15487 0

Medijastinum- složeno anatomsko i topografsko područje prsne šupljine. Njegove bočne granice su desni i lijevi listovi medijastinalne pleure, formira se stražnji zid torakalnu regiju kralježnica, prednja - prsna kost, donji rub ograničava dijafragmu. Medijastinum nema gornju anatomsku barijeru koja se otvara u stanični prostor vrata i smatra se uvjetnom granicom gornji rub sternum. Srednji položaj medijastinuma održava se intrapleuralnim negativni tlak, mijenja se pneumotoraksom.

Radi lakšeg određivanja lokalizacije patoloških procesa Medijastinum se uvjetno dijeli na prednji i stražnji, gornji, srednji i donji. Granica između prednjeg i stražnjeg medijastinuma je frontalna ravnina, koja prolazi kroz središte matičnih bronha korijena pluća. Prema ovoj podjeli, uzlazna aorta, aortni luk s inominatom, lijevom zajedničkom karotidnom i lijevom subklavijske arterije, i bezimeni i gornji šuplja vena, donja šuplja vena na ušću u desni atrij, plućna arterija i vene, srce s perikardom, timus, freničnih živaca, dušnika i Limfni čvorovi medijastinum. U stražnjem medijastinumu nalaze se jednjak, neparne i poluneparne vene, torakalni limfni kanal, nervi vagus, silazna aorta s interkostalnim arterijama, granični trup simpatički živci desno i lijevo, limfni čvorovi.

Sve anatomske tvorevine okružene su rastresitim masnim tkivom, koje je odvojeno fascijalnim listovima, a na bočnoj površini prekriveno pleurom. Vlakna su neravnomjerno razvijena; posebno je dobro izražen u stražnjem medijastinumu, najslabije između pleure i perikarda.

Organi prednjeg medijastinuma

Uzlazna aorta polazi iz lijeve klijetke srca u visini trećeg međurebarnog prostora. Duljina mu je 5-6 cm.U visini sternokostalne artikulacije desno, ascendentna aorta skreće lijevo i natrag i prelazi u aortni luk. Desno od nje nalazi se gornja šuplja vena, lijevo - plućna arterija, koja zauzima srednji položaj.

Luk aorte je izbačen sprijeda prema natrag kroz korijen lijevog pluća. Gornji dio luk se projicira na dršku prsne kosti. Odozgo joj se pridružuje lijeva bezimena vena, odozdo - transverzalni sinus srca, bifurkacija plućne arterije, lijevo povratni živac i obliterirani ductus arteriosus. Plućna arterija izlazi iz conusa arteriosusa i nalazi se lijevo od uzlazne aorte. Početak plućne arterije odgovara II interkostalnom prostoru lijevo.

Gornja šuplja vena nastaje kao rezultat spajanja obiju neimenovanih vena na razini II kostalno-sternalnog zgloba. Duljina mu je 4-6 cm.Ulijeva se u desnu pretklijetku gdje prolazi djelomično intraperikardijalno.

Donja šuplja vena ulazi u medijastinum kroz istoimeni otvor dijafragme. Duljina medijastinalnog dijela je 2-3 cm.Ulijeva se u desni atrij. Plućne vene izlaze dvije po dvije iz vrata oba pluća i ulijevaju se u lijevi atrij.

Pektoralni živci polaze od cervikalnog pleksusa i spuštaju se duž prednje površine prednjeg skalenskog mišića i prodiru u prsnu šupljinu. Desni torakalni živac prolazi između medijastinalne pleure i vanjske stijenke gornje šuplje vene. Lijevi prodire u prsnu šupljinu ispred luka aorte i prolazi kroz perikardio-pektoralne arterije - grane unutarnje intratorakalne arterije.

Srce se uglavnom nalazi u lijevoj strani prsa, zauzimajući prednji medijastinum. S obje strane ograničen je listovima medijastinalne pleure. Razlikuje bazu, vrh i dvije površine - dijafragmatičnu i sternokostalnu.

Iza, prema položaju kralježnice, jednjak s vagusnim živcima, torakalna aorta su uz srce, neuparena vena je desno, poluaortna vena je lijevo, a torakalni kanal je u nespareni aortalni sulkus. Srce je zatvoreno u srčanoj košulji – u jednoj od 3 zatvorene serozne vrećice kolomične tjelesne šupljine. Srčana vreća se stapa s tetivnim dijelom dijafragme i oblikuje ležište srca. Na vrhu je košulja srca pričvršćena na aortu, plućnu arteriju i gornju šuplju venu.

Embriološka, ​​anatomska, fiziološka i histološka obilježja timusa

Embriologija timus studirao dugi niz godina. Timusna žlijezda nalazi se kod svih kralješnjaka. Kollicker je prvi put 1861. godine, proučavajući embrije sisavaca, došao do zaključka da je timus epitelni organ, budući da je u vezi s faringealnim pukotinama. Sada je utvrđeno da se timusna žlijezda razvija iz epitela ždrijelnog crijeva (branhiogene žlijezde). Njegovi rudimenti pojavljuju se kao izrasline na donjoj površini 3. para škržnih džepova; slični rudimenti iz 4. para su mali i brzo se reduciraju. Dakle, podaci embriogeneze pokazuju da timus potječe iz 4 džepa ždrijelnog crijeva, odnosno da je položen kao endokrina žlijezda. Ductus thymopharyngeus atrofira.

Timusna žlijezda je dobro razvijena u novorođenčadi, a posebno u djece u dobi od dvije godine. Dakle, u novorođenčadi željezo je prosječno 4,2% tjelesne težine, au 50 i više godina - 0,2%. Težina žlijezde kod dječaka je nešto veća nego kod djevojčica.

U postpubertetskom razdoblju dolazi do fiziološke involucije timusa, ali je njegovo funkcionalno tkivo sačuvano do starosti.

