Stranica pruža popratne informacije samo u informativne svrhe. Dijagnostika i liječenje bolesti trebaju se provoditi pod nadzorom stručnjaka. Svi lijekovi imaju kontraindikacije. Potreban savjet stručnjaka!

Opće informacije

1. Hematemeza - Povraćanje crvene ili tamnosmeđe krvi javlja se kada krvarenje od izvora proksimalnog do Treitzova ligamenta.


2. katranasta stolica ( melena) - promijenjena (crna) krv koja se ispušta iz rektuma (više od 0,1 l krvi po pokretu crijeva), u pravilu se opaža s krvarenjem proksimalno od Treitzova ligamenta, ali se također može osloboditi iz uzlaznog debelo crijevo; lažna melena javlja se kod uzimanja preparata željeza, bizmuta, sladića, cikle, borovnice, borovnice, aktivnog ugljena.



3. Krvave stolice : svijetlo grimizna ili kestenjasta stolica ukazuje na krvarenje ispod Treitzova ligamenta, ali se također može pojaviti kao posljedica iznenadnog krvarenja iz gornjih dijelova probavni trakt(više od 1 litre).


4. Otkrivanje okultna krv u stolici .


5. Anemija uzrokovana nedostatkom željeza .

Promjene u cirkulaciji krvi - pad krvnog tlaka za više od 10 mm Hg. Umjetnost. na ortostatski test govori o smanjenju volumena cirkulirajuće krvi za više od 20% (kao i gubitak svijesti, vrtoglavica, mučnina, pojačano znojenje, žeđ).

Šok – sistolički arterijski tlak manji od 100 mm Hg. Umjetnost. ukazuje na smanjenje volumena cirkulirajuće krvi za više od 30%.

Laboratorijski podaci - hematokrit možda ne odražava stupanj gubitka krvi zbog odgođenog transporta izvanstaničnog matriksa. Umjereno izražen višak leukocita i trombocita. Povećanje koncentracije karbamidnog dušika u krvi ukazuje na krvarenje iz gornjeg probavnog trakta.

Čimbenici koji pridonose razvoju krvarenja u gastrointestinalnom traktu: starija dob, komorbiditeti, poremećaj krvarenja, CID, šok. Negativni prognostički simptomi: ponovno krvarenje, pojačano krvarenje u bolnici, krvarenje iz proširenih vena, krvarenje iz peptičkog ulkusa.

Ako se otkrije krvarenje iz probavnog trakta, potrebno je pravovremeno konzultirati liječnika.

Krvarenje iz gornjeg gastrointestinalnog trakta

Glavni čimbenici

Provodi se tek nakon uspostave normalne hemodinamike.

• Ispitivanje i ispitivanje: korištenje lijekovi(povećan rizik od krvarenja iz gornjeg i donjeg dijela gastrointestinalni trakt kod primjene acetilsalicilne kiseline i nesteroidnih protuupalnih lijekova), prethodni ulkus, genetski faktor, znakovi ciroze, angiitis itd.


• Sondiranje sadržaja želuca kroz sondu za hranjenje i testiranje na prisutnost krvi u slučaju znakova krvarenja iz gornjeg dijela probavnog trakta; lažno negativan rezultat je vjerojatan kada krvarenje prestane.


• Endoskopija: točnost - više od 90%, omogućuje određivanje izvora krvarenja i mogućnosti liječenja; potrebno za znakove proširenih vena; aorto-intestinalna premosnica omogućuje pronalaženje oštećene arterije u krateru ulkusa - znak velike vjerojatnosti ponovnog krvarenja.


• X-ray pregled gornjeg gastrointestinalnog trakta s barijevim sulfatom; identifikacija patologije s točnošću od 85%, iako izvor krvarenja nije uvijek utvrđen; koristi se umjesto endoskopije kod kroničnog teškog krvarenja.
• Selektivna mezenterična arteriografija - u slučajevima kada krvarenje ometa normalno provođenje endoskopije.


• Radionuklidna dijagnostika (obilježeni eritrociti ili albumini); koristi se kao pregled probira za utvrđivanje mogućnosti izvođenja arteriografije kod promjenjivog krvarenja iz neodređenog izvora
.

Krvarenje iz donjeg probavnog trakta

Uzroci

Šteta anus(hemoroidi, analne fisure), oštećenje rektuma, upala rektalne sluznice, kolitis (UC, granulomatozni enteritis, ishemijski, bakterijski kolitis), polipoza debelog crijeva, karcinom debelog crijeva, arterijska angiodisplazija, divertikuloza, intestinalna invaginacija, ulkus, krvna diskrazija, angiitis, difuzne bolesti vezivno tkivo, fibroneuroma, amiloidna degeneracija korištenje antikoagulansa.

Dijagnostika

• Ispitivanje i fizički pregled.


• Pregled anusa, izravni i sigmoidni kolon: isključiti hemoroide, analne fisure, čireve, upalu rektalne sluznice, rak.


• Usisavanje sadržaja želuca kroz sondu za hranjenje (uz znakove krvarenja iz gornjeg gastrointestinalnog trakta, poželjna je endoskopija).


• Klistir s barijevim sulfatom je neučinkovit kod aktivnog krvarenja.


• Arteriografija (s brzinom krvarenja većom od 0,5 ml u minuti, ponekad je potrebna radionuklidna studija, kao kod krvarenja iz gornjeg gastrointestinalnog trakta): omogućuje vam pronalaženje izvora krvarenja ili patoloških poremećaja u posudi.


• Kolonoskopija: najbolja metoda, ali nije izvedivo s jakim krvarenjem.


• Probna abdominalna kirurgija (zadnja opcija).

Okultno krvarenje

Obično od tanko crijevo. Radiološki pregledati tanko crijevo nakon njegovog kontrastiranja (uvođenje cjevčice u tanko crijevo oralno i kontrastiranje barijevim sulfatom), skeniranja područja Meckelovog divertikuluma, endoskopije tankog crijeva ili probne disekcije celijakije s intraoperativnom endoskopijom. tanko crijevo.

Liječenje

• Otopine je potrebno ubrizgati u središnja vena kroz mekani kateter, osobito u bolesnika s aktivnim krvarenjem i bolestima srca; promatranje potrebni pokazatelji vitalna aktivnost, volumen mokrenja, vrijednost hematokrita (njegov pad može zaostajati). Preporučeno ispiranje želuca prije endoskopije; uvođenje ohlađene otopine soli može otopiti ugruške, pa se preporučuje topla tekućina. Za stražu dišni sustav ponekad je neophodna intubacija traheje.


• Pripremite krv za transfuziju - 6 porcija u slučaju jakog krvarenja (1 porcija - 0,45 l).


• Razgovarajte o izvedivosti operacije.


• Potrebno je održavati razinu krvnog tlaka uvođenjem fiziološke otopine, albumina, svježe smrznuta plazma s cirozom, zatim crvene krvne stanice (cijela krv treba koristiti za jaka krvarenja); održavati hematokrit na razini ne nižoj od 0,25.


• Svježe smrznuta plazma i vitamin K (0,01 g injekcija) u bolesnika s cirozom i poremećajima krvarenja.


• Injekcija pripravaka kalcija (intravenozno, na primjer, do 0,02 l 10% otopine kalcijeve soli glukonske kiseline tijekom četvrt sata), ako se koncentracija kalcija u krvnoj plazmi smanji (kod transfuzije citrirane krvi) .


• empirijski liječenje lijekovima(antacidi, blokatori histaminskih receptora (H 2), omeprazol) su neučinkoviti; anaprilin ili nadolol u količinama dovoljnim za smanjenje vjerojatnosti sekundarnog ili primarnog varikoznog krvarenja iz žila jednjaka (ne uzimati tijekom krvarenja); etinilestradiol ili noretisteron mogu spriječiti sekundarno krvarenje iz mjesta angiodisplazije u gastrointestinalnom traktu, osobito kod osoba sa sindromom disfunkcije bubrega. Specijalizirani sanacijske mjere. Proširene vene vene: intravenska injekcija antidiuretski hormon s trinitroglicerinom intravenozno, oralno ili kutano za održavanje normalnog krvnog tlaka - više od 90 mm Hg, tamponada Blackmore sondom, endoskopsko lijepljenje ili lokalno spajanje žila; ulkus s vidljivom žilom ili redovitim krvarenjem - bipolarna endoskopija s toplinskom ili laserskom koagulacijom krvi ili intravenskim epinefrinom; gastritis: embolizacija ili injekcija antidiuretskog hormona u lijevu želučanu arteriju; divertikuloza: arteriografija mezenterija s injekcijom antidiuretskog hormona; angiodisplazija: endoskopija debelog crijeva i laserska hemokoagulacija, patološki simptomi može popustiti nakon zamjene sužene aortne valvule.

Hitno kirurška intervencija neophodan kod: nekontroliranog ili neprekidnog krvarenja, teškog sekundarnog krvarenja, crijevne fistule. Kod nekontroliranog krvarenja iz proširenih vena potrebno je provesti TIPS.

Kako bi se spriječile bolesti koje uzrokuju krvarenje probavnog trakta, potrebno je pridržavati se uravnoteženog sustava

9117 0

Dijagnoza GI temelji se na ukupnosti kliničke manifestacije, laboratorijski podaci i instrumentalno istraživanje. Potrebno je riješiti tri važna pitanja: prvo, utvrditi činjenicu gastrointestinalnog krvarenja, drugo, provjeriti izvor krvarenja i, treće, procijeniti težinu i brzinu krvarenja (V.D. Bratus, 2001; N.N. Krylov, 2001). Važno u određivanju taktike liječenja je uspostava nozološki oblik bolest koja uzrokuje krvarenje.

Pažljivo prikupljena povijest bolesti kod značajnog dijela pacijenata omogućuje vam da dobijete indikaciju ne samo gastrointestinalnog trakta, već i da razjasnite uzrok njegove pojave. Podaci o povraćanju krvi ili želučanog sadržaja u obliku " talog kave“, prisutnost „katranaste stolice” i crne stolice s lakiranim sjajem upućuju i na razinu izvora krvarenja u gastrointestinalnom traktu i na intenzitet gubitka krvi.

