Pravila auskultacije:
1. Provodi se nakon ispitivanja, pregleda, palpacije, perkusije srca.
2. Srce se sluša (ako stanje bolesnika dopušta) stojeći, sjedeći, ležeći na lijevom boku, na desnom boku, na lijevom poluokrenutom boku (skoro na trbuhu), stojeći nakon tjelesna aktivnost.
3. Kako bi se izbjegli uznemirujući šumovi pri disanju, od bolesnika se traži da duboko udahne - izdahne i nakratko zadrži dah.
4. Auskultacija se provodi samo uz pomoć stetoskopa.
Projekcija ventila na površinu prsa:
· Mitralni zalistak – nalazi se na mjestu pričvršćivanja 3. rebra.
· Aortalni ventil - iza prsne kosti, u sredini udaljenosti između mjesta pričvršćivanja hrskavice 3 rebra.
· Plućni zalistak – drugi interkostalni prostor na lijevom rubu prsne kosti.
· Trikuspidalni zalistak (desni atrioventrikularni, trikuspidalni) - u sredini, razmak između mjesta fiksacije 3. rebra lijevo i 5. rebra desno.
Redoslijed auskultacije:
1. Mitralni zalistak – 5. interkostalni prostor 1-1,5 cm medijalno od lijeve srednjeklavikularne linije – vrh srca (vrhovni otkucaj).
2. Aortalni zalistak – 2. međurebarni prostor na desnom rubu prsne kosti.
3. Plućni zalistak – drugi međurebarni prostor na lijevom rubu prsne kosti.
4. Trikuspidalni zalistak - na dnu xiphoidnog procesa, malo udesno (točka pripajanja 5. rebra na prsnu kost desno).
5. Botkin-Erb točka - 3-4 interkostalni prostor na lijevom rubu prsne kosti (mjesto fiksacije 4. rebra na prsnu kost) - ovdje slušamo aortnu valvulu.
Ako se na ovim točkama auskultacije patološke promjene ne, onda je auskultacija ograničena na ovo. Ukoliko ima promjena, pregled se proširuje.
Faze srca
1. Kontrakcija srca počinje sistolom atrija - u to vrijeme preostala krv izbacuje se iz atrija u klijetke (atrijalna komponenta 1. tona).
2. Ventrikularna sistola. Sastoji se od:
a. - faza asinkrone kontrakcije – ekscitacija zahvaća pojedin mišićna vlakna, intraventrikularni tlak se ne povećava.
b. - faza izometrijske kontrakcije – cijela mišićna masa miokarda. Tlak u klijetkama raste kada premaši tlak u atriju – zatvaraju se atrioventrikularni zalisci. (ton komponente ventila 1). Tlak nastavlja rasti, tijekom tog razdoblja polumjesečevi zalisci su još uvijek zatvoreni (mišićna komponenta tonusa 1).
c. - ejekcijska faza - tlak u klijetkama postaje viši nego u aorti i plućnom deblu, polumjesečni zalisci se otvaraju, krv juri u žile (vaskularna komponenta 1. tona).
3. Dijastola - mišići klijetki se opuštaju, tlak u njima se smanjuje, a krv iz aorte i plućnog debla juri u klijetke, susreće na svom putu polumjesečeve zaliske i zatvara ih (komponenta zalistaka 2. tona).
- faza brzog punjenja - tlak u klijetkama je niži nego u atriju, otvaraju se atrioventrikularni zalisci, a krv zbog razlike u gradijentima tlaka juri iz atrija u klijetke.
- faza sporog punjenja - izjednačavanjem tlaka u pretkomorama i klijetkama dolazi do usporavanja protoka krvi.
- sistola atrija - sve se ponavlja.

