Vrijeme potrebno za potpuni razvoj svih organa djeteta u intrauterinom razdoblju je 40 tjedana. Ako se dijete rodi prije tog vremena, njegova pluća neće biti dovoljno formirana da pravilno diše. To će uzrokovati poremećaj svih tjelesnih funkcija.
Nedovoljan razvoj pluća uzrokuje neonatalni respiratorni distres sindrom. Obično se razvija kod nedonoščadi. Takve bebe ne mogu u potpunosti disati, a njihovim organima nedostaje kisika.
Ova se bolest naziva i bolest hijalinih membrana.
Zašto se javlja patologija?
Uzroci bolesti su nedostatak ili promjena svojstava surfaktanta. Ovo je surfaktant koji osigurava elastičnost i čvrstoću pluća. Oblaže unutarnju površinu alveola - "vrećica" za disanje kroz čije se stijenke izmjenjuju kisik i ugljični dioksid. Uz nedostatak surfaktanta, alveole kolabiraju i respiratorna površina pluća se smanjuje.
Fetalni distres sindrom također može biti uzrokovan genetske bolesti I kongenitalne anomalije razvoj pluća. Ovo su vrlo rijetka stanja.
Pluća se u potpunosti počinju formirati nakon 28. tjedna trudnoće. Što se prije dogode, to je veći rizik od patologije. Posebno često obolijevaju dječaci. Ako se beba rodi prije 28. tjedna, bolest će gotovo neizbježno razviti.
Ostali čimbenici rizika za patologiju:
- pojava tegoba tijekom prethodne trudnoće;
- (blizanci, trojke);
- zbog Rh sukoba;
- dijabetes(ili tip 1) kod majke;
- asfiksija (gušenje) novorođenčeta.
Mehanizam razvoja (patogeneza)
Bolest je najčešća patologija novorođenčadi. Povezan je s nedostatkom surfaktanta, što dovodi do kolapsa područja pluća. Disanje postaje neučinkovito. Smanjenje koncentracije kisika u krvi dovodi do povećanja tlaka u plućnim žilama, a plućna hipertenzija povećava oštećenje stvaranja surfaktanta. Nastaje "začarani krug" patogeneze.
Patologija surfaktanta prisutna je kod svih fetusa do 35. tjedna intrauterinog razvoja. Ako postoji kronična hipoksija, taj proces je izraženiji, a čak ni nakon rođenja plućne stanice ne mogu proizvesti dovoljne količine ove tvari. Kod takvih beba, kao i kod ekstremno nedonoščadi, razvija se neonatalni distres sindrom tipa 1.
Češća pojava je nesposobnost pluća da proizvedu dovoljno surfaktanta odmah nakon rođenja. Razlog za to je patologija poroda i carski rez. U tom slučaju, proširenje pluća tijekom prvog udisaja je poremećeno, što sprječava početak normalnog mehanizma stvaranja surfaktanta. RDS tip 2 javlja se kod asfiksije tijekom poroda, traume pri porodu ili kirurškog porođaja.
U nedonoščadi često se kombiniraju obje gore navedene vrste.
Poremećena funkcija pluća i povećani tlak u njihovim žilama uzrokuju intenzivan stres za srce novorođenčeta. Stoga se mogu pojaviti manifestacije akutnog zatajenja srca s nastankom sindroma kardiorespiratornog distresa.
Ponekad se druge bolesti javljaju ili manifestiraju kod djece u prvim satima života. Čak i ako su pluća normalno funkcionirala nakon rođenja, popratna patologija dovodi do nedostatka kisika. Time započinje proces povećanja tlaka u plućnim žilama i poremećaja cirkulacije. Taj se fenomen naziva sindrom akutnog respiratornog distresa.
Razdoblje prilagodbe, tijekom kojeg se pluća novorođenčeta prilagođavaju zraku za disanje i počinju proizvoditi surfaktant, produljuje se u nedonoščadi. Ako je majka djeteta zdrava, to je 24 sata. Ako je žena bolesna (na primjer, dijabetes), razdoblje prilagodbe je 48 sati. Cijelo to vrijeme dijete može imati problema s disanjem.
Manifestacije patologije
Bolest se manifestira odmah nakon rođenja djeteta ili tijekom prvog dana njegova života.
Simptomi distres sindroma:
- plavkasta koža;
- širenje nosnica pri disanju, lepršanje krila nosa;
- retrakcija savitljivih područja prsa(xiphoid nastavak i područje ispod njega, interkostalni prostori, područja iznad ključnih kostiju) na inspiriju;
- brzo plitko disanje;
- smanjenje količine izlučenog urina;
- "Stenjanje" pri disanju, kao posljedica grča glasnice, ili "ekspiracijsko krkljanje".
Dodatno, liječnik bilježi znakove kao što su nizak tonus mišića, sniženi krvni tlak, nedostatak stolice, promjene tjelesne temperature, oticanje lica i udova.
Dijagnostika
Da bi potvrdio dijagnozu, neonatolog propisuje sljedeće studije:
- krvni test s određivanjem leukocita i C-reaktivnog proteina;
- kontinuirana pulsna oksimetrija za određivanje sadržaja kisika u krvi;
- sadržaj plinova u krvi;
- hemokultura “na sterilitet” za diferencijalnu dijagnozu sa sepsom;
- Rtg pluća.
Promjene na RTG snimku nisu specifične za ovu bolest. Oni uključuju zatamnjenje pluća s područjima čistina u korijenu i retikularnim uzorkom. Takvi se znakovi javljaju kod rane sepse i upale pluća, no rendgenski se radi sva novorođenčad s respiratornim problemima.
Fetalni distres sindrom tijekom poroda razlikuje se od sljedećih bolesti:
- privremena tahipneja (pojačano disanje): obično se javlja kod donošene djece nakon carskog reza, brzo nestaje, ne zahtijeva davanje surfaktanta;
- rana sepsa ili kongenitalna upala pluća: simptomi su vrlo slični RDS-u, ali postoje znakovi upale u krvi i žarišne sjene na rendgenskoj snimci prsnog koša;
- aspiracija mekonija: javlja se u donošene djece pri udisanju mekonija, ima specifične radiološke znakove;
- pneumotoraks: dijagnosticiran rentgen;
- plućna hipertenzija: povišen krvni tlak plućna arterija, nema znakova karakterističnih za RDS na rendgenskoj snimci, dijagnosticira se ultrazvukom srca;
- aplazija (odsutnost), hipoplazija (nerazvijenost) pluća: dijagnosticirana prije rođenja, u postporođajnom razdoblju lako se prepoznaje radiografijom;
- dijafragmalna kila: Rtg pokazuje pomak organa iz trbušne šupljine u prsa.
Liječenje
Hitna skrb za sindrom fetalnog distresa uključuje držanje novorođenčeta na toplom i stalno praćenje njegove temperature. Ako se porod dogodi prije 28. tjedna, beba se odmah stavlja u posebnu plastičnu vrećicu ili zamota u plastičnu foliju. Preporuča se što kasnije prerezati pupčanu vrpcu kako bi dijete dobilo krv od majke prije početka intenzivnog liječenja.
Podrška bebinom disanju počinje odmah: u nedostatku disanja ili njegovoj nedostatnosti provodi se produljeno napuhavanje pluća, a zatim se osigurava stalni dovod zraka. Po potrebi započnite s umjetnom ventilacijom pomoću maske, a ako je neučinkovita, upotrijebite poseban uređaj.
Na odjelu se provodi zbrinjavanje novorođenčadi sa sindromom respiratornog distresa intenzivno liječenje zajedničkim naporima neonatologa i reanimatologa.
Postoje 3 glavne metode liječenja:
- Nadomjesna terapija preparatima tenzida.
- Umjetna ventilacija.
- Terapija kisikom.
Surfaktant se primjenjuje 1 do 3 puta ovisno o težini stanja bebe. Može se primijeniti kroz endotrahealni tubus koji se nalazi u dušniku. Ako dijete diše samostalno, lijek se ubrizgava u dušnik kroz tanki kateter.
U Rusiji su registrirana 3 pripravka površinski aktivnih tvari:
- Kurosurf;
- Surfaktant BL;
- Alveofact.
Ovi lijekovi se dobivaju od životinja (svinje, krave). Kurosurf ima najbolji učinak.
Nakon primjene surfaktanta započinje se ventilacija pluća kroz masku ili nosnu kanilu. Dijete se tada prebacuje na CPAP terapiju. Što je? Ovo je metoda održavanja konstantnog tlaka u dišnim putovima, čime se sprječava kolaps pluća. Ako je učinkovitost nedovoljna, provodi se umjetna ventilacija.
Cilj liječenja je stabilizirati disanje, što se obično događa unutar 2-3 dana. Nakon toga dozvoljeno je dojenje. Ako kratkoća daha i dalje postoji uz brzinu disanja veću od 70 u minuti, ne možete hraniti bebu iz bradavice. Ako se redovno hranjenje odgađa, bebi se daje prehrana intravenskim infuzijama posebnih otopina.
Sve ove mjere provode se u skladu s međunarodnim standardima koji jasno definiraju indikacije i redoslijed postupaka. Da bi liječenje neonatalnog respiratornog distres sindroma bilo učinkovito, mora se provoditi u posebno opremljenim ustanovama s dobro obučenim osobljem (perinatalni centri).
Prevencija
Žene koje su u opasnosti od prijevremenog poroda treba hitno hospitalizirati perinatalnog centra. Ako to nije moguće, treba unaprijed stvoriti uvjete za zbrinjavanje novorođenčeta u rodilištu u kojem će se porod obaviti.
Pravovremeni porod najbolja je prevencija sindroma fetalnog distresa. Kako bi se smanjio rizik od prijevremenog poroda, potrebno je kvalificirano opstetričko praćenje trudnoće. Žena ne smije pušiti, piti alkohol ili droge. Pripreme za trudnoću ne smiju se zanemariti. Posebno je potrebno hitno korigirati kurs kronična bolest, kao što je dijabetes.
Prevencija sindroma fetalnog respiratornog distresa kod visokog rizika od prijevremenog poroda uključuje primjenu kortikosteroida. Ovi lijekovi potiču brži razvoj pluća i stvaranje surfaktanta. Daju se intramuskularno 2-4 puta u 23-34 tjedna. Ako nakon 2-3 tjedna postoji opasnost od prijevremenog poroda, a trudnoća još nije dosegla 33 tjedna, ponavlja se primjena kortikosteroida. Lijekovi su kontraindicirani u peptički ulkus kod majke, kao i bilo koje virusne ili bakterijske infekcije kod nje.
Prije završetka hormonske terapije i transporta trudnice u perinatalni centar indicirana je primjena tokolitika, lijekova koji smanjuju kontraktilnost maternice. U slučaju prijevremenog pucanja vodenjaka propisuju se antibiotici. Ako imate kratak grlić maternice ili ste ga već imali prijevremeni porod Progesteron se koristi za produljenje trudnoće.
Kortikosteroidi se također daju u 35-36 tjednu za planirani carski rez. To smanjuje rizik od problema s disanjem kod bebe nakon operacije.
5-6 sati prije carskog reza otvara se amnionska vrećica. Stimulira živčani sustav fetusa, što pokreće sintezu surfaktanta. Tijekom operacije važno je ukloniti djetetovu glavu što je nježnije moguće. U slučaju ekstremne nedonoščadi, glava se uklanja izravno iz mjehura. To štiti od ozljeda i posljedičnih respiratornih problema.