Težina timusne žlijezde ovisi o stupnju debljine ispitanika (Hammar, 1926. i dr.), kao i o konstituciji.

Veličina i dimenzije timusa su promjenjive i ovise o dobi. To utječe na anatomske i topografske odnose timusa i drugih organa. U djece mlađe od 5 godina, gornji rub žlijezde strši iza drške prsne kosti. U odraslih, u pravilu, cervikalni timus je odsutan i zauzima intratorakalni položaj u prednjem medijastinumu. Treba napomenuti da u djece mlađe od 3 godine cervikalni dio žlijezde leži ispod sternotiroidnog i sternohioidnog mišića. Njegova stražnja površina je uz traheju. Ove značajke treba uzeti u obzir tijekom traheostomije u djece kako bi se izbjegla ozljeda timusne žlijezde i inominalne vene koja leži neposredno ispod nje. Bočna površina timus s desne strane je u kontaktu s jugularna vena, zajednička karotidna arterija, vagusni živac, lijevo - uz donju štitnjaču i zajedničke karotidne arterije, vagus i rjeđe - povratni živac.

Torakalni dio žlijezde je uz stražnja površina sternum, prianjajući donju površinu na perikard, stražnju stranu - na gornju šuplju venu i lijevu neimenovanu venu i a. anoniman. Ispod ovih formacija, željezo je uz luk aorte. Njegovi anterolateralni dijelovi prekriveni su pleurom. Sprijeda je žlijezda obavijena slojem vezivnog tkiva, koji je derivat cervikalne fascije. Ovi se snopovi dolje spajaju s perikardom. U fascijalnim snopovima nalaze se mišićna vlakna, koji lepezasto prodiru u srčanu košulju i medijastinalnu pleuru. U odraslih se timusna žlijezda nalazi u prednjem gornjem medijastinumu i svojom sintopijom odgovara torakalnom dijelu žlijezde u djece.

Prokrvljenost timusa ovisi o dobi, veličini i općenito o funkcionalnom stanju.

izvor opskrba arterijskom krvlju služi a. raat-maria interna, a. thyreoidea inferior, a. anonima i luka aorte.

Venski odljev se provodi češće u lijevu neimenovanu venu, relativno rjeđe u štitnjaču i intratorakalne vene.

Dobro je poznato da je do 4 tjedna embrionalnog života timus čisto epitelna formacija. U budućnosti, rubna zona je naseljena malim limfocitima (timocitima). Dakle, kako se razvija, timus postaje limfoepitelni organ. Osnova žlijezde je mrežasti epitelni tvorbeni retikulum, koji je naseljen limfocitima. Do 3 mjeseca života maternice, u žlijezdi se pojavljuju osebujna koncentrična tijela, specifična strukturna jedinica timusne žlijezde (V.I. Puzik, 1951).

Pitanje podrijetla Hassalovih tijela dugo je bilo diskutabilno. Višestanična tijela Gassalla nastaju hipertrofijom epitelnih elemenata retikuluma timusa. Morfološku strukturu timusne žlijezde uglavnom predstavljaju velike prozirne ovalne izdužene epitelne stanice, koje mogu biti različitih veličina, boja i oblika, te male tamne stanice limfoidne serije. Prvi čine pulpu žlijezde, drugi - uglavnom koru. Stanice medule dosežu više visoka razina diferencijacije od stanica korteksa (Sh. D. Galustyan, 1949). Dakle, timusna žlijezda je građena od dvije genetski heterogene komponente – epitelne mreže i limfocita, odnosno predstavlja limfoepitelni sustav. Prema Sh. D. Galustyanu (1949), svako oštećenje dovodi do poremećaja u vezi između ovih elemenata koji čine jedinstveni sustav(limfoepitelna disocijacija).

Podaci o embriogenezi ne daju nikakvu sumnju da je timus endokrina žlijezda. U međuvremenu, brojne studije usmjerene na rasvjetljavanje fiziološka uloga timusa, ostao neuspješan. Dostigavši ​​svoj najveći razvoj u djetinjstvo, timusna žlijezda, kako tijelo raste i stari, prolazi kroz fiziološku involuciju, što utječe na njegovu težinu, veličinu i morfološku strukturu (V.I. Puzik, 1951; Hammar, 1926, itd.). Pokusi na životinjama s uklonjenim timusom dali su proturječne rezultate.

Proučavanje fiziologije timusa tijekom proteklog desetljeća omogućilo je da se dođe do važnih zaključaka o njegovoj funkcionalna vrijednost za tijelo. Uloga timusa u prilagodbi organizma pod utjecajem štetnih faktora(E. 3. Yusfina, 1965; Burnet, 1964). Dobiveni su podaci o vodećoj ulozi timusa u imunološkim reakcijama (S. S. Mutin i Ya. A. Sigidin, 1966). Utvrđeno je da je timus najvažniji izvor novih limfocita kod sisavaca; čimbenik timusa dovodi do limfocitoze (Burnet, 1964.).

Autor vjeruje da timusna žlijezda, očito, služi kao središte za stvaranje "djevičanskih" limfocita, čiji potomci nemaju imunološko iskustvo, u drugim središtima gdje većina limfociti, oni potječu od prethodnika koji već nešto pohranjuju u svojoj "imunološkoj memoriji". Mali limfociti imaju ulogu nositelja imunoloških informacija. Dakle, fiziologija timusa ostaje uglavnom nejasna, ali se ne može precijeniti njegova važnost za tijelo, što je posebno vidljivo u patološkim procesima.

