Vagotomija- denervacija zona želuca koje luče solnu kiselinu križanjem živaca vagusa ili njihovih ogranaka. Alternativa resekciji želuca za peptički ulkus.

NB! Neizostavan dodatak vagotomiji je izvođenje operacije drenaže želuca (gastroenterostomija ili piloroplastika) kako bi se izbjegla pojava gastrostaze.

Anatomija: desni i lijevi n.vagus idu u debljini malog omentuma zvanog Laterjev živac koji završava "vranijom nogom" u području pilorusa. Nerv Laterje regulira proizvodnju klorovodične kiseline.

Indikacije za vagotomiju:

A. komplicirane oblike čira na dvanaestercu (!), ali ne i želuca.

b. recidiv PU nakon resekcije želuca

V. benigni tumor, stvarajući gastrin, što uzrokuje hiperprodukciju klorovodične kiseline (Solinger-Ellisonov tumor).

Vrste vagotomija:

1. vagotomija stabljike- sjecište glavnih stabala vagusnih živaca i potpuna denervacija želuca, kao i drugih organa trbušne šupljine(jetra, žučni mjehur, tanko crijevo, gušterača); trenutno se može koristiti samo u hitnim situacijama.

Dostojanstvo: inhibira proizvodnju klorovodične kiseline za 90%. Mana- kršenje inervacije svih organa gastrointestinalnog trakta.

2. selektivna vagotomija– presjecanje cijelih ogranaka od živaca vagusa do želuca, uz očuvanje jetrenih i celijakalnih ogranaka + obavezne operacije drenaže

Dostojanstvo: proizvodnja klorovodične kiseline je inhibirana, inervacija drugih organa gastrointestinalnog trakta je očuvana. Mana: poremećena motorna funkcija želuca.

3. proksimalna selektivna vagotomija- sjecište grana od vagusnih živaca do želuca uz očuvanje grana prema piloričnom dijelu i sfinkteru pilorusa (uz očuvanje " vrana stopala» Nerve Laterget)

Dostojanstvo: samo je proizvodnja klorovodične kiseline selektivno potisnuta bez poremećaja aktivnosti pilorusa i drugih organa gastrointestinalnog trakta.

Operacije odvodnje- obično se provode u kombinaciji s vagotomijom i imaju za cilj prevenciju stenoze pilorusa ili uspostavljanje prohodnosti pilorusa u slučaju njegove cikatricijalne stenoze:

A) piloroplastika po Heineke-Mikulich- uzdužni rez antrumželudac i početni odjel 12 duodenalni ulkus na obje strane pilorusa za 3-4 cm, nakon čega slijedi poprečno šivanje formirane rane.

b) piloroplastika po Jaboleiju- koristi se u prisutnosti prepreke u piloroantralnoj zoni; mobilizacija duodenuma 12 po Kocheru (disekcija stražnje ploče parijetalnog peritoneuma desno od silaznog dijela duodenuma 12) i nametanje gastroduodenoanastomoze sa strane na stranu, zaobilazeći mjesto prepreke

V) Piloroplastika po Finneyju- mobilizacija duodenuma po Kocheru; disekcija antruma želuca i početnog dijela duodenuma kontinuiranim rezom duljine 4-6 cm; šavovi se nanose na rez prema vrsti gornje gastroduodenoanastomoze "s jedne na drugu stranu" (kontinuirani catgut šav preklopljen po Multanovskom na stražnjoj usni anastomoze, kontinuirani Schmidenov šav na prednjoj usni anastomoze s površinskim niz Lambertovih serozno-mišićnih šavova); formira širi izlaz iz želuca nego Heineke-Mikulich operacija.

28967 0

Vagotomija. Visok postoperativni mortalitet, veliki postotak nezadovoljavajućih rezultata nakon resekcije želuca, posebice metodom Billroth-II, bili su razlog traženja manje traumatičnog i boljeg funkcionalne rezultate operacije.

Konkretno, smanjiti proizvodnju kiseline želučane žlijezde koristi se vagotomija. Živci vagus su sekretorni i motorni živci želuca. Sekretorne grane inerviraju zonu proizvodnje kiseline u SO tijela i fundalni dio želuca, motorne grane inerviraju antralno-pilorični dio želuca. S tim u vezi, u posljednjih godina Uz resekciju želuca u liječenju PU, organočuvajuće kirurške metode liječenja PU želuca i dvanaesnika, operacije na BN, kod kojih je moguće izliječiti ulkus, uz očuvanje cjelovitosti želuca. , sve više se koriste.

Cilj operacije BN je spasiti želudac, spriječiti recidiv ulkusa, smanjiti prekomjerno lučenje SC i sačuvati dio za probavu, smanjiti životni rizik resekcije želuca i učestalost njenih komplikacija. Vagotomija, kao patofiziološki opravdan i siguran kirurški zahvat, najuspješnije zadovoljava temeljne odredbe medicinske taktike, pruža ljekovito djelovanje s kroničnim ulkusom prije razvoja teške komplikacije YAB i potpuno čuva organ. Vagotomija s antrumektomijom Billroth-I metoda ili Billroth-II ima naznake iz veliki broj bolesnika s visokom želučanom sekrecijom, bolesnika s poviješću komplikacija, u nedostatku ozbiljnih popratnih bolesti koje čine operativni rizik iznimno visokim.

