesti. usporedbom novih slučajeva s analogima dostupnim u registru. U Rusiji se od 1992. također vodi registar PID-ova, koji se temelji na podacima iz analize slučajeva hospitalizacije i žalbe pacijenata odjelima Državnog znanstvenog centra Ruske Federacije "Imunološki institut". Međutim, mnogi slučajevi PID-a dijagnosticirani u regijama ostaju nepoznati. Formiranje bilo kojeg registra treba se temeljiti na jedinstvenoj klasifikaciji bolesti. Zbog kratkoće povijesti proučavanja PID-a, njegova klasifikacija još uvijek nije konačna. Znanstvena skupina SZO svake 2-3 godine objavljuje izvješća i preporuke o sistematici PID-a, dok se uvođenjem suvremenih dijagnostičkih metoda broj opisanih oblika bolesti i redoslijed njihove klasifikacije značajno mijenja. . Prema najnovijoj klasifikaciji Svjetske zdravstvene organizacije (2004.), PID-ovi su podijeljeni u sljedeće skupine:

1. PID s pretežno defektima antitijela (humoralne imunodeficijencije):

· X-vezana agamaglobulinemija (XVAGG);

zajednički varijabilni imunološki nedostatak (CVID);

agamaglobulinemija s normalnim ili povišenim razinama IgM;

selektivni nedostatak IgA;

Prolazna hipogamaglobulinemija dojenačke dobi (kasni imunološki početak).

2. PID s pretežno defektima T-stanica:

• primarni nedostatak CD4+ stanica;
• nedostatak IL-2;
• višestruki nedostatak citokina;
• defekt transdukcije signala + miopatija;
• defekt influksa kalcija s miopatijom.

3. Stanja kombinirane imunodeficijencije:

• teška kombinirana imunodeficijencija (SCID);
• Wiskott-Aldrichov sindrom;
• ataksija – leangiektazija (Louis – Barov sindrom).

4. Defekti u fagocitozi:

• kronična granulomatozna bolest;
• Chediak-Higashijev sindrom.

5. Defekti u sustavu komplementa.

6. Imunodeficijencije povezane s drugim velikim nedostacima izvan imunološkog sustava:

• hiper-IgE sindrom (Jobov sindrom);
• kronična mukokutana kandidijaza;
• intestinalna limfangiektazija;
• enteropatski akrodermatitis.

7. Imunodeficijencije povezane s limfoproliferativnim procesima.

Najčešći oblici PID-a su:

X-vezana agamaglobulinemija ili Brutonova bolest (1:50 000) opaža se u dječaka u 5-9. mjesecu života, kada dolazi do deplecije transplantacijski dobivenih majčinih imunoglobulina. Bolest se očituje rekurentnim piogenim infekcijama (pneumonija, sinusitis, mezotimpanitis, meningitis). Važan dijagnostički simptom su limfni čvorovi, slezena ne reagira s povećanjem upalnog procesa. Imunolaboratorijska studija otkriva: 1) smanjenje ili odsutnost γ-globulina u krvnom serumu; 2) smanjenje razine IgG u serumu (manje od 2 g / l) u odsutnosti ili naglo smanjenje razine IgM i IgA; 3) odsutnost ili oštro smanjenje broja B-limfocita (CD19+ ili CD20+) u cirkulaciji, manje od 2%; 4) odsutnost ili hipoplazija tonzila; 5) mala veličina limfnih čvorova; 6) očuvana funkcija T-limfocita.

CVID (1:10 000 - 1:50 000) je heterogena skupina bolesti s defektom u stvaranju protutijela i različitim tipom nasljeđivanja. Pojam "varijabla" označava manifestaciju bolesti u različitim dobima (djeca, adolescenti, odrasli) s individualnim varijacijama u vrsti i težini imunodeficijencije. Prema kliničkoj slici CVID nalikuje Brutonovoj bolesti, glavna razlika je u vremenu manifestacije bolesti: prosječna dob kliničke manifestacije CVID je 25 godina, dijagnoza je 28 godina. Preživljavanje bolesnika ovisi o stupnju smanjenja razine IgG i nedostatku stanične veze imunološkog odgovora: što su izraženiji, to bolesnici s CVID-om ranije umiru. Ovaj oblik PID-a jednako pogađa muškarce i žene. Kao i sve humoralne imunodeficijencije, CVID se klinički očituje rekurentnom i kroničnom pneumonijom, sinusitisom, upalom srednjeg uha, često se stvaraju bronhiektazije, u polovici slučajeva zahvaćen je gastrointestinalni trakt sa simptomima malapsorpcije, gubitkom tjelesne težine, proljevom, hipoalbuminemijom, nedostatkom vitamina. Karakteriziran kroničnim upalnim procesima u crijevima ( enterovirusne infekcije) s razvojem nodularnog limfna hiperplazija. Otprilike jedna trećina bolesnika ima splenomegaliju i/ili difuznu limfadenopatiju. U 22% slučajeva razvijaju se autoimune manifestacije (perniciozna ili hemolitička anemija, trombocitopenija, neutropenija, reumatoidni artritis, disfunkcija štitnjače). Imunolaboratorijska studija otkriva: 1) normalan ili nešto smanjen broj cirkulirajućih B-limfocita; 2) smanjenje serumskih razina IgG i IgA, u manjoj mjeri - razina IgM; smanjenje ukupne koncentracije IgG + IgA + IgM manje od 3 g / l; 3) ukupni broj T-stanica je normalan ili neznatno smanjen zbog smanjenja broja subpopulacije T-helpera; 4) smanjeni imunoregulacijski indeks CD4+/CD8+.

Selektivni nedostatak IgA (1:700 kod bijelaca; 1:18 500 kod Japanaca) karakterizira smanjenje razine IgA u serumu na 0,05 g / l i niže (često do 0) s normalnim sadržajem drugih klasa imunoglobulina. Ako je koncentracija IgA iznad 0,05 g/l, ali ispod 0,2 g/l, tada treba postaviti dijagnozu "parcijalni (parcijalni) nedostatak IgA". U većini slučajeva nedostatak IgA je asimptomatski, no kod nekih se osoba manifestira kao sinopulmonalne infekcije u kombinaciji s alergijskim manifestacijama (atopijski dermatitis, peludna groznica, bronhijalna astma, Quinckeov edem itd.) i autoimunim (sklerodermija, reumatoidni artritis, vitiligo) , tiroiditis).

Prolazna hipogamaglobulinemija u djece ("spori imunološki početak") karakterizirana je niskom razinom imunoglobulina. Početak bolesti je od 5-6 mjeseci, kada dijete iznenada, bez vidljivog razloga, počinje obolijevati od rekurentnih piogenih infekcija bubrega i respiratornog trakta. To je zbog činjenice da se majčini IgG, koje je dijete primilo transplantacijom, do ove dobi kataboliziraju, a proizvodnja vlastitih IgG, obično počevši od 4. mjeseca, kasni. Kod ovog oblika imunodeficijencije često su snižene razine IgG i IgA, dok je razina IgM u granicama normale ili čak povišena. B-limfociti, limfni čvorovi i krajnici nisu promijenjeni. Ova prolazna imunodeficijencija javlja se u 5-8% dojenčadi (obično nedonoščadi ili djece s oslabljenim imunitetom) i obično nestaje bez liječenja u dobi od 1,5-4 godine.

Hyper-IgE sindrom (Jobov sindrom). Dijagnoza "Jobovog sindroma" postavlja se na temelju ponovljenog (barem dvostrukog) porasta serumske koncentracije ukupnog IgE iznad 1000 IU / ml uz prisutnost dermatitisa i ponovljenih dubokih gnojnih infekcija s "prehladom" tijek: apscesi kože, potkožnog tkiva, limfni čvorovi, otitis media. Posebnu opasnost predstavljaju teške epizode akutne upale pluća, uključujući one destruktivne s ishodom u pneumocelu, apscese jetre. Karakteristične su anomalije kostura, spontani prijelomi cjevastih kostiju, grube displastične crte lica. Patogenetski mehanizam bolesti je da Th1 nije u stanju proizvesti interferon-γ. To dovodi do povećanja Th2 aktivnosti, što se očituje u povećanom stvaranju IgE. Potonji uzrokuje oslobađanje histamina, koji blokira razvoj upalne reakcije (s tim je povezano stvaranje hladnih apscesa). Osim toga, histamin inhibira kemotaksiju neutrofila.

Kronična mukokutana kandidijaza. Karakteriziraju ga kandidalne lezije kože, sluznice, noktiju, vlasišta. Bolest se temelji na jedinstvenom defektu T-limfocita, koji se sastoji u činjenici da te stanice nisu u stanju razviti normalan odgovor, posebice, proizvesti faktor koji inhibira migraciju makrofaga (MYF) na Candida albicans. antigen. HPRT kožni test za ovaj antigen također je negativan. U isto vrijeme, pacijenti imaju normalan broj T-limfocita, a njihov odgovor na druge antigene nije poremećen. Nema promjena u humoralnom odgovoru na antigen Candide. Sindrom se kombinira s autoimunom poliglandularnom endokrinopatijom. Liječenje je simptomatska antifungalna terapija.

Kronična granulomatozna bolest (CGD). To je kongenitalni oblik defekta fagocitoze. Neutrofili imaju normalnu kemotaksiju, apsorpcijsku aktivnost, ali je nastanak "respiratornog praska" poremećen. Katalaza-pozitivni mikroorganizmi (Staphylococcus aureus, E. coli, Klebsiella, Serratia marcescens, Salmonella, Aspergillus fungi) stvaraju granulome u limfnim čvorovima, jetri, plućima i gastrointestinalnom traktu. Obilježen razvojem rekurentnog limfadenitisa, apscesa (jetrenih, plućnih, perirektalnih), osteomijelitisa, ulceroznog stomatitisa, rinitisa, konjunktivitisa. Neki pacijenti s CHB-om dijagnosticiranim u djetinjstvu prežive do 30 godina. Dijagnoza se potvrđuje NST-testom (test redukcije nitroplavog tetrazolija), koji ima nulte vrijednosti u patologiji koja se razmatra. Liječenje: svakodnevno profilaktički prijem antistafilokokni antibiotici, supkutani interferon-γ 3 puta tjedno.

Na temelju opažanja stvorili smo Registar PID-a Čuvašije, koji uključuje 19 pacijenata sa 7 oblika imunološkog nedostatka (Tablica 1).

stol 1

Registar primarnih imunodeficijencija Čuvašije

Od više od 100 poznatih verificiranih oblika PID-a, identificirali smo 7. U nacionalnom registru Rusije opisano je 19 oblika PID-a. Važno je napomenuti da je 15 PID-ova prikazanih u registru dijagnosticirano tek nakon prijelaza pacijenata na mrežu za odrasle. liječnička služba. Registar ne uključuje djecu s prolaznom hipogamaglobulinemijom rane dobi. To je zbog nedostatka jasnih kriterija za dijagnosticiranje ovog oblika PID-a i poteškoća u razlikovanju od stanja sekundarne imunodeficijencije u djece mlađe od 3 godine. Osim toga, u registru nema SCID-ova za koje se zna da su uzrokovani defektima u humoralnim i staničnim mehanizmima imunološkog odgovora i da dovode do smrti djece u vrlo ranoj dobi. Obično se dijagnosticiraju retrospektivno na autopsiji kliničkom i patološkom usporedbom. Nažalost, u našoj republici patoanatomski zavodi ne registriraju SCID, otpisujući smrtni ishod slučajeva izraženih defekata imunološkog sustava na pojedine teške infekcije (sepsa, meningitis i dr.). Republikanska stopa učestalosti selektivnog nedostatka IgA također ne odgovara stvarnosti. Prema mnogim autorima, prevalencija ovog oblika PID-a je 1:500. Na primjer, u registru PID-a u regiji Južnog Urala, ova bolest zauzima prvo mjesto po učestalosti pojavljivanja, a velika većina sa selektivnim nedostatkom IgA su djeca. U našem republičkom registru nalaze se samo odrasli bolesnici s predmetnim PID-om. Niska detektabilnost selektivnog nedostatka IgA najvjerojatnije je povezana s varijabilnošću kliničkih manifestacija imunološkog defekta, koje su često vrlo blage. Značajan broj bolesnika s imunopatologijom ima povećanu učestalost respiratornih virusne infekcije. Značajno je da se povećana učestalost infekcija, često zabilježena u ranom djetinjstvu, značajno smanjuje u godinama koje slijede. Više od 20% pacijenata sa selektivnim nedostatkom IgA boluje od alergijskih i autoimunih bolesti. U nekih se bolesnika imunološki defekt klinički ne manifestira. Vjerojatno je niska učestalost zastupljenosti selektivnog nedostatka IgA u republičkom registru posljedica njegove nedovoljne detekcije od strane specijalista. Primjer dobro otkrivenog PID-a u Čuvašiji je CVID, koji je na drugom mjestu u nacionalnom registru Ruske Federacije po prevalenciji nakon selektivnog nedostatka IgA. Razlog za učinkovito otkrivanje CVID-a je dobra svijest odraslih mrežnih liječnika o kriterijima za dijagnosticiranje ove patologije zbog ponovljenih demonstracija pacijenata na kliničkim pregledima i konferencijama Udruge terapeuta Chuvashia.

Dakle, u Čuvašiji, otkrivanje kombiniranih imunodeficijencija, selektivnog nedostatka IgA je nisko, što je, očito, povezano s nedostatkom osnovnih znanja iz kliničke imunologije među liječnicima različitih specijalnosti (uključujući pitanja vezana uz kliničke manifestacije, dijagnozu PID-a), kao i nedovoljno korištenje imunoloških dijagnostičkih metoda od strane liječnika.