Moguće komplikacije
Dišne poteškoće-sindrom može brzo pogoršati stanje novorođenčeta u prvim danima njegova života pa čak i uzrokovati smrt. Vjerojatne posljedice patologije povezane su s nedostatkom kisika ili netočnom taktikom liječenja, a to uključuje:
- nakupljanje zraka u medijastinumu;
- mentalna retardacija;
- sljepoća;
- vaskularna tromboza;
- krvarenje u mozgu ili plućima;
- bronhopulmonalna displazija ( abnormalni razvoj pluća);
- pneumotoraks (ulazak zraka u pleuralnu šupljinu s kompresijom pluća);
- trovanje krvi;
- zatajenje bubrega.
Komplikacije ovise o težini bolesti. Mogu biti značajno izraženi ili se uopće ne pojavljuju. Svaki slučaj je individualan. Treba dobiti detaljne informacije obratite se liječniku za daljnju taktiku pregleda i liječenja bebe. Majci djeteta trebat će podrška voljenih osoba. Savjetovanje s psihologom također će biti korisno.
U djece se vrlo često parainfluenca komplicira krupom (stenoza, suženje grkljana uzrokovano upalom), uglavnom zbog oticanja subligamentarnog prostora. Laringealna stenoza nastaje u prvim satima bolesti, iznenada, često noću, i traje nekoliko sati.
Kriteriji za težinu laringealne stenoze
I stupanj - inspiratorna dispneja(udah je otežan) i povlačenje jugularne jame tijekom tjelesne aktivnosti, kada je dijete uzbuđeno. Učestalost respiratornih pokreta odgovara dobnoj normi. Nema zatajenja disanja.
II stupanj - dijete je nemirno, uzbuđeno. Otkriva se bučno disanje koje se može čuti iz daljine. Inspiratorna dispneja prisutna je u mirovanju (čak i tijekom spavanja) i pojačava se tjelesnom aktivnošću. Karakteristična je retrakcija kompliantnih mjesta prsnog koša: retrakcija jugularne jame, supraklavikularne i subklavialne jame, interkostalnih prostora, rjeđe epigastrične regije. Javlja se bljedilo, pa čak i cijanoza nazolabijalnog trokuta, vlažnost i blaga mramornost. koža. Frekvencija disanja je veća od dobne norme, tahikardija (povećan broj otkucaja srca). Razvija se respiratorno zatajenje prvog stupnja.
III stupanj - kratkoća daha postaje mješovita(i udisaj i izdisaj su otežani). Bilježi se maksimalno uvlačenje popustljivih područja prsa.
U čin disanja uključeni su pomoćni mišići: širenje krila nosa, napetost mišića vrata, sudjelovanje u činu disanja interkostalnih mišića. Koža poprima mramorni ton. Zvukovi srca su prigušeni, primjećuje se prolaps pulsni val dok udišete. Razvija se respiratorno zatajenje drugog stupnja.
IV stupanj - asfiksijski stadij. Izraženu anksioznost pacijenta zamjenjuje adinamija. Dijete brzo gubi svijest. Bučno disanje nestaje. Koža je blijeda, sivkaste nijanse. Disanje je plitko, često, nestaje retrakcija popustljivih dijelova prsnog koša. Tahikardija se zamjenjuje bradikardijom. Zvukovi srca su prigušeni, puls slab. Razvija se respiratorno zatajenje trećeg stupnja. Smrt nastupa od asfiksije. Pojava stenoze 1.-2. dana bolesti tipična je za čistu virusna infekcija, 3-4. dan - za virusno-bakterijsku infekciju.
Također česte komplikacije parainfluence uključuju virusno-bakterijsku upalu pluća, koju karakteriziraju promjene u klinička slika bolesti. Upalni proces postaje akutno febrilne prirode sa značajnim povećanjem temperature, zimice, jake glavobolje, pa čak i znakova meningizma, boli u prsima, pojačanog kašlja s ispljuvkom (čak i pomiješanog s krvlju), cijanozom usana i otkrivanjem laganih sitnih hripava i čak i šum pleuralnog trenja tijekom auskultacije. Druge komplikacije parainfluence mogu uključivati upalu srednjeg uha i lezije paranazalnih sinusa. Teški oblici bolesti su rijetki i uzrokovani su upalom pluća. Virus parainfluence pridonosi pogoršanju kroničnih bolesti.
URL
I. ZNAČAJKE PATOGENEZESindrom respiratornog distresa najčešće je patološko stanje novorođenčadi u ranom neonatalnom razdoblju. Njegova pojavnost je veća što je gestacijska dob niža i što se češće javlja. patološka stanja povezan s patologijom dišnog, cirkulacijskog i središnjeg živčanog sustava. Bolest je polietiološka.
Patogeneza RDS-a temelji se na nedostatku ili nezrelosti surfaktanta, što dovodi do difuzne atelektaze. To zauzvrat pridonosi smanjenju plućne popustljivosti, povećanju rada disanja i povećanju plućne hipertenzije, što rezultira hipoksijom, što povećava plućnu hipertenziju, što rezultira smanjenjem sinteze surfaktanta, tj. nastaje začarani krug.
Nedostatak i nezrelost surfaktanta prisutni su u fetusu u gestacijskoj dobi kraćoj od 35 tjedana. Kronična intrauterina hipoksija pojačava i produljuje taj proces. Prerano rođene bebe (osobito vrlo prerano rođene bebe) predstavljaju prvu varijantu tijeka RDS-a. Čak i nakon prolaska kroz proces rođenja bez ikakvih odstupanja, oni mogu razviti kliniku za RDS u budućnosti, jer njihovi pneumociti tipa II sintetiziraju nezreli surfaktant i vrlo su osjetljivi na bilo kakvu hipoksiju.
Druga, mnogo češća varijanta RDS-a, karakteristična za novorođenčad, je smanjena sposobnost pneumocita da "lavino" sintetiziraju surfaktant odmah nakon rođenja. Etiotropni čimbenici ovdje su oni koji remete fiziološki tijek poroda. Tijekom normalnog porođaja kroz prirodni porođajni kanal dolazi do dozirane stimulacije simpato-adrenalnog sustava. Širenje pluća s učinkovitim prvim udahom pomaže smanjiti tlak u plućnoj cirkulaciji, poboljšati perfuziju pneumocita i poboljšati njihove sintetske funkcije. Svako odstupanje od normalnog tijeka poroda, čak i planirani kirurški porod, može uzrokovati proces nedovoljne sinteze surfaktanta s naknadnim razvojem RDS-a.
Najviše zajednički uzrok Razvoj ove varijante RDS-a je akutna asfiksija novorođenčadi. RDS prati ovu patologiju, vjerojatno u svim slučajevima. RDS se također javlja kod sindroma aspiracije, teške traume rođenja, dijafragmalne kile, često tijekom poroda carskim rezom.
Treća mogućnost razvoja RDS-a, karakteristična za novorođenčad, je kombinacija prethodnih tipova RDS-a, koja se često javlja kod nedonoščadi.
Može se razmišljati o sindromu akutnog respiratornog distresa (ARDS) u slučajevima kada je dijete prošlo porođaj bez abnormalnosti, a nakon toga razvilo sliku neke bolesti koja je pridonijela razvoju hipoksije bilo kojeg podrijetla, centralizacije cirkulacije krvi i endotoksikoze.
Također treba uzeti u obzir da se razdoblje akutne prilagodbe kod prerano rođene ili bolesne novorođenčadi povećava. Smatra se da je razdoblje najvećeg rizika od manifestacija poremećaja disanja kod takve djece: za one rođene od zdravih majki - 24 sata, a za one rođene od bolesnih majki traje u prosjeku do kraja 2 dana. Uz perzistentnu visoku plućnu hipertenziju u novorođenčadi, dugotrajno traju fatalni shuntovi, koji pridonose razvoju akutnog zatajenja srca i plućne hipertenzije, koji su važna komponenta u formiranju RDS-a u novorođenčadi.
Dakle, u prvoj varijanti razvoja RDS-a, okidač je nedostatak i nezrelost surfaktanta, u drugom - trajna visoka plućna hipertenzija i rezultirajući nerealizirani proces sinteze surfaktanta. U trećoj opciji ("mješovito") ove dvije točke se kombiniraju. Varijanta formiranja ARDS-a je posljedica razvoja "šok" pluća.
Sve ove varijante RDS-a pogoršavaju se u ranom neonatalnom razdoblju invaliditetima hemodinamika novorođenčeta.
To doprinosi postojanju pojma "kardiorespiratorni distres sindrom" (CRDS).
Za učinkovitije i racionalnije liječenje kritičnih stanja u novorođenčadi potrebno je razlikovati mogućnosti za formiranje RDS-a.
Trenutačno je glavna metoda intenzivne terapije za RDS respiratorna potpora. Najčešće, mehanička ventilacija za ovu patologiju mora započeti s "tvrdim" parametrima, pod kojima je, osim opasnosti od barotraume, značajno inhibirana i hemodinamika. Kako bi se izbjegli “tvrdi” parametri mehaničke ventilacije s visokim prosječnim tlakom u respiratornom traktu, preporuča se mehanička ventilacija započeti preventivno, ne čekajući razvoj intersticijalnog plućnog edema i teške hipoksije, odnosno stanja u kojima se razvija ARDS.
U slučaju očekivanog razvoja RDS-a, odmah nakon rođenja, treba ili “simulirati” učinkovit “prvi udah”, ili produžiti učinkovito disanje (u nedonoščadi) nadomjesnom terapijom surfaktantima. U tim slučajevima mehanička ventilacija neće biti tako “tvrda” i dugotrajna. Određeni broj djece će imati priliku, nakon kratkotrajne mehaničke ventilacije, provesti SDPPDV kroz binazalne kanile sve dok pneumociti ne budu u stanju „proizvesti“ dovoljnu količinu zrelog surfaktanta.
Preventivno započinjanje mehaničke ventilacije s otklanjanjem hipoksije bez primjene “tvrde” mehaničke ventilacije omogućit će učinkovitiju primjenu lijekova koji smanjuju tlak u plućnoj cirkulaciji.
Ovom opcijom pokretanja mehaničke ventilacije stvaraju se uvjeti za ranije zatvaranje fetalnih šantova, što će pomoći poboljšanju središnje i intrapulmonalne hemodinamike.
II. DIJAGNOSTIKA.
A. Klinički znakovi
- Simptomi zatajenja disanja, tahipneja, oticanje prsnog koša, širenje nosa, otežano disanje i cijanoza.
- Ostali simptomi, na primjer, hipotenzija, oligurija, hipotonija mišića, temperaturna nestabilnost, intestinalna pareza, periferni edem.
- Prematuritet pri procjeni gestacijske dobi.
Tijekom prvih sati života dijete se podvrgava kliničkoj procjeni svakih sat vremena pomoću modificirane Downesove ljestvice, na temelju koje se donosi zaključak o prisutnosti i dinamici tijeka RDS-a i potrebnoj količini respiratorne pomoći.
Procjena ozbiljnosti RDS-a (modificirana Downesova ljestvica)
|
Bodovi Učestalost Cijanoza disanja po 1 min. |
Povlačenje |
Ekspiratorno hroptanje |
Uzorak disanja tijekom auskultacije |
| 0 < 60 нет при 21% | Ne | Ne | djetinjast |
| 1 60-80 da, nestaje na 40% O2 | umjereno | sluša- stetoskop |
promijenjeno oslabljena |
| 2 > 80 nestaje ili apneja sa | značajan | zvučni udaljenost |
Loše održanog |
Rezultat od 2-3 boda odgovara RDS-u blagi stupanj
Rezultat od 4-6 bodova odgovara umjerenom RDS-u
Rezultat veći od 6 bodova odgovara ozbiljnom RDS-u
B. RTG SNIMKA PRSNOG KOŠA. Karakteristična nodularna ili okrugla zamućenja i zračni bronhogram ukazuju na difuznu atelektazu.
B. LABORATORIJSKI ZNAKOVI.
- Omjer lecitin/sfiringomijelin u amnionskoj tekućini manji od 2,0 i negativni rezultati testa mućkanja u amnionskoj tekućini i želučanom aspiratu. U novorođenčadi majki s dijabetes melitusom, RDS se može razviti kada je L/S veći od 2,0.