K.T. Ovnatanyan, V.M. Kravets

Medijastinum se naziva dio prsne šupljine, odozdo omeđen dijafragmom, sprijeda - prsnom kosti, straga - torakalnom kralježnicom i vratovima rebara, sa strane - pleuralnim listovima (desni i lijevi medijastinalni pleura). Iznad manubriuma prsne kosti medijastinum prelazi u stanične prostore vrata. Uvjetna gornja granica medijastinuma je vodoravna ravnina koja prolazi duž gornjeg ruba manubriuma sternuma. Uvjetna linija povučena od mjesta pričvršćivanja ručke prsne kosti na njeno tijelo prema IV torakalnom kralješku dijeli medijastinum na gornji i donji. Frontalna ravnina, povučena duž stražnjeg zida dušnika, dijeli gornji medijastinum na prednji i stražnji dio. Srčana vrećica dijeli donji medijastinum na prednji, srednji i donji dio (slika 16.1).

U prednjem dijelu gornjeg medijastinuma nalaze se proksimalni traheja, timusna žlijezda, luk aorte i grane koje izlaze iz njega, gornji dio gornje šuplje vene i njezini glavni pritoci. U stražnjem dijelu nalazi se gornji dio jednjaka, simpatička debla, vagusni živci, torakalni limfni kanal. U prednjem medijastinumu između perikarda i prsne kosti nalaze se distalni dio timusa, masno tkivo

ka, limfni čvorovi. Srednji medijastinum sadrži perikard, srce, intraperikardijalne dijelove velike posude, bifurkacija dušnika i glavnih bronha, bifurkacija limfnih čvorova. U stražnjem medijastinumu, sprijeda omeđenom bifurkacijom dušnika i perikardom, a iza donje torakalne kralježnice, nalaze se jednjak, descedentna torakalna aorta, torakalni limfni kanal, simpatički i parasimpatički (vagus) živci i limfna čvorovi.

Metode istraživanja

Za dijagnostiku bolesti medijastinuma (tumori, ciste, akutni i kronični medijastinitis) koriste se iste instrumentalne metode koje se koriste za dijagnostiku lezija organa koji se nalaze u ovom prostoru. Oni su opisani u odgovarajućim poglavljima.

16.1. Ozljede medijastinuma

Postoje otvorene i zatvorene ozljede medijastinuma i organa koji se u njemu nalaze.

Klinička slika i dijagnoza. Kliničke manifestacije ovise o prirodi ozljede io tome koji je medijastinalni organ oštećen, o intenzitetu unutarnjeg ili vanjskog krvarenja. Kod zatvorene ozljede gotovo uvijek dolazi do krvarenja s stvaranjem hematoma, što može dovesti do kompresije vitalnih organa (prvenstveno vena tankih stijenki medijastinuma). Kada dođe do rupture jednjaka, dušnika i glavnog bronha, razvija se medijastinalni emfizem i medijastinitis. Klinički se emfizem očituje intenzivnom boli iza prsne kosti, karakterističnom krepitacijom u potkožnom tkivu prednje površine vrata, lica, rjeđe stijenke prsnog koša.

Dijagnoza se temelji na podacima anamneze (pojašnjenje mehanizma ozljede), slijed razvoja simptoma i podataka objektivnog pregleda, identificiranje simptoma karakterističnih za oštećeni organ. Rentgenski pregled pokazuje pomak medijastinuma u jednom ili drugom smjeru, širenje njegove sjene, zbog krvarenja. Značajno prosvjetljenje sjene medijastinuma rendgenski je simptom medijastinalnog emfizema.

otvorena ozljeda

obično u kombinaciji s oštećenjem organa medijastinuma (što je popraćeno odgovarajućim simptomima), kao i krvarenjem, razvojem upale pluća

Riža. 16.1. Anatomija medijastinuma (shematski MOMediastinum.

slika). Liječenje poslao prije

1 - gornji prednji medijastinum; 2 - stražnji medij

nie; 3 - prednji medijastinum; 4 - srednji medijastinum. VITALNI ORGANI (SvD-

ca i pluća). Provodi se terapija protiv šoka, u slučaju kršenja okvirne funkcije prsnog koša, koriste se umjetna ventilacija pluća i različite metode fiksacije. Indikacije za kirurško liječenje su kompresija vitalnih organa s oštrim kršenjem njihovih funkcija, rupture jednjaka, dušnika, glavnih bronha, velikih krvnih žila s kontinuiranim krvarenjem.

S otvorenim ozljedama indicirano je kirurško liječenje. Izbor metode operacije ovisi o prirodi oštećenja pojedinog organa, stupnju infekcije rane i općem stanju bolesnika.

16.2. Upalne bolesti

16.2.1. Silazni nekrotizirajući akutni medijastinitis

Akutna gnojna upala medijastinalnog tkiva u većini slučajeva odvija se u obliku brzo progresivne nekrotizirajuće flegmone.

Etiologija i patogeneza. Ovaj oblik akutnog medijastinitisa, koji nastaje iz akutnih gnojnih žarišta smještenih na vratu i glavi, najčešći je. Prosječna dob oboljelih je 32-36 godina, muškarci obolijevaju 6 puta češće od žena. Uzrok je u više od 50% slučajeva odontogena miješana aerobno-anaerobna infekcija, rjeđe infekcija dolazi od retrofaringealnih apscesa, jatrogenih lezija ždrijela, limfadenitisa cervikalnih limfnih čvorova i akutnog tireoiditisa. Infekcija se brzo spušta duž fascijalnih prostora vrata (uglavnom duž visceralnog - iza jednjaka) u medijastinum i uzrokuje tešku nekrotizirajuću upalu tkiva potonjeg. Brzo širenje infekcije u medijastinum događa se zbog gravitacije i gradijenta tlaka koji je posljedica usisnog djelovanja dišnih pokreta.

Descedentni nekrotizirajući medijastinitis razlikuje se od ostalih oblika akutnog medijastinitisa neuobičajeno brzim razvojem upalnog procesa i teškom sepsom koja može završiti fatalno unutar 24-48 sati.Unatoč agresivnoj kirurškoj intervenciji i suvremenoj antibiotskoj terapiji smrtnost doseže 30%.