Sekundarne imunodeficijencije. Među odraslim kontingentom pretežno su česta stanja sekundarne imunodeficijencije. Češće se opažaju stečeni defekti u staničnom imunološkom odgovoru, rjeđe u humoralnom. Razlog za to je, očito, to što su T stanice osjetljivije na apoptogene čimbenike od B stanica koje su zaštićene od apoptotičke smrti Bcl proonkogenim antigenom izraženim na njihovoj membrani, a poznato je da je apoptoza glavni mehanizam stanične smrti imunološkog sustava. i razvoj imunološkog deficita. Svi čimbenici koji mogu potaknuti apoptozu T-stanica (ionizirajuće zračenje, stres, povišene razine glukokortikosteroida i etanola, infekcija itd.) mogu igrati uzročnu ulogu u nastanku sekundarne T-stanične imunodeficijencije. Sekundarna insuficijencija humoralnog imunološkog odgovora, u pravilu, razvija se u pozadini već postojećih ozbiljnih bolesti. Glavni uvjeti koji uzrokuju stečenu insuficijenciju humoralnog mehanizma adaptivne imunosti su sljedeći:

1) nedostatak proteina povezan sa sindromom malapsorpcije, kroničnim pankreatitisom, celijakijom, bolešću opeklina (sinteza molekula imunoglobulina je oslabljena zbog nedostatka "građevnog materijala" - aminokiselina);

2) stanja koja dovode do gubitka imunoglobulina i imunokompetentnih stanica - nefrotski sindrom (s glomerulonefritisom, glomerularni filtar prolazi ne samo za proteine ​​niske molekularne težine, već i za velike molekularne težine - globuline, uključujući imunoglobuline), krvarenje, limforeja, opekline;

3) multipli mijelom (mijelom - abnormalni klon B-limfocita koji je stekao svojstva nekontroliranog rasta, stvarajući imunoglobuline jedne klase, jedne specifičnosti, rastući mijelom zamjenjuje normalne klonove B-limfocita u koštanoj srži, stvarajući imunoglobuline drugih , približno 108, različite specifičnosti, s razvojem mijeloma IgA smanjene su razine IgG i IgM, mijelom IgG praćen je smanjenjem IgA i IgM, a kod mijeloma IgD i bolesti lakog lanca smanjene su tri glavne klase imunoglobulina);

4) sindrom splenektomije (kada se slezena ukloni, stanični imunološki odgovor pati u manjoj mjeri, ali je humoralna veza značajno inhibirana, budući da je slezena pretežno organ proizvodnje protutijela).

U tim uvjetima može doći do smanjenja sadržaja protutijela na razinu hipo-, agamaglobulinemije. Za razliku od kongenitalni oblici sa sekundarnim defektom u humoralnom mehanizmu imunološkog odgovora, razine imunoglobulina variraju ovisno o tijeku i težini osnovnog procesa, njihov se sadržaj može normalizirati (bez nadomjesna terapija pripravci imunoglobulina) tijekom razdoblja remisije osnovne bolesti.

Vodeći se podacima stručnjaka WHO-a, kao etiopatogene čimbenike sekundarne insuficijencije staničnog imunološkog odgovora treba navesti:

1) utjecaj fizičkih i kemijskih čimbenika:

• fizička (ionizirajuće zračenje, mikrovalno, visoko ili niske temperature zrak u sušnim klimatskim zonama itd.);
• kemijski (imunosupresori, kemoterapija, kortikosteroidi, lijekovi, herbicidi, pesticidi, onečišćenje okoliša uzrokovano čovjekom solima teških metala);

2) suvremeni način života čovjeka (tjelesna neaktivnost, višak informacija s razvojem "informacijske" bolesti);

3) pothranjenost (nedostatak esencijalnih mikronutrijenata u dnevnom obroku vode i hrane - cink, bakar, željezo, vitamini - retinol, askorbinska kiselina, alfa-tokoferol, folna kiselina; proteinsko-energetska pothranjenost, pothranjenost, kaheksija, metabolički poremećaji, pretilost) ;

3) virusne infekcije:

• akutni - ospice, rubeola, zaušnjaci, vodene kozice, gripa, hepatitis, herpes itd.;
• uporan - kronični hepatitis B, subakutni sklerozirajući panencefalitis, AIDS, itd.;
• kongenitalne - citomegalija, rubeola (TORCH-kompleks);

4) protozoalne invazije i helmintoze (malarija, toksoplazmoza, lišmanijaza, trihineloza, ascariasis, itd.);

5) bakterijske infekcije (stafilokokne, pneumokokne, meningokokne, tuberkuloza i dr.);

6) maligne tvorbe, osobito limfoproliferativne;

7) autoimune bolesti;

1. stanja koja dovode do gubitka imunokompetentnih stanica (krvarenje, limforeja);
2. egzogene i endogene intoksikacije (otrovanja, tireotoksikoza, dekompenzirani dijabetes melitus);
3. kršenje neurohormonalne regulacije (učinci stresa - teške traume, operacije, fizičke, uključujući sportove, preopterećenje, mentalne traume);
4. prirodne imunodeficijencije - rano djetinjstvo, gerontološka dob, trudnice (prva polovica trudnoće).

Sekundarne imunodeficijencije su oštar(uzrokovane akutnom zaraznom bolešću, traumom, intoksikacijom, stresom itd.) i kronični(razvijaju se u pozadini kroničnih gnojno-upalnih bolesti, tumora, kronični stres, imunosupresivna terapija, život u regijama s nepovoljnim ekološkim i geokemijskim uvjetima itd.). Akutne imunodeficijencije dijagnosticiraju se na temelju utvrđivanja abnormalnosti u parametrima imunograma - smanjenjem broja T-limfocita (CD3+), T-pomagača (CD4+), smanjenjem imunoregulacijskog indeksa (CD4+/CD8+). Oni su, u pravilu, prolazni i postupno prestaju povoljnim tijekom i adekvatnim etiopatogenetskim liječenjem osnovne bolesti uz dodatak dobro poznatih, tzv. lijekova i sredstava za opće jačanje (vitamini, adaptogeni, fizioterapeutski postupci i dr.). , kao i energetsko-metaboličku terapiju (wobenzym, koenzim Q10) . Kronične imunodeficijencije mogu se javiti u tri varijante: 1) s kliničkim i laboratorijskim znakovima, 2) s kliničkim znakovima bez laboratorijskih abnormalnosti, 3) s uzročno značajnim čimbenikom (npr. život u ekološki nepovoljnim uvjetima), odsutnošću kliničkih manifestacije i prisutnost imunoloških poremećaja . Prva vrsta je češća. U drugom tipu, kada se imunodeficijencija očituje samo klinički, ali nema promjena u tipičnom imunogramu, nije isključena povreda funkcioniranja imunološkog sustava na suptilnijoj razini, koja se ne otkriva tijekom rutinskog pregleda. Formalno, normalne vrijednosti pokazatelja imunološkog statusa, koje su odraz individualnog odgovora imunološkog sustava, mogu biti "patološke" za danog pojedinca, nesposobnog pružiti dovoljno visoku razinu otpornosti tijela. Treći tip, koji se otkriva samo kao imunolaboratorijski znakovi imunodeficijencije, u biti je predbolest, faktor rizika za bolesti povezane sa sekundarnom imunodeficijencijom - infektivne, autoimune, onkološke itd. Često je treća vrsta imunodeficijencije popraćena znakovima sindroma kroničnog umora.

Sindrom kroničnog umora i imunološke disfunkcije (CFS). Prvi su ga opisali A. Lloyd i koautori 1984. godine i okarakterizirali ga kao kronični umor koji doživljava pacijent, koji ne nestaje nakon odmora i s vremenom dovodi do značajnog smanjenja performansi, mentalnih i fizičkih. Otkriće izražene neravnoteže imunološkog sustava u bolesnika sa CFS-om bilo je temelj za transformaciju naziva bolesti u sindrom kroničnog umora i imunološke disfunkcije. CFS se registrira uglavnom u ekološki nepovoljnim područjima s visokom razinom onečišćenja okoliša kemijski štetnim tvarima ili s povećanom razinom zračenja. Ovi čimbenici negativno utječu na stanje imunološkog sustava (prvenstveno na stanični mehanizam adaptivne imunosti), koji očito podupire perzistenciju latentnih virusa uz oštećenje središnjeg živčanog sustava i aktivaciju latentnih virusa (herpes virus, Epstein-Barr virus). ). Početak kliničkih manifestacija CFS-a u pravilu je povezan s prehladom, rjeđe s emocionalnim stresom. Simptomi CFS-a sastoje se od jakog umora, slabosti mišića koja ne prolazi nakon noćnog sna, poteškoća s uspavljivanjem, površnog sna s noćnim morama i povremenih depresivnih stanja. Za bolesnike sa CFS-om, osobito mlade osobe, tipična je osjetljivost na respiratorne virusne infekcije. Bolesnici se žale na bol i bol u grlu (neeksudativni faringitis). U nekih bolesnika primjećuje se gubitak težine, blijeda boja kože, smanjen turgor. Prema nizu istraživača, u patofiziološkoj osnovi CFS leže imunološki poremećaji. Dapače, u većine bolesnika nalazi se smanjenje broja T stanica, smanjenje njihove proliferativne aktivnosti, smanjenje funkcije NK stanica i disimunoglobulinemija. Sveobuhvatno liječenje bolesnika s CFS-om uključuje imenovanje tricikličkih antidepresiva, nesteroidnih protuupalnih lijekova, imunomodulatora i adaptogena pod kontrolom imunograma.

Principi korekcije stanja imunodeficijencije. Korekcija humoralne insuficijencije uključuje imenovanje zamjenske imunoterapije i stimulansa proizvodnje antitijela. Nadomjesna imunoterapija je indicirana kada je ukupna koncentracija imunoglobulina ispod 5 g/l. Imunoglobulinski pripravci (sandoglobulin, oktagam, intraglobin ili normalni humani imunoglobulin za intravensku primjenu) daju se intravenozno 2 puta tjedno u dozi od 0,1-0,2 g/kg u mjesečnoj dozi do 1,2 g/kg. Stimulansi proizvodnje protutijela indicirani su za agamaglobulinemiju tipa CVID: mijelopid 3 mg (0,3% otopina 1 ml) intramuskularno svaki drugi dan 6-8 injekcija, natrijev nukleinat - 0,2 g 3 puta dnevno oralno tijekom 21 dana ili Derinat 1,5% otopina 5 ml u intervalima od 2-3 dana 8-10 intramuskularnih injekcija.

U slučaju oštećenja fagocitne veze koriste se: polioksidonij 0,006-0,012 g za odrasle svaki drugi dan, prvih 5 injekcija, zatim u intervalima od 2-3 dana, za tečaj od 7-10 intramuskularnih injekcija; likopid 1 tableta 1 puta dnevno pod jezikom 10 dana (tableta za odrasle - 0,01 g svaka); Derinat 0,25% otopina - 2 kapi u nosu 3-4 puta dnevno tijekom 10 dana.

U slučaju oštećenja stanične veze adaptivne imunosti koriste se: 1) lijekovi timusnog podrijetla (timalin 0,010-0,020 g / m noću 7-10 injekcija; timogen 0,01% -1 ml / m dnevno - 3- 10 injekcija; imunofan 0,005% - 1,0 ml s / c ili / m 5-7 injekcija svaki drugi dan ili 2-3 dana, za tijek od 8-10 injekcija); 2) pripravci interferona (humani leukocitni interferon 1 000 000 IU intramuskularno 2 puta tjedno do 6 mjeseci; reaferon 3 000 000-5 000 000 IU intramuskularno 2 puta tjedno od 4 tjedna do 6 mjeseci); 3) rekombinantni analog IL-2 - roncoleukin 500 000-1 000 000 IU intravenozno kapanjem ili s / c s intervalom od 48-72 sata 3-5-10 injekcija; 4) stimulatori endogene interferonogeneze (amiksin 0,125 g - prvi dan 2 tablete nakon jela, zatim svaki drugi dan 1 tableta; cikloferon - tablete 0,15 g i otopina za injekcije 12,5% ​​- 2 ml, propisane prema osnovnoj shemi za 1, 2, 4, 6, 8, 11, 14, 17, 20, 23, 26, 29 dana).

BIBLIOGRAFIJA

1. Kovalchuk L.V., Cheredeev A.N. Apoptotske imunodeficijencije // Suvremena pitanja alergologija, klinička imunologija i imunofarmakologija: Zbornik radova. izvješće 2. nacionalna kongres RAAKI. M., 1998. S. 615-619.
2. Reznik I.B. Trenutno stanje problematike primarnih imunodeficijencija // Pediatrics. 1996. br. 2. str. 4-14.
3. Yartsev M.N., Yakovleva K.P. Registar stanja primarne imunodeficijencije Instituta za imunologiju Ministarstva zdravstva Ruske Federacije // Imunologija. 2005. br.3. str. 23-27.
4. Bruton O.C. Agammaglobulinemia // Pediatrics. 1952. sv. 9. Str. 722-726.
5. Cunningham-Rundles C. Klinička i imunološka analiza 103 bolesnika s uobičajenom varijabilnom imunodeficijencijom// J. Clin. Immunol. 1989. sv. 9. Str. 22-33.
6. Lloyd A.R. et al. Imunološke abnormalnosti u sindromu kroničnog umora // Med. J. Aust. 1989. sv. 151. Str. 122-124.
7. Matamoros F.N. et al. Sindrom primarne imunodeficijencije u Španjolskoj: prvo izvješće Nacionalnog registra u djece i odraslih // J. Clin. Immunol. 1997. sv. 17. str. 333-339.

RCHD (Republički centar za razvoj zdravlja Ministarstva zdravstva Republike Kazahstan)
Verzija: Klinički protokoli MH RK - 2015. (monografija).

Druge imunodeficijencije s dominantnim defektom protutijela (D80.8), Druge uobičajene varijabilne imunodeficijencije (D83.8), Selektivni nedostatak potklase imunoglobulina g (D80.3), Imunodeficijencija s dominantnim defektom protutijela, nespecificiran (D80.9), Nasljedna hipogamaglobulinemija (D80 . 0), Neobiteljska hipogamaglobulinemija (D80.1), Uobičajena varijabilna imunodeficijencija, nespecificirana (D83.9), Uobičajena varijabilna imunodeficijencija s dominantnim abnormalnostima u broju i funkcionalnoj aktivnosti b-stanica (D83.0)

Orfan bolesti, pedijatrija

opće informacije

Kratki opis

Preporučeno
Stručno vijeće
RSE na REM „Republički
Centar za razvoj zdravlja"
Ministarstvo zdravlja
i društveni razvoj
Republika Kazahstan
od 30. studenog 2015. godine
Protokol #18

Definicija:

Imunodeficijencije s dominantnim nedostatkom antitijela - primarna imunodeficijencija s nedostatkom ili niskom razinom imunoglobulina, što kao posljedicu dovodi do povećane osjetljivosti organizma na respiratorne i gastrointestinalne infekcije.
Bolesnicima u ovoj skupini često je potrebna doživotna nadomjesna terapija ljudskim imunoglobulinom (IgG) kako bi se spriječile ili smanjile ozbiljnosti infekcija.
X-vezana agamaglobulinemija (XSA) i uobičajena varijabilna imunodeficijencija (CVID) karakteriziraju niske serološke razine IgG i IgA, a često i IgM. Bolesnici s CSA ili CVID-om skloni su rekurentnim infekcijama i gornjih i donjih dišnih puteva. Također su česti slučajevi septičkog artritisa, encefalitisa, razvoja malignih tumora (limfoma, raka želuca), granulomatozne intersticijske bolesti pluća, intestinalnih lezija u obliku Crohnove bolesti i ulceroznog kolitisa, razvoja granulomatoznog hepatitisa, autoimune trombocitopenije i autoimuna hemolitička anemija. Prevalencija ARIA je 1,2-5,0 na 100 000 ljudi.
Niske razine IgG1 i/ili imunoglobulina IgG2 u serumu povezane su s neučinkovitom obranom od bakterija, što kasnije uzrokuje ponavljajuće infekcije dišnog trakta.

