Kliničke smjernice za kronični kolecistitis. Algoritam za vođenje bolesnika s kolelitijazom Preporuke za kolelitijazu

(GSD) - bolest u kojoj se stvaraju kamenci u žučni mjehur(kolecistolitijaza) ili zajedničkog žučnog voda (koledokolitijaza), može se očitovati napadima boli u desnom hipohondriju (hepatična kolika) kao posljedica začepljenja kanala žučnog mjehura ili zajedničkog žučnog voda kamencem.

U razvijenim zemljama žučni kamenac je jedna od najčešćih bolesti, žučni kamenci se otkrivaju u 10-20% stanovništva. Kod žena se bolest javlja 2-3 puta češće nego kod muškaraca, a kod osoba u dobi od 60-70 godina kolelitijaza se dijagnosticira u 30-40% slučajeva.

Razvoj kolelitijaze potiče nasljedna predispozicija, popratne kronične bolesti ( kronični kolecistitis, kolangitis), disfunkcija žučnog mjehura i bilijarnog trakta, metabolički poremećaji, nepravilna prehrana, sjedilački način života, prekomjerna tjelesna težina, zastoj žuči, trudnoća i dr. Nemali značaj imaju metabolički poremećaji bilirubina i kolesterola, čije povećanje koncentracije u žuči stvara uvjete za stvaranje žučnih kamenaca. Kršenje metabolizma kolesterola i njegov povećani sadržaj u krvi opaža se kod pretilosti, dijabetesa, ateroskleroze, hiperlipoproteinemije, gihta, uzimanja određenih lijekova (na primjer, oralnih kontraceptiva). Povećanje razine bilirubina u žuči i stvaranje pigmentnih kamenaca dovodi do poremećaja funkcije jetre tijekom njenog kronična bolest, hemolitička anemija, helmintijaze itd.

Veliku važnost u razvoju žučnih kamenaca ima neracionalna prehrana – prekomjerna konzumacija bogata mastima hrana koja sadrži kolesterol i rafinirane ugljikohidrate, jela od brašna, koja uzrokuju pomak u reakciji žuči na kiselu stranu i smanjuju topljivost kolesterola. Post, velike pauze između obroka ili preskakanje doručka, niskokalorična prehrana s malo masti (do 600 kcal i manje od 3 g masti dnevno) također dovode do stvaranja žučnih kamenaca.

Čak i blagi višak normalne tjelesne težine pretvara se u opasnost od razvoja žučnih kamenaca, a to se posebno odnosi na žene srednjih godina s genetskom predispozicijom. Kako više težine tijela, veći je rizik od kolelitijaze. Žene s prekomjernom tjelesnom težinom imaju 6 puta veću vjerojatnost da će oboljeti od žučnih kamenaca, čak i dodatnih 10 kg udvostručuje rizik od razvoja iste. Tjelesna neaktivnost povećava rizik od stvaranja žučnih kamenaca. Prema rezultatima istraživanja, utvrđeno je da žene koje redovito izvode 2-3 sata tjedno psihička vježba, rizik od uklanjanja žučnog mjehura smanjuje se za 20%.

U većini slučajeva bolest žučnih kamenaca je asimptomatska. Pojava pojedinih simptoma bolesti ovisi o broju kamenaca u žučnom mjehuru, njihovoj veličini i položaju. Glavna klinička manifestacija kolelitijaze je iznenadni napad boli u desnom hipohondriju (hepatička kolika), koji se obično razvija nakon jedenja masne ili pržene hrane, tjelesnog napora, nakon rada u nagnutom položaju ili tresenja u transportu. Bolovi različitog intenziteta javljaju se u desnom hipohondriju, zrače u desnu ruku, lopaticu ili desnu polovicu vrata, područje srca i mogu biti praćeni mučninom, povraćanjem, nadutošću, osjećajem gorčine i suhoće u ustima. U nekim slučajevima bol nestaje nakon uzimanja antispazmatika.

Ako se pojave takvi simptomi, odmah se obratite liječniku kako biste razjasnili dijagnozu i propisali odgovarajuće liječenje.

Bolest žučnih kamenaca može se zakomplicirati razvojem akutnog kolecistitisa, začepljenjem bilijarnog trakta s pojavom žutice, perforacijom žučnog mjehura i razvojem peritonitisa, prodiranjem velikih žučnih kamenaca u crijevo s razvojem crijevna opstrukcija.

Ako napad boli traje više od 5 sati, a istodobno se tjelesna temperatura diže na 38 ° C i više, kao i ikterična boja kože i očiju, tamna mokraća, svijetla stolica, to ukazuje na razvoj komplikacija kolelitijaze i morate hitno podnijeti zahtjev za medicinska pomoć(Zovite hitnu pomoć).

Česte egzacerbacije bolesti žučnih kamenaca mogu dovesti do upale intrahepatičnog bilijarnog trakta- na kolangitis, kao i upalni proces gušterače - pankreatitis, oštećena crijevna mikroflora i zatvor.

Zapamtiti! Pravovremena dijagnoza i sustavno liječenje spriječit će napredovanje bolesti i razvoj komplikacija opasnih po život.

Ako imate dijagnozu kolelitijaze, svakako se trebate posavjetovati s kirurgom kako biste odredili daljnju taktiku liječenja. Jasno se pridržavajte odgovarajućeg načina života, prehrane, slijedite preporuke za uzimanje propisanih lijekova.

Kako bi se spriječila bolest žučnih kamenaca i usporilo njeno napredovanje, korisne su sljedeće preporuke:

Jedite 4-5 malih obroka dnevno. Razmak između obroka manji od 8 sati smanjuje rizik od stvaranja kamenca. Uzimajte hranu u isto vrijeme. To doprinosi boljem odljevu žuči.
Nemojte jesti hranu čija je temperatura ispod 15 ° C i iznad 62 ° C - to može izazvati grč bilijarnog trakta i izazvati napad boli.
Jedite jela pripremljena od svježih proizvoda prirodnog podrijetla, kuhana, pečena, povremeno pirjana. Nemojte jesti prženu, slanu, začinjenu, dimljenu hranu. To će spriječiti pogoršanje bolesti.
Pridržavajte se režima rada i odmora, nemojte pretjerano raditi, nemojte biti nervozni, nemojte dopustiti negativne emocije. Krećite se više, vodite aktivan stil života.
Ako imate prekomjernu težinu, preporučljivo je smanjiti energetsku vrijednost prehrane na 2000-2200 kcal, smanjujući udio svih masti na 30% (ne više od 1/3 životinjskih masti, 2/3 biljnih) i lako probavljivih ugljikohidrata. Potpuno izbacite šećer. Povećajte količinu dijetalnih vlakana u prehrani, posebice kroz povrće i voće. Pazite na tjelesnu težinu, ali nemojte gladovati.
Ograničite unos kolesterola iz hrane izbacivanjem namirnica koje su bogate kolesterolom (žumanjak, mozak, jetra, masno meso, riba, janjeća i goveđa mast, mast). Višak kolesterola uklanjaju iz tijela namirnice bogate magnezijevim solima, kao i heljda i zobena kaša.
U prisutnosti kamenja u žučnom mjehuru, odustanite od snažnog stimulansa kontraktilnosti žučnog mjehura - kave, dekocija koleretskog bilja i ograničite hranu u prehrani koja stimulira kontrakcije žučnog mjehura (biljna ulja na prazan želudac, bogato meso, riba, juha od gljiva, svježa mast, meko kuhana jaja, limun).
Spriječiti će nastanak i rast kolesterolskih kamenaca u žučnom mjehuru konzumacija ribljeg ulja ili ribe (sadrži omega-3 masne kiseline koje sprječavaju taloženje kolesterola).
Korisno je piti vitaminske napitke, čaj od šipka i rowan bobica. Čaj od plodova kumina djeluje protuupalno, spazmolitički, blago laksativno i smanjuje procese fermentacije u crijevima. Možete ga piti pola čaše 3 puta dnevno ili čašu dnevno umjesto običnog čaja.
Ako uzimate lijekove koje su vam za popratne bolesti propisali drugi stručnjaci, o tome svakako morate obavijestiti svog liječnika jer neki od njih mogu smanjiti pokretljivost žučnog mjehura, izazvati zastoj žuči i stvaranje kamenca (primjerice, nitrati, antagonisti kalcija, oralni kontraceptivi, antidepresivi, pripravci beladone, drotaverin). U tom slučaju liječnik će provesti medicinsku korekciju kako bi optimizirao terapeutski učinak.
Obratite ozbiljnu pozornost na liječenje kroničnih žarišta infekcije, upalne bolesti trbušni organi, helmintička invazija. Izbjegavajte alergene namirnice iz prehrane.
Redovito posjećujte liječnika (barem jednom svakih šest mjeseci), podvrgnite se potrebnim studijama. To će olakšati pravilan odabir lijekova, učinkovito liječenje i prevencija komplikacija.

Dijetetske preporuke za bolesnike sa žučnim kamencima

		Namirnice koje treba ograničiti
	Ulja koja se lako emulgiraju - biljna (maslinovo, suncokretovo, kukuruzno) i maslac do 20 g dnevno	Rafinirane biljne masti	Vatrostalna mast, mast, mast, margarin, majoneza
	Vegetarijanska s povrćem, žitaricama, rezancima, mliječnim proizvodima, voćem		Juhe od mesa, ribe, juha od gljiva, kisela i masna juha od kupusa, boršč
	Niskomasne varijante (junetina, teletina, kunić, piletina) u obliku parnih kotleta, mesnih okruglica, quenellesa, soufflea		Masne sorte govedine i svinjetine, janjetina, guska, patka, iznutrice (bubrezi, jetra, mozak), masne kobasice, svinjske kobasice, kobasice. Konzervirano meso
	Nemasni (smuđ, bakalar, deverika, smuđ, navaga, srebrni oslić) kuhani ili kuhani na pari (quenelles, mesne okruglice, soufflé)		Masna riba (jesetra, som, pangasius), kao i pržena i dimljena riba
Mliječni proizvodi	Svježi svježi sir, nemasni, kuhanje kod kuće. Kefir, kiselo mlijeko, acidofilno mlijeko. Jogurti bez masti	Mlijeko 6% masti, fermentirano pečeno mlijeko, kiselo vrhnje, masni svježi sir, masni i slani sir	Krema. Masni umaci. pikantni sirevi
	Uglavnom za kuhanje (ne više od jednog dnevno). Proteinski omlet	Kajgana"	Jaja pečena, sirova i tvrdo kuhana. Pečeno jaje"
Povrće i zelje	Svježi sirovi (mrkva, kupus, krastavci, rajčice) ili kuhani (pire krumpir, pire cikla, zeleni grašak, karfiol, tikvice). Luk samo kuhati		Ukiseljene i slane marinade, grah, gljive, grašak, grah. Sorrel, špinat. Češnjak, rotkvica, rotkvica (bogati eteričnim uljima)
	Razno voće i bobice (osim kiselog) sirovo i u jelima, džem od zrelih i slatkih bobica i voća, sušeno voće, kompoti, kiselici, želei, pjene	Crni i crveni ribiz	Kiselo, nezrelo voće. Orašasti plodovi, bademi
Slatkiši			Čokolada, torte, kolači, kreme, sladoled
	Salate, vinaigrettes, žele ribe na želatinu, natopljene haringe (povremeno)		Ljuti začini (papar, senf, ocat, hren, majoneza). Dimljeni proizvodi. gljive
	Sva jela od različitih žitarica, posebno od heljde i zobene kaše; pilav sa suhim voćem i mrkvom	Prekrupa od ječma
Kruh i proizvodi od brašna	Pšenični kruh od brašna prvog, drugog razreda, raženog i ljuštenog brašna (jučerašnje pečenje); pečeni nemasni proizvodi s kuhanim mesom, svježim sirom, jabukama; suhi keksi, krekeri	Pšenični kruh od vrhunskog brašna	Vrlo svježi kruh, lisnato i slatko tijesto, pržene pite, paste
	Slabi čaj, kava s mlijekom, sokovi od voća, bobica i povrća	Jaki čaj	Crna kava, kakao, hladna pića, gazirana pića
	Peršin i kopar; mala količina crvene mljevene slatke paprike, lovorov list, cimet, klinčići, vanilin		Senf, papar, hren

Pravilna prehrana, pridržavanje režima, preporuke o prehrani i lijekovima doprinose prevenciji bolesti žučnih kamenaca.

Ne pokušavajte se liječiti sami ili prema savjetu rođaka ili prijatelja.

Čuvajte svoje zdravlje!

ZNANSTVENO DRUŠTVO GASTROENTEROLOGA RUSIJE O DIJAGNOSTICI I LIJEČENJU kolelitijaze

ŠIFRA NA ICD-10

Žučna bolest (GSD) je multifaktorijalna i višefaktorna bolest hepatobilijarnog sustava, karakterizirana određenom kliničkom slikom, poremećajem metabolizma kolelitijaze.

1. Žučni kamenac K 80

2. Kamenci u žučnom mjehuru K 80.1

3. Kamenci žučnih vodova K 80.2

sterola i/ili bilirubina uz stvaranje žučnih kamenaca u mjehuru i/ili žučnim kanalima.

Žučni kamenac pogađa 10 do 20% odrasle populacije. Kod žena je bolest češća. 2/3 bolesnika ima kolesterolske kamence.

Klinički stadiji:

I stadij - početni (prestone);

II stadij - stvaranje žučnih kamenaca;

III faza- kronični kalkulozni kolecistitis;

IV stadij - komplikacije.

1. ETIOLOGIJA

Kod većine bolesnika kolelitijaza se razvija kao rezultat složenog utjecaja mnogih čimbenika rizika, uključujući:

1. Dijeta: hrana s viškom ugljikohidrata i životinjskih masti, siromašna biljnim vlaknima i bjelančevinama; niskokalorične dijete s brzim smanjenjem tjelesne težine; kršenje prehrane (jesti noću).

2. Konstitucijski: nasljedstvo; hiperstenični tip ustava.

3. Medicinski: dijabetes; dislipoproteinemija; bolesti jetre, crijeva, gušterače; crijevna dismotilnost; infekcije bilijarnog trakta; hemolitička anemija; dugotrajna parenteralna prehrana; ozljeda kralježnice.

4. Farmakološki: kontracepcijska sredstva; fibrati; diuretici; oktreotid, ceftriakson.

5. Socio-higijenski: zlouporaba alkohola; pušenje; tjelesna neaktivnost.

6. Psihološki: često stresne situacije, sukobi u obitelji i (ili) na poslu.

7. Trudnoća, ženski spol, prekomjerna tjelesna težina.

2. PATOGENEZA

Istovremena prisutnost tri glavna patoloških procesa- prezasićenost žuči s kolesterolom, kršenje dinamičke ravnoteže između antinukleacijskih i pronukleacijskih čimbenika i smanjenje kontraktilne funkcije žučnog mjehura.

Važna karika u nastanku kolelitijaze je kronična žučna insuficijencija uzrokovana nedostatkom žučnih kiselina. Otegotni čimbenici su poremećaj enterohepatičke cirkulacije žučnih kiselina, psiho-vegetativna disfunkcija i neuro-humoralna disregulacija i infekcija.

3. DIJAGNOZA

Dijagnoza GSD-a temelji se na klinička slika, laboratorijski podaci i instrumentalne metode istraživanje (metoda probira - transabdominalni ultrazvuk).

KLINIČKI SIMPTOMI

KLINIČKA SLIKA U STADIJU ŽUČNOG MULJA Bilijarni mulj (BS). Ovaj izraz se odnosi na bilo koju heterogenost žuči otkrivenu ehografskim pregledom. Bolest u ovoj fazi može biti asimptomatska, praćena dispeptičkim poremećajima ili boli lokaliziranom u desnom hipohondriju (sindrom "desnog hipohondrija"). KLINIČKA SLIKA U STADIJU KOLELITIJAZE

1. Asimptomatska litijaza (latentni tijek kolelitijaze).

Javlja se u 60-80% bolesnika sa žučnim kamencima i 10-20% u žučnim kanalima. Žučni kamenci su slučajan nalaz pri pregledu zbog drugih bolesti. Razdoblje latentnog kamenja u prosjeku traje 10-15 godina.

2. Bolni oblik s tipičnim bilijarnim kolikama. U općoj populaciji bolesnika kolelitijaza se javlja u 7-10% slučajeva. Manifestira se iznenadnim i obično ponavljajućim bolnim napadajima jetrene (žučne) kolike. Napad je obično izazvan greškom u prehrani ili vježbanju, ponekad se razvija bez vidljivog razloga. cistični kanal, začepljenje kamencem, sluz) ili poremećaj ispuštanja žuči kroz zajednički žučni kanal (spazam Oddijevog sfinktera, začepljenje kamencem, prolazak kamenca kroz zajednički žučni kanal). Prema kirurškim bolnicama, ovaj oblik se smatra najčešćom manifestacijom kolelitijaze.

3. Dispeptički oblik. Učestalost vrlo varira (30-80%) i ovisi o temeljitosti prikupljene anamneze. Ovaj oblik karakterizira takozvani "sindrom desnog hipohondrija", u obliku osjećaja težine, nelagode u desnom hipohondriju, povezan ili ne povezan s obrocima. Trećina pacijenata žali se na osjećaj gorčine u ustima.

4. Pod krinkom drugih bolesti.

oblik angine pektoris. Prvi put ga je opisao kao kolecistokardijalni sindrom 1875. godine S.P. Botkin. Kod ovog oblika boli koja se javlja kod jetrenih kolika, šire se na područje srca, izazivajući napad angine pektoris. Obično, nakon kolecistektomije, napadi angine nestaju.

Sveta trijada. Kombinacija kolelitijaze s dijafragmalnom hernijom i divertikulozom debelog crijeva, koju je opisao Ch. E. M. Saint 1948. Patogenetski odnos komponenti trijade nije jasan, možda se radi o genetskom defektu.

KOMPLIKACIJE KOLECISTOLITIJAZE

Akutni kalkulozni kolecistitis. Među bolesnicima s akutnim kolecistitisom 90% su bolesnici s kolelitijazom. Češće se javlja kod starijih osoba. Kod akutnog kolecistitisa dolazi do patoloških promjena u stijenci žučnog mjehura (skleroza, poremećaji cirkulacije i dr.). Doprinosi njegovom razvoju mehanička oštećenja sluznica s kamencem, kršenje odljeva žuči, zbog djelomičnog ili potpunog začepljenja cističnog kanala. Po drugi put se pridružuje infekcija (Escherichia ili Pseudomonas aeruginosa, enterokoki itd.). Ultrazvuk otkriva troslojnu strukturu stijenke žučnog mjehura.

Kronični kalkulozni kolecistitis najčešća je komplikacija kolelitijaze. Češće se javlja u obliku dispeptičkog oblika, žučne kolike se razvijaju rijetko. Ultrazvuk otkriva neravnomjerno zadebljanje stijenke žučnog mjehura.

Onesposobljeni žučni mjehur jedna je od najčešćih komplikacija kolecistolitijaze. Osnovni, temeljni

Razlog za prestanak rada žučnog mjehura je uliještenje kamenca u njegov vrat, rjeđe ugrušak kitne žuči. Čimbenik koji pridonosi je cervikalni kolecistitis.

Hidrokela žučnog mjehura nastaje kao posljedica začepljenja žučnog kanala impaktiranim kamencem ili ugruškom žuči poput kita, praćena nakupljanjem prozirnog sadržaja u mjehuru ( serozni izljev) s primjesom sluzi. U tom slučaju, žučni mjehur se povećava u volumenu, a njegova stijenka postaje tanja. Na palpaciju - povećan žučni mjehur, elastičan, bezbolan (Courvoisierov simptom). Dijagnosticirajte ultrazvukom, ponekad dopunjenim CT-om.

Empijem žučnog mjehura razvija se u pozadini onesposobljenog žučnog mjehura kao posljedica infekcije. Kliničke manifestacije u nekim slučajevima mogu se izgladiti, osobito u starijih osoba, ali mogu odgovarati intraabdominalnom apscesu.

Flegmona stijenke žučnog mjehura je ishod akutnog kalkuloznog kolecistitisa.

Često popraćeno stvaranjem raznih fistula. Dijagnoza se postavlja na temelju kliničkih, laboratorijskih i instrumentalno istraživanje(ultrazvuk, CT).

Perforacija žučnog mjehura nastaje zbog transmuralne nekroze stijenke žučnog mjehura kao posljedice dekubitusa velikog kamenca i praćena je stvaranjem fistula.

Bilijarne fistule: nastaju kod nekroze stijenke žučnog mjehura i dijele se na:

a) biliodigestivni (kolecistoduodenalni, kolecistogastrični, holedohoduodenalni i dr.)

b) žučni (kolecistoholedohijalni, kolecistohepatični).

S infekcijom biliodigestivnih fistula razvija se kolangitis.

Bilijarni pankreatitis razvija se kao posljedica kršenja odljeva žuči i izlučivanja gušterače koja se javlja kada kamen ili žučni mulj prolazi iz žučnog mjehura ili zajedničkog žučnog kanala.

Mirizzijev sindrom nastaje zbog uklještenja kamenca u vrat žučnog mjehura i posljedičnog razvoja upalnog procesa, uslijed čega može doći do kompresije zajedničkog žučnog voda, praćenog razvojem opstruktivne žutice.

Intestinalna opstrukcija zbog žučnih kamenaca vrlo je rijetka (1% svih slučajeva perforacije žučnog mjehura i crijeva

opstrukcija). Nastaje kao posljedica dekubitusa i naknadne perforacije stijenke žučnog mjehura velikim kamencem i njegovim ulaskom u tanko crijevo. Začepljenje crijeva kamencem nastaje u najužem dijelu tanko crijevo, obično 30-50 cm proksimalno od ileocekalne valvule.

Rak žučnog mjehura. U 90% slučajeva prati ga kolecistolitijaza. Posebno visok rizik od malignosti javlja se kod dugotrajne litologije (više od 10 godina).

Koledokolitijaza

Učestalost koledokolitijaze u kolelitijazi je 15%, u starijoj i senilnoj dobi - 30-35%. U osnovi, dodjela dvije vrste koledokolitijaze - rezidualne i rekurentne. Kamenci se smatraju rekurentnim, čije je formiranje posljedica striktura, stenoze velikog duodenalna papila i prisutnost strana tijela (šavni materijal) u zajedničkom žučnom vodu.

Klinički, koledokolitijaza može biti asimptomatska ili imati teške simptome (žutica, groznica, bolni sindrom).

Transabdominalni ultrazvučni pregled omogućuje dijagnosticiranje duktalnih kamenaca u 40-70% slučajeva. To je zbog činjenice da u nekih pacijenata nije moguće vizualizirati zajednički žučni kanal kroz cijeli zbog nadutosti, adhezivnog procesa nakon kirurške intervencije na organima trbušne šupljine ili izraženo potkožno masno tkivo prednjeg trbušnog zida. U tim situacijama ultrazvuk se nadopunjuje endoskopskom retrogradnom kolangiopankreatografijom (ERCP). Treba uzeti u obzir kontraindikacije za studiju, mogućnost komplikacija, kao i nisku incidenciju kamenaca manjih od 5 mm u promjeru u koledohu.

"Zlatnim" standardom u dijagnostici koledokolitijaze treba smatrati endoskopski ultrazvuk (EUS), čija je osjetljivost 96 - 99%, a specifičnost - 81 - 90%.

Prikazan je biokemijski test krvi s proučavanjem aktivnosti ALT, AST, alkalne fosfataze, GGTP.

CILJ

(SISTEMATSKI PREGLED

Ima približnu dijagnostičku vrijednost. Uz kolelitijazu kompliciranu akutnim kolecistitisom, moguće je odrediti pozitivni simptomi: Ortner (pojava boli pri kuckanju duž desnog rebarnog luka), Zakharyin (prisutnost boli pri palpaciji ili perkusiji duž trbušni zid u području žučnog mjehura), Vasilenko (pojava boli u visini udisaja tijekom perkusije duž prednjeg trbušnog zida u projekciji žučnog mjehura), Murphy (pojava boli u visini udaha tijekom palpacije na točki žučnog mjehura), Georgievsky-Mussi ili desni frenikus - simptom (prisutnost boli

kod pritiska između nožica desnog sternokleidomastoidnog mišića). Courvoisierov simptom - palpacijom se utvrđuje povećan, napet i bolan žučni mjehur koji ukazuje na začepljenje zajedničkog žučnog voda zbog koledokolitijaze, tumora gušterače, velike duodenalne papile (OBD) ili drugih uzroka, često praćen žuticom, svrbežom kože.

Klinički značaj ima definiciju točaka Mackenzie, Bergman, Jonosh, Lapinsky, što omogućuje diferencijalnu dijagnozu s patologijom gušterače.

LABORATORIJSKE METODE ISTRAŽIVANJA

Obavezno: klinički test krvi, opća analiza urina, dijastaza urina, biokemijski test krvi ( ukupni bilirubin i frakcije, ukupni protein, glukoza, amilaza, ukupni kolesterol, ALT, AST, alkalna fosfataza, GGTP), krvna grupa, Rh faktor. Test krvi na NRS, HIV, virusne markere (HBsAg; anti-HCV). Lipidni spektar krvi s određivanjem koeficijenta aterogenosti (kolesterol, HDL, LDL-C, trigliceridi (TG), fosfolipidi), biokemijska studija žuči dobivena duodenalnim sondiranjem (kolesterol, žučne kiseline, fosfolipidi s izračunom koeficijenta kolat-kolesterol (CCC) i koeficijent fosfolipid-kolesterol (PCC).

