Sarkoidoza

Sarkoidoza (Besnier-Beck-Schaumannova bolest)– dobroćudna sistemska bolest nepoznate etiologije, koja se temelji na stvaranju granuloma epiteloidnih stanica bez kazeoze, u odsutnosti Mycobacterium tuberculosis. Sarkoidozom su limfni čvorovi (periferni, intratorakalni, mezenterični) zahvaćeni u 95-100%, pluća u 80-86, slezena i jetra u 65, koža u 40, mišići u 30, oči i srce u 20, 19% - kosti, bubrezi i drugi organi (živčani sustav, žlijezde slinovnice). Etiologija sarkoidoze do danas ostaje nepoznata. Većina istraživača sarkoidozu smatra polietiološkom bolešću.

Klasifikacija respiratorne sarkoidoze

U skladu s međunarodnim sporazumima, stadiji bolesti određuju se na temelju rendgenskih podataka prsnog koša:

Faza 0: na rendgenskim snimkama nema promjena;

1. faza: bilateralna hilarna limfadenopatija;

2. faza: bilateralna hilarna limfadenopatija i promjene u plućnom parenhimu;

3. faza: promjene u plućnom parenhimu bez bilateralne hilarne limfadenopatije;

4. faza: fibrozne promjene u plućnom tkivu, uključujući stvaranje pluća u obliku saća.

Stadij 0 uključuje bolesnike koji nemaju promjena na radiografiji prsnog koša, ali imaju ekstratorakalne manifestacije sarkoidoze.

Prvi stadij naziva se medijastinalna ili intratorakalna sarkoidoza limfni čvorovi(VGLU). Karakterizira ga obostrano simetrično povećanje bronhopulmonalnih limfnih čvorova, rjeđe su zahvaćeni traheobronhalni i paratrahealni limfni čvorovi.

Drugi stadij je medijastinalno-plućni, odnosno sarkoidoza gornjih limfnih čvorova i pluća. Na pozadini smanjenja ili postojanosti promjena u gornjem plućnom tkivu, u plućnom tkivu pojavljuju se: žarišta veličine 6-10 mm, područja infiltracije duž krvnih žila i bronha, uglavnom oko korijena, u sredini i donje zone pluća, ostavljajući vrhove slobodnima.

Treći i četvrti stadij (plućna sarkoidoza) karakterizira daljnje povećanje oštećenja plućnog tkiva u nedostatku izraženih promjena u gornjem plućnom tkivu. Moguće je razviti gustu maložarišnu diseminaciju, koja se smanjuje u apiko-kaudalnom smjeru, žarišne i konglomeratne promjene različitih oblika i veličina s postupnim stvaranjem "saćastih" pluća, povećanje pneumofibroze i cirotičnih promjena uglavnom u sredini te hilarne regije pluća s obje strane.

Klinička slika

Bolest se pretežno (80%) javlja kod osoba u dobi od 20 do 40 godina, žene obolijevaju 2 puta češće od muškaraca. Sarkoidoza dišnog sustava može se javiti u akutan ili kronični oblik. Na kronični oblik početak bolesti često je asimptomatski (35–40% pacijenata) - patologija se otkriva tijekom preventivnog fluorografskog pregleda. Moguć je i asimptomatski početak bolesti, u kojem se bolesnici mogu žaliti na slabost, umor, znojenje, koji se razvijaju postupno, niska temperatura, "leteći" bol u zglobovima. Postoji suhi kašalj i nelagoda iza prsne kosti. Kako bolest napreduje, pojavljuje se nedostatak zraka.

Za akutni oblik Sarkoidozu, uz medijastinalnu limfadenopatiju, karakteriziraju: porast temperature na 38-39 ° C u kratkom vremenskom razdoblju (5-7 dana), bolovi u zglobovima, pojava nodoznog eritema na nogama, povremeno na rukama , povećani periferni limfni čvorovi, bol u prsima, suhi kašalj, gubitak težine. Akutni početak uvijek prati povećanje ESR-a na 40-50 mm / h.

Kompleks simptoma, uključujući medijastinalnu limfadenopatiju, vrućicu, nodozni eritem, artralgiju i povećan ESR, naziva se Löfgrenov sindrom(Lofgren) nazvan po znanstveniku koji ga je opisao kod bolesnika sa sarkoidozom 1946. Löfgrenov sindrom javlja se uglavnom kod žena mlađih od 30 godina.

U 10-12% slučajeva, akutni početak sarkoidoze karakterizira pojava Heerfordtov sindrom(Heerfordt, 1909.) u obliku subakutnog ili kroničnog uveitisa, povećanja parotidne i drugih skupina žlijezda slinovnica, pareze kranijalnih živaca, uglavnom n. facialis.

Akutni i subakutni početak bolesti može se karakterizirati Mikuliczev sindrom– sarkoidno oštećenje suznih žlijezda i žlijezda slinovnica, što dovodi do smanjenja suzenja i salivacije te do pojave suhih usta.

Relativno rijetko uočeno Morozov-Junglingov sindrom, u kojem se razvija višestruki cistični osteitis s oštećenjem završnih falangi prstiju na rukama i nogama, gdje nastaju male ciste.

Na sistematski pregled U bolesnika sa sarkoidozom podaci su oskudni. Stanje pacijenata obično ne trpi. Neki od njih imaju tendenciju prekomjerne težine. Na koži se javlja nodozni eritem. Povećani su periferni limfni čvorovi, češće u supraklavikularnoj, cervikalnoj, aksilarnoj, a rjeđe u lakatnoj i ingvinalnoj skupini. Limfni čvorovi nisu spojeni jedni s drugima i okolnim tkivima, imaju gustu elastičnu konzistenciju, bezbolni su na palpaciju i nemaju tendenciju raspadanja i stvaranja fistula (za razliku od tuberkuloze). Perkusija može ukazivati ​​na skraćenje zvuka u interskapularnom prostoru i parasternalno. Auskultatorna slika pluća u početnim fazama sarkoidoze obično se ne razlikuje od norme. Može se čuti smanjeno disanje. U fazi formiranja pluća "saća" pojavljuje se crepitus.

Na generalizirana sarkoidoza Uz sliku diseminacije u plućima često dolaze do izražaja simptomi uzrokovani izvanplućnom lokalizacijom procesa. Posebno su teške sarkoidoza jetre i slezene, bubrega, središnjeg živčani sustav i srca.

U kliničkoj analizi krvi, bolesnike sa sarkoidozom najviše karakterizira prisutnost leukopenije i limfopenije. Iz biokemijske promjene dolazi do hipergamaglobulinemije, smanjenja omjera albumin-globulin i povećanja razine kalcija u krvi i mokraći. Mycobacterium tuberculosis je odsutan u proučavanom materijalu, osjetljivost na tuberkulin je niska i negativna, kao i serološke reakcije na prisutnost antituberkuloznih protutijela.