- Nedostatak fosfatildiglicerola u amnionskoj tekućini.
Osim toga, kada se pojave prvi znakovi RDS-a, potrebno je ispitati Hb/Ht, razinu glukoze i leukocita te, ako je moguće, CBS i plinove u krvi.
III. TIJEK BOLESTI.
A. RESPIRACIONO ZAUSTAVLJANJE, koje se povećava tijekom 24-48 sati, a zatim se stabilizira.
B. RAZVOJU često prethodi povećanje stope izlučivanja urina između 60. i 90. sata života.
IV. PREVENCIJA
U slučaju prijevremenog poroda u 28-34 tjednu treba pokušati usporiti porođaj primjenom beta-mimetika, antispazmodika ili magnezijevog sulfata, nakon čega slijedi terapija glukokortikoidima prema jednom od sljedećih režima:
- - betametazon 12 mg IM - nakon 12 sati - dva puta;
- - deksametazon 5 mg IM - svakih 12 sati - 4 injekcije;
- - hidrokortizon 500 mg IM - svakih 6 sati - 4 injekcije. Učinak nastupa unutar 24 sata i traje 7 dana.
U slučaju produljene trudnoće, beta ili deksametazon treba primijeniti 12 mg intramuskularno tjedno. Kontraindikacija za korištenje glukokortikoida je prisutnost virusne ili bakterijske infekcije u trudnice, kao i peptički ulkus.
Kod primjene glukokortikoida potrebno je pratiti šećer u krvi.
Ako se očekuje porođaj carskim rezom, ako postoje uvjeti, porođaj treba započeti amniotomijom koja se izvodi 5-6 sati prije operacije kako bi se stimulirao fetalni simpato-adrenalni sustav koji stimulira njegov surfaktantni sustav. U slučaju kritičnog stanja majke i ploda amniotomija se ne radi!
Prevencija je olakšana pažljivim vađenjem glavice ploda tijekom carskog reza, a kod vrlo nedonoščadi i vađenjem glavice ploda u amnionskoj vrećici.
V. LIJEČENJE.
Cilj RDS terapije je potpora novorođenčetu do povlačenja bolesti. Potrošnja kisika i proizvodnja ugljičnog dioksida mogu se smanjiti održavanjem optimalnih temperaturnih uvjeta. Budući da u tom razdoblju može doći do oštećenja funkcije bubrega i povećanja gubitka znojenjem, vrlo je važno pažljivo održavati ravnotežu tekućine i elektrolita.
A. Održavanje prohodnosti dišnih putova
- Položite novorođenče s blago ispruženom glavom. Okrenite bebu. Time se poboljšava drenaža traheobronhalnog stabla.
- Sukcija iz dušnika je potrebna za dezinfekciju traheobronhalnog stabla od gustog ispljuvka koji se pojavljuje tijekom eksudativne faze, koja počinje otprilike nakon 48 sati života.
B. Terapija kisikom.
- Ugrijana, navlažena i oksigenirana smjesa daje se novorođenčetu u šatoru ili kroz endotrahealni tubus.
- Oksigenaciju treba održavati između 50 i 80 mmHg, a saturaciju između 85% i 95%.
B. Vaskularni pristup
1. Umbilikalni venski kateter, čiji se vrh nalazi iznad dijafragme, može biti koristan za osiguravanje venskog pristupa i mjerenje središnjeg venskog tlaka.
D. Korekcija hipovolemije i anemije
- Pratite središnji hematokrit i krvni tlak počevši od rođenja.
- Tijekom akutne faze održavajte hematokrit između 45-50% transfuzijama. U fazi razrješenja dovoljno je održavati hematokrit veći od 35%.
D. Acidoza
- Metabolička acidoza(BITI<-6 мЭкв/л) требует выявления возможной причины.
- Manjak baza manji od -8 mEq/L obično zahtijeva korekciju kako bi se održao pH veći od 7,25.
- Ako pH padne ispod 7,25 zbog respiratorne acidoze, tada je indicirana umjetna ili potpomognuta ventilacija.
E. Hranjenje
- Ako je hemodinamika novorođenčeta stabilna i uspijete ublažiti respiratorno zatajenje, hranjenje treba započeti u 48-72 sata života.
- Izbjegavajte hranjenje dudom ako otežano disanje prelazi 70 udisaja u minuti jer... visok rizik od aspiracije.
- Ako enteralna prehrana nije moguća, razmislite o parenteralnoj prehrani.
- Vitamin A parenteralno, 2000 jedinica svaki drugi dan, do početka enteralne prehrane, smanjuje učestalost kroničnih plućnih bolesti.
G. RTG prsnog koša
- Za postavljanje dijagnoze i procjenu tijeka bolesti.
- Za potvrdu postavljanja endotrahealnog tubusa, prsnog tubusa i umbilikalnog katetera.
- Za dijagnostiku komplikacija kao što su pneumotoraks, pneumoperikard i nekrotizirajući enterokolitis.
H. Uzbuđenje
- Odstupanja PaO2 i PaCO2 mogu biti i uzrokovana ekscitacijom. S takvom djecom treba postupati vrlo pažljivo i dirati ih samo kada je indicirano.
- Ako novorođenče nije sinkronizirano s respiratorom, može biti potrebna sedacija ili opuštanje mišića kako bi se sinkroniziralo s uređajem i spriječile komplikacije.
I. Infekcija
- U većine novorođenčadi s respiratornim zatajenjem potrebno je isključiti sepsu i upalu pluća, pa propisati empirijsku antibiotsku terapiju baktericidnim antibioticima. širok raspon radnje prije berbe rezultata usjeva.
- Infekcija hemolitičkim streptokokom skupine B može klinički i radiološki nalikovati RDS-u.
K. Terapija akutnog respiratornog zatajenja
- Odluka o korištenju tehnika respiratorne potpore trebala bi se temeljiti na povijesti bolesti.
- U novorođenčadi težine manje od 1500 g, korištenje CPAP tehnika može dovesti do nepotrebnog trošenja energije.
- U početku biste trebali pokušati prilagoditi parametre ventilacije kako biste smanjili FiO2 na 0,6-0,8. Obično to zahtijeva održavanje prosječnog tlaka unutar 12-14 cmH2O.
- A. Kada PaO2 prijeđe 100 mmHg ili nema znakova hipoksije, FiO2 treba postupno smanjivati za najviše 5% do 60%-65%.
- b. Učinak smanjenja parametara ventilacije procjenjuje se nakon 15-20 minuta plinskom analizom krvi ili pulsnim oksimetrom.
- V. Pri niskim koncentracijama kisika (manje od 40%) dovoljno je smanjenje FiO2 od 2%-3%.
5. U akutnoj fazi RDS-a može doći do zadržavanja ugljičnog dioksida.
- A. Održavajte pCO2 manjim od 60 mmHg mijenjanjem brzina ventilacije ili vršnih tlakova.
- b. Ako vaši pokušaji da zaustavite hiperkapniju dovedu do poremećaja oksigenacije, posavjetujte se s iskusnijim kolegama.
L. Razlozi pogoršanja stanja bolesnika
- Ruptura alveola i razvoj intersticijalnog plućnog emfizema, pneumotoraksa ili pneumoperikarda.
- Kršenje nepropusnosti disajnog kruga.
- A. Provjerite spojne točke opreme na izvor kisika i komprimirani zrak.
- b. Isključite opstrukciju endotrahealne cijevi, ekstubaciju ili napredovanje cijevi u desni glavni bronh.
- V. Ako se otkrije opstrukcija endotrahealnog tubusa ili samoekstubacija, uklonite stari endotrahealni tubus i ventilirajte dijete pomoću vrećice i maske. Reintubaciju je najbolje učiniti nakon što se stanje bolesnika stabilizira.
3. Kod vrlo teškog RDS-a može doći do ranžiranja krvi s desna na lijevo kroz ductus arteriosus.
4. Kada se poboljša funkcija vanjskog disanja, otpor plućnih žila može se naglo smanjiti, uzrokujući ranžiranje kroz ductus arteriosus s lijeva na desno.
5. Mnogo rjeđe, pogoršanje stanja novorođenčadi uzrokovano je intrakranijalnim krvarenjem, septičkim šokom, hipoglikemijom, kernikterusom, prolaznom hiperamonijemijom ili urođenim poremećajima metabolizma.
Skala za odabir nekih parametara mehaničke ventilacije u novorođenčadi s RDS-om
| Tjelesna težina, g | < 1500 | > 1500 | ||
|
PEEP, vidi H2O |
PIP, vidi H2O |
PIP, vidi H2O |
||
Napomena: Ovaj dijagram je samo vodič. Parametri ventilatora mogu se mijenjati na temelju kliničke slike bolesti, plinova u krvi i podataka CBS-a i pulsne oksimetrije.
Kriteriji za primjenu mjera respiratorne terapije
|
FiO2 potreban za održavanje pO2 > 50 mmHg. |
||
| <24 часов | 0,65 | Neinvazivne metode (O2 terapija, SDPPDV) Trahealna intubacija (IVL, VIVL) |
| >24 sata | 0,80 | Neinvazivne metode Trahealna intubacija |
M. Terapija surfaktantima
- A. Trenutno se testiraju ljudski, sintetski i životinjski tenzidi. U Rusiji je surfaktant EXOSURF NEONATAL, tvrtke Glaxo Wellcome, odobren za kliničku upotrebu.
- b. Propisuje se profilaktički u rađaonici ili kasnije, u razdoblju od 2 do 24 sata. Profilaktička primjena surfaktanta indicirana je za: nedonoščad s porođajnom težinom manjom od 1350 g s visokim rizikom od razvoja RDS-a; novorođenčad tjelesne težine veće od 1350 g s nezrelošću pluća potvrđenom objektivnim metodama. S terapijska svrha surfaktant se koristi kod novorođenčadi s klinički i radiološki potvrđenom dijagnozom RDS-a koja su na mehaničkoj ventilaciji kroz endotrahealni tubus.
- V. Primjenjuje se u dišni sustav u obliku suspenzije u otopini fiere. U preventivne svrhe, Exosurf se primjenjuje 1 do 3 puta, u terapeutske svrhe - 2 puta. Jedna doza Exosurfa u svim slučajevima je 5 ml/kg. a daje se bolusno u dvije polovične doze u vremenskom razdoblju od 5 do 30 minuta, ovisno o reakciji djeteta. Sigurnije je primijeniti mikromlaz otopine brzinom od 15-16 ml/sat. Ponovljena doza Exosurfa primjenjuje se 12 sati nakon početne doze.
- d. Smanjuje ozbiljnost RDS-a, ali potreba za mehaničkom ventilacijom ostaje, a učestalost kroničnih plućnih bolesti se ne smanjuje.
VI. TAKTIČKI DOGAĐAJI
Tim specijalista za liječenje RDS-a vodi neonatolog. obučen za reanimaciju i intenzivnu njegu ili kvalificirani reanimatograf.
Iz LU s URNP 1 - 3 obavezan je kontakt RCCN i konzultacija licem u lice 1. dan. Rehospitalizacija u specijalizirani centar za reanimaciju i intenzivno liječenje novorođenčadi nakon stabilizacije stanja bolesnika nakon 24-48 sati od strane RCBN.
Povlačenje donjeg zida prsnog koša (kretanje prema unutra struktura kostiju zid prsnog koša tijekom udisaja) pokazatelj je teške upale pluća. Ovaj simptom je specifičniji od interkostalne retrakcije, koja uključuje retrakciju mekog tkiva interkostalnih prostora, ali ne i koštane strukture stijenke prsnog koša.
· Ako niste podigli djetetovu majicu kada ste brojali djetetovo disanje, zamolite majku da to učini sada.