Najviše zajednički uzrok krvarenja iz gornjeg dijela probavnog trakta su ulcerativne lezije, o čemu mogu svjedočiti podaci da je bolesnik prethodno liječen od peptičkog ulkusa ili podaci o gladnim i noćnim bolovima u gornjem dijelu trbuha, koji su u većini slučajeva sezonski (proljeće, jesen). ) u prirodi. Na tumorsku prirodu krvarenja ukazuje postupni progresivni tijek bolesti u obliku "neugode u želucu", bezrazložnog gubitka tjelesne težine i niza drugih tzv. "malih" simptoma raka želuca (pogoršanje zdravlja, opće slabost, depresija, gubitak apetita, nelagoda u želucu, bezrazložni gubitak težine). Dijagnoza krvarenja iz jednjaka zahtijeva dokaze o cirozi jetre ili zlouporabi alkohola ili kroničnom hepatitisu.

Također je potrebno razjasniti je li pacijent koristio lijekove, posebno nesteroidne protuupalne lijekove i kortikosteroide. Ispitati prisutnost komorbiditeta, posebice bolesti jetre, srca i pluća, kao i prisutnost hemoragijska dijateza, koje se očituju petehijalnim osipima, hemoragičnim vezikulama ili potkožnim krvarenjima, o mogućnosti nasljednih hemoragijskih bolesti, kao što je teleangiektazija. Pojava znakova gastrointestinalnog krvarenja nakon nekog vremena (1-3 sata) nakon obilan unos hrana, osobito s alkoholom, u kombinaciji s povećanjem intraabdominalnog tlaka (dizanje utega, povraćanje) ukazuje na vjerojatnost Mallory-Weissovog sindroma.

Po prirodi povraćanja s primjesom krvi može se pretpostaviti ozbiljnost krvarenja. Povraćanje "taloga kave" ukazuje da je brzina krvarenja vjerojatno umjerena, ali da se u želucu nakupilo najmanje 150 ml krvi. Ako povraćani sadržaj sadrži nepromijenjenu krv, to može ukazivati ​​na krvarenje iz jednjaka ili obilno krvarenje u želucu. Potonje će potvrditi brzo razvijajući hemodinamski poremećaji koji dovode do GS-a.

Treba imati na umu da ponekad znatna količina bljuvotine obojene krvlju može stvoriti lažan dojam velikog gubitka krvi. Također treba imati na umu da se povraćanje s primjesama krvi javlja samo u 55% slučajeva gastrointestinalnog trakta od gornjeg dijela gastrointestinalnog trakta (do Treitzova ligamenta), pa čak ni obilno krvarenje iz varikoziteta jednjaka ne manifestira se uvijek "krvavim povraćanjem" . Ako se povraćanje s krvlju ponovi nakon 1-2 sata, smatra se da se radi o trajnom krvarenju, ako se nakon 4-5 sati ili više može razmišljati o drugom, tj. ponavljajuće krvarenje. (V.D. Bratuš, 1991.; R.K. Me Nally, 1999.).

Neosporan dokazni znak GIB-a je otkrivanje znakova krvi u fecesu, vidljivih okom ili utvrđenih u laboratoriju. Treba imati na umu da u pacijentovim pritužbama i povijesti može postojati naznaka prisutnosti crnog izmeta zbog uzimanja lijekova koji sadrže bizmut (de-nol, vikalin, vikair). Na pregledu stolica Po izgled potrebno je razlikovati krvarenje (izmet će biti crni lak sjajni) od njihovog bojenja s pripravkom (crni sa sivom bojom, dosadni).

S "malim" krvarenjem, uglavnom kronične prirode kada do 100 ml krvi dnevno uđe u gastrointestinalni trakt, oku nisu vidljive promjene u boji izmeta. Laboratorijski se otkriva reakcijom s benzidinom (Gregdersenov test), koja će biti pozitivna ako gubitak krvi prelazi 15 ml/dan. Kako bi se izbjegla lažno pozitivna reakcija, potrebno je 3 dana isključiti iz prehrane bolesnika meso i druge proizvode životinjskog podrijetla koji sadrže željezo.

Otkazano je pranje zuba četkicom, što može uzrokovati krvarenje desni. Slične informacije također se mogu dobiti od kvalitativna reakcija Weber (s guaiacol smolom), ali će biti pozitivan uz gubitak krvi od najmanje 30 ml / dan.

Informativnije je kvantitativno istraživanje dnevnog gubitka krvi s izmetom prema metodi P. A. Kanishcheva i N. M. Bereza (1982). Pozitivni rezultati studije izmeta za "skrivenu" krv traju 7-14 dana nakon jedne injekcije u želudac veliki broj krvi (P.R. McNally, 1999).

Ubrzati utvrđivanje činjenice krvarenja iz gornjeg gastrointestinalnog trakta (iznad Treitzova ligamenta) nazogastrična sonda s ispiranjem želuca s prokuhanom vodom ili 0,5% otopinom aminokapronske kiseline u količini od 200,0 do 500,0 ml. Ali u gotovo 10% bolesnika s krvarenjem ulkusa dvanaesnika, nečistoće krvi nisu pronađene u želučanom sadržaju. To je zbog činjenice da s privremenim zaustavljanjem krvarenja krv može brzo proći u crijeva bez ostavljanja tragova u želucu.

U bez greške kod svih bolesnika radi se digitorektalni pregled rektuma. Prisutnost izmeta s promijenjenom bojom na prstu rukavice omogućuje vam da utvrdite činjenicu krvarenja i sugerirate razinu njegovog izvora u gastrointestinalnom traktu mnogo prije pojave neovisne stolice.

Najučinkovitije i obvezne studije, ako se sumnja na gastrointestinalno krvarenje, su endoskopske. Oni omogućuju ne samo utvrđivanje lokalizacije izvora krvarenja, njegove prirode, već iu većini slučajeva provođenje lokalne hemostaze. Suvremeni fibrozni endoskopi omogućuju prepoznavanje izvora krvarenja u 9298% [V.D. Bratuš, 2001., J.E. de Vries, 2006]. Uz pomoć esophagogastroduodenoscopy pouzdano se ispituje gornji dio gastrointestinalnog trakta, uključujući duodenum, a korištenje kolonoskopije omogućuje pregled cijelog debelog crijeva, počevši od rektuma i završavajući s Bauhinovim ventilom. Tanko crijevo je manje dostupno endoskopskom pregledu.

Ako se sumnja na krvarenje iz njega, koristi se laparoskopska i intraoperativna intestinoskopija. U U zadnje vrijeme koriste se video kapsule koje, krećući se duž crijeva, prenose sliku sluznice na zaslon monitora. Ali ova je metoda, zbog svoje složenosti i visoke cijene, nedostupna za široku primjenu.

Također razvijen od strane više učinkovita metoda endoskopski pregled tankog crijeva: push enteroskopija i endoskopija s dvostrukim balonom (DBE), izvodi se postupnim vezivanjem tankog crijeva na optičku sondu pomoću dva fiksirajuća balona.

Uzimajući u obzir da se 80-95% svih gastrointestinalnih trakta nalazi u gornjim dijelovima probavnog trakta [V.D. Bratuš, 2001.; V.P. Petrov, I.A. Erjuhin, I.S. Šemjakin, 1987., J.E. de Vries, 2006., J.Y. Lan, J.Y. Sung, Y. Lam a.otn., 1999] izvedba FGDS-a zauzima vodeće mjesto u njihovoj dijagnozi. Samo u slučaju jasnih kliničkih znakova krvarenja iz crijeva izvodi se kolonoskopija. Hitan endoskopski pregled je obavezan u prisutnosti kliničkih manifestacija ili sumnje na akutno gastrointestinalno krvarenje.

Kontraindikacija za njegovu provedbu je samo agonalno stanje pacijenta. S nestabilnom hemodinamikom (sistolički krvni tlak<100 мм рт.ст.) эндоскопическое исследование проводится после ее стабилизации или на фоне инфузионной терапи (при наличии признаков продолжающегося кровотечения) [В.1. Нпсппаев, Г.Г. Рощин, П.Д. Фомин и др., 2002]. Задержка обследования не дает возможности своевременно обнаружить источник кровотечения, определить его активность, что естественно влияет на тактику и исход лечения.

U prisutnosti šoka, kome, akutnog cerebrovaskularnog inzulta, infarkta miokarda, srčane dekompenzacije, u početku se suzdržava od endoskopije i započinje konzervativno liječenje gastrointestinalnog krvarenja. Ako je neuspješno, a postoje klinički znakovi kontinuiranog gubitka krvi, moguće je iz zdravstvenih razloga učiniti endoskopski pregled, kao jedini način utvrđivanja izvora krvarenja uz istovremeni pokušaj zaustavljanja nekom od endoskopskih metoda.

Studija se provodi na stolu (endoskopska operacijska dvorana), što vam omogućuje promjenu položaja tijela pacijenta, što omogućuje pregled svih dijelova želuca, osobito ako u njemu postoji velika količina krvi [ V.I. Rusin, Yu.Yu. Peresta, A.V. Rusin i sur., 2001]. Prije pregleda kod endoskopista postavljaju se sljedeći zadaci:
- provjeriti izvor krvarenja, njegovu lokalizaciju, veličinu i težinu destrukcije;
- utvrditi nastavlja li se krvarenje;
- izvršiti endoskopski pokušaj lokalnog zaustavljanja krvarenja;
- u slučaju zaustavljenog krvarenja odrediti stupanj pouzdanosti hemostaze i predvidjeti stupanj rizika od recidiva gastrointestinalnog trakta;
- nekoliko dana pratiti pouzdanost hemostaze u skladu sa stigmama koje je identificirao Forrest.

U rješavanju postavljenih zadataka od velike je važnosti kako priprema pacijenta tako i metodološki ispravno provođenje [T.T. Roshchin, P.D. Fomš, 2002]. Prije studije provodi se premedikacija i lokalna anestezija ždrijela ispiranjem s 2% otopinom lidokaina. Treba uzeti u obzir da prisutnost krvi u želucu mijenja endoskopsku sliku. Svježa krv, čak iu maloj količini, oboji sluznicu ružičasto i prikrije oboljelo mjesto, a razvoj anemije uzrokuje bljedilo sluznice. Zbog toga nestaje vizualna razlika između promijenjene i nepromijenjene želučane sluznice. Znakovi upale se smanjuju ili potpuno nestaju, što uzrokuje promjenu endoskopske slike tijekom ponovljenih studija. S druge strane, hemolizirana krv snažno upija svjetlosne zrake i tako stvara sumrak koji smanjuje mogućnost uočavanja izvora krvarenja.

