Gastrointestinalno krvarenje predstavljeno je oslobađanjem određene količine krvi kroz žile oštećene patologijom ili erozijom izravno u probavne organe. Ovisno o stupnju gubitka krvi i njegovoj naknadnoj lokalizaciji, mogu se pojaviti sljedeći jasni znakovi:

• katranasti ili crni izmet;
• povraćanje koje teksturom podsjeća na talog kave;
• tahikardija;
• hladan znoj;
• bljedilo i vrtoglavica;
• nesvjestica i opća slabost.

Dijagnoza opisane bolesti provodi se kolonoskopijom, enteroskopijom, laparotomijom. Što se tiče ublažavanja krvarenja, ono se provodi kirurški ili konzervativno.

Naime, gastrointestinalno krvarenje je komplikacija kroničnih ili akutnih bolesti koje zahvaćaju probavne organe. U većini slučajeva nosi jasnu prijetnju ljudskom životu. Izvor takve nepoželjne pojave može biti debelo ili tanko crijevo, želudac, jednjak itd.

Uzroci

Gastrointestinalno krvarenje može biti ulcerativno i neulcerativno. U prvu grupu treba uključiti:

1. Rekurentni ulkusi nakon resekcije dijela želuca.
2. Brojni ulkusi debelog crijeva i tanko crijevo oblik poput proreza, koji se pojavio u pozadini teške upale (Crohnova bolest).
3. Ulcerozni nespecifični kolitis.

Maligni i benigni tumori obično se formiraju u poprečnom debelom crijevu, odnosno u njegovom silaznom dijelu.

Druga grupa uključuje:

• pukotine pronađene u rektumu;
• kronični hemoroidi na pozadini pogoršanja;
• divertikula u crijevu.

Uzroci krvarenja

Osim dati razlozi, izmet s primjesom krvi nalazi se u infektivnim lezijama crijeva, na primjer, tuberkuloza, dizenterija, trbušni tifus.

Simptomi

Prvi i alarmantni simptom koji ukazuje na gastrointestinalno krvarenje je krv koja se nalazi tijekom pražnjenja crijeva ili sama izlazi. Obično se na samom početku bolesti ne dodjeljuje. Važno je uzeti u obzir promjenu boje stolica tijekom prijema aktivni ugljik, lijekovi koji sadrže željezo. Neki prehrambeni proizvodi dovode do slične promjene, to može biti šipak, aronija, borovnica, crni ribiz.

Znakovi krvarenja iz gastrointestinalnog trakta

Mora se imati na umu da se takva promjena kod djece javlja u pozadini gutanja sputuma ili krvi tijekom krvarenja iz nosa, a kod odraslih - tijekom plućnog krvarenja.

Stupanj krvarenja u gastrointestinalnom traktu otkriva se prvim znakovima:

• oštar pad krvnog tlaka;
• blijeđenje kože;
• "muhe" u očima, vrtoglavica.

Etiologija pojave ove bolesti je različita i manifestira se pojedinačno na pozadini određene dijagnoze. Glavni simptomi gastrointestinalnog krvarenja predstavljeni su sljedećim čimbenicima:

1. Rak izravni ili debelo crijevo vodi do kronična anemija, izlučivanje krvi nije jako. Zato maligni tumoričesto se nalaze kao rezultat pregleda osobe s anemijom. Izmet je pomiješan s krvlju i sluzi ako se tumori nalaze na lijevoj strani debelog crijeva.
2. Ulcerozni nespecifični kolitis uzrokuje pacijenta česti nagoni Do lažna defekacija. Stolica postaje vodenasta, nalazi se primjesa sluzi, gnoja i krvi. U pozadini dugotrajnog takvog stanja postoji rizik od razvoja anemije.
3. Prisutnost hemoroida ukazuje na krvarenje tijekom defekacije ili s oštrim fizičkim naporom, iscjedak ima karakterističnu grimiznu boju. Normalno, izmet se ne miješa s krvlju. Ostali znakovi ove bolesti uključuju bol u anusu, peckanje, jak svrbež.

Simptomi bolesti kod djece

Gastrointestinalna krvarenja u djece se u većini slučajeva javljaju prije treće godine života. Kongenitalne patologije mogu se pojaviti u obliku:

• djelomični infarkt debelog crijeva povezan s opstrukcijom ili volvulusom;
• duplikacija tankog crijeva;
• ulcerozni nekrotični enterokolitis.

U ovom slučaju, dijete ima izraženu nadutost, postoji stalno povraćanje, regurgitacija. Zelenkasta stolica pomiješana s krvlju i sluzi. U gastrointestinalnom traktu - akutno krvarenje.

Što učiniti ako se otkriju simptomi bolesti

Prva pomoć za gastrointestinalno krvarenje sastoji se od nekoliko važnih točaka:

• pozivanje hitne pomoći;
• položaj pacijenta u strogo vodoravnom položaju s blago podignutim nogama;
• sprječavanje ulaska bilo kakvih tvari u tijelo (hrana, voda, lijekovi);
• fiksiranje na trbuh grijaćeg jastuka s ledom;
• prisutnost svježeg i hladnog zraka u sobi;
• redovito praćenje bolesnika.

Kada je riječ o pružanju hitna pomoć s unutarnjim krvarenjem u djece, praktički se ne razlikuje. Situacija je komplicirana činjenicom da je mnogo teže smiriti bebu nego odraslu osobu. U slučaju da je bolest uzrokovana traumom, potrebno je liječniku što točnije opisati traumatski faktor. To bi mogao biti Kemijska tvar, oštar predmet itd.

S obzirom na hitnost medicinska pomoć, to izravno ovisi o prirodi i jačini krvarenja, o općem stanju bolesnika. Prisutnost velikog volumena arterijske grimizne krvi koja se ne može zaustaviti konvencionalnim sredstvima preduvjet je za hitno odvođenje bolesnika na kirurški odjel.

Liječenje bolesti

Gastrointestinalno krvarenje uklanja se na dva načina - pomoću konzervativnih sredstava ili kirurški.

U slučaju da u kratkom vremenu nije moguće eliminirati krvarenje, indicirana je hitna operacija. Po mogućnosti prije kirurška intervencija vratiti količinu krvi izgubljenu infuzijskom terapijom. Konkretno, ovo je intravenska infuzija krvi ili lijekova koji je zamjenjuju. Takva se priprema ne provodi kada postoji jasna prijetnja životu pacijenta.

Postoje dvije vrste operacija, sve ovisi o medicinskim indikacijama:

• endoskopska metoda, uključujući laparoskopiju, kolonoskopiju, sigmoidoskopiju;
• otvorena klasična operacija.

Suština liječenja sastoji se u tome da se podvežu vene želuca i jednjaka, odstrani zahvaćeno područje i koaguliraju oštećene žile.

Sindrom gastrointestinalnog krvarenja također podliježe medicinskom liječenju. Prije svega, pacijentu se daju hemostatski lijekovi. Nadalje, nakupljena krv se evakuira iz gastrointestinalnog trakta, što se provodi pomoću klistira za čišćenje ili uz pomoć nazogastrična sonda. Sljedeći korak je obnoviti gubitak krvi i istodobno osigurati normalno funkcioniranje vitala važni organi. Nadalje, bolest se izravno dijagnosticira i provodi se njezino liječenje.

Ovisno o posljedicama zaustavljanja krvarenja, pacijentu se propisuje dijeta koja pomaže obnoviti krv, povećati njezinu koagulabilnost i poboljšati opće stanje organizam.

Prilikom popunjavanja povijesti bolesti sada je uobičajeno koristiti posebne šifre. Ovaj postupak je neophodan za praktičnost i standardizaciju dijagnoze, kao i za njegovu povjerljivost. Stoga je stvoren sustav koji klasificira bolesti, prikazuje se u digitalnom kodiranju. Dakle, sve vrste bolesti koje se tiču ​​probavnih organa pripadaju klasi XI: K00-K93.

Gastrointestinalno krvarenje može se pojaviti u bilo kojoj dobi. To je patološko, kongenitalno, zarazno, često prijetnja životu. Važno je pomoći bolesniku pri prvim simptomima i smjestiti ga u medicinsku ustanovu.

Gastrointestinalno krvarenje - je odljev krvi iz oštećenih žila u šupljinu organa koji čine probavni sustav. Glavna skupina rizika za pojavu takvog poremećaja uključuje starije osobe - od četrdeset pet do šezdeset godina, ali ponekad se dijagnosticira kod djece. Zanimljivo je da se kod muškaraca javlja nekoliko puta češće nego kod žena.

Poznato je više od stotinu bolesti protiv kojih se takav simptom može razviti. To mogu biti patologije gastrointestinalnog trakta, razne štete krvne žile, širok raspon krvnih poremećaja ili portalna hipertenzija.

Priroda manifestacije simptoma kliničke slike izravno ovisi o stupnju i vrsti krvarenja. Najspecifičnije manifestacije mogu se smatrati pojavom nečistoća krvi u povraćanju i izmetu, bljedilo i slabost, kao i jaka vrtoglavica i nesvjestica.

Potraga za žarištem krvarenja u probavnom traktu provodi se izvođenjem širok raspon instrumentalne dijagnostičke metode. Za zaustavljanje GCC-a trebat će konzervativne metode ili operacije.

Etiologija

Trenutno postoji širok raspon predisponirajućih čimbenika koji uzrokuju pojavu takve ozbiljne komplikacije.

Krvarenje probavnog trakta povezano s kršenjem cjelovitosti krvnih žila često je uzrokovano:

• organa gastrointestinalnog trakta, posebno želuca ili;
• stvaranje plakova aterosklerotske prirode;
• aneurizma ili ekspanzija posude, koja je popraćena stanjivanjem njezine stijenke;
• divertikula gastrointestinalnog trakta;
• septički.

Često su krvarenja u probavnom traktu posljedica bolesti krvi, na primjer:

• bilo koji oblik curenja;
• , koji su odgovorni za zgrušavanje krvi;
• - je genetska patologija, na pozadini koje postoji kršenje procesa zgrušavanja krvi;
• i druge bolesti.

Krvarenje u gastrointestinalnom traktu na pozadini curenja često se događa kada:

• oštećenje jetre;
• cijeđenje portalna vena neoplazme ili ožiljci;
• stvaranje tromba u venama jetre.

Osim toga, vrijedi istaknuti druge uzroke gastrointestinalnog krvarenja:

• širok spektar ozljeda i ozljeda trbušnih organa;
• prodiranje stranog objekta u gastrointestinalni trakt;
• nekontrolirani unos određenih skupina lijekova, na primjer, glukokortikoidnih hormona ili nesteroidnih protuupalnih lijekova;
• utjecaj ili naprezanje živaca dugo vremena;
• traumatična ozljeda mozga;
• kirurška intervencija na organima probavnog sustava;

Gastrointestinalno krvarenje kod djece uzrokovano je sljedećim čimbenicima:

• hemoragijska bolest novorođenčadi - najčešći uzrok pojave takvog poremećaja kod beba mlađih od godinu dana;
• - često uzrokuje krvarenja gastrointestinalnog trakta kod djece od jedne do tri godine;
• debelo crijevo - objašnjava pojavu takvog znaka u djece predškolske dobi.

Za stariju djecu dobna skupina karakteristični su slični etiološki čimbenici svojstveni odraslima.

Klasifikacija

Postoji nekoliko varijanti takvog simptoma ili komplikacije, u rasponu od prirode tečaja do mogućih izvora. Dakle, postoje dvije vrste gastrointestinalnog krvarenja:

• akutni - podijeljen je na voluminozan i mali. U prvom slučaju postoji oštar izgled karakteristični simptomi te značajno pogoršanje ljudskog stanja koje može nastupiti i nakon deset minuta. U drugoj situaciji, simptomi gubitka krvi postupno se povećavaju;
• kronični - karakteriziran manifestacijom anemije, koja se ponavlja i traje dugo.

Osim glavnih oblika, postoje i očita i skrivena, pojedinačna i ponavljajuća krvarenja.