Perforacija jednjaka (oštećenje stranim tijelom ili instrumentom tijekom dijagnostičkih i terapijskih postupaka), neuspjeh šavova nakon operacija na jednjaku također mogu postati izvori descendentne infekcije medijastinuma. Medijastinitis koji se javlja u ovim okolnostima treba razlikovati od nekrotizirajućeg descendentnog medijastinitisa, jer čini zasebnu kliničku jedinicu i zahtijeva poseban algoritam liječenja.

Klinička slika i dijagnoza. Karakteristični znakovi silaznog nekrotizirajućeg medijastinitisa su visoka tjelesna temperatura, zimica, bol lokalizirana u vratu i orofarinksu, zatajenje disanja. Ponekad postoji crvenilo i otok u području brade ili na vratu. Pojava znakova upale izvana usne šupljine služi kao signal za početak hitnog kirurškog liječenja. Krepitus u ovom području može biti povezan s anaerobnom infekcijom ili emfizemom zbog oštećenja dušnika ili jednjaka. Otežano disanje znak je prijetećeg edema grkljana, opstrukcije dišnih putova.

Rendgenski pregled pokazuje povećanje retro-

visceralni (stražnji ezofagealni) prostor, prisutnost tekućine ili edema u ovom području, pomak traheje prema naprijed, medijastinalni emfizem, izglađivanje lordoze u cervikalna regija kralježnice. Da bi se potvrdila dijagnoza, potrebno je odmah napraviti kompjutorsku tomografiju. Otkrivanje edema tkiva, nakupljanje tekućine u medijastinumu iu pleuralnoj šupljini, emfizem medijastinuma i vrata omogućuje vam postavljanje dijagnoze i razjašnjavanje granica infekcije.

Liječenje. Brzo širenje infekcije i mogućnost razvoja sepse sa smrtnim ishodom unutar 24-48 sati obvezuju da se s liječenjem započne što prije, čak i kod sumnje u pretpostavljenu dijagnozu. Potrebno je održavati normalno disanje, primijeniti masivnu antibiotsku terapiju, a indicirana je rana kirurška intervencija. Uz oticanje grkljana i glasnice prohodnost dišnih putova osigurava se intubacijom traheje ili traheotomijom. Za antibiotsku terapiju empirijski se biraju lijekovi širokog spektra koji mogu učinkovito suzbiti razvoj anaerobnih i aerobnih infekcija. Nakon utvrđivanja osjetljivosti infekcije na antibiotike, propisuju se odgovarajući lijekovi. Liječenje se preporuča započeti s penicilinom G (benzilpenicilin) ​​- 12-20 milijuna jedinica intravenozno ili intramuskularno u kombinaciji s klindamicinom (600-900 mg intravenozno brzinom ne većom od 30 mg u 1 minuti) ili metronidazolom. Dobar učinak opažen je kombinacijom cefalosporina, karbopenema.

Najvažnija komponenta liječenja je operacija. Rez se radi duž prednjeg ruba m. sternocleidomastoideus. Omogućuje vam otvaranje sva tri fascijalna prostora vrata. Tijekom operacije izrezuju se neživa tkiva i dreniraju se šupljine. Iz ovog reza kirurg ne može pristupiti inficiranim tkivima medijastinuma, stoga se u svim slučajevima preporuča dodatno napraviti torakotomiju (poprečnu sternotomiju) za otvaranje i dreniranje apscesa. U posljednjih godina za drenažu medijastinuma koriste se intervencije uz pomoć video opreme. Uz kiruršku intervenciju koristi se cijeli arsenal sredstava intenzivne njege. Smrtnost kod intenzivnog liječenja je 20-30%

• Kojim liječnicima se trebate obratiti ako imate malignu neoplazmu prednjeg medijastinuma

Što je maligna neoplazma prednjeg medijastinuma

Maligne neoplazme prednjeg medijastinuma u strukturi svih onkološke bolestičine 3-7%. Najčešće se zloćudne novotvorine prednjeg medijastinuma otkrivaju u osoba od 20 do 40 godina, odnosno u društveno najaktivnijem dijelu populacije.

medijastinum naziva se dio prsne šupljine, ograničen sprijeda - prsnom kosti, djelomično obalnim hrskavicama i retrosternalnom fascijom, straga - prednjom površinom torakalne kralježnice, vratovima rebara i prevertebralnom fascijom, sa strane - listovi medijastinalne pleure. Odozdo je medijastinum ograničen dijafragmom, a odozgo - uvjetnom vodoravnom ravninom povučenom kroz gornji rub drške prsne kosti.

Najprikladnija shema podjele medijastinuma, koju je 1938. godine predložio Twining, su dvije vodoravne (iznad i ispod korijena pluća) i dvije okomite ravnine (ispred i iza korijena pluća). U medijastinumu se, dakle, mogu razlikovati tri odjela (prednji, srednji i stražnji) i tri kata (gornji, srednji i donji).

U prednjem dijelu gornjeg medijastinuma nalaze se: timusna žlijezda, gornji dio gornje šuplje vene, brahiocefalne vene, luk aorte i grane koje izlaze iz njega, brahiocefalni trup, lijevi zajednički karotidna arterija, lijeva subklavijalna arterija.

U stražnjem dijelu gornjeg medijastinuma nalaze se: jednjak, torakalni limfni kanal, stabla simpatičkih živaca, nervi vagus, živčanih pleksusa organi i žile prsne šupljine, fascije i stanični prostori.

U prednjem medijastinumu nalaze se: vlakna, izdanci intratorakalne fascije, čiji listovi sadrže unutarnje prsne žile, retrosternalne limfne čvorove, prednje medijastinalne čvorove.

U srednjem dijelu medijastinuma nalaze se: perikard sa srcem u njemu i intraperikardijalni dijelovi velikih krvnih žila, bifurkacija dušnika i glavni bronhi, plućne arterije i vene, frenični živci s pripadajućim dijafragmatično-perikardijalnim žilama, fascijalno-stanične tvorevine, limfni čvorovi.

