Svima je poznato svećenstvo liječnika u trenutku pregleda bolesnika, što se znanstvenim jezikom zove auskultacija. Liječnik nanosi membranu fonendoskopa na prsa i pažljivo sluša rad srca. Što on čuje i koja posebna znanja posjeduje da bi razumio ono što čuje, razumjet ćemo u nastavku.

Srčani zvuci su zvučni valovi koje proizvode srčani mišić i srčani zalisci. Mogu se čuti ako pričvrstite fonendoskop ili uho na prednji zid prsnog koša. Za detaljnije informacije, liječnik sluša tonove na posebnim točkama u blizini kojih se nalaze srčani zalisci.

Srčani ciklus

Sve strukture srca rade usklađeno i slijedom kako bi osigurale učinkovit protok krvi. Trajanje jednog ciklusa u mirovanju (tj. pri 60 otkucaja u minuti) je 0,9 sekundi. Sastoji se od kontraktilne faze – sistole i faze relaksacije miokarda – dijastole.

Dok je srčani mišić opušten, pritisak u srčanim komorama je niži nego u vaskularni krevet a krv pasivno ulazi u pretklijetke, zatim u komore. Kada su potonji ispunjeni do ¾ svog volumena, atrij se kontrahira i snažno gura preostali volumen u njih. Ovaj proces se zove atrijalna sistola. Tlak tekućine u klijetkama počinje premašivati ​​tlak u atriju, zbog čega se atrioventrikularni zalisci zatvaraju i međusobno odvajaju šupljine.

Krv se rasteže mišićna vlakna ventrikula, na što odgovaraju brzom i snažnom kontrakcijom – dolazi ventrikularna sistola. Tlak u njima brzo raste i u trenutku kada počne premašivati ​​tlak u vaskularnom krevetu, otvaraju se ventili posljednje aorte i plućnog debla. Krv juri u žile, klijetke se prazne i opuštaju. Visokotlačni u aorti i plućnom trupu zatvara polumjesečeve zaliske, pa tekućina ne teče natrag u srce.

Nakon sistoličke faze slijedi potpuno opuštanje svih srčanih šupljina - dijastola, nakon čega nastupa sljedeća faza punjenja i ponavlja se srčani ciklus. Dijastola je dvostruko duža od sistole, pa srčani mišić ima dovoljno vremena za odmor i oporavak.

Formiranje tona

Istezanje i kontrakcija vlakana miokarda, pokreti zalistaka i zvučni efekti mlaza krvi dovode do zvučnih vibracija koje hvata ljudsko uho. Tako se razlikuju 4 tona:

Tijekom kontrakcije srčanog mišića pojavljuje se 1 srčani ton. Sastoji se od:

• Vibracije napetih vlakana miokarda;
• Buka kolapsa ventila atrioventrikularnih ventila;
• Vibracije stijenki aorte i plućnog debla pod pritiskom ulazne krvi.

Normalno dominira vrhom srca, što odgovara točki u 4. interkostalnom prostoru lijevo. Slušanje prvog tona vremenski se poklapa s pojavom pulsni val na karotidnoj arteriji.

2 srčani ton pojavljuje se kroz kratki raspon vrijeme nakon prvog. Sastoji se od:

• Kolaps listića aortnog zaliska:
• Kolaps kvržica plućne valvule.

Slabije je od prvog i prevladava u 2. interkostalnom prostoru desno i lijevo. Pauza nakon drugog tona duža je nego nakon prvog jer odgovara dijastoli.

3 srčani ton nije obavezan, normalno može izostati. Rađa se vibracijama stijenki klijetki u trenutku kada su one pasivno ispunjene krvlju. Za hvatanje uhom potrebno je dovoljno iskustva u auskultaciji, tiha soba za pregled i tanka prednja stijenka. prsna šupljina(koje se javlja kod djece, adolescenata i asteničnih odraslih osoba).

4 srčani ton također nije obavezan, njegova se odsutnost ne smatra patologijom. Pojavljuje se u trenutku sistole atrija, kada dolazi do aktivnog punjenja ventrikula krvlju. Četvrti ton najbolje čuju djeca i vitki mladi ljudi čija su prsa tanka i srce tijesno priliježe uz njih.

auskultacijske točke srca

Normalno, srčani tonovi su ritmični, to jest javljaju se nakon istih vremenskih intervala. Na primjer, pri brzini otkucaja srca od 60 otkucaja u minuti nakon prvog tona, prije početka drugog prolaze 0,3 sekunde, a nakon drugog do sljedećeg prvog - 0,6 sekundi. Svaki od njih dobro se razlikuje na uho, to jest, srčani zvukovi su jasni i glasni. Prvi ton je dosta nizak, dug, sonoran i počinje nakon relativno duge stanke. Drugi ton je viši, kraći i javlja se nakon kratke tišine. Treći i četvrti ton čuju se nakon drugog – u dijastoličkoj fazi srčani ciklus.