Prema mjestu žarišta gubitka krvi, dijeli se na:

• krvarenje iz gornjeg gastrointestinalnog trakta - pojava poremećaja javlja se u pozadini oštećenja jednjaka, želuca ili dvanaesnika;
• krvarenje iz nižih zona gastrointestinalnog trakta, što uključuje organe kao što su tanki i debelo crijevo kao i rektum.

Klasifikacija gastrointestinalnog krvarenja prema težini njihovog tijeka:

• blagi stupanj - osoba je svjesna, pokazatelji tlaka i pulsa malo odstupaju od norme, krv se počinje zgušnjavati, ali njegov sastav se ne mijenja;
• umjereni stupanj - odlikuje se izraženijom manifestacijom simptoma, smanjenjem krvnog tlaka i povećanjem broja otkucaja srca, zgrušavanje krvi nije poremećeno;
• teški stupanj - karakterizira ozbiljno stanje pacijenta, značajno smanjenje krvni tlak i povećanje broja otkucaja srca;
• koma - opažena s značajnim gubitkom krvi, koji može doseći tri litre krvi.

Simptomi

Stupanj intenziteta izraženosti kliničkih znakova izravno će ovisiti o težini tijeka takvog poremećaja. Najspecifičniji simptomi gastrointestinalnog krvarenja su:

• povraćanje s nečistoćama krvi. S krvarenjem iz želuca ili crijeva, krv ostaje nepromijenjena, ali s ulceroznim lezijama duodenuma ili želuca može poprimiti boju "taloga kave". Ova boja je zbog činjenice da krv dolazi u kontakt sa sadržajem želuca. Treba napomenuti da se s gubitkom krvi iz donjeg gastrointestinalnog trakta sličan simptom ne pojavljuje;
• pojava nečistoća krvi u izmetu. U takvim situacijama, krv također može biti nepromijenjena, što je svojstveno krvarenjima iz donjeg gastrointestinalnog trakta. Promijenjena krv bit će otprilike pet sati nakon početka krvarenja u gornjem dijelu gastrointestinalnog trakta - stolica ima katranastu konzistenciju i dobiva crnu nijansu;
• teško krvarenje;
• oslobađanje velike količine hladnog znoja;
• bljedilo kože;
• pojava "muha" pred očima;
• postupno smanjenje krvnog tlaka i povećanje broja otkucaja srca;
• pojava buke u ušima;
• zbunjenost;
• nesvjestica;
• hemoptiza.

Sličan kliničke manifestacije najkarakterističnije za akutni tijek takvog poremećaja. U kroničnim krvarenjima prevladavaju sljedeći simptomi:

• slabost i umor tijela;
• smanjenje radne sposobnosti;
• bljedilo kože i sluznice;
• pogoršanje dobrobiti.

Osim toga, kronični oblik i akutno gastrointestinalno krvarenje bit će popraćeno simptomima koji su karakteristični za osnovnu bolest.

Dijagnostika

Identifikacija izvora i uzroka takve manifestacije temelji se na instrumentalnim pregledima pacijenta, međutim, zahtijeva provedbu drugih mjera složene dijagnostike. Dakle, kliničar prije svega treba samostalno izvršiti nekoliko manipulacija, i to:

• upoznati se s poviješću i anamnezom bolesnika;
• provesti temeljit fizički pregled, koji mora nužno uključivati ​​pažljivu palpaciju prednjeg zida trbušne šupljine, pregled kože, kao i mjerenje otkucaja srca i krvnog tlaka;
• provesti detaljan pregled bolesnika kako bi se utvrdila prisutnost, prvi put i intenzitet izraženosti simptoma. To je neophodno za određivanje ozbiljnosti krvarenja.

Od laboratorijskih pretraga dijagnostičku vrijednost imaju:

• opća i biokemijska analiza krvi. Provode se radi otkrivanja promjena u sastavu krvi i sposobnosti zgrušavanja;
• analiza fekalnih masa na okultnu krv.

Instrumentalni pregledi za postavljanje točne dijagnoze uključuju sljedeće postupke:

• FEGDS - s krvarenjima iz gornjeg gastrointestinalnog trakta. Takav dijagnostički endoskopski postupak može se pretvoriti u terapijski;
• sigmoidoskopija ili kolonoskopija – ako je izvor gubitka krvi u debelom crijevu. Takav se pregled također dijeli na dijagnostički i terapijski;
• radiografija;
• vaskularna angiografija;
• irigoskopija;
• celiakografija;
• MRI trbušnih organa.

Takve dijagnostičke mjere potrebne su ne samo za utvrđivanje izvora krvarenja, već i za diferencijalnu dijagnozu gastrointestinalnog krvarenja. Gubitak krvi s žarištem u gastrointestinalnom traktu treba razlikovati od plućnog i nazofaringealnog krvarenja.

Liječenje

Akutno krvarenje ili pogoršanje kroničnog može se dogoditi bilo gdje u najneočekivanijem trenutku, zbog čega je potrebno poznavati pravila hitne pomoći žrtvi. Prva pomoć kod gastrointestinalnog krvarenja uključuje:

• pružajući osobi vodoravni položaj tako da Donji udovi bili viši od ostatka tijela;
• nanošenje hladnog obloga na područje željenog izvora hladnog obloga. Takav postupak ne bi trebao trajati više od dvadeset minuta, nakon čega se napravi kratka pauza i ponovno nanese hladnoća;
• gutanje lijekova - samo u slučaju nužde;
• isključivanje hrane i tekućine;
• potpunu zabranu ispiranja želuca i provedbu klistira za čišćenje.

Liječenje gastrointestinalnog krvarenja pod uvjetima zdravstvena ustanova sadrži:

• intravenske injekcije lijekova koji zamjenjuju krv - za normalizaciju volumena krvi;
• transfuzija krvi davatelja - u slučajevima masivnih krvarenja;
• uvođenje hemostatskih lijekova.

U slučajevima neučinkovitosti terapija lijekovima može biti potrebna endoskopska operacija koja ima za cilj:

• ligacija i skleroza oštećenih posuda;
• elektrokoagulacija;
• punkcija žila koje krvare.

Često pribjegavaju otvorena operacija za zaustavljanje krvarenja.

Komplikacije

Ako se simptomi zanemare ili se terapija ne započne na vrijeme, krvarenje iz probavnog trakta može dovesti do niza ozbiljnih komplikacija, uključujući razvoj:

• hemoragijski šok zbog gubitka velike količine krvi;
• akutan;
• zatajenje više organa;
• prijevremeni porod - ako je pacijentica trudnica.

Prevencija

Specifične preventivne mjere za takav poremećaj nisu razvijene, kako bi se izbjegli problemi s krvarenjem u probavnom traktu, potrebno je:

• pravovremeno liječiti bolesti koje mogu dovesti do pojave takve komplikacije;
• podvrgnuti redovitom pregledu odrasle osobe i djeteta kod gastroenterologa.

Prognoza izravno ovisi o predisponirajućim čimbenicima, stupnju gubitka krvi, težini tijeka popratnih bolesti i dobnoj kategoriji pacijenta. Rizik od komplikacija i smrtnosti uvijek je izuzetno visok.

Uzroci akutnog krvarenja probavnog trakta raznolik (čak i relativno čest više od 100). Mogu se podijeliti u 4 glavne skupine (iako u nekim slučajevima krvarenje može biti uzrokovano djelovanjem nekoliko predisponirajućih čimbenika):

• krvarenje zbog primarne lezije jednjaka, gastrointestinalnog trakta, jetre, gušterače;
• krvarenje uzrokovano primarnom lezijom stijenke arterijskih, venskih krvnih žila (bilo sustavno ili vezano specifično za probavne organe);
• krvarenje uzrokovano kršenjem u sustavu koagulacije krvi;
• traumatske ozljede: vatreno oružje, prodorne rane od noža, puknuće unutarnjeg organa kada se uglavi u stijenku jednjaka, želuca, progutanog crijeva strano tijelo s oštrim krajem (slučajno ili namjerno, na primjer, bolestan mentalna bolest, sa suicidalnom namjerom) - riblja ili pileća kost, komad stakla, komad metala i sl. Međutim, u dijagnostici i liječenju ovih krvarenja primarno se bave traumatolozi i kirurzi, pa se ova pitanja ovdje ne razmatraju.

Krvarenje može biti intraluminalno - u lumen šupljih organa probavnog trakta (s oslobađanjem krvi prema van s povraćanjem ili izmetom), intraorgansko - u tkivo jetre, gušterače i šupljine - u šupljinu peritoneuma. , pleura, perikard, u kojem nema vanjskog krvarenja.

Najčešći izvori masivnog krvarenja su želudac i dvanaesnik, jednjak, debelo crijevo, rjeđe - svi drugi organi probavnog sustava.

Razmotrite uzroke krvarenja detaljnije.

• Krvarenje uzrokovano izravno bolestima probavnog sustava. Najčešći uzrok krvarenja je peptički ulkus (prema mnogim autorima do 35% svih gastrointestinalnih krvarenja), a duodenalni ulkusi krvare češće od želučanih. Treba imati na umu da je manje (okultno) krvarenje gotovo stalni simptom. peptički ulkus, a masivna (profuzna) već je komplikacija ove bolesti. Pojavu ulceroznog obilnog krvarenja može izazvati jak fizički stres tijekom pogoršanja bolesti, značajne negativne emocije, brige, pušenje, uzimanje jakih alkoholnih pića, određeni lijekovi - acetilsalicilna kiselina, butadion, prednizolon i neki drugi lijekovi koji mogu imati sporedni "ulcerogeni" učinak. Često se krvarenje iz ulkusa javlja u pozadini simptoma pogoršanja peptičkog ulkusa (pojava jake boli u epigastričnoj regiji, mučnina, povraćanje nakon jela itd.), Ali u gotovo 10-35% slučajeva javlja se, jer bili, među "potpuno blagostanje" i prva je egzacerbacija peptičkog ulkusa. Gastroduodenalno krvarenje može biti uzrokovano simptomatskim (stres, lijekovi, hormonski, aterosklerotski, itd.) peptičkim ulkusima želuca, ulkusima tuberkuloznog ili luetskog karaktera, tumorom u raspadanju (potonji uzrokuje 4-20% svih gastrointestinalnih krvarenja), erozivni i erozivni - ulcerozni gastritis, duodenitis, trbušna trauma s oštećenjem stijenke želuca ili crijeva. Kod vrlo jakog povraćanja (npr. zbog alkoholne ili druge intoksikacije) može doći do uzdužnih razderotina sluznice distalnog segmenta jednjaka i kardije želuca, praćenih akutnim ezofagealno-želučanim krvarenjem (Mallory-Weissov sindrom). ). zajednički uzrok ezofagealno-želučano krvarenje su proširene vene jednjaka i kardije želuca, opažene kod portalne ciroze jetre iu drugim slučajevima portalne hipertenzije (kompresija, tromboza portalne vene, itd., teško zatajenje srca s teškim zastojem u veliki krug cirkulacija krvi itd.); 4,9-13,8% slučajeva profuznog krvarenja iz gornjih dijelova probavnog trakta uzrokovano je proširenim venama jednjaka i kardije želuca. Profuzno krvarenje može biti posljedica raspadanja malignog ili benigni tumor, prisutnost stranog tijela, ulcerirani divertikul i rjeđi uzroci: oštećenje stijenke žučnog mjehura, žučnih vodova(tumor, itd.) razne lezije gušterače itd. što predstavlja velike dijagnostičke poteškoće.
• Drugu skupinu uzroka krvarenja iz probavnog trakta čine bolesti kardio-vaskularnog sustava. Na primjer, akutno krvarenje može se pojaviti kod infarkta miokarda (akutno krvarenje želuca), urođene mane vaskularni sustav (Rendu-Oslerova bolest), nodularni periarteritis. Poraz malih krvnih žila (posebice probavnog trakta) nastaje zbog krvarenja u dugotrajnom septičkom endokarditisu, kao iu vaskulitisu drugog podrijetla, skorbutu.
• Poremećaji koagulacijskog i antikoagulacijskog sustava krvi također mogu uzrokovati akutno krvarenje probavnog trakta. Oni se opažaju s predoziranjem antikoagulansima, s trombocitopenijom različitog podrijetla (Verlhofova bolest, hipersplenizam, s leukemijom zbog supresije megakariocitnog klica koštane srži brzom množenjem stanica leukemije, s aplastičnom anemijom i drugim bolestima), s kongenitalnim nedostatak određenih faktora plazme koagulacijskog sustava (hemofilija različitih vrsta).

