Sav iLive sadržaj pregledavaju medicinski stručnjaci kako bi bili što točniji i istinitiji.

Imamo stroge smjernice za odabir izvora i citiramo samo ugledne web stranice, akademske istraživačke institute i, gdje je to moguće, dokazana medicinska istraživanja. Imajte na umu da su brojevi u zagradama (, itd.) poveznice na takve studije na koje se može kliknuti.

Ako smatrate da je neki od naših sadržaja netočan, zastario ili na drugi način upitan, odaberite ga i pritisnite Ctrl + Enter.

Peritonitis karakteriziraju teški opći simptomi, uključujući endogenu intoksikaciju i zatajenje više organa. Smrtnost kod peritonitisa uvijek je bila jedna od najvećih i dosegla je 55-90% u postoperativnom kirurškom peritonitisu. Unatoč činjenici da je takva teška komplikacija kao peritonitis nakon carskog reza sada relativno rijetka (0,2-0,8%), smrtnost u ovom obliku gnojno-septičkih bolesti ostaje visoka i doseže 26-35%.

Peritonitis je upala peritoneuma, praćena razvojem teške intoksikacije tijela. Peritonitis je difuzno širenje upale.

Lokalne upale definiraju se kao apscesi trbušne šupljine(ograničeni peritonitis). Peritonitis je sekundarni proces koji komplicira tijek osnovne bolesti. Idiopatski (primarni) peritonitis, kada nije identificiran izvor u posljednjih 20 godina, uopće se ne pojavljuje i isključen je iz klasifikacije.

S difuznim peritonitisom, prema prevalenciji peritoneuma, razlikuju se: lokalni peritonitis, kada je zahvaćen dio ili jedna anatomska regija šupljine; raširen peritonitis, kada proces zahvaća nekoliko područja, proliven (općenito), s oštećenjem cijelog peritoneuma. Ozbiljnost opijenosti objašnjava se ogromnom duljinom peritoneuma - gotovo 10 četvornih metara. m s visokom eksudacijom od strane visceralnog sloja i resorpcijom od strane parijetalnog. Stoga toksini brzo iu velikim količinama ulaze u krvotok.

Prema etiologiji, peritonitis se dijeli na bakterijski (zarazni), koji se razvija s upalnim bolestima unutarnjih organa ili perforacijama šupljih organa, kao i s ozljedama; i aseptični peritonitis, kada je izazvan ili nadražen upalni proces peritoneuma kemijske tvari, ili biološke tekućine - žuč, urin, krv. Eksudat može biti: serozni, hemoragični, fibrinozni, gnojni, truli. Klinički tijek je: akutan, subakutan i kroničan. Kod akutnog peritonitisa razlikuju se reaktivni, toksični i terminalni stadij tijeka.

, , , , , , , , , , ,

ICD-10 kod

K65 Peritonitis

Uzroci peritonitisa

Primarni peritonitis je upalni proces koji se razvija bez narušavanja integriteta šupljih organa, rezultat spontanog hematogenog širenja mikroorganizama u peritonealni pokrov ili translokacije specifične monoinfekcije iz drugih organa.

Vrste primarnog peritonitisa:

• Spontani peritonitis u djece.
• Spontani peritonitis u odraslih (ascites-peritonitis, dijalizni peritonitis itd.).
• Tuberkulozni peritonitis

Uzročnik je, u pravilu, određena vrsta mikroorganizama. Sekundarni peritonitis - najčešći tip bolesti, kombinira sve oblike upale peritoneuma, koji se razvio kao posljedica uništenja ili ozljede trbušnih organa.

Vrste sekundarnog peritonitisa:

• Peritonitis uzrokovan perforacijom i razaranjem trbušnih organa.
• Postoperativni peritonitis.
• Posttraumatski peritonitis:
  • na zatvorena ozljeda trbuh,
  • s prodornim ranama trbuha

Tercijarni peritonitis - upala peritoneuma "rekurentne" prirode ("perzistentni" ili "rekurentni" peritonitis).

Razvija se u odsutnosti izvora infekcije i / ili nakon operacije sekundarnog peritonitisa, izvedene u potpunosti, ali u pozadini izraženog iscrpljivanja obrambenih mehanizama tijela. Tijek ovog oblika karakterizira izbrisana klinička slika, moguća disfunkcija više organa i manifestacija endotoksikoze, otporne na liječenje. Rijetko se utvrđuje izvor patološkog procesa.

, , , , , , ,

mikrobiološku strukturu

Unatoč raznolikosti mikroorganizama koji žive u crijevima, samo nekoliko njih može izazvati peritonitis. To je zbog činjenice da su značajan dio crijevnih bakterija strogi anaerobi (umiru u prisutnosti kisika), drugi su osjetljivi na baktericidne čimbenike peritoneuma. Zbog razlika u izvoru bakterijske kontaminacije trbušne šupljine i uvjeta za razvoj patološkog procesa, razlikuje se nekoliko oblika peritonitisa (izvanbolnički ili bolnički stečeni).

Primarni peritonitis

Primarni peritonitis - infekcije uzrokovane jednom vrstom bakterijskog uzročnika koji se razvija u bolesnika s cirozom jetre (E. coli, Enterobacter spp., Citrobacterfreundn, Klebsiella spp., S. vindans, S. pneumoniae, streptokoki skupine B, u rijetkim slučajevima , teški slučajevi- S. aureus) ili kod pacijenata na peritonealnoj dijalizi (koagulaza negativni stafilokok, u najtežim oblicima - S. aureus (MRSA), u slučaju bolničke infekcije - Enterococcus spp., P. aeruginosa, rijetko - Candida spp.) .

Sekundarni peritonitis

Glavni uzročnik u sekundarnom peritonitisu je E. coli (56-68%), rjeđe Klebsiella spp (15-17%), P. aeruginosa (15-19%), Enterobacter spp. (6-14%), Citrobacter spp., Serratia marcescens i Morganella morganii. Često je glavni uzročnik povezan sa streptokokom (26-35%) i enterokokom (10-50%). Gotovo uvijek u bolesnika sa sekundarnim peritonitisom nalazi se miješana (aerobno-anaerobna) flora, a anaerobi su zastupljeni uglavnom skupinom Bacteroides spp., u manjoj mjeri Clostridium spp., Fusobacterium spp., Peptostreptococcus spp.

Uzročnici intraabdominalnih infekcija u postoperativnom razdoblju su nešto drugačiji, na prvom mjestu - Enterococcus spp., koagulaza-negativni stafilokoki, Enterobacter spp., Acinetobacter spp., P. aeruginosa. S razvojem komplikacija na pozadini imunosupresije, povećava se vjerojatnost gljivičnih infekcija, glavni uzročnik je C. albicans.

Uzročnici peritonitisa povezanog s infekcijama zdjelice u žena su streptokoki skupine B, N. gonorrhoeae, Prevotella spp., Peptococcus spp., Mobiluncus spp.

Uzročnici u lokalizaciji žarišta infekcije u bilijarnom traktu - Enterobactenaceae i Enterococcus spp.

Tercijarni peritonitis

Uzročnik tercijarnog peritonitisa često se ne može utvrditi, no temeljitim mikrobiološkim ispitivanjem u pravilu se izoliraju multirezistentni enterokoki, koagulaza negativni stafilokoki i C. albicans, rjeđe Pseudomonas aeruginosa i enterobakterije. Uloga anaeroba u tercijarnom peritonitisu nije potpuno jasna.

Kako nastaje peritonitis?

Patogeneza peritonitisa vrlo je složena, ovisno o uzročniku, virulenciji, mikroflori, stanju reparativnih procesa, prisutnosti otegotnih čimbenika. Glavne točke koje određuju ozbiljnost struje su:

1. veliki gubitak vode, soli i proteina u trbušnoj šupljini i crijevima, što je u parezi; dnevno, gubitak tekućine je do 4-8 litara, što dovodi do dehidracije, hipovolemije, razvoja srčanog i respiratornog zatajenja, acidoze;
2. brzina i volumen apsorpcije toksina s površine peritoneuma, što je određeno prevalencijom peritonitisa i stanjem razgraničenja;
3. autointoksikacija uzrokovana anafilaksinom (nastaje kada se mikrobni lipopolisaharidi vežu na antitijela i krvne komplemente), koja formira polialergiju i polazište je za razvoj sindroma intoksikacije.

Uz oslabljene reparativne procese ili masivnu invaziju, razgraničenje se ne razvija i peritonitis poprima oblik difuznog, dok se operacijom usporava, proces napreduje. Hiperperistaltika karakteristična za prve sate peritonitisa, iscrpljeni omentum, prisutnost krvi i eksudata u trbušnoj šupljini također ometaju razgraničenje.

Simptomi peritonitisa

Klinički znakovi uvelike su određeni uzrokom peritonitisa, lokalizacijom njegovog izvora, kao i vremenom nastanka bolesti. Vrijeme postavljanja dijagnoze i vrijeme laparotomije ovisi o rezultatima liječenja i ishodu, stoga je važno znati rani znakovi ovu bolest.

Najraniji i trajni znak peritonitisa je bol u trbuhu, može se javiti iznenada, što je tipično za perforaciju šupljih organa i poremećaje mezenterične cirkulacije, ili se razvijati postupno, što odgovara upalno-destruktivnom procesu bilo kojeg trbušnog organa. Lokalizacija boli ovisi o mjestu i prirodi patološkog procesa (uzrok peritonitisa), ali vrlo brzo postaje raširena. Bolovi u trbuhu su intenzivni, pogoršavaju se promjenom položaja tijela, često praćeni povraćanjem želučanog sadržaja, koje ne donosi olakšanje. Položaj bolesnika je prisiljen "sputan", želudac ne sudjeluje u činu disanja, njegova stijenka je napeta.

Na palpaciju, bol u svim dijelovima trbuha, izraženiji u projekciji patološkog procesa. Pozitivni simptom Shchetkin-Blumberga i simptomi karakteristični za bolest uzroci su peritonitisa. Kako proces napreduje, povećava se suhoća jezika, tahikardija, napetost i bolnost. trbušni zid, javlja se pareza crijeva, moguća je retencija stolice i ispuštanje plinova, javljaju se znakovi sistemske upalne reakcije, dehidracija i endotoksikoza.

Difuzni peritonitis

Simptomi difuznog peritonitisa su polimorfni. Ovisi o primarnom fokusu i fazi procesa; Volumen i vrsta eksudata (s izuzetkom hemoperitoneuma) nemaju značajan utjecaj na kliniku.

U prva 24 sata (reaktivna faza) vodeći simptomi su sljedeći. Bol je oštra, stalna, pojačana pokušajima pokreta, kašljanjem, dubokim disanjem, palpacijom. Kako bi poštedio trbuh, pacijent zauzima prisilni položaj: s lokalnom boli, rukama pritišće zahvaćeni dio; s difuznim bolovima, leži na leđima s podignutim nogama, pritišćući trbuh rukama dok kašlje. Dehidracija: manifestira se žeđu, suhim jezikom, kožom, tahikardijom. Simptomi napetosti i iritacije peritoneuma: želudac je uvučen, ravan, ne sudjeluje u činu disanja, napet do "daske" stanja; palpacija je oštro bolna preko zahvaćenog organa ili u cijelom trbuhu s difuznim peritonitisom; pozitivni simptomi iritacija peritoneuma - simptom Shchetkin-Blumberga i drugih specifičnih za svaki zahvaćeni organ. Hiperperistaltika je vidljiva oku ili je određena pojačanom crijevnom bukom. Nije potrebno, ali može biti: povraćanje, proljev, tenezmi. U krvnim pretragama, brzo, iz sata u sat, povećavaju se: leukocitoza, neutrofilija, ESR, LII, FSM. Ovi laboratorijski pokazatelji koriste se za diferencijalnu dijagnozu, provođenje satnih studija u dinamici.

Ako se operacija ne izvrši, toksična faza peritonitisa razvija se u sljedeća 2-3 dana, što je određeno stvaranjem sindroma intoksikacije koji prevladava nad lokalnim manifestacijama. Intoksikacija se razvija brzo i vrlo je izražena: crte lica su izoštrene, koža blijeda, zemljane nijanse, cijanoza usana, upale oči (Hipokratovo lice), jezik je suh, poput četke, može biti lak, hipotenzija , hipovolemija, tahikardija, porast hipertermije.

Lokalne manifestacije smanjuju težinu, ali sam proces raste i širi se trbušnom šupljinom. Bolovi u trbuhu jenjavaju, postaju bolni, stalni su, ali se šire po cijelom trbuhu. Zaštitna napetost trbušnog zida je izglađena, simptom Shchetkin-Blumberg je manje izražen, ali se proširio na cijeli trbuh. Peristaltika nestaje, razvija se pareza crijeva, koja se tijekom auskultacije abdomena otkriva kao simptom "smrtne tišine", želudac se nadima.

U adinamičnom stadiju kontakt s bolesnikom je otežan zbog čepa ili nemoguć zbog kome. Intoksikacija je izražena, popraćena razvojem hipovolemičnog šoka. Trbuh je otečen, crijeva su u parezi, simptomi napetosti trbušne stijenke i iritacije peritoneuma nisu izraženi, uz veliki izljev utvrđuje se fluktuacija tekućine. Povraćanje je neukrotivo, fekalnog mirisa.