Vagotomija - antrumektomija s Roux-en-Y anastomozom indicirana je kada se duodenalni ulkus kombinira s teškim kršenjima duodenalne prohodnosti. Time se postiže pouzdana drenaža duodenuma, osim u rijetkim slučajevima kada njegova oštra ektazija i dekompenzacija motoričke funkcije zahtijevaju dodatnu drenažu. Ostale kirurške intervencije izvedene s neučinkovitošću konzervativno liječenje(visoka resekcija želuca, vagotomija s operacijama drenaže želuca), nemaju prednosti u odnosu na gore navedene.

Vagotomija kao metoda liječenja ulkusa postala je raširena od 1943. godine nakon rada Dragstedta. Godine 1943. Dragstedt je predložio vagotomiju, t.j. transekcija BN kao metoda promjene sekrecije i motiliteta želuca, što dovodi do cijeljenja čira. Prvo iskustvo s primjenom SV dalo je negativne rezultate.

Operirani pacijenti razvili su želučanu atoniju, proljev, želučani ulkus, itd. U tom smislu Dragstedt (1946.) je predložio kombiniranje vagotomije s operacijom drenaže HEA. Wineberg (1947.) predložio je kombiniranje vagotomije s piloroplastikom, Smithwick et al. (1946.) - s resekcijom polovice želuca, Edwards i sur. (1947.) - s antrumektomijom, Lagrot i sur. (1959) - s GDA, Hendry (1961) - s piloroplastikom prema Finneyju, Kirku (1972) - s uklanjanjem CO iz antruma želuca.

Kako bi se uklonili štetni učinci SV, predložen je SZHV, t.j. vagotomija uz očuvanje jetrenih grana lijeve i celijačne grane desne BN (Jakson, 1947; Franksson, 1948; Barge, 1958). U U zadnje vrijeme SPV se široko koristi. Ubrzo je vagotomija postala raširena, a njezini neposredni rezultati bili su dobri. Međutim, proučavanjem dugoročnih rezultata pokazalo se da presjek BN dovodi do spazma pilorusa. Osim toga, zbog kašnjenja u jelu, pojačana je druga faza želučane probave, što je u nekim slučajevima dovelo do recidiva. S tim u vezi, interes za ovu operaciju je osjetno smanjen.

Međutim, 50-ih godina. ponovno se pojavio interes za vagotomiju, ali u drugoj verziji. Pokazalo se da kombinacija vagotomije i drenažnih operacija daje znatno bolje rezultate. Bit ove operacije leži u denervaciji tijela i fundusa želuca, stvarajući SC, te u održavanju inervacije antruma želuca. SPV smanjuje osjetljivost glavnih i parijetalnih stanica na gastrin, bez značajnog utjecaja na njegovu proizvodnju. Ova operacija ne narušava inervaciju antruma želuca i omogućuje vam spremanje porcionirane evakuacije iz želuca.

Istodobno se mehanizam autoregulacije lučenja SC-a antralnim dijelom želuca ne mijenja i prirodni prolaz kroz duodenum nije poremećen. Osim toga, očuvanje inervacije antruma želuca čini piloroplastiku učinkovitijom ako je potrebno. Za razliku od SV, PWS ne remeti inervaciju trbušnih organa. Zbog toga se funkcija jetre, žučnog mjehura, gušterače i oslobađanje probavnih hormona malo mijenja (A.A. Shalimov, V.F. Saenko, 1987.).

SPV se naširoko koristi za duodenalni ulkus, piloroduodenalni ulkus, piloroduodenalna stenoza u kombinaciji s operacijom drenaže.

Postoje tri glavne vrste vagotomije:
1) bilateralni CB;
2) bilateralni SZhV;
3) SPV.

Vrste vagotomije:
a - stabljika; b - selektivni želudac; c — selektivni proksimalni

Stabljična vagotomija.
Postoje tri vrste SV:
1) transtorakalni (Dragstedt, 1943);
2) transabdominalni supradijafragmatični (Preri, 1927.);
3) transabdominalni subfrenični (Etner, 1911).

Obično se koristi subdijafragmalna vagotomija na abdominalni način. SW nastaje križanjem BN debla, ali cijelim opsegom jednjaka iznad jetre i celijačne grane. CB često daje neželjene negativne posljedice(kršenje motoričke funkcije žučnog mjehura i bilijarnog trakta, disfunkcija gušterače, proljev). U SJV su križane sve želučane grane prednjeg i stražnjeg trupa BN-a, pri čemu su sačuvane grane koje vode do jetre i celijačnog pleksusa.

Nakon prelaska najprije lijevog, a zatim desnog BN-a, jednjak se pažljivo pregledava kako bi se otkrile i izrezale dodatne grane, koje se uočavaju u 15-20% slučajeva. Najčešće se dodatne grane nalaze u blizini lijevog polukruga jednjaka. Zaključno, uzdužni sloj mišića jednjaka je ispresijecan kroz njega prolaze itramuralne grane BN.