Svako krvarenje probavnog trakta treba shvatiti krajnje ozbiljno i smatrati ga katastrofom koja se već dogodila ili kao strašnu najavu ozbiljnijih komplikacija, jer nije uvijek poznato kada je krvarenje počelo, koliko će trajati, je li prestalo ili će se u sljedećih nekoliko minuta ili sati ponovno javiti s još većim intenzitetom i hoće li uopće prestati.

Čak i vanjsko iscjedak krvi s povraćanjem ili izmetom obično se javlja neko vrijeme nakon stvarnog početka krvarenja (samo kod ozljeda iu nekim slučajevima moguće je s određenom sigurnošću pretpostaviti vrijeme početka krvarenja).

Utvrđeno je da kod akutnog krvarenja glavna prijetnja životu bolesnika nije samo gubitak hemoglobina, nositelja kisika, već u velikoj mjeri gubitak cirkulirajuće krvne mase i pojava hipovolemije. Zbog pada krvnog tlaka, smanjenja mase cirkulirajuće krvi, "opustošenja" malih periferne žile dolazi do mikrotromboze arteriola i vena, razvija se sindrom diseminirane intravaskularne koagulacije, tj. lančana reakcija"ozbiljne patofiziološke promjene. Razvoj ovih patoloških procesa, njihova progresija (osobito brza progresija u slučaju krvarenja u tijeku), insuficijencija kompenzacijske reakcije organizma i nepravovremeno započete terapijske mjere često mogu dovesti do smrti.

Liječenje akutnog krvarenja iz probavnog trakta

Kod prvih znakova krvarenja iz probavnog trakta, bolesnika treba hitno hospitalizirati u kirurškoj klinici, sve medicinske mjere započinju što je ranije moguće i provode se istodobno s dijagnostičkim pretragama. Od učinkovitosti, jasnoće, koherentnosti djelovanja medicinskog osoblja u svim fazama medicinska pomoć(poziv liječniku, prijevoz u bolnicu, evidentiranje medicinske dokumentacije, dostava na kirurški odjel, određivanje krvne grupe i Rh kompatibilnosti, druge laboratorijske, dijagnostičke i terapijske mjere) uvelike ovisi o sudbini bolesnika. Ni u kojem slučaju nemojte očekivati ​​da se krvarenje može zaustaviti i da se neće ponoviti - to je velika liječnička pogreška.

Dolaskom do pacijenta, liječnik brzo prikuplja anamnezu i analizira glavne tegobe (prema pacijentu ili rodbini), brzo provodi opći pregled, ispituje puls, određuje otkucaje srca i disanje, organizira prijevoz pacijenta (preko službe hitne pomoći, a ako to nije moguće, npr. zbog udaljenosti od centra grada, onda uz pomoć raspoloživih sredstava – automobil, konjska zaprega i sl.). Usput, obavljajući sve ove radnje, trebali biste saznati ima li ih pacijent medicinski dokumenti- izvatke iz povijesti bolesti, rezultate prijašnjih pretraga, podatke o krvnoj grupi (svjedodžba ili pečat u putovnici) i sl. koji mogu biti korisni za postavljanje dijagnoze i daljnje liječenje. Malu količinu povraćenog sadržaja (za hematemezu) i/ili stolice (za kredu) treba poslati u bolnicu na analizu krvi.

Situacije s kojima se liječnik može susresti, pod pretpostavkom krvarenja iz probavnog trakta kod bolesnika, mogu biti vrlo različite (prilikom poziva bolesnika kod kuće, u prijevozu, na radnom mjestu, na ulici, u udaljenom selu i sl.), tako dati jasne specifične preporuke za svaki slučaj je teško moguće. No, u svim slučajevima liječnik treba pokušati potvrditi pretpostavku o krvarenju, barem približno odrediti njegovu težinu i uputiti bolesnika u zdravstvenu ustanovu u kojoj postoje uvjeti za provođenje potrebnih dijagnostičkih i terapijskih mjera.

Ako se sumnja na akutno krvarenje iz probavnog trakta, liječnik mora u različitim fazama - od trenutka dolaska bolesnika do hospitalizacije te u postupku hitnog pregleda i poduzimanja prvih terapijskih mjera - odlučiti o sljedećim hitnim pitanjima (i što prije to bolje).

• Potvrdite da je doista došlo do krvarenja iz probavnog trakta. To je neophodno zbog činjenice da pacijenti i drugi mogu pogrešno protumačiti neke od simptoma. Na primjer, povraćanje "talogom kave" karakteristično za želučano krvarenje zapravo može biti povraćanje nakon ispijanja kave ili napitaka od kave, a crna stolica koja podsjeća na melenu može biti nakon jedenja cikle, uzimanja karbolena, pripravaka koji sadrže soli bizmuta (vikalin, vi-cair, de- nol), željezo (ferrolex, ferrogradum) itd. Ako se potvrdi prisutnost krvarenja, pacijent mora biti hitno hospitaliziran u kirurškom odjelu bolnice radi potrebnog dijagnostičkog pregleda i liječenja.
• Kod krvarenja trbušne šupljine(zbog perforacije želučanog ili duodenalnog ulkusa, stijenke žučnog mjehura s gnojnim ili gangrenozni kolecistitis itd.) dolazi do izlijevanja želučana kiselina, žuč u peritonealnu šupljinu sa znakovima njezine iritacije i brzim razvojem peritonitisa s odgovarajućom kliničkom slikom.
• Odredite mjesto krvarenja (jednjak, želudac, dvanaesnik itd.). Često se na temelju karakterističnih kliničkih simptoma može okvirno odrediti (povraćanje grimizne krvi - krvarenje iz jednjaka, tipa "talog kave" - ​​iz želuca, stolica tipa "melena" (u el en os - tamna, crna) - krvarenja iz želuca i tankog crijeva, proksimalnih dijelova debelog crijeva; oslobađanje čiste krvi - kod krvarenja iz njegovih distalnih dijelova). Hitan dodatni pregled bolesnika omogućuje u mnogim slučajevima s većom sigurnošću utvrditi mjesto krvarenja.
• Utvrditi uzrok krvarenja (osnovna bolest).
• Odrediti (bar približno) stupanj gubitka krvi.

Vjeruje se da akutni gubitak krvi (u roku od nekoliko minuta ili sati) od najmanje 500 ml krvi prati klinički simptomi. Gubitak 700-800 ml krvi može se manifestirati hematemezom i/ili melenom. U mnogim slučajevima javlja se u bolesnika s prethodno utvrđenom dijagnozom (peptički ulkus, portalna ciroza jetre s varikoznim ezofagokardijalnim venama), obično s pojačanim simptomima egzacerbacije bolesti, nakon raznih kršenja režima i prehrane (akutni iritirajući hrana, velike doze jakih alkoholnih pića) ili tjelesna aktivnost (podizanje veće težine, itd.).

Klinička slika akutnog krvarenja u lumen želuca ili crijeva često je vrlo karakteristična. Najčešće su dvije vrste simptoma:

• iscjedak krvi (svježe ili promijenjene) s povraćanjem ili izmetom;
• vaskularni kolaps.

Često je ispuštanje krvi s povraćanjem ili stolicom ono što plaši bolesnika, tjera ga da razmišlja o krvarenju iz želuca ili crijeva (osobito ako je prije imao slične simptome ili je čuo za njih) i posavjetuje se s liječnikom.

Kod akutnog venskog ezofagealno-želučanog krvarenja (npr. iz proširenih vena) izlučena krv je tamne boje trešnje. Kod želučanog krvarenja u bolesnika s očuvanom sekrecijom želučanog soka mijenja se boja krvi u povraćenom sadržaju: zbog interakcije hem hemoglobina s klorovodičnom (solnom) kiselinom nastaje klorovodični hematin koji ima smeđu boju; povraćanje ima oblik taloga kave. U akutnom gastroduodenalnom krvarenju koje se dogodilo na pozadini aklorhidrije iz arterijska posuda sluznica želuca ili duodenum, povraćeni sadržaj sadrži svježu grimiznu nepromijenjenu krv.

Krvarenje iz dvanaesnika (na primjer, kod peptičkog ulkusa), kao i iz drugih dijelova tankog crijeva, očituje se crnom stolicom - kredastom ili katranastom stolicom. To je zbog postupnog stvaranja hemoglobina (pod utjecajem probavnih enzima dok se krv koja teče kroz crijeva) željezov sulfid, koji ima crnu boju. Treba imati na umu da se melena može javiti i kod krvarenja iz jednjaka i želuca u odsutnosti povraćanja ili zbog činjenice da nije sva krv, zajedno s bljuvotinom, izašla van, već dio ušao u crijevo. Također treba imati na umu da kod vrlo teških profuznih krvarenja iz gornja podjela Intestinalna krv, koja se brzo kreće kroz njega (kada velike količine krvi uđu u crijevo, njegova peristaltika se naglo povećava), može se izlučiti s izmetom i nepromijenjena. Stoga je pojava melene vrlo važna za dijagnozu unutarnjeg krvarenja. Također se mora zapamtiti da se hematemeza i melena javljaju tek neko vrijeme nakon početka krvarenja: prvi simptom može biti vaskularni kolaps.

Treba imati na umu da se plućno krvarenje ponekad pogrešno tumači kao krvarenje iz jednjaka i želuca (kod kojeg se dio iskašljane krvi može progutati i zatim povratiti u izmijenjenom obliku kao što je "talog kave"), a za crijevno - krvarenje u žena iz maternice. Diferencijalna dijagnoza također treba provesti s akutnim krvarenjem u trbušnu šupljinu (s rupturom jetre, slezene, izvanmaternična trudnoća itd.), kada je vodeća klinička slika naglo nastali kolaps u bolesnika s patologijom probavnog trakta (peptički ulkus, divertikul, tumor itd.). Treba imati na umu da kod krvarenja iz gastrointestinalnog trakta obično treba neko vrijeme, iako relativno kratko, prije nego što se krv ispusti u vanjski okoliš.

Druga manifestacija akutnog masivnog krvarenja je vaskularni kolaps (pad krvnog tlaka, opća slabost, nitasti puls, tahikardija, bljedilo kože itd.).

Kod akutnog krvarenja pacijenti osjećaju iznenadnu slabost, vrtoglavicu, suha usta, bilježe "mušice" pred očima, tinitus, lupanje srca, mučninu, pospanost. U početku su nešto uzbuđeni, zatim padaju u nesvijest ili se javlja kolaptoidno stanje.Karakteristično je oštro, u nekim slučajevima "mrtvo" bljedilo pacijentovog lica, koža mu je prekrivena hladnim, ljepljivim znojem.Tahikardija, tahipneja se određuju. ; krila nosa sudjeluju u činu udisaja.

Opće stanje bolesnika određeno je ne samo stupnjem gubitka krvi, već i njegovom brzinom. Dakle, brzo razvijeno krvarenje (sati, dani) s gubitkom 1/3-1/4 ukupnog volumena krvi može ugroziti pacijenta smrću; relativno sporo (tjednima, mjesecima) krvarenje, čak i uz gubitak ukupnog volumena krvi, pod uvjetom da prestane, može sigurno završiti.