X-zraka na sarkoidoza VGLU Dolazi do proširenja sjene medijastinuma i korijena pluća. Lezija je obično bilateralna. U 2/3 bolesnika javlja se zbijanje interlobarne pleure. Na tomogramima medijastinuma, limfni čvorovi se pojavljuju u obliku velikih konglomerata, njihove konture su jasne, limfni čvorovi imaju okrugli ili ovalni oblik.

Rentgenska slika sarkoidoza pluća i VLN karakteriziran promjenama u plućnom uzorku mrežaste prirode i stvaranjem žarišnih sjena uzrokovanih stvaranjem granuloma. Promjene su obostrane lokalizacije s dominantnom distribucijom u srednjim donjim dijelovima pluća.

Semiotika X-zraka sa sarkoidoza pluća bez vidljivog povećanja VLN karakterizira prisutnost žarišnih sjena i intersticijskih zbijanja u plućima, češće u gornjim srednjim dijelovima pluća i gušće u kortikalnim dijelovima pluća. S razvojem teške pneumoskleroze formira se slika pluća "saća", a moguće je stvaranje velikih bula, koje podsjećaju na tuberkulozne šupljine.

Na bronhoskopija otkriti: difuzno oticanje sluznice i njezinu hiperemiju, hipervaskularizaciju, tuberkulozne osipe na sluznici, male bronhijalne stenoze uzrokovane infiltrativnim ili proliferativnim lezijama sluznice; neizravni znakovi povećanja VGLU (proširenje bifurkacije dušnika, izbočenje zidova bronha).

Bronhoalveolarna lavaža omogućuje nam prepoznavanje značajki citograma bronhoalveolarne lavage (BAF). Normalni citogram karakterizira sljedeći stanični sastav: alveolarni makrofagi - 85-87%, limfociti - 7-10, neutrofili - 2-5%. Uz aktivnu sarkoidozu, bez obzira na mjesto, opaža se visoka limfocitoza - do 80% i pojava do 10% neutrofila.

Kveimov test sastoji se od intradermalne injekcije sarkoidnog antigena dobivenog iz organa zahvaćenih sarkoidozom (odstranjeni homogenati slezene ili VSLU). Reakcija se smatra pozitivnom ako se 3-4 tjedna nakon intradermalne injekcije 0,1 ml Kveimovog antigena u podlaktici ili bedru formira papula koja se sastoji od sarkoidnih granuloma, čija se prisutnost potvrđuje histološkim pregledom.

Histološka dijagnoza. Najjednostavniji i pristupačna metoda je transbronhijalna biopsija sluznice, submukozne stijenke bronha, susjednog limfnog čvora pa čak i pluća tijekom fiberoptičke bronhoskopije. Također možete napraviti biopsiju kože, perifernih limfnih čvorova, a po potrebi i jetre, slezene i štitnjače. Glavni patomorfološki supstrat sarkoidoze je epiteloidni granulom, koji se sastoji gotovo isključivo od epiteloidnih stanica i pojedinačnih divovskih Pirogov-Langhansovih stanica, s uskim limfoidnim staničnim rubom duž periferije, bez žarišta siraste nekroze u središtu, bez MBT, ali ponekad s prisutnošću aseptičke nekroze.

MORFOLOŠKI DIJAGNOSTIČKI KRITERIJI GRANULOMA PLUĆNE SARKOIDOZE

Raikhan Nygizbayeva

diplomirani asistent Katedre za patološku anatomiju i sudsku medicinu

Državno medicinsko sveučilište u Karagandi,

Kazahstan, Karaganda

ANOTACIJA

Svrha ovog rada bila je proučavanje strukture sarkoidnog granuloma pluća. Proveli smo retrospektivnu analizu 123 biopsije pluća dobivene transtorakalnom resekcijom. Bojanje rezova obavljeno je prema općeprihvaćenoj metodi, hematoksilinom i eozinom po Massonu, a pikrofuksinom po Van Giesonu. Prilikom usporedne analize morfoloških promjena u dijelovima pod mikroskopom, otkriveno je da se morfološki diferencijalno dijagnostički kriteriji za sarkoidozu mogu smatrati prisutnošću mješovitih i višejezgrenih granuloma divovskih stanica, u divovskim stanicama od kojih postoji raspored jezgri. u obliku “raspršene kovanice” i izražene intragranulomatoznih fibroza.

SAŽETAK

Cilj ovog istraživanja bio je ispitati strukturu granuloma plućne sarkoidoze. Napravili smo retrospektivnu analizu 123 biopsije pluća, dobivene transtorakalnom resekcijom. Bojanje rezova provedeno uobičajenim metodama, hematoksilinom i eozinom, po Massonu i pikrofuksinom po Van Giesonu. U komparativnoj analizi morfoloških promjena presjeka pod mikroskopom otkriveno je da se za sarkoidozu morfološki diferencijalno dijagnostički kriteriji mogu pretpostaviti postojanje mješovitog i polinuklearnog gigantocelularnog granuloma, u gigantskim stanicama čije su jezgre smještene u obliku "raspršenih novčića" i jako izražene. intragranulematoza fibroza.

Ključne riječi: granulomatoza; sarkoidoza; morfologija.

Ključne riječi: granulomatoza; sarkoidoza; morfologija

Uvod Intersticijske bolesti pluća ostaju jedan od najvažnijih problema u respiratornoj medicini danas. Po broju slučajeva izjednačene su s kroničnim opstruktivnim plućnim bolestima, au zadnjih 10 godina udio ovih bolesti među uzrocima smrtnosti povećao se 3 puta.

Rezultati dosad objavljenih kliničkih i morfoloških studija pokazali su da upravo plućna sarkoidoza predstavlja određene poteškoće za dijagnosticiranje. Prema različitim autorima, samo u 40-45% slučajeva moguće je dijagnosticirati točna dijagnoza sarkoidoza, koja se temelji samo na karakterističnim pritužbama, podacima laboratorijskih i radioloških istraživanja. U drugim slučajevima potrebno je morfološko ispitivanje pomoću endoskopskog ultrazvuka s biopsijom tankom iglom, otvorenom biopsijom pluća.

Relevantnost Granulomatozne bolesti s nastankom specifičnih granuloma uključuju tuberkulozu, sifilis, lepru, rinosklerome, koje imaju specifične kliničke i morfološke znakove koji ih omogućuju razlikovanje od granuloma drugog podrijetla. Istodobno, uzimajući u obzir rezultate dosadašnjeg znanstvenog rada, različite granulomatozne bolesti često imaju slične kliničke i morfološke manifestacije, što uvelike komplicira njihovu diferencijalnu dijagnozu.

Trenutno, od mnogih mogućih granulomatoznih bolesti pluća, glavne pripadaju tuberkulozi i sarkoidozi. Ove bolesti i dalje predstavljaju ozbiljan problem zdravstvo u našem vremenu. Odsutnost patognomonskih znakova niza diseminiranih plućnih bolesti otežava diferencijalnu dijagnozu sarkoidoze. Dijagnostičke pogreške u ovih bolesnika su 75-80%. Osim toga, specifični morfološki ekvivalenti koji odgovaraju različitim kliničkim varijantama sarkoidoze još nisu utvrđeni.