Zvukovi srca
Čuju se 2 zvuka - tonovi odvojeni tihim pauzama.
Pri auskultaciji srca na vrhu čujemo 1 ton – kratak, jači ton. Tada je sistolička pauza kratka. Dalje - volumen 2 - slabiji, još kraći zvuk. I 2 pauze, što je u prosjeku 2 puta duže od prve.
Prvi ton u usporedbi s drugim tonom:
· Dulje;
· Niži ton;
· Bolje se čuje na vrhu srca, slabije na bazi;
Poklapa se s apikalnim impulsom i pulsom na karotidna arterija;
· Javlja se nakon duže pauze;
Komponente prvog tona:
o Komponenta zaliska – oscilacije listića atrioventrikularnog zaliska u fazi izometrijske kontrakcije;
o Mišićna komponenta – javlja se u razdoblju izometrijske kontrakcije i uzrokovana je napetošću vibracije mišićnih stijenki klijetke u razdoblju zatvorenih zalistaka;
o Vaskularna komponenta – povezana je s osciliranjem početnih segmenata aorte i plućnog debla, kada ih rasteže krv u fazi izbacivanja krvi iz ventrikula;
o Atrijalna komponenta – uzrokovana vibracijom stijenki atrija tijekom njihovih kontrakcija na kraju dijastole, prvi zvuk počinje ovom komponentom;
Drugi ton, njegove komponente:
§ Komponenta ventila - lupanje listića semilunarnih ventila aorte i plućne arterije na početku dijastole;
§ Vaskularna komponenta - oscilacija početnih segmenata aorte i plućne arterije na početku dijastole kada se njihovi semilunarni zalisci zatvore;
Svojstva drugog tona:
1. Viši, tiši i kraći od prvog tona;
2. Bolje se čuje u dnu srca;
3. Nastalo nakon kraće stanke;
4. Ne podudara se s apikalnim impulsom i pulsacijom karotidnih arterija;
Treći ton uzrokovan je vibracijama stijenki ventrikula tijekom razdoblja njihovog brzog punjenja krvlju, javlja se 0,12-0,15 sekundi nakon drugog zvuka i normalno se može detektirati kod djece i mladih s asteničnom konstitucijom.
Četvrti zvuk pojavljuje se na kraju dijastole ventrikula i povezan je s njihovim brzim punjenjem tijekom sistole atrija kada se atrioventrikularno provođenje usporava. On je uvijek patološki.
Promjena srčanih tonova
Tonovi mogu varirati u odnosu na:
· Snage
Timbar
Frekvencije
Ritam
Promjena snage
Jedan ili oba tona mogu se pojačati ili smanjiti.
Pojačanje obaju srčanih tonova često je posljedica nesrčanih promjena:
1. Tanka elastična prsa;
2. Naboranost prednjeg ruba pluća (na primjer, s opstruktivnom atelektazom);
3. Infiltracija (zbijanje) područja pluća uz srce;
4. Visoki položaj dijafragme sa srcem koje se približava zidu prsnog koša;
5. Rezonancija srčanih tonova kada je želudac ispunjen plinovima ili tijekom nadutosti, sa šupljinom u plućima;
Srčani faktori:
1. Pojačana srčana aktivnost tijekom tjelesne aktivnosti;
2. Za groznicu;
3. Teška anemija;
4. Neuropsihička agitacija;
5. Za tireotoksikozu;
6. Napadaj tahikardije;
Slabljenje oba srčana tona
Zovu se prigušeni, a s izraženim slabljenjem - gluhi.
Javlja se s oštećenjem miokarda (na primjer, s srčanim udarom), s akutnim vaskularna insuficijencija(nesvjestica, kolaps, šok).
Vanjski faktori:
1. Debeli zid prsnog koša;
2. Hidrotoraks;
3. Hidroperikarditis;
4. Emfizem pluća;
S dijagnostičke točke gledišta, višu vrijednost ima slabljenje jednog od tonova.
Jačanje 1 tona na vrhu srca
Nastaje zbog smanjenja krvnog punjenja lijeve klijetke s:
- suženje lijevog atrioventrikularnog otvora ( mitralna stenoza);
- ekstrasistola;
- fibrilacija atrija (Strazhesko gun ton);
Slabljenje 1 tona na vrhu
1. Uz patologiju mitralnog i trikuspidalnog ventila, nedostatnost atrioventrikularnih ventila, slabljenje do njegove potpune odsutnosti je moguće.
2. U slučaju insuficijencije aortne valvule, zbog odsutnosti razdoblja zatvorenih ventila.
3. Za akutni miokarditis.
Pojačani 2. ton na aorti
Normalno se jednako čuju 2 zvuka na aorti i plućnom trupu. Jačanje na jednoj od točaka je naglasak od 2 tona.
Naglasak 2 tona na aorti:
- s povišenim krvnim tlakom
- s aterosklerotskim
Slabljenje 2 tona na aorti:
- u slučaju insuficijencije aortne valvule
- kada krvni tlak pada
Naglasak 2 tona na plućnoj arteriji:
- s povišenim tlakom u plućnoj cirkulaciji;
- s primarnom sklerozom plućne arterije;
- otvoreni ductus arteriosus;
- srčane mane;
Slabljenje 2 tona preko plućne arterije:
- samo u slučaju zatajenja desne klijetke;
Timbar tonova
Ovisi o primjesi temeljnog tona prizvuka. Postoje tiši i tupi tonovi (kod miokarditisa), te oštriji i glasniji (mitralna stenoza).
Frekvencija tona
Obično 60-90 u minuti. Tonovi se broje samo sistoličkim tonovima. Ako je ritam poremećen, i broj otkucaja srca i broj pulsni valovi. Ako je broj pulsnih valova manji od broja otkucaja srca, tada se radi o nedostatku pulsa.
Ritam tonova
Ispravno izmjenjivanje tonova i pauza unutar svakog srčanog ciklusa, te pravilno izmjenjivanje samih srčanih ciklusa.
Povećanje broja tonova koji se čuju
1. Razdvajanje i bifurkacija srčanih tonova.
Pod nekim uvjetima, fiziološkim i patološkim, ton se ne percipira kao jedan zvuk, već kao 2 odvojena zvuka. Ako je pauza između njih jedva primjetna, govore o podijeljenom tonu. Ako je pauza jasna, to znači razlaz.
Cjepanje ili bifurkacija 1 tona – javlja se u zdravi ljudi, na visini udisaja ili izdisaja, osobito nakon tjelesne aktivnosti. U patološkim stanjima javlja se upornija bifurkacija prvog tona zbog neistodobne kontrakcije obiju klijetki sa slabošću jedne od klijetki ili blokadom jedne od nogu Hissovog snopa.
Cijepanje ili bifurkacija 2 tona čuje se na dnu srca, a objašnjava se neistodobnim zatvaranjem ventila aorte i plućne arterije. Razlog: promjena ventrikularnog punjenja, promjena tlaka u aorti i plućnom trupu.
Patološko cijepanje 2 tona uzrokovano je:
- odgođeno lupanje aortnog zaliska (aortalna stenoza);
- usporeno lupanje plućne valvule s povišenim tlakom u plućnoj cirkulaciji (mitralna stenoza, KOPB);
- odgođena kontrakcija jedne od klijetki tijekom bloka snopa;
Trostruki ritmovi
"Ritam prepelice" (mitralni trodijelni ritam) - formira se sa stenozom lijevog atrioventrikularnog otvora, pojavljuje se dodatni ton, klik otvaranja mitralnog ventila. Pojavljuje se tijekom dijastole 0,7-0,13 sekundi nakon drugog tona, zbog vibracija spojenih kvržica mitralnog zaliska. Uspoređuje se sa zvukom čekića koji pada na nakovanj. Čuje se na vrhu srca.
1 ton – visok, 2 – nepromijenjen, 3.
"Ritam galopa" - nalikuje ritmu galopiranja konja. Treći, dodatni, ton čuje se ili na početku dijastole nakon 2. tona (protodijastolički ritam galopa) ili na kraju dijastole prije 1. tona (presistolički ritam galopa), u sredini dijastole - mezodijastolički ritam.
Protodijastolički galop - opažen s teškim oštećenjem srčanog mišića (srčani udari, teški miokarditis). Pojava 3. tonusa uzrokovana je brzim ispravljanjem mlohavog ventrikularnog mišića tijekom faze brzog punjenja. Javlja se 0,12-0,2 sekunde nakon 2. tonusa i predstavlja pojačani fiziološki 3. ton.
Presistolički ritam galopa uzrokovan je jačom kontrakcijom atrija i smanjenjem ventrikularnog tonusa. Bolje se otkriva kada se atrioventrikularno provođenje uspori. Predstavlja pojačan fiziološki 4 ton.
Mezodijastolički galopni ritam se sumira - i 3. i 4. ton se pojačavaju, spajaju usred dijastole, to nije povoljan prognostički znak.
Sistolički galop – dodatni ton je eho 1 tona – karakterističan je za prolaps mitralnog zaliska.
Embriokardija
· S oštrim povećanjem brzine otkucaja srca (150 otkucaja u minuti), dijastolička pauza se približava sistoličkoj pauzi;
· Melodija srca nalikuje zvuku stroja koji radi;

Auskultacija srca obično se provodi sekvencijalno: u ležećem (na leđima), u stojećem položaju bolesnika, a također i nakon tjelesne aktivnosti (gimnastika). Kako bi se osiguralo da respiratorni zvukovi ne ometaju slušanje zvukova srčanog podrijetla, prije slušanja potrebno je zamoliti pacijenta da udahne, potpuno izdahne i zatim zadrži dah u položaju izdisaja. Ova tehnika je posebno važna za početnike u proučavanju auskultacije.

Auskultaciju srca poželjno je učiniti neizravno, stetoskopom. Zbog činjenice da se pojedina mjesta za slušanje srca nalaze na vrlo maloj udaljenosti jedno od drugog, izravna auskultacija uhom koristi se u iznimnim slučajevima kao dopuna osrednjoj. Da biste ispravno procijenili podatke o auskultaciji, morate znati mjesta projekcije srčanih zalistaka na zidu prsnog koša i najbolja mjesta za njihovo slušanje, budući da zvučne vibracije ne ovise samo o blizini aparata ventila, već io vodljivosti tih vibracija uz protok krvi.

Projekcija ventila na prsima:
1. Zalistak plućnog trupa leži iza hrskavice trećeg lijevog rebra u blizini prsne kosti i dijelom iza nje;
2. Aortalni zalistak leži iza prsne kosti odmah ispod i dublje od otvora plućnog trupa;
3. Mitralni zalistak se projicira na mjestu pričvršćivanja na prsnu kost hrskavice četvrtog lijevog rebra;
4. Trikuspidalni ventil leži iza prsne kosti gotovo u sredini između mjesta pričvršćivanja hrskavice V desnog i III lijevog rebra.
U zdravih ljudi se tijekom auskultacije srca jasno čuju dva tona: prvi ton koji se javlja za vrijeme sistole je sistolički, a drugi ton koji se javlja za vrijeme dijastole je dijastolički.

Kliničari početnici trebaju se naviknuti na sustavno obraćanje pozornosti na sve značajke zvučnih fenomena i stanki. Prvi zadatak je orijentacijsko određivanje prvog tona, budući da njime počinje zvučni ciklus otkucaja srca. Zatim se čuju sva četiri otvora srca redom.

Mjesta slušanja:
Najjači ton mitralnog zalistka čuje se na vrhu srca (1,5-2,0 cm medijalno od lijeve srednjeklavikularne linije), plućnog zaliska - u drugom lijevom međurebarnom prostoru na rubu prsne kosti, ton aorta - na rubu prsne kosti u drugom desnom interkostalnom prostoru, trikuspidalni zalistak - na dnu xiphoidnog procesa prsne kosti; aortalni ventil se također čuje na mjestu pričvršćivanja III-IV rebra - točka Botkin-Erb (V točka auskultacije). Slušanje ventila provodi se u određenom slijedu, što odgovara smanjenju učestalosti njihovog oštećenja.
Za svaki predmet potrebno je utvrditi:
1. jačina ili jasnoća tonova;

2. boja tonova;

3. učestalost,

5. prisutnost ili odsutnost buke.