Video: tonovi srca - video trening

Ton se mijenja

Zvukovi srca su inherentni zvučni valovi, dakle, njihove promjene nastaju kada je poremećeno provođenje zvuka i patologija struktura koje ti zvukovi emitiraju. Dodijeliti Dvije su glavne skupine razloga zašto se srčani tonovi razlikuju od normalnih:

1. Fiziološki- povezani su s karakteristikama osobe koja se proučava i njegovim funkcionalno stanje. Na primjer, višak potkožnog masnog tkiva u blizini perikarda i na prednjem zidu prsnog koša kod pretilih osoba otežava provođenje zvuka, pa srčani tonovi postaju prigušeni.
2. Patološki- nastaju kada su strukture srca i žile koje izlaze iz njega oštećene. Dakle, sužavanje atrioventrikularnog otvora i zbijanje njegovih ventila dovodi do pojave klika prvog tona. Gusti zalisci stvaraju glasniji zvuk kada se sklapaju od normalnih, elastičnih.

Prigušeni tonovi srca nazivaju se u slučaju kada izgube svoju jasnoću i postanu slabo razlučivi. Slabi prigušeni tonovi na svim točkama auskultacije ukazuju na:

promjene u srčanim tonovima karakteristične za određene poremećaje

• sa smanjenjem njegove sposobnosti kontrakcije - ekstenzivno,;
• izljev;
• Pogoršanje provođenja zvuka iz razloga koji nisu povezani sa srcem - emfizem, pneumotoraks.

Slabljenje jednog tona u bilo kojoj točki auskultacije daje prilično točan opis promjena u srcu:

1. Utišavanje prvog tona na vrhu srca ukazuje na miokarditis, sklerozu srčanog mišića, djelomičnu destrukciju ili;
2. Utišavanje drugog tona u 2. interkostalnom prostoru desno javlja se kod insuficijencije aortnog zaliska ili;
3. Utišavanje drugog tona u 2. interkostalnom prostoru lijevo ukazuje na insuficijenciju pulmonalne valvule ili oko.

Kod nekih bolesti promjena srčanih tonova je toliko specifična da dobiva poseban naziv. Dakle, mitralnu stenozu karakterizira "ritam prepelice": pljeskajući prvi ton zamjenjuje se nepromijenjenim drugim, nakon čega se javlja jeka prvog - dodatni patološki ton. Tri ili četiri člana "ritam galopa" javlja se s teškim oštećenjem miokarda. U tom slučaju krv brzo rasteže stanjene stijenke klijetke i njihove vibracije uzrokuju dodatni ton.

Jačanje svih srčanih tonova na svim točkama auskultacije javlja se kod djece i asteničara, pošto im je prednja stijenka prsnog koša tanka i srce leži sasvim blizu membrane fonendoskopa. U patologiji je karakteristično povećanje glasnoće pojedinih tonova u određenoj lokalizaciji:

• Glasan prvi ton na vrhu javlja se kod suženja lijevog atrioventrikularnog otvora, skleroze kvržica mitralnog zaliska,;
• Glasan drugi ton u 2. interkostalnom prostoru lijevo ukazuje na porast tlaka u plućnoj cirkulaciji što dovodi do jačeg kolapsa kvržica plućne valvule;
• Jak drugi ton u 2. interkostalnom prostoru lijevo ukazuje na porast tlaka u aorti, zadebljanje stijenke aorte.

Treba imati na umu da promjena u prirodi srčanih zvukova ne ukazuje uvijek točno na patologiju kardio-vaskularnog sustava. Vrućica, tireotoksikoza, difterija i mnogi drugi uzroci dovode do promjene brzina otkucaja srca, pojava dodatnih tonova ili njihovo utišavanje. Stoga liječnik interpretira auskultatorne podatke u kontekstu cjeline klinička slika, što vam omogućuje najpreciznije određivanje prirode nastale patologije.

Video: auskultacija srčanih tonova, osnovnih i dodatnih tonova

Srčani tonovi su zvučna manifestacija mehaničke aktivnosti srca, određena auskultacijom kao naizmjenični kratki (udarni) tonovi koji su u određenoj vezi s fazama sistole i dijastole srca. Zvukovi srca nastaju u vezi s pokretima srčanih zalistaka, akorda, srčanog mišića i vaskularni zid generiranje zvučnih vibracija. Auskultirana glasnoća tonova određena je amplitudom i frekvencijom tih oscilacija.

Komponente I (sistoličkog) tona:

Valvularni - vibracije listića atrioventrikularnih zalistaka

Mišićno - ventrikularne fluktuacije miokarda

Vaskularne - oscilacije početnih segmenata aorte i plućnog debla kada su rastegnute krvlju tijekom razdoblja progonstva.

Atrijalna - fluktuacije tijekom kontrakcije atrija

Komponente II (dijastolički) ton:

Valvularno - lupanje polumjesečevih listića aortnog zaliska i plućnog debla

Vaskularne - vibracije stijenki aorte i plućnog trupa

Ponekad se čuju III i IV ton. III ton nastaje zbog fluktuacija koje se javljaju tijekom brzog pasivnog punjenja ventrikula krvlju iz atrija, oštećujući dijastolu srca.

IV ton pojavljuje se na kraju dijastole ventrikula i povezan je s njihovim brzim punjenjem zbog kontrakcija atrija.

Fonokardiografija (od grčkog phone - zvuk i kardiografija), dijagnostička metoda za grafičko snimanje srčanih tonova i srčanih šumova. Koristi se uz auskultaciju (slušanje), omogućuje objektivnu procjenu intenziteta i trajanja tonova i šumova, njihovu prirodu i porijeklo, snimanje 3. i 4. tona koji su nečujni tijekom auskultacije.