· Prije nego što potražite uvlačenje prsa, promatrajte svoju bebu kako biste odredili kada udiše, a kada izdiše.
· Potražite uvlačenje prsa udisati.
· Pogledajte donji dio prsnog koša (donja rebra). Dijete ima retrakcija prsa, Ako Kada udahnete, donji dio prsnog koša tone.
Povlačenje prsnog koša događa se kada dijete uloži mnogo više napora da udahne nego što je potrebno. normalno disanje. Na Pri normalnom disanju, tijekom udisaja, cijeli se prsni koš (gornji i donji dio) i trbuh podižu. U prisutnosti uvlačenja prsnog koša, zid prsnog koša umivaonici, kad beba udiše.
Napomena: Da bismo zaključili da je uvlačenje prsnog koša prisutno, mora biti jasno vidljivo i prisutno cijelo vrijeme. Ako je uvlačenje prsnog koša vidljivo samo kada beba plače ili se hrani, beba nema uvlačenje prsnog koša. Ako su uvučena samo meka tkiva međurebarnih prostora (retrakcija međurebarnih prostora ili retrakcija međurebarnih prostora), tada dijete nema retrakciju prsnog koša. Za ovu procjenu, uvlačenje stijenke prsnog koša znači uvlačenje donjeg dijela stijenke prsnog koša. Retrakcija interkostalnih prostora ovdje ne vrijedi.
Sindrom respiratornog distresa novorođenčeta, bolest hijalinih membrana - teški poremećaj disanje u nedonoščadi, zbog nezrelosti pluća i primarnog nedostatka surfaktanta.
Epidemiologija
Sindrom respiratornog distresa je najčešći uzrok respiratornog zatajenja u ranom neonatalnom razdoblju u nedonoščadi. Njegova pojavnost je veća što je gestacijska dob i tjelesna težina djeteta pri rođenju manja. Provođenje prenatalne prevencije kada postoji prijetnja prijevremenog poroda također utječe na pojavu sindroma respiratornog distresa.
U djece rođene prije 30 tjedana trudnoće i koja nisu primila prenatalnu profilaksu steroidnim hormonima, njegova učestalost je oko 65%, u prisutnosti prenatalne profilakse - 35%; u djece rođene u gestacijskoj dobi od 30-34 tjedna bez profilakse - 25%, s profilaksom - 10%.
U nedonoščadi rođene s više od 34 tjedna trudnoće, njegova učestalost ne ovisi o prenatalnoj prevenciji i manja je od 5%.
Etiologija i patogeneza
Glavni razlozi za razvoj sindroma respiratornog distresa u novorođenčadi su:
- poremećaj sinteze i izlučivanja surfaktanta alveolocitima tipa 2, povezani s funkcionalnom i strukturnom nezrelošću plućnog tkiva;
- urođeni kvalitativni nedostatak u strukturi surfaktanta, što je izuzetno rijedak uzrok.
S nedostatkom (ili smanjenom aktivnošću) surfaktanta povećava se propusnost alveolarnih i kapilarnih membrana, razvija se stagnacija krvi u kapilarama, difuzni intersticijski edem i prekomjerna distenzija. limfne žile; kolaps alveola i formiranje atelektaze. Zbog toga se smanjuje funkcionalni rezidualni kapacitet, dišni volumen i vitalni kapacitet pluća.
Kao rezultat toga, rad disanja se povećava, dolazi do intrapulmonalnog ranžiranja krvi i hipoventilacije pluća. Ovaj proces dovodi do razvoja hipoksemije, hiperkapnije i acidoze.U pozadini progresivnog respiratornog zatajenja javlja se disfunkcija kardiovaskularnog sustava: sekundarna plućna hipertenzija s šantom krvi zdesna nalijevo kroz funkcionalne fetalne komunikacije, prolazna disfunkcija miokarda desne strane. i/ili lijeve klijetke, sustavna hipotenzija.
Obdukcija je pokazala da su pluća bez zraka i da su potonula u vodu. Mikroskopija otkriva difuznu atelektazu i nekrozu alveolarnih epitelnih stanica. Mnogi od proširenih terminalnih bronhiola i alveolarni kanali sadrže eozinofilne membrane na bazi fibrina. Treba napomenuti da hijalinske membrane rijetko se nalazi u novorođenčadi koja su umrla od sindroma respiratornog distresa u prvim satima života.
Prenatalna prevencija
Ako postoji opasnost od prijevremenog poroda, trudnice treba transportirati u opstetričke bolnice 2.-3. razine, gdje postoje jedinice intenzivne njege novorođenčadi. U slučaju opasnosti od prijevremenog poroda u 32. tjednu gestacije ili manje, trudnice je potrebno transportirati u bolnicu 3. razine (u perinatalni centar) (C).
Trudnicama u 23-34 tjednu trudnoće koje su u opasnosti od prijevremenog poroda treba propisati tečaj kortikosteroida kako bi se spriječio sindrom respiratornog distresa nedonoščadi i smanjio rizik od mogućih štetnih komplikacija kao što su intraventrikularno krvarenje i nekrotizirajući enterokolitis (A).
Mogu se koristiti dva alternativna režima za prenatalnu prevenciju sindroma respiratornog distresa:
- betametazon - 12 mg intramuskularno svaka 24 sata, samo 2 doze po tečaju;
- deksametazon - 6 mg intramuskularno svakih 12 sati, ukupno 4 doze po kuri.
Maksimalni učinak steroidne terapije razvija se nakon 24 sata i traje tjedan dana. Do kraja drugog tjedna učinak steroidne terapije je značajno smanjen. Drugi ciklus profilakse sindroma respiratornog distresa s kortikosteroidima indiciran je 2-3 tjedna nakon prvog u slučaju ponovnog rizika od prijevremenog poroda u gestacijskom razdoblju kraćem od 33 tjedna (A). Kortikosteroidnu terapiju poželjno je propisivati i ženama u 35.-36. tjednu trudnoće u slučaju planiranog carskog reza kada žena nema trudova. Propisivanje tečaja kortikosteroida ženama u ovoj kategoriji ne utječe na neonatalne ishode, ali smanjuje rizik od razvoja respiratornih problema kod djece i, kao posljedicu, prijema u jedinicu neonatalne intenzivne skrbi (B).
Ako postoji prijetnja od prijevremenog poroda u ranim fazama, preporučljivo je koristiti kratku kuru tokolitika kako bi se odgodio početak poroda kako bi se trudnice transportirale u perinatalni centar, kao i dovršiti puni ciklus antenatalnog liječenja. profilaksa sindroma respiratornog distresa kortikosteroidima i nastup punog terapijskog učinka (B). Prijevremeno pucanje amnionske tekućine nije kontraindikacija za inhibiciju poroda i profilaktičku primjenu kortikosteroida.
Antibakterijska terapija indicirana je za žene s prijevremenim prsnućem vodenih ovojaka (preranim prsnućem amnionske tekućine), jer smanjuje rizik od prijevremenog poroda (A). Međutim, treba izbjegavati primjenu amoksicilina + klavulanske kiseline zbog povećanog rizika od nekrotizirajućeg enterokolitisa u nedonoščadi. Također treba izbjegavati široku primjenu cefalosporina treće generacije zbog njihovog izrazitog utjecaja na nastanak multirezistentnih bolničkih sojeva u bolnici (C).
Dijagnoza sindroma respiratornog distresa
Faktori rizika
Predisponirajući čimbenici za razvoj sindroma respiratornog distresa, koji se mogu identificirati prije rođenja djeteta ili u prvim minutama života, su:
- razvoj respiratornih poremećaja kod braće i sestara;
- dijabetes melitus kod majke;
- teški oblik hemolitičke bolesti fetusa;
- prerano odvajanje posteljice;
- prijevremeni porod;
- muški spol ploda kod prijevremenog poroda;
- carski rez prije početka trudova;
- asfiksija fetusa i novorođenčeta.
Klinička slika:
Otežano disanje koje se javlja u prvim minutama – prvim satima života
Ekspiratorni šumovi ("stenjajuće disanje") uzrokovani razvojem kompenzacijskog grča glotisa tijekom izdisaja.
Recesija prsnog koša tijekom udisaja (povlačenje xiphoidnog procesa prsne kosti, epigastrične regije, interkostalnih prostora, supraklavikularne jame) uz istovremenu pojavu napetosti u krilima nosa, oticanje obraza ("trubačko" disanje).
Cijanoza pri udisanju zraka.
Smanjeno disanje u plućima, krepitirajuće hripanje pri auskultaciji.
Povećana potreba za dodatnom oksigenacijom nakon rođenja.
Klinička procjena težine respiratornih poremećaja
Klinička procjena težine respiratornih poremećaja provodi se Silvermanovom ljestvicom u nedonoščadi i Downesovom ljestvicom u rođene novorođenčadi, ne toliko u dijagnostičke svrhe, koliko radi procjene učinkovitosti respiratorne terapije ili kao indikacija za njezino započinjanje. . Uz procjenu potrebe novorođenčeta za dodatnom oksigenacijom, to može biti kriterij za promjenu taktike liječenja.
Rentgenska slika
Rentgenska slika neonatalnog sindroma respiratornog distresa ovisi o težini bolesti - od blagog smanjenja pneumatizacije do "bijelih pluća". Karakteristični znakovi su: difuzno smanjenje prozirnosti plućnih polja, retikulogranularni uzorak i pruge čistine u području korijena pluća (zračni bronhogram). Međutim, te su promjene nespecifične i mogu se otkriti kod kongenitalne sepse i kongenitalne pneumonije. Rendgenski pregled u prvom danu života indiciran je za svu novorođenčad s respiratornim poremećajima.
Laboratorijska istraživanja
Za svu novorođenčad s respiratornim poremećajima u prvim satima života, uz rutinske krvne pretrage acidobaznog statusa, plinskog sastava i razine glukoze, preporuča se i analiza markera infektivnog procesa kako bi se isključile infektivne geneza respiratornih poremećaja.
Provođenje kliničkog testa krvi s izračunom indeksa neutrofila.
Određivanje razine C-reaktivnog proteina u krvi.
Mikrobiološka hemokultura (rezultat se procjenjuje najranije nakon 48 sati).
Prilikom dirigiranja diferencijalna dijagnoza s teškom kongenitalnom sepsom u bolesnika kojima su potrebni strogi invazivni režimi umjetna ventilacija pluća, s kratkoročnim učinkom ponovljene primjene egzogenog surfaktanta, preporučuje se određivanje razine prokalcitonina u krvi.
Preporučljivo je ponoviti određivanje razine C-reaktivnog proteina i kliničku pretragu krvi nakon 48 sati ako je teško postaviti dijagnozu sindroma respiratornog distresa prvog dana života djeteta. Sindrom respiratornog distresa karakteriziraju negativni upalni markeri i negativne mikrobiološke hemokulture.
Diferencijalna dijagnoza
Diferencijalna dijagnoza se provodi sa sljedećim bolestima. Prolazna tahipneja novorođenčadi. Bolest se može pojaviti u bilo kojoj gestacijskoj dobi novorođenčadi, ali je češća u donošene djece, osobito nakon carskog reza. Bolest karakteriziraju negativni markeri upale i brza regresija respiratornih poremećaja. Često je potrebna nazalna kontinuirana mehanička ventilacija s pozitivnim tlakom. Karakterizira ga brzi pad potrebe za dodatnom oksigenacijom u pozadini umjetne ventilacije pluća s konstantnim pozitivnim tlakom. Invazivna umjetna ventilacija iznimno je rijetko potrebna. Ne postoje indikacije za primjenu egzogenog surfaktanta. Za razliku od sindroma respiratornog distresa, prolazna tahipneja na rendgenskoj snimci prsnog koša karakterizirana je pojačanim bronhovaskularnim uzorkom i znakovima tekućine u interlobarnim fisurama i/ili pleuralnim sinusima.