Naziv protokola: Primarne imunodeficijencije u djece (s dominantnim nedostatkom antitijela)

Šifra protokola:

ICD-10 kod(ovi):
D80 Imunodeficijencije s dominantnim nedostatkom protutijela
D80.0 Nasljedna hipogamaglobulinemija
D80.1 Neobiteljska hipogamaglobulinemija
D80.3 Selektivni nedostatak podrazreda imunoglobulina g
D80.8 Druge imunodeficijencije s dominantnim nedostatkom protutijela
D80.9 Imunodeficijencija s dominantnim nedostatkom protutijela, nespecificirana
D83 Uobičajena varijabilna imunodeficijencija
D83.0 Uobičajena varijabilna imunodeficijencija s dominantnim abnormalnostima u broju i funkcionalnoj aktivnosti β-stanica
D83.8 Druge uobičajene varijabilne imunodeficijencije
D83.9 Uobičajena varijabilna imunodeficijencija, nespecificirana

Kratice, oznake koje se koriste u protokolu:

ALT- Alanin aminotransferaza AST- Asparataminotransferaza TENK- biokemijska analiza krv IVIG- intravenski imunoglobulini HIV- virus AIDS-a; liječnik opće prakse- liječnik opće prakse VEB- Epstein-Barrov virus GKS- glukokortikosteroidi CT- CT skeniranje ICD- međunarodna klasifikacija bolesti NSG- neurosonografija mozga NST- nitrozin tetrazolij UAC- opća analiza krvi; PID- primarna imunodeficijencija SRP- C-reaktivni protein TKIN- teški kombinirani imunološki nedostatak UZDG- ultrazvučna dopplerografija krvnih žila glave i vrata ultrazvuk- ultrazvučni pregled unutarnjih organa; CMV- citomegalovirus CMV- Citomegalovirus CNS- središnji živčani sustav EKG- elektrokardiografija.

Datum razvoja: 2015

Korisnici protokola: pedijatri, neonatolozi, liječnici opće prakse, infektolozi, imunolozi, neuropatolozi, otorinolaringolozi, hematolozi.

Klasifikacija

Klinička klasifikacija (1):

Koristi se međunarodna klasifikacija usvojena 2006. Nedostatak humoralne imunosti (50-60% svih primarnih imunodeficijencija) predstavlja kršenje stvaranja protutijela.
ja. Insuficijencija humoralnog imuniteta - Primarni nedostatak proizvodnje antitijela (B-stanične imunodeficijencije):
agamaglobulinemija (X-vezana agamaglobulinemija);
uobičajena varijabilna imunodeficijencija;
selektivni nedostatak imunoglobulina A (disimunoglobulinemija);
nedostatak podklase imunoglobulina G
Prolazna hipogamaglobulinemija u djece (spori imunološki početak).
Sindrom hiperimunoglobulinemije M

Dijagnostika

Popis osnovnih i dodatnih dijagnostičkih mjera:
Glavni (obavezni) dijagnostički pregledi koji se provode na ambulantnoj razini:
Opći test krvi s proširenom leukoformulom;
· opća analiza urina;
biokemijska pretraga krvi: (određivanje alanin aminotransferaze, aspartat aminotransferaze, ukupnih proteina, ukupnog i izravnog bilirubina, uree, kreatinina, glukoze u krvnom serumu)

Dodatne dijagnostičke pretrage koje se provode ambulantno:
Imunoglobulini A, M, G.
test krvi za HIV metodom ELISA;
određivanje krvne grupe i Rh faktora;
mrlje iz žarišta infekcije;
dijagnostička fluorografija prsnog koša (od 12 godina) / obični rendgenski snimak prsnog koša.

Minimalni popis pretraga koje je potrebno obaviti pri upućivanju na planiranu hospitalizaciju: sukladno internim pravilnicima bolnice, uzimajući u obzir važeći nalog nadležnog tijela u području zdravstvene zaštite.

Glavne (obvezne) dijagnostičke pretrage koje se provode na bolničkoj razini tijekom hitne hospitalizacije i nakon više od 10 dana od dana pretrage sukladno naredbi Ministarstva obrane:
Određivanje subpopulacija glavnih stanica limfocita protočnom citometrijom (CD3+, CD4+, CD8+, CD16+/56+, CD19+, CD20+, CD3+HLADR, CD3-HLADR), za otkrivanje apsolutnog i relativnog nedostatka T i B-limfocita;

Dopunske dijagnostičke pretrage koje se provode na bolničkoj razini tijekom hitne hospitalizacije i nakon više od 10 dana od dana pretrage sukladno naredbi Ministarstva obrane:
definicija ANA, RF, ANCA; Proteini komplementa C3, C4 za dijagnostiku autoimunih komplikacija.
proučavanje titra antitijela na odgovarajuće antigene krvne grupe (izohemaglutinini);
· serološki pregled krv za otkrivanje antitijela nakon cijepljenja (tetanus, difterija) za otkrivanje njihovog oštrog smanjenja ili potpunog odsustva;
· za određivanje funkcionalne aktivnosti limfocita - određivanje proliferativne aktivnosti T-limfocita pod utjecajem mitogena (fitohemaglutinina) ili bakterijskih antigena - njihovo oštro smanjenje ili odsutnost.
Određivanje fagocitne aktivnosti leukocita u svrhu diferencijalne dijagnoze s drugim oblicima PID-a:
relativna i apsolutna definicija broj neutrofila i monocita;
Određivanje fagocitoze, fagocitne aktivnosti.
· genetsko ispitivanje svih oblika PID-a za otkrivanje mutacija (kako bi se potvrdila dijagnoza) jednog ili više gena.
proučavanje mijelograma u prisutnosti dugotrajne citopenije, anemije, trombocitopenije nepoznatog podrijetla, za prepoznavanje bloka u sazrijevanju krvnih stanica, retikularne disgeneze.
Histološki pregled limfnih čvorova - za otkrivanje njihove displazije i germinativnih centara (nerazvijenih ili odsutnih), infiltracije abnormalnim stanicama sličnim Langerhansovim stanicama, T-limfocitima i eritrocitima.
Studije kulture različitih lokusa i različitog biološkog materijala za identifikaciju patogena i procjenu njegove osjetljivosti na antibiotike;
· istraživanje biološkog materijala različitih lokusa na prisutnost patogenih zaraznih mikroorganizama lančanom reakcijom polimeraze (PCR);
Proučavanje hemokulture s postojanim, produljenim povećanjem tjelesne temperature.

Dijagnostički kriteriji za postavljanje dijagnoze**:
Pritužbe i anamneza.
Pritužbe: na gnojni iscjedak iz vanjskog zvukovoda, pojava plaka na oralnoj sluznici, gubitak apetita, povraćanje, česte rijetke stolice, dugotrajan kašalj, dugotrajna vrućica.
Raznolikost tegoba uvjetovana je raznolikošću kliničkih manifestacija komplikacija PID-a.
Anamneza:
zaostajanje za djetetom mlađim od 1 godine u težini i visini;
komplikacije nakon cijepljenja (BCZhit diseminirani, paralitički poliomijelitis, itd.);
duboke infekcije prenesene najmanje 2 puta, kao što su: meningitis (upala moždanih ovojnica), osteomijelitis (upala kostiju), celulitis (upala potkožnog tkiva), sepsa (sistemska upala koja nastaje kada infekcija uđe u krvotok).
Česta gnojna upala srednjeg uha (upala unutar uha) - najmanje 3-4 puta u toku jedne godine.
Trajni drozd u djece starije od godinu dana i gljivične lezije kože;
Gnojna upala paranazalnih sinusa (šupljine u kostima lubanja lica) 2 ili više puta tijekom godine;
ponavljajuće gnojne lezije kože;
rekurentne tipične bakterijske infekcije dišnog trakta, koje se javljaju u teškom obliku, s potrebom korištenja višestrukih tečajeva antibiotika (do 2 mjeseca ili dulje).
Oportunističke infekcije (uzrokovane Pneumocystic carini), virusi herpes skupine, gljivice.
Trajne virusne infekcije, češće nego što se očekuje za dob bolesnika:
a) za djecu predškolske dobi - 9 puta ili više,
b) za djecu školske dobi - 5-6 puta godišnje ili više;
c) tinejdžeri - 3 - 4 puta godišnje.
rekurentna (ponovljena) dijareja;
Prisutnost ataksije i telangiektazije;
Povećani limfni čvorovi i slezena.
atopijski dermatitis, raširen, teški kontinuirano relapsirajući tijek;
prisutnost u obitelji bolesnika s PID-om;
Prisutnost u obiteljskoj povijesti smrti malog djeteta s klinikom zaraznog procesa;
promjene u krvi, kao što su: smanjenje broja trombocita (krvnih stanica koje sudjeluju u zaustavljanju krvarenja) - trombocitopenija, smanjenje broja crvenih krvnih stanica (krvnih stanica koje prenose kisik) - anemija praćena hemoragičnim sindrom (krvarenje iz pupčane rane, melena, petehije na koži i sluznicama, ekhimoze, hematurija, dugotrajno krvarenje iz nosa).

Sistematski pregled:
Podaci objektivnog pregleda:
· kože i potkožnog tkiva: oštećenje strukture kose/zuba, ekcemi, eritrodermija novorođenčeta, albinizam (djelomičan), blijeda koža, inkontinencija pigmenta, distrofija noktiju, bradavice/molusci lata, alopecia congenita, vitiligo, petehije (rani razvoj / kronične), edemi , telangiektazija, nedostatak znojenja;
· usne šupljine: gingivostomatitis (teški oblik), parodontitis, afte (rekurentne), ogromne oralne čireve, soor, zbijenost zuba, čunjasti sjekutići, hipoplazija cakline, postojani mliječni zubi;
· u području oko očiju: lezije retine, telangiektazija;
· procjena parametara tjelesnog razvoja: gubitak težine, zastoj u rastu, nerazmjeran rast i rast.
Neurološki znakovi:
· ataksija;
mikrocefalija;
makrocefalija.
Palpacija:
odsutnost limfnih čvorova: cervikalni, aksilarni, ingvinalni i tonzile ždrijela.
limfadenopatija (pretjerana);
Asplenija, organomegalija (jetra, slezena).

Laboratorijska istraživanja:
Opća analiza krvi proširena, omogućuje vam prepoznavanje anemije, trombocitopenije, leukopenije, hipereozinofilije, granulocitopenije ili neutrofilije, limfopenije:
Detekcija Howell-Jollyjevih tjelešaca (male okrugle ljubičasto-crvene inkluzije veličine 1-2 mikrona, nalaze se 1 (rjeđe 2-3) u jednom eritrocitu. Predstavljaju ostatak jezgre);
otkrivanje divovskih granula u fagocitima ili odsutnost granula;
otkrivanje limfocita s bazofilnom citoplazmom;
Kemija krvi :
ukupne bjelančevine i proteinske frakcije- značajno smanjenje γ-frakcije globulina na elektroferogramu ukupnog proteina, ukazuje na kršenje sinteze imunoglobulina
Određivanje razine kalcija u krvi, njegovo smanjenje karakterizira hipofunkciju paratireoidnih žlijezda i uvjet je za razvoj tetanije.
određivanje triglicerida za otkrivanje hiperlipidemije, karakteristične za bolesti imunološke regulacije (obiteljska hemofagocitna limfohistiocitoza);
Određivanje feritina za diferencijalnu dijagnozu s hemofagocitnim sindromom.
Određivanje proteina upalnih reakcija: CRP - karakterizira niska razina CRP i drugih upalnih parametara u infektivnom procesu s PID-om
Kvantitativno određivanje imunoglobulina A, M, G za otkrivanje smanjenja (hipo-gamaglobulinemija) ili potpunog odsustva (agamaglobulinemija).
Određivanje imunoglobulina klase E (Ig E) u krvnom serumu kako bi se identificirao njegov značajan porast.

Imunološki test krvi:
Tablica 1 - imunološki i genetski laboratorijski parametri za provjeru oblika PID-a

Nedostatak antitijela (Imunodeficijencije B-stanica)
oblik imunodeficijencije	laboratorijski pokazatelji	genetsko testiranje
Agammaglobulinia s dubokim nedostatkom ili potpunim nedostatkom B stanica	CD19	Gen XLA, μ - teški lanac, λ5 laki lanac,Igα, Igβ, BLNK, btk
Uobičajena varijabilna imunodeficijencija	CD19, CD81, CD40, CD27, CD 28-B7, IL-12	Geni ICOS, TNFRSF13B, TACI, BAFF-R
Hiper-IgM sindromi sa smanjenjem sadržaja IgG, IgA i normalnim brojem B-limfocita	CD40L, AID, CD40, UNG, (CD154)	Geni XHGM, AICDA, UNG
Izolirani nedostatak IgG potklasa	Podrazredi IgG : IgG1, IgG2, IgG3, IgG4,
Selektivni nedostatak IgA	Selektivni IgA, u biološkim tekućinama? IL-5, IL-10, CD40-CD40L
Hiper-IgE sindrom	-	STAT3, PRISTANIŠTE8, TYK2

Napomena: Molekularno genetička studija. Provodi se kada se sumnja na specifičnu imunodeficijenciju. U krvnim stanicama pacijenta utvrđuje se prisutnost / odsutnost specifičnog genetskog defekta. Tek nakon otkrivanja takvog nedostatka, dijagnoza primarne imunodeficijencije smatra se potvrđenom.