Selektivna gastrična vagotomija. Postoje tri vrste SHV:
1) prednje stablo, stražnje selektivno (Jackson, 1946.);
2) prednji selektivni, stražnji deblo (Burge, 1964.);
3) bilateralni selektivni (Franksson, 1948).

Ključ uspješne provedbe SZhV je potpuno raskrižje svih želučanih grana BN.

Selektivna želučana vagotomija:
a — mobilizacija lijevog režnja jetre; b - disekcija peritoneuma koji pokriva jednjak; c — sjecište želučanih grana lijevog BN; d - sjecište želučanih grana desnog BN

SPV metoda. Nedavno je postao široko rasprostranjen kao metoda liječenja čira na dvanaesniku. Postoji značajan broj opcija za izvođenje ove operacije. To je djelomična denervacija želuca (tijela i fundusa), tj. odjela u kojima se nalaze parijetalne stanice koje proizvode kiselinu. S takvom vagotomijom očuvana je inervacija antruma, što osigurava njezinu normalu motorička funkcija. U SV i SZhV, uz smanjenje sekretorna funkcijaželudac je poremećen svojom motoričkom funkcijom. U tom smislu, kako bi se spriječila stagnacija u želucu, nadopunjuju se operacijom drenaže: piloroplastika, gastroduodenostomija, gastrojejunostomija. Postoje piloroplastike po Heineke-Mikulich i po Finney.

Varijante SPV-a (ne za A.A. Shalimova, V.F. Saenko):
a - izmjena A.A. Shalimova; b - prema Hillu i Barkeru; c — prema Inbergu; d - prema Petropoulosu; e - prema Tayloru; e - prema Horng-Shi-Chenu

Općeprihvaćenom metodom SPV-a očuvane su velike zakrivljene CO regije koje luče SA. S tim u vezi, neki autori su predložili izvođenje djelomične inervacije veće zakrivljenosti želuca, uglavnom u području sinusa, dok su drugi autori (M. I. Kuzin i P. M. Postolov, 1978.) predložili, uz denervaciju želuca duž male zakrivljenost dna, izvršiti denervaciju želuca duž veće zakrivljenosti, prelazeći desnu i lijevu gastroepiploičnu arteriju na udaljenosti od 4-5 cm lijevo od pilorusa.

SPV se proizvodi na sljedeći način. Za pregled kardijalnog dijela želuca i trbušnog dijela jednjaka križa se lijevi trokutasti ligament, a lijevi režanj jetre se uz pomoć jetrenog zrcala pomiče udesno. Povlačeći prema dolje prednju stijenku želuca, prijeći peritoneum (frenično-ezofagealni ligament) na prednjoj stijenci jednjaka iznad jetrenih ogranaka, izolirati trup lijevog BN (opipljivo je u obliku vrpce pri povlačenju. želudac) i uzmite ga na ručku. Otvaranjem AJOS-a i pijuckanjem stražnje stijenke želuca prema dolje, pronalazi se trup desne BN i uzima na držač (opipljiv je u obliku vrpce između jednjaka, desna noga dijafragma i aorta).

Anatomski orijentiri i neki testovi koriste se za određivanje ishodišne ​​točke sjecišta živčanih grana, koja se podudara s granicom antruma i tijela želuca. Pijuckajući želudac prema dolje, pronađite prednji živac Latarjet u obliku bijele tanke vrpce ispod prednjeg lista peritoneuma malog omentuma i njegov ulaz u stijenku želuca (obično 6-7 cm od pilorusa) u obliku guščjeg šapa, njegova proksimalna grana. odgovara granici antruma i tijela želuca duž male zakrivljenosti.

Osim toga, metoda intragastrične pH-metrije koristi se za određivanje granica antralnog dijela i tijela želuca, dok se pH podešava u cijeloj zoni želučane kiseline za stvaranje naknadne kontrolne usporedbe s pH nakon denervacije ovog zona. Kroz prozor napravljen u LOS-u, ispituje se stražnja površina malog omentuma, pronalazi se završetak stražnjeg Latarjetovog živca i određuje se točka početka sjecišta želučanih ogranaka ovog živca.

Nakon što su utvrdili mjesto početka vagotomije, hvataju, režu i zatim vežu nekoliko neurovaskularnih snopova zajedno s dijelovima prednjeg i stražnjeg sloja peritoneuma malog omentuma na samom rubu male zakrivljenosti želuca. Dva držača se provuku kroz jednu zajedničku rupu i stezaljke se postave između stijenke želuca duž njegove male zakrivljenosti i malog omentuma. Lagano povlačenje ručki želuca prema dolje i ulijevo, a malog omentuma gore i udesno olakšava daljnje odvajanje malog omentuma od želuca. Približavajući se kardijalnom dijelu želuca, ne smije se izgubiti iz vida živac Latarjet kako bi se izbjeglo njegovo oštećenje.