Ponekad čak i površni pregled omogućuje posumnjati na temeljnu bolest, koja bi mogla biti izvor krvarenja. Dakle, ikterično bojenje kože i sluznice, grebanje kože, poznate "jetrene stigme" omogućuju sumnju na cirozu jetre i krvarenje iz proširenih vena jednjaka (treba imati na umu da kod ciroze jetre u 10-25% slučajeva tzv. hepatogenih gastroduodenalnih ulkusa, koji također mogu biti izvor krvarenja). Ako je pacijent mršav i koža mu je žućkasta, može se pretpostaviti da maligna neoplazma probavni trakt. Kod bilo koje lokalizacije tumora može doći do krvarenja zbog klijanja velike posude tumorom. Uočeno je da se kod tumora cekuma i uzlaznog dijela tankog crijeva krvarenje i anemija javljaju češće nego kod lezija malignog tumora njegovih drugih dijelova.

Za prepoznavanje izvora akutnog krvarenja iz jednjaka, želuca i dvanaesnika (obično već pri prijemu bolesnika u bolnicu) provode se hitne rendgenske i endoskopske pretrage. Ako se sumnja na akutno krvarenje iz debelog crijeva, koristi se sigmoidoskopija i kolonoskopija (ne zaboravite na pregled analnog područja i digitorektalni pregled rektuma, jer npr. hemoroidi ili tumor rektuma koji krvari mogu biti izvor dovoljno teških krvarenje). Dijagnostičku endoskopiju treba učiniti u ovih bolesnika rani datumi nego čekati da krvarenje prestane. Tragedija ovih pacijenata može biti u tome što je endoskopija odgođena, a konzervativna terapija bez točnog određivanja izvora krvarenja je neučinkovita. Osim toga, isprva neznatno krvarenje može u budućnosti postati obilno i ugroziti život bolesnika.

Sada se drži na vrhuncu krvarenja endoskopija može imati ne samo dijagnostičke, već i terapijske ciljeve - injekcije sklerozirajućih tvari u proširene vene jednjaka, izravna primjena hemostatskih i koagulacijskih tvari na krvareće područje sluznice, čireve itd., elektrokoagulacija, kauterizacija laserom radijacija. Kod višestrukih lezija endoskopijom se mogu utvrditi pravi izvori krvarenja.

U nekim dijagnostički teškim slučajevima, metoda arteriografije omogućuje prepoznavanje pravog izvora obilnog krvarenja iz probavnog trakta u prisutnosti nekoliko potencijalnih izvora krvarenja.

No, unatoč primjeni najnaprednijih dijagnostičkih metoda, kod određenog broja pacijenata uzrok krvarenja iz probavnog trakta ostaje nejasan. Uzrok gastroduodenalnog krvarenja tijekom rendgenskog, pa čak i endoskopskog pregleda, prema različitim autorima, ne može se utvrditi u 10-15% slučajeva (ove brojke su puno bolje nego prije 15-20 godina).

Dijagnostička laparotomija ne otkriva uvijek izvor krvarenja. U nekim slučajevima, izvor krvarenja nije otkriven ni na autopsiji. Krvarenje nepoznate etiologije opaženo je u 6,5-13%, a prema nekim podacima - u 25% slučajeva.

Akutno krvarenje može se pojaviti na različite načine. U tom smislu postoje:

• akutno krvarenje pojedinačno, kratkotrajno (minute, sati);
• produljeno (od 1 do 3 dana); 3) dugo (3-7 dana);
• rekurentan (1-7 dana), izvana se manifestira s dvije ili više akutnih epizoda gubitka krvi. Osobito teško akutno krvarenje, popraćeno masivnim gubitkom krvi, naziva se obilno.

Postoje mnoge klasifikacije težine akutni gubitak krvi. Prilično je uobičajena klasifikacija, prema kojoj postoje 4 stupnja ozbiljnosti krvarenja.

U prvom stupnju težine krvarenje nije obilno, praćeno tek manjim hemodinamskim promjenama (krvni tlak u granicama normale, puls nešto ubrzan), opće stanje bolesnika je zadovoljavajuće, ali trenutni gubitak svijest. Sadržaj hemoglobina nije niži od 100 g/l, hematokrit (hematokrit) veći od 30, deficit volumena cirkulirajuće krvi (BCC) nije veći od 5%.

S drugim stupnjem ozbiljnosti krvarenja primjećuje se opće stanje bolesnika umjerene težine, bljedilo kože i vidljivih sluznica, krvni tlak pada na 90 mm Hg. Art., Sadržaj hemoglobina - do 85 g / l, hematokrit - do 30, deficit volumena cirkulirajuće krvi (BCC) doseže 15%.

Kod trećeg stupnja krvarenja stanje bolesnika je teško, uočavaju se izražene hemodinamske promjene: koža je blijeda, prekrivena hladnim znojem, bolesnik zijeva, žedan je, javlja se nesvjestica, puls je konac, krvni tlak pada na 60 mm. Hg. Art., Hemoglobin - do 50 g / l, hematokrit - ispod 30, nedostatak BCC - 30%.

Kod četvrtog stupnja ozbiljnosti, stanje bolesnika je izuzetno teško; opaža se slika kolapsa, puls nije određen, sadržaj hemoglobina je ispod 50 g / l, nedostatak BCC prelazi 30%.

Treba napomenuti da se različiti autori, kada procjenjuju težinu gubitka krvi, rukovode razne simptome(stupanj pada hemoglobina, sadržaj crvenih krvnih stanica po jedinici volumena krvi, hematokrit, BCC, neki klinički kriteriji). Osim toga, uzimajući u obzir i uspoređujući niz pokazatelja koji se ne mijenjaju uvijek striktno paralelno, teško je jasno se orijentirati u procjeni stupnja gubitka krvi - ovo najvažniji pokazatelj stanje bolesnika, što određuje prirodu i redoslijed hitnih terapijskih mjera i prognozu. Osim toga, pokazatelji crvene krvi po jedinici volumena u prvim satima i danima obično se ne mijenjaju (gubi se krv - javlja se oligemija), stoga je nemoguće usredotočiti se samo na sadržaj hemoglobina, eritrocita i hematokrita u krvi. u najvažnijem razdoblju - tijekom gubitka krvi iu sljedećih nekoliko sati nakon. Za procjenu stupnja gubitka krvi veliki značaj tijekom ovog razdoblja može imati definiciju ukupno bcc, na primjer, pomoću otopine polivinil alkohola ili poliglucina, kao i plazme i masa eritrocita s eritrocitima. Određivanje BCC-a važno je uzimajući u obzir gubitak globularne mase, odnosno "globularni volumen" (GO, tj. ukupni volumen gubitka eritrocita), jer se BCC relativno brzo obnavlja zbog ulaska tkivne tekućine u tkivo. krvi, a gubitak eritrocita znatno se sporije obnavlja; stoga, u prvim satima nakon krvarenja, BCC deficit također ne odražava točno opće stanje bolesnika.

U praksi, pri određivanju stupnja gubitka krvi, obično koriste prilično jednostavna metoda Algover, koji vam omogućuje određivanje omjera pulsa i sistoličkog tlaka ("indeks šoka"). S indeksom šoka od 0,5, gubitak krvi je 15%, s indeksom od oko 1 - 30%, s indeksom od 2 - do 70%. U ovom slučaju potrebno je uzeti u obzir kliničku sliku i opće stanje pacijenta.

U praksi je svrsishodnije, praktičnije i lakše razlikovati 3 stupnja težine akutnog krvarenja:

• I - s gubitkom krvi do 1-1,5 litara krvi i odgovarajućim kliničkim i laboratorijskim promjenama, nedostatak BCC do 20%;
• II - s gubitkom krvi od 1,5 do 2,5 litara krvi i deficitom BCC do 20-40%;
• III - s gubitkom krvi od 2,5-3 litre ili više i deficitom BCC do 40-70%.

Može se vrlo uvjetno smatrati da I. stupanj gubitka krvi ne ugrožava život bolesnika (pod uvjetom da krvarenje prestane), s II. stupnjem opasnost po život bolesnika je vrlo značajna, potrebne su odgovarajuće terapijske mjere (vidi dolje). ), s III stupnjem težine gubitka krvi bez liječenja, život je vrlo ugrožen, čak i uz pravodobno poduzete složeno liječenje smrtnost može biti 20-30% ili više.

Ova klasifikacija omogućuje liječniku da brzo odredi stupanj gubitka krvi i, sukladno tome, poduzme potrebne mjere. Treba imati na umu da ozbiljnost pacijentovog stanja određuje:

• stupanj gubitka krvi;
• njegova oštrina;
• početno stanje bolesnika, ovisno o težini i prirodi bolesti koja je uzrokovala gubitak krvi, kao io popratnim bolestima ( kronična bolest srca ili pluća, komplicirano zatajenjem cirkulacije, zatajenjem bubrega itd.) i opće tjelesni razvoj i reaktivnost organizma bolesnika.

Postoje tri faze patoloških i kompenzacijskih promjena koje se javljaju tijekom krvarenja i neposredno nakon njega:

• oligemija, praćena refleksnim vazospazmom i oslobađanjem krvi u krvotok iz depoa. Tijekom tog razdoblja (12-24 sata) količina hemoglobina i eritrocita po jedinici volumena krvi se ne mijenja, stoga ti pokazatelji ne mogu biti značajni u dijagnosticiranju krvarenja i procjeni njegove težine (međutim, već u prvim satima proces ulaska međustaničnih – tkivnih – tekućina u krvotok);
• hidremija (hemodilucija), koja se javlja 2-3. dana zbog priljeva tkivne tekućine u vaskularni krevet; sadržaj hemoglobina i eritrocita po jedinici volumena krvi proporcionalno se smanjuje (indeks boje ostaje unutar normalnog raspona - 0,8-1);
• razdoblje oštre aktivacije eritropoeze (počevši od 3-4. dana): retikulociti se pojavljuju u perifernoj krvi; ako su zalihe željeza u tijelu iscrpljene, anemija postaje hipokromna.

Kod akutnog krvarenja iz probavnog trakta prognoza je uvijek ozbiljna, jer često prođe dosta vremena od prvih manifestacija krvarenja do utvrđivanja izvora i poduzimanja radikalnih (kirurških) mjera za njegovo zaustavljanje. Osim toga, uvijek nema potpune sigurnosti da je krvarenje prestalo i da se neće ponoviti. Smatra se npr. da kod teškog gastroduodenalnog ulceroznog krvarenja umire otprilike 1/2-1/3 bolesnika (nije moguće zbog naglog gubitka krvi hitno hospitalizirati bolesnika, brzo otkriti uzroke krvarenja i zaustaviti ga). ono, itd.). Treba imati na umu da su kod mnogih bolesti probavnog sustava mogući recidivi akutnog krvarenja.

Bolesnika s akutnim krvarenjem iz probavnog trakta ili sumnjom na takvo krvarenje hitno treba hospitalizirati u kirurškoj bolnici.

Bolje je transportirati pacijenta u vodoravnom položaju, tako da zbog oligemije ne pate cerebralna cirkulacija; kako bi se spriječila aspiracija povraćanog sadržaja, potrebno je okrenuti pacijentovu glavu na stranu; potrebno je paziti da jezik ne potone, te povremeno čistiti usnu šupljinu gazom ili ispirati hladna voda. Obično se preporuča hladnoća na trbuhu (obična gumena podloga za grijanje, čvrsta plastična vrećica ili boca napunjena komadima leda, snijega ili hladne vode). Pacijenta je potrebno dostaviti do automobila na nosilima, a od automobila do bolnice - na nosilima. Bolesniku se ne smije dopustiti da sam hoda, kao fizički stres može povećati krvarenje; osim toga, zbog jakog gubitka krvi kod bolesnika u uspravnom položaju može doći do pogoršanja cerebralne ishemije te do nesvjestice ili čak kome, a konačno zbog jake slabosti pacijent može pasti i ozlijediti se.