Poseban aparat za fonokardiografiju - fonokardiograf - sastoji se od mikrofona, pojačivača električnih oscilacija, sustava frekvencijskih filtara i uređaja za snimanje. Mikrofon se postavlja na različite točke prsnog koša iznad područja srca. Nakon pojačanja i filtriranja, električne vibracije se dovode do različitih kanala za registraciju, što omogućuje selektivno hvatanje niskih, srednjih i visokih frekvencija. FCG se snima u zvučno izoliranoj prostoriji uz zadržavanje daha pri izdisaju (po potrebi i u visini udisaja) u ležećem položaju, nakon 5 minuta odmora ispitanika. Na FCG, ravna (izoakustična) linija odražava sistoličke i dijastoličke pauze. Normalni 1. ton sastoji se od 3 skupine oscilacija: početne (niskofrekventne), uzrokovane kontrakcijom mišića ventrikula; središnji (veća amplituda), zbog zatvaranja mitralnog i trikuspidalnog zaliska; konačni (male amplitude) povezan s otvaranjem aortnih zalistaka i plućna arterija i vibracije zidova velike posude. 2. ton sastoji se od 2 skupine oscilacija: prva (veća po amplitudi) nastaje zbog zatvaranja aortalne valvule, drugi je povezan sa zatvaranjem ventila plućne arterije. Normalni 3. (povezan s mišićnim fluktuacijama s brzim punjenjem ventrikula) i 4. (rjeđe, zbog kontrakcije atrija) tonovi se određuju uglavnom kod djece i sportaša. Karakteristične promjene u PCG (slabljenje, jačanje ili cijepanje 1. i 2. tona, pojava patološkog 3. i 4. tona, sistolički i dijastolički šum) pomažu u prepoznavanju srčanih mana i nekih drugih bolesti.

Predavanje broj 10.

Auskultacija srca. Srčani tonovi u normi i patologiji.

Slušanje (auskultacija) zvučnih fenomena nastalih tijekom rada srca obično se provodi uz pomoć stetofonendoskopa. Ova metoda ima veliku prednost u odnosu na izravno slušanje, jer omogućuje jasno lokaliziranje različitih zvukova i, zahvaljujući tome, određivanje mjesta iz formacije.

Slušanje bolesnika treba provoditi u toploj prostoriji i toplim instrumentom. Kod rada u hladnoj prostoriji ili s hladnim alatom kod bolesnika se javlja drhtanje mišića. U ovom slučaju nastaje mnogo bočnih zvukova, što uvelike komplicira procjenu auskultatorne slike. Slušanje pacijenta provodi se s njegovim mirnim disanjem. Međutim, u mnogim situacijama, kada liječnik uhvati slabe zvučne fenomene, traži od pacijenta da zadrži dah u fazi maksimalnog izdisaja. Istodobno se smanjuje volumen pluća koja sadrže zrak oko srca, nestaju respiratorni šumovi koji se javljaju u plućima, a zvučna slika otkucaja srca lakše se percipira.

U kojem položaju tijela treba slušati bolesnika? Sve ovisi o auskultatornoj slici i stanju bolesnika. Obično se auskultacija provodi u okomitom položaju tijela bolesnika (stojeći, sjedeći) ili ležeći na leđima. Međutim, mnogi zvučni fenomeni, kao što je trljanje perikardijalnog trenja, bolje se čuju kada je pacijent nagnut prema naprijed ili u položaju na lijevoj strani, kada je srce bliže prednjem zid prsnog koša. Ako je potrebno, auskultacija se provodi dubokim udahom s naprezanjem (Valsalvin test). U mnogim slučajevima auskultacija srca se ponavlja nakon fizičkog napora. Za to se od pacijenta traži da sjedne ili legne, napravi 10-15 čučnjeva itd.

Uz slušanje zvučnih fenomena koji se javljaju tijekom rada srca danas se široko koristi tehnika fonokardiografije. Fonokardiografija je grafički zapis na papirnatu vrpcu zvučnih pojava koje se javljaju tijekom rada srca, a koje percipira osjetljivi mikrofon. Zvučni fenomeni su prikazani kao vibracije različite amplitude i frekvencije. Istovremeno sa snimanjem zvučnih fenomena snima se elektrokardiogram u jednom standardnom odvodu, obično u drugom. To je potrebno kako bi se utvrdilo u kojoj se fazi srčane aktivnosti pojavljuje snimljeni zvuk. Trenutno fonokardiografija uključuje snimanje zvukova u 3 do 5 različitih raspona zvučnih frekvencija. Omogućuje vam dokumentiranje ne samo same činjenice prisutnosti određenog zvuka, već i njegove frekvencije, oblika, amplitude (glasnoće). Uz nedvojbenu dijagnostičku vrijednost tehnike, treba uzeti u obzir da se zvučna slika koju percipira uho ponekad pokazuje informativnijom od grafički snimljene. U nekim situacijama, tijekom fonokardiografije, zvučna energija se raspoređuje na 3-5 snimljenih kanala i šifrira kao pozadina, dok se na uho utvrđuje jasna, dijagnostički značajna zvučna slika. Stoga se fonokardiografija, naravno, treba pripisati vrijednoj, ali dodatnoj metodi istraživanja.

Prilikom slušanja srca razlikuju se tonovi i šumovi. Prema znanstvenoj terminologiji one zvučne pojave koje se obično nazivaju tonovima ne zaslužuju taj naziv jer. oni, kao i srčani šumovi, nastaju uslijed nepravilnih, aperiodičnih zvučnih vibracija (razmaci između vibracija svakog tona nisu jednaki). U tom su smislu čak i mnogi srčani šumovi (tzv. glazbeni) puno bliži stvarnim tonovima.