U nekompliciranoj kolelitijazi, laboratorijski parametri, u pravilu, nisu promijenjeni. Nakon napada bilijarne kolike u 30-40% slučajeva dolazi do povećanja aktivnosti serumskih transaminaza, u 20-25% alkalne fosfataze, GGTP, u 20-45% razine bilirubina. U pravilu, tjedan dana nakon napada, pokazatelji se vraćaju u normalu. Ako je bolest komplicirana akutnim kalkuloznim kolecistitisom, bilježi se leukocitoza i povećanje ESR.

Dodatno:

Morfometrijska studija žuči (kristalografija) polarizacijskom mikroskopijom za određivanje značajki strukture žuči. Promjene u morfološkoj slici žuči počinju već u ranoj fazi kolelitijaze, optička struktura kristala se mijenja ovisno o trajanju bolesti.

INSTRUMENTALNE METODE ISTRAŽIVANJA

Transabdominalni ultrazvuk (TUS) je glavna dijagnostička metoda. U većini slučajeva omogućuje visokokvalitetnu vizualizaciju svih dijelova žučnog mjehura i bilijarnog trakta. Omogućuje proučavanje položaja, oblika žučnog mjehura, debljine i strukture njegove stijenke, prirode intraluminalnog sadržaja, kao i pomaka kada se promijeni položaj pacijenta i prisutnost lokalne boli tijekom instrumentalne palpacije tijekom TUS (pozitivan

Murphyjev sonografski znak). U većini slučajeva dostupni su različiti dijelovi zajedničkog žučnog kanala za pregled, što omogućuje dobivanje informacija o njegovoj širini, stanju zida, prisutnosti kamenca, žučnog kita i drugih patologija. Osjetljivost metode je 37-94%, a specifičnost 48-100%.

Normalno, žučni mjehur ima glatke i jasne konture, njegov sadržaj je eho-homogen. Kada se može otkriti BS: suspendirani sediment u obliku malih čestica; stratifikacija žuči s formiranjem vodoravne razine "tekućina - tekućina"; stvaranje ugrušaka ehogene žuči, pomaknutih ili fiksiranih na zid žučnog mjehura; ukupno povećanje ehogenosti žuči, približavajući se jetrenom parenhimu (putty žuč). Treba imati na umu da žuč poput kita otežava točnu dijagnozu, jer ili prikriva prisutnost malih, pa čak i srednjih žučnih kamenaca, ili "lijepi" kamenje, što ih čini teškim za vizualizaciju. Preporuča se izdvojiti sljedeće oblike BS-a:

Mikrolitijaza (suspenzija hiperehogenih čestica: točkaste, pojedinačne ili višestruke, pomaknute, ne dajući akustičnu sjenu);

Žuč poput kita (eho-hemogeni žuč s prisutnošću područja koja se približavaju ehogenosti jetrenog parenhima, pomaknuta ili fiksirana na zid žučnog mjehura);

Kombinacija žuči kita s mikrolitima. Istodobno, mikroliti mogu biti i u sastavu ugruška kitne žuči iu šupljini žučnog mjehura.

Endoskopski ultrazvuk (EUS). Omogućuje vam kvalitativniju procjenu ekstrahepatičnih žučnih vodova u cijelom OBD području, kako biste razjasnili prirodu patološke promjene u stijenci žučnog mjehura. Uvođenje EUS-a u kliničku praksu kod sumnje na koledokolitijazu može značajno smanjiti broj dijagnostičkih ERCP-a. U bolesnika s akutnim pankreatitisom nejasna etiologija EUS omogućuje identifikaciju ili isključivanje bilijarne etiologije pankreatitisa (koledokolitijaza, OBD patologija), intraduktalne neoplazije koje proizvode mucin (IMED, tumori, cistične formacije), određivanje njihove topografske lokacije i, ako je potrebno, izvođenje punkcije tankom iglom (TYP) patološke formacije.

Endoskopska retrogradna kolangiopankreatikografija (ERCP) indicirana je za otkrivanje koledokolitijaze, stenoze, strikture, cista, polipa, divertikula i drugih patologija zajedničkog žučnog voda, kao i glavnog pankreasnog voda (MPD). Osjetljivost metode u otkrivanju koledokolitijaze je 70 - 80%, specifičnost - 80-100%. Zbog čestih komplikacija (opasnost od razvoja pankreatitisa povezanog s ERCP) ERCP u dijagnostičke svrhe

treba koristiti za strože indikacije. U te svrhe preporučljivo je češće koristiti neinvazivne metode istraživanja (EUS, MRCP).

Ezofagogastroduodenoskopija (EGDS). Omogućuje otkrivanje bolesti želuca i duodenum, koji su mogući uzrok patologija bilijarnog trakta ili abdomena sindrom boli, za dijagnosticiranje patologije OBD-a.

Za određivanje motorno-evakuacijske funkcije žučnog mjehura i tonusa sfinkterskog aparata bilijarnog trakta prikazano je sljedeće:

1. Dinamička ultrazvučna kolecistografija prema općeprihvaćenoj metodi, koja se sastoji u mjerenju volumena žučnog mjehura prije i poslije koleretskog doručka s intervalom od 10 minuta, tijekom 1,5 sata;

2. Dinamička hepatobilijarna scintigrafija s procjenom žučisekretorne funkcije jetre prema vremenu maksimalne akumulacije radiofarmaka u jetri (Tmax jetre), funkcije izlučivanja žuči jetre - prema vremenu poluživota radiofarmaka iz jetre (Tmax jetre), deponirajuće funkcije žučnog mjehura prema vremenu maksimalne akumulacije radiofarmaka u žučnom mjehuru ( Tmax GB), motorno-evakuacijska funkcija žuči žučnog mjehura - prema poluživotu radiofarmaka iz žučnog mjehura (TU ZhP) i latentnom vremenu koleretskog doručka (LVZhZ).

Obična radiografija trbušne šupljine omogućuje određivanje rentgenske pozitivnosti/negativnosti kamenaca otkrivenih ultrazvukom u žučnom mjehuru ili bilijarnom traktu.

Multispiralna kompjutorizirana tomografija (MSCT) trbušne šupljine s intravenskim kontrastom jedna je od najvažnijih. precizne metode slikovna (osjetljivost - 56-90%, specifičnost - 85-90%), ima prednost u odnosu na CT. Indicirano je razjasniti prirodu lezije zida žučnog mjehura i njegov odnos s okolnim organima kako bi se isključio tumorski proces.

Magnetska rezonancija (MRI) i magnetska rezonantna kolangiopankreatikografija (MRCP) omogućuju vam da dobijete izravnu sliku bilijarnog sustava, kanala gušterače, napravite angiografiju bez kontrasta i kolecistokolangiografiju. Indiciran u prisutnosti višestrukih kamenaca duktalnog sustava, bez obzira na njihovu lokaciju, uz sumnju na intraduktalne tumore. MRCP može otkriti nepravilno suženje glavnog pankreasnog kanala (ako

kod autoimunog pankreatitisa), strikture u holedoha i intrahepatičnim kanalima.

^^ Duodenalno sondiranje, posebno pozornica-

^ noe kromatsko duodenalno sondiranje

1 (ECHD) s grafičkom registracijom izlučivanja žuči,

=■= izračun stimuliranog satnog protoka žuči

¡! te proučavanje satnog debita jetrene žuči i njezina

^ komponente. Pruža priliku unutar jednog

^ 5 studija za dijagnosticiranje kršenja procesa stvaranja žuči, izlučivanja žuči, motiliteta bilijarnog trakta, kao i za određivanje vrsta kolelitijaze jetrene sekrecije žuči. Biokemijsko istraživanje-¡3 § dovanie žuči omogućuje vam da odredite njegovu kvalitetu-| sastav, za dijagnosticiranje stupnja kronične * bilijarne insuficijencije. Studija također mogu potvrditi lithogenic žuči i ob-| aktiviraju procese upale i zacjeljivanja. ^ U definiciji psiho-vegetativnog stanja

™ pacijenti:

° a__a) proučavanje autonomnog živčanog sustava

(vegetativni tonus, vegetativna reaktivnost i vegetativna potpora aktivnosti);

b) ispitivanje psihološkog statusa (reaktivna anksioznost, osobna anksioznost i depresija).

4. LIJEČENJE

4. I. KONZERVATIVNO LIJEČENJE

Taktika liječenja bolesnika s kolelitijazom treba razlikovati ovisno o stadiju bolesti 4.1.1. TAKTIKA UPRAVLJANJA PACIJENTIMA U STADIJU ŽUČNOG MULJA

1. Bolesnici s novodijagnosticiranim žučnim muljem u obliku suspendiranih hiperehogenih čestica, u nedostatku klinički simptomi potrebno je propisati dijetalnu terapiju (frakcijska prehrana i ograničiti upotrebu lako probavljivih ugljikohidrata i proizvoda koji sadrže kolesterol) i dinamičko praćenje s ponovljenim ultrazvukom nakon 3 mjeseca. Ako žučni mulj potraje, dijetnoj terapiji treba dodati lijekove.

2. Bolesnici s bilijarnim muljem u obliku ehoheterogene žuči s prisutnošću ugrušaka i razmazane žuči, neovisno o kliničkim simptomima, trebaju konzervativnu terapiju.

3. Osnovni lijek za sve oblike BS-a je UDCA, koja se propisuje u dozi od 10-15 mg/kg tjelesne težine jednom navečer tijekom 1-3 mjeseca uz mjesečnu kontrolu ultrazvuka. U prosjeku, ukupno trajanje liječenja obično ne prelazi 3 mjeseca. U slučaju BS koji se javlja u pozadini hipotenzije žučnog mjehura i (ili) hipertoničnosti Oddijevog sfinktera, preporučljivo je dodati mebeverin hidroklorid (Duspatalin) 200 mg 2 puta dnevno UDCA.

I ili gimekromon (Odeston) 400 mg 3 puta dnevno. ™ U slučaju kršenja psiho-emocionalne i (ili) vegetativne ravnoteže - 2-merkaptobenzimidazol

(Afobazol) u dozi od 10 mg 3 puta dnevno do potpunog nestanka mulja. Kompleks konzervativne terapije pokazuje uključivanje organskih pripravaka - Enterosan i Hepatosan, budući da imaju hipolipidemijski učinak, utječu na sintezu kolesterola u hepatocitu i njegovu apsorpciju u crijevu. U kombinaciji s pripravcima UDCA, koji normaliziraju koloidnu stabilnost žuči i smanjuju transport kolesterola u stijenku žučnog mjehura, korektivno djeluju na katabolizam kolesterola na različitim razinama. 4.1.2. TAKTIKA LIJEČENJA PACIJENATA U STADIJU KOLECISTOLITIJAZE

U vezi s raširenim uvođenjem laparoskopske kolecistektomije u kliničku praksu, konzervativne metode liječenja kolelitijaze nestale su u pozadini, ali nisu izgubile svoju važnost. 4.1.2.1. Oralna litolitička terapija. Od opće populacije bolesnika s kolelitijazom, 20-30% može biti podvrgnuto litolitičkoj terapiji. Za oralnu litolitičku terapiju koriste se pripravci žučnih kiselina. Litolitički učinak žučnih kiselina dobro je proučen. Henodeoksikolna kiselina (CDCA) nadomješta nedostatak žučnih kiselina u žuči, inhibira sintezu kolesterola u jetri, stvara micele s kolesterolom i, u konačnici, smanjuje litogena svojstva žuči. Ursodeoksikolna kiselina (UDCA) smanjuje zasićenost žuči kolesterolom inhibicijom njegove apsorpcije u crijevima, potiskivanjem sinteze u jetri i smanjenjem izlučivanja u žuč. Osim toga, UDCA usporava taloženje kolesterola (povećava vrijeme nukleacije) i potiče stvaranje tekućih kristala.

4.1.2.1. 1. Indikacije za litolitičku terapiju.

1. Klinički:

Odsutnost žučne kolike ili rijetki napadaji;

Odsutnost opstrukcije prohodnosti ekstrahepatičnih žučnih kanala;

Ako bolesnik ne pristaje na kolecistektomiju kako bi se stabilizirao proces stvaranja kamenca.

2. Ultrazvučno:

Veličina jednog kamenca nije veća od 1 cm.

Homogena, niskoehogena struktura kamena.

Kamenac zaobljenog ili ovalnog oblika.

Površina kamenca je približna ravnoj ili u obliku "duda". Kamenje s poligonalnom površinom je isključeno.

Slaba (slabo vidljiva) akustična sjena iza kamenca.

Promjer akustične sjene manji je od promjera kamenca.

Polagano opadanje kamenca s promjenom položaja tijela.

Više malih kamenaca ukupnog volumena manjeg od 1/4 volumena žučnog mjehura natašte.

Koeficijent pražnjenja žučnog mjehura nije manji od 30 - 50%.

Dnevna doza UDCA (10-15 mg / kg) uzima se jednom navečer prije spavanja (tijekom razdoblja maksimalnog funkcionalnog odmora žučnog mjehura). HDCA se propisuje u dnevnoj dozi od 12-15 mg/kg. Kombinacija HDCA i UDCA je prihvatljiva u dozi od 7-10 mg/kg dnevno.

4.1.2.1. 2. Kontraindikacije za litolitičku terapiju

pigmentni kamenci;

Kolesterolski kamenci s visokim sadržajem kalcijevih soli;

(prema CT, Hounsfieldov koeficijent prigušenja (KOH) > 70 jedinica);

Kamenje promjera više od 10 mm;

Kamenje koje ispunjava više od 1/4 volumena mjehura;

Smanjena kontraktilna funkcija žučnog mjehura (brzina pražnjenja< 30%);

Česta anamneza bilijarne kolike (treba se smatrati relativnom kontraindikacijom, budući da se u nekih bolesnika, na pozadini litolitičke terapije, učestalost bilijarne kolike smanjuje ili potpuno nestaje);

Teška pretilost. Učinkovitost litolitičke terapije ovisi o pažljivom odabiru pacijenata, trajanju liječenja i vrlo varira. Učinkovitost litolitičke terapije veća je s rano otkrivanje GSD i značajno niži u bolesnika s dugotrajnim kamencem zbog kalcifikacije kamenaca. S očuvanom kontraktilnom funkcijom žučnog mjehura (SFZHP), učinkovitost terapije je veća u usporedbi s onom sa smanjenim SFZhP.

Učinkovitost liječenja prati se ultrazvukom koji se mora provoditi svaka 3 mjeseca. Nedostatak pozitivne dinamike nakon 6 mjeseci terapije je osnova za njegovo otkazivanje i odluku o kirurškom liječenju.

U liječenju CDCA približno 10% bolesnika ima proljev i povećanje razine aktivnosti aminotransferaza, što zahtijeva ukidanje ili smanjenje doze lijeka, a zatim njezino povećanje na terapijsku. U tom smislu, litolitička terapija zahtijeva biokemijsko praćenje razine aktivnosti aminotransferaze svaka 3 mjeseca. Kada se koristi UDCA, nuspojave su vrlo rijetke (ne više od 2-5%). U slučajevima rezistentnim na terapiju savjetuje se kombinirati UDCA i CDCA ili povećati dozu UDCA na 15-20 mg/kg dnevno.

Trudnoća nije kontraindikacija za imenovanje UDCA.

Prije propisivanja litolitičke terapije, liječnik treba obavijestiti pacijenta da:

Liječenje je dugo i skupo;

U pozadini liječenja može se pojaviti bilijarna kolika, uključujući potrebu za kirurškim liječenjem;

Uspješno otapanje ne isključuje recidiv kamenca. 4.1.2.2. Ekstrakorporalni perkusivni

valna litotripsija (ESWL)

Ekstrakorporalna litotripsija udarnim valom (ESWL) - uništavanje kamenaca pomoću udarnih valova izazvanih generatorom. Prema istraživačima, 20% bolesnika s kolelitijazom ima indikacije za ESWL. Metoda se trenutno koristi kao pripremni korak za naknadnu oralnu litolitičku terapiju. Kao rezultat drobljenja kamenja, njihova ukupna površina se povećava, što oštro smanjuje tijek litolitičke terapije.

4.1.2.2. 1. Indikacije za ESWL

Funkcionalni žučni mjehur (stopa pražnjenja nakon koleretskog doručka je najmanje 50%);

Prohodni žučni kanali;

Isključeni su radiolucentni kamenci ili kamenci sa slabom akustičnom sjenom, kamenci sa snažnom akustičnom sjenom koja lepezasto odstupa od svoje površine;

Ukupni volumen kamenja nije veći od volumena žučnog mjehura na prazan želudac;

Veličina kamenja nije veća od 3 cm i ne manja od 1,0 cm;

Odsutnost šupljinskih formacija duž tijeka udarnog vala;

Nema koagulopatije.

4.1.2.2. 2. Kontraindikacije za ESWL

Prisutnost koagulopatije;

Tekuća antikoagulantna terapija;

Prisutnost formacije šupljine duž toka udarnog vala.

Pravilnim odabirom bolesnika za litotripsiju, fragmentacija kamenca postiže se u 90-95% slučajeva. Litotripsija se smatra uspješnom ako je moguće postići destrukciju kamenca do promjera< 5 мм. В ряде случаев билиарный сладж препятствует качественной ЭУВЛ. В подобных случаях предпочтителен предварительный 3-месячный курс литолитической терапии с последующей ЭУВЛ. При литотрипсии крупных камней требуется достаточно высокая мощность ударной волны. Для профилактики осложнений после дробления крупных камней (блок желчных путей образовавшимися многочисленными фрагментами, желчная колика, повышение активности трансаминаз, острый холецистит) целесообразно разрушить наиболее крупный из них на несколько мелких, затем провести 3-месячный курс пероральной литолитической терапии и вновь повторить ЭУВЛ с фрагментацией оставшихся камней до необходимого диаметра. После ЭУВЛ назначают препараты желчных кислот в тех же дозах, что и при пероральной литолитической терапии.

Komplikacije ESWL-a:

bilijarna kolika;

Akutni kalkulozni kolecistitis;

Hipertrazaminazemija;

Blok ekstrahepatičnih žučnih kanala,

Mikro i makrohematurija.

4.1.2.3. Kontaktno otapanje žučnih kamenaca

U kontaktnoj litolizi, sredstvo za otapanje ubrizgava se izravno u žučni mjehur ili u žučne kanale pod rendgenskim ili ultrazvučna kontrola. U kliničkoj praksi koristi se niz lijekova: metil tert-butil eter, izopropil acetat, etil propionat, acetilcistein, monooktanoin i dr. Indikacije za primjenu kontaktne litolize su rendgenski negativni (kolesterolski) žučni kamenci, čija gustoća ne prelazi 100 jedinica. X. Relativne kontraindikacije - anomalije u razvoju žučnog mjehura koje otežavaju zahvat, veliki kamenci ili kamenci koji zauzimaju značajan dio žučnog mjehura. Apsolutne kontraindikacije: oštećeni žučni mjehur, trudnoća.

4.1.3. Taktika liječenja pacijenata s asimptomatskim nošenjem kamenca

Odluku o kirurškom liječenju bolesnika s asimptomatskim nošenjem kamenca treba donijeti u svakom slučaju pojedinačno, uzimajući u obzir indikacije i kontraindikacije za gore navedene konzervativne metode liječenja.

Treba imati na umu da odbijanje očekivanog liječenja bolesnika s asimptomatskim kliconošama i preporuka ranije kolecistektomije doprinosi prevenciji komplikacija kolelitijaze, uključujući rak žučnog mjehura.

4.1.4. Taktika uvođenja bolesnika u fazi kroničnog kalkuloznog kolecistitisa

4.1.4. 1. Antibakterijska terapija Propisuje se za pogoršanje kroničnog kalkuloznog kolecistitisa, koji je klinički karakteriziran, u pravilu, pojačanom boli u desnom hipohondriju, povećanom učestalošću napada bilijarne kolike, groznicom, leukocitozom, ubrzanim ESR-om, a prema ultrazvuku - zadebljanjem, troslojnom stijenkom žučnog mjehura, zamućenjem njegovih kontura, povećanjem količine mulja. , osobito kit žuč.

Polusintetski penicilini: amoksicilin (flemoksin solutab, ospakmoks) amoksicilin + klavulanska kiselina (amoksiklav, augmentin) oralno 500 mg 2 puta dnevno - 7-10 dana.*

Makrolidi: klaritromicin (klacid**, fromilid) 500 mg 2 puta dnevno oralno - 7-10 dana.*

Cefalosporini: cefazolin (kefzol, nacef), cefatoksim (klaforan) 1,0 g svakih 12 sati i/m - 7 dana.

Fluorokinoloni: ciprofloksacin (ciprolet, qi-probay), 250 mg 4 puta dnevno oralno - 7 dana; pefloksacin (abactal) 400 mg dva puta na dan oralno tijekom 7 dana.*

Nitrofurani: furazolidon 50 mg 4 puta dnevno, nitroksolin 50 mg 4 puta dnevno oralno tijekom 10 dana.***

4.1.4.2. Ublažavanje sindroma boli

Drotaverin hidroklorid (no-shpa) 2% otopina 2,0-4,0 ml kao monoterapija ili u kombinaciji s drugim antispazmodicima ili

Metamizil natrij (baralgin, spazgan) 5,0 IV kapanje 3-5 dana.

Nakon kupiranja akutna bol prikazan je prijelaz na selektivna miotropna sredstva za korekciju bilijarne disfunkcije aparata žučnog mjehura i sfinktera (mebeverin hidroklorid, itd.).

4.1.4.3. Korekcija bilijarnih disfunkcija (hipertonus Oddijevog sfinktera)

Mebeverin (Duspatalin) unutar 200 mg - 1 kapsula 2 puta dnevno - 14 dana do 1 mjeseca ili više ili

Hymecromon (Odeston) unutar 200 mg - 1 tab. 3 puta dnevno - 14 dana odn

Domperidon (motilium, motilac, passage) unutar 10 mg - 1 tab. 3 puta dnevno - 14 dana.

4.1.4.4. Enzimska nadomjesna terapija Koristi se za kronični bilijarni pankreatitis, čiji tijek prati vanjska nesekretorna insuficijencija gušterače.

Za nadomjesnu enzimsku terapiju trenutačno se preporučuju enterički mikrokapsulirani pripravci (Creon 10/25/40000 IU FIP lipaza, Ermital itd.). Doze lijekova ovise o stupnju egzokrina insuficijencija:

S normalnom egzokrinom funkcijom gušterače (podaci ispitivanja elastaze) - 1 kapsula Creona 10 000-5 puta dnevno;

S umjerenom egzokrinom insuficijencijom, 2 kapsule Creona 10 000-5 puta dnevno;

S teškom egzokrinom insuficijencijom - 1 kapsula Creon 25000-6 puta dnevno. Opći tečaj liječenje 6 mjeseci. i više. Primjena tabletiranih pripravaka

a još više enzimska sredstva koja sadrže žučne kiseline za enzimske nadomjesna terapija nije prikazan.

* Koriste se u prisutnosti izražene egzacerbacije: sindroma boli, promjena u krvnim testovima i u prisutnosti ehografske slike koja ukazuje na upalni proces u žučnom mjehuru (3-slojna stijenka žučnog mjehura, njegovo zadebljanje je više od 3 mm).

** produljuje QT interval s prijetnjom paroksizmalne ventrikularne tahikardije.

*** Koriste se za blagu bolest: sindrom boli nije izražen, ehografija pokazuje blago zadebljanje stijenke žučnog mjehura, nema promjena u kliničkom testu krvi.

4.2. KIRURGIJA

Zauzima vodeće mjesto u liječenju bolesnika s kolelitijazom, a predstavlja uklanjanje žučnog mjehura zajedno s kamencima ili samo kamencima iz mjehura. U tom smislu razlikuju se sljedeće vrste kirurških intervencija:

Tradicionalna (standardna, otvorena) kolecistektomija;

Operacije malih pristupa (videolaparoskopska i "otvorena laparoskopska" kolecistektomija iz mini pristupa);

Kolecistolitotomija.

4.2.1. INDIKACIJE ZA KIRURŠKO LIJEČENJE

Za kolecistolitijazu:

Kolecistolitijaza s prisutnošću velikih i / ili malih kamenaca u žučnom mjehuru, koji zauzimaju više od x / z volumena žučnog mjehura;

Kolecistolitijaza, bez obzira na veličinu kamenja, koja se javlja s čestim napadima bilijarne kolike;

Kolecistolitijaza u kombinaciji sa smanjenom kontraktilnom funkcijom žučnog mjehura (stopa pražnjenja nakon koleretskog doručka manja je od 30%);

Kolecistolitijaza, onesposobljeni žučni mjehur;

Kolecistolitijaza u kombinaciji s koledokolitijazom;

Kolecistolitijaza komplicirana kolecistitisom i/ili kolangitisom;

Kolecistolitijaza komplicirana Mirizzijevim sindromom;

Kolecistolitijaza, komplicirana razvojem vodene bolesti ili empijema žučnog mjehura;

Kolecistolitijaza komplicirana penetracijom, perforacijom, fistulama;

Kolecistolitijaza komplicirana bilijarnim pankreatitisom.

Za koledoholitijazu:

Pitanje taktike liječenja bolesnika i indikacija za kirurško liječenje odlučuje se zajedno s kirurgom. Istodobno, prednost u odabiru kirurško liječenje koledoholitijaze treba dati endoskopskim metodama.

Skupinu s povećanim operativnim rizikom čine bolesnici s teškim popratnim bolestima:

IHD 3-4 FC, teško zatajenje plućnog srca;

Teški dekompenzirani oblik dijabetes melitusa;

Neispravljivi poremećaji zgrušavanja krvi.

