Svojim oblikom prsa podsjećaju na jajolik s gornjim uskim i širim donjim krajem, a oba su kraja koso odrezana. Osim toga, grudni jajolik je donekle stisnut od naprijed prema natrag.

Prsni koš, compages thoracis , ima dvije rupe ili otvora: vrh, apertura thracis superior , I dno, apertura thoracis inferior , zategnuta mišićnim septumom - dijafragmom. Oblikuju se rebra koja omeđuju donji otvor rebreni luk, arcus costalis.

Prednji rub donjeg otvora ima urez kutni oblik, angulus infrastemalis , infrasternalni kut; na njegovom vrhu leži xiphoid nastavak. Kralježnica strši središnjom linijom u prsnu šupljinu, a sa strane, između nje i rebara, široka plućne brazde, sulci pulmonales u kojoj su smješteni stražnji rubovi pluća. Razmaci između rebara nazivaju se interkostalni prostor, spatia intercostalia .

Kod sisavaca, kod kojih zbog vodoravnog položaja torakalne utrobe vrše pritisak na donju stijenku, prsa su dugačka i uska, a ventro-dorzalna veličina veća od poprečne, zbog čega prsa imaju oblik , kao da je stisnut sa strane s izbočenom trbušnom stijenkom u obliku kobilica (u obliku kobilice).

U majmuna, u vezi s podjelom udova na ruke i noge i početkom prijelaza u uspravno držanje, prsa postaju šira i kraća, ali ventro-dorzalna veličina i dalje prevladava nad poprečno (oblik majmuna).

Konačno, kod osobe, u vezi s potpunim prijelazom u uspravno držanje, ruka se oslobađa funkcije pokreta i postaje hvatalni organ rada, zbog čega prsa doživljavaju vuču od mišića gornjeg uda pričvršćenog na to; unutrašnjost ne pritišće ventralnu stijenku, koja je sada postala prednja, već donju, koju čini dijafragma, zbog čega se gravitacijska linija u okomitom položaju tijela prenosi bliže kralježničnom stupu. . Sve to dovodi do činjenice da prsa postaju ravna i široka, tako da poprečna dimenzija superiorno anteroposteriorno ( ljudski oblik; riža. 24).

Odražavajući ovaj proces filogeneze, a u ontogenezi prsa ima različite forme. Kako se dijete počinje uspravljati, hodati i koristiti udove, te kako cjelokupni aparat za kretanje i utroba raste i razvija se, prsni koš postupno dobiva oblik karakterističan za osobu s prevladavajućom poprečnom veličinom.

Oblik i veličina grudi također su podložne značajnim individualnim varijacijama zbog stupnja razvoja mišića i pluća, što je opet povezano sa stilom života i profesijom određene osobe. Budući da sadrži vitalne organe kao što su srce i pluća, te su varijacije od velike važnosti za procjenu tjelesnog razvoja pojedinca i dijagnosticiranje unutarnjih bolesti.
Obično se razlikuju tri oblika prsa: ravne, cilindrične i stožaste.

Kod ljudi s dobro razvijenim mišićima i plućima, prsa postaju široka, ali kratka i poprima stožasti oblik, tj. njihov donji dio je širi od gornjeg, rebra su blago nagnuta, angulus infrasternalis velik. Takav prsni koš je, takoreći, u stanju udisaja, zbog čega se naziva inspiratornim. Naprotiv, kod ljudi sa slabo razvijenim mišićima i plućima, prsa postaju uska i dugačka, poprimaju ravan oblik, u kojem su prsa snažno spljoštena u anteroposteriornom promjeru, tako da njegova prednja stijenka stoji gotovo okomito, rebra su snažno izvučena. nagnut, angulus infrasternalis oštar.

Prsni koš je, takoreći, u stanju izdisaja, zbog čega se naziva ekspiratornim. Cilindrični oblik zauzima srednji položaj između dva opisana. Kod žena su prsa kraća i uža u donjem dijelu nego kod muškaraca te više zaobljena. Društveni čimbenici na oblik prsnog koša utječu na to da, primjerice, u nekim kapitalističkim zemljama i zemljama u razvoju djeca izrabljivanih slojeva stanovništva koja žive u mračnim nastambama, uz nedostatak prehrane i sunčevog zračenja, obole od rahitisa (" engleska bolest“), kod kojih prsa imaju oblik „pilećih prsa”: prevladava anteroposteriorna veličina, a prsna kost neuobičajeno strši prema naprijed, kao kod kokoši.

U predrevolucionarnoj Rusiji, postolari, koji su cijeli život sjedili na niskoj stolici u savijenom položaju i koristili prsa kao oslonac za petu prilikom zabijanja čavala u potplat, pojavila se udubina na prednjoj stijenci škrinje, a postala je konkavna (ljevkasta prsa postolara). Kod djece s dugim i ravnim prsnim košem, zbog slabog razvoja mišića, uz nepravilno sjedenje na stolu, prsni koš je u kolabiranom stanju, što utječe na rad srca i pluća. Tjelesni odgoj je potreban da se djeca ne razbole.

Pokreti prsa. Respiratorni pokreti sastoje se u naizmjeničnom podizanju i spuštanju rebara, uz koje se pomiče i prsna kost. Tijekom udisaja, stražnji krajevi rebara se okreću oko osi navedene u opisu zglobova rebara, a njihovi prednji krajevi se podižu tako da se prsni koš širi u anteroposteriornoj veličini. Zbog kosog smjera osi rotacije, rebra se istodobno razmiču u stranu, zbog čega se povećava i poprečna veličina prsnog koša. Kad su rebra podignuta, kutne krivulje hrskavica se ispravljaju, dolazi do pokreta u zglobovima između njih i prsne kosti, a zatim se same hrskavice istežu i uvijaju. Na kraju udisaja izazvanog mišićnim aktom, rebra se spuštaju, a zatim dolazi do izdisaja.

Video s uputama za rendgenski snimak prsnog koša

Ostali video tutorijali na ovu temu su:

Prsni koš (compages thoracis) je koštano-hrskavična tvorevina koja se sastoji od 12 torakalnih kralježaka, 12 pari rebara i prsne kosti, međusobno povezanih zglobovima, sinhondrozama i ligamentima. Škrinja je kostur zidova prsna šupljina, u kojem se nalaze srce i velike žile, pluća, jednjak i drugi organi.

Prsa su spljoštena u anteroposteriornom smjeru, imaju oblik nepravilnog stošca. Ima 4 stijenke (prednji, stražnji, lateralni i medijalni) i 2 otvora - gornji i donji. Prednju stijenku čine prsna kost, rebrene hrskavice, stražnju stijenku tvore torakalni kralješci i stražnji krajevi rebara, a bočne stijenke tvore rebra. Rebra odvojena jedno od drugog interkostalni prostori(spatia intercostalia). Gornja rupa prsa(apertura thoracis superior) ograničena je 1. prsnim kralješkom, unutarnjim rubovima prvih rebara i gornjim rubom drške prsne kosti. Anteroposteriorna veličina gornjeg otvora je 5-6 cm, poprečna je 10-12 cm. Donja torakalna apertura(apertura thoracis inferior) omeđen je straga tijelom XII prsnog kralješka, sprijeda xiphoidnim nastavkom prsne kosti, a sa strane donjim rebrima. Srednja anteroposteriorna veličina donjeg otvora je 13-15 cm, najveća poprečna - 25-28 cm Anterolateralni rub donjeg otvora, formiran zglobovima VII-X rebra, naziva se obalni luk(arcus costalis). Desni i lijevi rebreni luk sprijeda ograničavaju substernalnikutak(angulus infrasternalis), otvoren prema dolje. Vrh infrasternalnog kuta zauzima xiphoid nastavak sternuma.

Oblik grudi ovisi o mnogim čimbenicima, a posebno o vrsti tjelesne građe. U ljudima brahimorfni tip tjelesne građe, prsa su stožastog oblika. Njegov gornji dio je znatno uži od donjeg, substernalni kut je tup. Rebra su blago nagnuta prema naprijed, razlika između poprečne i anteroposteriorne dimenzije je mala.

Na dolihomorfni tip tjelesna prsa imaju spljošten oblik. Njegova anteroposteriorna veličina znatno je inferiorna od poprečne, rebra su snažno nagnuta prema naprijed i prema dolje, infrasternalni kut je oštar.

Za ljude mezomorfni tip Fiziku karakteriziraju cilindrična prsa. U obliku zauzima srednji položaj između stožastog i spljoštenog.

Kod žena su prsa obično zaobljenija, kraća nego kod muškaraca. U novorođenčadi anteroposteriorna veličina prsnog koša prevladava nad poprečnom veličinom. U starijoj dobi, prsa se izravnavaju, postaju duža. To je zbog starenja povezanog smanjenja mišićnog tonusa i spuštanja prednjih krajeva rebara.

6. Građa prsne kosti i rebara, njihove veze.

Sternumsastoji se od tri dijela: tijelo, ručka i nastavak xiphoid, koji se s godinama (30-35 godina) spajaju u jednu kost.

Na spoju tijela prsne kosti s drškom nalazi se kut prsne kosti usmjeren prema naprijed.

Drška prsne kosti ima dva uparena ureza na svojim bočnim površinama (za artikulaciju s dva gornja para rebara) i jedan upareni urez na gornjem dijelu (za vezu s ključnim kostima). Tijelo prsne kosti također ima izreze sa strane , na koje se vežu hrskavični dijelovi II-VII para rebara. Xiphoidni nastavak može se razlikovati po veličini i obliku, često je trokutast, račvast na kraju, često ima rupu u sredini.

Rub(costae) To je duga spužvasta kost plosnatog oblika, zakrivljena u dvije ravnine. Osim prave kosti, svako rebro ima i hrskavični dio. Koštani dio, pak, uključuje tri dijela: tijelo, glavu sa zglobnom površinom na njoj i razdvajajući ih

rebrasti vrat.

Na mjestu prijelaza vrata rebra u tijelo nalazi se kvrga rebra, koja ima zglobnu plohu, kojom se rebro artikulira s poprečnim nastavkom odgovarajućeg prsnog kralješka.

Tijelo rebra, predstavljeno spužvastom kosti, ima različitu duljinu: od 1. para rebara do 7., duljina tijela postupno se povećava; kod sljedećih rebara tijelo se sukcesivno skraćuje. Uz donji unutarnji rub ide uzdužni žlijeb; u kojem leže interkostalni živci i žile.

Svojim oblikom prsa podsjećaju na jajolik s gornjim uskim i širim donjim krajem, a oba su kraja koso odrezana. Osim toga, grudni jajolik je donekle stisnut od naprijed prema natrag.

Prsni koš, compages thoracis, ima dva otvora ili otvora: gornji, apertura thoracis superior, i donji, apertura thoracis inferior, prekriven mišićnom pregradom - dijafragmom. Rebra koja ograničavaju donji otvor tvore obalni luk, arcus costalis.

Prednji rub donjeg otvora ima zarez u obliku kuta, angulus infrastemalis, infrasternalni kut; na njegovom vrhu leži xiphoid nastavak. Kralježnički stup strši duž središnje linije u prsnu šupljinu, a na njegovim stranama, između njega i rebara, nastaju široki plućni utori, sulci pulmonales, u kojima su smješteni stražnji rubovi pluća. Razmaci između rebara nazivaju se međurebarni prostori, spatia intercostalia.

Kod sisavaca, kod kojih zbog horizontalnog položaja torakalna utroba vrši pritisak na donju stijenku, prsni koš je dugačak i uzak, a ventro-dorzalna veličina premašuje transverzalnu, zbog čega prsni koš ima oblik , kao da je stisnut sa strane s izbočenim trbušnim zidom u obliku kobilice (u obliku kobilice). Kod majmuna, u vezi s podjelom udova na ruke i noge i početkom prijelaza u uspravno držanje, prsa postaju šira i kraća, ali ventro-dorzalna veličina i dalje prevladava nad poprečnom (oblik majmuna). Konačno, kod osobe, u vezi s potpunim prijelazom u uspravno držanje, ruka se oslobađa funkcije pokreta i postaje hvatalni organ rada, zbog čega prsa doživljavaju vuču od mišića gornjeg uda pričvršćenog na to; unutrašnjost ne pritišće ventralnu stijenku, koja je sada postala prednja, već donju, koju čini dijafragma, zbog čega se gravitacijska linija u okomitom položaju tijela prenosi bliže kralježničnom stupu. . Sve to dovodi do činjenice da prsa postaju ravna i široka, tako da poprečna dimenzija prelazi anteroposteriornu (ljudski oblik; sl. 24).

Odražavajući ovaj proces filogeneze, prsa u ontogenezi imaju različite oblike. Kako se dijete počinje uspravljati, hodati i koristiti udove, te kako cjelokupni aparat za kretanje i utroba raste i razvija se, prsni koš postupno dobiva oblik karakterističan za osobu s prevladavajućom poprečnom veličinom.

Oblik i veličina prsnog koša također su podložni značajnim individualnim varijacijama zbog stupnja razvoja mišića i pluća, što je opet povezano sa stilom života i profesijom određene osobe. Budući da sadrži vitalne organe kao što su srce i pluća, te su varijacije od velike važnosti za procjenu tjelesnog razvoja pojedinca i dijagnosticiranje unutarnjih bolesti.

Obično se razlikuju tri oblika prsnog koša: ravni, cilindrični i stožasti.

Kod osoba s dobro razvijenim mišićima i plućima prsa postaju široka, ali kratka i poprima stožasti oblik, tj. donji dio im je širi od gornjeg, rebra su blago nagnuta, angulus infrasternalis je velik. Takav prsni koš je, takoreći, u stanju udisaja, zbog čega se naziva inspiratornim. Naprotiv, kod ljudi sa slabo razvijenim mišićima i plućima, prsa postaju uska i dugačka, poprimaju ravan oblik, u kojem su prsa snažno spljoštena u anteroposteriornom promjeru, tako da njegova prednja stijenka stoji gotovo okomito, rebra su snažno izvučena. nagnut, angulus infrasternalis oštar. Prsni koš je, takoreći, u stanju izdisaja, zbog čega se naziva ekspiratornim. Cilindrični oblik zauzima srednji položaj između dva opisana. Kod žena su prsa kraća i uža u donjem dijelu nego kod muškaraca te više zaobljena. Društveni čimbenici na oblik prsnog koša utječu na to da, primjerice, u nekim kapitalističkim zemljama i zemljama u razvoju djeca eksploatisanih slojeva stanovništva koja žive u mračnim nastambama, s nedostatkom prehrane i sunčevog zračenja, obolijevaju od rahitisa (“engl. bolest”), u kojoj prsa imaju oblik „pilećih prsa”: prevladava anteroposteriorna veličina, a prsna kost neuobičajeno strši prema naprijed, kao kod kokoši. U predrevolucionarnoj Rusiji, postolari, koji su cijeli život sjedili na niskoj stolici u savijenom položaju i koristili prsa kao oslonac za petu prilikom zabijanja čavala u potplat, pojavilo se udubljenje na prednjoj stijenci prsa, a postala je šuplja (ljevkasta škrinja postolara) . Kod djece s dugim i ravnim prsnim košem, zbog slabog razvoja mišića, uz nepravilno sjedenje na stolu, prsni koš je u kolabiranom stanju, što utječe na rad srca i pluća. Tjelesni odgoj je potreban da se djeca ne razbole.

Pokreti prsa. Respiratorni pokreti sastoje se u naizmjeničnom podizanju i spuštanju rebara, uz koje se pomiče i prsna kost. Tijekom udisaja, stražnji krajevi rebara se okreću oko osi navedene u opisu zglobova rebara, a njihovi prednji krajevi se podižu tako da se prsni koš širi u anteroposteriornoj veličini. Zbog kosog smjera osi rotacije, rebra se istodobno razmiču u stranu, zbog čega se povećava i poprečna veličina prsnog koša. Kad su rebra podignuta, kutne krivulje hrskavica se ispravljaju, dolazi do pokreta u zglobovima između njih i prsne kosti, a zatim se same hrskavice istežu i uvijaju. Na kraju udisaja izazvanog mišićnim aktom, rebra se spuštaju, a zatim dolazi do izdisaja.

Temporomandibularni zglob

Temporomandibularni zglob

Temporomandibularni zglob, artculatio temporomandibularis, uparen. Tvore ga glava donje čeljusti, caput mandibulae, mandibularna jama, fossa mandibularis, i zglobna kvrga, tuberculum articulare, ljuskastog dijela sljepoočne kosti. Glave mandibule su valjkaste; njihove duge konvergentne osi konvergiraju sa svojim nastavkom pod tupim kutom na prednjem rubu foramena magnuma.

Mandibularna jama temporalne kosti nije u potpunosti uključena u šupljinu temporomandibularnog zgloba.

U njoj se razlikuju dva dijela: ekstrakapsularni dio mandibularne jame, koji leži iza kameno-skvamozne pukotine, i intrakapsularni dio mandibularne jame, anteriorno od nje. Ovaj dio jame je zatvoren u kapsuli, koja se također proteže do zglobnog tuberkula, dosežući njegov prednji rub. Zglobne površine prekrivene su hrskavicom vezivnog tkiva. U zglobnoj šupljini nalazi se bikonkavna fibrozna hrskavična ploča ovalnog oblika - zglobni disk, discus articularis.

Smješten u vodoravnoj ravnini, disk svojom gornjom površinom graniči sa zglobnom kvržicom, a donjom površinom uz glavu mandibule. Stapa se po obodu sa zglobnom čahurom i dijeli zglobnu šupljinu na dva dijela koji međusobno ne komuniciraju - gornji i donji. Šupljina svakog dijela obložena je gornjom sinovijalnom membranom, membrana synovialis superior, i donjom sinovijalnom membranom, membrana synovialis inferior. Dio snopova tetiva bočnog pterigoidnog mišića, m. pterygoideus lateralis.

Zglobna čahura pričvršćena je duž ruba zglobne hrskavice; na temporalnoj kosti, fiksiran je sprijeda duž prednjeg nagiba zglobnog tuberkula, iza - duž prednjeg ruba petrotimpanske pukotine, lateralno - u podnožju zigomatskog procesa, medijalno doseže kralježnicu sfenoidne kosti; na donjoj čeljusti, zglobna čahura pokriva vrat, pričvršćena na njega straga nešto niže nego sprijeda.

Ligamenti temporomandibularnog zgloba uključuju:

1. Lateralni ligament, tig. laterale, polazi od baze zigomatskog procesa i ide do vanjske i stražnje površine vrata mandibule. Dio snopova ovog ligamenta utkan je u zglobnu čahuru. U spoju razlikovati

naprijed i nazad.

2. Medijalni ligament, lig. mediale, prolazi duž ventralne površine kapsule temporomandibularnog zgloba. Potječe od unutarnjeg ruba zglobne površine i baze kralježnice klinaste kosti i pričvršćena je na stražnju unutarnju površinu vrata zglobnog procesa.

Osim toga, postoje ligamenti koji se odnose na temporomandibularni zglob, ali nisu povezani sa zglobnom čahurom: sfenoidno-mandibularni ligament, tig. sphenomandibulare, polazi od kralježnice klinaste kosti i pričvršćena je na jezik donje čeljusti; stilomandibularni ligament, lig. stylomandibulare, ide od stiloidnog nastavka do kuta donje čeljusti. Temporomandibularni zglob pripada tipu blok zglobova. Pri kretanju u zglobu moguće je spuštanje i podizanje donje čeljusti, potiskivanje prema naprijed i vraćanje u prvobitni položaj, pomicanje ulijevo i udesno. Takva raznolikost pokreta u trohlearnom zglobu posljedica je kombinacije pokreta zglobne glave istovremeno u desnom i lijevom zglobu, kao i prisutnosti fibroznog zglobnog diska u svakom zglobu, koji dijeli zglobnu šupljinu na gornji i donji. odjeljaka, što omogućuje diverzifikaciju pokreta donje čeljusti. Na primjer, spuštanje donje čeljusti događa se kada se glava donje čeljusti okreće oko vodoravne osi ispod zglobnog diska, tj. u donjem dijelu zglobne šupljine; Protruzija čeljusti prema naprijed nastaje kada se glava čeljusti pomakne zajedno s diskom do zglobne kvržice, tj. u gornjem dijelu šupljine. Pokreti donje čeljusti u stranu također se izvode uz sudjelovanje zglobnog diska, au zglobu na strani pomaka (u desnom prilikom pomicanja udesno i obrnuto), glava donje čeljusti rotira ispod zglobni disk, au suprotnom zglobu glavica je napredovala na zglobni tuberkul, iznad diska.

Temporomandibularni zglob (articulatio temporomandibularis) Temporomandibularni zglob (articulatio temporomandibularis)

Temporomandibularni zglob (articulalio temporomai Klibularis).

Sagitalni presjek.

1-zglobni (mišićni) proces donje čeljusti;

2-glava donje čeljusti;

3-zglobna čahura;

4-vanjski slušni meatus;

5-zglobni (intraartikularni) disk;

6-mandibularna jama;

7-zglobni tuberkul;

8-lateralni pterigoidni mišić;

9-temporalni proces zigomatične kosti (odsječen);

10-koronalni proces donje čeljusti.

Articulatio temporornandibularis. Sagitalni presjek. 1-processus articularis (condylaris) mandibulae; 2-caput mandibulae; 3-capsula anicularis; 4-porus acusticus extemus; 5-discus articularis; 6-fossa mandibularis; 7 tuberculum articulare; 8-m. pterygoideus later-alis; 9-processus temporalis ossis zygomatici; 10-processus coro-noideus.

Tenporomandibularni zglob (sagitalni presjek). 1-zglobni (kondilarni) proces mandibule; 2 glava mandibule; 3 zglobna čahura; 4-vanjski akustični otvor; 5-zglobni disk; 6-mandibularna jama; 7-zglobni tuberkul; 8-lateralni pterigoidni mišić; 9-temporalni nastavak zigomatične kosti (rezuje se); 10-koronoidni nastavak mandibule.

Ligamenti temporomandibularnog zgloba.

Pogled s medijalne strane.

1-lateralni ligament (temporomandibularni zglob);

2-kapsula temporomandibularnog zgloba;

3-sphenoidno-mandibularni ligament;

4-šilo-mandibularni ligament;

5-rupa donje čeljusti;

6-zigomatski luk;

7-sphenoidni sinus;

8-hipofizna jama (tursko sedlo).

Ligamenti temporomandibularnog zgloba.

Pogled s medijalne strane.

1-ligamentum laterale (articulatio temporomandibularis); 2-capsula articulationis temporomandibularis; 3-ligamentum sphenomandibu-lare; 4-ligamentum stylomandibulare; 5-foramcn mandibulae; 6-arcus zygomaticus; 7-sinus sphenoidalis; 8-fossa hypophysialis.

Ligamenti tempotamandibularnog zgloba.