Normalno, fiziološki, preko srca se čuju 2 tona. Od njih, vremenski, 1. odgovara početku ventrikularne sistole - razdoblju zatvorenih ventila. Zove se sistolički ton. Drugi vremenski odgovara samom početku dijastole srca i naziva se dijastolički.

Podrijetlo prvog tona kompleks. Formiranje 1 srčanog tona počinje na samom početku sistole srca. Kao što znate, počinje sistolom atrija, potiskujući krv preostalu u njima u ventrikule srca. Ova komponenta je 1 ton, atrijalni, tiho, niske amplitude na fonokardiogramu, kratko. Kada bi naše uho moglo odvojeno percipirati zvukove koji su vrlo blizu jedan drugome, slušali bismo odvojeno slabi atrijski ton i jači ton, koji nastaje u fazi ventrikularne sistole. Ali u fiziološkim uvjetima atrijalnu komponentu 1. tona percipiramo zajedno s ventrikularnom. U patološkim stanjima, kada su vremena sistole atrija i ventrikula razmaknute više nego inače, odvojeno slušamo atrijalnu i ventrikularnu komponentu 1. tona.

U fazi asinkrone kontrakcije srca, proces ekscitacije ventrikula, čiji je tlak još uvijek blizu "0", proces kontrakcije ventrikula pokriva sva vlakna miokarda i tlak u njima počinje brzo rasti. . U ovom trenutku, dugoročno ventrikularni ili mišićna komponenta tonusa 1. Ventrikuli srca u ovom trenutku sistole srca su 2 potpuno zatvorene vrećice, čiji su zidovi napeti oko krvi koju sadrže i zbog toga dolaze u oscilaciju. Svi dijelovi zidova vibriraju i svi daju ton. Iz ovoga je jasno da je potpuno zatvaranje ventrikula srca sa svih strana glavni uvjet za stvaranje prvog tona.

Glavna komponenta glasnoće 1. tona pada u trenutku kada se zalupe dvolisni i trolisni zalisci srca. Ovi zalisci su se zatvorili, ali polumjesečevi zalisci se još nisu otvorili. Ton onog dijela stijenki koji je najsposobniji za vibriranje, naime ton tankih elastičnih zaklopnih zalistaka, ventil ton komponente 1, bit će dominantan u glasnoći. Uz značajnu insuficijenciju ventila, ton odgovarajuće klijetke će potpuno nestati na uho.

Prvi ton se ne provodi samo iz klijetki i kvržičastih zalistaka, već nastaje i zbog nagle napetosti i vibracije stijenki aorte i plućne arterije kada u njih uđe krv njihovih klijetki. Ova komponenta od 1 tona zove se krvožilni. Budući da se to događa već u fazi početka pražnjenja ventrikula, prvi ton također obuhvaća razdoblje početka izbacivanja krvi iz ventrikula.

Dakle, 1 srčani zvuk sastoji se od 4 komponente - atrijalne, mišićne, valvularne i vaskularne.

Razdoblje izbacivanja krvi iz srčanih klijetki sastoji se od dvije faze – brzog i sporog izbacivanja krvi. Na kraju faze spore ejekcije, ventrikularni miokard se počinje opuštati i počinje njegova dijastola. Krvni tlak u srčanim klijetkama opada, a krv iz aorte i iz plućne arterije juri natrag u srčane komore. Zatvara polumjesečeve zaliske i nastaje drugi ili dijastolički srčani ton. Prvi ton je od drugog tona odvojen malom pauzom, prosječnog trajanja oko 0,2 sekunde. Drugi ton ima dvije komponente, odnosno dvije sastavnice. Glavna glasnoća je ventil komponenta koju stvaraju vibracije kvržica polumjesečevog zaliska. Nakon lupanja polumjesečevih ventila, krv juri u arterije sistemske i plućne cirkulacije. Tlak u aorti i plućnom trupu postupno se smanjuje. Svi padovi tlaka i kretanja krvi u aorti i plućnoj arteriji popraćeni su vibracijama njihovih stijenki, tvoreći drugu, manje glasnu, komponentu 2. tona - krvožilni komponenta.

Vrijeme od početka ventrikularne relaksacije do zatvaranja semilunarnih zalistaka naziva se protodijastoličko razdoblje jednako 0,04 sekunde. Krvni tlak u klijetkama u to vrijeme pada na nulu. Preklopni zalisci su u ovom trenutku još uvijek zatvoreni, volumen krvi koji ostaje u klijetkama, duljina vlakana miokarda još se nije promijenila. Ovo razdoblje se zove razdoblje izometrijske relaksacije jednako 0,08 sekundi. Do kraja se šupljine srčanih ventrikula počinju širiti, tlak u njima postaje negativan, niži nego u atriju. Kvržični zalisci se otvaraju i krv počinje teći iz pretkomora u srčane klijetke. Počinje razdoblje punjenja ventrikula krvlju, u trajanju od 0,25 sekundi. Ovo razdoblje je podijeljeno u 2 faze brzog (0,08 sekundi) i sporog (0,17 sekundi) punjenja ventrikula krvlju.