Njegova se provjera provodi aktivnim vodenim ispiranjem želuca prokuhanom vodom ili običnom fiziološkom otopinom NaCl, koja se štrcaljkom ili posebnim automatskim irigatorom dovodi u želudac kroz biopsijski kanal endoskopa. Ispiranje i pažljivo mehaničko uklanjanje krvnih ugrušaka poboljšava sposobnost lociranja izvora krvarenja. U slučaju prisutnosti sadržaja boje taloga kave u želucu i, s time u vezi, nemogućeg otkrivanja izvora krvarenja, kao i u nedostatku kliničkih podataka o trajnom gubitku krvi, drugi endoskopski pregled se izvodi nakon 4 sata, istovremeno provodeći hemostatsku i korektivnu terapiju. Ispiranje želuca u ovom slučaju je kontraindicirano, jer. može uzrokovati krvarenje.

Ako želudac sadrži veliku količinu krvi i ugrušaka, mora se isprati kroz debelu cijev. Voda se ubrizgava štrcaljkom, a sadržaj želuca istječe van bez aktivne aspiracije, što može izazvati sukciju sonde na želučanu sluznicu i oštetiti je [B.1. Npashaev, G.T. Roshchin, P.D. Fomš, ta ppš, 2002].

S bulboznom lokalizacijom ulkusa, provjera izvora krvarenja je znatno teška i postaje gotovo nemoguća u prisutnosti želučane stenoze. U rijetkim slučajevima mogu postojati dva ili više izvora krvarenja, na primjer, krvarenje iz varikoziteta jednjaka i čira na želucu ili u kombinaciji s Mallory-Weissovim sindromom.

Znakovi (stigme) aktivnog ili zaustavljenog krvarenja koriste se za predviđanje vjerojatnosti ponovne pojave krvarenja prema Forrestovoj klasifikaciji intragastričnog krvarenja (tablica 7).

Tablica 7. Endoskopska klasifikacija intragastričnog krvarenja prema Forrestu.

endoskopski grupa vrhova	Podskupina	Endoskopska slika	Prognoza u % rizik krvarenje
Forrest 1 Aktivno krvarenje se nastavlja		Krvarenje se nastavlja
		Krvarenje se nastavlja kao kapilarno ili difuzno krvarenje
Forrest 2 Krvarenje je stalo, ali stigme traju za njegov recidiv		Na dnu ulkusa nalazi se trombozirana arterija znatne veličine s tragovima nedavnog krvarenja.
		Tromb-ugrušak čvrsto fiksiran na stijenku kratera ulkusa
		Male trombozirane žile u obliku tamno smeđih ili tamnocrvenih mrlja
Forrest 3 Sigma nema krvarenja		Nema znakova

Na endoskopija izvor krvarenja najlakše je provjeriti u slučajevima kada krv u želudac ulazi u obliku mlaza. Međutim, takvo krvarenje obično je popraćeno značajnim punjenjem želučane šupljine tekućom krvlju s velikim ugrušcima. Ako zauzimaju manje od 1/2 volumena želuca, ispravljenog insuflacijom zraka, tada se ispituje promjenom položaja bolesnika.

Inspekcija kardijalnih dijelova želuca moguća je kada je gornji kraj stola podignut, a za pregled duodenuma i distalnih dijelova želuca podiže se nožni dio stola. Ako je navodni izvor krvarenja prekriven krvnim ugruškom, ispere se mlazom vode ili se pomakne pažljivim mehaničkim pomakom pomoću manipulatora umetnutog kroz biopsijski kanal endoskopa.

Krvarenje u obliku kapilarnog, difuznog ili istjecanja krvi ispod tromba postaje vidljivo nakon ispiranja želuca i mehaničkog uklanjanja krvnih ugrušaka. Često se uočava krvarenje na dnu čira ispod krvnog ugruška, koji endoskopist prihvaća kao krvnu žilu. Zapravo, izgled posude stječe krvni ugrušak koji strši iz lumena posude. Postupno se fiksira i pretvara u tromb.

Njegova sferna izbočina je izglađena, mijenjajući vizualnu sliku. U početku je crvena, zatim potamni.Tijekom vremena dolazi do lize eritrocita u njoj, a trombociti i trombin stvaraju bijeli čep u lumenu posude.

Dijagnostika krvarenja iz fleboektazija u donjoj trećini jednjaka otežana je tijekom aktivnog krvarenja zbog stalnog protoka krvi, često u obliku mlaza. Ako je krvarenje prestalo, defekt u varikoznoj veni se potvrđuje prisutnošću submukoznog krvarenja. Nije isključena prisutnost ulceracije ili erozije u području fleboektazija.

Stepanov Yu.V., Zalevsky V.I., Kosinsky A.V.

Etiologija

Gastrointestinalno krvarenje javlja se kao komplikacija mnogih bolesti i često predstavlja opasnost za život bolesnika. Trenutno je poznato više od 100 bolesti i patoloških stanja koja uzrokuju ovu komplikaciju; glavni su navedeni u nastavku:

1) lezije gastrointestinalnog trakta:čir na jednjaku/želucu/ duodenum različite etiologije (uključujući simptomatske, uzrokovane lijekovima), neoplazme, divertikule; vaskularne ektazije; tuberkulozni ileotiflitis, Crohnova bolest, ulcerozni kolitis, bakterijski kolitis, hemoroidi, helmintijaze, ozljede, strana tijela;

2) portalna hipertenzija: kronični hepatitis i ciroza jetre različitog podrijetla; tromboza u sustavu portalna vena ili jetrene vene; kavernozna transformacija ili kompresija portalne vene i njezinih grana ožiljcima, tumorima, infiltratima; konstriktivni perikarditis;

3) vaskularna oštećenja: kapilarotoksikoza, nodozni periarteritis, sklerodermija, sistemski eritematozni lupus, reumatizam, septički endokarditis, beriberi C, hemoragična angiomatoza: teleangiektazija, Randu-Oslerova bolest, ateroskleroza, tromboza i embolija mezenterijskih žila;

4) bolesti krvnog sustava: Werlhofova bolest, hemoragijska trombocitemija, trombastenija, aplastična anemija, akutna i kronična leukemija, hemofilija, afibrinogena purpura, hipoprotrombinemija, avitaminoza K.

Od najčešćih uzroka krvarenja u ordinaciji liječnika opće medicine treba izdvojiti želučani i duodenalni ulkus bilo koje etiologije. Često je faktor koji uzrokuje razvoj krvarenja Mallory-Weissov sindrom, proširene vene jednjaka, maligne neoplazme u jednjaku i želucu, erozija želuca.

Patogeneza

Mehanizam razvoja gastrointestinalnog krvarenja:
kršenje vaskularne komponente hemostaze (erozija žile izvana, ruptura stijenke sklerotično promijenjene žile, aneurizme ili varikozne vene, vaskularna tromboza i embolija, povećana krhkost i propusnost kapilara - dijapedetsko krvarenje)
promjene u sustavu trombocitne komponente hemostaze (trombocitopenija i trombocitopatija), poremećaji sustava zgrušavanja krvi
u nekim slučajevima sve komponente su uključene u mehanizam krvarenja, ali u različitim stupnjevima - ovisno o prirodi bolesti

Do krvarenja može doći bilo gdje u probavnom traktu, pa oni Uobičajeno je podijeliti ovisno o izvoru na:
jednjaka
želučane
duodenalni
tanko crijevo
debelog crijeva
hemoroidalni
na bilo kojem:
krvarenje iz gornjeg dijela (iz jednjaka, želuca, dvanaesnika)
krvarenje iz donjih (intestinalno krvarenje) dijelova gastrointestinalnog trakta

Krvarenja iz donjih dijelova probavnog trakta mnogo su rjeđa nego iz gornjih dijelova (10-20 odnosno 80-90% slučajeva).

Da biste saznali uzroke i izvor gastrointestinalnog krvarenja, potrebno je:
1. procijeniti dinamiku bolesnikovih tegoba
2. napraviti diferencijalnu karakteristiku bljuvotine i fecesa

Boja bljuvotine ovisi o ozbiljnost krvarenja iz gornjeg probavnog trakta: s jakim krvarenjem uočena je hematemeza, a s umjerenim krvarenjem povraćanje će izgledati poput taloga kave.

Kod krvarenja iz donjih dijelova probavnog trakta izostaje povraćanje. Za takvo krvarenje karakterističnija je prisutnost krvi u fecesu, što će se također utvrditi digitorektalnim pregledom, a što je krv koja izlazi iz rektuma svjetlija, to je izvor krvarenja lociran distalnije.

Uz istovremeni gubitak više od 100 ml krvi na pozadini ubrzanog crijevnog tranzita, izmet će sadržavati tamnu tekuću krv, a s vremenom crijevnog prolaza od najmanje 6 sati, bilježi se melena (katranasta stolica).

Ako se izvor krvarenja nalazi proksimalno od rektosigmoidnog kolona, ​​tada je krv više-manje ravnomjerno pomiješana s izmetom. Oslobađanje nepromijenjene krvi, nepomiješane s izmetom, koja zadržava svoju inherentnu smeđu boju, češće je znak hemoroidalnog krvarenja ili krvarenja povezanog s oštećenjem perianalne regije (pukotine, itd.).
U diferencijalnoj dijagnozi izmeta potrebno je isključiti upotrebu pripravaka i bojila koji sadrže bizmut (cikla, heljda, itd.).

Unatoč činjenici da su glavni znakovi krvarenja iz gornjeg probavnog trakta povraćanje i melena, mora se imati na umu da ti simptomi ne prate uvijek odmah početak krvarenja - u pravilu se odmah pojavljuju samo s akutnim i masivnim krvarenja, a s kroničnim i ne masivnim - tek nakon nekoliko sati, pa čak i dana nakon njihovog početka.