Suvremene epidemiološke studije pokazuju porast incidencije i prevalencije sarkoidoze u cijelom svijetu. Incidencija varira ovisno o dobi, spolu, mjestu stanovanja, etničkim razlikama i rasnim skupinama, u rasponu od 2-5 do 70-80 slučajeva na 100 tisuća stanovnika. Vrhunac incidencije javlja se u drugom ili trećem desetljeću života, a kod žena dolazi do dodatnog porasta incidencije.

Najviše visoka razina incidencija je zabilježena u Švedskoj, Danskoj i među crncima u SAD-u. Manje uobičajeno u Australiji, Španjolskoj, Portugalu, Indiji, Saudijska Arabija, Južna Amerika, jugoistočnoj Aziji i Kini. U Kazahstanu nema službenih statistika o morbiditetu i mortalitetu od sarkoidoze.

Prethodne studije su pokazale da je sarkoidoza povezana s oštećenjem perifernih i visceralnih limfnih čvorova u 100% slučajeva, u 80-86% s oštećenjem pluća, u 65% s oštećenjem slezene i jetre, u 40% s oštećenjem kože , u 30% - mišići mišićno-koštanog sustava, 20% - oči i srce i 19% - kosti, bubrezi, živčani sustav, žlijezde slinovnice.

Cilj i zadatak: proučavati morfološke značajke granuloma u plućnoj sarkoidozi.

Materijal i metode istraživanja. Retrospektivna analiza materijala transtorakalne biopsije 123 bolesnika koji su bili na stacionarno liječenje na odjelu pulmologije za razdoblje 2010.–2016. Svi bolesnici podvrgnuti su općim kliničkim i laboratorijskim pretragama.

Dobiveni materijal plućnog tkiva tijekom torakobiopsije izveden je prema općeprihvaćenoj histološkoj tehnici; parafinski rezovi debljine 4-5 mikrona obojeni su hematoksilinom i eozinom, prema Massonu, i pikrofuksinom prema van Giesonovoj metodi. Procjena utvrđenih patomorfoloških promjena provedena je na kompjutoriziranom kompleksu Leica microsystems pri povećanju od 100, 200 i 400.

Rezultati i rasprava. Od 123 ispitana bolesnika identificiran je 51 slučaj idiopatske intersticijske pneumonije, uključujući 18 bolesnika s idiopatskom plućnom fibrozom, 35 bolesnika s drugim varijantama idiopatske intersticijske pneumonije, 19 s plućnom sarkoidozom u fazi granulomatoze.

U podskupini plućne sarkoidoze bolesnici su bili srednje dobi (48,05±14,86 godina) sa značajnom prevagom žena (84%). U ispitivanoj skupini u 97,5% slučajeva dijagnoza intersticijske bolesti pluća (ILP) nije postavljena prije prijema u bolnicu. U pretkliničkoj fazi glavne pogrešne dijagnoze bile su kronične opstruktivne bolesti pluća - 54%, upala pluća - 21%, plućna tuberkuloza - 16%. U skupini bolesnika sa sarkoidozom obrazac patomorfoloških promjena u plućima određen je kliničkim i morfološkim stadijem bolesti. Najveće poteškoće u morfološkoj provjeri uzrokuje prvi stadij ove bolesti s formiranjem granuloma limfoidnih stanica, kada je potrebno provesti diferencijalnu dijagnozu plućne sarkoidoze s granulomom limfoidnih stanica kod tuberkuloze i nespecifične limfoidne pneumonije. Drugu fazu sarkoidoze karakteriziraju tipičnije promjene s pojavom jasno definiranih granuloma, predstavljenih limfoidnim stanicama i makrofagima; mogu se otkriti pojedinačne divovske stanice tipa Pirogov-Langhans.

Treću fazu karakterizira formiranje mješovitih i višejezgrenih granuloma divovskih stanica, koje karakterizira osebujan raspored jezgri u obliku "raspršenih novčića", ispunjavajući značajan dio citoplazme; granulomi su jasno razgraničeni od međusobno grubim vlaknastim vezivno tkivo ili zona fibroze (slika 1a, b). Stvaranje granuloma duž bronhovaskularnog snopa, plućnih vena, plućnih arterija, u interlobarnoj, segmentnoj i lobarnoj pleuri i duž limfne žile.

Slika 1. Sarkoidoza pluća: a – gigantocelularni granulom s odsutnošću zona nekroze i zonalnim rasporedom stanica, s izraženom limfoidno-makrofagnom reakcijom i prisutnošću gigantskih stanica; b – granulom sa skupinom višejezgrenih divovskih stanica, jezgre su raštrkane, okružene limfoidnom infiltracijom (označeno strelicama); Bojenje: hematoksilin i eozin. UV: b x 400

U završnoj fazi otkrivaju se Schaumannove kalcifikacije koje sadrže soli kalcija i željeza te Hamazaki-Wesebergova tjelešca, žuto-smeđe boje sa svojstvima lipofuscina (slika 2 a, b).

Slika 2. Gigantocelularni granulomi u tkivu limfnog čvora kod sarkoidoze: a – granulomi, područja fibroze i “tijela” Hamazaki-Veseberg"; b – fibroza i Schaumannova tjelešca, petrifikacija (označeno strelicama); Bojenje: hematoksilin i eozin. UV: a, b. x 200

U intersticiju tkiva otkrivaju se polja fibroze i distelektaze, umjerena limfna infiltracija i restrukturiranje krvnih žila s perivaskularnom sklerozom. Stromalne žile su pune krvi, postoje područja krvarenja. Visceralna pleura je zadebljana zbog procesa fibroze.

Zaključci:

Provedena komparativna analiza strukturne promjene kod sarkoidoze omogućuje nam da izvučemo sljedeće zaključke:

1. Kriteriji za morfološku dijagnozu sarkoidoze mogu se smatrati histološkim promjenama u obliku formiranja miješanih i multinuklearnih divovskih staničnih granuloma,
2. Sarkoidne granulome karakterizira osebujan raspored jezgri u obliku "raspršenih novčića", ispunjavajući značajan dio citoplazme.
3. Granulomi su međusobno jasno omeđeni grubim fibroznim vezivnim tkivom ili zonom fibroze.
4. Morfološka verifikacija kliničke dijagnoze od praktične je važnosti u ranom zaustavljanju vrste granulomatoznog procesa, odabiru adekvatnog liječenja i procjeni prognoze bolesti.