Instrumentalno istraživanje ( provode se prema indikacijama kako bi se identificirale komplikacije primarnih imunodeficijencija, opravdala protuupalna terapija i pregled uskih stručnjaka):
RTG prsnog koša u dvije projekcije: prema rezultatima ovog pregleda moguće je otkriti povećanje torakalnih limfnih čvorova, otkriti upalu pluća ili apsces, isključiti tumor, odrediti veličinu timus(aplazija/hipoplazija timusa).

Stručni savjet: sve konzultacije uskih stručnjaka provode se prema indikacijama, uzimajući u obzir komplikacije u PID-u.
konzultacija oftalmologa - u prisutnosti gnojnog iscjedka iz očiju, za otkrivanje telangiektazije;
Konzultacije s pulmologom - kod kroničnog produktivnog kašlja, simptoma otežanog disanja, trajnih fizikalnih promjena u plućima (trajno hripanje ili slabljenje disanja), hemoptize.
savjetovanje otorinolaringologa u prisutnosti rekurentnog otitisa, rekurentnog sinusitisa i otkrivanja gubitak sluha,
konzultacije s kardiologom - u prisutnosti srčanih aritmija (stalna tahikardija, bradiaritmija, aritmija), pri određivanju geneze zglobne patologije.
savjetovanje stručnjaka za zarazne bolesti - s produljenom hipertermijom, meningealnim simptomima.
konzultacija gastroenterologa - u prisutnosti ponavljajućih bolova u trbuhu, dispeptičkih simptoma, poremećaja stolice, trajne dijareje, gastrointestinalnog krvarenja.
· konzultacije s neuropatologom - u prisutnosti edema, zadržavanja urina, promjena u testovima urina.

Diferencijalna dijagnoza

Diferencijalna dijagnoza:
Kako biste razjasnili prirodu imunološkog sloma, pogledajte algoritam 1.
s drugim vrstama stanja imunodeficijencije, genetskih defekata, infektivnih komplikacija, vidi algoritam 2.

Tablica - 2. Diferencijalna dijagnoza primarne imunodeficijencije.

№	Klinička manifestacija	Identificirani uzročnici	Izrazite značajke	Neimunološka diferencijalna dijagnoza	Pretpostavljena dijagnoza
1	Smanjeno dobivanje na tjelesnoj težini i zaostajanje u rastu kod male djece (uključujući nepopravljivu dijareju, teške ekceme). Nekoliko od ove djece ima PID, ali kašnjenja u dijagnozi i liječenju transplantacijom matičnih stanica uvelike smanjuju preživljavanje. Potrebno je paralelno provoditi imunološke pretrage s utvrđivanjem drugih uzroka smanjenog povećanja tjelesne težine i zaostajanja u rastu	Uglavnom virusi (CMV, EBV, VZV, HSV, adenovirus, EBV8, HPV, molluscum contagiosum, RSV), gljivice (Candida superficial, Aspergillus, Cryptococcus, Histoplasma, Pheumocystisjiroveci/carinii), protozoe (toxoplasma, Microsporidium, Cryptosporidium) i intracelularne bakterije kao što su Mycobacterium spp. i salmonela.	Teški proljev sa ili bez specifičnog patogena. Rijetke infekcije ili vrlo teške infekcije, oportunističke infekcije. Reakcije presatka protiv domaćina iz T-limfocita majke ili transfuzije neozračenih komponenti krvi. Teški ekcem. Osjetljivost na svjetlost.	Razni gastrointestinalni, bubrežni, kardiopulmonalni, endokrini, neurološki, metabolički i urođeni uzroci. Maligni tumori. Kronično trovanje olovom. perinatalne infekcije. Teška pothranjenost (vidi relevantne smjernice).	AIDS i SCID
2	Rekurentne gnojne infekcije (uključujući granulomatozne upale, loše zacjeljivanje rana). Defekti u fagocitnoj funkciji su rijetki i rijetko postaju odmah opasni po život. | Neutropenija je najčešća i lako otkrivena bolest.	Uglavnom Staphylococcusaureus, ponekad Klebsiella, Escherichiacoli, Enterobacter, Serratia, Pseudomonas, Salmonella, violaceum Chromobacterium, vrste Burkholderia. Invazivne gljivične infekcije (difuzna Candida, Aspergillus, Nocardia)	Infekcije površina tijela (koža, usna šupljina, sluznice), apscesi unutarnjih organa (pluća, jetra, limfni čvorovi, crijeva) i kostiju. Neobjašnjiva granulomatozna upala. Loše zacjeljivanje rana. Afte. Granulomatozni kolitis s teškim zahvaćanjem rektuma. Odgođeno stezanje pupčane vrpce (> 4 tjedna).	Neutropenija izazvana lijekovima; aloimuni, autoimuni, hematološki maligni tumori, aplastična anemija. Prolazna neutropenija praćena (virusnom) infekcijom. Nedostatak vitamina B12/folata. Oštećenje kože (ekcem, upala opeklina).	Neutropenija
3	Rijetke ili vrlo teške infekcije (neobjašnjiva intermitentna groznica, vidi 6). Rijetki simptomi uobičajenih bolesti češći su od rijetkih bolesti (kao što je imunodeficijencija). Ponašanje; imunološki pregled, pretrage u ranoj fazi, budući da temeljna imunodeficijencija može biti opasna po život	Uglavnom unutarstanične bakterije kao što je Mycobacterium spp. i Salmonella, virusi (CMV, EBV, VZV, HSV, JC, HPV), gljivice (Candida, Aspergillus, Cryptococcus, Histoplasma, Pheumocystisjir oveci/carinii) i protozoe (Toxoplasma, Microsporidia, Cryptosporidium).	Simptomi se mogu pojaviti kasnije. Rani početak, povezanost nekoliko simptoma; neobična otpornost na liječenje; oportunističke infekcije.	Virulentni soj patogena, pogoršanje općeg stanja bolesnika, što dovodi do sekundarne imunodeficijencije (maligni tumori, pothranjenost, kronične bolesti). imunosupresivna terapija. HIV.	AIDS i SCID
4	Rekurentne infekcije s istim patogenom. Mnogi pacijenti nemaju PID, ali rekurentne infekcije mogu biti opasne po život. Potreban pregled.	Intracelularne bakterije kao što je Salmonella, Mycobacteriaceae Neisseriae kao što je Neisseria meningitidis. Kvasac, gljivica kao što je Candida. Inkapsulirane bakterije kao što su pneumokoki. Virusi	Obično nema rekurentnih infekcija. Nema/odgođena vrućica/povećan CRP: nedostatak NF-kB signala (nedostatak IRAK4, NEMO-ID, 1xBα). Sepsa zbog inkapsuliranih bakterija: asplenija. Prevelik broj bradavica: verukozna epidermodisplazija, WHIM sindrom, DOCK8. Herpes virus: nedostatak NK stanica. X-vezani limfoproliferativni sindrom	Sve veća izloženost, slučajnost. Nepravilno liječenje prve infekcije. Anatomski nedostaci (na primjer, fistula). Kolonizacija. Latentne infekcije koje djeluju kao rezerva (npr. endokarditis, apsces). Asplenija.	Unutarstanične bakterije: isključiti (interakcija T-limfocita i makrofaga za stvaranje citokina, autoantitijela na IFN-γ). Neisseria: isključiti (nedostatak komplimenta, ponekad nedostatak antitijela). Kvasci, gljivice: isključiti (nedostatak T-limfocita, CMC, MPO). Inkapsulirane bakterije: isključiti (nedostatak antitijela, nedostatak IRAK4, nedostatak komplimenta). Virusi: AIDS SCID
5	Autoimune ili kronične upalne bolesti; limfoproliferacija. U većini slučajeva, autoimune bolesti, kronične upalne bolesti i limfoproliferacija nisu povezane s rekurentnim infekcijama. Ako se pojavi kombinacija bolesti, ako se bolest odvija atipično ili u dobi koja joj nije svojstvena, najvjerojatnije je prisutnost imunodeficijencije.	Za kombinaciju kliničkih manifestacija pogledajte ovdje. Autoupalni poremećaji ne predstavljaju ozbiljan infektivni problem.	Razne kombinacije kliničkih stanja, uključujući autoimune bolesti, reumatske testove, limfoproliferaciju. Identificirati po klinički znakovi. Atipični HUS. Neobjašnjiva hemoliza.	(Pogledajte odgovarajuće priručnike).	Svaki PID moguć

Slika 2.

Liječenje u inozemstvu

Liječite se u Koreji, Izraelu, Njemačkoj, SAD-u

Dobijte savjet o medicinskom turizmu

Liječenje

Ciljevi liječenja:
· postizanje normalizacije pokazatelja imunološkog statusa i razine imunoglobulina;
prevencija zaraznih komplikacija;
Rano otkrivanje i liječenje zaraznih manifestacija.

Taktika liječenja:
doživotna nadomjesna terapija (intravenozni ili supkutani imunoglobulini). Intravensku primjenu imunoglobulina "G" treba započeti što je prije moguće. Supkutani imunoglobulini daju se tjedno kao alternativa intravenskoj primjeni;
· liječenje zaraznih komplikacija - prema Protokolima terapije odgovarajućih nozologija. Profilaktička antibiotska terapija koristi se kada nema dovoljnog odgovora na optimalnu nadomjesnu terapiju imunoglobulinima;
· liječenje autoimune i tumorske patologije kao komplikacije PID-a - korištenjem odgovarajućih protokola za bolest;
transplantacija hematopoetskih stanica kod hiperimunoglobulinemije "M".

Liječenje

Tablica - 2. Medikamentozna terapija za različite oblike PID-a

№	Naziv skupine lijekova	Obrazac za otpuštanje Doza, učestalost
1	normalni humani imunoglobulin za intravenoznu primjenu (IVIG) (sa sadržajem IgG od najmanje 95%)	terapija zasićenja 1,2 - 1,5 g / kg tjelesne težine mjesečno, intravenozno, 4-5 injekcija svakih 5-7 dana dok se ne postigne normalna koncentracija IgG u serumu vezana za dob; nadalje, standardna doza imunoglobulina za terapiju održavanja je 0,4 g/kg jednom i.v. svaka 3-4 tjedna. Doza održavanja primjenjuje se doživotno
2	normalni ljudski imunoglobulin za supkutanu primjenu	primijenjen u prosječnoj dozi od 0,1 g/kg jednom tjedno supkutano
3	kortikosteroidna terapija prednizolon	koristi se za granulomatozne bolesti 1 - 2 mg / kg. Trajanje liječenja je 6 tjedana. U prisutnosti autoimunih komplikacija, prvenstveno hemocitopenije, indicirano je imenovanje prednizolona u dozi od 1-2 mg / kg tjelesne težine do postizanja hematološke remisije, nakon čega slijedi postupno smanjenje doze do minimalna podrška.

Ostale vrste liječenja: Ne.
Kirurgija
Kirurške intervencije koje se pružaju na bolničkoj razini: Provodi se zbog komplikacija PID-a (limfadenitis, apscesi jetre, bubrega, kože, paraproktitis).

Daljnje upravljanje:
U bolesnika s hipogamaglobulinemijom, nespecifična nadomjesna terapija normalnim humanim imunoglobulinskim pripravcima za intravensku primjenu - mjesečno, brzinom od 0,4 - 0,5 g / kg - mjesečno;
U bolesnika s hipogamaglobulinemijom, kontrola razine IgG prije svake profilaktičke primjene imunoglobulina;
U djece s kroničnim žarištima infekcije provedite mikrobiološke (bakteriološke kulture s određivanjem osjetljivosti na antibiotike) ispitivanja žarišta upale jednom svakih 6 mjeseci. Pri ocjeni rezultata usjeva ne treba zaboraviti da je oportunistička flora također patogena za djecu s primarnim imunodeficijencijama i uzrokuje razvoj teškog zaraznog procesa;
· Za zaustavljanje bakterijskih infekcija i liječenje komplikacija bilo koje lokalizacije provodi se antibiotska terapija u trajanju od 2-4 tjedna prema općeprihvaćenim načelima. Empirijsko propisivanje antibiotika uključuje propisivanje antibiotika širok raspon.

Pokazatelji učinkovitosti liječenja:
normalizacija imunoloških parametara;
Smanjenje ozbiljnosti simptoma / njihovo uklanjanje tijekom pogoršanja zarazne patologije;
prevencija egzacerbacija;
Smanjenje potrebe za lijekovima
Smanjenje rizika od razvoja nuspojava liječenja.

Lijekovi (djelatne tvari) koji se koriste u liječenju

Hospitalizacija

Indikacije za hospitalizaciju, s naznakom vrste hospitalizacije: Indikacije za planiranu hospitalizaciju:
početna dijagnoza u prisutnosti simptoma karakterističnih za PID;
provođenje supstitucijske terapije intravenskim imunoglobulinima, u nedostatku istih;
pogoršanje ponavljajućih gnojno-upalnih bolesti bronhopulmonalnog sustava, kože, ENT organa;
· autoimune komplikacije ili razvoj onkološke bolesti na pozadini PID-a.

Indikacije za hitnu hospitalizaciju:
stanja koja ugrožavaju život i zahtijevaju hitnu medicinsku pomoć: hemoragijski sindrom, kardiovaskularni, respiratorni zatajenje, maligna groznica.