4.2.2. PREVENCIJA

POSTKOLECISTEKTOMSKI SINDROM Učestalost postkolecistektomijskog sindroma (PCS) nakon operacije doseže 40-50%. Za prevenciju PCES-a preporučljivo je pridržavati se sljedećih preporuka:

Operativna intervencija za kolelitijazu treba izvesti prije razvoja komplikacija bolesti;

Cjelovit pregled bolestan u prijeoperacijsko razdoblje, bez obzira na težinu kliničkih simptoma, kako bi se identificirala funkcionalna i organska patologija bilijarnog trakta i ispravila utvrđena kršenja. Da biste poboljšali točnost dijagnostike, koristite EUS i ECDZ šire;

Pacijenti s kolecistolitijazom kolesterola prikazani su tečajevi terapije UDCA lijekovima u standardnoj dozi od 10-15 mg / kg tjelesne težine mjesec dana prije operacije i mjesec dana nakon operacije, a zatim, ovisno o stupnju otkrivene bilijarne insuficijencije;

U prisutnosti hiperkolesterolemije, kao iu kombinaciji kolecistolitijaze s kolesterozom žučnog mjehura, mjesec dana prije operacije i mjesec dana nakon operacije, indicirani su tečajevi terapije UDCA u dozi od 15 mg / kg tjelesne težine;

Za prevenciju rekurentne koledokolitijaze s disfunkcijom Oddijevog sfinktera (hipertonizam), indicirana je primjena miotropnih antispazmodika (mebeverin hidroklorid u standardnoj dozi) tijekom 1-2 mjeseca;

Rana rehabilitacija bolesnika nakon kolecistektomije u specijaliziranom gastroenterološkom lječilištu;

Dispanzersko promatranje bolesnika nakon kolecistektomije 1 godinu.

4.3. REHABILITACIJA

Usklađenost s prehranom i prehranom s ograničenjem masne, začinjene i pržene hrane;

Korištenje mineralnih voda s niskim salinitetom i prevladavanjem hidrokarbonatnih aniona.

4.4. SPA LIJEČENJE

Prikazano nakon uspješne litolitičke terapije u sanatorijima gastrointestinalnog profila kao što su Borjomi, Erino, Monino, Zheleznovodsk, Krainka, Truskavets. S asimptomatskom kolecistolitijazom, upotreba čimbenici lječilišta treba biti oprezan, s često relapsirajućim tijekom kroničnog kalkuloznog kolecistitisa je kontraindiciran.

4.5. ZAHTJEVI ZA ISHODE LIJEČENJA

Klinička remisija bolesti i normalizacija laboratorijskih parametara:

Nestanak boli i dispeptičke sin-

O^ drom;

^^ normalizacija biokemijskih parametara

1 definicija taktike za daljnje liječenje boli

Noga (litolitička terapija, kirurški

¡! liječenje).

- „ 5. PREVENCIJA KOLELITIJAZE

£ ë Provodi se u fazi I kolelitijaze. Liječenje

£ r se daje ovisno o prisutnosti ili odsutnosti

¡3 § Bilijarne disfunkcije. U nedostatku bilijarnog

| disfunkcije - UDCA u dnevnoj dozi od 10 mg/kg

tijelo; u prisutnosti bilijarne disfunkcije - UDCA u dnevnoj dozi od 10 mg / kg tjelesne težine, 2-merkapto-benzimidazol 10 mg 3 puta dnevno, mebeverin 200 mg 2 puta dnevno ili himekromon 400 mg 3 puta dnevno. U oba slučaja za pacijente se provodi ciklus nastave u zdravstvenoj školi, pacijenti su evidentirani u dispanzeru. Kao preventivnu terapiju za sprječavanje stvaranja žučnih kamenaca, preporučljivo je barem jednom godišnje ponoviti tečajeve liječenja prema odabranim shemama. Preporučeni tečaj je 30 dana. Pitanje produljenja liječenja u svakom slučaju odlučuje se pojedinačno, uzimajući u obzir rezultate kliničkih i laboratorijsko-instrumentalnih studija.

Kada se otkrije žučni mulj, algoritam radnji je sljedeći:

1. dinamička ultrazvučna kolecistografija za određivanje prisutnosti bilijarnih disfunkcija (ton žučnog mjehura i Oddijevog sfinktera);

2. liječenje prema razvijenim shemama (vidi paragrafe 4.1.1. i 5 "prevencija stvaranja žučnih kamenaca");

3. obrazovanje u školi zdravlja;

4. dispanzerska registracija.

POPIS KRATICA

obd - veliki duodenalna bradavica

BS - žučni mulj

kolelitijaza – kolelitijaza

MPD - glavni kanal gušterače

duodenum – dvanaesnik

KO - faktor pražnjenja

CT - kompjutorizirana tomografija

KOH - Hounsfieldov koeficijent prigušenja

MRI - magnetska rezonancija

MRCP - magnetska rezonancija kolangiopan-

kreatografija

MSCT - višeslojna kompjuterizirana tomografija

CBD - zajednički žučni kanal PZh - ultrazvuk gušterače - transabdominalni ultrazvuk

EGDS - ezofagogastroduodenoskopija

EPST - endoskopska papilosfinkterotomija

ERCP - endoskopski retrogradni kolan-

giopankreatografija

EUS - endosonografija

ECHD - stupnjevito kromatsko duodenalno sondiranje

STRUČNJACI KOJI SU UGOSTILI

prof. S. A. Alekseenko (Khabarovsk), dr. med E. V. Bystrovskaya (Moskva), dr. med O. S. Vasnev (Moskva), prof. Ya.M.Vahrushev (Iževsk), prof. V. A. Galkin (Moskva), dr. farm. n. L. V. Gladskikh (Moskva), prof. I. N. Grigorieva (Novosibirsk), prof. V. B. Grinevič (Sankt Peterburg), prof. R. A. Ivanchenkova (Moskva), prof.

A. A. Iljčenko (Moskva), prof. L. B. Lazebnik (Moskva), prof. I. D. Loranskaya (Moskva), prof., dopisni član. RAMS I. V. Maev (Moskva), prof. V. A. Maksimov (Moskva), prof. O. N. Minuškin (Moskva), dr. sc. Yu.N.Orlova (Moskva), prof. A. I. Paltsev (Novosibirsk), prof. R. G. Saifutdinov (Kazan), dr. med E. Ya.Selezneva (Moskva), prof. R. M. Filimonov (Moskva), prof.

B. V. Tsukanov (Krasnojarsk), prof. V. V. Černin (Tver), prof. A. L. Černišev (Moskva), prof. L. A. Kharitonova (Moskva), prof. S. G. Shapovalyants (Moskva), prof. E. P. Yakovenko (Moskva).

Stotine dobavljača donose lijekove za hepatitis C iz Indije u Rusiju, ali samo M-PHARMA će vam pomoći pri kupnji sofosbuvira i daklatasvira, dok će profesionalni konzultanti odgovoriti na sva vaša pitanja tijekom terapije.

K80 Žučni kamenac.

Podaci o otkriću žučnih kamenaca pronađeni su u drevnim izvorima. Žučni kamenci su se koristili kao ritualni ukrasi iu kultnim ceremonijama. Opisi znakova kolelitijaze dani su u djelima Hipokrata, Avicene, Celsusa. Postoje dokazi da su osnivači medicinska znanost drevni Galen, Vesalius je otkrio žučne kamence tijekom obdukcije leševa.

Francuski liječnik Jean Fernel (J. Fernel) u XIV stoljeću opisao je kliničku sliku bolesti žučnih kamenaca, a također je utvrdio njezinu povezanost sa žuticom.
Njemački anatom A. Vater je u 18. stoljeću opisao morfologiju žučnih kamenaca i istaknuo da je uzrok njihova nastanka zgušnjavanje žuči. Kemijsko istraživanje žučnih kamenaca prvi je poduzeo D. Galeati sredinom 18. stoljeća.
Podatke o žučnim kamencima nakupljene do tog vremena sažeo je njemački anatom i fiziolog A. Haller u djelima "Opuscula pathologica" i "Elementa physiologiae corporis humani" sredinom VIII stoljeća.
A. Galler podijelio je sve žučne kamence u dvije klase: 1) velike jajolike, obično pojedinačne, koje se sastoje od “neukusne žute tvari koja se topi i gori kad se zagrije”, i 2) manje, tamne boje, višestruke, koji se nalaze ne samo u mjehuru, već iu žučnim kanalima. Tako je suvremena klasifikacija žučnih kamenaca s njihovom podjelom na kolesterolske i pigmentne zapravo davno utemeljena.
Hallerov suvremenik F. P. de la Salle (F. P. da la Salle) izolirao je iz žučnih kamenaca tvar "poput masnog voska", predstavljenu tankim srebrnastim pločama. U kasnom 18. i ranom 19. stoljeću kolesterol je izoliran u čisti oblik A. de Fourcroy (A. de Fourcroy), a od žuči - njemački kemičar L. Gmelin (L. Gmelin) i francuski kemičar M. Chevreul (M. Chevreul); potonji ga je nazvao kolesterol (od grčkog chole - žuč, stereos - voluminozan).

Sredinom 19. stoljeća pojavljuju se prve teorije o nastanku žučnih kamenaca, među kojima se ističu dva glavna pravca:
1) temeljni uzrok stvaranja kamenaca je poremećeno stanje jetre, koja proizvodi patološki promijenjenu žuč,
2) temeljni uzrok - patološke promjene (upala, zastoj) u žučnom mjehuru.
Utemeljitelj prvog smjera - engleski doktor G. Thudichum. Pristaša drugoga bio je S. P. Botkin, koji je ukazao na važnost upalnih promjena u nastanku kolelitijaze i detaljno opisao simptome bolesti i terapijske pristupe.
Jedan od prvih eksperimentalnih modela kalkuloznog kolecistitisa izradio je P. S. Ikonnikov 1915. godine.

Krajem 19. stoljeća dolazi do prvih pokušaja kirurškog liječenja žučnih kamenaca: 1882. godine Karl Langenbach (C. Langenbuch) izveo je prvu u svijetu kolecistektomiju, a u Rusiji je ovu operaciju prvi izveo 1889. godine Yu. F. Kosinsky.
Veliki doprinos razvoju kirurgije bilijarnog trakta dali su S. P. Fedorov, I. I. Grekov, A. V. Martynov.
Godine 1947 opisuje "postkolecistektomijski sindrom" koji podrazumijeva postojanost simptoma ili njihovu pojavu nakon uklanjanja žučnog mjehura. Treba istaknuti značajnu kliničku heterogenost ovog koncepta, a istraživanja u tom smjeru traju do danas.

Krajem 20. stoljeća tradicionalnu kolecistektomiju zamijenile su manje invazivne metode - laparoskopska kolecistektomija (prvi ju je u Njemačkoj izveo E. Muguet 1985., te kolecistektomija iz mini-pristupa, odnosno "miniholecistektomija" (M. I. Prudkov, 1986., Vetshev P. S. i sur., 2005.). .) Trenutno se aktivno uvodi robotski potpomognuta tehnologija laparoskopske kolecistektomije.
Krajem XX. - početkom XXI., došlo je do važnih otkrića u području proučavanja genetske predispozicije za kolelitijazu. Stečeno je iskustvo uspješne primjene ursodeoksikolne kiseline u otapanju žučnih kamenaca. U posljednjih godina Problem kolelitijaze privlači sve veću pozornost zbog "epidemije prekomjerne tjelesne težine" i sve učestalijeg kamenca u djece i adolescenata.

Izvor: bolesti.medelement.com

Za citat: Selezneva E.Ya., Bystrovskaya E.V., Orlova Yu.N., Koricheva E.S., Mechetina T.A. Algoritam za dijagnostiku i liječenje žučnih kamenaca // RMJ. 2015. broj 13. S. 730

Kolelitijaza (GSD) je multifaktorijalna i višefaktorna bolest hepatobilijarnog sustava, obilježena specifičnom kliničkom slikom, poremećenim metabolizmom kolesterola (KS) i/ili bilirubina uz stvaranje žučnih kamenaca u žučnom mjehuru (ŽK) i/ili žučnim kanalima.

GSD pogađa 10 do 20% odrasle populacije. Kod žena je bolest češća. 2/3 bolesnika ima kolesterolske kamence.

Klinički stadiji:

I - početni (predkamen);

II - stvaranje žučnih kamenaca;

III - kronični kalkulozni kolecistitis;

IV - komplikacije.

1. Etiologija

Kod većine bolesnika kolelitijaza se razvija kao rezultat složenog utjecaja mnogih čimbenika rizika, uključujući:

2. Ustavni: nasljedstvo, hiperstenični tip konstitucije.

3. Medicinski: dijabetes melitus, dislipoproteinemija, bolesti jetre, crijeva, gušterače, intestinalni dismotilitet, infekcije bilijarnog trakta, hemolitička anemija, dugotrajna parenteralna prehrana, ozljeda leđne moždine.

4. Farmakološki: kontraceptivi, fibrati, diuretici, oktreotid, ceftriakson.

5. Socio-higijenski: zlouporaba alkohola, pušenje, tjelesna neaktivnost.

6. Psihološki: česte stresne situacije, sukobi u obitelji i/ili na poslu.

7. Trudnoća, ženski spol, prekomjerna tjelesna težina.

2. Patogeneza

Istovremena prisutnost 3 glavna patološka procesa - prezasićenost žuči s kolesterolom, kršenje dinamičke ravnoteže između antinukleacijskih i pronukleacijskih čimbenika i smanjenje kontraktilne funkcije žučnog mjehura (SFZhP).

Važna karika u nastanku kolelitijaze je kronična žučna insuficijencija, uzrokovana nedostatkom žučnih kiselina. Otegotni čimbenici su: poremećaj enterohepatičke cirkulacije žučnih kiselina, psihovegetativna disfunkcija i neurohumoralna disregulacija i infekcija.

3. Dijagnostika

Dijagnoza kolelitijaze postavlja se na temelju kliničke slike, podataka laboratorijskih i instrumentalnih metoda istraživanja (metoda probira - transabdominalni ultrazvuk) (Shema 1).

Klinički simptomi

Klinička slika u fazi BS

Žučni mulj (BS). Ovaj izraz se odnosi na bilo koju heterogenost žuči otkrivenu ehografskim pregledom. Bolest u ovoj fazi može biti asimptomatska, praćena dispeptičkim poremećajima ili boli lokaliziranom u desnom hipohondriju (sindrom "desnog hipohondrija").

Klinička slika u stadiju kolelitijaze

1. Asimptomatska litijaza (latentni tijek kolelitijaze).

Javlja se u 60–80% bolesnika sa žučnim kamencima i u 10–20% bolesnika sa žučnim kamencima. Žučni kamenci su slučajni nalaz prilikom pregleda za druge bolesti. Razdoblje latentnog kamenja u prosjeku traje 10-15 godina.

2. Bolni oblik s tipičnim bilijarnim kolikama. U općoj populaciji bolesnika kolelitijaza se javlja u 7-10% slučajeva. Manifestira se iznenadnim i obično ponavljajućim bolnim napadajima jetrene (žučne) kolike. Napad je obično izazvan greškom u prehrani ili vježbanju, ponekad se razvija bez vidljivog razloga. Mehanizam nastanka jetrene kolike najčešće je povezan s kršenjem odljeva žuči iz žučnog mjehura (spazam cističnog kanala, njegovo začepljenje kamencem, sluzi) ili s poremećajem ispuštanja žuči kroz zajednički žučni kanal (spazam Oddijevog sfinktera, njegovo začepljenje kamencem, prolazak kamena kroz zajednički žučni kanal). Prema kirurškim bolnicama, ovaj oblik se smatra najčešćom manifestacijom kolelitijaze.

3. Dispeptički oblik. Učestalost otkrivanja ovog oblika kolelitijaze uvelike varira (30-80%), vjerojatnost njegovog otkrivanja ovisi o tome koliko se pažljivo prikuplja anamneza. Ovaj oblik karakterizira takozvani "sindrom desnog hipohondrija" u obliku osjećaja težine, nelagode u desnom hipohondriju, povezan ili ne povezan s obrocima. 1/3 pacijenata žali se na gorčinu u ustima.

4. Pod krinkom drugih bolesti.

oblik angine pektoris. Prvi put opisan kao kolecistokardijalni sindrom 1875. godine od strane S.P. Botkin. Kod ovog oblika boli koja se javlja kod jetrenih kolika, šire se na područje srca, izazivajući napad angine pektoris. Obično, nakon kolecistektomije, napadi angine nestaju.

Sveta trijada. Kombinacija kolelitijaze s dijafragmalnom hernijom i divertikulozom debelog crijeva, koju je opisao Ch.E.M. Saint 1948. Patogenetska povezanost komponenti trijade je nejasna, možda je to genetski defekt.

Komplikacije kolecistolitijaze

Akutni kalkulozni kolecistitis. Među bolesnicima s akutnim kolecistitisom 90% su bolesnici s kolelitijazom. Češće se viđa u starijih osoba. Kod akutnog kolecistitisa dolazi do patoloških promjena u stijenci žučnog mjehura (skleroza, poremećaji cirkulacije i dr.). Njegovom razvoju doprinose mehanička oštećenja sluznice s kamencima, kršenje odljeva žuči zbog djelomičnog ili potpunog začepljenja cističnog kanala. Po drugi put se pridružuje infekcija (Escherichia ili Pseudomonas aeruginosa, enterokoki itd.). Ultrazvuk otkriva troslojnu strukturu stijenke žučnog mjehura.

Kronični kalkulozni kolecistitis najčešća je komplikacija kolelitijaze. Češće se javlja u obliku dispeptičkog oblika, žučne kolike se razvijaju rijetko. Ultrazvukom je utvrđeno neravnomjerno zadebljanje stijenke žučnog mjehura.

Onesposobljeni žučni mjehur jedna je od najčešćih komplikacija kolecistolitijaze. Glavni razlog za prestanak rada žučnog mjehura je uliještenje kamenca u njegov vrat, rjeđe ugrušak kitne žuči (ŽŽ). Čimbenik koji pridonosi je cervikalni kolecistitis.

Kapljica žučnog mjehura nastaje kao posljedica začepljenja žučnog kanala impaktiranim kamencem ili ugruškom žučnog mjehura, praćenog nakupljanjem prozirnog sadržaja (serozni izljev) s primjesom sluzi u mjehuru. Istodobno, žučni mjehur se povećava u volumenu, a njegova stijenka postaje tanja. Na palpaciju - povećan žučni mjehur, elastičan, bezbolan (Courvoisierov simptom). Dijagnosticiran ultrazvukom, ponekad nadopunjen kompjutorizirana tomografija(CT).

Flegmona stijenke žučnog mjehura je ishod akutnog kalkuloznog kolecistitisa. Često popraćeno stvaranjem raznih fistula. Dijagnoza se temelji na podacima kliničkih, laboratorijskih i instrumentalnih studija (ultrazvuk, CT).

Perforacija žučnog mjehura nastaje zbog transmuralne nekroze stijenke žučnog mjehura kao posljedice dekubitusa velikog kamenca i praćena je stvaranjem fistula.

Bilijarne fistule nastaju tijekom nekroze stijenke žučnog mjehura i dijele se na:

a) biliodigestivni (kolecistoduodenalni, kolecistogastrični, holedohoduodenalni i dr.);

b) žučni (kolecistoholedohijalni, kolecistohepatični).

S infekcijom biliodigestivnih fistula razvija se kolangitis.

Bilijarni pankreatitis nastaje kao posljedica kršenja odljeva žuči i sekrecije gušterače koja se dogodila tijekom ispuštanja kamenca ili BS iz žučnog mjehura ili zajedničkog žučnog kanala.

Mirizzijev sindrom nastaje zbog uklještenja kamenca u vrat žučnog mjehura i pojave upalnog procesa, koji može rezultirati kompresijom zajedničkog žučnog voda, nakon čega dolazi do razvoja opstruktivne žutice.

Intestinalna opstrukcija zbog žučnih kamenaca vrlo je rijetka (1% svih slučajeva perforacije GB i intestinalne opstrukcije). Nastaje kao posljedica dekubitusa i naknadne perforacije stijenke žučnog mjehura velikim kamencem i njegovim ulaskom u tanko crijevo. Okluzija kamenca javlja se u najužem dijelu tankog crijeva, obično 30-50 cm proksimalno od ileocekalne valvule.

HP rak. U 90% slučajeva prati ga kolecistolitijaza. Posebno visok rizik od malignosti javlja se kod dugotrajne litologije (više od 10 godina).

Koledokolitijaza

Učestalost koledokolitijaze u kolelitijazi je 15%, u starijoj i senilnoj dobi - 30-35%. U osnovi, izdvajaju se 2 vrste koledokolitijaze: rezidualna i rekurentna. Kamenci se smatraju rekurentnim, čije je stvaranje posljedica striktura, stenoze velike duodenalne papile (MDP) i prisutnosti stranih tijela (materijal za šavove) u zajedničkom žučnom vodu.

Klinički, koledokolitijaza može biti asimptomatska ili imati teške simptome (žutica, vrućica, bol).

Transabdominalni ultrazvuk može detektirati duktalne kamence u 40% do 70% slučajeva. To je zbog činjenice da u nekih bolesnika nije moguće vizualizirati zajednički žučni kanal u cijelosti zbog nadutosti, priraslica nakon kirurških zahvata na trbušnim organima ili izraženog potkožnog masnog tkiva prednjeg trbušnog zida. U tim situacijama ultrazvuk se nadopunjuje endoskopskom retrogradnom kolangiopankreatografijom (ERCP). Treba uzeti u obzir kontraindikacije za studiju, mogućnost komplikacija, kao i nisku incidenciju kamenaca manjih od 5 mm u promjeru u koledohu.

„Zlatnim standardom“ za dijagnostiku koledokolitijaze treba smatrati endoskopski ultrazvuk (EUS), čija je osjetljivost 96–99%, a specifičnost 81–90%.

Prikazan je biokemijski test krvi s proučavanjem aktivnosti alanin aminotransferaze (ALT), aspartat aminotransferaze (AST), alkalne fosfataze (AP), γ-glutamil transpeptidaze (GGTP).

Objektivni (fizikalni) pregled

Ima približnu dijagnostičku vrijednost. Kod kolelitijaze komplicirane akutnim kolecistitisom mogu se identificirati pozitivni simptomi: Ortner (pojava boli tijekom lupkanja duž desnog obalnog luka), Zakharyin (prisutnost boli pri palpaciji ili perkusiji na trbušnoj stijenci u zoni žučnog mjehura), Vasilenko (pojava boli na visini udisaja tijekom perkusije na prednjem trbušnom zidu u projekciji žučnog mjehura), Murphy (pojava boli na visini inspiracije pri palpaciji na točki ZhP), Georgievsky - Mussy ili simptom desnog frenikusa (prisutnost boli kada se pritisne između nogu desnog sternokleidomastoidnog mišića). Simptom Courvoisier - palpacijom se utvrđuje prošireni, napeti i bolni žučni kanal, što ukazuje na začepljenje zajedničkog žučnog voda zbog koledokolitijaze, tumora gušterače, opstruktivne plućne bolesti ili drugih uzroka, često praćeno žuticom, svrbežom kože.

Određivanje točaka Mackenzie, Bergman, Jonosh, Lapinsky od kliničke je važnosti, što omogućuje diferencijalnu dijagnozu s patologijom gušterače.

Laboratorijske metode istraživanja

Obavezno. Klinički test krvi, opća analiza urina, dijastaza urina, biokemijski test krvi (ukupni bilirubin i frakcije, ukupni protein, glukoza, amilaza, ukupni kolesterol, ALT, AST, alkalna fosfataza, GGTP), krvna grupa, Rh faktor. Test krvi za RW, HIV, virusne markere (HBsAg; anti-HCV). Lipidni spektar krvi s određivanjem koeficijenta aterogenosti (lipoproteinski kolesterol visoka gustoća, kolesterol lipoproteina niske gustoće, trigliceridi, fosfolipidi), biokemijska studija žuči dobivena duodenalnim sondiranjem (kolesterol, žučne kiseline, fosfolipidi s izračunom koeficijenta kolat-kolesterol i koeficijent fosfolipid-kolesterol).

U nekompliciranoj kolelitijazi, laboratorijski parametri, u pravilu, nisu promijenjeni. Nakon napada bilijarne kolike u 30-40% slučajeva dolazi do povećanja aktivnosti serumskih transaminaza, u 20-25% - razine alkalne fosfataze, GGTP, u 20-45% - razine bilirubina. Obično nakon 1 tjedna. nakon napada, pokazatelji se vraćaju u normalu. Ako je bolest komplicirana akutnim kalkuloznim kolecistitisom, bilježi se leukocitoza i povećanje ESR.

Dodatni. Morfometrijska studija žuči (kristalografija) polarizacijskom mikroskopijom za određivanje značajki strukture žuči. Promjene u morfološkoj slici žuči počinju već u ranoj fazi kolelitijaze, optička struktura kristala se mijenja ovisno o trajanju bolesti.

Instrumentalne metode istraživanja

Transabdominalni ultrazvuk je glavna dijagnostička metoda. U većini slučajeva omogućuje visokokvalitetnu vizualizaciju svih dijelova žučnog mjehura i bilijarnog trakta. Omogućuje vam proučavanje položaja, oblika žučnog mjehura, debljine i strukture njegove stijenke, prirode intraluminalnog sadržaja, kao i pomaka kada se promijeni položaj pacijenta i prisutnost lokalne boli tijekom instrumentalne palpacije tijekom transabdominalne ultrazvuka (pozitivan sonografski simptom Murphyja). U većini slučajeva za pregled su dostupni različiti dijelovi zajedničkog žučnog kanala, što omogućuje dobivanje informacija o njegovoj širini, stanju stijenke, prisutnosti kamenca, želučane sluznice i drugih patologija. Osjetljivost metode je 37-94%, a specifičnost 48-100%.