Bibliografija:

1. Bakenova R.A., Tusupbekova M.M. Morfološke manifestacije idiopatskih intersticijskih bolesti pluća. // Morfologija i medicina utemeljena na dokazima. - Almaty. – 2011. – br. 3-4. – Str. 68–70.
2. Dvorakovskaya I.V., Ariel B.M. Dijagnoza sarkoidoze. – St. Petersburg, 2005. – 44 str.
3. Kogan E.A., Kornev B.M., Popova E.N. Intersticijske bolesti pluća: praktični vodič. – M.: Litterra, 2007. – 432 str.
4. Mukhin N.A. Intersticijske bolesti pluća. – M.: – 2007 – P. 120–155.
5. Osipenko V.I., Ternovoy S.K., Shekhter A.I., Kogan E.A., Kichigina O.N. „Određivanje stupnja povećanja tlaka u plućnoj cirkulaciji u bolesnika s intersticijskim plućnim bolestima” // Materijali 2. sveruske konferencije nacionalni kongres radijacijske dijagnostike i terapije. – ISNN 1607 0763. – Radiologija – 2008., str. 208.
6. Terpigorev S.A. Sarkoidoza i problemi njezine klasifikacije. // Bilten Ruske akademije medicinskih znanosti, 2012. – br. 5. – P. 30–37.
7. Tusupbekova M.M., Bakenova R.A., Dosmagambetova R.S. Provedba inovativne tehnologije u dijagnostici intersticijske bolesti pluća. // Medicina i ekologija. – 2011. – Broj 4 (61). - Karaganda. – Str. 75–80.
8. Tusupbekova M.M. Pitanja kliničke i morfološke dijagnoze intersticijske bolesti pluća u Kazahstanu. // Klinička medicina Kazahstan. – 2011. – Broj 3,4. – Str. 17.
9. Tusupbekova M.M. Osnove histoloških tehnika i metoda histološkog pregleda obdukcije, kirurške biopsije i pokusnog materijala. Smjernice. KSMU. // 2005. – str. 4–44.
10. Shmelev E.I. Diferencijalna dijagnoza intersticijske bolesti pluća. // Consilium medicum. 2003. – T. 5, br. 4. – P. 176–181.
11. Težak slučaj Hodgkinovog limfoma s diferencijalnom dijagnozom tuberkuloze i sarkoidoze. / Goknar N., Cakir Er., Cakir F.B. et al. // Hematološki izvještaji, 2015. – Svezak 7, Broj: 2. – Str. 5644.

Sarkoidoza (D86), plućna sarkoidoza (D86.0)

pulmologija

opće informacije

Kratki opis

Ministarstvo zdravlja Ruske Federacije
Rusko respiratorno društvo

Dijagnostika i liječenje sarkoidoze(Federalne konsenzusne kliničke smjernice)

DEFINICIJA

Sarkoidoza je sustavan upalna bolest nepoznatog podrijetla, karakteriziran nastankom nekazeoznih granuloma, multisistemskom zahvaćenošću s određenom učestalošću zahvaćenosti različitih organa te aktivacijom T stanica na mjestu granulomatozne upale uz otpuštanje različitih kemokina i citokina, uključujući čimbenik nekroze tumora (TNF). -alfa). Klinički znakovi sarkoidoze su različiti, a nedostatak specifičnih dijagnostičkih testova otežava neinvazivnu dijagnostiku. Varijacije u prezentaciji ove bolesti sugeriraju da sarkoidoza ima više od jednog uzroka, što može pridonijeti različitom kliničkom tijeku (fenotipovima) bolesti.

Klasifikacija

Fenotipovi (posebne varijante tečaja) sarkoidoze
1. Po lokalizaciji
a. Klasična, s prevlašću intratorakalnih (plućnih) lezija
b. S predominacijom ekstrapulmonalnih lezija
c. Generalizirano
2. Prema karakteristikama tečenja
a. S akutnim početkom bolesti (Löfgrenov, Heerfordt-Waldenströmov sindrom, itd.)
b. S početnim kroničnim tijekom.
c. Recidiv.
d. Sarkoidoza u djece mlađe od 6 godina.
e. Sarkoidoza otporna na liječenje.

Trenutno je sarkoidoza prsnog koša podijeljena u 5 faza (od 0 do IV). Ova se klasifikacija koristi u većini inozemnih i nekim domaćim radovima te je uključena u međunarodni ugovor.

Pozornica	Rentgenska slika	Frekvencija pojava
FAZA 0	Na RTG prsnog koša nema promjena.	5%
FAZA I	Limfadenopatija intratorakalnih limfnih čvorova; parenhim pluća nije promijenjen.	50%
ETAPA II	Limfadenopatija intratorakalnih limfnih čvorova; patološke promjene plućni parenhim.	30%
STADIJ III	Patologija plućnog parenhima bez limfadenopatije hilarnih limfnih čvorova.	15%
ETAPA IV	Ireverzibilna plućna fibroza.	20%

Koncept stadija respiratorne sarkoidoze prilično je proizvoljan; rijetko se opaža prijelaz bolesti sekvencijalno iz stadija u stadij. Stadij 0 označava samo odsutnost oštećenja pluća i intratorakalnih limfnih čvorova, ali ne isključuje sarkoidozu druge lokacije. U tom smislu treba razlikovati kliničke i radiološke oblike sarkoidoze: sarkoidoza gornjih limfnih čvorova, sarkoidoza gornjih limfnih čvorova i pluća, sarkoidoza pluća, kao i sarkoidoza dišnog sustava, u kombinaciji s jednom lezijom drugih organa. i generalizirana sarkoidoza. Za opis tijeka bolesti koriste se pojmovi aktivna faza (progresija), faza regresije (spontana ili pod utjecajem liječenja) i faza stabilizacije (stacionarna faza). Komplikacije uključuju stenozu bronha, atelektazu, plućno i plućno-srčano zatajenje. Pneumoskleroza, plućni emfizem, uklj. bulozne, fibrozne promjene korijena.

Za karakterizaciju tijeka bolesti koristi se koncept progresivne, stacionarne (stabilne) i rekurentne sarkoidoze. Prepuštena svom prirodnom tijeku, sarkoidoza može regredirati, ostati stacionarna, napredovati unutar početne faze (forme) ili s prijelazom u sljedeću fazu ili s generalizacijom, te se odvijati u valovima.

U Međunarodna klasifikacija bolesti 10. revizije, sarkoidoza je klasificirana kao bolest krvi, hematopoetskih organa i imunoloških poremećaja:

ICD-10:

D50- DRAZRED 89III. Bolesti krvi, hematopoetskih organa i određeni poremećaji imunološkog sustava

D86 Sarkoidoza
D86.0 Sarkoidoza pluća
D86.1 Sarkoidoza limfnih čvorova.
D86.2 Sarkoidoza pluća sa sarkoidozom limfnih čvorova
D86.3 Sarkoidoza kože
D86.8 Sarkoidoza drugih specificiranih i kombiniranih lokalizacija
Iridociklitis kod sarkoidoze +(H22.1*)
Višestruka paraliza kranijalnih živaca za sarkoidozu +(G53.2*)

Sarkoidoza:
atropatija +(M14.8*)
miokarditis +(I41.8*)
miozitis +(M63.3*)

D86.9 Sarkoidoza, nespecificirana.