Na početku brzog protoka krvi u ventrikule, zbog udara nadolazeće krvi o njihove stijenke, treći srčani ton. Gluh je, najbolje se čuje iznad srčanog vrha u položaju bolesnika na lijevom boku i prati na početku dijastole otprilike 0,18 sekundi nakon 2 tona.

Na kraju faze polaganog punjenja ventrikula krvlju, u takozvanom presistoličkom razdoblju, koje traje 0,1 sekundu, počinje sistola atrija. Vibracije stijenki srca uzrokovane sistolom atrija i dodatnim protokom u klijetke krvi istisnute iz atrija dovode do pojave četvrti srčani ton. Normalno se 4. ton niske amplitude i niske frekvencije nikada ne čuje, ali se može odrediti na FCG-u kod osoba s bradikardijom. U patologiji postaje visoka, visoke amplitude, a s tahikardijom formira ritam galopa.

Kod normalnog slušanja srca jasno se čuju samo 1 i 2 tona srca. 3 i 4 tonovi se obično ne čuju. To je zbog činjenice da u zdravom srcu krv koja ulazi u ventrikule na početku dijastole ne uzrokuje dovoljno glasne zvučne fenomene, a ton 4 je zapravo početna komponenta tona 1 i percipira se neodvojivo od tona 1. Pojava 3 tona može biti povezana s patološkim promjenama u srčanom mišiću i bez patologije samog srca. Fiziološki 3 ton se češće čuje kod djece i adolescenata. Kod osoba starijih od 30 godina 3. ton se obično ne čuje zbog smanjene elastičnosti srca. Pojavljuje se u onim slučajevima kada se tonus srčanog mišića smanjuje, na primjer, s miokarditisom, a krv koja ulazi u ventrikule uzrokuje vibracije ventrikularnog miokarda, koji je izgubio ton i elastičnost. Međutim, u slučajevima kada srčani mišić nije zahvaćen upalom, već mu se jednostavno smanjuje tonus, npr. kod fizički vrlo uvježbane osobe - skijaša ili nogometaša visoke sportske kategorije, koji je u stanju potpunog tjelesnog odmoru, kao i kod mladih ljudi, kod bolesnika s oštećenim autonomnim tonusom, krv koja ulazi u opuštene srčane klijetke može izazvati fiziološki 3 tona. Fiziološki 3. ton najbolje je čuti izravno uhom, bez upotrebe fonendoskopa.

Pojava 4. srčanog tona nedvosmisleno je povezana s patološkim promjenama u miokardu - s miokarditisom, poremećajem provođenja u miokardu.

Mjesta za slušanje srčanih tonova. Unatoč činjenici da se srčani tonovi javljaju u ograničenom prostoru, zbog svoje jačine čuju se cijelom površinom srca, pa čak i šire. Međutim, na stijenci prsnog koša za svaki od tonova postoje mjesta gdje se bolje čuju, a najmanje smetaju zvukovi koji se javljaju na drugim mjestima srčane regije.

Moglo bi se pretpostaviti da mjesta najboljeg slušanja srčanih tonova odgovaraju točkama njihova pojavljivanja. Međutim, ova pretpostavka vrijedi samo za tonus plućne arterije. U stvarnosti, točke najboljeg slušanja srčanih zalistaka ne podudaraju se s točkama njihove projekcije na stijenku prsnog koša. Osim blizine mjesta nastanka zvukova, važnu ulogu ima distribucija zvukova duž krvotoka, gustoća prianjanja na stijenku prsnog koša onog dijela srca u kojem se zvukovi formiraju. Budući da u srcu postoje 4 otvora ventila, postoje i 4 mjesta za slušanje srčanih tonova i šumova koji se javljaju u aparatu ventila.

Mitralni zalistak projicira se na područje vezanja 3. lijeve rebrane hrskavice na prsnu kost, ali relativno debeli sloj plućnog tkiva, koji karakterizira slaba vodljivost zvuka, blizina semilunarnih zalistaka čine ga neprofitabilnim slušati mitralni zalistak, koji formira 1 ton, na ovom mjestu. Prvi ton srca najbolje se čuje na vrhu srca. To se objašnjava činjenicom da u predjelu srčanog vrha stavljamo fonendoskop na onaj dio prsnog koša, iza kojeg se nalazi srčani vrh, koji tvori lijeva klijetka. Sistolički stres lijeve klijetke je jači od desnog ventrikula. Akorde mitralnog zaliska također su pričvršćene u području blizu vrha srca. Stoga se 1 ton bolje čuje u području pristajanja vrha lijeve klijetke na prsni koš.

S ekspanzijom desne klijetke i pomakom lijeve klijetke prema nazad, 1 ton se počinje bolje čuti preko desne klijetke srca. Trikuspidalni zalistak koji stvara prvi ton nalazi se iza prsne kosti na liniji koja povezuje mjesto pripoja za prsnu kost 3. kostalne hrskavice lijevo i 5. hrskavice desno. Međutim, bolje se čuje nešto ispod projekcije atrioventrikularnog trikuspidalnog zaliska na stijenku prsnog koša, na donjem kraju tijela prsne kosti, budući da je na tom mjestu desna klijetka neposredno uz stijenku prsnog koša. Ako je donji dio prsne kosti kod pacijenta donekle udubljen, čvrsto stavite fonendoskop prsa ne uspijeva na ovoj lokaciji. U tom slučaju trebate pomaknuti fonendoskop malo udesno na istoj razini dok ne prilegne čvrsto uz prsa.