Prilikom slušanja zdravo srcečuju se dva tona koji se povremeno izmjenjuju. Započinjući auskultaciju srca od vrha, čujemo:

1. kratak, jači zvuk - prvi ton,

2. kratka prva stanka,

3. slabiji i još kraći zvuk – drugi ton

4. druga pauza, dvostruko duža od prve.

Prvi ton je, za razliku od drugog, nešto dulji, nižeg tona, jači na vrhu, slabiji na bazi i podudara se s apikalnim impulsom. Početnicima je zgodnije razlikovati prvi ton od drugog, fokusirajući se na kratku pauzu, odnosno vodeći se činjenicom da se prvi ton čuje prije njega, ili, drugim riječima, kratka pauza slijedi nakon prvog tona. . U slučaju učestalog srčanog ritma, kada nije moguće jasno razlikovati tonove, potrebno je primijeniti prste dok slušate desna ruka na mjesto apikalnog impulsa (ili na karotidnu arteriju na vratu). Ton koji odgovara impulsu (ili karotidnom pulsu) bit će prvi. Nemoguće je odrediti prvi srčani ton pulsom na radijalnoj arteriji, budući da potonji kasni u odnosu na prvi srčani ton.

Prvi ton sastoji se od 4 glavne komponente:

1. Atrijalna komponenta- povezan s vibracijama miokarda atrija. Atrijalna sistola prethodi ventrikularnoj sistoli, tako da se normalno ova komponenta stapa s prvim zvukom, tvoreći svoju početnu fazu.

2. Komponenta ventila- oscilacija listića atrioventrikularnog zaliska u fazi kontrakcije. Na veličinu oscilacija listića ovih ventila utječe intraventrikularni tlak, koji zauzvrat ovisi o brzini kontrakcije klijetki.

3. Mišićna komponenta - također se javlja tijekom razdoblja ventrikularne kontrakcije i uzrokovan je fluktuacijama miokarda.

4. Vaskularna komponenta- nastala uslijed vibracija primarnih odjela aorte i plućnog trupa u razdoblju izbacivanja krvi iz srca.

Drugi ton koji se javlja na početku dijastole, sastoji se od 2 glavne komponente:
1. Komponenta ventila- lupanje aortnih i plućnih zalistaka.
2. Vaskularna komponenta- vibracija zidova aorte i plućnog debla.

Treći ton uzrokovana je fluktuacijama koje se javljaju tijekom brzog opuštanja klijetki, pod utjecajem protoka krvi koja teče iz atrija. Ovaj ton se može čuti kod zdravih ljudi, uglavnom kod mladih i adolescenata. Percipira se kao slab, tih i tup zvuk na početku dijastole, 0,12-0,15 s od početka drugog tona.

Četvrti ton prethodi prvom zvuku i ovisi o oscilacijama koje se javljaju tijekom kontrakcije atrija. Za djecu i adolescente smatra se fiziološkim, a kod odraslih je patološkim.

Treći i četvrti zvuk bolje se čuju tijekom izravne auskultacije i jasno se identificiraju prilikom snimanja fonokardiograma. Otkrivanje ovih tonova kod starijih osoba u pravilu ukazuje na ozbiljno oštećenje miokarda.

Promjene u srčanim tonovima

Isključivanje oba tona uočeno sa smanjenjem kontraktilnosti srčanog mišića, može biti pod utjecajem ekstrakardijalnih uzroka (pretjerano potkožnog masnog tkiva, anasarka, značajan razvoj mliječnih žlijezda kod žena, izražen razvoj prsnih mišića, emfizem, nakupljanje tekućine u šupljini srčane vrećice: kao i kao posljedica oštećenja samog srca (miokarditis, kardioskleroza, zbog do dekompenzacije kod raznih bolesti srca).

Pojačavanje oba tona srce ovisi o nizu ekstrakardijalnih uzroka (tanak prsni koš, retrakcija plućnih rubova, tumori stražnji medijastinum) i može se primijetiti kod tireotoksičnosti, groznice i nekih intoksikacija, na primjer kofeinom.

Češće se uočava promjena jednog od tonova, što je posebno važno u dijagnostici bolesti srca.

Slabljenje prvog tona na vrhu srca opaža se s insuficijencijom mitralnog i aortalnog zalistka (zbog odsutnosti razdoblja zatvorenih zalistaka tijekom sistole), sa suženjem ušća aorte i s difuzne lezije miokarda (zbog distrofije, kardioskleroze, miokarditisa) tijekom infarkta miokarda.

Kod insuficijencije trikuspidalnog zaliska i plućnog zaliska, slabljenje prvog tona opaža se na dnu xiphoidnog procesa zbog slabljenja mišićne i valvularne komponente ovih zalistaka. Oslabljeni prvi ton u aorti jedan je od karakterističnih akustičnih znakova insuficijencije aortnog semilunarnog zaliska. To se događa zbog povećanja intraventrikularnog tlaka iznad razine tlaka lijevog atrija na kraju dijastole, što potiče ranije zatvaranje mitralnog zaliska i ograničava amplitudu kretanja njegovih letaka.

Jačanje prvog tona(zvuk pucketanja) na vršku srca opaža se sa smanjenjem punjenja krvlju lijeve klijetke tijekom dijastole i jedan je od karakteristične značajke stenoza lijevog atrioventrikularnog otvora. Razlog za njegovo pojačavanje je zbijanje listića mitralnog zalistka zbog njihovih fibroznih promjena. Ove strukturne značajke ventila određuju promjenu frekvencijsko-amplitudnih karakteristika prvog tona. Poznato je da gusta tkiva stvaraju zvukove viših frekvencija. Prvi ton („Strazheskoov topovski ton“) posebno je glasan tijekom potpunog atrioventrikularnog srčanog bloka, kada dolazi do istodobne kontrakcije atrija i klijetki. Povećanje prvog tona na dnu xiphoidnog procesa opaža se sa stenozom desnog atrioventrikularnog otvora; također se može promatrati s tahikardijom i ekstrasistolom.

Slabljenje drugog tona iznad aortnog ventila opaža se kada je nedovoljan, bilo zbog djelomičnog ili potpunog uništenja letaka aortnog ventila (u drugom slučaju, drugi zvuk može biti potpuno odsutan), ili zbog njihove cicatricialne zbijenosti. Slabljenje drugog tona u plućnoj arteriji uočava se kada je njezin zalistak insuficijentan (što je izuzetno rijetko) i kada se smanji tlak u plućnoj cirkulaciji.

Jačanje drugog tona na aorti se opaža s povećanim tlakom u veliki krug cirkulacija krvi kod bolesti praćenih arterijskom hipertenzijom ( hipertonična bolest, glomerulonefritis, policistična bolest bubrega itd.). Naglo pojačan drugi ton (klangor) opaža se kod sifilitičkog mezaortitisa. Povećanje drugog tona u plućnoj arteriji opaža se s povećanjem tlaka u plućnoj cirkulaciji (mitralne srčane mane), poteškoće u cirkulaciji krvi u plućima (plućni emfizem, pneumoskleroza). Ako je taj ton jači iznad aorte, govore o naglasku drugog tona na aorti, a ako je jači iznad plućnog trupa, govore o naglasku drugog tona na plućnoj arteriji.

Split tonovi srca.

Srčani tonovi, komponente T nekoliko se komponenti percipira kao jedan zvuk. U nekim fiziološkim i patološkim stanjima zvuk onih komponenti koje sudjeluju u stvaranju pojedinog tona nije sinkroniziran. Postoji podijeljeni ton.