Dijagnostika

Anamneza
Prilikom proučavanja anamneze potrebno je dobiti podatke o prošlim bolestima i utvrditi čimbenike koji bi mogli izazvati krvarenje: korištenje kortikosteroida, aspirina, nesteroidnih protuupalnih lijekova i drugih lijekova koji mogu izazvati krvarenje; ponovljeno povraćanje, često nakon trovanja alkoholom (Mallory-Weissov sindrom); povijest simptoma pojačanog krvarenja; kontakt s profesionalnim opasnostima.

Objektivno istraživanje
Na pregledu koža a vidljive sluzaveškoljke obratite pozornost na:
njihovu boju
prisutnost teleangiektazija, hematoma, petehija itd.

Žutilo kože i teleangiektazija(u kombinaciji s hepatomegalijom i ascitesom) omogućuju sumnju na patologiju hepatobilijarnog sustava i, kao mogući izvor krvarenja, varikozne vene jednjaka.

Hematomi, petehije i druge vrste potkožnih ili intradermalnih hemoroida agiya ukazuju na mogućnost da pacijent ima hemoragičnu dijatezu. Uz ovu pretpostavku, potrebno je odrediti simptome Konchalovsky-Rumpel-Leede i Yurgens, istražiti otpor kapilara. Posebna se pozornost posvećuje kardiovaskularnom sustavu (kako bi se utvrdio ne toliko uzrok krvarenja koliko ozbiljnost stanja bolesnika), stanje limfnih čvorova, veličina jetre i slezene, prisutnost ascitesa, znakovi akutni abdomen. Palpaciju abdomena, kao i opći pregled bolesnika, potrebno je pažljivo provesti kako se ne bi poremetila hemostaza.
Digitalni pregled rektuma je obavezan ako se sumnja na gastrointestinalno krvarenje.

Uz gore navedene simptome, krvarenje je u pravilu popraćeno pojavom slike akutne anemije, čija težina ovisi o brzini i volumenu gubitka krvi.

Akutni gubitak krvi (više od 500 ml krvi) karakteriziraju sljedeći simptomi:
opća slabost
vrtoglavica
buka i zujanje u ušima
mračenje u očima
dispneja
bol u srcu
tahikardija
bljedilo
pretjerano znojenje
hladnih ekstremiteta
pospanost
zbunjen um
puls slabog punjenja i napetosti
niski krvni tlak

Često su bolesnici prisiljeni leći, jer kada pokušaju ustati, doživljavaju nesvjesticu, kolaps, šok.

Krvarenje je toliko obilno da vrlo brzo može dovesti do smrti. Međutim, mala pojedinačna krvarenja obično malo utječu na stanje bolesnika i za njega prolaze nezapaženo ili se manifestiraju simptomima kao što su kratkotrajna opća slabost, vrtoglavica, melena.

Kod kroničnog krvarenja uočavaju se simptomi povezani s kroničnom anemijom:
bljedilo kože i sluznica
umor
vrtoglavica
glositis, stomatitis
anemija
moguća melena
karakterizira izostanak povraćanja s krvlju ili "talogom kave"

Laboratorijska dijagnostika
Ako se sumnja na gastrointestinalno krvarenje ili ako se dijagnosticira krvarenje, potrebno je napraviti krvnu pretragu.

Klinička analiza(određivanje hematokrita, razine hemoglobina, eritrocita, trombocita, leukocita s izračunom leukocitarne formule, ESR, volumena cirkulirajuće krvi). Prilikom procjene stupnja gubitka krvi, treba imati na umu da se na vrhuncu krvarenja ili u prvim satima nakon njegovog početka kvalitativni sastav krvi neznatno mijenja. Obično se odmah nakon gubitka krvi primjećuje samo umjerena leukocitoza s pomakom leukocitne formule ulijevo (što je teži gubitak krvi, to je leukocitoza izraženija), ponekad se broj trombocita blago povećava i ESR se povećava. U budućnosti (obično drugog dana) krv se razrjeđuje tkivnom tekućinom, a sadržaj hemoglobina i crvenih krvnih stanica se smanjuje, iako krvarenje već može prestati.

Koagulogram(određivanje vremena zgrušavanja krvi, retrakcije krvnog ugruška, protrombinskog vremena i sl.). Nakon akutnog masivnog krvarenja dolazi do značajnog povećanja aktivnosti sustava zgrušavanja krvi.

Biokemijske pretrage krvi(određivanje sadržaja uree, kreatinina). Treba napomenuti da je stalni pratilac gastrointestinalnog krvarenja povećanje razine ureje s normalnom razinom kreatinina. To je zbog iritirajućeg i toksičnog učinka produkata raspadanja krvi apsorbiranih u crijevima.

Gornji krvni testovi imaju dijagnostičku vrijednost u studijama u dinamici. Obavezno je odrediti krvnu grupu i Rh faktor.

Instrumentalna dijagnostika

Rentgenski pregled i tijekom krvarenja i nakon što se zaustavi, omogućuje vam postavljanje topikalne dijagnoze ulkusa i otkrivanje drugih bolesti (neoplazme, divertikule, itd.). Ali mogućnosti ove metode su ograničene za krvarenje koje se javlja kod gastritisa, portalne hipertenzije, rupture sluznice jednjaka, kod bolesnika s erozijama želuca i dvanaesnika, kod krvarenja iz crijeva.

dijagnostički kraj oscopy gornjeg i / ili donjeg gastrointestinalnog trakta - kako tijekom krvarenja, tako i nakon što je prestalo. To je najprihvaćenija metoda. U pogledu točnosti, dijagnostička endoskopija znatno je bolja od rendgenskog pregleda i omogućuje dijagnosticiranje površinskih lezija sluznice jednjaka, želuca i dvanaesnika, koje se rendgenski ne mogu otkriti. Valja napomenuti da kolonoskopija u bolesnika s aktivnim krvarenjem iz debelog crijeva može biti otežana, jer je potrebna pažljiva priprema bolesnika, nadopuna volumena cirkulirajuće krvi i odgovarajuća anestezija. Kontraindikacija za endoskopiju je agonalno stanje pacijenta, kada rezultati studije ne mogu utjecati na daljnju taktiku upravljanja.

Selektivna celiakografija i mezenterikografija, u pravilu, provodi se u nedostatku promjena tijekom endoskopskog pregleda i koristi se za otkrivanje crijevnog krvarenja. Ali u bolesnika s gubitkom krvi manjim od 0,5 ml / min ili s završenim krvarenjem, dijagnostička vrijednost metode je niska.

Radioizotopska istraživanja ima visoku dijagnostičku vrijednost za potvrdu krvarenja, ali nije moguće utvrditi točnu lokalizaciju izvora krvarenja (osobito u tankom crijevu), što značajno ograničava njegovu praktičnu primjenu.

Spiralna kompjuterizirana tomografija s vaskularnim kontrastom omogućuje vam prepoznavanje izvora krvarenja iz tankog i debelog crijeva, ali ova metoda je dostupna samo u specijaliziranim medicinskim ustanovama.

Dijagnostička pitanja

Pri pregledu bolesnika s pretpostavkom prisutnosti krvarenja često se javljaju dijagnostičke poteškoće, budući da je masivno krvarenje često potpuno iznenađenje za bolesnika i može biti prva klinička manifestacija peptičkog ulkusa, a nedostatak relevantnih anamnestičkih podataka stvara određene poteškoće u utvrđivanje uzroka krvarenja. Stoga, za pravovremenu dijagnozu krvarenja i otkrivanje njegovog izvora, liječnik mora zapamtiti sljedeće.

Uz iznenadnu "nerazumnu" pojavu opće slabosti, vrtoglavice, ubrzanog rada srca i pada krvnog tlaka, potrebno je prije svega isključiti krvarenje, a ne ograničiti se na dijagnozu "nesvjestice".

Ne može se pretpostaviti da su hematemeza i tamno obojeni izmet obvezna manifestacija započetog želučanog krvarenja, ali njihov nedostatak ne isključuje gastrointestinalno krvarenje, barem u vrijeme pregleda pacijenta.

Pri procjeni stanja bolesnika (osobito u početnim fazama) glavnu važnost treba dati karakteristikama pulsa i krvnog tlaka, a ne samo krvnoj slici, jer će to pomoći u određivanju težine stanja bolesnika i odabiru ispravna taktika liječenja.

Nedostatak dinamičkog praćenja stanja bolesnika i prekasne endoskopske/rendgenske studije smanjuju kvalitetu dijagnoze.

Neophodna je diferencijalna dijagnoza gastrointestinalnog, nazofaringealnog i plućnog krvarenja. Pažljivo proučavanje anamneze, perkusionih i auskultacijskih podataka pluća, temperaturne reakcije, rezultata rendgenske snimke prsnog koša i pažljivo promatranje bolesnika može prevladati diferencijalno dijagnostičke poteškoće.

Pritužbe o bilo kakvom povećanju boli kod krvarećeg ulkusa treba uzeti posebno ozbiljno, jer je moguća kombinacija gastrointestinalnog krvarenja s drugim komplikacijama osnovne bolesti, posebice krvarenjem i perforacijom.

Krvarenje može biti neulcerativnog karaktera, pa nije samo broj trombocita dijagnostički značajan, već i njihova funkcionalna obilježja.

Benzidinski test (Gregersenov test), kojim se utvrđuje latentni gubitak krvi, može biti pozitivan kod blagog krvarenja desni, kod invazije glistama, nakon jedenja prženog mesa, mnogih vrsta kobasica, šunke, rajčice, jabuka, orašastih plodova, šljiva, ananasa , banane, kao i kod uzimanja određenih lijekova koji sadrže željezo i bizmut.

Često se pacijenti s krvarenjem iz tankog crijeva dugo promatraju zbog anemije nedostatka željeza nepoznatog podrijetla (zbog iznimne složenosti topikalne dijagnoze takvog krvarenja).

Otkrivanje bilo koje bolesti koja može uzrokovati krvarenje ne znači da je gubitak krvi povezan s njom u ovom slučaju.

Bolesnici s teškim gubitkom krvi i teškim hemodinamskim poremećajima trebaju uvijek provesti elektrokardiografski pregled i odrediti markere nekroze kardiomiocita, jer simptomi krvarenja mogu prikriti manifestacije akutnog koronarnog sindroma.