Terapeutske mjere određuju se stupnjem i brzinom gubitka krvi, sposobnošću utvrđivanja izvora krvarenja, prisutnošću i prirodom popratnih bolesti. U gotovo svim slučajevima, terapijske mjere obično slijede sljedeće glavne ciljeve:

• zaustaviti krvarenje;
• borba protiv oligemije supstitucijskom terapijom (nadoknada prvenstveno volumena izgubljene krvi, u više teški slučajevi- nadoknada i eritrocitne mase);
• borba protiv DVS-sindroma;
• suočavanje sa šokom i kolapsom;
• za krvarenje iz gornjeg probavnog trakta, u početku zbog visoke proteolitičke aktivnosti želučanog soka (gastroduodenalni i ezofagealni ulkusi, erozivni gastritis, duodenitis), i održavano i pogoršano ovim čimbenikom, koriste se lijekovi koji oštro potiskuju želučanu sekreciju.

Zaustavljanje krvarenja iz probavnog trakta moguće je tek nakon utvrđivanja njegovog izvora suvremenim endoskopskim metodama lokalnim djelovanjem na mjesto krvarenja ili kirurškim zahvatom. Neke aktivnosti Općenito, koji se provode s hemostatskom svrhom, često počinju ranije, od trenutka dolaska hitne pomoći i / ili tijekom naknadnog prijevoza pacijenta. Obično počinju s upotrebom sredstava koja povećavaju koagulacijska svojstva krvi. Tradicionalno, 10-15 ml 10% otopine kalcijevog klorida primjenjuje se odmah intravenski polako; 1 ml 1% otopine vikasola intramuskularno; 100-200 ml 5% otopine aminokapronske kiseline u izotoničnoj otopini natrijevog klorida intravenozno, kap po kap, ako je potrebno, uvođenje se ponavlja nakon 4 sata dok se ne postigne dnevna doza od 10-15 g lijeka ili 5- 10 ml 1% otopine para-(aminometil)-benzojeve kiseline (sinonim - amben ili pamba); intravenozno ili intramuskularno, nakon čega slijedi intravenska kapajna injekcija 2-3 g fibrinogena (dostupno u ampulama kapaciteta 250-500 ml, otopljenih u zagrijanoj vodi za injekcije). Treba napomenuti da su ta sredstva u većini slučajeva neučinkovita; tako pripravci kalcija pomažu samo u slučajevima oštrog nedostatka ovog iona u krvi, što se rijetko događa čak i kod masivnog krvarenja. Vikasol je sintetski vodotopivi analog vitamina K, koji je uključen u stvaranje protrombina i doprinosi normalnom zgrušavanju krvi. Međutim, njegov se učinak očituje samo smanjenjem sadržaja protrombina u krvi (ispod 30-35%), što se opaža kod ozbiljne bolesti jetre (protrombin se stvara u jetri), s opstruktivnom žuticom (apsorpcija vitamina K događa se uz sudjelovanje žuči), s predoziranjem antikoagulansima ili s izraženim sindromom poremećaja crijevne apsorpcije (s enterokolitisom, ulceroznim kolitisom itd.). ). Vitamin K nalazi se u značajnim količinama u mnogim prehrambeni proizvodi biljnog porijekla (špinat, karfiol, neko voće i korjenasti usjevi), u jetri (osobito svinjetini), manje u mlijeku, kokošja jaja i neki drugi proizvodi; prilično veliku količinu vitamina K sintetizira crijevna mikroflora. Vjeruje se da se djelovanje vikasola očituje tek nakon 12-18 sati (s sporom intravenskom primjenom - ranije).

Aminokaproična kiselina i amben učinkoviti su samo kod krvarenja uzrokovanih pojačanom fibrinolizom; određeni učinak lijekova može se očekivati ​​u teškim bolestima jetre (na primjer, s krvarenjem iz proširenih vena jednjaka i kardije želuca, koji su se razvili u pozadini ciroze jetre). Preporučljivo je davati aminokaproinsku kiselinu i tijekom masivnih transfuzija konzervirane krvi (kada je moguća sekundarna hipofibrinogenemija). Fibrinogen je učinkovit kod krvarenja uzrokovanih hipofibrinogenemijom, na primjer, kod ciroze jetre s kliničkom slikom njezine funkcionalne insuficijencije (fibrinogen se stvara u jetri). Stoga je učinkovitost ovih mjera vrlo uvjetna i pomažu samo u rijetkim specifičnim slučajevima, posebno kod zatajenja jetre, kod krvarenja zbog kirurške intervencije, kod nasljedne hipofibrinogenemije.

Relativno nedavno s gubitkom krvi I stupnja preporučeno je nadoknaditi gubitak krvi transfuzijom plazme i krvnih nadomjestaka (poliglukin, reopoligljukin, želatin-nil, itd.). Međutim, infuzija takozvanih sredstava za zamjenu krvi u svrhu nadoknade volumena izgubljene krvi ima samo vrlo kratkoročni učinak. Također treba imati na umu da gemodez snižava krvni tlak, što je nepoželjno kod velikog gubitka krvi i arterijske hipotenzije. Uz gubitak krvi II stupnja težine, preporučuje se transfuzija krvi i tekućina za zamjenu krvi u omjeru 1: 1; s gubitkom krvi III stupnja - u omjeru 3:1. Vrlo učinkovita (u smislu zaustavljanja krvarenja i supstitucije krvi) je izravna transfuzija krvi jedne grupe od davatelja, ali u općoj medicinskoj praksi to je teško provesti. Stoga, u posljednjih godina najprije se preporučuje infuzija svježe smrznuta plazma(500-1000 ml intravenozno mlazom ili bolje rečeno brzo kapanjem - oko 100 kapi u 1 minuti). U ovom slučaju slijede tri glavna cilja: suzbijanje DIC-a, nadoknada gubitka volumena krvi (plazme), zaustavljanje krvarenja (budući da su faktori zgrušavanja krvi najbolje očuvani u svježe smrznutoj plazmi, stoga ima hemostatska svojstva). Uz postojane kliničke znakove anemije (bljedilo konjunktive i sluznice, otežano disanje) transfuzira se dodatna eritrocitna masa. U punoj (konzerviranoj) krvi čimbenici zgrušavanja krvi i fibrinolize uvelike su inaktivirani (inaktivacija potonjih može povećati DIC i pogoršati stanje bolesnika); stoga je transfuzija konzervirane krvi moguća samo u slučajevima velikog gubitka krvi, kada nema svježe smrznute plazme i eritrocitne mase. Transfuzija trombocita koju preporučuju neki autori je, prvo, teško dostupna, a drugo, broj trombocita u čovjeka je normalno 5-10 puta veći od količine ispod koje (50-109 po 1 litri) je moguće krvarenje. zbog nedostatka trombocita.

Za održavanje srčane aktivnosti daju se kofein i kordiamin. Pripravci presornih amina (mezaton, norepinefrin) su kontraindicirani dok se volumen krvi u potpunosti ne obnovi, jer povećavaju spazam malih krvnih žila i doprinose razvoju DIC-a.

Znakovi učinkovitosti nadomjesne krvne terapije su normalizacija krvnog tlaka (sistoličkog i osobito dijastoličkog), zagrijavanje i ružičastost kože te smanjenje znojenja.

Loši prognostički znakovi su, uz stalni gubitak krvi i opće pogoršanje stanja bolesnika, promjena metabolička acidoza(2. dan) za alkalozu, pojavu znakova DIC-a. U teškim i dugotrajnim slučajevima, kada se pojave znakovi DIK-a (koji se razvija kao posljedica kapilarnog zastoja, povećanja sadržaja prokoagulansa u krvi i povećanja adhezivne sposobnosti trombocita, kao i nakon unošenja velikih količina tzv. tzv. hemostatici), primjenjuje se heparin (do 20 000-500 000 IU / dan) i fibrinolizin (intravenozno kapanjem od 20 000-400 000 IU / dan). Ranoj kirurškoj intervenciji treba pribjeći samo ako se krvarenje nastavi unatoč tijeku terapije.

U U zadnje vrijeme s umjerenim ezofagealnim i gastroduodenalnim krvarenjem zbog "agresivnog" učinka aktivnog želučanog soka na sluznicu ovih organa, uspješno se koriste blokatori H2 receptora, koji oštro suzbijaju želučanu sekreciju: 2 ml 10% -tne otopine cimetidina itd.) intravenski polako ili intramuskularno; 2 ml 25% otopine ranitidin hidroklorida (sinonimi: ranisan, acilok-E, zantac, zoran, peltoran, ulkodin, ulkoran i dr.) polako intravenozno, kao i famotidina (sinonimi: lecidil, gastrozidin, ulfamid, famosan, itd.). U nedostatku ampuliranih oblika, H2-blokatori se mogu davati oralno u tabletama (cimetidin 200 mg, ranitidin 150 mg, famotidin 40 mg) ako nema jakog povraćanja. Suzbijanjem želučane sekrecije potiskuju proteolitički učinak želučanog soka, što je posebno važno kod peptičkog ulkusa, erozivnog gastroduodenitisa, proširene vene vene jednjaka i kardije želuca (podrazumijeva se da su ti lijekovi beskorisni kod želučane ahilije). Snažan inhibitorni učinak na želučanu sekreciju ima blokator enzima H+K+ATPaze - omeprazol (omeprol), koji se uzima oralno 1 kapsula (20 mg) dnevno. Želučanu sekreciju inhibira i pirenzipen hidroklorid (gastrocepin) koji se daje intravenozno u 2 ml (10 mg) ili per os u tabletama od 25 mg. Visoko učinkovit kod krvarenja gastroduodenalnog ulkusa, kao i kod krvarenja iz proširenih vena jednjaka i kardije, somatostatin (stilamin), koji inhibira želučanu sekreciju, smanjuje mezenterični protok krvi i tlak u sustavu portalne vene te pospješuje agregaciju trombocita. Koristi se kontinuirano intravenski injekcije kap po kap(6 mg/dan). Prvo se daje 250 μg lijeka jednom intravenozno u otapalu posebno pričvršćenom na svaku ampulu, zatim nakon 3-5 minuta - intravenozno kontinuirano kapanje brzinom od 250 μg / h; nakon prestanka krvarenja, primjena se nastavlja još 48-72 sata.

Za prevenciju erozivnog i ulcerativnog krvarenja uzrokovane nesteroidnim protuupalnim lijekovima (lijekovi erozivne i ulcerativne lezije želuca i dvanaesnika), a kod prvih znakova umjerenog krvarenja posljednjih se godina koristi sintetski analog prirodnog prostaglandina E misoprostol. Cytotec oštro potiskuje želučanu sekreciju i proizvodnju pepsina, pomaže u zaustavljanju krvarenja, pojačava želučanu sekreciju, uzrokuje brzi prestanak erozivnog i ulcerativnog krvarenja.

U nedostatku jakih suvremenih inhibitora želučane sekrecije, oralno se propisuju velike doze antacida (almagel, maalox, gelusillac, gastrolugel itd.), koji vežu klorovodičnu (solnu) kiselinu; 25-30 ml ili 2 tablete (u sitno mljevenom obliku) svaka 1,5-2 sata Antacidi se propisuju oralno ili se daju kroz želučanu sondu.

Za krvarenje iz malih krvnih žila(na primjer, kada erozivni gastritis) uvesti vazopresin, u njegovom nedostatku - pituitrin (glavni djelatne tvari- oksitocin i vazopresin) supkutano ili intramuskularno, 0,2-0,25 ml (1-1,2 jedinica) 4-6 puta dnevno ili intravenozno kap po 1 ml (5 jedinica) u 500 ml 5% otopine glukoze. Pituitrin se često preporučuje kod krvarenja iz varikoziteta jednjaka. Kod krvarenja iz proširenih vena jednjaka koristi se sonda s balonom na napuhavanje (kao što je Blackmore balon) za njihovu kompresiju.

Bolesnici s cirozom jetre suzbiti truležnu razgradnju krvi koja je ušla u crijeva, spriječiti štetne učinke njezinih produkata raspadanja na jetru i hepatična koma propisati antibiotike širokog spektra oralno ili parenteralno; unutra također imenuje laktulozu (normaza).

Kao što pokazuju naša klinička opažanja (više od 160 pacijenata u posljednjih 10 godina), ova taktika u većini slučajeva omogućuje vam zaustavljanje krvarenja i dobivanje vremena za organiziranje prijenosa pacijenata u kiruršku kliniku.