1-lateralni ligament (temporomandibularnog zgloba); 2-kapsula tem-poromandibularnog zgloba; 3-sfenomandibularni ligament; 4-styIomandibu-lar ligament; 5-mandibularni foramen; 6-zigomatski luk; 7-sfenoidalni sinus; 8-hipofizna jama (sella turcica).

Temporomandibularni zglob (TMZ) je pomična veza između kondila mandibule i baze lubanje. Ovaj zglob je parni, odnosno zglobne glave donje čeljusti funkcioniraju istovremeno i izolirani pokreti u samo jednom zglobu nisu mogući. TMJ se može klasificirati kao trohlearni zglob, tj. onaj u kojem se mogu pojaviti i rotacijska i translacijska kretanja

Anatomija TMJ.

Koštane strukture zgloba predstavljene su zglobnom jamom (smještena u skvamoznom dijelu temporalne kosti ispred vanjskog slušnog otvora), zglobnom kvržicom (sprijeda smještena, iz zglobne jame, izbočina) i zglobnim nastavkom donje čeljusti (čija se glava nalazi u zglobnoj jami). Zglobne površine kondila i fose su inkongruentne, tj. ne odgovaraju jedna drugoj, što osigurava dovoljan stupanj slobode kretanja u zglobu. Između dviju koštanih tvorevina nalazi se fibrozni disk, koji cijeli intraartikularni prostor dijeli na 2 kata - gornji i donji. U anteriorno-posteriornom smjeru, sam disk se može podijeliti na 3 dijela: prednji (peteljka diska), srednji (tanak), stražnji (deblja zona). oblik diska odgovara zglobnoj glavi i zakrivljenoj površini zglobne jame, čime se kompenzira razlika u obliku koštanih struktura. Debljina i stupanj konkaviteta diska može varirati u sagitalnom i mediolateralnom smjeru. Zglobni disk ne sadrži žile i živce i pokretna je struktura koja se stalno deformira pod utjecajem opterećenja žvakanjem. Može se pretpostaviti da je trajnost strukture zgloba određena fizičkim stanjem meniskusa.

Kapsula TMJ, za razliku od mnogih drugih zglobova, nije smještena duž perimetra. Izrazita školjka prisutna je samo sa strane i straga, te sprijeda i sa strane iznutračahura je toliko tanka da se teško može odvojiti od ligamenata zgloba. Iznutra je kapsula obložena sinovijalnom membranom, koja glatko, bez jasne histološke granice, prelazi na artikulacijske površine zgloba.

Pričvršćivanje diska Ligamenti koji omogućuju pomicanje diska u odnosu na rotirajuću zglobnu glavu od posebne su važnosti za pravilno funkcioniranje zgloba. Postoje prednji ligamenti, lateralni i medijalni ligamenti te stražnji ligamenti (bilaminarna zona; stražnji jastuk). Tetiva glave bočnog pterigoidnog mišića, koja je uključena u otvaranje usta, pomicanje donje čeljusti prema naprijed, u stranu, utkana je u prednju politiku diska. Zbog ovog mišićnog konektora normalno se opaža sinkroni pomak glave kondila i meniskusa.

POGLAVLJEVII

GRUDI.

Granice: gornja granica prsnog koša prolazi duž gornjih rubova manubrija prsne kosti i ključne kosti, a iza - duž vodoravne linije povučene kroz spinozni proces VII vratni kralježak.

Donja granica ide od xiphoidnog procesa sternuma koso prema dolje duž obalnih lukova i straga duž XII rebra i spinoznog procesa XII torakalnog kralješka.

Ove su granice uvjetne, jer neki organi trbušne šupljine leže, iako ispod dijafragme, ali iznad donje granice prsnog koša (jetra, djelomično želudac, itd.); s druge strane, kupola pleure će u većini slučajeva stajati iznad gornje granice prsnog koša.

Gornji otvor prsnog koša, apertura thoracis superior, ograničen je stražnjom površinom manubrija prsne kosti, unutarnjim rubovima prvih rebara i prednjom površinom prvog prsnog kralješka.

Donji otvor prsnog koša, apertura thoracis inferior, ograničen je stražnjom površinom xiphoidnog procesa prsne kosti, donjim rubom obalnog luka i prednjom površinom desetog prsnog kralješka.

Zidovi prsnog koša, parietes thoracis, i grudne šupljine, cavum thoracis, zajedno čine grudni koš, thorax. U potonjem se nalaze dišni i krvožilni organi, na kojima se danas vrlo često izvode različiti kirurški zahvati koji zahtijevaju poznavanje topografije ovog područja.

Oblik. Prsa, prekrivena mišićima, imaju oblik stošca, baza usmjerena prema gore; skeletizirani prsni koš, naprotiv, širi se konusno prema dolje.

Postoje tri oblika grudi ovisno o cjelokupnoj tjelesnoj građi. Kod širokog tijela uočava se kratka i široka prsa, često s prevlašću poprečnih dimenzija i s tupim epigastričnim kutom; u uskog tijela, prsa su, naprotiv, uska i dugačka; ima oštar epigastrični kut. Treći oblik dojke uključuje uniformna prsa s prosječnim epigastričnim kutom.

Dimenzije. Za procjenu razvoja normalnog prsnog koša, njegove posebne mjere su od praktične važnosti. Kod odraslih muškaraca prosječna veličina grudi je sljedeća:

1. Distantia verticalis posterior - stražnja vertikalna dimenzija 8 mjera - udaljenost duž središnje linije od spinoznog nastavka I do XII torakalnog kralješka 27–30 cm.

2. Distantia verticalis anterior - prednja okomita dimenzija - udaljenost od gornjeg ruba drške prsne kosti do vrha xiphoidnog procesa - 16–19 cm.

3. Distantia axillaris - aksilarna veličina - najveća duljina lateralne strane stijenke prsnog koša po srednjoj aksilarnoj liniji je 30 cm.

4. Distantia transversa - transverzalna dimenzija - a) u visini gornjeg torakalnog otvora 9–11 cm, b) u visini VI rebra 20–23 cm, c) u visini donjeg torakalnog otvora 19–20. cm.

5. Distantia sagittalis - anteroposteriorna veličina na razini xiphoidnog procesa 15–19 cm.

6. Perimetar - opseg ili perimetar prsnog koša iznad razine bradavica 80–85 cm.

Pri proučavanju projekcija organa prsne šupljine na prednjem zidu prsnog koša koriste se uvjetne okomite linije. razlikovati:

1. Linea sternalis – prsna linija – nalazi se okomito na sredini prsne kosti.

2. Linea parasternalis – parasternalna linija – projicira se uz rub sternuma.

3. Linea medioclavicularis - srednjoklavikularna linija - povučena je sredinom ključne kosti. (Ne odgovara uvijek liniji bradavice.)

4. Linea axillaris anterior - prednja aksilarna linija - povučena je kroz prednji rub aksilarne jame.

5. Linea axillaris media - srednja aksilarna linija - povučena je kroz sredinu aksilarne jame.

6. Linea axillaris posterior - stražnja aksilarna linija - povučena je kroz stražnji rub aksilarne jame.

7. Linea scapularis – lopatična linija – vodi se kroz donji kut lopatice.

8. Linea paravertebralis - paravertebralna linija - povlači se na sredini razmaka između margo vertebralis scapulae i spinoznih nastavaka torakalnih kralješaka.

9. Linea vertebralis - vertebralna linija - odgovara mjestu spinoznih nastavaka torakalnih kralježaka.

STJENKE PRSNOG KOŠA

Koštanu bazu čini prsni koš, prsni koš, koji se sastoji od 12 torakalnih kralježaka, 12 rebara i prsne kosti.

Prsni kralješci, vertebrae thoracis, odlikuju se spinoznim procesima usmjerenim prema dolje, processus spinosi, zaobljenim oblikom vertebralnog foramena, foramen vertebrale i prisutnošću posebnih faseta - gornje i donje obalne jame, fovea costalis superior et inferior, za zglob s pripadajućim rebrom. Tijela torakalnih kralješaka postupno postaju sve masivnija prema dolje. Strše u prsnu šupljinu u obliku valjka. Na stranama ovog valjka formiraju se plućne brazde, sulci pulmonales, koje su ispunjene stražnjim dijelovima pluća.

Rebra, costae, dijele se na prava rebra, costae verae, i lažna, costae spuriae. Prvi od sedam parova spojen je izravno s prsnom kosti, drugi (tri para) povezan je hrskavicom s gornjim rebrima. Donja dva para rebara su slobodna i zovu se ljuljajuća rebra, costae fluctuantes.

Svako rebro ima glavu, caput costae, vrat rebra, collum costae, tijelo rebra, corpus costae, dva kraja - vertebralni, extremitas vertebralis, i sternalni, extremitas sternalis, kao i dva ruba - gornji, margo superior, i donji, margo inferioran. Prvi rub, za razliku od ostalih, nalazi se u horizontalnoj ravnini. Vertebralni kraj rebra čini tupi kut s tijelom rebra, angulus costae. Na gornjoj površini 1. rebra nalazi se scalene tubercle (Lisfranca), tuberculum scaleni, bočno od ovog tuberkula je subklavijski žlijeb, sulcus subclavius ​​​​- trag istoimene arterije.

Topografske i anatomske značajke, oblik i položaj 1. rebra od velike su važnosti za kirurga za TB.

U praktične svrhe, I rebro je podijeljeno u tri segmenta: stražnji segment je vertebralni, srednji je mišićni i prednji je neurovaskularni. Ovo je važno za razne vrste torakoplastike. Na primjer, kod stražnje paravertebralne torakoplastike uklanja se stražnji segment; kod apikalne torakoplastike po metodi Coffey-Antelava reseciraju se dva stražnja segmenta - vertebralni i mišićni. Kod torakoplastike s dekostalizacijom gornjih rebara 1. rebro se potpuno odstranjuje. Utvrđeno je da je uz usku gornju torakalnu aperturu razmak između ključne kosti i 1. rebra uzak; kod široke torakalne aperture, razmak je velik. Prvo rebro ima strmiji kut između vrata i tijela s otvorom stisnutim sa strane. Sa spljoštenim otvorom od naprijed prema nazad, 1. rebro je više zakrivljeno i ima tupiji kut (M. S. Lisitsyn).

Uz donji rub svakog rebra prolazi subkostalni žlijeb, sulcus subcostalis, u kojem se nalaze interkostalne žile i istoimeni živac.

Punkcija pleure u dijagnostičke ili terapijske svrhe izvodi se uz gornji rub rebara kako bi se izbjegla ozljeda interkostalnog neurovaskularnog snopa.

Stražnju stijenku prsnog koša u cjelini čine torakalni dio kralježnice, pars thoracalis columnae vertebralis, kao i stražnji dijelovi rebara od glave do njihovih uglova.

Duljina torakalne kralježnice iznosi prosječno 30 cm.Torakalni dio kralježnice je ispupčenjem usmjeren unazad, tvoreći torakalnu kifozu, kyphosis thoracis.

Ispred, hrskavice od VII do X rebra tvore obalni luk, arcus costarum. Kut koji nastaje spajanjem oba rebrena luka naziva se infrasternalni kut, angulus infrasternalis, ili epigastrični kut, angulus epigastricus.

Prsna kost, os sternum, je pljosnata kost koja zauzima srednji dio prednjeg zida prsnog koša. Dijeli se na dršku sternuma, manubrium sterni, tijelo sternuma, corpus sterni, i xiphoid nastavak, processus xiphoideus. Potonji je često bifurkiran. Ponekad ima rupu (foramen Riolani). Slični su otvori i na tijelu prsne kosti. Prsna kost može biti potpuno odsutna, a zatim dodirom možete osjetiti pulsiranje srca i promatrati izbočenje mekih tkiva sa svakim otkucajem srca.

Otvori sternuma su od praktične važnosti, jer mogu dovesti do stvaranja kila unutarnjih organa.

Mišići prsa. Mišići koji pripadaju prednjem dijelu prsnog koša dijele se u dvije skupine: površinski mišići, koji su funkcionalno mišići ramenog obruča, i duboki ili unutarnji mišići prsnog koša.

Prva skupina uključuje velike i male prsne mišiće koji leže naprijed, mm. pectorales, major et minor, serratus anterior mišić smješten lateralno, m. serratus anterior, i subklavijski mišić t. subclavius.

Druga skupina uključuje vanjske i unutarnje interkostalne mišiće, mm. intercostales externi et interni, poprečni mišić prsnog koša, m. transversus thoracis, i mišići hipohondrija, mm. subcostales.

Površinski mišići. 1. M. pectoralis major - pectoralis major - leži površinski, počinje u tri dijela: 1) pars clavicularis - klavikularni dio - polazi od donje površine unutrašnje polovice ključne kosti; 2) pars sternocostalis - sternokostalni dio - polazi od drške i tijela prsne kosti, kao i od hrskavice pet gornjih rebara - od II do VII; 3)pars abdominalis-trbušni dio-polazi od prednjeg lista.Vodnica je ravna,_ trbušni mišići.

Sva tri dijela mišića konvergiraju u široku ravnu tetivu, koja je pričvršćena na crista tuberculi majoris nadlaktične kosti.

2. M. pectoralis minor - pectoralis minor - trokutastog oblika, leži iza velikog prsnog mišića, počinje zupcima od II do V rebra, ide prema gore i pripaja se na korakoidni nastavak lopatice, processus coracoicleus scapulae.

Oba mišića opskrbljuju se krvlju iz torakalnih grana a. thoracoacromialis. Inerviraju ga prednji prsni živci, nn. thoracales anteriores, koji se u broju od dva protežu od brahijalnog pleksusa.

3. M. subclavius ​​​​- subklavijski mišić - u obliku uske vrpce leži ispod ključne kosti, počinje na 1. rebru, ide prema van i pričvršćen je na vanjsku polovicu ključne kosti. Inervira ga istoimeni živac (n. subclavius).

4. M. serratus anterior - serratus anterior - leži na bočnoj površini prsnog koša, prekriven je straga lopaticom, odozgo - velikim prsnim mišićem i odozdo širokim leđnim mišićem. Mišić počinje s devet zuba s vanjske površine osam gornjih rebara, a dva zuba odlaze iz drugog rebra; mišić je pričvršćen na cijeli vertebralni rub lopatice. Opskrbljuje se krvlju iz a. thoracalis lateralis. Inervira ga n.thoracalis longus.

Duboki ili vlastiti mišići prsa i. 1. mm. intercostales externi - vanjski međurebreni mišići - ispunjavaju međurebrene prostore od kvržica rebara do vanjskih krajeva rebrenih hrskavica. Snopovi mišića leže koso, u skladu sa smjerom vlakana vanjskog kosog mišića trbuha. Mišić počinje od donjeg ruba: gornjeg rebra i pričvršćen je na gornji rub ispod rebra.

Vanjski interkostalni mišići su inhalacijski mišići, jer pri kontrakciji podižu rebra.

2. mm. intercostales interni - unutarnji kosi mišići - leže dublje od prethodnih i protežu se od kostalnih kutova do prsne kosti. Dakle, u stražnjem dijelu rebara, unutarnji interkostalni mišići su odsutni i zamijenjeni su tetivnim pločama - unutarnjim interkostalnim ligamentima, ligamenta intercostalia interna.

Smjer vlakana unutarnjih interkostalnih mišića sličan je vlaknima unutarnjeg kosog mišića trbuha.

Mišićni snopovi polaze od gornjeg ruba donjeg rebra i pričvršćuju se za donji rub rebra iznad. Mišići su ekspiratorni, jer spuštaju rebra tijekom kontrakcije.

3. M. transversus thoracis - poprečni mišić prsnog koša - nalazi se na unutarnjoj površini prsne kosti i rebara. Mišić počinje zubima s unutarnje površine tijela i xiphoid procesa prsne kosti i, divergirajući u obliku lepeze, pričvršćen je na unutarnju površinu rebara od II do VI. Mišić pripada izdisaju, jer spušta rebra. Opskrbu krvlju i inervaciju ovih mišića provode interkostalne žile i živci.

Fascija prsnog koša. 1. Fascia pectoralis superficialis – površinska fascija prsnog koša – nalazi se iza potkožnog masnog tkiva. Podijeljena je na dvije ploče - prednju ploču, lamina anterior, koja leži na prednjoj površini mliječne žlijezde, i stražnju ploču, lamina posterior, koja oblaže stražnju površinu žlijezde. Dakle, mliječna žlijezda je zatvorena između dva sloja površinske fascije, što uzrokuje pokretljivost i određeni pomak baze žlijezde.

2. Fascia pectoralis propria - vlastita fascija prsnog koša - u obliku pokrova prekriva veliki prsni mišić sprijeda i straga. Posljedično, ova fascija je također podijeljena na dvije ploče - prednju, lamina anterior, i stražnju, lamina posterior.

3. Fascia coracoclavipectoralis - korakokoklavikularno-torakalna fascija - nalazi se iza velikog prsnog mišića i čini pokrov za mali prsni i potključni mišić. Posebno je gust na vrhu ispod ključne kosti iu području korakoidnog nastavka. Ova fascija polazi od klavikule i korakoidnog nastavka, spušta se prema dolje, gdje se postupno spaja sa stražnjim listom vlastite torakalne fascije. Idući prema van, fascia coracoclavipectoralis prelazi u fascia axillaris.

Fascija je perforirana velikim brojem žila i živaca.

4. Fascia endothoracica - intratorakalna fascija - oblaže unutarnju površinu prsnog koša i ispod prelazi na dijafragmu, pretvarajući se u fasciju dijafragmatiku.

Trokuti prednje stijenke prsnog koša. 1. Trigonum deltoideoclavipectorale - deltoidno-klavikularno-torakalni trokut - nalazi se neposredno ispod ključne kosti. Ograničeno je: iznad - ključnom kosti; medijalno - m. pectoralis major - i lateralno - m. deltoideus.

Dno trokuta je fascia coracoclavipectoralis, kroz koju prolaze žile i živci: v. cephalica, koja leži u sulcus deltoideopectoralis, i nn. thoracici anteriores i grane a. thoracoacromialis-rami pectorales, ramus deltoideus ramus acromialis s istoimenim venama.

2. Trigonum pectorale - prsni trokut - odgovara položaju malog prsnog mišića. Njegove granice: na vrhu - gornji rub malog prsnog mišića; ispod - donji rub malog prsnog mišića; medijalno - baza malog prsnog mišića.

Trokut ima bazu okrenutu prema dolje.

3. Trigonum subpectorale - prsni trokut odgovara prostoru koji se nalazi između donjih rubova malog i velikog prsnog mišića. Dno trokuta je m. serratus anterior. Njegova baza je usmjerena prema gore i prema van.

Plovila i živci. Žile i živci prednjeg zida prsnog koša dijele se na površinske i duboke.

Površinske žile uključuju kožne grane interkostalnih arterija, rami cutanei aa. intercostalium, izlazi kroz interkostalne prostore, grane a. mammaria interna, koja također perforira meka tkiva interkostalnih prostora i ogranke a. thoracalis lateralis (s. mammaria externa).

U isto vrijeme, grane a. mammaria interna opskrbljuje krvlju srednje dijelove prednjeg prsnog koša, a grane a. thoracalis lateralis – vanjski. Venski odljev - duž istoimenih vena.

Površinski živci prednjeg zida prsnog koša polaze od interkostalnih živaca, od kojih izlaze prednje kožne grane, rami cutanei anteriores, i bočne kožne grane, rami cutanei laterales.

Duboke žile uključuju:

1. A. thoracoacromialis - arterija prsnog koša i nastavka ramena - nalazi se u gornjem dijelu prsnog koša. Udaljavajući se od a. axillaris, a. thoracoacromialis prodire u fasciju coracoclavipectoralis i na prednjoj stijenci prsnog koša dijeli se na svoje završne grane: a) rami pectorales - prsne grane- ući u velike i male prsne mišiće; b) ramus deltoideus - deltoidna grana - ide na granici između prsa i deltoidne regije ramena u sulcus deltoideopectoralis; c) ramus acromialis - ogranak nastavka ramena - ide gore preko zida prsnog koša do područja ramenog obruča.

2. A. thoracalis lateralis - arterija torakalna vanjska - ide vanjskom površinom m. serratus anterior prema dolje zajedno s n. thoracicus longus.

3. A. thoracodorsalis - dorzalna arterija prsnog koša - izravni je nastavak a. subscapularis; prokrvljenost vanjskih odjela m. serratus anterior i mišiće lopatične regije.

4. Ah. intercostales - interkostalne arterije - između 9-10 parova nalaze se, praćene istoimenim venama i živcima u interkostalnim prostorima od III do XI rebra. Cijeli neurovaskularni interkostalni snop leži u sulcus subcostalis, tj. neposredno na donjem rubu rebra.

Živci dubokih slojeva anterolateralne stijenke prsnog koša predstavljeni su interkostalnim živcima, nn. interkostalni. Svojim mišićnim ograncima, rami musculares, inerviraju međurebarne mišiće.

Svaki živac po izlasku iz foramena intervertebrale daje spojnu granu, ramus communicans, koja ide u granično simpatično stablo, truncus sympathicus, nakon čega se dijeli na dorzalnu granu, ramus dorsalis, i trbušnu granu, ramus ventralis. Prvi inervira mišiće i kožu leđa; druga grana prvo ide, neposredno uz parijetalnu pleuru, a zatim leži u subkostalnom utoru, sulcus subcostalis.

Dodir interkostalnih živaca s pleurom objašnjava nam interkostalnu neuralgiju koja se često javlja kod pleuritisa.

Na bočnoj površini m. serratus anterior ide niz dugi torakalni živac, n. thoracicus, longus, koji inervira ovaj mišić.

Iz dubine deltoidno-klavikularno-torakalnog trokuta izlaze trigonum deltoideoclavipectorale, perforirajući fasciju coracoclavipectoralis, prednje prsne živce, nn. thoracici anteriores, ulazeći u debljinu velikog prsnog mišića i malog mišića.

GRUDI.

Ženska mliječna žlijezda, mamma muliebris, varira u veličini i obliku ovisno o dobi i individualnoj anatomiji. Nalazi se na prednjem zidu prsnog koša na razini od III do VI rebra.

Medijalno, mliječna žlijezda svojom bazom dopire do prsne kosti. Lateralno se spušta od velikog prsnog mišića do bočna površina zid prsnog koša, leži na m. serratus anterior. U središnjem dijelu izbočine žlijezde nalazi se pigmentirani krug areole, areola mammae, u čijem središtu strši bradavica dojke, papilla mammae.

Ovisno o stupnju razvoja mliječne žlijezde, razina lokacije areole i bradavice je različita. Kod mladih žena najčešće odgovara razini V rebra.

Između obje mliječne žlijezde nalazi se udubljenje - sinus, sinus mammarum.

Riža. 87. Varijacije bradavica.