Procjena težine krvarenja

Za početnu približnu procjenu težine akutnog gubitka krvi, možete izračunati indeks šoka koristeći Algover metodu - omjer brzine pulsa u 1 minuti prema vrijednosti sistoličkog krvnog tlaka. Obično je 0,5. S pokazateljem od 1,0 postoji manjak volumena cirkulirajuće krvi od 20-30%, 1,5 - 50%, a s 2,0 - 70%. U budućnosti je težinu krvarenja prikladnije procijeniti, uzimajući u obzir istodobno vrijednost krvnog tlaka, pulsa, hemoglobina i crvenih krvnih stanica u perifernoj krvi itd.

Klasifikacije težine akutnog gastrointestinalnog krvarenja vrlo su raznolike. Najčešće korištena podjela prema težini gubitka krvi:

I stupanj (svjetlo)- subjektivni i objektivni znakovi akutne anemije su odsutni ili slabo izraženi (puls do 80 / min, sistolički krvni tlak iznad 110 mm Hg), hemoglobin 100 g / l i više, broj eritrocita veći od 3,5 1012 / l , hematokrit veći od 0,3, manjak volumena cirkulirajuće krvi do 20%, središnji venski tlak (CVP) 5-15 cm vode. Umjetnost.

II stupanj (srednji)- izraziti opći simptomi gubitka krvi (puls 80-100 / min, sistolički krvni tlak 100-110 mm Hg), hemoglobin 80-100 g / l, broj crvenih krvnih stanica - 2,5-3,5 1012 / l, hematokrit 0,25-0,3 , nedostatak volumena cirkulirajuće krvi 20-30%, CVP 1-5 cm vode. Umjetnost.

III stupanj (teški)- izraženi opći simptomi gubitka krvi do besvijesti, stanje hemoragičnog kolapsa (puls preko 100/min, sistolički krvni tlak ispod 100 mm Hg), hemoglobin ispod 80 g/l, broj eritrocita manji od 2,5 1012/l, hematokrit manji od 0,25, nedostatak volumena cirkulirajuće krvi do 30-40%, CVP manji od 1 cm vode. Umjetnost.

Ova podjela vam omogućuje da odredite medicinsku taktiku i potrebu za hitnom kirurškom intervencijom.

Medicinska taktika

Taktika liječnika bilo koje specijalnosti u slučaju prisutnosti krvarenja ili otkrivanja akutnog želučanog i crijevnog krvarenja trebala bi biti sljedeća: potrebna je hitna hospitalizacija pacijenta u kirurškoj bolnici. Pojašnjenje lokalizacije i neposrednog uzroka krvarenja treba provoditi samo u bolnici - kućno liječenje je neprihvatljivo, budući da je sudbina bolesnika uvelike određena ranom dijagnozom krvarenja i trajanjem hospitalizacije. U bolnici se istodobno provode dijagnostičke, diferencijalno dijagnostičke i terapijske mjere za zaustavljanje krvarenja, suzbijanje hemoragičnog šoka, nadoknadu gubitka krvi, zajednički pregled bolesnika od strane kirurga i terapeuta, a po potrebi i drugih specijalista (ginekolog). , specijalist za zarazne bolesti itd.).

Uz gubitak krvi I stupnja nema potrebe za hitnom operacijom, iako se u nekim slučajevima može smatrati prikladnom.

Uz gubitak krvi II stupnja ozbiljnosti koristi se aktivno-ekspektivna taktika, odnosno provodi se konzervativno liječenje, a ako je krvarenje zaustavljeno, pacijent se ne operira.

Osim toga, indicirano je konzervativno liječenje kada je uzrok krvarenja hemoragijska dijateza, vaskulitis itd. (krvarenje povezano s kršenjem fizioloških mehanizama hemostaze će se povećati tijekom operacije), u ozbiljnom stanju pacijenta, uzrokovano ne toliko gubitkom krvi koliko interkurentnim bolestima (zatajenje srca, srčane mane i dr.), ili s teškom osnovnom bolešću koja je uzrokovala krvarenje: neoperabilni karcinom, teški oblici leukemije i dr., kao i s kategoričkim odbijanjem bolesnika od operacije.

Uz krvarenje III stupnja, obilno i opetovano krvarenje, kirurška intervencija ponekad je jedina metoda liječenja koja daje nadu za spas bolesnika. Potrebno je suzdržati se od operacije samo ako je kontraindicirana ili neopravdana (na primjer, s rakom IV stadija). Osim toga, hitna operacija je neophodna u slučaju perforiranog ulkusa u kombinaciji s krvarenjem; ako krvarenje traje dulje od 24 sata, a njegov se izvor može kirurški ukloniti; nema dovoljno kompatibilne krvi ili je ponovno krvarenje neizbježno.

Kirurgija je metoda izbora za masivno krvarenje, s tekućim krvarenjem, s ponavljanim krvarenjem i kombiniranom kirurškom patologijom. Međutim, ova vrsta terapije ima visok rizik od komplikacija (uključujući one koje dovode do smrti).

Endoskopsko liječenje koristi se uglavnom kod krvarenja iz varikoziteta jednjaka, s aktivnim arterijskim krvarenjem (mlaznim ili sporim krvarenjem), krvarenjem u pozadini akutnog infarkta miokarda (u ovoj skupini bolesnika to je metoda izbora, budući da kirurški zahvat značajno povećava rizik od smrti ).

Indikacije i metode

Konzervativne terapije za akutno gastrointestinalno krvarenje mogu se podijeliti u skupine povezane s učincima na:
lokalni izvor krvarenja
sustav hemostaze
nadopunjavanje gubitka krvi

1. Opće aktivnosti: strogi odmor u krevetu (osigurati potpuni fizički i psiho-emocionalni mir pacijenta), udisanje kisika kroz nosni kateter.

2. Opće hemostatske mjere: utjecaj na sustav hemostaze - imenovanje oktreotida, etamsilata 12,5% otopina od 4-6 ml; intravenozno kapanje - trombin, fibrinogen 1-2 g u 250-500 ml izotonične otopine natrijevog klorida, aminokapronska kiselina, vikasol. Treba imati na umu da aminokapronska kiselina i vikasol počinju djelovati tek nakon određenog vremenskog razdoblja.
Osnovna je intravenska primjena oktreotida intravenozno u obliku bolusa u dozi od 50-100 mcg, zatim 50 mcg/h intravenski drip do 3-5 dana. Korištenje lijeka omogućuje vam kontrolu krvarenja smanjenjem protoka krvi u posudama unutarnjih organa i smanjenjem tlaka u portalnoj veni; smanjenje izlučivanja klorovodične kiseline; povećanje sposobnosti agregacije trombocita; povećana aktivnost zaštitnih čimbenika sluznice.

3. Nadopunjavanje volumena cirkulirajuće krvi i poboljšanje mikrocirkulacije- intravenski reopoliglyukin u dozi od 400-1200 ml dnevno, proteinske otopine (albumin u dozi od 80-100 mg), neogemodez - 300-400 ml dnevno, nativna ili svježe smrznuta plazma. Potrebno je točno izračunati volumen infuzije, jer prekomjerna primjena tekućine sa značajnim viškom deficita cirkulirajuće krvi može izazvati ponovnu pojavu krvarenja. Za srednje teška i teška krvarenja dodatno se primjenjuje prednizon do 30 mg dnevno intravenski.
Intravenska primjena jednoskupinske krvi, mase eritrocita pribjegava se u slučajevima kada je potrebna brza korekcija (s teškom anemijom).
Korištenje simpatomimetičkih i kardiotoničkih lijekova kontraindiciranih kod gastrointestinalnog krvarenja može povećati gubitak krvi i značajno pogoršati stanje bolesnika.

4. Utjecaj na lokalni izvor krvarenja.
Kod krvarenja ulkusa indicirana je intravenska primjena famotidina - 20-40 mg 3-4 puta dnevno (do 160 mg dnevno) ili inhibitora protonske pumpe - pantoprazola 40-80 mg bolus, zatim drip 8 mg / h u 100 ml izotonične otopine natrijevog klorida u trajanju do 10 dana, nakon čega slijedi prijelaz na uzimanje lijekova u obliku tableta. Uvođenje lijekova osigurava povećanje pH u želučanoj šupljini> 4,0, što inhibira uništavanje fibrina klorovodičnom kiselinom, potiče stvaranje ugrušaka i smanjuje hemoragijske komplikacije.
Za krvarenje iz varikoziteta jednjaka, zlatni standard liječenja je endoskopska skleroza jednjaka. U nedostatku ishemijskih promjena na elektrokardiogramu, indicirana je intravenska primjena vazopresina u dozi od 20 IU tijekom 10 minuta u 100 ml 5% glukoze, nakon čega se prelazi na polaganu infuziju tijekom 4-24 sata brzinom od 20 U/h do potpunog prestanka krvarenja. Pruža dobar učinak intravenozno korištenje oktreotid 50 mcg/h do 3-5 dana. Možda intravenozno kapanje nitroglicerina 20-40 mg u 200 ml izotonične otopine natrijevog klorida.

Ako primjena vazopresina ili oktreotida ne osigurava hemostazu i ne postoji mogućnost endoskopske skleroze vena jednjaka, koristi se balon tamponada krvarećih varikoziteta jednjaka, ali je vjerojatnost recidiva velika.

Intestinalno krvarenje povezano je s manjom smrtnošću u usporedbi s krvarenjem iz gornjeg dijela gastrointestinalnog trakta, jer u većine bolesnika krvarenje spontano prestaje. I samo ako su ta krvarenja obilna i ne prestaju sama od sebe, potrebno ih je zaustaviti kirurška intervencija.

Također treba imati na umu da se liječenje mora nastaviti čak i nakon postizanja hepostaze. Dakle, kod krvarenja iz ulkusa povezanog s Helicobacterom treba propisati anti-Helicobacter pylori i nastaviti s antisekretornom terapijom dok ulkus ne zacijeli; u suprotnom, rizik od ponovnog krvarenja je do 30%.
Zaključno treba istaknuti da dijagnostika i liječenje bolesnika s gastrointestinalnim krvarenjem zahtijeva interdisciplinarni klinički pristup, koji uključuje blisku suradnju terapeuta, kirurga i drugih specijalista.