Etiologija i patogeneza

MORFOLOGIJA SARKOIDOZE

Morfološki supstrat sarkoidoze je epiteloidnostanični granulom - kompaktna nakupina mononuklearnih fagocita - makrofaga i epiteloidnih stanica, sa ili bez prisustva divovskih višenuklearnih stanica, limfocita i granulocita. Procesi transformacije i diferencijacije stanica regulirani su citokinima - proteinima niske molekularne težine koje proizvode stanice imunološkog sustava.

Češće od drugih organa, sarkoidoza utječe na pluća i intratorakalne limfne čvorove (do 90% slučajeva). Svaki granulom u sarkoidozi prolazi kroz nekoliko faza razvoja: 1) rano - nakupljanje makrofaga, ponekad s primjesom histiocita, limfocita, neutrofila, 2) granulom s nakupljanjem epiteloidnih stanica u središtu i makrofaga duž periferije, 3) epiteloidno-limfocitni granulom 4) pojava divovskih multinuklearnih stanica (najprije stanica "stranog tijela", a zatim Pirogov-Lanhhansovih stanica), 5) rana stanična nekroza u središtu granuloma zbog piknoze jezgri, pojava apoptotička tjelešca, nekroza epitelnih stanica, 6) središnja fibrinoidna, granularna, koagulacijska nekroza, 7) granulom s djelomičnom fibrozom, ponekad podsjeća na amiloid, pri bojenju srebrom otkrivaju se retikulinska vlakna, 8) hijalinizirajući granulom. Međutim, uzorci biopsije gotovo uvijek otkrivaju granulome u različitim stadijima razvoja, a ne postoji podudarnost između kliničkih, radioloških i morfoloških stadija procesa kod sarkoidoze.

Proces organiziranja granuloma počinje s periferije, što im daje jasno definiran, "utisnut" izgled. Domaći autori razlikuju tri faze formiranja granuloma - proliferativni, granulomatozni i fibrozno-hijalinozni. Granulomi kod sarkoidoze obično su manji nego kod tuberkuloze i nisu karakterizirani fuzijom. Kod sarkoidoze, središnja nekroza može se razviti u 35% slučajeva, međutim, obično je točkasta i slabo vidljiva. U tom slučaju, u središtu granuloma može biti nakupljanje staničnog detritusa i nekrotičnih divovskih stanica. Mala nekrobiotička žarišta ili pojedinačne apoptotične stanice ne bi se trebale smatrati fibrozom. U početno stanje stvaranje nekroze, mogu se otkriti neutrofili. Sarkoidni granulomi zacjeljuju ili karakterističnom koncentričnom fibrozom ili kao homogena hijalina tijela. Za razliku od sarkoidoze, tuberkulozni granulomi cijele se u obliku linearnih ili zvjezdastih ožiljaka ili na njihovom mjestu ostaju limfohistiocitne nakupine.

Monociti, tkivni makrofagi i epiteloidne stanice imaju zajedničko podrijetlo i pripadaju mononuklearnom fagocitnom sustavu. Epiteloidne stanice veće su od makrofaga, veličine su im 25-40 µm, imaju središnje ili ekscentrično smještenu jezgru s jezgricama i heterokromatinom. Značajan broj limfocita u plućnom tkivu kod sarkoidoze zastupljen je pretežno T stanicama. Limfociti su obično brojni i jasno vidljivi u histološkim presjecima duž periferije granuloma.

Divovske stanice nastaju spajanjem mononuklearnih fagocita, no njihova je fagocitna aktivnost niska. U početku divovske stanice sadrže nasumično smještene jezgre - stanice tipa "stranog tijela", a zatim se jezgre pomiču prema periferiji, što je karakteristično za Pirogov-Lanhhansove stanice. Ponekad divovske stanice mogu sadržavati inkluzije u citoplazmi, kao što su asteroidna tijela, Schaumannova tijela ili kristaloidne strukture.

Asteroidne inkluzije također se nalaze u citoplazmi divovskih stanica kod raznih granulomatoza. U sarkoidnim granulomima otkrivaju se u 2-9% bolesnika. Hamazaki-Wesenbergova tjelešca nalaze se i kod sarkoidoze. Ta se tijela nalaze u granulomima, u područjima perifernih sinusa limfnih čvorova unutar divovskih stanica i izvanstanično. Također se nazivaju žuta ili spiralna tijela. To su ovalne, okrugle ili izdužene strukture veličine 0,5-0,8 mikrona, koje sadrže lipofuscin. Prorezne (igličaste) kristaloidne strukture, koje su kristali kolesterola, pojavljuju se u više od 17% bolesnika sa sarkoidozom. I kod sarkoidoze je opisana prisutnost centrosfera – definiranih nakupina vakuola u citoplazmi divovskih stanica. Kada se boje hematoksilinom i eozinom, te strukture mogu nalikovati gljivama.

Pri pregledu bioptičkih uzoraka bronha i pluća u granulomatoznim bolestima u pravilu se otkriva diseminirana lezija s vaskulitisom, perivaskulitisom i peribronhitisom; granulomi su najčešće lokalizirani u interalveolarnim septama; ponekad je dijagnoza komplicirana razvojem fibroze. Granulomatozne lezije bronha i bronhiola u sarkoidozi su česte i opisane su u 15-55% bolesnika. U ovom slučaju, sluznica bronha možda neće biti promijenjena, u nizu opažanja dolazi do zgušnjavanja, edema i hiperemije. Bronhobiopsija potvrđuje prisutnost granuloma u stijenci bronha u 44% s nepromijenjenom sluznicom i u 82% s endoskopski vidljivim promjenama. Granulomatozne lezije bronha mogu dovesti do bronhokonstrikcije s naknadnim razvojem atelektaze. Bronhokonstrikcija također može biti povezana s razvojem fibroze i, izuzetno rijetko, sa kompresijom bronha povećanim limfnim čvorovima.

Vaskularna zahvaćenost plućne cirkulacije čest je nalaz; incidencija granulomatoznog angiitisa može doseći 69%. U nekim opažanjima, pojava granuloma u stijenci žile posljedica je rasta granuloma iz perivaskularnog plućnog tkiva, ali u većini slučajeva granulomi se početno stvaraju u stijenci žile. U rijetkim slučajevima, sarkoidni granulomi nalaze se u intimi žile.
Smatra se da razvoj alveolitisa prethodi nastanku granuloma. Alveolitis u sarkoidozi karakterizira prisutnost upalne infiltracije u intersticiju pluća, pri čemu 90% staničnog sastava predstavljaju limfociti.

ETIOLOGIJA SARKOIDOZE
Niti jedna smjernica trenutno ne daje precizne informacije o etiologiji ove bolesti, ograničavajući ih na niz hipoteza.