Prevencija

Preventivne radnje:
Dijeta, u nedostatku sindroma malapsorpcije, dijeta nije potrebna. Prehrana treba zadovoljiti potrebe za bjelančevinama, vitaminima i elementima u tragovima i biti visokokalorična kako bi se osigurao normalan rast i razvoj. Pothranjenost kod imunodeficijencije može dovesti do još većeg supresije imuniteta.
· u djece s recidivirajućim i kroničnim otitisom radi ranog otkrivanja i liječenja nagluhosti redovito se provodi ispitivanje sluha.
Izbjegavajte kontakt sa sunčevim zračenjem.
praćenje infektivnog statusa. Sanacija kroničnih žarišta infekcije primjenom antibiotske terapije, antifungalnih i antivirusnih lijekova.
Prije kirurških ili stomatoloških intervencija obvezno je propisati antibiotike kako bi se spriječile zarazne komplikacije.
Cijepljenje se ne provodi živim cjepivima (BCG, cijepljenje protiv ospica, rubeole, zaušnjaka, oralne dječje paralize, vodenih kozica, rotavirusne infekcije).
odbijanje kontakta s prehlađenim osobama, isključenje prisutnosti na prepunim mjestima

Informacija

Izvori i literatura

1. Zapisnici sa sjednica Stručnog vijeća RCHD MHSD RK, 2015.
   1. Popis korištene literature: 1). Kondratenko I.V., Bologov A.A. Primarne imunodeficijencije. M.: Medpraktika-M, 2005. 2). Alergologija i imunologija. Nacionalno vodstvo (glavni urednici RAS i RAMS akademik Khaitov R.M., prof. Ilyina N.I. 397 str.). 1) Imunologija djetinjstva (pod uredništvom prof. A.Yu. Shcherbina i prof. E.D. Pashanov) - M .: ID MEDPRAKTIKA-M, 2006, 432 str. 2) Drannik G.N. Klinička imunologija i alergologija. - K .: Polygraph Plus LLC, 2006.- 482 str. 3) Shcherbina A.Yu., Kosacheva T.G., Rumyantsev A.G. Stanja primarne imunodeficijencije: pitanja dijagnostike i liječenja // Pitanja hematologije, onkologije i imunopatologije u pedijatriji. - 2010. - V. 9, br. 2. - S. 23-31. 4) Yartsev M.N., Yakovleva K.P. Imunološki nedostatak: klinička i laboratorijska procjena imuniteta u djece// Imunologija. - 2005. - T. 26, br. 1. - S. 36-44. 5) Kondratenko I.V., Litvina M.M., Reznik I.B., Yarilin A.A. Poremećaji imunosti T-stanica u bolesnika s uobičajenom varijabilnom imunodeficijencijom. Pedijatrija, 2001;4:18-22. 6) Sidorenko I.V. Leshkevich I.A., Kondratenko I.V., Gomez L.A., Reznik I.B. "Dijagnostika i liječenje primarnih imunodeficijencija". Smjernice za liječnike Odbora za zdravstvo Vlade Moskve. M., 2000. (monografija). 7) Khaitov R.M. Fiziologija imunološkog sustava. M., 2001., 223 str. 8. A.S. Yurasova, O.E. Pashchenko, I.V. Sidorenko, I.V. Kondratenko Neinfektivne manifestacije primarnih imunodeficijencija. U knjizi. Advances in Clinical Immunology and Allergology, 2002;3:59-79. 8) Effective Pharmacotherapy 2012 br. 1 str. 46 – 54. 9) Rich Robert R. et al. Klinička imunologija. - 2008, Elsevier Limited. 10) Geha R.S. Bolesti primarne imunodeficijencije: ažuriranje Odbora za klasifikaciju bolesti primarne imunodeficijencije Međunarodne unije imunoloških društava/ R.S.Geha, L.D.Notarangelo, J.L.Casanova, H.Chapel, M.E.Conley, A.Fischer, L.Hammarström, S.Nonoyama, H.D.Ochs, J. M. Puck, C. Roifman, R. Seger, J. Wedgwood; Odbor za klasifikaciju bolesti primarne imunodeficijencije Međunarodne unije imunoloških društava// J. Allergy Clin. Immunol. - 2007. - Vol. 120, br. 4. - Str. 776-794.

Informacija

Popis programera protokola:
1) Marshalkina Tatyana Vasilievna - kandidat medicinskih znanosti, liječnik najviše kvalifikacijske kategorije, šef odjela. složena somatska patologija i rehabilitacija Republičkog državnog poduzeća na REM "NTsP i HH".
2) Isabekova Alma Aitakhanovana - kandidat medicinskih znanosti, doktor najviše kvalifikacijske kategorije, odjel za dječju neurologiju s tečajem medicinske genetike KazMUCE, izvanredni profesor.
3) Manzhuova Lyazat Nurbapaevna - kandidat medicinskih znanosti, liječnik najviše kvalifikacijske kategorije, voditelj odjela za hematologiju NCP-a i HH.
4) Bulegenova Minira Huseynovna - doktorica medicinskih znanosti, voditeljica. laboratorij NCP i DH.
5) Gurtskaya Gulnar Marsovna - kandidat medicinskih znanosti JSC "Astana Medical University", izvanredni profesor Odsjeka za opću farmakologiju, klinički farmakolog.

Pokazatelj nepostojanja sukoba interesa: Ne

Recenzenti:
Kovzel Elena Fedorovna - doktorica medicinskih znanosti, voditeljica Odjela za alergologiju, pulmologiju i orfanološke bolesti, alergolog, imunolog najviše kvalifikacijske kategorije JSC "Republikanski dijagnostički centar".

Naznaka uvjeta za reviziju protokola: Revizija protokola 3 godine nakon objave i od datuma stupanja na snagu ili ako postoje nove metode s razinom dokaza.

Priložene datoteke

Pažnja!

• Samoliječenjem možete uzrokovati nepopravljivu štetu svom zdravlju.
• Informacije objavljene na stranicama MedElementa i u mobilnim aplikacijama "MedElement (MedElement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Bolesti: Priručnik za terapeuta" ne mogu i ne smiju zamijeniti izravnu konzultaciju s liječnikom . Svakako se obratite zdravstvenim ustanovama ako imate bilo kakve bolesti ili simptome koji vas muče.
• Izbor lijekovi i njihovu dozu, treba razgovarati sa stručnjakom. Samo liječnik može propisati pravi lijek i njegovu dozu, uzimajući u obzir bolest i stanje pacijentovog tijela.
• Web stranica MedElementa i mobilne aplikacije"MedElement (MedElement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Bolesti: Priručnik za terapeuta" su isključivo informativni i referentni izvori. Informacije objavljene na ovoj stranici ne smiju se koristiti za proizvoljno mijenjanje liječničkih recepata.
• Urednici MedElementa ne snose odgovornost za bilo kakvu zdravstvenu ili materijalnu štetu nastalu korištenjem ove stranice.

prijepis

1 Medical Immunology 2005, V. 7, 5-6, str St. Petersburg RO RAAKI Predavanja PRIMARNA IMUNODEFICIJENCIJA Kondratenko IV. Ruska dječja klinička bolnica Ministarstva zdravstva Ruske Federacije, Moskva, Rusija Primarna stanja imunodeficijencije (IDS) su genetski uvjetovane bolesti uzrokovane kršenjem složene kaskade reakcija potrebnih za uklanjanje stranih agenasa iz tijela i razvoj adekvatne upalne reakcije. Njihove tipične manifestacije su teške bakterijske, virusne i gljivične infekcije, autoimune bolesti i povećana sklonost razvoju zloćudnih novotvorina. Trenutno je opisano više od 80 oblika primarnog IDS-a. Učestalost pojave primarnih imunodeficijencija kreće se od 1:1000 do 1: ovisno o obliku. Do danas su poznati genetski defekti u više od 25 oblika primarnog IDS-a (Tablica 1). Na temelju trenutno dostupnih informacija o mehanizmima razvoja primarnih imunodeficijencija, ove se bolesti mogu podijeliti u četiri glavne skupine: 1 - pretežno humoralne ili B-stanice; 2 - kombinirano - kod svih T-staničnih imunodeficijencija, funkcija B-stanica pati kao rezultat disregulacije; 3 - defekti u fagocitozi; 4 - defekti komplementa. Imunodeficijencije kod kojih je značajno poremećena proizvodnja protutijela su najčešće i čine oko 50% ukupnog broja, kombinirane imunodeficijencije čine približno 30%, defekti fagocitoze 18%, a defekti komplementa 2%. Karakteristične kliničke manifestacije većine imunodeficijencija su infekcije, autoimuni poremećaji i neinfektivne manifestacije (Tablica 2, Tablica 3). Ovo predavanje daje kratak pregled glavnih oblika primarne imunodeficijencije, dijagnostičkih kriterija, kliničkih manifestacija i principa terapije. Adresa za dopisivanje: Kondratenko Irina Vadimovna, Moskva, Leninsky pr., 117, RCCH. Tel.: (095) , Glavni oblici primarnih imunodeficijencija, njihove karakteristike, metode ispitivanja i principi terapije Prolazna infantilna hipoimunoglobulinemija IgG majke prenosi se na plod tijekom trudnoće. Serumska razina IgG u donošene djece jednaka je ili čak malo viša od majčine razine. Majčin IgG nestaje nakon rođenja s poluživotom od dana, započinjući proizvodnju vlastitih imunoglobulina. Vrijeme početka i brzina proizvodnje vlastitih protutijela znatno varira. Početak stvaranja protutijela može biti odgođen do 36 mjeseci, ali se zatim normalizira, što se očituje povećanjem koncentracije IgG. U nedostatku drugih nedostataka, stanje se ispravlja i ne zahtijeva liječenje. Ne postoji liječenje prolazne infantilne hipogamaglobulinemije. Izuzetak su bolesnici s povećanom sklonošću bakterijskim infekcijama. U tim slučajevima moguća je nadomjesna terapija intravenskim imunoglobulinom. Selektivni nedostatak imunoglobulina A (CHIgA) Značajno smanjenje serumskog IgA javlja se s učestalošću od 1 u 700. Defekt je vjerojatno rezultat nedostatka sazrijevanja limfocita koji proizvode IgA. Kriterij za dijagnozu je pad razine serumskog imunoglobulina A ispod 7 mg/dl u djece starije od 4 godine. kliničke manifestacije. Najkarakterističnije bolesti za CHIgA su alergijske, autoimune i infektivne u vidu infekcija ORL organa i bronhopulmonalnog trakta. Alergijski i autoimuni sindromi protiču bez ikakvih značajki koje ih razlikuju od sličnih stanja kod osoba s normalnim stanjem

3 2005, V. 7, 5-6 Primarne imunodeficijencije Tab. 3. NEINFEKCIJSKE MANIFESTACIJE PRIMARNE IMUNODEFICIJENCIJE Manifestacije Hipoplazija limfnog tkiva Imunodeficijencije Agamaglobulinemija, teška kombinirana imunodeficijencija (uobičajena varijabilna imunodeficijencija, Nijmegenov sindrom)* Hiperplazija limfnog tkiva Autoimuni limfoproliferativni sindrom, hiper IgM sindrom, često varijabilni imunološki nedostatak (Sind rum Nijmegen) * Leukopenija, limfopenija Neutropenija Trombocitopenija Hemolitička anemija Artritis Glomerulonefritis, miozitis, skleredem, autoimuni hepatitis, UC, Crohnova bolest itd. (Viscott-Oldrichov sindrom)* Viscott-Oldrichov sindrom, opći varijabilni imunološki nedostatak, IgM-sindrom hiper, niema genski sindrom, autoimuni limfopoliferativni sindolijski imunološki nedostatak, IGMS sindrom hiper, automumularni limfopramenalni sindrom, sindrom agamaglobulinemija, opći varijabilni imunološki nedostatak, hiper IgM sindrom, Nijmegenov sindrom, autoimuni limfoproliferativni sindrom, Wiskott-Aldrichov sindrom agamaglobulinemija, zajednička varijabla imunodeficijencija, hiper IgM sindrom, Nijmegenov sindrom, autoimuni limfoproliferativni sindrom, Wiskott-Aldrichov sindrom Liječenje. Ne postoji specifično liječenje selektivnog nedostatka IgA. Liječenje alergijskih i autoimune bolesti u bolesnika s CHIgA ne razlikuje se od onih u bolesnika bez ove imunodeficijencije. Bolesnici su kontraindicirani u pripravcima imunoglobulina koji sadrže čak i male količine IgA. Imunodeficijencije sa značajnim oštećenjem proizvodnje protutijela Agamaglobulinemija s nedostatkom B-stanica Agamaglobulinemija s nedostatkom B-stanica (AGD) tipičan je primjer nedostatka protutijela. Postoje dva oblika AHH - X-vezani (Brutonova bolest) i autosomno recesivni. molekularni defekt. X-vezani oblik razvija se zbog defekta u genu B-stanične tirozin kinaze (btk), dok se autosomno recesivni oblici razvijaju kao posljedica mutacija u predstaničnim receptorskim molekulama (teški μ-lanac, λ5, VpreB, Iga ), BLNK i LRRC8. Gore navedene mutacije dovode do kašnjenja u sazrijevanju B stanica na razini pre-B-limfocita. Kriterij za dijagnozu je smanjenje koncentracije IgG u serumu manje od 200 mg% u odsutnosti IgA i IgM i cirkulirajućih B stanica (CD19 +) manje od 2%. Kliničke manifestacije: ponavljane bakterijske infekcije respiratornog trakta (bronhitis, pneumonija, sinusitis, gnojni otitis), gastrointestinalnog trakta (enterokolitis), rijetko kože. Bolesnici su vrlo osjetljivi na enteroviruse koji kod njih mogu izazvati teški meningoencefalitis. Priroda sindroma sličnih sklerodermu i dermatomiozitisu nije dobro shvaćena, najvjerojatnije imaju enterovirusnu etiologiju. Karakteriziran hipoplazijom limfnih čvorova i tonzila, često postoje hematopoetski poremećaji u obliku agranulocitoze i autoimuni poremećaji u obliku reumatoidnog artritisa. Uobičajena varijabilna imunodeficijencija Izraz uobičajena varijabilna imunodeficijencija (CVID) koristi se za opisivanje skupine još nediferenciranih sindroma. Sve njih karakterizira defekt u sintezi protutijela. Prevalencija CVID-a varira od 1: do 1: stručnjaci WHO-a CVID pripisuju skupini imunodeficijencija s prevladavajućim kršenjem geneze antitijela, međutim, otkrivene su mnoge promjene u pogledu broja, omjera glavnih subpopulacija i funkcija T-limfocita. Dakle, smanjenje proizvodnje imunoglobulina povezano je s kršenjem regulacije T-stanica njihove sinteze, odnosno CVID je kombinirana imunodeficijencija. Kriteriji za dijagnozu. Značajno smanjenje (više od 2 SD od medijana) od tri, rjeđe dva glavna izo-469

