Peritonitis je upala peritoneuma, tanke membrane koja oblaže trbušnu stijenku i štiti unutarnje organe. Upala je obično uzrokovana bakterijskom ili gljivičnom infekcijom ove membrane. Postoje dvije glavne vrste peritonitisa. Primarni akutni peritonitis nastaje širenjem infekcije u krv i limfne čvorove trbušne šupljine. Ova vrsta peritonitisa je rijetka - manje od 1% svih dijagnosticiranih slučajeva. Sekundarni tip peritonitisa je češći. Pojavljuje se kada infekcija ulazi u peritoneum iz gastrointestinalnog trakta i žučnih kanala. U oba slučaja posljedice peritonitisa su vrlo ozbiljne i mogu biti opasne po život ako se ne poduzmu hitne medicinske mjere.

Glavni simptomi

Klinička slika peritonitisa razvija se brzo i manifestira se akutnim simptomima koji mogu dovesti do bolnog šoka. Mogući znakovi peritonitisa uključuju:

• tupa ili oštra bol difuzne prirode po svim površinama prednje strane trbušni zid;
• naglo povećanje tjelesne temperature do kritičnih brojeva;
• potpuni nedostatak apetita;
• jaka žeđ i suha usta;
• osjećaj težine u trbuhu prati nagon za povraćanjem;
• oštro smanjenje volumena izlučenog urina;
• kršenje djela defekacije i prirodnog ispuštanja plinova iz crijeva.

Za bilo koje bolne senzacije u trbušnoj šupljini, potrebna je hitna liječnička pomoć. Akutni peritonitis može se razviti za nekoliko sati i dovesti do iznenadne smrti bolesnika. Stoga se trebate prijaviti za medicinska pomoć pravovremeno.

Razlozi za razvoj upale

Primarni oblik akutnog gnojnog peritonitisa često je uzrokovan bolestima jetre, želuca i ženskih spolnih organa. Svaka stagnacija tekućine u trbušnoj šupljini je povoljno okruženje za reprodukciju patogena. nerijetko se akutni gnojni peritonitis javlja zbog izvanmaternične trudnoće, ascitesa, upale slijepog crijeva.

Sljedeći uzroci peritonitisa nisu manje česti:

1. pankreatitis s nekrozom gušterače;
2. kolelitijaza;
3. perforacija čira na želucu;
4. akutno trovanje otrovnim tvarima;
5. bolest opeklina;
6. spontani pobačaji i pobačaji;
7. kriminalni pobačaji u ranoj i kasnoj fazi.

U nekim slučajevima peritonitis se razvija nakon peritonejske dijalize. To može biti posljedica kršenja pravila asepse tijekom medicinskih postupaka.

Klinička dijagnoza akutnog gnojnog peritonitisa

Za pravovremenu dijagnozu peritonitisa važna je jasna klinička slika. Korištenje raznih lijekova protiv bolova može ga iskriviti. Stoga, s akutnom boli u abdomenu i trbušnoj šupljini, analgetici se ne smiju uzimati sami. Pričekajte dolazak hitne pomoći. Iskusni stručnjak će vas pregledati i propisati odgovarajući tretman.

Vizualnim pregledom možete utvrditi:

• bol pri palpaciji;
• napetost prednjeg trbušnog zida;
• oticanje u abdomenu;
• promjena boje kože prednjeg trbušnog zida do plavkaste nijanse;
• krvni tlak je snižen;
• puls je ubrzan;
• koža prekrivena ljepljivim znojem;
• peristaltika crijeva tijekom auskultacije nije zvučna;
• bolesna osoba doživljava jaku bol u peritoneumu;
• tjelesna temperatura povećana na 39 - 40 stupnjeva Celzijusa.

U bolničkim uvjetima provode se sljedeći postupci:

• kompletna krvna slika s detaljnom formulom leukocita;
• biokemija krvi;
• hemokultura za bakterionositeljstvo;
• analiza tekućine dobivene punkcijom trbušne šupljine;
• CT skeniranje trbušni organi;
• Rentgenski pregled trbušne šupljine i zdjeličnih organa kod žena omogućuje vam brzo otkrivanje uzroka peritonitisa.

Ultrazvuk je obično neučinkovit zbog loše akustike kroz upaljeni peritoneum.

Liječenje

Kod prvih simptoma peritonitisa trebate potražiti liječničku pomoć. Smrt bolesne osobe može nastupiti unutar nekoliko sati nakon pojave prvih znakova ove bolesti. Prikazana je obvezna hospitalizacija u kirurškom odjelu. Hitni kirurški zahvat provodi se radi uklanjanja uzroka peritonitisa i dezinfekcije peritoneuma.

U budućnosti se antibiotska terapija koristi za kontrolu rasta i obilje bakterijske mikroflore. U razdoblje oporavka koriste se lijekovi koji doprinose regeneraciji tkiva i uspostavljanju normalnog funkcioniranja svih organa trbušne šupljine.

Prilikom odabira antibiotika liječnik se temelji na podacima preliminarne analize bakterijske mikroflore sadržaja upalnog supstrata u peritonealnoj šupljini. Određuje se osjetljivost na antibiotike. Tijek liječenja je najmanje 14 dana.

Dijeta nakon peritonitisa

U prvim satima nakon operacije peritonitisa propisano je potpuno mirovanje hrane i pića. Dopušteno je samo kvasiti usne pacijenta. Provodi se obnova volumena krvi i intersticijske tekućine parenteralnim putem korištenjem intravenskih infuzija glukoze, krvne plazme i fiziološke otopine.

U budućnosti, dijeta za peritonitis treba uključiti pire hranu, mukoznu kašu, žele. Isključeni su proizvodi koji uzrokuju aktivnu peristaltiku crijeva. Određivanje konačne dijete uvelike ovisi o uzroku peritonitisa, odnosno o osnovnoj bolesti. Prilikom uklanjanja žučnog mjehura, to će biti jedna dijeta, s resekcijom želuca, dobit ćete potpuno drugačije preporuke. Količina hrane u jednoj porciji treba biti oštro smanjena. Obroci bi trebali biti česti i frakcijski.

Prevencija i liječenje disbakterioze je važno. Nakon operacije na peritoneumu na pozadini antibiotske terapije, crijevna mikroflora pati u velikoj mjeri. Stoga liječnik može preporučiti korištenje posebnih dodataka, koji uključuju laktobacile, bifidobakterije i razne sojeve E. coli.

Moguće komplikacije

Komplikacije peritonitisa mogu se podijeliti na neposredne posljedice i dugotrajne zdravstvene probleme. komplikacije neposrednog tipa uključuju sepsu, zgrušavanje krvi, smrt bolesnika, akutno zatajenje bubrega, krvarenje, kolaps, stanja šoka. U budućnosti, peritonitis se može podsjetiti na adhezivnu bolest, postoperativne kile i poremećaje pokretljivosti crijeva. Određeni broj bolesnika koji su imali akutni gnojni peritonitis razvija crijevnu opstrukciju i onkološke bolesti trbušnih organa. U žena peritonitis može zakomplicirati opstetričku povijest. Više od 20% žena koje su imale akutni peritonitis u budućnosti imaju poteškoće s početkom fiziološke trudnoće.

Sav iLive sadržaj pregledavaju medicinski stručnjaci kako bi bili što točniji i istinitiji.

Imamo stroge smjernice za pronalaženje izvora i povezujemo samo s uglednim akademskim stranicama istraživački instituti i, gdje je to moguće, dokazana medicinska istraživanja. Imajte na umu da su brojevi u zagradama (, itd.) poveznice na takve studije na koje se može kliknuti.

Ako smatrate da je neki od naših sadržaja netočan, zastario ili na drugi način upitan, odaberite ga i pritisnite Ctrl + Enter.

Peritonitis karakteriziraju teški opći simptomi, uključujući endogenu intoksikaciju i zatajenje više organa. Smrtnost kod peritonitisa uvijek je bila jedna od najvećih i dosegla je 55-90% u postoperativnom kirurškom peritonitisu. Unatoč činjenici da je takva teška komplikacija kao peritonitis nakon carskog reza sada relativno rijetka (0,2-0,8%), smrtnost u ovom obliku gnojno-septičkih bolesti ostaje visoka i doseže 26-35%.

Peritonitis je upala peritoneuma, praćena razvojem teške intoksikacije tijela. Peritonitis je difuzno širenje upale.

Lokalne upale definiraju se kao abdominalni apscesi (ograničeni peritonitis). Peritonitis je sekundarni proces koji komplicira tijek osnovne bolesti. Idiopatski (primarni) peritonitis, kada nije identificiran izvor u posljednjih 20 godina, uopće se ne pojavljuje i isključen je iz klasifikacije.

S difuznim peritonitisom, prema prevalenciji peritoneuma, razlikuju se: lokalni peritonitis, kada je zahvaćen dio ili jedna anatomska regija šupljine; raširen peritonitis, kada proces zahvaća nekoliko područja, proliven (općenito), s oštećenjem cijelog peritoneuma. Ozbiljnost opijenosti objašnjava se ogromnom duljinom peritoneuma - gotovo 10 četvornih metara. m s visokom eksudacijom od strane visceralnog sloja i resorpcijom od strane parijetalnog. Stoga toksini brzo iu velikim količinama ulaze u krvotok.

Prema etiologiji, peritonitis se dijeli na bakterijski (zarazni), koji se razvija s upalnim bolestima unutarnjih organa ili perforacijama šupljih organa, kao i s ozljedama; i aseptični peritonitis, kada je upalni proces peritoneuma uzrokovan bilo iritirajućim kemikalijama ili biološkim tekućinama - žuč, urin, krv. Eksudat može biti: serozni, hemoragični, fibrinozni, gnojni, truli. Klinički tijek je: akutan, subakutan i kroničan. Kod akutnog peritonitisa razlikuju se reaktivni, toksični i terminalni stadij tijeka.

, , , , , , , , , , ,

ICD-10 kod

K65 Peritonitis

Uzroci peritonitisa

Primarni peritonitis je upalni proces koji se razvija bez narušavanja integriteta šupljih organa, rezultat spontanog hematogenog širenja mikroorganizama u peritonealni pokrov ili translokacije specifične monoinfekcije iz drugih organa.

Vrste primarnog peritonitisa:

• Spontani peritonitis u djece.
• Spontani peritonitis u odraslih (ascites-peritonitis, dijalizni peritonitis itd.).
• Tuberkulozni peritonitis

Uzročnik je, u pravilu, određena vrsta mikroorganizama. Sekundarni peritonitis - najčešći tip bolesti, kombinira sve oblike upale peritoneuma, koji se razvio kao posljedica uništenja ili ozljede trbušnih organa.

Vrste sekundarnog peritonitisa:

• Peritonitis uzrokovan perforacijom i razaranjem trbušnih organa.
• Postoperativni peritonitis.
• Posttraumatski peritonitis:
  • kada je zatvoren trauma abdomena,
  • s prodornim ranama trbuha

Tercijarni peritonitis - upala peritoneuma "rekurentne" prirode ("perzistentni" ili "rekurentni" peritonitis).

Razvija se u odsutnosti izvora infekcije i / ili nakon operacije sekundarnog peritonitisa, izvedene u potpunosti, ali u pozadini izraženog iscrpljivanja obrambenih mehanizama tijela. Tijek ovog oblika karakterizira izbrisana klinička slika, moguća disfunkcija više organa i manifestacija endotoksikoze, otporne na liječenje. Rijetko se utvrđuje izvor patološkog procesa.

, , , , , , ,

mikrobiološku strukturu

Unatoč raznolikosti mikroorganizama koji žive u crijevima, samo nekoliko njih može izazvati peritonitis. To je zbog činjenice da su značajan dio crijevnih bakterija strogi anaerobi (umiru u prisutnosti kisika), drugi su osjetljivi na baktericidne čimbenike peritoneuma. Zbog razlika u izvoru bakterijske kontaminacije trbušne šupljine i uvjeta za razvoj patološkog procesa, razlikuje se nekoliko oblika peritonitisa (izvanbolnički ili bolnički stečeni).

Primarni peritonitis

Primarni peritonitis - infekcije uzrokovane jednom vrstom bakterijskog uzročnika koji se razvija u bolesnika s cirozom jetre (E. coli, Enterobacter spp., Citrobacterfreundn, Klebsiella spp., S. vindans, S. pneumoniae, streptokoki skupine B, rijetko, teški slučajevi - S. aureus) ili u bolesnika na peritonejskoj dijalizi (koagulaza negativni stafilokok, u najtežim oblicima - S. aureus (MRSA), u slučaju bolničke infekcije - Enterococcus spp., P. aeruginosa, rijetko - Candida spp. .).

Sekundarni peritonitis

Glavni uzročnik u sekundarnom peritonitisu je E. coli (56-68%), rjeđe Klebsiella spp (15-17%), P. aeruginosa (15-19%), Enterobacter spp. (6-14%), Citrobacter spp., Serratia marcescens i Morganella morganii. Često je glavni uzročnik povezan sa streptokokom (26-35%) i enterokokom (10-50%). Gotovo uvijek u bolesnika sa sekundarnim peritonitisom nalazi se miješana (aerobno-anaerobna) flora, a anaerobi su zastupljeni uglavnom skupinom Bacteroides spp., u manjoj mjeri Clostridium spp., Fusobacterium spp., Peptostreptococcus spp.

Uzročnici intraabdominalnih infekcija postoperativno razdoblje nekoliko drugih, na prvom mjestu - Enterococcus spp., koagulaza-negativni stafilokoki, Enterobacter spp., Acinetobacter spp., P. aeruginosa. S razvojem komplikacija na pozadini imunosupresije, povećava se vjerojatnost gljivičnih infekcija, glavni uzročnik je C. albicans.

Uzročnici peritonitisa povezanog s infekcijama zdjelice u žena su streptokoki skupine B, N. gonorrhoeae, Prevotella spp., Peptococcus spp., Mobiluncus spp.

Uzročnici u lokalizaciji žarišta infekcije u bilijarnom traktu - Enterobactenaceae i Enterococcus spp.

Tercijarni peritonitis

Uzročnik tercijarnog peritonitisa često se ne može utvrditi, no temeljitim mikrobiološkim ispitivanjem u pravilu se izoliraju multirezistentni enterokoki, koagulaza negativni stafilokoki i C. albicans, rjeđe Pseudomonas aeruginosa i enterobakterije. Uloga anaeroba u tercijarnom peritonitisu nije potpuno jasna.

Kako nastaje peritonitis?

Patogeneza peritonitisa vrlo je složena, ovisno o uzročniku, virulenciji, mikroflori, stanju reparativnih procesa, prisutnosti otegotnih čimbenika. Glavne točke koje određuju ozbiljnost struje su:

1. veliki gubitak vode, soli i bjelančevina u trbušne šupljine i crijevo, koje je u parezi; dnevno gubitak tekućine je do 4-8 litara, što dovodi do dehidracije, hipovolemije, razvoja srčanih i zatajenje disanja, acidoza;
2. brzina i volumen apsorpcije toksina s površine peritoneuma, što je određeno prevalencijom peritonitisa i stanjem razgraničenja;
3. autointoksikacija uzrokovana anafilaksinom (nastaje kada se mikrobni lipopolisaharidi vežu na antitijela i krvne komplemente), koja formira polialergiju i polazište je za razvoj sindroma intoksikacije.

Uz oslabljene reparativne procese ili masivnu invaziju, razgraničenje se ne razvija i peritonitis poprima oblik difuznog, dok se operacijom usporava, proces napreduje. Hiperperistaltika karakteristična za prve sate peritonitisa, iscrpljeni omentum, prisutnost krvi i eksudata u trbušnoj šupljini također ometaju razgraničenje.

Simptomi peritonitisa

Klinički znakovi uvelike su određeni uzrokom peritonitisa, lokalizacijom njegovog izvora, kao i vremenom nastanka bolesti. Rezultati i ishod liječenja ovise o vremenu postavljanja dijagnoze i vremenu laparotomije, stoga je važno poznavati rane znakove ove bolesti.

Najraniji i stalni znak peritonitis - bol u abdomenu, može nastati iznenada, što je tipično za perforaciju šupljih organa i poremećaje mezenteričke cirkulacije, ili se razvijati postupno, što odgovara upalno-destruktivnom procesu bilo kojeg trbušnog organa. Lokalizacija boli ovisi o mjestu i prirodi patološkog procesa (uzrok peritonitisa), ali vrlo brzo postaje raširena. Bolovi u trbuhu su intenzivni, pogoršavaju se promjenom položaja tijela, često praćeni povraćanjem želučanog sadržaja, koje ne donosi olakšanje. Položaj bolesnika je prisiljen "sputan", želudac ne sudjeluje u činu disanja, njegova stijenka je napeta.

Na palpaciju, bol u svim dijelovima trbuha, izraženiji u projekciji patološkog procesa. Pozitivni simptom Shchetkin-Blumberga i simptomi karakteristični za bolest uzroci su peritonitisa. Napredovanjem procesa povećava se suhoća jezika, tahikardija, napetost i bolnost trbušne stijenke, javlja se pareza crijeva, moguća je retencija stolice i ispuštanje plinova, javljaju se znaci sistemske upalne reakcije, dehidracije i endotoksikoze.

Difuzni peritonitis

Simptomi difuznog peritonitisa su polimorfni. Ovisi o primarnom fokusu i fazi procesa; Volumen i vrsta eksudata (s izuzetkom hemoperitoneuma) nemaju značajan utjecaj na kliniku.

U prva 24 sata (reaktivna faza) vodeći simptomi su sljedeći. Bol je oštra, stalna, pojačana pokušajima pokreta, kašljanjem, dubokim disanjem, palpacijom. Kako bi poštedio trbuh, pacijent zauzima prisilni položaj: s lokalnom boli, rukama pritišće zahvaćeni dio; s difuznim bolovima, leži na leđima s podignutim nogama, pritišćući trbuh rukama dok kašlje. Dehidracija: manifestira se žeđu, suhim jezikom, kožom, tahikardijom. Simptomi napetosti i iritacije peritoneuma: želudac je uvučen, ravan, ne sudjeluje u činu disanja, napet do "daske" stanja; palpacija je oštro bolna preko zahvaćenog organa ili u cijelom trbuhu s difuznim peritonitisom; pozitivni simptomi iritacija peritoneuma - simptom Shchetkin-Blumberga i drugih specifičnih za svaki zahvaćeni organ. Hiperperistaltika je vidljiva oku ili je određena pojačanom crijevnom bukom. Nije potrebno, ali može biti: povraćanje, proljev, tenezmi. U krvnim pretragama, brzo, iz sata u sat, povećavaju se: leukocitoza, neutrofilija, ESR, LII, FSM. Ovi laboratorijski pokazatelji koriste se za diferencijalnu dijagnozu, provođenje satnih studija u dinamici.

Ako se operacija ne izvrši, toksična faza peritonitisa razvija se u sljedeća 2-3 dana, što je određeno stvaranjem sindroma intoksikacije koji prevladava nad lokalnim manifestacijama. Opijenost se razvija brzo i vrlo je izražena: crte lica su izoštrene, koža blijed, sa zemljanom bojom, cijanoza usana, potopljene oči (Hipokratovo lice), suh jezik, poput četke, može biti lak, hipotenzija, hipovolemija, tahikardija, povećanje hipertermije.

Lokalne manifestacije smanjuju težinu, ali sam proces raste i širi se trbušnom šupljinom. Bolovi u trbuhu jenjavaju, postaju bolni, stalni su, ali se šire po cijelom trbuhu. Zaštitna napetost trbušnog zida je izglađena, simptom Shchetkin-Blumberg je manje izražen, ali se proširio na cijeli trbuh. Peristaltika nestaje, razvija se pareza crijeva, koja se tijekom auskultacije abdomena otkriva kao simptom "smrtne tišine", želudac se nadima.

U adinamičnom stadiju kontakt s bolesnikom je otežan zbog čepa ili nemoguć zbog kome. Intoksikacija je izražena, popraćena razvojem hipovolemičnog šoka. Trbuh je otečen, crijeva su u parezi, simptomi napetosti trbušne stijenke i iritacije peritoneuma nisu izraženi, uz veliki izljev utvrđuje se fluktuacija tekućine. Povraćanje je neukrotivo, fekalnog mirisa.

, , , , , , , , , , , , , ,

Ograničeni peritonitis

U patogenezi je važno stanje reparativnih procesa, o čemu ovisi razgraničenje procesa. S upalom peritoneuma razvija se vaskularna reakcija s znojenjem plazme i krvnih stanica. Iz plazme se oslobađa fibrin, koji djeluje kao ljepilo, pričvršćujući crijevne petlje oko zahvaćenog organa, omentuma. Adhezije, u početku labave, zadebljaju, au trbušnoj šupljini nastaje upalni infiltrat u čijem se središtu nalazi upaljeni organ. Ako dođe do uništenja ovog organa, u trbušnoj šupljini nastaje apsces koji se naziva ograničeni peritonitis. Najčešća lokalizacija apscesa: Douglasov apsces, subhepatični i subdijafragmalni prostori, interintestinalni apscesi. Ako upala prestane, infiltrat se polako povlači.

Apendikularni infiltrat i apsces - razvija se s neoperiranim akutnim apendicitisom, češće kasnim upućivanjem bolesnika, korištenjem grijaćih jastučića itd.

U ovom slučaju, zona upale u početku je ograničena omentumom, a zatim su crijevne petlje zalemljene, tvoreći elastičan, gust, bolan infiltrat. Stanje bolesnika se poboljšava, bol se smanjuje, simptomi iritacije peritoneuma nestaju. Takvi se bolesnici liječe konzervativno: masivna protuupalna terapija, hladnoća na trbuhu; uz stalno praćenje tijeka procesa, granice infiltrata kruže se markerom. Ako ne dođe do razaranja slijepog crijeva i prestanka upale, infiltrat se povlači za 2-3 tjedna.

Destrukcijom slijepog crijeva nastaje apsces u središtu infiltrata: bolovi u trbuhu ne jenjavaju ili čak počinju napredovati, javljaju se znakovi intoksikacije, trbuh postaje napet, bolan na palpaciju iznad infiltrata, može se pojaviti simptom Shchetkin-Blumberg, povećava se veličina infiltrata. U tom slučaju indiciran je kirurški zahvat čiji volumen ovisi o nalazu.

Douglasov apsces - ograničena nakupina gnoja u rektovezikalnom (u muškaraca) i rektovaginalnom (u žena) udubljenju male zdjelice.

Apsces se može razviti s bilo kojom patologijom peritonealne šupljine, kada se eksudat istisne u malu zdjelicu, razgraniči i gnoji, razgraničenje je u pravilu prilično snažno, ali proboj gnoja u trbušnu šupljinu s razvojem peritonitis može biti. Klinička slika ima karakteristične značajke: toplina tijelo; razlika između temperature u pazuh a rektum je više od 1 stupnja (Lennanderov simptom); bol u suprapubičnom području duboka palpacija, nadvisivanje rektalnog zida ili ispupčenje stražnji forniks vagine, palpacija se određuje gustim, bolnim, nepokretnim infiltratom s omekšavanjem u sredini. Karakterizira tenesmus, učestalo mokrenje. Na rendgenskim snimkama u maloj zdjelici stoji plin s razinom tekućine, ultrazvuk otkriva tekućinu u maloj zdjelici, U dvojbenim slučajevima, ubodom kroz vaginu ili rektum.

Interintestinalni apsces je prilično teško identificirati, polazište je prisutnost intoksikacije, koja se ne smanjuje unatoč aktivnoj terapiji, produljena intestinalna pareza, bol pri palpaciji abdomena, prisutnost različitih stupnjeva težine simptoma peritonealne iritacije. S obzirom na lošu razgraničenost ovih apscesa, često se razvija difuzni peritonitis, pa je rana relaparotomija poželjnija nego očekivano liječenje.

Subdiafragmatični apsces - intraperitonealni apsces, smješten u subdijafragmatičnom prostoru.

Subdijafragmalni prostor podijeljen je na 2 dijela - intraperitonealni i retroperitonealni.

Apsces se najčešće stvara u intraperitonealnom dijelu - lijevo i desno, koji komunicira sa subhepatičnim prostorom, gdje također može nastati apsces. Razlozi su različiti, a mogu se podijeliti u 4 skupine:

1. uzrokovane patologijom trbušnih organa;
2. patologija pleuralna šupljina;
3. gnojna patologija bubrega;
4. mješoviti oblik, uglavnom kod torakoabdominalnih rana.

Klinička slika je polimorfna, ima izbrisani, atipični oblik, osobito s masivnom antibiotskom terapijom. Ali neke su manifestacije karakteristične: postojeća ozljeda abdomena, operacija ili akutna patologija unutarnji organi trbušne šupljine; trajna opijenost unatoč aktivnom protuupalnom liječenju; bol u desnom hipohondriju, donjem dijelu prsnog koša, leđima, desnoj strani trbuha, pogoršana kašljanjem, pokretima tijela, dubokim udisajem, što je popraćeno suhim kašljem (simptom Troyanov). Bolesnici zauzimaju prisilni polusjedeći položaj, koža je blijeda, bjeloočnica subikterična, međurebreni prostori u donjem dijelu teške ćelije zaglađeni, koža tjestasta, kožni nabor zadebljan, može doći do hiperemije tjemenice. koža. Isto se primjećuje s retroperitonealnim mjestom apscesa, često se otkriva "psoas sindrom".

Prednji trbušni zid zaostaje u činu disanja, bolan na palpaciju, dijafragma je visoka, pokretljivost je ograničena. Palpacija XI-XII rebra s desne strane, osobito na mjestu njihovog ušća u obalni luk, je bolna (Kryukovljev simptom). Na rendgenskim snimkama, na pozadini visoke stojeće kupole dijafragme, ponekad je vidljiv plin s vodoravnom granicom tekućine. Rana dijagnoza može se postaviti ultrazvukom. Liječenje je kirurško, a metoda ovisi o vrsti apscesa.

Dijagnoza peritonealne patologije kod kuće temelji se na prisutnosti: trajne boli u abdomenu, maksimalne u području zahvaćenog organa ili ravnomjerno u cijelom abdomenu, suhog jezika, tahikardije. U svim slučajevima, kao hitan slučaj, pacijent mora biti odveden u kiruršku bolnicu.

Klasifikacija peritonitisa

Postoje primarni i sekundarni peritonitis.

Primarni (idiopatski) peritonitis - infekcija peritoneuma hematogenim ili limfogenim putem (bez prisutnosti gnojnog žarišta u trbušnoj šupljini).

Sekundarni peritonitis - širenje infekcije na peritoneum iz gnojno-destruktivnih žarišta trbušne šupljine.

Ovisno o opsegu peritonealne lezije u peritonitisu i stupnju zahvaćenosti anatomskih regija, razlikuju se sljedeći tipovi peritonitisa:

• lokalno (oštećenje jedne anatomske regije);
• raširena (oštećenje nekoliko anatomskih regija);
• opći (difuzni) - poraz svih dijelova trbušne šupljine.

Prema drugoj klasifikaciji, ovisno o karakteristikama širenja upalnog procesa (virulentnost patogena, sposobnost tijela da razgraniči gnojni fokus zbog imunološki sustav, susjedni organi, peritoneum, omentum, fibrinske naslage) razlikujemo difuzni peritonitis (koji je također opći ili difuzni) koji nema tendenciju omeđivanja i ograničeni peritonitis (u biti encistirani abdominalni apscesi). Primjeri ograničenog kirurškog peritonitisa su apendikularni, subfrenični, subhepatični, interintestinalni apscesi.

U ginekologiji, sljedeće bolesti mogu poslužiti kao primjeri ograničenog peritonitisa: piosalpinks, piovar, gnojna tubo-ovarijska formacija (tubo-ovarijski apsces), apsces Douglasovog prostora, kao i maternice s razvojem apscesirajućeg panmetritisa. Simptomi, dijagnoza i liječenje ovih bolesti, kao i ekstragenitalnih gnojnih žarišta.

U kliničkoj praksi pod pojmom peritonitis najčešće se podrazumijeva difuzna lezija peritoneuma, au budućnosti ćemo pod ovim pojmom podrazumijevati difuzni peritonitis.

Prema tipu kliničkog tijeka razlikuju se akutni, subakutni (tromi) i kronični peritonitis, neki autori razlikuju fulminantni oblik bolesti.

Akutni peritonitis je brzo progresivna teška bolest, obično s tipičnom kliničkom slikom, izmjeničnim fazama bolesti, te u nedostatku kirurškog liječenja brzo dovodi do smrti.

Subakutni (usporeni) peritonitis karakterizira dulji tijek, češće razgraničenje gnojnog procesa i stvaranje encistiranih apscesa, često s njihovom naknadnom perforacijom u susjedne šuplje organe.

Kronični peritonitis je izuzetno rijedak, uglavnom sa specifičnom lezijom peritoneuma (na primjer, karcinomatoza ili tuberkuloza).

Fulminantni peritonitis je u biti peritonitis kompliciran septičkim šokom.

Tijekom peritonitisa razlikuju se tri stadija (faze): reaktivni, toksični i terminalni. Reaktivni stadij u akutnom peritonitisu traje u prosjeku oko jedan dan, trajanje toksičnog i terminalnog stadija je promjenjivo i ovisi o mnogim razlozima (masovnost i priroda bakterijske invazije, "volumen" primarnog gnojnog žarišta, stanje pacijenta imunokompetentnost, priroda liječenja). Prema prirodi eksudata peritonitis se dijeli na:

• serozni;
• fibrinozan;
• gnojni;
• hemoragični;
• mokraćni;
• fekalni.

Nemoguće je ne izdvojiti zasebno postoperativni peritonitis.

N.A. Efimenko (1999) smatra da se primarni postoperativni peritonitis javlja nakon planiranih kirurških intervencija zbog tri glavna razloga:

• insuficijencija šavova anastomoza,
• intraoperativna infekcija trbušne šupljine,
• tehničke pogreške ili pogreške u izvođenju operacije.

Sekundarni postoperativni peritonitis je progresija peritonitisa prisutna tijekom prve hitne kirurške intervencije.

, , , , , , , , ,

Dijagnoza peritonitisa

U anamnezi bolesnika s peritonitisom često se bilježe upalne bolesti trbušne šupljine i male zdjelice, traume abdomena, gastrointestinalni ulkusi različite lokalizacije, kolelitijaza, prošle laparotomije i neoplastični procesi.

Prilikom ispitivanja bolesnika potrebno je saznati trajanje bolesti, promjenu prirode i lokalizacije boli, dinamiku manifestacija i znakove komplikacija.

, , , , , , ,

Sistematski pregled

Potrebno je obratiti pozornost na težinu znakova sistemske upalne reakcije i disfunkcije organa, temperaturu, broj otkucaja srca, krvni tlak, učestalost i dubinu disanja, razinu svijesti, stanje sluznica. U bolesnika s peritonitisom, tahikardija je više od 100-120 u minuti, krvni tlak može biti povišen ili smanjen, respiratorna frekvencija je veća od 20 u minuti. Manifestacija toksične encefalopatije je letargija, uznemirenost bolesnika ili delirij.

Trbuh je simetričan, ne sudjeluje u činu disanja, oštro bolan na palpaciju.

Na rektalnom i vaginalnom pregledu - nadvišeni lukovi i osjetljivost zbog nakupljanja upalnog eksudata

Laboratorijska istraživanja

Na laboratorijska istraživanja peritonitis karakteriziraju znakovi rastućeg zatajenja jetre i bubrega, nekontrolirano smanjenje razine proteina, znakovi azotemije, upalne promjene u bijeloj krvi, anemija.

Najjednostavnija i najpouzdanija metoda laboratorijske dijagnoze gnojno-upalnih bolesti trbušnih organa je određivanje indeksa intoksikacije leukocita (LII) (u početku je predložena formula za dijagnozu akutnog apendicitisa), koji se izračunava pomoću modificiranog formula Ya. Ya. Kalf-Kalif.

LII \u003d 32 Pl + 8 Mi + 4 Yu + 2 P + S / 16 E +

2 B + Mo + L (norma 1,08±0,45),

gdje su Pl - plazma stanice, Mi - mijelociti, Yu - mladi neutrofili, P - ubodni neutrofili, C - segmentirani neutrofili, E - eozinofili, B - bazofili, Mo - monociti, L - limfociti.

Obećavajući dodatni laboratorijski pokazatelj za dijagnozu abdominalne sepse i peritonitisa je koncentracija prokalcitonina u krvnoj plazmi. Ovaj pokazatelj je marker u diferencijalnoj dijagnozi SIRS septičkog i abakterijskog podrijetla, posebno sterilnih i inficiranih oblika nekroze gušterače, sindroma akutnog respiratornog distresa, inficiranih i neinficiranih intraabdominalnih nakupina tekućine. Prekoračenje koncentracije prokalcitonina u plazmi iznad 2 ng / ml je kriterij za razvoj septičkog procesa. Indikator služi kao dragocjena pomoć pri odlučivanju o taktici kirurškog ili intenzivnog konzervativnog liječenja gnojno-septičkih komplikacija u abdominalnoj kirurgiji.

Instrumentalna istraživanja

Instrumentalne metode istraživanja omogućuju prepoznavanje uzroka koji su uzrokovali peritonitis. Dakle, u slučaju perforacije šupljih organa, traka slobodnog plina ispod dijafragme vidljiva je na preglednoj radiografiji, u akutnom kolecistitisu s ultrazvukom - povećanje žučnog mjehura s heterogenim sadržajem, kamencem i udvostručenjem konture njegove stijenke. . Ista studija otkriva slobodnu tekućinu u trbušnoj šupljini ili infiltrat u ileocekalnoj regiji kod akutnog apendicitisa.

Povećanje endotoksikoze, napetosti i osjetljivosti prednjeg trbušnog zida na palpaciju, izražen simptom Shchetkin-Blumberga ne zahtijevaju dodatne metode istraživanja. S izbrisanom kliničkom slikom, osobito u starijih osoba, kako bi se razjasnila dijagnoza i opseg patološkog procesa, potrebno je provesti dijagnostičku laparoskopiju. Vidljivi su mutni eksudat u trbušnoj šupljini, nametanje fibrinskih niti na visceralnom peritoneumu, curenje žuči, perforacija ili želučani ili crijevni sadržaj u slobodnoj trbušnoj šupljini i druge patološke promjene.

Rani znakovi sekundarnog peritonitisa (znaci početnih bolesti) dijagnosticiraju se ultrazvukom trbušne šupljine i retroperitonealnog prostora, rendgenskim pregledom trbušne šupljine i prsa, CT, te kao posljednju fazu dijagnostike napraviti dijagnostičku laparoskopiju.

Objektivna procjena težine stanja i prognoze u bolesnika s peritonitisom

Objektivna procjena ozbiljnosti stanja pacijenta uzima u obzir veliki broj čimbenika.

Integralne ljestvice za procjenu težine stanja (APACHE, APACHE II, APACHE III, SAPS, SAPS II, SOFA, MODS), ljestvice koje uzimaju u obzir karakteristike peritonitisa (Mannheim indeks peritonitisa - MPI, prognostički indeks relaparotomije - PIR) naširoko se koriste.

Pojedinačni pokazatelji homeostaze koriste se kao nezavisni prediktori lošeg ishoda.

Sindrom sustavnog upalnog odgovora i objektivna procjena težine stanja u peritonitisu

Osnova suvremenog shvaćanja odgovora organizma na infekciju je koncept abdominalne sepse (patološki proces koji se temelji na reakciji organizma u obliku generalizirane upale kao odgovor na kiruršku infekciju u trbušnoj šupljini). Klinička interpretacija takav pogled na patogenezu sepse (uključujući abdominalnu) - kriterije za dijagnosticiranje SSVR i klasifikaciju sepse predložila je konferencija za pomirenje Američkog koledža pulmologa i Društva specijalista kritične medicine - ACCP/SCCM.

Kod abdominalne sepse uzrokovane generaliziranim peritonitisom postoji korelacija između težine SIRS (tri znaka SIRS - SSVR-3, četiri znaka SSVR - SSVR-4, teška sepsa, septički šok) i težine stanja bolesnika prema na ljestvice za procjenu težine stanja - APACHE II, SAPS, MODS, SOFA.

Mannheimski peritonitis indeks (MIP/MP1)

M Linder i grupa njemačkih kirurga u Mannheimu razvili su indeks za predviđanje i ishod gnojnog peritonitisa, uključujući 8 čimbenika rizika:

1. dob pacijenta,
2. zatajenje organa,
3. prisutnost maligne neoplazme,
4. trajanje peritonitisa prije operacije je više od 24 sata,
5. rašireni peritonitis,
6. mjesto primarnog fokusa
7. vrsta peritonealnog eksudata.

Vrijednosti IIP mogu se kretati od 0 do 47 bodova. IIP daje tri stupnja težine peritonitisa. S indeksom manjim od 21 bodova (I stupanj težine), smrtnost je 2,3%, od 21 do 29 bodova (II stupanj težine) - 22,3%, više od 29 bodova (III stupanj težine) - 59,1%. Također je predložena formula za izračunavanje predviđene smrtnosti na temelju MPI.

Letalitet (%) = 0,065 x (MPI - 2) - (0,38 x MPI) - 2,97. Međutim, čak i uz pomoć ove posebno dizajnirane ljestvice, pokazalo se da je nemoguće predvidjeti ishod kod pojedinog pacijenta i odrediti taktiku liječenja.

Mannheimski peritonitis indeks

Da bi se objektivizirala procjena stanja trbušnih organa, koriste se Altona peritonealni indeks (PIA) i PIA II, ali oni imaju manji prognostički značaj u usporedbi s MPI. Na Zavodu za fakultetsku kirurgiju RSMU, pod vodstvom akademika Ruske akademije medicinskih znanosti V. S. Savelyeva, razvijeni su slični sustavi za optimizaciju izbora taktike liječenja s raširenim peritonitisom i nekrozom gušterače (indeks trbušne šupljine - UPS).

Indeks trbušne šupljine za peritonitis

Prevalencija peritonitisa	Lokalni (ili apsces)
	proliveno
Priroda eksudata	Serous
	Hemoragični
Fibrinski slojevi	U obliku školjke
	U obliku rastresitih masa
Stanje crijeva	Zidna infiltracija
	Odsutnost spontane i stimulirane peristaltike
	Intestinalna fistula ili curenje anastomoze
Stanje trbušnog zida	Suppuracija ili nekroza p/o rane
	eventeracija
	Neodstranjena devitalizirana tkiva
Ukupan broj bodova - indeks trbušne šupljine (IBI)

Liječenje peritonitisa

Liječenje bolesnika s peritonitisom provodi se samo u kirurškoj bolnici. Ciljevi liječenja:

• Rehabilitacija / uklanjanje gnojno-upalnog fokusa.
• Adekvatna antibiotska terapija.
• Optimizacija tkivne perfuzije i transporta kisika.
• nutritivnu podršku.
• Imunokorekcija.
• Prevencija komplikacija.
• Učinkovito intenzivno liječenje sepse moguće je samo ako se sanira žarište infekcije i provede odgovarajuća antimikrobna terapija.

Kirurgija

Faze kirurškog liječenja:

• racionalan pristup.
• Uklanjanje patološkog sadržaja.
• Revizija trbušnih organa, uklanjanje ili lokalizacija izvora peritonitisa (uključuje izbor daljnje taktike liječenja bolesnika - utvrđivanje indikacija za postupno liječenje peritonitisa).
• Sanacija trbušne šupljine.
• Drenaža tanko crijevo.
• Drenaža abdomena

Mogućnosti završne faze operacije za rašireni peritonitis ovise o daljnjoj taktici kirurškog liječenja u načinu rada "na zahtjev" ili "na programu".

U nekim slučajevima operacija se završava slojevitim šivanjem rane prednjeg trbušnog zida. Indikacije za drugu laparotomiju nastaju s progresijom intraabdominalnog upalnog procesa ili njegovih komplikacija. Kod teške intestinalne pareze ili znakova upale visceralnog i parijetalnog peritoneuma, šivanje je moguće samo potkožno tkivo i kože. Ovom tehnikom operacije stvara se ventralna kila, ali se sprječava smrt bolesnika od progresivnog peritonitisa ili sindroma intraabdominalne hipertenzije.

Indikacije za odabir stupnjevitog načina liječenja:

• difuzni fibrinozno-gnojni ili fekalni peritonitis,
• znakovi anaerobne infekcije trbušne šupljine,
• nemogućnost istodobne eliminacije ili pouzdane lokalizacije izvora peritonitisa,
• stanje laparotomske rane, koja ne dopušta zatvaranje defekta prednjeg trbušnog zida,
• sindrom intraabdominalne hipertenzije,
• stadij peritonitisa koji odgovara teškoj sepsi ili septičkom šoku.

Postoperativne intraabdominalne komplikacije peritonitisa i stanja koja zahtijevaju ponovljeno kirurško liječenje.

Ta stanja uključuju:

• abdominalni apscesi,
• događanje,
• popuštanje šavova šupljih organa, anastomoza i stoma, stvaranje crijevnih fistula,
• postoperativno krvarenje,
• sindrom intraabdominalne hipertenzije.

Priprema prije raspoređivanja

Pacijenti visokog rizika:

• dob iznad 60 godina,
• ABA rezultat - 3-4,

akutna ishemija miokarda, prenesena tijekom prošle godine. Standardna prijeoperacijska priprema u bolesnika s peritonitisom ne smije trajati dulje od 2-3 sata, au posebnim slučajevima (teška hipovolemija, teška kardiovaskularna insuficijencija) može se produljiti do 4-5 sati.

Nemogućnost postizanja potrebne razine korekcije u zadanom roku nije razlog za daljnje odgađanje operacije.

Glavni zadaci prijeoperacijske pripreme su predviđanje i prevencija mogućeg pogoršanja stanja bolesnika tijekom anestezije.

Anestezija može uzrokovati poremećaj hemodinamskih kompenzacijskih mehanizama zbog vazodilatacijskih i negativnih inotropnih učinaka korištenih lijekova. U tom smislu, iznimno važan čimbenik za prognozu kirurškog liječenja općenito je temeljita prijeoperacijska korekcija volemijskog statusa bolesnika.

Klinička procjena nedostatka izvanstanične tekućine predstavlja određene poteškoće. S parezom crijeva, u njegovom lumenu nalazi se 1500-3000 ml tekućine ili više. U bolesnika s dobrim kompenzacijskim mogućnostima kardiovaskularnog sustava pokazatelji krvnog tlaka i otkucaja srca neadekvatni su kriteriji stanja plućnog krvotoka. U starijih i senilnih bolesnika s ograničenim kompenzacijskim mogućnostima miokarda i povišenim OPSS-om Klinički znakovi hipovolemija se može pojaviti kada postoji manjak volumena cirkulirajuće tekućine od najmanje 15-20% Zbog smanjenja osjetljivosti baroreceptora povezanog sa starošću, kompenzacijska tahikardija možda neće odgovarati težini hipovolemije. U isto vrijeme ortostatska hipotenzija- točan znak značajnog nedostatka tekućine koji može (uz neadekvatnu korekciju) dovesti do značajnog sniženja krvnog tlaka u fazi uvoda u anesteziju.

Procjena gubitka izvanstanične tekućine

Prijeoperacijska priprema i praćenje

• Kateterizacija središnje vene
• Kateterizacija mjehura
• Umetanje nazogastrične sonde
• Terapija kisikom kroz masku za lice
• Infuzija kristaloidnih i koloidnih otopina u volumenu od najmanje 1500 ml

Uvođenje lijekova koji povećavaju pH želučanog sadržaja inhibitora protonske pumpe (omeprazol 40 mg intravenozno) ili blokatora H 2 receptora (ranitidin 50 mg intravenozno).

Problem regurgitacije želučanog sadržaja s njegovom naknadnom aspiracijom u traheobronhijalno stablo jedan je od najčešćih. ozbiljnih problema anestezija u operacijama peritonitisa. Opasnost od regurgitacije i aspiracije postoji u slučajevima kada rezidualni volumen želučanog sadržaja prelazi 25 ml. Aspiracija tekućine s pH

Nemojte koristiti lijekove koji smanjuju tonus ezofagealnog sfinktera, posebno antikolinergike, blokatore ganglija, to objašnjava odbijanje uporabe atropina u premedikaciji u bolesnika s peritonitisom.

Preoperativna antibiotska terapija Prije kirurškog zahvata treba započeti empirijsku antibiotsku terapiju čiji se režim određuje etiologijom peritonitisa.

Približne sheme antibiotske terapije:

• Vanbolnički stečeni peritonitis - cefotaksim (2 g) + metronidazol (500 mg) IV.
• Nozokomijalni peritonitis - cefepim (2 g) + metronidazol (500 mg) IV.
• Nozokomijalno na pozadini prethodne antibiotske terapije - meropenem (1 g) IV.

Premedikacija

Izvodi se na operacijskom stolu. Preporučena intravenska primjena midazolama (5 mg) i metoklopramida (10-20 mg). Primjena atropina ili metocinijevog jodida, iz gore navedenih razloga, ograničena je na stroge indikacije (teška bradikardija).

Glavni problemi ranog postoperativnog razdoblja i načini njihova rješavanja

• Hipotermija. Bolesnike je potrebno zagrijavati toplim infuzijskim medijima i suvremenim aparatima za zagrijavanje.
• Hipoksija. Zahtijeva terapiju kisikom (ili produženu mehaničku ventilaciju) tijekom 72 sata.
• Hipovolemija. Ispravljeno adekvatnim infuzijska terapija, provodi se praćenje volemičnog statusa, stalna procjena srčanog ritma, krvnog tlaka, diureze, CVP-a, gubitka tekućine drenažom, kroz stomu i dr.
• Pareza gastrointestinalnog trakta. Optimalno - rana obnova gastrointestinalnog motiliteta uz pomoć produljene epiduralne blokade s lokalnim anesteticima (najmanje 72 sata).
• Sindrom boli. Optimalna metoda za ublažavanje postoperativnog bolnog sindroma je kombinacija produljene epiduralne analgezije 0,2% otopinom ropivakaina (brzina 5-7 ml/h + fentanil 0,1-0,2 mg/dan) s intravenskom primjenom nesteroidnih protuupalnih lijekova - lornoksikama (do 24 mg). /dan) ili ketorolak (do 90 mg / dan). Kombinacija produžene epiduralne anestezije i nesteroidnih protuupalnih lijekova može smanjiti gubitak mišićna masa bolesnika smanjenjem razgradnje proteina uzrokovane hiperprodukcijom kortizola i prostaglandina E2.

Antimikrobna terapija peritonitisa

Dijagnoza "peritonitis" je bezuvjetna indikacija za imenovanje antibiotske terapije. Liječenje treba započeti rano jer je masivna kontaminacija kirurške rane neizbježna tijekom operacije, a rana primjena antibiotika smanjit će učestalost infekcija nakon operacije.

Izbor lijekova temelji se na najvjerojatnijem uzroku. infektivni proces. Istodobno, nije preporučljivo propisivati ​​antibakterijske lijekove ili njihove kombinacije čiji je spektar djelovanja širi od popisa vjerojatnih uzročnika, također nije preporučljivo propisivati ​​lijekove koji djeluju protiv multirezistentnih bakterija kod infekcija uzrokovanih osjetljivim sojevima.

Prilikom odabira antibakterijskih lijekova potrebno je uzeti u obzir:

• lokalizacija fokusa,
• vjerojatna mikrobiološka struktura,
]

Antimikrobna terapija sekundarnog peritonitisa

Lijekovi i njihove kombinacije za blagi i umjereni izvanbolnički stečeni peritonitis:

• zaštićeni aminopenicilini (amoksicilin i ampicilin/sulbaktam),
• kombinacije cefalosporina II-III generacije (cefuroksim, cefotaksim, ceftriakson) s antianaerobnim lijekovima,
• kombinacije fluorokinolona (levofloksacin, moksifloksacin, ofloksacin, pefloksacin, ciprofloksacin) s antianaerobnim lijekovima.

Od anaerobnih lijekova trenutno je najpoželjnije koristiti metronidazol, jer na njega praktički nema rezistencije. Na klindamicin (linkomicin) i antianaerobne cefalosporine (cefoksitin) uočeno je povećanje rezistencije.

Primjena jeftinijih kombinacija antibakterijskih lijekova (ampicilin/gentamicin, cefazolin/gentamicin, gentamicin/metronidazol ili gentamicin/klindamicin) za liječenje izvanbolničkog peritonitisa je neučinkovita zbog visoke učestalosti razvoja rezistencije mikroorganizama na njih, prvenstveno E coli.

Ako je izvor infekcije bilijarni trakt ili gornji dio gastrointestinalnog trakta, tada u nedostatku opstrukcije ili onkoloških bolesti, moguće je koristiti lijekove bez antianaerobnog djelovanja.

U slučaju teškog vanbolničkog peritonitisa s PON (teška sepsa) i/ili septički šok u prvoj fazi terapije opravdano je propisati režime antibakterijske terapije koji maksimalno pokrivaju spektar mogućih patogena s minimalnom otpornošću na njih izvanbolnički stečenih sojeva patogena cefepim + metronidazol, ertapenem, levofloksacin + metronidazol, moksifloksacin.

Zasebnu skupinu treba izdvojiti peritonitis koji se razvio u bolesnika s popratnim bolestima ili čimbenicima rizika koji ozbiljno pogoršavaju tijek infektivnog procesa i povećavaju etiološku ulogu multirezistentne bolničke mikroflore:

• dug boravak u bolnici prije operacije (nije moguće utvrditi kritično trajanje),
• prethodna antibiotska terapija (više od 2 dana),
• imunodeficijentna stanja (onkološke bolesti, transplantacija, liječenje glukokortikoidima ili citostaticima, HIV infekcija),
• pankreasna nekroza,
• prenesene kirurške intervencije na trbušnim organima,
• nemogućnost odgovarajuće sanacije žarišta infekcije,
• dijabetes.

Maksimalni raspon mogućih uzročnika postoperativnog peritonitisa i peritonitisa u bolesnika s navedenim čimbenicima rizika pokrivaju sljedeći lijekovi ili njihove kombinacije:

• karbapenemi (meropenem),
• zaštićeni cefalosporini (cefoperazon/sulbaktam),
• Cefalosporini IV generacije (cefepim) u kombinaciji s metronidazolom.

U kontroliranim kliničkim ispitivanjima potvrđena je visoka klinička učinkovitost drugih režima liječenja teškog peritonitisa. Međutim, njihova uporaba u ovoj kategoriji bolesnika može biti povezana s povećanim rizikom od učinkovito liječenje zbog visoke učestalosti rezistencije uzročnika bolničkih infekcija:

• kombinacije fluorokinolona s metronidazolom,
• kombinacije cefalosporina druge generacije (cefotaksim, ceftriakson, ceftazidim, cefoperazon) s metronidazolom.

Mogućnost primjene fluorokinolona s antianaerobnim djelovanjem - moksifloksacina - za liječenje nozokomijalnog peritonitisa nije konačno potvrđena.

Kombinacija cefalosporina ili karbapenema s aminoglikozidima (amikacin, netilmicin) nije potvrđena u kontroliranim studijama.

Unatoč činjenici da su stafilokoki rijetki uzročnici peritonitisa, s izuzetkom slučajeva njegovog razvoja u pozadini PD-a, potreban je oprez u bolnicama s visokom incidencijom sojeva otpornih na meticilin. U nekim slučajevima moguće je vankomicin uključiti u empirijske režime terapije.

U bolesnika s oslabljenim imunitetom povećava se vjerojatnost gljivične etiologije peritonitisa, prvenstveno Candide spp. Kod izolacije Candide albicans lijek izbora je flukonazol. Druge vrste Candida (C. crusei, C. glabrata) manje su osjetljive ili rezistentne na azole (flukonazol), u kom slučaju se savjetuje primjena vorikonazola ili kaspofungina.

], , , , ,

Način primjene antimikrobnih sredstava

S peritonitisom antibakterijska sredstva primijenjen intravenozno, nema uvjerljivih dokaza u korist intraarterijske ili endolimfatske primjene

Intrakavitarna primjena antibakterijskih lijekova

Glavni lijek za intrakavitarnu primjenu je dioksidin. Kod intrakavitarne primjene nemoguće je predvidjeti kolika će biti koncentracija lijeka u krvnom serumu i jesu li moguće toksične reakcije, distrofija i razaranje kore nadbubrežne žlijezde (reakcija ovisna o dozi), embriotoksični, teratogeni i mutageni učinci. U tom smislu, glavni razlozi za odbijanje intrakavitarne primjene dioksidina i drugih antibakterijskih lijekova su nepredvidljivost njihove farmakokinetike i sposobnost modernih antibakterijskih lijekova da dobro prodiru u organe, tkiva i šupljine kada se primjenjuju intravenski, stvarajući terapeutske koncentracije u njima.

Trajanje antibiotske terapije određeno je učinkovitošću koja se procjenjuje 48-72 sata nakon početka. Terapija se prilagođava propisivanjem više učinkoviti lijekovi kod izolacije rezistentne flore i primjene lijekova užeg spektra djelovanja kod izolacije visokoosjetljivih uzročnika (deeskalacijska terapija).

Kriteriji učinkovitosti (48-72 sata nakon početka) antibiotske terapije peritonitisa:

• pozitivna dinamika simptoma trbušne infekcije,
• smanjenje vrućice (maksimalna temperatura ne viša od 38,9 ° C),
• smanjenje toksičnosti
• smanjenje ozbiljnosti sistemskog upalnog odgovora.

U nedostatku stabilnog kliničkog i laboratorijskog odgovora na antibiotsku terapiju koja je u tijeku tijekom 5-7 dana, potreban je dodatni pregled (ultrazvuk, CT, itd.) kako bi se identificirale komplikacije ili drugi izvor infekcije.

Kriteriji za dostatnost (prekid) antibiotske terapije:

• Nema simptoma sistemskog upalnog odgovora.
• Temperatura 36 °C.
• Stopa disanja
• Leukociti 9 / l ili > 4x10 9 / l s brojem ubodnih neutrofila
• Odsutnost PON-a, ako je uzrok bio povezan s infekcijom.
• Obnova funkcije gastrointestinalnog trakta.
• Nema poremećaja svijesti.

Postojanost samo jednog znaka bakterijske infekcije (vrućica ili leukocitoza) nije apsolutna indikacija za nastavak antibiotske terapije. Izolirani porast temperature do subfebrilnih brojeva (maksimalna dnevna temperatura unutar 37,9 ° C) bez zimice i promjena u perifernoj krvi može biti manifestacija postinfektivne astenije ili nebakterijske upale nakon operacije i ne zahtijeva nastavak antibiotske terapije. Očuvanje umjerene leukocitoze (9-12x10 9 /l) u nedostatku pomaka ulijevo i drugih znakova bakterijske infekcije također ne zahtijeva nastavak liječenja antibioticima.

Trajanje učinkovite antibiotske terapije u velikoj većini slučajeva je 7-10 dana, dulje je nepoželjno zbog opasnosti od mogućih komplikacija liječenja, selekcije rezistentnih sojeva mikroorganizama i razvoja superinfekcije.

Razina dokaza učinkovitosti metoda intenzivnog liječenja abdominalne sepse

Metode čija je učinkovitost testirana u multicentričnim studijama s visokom razinom dokaza:

• Primjena antibiotika.
• Pružanje nutritivne podrške.
• Primjena aktiviranog proteina C* u liječenju teške sepse.
• Primjena polivalentnih imunoglobulina za nadomjesnu imunoterapiju.
• Korištenje malih volumena respiratorne ventilacije.

Metode koje su potvrđene u brojnim studijama, ali ne iu multicentričnim ispitivanjima:

• Primjena antikoagulansa u liječenju sepse.
• Primjena niskih doza hidrokortizona (300 mg/dan) u refraktornom septičkom šoku.
• Kontrola i korekcija razine glikemije.
• Metode koje se ne mogu preporučiti za uporabu u općoj kliničkoj praksi jer nemaju dovoljno dokaza.
• Ultraljubičasto i lasersko zračenje krvi.
• Hemosorpcija.
• Limfosorpcija.
• diskretna plazmafereza.
• Elektrokemijska oksidacija krvi, plazme, limfe.
• infuzija ksenoperfuzata.
• Infuzija ozoniziranih otopina kristaloida.
• Endolimfatska antibiotska terapija.
• Imunoglobulini za intramuskularnu injekciju.

Glavni pravci i ciljevi liječenja bolesnika s abdominalnom sepsom, potvrđeni dokazima razine I i II:

• Hemodinamska potpora CVP-a 8-12 mm Hg, srednji tlak veći od 65 mm Hg, diureza 0,5 ml/kg na sat, hematokrit više od 30%, zasićenje miješane venske krvi ne manje od 70%.
• Vršni tlak respiratorne potpore u dišni put ispod 35 cm HO, inspiracijski udio kisika ispod 60%, disajni volumen manji od 6 ml/kg, neinvertirani omjer udisaja i izdisaja.
• Glukokortikoidi "male doze" - 240-300 mg dnevno.
• Aktivirani protein C 24 mcg/kg po satu tijekom 4 dana kod teške sepse (APACHE II iznad 25).
• Imunokorekcija nadomjesna terapija lijek "Pentaglobin".
• Prevencija duboke venske tromboze.
• Prevencija nastanka stresnih ulkusa gastrointestinalnog trakta pomoću blokatora H2 receptora i inhibitora protonske pumpe.
• zamjena renalna terapija s akutnim zatajenjem bubrega zbog teške sepse.

Obično je peritonitis komplikacija bilo koje bolesti i ozljeda abdomena, stoga na početku razvoja bolesti dolaze do izražaja simptomi osnovne bolesti (protiv koje se razvio peritonitis).

Naknadno, s progresijom procesa, u kliničkoj slici dominiraju simptomi samog peritonitisa.

• Intenzivna bol u abdomenu, često bez jasne lokalizacije (lokacije), koja se pojačava pokretom, kašljanjem, kihanjem. Na samom početku bolesti bol se može pojaviti sa strane zahvaćenog organa (na primjer, s upalom slijepog crijeva (upala vermiformnog dodatka cekuma - slijepog crijeva) - desno), a zatim se proširiti cijelim trbuhom (širiti se bol). Ako se ne liječi, bolovi se uglavnom mogu smiriti ili nestati, što je prognostički nepovoljan znak i posljedica nekroze (nekroze) živčanih završetaka peritoneuma.
• Mučnina, povraćanje (na početku bolesti, sadržaj želuca, kasnije - s primjesom žuči i izmeta ("fekalno" povraćanje)). Povraćanje ne donosi olakšanje bolesniku, može biti jako obilno i dovesti do dehidracije (dehidracije).
• Flatulencija (nadutost).
• Nedostatak peristaltike motorna aktivnost) crijeva.
• Karakteristično držanje bolesnika je s nogama savijenim u koljenima i prinesenim trbuhu ("položaj embrija"). To je zbog činjenice da se u ovom položaju napetost trbušnog zida smanjuje, a samim tim i intenzitet boli se donekle smanjuje.
• Bljedoća (mramoriranje) kože.
• Suha koža i usne.
• Povećanje tjelesne temperature na 39 ° C ili više. Ponekad tjelesna temperatura ostaje normalna ili se čak smanjuje.
• Tahikardija (povećan broj otkucaja srca) do 100-120 otkucaja u minuti.
• Prigušeni tonovi srca.
• Smanjeni krvni tlak.
• Bolesnik je zabrinut, vrišti od bola, uvija se, ima osjećaj straha.

Napredovanjem bolesti mogu se pojaviti konvulzije, gubitak svijesti, koma (ozbiljno stanje povezano s depresijom središnjeg živčanog sustava koje dovodi do gubitka svijesti i disfunkcije vitalnih organa).

Uzroci

• Najčešći uzrok peritonitis je perforacija (puknuće) organa i izlazak njegovog sadržaja u trbušnu šupljinu, zbog čega kemijska (npr. kod perforacije (puknuća) čira na želucu agresivni želučani sadržaj ulazi u trbušnu šupljinu) ili infektivna lezija listova peritoneuma (na primjer, tijekom perforacije vermiformnog dodatka). Perforacija se može razviti zbog:
  • perforacija (ruptura) slijepog crijeva (komplikacija je akutne upale slijepog crijeva (upala slijepog crijeva - slijepog crijeva));
  • perforacija čira na želucu ili dvanaesniku (sa peptički ulkus(stvaranje ulkusa (defekata stijenke) u želucu i/ili crijevima));
  • ruptura crijevne stijenke progutanim stranim tijelom (na primjer, dijelovi igračke);
  • perforacija crijevnog divertikula (izbočenje stijenke šupljeg organa);
  • perforacija malignog tumora.

• Infektivno-upalni peritonitis:
  • akutni apendicitis (upala slijepog crijeva - slijepog crijeva);
  • kolecistitis (upala žučnog mjehura);
  • pankreatitis (upala gušterače).

• Postoperativni peritonitis:
  • infekcija (infekcija) peritoneuma tijekom operacije;
  • traumatizacija peritoneuma tijekom grubog sušenja gazom;
  • liječenje peritoneuma s agresivnim kemikalijama (jod, alkohol) tijekom operacije.
• Traumatski - nakon ozljede, trbušne traume.

Dijagnostika

• Analiza tegoba (pritužbe na jake bolove u trbuhu, groznica, povraćanje, mučnina) i anamneza bolesti (kada (koliko davno) su se pojavili simptomi bolesti, na kojoj pozadini, je li bilo kakvo liječenje, uključujući operaciju, prethodno provedeno, bilježi je li pacijent promijenio intenzitet boli (pojačavanje, smanjenje), promjenu prirode povraćanja itd.).
• Analiza povijesti života (je li pacijent imao bolesti trbušne šupljine i male zdjelice, maligne tumore itd.).
• Sistematski pregled. Stanje je obično teško. Vrlo je karakterističan "fetalni položaj" - s nogama savijenim u koljenima i dovedenim do trbuha, svaka promjena položaja tijela dovodi do pojačane boli. Pri palpaciji (palpaciji) trbuha javlja se pojačana bol. Prilikom pregleda liječnik obraća pozornost na specifične simptome koji mogu ukazivati ​​na upalu peritoneuma.
• Mjerenje tjelesne temperature. Povećanje tjelesne temperature ukazuje na progresiju bolesti, ozbiljno stanje pacijenta.
• Mjerenje krvnog tlaka. Smanjenje krvnog tlaka ukazuje na pogoršanje stanja bolesnika.
• Dinamičko (satno) praćenje bolesnika. Liječnik procjenjuje stanje pacijenta, da li klinički simptomi(bolovi u trbuhu, mučnina, povraćanje itd.) bolesti itd.
• Laboratorijske metode istraživanja.
  • Kompletna krvna slika (kako bi se otkrila moguća anemija ("slabokrvnost", smanjenje sadržaja eritrocita (crvenih krvnih stanica) i hemoglobina (protein prijenosnik kisika)), obično postoje znakovi upalnog procesa (povećan ESR, leukociti (bijela krv Stanice)).
  • Analiza urina za sumnju na infekciju.
  • Za otkrivanje infekcije rade se kulture krvi i urina.
  • Biokemijska pretraga krvi - određivanje jetrenih enzima (posebnih proteina koji sudjeluju u kemijskim reakcijama u tijelu): aspartat aminotransferaze (AST), alanin aminotransferaze (ALT), ukupnih proteina i frakcija proteina, ionograma (kalij, kalcij, natrij), šećera, pokazatelji funkcije bubrega (kreatinin, urea) itd.
• Instrumentalne metode istraživanja.
  • Ultrazvuk (ultrazvuk), magnetska rezonancija (MRI) ili kompjutorizirana tomografija (CT) za otkrivanje patoloških (abnormalnih) promjena u trbušnim organima.
  • Elektrokardiogram (EKG) je metoda snimanja električnih polja koja nastaju tijekom rada srca.
  • Pregledna radiografija trbušnih organa za prepoznavanje mogućeg izvora peritonitisa ("primarni fokus").
  • Ultrazvuk zdjeličnih organa kod sumnje na upalu peritoneuma male zdjelice (pelvioperitonitis).
  • Laparoskopija je endoskopski pregled i kirurški zahvat na organima trbušne šupljine i male zdjelice. Zahvat se izvodi kroz male rupice na prednjem trbušnom zidu kroz koje se uvodi uređaj - endoskop - za pregled trbušnih organa i po potrebi instrument kojim se izvodi operacija.
  • Laparocenteza (punkcija prednjeg trbušnog zida radi uzimanja eksudata (abdominalne tekućine)).

Liječenje peritonitisa

Liječenje peritonitisa mora se provoditi u bolnici. Nije dopušteno samostalno uzimanje tableta protiv bolova, grijaćih jastučića, vrućih kupki jer te mjere mogu "izbrisati" klinička slika bolesti i značajno otežavaju ranu dijagnozu i liječenje.

Peritonitis je indikacija za operativno (kirurško) liječenje.
Svrha operacije je otkrivanje i uklanjanje izvora peritonitisa (uklanjanje slijepog crijeva (vermiformni dodatak cekuma), šivanje želuca, crijeva itd.).

Nakon otkrivanja (i uklanjanja) izvora peritonitisa, trbušna šupljina se više puta ispere antiseptičkim otopinama (kako bi se uklonila infekcija) i provodi se drenaža trbušne šupljine i male zdjelice (osiguranje odljeva sadržaja trbušne šupljine) .
Osim toga, kroz drenažne cijevi instalirane tijekom operacije, trbušna šupljina se ispire antiseptičkim otopinama.

Prije i poslije operacije provodi se konzervativna terapija koja se sastoji u propisivanju:

• antibiotska terapija (za liječenje infekcije);
• ispiranje želuca;
• anestezija (uklanjanje sindroma boli);
• terapija tekućinama (za liječenje dehidracije):
• korekcija poremećene funkcije unutarnjih organa (ako je potrebno - srce, bubreg, jetra, itd.);
• lijekovi koji vežu i uklanjaju otrovne (štetne) tvari iz tijela (sorbenti);
• pripravci vitamina K u razvoju krvarenja;
• multivitaminski pripravci (kompleks vitamina);
• antiemetici za mučninu i povraćanje;
• antipiretički lijekovi;
• sedativni (sedativni) lijekovi;
• antikonvulzivi;
• ekstrakorporalna detoksikacija za uklanjanje otrovnih tvari koje cirkuliraju u krvotoku (plazmafereza, hemosorpcija).

Komplikacije i posljedice

• Apsces trbušne šupljine (razvoj apscesa - ograničeni upalni proces).
• Hepatitis (upala jetre).
• Encefalopatija (oštećenje živčanog sustava toksičnim (štetnim, otrovnim) proizvodima koji se apsorbiraju u krv).
• Višestruko zatajenje organa (poremećena funkcija mnogih organa - bubrega, jetre, srca itd.).
• Edem mozga.
• Pneumonija (upala pluća).
• Dehidracija (dehidracija tijela).
• Pareza (nedostatak peristaltike - motorička aktivnost) crijeva.
• Eventeracija (divergencija srednje rane).
• Intestinalne fistule (nastanak rupa u stijenci crijeva koje se spajaju s površinom tijela (vanjska fistula) ili nekim organom (unutarnja fistula)).

Prevencija peritonitisa

Prevencija se sastoji u pravodobnom liječenju bolesti (na primjer, perforacija čira na želucu ili dvanaesniku (s peptičkim ulkusom (stvaranje čira (defekata stijenke)) u želucu i/ili crijevima), akutni apendicitis (upala slijepog crijeva cekum - slijepo crijevo)), što dovodi do razvoja peritonitisa.

Peritonitis je upalni, bakterijski, aseptični proces lokalne ili difuzne prirode koji se razvija u trbušnoj šupljini. Ovaj proces je ozbiljna komplikacija destruktivne i upalne bolesti peritonealnih organa.

Peritonitis je upala serozne membrane trbušne šupljine, koja se također naziva peritoneum. Ovaj upalni proces pripada kategoriji opasnih kirurška stanja pod, ispod uobičajeno ime"oštar trbuh"

Razvoj bolesti karakterizira intenzivna bol u abdomenu, napetost u trbušnim mišićima, brzo pogoršanje stanja i dobrobiti bolesnika.

Peritonitis trbušne šupljine česta je bolest s visokom stopom smrtnosti. Do danas je stopa smrtnosti od upale peritoneuma 15-20%, iako je donedavno ta brojka bila puno viša i varirala je između 60-72%.

Uzroci bolesti

Uzroci peritonitisa mogu biti vrlo raznoliki i prvenstveno ovise o vrsti i karakteristikama upalnog procesa koji može biti primarni i sekundarni.

Primarni tip peritonitisa - razvija se kao neovisna bolest kao posljedica bakterijske infekcije i patogena koji ulaze u trbušnu šupljinu kroz krvotok, limfni tok. Izuzetno je rijetka - ne više od 2% svih slučajeva bolesti.

Bakteriološke infekcije koje mogu uzrokovati razvoj upale potrbušnice su i gram-pozitivne i gram-negativne bakterije, među kojima su enterobacter, Pseudomonas aeruginosa, Proteus, coli, streptokoki, stafilokoki.

U nekim slučajevima, pojava upalnog procesa može biti povezana s prodorom u trbušnu šupljinu specifične mikroflore - gonokoka, pneumokoka, Mycobacterium tuberculosis i hemolitičkog streptokoka.

Sekundarni tip - upalni proces se razvija u pozadini oštećenja trbušnih organa ili gastroenteroloških bolesti.

Moguće je identificirati glavne čimbenike koji mogu izazvati razvoj upale trbušne šupljine:

• Kirurška intervencija na organima peritoneuma.
• Oštećenje unutarnjih organa koji se nalaze u trbušnoj šupljini, kršenje njihovog integriteta.
• Razni unutarnji procesi upalne prirode - salpingitis, upala slijepog crijeva, kolecistitis. Utvrđeno je da je u više od 50% slučajeva glavni uzrok sekundarna upala.
• Upale koje nemaju izravnu vezu s trbušnom šupljinom - flegmone i gnojni procesi.
• U žena, peritonitis peritoneuma može biti potaknut upalnim procesima u zdjeličnim organima.

U većini slučajeva, peritonitis djeluje kao komplikacija razne štete i bolesti destruktivno-upalne prirode - upala slijepog crijeva, piosalpinks, perforirani želučani ulkus ili duodenum, pankreatitis, pankreasna nekroza, intestinalna opstrukcija, ruptura ciste jajnika.

Vrste peritonitisa

Peritonitis se klasificira prema nekoliko parametara - kao što su etiologija bolesti, opseg upale. Ovisno o karakteristikama tijeka, upala može biti akutna i kronična. Kronični peritonitis često se razvija u pozadini sustavne infekcije tijela - tuberkuloze, sifilisa. akutni oblik peritonitis karakterizira brzi razvoj i brza manifestacija kliničkih simptoma.

Ovisno o karakteristikama etiologije, upalni proces u peritoneumu može biti bakterijski, koji se razvija kao posljedica ulaska infekcije u trbušnu šupljinu, kao i abakterijski, odnosno izazvan agresivnim agensima neinfektivnog podrijetla. Takvi neinfektivni patogeni uključuju krv, žuč, želučana kiselina, sok gušterače, urin.

Ovisno o području i opsegu lezije, bolest se dijeli na nekoliko oblika:

1. Lokalno - samo jedan anatomski element peritoneuma uključen je u upalni proces.
2. Raširena ili difuzna - upala se širi na nekoliko dijelova trbušne šupljine.
3. Totalni tip - karakteriziran opsežnom lezijom svih dijelova peritonealne šupljine.

Zbog pojave:

• Traumatski tip peritonitisa.
• Zarazna.
• Postoperativni.
• Probodnaya.

Ovisno o prisutnosti eksudata, upala peritoneuma dijeli se na suhi i eksudativni (mokri) tip peritonitisa.

Ovisno o značajkama i prirodi eksudata:

• Gnojni.
• Serous.
• Galski.
• Fekalni.
• fibrinozan.
• Hemoragični.

Prema vrsti uzročnika peritonitis se dijeli na tuberkulozni, streptokokni, gonokokni, klostridijski.

Ovisno o težini i težini patogenetskih promjena, razlikuju se nekoliko faza upalnog procesa, od kojih svaka ima svoje karakteristike i simptome.

Reaktivni stadij peritonitisa je početni stadij bolesti, čiji se simptomi pojavljuju tijekom prvog dana nakon što infekcija uđe u trbušnu šupljinu. Reaktivni stadij karakterizira oticanje peritoneuma, pojava eksudata i teške lokalne reakcije.

Toksični stadij - javlja se unutar 48-72 sata od trenutka ozljede. Ovu fazu karakterizira intenzivan razvoj znakova intoksikacije.

Terminalni stadij je karakteriziran opće pogoršanje tijela i slabljenja vitalnih važne funkcije organizma, funkcioniranje zaštitno-kompenzacijskog sustava svedeno je na minimum.

Simptomi i znakovi

Glavni znakovi peritonitisa mogu se podijeliti na opće i lokalne. Lokalni znakovi su odgovor tijela na iritaciju trbušne šupljine eksudativnom tekućinom, žuči ili krvlju. Glavni lokalni simptomi peritonitisa uključuju jaku napetost prednjeg zida trbušne šupljine, bol u abdomenu, iritacija peritonealne šupljine, identificirana tijekom liječničkog pregleda.

Prvi i najizraženiji simptom početne faze upale peritoneuma je bol, koja može biti različitog stupnja ozbiljnosti i intenziteta. Najteži je sindrom boli koji prati peritonitis s perforacijom unutarnjih organa koji se nalaze u trbušnoj šupljini. Takva se bol u medicinskoj literaturi opisuje kao "bodež" - oštra, oštra i prodorna.

U početnoj fazi peritonitisa bol je lokalizirana isključivo oko neposredne lezije. Ali nakon nekog vremena bol postaje difuzna, generalizirana, što je povezano s širenjem upaljenog eksudata kroz unutarnje organe.

U nekim slučajevima bol se može pomaknuti i lokalizirati u drugom dijelu trbušne šupljine. To ne znači da se upalni proces smanjio ili prestao – tako je zahvaćen neki drugi unutarnji organ. Ponekad bol može potpuno nestati - to je prilično opasan znak koji može ukazivati ​​na parezu crijeva ili nakupljanje prekomjerne količine upalne tekućine.

karakteristika opći simptomi peritonitis - jaka mučnina, žgaravica, povraćanje s primjesom želučanog sadržaja i žuči. Povraćanje prati cijelo razdoblje bolesti, au kasnijim fazama bolesti javlja se takozvano "fekalno" povraćanje s primjesom crijevnog sadržaja.

Kao rezultat opće intoksikacije tijela, razvija se crijevna opstrukcija, koja se može izraziti u obliku nadutosti, zadržavanja plinova ili poremećaja stolice.

Ostali uobičajeni simptomi peritonitisa:

• Povećana tjelesna temperatura, zimica.
• Značajno pogoršanje općeg blagostanja - slabost, apatija.
• Brzi skokovi krvnog tlaka do 130-140 otkucaja u minuti.
• Izgled osobe dramatično se mijenja - crte lica postaju oštrije, koža blijedi, pojavljuje se hladan znoj, izraz lica postaje uvrnut, pati.
• Osoba ne može u potpunosti spavati, muče ga poremećaji spavanja - nesanica ili stalna pospanost. Osim toga, pacijent ne može lagati zbog akutna bol, pokušava zauzeti najprikladniji položaj za sebe - najčešće na boku, s nogama povučenim do trbuha.
• U naprednim stadijima peritonitisa, osoba ima zbunjen um, ne može normalno, adekvatno procijeniti što se događa.

S razvojem najsloženijih, terminalnoj fazi peritonitis, stanje pacijenta postaje izuzetno teško: koža i sluznice poprimaju nezdravu blijedu, plavkastu ili žućkastu nijansu, sluznica jezika je presušena, na površini se pojavljuje gusta prevlaka tamne boje. Psihoemocionalno raspoloženje karakterizira nestabilnost, apatija se brzo zamjenjuje stanjem euforije.

Simptomi bolesti značajno se razlikuju ovisno o stadiju upalnog procesa. Svaki od njih ima svoje karakteristike i karakteristike.

Reaktivni stadij, koji je početni, popraćen je pojavom grčeva i bolova u peritoneumu, napetosti prednjeg trbušnog zida, groznice, slabosti i apatije.

Toksični stadij očituje se određenim poboljšanjem stanja bolesnika, koje je, međutim, imaginarno. Ovo razdoblje karakterizira intenzivna opijenost tijela, koja se izražava u teškoj mučnini i iscrpljujućem povraćanju. Izgled osobe također ostavlja mnogo želja - blijeda koža, tamni krugovi ispod očiju, upali obrazi. Kao što pokazuju medicinske statistike, oko 20% svih slučajeva peritonitisa završava smrću u toksičnom stadiju.

Terminalni stadij smatra se najtežim i opasnim ne samo za zdravlje, već i za ljudski život. U ovoj fazi, razina tjelesne obrane smanjuje se na minimalnu razinu, a dobrobit osobe postaje mnogo lošija. Trbuh oštro nabrekne, najmanji dodir njegove površine uzrokuje intenzivan napad boli.

U terminalnom stadiju peritonitisa, pacijent ima jako oticanje unutarnjih organa, zbog čega je poremećeno izlučivanje urina iz tijela, javlja se nedostatak zraka, pojačan rad srca i smetenost. Kao što pokazuje medicinska praksa, čak i nakon operacije, samo svaki deseti pacijent uspijeva preživjeti.

Simptomi kroničnog peritonitisa izgledaju malo drugačije - nisu toliko izraženi kao znakovi akutne upale i više su "zamagljeni". Pacijenta ne uznemiruju iscrpljujuće povraćanje, mučnina, poremećaji stolice ili bolni grčevi u trbuhu. I stoga, dugo vremena, kronični oblik bolesti može proći potpuno neprimjetno od strane osobe.

Istodobno, produljena intoksikacija tijela ne može biti potpuno asimptomatska, najčešće se prisutnost kroničnog peritonitisa može odrediti sljedećim znakovima:

• Tjelesna težina se brzo smanjuje, a prehrana ostaje ista.
• Dugo vremena osoba ima povišenu tjelesnu temperaturu.
• S vremena na vrijeme javlja se zatvor.
• Pojačano znojenje tijela.
• Periodična bol u abdomenu.

Kako bolest napreduje, simptomi postaju sve izraženiji i češći.

Dijagnoza peritonitisa

Pravovremena dijagnoza peritonitisa ključ je uspješnog i učinkovitog liječenja. Za dijagnostiku je potrebna klinička analiza krvi, na temelju koje se ispituje razina leukocitoze.

također u bez greške provodi se ultrazvučni i rendgenski pregled trbušnih organa, tijekom kojeg stručnjaci proučavaju prisutnost eksudata u abdomenu - postoji akumulirana upalna tekućina.

Jedna od dijagnostičkih mjera je provođenje vaginalnog i rektalnog pregleda, koji vam omogućuje da identificirate bol i napetost u vaginalnom forniksu i rektalnom zidu. To ukazuje na upalu peritoneuma i negativan utjecaj nakupljeni eksudat.

Kako bi se uklonile sumnje u dijagnozu, uzima se punkcija iz peritoneuma, zahvaljujući kojoj je moguće ispitati prirodu njegovog sadržaja. U nekim slučajevima preporučuje se laparoskopija. Ovo je bezbolna, neinvazivna dijagnostička metoda koja se provodi posebnim uređajem - laparoskopom. Kao rezultat provedene laparoskopije liječnik dobiva cjelovitu kliničku sliku bolesti i može postaviti ispravnu dijagnozu.

Liječenje

Do danas je jedino učinkovito liječenje peritonitisa trbušne šupljine kirurško liječenje. Unatoč napretku moderna medicina stopa smrtnosti ostaje visoka. Iz tog razloga liječenju peritonitisa treba posvetiti maksimalnu pozornost. Najučinkovitiji je složena metoda liječenje koje kombinira kiruršku i medikamentoznu terapiju.

Istovremeno s operacijom, liječenje lijekovima, čija je glavna svrha eliminirati infekciju, kao i spriječiti razvoj mogućih komplikacija.

Najčešće propisivani lijekovi su:

1. Antibiotici širok raspon djelovanja - ampicilin, meticilin, benzilpenicilin, gentamicin, oletetrin, kanamicin.
2. Infuzijske otopine - takvi lijekovi služe za vraćanje izgubljene tekućine i sprječavanje moguće dehidracije organizma. Takva rješenja uključuju Perftoran i Refortan.
3. Sorbenti i pripravci za detoksikaciju, čije je djelovanje usmjereno na sprječavanje toksičnog šoka, uklanjanje toksina i toksina iz tijela. Najčešće korištena otopina je 10% kalcijev klorid.
4. Diuretici se koriste za uklanjanje kršenja izlučivanja urina iz tijela.
5. Ako peritonitis peritoneuma prati povećanje tjelesne temperature, propisuju se antipiretici.

Antiemetici poput metoklopramida često se koriste za kontrolu povraćanja i mučnine. Ako je dijagnosticiran peritonitis tipa tuberkuloze, liječenje se provodi uz pomoć lijekova protiv tuberkuloze - Trichopolum, Gentomycin, Lincomycin.

Glavni zadatak kirurškog liječenja je eliminirati glavni uzrok koji je izazvao upalni proces peritoneuma, kao i drenažu trbušne šupljine u slučaju peritonitisa. Preoperativna priprema sastoji se u potpunom čišćenju gastrointestinalnog trakta od sadržaja, intravenskoj primjeni potrebnih lijekova, kao i anesteziji.

Operacija se izvodi laparotomijom, odnosno izravnim prodorom u trbušnu šupljinu. Nakon toga, kirurg uklanja žarište upale, kao i potpunu sanaciju peritonealne šupljine. To znači da ako je uzrok peritonitisa organ nakon čijeg je odstranjenja moguće potpuno izlječenje, radi se resekcija tog organa. Češće pričamo O žučni mjehur ili slijepo crijevo.

Ispiranje abdomena provodi se posebnim antiseptičkim otopinama, što pridonosi učinkovitu eliminaciju infekcije i smanjenje količine oslobođenog eksudata. Sljedeći korak je dekompresija crijeva. Tako se naziva postupak uklanjanja nakupljenih plinova i tekućine iz crijeva. Da biste to učinili, kroz rektum ili usne šupljine uvodi se tanka sonda kroz koju se usisava tekućina iz trbušne šupljine.

Drenaža peritoneuma izvodi se posebnim šupljim drenažnim cjevčicama koje se uvode na nekoliko mjesta - ispod jetre, s obje strane dijafragme i u području zdjelice. Završna faza operacije je šivanje. Konci se mogu staviti sa ili bez drenaže, ovisno o težini bolesti.

S jednostavnim oblicima peritonitisa primjenjuje se kontinuirani šav, bez drenažnih cijevi. U slučaju težih, gnojnih oblika upale, šivanje se provodi istodobno s uvođenjem drenažnih cjevčica kroz koje se uklanja eksudat.

Liječenje peritonitisa provodi se samo u stacionarnim uvjetima, samo-liječenje nije dopušteno. Važno je zapamtiti da od trenutka oštećenja peritoneuma do razvoja najtežeg, terminalnog stadija ne prođe više od 72 sata. Stoga, svako odgađanje prijave za kvalificirani medicinska pomoć a operacija je prepuna najnepovoljnijih posljedica za ljudsko zdravlje i život.

peritonitis - ovo je upala parijetalnog i visceralnog peritoneuma, u pravilu, sekundarne prirode, popraćena sindromom intoksikacije, što dovodi do poremećaja aktivnosti svih organa i sustava - višestruko zatajenje organa.

• Učestalost - 5,5 na 100000
• Komplicira 4,3 – 20,5% sve akutne kirurške i ginekološke bolesti
• Smrtnost - 20 — 30%

Anatomske značajke strukture peritoneuma

Peritoneum je prekriven slojem poligonalnih ravnih stanica koje se nazivaju mezotelij. Slijedi granična (bazalna) membrana, zatim površinski fibrozni kolagenski sloj, elastična (površinska i duboka) mreža te duboki kribriformni kolagenski sloj. Posljednji sloj je najrazvijeniji i zauzima više od polovice cijele debljine peritoneuma, ovdje je peritoneum obilno prožet bogatom mrežom limfnih i krvnih žila.

Peritoneum se sastoji od parijetalnih i visceralnih listova, koji su jedna kontinuirana ljuska. Visceralni sloj prekriva organe, parijetalni sloj oblaže unutrašnjost prednjeg i stražnjeg zida abdomena, zidove male zdjelice. Parietalni list peritoneuma bogat je završecima osjetnih živaca, reagira bolno na bilo koji nadražaj: kemijski, toplinski, mehanički. Bol je uvijek lokalizirana. Ali njihov broj nije isti - više je živčanih završetaka u gornjem katu, a osjetno manje u zdjelici. Ovo je super klinički značaj, - npr. nakupljanje gnojnog izljeva ispod desne kupole dijafragme uzrokuje oštre bolove koji zrače u rame i vrat (simptom frenikusa), a nakupljanje izljeva u maloj zdjelici može biti gotovo asimptomatsko.

Ali visceralni list peritoneuma gotovo nije osjetljiv, stoga iritacija organa izvana nije bolna. S druge strane, rastezanje unutarnjih organa i peritoneuma koji ih pokriva (na primjer, s crijevnom opstrukcijom) dovodi do oštrih bolova, koji se nazivaju visceralni.

KLASIFIKACIJA PERITONITISA.

PO PRIRODI PRODORA INFEKCIJE

1. Primarni peritonitis, (1-3%). Javlja se bez povrede cjelovitosti ili upale trbušnih organa i rezultat je spontanog hematogenog unošenja infekcije u trbušnu šupljinu iz drugih organa. Na primjer, to je pneumokokni peritonitis kod djece (izlazak pneumokoka iz pluća s upalom pluća). U pravilu se radi o monoinfekciji.
2. sekundarni peritonitis, javlja se najčešće. Uzrok mu je perforacija ili upala trbušnih organa, trauma (otvorena i zatvorena) trbušnih organa, postoperativni peritonitis. Na primjer, peritonitis kod akutnog gangrenoznog apendicitisa, perforirani ulkus, nekroza crijeva tijekom njegovog volvulusa itd.
3. Tercijarni peritonitis. Naziva se i: tromo, ponavljajuće, postojano, ponavljajuće. Ovo je dugotrajni tijek peritonitisa u oslabljenih bolesnika. Bolesnik ne umire nekoliko tjedana, ali se ne može ni oporaviti, klinička slika se briše, reakcija peritoneuma se smanjuje, ali uopće ne nestaje. Razvija se u različitim oblicima oslabljenog imuniteta, u bolesnika zaraženih HIV-om, u pothranjenih bolesnika, u bolesnika s crijevnim fistulama, s popratnim bolestima (tuberkuloza, dijabetes melitus, SLE i dr.).

PRIRODA PATOLOŠKOG AGENASA I SPECIFIČNE INFEKCIJE:

1. Žučni peritonitis
2. Enzimski (enzimi gušterače) peritonitis
3. urinarni peritonitis
4. Fekalni peritonitis
5. Hemoragični peritonitis
6. kolibacilarni peritonitis
7. Specifični oblici peritonitisa: sifilični, tuberkulozni, kandidomikozni, karcinomatozni itd.

Svi peritonitisi od 1. do 6. unatoč različitom uzroku odvijaju se prema jednom zakonu. Ako u početku imaju drugačiju kliničku sliku, onda na kraju svi završavaju gnojno-fibrinoznim procesom, teškom intoksikacijom, zatajenjem više organa i, u nedostatku odgovarajućeg kirurškog liječenja, smrću bolesnika.

Tijek specifičnog peritonitisa (7) odvija se ovisno o vrsti infekcije, gotovo svi su kronični, zahtijevaju imenovanje specifičnih lijekova (npr. antituberkuloznih), a operacija obično nije potrebna.

PREVALENCIJOM PROCESA (prema Fedorovu V.D.).

Ova je klasifikacija važna za određivanje vremena peritonitisa i njegove težine, a također određuje izbor operacije i postoperativnog liječenja.

1). Lokalno:

A. Lokalni ograničeni peritonitis su abdominalni apscesi. Stoga se svaki apsces trbušne šupljine mora smatrati peritonitisom, iako ograničenim i možda malim područjem, ali koji se odvija prema svim zakonima peritonitisa.

B. Lokalni neograničeni peritonitis, to je peritonitis, koji se nalazi samo u jednoj anatomskoj regiji i nema razloga za ograničenje. Obično on samo nije imao vremena proširila po cijelom trbuhu. Na primjer, pacijent je imao perforaciju slijepog crijeva, ali je odmah operiran.

2). Uobičajen

A. Difuzni peritonitis, ovo je peritonitis, koji pokriva značajan dio trbušne šupljine (1 ili 2 kata trbušne šupljine, ali ne sve). Na primjer, pacijent je primljen s perforacijom slijepog crijeva, tijekom operacije pronađen je gnoj u obje ilijačne regije, došao je do pupka i iznad, ali je gornji kat trbušne šupljine ostao slobodan - takav peritonitis bit će smatrati difuznim. Treba napomenuti da u drugim klasifikacijama riječ "difuzno" može imati drugačije značenje, na primjer, biti sinonim za riječ proliveno.

B. Difuzni peritonitis, To je peritonitis koji zahvaća sva tri kata trbušne šupljine

U. Opći peritonitis ili ukupno, u biti isto što i difuzni peritonitis, ali s naglaskom na cjelokupnu leziju trbušne šupljine. Trenutno se ovaj izraz gotovo uopće ne koristi.

U U zadnje vrijeme razmatraju se prijedlozi da se ova klasifikacija pojednostavi i podijeli samo u dva oblika (Saveliev V.S., Eryukhin E.A. 2009.): 1. Lokalni peritonitis; 2 Rašireni (difuzni) peritonitis.

OD PRIRODE

1. Serozni peritonitis. Označava kratka razdoblja upale. U trbušnoj šupljini nalazi se proziran svijetli izljev, bez mirisa, svijetložut ili žut izljev. Iznos može biti mali ili značajan.
2. Serozni fibrinozni peritonitis. Pojavljuju se fibrinski ugrušci bijela boja, plutaju u izljevu, ili se nalaze na peritoneumu. Obično ih ima više tamo gdje se nalazi izvor upale. Lako ih je ukloniti ili isprati sa stijenke crijeva ili peritoneuma.
3. Gnojni peritonitis. Eksudat se pretvara u gnoj, zgušnjava se, postaje neproziran. Gnoj u trbušnoj šupljini obično prije ili kasnije postane kolibacilaran (Gr-) i razlikuje se od onih apscesa koje vidimo u mekim tkivima (koke, Gr+), gdje je gnoj obično kremast. U trbušnoj šupljini gnojni izljev je tekući, prljavosive boje, s mrljama masnoće. Postupno se pojavljuje oštar specifičan miris.
4. Purulentno-fibrinozni peritonitis. Ne samo da se u trbušnoj šupljini pojavljuje velika količina gnoja i fibrina, već potonji počinje pokrivati ​​velika područja peritoneuma. Fibrin prodire duboko u stijenke organa i nije ga moguće jednostavno ukloniti sa stijenki crijeva, ako se potrudite, tada će peritoneum biti otkinut fibrinom do mišićnog sloja. Fibrin, bogato prekriven infekcijom, lijepi crijevne vijuge u opsežne konglomerate u čijem središtu nastaju apscesi.

Jedna od važnih klasifikacija peritonitisa je ova klasifikacija prema STADIJIMA (prema Simonyan K.S.).

Prvenstveno odražava patofiziološke promjene u tijelu, ovisno o stadiju procesa, kao i one povezane s tim procesima klinički manifestacije.

Ova klasifikacija pretpostavlja tri faze patofizioloških promjena koje se događaju u tijelu. Temelji se na odnosu zaštitnih (imunoloških) snaga i sila infekcije u trbušnoj šupljini. S postupnim iscrpljivanjem imunoloških svojstava tijela i oštećenjem unutarnjih organa zbog opijenosti, jedna faza peritonitisa prelazi u drugu. Podjela na faze prema vremenu (24, 24-72 sata, 72 sata ili više) je približna i uvjetna. Ovisno o individualnim karakteristikama organizma, prisutnosti popratnih imunološko-depresivnih bolesti (dijabetes, HIV, tuberkuloza), kao io karakteristikama infekcije, ovi pojmovi mogu značajno varirati u oba smjera.

Reaktivni stadij (24 sata)

Lokalna i opća reakcija tijela na infekciju u trbušnoj šupljini. Manifestira se burnom zaštitnom reakcijom organizma na infekciju. Sa strane peritoneuma: hiperemija, povećana vaskularna propusnost, eksudacija, stvaranje fibrinskih filmova, ljepilo crijeva. Postupna transformacija seroznog izljeva u gnojni.

Opća reakcija: nespecifična upalna hipotalamo-hipofizno-nadbubrežna reakcija, intoksikacija egzo i endotoksinima. Hormoni (GCS), kateholamini i mikrobni toksini stimuliraju stvaranje interleukina. Ali unatoč opijenosti, svi organi i sustavi nose se sa svojom funkcijom. Ako se operacija izvede unutar 24 sata i ukloni izvor peritonitisa, tijelo se nosi s infekcijom i dolazi do oporavka.

Klinički pacijent se žali jaka bol u abdomenu, možda prisilni položaj (poza "embrija" s perforiranim ulkusom). Javlja se i raste intoksikacija: temperatura do subfibrilnih brojeva, tahikardija, tahipneja, suha usta. Ponekad povraćanje. U krvi se javlja leukocitoza i pomak leukoformule ulijevo, uglavnom zbog povećanja ubodnih oblika neutrofila za više od 5.

Pri pregledu abdomena: potonji djelomično ili potpuno ne sudjeluje u disanju. U bilo kojem području ili u cijelom trbuhu javlja se bol, napetost mišića prednjeg trbušnog zida (rigidnost, obrana), pozitivni simptomi peritonealne iritacije (Shchetkin-Blumbergov simptom, Mendelov simptom - lupkanje vršcima prstiju), bolnost peritoneuma zdjelice. tijekom rektalnog ili vaginalnog pregleda.

Smrtnost za ovu fazu nije tipična i ne prelazi 3%.

Toksični stadij (24-72 sata).

Iscrpljenost zaštitnih i kompenzacijskih snaga tijela, proboj biološke barijere, obuzdavanje endogene intoksikacije (to prvenstveno uključuje jetru, peritoneum, crijevnu stijenku). Teška intoksikacija egzo- i endotoksinima, interleukinima, produktima stanične destrukcije dovodi do oštećenja svih organa i sustava i razvoja višestrukog zatajenja organa, koje u početku nosi reverzibilan(multiorganska disfunkcija).

Ako izvršite operaciju u ovoj fazi, jedno uklanjanje izvora peritonitisa možda neće biti dovoljno. Liječenje bolesti zahtijeva niz mjera za drenažu trbušne šupljine, suzbijanje infekcije antibioticima, ispravljanje intoksikacije i poremećaja vode i elektrolita itd. Kod provođenja aktivnih medicinske mjere poremećaji u radu svih organa postupno nestaju, a tijelo se nosi s infekcijom.

Klinički: Teško stanje. Obično je svaki peritonitis u ovoj fazi difuzan. Suh jezik (kao četka), suhe usne, povraćanje. Mišići prednjeg trbušnog zida su napeti, pozitivni simptomi iritacije peritoneuma. Perkusijom (i ultrazvukom) može se utvrditi izljev u kosim područjima trbušne šupljine.

Detaljna slika opijanja. "Hipokratovo lice" iscrpljeno, upalih očiju. Bolesnik je adinamičan i njegovo držanje izražava takoreći nemoć. Puls je čest, slab, arterijski tlak pada, temperatura je hektična, disanje je učestalo, slobodno, bučno.

Višestruko zatajenje organa manifestira se oligurijom, intestinalnom parezom (smrtna tišina, nadutost), poremećajem svijesti (stupor ili euforija). U krvi, leukocitoza, pomak formule ulijevo na mlade oblike i mijelocite.

Smrtnost doseže 20%.

Terminalni stadij (preko 72 sata).

U nedostatku operacije, gnojni izljev se širi trbušnom šupljinom. Fibrin, koji je apsorbirao veliku količinu infekcije na sebe, prekriva parijetalni i visceralni peritoneum, crijevne stijenke se lijepe uz stvaranje infiltrata, u kojima se rađaju interloop apscesi. Otpadni proizvodi mikroorganizama, produkti propadanja stanica apsorbiraju se u krv, uzrokujući tešku intoksikaciju. Lokalni i opći obrambeni mehanizmi pokazati se potpuno neodrživim. Može se razviti septički šok. Nakon 72 sata, intoksikacija i hipoksija dovode do razvoja teških oštećenja svih organa i sustava, dolazi do njihove teške hipoksije. Promjene koje zbog toga nastaju na unutarnjim organima su teške distrofične i nepovratan karakter(hijalinoza, amiloidoza kardiomiocita, hepatocita, nekroza epitela bubrežnih tubula itd.). Dolazi do zatajenja bubrega, šoka pluća, poremećaja (CNS), svijesti, razaranja imuniteta, toksičnog oštećenja jetre, depresije srčane aktivnosti, što u konačnici dovodi do smrti pacijenta.

Jedna od manifestacija zatajenja više organa je teška intestinalna pareza. Unatoč tome što fizički ostaje čvrsta, u uvjetima terminalnog stadija peritonitisa postaje propusna za gram- crijevna mikroflora, koji u velikim količinama slobodno ulazi u lumen crijeva u trbušnu šupljinu.

Klinički terminalna faza peritonitisa očituje se znacima teške intoksikacije + teško višestruko zatajenje organa. Stanje je izuzetno teško. Hipokratovo lice. Adinamija, prostracija, psihoza, koma. Moguće je povraćanje s fekalnim mirisom. Tahikardija, nitasti puls, snižen krvni tlak. Smanjena diureza ili oligurija. Respiratorna depresija, smanjena suturacija (razine kisika u krvi pokazuju monitori uz krevet). Za održavanje života i podizanje krvnog tlaka, takvi se pacijenti često prebacuju na inotropnu potporu (stalna intravenska primjena dopamina), za poboljšanje respiratorne funkcije, bolesnici se prebacuju na mehaničku ventilaciju.

Trbuh je bolan, nadut, uz auskultaciju "smrtne tišine", dok napetost mišića nije izražena.

U krvi, oštar pomak u formuli ulijevo: veliki broj mladih oblika i mijelocita, broj ubodnih neutrofila je 15-30 jedinica, hiperleukocitoza, koja se u nekim slučajevima može zamijeniti leukopenijom

Principi liječenja peritonitisa

• rana hospitalizacija;
• Rani kirurški zahvati uključuju:
  • uklanjanje izvora peritonitisa;
  • temeljita sanitacija trbušne šupljine;
  • drenaža trbušne šupljine;
  • prema indikacijama - dekompresija tankog crijeva;
• Kompleksna intenzivna postoperativna terapija, uključujući:
  • racionalna antibiotska terapija;
  • detoksikacijska terapija;
  • korekcija poremećaja homeostaze;
  • liječenje i prevencija enteralne insuficijencije.

Kirurgija

Prijeoperacijska priprema Indikacija je težina tjelesnog stanja iznad vrijednosti od 12 bodova na ljestvici APACHE II.

Vrijeme pripreme za operaciju ne smije biti duže od 1,5-2 sata.

Opća shema prijeoperacijske pripreme, uz općeprihvaćene higijenske mjere, uključuje: kateterizaciju središnje vene, mjehura, želuca - pravilo "tri katetera"; mlaz (s kardiopulmonalnom insuficijencijom - kapanjem) intravenska primjena nisko koncentriranih poliionskih kristaloidnih otopina u volumenu do 1000-1500 ml; transfuzija 400-500 ml koloidnih otopina za nadopunjavanje volumena cirkulirajuće tekućine; korekcija hemodinamike i transporta kisika; intravenska primjena antibiotika širokog spektra.

Potreba za intravenskim antibioticima u prijeoperativnom razdoblju određena je neizbježnim mehaničkim uništavanjem bioloških barijera tijekom kirurške intervencije koje ograničavaju područje infektivnog procesa. Stoga bi operaciju trebalo izvesti u pozadini stvaranja terapeutske koncentracije antibakterijskih lijekova u krvi i tkivima, što se za većinu njih postiže 30-60 minuta nakon intravenske primjene. Potpunu korekciju poremećaja homeostaze prije operacije praktički je nemoguće provesti, dovoljno je postići samo stabilizaciju krvnog tlaka i CVP-a te povećanje diureze. Preoperativna priprema počinje odmah nakon postavljanja dijagnoze i završava u operacijskoj sali, sukcesivno prelazeći u anestezijsko vođenje operacije.

Operativni koraci za peritonitis

• Operativni pristup;
• Uklanjanje izvora peritonitisa;
• Evakuacija eksudata i toaleta trbušne šupljine;
• Slijepo šivanje rane ili uvođenje drenova ili tampona u trbušnu šupljinu.

Najbolji pristup kod raširenog peritonitisa je medijalna laparotomija, koja pruža mogućnost potpune revizije i sanacije svih dijelova trbušne šupljine. Ako se rasprostranjeni gnojni ili fekalni peritonitis otkrije samo tijekom operacije izvedene iz drugog reza, tada biste trebali prijeći na medijalnu laparotomiju. Uklanjanje patološkog sadržaja i revizija trbušnih organa

Nakon otvaranja trbušne šupljine patološki sadržaj se uklanja što je moguće potpunije - gnoj, krv, žuč, izmet itd. Posebna pozornost posvećuje se mjestima nakupljanja eksudata - subdiaphragmatic prostorima, bočnim kanalima, šupljini male zdjelice.

Sljedeća faza je revizija trbušnih organa kako bi se identificirao izvor (ili izvori) peritonitisa. Uz stabilnu hemodinamiku bolesnika, tome može prethoditi uvođenje 150-200 ml 0,25% otopine prokaina (novokaina) u korijen mezenterija tankog crijeva i ispod parijetalnog peritoneuma. Budući da je u uvjetima peritonitisa nepoželjna hidraulička trauma mezenterija i infekcija njegovog tkiva, isti se učinak može postići jednostavnim uvođenjem 300-400 ml 0,5% -tne otopine novokaina u trbušnu šupljinu. Na temelju rezultata revizije procjenjuje se ozbiljnost peritonitisa, mogućnost istodobnog uklanjanja njegovog izvora i stanje pacijentove snage da prenese potrebnu količinu operacije.