Normalno, žučni mjehur ima glatke i jasne konture, njegov sadržaj je eho-homogen. Kada se može otkriti BS: suspendirani sediment u obliku malih čestica; stratifikacija žuči s formiranjem vodoravne razine "tekućina - tekućina"; stvaranje ugrušaka ehogene žuči, pomaknutih ili fiksiranih na zid žučnog mjehura; ukupno povećanje ehogenosti žuči (približava se ehogenosti jetrenog parenhima) (ZZh). Treba uzeti u obzir da GB otežava točnu dijagnozu, jer ili maskira prisutnost malih, pa čak i srednjih žučnih kamenaca, ili ih “lijepi” pa ih je teško vizualizirati. Preporuča se izdvojiti sljedeće oblike BS-a:

mikrolitijaza (suspenzija hiperehogenih čestica: točkaste, pojedinačne ili višestruke, pomaknute, ne dajući akustičnu sjenu);
ZZh (eho-heterogena žuč s prisutnošću područja koja se približavaju ehogenosti jetrenog parenhima, pomaknuta ili fiksirana na zid žučnog mjehura);
kombinacija ZZh s mikrolitima; u isto vrijeme, mikroliti mogu biti istovremeno i u sastavu GB ugruška iu šupljini GB.

EUS. Omogućuje kvalitativniju procjenu ekstrahepatičnih žučnih kanala u čitavom OBD području, kako bi se razjasnila priroda patoloških promjena u stijenci žučnog mjehura. Uvođenje EUS-a u kliničku praksu kod sumnje na koledokolitijazu može značajno smanjiti broj dijagnostičkih ERCP-a. U bolesnika s akutnim pankreatitisom nepoznate etiologije, EUS omogućuje identificiranje ili isključivanje bilijarne etiologije pankreatitisa (koledokolitijaza, patologija BDS), intraduktalne neoplazije koje proizvode mucin, tumore, cistične formacije, određivanje njihove topografske lokacije i, ako je potrebno, provođenje punkcije patološke formacije tankom iglom.

ERCP. Indiciran je za otkrivanje koledokolitijaze, stenoza, striktura, cista, polipa, divertikula i drugih patologija zajedničkog žučnog voda, kao i glavnog pankreasnog kanala (MPD). Osjetljivost metode u otkrivanju koledokolitijaze je 70-80%, specifičnost 80-100%. Zbog čestih komplikacija (opasnost od razvoja pankreatitisa povezanog s ERCP-om), ERCP u dijagnostičke svrhe treba koristiti za strože indikacije. U te svrhe preporučljivo je češće koristiti neinvazivne metode istraživanja (EUS, kolangiopankreatografija magnetskom rezonancijom (MRCP)).

Ezofagogastroduodenoskopija. Omogućuje prepoznavanje bolesti želuca i dvanaesnika, koje su mogući uzrok patologije bilijarnog trakta ili sindroma boli u trbuhu, za dijagnosticiranje patologije OBD-a.

Za određivanje motorno-evakuacijske funkcije žučnog mjehura i tonusa sfinkterskog aparata bilijarnog trakta prikazano je sljedeće:

2. Dinamička hepatobilioscintigrafija s procjenom žučisekretorne funkcije jetre prema vremenu maksimalne akumulacije radiofarmaka u jetri (Tmax jetre), prema vremenu poluživota radiofarmaka iz jetre (T½ jetre), depozicijske funkcije žučnog mjehura prema vremenu maksimalne akumulacije radiofarmaka u žučnom mjehuru (Tmax žučnog mjehura), motor. -evakuacijska funkcija žučnog mjehura poluživotom radiofarmaka iz žučnog mjehura (T½ jetre) P) i latentnim vremenom koleretskog doručka.

Obična radiografija trbušne šupljine omogućuje određivanje radiopozitivnosti/negativnosti kamenaca otkrivenih ultrazvukom u žučnom mjehuru ili bilijarnom traktu.

Višeslojni CT trbušne šupljine s intravenskim kontrastom jedna je od najtočnijih slikovnih metoda (osjetljivost - 56-90%, specifičnost - 85-90%), ima prednost pred CT-om. Indiciran za razjašnjavanje prirode lezije stijenke žučnog mjehura i njegovog odnosa s okolnim organima kako bi se isključio tumorski proces.

Magnetska rezonancija i MRCP omogućuju vam izravnu sliku bilijarnog sustava, kanala gušterače, obavljanje angiografije bez kontrasta i kolecistokolangiografije. Indiciran u prisutnosti višestrukih kamenaca duktalnog sustava, bez obzira na njihovu lokaciju, uz sumnju na intraduktalne tumore. MRCP otkriva nepravilno suženje MPG (uz sumnju na autoimuni pankreatitis), strikture u zajedničkom žučnom vodu i intrahepatičnim kanalima.

Duodenalno sondiranje, posebno stupnjevito kromatsko duodenalno sondiranje (ECHD) s grafičkom registracijom izlučivanja žuči, izračunavanjem stimuliranog satnog protoka žuči i proučavanjem satnog protoka jetrene žuči i njezinih komponenti. Omogućuje, u okviru jedne studije, dijagnosticiranje kršenja procesa stvaranja žuči, izlučivanja žuči, pokretljivosti bilijarnog trakta, kao i određivanje tipova holesekrecije jetrene žuči. Biokemijska studija žuči omogućuje određivanje njegovog kvalitativnog sastava, dijagnosticiranje stupnja kronične bilijarne insuficijencije. Studija također može verificirati litogenu žuč i objektivizirati procese upale i cijeljenja.

Određivanje psiho-vegetativnog stanja bolesnika:

a) proučavanje autonomnog živčanog sustava (vegetativni tonus, autonomna reaktivnost i autonomna podrška aktivnosti);

b) ispitivanje psihološkog statusa (reaktivna anksioznost, osobna anksioznost i depresija).

4. Liječenje

Konzervativno liječenje

Taktika liječenja bolesnika s kolelitijazom treba razlikovati ovisno o stadiju bolesti (shema 1).

Taktika liječenja bolesnika u fazi BS

1. Pacijenti s novodijagnosticiranim BS-om u obliku suspendiranih hiperehogenih čestica, u nedostatku kliničkih simptoma, trebaju dijetalnu terapiju (frakcijska prehrana i ograničenje upotrebe lako probavljivih ugljikohidrata i proizvoda koji sadrže kolesterol) i dinamičko promatranje s ponovljenim ultrazvukom nakon 3 mjeseca. Uz održavanje BS potrebno je dijetoterapiji dodati medikamentozno liječenje.

2. Bolesnicima s BS-om u obliku eho-nehomogene žuči s prisutnošću ugrušaka i BJ-a, neovisno o kliničkim simptomima, potrebna je konzervativna terapija.

3. Osnovni lijek za sve oblike BS-a je ursodeoksikolna kiselina (UDCA) koja se propisuje u dozi od 10-15 mg/kg tjelesne težine jednom noću tijekom 1-3 mjeseca. uz mjesečne kontrolne ultrazvuke. U prosjeku, ukupno trajanje liječenja obično ne prelazi 3 mjeseca. U slučaju BS koji se javlja u pozadini hipotenzije žučnog mjehura i / ili hipertoničnosti Oddijevog sfinktera, preporučljivo je dodati mebeverin hidroklorid (Duspatalin®) 200 mg 2 puta dnevno UDCA. Preporučeni tijek uzimanja Duspatalina® je najmanje 30 dana. U slučaju poremećaja psihoemocionalne i/ili vegetativne ravnoteže - 2-merkaptobenzimidazol u dozi od 10 mg 3 puta dnevno do potpunog nestanka mulja.

4. Kompleks konzervativne terapije pokazuje uključivanje organskih pripravaka - enterosan i hepatosan, budući da imaju hipolipidemijski učinak, utječu na sintezu kolesterola u hepatocitu i njegovu apsorpciju u crijevu. U kombinaciji s pripravcima UDCA, koji normaliziraju koloidnu stabilnost žuči i smanjuju transport kolesterola u stijenku žučnog mjehura, korektivno djeluju na katabolizam kolesterola na različitim razinama.

Taktika liječenja bolesnika u stadiju kolecistolitijaze

U vezi s raširenim uvođenjem laparoskopske kolecistektomije u kliničku praksu, konzervativne metode liječenja kolelitijaze nestale su u pozadini, ali nisu izgubile svoju važnost.

Oralna litolitička terapija

Od opće populacije bolesnika s kolelitijazom, 20-30% može biti podvrgnuto litolitičkoj terapiji. Za oralnu litolitičku terapiju koriste se pripravci žučnih kiselina. Njihov litolitički učinak dobro je proučen. Henodeoksikolna kiselina (CDCA) nadomješta nedostatak žučnih kiselina u žuči, inhibira sintezu kolesterola u jetri, stvara micele s kolesterolom i, u konačnici, smanjuje litogena svojstva žuči. UDCA smanjuje zasićenje kolesterola u žuči inhibicijom njegove apsorpcije u crijevima, potiskivanjem sinteze u jetri i smanjenjem izlučivanja u žuč. Osim toga, UDCA usporava taloženje kolesterola (povećava vrijeme nukleacije) i potiče stvaranje tekućih kristala.

1. Indikacije za litolitičku terapiju

1. Klinički:

odsutnost bilijarne kolike ili rijetkih napada;
nema kršenja prohodnosti ekstrahepatičnih žučnih kanala;
ako bolesnik ne pristane na kolecistektomiju kako bi se stabilizirao proces stvaranja kamenca.

2. Ultrazvučno:

veličina jednog kamenca nije veća od 1 cm;
homogena, niskoehogena struktura kamena;
okrugli ili ovalni kamenac;
površina kamenca, blizu ravne, ili u obliku "duda"; isključeni su kamenci s poligonalnom površinom;
slaba (slabo uočljiva) akustična sjena iza kamenca;
promjer akustične sjene manji je od promjera kamenca;
spori pad kamenca s promjenom položaja tijela;
više malih kamenaca s ukupnim volumenom manjim od 1/4 volumena žučnog mjehura na prazan želudac;
koeficijent pražnjenja (KO) žučnog mjehura nije manji od 30–50%.

Dnevna doza UDCA (10-15 mg/kg) uzima se jednokratno navečer prije spavanja (u razdoblju maksimalnog funkcionalnog mirovanja žučnog mjehura). CDCA se propisuje u dnevnoj dozi od 12-15 mg/kg. Prihvatljiva je kombinacija HDCA i UDCA u dozi od 7-10 mg/kg/dan.

2. Kontraindikacije za litolitičku terapiju:

pigmentni kamenci;
kolesterolski kamenci s visokim sadržajem kalcijevih soli (prema CT-u, koeficijent slabljenja na Hounsfieldovoj ljestvici (KOH)> 70 jedinica);
kamenje promjera više od 10 mm;
kamenje ispunjava više od 1/4 volumena žučnog mjehura;
smanjeni SFBP (KO<30%);
česte žučne kolike u povijesti (treba se smatrati relativnom kontraindikacijom, jer se u nekih bolesnika na pozadini litolitičke terapije smanjuje učestalost bilijarnih kolika ili potpuno nestaju);
teška pretilost.

Učinkovitost litolitičke terapije ovisi o pažljivom odabiru bolesnika, trajanju liječenja i vrlo varira: veća je kod ranog otkrivanja kolelitijaze, a znatno niža u bolesnika s dugotrajnim kamencem zbog kalcifikacije kamenaca. S očuvanim SFZhP, učinkovitost terapije je veća u usporedbi s onom sa smanjenim SFZhP.

Učinkovitost liječenja prati se ultrazvukom koji se mora provoditi svaka 3 mjeseca. Nedostatak pozitivne dinamike nakon 6 mjeseci. terapija je temelj za njezino otkazivanje i odluku o kirurškom liječenju.

U liječenju HDCA približno 10% pacijenata ima proljev i povećanje razine aktivnosti aminotransferaze, što zahtijeva ukidanje ili smanjenje doze lijeka, nakon čega slijedi njezino povećanje na terapijsku. U tom smislu, litolitička terapija zahtijeva biokemijsko praćenje razine aktivnosti aminotransferaze svaka 3 mjeseca. Pri korištenju UDCA nuspojave su vrlo rijetke (ne više od 2-5%). U slučajevima rezistentnim na terapiju, doza UDCA se povećava na 15-20 mg/kg/dan.

Trudnoća nije kontraindikacija za imenovanje UDCA.

Prije propisivanja litolitičke terapije, liječnik treba obavijestiti pacijenta da:

liječenje je dugo i skupo;
u pozadini liječenja može se pojaviti bilijarna kolika, kao i potreba za kirurškim liječenjem;
uspješno otapanje ne isključuje ponovno stvaranje kamenca.

Ekstrakorporalna litotripsija udarnim valom

Ekstrakorporalna litotripsija udarnim valom (ESWL) je uništavanje kamenaca pomoću udarnih valova izazvanih generatorom. Prema istraživačima, 20% bolesnika s kolelitijazom ima indikacije za ESWL. Metoda se trenutno koristi kao pripremni korak za naknadnu oralnu litolitičku terapiju. Kao rezultat drobljenja kamenja, njihova ukupna površina se povećava, što oštro smanjuje tijek litolitičke terapije.

1. Indikacije za ESWL:

funkcioniranje žučnog mjehura (KO nakon koleretskog doručka najmanje 50%);
prohodni žučni kanali;
isključeni su radiolucentni kamenci ili kamenci sa slabom akustičnom sjenom, kamenci sa snažnom akustičnom sjenom, koji lepezasto odstupaju od njihove površine;
ukupni volumen kamenja nije veći od 1/2 volumena žučnog mjehura na prazan želudac;
veličina kamenja nije veća od 3 cm i ne manja od 1 cm;
odsutnost šupljinskih formacija duž udarnog vala;
nema koagulopatije.

2. Kontraindikacije za ESWL:

prisutnost koagulopatije;
stalna terapija antikoagulansima;
prisutnost formacije šupljine duž toka udarnog vala.

S pravilnim odabirom pacijenata za litotripsiju, fragmentacija kamena postiže se u 90-95% slučajeva. Litotripsija se smatra uspješnom ako je moguće postići destrukciju kamenca do promjera ≤5 mm. U nekim slučajevima, BS ometa visokokvalitetni ESWL. U takvim slučajevima poželjan je preliminarni tromjesečni tečaj litolitičke terapije nakon kojeg slijedi ESWL. Kod litotripsije velikih kamenaca potrebna je dovoljno velika snaga udarnog vala. Kako bi se spriječile komplikacije nakon fragmentacije velikih kamenaca (blokada bilijarnog trakta brojnim fragmentima, bilijarna kolika, povećana aktivnost transaminaza, akutni kolecistitis), preporučljivo je uništiti najveće od njih u nekoliko malih, zatim provesti 3-mjesečnu oralnu litolitičku terapiju i ponoviti ESWL s fragmentacijom preostalih kamenaca do potrebnog promjera. Nakon ESWL daju se pripravci žučnih kiselina u istim dozama kao i za oralnu litolitičku terapiju.

3. Komplikacije ESWL-a:

bilijarna kolika;
akutni kalkulozni kolecistitis;
hipertransaminazemija;
blokada ekstrahepatičnih žučnih kanala;
mikro- i makrohematurija.

Kontaktno otapanje žučnih kamenaca

Kod kontaktne litolize sredstvo za otapanje ubrizgava se izravno u žučni mjehur ili u žučne vodove pod rendgenskom ili ultrazvučnom kontrolom. U kliničkoj praksi koristi se niz lijekova: metil tercijarni butil eter (MTBE), izopropil acetat, etil propionat, acetilcistein, monooktanoin i dr. Indikacije za primjenu kontaktne litolize su rendgenski negativni (kolesterolski) žučni kamenci, čija gustoća ne prelazi 100 jedinica. X. Relativne kontraindikacije - anomalije u razvoju žučnog mjehura koje otežavaju izvođenje zahvata, veliki kamenci ili kamenci koji zauzimaju značajan dio žučnog mjehura. Apsolutne kontraindikacije: invalid ZHP, trudnoća.

Taktika liječenja pacijenata s asimptomatskim nošenjem kamenca

Treba imati na umu da odbijanje očekivanog liječenja bolesnika s asimptomatskim kamencem i ranija kolecistektomija doprinose prevenciji komplikacija kolelitijaze, uključujući rak žučnog mjehura.

Taktika liječenja bolesnika u fazi kroničnog kalkuloznog kolecistitisa

Antibakterijska terapija

Antibacterial therapy is prescribed for exacerbation of chronic calculous cholecystitis, which is clinically characterized, as a rule, by increased pain in the right hypochondrium, increased frequency of attacks of biliary colic, fever, leukocytosis, increased ESR, and according to ultrasound data - thickening, three-layer wall of the gallbladder, blurring of its contours, an increase in the amount of sludge, especially GB.

Polusintetski penicilini: amoksicilin, amoksicilin + klavulanska kiselina oralno 500 mg 2 puta dnevno, 7-10 dana1.
Makrolidi: klaritromicin* 500 mg dva puta dnevno oralno, 7-10 dana1.
Cefalosporini: cefazolin, cefotaksim 1,0 g svakih 12 sati IM tijekom 7 dana1.
Fluorokinoloni: ciprofloksacin 250 mg 4 puta dnevno oralno, 7 dana; pefloksacin 400 mg dva puta dnevno oralno, 7 dana1.
Nitrofurani: furazolidon 50 mg 4 puta dnevno; nitroksolin 50 mg 4 puta dnevno oralno, 10 dana2.

Ublažavanje sindroma boli

Drotaverin 2% otopina 2-4 ml kao monoterapija ili u kombinaciji s drugim antispazmodicima ili
metamizol natrij 5 ml IV drip, 3-5 dana.

Nakon ublažavanja akutne boli, indiciran je prijelaz na selektivne miotropne lijekove za korekciju bilijarne disfunkcije aparata žučnog mjehura i sfinktera (mebeverin hidroklorid, itd.). Trajanje terapije je najmanje 1 mjesec.

Korekcija bilijarnih disfunkcija

(Hipertonični Oddijev sfinkter)

Da bi se normalizirao tonus Oddijevog sfinktera, poželjno je propisati selektivne miotropne antispazmodike.

Mebeverin unutar 200 mg, 1 kapsula 2 rublja / dan, od 14 dana do 1 mjeseca. ili više (trajanje terapije nije ograničeno) ili
gimekromon unutar 200 mg 1 tableta 3 puta dnevno, 14 dana ili
domperidon unutar 10 mg, 1 tableta 3 puta dnevno, 14 dana.

Zamjenska enzimska terapija

Koristi se za kronični bilijarni pankreatitis, čiji je tijek popraćen egzokrinom insuficijencijom gušterače.

Mikroinkapsulirani pripravci s crijevnom ovojnicom trenutno se preporučuju za nadomjesnu enzimsku terapiju. Doze lijekova ovise o stupnju egzokrine insuficijencije:

s normalnom egzokrinom funkcijom gušterače (podaci ispitivanja elastaze) - Creon 10 000, 1 kapsula 5 rubalja / dan;
s umjerenom egzokrinom insuficijencijom - Creon 10 000, 2 kapsule 5 rubalja / dan;
s teškom egzokrinom insuficijencijom - Creon 25.000 1 kapsula 6 rubalja / dan.

Opći tijek liječenja je 6 mjeseci. i više.

Primjena tabletiranih pripravaka, a tim više enzimskih pripravaka koji sadrže žučne kiseline, za nadomjesnu enzimsku terapiju nije indicirana.

Kirurgija

Zauzima vodeće mjesto u liječenju bolesnika s kolelitijazom i predstavlja uklanjanje žučnog mjehura zajedno s kamencima ili samo kamencima iz žučnog mjehura. U tom smislu razlikuju se sljedeće vrste kirurških intervencija:

tradicionalna (standardna, otvorena) kolecistektomija;
operacije s malih pristupa (videolaparoskopska i "otvorena laparoskopska" kolecistektomija s mini-pristupa);
kolecistolitotomija.

Indikacije za kirurško liječenje

Kolecistolitijaza:

s prisutnošću velikih i / ili malih kamenaca žučnog mjehura, koji zauzimaju više od 1/3 volumena žučnog mjehura;
bez obzira na veličinu kamenja, teče s čestim napadima bilijarne kolike.

U kombinaciji:

sa smanjenim SFZhP (KO nakon koleretskog doručka<30%);
s invaliditetom ZHP;
s koledokolitijazom.

komplicirano:

kolecistitis i/ili kolangitis;
Mirizzijev sindrom;
razvoj vodene bolesti ili empijema žučnog mjehura;
penetracija, perforacija, fistule;
bilijarni pankreatitis.

Koledokolitijaza

Pitanje taktike liječenja bolesnika s koledokolitijazom i indikacija za kirurško liječenje odlučuje se zajedno s kirurgom. U ovom slučaju prednost treba dati endoskopskim metodama.

Skupinu s povećanim operativnim rizikom čine bolesnici s teškim popratnim bolestima, kao što su:

koronarna bolest srca 3-4 funkcionalna klasa, teška bolest plućnog srca;
teški dekompenzirani oblik dijabetes melitusa;
nekorigirani poremećaji krvarenja.

Prevencija postkolecistektomijskog sindroma

Učestalost postkolecistektomijskog sindroma nakon operacije doseže 40-50%. Da biste spriječili ovaj sindrom, preporučljivo je slijediti sljedeće preporuke:

provesti operaciju kolelitijaze prije razvoja komplikacija bolesti;
U prijeoperativnom razdoblju potrebno je provesti sveobuhvatan pregled bolesnika, bez obzira na težinu kliničkih simptoma, kako bi se identificirala funkcionalna i organska patologija bilijarnog trakta i ispravila kršenja. Da biste poboljšali točnost dijagnostike, koristite EUS i ECDZ šire;
bolesnika s kolesterolskom kolecistolitijazom indicirano je 1 mjesec. prije operacije i 1 mjesec nakon operacije, tijek terapije s UDCA lijekovima u standardnoj dozi od 10-15 mg / kg tjelesne težine, zatim, ovisno o stupnju identificirane bilijarne insuficijencije;
u prisutnosti hiperkolesterolemije, kao iu kombinaciji kolecistolitijaze s kolesterozom žučnog mjehura, indicirano je provoditi 1 mjesec. prije operacije i 1 mjesec nakon operacije, tečajevi terapije UDCA lijekovima u dozi od 15 mg / kg tjelesne težine;
za prevenciju rekurentne koledokolitijaze s disfunkcijom Oddijevog sfinktera (hipertonizam), indicirana je primjena selektivnih miotropnih antispazmodika (mebeverin hidroklorid u standardnoj dozi) tijekom 1-2 mjeseca;
rana rehabilitacija bolesnika nakon kolecistektomije u specijaliziranom gastroenterološkom sanatoriju;
dispanzersko promatranje bolesnika nakon kolecistektomije 1 godinu.

Rehabilitacija

Usklađenost s prehranom i prehranom s ograničenjem masne, začinjene i pržene hrane;
korištenje mineralnih voda niske slanosti i prevlasti bikarbonatnih aniona.

Spa tretman

Prikazano nakon uspješne litolitičke terapije u sanatorijima gastrointestinalnog profila (Borjomi, Erino, Monino, Zheleznovodsk, Krainka, Truskavets). U asimptomatskom tijeku kolecistolitijaze treba biti oprezan s primjenom čimbenika lječilišta, u često rekurentnom tijeku kroničnog kalkuloznog kolecistitisa, to je kontraindicirano.
Zahtjevi za ishode liječenja
Klinička remisija bolesti i normalizacija laboratorijskih parametara:
- nestanak bolnih i dispeptičkih sindroma;
– normalizacija biokemijskih parametara krvi;
- određivanje taktike za daljnje upravljanje pacijentom (litolitička terapija, kirurško liječenje).
5. Prevencija kolelitijaze
Provodi se u I fazi kolelitijaze. Liječenje se provodi ovisno o prisutnosti ili odsutnosti bilijarne disfunkcije. U nedostatku bilijarne disfunkcije - UDCA u dnevnoj dozi od 10 mg/kg tjelesne težine. U prisutnosti bilijarnih disfunkcija - UDCA u dnevnoj dozi od 10 mg / kg tjelesne težine, 2-merkaptobenzimidazol 10 mg 3 puta dnevno, mebeverin 200 mg 2 puta dnevno. U oba slučaja za pacijente se provodi ciklus nastave u školi zdravlja; Bolesnici se smještaju u dispanzer. Kao preventivna terapija za prevenciju stvaranja žučnih kamenaca, preporučljivo je ponoviti tečajeve liječenja prema odabranim shemama najmanje 1 rub / godišnje. Preporučeni tečaj je 30 dana. Pitanje produljenja liječenja u svakom slučaju odlučuje se pojedinačno, uzimajući u obzir rezultate kliničkih i laboratorijsko-instrumentalnih studija.

1 Koriste se u prisutnosti izražene egzacerbacije: sindroma boli, promjena u krvnim testovima i u prisutnosti ehografske slike koja ukazuje na upalni proces u žučnom mjehuru (troslojna stijenka žučnog mjehura, zadebljanje za više od 3 mm).
2 Koriste se za blagi tijek bolesti: sindrom boli nije izražen, s ehografijom - blago zadebljanje stijenke žučnog mjehura, klinički test krvi - bez promjena.
* Može produljiti QT interval s prijetnjom paroksizmalne ventrikularne tahikardije.

MINISTARSTVO ZDRAVLJA REPUBLIKE BJELORUSIJE

BJELORUSKO DRŽAVNO MEDICINSKO SVEUČILIŠTE

1. ZAVOD ZA KIRURŠKE BOLESTI

SI. Leonovich, A.I. Protasevich

KOLELITIJAZA.

AKUTNI I KRONIČNI
KALKULOZNI KOLECISTITIS

Recenzenti: zav. 2. odjel kirurške bolesti, dr. med. znanosti, prof.
SI. Tretyak; rano kafić vojnopoljske kirurgije, BSMU, dr. sc. med. znanosti, izv. prof.
S.A. Židkov

Odobreno od strane Znanstveno-metodološkog vijeća Sveučilišta
kao metodološke preporuke 06/09/2004, protokol br. 8

Leonovich S.I.