4 Kondratenko I.V. vrste imunoglobulina (IgA, IgG, IgM), ukupna koncentracija manja od 300 mg/dl, odsutnost izohemaglutinina i/ili slab odgovor na cjepiva. U većine bolesnika broj cirkulirajućih B stanica (CD19+) je normalan. Početak imunodeficijencije je obično u dobi od 2 godine. Moraju se isključiti drugi dobro poznati uzroci agamaglobulinemije. Kliničke manifestacije. Kao i kod svih primarnih imunodeficijencija s oštećenjem humoralne imunosti, glavni klinički simptomi u bolesnika s CVID-om su ponavljane infekcije dišnog i gastrointestinalnog trakta. Kao i kod agamaglobulinemije, neki pacijenti imaju enterovirusne infekcije s razvojem meningoencefalitisa i drugih manifestacija, uključujući sindrome slične sklerodermu i dermatomiozitisu. Bolesnici s CVID-om visoko su predisponirani za gastrointestinalne bolesti, često kao posljedica kronične infekcije Giardia lamblia. Među bolesnicima s CVID-om neuobičajeno je visoka učestalost limforetikularnih i gastrointestinalnih zloćudnih bolesti. Limfoproliferacija se često nalazi pregledom. Za razliku od X-vezane agamaglobulinemije, trećina bolesnika s CVID-om ima splenomegaliju i/ili difuznu limfadenopatiju. Postoje nekazeozni granulomi koji nalikuju onima kod sarkoidoze i izražena nemaligna limfoproliferacija. Malapsorpcija s gubitkom težine, proljevom i povezanim promjenama kao što su hipoalbuminemija, nedostatak vitamina i drugi simptomi slični su spruu. Dijeta bez glutena možda neće uspjeti. Kronične upalne bolesti crijeva (ulcerozni kolitis i Crohnova bolest) javljaju se sve češće. Bolesnici s CVID-om podložni su različitim autoimunim poremećajima u obliku hemocitopenija (perniciozna anemija, hemolitička anemija, trombocitopenija, neutropenija) i artritisa. Hiper-IgM sindrom Sindrom je skupina različitih bolesti sa sličnim kliničkim (i fenotipskim) manifestacijama. U 70% slučajeva bolest se nasljeđuje X-vezano, u ostatku je autosomno recesivna. Medicinska imunologija Molekularni defekti. Genetski defekt pronađen u X-vezanom obliku Hyper IgM sindroma 1 (HIGM1) je prisutnost mutacije u genu liganda CD40, koji se izražava na aktiviranim T-limfocitima. Interakcija CD40 liganda na T stanicama i CD40 receptora na B limfocitima neophodna je za prebacivanje sinteze izotipova imunoglobulina. Drugi spolno vezan oblik hiper IgM sindroma razvija se zbog mutacije i nedostatka modulatora nuklearnog faktora kV (NEMO). Identificirana su tri genetska oštećenja koja dovode do razvoja autosomno recesivnih oblika bolesti - nedostatak citidin deaminaze izazvane aktivacijom - HIGM2, i nedostatak molekule CD40 - HIGM3, nedostatak N-uracil glikozilaze. Kriteriji za dijagnozu. Glavni kriterij za dijagnozu hiper IgM - sindroma je oštro smanjenje koncentracije IgG i IgA u serumu uz normalne ili visoke razine IgM. Broj cirkulirajućih B stanica (CD19+) je normalan. Kliničke manifestacije Hyper-IgM sindrom karakteriziraju ponavljane infekcije, autoimuni poremećaji, visoka učestalost onkoloških komplikacija i hematološki poremećaji. Na prvom mjestu su lezije dišnog trakta, predstavljene sinusitisom, bronhitisom i upalom pluća. Budući da ovaj oblik imunodeficijencije značajno utječe na eliminaciju intracelularnih uzročnika, teška oštećenja pluća uzrokuje Pneumocyctis carini, a gastrointestinalnog trakta cryptosporidium. ozbiljan problem kod hiper-igm sindroma predstavljaju gastroenterološke poremećaje. Kriptosporidioza je jedan od uzroka neadekvatnog upalnog odgovora s razvojem gastrointestinalnih ulceracija i sklerozirajućeg kolangitisa. Bolesnici s hiper-igm sindromom, kao i s drugim oblicima agamaglobulinemije, vrlo su osjetljivi na enterovirusni encefalitis. Svi bolesnici s HIGM1 imaju neke hematološke poremećaje (hemolitička anemija, neutropenija, trombocitopenija) i autoimune poremećaje kao što su seronegativni artritis, glomerulonefritis. Na dijelu limfoidnog tkiva karakteristične su normalne veličine ili hiperplazija limfnih čvorova i tonzila, često se otkriva hepatosplenomegalija. Nijmegenov sindrom Nijmegenov sindrom karakterizira prisutnost mikrocefalije kod pacijenata, karakteristične značajke lice i imunodeficijencije. Molekularni defekt je mutacija u genu NBS1 koji kodira protein nibrin. Nibrin je uključen u popravak dvolančanih prekida u DNK. Nedostatak nibrina dovodi do pojave kromosomskih aberacija i razvoja kombinirane imunodeficijencije, karakterizirane disfunkcijom T-stanica i smanjenjem sinteze imunoglobulina. Koncentracije u serumu 470

5 2005, Vol. 7, 5-6 imunoglobulina u bolesnika s Nijmegenovim sindromom u rasponu od subnormalnih vrijednosti do agamaglobulinemije. Poremećena proizvodnja specifičnih antitijela. Kliničke manifestacije. Kod većine bolesnika razviju se razne infektivne komplikacije slične onima kod CVID-a i sindroma hiperigme. Maligne neoplazme javljaju se vrlo često. Primarne imunodeficijencije Liječenje imunodeficijencija sa značajnim oštećenjem stvaranja protutijela Liječenje svih oblika agamaglobulinemije temelji se na nadomjesnoj terapiji intravenskim imunoglobulinskim pripravcima u kombinaciji s antibiotskom terapijom. Nadomjesna terapija intravenskim pripravcima imunoglobulina počinje od trenutka postavljanja dijagnoze i provodi se jednom svaka 3-4 tjedna doživotno. Na početku liječenja ili tijekom egzacerbacije infekcija provodi se terapija zasićenja - 1-1,5 g / kg tjelesne težine pacijenta mjesečno, doza održavanja je 0,3-0,5 g / kg jednom svaka 3-4 tjedna. Cilj supstitucijske terapije je postići razinu IgG prije transfuzije u krvnom serumu bolesnika > 500 mg/dL. Za prevenciju bakterijskih infekcija propisuje se trajna terapija trimetoprim-sulfametoksazolom u dobnoj dozi ili kombinacija trimetoprim-sulfametoksazola s ciprofloksacinom ili klaritromicinom, čime se značajno može smanjiti učestalost i težina relapsa. Uz dugotrajnu terapiju antibioticima, vrlo je rijedak nuspojave koji prolaze pri promjeni lijeka. Uz egzacerbacije bakterijske infekcije provodi se parenteralna antibiotska terapija s antibioticima širokog spektra; za liječenje giardiasis - metronidazol. Antivirusni i antifungalni lijekovi koriste se za CVID i hiper IgM sindrom, Nijmegenov sindrom, kontinuirano ili povremeno, ovisno o težini odgovarajućih infekcija. Za liječenje hemocitopenije koriste se glukokortikoidi, ako su neučinkoviti, moguća je splenektomija, indicirana je primjena faktora rasta (neupogen, granocyte). U slučaju razvoja enterovirusnog encefalitisa, indicirana su 3-4 ciklusa terapije visokim dozama intravenskog imunoglobulina: 2 g / kg tjelesne težine pacijenta 2-3 dana. Tečajevi terapije visokim dozama provode se 1 puta u 5-7 dana tijekom 1-2 mjeseca. Cijepljenje bolesnika s poremećenom proizvodnjom protutijela je neučinkovito. Živo cjepivo protiv dječje paralize kontraindicirano je zbog visoke osjetljivosti bolesnika na enteroviruse. U kontaktu s bolesnicima s akutnim zaraznim zaraznim bolestima indicirana je dodatna izvanredna primjena intravenskog imunoglobulina. Zbog loše prognoze bolesti kod X-vezanog hiper IgM sindroma indicirana je transplantacija koštane srži od HLA-identičnog darivatelja. Wiskott-Aldrichov sindrom Wiskott-Aldrichov sindrom (WAS) je X-vezana nasljedna bolest koju karakterizira kombinirana imunodeficijencija povezana s trombocitopenijom i ekcemom. molekularni defekt. WAS se razvija kao rezultat mutacije u genu WASP, koji kodira protein WASP, koji je uključen u polimerizaciju aktina i stvaranje citoskeleta. Nedostatak WASP proteina u limfocitima i trombocitima bolesnika dovodi do razvoja trombocitopenije, disfunkcije T-stanica i regulacije sinteze protutijela. Kriteriji za dijagnozu: trombocitopenija povezana s ekcemom u muške dojenčadi, smanjena veličina trombocita, obiteljska anamneza. Imunološke promjene u WAS-u predstavljene su limfopenijom, uglavnom zbog T-limfocita: smanjenje funkcionalne aktivnosti T-stanica, početno normalna razina serumskih imunoglobulina zatim progresivno opada (prvenstveno zbog IgM), stvaranje protutijela, osobito na polisaharidne antigene, je oštećen. Kliničke manifestacije u obliku hemoragijski sindrom(često vrlo teške), ekcemi i rekurentne, obično neuobičajene (teške herpetičke infekcije, pneumocistična pneumonija) i teško liječive bakterijske infekcije, počinju u dojenčadi ili ranom djetinjstvu. Uz zarazne manifestacije, moguć je razvoj autoimunih poremećaja u obliku glomerulonefritisa, imunološke neutropenije. Bolesnici s WAS-om imaju povećan rizik od razvoja malignih neoplazmi. Liječenje. Jedini lijek za pacijente s WAS-om je transplantacija koštane srži (BMT) od HLA-identičnog donora. U nedostatku mogućnosti TKM-a, indicirana je splenektomija, jer to dovodi do značajnog smanjenja hemoragičnog sindroma. Nakon splenektomije kontinuirana terapija antipneumokoknim antibioticima (antibiotici penicilinskog tipa, npr. bi-471

6 Kondratenko I.V. cillin). Bolesnicima s WAS-om potrebna je redovita intravenska nadomjesna terapija imunoglobulinom, stalna profilaktička antibiotska (trimetoprim-sulfametoksazol), antivirusna (aciklovir za održavanje) i antifungalna (flukonazol ili itrakonazol) terapija. Za liječenje akutnih infekcija provodi se odgovarajuća intenzivna antimikrobna terapija, dodatne injekcije imunoglobulina. Za liječenje autoimunih poremećaja koriste se glukokortikoidi, azatioprin, ciklosporin A. Potrebna je simptomatska terapija ekcema i drugih alergijskih bolesti. Transfuzije trombocita provode se samo za zaustavljanje ozbiljnog krvarenja kada su druge metode terapije neučinkovite. Moguće je cijepljenje inaktiviranim cjepivima i toksoidima. Medicinska imunologija Ataksija-telangiektazija Ataksija-telangiektazija (AT) - Louis-Bar sindrom je sindrom s autosomno recesivnim obrascem nasljeđivanja karakteriziran progresivnom cerebelarnom ataksijom, pojavom malih teleangiektazija, osobito na bulbarnoj konjunktivi, i kombiniranom imunodeficijencijom koja dovodi do teške bakterijske infekcije dišnog trakta i povećana učestalost malignih neoplazmi. Molekularni defekt: mutacije u ATM genu koji kodira protein koji je uključen u popravak dvolančanih prekida DNA i regulaciju staničnog ciklusa. Kriteriji za dijagnozu. Kombinacija cerebelarne ataksije s teleangiektazijama konjunktive i povišenim razinama alfa-fetoproteina. Karakteristične imunološke promjene u bolesnika s A-T su poremećaji stanične imunosti u vidu smanjenja broja T-limfocita, inverzije omjera CD4 + /CD8 + i funkcionalne aktivnosti T-stanica. Sa strane koncentracije imunoglobulina u serumu, najkarakterističnije promjene su smanjenje ili odsutnost IgA, IgG2, IgG4 i IgE, koncentracije imunoglobulina blizu normale ili disimunoglobulinemija se rjeđe otkrivaju u obliku oštrog pada IgA, IgG, IgE. i značajan porast IgM. Karakteristično je kršenje stvaranja protutijela kao odgovor na polisaharidne i proteinske antigene. Kliničke manifestacije mogu se značajno razlikovati u različitih bolesnika. progresivan cerebelarna ataksija a teleangiektazija (kao što se vidi iz dijagnostičkih kriterija) prisutna je kod svih. Osjetljivost na infekcije kreće se od vrlo izražene (kao kod CVID-a i hiper IgM sindroma) do vrlo umjerene. Incidencija malignih neoplazmi je vrlo visoka. Liječenje. Metode liječenja A-T još nisu razvijene. Pacijentima je potrebna palijativna skrb za neurološke poremećaje. U slučaju utvrđivanja ozbiljnih imunoloških promjena i/ili kroničnih ili rekurentnih bakterijskih infekcija, indicirana je antibiotska terapija (trajanje je određeno težinom imunodeficijencije i infekcije), nadomjesna terapija intravenskim imunoglobulinom te, ako je indicirano, antifungalna i antivirusna terapija . Teške kombinirane imunodeficijencije Teške kombinirane imunodeficijencije vrlo su česte među svim oblicima imunodeficijencije, a prema registrima europskih zemalja, gdje je njihova rana dijagnostika dobro razvijena, čine i do 40% ukupnog broja primarnih imunodeficijencija. Postoji nekoliko oblika teške kombinirane imunodeficijencije (Severe Combined Immunodeficiency - SCID), koji imaju različitu genetsku prirodu (Tablica 1). Kriteriji za dijagnozu donekle su različiti u različitim oblicima, ali zajednička obilježja većine su: hipoplazija limfnog tkiva, limfopenija, pad CD3+ limfocita, pad koncentracije imunoglobulina u serumu i rani početak teških infekcija. Kliničke manifestacije. Bolesnike s SCID-om karakterizira rana, u prvim tjednima i mjesecima života, pojava kliničkih manifestacija bolesti u obliku perzistentnog proljeva, bakterijskih i gljivičnih infekcija kože i sluznica, progresivnog oštećenja dišnog trakta, pneumocystis pneumonija, virusne infekcije, hipoplazija limfoidnog tkiva. Razvoj BCG je karakterističan nakon cijepljenja. U pozadini teških infekcija razvija se zaostajanje u fizičkom i motoričkom razvoju. Liječenje. Jedini tretman za SCID je TCM. Nadomjesna terapija intravenskim imunoglobulinima, intenzivna antibakterijska, antifungalna i antivirusna terapija se daje djeci sa SCID-om koja boluju od infekcija u periodu pripreme za BMT i traženja darivatelja. Kada se postavi dijagnoza SCID-a, dojenčad se stavlja u specijalizirane gnotobiološke boksove. Autoimuni limfoproliferativni sindrom ALPS temelji se na primarnim defektima u apopto-472