Drugi ton srca najbolje se čuje na osnovu srca. Budući da je drugi ton pretežno valvularni, ima 2 točke najbolje auskultacije - na točki auskultacije plućnih zalistaka i na točki auskultacije aortnih zalistaka.

Zvučni fenomeni plućne valvule, koji čine 2. srčani ton, najbolje se čuju iznad mjesta stijenke prsnog koša, koja se nalazi najbliže ušću plućne arterije, i to u drugom međurebarnom prostoru lijevo od prsne kosti. . Ovdje je početni dio plućne arterije odvojen od stijenke prsnog koša samo tankim rubom pluća.

Aortni zalisci položeni su dublje od njih, smješteni malo medijalno i ispod zalistaka plućne arterije, pa čak i zatvoreni prsnom kosti. Ton koji nastaje lupanjem aortnih zalistaka prenosi se duž krvnog stupca i zidova aorte. U 2. interkostalnom prostoru aorta je najbliža zidu prsnog koša. Za procjenu aortne komponente tona 2, fonendoskop treba postaviti u drugi interkostalni prostor desno od prsne kosti.

Provođenje auskultacije srca, slijedite određeni redoslijed slušanja. Postoje 2 pravila (reda) za auskultaciju srca - pravilo "osmice" i pravilo "kruga".

"Pravilo osam" uključuje slušanje srčanih zalistaka silaznim redoslijedom učestalosti njihovog poraza u reumatskim lezijama. Slušajte srčane zaliske prema pravilu "osam" u sljedećem nizu:

1 točka - vrh srca (točka slušanja mitralnog zaliska i lijevog atrioventrikularnog otvora),

2. točka - 2. međurebarni prostor na desnom rubu prsne kosti (točka auskultacije aortnog zaliska i aortnog ušća),

3 točka - 2 interkostalni prostor na lijevom rubu sternuma (točka slušanja ventila plućne arterije i njenog ušća),

4 točka - baza xiphoidnog procesa (točka slušanja trikuspidalnog ventila i desnog atrioventrikularnog otvora).

5. točka Botkin-Erba - 3. interkostalni prostor na lijevom rubu prsne kosti (dodatna točka auskultacije aortnog zaliska, koja odgovara njegovoj projekciji).

Tijekom auskultacije, prema pravilu "kruga", prvo slušajte "unutarnje" srčane zaliske (mitralnu i trikuspidnu), a zatim - "vanjske" srčane zaliske (aortalne i plućne arterije), zatim slušajte 5. Botkin-Erb točku. . Slušajte srčane zaliske prema pravilu "kruga" u sljedećem nizu:

1 bod - vrh srca,

2 točka - baza xiphoidnog procesa,

3 točka - 2 interkostalni prostor na desnom rubu prsne kosti,

4 točka - 2 interkostalni prostor na lijevom rubu prsne kosti,

5 točka Botkin - Erb - 3. interkostalni prostor na lijevom rubu prsne kosti.

Slušanje srčanih tonova odrediti ispravnost ritma, broj osnovnih tonova, njihovu boju, cjelovitost zvuka, omjer glasnoće 1 i 2 tona. Kada se otkriju dodatni tonovi, bilježe se njihove auskultatorne značajke: odnos prema fazama srčanog ciklusa, glasnoća i boja. Da bi se odredila melodija srca, treba je mentalno reproducirati pomoću slogovne fonacije.

Razlika 1 od 2 tonova srca. 1 ton je duži i nešto niži od 2 tona. Na mjestima slušanja zaklopnih zalistaka obično je jači od 2 tona. 2. ton je, naprotiv, nešto kraći, viši i jači od 1. na mjestima gdje se čuju polumjesečevi zalisci. U dnu srca, srčani zvukovi se najbolje prenose slogovima. Bu" = tu" n,

i na trbuhu Boo" = glupo.

Treba napomenuti da je kod nekih potpuno zdravih ljudi 2. ton jači od 1. i to na mjestima gdje se listići auskultiraju. Ponekad, kod brze i, osobito, nepravilne, aritmičke aktivnosti srca, 1 ton može biti teško razlikovati od 2.

Promjena jačine srčanih tonova.

Srčani tonovi mogu mijenjati snagu, karakter, račvati se, mogu se javiti dodatni tonovi i formiraju se osebujni srčani ritmovi. Promjene srčanih tonova mogu ovisiti o sljedećim glavnim čimbenicima: 1. Promjeni kontraktilne funkcije klijetki, 2. Promjeni fizičkih svojstava zalistaka, 3. Promjeni razine krvnog tlaka u aorti i plućnoj arteriji, 4. Od ne-istodobnosti pojavljivanja pojedinih komponenti, 5. Od vanjskih čimbenika - promjene u svojstvima medija koji provodi zvuk - pluća i prsni zid, stanje organa uz srce.

Smanjeni srčani tonovi. Snaga srčanih tonova oslabljena je, prije svega, u zdravi ljudi s debelom stijenkom prsnog koša, s jakim razvojem mišića i, osobito, s prekomjernim razvojem potkožnog masnog tkiva, u bolesnika s edemom, potkožnim emfizemom u području srca. Više veću vrijednost za smanjenje glasnoće srčanih zvukova, ima razvoj plućnog emfizema, budući da emfizematozno plućno tkivo karakterizira niska vodljivost zvuka. S teškim emfizemom, srčani zvukovi postaju jedva čujni. U bolesnika s hidrotoraksom, pneumotoraksom, hidroperikardom također postoji naglo smanjenje volumena srčanih zvukova.