L 47 Žučni kamenac. Akutni i kronični kalkulozni kolecistitis: Metoda. preporuke / S.I. Leonovich, A.I. Protasevich - Minsk: BSMU, 2004. - 42 str.

Prikazana su glavna teorijska pitanja vezana uz bolest žučnih kamenaca. Obrađena je etiologija, patogeneza, patologija i klinička slika kolelitijaze i njenih komplikacija. Prikazane su suvremene metode dijagnostike i liječenja.

UDK 616.366-033.7-036.11/.12(075.8)

BBC 54.13ya73

Tema lekcije: Kolelitijaza. KRONIČNI I AKUTNI KALKULOZNI KOLECISTITIS

Ukupno vrijeme lekcije: 5 sati.

Motivacijsko obilježje teme.Žučna bolest (GSD) i njezine komplikacije od velikog su teorijskog i praktičnog interesa za liječnike različitih specijalnosti. Liječenje kolelitijaze još uvijek je prerogativ kirurga, međutim, brojne situacije zahtijevaju zajedničko rješenje koje uključuje terapeute, endoskopiste, radiologe i druge stručnjake.

Prema podacima Nacionalnog instituta za zdravlje, kolelitijaza pogađa 10-15% odrasle populacije u svijetu. Pojava novih tehnologija u dijagnostici i liječenju ove patologije zahtijeva od liječnika stalno usavršavanje znanja.

Ciljevi lekcije: na temelju prethodno dobivenih podataka o normalnoj i patološkoj anatomiji, fiziologiji i patofiziologiji jetre, žučnog mjehura i žučnih kanala, proučavati etiologiju, patogenezu, kliniku, dijagnozu, taktiku liječenja kolelitijaze i njenih komplikacija.

Ciljevi lekcije

Naučite normalnu i patološku anatomiju žučnog mjehura, žučnih vodova, Oddijevog sfinktera.

Upoznati glavne etiološke čimbenike kolelitijaze, saznati patogenezu kroničnog akutnog kalkuloznog kolecistitisa.

Naučite glavne kliničke manifestacije kolelitijaze i njezine komplikacije, naučite prikupljati anamnezu i pritužbe u ovoj patologiji.

Upoznati se s principima kliničkog pregleda bolesnika, naučiti dijagnosticirati različite sindrome i simptome kolelitijaze.

Naučiti procijeniti rezultate laboratorijskih i instrumentalnih dijagnostičkih metoda za kronični i akutni kalkulozni kolecistitis, koledoholitijazu, stenozu velike duodenalne papile, kolangitis.

Ovladati taktikom liječenja i vrstama liječenja žučnih kamenaca.

Zahtjevi za početni stupanj znanja

Za uspješno i potpuno savladavanje teme potrebno je ponoviti:

normalna i topografska anatomija jetre, žučnog mjehura, žučnih vodova;

fiziologija stvaranja i izlučivanja žuči, sinteza i metabolizam kolesterola.

Kontrolna pitanja iz srodnih disciplina

Stvaranje žuči, principi, regulacija stvaranja i izlučivanja žuči.

Koje su funkcije žučnog mjehura?

Kakva je građa i funkcija holedohoduodenalnog spoja (papila Vater, sfinkter Oddi)?

Kakav je morfološki i funkcionalni odnos žučnog mjehura, žučnih vodova, gušterače i dvanaesnika?

Kontrolna pitanja na temu lekcije

Kolelitijaza. Pojam, etiologija, epidemiologija, vrste kamenaca, patogeneza.

Kliničke manifestacije bolesti žučnih kamenaca.

Laboratorijske i instrumentalne metode za dijagnozu kolelitijaze, indikacije i procjena podataka.

Liječenje kroničnog kalkuloznog kolecistitisa. Vrste operacija.

Liječenje akutnog kalkuloznog kolecistitisa. Vrste operacija.

Alternativne metode liječenja kolelitijaze, vrste, indikacije za uporabu.

Koledoholitijaza, pojam, klinika, dijagnoza, mogućnosti liječenja.

Stenoza BSDK, pojam, klinika, dijagnostika i liječenje.

Kolangitis, klasifikacija, patogeneza, klinika, dijagnoza, principi liječenja.

Mirizzijev sindrom, pojam, klinika, dijagnoza, liječenje.

Bilijarne fistule, patogeneza, klinika, dijagnoza, liječenje.

Metode intraoperativnog pregleda žučnih vodova.

Rak žučnog mjehura, klasifikacija, klinički oblici, klinika, dijagnoza, liječenje, prognoza.

EDUKATIVNI MATERIJALI

Značajni datumi iz povijesti bilijarne kirurgije

1867. - J.S. Bobbs - prva kolecistoma.

1882. - C. Langenbuch - prva planirana kolecistektomija.

1882. - H. Marcy - prva koledokolitotomija.

1887. - N.D. Monastyrsky - formiranje kolecistojunostomije.

1889 - Yu.F. Kosinsky - prva kolecistektomija u Rusiji.

1891. - R. Abbe - prvi put u svijetu izveo vanjsku drenažu zajedničkog žučnog voda kroz batrljak cističnog kanala.

1900. - W.S. Halsted - koristi skrivenu drenažu za nadomjestak defekta zajedničkog žučnog kanala.

1931. - P.L. Mirizzi - predložio i izveo prvu intraoperativnu kolangiografiju.

1935. - P. Huard - prvi put upotrijebio perkutanu transhepatičnu kolangiografiju.

1951. - H. Wilgegans - konstruirao endoskop za pregled koledokusa (koledohoskopija).

1968. - McCune - uvođenje u praksu endoskopske retrogradne kolangiopankreatografije.

1974. - Nakajima M., Kawai K., Classen M. - uvođenje endoskopske papilosfinkterotomije u praksu.

1984. - dr. Mouret je prva video laparoskopska kolecistektomija.

Fiziologija stvaranja žuči

U jetri se dnevno neprekidno izlučuje do 1000 ml žuči. Glavne komponente žuči: voda (jetrena žuč - 98%, žučni mjehur - 84%), žučne soli (jetrena žuč - do 1,4 g%, žučni mjehur - do 11,5 g%), kolesterol (jetrena žuč - do 0,2 g%, žučni mjehur - 1,6 g%), fosfolipidi (jetrena žuč - 0,25 g%, žučni mjehur - 0,35 g%), bili rubin (hepatična žuč - do 140 mg%, cistična - do 360 mg%). U sastav žuči također ulaze bjelančevine, masne kiseline, bikarbonati, elektroliti, mucin.

Kolesterol je u žuči prisutan u slobodnom, neesterificiranom obliku, au vodenom mediju žuči može se transportirati samo kada se sa žučnim kiselinama i fosfolipidima formiraju vezikule ili micele.

Žučni fosfolipidi su zastupljeni lecitinom (90%), lizolecitinom (3%), fosfatidiletanolaminom (1%). Fosfolipidi se hidroliziraju u crijevima i ne sudjeluju u enterohepatičkoj cirkulaciji.

Glavni dio bilirubina (do 85%) nastaje iz hemoglobina eritrocita, manji dio se sintetizira iz hemoproteina drugih tkiva (mioglobina, citokroma, katalaze itd.). Nekonjugirani bilirubin u plazmi vezan je za albumin koji ga transportira do hepatocita. U reakciji konjugacije pretvara se u bilirubin mono- i diglukuronid (tvar topljiva u vodi) i izlučuje se u žuč. Bilirubin nije uključen u enterohepatičku cirkulaciju te se pod utjecajem enzima u debelom crijevu pretvara u sterkobilin i urobilinogen.

Žučne kiseline su holna i henodeoksikolna kiselina (primarne žučne kiseline). Vežu se za glicin i taurin, razgrađuju se u crijevima na sekundarne žučne kiseline - deoksikolnu i litokolnu. Kolna, henodeoksikolna, deoksikolna kiselina se apsorbiraju u crijevima i ulaze u jetru kroz sustav portalne vene, ponovno se izlučujući u žuč (enterohepatična cirkulacija). Samo 5-10% žučnih kiselina izlučuje se izmetom. Žučne kiseline u organizmu obavljaju sljedeće funkcije: stvaranje micela za transport tvari netopivih u vodi (kolesterol, vitamini topivi u mastima), aktivaciju pankreasne lipaze i stimulaciju motiliteta crijeva.

Anatomija i fiziologija žučnog mjehura

Žučni mjehur (GB) je vrećica kruškolikog oblika, duga 3 do 9 cm, koja može primiti oko 60-80 ml tekućine. U njemu su izolirani dno, tijelo i vrat koji se nastavlja u cistični kanal. Sakularna dilatacija vrata žučnog mjehura naziva se Hartmannova vrećica. Žučni mjehur ima tri sloja: serozni, mišićni i mukozni. Serozna membrana na uobičajenom mjestu žučnog mjehura prekriva samo njegovu slobodnu površinu, dio koji je okrenut prema jetri prekriven je rahlim vezivnim tkivom, sadrži tzv. Luschkeove prolaze. Luschkeovi prolazi polaze od malih intrahepatičnih žučnih vodova i dopiru do sluznice žučnog mjehura (potonja se okolnost mora uzeti u obzir pri izvođenju kolecistektomije). U stijenci žučnog mjehura također postoje razgranate invaginacije sluznice, koje prodiru kroz cijeli mišićni sloj iu kontaktu su sa serozom (Rokitansky-Ashoff sinusi). Imaju važnu ulogu u razvoju bilijarnog peritonitisa bez perforacije žučnog mjehura.

Žučni mjehur se opskrbljuje krvlju iz arterije ciste, koja u većini slučajeva izlazi iz desne arterije jetre. Manje krvne žile ulaze iz jetre kroz ležište žučnog mjehura. Krv iz žučnog mjehura otječe kroz cistične vene u sustav portalne vene. U sluznici žučnog mjehura i ispod peritoneuma nalaze se limfne žile koje prolaze kroz limfni čvor na vratu žučnog mjehura (Moscagnijev čvor) do čvorova duž zajedničkog žučnog voda i zatim u torakalni limfni kanal. Inervacija žučnog mjehura i bilijarnog trakta provodi se zahvaljujući jetrenim i cističnim živčanim pleksusima (pleksus celijakije), kao i lijevom vagusnom živcu i desnom freničnom mješovitom živcu, što uzrokuje zračenje boli tijekom upale u ovom području u desni rameni obruč i desnu polovicu vrata.

Prilikom jela žučni mjehur se kontrahira 1-2 puta, dok žuč ulazi u crijevo, gdje sudjeluje u probavnom procesu. Najznačajniji učinak ima gastrointestinalni hormon kolecistokinin-pankreozimin (CCK-PZ), koji se stvara u kromafinim stanicama duodenuma i, u manjoj mjeri, također u ileumu i jejunumu. CCK-PZ nastaje kada hrana uđe u dvanaesnik i daje signal jetri i žučnom mjehuru o potrebi njezine daljnje probave - potiče kontrakciju žučnog mjehura, povećava izlučivanje žuči od strane jetre i opušta Oddijev sfinkter. Osim toga, CCK-PZ stimulira sekretornu funkciju gušterače. Živčani podražaji manje utječu na pokretljivost žučnog mjehura.

Bolest žučnih kamenaca (GSD)- metabolička bolest hepatobilijarnog sustava, karakterizirana stvaranjem kamenaca u jetrenim žučnim kanalima (intrahepatična kolelitijaza), u zajedničkom žučnom kanalu (koledokolitijaza) ili u žučnom mjehuru (kolecistolitijaza) (P.Ya. Grigoriev, 1993.).

Međunarodna klasifikacija bolesti - 10

Bolesti žučnog mjehura, bilijarnog trakta i gušterače (K80 - K87)

K80 Kolelitijaza [kolelitijaza].

K80.0 Kamenci u žučnom mjehuru s akutnim kolecistitisom.

K80.1 Kamenje u žučnom mjehuru s drugim kolecistitisom.

K80.2 Kamenci u žučnom mjehuru bez kolecistitisa.

K80.3 Kamenci žučnih kanala s kolangitisom.

K80.4 Kamenje žučnog kanala s kolecistitisom.

K80.5 Kamenci žučnih vodova bez kolangitisa ili kolecistitisa.

Etiologija, epidemiologija i patogeneza žučnih kamenaca

U razvijenim zemljama žučni kamenac jedna je od najčešćih bolesti. Prema različitim autorima, u Njemačkoj se žučni kamenci javljaju kod 10-15% stanovništva, u Rusiji je bolestan svaki 19. osoba u dobi od 41 do 50 godina, a svaka sedma osoba starija od 71 godine. U žena se kolelitijaza javlja 3-5 puta češće nego u muškaraca.

Postoji nekoliko vrsta kamenja ovisno o kemijskom sastavu:

kolesterol;

pigmentirani (sadrže uglavnom bilirubin i njegove polimere);

vapno (kalcij);

mješoviti.

Teorije patogeneze kolelitijaze

Najpotkrijepljenije teorije o nastanku žučnih kamenaca:
1) zarazne; 2) stagnacija žuči; 3) poremećaji metabolizma lipida.

Svaka od ovih teorija odražava određeni dio procesa litogeneze.

Stvaranje kolesterolskih kamenaca događa se samo u prisutnosti žuči prezasićene kolesterolom, a također je važno smanjenje motoričke aktivnosti žučnog mjehura, pojačano lučenje sluzi i prisutnost infekcije. Čimbenici koji utječu na stvaranje kolesterolskih kamenaca:

spol - žene obolijevaju 3-5 puta češće od muškaraca, što je vjerojatno posljedica hormonalnih razlika (estrogeni stimuliraju jetrene receptore za lipoproteine, potiču apsorpciju kolesterola i njegovo izlučivanje u žuč);

genetski i etnički čimbenici;

dob - tijekom godina, rizik od kamenja je veći;

hrana - visokokalorična hrana koja sadrži značajnu količinu kolesterola, lako probavljive ugljikohidrate, životinjske masti;

trudnoća - smanjenje kontraktilne aktivnosti žučnog mjehura i hormonalne promjene;

bolesti terminalnog ileuma, uzimanje određenih lijekova.

Uzroci pigmentnih kamenaca su manje poznati. Vjeruje se da nastaju zbog:

oštećenje jetre, što dovodi do pojave pigmenata patološke strukture, koji se lako kombiniraju s ionima kalcija i talože;

povećano stvaranje nevezanog bilirubina (hemolitičke bolesti, bolesti jetre);

transformacija normalnih pigmenata u netopljive spojeve pod utjecajem patoloških procesa u bilijarnom traktu (infekcija, kirurški zahvati).

Pigmentni kamenci često nastaju u zajedničkom žučnom kanalu.

Uobičajeno je razlikovati tri stadija kolelitijaze: fizikalno-kemijski (postoje znaci povećanja litogenosti žuči, nema kliničke, radiološke i sonografske slike bolesti), latentni (postoje kamenci u žučnom mjehuru koji se klinički ne pojavljuju, ali se otkrivaju radiografski i ultrazvučno), klinički (kalkulozni kolecistitis).

Kliničke manifestacije žučnih kamenaca vrlo su raznolike, što je bio razlog odabira sljedećih oblika bolesti:

latentna (pacijenti se ne žale);

dispeptička kronična (glavne tegobe su osjećaj težine u dnu želuca, osjećaj pritiska u epigastričnoj regiji, žgaravica, nadutost);

kronična bol (javlja se bez izraženih napadaja boli, umjerene bolne prirode u epigastriju i desnom hipohondriju, pogoršane jelom);

bilijarna kolika i kronično rekurentni oblik (manifestira se iznenadnim i ponavljajućim napadima boli);

oblik angine pektoris (kod starijih osoba oboljelih od ishemijske bolesti srca - nalikuje napadu angine, nakon kolecistektomije napadi nestaju).

Kronični kalkulozni kolecistitis

Ovisno o jačini boli, dispeptičkih, upalnih sindroma, razlikuju se:

kronični kalkulozni kolecistitis u remisiji;

kronični kalkulozni kolecistitis u akutnoj fazi.

Postoje primarni kronični kalkulozni kolecistitis, rezidualni kronični kalkulozni kolecistitis (napadaj akutnog kolecistitisa u povijesti bolesti), kronični rekurentni kolecistitis (ponovljeni napadi boli).

Kronični kalkulozni kolecistitis manifestira se prvenstveno sindromom boli - tupom boli u desnom hipohondriju i napadima bilijarne kolike. Ostali simptomi (osjećaj težine u desnom hipohondriju, žgaravica, mučnina, povraćanje, zatvor, netolerancija na masnu hranu) su nespecifični i mogu biti posljedica drugih bolesti.

Bilijarna kolika je kompleks simptoma koji nastaje zbog pomicanja kamenca u područje vrata žučnog mjehura. Posljedica toga je iritacija sluznice žučnog mjehura i povećanje intravezikalnog tlaka.

Klinički, bilijarna kolika manifestira se napadom intenzivne boli u desnom hipohondriju i epigastriju, koja se širi u rame, vrat i desnu lopaticu. Rjeđe bol zrači ulijevo, u područje srca, simulirajući napad angine pektoris. Istodobno s boli pojavljuju se mučnina i povraćanje, što ne donosi osjetno olakšanje. Napadaj bilijarne kolike može biti potaknut unosom masne hrane, začina, fizičkim stresom, a ponekad i emocionalnim čimbenicima.

Moguće je govoriti o bilijarnoj kolici samo u slučaju kada se sindrom boli brzo (u roku od 6 sati od početka napada) zaustavi primjenom antispazmodika i analgetika, a upalni sindrom u bolesnika je odsutan ili je blag. Ako postoji upalni sindrom, a bolni sindrom nije zaustavljen primjenom antispazmatskih analgetika unutar 6 sati, treba pretpostaviti da pacijent ima akutni kolecistitis ili egzacerbaciju kroničnog kolecistitisa.

Inspekcija. Prilikom pregleda bolesnika moguće je identificirati znakove koji omogućuju sumnju na kolelitijazu (spol, dob, pretilost, metabolički poremećaji, znakovi kronične bolesti jetre).

Palpacija. Ispitivanje abdomena izvodi se u ležećem položaju, noge blago savijene u koljenima, ruke na šavovima. Tijekom napada bilijarne kolike, nadutosti, moguće je ograničenje respiratornih pokreta. Od posebne je važnosti identifikacija boli u proučavanju određenih točaka. Opisan je niz simptoma karakterističnih za različite oblike kolelitijaze.

Kerin simptom - bol pri udisaju tijekom palpacije desnog hipohondrija.

Simptom Ortner-Grekov - lupkanje rubom dlana po desnom rebrenom luku izaziva bol.

Boasov simptom - otkrivanje mjesta hiperestezije u lumbalnoj regiji.

Murphyjev simptom - ravnomjernim pritiskom palca na područje žučnog mjehura, od pacijenta se traži da duboko udahne; u isto vrijeme, on "uzima" dah i postoji bol u ovom području.

Simptom Mussi-Georgievsky - bol pri palpaciji između nogu sternokleidomastoidnog mišića.

Laboratorijska istraživanja

U slučaju kroničnog kalkuloznog kolecistitisa bez egzacerbacije i bilijarne kolike, možda neće biti promjena u općim i biokemijskim testovima krvi.

Ako se otkrije upalni sindrom (leukocitoza, povećanje broja ubodnih neutrofila, povećanje ESR), treba posumnjati na akutni kolecistitis.

Povećanje koncentracije AST, ALT, alkalne fosfataze i bilirubina ukazuje na to da pacijent ima komplikacije kolelitijaze (akutni kolecistitis, koledokolitijaza, kolangitis itd.).

I instrumentalne dijagnostičke metode

Ultrazvučni pregled trbušne šupljine je metoda izbora u dijagnostici žučnih kamenaca.

Osjetljivost metode za kronični nekomplicirani kalkulozni kolecistitis je 95%, specifičnost je 90-95%. Studija je dostupna i sigurna za pacijenta. Znakovi kolelitijaze - otkrivanje kamenaca u žučnom mjehuru, koje se očituju intenzivnim odjecima s jasnom akustičnom sjenom koja se širi i preklapa sliku struktura koje leže iza njih. Akutni kolecistitis karakterizira prisutnost kamenaca (u vratu, bez pomaka) u kombinaciji sa znakovima upale žučnog mjehura (povećanje veličine, zadebljanje stijenke, pojava "raslojavanja" stijenke), promjena stijenke žučnog mjehura (zadebljanje). Metoda omogućuje, iako s manjom osjetljivošću i specifičnošću, procjenu stanja žučnih vodova (veličina, stanje zidova, prisutnost kolangiolijataze).

X-ray studije žučnog mjehura
i žučnih vodova

Za razliku od bubrežnih kamenaca, samo 10% žučnih kamenaca se vidi na običnoj radiografiji. Mogućnost njihovog otkrivanja je zbog sadržaja kalcija u njima.

Kontrastna studija X-zraka (oralna i intravenska kolecistokolangiografija) temelji se na sposobnosti jetre da izlučuje tvari koje sadrže jod sa žučom. Studija je informativna samo u slučaju očuvane funkcije jetre i odsutnosti bilirubinemije, ima nizak stupanj pouzdanosti rezultata i može biti popraćena komplikacijama. Sve to uvelike ograničava primjenu gore navedenih metoda.

Bilijarna scintigrafija

Tehnika se temelji na hvatanju označenog 99m Tc stanicama jetre i otpuštanju potonjeg sa žuči. Razlučivost bilijarne scintigrafije kod žutice značajno je inferiorna u odnosu na druge slikovne metode.

Kompjuterizirana tomografija (CT)

Standardni CT ima nisku točnost u dijagnosticiranju žučnih kamenaca, ali se može koristiti za razlikovanje kolesterolskih kamenaca od kamenaca koji sadrže kalcij, što je važno za odluku treba li se pacijentu podvrgnuti litotripsiji udarnim valom ili litolitičkoj terapiji. CT se koristi uglavnom za procjenu stanja tkiva oko žučnog mjehura i kanala, za određivanje proširenosti žučnih vodova i stupnja njihove opstrukcije te oštećenja gušterače. Spiralni CT omogućuje vam brzo provođenje studije (15-30 s), procjenu stanja jetrenih žila i kanala i dobivanje trodimenzionalne slike.

Magnetna rezonancija (MRI)

S Metoda se temelji na bilježenju energije koju oslobađaju protoni raspoređeni u magnetskom polju pri prijelazu na nižu energetsku razinu.

Uz nedovoljnu informativnost ultrazvuka i CT-a, primjena magnetske rezonantne kolangiopankreatografije (MRCP) olakšava prepoznavanje proširenih žučnih vodova, masa i kamenaca. Studija je vrlo informativna za dijagnosticiranje opstrukcije žučnih kanala i utvrđivanje njezinog uzroka.

Laparoskopija

Vizualni pregled trbušnih organa pomoću optičkih instrumenata prilično je učinkovita dijagnostička metoda za oštećenje jetre, žučnog mjehura i žučnih kanala. Kod kolelitijaze potreba za laparoskopijom najčešće se javlja kod diferencijalne dijagnoze žutice, sumnje na tumor žučnih vodova ili žučnog mjehura. Unatoč visokoj dijagnostičkoj vrijednosti laparoskopije, indikacije za nju moraju biti strogo opravdane, budući da je potonji invazivni postupak i može biti popraćen razvojem teških komplikacija.

Endoskopska retrogradna kolangiopankreatografija (ERCP)

S Uz pomoć endoskopa nalazi se velika duodenalna papila koja se kanilira. Retrogradno, pod kontrolom endoskopa iu uvjetima rendgenske kabine, ubrizgava se rendgenski neprozirna tvar. Studija vam omogućuje procjenu stanja cijelog bilijarnog sustava, u nekim slučajevima i kanala gušterače.

Glavna indikacija je utvrditi uzroke opstruktivne žutice i sindroma boli kada druge metode istraživanja nisu informativne: kliničke, laboratorijske, sonografske itd.

ERCP može biti popraćen razvojem komplikacija tipičnih za dijagnostičku gastroduodenoskopiju - reakcija na lijekove, aspiracija, kardiopulmonalne komplikacije, perforacija šupljeg organa, kao i specifične komplikacije - pankreatitis, kolangitis, krvarenje.

Perkutana transhepatična kolangiokardija (PTCH)

Prvi put izvedeno 1937. (P.Huard) punkcijom proširenih žučnih vodova i injekcijom lipiodola. Prije pojave ultratankih igala tipa Chiba, zahvat je pratio značajan broj komplikacija (krvarenje i izljev žuči u trbušnu šupljinu).

Trenutno je PTCG, uz ERCP, metoda izbora u dijagnostici opstruktivne žutice, a u bolesnika nakon resekcije želuca po Billroth II jedina moguća.

Intervencija se izvodi u operacijskoj sali opremljenoj rendgenom. Punkcija se provodi u VIII ili IX interkostalnom prostoru desno duž srednje aksilarne linije nakon anestezije kože, potkožnog tkiva, interkostalnih mišića. Nakon uboda igle uklanja se mandrin i ubrizgava kontrastno sredstvo. Moguće je napraviti punkciju pod kontrolom ultrazvuka.

Ispitivanje bolesnika s kroničnim kalkuloznim kolecistitisom treba uključiti obvezni ultrazvučni pregled žučnog mjehura, žučnih vodova, jetre i gušterače; fibrogastro-duodenoskopija (ako je nemoguće izvesti - rendgenski snimak želuca i dvanaesnika); EKG; opća analiza krvi i urina, biokemijski test krvi (ukupni protein, bilirubin, urea, kreatinin, elektroliti, AST, ALT, alkalna fosfataza, amilaza, markeri virusnog hepatitisa), koagulogram, krvna grupa i Rh faktor. Ako sumnjate na prisutnost oštećenja žučnih kanala i gušterače, potrebne su dodatne gore opisane metode za njihovo proučavanje.

