Budući da se kod neuralgije trigeminusa mogu pojaviti promjene u najdubljem vlaknu, uzimanje klasičnih lijekova protiv bolova možda neće imati željeni učinak. U tom slučaju može pomoći metoda koja se zove blokada trigeminalnog živca. To je medicinski postupak čiji je cilj eliminirati sindrom boli uzrokovane upalnim procesom.

Kod prvih znakova upale trigeminalnog živca, liječenje najprije počinje antikonvulzivima, protuupalnim lijekovima, antispazmodicima.

Postupak blokade propisan je u sljedećim slučajevima:

• Proširene krvne žile;
• Znojenje je znatno povećano;
• Pocrvenjela koža.

Najviše zajednički uzrok izraženo u jakom bolnom sindromu koji ometa normalno funkcioniranje pacijenta. Tako se, primjerice, bol može javiti tijekom najobičnijih procesa, kao što su: žvakanje hrane, pranje zuba, tijekom razgovora. U ovom slučaju, blokada grana trigeminalnog živca postaje jedino rješenje za brzi povratak u normalan život. Razlozi za takve jake bol mogu postati razne zarazne bolesti, migrene, upala maksilarnih sinusa.

Također, razlozi za blokadu su dijagnosticirani neuritis ili neurinom. Potonji je tumorska formacija trigeminalnog živca. U pravilu, unatoč benignoj prirodi, u većini slučajeva izaziva izražene bolove, čije je uklanjanje teško liječiti lijekovima.

Tijekom postupka liječnik špricom ubrizgava anestetik. No, kako bi lijek stvarno djelovao, potrebno je ispravno identificirati zahvaćenu granu trigeminalnog živca. Svaki od njih ima svoju zonu ubrizgavanja.

Zanimljiva je činjenica da se blokada provodi ne samo kako bi se pacijent oslobodio teške boli, već iu dijagnostičke svrhe. Zahvatu se pribjegavaju prije operacije na oštećenom trigeminalnom živcu.

Kako bi se utvrdilo je li zahvaćeno područje ispravno identificirano, što se misli kirurška intervencija, u njega se daje injekcija s anestetikom. Ako nakon toga pacijent osjeti olakšanje i bol postane manje izražena ili potpuno nestane, tada je područje točno identificirano. Ova metoda pomaže u izbjegavanju medicinskih pogrešaka.

centralna blokada

Središnja blokada trigeminalnog živca provodi se za sljedeće čvorove:

• Gasserov čvor. Postupak za ovu zonu je kompliciran činjenicom da se Gasserov čvor nalazi izravno u lubanji. Injekcije se daju kroz obraz u području drugog kutnjaka. Igla bi trebala ići oko čeljusti i proći u lubanjsku šupljinu kroz rupu koja se nalazi u području pterigopalatinske jame. Zahvat se provodi intravenskom sedacijom, jer uključuje značajnu bol, i ultrazvučnim aparatom za kontrolu uvođenja igle. Nuspojava anestezije može biti privremena obamrlost polovice lica, koja nestaje nakon otprilike 8-12 sati;
• Krilni čvor. Tehnika blokiranja ovog čvora provodi se u slučaju oštećenja druge ili treće grane trigeminalnog živca. U pravilu, ovo stanje prati crvenilo kože, pojačano lučenje sline i suzenje. Za provedbu blokade pacijent se položi na bok na vodoravnu površinu. Igla šprice umetnuta je kroz obraz na udaljenosti od oko 3 cm od ušna školjka dijagonalno. Dubina umetanja igle varira za 3,5-4 cm.Sedacija u ovom slučaju nije potrebna.

Tehnika blokade trigeminalnog živca zahtijeva visoku profesionalnost i apsolutnu preciznost. U slučaju nepravilno izvedene tehnike, rezultat može biti paraliza mišića lica.

Ako su zahvaćene udaljene grane trigeminalnog živca, bol je obično manje izražena.

Blokada se u ovom slučaju izvodi za jedan od sljedećih živaca:

• Mandibularni. Anestetik se primjenjuje kroz usne šupljine, i to kroz sluznicu u zoni pterigomandibularnog nabora. Ovo područje se nalazi između 7. i 8. kutnjaka donje čeljusti;
• Infraorbitalni. Ovaj živac je lokaliziran otprilike 1 cm ispod donjeg ruba oka. Bol pri štipanju osjeća se u području gornje usne i krila nosa. Igla se uvodi u nazolabijalni nabor u razini očnjaka;
• Brada. Bol u ovom slučaju pokriva područje brade i donja usna. Blokada se provodi injekcijom u području mentalnog foramena, otprilike između 1 i 2 kutnjaka donje čeljusti;
• Supraorbitalni. Ovaj živac je izravno odgovoran za osjet čela i baze nosa. Injekcija anestetika se provodi u tom području iznutra supercilijarni luk. Kako bi se odredilo točno mjesto uboda igle, potrebno je lagano lupnuti vršcima prstiju. Gdje se bol osjeća najizraženije, i tu je pravo mjesto.

Kada uđete u anestetik, bol nestaje gotovo odmah. Ako liječnik promatra ispravnu tehniku ​​postupka, tada se rizik od nuspojava smanjuje na nulu.

Intraosealna blokada

Blokada trigeminalne kosti izvodi se u lokalnoj anesteziji. Tijekom postupka posebna intraosealna igla uvodi se u periost, a zatim u spužvastu koštano tkivo ubrizgava se anestetik. Pod utjecajem injekcije smanjuje se tlak u koštanom kanalu, gdje se nalazi zahvaćeni živac. Također potiče mikrocirkulaciju krvnih žila.

Kontraindikacije za ovaj postupak su:

• Tekuće zarazne bolesti u akutnoj fazi;
• Prisutnost bolesti kardiovaskularnog sustava;
• Povrede procesa zgrušavanja krvi.

Prosječni rok terapeutski učinak je 2 mjeseca. Samo u 5% pacijenata postupak nema pozitivan rezultat.

Nuspojave su prilično rijetke. Mogu se izraziti u sljedećim pojavama:

• Alergijska reakcija na korištene lijekove;
• Iritacija maksilarnog sinusa;
• Komplikacije u obliku zaraznih bolesti. U pravilu nisu ozbiljne prirode i brzo se liječe bez upotrebe antibiotika.

Za postupak blokade trigeminalne neuralgije koriste se lokalni anestetici. Oni su glavna komponenta, jer su u stanju zaustaviti sindrom boli. Dodatno, protuupalno antikonvulzivi, kao i lijekovi usmjereni na regeneraciju živaca i uklanjanje bolnih impulsa koji se javljaju u autonomnim čvorovima.

Kombinacija novokaina 1-2%, protuupalnog hormona hidrokortizona i vitamina B12 koji hrani živac, na primjer, u obliku cijanokobalamina, može poslužiti kao standardni kompleks lijekova za blokadu.

Novokain 1-2% - standardni lijek za blokadu trigeminalnog živca

Primjenjivo za postupak medicinski preparati imaju vrlo širok izbor.

Stoga su podijeljeni u sljedeće skupine:

• pahikarpin. Koristi se u slučaju oštećenja živčanih čvorova. Njegova uporaba pomaže u uklanjanju grčevite boli u tom području vaskularni zid i poboljšati vodljivost živaca. Ako pacijent ima očite vegetativne poremećaje, onda ovaj lijek također je prikladno koristiti za blokadu;
• Antikolinergici. Imaju učinak sličan Pahikarpinu;
• kortikosteroidni hormoni. Oni su usmjereni na uklanjanje postojećeg upalnog procesa u tkivima tijela. U pravilu, pri uzimanju hormona ove skupine, za ublažavanje boli potrebno je vrijeme. Ali regeneracija zahvaćenih živaca je puno brža. Najpopularniji lijekovi u ovoj skupini su Hydrocortisone i Kenalog;
• Vitamini B. Također se često uvode u otopinu za injekcije. Vitamini ne samo da utječu na sam uzrok neuralgije, već također imaju pozitivan učinak na stanje tijela u cjelini, na primjer, jačaju imunološki sustav.

Postupak blokade može se izvesti u većini medicinski centri. Za sada je ona dovoljna pristupačna metoda uklanjanje sindroma boli u neuralgiji.

• Kako anestezirati trigeminalni živac?
  • Blokada prve grane trigeminalnog živca
    • Retrobulbarna blokada
  • Blokada druge grane trigeminalnog živca
    • Intraorbitalna blokada druge grane trigeminalnog živca po Hartelu
      • Komplikacije
    • Blokada druge grane trigeminalnog živca prema Brownu
      • Osobitosti
  • Blokada treće grane trigeminalnog živca
    • Smeđi blok mandibularnog živca
      • Tehnika
    • Blokada mandibularnog živca po Hartelu
      • Osobitosti

Pojava i razvoj tako važne metode anestezije kao što je blokada kranijalnih živaca temelji se na eksperimentima alkoholizacije trigeminalnog živca i djelomično u Gasserovom gangliju (ovo je ganglion Gasseri), s neuralgijom, koju su proizveli Schlosser, Ostwalt. , Wright, Bodin, Keller i dr. Ovi eksperimenti poslužili su kao osnova za blokadu trigeminalnog živca i za duboke injekcije u odvojene grane n. trigeminus na bazi lubanje, do i uključujući Gasserov čvor. Braun, Peuckert, Offerhaus i Hartel razvili su tehniku ​​za ovu vrijednu metodu anestezije, ali su također radili na ovom pitanju drugdje: Georg Hirschel je istovremeno izvijestio o nekoliko uspješnih blokada trigeminalnog živca na Kirurškoj klinici u Heidelbergu.