Ove su informacije namijenjene zdravstvenim i farmaceutskim djelatnicima. Pacijenti ne bi trebali koristiti ove informacije kao medicinski savjet ili preporuku.

Krvarenje iz gornjeg gastrointestinalnog trakta

prof. A.A. Šeptulin

Krvarenje iz gornjeg gastrointestinalnog trakta (GIT) čini približno 80-70% svih slučajeva gastrointestinalnog krvarenja. Klinički značaj krvarenja također je određen visokim stopama smrtnosti, koje preko zadnjih godina postojano ostati na razini od 5-10%.

Etiologija

Glavni uzroci krvarenja iz gornjeg dijela gastrointestinalnog trakta i njihova relativna učestalost prikazani su u tablici 1.

Najčešći uzrok krvarenja iz gornjeg gastrointestinalnog trakta je erozivne i ulcerativne lezije želuca i duodenuma. Čimbenici rizika za ova krvarenja su starija dob bolesnika (iznad 65 godina), kao i uzimanje nesteroidnih protuupalnih lijekova. Na primjer, uzimanje ovih lijekova u kombinaciji s poviješću peptičkog ulkusa povećava rizik od krvarenja iz gornjeg gastrointestinalnog trakta za 17 puta u usporedbi s općom populacijom.

Zasebna skupina je krvarenje iz proširenih vena jednjaka i želuca. U pravilu se opažaju u bolesnika s cirozom jetre, ali se mogu pojaviti iu drugim bolestima popraćenim sindromom portalne hipertenzije (osobito tromboza portalne ili slezene vene). Njihov razvoj je olakšan visokotlačni u sustavu portalne vene, značajna veličina varikoznih vena, njihova erozija (s istodobnim refluksnim ezofagitisom), izraženo smanjenje funkcionalne aktivnosti jetre, nastavak zlouporabe alkohola.

Rijetki uzroci krvarenja iz gornjeg GI trakta mogu biti angiodisplazija žila želuca i crijeva (Weber-Osler Randu bolest) puknuće aneurizme aorte (obično u duodenalnom lumenu) tuberkuloza I sifilis želuca, hipertrofični poliadenomatozni gastritis (Menetrierova bolest) strana tijela želuca, tumori gušterače (virsungoragija), šteta žučnih vodova ili ruptura vaskularnih formacija jetre (hemobilija), poremećaji zgrušavanja krvi (na primjer, kod fulminantnog zatajenja jetre, trombocitopeničnih stanja u akutna leukemija) i tako dalje.

Glavni klinički znakovi krvarenje iz gornjeg dijela gastrointestinalnog trakta (izravni simptomi) su povraćanje s krvlju (hematemeza) i crna katranasta stolica (melena) (Tablica 2).

Povraćanje s krvlju obično se primjećuje sa značajnim gubitkom krvi (više od 500 ml) i, u pravilu, uvijek je popraćeno melenom. Arterijska krvarenja iz jednjaka karakterizirana su povraćanjem s primjesom nepromijenjene krvi. Krvarenje iz proširenih vena jednjaka često je obilno i manifestira se povraćanjem krvi tamne boje trešnje. Kod želučanog krvarenja, kao rezultat interakcije hemoglobina s klorovodičnom kiselinom i stvaranja hematin klorida, povraćanje izgleda poput taloga kave. Istina, s teškom hipoklorhidrijom, kao iu slučajevima kada krvarenje u želucu obilno je, povraćanje zadržava primjesu nepromijenjene krvi.

Melena često prati povraćanje s krvlju, ali se može promatrati i bez nje. Melena je karakteristična za krvarenje iz duodenuma, ali se često nalazi kod više lociranih izvora krvarenja, osobito ako se javlja dovoljno sporo. U većini slučajeva melena se otkriva ne prije 8 sati nakon početka krvarenja, a gubitak krvi od 5080 ml već može biti dovoljan za njen nastanak. Kod slabijeg krvarenja, kao i kod usporenog prolaska crijevnog sadržaja, stolica postaje crna, ali ostaje formirana.

Kod pojave tamne boje stolice treba imati na umu mogućnost pseudomelene koja se uočava kod uzimanja željeza, bizmuta, aktivni ugljik, kao i jedenje borovnica i crnog ribiza.

Kod ubrzanog (manje od 8 sati) prolaska sadržaja kroz crijeva i gubitka krvi većeg od 100 ml, krvarenje iz gornjeg gastrointestinalnog trakta može se očitovati ispuštanjem grimizne krvi s izmetom. (hematohezija), što se smatra karakterističnijim za krvarenje iz donjeg gastrointestinalnog trakta. U oko 5% bolesnika s peptičkim ulkusom, hematohezija može biti jedini klinički simptom krvarenja peptičkog ulkusa.

DO opći simptomi (neizravni znakovi) krvarenja iz gornjeg dijela gastrointestinalnog trakta uključuju opću slabost, vrtoglavicu, osjećaje tinitusa i nesvjestice, otežano disanje, lupanje srca. U nekim slučajevima neizravni simptomi gastrointestinalnog krvarenja mogu prethoditi pojavi melene i povraćanja s krvlju ili doći do izražaja u klinička slika. Ako je oslobađanje grimizne krvi s izmetom uzrokovano krvarenjem iz donjeg gastrointestinalnog trakta, tada se neizravni simptomi (palpitacije, vrtoglavica, opća slabost, itd.) Javljaju nakon hematohezije, a ne prethode njenom izgledu.

Ocjena ozbiljnosti

Ozbiljnost gastrointestinalnog krvarenja u prvim satima njegovog razvoja može se procijeniti prema stupanj pada krvnog tlaka, ozbiljnost tahikardije, nedostatak volumena cirkulirajuće krvi (BCC). Mora se imati na umu da se smanjenje hemoglobina zbog hemodilucije počinje otkrivati ​​tek nekoliko sati nakon početka krvarenja. U procjeni deficita BCC, definicija pomaže indeks šoka(SHI) prema Algover metodi, (definirana kao kvocijent dijeljenja brzine pulsa s vrijednošću sistoličkog tlaka) (Tablica 3).

Ovisno o volumenu gubitka krvi i veličini nedostatka BCC-a, razlikuju se 3 stupnja težine akutnog krvarenja iz probavnog trakta (tablica 4).

Dijagnoza i diferencijalna dijagnoza

U dijagnozi krvarenja iz gornjeg probavnog trakta i utvrđivanju njihovog uzroka pomaže temeljita anamneza bolesti, na primjer, utvrđivanje prisutnosti peptičkog ulkusa u prošlosti, uzimanje nesteroidnih lijekova ili antikoagulansa, zlouporaba alkohola (uz Mallory-Weiss sindrom), otkrivanje znakova karakterističnih za cirozu jetre (ascites, palmarni eritem, hepato- i splenomegalija, ginekomastija) ili druge bolesti (telangiektazije na koži i sluznicama kod Weber-Osler-Randu sindroma).

Kod pregleda bolesnika sa sumnjom na gastrointestinalno krvarenje provodi se dinamičko praćenje laboratorijskih parametara (razina hemoglobina, hematokrit, broj eritrocita i trombocita, razina protrombina, fibrinogen, vrijeme krvarenja itd.), potrebno je odrediti krvna grupa I rh faktor, izvršiti složena instrumentalna istraživanja, s ciljem utvrđivanja izvora krvarenja.

Ako bolesnik ima povraćanje s krvlju i melenom, prije svega izvršiti ezofagogastroduodenoskopija, što bi trebalo biti što hitnije, budući da o pravodobnosti utvrđivanja izvora krvarenja često ovisi prognoza bolesnika. Preliminarno umetanje nazogastrične sonde potvrđuje prisutnost krvi u želučanom sadržaju. Mora se imati na umu da odsutnost krvi u ispiranju želuca ne isključuje mogućnost gastrointestinalnog krvarenja (na primjer, kada je izvor krvarenja lokaliziran u distalni dijelovi dvanaesnik).

Endoskopski pregled omogućuje provjeru izvora krvarenja iz gornjeg gastrointestinalnog trakta u 70% slučajeva. Ovisno o endoskopskoj slici u bolesnika s peptičkim ulkusom, aktivan I kontinuirano gastrointestinalno krvarenje (Tablica 5). S druge strane, aktivno krvarenje može se endoskopski manifestirati kao mlazno arterijsko krvarenje (tzv. tip Forrest Ia), krvarenje sa sporim oslobađanjem krvi (tip Forrest Ib), krvarenje sa sporim oslobađanjem krvi iz susjednog tromba. Nastalo krvarenje je endoskopski karakterizirano otkrivanjem tromba ili površinski smještenih krvnih ugrušaka u dnu čira s vidljivim područjem krvne žile koja ne krvari (Forrest II tip). U nekim slučajevima (tip Forrest III) endoskopskim pregledom otkrivene su erozivne i ulcerativne lezije bez ikakvih znakova krvarenja (slika 15).

Endoskopske promjene omogućuju procjenu rizika od ranog ponavljanja krvarenja (Tablica 6).

Ako se izvor krvarenja ne može identificirati tijekom endoskopije, angiografija I scintigrafija, mogu otkriti, na primjer, prisutnost angiodisplazije.

Opća načela liječenja bolesnika s akutno krvarenje iz gornjeg gastrointestinalnog trakta sugeriraju hitnu hospitalizaciju bolesnika u kirurškom odjelu, koliko god je to moguće. brz oporavak bcc s intravenskim postavljanjem katetera i naknadnim masivnim infuzijska terapija, provođenje hemostatske terapije, korištenje svježe smrznute plazme i trombocitne mase u prisutnosti poremećaja zgrušavanja krvi.

Generalni principi

konzervativno liječenje bolesnika

s krvarenjem iz gornjeg gastrointestinalnog trakta

l Hitna hospitalizacija

l Oporavak BCC-a

l Hemostatska terapija

l Transfuzije krvi

Izračun doza krvi (500 ml svaka)

prema formuli: n=10-x,

gdje je x izvorni sadržaj

hemoglobin u g%)

l Lijekovi

H 2 blokatori

inhibitori protonske pumpe

traneksamična kiselina

sekretin

somatostatin

Transfuzije krvi provode se kada nastupi šok, kao i kada razina hemoglobina padne ispod 100 g/l. Ako postoji slika šoka, dodaju se još 4 doze krvi, a kada se krvarenje nastavi nakon početnog zaustavljanja, dodaju se još 2 doze.