U stražnjem medijastinumu nalaze se: silazna aorta, nesparene i polu-neparne vene, debla simpatičkih živaca, vagusni živci, jednjak, torakalni limfni kanal, limfni čvorovi, vlakna s izdancima intratorakalne fascije koja okružuje medijastinalne organe.

Prema odjelima i katovima medijastinuma mogu se uočiti određene dominantne lokalizacije većine njegovih neoplazmi. Tako se primjećuje, na primjer, da se intratorakalna guša češće nalazi u gornjem katu medijastinuma, osobito u njegovom prednjem dijelu. Timomi se u pravilu nalaze u srednjem prednjem medijastinumu, perikardijalne ciste i lipomi - u donjem prednjem dijelu. Gornji kat srednjeg medijastinuma je najčešća lokalizacija teratodermoida. U srednjem katu srednjeg medijastinuma najčešće se nalaze bronhogene ciste, dok se gastroenterogene ciste otkrivaju u donjem katu srednjeg i stražnjeg odjela. Najčešće neoplazme stražnji dio medijastinum cijelom svojom dužinom su neurogeni tumori.

Patogeneza (što se događa?) tijekom malignih neoplazmi prednjeg medijastinuma

Maligne neoplazme medijastinuma potječu iz heterogenih tkiva i objedinjene su samo jednom anatomskom granicom. To uključuje ne samo prave tumore, već i ciste i tumorske formacije različite lokalizacije, podrijetla i tijeka. Sve neoplazme medijastinuma prema izvoru nastanka mogu se podijeliti u sljedeće skupine:
1. Primarne maligne neoplazme medijastinuma.
2. Sekundarni maligni tumori medijastinuma (metastaze malignih tumora organa koji se nalaze izvan medijastinuma u limfne čvorove medijastinuma).
3. Maligni tumori medijastinalnih organa (jednjak, dušnik, perikard, torakalni limfni kanal).
4. Maligni tumori iz tkiva koja ograničavaju medijastinum (pleura, sternum, dijafragma).

Simptomi malignih novotvorina prednjeg medijastinuma

Zloćudne novotvorine medijastinuma nalaze se uglavnom u mladoj i srednjoj dobi (20-40 godina), podjednako često i kod muškaraca i kod žena. U tijeku bolesti s malignim neoplazmama medijastinuma može se razlikovati asimptomatsko razdoblje i razdoblje izraženih kliničkih manifestacija. Trajanje asimptomatsko razdoblje ovisi o položaju i veličini maligne neoplazme, brzini rasta, odnosu s organima i tvorbama medijastinuma. Vrlo česte neoplazme medijastinuma Dugo vrijeme su asimptomatski i slučajno se pronađu na rutinskom rendgenskom snimku prsnog koša.

Klinički znakovi maligne neoplazme medijastinum se sastoji od:
- simptomi kompresije ili klijanja tumora u susjednim organima i tkivima;
- opće manifestacije bolesti;
- specifični simptomi karakteristični za različite neoplazme;

Najčešći simptomi su bol koja proizlazi iz kompresije ili klijanja tumora živčana debla ili živčanih pleksusa, što je moguće i kod benignih i kod malignih neoplazmi medijastinuma. Bol, u pravilu, nije intenzivna, lokalizirana na strani lezije, često zrači u rame, vrat, interskapularnu regiju. Bol s lijevom lokalizacijom često je slična boli angine pektoris. Ako se pojavi bol u kostima, treba pretpostaviti prisutnost metastaza. Kompresija ili klijanje graničnog tumora simpatičkog debla uzrokuje pojavu sindroma kojeg karakterizira spuštanje gornjeg kapka, proširena zjenica i povlačenje očne jabučice na strani lezije, oslabljeno znojenje, promjena lokalna temperatura i dermografizam. Poraz rekurentnog laringealnog živca očituje se promuklošću glasa, freničnog živca - visokim stajanjem kupole dijafragme. Kompresija leđne moždine dovodi do disfunkcije leđne moždine.

Manifestacija kompresijski sindrom je kompresija velikih venskih debla i, prije svega, gornje šuplje vene (sindrom gornje šuplje vene). Manifestira se kršenjem odljeva venske krvi iz glave i gornje polovice tijela: pacijenti imaju buku i težinu u glavi, pogoršanu u nagnutom položaju, bol u prsima, otežano disanje, oticanje i cijanozu lica , gornja polovica tijela, oticanje vena vrata i prsa. Središnji venski tlak raste do 300-400 mm vode. Umjetnost. Uz kompresiju dušnika i veliki bronhi postoji kašalj i otežano disanje. Kompresija jednjaka može uzrokovati disfagiju - kršenje prolaska hrane.

U kasnijim fazama razvoja neoplazmi postoje: opća slabost, groznica, znojenje, gubitak težine, koji su karakteristični za maligne tumore. U nekih bolesnika opažaju se manifestacije poremećaja povezanih s opijanjem tijela proizvodima koji se izlučuju rastućim tumorima. To uključuje artralgični sindrom, nalik reumatoidni artritis; bol i oticanje zglobova, oticanje mekih tkiva ekstremiteta, ubrzan rad srca, poremećaj srčanog ritma.

Neki tumori medijastinuma imaju specifične simptome. Tako, svrbež, noćno znojenje karakteristično je za maligne limfome (limfogranulomatoza, limforetikulosarkom). Spontano smanjenje razine šećera u krvi razvija se s fibrosarkomima medijastinuma. Simptomi tireotoksikoze karakteristični su za intratorakalnu tireotoksičnu gušavost.