, , , , , , , , , , , , , ,

Ograničeni peritonitis

U patogenezi je važno stanje reparativnih procesa, o čemu ovisi razgraničenje procesa. S upalom peritoneuma razvija se vaskularna reakcija s znojenjem plazme i krvnih stanica. Iz plazme se oslobađa fibrin, koji djeluje kao ljepilo, pričvršćujući crijevne petlje oko zahvaćenog organa, omentuma. Adhezije, u početku labave, zadebljaju, au trbušnoj šupljini nastaje upalni infiltrat u čijem se središtu nalazi upaljeni organ. Ako dođe do uništenja ovog organa, u trbušnoj šupljini nastaje apsces koji se naziva ograničeni peritonitis. Najčešća lokalizacija apscesa: Douglasov apsces, subhepatični i subdijafragmalni prostori, interintestinalni apscesi. Ako upala prestane, infiltrat se polako povlači.

Apendikularni infiltrat i apsces - razvija se s neoperiranim akutnim apendicitisom, češće kasnim upućivanjem bolesnika, korištenjem grijaćih jastučića itd.

U ovom slučaju, zona upale u početku je ograničena omentumom, a zatim su crijevne petlje zalemljene, tvoreći elastičan, gust, bolan infiltrat. Stanje bolesnika se poboljšava, bol se smanjuje, simptomi iritacije peritoneuma nestaju. Takvi se bolesnici liječe konzervativno: masivna protuupalna terapija, hladnoća na trbuhu; uz stalno praćenje tijeka procesa, granice infiltrata kruže se markerom. Ako ne dođe do razaranja slijepog crijeva i prestanka upale, infiltrat se povlači za 2-3 tjedna.

Destrukcijom slijepog crijeva nastaje apsces u središtu infiltrata: bolovi u trbuhu ne jenjavaju ili čak počinju napredovati, javljaju se znakovi intoksikacije, trbuh postaje napet, bolan na palpaciju iznad infiltrata, može se pojaviti simptom Shchetkin-Blumberg, povećava se veličina infiltrata. U tom slučaju indiciran je kirurški zahvat čiji volumen ovisi o nalazu.

Douglasov apsces - ograničena nakupina gnoja u rektovezikalnom (u muškaraca) i rektovaginalnom (u žena) udubljenju male zdjelice.

Apsces se može razviti s bilo kojom patologijom peritonealne šupljine, kada se eksudat istisne u malu zdjelicu, razgraniči i gnoji, razgraničenje je u pravilu prilično snažno, ali proboj gnoja u trbušnu šupljinu s razvojem peritonitis može biti. Klinička slika ima karakteristične značajke: visoka tjelesna temperatura; razlika između temperature u pazuhu i rektumu je veća od 1 stupnja (Lennanderov simptom); bol u suprapubičnom području duboka palpacija, nadvišenje stijenke rektuma ili izbočenje stražnjeg forniksa vagine, palpacijom se utvrđuje gusti, bolni, nepomični infiltrat s omekšavanjem u sredini. Karakterizira tenesmus, učestalo mokrenje. Na rendgenskim snimkama u maloj zdjelici stoji plin s razinom tekućine, ultrazvuk otkriva tekućinu u maloj zdjelici, U dvojbenim slučajevima, ubodom kroz vaginu ili rektum.

Interintestinalni apsces je prilično teško identificirati, polazište je prisutnost intoksikacije, koja se ne smanjuje, unatoč aktivnoj terapiji, dugotrajna intestinalna pareza, bol pri palpaciji abdomena, prisutnost različitim stupnjevima ozbiljnost simptoma peritonealne iritacije. S obzirom na lošu razgraničenost ovih apscesa, često se razvija difuzni peritonitis, pa je rana relaparotomija poželjnija nego očekivano liječenje.

Subdiafragmatični apsces - intraperitonealni apsces, smješten u subdijafragmatičnom prostoru.

Subdijafragmalni prostor podijeljen je na 2 dijela - intraperitonealni i retroperitonealni.

Apsces se najčešće stvara u intraperitonealnom dijelu - lijevo i desno, koji komunicira sa subhepatičnim prostorom, gdje također može nastati apsces. Razlozi su različiti, a mogu se podijeliti u 4 skupine:

1. uzrokovane patologijom trbušnih organa;
2. patologija pleuralna šupljina;
3. gnojna patologija bubrega;
4. mješoviti oblik, uglavnom s torakoabdominalnim ranama.

Klinička slika je polimorfna, ima izbrisani, atipični oblik, osobito s masivnom antibiotskom terapijom. Ali neke manifestacije su karakteristične: postojeća trbušna ozljeda, operacija ili akutna patologija unutarnjih organa trbušne šupljine; trajna opijenost unatoč aktivnom protuupalnom liječenju; bol u desnom hipohondriju, donjem dijelu prsnog koša, leđima, desnoj strani trbuha, pogoršana kašljanjem, pokretima tijela, dubokim udisajem, što je popraćeno suhim kašljem (simptom Troyanov). Bolesnici zauzimaju prisilni polusjedeći položaj, koža je blijeda, bjeloočnica subikterična, međurebreni prostori u donjem dijelu teške ćelije zaglađeni, koža tjestasta, kožni nabor zadebljan, može doći do hiperemije tjemenice. koža. Isto se primjećuje s retroperitonealnim mjestom apscesa, često se otkriva "psoas sindrom".

Prednji trbušni zid zaostaje u činu disanja, bolan na palpaciju, dijafragma je visoka, pokretljivost je ograničena. Palpacija XI-XII rebra s desne strane, osobito na mjestu njihovog ušća u obalni luk, je bolna (Kryukovljev simptom). Na rendgenskim snimkama, na pozadini visoke stojeće kupole dijafragme, ponekad je vidljiv plin s vodoravnom granicom tekućine. Rana dijagnoza može se postaviti ultrazvukom. Liječenje je kirurško, a metoda ovisi o vrsti apscesa.

Dijagnoza peritonealne patologije kod kuće temelji se na prisutnosti: trajne boli u abdomenu, maksimalne u području zahvaćenog organa ili ravnomjerno u cijelom abdomenu, suhog jezika, tahikardije. U svim slučajevima, kao hitan slučaj, pacijent mora biti odveden u kiruršku bolnicu.

Klasifikacija peritonitisa

Postoje primarni i sekundarni peritonitis.

Primarni (idiopatski) peritonitis - infekcija peritoneuma hematogenim ili limfogenim putem (bez prisutnosti gnojnog žarišta u trbušnoj šupljini).

Sekundarni peritonitis - širenje infekcije na peritoneum iz gnojno-destruktivnih žarišta trbušne šupljine.

Ovisno o opsegu peritonealne lezije u peritonitisu i stupnju zahvaćenosti anatomskih regija, razlikuju se sljedeći tipovi peritonitisa:

• lokalno (oštećenje jedne anatomske regije);
• raširena (oštećenje nekoliko anatomskih regija);
• opći (difuzni) - poraz svih dijelova trbušne šupljine.

Prema drugoj klasifikaciji, ovisno o karakteristikama širenja upalnog procesa (virulentnost patogena, sposobnost tijela da razgraniči gnojni fokus zahvaljujući imunološkom sustavu, susjedni organi, peritoneum, omentum, fibrinske naslage), postoji difuzni peritonitis koji nema tendenciju omeđivanja (također je opći ili difuzni) i cirkumskriptni peritonitis (u biti encistirani abdominalni apscesi). Primjeri ograničenog kirurškog peritonitisa su apendikularni, subfrenični, subhepatični, interintestinalni apscesi.

U ginekologiji, sljedeće bolesti mogu poslužiti kao primjeri ograničenog peritonitisa: piosalpinks, piovar, gnojna tubo-ovarijska formacija (tubo-ovarijski apsces), apsces Douglasovog prostora, kao i maternice s razvojem apscesirajućeg panmetritisa. Simptomi, dijagnoza i liječenje ovih bolesti, kao i ekstragenitalnih gnojnih žarišta.

U klinička praksa Pojam peritonitis obično se odnosi na difuzna lezija peritoneuma, a ubuduće ćemo pod tim pojmom podrazumijevati difuzni peritonitis.

Prema tipu kliničkog tijeka razlikuju se akutni, subakutni (tromi) i kronični peritonitis, neki autori razlikuju fulminantni oblik bolesti.

Akutni peritonitis je brzo progresivna teška bolest, obično s tipičnom kliničkom slikom, izmjeničnim fazama bolesti, te u nedostatku kirurškog liječenja brzo dovodi do smrti.

Subakutni (usporeni) peritonitis karakterizira dulji tijek, češće razgraničenje gnojnog procesa i stvaranje encistiranih apscesa, često s njihovom naknadnom perforacijom u susjedne šuplje organe.

Kronični peritonitis je izuzetno rijedak, uglavnom sa specifičnom lezijom peritoneuma (na primjer, karcinomatoza ili tuberkuloza).

Fulminantni peritonitis je u biti peritonitis kompliciran septičkim šokom.

Tijekom peritonitisa razlikuju se tri stadija (faze): reaktivni, toksični i terminalni. Reaktivni stadij u akutnom peritonitisu traje u prosjeku oko jedan dan, trajanje toksičnog i terminalnog stadija je promjenjivo i ovisi o mnogim razlozima (masovnost i priroda bakterijske invazije, "volumen" primarnog gnojnog žarišta, stanje bolesnika imunokompetentnost, priroda liječenja). Prema prirodi eksudata peritonitis se dijeli na:

• serozni;
• fibrinozan;
• gnojni;
• hemoragični;
• mokraćni;
• fekalni.

Nemoguće je ne izdvojiti zasebno postoperativni peritonitis.

N.A. Efimenko (1999) smatra da se primarni postoperativni peritonitis javlja nakon planiranih kirurških intervencija zbog tri glavna razloga:

• insuficijencija šavova anastomoza,
• intraoperativna infekcija trbušne šupljine,
• tehničke pogreške ili pogreške u izvođenju operacije.

Sekundarni postoperativni peritonitis je progresija peritonitisa prisutna tijekom prve hitne kirurške intervencije.

, , , , , , , , ,

Dijagnoza peritonitisa

U anamnezi bolesnika s peritonitisom često se bilježe upalne bolesti trbušne šupljine i male zdjelice, traume abdomena, gastrointestinalni ulkusi različite lokalizacije, kolelitijaza, prošle laparotomije i neoplastični procesi.

Prilikom ispitivanja bolesnika potrebno je utvrditi trajanje bolesti, promjenu prirode i lokalizacije boli, dinamiku manifestacija i znakove komplikacija.

, , , , , , ,

Sistematski pregled

Potrebno je obratiti pozornost na težinu znakova sistemske upalne reakcije i disfunkcije organa - temperaturu, broj otkucaja srca, krvni tlak, brzinu i dubinu disanja, razinu svijesti, stanje sluznica. U bolesnika s peritonitisom, tahikardija je više od 100-120 u minuti, krvni tlak može biti povišen ili smanjen, respiratorna frekvencija je veća od 20 u minuti. Manifestacija toksične encefalopatije je letargija, uznemirenost bolesnika ili delirij.

Trbuh je simetričan, ne sudjeluje u činu disanja, oštro bolan na palpaciju.

Na rektalnom i vaginalnom pregledu - nadvišeni lukovi i osjetljivost zbog nakupljanja upalnog eksudata

Laboratorijska istraživanja

U laboratorijskoj studiji peritonitis karakteriziraju znakovi sve većeg zatajenja jetre i bubrega, nekontrolirano smanjenje razine proteina, znakovi azotemije, upalne promjene u bijeloj krvi i anemija.

Najjednostavnija i najpouzdanija metoda laboratorijske dijagnoze gnojno-upalnih bolesti trbušnih organa je određivanje indeksa intoksikacije leukocita (LII) (u početku je predložena formula za dijagnozu akutnog apendicitisa), koji se izračunava pomoću modificiranog formula Ya. Ya. Kalf-Kalif.

LII \u003d 32 Pl + 8 Mi + 4 Yu + 2 P + S / 16 E +

2 B + Mo + L (norma 1,08±0,45),

gdje je Pl - plazma stanice, Mi - mijelociti, J - mladi neutrofili, P - ubodni neutrofili, C - segmentirani neutrofili, E - eozinofili, B - bazofili, Mo - monociti, L - limfociti.

Obećavajući dodatni laboratorijski pokazatelj za dijagnozu abdominalne sepse i peritonitisa je koncentracija prokalcitonina u krvnoj plazmi. Ovaj indikator je marker u diferencijalna dijagnoza SIRS septičkog i abakterijskog podrijetla, posebno sterilni i inficirani oblici pankreasne nekroze, akutni sindrom respiratornog distresa, inficirane i neinficirane intraabdominalne nakupine tekućine. Prekoračenje koncentracije prokalcitonina u plazmi iznad 2 ng / ml je kriterij za razvoj septičkog procesa. Indikator služi kao dragocjena pomoć pri odlučivanju o taktici kirurškog ili intenzivnog konzervativnog liječenja gnojno-septičkih komplikacija u abdominalnoj kirurgiji.

Instrumentalna istraživanja

Instrumentalne metode istraživanja omogućuju prepoznavanje uzroka koji su uzrokovali peritonitis. Dakle, u slučaju perforacije šupljih organa, traka slobodnog plina ispod dijafragme vidljiva je na preglednoj radiografiji, u akutnom kolecistitisu s ultrazvukom - povećanje žučnog mjehura s heterogenim sadržajem, kamencem i udvostručenjem konture njegove stijenke. . Ista studija otkriva slobodnu tekućinu u trbušnoj šupljini ili infiltrat u ileocekalnoj regiji kod akutnog apendicitisa.