Kongenitalna sepsa, kongenitalna upala pluća. Početak bolesti može biti klinički identičan sindromu respiratornog distresa. Karakteristični su pozitivni markeri upale, određeni tijekom vremena u prva 72 sata života. Radiološki, s homogenim procesom u plućima, kongenitalna sepsa/pneumonija ne razlikuje se od sindroma respiratornog distresa. Međutim, žarišne (infiltrativne sjene) ukazuju na infektivni proces i nisu karakteristične za sindrom respiratornog distresa
Sindrom aspiracije mekonija. Bolest je tipična za donošenu i novorođenčad. Prisutnost mekonijeve amnijske tekućine i poremećaji disanja od rođenja, njihova progresija, nepostojanje laboratorijskih znakova infekcije, kao i karakteristične promjene na RTG prsnog koša (infiltrativne sjene prošarane emfizematoznim promjenama, atelektaze, mogući pneumomedijastinum i pneumotoraks) govore u korist dijagnoze “sindroma aspiracije mekonija”
Sindrom curenja zraka, pneumotoraks. Dijagnoza se postavlja na temelju karakterističnog rendgenskog uzorka pluća.
Perzistentna plućna hipertenzija. Na rendgenski snimak prsni organi nema promjena karakterističnih za sindrom respiratornog distresa. Ehokardiografski pregled otkriva desno-lijevi shunt i znakove plućne hipertenzije.
Aplazija/hipoplazija pluća. Dijagnoza se obično postavlja prenatalno. Postnatalno se dijagnoza postavlja na temelju karakterističnog rendgenskog uzorka pluća. Kako bi se razjasnila dijagnoza, moguća je kompjutorska tomografija pluća.
Kongenitalna dijafragmalna kila. Rentgenski znakovi translokacija trbušnih organa u prsa ukazuje na dijagnozu "kongenitalne dijafragmalne kile". Značajke pružanja primarne i reanimacijske skrbi novorođenčadi s visokim rizikom za razvoj sindroma respiratornog distresa u rađaonici Kako bi se povećala učinkovitost prevencije i liječenja sindroma respiratornog distresa u rađaonici, koristi se skup tehnologija
Prevencija hipotermije u rađaonici nedonoščadi
Prevencija hipotermije jedan je od ključnih elemenata skrbi za kritično bolesnu i vrlo nedonoščad. Ako se očekuje prijevremeni porod, temperatura u rađaonici treba biti 26-28 °C. Glavne mjere toplinske zaštite provode se u prvih 30 godina života u sklopu početnih mjera primarne zdravstvene zaštite novorođenče. Opseg mjera prevencije hipotermije razlikuje se u nedonoščadi tjelesne težine veće od 1000 g (gestacijsko razdoblje 28 tjedana ili dulje) i u djece tjelesne težine manje od 1000 g (gestacijsko razdoblje kraće od 28 tjedana).
U nedonoščadi rođene s 28 tjedana ili više, kao i u donošene djece, koristi se standardni volumen. preventivne mjere: sušenje kože i umotavanje u tople, suhe pelene. Površina djetetove glave je dodatno zaštićena od gubitka topline pelenom ili šeširićem. Za praćenje učinkovitosti mjera i sprječavanje hipertermije, preporuča se da se kod sve nedonoščadi kontinuirano prati tjelesna temperatura u rađaonici, kao i da se bilježi djetetova tjelesna temperatura po prijemu u jedinicu intenzivnog liječenja. Prevencija hipotermije u nedonoščadi rođene prije navršenog 28. tjedna gestacije zahtijeva obaveznu upotrebu plastične folije (vrećice) (A).
Odgođeno stezanje i rezanje pupkovine
Stezanje i presijecanje pupkovine 60 sekundi nakon poroda u nedonoščadi dovodi do značajnog smanjenja incidencije nekrotizirajućeg enterokolitisa, intraventrikularnog krvarenja i smanjenja potrebe za transfuzijom krvi (A). Metode respiratorne terapije (stabilizacija disanja) )
Neinvazivna respiratorna terapija u rađaonici
Trenutačno se za nedonoščad preferira početna terapija kontinuiranom umjetnom ventilacijom s pozitivnim tlakom nakon koje slijedi produljeno napuhavanje pluća. Stvaranje i održavanje stalnog pozitivnog tlaka u dišnim putovima nužan je element rane stabilizacije stanja vrlo nedonoščeta, kako kod spontanog disanja tako i kod mehaničke ventilacije. Kontinuirani pozitivan tlak u dišnim putovima pomaže u stvaranju i održavanju funkcionalnog zaostalog kapaciteta pluća, sprječava atelektazu i smanjuje rad disanja. Istraživanje zadnjih godina pokazali su učinkovitost tzv. “produženog napuhavanja pluća” kao početka respiratorne terapije u nedonoščadi. Manevar "produženog napuhavanja" je produženo umjetno disanje. Treba ga provoditi u prvih 30 s života, u odsutnosti spontanog disanja ili tijekom “gasping” disanja uz tlak od 20-25 cm H2O tijekom 15-20 s (B). U isto vrijeme, rezidualni kapacitet pluća učinkovito se formira u nedonoščadi. Ova tehnika se izvodi jednom. Manevar se može izvesti ručnim uređajem s T-priključkom ili automatskim ventilatorom koji ima mogućnost održavanja potrebnog inspiratornog tlaka 15-20 s. Nije moguće izvesti dugotrajno napuhavanje pluća pomoću vreće za disanje. Preduvjet za izvođenje ovog manevra je snimanje otkucaja srca i SpCh pomoću pulsne oksimetrije, što vam omogućuje procjenu njegove učinkovitosti i predviđanje daljnjih radnji.
Ako dijete vrišti i aktivno diše od rođenja, tada se ne smije provoditi dugotrajno napuhavanje. U tom slučaju, djeca rođena u gestacijskoj dobi od 32 tjedna ili manje trebaju započeti respiratornu terapiju uz kontinuiranu umjetnu ventilaciju s pozitivnim tlakom s tlakom od 5-6 cm H2O. U nedonoščadi rođene nakon više od 32 tjedna gestacije treba primijeniti kontinuiranu ventilaciju pozitivnim tlakom ako je prisutan respiratorni distres (A). Gornji slijed rezultira manjom potrebom za invazivnom mehaničkom ventilacijom u nedonoščadi, što zauzvrat dovodi do manje upotrebe terapije surfaktantima i manja vjerojatnost komplikacija povezanih s mehaničkom ventilacijom (C).
Kod provođenja neinvazivne respiratorne terapije nedonoščadi u rađaonici potrebno je uvesti dekompresijsku sondu u želudac na 3-5 minuta. Kriteriji za neučinkovitost kontinuiranog načina umjetne ventilacije pluća s pozitivnim tlakom (pored bradikardije) kao početne metode respiratorne potpore mogu se smatrati povećanjem težine respiratornih poremećaja u dinamici tijekom prvih 10-15 minuta života u odnosu na pozadina konstantnog pozitivnog tlaka način umjetne ventilacije pluća: izraženo sudjelovanje pomoćnih mišića, potreba za dodatnom oksigenacijom (FiO2 >0,5). ove Klinički znakovi ukazuju na teški tijek respiratorne bolesti u nedonoščadi, što zahtijeva primjenu egzogenog surfaktanta.
Način mehaničke ventilacije pluća s konstantnim pozitivnim tlakom u rađaonici može se provoditi mehaničkim ventilatorom s funkcijom umjetne ventilacije pluća s konstantnim pozitivnim tlakom, ručnim ventilatorom s T-konektorom, raznim sustavima umjetna ventilacija pluća s konstantnim pozitivnim tlakom. Tehnika umjetne ventilacije pluća s kontinuiranim pozitivnim tlakom može se provoditi pomoću maske za lice, nazofaringealnog tubusa, endotrahealnog tubusa (koristi se kao nazofaringealni tubus) i binazalnih kanila. U fazi rađaonice nije značajan način izvođenja umjetne ventilacije pluća s konstantnim pozitivnim tlakom.
Primjena umjetne plućne ventilacije s kontinuiranim pozitivnim tlakom u rađaonici kontraindicirana je za djecu:
- s hoanalnom atrezijom ili drugim kongenitalnim malformacijama maksilofacijalno područje, sprječavanje pravilne primjene nosnih kanila, maski, nazofaringealnih tubusa;
- s dijagnosticiranim pneumotoraksom;
- s kongenitalnom dijafragmalnom kila;
- s kongenitalnim malformacijama koje su nekompatibilne sa životom (anencefalija, itd.);
- s krvarenjem (plućnim, želučanim, krvarenjem kože). Značajke umjetne ventilacije pluća u rađaonici u nedonoščadi
Umjetna ventilacija pluća u nedonoščadi provodi se kada konstantna bradikardija s pozitivnim tlakom postoji u pozadini umjetne ventilacije i / ili tijekom dugotrajne (više od 5 minuta) odsutnosti spontanog disanja.
Nužni uvjeti za učinkovitu mehaničku ventilaciju u vrlo nedonoščadi su:
- kontrola tlaka u respiratornom traktu;
- obavezno održavanje Reer +4-6 cm H2O;
- mogućnost glatkog podešavanja koncentracije kisika od 21 do 100%;
- kontinuirano praćenje otkucaja srca i SpO2.
Početni parametri umjetne ventilacije pluća: PIP - 20-22 cm H2O, PEEP - 5 cm H2O, frekvencija 40-60 udisaja u minuti. Glavni pokazatelj učinkovitosti umjetne ventilacije je porast srčane frekvencije >100 otkucaja/min. Takvi općeprihvaćeni kriteriji kao što su vizualna procjena ekskurzije prsnog koša i procjena boje kože u vrlo nedonoščadi imaju ograničen sadržaj informacija, jer ne dopuštaju procjenu stupnja invazivnosti respiratorne terapije. Dakle, jasno vidljiva ekskurzija prsnog koša u novorođenčadi s izrazito niskom tjelesnom težinom najvjerojatnije ukazuje na ventilaciju s prekomjernim dišnim volumenom i visokim rizikom od oštećenja volumena.
Provođenje invazivne mehaničke ventilacije u rađaonici pod kontrolom dišnog volumena u vrlo prerano rođenih pacijenata obećavajuća je tehnologija koja omogućuje smanjenje oštećenja pluća uzrokovana mehaničkom ventilacijom. Kod provjere položaja endotrahealnog tubusa, uz metodu auskultacije u djece s izrazito niskom tjelesnom težinom, preporučljivo je koristiti metodu kapnografije ili kolorimetrijsku metodu indikacije CO2 u izdahnutom zraku.
Terapija kisikom i pulsna oksimetrija nedonoščadi u rađaonici
„Zlatni standard“ praćenja u rađaonici pri pružanju primarne i reanimacijske skrbi nedonoščadi je praćenje otkucaja srca i SpO2 pomoću pulsne oksimetrije. Registriranje otkucaja srca i SaO2 pomoću pulsne oksimetrije počinje od prve minute života. Senzor za pulsnu oksimetriju ugrađuje se u zapešće ili podlakticu djetetove desne ruke („preduktal”) tijekom početnih aktivnosti.
Pulsna oksimetrija u rađaonici ima 3 glavne točke primjene:
- kontinuirano praćenje otkucaja srca počevši od prvih minuta života;
- prevencija hiperoksije (SpO2 ne više od 95% u bilo kojoj fazi reanimacije, ako dijete prima dodatni kisik);
- prevencija hipoksije SpO2 za najmanje 80% do 5. minute života i za najmanje 85% do 10. minute života).