Hipoteze vezane uz infektivne čimbenike. Čimbenik infekcije kod sarkoidoze smatra se okidačem: stalna antigenska stimulacija može dovesti do disregulacije proizvodnje citokina kod genetski predisponirane osobe. Na temelju rezultata studija objavljenih diljem svijeta, okidači sarkoidoze mogu uključivati:
- miokobakterije (klasični i filtrabilni oblici)
- Chlamydophila pneumoniae ;
- Borrelia burgdorferi- uzročnik lajmske bolesti;
- Propionibacterium acnes komenzalne bakterije kože i crijeva zdrava osoba;
- određene vrste virusa: hepatitis C virus, herpes virus, JC virus (John Cunningham).
Značaj teorije okidača potvrđuje mogućnost prijenosa sarkoidoze sa životinje na životinju u pokusima, tijekom transplantacije organa kod ljudi

Ekološke hipoteze. Udisanje metalne prašine ili dima može izazvati granulomatozne promjene u plućima, slične sarkoidozi. Prašina aluminija, barija, berilija, kobalta, bakra, zlata, rijetkih zemnih metala (lantanida), titana i cirkonija ima sposobnost stimuliranja stvaranja granuloma. Međunarodna studija ACCESS otkrila je povećani rizik od sarkoidoze kod ljudi zaposlenih u industrijama izloženim organskoj prašini, osobito kod onih s bijelom kožom. Povećan rizik od sarkoidoze zabilježen je kod radnika koji su radili s građevinskim i vrtlarskim materijalom, kao i među učiteljima. Rizik od sarkoidoze također je bio veći među ljudima koji su radili u kontaktu s djecom. Postoje izolirane studije koje povezuju sarkoidozu s udisanjem praha tonera. Američki istraživači su primijetili da postoje prilično uvjerljive studije koje pokazuju da su poljoprivredna prašina, plijesan, rad u vatri i vojna služba povezani s kontaktom s miješanom prašinom i dimom čimbenici rizika za razvoj sarkoidoze.

Pušenje kod sarkoidoze ima dva različita učinka. Općenito, sarkoidoza je bila značajno rjeđa među pušačima, ali su pušači sa sarkoidozom imali više niske vrijednosti respiratorne funkcije, intersticijske promjene bile su češće, a razina neutrofila u BAL tekućini bila je viša. Kod teških pušača dijagnoza se postavlja kasno jer je sarkoidoza skrivena drugim simptomima.

Hipoteze vezane uz nasljedstvo. Preduvjeti za moguću nasljednu sklonost sarkoidozi uključuju obiteljske slučajeve ove bolesti, od kojih je prvi opisan u Njemačkoj kod dvije sestre 1923. godine. Članovi obitelji pacijenata sa sarkoidozom imaju nekoliko puta veći rizik veća je vjerojatnost da će razviti sarkoidozu nego drugi ljudi u istoj populaciji. Multicentrično istraživanje ACCESS (A Case-Control Etiology Study of Sarcoidosis) pokazalo je da je među rodbinom u prvoj i drugoj koljenici bolesnika sa sarkoidozom rizik od bolesti znatno veći nego u općoj populaciji. U Sjedinjenim Državama obiteljska sarkoidoza javlja se u 17% slučajeva među Afroamerikancima i 6% među bijelcima. Fenomen obiteljske sarkoidoze dopušta prisutnost specifičnih genetskih uzroka.

Najvjerojatniji nasljedni čimbenici su:
- kromosomski lokusi odgovorni za leukocitne antigene ljudskog glavnog histokompatibilnog kompleksa (HLA);
- polimorfizam gena faktora tumorske nekroze - TNF-alfa;
- polimorfizam gena za antiotenzin-konvertirajući enzim (ACE);
- polimorfizam gena za receptor vitamina D (VDR);
- drugi geni (još uvijek postoje zasebne publikacije).

Uloga makrofaga i limfocita, ključnih citokina. Osnova imunopatogeneze plućne sarkoidoze je reakcija preosjetljivosti odgođenog tipa (DTH). Ova vrsta imunološke upale predstavlja efektorsku fazu specifičnog staničnog odgovora. Klasična HNL reakcija uključuje sljedeće procese imunoreaktivnosti: aktivaciju vaskularnog endotela citokinima, regrutiranje monocita i limfocita iz krvotoka i tkiva na mjesto HNL, aktivaciju funkcija alveolarnih makrofaga limfokinima, eliminaciju uzročnog antigena. te oštećenje tkiva produktima izlučivanja aktiviranih makrofaga i limfocita. Najčešći efektorni organ upale kod sarkoidoze su pluća; mogu se uočiti i lezije kože, srca, jetre, očiju i drugih unutarnjih organa.

U akutnoj fazi razvoja HNL-a, antigen koji perzistira u tijelu i teško ga je uništiti potiče izlučivanje IL-12 od strane makrofaga. Aktivacija limfocita T pomoću ovog citokina dovodi do supresije funkcije Th2 limfocita koja luči citokine i do povećanog lučenja IFN-γ, TNF-α, IL-3, GM-CSF od strane Th1 limfocita, koji aktiviraju makrofage/monocite, doprinoseći ne samo na poticanje njihove proizvodnje, već i na njihovu migraciju iz krvotoka do mjesta upale. Neuspjeh u uklanjanju antigenskog podražaja uzrokuje diferencijaciju makrofaga u epitelne stanice koje luče TNF-α. Naknadno se neke epiteloidne stanice stapaju u višejezgrene divovske stanice.
Granulomatozni tip upale, koji se temelji na HNL reakciji, karakterizira aktivacija T pomoćnih stanica tipa 1. Jedan od ključnih citokina za indukciju staničnog imunološkog odgovora u plućima je IL-12. Interakcija IL-12 sa specifičnim receptorima na površinskoj membrani limfocita dovodi do aktivacije sinteze g-INF i razvoja klona Th1 stanica.

Progresivni tijek sarkoidoze karakteriziraju sljedeći pokazatelji:

1. Visoke razine kemokina u BALF-u iu supernatantima BALF stanica - CXC kemokini (MIP-1, MCP-1, RANTES), kao i CC kemokin - IL-8. Ti su kemokini odgovorni za regrutiranje upalnih efektorskih stanica u plućno tkivo.
2. Povećane razine ekspresije IL-2 i INF-g, kao i CXCR3, CCR5, IL-12R, IL-18R od strane CD4+ limfocita BALF-a.
3. Najveću prognostičku vrijednost ima razina sinteze TNF-a od strane alveolarnih makrofaga. Koristeći ovaj kriterij, moguće je identificirati skupinu pacijenata kod kojih će bolest napredovati u bliskoj budućnosti i može ući u fazu formiranja pneumofibroze.

Epidemiologija

EPIDEMIOLOGIJA SARKOIDOZE

Otkrivanje sarkoidoze usko je povezano s razinom znanja liječnika o znakovima ove bolesti, budući da se sarkoidoza smatra „velikim imitatorom“. Intratorakalni oblici bolesti najčešće se otkrivaju tijekom fluorografskog i radiografskog pregleda, nakon čega se pacijent odmah šalje ftizijatru (kako bi se isključila tuberkuloza) i / ili pulmologu radi daljnjeg pregleda i promatranja. Kada se javljaju s tegobama, najčešće se otkrivaju zglobne, kožne, očne, neurološke (druge lokalizacije - rjeđe) manifestacije sarkoidoze. Proces dijagnosticiranja sarkoidoze daleko je od savršenog, a do 2003. godine, kada su svi bolesnici sa sarkoidozom bili pod nadzorom ftizijatara, svaki treći bolesnik bio je podvrgnut probnoj antituberkuloznoj terapiji i gotovo svi su primali preventivnu terapiju izoniazidom. Trenutno je ova praksa prepoznata kao iracionalna.

Morbiditet sarkoidoza u Rusiji nije dovoljno proučena, prema dostupnim publikacijama, kreće se od 2 do 7 na 100 tisuća odrasle populacije.

Prevalencija sarkoidoza u Rusiji varira od 22 do 47 na 100 tisuća odrasle populacije i ovisi o dostupnosti centara i stručnjaka. U Kazanu 2002. godine proveden je prvi aktivni probir ovih pacijenata, prevalencija je bila 64,4 na 100 000. Prevalencija sarkoidoze među Afroamerikancima doseže 100 na 100 tisuća, u skandinavskim zemljama - 40-70 na 100 tisuća stanovnika, iu Koreji, Kini, afričkim zemljama, Australiji - sarkoidoza je rijetka. Postoje etničke karakteristike manifestacije bolesti - česte kožne lezije među crnim pacijentima, visoka prevalencija srčane sarkoidoze i neurosarkoidoze - u Japanu. Prevalencija obiteljske sarkoidoze bila je 1,7% u Velikoj Britaniji, 9,6% u Irskoj i do 14% u drugim zemljama, 3,6% u Finskoj i 4,3% u Japanu. Najveći rizik od razvoja sarkoidoze utvrđen je kod braće i sestara, zatim slijede stričevi, zatim bake i djedovi, pa roditelji. U Tatarstanu je slučajeva obiteljske sarkoidoze bilo 3%.

Smrtni ishodi sarkoidoze u Rusiji su relativno rijetki - od 0,3% svih promatranih do 7,4% kroničnih bolesnika. Uzrok im je uglavnom zatajivanje plućnog srca, neurosarkoidoza, kardijalna sarkoidoza, a tijekom imunosupresivne terapije - kao posljedica pridodane nespecifične infekcije i tuberkuloze. Smrtnost od sarkoidoze nije veća od 5-8%. U SAD-u stopa smrtnosti od sarkoidoze iznosi 0,16-0,25 na 100 tisuća odraslih osoba. Smrtnost od sarkoidoze u referentnim uzorcima doseže 4,8%, što je više od 10 puta nego u uzorku populacije (0,5%). U referentnom uzorku kortikosteroidi su propisivani 7 puta češće nego u populacijskom uzorku, a ovaj faktor je imao visok stupanj korelacije sa mortalitetom. To je dovelo do zaključka da prekomjerna uporaba steroida u sarkoidozi može nepovoljno utjecati na prognozu ove bolesti.

Dijagnostika

KLINIČKA DIJAGNOZA

Povijest (izloženost čimbenicima okoliš i zanimanja, simptomi)
Sistematski pregled
Pregledna rendgenska snimka organa prsnog koša u frontalnoj i bočnoj projekciji
RCT organa prsnog koša
Ispitivanje respiratorne funkcije: spirometrija i DLco
Klinička analiza krv: bijela krv, crvena krv, trombociti
Sadržaj krvnog seruma: kalcij, jetreni enzimi (ALAT, AST, ALP), kreatinin, urea dušik u krvi
Opća analiza urin
EKG (holter monitoring ako je indiciran)
Pregled kod oftalmologa
Tuberkulinski kožni testovi

Prikupljanje anamneze, pritužbe. Bolesnici s akutnom sarkoidozom najslikovitije opisuju svoje stanje: Löfgrenov sindrom, koji se lako prepoznaje na temelju akutne vrućice, nodoznog eritema, akutnog artritisa gležnjeva i bilateralne hilarne limfadenopatije, jasno vidljive na izravnoj i lateralnoj običnoj radiografiji prsnog koša.

Slabost. Učestalost umora i iscrpljenosti varira od 30% do 80% ovisno o dobi, spolu, rasi i ne mora imati izravnu korelaciju s oštećenjem pojedinih organa uključenih u granulomatozni proces.

Bol i nelagoda u prsima su česti i neobjašnjivi simptomi. Bol u prsima kod sarkoidoze nema izravnu vezu s prirodom i opsegom promjena otkrivenih čak ni na RCT. Pacijenti često primjećuju nelagodu u leđima, peckanje u interskapularnom području i težinu u prsima tijekom cijelog aktivnog razdoblja bolesti. Bolovi mogu biti lokalizirani u kostima, mišićima, zglobovima i nemaju karakteristične znakove.

dispneja može imati razni razlozi- plućnog, središnjeg, metaboličkog i srčanog podrijetla. Najčešće je to znak sve većih restriktivnih poremećaja i smanjenja difuzijske sposobnosti pluća. Kod detaljiziranja tegobe pacijent obično okarakterizira nedostatak zraka kao osjećaj nedostatka zraka, a liječnik precizira radi li se o inspiratornoj, ekspiratornoj ili miješanoj.

Kašalj kod sarkoidoze je obično suha. Kad su intratorakalni limfni čvorovi povećani, to može biti uzrokovano kompartment sindromom. Istodobno, u kasnijim stadijima, kašalj je posljedica opsežnih intersticijskih promjena u plućima, a relativno rijetko - posljedica oštećenja pleure.

Vrućica- karakteristično za akutni tijek Löfgrenovog sindroma ili Heerfordt-Waldenströmovog sindroma - “uveoparotidna groznica”, kada bolesnik uz vrućicu ima povećane parotidne limfne čvorove, prednji uveitis i paralizu facijalnog živca (Bellova paraliza). Učestalost vrućice kod sarkoidoze varira od 21% do 56%.

Zglobni sindrom najizraženiji kod Löfgrenova sindroma, ali se može javiti i kao samostalan simptom. Bol i oticanje mogu se pojaviti u gležnjevima, prstima na rukama i nogama, a rjeđe u drugim zglobovima, uključujući kralježnicu. Zglobni sindrom dijelimo na akutni, koji može proći bez posljedica, i kronični, koji dovodi do deformacije zglobova.

Smanjena vidna oštrina i/ili zamagljen vid- mogu biti važni znakovi sarkoidnog uveitisa, koji zahtijeva obvezni oftalmološki pregled i aktivno liječenje.