Tako, Klinički znakovi Neoplazme, medijastinum vrlo su raznolike, ali se pojavljuju u kasnim fazama razvoja bolesti i ne omogućuju uvijek postavljanje točne etiološke i topografske anatomske dijagnoze. Za dijagnozu su važni rendgenski podaci. instrumentalne metode posebno za prepoznavanje ranih stadija bolesti.

Neurogeni tumori prednjeg medijastinuma su najčešći i čine oko 30% svih primarnih medijastinalnih neoplazmi. Nastaju iz ovojnica živaca (neurinomi, neurofibromi, neurogeni sarkomi), nervne ćelije(simpatigoniomi, ganglioneuromi, paragangliomi, kemodektomi). Najčešće se neurogeni tumori razvijaju iz elemenata graničnog trupa i interkostalnih živaca, rijetko iz vagusa i freničnog živca. Uobičajena lokalizacija ovih tumora je stražnji medijastinum. Mnogo rjeđe, neurogeni tumori nalaze se u prednjem i srednjem medijastinumu.

Retikulosarkom, difuzni i nodularni limfosarkom(gigantofolikularni limfom) nazivaju se i "maligni limfomi". Ove neoplazme su maligni tumori limforetikularnog tkiva, češće pogađaju osobe mlađe i srednje životne dobi. U početku se tumor razvija u jednom ili više limfnih čvorova, a kasnije se širi na susjedne čvorove. Generalizacija dolazi rano. U metastatskom tumorskom procesu, osim limfnih čvorova, zahvaćeni su jetra, koštana srž, slezena, koža, pluća i drugi organi. Bolest sporije napreduje kod medularnog oblika limfosarkoma (gigantofolikularni limfom).

Limfogranulomatoza (Hodgkinova bolest) obično ima benigniji tijek od malignih limfoma. U 15-30% slučajeva u fazi I razvoja bolesti može se uočiti primarna lokalna lezija limfnih čvorova medijastinuma. Bolest je češća u dobi od 20-45 godina. Klinička slika karakteriziraju nepravilne valovitosti. Postoji slabost, znojenje, povremeni porast tjelesne temperature, bol u prsima. Ali svrbež kože, povećanje jetre i slezene, promjene u krvi i koštanoj srži, koje su karakteristične za limfogranulomatozu, često su odsutne u ovoj fazi. Primarna limfogranulomatoza medijastinuma može dugo biti asimptomatska, dok povećanje medijastinalnih limfnih čvorova može dugo ostati jedina manifestacija procesa.

Na medijastinalni limfomi Najčešće su zahvaćeni limfni čvorovi prednjeg i prednjeg dijela. gornje divizije medijastinum, korijeni pluća.

Diferencijalna dijagnoza se provodi s primarnom tuberkulozom, sarkoidozom i sekundarnim malignim tumorima medijastinuma. Test zračenje može pomoći u dijagnostici, jer su maligni limfomi u većini slučajeva osjetljivi na radioterapija(simptom "otapanja snijega"). Konačna dijagnoza utvrđuje se tijekom morfološke studije materijala dobivenog biopsijom neoplazme.

Dijagnostika malignih novotvorina prednjeg medijastinuma

Glavna metoda za dijagnosticiranje malignih neoplazmi medijastinuma je radiološka. Korištenje složenog rendgenskog pregleda omogućuje u većini slučajeva određivanje lokalizacije patološke formacije - medijastinuma ili susjednih organa i tkiva (pluća, dijafragma, zid prsnog koša) i prevalencija procesa.

Na obavezno radiološke metode Pregledi bolesnika s neoplazmom medijastinuma uključuju: - fluoroskopiju, radiografiju i tomografiju grudnog koša, studija kontrasta jednjak.

X-zraka omogućuje prepoznavanje "patološke sjene", dobivanje ideje o njegovoj lokalizaciji, obliku, veličini, pokretljivosti, intenzitetu, konturama, utvrđivanje odsutnosti ili prisutnosti pulsiranja njegovih zidova. U nekim slučajevima moguće je procijeniti povezanost otkrivene sjene s organima koji se nalaze u blizini (srce, aorta, dijafragma). Pojašnjenje lokalizacije neoplazme u velikoj mjeri omogućuje vam da unaprijed odredite njegovu prirodu.

Za specifikaciju podataka dobivenih rentgenoskopijom napravite rentgen. Istodobno se specificira struktura zamračenja, njegove konture, odnos neoplazme prema susjednim organima i tkivima. Kontrastiranje jednjaka pomaže procijeniti njegovo stanje, odrediti stupanj pomaka ili klijanja neoplazme medijastinuma.

U dijagnozi neoplazmi medijastinuma naširoko se koriste endoskopske metode istraživanja. Bronhoskopija se koristi za isključivanje bronhogene lokalizacije tumora ili ciste, kao i za određivanje klijanja malignog tumora medijastinuma dušnika i velikih bronha. Tijekom ove studije moguće je provesti transbronhijalnu ili transtrahealnu punkcijsku biopsiju medijastinalnih formacija lokaliziranih u području bifurkacije traheje. Vrlo informativno u nekim slučajevima je provođenje medijastinoskopije i videotorakoskopije, u kojima se biopsija provodi pod vizualnom kontrolom. Uzimanje materijala za histološku odn citološki pregled eventualno transtorakalnom punkcijom ili aspiracijska biopsija izvodi se pod kontrolom rendgena.

U prisutnosti povećanih limfnih čvorova supraklavikularnih regija, oni se biopsiraju, što ih omogućuje određivanje. metastatska lezija ili uspostaviti sistemsku bolest (sarkoidoza, limfogranulomatoza, itd.). Ako se sumnja na medijastinalnu gušavost, nakon injekcije se koristi skeniranje područja vrata i prsa. radioaktivni jod. U prisutnosti kompresijskog sindroma mjeri se središnji venski tlak.