Slabljenje srčanih tonova može biti povezano ne samo s vanjskim, u odnosu na srce, uzrocima, već i sa srčanom patologijom. Zvukovi srca slabe sa smanjenjem brzine i snage kontrakcija srčanih klijetki zbog slabosti miokarda. To se može primijetiti kod teških zaraznih bolesti koje se javljaju s visokom intoksikacijom miokarda, s miokarditisom, u bolesnika s hipertrofijom i dilatacijom srčanih klijetki. Budući da je najglasnija komponenta svakog srčanog zvuka valvularna komponenta, ako je zatvaranje jednog ili drugog srčanog zaliska poremećeno, ton koji se formira tijekom rada ventila naglo slabi, sve do potpunog nestanka. U bolesnika s insuficijencijom mitralnog ili trikuspidalnog ventila, 1 ton naglo slabi. U bolesnika s insuficijencijom ventila aorte ili plućne arterije primjećuje se slabljenje 2. tona. Slabljenje 2. srčanog zvuka primjećuje se kod pacijenata s padom krvnog tlaka u velikom ili malom krugu cirkulacije krvi, kada se polumjesečevi zalisci zatvaraju manje nego obično.

Pojačanje svih srčanih tonova uočeno kod: 1) tanke stijenke prsnog koša, 2) kada je srce uz stijenku prsnog koša većom površinom nego što je uobičajeno, na primjer, kod naboranosti pluća, 3) kod anemije, kada je zbog pada krvi viskoznost, srčani tonovi postaju pljeskajući, oštri, 4) u slučajevima kada se povećava brzina i snaga kontrakcije miokarda, na primjer, tijekom fizičkog napora, u bolesnika s tireotoksikozom, s neuropsihičkim uzbuđenjem. Kod nedovoljnog punjenja ventrikula krvlju, na primjer, kod suženja (stenoze) mitralnog ušća, ušća trikuspidalnog zaliska, kod izvanredne kontrakcije srca (s ekstrasistolom), kontrakcije ventrikula srca koje su loše ispunjene krvlju javljaju se brže nego inače. Stoga se kod takvih bolesnika također primjećuje nagli porast tona 1.

Dobiti 2 tona, ili kako se češće kaže, naglasak 2 tona preko aorte i plućne arterije, čest je i ima značajnu dijagnostičku vrijednost. U djece i osoba mlađih od 20 godina 2. ton nad plućnom arterijom je normalno glasniji nego nad aortom. U starijih osoba 2. ton nad aortom postaje glasniji nego nad plućnom arterijom. Jačanje 2. tona iznad aorte, njegov naglasak, primjećuje se s povećanjem krvnog tlaka. S začepljenjem kvržica aortnog ventila i, posebno, sa sklerozom same aorte, 2. ton postiže značajnu snagu i dobiva metalnu nijansu. Slično će biti naglasak od 2 tona na plućnoj arteriji u bolesnika s plućnom hipertenzijom bilo kojeg podrijetla - sa srčanim manama, s akutnom ili kroničnom plućnom patologijom, u rasponu od lobarne pneumonije do emfizema.

cijepanje tonova. Bifurkacija tonova je takav fenomen kada se jedan od dva srčana tona rastavlja na 2 dijela, koje naše uho slobodno hvata kao zasebne zvukove. Ako je taj razmak vrlo mali i uho ga ne percipira kao zasebne zvukove, tada se govori o razdvajanju tonova. Između bifurkacije tona i njegova cijepanja mogući su svi prijelazi, stoga među njima nema jasne razlike.

Bifurkacija 2 tona. Neistodobno zatvaranje semilunarnih zalistaka posljedica je različitog trajanja sistole lijeve i desne klijetke. Sistola završava tim prije što manje krvi klijetka mora prenijeti u aortu ili plućnu arteriju, lakše ih je ispuniti i krvni tlak u njima je niži.

Iznad baze srca može se kod zdrave osobe javiti bifurkacija od 2 tona na kraju udisaja i na početku izdisaja kao fiziološka pojava. Kao patološki fenomen bifurkacija se često opaža kod mana mitralnog zaliska, a osobito često kod stenoze. mitralni otvor. Ova bifurkacija 2 tona najbolje se čuje u 3. interkostalnom prostoru na lijevoj strani prsne kosti. Sa stenozom mitralnog zaliska, lijeva klijetka je slabo ispunjena krvlju u dijastoličkoj fazi i manje od uobičajene količine krvi izbacuje se u aortu. Posljedično, sistola lijeve klijetke srca smanjuje se s vremenom u odnosu na uobičajenu vrijednost. Istovremeno, ti bolesnici imaju visoku plućnu hipertenziju, što znači da sistola desne klijetke traje duže nego inače. Kao rezultat ovih promjena u hemodinamici, dolazi do neistodobnog lupanja ventila aorte i plućnog debla, što se čuje kao bifurkacija od 2 tona. Dakle, bifurkacija 2 tona na aorti i na plućnoj arteriji uzrokuje sljedeća stanja: 1) porast tlaka u jednoj od žila i normalan pritisak u drugoj, 2) nizak tlak u jednoj žili, a normalan u drugoj, 3) visoki tlak u jednoj žili, a nizak u drugoj, 4) povećano punjenje krvi u jednoj od klijetki, 5) smanjeno punjenje krvi u jednoj ventrikula, 6) povećano punjenje jedne od klijetki i smanjeno punjenje druge klijetke srca.