Split tonova je razdvajanje komponenti koje čine ton. Potonji slijede jedan drugoga u kratkom intervalu (svakih 0,036 s ili više). Mehanizam bifurkacije tonova posljedica je asinkronije u aktivnosti desne i lijeve polovice srca: neistodobno zatvaranje atrioventrikularnih ventila dovodi do bifurkacije prvog tona, polumjesečevih ventila - do bifurkacije drugog tona. . Podijeljeni tonovi mogu biti fiziološki i patološki. Fiziološko cijepanje (cijepanje) prvog tona nastaje kada se atrioventrikularni zalisci zatvore asinkrono. To se može dogoditi tijekom dubokog izdisaja, kada zbog povećanog tlaka u plućnoj cirkulaciji krv jače teče u plućnu cirkulaciju. lijevi atrij te sprječava pravovremeno zatvaranje mitralnog zaliska.

Fiziološko cijepanje drugog tona manifestira se u vezi s različitim fazama disanja, budući da se tijekom udisaja i izdisaja mijenja opskrba krvi lijeve i desne klijetke, a posljedično i trajanje njihove sistole i vrijeme zatvaranja odgovarajućih ventila. Bifurkacija drugog tona posebno se dobro otkriva tijekom auskultacije plućne arterije. Fiziološka bifurkacija drugog tona nije konstantna (nefiksirana bifurkacija), usko je povezana s normalnim mehanizmom disanja (tijekom udisaja se smanjuje ili nestaje), dok je interval između aortne i plućne komponente 0,04-O.

Patološki podijeljeni tonovi može biti posljedica sljedećih čimbenika:

1. Hemodinamski (povećanje sistoličkog volumena jedne od ventrikula, povećanje dijastoličkog tlaka u jednoj od ventrikula, povećanje dijastoličkog tlaka u jednoj od posuda);

2. Kršenje intraventrikularnog provođenja (blok snopa);

3. Slabljenje kontraktilne funkcije miokarda;

4. Ventrikularna ekstrasistolija.

Patološko cijepanje prvog tona može biti posljedica poremećaja intraventrikularnog provođenja (duž snopova grana) zbog kašnjenja sljedeće kontrakcije jedne od klijetki.

Patološka bifurkacija II ton se opaža s arterijskom hipertenzijom, sa stenozom ušća aorte, kada se letke aortnog ventila zatvore kasnije od plućnog ventila; u slučaju povećanog tlaka u plućnoj cirkulaciji (s emfizemom, mitralnom stenozom itd.), Kada, naprotiv, plućni zalistak zaostaje.

Treba razlikovati od podijeljenih tonova izgled dodatni tonovi.

To uključuje ton otvaranja mitralnog zaliska, čuje se kada se lijevi atrioventrikularni otvor sužava.Mehanizam njegovog nastanka povezan je s iznenadnom napetošću sklerotičnih listića ventila, koji se ne mogu potpuno pomaknuti na stijenke ventrikula dok krv prelazi iz lijevog atrija u lijevu klijetku. Ton otvaranja mitralnog zaliska javlja se odmah nakon drugog tona, nakon 0,07-0,1 s, tijekom dijastole. Najbolje se čuje na vrhu i kombinira se s drugim auskultatornim znakovima mitralne stenoze. Općenito, dodatni treći zvuk otvaranja mitralnog zaliska u kombinaciji s glasnim (pljeskom) prvim zvukom i drugim srčanim zvukom čine trodijelni ritam koji podsjeća na krik prepelice, - prepeličji ritam.

Trodijelni ritam također uključuje ritam galop, podsjeća na topot konja u galopu. Postoji presistolički galopni ritam, koji je uzrokovan patološkim IV srčanim tonom, i sumacijski galopni ritam, čija je pojava povezana s preklapanjem III i IV tonova; dodatni ton s ovim ritmom obično se čuje u srednjoj dijastoli. Ritam galopa čuje se kod teških oštećenja miokarda (infarkt miokarda, miokarditis, kronični nefritis, hipertenzija i dr.).

Kod teške tahikardije uočava se skraćenje dijastoličke pauze na veličinu sistoličke pauze. Na vrhu, ton I i II postaju gotovo identični po zvučnosti, što je poslužilo kao osnova za nazivanje takve auskultatorne slike ritam poput njihala ili, slično otkucajima srca fetusa, embriokardija. To se može primijetiti kod akutnog zatajenja srca, paroksizmalne tahikardije, visoke temperature itd.

Srčani šumovi

Šumovi se mogu javiti unutar samog srca (intrakardijalni) i izvan njega (ekstrakardijalni).

Glavni mehanizmi za nastanak intrakardijalnih šumova su promjene u veličini srčanih otvora i promjene u brzini protoka krvi. Njihova pojava može ovisiti o reološkim svojstvima krvi, a ponekad i o nepravilnostima endokarda zalistaka, kao i o stanju intime žila.

Intrakardijalni šumovi se dijele na organski, koji su uzrokovani anatomskim promjenama u ušima i ventilnom aparatu (stečene i prirođene mane) i neorganski ili funkcionalni, javljaju se s anatomski netaknutim zaliscima i povezani su s promjenama u aktivnosti srca, sa smanjenjem viskoznosti krvi

Srednji položaj između organskih i funkcionalnih šumova zauzima šum relativne mišićne insuficijencije zalistaka. Relativna buka nesposobnosti ventila nastaje kada se ventrikuli prošire, a samim tim i atrioventrikularni otvor, pa ga stoga ni nepromijenjeni zalistak ne može potpuno zatvoriti. Kako se kontraktilnost miokarda poboljšava, šum može nestati. Sličan mehanizam događa se kada je tonus papilarnih mišića poremećen.

Na temelju vremena pojave šuma u odnosu na faze srčane aktivnosti razlikuju se sistolički i dijastolički srčani šum.

Između tonova I i D (tijekom kratke pauze) čuju se sistolički šumovi, a između tona P i sljedećeg tona I (tijekom duge pauze) dijastolički šumovi. Šum može zauzeti cijelu pauzu ili samo dio nje. Na temelju hemodinamičkog podrijetla razlikuju se ejekcijski zvukovi i regurgitacijski zvukovi.

Sistolički šumovi mogu biti organski i funkcionalni, obično su jači od dijastoličkih.

Sistolički šum nastaje kada krv na svom putu naiđe na prepreku. Podijeljen je u dvije glavne vrste:

1. Sistolički ejekcijski šum(sa stenozom ušća aorte ili plućnog debla: budući da tijekom izbacivanja krvi iz ventrikula dolazi do suženja žile duž putanje protoka krvi);

2. Sistolički regurgitacijski šum(s insuficijencijom mitralnog ili trikuspidalnog zaliska; u tim slučajevima tijekom sistole ventrikula krv teče ne samo u aortu i plućno deblo, već i natrag u atrije kroz nepotpuno zatvoreno atrioventrikularno ušće.) Dijastolički šum nastaje ili kod stenoze atrioventrikularnih ušća, jer tijekom dijastole dolazi do suženja na putu protoka krvi iz atrija. u ventrikule, ili s insuficijencijom aortnog zaliska ili plućnog zaliska - zbog obrnutog protoka krvi iz žila u ventrikule u fazi dijastole.

Prema svojstvima razlikuju se šumovi:

1. po zvuku (meko, puhanje; ili grubo, struganje, piljenje);

2. po trajanju (kratko i dugo),

3. po glasnoći (tiho i glasno);

4. po intenzitetu u dinamici (smanjenje ili povećanje buke);

MJESTA NAJBOLJEG SLUŠANJA I PROVOĐENJA BUKE:

Šumovi se čuju ne samo na klasičnim mjestima gdje se čuju zvukovi, već i na određenoj udaljenosti od njih, osobito na putu krvotoka. Za stenozu ušća aortešum se provodi u karotidnim i drugim velikim arterijama i čak se čuje na leđima na razini I - III prsnog kralješka. Šum insuficijencije aortnog zaliska provodi se, naprotiv, u ventrikul, tj. ulijevo i dolje, a mjesto slušanja prolazi duž ove linije do prsne kosti, do njenog lijevog ruba, na mjestu pričvršćivanja treće obalne hrskavice. U početne faze oštećenje aortnih ventila, na primjer s reumatski endokarditis, blagi dijastolički šum, u pravilu, ne čuje se na uobičajenom mjestu (drugi međurebarni prostor desno), već samo na lijevom rubu prsne kosti u trećem ili četvrtom međurebrenom prostoru - u tzv. petoj točki . Šum zbog insuficijencije bikuspidalnog zaliska nosi se gore do drugog međurebarnog prostora ili lijevo do pazuha. U slučaju insuficijencije interventrikularnog septumašum se širi prsnom kosti s lijeva na desno.

Sav šum tijekom provođenja gubi snagu proporcionalno kvadratu udaljenosti; ova okolnost pomaže razumjeti njihovu lokalizaciju. U prisutnosti insuficijencije mitralnog ventila i stenoze aorte, mi ćemo, idući od vrha duž linije koja povezuje mjesta njihova slušanja, najprije čuti sve slabiju buku moralne nedostatnosti, a zatim sve veću buku stenoza aorte. Samo presistolički šum s mitralnom stenozom ima vrlo mali raspon distribucije; ponekad se čuje u vrlo ograničenom području.

U suprasternalnoj jami dobro se čuju sistolički šumovi aortnog podrijetla (suženje ušća, neravnine stijenke aorte itd.). Uz značajnu dilataciju lijevog atrija, sistolički šum mitralna insuficijencija ponekad se čuje lijevo od kralježnice u visini VI - VII prsnog kralješka.

Dijastolički šumovi ,

ovisno o tome koji dio dijastode se javlja, dijele se na protodijastoličke (na početku dijastole, grč. protos - prva), mezodijastoličke (zauzimaju samo sredinu dijastole, grč. mesos - sredina) i presistoličke ili teledijastoličke (na kraju dijastole). dijastola, rastući do prvog tona, grčki telos - kraj). Velika većina dijastoličkih šumova je organskog porijekla. Samo u nekim slučajevima mogu se čuti bez prisustva organskog oštećenja zalistaka i otvora.

Funkcionalni dijastolički šumovi.

Postoje funkcionalni presistolički Kremen šum, kada u slučaju insuficijencije aortne valvule, povratni val krvi podiže kvržicu moralne valvule, sužavajući lijevi atrioventrikularni otvor, stvarajući tako relativnu mitralnu stenozu. Mezodijastolički Coombsova buka može nastati na početku napadaja reumatizma zbog otoka lijevog atrioventrikularnog ušća i pojave njegove relativne stenoze. Kada se eksudativna faza ukloni, šum može nestati. Graham-I dalje buka može se odrediti u dijastoli iznad plućne arterije, kada kongestija u plućnoj arteriji uzrokuje rastezanje i širenje plućne arterije, što rezultira relativnom insuficijencijom njezine valvule.

Ako postoji šum, potrebno je utvrditi njegov odnos prema fazama srčane aktivnosti (sistolički ili dijastolički), razjasniti mjesto njegovog najboljeg slušanja (epicentar), vodljivost, snagu, varijabilnost i karakter.

Karakteristike šumova kod nekih srčanih mana.

Insuficijencija mitralnog zaliska karakteriziran prisutnošću sistoličkog šuma na vršku srca, koji se čuje zajedno s oslabljenim prvim zvukom ili umjesto njega, smanjuje se prema kraju sistole, prilično je oštar, grub po prirodi i dobro se prenosi u pazuh, bolje se čuje kada je pacijent smješten na lijevoj strani.

Na stenoza lijevog atrioventrikularnog otvoraŠum se javlja u mezodijastoli, ima sve jači karakter (crescendo), čuje se na vrhu i ne prenosi se nigdje. Često završava pljeskom 1. tona. Bolje se utvrđuje kada je pacijent smješten na lijevoj strani. Presistolički šum, pljeskanje 1. tona i “dvostruki” 2. ton daju tipičnu melodiju mitralne stenoze.

Na insuficijencija aortne valvule dijastolički šum počinje odmah nakon 2. tona, u protodijastoli, postupno se smanjuje prema njenom kraju (decrescendo), bolje se čuje u 5. točki, slabije se detektira u 2. međurebrenom prostoru desno od prsne kosti, izvodi se na vrhu srca , šum je tih, bolje se čuje tijekom zadržavanja daha nakon dubokog udaha. Bolje se čuje kada bolesnik stoji, posebno kada je trup nagnut prema naprijed.

U slučajevima stenoza aortečuje se sistolički šum u drugom interkostalnom prostoru desno na rubu prsne kosti. Vrlo je oštar, grub, prigušuje prvi zvuk, čuje se tijekom cijele sistole i ima najveću vodljivost, dobro se čuje na žilama vrata, na leđima duž kralježnice.

Na insuficijencija trikuspidalnog zaliska Maksimalni zvuk buke određuje se na dnu xiphoidnog procesa prsne kosti. Kod organskog oštećenja zalistka sistolički šum je hrapav i jasan, a kod relativnog zatajenja zalistka tiši i puhajući.

Od rjeđih nedostataka kod kojih se utvrđuje sistolički šum ukazuju plućna stenoza(najveći zvuk mu je u drugom interkostalnom prostoru lijevo od prsne kosti, proteže se do lijeve ključne kosti i do lijeve polovice vrata); patent ductus Botallova(sistolo-dijastolički šum u 3.-4. interkostalnom prostoru); defekt ventrikularnog septuma(u 4. interkostalnom prostoru, malo prema van od lijevog ruba sternuma, izvodi se u obliku "krakova kotača" - od epicentra buke u krugu, glasnog, oštrog tona).

Ekstrakardijalni (ekstrakardijalni) šumovi.

Šumovi se mogu pojaviti ne samo unutar srca, već i izvan njega, sinkrono sa srčanim kontrakcijama. Postoje perikardijalni šumovi ili šumovi perikardijalnog trenja i pleuroperikardijalni šumovi trenja.

Perikardijalni šumčuje se uglavnom zbog upalnih pojava u perikardu, s infarktom miokarda, s tuberkulozom s taloženjem fibrina itd. Šum perikardnog trenja karakteriziraju:

1. Jedva je primjetan ili vrlo hrapav, a nakon izravne auskultacije čak ponekad uzrokuje nelagoda, kako se čuje direktno ispod uha,

2. Šum je povezan s fazama srčane aktivnosti, ali ne točno: kreće se od sistole do dijastole i natrag (obično je jači u sistoli);

3. Gotovo nikada ne zrači,

4. Varijabilan u mjestu i vremenu;

5. Pri saginjanju prema naprijed, pri stajanju na sve četiri i pri pritisku stetoskopom šum se pojačava.

Uz perikardijalni šum, razlikuje se lažni perikardijalni (pleuroperikardijalni) šum trenja, povezan sa suhim pleuritisom dijelova pleure uz srce, uglavnom lijevo. Kontrakcije srca, povećavajući kontakt perikarda i pleure, doprinose pojavi buke trenja. Razlika od pravog perikardnog šuma je u tome što se čuje samo tijekom dubokog disanja, pojačava se tijekom inspirija i lokaliziran je pretežno na lijevom rubu srca.

Kardiopulmonalni šumovi nastaju u dijelovima pluća uz srce, koji se tijekom sistole šire zbog smanjenja volumena srca. Zrak, koji prodire u ovaj dio pluća, proizvodi buku koja je vezikularne prirode ("vezikularno disanje") i sistolička u vremenu.

Auskultacija arterija i vena.

Kod zdrave osobe možete slušati tonove u arterijama srednje veličine (karotidna, subklavijalna, femoralna itd.). Kao i srce, na njima se često čuju dva tona. Prvo se palpiraju arterije, zatim se primjenjuje lijevak stetoskopa, pokušavajući ne stisnuti posudu, izbjegavajući pojavu stenotičnog šuma.

Normalno se čuju dva zvuka (sistolički i dijastolički) na karotidnoj i subklavijalnoj arteriji. Na femoralna arterija Možete slušati samo prvi, sistolički ton. U oba slučaja prvi ton je djelomično provodljiv, a djelomično nastaje na mjestu auskultacije. Drugi zvuk se u potpunosti izvodi iz polumjesečevih ventila.

Karotidna arterija se čuje u razini grkljana sa iznutra m. Stemo-cleido-mastoidei, a subklavija - na svojoj vanjskoj strani, neposredno iznad ključne kosti ili ispod ključne kosti u njenoj vanjskoj trećini. Slušanje drugih arterija ne proizvodi nikakve zvukove.

U slučaju insuficijencije aortnog zalistka s izraženim ubrzanim pulsom (pulsus celer), zvukovi se mogu čuti i iznad arterija, gdje se obično ne čuju – iznad trbušna aorta, brahijalne, radijalne arterije. Kod ovog defekta ponekad se čuju dva tona iznad femoralne arterije ( Traube dupli ton), zbog oštrih fluktuacija vaskularne stijenke u fazi sistole i dijastole. Osim toga, zvukovi u perifernim arterijama mogu se pojaviti s izraženom hipertrofijom lijeve klijetke i s tireotoksikozom zbog povećane pulsacije krvnih žila.

Šumovi se također mogu čuti iznad arterija. To se opaža u sljedećim slučajevima:

1. Provodi se kroz krvotok za stenozu ušća aorte, aterosklerozu s promjenama intime i aneurizmama;

2. Sistolički, povezan sa smanjenjem viskoznosti krvi i povećanjem brzine protoka krvi (s anemijom, groznicom, tireotoksikozom;

3. Lokalno - kada je arterija stisnuta izvana (na primjer, s pleuralnim vrpcama oko potključna arterija), svojom sklerotičnom stenozom ili, obrnuto, sa svojom aneurizmom;

4. kod insuficijencije aortne valvule na femoralnoj arteriji, uz laganu kompresiju, čuje se dvostruki Vinogradov-Durozier šum, u prvoj fazi uzrokovana kompresijom stetoskopa, u drugoj vjerojatno obrnutim protokom krvi.

Kada slušate vene, koristite isključivo auskultaciju žarulje jugularna vena iznad ključne kosti, obično desno. Stetoskop se mora postaviti vrlo pažljivo kako bi se izbjegla buka od kompresije. Sa smanjenjem viskoznosti krvi, zbog povećanja protoka krvi u bolesnika s anemijom, ovdje se čuje buka, kontinuirano, gotovo bez obzira na kontrakcije srca. Glazbenog je i niskog karaktera, a naziva se "vrtljiva buka". Ovaj zvuk se bolje čuje pri okretanju glave suprotnu stranu. Posebna dijagnostička vrijednost ovaj šum nema, pogotovo jer se rijetko može primijetiti kod zdravih ljudi.

Zaključno, valja napomenuti da, kako biste čuli srce, morate ga naučiti slušati. Najprije je potrebno više puta slušati zdrave osobe s usporenim otkucajima srca, zatim s tahikardijom, zatim s fibrilacija atrija, postavljajući sebi zadatak razlikovanja tonova. Postupno, kako stječete iskustvo, analitička metoda proučavanje melodije srca treba zamijeniti sintetičkim, kada cijeli skup zvučnih simptoma ovoga ili onoga. drugog defekta percipira se kao cjelina, što ubrzava dijagnostički proces. Međutim, u teškim slučajevima treba pokušati kombinirati ova dva pristupa proučavanju akustičkih fenomena srca. Za liječnike početnike, detaljan verbalni opis melodije srca svakog pacijenta, izveden u određenom slijedu koji ponavlja slijed auskultacije, smatra se vrlo korisnim. Opis treba sadržavati karakteristike srčanih tonova na svim mjestima slušanja, kao i glavna svojstva šuma. Preporučljivo je koristiti ono što se koristi u klinikama grafička slika melodije srca. Obje ove metode usmjerene su na razvijanje navike sustavne auskultacije.

Samoobuka u auskultaciji mora se ustrajno provoditi, bez uzrujavanja zbog neizbježnih neuspjeha u početku. Treba imati na umu da "razdoblje učenja za auskultaciju traje cijeli život."

Ne podudaraju se uvijek s anatomskom lokalizacijom svojih izvora - ventila i otvora koje zatvaraju (Sl. 45). Dakle, mitralni ventil se projicira na mjestu pričvršćivanja trećeg rebra na prsnu kost s lijeve strane; aorta - u sredini prsne kosti na razini treće obalne hrskavice; plućna arterija - u drugom interkostalnom prostoru lijevo na rubu prsne kosti; trikuspidalni ventil - u sredini linije koja povezuje mjesta pričvršćivanja na prsnu kost hrskavice trećeg lijevog i petog desnog rebra. Takva blizina otvora ventila jedan drugome otežava izolaciju zvučnih fenomena na mjestu njihove prave projekcije na prsa. S tim u vezi, identificirana su mjesta najbolju moguću implementaciju zvučne pojave iz svakog od ventila.

Riža. 45. Projekcija srčanih zalistaka na prsni koš:
A – aorta;
L – plućna arterija;
D, T - dva i tri lista.

Mjesto za slušanje bikuspidalnog ventila (slika 46, a) je područje vršnog impulsa, tj. 5. interkostalni prostor na udaljenosti od 1-1,5 cm prema unutra od lijeve srednjeklavikularne linije; aortni ventil - II interkostalni prostor desno na rubu prsne kosti (slika 46, b), kao i 5. točka Botkin-Erb (mjesto pričvršćivanja III-IV rebra na lijevi rub prsne kosti; Slika 46, c); plućni ventil - II interkostalni prostor lijevo na rubu prsne kosti (slika 46, d); trikuspidalni ventil - donja trećina prsne kosti, u podnožju xiphoid procesa (slika 46, e).

Riža. 46. ​​​​Slušanje srčanih zalistaka:
a - bicuspid u području vrha;
b, c - aorta, odnosno, u drugom interkostalnom prostoru s desne strane i na točki Botkin-Erb;
d - plućni ventil;
d - trikuspidalni ventil;
e - redoslijed slušanja srčanih tonova.

Slušanje se provodi u određenom slijedu (slika 46, e):

1. apikalno područje otkucaja; II interkostalni prostor desno na rubu prsne kosti;
2. II interkostalni prostor lijevo na rubu prsne kosti;
3. donja trećina sternuma (na dnu xiphoid procesa);
4. Botkin - Erb točka.

Ovaj slijed je zbog učestalosti oštećenja srčanih zalistaka.

Postupak slušanja srčanih zalistaka:

Kod praktički zdravih osoba, pri slušanju srca, obično se otkrivaju dva tona - prvi i drugi, ponekad treći (fiziološki), pa čak i četvrti.

Normalni srčani tonovi su I i II:

Prvi ton je zbroj zvučnih fenomena koji se javljaju u srcu tijekom sistole. Zato se zove sistolički. Nastaje kao posljedica vibracija napetog mišića klijetki (mišićna komponenta), zatvorenih listića bikuspidalnog i trikuspidalnog zaliska (valvulna komponenta), stijenki aorte i plućne arterije tijekom početnog razdoblja ulaska krvi u njih iz komore (vaskularna komponenta), atrije tijekom njihove kontrakcije (atrijalna komponenta).

Drugi ton uzrokovano lupanjem i rezultirajućim vibracijama ventila aorte i plućne arterije. Njegov izgled podudara se s početkom dijastole. Zato se zove dijastolički.

Između prvog i drugog tona postoji kratka stanka (ne čuju se zvučne pojave), a nakon drugog tona slijedi duga stanka nakon koje se ton ponovno javlja. Međutim, studenti na početku studija često imaju velikih poteškoća u razlikovanju prvog i drugog tona. Kako bi se ovaj zadatak olakšao, preporuča se prvo poslušati zdrave osobe s sporim otkucajima srca. Normalno, prvi ton se čuje glasnije na vrhu srca iu donjem dijelu prsne kosti (slika 47, a). To se objašnjava činjenicom da se zvučni fenomeni iz mitralnog zaliska bolje prenose do vrha srca, a sistolička napetost lijeve klijetke je izraženija od desne. Drugi ton se čuje glasnije na dnu srca (na mjestima gdje se čuju aorta i plućna arterija; slika 47, b). Prvi ton je duži i niži od drugog.

Riža. 47. Mjesta najboljeg slušanja srčanih tonova:
a – I ton;
b – II tonovi.

Slušajući naizmjenično pretile i mršave ljude, može se uvjeriti da glasnoća srčanih tonova ovisi ne samo o stanju srca, već i o debljini tkiva koje ga okružuje. Što je veća debljina mišićnog ili masnog sloja, to je niža glasnoća tonova, kako prvog tako i drugog.

Riža. 48. Određivanje prvog srčanog tona vršnim impulsom (a) i pulsom karotidne arterije (b).

Srčane zvukove treba naučiti razlikovati ne samo po relativnoj jačini na vrhu i bazi, po njihovom različitom trajanju i boji, već i po podudarnosti pojave prvog tona i pulsa u karotidnoj arteriji ili prvom tonu. i vršni otkucaj (slika 48). Ne možete se kretati po pulsu na radijalnoj arteriji, jer se pojavljuje kasnije od prvog tona, osobito s brzim ritmom. Važno je razlikovati prvi i drugi ton ne samo u vezi s njihovom neovisnošću dijagnostička vrijednost, ali i zato što imaju ulogu zvučnih orijentira za prepoznavanje buke.

Treći ton uzrokovane vibracijama stijenki ventrikula, uglavnom lijeve (s njihovim brzim punjenjem krvlju na početku dijastole). Čuje se izravnom auskultacijom na vršku srca ili nešto prema unutra od njega, a bolje je kad bolesnik leži. Ovaj ton je vrlo tih i, u nedostatku dovoljnog iskustva u auskultaciji, možda se neće detektirati. Bolje se čuje kod mladih ljudi (u većini slučajeva blizu vršnog otkucaja).

III srčani ton (engleski):

Četvrti ton rezultat je vibracija stijenki ventrikula tijekom njihovog brzog punjenja na kraju dijastole zbog kontrakcije atrija. Rijetko se čuje.

IV srčani ton (engleski):

Od ranog djetinjstva svi su upoznati s postupcima liječnika prilikom pregleda pacijenta, kada se fonendoskopom sluša srčani ritam. Liječnik posebno pažljivo sluša zvukove srca, posebno se bojeći komplikacija nakon zarazne bolesti, kao i pritužbe na bol u ovom području.

Što je

Srčani zvuci su zvučni valovi određene frekvencije koji nastaju kada se mišići i srčani zalisci kontrahiraju. Jasan zvuk se može čuti čak i kada se uho prisloni na prsnu kost. Ako se sumnja na poremećaje ritma, za to se koristi fonendoskop i slušaju se na točkama koje se nalaze uz srčane zaliske.

Tijekom normalnog rada srca, trajanje ciklusa u mirovanju je oko 9/10 sekunde, a sastoji se od dvije faze – faze kontrakcije (sistole) i faze mirovanja (dijastole).

Tijekom faze opuštanja, tlak u komori mijenja se manje nego u posudama. Tekućina se pod blagim pritiskom ubrizgava prvo u atrije, a zatim u ventrikule. U trenutku kada su potonji ispunjeni za 75%, atrije se kontrahiraju i tjeraju preostali volumen tekućine u klijetke. U ovom trenutku govore o sistoli atrija. Istodobno se povećava tlak u klijetkama, zalisci se zatvaraju, a područja atrija i klijetki su izolirana.

Krv pritišće mišiće ventrikula, rastežući ih, što uzrokuje snažnu kontrakciju. Taj se trenutak naziva ventrikularna sistola. Nakon djelića sekunde, tlak se toliko poveća da se zalisci otvore i krv teče unutra vaskularni krevet, potpuno oslobađajući ventrikule, u kojima počinje razdoblje opuštanja. Istodobno, tlak u aorti je toliko visok da se zalisci zatvaraju i ne ispuštaju krv.

Trajanje dijastole je dulje od sistole, pa srčanom mišiću ostaje dovoljno vremena za odmor.

Ljudsko slušno pomagalo vrlo je osjetljivo i hvata najsuptilnije zvukove. Ovo svojstvo pomaže liječnicima da po visini zvuka utvrde koliko su ozbiljne smetnje u srcu. Zvukovi se javljaju zbog rada miokarda, pokreta ventila i protoka krvi. Srčani tonovi obično zvuče uzastopno i ritmično.

Postoje četiri glavna tona srca:

1. nastaje kontrakcijom mišića. Nastaje vibracijom napetog miokarda, bukom od rada zalistaka. Čuje se u području vrha srca, u blizini 4. lijevog međurebarnog prostora, a javlja se sinkrono s pulsiranjem karotidne arterije.
2. javlja se gotovo odmah nakon prvog. Nastaje zbog lupanja zaklopki ventila. Gluhiji je od prvog i čuje se obostrano u drugom hipohondriju. Stanka nakon drugog zvuka je duža i podudara se s dijastolom.
3. izborni ton, obično je dopušteno njegovo odsustvo. Nastaje vibracijom stijenki klijetki u trenutku dodatnog protoka krvi. Za određivanje ovog tona potrebno vam je dovoljno iskustva slušanja i apsolutna tišina. Dobro se čuje kod djece i odraslih s tankom stijenkom prsnog koša. U debeli ljudi teže čuti.
4. još jedan izborni srčani zvuk, čiji se izostanak ne smatra kršenjem. Nastaje kada se ventrikuli napune krvlju tijekom sistole atrija. Zvuči sjajno kod mršavih ljudi i djece.

Patologija

Smetnje u zvukovima koje se javljaju tijekom rada srčanog mišića mogu biti uzrokovane iz raznih razloga, grupiran u dva glavna:

• Fiziološki, kada su promjene povezane s određenim karakteristikama zdravlja pacijenta. Na primjer, masne naslage u području slušanja oštećuju zvuk, pa su tonovi srca prigušeni.
• Patološki kada promjene zahvaćaju različite elemente srčanog sustava. Na primjer, povećana gustoća ventila atrioventrikularnog otvora dodaje škljocaj prvom tonu i zvuk je glasniji nego inače.

Patologije koje se javljaju na poslu kardio-vaskularnog sustava, početno se dijagnosticira auskultacijom od strane liječnika tijekom pregleda pacijenta. Priroda zvukova koristi se za procjenu određenog kršenja. Nakon toga, liječnik mora zabilježiti opis srčanih tonova u pacijentov karton.