Početkom 20. stoljeća objavljeni su opsežni pokusi na ovom području, uglavnom Hartela, a njemu se pripisuje uporaba lokalne anestezije gasserovog čvora. Prije dosta vremena lokalna anestezija, zbog svoje izvanredne razvijenosti, postalo je posebno područje koje zahtijeva dovoljno iskustva za pravilno izvođenje, no sada je to iskustvo još potrebnije, nakon što je anestezija trigeminalnog živca i Gasserov ganglion postala donekle posebna grana regionalnog anestezija. Bez spretnosti i iskustva u ovom području, pouzdana i sigurna anestezija je nemoguća. Za to je svakako potrebno temeljito poznavanje tijeka ogranaka trigeminalnog živca i njihove inervacije pojedinih područja glave. Pri učenju izvođenja blokade teško da je moguće bez dobrog modela ili lubanje, koji postavljaju smjer umetnute igle i dubinu do koje treba prodrijeti.

Kako anestezirati trigeminalni živac?

Blokada prve grane trigeminalnog živca

Prva grana trigeminalnog živca - n. ophtalmicus se dijeli na tri grane:

n. frontalis,

n. lakrimalis,

n. nasociliaris.

Blokada ovih pojedinačnih grana, prema metodama koje su opisali Brown i Peakert, sastoji se u injekciji lokalnog anestetika, posebno novokaina, u orbitu, koja odgovara tijeku ovih živaca, izvan mišićnog omotača. očna jabučica- bulbus okuli.

Oštećenje očne jabučice lako je izbjeći ako slijedite predložena pravila. Za to se koriste ravne duge igle; upotreba zakrivljenih sorti, kako neki preporučuju, nije potrebna, a na to je Brown upozoravao još početkom 20. stoljeća. Ubrizgavanje u pojedine živčane završetke prve grane trigeminalnog živca provodi se upravo na onim mjestima gdje, prema anatomskoj građi koštane šupljine orbite, postoje najbolji i najpouzdaniji načini za prolazak igle. Vrh potonjeg mora prodrijeti u orbitu prilikom vođenja preko kosti, a to je moguće samo tamo gdje je koštana stijenka orbite ravnija i ne previše konkavna. Takva mjesta nalaze se na lateralnom i na gornjem dijelu medijalne stijenke orbite; na donjem zidu također se nalazi najvećim dijelom ravnu površinu kosti, tako da se i ovdje može izvesti blokada. Slika ispod prikazuje umetnute igle za medijalne i lateralne orbitalne injekcije.

Medijalne i lateralne orbitalne injekcije

Medijalnom injekcijom anesteziraju se grane n. nasociliaris i nn. etmoidales; bočna injekcija - n. frontalis i n. lakrimalis.

Točke ubrizgavanja za ove tri orbitalne injekcije prikazane su na slici ispod.

Orbitalne injekcije

Blokada prve grane trigeminalnog živca kroz lateralnu injekciju orbite

U točki "a", koja leži iznad najbočnijeg kuta oka, napravi se bočna injekcija, za anesteziju n. frontalis i n. lakrimalis.

Prema Brownu, na tom mjestu se ubrizgava igla tako da njen vrh, udarajući u kost, više ne napušta kost, a zatim se igla uvodi na dubinu od 4½-5 cm do fissure orbitalis super. Ovdje nalijeću na gornji zid orbite, tako da je daljnje napredovanje vrha nemoguće. Brown ovdje ubrizgava 5 ml 1% otopine novokaina s adrenalinom u opseg fissura orbitalis superior; Hartel savjetuje penetrirati do maksimalne dubine od 3 cm i tek tada ubrizgati lokalni anestetik.

Ovom bočnom injekcijom orbite dolazi do anestezije kože u bočnom kutu oka, u medijalnom kutu oka, na gornjem kapku, na čelu i tjemenu; osim toga, postoji anestezija konjunktive bočnog i medijalnog dijela gornji kapak te dijelovi spojnice donjeg kapka.

Blokada prve grane trigeminalnog živca kroz medijalnu injekciju orbite

S medijalnom injekcijom orbite, za anesteziju br. ethmoidales mjesto ubrizgavanja bit će točka "b". Leži, prema Brownu, prst iznad unutarnjeg kuta oka (vidi sliku gore).

Ovdje se uvodi igla, pod kontrolom palpacije vrhom kosti, do dubine od 4-5 cm u vodoravnom smjeru. Brown ovdje ubrizgava 5 ml 1% otopine novokaina s adrenalinom, izračunato na medijalnom i gornjem zidu orbite.

Prema Hartelu za blokadu n. ethmoidalis ant., koji inervira gornji i prednji dio nosne sluznice i kožu vrha nosa, iglu treba uvući oko 2 cm duboko. Ova dubina nije dovoljna da se dosegne n. ethmoidalis post., koji opskrbljuje stražnje stanice etmoidne kosti i šupljinu sfenoida. Budući da se pri dubljoj injekciji u smjeru foramen ethmoidale post previše približavaju vidnom živcu, Hartel predlaže medijalnu injekciju orbite, ne dublje od 3 cm, računajući na difuziju otopine u veću dubinu. .

Nakon injekcije u orbitu, Brownovo iskustvo pokazuje brzo prolazni protrusio bulbi s otokom gornjeg kapka. Nema nikakvih komplikacija. Budući da se ubrizgavanje orbite provodi po Brownu duž koštane stijenke izvan circulus tendineusa i mišićnog lijevka bulbus oculi, utjecaj na n. opticus i na nn. ciliares nije uočen. Prema Kredelu, u vezi s ubrizgavanjem orbite, zabilježena je pojava amauroze, koja traje oko deset minuta. Mogao je uzrokovati adrenalin ili sam lokalni anestetik. Voyno-Yasenetsky primijetio je prolaznu amaurozu, koja se pojavila samo dan nakon operacije, a uzrokovana je upalnim edemom orbite. Ovaj se slučaj mora smatrati posljedicom lokalne anestezije za empijem frontalnog sinusa.

Retrobulbarna blokada

Za anesteziju očne jabučice tijekom enukleacije ili egzenteracije potrebno je napraviti retrobulbarnu blokadu nn. ciliares i ggl. ciliare.

Lowenstein je u tu svrhu ubrizgao iglu na sredini bočnog ruba orbite, do dubine od 4½ cm u orbitu, između očne jabučice i konjunktive; ovdje je okrenuo iglu na medijalnu stranu, pristupio n. opticus i ganglion ciliare. Ovdje je ubrizgao 1 ml 1% otopine kokaina s adrenalinom. Zatim je ubrizgao ½ ml iste otopine oko očne jabučice.

Siegrist je zakrivljenim iglama ubrizgao retrobulbarno tkivo u krug, iz četiri konjunktivalne točke ubrizgavanja.

Mende za retrobulbarnu blokadu preporučuje umetanje igle iza očne jabučice s dvije točke ubrizgavanja, temporalne i nazalne, blizu ulazne točke optički živac i nn. ciliares; ubrizgao je oko 2 ml 1 ili 2% otopine novokaina s adrenalinom. Osim toga, 1 ml iste otopine ubrizgan je subkonjunktivalno u blizini mjesta pričvršćivanja rektus mišića.

Seidel je subkonjunktivno, oko očne jabučice, ubrizgao 1-2 ml 1% otopine novokaina s adrenalinom. Zatim je iz četiri točke ubrizgao 1 ml otopine retrobulbarno kroz konjunktivu i 1 ml iste otopine tijekom prodiranja igle u retrobulbarno tkivo.

Blokada druge grane trigeminalnog živca

Druga grana trigeminalnog živca - n. maxillaris, dok prolazi kroz foramen rotundum na dnu lubanje, može se dosegnuti injekcijskom iglom različiti putevi. Ovo živčano deblo vodi vodoravno od foramena rotunduma u pterigopalatinsku fosu, kojom prolazi prema canalis infraorbitalis. Prošavši ovaj kanal, pojavljuje se kao n. infraorbitalis iz istoimenog otvora.

Sada se može ući u drugu granu trigeminalnog živca na foramenu rotundumu ili u intraorbitalnom putu, ili kao što smo pokušali prije, zabadajući iglu ispod zigomatičnog luka i povlačeći je duž stražnja površina gornja čeljust u fossa pterygopalatina.

Orbitalni put, prema Hartelu, prvi je predložio Payer, ali je prvi implementiran i metodički razvijen. Hartel taj put naziva "aksijalni punkcijski foramen rotundum".

Ako se na lubanji, na lateralnom dijelu donjeg ruba orbite, igla provuče ravno prema unutra, tada one ulaze kroz fissuru inferior u canalis infraorbitalis, između sfenoidalna kost i gornju čeljust na kraju ovog kanala nalazi se foramen rotundum. Prvo, igla naiđe na neku opstrukciju na planum pterygoideum sfenoidne kosti.

Ako sada vodimo iglu duž te prepreke gore i po sredini, tada se dolazi do foramena rotunduma.