Bolesnike s komorbiditetima treba pregledati kako bi se ispravio tretman ili utvrdile kontraindikacije za operaciju.

Diferencijalna dijagnoza

Principi liječenja žučnih kamenaca

Liječenje kamenaca u žučnom mjehuru

Prisutnost žučnih kamenaca u žučnom mjehuru zahtijeva hitno liječenje. To je zbog prisutnosti kliničkih manifestacija bolesti (bol, dispeptički poremećaji, itd.) I rizika od komplikacija.

U slučaju kamenonosaca (slučajno otkriveni kamenci, nepostojanje klinike) moguća su dva pristupa: 1) kirurško liječenje minimalno invazivnim metodama za sprječavanje mogućih komplikacija;
2) promatranje. Opravdanije je aktivno liječenje nositelja kamena u nedostatku kontraindikacija za kirurško liječenje.

Trenutno je glavna metoda liječenja ove patologije kirurška. Nekirurški tretmani kolelitijaze imaju ograničene indikacije, visoku stopu recidiva i trebaju se koristiti samo u ograničenog broja pacijenata.

Taktika za kronični kalkulozni kolecistitis bez egzacerbacije - planirana operacija. Pojava minimalno invazivnih tehnika kolecistektomije i napredak u anesteziologiji i intenzivnoj njezi značajno su smanjili broj kontraindikacija za operaciju.

Bolesnici s kliničkom slikom bilijarne kolike ili kroničnog kalkuloznog kolecistitisa trebaju biti hospitalizirani u kirurškom odjelu, gdje se podvrgavaju konzervativnoj terapiji usmjerenoj na zaustavljanje napada. Liječenje uključuje: 1) osiguranje odmora i stvaranje funkcionalnog odmora organizma (mirovanje, gladovanje);
2) ublažavanje sindroma boli (blokada novokaina - pararenalna, okrugli ligament jetre, uvođenje ne-narkotičkih analgetika, antispazmodici); 3) infuzijska terapija. Postoje dokazi o djelotvornosti nesteroidnih protuupalnih lijekova (diklofenak, indometacin) i antitrombocitnih lijekova (pentoksifilin). Antibakterijska terapija propisana je u bolesnika s komorbiditetima i visokim rizikom od razvoja akutnog kolecistitisa (cefalosporini 2-3 generacije ili alternativni režimi - fluorokinoloni, klindamicin, amoksiklav itd.). Istovremeno s liječenjem, pacijenti se podvrgavaju hitnom pregledu, uključujući procjenu stanja kardiovaskularnog i plućnog sustava, funkcije jetre i bubrega te korekciju liječenja komorbiditeta. Kod zaustavljanja napadaja provodi se kirurško liječenje bez otpuštanja bolesnika iz bolnice. Ako je potrebno provesti dodatnu terapiju za popratnu patologiju, operacija se izvodi nakon liječenja u terapijskoj bolnici.

Kirurško liječenje kroničnih
kalkulozni kolecistitis

Tradicionalna (otvorena) kolecistektomija.

Mini-pristupna kolecistektomija (laparoskopski potpomognuta kolecistektomija).

Videolaparoskopska kolecistektomija.

Tradicionalna laparotomska kolecistektomija.

x olecistektomija uključuje uklanjanje žučnog mjehura zajedno s kamencima nakon odvojenog podvezivanja ili izrezivanja cistične arterije i kanala. Prvi put izveo njemački kirurg Langebuch 1882., u Rusiji prvi put Yu.F. Kosinski - 1889.

Za kolecistektomiju trenutno se koriste laparotomija gornjeg medijana i kosi subkostalni Kocherov i Fedorov pristup.

Postoje dvije mogućnosti izvođenja kolecistektomije: "odozdo" i "od vrata" (antegradna i retrogradna kolecistektomija).

Kolecistektomija "odozdo" izvodi se u slučaju infiltrativno-upalnih promjena u cervikalnoj regiji, kada postoje poteškoće u identificiranju i izolaciji cistične arterije i kanala. Kod ove varijante kolecistektomije dolazi do izraženijeg krvarenja iz tkiva žučnog mjehura i postoji opasnost od pomicanja sitnih kamenaca iz žučnog mjehura. U ovom slučaju, međutim, postoji manja vjerojatnost oštećenja žučnih vodova.

U Kod izvođenja tradicionalne kolecistektomije postoji mogućnost intraoperativne dijagnostike patologije bilijarnog trakta: pregled, palpacija ekstrahepatičnih žučnih vodova, kolangiomanometrija i kolangiodebitometrija, intraoperativna kolangiografija, koledohoskopija, intraoperativni ultrazvuk, dijagnostička koledohotomija. Završetak operacije ovisi o utvrđenim promjenama (vanjska drenaža, biliodigestivna anastomoza, transduodenalna papilosfinkterotomija).

Nedostaci operacije su značajna kirurška trauma, dugo razdoblje privremene nesposobnosti, kozmetički nedostatak, mogućnost razvoja ranih (nagnojavanje rane, eventtracija itd.) I kasnih (ventralna kila) postoperativnih komplikacija.

Laparoskopska kolecistektomija

Prvu neabdominalnu kolecistektomiju izveo je francuski kirurg Philippe Mouret 1987. godine u Lyonu.

Pod općom anestezijom, Veressova igla se uvodi u trbušnu šupljinu i ubrizgava ugljični dioksid (stvarajući karboksiperitoneum). Laparoskop i instrumenti se zatim umeću na tipične točke. Cistični kanal i žile žučnog mjehura su izolirani i ošišani. Žučni mjehur se izolira iz ležišta pomoću elektrokoagulacije i uklanja.

Tijekom laparoskopske kolecistektomije moguća je instrumentalna palpacija zajedničkog žučnog kanala, ako je potrebno, intraoperativna kolegrafija i koledoskopija. Prikazana je mogućnost izvođenja laparoskopske koledokolitotomije i koledohoduodenoanastomoze.

Laparoskopska kolecistektomija je zlatni standard u liječenju kroničnog kalkuloznog kolecistitisa.

Međutim, postoji niz kontraindikacija za ovu kiruršku intervenciju:

teški kardiopulmonalni poremećaji;

neispravljivi poremećaji hemostaze;

peritonitis;

kasna trudnoća;

pretilost II-III stupnja;

izražene cicatricijalno-upalne promjene u vratu žučnog mjehura i hepatoduodenalnog ligamenta;

akutni pankreatitis;

mehanička žutica;

biliodigestivne i žučne fistule;

rak žučnog mjehura;

prethodne operacije na gornjem katu trbušne šupljine.

Ove kontraindikacije nisu apsolutne. Uvođenje novih tehnologija liječenja, kao što je metoda liftinga bez plina, proširenje mogućnosti video-laparoskopskog intraoperativnog pregleda bilijarnog trakta (kolegrafija, koledohoskopija, intraoperacijski ultrazvuk) i liječenja značajno smanjuju ovaj popis.

Nedvojbene prednosti laparoskopske kolecistektomije: mala trauma, dobar kozmetički učinak, značajno smanjenje smrtnosti i postoperativnih komplikacija, brza rehabilitacija i smanjenje privremene nesposobnosti.

Kolecistektomija iz mini-pristupa

Kolecistektomija ovom tehnikom izvodi se iz malog reza trbušne stijenke - 3-5 cm.Odgovarajući pristup za operaciju stvara se posebnim skupom mini-pomoćnih instrumenata (prstenasti retraktor, set zrcalnih kuka i sustav rasvjete). Dodatni set instrumenata omogućuje brojne dijagnostičke i terapijske manipulacije na zajedničkom žučnom vodu (kolangiografija, koledohotomija, koledoduodenostomija, drenaža zajedničkog žučnog voda).

Mini-access kolecistektomija, prema nekim autorima, usporediva je s LCE u smislu traume i kvalitete života operiranih bolesnika.

Nekirurški tretmani žučnih kamenaca

Oralna litolitička terapija.

Kontaktirajte litolitičku terapiju.

Ekstrakorporalna litotripsija udarnim valom praćena oralnom litolitičkom terapijom.

Oralna litolitička terapija

Metoda se temelji na uvođenju egzogenih žučnih kiselina u tijelo bolesnika. Glavni lijekovi su ursodeoksikolna i henodeoksikolna kiselina. Ursodeoksikolna kiselina sprječava apsorpciju kolesterola u crijevima i potiče prijelaz kolesterola iz kamenaca u žuč. Henodeoksikolna kiselina inhibira sintezu kolesterola u jetri i također potiče otapanje kolesterolskih kamenaca. Najučinkovitije liječenje je kombinacija ovih lijekova.

Tehnika ima niz ograničenja i nedostataka:

samo kolesterolski kamenci ograničene veličine otopljeni su u 60-80% slučajeva (potreba za CT je optimalni koeficijent prigušenja manji od 70 Hounsfieldovih jedinica, promjer kamena je manji od 1,5 cm);

dugotrajno liječenje (više od 2 godine);

stopa recidiva - 50%;

treba sačuvati funkcionalnu aktivnost žučnog mjehura (potreba za dodatnim studijama);

cijena liječenja mnogo je veća od one kirurškog liječenja.

Ekstrakorporalna litotripsija udarnim valom

Metoda se temelji na stvaranju visokoenergetskog udarnog vala (često piezoelektričnog) i usmjeravanju na kamenac pod kontrolom ultrazvuka. Metoda se može primijeniti u bolesnika s funkcionalnim žučnim mjehurom, pojedinačnim kamencem promjera do 2 cm. Os udarnog vala ne smije prolaziti kroz pluća. Formirani fragmenti kamenca idealno prolaze kroz cistične i zajedničke žučne kanale u dvanaesnik. Litotripsija se trenutno obično nadopunjuje oralnom primjenom litolitičkih lijekova. Nedostaci metode su česte komplikacije žučnih kanala i gušterače, prilično visoka stopa recidiva, potreba za dugotrajnim uzimanjem lijekova (vidi gore).

Kontaktno otapanje žučnih kamenaca

Suština metode je dovođenje lijeka koji otapa tekućinu izravno u žučni mjehur i kanale. Kod prisutnosti kamenca u žučnom mjehuru, pacijentu se podvrgava perkutana transhepatična punkcija žučnog mjehura pod kontrolom RTG ili ultrazvuka. Kroz iglu i žicu vodilicu postavlja se kateter u žučni mjehur. Metilterzbutil eter se ubrizgava kroz kateter i tvar se odmah aspirira natrag. Trajanje tretmana je od 4 do 12 sati.

Budući da se žučni mjehur ne uklanja, tada, kao i kod gore navedenih metoda, stopa recidiva doseže 50-60%. Moguće komplikacije povezane s razvojem kemijske upale žučnog mjehura i apsorpcijom lijeka u gastrointestinalnom traktu.

Akutni kalkulozni kolecistitis

Akutni kalkulozni kolecistitis - akutna upala žučnog mjehura, jedna od najčešćih komplikacija kolelitijaze, razvija se u približno 20-25% bolesnika s kroničnim kalkuloznim kolecistitisom.

Po apsolutnom broju smrtnih slučajeva akutni kolecistitis nadmašuje akutni apendicitis, strangulirane kile, perforirane gastroduodenalne ulkuse, tek neznatno ustupajući akutnoj intestinalnoj opstrukciji. Ukupna postoperativna smrtnost kreće se od 2-12%, nema tendenciju smanjenja i doseže 20% u starijih osoba.

Akutni akalkulozni kolecistitis javlja se u praksi hitne kirurgije u ne više od 2–5% slučajeva - uglavnom vaskularnih lezija žučnog mjehura kod osoba s raširenom aterosklerozom, dijabetes melitusom, kao i akutnom upalom na pozadini septičkog stanja, teške traume itd.

Patogeneza

U patogenezi akutnog kalkuloznog kolecistitisa mogu se pratiti određene promjene koje se sukcesivno razvijaju: povećanje intravezikalnog tlaka, mikrocirkulacijski poremećaji, progresivna hipoksija stijenke žučnog mjehura, infekcija, pojava morfoloških znakova upalnog procesa u stijenci mokraćnog mjehura s različitom težinom destruktivnih promjena.

Opće je prihvaćeno da je nastanak akutnog kalkuloznog kolecistitisa povezan s okluzijom cističnog kanala, koja nastaje ili zbog začepljenja malim kamencem iznutra, ili zbog vanjske kompresije kamencem uglavljenim u Hartmannovu vrećicu, otokom vrata žučnog mjehura. Začepljenje cističnog kanala i upala stijenke mokraćnog mjehura mijenjaju apsorpcijsku sposobnost sluznice žučnog mjehura, što dovodi do bilijarne hipertenzije. Bilijarna hipertenzija dovodi do arteriovenskog ranžiranja krvi u stijenci mjehura i razvoja hipoksičnih promjena. Kršenje mikrocirkulacije, zauzvrat, doprinosi smanjenju otpornosti tkiva i infekcije.

Klasifikacija

Ne postoji jedinstvena klasifikacija koja uključuje patomorfološke i kliničke varijante akutnog kolecistitisa.

Razlikuju se primarni akutni kolecistitis (prvi otkriveni), kada je prva klinička manifestacija kolelitijaze, i rekurentni.

Morfološka klasifikacija akutnog kolecistitisa.

kataralni - upalni proces je ograničen na mukozne i submukozne slojeve, postoji edem, blaga infiltracija stijenke neutrofilima.

flegmonozna - svi slojevi stijenke su edematozni, difuzno infiltrirani neutrofilima, postoje defekti sluznice, žile stijenke žučnog mjehura su pune, trombozirane.

Gangrenozna- opsežna područja nekroze svih slojeva stijenke žučnog mjehura.

Perforiran.

Klinički se akutni kalkulozni kolecistitis dijeli na komplicirani i nekomplicirani. Komplikacije akutnog kalkuloznog kolecistitisa dijele se ovisno o:

priroda lezije žučnih kanala (koledokolitijaza, stenoza Vaterove papile, kolangitis, strikture žučnih kanala);

lokalizacija patološkog procesa - empiem žučnog mjehura, akutni opstruktivni kolecistitis, perivezikalni infiltrat, perivezikalni apsces, apsces jetre, vodena bolest žučnog mjehura;

lezije drugih organa i sustava - akutni pankreatitis, peritonitis, apscesi jetre, bilijarna ciroza.

Klinika

Obolijevaju ljudi bilo koje konstitucije, spola i dobi, ali glavna skupina su žene u dobi od 45 godina i više. Većina bolesnika u anamnezi ima kronični kalkulozni kolecistitis.

Glavni sindromi kod akutnog kalkuloznog kolecistitisa:

bol (karakteristični napad s tipičnim zračenjem);

upalni (simptomi intoksikacije i infekcije);

dispeptik;

peritonealni.

Klinički simptomi- povećan i bolan na palpaciju žučnog mjehura, napetost mišića u desnom hipohondriju, simptomi Murphy, Ortner-Grekov, Kera, Mussi-Georgievsky.

Bolest počinje akutno bolovima u desnom hipohondriju i epigastriju, bolovi se obično javljaju kasno navečer ili ujutro, zrače u leđa ispod kuta desne lopatice, u desno rame ili rjeđe u lijevu stranu trupa, a mogu nalikovati napadu angine pektoris. Napad može izazvati kasna obilna večera, masna hrana. Karakterizira ga pojačano znojenje, bol i nepomičan položaj na boku s nogama pritisnutim na trbuh. Često pacijenti stavljaju jastučić za grijanje na desni hipohondrij. Tipični znakovi su mučnina, povraćanje, temperatura do 38°C, nadutost u trbuhu. Klinički tijek akutnog kolecistitisa u određenoj mjeri odgovara prirodi morfoloških promjena u žučnom mjehuru. Da, u kataralni oblik upala, opće stanje pacijenta ne pati: tjelesna temperatura je normalna, intoksikacija nije izražena, zabilježena je umjerena bol u desnom hipohondriju, mučnina i nadutost. Povraćanje nije tipično. Pri palpaciji abdomena utvrđuje se umjerena bol u desnom hipohondriju bez simptoma iritacije peritoneuma. Žučni mjehur se rijetko palpira - 10-15% slučajeva. Flegmonski oblik Bolest je karakterizirana živopisnom kliničkom slikom u obliku intenzivnog sindroma boli s karakterističnim zračenjem. Pacijent ima jaku slabost, groznicu, suha usta, tahikardiju do 100 otkucaja u minuti. Dispeptički sindrom karakteriziraju mučnina, ponovljeno povraćanje i nadutost. Pri palpaciji abdomena uočava se bol u desnom hipohondriju i epigastriju, palpira se povećani bolni žučni mjehur.

Najizraženije kliničke manifestacije gangrenozne i gangrenozno-perforativne oblik akutnog kolecistitisa. Znakovi opće intoksikacije zauzimaju prvo mjesto: bolesnici su adinamični, dehidrirani, tahikardija veća od 100 otkucaja u minuti, povišena tjelesna temperatura. Objektivni pregled abdomena je bolan u svim odjelima, postoje simptomi iritacije peritoneuma.

Uz održavanje opstrukcije cističnog kanala i sterilnosti žuči u mjehuru, potonja se može apsorbirati, a šupljina žučnog mjehura ostaje ispunjena bistrom tekućinom - vodena bolest žučnog mjehura. Kod infekcije sadržaja šupljine nastaje empijem žučnog mjehura čiji tijek može biti akutan ili kroničan.

x Tipičan simptom vodene bolesti žučnog mjehura je prisutnost mobilnog, elastičnog, bezbolnog žučnog mjehura u odsutnosti žutice, znakova upale i intoksikacije. S empiemom žučnog mjehura nakon konzervativne terapije, stanje bolesnika se vraća u normalu, međutim, bol u području žučnog mjehura i dalje postoji pri palpaciji, ostaje subfebrilna temperatura i umjereni upalni sindrom.

Značajke toka akutni kalkulozni kolecistitis u starijih i senilnih bolesnika - brza progresija destruktivnih promjena u žučnom mjehuru s uključivanjem ekstrahepatičnog bilijarnog trakta u proces, neslaganje između kliničke slike i morfoloških promjena. Klinika nije uvijek izražena: temperatura može biti niska, bolovi i simptomi bolesti su blagi ili odsutni, prevladavaju simptomi intoksikacije. Ovi pacijenti, u pravilu, imaju popratnu patologiju iz drugih organa i sustava, često se formira sindrom "međusobnog pogoršanja". Među atipičnim oblicima akutnog kolecistitisa opisan je takozvani srčani oblik, u kojem se sindrom boli manifestira u obliku boli u srcu ili iza prsne kosti (kolecistokoronarni sindrom - S.P. Botkin). Najčešće se takvi bolovi opažaju kod osoba starijih dobnih skupina.

Dijagnostika

Laboratorijska dijagnostika

Kompletna krvna slika - karakteristična je leukocitoza s povećanjem broja ubodnih neutrofila, povećanjem ESR.

Biokemijska analiza krvi - moguće je povećati sadržaj AST, ALT, alkalne fosfataze, bilirubina.

Obavezne laboratorijske pretrage u bolesnika s akutnim kalkuloznim kolecistitisom: kompletna krvna slika, glukoza u krvi, bilirubin, ALT, ACT, amilaza, kreatinin, urea, koagulogram, krvni test za RW, krvnu grupu i Rh faktor, opća analiza i dijastaza urina, markeri virusnog hepatitisa.

instrumentaldijagnostika

OKO Glavna dijagnostička metoda je ultrazvuk.

Znakovi akutnog kalkuloznog kolecistitisa:

povećanje veličine žučnog mjehura (više od 10 cm duljine i 4 cm širine);

zadebljanje stijenke (preko 3 mm);

udvostručenje (raslojavanje) i nejasne koštane stijenke;

prisutnost u lumenu hiperehogene suspenzije i kamenja fiksiranih u vratu;

znakovi akutnih perivezikalnih promjena;

pozitivan Murphyjev ultrazvučni znak.

Dragocjena je mogućnost dinamičke ultrasonografije za procjenu učinkovitosti konzervativne terapije.

Pregledna radiografija trbušnih organa u 10% slučajeva može otkriti kamence u žučnom mjehuru, njegova primjena je opravdana u slučaju nejasne kliničke slike u svrhu diferencijalne dijagnoze (akutna crijevna opstrukcija, perforacija šupljeg organa).

Primjena laparoskopije u složenim slučajevima omogućuje razjašnjavanje podataka ultrazvuka, osobito u slučaju kolecistopankreatitisa. Važna je mogućnost provođenja ne samo dijagnostičkih, već i terapijskih mjera (dekompresija žučnog mjehura, sanacija trbušne šupljine).

Bilijarna scintigrafija. Ako se sumnja na akutni kolecistitis, scintigrafijom se može procijeniti prohodnost cističnog kanala. Izostanak slike žučnog mjehura s prohodnim zajedničkim žučnim kanalom i pojavom radioizotopa u crijevu s velikom vjerojatnošću ukazuje na akutni kolecistitis.

Ispitivanje bolesnika s akutnim kalkuloznim kolecistitisom predviđa obavezni ultrazvuk trbušnih organa, FGDS, rendgenski snimak prsnog koša, EKG (prema indikacijama - rendgenski snimak trbušnih organa, CT).

Diferencijalna dijagnoza se provodi s: 1) akutnim upalom slijepog crijeva; 2) akutni pankreatitis; 3) perforirani ulkus; 4) infarkt miokarda;
5) desnostrana pleuropneumonija; 6) desnostrana bubrežna kolika;
7) aneurizma trbušne aorte.

Liječenje

Prehospitalni stadij

Dijagnoza ili opravdana pretpostavka o prisutnosti akutnog kolecistitisa, osobito u slučaju utvrđene kolelitijaze, indikacija je za upućivanje bolesnika u kiruršku bolnicu. Uz neriješenu dijagnozu akutnog kolecistitisa, kontraindicirana je uporaba lokalnog zagrijavanja (grijača) na trbuhu, kao i uporaba klistira i laksativa. Ako bolesnik odbije hospitalizaciju, on i njegova rodbina moraju biti pismeno upozoreni na moguće posljedice uz odgovarajući zapis u medicinskoj dokumentaciji. U slučaju neovlaštenog odlaska bolesnika s prijemnog odjela kirurške bolnice prije utvrđivanja dijagnoze, liječnik prijemnog odjela dužan je obavijestiti polikliniku u mjestu prebivališta bolesnika radi aktivnog pregleda od strane kirurga poliklinike kod kuće.

Bolničko liječenje

Po tijeku, akutni kalkulozni kolecistitis dijeli se u tri skupine: uobičajeni (hitni), progresivni, regresirajući (Grishin I.N., Zavada N.V.)

Široko rasprostranjen akutni kalkulozni kolecistitis odgovara gangreni i (ili) perforaciji žučnog mjehura s lokalnim peritonitisom. U tom slučaju indicirana je hitna operacija (tradicionalna kolecistektomija, sanitacija i drenaža trbušne šupljine, prema indikacijama - vanjska drenaža bilijarnog trakta).

Ostali pacijenti podvrgnuti su intenzivnom konzervativnom liječenju tijekom prvog dana, usmjerenom na zaustavljanje upalnog procesa i uspostavljanje prirodnog odljeva sadržaja iz žučnog mjehura. U pozadini ovog liječenja provodi se hitan ultrazvučni pregled koji daje objektivne podatke o veličini žučnog mjehura, stanju njegovih stijenki, prisutnosti i položaju kamenaca i perivezikalnih komplikacija.

konzervativna terapija. Standardno konzervativno liječenje akutnog kalkuloznog kolecistitisa uključuje dehidracijsku infuzijsku terapiju kristaloidnim i koloidnim otopinama, analgetike (analgin, tramadol, ketanov, itd.), antispazmodike (no-shpa, papaverin, baralgin), antikolinergičke lijekove (atropin), novokainsku blokadu okruglog ligamenta jetre, subksifoidnog ili pararenalnog novotoka. kainska blokada, kor komorbiditetna reakcija. Za produljenu primjenu novokaina i antibakterijskih lijekova koristi se kateterizacija okruglog ligamenta jetre.

Uzimajući u obzir reološke poremećaje, povećanje površinske napetosti krvne plazme i membrane eritrocita, kao i povećanje koagulacijske aktivnosti u akutnom kalkuloznom kolecistitisu, preporučuje se primjena lijekova koji poboljšavaju mikrocirkulaciju (pentoksifilin, reopoliglukin, itd.). Postoje izvješća o učinkovitoj uporabi nesteroidnih protuupalnih lijekova (indometacin, diklofenak) za liječenje akutnog kalkuloznog kolecistitisa.

Primjena antibakterijskih lijekova opravdana je u slučaju sumnje na prisutnost destruktivnog (flegmanoznog ili gangrenoznog) kolecistitisa, kolangitisa, ekstravezikalnih komplikacija, kao iu bolesnika s visokim operativnim rizikom za prevenciju pioupalnih komplikacija. Značajka konzervativne terapije za akutni kalkulozni kolecistitis je da je potonji često preoperativna priprema.

Progresivni akutni kalkulozni kolecistitis definira se u odsutnosti učinka konzervativne terapije unutar 48-72 sata od početka liječenja ili u prisutnosti kliničkih i ultrazvučnih znakova destruktivnog kolecistitisa i progresije lokalnih i općih simptoma upale. Takvim se pacijentima prikazuje hitno kirurško liječenje (48-72 sata od trenutka prijema u bolnicu).