A - konusni oblik; B - cilindrični; B - u obliku kruške.

Riža. 88. Mliječne varijacijevodovi.

A - s formiranjem sinusa; B - s odvojenim kanalima.

Žljezdani dio organa čini tijelo mliječne žlijezde, corpus mammae. Sastoji se od 15-20 režnjeva, lobi mammae, od kojih svaki ima izvodni mliječni kanal, ductus lactiferus. Svaka 2-3 kanala, spajajući se zajedno, otvaraju se na vrhu bradavice s mliječnim otvorom, porus lactiferus. Ukupno je zabilježeno od 8 do 15 takvih mliječnih rupa u bradavici.

Postoje tri oblika bradavice dojke (slika 87): cilindrična, kruškolika i konusna (D. N. Fedorovich). Ako se hranjenje djeteta s cilindričnom i kruškolikom bradavicom odvija sasvim normalno, onda je njen stožasti oblik nepovoljan za hranjenje, jer dijete ne može uhvatiti malu konusnu bradavicu. To podrazumijeva potrebu pripreme bradavica dojki već tijekom trudnoće, o čemu žene uče u trudnoći.

Mliječni kanali otvaraju se ili neposredno na vrhu bradavice dojke, ili se unutar bradavice formiraju od nekoliko spojenih mliječnih sinusa, sinus lactiferus, zajedničkog mliječnog sinusa, sinus lactiferus communis, gdje već teku pojedinačni mliječni kanali (slika 88). Ovo je bitno u razvoju laktogenog mastitisa: u prisutnosti takvog zajedničkog sinusa češće se javljaju migrirajuće upale pojedinih režnjeva žlijezde nego kod odvojenog položaja mliječnih kanala na vrhu bradavice dojke (D. N. Fedorovich) .

Koža prsnih bradavica i areole sadrži žlijezde lojnice, glandulae sebaceae, žlijezde znojnice, glandulae sudoriferae, i posebne rudimentarne mliječne žlijezde, glandulae areolares.

Rudimentarna muška mliječna žlijezda, mamma virilis, koja se sastoji od vezivnog tkiva, s tragovima žljezdanih elemenata, kliničarima je zanimljiva u smislu da često ima tendenciju rasta u starijoj dobi - ginekomastija. Ove povećane muške mliječne žlijezde vrlo često maligno degeneriraju, pa se moraju odstraniti.

Također nije neuobičajeno da žene ili muškarci imaju dodatne mliječne žlijezde, mammae accessoriae, smještene iznad ili ispod uobičajenog položaja mliječne žlijezde.

Riža. 89. Shema limfne drenaže iz dojke.

I - l-di axillares; II - l-di infraclaviculares; III - l-di retrosternales; IV - l-di supraelaviculares.

Prokrvljenost mliječne žlijezde vrši se iz tri izvora: 1) A. mammaria interim - unutarnja mamilarna arterija - daje perforantne grane, rami perforantes, u trećem, četvrtom i petom interkostalnom prostoru, koji prodiru iznutra u tvar mliječne žlijezde. 2) A. thoracalis lateralis - lateralna torakalna arterija - spušta se duž m. serratus anterior i daje prednje grane koje opskrbljuju krvlju vanjske dijelove mliječne žlijezde. 3) Ah. intercostales - međurebarne arterije - daju ogranke treće, četvrte, pete, šeste i sedme međurebarne arterije za prokrvljenost mliječne žlijezde. Ove perforirajuće grane, rami perforantes, prodiru kroz veliki prsni mišić i ulaze u tvar žlijezde.

Venski odljev - duž istoimenih vena.

Limfni sustav mliječne žlijezde predstavljen je mrežom limfnih žila raspoređenih u tri kata. Najpovršnije ispod baze prsne bradavice nalazi se papilarni limfni pleksus, plexus lymphaticus subpapillaris.

Dublje unutar areole nalazi se površinski paracirkularni pleksus, plexus areolaris superficialis. Duboki cirkumkularni pleksus, plexus areolaris profundus, raspoređen je još dublje.

Iz papilarnog pleksusa limfa juri u dubinu pleksusa areolaris superficialis. Iz dubokog cirkumcirkularnog pleksusa limfa se također slijeva u površinski cirkumcirkularni pleksus, a dalje iz površne cirkumcirkularne mreže limfa se širi u tri glavna smjera: u aksilarne, subklavijalne i retrosternalne limfne čvorove (D. N. Fedorovich) (Slika 89).

Iz gornjeg dijagrama se vidi da je najnepovoljnija lokalizacija kancerogen tumor je unutarnji-donji dio žlijezde, budući da limfogene tumorske metastaze slijede izravno u retrosternalne čvorove, odnosno u biti u prednji medijastinum. Iz retrosternalnih limfnih čvorova, limfa ide uz truncus lymphaticus mammarius izravno u torakalni kanalni sustav (lijevo) ili u desni limfni kanal (desno).

Subklavialni limfni čvorovi usko su povezani sa supraklavikularnim čvorovima vrata. Stoga se s metastazama malignih tumora u subklavijskim limfnim čvorovima takvi pacijenti smatraju neoperabilnim i podvrgavaju se samo terapiji zračenjem.

PRSNA ŠUPLJINA.

Cavum thoracis - prsna šupljina - ograničena je sa strane zidovima prsnog koša, odostraga - kralježnicom, odozdo - dijafragmom i odozgo - gornjim torakalnim otvorom, apertura thoracis superior.

Za razliku od trbušne šupljine, u prsnoj su šupljini zatvorene tri serozne izolirane vrećice. Te su se vrećice razvile iz zajedničke cijelomske tjelesne šupljine prisutne u embrionalnom razdoblju.

U ovom dijelu ćemo razmotriti: topografiju pleure i pleuralne šupljine, topografiju pluća i dišnih puteva, topografiju srca i perikardijalne vrećice i topografiju medijastinuma.

Topografija pleure i pleuralne šupljine.

Serozna membrana pluća - pleura - podijeljena je na dva lista: parijetalnu pleuru, pleura parietalis, i visceralnu pleuru, pleura visceralis. Posljednji list oblaže površinu pluća i u području korijena pluća, kada prelazi u parijetalni list, tvori plućni ligament, lig. pulmonale, što je duplikacija serozne membrane. Nalazi se ispod plućnih vena i proteže se u okomitom smjeru gotovo do donjeg ruba pluća. Uska traka pluća između listova plućnog ligamenta, lig. pulmonale, visceralna pleura nije pokrivena.

Parijetalna pleura je podijeljena u nekoliko dijelova:

1. Pleura costalis - kostalna pleura - prekriva unutarnju površinu prsnog koša i čvrsto je pričvršćena na intratorakalnu fasciju, fascia endothoracica.

2. Cupula pleurae - kupola pleure - stajat će iznad prvog rebra, idući, dakle, u vrat. Iza vrha kupole pleure nalazi se u razini vrata 1. rebra, a ispred se nalazi 2-3 cm iznad ključne kosti. Na vrhu u prednjem dijelu, subklavijalna arterija je uz kupolu pleure, od koje ostaje otisak na seroznom listu - utor subklavijske arterije, sulcus a. subclaviae.

Kupola pleure s uskom torakalnom aperturom i prsima nalazi se više nego kod širokih prsa. U prvom slučaju, kupola pleure ima oblik stošca, u drugom nalikuje širokoj zdjeli okrenutoj prema dolje. Kupola pleure ojačana je intratorakalnom fascijom, fasciom endothoracica i posebnim ligamentnim aparatom. Postoje sljedeći linkovi:

1) Lig. transversopleurale - poprečni pleuralni ligament - proteže se od poprečnog nastavka VII vratnog kralješka i pričvršćen je na kupolu pleure.

2) Lig. vertebropleurale - vertebralno-pleuralni ligament - polazi od prednje površine tijela 1. prsnog kralješka i pričvršćen je na prednji dio pleuralne kupole.

3) Lig. costopleurale - kostopleralni ligament - nalazi se iza prethodnih ligamenata; proteže se od vertebralnog kraja 1. rebra do stražnje strane kupole pleure.

Riža. 90. Rebro-frenično-medijastinalni sinusi (prema N. V. Antelava).

1 - aorta; 2-n. frenikus; 3 - sinus costomediastinalis; 4 - prsna kost; 5 - jednjak; 6 - sinus phrenicomediastinalis; 7 - sinus phrenicocostalis; 8 - dijafragma.

3) Lig. costopleurale - kostalno-pleuralni ligament - nalazi se iza prethodnih ligamenata; proteže se od vertebralnog kraja 1. rebra do stražnje strane kupole pleure.

Presijecanje ovih ligamenata izvodi se tijekom apikalne torakoplastike kako bi se imobilizirao gornji režanj pluća.

4. Pleura mediastinalis – medijastinalna pleura – služi kao bočne stijenke medijastinuma.

Razmotrite projekciju kostalne pleure na prednju stijenku prsnog koša (vidi sliku 91).

U predjelu jugularnog sternalnog usjeka, incisura juguli sterni, kao i iza drške prsne kosti, manubrium sterni, nalazi se gornje interpleuralno polje, area interpleurica superior, inače nazvano trokut timusa, trigonum thymicum, budući da je timusna žlijezda ili ovdje se nalaze njegovi ostaci. Dakle, u ovom području, listovi parijetalne kostalne pleure nalaze se na znatnoj udaljenosti jedan od drugog.

Dolje oba prijelazna pleuralna nabora konvergiraju i u 51% su u međusobnom kontaktu; u 49% slučajeva ne dopiru jedna do druge (Tsanava, 1951).

Polazeći od IV rebra, lijevi prednji prijelazni pleuralni nabor odlazi ulijevo, tvoreći srčani usjek, incisura cardiaca. Zbog divergencije prijelaznih nabora, ispod se formira donje interpleuralno polje, area interpleurica inferior, inače nazvano "sigurnosni trokut" Voynich-Syanozhentskog. Ovaj trokut je dobro definiran u 85%. Sa strane je ograničen prijelaznim naborima parijetalne pleure, a odozdo dijafragmom. Unutar ovog trokuta izvodi se ekstrapleuralni pristup srcu i punkcije perikardijalne šupljine.

Desni prijelazni nabor ima veći pomak od lijevog. U djece je udaljenost između prijelaznih nabora veća, odnosno kod njih je bolje izražen „sigurnosni trokut“ (Tsanava, 1951).

Donja granica parijetalne pleure u blizini središnje linije proteže se prema dolje ispod baze xiphoidnog procesa.

Razilazeći se na strane, nalazi se donja granica kostalne pleure:

duž linea medioclavicularis - na razini VII rebra,

duž linea axillaris anterior - na razini VIII rebra,

duž linea axillaris media - na razini IX ili X rebra,

duž linea axillaris posterior - u razini X rebra,

duž linea scapularis - na razini XI rebra,

spušta se duž linee vertebralis do razine donjeg ruba tijela XII torakalnog kralješka.

Navedeni podaci su radna shema: treba imati na umu da često postoje varijacije u položaju visine donjeg ruba pleure. Prema linea axillaris media, na primjer, kao što je gore navedeno, često se nalazi u razini X rebra.

Prilikom prijelaza parijetalne pleure iz kostalne u dijafragmatičnu ili medijastinalnu, nastaju posebna udubljenja - sinusi pleure, sinus pleurale. Postoje sljedeći sinusi (slika 90):

1. Sinus phrenicocostalis - dijafragmalni kostalni sinus - praktično najdublji i najvažniji sinus. Nastaje prijelazom parijetalne dijafragmalne pleure u kostalnu pleuru. Ovaj sinus je posebno dubok desno i proteže se duž linea axillaris dextra do 9 cm (V. N. Vorobyov) ..

2. Sinus costomediastinalis anterior – prednji kostomedijastinalni sinus – nalazi se između prednje medijastinalne i kostalne pleure. Stoga se nalazi u blizini prednjeg ruba pluća na mjestu prijelaza kostalne površine pluća na njegovu medijastinalnu površinu.

3. Sinus costomediastinalis posterior - stražnji kostalno-medijastinalni sinus - nalazi se straga na mjestu prijelaza kostalne pleure u medijastinalnu. Oba zadnja sinusa leže u okomitom smjeru.

4. Sinus phrenicomediastinalis – dijafragmalno-medijastinalni sinus – je uzak prostor smješten vodoravno u sagitalnom smjeru na spoju dijafragmalne pleure u medijastinalnu.

Kao što slijedi iz opisa, sinus phrenicocostalis je jaz u obliku potkove na vodoravnom presjeku; sinus phrenicomediastinalis na istom presjeku nalazi se u sagitalnom smjeru. Preostala dva sinusa leže okomito.

Ovdje treba naglasiti da je u normalnim uvjetima pleuralna šupljina, cavum pleurae, mikroskopski kapilarni otvor: iznosi 7µ, tj. ne prelazi promjer jednog eritrocita. Njegova je površina natopljena seroznom tekućinom, zbog čega oba lista blisko prianjaju jedna uz drugu i tijekom respiratornih ekskurzija klize jedna preko druge, nikad se ne odvajajući jedna od druge. U tim uvjetima praktički nema šupljine pleure: to je, kao što je rečeno, mikroskopski jaz, štoviše, ispunjen tekućinom.

Prilikom udisaja, listovi sinus phrenicocostalis se razmaknu donjim rubom pluća koji tu ulazi; pri izdisaju se oba lista odmah ponovno zatvaraju, pa stoga jaz kostofreničnog sinusa tijekom izdisaja zadržava svoje konstantne dimenzije, tj. 7 (g. To se mora zapamtiti pri primjeni umjetnog pneumotoraksa, budući da igla ne može prodrijeti u jaz mikroskopskih dimenzija , bez pomicanja visceralne pleure svojim vrhom, što uvijek predstavlja opasnost od zračne embolije kroz plućne vene u sustav lijevog srca ili razvoja spontanog pneumotoraksa kada je plućno tkivo, a posebno male bronhiole ozlijeđeno vrhom pleure. igla. U tim slučajevima, zrak pluća kroz oštećeno područje plućnog tkiva prodire u pleuralni jaz, što dovodi do potpunog kolapsa pluća i pojave teške zaduhe u bolesnika.

S eksudativnim pleuritisom, s empiemom pleuralne šupljine, ti su sinusi ispunjeni eksudatom.

Topografija pluća i dišnih puteva.

Pluća, pulmones, nalaze se u vanjskim dijelovima prsne šupljine, leže prema van od medijastinuma. Svako pluće ima oblik stošca s bazom koja se nalazi na dijafragmi i ima tri površine: dijafragmalnu površinu, facies diaphragmatica, koja predstavlja bazu pluća, basis pulmonis, kostalnu površinu, facies costalis, okrenutu prema unutarnjoj površini pluća. prsa - do njegovih rebara i hrskavice, te medijastinalne površine, fades mediastinalis, usmjerene prema medijastinumu. Osim toga, svako pluće ima vrh, apex pulmonis, koji strši 3-4 cm iznad ključne kosti (slika 91).

Na kostalnoj površini pluća vidljivi su otisci rebara. Prednji dijelovi vrhova imaju subklavijski žlijeb, sulcus subclavius, trag susjedne arterije istog imena (a. subclavia).

Dijafragmalna površina pluća je konkavna i obrubljena oštrim donjim rubom, margo inferior. Brojni organi nalaze se uz medijalnu medijastinalnu površinu pluća, ostavljajući odgovarajuće otiske na svojoj površini. Stoga ovdje treba govoriti o svakom pluću posebno.

Na medijalnoj površini desnog pluća, pulmo dexter, iza korijena, cijelom dužinom od vrha do dna, proteže se u obliku žlijeba otisak jednjaka, impressio oesophagi. Iza ovog udubljenja u donjoj polovici pluća nalazi se utisak u uzdužnom smjeru od neparne vene impressio v. azygos, koji lučno okružuje desni bronh. Ispred korijena pluća nalazi se srčana površina, facies cardiaca. U gornjem dijelu medijastinalne površine nalazi se žlijeb subklavijske arterije, sulcus a. subclaviae, koja na vrhu prelazi na kostalnu površinu pluća.

Na medijalnoj površini lijevog plućnog krila, pulmo sinister, također postoji nekoliko udubljenja. Dakle, iza korijena nalazi se dobro definiran aortni žlijeb, sulcus aorticus, koji lučno obavija lijevi vaskularno-bronhijalni snop od naprijed prema natrag. Dvije brazde nalaze se jedna za drugom na vrhu: prednja je brazda inominatne vene, sulcus v. anonymae, i stražnji sulkus subklavijske arterije, sulcus a. subclaviae, bolje izražena nego na desnom plućnom krilu. Anteroinferiorni dio medijalne površine lijevog plućnog krila ima dobro izražen srčani utisak, impressio cardiaca. Gledano s prednje strane lijevog pluća na njegovom prednjem rubu, margo anterior, nalazi se srčani usjek, incisura cardiaca. Ispod ovog ureza, izbočina plućnog tkiva naziva se uvula pluća, lingula pulmonis.

Riža. 91. Granice pluća i pleure (prema V. N. Vorobjovu).

I - pogled straga. 1 - vrh pluća; 2 - lobus superior pulmonis; (3) incisura interlobaris obliqua; 4 - lobus inferior pulmonalis; 5 - donji rub desnog pluća; 6 - sinus phrenicocoslalis; 1 - donja granica desna pleura. II. 1 - vrh pluća; 2, area interpleurica superior; 3 - prednja granica lijeve pleure; 4 - prednji rub lijevog pluća; 5 - mjesto kontakta perikarda pluća s prednjom stijenkom prsnog koša; 6 - donji rub lijevog pluća; 7 - donja granica pleure; 8 - sinus phrenicocostalis; 9 - lobus inferior pulmonis; 10 - lobus medius pulmonis.

Medijalna površina pluća ima dobro izraženo udubljenje - plućna vrata, hilus pulmonis, gdje se nalazi korijen pluća, radix pulmonis.

Kapacitet pluća kod muškaraca doseže 3700 cm 3, kod žena do 2800 cm 3 (Vorobiev, 1939).

I desno i lijevo plućno krilo podijeljeni su na režnjeve interlobarnom pukotinom, fissura interlobaris, lobi pulmonis. U desnom plućnom krilu postoji dodatna interlobarna pukotina, fissura interlobaris accessoria. Zbog toga u desnom plućnom krilu postoje tri režnja: gornji, srednji i donji, a u lijevom dva: gornji i donji.

Anatomski opis režnjeva pluća temeljen na vanjskim morfološkim obilježjima postojao je prije pojave rada Ebyja, koji je pokušao povezati vanjske morfološke značajke sa građom bronhalnog stabla. Tijekom posljednja dva desetljeća sovjetski su istraživači revidirali Ebijeva učenja. B. E. Linberg (1933.), na temelju anatomskih studija i kliničkih opažanja, pokazao je da je u svakom pluću primarni bronh podijeljen na četiri sekundarna bronha, što je dovelo do pojave doktrine o morfološkoj strukturi s dva režnja i četiri zone. pluća. Daljnje studije (E. V. Serova, I. O. Lerner, A. N. Bakulev, A. V. Gerasimova, N. N. Petrov i dr.), precizirajući podatke B. E. Linberga, dovele su do doktrine četverorežnjeve i segmentne strukture pluća. Prema tim podacima, formiranje pluća s desne i lijeve strane prilično je simetrično. Svaki se sastoji od četiri režnja: gornji, lobus superior, donji, lobus inferior, anterior, lobus anterior (prema staroj terminologiji srednji) i posterior, lobus posterior.

Glavni (ili plućni) bronh s desne strane proteže se od mjesta bifurkacije dušnika do mjesta pražnjenja supraortalnog bronha, a s lijeve strane do njegove podjele na uzlazne i silazne grane. Odavde počinju bronhi drugog reda. Samo gornji režanj desnog pluća prima bronhijalni ogranak izravno iz glavnog bronha. Svi ostali lobarni bronhi su bronhi drugog reda.

Vrata pluća nalaze se ispod bifurkacije dušnika, pa bronhi idu koso prema dolje i prema van. Međutim, desni bronh se spušta strmije od lijevog i, takoreći, izravni je nastavak dušnika. To objašnjava činjenicu da strana tijela češće ulaze u desni bronh; mnogo je zgodniji za bronhoskopiju od lijevog.

A. Gornji režnjevi. Gornja granica vrhova režnjeva ide 3-4 cm iznad ključne kosti. Straga odgovara spinoznom procesu VII vratnog kralješka. Donja granica projicira se duž paravertebralne linije na 5. rebro, duž linije lopatice na 4.-5. međurebarni prostor, duž srednje aksilarne linije na 4.-5. međurebarni prostor, duž linije bradavice na 5. rebro. Gornji režnjevi obaju plućnih krila na svoj način unutarnja struktura dosta simetrično.

Gornji režanj svakog pluća ima tri segmenta: prednji, stražnji i vanjski, u skladu s kojima se promatra i podjela bronha gornjeg režnja. Po veličini i volumenu svi segmenti gornjeg režnja su gotovo jednaki. Prednji segment gornjeg režnja svojom prednjom površinom priliježe na unutarnju površinu prednjeg zida prsnog koša; stražnji segment ispunjava apikalni dio pleuralne kupole. Vanjski segment je zatvoren između njih i izvan njih.

B. Prednji režnjevi. Između gornjeg i donjeg režnja ispred je prednji režanj pluća, lobus anterior, ima trokutasto-prizmatski oblik. Prednji režanj se projicira na prednji zid prsnog koša na sljedeći način. Gornja granica prednjeg režnja je donja granica gore opisanog gornjeg režnja. Donja granica se određuje duž linije lopatice u visini šestog-sedmog interkostalnog prostora, duž srednje aksilarne linije u istoj razini i duž linije bradavice u visini VI rebra. Prednji režnjevi ne dopiru do vertebralne linije. Prednji režanj lijevog pluća u svojoj je unutarnjoj strukturi vrlo blizak strukturi prednjeg režnja desnog pluća. Razlika je u tome što je gornja ploha lijevog prednjeg režnja, u pravilu, intimno srasla s donjom plohom gornjeg režnja (slika 92).

Svaki prednji režanj, u skladu s podjelom lobarnog bronha, podijeljen je u tri segmenta: gornji, srednji i donji.

D. Stražnji režnjevi. Kao i prednji režanj, stražnji se režanj također sastoji od tri segmenta: gornjeg, srednjeg i donjeg. Gornja granica stražnjeg režnja određena je duž paravertebralne linije duž četvrtog i petog interkostalnog prostora, duž skapularne linije na razini 5. rebra, duž midaksilarne linije uz gornji rub 7. rebra. Stražnji i prednji režanj pluća naslagani su u kosom smjeru jedan na drugi.

C. Donji režnjevi. Volumen donjeg režnja svakog pluća znatno premašuje volumen svih ostalih režnja. U skladu s oblikom baze pluća, ima oblik krnjeg stošca. Za razliku od ostalih režnjeva, svaki donji režanj sastoji se od četiri segmenta: prednjeg, stražnjeg, vanjskog i unutarnjeg. Prema nekim autorima ima 3, prema drugima 4-5 segmenata.

Riža. 92. Projekcija plućnih zona na stijenku prsnog koša.

A - gornja zona; B - prednja zona; D - stražnja zona; C - donja zona (po Bodulinu).

Dakle, prema suvremenim pogledima, pluća imaju strukturu s četiri polja i najčešće 13 segmenata. U skladu s tim, glavni bronhi dušnika su glavni ili zajednički plućni bronhi; sekundarni bronhi su lobarni bronhi i bronhi trećeg reda su segmentalni bronhi.

Projekcija pluća. Opće granice pluća, kada se proučavaju na živoj osobi perkusijom i fluoroskopijom, ili na lešu, su sljedeće: kaže se da vrhovi pluća stoje 3-4 cm iznad ključne kosti, a vrh desne strane pluća. pluće strši nešto više od lijevog. Iza vrha pluća doseže samo razinu VII vratnog kralješka.

Projicira se donja granica desnog pluća s umjerenim izdahom (vidi sliku 91):

duž linea parasternalis - na razini VI rebra,

duž linea medioclavicularis - u visini VII rebra, duž linea axillaris media - u visini VIII rebra,

duž linea scapularis - na razini X rebra, duž linea paravertebralis - na razini XI torakalnog kralješka.

Pri maksimalnom udisaju donja granica spušta se naprijed po linei parasternalis do 7. rebra, a straga po linei paravertebralis do 12. rebra.

Donja granica lijevog pluća je niža (za 1,5-2 cm).

Interlobarne pukotine projiciraju se na prsa kako slijedi:

1. Fissura interlobaris - interlobarna pukotina - na desnom i lijevom plućnom krilu projicira se na prednju stijenku prsnog koša na isti način. Linija projekcije okružuje prsa od spinoznog procesa III torakalnog kralješka straga do točke pričvršćivanja VI na prsnu kost.

2. Fissura interlobaris accessoria - dodatna interlobarna fisura - projicira se kao okomica, spuštena od srednje aksilarne linije duž IV rebra do prsne kosti.

Dakle, prednji (prema staroj terminologiji, srednji) dionica

desnog plućnog krila leži između opisanih fisura, tj. između IV i VI rebra desno.

Dušnik. Traheja, dušnik ili dušnik, dugačka je cilindrična cijev koja se proteže od razine VII vratnog kralješka u vratu sve dok se u prsnoj šupljini ne dijeli na desni i lijevi bronh. Sastoji se od 18-20 trahealnih hrskavica u obliku potkove, cartilagines tracheae. Straga su prekriveni prstenastim ligamentima, ligamenta annularia. Ovi ligamenti zajedno tvore membransku stijenku dušnika, paries membranaceus tracheae.

Dolje, u visini IV-V prsnog kralješka, traheja se dijeli na desni i lijevi bronhus bronchus dexter et bronchus sinister. Mjesto gdje se dušnik dijeli naziva se bifurkacija dušnika, bifurcatio tracheae.

Početni dio dušnika nalazi se na vratu, pa se dušnik dijeli na dva dijela: vratni, pars cervicalis, i grudni, pars thoracalis.

Riža. 93. Odnos dušnika s okolnim organima

1-n. recidivi; 2-n. vagus; 3-a. carotis communis sinistra; 4-a. subclavia sinistra; 5 – a. anoniman; 6 - arcus aortae;7 - bifurcatio tracheae; 8 - l-di tracheobronchiales inferiores.

Torakalni dio dušnika okružen je sljedećim organima: jednjak je uz njega iza njega; ispred - na razini IV prsnog kralješka, neposredno iznad bifurkacije dušnika, luk aorte je uz njega. U isto vrijeme, neimenovana arterija koja odlazi iz aorte, a. anonyma, pokriva prednji dio desnog polukruga dušnika i koso ide gore i desno; iznad luka aorte, timusna žlijezda naliježe na prednju površinu dušnika; desno - u blizini dušnika leži vagusni živac; s lijeve strane - lijevi povratni živac, a iznad - lijeva zajednička karotidna arterija (slika 93).

Traheja sa svojim glavnim bronhima je uvjetna granica između prednjeg i stražnjeg medijastinuma.

Bifurkacija dušnika. Podjela dušnika na bronhe (bifurcatio tracheae) događa se u visini IV-V prsnog kralješka. Ispred, podjela odgovara razini II rebra.

Desni bronh, bronchus dexter, širi je i kraći od lijevog; sastoji se od 6-8 hrskavičnih poluprstenova i u prosjeku doseže 2 cm u promjeru.

Lijevi bronh je uži i duži; sastoji se od 9-12 hrskavica. Prosječni promjer je 1,2 cm (M. O. Friedland).

Već smo naglasili da u desnom bronhu, koji se nalazi pod manjim kutom, češće nego u lijevom, strana tijela zapinju.

Dijeleći se na bronhe, dušnik formira tri kuta - desni, lijevi i donji traheobronhalni kut.

Korijen pluća. U sastav korijena pluća ulaze bronh, plućna arterija, dvije plućne vene, bronhijalne arterije i vene, limfne žile i živci.

S desne strane, idući odozgo prema dolje, leže: bronchus dexter - desno bronh; ramus dexter a. pulmonalis - desna grana plućne arterije; vv. pulmonales – plućne vene.

Lijevo iznad svega nalazi se: ramus sinister a. pulmonalis - lijeva grana plućne arterije; ispod - bronh sinister - lijevi bronh; još niže - vv. pulmonales - plućne vene (anatomska šifra za desno plućno krilo - Bavarska; za lijevo plućno krilo - abecedni red - A, B, C).

Desni korijen pluća savijen je straga prema naprijed s neparnom venom, v. azygos, lijevo - od naprijed prema natrag - aortni luk.

Inervacija pluća. Autonomni živci pluća polaze od simpatičkog graničnog debla - simpatička inervacija pluća i od živaca vagusa - parasimpatička inervacija.

Simpatičke grane dolaze iz dva donja vrata maternice. ganglija i pet gornjih torakalnih.

Od n. vagus ostavlja granu do pluća na sjecištu korijena pluća živcima vagusom. Oba živca idu u plućno tkivo, prateći bronhe, i tvore dva autonomna plućna pleksusa, plexus pulmonalis anterior et posterior.

Opskrba krvlju plućnog tkiva vrši se bronhijalnim arterijama, aa. bronchiales, od dvije do četiri, najčešće dvije lijeve i jedna desna. Ove žile polaze s prednje periferije torakalne aorte na razini trećih interkostalnih arterija i duž toka bronha idu do hiluma pluća. Bronhalne arterije opskrbljuju krvlju bronhije, plućno tkivo i peribronhijalne limfne čvorove, koji u velikom broju prate bronhije. Osim toga, plućno tkivo hrani se kisikom obogaćenom krvlju sustava izvora vv. pulmonales. U bronhiolama i alveolama nalaze se najtanje anastomoze između sustava aa. bronchiales i vv. pulmonales, osim toga, pluća sadrže žile debelih stijenki zvane vasa derivatoria, koje su anastomotske žile poput arteriola i velikog promjera, smještene između sustava grana aa. pulmonales et a. bronhijales. U eksperimentu, pri ubrizgavanju suspenzije tinte aa. bronchiales, izlijeva se kroz ukrštene glavne grane a. pulmonalis, a kada se ubrizga u lumen posljednjeg tinta se izlijeva kroz aa. bronhijales. U klinici, i s bronhiektazijama i sa rak pluća, gdje je u nekim slučajevima prikazano oblačenje a. pulmonalis, pluća se smanjuju, ali do njegove gangrene, u pravilu, ne dolazi. U uvjetima patologije stvaraju se opsežne priraslice između visceralne i parijetalne pleure, au priraslicama na plućima postoje mnogi kružni arterijski putovi od vasa vasorum aortae descendentis, aa. intercostales, aa. phrenici inferiores, aa. mammariae internae, a. subclavia, aa. pericardiacophrenicae.

Dakle, pluća u patološkim stanjima imaju kružnu cirkulaciju krvi, kako zbog vlastitih žila, tako i zbog svih parijetalnih žila koje hrane parijetalnu pleuru, zbog čega se u patološkim stanjima stvaraju priraslice s visceralnom pleurom i plućnim tkivom.

Druga skupina žila povezana je s respiratornom funkcijom. To uključuje plućnu arteriju a. pulmonalis, koji se proteže iz desne klijetke i tvori deblo duljine 3-4 cm Plućna arterija je podijeljena na desnu i lijevu granu, ramus dexter ramus sinister, od kojih je svaka zauzvrat podijeljena na lobarne grane. Plućne arterije nose vensku krv od srca do pluća. Odljev arterijske krvi iz kapilarne mreže provodi se kroz plućne vene, vv. pulmonales, koji u vratima pluća pokrivaju bronh sprijeda.

Odljev venske krvi iz plućnog tkiva provodi se kroz prednje bronhijalne vene, vv. bronchiales anteriores, u sustav bezimeničnih vena, vv. anonymae, te duž stražnjih bronhijalnih vena, vv. bronchiales posteriores u neparnu venu.

Limfna drenaža. Limfne žile pluća, vasa lymphatica pulmonum, dijele se na površinske i duboke. Površinske žile tvore gustu mrežu ispod visceralne pleure. Duboke limfne žile slijede iz alveola i prate grane plućnih vena. Uz početne ogranke plućnih vena tvore brojne plućne limfne čvorove, 1-di pulmonales. Nadalje, prateći bronhije, tvore mnoge bronhijalne limfne čvorove, 1-di bronchiales. Prošavši korijen pluća, limfne žile se ulijevaju u sustav bronhopulmonalnih limfnih čvorova, 1-di bronchopulmonales, koji predstavljaju prvu barijeru na putu limfe iz pluća. Gore, limfne žile ulaze u donje traheobronhijalne limfne čvorove, 1-di tracheobronchiales inferiores, zatim, prateći, limfa prolazi kroz gornje desne i lijeve traheobronhijalne limfne čvorove, 1-di tracheobronchiales, dextri et sinistri. Iznad, limfne žile prolaze posljednju barijeru - desni i lijevi trahealni limfni čvorovi, 1-di tracheales, dextri et sinistri. Odavde limfa već napušta prsnu šupljinu i ulijeva se u duboke donje cervikalne limfne čvorove, 1-di cervicles profundi inferiores s. supraclaviculares (Sukennikov, 1903).

Operativni pristupi

A. Pristup različitim dijelovima pluća tijekom torakoplastike

1. Friedrich-Brauer incizija za potpunu ekstrapleuralnu torakoplastiku; ide od spinoznog nastavka II torakalnog kralješka dolje duž linea paravertebralis duž dugih mišića leđa do IX torakalnog kralješka, zatim se lučno savija prema naprijed, prelazeći aksilarne linije.

2. Pristup za torakoplastiku anterior superior po N. V. Antelava; rade se dva reza: prvi je u supraklavikularnoj jami paralelno s klavikulom, nakon čega slijedi frenična alkoholizacija, skalenotomija i griženje triju gornjih rebara u vertebralnoj regiji; drugi rez (nakon 10-12 dana) je lučni od prednjeg ruba aksilarne jame duž stražnjeg ruba velikog prsnog mišića, savijajući se oko mliječne žlijezde (potpuno uklanjanje gornja tri rebra i uklanjanje sternalnih dijelova IV, V i VI rebra za 6-8 cm).

3. Pristup vršku pluća prema Coffey-Antelavi provodi se kroz supraklavikularnu jamu. Rez se izvodi duž simetrale kuta između ključne kosti i sternokleidomastoidnog mišića. Nakon križanja između ligatura v. transversa scapulae, v. jugularis externa, v. transversa colli širenje masnog tkiva s limfnim čvorovima, pomaknuti se prema gore a. transversa colli i dolje a. transversa scapulae i proizvesti frenikoalkoholizaciju, skalenotomiju, resekciju triju gornjih rebara i ekstrafascijalnu apikolizu, tj. oslobađanje kupole pleure od priraslica. Zadatak operacije je izazvati kolaps i imobilizaciju apikalnih kaverni.

4. Pristup za subskapularnu paravertebralnu subperiostealnu torakoplastiku po Braueru predviđa dva reza: prvi rez je od II torakalnog kralješka prema dolje paravertebralno, a drugi rez je paralelan s rubom sternuma, također u vertikalnom smjeru. Operacija se provodi u dvije faze. Prvi moment: resekcija II-V rebra i drugi moment - resekcija 1. rebra s incizijom duž trapeznog mišića (izvodi se 2 tjedna nakon prve operacije).

5. Pristup za stražnju gornju torakoplastiku izvodi se rezom napravljenim okomito na sredini razmaka između spinoznih nastavaka i vertebralnog ruba lopatice od razine njezine bodlje i lučno omotanim pod kutom lopatice anteriorno u odnosu na lopaticu. stražnja aksilarna linija. Istodobno, trapezni mišić je djelomično presječen, a dublje - romboidni mišići i široki mišić leđa (najčešće se uklanja gornjih sedam rebara; veličina uklonjenih područja postupno se povećava, idući odozgo prema dolje, počevši od 5 do 16 cm).

B. Pristup korijenu pluća

1. Pristup gornjoj lobarnoj veni prema L.K. Bogushu u svrhu podvezivanja izvodi se poprečnim rezom duljine 9–11 cm od sredine prsne kosti iznad III rebra desno (za desno plućno krilo) i preko II rebro lijevo (za lijevo plućno krilo); pectoralis major mišić se razmiče duž vlakana.

2. Pristup za podvezivanje plućne arterije prema Bakulev-Uglovu izvodi se istim rezovima kao u prethodnom slučaju. Podvezivanje glavnih grana plućne arterije izvodi se s bronhiektazijama kao preliminarna faza prije operacije pulmonektomije i kao samostalna operacija.

B. Pristupi za lobektomiju i pulmonektomiju

Trenutno se koriste dva pristupa za uklanjanje pluća ili njegovog režnja - posterolateralni i anterolateralni. Većina kirurga preferira posterolateralni rez, jer omogućuje lakši pristup organu. Neki kirurzi koriste anterolateralni pristup, na temelju činjenice da su anatomski elementi korijena pluća ovim pristupom bolje izloženi sprijeda.

1. Posterolateralni pristup duž N. V. Antelava izvodi se transverzalnim rezom duž VI rebra. Potonji se uklanja u potpunosti. Osim toga, mali dijelovi V i VII rebra se reseciraju u blizini kralježnice kako bi se raširili i stvorili široki pristup organu. Parijetalna pleura je također otvorena duž VI rebra.

2. Anterolateralni pristup prema A.N. Bakulevu izvodi se kutnim rezom koji vodi od sternoklavikularnog zgloba prema dolje parasternalno, zatim pod kutom prema van ispod mliječne žlijezde do stražnje aksilarne linije. Meko tkivo prekriži i resecira III i IV rebra. Mišićni režanj je okrenut prema van, nakon čega se otvara parijetalna pleura.

PERIKARDIJUM.

Među tri zatvorene serozne vrećice kolomične tjelesne šupljine nalazi se srčana vrećica ili perikard, pericardium. Na dnu srca ova se vrećica obavija oko srca i pretvara u epikard, epikard, opnu pričvršćenu na srčani mišić. Između ova dva lista nalazi se šupljina srčane vrećice, cavum pericardii, koja uvijek sadrži malu količinu tekućine koja kvasi unutarnje površine seroznih listova srčane vrećice (slika 95). Dakle, perikard je parijetalni list srčane vrećice, a epikard je splanhnik. Tekućina u šupljini srčane kese naziva se perikardijalna tekućina, liquor pericardii. U patološkim stanjima (s tuberkulozom, reumatizmom, streptostafilokoknom infekcijom, s pneumokoknom infekcijom ili kao posljedica ozljede), količina tekućine u obliku eksudata značajno se povećava i kreće se od 0,25 do 3 l (Yu. Yu. Dzhanelidze).

S velikim nakupljanjem tekućine dolazi do ozbiljnih kršenja ciklusa srčanih kontrakcija, jer je dijastola srca teška.

Šupljina srčane vrećice ima konusni oblik. Baza ovog konusa, njegova dijafragmalna površina, fades diaphragmatica, nalazi se ispod i pričvršćena je na tetivni dio dijafragme. Vrh, koji se postupno sužava prema gore, okružuje početni dio aorte.

Postoje sljedeći dijelovi srčane vrećice.

1) Pars sternocostalis pericardii - sternokostalni dio srčane vrećice - usmjeren je naprijed i uz donji dio tijela prsne kosti, kao i na unutarnje dijelove četvrtog i petog međurebarnog prostora.

2) Partes mediastinales pericardii dextra et sinistra - desni i lijevi medijastinalni dio srčane vreće - nalaze se sa strane srca i graniče sa medijastinalnim dijelovima pleure. Na ovim dijelovima perikarda leže frenični živci, nn. phrenici i perikardijalno-torakalne žile, vasa pericardiacophrenica.

3) Pars vertebralis pericardii - vertebralni dio srčane vreće - usmjeren je natrag prema kralježnici. Stražnja površina vertebralne srčane vreće je granica između prednjeg i stražnjeg medijastinuma. Uz njega je jednjak, neparena vena, prsni kanal i torakalnu aortu. Jednjak koji dodiruje vertebralni dio srčane vrećice ostavlja otiske na svojoj površini.

4) Pars diaphragmatica - trbušna površina srčane vreće - čvrsto je pričvršćena na tetivno središte i djelomično na mišićni dio dijafragme.

Parijetalni list srčane vrećice na dnu srca unutar njegovih velikih žila tvori infleksijsku liniju i prelazi u splanhnički, visceralni list srčane vrećice, epikard. Ovaj list čvrsto prianja uz srčani mišić. Početni dijelovi uzlazne aorte i plućne arterije prekriveni su visceralnim slojem perikarda i strše u šupljinu srčane vrećice. Ovo je od velike praktične važnosti, budući da je trenutno, s difuznim gnojnim lezijama pluća, s bronhiektazijama, glavna grana plućne arterije podvezana. Na temelju opisanih anatomskih uvjeta, takva se ligacija može izvesti i intraperikardijalno i ekstraperikardijalno. U prvom slučaju, proksimalni segment posude je vezan, u drugom - distalni.

Podvezivanje glavne grane plućne arterije trenutno se izvodi kao preliminarni korak prije operacije pulmonektomije ili kao samostalna operacija, nakon koje često nije potrebno vaditi pluća.

Na mjestima savijanja jednog lista na drugi formiraju se dobro definirane depresije - everzija. Postoje četiri everzije: anteroposteriorna, posteriorna gornja, anteroinferiorna i posteriorna inferiorna.

U patološkim stanjima dolazi do nakupljanja tekućine uslijed gravitacije u donjoj everziji srčane vrećice.

Pars sternocostalis pars diaphragmatica pericardii od najveće su praktične važnosti među opisanih pet odjeljaka srčane vrećice, budući da se kroz te dijelove vrećice vrše punkcije radi uklanjanja patološkog izljeva.

Srčana vreća je ojačana u svom položaju: 1) Dijafragmalna površina srčane vreće je čvrsto srasla sa tetivnim dijelom dijafragme. Ovdje se formira takozvani krevet srca.

2) Srčana vreća na vrhu je pričvršćena na aortu, plućnu arteriju i gornju šuplju venu.

3) Poseban ligamentni aparat uključen je u jačanje vrećice:

a) lig. sternocardiacum superius - gornji sternokardijalni ligament - proteže se od drške prsne kosti do srčane vrećice;

b) lig. sternocardiacus inferius - donji sternokardijalni ligament - proteže se između stražnje površine xiphoidnog procesa i prednje površine srčane vrećice.

Zaliha krvi. Opskrba krvlju srčane vrećice vrši se sljedećim žilama.

1. A. pericardiacophrenica - perikardijalno-frenična arterija - je ogranak a. mammaria interna, prati n. phrenicus i grane u srčanoj vrećici i dijafragmi, opskrbljujući krvlju njegove bočne i prednje strane.

2. Rami pericardiaci – perikardijalne grane – polaze direktno od torakalne aorte i opskrbljuju krvlju stražnju stijenku srčane vrećice.

Venski odljev se provodi kroz perikardijalne vene, vv. pericardiacae, izravno u sustav gornje šuplje vene.

Inervacija. Inervaciju srčane vrećice provode grane vagusa i freničnog živca, kao i simpatičke grane koje se protežu od srčanih pleksusa.

Limfna drenaža. Odljev limfe iz srčane vrećice odvija se uglavnom u dva smjera: naprijed - do sternalnih limfnih čvorova 1-di sternales, kao i do prednjih medijastinalnih limfnih čvorova, 1-di mediastinales anteriores i natrag - do stražnjeg medijastinuma. limfni čvorovi 1-di mediastinales posteriores.

1) L-di sternales – sternalni limfni čvorovi – nalaze se sa strane sternuma uz vasa mammaria interna.

U njih se ulijevaju limfne žile koje dolaze iz mliječne žlijezde, prednjeg perikarda i iz interkostalnih prostora.

2) L-di mediastinales anteriores - prednji medijastinalni limfni čvorovi - leže na prednjoj površini luka aorte. Odavde limfa ide kroz vasa lymphatica mediastinalia anteriora do truncus mammariusa s obje strane.

3) L-di phrenici anteriores - prednji dijafragmalni limfni čvorovi - pod ovim nazivom razlikuju se prednji medijastinalni limfni čvorovi koji leže na dijafragmi u visini xiphoidnog nastavka.

4) L-di mediastinales posteriores - stražnji medijastinalni limfni čvorovi - dijele se na gornje, leže na jednjaku i dušniku, i donje - suprafrenične, smještene u stražnjem dijelu dijafragme iznad njezine gornje površine. Ovdje teče i limfa iz stražnjeg zida perikarda.

Limfne žile prve tri skupine - sternalne, prednje medijastinalne i prednje dijafragmalne - ulijevaju se uz truncus mammarius lijevo u ductus thoracicus, a desno u ductus lymphaticus dexter.

Limfne žile iz stražnjih medijastinalnih čvorova ulijevaju se u truncus bronchomediastinalis, kojim limfa dospijeva lijevo u torakalni kanal, a desno u desni limfni kanal.

Punkcije

Od mnogih predloženih metoda za probijanje perikarda za uklanjanje tekućine iz šupljine srčane vrećice, najbolje su sljedeće.

1) Marfanova metoda - punkcija se vrši pod oštrim kutom na vrhu xiphoid procesa. U tom slučaju igla prodire kroz donju površinu perikarda. Ovom se metodom pleuralni listovi ne buše. Nema opasnosti od ozljede srca iglom, jer kod značajnog izljeva srce "ispliva" prema gore.

2) Larreyeva metoda - napravi se punkcija u kutu između xiphoidnog nastavka i sedme kostalne hrskavice. Kao iu prethodnom slučaju, igla ovdje prodire kroz donju površinu perikarda.

Ostale metode nisu sigurne zbog mogućnosti ozljeđivanja posebno osjetljivih refleksogenih zona perikarda, kao što su: Shaposhnikovljeva metoda - ubod desno na rubu prsne kosti u trećem međurebrenom prostoru, A. G. Voynich-Syanozhentsky - desno u petom ili šestom interkostalnom prostoru, N. I. Pirogov - u četvrtom interkostalnom prostoru lijevo, itd. Ne preporučuje se.

TOPOGRAFIJA SRCA.

Krvožilni sustav uključuje srce, krvne žile i prilično složen živčani aparat koji regulira sve aktivnosti kardiovaskularnog sustava.

Srce je glavni cirkulatorni motor čija je zadaća pumpati krv kroz krvne žile. Od velike pomoćne važnosti su arterijske i venske žile mišićnog tipa, čije aktivne kontrakcije pridonose daljnjem kretanju krvi kroz žile. U ovom aspektu, sve vaskularni sustav mnogi autori smatraju "perifernim srcem".

Morfološki i funkcionalno srce se dijeli na dvije polovice: desnu - vensko srce i lijevu - arterijsko srce.

Holotopija. Srce se najvećim dijelom nalazi u lijevoj polovici prsnog koša unutar prednjeg medijastinuma. Sa strana je ograničena listovima medijastinalne pleure. Samo otprilike 1/3 srca nalazi se desno od središnje linije i ulazi u desnu polovicu prsa.

Oblik. Srce se u svom obliku približava spljoštenom konusu. Razlikuje bazu srca, basis cordis, zaobljeni dio prema dolje - vrh srca, apex cordis, i dvije površine: donju, uz dijafragmu, dijafragmatičnu površinu, fades diaphragmatica, i prednju gornju, smještenu iza prsne kosti i rebara, sternokostalna površina, fades sternocostalis.

Atrije su izvana odvojene od ventrikula poprečnim kruničnim žlijebom, sulcus coronarius, u kojem se nalazi istoimeni venski sinus, sinus coronarius cordis. Prednji uzdužni žlijeb, sulcus longitudinalis anterior, odvaja lijevu klijetku od desne. Iza je odgovarajući stražnji utor, sulcus longitudinalis posterior.

Morfološke varijacije. Normalno funkcionirajuće srce, ovisno o veličini, ima četiri varijante oblika:

1. Široko i kratko srce, u kojem je poprečna veličina veća od duljine.

2. Usko i dugo srce, čija je dužina veća od promjera.

3. Drip heart - duljina srca je mnogo veća od njegovog promjera.

4. Uobičajeni oblik srca, u kojem se duljina približava poprečnoj veličini.

Dimenzije. Duljina srca od baze do vrha je 12-13 cm, promjer doseže 9-10 cm, anteroposteriorna veličina je 6-7 cm.

Težina. Težina srca u novorođenčadi je 23-27 g. U odraslih, srce teži u prosjeku: kod muškaraca - 297 g, kod žena 220 g (u dobi od 20 do 30 godina).

Položaj. Srce se nalazi iza donje polovice prsne kosti unutar donjeg interpleuralnog polja, area interpleurica inferior.

U ovom području, kao što je već spomenuto, formira se trokutasti prostor različitih veličina, koji nije prekriven pleurom i poznat je kao sigurnosni trokut Voynich-Syanozhentsky.

Mora se naglasiti da se položaj srca mijenja ovisno o položaju tijela, dišnim pokretima, fazama srčane aktivnosti i dobi. Kada se tijelo postavi na lijevu stranu, srce se pomiče ulijevo, dok se vršni otkucaj pomiče prema van. Kada se naginje prema naprijed, srce je bliže zidu prsnog koša.

Iza gornje polovice prsne kosti nalaze se velike žile srca.

varijacije položaja. Na temelju X-zrake studije sada su dokazane tri glavne varijacije u položaju srca: okomito, vodoravno i koso ili dijagonalno. Ove varijacije položaja povezane su s konstitucijskim značajkama organizma. Kod lica širokog tijela češće se uočava horizontalni položaj srca, kod lica uskog tijela srce zauzima okomiti položaj. U osoba srednje konstitucije srce je smješteno u kosom smjeru.

projekcija srca. Srce se projicira na prednji zid prsnog koša na sljedeći način: gornja granica prolazi duž hrskavice III rebra. Donja granica ide nešto koso od mjesta vezivanja hrskavice V rebra kroz bazu xiphoidnog procesa do petog interkostalnog prostora na lijevoj strani.

Desna granica, koja ide odozgo prema dolje, počinje ispod gornjeg ruba trećeg rebra 1,5-2 cm prema van od ruba sternuma, a zatim se nastavlja pomalo konveksnom linijom do točke vezivanja hrskavice desne pete rebra. rebro do prsne kosti.

Lijeva granica ide kao konveksna linija prema van na vrhu 3-3,5 cm prema van od ruba prsne kosti, a na dnu 1,5 cm medijalno od srednjeklavikularne linije.

Otkucaj vrha srca osjeća se u petom lijevom međurebarnom prostoru.

Projekcija srčanih otvora. 1) Ostium venosum sinistrum - lijevi venski otvor - nalazi se lijevo u trećem međurebarnom prostoru u blizini prsne kosti. Na vršku srca čuje se rad bikuspidalnog zaliska.

2) Ostium venosum dextrum - desni venski otvor - projicira se koso iza donje trećine tijela prsne kosti. Zvuk lupanja trikuspidalnog zaliska čuje se u četvrtom međurebarnom prostoru desno na rubu prsne kosti.

3) Ostium arteriosum sinistrum - lijevi arterijski ili aortalni otvor - leži iza prsne kosti u visini hrskavice III rebra. Aortalni zvukovi čuju se u drugom interkostalnom prostoru desno na rubu prsne kosti.

4) Ostium arteriosum dextrum - desni arterijski otvor ili otvor plućne arterije - također se nalazi u razini hrskavice III rebra, ali lijevo - na lijevom rubu prsne kosti. U drugom interkostalnom prostoru lijevo na rubu prsne kosti čuju se tonovi lupanja polumjesečevih zalistaka plućne arterije.

Srce je ojačano u svom položaju. 1. Odozdo ga podupire dijafragma - to se osobito opaža kod takozvanog ležećeg srca.

2. Srce je "okačeno" na svoje velike žile - aortu, plućnu arteriju i gornju šuplju venu. Ova točka je od primarne važnosti kod tzv. visećeg srca.

3. Određenu važnost ima ravnomjeran pritisak na srce sa strane pluća, zbog čega je srce donekle stisnuto sa strane, što donekle sprječava njegovo spuštanje.

Skeletotopija. Srce se nalazi iza prsne kosti i proteže se od 2. do 6. rebra. Neke od njegovih anatomskih formacija imaju sljedeću skeletotopiju.

1) Auricula dextra - desno uho - nalazi se iza drugog, interkostalnog prostora desno, blizu same prsne kosti.

2) Atrium dextrum - desni atrij- nalazi se desno od linea mediana anterior između treće i pete rebrene hrskavice, dok 1/3 leži iza prsne kosti, a 2/3 iza desne rebrene hrskavice.

3) Ventriculus dexter - desna klijetka - nalazi se između treće rebrene hrskavice i xiphoidnog nastavka, pri čemu desna 1/3 leži iza prsne kosti, a lijeva 2/3 iza lijeve rebrene hrskavice.

4) Auricula sinistra - lijevo uho - nalazi se iza treće lijeve rebrene hrskavice blizu same prsne kosti.

5) Atrium sinistrum lijevi atrij - usmjeren prema nazad, zašto se ne projicira na prednju stijenku prsnog koša. Razina lijevog atrija odgovara drugoj kostalnoj hrskavici i drugom interkostalnom prostoru lijevo.

Riža. 94. Organiprsašupljine.

1 -. v. anonyma sinistra; 2-a. carotis communis sinistra; 3-n. vagus; 4-v. subklavija; 5 - perikard; 6 - cor; 7 - dijafragma.

6) Ventriculus sinister - lijeva klijetka - u obliku uske trake projicira se na prednju stijenku prsnog koša prema van. sternuma od drugog interkostalnog prostora do hrskavice IV rebra lijevo.

Sintopija srca. Srce je u sljedećem odnosu s okolnim organima (sl. 94, 95).

Ispred - prekriven je u različitim stupnjevima listovima medijastinalne pleure.

Najčešće su vanjski dijelovi srca s obje strane prekriveni plućima, koja ispunjavaju prednje kostalno-srednje sinuse. Zbog toga, kada je prednja strana najudaljenijih dijelova srca ozlijeđena, može se oštetiti i plućni parenhim. Ako rana odgovara rubu prsne kosti, pleura je obično oštećena, što dovodi do razvoja pneumotoraksa. Konačno, ako ozljeda nailazi na sigurnosni trokut, nije popraćena pneumotoraksom.

Riža. 95. Organiprsašupljine.

1-a. carotis communis dextra; 2-v. jugularis interims; 3-v. jugularis externus; 4 - aorta ascendens; 5 – a. pulmonalis; 6-v. cava superior; 7-kor.

Tako se na stranama linea sternalis mogu razlikovati tri uzdužne zone - vanjska, u kojoj su povrijeđeni pleura, pluća i srce, srednja, gdje su povrijeđeni pleura i srce, i unutarnja, gdje je jedno srce povrijeđeno.

Iza, prema položaju kralježnice, organi stražnjeg medijastinuma graniče sa srcem: jednjak s vagusnim živcima, torakalna aorta, desno - neparena vena, lijevo - polu-neparena vena i u neparnom aortnom žlijebu, sulcus azygoaortalis, - torakalni kanal, ductus thoracicus.

Od strane do srca nalaze se parijetalni listovi medijastinalne pleure, a iza njih su pluća prekrivena visceralnom pleurom.

Odozgo velike žile ulaze ili izlaze iz srca. U prednjem dijelu, timusna žlijezda, glandula thymus, također je uz nju, kod odraslih - njeni ostaci.

Riža. 96. Organi prsne šupljine.

1-n. vagus; 2-n. frenikus; 3-a. karotis; 4-n. laringeus inferiorni; S-v. anonyma sinistra; c – arcus aortae; 1 - pleura; 8 - perikard; 9-v. anonimna dekstra; 10 - klavikula; 11 - n, vagus.

Ispod se srce nalazi na prednjem listu središta tetive dijafragme folium anterius diaphragmatis (slika 96).

Zaliha krvi. Sustav koronarnih arterija i venskih žila srca čine treći krug cirkulacije krvi kod ljudi.

Zbog gotovo potpunog odsustva anastomoza s žilama velikog i malog kruga cirkulacije, arteriosklerotične promjene u žilama srca, na primjer, povezane s dobi, dovode do vrlo uporne i često nepovratne pothranjenosti srčanog mišića.

Postoje sljedeće žile srca:

1. A. coronaria cordis dextra - desna koronarna arterija srca - polazi od odgovarajućeg desnog sinusa aorte, sinus aortae (Valsalvae), leži u utoru između arterijskog konusa, conus arteriosus, i desnog uha. Arterija ide u kružnom smjeru, ležeći između desnog atrija i desnog ventrikula. Na svom putu susreće se i anastomozira s glavnim stablom lijeve koronarne arterije.

Na stražnjoj površini srca, stražnja silazna grana, ramus descendens posterior, polazi od desne koronarne arterije, koja leži u stražnjem uzdužnom utoru, sulcus longitudinalis posterior.

Riža. 97. Ogranci koronarnih arterija. Posude svih redova osim

kapilare.

2. A. coronaria cordis sinistra - lijeva koronarna arterija srca - polazi od lijevog aortalnog sinusa između plućne arterije i lijevog uha i ubrzo se dijeli na svoje dvije završne grane: ramus circumflexus - okolna grana - ide u atrioventrikularni utor i anastomoze s desnom koronarnom arterijom srca; ramus descendens anterior - prednja silazna grana - leži u prednjem uzdužnom utoru, sulcus longitudinalis anterior.

Teška klinička slika koja se javlja s oštećenjem žila trećeg kruga cirkulacije krvi postavlja zadatak suvremenoj kirurgiji da stvori uvjete za razvoj kružnih vaskularnih putova iz sustava sistemske cirkulacije. Preliminarna eksperimentalna istraživanja na životinjama u ovom smjeru sa šivanjem velikog omentuma na epikard (omentopeksija) uz primjenu fenestriranih incizija na perikardu (fenestrije perikarda) omogućuju nam očekivati ​​daljnje povoljne rezultate ovih intervencija, koje su trenutno u tijeku. studirao u klinikama (B.V. Ognev, 1952).

Venski odljev iz srca odvija se kroz male vene u veliku venu srca, v. magna cordis, koja se, šireći, pretvara u veliku posudu - koronarni sinus srca, sinus coronarius cordis; potonji se otvara u desni atrij.

Riža. 98. Žile perikarda.

Kružne žile trećeg kruga cirkulacije krvi. Sastav trećeg kruga cirkulacije krvi uključuje aa. coronariae, dextra et sinistra i u nekim slučajevima a. coronaria tertia (sl. 97 i 98).

S blokadom jedne od ovih arterija, kako u eksperimentalnim uvjetima tako iu klinici, vrlo brzo nastupa smrt od ishemije velikog dijela srčanog mišića. Prilikom gašenja pojedinih grana aa. coronariae posebno je opasno potpuno gašenje cijele rami descendentis a. coronariae cordis sinistri, rami circumflexus aa. coronariae cordis sinistri et rami descendentis posterioris a. coronariae cordis dextri.

Zatvaranje svake od ovih arterija potpuno dovodi do pothranjenosti provodnih puteva srca - snopa čvorova His, Aschoff-Tavar i Kiss-Flak. Gašenje grana drugog reda ne dovodi uvijek do smrti, što ovisi o zoni gašenja, a gašenje grana trećeg reda je manje opasno. Nakon bilo kojeg infarkta srca, bez obzira na ordinalne grane, ako ne nastupi smrt, uvijek se postupno stvaraju aneurizme srca u zoni isključenja žile. U ovom dijelu perikard često prianja uz epikard i srce dobiva dodatnu prehranu iz krvnih žila perikarda (aa. pericardiacophrenicae - ogranak aa. mammariae internae). Vasa vasorum aortae descendentis, vasa vasorum aa također sudjeluju u kružnom krvotoku srca. coronariae cordis et vasa vasorum vv. cavae inferioris et superioris.

Limfna drenaža. Limfne žile srca dijele se na površinske i duboke. Prvi leže ispod epikarda, drugi su u debljini miokarda.

Limfni tokovi prate tijek koronarnih arterija odozdo prema gore i idu do prve barijere - srčanih limfnih čvorova, l-di cardiaci, koji se nalaze na prednjoj ili bočnoj površini uzlazne aorte. Odavde, limfa kroz prednje medijastinalne žile, vasa mediastinalia anteriora, ulazi u truncus mammarius s obje strane.

Inervacija. Razlikovati ekstrakardijalnu i intrakardijalnu inervaciju. Prvi uključuje opskrbu parasimpatičkih vlakana vagusnog živca, kao i simpatičkih grana iz srčanih živaca iz sustava graničnog simpatičkog debla; na drugi - posebni neuronodalni uređaji.

Parasimpatička inervacija:

1) Kami cardiaci superiores - gornje srčane grane - polaze od cervikalnog dijela živca vagusa i idu prema srcu.

2) Kami cardiaci inferiores - donje srčane grane - polaze od živca vagusa iznad bifurkacije dušnika.

3) N. depressor - polazi od živca vagusa i ulazi u srce čija se aktivnost usporava.

4) Pavlovljev "ojačavajući" živac - povećava snagu srčanih kontrakcija.

Simpatička inervacija:

1. N. cardiacus superior - gornji srčani živac - polazi od donjeg pola ganglion cervicale superius, na putu anastomozira s ograncima živca vagusa, gornjim laringealnim i povratnim živcem i dolje ulazi u srčani pleksus.

2. N. cardiacus medius - srednji srčani živac - polazi od ganglion cervicale media - i također ulazi u srčani pleksus.

3. N. cardiacus inferior - donji srčani živac - polazi od donjeg cervikalnog, ganglion cervicale inferius, ili od zvjezdastog čvora, ganglion stellatum, i iza subklavijske arterije ide prema dolje - do srčanog pleksusa.

Vlakna simpatičkog i vagusnog živca u području srca sudjeluju u formiranju šest živčanih srčanih pleksusa.

1) i 2) Plexus cardiacus anterior (dexter et sinister) - prednji srčani pleksus (desno i lijevo) - nalazi se na velikim žilama i prednjim dijelovima srčanih komora.

3) i 4) Plexus cardiacus posterior (dexter et sinister) - stražnji srčani pleksus (desni i lijevi) - leži uglavnom na stražnjoj površini klijetki.

5) i 6) Plexus atriorum (dexter et sinister) – atrijski pleksus (desni i lijevi) – nalazi se unutar atrija.

Intrakardijalni neuromuskularni aparat određuje "autonomiju" srca. Ovi složeni aparati uključuju Kiss-Flak, Aschoff-Tavar i Hisov snop, koji su detaljno opisani u priručnicima iz fiziologije.

Operativni pristupi

1. Janelidzeov lingvalni rez - izvodi se lučno duž drugog međurebarnog prostora, počevši od srednjeklavikularne linije, zatim slijedi niz sredinu sternuma i opet skreće ulijevo u visini VI lijevog rebra i duž njega doseže do prednja aksilarna linija. Zatim se rebriraju III, IV, V i VI rebra zajedno s periostom, lijevi prijelazni pleuralni nabor pažljivo se pomiče ulijevo (a ako je na njega superponiran desni prijelazni nabor, onda se potonji pomiče udesno) , nakon čega se otkriva perikard. Pristup je ekstrapleuralni.

Riža. 99. Pristup srcu.

1A - Jezični dio Dzhanelidzea; 1B - presjek Kocherovog nabora; 2A - Renov transsternalni pristup. 2B - Lefortov presjek u obliku slova T.

2. Transpleuralni pristup Leforta u obliku slova T - koristi se za ranjavanje srca s oštećenjem pleure uz prisutnost pneumotoraksa. Rez se napravi na sredini prsne kosti od razine II rebra dolje do baze xiphoidnog procesa. Drugi rez se napravi duž četvrtog interkostalnog prostora od naznačenog reza do srednjeklavikularne linije lijevo. Zatim se rebrene hrskavice ukoso križaju na mjestu pripoja za prsnu kost. Zatim se tupim kukama razmaknu rebra (dva - gore i dva - dolje) i otkrije košulja srca.

3. Incizija Kocherovog nabora - izvodi se duž III rebra lijevo vodoravno do desnog ruba sternuma, zatim uz desni rub sternuma okomito prema dolje i dalje lijevo uz rub rebrenog luka. Nakon toga se hrskavice III, IV, V i VI rebra koso križaju na samoj prsnoj kosti, a rebra se lome i odvraćaju u obliku zaliska prema van. Nadalje, prijelazni pleuralni nabori su gurnuti u stranu i "sigurnosni trokut" je izložen.

4. Transsternalni pristup Ren - provodi se u sredini prsne kosti od razine II rebra dolje 1-2 cm ispod xiphoid procesa. Prsna kost je uzdužno disecirana po središnjoj liniji, a na razini II rebra su poprečno ukrštena. Rubovi prsne kosti se razmaknu i stvara se opsežan i pogodan pristup srcu. Prijelazni pleuralni nabori se razmiču, nakon čega dolazi do otkrivanja perikarda.

TOPOGRAFIJA MEDIASTINUMA

Prostor zatvoren između unutarnjih površina pluća s pleurom koja ih prekriva naziva se medijastinum, medijastinum. Zajednički medijastinum, mediastinum commune, uvjetna frontalna ravnina koja prolazi kroz korijene pluća (duž dušnika i bronhija), podijeljen je u dva dijela: prednji medijastinum, mediastinum anterior, i stražnji medijastinum, mediastinum posterior.

Prednji medijastinum je veći i zauzima otprilike 2/3 duljine zajedničkog medijastinuma.

Prednji medijastinum se dalje dijeli na prednji gornji i prednji donji medijastinum.

Stražnji medijastinum se slično dijeli na stražnji gornji i stražnji donji medijastinum.

Prednji medijastinum

Prednji medijastinum sadrži timusnu žlijezdu, srce sa žilama te torakalne živce i žile.

Thymus. Guša ili timusna žlijezda glandula thymus, nalazi se u gornjem interpleuralnom ili gušavom polju, area interpleurica superior s. thymica, iza drške prsne kosti. Dostiže puni razvoj kod djeteta od 2-3 godine, a zatim "prolazi kroz proces obrnutog razvoja. U svom vrhuncu doseže veliku veličinu i pokriva ne samo organe prednjeg medijastinuma, već i pluća. U kod djece ima ružičastu boju, kod odraslih žljezdano tkivo prolazi kroz masnu degeneraciju i dobiva žućkastu boju.Često dolazi do maligne degeneracije (timoma), zbog čega je predmet kirurških intervencija.

Iznad, na određenoj udaljenosti od timusa, nalazi se štitnjača; ispod - prednja gornja površina srčane vrećice; sa strana graniči s medijastinalnom pleurom.

U opsegu žlijezde u debljini masnog tkiva, više ispred, nalaze se prednji medijastinalni limfni čvorovi, l-di mediastinales anteriores, u količini od 10-12. Ti se limfni čvorovi često tijekom patoloških procesa značajno povećavaju i stisnu dublje vene. Nastali značajni poremećaji cirkulacije u tim slučajevima zahtijevaju kiruršku intervenciju.

Kod hiperfunkcije timusa u dječjoj dobi nastaje posebno patološko stanje - status thymicolymphaticus.

Uzlazna aorta. Aorta ascendens polazi iz lijeve klijetke srca u visini trećeg međurebarnog prostora. Nalazi se iza prsne kosti i po veličini je samo malo inferioran u širini. Duljina mu je 5-6 cm, a na razini drugog desnog sternokostalnog zgloba skreće ulijevo i natrag, prelazeći u luk aorte, arcus aortae.

Od tri velike žile baze srca, uzlazna aorta je druga po redu žila: desno od nje leži v. cava superior i lijevo - a. pulmonalis.

Dakle, uzlazna aorta leži u sredini između ove dvije žile.

Luk aorte. Arcus aortae se izbacuje sprijeda prema natrag kroz korijen lijevog plućnog krila, na kojem, takoreći, "sjedi na konju". Kao što je spomenuto, neuparena vena je bačena odostraga prema naprijed kroz korijen desnog pluća.

Luk aorte počinje na razini druge sternokostalne artikulacije i tvori luk konveksan prema gore, čiji gornji dio odgovara središtu drške prsne kosti. Okružuju ga sljedeće tvorevine: lijeva bezimena vena, v. anonyma sinistra, transverzalni sinus srca, sinus transversus pericardii, bifurkacija plućne arterije, lijevi povratni živac n. recurrens sinister, i obliterirani ductus arteriosus, ductus arteriosus (Botalli).

Riža. 101. Shema mjesta botalijevog kanala.

A - gornja šuplja vena; B - botalijev kanal: 1 - desno uho; 2 - luk aorte; 3 - plućna arterija; 4 - lijevo uho.

arterijski kanal. Ductus arteriosus (Botalli), ili ductus botalis, je anastomoza između luka aorte i plućne arterije, koja ima veliki značaj u materničnoj cirkulaciji. U djeteta do 3-6 mjeseci života obično se isprazni i pretvori u obliterirani arterijski ligament, lig. arteriosum (Botalli) (Slika 101). Plućna arterija. A. pulmonalis izlazi iz arterijskog konusa, conus arteriosus, desne komore. Nalazi se lijevo od uzlazne aorte. Njegov početak odgovara drugom interkostalnom prostoru lijevo. Poput aorte, početni dio plućne arterije strši u šupljinu srčane vrećice. Ovo je od velike praktične važnosti, jer omogućuje, u slučaju gnojnih procesa u plućima, na primjer, s bronhiektazijama, povezivanje glavne grane plućne arterije kroz šupljinu srčane vrećice. Takvo podvezivanje danas se često izvodi kao preliminarna faza prije pulmonektomije ili kao samostalna operacija, budući da nakon podvezivanja u većini slučajeva dolazi do poboljšanja i često nestaje potreba za drugom fazom operacije - uklanjanjem pluća (A. N. Bakulev, F. G. Uglov). ) .

Gornja šuplja vena. V. cava superior nastaje spajanjem dviju neimenovanih vena na razini pripoja prve kostalne hrskavice na prsnu kost. To je široka posuda duljine oko 4-5 cm.Na razini treće obalne hrskavice spaja se u desni atrij. Njegov donji dio strši u šupljinu srčane vrećice.

Zbog snažnog pričvršćivanja na desnu medijastinalnu pleuru, kada je ozlijeđena donja šuplja vena, njezine stijenke ne kolabiraju, a to često dovodi do zračne embolije.

Donja šuplja vena. V. cava inferior perforira dijafragmu, prolazeći kroz otvor donje šuplje vene ili četverokutni otvor, foramen venae cavae inferioris s. quadrilaterum, te prodire u šupljinu srčane vrećice. Ovdje se može pregledati nakon podizanja srca za vrh. Duljina suprafreničnog dijela donje šuplje vene doseže 2-3 cm, a iznad se ulijeva u donji dio desnog atrija.

Plućne vene. Vv. pulmonales, između četiri, izlaze po dva iz vrata svakog pluća i idu u lijevi atrij, u koji se ulijevaju. Desne plućne vene su duže od lijevih. Gotovo cijelom dužinom plućne vene strše u šupljinu srčane vrećice.

Transverzalni sinus. Sinus transversus pericardii nalazi se u poprečnom smjeru između baze srca i luka aorte. Njegove granice: ispred - aorta ascendens i a. pulmonalis; iza - v. cava superior; gore - arcus aortae; ispod - base cordis.

Transverzalni sinus je od praktične važnosti kod operacija na srcu u slučaju ozljede. Tijekom takvih operacija, ubrus od gaze se umetne kroz transverzalni sinus i, nježno ga povlačeći, srce se pomakne naprijed. To donekle ublažuje krvarenje iz rane srca i donekle je fiksira u trenutku šivanja.

Trbušni živci i žile. N. phrenicus - polazi od cervikalnog pleksusa, spušta se duž prednje površine prednjeg skalenskog mišića i prodire kroz gornji torakalni otvor u prsnu šupljinu. Ovdje desni i lijevi torakalni živci imaju malo drugačiju topografiju.

Desni torakalni živac, koji leži pored a.pericardiacophrenica, prolazi između desne medijastinalne pleure i vanjske površine gornje šuplje vene.

Lijevi torakalni živac, također praćen a. pericardiacophrenica, prodire u prsnu šupljinu anteriorno od luka aorte i leži između pleuralne srčane vrećice.

Oba živca prolaze anteriorno od korijena pluća, zbog čega pripadaju organima prednjeg medijastinuma.

Torakalni živci, zajedno sa svojim pratećim žilama, zalemljeni su na bočnu površinu srčane vrećice.

A. pericardiacophrenica - perikardijalna torakalna arterija - je grana a. mammaria interna, kao i mišićno-torakalnu arteriju, a. muskulofrenica.

urođene srčane mane

U vezi sa širenjem kirurških zahvata na srcu, apsolutno je potrebno poznavati topografsku anatomiju ovog organa kod kongenitalnih malformacija, kao i kod oštećenja glavnih žila koje izlaze i ulijevaju se u njega.

Što se tiče pitanja anomalija u položaju srca, treba napomenuti da se u embrionalnoj fazi srce pomiče iz vrata u prsa. U procesu kretanja mogu postojati različite mogućnosti položaja srca, kako u odnosu na razinu segmenata kralježnice u anteroposteriornom smjeru, tako iu odnosu na središnju ravninu prsnog koša. Srce može zauzeti relativno visok položaj, a glavne žile koje izlaze iz njega, i aorta i neimenovane vene koje se ulijevaju u gornju šuplju venu, mogu stajati 1 ili 2 cm iznad incisura juguli sterni. Ovi podaci, koje je trenutno utvrdila M. M. Polyakova, čine praktičnog kirurga opreznim u slučaju traheotomije i bolesti štitnjače. S nižim položajem srca, ove krvne žile nalaze se iza prsne kosti. U odnosu na središnju ravninu može biti kapajuće, koso i transverzalno, kako s uobičajenim lijevostranim položajem, tako i s rijetkom anomalijom, kada je srce smješteno više na desnoj strani sa situs inversus partialis ili totalis. Ektopija srca - to su vrlo rijetke varijante njegovog položaja, ovisno ili o kašnjenju u njegovom kretanju, ili o izuzetno velikom putu kretanja prema dolje - čak do razine pupka trbušnog zida. Ektopija srca u nekim slučajevima kombinira se s nerazvijenošću prsne kosti, dijafragme i prednjeg trbušnog zida. Obično se sve anomalije jednog ili drugog organa kombiniraju, u pravilu, s nizom anomalija i drugih organa (BV Ognev). Uzdužni defekt koštanog dijela sternuma, pogrešno nazvan u literaturi pljačkom sternuma, odnosi se na takve anomalije kada se dva simetrično smještena uzdužna rudimenta ovog organa ne spajaju u embrionalnom razdoblju. Takvi slučajevi opisani su i kod odraslih (BV Ognev). Premještanje srca u trbušnu šupljinu događa se samo s nerazvijenošću ventralnog ili dorzalnog miotoma, iz kojeg se razvija dijafragma. Kroz defekte u potonjem, u takvim slučajevima, trbušni organi prelaze u prsnu šupljinu, najčešće želudac, slezena, poprečno kolon, tanko crijevo, a rijetko čak i bubrezi (Mikulich). Premještanje srca u trbušnu šupljinu izuzetno je rijetko, pogotovo kada se nalazi u hernialnoj vrećici pupčane kile.

Poznato nam je jedno opažanje kada je djetetu izvršena operacija pupčane kile, a srce je bilo u hernijalnoj vrećici (Klinika za dječju kirurgiju Državnog medicinskog instituta Ivanovo). Očito je da je dijete imalo embrionalnu intestinalnu eventtraciju zbog nepotpunog procesa spajanja desnog i lijevog miotoma prednjeg trbušnog zida duž njegove srednje ravnine.

Dakle, srce tijekom ektopije može zauzeti bilo koji položaj izvan prsnog koša od donjeg dijela vrata, kao i na bilo kojoj razini prednje trbušne stijenke unutar svoje praznine zbog nefuzije simetričnih miotoma. Što se tiče krvnih žila koje opskrbljuju srčani mišić, one (aa. coronariae cordis dextra et sinistra) izlaze iz početnog dijela aorte. Rijetko postoje tri koronarne arterije. Potonji može polaziti ne samo iz aorte, već i iz plućne arterije, dok se hipoksemija javlja u onom dijelu srca koji se hrani koronarnom arterijom, koja polazi iz plućne arterije.

Kongenitalne rupe u septumu atrija i ventrikula srca vrlo su česte. Za 1000 leševa, prema E. E. Nikolaeva, rupa u atrijalnom septumu pronađena je u 29,8% slučajeva. Veličina rupe je varirala od nekoliko milimetara do 2 cm ili više. Oblik rupe je promjenjiv. Ponekad ga može zatvoriti funkcionalni zalistak koji ima chorda tendinea i za njega poseban papilarni atrijski mišić. Kongenitalna rupa u stijenci ventrikula javlja se u oko 0,2% ljudi (Tolochinov-Rogerova bolest). U nedostatku interatrijalnog i interventrikularnog septuma, oba atrioventrikularna otvora se spajaju u jedan. Pri proučavanju atrioventrikularnog valvularnog aparata ispada da je njegova podjela na bi- i trikuspidalne ventile čisto uvjetna (Shushinsky). Ponekad ventil izgleda kao jedan prsten, a ponekad kao više ventila. papilarni mišići mogu otići u šupljinu ventrikula u jednom nizu ili svaki zasebno (BV Ognev). Atrijski septalni defekt sa suženjem bikuspidalnog ventila - Lutembaherova bolest - karakterizira hipoplazija lijeve klijetke, što se objašnjava činjenicom da lijeva klijetka prima vrlo malo krvi, budući da potonji ulazi u desni atrij kroz široki atrijski septalni defekt. U desnoj polovici srca iu plućnoj cirkulaciji u takvim slučajevima dolazi do viška krvi.

U kongenitalnim defektima interatrijalnog septuma sa suženjem trikuspidalnog zaliska, desna klijetka srca je u rudimentarnom stanju ili je potpuno odsutna.

Suženje ventila aorte ili plućne arterije je rijetko. U aorti, sva tri ventila mogu biti monolitna dijafragma u obliku kupole, u središtu koje se nalazi rupa, suženje plućne arterije obično je lokalizirano u blizini ventila.

Pri proučavanju varijacija velikih žila koje se protežu od srca treba istaknuti anomalije u položaju aorte, plućne arterije i vene cave. Aorta može biti blizu desne klijetke pa čak i izvan nje. Plućna arterija može se nalaziti na vrhu lijeve klijetke, napuštajući šupljinu potonje. Aorta s plućnom arterijom može polaziti iz bilo koje klijetke. S ovim anomalijama u položaju glavnih žila srca, u pravilu, promjena njihovih promjera također je povezana sa sužavanjem ovih žila ili njihovim potpunim zatvaranjem. Gornja šuplja vena može se nalaziti istovremeno u području lijevog atrija. Takvi slučajevi opisani su u obliku vv. cava superior duplex (D.N. Fedorov, A.I. Klaptsova).

Odlazak aorte iz desne klijetke s istodobnim suženjem ili atrezijom plućne arterije, visokom lokacijom rupe u interventrikularnom septumu i hipertrofijom mišića desnog srca naziva se kombinirana anomalija "Fallotova tetrada".

Eisenmengerova bolest je svojevrsna tetralogija Fallota. U ovom slučaju aorta izlazi iz desne klijetke, plućna arterija je normalno razvijena, visok defekt ventrikularnog septuma i hipertrofija desne klijetke.

Ovisno o položaju srca, mogu postojati različite opcije za položaj aorte, plućne arterije, luka aorte i izlaznih grana. Najčešće varijante opažene su u podrijetlu glavnih žila iz luka aorte.

Prema zapažanjima M. M. Polyakova, s desnim položajem luka aorte, širi se kroz desni bronh, dok se može spustiti duž desne strane kralježnice prema dolje i iznad dijafragme približava se srednjoj ravnini. Desnostrani položaj aorte često se kombinira s inverznim sinusom organa prsnog koša i trbušne šupljine. Luk aorte može proći iza jednjaka, a zatim, nakon skretanja na lijevu stranu kralježnice, ide prema dolje, zauzimajući gotovo srednji položaj na kralježnici. S ovim rasporedom luka aorte, lijeva zajednička karotidna arterija ili subklavijalna arterija koja izlazi iz nje izlazi iz desne polovice luka i prelazi središnju liniju kralježnice ispred dušnika ili posteriorno od jednjaka. Innominalna arterija u takvim slučajevima može biti odsutna, tada četiri žile izlaze iz luka aorte. Ukoliko postoji izražen lig. arteriosum između atipično smještene aorte i plućne arterije, dušnik i jednjak su izloženi kompresiji. S odlaskom desne subklavijske arterije na lijevoj strani luka aorte (A. Ya. Kulinich), ova posuda može ići iza jednjaka, između jednjaka i dušnika ili ispred dušnika. Zatim prelazi na desni gornji ekstremitet. Do kompresije dušnika i jednjaka može doći i kod dvostrukog luka aorte, dok se aorta račva u početnom dijelu. Jedna njegova grana ide ispred dušnika, a druga - iza jednjaka. Ove se grane, idući lijevo, ponovno spajaju. Prednji luk je obično tanji. Jedan od lukova često je obliteriran i izgleda kao ligament.

Duktus arteriosus može ostati otvoren. Prema N. Ya. Galkinu, ductus botalis u djece nalazi se otvoren u 24,1%, u dobi do mjesec dana života otvoren je u sve djece; od 1 do 6 mjeseci otvoren je u 39,7%, od 6 mjeseci do 1 godine - u 8,9%, od 1 godine do 10 godina - u 2,7%. Na leševima djece koja su umrla starija od 10 godina, te na 250 leševa odraslih osoba, botalijev kanal nije pronađen. Topografski, ductus ductus u djece nalazi se u prednjem medijastinumu, au 92,2% leševa nalazi se u cijelom prijelaznom naboru perikardijalne vrećice, a samo u 7,1% samo manjim dijelom, uz plućnu arteriju. , zatvoren je u perikardijalnoj vrećici. Lijevi živac vagus nalazi se uz prednji dio aortnog duktusa arteriozusa, s povratnim živcem koji se grana od njega na ovoj razini. U 80,2% Botallovih leševa kanal je imao cilindričan oblik, u 19,8% bio je stožastog oblika s bazom na plućnoj arteriji. Njegov aneurizmatski oblik javlja se u 7,7%. Topografski stalnim mjestom izlaska kanala treba smatrati prednji vanjski polukrug glavnog debla plućne arterije, odmah na početku njezine lijeve grane. Podvezivanje botalijevog kanala, izvedeno prema indikacijama, prepuno je posljedica zbog njegovih blago elastičnih stijenki i mogućeg rezanja ligaturom, nakon čega dolazi do krvarenja. Najboljom metodom blokade duktusa arteriozusa treba smatrati nametanje zasebnih svilenih šavova na aortu i plućnu arteriju na mjestu otvora duktusa arteriozusa.

Kod suženja istmusa aorte (koarktacija aorte), ovisno o mjestu prijelaza njezina luka u silazni dio, mogu postojati različite varijacije. Kod infantilnog tipa može doći do suženja na nekoliko centimetara. Kod odraslih se mjesto suženja računa u milimetrima. Navodno su i ove promjene na aorti prirođene. Uz ovu patnju, cijeli periferni vaskularni sustav obično je dobro razvijen. U takvim slučajevima

oba aa su naglo povećana u promjeru. subclaviae na veličinu aorte. Sve grane aa su povećanog promjera. subclaviae, posebno truncus thyreocervicalis, truncus costocervicalis, a. transversa colli, a. mammaria interno, - grane trbušne stijenke, sve interkostalne i lumbalne arterije su oštro proširene, kao i žile spinalnog kanala, pa čak i leđne moždine. Dvostruku gornju šuplju venu smo već opisali gore, s obzirom na anomaliju donje šuplje vene, treba napomenuti da ona također može biti dvostruka (B.V. Ognev), ali prije mjesta ulaska u desni atrij, tj. obje se spajaju u jedno monolitno deblo. Ponekad postoji samo lijeva donja šuplja vena. Dvije gornje šuplje vene, neovisno jedna o drugoj, prolaze duž dvije strane tijela i nose krv u desnu pretklijetku. Ponekad između njih postoje anastomoze u obliku venskih pleksusa. S razvojem lijeve gornje šuplje vene, sva venska krv cijele gornje polovice tijela kroz prošireni koronarni sinus ulazi u desni atrij. Relativno rijetko, jedna od dvije šuplje vene, a ponekad i obje, mogu teći u lijevi atrij.

Pri opisivanju varijacija plućnih vena treba obratiti pozornost na izravan ili uz pomoć gornje šuplje vene, donje šuplje vene ili koronalnog venskog sinusa, protok ovih vena u desni atrij.

Stražnji medijastinum

U stražnjem medijastinumu nalaze se sljedeći organi: torakalna aorta, neparne i poluneparne vene (tzv. kardinalne vene), torakalni kanal, jednjak, vagusni živci i simpatička granična debla iz kojih izlaze splanhnički živci.

Torakalna aorta. Aorta descendens je treći dio aorte. Podijeljena je na torakalnu aortu i trbušnu aortu. Prsna aorta, aorta thoracalis, duga je oko 17 cm i proteže se od IV do XII prsnog kralješka. U visini XII torakalnih kralješaka, aorta kroz aortni otvor dijafragme, hiatus aorticus, ulazi u retroperitonealni prostor. Torakalna aorta s desne strane graniči s prsnim kanalom i neparnom venom, s lijeve strane - s polu-neparnom venom, srčana vrećica i lijevi bronh su joj pridruženi sprijeda, a kralježnica straga.

Grane polaze od torakalne aorte do organa prsne šupljine - visceralne grane, rami viscerales, i parijetalne grane, rami parietales.

Parijetalne grane uključuju 9-10 pari interkostalnih arterija, aa. interkostalni.

Interne grane uključuju:

1) Rami bronchiales - bronhijalne grane - uključujući 2-4, češće 3 opskrbljuju krvlju bronhije i pluća.

2) Rami oesophageae - ezofagealne arterije - između 4-7 opskrbljuju krvlju stijenku jednjaka.

3) Rami pericardiaci - ogranci srčane vrećice - opskrbljuju krvlju njenu stražnju stijenku.

4) Rami mediastinales – medijastinalne grane – opskrbljuju krvlju limfne čvorove i tkivo stražnjeg medijastinuma.

Kardinalne vene. Ljudske kardinalne vene uključuju neparne i poluneparne vene.

Značajna raznolikost kardinalnih vena kod ljudi uglavnom se manifestira: 1) u drugačiji karakter spoju neparnih i poluneparnih žila, 2) u drugačijem rasporedu venskih stabala u odnosu na kralježnicu i 3) u povećanom ili smanjenom broju glavnih venskih stabala i njihovih ogranaka (slika 102).

Neparena vena, v. azygos, koji se razvija iz proksimalnog dijela desne stražnje kardinalne vene, izravni je nastavak desne uzlazne lumbalne vene, v. lumbalis ascendens dextra. Potonji, prolazeći između unutarnjeg i srednjeg kraka dijafragme u stražnji medijastinum i pretvarajući se u nesparenu venu, penje se i nalazi se desno od aorte, prsnog tora i tijela kralješaka. Na svom putu najčešće zahvata 9 donjih interkostalnih vena desne strane, kao i vene jednjaka, vv. oesophagea stražnje bronhijalne vene, vv. bronchiales posteriores, i vene stražnjeg medijastinuma, vv. mediastinales posteriores. Na razini IV-V torakalnih kralježaka, neparena vena, zaokružujući desni korijen; pluća natrag prema naprijed, otvara se u gornju šuplju venu, v.cava superior.

Riža. 102. Varijacije u morfologiji neparnih i poluneparnih vena.

1 - dvoglavna varijanta; 2 - prijelazna varijanta s jednim ustima; 3 - prijelazna varijanta s dva usta; 1 - prijelazna varijanta s tri usta; 5 - čista jednolinijska varijanta (prema V. X. Frauciju).

V. hemiazygos s. hemiazygos inferior - poluneparna ili donja poluneparna vena - nastavak je lijeve uzlazne lumbalne vene, v. lumbalis ascendens sinistra, prodire kroz isti prorez između unutarnje i srednje noge dijafragme i ide u stražnji medijastinum. Smještena iza torakalne aorte, ide uz lijevu stranu tijela kralježaka i na putu prima većinu interkostalnih vena lijeve strane.

Gornja polovica interkostalnih vena otvara se u pomoćnu ili gornju poluneparnu venu, v. hemiazygos accessoria s. superior, koji teče ili izravno u neparnu venu ili ondje, ali prethodno povezan s donjom poluneparnom venom. Križanje s polu-neparnom venom kralježnice provodi se na različite načine: na razini VIII, IX, X ili XI prsnog kralješka.

Varijacije u ušću neparne vene kod ljudi opisane su u literaturi na sljedeći način: 1) neparna vena može teći izravno u desni atrij; 2) može teći u desnu potključnu venu; 3) može teći u desnu neimenovanu venu; 4) konačno, može teći u lijevu neimenovanu venu ili u lijevu gornju šuplju venu sa situs inversus (A. A. Tikhomirov, 1924).

Često postoji ujednačen razvoj obje kardinalne vene, koje nisu povezane anastomozama. Ponekad, kao rezultat ušća duž središnje linije neparnih i polu-neparnih vena, formira se jedno vensko deblo, smješteno u sredini kralježnice, u koje interkostalne vene teku simetrično s desne i lijeve strane. Varijacije u razvoju kardinalnih vena očituju se u različitom broju interkardinalnih anastomoza.

Uzlazne lumbalne vene ne nalaze se u svim slučajevima. Ujednačen razvoj uzlaznih lumbalnih vena s desne i lijeve strane javlja se u 34%. Prisutnost desne uzlazne vene uz potpunu odsutnost lijeve zabilježena je u 36%. Potpuna odsutnost obje uzlazne lumbalne vene opažena je u 28%. - Najrjeđa opcija je samo lijevo bočno mjesto lijeve uzlazne lumbalne vene u potpunom odsustvu desne (oko 2%).

U nedostatku uzlaznih lumbalnih vena, tijelo je u nepovoljnim uvjetima u slučajevima razvoja kružne cirkulacije krvi, koja će se provoditi samo kroz sustav površnih i dubokih epigastričnih vena, vv. epigastricae inferiores superficialis et profunda, kao i kroz ljudski paraumbilikalni sustav. vena, vv. paraumbilicales.

Riža. 103. Shema ljudskog limfnog sustava.

I - cervikalni; II - prsni; III - lumbalni. 1 - truncus lymphaticus jugularis; 2 i c - ductus thoracicus; 3 - sinus lymphaticus; 4 - truncus lymphaticus subclavius; 5 - truncus mammarius; 7 - truncus bronchomediastinalis; 8 - dijafragma; 9 - cisterna chyli; 10-v. azigos; 11 - anastomoza cum v. azigos; 12 - truncus lumbalis sinister; 13 - truncus intestinalis; To-v. cava superior.

Torakalni kanal. Unutar stražnjeg medijastinuma nalazi se torakalni dio prsnog kanala, pars thoracalis ductus thoracici (Slika 103), koji se proteže od aortne aperture dijafragme do gornje torakalne aperture. Nakon što je prošao otvor aorte, torakalni kanal leži u neparnom aortnom žlijebu, sulcus azygoaortalis. U blizini dijafragme, torakalni kanal ostaje prekriven rubom aorte; iznad, prekriven je sprijeda stražnjom površinom jednjaka. U torakalnoj regiji u njega se s desne i lijeve strane ulijevaju interkostalne limfne žile koje skupljaju limfu iz stražnjeg dijela prsnog koša, kao i bronhomedijastinalni trup, truncus bronchomediastinalis, koji odvodi limfu iz organa lijeve polovice prsne šupljine. Dosegavši ​​do III-IV-V torakalnog kralješka, kanal zavija ulijevo iza jednjaka, luka aorte i lijeve potključne vene i ide dalje do VII "vratnog" kralješka kroz aperturu thoracis superior. Duljina torakalnog kanala kod odrasle osobe obično doseže 35-45 cm s promjerom od 0,5-1,7 cm (G. M. Iosifov, 1914.). Torakalni kanal podložan je čestim morfološkim razvojnim varijacijama. Postoje torakalni kanali u obliku jednog debla - monomagistralni, upareni torakalni kanali - bimagistralni, račvasti torakalni kanali, torakalni kanali koji tvore jednu ili više petlji na svom putu - petljasti (A. Yu. Zuev, 1889). Petlje se formiraju dijeljenjem prsnog kanala u dvije grane s njihovim naknadnim povezivanjem. Postoje jednostruke, dvostruke i trostruke petlje, au rijetkim slučajevima i četiri petlje (slika 104).

Sintopija torakalnog duktusa također može varirati. Ako je potisnuta ulijevo, u većoj je mjeri pokrivena desnim rubom aorte; naprotiv, položaj prsnog kanala s desne strane uzrokuje njegovu ranu pojavu ispod desnog ruba aorte. Kada je prsni kanal otkriven, lakše mu je pristupiti s desne strane, gdje treba tražiti njegovo glavno stablo u utoru između neparne vene i aorte (sulcus azygoaortalis). U razini luka aorte nalazi se torakalni duktus lijevo ispod lijeve arterije subklavije i nešto medijalno.

Operativni pristup torakalnom dijelu kanala može se izvesti kroz osmi interkostalni prostor desno (prema Rinaldiju) ili donjim dijelovima njegovog torakalnog dijela pomoću laparotomije i naknadne dijafragmotomije (prema D. A. Zhdanovu).

Riža. 104. Varijacije torakalnog duktusa.

A - petljasti oblik; B - glavni oblik.

Potreba za izlaganjem prsnog kanala može biti uzrokovana njegovim traumatskim rupturama, zbog čega pacijenti u pravilu umiru od kompresije stražnjeg medijastinuma limfom koja teče, vitalnih organa prsne šupljine - srca, pluća . Podvezivanje segmenata oštećenog torakalnog voda u ovim slučajevima može spasiti bolesnika, jer je sada dokazano da eksperimentalno podvezivanje torakalnog voda ne uzrokuje značajnije poremećaje limfne cirkulacije.

Jednjak. Jednjak se proteže od šestog vratnog do jedanaestog prsnog kralješka.

Jednjak je mišićna cijev s unutarnjim prstenastim i vanjskim uzdužnim mišićnim slojevima.

Duljina jednjaka u prosječnom položaju glave je 25 cm.Oko 15 cm je udaljenost od zuba do početka jednjaka. Dakle, kada se umetne želučana sonda, njen kraj prodire u želudac nakon što se prođe 40 cm sonde. Ako na cervikalni dio jednjaka otpada 3-4 cm, na trbušni 1-1,5 cm, tada je prosječna duljina jednjaka u torakalnoj regiji približno 20 cm.

Zakrivljenost jednjaka. U odnosu na središnju liniju, jednjak čini dva zavoja: gornji lijevi zavoj, u kojem jednjak odstupa lijevo od središnje linije u visini III torakalnog kralješka.

U visini IV torakalnog kralješka jednjak ponovno leži strogo na sredini kralježnice, a ispod nje skreće udesno do VIG-a torakalnog kralješka, nakon čega opet ide ulijevo, te u razini X torakalni kralježak prelazi središnju ravninu, probija dijafragmu i ulazi u želudac na razini XI torakalnog kralješka.

Suženje jednjaka. Uočavaju se tri suženja "duž" toka ezofagealne cijevi: gornje, ili cervikalno, suženje nalazi se na mjestu gdje pars laryngea pharyngis prelazi u njen cervikalni dio. Odgovara donjem rubu krikoidne hrskavice i iznosi 14–15 mm. Srednje ili aortalno suženje nalazi se na razini IV torakalnog kralješka i odgovara mjestu križanja s lukom aorte. U prosjeku je jednak promjeru 14 mm. Donje suženje ovisi o prolasku jednjaka kroz dijafragmu i nalazi se u visini XI torakalnog kralješka. Promjera je oko 12 mm. Na mjestu donjeg suženja intenzivnije su razvijena prstenasta mišićna vlakna koja tvore Gubarevljev sfinkter (D. Zernov). Između ova tri suženja nalaze se dva nastavka: gornji je u visini III prsnog kralješka, a donji u visini VII. Gornja ekspanzija doseže 19 mm u promjeru, donja - oko 20 mm.

Lumen jednjaka. U vezi s opisanim sušenjem i širenjem, lumen jednjaka je neujednačen. Ako su na leševima mjesta suženja rastezljiva do 2 cm, tada je teško odrediti granice proširenja jednjaka kod živih. Strana tijela najčešće se zadržavaju na mjestima suženja. Maligne neoplazme, očito, također su češće na mjestima suženja, osobito u donjem dijelu. Ako strano tijelo nije moguće izvaditi iz jednjaka, a ako se ono nalazi u gornjem suženju, radi se vanjski presjek jednjaka, oesophagotomia externa. Donjem suženju može se pristupiti laparotomijom.

Sintopija jednjaka. Kada jednjak prelazi iz vratne u prsnu šupljinu, dušnik se nalazi ispred njega. Prodirući u stražnji medijastinum, jednjak postupno počinje skrenuti ulijevo i, u razini V prsnog kralješka, lijevi bronh ga prelazi ispred. Od ove razine, torakalna aorta postupno prelazi na stražnju površinu jednjaka.

Dakle, do IV torakalnog kralješka, jednjak leži na kralježnici, tj. između njega i dušnika koji se nalazi ispred. Ispod ove razine, jednjak prekriva utor između nesparene vene i aorte, sulcus azygoaortalis. Dakle, sintopija jednjaka u donjem dijelu prsne šupljine je sljedeća: torakalni kanal i kralježnica su uz njega iza njega; sprijeda je prekriven srcem i velikim žilama; desno ga prati v. azigos; lijevo je torakalna aorta.

B l gine dajući živce. N. vagus – živac vagus – ima različitu topografiju desno i lijevo.

Lijevi živac vagus ulazi u prsnu šupljinu između zajedničke karotidne i lijeve subklavijske arterije i prelazi luk aorte sprijeda. U razini donjeg ruba aorte, lijevi p. vagus daje lijevi povratni živac, p. recurrens sinister, koji obilazi luk aorte sa stražnje strane i vraća se u vrat. Ispod lijevog živca vagusa slijedi stražnja površina lijevog bronha, a zatim duž prednje površine jednjaka.

Desni vagusni živac ulazi u prsnu šupljinu, smještenu u jazu između desnih subklavijskih žila - arterije i vene. Zaokruživši arteriju subklaviju ispred, nervus vagus daje n. recurrens dexter, koji se također vraća u vrat iza desne arterije subklavije. Ispod desnog nerva vagus prolazi iza desnog bronha, a zatim leži na stražnjoj površini jednjaka.

Dakle, lijevi vagusni živac, zbog rotacije želuca u embrionalnom razdoblju, leži na prednjoj površini jednjaka, a desni na leđima.

Živci vagusi ne leže na jednjaku u obliku monolitnih debla, već tvore petlje, a njihove snažne istegnute grane nazivaju se ezofagealne strune, chordae oesophageae.

Od torakalnog vagusnog živca polaze sljedeće grane:

1) Kami bronchiales anteriores - prednje bronhijalne grane - usmjerene su duž prednje površine bronha do pluća i zajedno s granama simpatičkog graničnog debla tvore prednji plućni pleksus, plexus pulmonalis anterior.

2) Kami bronchiales posteriores - stražnje bronhijalne grane - također anastomoziraju s granama simpatičkog graničnog debla i ulaze u vrata pluća, gdje tvore stražnji plućni pleksus, plexus pulmonalis posterior.

3) Kami oesophagei - ogranci jednjaka - na prednjoj površini jednjaka tvore prednji ezofagealni pleksus, plexus oesophageus anterior (zbog lijevog vagusnog živca). Sličan pleksus - plexus oesophageus posterior (zbog grana desnog živca vagusa) - nalazi se na stražnjoj površini jednjaka.

4) Kami pericardiaci – ogranci srčane kese – polaze u malim ograncima i inerviraju srčanu kesu.

Simpatična debla. Truncus sympathicus - uparena tvorba - nalazi se sa strane kralježnice. Od svih organa stražnjeg medijastinuma nalazi se najbočnije i odgovara razini kostalnih glava.

Prema najnovijim podacima, lijevo simpatično granično deblo je pretežno arterijsko, odnosno inervira uglavnom aortu i arterijske žile. Desni truncus symphaticus inervira pretežno venski vaskularni sustav (B.V. Ognev, 1951). Od posebne je važnosti treći torakalni simpatički ganglion lijevo, koji odaje grane do luka aorte i pretežno oblikuje aortu simpatičkog pleksusa. S obliterirajućim endarteritisom, spontanom gangrenom, trenutno se predlaže ekstirpacija naznačenog 3. simpatičkog ganglija lijevo, što daje dobre rezultate u takvim bolestima (BV Ognev, 1951).

Broj simpatičkih ganglija graničnog debla podložan je značajnim fluktuacijama. Često dolazi do međusobnog spajanja pojedinih ganglija bez stvaranja interganglijskih grana koje povezuju te ganglije, rami interganglionares. Prema studijama N. N. Metalnikova (1938), postoje tri glavne varijante morfološke strukture graničnih simpatičkih debla.

1. Segmentni oblik simpatičkog debla, u kojem su svi gangliji formirani neovisno i međusobno povezani interganglionskim granama, rami interganglionares. Broj čvorova u tim slučajevima doseže 10-11.

2. Konfluentni oblik graničnog simpatičkog debla, u kojem se svi simpatički čvorovi stapaju u jednu uzdužnu nit čvrste sive tvari. Odvojeni simpatički čvorovi nisu izraženi u ovom obliku.

3. Mješoviti oblik simpatičkog debla, u kojem postoji spajanje pojedinačnih simpatičkih čvorova dva, tri ili četiri zajedno. S ovim oblikom, postoji djelomična fuzija simpatičkih čvorova u različitim dijelovima graničnog debla. Ovaj oblik zauzima srednji položaj u odnosu na prethodna dva.

Svaki čvor graničnog debla, ganglion trunci sympathici s. vertebrale, daje bijelu spojnu granu, ramus communicans albus i sivu spojnu granu, ramus communicans griseus. Bijelu spojnu granu predstavljaju centrifugalna vlakna kašastog živca koja prolaze kroz prednji korijen, radix anterior, do stanica ganglion vertebrale. Ova vlakna od stanica bočnog roga do stanica vertebralnog ganglija nazivaju se prenodularna vlakna, fibrae praeganglionares.

Siva spojna grana, ramus communicans griseus, nosi nemesnata vlakna iz ganglion vertebrale i šalje se kao dio spinalni živac. Ta se vlakna nazivaju postnodalna vlakna, fibrae postganglionares.

Nekoliko grana polazi od graničnog simpatičkog debla do organa prsnog koša i trbušne šupljine:

1. N. splanchnicus major - veliki splanhnički živac - počinje s pet korijena od V do IX torakalnog čvora. Spajajući se u jedno deblo, živac ide do dijafragme i prodire u trbušnu šupljinu između crus mediale i crus intermedium diaphragmatis i sudjeluje u formiranju solarnog pleksusa, plexus Solaris.

2. N. splanchnicus minor - mali splanhnički živac - polazi od X do XI torakalnih simpatičkih čvorova i prodire zajedno s p. splanchnicus major u trbušnu šupljinu, gdje je dijelom dio pleksusa Solarisa, a uglavnom tvori bubrežni pleksus, plexus renalis.

3. N. splanchnicus imus, s. minimum, s. tertius - neparni, mali ili treći splanhnički živac - polazi od XII torakalnog simpatičkog čvora i također ulazi u plexus renalis.

Osim toga, u gornjem dijelu prsne šupljine, male grane polaze od simpatičkog graničnog debla, koje sudjeluju u formiranju aortalnog pleksusa, plexus aorticus, esophageal plexus, plexus oesophageus, kojeg tvore ezofagealne grane, rami oesophagei, kao i plućni pleksus, u koji ulaze pluća.grane,rami pulmonales,granično simpatično stablo.

Refleksogene (šokogene) zone. Učenje IP Pavlova, široko korišteno u kirurškoj praksi, o vodećoj ulozi živčanog sustava u tijelu, omogućilo je sovjetskim kirurzima postizanje velikog uspjeha u kirurgiji organa prsne šupljine.

Ako je donedavno njemačka škola torakalnih kirurga na čelu sa Sauerbruchom bezuspješno tražila rješenje problema torakalne kirurgije u borbi protiv pneumotoraksa, za što su stvoreni najsloženiji uređaji za povećanje, au nekim slučajevima i za smanjenje tlaka, zatim izvorni put sovjetske škole kirurga na čelu sa S. I. Spasokukotskim, A. N. Bakuljevim, A. V. Višnjevskim, A. A. Višnjevskim, B. E. Linbergom, N. V. Antelavom i mnogim drugima – razl. Ovaj put je usmjeren na glavnu borbu protiv šoka, na poštedu moždane kore. Prekomjerni stres na živčani sustav, prekomjerna iritacija cerebralnog korteksa - to je razlog teških ishoda operacija u starim danima.

Stoga je glavni čimbenik koji u ovom trenutku određuje uspjeh operacije temeljita anestezija, potpuno isključivanje svih vodiča impulsa boli u korteks. Za potpuni prekid provođenja receptorskog sustava potrebno je anestezirati svih sedam glavnih refleksogenih (šokogenih) zona prsne šupljine. Ove zone su sljedeće:

1) Parietalna pleura - duž reza potrebno ju je pažljivo i potpuno anestezirati.

2) N. phrenicus - frenični živac - isključuje se ubrizgavanjem otopine anestetika u prednje dijelove dijafragme ili rezanjem živca.

3) Nn. intercostales - interkostalni živci - isključuju se uvođenjem otopine anestetika ispod odgovarajućih rebara, gdje neurovaskularni snopovi leže u sulcus subcostalis.

4) N. vagus - nervus vagus.

5) N. sympathicus - simpatički živac - oba se isključuju istovremeno provođenjem vagosimpatičke blokade na vratu iu stražnjem medijastinumu.

6) Plexus aorticus - pleksus aorte - isključuje se paraaortalnim ubrizgavanjem otopine anestetika.

7) Radix pulmonis – korijen pluća – sadrži prednji i stražnji plućni pleksus; isključuju se obilnom primjenom otopine anestetika unutar korijena pluća.

Čirevi i empijemi

U prsnoj šupljini nastaje gnojna upala medijastinalnog tkiva.

Postoji prednji i stražnji medijastinitis. S prednjim gnojnim medijastinitisom opaža se gnojna fuzija tkiva duž interkostalnih prostora, uništavanje srčane vrećice - gnojni perikarditis ili empijem pleuralne šupljine.

Kod stražnjeg medijastinitisa gnoj prodire u subpleuralno tkivo i može sići u retroperitonealno tkivo kroz otvore dijafragme (spatium lumbocostale), bilo kroz aortalni ili ezofagealni otvor. Ponekad gnoj probije u dušnik ili jednjak.

LEĐA

Kostur leđa je kralježnica s mekim tkivima koja ga okružuju. Ovo područje uključuje nuhalni dio (koji je već opisan u dijelu "Vrat"), prsni dio leđa, donji dio leđa i sakralni dio. Bit će dan opis posljednja dva dijela zajedno s podacima o trbuhu i zdjelici. Stoga će ovdje biti ukratko razmotrena samo slojevita topografija torakalnih leđa i membrana leđne moždine.

Vanjski obrisi. Pri pregledu leđa fizički dobro razvijenog čovjeka, na stranama dorzalnog žlijeba, sulcus dorsi, posebno u lumbalnoj regiji, vidljive su dvije uzdužne mišićne osovine, koje tvori sakrospinalni mišić, m. sacrospinalis, ili stražnja cjedila, m. erector trunci. U lumbalnom dijelu leđa nalazi se nešto produbljena platforma u obliku dijamanta - Michaelisov romb s a - čije konfiguracije igraju važnu ulogu u opstetričkoj praksi.

Slojevi

U torakalnom dijelu leđa uočavaju se sljedeći slojevi:

1. Derma – koža.

2. Panniculus adiposus - potkožno masno tkivo.

3. Fascia superficial - površinska fascija.

4. Fascia propria dorsi - vlastita fascija leđa - u obliku tanke vezivnotkivne ploče prekriva široki mišić leđa, kao i djelomično vanjski kosi mišić trbuha.

5. Stratum musculare - mišićni sloj - predstavljen je s tri skupine mišića: ravni, dugi, kratki.

U ravne mišiće spadaju: m. trapezius - trapezasti mišić, mm. rhomboidei major et minor - veliki i mali romboidni mišići - u gornjem dijelu - m. levator scapulae - podizač lopatice, m. serratus posterior superior - serratus posterior superior i mm. splenius capitis et cervicis je splenius mišić glave i vrata.

Dugi mišići uključuju: m. sacrospinalis - sakrospinalisni mišić, m. iliocostalis - iliokostalni mišić, m. longissimus dorsi - najduži mišić leđa, mm. semispinales – poluspinalni mišići.

Posljednji mišići za kirurga nemaju praktičnu važnost.

U kratke mišiće spadaju i mali mm. interspinales - interspinalni mišići, kao i mm. intertransversarii - međupoprečni mišići.

Opskrba krvlju mekih tkiva prsnog dijela leđa vrši se stražnjim granama interkostalnih arterija, rami posteriores aa. interkostalij. U gornjem dijelu važna je silazna grana poprečne arterije vrata, ramus descendens a. transversae colli.

Inervacija regije nastaje zbog stražnjih grana interkostalnih živaca - rami posteriores nn. interkostalij.

Spinalni kanal i njegov sadržaj.

Kičmeni stup, columna vertebralis, sadrži kičmeni kanal, canalis vertebralis.

U normalnim uvjetima kralježnica formira cervikalnu i lumbalnu lordozu, odnosno prednje ispupčenje, kao i torakalnu i sakralnu kifozu, odnosno stražnje izbočenje. U patološkim uvjetima dolazi do raznih zakrivljenosti kralježničnog stupa - skolioze.

Spinalni kanal sadrži leđnu moždinu sa svojim korijenima, membranama i žilama, te venske pleksuse i rastresito masno tkivo.

Kao i mozak, leđnu moždinu okružuju tri membrane: pia mater, arahnoidna, tunica arachnoidea i vanjska dura mater, dura mater.

Pia mater je neposredno uz leđnu moždinu. Sadrži veliki broj posuda. Između meke i arahnoidne membrane nalazi se subarahnoidalni prostor, spatium subarachnoidale. Cerebrospinalna tekućina je koncentrirana u ovom prostoru.

Vanjski - dura mater, je spremnik u obliku vrećice, koji se spušta do II sakralnog kralješka. Oko dura mater formira se dobro izražen unutarnji vertebralni pleksus, plexus vertebrales internus. Odavde se odljev venske krvi usmjerava kroz intervertebralne vene i dalje u sustav neparnih i poluneparnih vena.

Lumbalna punkcija se obično izvodi između IV i V lumbalnog kralješka duž linije projekcije (Jacobi). Ova linija je povučena kroz vrhove obje ilijačne kosti. Odgovara četvrtom lumbalnom kralješku. Ako se igla ubrizga iznad te linije, proći će između III i IV kralješka, ako je niže, onda između IV i V (slika 105a).

Kada igla prodre u dubinu, prolazi kroz kožu, potkožno masno tkivo, zatim tri ligamenta: supraspinozni, lig. supraspinale, interspinous, lig. interspinale, i žuta, lig. flavum (Slika 105, b).

Riža. 105, a, b, str. H-izrada lumbalne punkcije.

Operativni pristup. Kako bi se otkrila leđna moždina u slučaju ozljede ili tumora, izvodi se laminektomija, tj. uklanjanje spinoznih nastavaka i lukova kralježaka rezom duž središnje linije kralježnice ili stvaranjem režnja u obliku slova U. .

Nakon odgrizanja spinoznih nastavaka i lukova kralježaka dolazi do otkrivanja ovojnica leđne moždine.

Kičmena moždina, medulla spinalis, zatvorena je unutar kičmenog kanala, canalis vertebralis.

Riža. 106. Poprečni presjek leđne moždine (shema).

1 - supstancija želatinosa; 2 - bočna piramidalna staza; 3 - tractus rubrospinalis (Monakovljev snop); 4 - tractus vestibulospinalis; 5 - prednji piramidalni snop; 6 - formatio reticularis; 7 - Flexig snop; 8 - Burdahov svežanj; 9 - Gaulleov snop; 10 - Gowersov snop.

Iznad je izravno povezan s produženom moždinom, ispod završava kratkim cerebralnim konusom, conus medullaris, koji prelazi u završnu nit, filum završava.

Kičmena moždina je podijeljena na tri dijela: vratni, pars cervicalis, grudni, pars thoracalis, i slabinski, pars lumbalis. Prvi dio odgovara vratnoj kralježnici, drugi torakalnoj, a treći lumbalnoj i sakralnoj.

Kičmena moždina formira dva zadebljanja: vratno, intumiscentia cervicalis, koje leži od III vratnog do drugog prsnog kralješka, i lumbalno zadebljanje, intumiscentia lumbalis, zatvoreno između IX prsnog i I lumbalnog kralješka.

Na prednjoj površini leđne moždine nalazi se prednja središnja pukotina, fissura mediana anterior; iza leži ista stražnja pukotina, fissura mediana posterior. Ispred leži prednja vrpca, funiculus anterior, sa strane je bočna vrpca, funiculus lateralis, a iza nje - stražnji funikulus, funiculus posterior.

Te su uzice međusobno odvojene žljebovima sulcus lateralis anterior i sulcus lateralis posterior, kao i opisanim prednjim i stražnjim središnjim fisurama.

Na presjeku, leđna moždina sastoji se od sive tvari, substantia grisea, koja se nalazi u središtu, i bijele tvari, substantia alba, koja leži duž periferije. Siva tvar nalazi se u obliku slova H. Sa svake strane čini prednji rog, cornu anterior, stražnji rog, cornu posterior, i središnju sivu tvar, substantia grissea centralis.

U središtu potonjeg prolazi središnji kanal, canalis centralis. Ovaj kanal je na vrhu povezan s IV ventrikulom, na dnu prelazi u završnu klijetku, ventriculus terminalis.

Membrane leđne moždine su:

1. Pia mater - pia mater - čvrsto pokriva tvar mozga, sadrži mnogo posuda.

2. Tunica arachnoidea - arahnoidna ljuska - tanka ljuska s manje žila. Između nje i dura mater formira se šupljina - subduralni prostor.

3. Dura mater - dura mater - je gusta vezivna ploča koja prekriva arahnoid. Izvan njega je spatium epidurale. Tako se u leđnoj moždini također razlikuje nekoliko međuljuskih prostora: spatium epidurale, spatium subdurale, spatium subarachnoidale i spatium epimedullare.

Na poprečnom presjeku leđne moždine uočavaju se sljedeće tvorbe (slika 106).

Središnje smještena siva tvar podijeljena je na prednje i stražnje rogove; njegov srednji dio naziva se siva komisura, commissura grisea. Bijela tvar je podijeljena u više snopova, koji sadrže provodne somatske i simpatičke putove.

Riža107 Tractus proprioreceptivus spinocerebellaris dorsalis (ravnocerebelarnistazaFlexiga).

1 – Flexig snop; 2 - Gowersov snop; 3 - nucleus dorsalis (Clark stupac); 4 - medula oblongata; 5 - corpus restiforme; 6 - vermis cerebelli; I i II - stanična tijela prvi i drugi neuron.

Prednje strane prednje uzdužne fisure leže prednji piramidalni putevi, tractus corticospinales anteriores, a prema van od njih, tractus vestibulospinales.

Iza bočnih strana stražnje longitudinalne fisure leže Gaulleovi snopovi, a izvan njih Burdachovi snopovi.

Bočne površine bijele tvari leđne moždine sprijeda zauzima Gowersov snop, koji uključuje tri odvojena snopa - tractus spinocerebellaris ventralis, tractus spinothalamicus lateralis i tractus spinotectalis. Iza Gowersovog snopa nalazi se Flexigov snop - izravni proprioceptivni put do malog mozga (slika 107).

Dublje od dva opisana snopa leže ispred tractus rubrospinales - Monakov snop - i iza - lateralni piramidalni put - tractus corticospinalis lateralis.

Između prednjeg i stražnjeg roga nalazi se substantia (formatio) reticularis - simpatička zona leđne moždine. Ovdje se nalaze Jacobsonove stanice. Ako je retikularna tvar oštećena, distrofični procesi gastrointestinalnog trakta javljaju se na odgovarajućoj razini (segmentu) s razvojem čira crijevne stijenke.

Oštećenje cijelog promjera leđne moždine (trauma, upala) uzrokuje prekid provođenja impulsa koji se očituje paraplegijom (ili, ovisno o stupnju oštećenja, tetraplegijom), paraanestezijom i poremećajem funkcije zdjeličnih organa.

Riža. 108. Fig.109

Riža. 108. Tractus spinothalamicus ventralis (tri neuronastazabolanItemperaturaimpulsi).

I, II, III - stanična tijela prvog, drugog i trećeg neurona. 1 - kora stražnjeg središnjeg girusa; 2 - corona radiata thalami; 3 - capsula taterna (stražnje bedro); 4 - nucleus lateralis; 6 - mezencefalon; c – nucleus ruber; 7 - medula oblongata; 8 - tractus spinocerebellaris ventralis.

Riža. 109.Tractus spinothalamicus ventralis(troneuronski put impulsa pritiska i dodira).

I, II, III - stanična tijela prvog, drugog i trećeg neurona. I - korteks stražnjeg središnjeg girusa; 2 - radiatio thalami; 3 - interna kapsula (stražnje bedro); 4 - nucleus lateralis; 5 - mezencefalon; 6 - produžena moždina 7 - pons.

Oštećenje jedne polovice leđne moždine uzrokuje spastičnu paralizu donjih mišića na strani ozljede zbog oštećenja piramidalnog snopa, gubitak zasebne osjetljivosti na strani ozljede zbog oštećenja stražnjih stupova i gubitak kontinuirane osjetljivosti na suprotnoj strani zbog isključenja tractus spinothalamicus lateralis.

eksteroceptivni putevi. Razlikuju se filogenetski ranija protopatska osjetljivost, koja percipira i prenosi impulse boli i temperature, te diferencirana epikritična osjetljivost, koja se javlja u kasnijim fazama filogeneze.

1. Načini protopatske osjetljivosti predstavljeni su sustavom vodiča od tri neurona:

a) tractus radiculospinalis - radikularno-spinalni put - predstavlja prvi neuron opisanog protopatskog snopa; slijedi od kože kroz intervertebralni čvor i stražnje korijene leđne moždine u sivu tvar stražnjih rogova;

b) tractus spinothalamicus lateralis (slika 108) - spinotalamički put - je, zajedno sa staničnim tijelom, drugi neuron protopatskog provodnog sustava. U leđnoj moždini leži u Goversovom snopu zajedno s tractus spinocerebellaris ventralis i tractus spinotectalis. Zraka ide prema gore, prolazi produženu moždinu, u pons varolii prelazi središnju ravninu kao dio srednje petlje, lemniscus medialis, zatim, kroz noge mozga, pedunculi cerebri, u vanjsku jezgru optičkog tuberkula, nucleus lateralis thalami;

c) tractus thalamocorticalis - zajedno sa staničnim tijelom je treći neuron protopatskog sustava. Ovdje impulsi boli i temperature slijede kroz unutarnju čahuru, capsula interna, blistavu krunu, corona radiata, do kore stražnjeg središnjeg girusa.

2. Putovi epikritične osjetljivosti, provođenje impulsa dodira i pritiska, također su predstavljeni u nizu s tri neurona. Prvi neuron i ovdje je tractus ceptivus spinocerebellaris radiculospinalis. Drugi neuron je tractus spinothalamicus anterior, prednji spinotalamički snop. Nalazi se u prednjim stupovima leđne moždine (Sl. 109)

Riža. 110.Tractus proprioreceptivus spinocerebellaris ventralis(djelomično presječen put u površinskom dijelu Goversovog snopa).

1 - vermis cerebelli; 2 - brachlum conjunctivum; 3 - medulla oblongala; 4 - Gowersov snop; 5 - Flexig snop; I i II su stanična tijela prvog i drugog neurona.

Važno je napomenuti da, osim prednjeg spinalno-talamičkog snopa, postoje i vlakna koja provode impulse dodira i pritiska, zatvorena u stražnjim stupovima leđne moždine. Na njima se impulsi nastavljaju kroz medulu oblongatu, a iznad snopa se spajaju s vanjskim spinotalamičkim traktom,

Dakle, postoje dva snopa koji provode impulse pritiska i dodira. Prvi snop, zatvoren u prednjim stupovima leđne moždine, je prekrižen, drugi, u stražnjim stupovima, je ravan. Prisutnost dva puta impulsa dodira i pritiska objašnjava, posebno, s oštećenjem vanjskog spinotalamičkog trakta i potpunim gubitkom provođenja osjetljivosti boli, očuvanje dodira, na primjer, sa siringomijelijom.

proprioceptivni putevi. 1. Tractus spinocerebellaris dorsalis - spinalni cerebelarni dorzalni put - ravan, neukrižen; leži u leđnoj moždini u Flexigovu snopu. Proteže se do II lumbalni kralježak. Nosi impulse od tetiva, mišića i zglobova do kore crva, vermisa. Dospijeva do produžene moždine u Flexigovom snopu, a zatim kroz tijelo užeta, corpus restiforme, ulazi u koru crvuljka. Refleksno, sustavom motoričkih putova, održava ravnotežu tijela.

Riža. 111.Tractus proprioreceptivusspinocorticalis(osjet za držanje, orijentacija u prostoru).

1 - kora stražnjeg središnjeg girusa; 2 - živčana vlakna koja povezuju unutarnju kapsulu s korteksom; 3 - stražnji femur unutarnje kapsule; 4 - nucleus lateralis thalami optici; 5 - mezencefalon; 6 - lemniscus medialis; 7 - nucleus cuneatus; 8 - nucleus gracilis; 9 - fasciculus gracilis; 10 - fasciculus cuneatus; 11-pons. I, II, III - stanična tijela prvog, drugog i trećeg neurona.

Riža. 112. Dvoneuronski motorni piramidalni put.

1 - corpus caudatum; 2 - talamus; 3 - globus pallidus; 4 - putamen; 5 - prednji dio stražnjeg femura unutarnje kapsule; 6 - mezencefalon; 7 - leđna moždina; 8 - gyrus praecentralis; 9 – corona radiata; 10, most Varolii; 11 - piramida; 12 - decussatio pyramidum; 13 - Flexig snop; 14 - bočni stup; 15 - Gowersov snop.

2. Tractus spinocerebellaris ventralis (Sl. 110) - ventralni spinalni cerebelarni put - leži u leđnoj moždini u Gowersovom snopu, koji također uključuje tractus spinothalamicus lateralis i tractus spinotectalis. Smještena u površinskom dijelu Gowersovog snopa, vlakna tractus spinocerebellaris ventralis dižu se prema gore, prolaze kroz medulu oblongatu i dopiru do cerebelarne vermise kroz brachium conjunctivum. Dio vlakana ove staze prelazi na suprotnu stranu, te se tako taj put djelomično križa. Funkcija je ista kao i kod prethodnog spinalnog trakta.

3. Tractus spinocorticalis (slika 111) - spinalni proprioceptivni put do korteksa, dajući jasnu predodžbu o držanju i orijentaciji u prostoru. Prolazi u snopovima Gaulle i Burdakh, koji se nalaze u stražnjim dijelovima leđne moždine. Dospijevši u produženu moždinu, vlakna staze ulaze u nucleus gracilis i nucleus cuneatus. Odavde, kroz središnju petlju, lemniscus medians, koja leži u ponsu, impulsi dopiru do vidnog brežuljka i završavaju u korteksu stražnjeg središnjeg girusa.

Motorne staze. 1. Tractus corticospinalis (Sl. 112) - piramidalni put koji prenosi motoričke impulse do mišića trupa i udova. Počinje u gornjim 3/4 duljine precentralne vijuge. Odavde, kroz blistavu krunu, corona radiata, i srednji dio moždanih nogu, pedunculi cerebri, impulsi prolaze kroz pons, piramidu medule oblongate (dakle piramidalni put) i tvore djelomičnu križanje u decussatio pyramidalis. Nadalje se formiraju dva piramidalna puta - lateralni, tractus corticospinalis lateralis i trbušni, tractus corticospinalis ventralis. Prvi leži medijalno od Flexigovog snopa. Drugi je u prednjim stupovima leđne moždine. Ovaj put također prelazi, ali niže - u leđnoj moždini. Nakon što su dosegli prednje rogove leđne moždine, impulsi slijede dalje kao dio perifernog živca do mišića ovog segmenta.

Riža. 113. Tractus cerebellorubrospinalis (kontroliratimotorneuronidorzalnimozak).

1 - decussatio dorsalis tegmenti; 2 - decussatio ventralis tegmenti; 3 - bočni stupovi leđne moždine; 4 - nucleus dentalis; 5 - Purkinjeove stanice; 6 - nucleus ruber.

I, II, III, IV - stanična tijela od četiri veze.

2. Tractus tectospinalis - motorni put od srednjeg mozga (chetverokholmiya) do prednjih rogova leđne moždine. Provodi refleksne motoričke reakcije vizualne i slušne prirode. Prvi prolaze kroz gornje tuberkule kvadrigemine, drugi - kroz donje. Pri neočekivanom glasnom zvuku ili svjetlosnom podražaju, impulsi preko receptora dolaze do kvadrigemine, odakle se šalju duž svih motoričkih segmenata duž tractus tectospinalisa, zbog čega dolazi do nevoljne kontrakcije svih mišića (drhtaj).

3. Tractus vestibulospinalis - sličan motorički put od lateralne jezgre Deitersa vestibularnog živca do prednjih rogova leđne moždine. Provodi reflekse koji održavaju ravnotežu.

Sakralni dio parasimpatičkog sustava zatvoren je u leđnoj moždini na razini II, III i IV sakralnog segmenta. Impulsi odlaze odavde kao dio n. zdjelica.

Ovaj odjel parasimpatičkog sustava zadužen je za pražnjenje zdjeličnih organa: maternice, mjehura, rektuma.

4. Tractus cerebellorubrospinalis (Slika 113).

simpatičkog sustava. Simpatički živčani sustav građen je po segmentnom principu. Njegovi središnji neuroni leže u torakalnoj regiji (od VII cervikalnog do I-IV lumbalnog segmenta) leđne moždine. Odavde se preganglijska vlakna šalju kroz rami communicantes albi do simpatičkih čvorova graničnih debla. Potonji se sastoje od niza čvorova međusobno povezanih interganglionskim granama, rami interganglionares. Broj čvorova u cervikalnoj, torakalnoj i lumbalnoj regiji vrlo je varijabilan. Čvorovi graničnog debla daju brojne grane koje učestvuju u formiranju pleksusa: solarni, plexus Solaris, mezenterični, plexus mesentericus, bubrežni, plexus renalis itd.

Simpatički sustav je detaljnije opisan u prikazu pojedinih dijelova kolegija.

Poraz simpatičkog sustava uključuje vazomotorne i pilomotorne poremećaje, disfunkciju trbušnih organa, poremećaje sekretorne aktivnosti, prvenstveno znojenja.

Vegetativni putevi do krvnih žila. Prema modernim pogledima, glavna čvorna točka inervacije arterijskog sustava je treći torakalni simpatički ganglion lijevo (BV Ognev). Arterijski sustav prima inervaciju uglavnom zbog lijevog simpatičkog graničnog stupca; venski sustav je inerviran uglavnom iz desnog graničnog simpatičkog stupca.

Središnja vazomotorna zona nalazi se u produženoj moždini. Vaskularne receptore predstavljaju tlačni živci, nn. pressores, i depressor živci, nn. depresori.

Motorni živci mišića krvnih žila su vazokonstriktori (ekscitatorni) i vazodilatatori (supresivni).

Vazokonstriktori primaju simpatičku inervaciju iz lumbotorakalne leđne moždine i kroz rami communicantes albi dopiru do čvorova graničnog stupa. Odavde, kao dio adventitijskih pleksusa, impulsi dopiru do kružnih mišićnih vlakana krvnih žila.

Vegetativni putevi do srca. Parasimpatički put do srčanog mišića počinje u dorzalnoj jezgri živca vagusa. Odavde impulsi duž p. vagusa dopiru do intrakardijalnih čvorova, čije grane završavaju u srčanom mišiću. Vlakna staze usporavaju rad srca.

Simpatički put do srčanog mišića počinje u lateralnim jezgrama gornjeg torakalnog dijela leđne moždine. Odavde, impulsi kroz rami communicantes albi, a zatim kroz granična debla dopiru do gornjih cervikalnih čvorova. Dalje, ubrzavajuća vlakna, rami accelerantes, dopiru do srčanih mišića duž srčanih živaca. Vlakna puta ubrzavaju rad srca.

Vegetativni put do mjehura. Parasimpatička vlakna iz sakralne leđne moždine šalju se u m. detrusor vesicae u sklopu n. pelvicusa. Impulsi dovode do kontrakcije detruzora i opuštanja unutarnjeg sfinktera mokraćnog mjehura.

Simpatička (retardirajuća) vlakna iz bočnih jezgri donjeg dijela leđne moždine kroz rami communicantes albi šalju se u ganglion mesentericum inferius, odakle impulsi slijede hipogastrični živčani sustav, nn. hypogastrici, na muskulaturu mjehura. Iritacija živca uzrokuje kontrakciju unutarnjeg sfinktera i opuštanje detruzora, tj. dovodi do kašnjenja izlučivanja urina.

Sternum(sternum) je neparena duga ravna spužvasta kost *, koja se sastoji od 3 dijela: drške, tijela i xiphoidnog procesa.

* (Spongiozna kost je bogata Krvožilni sustav, sadrži crvenu koštanu srž kod ljudi bilo koje dobi. Stoga je moguće: intrasternalna transfuzija krvi, uzimanje crvene koštane srži za istraživanje, transplantacija crvene koštane srži.)

Prsna kost i rebra. A - prsna kost (sternum): 1 - drška prsne kosti (manubrium sterni); 2 - tijelo prsne kosti (corpus sterni); 3 - xiphoid proces (processus xiphoideus); 4 - obalni zarezi (incisurae costales); 5 - kut prsne kosti (angulus sterni); 6 - jugularni usjek (incisure jugularis); 7 - klavikularni usjek (incisure clavicularis). B - VIII rebro (pogled iznutra): 1 - zglobna površina glave rebra (facies articularis capitis costae); 2 - vrat rebra (collum costae); 3 - kut rebra (angulus costae); 4 - tijelo rebra (corpus costae); 5 - žlijeb rebra (sulcus costae). B - I rebro (pogled odozgo): 1 - vrat rebra (collum costae); 2 - kvržica rebra (tuberculum costae); 3 - žlijeb subklavijske arterije (sulcus a. subclaviae); 4 - žlijeb subklavijske vene (sulcus v. subclaviae); 5 - kvržica prednjeg skalenskog mišića (tuberculum m. scaleni anterioris)

Polugačini gornji dio sternuma, na njegovom gornjem rubu nalaze se 3 ureza: neparni jugularni i parni klavikularni, koji služe za artikulaciju sa sternalnim krajevima ključnih kostiju. Na bočnoj površini ručke vidljiva su još dva izreza - za I i II rebro. Drška, spajajući se s tijelom, tvori kut prsne kosti usmjeren prema naprijed. Na ovom mjestu, drugo rebro je pričvršćeno za prsnu kost.

Tijelo prsne kosti duga, ravna, širi se prema dolje. Na bočnim rubovima ima izreze za pričvršćivanje hrskavičnih dijelova II-VII para rebara.

xiphoid nastavak- Ovo je oblikom najvarijabilniji dio prsne kosti. U pravilu ima oblik trokuta, ali može biti račvan prema dolje ili imati rupu u sredini. Do 30. godine života (ponekad i kasnije) dijelovi prsne kosti srastaju u jednu kost.

rebra(costae) su parne kosti prsa. Svako rebro ima koštane i hrskavične dijelove. Rebra su podijeljena u skupine:

1. pravi od I do VII - pričvršćen na prsnu kost;
2. lažno od VIII do X - imaju zajedničko pričvršćivanje s obalnim lukom;
3. neodlučan XI i XII - imaju slobodne krajeve i nisu pričvršćeni.

Koštani dio rebra (os costale) duga je spiralno zakrivljena kost u kojoj se razlikuju glava, vrat i tijelo. Glava rebra nalazi se na stražnjem kraju. Nosi zglobnu plohu za artikulaciju s kostalnim fozama dvaju susjednih kralježaka. Glava ulazi rebrasti vrat. Između vrata i tijela vidljiva je kvržica rebra sa zglobnom površinom za artikulaciju s poprečnim nastavkom kralješka. (Budući da XI i XII rebra ne artikuliraju s poprečni procesi odgovarajućih kralježaka, na njihovim kvrgama nema zglobne površine.) Tijelo rebra duga, ravna, zakrivljena. Razlikuje gornji i donji rub te vanjsku i unutarnju površinu. Na unutarnjoj površini rebra, duž njegovog donjeg ruba, nalazi se žlijeb rebra u kojem se nalaze interkostalne žile i živci. Duljina tijela se povećava do VII-VIII rebra, a zatim se postupno smanjuje. Na 10 gornjih rebara, tijelo neposredno iza tuberkuloze formira zavoj - kut rebra.

Prvo (I) rebro, za razliku od ostalih, ima gornju i donju plohu, te vanjski i unutarnji rub. Na gornjoj površini na prednjem kraju 1. rebra vidljiva je kvržica prednjeg skalenskog mišića. Ispred tuberkuloze nalazi se žlijeb subklavijske vene, a iza njega je žlijeb subklavijske arterije.

Prsni koš općenito (compages thoracis, prsni koš) tvore ga dvanaest torakalnih kralježaka, rebra i prsna kost. Njegov gornji otvor ograničen je iza 1. prsnog kralješka, sa strane - 1. rebrom i naprijed - ručkom prsne kosti. Donji torakalni ulaz je mnogo širi. Omeđen je XII prsnim kralješkom, XII i XI rebrima, rebarnim lukom i xiphoidnim nastavkom. Rebreni lukovi i xiphoidni nastavak čine infrasternalni kut. Interkostalni prostori su jasno vidljivi, a unutar prsnog koša, sa strane kralježnice, nalaze se plućni utori. Stražnja i bočna stijenka prsnog koša mnogo su duže od prednje. U živoj osobi koštane stijenke prsnog koša nadopunjuju mišići: donji otvor zatvoren je dijafragmom, a međurebarne prostore zatvaraju istoimeni mišići. Unutar grudnog koša, u prsnoj šupljini, nalaze se srce, pluća, timusna žlijezda, velike žile i živci.

Oblik grudi ima spolne i dobne razlike. Kod muškaraca se širi prema dolje, ima oblik stošca i velik je. Prsni koš žena je manji, jajolikog oblika: uzak na vrhu, širok u sredini i opet se sužava prema dolje. U novorođenčadi prsa su donekle stisnuta sa strane i proširena prema naprijed.

Prsni koš. 1 - gornji otvor prsnog koša (apertura thoracis superior); 2 - sternocostal zglobovi (articulationes sternocostales); 3 - interkostalni prostor (spatium intercostale); 4 - infrasternalni kut (angulus infrasternalis); 5 - obalni luk (arcus costalis); 6 - donji otvor prsnog koša (apertura thoracis inferior)