Preporučuje se kod želučanog krvarenja ispiranje želuca ledenom vodom (za tu svrhu stvoreni su čak i posebni uređaji, ali nedavno je došlo do razočarenja ovom metodom), selektivna intraarterijska infuzija vazokonstriktora, elektrokoagulacija ili laserska koagulacija područja krvarenja kroz endoskop (zbog složenost i nesigurnost endoskopskih metoda, koriste se samo u velikim endoskopskim centrima).

Još jednom treba naglasiti da su sve ove mjere privremene prirode i da se provode tijekom prijenosa bolesnika u kiruršku kliniku i tijekom pripreme za operaciju ili za endoskopsku lasersku koagulaciju ili elektrokoagulaciju krvarećeg područja sluznice želuca i dvanaesnika. I tek kada krvarenje prestane, opravdano objektivnim pokazateljima, liječenje se dalje provodi na konzervativan način. Ove mjere treba provesti ako postoje kontraindikacije za kirurško liječenje (dekompenzirana bolest srca s cirkulacijskim zatajenjem PB - Stadij III, kronična upala pluća s teškom insuficijencijom funkcije vanjsko disanje, senilna dob pacijenata koji istodobno boluju od teških bolesti itd.).

Uz konzervativno liječenje bolesnika u prva 1-2 dana preporuča se gladovanje (tekućina se ubrizgava supkutano ili u rektum u obliku izotonične otopine natrijevog klorida, 5% otopine glukoze). Tada se propisuje tekuća hrana, može i s komadićima leda (dijeta 1, Meulengracht dijeta). U duljem razdoblju (kada je krvarenje zaustavljeno i bolesnik izvučen iz teškog stanja) liječi se osnovna bolest (ako se u akutnom razdoblju ne otkloni kirurški) i parenteralno propisuju pripravci željeza (za otklanjanje anemije uzrokovane nedostatkom željeza). koja se javlja nakon jakog krvarenja).

Prevencija akutnog krvarenja iz probavnog trakta

Prevencija akutno krvarenje iz probavnog trakta je, prije svega, pravovremeno liječenje bolesti koje se mogu komplicirati krvarenjem (čir na želucu i dvanaesniku), prevencija njihovih pogoršanja, kirurško nametanje porto-kavalne anastomoze.

18.02.2019

U Rusiji je tijekom proteklog mjeseca došlo do izbijanja ospica. Povećanje je više od tri puta u odnosu na razdoblje od prije godinu dana. Nedavno se ispostavilo da je moskovski hostel žarište infekcije ...

Medicinski članci

Gotovo 5% svih malignih tumora su sarkomi. Karakterizira ih visoka agresivnost, brzo hematogeno širenje i sklonost recidivu nakon liječenja. Neki se sarkomi razvijaju godinama ne pokazujući ništa...

Virusi ne samo da lebde u zraku, već mogu dospjeti i na rukohvate, sjedala i druge površine, zadržavajući svoju aktivnost. Stoga, kada putujete ili na javnim mjestima, preporučljivo je ne samo isključiti komunikaciju s drugim ljudima, već i izbjegavati ...

Povratak dobar vid i zauvijek reći zbogom naočalama i kontaktnim lećama – snu mnogih ljudi. Sada se to može brzo i sigurno pretvoriti u stvarnost. Nove mogućnosti laserska korekcija vid se otvara potpuno beskontaktnom Femto-LASIK tehnikom.

Kozmetički preparati namijenjeni njezi naše kože i kose možda zapravo i nisu tako sigurni kao što mislimo.

Smrtnost kod gastrointestinalnog krvarenja (GI) je 7-15%, stoga je bolesnike s umjerenim i teškim krvarenjem preporučljivo hospitalizirati na JIL-u, gdje se dalje mogu pregledati i liječiti.Odgovornost za bolesnika mora biti podijeljena. Pacijentu odmah pozovite kirurga i endoskopista, ako je potrebno - druge stručnjake. U ozbiljnom i izuzetno ozbiljnom stanju pacijenta, ima smisla sazvati konzultacije.

Krvarenje spontano prestaje u oko 80% slučajeva. Kontinuirano krvarenje zahtijeva endoskopsko zaustavljanje što je prije moguće. Ako to nije moguće, pribjegnite aktivnim kirurškim taktikama. U nekim slučajevima provodi se endovaskularna intervencija ili konzervativno liječenje.

Glavni zadaci dodijeljeni anesteziologu-resuscitatoru u liječenju bolesnika s GIB-om:

• Provođenje prevencije ponovne pojave krvarenja nakon što je prestalo;
• Obnova sustavne hemodinamike i drugih pokazatelja homeostaze. Naravno, količina pružene pomoći može uvelike varirati: od reanimacije do jednostavnog dinamičkog praćenja pacijenta;
• Pružanje pomoći tijekom endoskopske intervencije ili kirurške intervencije (ako je potrebno);
• Pravovremeno otkrivanje ponovljenog krvarenja;
• U relativno rijetkim slučajevima - konzervativno liječenje krvarenja.

Redoslijed njege

Ako je bolesnik primao antikoagulanse prije krvarenja, u većini slučajeva treba ih prekinuti. Ocijenite prema klinički znakovi težinu stanja i procijenjenu količinu gubitka krvi. Povraćanje krvi tekuća stolica s krvlju, melena, promjene hemodinamskih parametara - ovi znakovi ukazuju na krvarenje u tijeku. Arterijska hipotenzija u ležećem položaju ukazuje na veliki gubitak krvi (više od 20% BCC). Ortostatska hipotenzija (smanjenje sistoličkog krvnog tlaka iznad 10 mm Hg i povećanje broja otkucaja srca preko 20 otkucaja u minuti pri pomicanju u okomiti položaj) ukazuje na umjeren gubitak krvi (10-20% BCC);

U najtežim slučajevima može biti potrebna trahealna intubacija i mehanička ventilacija prije endoskopske intervencije. Provedite venski pristup perifernim kateterom dovoljnog promjera (G14-18), u teškim slučajevima - ugradite drugi periferni kateter ili napraviti centralnu vensku kateterizaciju.

Uzeti dovoljnu količinu krvi (obično najmanje 20 ml) za određivanje grupe i Rh faktora, spojiti krv i provesti laboratorijske pretrage: kompletna krvna slika, protrombinsko i aktivirano parcijalno tromboplastinsko vrijeme, biokemijski parametri.

Terapija infuzijom

Započnite terapiju infuzijom uvođenjem uravnoteženih otopina soli.

Važno! Ako postoje znakovi krvarenja u tijeku ili je postignuta nestabilna hemostaza, krvni tlak treba održavati na minimalno prihvatljivoj razini (SBP 80-100 mm Hg), tj. infuzijska terapija ne smije biti previše agresivan. Transfuzije krvi provode se ako adekvatnom infuzijskom terapijom nije uspjela stabilizirati hemodinamiku bolesnika (BP, broj otkucaja srca). Razmotrite potrebu za transfuzijom krvi:

S padom razine hemoglobina ispod 70 g / l. sa zaustavljenim krvarenjem;

Uz kontinuirano krvarenje, kada je hemoglobin ispod 90-110 g / l.

S velikim gubitkom krvi (više od 50-100% BCC), transfuzijsko liječenje provodi se u skladu s načelima "Hemostatske reanimacije". Smatra se da svaka doza crvenih krvnih zrnaca (250-300 ml) povećava razinu hemoglobina za 10 g/l. Svježe smrznuta plazma propisuje se za klinički značajnu koagulopatiju, uključujući koagulopatiju izazvanu lijekovima (na primjer, pacijent prima varfarin). I u slučaju masivnog gubitka krvi (>50% BCC). Ako se postigne pouzdana hemostaza, nema potrebe davati FFP čak ni kod značajnog gubitka krvi (više od 30% BCC). Dekstrani (poliglukin, reopoliglukin), otopine (HES) mogu pojačati krvarenje, pa se njihova primjena ne preporučuje.

Antisekretorna terapija

Optimalni uvjeti za provođenje vaskularno-trombocitne i hemokoagulacijske komponente hemostaze stvaraju se pri pH > 4,0. Kao antisekretorni lijekovi koriste se inhibitori protonske pumpe i blokatori H2-histaminskih receptora.

Pažnja! Nije preporučljivo istovremeno propisivati ​​blokatore H2-histaminskih receptora i inhibitore protonske pumpe.

Lijekovi obje skupine potiskuju proizvodnju klorovodične kiseline u želucu i time stvaraju uvjete za stabilnu hemostazu krvareće posude. Ali inhibitori protonske pumpe pokazuju stabilnije rezultate u smanjenju želučane kiselosti i mnogo su učinkovitiji u smanjenju rizika od ponovnog krvarenja. Antisekretorni učinak inhibitora protonske pumpe ovisi o dozi. Stoga se trenutno preporučuje korištenje visokih doza lijekova, tako da dolje navedeni režimi nisu pogreška autora.

Pacijentima se daje IV infuzija jednog od sljedećih inhibitora protonske pumpe:

• (Losek) IV 80 mg kao udarna doza, nakon čega slijedi 8 mg/sat.
• (Controloc) 80 mg IV kao udarna doza, nakon čega slijedi 8 mg/sat.
• (Nexium) IV 80 mg kao udarna doza, nakon čega slijedi 8 mg/sat.

Udarna doza lijeka primjenjuje se za oko pola sata. Intravenska primjena lijeka se nastavlja 48-72 sata, ovisno o mogućnostima, bolusnim ili kontinuiranim načinom primjene. Sljedećih dana prelazi se na oralnu primjenu lijeka u dnevnoj dozi od 40 mg (za sve inhibitore protonske pumpe navedene u ovom stavku). Okvirno trajanje tečaja je 4 tjedna.

Pažnja. Uvođenje inhibitora protonske pumpe treba započeti prije endoskopske intervencije jer se time smanjuje vjerojatnost ponovnog krvarenja.

U nedostatku inhibitora protonske pumpe ili njihovoj netoleranciji od strane pacijenata, propisuju se intravenski blokatori H2-histaminskih receptora:

• Ranitidin 50 mg IV svakih 6 sati ili 50 mg IV nakon čega slijedi 6,25 mg/sat IV. Tri dana kasnije, unutar 150-300 mg 2-3 puta dnevno;
• Famotidin IV kapanje 20 mg svakih 12 sati. Unutar u svrhu liječenja koriste se 10-20 mg 2 puta dnevno ili 40 mg 1 put dnevno.

Priprema za gastroskopiju

Nakon relativne stabilizacije stanja bolesnika (SKT više od 80-90 mmHg), potreban je endoskopski pregled, te po mogućnosti utvrditi izvor i zaustaviti krvarenje.

Kako bi se olakšala gastroskopija u pozadini krvarenja u tijeku, dopušta sljedeća tehnika. 20 minuta prije zahvata bolesniku se daje intravenski eritromicin brzom infuzijom (250-300 mg eritromicina otopi se u 50 ml 0,9% otopine natrijevog klorida i daje kroz 5 minuta). Eritromicin promiče brza evakuacija krvi u crijeva, što olakšava pronalaženje izvora krvarenja. Uz relativno stabilnu hemodinamiku, za iste svrhe koristi se intravenska primjena 10 mg metoklopramida.

U bolesnika s valvularnom bolesti srca preporuča se antibiotska profilaksa prije gastroskopije. Ponekad je za uklanjanje krvnih ugrušaka iz želuca (kako bi se olakšao endoskopski pregled) potrebna želučana sonda velikog promjera (24 Fr ili više). Preporučuje se ispiranje želuca vodom sobne temperature. Nakon završetka postupka sonda se uklanja.

Primjena želučane sonde u svrhu dijagnostike i kontrole krvarenja (ako je moguć endoskopski pregled), u većini slučajeva, smatra se neprikladnom.

Daljnja taktika

Ovisi o rezultatima endoskopskog pregleda. U nastavku razmatramo najčešće opcije.