Bifurkacija 1 tona. Čuje se kada je normalan ton uvijek praćen slabim abnormalnim tonom. Ovaj fenomen se može pojaviti u 10% zdravih ljudi s auskultacijom u ležećem položaju. Kao patološka pojava bifurkacija 1. tona javlja se kod skleroze aorte i kod povišenog krvnog tlaka u sustavnoj cirkulaciji.

Ton otvaranja mitralnog zaliska. U bolesnika s mitralnom stenozom s pravilnim ritmom srčanih kontrakcija (bez fibrilacija atrija) dolazi do povećanja broja srčanih tonova, nalik bifurkaciji 2. tonusa, budući da treći dodatni ton brzo slijedi nakon 2. normalan ton srca. Ovaj fenomen se najbolje čuje iznad srčanog vrha. U zdravih ljudi, u fazi brzog punjenja srčanih klijetki krvlju, krv tiho potiskuje kriške mitralnog zaliska. U bolesnika sa stenozom mitralnog zaliska, na početku faze dijastole, kada počinje brzo punjenje klijetki krvlju, skraćeni i sklerotizirani listići mitralnog zaliska tvore dijafragmu u obliku lijevka. Ne mogu se slobodno otvoriti i odmaknuti prema stijenkama ventrikula, oštro se stegnuti pod pritiskom krvi i generirati ton otvaranja mitralnog zaliska. U tom slučaju nastaje neka vrsta tročlanog srčanog ritma, tzv prepeličji ritam. Prva komponenta ovog tročlanog ritma je prvi ton. Nakon njega slijedi drugi ton u uobičajenom vremenskom intervalu. Gotovo odmah nakon drugog tona, u kratkom intervalu slijedi zvuk otvaranja mtralnog zaliska. Postoji ritam koji se može prenijeti zvukovima Ta-tara, podsjećajući, u figurativnom izrazu starih kliničara, krik prepelice "spavaj - in-ra". Čuje se ritam prepelice s normo- ili bradikardijom. Samo u odsutnosti tahikardije na uho može se razlikovati razlika u intervalima između prve - druge i druge - treće komponente rezultirajućeg tročlanog ritma.

ritam galopa. Bifurkacija prvog tona ponekad je vrlo oštra. Dio koji se odvojio od glavnog tona odvaja se od njega određenim intervalom, koji se jasno percipira uhom, i čuje se kao zaseban samostalan ton. Takva se pojava više ne naziva bifurkacijom tona, već ritmom galopa, koji podsjeća na topot kopita konja u galopu. Ovaj osebujni tročlani ritam pojavljuje se na pozadini tahikardije. Razmake između prvog-drugog i drugog-trećeg tona uho percipira kao iste, interval između terce i prvog zvuka koji slijedi nakon njega sljedećeg trozvuka percipira se kao nešto veći. Nastali ritam može se prenijeti zvukovima poput ta-ra-ra, ta-ra-ra, ta-ra-ra. Ritam galopa je najbolje definiran iznad srčanog vrha i u 3-4 međurebarna prostora lijevo od prsne kosti. Bolje se čuje izravno uhom nego uz pomoć fonendoskopa. Ritam galopa se pojačava nakon manjeg tjelesnog napora, kada bolesnik prijeđe iz okomitog u vodoravni položaj, kao i na kraju udisaja - na početku izdisaja kod osobe koja sporo i duboko diše.

Dodatni tercni ton s ritmom galopa obično zvuči prigušeno i kratko. Može se locirati u odnosu na glavne tonove na sljedeći način.

Dodatni ton se može čuti tijekom duge pauze bliže prvom tonu. Nastaje odvajanjem atrijalne i ventrikularne komponente prvog tona. Naziva se presistoličkim ritmom galopa.

Usred velikog zastoja srca čuje se dodatni ton, tj. u sredini dijastole. Povezan je s pojavom 3 srčana tona i naziva se dijastolički galopni ritam. Fonokardiografija je omogućila razlikovanje protodijastoličkog (na početku dijastole) i mezodijastoličkog (u sredini dijastole) ritma galopa. Protodijastolički galopni ritam nastaje zbog teškog oštećenja miokarda ventrikula, najčešće insuficijencije prethodno hipertrofiranog lijevog ventrikula. Pojava dodatnog tona u dijastoli uzrokovana je brzim ispravljanjem mlohavog mišića lijeve klijetke kada se napuni krvlju. Ova varijanta ritma galopa može se pojaviti s normo-, pa čak i s bradikardijom.

Dodatni ton se može čuti odmah nakon prvog tona. Nastaje istodobnom ekscitacijom i kontrakcijom lijeve i desne klijetke srca u slučaju poremećaja provođenja duž nogu Hisovog snopa ili duž njihovih ogranaka. Naziva se sistoličkim ritmom galopa.

Ako s visokom tahikardijom postoje 3 i 4 srčana tona, tada kratki interval između njih može dovesti do činjenice da četveročlani srčani ritam zabilježen na fonokardiogramu uho percipira kao tročlani ritam i sažeti mezodijastolički javlja se galopni ritam (sumacija 3 i 4 tona).