Udaljenost foramena rotunduma od donjeg ruba orbite je otprilike 4-5 cm.

Budući da je foramen rotundum vrlo uzak i potpuno ispunjen n. maxillaris, igla je jako suprotstavljena i injekcija zahtijeva dovoljan pritisak. Ako uđete u živac, tada pacijent osjeća bol koja se divergira duž područja inervacije druge grane trigeminalnog živca.

Intraorbitalna blokada druge grane trigeminalnog živca po Hartelu

Orbitalna blokada druge grane trigeminalnog živca u foramenu rotundumu

Prema Hartelu, tehnika intraorbitalne blokade n. maxillaris u foramen rotundum je kako slijedi:

Igla se uvodi na donjem rubu orbite, u sredini između suture zygomaticomaxillaris i vanjskog donjeg ruba orbite. Kažiprstom lijeve ruke očna jabučica se gurne prema gore, a igla se provuče između prsta i donje stijenke orbite sagitalno i vodoravno prema unutra dok nakon prolaska kroz fissura orbitalis inferior ne zapne na dubini od 4. -5 cm na planum pterigoideum sfenoidalne kosti. Od ove koštane prepreke dubinski se palpira prolaz prema gore i prema unutra sve dok se ne pojave pritužbe na bol koja zrači u područje n. maksilaris. Udarajući iglom u foramen rotundum, unosi se u njega još nekoliko milimetara i pod određenim pritiskom ubrizgava ½ ml 2% -tne otopine novokaina s adrenalinom. Uspješnom injekcijom odmah dolazi do anestezije cijelog područja koje inervira druga grana trigeminalnog živca.

Smjer umetnute igle prikazan je na gornjoj fotografiji strelicom.

Komplikacije

Na ispravna tehnika može se izbjeći oštećenje i očne jabučice i n. opticus, no prema Hartelu mogući su hematomi. Orbitalni put do druge grane trigeminalnog živca prohodan je samo u 90% lubanja.

Blokada druge grane trigeminalnog živca prema Brownu

Blokada druge grane trigeminalnog živca u foramenu rotundumu injekcijom ispod zigomatičnog luka

Blokada n. maxillaris u fossa pterygopalatina iz mjesta ubrizgavanja ispod zigomatičnog luka prvi je izveo Matas 1900. godine. Schlosser je ovom metodom alkoholizirao trigeminalni živac kod neuralgije, a Braun je tu tehniku ​​koristio za lokalnu anesteziju.

Prema Hartelu, samo u 33% slučajeva moguće je na taj način prodrijeti vrhom igle u foramen rotundum, u većini slučajeva djelovanje blokade objašnjava se prodiranjem lokalnog anestetika do živca difuzijom. u rahlom masnom tkivu fossa pterygopalatina.

Prema Brownu, tehnika blokade n. maxillaris od donjeg ruba zigomatičnog luka je kako slijedi:

Igla se uvodi ispod donjeg kuta zigomatične kosti i pomiče se prema unutra i prema gore. Klizi duž tuber maxillare i ako je previše zakrivljen, tada točku ubrizgavanja treba izabrati više prema stražnjoj strani. Ponekad se igla zalijepi za veliko krilo klinaste kosti; tada morate pažljivo promijeniti smjer. Na dubini od 5-6 cm padaju u fosu na živcu.

Brown je u ovo mjesto uz lagano pomicanje i povlačenje igle ubrizgao 5 ml 1% otopine novokaina s adrenalinom. Prilikom povlačenja ubrizgao je još 5 ml iste otopine iza gornje čeljusti kako bi izazvao kontrakciju grana art. maksilaris. Ako ste dobro pogodili n. maxillaris, pacijent ponovno osjeća raširenu bol u licu. Ako je napredovanje igle duž tuber maxillare teško, tada je pod nekim okolnostima potrebno napraviti novu injekciju, više ispod sredine zigomatične kosti i unijeti dvostruku dozu otopine novokaina s adrenalinom, tj. 10 ml 1% otopine, kako bi anestetik mogao difuzijom doći do živca.

Na gornjoj fotografiji, igla je umetnuta u foramen rotundum ispod zigomatičnog luka; strelica pokazuje smjer.

Osobitosti

Prije injiciranja preporuča se, kao i kod svih blokada ogranaka trigeminalnog živca, najprije se orijentirati duž lubanje i ocrtati smjer uboda igle. Potonji je lako popraviti tijekom anestezije 2. grane trigeminalnog živca, linije koja izgleda kao da je povučena od 1. ili 2. malog molara donje čeljusti, koso kroz lubanju do sredine lubanjskog poklopca.

Vođenje ove smjernice (vidi gornju sliku) često je od velike pomoći anesteziolozima. Tehnika ove metode pristupa foramenu rotundumu relativno je jednostavna, pouzdana i stoga preporučljiva od strane mnogih stručnjaka.

Ostwalfov blok maksilarnog živca

Također treba spomenuti metodu anestezije n. maxillaris prema Ostwalfu, koji ubrizgava iglu sa strane usne šupljine iza zadnjeg kutnjaka i pomiče je naprijed duž planum infratemporale, ulazeći u fossa pterygoidea.

Blokada maksilarnog živca po Offerhausu

Sljedeća metoda anestezije maksilarnog živca je po Offerhausu. Šestarom mjeri udaljenost između sredine oba zigomatična luka i, oduzimajući od dobivene mjere udaljenost između gornjeg alveolarni procesi iza kutnjaka, određuje koliko je foramen rotundum udaljen od mjesta ubrizgavanja. Potonji se nalazi iznad ili ispod sredine zigomatične kosti.

Blokada treće grane trigeminalnog živca

Treća grana trigeminalnog živca, o čijoj smo osjetljivoj inervaciji već govorili u jednom od članaka na našoj web stranici, ide do baze lubanje kroz foramen ovale.

Ostwaltov blok mandibularnog živca

Ostwalt je, kako bi izvršio alkoholizaciju trigeminalnog živca, uveo kutnu iglu s otvorenim ustima iza trećeg gornjeg kutnjaka kroz m. pterygoideus i dosegao foramen ovale.

Blokada mandibularnog živca po Schltisseru

Schltisser koristi, također u svrhu alkoholiziranja treće grane n. trigeminus, drugi način. Uvodi iglu na prednji rub m. masseter, probada obraz i dolazi do usne šupljine. Ovdje napipava iglu s prstom zabodenim u usta i gura je dalje, do većeg krila klinaste kosti. Točka bi sada trebala biti nekoliko milimetara od foramena ovale. Ova metoda je toliko loša da ako se blokada nepravilno izvede može doći do probijanja sluznice usta.

Smeđi blok mandibularnog živca

Harris, Alexander, Offerhaus i Braun idu poprečnim putem do foramena ovale.

Prema Brownu, mjesto ubrizgavanja nalazi se ispod sredine zigomatične kosti. Igla je uvučena koso u lubanju. I ovdje je najbolje imati u blizini model lubanje, na kojem je kosi smjer fiksiran drugom iglom.

Igla zapinje do proc. pterigoideus; njegov vrh je sada otprilike 1 cm od foramena ovale. Bilježi se dubina umetnute igle, a potonja se zatim produži do potkožno tkivo, okreće se za mali kut unazad i ponovno se uvodi na istu dubinu. Tada je njegova točka na foramenu ovale.

U istom trenutku pacijent osjeća bol koja se širi u donju čeljust. U ovom trenutku Brown je ubrizgao 5 ml otopine novokaina s adrenalinom. Ova tehnika, koju koristi Brown, vrlo je laka za izvođenje i pouzdana, ali kako je Hartel istaknuo, varijacije u bazi lubanje ponekad mogu stvoriti prepreke.

Blokada mandibularnog živca po Hartelu

Blokada trećeg para trigeminalnog živca na foramenu ovale (isprekidana strelica označava nagib igle potreban za pristup gangliju). Blokada gasserovog čvora (ganglion Gasseri).

Vrlo je vrijedna pažnje metoda dosezanja foramen ovale s prednje strane, koju je razvio Hartel i preporučio za blokadu gasserovog ganglija (ganglion Gasseri). Ovu metodu, sličnu Schltisserovoj tehnici, autor je uspješno koristio dosta dugo. Razlikuje se od Schltisserove tehnike po tome što izbjegava probadanje oralne sluznice iglom. Kanila se provlači do tuber maxillae ispod zigomatične kosti duž obraza, u visini gornjih kutnjaka, između uzlazne grane donje čeljusti i tuber maxillare do planum infratemporale. Hartel je koristio ovaj put da prođe kroz foramen ovale do Gasserovog čvora.

Ova Hartelova metoda, ista za blokadu treće grane trigeminalnog živca i Gasserovog čvora, je sljedeća:

Na obrazu, u visini alveolarnog ruba drugog gornjeg molara, ispod zigomatičnog luka, superponiran je široki nodus, tako da se točka ubrizgavanja može malo promijeniti po želji. Ovdje se duga tanka igla, duga oko 10 cm, ubrizgava u kožu. Kažiprst lijeva ruka je umetnuta u usnu šupljinu; desna ruka kontrolira iglu. S daljnjim napredovanjem potonjeg, točka prolazi između ruba donje čeljusti i tuber maxillare. Zbog činjenice da igla uz pomoć prsta ubačenog u usta obilazi m. buccinator, oralna sluznica ostaje netaknuta. Ako sada igla uđe u fossa infratemporalis, onda m. pterygoideus externus i doseže planum infratemporale.