Početnu respiratornu terapiju u djece rođene u gestacijskom razdoblju od 28 tjedana ili manje treba provoditi s FiO2 0,3. Respiratorna terapija u djece starije gestacijske dobi provodi se zrakom.
Počevši od kraja 1 minute, trebali biste se usredotočiti na očitanja pulsnog oksimetra i slijediti algoritam za promjenu koncentracije kisika opisan u nastavku. Ako su pokazatelji djeteta izvan navedenih vrijednosti, trebali biste promijeniti (povećati/smanjiti) koncentraciju dodatnog O2 u koracima od 10-20% svake sljedeće minute dok se ne postignu ciljni pokazatelji. Izuzetak su djeca koja zahtijevaju kompresiju prsnog koša dok su podvrgnuta umjetnoj ventilaciji. U tim slučajevima, istodobno s početkom kompresije prsnog koša, koncentraciju O2 treba povećati na 100%. Terapija surfaktantima
Može se preporučiti primjena surfaktanta.
Profilaktički u prvih 20 minuta života za svu djecu rođenu u gestacijskom razdoblju od 26 tjedana ili kraćem ako nemaju cijeli ciklus antenatalne steroidne profilakse i/ili nemogućnosti neinvazivne respiratorne terapije u rađaonici (A ).
Sva djeca gestacijske dobi Prijevremeno rođena djeca gestacijske dobi >30 tjedana kojoj je potrebna intubacija dušnika u rađaonici. Najučinkovitije vrijeme primjene su prva dva sata života.
Nedonoščad na inicijalnoj respiratornoj terapiji umjetnom plućnom ventilacijom s konstantnim pozitivnim tlakom u rađaonici s potrebom za FiO2 od 0,5 ili više za postizanje SpO2 85% do 10. minute života te izostankom regresije respiratornih poremećaja i poboljšanja oksigenacije u sljedećih 10-15 minuta. Do 20-25 minuta života morate donijeti odluku o davanju surfaktanta ili o pripremi za prijevoz djeteta u modu umjetne plućne ventilacije s konstantnim pozitivnim tlakom. Djeca rođena u gestacijskoj dobi U jedinici intenzivne njege, djeca rođena u gestacijskoj dobi 3 boda u prvih 3-6 sati života i/ili potrebe za FiO2 do 0,35 u bolesnika 1000 g (B). Indicirana je ponovljena primjena.
Djeca gestacijske dobi Djeca gestacijske dobi
Ponovljenu primjenu treba provesti tek nakon rendgenske snimke prsnog koša. Treća primjena može biti indicirana za mehanički ventiliranu djecu s teškim sindromom respiratornog distresa (A). Razmaci između davanja su 6 sati, ali se razmak može skratiti kako se dječja potreba za FiO2 povećava na 0,4 Kontraindikacije:
- obilno plućno krvarenje (može se primijeniti nakon olakšanja ako je indicirano);
- pneumotoraks.
Metode primjene surfaktanata
Dvije su glavne metode umetanja koje se mogu koristiti u rađaonici: tradicionalna (kroz endotrahealni tubus) i "neinvazivna" ili "minimalno invazivna".
Surfaktant se može primijeniti kroz bočni endotrahealni tubus ili kroz kateter umetnut u konvencionalni endotrahealni tubus s jednim lumenom. Dijete je postavljeno strogo vodoravno na leđima. Intubacija traheje izvodi se pod izravnom kontrolom laringoskopije. Potrebno je provjeriti simetričnost auskultacijske slike i oznaku duljine endotrahealnog tubusa na kutu djetetovih usta (ovisno o očekivanoj tjelesnoj težini). Kroz bočni otvor endotrahealnog tubusa (bez otvaranja kruga umjetne ventilacije), brzo ubrizgajte surfaktant kao bolus. Kod tehnike uvođenja pomoću katetera potrebno je izmjeriti duljinu endotrahealnog tubusa, sterilnim škarama odrezati kateter 0,5-1 cm kraće od duljine ETT-a i provjeriti dubinu ETT-a iznad bifurkacije dušnika. . Ubrizgajte surfaktant kroz kateter kao brzi bolus. Primjena bolusa osigurava najučinkovitiju distribuciju surfaktanta u plućima. U djece tjelesne težine manje od 750 g dopušteno je podijeliti lijek u 2 jednaka dijela, koji se daju jedan za drugim u razmaku od 1-2 minute. Pod kontrolom SpO2 potrebno je smanjiti parametre umjetne ventilacije pluća, prvenstveno inspiratorni tlak. Smanjenje parametara treba provesti brzo, od promjene elastična svojstva pluća nakon primjene surfaktanta dolazi unutar nekoliko sekundi, što može izazvati hiperoksični vrhunac i oštećenje pluća povezano s ventilatorom. Prije svega, trebate smanjiti inspiracijski tlak, zatim (ako je potrebno) - koncentraciju dodatnog kisika na minimalne dovoljne brojeve potrebne za postizanje SpO2 91-95%. Ekstubacija se obično provodi nakon transporta bolesnika u nedostatku kontraindikacija.Neinvazivna metoda davanja surfaktanta može se preporučiti za primjenu u djece rođene u gestacijskoj dobi od 28 tjedana ili manje (B). Ovom se metodom izbjegava intubacija dušnika, smanjuje potreba za invazivnom mehaničkom ventilacijom u vrlo nedonoščadi i, kao rezultat toga, minimizira se oštećenje pluća uzrokovano ventilatorom. Korištenje novog načina davanja surfaktanta preporučuje se nakon uvježbavanja vještine na lutki.
"Neinvazivna metoda" provodi se u pozadini spontanog disanja djeteta, čija se respiratorna terapija provodi metodom umjetne ventilacije pluća s konstantnim pozitivnim tlakom. S djetetom u ležećem ili bočnom položaju uz mehaničku ventilaciju s konstantnim pozitivnim tlakom (najčešće kroz nazofaringealnu cijev), potrebno je uvesti tanki kateter pod kontrolom izravne laringoskopije (moguće je koristiti Magill pincetu). za uvođenje tankog katetera u lumen dušnika). Vrh katetera treba umetnuti 1,5 cm ispod glasnica. Zatim, pod kontrolom razine SpO2, surfaktant treba ubrizgati u pluća kao polagani bolus tijekom 5 minuta, prateći auskultacijski uzorak u plućima, želučani aspirat, SpO2 i otkucaje srca. Tijekom primjene surfaktanta nastavlja se respiratorna terapija umjetne ventilacije pluća s kontinuiranim pozitivnim tlakom. Ako se registrira apneja ili bradikardija, primjenu treba privremeno prekinuti i nastaviti nakon normalizacije srčanog ritma i razine disanja. Nakon primjene surfaktanta i uklanjanja sonde potrebno je nastaviti s umjetnom ventilacijom pluća kontinuiranim pozitivnim tlakom ili neinvazivnom umjetnom ventilacijom.
U jedinici intenzivnog liječenja novorođenčadi djeci koja su na mehaničkoj ventilaciji s kontinuiranim pozitivnim tlakom ako postoje indikacije za davanje surfaktanta preporučuje se davanje surfaktanta metodom INSURE. Metoda se sastoji od intubacije bolesnika pod kontrolom izravne laringoskopije, provjere položaja endotrahealnog tubusa, brze bolusne primjene surfaktanta, zatim brze ekstubacije i prevođenja djeteta na neinvazivnu respiratornu potporu. Metoda INSURE može se preporučiti za upotrebu kod beba rođenih nakon 28 tjedana.
Pripravci tenzida i doze
Pripravci surfaktanata nisu ujednačeni u djelotvornosti. Režim doziranja utječe na rezultate liječenja. Preporučena početna doza je 200 mg/kg. Ova doza je učinkovitija od 100 mg/kg i dovodi do najboljih rezultata u liječenju nedonoščadi sa sindromom respiratornog distresa (A). Ponovljena preporučena doza surfaktanta nije manja od 100 mg/kg. Poractant-α je lijek s najvećom koncentracijom fosfolipida u 1 ml otopine.
Osnovne metode respiratorne terapije neonatalnog respiratornog distres sindroma
Ciljevi respiratorne terapije u novorođenčadi sa sindromom respiratornog distresa:
- održavati zadovoljavajući plinski sastav krvi i acidobazni status:
- paO2 na razini od 50-70 mm Hg.
- SpO2 - 91-95% (B),
- paCO2 - 45-60 mm Hg,
- pH - 7,22-7,4;
- zaustaviti ili minimizirati respiratorne poremećaje;
Primjena kontinuirane umjetne ventilacije s pozitivnim tlakom i neinvazivne umjetne ventilacije u liječenju sindroma respiratornog distresa u novorođenčadi. Neinvazivna mehanička ventilacija kroz nosne kanile ili nazalnu masku trenutno se koristi kao optimalna početna metoda neinvazivne respiratorne potpore, osobito nakon primjene surfaktanta i/ili nakon ekstubacije. Primjena neinvazivne mehaničke ventilacije nakon ekstubacije u usporedbi s načinom mehaničke ventilacije pluća kontinuiranim pozitivnim tlakom, kao i nakon uvođenja surfaktanta, dovodi do manje potrebe za reintubacijom i manje učestalosti apneje (B ). Neinvazivna nazalna mehanička ventilacija ima prednost pred kontinuiranom mehaničkom ventilacijom s pozitivnim tlakom kao inicijalna respiratorna terapija u nedonoščadi s vrlo i ekstremno niskom tjelesnom težinom. Registriranje respiratorne frekvencije i procjena prema Silverman/Downs ljestvici provodi se prije početka umjetne plućne ventilacije kontinuiranim pozitivnim tlakom i svaki sat mehaničke ventilacije kontinuiranim pozitivnim tlakom.
Indikacije:
- kao početna respiratorna terapija nakon profilaktičke minimalno invazivne primjene surfaktanta bez intubacije
- kao respiratorna terapija u nedonoščadi nakon ekstubacije (uključujući i nakon INSURE metode).
- apneja, otporna na terapiju mehaničke ventilacije s kontinuiranim pozitivnim tlakom i kofeinom
- porast respiratornih smetnji na Silvermanovoj ljestvici na 3 ili više bodova i/ili porast potrebe za FiO2 >0,4 u nedonoščadi uz kontinuiranu umjetnu ventilaciju s pozitivnim tlakom.
Kontraindikacije: šok, konvulzije, plućna hemoragija, sindrom curenja zraka, trudnoća preko 35 tjedana.
Početni parametri:
- PIP 8-10 cm H2O;
- PEEP 5-6 cm H2O;
- frekvencija 20-30 u minuti;
- vrijeme udisaja 0,7-1,0 sekunde.
Parametri smanjenja: pri korištenju neinvazivne umjetne ventilacije za terapiju apneje smanjuje se učestalost umjetnih udisaja. Kada se koristi neinvazivna umjetna ventilacija za ispravljanje respiratornih poremećaja, PIP se smanjuje. U oba slučaja provodi se prijelaz s neinvazivne umjetne ventilacije pluća na način rada umjetne ventilacije pluća s konstantnim pozitivnim tlakom, uz postupno ukidanje respiratorne potpore.
Indikacije za prijelaz s neinvazivne umjetne ventilacije na tradicionalnu umjetnu ventilaciju:
- paCO2 >60 mm Hg, FiO2>0,4;
- rezultat na Silvermanovoj ljestvici od 3 ili više bodova;
- apneja, ponovljena više od 4 puta unutar jednog sata;
- sindrom curenja zraka, konvulzije, šok, plućna hemoragija.