Zvukovi srca koji su izgubili jasnoću svog ritma smatraju se prigušenim. Kada tupi tonovi oslabe u području svih auskultacijskih točaka, to dovodi do pretpostavke sljedećih patoloških stanja:

• ozbiljno oštećenje miokarda - opsežno, upala srčanog mišića, proliferacija vezivnog ožiljnog tkiva;
• poremećaji koji nisu povezani s srčanim patologijama, na primjer, emfizem, pneumotoraks;
• eksudativni.

Ako je samo jedan ton slab na bilo kojem mjestu, točnije se poziva mjesto slušanja patoloških procesašto dovodi do ovoga:

• bezglasan prvi ton, koji se čuje na vrhu srca ukazuje na upalu srčanog mišića, njegovu sklerozu, djelomično uništenje;
• tup drugi ton u području drugog interkostalnog prostora desno govori o insuficijenciji aortalnog ventila ili suženju ušća aorte;
• tupi drugi ton u području drugog međurebarnog prostora lijevo ukazuje na insuficijenciju plućne valvule.

Postoje takve promjene u tonu srca koje stručnjaci daju jedinstvena imena. Na primjer, "ritam prepelice" - prvi ton pljeskanja zamjenjuje se drugim normalnim, a zatim se dodaje jeka prvog tona. Ozbiljne bolesti miokarda izražavaju se u tročlanom ili četveročlanom "galopskom ritmu", odnosno krv ispunjava klijetke, rastežući stijenke, a vibracijske vibracije stvaraju dodatne zvukove.

Istovremene promjene svih tonova na različitim točkama često se čuju kod djece zbog osobitosti strukture prsnog koša i bliski položaj srca joj. Isto se može primijetiti kod nekih odraslih asteničnog tipa.

Mogu se čuti tipične smetnje:

• visoki prvi zvuk na vrhu srca pojavljuje se kada je lijevi atrioventrikularni otvor uzak, kao i kada;
• visok drugi ton u drugom interkostalnom prostoru lijevo ukazuje na povećanje tlaka u plućnoj cirkulaciji, što uzrokuje snažno lupanje listića ventila;
• visok drugi ton u drugom interkostalnom prostoru desno pokazuje u aorti.

Prekidi u brzina otkucaja srca ukazuju na patološka stanja sustava u cjelini. Ne putuju svi električni signali jednako kroz debljinu miokarda, pa su intervali između otkucaja srca različitog trajanja. Kada pretklijetke i klijetke rade nekoordinirano, čuje se "topovski ton" - istodobna kontrakcija četiri komore srca.

U nekim slučajevima auskultacija srca pokazuje razdvajanje tonova, odnosno zamjenu dugog zvuka s parom kratkih. To je zbog kršenja koordinacije mišića i srčanih ventila.

Do odvajanja 1. srčanog tona dolazi iz sljedećih razloga:

• zatvaranje trikuspidalnog i mitralnog ventila događa se u privremenom jazu;
• kontrakcija atrija i ventrikula događa se u različito vrijeme i dovodi do poremećaja električne vodljivosti srčanog mišića.
• Razdvajanje 2. srčanog tona nastaje zbog razlike u vremenu lupanja zalistaka.

Ovo stanje ukazuje na sljedeće patologije:

• pretjerano povećanje tlaka u plućnoj cirkulaciji;
• proliferacija tkiva lijeve klijetke sa stenozom mitralnog zaliska.

S ishemijom, ton se mijenja ovisno o stadiju bolesti. Početak bolesti je slabo izražen u poremećajima zvuka. U razdobljima između napada nema odstupanja od norme. Napadaj je popraćen čestim ritmom, što ukazuje da bolest napreduje, a tonovi srca kod djece i odraslih se mijenjaju.

Medicinski stručnjaci obraćaju pozornost na činjenicu da promjene srčanih tonova ne ukazuju uvijek na kardiovaskularne poremećaje. Događa se da su uzroci niz bolesti drugih organskih sustava. Prigušeni tonovi i prisutnost dodatnih tonova ukazuju na bolesti kao što su endokrine bolesti i difterija. Povećanje tjelesne temperature često se izražava u poremećaju srčanog tona.

Nadležni liječnik uvijek pokušava prikupiti kompletnu anamnezu kada dijagnosticira bolest. Osim slušanja srčanih tonova, on intervjuira pacijenta, pažljivo pregleda njegovu kartoteku i propisuje recepte dodatne preglede prema očekivanoj dijagnozi.

Srčani tonovi su zvučna manifestacija mehaničke aktivnosti srca, određena auskultacijom kao naizmjenični kratki (udarni) tonovi koji su u određenoj vezi s fazama sistole i dijastole srca. Zvukovi srca nastaju u vezi s pokretima srčanih zalistaka, akorda, srčanog mišića i zida krvnih žila, stvarajući zvučne vibracije. Čujna glasnoća tonova određena je amplitudom i frekvencijom tih vibracija.

Komponente prvog (sistoličkog) tona:

Valvularne - vibracije listića atrioventrikularnih zalistaka

Mišićni – vibracije ventrikularnog miokarda

Vaskularne - vibracije početnih segmenata aorte i plućnog debla kada su rastegnute krvlju tijekom razdoblja izgona.

Atrijalni – oscilacije tijekom kontrakcije atrija

Komponente II (dijastoličkog) tona:

Valvularno - lupanje polumjesečevih listića aortnog zaliska i plućnog debla

Vaskularne - vibracije stijenki aorte i plućnog trupa

Ponekad se čuju III i IV zvukovi. Treći ton je uzrokovan fluktuacijama koje se javljaju tijekom brzog pasivnog punjenja ventrikula krvlju iz atrija, oštećujući dijastolu srca.

IV zvuk se pojavljuje na kraju dijastole ventrikula i povezan je s njihovim brzim punjenjem zbog kontrakcija atrija.

Fonokardiografija (od grčkog telefona - zvuk i kardiografija), dijagnostička metoda grafičkog snimanja srčanih tonova i srčanih šumova. Koristi se uz auskultaciju (slušanje), omogućuje objektivnu procjenu intenziteta i trajanja tonova i šumova, njihovu prirodu i podrijetlo te snimanje 3. i 4. tona koji su nečujni tijekom auskultacije.

Specijalni aparat za fonokardiografiju - fonokardiograf - sastoji se od mikrofona, pojačivača električnih oscilacija, sustava frekvencijskih filtara i uređaja za snimanje. Mikrofon se postavlja na različite točke prsnog koša iznad područja srca. Nakon pojačanja i filtriranja, električne vibracije se šalju u različite kanale za snimanje, što omogućuje selektivno snimanje niskih, srednjih i visokih frekvencija. FCG snimanje provodi se u zvučno izoliranoj prostoriji uz zadržavanje daha uz izdisaj (po potrebi i u visini udisaja) u ležećem položaju, nakon 5 minuta odmora ispitanika. Na FCG, ravna (izoakustična) linija odražava sistoličke i dijastoličke pauze. Normalni 1. ton sastoji se od 3 skupine oscilacija: početne (niske frekvencije), uzrokovane kontrakcijom mišića ventrikula; središnji (veća amplituda), zbog zatvaranja mitralnog i trikuspidalnog zaliska; konačni (male amplitude) povezan s otvaranjem aortnih zalistaka i plućna arterija i vibracije zidova velike posude. Drugi ton sastoji se od 2 skupine oscilacija: prva (velike amplitude) nastaje zbog zatvaranja aortnih zalistaka, druga je povezana sa zatvaranjem zalistaka plućne arterije. Normalni 3. (povezan s vibracijama mišića tijekom brzog punjenja ventrikula) i 4. (rjeđi, uzrokovan kontrakcijom atrija) ton se otkrivaju uglavnom kod djece i sportaša. Karakteristične promjene u PCG (slabljenje, jačanje ili razdvajanje 1. i 2. tona, pojava patološkog 3. i 4. tona, sistolički i dijastolički šum) pomažu u prepoznavanju srčanih mana i nekih drugih bolesti.