Povećanje endotoksikoze, napetosti i osjetljivosti prednjeg trbušnog zida na palpaciju, izražen simptom Shchetkin-Blumberga ne zahtijevaju dodatne metode istraživanja. S izbrisanom kliničkom slikom, osobito u starijih osoba, kako bi se razjasnila dijagnoza i opseg patološkog procesa, potrebno je provesti dijagnostičku laparoskopiju. Vidljivi su mutni eksudat u trbušnoj šupljini, nametanje fibrinskih niti na visceralnom peritoneumu, curenje žuči, perforacija ili želučani ili crijevni sadržaj u slobodnoj trbušnoj šupljini i druge patološke promjene.

Rani znakovi sekundarnog peritonitisa (znaci početnih bolesti) dijagnosticiraju se ultrazvukom trbušne šupljine i retroperitonealnog prostora, rendgenski pregled abdomena i prsnog koša, CT, a kao posljednji stupanj dijagnostike napraviti dijagnostičku laparoskopiju.

Objektivna procjena težine stanja i prognoze u bolesnika s peritonitisom

Objektivna procjena ozbiljnosti stanja pacijenta uzima u obzir veliki brojčimbenici.

Integralne ljestvice za procjenu težine stanja (APACHE, APACHE II, APACHE III, SAPS, SAPS II, SOFA, MODS), ljestvice koje uzimaju u obzir karakteristike peritonitisa (Mannheim indeks peritonitisa - MPI, prognostički indeks relaparotomije - PIR) naširoko se koriste.

Pojedinačni pokazatelji homeostaze koriste se kao nezavisni prediktori lošeg ishoda.

Sindrom sustavnog upalnog odgovora i objektivna procjena težine stanja u peritonitisu

Osnova suvremenog shvaćanja odgovora organizma na infekciju je koncept abdominalne sepse (patološki proces koji se temelji na reakciji organizma u obliku generalizirane upale kao odgovor na kiruršku infekciju u trbušnoj šupljini). Klinička interpretacija takav pogled na patogenezu sepse (uključujući abdominalnu) - kriterije za dijagnosticiranje SSVR i klasifikaciju sepse predložila je konferencija za pomirenje Američkog koledža pulmologa i Društva specijalista kritične medicine - ACCP/SCCM.

Kod abdominalne sepse uzrokovane raširenim peritonitisom postoji korelacija između težine SIRS (tri znaka SIVR - SSVR-3, četiri znaka SIVR - SSVR-4, teška sepsa, septički šok) i težine stanja bolesnika prema na ljestvice za procjenu težine stanja - APACHE II, SAPS, MODS, SOFA.

Mannheimski peritonitis indeks (MIP/MP1)

M Linder i grupa njemačkih kirurga u Mannheimu razvili su indeks za predviđanje i ishod gnojnog peritonitisa, uključujući 8 čimbenika rizika:

1. dob pacijenta,
2. zatajenje organa,
3. prisutnost maligne neoplazme,
4. trajanje peritonitisa prije operacije je više od 24 sata,
5. rašireni peritonitis,
6. mjesto primarnog fokusa
7. vrsta peritonealnog eksudata.

Vrijednosti IIP mogu se kretati od 0 do 47 bodova. IIP daje tri stupnja težine peritonitisa. S indeksom manjim od 21 bodova (I stupanj težine), smrtnost je 2,3%, od 21 do 29 bodova (II stupanj težine) - 22,3%, više od 29 bodova (III stupanj težine) - 59,1%. Također je predložena formula za izračunavanje predviđene smrtnosti na temelju MPI.

Letalitet (%) = 0,065 x (MPI - 2) - (0,38 x MPI) - 2,97. Međutim, čak i uz pomoć ove posebno dizajnirane ljestvice, pokazalo se da je nemoguće predvidjeti ishod kod pojedinog pacijenta i odrediti taktiku liječenja.

Mannheimski peritonitis indeks

Za objektiviziranje procjene stanja trbušnih organa koriste se Altona peritonealni indeks (PIA) i PIA II, međutim oni imaju manji prognostički značaj u odnosu na MPI. fakultetske kirurgije RSMU pod vodstvom akademika Ruske akademije medicinskih znanosti V. S. Savelyeva razvio je slične sustave za optimizaciju izbora taktike liječenja raširenog peritonitisa i nekroze gušterače (indeks trbušne šupljine - UPS).

Indeks trbušne šupljine za peritonitis

Prevalencija peritonitisa	Lokalni (ili apsces)
	proliveno
Priroda eksudata	Serous
	Hemoragični
Fibrinski slojevi	U obliku školjke
	U obliku rastresitih masa
Stanje crijeva	Zidna infiltracija
	Odsutnost spontane i stimulirane peristaltike
	Intestinalna fistula ili curenje anastomoze
Stanje trbušnog zida	Suppuracija ili nekroza p/o rane
	eventeracija
	Neodstranjena devitalizirana tkiva
Ukupan broj bodova - indeks trbušne šupljine (IBI)

Liječenje peritonitisa

Liječenje bolesnika s peritonitisom provodi se samo u kirurškoj bolnici. Ciljevi liječenja:

• Rehabilitacija / uklanjanje gnojno-upalnog fokusa.
• Adekvatna antibiotska terapija.
• Optimizacija tkivne perfuzije i transporta kisika.
• nutritivnu podršku.
• Imunokorekcija.
• Prevencija komplikacija.
• Učinkovito intenzivno liječenje sepse moguće je samo ako se sanira žarište infekcije i provede odgovarajuća antimikrobna terapija.

Kirurgija

Faze kirurškog liječenja:

• racionalan pristup.
• Uklanjanje patološkog sadržaja.
• Revizija trbušnih organa, uklanjanje ili lokalizacija izvora peritonitisa (uključuje izbor daljnje taktike liječenja bolesnika - utvrđivanje indikacija za postupno liječenje peritonitisa).
• Sanacija trbušne šupljine.
• Drenaža tanko crijevo.
• Drenaža abdomena

Mogućnosti završne faze operacije za rašireni peritonitis ovise o daljnjoj taktici kirurškog liječenja u načinu rada "na zahtjev" ili "na programu".

U nekim slučajevima operacija se završava slojevitim šivanjem rane prednjeg trbušnog zida. Indikacije za drugu laparotomiju nastaju s progresijom intraabdominalnog upalnog procesa ili njegovih komplikacija. Kod teške intestinalne pareze ili znakova upale visceralnog i parijetalnog peritoneuma može se šivati ​​samo potkožno tkivo i koža. Ovom tehnikom operacije stvara se ventralna kila, ali se sprječava smrt bolesnika od progresivnog peritonitisa ili sindroma intraabdominalne hipertenzije.

Indikacije za odabir stupnjevitog načina liječenja:

• difuzni fibrinozno-gnojni ili fekalni peritonitis,
• znakovi anaerobne infekcije trbušne šupljine,
• nemogućnost istodobne eliminacije ili pouzdane lokalizacije izvora peritonitisa,
• stanje laparotomske rane, koja ne dopušta zatvaranje defekta prednjeg trbušnog zida,
• sindrom intraabdominalne hipertenzije,
• stadij peritonitisa koji odgovara teškoj sepsi ili septičkom šoku.

Postoperativne intraabdominalne komplikacije peritonitisa i stanja koja zahtijevaju ponovljeno kirurško liječenje.

Ta stanja uključuju:

• abdominalni apscesi,
• događanje,
• popuštanje šavova šupljih organa, anastomoza i stoma, stvaranje crijevnih fistula,
• postoperativno krvarenje,
• sindrom intraabdominalne hipertenzije.

Priprema prije raspoređivanja

Pacijenti visokog rizika:

• dob iznad 60 godina,
• ABA rezultat - 3-4,

akutna ishemija miokarda, prenesena za prošle godine. Standardna prijeoperacijska priprema u bolesnika s peritonitisom ne smije trajati duže od 2-3 sata. posebne prilike(teška hipovolemija, teška kardiovaskularna insuficijencija) preoperativna priprema može se produžiti do 4-5 sati.

Nemogućnost postizanja potrebne razine korekcije u zadanom roku nije razlog za daljnje odgađanje operacije.

Glavni zadaci prijeoperacijske pripreme su predviđanje i prevencija mogućeg pogoršanja stanja bolesnika tijekom anestezije.

Anestezija može uzrokovati poremećaj hemodinamskih kompenzacijskih mehanizama zbog vazodilatacijskih i negativnih inotropnih učinaka korištenih lijekova. S tim u vezi, izuzetno je važan faktor za prognozu kirurškog liječenja općenito - temeljita prijeoperacijska korekcija volemijskog statusa bolesnika.

Klinička procjena nedostatka izvanstanične tekućine predstavlja određene poteškoće. S parezom crijeva, u njegovom lumenu nalazi se 1500-3000 ml tekućine ili više. Bolesnici s dobrim kompenzacijskim sposobnostima kardio-vaskularnog sustava pokazatelji krvnog tlaka i otkucaja srca neadekvatni su kriteriji stanja plućnog krvotoka. U starijih i senilnih bolesnika s ograničenim kompenzacijskim mogućnostima miokarda i povišenim OPSS-om Klinički znakovi hipovolemija se može pojaviti kada postoji manjak volumena cirkulirajuće tekućine od najmanje 15-20% Zbog smanjenja osjetljivosti baroreceptora povezanog sa starošću, kompenzacijska tahikardija možda neće odgovarati težini hipovolemije. U isto vrijeme ortostatska hipotenzija- točan znak značajnog nedostatka tekućine koji može (uz neadekvatnu korekciju) dovesti do značajnog sniženja krvnog tlaka u fazi uvoda u anesteziju.

Procjena gubitka izvanstanične tekućine

Prijeoperacijska priprema i praćenje

• Kateterizacija središnje vene
• kateterizacija Mjehur
• Umetanje nazogastrične sonde
• Terapija kisikom kroz masku za lice
• Infuzija kristaloidnih i koloidnih otopina u volumenu od najmanje 1500 ml

Uvođenje lijekova koji povećavaju pH želučanog sadržaja inhibitora protonske pumpe (omeprazol 40 mg intravenozno) ili blokatora H 2 receptora (ranitidin 50 mg intravenozno).

Problem regurgitacije želučanog sadržaja s njegovom naknadnom aspiracijom u traheobronhijalno stablo jedan je od najčešćih. ozbiljnih problema anestezija u operacijama peritonitisa. Opasnost od regurgitacije i aspiracije postoji u slučajevima kada rezidualni volumen želučanog sadržaja prelazi 25 ml. Aspiracija tekućine s pH

Nemojte koristiti lijekove koji smanjuju tonus ezofagealnog sfinktera, posebno antikolinergike, blokatore ganglija, to objašnjava odbijanje uporabe atropina u premedikaciji u bolesnika s peritonitisom.

Preoperativna antibiotska terapija Prije kirurškog zahvata treba započeti empirijsku antibiotsku terapiju čiji se režim određuje etiologijom peritonitisa.

Približne sheme antibiotske terapije:

• Vanbolnički stečeni peritonitis - cefotaksim (2 g) + metronidazol (500 mg) IV.
• Nozokomijalni peritonitis - cefepim (2 g) + metronidazol (500 mg) IV.
• Nozokomijalno na pozadini prethodne antibiotske terapije - meropenem (1 g) IV.

Premedikacija

Izvodi se na operacijskom stolu. Preporučeno intravenska primjena midazolam (5 mg) i metoklopramid (10-20 mg). Primjena atropina ili metocinijevog jodida, iz gore navedenih razloga, ograničena je na stroge indikacije (teška bradikardija).

Glavni problemi ranog postoperativnog razdoblja i načini njihova rješavanja

• Hipotermija. Bolesnike je potrebno zagrijavati toplim infuzijskim medijima i suvremenim aparatima za zagrijavanje.
• Hipoksija. Zahtijeva terapiju kisikom (ili produženu mehaničku ventilaciju) tijekom 72 sata.
• Hipovolemija. Korigira se adekvatnom infuzijskom terapijom, prati se volemički status, provodi se stalna procjena srčanog ritma, krvnog tlaka, diureze, CVP-a, gubitka tekućine drenažom, kroz stomu itd.
• Pareza gastrointestinalnog trakta. Optimalno - rana obnova gastrointestinalnog motiliteta uz pomoć produljene epiduralne blokade s lokalnim anesteticima (najmanje 72 sata).
• Sindrom boli. Optimalna metoda za ublažavanje postoperativnog bolnog sindroma je kombinacija produljene epiduralne analgezije 0,2% otopinom ropivakaina (brzina 5-7 ml/h + fentanil 0,1-0,2 mg/dan) s intravenskom primjenom nesteroidnih protuupalnih lijekova - lornoksikama (do 24 mg). /dan) ili ketorolak (do 90 mg / dan). Kombinacija produžene epiduralne anestezije i nesteroidnih protuupalnih lijekova može smanjiti gubitak mišićna masa bolesnika smanjenjem razgradnje proteina uzrokovane hiperprodukcijom kortizola i prostaglandina E2.

Antimikrobna terapija peritonitisa

Dijagnoza "peritonitis" je bezuvjetna indikacija za imenovanje antibiotske terapije. Liječenje treba započeti rano jer je masivna kontaminacija kirurške rane neizbježna tijekom operacije, a rana primjena antibiotika smanjit će učestalost infekcija nakon operacije.

Izbor lijekova temelji se na najvjerojatnijem uzroku. infektivni proces. Istodobno, nije preporučljivo propisivati ​​antibakterijske lijekove ili njihove kombinacije čiji je spektar djelovanja širi od popisa vjerojatnih uzročnika, također nije preporučljivo propisivati ​​lijekove koji djeluju protiv multirezistentnih bakterija kod infekcija uzrokovanih osjetljivim sojevima.

Prilikom odabira antibakterijskih lijekova potrebno je uzeti u obzir:

• lokalizacija fokusa,
• vjerojatna mikrobiološka struktura,
]

Antimikrobna terapija sekundarnog peritonitisa

Lijekovi i njihove kombinacije za blagi i umjereni izvanbolnički stečeni peritonitis:

• zaštićeni aminopenicilini (amoksicilin i ampicilin/sulbaktam),
• kombinacije cefalosporina II-III generacije (cefuroksim, cefotaksim, ceftriakson) s antianaerobnim lijekovima,
• kombinacije fluorokinolona (levofloksacin, moksifloksacin, ofloksacin, pefloksacin, ciprofloksacin) s antianaerobnim lijekovima.

Od anaerobnih lijekova trenutno je najpoželjnije koristiti metronidazol, jer na njega praktički nema rezistencije. Na klindamicin (linkomicin) i antianaerobne cefalosporine (cefoksitin) uočeno je povećanje rezistencije.

Primjena jeftinijih kombinacija antibakterijskih lijekova (ampicilin/gentamicin, cefazolin/gentamicin, gentamicin/metronidazol ili gentamicin/klindamicin) za liječenje izvanbolničkog peritonitisa je neučinkovita zbog visoke učestalosti razvoja rezistencije mikroorganizama na njih, prvenstveno E coli.

Ako je izvor infekcije bilijarni trakt ili gornji dio gastrointestinalnog trakta, tada u nedostatku opstrukcije ili onkoloških bolesti, moguće je koristiti lijekove bez antianaerobnog djelovanja.

U slučaju teškog izvanbolničkog peritonitisa s PON-om (teška sepsa) i/ili septičkim šokom, u prvoj fazi terapije opravdano je propisati režime antibiotske terapije koji maksimalno pokrivaju spektar mogućih uzročnika uz minimalnu otpornost na njih. sojevi uzročnika stečenih u zajednici cefepim + metronidazol, ertapenem, levofloksacin + metronidazol , moksifloksacin.

Zasebnu skupinu treba izdvojiti peritonitis koji se razvio u bolesnika s popratnim bolestima ili čimbenicima rizika koji ozbiljno pogoršavaju tijek infektivnog procesa i povećavaju etiološku ulogu multirezistentne bolničke mikroflore:

• dug boravak u bolnici prije operacije (nije moguće utvrditi kritično trajanje),
• prethodna antibiotska terapija (više od 2 dana),
• stanja imunodeficijencije ( onkološke bolesti, transplantacija, liječenje glukokortikoidima ili citostaticima, HIV infekcija),
• pankreasna nekroza,
• prenesene kirurške intervencije na trbušnim organima,
• nemogućnost odgovarajuće sanacije žarišta infekcije,
• dijabetes.

Maksimalni raspon mogućih uzročnika postoperativnog peritonitisa i peritonitisa u bolesnika s navedenim čimbenicima rizika pokrivaju sljedeći lijekovi ili njihove kombinacije:

• karbapenemi (meropenem),
• zaštićeni cefalosporini (cefoperazon/sulbaktam),
• Cefalosporini IV generacije (cefepim) u kombinaciji s metronidazolom.

U kontroliranim kliničkim ispitivanjima potvrđena je visoka klinička učinkovitost drugih režima liječenja teškog peritonitisa. Međutim, njihova uporaba u ovoj kategoriji bolesnika može biti povezana s povećanim rizikom od neuspjeha liječenja zbog visoke učestalosti otpornosti patogena nozokomijalnih infekcija:

• kombinacije fluorokinolona s metronidazolom,
• kombinacije cefalosporina druge generacije (cefotaksim, ceftriakson, ceftazidim, cefoperazon) s metronidazolom.

Mogućnost primjene fluorokinolona s antianaerobnim djelovanjem - moksifloksacina - za liječenje nozokomijalnog peritonitisa nije konačno potvrđena.

Kombinacija cefalosporina ili karbapenema s aminoglikozidima (amikacin, netilmicin) nije potvrđena u kontroliranim studijama.

Unatoč činjenici da su stafilokoki rijetki uzročnici peritonitisa, s izuzetkom slučajeva njegovog razvoja u pozadini PD-a, potreban je oprez u bolnicama s visokom incidencijom sojeva otpornih na meticilin. U nekim slučajevima moguće je vankomicin uključiti u empirijske režime terapije.

U bolesnika s oslabljenim imunitetom povećava se vjerojatnost gljivične etiologije peritonitisa, prvenstveno Candide spp. Prilikom isticanja candida albicans Lijek izbora je flukonazol. Druge vrste Candida (C. crusei, C. glabrata) manje su osjetljive ili rezistentne na azole (flukonazol), u kom slučaju se savjetuje primjena vorikonazola ili kaspofungina.

], , , , ,

Način primjene antimikrobnih sredstava

Kod peritonitisa, antibakterijska sredstva se daju intravenozno, nema uvjerljivih dokaza u korist intraarterijske ili endolimfatske primjene.

Intrakavitarna primjena antibakterijskih lijekova

Glavni lijek za intrakavitarnu primjenu je dioksidin. Kod intrakavitarne primjene nemoguće je predvidjeti kolika će biti koncentracija lijeka u krvnom serumu i jesu li moguće toksične reakcije, distrofija i razaranje kore nadbubrežne žlijezde (reakcija ovisna o dozi), embriotoksični, teratogeni i mutageni učinci. U tom smislu, glavni razlozi za odbijanje intrakavitarne primjene dioksidina i drugih antibakterijskih lijekova su nepredvidljivost njihove farmakokinetike i sposobnost modernih antibakterijskih lijekova da dobro prodiru u organe, tkiva i šupljine kada se primjenjuju intravenski, stvarajući terapeutske koncentracije u njima.

Trajanje antibiotske terapije određeno je učinkovitošću koja se procjenjuje 48-72 sata nakon početka. Terapija se prilagođava propisivanjem učinkovitijih lijekova za izolaciju rezistentne flore i primjenom lijekova užeg spektra djelovanja za izolaciju visokoosjetljivih uzročnika (deeskalacijska terapija).

Kriteriji učinkovitosti (48-72 sata nakon početka) antibiotske terapije peritonitisa:

• pozitivna dinamika simptoma trbušne infekcije,
• smanjenje groznice Maksimalna temperatura ne viša od 38,9 °S),
• smanjenje toksičnosti
• smanjenje ozbiljnosti sistemskog upalnog odgovora.

U nedostatku stabilnog kliničkog i laboratorijskog odgovora na započetu antibiotsku terapiju unutar 5-7 dana, potrebno je provesti dodatni pregled(ultrazvuk, CT, itd.) za prepoznavanje komplikacija ili drugog izvora infekcije.

Kriteriji za dostatnost (prekid) antibiotske terapije:

• Nema simptoma sistemskog upalnog odgovora.
• Temperatura 36 °C.
• Stopa disanja
• Leukociti 9 / l ili > 4x10 9 / l s brojem ubodnih neutrofila
• Odsutnost PON-a, ako je uzrok bio povezan s infekcijom.
• Obnova funkcije gastrointestinalnog trakta.
• Nema poremećaja svijesti.

Postojanost samo jednog znaka bakterijske infekcije (vrućica ili leukocitoza) nije apsolutna indikacija za nastavak antibiotske terapije. Izolirano povećanje temperature do subfebrilnih brojeva (maksimalna dnevna temperatura unutar 37,9 ° C) bez zimice i promjena u perifernoj krvi može biti manifestacija postinfektivne astenije ili nebakterijske upale nakon operacije i ne zahtijeva nastavak antibiotske terapije. Očuvanje umjerene leukocitoze (9-12x10 9 /l) u nedostatku pomaka ulijevo i drugih znakova bakterijske infekcije također ne zahtijeva nastavak liječenja antibioticima.

Trajanje učinkovite antibiotske terapije u velikoj većini slučajeva je 7-10 dana, dulje je nepoželjno zbog opasnosti od mogućih komplikacija liječenja, selekcije rezistentnih sojeva mikroorganizama i razvoja superinfekcije.

Razina dokaza učinkovitosti metoda intenzivnog liječenja abdominalne sepse

Metode čija je učinkovitost testirana u multicentričnim studijama s visokom razinom dokaza:

• Primjena antibiotika.
• Pružanje nutritivne podrške.
• Primjena aktiviranog proteina C* u liječenju teške sepse.
• Primjena polivalentnih imunoglobulina za nadomjesnu imunoterapiju.
• Korištenje malih volumena respiratorne ventilacije.

Metode koje su potvrđene u brojnim studijama, ali ne iu multicentričnim ispitivanjima:

• Primjena antikoagulansa u liječenju sepse.
• Primjena niskih doza hidrokortizona (300 mg/dan) u refraktornom septičkom šoku.
• Kontrola i korekcija razine glikemije.
• Metode koje se ne mogu preporučiti za uporabu u općoj kliničkoj praksi jer nemaju dovoljno dokaza.
• Ultraljubičasto i lasersko zračenje krvi.
• Hemosorpcija.
• Limfosorpcija.
• diskretna plazmafereza.
• Elektrokemijska oksidacija krvi, plazme, limfe.
• infuzija ksenoperfuzata.
• Infuzija ozoniziranih otopina kristaloida.
• Endolimfatska antibiotska terapija.
• Imunoglobulini za intramuskularnu injekciju.

Glavni pravci i ciljevi liječenja bolesnika s abdominalnom sepsom, potvrđeni dokazima razine I i II:

• Hemodinamska potpora CVP-a 8-12 mm Hg, srednji tlak veći od 65 mm Hg, diureza 0,5 ml/kg na sat, hematokrit više od 30%, zasićenje miješane venske krvi ne manje od 70%.
• Respiratorna potpora Maksimalni tlak dišnih putova ispod 35 cmH2O, inspiracijski udio kisika ispod 60%, disajni volumen manji od 6 ml/kg, neinvertirani omjer udisaja i izdisaja.
• Glukokortikoidi "male doze" - 240-300 mg dnevno.
• Aktivirani protein C 24 mcg/kg po satu tijekom 4 dana kod teške sepse (APACHE II iznad 25).
• Imunokorekcija nadomjesna terapija lijek "Pentaglobin".
• Prevencija duboke venske tromboze.
• Prevencija nastanka stresnih ulkusa gastrointestinalnog trakta pomoću blokatora H2 receptora i inhibitora protonske pumpe.
• Nadomjesna bubrežna terapija za akutno zatajenje bubrega uzrokovano teškom sepsom.

Peritonitis je ograničena ili difuzna (rasprostranjena) upala serozne ovojnice trbušne (potrbušne) šupljine, odnosno tkiva koje je oblaže iznutra i okružuje organe, krvne žile i živčane stabljike koje se u njoj nalaze. Ovo stanje je posljedica kompliciranog tijeka raznih upalnih i destruktivnih bolesti organa.

U ovom članku ćemo vas upoznati s uzrocima, simptomima, metodama dijagnosticiranja i liječenja peritonitisa kod odraslih. Osim toga, dobit ćete informacije o prognozi ovog po život opasnog stanja.

Smrtonosni ishodi od upale peritoneuma mogu doseći značajne vrijednosti - prema statistikama za gastroenterološke bolesti, smrt od takve komplikacije javlja se u 20-30% pacijenata, au teškim bolestima ta brojka doseže 40-50%. Možemo se podsjetiti da je smrt A. S. Puškina bila uzrokovana traumatskim peritonitisom nakon ozljede trbušne šupljine.

Malo anatomije

Peritoneum (na slici - peritoneum) ograničava trbušnu šupljinu i prekriva organe koji se u njoj nalaze.

Ljudski peritoneum sastoji se od 2 sloja (listova) koji prelaze jedan u drugi:

• visceralni - vanjski, pokriva mišiće i zglobove kostiju koji tvore trbušnu šupljinu;
• parijetalni - oblaže unutarnje organe.

Tkivo koje tvori peritoneum je polupropusno. Uključena je u razne procese i kao membrana obavlja mnoge funkcije:

• apsorbira eksudat koji se oslobađa tijekom lize mikroorganizama ili tijekom nekrotičnih procesa u tkivima;
• naglasci serozna tekućina neophodan za "podmazivanje" organa i tkiva;
• štiti tkiva od mikrobnih i mehaničkih oštećenja itd.

Najznačajnije zaštitno svojstvo ovog tkiva ljudskog tijela je njegova sposobnost da zaustavi upalne procese koji se javljaju u trbušnoj šupljini. To je svojstvo osigurano stvaranjem priraslica koje ograničavaju upalu, kao i imunološkim mehanizmima koji se pokreću u njegovim stijenkama tijekom takvih procesa.

Uzroci

Osnovni uzrok upalne reakcije u tkivima trbušne šupljine, koja dovodi do peritonitisa, u većini je slučajeva bakterijska infekcija (uzrokovana mikroflorom u probavnom traktu). Sljedeći gram-negativni i gram-pozitivni mikroorganizmi mogu izazvati takvu komplikaciju:

• bakteroidi;
• klostridija;
• Pseudomonas aeruginosa;
• peptokoki;
• Proteus;
• enterobacter;
• eubakterije;
• fuzobakterije.