Dostignuta dubina trebala bi biti 5-6 cm.Ovo mjesto je lako označiti.

Osobitosti

Najbolje je izmjeriti duljinu igle prije ubrizgavanja i ispitati udaljenost na lubanji. Odmah se istovremeno postavlja smjer osi igle. Bez poznavanja ovog smjera nemoguće je sa sigurnošću ući u foramen ovale.

Hartel je napravio mali pomični pokazivač na svojoj igli, koji je bio fiksiran na bilo kojoj udaljenosti. Takav dodatak bez sumnje ublažava cjelokupnu blokadu treće grane trigeminalnog živca, ali nije nužan.

Vrlo je važno, osim dubine, obratiti pozornost i na smjer uboda igle. Prema Hartelu, gledano sprijeda, os koja se nastavlja u mašti prolazi kroz zjenicu oka, istoimenu stranu. Gledano sa strane, igla pokazuje na tuberculum articulare zigomatičnog luka, odnosno kroz ovu točku prolazi os produžena u mašti.

Arteria maxillaris interna prelazi u fossa infratemporalis. Opasnost od njezinog ozljeđivanja ili posljedica slučajnog oštećenja nije velika. Pri korištenju tankih igala i izravnom vještom injekcijom nema komplikacija s arterijom. Hartel i Georg Hirshel nikada u svojoj praksi nisu promatrali hematome.

Prije pomicanja igle iz fossa infratemporalis u foramen ovale, kako bi se kretao u odnosu na dubinu prodiranja, Hartel je postavio pokazivač na svojoj igli 1,5 cm od razine kože na mjestu ubrizgavanja.

Opcionalno blokirajte n. mandibularis trigeminalnog živca na foramenu ovale, bez prodiranja u koštani kanal do gasserovog čvora, nije potrebno uvesti iglu tako strmo kao što je gore opisano, i mora se ubrizgati ispod zigomatičnog luka u vodoravnijem smjeru prema protuberantia occipitalis.

Na gornjoj fotografiji igla je umetnuta ispod jagodičnog luka u foramen ovale. Os označena strelicom pokazuje na protuberantia occipitalis externa. Ovaj smjer je lako označiti na lubanji i zapamtiti. Vanjska točka injekcije na obrazu je otprilike 2,5 cm prema van od kuta usta.

Georg Hirshel je ovom metodom uvijek s uspjehom dosegao treću granu trigeminalnog živca u foramenu ovale. Gledano sprijeda, smjer igle je isti kao kod Hartelove metode, vrh igle, koji je u mašti izdužen, pokazuje na zjenicu istog oka (slika ispod).

Smjer igle u blokadi trigeminalnog živca (n. mandibularis) u foramenu ovale (gledano sprijeda)

Metodom uvođenja igle kroz foramen ovale u ganglion Gasseri, kako je gore opisao Hartel, smjer imaginarne osi gledano sa strane je drugačiji. Igla ima strmiji potez, kao što se vidi na fotografiji ovdje, gdje je nacrtana kao strelica kroz foramen ovale. Gore smjer vodi više prema kruni lubanje, dok dolje vodi produžujući se prema foramenu mentale donje čeljusti. Ova promjena smjera ovisi o anatomiji koštanog kanala za treću granu trigeminalnog živca, koji se otvara u strmijem smjeru.

Za anesteziju treće grane trigeminalnog živca dovoljno je 5 ml 1-2% otopine anestetika. Ako igla točno pogodi živac, pacijent ukazuje na bol koja se proteže do jezika i donje čeljusti.

A. Indikacije. Blokada facijalni živac indiciran za grčeve mišića lica, kao i za herpetičko oštećenje živaca. Osim toga, koristi se u nekim oftalmološkim operacijama (vidi poglavlje 38).

B. Anatomija. Facijalni živac napušta lubanjsku šupljinu kroz stilomastoidni foramen, u kojem je blokiran. Facijalni živac osigurava osjetljivost okusa na prednje dvije trećine jezika, kao i opću osjetljivost bubnjića, vanjskog ušni kanal, meko nepce i dio ždrijela.

Točka uboda igle nalazi se neposredno ispred mastoidnog nastavka, ispod vanjskog slušnog kanala i na razini sredine grane mandibule (vidi Poglavlje 38).

Živac se nalazi na dubini od 1-2 cm i blokira se uvođenjem 2-3 ml lokalnog anestetika u područje stilomastoidnog foramena.

G. Komplikacije. Ako je igla umetnuta preduboko, postoji opasnost od začepljenja glosofaringealnog i nervus vagus. Potrebno je pažljivo provesti aspiracijski test, budući da se facijalni živac nalazi u neposrednoj blizini karotidne arterije i unutarnje jugularne vene.

Blokada glosofaringealni živac

A. Indikacije. Blokada glosofaringealnog živca indicirana je za bol uzrokovanu širenjem malignog tumora na bazu jezika, epiglotis, palatinske krajnike. Osim toga, blokada omogućuje razlikovanje neuralgije glosofaringealnog živca od neuralgije trigeminusa i neuralgije uzrokovane oštećenjem čvora koljena.

B. Anatomija. Glosofaringealni živac izlazi iz lubanjske šupljine kroz jugularni foramen medijalno do stiloidnog nastavka i zatim prolazi u anteromedijalnom smjeru, inervirajući stražnju trećinu jezika, mišiće i sluznicu ždrijela. Živac vagus i pomoćni živac također napuštaju lubanjsku šupljinu kroz jugularni foramen, prolazeći blizu glosofaringealnog živca; blizu njih karotidna arterija i unutarnju jugularnu venu.

B. Tehnika izvođenja blokade. Koristi se igla 22 G, 5 cm duga, koja se uvodi odmah iza kuta mandibule (Slika 18-5).

Riža. 18-5 (prikaz, ostalo). Blokada glosofaringealnog živca

Živac se nalazi na dubini od 3-4 cm, stimulacija živaca omogućuje točnije usmjeravanje igle. Ubrizgajte 2 ml otopine anestetika. Alternativni pristup se izvodi iz točke koja se nalazi u sredini između mastoidnog nastavka i kuta mandibule, iznad stiloidnog nastavka; živac se nalazi neposredno ispred stiloidnog nastavka.

G. Komplikacije. Komplikacije uključuju disfagiju i blok vagusnog živca koji dovodi do ipsilateralne paralize glasnice odnosno tahikardija. Blokada dodatnih i hipoglosalni živci uzrokuje ipsilateralnu paralizu trapeznog mišića i jezika. Izvođenje aspiracijskog testa sprječava intravaskularno ubrizgavanje anestetika.

Blokada okcipitalnog živca

A. Indikacije. Blokada okcipitalnog živca indicirana je za dijagnostiku i liječenje okcipitalne glavobolje i okcipitalne neuralgije.

Riža. 18-6 (prikaz, ostalo). Blokada okcipitalnog živca

B. Anatomija. Formira se veliki okcipitalni živac leđne grane cervikalni spinalni živci C 2 i C 3, dok mali zatiljni živac nastaje od prednjih grana tih istih živaca.

B. Tehnika izvođenja blokade. Veliki okcipitalni živac blokira se ubrizgavanjem 5 ml otopine anestetika približno 3 cm lateralno od okcipitalne izbočine u razini gornje nuhalne linije (slika 18-6). Živac je smješten medijalno od okcipitalne arterije, što se često može palpirati. Mali okcipitalni živac blokira se uvođenjem 2-3 ml anestetika još lateralnije duž gornje nuhalne linije.

G. Komplikacije. Postoji mali rizik od intravaskularne injekcije.

Pojava i razvoj tako važne metode anestezije kao što je blokada temelji se na pokusima alkoholizacije trigeminalnog živca i djelomično u Gasserovom gangliju (to je Gasserijev ganglion), kod Schlossera, Ostwalta, Wrighta, Bodina, Kellera i drugih. Ovi eksperimenti poslužili su kao osnova za blokadu trigeminalnog živca i za duboke injekcije u odvojene grane n. trigeminus na bazi lubanje, do i uključujući Gasserov čvor. Braun, Peuckert, Offerhaus i Hartel razvili su tehniku ​​za ovu vrijednu metodu anestezije, ali su također radili na ovom pitanju drugdje: Georg Hirschel je istovremeno izvijestio o nekoliko uspješnih blokada trigeminalnog živca na Kirurškoj klinici u Heidelbergu.

Početkom 20. stoljeća objavljeni su opsežni pokusi na ovom području, uglavnom Hartela, a njemu se pripisuje uporaba lokalne anestezije gasserovog čvora. Odavno je lokalna anestezija, zbog svog iznimnog razvoja, postala posebno područje koje zahtijeva dovoljno iskustva za pravilnu provedbu, no sada je to iskustvo još potrebnije, nakon što je postala anestezija trigeminusa i Gasserovog ganglija. donekle posebna grana regionalne anestezije. Bez spretnosti i iskustva u ovom području, pouzdana i sigurna anestezija je nemoguća. Za to je svakako potrebno temeljito poznavanje tijeka grana i njihove inervacije pojedinih područja glave. Pri učenju izvođenja blokade teško da je moguće bez dobrog modela ili lubanje, koji postavljaju smjer umetnute igle i dubinu do koje treba prodrijeti.