Bolesnicima s neoplazmama medijastinuma provodi se opća i biokemijska analiza krv, Wassermanova reakcija (kako bi se isključila sifilitička priroda formacije), reakcija s tuberkulinskim antigenom. Kod sumnje na ehinokokozu indicirano je određivanje reakcije lateks aglutinacije s ehinokoknim antigenom. Promjene u morfološkom sastavu periferne krvi nalaze se uglavnom kod malignih tumora (anemija, leukocitoza, limfopenija, povišen ESR), upalne i sistemske bolesti. Ako sumnjate sistemske bolesti(leukemija, limfogranulomatoza, retikulosarkomatoza, itd.), Kao i nezreli neurogeni tumori, provodi se punkcija koštane srži s proučavanjem mijelograma.

Liječenje malignih novotvorina prednjeg medijastinuma

Liječenje malignih neoplazmi medijastinuma- operativni. Uklanjanje tumora i cista medijastinuma mora se učiniti što je ranije moguće, jer je to prevencija njihove malignosti ili razvoja kompresijskog sindroma. Izuzetak mogu biti samo mali lipomi i kolomične ciste perikarda u nedostatku kliničkih manifestacija i tendencije njihovog povećanja. Liječenje malignih tumora medijastinuma u svakom slučaju zahtijeva individualni pristup. Obično se temelji na operaciji.

Korištenje zračenja i kemoterapije je indicirano za većinu malignih tumora medijastinuma, ali u svakom slučaju njihova priroda i sadržaj određeni su biološkim i morfološkim značajkama tumorskog procesa, njegovom prevalencijom. Zračenje i kemoterapija koriste se u kombinaciji s kirurškim liječenjem i samostalno. Obično, konzervativne metode temelj su terapije uznapredovalih stadija tumorskog procesa, kada je radikalna operacija nemoguća, kao i medijastinalnih limfoma. Kirurgija kod ovih tumora može se opravdati samo u ranom stadiju bolesti, kada proces lokalno zahvaća određenu skupinu limfnih čvorova, što u praksi nije tako često. Posljednjih godina predložena je i uspješno korištena tehnika videotorakoskopije. Ova metoda omogućuje ne samo vizualizaciju i dokumentiranje neoplazmi medijastinuma, već i njihovo uklanjanje pomoću torakoskopskih instrumenata, uzrokujući minimalnu kiruršku traumu za pacijente. Dobiveni rezultati ukazuju visoka efikasnost ovaj način liječenja i mogućnost intervencije i kod bolesnika s teškim komorbiditetom i niskim funkcionalnim rezervama.

Velik centralni odjel prsna šupljina naziva se medijastinum. Odvaja dva poprečno smještena pleuralne šupljine a naliježe sa svake strane na medijastinalnu pleuru. Ovo je cijeli kompleks koji uključuje brojne strukture, od srca do velikih krvnih žila (aorta, gornji i donja vena) na limfne čvorove i živce.

Što su tumori medijastinuma

Abnormalni rast novih tkiva uvijek dovodi do stvaranja neoplazmi. Nalaze se u gotovo svakom dijelu tijela. Novotvorine nastaju iz spolnih stanica, a njihov razvoj moguć je i u neurogenim (timus) i limfnim tkivima. Medicinski poznati kao tumori, često se povezuju s rakom.

Medijastinum se nalazi u središtu ljudskog tijela, uključuje organe poput srca, jednjaka, dušnika, aorte i timusa. Ovo područje je okruženo sternum sprijeda, straga straga i svijetle sa strane. Mediastinalni organi su podijeljeni na dva kata: gornji i donji, imaju odjele: prednji, srednji i stražnji.

Sastav prednjeg dijela:

• labavo vezivno tkivo;
• masno tkivo;
• Limfni čvorovi;
• unutarnje torakalne žile.

Srednji dio je najširi, nalazi se izravno u prsnoj šupljini. Sadrži:

• perikardijum;
• srce;
• dušnik;
• brahiocefalne posude;
• duboki dio kardijalnog pleksusa;
• traheobronhijalni limfni čvorovi.

Stražnji dio nalazi se iza perikardijalne vrećice i ispred prsnog koša. Ovaj odjeljak sadrži sljedeće organe:

• jednjak;
• torakalni limfni kanal;
• vagusni živci;
• stražnji limfni čvorovi.

Budući da se u ovom dijelu nalaze mnogi vitalni organi, ovdje se često javljaju štetne bolesti.

Karcinom medijastinuma može se razviti u sva tri odjela. Mjesto tumora ovisi o dobi osobe.

Kod djece je vjerojatnije da će se pojaviti u leđima. Tumori u djetinjstvu gotovo su uvijek benigni.

U odraslih od 30 do 50 godina većina neoplazmi pojavljuje se u prednjem dijelu, dobroćudne su i zloćudne.

Klasifikacija tumora

Postoje različite vrste tumora medijastinuma. Razlozi za njihov nastanak ovise o tome u kojem se organu srednjeg dijela formiraju.

Nova tkiva se formiraju u prednjem dijelu:

• limfomi;
• timomi ili tumori timusne žlijezde;
• masa štitnjače, koja je češće benigna, ali u nekim slučajevima može biti i maligna.

U sredini medijastinuma pojava tumora može biti uzrokovana slijedeće procese i patologije:

• bronhogena cista (češće s benignim znakovima);
• perikardijalna cista (nekancerogeni tip tkiva na ovojnici srca);
• vaskularne komplikacije kao što je edem aorte;
• dobroćudne izrasline u dušniku.

U stražnjem dijelu medijastinuma pojavljuju se sljedeće vrste neoplazmi:

• neurogene tvorbe medijastinuma, od kojih je 70% nekancerozno;
• povećani limfni čvorovi, što ukazuje da se u tijelu pacijenta razvija ili maligni, zarazni ili sustavni upalni proces;
• rijetki tipovi tumora koji nastaju širenjem koštana srž a povezani su s teškom anemijom.