Učinkovitost korištenja H 2 blokatori I protonska pumpa za liječenje gastrointestinalnog krvarenja trenutno se ocjenjuje nedosljedno. Međutim, s obzirom na sposobnost ovih lijekova da povećaju razinu intragastričnog pH, njihova se uporaba u ulcerativnom krvarenju može smatrati opravdanom. Ranitidin se daje kapanjem ili mlazom od 50 mg (famotidin u dozi od 20 mg) svakih 68 sati, omeprazol intravenski u dozi od 40 mg na dan.

U liječenju krvarenja iz gornjeg gastrointestinalnog trakta, također je moguće koristiti traneksamična kiselina(intravenozno u dozi od 1015 mg na 1 kg tjelesne težine) lijek s antifibrinolitičkim djelovanjem, inhibicijom vezanja plazminogena i aktiviranjem pretvorbe plazmina u fibrin.

U liječenju erozivnih i ulcerativnih krvarenja (kao što je Forrest Ib), dobar učinak je uporaba sekretin ili somatostatin. Secretin se primjenjuje intravenozno u izotoničnoj otopini natrijeva klorida ili 5% otopini fruktoze u dozi od 800 IU (ili 12 IU na 1 kg tjelesne težine) na dan i pomaže zaustaviti krvarenje u 8095% slučajeva. Somatostatin se primjenjuje kontinuiranom infuzijom u dozi od 250 mcg/h. Trajanje primjene sekretina i somatostatina treba biti najmanje 48 sati.

Otkrivanje tijekom endoskopskog pregleda znakova aktivnog ulcerativnog krvarenja (mlaz ili sporo krvarenje) indikacija je za primjenu endoskopske metode zaustavljanja krvarenja, koji u takvim slučajevima učinkovito smanjuju rizik od ponovnog krvarenja, stopu smrtnosti i učestalost hitnih kirurških intervencija.

Najčešće se koriste razni duroplastične metode endoskopska kontrola krvarenja, koja se temelji na činjenici da djelovanje visoke temperature dovodi do koagulacije tkivnih proteina, kompresije lumena posude i smanjenja protoka krvi. Takve metode uključuju lasersku terapiju, multipolarnu elektrokoagulaciju, termokoagulaciju. Za hemostatske svrhe, injekcije u područje ulkusa raznog sklerozirajući I vazokonstriktorski lijekovi (otopine adrenalina, polidokanola, etanola itd.). Elektrokoagulacija, termokoagulacija, injekcijska skleroterapija, kao i kombinirana primjena termokoagulacija i injekcijska skleroterapija.

U slučajevima kada su endoskopske metode za zaustavljanje krvarenja ulkusa neučinkovite (krvarenje se nastavlja ili je potrebno više od 6 doza krvi dnevno za stabilizaciju hemodinamskih parametara i razine hemoglobina), pribjegavaju se kirurško liječenje. Obično se koristi za duodenalni ulkus selektivno proksimalnu vagotomiju (SPV) s šivanjem žile koja krvari, s čirevima na želucu Billroth operacija gastrektomije ili ekscizija ulkusa u kombinaciji sa SPV. alternativa tradicionalnim načinima kirurško liječenje su laparoskopska kirurgija, praćen nižim stopama mortaliteta i kraćim rehabilitacijski tretman u postoperativnom razdoblju.

Kod visokog operativnog rizika može se koristiti angiografske metode liječenja, uključujući infuzija vazopresina I embolizacija. Intraarterijska infuzija vazopresina uzrokuje vazokonstrikciju i zaustavlja krvarenje ulkusa u 50% slučajeva. Materijali za embolizaciju (npr. upijajuća želatinska spužva) ubrizgavaju se u arteriju koja krvari kroz kateter.

Liječenje bolesnika s krvarenjem

od proširenih vena jednjaka

Za sprječavanje pojave ili pogoršanja simptoma jetrene encefalopatije ograničiti sadržaj proteina u prehrani do 40 g dnevno, imenovati laktuloza unutra (1020 ml dnevno) iu obliku klistira (2 puta dnevno), neomicin (1,0 g 4 puta dnevno unutra).

Koristi se za zaustavljanje krvarenja vazokonstriktorski lijekovi (vazopresin, terlipresin, somatostatin, oktreotid). Vazopresin se najprije primjenjuje intravenski (unutar 20 minuta) u dozi od 20 IU na 100 ml 5% otopine glukoze, nakon čega se prelazi na sporu infuziju lijeka, dajući ga 424 sata brzinom od 20 IU po 1 sat vremena dok krvarenje potpuno ne prestane. Kombinacija vazopresina s gliceril trinitratom može smanjiti težinu sistemskih nuspojava vazopresina. Triglicil vazopresin se inicijalno primjenjuje kao bolus injekcija u dozi od 2 mg, a zatim intravenozno u dozi od 1 mg svakih 6 sati.

Uz manju količinu krvarenja iz proširenih vena jednjaka i stabilne hemodinamske parametre, preporučljivo je provesti endoskopska skleroterapija. Paravazalna ili intravazalna primjena sklerozanata (polidokanol ili etoksisklerol) pomaže zaustaviti krvarenje u više od 70% bolesnika.

U slučaju masivnog krvarenja, kada je sklerozirajuća terapija nemoguća zbog slabe vidljivosti, pribjegava se tamponada balona varikozne vene jednjaka pomoću sonde Sengstaken-Blakemore ili (s lokalizacijom varikoznih vena u fundusu želuca) sonde Linton Nachlass. Sonda se ugrađuje na razdoblje ne dulje od 1224 sata.Dobar učinak može se postići kod većine pacijenata, međutim, kod nekih pacijenata krvarenje se može nastaviti nakon uklanjanja sonde.

Nemogućnost zaustavljanja krvarenja iz proširenih vena jednjaka, njegov brzi recidiv nakon početne hemostaze, kao i potreba za korištenjem velikih doza konzervirane krvi (više od 6 doza unutar 24 sata) indikacije su za kirurško liječenje. S cirozom jetre klase A i B prema Childeu, češće se koristi premosnica, s cirozom klase C, transsekcija jednjaka.

Smrtnost kod krvarenja iz proširenih vena uvelike ovisi o funkcionalnom stanju jetre i doseže 50% kod ciroze C po Childeu.

Prevencija

Prevencija krvarenja iz gornjeg dijela probavnog sustava uključuje pravovremeno otkrivanje i liječenje bolesti koje se mogu zakomplicirati krvarenjem iz probavnog sustava. Da, držim eradikacijska antiulkusna terapija smanjuje vjerojatnost recidiva peptičkog ulkusa i, sukladno tome, smanjuje učestalost krvarenja peptičkog ulkusa.

Potrebno je strogo voditi računa o indikacijama za propisivanje lijekova koji imaju nepovoljan učinak na želučanu sluznicu (osobito nesteroidni protuupalni lijekovi, antikoagulansi). Profilaktička primjena misoprostola H 2 blokatori ili inhibitori protonske pumpe smanjuje rizik od razvoja lezija sluznice želuca i dvanaesnika izazvanih lijekovima. Kada postoji rizik od stresnih ulkusa (na primjer, kod raširenih opeklina, neurokirurških operacija), preporučljivo je koristiti antacidi .

Prevencija krvarenja iz proširenih vena jednjaka svodi se na pravovremena operacija premosnice (osobito transjugularno intrahepatično portosistemsko ranžiranje) ili skleroterapija, smanjujući rizik od krvarenja. U preventivnu svrhu također je indicirana primjena malih doza b-blokatora ili nitrata koji smanjuju tlak u portalnom sustavu.

Književnost

1. Ivaškin V.T. Patogeneza gastropatije uzrokovane primjenom nesteroidnih protuupalnih lijekova. Ros. časopis gastroenterol. hepatol. 1994.; 1:1114.

2. Kitsenko E.A. Taktika i terapija lijekovima bolesnika s portalnom hipertenzijom. Ros. časopis gastroenerol. hepatol. 1997.; 5:1418.

3. Jensen DM. Nova dostignuća u dijagnostici i liječenju teškog krvarenja iz gornjeg probavnog sustava Aktualne teme u gastroenterologiji i hepatologiji (ur. G.N.J. Tytgat, M. van Blankenstein). Stuttgart-New York, 1990.; 422.

4. Levine JS, Klor H.-U., Oehler G. Gastroenterologische Differentialdiagnostik. Stuttgart, New York, 1995.

5. Swain CP. Gornje gastrointestinalno krvarenje Nedavni napredak u gastroenterologiji (Ed. R.E. Pounder). Edinbugh London Madrid Melbourne New York Tokio, 1992.; 9:13550.

6Wagner P.K. gastroduodenalno krvarenje. Simptomi i znakovi, dijagnoza, terapija. Hoechst Meducation Update. Frankfurt na Majni, 1988.

7 Walt R.P. Gornje gastrointestinalno krvarenje Nedavni napredak u gastroenterologiji (Ed.R.E. Pounder). Edinburgh London Melbourne New York, 1990.; 8:10116.

Kontrolni zadaci

(Može biti više od jednog točnog odgovora)

1. Koji od sljedećih čimbenika doprinose razvoju krvarenja iz erozivnih i ulcerativnih lezija želuca?

A. Visoko lučenje klorovodične kiseline.

B. Starija dob bolestan.

B. Uzimanje nesteroidnih protuupalnih lijekova.

D. Prisutnost popratnog refluksnog ezofagitisa.

D. Prisutnost duodenogastričnog refluksa žuči.

Pravi odgovori: B, V. Rizik od razvoja gastrointestinalnog krvarenja značajno se povećava u starijih osoba, posebno kod uzimanja nesteroidnih protuupalnih lijekova.