U velikoj većini slučajeva - prema različitim statistikama u 60-80% - upalu trbušne šupljine ne uzrokuje jedan, već udruženje mikroba. Češće, takav patološki proces izaziva Escherichia coli ili stafilokok. U rijetkim slučajevima, uzročnici razvoja peritonitisa postaju patogeni kao što su pneumokok, Kochov bacil () i hemolitički streptokok.

S obzirom na gore navedene činjenice o varijabilnosti mogućih uzročnika peritonitisa, pri propisivanju liječenja liječnik mora pričekati rezultate analize za osjetljivost patogene mikroflore na antibiotike.

Vrste peritonitisa

Ovisno o etiološkom čimbeniku, razlikuju se sljedeće vrste peritonitisa:

• idiopatski (ili primarni) - nastaju kada se udari patogeni mikroorganizmi zajedno s protokom limfe, krvi ili kroz jajovode kod bolesti kao što je tuberkuloza genitourinarnih organa;
• sekundarni - razvijaju se s ozljedama ili upalno-destruktivnim bolestima organa i obično se otkrivaju s perforativnim, gangrenoznim ili flegmonoznim ili duodenalnim ulkusima, rupturama cista jajnika, nekrozom gušterače, flegmonozno-gangrenoznim i drugim patologijama.

Ovisno o mikrobnom faktoru, peritonitis je:

• bakterijski - izazvan upalom uzrokovanom mikroorganizmima;
• aseptični - uzrokovani su agresivnim tvarima u odnosu na peritoneum koji su se izlili u trbušnu šupljinu, što izaziva upalu.

U kliničkoj praksi kirurga sekundarni peritonitis javlja se češće od idiopatskog peritonitisa koji se javlja u samo 1-1,5% bolesnika.

Traumatski peritonitis podijeljen je u zasebnu skupinu:

• proizlaze iz zatvorenih ili otvorenih ozljeda koje izazivaju oštećenje trbušnih organa;
• nastali kao posljedica kirurških intervencija, popraćeni neuspjehom anastomoze, defektima šavova, slučajnim mehaničke ozljede peritoneum i razvoj hemoperitoneuma (nakupljanje krvi).

Posebne vrste peritonitisa uključuju sljedeće:

Ovisno o prirodi tekućine koja se nakuplja u trbušnoj šupljini, razlikuju se sljedeće vrste peritonitisa:

• serozni;
• fibrinozan;
• gnojni;
• hemoragični.

Priroda lezije peritoneuma može biti sljedeća:

• ograničeno - na peritoneumu se javlja apsces ili infiltrat;
• neograničeno - područje upale nema jasne granice i difuzno je.

Prevalencija peritonealnih lezija može biti sljedeća:

• lokalno - zahvaćena je samo jedna anatomska zona peritoneuma;
• česta - upaljena od 2 do 5 zona;
• ukupno (ili općenito) - zahvaćeno je 6 ili više zona.

Po klinički tijek u većini slučajeva peritonitis je akutan. Međutim, ponekad upala ima dugotrajan tijek, u takvim situacijama patološki proces se smatra kroničnim.

Gore navedene karakteristike peritonitisa teško je zapamtiti ljudi koji nemaju medicinsko obrazovanje, stoga se u praksi češće koristi pojednostavljeni izraz "akutni". Preostale klasifikacije obično se izostavljaju i koriste samo za medicinsku dokumentaciju.

Faze akutnog peritonitisa

Razvoj peritonitisa podijeljen je u sljedeće faze:

• rano - traje 12 sati;
• kasno - 3-5 dana;
• konačni - 6-21 dana.

Ovisno o težini tijeka upale, razlikuju se sljedeće faze:

• reaktivna - hiperergijska reakcija koja se javlja kao odgovor na iritaciju tkiva peritoneuma i manifestira se u većoj mjeri lokalnim nego općim simptomima;
• toksično - izraženo u povećanju znakova opijenosti tijela kao odgovor na upalu;
• terminal - manifestira se znakovima iscrpljenosti tijela i popraćen je disfunkcijama vitalnih sustava i organa.

Simptomi

U ranoj fazi peritonitisa, pacijent obraća pozornost na pojavu povremene boli u abdomenu, čija se učestalost i intenzitet postupno povećavaju.

U reaktivnoj fazi peritonitisa javlja se bol u trbuhu, čiji intenzitet i mjesto ovise o mjestu žarišta upale. U početku su osjećaji boli jasno ograničeni na jednu zonu, a zbog iritacije živaca dijafragme nakupljenim gnojnim eksudatom mogu se prenijeti na supraklavikularnu regiju ili rame. Nisu uvijek prisutni i povremeno postaju tiši ili potpuno nestaju. Tada bol postupno gubi svoj izvorni intenzitet, pokriva cijeli trbuh, postaje konstantna i gubi svoju primarno preciznu lokalizaciju.

Na pozadini boli u peritonitisu utvrđuju se sljedeći tipični simptomi:

• periodično povraćanje sadržaja želuca ili crijeva s inkluzijama žuči, nakon čega slijedi povraćanje izmeta (intestinalno povraćanje);
• znakovi paralitičkog ileusa u obliku i nadutost.

Uz peritonitis, čak je i izgled pacijenta značajno poremećen:

• lice koje pati;
• adinamičan;
• bljedilo kože;
• cijanoza sluznice;
• hladan znoj.

U krevetu, pacijentu postaje lakše ako leži na boku ili leđima, pritisnuvši noge savijene u koljenima na prsa ili trbuh. Jaka bol, znakovi intoksikacije i gnojna upala dovesti do zatajenja disanja (postaje površno), hipotenzije, groznice i ubrzanog otkucaja srca do 120-140 otkucaja u minuti.

Na početku terminalne faze stanje bolesnika se još više pogoršava. Ima sljedeće simptome:

• zbunjenost;
• izoštravanje crta lica;
• bljedilo s ikteričnim ili plavkastim tonom;
• suhi jezik s tamnim premazom;
• tijekom auskultacije abdomena utvrđuje se takozvana "smrtna tišina", koja se razvija zbog nedostatka peristaltike u probavnim organima;
• pri sondiranju trbuha utvrđuje se nadutost i znatno manja bol.

Dijagnostika

Da bi dijagnosticirao peritonitis, liječnik pregledava pacijenta i sluša njegove pritužbe. Palpacija abdomena otkriva sljedeće simptome:

• Voskresensky;
• Bernstein;
• Šćetkin-Blumberg;
• Medel.

Pri lupkanju prednjeg trbušnog zida liječnik utvrđuje tupost zvuka koji nastaje zbog oticanja upaljenog tkiva peritoneuma i izljeva u trbušnu šupljinu. Ovisno o stadiju peritonitisa, tijekom slušanja određuju se sljedeći simptomi:

• "kap koja pada";
• "buka prskanja";
• "duboke tišine".

Pregledom vagine i rektuma liječnik može uočiti znakove pelvioperitonitisa koji nastaje kada se tkivo peritoneuma koji oblaže malu zdjelicu upali.

Da bi se potvrdila dijagnoza, pacijent prolazi sljedeće studije:

• radiografija - s probojem šupljih organa ispod kupole dijafragme utvrđuje se simptom "srp", a s razvojem crijevne opstrukcije nalaze se Kloiberove čašice;
• proširena - otkrivaju se leukocitoza, povećani ESR i neutrofilija.

Češće, dijagnoza peritonitisa ne uzrokuje poteškoće, ali u složenim kliničkim slučajevima studija se može nadopuniti takvim invazivnim tehnikama kao što su dijagnostička laparoskopija ili laparocentezom.

Liječenje

Nakon otkrivanja peritonitisa, pacijent je hitno kirurgija. Njegova tehnika ovisi o temeljnom uzroku komplikacije u nastajanju i uvijek je usmjerena na uklanjanje izvora infektivnog ili drugog agensa koji iritira peritoneum.

• Tijekom operacije uvijek se izvodi laparotomija, što daje kirurgu priliku da dovoljno ispita tkiva peritoneuma i identificira sve moguće izvore perforacija (na primjer, u crijevima ili želucu). Kako bi se uklonile perforacije, provodi se šivanje, koje se, ako je potrebno, može nadopuniti nametanjem kolostomije, resekcijom nekrotičnog područja organa i drugim prisilnim mjerama.
• Tijekom hitne operacije, radnje kirurga uvijek su usmjerene samo na uklanjanje uzroka peritonitisa, a druge rekonstruktivne intervencije odgađaju se za kasniji datum, budući da je njihova provedba u stvorenim uvjetima nemoguća zbog gnojno-upalnog procesa. Tijekom prve intervencije liječnik uvijek provodi intra i postoperativnu sanaciju trbušne šupljine i dekompresiju tankog crijeva. Za to se koriste antiseptičke otopine koje su prethodno ohlađene na + 4-6 ° C. Njihov volumen može varirati ovisno o kliničkom slučaju od 8 do 10 litara.
• Dekompresija dijela tankog crijeva provodi se nazointestinalnom intubacijom koja se sastoji u uvođenju sonde kroz nosnu šupljinu u tanko crijevo. U budućnosti se može koristiti za enterosorpciju (evakuaciju crijevnog sadržaja) i umjetnu prehranu.
• Drenaža debelog crijeva tijekom operacije uklanjanja peritonitisa provodi se kroz anus. Na kraju intervencije uvijek se u trbušnu šupljinu ugrađuju PVC drenovi. U budućnosti se takav sustav cijevi koristi za uklanjanje eksudata koji se i dalje nakuplja i uvođenje antibakterijskih lijekova za uklanjanje patogenih mikroorganizama.

Nakon operacije, pacijentu se propisuju antibakterijski lijekovi, a uklanjanje posljedica intoksikacije postiže se uz pomoć infuzija otopina za intravenoznu primjenu. U plan medikamentozne terapije dodaju se imunokorektori, infuzije leukocitne mase i ozonizirane otopine. Osim toga, propisana je simptomatska terapija usmjerena na uklanjanje simptoma koji se javljaju: bol, nadutost, itd. Za to se mogu koristiti sljedeće:

• narkotički analgetici;
• pripravci kalija;
• ganglioblokatori;
• antikolinergici itd.

Nekim pacijentima je prikazano provođenje takvih fizioterapeutskih postupaka kao što su dijadinamička terapija i električna stimulacija crijeva.

Ako je moguće, sljedeće metode za čišćenje krvi uključuju se u postoperativni plan liječenja:

• plazmafereza;
• ILBI (intravenozno lasersko zračenje krvi);

Peritonitis je proces upale peritoneuma. S peritonitisom dolazi do kršenja funkcioniranja organa zbog teške opijenosti tijela. Vezivno tkivo trbušne šupljine obavija sve unutarnje organe trbušne šupljine i služi kao graničnik između unutarnje sredine trbušne šupljine i trbušnih mišića.

Kada je izložen patogenima ili kemijskim agensima na površini peritoneuma, on je u stanju osloboditi posebne tvari koje zaustavljaju taj proces. Ako je broj patogenih čimbenika velik, tada je peritoneum zahvaćen upalom i dolazi do peritonitisa. Peritonitis je vrlo opasno stanje po život. Kada se pojavi, potrebna je hitna liječnička pomoć i hitno liječenje inače je moguća smrt.

Što je?

Peritonitis je upala parijetalnog i visceralnog sloja peritoneuma, praćena teškim opće stanje organizam. Opća definicija ne odražava u potpunosti problematičnu prirodu patologije: sa stajališta praktičnog kirurga, abdominalni apscesi trebaju biti isključeni iz opće definicije.

U pravilu, peritonitis prijeti životu pacijenta i zahtijeva hitnu pomoć medicinska pomoć. Prognoza u slučaju nepravovremenog ili neadekvatnog liječenja peritonitisa je vrlo nepovoljna.

Uzroci

Peritonitis je primarni kada se bolest razvija kao posljedica prodora mikroorganizama u trbušnu šupljinu krvlju ili limfom, a sekundarni kada se bolest razvija upalom, perforacijom, oštećenjem organa u trbušnoj šupljini.

Može se razlikovati sljedećih razloga dovodi do peritonitisa:

1. Oštećenje trbušnih organa;
2. Operacije koje se izvode na trbušnim organima;
3. Hematogeni peritonitis (pneumokokni, streptokokni, itd.);
4. Upalni procesi koji se javljaju u trbušnim organima (salpingitis, itd.);
5. Upalni procesi bilo kojeg podrijetla, koji nisu povezani s trbušnim organima (trbušni zid abdomena, gnojni procesi lokalizirani u retroperitonealnom tkivu).
6. Perforacije u trbušnim organima (želudac ili dvanaesnik s peptičkim ulkusom, slijepo crijevo s gangrenoznim ili flegmonoznim apendicitisom, žučni mjehur s destruktivnim kolecistitisom, debelo crijevo s).

Postoje bakterijski i aseptični peritonitis. Uzročnici bakterijskog peritonitisa su i aerobni mikroorganizmi (E. coli, Klebsiella, Proteus, Pseudomonas aeruginosa, stafilokoki) i anaerobni (bakteroidi, klostridije, peptokoki). Često je peritonitis izazvan asocijacijom mikroba, odnosno kombinacijom više mikroorganizama.

Aseptični peritonitis se razvija kada peritoneum dođe u dodir s krvlju, gastrointestinalnim sadržajem, žuči, sokom gušterače. Važno je napomenuti da je nakon nekoliko sati mikroflora uključena u patološki proces i aseptični peritonitis prelazi u bakterijski.

Simptomi peritonitisa

Svi simptomi opaženi u peritonitisu mogu se podijeliti na lokalne i opće. Lokalni simptomi javljaju se kao odgovor na iritaciju peritoneuma eksudatom, žuči i želučanim sadržajem. To uključuje bolove u trbuhu, napetost mišića prednjeg trbušnog zida, kao i pozitivne simptome iritacije peritoneuma, koje liječnik može identificirati tijekom pregleda.

Opći simptomi razviti u pozadini opijenosti tijela. To su nespecifični simptomi kao što su groznica, slabost, mučnina, povraćanje, zbunjenost. Osim toga, pacijent ima ne samo znakove upale peritoneuma, već i simptome osnovne bolesti koja je izazvala peritonitis.

Simptomi peritonitisa trbušne šupljine u fazama:

1. reaktivni stupanj. Početnu fazu karakterizira prevlast lokalnih simptoma i početni razvoj općih. Njegovo trajanje je od nekoliko sati do nekoliko dana. U akutnom gnojnom peritonitisu, njegovo trajanje je ograničeno na 24 sata. U ovoj fazi bolesnik je u prisilnom položaju, obično leži na leđima s nogama prinesenim trbuhu. Pojavljuju se uobičajeni simptomi poput groznice i lupanja srca. Temperatura je određena vitalnom aktivnošću bakterija i njihovim prodorom u krv. Stupanj porasta temperature izravno je proporcionalan patogenosti mikroorganizama. Dakle, kod streptokoknog i stafilokoknog peritonitisa temperatura se povećava na 39 - 40 stupnjeva Celzijusa. S tuberkulozom - 38 stupnjeva. Istovremeno s porastom temperature povećava se i broj otkucaja srca. U ovoj fazi razvoja bolesti, to je povezano s povišenom temperaturom. Poznato je da za svaki stupanj povišenja srce povećava broj svojih kontrakcija za 8 otkucaja u minuti. U ovoj fazi također se pojavljuju mučnina i povraćanje. Bolesnikov jezik postaje obložen i suh. Prilikom pregleda pacijenta otkriva se površno lagano disanje. S umjerenim sindromom boli, svijest je jasna, s bolnim šokom - zbunjena. Također u ovoj fazi otkrivaju se objektivni simptomi iritacije peritoneuma, kao što je simptom Shchetkin-Blumberga.
2. toksični stadij. Ova faza traje od 24 do 72 sata. U njemu počinju prevladavati opći simptomi koji su uzrokovani općom intoksikacijom, poremećajima metabolizma vode i elektrolita i metabolički poremećaji. Toksini se krvlju i limfom raznose cijelim tijelom. Prije svega, dospijevaju u jetru i pluća, što dovodi do zatajenja jetre i plućnog distresa. Disanje postaje učestalo, površno, ponekad isprekidano. Bolesnika i dalje muči povraćanje, dok bljuvotina postaje smrdljiva. Glavne komplikacije u ovoj fazi povezane su s dehidracijom i poremećajima tekućine i elektrolita. Zbog poremećaja vaskularnog tonusa i promjene propusnosti vaskularne stijenke (sve uzrokovano djelovanjem toksina), tekućina curi u peritonealnu šupljinu. Razvija se stanje anhidremije, koje je karakterizirano smanjenjem razine tekućine u tijelu. Bolesnika muči žeđ, koja se ne otklanja pićem. Jezik postaje suh, obložen smeđim premazom. Krvni tlak pada, a broj otkucaja srca se kompenzacijski povećava na 140 otkucaja u minuti. U isto vrijeme, zbog hipovolemije (niskog krvnog tlaka), srčani tonovi postaju prigušeni i slabi. Često povraćanje dovodi do gubitka ne samo vode, već i soli iz organizma. Zbog hipokalijemije i hiponatrijemije mogu se javiti konvulzije ili aritmije. Stanje bolesnika se još više pogoršava kada se razvije oligurija. Istodobno, dnevni volumen urina smanjuje se s norme od 800 - 1500 na 500 ml. Poznato je da se svi produkti metabolizma izlučuju iz tijela mokraćom. To uključuje ureu, mokraćnu kiselinu, indikan. Međutim, s oligurijom, oni se ne izlučuju, već ostaju u tijelu. To dovodi do još veće opijenosti tijela. Istodobno se brišu lokalni simptomi peritonitisa. Napetost mišića nestaje, a zamjenjuje je nadutost. U ovoj fazi razvija se pareza crijeva, koju karakterizira odsutnost njegove peristaltike. Bolovi također jenjavaju ili potpuno nestaju, što je povezano s nakupljanjem eksudata u peritonealnoj šupljini. Ako ne poduzmete hitne mjere, tada ova faza može ići u terminal.
3. Završna faza. Razvija se nakon 72 sata ili više od početka bolesti. Karakterizira ga dehidracija tijela i razvoj prekomatoznog stanja. Lice bolesnika u ovoj fazi odgovara Hipokratovim opisima (facies Hippocratica). Crte takvog lica su izoštrene, oči i obrazi tonu, ten poprima zemljanu nijansu. Koža postaje vrlo suha i zategnuta do te mjere da su sljepoočnice pritisnute. Svijest je pomućena, bolesnik najčešće nepomično leži. Trbuh je snažno napuhan, palpacija je bezbolna. Puls bolesnika je ujednačen, disanje isprekidano. Danas je terminalna faza, naravno, izuzetno rijetka. Ozbiljnost lokalnih i općih simptoma peritonitisa ovisi o stupnju njegove proširenosti i uzroku bolesti. Klasični stupnjeviti tijek promatra se s difuznim peritonitisom. Kod lokaliziranih oblika simptomi nisu toliko izraženi.

Dijagnostika

Dijagnoza abdominalnog peritonitisa uključuje temeljito uzimanje anamneze i procjenu pritužbi bolesnika. Razjašnjeno kronična patologija probavni organi, kako je bolest počela, njen tijek, ozbiljnost sindroma boli i intoksikacije, trajanje bolesti (do 24 sata, dva dana ili 72 sata ili više).

Instrumentalne metode ispitivanja:

• Ultrazvuk trbušnih organa (prema indikacijama i male zdjelice);
• radiografija trbušne šupljine (s perforacijom ulkusa - prisutnost slobodnog plina, s crijevnom opstrukcijom - Kloiberova zdjela);
• laparocenteza (punkcija trbušne šupljine - dobivanje masivnog izljeva);
• probijanje kroz stražnji vaginalni forniks (s upalnim procesima male zdjelice);
• dijagnostička laparoskopija.

Od laboratorijskih metoda istraživanja koriste se:

• kompletna krvna slika (rast leukocita do 12000 i više ili smanjenje leukocita do 4000 i niže, pomak formule ulijevo, ESR ubrzanje);
• biokemijski test krvi (albumin, jetreni enzimi, šećer, enzimi gušterače itd.);
• opća analiza urina;
• utvrđuje se kiselobazno stanje.

Kliničkim pregledom procjenjuje se puls (do 120), arterijski tlak(primjećuje se smanjenje), brzina disanja i abdomen. Pipa se trbušna stijenka, auskultira se trbušna šupljina, utvrđuju se znakovi nadražaja peritoneuma.

Komplikacije

Komplikacije ovise o specifičnoj vrsti upale. Najčešći uključuju:

1. Vecidivirajući crijevna opstrukcija- imaju blizak odnos s gore opisanim šiljcima, jer dovode do poteškoća u kretanju sadržaja crijeva.
2. Intraperitonealne priraslice (abnormalna trajna veza između dva upaljena područja površine peritoneuma, ponekad se mogu pojaviti priraslice između peritoneuma i crijeva);
3. Intraperitonealni i subdijafragmalni apscesi su zatvorene šupljine koje sadrže gnoj, a priraslicama su odvojene od ostatka trbušne šupljine. Njihovo otvaranje može biti polazište za ponovnu upalu peritoneuma.

Liječenje se uglavnom sastoji od operacije i uklanjanja uzroka upale potrbušnice, kao što je šivanje čira na želucu ili odstranjivanje slijepog crijeva. Osim toga, može se koristiti liječenje u obliku uzimanja antibiotika i analgetika.

Kako liječiti peritonitis?

Prema modernim konceptima, jedan od glavnih čimbenika koji određuju težinu i nepovoljan ishod peritonitisa je sindrom endogene intoksikacije.

U početnim fazama razvoja široko se i uspješno koriste kirurške metode s radikalnom sanacijom primarnog žarišta i trbušne šupljine. Međutim, prvo, nije uvijek moguće provesti radikalnu sanaciju gnojnog žarišta; drugo, do trenutka operacije, upalni proces u trbušnoj šupljini može steći karakter generalizirane infekcije. Na temelju navedenog, razumljiv je interes moderna medicina metodama uklanjanja toksičnih produkata iz lumena crijeva.

Sasvim je logično pojačati učinak detoksikacije koji se postiže drenažom gastrointestinalni trakt u kombinaciji s enterosorbentima. U tom pogledu opravdana je potraga za takvim enterosorbentima koji bi imali sve pozitivne osobine granuliranih sorbenata, ali bi se od njih razlikovali fluidnošću i stečenom sposobnošću prolaska kroz različite drenaže. Eksperimentalni podaci i klinička opažanja pokazuju da se enterosorpcija s polifepanom može koristiti u kompleksu mjera za suzbijanje endotoksikoze kod difuznog peritonitisa.

Uz neke iznimke (ograničeni peritonitis ginekološkog podrijetla), dijagnoza "akutnog peritonitisa" podrazumijeva potrebu za hitnom kirurškom intervencijom za određivanje i uklanjanje izvora peritonitisa, sanitarije.

S. I. Spasokukotsky govorio je o potrebi pravodobnog liječenja još 1926. godine: "Kod peritonitisa operacija u prvim satima daje do 90% oporavka, prvog dana - 50%, nakon trećeg dana - samo 10%." Treba napomenuti da 1926. nije bilo antibiotika, što je dramatično povećalo postotak oporavka.

Nakon operacije

U postoperativnom razdoblju mogu se pojaviti problemi povezani s normalnim funkcioniranjem crijeva, jakim bolovima i razvojem gnojnih komplikacija. Preporučeno:

• promatranje bolesnika, satna procjena brzine disanja, pulsa, diureze, središnjeg venskog tlaka, drenažnog iscjetka;
• infuzijska terapija se provodi koloidnim i kristaloidnim otopinama;
• za zagrijavanje pacijenata, mediji za infuziju se zagrijavaju na tjelesnu temperaturu;
• pluća se ventiliraju 72 sata kako bi se organima i tkivima osigurala dovoljna količina kisika;
• ubrizgati otopinu glukoze kroz nazogastričnu sondu;
• rani oporavak crijevne pokretljivosti;
• prevencija sindroma boli. Narkotički analgetici koriste se u kombinaciji s nesteroidnim protuupalnim lijekovima. Koristite fentanil, morfin, ketorolak.

Prevencija

Peritonitis je u pravilu komplikacija postojećih bolesti trbušnih organa. Često se razvija u pozadini upala slijepog crijeva, pankreatitisa, čira na želucu. Svrha prevencije peritonitisa je informiranje stanovništva o njegovoj opasnosti i pravovremeno dijagnosticiranje bolesti koje dovode do njega.

Prognoza

Trajanje liječenja peritonitisa ovisi o uzrocima bolesti i težini tijeka.

U prosjeku je 2-4 tjedna, ali s raširenim i zanemarenim procesom, prognoza je nepovoljna. U razdoblju do 24 sata, prognoza za peritonitis je općenito povoljna, u razdoblju dužem od 24 sata, smrtnost je od 20 do 90%.

Peritonitis je upala trbušne šupljine. Manifestira se kao komplikacija nakon patologija - ulazak mikroba u tijelo kroz krv ili limfu, što se naziva primarni peritonitis. Sekundarni peritonitis odnosi se na oštećenje i upalu probavnih organa. Sve to dovodi do nakupljanja tekućine u peritoneumu, opijenosti tijela i pogoršanja zdravlja. U ovom ćemo članku razmotriti koji se simptomi kod odraslih pojavljuju tijekom bolesti.

Bolest karakterizira jaka napetost i bol trbušnih mišića. Postoje tri faze u kojima se broj simptoma i razina boli mogu povećati. Lokalnim bolovima dodaju se opći simptomi.

U normalnom stanju postoji mali volumen tekućine između listova trbušne šupljine. Upala počinje iz jednog od razloga:

• ulazak štetnih mikroorganizama- Streptococcus, Pseudomonas aeruginosa ili Escherichia coli, Klebsiella, Proteus, Pneumococcus i drugi;
• perforacija organa probavni sustav . Tijekom perforacije u organu se formira prolazni defekt, što dovodi do ulaska različitih tekućina u peritoneum;
• slučajno oštećenje unutarnjih organa tijekom kirurške operacije;
• mehanička oštećenja trbuha kod kuće ;
• bolesti organa probavnog sustava- od salpingitisa i apendicitisa do kolecistitisa;
• upala tkiva iza peritoneuma i trbušne stijenke, nepovezano s unutarnjim. To su gnojni procesi, flegmon i drugi.

Važno. Postoji povećan rizik od oštećenja organa i posljedične upale tijekom egzacerbacija i nepravodobnog liječenja sljedećih bolesti: duodenalni ulkus ili čir na želucu, nespecifični ulcerozni kolitis na debelom crijevu, reaktivni pankreatitis, intestinalna opstrukcija, flegmonozna ili gangrenozna upala slijepog crijeva, destruktivni kolecistitis žučnog mjehura. .

Klasifikacija

Bolest se klasificira prema nekoliko kriterija odjednom:

• prema vrsti patogena;
• zbog razvoja
• po prevalenciji;
• u obliku:
• po vrsti eksudata (tekućina koja se oslobađa tijekom bolesti).

Oblik

Razlikovati kronične i oštar oblik. U prvom slučaju, peritonitis se manifestira sifilisom ili tuberkulozom. U drugom slučaju sve ovisi o fazi koja može biti otrovna, reaktivna i terminalna.

1. Reaktivno. Termin je prvih 12-24 sata. Karakterizira ga osjećaj mučnine, oticanje trbuha i pojačana lokalna bol u njemu, groznica, povraćanje.
2. Toksičan. Rok - 2-3 dana nakon prve faze. Pojavljuju se toksikoza i simptomi opće intoksikacije tijela. Karakterizira ga teško povraćanje, dehidracija, sniženi tlak, povećan broj otkucaja srca do 110-120 otkucaja.
3. Terminal. Rok - 3 dana nakon druge faze. Teška opijenost tijela, ozbiljno stanje pacijenta. Karakterizira ga smanjenje boli zbog odumiranja živčanih završetaka, apatija, slab puls i jako snižen krvni tlak.

Prevalencija

Postoje lokalni, rašireni i totalni. U prvom slučaju, upala se javlja u jednom anatomskom dijelu peritoneuma, u drugom - u dva do pet, a ukupno - u šest ili više.

Razlog razvoja

Ovisno o uzroku upale, postoji pet vrsta peritonitisa.

Tablica 1. Vrste peritonitisa

Šesti tip uključuje kriptogeni peritonitis kod kojeg se ne može točno utvrditi uzrok upale.

Vrsta patogena

Postoje dvije kategorije - bakterijske i aseptične. Prvi se javlja zbog odgovarajućih patogena - aerobnih i drugih štetnih mikroorganizama. Drugi se manifestira kada sadržaj gastrointestinalnog trakta ili probavni sok, žuč, krv uđu u šupljinu. Nakon nekoliko sati, aseptični proces prelazi u bakterijski zbog razvoja patologija u mikroflori.

Eksudat

Ovisno o tekućini koja se oslobađa iz tkiva, razlikuju se sljedeće vrste bolesti:

• fekalni;
• gnojni;
• žučni;
• serozni;
• fibrinozan;
• hemoragični.

Postoji i mješoviti tip koji kombinira nekoliko kategorija odjednom.

Video - Intestinalni peritonitis (upala peritoneuma) gnojni, fekalni, serozni

Simptomi

Postoje lokalni i opći simptomi. Prvu kategoriju karakterizira lokalna bol u trbuhu i napetost mišića. Pojačavaju se pritiskom (palpacijom). Jaka bol tjera osobu da leži samo u fetalnom položaju: na boku sa savijenim nogama do trbuha.

Uobičajeni simptomi su mučnina, slabost, lupanje srca, groznica do 37-39 0, smetenost i drugi poremećaji koji se ne javljaju u abdomenu.

Činjenica: u isto vrijeme, trbušni mišići su u neumoljivoj napetosti, bez obzira na fazu.

Faze upale

Tablica 1 Stadiji upale

Pozornica	lokalni simptomi	Opći simptomi
Prvi	Non-stop bol u abdomenu. Ako pokušate promijeniti položaj tijela, bol se pojačava.	Povećan tlak, lupanje srca, osjećaj mučnine, povraćanje, suhe sluznice.
Drugi	Bol i napetost popuštaju kako počinje opijenost.	Izražena nadutost, obilno povraćanje, zadržavanje stolice, ubrzan rad srca, groznica do 38-39 stupnjeva, snižavanje tlaka.
Treći	Lokalni simptomi mogu biti blagi ili odsutni zbog pogoršanja općeg stanja osobe.	Izražena intoksikacija i dehidracija. Suhe sluznice, blijeda koža, nadutost, tahikardija i nizak krvni tlak, učestalo i plitko disanje, nedostatak peristaltike, jako povraćanje crijevnog i želučanog sadržaja. Zbog ozbiljnog stanja manifestiraju se poremećaji živčanog sustava - delirij, zbunjenost, promjene raspoloženja.

Komplikacije i posljedice

U slučaju nepravodobnog liječenja ili složenih slučajeva (hospitalizacija 12 ili više sati nakon pojave simptoma) i nakon operacije, moguće su sljedeće posljedice:

• pareza;
• hepatitis;
• oticanje mozga;
• upala pluća;
• eventeracija;
• krvarenje;
• dehidracija;
• encefalopatija;
• crijevne fistule;
• apsces peritoneuma;
• patologija u području bubrega;
• crijevna opstrukcija;
• nekroza crijevnog tkiva;
• zatajenje više organa.

Kako liječnici dijagnosticiraju bolest

Kod peritonitisa provode se sljedeće vrste dijagnostike:

1. Analiza pritužbi osobe i njegovog načina života.
2. Ispitivanje fizičkog stanja i palpacija abdomena. Karakterističan znak je želja da se legne u fetalni položaj.
3. Opća analiza urina.
4. Mjerenje temperature i krvnog tlaka.
5. Ultrazvuk peritoneuma za određivanje slobodne tekućine.
6. Klinički test krvi za određivanje leukocitoze - promjene u staničnom sastavu s povećanjem broja bijelih krvnih stanica.
7. Rektalni i vaginalni pregled za utvrđivanje jake boli u području rektuma, odnosno vaginalnog forniksa.
8. X-ray peritoneuma za određivanje zamračenja šupljine na pozadini nakupljanja tekućine.
9. Punkcija za ispitivanje sadržaja peritoneuma.

Ako liječnik sumnja u dijagnozu, propisuje laparoskopiju - moderan izgled operacije pomoću posebnog uređaja koji pravi male rupice u abdomenu.

Važno: zdravlje i život osobe ovise o stadiju upale i brzini pružanja pomoći. Ako se operacija ne izvrši na vrijeme, tada će upala dovesti do smrti za samo 4-6 dana.

Kako je liječenje

Potrebna je kirurška operacija i tijek lijekova. Operacija vam omogućuje uklanjanje uzroka koji su uzrokovali peritonitis i drenažu peritoneuma (uklanjanje tekućine koja se nakupila unutra). Tijekom operacije liječnici:

• provesti pripremu - očistiti i oprati gastrointestinalni trakt, proizvesti anesteziju;
• izrezati prednji zid peritoneuma;
• eliminirati izvor. Sve se svodi na uzrok upale. Na primjer, liječnici mogu ukloniti žučni mjehur, slijepo crijevo, zašiti stijenke organa ili resekirati čir;
• oprati peritoneum antiseptičkim sredstvima;
• provesti dekompresiju crijeva;
• uvesti sustav odvodnje;
• šivanje rane.

Važno: ni u kojem slučaju ne smijete samovoljno uzimati lijekove protiv bolova kako biste zaustavili učinak boli. To će smanjiti težinu simptoma, što će liječniku otežati postavljanje dijagnoze.

Liječenje

Može uključivati ​​korištenje jedne ili svih skupina sredstava:

Činjenica: prevencija upale leži u pravilnom liječenju i kontroli bolesti probavnog sustava, bilo da se radi o akutnoj upali slijepog crijeva, kolecistitisu, čiru na želucu ili dvanaesniku, pankreatitisu.

Kakva bi trebala biti postoperativna njega

Kako bi se smanjio rizik od komplikacija, potrebno je nastaviti liječenje lijekovima. Na kraju operacije liječnici propisuju parenteralnu prehranu(kada se smjese daju intravenozno) u omjeru od 50-60 ml na 1 kg ljudske težine. Počinje drugog dana i traje nekoliko dana.

Kako bi se obnovio rad crijeva, liječnici propisuju enteralnu prehranu (posebne prehrambene mješavine). Same otopine se ubrizgavaju sondom u nos i usta. Trajanje i vrstu prehrane određuje liječnik.

Činjenica: Tijekom dana liječnik pregledava ranu i mijenja zavoj, održavajući je čistom i u dobrom stanju. Prilikom zamjene potrebno je koristiti drenažnu cijev i antiseptike.

Dijeta

Nakon pet dana od datuma operacije, potrebno je osigurati da nema komplikacija, pozitivnu dinamiku oporavka i normalno funkcioniranje crijeva. Ako je sve u redu, tada je propisana prirodna prehrana:

• prvo, niskokalorična dijeta - pire od povrća, kompoti i žele, mesne juhe;
• s vremenom možete povećati sadržaj kalorija i jesti mliječne proizvode, meso i jaja. Glavna stvar je slušati reakcije tijela na hranu;
• strogo je zabranjeno koristiti slastice i dimljene proizvode, začine, kavu, soda, jela od graha, čokoladu.

Peritonitis se odnosi na upalu koja zahtijeva hitan medicinski tretman i kontrolu od strane liječnika. Što se prije operacija izvede, to je bolja prognoza i manje su šanse za ozbiljne komplikacije. S prvim znakovima upale morate odmah nazvati hitnu pomoć i nemojte se baviti samoliječenjem.

Po svom tijeku peritonitis može biti akutan (uzrokovana piogenom, pretežno miješanom infekcijom) ili kronična (u većini slučajeva uzrokovana bacilom tuberkuloze).

Akutni gnojni peritonitis uzroci:

1. Upalna bolest bilo kojeg od trbušnih organa (akutni upala slijepog crijeva, kolecistitis, strangulirana kila, upala unutarnjih genitalnih organa kod žena itd.), U kojoj se infekcija širi od glavnog žarišta do peritoneuma.

2. Perforacije trbušnih organa (perforirani čir na želucu, perforacija tifusnog čira tankog crijeva i dr.), uslijed čega se zaraženi sadržaj izlije u trbušnu šupljinu i uzrokuje peritonitis.

3. Ozljede trbušnih organa, koje uključuju ne samo prodorne rane trbušne stijenke i trbušnih organa, već i neke tupe (zatvorene) ozljede tih organa, npr. crijeva. U oba ova slučaja, piogeni mikrobi prodiru u trbušnu šupljinu i uzrokuju razvoj akutnog gnojnog upalnog procesa u njoj.

4. Hematogeno (tj. Kroz krvotok) širenje infekcije na peritoneum iz nekog udaljenog upalnog fokusa, na primjer, s tonzilitisom, osteomijelitisom, sepsom, što je, međutim, vrlo rijetko.

Dakle, peritonitis je uvijek sekundarna bolest, koji se najčešće javlja kao komplikacija bilo kojeg upalnog procesa, perforacije ili oštećenja u trbušnoj šupljini. Zato se kod upale potrbušnice ne treba ograničiti samo na dijagnozu "peritonitis", već je potrebno ustanoviti njezin primarni izvor, što je zapravo primarna bolest, a peritonitis je samo njezina komplikacija. Istina, to je često moguće samo u početnoj fazi peritonitisa ili tijekom operacije.

U početku se akutni gnojni peritonitis javlja kao lokalni upalni proces. Izvrstan primjer takav lokalni peritonitis može poslužiti kao lokalna upala peritoneuma kod akutne upale slijepog crijeva. Kod lokalnog peritonitisa upalni proces se vrlo često odvaja uz pomoć fibrinoznih priraslica od ostatka zdrave ili slobodne trbušne šupljine. U takvim slučajevima govore o ograničenom peritonitisu.

Ako takve priraslice ograničavaju gnojni izljev, tada se takav lokalni proces naziva encistirani peritonitis (na primjer, apendikularni apscesi itd.). Međutim, u nekim slučajevima, kako se infekcija širi, cijeli peritoneum ili njegov značajan dio može brzo biti uključen u upalni proces. Ovo je opći ili difuzni peritonitis.

Znakovi i simptomi peritonitisa. Od neposrednog uzroka koji uzrokuje gnojni peritonitis (upala, trauma) do pojave njegovih prvih znakova obično prođe nekoliko sati. Klinička slika peritonitisa sastoji se od niza općih i lokalnih znakova, koji, međutim, ne ostaju nepromijenjeni, već variraju ovisno o stupnju i stupnju razvoja infektivno-upalnog procesa u trbušnoj šupljini.

Posebna važnost početnih odn rani simptomi gnojni peritonitis, koji se pojavljuje u prvim satima od početka razvoja upalnog procesa. U ovom je početno razdoblje razvoj peritonitisa, odgovarajuće liječenje (operacija i sl.) daje najveći uspjeh. U kasnijim fazama razvoja peritonitisa, kada su mnogi od "klasičnih" simptoma ovog ozbiljnog i opasna bolest, šanse za spašavanje pacijenta su oštro smanjene. Zato je rana dijagnoza peritonitisa tako važna.

U početnoj fazi razvoja peritonitisa javljaju se glavni simptomi peritonealne iritacije: lokalna bol, zaštitna napetost trbušnih mišića i Ščetkin-Blumbergov simptom.

Početna bol i mjesto najveće osjetljivosti u peritonitisu obično odgovaraju mjestu njenog izvora. Tako, na primjer, s perforiranim čirom na želucu, bol se osjeća u epigastričnom području, s akutnim upalom slijepog crijeva - uglavnom u desnom ilijačnom području. Kako se upalni proces razvija, bol se širi cijelim trbuhom. U nekim slučajevima, opsežna iritacija peritoneuma može čak dovesti do šoka.

Treba imati na umu da u posebno teškim oblicima peritonitisa (septički peritonitis) bol može biti gotovo odsutna zbog otupljenja osjetljivosti pacijenta zbog teške intoksikacije tijela. Pri opipavanju trbuha bolovi kod peritonitisa se pojačavaju.

Shchetkin-Blumbergov bolni simptom vrlo je karakterističan i za početnu fazu razvoja peritonitisa i za njegov kasniji tijek. Ovaj vrijedan znak iritacije ili upale trbušne maramice je da ako se prstom ili prstima postupno i polako pritisne trbušna stijenka u području upalnog žarišta, a zatim se odmah uklone prsti, tada pacijent osjeća akutnu bol .

Najvažniji i karakteristični znak upale potrbušnice je napetost trbušnih mišića - svojevrsni zaštitni refleks, čija je početna točka upaljeno područje potrbušnice. Napetost trbušnih mišića posebno je izražena u slučajevima kada upala zahvati parijetalni peritoneum, koji pokriva prednju bočnu stijenku trbuha iznutra.

Ponekad je napetost trbušnog zida izražena tako oštro da u tim slučajevima kažu: "Želudac je poput daske". Iako je ovaj znak jedan od najstalnijih kod lokalnog i općeg peritonitisa, međutim, u nekim slučajevima može biti blag ili čak potpuno odsutan, na primjer, u nekim slučajevima peritonitisa ginekološkog podrijetla, septičkog peritonitisa itd.

Napetost trbušnih mišića također može izostati u slučajevima kada zahvati upala stražnji odjeli parijetalni peritoneum (tj. pokriva stražnju stijenku trbušne šupljine), kao što je npr. slučaj kod retrocekalnog apendicitisa.Napetost trbušnih mišića može biti blaga ili čak izostati i kod starijih osoba, kod osoba s mlohavom trbušnom stijenkom (npr. kod višerotkinja), kod vrlo teških bolesnika, sa šokom, kao iu kasnim fazama razvoja peritonitisa.

Početnim znakovima peritonitisa pridružuju se i drugi simptomi: nedostatak apetita, mučnina, povraćanje, podrigivanje, vrućica, promjena pulsa, promjene u krvi (leukocitoza, promjena formule, ubrzanje ESR).

Povećanje temperature (do 38 ° i više) često se opaža s peritonitisom, ali to nije trajni znak, budući da se peritonitis ponekad može razviti s normalna temperatura. Važno je napomenuti da je kod peritonitisa temperatura u rektumu viša nego u pazuhu (najmanje 1 °).

Mnogo postojaniji i karakterističniji znak peritonitisa je sve veći porast otkucaja srca uz progresivno opadanje srčane aktivnosti. Istina, u samoj početnoj fazi razvoja peritonitisa, puls može biti čak i usporen, ali je ova faza vrlo kratkotrajna (do 6-8 sati) i brzo se zamjenjuje karakterističnim povećanjem brzine otkucaja srca (do 120-150 otkucaja u minuti) i postupno slabljenje njegovog punjenja.

Također je vrlo karakteristično da puls često "pretiče" temperaturu bolesnika. Kao što znate, s povećanjem temperature za 1 °, puls se obično ubrzava za 8-10 otkucaja u minuti. Kod peritonitisa je taj omjer poremećen i puls je u pravilu češći nego što bi se očekivalo pri temperaturi bolesnika. Stoga, za bilo koji akutna bol u abdomenu, puls, "pretičući" temperaturu, uvijek izaziva sumnju na peritonitis. Međutim, treba imati na umu da u početnoj fazi razvoja peritonitisa puls, kao što je već spomenuto, može biti spor i tek se kasnije povećava.

Širenjem upalnog procesa i povećanjem intoksikacije organizma bolesnika, početni znakovi peritonitisa pojavljuju se sve oštrije i pridružuju im se sve više novih, što ukazuje na progresiju procesa i težinu stanja bolesnika. Ovi znakovi nisu karakteristični za početnu, već za kasnu fazu ili fazu razvoja progresivnog peritonitisa.

Izgled i položaj bolesnika s takvim progresivnim peritonitisom vrlo je karakterističan. Bolesnikove su crte lica izoštrene, usne cijanotične, oči tupe, bjeloočnice ikterične, očne jabučice potonu, oko njih se pojavljuje plavetnilo, lice poprima blijedosivkastu, cijanotičnu ili ikteričnu nijansu s patničkim izrazom. Ova vrsta lica, karakteristična za kasnije faze razvoja peritonitisa, dobila je posebno ime - Hipokratovo lice.

Bolesnik s difuznim peritonitisom obično leži na leđima savijenih nogu. Kod lokalnog peritonitisa pacijenti preferiraju ležanje na strani gdje se nalazi zahvaćeni organ, na primjer, s upalom slijepog crijeva - na desnoj strani, itd. U uznapredovalom stadiju peritonitisa pacijent pati od žeđi, neukrotivog povraćanja i štucanja. Zbog obilnog i učestalog povraćanja dolazi do dehidracije organizma (suhoća usana, jezika, promuklost glasa, smanjenje količine mokraće).

Početna lokalna bol i lokalna napetost trbušne muskulature postaju difuzniji i mogu se proširiti na cijeli trbuh, iako intenzitet boli i napetost mišića ponekad čak i opada.

Rastući znakovi paralize crijeva. Povraćanje postaje sve češće i poprima fekalni karakter, trbuh se nadima (flatulencija), što uzrokuje poteškoće u srčanom radu i disanju, sudjelovanje trbušne stijenke u dišnim pokretima je oslabljeno ili potpuno izostalo.

Pri lupkanju po trbuhu čuje se timpanijski zvuk (zvuk bubnja), a pri auskultaciji ne čuju se uobičajeni crijevni šumovi uzrokovani peristaltikom, a u trbušnoj šupljini vlada takozvana "smrtna tišina". U trbušnoj šupljini se sve više nakuplja upalni izljev (eksudat), koji se perkusijom utvrđuje na kosim mjestima trbuha u obliku tuposti, mičući se ili nestajući pri promjeni položaja bolesnika.

U nekim slučajevima vrijedni podaci za prosudbu prirode procesa dobivaju se pregledom zdjeličnih organa kroz vaginu ili rektum (na primjer, nakupljanje gnoja u Douglasovom prostoru, jaka bol pri palpaciji, prisutnost ginekološke bolesti i tako dalje.).

Kako peritonitis napreduje i intoksikacija se povećava, stanje bolesnika se brzo pogoršava, disanje postaje brzo, površinski tip prsa; srčani tonovi su prigušeni, krvni tlak postupno pada, udovi se hlade, u mokraći se pojavljuju bjelančevine, cilindri, indikan itd. Bolesnikova svijest ostaje do kraja života, iako postaje ravnodušan prema okolini, terminalno stanje javlja i smrt je obično 5-7-og dana.

Upravo opisani znakovi karakteristični su za uznapredovalo razdoblje peritonitisa, onaj stadij kada uobičajeno liječenje bolesnika više ne može spasiti bolesnika. Stoga je praktički vrlo važno prepoznati akutni gnojni peritonitis u početnim fazama razvoja, kada pravodobno i pravilno liječenje može, kako je rečeno, spasiti život bolesnika.

Najvažniji znakovi peritonitisa u početnoj fazi razvoja su: bol u trbuhu, pojačana palpacijom, lokalna zaštitna napetost mišića, Ščetkin-Blumbergov simptom i promjena pulsa. Svi ostali znakovi pridružuju se ovim glavnim samo kako se razvija upalni proces.

Općenito, prepoznavanje akutnog gnojnog peritonitisa u većini slučajeva ne uzrokuje velike poteškoće. Mnogo je teže i teže odrediti izvor (primarni fokus) peritonitisa.

Međutim, treba imati na umu da gore opisana klinička slika općeg peritonitisa, sva težina njegovih simptoma, može biti manje izražena u slučajevima kada je početku peritonitisa prethodilo antibiotsko liječenje bilo kojeg primarnog upalnog procesa u trbušnoj šupljini. . Osim toga, ovisno o uzroku peritonitisa, određeni karakteristični simptomi. Dakle, u kliničkoj slici perforiranog peritonitisa, odnosno nastalog kao posljedica perforacije šupljeg organa, može postojati razdoblje subjektivnog poboljšanja (stadij euforije), kada se zdravstveno stanje bolesnika na određeno vrijeme popravlja, bolovi popuštaju, često povraćanje. prestaje, napetost zidova trbušnih mišića se smanjuje, iako objektivno opće stanje bolesnika ostaje teško (vidi "Perforirani ulkus želuca i dvanaesnika"). U oslabljenih bolesnika s teškim općim stanjem, peritonitis se javlja u pozadini opće nereagiranja na tijelo, uslijed čega se cjelokupna klinička slika „briše“. Neke kliničke značajke opažene su kod bilijarnog, tifusnog, streptokoknog i pneumokoknog peritonitisa.

Akutni gnojni peritonitis treba razlikovati od nekih drugih bolesti trbušne šupljine (akutna crijevna opstrukcija, perforirani čir na želucu i dr.). Istina, treba imati na umu da u nedostatku odgovarajućeg liječenja (najčešće kirurškog), sve ove bolesti neizbježno dovode do razvoja peritonitisa. Dakle, moguće ih je razlikovati od peritonitisa samo u rani datumi. Neke bolesti u određenoj mjeri mogu nalikovati slici "akutnog abdomena", na primjer bubrežne kolike ponekad trovanje hranom. Međutim, anamneza i temeljit pregled pacijenta u većini slučajeva omogućuju postavljanje ispravne dijagnoze.

Kod lokalnog (ograničenog) akutnog gnojnog peritonitisa svi gore navedeni znakovi općeg (difuznog) peritonitisa su, naravno, manje izraženi. Konkretno, takvi važni znakovi kao što su bolovi u trbuhu i napetost trbušnih mišića bilježe se samo u zahvaćenom području peritoneuma. S lokalnim peritonitisom, nastali upalni infiltrat se postupno povlači ili supurira i dovodi do pojave intraperitonealnog apscesa.

Prva pomoć za peritonitis. Čim se posumnja na bilo koju bolest koja bi mogla dovesti do razvoja peritonitisa ili se otkriju simptomi već započetog peritonitisa ili općenito akutnog abdomena, potrebno je hitno uputiti bolesnika u najbližu bolnicu, jer je jedini način da bi mu se spasio život u većini slučajeva je hitna operacija i najstroža hospitalizacija.- mirovanje u krevetu.

Ovdje je prikladno podsjetiti na vrlo važno pravilo: pri najmanjoj sumnji na opći ili lokalni peritonitis ili uz točno utvrđenu dijagnozu ove bolesti, uporaba različitih lijekova protiv bolova od strane prosječnog zdravstvenog radnika - morfij, pantopon itd. - strogo je zabranjena. zabranjeni, jer smanjujući bolove i neke druge znakove peritonitisa samo zamagljuju njegovu sliku i time uvelike otežavaju njegovo pravovremeno prepoznavanje i liječenje.

Također je zabranjena uporaba laksativa i klistira koji, pojačavajući crijevnu pokretljivost, sprječavaju ograničavanje upalnog procesa i, naprotiv, pridonose njegovom pogoršanju, uzrokujući, na primjer, perforaciju slijepog crijeva kod akutnog apendicitisa itd.

Sa simptomima pada srčane aktivnosti koriste se srčana sredstva (ulje kamfora, kofein, kardiazol, kordiamin); sa simptomima cijanoze – udisanje kisika.

Prilikom prijevoza bolesnika treba mu osigurati maksimalnu udobnost i mir.

S odgodom hospitalizacije, pacijentu se propisuje strogi odmor u krevetu u polusjedećem položaju sa savijenim nogama, hladnoća na trbuhu, ograničenje pijenja, zabranjeno je jesti bilo kakvu hranu. Koriste se antibiotici (penicilin sa streptomicinom, sintomicinom, kolimicinom, itd.), Intravenska primjena fiziološke otopine ili otopine glukoze, klistir s fiziološkom otopinom s 5% otopinom glukoze (do 2-4 litre dnevno); s jakim bolovima - injekcije analgetika (morfij ili drugi). Ako je perforacija želuca ili oštećenje probavnog trakta apsolutno isključeno kao uzrok peritonitisa, tada je preporučljivo učiniti ispiranje želuca ili uvesti trajnu sondu u želudac.

Prevencija peritonitisa. Prevencija akutnog gnojnog peritonitisa sastoji se u pravodobnom i pravilnom liječenju onih bolesti i ozljeda koje najčešće uzrokuju peritonitis, a to su sve akutne bolesti trbušnih organa (akutna upala slijepog crijeva, perforirani čir na želucu, akutna intestinalna opstrukcija, strangulirana kila i dr.). Pravovremena prva i hitna kirurška pomoć (uključujući i primjenu antibiotika) probojnih rana abdomena ima istu preventivnu vrijednost. Za prevenciju postoperativnog peritonitisa potrebno je strogo pridržavanje pravila asepse i primjena antibiotika tijekom kirurških operacija.