S regresirajućim akutnim kalkuloznim kolecistitisom u pozadini konzervativnog liječenja, klinički simptomi se povlače, a laboratorijski parametri se vraćaju u normalu. U tom slučaju, pacijenti nastavljaju s konzervativnim liječenjem i sveobuhvatnim pregledom, uz navođenje indikacija za odgođeno ili planirano kirurško liječenje.

OKO operacija selekcije u apsolutnoj većini slučajeva - tradicionalna ili laparoskopska kolecistektomija s intraoperativnom revizijom bilijarnog trakta.

Težak je problem odabira taktike liječenja u senilnih bolesnika s visokim operativnim i anestezijskim rizikom. Značajke tijeka akutnog kalkuloznog kolecistitisa u starijih i senilnih bolesnika su brza progresija destruktivnih promjena u žučnom mjehuru uz uključivanje ekstrahepatičnog bilijarnog trakta u proces, neslaganje između kliničke slike i morfoloških promjena. Ovi pacijenti, u pravilu, imaju popratnu patologiju iz drugih organa i sustava, često se formira sindrom "međusobnog pogoršanja".

U takvih bolesnika moguće je dvostupanjsko liječenje. U prvom stadiju, ako konzervativna terapija ne uspije i postoji visok rizik od radikalnog liječenja, pacijent se podvrgava kolecistostomi, a zatim, nakon kompenzacije stanja, kolecistektomija.

Komplikacije kalkuloznog kolecistitisa

Koledokolitijaza- prisutnost kamenja u ekstrahepatičnim žučnim kanalima. Javlja se prema različitim autorima u 20-30% bolesnika s kolelitijazom. Kamenci u žučnim kanalima u 70-90% slučajeva su kolesterolski kamenci koji su migrirali iz žučnog mjehura.

Kliničke manifestacije koledokolitijaze javljaju se u dvije trećine bolesnika.

H najkarakterističniji: bolni sindrom (lokalizacija i priroda boli ne razlikuju se od onih u žučnim kolikama), dispeptički sindrom (mučnina, povraćanje, nadutost itd.), upalni sindrom, sindrom kolestaze i opstruktivna žutica. Pojava upale kanala na pozadini oslabljenog protoka žuči karakterizira klasična Charcotova trijada (žutica, groznica, zimica).

Laboratorijski pokazatelji s "tihim" kamenjem žučnog kanala, oni se ili ne razlikuju od norme, ili se malo mijenjaju. Moguća leukocitoza, povišene razine bilirubina i transaminaza, povećana aktivnost enzima kolestaze - alkalne fosfataze i γ-glutamil transferaze. Uz potpunu ili djelomičnu obturaciju s razvojem uzlaznog kolangitisa, opaža se izraženo povećanje svih navedenih pokazatelja.

Instrumentalna dijagnostika

Standardni ultrazvučni pregled otkriva koledokolitijazu u 40-70% slučajeva. To je zbog male veličine kamenca, nepostojanja ultrazvučne sjene, zračnog sloja i nepostojanja gustih eho struktura. Neizravni znak začepljenja žučnih kanala je njihova ekspanzija, koja se otkriva tijekom studije. Obećavajući smjer u dijagnostici koledokolitijaze je uporaba endoskopskog ultrazvuka.

Glavne visoko informativne preoperativne metode za dijagnosticiranje koledokolitijaze: ERCP, PTCG, kolangiopankreatografija magnetske rezonancije, CT.

Kamenje u žučnom kanalu, čak iu slučaju asimptomatskog tijeka, može izazvati brojne komplikacije, što zahtijeva liječenje.

Komplikacije kamenaca u žučnim kanalima

Začepljenje žučnog kanala, opstruktivna žutica.

kolestaza, kolangitis.

Apsces jetre, sepsa.

Sekundarna bilijarna ciroza.

Žučne fistule.

Akutni pankreatitis.

Intestinalna opstrukcija.

Kolangiokarcinom.

Liječenje

U
Izbor mogućnosti liječenja kroničnog kalkuloznog kolecistitisa u kombinaciji s koledokolitijazom ovisit će o težini kliničkih manifestacija, vremenu postavljanja dijagnoze (prije operacije, tijekom operacije) i prisutnosti drugih komplikacija (stenoza MSD-a, kolangitis, opstruktivna žutica).

Dvofazni tretman

Sanacija bilijarnog trakta - ERCP, papilosfinkterotomija, ekstrakcija kamenca (Dormijina košarica).

Kolecistektomija je poželjno laparoskopska.

Jednokratni tretman

Tijekom otvorene ili laparoskopske kolecistektomije izvodi se koledohotomija i koledokolitotomija.

Završetak koledokolitotomije.

Slijepi šav zajedničkog žučnog kanala - povjerenje u sanitaciju bilijarnog trakta i odsutnost stenoze BSDK.

Slijepi šav zajedničkog žučnog voda + vanjska drenaža bilijarnog trakta po Halsted-Pikovskom (kroz batrljak cističnog kanala).

Holedohoduodenoanastomoza - s višestrukim kamencima, širokim atonskim kanalom, anamnezom pankreatitisa, stenozom BSDK.

Vanjska drenaža na drenaži u obliku slova T (po Keru) - promjene na stijenci duktusa, multipli kamenci.

Ako se otkrije rezidualna ili rekurentna koledokolitijaza u postoperativnom razdoblju indicirani su EPST i sanacija hepatikoholedokusa. Ako je nemoguće - standardna laparotomija, koledokolitotomija, koledohoduodenostomija ili vanjska drenaža koledohusa prema Pikovskom.

Stenoza velike duodenalne papile

S Tenoze Vaterovog soka, uglavnom, su sekundarne i javljaju se u pozadini kolelitijaze zbog prolaska ili zalijepljenja kamenaca. Rjeđe su uzroci stenoze terminalnog dijela zajedničkog žučnog voda upalne promjene u glavi gušterače ili dvanaesniku.

Kliničke manifestacije stenoze su različite i ponekad nespecifične. Tipični napadi bilijarne kolike ili boli u desnom hipohondriju i epigastriju, dispeptički sindrom. U slučaju kršenja odljeva žuči, postoje znakovi kolestaze, kolangitisa i opstruktivne žutice.

Laboratorijske studije: leukocitoza, povišene razine bilirubina i trans-aminaza, sindrom kolestaze (alkalna fosfataza i γ-glutamil transferaza), moguće je povećanje aktivnosti amilaze i lipaze.

Instrumentalna dijagnostika: ERCP, endoskopski ultrazvuk, MRI (dilatacija zajedničkog žučnog voda, usporavanje odljeva kontrasta, spore kontrakcije duodenalne papile). Endoskopska manometrija omogućuje najcjelovitiju procjenu stanja BDMS-a, međutim, metoda je prilično komplicirana i nema široku primjenu.

Liječenje

U prisutnosti žutice i kolangitisa - dvostupanjski: 1) EPST, rehabilitacija hepaticocholedochusa; 2) planirana kolecistektomija. Moguće je izvesti tradicionalnu kolecistektomiju, koledokolitotomiju, nametanje biliodigestivne anastomoze.

Kolangitis - upala žučnih kanala

Bolest je prvi opisao J.M. Charkot (1877) u obliku trijasa znakova: vrućica s zimicom, žutica i bol u gornjem dijelu trbuha. B.M. Reynolds (1959.) je Charcotovoj trijadi dodao znakove toksičnog šoka u obliku pomućenja svijesti i arterijske hipotenzije koji nastaju nakupljanjem gnojne žuči u kanalima zbog začepljenja terminalnog dijela zajedničkog žučnog voda.

Najčešći uzrok kolangitisa je koledokolitijaza, rjeđe se javlja na pozadini bilijarne stenoze ili striktura. Trenutno je povećana učestalost tumorske opstrukcije kao uzroka kolangitisa.

Patofiziologija kolangitisa ima tri komponente: kolestazu, povećani duktalni tlak i bakterijsku infekciju.

Normalno, male količine crijevnih mikroorganizama stalno su prisutne u žuči (duodenobiliarni refluks). Kod začepljenja žučnih vodova dolazi do njihovog razmnožavanja, a kod potpunog začepljenja koncentracija mikroorganizama u žuči približava se njihovoj koncentraciji u fecesu. Mikroflora žuči u kolangitisu odgovara crijevnoj mikroflori.

Povećanje intraduktalnog tlaka dovodi do bilivenoznog refluksa bakterija i endotoksina u središnju cirkulaciju, uzrokujući bilijarnu sepsu.

Glavni organi zahvaćeni razvojem kolangitisa su kardiovaskularni sustav (poremećaji mikrocirkulacije), bubrezi (insuficijencija zbog hipovolemije), jetra i pluća. Endotoksemija u kolangitisu dovodi do brzog razvoja sekundarne imunodeficijencije i sindroma diseminirane intravaskularne koagulacije. Septički šok se razvija u 10-30% bolesnika s opstruktivnim gnojnim kolangitisom.

Najrašireniji klasifikacija kolangitisa prema kliničkom tijeku (E.I. Galperin, 1977): akutni oblik - Reynolds pentada, znakovi sistemske reakcije, septički šok; akutni relapsirajući oblik - epizode egzacerbacija izmjenjuju se s razdobljima kliničke remisije; kronični oblik - klinika je nespecifična (slabost, umor, subfebrilno stanje, lagana žutica). Uobičajeno je podijeliti kolangitis ovisno o morfološkim promjenama u kanalima (kataralni, flegmonozni, gangrenozni, itd.), Prema stupnju prevalencije procesa (segmentni intrahepatični i ekstrahepatični, rašireni, totalni), prema prirodi mikroflore (aerobna, anaerobna, mješovita), prema prirodi komplikacija (bez gnojnih komplikacija, s jetrom). apscesi, sa sindromom sistemskog upalnog odgovora, sa sepsom, s teškom sepsom, septičkim šokom).

Klinika kolangitisa: sindrom boli (desni hipohondrij), Charcotova trijada, Reynoldsova pentada, moguć je razvoj zatajenja više organa i DIC-a.

Laboratorijske studije: sindromi leukocitoze, kolestaze i citolize (povišeni bilirubin, transaminaze, alkalna fosfataza, γ-glutamil transferaza).

Potrebno je napraviti hemokulture, odrediti pokazatelje hemostaze i funkcije bubrega.

Instrumentalne metode: ultrazvuk, MRI, ERCP, ChChPKh.

Osnovni principi liječenja kolangitisa

Pravovremena bilijarna dekompresija i uspostavljanje prohodnosti bilijarnog trakta.

Provođenje intenzivne terapije usmjerene na smanjenje intoksikacije, smanjenje manifestacija zatajenja više organa i stabilizaciju stanja bolesnika.

Pravovremena adekvatna antibiotska terapija.

Bilijarna dekompresija se može izvesti EPST-om (papilosfikterotomija, uklanjanje kamenca Dormia košaricom, postavljanje stenta, nazobilijarna drenaža) ili PPHS. Nakon obnove protoka žuči, rješavanja žutice i intoksikacije, pacijent se podvrgava otvorenoj ili laparoskopskoj kolecistektomiji s korekcijom patologije žučnih kanala.

Također je moguće izvesti laparoskopsku kolecistektomiju s revizijom bilijarnog trakta, koledohoskopijom, uklanjanjem kamenaca.

Ako minimalno invazivna dekompresija nije moguća (veliki kamenci koji se ne mogu izvaditi), radi se klasična otvorena operacija, koledohotomija, uspostavljanje otjecanja žuči, vanjska drenaža žučnih vodova, a zatim planirana kolecistektomija.

Izbor taktike ovisi o stanju bolesnika i težini kolangitisa i težini endotoksemije.

Antibakterijska terapija za akutni kolangitis propisana je nakon prijema, izbor lijeka provodi se empirijski, moguća je daljnja korekcija uzimajući u obzir mikrofloru. Glavni uzročnici kolangitisa su gram-negativna crijevna flora (E. coli i Klebsiella) i anaerobi (bakteroidi). Uzimajući u obzir sposobnost akumulacije antibiotika u žuči i minimalnu hepatotoksičnost, optimalnom se smatra primjena inhibitorima zaštićenih penicilina i cefalosporina, ureidopenicilina, cefalosporina III-IV generacije, fluorokinolona i karbapenema. Također je racionalno koristiti metronidazol.

Svim pacijentima s umjerenom i teškom gnojnom intoksikacijom prikazana je ciljana detoksikacija. Najčešće metode su plazmafereza (uklanjanje endotoksina, citokina, cirkulirajućih imunoloških kompleksa) i enterosorpcija (vezivanje endotoksina u crijevu, ograničavajući njegov prodor u portalni krvotok). Moguće je koristiti hemosorpciju, ksenoslezenu, itd. Istraživanja su u tijeku za razvoj specifičnih metoda detoksikacije, posebno, korištenje humanog antiseruma na endotoksin, antagoniste endotoksina - polimiksin B, laktulozu.

Mirizzijev sindrom

Argentinski kirurg P. Mirizzi 1948. godine prvi je opisao suženje zajedničkog jetrenog kanala, kao i fistulu između žučnog mjehura i ekstrahepatičnog žučnog voda.

Uobičajeno je razlikovati dva oblika Mirizzijevog sindroma: akutni i kronični. Prvi oblik se najčešće očituje sužavanjem lumena hepatikoholedokusa, drugi je karakteriziran prisutnošću fistule između žučnog mjehura i ekstrahepatičnog žučnog voda.

Patogeneza

U pozadini akutnog kalkuloznog kolecistitisa dolazi do kompresije ekstrahepatičnih žučnih vodova s kamencem koji se nalazi u Hartmannovom džepu (klinički - akutni kalkulozni kolecistitis i opstruktivna žutica). Tijekom konzervativnog liječenja, akutni proces se može riješiti, ali kompresija i upala oko hepatikoholedokusa dovode do stvaranja suženja potonjeg (striktura). Tijekom vremena, zidovi žučnog kanala i žučnog mjehura se približavaju i pod djelovanjem kamenca dolazi do komunikacije između njih (vezikoholedohalna fistula), u pravilu, u ovoj fazi striktura se uklanja. Kroz ovu patološku tvorbu kamenci iz žučnog mjehura izlaze u koledoh (mokraćni mjehur).

Dijagnostika

Kliničke manifestacije Mirizzijevog sindroma ovise o obliku bolesti. Bolesnici s akutnim oblikom imaju tegobe karakteristične za akutni kalkulozni kolecistitis kompliciran opstruktivnom žuticom; trajanje bolesti je obično kratko, koledokolitijaza se javlja rijetko. Kronični oblik sindroma karakterizira dugi tijek kolelitijaze s egzacerbacijama, koledokolitijazom, opstruktivnom žuticom.

Glavna dijagnostička metoda je ERCP.

Akutni oblik Mirizzijevog sindroma (RTG znakovi strikture)

Proširenje žučnih kanala iznad suženja.

Simptomi "loma" kontrastnih kanala.

Odstupanje deformiranog dijela kanala.

Odsutnost kamenca u blizini zone suženja.

Ograničena deformacija koja ne prelazi 1 cm.

Kronični oblik Mirizzijevog sindroma (kolecistoholedohalna fistula)

Kontrastiranje žučnog mjehura kroz patološku fistulu s hepatikoholedokusom.

Nema poboljšanja cističnog kanala.

Deformacija žučnog mjehura.

Holedoholitijaza, stenoza velike duodenalne papile.

Najopasnije manifestacije Mirizzijevog sindroma, koje predstavljaju prijetnju životu pacijenta, su opstruktivna žutica i akutni kolecistitis.

Izbor metode operacije ovisi o intraoperativnoj slici, podacima intraoperativne kolangiografije. U 1. obliku najčešće se radi kolecistektomija i drenaža žučnih vodova (prevencija progresije strikture) po Kehru. Ako se otkrije ireverzibilno suženje žučnih vodova, može se izvesti hepatikojejunostomija.

Ako se otkrije kolecistokoledokalna fistula, moguće je učiniti subtotalnu kolecistektomiju ili resekciju žučnog mjehura sa zatvaranjem defekta u zoni fistule i drenažom hepatikoholedokusa po Keru. U slučaju značajne destrukcije stijenke ekstrahepatičnih duktusa, operacija izbora je hepatikojejunostomija.

Žučne fistule

Žučna fistula je trajno, stalno ili povremeno, potpuno ili djelomično izlučivanje žuči prema van (vanjska bilijarna fistula), u šuplje organe (unutarnja bilijarna fistula), zaobilazeći svoj prirodni put do crijeva u cijelosti ili djelomično (Kalchenko I.I., 1966).

Vanjske bilijarne fistule može nastati zbog upalnog procesa u žučnom mjehuru i proboja apscesa prema van kroz sve slojeve trbušne stijenke; nakon kolecistostomije i kolecistektomije u prisutnosti opstrukcije u završnom dijelu koledohusa (koledokolitijaza, stenoza BSDK, pankreatitis), s oštećenjem žučnih kanala tijekom kolecistektomije i resekcije želuca.

Kada se otkrije bilijarna fistula, potrebno je razjasniti njegovu vrstu (potpunu ili nepotpunu), uzroke formiranja, stanje žučnih kanala.

Dijagnostika: sondiranje fistule, fistulokolangiografija, ERCP.

Liječenje. U prisutnosti spontane bilijarne fistule zbog perforacije žučnog mjehura i proboja apscesa, indicirana je radikalna operacija - kolecistektomija nakon sanacije fistule i apscesne šupljine.

Kod fistula uzrokovanih bilijarnom hipertenzijom potrebno je učiniti EPST i odstraniti kamence iz kanalića.

Liječenje ozljeda žučnih vodova i njihovih komplikacija (vanjska žučna fistula, posttraumatska striktura, opstrukcijska žutica, kolangitis) danas je ozbiljan medicinski i društveni problem. Ovim je bolesnicima indicirana rekonstruktivna biliodigestivna kirurgija (hepatikojejunoanastomoza na Roux-enabled petlji), u nekim situacijama i postavljanje bilijarnog plastičnog stenta.

Unutarnje žučne fistule. Glavni razlog je dug tijek kalkuloznog kolecistitisa. Upaljeni žučni mjehur je zalemljen za dio crijeva (obično dvanaesnik, rjeđe debelo crijevo), zatim se formira fistula. Žučna fistula može nastati i kao posljedica prodora u žučni mjehur ili kanal čira na želucu i dvanaesniku, kao i čira na debelom crijevu kod ulceroznog kolitisa ili Crohnove bolesti. Najčešće su biliodigestivne fistule, rijetke anatomske varijante su kolecistohepatične, biliovazalne, bilioperikardijalne i druge fistule.

Klinika. Prepoznavanje unutarnjih bilijarnih fistula predstavlja značajne kliničke i radiološke poteškoće. Simptomi koji omogućuju sumnju na prisutnost ove komplikacije uključuju: 1) oštro smanjenje i brzi nestanak prethodno utvrđenog infiltrata u desnom hipohondriju ili smanjenje veličine žučnog mjehura, osobito ako se istodobno pojavljuju labave stolice pomiješane s krvlju i gnojem; 2) iznenadni nestanak sindroma boli, visoka temperatura i smanjenje žutice; 3) razvoj znakova crijevne opstrukcije i ispuštanje žučnih kamenaca s izmetom većim od 1 cm; 4) znakovi uporne, teče bez intenzivne žutice, kolangitis.

Fistule mogu biti asimptomatske i zatvoriti se nakon prolaska kamenca u crijevo, au tom slučaju se dijagnosticiraju tijekom operacije.

Kolecistokoličke fistule mogu se očitovati teškim kolangitisom zbog refluksa crijevnog sadržaja. Ulazak žučnih kiselina u debelo crijevo uzrokuje proljev i gubitak težine.

Dijagnostika. Moguće je kontrastirati bilijarni trakt oralnim kontrastom (kolecistoduodenalna fistula) ili barijevim klistirom (kolecistokolik). Metoda izbora je ERCP.

Kirurško liječenje: kolecistektomija s obveznom revizijom žučnih kanala, zatvaranje defekta u crijevnom zidu.

Začepljenje žučnog kamenca

Žučni kamenac promjera većeg od 2,5 cm, koji je kroz fistulu ušao u crijevo, može uzrokovati akutnu crijevnu opstrukciju. Obturacija se obično događa u ileumu, no opisani su slučajevi akutne intestinalne opstrukcije uzrokovane žučnim kamencem na razini duodenuma, sigmoideuma i rektuma.

Češće pate starije žene s poviješću kroničnog kalkuloznog kolecistitisa. Klinika: paroksizmalna bol, mučnina, povraćanje, nadutost, neuspjeh plinova i stolice. Dijagnoza utvrđuje se na temelju podataka pregledne radiografije trbušne šupljine i ultrazvuka. Uz neuspjeh konzervativnog liječenja, indicirani su znakovi opstruktivne crijevne opstrukcije kirurška intervencija. Kamen se spušta u rektum i uklanja; kod fiksiranih kamenaca neophodna je enterotomija.

Odluka o istodobnom izvođenju kolecistektomije i zatvaranju bilijarne fistule donosi se individualno, ovisno o stanju bolesnika, kirurškom nalazu i kvalifikacijama kirurga, budući da uklanjanje fistule tijekom operacije crijevne opstrukcije žučnog kamenca značajno povećava rizik od kirurške intervencije u starijih i senilnih bolesnika.

rak žučnog mjehura

S ostavlja od 1-7% svih malignih neoplazmi, u skupini bolesnika s biliopancretoduodenalnom lokalizacijom - 10-14%. Histološki se adenokarcinom otkrije u 80% slučajeva.

Učestalost kombinacije raka žučnog mjehura s kolelitijazom doseže, prema nizu autora, 75-90%, povećavajući se proporcionalno trajanju kolelitijaze.

Pretkanceroznim bolestima također se smatraju benigni tumori žučnog mjehura, dijele se na epitelne (papilomi, adenomi), neepitelne (fibromi, miomi) i mješovite (miksomi, adenomiomi i dr.). Najčešći su papilomi i adenomi, malignitet je češći u tvorbama promjera većeg od 1,5 cm, incidencija malignosti je 10–33%.

Klasifikacija. Koristi se Međunarodna klasifikacija raka žučnog mjehura prema TNM kriterijima, koja uzima u obzir mjesto i proširenost primarnog tumora, prisutnost ili odsutnost metastaza u regionalnim limfnim čvorovima, prisutnost ili odsutnost udaljenih metastaza.

Primarni tumor (T)

TX - Primarni tumor se ne može procijeniti.

T0 - nema znakova primarnog tumora.

Tis - intraepitelni karcinom bez širenja na submukozni sloj.

T1 - tumor se širi u slojeve sluznice (T1a) ili mišića (T1b).

T2 - tumor se proteže do perimuskularnog vezivnog tkiva, ali ne klija u serozu ili tkivo jetre.

T3 - tumor raste u seroznu membranu ili se širi u jetru do dubine od 2 cm, ili raste u neki od okolnih organa.

T4 - tumor raste u jetru do dubine veće od 2 cm i/ili u dva ili više susjednih organa.

Regionalni limfni čvorovi (N)

NX - regionalni limfni čvorovi se ne mogu procijeniti.

N0 - nema znakova oštećenja limfnih čvorova.

N1 - metastaze u limfnim čvorovima koji se nalaze u blizini cističnog i zajedničkog žučnog kanala i / ili vrata jetre.

N2 - metastaze u limfnim čvorovima koji se nalaze u blizini glave gušterače, duodenuma, portalne vene, celijakije i / ili gornje mezenterične arterije.

Udaljene metastaze (M)

Mx - ne može se procijeniti prisutnost udaljenih metastaza.

M0 - nema udaljenih metastaza.

M1 - postoje udaljene metastaze.

Dijagnostika

Rak žučnog mjehura karakterizira odsutnost patognomonskih kliničkih znakova i značajan polimorfizam simptoma.

Klinički oblici raka žučnog mjehura (Aliev M.A., 1986.)

Pseudokolitijaza- postoje pritužbe i simptomi karakteristični za kronični, rjeđe akutni kalkulozni kolecistitis.

Tumor- prisutnost tumora u desnom hipohondriju ili tipičan sindrom "malih znakova".

ikteričan - Glavni simptom je opstruktivna žutica.

Dispeptički- pacijentov liječnik se žali na mučninu, povraćanje, poremećaje stolice.

Septički - trajna groznica, ponekad hektična groznica.

metastatski("tihi") - u početku se otkrivaju metastaze u jetri i drugim organima.

Simptomi raka mogu biti maskirani komplikacijama kolelitijaze ili samog tumora - akutni kolecistitis, kolangitis, apscesi jetre, crijevna opstrukcija, krvarenje tijekom rasta tumora.

Diferencijalna dijagnoza rak žučnog mjehura provodi se s kroničnim kolecistitisom, benignim tumorima žučnog mjehura, tumorima hepatobiliopancreatoduodenalne zone.

Prije operacije točna dijagnoza može se postaviti u 10-45% slučajeva.

instrumentaldijagnostika

ultrazvuk. Tijekom studije može se otkriti zadebljanje stijenke žučnog mjehura i prisutnost tkivnih masa povezanih sa žučnim mjehurom. Primjenom endosonografije povećava se osjetljivost i specifičnost metode.

CT se koristi uglavnom za određivanje proširenosti tumorskog procesa.

Laparoskopija - omogućuje vam postavljanje dijagnoze kada tumor raste u stijenku organa, provođenje ciljane biopsije, procjenu prevalencije procesa i izbjegavanje probne laparotomije.

Ako se pojavi žutica, može se koristiti ERCP ili PTCG.

Laboratorijska dijagnostika je sekundarne važnosti i temelji se na otkrivanju anemije, sindroma citolize, kolestaze i zatajenja jetre.

Moguće je identificirati tumorske markere bolesti jetre i bilijarnog trakta - α-fetoprotein, ugljikohidratni antigen CA19-9.