2. Koji od sljedećih čimbenika pridonose razvoju krvarenja iz varikoziteta jednjaka?

A. Visoki stupanj portalne hipertenzije.

B. Značajna veličina varikoznih vena.

B. Prisutnost popratnog refluksnog ezofagitisa.

D. Prisutnost markera replikacije virusa hepatitisa B ili C.

D. Prisutnost popratne jetrene gastropatije.

Pravi odgovori: A B C. Doprinijeti pojava krvarenja iz proširenih vena jednjaka visok stupanj portalna hipertenzija, velike veličine varikozni čvorovi, njihova erozija (s istodobnim refluksnim ezofagitisom), oštro smanjenje funkcionalne aktivnosti jetre, nastavak zlouporabe alkohola.

3. Koji čimbenici određuju boju bljuvotine kod gastrointestinalnog krvarenja?

A. Od lokalizacije izvora krvarenja.

B. Od brzine krvarenja.

B. Od uzimanja određenih lijekova.

G. Od stanja motiliteta gastrointestinalnog trakta.

D. Od razine lučenja klorovodične kiseline.

Točan odgovor: A, B, D. Boja povraćanja tijekom gastrointestinalnog krvarenja određena je mjestom izvora krvarenja (jednjak, želudac), brzinom njegovog razvoja, razinom izlučivanja klorovodične kiseline (u slučaju obilnog krvarenja, kao i teške hipoklorhidrije, hemoglobina neće doći do vezanja za solnu kiselinu i neće doći do stvaranja hematin hidroklorida koji emetičnim masama daje boju taloga kave).

4. U kojim slučajevima je uputno učiniti endoskopsku hemostazu kod ulceroznog krvarenja?

A. S aktivnim mlaznim krvarenjem iz ulkusa.

B. S aktivnim sporim krvarenjem iz ulkusa.

B. Kada se na dnu čira nađe vidljiva krvna žila.

G. Kad se u dnu čira nađe krvni ugrušak.

D. U svim navedenim slučajevima.

Točan odgovor: A B C. Otkrivanje znakova aktivnog (mlaznog ili sporog) krvarenja iz ulkusa tijekom endoskopije, kao i vidljive žile na dnu ulkusa, ukazuje na visok rizik od ponovnog krvarenja i indikacija je za endoskopsku hemostazu. Rizik od ponovnog krvarenja u prisutnosti tromba na dnu ulkusa je nizak, pa se endoskopska hemostaza u ovoj situaciji ne izvodi.

stat

Riža. 3. Tromb na dnu ulkusa (tip Forrest II).

Riža. 4. Vidljivi dio krvne žile u ulkusu (Forrest tip II).

Riža. 5. Želučani ulkus bez znakova svježeg krvarenja (tip Forrest III).

Sadržaj članka: classList.toggle()">proširi

Krvarenje iz probavnog trakta je komplikacija akutnih ili kroničnih bolesti probavnog trakta. Kada dođe do krvarenja, krv teče u lumen gastrointestinalnog trakta.

Uzroci

Uzroci krvarenja iz gastrointestinalnog trakta mogu biti:

Klasifikacija

Prema prirodi tečaja, krvarenje se javlja:

Vrste težine gubitka krvi:

• Svjetlost (nedostatak cirkulirajućeg protoka krvi nije veći od 20%);
• Srednji (nedostatak je 20-30% od ukupnog);
• Teška (deficit više od 30%).

Ovisno o mjestu krvarenja:

Iz gornjeg gastrointestinalnog trakta:

• želudac;
• jednjaka;
• Dvanaesnik (duodenum).

Iz donjeg gastrointestinalnog trakta:

• debelo crijevo;
• Tanko crijevo (enteralno);
• Rektalno (rektalno).

simptomi krvarenja

Krvarenje iz gastrointestinalnog trakta karakteriziraju sljedeći simptomi:

S krvarenjem iz gornjeg gastrointestinalnog trakta pojavljuje se boja taloga kave (krvavo). S latentnim oblikom, nakon 4-8 sati od početka krvarenja, uočava se Milenina katranasta stolica (izmet postaje crn).

Na peptički ulkusiželuca i dvanaesnika nastaje sindrom boli u epigastriju, s intestinalnim krvarenjem, simptomima akutnog abdomena ( oštri bolovi, napetost peritoneuma). Uz krvarenje jetre, slezena i jetra se povećavaju, pojavljuje se izražen uzorak vena safene.

Kod kroničnog krvarenja pojavljuju se sljedeći simptomi:

• umor;
• Bljedoća sluznice, kože;
• Smanjena izvedba;
• vrtoglavica, glavobolja;
• Opća slabost.

sličnih članaka

5 371 0

4 434 0

252 0

Dijagnostika

Dijagnoza krvarenja iz probavnog trakta postavlja se na temelju tegoba bolesnika, prikupljanja anamneze (sadašnje bolesti, nasljedstvo) tijekom pregleda (mjerenje krvnog tlaka, pulsa, pregled kože), prema nalazima laboratorijskih ispitivanja.

Dijagnostičke studije:

• Kompletna krvna slika, smanjenje broja crvenih krvnih stanica, hemoglobina;
• Krv za trombocite, smanjen broj;
• Izmet na okultnu krv, tragovi krvi u stolici;
• Koagulogram, ispitati krv za brzinu i kvalitetu koagulacije;
• FEGDS, pregledati želučanu šupljinu;
• Kolonoskopija, pregled stijenke debelog crijeva;
• Sigmoidoskopija, pregled rektuma i sigmoidnog debelog crijeva;
• X-ray jednjaka, želuca, ubrizgava kontrastno sredstvo utvrditi izvor krvarenja.

Metode liječenja

Krvarenje iz gastrointestinalnog trakta je hitan slučaj, koji zahtijeva Prva pomoć:

• Nazovite hitnu pomoć bez odlaganja;
• Položite pacijenta na ravnu, tvrdu površinu;
• Stavite led na želudac, koji je umotan u krpu;
• Otkopčajte usku odjeću, osigurajte svježi zrak;
• Pratite bolesnika do dolaska liječnika.

Kod simptoma krvarenja OBAVEZNO pozvati hitnu pomoć!

Hitna pomoć obavlja sljedeće hitne manipulacije:

• Intramuskularna injekcija 4 ml 12,5% otopine etamsilata (hemostatsko sredstvo);
• Intramuskularna injekcija 0,5 ml 0,1% otopine atropina (M-antiholinergik, inhibira izlučivanje žlijezda slinovnica, znojnica, ubrzava rad srca, smanjuje tonus organa);
• Intravenozno 400 ml reopoliglucina ( slana otopina za nadopunu volumena cirkulirajućeg krvotoka).

Nakon prijema u bolnicu, pacijentu se propisuju sljedeći postupci:

• Odmor u krevetu, fizički i psihoemocionalni odmor;
• Sondiranje i ispiranje želuca hladnom vodom za uklanjanje ugrušaka i nakupljene krvi;
• Terapija kisikom (terapija kisikom), korištenje oralnih nosnih maski, endotrahealnih cijevi i dr.;
• Klistir za čišćenje za uklanjanje nakupljene krvi iz rektuma. 1,5-2 litre vode na sobnoj temperaturi ubrizgava se u rektum;

• Intravenska primjena otopina za zamjenu krvi(polivinol, Ringerova otopina, gemodez). Hemodez, odrasli 300-500 ml, djeca 5-15 ml po 1 kg težine, učestalost primjene odabire se pojedinačno;

• Intramuskularno i intravenski staging hemostatska (hemostatska) sredstva, dicinon, vikasol, amben. Dicinon, odrasli 1-2 ml 3-4 puta dnevno, djeca 0,5-1 ml tri puta dnevno;

• Intramuskularna i intravenska primjena preparata željeza, maltofera, totema, kosmofera. Maltofer, za odrasle i djecu tjelesne težine veće od 45 kg 4 ml tijekom dana, za djecu tjelesne težine manje od 6 kg ¼ ampule (0,5 ml), 5–10 kg ½ ampule (1 ml), 10–45 kg 1 ampula (2 ml);

• Korekcija ravnoteže vode i elektrolita sa intravenska primjena otopine glukoze, slane otopine. Glukoza 5%, 500-3000 ml dnevno;

• Transfuzija krvi davatelja s velikim gubitkom krvi;
• Navodnjavanje sluznice (ljuske) želuca (pomoću specijalizirane želučane sonde) s hemostatskom smjesom: 1 ml 0,1% otopine adrenalina, 150 ml 5% aminokapronske kiseline, 30 ml 0,5% otopine novokaina. Nakon 20-30 minuta nakon manipulacije, takva mješavina u hladnom obliku daje se pacijentu oralno (na usta).

Uz neučinkovitost konzervativne terapije, koristi se kirurška intervencija:

• Resekcija (uklanjanje) debelog crijeva;
• Podvezivanje vena jednjaka i nametanje sigmoida (trajni ili privremeni šavovi);
• Stem vagotomija (disekcija glavnog debla želučanog vagusnog živca);
• Resekcija želuca;
• Šivanje defekta krvarenja;
• Kod krvarenja iz proširenih vena jednjaka endoskopski se zaustavlja kauterizacijom, dopiranjem (šavovima) promijenjenih žila.

Dijeta nakon prestanka

Konzumacija hrane je moguća tek 1-2 dana nakon prestanka krvarenja. Jela trebaju biti ohlađena, tekuća ili polutekuća (pire juhe, sluzave žitarice, žele), možete progutati komadiće leda.

Kako se stanje izbornika poboljšava, oni se šire, postupno dodaju:

• Kajgana;
• kuhano povrće;
• Omlet;
• Pečene jabuke;
• Mesni sufle;
• Par riba.

5-6 dana nakon prestanka krvarenja, pacijent treba jesti svaka 2 sata u minimalnim obrocima, dnevna količina hrane nije veća od 400 ml.

Nakon tjedan dana možete konzumirati:

• Krema, kiselo vrhnje;
• Juha od šipka, sokovi od voća, povrća;
• Maslac.

Komplikacije

Krvarenje iz gastrointestinalnog trakta može dovesti do razvoja sljedećih komplikacija:

• Anemija (anemija);
• Zatajenje više organa (nespecifična reakcija tijela, zahvaćeni su svi organi i sustavi);
• Hemoragijski šok (opasno ozbiljno stanje koje prijeti životu pacijenta);
• zatajenje bubrega (opasno) patološko stanje kod kojih je oštećen rad bubrega);
• Smrt.