Kako anestezirati trigeminalni živac?

Blokada prve grane trigeminalnog živca

Prva grana trigeminalnog živca - n. ophtalmicus se dijeli na tri grane:

1. n. frontalis,
2. n. lakrimalis,
3. n. nasociliaris.

Blokada ovih pojedinačnih ogranaka, prema metodama koje su opisali Brown i Peakert, sastoji se u ubrizgavanju lokalnog anestetika, posebno u orbitu u skladu s tijekom ovih živaca, izvan mišićnog omotača očne jabučice - bulbus oculi. .

Oštećenje očne jabučice lako je izbjeći ako slijedite predložena pravila. Za to se koriste ravne duge igle; upotreba zakrivljenih sorti, kako neki preporučuju, nije potrebna, a na to je Brown upozoravao još početkom 20. stoljeća. Ubrizgavanje u pojedine živčane završetke prve grane trigeminalnog živca provodi se upravo na onim mjestima gdje, prema anatomskoj građi koštane šupljine orbite, postoje najbolji i najpouzdaniji načini za prolazak igle. Vrh potonjeg mora prodrijeti u orbitu prilikom vođenja preko kosti, a to je moguće samo tamo gdje je koštana stijenka orbite ravnija i ne previše konkavna. Takva mjesta nalaze se na lateralnom i na gornjem dijelu medijalne stijenke orbite; na njenom donjem zidu također je pretežno ravna koštana površina, tako da se i ovdje može izvršiti blokada. Slika ispod prikazuje umetnute igle za medijalne i lateralne orbitalne injekcije.

Medijalnom injekcijom anesteziraju se grane n. nasociliaris i nn. etmoidales; bočna injekcija - n. frontalis i n. lakrimalis.

Točke ubrizgavanja za ove tri orbitalne injekcije prikazane su na slici ispod.

Blokada prve grane trigeminalnog živca kroz lateralnu injekciju orbite

U točki "a", koja leži iznad najbočnijeg kuta oka, napravi se bočna injekcija, za anesteziju n. frontalis i n. lakrimalis.

Prema Brownu, na tom mjestu se ubrizgava igla tako da njen vrh, udarajući u kost, više ne napušta kost, a zatim se igla uvodi na dubinu od 4½-5 cm do fissure orbitalis super. Ovdje nalijeću na gornji zid orbite, tako da je daljnje napredovanje vrha nemoguće. Brown ovdje ubrizgava 5 ml 1% otopine novokaina s adrenalinom u opseg fissura orbitalis superior; Hartel savjetuje penetrirati do maksimalne dubine od 3 cm i tek tada ubrizgati lokalni anestetik.

Ovom bočnom injekcijom orbite dolazi do anestezije kože u bočnom kutu oka, u medijalnom kutu oka, na gornjem kapku, na čelu i tjemenu; uz to postoji i anestezija spojnice lateralnog i medijalnog dijela gornjeg kapka i dijela spojnice donjeg kapka.

Blokada prve grane trigeminalnog živca kroz medijalnu injekciju orbite

S medijalnom injekcijom orbite, za anesteziju br. ethmoidales mjesto ubrizgavanja bit će točka "b". Leži, prema Brownu, prst iznad unutarnjeg kuta oka (vidi sliku gore).

Ovdje se uvodi igla, pod kontrolom palpacije vrhom kosti, do dubine od 4-5 cm u vodoravnom smjeru. Brown ovdje ubrizgava 5 ml 1% otopine novokaina s adrenalinom, izračunato na medijalnom i gornjem zidu orbite.

Prema Hartelu za blokadu n. ethmoidalis ant., koji inervira gornji i prednji dio nosne sluznice i kožu vrha nosa, iglu treba uvući oko 2 cm duboko. Ova dubina nije dovoljna da se dosegne n. ethmoidalis post., koji opskrbljuje stražnje stanice etmoidne kosti i šupljinu sfenoida. Budući da se kod dublje injekcije u smjeru foramen ethmoidale post previše približavaju, Hartel predlaže medijalnu injekciju orbite, ne dublje od 3 cm, računajući na difuziju otopine u veću dubinu.

Nakon injekcije u orbitu, Brownovo iskustvo pokazuje brzo prolazni protrusio bulbi s otokom gornjeg kapka. Nema nikakvih komplikacija. Budući da se ubrizgavanje orbite provodi po Brownu duž koštane stijenke izvan circulus tendineusa i mišićnog lijevka bulbus oculi, utjecaj na n. opticus i na nn. ciliares nije uočen. Prema Kredelu, u vezi s ubrizgavanjem orbite, zabilježena je pojava amauroze, koja traje oko deset minuta. Mogao je uzrokovati adrenalin ili sam lokalni anestetik. Voyno-Yasenetsky primijetio je prolaznu amaurozu, koja se pojavila samo dan nakon operacije, a uzrokovana je upalnim edemom orbite. Ovaj se slučaj mora smatrati posljedicom lokalne anestezije za empijem frontalnog sinusa.

Retrobulbarna blokada

Za anesteziju očne jabučice tijekom enukleacije ili egzenteracije potrebno je napraviti retrobulbarnu blokadu nn. ciliares i ggl. ciliare.

Lowenstein je u tu svrhu ubrizgao iglu na sredini bočnog ruba orbite, do dubine od 4½ cm u orbitu, između očne jabučice i konjunktive; ovdje je okrenuo iglu na medijalnu stranu, pristupio n. opticus i ganglion ciliare. Ovdje je ubrizgao 1 ml 1% otopine kokaina s adrenalinom. Zatim je ubrizgao ½ ml iste otopine oko očne jabučice.

Siegrist je zakrivljenim iglama ubrizgao retrobulbarno tkivo u krug, iz četiri konjunktivalne točke ubrizgavanja.

Mende je za retrobulbarnu blokadu preporučio umetanje igle iza očne jabučice s dvije točke ubrizgavanja, temporalne i nazalne, blizu ulazne točke optičkog živca i nn. ciliares; ubrizgao je oko 2 ml 1 ili 2% otopine novokaina s adrenalinom. Osim toga, 1 ml iste otopine ubrizgan je subkonjunktivalno u blizini mjesta pričvršćivanja rektus mišića.

Seidel je subkonjunktivno, oko očne jabučice, ubrizgao 1-2 ml 1% otopine novokaina s adrenalinom. Zatim je iz četiri točke ubrizgao 1 ml otopine retrobulbarno kroz konjunktivu i 1 ml iste otopine tijekom prodiranja igle u retrobulbarno tkivo.

Blokada druge grane trigeminalnog živca

Druga grana trigeminalnog živca - n. maxillaris, dok prolazi kroz foramen rotundum na dnu lubanje, može se dosegnuti injekcijskom iglom na različite načine. Ovo živčano deblo vodi vodoravno od foramena rotunduma u pterigopalatinsku fosu, kojom prolazi prema canalis infraorbitalis. Prošavši ovaj kanal, pojavljuje se kao n. infraorbitalis iz istoimenog otvora.

Sada se može ući u drugu granu trigeminalnog živca na foramenu rotundumu ili intraorbitalnim putem, ili kao što je već pokušano, umetanjem igle ispod zigomatičnog luka i pomicanjem uz stražnju površinu maksile u fossa pterygopalatina.

Orbitalni put, prema Hartelu, prvi je predložio Payer, ali je prvi implementiran i metodički razvijen. Hartel taj put naziva "aksijalni punkcijski foramen rotundum".

Ako se na lubanji, na lateralnom dijelu donjeg ruba orbite, igla provuče ravno prema unutra, tada one ulaze kroz fissura inferior u canalis infraorbitalis, između klinaste kosti i gornje čeljusti; na kraju ovog kanala nalazi se foramen rotundum. Prvo, igla naiđe na neku opstrukciju na planum pterygoideum sfenoidne kosti.

Ako sada vodimo iglu duž te prepreke gore i po sredini, tada se dolazi do foramena rotunduma.

Udaljenost foramena rotunduma od donjeg ruba orbite je otprilike 4-5 cm.

Budući da je foramen rotundum vrlo uzak i potpuno ispunjen n. maxillaris, igla je jako suprotstavljena i injekcija zahtijeva dovoljan pritisak. Ako uđete u živac, tada pacijent osjeća bol koja se divergira duž područja inervacije druge grane trigeminalnog živca.

Intraorbitalna blokada druge grane trigeminalnog živca po Hartelu

Orbitalna blokada druge grane trigeminalnog živca u foramenu rotundumu

Prema Hartelu, tehnika intraorbitalne blokade n. maxillaris u foramen rotundum je kako slijedi:

Igla se uvodi na donjem rubu orbite, u sredini između suture zygomaticomaxillaris i vanjskog donjeg ruba orbite. Kažiprstom lijeve ruke očna jabučica se gurne prema gore, a igla se provuče između prsta i donje stijenke orbite sagitalno i vodoravno prema unutra dok nakon prolaska kroz fissura orbitalis inferior ne zapne na dubini od 4. -5 cm na planum pterigoideum sfenoidalne kosti. Od ove koštane prepreke dubinski se palpira prolaz prema gore i prema unutra sve dok se ne pojave pritužbe na bol koja zrači u područje n. maksilaris. Udarajući iglom u foramen rotundum, unosi se u njega još nekoliko milimetara i pod određenim pritiskom ubrizgava ½ ml 2% -tne otopine novokaina s adrenalinom. Uspješnom injekcijom odmah dolazi do anestezije cijelog područja koje inervira druga grana trigeminalnog živca.