Liječenje

U 25-30% bolesnika s rakom žučnog mjehura, kada se dijagnoza uspostavi, radikalno liječenje je nemoguće zbog prevalencije procesa. Samo 10-15% inicijalno dijagnosticiranih bolesnika može se radikalno operirati.

Stadij tumora određuje taktiku i opseg kirurške koristi, a također se uzimaju u obzir dob i opće stanje pacijenta. Operacije se tradicionalno dijele na palijativne i radikalne.

radikalne operacije

Stadij I (T1) - kolecistektomija s regionalnom limfadenektomijom.

Stadij II (T2) - kolecistektomija, resekcija ležišta žučnog mjehura od najmanje 2-3 cm, limfadenektomija.

Stadij III (T3) - kolecistektomija, anatomska resekcija IV-V segmenata jetre, limfadenektomija.

Palijativne operacije

Stadij IV (T4) - operacije su usmjerene na uklanjanje komplikacija - obnavljanje odljeva žuči, rješavanje crijevne opstrukcije itd. (prosječni životni vijek nakon palijativnih operacija je 2-8 mjeseci).

Također se predlažu superradikalne operacije u bolesnika s IV stadijem procesa - uklanjanje žučnog mjehura s desnom hemihepatektomijom i pankretoduodenalnom resekcijom.

Mogućnosti kemoterapije, radioterapije i radioterapije za rak žučnog mjehura su još uvijek ograničene.

S obzirom na poteškoće rane dijagnoze i nezadovoljavajuće rezultate liječenja raka žučnog mjehura, glavna stvar je prevencija ove teške bolesti. Prevencija se sastoji u pravovremenom otkrivanju i liječenju žučnih kamenaca.

Zadaci za samostalan rad studenta

Kao rezultat samostalnog proučavanja literature, morate znati:

normalna i topografska anatomija žučnog mjehura, žučnih vodova, velike duodenalne papile i gušterače;

etiologija i patogeneza kolelitijaze i njenih glavnih komplikacija;

klinička slika različitih oblika kolelitijaze;

osnovne laboratorijske metode dijagnostike kolelitijaze;

instrumentalne metode za dijagnosticiranje kolelitijaze, indikacije za njihovu uporabu;

terapijske taktike u različitim oblicima kolelitijaze.

Za pripremu lekcije potrebno je:

jasno se orijentirati u ciljeve i ciljeve nadolazeće lekcije;

upoznati se sa sadržajem predavanja „Kolelitijaza, akutni i kronični kalkulozni kolecistitis“, pročitanog na katedri;

upoznati se sa sadržajem ovih smjernica;

obavljati kontrolne zadatke za provjeru rezultata samoobuke na temu lekcije.

Testovi

Komplikacije kolelitijaze mogu biti sva patološka stanja, osim: a) akutnog pankreatitisa; b) opstruktivna žutica;
c) duodenostaza, d) opstruktivna opstrukcija tankog crijeva; e) kolangitis.

Za bilijarnu koliku karakteristično je: 1) intenzivna bol u desnom hipohondriju; 2) zračenje boli u desnoj lopatici; 3) simptom Shchetkin-Blumberga u desnom hipohondriju; 4) Ortnerov simptom; 5) visoka temperatura. Odaberi točnu kombinaciju odgovora: a) 1, 2, 4; b) 2, 3, 4; c) 4, 5; d) 3, 4; e) 2, 3, 5.

Kliniku akutnog kolangitisa obično karakterizira: 1) hektična temperatura; 2) bol u desnom hipohondriju; 3) žutica; 4) bol u pojasu; 5) nadutost i neukrotivo povraćanje. Odaberi točnu kombinaciju odgovora: a) 1, 2, 4; b) 1, 2, 3; c) 3, 4, 5; d) 4, 5; e) 1, 4, 5.

Za dijagnozu koledokolitijaze najpoželjnije je koristiti: 1) transabdominalno ultrazvučno skeniranje; 2) intravenska kolegrafija; 3) ERCP; 4) duodenalno sondiranje; 5) pregledna radiografija trbušne šupljine. Izaberite najbolju kombinaciju odgovora: a) 1, 2;
b) 1, 2, 3; c) 1, 3; d) 3, 4; e) 2, 4, 5.

Najpotkrijepljenije teorije o stvaranju kamenaca u žučnom mjehuru su: 1) infektivne; 2) teorija stagnacije u žučnom mjehuru; 3) metabolički poremećaji; 4) alergični; 5) teorija "zaštitnih" koloida. Izaberite najbolju kombinaciju odgovora: a) 1, 2; b) 1, 2, 3; c) 1, 3; d) 3, 4; e) 2, 4, 5.

Optimalna metoda za dijagnosticiranje kroničnog kalkuloznog kolecistitisa: a) ERCP; b) laparoskopija; c) ultrazvuk; d) spiralni CT;
e) duodenalno sondiranje.

Akutni opstruktivni kolangitis očituje se: 1) žuticom; 2) zimica; 3) povećanje razine alkalne fosfataze u krvi; 4) leukocitoza;
5) povećanje jetre. Točan odgovor: a) 1, 2, 3, 5; b) 1, 2, 3, 4; c) 1, 2, 4, 5; d) sve je ispravno; d) sve je krivo.

Indikacije za intraoperativnu kolangiografiju: 1) otkrivanje kamenaca u koledokusu tijekom palpacije; 2) sumnja na cikatricijalno suženje velike duodenalne papile; 3) prisutnost žutice prije operacije; 4) povećanje promjera zajedničkog žučnog kanala; 5) žutica u vrijeme operacije. Točan odgovor: a) 1, 2, 3, 4; b) 1, 3, 4; c) 3, 4; d) 1, 3, 4, 5; e) Svi su odgovori točni.

Liječenje indicirano za bolesnika s napadajem bilijarne kolike uzrokovane žučnim kamencem: a) hitan kirurški zahvat; b) konzervativno liječenje; c) hitna operacija nakon zaustavljanja napada; d) antienzimska terapija; e) laparoskopska kolecistostomija.

Karakteristični znakovi opstruktivne žutice na pozadini koledokolitijaze bit će: 1) hiperbilirubinemija; 2) leukopenija; 3) bilirubinurija;
4) pozitivna reakcija stolice na sterkobilin; 5) visoka razina alkalne fosfataze u krvi. Točni odgovori: a) 1, 3, 5; b) 2, 3, 5; c) 3, 4, 5; d) sve je ispravno; d) sve je krivo.

Za postavljanje dijagnoze opstruktivne žutice i otkrivanje njezina uzroka koristi se sve osim: a) studija AST i ALT; b) infuzijska holografija; c) laparoskopija; d) ERCP; e) perkutana transhepatična kolangiografija.

Kad se u žučnom mjehuru nađu kamenci, kolecistektomija je indicirana u sljedećim slučajevima: a) u svim slučajevima; b) s latentnim oblikom bolesti; c) sa smanjenjem radne sposobnosti; d) operacija je kontraindicirana kod starijih i senilnih bolesnika; e) operacija je kontraindicirana u bolesnika mlađih od 18 godina.

Za žuticu zbog koledokolitijaze nije tipično: a) bilirubinemija; b) urobilinurija; c) povišena alkalna fosfataza u krvi; d) normalna aktivnost AST i ALT; e) odsutnost sterkobilina u izmetu.

Komplikacija kolelitijaze koja zahtijeva hitnu kiruršku intervenciju je: a) difuzni peritonitis; b) cikatricijalna striktura zajedničkog žučnog voda; c) koledokolitijaza; d) enterovezikalna fistula; e) žutica.

S kojom bolešću je najčešće potrebno razlikovati kronični kolecistitis: a) rak želuca; b) duodenalni ulkus; c) kronični gastritis; d) peptički ulkus želuca;
e) kronični pankreatitis?

Kolecistektomija za kolelitijazu je indicirana kada: 1) nema punjenja žučnog mjehura na kolangiogramu; 2) kamenci koji uzrokuju ponovljene kolike; 3) kamenci u žučnom mjehuru koji uzrokuju dispeptičke simptome; 4) kamenje, često dovodeći do recidiva kolecistitisa; 5) više od pet kamenaca na kolecistogramu. Točno će biti: a) 1, 2; b) 4; u 12; d) 3, 4, 5 sve je u redu.

Intraoperativne metode pregleda ekstrahepatičnog bilijarnog trakta ne uključuju: a) palpaciju zajedničkog žučnog voda; b) kolangiomanometrija;
c) intravenska kolegrafija; d) koledokoskopija; e) intraoperativna kolangiografija.

Za jetrenu koliku nije tipično: a) bol u desnom hipohondriju s zračenjem u leđa; b) simptom frenikusa; c) Murphyjev simptom; d) izražena napetost mišića i bol u desnom hipohondriju; e) Ortnerov simptom.

Koja od komplikacija kolelitijaze zahtijeva hitnu kiruršku intervenciju: 1) akutni kataralni kolecistitis; 2) kolecistopankreatitis; 3) koledokolitijaza; 4) mehanička žutica; 5) žučne kolike? Odaberi najbolju kombinaciju odgovora: a) 1, 4, 5; b) 2, 4; c) 1, 2, 3, 4;
d) sve je ispravno; d) sve je krivo.

Šest mjeseci nakon kolecistektomije zbog kroničnog kalkuloznog kolecistitisa, 50-godišnji pacijent počeo je osjećati bolove u desnom hipohondriju, povremeno popraćene žutilom bjeloočnice. Ultrazvučni pregled trbušne šupljine nije otkrio nikakvu očitu patologiju ekstrahepatičnog bilijarnog trakta. Koja je od sljedećih metoda najinformativnija za dijagnozu u ovom slučaju: a) infuzijska kolegrafija; b) oralna kolecistografija:
c) ERCP; d) snimka jetre; e) kompjutorizirana tomografija?

Koji je od navedenih znakova najpouzdaniji u dijagnozi kolelitijaze: a) pozitivan Courvoisierov simptom; b) pozitivan Murphyjev simptom; c) prisutnost ultrazvučnih znakova kamenaca; d) povećanje bilirubina u serumu iznad 30 µm/l; e) visoke razine ACT i ALT?

Opstruktivnu žuticu karakteriziraju znakovi: 1) povišeni izravni bilirubin u serumu; 2) povećanje neizravnog bilirubina u krvnom serumu; 3) bilirubinurija; 4) hiperkolesterolemija; 5) povećanje sterkobilina u izmetu. Odaberi točnu kombinaciju odgovora: a) 1, 3, 5; b) 1, 3, 4; c) 2, 3, 4; d) 2, 3, 4, 5; e) 2, 3.

Gallstone bolest je opasno: 1) razvoj ciroze jetre;
2) kancerogena degeneracija žučnog mjehura; 3) sekundarni pankreatitis;
4) razvoj destruktivnog kolecistitisa; 5) moguća opstruktivna žutica. Ispravno će biti: a) sve je točno; b) 3, 4, 5; c) 1,5; d) 1, 3, 4, 5; e) 2, 3, 4, 5.

Stvaranje kolesterolskih kamenaca u žučnom mjehuru pridonosi: 1) trudnoći; 2) metabolički poremećaji; 3) uzimanje aspirina; 4) dob; 5) spol; 6) ustav; 7) povećana količina žučnih kiselina. Točno će biti: a) 1, 2, 3, 4, 7; b) 1, 2, 3, 4, 6, 7; c) sve je točno; d) 1, 2, 4, 5, 6; 7;
e) 2, 3, 4, 5, 7.

Kod akutnog kolecistitisa treba napraviti diferencijalnu dijagnozu sa: 1) akutnim pankreatitisom; 2) perforirani duodenalni ulkus; 3) akutni apendicitis; 4) desnostrana pleuropneumonija;
5) kronični pankreatitis u akutnoj fazi. Odaberi najbolju kombinaciju odgovora: a) 1, 2, 4; b) 1, 2, 3; c) 2, 3, 5; d) 3, 4, 5; d) sve je točno

Točna dijagnoza akutnog kalkuloznog kolecistitisa može se postaviti na temelju: 1) pritužbi bolesnika; 2) anamneza; 3) ultrazvučno snimanje žučnog mjehura i gušterače; 4) infuzijska kolangiografija; 5) retrogradna kolangiopankreatografija. Točni odgovori: a) 1, 2, 3; b) 2, 3, 4; c) 3, 4, 5; d) 2, 4, 5; e) 4, 5.

Komplikacije akutnog kalkuloznog kolecistitisa uključuju sve osim: a) proširenih vena jednjaka; b) opstruktivna žutica; c) kolangitis; d) subhepatični apsces; e) peritonitis.

Pacijentu s gangrenoznim kolecistitisom prikazano je: a) hitna operacija; b) odgođeno djelovanje; c) konzervativno liječenje; d) operacija u nedostatku učinka konzervativne terapije; e) odluka ovisi o dobi bolesnika.

Koja je prednost izvođenja kolecistektomije s vrata: 1) stvaraju se uvjeti za beskrvno uklanjanje žučnog mjehura; 2) put ulaska gnojne žuči u koledoh je prekinut; 3) moguće je izbjeći migraciju kamenja iz mokraćnog mjehura u koledoh; 4) omogućuje suzdržavanje od koledohotomije; 5) eliminira potrebu za intraoperativnom kolangiografijom? Točni odgovori: a) 1, 2, 4; b) 1, 3, 4; c) 2, 4, 5; d) 1, 2, 3; e) 1, 2, 5.

Akutni kalkulozni kolecistitis obično se razvija zbog:
1) ulazak u žučni mjehur zaražene žuči; 2) stagnacija žuči u žučnom mjehuru; 3) prisutnost kamenja u žučnom mjehuru; 4) tromboza cistične arterije; 5) začepljenje cističnog kanala. Točan odgovor: a) 1, 2; b) 1, 2, 3, 4; c) 2, 4, 5; d) 3, 4, 5; e) 4 i 5.

U akutnom destruktivnom kolecistitisu kolecistostomija je indicirana za: a) popratni edematozni pankreatitis; b) stariji pacijent; c) u teškom općem stanju bolesnika; d) prisutnost infiltrata u vratu žučnog mjehura; e) popratni kolangitis.

Apsolutna kontraindikacija za izvođenje laparoskopske kolecistektomije: 1) intrahepatična lokacija žučnog mjehura; 2) starija i senilna dob bolesnika; 3) akutni kalkulozni kolecistitis; 4) prisutnost koledokolitijaze; 5) osnovana sumnja na karcinom žučnog mjehura; 6) akutni pankreatitis; 7) kasna trudnoća. Točan odgovor: a) sve je točno; b) sve je krivo; c) 1, 5, 7; d) 2, 3, 4, 5, 6; e) 5, 6, 7.

Odgovori

1-in; 2-a; 3-b; 4-in; 5 B; 6-in; 7-d; 8-d; 9-b; 10-a; 11-b; 12-a; 13-b; 14-a; 15-b; 16-d; 17-in; 18-g; 19-d; 20-in; 21-in; 22-b; 23-d; 24-d; 25-d; 26-a; 27-a; 28-g; 29-d; 30-d; 31-in; 32-d.

Situacijski zadaci

1. 30-godišnji pacijent obratio se polikliničkom terapeutu žaleći se na ponavljajuće bolove u desnom hipohondriju. Bol nestaje sama od sebe nakon 5-20 minuta i nije praćena temperaturom i dispeptičkim simptomima. U trenutku pregleda nema bolova, trbuh je mekan, bezbolan. Liječnik je pacijenta uputio na ultrazvučni pregled (vidi sliku). Vaša pretpostavljena dijagnoza. Preporučite liječenje.

2. 58-godišnji pacijent je dostavljen treći dan od početka boli u desnom hipohondriju, temperatura je porasla na 38 stupnjeva. Ranije su se ponavljali napadi takve boli, koji su trajali 5-7 dana. Opće stanje je zadovoljavajuće. Trbuh je napet i bolan u desnom hipohondriju, gdje se palpira bolni infiltrat promjera do 10 cm. Nema simptoma nadražaja peritoneuma. Ultrazvuk: žučni mjehur 120 x 50 mm, kamenac na vratu 15 mm, ne pomiče se pri promjeni položaja tijela, stijenka žučnog mjehura do 8 mm. Postavite dijagnozu. Preporuke za liječenje.

3. 60-godišnja pacijentica je rođena s teškom žuticom koja je započela nakon napada jake boli u desnom hipohondriju. Tri godine boluje od žučnih kamenaca. Napadi boli javljaju se 3-4 puta godišnje nakon kršenja dijete. Prije napadaja nije bilo žutice i temperature. Bjeloočnice i koža su ikterične, trbuh mekan, umjereno bolan u desnom hipohondriju. Ultrazvuk - žučni mjehur 7520 mm, stijenka 2 mm, u lumenu mnoštvo kamenaca do 8 mm; choledochus do 16 mm, ekstra- i intrahepatični putevi su prošireni. FGDS - u duodenumu nema žuči, velika duodenalna papila nije promijenjena. Koje su se komplikacije kolelitijaze razvile u bolesnika? Koje dodatne dijagnostičke metode treba koristiti? Liječenje.

4. Pacijent star 45 godina povremeno se žali na bolove u desnom hipohondriju, koji nisu povezani s jelom. Ultrazvučnim pregledom više puta su otkriveni polipi žučnog mjehura do 5 mm, kamenci nisu pronađeni. Koja je vaša taktika?

5. 58-godišnji pacijent primljen je u kliniku drugog dana bolesti s pritužbama na bolove u desnom hipohondriju, mučninu, povraćanje žuči. Trbuh je napet i bolan u desnom hipohondriju, pozitivni simptomi Murphy, Ortner, Mussi-Georgievsky. Leukocitoza - 1510 9 / l. Ultrazvučna slika akutnog kalkuloznog kolecistitisa. Nakon konzervativnog liječenja, u roku od 24 sata bilježi poboljšanje, slaba bol u desnom hipohondriju traje, leukocitoza - 910 9 / l. Koja je vaša strategija liječenja?

6. Bolesnik star 48 godina primljen je s kliničkom slikom akutnog kolecistitisa. Pacijentu je propisano konzervativno liječenje. Tri sata nakon prijema pojačana je bol u trbuhu, pozitivan Ščetkin-Blumbergov simptom u desnom hipohondriju i desnom ilijačnom području. Koja se komplikacija razvila u bolesnika? Koja je strategija liječenja?

7. Bolesnik star 57 godina primljen je s umjerenom boli u desnom hipohondriju, koja se širi u lopaticu. Ima povijest kroničnog kalkuloznog kolecistitisa. Nije bilo promjena u parametrima općeg testa krvi. Nema žutice. Na palpaciju se utvrđuje povećani, blago bolni žučni mjehur. Temperatura je normalna. Koja je vaša dijagnoza? Medicinska taktika.

8. Bolesnik star 56 godina, koji dugo boluje od kolelitijaze, primljen je 3. dan od početka pogoršanja bolesti. Provođenje složene konzervativne terapije nije dovelo do poboljšanja stanja bolesnika. Tijekom promatranja došlo je do značajne nadutosti, grčevite prirode boli, ponovljenog povraćanja s primjesom žuči. Rtg abdomena: pneumatoza tankog crijeva, aeroholija. Vaša predložena dijagnoza, taktika liječenja.

9. Bolesnik star 80 godina ima česte napadaje kalkuloznog kolecistitisa s jakim bolovima. U anamnezi ima dva infarkta miokarda i arterijsku hipertenziju. Prije dva mjeseca doživio sam infarkt mozga. Nema znakova peritonitisa. Kojoj metodi liječenja dati prednost?

10. Bolesnik star 55 godina, koji je prije 2 godine podvrgnut kolecistektomiji, primljen je s kliničkom slikom opstruktivne žutice. Kod izvođenja ERCP - znakovi koledokolitijaze. Koja je metoda liječenja indicirana za bolesnika?

11. Bolesnik podvrgnut endoskopskoj papilosfinkterotomiji ima intenzivnu bol u epigastričnoj regiji sa iradijacijom u donji dio leđa, opetovano povraćanje, napetost mišića prednje trbušne stijenke. Izražena leukocitoza i povišena serumska amilaza. Koja je vaša dijagnoza? Koja je strategija liječenja?

Odgovori na situacijske zadatke

1. Kolelitijaza, napadi jetrene kolike. Preporučena je elektivna laparoskopska kolecistektomija.

2. Akutni flegmonozni kalkulozni opstruktivni kolecistitis. Indicirano je hitno kirurško liječenje - kolecistektomija, u prisutnosti kontraindikacija - dvostupanjsko liječenje (nametanje kolecistostomije u lokalnoj anesteziji).

3. Holedoholitijaza, opstruktivna žutica. ERCP, endosonografija. Endoskopska papilosfinkterotomija, ekstrakcija kamenca, nakon nestanka žutice - planirana kolecistektomija.

4. Rizik od razvoja raka žučnog mjehura i prisutnost kliničkih manifestacija polipa - indikacije za kirurško liječenje - laparoskopska kolecistektomija.

5. Pacijentu se nakon dodatnog pregleda prikazuje kirurško liječenje - odgođena kolecistektomija.

6. Bolesnik je razvio perforaciju žučnog mjehura s razvojem raširenog peritonitisa. Indicirana je hitna operacija - kolecistektomija, sanacija i drenaža trbušne šupljine, prema indikacijama - postavljanje tampona i vanjska drenaža bilijarnog trakta.

7. Bolesnik, vjerojatno, ima hidrokelu žučnog mjehura, indicirano je planirano kirurško liječenje - kolecistektomija.

8. Pacijent vjerojatno ima akutnu intestinalnu opstrukciju žučnog kamenca, ako je konzervativno liječenje neučinkovito, indicirana je hitna operacija - laparotomija, enterotomija, uklanjanje kamenca.

9. Pacijentu je prikazana konzervativna terapija, u slučaju neučinkovitosti - kolecistostomija.

10. Izvođenje endoskopske papilosfikterotomije, sanacija hepatikoholedokusa Dormia košaricom, Fogartyjevim kateterom.

11. Pacijent je razvio akutni pankreatitis, indicirano je složeno konzervativno liječenje.

Glavna literatura

Kirurški Bolesti: udžbenik / ur. MI. Rođak. - 3. izd. revidirano i dodatni - M: Medicina, 2002. - 784 str.

dodatna literatura

Grishin I.N.. Kolecistektomija: praktični vodič. – Mn.: Vysh. škola, 1989. - 198 str.

žučni kamen bolest / S.A. Dadvani, P.S. Vetshev, A.M. Šulutko, M.I. Prudkov; Moskva med. akad. ih. IH. Sečenov, Ural. država med. akad. - M .: Izdavačka kuća. kuća Vidar - M, 2000. - 139 str.

Korolev B.A., Pikovsky D.L.. Hitna kirurgija bilijarnog trakta. - M.: Medicina, 1990. - 240 str.

žučni kamen

bolest

Začinjeno

kronični

kalkulozan

kolecistitis

Sažetak disertacije
... oštarkalkulozankolecistitis; KAT u kroničnikalkulozankolecistitis oštarkolecistitis na broj operacija kroničnikolecistitis... aktivnost na kolelitijazabolest I oštarkolecistitis kao način...
VOLGOGRADSKI ORDEN RADA CRVENE ZASTAVE BYKOV Aleksandr Viktorovič SUVREMENI PRISTUPI DIJAGNOSTICI I KIRURŠKOM LIJEČENJU kolelitijaze 14
Sažetak disertacije
... oštarkalkulozankolecistitis; KAT u kroničnikalkulozankolecistitis; omjer broja operacija pri oštarkolecistitis na broj operacija kroničnikolecistitis... aktivnost na kolelitijazabolest I oštarkolecistitis kao način...
Klinička povijest
Dokument
17 Dijagnoza uputne ustanove: žučni kamenbolest, kroničnikalkulozankolecistitis. Kirurški zahvati: 287 Kolecistektomija... kronični. Na oštarkolecistitis obično početak napada nije tako silovit kao kod. kolelitijazabolest ...

Kliničke smjernice za kronični kolecistitis. Algoritam za vođenje bolesnika s kolelitijazom Preporuke za kolelitijazu

Klinički stadiji:

1. Etiologija

Kod većine bolesnika kolelitijaza se razvija kao rezultat složenog utjecaja mnogih čimbenika rizika, uključujući:

2. Patogeneza

3. Dijagnostika

Klinički simptomi

Klinička slika u fazi BS

Klinička slika u stadiju kolelitijaze

Komplikacije kolecistolitijaze

Koledokolitijaza

Objektivni (fizikalni) pregled

Laboratorijske metode istraživanja

Instrumentalne metode istraživanja

4. Liječenje

Konzervativno liječenje

Taktika liječenja bolesnika u stadiju kolecistolitijaze

Taktika liječenja pacijenata s asimptomatskim nošenjem kamenca

Taktika liječenja bolesnika u fazi kroničnog kalkuloznog kolecistitisa

Kirurgija

Rehabilitacija

Spa tretman

MINISTARSTVO ZDRAVLJA REPUBLIKE BJELORUSIJE

SI. Leonovich, A.I. Protasevich

UDK 616.366-033.7-036.11/.12(075.8)

Anatomija i fiziologija žučnog mjehura

Kronični kalkulozni kolecistitis

Principi liječenja žučnih kamenaca

Bolničko liječenje

Jednokratni tretman

Liječenje

Osnovni principi liječenja kolangitisa

Začepljenje žučnog kamenca

rak žučnog mjehura

Liječenje

radikalne operacije

Palijativne operacije

VOLGOGRADSKI ORDEN RADA CRVENE ZASTAVE BYKOV Aleksandr Viktorovič SUVREMENI PRISTUPI DIJAGNOSTICI I KIRURŠKOM LIJEČENJU kolelitijaze 14

Klinička povijest

Nastanak i razvoj pisma – sažetak

Skladatelj Raimonds Pauls: biografija, osobni život, kreativnost Raimonds Pauls - biografija