Krvarenje iz gornjeg GI trakta

Peptički ulkus želuca, dvanaesnika, erozivne lezije

Klasifikacija krvarenja (na temelju Forrestove klasifikacije)

I. Kontinuirano krvarenje:

a) masivno (mlazno arterijsko krvarenje iz velikog krvnog suda)

b) umjereno (krvarenje krvi iz venske ili male arterijske žile brzo ispunjava izvor nakon ispiranja i teče niz crijevnu stijenku u širokom mlazu; mlazno arterijsko krvarenje iz male žile, čija se priroda povremeno zaustavlja);

c) slaba (kapilarna) - lagano curenje krvi iz izvora koji može biti prekriven ugruškom.

II. Prošlo krvarenje:

a) prisutnost u izvoru krvarenja trombozirane posude, prekrivene labavim ugruškom, s velikom količinom promijenjene krvi s ugrušcima ili sadržajem poput "taloga kave";

b) vidljiva posuda sa smeđim ili smeđim trombom siva boja, dok posuda može stršati iznad razine dna, umjerena količina sadržaja poput "taloga kave".

c) prisutnost malih točkastih tromboziranih kapilara Smeđa, koji ne strši iznad dna, tragovi sadržaja poput "taloga kave" na stijenkama organa.

Trenutno, kombinirana (termokoagulacija + aplikacija, injekcije + endoklipiranje itd.), koja je postala de facto standard, endohemostaza osigurava učinkovito zaustavljanje krvarenja u 80-90% slučajeva. Ali daleko od svih ustanova u kojima se primaju pacijenti s ulcerativnim krvarenjem, postoje potrebni stručnjaci.

Pažnja. Kod kontinuiranog krvarenja indicirano je njegovo endoskopsko zaustavljanje, ako je neučinkovito, zaustavite krvarenje kirurškim zahvatom.

Ako kirurška hemostaza nije moguća

Vrlo često postoje situacije kada nije moguće izvršiti endoskopsku i kiruršku hemostazu. Ili su kontraindicirani. Preporučujemo sljedeću količinu terapije:

Prepisati inhibitore protonske pumpe. I u njihovoj odsutnosti - blokatori H2-histaminskih receptora.

U liječenju erozivno-ulcerativnih krvarenja, osobito sa usporenim otpuštanjem krvi (tip Forrest Ib), dobar učinak ima primjena sandostatina () - 100 mcg IV bolus, zatim 25 mcg/h do prestanka krvarenja, a po mogućnosti u roku od dva dana.

Uz kontinuirano krvarenje, jedan od sljedećih inhibitora fibrinolize istodobno se propisuje tijekom 1-3 dana (ovisno o podacima kontrolne endoskopije):

• aminokapronska kiselina 100-200 ml 5% intravenske otopine tijekom 1 sata, zatim 1-2 g / h do prestanka krvarenja;
• traneksamična kiselina - 1000 mg (10-15 mg / kg) na 200 ml 0,9% natrijevog klorida 2-3 puta dnevno;
• (Kontrykal, Gordox, Trasilol) u usporedbi s prethodnim lijekovima, ima manju nefrotoksičnost, manji rizik od venske tromboze. Zbog rizika alergijske reakcije(0,3%), prvo se daje 10 000 jedinica intravenski. Iz istih razloga, lijek se danas rijetko koristi za liječenje krvarenja. U nedostatku reakcije, 500 000 - 2 000 000 IU ubrizgava se intravenozno u 15-30 minuta, zatim infuzija brzinom od 200 000 - 500 000 IU / h dok se krvarenje ne zaustavi;

Rekombinantni aktivirani ljudski faktor koagulacije VIIa (rFVIIa) (Novo-Seven) u dozi od 80-160 mg/kg IV propisuje se ako je druga terapija neučinkovita. Značajno povećava rizik od tromboze i embolije. U slučaju značajne koagulopatije, prije njegove primjene, nedostatak faktora koagulacije treba nadoknaditi transfuzijom svježe smrznute plazme u volumenu od najmanje 15 ml / kg / tjelesne težine. Lijek je prilično učinkovit čak i kod teškog krvarenja. No, zbog visoke cijene, njegova široka uporaba je nemoguća.

Pažnja. Etamzilat (dicinon), često propisivan u bolesnika s krvarenjem, zapravo je potpuno neučinkovit. Zapravo, lijek nema nikakav hemostatski učinak. Namijenjen je liječenju kapilaropatije kao adjuvans.

S erozivnim lezijama, rupture sluznice (Mallory-Weissov sindrom) i (ili) neučinkovitosti gore navedene terapije, primjenjuju se intravenozno u obliku bolusa u dozi od 2 mg, a zatim intravenski u dozi od 1 mg svakih 4-6 sati do prestanka krvarenja. Vazopresin je jednako učinkovit, ali ima više komplikacija. Vazopresin primijenjen dozatorom ljekovite tvari V središnja vena prema ovoj shemi: 0,3 IU / min tijekom pola sata, nakon čega slijedi povećanje od 0,3 IU / min svakih 30 minuta, sve dok krvarenje ne prestane, ne razviju se komplikacije ili se ne postigne maksimalna doza - 0,9 IU / min. Čim se krvarenje zaustavi, brzina primjene lijeka počinje se smanjivati.

Mogući razvoj komplikacija terapije vazopresinom i terlipresinom - ishemija i infarkt miokarda, ventrikularne aritmije, srčani zastoj, ishemija i infarkt crijeva, nekroza kože. Ovu vrstu liječenja treba primjenjivati ​​s krajnjim oprezom kod periferne vaskularne bolesti, koronarna bolest srca. Vazopresin se primjenjuje u pozadini praćenja rada srca. Infuzija se smanjuje ili prekida ako se pojave angina pektoris, aritmije ili bolovi u trbuhu. Istodobna intravenska primjena nitroglicerina smanjuje rizik od nuspojava i poboljšava ishode liječenja. Nitroglicerin se propisuje ako sistolički krvni tlak prelazi 100 mm Hg. Umjetnost. Uobičajena doza je 10 mikrograma/min IV s povećanjem od 10 mikrograma/min svakih 10-15 minuta (ali ne više od 400 mikrograma/min) dok sistolički krvni tlak ne padne na 100 mm Hg. Umjetnost.

Krvarenje je prestalo. Daljnja terapija

Nastavite s uvođenjem gore navedenih antisekretornih lijekova. Vjerojatnost ponovnog krvarenja nakon endoskopskog ili medicinskog zaustavljanja je oko 20%. Za pravovremenu dijagnozu provodi se dinamičko praćenje bolesnika (krvni tlak po satu, otkucaji srca, hemoglobin 2 puta dnevno, ponovljeni endoskopski pregled svaki drugi dan). Glad nije indiciran (osim ako se planira kirurška ili endoskopska intervencija), obično se propisuje 1 ili 1a stol;

Uvođenje nazogastrične sonde za kontrolu krvarenja, kao što je gore navedeno, nije indicirano. Ali ugrađuje se ako pacijent ne može sam jesti i potrebna mu je enteralna prehrana. Profilaktička primjena antifibrinolitika nije indicirana (aminokapronska i traneksaminska kiselina, aprotinin).

Procjenjuje se da je 70-80% ulkusa dvanaesnika i želuca inficirano Helicobacter pylori. Eradikaciju treba provesti kod svih pacijenata koji imaju ovu infekciju. To vam omogućuje ubrzanje zacjeljivanja čira i smanjuje učestalost ponovnog krvarenja. Rašireno i dovoljno učinkovita shema omeprazol 20 mg dva puta dnevno + klaritromicin 500 mg dva puta dnevno + amoksicilin 1000 mg dva puta dnevno. Trajanje tečaja je deset dana.

Krvarenje iz proširenih vena jednjaka ili želuca zbog portalne hipertenzije

Smrtnost doseže 40%. Kod nas su relativno rijetki endoskopski zastoj krvarenja (skleroterapija, endoskopsko podvezivanje čvorova i dr.), kirurški i endovaskularni zahvati. Češće se koristi liječenje lijekovima, tamponada proširenih vena balon sondom, operacije. Imajte na umu da se uporaba faktora VIIa (rFVIIa) pokazala neučinkovitom u ovih bolesnika. Najsigurniji i najdovoljniji učinkovita metoda Konzervativnom terapijom smatra se intravenska primjena sandostatina (oktreotida) - 100 mcg IV bolus, zatim 25-50 mcg/h 2-5 dana.

Ako terapija ne uspije, propisuje se terlipresin intravenski u dozi od 2 mg, zatim 1-2 mg svakih 4-6 sati do prestanka krvarenja, ali ne dulje od 72 sata. Metodologija: prevlačenje lokalna anestezija nazofarinksa s aerosolom lidokaina. Sonda se prije umetanja provjerava tako da se napuhnu oba balona, ​​podmažu se vodljivim gelom za EKG elektrode ili glicerinom (ponekad se jednostavno navlaže vodom), baloni se sklope oko sonde i u tom obliku provuku kroz nos ( obično desna) u želudac. Ponekad uvođenje sonde kroz nos nije moguće i ona se postavlja kroz usta. Zatim se u distalni (sferični) balon ubrizgava 200-300 ml vode, cijela sonda se povlači prema gore dok se ne pojavi otpor kretanju i pažljivo fiksira u tom položaju. Nakon toga se sfigmomanometrom upumpava zrak u ezofagealni balon do tlaka od 40 mm Hg. Umjetnost. (osim ako proizvođač sonde ne preporučuje druge volumene ubrizgavanja zraka i vode ili tlakove cilindra).

Kroz lumen sonde aspirira se želučani sadržaj, tj. provodi se dinamička kontrola učinkovitosti hemostaze i provodi hranjenje. Potrebno je kontrolirati tlak u manšeti jednjaka svaka 2-3 sata. Nakon prestanka krvarenja tlak u balonu treba postupno smanjivati. Sonda s ispuhanim balonom se ostavlja na mjestu 1-1,5 sat, tako da se može ponoviti tamponada kada se krvarenje obnovi. Ako nema krvarenja, sonda se uklanja. Do ulceracije i nekroze sluznice može doći vrlo brzo, pa trajanje sonde u jednjaku ne smije biti dulje od 24 sata, no ponekad se to vrijeme mora produžiti.

Bolesnicima se propisuje cefotaksim 1-2 g IV tri puta dnevno ili ciprofloksacin 400 mg IV 2 puta dnevno - u svrhu prevencije. Zatajenje jetre se liječi. Da biste spriječili hepatičku encefalopatiju, dajte laktulozu oralno 30-50 ml svaka 4 sata.

Prevencija krvarenja iz proširenih vena jednjaka ili želuca

Imenovanje neselektivnog beta-blokatora (ali ne i drugih beta-blokatora) smanjuje gradijent tlaka u jetrenim venama i smanjuje vjerojatnost ponovnog krvarenja. U ovom slučaju važni su učinci beta-2-blokade, zbog čega dolazi do suženja splanhnotičkih žila, što dovodi do smanjenja protoka krvi i tlaka u varikoznim žilama jednjaka i želuca.

Odabire se individualna maksimalna tolerirana doza, koja smanjuje broj otkucaja srca u mirovanju za približno 25% od početne razine, ali ne ispod 50-55 otkucaja u minuti. Približna početna doza je 1 mg/kg/dan, podijeljena u 3-4 doze.

Krvarenje iz donjeg GI trakta

Glavni uzroci krvarenja iz donjeg gastrointestinalnog trakta su angiodisplazija, divertikuloza, upalne bolesti crijeva, neoplazme, ishemijski i infektivni kolitis i bolesti anorektalne regije. Klinički se očituju krvavom stolicom - curenjem grimizne ili kestenjaste krvi iz rektuma.