Došavši do kardijalnog dijela želuca, pažljivo prijeći grane ezofagealno-srčanog živca koji izlaze iz lijevog BN. Držač se drži iza jednjaka u visini srčanog otvora. Podižući glavno deblo desne BN i jednjak za ručke, križajte višestruko živčana debla, idući u kardijalni dio želuca, jednjak, skeletizirajući jednjak na udaljenosti od najmanje 5-6 cm iznad kardijalnog otvora.

Pažljivo pregledavajući lijevi rub kardijalnog dijela želuca i jednjaka, križaju se sve ravne grane živaca. U svrhu potpunije denervacije uzdužna mišićni sloj jednjak 1,5-2 cm iznad kardijalnog otvora.

Za potpuniju denervaciju tijela želuca i očuvanje inervacije njegovog antralnog dijela, predlaže se (A.A. Shalimov, V.F. Saenko, 1987.) ne proširiti denervaciju križanjem želučanih grana Latarjetovog živca distalno, već prijeći sve slojeve stijenke želuca do CO duž male zakrivljenosti iznad "vraninog stopala" s prijelazom na prednje i stražnje stijenke želuca za 1,5-2 cm; nakon toga se rubovi reza uzdužno šivaju, na malu zakrivljenost primjenjuju se zasebni peritonizirajući šavovi. Za prevenciju refluksa provodi se Nissenova ezofagofundoplikacija.

Za intraoperativnu kontrolu kompletnosti vagotomije predložene su mnoge metode: I) test s metilenskim modrilom (Lee, 1969.); 2) intragastrična pH-metrija (Grassi, 1970.); 3) Kongo crveni test (Saik i sur., 1976.); 4) neutralno crveni test (Cole, 1972); 5) test s deoksi-D-glukozom (Frank, 1968.); 6) test električne stimulacije (Burge i sur., 1958.); 7) elektrogastromiografska metoda (A.A. Shalimov et al., 1979) itd.

Vagotomija s operacijom drenaže. Trenutno se SPV nadopunjuje drenažom za piloroduodenalnu stenozu. Pravilno izvedena drenaža otklanja zastoj u želucu, pretjeranu stimulaciju stanica koje proizvode gastrin, pojačano otpuštanje gastrina i time pospješuje cijeljenje ulkusa i sprječava njegov ponovni nastanak. Kao drenažne operacije nakon vagotomije koriste se GEA, piloroplastika, GDA.

HEA kao drenažna operacija izvodi se kod velikih deformiteta i upalnih infiltracija duodenuma, kada piloroplastika nije moguća.

Piloroplastika se obično izvodi u nedostatku velikih upalnih infiltrata u duodenumu. Sve metode piloroplastike, ovisno o lokalizaciji ulkusa i tehnici izvođenja, dijele se u dvije skupine: 1) s ekscizijom ulkusa i 2) s ostavljanjem ulkusa.
Trenutno se različite metode široko koriste kao operacije odvodnje.

Piloroplastika po Finneyjuželudac duž veće zakrivljenosti i duodenum su zašiveni za 4-6 cm, tako da se pilorus nalazi u gornjem dijelu. Zatim se otvori lumen oba organa rezom koji prolazi od velike zakrivljenosti želuca kroz pilorus do silaznog dijela duodenuma. Oblik reza podsjeća na obrnuto slovo "i". Nakon toga na stražnju usnu anastomoze postavlja se kontinuirani preklapajući catgut šav, a na prednju usnicu anastomoze krzneni šav koji se uvija ili Connellov šav, a potom sivo-serozni šavovi u obliku slova U.

GDA od Jabouleta(Jaboulay). Nakon mobilizacije duodenuma po Kocheru, dovodi se do prednje stijenke prepilornog želuca. Nametnuti prvi red serozno-mišićnih šavova za 4-5 cm Lumeni crijeva i želuca se otvaraju na udaljenosti od 0,5 cm od sivo-seroznih šavova, a stražnja usna anastomoze se zašije kontinuiranim catgut šavom. . Kontinuirani catgut šav, potopni krzneni šav ili Connell šav također se primjenjuju na prednju usnicu anastomoze. Zatim se primjenjuju sivo-serozni šavovi. Tako se dobiva bočna anastomoza između antruma želuca i silaznog dijela duodenuma izvan zone ulcerativne infiltracije stijenke crijeva.

Vagotomija s antrumektomijom indiciran za piloroduodenalni ulkus s naglo povećanim lučenjem SC, s duodenostazom. Tijekom ove operacije vrlo je važno odrediti granice duljine antruma želuca. Za to se koriste različite indikatorske metode i koristi se transiluminacijska kemotopografska antrumektomija, kao i intragastrična pH-metrija, EI, selektivna intraarterijska gastrokromoskopija s neutralnim crvenilom. Ako je nemoguće odrediti granice antralnog dijela, odabire se linija sjecišta želuca: duž manje zakrivljenosti - ne niže od druge vene duž prednje stijenke želuca i duž veće zakrivljenosti - na razini spoja gastroepiploične arterije.

Neki kirurzi (A.A. Shalimov, V.F. Saenko, 1987; Hariuns, Wyhes, 1963) kombiniraju vagotomiju s potpunim uklanjanjem CO iz antralnog dijela želuca, izvora gastrina, eliminirajući oba mehanizma stimulacije sekrecije, drugi (Holle, 1968) smatraju dovoljnim djelomično uklanjanje CO uz održavanje inervacije njegovog preostalog dijela, vjerujući da su te mjere, u kombinaciji s odgovarajućom drenažom želuca, dovoljne za smanjenje želučane sekrecije.

Mogućnosti piloroplastike (prema A.A. Shalimovu, V.F. Saenko):
1 - prema Heineke-Mikulich; 2—prema Finneyju; 3 - prema Judd-Horsleyu; 4 - prema Weber-Braytsevu; 5 - prema Straussu; 6 - prema Rautu; 7 - prema Deaver-Burdenu; 8 - prema Weinbergu; 9 - prema Mochelu; 10 - prema Austu; 11 prema Juddu Tanaki; 12 - prema Ballinger-Solankeu; 13 - prema Imparto-Hausonu; 14 - prema Burryju. brdo; 15— nema Ovist

Široko se koriste piloroplastika po Finneyju i GDA po Zhabouletu, koje stvaraju uvjete za drenažu najnižih dijelova želuca i održavaju kontinuitet probavnog trakta.

Piloroplastika po Heinecke-Mikulich sastoji se u uzdužnoj disekciji stijenki želuca i duodenuma proksimalno i distalno od pilorusa za 2 cm i šivanju rubova reza u poprečnom smjeru.

Gastrojejunostomija. Kao drenirajući želudac, izvodi se uglavnom kod upalnih infiltracija, velikih cikatricijalnih promjena na dvanaesniku i kod nisko ležećih ulkusa, kada se ne može izvesti piloroplastika. To je zbog činjenice da sama HEA često uzrokuje niz komplikacija (zastoj u aferentnoj petlji, opstrukcija anastomoze, žučno povraćanje itd.).

Nakon vagotomije s piloroplastikom, smrtnost je 0,25-0,6% (M.I. Kuzin, M.A. Chistova, 1987.). Prema autorima, dodatak vagotomije operaciji drenaže želuca u nekim slučajevima dovodi do razvoja damping sindroma zbog nekontroliranog ispuštanja želučanog sadržaja u TC, a destrukcija pilorusa ili nametanje GDA stvaraju uvjete za razvoj duodenogastričnog refluksa.

Kod duodenalnog ulkusa PPV se smatra operacijom izbora. Ako nema stenoze, ova operacija se izvodi bez operacije želučane drenaže. Nakon SPV-a, duodenogastrični refluks i razvoj damping sindroma rijetko se opažaju, smrtnost je 0,3% (V.I. Osretkov i sur., 1998; V.P. Petrov i sur., 1998). Klinički rezultati nakon toga (nakon 5 godina): odličan i dobar u 79%, zadovoljavajući u 18%, nezadovoljavajući u 2,6% pacijenata (MI Kuzin, 1987). U liječenju duodenalnog ulkusa u bolesnika s kronična opstrukcija vagotomija se izvodi u kombinaciji s ekonomičnom resekcijom želuca i aplikacijom Roux-en-Y GEA (Y-oblika anastomoze).

Nakon ekonomične resekcije želuca (pylorična antrumektomija, hemigastrektomija) postgastroresekcijski sindromi se razvijaju relativno rjeđe nego nakon opsežne distalne resekcije želuca. Smrtnost nakon takvih operacija je 1,6%.

Selektivna proksimalna vagotomija - kirurgija, jedna od operacija vagotomija, koji se sastoji u raskrižju nervus vagus(vagus) ili njegovih pojedinih ogranaka, potičući lučenje klorovodične kiseline u želucu. Selektivna proksimalna vagotomija, kao i druge varijante vagotomije, koristi se za liječenje želučanog i duodenalnog ulkusa, refluksnog ezofagitisa i drugih bolesti povezanih s kiselinom. Šifra za selektivnu proksimalnu vagotomiju (bez drenaže) A16.16.018.002.

Selektivna proksimalna vagotomija u usporedbi s drugim opcijama vagotomije daje minimalan broj komplikacija. U modernim uvjetimačesto se izvodi u kombinaciji s drugim operacijama na organima gastrointestinalnog trakta, uključujući minimalno invazivni pristup, laparoskopiju, kao i medicinsko-termalnu metodu.

Razlika između selektivne proksimalne vagotomije i drugih vrsta vagotomije

Važan nedostatak klasična verzija vagotomija je da presječeni vagalni živci inerviraju ne samo polja želuca koja proizvode kiselinu, već i njegova druga područja i druge organe probavni sustav. Stoga se nakon njihove denervacije često javlja tzv. postvagotomijski sindrom koji se sastoji u poremećaju motiliteta želuca i drugih organa, koji se često očituje jakim proljevom, kao i drugim ozbiljnim komplikacijama.

Kako bi se smanjio učinak denervacije područja želuca koja ne sadrže parijetalne stanice koje luče kiselinu, razvijena je operacija selektivne proksimalne vagotomije u kojoj se parasimpatička denervacija samo zona koje proizvode kiselinu - fundusa želuca i tijela. želuca - provodi se. Važno je sačuvati inervaciju antruma želuca, kako se ne bi poremetio mehanizam regulacije neutralizacije kiseline.

Ograničenja selektivne proksimalne vagotomije

Selektivna proksimalna vagotomija ima ograničenu primjenu u kirurškom liječenju "složenih" ulkusa lukovice. duodenum, budući da takvi pacijenti rijetko imaju kombinaciju svih potrebne uvjete: nema izražene hipersekretorne aktivnosti želuca (do 30 mmol / l); prisutnost nepromijenjene sluznice antruma i fundusa želuca; odsutnost sub- i dekompenziranih oblika duodenostaze. Selektivna proksimalna vagotomija mora biti dopunjena uklanjanjem ulkusa i duodenoplastikom ako nema organskog zatajenja sfinktera pilorusa, odnosno piloroplastikom ako postoji organsko ili funkcionalno zatajenje sfinktera pilorusa (V.V. Sakharov).

Laparoskopska selektivna proksimalna vagotomija metodom skeletizacije je dugotrajna, tehnički složena i skupa. kirurška intervencija a može se uspješno izvoditi u specijaliziranim medicinske ustanove(O.V. Oorzhak).

Kontrola potpunosti vagotomije

Budući da je cilj operacije u selektivnoj proksimalnoj vagotomiji odrezati vagusna vlakna koja idu u polja želuca koja proizvode kiselinu, a ne prerezati ostatak, kontrola cjelovitosti vagotomije je najvažnija komponenta operacije. Timovi liječnika i inženjera pod vodstvom Corr. RAMS Yu.M. Pantsyreva i akad. RAS A.N. Devyatkov je razvio opremu i metodu za praćenje potpunosti vagotomije pomoću intraoperativne intragastrične pH-metrije. Za intraoperativnu pH-metriju koristi se posebna pH sonda s kanalom za aspiraciju želučanog sadržaja i intraoperacijski acidogastrometar. Pripravci koji utječu na želučanu sekreciju isključeni su iz predoperativne pripreme. Nakon laparotomije i revizije trbušne šupljine intravenski se daje pentagastrin u dozi od 0,006 mg/kg tjelesne težine bolesnika ili histamin u dozi od 0,024 mg/kg. U pozadini stimulacije lučenja, mjere se početne pH vrijednosti u želucu. Pri određivanju hipo- i anacidnosti, test se smatra neinformativnim i ne provodi se. 3-45 minuta nakon primjene pentagastrina (histamina), stimulacija sekrecije nastavlja se tijekom cijele operacije. Tijekom i nakon vagotomije provodi se pažljiva aspiracija želučanog sadržaja sondom. Nakon izvođenja selektivne proksimalne vagotomije, mjerenje kiselosti sluznice kirurg postiže pritiskom antimonske elektrode na stijenku želuca bez pretjeranog pritiska duž četiri glavne linije - male i velike zakrivljenosti, prednje i stražnje stijenke. U prisutnosti izlučujućih polja, provodi se dodatno raskrižje netaknutih živčanih vlakana i ponovljena kontrola vagotomije. Vagotomija se smatra potpunom s povećanjem pH na cijeloj površini želučane sluznice na 5 ili više (Yu.M. Pantsyrev, S.A. Chernyakevmch, I.V. Babkova, 1999.).
		intraoperativna pH sonda s bukalnim kalomelom referentna elektroda i kanal za aspiraciju želučanog sadržaja

Profesionalni medicinske publikacije o pitanjima selektivne proksimalne vagotomije

• Stanulis A.I., Kuzeev R.E., Goldberg A.P., Naumov P.V., Kuzina O.A. Nova metoda selektivne proksimalne vagotomije u liječenju duodenalnog ulkusa // Zdravookhraneniye i medtekhnika. - 2004. - br. 4. - str. 22–23.

Jedan od radikalne metode liječenje ulkusa je želučana vagotomija. Ova operacija omogućuje izolaciju želuca i dvanaesnika od vagusnog živca (vagus), koji potiče proizvodnju HCl i utječe na kiselost okoliša. Tijekom operacije uklanja se dio živca (deblo, grane), što dovodi do smanjenja izlučivanja želučana kiselina, čime se smanjuje iritacija sluznice, a to pridonosi zacjeljivanju rana.

Indikacije

• Neučinkovitost dugotrajnog konzervativnog liječenja bolesti.
• Postoperativni peptički ulkusi.
• Refluksni ezofagitis je disfunkcija donjeg ezofagealnog sfinktera.
• Kombinacija upale u jednjaku s hernijom otvor jednjaka dijafragma.

Vrste i metode provođenja

Ovisno o tome koji se dio vagusa može izrezati, razlikuju se sljedeće vrste vagotomije:

• stabljika Oba debla vagusnih živaca seciraju se iznad dijafragme do mjesta njihovog grananja, što lišava organe gastrointestinalnog trakta inervacije. Metoda je učinkovita, ali ima niz nedostataka, od kojih je glavni sindrom nakon vagotomije, budući da su organi lišeni "prehrane" zbog uklanjanja grana koje vode do njih ( jetrena arterija i celijačnog debla).
• Selektivno. Želučane grane se uklanjaju, a one koje vode do jetre i područja solarnog pleksusa su sačuvane. Kao rezultat denervacije želuca, sprječava se kršenje funkcija crijeva i gušterače.
• Selektivni proksimalni. To je disekcija živčanih vlakana koja vode do gornjeg gastrointestinalnog trakta. Ovo je poštedna i najpopularnija vrsta intervencije među liječnicima. Oblik želuca i njegov oblik je očuvan, jer vlakna ostaju, a lučenje želučanog soka ne prestaje.

Kod laparoskopske metode uklanjanja vagusa, operacija se izvodi kroz male punkcije. trbušni zid.

Vagotomija se izvodi na dva načina - otvoreni i laparoskopski. Na otvorena metoda uklanjanje operacije vagusa izvodi se skalpelom, elektrokoagulatorom, kemijskom otopinom. Tijekom laparoskopije, manipulacija nervusa vagusa provodi se kroz male ubode u trbušnoj stijenci, pod kontrolom kamere i uz pomoć posebnih pinceta. Također koriste kombiniranu metodu.

Rizik i komplikacije

Posljedice operacije:

• Rano - pojavljuju se odmah nakon događaja. Stopiran drenažom sondom.
• Kasno - razvijaju se tijekom vremena, manifestiraju se kao kompleks simptoma (postvagotomijski sindrom):
  • gastrostaza - zaustavljanje pokretljivosti želuca;
  • disfagija nakon vagotomije - disfunkcija gutanja;
  • - prijelaz hrane iz želuca u crijeva bez njezine temeljite probave;
  • refluksni gastritis - bacanje hrane u želudac iz crijeva;
  • proljev nakon vagotomije;
  • rekurentni peptički ulkus;
  • kolelitijaza.

Komplikacije koje nastaju nakon vagotomije uvelike su određene samim algoritmom operacije.

Uz vrstu operacije stabljike, vjerojatnost recidiva bolesti nije isključena.

Uglavnom se takvi problemi javljaju kod pacijenata koji su bili podvrgnuti stem vagotomiji. S ovom metodom liječenja čira, vjerojatnost ponovnog pojavljivanja bolesti je velika. U određenog postotka pacijenata nakon operacije, nakon određenog vremena, dolazi do ponovnog izlučivanja HCl, a sluznica ponovno oštećena.

A) Indikacije za selektivnu proksimalnu vagotomiju:
- Planirani: perzistentni nekomplicirani duodenalni ulkus.
- Relativna očitanja: komplicirani duodenalni ulkus.
- Alternativne intervencije: laparoskopska kirurgija. Distalna resekcija želuca u prisutnosti vrlo velikog ulkusa ("amputirajući ulkus"). Selektivna proksimalna vagotomija ili stem vagotomija s piloroplastikom.

b) Preoperativna priprema:
- Preoperativne studije: endoskopija, rendgenski pregled, bakteriološki pregled, 24-satna pH-metrija.
- Priprema bolesnika: nazogastrična sonda.

V) specifični rizici, informirani pristanak pacijent:
- Recidiv ulkusa (nakon 10 godina u 5-10% slučajeva)
- Ozljeda želuca rijetki slučajevi(0,5%) nekroza manje zakrivljenosti)
- Oštećenje slezene
- Oštećenje jednjaka
- Poremećaj pražnjenja želuca (5% slučajeva)

G) Anestezija. Opća anestezija (intubacija).

e) Položaj pacijenta. Ležeći na leđima.

e) Pristup za selektivnu proksimalnu vagotomiju. Gornja medijalna laparotomija.

i) Faze selektivne proksimalne vagotomije:
- Plan operacije
- Pristup
- Detekcija Latarjet živca



- Miotomija jednjaka
- Miotomija male krivine


- Pokrivanje male zakrivljenosti

h) Anatomske značajke, ozbiljni rizici, operativne metode:
- Potrebna je točna detekcija Latarjetovog živca. Skeletizacijom male krivine sačuvane su samo one grane Latarjetovog živca koje su u blizini pilorusa.
- Skeletizacija prednjeg i stražnjeg lista malog omentuma vrši se slojevito duž male krivine; vrlo pretili pacijenti mogu također morati raditi u "tri sloja".
- Izbjegavajte pretjeranu napetost u trbuhu.
- Upozorenje: Izbjegavajte oštećenje slezene i avulzije kratkih želučanih arterija.

I) Mjere za specifične komplikacije. Za opsežnu vagotomiju izvesti piloroplastiku.

Do) Postoperativna njega nakon vagotomije:
- medicinska pomoć: ukloniti nazogastričnu sondu na 2-3 dana. Odvode ukloniti nakon 3-4 dana. Endoskopska kontrola nakon 2-6 tjedana.
- Ponovno hranjenje: Dopustite malim gutljajima tekućine nakon 2-3 dana, a zatim se brzo vratite normalnoj prehrani.
- Aktivacija: odmah.
- Razdoblje nesposobnosti: 2 tjedna.

l) Operativna tehnika proksimalna selektivna vagotomija:
- Plan operacije
- Pristup
- Detekcija Latarjet živca
- Skeletizacija male zakrivljenosti I
- Skeletizacija male krivine II
- Skeletizacija distalni jednjak
- Miotomija
- Miotomija male krivine
- Disekcija distalnog dijela velike krivine
- Konačni prikaz nakon vagotomije
- Pokrivanje male zakrivljenosti

1. Operacijski plan. Skeletizacija počinje duž male zakrivljenosti, neposredno proksimalno od vranijeg stopala, i nastavlja se izravno na stijenku želuca, medijalno od živaca i žila.

2. Pristup. Može se napraviti incizija na gornjoj središnjoj liniji, ako je potrebno s ekspanzijom oko xiphoidnog procesa i pupka. Alternativni pristup za pretile pacijente je desni subkostalni rez.

3. Detekcija Latarjet živca. Latarjet živac (prednja želučana grana) se nalazi, obično sa svojom podjelom u tri završne grane na granici tijela i antruma želuca (tzv. "vranina noga"). Želudac je zarobljen na granici tijela i antruma s dvije plućne stezaljke i uvučen kaudalno.

Neelastična živčana vlakna rastežu se poput napetih struna koje su jasno vidljive i lako opipljive. Najproksimalniji od tri ogranka vrane stope također je presječen. Disekcija počinje od površinskog sloja s Overholt pincetom koja se provlači ispod svakog neurovaskularnog snopa, omogućujući da se prijeđe između dvije pincete.

Tijekom disekcije potrebno je sačuvati dva distalna prsta vrane noge, kao i sam živac Latarjet. Disekcija u ispravnom sloju olakšava se prethodnom površinskom incizijom peritoneuma.

4. Skeletizacija male krivine I. Skeletizacija se nastavlja uz Latarjet živac do jednjaka i uključuje prva 3 cm veće zakrivljenosti želuca. Sve poprečne žile i živci presijecaju se između ligatura.

5. Skeletizacija male krivine II. Manja zakrivljenost je skeletirana u dva ili tri sloja. prednji i stražnji živac Latarjet se može odvesti do Penroseovog odvoda i odvesti udesno radi bolje vizualizacije. Skeletizacija uključuje sve živce i žile koje vode do male zakrivljenosti. Ovaj se postupak mora provoditi u fazama kako bi se izbjeglo krvarenje koje bi moglo ometati kasniju disekciju.

Moraju se prekrižiti sva živčana vlakna na prednjoj površini jednjaka koja vode do veće zakrivljenosti i, prije svega, Grassijeva "kriminalna grana", kao i krvne žile koje ih prate. Nakon što je skeletizacija završena, omentalna vrećica se otvara kako bi se omogućio lak premos jednjaka.

6. Skeletizacija distalnog jednjaka. Oko jednjaka je obavijena gumena omča koja je donjih 6 cm potpuno skeletizirana. U tom slučaju dorzalni polukrug treba biti potpuno otkriven. Trakcija jednjaka, želuca i manjeg omentuma u različitim smjerovima također otkriva dorzalne živce koji se križaju između Overholtovih stezaljki.
Stražnji trup vagusa leži još posteriornije i može se sačuvati disekcijom ispravnog sloja; leži 1 cm dorzalno od jednjaka.

7. Miotomija jednjaka. Disekcija terminalnog intramuralnog živčana vlakna cirkularnom miotomijom je selektivna mjera. Da bi se to postiglo, uhvati se uzdužni sloj muskulature jednjaka, podigne Overholt stezaljkom i prekriži dijatermijom. Osobito treba paziti da se ne ošteti unutarnji kružni sloj mišića i sluznica jednjaka. Vanjski uzdužni mišićni sloj obično se može vrlo lako odvojiti i presjeći pod vizualnom kontrolom.

Obrazloženje za ovaj korak je da oko 20% vlakana vagusnog živca ide intramuralno. Držanje kažiprst iza jednjaka omogućuje nježnu i sigurnu digitalnu miotomiju.

8. Miotomija male zakrivljenosti. Vagotomija završava distalnom miotomijom male krivine. Izvodi se transverzalna miotomija između dvije male plućne stezaljke na maloj krivini u razini trbušnog kuta, uz odvajanje svih intramuralnih vlakana.

9. Disekcija distalne veće krivine. Vagotomija je dopunjena presjekom desne gastroomentalne grane koja ide do vaskularni snop desne omentalne žile. Prekriži se između Overholt stezaljki i zaveže.

10. Konačni prikaz nakon vagotomije. Rezultat vagotomije je denervacija želuca, uključujući skeletizaciju male krivine do razine "vranijeg stopala" (ovdje se križa i druga grana), skeletizaciju oko jednjaka (ovdje zajedno s miotomijom), skeletizaciju 3 cm. veće zakrivljenosti sa sjecištem "kriminalne" grane, kao i miotomijom na razini kuta i sjecištem živaca koji prate gastroepiploične žile. Ovi su koraci preduvjet za dovršetak selektivne proksimalne vagotomije.