8 Kondratenko I.V. sposobnost leukocita bolesnika da stvaraju molekule selektina. Klinički, bolest se odvija slično kao LAD 1 i kombinirana je s mentalnom retardacijom. Kriteriji za dijagnozu. Smanjena ekspresija adhezijskih molekula na limfocitima, monocitima, granulocitima. Kliničke manifestacije. Bolesnici s otežanom pokretljivošću, adherencijom i adhezijom leukocita skloni su razvoju bakterijskih infekcija kože i potkožnog tkiva, limfnih čvorova, respiratornog trakta, te kandidijaze sluznice. Medicinska imunologija Hiper IgE sindrom E Molekularna priroda hiper IgE sindroma HIES još nije istražena. Opis ove bolesti svrstali smo u skupinu "defekata fagocitoze", budući da se u bolesnika s hiper IgE sindromom otkrivaju poremećaji kemotaksije neutrofila, što uvelike određuje težinu po život opasnih infekcija. Kriteriji za dijagnozu i kliničke manifestacije: HIES karakteriziraju rekurentni (obično stafilokokni) apscesi, koji su često "hladni", potkožnog tkiva, pluća (što dovodi do stvaranja pneumokele), abnormalnosti skeleta, grube crte lica (hipertelorizam, široka most nosa), atipični dermatitis, povećana sklonost prijelomima kostiju, eozinofilija i vrlo visoke razine IgE u serumu. Imunološki mehanizam bolesti nije razjašnjen. Način nasljeđivanja je vjerojatno autosomno kodominantan. Liječenje bolesnika s poremećajima u fagocitozi Taktika liječenja bolesnika s CGD, LAD i HIES sindromom je ista i ovisi o fazi bolesti. Bolesnici trebaju stalno primati trimetoprimsulfametoksazol, u težim slučajevima - kombinaciju trimetoprim-sulfametoksazola s fluorokinolonima i antifungalnim lijekovima. Bolesnicima s CGD-om obavezno se propisuje itrakonazol čijom se primjenom značajno smanjuje incidencija aspergiloze. U razdoblju klinički izraženih infektivnih komplikacija glavno sredstvo terapije je agresivna parenteralna terapija.Tablica. 4. DEFEKT KOMPLEMENTA Deficijencija Kromosomsko nasljeđe Lokalizacija Klinički simptomi Sindrom sličan SLE-u, reumatoidne bolesti, C1q AR 1 infekcije C1r AR 12 Sindrom sličan SLE-u, reumatoidne bolesti, C4 AR infekcije 6 Sindrom sličan SLE-u, reumatoidne bolesti, C2 infekcije AR 6 Sindrom sličan SLE-u, vaskulitis, polimiozitis C3 AR 19 Ponovljeno gnojne infekcije C5 AR 9 Neserijske infekcije, SLE C6 AR 5 Neserijske infekcije, SLE C7 AR 5 Neserijske infekcije, SLE, vaskulitis C8α AR 1 Neserijske infekcije, SLE C8β AR 1 Neserijske infekcije, SLE C9 AR 5 Neserijske infekcije C1 AD inhibitor 11 HAE Čimbenik I AR 4 Rekurentne gnojne infekcije Čimbenik H AR 1 Rekurentne gnojne infekcije Čimbenik D AR? Neisserijske infekcije, SLE Properdin X-vezane X Neisseriološke infekcije, SLE 474

9 2005, V. 7, 5-6 antimikrobna terapija s baktericidnim lijekovima koji prodiru intracelularno. Otkrivanje aspergiloze zahtijeva dugotrajnu upotrebu visoke doze (1,5 mg/kg) amfotericina B. Kod teških infekcija u bolesnika s CGD-om, osobito onih koji zahtijevaju kirurško liječenje, rade se ponavljane transfuzije granulocitne mase. S obzirom na ozbiljnu prognozu bolesti kod CGD-a i LAD-a, BMT se može učiniti. Nedostatak sustava komplementa Sustav komplementa sastoji se od devet komponenti (C1-C9) i pet regulatornih proteina (C1 inhibitor, C4 vezni protein, properdin i faktori H i I). Sustav komplementa ima ključnu ulogu u razvoju upalnog odgovora i obrani tijela od infektivnih agenasa. Do danas, opisano urođene mane gotovo sve komponente komplementa. Ovisno o nedostatku pojedinih komponenti sustava komplementa, klinički se defekti u biosintezi komponenti komplementa očituju u obliku teških zaraznih bolesti, autoimunih sindroma (tablica 4), nasljednog angioedema. Liječenje. Do danas ne postoji odgovarajuća nadomjesna terapija za nedostatke komplementa, uglavnom zbog brzog katabolizma njegovih komponenti. Zbog visoke osjetljivosti na neserijske infekcije koristi se profilaktička antibiotska terapija i cijepljenje. Za bazičnu terapiju hereditarnog angioedema najviše se koriste preparati danazola. U hitnim slučajevima (edem grkljana, edem crijeva itd.) Indicirano je uvođenje ml svježe smrznute plazme. Stvoreno posljednjih godina učinkovit lijek CI inhibitor. Registar primarnih imunodeficijencija Za evidentiranje bolesnika s primarnim imunodeficijencijama (IDS) izrađuju se nacionalni registri. Svrha izrade registara je evidentiranje bolesnika s imunološkim nedostatkom, proučavanje karakteristika tijeka bolesti, izrada genetskih baza podataka, razvoj dijagnostičkih kriterija i režima liječenja primarnog IDS-a. Prvo izvješće o broju i distribuciji pacijenata s primarnim imunodeficijencijama u SSSR-u napravio je 1992. L.A. Gomez i L.N. Khakhalin na Stručnom sastanku WHO-a o primarnim imunodeficijencijama. Registar primarnih IDS-a SSSR-a uključivao je 372 bolesnika s 18 razne forme. Tijekom godina, teritorij zemlje se smanjio, a pokazalo se da su mnogi pacijenti koji su prethodno bili uključeni u registar stanovnici drugih zemalja. Do 1996. godine u Imunološkom zavodu bilježili su se podaci o bolesnicima s primarnim imunodeficijencijama, no tada je taj rad prekinut. Trenutno je na temelju Odjela za kliničku imunologiju RCCH, Odjela za imunopatologiju Istraživačkog instituta za dječju hematologiju, ponovno stvoren registar pacijenata s kongenitalnim imunodeficijencijama, koji uključuje pacijente iz različitih regija Rusije. To je suvremena baza podataka bolesnika s primarnim CHD-om. U registru je trenutno 485 pacijenata. Za prikupljanje informacija o oboljelima izrađen je detaljan obrazac za prijavu bolesnika s imunološkim poremećajima. Obrazac je dijagnostički protokol koji uključuje podatke o dobi početka bolesti, glavnim kliničkim manifestacijama, imunološkim i molekularno genetskim defektima, pojedinostima laboratorijske pretrage, terapiji i njezinoj učinkovitosti. Obrasci su poslani regionalnim, regionalnim i republičkim središtima. Stvaranje registra primarnih imunodeficijencija i suvremena matematička obrada podataka koji su u njemu uključeni omogućit će saznati učestalost pojavljivanja, pravodobnost dijagnoze, značajke kliničkih manifestacija i liječenje pacijenata s imunodeficijencijama u Rusiji. Literatura 1. Gomez L.A. Suvremene mogućnosti dijagnostike i terapije primarnih imunodeficijencija // U zborniku članaka. Suvremeni problemi alergologije, kliničke imunologije i imunofarmakologije. - M c Kondratenko I.V., Litvina M.M., Reznik I.B., Yarilin A.A. Poremećaji imunosti T-stanica u bolesnika s uobičajenom varijabilnom imunološkom deficijencijom // Pediatrics, 2001, 4, s Kondratenko I.V., Galkina E.V., Bologov A.A., Reznik I.B. Wiskott-Aldrichov sindrom, značajke kliničkih manifestacija i konzervativna terapija. Pediatrics, 2001, 4, s Konopleva E.A., Kondratenko I.V., Molotkovskaya I.M. Kliničke i imunološke karakteristike bolesnika s autoimunim limfoproliferativnim sindromom // Hematologija i transfuziologija, 1998., 5, s Konopleva E.A., Kondratenko I.V., Molotkovskaya I.M., Baidun L.V., Reznik I.B. Varijante staničnih defekata u djece s autoimunim limfoproliferativnim sindromom. Pediatrics, 2001, 4, s Reznik I.B., Notarangelo L., Villa A., Giuliani S., Kondratenko I.V., Kovalev G.I. Molekularne karakteristike gena CD40L u hipogamaglobulinemiji s povećanom produkcijom imuno-475

10 Kondratenko I.V. globulin M (hiper IgM sindrom) // Immunology, 1998, 2, str. Molekularno genetička studija bolesnika s X-vezanom agamaglobulinemijom (analiza btk gena) // Immunology, 1998, 2, str Reznik I.B., Togoev O.O., Kondratenko I.V., Pashanov E.D., Tverskaya S. .M., Shagina I.A., Wasserman N.N. Founder efekt u Nijmegen sindromu // Pediatrics, 2001, 4, s Yarilin A.A. Osnove imunologije // M. Medicine, Abedi M.D., Morgan G., Goii H., et al. // Izvješće iz ESID registra primarnih imunodificijencija // Molecular immunol., 1998., v.35, str. Cunnigham-Rundles C. Uobičajena varijabilna imunodeficijencija: Kliničke i imunološke značajke 248 pacijenata // Clin. Immunol., 1999, v. 92, str Gallego M.D. Defektna reorganizacija aktina i polimerizacija Wiskott-Aldrich T-stanica kao odgovor na CD3-posredovanu stimulaciju // Blood, 1997, v. 90, str Gomez L., Yartsev M.N., Kondratenko I.V., Reznik I.B. Ažuriranje ruskog registra primarne imunodeficijencije // Final Program and Abstracts. VII Sastanak Europskog društva za imunodeficijencije, Goteborg, str.3, Ferrari S., Gilliani S., Insalako A. Mutacije gena CD40 uzrokuju autosomno-recesivni oblik imunodeficijencije s hiper IgM // Proc. Natl. Akad. Sci., 2001, V 98, str Fisher G.H., Rosenberg F.J., Straus S.E. Dominantne interferirajuće mutacije Fas gena oštećuju apoptozu kod ljudskog autoimunog limfoproliferativnog sindroma // Cell, 1995., v.81, str. Medical Immunology 16. Hirohata S. Ljudski Th1 odgovori vođeni IL-12 povezani su s pojačanom ekspresijom liganda CD40 // Clin. . Exp. Immunol., 1999, v.115, str Levy J., Espanol-Boren T., Thomas C. Klinički spektar X-vezanog hiper-igm sindroma // J. Pediatr 1997. srpnja 131:1 Pt. Kondratenko I.V., Amlot P.L., Webster A.D., Farrant J. Nedostatak specifičnog odgovora fntybody kod zajedničke varijabilne imunodeficijencije (CVID) povezan s neuspjehom u proizvodnji antigen-specifičnih memorijskih T-stanica // Clin.exp. immunol., 1997, V 108, str Nijmegen breakage syndrome. Međunarodna grupa za proučavanje sindroma loma u Nijmegenu. Anonimno // Arch. Dis. Child., 2000, v.82, str Notarangelo L.D., Tonnati P., Vihinen M. Europski registar za X-vezanu imunodeficijenciju s hiper IgM (Cd40L baza) 2000 //ESID-News Letter 11. veljače Ochs H.D., Rosen F.S. Wiskott-Aldrichov sindrom. U Ochs H.D., Smith C.I.E., Puck J.M (ur.) // Primary Immunodeficiency Diseases. New York, Oxford University Press, 1999., str. Revy P. , Hivroz C., Andreu G. Aktivacija puta Janus kinaze 3-STAT5a nakon pokretanja CD40 ljudskih monocita, ali ne i B stanica u mirovanju // J. Immunol., 1999., v.163, str Straus S.E., Sneller M., Lenardo M.J. Nasljedni poremećaj apoptoze limfocita: autoimuni limfoproliferativni sindrom // Ann. Int. Med., 1999, v. 130, str Sullivan K.E. Ponovno razumijevanje Wiskott-Aldrichovog sindroma // Curr. Opin. Hematol., 1999, v. 5, str Znanstvena grupa Svjetske zdravstvene organizacije. Bolesti primarne imunodeficijencije // Clin-Exp-Immunol. 1997.; 109 (dodatak): 1-28. Primljeno od strane urednika Prihvaćeno za tisak

SINDROM HIPERIMUNO-GLOBULINEMIJE M Ova je knjižica namijenjena pacijentima i njihovim obiteljima i ne bi trebala zamijeniti savjete kliničkog imunologa. 1 Također dostupno: UOBIČAJENA VARIJABILNA IMUNOSNA DEFICIJENCIJA

PRIMARNA IMUNODEFICIJENTNA STANJA Manzhuova LN IMUNITET je sposobnost imunološkog sustava da identificira nešto strano i primijeni mjere neutralizacije i uništenja u odnosu na "vanzemaljca".

X-VEZANA AGAMAGLOBULINEMIJA Ova je knjižica namijenjena pacijentima i njihovim obiteljima i ne bi trebala zamijeniti savjete kliničkog imunologa. 1 Također dostupno: UOBIČAJENA VARIJABILNA IMUNOSNA DEFICIJENCIJA

prof. PRODEUS A.P. uips Voditelj Odsjeka za fakultetsku pedijatriju Ruskog državnog medicinskog sveučilišta. Pročelnica Zavoda za imunopatologiju i reumatologiju djece i adolescenata Federalnog zavoda

STANJA PRIMARNE IMUNODEFICIJENCIJE (WHO, OMIM) Dijagnoza primarnih stanja (IDS) trenutno je molekularno biološka, ​​budući da molekularna

UOBIČAJENA VARIJABILNA IMUNOSNA DEFICITET Ova knjižica je namijenjena pacijentima i njihovim obiteljima i ne bi trebala zamijeniti savjete kliničkog imunologa. 1 Također dostupno: KRONIČNI GRANULOMATOZNI

1. Svrha izučavanja discipline je: Svrha izučavanja discipline "Bolesti povezane s poremećajima u imunološkom sustavu u praksi ambulantnog liječnika" je proučavanje općih obrazaca

14 ZNANSTVENE INFORMACIJE Serija Meditsina. Farmacija. 2010. 22 (93). Izdanje 12 SUVREMENI ASPEKTI DIJAGNOSTIKE PRIMARNIH IMUNODEFICIJENTNIH STANJA UDK 612-053.2(082) CA Bocharova Belgorodsky

Pristupi dijagnozi stanja imunodeficijencije Pushkinskie Gory, 2010. Kalinina Natalija Mikhailovna, doktorica medicinskih znanosti, profesorica Što nas navodi na sumnju na prisutnost imunodeficijencije? Rekurentne infekcije Dugotrajno

Dijagnoza zajedničke varijabilne imunodeficijencije Salivonchik A.P. Imunolog (šef Zavoda) za imunopatologiju i alergologiju, Republički znanstveno-praktični centar za radijacijsku medicinu i humanu ekologiju, Državna ustanova Republički znanstveno-praktični centar za radijacijsku medicinu i humanu ekologiju,

Popis pitanja za usmeni intervju u disciplini "Klinička imunologija i alergologija" u sklopu programa boravka "Alergologija i imunologija" p / n Pitanje 1 Sindromi kromosomskog oštećenja s imunodeficijencijom.