U nedostatku neinvazivnog uređaja za umjetnu ventilaciju pluća, prednost se daje metodi spontanog disanja pod stalnim pozitivnim tlakom u respiratornom traktu kroz nosne kanile kao polaznoj metodi neinvazivne respiratorne potpore. U vrlo nedonoščadi, upotreba ventilatora s kontinuiranim pozitivnim tlakom s promjenjivim protokom ima neke prednosti u odnosu na sustave s konstantnim protokom, budući da osiguravaju najmanji rad disanja kod takvih pacijenata. Kanile za izvođenje umjetne plućne ventilacije s kontinuiranim pozitivnim tlakom trebaju biti što šire i kraće (A). Respiratorna potpora pomoću kontinuirane umjetne ventilacije pluća s pozitivnim tlakom u djece s ELBW provodi se na temelju algoritma prikazanog u nastavku.
Definicija i princip rada. Način umjetne ventilacije pluća s konstantnim pozitivnim tlakom - kontinuirani pozitivni tlak u dišnim putovima - konstantan (odnosno kontinuirano održavan) pozitivan tlak u dišnom traktu. Sprječava kolaps alveola i razvoj atelektaze. Kontinuirani pozitivni tlak povećava funkcionalni rezidualni kapacitet (FRC), smanjuje otpor dišnih putova, poboljšava popustljivost plućnog tkiva i potiče stabilizaciju i sintezu endogenog surfaktanta. Može biti samostalna metoda respiratorne potpore u novorođenčadi s očuvanim spontanim disanjem
Indikacije za potporu spontanog disanja u novorođenčadi sa sindromom respiratornog distresa primjenom nazalne kontinuirane ventilacije pozitivnim tlakom:
- profilaktički u rađaonici nedonoščadi gestacijske dobi od 32 tjedna ili manje;
- Rezultati Silvermanove ljestvice od 3 ili više bodova u djece gestacijske dobi starije od 32 tjedna sa spontanim disanjem.
Kontraindikacije uključuju: šok, konvulzije, plućno krvarenje, sindrom curenja zraka. Komplikacije umjetne plućne ventilacije s kontinuiranim pozitivnim tlakom.
Sindrom curenja zraka. Prevencija ove komplikacije je pravovremeno smanjenje tlaka u dišnom traktu kada se stanje bolesnika poboljša; pravovremeni prijelaz na umjetnu ventilaciju pluća kada se zaoštravaju parametri načina rada umjetne ventilacije pluća s konstantnim pozitivnim tlakom.
Barotrauma jednjaka i želuca. Rijetka komplikacija koja se javlja kod nedonoščadi zbog neadekvatne dekompresije. Korištenje želučane sonde s velikim lumenom pomaže u sprječavanju ove komplikacije.
Nekroza i dekubitus nazalnog septuma. Pravilnim postavljanjem nosnih kanila i odgovarajuću njegu ova komplikacija je izuzetno rijetka.
Praktični savjeti o njezi djeteta umjetnom ventilacijom s kontinuiranim pozitivnim tlakom i neinvazivnom umjetnom ventilacijom.
Potrebno je koristiti nosne kanile odgovarajuće veličine kako bi se spriječio gubitak pozitivnog tlaka.
Kapa bi trebala pokrivati čelo, uši i stražnji dio glave.
Trake koje pričvršćuju nosne kanile trebale bi biti pričvršćene na kapicu "straga prema naprijed" kako bi se olakšalo zatezanje ili otpuštanje pričvršćivanja.
Kod djece tjelesne težine manje od 1000 g, između obraza i trake za pričvršćivanje potrebno je staviti mekani jastučić (može i vata):
Kanile bi trebale dobro pristajati u nosne otvore i trebale bi se držati na mjestu bez ikakve potpore. Ne smiju vršiti pritisak na djetetov nos.
Tijekom liječenja ponekad je potrebno prijeći na veće kanile zbog povećanja promjera vanjskih nosnih prolaza i nemogućnosti održavanja stabilnog tlaka u krugu.
Ne možete sanirati nosne prolaze zbog moguće ozljede sluznice i brzog razvoja oticanja nosnih prolaza. Ako postoji iscjedak u nosnim prolazima, potrebno je uliti 0,3 ml 0,9% otopine natrijevog klorida u svaku nosnicu i dezinficirati usta.
Temperatura ovlaživača postavljena je na 37 stupnjeva C.
Područje iza ušiju treba svakodnevno pregledavati i brisati vlažnom krpom.
Područje oko nosnih otvora mora biti suho kako bi se izbjegla upala.
Nosne kanile treba mijenjati svakodnevno.
Komoru i krug ovlaživača treba mijenjati jednom tjedno.
Tradicionalna umjetna ventilacija:
Ciljevi tradicionalne umjetne ventilacije pluća:
- protetička funkcija vanjskog disanja;
- osigurati zadovoljavajuću oksigenaciju i ventilaciju;
- ne oštećuju pluća.
Indikacije za tradicionalnu umjetnu ventilaciju:
- Silvermanov rezultat od 3 ili više bodova u djece na neinvazivnoj mehaničkoj ventilaciji/kontinuiranom načinu mehaničke ventilacije s pozitivnim tlakom;
- potreba za visokom koncentracijom kisika u novorođenčadi u režimu umjetne ventilacije pluća uz kontinuirani pozitivni tlak / neinvazivna umjetna ventilacija pluća (FiO2 >0,4);
- šok, teške generalizirane konvulzije, česte apneje tijekom neinvazivne respiratorne terapije, plućna hemoragija.
Provođenje umjetne ventilacije pluća u nedonoščadi sa sindromom respiratornog distresa temelji se na konceptu minimalne invazivnosti, koji uključuje dvije odredbe: korištenje strategije „zaštite pluća“ i, ako je moguće, brzi prijelaz na neinvazivni respiratorni terapija.
Strategija "zaštite pluća" je održavanje alveola u proširenom stanju tijekom cijele respiratorne terapije. U tu svrhu postavlja se PEER od 4-5 cm H2O. Drugo načelo strategije "zaštite pluća" je osigurati minimalno dovoljan dišni volumen, koji sprječava oštećenje volumena. Da biste to učinili, vršni tlak treba odabrati pod kontrolom plimnog volumena. Za ispravnu procjenu koristi se plimni volumen izdisaja, jer je on uključen u izmjenu plinova. Vršni tlak u nedonoščadi sa sindromom respiratornog distresa odabran je tako da disajni volumen izdisaja bude 4-6 ml/kg.
Nakon instaliranja kruga za disanje i kalibracije ventilatora, odaberite način ventilacije. U nedonoščadi koja su zadržala spontano disanje, poželjno je koristiti pokrenutu umjetnu ventilaciju, posebno pomoćni/kontrolni način rada. U ovom načinu rada svaki će udah biti podržan respiratorom. Ako nema spontanog disanja, A/C način rada automatski postaje način prisilne ventilacije - IMV kada se postavi određena hardverska frekvencija disanja.
U u rijetkim slučajevima A/C način rada može biti pretjeran za dijete kada, unatoč svim pokušajima da se optimiziraju parametri, dijete ima stalnu hipokapniju zbog tahipneje. U tom slučaju možete prebaciti dijete na SIMV način rada i postaviti željenu frekvenciju respiratora. U novorođenčadi rođene u 35. tjednu trudnoće i nakon toga, prikladnije je koristiti akutnu obaveznu ventilaciju (IMV) ili SIMV ako tahipneja nije teška. Postoje dokazi o koristi od korištenja načina ventilacije kontroliranog volumena u usporedbi s uobičajenim načinima ventilacije kontroliranog tlakom (B). Nakon odabira načina rada postavljaju se početni parametri umjetne ventilacije prije spajanja djeteta na uređaj.
Početni parametri umjetne plućne ventilacije u bolesnika niske porođajne težine:
- FiO2 - 0,3-0,4 (obično 5-10% više nego kod kontinuirane umjetne ventilacije s pozitivnim tlakom);
- Kositar - 0,3-0,4 s;
- ReeR- +4-5 cm vodenog stupca;
- RR - u načinu rada pomoć/kontrola (A/C), brzinu disanja određuje pacijent.
Hardverska frekvencija postavljena je na 30-35 i samo je osiguranje za slučajeve apneje kod pacijenta. U SIMV i IMV modovima, fiziološka frekvencija je postavljena na 40-60 u minuti. PIP se obično postavlja u rasponu od 14-20 cmH2O. Umjetnost. Protok - 5-7 l/min kada se koristi način rada "ograničen tlak". U načinu rada "kontrola tlaka", protok se postavlja automatski.
Nakon spajanja djeteta na respirator, parametri se optimiziraju. FiO2 je postavljen tako da je razina zasićenja unutar 91-95%. Ukoliko uređaj za mehaničku ventilaciju ima funkciju automatskog odabira FiO2 ovisno o razini saturacije pacijenta, preporučljivo je koristiti ga za sprječavanje hipoksičnih i hiperoksičnih pikova, što je pak prevencija bronhopulmonalne displazije, retinopatije nedonoščadi, kao i kao strukturna hemoragijska i ishemijska oštećenja mozga .
Vrijeme udisaja je dinamički parametar. Vrijeme udisaja ovisi o bolesti, njezinoj fazi, brzini disanja bolesnika i nekim drugim čimbenicima. Stoga, kada se koristi konvencionalna vremensko-ciklička ventilacija, preporučljivo je postaviti vrijeme udisaja pod kontrolom grafičkog praćenja krivulje protoka. Vrijeme udisaja treba namjestiti tako da na krivulji protoka izdisaj bude nastavak udisaja. Ne smije biti pauza udisaja u vidu zadržavanja krvi na izoliniji, a istovremeno izdisaj ne smije započeti prije završetka udisaja. Kod ventilacije koja je cikličkog protoka, vrijeme inhalacije će odrediti sam pacijent ako dijete diše samostalno. Ovaj pristup ima neke prednosti, jer omogućuje prerano rođenom pacijentu da odredi udobno vrijeme inhalacije. U tom će slučaju vrijeme udisaja varirati ovisno o pacijentovoj brzini disanja i inspiratornoj aktivnosti. Protočno-ciklička ventilacija može se koristiti u situacijama kada dijete diše spontano, nema značajne eksudacije sputuma i nema sklonosti atelektazi. Kod izvođenja cikličke protočne ventilacije potrebno je pratiti stvarno vrijeme udisaja pacijenta. U slučaju formiranja neadekvatno kratkog vremena udisaja, takvog bolesnika treba prebaciti na vremenski ciklički način rada umjetne ventilacije i ventilirati sa zadanim, fiksnim vremenom udisaja.
PIP je odabran tako da disajni volumen bude u rasponu od 4-6 ml/kg. Ako uređaj za mehaničku ventilaciju ima funkciju automatskog odabira vršnog tlaka ovisno o disajnom volumenu pacijenta, preporučljivo ga je koristiti kod teško bolesnih bolesnika kako bi se spriječila umjetna ventilacija pridruženog oštećenja pluća.
Sinkronizacija djeteta s respiratorom. Rutinska sinkronizacija lijeka s respiratorom dovodi do lošijih neuroloških ishoda (B). S tim u vezi, potrebno je pokušati adekvatnim odabirom parametara sinkronizirati pacijenta s respiratorom. Velika većina pacijenata s ekstremnom i vrlo niskom tjelesnom težinom, uz pravilno izvedenu umjetnu ventilaciju, ne zahtijeva sinkronizaciju lijeka s respiratorom. Novorođenčad u pravilu snažno diše ili se "bori" s respiratorom ako respirator ne osigurava odgovarajuću minutnu ventilaciju. Kao što je poznato, minutna ventilacija jednaka je umnošku plimnog volumena i frekvencije. Dakle, moguće je sinkronizirati pacijenta s respiratorom povećanjem učestalosti respiratora ili dišnog volumena, ako potonji ne prelazi 6 ml/kg. Teška metabolička acidoza također može uzrokovati prisilno disanje, što zahtijeva korekciju acidoze, a ne sedaciju bolesnika. Izuzetak može biti strukturno cerebralno oštećenje, kod kojeg je kratkoća daha središnjeg podrijetla. Ako podešavanjem parametara ne uspije sinkronizirati dijete s respiratorom, propisuju se lijekovi protiv bolova i sedativi - morfin, fentanil, diazepam u standardnim dozama Podešavanje parametara umjetne ventilacije. Glavna korekcija parametara ventilacije je pravovremeno smanjenje ili povećanje vršnog tlaka u skladu s promjenama plimnog volumena (Vt). Vt treba održavati između 4-6 ml/kg povećanjem ili smanjenjem PIP. Prekoračenje ovog pokazatelja dovodi do oštećenja pluća i povećanja vremena koje dijete ostaje na respiratoru.