Dijagnostički problemi

Endoskopska dijagnostika vrlo se često pokaže neučinkovitom, rijetko je moguće pronaći izvor krvarenja, a još više zaustaviti krvarenje. Međutim, to uvelike ovisi o kvalifikacijama endoskopista. Angiografija se koristi ako se nakon kolonoskopije ne može utvrditi uzrok krvarenja. Tijekom kirurška intervencija također je teško ustanoviti izvor krvarenja. Ponekad postoji više izvora krvarenja (na primjer, upalna bolest crijeva).

Pažnja. Prije operacije potrebno je napraviti FGS kako bi se isključilo krvarenje iz gornjeg gastrointestinalnog trakta.

Hitna operacija na pozadini krvarenja u tijeku popraćena je visokom smrtnošću (~ 25%). Stoga bi ustrajno konzervativno liječenje trebalo biti glavna metoda liječenja ovih bolesnika.

Liječenje:

• Potrebno je postići stabilizaciju stanja u vrijeme dijagnostičkih mjera.
• Opseg istraživanja određen je dijagnostičkim mogućnostima zdravstvene ustanove;
• Na temelju dobivenih rezultata pokušajte ustanoviti uzrok krvarenja. Tada će liječenje biti ciljano;
• Ako je točan uzrok krvarenja nejasan, poduzimaju se mjere za održavanje sustavne hemodinamike, korištenjem hemostatika.

Indicirana je hitna operacija:

• s kontinuiranim krvarenjem i razvojem hipovolemičnog šoka, unatoč intenzivnoj terapiji koja je u tijeku;
• s tekućim krvarenjem koje zahtijeva transfuziju 6 ili više doza krvi dnevno;
• ako nakon kolonoskopije, scintigrafije ili arteriografije nije bilo moguće utvrditi uzrok krvarenja;
• prilikom uspostavljanja točna dijagnoza bolesti (s kolonoskopijom ili arteriografijom), za koje je najbolji tretman operacija.

Želučano krvarenje je izljev krvi iz oštećenih žila u lumen želuca. S obzirom patološko stanje zauzima vodeće mjesto među svim uzrocima hitne hospitalizacije u kirurškim bolnicama.

Izvor: cardio-life.ru

Poznato je više od stotinu patologija koje mogu dovesti do razvoja želučanog krvarenja. Najčešći od njih je želučani ulkus - krvarenje se javlja u oko 20% bolesnika s anamnezom želučanog ulkusa u nedostatku odgovarajućeg liječenja.

U slučaju obilnog želučanog krvarenja obavezna je hospitalizacija u jedinici intenzivnog liječenja i intenzivno liječenje.

Želudac je šuplji mišićni organ koji se nalazi između jednjaka i dvanaesnika. Funkcija želuca je nakupljanje mase hrane, njezina mehanička i kemijska obrada, apsorpcija određenih tvari i daljnje kretanje po probavnom traktu. Osim toga, želudac proizvodi hormone i biološki aktivne tvari, obavlja zaštitne i izlučujuće funkcije. Volumen praznog želuca je otprilike 0,5 litara, nakon jela želudac se može rastegnuti do 1-4 litre. Veličina organa varira ovisno o stupnju njegove ispunjenosti, kao io vrsti tjelesne građe osobe. Stijenku želuca čine serozna, mišićna, submukozna i sluznica. Želudac se sastoji od ulaznog dijela, fundusa želuca, tijela želuca, pilorusa. Venski pleksus nalazi se na spoju jednjaka sa želucem. Za neke patoloških procesa vene se šire i lako se ozlijede, što uzrokuje krvarenje, ponekad prilično značajno.

Uzroci želučanog krvarenja i čimbenici rizika

Osim čira na želucu, glavni uzroci želučanog krvarenja su neulcerativne lezije želučane sluznice, kronično zatajenje bubrega, kronični stres i nepravilna primjena određenih lijekova. Rijeđi uzročni čimbenici su: ishemija želučane sluznice na pozadini kardiovaskularne patologije, maligni tumori, ciroza jetre, tuberkuloza i sifilis želuca, toplinska i kemijske opekline sluznica želuca.

Izvor: econet.ru

Faktori rizika uključuju:

• endokrine bolesti;
• stanja šoka;
• hipotenzija (osobito kombinacija niskog krvnog tlaka i tahikardije);
• polipi želuca, lipomi;
• opća hipotermija;
• dob iznad 60 godina;
• nedostatak vitamina (osobito vitamina K).

Liječenje laganog i umjerenog želučanog krvarenja, kod kojeg nema značajnog pogoršanja stanja bolesnika, provodi se ambulantno ili na gastroenterološkom odjelu.

Želučano krvarenje dijeli se u dvije glavne vrste:

• oštar- razvija se brzo, pacijentu je potrebna hitna medicinska pomoć;
• kronični- razvijaju se sporije, postupno dovode do anemije bolesnika.

Prema težini su izričiti i skriveni.

Prema težini gubitka krvi želučano krvarenje može biti:

• svjetlo(Stanje zadovoljavajuće, pacijent je pri svijesti);
• umjereno(pacijent je uznemiren vrtoglavicom);
• težak(pacijent je snažno inhibiran, ne reagira na okolinu).

Ovisno o etiološki faktor luče ulcerozna i neulcerozna želučana krvarenja.

Izvor: gastrit-yazva.ru

Simptomi krvarenja iz želuca

Prisutnost određenih znakova želučanog krvarenja ovisi o njegovom trajanju i intenzitetu.

Ako dođe do želučanog krvarenja iz malih krvnih žila želuca, a volumen izgubljene krvi ne prelazi 20% ukupnog volumena cirkulirajuće krvi, stanje bolesnika može dugo ostati zadovoljavajuće.

Neintenzivno kratkotrajno želučano krvarenje može se manifestirati slabošću, umorom, smanjenom radnom snagom, vrtoglavicom pri promjeni položaja tijela, bljeskanjem mušica pred očima, bljedilom kože, hladnim ljepljivim znojem.

S razvojem umjerenog želučanog krvarenja, krv se nakuplja u želučanoj šupljini, koja djelomično ulazi u duodenum. Hemoglobin se pod djelovanjem želučanog soka pretvara u hematin. Kada se nakupi određena količina krvi, bolesnik povrati krvavi sadržaj čija boja, zbog primjesa hematina, podsjeća na talog kave.

Na izraženi znakovi bolesnikov gubitak krvi transportira se na nosilima sa spuštenim uzglavljem.

S intenzivnim želučanim krvarenjem, želučana šupljina se brzo napuni krvlju, dok hemoglobin nema vremena za oksidaciju, au povraćanju postoji velika količina nepromijenjene crvene krvi. Krv koja ulazi u duodenum i prolazi kroz njega probavni trakt, boji izmet u crno. Pacijenti imaju pad krvnog tlaka, suhu sluznicu, tinitus, čest slab puls, letargiju. S obilnim gubitkom krvi - poremećaj svijesti (uključujući komu), hemoragijski šok, oštećenje funkcije bubrega. S obilnim krvarenjem i / ili nepravodobnim traženjem medicinske pomoći, rizik od smrti je visok.

Na pozadini sepse i/ili šoka, pacijenti mogu razviti stresni želučani ulkus, u čijoj patogenezi glavna uloga pripada mukoznoj ishemiji, poremećaju želučane mukozne barijere i povećanom izlučivanju klorovodične kiseline. Do velikog krvarenja dolazi u 4-15% bolesnika sa stresnim želučanim ulkusom.

Dijagnostika

Dijagnoza želučanog krvarenja temelji se na podacima dobivenim tijekom prikupljanja pritužbi, anamneze, fizičkog pregleda, instrumentalnih i laboratorijskih studija.

Ako se sumnja na krvarenje iz želuca, propisuje se opći test krvi (određuje se smanjenje broja crvenih krvnih stanica i trombocita, smanjenje razine hemoglobina), test fekalne okultne krvi, koagulološki test krvi i priroda krvarenja. proučava se bljuvotina.

Izvor: gastroprocto.ru

Tijekom fibrogastroduodenoskopije pregledavaju se sluznice jednjaka, želuca i dvanaesnika, što omogućuje otkrivanje izvora krvarenja. Ako ga je nemoguće provesti, odrediti etiološki čimbenik, može se provesti rendgenski pregledželudac s kontrastom.

U starijih bolesnika, čak i uz kirurško liječenje želučanog krvarenja, rizik od recidiva je visok.

Ako se sumnja na vaskularnu patologiju, indicirana je angiografija. Za potvrdu dijagnoze može biti potrebno radioizotopsko skeniranje (ako je nemoguće otkriti mjesto krvarenja drugim metodama), kao i magnetska rezonancija i ultrazvuk trbušnih organa.

Liječenje želučanog krvarenja

Liječenje laganog i umjerenog želučanog krvarenja, kod kojeg nema značajnog pogoršanja stanja bolesnika, provodi se ambulantno ili na gastroenterološkom odjelu. Pacijentima se prikazuje strogi odmor u krevetu, na epigastričnu regiju stavlja se ledeni omot. Za zaustavljanje krvarenja propisani su hemostatici. U tu svrhu adrenalin i noradrenalin se kroz sondu ubrizgavaju u želudac. Kod manjeg krvarenja na oboljelo mjesto stavljaju se medicinski ljepila. Za čišćenje crijeva od krvavih masa indicirani su klistiri za čišćenje. Za ispravljanje posthemoragijske anemije propisuju se pripravci željeza.

U slučaju obilnog želučanog krvarenja obavezna je hospitalizacija u jedinici intenzivne njege i intenzivne njege. Uz izražene znakove gubitka krvi, pacijent se transportira na nosilima sa spuštenim krajem glave. Volumen cirkulirajuće krvi obnavlja se koloidnim, kristaloidnim otopinama, krvnim pripravcima, koji se daju intravenozno. Nakon relativne stabilizacije stanja bolesnika, hitno zaustavljanje želučanog krvarenja provodi se šišanjem, ligiranjem zahvaćenih žila ili šivanjem krvarećeg želučanog ulkusa gastroduodenoskopijom.

Kirurška intervencija je indicirana u slučajevima kada nije moguće zaustaviti krvarenje drugim metodama, s teškim želučanim krvarenjem, praćenim značajnim padom krvnog tlaka, ponovljenim krvarenjem i razvojem komplikacija.

Poznato je više od stotinu patologija koje mogu dovesti do razvoja želučanog krvarenja.

Prema indikacijama, koriste se sljedeće metode kirurškog liječenja želučanog krvarenja:

• šivanje zahvaćenog područja;
• uklanjanje dijela želuca;
• plastika mjesta prijelaza želuca u duodenum;
• intervencija živca vagusa.

Operacija se može izvesti otvorenim ili laparoskopskim (po mogućnosti) pristupom.

Uvjeti rehabilitacije nakon kirurškog liječenja želučanog krvarenja razlikuju se ovisno o metodi kirurške intervencije. Konci se obično uklanjaju 8. dan nakon operacije, pacijent se otpušta iz bolnice otprilike 14. dana. U razdoblju rehabilitacije pacijentu se prikazuje štedljiva dijeta, terapija vježbanjem. velika psihička vježba kontraindicirano sljedećih mjesec dana.

Moguće komplikacije i posljedice

Želučano krvarenje može biti komplicirano hemoragijskim šokom, posthemoragičnom anemijom. U starijih bolesnika, čak i uz kirurško liječenje želučanog krvarenja, rizik od recidiva je visok.

Prognoza

Prognoza ovisi o pravodobnosti dijagnoze i liječenja. U slučaju manjeg želučanog krvarenja, uz pravodobno pružanje medicinske skrbi pacijentu, prognoza je obično povoljna. S razvojem obilnog krvarenja, prognoza se pogoršava. Smrtnost kod želučanog krvarenja iznosi 4–25%.

Prevencija

Kako bi se spriječio razvoj želučanog krvarenja, preporučuje se:

• pravodobno i adekvatno liječenje bolesti koje mogu dovesti do želučanog krvarenja;
• odbijanje samoliječenja, nekontrolirana uporaba lijekova;
• odbijanje loših navika;
• izbjegavanje hipotermije;
• jačanje imuniteta.

Video s YouTubea na temu članka: