Ortostatska hipotenzija je proces oštrog pada tlaka, ponekad do kritičnih razina. Fenomen se razvija kako kod kroničnih, "malignih" hipotenzivnih bolesnika, tako i kod običnih, potpuno zdravih ljudi pod određenim uvjetima (dugotrajni stres, boravak u jednom položaju bez kretanja, spavanje itd.).

Poseban slučaj ortostatskog oblika sniženog krvnog tlaka je posturalna hipotenzija- fenomen u kojem se pad broja javlja u pozadini oštre promjene položaja tijela. Često se kombiniraju i koriste kao sinonimi.

Mehanizam razvoja ortostatske hipotenzije leži u oštrom odljevu krvi iz mozga i cerebralnih struktura pri ustajanju iz ležećeg ili sjedećeg položaja. To je moguće zbog hemodinamskih poremećaja u različitim patologijama, srčanog i ne-srčanog podrijetla (ortostaza je okomiti položaj tijela).

Česti uzročnici su zatajenje srca, poremećaji metabolizma i metabolizma lipida, nedostatak hipertenzivnih tvari u organizmu zbog bolesti nadbubrežnih žlijezda itd.

Ortostatski kolaps (drugi naziv za ovu pojavu) rijetko izaziva posljedice opasne po zdravlje i život, no moguć je sličan scenarij. Stoga ne biste trebali zanemariti liječenje, nadajući se da će se patologija povući sama.

Ortostatska hipotenzija klasificira se prema etiologiji procesa. To jest, glavni kriterij za podjelu je uzrok razvoja patologije. Među sortama razlikuje se šest oblika.

Hipovolemija

Rijetka klinička varijanta bolesti. U pratnji akutni gubitak krvi, smanjenje volumena cirkulirajuće krvi u tijelu. Otuda nagli pad razine krvnog tlaka.

Shy-Dragerov sindrom

U ovom slučaju, smanjenje krvnog tlaka je sekundarno. Smanjena je proizvodnja kortikosteroida kao što su norepinefrin i adrenalin.

Ove tvari imaju izražena hipertenzivna (povećavaju krvni tlak) svojstva. U nedostatku odgovarajuće sekrecije dolazi do disregulacije vaskularnog tonusa. Rezultat su oštri skokovi krvnog tlaka čak i uz minimalnu tjelesnu aktivnost.

Ortostatska hipotenzija medikamentoznog podrijetla

Razvija se u bolesnika s hipertenzijom kojima su propisani beta blokatori, diuretici, blokatori kalcijevih kanala i ACE inhibitori.

Sve ove skupine lijekova, ako se nepravilno koriste, mogu dramatično smanjiti krvni tlak i smanjiti vaskularni tonus. Potrebna je konzultacija s kardiologom radi prilagodbe doze ili odabira drugog lijeka.

Neurološki ili neurogeni oblik

Javlja se u gotovo 60%, što ga čini apsolutnim rekorderom po učestalosti kliničkih situacija.

Smatra se samostalnom nosološkom jedinicom, a predstavljena je u međunarodnoj klasifikaciji bolesti.

Uzrokovana neurocirkulacijskim poremećajima zbog promjena u prirodi rada simpatičkog i parasimpatičkog živčani sustav.

Mehanizmi su ponekad toliko složeni da ih je nemoguće odmah dokučiti.

Idiopatski oblik procesa

Ovo je vrsta dijagnoze "smeća", kada je činjenica prisutnosti fenomena očigledna, ali je nemoguće utvrditi uzrok. Često se idiopatska ortostatska hipotenzija dijagnosticira na prvom pregledu, prije nego što se razjasni etiologija procesa i potvrdi dijagnoza.

Razlozi za razvoj

Postoji više od jednog uzroka ortostatske hipotenzije: čimbenici uključuju i srčane i ekstrakardijalne patologije povezane s općim poremećajima u funkcioniranju tijela.

Među glavnim čimbenicima:

• Pothranjenost. Nedostatak vitamina B utječe na stanje srca i krvnih žila, kao i na sastav te kvantitativna i kvalitativna svojstva krvi. Najčešće se loša prehrana i nutritivni faktori uglavnom javljaju kod mladih žena koje vode računa o svom izgledu. Mogući su i prisilni čimbenici: iz određenih društvenih razloga. Anoreksija još više dovodi do takve posljedice.
• Varikozne vene donjih ekstremiteta. Na prvi pogled izgleda čudno: gdje su noge, a gdje srce? Ali sve je u okvirima logike. Kao rezultat proširenih vena donjih ekstremiteta dolazi do stagnacije krvi. Volumen cirkulirajuće hematološke tekućine ostaje isti, ali ne sudjeluje sva krv u hemodinamskom procesu. Otuda smanjenje krvnog tlaka dok se proces ne normalizira.
• Neuropatije različite etiologije. Uključujući hepatičku encefalopatiju, poremećaje neurocirkulacijske funkcije itd. Uzroci ortostatske hipotenzije u ovom slučaju leže u poremećaju procesa regulacije vaskularnog tonusa na vrhunska razina: "naredbe" daje živčani sustav, koji uopće nije u stanju zapovijedati. Slični fenomeni javljaju se i kod dijabetesa i kod hipotireoze.
• Tumori mozga različitih vrsta i lokalizacija. Osobito česte poremećaje u regulaciji razine krvnog tlaka uzrokuju gliomi moždanog debla, germinomi, veliki adenomi hipofize koji pritišću hipotalamus i dr. Stvara se masovni učinak: neoplazija umjetno stimulira moždano tkivo da daje lažne signale, ponekad kaotične.
• Drugi značajan razlog su srčane patologije. Uključujući kongenitalne i stečene malformacije organa, zatajenje srca, bolesti povezane s upalom miokarda.

• Zasebno je vrijedno spomenuti srčani udar. U prvih nekoliko mjeseci ili čak i duže može se razviti ortostatska hipotenzija zbog usporene cirkulacije krvi u tijelu. Postupno će se sve vratiti u normalu, na početku razdoblje rehabilitacije Ovo je u redu.

• Zarazne patologije. Ovdje govorimo o ne samo i ne toliko o uobičajenim prehladama, već o teškim patologijama bakterijskog i virusnog podrijetla. Na primjer, o kroničnoj tuberkulozi. Tijelo posvećuje sve svoje snage borbi protiv infekcije. Osim toga, toksini koje proizvode mikobakterije prodiru u strukture mozga. Otuda lažna stimulacija hipotalamusa i posebnih centara koji uzrokuju inducirano sniženje krvnog tlaka.
• Tromboembolija. U prvom trenutku prati ga arterijska hipotenzija. Naknadno završava akutnom ishemijom tkiva i smrću u kratkom vremenu.

• Endokrini poremećaji. To uključuje promjene u prirodi kore nadbubrežne žlijezde (Addisonova bolest, itd.), nedovoljnu sintezu specifičnih tvari Štitnjača(hipotireoza). Drugi najčešći uzrok ortostatske hipotenzije u ljudi svih dobi i spola.

• Hipotalamički sindrom.
• Anemija nedostatka željeza.
• Dehidracija tijela.

Razlozi mogu biti ne samo patološki, već i potpuno prirodni. Ne zahtijevaju korekciju, osim u rijetkim slučajevima: trudnoća, menopauza, adolescencija, produženi odmor u krevetu, nedostatak tjelesna aktivnost.

U većini slučajeva ništa se ne može učiniti, potrebno je pričekati nepovoljno razdoblje. Dakle, nakon 3-4 tjedna od isporuke, fenomeni ortostatske hipotenzije nestaju, simptomi menopauze se korigiraju posebnim lijekovima. Što se tiče tjelesne neaktivnosti, sve je u rukama samog bolesnika.

Simptomi

Klinička slika se razvija u prvom trenutku nakon tjelesne aktivnosti i traje u prosjeku ne više od 1-5 minuta. Dugotrajni napadaj ortostatske hipotenzije zahtijeva hitnu medicinsku pomoć.

Među manifestacijama:

• Akutna glavobolja probadajuće prirode. Lokalizirano u okcipitalna regija, prati otkucaje srca.
• Vrtoglavica. Oštar koji može dovesti do dezorijentacije u prostoru i pada.
• Stanje sinkope (nesvjestice). U pratnji tinitusa, pacijent čuje sve zvukove na daljinu, postoji osjećaj svrbeža u tjemenu, osjećaj nestvarnosti onoga što se događa okolo.
• Zatamnjenje u očima. Posjetnica ortostatske hipotenzije i snižavanja krvnog tlaka općenito. Prati pacijenta u prvom trenutku nakon promjene položaja tijela; može ukazivati ​​na početak nesvjestice.
• Tahikardija. Oštar porast otkucaja srca ili, obrnuto, smanjenje broja otkucaja srca.
• Hiperhidroza ( pojačano znojenje, posebno dlanovi i čelo).
• Cijanoza nasolabijalnog trokuta. Plava promjena boje anatomskog područja.
• Bol u prsima. Mogu biti oštri, potezni ili tupi pritiskom. Rijetko se infarkt miokarda razvija s ortostatskom hipotenzijom, ali i to je moguće.
• Kratkoća daha, poremećaj procesa disanja.
• Mučnina i povračanje.

Trajanje simptoma razlikuje se od osobe do osobe. Ali situacija ne bi trebala dugo trajati.

Prva pomoć kod gubitka svijesti

Kako bi se spriječilo ozljeđivanje ili smrt pacijenta od povezanih komplikacija, moraju se poduzeti brojne mjere:

• Položite pacijenta na leđa, stavite mu glavu na visoki, tvrdi jastuk kako bi se mozak opskrbio kisikom i hranjivim tvarima.
• Okrenite glavu u stranu, provjerite je li vam jezik u osiguraču i ne smeta normalno disanje. Ova mjera je neophodna kako bi se osiguralo da se osoba ne uguši povraćanjem u slučaju refleksa.
• Oslobodite vrat od uskih odjevnih predmeta ili opterećujućeg nakita. Pritisak na karotidni sinus, koji se nalazi blizu karotidne arterije, dodatno smanjuje očitanja tonometra.
• Omogućite dotok svježeg zraka u prostoriju. To će pomoći stabilizirati stanje pacijenta.
• Pomirišite otopinu amonijaka. Nema potrebe pacijentu gurati limenku pod nos. To može uzrokovati opekline dišnog trakta ili sluznice. Dovoljno je navlažiti komadić vate u amonijaku i pokretima mahanja usmjeriti hlapljivu tvar prema licu pacijenta.

Ako nema učinka, potrebno je nazvati hitnu pomoć kako bi riješili problem pomoći na licu mjesta ili transportirati pacijenta u bolnicu radi inicijalnih mjera, uključujući reanimaciju, ako se radi o ozbiljnom slučaju. Potrebno je pomoći liječnicima utovariti pacijenta i, ako je potrebno, pratiti ga.

Pažnja:

Ni pod kojim okolnostima ne smijete tresti osobu, udarati je po obrazima, pokušavajući je izvući iz stanja nesvjestice. Od toga neće biti učinka, ali sasvim je moguće izazvati povraćanje ili druge pojave.

Zašto je ortostatska hipotenzija opasna?

Opasnosti su:

• Moždani udar. Kao posljedica akutne cerebralne ishemije moguća je smrt stanica cerebralnih struktura. To je takozvani ishemijski moždani udar.
• Srčani udar. Rezultat nedovoljnog trofizma miokarda. Relativno se rijetko javlja kod ortostatske hipotenzije, ali nitko ne može dati jamstva.
• Kongestivno zatajenje srca. Predinfarktno stanje. Zahtijeva obaveznu korekciju. Razvija se s dugotrajnom ortostatskom hipotenzijom.
• Razvoj žarišnih simptoma kao rezultat nedovoljne prehrane moždanog tkiva. U slučaju poraza okcipitalni režanj- vizija pati. Frontalni - ponašanje i tzv. kreativno mišljenje itd.
• Problemi s bubrezima i sustavom izlučivanja.
• Encefalopatija i demencija praecox.

Povećava se rizik od razvoja shizofrenije i Alzheimerove bolesti.

Potrebna istraživanja

Dijagnoza ortostatske hipotenzije uključuje niz instrumentalnih i laboratorijskih tehnika.

Specijalisti kardiologije u tandemu s endokrinolozima, nefrolozima i neurolozima uključeni su u liječenje pacijenata s procesom.

Približna shema ankete izgleda ovako:

• Procjena pritužbi pacijenata o stanju. Potrebno je objektivizirati simptome i stoga odrediti približnu kliničku sliku.
• Zbirka anamneze. Osobno i obiteljsko. Ortostatska hipertenzija često je sekundarnog podrijetla.
• Proučavanje razine krvnog tlaka u mirovanju i nakon nagle promjene položaja tijela. Omogućuje procjenu pokazatelja u dinamici.
• Elektrokardiografija s testovima opterećenja. Provedeno s velikom pažnjom.
• Procjena endokrinog statusa, neurološkog stanja.
• Ehokardiografija.
• Dnevni Holter monitoring. Pruža iscrpne informacije o dinamici krvnog tlaka tijekom 24 sata.

Pretrage krvi i urina mogu se provesti prema odluci liječnika.

Metode liječenja

Liječenje ortostatske hipotenzije je kompleksno, uz primjenu lijekova i po potrebi kirurške tehnike. Usmjeren na uklanjanje temeljnog uzroka patološkog stanja. Ovo je etiološki tretman.

Simptomatski je usmjeren na ublažavanje simptoma, ali u ovom slučaju nema veliku ulogu. Za ublažavanje napada koriste se tonici ("", "Aspirin", kofein). U dozama strogo provjerenim od strane liječnika. Za ograničavanje sposobnosti širenja krvnih žila - Midodrine.

Promjena prirode života igra veliku ulogu. Ne možete piti alkohol, pušiti, potrebno je dobro jesti i normalno se odmarati (spavati najmanje 8 sati dnevno, izbjegavati stres), izbjegavati pretjeranu tjelesnu aktivnost. Iscrpite se teretane Ne možete, to je kontraindicirano i neće poboljšati vaše zdravlje.

Među metodama etiološkog liječenja: operacije za uklanjanje aterosklerotskih plakova, normalizacija stanja srca kod urođenih i stečenih nedostataka, hormonska nadomjesna terapija itd. Tehnika se odabire na temelju konkretnog slučaja.

Prognoza

Povoljno u većini slučajeva. Ortostatska hipotenzija se gotovo nikad ne javlja agresivno. Zahvaljujući cijelom nizu simptoma, ona privlači pozornost od prvih dana.

Međutim, ne biste se trebali nadati slučaju: dugotrajna prisutnost patologije povezana je s veliki rizik komplikacije. Potrebna je pomoć stručnjaka gore navedenih profila.

Liječenjem je moguće održati radnu sposobnost. Gotovo nikada nema opasnosti po život.

S obzirom na fiziološku prirodu fenomena, prognoza je povoljna čak i bez liječenja.

Ortostatska hipotenzija ili hipotenzija je naglo smanjenje krvnog tlaka u širokom rasponu. Zahtijeva obveznu dijagnozu i, ako je potrebno, liječenje pod nadzorom skupine stručnjaka.

Prognoza je gotovo uvijek povoljna, postoje sve šanse za ponovno uspostavljanje normalnog funkcioniranja i potpuno oslobađanje od patologije. Važno je ne propustiti trenutak za liječenje.

Za adekvatno liječenje sinkope uzrokovane ortostatskom hipotenzijom potrebno je utvrditi njezin uzrok. Kod reverzibilne hipotenzije najprije se uklanjaju uzroci koji su je uzrokovali (gubitak krvi, lijekovi, insuficijencija nadbubrežne žlijezde). Ako je ortostatska hipotenzija nepovratna, tada je propisano simptomatsko liječenje. Uključuje farmakološke i nefarmakološke mjere.

Prema nefarmakološkim mjerama uključuju pridržavanje dijete i režima, nošenje posebne odjeće i fizikalnu terapiju.

Bolesnicima se propisuje dijeta bogata solju. Dnevni unos natrija treba biti 150 mEq dnevno, a unos vode 2-2,5 L. Visok udio soli imaju šunka, slanina, kobasice itd. Bolesnici koji primaju visoke doze fludrokortizona, zbog činjenice da lijek uzrokuje popratnu hipokalemiju, trebaju jesti hranu s visokim udjelom kalija (voće, povrće, perad, riba, govedina, svinjetina). ) . Hrana se mora uzimati često iu malim obrocima (kako bi se spriječila postprandijalna hipotenzija). Hranu koja ima vazodilatacijski učinak (poput alkohola) treba izbjegavati. Indicirana je uporaba kave (ili kofeina), osobito kod postprandijalne hipotenzije. Hrana bi trebala biti siromašna ugljikohidratima.

Bolesnici s ortostatskom hipotenzijom trebaju spavati s povišenom glavom (15-30 cm) ili u polusjedećem položaju, jer to pomaže u smanjenju naglog punjenja krvlju koje se javlja prilikom jutarnjeg ustajanja. Ova mjera također smanjuje rizik od hipotenzije u ležećem položaju, jer ovaj položaj pomaže stimulirati proizvodnju endogenog renina, angiotenzina i aldesterona, kao i povećanje volumena krvi. Bolesnici trebaju sjediti na rubu kreveta nekoliko minuta prije ustajanja.

Ako se pojave znakovi sinkope, pacijenti trebaju sjesti dok ti simptomi ne nestanu.

Bolesnici također trebaju nositi elastičnu odjeću (specijalne uske čarape, akrobatska odijela itd.).

Lagana tjelovježba je preporučljiva, ali energičnu tjelovježbu treba izbjegavati jer često snižava krvni tlak dok stojite i povećava rizik od ortostatske hipotenzije. Preporuča se plivanje (kontraindicirano u bolesnika s ekstrapiramidalnim poremećajima), aerobik i hodanje. Izotonične vježbe su poželjnije od izometrijskih. Treba izbjegavati dugotrajno ležanje.

Farmakološka terapija. Lijek izbora za liječenje bolesnika je fludrokortizon. Kao što je ranije spomenuto, povećava osjetljivost krvne žile na endogene kateholamine, povećava vaskularni otpor, povećava broj alfa-adrenergičkih receptora, au visokim dozama također povećava volumen krvi i minutni volumen. Međutim, takve doze uzrokuju preopterećenje srca, što može rezultirati kongestivnim zatajenjem srca, teškom hipertenzijom u ležećem položaju i hipokalemijom.

Za liječenje ortostatske hipotenzije koriste se simpatomimetici efedrin 25-50 mg 3 puta dnevno, fenilefrin, vazopresin. Potonji se propisuje intramuskularno ili kao sprej za nos (lizin-S-vazopresin). Kombinacija hidroksiamfetamina (paredrina) i MAO inhibitora parnata pokazala se učinkovitom. Alfa-adrenergički agonist midodrin uzrokuje vazokonstrikciju arteriola i venula bez istodobne stimulacije srca i središnjeg živčanog sustava, što je korisno. Dihidroergotamin je ponekad učinkovit. Klonidin (alfa 2-adrenergički agonist) može biti koristan kada do hipotenzije dođe zbog ozbiljnog oštećenja eferentnih (postganglijskih) simpatičkih vlakana. Ako je ortostatska hipotenzija posljedica oštećenja aferentnih vlakana (baroreceptorska veza), tada će je uzimanje klonidina povećati. Za postprandijalnu hipotenziju indiciran je indometacin ili ibuprofen. Metoklopramid se koristi rijetko i samo u slučajevima kada se ustanovi povišena razina dopamina u ležećem položaju i pri prelasku u stojeći položaj. Lijek je također koristan u bolesnika s gornjom disautonomijom gastrointestinalni trakt, koju karakterizira smanjena motorika, mučnina i gubitak apetita.

Za popratne ekstrapiramidalne poremećaje propisuju se lijekovi levodope.

Budući da je jedan od najčešćih uzroka ortostatske hipotenzije dijabetička autonomna polineuropatija, onda je njegovoj obradi u ovom dijelu posvećena posebna pažnja. Prevencija autonomne neuropatije u bolesnika s dijabetesom je održavanje gotovo normalne razine šećera u krvi, što su potvrdila mnoga istraživanja. Budući da hiperglikemija dovodi do povećanja aktivnosti aldozo reduktaze, što pak dovodi do nakupljanja sorbitola i fruktoze u perifernim živcima i uzrokuje njihovo oštećenje, propisivanje inhibitora ovog enzima (telostala) je patogenetski opravdano. Istraživanja su pokazala da lijek značajno smanjuje rizik od razvoja autonomne polineuropatije, ali nema praktički nikakvog učinka ako se propisuje pacijentima s već razvijenom polineuropatijom. Poremećena opskrba krvlju također igra važnu ulogu u patogenezi autonomne polineuropatije. periferni živci, koji nastaje kao posljedica mikroangiopatije, stoga je preporučljivo propisati vaskularne lijekove (a1-adrenergički agonisti, inhibitori angiotenzin-konvertirajućeg enzima, blokatori kalcijevih kanala). Pretpostavlja se da povećanje oksidacije slobodnih radikala ima određenu ulogu u patogenezi i mikroangiopatije i autonomne neuropatije. Za borbu protiv toga koriste se antioksidansi (osobito a-lipoična kiselina). Literatura ukazuje na pozitivan učinak primjene lipoične kiseline.

Taktika liječenja ortostatske hipotenzije. U blagim i umjerenim slučajevima obično je dovoljna kombinirana terapija koja se sastoji od pridržavanja rutine (spavanje s podignutom glavom, itd. – vidi gore), dijete (povećan unos soli), nošenja elastične odjeće i uzimanja fludrokortizona. Ako ove mjere nisu dovoljne, onda se dodatno propisuje indometacin (ibuprofen), osobito ako je prisutna postprandijalna hipotenzija. Sljedeći korak je dodavanje adrenomimetičkih sredstava (efedrin, fenilpropanolamin). Ako su ovi lijekovi neučinkoviti, oni se prekidaju, a klonidin se propisuje pacijentima s teškom eferentnom insuficijencijom.

Problematično je i liječenje povišenog krvnog tlaka u ležećem položaju, koji obično prati ortostatsku hipotenziju u ovih bolesnika, posebice onih koji uzimaju florinef. Preporučljivo je propisati hidralazin u dozi od 25 mg ili nifedipin u dozi od 10 mg (budući da štede natrij).

Nesvjesticu kao klinički sindrom karakterizira slabost mišića, arterijska hipotenzija i gubitak svijesti. Neposredno prije pada u nesvijest bolesnik je uvijek u uspravnom položaju. Iznimka je sinkopa zbog atrioventrikularnog bloka drugog i trećeg stupnja (Adams-Stokesov napad).

Ortostatska arterijska hipotenzija definira se kao smanjenje i sistoličkog i dijastoličkog krvnog tlaka za najmanje 20 mm Hg. Umjetnost. kada se tijelo pomakne u okomiti položaj.

Posturalna hipotenzija je pad krvnog tlaka uzrokovan promjenom položaja tijela. Posturalna hipotenzija u kasnoj trudnoći javlja se u ležećem položaju, u kojem maternica komprimira vene zdjelice i trbušne šupljine.

Kao rezultat, srčano predopterećenje je smanjeno na takav način da se razvija arterijska hipotenzija. Kod miksoma lijevog atrija i tromba na nožici iste lokalizacije može doći do sinkope i posturalne hipotenzije u sjedećem položaju, pri čemu se mobilni tumor i tromb pomiču i zatvaraju lijevi atrioventrikularni otvor.

Bez obzira na podrijetlo ortostatske arterijske hipotenzije, njezina je klinička slika uvijek ista:

Smetnje vida i govora, kao i vrtoglavica pri pomicanju tijela u okomiti položaj, što može biti praćeno komom.

Bljedilo koža, tahikardija i pojačano znojenje, koji su posebno izraženi u bolesnika sa simpatikotonskim tipom ortostatske arterijske hipotenzije (vidi dolje).

Obrnuti razvoj simptoma kada se tijelo vrati u horizontalni položaj.

Sa simpatikotonskim tipom ortostatske arterijske hipotenzije, minutni volumen cirkulacije krvi pada do te mjere da, unatoč kompenzacijsko pojačanoj adrenergičkoj stimulaciji kapacitivnih i rezistivnih žila, krvni tlak abnormalno pada (tablica 3.6).

Tablica 3.6. Patogenetska klasifikacija simpatikotonične posturalne arterijske hipotenzije

Tablica 3.6. (nastavak)

Kod simpatikolitičkog tipa ortostatske arterijske hipotenzije (tablica 3.7), posljedica je blokade u bilo kojoj od karika refleksni luk simpatički refleksi usmjereni na sprječavanje pada krvnog tlaka zbog prijenosa tijela u uspravan položaj. Najčešće se u bolesnika simpatolitička arterijska hipotenzija javlja kao posljedica nuspojava lijekova koji blokiraju sinaptički prijenos u simpatičkim ganglijima i ekscitaciju alfa-one adrenergičkih receptora, kao i utjecaja na otpuštanje norepinefrina iz živčanih završetaka.

Često je nedovoljna učinkovitost simpatičkih refleksa, koji osiguravaju stalan krvni tlak bez obzira na položaj tijela, posljedica sistemskih tipičnih patoloških procesa, uzrokovano produljenom tjelesnom neaktivnošću (uključujući i u vodoravnom položaju), postom itd. Treba napomenuti da produljena tjelesna neaktivnost u vodoravnom položaju predisponira arterijsku hipotenziju bilo kojeg podrijetla.

Sindrom idiopatske ortostatske arterijske hipotenzije sastoji se od ortostatske arterijske hipotenzije, suhe kože kao posljedice slabog znojenja, abnormalne stabilnosti srčanog ritma, pojačanih perifernih refleksa (element denervacijskog sindroma), poremećene regulacije mokrenja (urinarska inkontinencija) s normalnim kognitivnim sposobnostima. funkcije. Neki pacijenti doživljavaju impotenciju. Posebno se često ovaj sindrom kombinira s parkinsonizmom. Morfopatogeneza sindroma u nekih bolesnika je degeneracija simpatičkih živaca i ganglija. Posljedice niske sistemske adrenergičke stimulacije u ovom sindromu su niska razina aktivacija renin-angiotenzin-aldosteronskog mehanizma i abnormalno smanjene koncentracije kateholamina u cirkulirajućoj krvi.

Tablica 3.7. Simpatikolitička arterijska hipotenzija

Tablica 3.7. Simpatikolitička arterijska hipotenzija (nastavak)

Arterijska hipotenzija - razina krvnog tlaka ispod 100/60 mm Hg. u bolesnika u dobi od 25 godina ili mlađih, te u osoba starijih od 30 godina - ispod 105/65 mmHg. slučajnim mjerenjima metodom N.S. Korotkov [kriteriji za dijagnosticiranje arterijske hipotenzije dogovoreni su na Svesaveznoj znanstvenoj konferenciji u Vilniusu (1966.)]. Arterijska hipotenzija možda neće utjecati na vašu dobrobit i može biti varijanta norme, tj. fiziološko stanje. Međutim, neke bolesnike s arterijskom hipotenzijom karakteriziraju određeni klinički simptomi i niska kvaliteta života. Rizik od razvoja kardiovaskularnih komplikacija (infarkt miokarda, moždani udar, demencija) i smrti u ovih je bolesnika općenito neznatno povećan, osobito u starijih osoba ili s pridruženim kardiovaskularnim bolestima. Ovo stanje se smatra bolešću (patološka arterijska hipotenzija).

Učestalost perzistentne arterijske hipotenzije u odraslih je najmanje 1%. Mnogo su češći prolazni oblici arterijske hipotenzije.

KLASIFIKACIJA

Razlikuju se sljedeće vrste hipotenzije.

Fiziološka arterijska hipotenzija.

Patološka arterijska hipotenzija, podijeljena na:

Esencijalni (primarni), postojani i izraženi oblik kod nas se ponekad naziva hipotenzija.

Simptomatska arterijska hipotenzija (sekundarna), opažena pod utjecajem niza lijekova, kao iu različitim patološkim stanjima: infektivnim i tumorske bolesti, kaheksija, anemija (osobito s pernicioznom), CHF (kasne faze), amiloidoza, endokrinopatije (hipotireoza, insuficijencija nadbubrežne žlijezde, itd.), bolesti autonomnog živčanog sustava, sindrom kroničnog umora.

Prema trajanju, arterijska hipotenzija se dijeli na sljedeće vrste.

Trajna arterijska hipotenzija.

Prolazna arterijska hipotenzija, koja se ovisno o provocirajućem čimbeniku dijeli na:

Ortostatska ili posturalna hipotenzija;

Postprandijalna hipotenzija (nakon jela);

Tenzijska hipotenzija (tijekom tjelesne aktivnosti) i hipotenzija tijekom psiho-emocionalnog stresa;

Pretjerano smanjenje krvnog tlaka noću, tijekom spavanja;

Neurogena sinkopa.

Teški, ali kratkotrajni napadaji hipotenzije obično su praćeni kratkotrajnim gubitkom svijesti i mišićnog tonusa (držanja) – nesvjesticom.

5.1. PROLAZNA ARTERIJSKA HIPOTENZIJA

DIJAGNOSTIKA

Za detaljno prepoznavanje i karakterizaciju arterijske hipotenzije nisu dovoljni podaci iz slučajnih mjerenja krvnog tlaka. Mnogo je korisnije u tim slučajevima provoditi dugotrajno praćenje krvnog tlaka i usporediti njegovu razinu s vremenom uzimanja lijekova, specifičnom aktivnošću pacijenta (ortostaza, psihoemocionalni, fizički i prehrambeni stres) ili mirovanjem (spavanje). . Ponekad je potrebno učiniti odgovarajuće provokativne testove, bez kojih je teško registrirati prolaznu arterijsku hipotenziju.

Arterijska hipotenzija može biti ključni simptom u prepoznavanju teških i kritičnih dijagnoza, kao što su insuficijencija nadbubrežne žlijezde, amiloidoza, maligna neurogena sinkopa itd. Također je vrlo važno dešifrirati uzroke prolazne hipotenzije, osobito tijekom nesvjestice (stoga se o njima govori zasebno u ovom poglavlju).

Dijagnoza u bolesnika sa sumnjom na arterijsku hipotenziju trebala bi biti usmjerena na njezino prepoznavanje, utvrđivanje njezine fiziološke ili patološke prirode, kao i isključivanje ili potvrđivanje simptomatskog podrijetla.

Pritužbe, povijest bolesti i objektivni pregledi omogućuju nam da posumnjamo na anemiju, kaheksiju, zatajenje srca, hipotireozu, zarazne bolesti i, ako je potrebno, provjerimo ih općeprihvaćenim metodama.

Na amiloidozu se može pomisliti na temelju sustavne prirode bolesti s infiltrativnim oštećenjem srca, jetre, slezene, bubrega, jezika, zahvaćenošću autonomnog i perifernog živčanog sustava, sindromom malapsorpcije (u primarnoj amiloidozi) ili neuropatijom u kombinaciji sa srčanim oštećenje ili obiteljska priroda bolesti (kod obiteljske amiloidoze).amiloidoza). Za potvrdu ove dijagnoze potrebno je dokazati monoklonske imunoglobuline u krvi i urinu, te odrediti amiloid u biopsijama tkiva (masno tkivo, sluznice).

Prepoznavanje insuficijencije nadbubrežne žlijezde samo na temelju kliničkih simptoma vrlo je težak zadatak, osobito u odsutnosti melazme. Stoga je potrebno odrediti koncentraciju u krvi i izlučivanje mokraćom natrija, kalija, kao i odgovarajućih hormona.

KLINIČKA SLIKA

ORTOSTATSKA HIPOTENZIJA

Ortostatska hipotenzija - sniženje sistoličkog krvnog tlaka za 20 mm Hg, a sniženje dijastoličkog krvnog tlaka za 10 mm Hg. ili više unutar nekoliko minuta nakon što se pacijent pomakne iz vodoravnog u okomiti položaj. Ovo je tipičan, čest (osobito u starijih osoba oboljelih od šećerne bolesti i primarne hipertenzije i arterijske hipotenzije, oštećenja živčanog sustava) i često prognostički nepovoljan oblik prolazne arterijske hipotenzije. Obično je praćen slabošću, vrtoglavicom, nestabilnošću tijela (koja može uzrokovati pad bolesnika), zamagljenim vidom ili lupanjem srca. Ponekad se razvija hiperventilacija, napadaj panike i nesvjestica.

POSTPRANDIJALNA HIPOTENZIJA

Ovaj oblik arterijske hipotenzije ponekad se nalazi u naizgled zdravih ljudi, uglavnom u starijih osoba. Često se opaža kod dijabetes melitusa, hipertenzije i arterijske hipotenzije, te kod nekih bolesti živčanog sustava. Postprandijalna hipotenzija se dijagnosticira ako je zadovoljen jedan od tri kriterija:

Smanjenje sistoličkog krvnog tlaka za najmanje 20 mmHg. unutar 2 sata nakon jela;

Kao rezultat unosa hrane, sistolički krvni tlak postaje ispod 90 mm Hg, ako je u početku bio iznad 100 mm Hg;

Smanjenje sistoličkog krvnog tlaka povezano s unosom hrane ne prelazi 20 mmHg. ili njegova razina ostaje iznad 90 mmHg. Art., ali u razvoju Klinički znakovi hipotenzija.

Poststradijalno smanjenje krvnog tlaka, ponekad čak i značajno izraženo, ne mora biti popraćeno klinički simptomi. U prisutnosti popratnih bolesti, osobito cerebrovaskularne patologije, ovaj oblik hipotenzije često dovodi do razvoja slabosti, mučnine, vrtoglavice, ponekad čak i poremećaja vida i govora, drugih fokalnih neuroloških poremećaja, poremećaja svijesti (nesvjestice) nakon jela.

ARTERIJSKA HIPOTENZIJA UZROKOVANA FIZIČKIM I PSIHOEMOCIONALNIM STRESOM

Tipično, kao odgovor na dinamičku i statičnu tjelesnu aktivnost, intenzivnu intelektualnu aktivnost i snažne emocije kod zdravih ljudi, broj otkucaja srca i krvni tlak se povećavaju s brzim vraćanjem u normalu u razdoblju oporavka. Kod sportaša, kao i kod pacijenata s poremećajima cirkulacije (uključujući hipertenziju i arterijsku hipotenziju), šećernom bolešću i bolestima autonomnog živčanog sustava, krvni tlak blago raste ili čak nešto češće pada u vrijeme stresa. Ponekad se arterijska hipotenzija razvija tijekom razdoblja oporavka. Hipotenzija koja se javlja uslijed stresa može biti popraćena slabošću, vrtoglavicom, smračenjem pred očima i osjećajem "vunastih nogu".

PREKOMJERNO SNIŽENJE KRVNOG PRITISKA NOĆU

Kod većine zdravih ljudi krvni tlak noću se snizi za 10-20%. Postoji prekomjerno (više od 20%) smanjenje prosječne razine krvnog tlaka noću u usporedbi s danom. U nekim slučajevima to je zbog nepažljive terapije lijekovima, u drugim slučajevima uzrok je povezan s različitim endogenim poremećajima neurohumoralna regulacija. Prekomjerno sniženje krvnog tlaka noću stvara, osobito kod starijih osoba, rizik od razvoja prolaznih ishemijskih napada, ishemijskih cerebralnih infarkta, srčane ishemije, optički živac kao posljedica hipoperfuzije organa. Kod bolesnika s pretjeranim sniženjem krvnog tlaka tijekom sna, nakon buđenja obično se javlja malaksalost i pretjerano povišenje krvnog tlaka.

LIJEČENJE

Liječenje je slično kao kod esencijalne arterijske hipotenzije.

5.2. ESENCIJALNA ARTERIJSKA HIPOTENZIJA

Esencijalna (primarna) arterijska hipotenzija je bolest koja se očituje perzistentnom arterijskom hipotenzijom, praćena karakterističnom kliničkom slikom.

FAKTORI RIZIKA

Bolest se češće javlja kod mladih žena. Karakterizira ga obiteljska predispozicija, astenična konstitucija, displazija vezivnog tkiva (osobito prolaps). mitralni zalistak), mala tjelesna težina. Značajke profesije također mogu povećati vjerojatnost bolesti: osobito visoka učestalost arterijske hipotenzije uočena je među službenicima, računovođama i zaposlenicima banaka.

PATOGENEZA

Patogeneza esencijalne arterijske hipotenzije nije dovoljno proučena. Prevladava mišljenje da je ova bolest uzrokovana osebujnim poremećajima neurohumoralne regulacije cirkulacije krvi.

KLINIČKA SLIKA

Klinički simptomi esencijalne hipotenzije su različiti.

Gotovo svi pacijenti prijavljuju povećani umor, glavobolja i vrtoglavica. Ovi se simptomi obično mogu ublažiti povećanjem razine krvnog tlaka.

U manje od polovice slučajeva primjećuju se poremećaji spavanja, buka u glavi, nesigurnost hoda, slabljenje pamćenja i poteškoće u asimilaciji informacija. Često pacijenti ne podnose boravak na nadmorskoj visini, putovanje u javnom prijevozu, kretanje pokretnim stepenicama, zagušljivost i vrućinu.

Bolesnici se često žale na neuropsihijatrijsku bolest i opisuju simptome karakteristične za anksioznost i depresiju. Tipične tegobe povezane su s disfunkcijom autonomnog živčanog sustava: nemotivirani osjećaj topline ili hladnoće, utrnulost ekstremiteta, poremećaji termoregulacije i znojenja, parestezija; Erektilna disfunkcija javlja se kod oko trećine muškaraca. Teška ortostatska insuficijencija, nesvjestica i napadi u prirodi napadaja panike opaženi su u polovice pacijenata, postprandijalna hipotenzija u oko trećine njih.

Pacijenti se mogu žaliti na kardijalgiju, palpitacije, otežano disanje, obično se javljaju s uzbuđenjem ili nakon umora. Međutim, fizički pregled kardiovaskularnog sustava obično ne otkriva nikakve abnormalnosti. U većini slučajeva EKG nema značajnih odstupanja, mogu se zabilježiti benigni poremećaji ritma. Ultrazvukom se može uočiti smanjenje veličine srca, aorte i njezinih ogranaka te debljine dijela (koji se sastoji od intime i srednjeg sloja) arterijske stijenke. Prilikom pregleda fundusa nalazi se hipotonična retinalna angiopatija.

Krvni tlak je u pravilu podložan izraženim fluktuacijama: u pozadini niskih razina mogu se primijetiti značajna povećanja.

Tijek primarne arterijske hipotenzije obično je valovit. Egzacerbacije su povezane s promjenama meteoroloških uvjeta, ritma života - intenziteta stresa. Često primarna arterijska hipotenzija nestaje s godinama, ustupajući mjesto hipertenziji, praćenoj lošom subjektivnom tolerancijom čak i na umjereno povišenje krvnog tlaka. Prognoza je obično povoljna. Zabrinjavaju progresivni tijek bolesti, opetovano padanje u nesvijest, visok rizik od kardiovaskularnih komplikacija zbog pridruženih čimbenika rizika te starija dob bolesnika.

LIJEČENJE ARTERIJSKE HIPOTENZIJE

Prije svega, potrebno je eliminirati ili ograničiti hipotenzivni učinak korištenih lijekova. Za simptomatsku arterijsku hipotenziju terapija bi trebala biti prvenstveno usmjerena na liječenje osnovne bolesti koja ju je uzrokovala, ako je moguće. Liječenje bolesnika s primarnom arterijskom hipotenzijom obično treba započeti primjenom metoda bez lijekova.

LIJEČENJE BEZ LIJEKOVA

Režim opterećenja treba biti nježan. Bolesnicima se osigurava dovoljan odmor (uključujući i tijekom dana), trebaju biti u krevetu s podignutim uzglavljem (to je popraćeno aktivacijom renin-angiotenzin-aldosteronskog sustava). Istodobno, za njih je štetno dugo ostati u ležećem položaju, jer tjelesna neaktivnost samo pogoršava ortostatsku insuficijenciju. Indicirana je fizikalna terapija (fizikalna terapija), ortostatski trening, a ako je stanje zadovoljavajuće i plivanje.

Bolesnika s teškom ortostatskom hipotenzijom treba naučiti ustati i ostati u uspravnom položaju prekriženih nogu te naprezati mišiće nogu i trbušne šupljine. Važno pravi izbor stolice: trebala bi biti prilično niska (koljena blizu prsa). Preporučljivo je nositi elastične tajice, pojaseve i sl.

Bolesnicima s postprandijalnom hipotenzijom savjetuje se da jedu male, česte obroke kako bi se spriječile postprandijalne reakcije. Istodobno, vruća, niskokalorična hrana ili hrana bogata lako probavljivim ugljikohidratima može izazvati hipotenziju. Savjetuje se povećati unos kuhinjske soli (do 10-20 g/dan) i tekućine (do 2-2,5 l). Ovisnost pacijenata o čaju i kavi nije ograničena. Preporuča se ne piti alkohol.

TERAPIJA LIJEKOVIMA

Lijek izbora za esencijalnu hipotenziju je midodrin - β 1 -adrenergički agonist (kapi ili tablete u početnoj dozi od 5 mg/dan, po potrebi povećanje doze do 15 mg/dan u 2 doze - ujutro i poslijepodne). Lijek povećava venski povrat u srce, povećava razinu sistoličkog i dijastoličkog krvnog tlaka bez značajnijeg utjecaja na rad srca, poboljšava dobrobit, ortostatsku stabilnost, toleranciju na fizički i prehrambeni stres, a rijetko uzrokuje nuspojave.

Za esencijalnu hipotenziju mogu se koristiti i drugi adrenergički agonisti: fenilefrin, efedrin, kofein, koji je blokator adenozinskih receptora i psihomotorni stimulans.

Hormonski mineralkortikoidni lijek fludrokortizon omogućuje blagi porast krvnog tlaka povećanjem volumena krvi kroz zadržavanje natrija i vode, međutim, dugotrajnom primjenom obično se javljaju brojne nuspojave. U nekim slučajevima možete koristiti sposobnost nesteroidnih protuupalnih lijekova da zadrže natrij i vodu u tijelu.

5.3. sinkopa

Nesvjestica (sinkopa, sinkopa) je kratkotrajan, samoograničavajući gubitak svijesti i držanja (mišićnog tonusa).

Otprilike jedna od tri do četiri odrasle osobe doživjet će najmanje jednu ili više nesvjestica tijekom svog života.

ETIOLOGIJA I PATOGENEZA

Popis patološka stanja, uzrokujući nesvjesticu, prilično je velik. Mogu se podijeliti u sljedeće skupine:

Neurogena kardiovaskularna sinkopa (uključujući ortostatski, "situacijski" i sindrom karotidnog sinusa);

Poremećaji u opskrbi mozga krvlju uzrokovani prolaznom opstrukcijom u srčanoj šupljini, glavnim arterijama i arterijama koje opskrbljuju mozak (defekti srčanih zalistaka, hipertrofična kardiomiopatija, intrakardijalni tumor ili tromb, disekcija aorte, tamponada srca, teška plućna hipertenzija, uključujući PE, sužavanje karotidne arterije, sindrom krađe subklavije);

Poremećaji srčanog ritma i provođenja.

Sinkopa je u pravilu uzrokovana teškom prolaznom arterijskom hipotenzijom i pridruženom cerebralnom hipoperfuzijom, koje traju najmanje nekoliko sekundi. Gubitak svijesti tijekom hipoglikemije, histerije, hiperventilacije, hipoksije, migrene, epilepsije uzrokovan je drugim mehanizmima i naziva se pseudosinkopa.

DIJAGNOSTIKA I DIFERENCIJALNA DIJAGNOSTIKA

Sve dok se ne prepozna uzrok sinkope, a još više dok sinkopa ne prođe, te ako se sinkopa često ponavlja, kliničku situaciju treba smatrati vrlo ozbiljnom i odgovornom.

Najvažniji klinički zadatak kada pacijent ima nesvjesticu je utvrditi njihov uzrok, jer bez identifikacije prirode osnovne bolesti nemoguće je procijeniti prognozu. Općenito, kod sinkope povezane s organskim bolestima srca i krvnih žila, prognoza je mnogo lošija (oko 20-30% bolesnika godišnje umire) nego kod sinkopa drugog podrijetla.

Budući da postoji mnogo mogućih uzroka sinkope, provode se sljedeći dijagnostički testovi.

Temeljit fizikalni pregled, mjerenje krvnog tlaka u vodoravnom i okomitom položaju i snimanje EKG-a. Ako je moguće posumnjati na određeni uzrok nesvjestice, onda ciljano instrumentalna dijagnostika za potrebe provjere.

Ako je razlog nejasno, potrebno je učiniti ehokardiografiju, dnevno praćenje EKG-a i EKG-a u uvjetima tjelesne aktivnosti kako bi se otkrile veće organske lezije srca, što je od temeljne važnosti za procjenu prognoze.

U nedostatku specifične dijagnostičke verzije, provode se posebne studije: vizualizacija karotidnih arterija i mozga, elektrofiziološka studija srca, elektroencefalografija (EEG).

Čak i uz tako opsežan dijagnostički program, geneza nesvjestice može se prepoznati u najviše polovici slučajeva. U nejasnim slučajevima treba posumnjati na neurogenu prirodu sinkope.

NEUROGENA sinkopa

Neurogeni se nazivaju nesvjestice, koje se temelje na iznenadnim prolaznim poremećajima cirkulacije uzrokovanim kršenjem neurogene regulacije i dovode do akutne arterijske hipotenzije zbog slabljenja vaskularnog tonusa i/ili usporavanja otkucaja srca.

Patogeneza

Iz kojeg razloga, u kojoj karici lanca autonomne regulacije cirkulacije krvi dolazi do smetnji koje uzrokuju neurogenu nesvjesticu, obično nije poznato. Određeni aferentni podražaji mogu potaknuti neurogenu sinkopu (tipičan primjer je sindrom karotidnog sinusa - poseban oblik neurogene sinkope kod koje iritacija baroreceptora u području karotidnog sinusa, npr. tijesnim ovratnikom košulje, uzrokuje sinkopu). Moguću ulogu u nastanku neurogene sinkope imaju poremećaji u središnjoj autonomnoj regulaciji ili njezinoj aferentnoj komponenti. Razvoju nesvjestice neposredno prethodi povećanje tonusa simpatičkog živčanog sustava, koje zamjenjuje paralitičko slabljenje i jačanje parasimpatički utjecaj, usmjeren na srce i/ili krvne žile, koji se izražava u bradikardiji i/ili vazodilataciji i služi kao hemodinamska osnova hipotenzije i sinkope.

Klasifikacija

Ovisno o karakteristikama poremećaja cirkulacije koji uzrokuje neurogenu nesvjesticu, razlikuju se:

Kardioinhibitorna sinkopa (65% slučajeva);

Vazodepresivna sinkopa.

Klinički slika I principi dijagnostika

Neurogena nesvjestica najčešće se javlja u mlađoj i srednjoj životnoj dobi, iako je moguća i kod djece i kod starijih osoba. Izvan napada, pacijent možda neće doživjeti nelagoda, ili može imati nespecifične simptome vegetativno-vaskularna distonija, loša tolerancija na ortostatska opterećenja, fizički i psihički stres. Ponekad se osjećate lošije nakon što ste puno jeli. Klinička slika razvijene neurogene sinkope je stereotipna i svodi se na gubitak svijesti, posture, a ponekad i traumu uslijed pada.

Razvoju arterijske hipotenzije tijekom kardioinhibitorne sinkope može prethoditi sinusna bradikardija, AV blok, arest sinusni čvor odnosno asistolije. U slučaju vazodepresivne sinkope nema bradikardije, ali krvni tlak pada zbog paralitičkog gubitka tonusa arteriola.

Poteškoće u utvrđivanju uzroka neurogene nesvjestice u velikoj su mjeri povezane s izostankom i kratkotrajnošću potpore dijagnostički znakovi vani nesvjestica stanja Stoga se u dijagnostičke svrhe pribjegava izazivanju neurogene nesvjestice. Ključ za prepoznavanje maligne neurogene sinkope je test pasivne ortostaze.

Test se temelji na činjenici da kada se osoba pomakne iz vodoravnog u okomiti položaj pod utjecajem gravitacije, dio cirkulirajuće krvi nakuplja se u venama donjih ekstremiteta, što dovodi do smanjenja venskog povratka u srce. a posljedično i minutni volumen srca. Međutim, obično su te promjene neznatno izražene zbog uključivanja regulatornih (kompenzacijskih) mehanizama. Glavni je aktivacija simpatičkog živčanog sustava, što uzrokuje povećanje brzine otkucaja srca, povećanje udarnog volumena i povećanje ukupnog perifernog vaskularnog otpora. Gore navedene promjene osiguravaju održavanje dovoljnog minutni volumen krvotok Neuspjeh razmatranih regulatornih mehanizama, otkriven u testu s pasivnom ortostazom, dovodi do smanjenja vaskularnog tonusa i/ili otkucaja srca, kritičnog smanjenja minutnog volumena cirkulacije krvi i razvoja nesvjestice.

Način izvođenja testa s pasivnom ortostazom:

Pacijent leži na površini posebnog okretnog stola pod kutom od 60-70° u odnosu na vodoravnu ravninu, stopala se oslanjaju na oslonac za noge (isključuje Aktivno sudjelovanje mišiće nogu u održavanju ortostatskog položaja i poticanju povratka venske krvi u srce);

Trajanje testa je 20-45 minuta (kratkotrajno promatranje daje lažno negativne rezultate);

Provodi se EKG monitoring, krvni tlak se mjeri neinvazivno u minimalnim intervalima ili kontinuirano (prstna pletizmografija).

Prilazi Do liječenje neurogeni padajući u nesvijest

Mnogi bolesnici s benignom neurogenom sinkopom ne zahtijevaju aktivno liječenje, već samo preporuke. Trebaju izbjegavati dugotrajne ortostatske položaje, boravak u zagušljivim prostorijama i izlaganje svim drugim čimbenicima koji izazivaju nesvjesticu (uključujući obilne obroke i post). Kada se pojave upozoravajući znakovi nesvjestice, korisno je zauzeti siguran položaj, leći ili sjesti što je prije moguće. Osim toga, bolesnici koji pate od nesvjestice trebaju dosoliti hranu i piti puno tekućine. Važno Dobar san, odmor.

Nedavno se razvija novi smjer nemedicinskog liječenja pacijenata koji pate od neurogene nesvjestice - posebna ortostatska obuka.

Trenutno nema uvjerljivih dokaza o učinkovitosti terapija lijekovima neurogena nesvjestica.

Primjena pacemakera nije opravdana u svih bolesnika s neurogenom sinkopom, već samo u bolesnika s određenim tipom maligne kardioinhibitorne sinkope (s pauzama u radu srca dulje od 3 sekunde uzrokovane arestom sinusnog čvora i/ili AV blokom).

5.4. KARDIOPSIHONEUROZA

Neurocirkulatorna distonija (neurocirkulatorna astenija, vegetativno-vaskularna distonija) je kronična bolest koja pripada skupini strukturnih i funkcionalnih bolesti, a manifestira se brojnim kardiovaskularnim, respiratornim i autonomni poremećaji, astenija, loša tolerancija na stresne situacije i tjelesnu aktivnost. Bolest napreduje valovito, s razdobljima relapsa i remisija, ali ima povoljnu prognozu jer ne dolazi do kongestivnog zatajenja srca i po život opasnih srčanih aritmija.

U prilično velikom broju slučajeva, neurocirkulacijska distonija je samo sindrom:

S difuznom toksičnom gušavošću (neurocirkulacijska distonija je obvezni znak bolesti);

Za gastrointestinalne bolesti (kronični enteritis, kronični pankreatitis, peptički ulkus);

Za bolesti središnjeg živčanog sustava (arahnoencefalitis, ozljede lubanje, lezije diencefalne regije, itd.);

Za neurotične poremećaje (astenične, histerične, anksiozno-fobične, hipohondrijske), distimiju, ciklotimiju, manično-depresivnu psihozu, neke varijante shizofrenije, anksiozno-fobične sindrome.

RASPROSTRANJENOST

Podaci o učestalosti neurocirkulacijske distonije su kontradiktorni. U medicinska praksa bolest se dijagnosticira kod trećine osoba pregledanih zbog kardiovaskularnih tegoba. Češće obolijevaju žene mlade i zrele dobi.

ETIOLOGIJA I PATOGENEZA

Neurocirkulacijska distonija je polietiološka bolest. Među etiološki čimbenici razlikuju se predisponirajući i uzročni, a njihovo je razlikovanje dosta teško i može biti samo uvjetno. Najveća vrijednost Među predisponirajućim čimbenicima su nasljedne i konstitucionalne karakteristike tijela, kao i osobine ličnosti, razdoblja hormonalnih promjena (dizovarijski poremećaji, pobačaj, trudnoća, menopauza). Uzročni čimbenici- psihogeni (kronični neuroemocionalni stres, nepovoljni socioekonomski uvjeti), fizički i kemijski učinci (pretjerani rad, hiperinsolacija, ionizirajuće zračenje, kronična intoksikacija), infekcije (kronični tonzilitis, kronična infekcija gornjih dišnih putova, akutna ili rekurentna bolesti dišnog sustava). Neposredni uzrok egzacerbacije bolesti kod istog bolesnika mogu biti različiti čimbenici.

Interakcija vanjskih i unutarnjih utjecaja dovodi do poremećaja složene neuro-hormonalno-metaboličke regulacije kardiovaskularnog sustava. Čini se da je vodeća poveznica oštećenje hipotalamičkih struktura koje imaju koordinirajuću i integrativnu ulogu. Disregulacija se prvenstveno očituje u obliku disfunkcije simpatičko-nadbubrežnog i kolinergičkog sustava i promjena u osjetljivosti perifernih receptora, kada se bilježi hiperaktivan odgovor na uobičajeno lučenje kateholamina. Poremećene su i funkcije histaminsko-serotoninskog i kalikrein-kininskog sustava te metabolizma vode i elektrolita. Procesi mikrocirkulacije u tkivima su poremećeni, što dovodi do njihove hipoksije, zbog čega se opskrba energijom brzo prebacuje na anaerobni put. U tkivima, uključujući miokard, aktiviraju se takozvani "tkivni" hormoni (histamin, serotonin, kateholamini, itd.), Što dovodi do metaboličkih poremećaja i razvoja degenerativnih procesa (uključujući miokardijalnu distrofiju). Poremećaj neuro-hormonalno-metaboličke regulacije kardiovaskularnog sustava dovodi do neadekvatnog odgovora na podražaje, što se izražava u neprikladnoj tahikardiji, fluktuacijama u tonusu otpornih žila (povećan ili snižen krvni tlak), neadekvatnom porastu minutnog volumena ( hiperkinetički tip cirkulacije), regionalni spazmi periferne žile. Ovi regulatorni poremećaji mogu biti asimptomatski u mirovanju, ali različita opterećenja ( psihička vježba, hiperventilacija, ortostaza, primjena simpatomimetika) određuju disfunkciju kardiovaskularnog sustava.

KLASIFIKACIJA

Trenutno ne postoji općeprihvaćena klasifikacija neurocirkulacijske distonije. Predstavljamo radnu klasifikaciju koju je predložio V. I. Makolkin. i Abbakumov S.A.

Etiološki oblici:

Esencijalni (ustavno-nasljedni);

Psihogeni (neurotični);

Infektivno-toksični;

Povezano s fizičkim stresom;

Uzrokovani fizičkim i profesionalnim čimbenicima;

Mješoviti.

Klinički sindromi:

Cardialgic;

tahikardijalni;

Hipertenzivna;

Hipotoničan;

Periferni vaskularni poremećaji;

Vegetativne krize;

Respiratorni;

asteničan;

Distrofija miokarda.

Ozbiljnost:

prosjek;

Teška.

DIJAGNOSTIKA

PRIGOVORI

Manifestacije bolesti su izrazito polimorfne, težina simptoma izrazito varijabilna. U nekim slučajevima izrazito podsjećaju na znakove drugih kardiovaskularnih bolesti, što može značajno otežati prepoznavanje neurocirkulacijske distonije.

Primijećena bol u području srca razne prirode(bol, probadanje, žarenje, pucanje). Trajanje im je različito: od trenutnih ("probodnih") do monotonih, satima i danima. Bol je najčešće lokalizirana u vrhu srca, rjeđe - odmah ispod lijeve subklavijske regije ili parasternalno. Često se primjećuje migracija boli. Obično je pojava boli povezana s prekomjernim radom, tjeskobom, vremenskim promjenama i unosom alkohola. Kod žena se bolovi ponekad javljaju tijekom predmenstrualnog razdoblja. Bolovi se također mogu pojaviti tijekom vegetativnih paroksizama (kriza), praćenih lupanjem srca i povišenim krvnim tlakom. Bolovi u predjelu srca obično su popraćeni osjećajem tjeskobe i smanjenim raspoloženjem. Paroksizmalna intenzivna bol praćena je strahom i vegetativnim poremećajima u vidu osjećaja nedostatka zraka, znojenja i osjećaja unutarnjeg drhtanja. Bolesnici rado uzimaju tinkturu valerijane ili gloga. Uzimanje nitroglicerina ne ublažava bol.

Neki se pacijenti žale na ubrzano plitko disanje (pogrešno ga nazivajući kratkoćom daha), osjećaj nepotpunog udisaja i želju da povremeno duboko udahnu ("tužni uzdah"). Izbrisani oblik respiratornih poremećaja manifestira se osjećajem "kvržice" u grlu ili stiskanjem. Pacijentu je teško biti u zagušljivoj sobi, postoji potreba za stalnim otvaranjem prozora. Sve ove pojave praćene su osjećajem tjeskobe, vrtoglavicom i strahom od gušenja. Ovaj se sindrom često tumači kao manifestacija respiratornog ili srčanog zatajenja.

Pacijenti primjećuju palpitacije, osjećaje povećane srčane aktivnosti, praćene osjećajem pulsiranja žila vrata i glave, koji se pojavljuju u trenutku napora ili uzbuđenja, a ponekad i noću, od čega se pacijent budi. Palpitacije su izazvane uzbuđenjem, tjelesnom aktivnošću i uzimanjem alkohola.

Astenični sindrom se izražava u smanjenoj performansi, osjećaju slabosti i povećanom umoru.

Periferni vaskularni poremećaji očituju se glavoboljom, "treperenjem" pred očima, vrtoglavicom i osjećajem hladnoće u ekstremitetima.

Bolesnici mogu prijaviti fluktuacije krvnog tlaka (pad ili porast, obično ne veći od 160-170/90-95 mm Hg). Nema potrebe za sustavnim uzimanjem antihipertenzivnih lijekova, jer se krvni tlak normalizira sam od sebe. Osim toga, razdoblja povišenog krvnog tlaka vrlo su kratkotrajna.

U nekih bolesnika bilježi se povećanje tjelesne temperature na 37,2-37,5 ° C, različiti temperaturni pokazatelji u desnom i lijevom pazuhu i smanjenje temperature kože ekstremiteta.

Vegetativne krize očituju se drhtavicom, zimicom, vrtoglavicom, ošamućenošću, znojenjem, osjećajem nedostatka zraka i bezrazložnim strahom. Takva se stanja obično javljaju noću, traju od 20-30 minuta do 2-3 sata i često završavaju prekomjernim mokrenjem ili rijetkom stolicom. Takva stanja obično prolaze sama od sebe ili uz pomoć lijekova (sedativi, β-blokatori). Takve se krize mogu ponavljati 1-2 puta mjesečno (osobito na početku bolesti). S vremenom se težina simptoma smanjuje, krize se pojavljuju rjeđe i mogu potpuno nestati.

Početak bolesti je različit.

U polovice bolesnika simptomi se javljaju iznenada pa se sa sigurnošću može utvrditi vrijeme početka.

U drugih pacijenata, znakovi bolesti razvijaju se polako, određuju točno vrijeme nastanak bolesti je nemoguć.

Ozbiljnost početka uvelike ovisi o čimbeniku okidača i vodećem sindromu. Na primjer, nakon akutnog stresa moguć je akutni početak, dok je kod pretjeranog rada početak bolesti obično postupan.

Ispitivanje otkriva prilično benigni tijek bolesti s periodičnim egzacerbacijama i remisijama. Tijekom bolesti simptomi mogu biti različiti: u određenom razdoblju mogu dominirati bolovi u srcu ili respiratorni poremećaji, u drugom - astenični sindrom ili vegetativne krize ili povišen krvni tlak.

Ozbiljnost tijeka određuje kombinacija različitih parametara: težina tahikardije, učestalost vegetativno-vaskularnih kriza, bol, tolerancija na tjelesnu aktivnost itd.

U lakšim slučajevima, radna sposobnost je očuvana, tolerancija na tjelesnu aktivnost je blago smanjena, sindrom boli je umjeren i javlja se tek nakon značajnog psihoemocionalnog i fizičkog stresa, nema vegetativno-vaskularnih paroksizama. Respiratorni poremećaji su blagi ili odsutni; Na EKG-u nema promjena, te najčešće nema potrebe za medikamentoznom terapijom.

U umjereno teškim slučajevima, višestruki simptomi traju dugo vremena, radna sposobnost je smanjena ili privremeno izgubljena, bol je jaka, mogući su vegetativno-vaskularni paroksizmi, tahikardija se javlja spontano, broj otkucaja srca doseže 100-120 otkucaja u minuti, fizička izvedba ( na temelju biciklergometrije) smanjena za više od 50%, nužna je medikamentozna terapija.

Teški tijek karakterizira upornost i različitost simptoma, fizička sposobnost je naglo smanjena, radna sposobnost je naglo smanjena ili čak izgubljena, a potrebno je sustavno liječenje.

SISTEMATSKI PREGLED

Mali broj abnormalnosti otkrivenih tijekom izravnog pregleda u suprotnosti je s velikim brojem pritužbi i dugom poviješću.

Izgled bolesnika je različit: neki nalikuju bolesnicima s tireotoksikozom (tjeskoba, svjetlucanje očiju, drhtanje prstiju), drugi su, naprotiv, tužni i adinamični.

Karakterizira ga pojačano znojenje dlanova, pazuha, "mrljasta" hiperemija kože lica, gornja polovica prsa(osobito kod žena), pojačan mješoviti dermografizam. Ekstremiteti takvih bolesnika su hladni, ponekad s blagom cijanotičnom nijansom.

Utvrđuje se pojačana pulsacija karotidnih arterija zbog hiperkinetičkog stanja cirkulacije krvi.

U polovici slučajeva, tijekom egzacerbacije, bol se primjećuje u području rebara i interkostalnih prostora nakon palpacije u prekordijalnom području lijevo od prsne kosti.

Veličina srca nije promijenjena. Često se čuju dodatni zvukovi na lijevom rubu prsne kosti. sistolički ton, kao i blagi sistolički šum (u 50-70% slučajeva), uzrokovan hiperkinetičkim stanjem cirkulacije krvi i ubrzanjem protoka krvi ili prolapsom mitralnog zaliska.

Postoji izražena labilnost pulsa: javlja se lako sinusna tahikardija(uz emocije i manju tjelesnu aktivnost, uz ortostazu i ubrzano disanje). U nekih bolesnika broj otkucaja srca u okomitom položaju je 3-4 puta veći nego u vodoravnom položaju.

Krvni tlak je vrlo labilan (jedan bolesnik može imati hipotenziju i hipertenziju), a asimetrija krvnog tlaka često se opaža na desnoj i lijevoj ruci.

Palpacija abdomena ne otkriva patološke promjene; Auskultacijom pluća nema simptoma bronhoopstrukcije (produljenje izdisaja, suho disanje).

Posebna studija pomoću psihometrijskih ljestvica omogućuje, u nekim slučajevima, prepoznavanje depresije i anksioznosti. Vrlo je značajno da se simptomi anksioznosti i depresije najčešće razvijaju kod osoba kod kojih nije pravovremeno postavljena točna dijagnoza i nije objašnjena suština simptoma neurocirkulacijske distonije. Kao rezultat toga, pacijenti, nezadovoljni objašnjenjima liječnika, dolaze drugim specijalistima i nalaze se u takozvanom "bolničkom labirintu", koji ne samo da pogoršava simptome, već također pridonosi pojavi i fiksaciji tjeskobe i depresije, ako su te pojave prethodno izostale.

LABORATORIJSKA ISTRAŽIVANJA

Za opće kliničke i biokemijska istraživanja krvi ne otkrivaju proteine ​​akutne faze upale i promjene imunoloških parametara, što nam omogućuje isključivanje reumatske groznice i drugih bolesti s imunopatološkim mehanizmom patogeneze.

INSTRUMENTALNA ISTRAŽIVANJA

Rentgenskim pregledom utvrđuje se normalna veličina srca i velikih žila, što isključuje valvularne lezije srca i poremećaje cirkulacije u plućnom krugu.

Na EKG-u u mirovanju u 30-50% slučajeva bilježe se promjene u završnom dijelu ventrikularnog kompleksa u obliku smanjenja amplitude vala. T, njegova glatkoća i ravnomjerna inverzija. Moguće su supraventrikularne ekstrasistole. Zubne promjene T vrlo labilan. Stalne promjene zuba T obično se opaža kod ljudi srednje dobi s dugim tijekom bolesti, što može biti posljedica razvoja miokardijalne distrofije. U testovima s doziranom tjelesnom aktivnošću, s kalijevim kloridom (4-6 g) i β-blokatorima (60-80 mg propranolola) uočena je reverzija negativni zubi T.

Fonokardiografski pregled otkriva sistolički šum (uz zadržavanje prvog tona), koji je često povezan s umjerenim prolapsom mitralnog zaliska.

EchoCG isključuje valvularne lezije, mogu se otkriti znakovi prolapsa mitralnog zaliska koji se smanjuju nakon uzimanja β-blokatora. Veličina srčanih šupljina nije povećana, nema hipertrofije interventrikularnog septuma i stražnjeg zida lijeve klijetke. Prilikom izvođenja testa učestale stimulacije atrija (stres ehokardiografija) na visini opterećenja u osoba s teškom bolešću može se utvrditi smanjenje minutnog volumena srca i brzine skraćivanja cirkularnih vlakana miokarda.

Pri korištenju tehnika termovizije otkriva se smanjenje temperature distalnih ekstremiteta (stopala, noge, ruke, podlaktice), što odgovara rezultatima izravnog pregleda pacijenta.

DIJAGNOSTIČKI KRITERIJI

Dijagnostički kriteriji koje je predložio V.I. Makolkin i S.A. Abakumov, dijele se na osnovne i dodatne:

Glavne značajke.

1. Cardialgia raznih vrsta.

2. Respiratorni poremećaji.

3. Labilnost pulsa i krvnog tlaka (neadekvatan odgovor na tjelesnu aktivnost, hiperventilacija, ortostatski test).

4. Nespecifične promjene na zubu T na EKG-u sindrom rane repolarizacije.

5. Pozitivan ortostatski i hiperventilacijski test, s β-blokatorima i kalijevim kloridom, poništenje negativnog vala T tijekom tjelesne aktivnosti.

Dodatni znakovi.

1. Tahikardija, bradikardija, ekstrasistola, znakovi hiperkinetičkog stanja cirkulacije krvi.

2. Vegetativno-vaskularni simptomi (vegetativne krize, subfebrilnost, temperaturne asimetrije, mijalgija, hiperalgezija).

3. Psiho-emocionalni poremećaji.

4. Niska tjelesna izvedba (zbog oslabljene opskrbe kisikom tjelesne aktivnosti).

5. Odsutnost u anamnezi indikacija o mogućnosti razvoja organskog oštećenja kardiovaskularnog sustava, bolesti živčanog sustava, mentalni poremećaji.

Dijagnoza se smatra pouzdanom ako su prisutna dva ili više osnovnih i najmanje dva dodatna znaka.

Neurocirkulatorna distonija se razlikuje od brojnih bolesti, pa se stoga identificiraju kriteriji za "isključivanje":

1. Povećanje srca.

2. Dijastolički šumovi.

3. EKG znakovi krupnožarišnih lezija, blokada lijeve grane atrioventrikularnog snopa, AV blok II-III stupnja, paroksizmalna ventrikularna tahikardija, trajni oblik fibrilacija atrija, horizontalni ili kosi segmentni pomak ST tijekom ispitivanja opterećenja.

4. Proteini akutne faze upale i promjene imunoloških parametara.

5. Kongestivno zatajenje srca.

DIFERENCIJALNA DIJAGNOSTIKA

IHD se isključuje na temelju pritužbi pacijenata i rezultata instrumentalnih studija (kod ishemijske bolesti srca, tipična kompresivna bol se pojavljuje tijekom vježbanja, ublažava se nitroglicerinom, a test na ergometru za bicikl otkriva tipičnu horizontalnu depresiju segmenta ST, kod provođenja stres ehokardiografije - lokalne zone hipokinezije). Međutim, kod atipične boli (slične boli u neurocirkulatornoj distoniji), koja se javlja u koronarnoj arterijskoj bolesti u 10-15% slučajeva, uz navedene instrumentalne studije, indicirana je koronarna angiografija.

Nereumatski miokarditis je isključen zbog nepostojanja znakova karakterističnih za ovu bolest (povećanje veličine srca, jasni znakovi smanjene kontraktilne funkcije srca, izravna povezanost s infekcijom, reverzibilnost simptoma uz protuupalnu terapiju). Osim toga, miokarditis nije karakteriziran vegetativno-vaskularnim krizama i polimorfizmom simptoma. Međutim, s blagim tijekom nereumatskog miokarditisa, diferencijalna dijagnoza je vrlo složena, konačna prosudba o prirodi simptoma može se donijeti samo dinamičkim promatranjem bolesnika.

Reumatske mane se isključuju na temelju odsutnosti tzv. "izravnih" (valvularnih) znakova, koji se utvrđuju auskultacijom i ehokardiografijom.

U nekim je slučajevima teško isključiti hipertenziju. Osnova diferencijacije je temeljita analiza kliničke slike: kod neurocirkulatorne distonije uočava se višestrukost simptoma, dok je kod hipertenzije povišen krvni tlak vodeći simptom bolesti. Podaci 24-satnog praćenja krvnog tlaka vrlo su različiti: broj epizoda povišenog krvnog tlaka s neurocirkulacijskom distonijom značajno je manji nego s arterijska hipertenzija, a razdoblja povišenog krvnog tlaka znatno su kraća.

LIJEČENJE I PREVENCIJA

Poteškoće u liječenju neurocirkulacijske distonije povezane su s valovitim tijekom bolesti, raznolikošću kliničkih manifestacija i sličnošću s drugim kardiovaskularnim bolestima. Terapijske mjere mogu biti usmjereni na etiološke čimbenike i karike patogeneze, kao i na pojedinačne simptome. Uzimajući u obzir različitu težinu bolesti, preporučljivo je liječenje prikazati u obliku niza uzastopnih faza, uz uključivanje novih lijekova i drugih utjecaja u proces liječenja.

U prvoj fazi (sa početne faze bolesti) provode se etiotropske mjere, uključujući:

U slučaju infektivnog faktora - liječenje lezija kronična infekcija, kao i provođenje opće terapije jačanja (uključujući propisivanje multivitamina, adaptogena biljnog podrijetla);

U slučaju neuropsihičkog preopterećenja - psihoterapija, koja uključuje objašnjavanje pacijentu suštine simptoma i njihove benignosti;

U slučaju očitih hormonalnih poremećaja kod žena, propisivanje spolnih hormona (zajedno s ginekologom-endokrinologom);

U prisutnosti profesionalnih opasnosti i intoksikacija, preporučuje se njihovo potpuno isključivanje, u nekim slučajevima indicirano je racionalno zapošljavanje.

U drugoj fazi liječenja, ako je etiotropna terapija nedovoljno učinkovita ili je nemoguće provesti, koriste se biljni sedativi (rizomi valerijane, trava matičnjaka), kao i terapija vježbanjem, vježbe disanja refleksologija (akupunktura, laserska i lasersko-magnetska refleksologija). Kod srednje teške i teške bolesti dodaju se umjereni beta-blokatori dugog djelovanja(atenolol, metoprolol u dozi od 25-50 mg / dan, rjeđe - 100 mg / dan za tečaj ne više od 1-3 tjedna). Ako postoje simptomi anksioznosti ili različite vrste depresije, nakon savjetovanja s neuropsihijatrom, antidepresivi (tianeptin 12,5 mg 3 puta dnevno) propisuju se dovoljno dugo.

Treći stupanj liječenja provodi se kada su vodeći simptomi bolesti izraženi. Kod prevladavajućeg hipertenzivnog sindroma i sklonosti tahikardiji indicirana je dugotrajnija primjena β-blokatora (atenolol, metoprolol, betaksolol) u odgovarajućim dozama (trajanje primjene nije moguće unaprijed odrediti, ali obično je do 1. 2 mjeseca). Tijekom razdoblja remisije možda neće biti potrebe za uzimanjem lijekova.

U slučaju vegetativno-vaskularne (simpatoadrenalne) krize propisuju se kratkodjelujući β-blokatori (propranolol u dozi od 80-100 mg) u kombinaciji s trankvilizatorima (diazepam,in) i biljnim pripravcima (plodovi gloga). naznačeno. Kada se kriza ponavlja, propisuju se beta-blokatori duljeg djelovanja (bisoprolol, betaksolol, metoprolol) 3-4 tjedna istovremeno s trankvilizatorima ili antidepresivima.

S prevagom sindrom boli Osim β-blokatora dobar učinak ima i verapamil (160-240 mg/dan). Za srčane probleme učinkovita je refleksoterapija (utjecaj na točke u prekordijalnom području).

S izraženim respiratorni sindrom Učinkovite su vježbe disanja usmjerene na formiranje pravilnog prsno-trbušnog disanja i punog izdisaja.

U slučaju teške astenije s niskom tolerancijom na tjelesnu aktivnost, adaptogeni se propisuju dugo vremena uz terapiju vježbanja (uključujući tjelesne vježbe niskog intenziteta).

Kod dijagnosticiranja mentalnih poremećaja različite strukture i geneze, koji se javljaju s kliničkom slikom neurocirkulacijske distonije, preporučljivo je provesti terapiju uz sudjelovanje psihijatra.

Sprječava razvoj neurocirkulacijske distonije zdrava slikaživot s dovoljnom tjelesnom aktivnošću, pravilan odgoj u obitelji, borba protiv žarišne infekcije, kod žena - regulacija hormonalnih poremećaja tijekom menopauze. Također je potrebno izbjegavati pretjerani fizički i psiho-emocionalni stres, oštro ograničiti konzumaciju alkohola i pušenje.

PROGNOZA

Prognoza za život s neurocirkulacijskom distonijom je povoljna, komplikacije opasne po život se ne razvijaju. Međutim, bolesnici s teškim simptomima imaju nisku kvalitetu života.

Ortostatska hipotenzija je kršenje regulacije vaskularnog tonusa na pozadini poremećaja funkcioniranja autonomnog živčanog sustava, koje se očituje izraženim i dugotrajnim smanjenjem krvnog tlaka tijekom dugotrajnog boravka u uspravnom položaju ili tijekom prijelaza iz vodoravnog u okomiti položaj. položaj.

Bit ortostatskog poremećaja cirkulacije je V patološka promjena opće i regionalne hemodinamike zbog insuficijencije adaptivne reakcije krvožilnog sustava na gravitacijsku preraspodjelu krvi u tijelu pri promjeni položaja tijela iz horizontalnog u okomiti (ortostatika) ili pri dugotrajnom stajanju (ortostaza) uz pojavu vrtoglavice, slabosti, nesvjestice, u težim slučajevima i kod pojave nesvjestice, kolapsa , praćen teškom difuznom cerebralnom ishemijom mozga, koja može uzrokovati smrt.

Adaptivne hemodinamske reakcije na ortostatiku osiguravaju se povećanjem aktivnosti simpatoadrenalnog sustava i javljaju se u odraslih u dva ciklusa:
prvi ciklus (adaptivne reakcije) - primarna reakcija na ortostatiku - složeni je refleksni stereotip koji uključuje:
- povećani ton kapacitivnih posuda smještenih ispod dijafragme
- zatvaranje dijela funkcionalnih tkivnih arteriovenskih anastomoza
- primarno povećanje tonusa perifernih arterija
- početni pad tonusa cerebralne arterije
drugi ciklus - reakcije koje se javljaju kao odgovor na smanjenje minutnog volumena srca i arterijske hipotenzije s nedostatkom primarnih adaptivnih reakcija i sastoje se od kompenzacijskih reakcija koje djelomično ponavljaju reakcije prvog ciklusa, ali intenzivnije:
- smanjenje arterija ekstremiteta i celijakije s povećanjem općenito periferni otpor protok krvi i trajno smanjenje tonusa cerebralnih arterija
- povećan broj otkucaja srca do teške ortostatske tahikardije

Reakcije i prvog i drugog ciklusa su usmjerene:
za postizanje odgovarajućeg minutnog volumena srca – tonična reakcija kapacitivnosti žila i povećan broj otkucaja srca
za održavanje intraaortalnog krvnog tlaka s centralizacijom cirkulacije krvi - povećanje tonusa perifernih otpornih žila i smanjenje tonusa cerebralnih arterija

Humoralni mehanizmi sudjeluju u regulaciji kompenzacijskih ortostatskih reakcija:
povećana aktivnost renina
povećanje razine aldosterona u plazmi
povećane razine angiotenzina II u krvnoj plazmi

ETIOLOGIJA

Kod praktički zdravih osoba blage manifestacije ortostatske hipotenzije ponekad su moguće pri naglom ustajanju iz kreveta (osobito kod nepotpunog buđenja iz dubok san), dugotrajno nepokretno stajanje i kada je više dana lišen ortostatskog opterećenja, na primjer, zbog mirovanja u krevetu ili nakon svemirskih letova.

Neurološki poremećaji s oštećenjem autonomnog živčanog sustava i poremećajem cjelovitosti simpatičkog refleksnog luka:
primarne neuropatije:
- idiopatska ortostatska hipotenzija (Bradbury-Egglestonov sindrom)
- ortostatska hipotenzija s obiteljskom disautonomijom (Riley-Day sindrom)
- ortostatska hipotenzija u multisistemskoj degeneraciji (Shay-Dragerov sindrom)
- ortostatska hipotenzija u Parkinsonovoj bolesti
sekundarne neuropatije: dijabetes, amiloidoza, porfirija, tabes dorsalis, siringomijelija, perniciozna anemija, alkoholizam, postinfektivna polineuropatija (Guillain-Barréov sindrom), autoimune bolesti, paraneoplastični sindromi, stanja nakon simpatektomije, nedostatak vitamina

Ortostatska hipotenzija izazvana lijekovima- najčešći uzrok simptomatske ortostatske hipotenzije; temelji se na hipovolemiji, hipokalemiji, relativnoj hipovolemiji povezanoj s vazodilatacijom, kršenju, često reverzibilnom, mehanizama autonomnog refleksa:
diuretici, posebno diuretici petlje
nitrati, molzidomin, antagonisti kalcija, ACE inhibitori
metildopa, klonidin, rezerpin, blokatori ganglija, alfa-blokatori
inhibitori monoaminooksidaze, triciklički i tetraciklički antidepresivi, fenotiazinski antipsihotici (na temelju α1-adrenergičkog blokirajućeg učinka)
dopaminergički lijekovi koji se koriste kod Parkinsonove bolesti i hiperprolaktinemije - levodopa, bromokriptin, lizurid, pergolid (hipotenzivni učinak temelji se na presinaptičkoj inhibiciji otpuštanja norepinefrina i posljedično smanjenju tonusa simpatikusa)
kinidin, barbiturati, vinkristin itd.

Ostala patološka stanja:
dug odmor u krevetu(hipokinetička bolest), smanjena osjetljivost baroreceptora luka aorte i karotidnih sinusa – tipičnije za starije bolesnike, osobito one koji su bili na mirovanje
srčana patologija - teška kardiomiopatija, aortna stenoza, konstriktivni perikarditis, uznapredovalo zatajenje srca
neravnoteža vode i elektrolita- učestalo povraćanje, proljev, pretjerano znojenje
endokrina patologija- adrenalna insuficijencija; feokromocitom, primarni hiperaldosteronizam
smanjen venski povratak: izrazio proširene vene vene, plućna embolija i tamponada srca
anemija zbog raznih razloga
zarazne bolesti- febrilna faza malarije
krvarenja (i hipovolemija) dovode u početnim fazama do sniženja krvnog tlaka samo u uspravnom položaju, što se očituje ortostatskom hipotenzijom

!!! iznenadna pojava ortostatske hipotenzije ukazuje na neprepoznati MI (infarkt miokarda), plućnu emboliju ili aritmiju; drugi uzroci ortostatske hipotenzije ili kolapsa tijekom brzog prijelaza u uspravan položaj - aortna stenoza, kardiomiopatija, konstriktivni perikarditis

Praktično važno isključiti bolesti koje podliježu kirurškom liječenju (uobičajene varikozne vene, velike arteriovenske aneurizme, tumori leđne moždine) i insuficijenciju nadbubrežne žlijezde, ako postoji sumnja, pacijenta treba uputiti na konzultacije specijalistu odgovarajućeg područja.

Raznolikost etioloških čimbenika ortostatske hipotenzije čini očitom potrebu za bliskom interakcijom u procesu liječenja i dijagnostike kardiologa, neurologa, terapeuta, endokrinologa, gerontologa, psihijatara i specijalista funkcionalne dijagnostike.

PATOGENEZA

Razvoj ortostatske hipotenzije može biti uzrokovan patologijom sustava koji reguliraju ortostatske reakcije i izvršnih veza kardiovaskularnog sustava.

Hemodinamsku osnovu patogeneze ortostatske hipotenzije čine uglavnom tri vrste poremećaja:
smanjen venski povrat krvi u srcešto dovodi do smanjenja volumena cirkulacije
oštećenje kompenzacijskog toničnog odgovora sistemskih otpornih žila, osiguravajući stabilnost krvnog tlaka u aorti
poremećaj regionalnih mehanizama preraspodjele smanjenog volumena cirkulacije krvi(ima dodatni patogenetski značaj samo u slučaju ortostatskog pada minutnog volumena, tj. u slučaju insuficijencije sistemskih hemodinamskih reakcija na ortostazu)

Ponekad igra značajnu patogenetsku ulogu nedovoljno kompenzatorno povećanje brzine otkucaja srca, na primjer, u bolesnika s potpunim poprečnim srčanim blokom kao odgovorom na ortostatsko smanjenje udarnog volumena.

Najčešće je razvoj ortostatske hipotenzije povezan s nedostatkom adrenergičkih učinaka na kardiovaskularni sustav, što određuje istovremeno sudjelovanje nekoliko hemodinamskih čimbenika u patogenezi ortostatske hipotenzije:
početna funkcionalna hipotenzija sistemskih vena
nedostatnost ili čak odsutnost adaptivnog toničkog odgovora vena na ortostatiku
smanjenje kompenzacijskih promjena u tonusu sustavnih otpornih žila i otkucaja srca uz smanjenje minutnog volumena srca, što je popraćeno smanjenjem opskrbe krvlju kože, mišića, trbušnih organa i ako je reakcija centralizacije cirkulacije krvi insuficijencija, također ishemija mozga, ponekad srca (u prisutnosti organskog suženja koronarnih arterija)

Postoje dva suprotna patološka tipa hemodinamskih reakcija na ortostazu:
hipersimpatikotoničan- karakterizirana pojavom tahikardije, povećanjem ne samo dijastoličkog, već i sistoličkog krvnog tlaka, obično se povećava i srčani indeks, ne samo zbog tahikardije, već često i zbog porasta udarnog indeksa (hiperadaptacija na gravitacijske poremećaje na pozadini nedovoljne korekcije iz središnjeg živčanog sustava .intenzitet primarnih simpatičko-toničkih reakcija na ortostatiku povezanu s funkcijom karotidnih baroreceptora)
hiposimpatikotoničan(I asimpatikotoničan) - karakterizira značajno smanjenje sistoličkog i dijastoličkog krvnog tlaka tijekom ortostatskog testa, blagi porast brzine otkucaja srca ili čak njegovo smanjenje; srčani indeks u tim slučajevima značajno i vrlo brzo opada

U određenog broja bolesnika s ortostatskom hipotenzijom rezultati testova ne odgovaraju u potpunosti hiposimpatikotoničnom tipu reakcije, što u takvim slučajevima upućuje na to da je patologija uključena u patogenezu ortostatske hipotenzije. izvršna tijela(žile, srce).

KLINIČKA SLIKA

Na temelju trajanja razdoblja tijekom kojeg se ponavljaju epizode ortostatske hipotenzije ili postoje preduvjeti za njihovu pojavu, tijek ortostatske hipotenzije može se okarakterizirati kao:
subakutni - od nekoliko dana do nekoliko tjedana (tipično za prolazne autonomna disfunkcija kao posljedica zaraznih bolesti, intoksikacija, predoziranja neurolepticima, blokatorima ganglija, simpatikoliticima uzimanim oralno)
kronično - obično u pozadini kroničnih patoloških stanja s oštećenjem regulatornih sustava (endokrina patologija, kronična bolestživčani sustav) ili kardiovaskularni sustav (generalizirane proširene vene, bolesti srca)
kronično progresivno- najkarakterističnije za takozvanu idiopatsku ortostatsku arterijsku hipotenziju

Prema težini simptoma mogu se manifestirati ortostatska hipotenzija:
blaga - rijetke epizode bez gubitka svijesti
umjereno - epizodna nesvjestica s produljenom ortostazom i brzim ustajanjem
teški - izraženi hemodinamski poremećaji nastaju kada bolesnik kratko vrijeme ostane u uspravnom položaju ili čak u sjedećem ili polusjedećem položaju

Manifestacije epizoda ortostatske hipotenzije u velikoj većini pacijenata (uz vrlo rijetke iznimke) oni su istog tipa. Neposredno nakon ustajanja ili nakon određenog vremena stajanja, bolesnik osjeti iznenadnu progresivnu opću slabost, “mračenje” ili “maglu” u očima, vrtoglavicu (samo u u rijetkim slučajevima ona je sustavna, češće pacijenti navode ovaj osjećaj kao "neuspjeh", "padanje u liftu", "nestanak oslonca", "predosjećaj nesvjestice"), ponekad ubrzan rad srca. U slučajevima kada se ovi simptomi pojave nakon duljeg stajanja, ponekad im prethodi osjećaj hladnoće i "znojenja" lica. U nekim slučajevima javlja se mučnina, češće se pacijenti žale na osjećaj vrtoglavice. Blaga ortostatska hipotenzija obično je ograničena na ove manifestacije, koje nestaju kada se promijeni stajanje na hodanje ili nakon posebne vježbe s napetošću mišića nogu, bedara i trbušnih mišića (aktivacija mišićne pumpe), na primjer, iskorak s pete na prste s ravnim nogama. Uz umjerene manifestacije ortostatske hipotenzije, pojava ovih simptoma u pravilu završava nesvjesticom ako pacijent nema vremena leći ili zauzeti barem polusjedeći položaj s podignutim donjim udovima. Bolesnike prije pada u nesvijest objektivno karakterizira progresivno bljedilo kože (osobito lica), hladnoća ekstremiteta, često mokri dlanovi, a često i hladan znoj na licu i vratu; puls je mali, često poput niti; dinamika krvnog tlaka i otkucaja srca, ovisno o karakteristikama patogeneze ortostatske hipotenzije, prikazana je u nekim slučajevima rani pad i sistolički i dijastolički krvni tlak u kombinaciji s rastućom bradikardijom, u drugim slučajevima tome prethodi teška tahikardija i porast dijastoličkog krvnog tlaka s padom sistoličkog krvnog tlaka, zbog čega pulsni krvni tlak naglo pada (na 15-5 mm Hg). Neki bolesnici s teškim manifestacijama ortostatske hipotenzije, koje se javljaju kronično i isključuju normalan hod, u nastojanju da izbjegnu njihovu pojavu ili umanje traumu iznenadnog pada tijekom nesvjestice, mijenjaju svoj hod: hodaju zamašujućim korakom na nogama savijenim u koljena s nisko pognutim glavama. Gubitak svijesti u blagim i umjerenim slučajevima ortostatske hipotenzije. javlja se relativno postupno - u nekoliko sekundi, tijekom kojih pacijent često uspijeva olakšati ozljedu od pada, savijajući koljena ("noge popuste"), kao da čuči na podu, ali s teškim manifestacijama ortostatske hipotenzije, zbog do brzog razvoja nesvjestice, bolesnik pada naglo i bez kontrole držanja, što može biti popraćeno raznim ozljedama.

!!! u rijetkim slučajevima, uglavnom u starijih bolesnika, kliničke manifestacije ortostatska hipotenzija odgovara uglavnom regionalnim hemodinamskim poremećajima s malom ili nikakvom težinom tipični simptomi: postoje prolazni žarišni neurološki poremećaji, ili napadi angine pektoris ili prolazne srčane aritmije, jasno provocirani ortostazom i koincidirajući sa značajnim ortostatskim smanjenjem pulsnog krvnog tlaka

DIJAGNOSTIKA

Pritužbe: loša tolerancija na dugotrajno stajanje, praćeno vrtoglavicom, slabošću, nesvjesticom (zbog čega pacijenti izbjegavaju stajanje u redovima, duga putovanja u prijevozu u nedostatku sjedala, popravke kod krojača itd.).

Kolekcija povijest bolesti bolesti, uključujući profesionalnu i nasljednu povijest, identifikaciju izloženosti patogenim čimbenicima vanjsko okruženje, mogući jatrogeni čimbenici, nepravilna uporaba propisanih lijekova, zlouporaba otrovnih tvari. Obavezno izvršite inspekcija i pregled (palpacija, perkusija, auskultacija itd.) svih organa i sustava pacijenta kako bi se identificirala stvarna patologija koja može uzrokovati razvoj ortostatske hipotenzije.

Za ortostatski testovi koriste se dvije vrste ortostatskog opterećenja:
aktivan - subjekt se samostalno kreće iz ležećeg položaja u sjedeći položaj; Štoviše, sudjelovanje skeletnih mišića u hemodinamskoj prilagodbi na ortostazu prilično je izraženo čak i uz voljno opuštanje mišića
pasivni - koristi se u najčešćoj verziji testa - u Schelong testu (gotovo u potpunosti) eliminira sudjelovanje skeletnih mišića u procesima ortostatske prilagodbe, što se postiže pasivnim premještanjem tijela ispitanika iz horizontalnog položaja u poluokomiti ili okomiti položaj na posebnom rotirajućem stolu

Ortostatski test. Pacijentovo stanje, broj otkucaja srca, krvni tlak određuju se prije testa (od njih se traži da mirno leže na kauču 10-15 minuta; u tom položaju krvni tlak i puls mjere se nekoliko puta u intervalima od 1-2 minuta) i ti se parametri procjenjuju nakon što pacijent ostane u stojećem položaju 2-3 minute. Smanjenje sistoličkog krvnog tlaka za više od 20 mm Hg. i/ili dijastolički za 10 mm. rt. Art ili više ukazuje na prisutnost ortostatske hipotenzije, osobito u kombinaciji sa znakovima presinkope. Gubitak mišićnog tonusa i kolaps također ukazuju na ortostatsku hipotenziju.

!!! u starijih osoba (iznad 60 godina) ortostatska hipotenzija javlja se češće nego u relativno mladih ljudi tijekom liječenja antihipertenzivima, stoga im krvni tlak treba mjeriti ne samo u sjedećem ili ležećem položaju, već iu stojećem položaju nakon 2- 5 minuta mirnog stajanja

Obavezno izvršite dodatne metode istraživanja(instrumentalni i laboratorijski) za postavljanje i potvrdu etiološke dijagnoze.

NAČELA TERAPIJE

Vrste terapije ortostatske hipotenzije:
ne-droga
farmakološki (medicinski)
kirurgija(na primjer, ugradnja srčanog stimulatora)
kombinirana terapija

Terapija bez lijekova:
poštivanje režima tjelesne aktivnosti
pažljivo odabrane terapijske vježbe- treniranje trbušne muskulature i donjih ekstremiteta, bolesnika se uči voljnom naprezanju tih mišića u određenom ritmu, kao i adaptivnim promjenama držanja tijela tijekom dugotrajnog stajanja, propisuju se vježbe s različitim promjenama položaja tijela (ovisno o stanju bolesnika). početne sposobnosti) za treniranje adaptivnih vaskularnih
spavanje s podignutom glavom ili na nagnutoj ravnini do 15°
optimalna temperatura okoline u sobi
prehrana s visokim udjelom kuhinjske soli i kalija; hrana bi trebala biti mala i ne obilna
korištenje mehaničkih uređaja za vanjski protupritisak ili kontrapulzaciju: nošenje elastičnih čarapa, korištenje antigravitacijskih odijela
starijim osobama treba savjetovati da polagano mijenjaju položaje, također bi trebali izbjegavati stajanje dulje vrijeme

!!! terapija bez lijekova može igrati neovisnu ulogu u izravnavanju umjerenih simptoma ortostatske hipotenzije; čak i ako učinak nije dovoljan, mora se nastaviti, računajući na potenciranje učinka farmakoterapije

Terapija lijekovima:
mineralokortikoidi
adrenomimetički lijekovi
inhibitori prostaglandin sintetaze
b-blokatori
ergot alkaloidi
sintetski analozi vazopresina i somatostatina
agonisti dopamina
antidepresivi

Na neurogena ortostatska hipotenzija Krvni tlak možete održavati na odgovarajućoj razini uz pomoć efedrina, neselektivnog a- i b-agonista, 25-50 mg oralno svaka 3-4 sata dok ste budni. Poželjna je primjena midodrina, selektivnog α 1-adrenergičkog agonista s manje izraženim centralnim i kardiotropnim učinkom. U usporedbi s efedrinom, manje ubrzava broj otkucaja srca i više povećava krvni tlak, sistolički i dijastolički, više u stojećem položaju, zbog povećanja arteriolarnog i venskog tonusa.

Alternativna ili popratna terapija ograničena je na povećanje volumena cirkulirajuće plazme, prvo povećanjem unosa natrija, a zatim uporabom mineralokortikoida za inhibiciju izlučivanja natrija. Ako nema zatajenja srca, često je korisno povećati dnevna potrošnja natrija 5-10 g iznad uobičajene prehrambene razine dopuštanjem bolesnika da slobodno soli hranu ili propisivanjem tableta natrijevog klorida.

Periferni vazokonstriktorni odgovori na stimulaciju simpatičkog živčanog sustava pojačava fludrokortizon (0,1 - 1,0 mg/dan oralno), no djelotvoran je samo uz istovremeni unos dovoljne količine natrija i povećanje tjelesne težine do 2 kg zbog retencije natrija i povećanja volumena krvi. Trenutačno je fludrokortizon acetat lijek izbora za sve vrste ortostatske hipotenzije, no potreban je oprez pri njegovoj primjeni kod kongestivnog zatajenja srca.

Potrebno je zapamtiti mogućnost razvoja hipokalijemije, uzrokovan učinkom mineralokortikoida na smanjenje K-deplecije u pozadini prekomjernog unosa natrija. Sama hipokalijemija oštećuje reaktivnost glatkih mišića vaskularne stijenke i može ograničiti povećanje ukupnog perifernog otpora kao odgovor na stajanje. Tada je potrebno ordinirati dodatni kalij. Također postoji rizik, kao i kod primjene adrenergičkih agonista, od arterijske hipertenzije u bolesnika u vodoravnom položaju.

Postoje izvještaji da propranolol pojačava korisne učinke terapije natrijem i mineralokortikoidima. Blokada β-adrenergičkih receptora propranololom, eliminirajući protuučinke na periferni vazokonstriktorni učinak α-adrenergičkih receptora, sprječava vazodilataciju koja se javlja u nekih bolesnika sa sortostatskom hipotenzijom kao odgovor na stajanje. Međutim, ostaje rizik od smanjenog izlučivanja natrija i razvoja kongestivnog zatajenja srca.

Za bolesnike s predominacijom sustavne venske hipotenzije u patogenezi ortostatske hipotenzije indicirana je tečajna primjena glivenola (800 mg 3 puta dnevno tijekom 10 dana, zatim 400 mg 3 puta dnevno tijekom 2-3 mjeseca) ljeti, au drugim godišnjim dobima - u slučaju pogoršanja kronična bolest vene

Prijavljeni ograničeni učinak nametanje brzog ritma koračanjem u bolesnika s ortostatskom hipotenzijom bez poremećaja središnjih veza autonomnog živčanog sustava s rigidnim sinusnim ritmom i bradikardijom.