Smjer umetnute igle prikazan je na gornjoj fotografiji strelicom.

Komplikacije

S pravilnom tehnikom može se izbjeći oštećenje očne jabučice i n. opticus, no prema Hartelu mogući su hematomi. Orbitalni put do druge grane trigeminalnog živca prohodan je samo u 90% lubanja.

Blokada druge grane trigeminalnog živca prema Brownu

Blokada druge grane trigeminalnog živca u foramenu rotundumu injekcijom ispod zigomatičnog luka

Blokada n. maxillaris u fossa pterygopalatina iz mjesta ubrizgavanja ispod zigomatičnog luka prvi je izveo Matas 1900. godine. Schlosser je ovom metodom alkoholizirao trigeminalni živac kod neuralgije, a Braun je tu tehniku ​​koristio za lokalnu anesteziju.

Prema Hartelu, samo u 33% slučajeva moguće je na taj način prodrijeti vrhom igle u foramen rotundum, u većini slučajeva djelovanje blokade objašnjava se prodiranjem lokalnog anestetika do živca difuzijom. u rahlom masnom tkivu fossa pterygopalatina.

Prema Brownu, tehnika blokade n. maxillaris od donjeg ruba zigomatičnog luka je kako slijedi:

Igla se uvodi ispod donjeg kuta zigomatične kosti i pomiče se prema unutra i prema gore. Klizi duž tuber maxillare i ako je previše zakrivljen, tada točku ubrizgavanja treba izabrati više prema stražnjoj strani. Ponekad se igla zalijepi za veliko krilo klinaste kosti; tada morate pažljivo promijeniti smjer. Na dubini od 5-6 cm padaju u fosu na živcu.

Brown je u ovo mjesto uz lagano pomicanje i povlačenje igle ubrizgao 5 ml 1% otopine novokaina s adrenalinom. Prilikom povlačenja ubrizgao je još 5 ml iste otopine iza gornje čeljusti kako bi izazvao kontrakciju grana art. maksilaris. Ako ste dobro pogodili n. maxillaris, pacijent ponovno osjeća raširenu bol u licu. Ako je napredovanje igle duž tuber maxillare teško, tada je pod nekim okolnostima potrebno napraviti novu injekciju, više ispod sredine zigomatične kosti i unijeti dvostruku dozu otopine novokaina s adrenalinom, tj. 10 ml 1% otopine, kako bi anestetik mogao difuzijom doći do živca.

Na gornjoj fotografiji, igla je umetnuta u foramen rotundum ispod zigomatičnog luka; strelica pokazuje smjer.

Osobitosti

Prije injiciranja preporuča se, kao i kod svih blokada ogranaka trigeminalnog živca, najprije se orijentirati duž lubanje i ocrtati smjer uboda igle. Potonji je lako popraviti tijekom anestezije 2. grane trigeminalnog živca, linije koja izgleda kao da je povučena od 1. ili 2. malog molara donje čeljusti, koso kroz lubanju do sredine lubanjskog poklopca.

Vođenje ove smjernice (vidi gornju sliku) često je od velike pomoći anesteziolozima. Tehnika ove metode pristupa foramenu rotundumu relativno je jednostavna, pouzdana i stoga preporučljiva od strane mnogih stručnjaka.

Ostwalfov blok maksilarnog živca

Također treba spomenuti metodu anestezije n. maxillaris prema Ostwalfu, koji ubrizgava iglu sa strane usne šupljine iza zadnjeg kutnjaka i pomiče je naprijed duž planum infratemporale, ulazeći u fossa pterygoidea.

Blokada maksilarnog živca po Offerhausu

Sljedeća metoda anestezije maksilarnog živca je po Offerhausu. On šestarom mjeri udaljenost između središta oba zigomatična luka i, oduzimajući od dobivene mjere udaljenost između gornjih alveolarnih nastavaka iza kutnjaka, određuje koliko je foramen rotundum udaljen od svoje točke uboda. Potonji se nalazi iznad ili ispod sredine zigomatične kosti.

Blokada treće grane trigeminalnog živca

Treća grana trigeminalnog živca, o čijoj smo osjetljivoj inervaciji već govorili u jednom od članaka na našoj web stranici, ide do baze lubanje kroz foramen ovale.

Ostwaltov blok mandibularnog živca

Ostwalt je, kako bi izvršio alkoholizaciju trigeminalnog živca, uveo kutnu iglu s otvorenim ustima iza trećeg gornjeg kutnjaka kroz m. pterygoideus i dosegao foramen ovale.

Blokada mandibularnog živca po Schltisseru

Schltisser koristi, također u svrhu alkoholiziranja treće grane n. trigeminus, drugi način. Uvodi iglu na prednji rub m. masseter, probada obraz i dolazi do usne šupljine. Ovdje napipava iglu s prstom zabodenim u usta i gura je dalje, do većeg krila klinaste kosti. Točka bi sada trebala biti nekoliko milimetara od foramena ovale. Ova metoda je toliko loša da ako se blokada nepravilno izvede može doći do probijanja sluznice usta.

Smeđi blok mandibularnog živca

Harris, Alexander, Offerhaus i Braun idu poprečnim putem do foramena ovale.

Prema Brownu, mjesto ubrizgavanja nalazi se ispod sredine zigomatične kosti. Igla je uvučena koso u lubanju. I ovdje je najbolje imati u blizini model lubanje, na kojem je kosi smjer fiksiran drugom iglom.

Tehnika

Igla zapinje do proc. pterigoideus; njegov vrh je sada otprilike 1 cm od foramena ovale. Bilježi se dubina ubrizgane igle, koja se zatim povlači do potkožnog tkiva, zakreće pod malim kutom unazad i ponovno uvodi na istu dubinu. Tada je njegova točka na foramenu ovale.

U istom trenutku pacijent osjeća bol koja se širi u donju čeljust. U ovom trenutku Brown je ubrizgao 5 ml otopine novokaina s adrenalinom. Ova tehnika, koju koristi Brown, vrlo je laka za izvođenje i pouzdana, ali kako je Hartel istaknuo, varijacije u bazi lubanje ponekad mogu stvoriti prepreke.

Blokada mandibularnog živca po Hartelu

Blokada trećeg para trigeminalnog živca na foramenu ovale (isprekidana strelica označava nagib igle potreban za pristup gangliju). Blokada gasserovog čvora (ganglion Gasseri).

Vrlo je vrijedna pažnje metoda dosezanja foramen ovale s prednje strane, koju je razvio Hartel i preporučio za blokadu gasserovog ganglija (ganglion Gasseri). Ovu metodu, sličnu Schltisserovoj tehnici, autor je uspješno koristio dosta dugo. Razlikuje se od Schltisserove tehnike po tome što izbjegava probadanje oralne sluznice iglom. Kanila se provlači do tuber maxillae ispod zigomatične kosti duž obraza, u visini gornjih kutnjaka, između uzlazne grane donje čeljusti i tuber maxillare do planum infratemporale. Hartel je koristio ovaj put da prođe kroz foramen ovale do Gasserovog čvora.

Ova Hartelova metoda, ista za blokadu treće grane trigeminalnog živca i Gasserovog čvora, je sljedeća:

Na obrazu, u visini alveolarnog ruba drugog gornjeg molara, ispod zigomatičnog luka, superponiran je široki nodus, tako da se točka ubrizgavanja može malo promijeniti po želji. Ovdje se duga tanka igla, duga oko 10 cm, ubrizgava u kožu. Kažiprst lijeve ruke umetnut je u usnu šupljinu; desna ruka kontrolira iglu. S daljnjim napredovanjem potonjeg, točka prolazi između ruba donje čeljusti i tuber maxillare. Zbog činjenice da igla uz pomoć prsta ubačenog u usta obilazi m. buccinator, oralna sluznica ostaje netaknuta. Ako sada igla uđe u fossa infratemporalis, onda m. pterygoideus externus i doseže planum infratemporale.

Dostignuta dubina trebala bi biti 5-6 cm.Ovo mjesto je lako označiti.

Osobitosti

Najbolje je izmjeriti duljinu igle prije ubrizgavanja i ispitati udaljenost na lubanji. Odmah se istovremeno postavlja smjer osi igle. Bez poznavanja ovog smjera nemoguće je sa sigurnošću ući u foramen ovale.

Hartel je napravio mali pomični pokazivač na svojoj igli, koji je bio fiksiran na bilo kojoj udaljenosti. Takav dodatak bez sumnje ublažava cjelokupnu blokadu treće grane trigeminalnog živca, ali nije nužan.

Vrlo je važno, osim dubine, obratiti pozornost i na smjer uboda igle. Prema Hartelu, gledano sprijeda, os koja se nastavlja u mašti prolazi kroz zjenicu oka, istoimenu stranu. Gledano sa strane, igla pokazuje na tuberculum articulare zigomatičnog luka, odnosno kroz ovu točku prolazi os produžena u mašti.