Prilikom podešavanja parametara imajte na umu sljedeće:
- glavni agresivni parametri umjetne ventilacije pluća, koje treba prvo smanjiti, su: PIP (Vt). i FiC2 (>40%);
- odjednom se tlak ne mijenja za više od 1-2 cm vodenog stupca, a brzina disanja za najviše 5 udisaja (u SIMV i IMV modovima). U načinu Assist control mijenjanje frekvencije je besmisleno, budući da u ovom slučaju učestalost udisaja određuje pacijent, a ne ventilator;
- FiO2 treba mijenjati pod kontrolom SpO2 u koracima od 5-10%;
- hiperventilacija (pCO2
Dinamika načina rada umjetne ventilacije pluća. Ako nije moguće ekstubirati pacijenta iz moda pomoćne kontrole u prvih 3-5 dana, tada dijete treba prebaciti na SIMV mod s potporom pritiskom (PSV). Ovaj manevar smanjuje ukupni srednji tlak dišnih putova i time smanjuje invazivnost mehaničke ventilacije. Stoga će pacijentova ciljna brzina udisaja biti isporučena s inspiracijskim tlakom postavljenim tako da se disajni volumen održava između 4-6 ml/kg. Preostali potporni tlak spontanog udisaja (PSV) treba postaviti tako da dišni volumen odgovara donjoj granici od 4 ml/kg. Oni. ventilacija u režimu SIMV+PSV provodi se s dvije razine inspiracijskog tlaka - optimalnom i održavanjem. Izbjegavanje umjetne ventilacije provodi se smanjenjem forsirane frekvencije respiratora, što dovodi do postupnog prelaska djeteta na PSV mod, iz kojeg se provodi ekstubacija na neinvazivnu ventilaciju.
Ekstubacija. Sada je dokazano da se najuspješnija ekstubacija novorođenčadi događa kada se s umjetne ventilacije prebace na umjetnu ventilaciju s kontinuiranim pozitivnim tlakom i na neinvazivnu umjetnu ventilaciju. Štoviše, uspjeh u prelasku na neinvazivnu umjetnu ventilaciju veći je od jednostavnog ekstubiranja na način kontinuirane umjetne ventilacije pluća s pozitivnim tlakom.
Brza ekstubacija iz A/C načina rada izravno na kontinuiranu ventilaciju pozitivnim tlakom ili neinvazivnu ventilaciju može se izvesti pod sljedećim uvjetima:
- odsutnost plućnog krvarenja, konvulzije, šok;
- PIP - FiO2 ≤0,3;
- prisutnost pravilnog spontanog disanja Plinski sastav krvi prije ekstubacije treba biti zadovoljavajući.
Kada koristite SIMV mod, FiO2 postupno opada na vrijednosti manje od 0,3, PIP na 17-16 cm H2O i RR na 20-25 u minuti. Ekstubacija na binazalni način umjetne plućne ventilacije s konstantnim pozitivnim tlakom provodi se uz prisustvo spontanog disanja.
Za uspješnu ekstubaciju pacijenata niske porođajne težine preporučuje se uporaba kofeina za poticanje pravilnog disanja i sprječavanje apneje. Najveći učinak primjene metilksantina opažen je kod djece
Za poboljšanje se može koristiti kratka kura niske doze kortikosteroida brz prijevod od invazivne mehaničke ventilacije do kontinuirane ventilacije pozitivnim tlakom/neinvazivne mehaničke ventilacije ako se nedonoščad ne može ukloniti s mehaničke ventilacije nakon 7-14 dana (A) Potreban nadzor.
Parametri umjetne ventilacije pluća:
- FiO2, RR (forsirani i spontani), vrijeme udisaja PIP, PEER, MAP. Vt, postotak curenja.
Praćenje plinova u krvi i acidobaznog statusa. Periodično određivanje plinova u arterijskoj, kapilarnoj ili venskoj krvi. Konstantno određivanje oksigenacije: SpO2 i TsSO2. U teško bolesnih bolesnika i bolesnika na visokofrekventnoj mehaničkoj ventilaciji preporučuje se kontinuirano praćenje TcCO2 i TcO2 pomoću transkutanog monitora.
Hemodinamsko praćenje.
periodična procjena podataka radiografije prsnog koša.
Visokofrekventna oscilatorna umjetna ventilacija
Definicija. Visokofrekventna oscilatorna umjetna ventilacija pluća naziva se mehanička ventilacija s malim plimni volumeni s visokom frekvencijom. Plućna izmjena plinova tijekom umjetne ventilacije provodi se kroz različite mehanizme, od kojih su glavni izravna alveolarna ventilacija i molekularna difuzija. Najčešće se u neonatalnoj praksi koristi frekvencija visokofrekventne oscilatorne umjetne ventilacije od 8 do 12 herca (1 Hz = 60 oscilacija u sekundi). Posebnost oscilatorna umjetna ventilacija pluća je prisutnost aktivnog izdisaja.
Indikacije za visokofrekventnu oscilatornu umjetnu ventilaciju.
Neučinkovitost tradicionalne umjetne ventilacije. Za održavanje prihvatljivim sastav plina potrebna krv:
- KARTA >13 cm vode. Umjetnost. kod djece s b.t. >2500 g;
- KARTA >10 cm vode. Umjetnost. kod djece s b.t. 1000-2500 g;
- KARTA >8 cm vode. Umjetnost. kod djece s b.t.
Teški oblici sindroma curenja zraka iz pluća (pneumotoraks, intersticijski emfizem pluća).
Polazni parametri visokofrekventne oscilatorne umjetne ventilacije za neonatalni respiratorni distres sindrom.
Paw (MAP) - prosječni tlak u dišnom traktu, postavljen je na 2-4 cm vodenog stupca nego kod tradicionalne umjetne ventilacije.
ΔΡ je amplituda oscilatornih oscilacija, obično odabrana na takav način da je vibracija prsnog koša pacijenta vidljiva oku. Početna amplituda oscilacijskih oscilacija također se može izračunati pomoću formule:
Gdje je m tjelesna težina pacijenta u kilogramima.
Fhf - frekvencija oscilatornih oscilacija (Hz). Postavljen je na 15 Hz za djecu manju od 750 g, a na 10 Hz za djecu veću od 750 g. Tin% (postotak vremena udisaja) - Na uređajima gdje je ovaj parametar podešen uvijek je postavljen na 33% i ne mijenja se tijekom cijelog trajanja respiratorne potpore. Povećanje ovog parametra dovodi do pojave plinskih zamki.
FiO2 (udio kisika). Instalira se na isti način kao kod tradicionalne umjetne ventilacije pluća.
Protok (konstantan protok). Na uređajima s podesivim protokom, postavljen je unutar 15 l/min ± 10% i ne mijenja se u budućnosti.
Podešavanje parametara. Optimizacija volumena pluća. Kod normalno proširenih pluća, kupola dijafragme trebala bi se nalaziti na razini 8.-9. rebra. Znakovi hiperinflacije (prenapuhana pluća):
- povećana prozirnost plućnih polja;
- spljoštenost dijafragme ( plućna polja sežu ispod razine 9. rebra).
Znakovi hipoinflacije (nedovoljno proširena pluća):
- difuzna atelektaza;
- dijafragma iznad razine 8. rebra.
Korekcija parametara visokofrekventne oscilatorne umjetne ventilacije na temelju vrijednosti plina u krvi.
Za hipoksemiju (paO2 - povećati MAP za 1-2 cm vodenog stupca;
- povećati FiO2 za 10%.
Za hiperoksemiju (paO2 >90 mmHg):
- smanjiti FiO2 na 0,3.
U slučaju hipokapnije (paCO2 - smanjiti DR za 10-20%;
- povećati frekvenciju (za 1-2 Hz).
S hiperkapnijom (paCO2 >60 mm Hg):
- povećati ΔR za 10-20%;
- smanjiti frekvenciju osciliranja (za 1-2 Hz).
Prekid visokofrekventne oscilatorne mehaničke ventilacije
Kako se stanje bolesnika poboljšava, FiO2 se postupno (u koracima od 0,05-0,1) smanjuje, dovodeći ga na 0,3. Također, postupno (u koracima od 1-2 cm vodenog stupca) MAP se smanjuje na razinu od 9-7 cm vodenog stupca. Umjetnost. Dijete se zatim prebacuje na jedan od pomoćnih načina tradicionalne ventilacije ili na neinvazivnu respiratornu potporu.
Značajke njege djeteta na visokofrekventnoj oscilatornoj umjetnoj ventilaciji
Kako bi se osiguralo odgovarajuće vlaženje plinske smjese, konstantno primjena kapanjem sterilnu destiliranu vodu u komoru ovlaživača. Zbog velike brzine protoka, tekućina iz komore za ovlaživanje vrlo brzo isparava. Sanaciju dišnog trakta treba provesti samo ako:
- slabljenje vidljivih vibracija prsnog koša;
- značajan porast pCO2;
- smanjena oksigenacija;
- vrijeme za odspajanje disajnog kruga za sanitaciju ne smije biti duže od 30 s. Preporučljivo je koristiti zatvorene sustave za sanaciju traheobronhalnog stabla.
Nakon završetka postupka potrebno je privremeno (1-2 minute) povećati PAW za 2-3 cm vodenog stupca.
Nema potrebe davati mišićne relaksanse svoj djeci na visokofrekventnoj ventilaciji. Vaša vlastita respiratorna aktivnost pomaže poboljšati oksigenaciju krvi. Primjena mišićnih relaksansa dovodi do povećanja viskoznosti sputuma i doprinosi razvoju atelektaze.
Indikacije za sedative uključuju tešku agitaciju i teške respiratorne napore. Za potonje je potrebno isključiti hiperkarbiju ili opstrukciju endotrahealnog tubusa.
Djeca na visokofrekventnoj oscilatornoj ventilaciji zahtijevaju češće rendgenske snimke prsnog koša nego djeca na konvencionalnoj ventilaciji.
Preporučljivo je provoditi visokofrekventnu oscilatornu umjetnu ventilaciju pod kontrolom transkutanog pCO2
Antibakterijska terapija
Antibakterijska terapija za sindrom respiratornog distresa nije indicirana. Međutim, tijekom razdoblja diferencijalne dijagnoze sindroma respiratornog distresa s kongenitalnom pneumonijom/kongenitalnom sepsom, koja se provodi u prvih 48-72 sata života, preporučljivo je propisati antibakterijsku terapiju s naknadnim brzim povlačenjem u slučaju negativnih markera upala i negativan nalaz mikrobiološke hemokulture. Propisivanje antibakterijske terapije u diferencijalno dijagnostičkom razdoblju može biti indicirano kod djece tjelesne težine ispod 1500 g, djece na invazivnoj mehaničkoj ventilaciji, kao i kod djece kod koje su rezultati upalnih markera dobiveni u prvim satima života upitni. Lijekovi izbora mogu biti kombinacija penicilinskih antibiotika i aminoglikozida ili jedan antibiotik širokog spektra iz skupine zaštićenih penicilina. Amoksicilin + klavulanska kiselina se ne smije propisivati zbog mogućih štetnih učinaka klavulanske kiseline na stijenku crijeva u nedonoščadi.