Sistemske infekcije važan su uzrok morbiditeta i mortaliteta nedonoščadi. Te se infekcije dijele u 2 skupine koje se razlikuju po etiologiji i po etiologiji klinički ishodi:

Kazan (Regija Volga) Federalno sveučilište imunopatološka stanja Predavač: izvanredni profesor Odjela za morfologiju i opću patologiju, dr. sc. Khakimova D.M. Imunološki sustav ima važnu ulogu u složenom mehanizmu

Imunologija Imunodeficijencije Imunodeficijencije Primarne (nasljedne) Sekundarne (stečene) Uzrokovane mutacijama gena ili kromosomskim preraspodjelama Razvijaju se kao rezultat vanjskih oštećenja

Autoimuni hepatitis je progresivna hepatocelularna upala nepoznate etiologije, karakterizirana prisutnošću periportalnog hepatitisa, hipergamaglobulinemije serumskih autoantitijela povezanih s jetrom.

WISCOTT-ALDRICHEV SINDROM Ova je knjižica namijenjena pacijentima i njihovim obiteljima i nije zamjena za savjete kliničkog imunologa. 1 Također dostupno: ČESTA KRONIČNA VARIJABILNA IMUNOS DEFICIJENCIJA

ODGOVORNI IZVRŠITELJ: ANNA YURYEVNA SCHERBINA - DOKTOR MEDICINSKIH NAUKA, PROFESOR, VODITELJ ODJELA ZA IMUNOLOGIJU DMITRY ROGACHEV» MINISTARSTVO ZDRAVLJA RUSIJE PREGLED, RASPRAVA O SADRŽAJU

Ministarstvo zdravstva Republike Kazahstan RGKP Znanstveni centar za pedijatriju i dječju kirurgiju Dinamičko praćenje bolesnika s PID-om, načela kliničkog pregleda i prevencije sekundarnih infektivnih

Program prijamnog ispita u specijalnosti 14.03.09 "Klinička imunologija, alergologija" Predmet i zadaci imunologije. Povijesne etape u razvoju imunologije. Nobelove nagrade za imunologiju.

Kvantitativna evaluacija TREC i KREC u djece s primarnim imunodeficijencijama N.V. Davidova, M.A. Gordukova, E.B. Galeeva I.A. Korsunski, A.P. Prodeus GBUZ DGKB 9 im. G.N. Laboratorij za imunologiju Speranskog

PLAZMAFEREZA U LIJEČENJU INTERSTICIJSKIH BOLESTI PLUĆA V.A. Voinov, M.M. Ilkovich, K.S. akad. I.P. Pavlova

Mini-doctor.com Upute Cycloferon obložene tablete, crijevno topive 0,15 g 10 (10x1) POZOR! Sve informacije su preuzete iz otvorenih izvora i daju se samo u informativne svrhe.

Medicinski aspekti HIV-a, klinika, liječenje Zašto se ovom problemu pridaje toliko pažnje? Epidemiološka obilježja HIV infekcije: Niti jedno preventivno cjepivo ne može zaštititi stanovništvo. Bolest

Https://www.printo.it/pediatric-rheumatology/en/intro Što je Blueova bolest/juvenilna sarkoidoza Verzija 2016. 1. ŠTO JE BLOWOVA BOLEST/JUVENILNA SARKOIDOZA 1.1 Što je to? Blauov sindrom je genetski uvjetovan

Aplastična anemija u djece. 1. Što nije tipično za aplastičnu anemiju u djece: A. Hipoplazija matičnih stanica B. Masna degeneracija koštane srži C. Periferna pancitopenija D. Limfadenopatija

A.A. Ruleva, ml. znanstveni suradnik Odjel za prevenciju zaraznih bolesti Savezne državne ustanove Istraživački institut za dječje infekcije Federalne medicinske i biološke agencije Rusije, St. Petersburg Cijepljenje djece s alergijama

PREDAVANJE 3: HIV/AIDS ŠTO TREBATE ZNATI ili MALO TEORIJE KOJU VAM TREBA. Da biste naučili kako upravljati svojim stanjem, zdravljem u prisutnosti HIV infekcije u tijelu, morate razumjeti osnovne procese koji

BOLESTI DIŠNOG OPUTA Iskustva u prevenciji i liječenju respiratornih virusnih infekcija u bolesnika s alergijskim bolestima G.I. Drynov NEZAVISNA PUBLIKACIJA ZA LIJEČNIKE U PRAKSI www.rmj.ru BOLESTI

LEKCIJA 5 Tema: REAKTIVNOST I OTPOR ORGANIZMA. IMUNODEFICIJENTNA STANJA. AIDS Svrha lekcije: naučiti koncepte reaktivnosti i otpornosti tijela, proučiti njihove mehanizme, kao i ovisnost

prof. PRODEUS A.P. Što reći o imunitetu ili kako tumačiti testove?

Tartakovski I.S. Savezni istraživački centar za epidemiologiju i mikrobiologiju nazvan po n.f.

Sveobuhvatna laboratorijska dijagnostika giardiasis TU 9398-061-23548172-2006 TU 9398-062-23548172-2006 ZAO Vector-Best Prevalence Giardiasis je bolest koja se javlja u svim dijelovima svijeta. Po

Goodpastureov sindrom, algoritmi laboratorijska dijagnostika. Jubilarni XX. Forum "Nacionalni dani laboratorijske medicine u Rusiji - 2016" Moskva, 14.-16. rujna 2016. Moruga R. A., dr. med. Kazakov S.P. Sindrom

CIJEPLJENJE PROTIV PNEUMOKOKNE INFEKCIJE 1. Koja je opasnost od pneumokokne infekcije? Pneumokokna infekcija uzročnik je velike skupine bolesti koje se manifestiraju različitim gnojno-upalnim bolestima.

Projekt radne skupine RUSSCO o terapiji održavanja: Individualizacija terapije održavanja (korekcija anemije, neutropenije i primjena osteomodifikacijskih sredstava) PRAKTIČNE PREPORUKE ZA LIJEČENJE

NEUPOGEN UPUTE ZA UPORABU Sastav: djelatna tvar: filgrastim; 1 napunjena štrcaljka sadrži filgrastim 30 milijuna jedinica (300 mcg)/0,5 ml; Pomoćne tvari: natrijev acetat

PROMJENA KONCEPCIJA O PROCJENI IMUNOG STATUSA ČOVJEKA, NOVI PROBLEMI I PRISTUPI NJIHOVOM RJEŠAVANJU ZUROCHKA A.V., KHAIDUKOV S.V. Čeljabinsk Moskva 1. Čemu služi imunogram? 2. Što bi trebalo biti u

1. Svrha izučavanja discipline je: svladavanje znanja o općim zakonitostima razvoja, građi i funkciji imunološkog sustava organizma u normalnim uvjetima i kod bolesti uzrokovanih oštećenjem imunoloških mehanizama,

MINISTARSTVO ZDRAVLJA UKRAJINE VGUZU "Ukrajinska medicinska stomatološka akademija" "Odobreno" na sastanku Odjela za internu medicinu 1 Voditelj odjela izvanredni profesor Maslova A.S. Protokol 17

Odjel za zdravstvo Moskve GBUZ Infektivna klinička bolnica 2 Regionalna javna organizacija medicinskih sestara grada Moskve Suvremeni pristupi dijagnostici i liječenju HIV infekcije

Analiza obrasca za statističko izvješćivanje 61 „Informacije o populaciji pacijenata s HIV infekcijom” u Povolškom saveznom okrugu za 2014. Na temelju podataka godišnjeg statističkog obrasca 61 „Informacije o populaciji pacijenata s HIV infekcijom”

MINISTARSTVO ZDRAVLJA REPUBLIKE BJELORUSIJE ODOBRAVAM prvog zamjenika ministra D.L. Pinevich 16.02.2012 Registracija 133-1211 METODA LIJEČENJA UPALNOG SINDROMA OPORAVKA IMUNITETA

Koliko dugo možete živjeti s HIV-om? Klinički tijek HIV infekcije Liječenje HIV infekcija je bolest uzrokovana retrovirusom koji inficira stanice imunološkog, živčanog i drugih sustava te ljudske organe,

MINISTARSTVO ZDRAVLJA REPUBLIKE BJELORUSIJE ODOBRAVAM prvog zamjenika ministra R.A. Chasnoit 23. ožujka 2007. Registracija 166-1105 UPOTREBA DOMAĆIH PURINSKIH ANALOGA U REŽIMIMA LIJEČENJA

Imunološka obrana BIOLOGIJA STANICE I DNA IMUNOLOŠKA OBRANA Poglavlje 1: Uzročnici Što su patogeni? Patogeni su organizmi koji uzrokuju bolesti. Bakterije i virusi su najčešći

Mini-doctor.com Upute Cycloferon otopina za injekcije 12,5%, 2 ml u ampuli 5 POZOR! Sve informacije su preuzete iz otvorenih izvora i daju se samo u informativne svrhe. Cikloferon

TRANSFUZIJA GRANULOCITA (LEUKOCITNI KONCENTRAT)

Terapijski aspekti cijepljenja protiv pneumokokne infekcije u somatskoj patologiji Kostinov MP, doktor medicinskih znanosti, prof. I.I. Mechnikov" RAMS Plan: Cijepljenje protiv

Bolesti uzrokovane mikoplazmom vrlo su česte kod djece. U nekim područjima stopa zaraženosti stanovništva iznosi i do 70%. Infekcija mikoplazmom kod djece u većini slučajeva uzrokuje respiratorne

Etiologija pleuralnog izljeva. Eksudat i transudat 1 Etiologija pleuralnog izljeva povezana je s eksudacijom ili ekstravazacijom. Krvarenje pleuralna šupljina praćen razvojem hemotoraksa. Hilotoraks

Tema: "Talasemija (Cooleyeva anemija)" Izvršio: Grigoryeva P.F. Tyumen State Medical University Tyumen, Rusija Talasemija (Soolijeva anemija) Grigoryeva P.F. Tjumensko državno medicinsko sveučilište

M I N I S T E R S T V O D R A V O S A N E N I A R U S I S O Y FED E E R A C I O N S T Opće pravilo za uporabu lijeka za medicinsku uporabu IMUNOFAN

Program ispita iz fakultetske terapije 1. Hipertenzija. Definicija. Čimbenici rizika za razvoj hipertenzije. Presorni i depresorski sustavi regulacije arterijskog tlaka.

Što je kronična limfocitna leukemija? Kronična limfocitna leukemija (KLL) je rak koji zahvaća krv i stanice koštane srži. Riječ "kronično" u naslovu ukazuje na to da jest

Www.printo.it/pediatric-rheumatology/en/intro JUVENILNI SPONDILOARTRITIS/ARTRITIS POVEZAN S ENTEZITISOM (SPA-EAA) Verzija 2016.

UDK 616.2-002.1-018.73-084:373.22 PREVENCIJA AKUTNIH RESPIRATORNIH INFEKCIJA U DJEČJIH UČENIKA Klimenko Olga Vladimirovna, pomoćnica Državne ustanove "Dnjepropetrovska medicinska akademija Ministarstva zdravstva Ukrajine",

IMUNOSNI I CITOKINSKI MEHANIZMI POREMEĆAJA FUNKCIJE VANJSKOG DIŠNOG ORGANA KOD RUDARA S PROFESIONALNOM PRAŠNOM PATOLOGIJOM PLUĆA N.I. Panev, V.V. Zakharenkov, O.Yu. Korotenko, N.N. Epifantseva Savezna državna proračunska znanstvena ustanova "Istraživački institut kompleksa

Www.printo.it/pediatric-rheumatology/en/intro Periodična vrućica s aftoznim stomatitisom, faringitisom, limfadenitisom (PFAPA) Verzija 2016. 1. ŠTO JE PFAPA 1.1 Što je to? PFAPA je skraćenica koja

Antivirusna terapija za neuroinfekcije u djece Regionalna dječja klinička bolnica, Kharkiv Glavni liječnik Kukhar D.I. spiker – šef katedre neuroinfekcije dr. sc. Knizhenko O.V. Značajke neuroinfekcija

PROFILAKSA CJEPIVOM Test kontrola za pripravnike, specijalizante 1. Koja se cjepiva mogu primijeniti kod djeteta s primarnom imunodeficijencijom? 1. DPT 2. Ospice 3. Živi polio 4. Inaktivirani polio

91, 4.-S. 438-441 (prikaz, ostalo). 2007.- 5.-str. 9-11 (prikaz, stručni). -122- Apgar rezultat 4,7/5,4 boda. (40%), kronični adneksitis - 3 (20%), klamidija - 1 (6,7%), trichomoiia.iiii.iii ~ 123 ~ 91, 4. - S. 438-441. 2007. - 5. - S.

Stanje imunološkog sustava, kao i bilo kojeg drugog organa (srce, jetra, pluća), karakterizira kompleks morfoloških, funkcionalnih i kliničkih pokazatelja svojstvenih imunološkom sustavu u normi.

Profesor Moskalev Alexander Vitalievich (Vojnomedicinska akademija) Značajke razvoja reakcija preosjetljivosti koje uključuju mehanizme urođenog imuniteta Imunološke reakcije su

PRIVATNA USTANOVA OBRAZOVNA ORGANIZACIJA VISOKOG UČILIŠTA REAVIZ SVEUČILIŠTE SAŽETAK PROGRAMA RADA DISCIPLINE "IMUNOLOGIJA" Cjelina 1 Osnovni dio Smjer izobrazbe 31.05.01 Medicinski