Arteria maxillaris interna prelazi u fossa infratemporalis. Opasnost od njezinog ozljeđivanja ili posljedica slučajnog oštećenja nije velika. Pri korištenju tankih igala i izravnom vještom injekcijom nema komplikacija s arterijom. Hartel i Georg Hirshel nikada u svojoj praksi nisu promatrali hematome.

Prije pomicanja igle iz fossa infratemporalis u foramen ovale, kako bi se kretao u odnosu na dubinu prodiranja, Hartel je postavio pokazivač na svojoj igli 1,5 cm od razine kože na mjestu ubrizgavanja.

Opcionalno blokirajte n. mandibularis trigeminalnog živca na foramenu ovale, bez prodiranja u koštani kanal do gasserovog čvora, nije potrebno uvesti iglu tako strmo kao što je gore opisano, i mora se ubrizgati ispod zigomatičnog luka u vodoravnijem smjeru prema protuberantia occipitalis.

Na gornjoj fotografiji igla je umetnuta ispod jagodičnog luka u foramen ovale. Os označena strelicom pokazuje na protuberantia occipitalis externa. Ovaj smjer je lako označiti na lubanji i zapamtiti. Vanjska točka injekcije na obrazu je otprilike 2,5 cm prema van od kuta usta.

Georg Hirshel je ovom metodom uvijek s uspjehom dosegao treću granu trigeminalnog živca u foramenu ovale. Gledano sprijeda, smjer igle je isti kao kod Hartelove metode, vrh igle, koji je u mašti izdužen, pokazuje na zjenicu istog oka (slika ispod).

Smjer igle u blokadi trigeminalnog živca (n. mandibularis) u foramenu ovale (gledano sprijeda)

Metodom uvođenja igle kroz foramen ovale u ganglion Gasseri, kako je gore opisao Hartel, smjer imaginarne osi gledano sa strane je drugačiji. Igla ima strmiji hod, što se vidi na fotografiji, gdje je nacrtana kao strelica koja prolazi kroz foramen ovale. Gore smjer vodi više prema kruni lubanje, dok dolje vodi produžujući se prema foramenu mentale donje čeljusti. Ova promjena smjera ovisi o anatomiji koštanog kanala za treću granu trigeminalnog živca, koji se otvara u strmijem smjeru.

Za anesteziju treće grane trigeminalnog živca dovoljno je 5 ml 1-2% otopine anestetika. Ako igla točno pogodi živac, pacijent ukazuje na bol koja se proteže do jezika i donje čeljusti.

Uz simptomatsku trigeminalnu neuralgiju, potrebno je nastojati eliminirati osnovnu bolest. U nejasnim slučajevima trigeminalne neuralgije ili ako postoji razlog za vjerovanje u upalnu prirodu bolesti, prvo se pribjegnite lijekovima i fizioterapiji.

Kirurško liječenje neuralgije trigeminusa ima za cilj prekinuti provođenje živčanog debla i može se podijeliti u dvije skupine: ekstrakranijalno i intrakranijalno.

Ekstrakranijalni pristup gasserovom čvoru

Na ekstrakranijalne metode kirurško liječenje trigeminalna neuralgija uključuje rezanje (neurotomiju) ili uvrtanje periferne grane trigeminalnog živca i njihova alkoholizacija.

Neurotomija trigeminusa (presjecanje perifernih grana) je lako izvediva operacija koja dovodi do prestanka boli kod neuralgije trigeminusa. Međutim, nakon neurotomije trigeminusa često se opaža relativno brza regeneracija živca s vraćanjem osjetljivosti i ponavljanjem napadaja boli.

Najbolje rezultate kod neuralgije trigeminusa daje operacija uvrtanja živca neuroeksereza, pri kojoj je moguće izrezati dio periferne grane duljine 2-4 cm.No, čak i nakon ove operacije uvrtanja živca (neuroeksereze), obično nakon 6. -12 mjeseci, živac se regenerira i bolovi se vraćaju.

Da bi se spriječila regeneracija trigeminalnog živca, nakon operacije neuroksereze, pribjegava se ispunjavanju rupa koštanih kanala kroz koje prolaze ogranci živca, pomoću drvenih, koštanih, metalnih uskih klinova, mišića, voska, parafina itd. ., ali to često ne dovodi do trajnog oporavka i nakon Određeno vrijeme bol se često ponavlja.

Za pristup granama prve grane trigeminalnog živca, incizija se napravi u medijalnom dijelu supraorbitalne regije. Za lociranje infraorbitalnog živca (grana druge grane trigeminalnog živca) postoji ekstraoralni pristup incizijom mekih tkiva u medijalnoj regiji ispod donjeg ruba orbite, uz izbjegavanje ozljede grane facijalnog živca. koji inervira donji kapak. S intraoralnim pristupom, rez se napravi na kosti malo niže prijelazni nabor od očnjaka do prvog molara, a nakon delaminacije rašpalom sluznice, zajedno s periostom, izlaže se i izolira živac, koji se hvata Peanovom pincetom, periferni mu se kraj odreže, a središnji polako se izvija iz infraorbitalnog koštanog kanala dok se ne odvoji.

Kod nervoksereze mentalnog živca (grana treće grane trigeminalnog živca) intraoralno se napravi incizija od očnjaka do prvog molara 0,5-0,75 cm ispod ruba gingive, tj. malo iznad brade.

Većina neurokirurga ima negativan stav prema operacijama transekcije ili uvrtanja perifernih grana kod neuralgije trigeminusa i preferira jednostavnije i često vrlo učinkovite. medicinski događaj u obliku alkoholizacije živčanog debla, koja je široko rasprostranjena.

Prekid provođenja živčanog debla s trajnom anestezijom područja s trigeminalnom neuralgijom postiže se kemijskom blokadom živca intraneuralnim ubrizgavanjem 1-2 ml 80% alkohola s novokainom. Blokada trigeminalne neuralgije alkoholom s novokainom najčešće se provodi ambulantno i ne uzrokuje komplikacije.

Kada se igla umetne u živčani trup trigeminalnog živca, prvo se ubrizga 1-2 ml 2% -tne otopine novokaina. Nekoliko minuta nakon što se priroda provodne anestezije uvjeri da je igla u ispravnom položaju, provodi se alkoholizacija trigeminalnog živca.

S neuralgijom druge grane trigeminalnog živca, ova injekcija, ovisno o lokalizaciji triger zone, može se učiniti kroz infraorbitalni, incizalni, veliki palatin i zigomatikofacijalni otvor. S neuralgijom treće grane trigeminalnog živca, ovisno o lokalizaciji boli, injekcija se vrši ili kroz mentalni foramen, ili se pribjegava mandibularnoj, lingvalnoj ili bukalnoj anesteziji.

Najbolji rezultati blokade alkoholom uočeni su kod neuralgije druge i treće grane trigeminalnog živca. Često, razdoblje odsutnosti boli u trigeminalnoj neuralgiji traje 0,5-1 godinu ili više. Nakon tog razdoblja bez boli, indicirana je ponovna alkoholizacija trigeminusa. Alkoholizacija u neuralgiji prve grane trigeminalnog živca u većini je slučajeva neučinkovita.

Zoster virus reaktivira se u oftalmološkoj grani trigeminalnog živca. Komplikacije ove vrste herpesa (zoster ophthalmicus) mogu biti kritične. Virus herpesa može uzrokovati vidljivo oticanje kapaka ili kožne lezije oko oka. Rožnica i drugi dijelovi oka također se mogu promijeniti. Ostale komplikacije uključuju glaukom, nekrozu mrežnice i sljepoću, kao i povećan rizik od moždanog udara.

Kod teške trigeminalne neuralgije nakon neuspješni pokušaji medikamentozno i ​​fizioterapeutsko liječenje, ekstrakranijalne novokainske i alkoholne blokade, ponekad poduzete transekcije i eksereze perifernih grana, postoje indikacije za intrakranijalne operacije.

Injekcije razne tvari u Gasserovom čvoru ili u intrakranijalnim odjelima ogranaka trigeminalnog živca, ili koagulacija Gasserovog čvora punkcijskim pristupom kroz kožu lica iglom koja prolazi kroz foramen ovale kod trigeminalne neuralgije prilično su rašireni.

Uvođenje novokaina ili alkohola izravno u gasserov čvor s trigeminalnom neuralgijom često daje dobar rezultat, a kada se bol vrati, napravi se druga injekcija. Međutim, ova metoda je povezana s opasnošću od oštećenja susjednih struktura mozga, budući da se ubrizgani alkohol distribuira u lubanjskoj šupljini.

Čak i nakon sigurnog ubrizgavanja alkohola u Gasserov čvor, mogu se stvoriti priraslice u njegovom obodu, koje, ako je nužan intrakranijalni kirurški zahvat, uzrokuju velike poteškoće neurokirurgu.

Neki su kirurzi koristili duboke injekcije alkohola u debla druge i treće grane trigeminalnog živca u području okruglih i ovalnih foramena, ali točan pogodak u debla zahtijeva prethodnu temeljitu obuku na leševima, pa čak iu iskusnim rukama. , zbog individualnih karakteristika kostura lubanje, ponekad se ispostavlja da je nemoguće.

Da bi se postigla hidrotermalna destrukcija osjetnog korijena trigeminalnog živca, koristi se perkutana punkcija foramena ovale (primjenom principa stereotaksične neurokirurgije). Nakon prolaska igle pod rendgenskom kontrolom u lubanjsku šupljinu do osjetljivog korijena trigeminalnog živca, isti se termički uništava uvođenjem Vruća voda u maloj dozi u trigeminalnu cisternu Meckelovog sinusa.

Kirchner je već 1931. upotrijebio elektrokoagulaciju Gasserovog čvora iglom uvedenom kroz foramen ovale pomoću posebno dizajniranog aparata. Godine 1936. ovaj je autor izvijestio da su u liječenju 250 bolesnika s trigeminalnom neuralgijom ovom metodom recidivi boli nastupili samo u 4% slučajeva. Schmechel (1951) izvijestio je o rezultatima elektrokoagulacije Gasserovog čvora prema Kirchneru u 118 bolesnika: u polovice bolesnika s trigeminalnom neuralgijom bol je nestala nakon jedne elektrokoagulacije, ostali su bili uspješni nakon ponovljene ili opetovane primjene metode. .

Hensess (1957.) preporučuje primjenu elektrokoagulacije gasserovog čvora za trigeminalnu neuralgiju u starijih bolesnika: za 229 koagulacija učinjenih kod 171 bolesnika, 62,5% se oporavilo, 15,8% poboljšalo, a nije bilo niti jedne smrti. Samo 25 pacijenata s neuralgijom trigeminusa moralo je pribjeći intrakranijalnoj operaciji.

Ideju o uklanjanju Gasserovog čvora kod teške trigeminalne neuralgije proveo je Rose (1890), koji je nakon resekcije gornje čeljusti probio kroz ovalni otvor na bazi lubanje i sastrugao Gasserov čvor. u dijelovima. Metoda nije stekla popularnost zbog svoje težine i neradikalnosti.

Vremenski pristup gasserovom čvoru

Hartley (1882.) i Kruse (1882.) opisali su intrakranijalni pristup Gasserovom čvoru s ciljem njegovog uklanjanja u slučaju trigeminalne neuralgije. Nakon osteoplastične trepanacije ljuskica temporalna kost, kruta ljuska moždane ovojnice od baze srednje lubanjske jame i uzvišenja temporalni režanj moguće je dobiti širok pristup Gasserovom čvoru. Međutim, ekstirpacija Gasserovog čvora, koja daje zadovoljavajući rezultat u smislu otklanjanja boli, težak je i opasan zahvat, posebice s obzirom na tankost stijenke kavernoznog sinusa neposredno uz čvor, te je trenutno se više ne koristi.

Ova operacija je zamijenjena manje traumatičnom, lakšom i ništa manje učinkovito djelovanje transekcija osjetljivog korijena iza gasserovog čvora, koju su prvi uspješno izveli Spiller i Frazier (1901.).

Ova je operacija predložena nakon što su pokusi na psima pokazali da nema dokaza o regeneraciji vlakana nakon transekcije korijena stražnjeg trigeminalnog živca. Bit ove operacije leži u činjenici da nakon formiranja malog trepanacijskog prozora u temporalna regija podići duru mater od baze lubanje i doći do gasserovog čvora. Nakon otvaranja Meckelove kapsule, osjetljivi dio korijena trigeminalnog živca prereže se iza čvora, ostavljajući njegov motorički dio netaknutim.

Ova operacija je dosad najsigurnija i najpouzdanija od svih kirurških metoda liječenja neuralgije trigeminusa. Fraziera, utvrđeno je da iz tri dijela gasserovog čvora tri skupine vlakana ulaze odvojeno jedna od druge u retrogaseralni osjetni korijen, odnosno, što odgovara trima perifernim granama trigeminalnog živca; dok snopovi vlakana idu više-manje paralelno, a samo nekoliko njih anastomizira.

Među različitim poboljšanjima u temporalnoj radikotomiji za trigeminalnu neuralgiju, glavno je očuvanje motornog korijena i djelomična transekcija senzornog korijena, tj. očuvanje prve grane u nedostatku njezine uključenosti u patološki proces za prevenciju keratitisa živaca. Ako se nakon potpune transekcije korijena trigeminalnog živca neuroparalitički keratitis, koji u nekim slučajevima završava smrću oka, javlja u 16,7%, onda se nakon djelomične transekcije korijena javlja u 4,4% bolesnika.

Subokcipitalni pristup gasserovom čvoru

Transekciju osjetne grane korijena trigeminalnog živca izravno na ponsu iz stražnje lubanjske jame prvi je uspješno izveo Dandy (1925.), koji je istaknuo prednosti ovog pristupa u odnosu na temporalni.

Kada se korijen trigeminalnog živca križa na mostu, osjetljivost na bol se isključuje, ali u većini slučajeva ostaje očuvana taktilna osjetljivost, što eliminira neugodne osjećaje utrnulosti na strani operacije, često opažene pri temporalnom pristupu.

Kod neurokirurga Dandyja ova je operacija dala dobre rezultate. Imajući do 1921. iskustvo od 200 operacija disekcije korijena trigeminalne neuralgije okcipitalnim putem, izvijestio je da zadnja epizoda u 150 operacija nije bilo smrtnih slučajeva. Međutim, kasnije objavljeni materijali drugih autora pokazuju da pristup iz stražnje lubanjske jame ima veću stopu smrtnosti (3-5%) u usporedbi s temporalnim pristupom (0,8-1,9%).

Recidiv boli nakon retrogaseralne transekcije korijena trigeminalnog živca, prema različitim autorima, kreće se od 5-18%. Često (prema različitim autorima, u 10-20% slučajeva) kod pacijenata koji su bili podvrgnuti Spiller-Frazier operaciji za trigeminalnu neuralgiju, parestezije se pojavljuju u anesteziranom području lica, ponekad dostižući bolni stupanj.

Uzimajući u obzir da se u temporalnom ekstraduralnom pristupu za izvođenje retrogaseralne radikotomije uočava niz komplikacija povezanih s oštećenjem gasserovog čvora, površinskog velikog petrozalnog živca, okulomotorni živci, bubna šupljina, srednja meningealna arterija, predložena je metoda intraduralnog pristupa za retrogaseralnu transekciju korijena trigeminalnog živca, čime se eliminira traumatizacija gore navedenih formacija. Nakon otvaranja dura mater i podizanja temporalnog režnja mozga, otvara se Meckelova šupljina i transecira osjetni korijen. Na taj je način operiran 51 bolesnik s prilično dobrim rezultatima, ali s dva smrtna ishoda.

U literaturi su opisani slučajevi neuralgije treće grane trigeminalnog živca u bolesnika s epidermoidima smještenim u cerebelopontinskom kutu. To je navelo Taarnhoya da sugerira da, iako pod normalnim uvjetima, zbog anatomski položaj osjetljivog korijena trigeminalnog živca, nemoguće ga je stisnuti, međutim, čak i uz razvoj manjih promjena u moždanim membranama vaskularne ili upalne prirode, kompresija dijela korijena u uskom kanalu formiranom dura mater u području oštrog gornjeg ruba petrozne kosti.

Godine 1952. Taarnhoy je objavio izvješće, neočekivano za neurokirurge, da bol kod trigeminalne neuralgije nestaje nakon jednostavne "dekompresije" Gasserovog čvora, u kojoj se napravi široka disekcija dura mater iznad Gasserovog čvora i korijena. Za to je također potrebno dodatno proširiti otvor u tentoriju, kroz koji korijen prolazi iz stražnje lubanjske jame u srednju. Od 10 bolesnika s trigeminalnom neuralgijom operiranih ovom metodom, 7 je bolova nestalo, a u 3 bolesnika učinak operacije bio je nepotpun.

Godine 1954. Taarnhoy je napravio dodatno izvješće o dobrim rezultatima svoje operacije kod 76 pacijenata s neuralgijom trigeminusa. Prema Loveu i Swaienu (1954.) Taarnhoyeva operacija izvedena je na klinici Mayo kod 100 bolesnika. Istodobno, puni uspjeh neposredno nakon intervencije postignut je u polovici slučajeva neuralgije trigeminusa, ali je kod 31 bolesnika došlo do recidiva unutar 1-22 mjeseca nakon operacije.

U povijesni aspekt postoji opća tendencija da se intervencije za neuralgiju trigeminusa pomaknu s periferije u središte. Počevši s resekcijom perifernih grana, zatim prešavši na transekciju korijena (prvo neposredno iza Gasserovog čvora, a zatim na njegovom ulazu u pons), kirurzi su zatim poduzeli transekciju bulbospinalnog trakta trigeminalnog živca. Godine 1931. anatom Kunz predložio je presijecanje silaznog trakta trigeminalnog živca u produljenoj moždini. Pritom je bilo za očekivati ​​nestanak boli, očuvanje osjetljivosti sluznice lica i usne šupljine te motoričkog dijela korijena. Godine 1936. N. Burdenko je dokazao mogućnost križanja putova u ljudskoj meduli oblongati izvođenjem operacije bulbotomije za hiperkinezu.

Operaciju traktotomije za neuralgiju trigeminusa prvi je izveo Shokvist (1937.) i sastoji se u presjecanju osjetnog trakta trigeminalnog živca na bočnoj površini. produžena moždina. U blizini donjeg kuta 4. ventrikula, u neposrednoj blizini snopova 10, živac se ubrizgava traktom do dubine od 2-3,5 mm i napravi se rez duljine 2,5-4 mm.