Karcinom medijastinuma teško je klasificirati jer postoji opis više od 100 varijanti primarnih i sekundarnih neoplazmi.

Simptomi tumora

Više od 40% osoba s tumorom medijastinuma nema simptome koji ukazuju na njihovu pojavu. Većina neoplazmi otkriva se tijekom rendgenske snimke prsnog koša, koja se često radi iz drugih razloga.

Ako se pojave simptomi, to je češće zbog činjenice da razraslo tkivo pritišće obližnje organe, npr. leđna moždina, srce, perikard.

Sljedeći znakovi mogu poslužiti kao signali:

• kašalj;
• nepravilno disanje;
• bol u prsima;
• groznica, zimica;
• obilno znojenje noću;
• iskašljavanje krvi;
• neobjašnjivi gubitak težine;
• natečeni limfni čvorovi;
• promuklost glasa.

Tumori medijastinuma gotovo se uvijek klasificiraju kao primarni tumori. Ponekad se razvijaju zbog metastaza koje se šire iz drugih oboljelih organa. Takve formacije nazivaju se sekundarni tumori.

Uzroci sekundarne vrste često su nepoznati. Ponekad je njihov razvoj povezan s popratnim bolestima kao što su miastenija gravis, eritematozni lupus, reumatoidni artritis, tiroiditis.

Dijagnostika tumora

Najpopularniji testovi za procjenu rizika od bolesti medijastinuma su moderni pogledi dijagnoza.

1. Kompjuterizirana tomografija prsnog koša.
2. Core biopsija uz pomoć CT-a (postupak za dobivanje histološkog materijala tankom iglom pod kontrolom kompjutorizirane tomografije).
3. MRI prsnog koša.
4. Medijastinoskopija s biopsijom.
5. Rtg prsnog koša.

Tijekom medijastinoskopije, stanice se prikupljaju iz medijastinuma pod anestezijom. Ovaj postupak omogućuje liječniku da točno odredi vrstu neoplazme. Za razjašnjenje dijagnoze također je potreban krvni test.

Liječenje tumora

I dobroćudne i maligne neoplazme zahtijevaju agresivnu terapiju. Liječenje tumora medijastinuma ovisi o njegovoj lokaciji i određuje ga liječnik. Dobroćudni mogu vršiti pritisak na susjedne organe i poremetiti njihovu funkciju. Neoplazme raka mogu se preseliti u druga područja, dati metastaze, što dalje dovodi do raznih komplikacija.

Najbolji način liječenja je operacija uklanjanja tumora.

Timomi i karcinomi timusa zahtijevaju obavezno kirurška intervencija. Postoperativno liječenje uključuje kemoterapiju. Vrste kirurških zahvata koji se koriste u liječenju:

• thoroskopija (minimalno invazivna metoda);
• medijastinoskopija (invazivna metoda);
• torakotomija (zahvat se izvodi kroz rez na prsima).

Neurogene tvorbe koje se nalaze u stražnjem medijastinumu liječe se kirurški.

U usporedbi s tradicionalnom kirurgijom, pacijenti koji se podvrgavaju minimalno invazivnoj operaciji imaju neke prednosti. Postoperativna bol u takvim slučajevima je beznačajna, duljina boravka u bolnici je smanjena. Nakon takvih operacija, brz oporavak i vratiti se na posao. Druge moguće koristi uključuju smanjeni rizik od infekcije i smanjeno krvarenje.

Medijastinum je dio prsne šupljine, koji se nalazi između pleuralnih vrećica (lijeva i desna), sprijeda je ograničen prsnom kosti, straga kralježnicom, odnosno njezinim prsnim dijelom, donjom granicom medijastinuma. je dijafragma, gornja je gornji otvor prsnog koša (drugim riječima, medijastinum - to je određena skupina organa koji se nalazi između medijastinalnih dijelova parijetalne pleure pluća). Uvjetno dodijeliti dva odjela medijastinuma : medijastinum gornji i medijastinum inferiorni. Odvajanje se provodi duž vodoravne ravnine, ova ravnina prolazi kroz granicu između drške i tijela prsne kosti i razmak između četvrtog i petog prsnog kralješka (puno je lakše zapamtiti da je gornji medijastinum iznad korijena pluća, a donji je ispod).

gornji medijastinum sadrži timus ili ga s godinama zamjenjuje masnog tkiva, uzlazna aorta, luk aorte sa svoje tri grane, dušnik i početak glavnog bronha, brahiocefalna i gornja šuplja vena, gornji (u odnosu na odjele koji se nalaze u donjem medijastinumu) dijelovi jednjaka, oba simpatička debla, neparena vena, prsni limfni kanal, vagusa i freničnog živca.

donji medijastinum podijeljen u tri dijela: prednji medijastinum, srednji i stražnji.

• Prednji medijastinum nalazi se između prednjeg dijela prsnog koša, kao i prednjeg dijela perikarda. Prednji medijastinum uključuje unutarnje torakalne krvne žile (arterije i vene), kao i prednje medijastinalne, parasternalne i preperikardijalne limfne čvorove.
• Srednji medijastinum određena granicama prednje plohe i stražnje plohe srčane košulje. Srednji medijastinum uključuje srce i njegov perikard, kao i intraperikardijalne odjele velikog krvne žile, plućne arterije i vene, glavni bronhi, živci dijafragme, limfni čvorovi.
• Stražnji medijastinum smješten između stražnje strane perikarda i same kralježnice. (Puno je lakše reći da je ispred srca prednji medijastinum, iza njega je stražnji, a perikardijalna šupljina, gdje se nalazi samo srce i još nešto, je srednji medijastinum). Stražnji medijastinum uključuje dio descendentne aorte, vene (polu-neparne i neparne), donje elemente jednjaka i simpatičkih debla, torakalni limfni kanal, vagusni živci, stražnji medijastinalni limfni čvorovi i prevertebralni limfni čvorovi, kao i splanhnički živci.