Neugodne senzacije iz srca palpitacije ili bradikardija, osjećaj nepravilnosti - mogu biti znak oštećenja srca od sarkoidoze, što je jedna od najozbiljnijih manifestacija ove bolesti koja dovodi do iznenadne srčane smrti. Prema kliničkim manifestacijama sarkoidoze kardiovaskularnog sustava razlikuju se tri glavna sindroma: bolni (kardijalgični), aritmijski (manifestacije poremećaja ritma i provođenja) i sindrom cirkulacijskog zatajenja. Također su opisane infarktne ​​i miokardijalne varijante tijeka srčane sarkoidoze. Dijagnoza srčane sarkoidoze temelji se na rezultatima instrumentalnih pregleda i, ako je moguće, biopsije.

Neurološke tegobe raznolik. Bellova paraliza, jednostrana paraliza facijalnog živca, smatra se patognomoničnom za sarkoidozu, što se smatra znakom povoljne prognoze. Cerebralni poremećaji manifestiraju se u uznapredovalim stadijima sarkoidoze, budući da neurosarcoidoza može biti asimptomatska dosta dugo. Tegobe su nespecifične: osjećaj težine u okcipitalna regija, smanjeno pamćenje trenutnih događaja, glavobolje koje se povećavaju tijekom vremena, meningealni simptomi bez vrućice, umjerena pareza udova. Kod sarkoidoze s "volumetrijskim" oštećenjem mozga razvijaju se epileptiformni napadaji i mentalne promjene. Bilo je slučajeva početka nalik moždanom udaru praćenog teškim neurološkim poremećajima. Volumen neuroloških određen je smrću nervne ćelije i uništavanje interneuronskih veza između preživjelih neurona.

Inspekcija je kritičan aspekt dijagnoze sarkoidoze, budući da je koža često zahvaćena i može se napraviti biopsija. Nodozni eritem je važan, ali nespecifičan znak, njegova biopsija nema dijagnostičku vrijednost. Za sarkoidozu su specifični noduli, plakovi, makulopapularne promjene, lupus pernio, cikatricijalna sarkoidoza. Manifestacije kožne sarkoidoze vjerojatno će se pojaviti na područjima kože gdje su strana tijela možda ušla (ožiljci, ožiljci, tetovaže itd.). Detekcija kožnih promjena i njihov histološki pregled ponekad mogu izbjeći endoskopske ili otvorene dijagnostičke operacije. Otkrivanje povećanih žlijezde slinovnice(zaušnjaci) ima veliki klinički značaj sa sarkoidozom u mlađe djece.

Sistematski pregled možda neće otkriti plućnu patologiju čak i s izraženim promjenama na rendgenskim snimkama prsnog koša. Palpacijom se mogu otkriti bezbolni, pomični, povećani periferni limfni čvorovi (obično cervikalni i ingvinalni), kao i potkožne kvržice - Darier-Roussy sarkoidi. Steto-akustične promjene javljaju se u otprilike 20% bolesnika sa sarkoidozom. Važno je procijeniti veličinu jetre i slezene. Očigledni klinički znakovi respiratornog zatajenja otkriveni su kod sarkoidoze dišnih organa relativno rijetko, u pravilu, u slučaju razvoja izraženih pneumosklerotskih promjena i IV stupnja.

Oštećenje organa i sustava kod sarkoidoze

Oštećenje pluća kod sarkoidoze je najčešći, njegove manifestacije temelj su ovih preporuka.

Promjene na koži kod sarkoidoze javljaju se s učestalošću od 25% do 56%. Promjene na koži kod sarkoidoze mogu se podijeliti na reaktivne - nodozni eritem, koji se javlja tijekom akutne i pod akutni tijek bolesti, kao i sama sarkoidoza kože specifični su polimorfni poremećaji koji se teško vizualno prepoznaju i zahtijevaju biopsiju.
nodozni eritem ( Eritem nodosum ) je vaskulitis s primarnim destruktivno-proliferativnim oštećenjem arteriola, kapilara i venula. U dermisu se opaža perivaskularna histiocitna infiltracija. Primjećuju se znakovi septalnog panikulitisa. Pregrade potkožnog masnog tkiva zadebljali i infiltrirani upalnim stanicama koje se protežu do periseptalnih područja masnih lobula. Zadebljanje septuma uzrokovano je edemom, krvarenjem i infiltracijom neutrofila. Histopatološki marker nodoznog eritema je prisutnost takozvanih Miescherovih radijalnih granuloma - vrste necrobiosis lipoidica - koji se sastoje od dobro definiranih nodularnih nakupina malih histiocita radijalno raspoređenih oko središnjeg rascjepa. Nodozni eritem ne sadrži sarkoidne granulome, biopsija njegovih elemenata nema dijagnostički značaj. U sarkoidozi se nodozni eritem često manifestira kao dio Löfgrenovog sindroma, što ga čini preporučljivim provođenje izravne obične radiografije u frontalnim i bočnim projekcijama za prepoznavanje ili isključivanje hilarne limfadenopatije.
Tipično, čvorovi nodozuma eritema spontano se povlače unutar nekoliko tjedana, a često su dovoljan tretman dovoljan odmor i ležanje u krevetu. Aspirin, nesteroidni protuupalni lijekovi i kalijev jodid pomažu u ublažavanju boli i rješavanju sindroma. Sistemski kortikosteroidi mogu brzo eliminirati manifestacije nodoznog eritema. Ne treba zaboraviti na visoku vjerojatnost spontane remisije sarkoidoze, a sam eritem nodosum nije indikacija za propisivanje SCS za sarkoidozu.

Sarkoidoza kože javlja se s učestalošću od 10-30% ili gotovo kod svakog 3. bolesnika sa sistemskom sarkoidozom, zbog čega je temeljit pregled vrlo važan koža pacijent sa sarkoidozom. Oštećenja kože mogu biti prva uočljiva manifestacija bolesti. Za sarkoidozu su specifični noduli, plakovi, makulopapularne promjene, lupus pernio, cikatricijalna sarkoidoza. Rijetke manifestacije uključuju lihenoidne, psorijaziformne, čireve, angiolupoidne, ihtiozu, alopeciju, hipopigmentirane makule, lezije noktiju i supkutanu sarkoidozu. Sarkoidoza se može manifestirati i kao prstenasti, indurativni plakovi - granuloma annulare. Razlikuju se sljedeći oblici kožne sarkoidoze: klinički tipični - Beckov kožni sarkoid - velikonodularni, malonodularni i difuzno-infiltrativni; lupus pernio Besnier-Thenesson, Broca-Pautrier angiolupoid; subkutani Darrieus-Roussy sarkoidi i atipični oblici - točkasti, lihenoidni, sarkoidi slični psorijazi, kao i mješoviti oblici- malonodularni i velikonodularni, malonodularni i subkutani, malonodularni i angiolupoidni, difuznoinfiltrirajući i subkutani.
Sarkoidozni plakovi obično lokalizirani simetrično na koži trupa, stražnjice, udova i lica, bezbolni su, jasno definirani, uzdignuta područja kožne zbijenosti ljubičasto-plavkaste boje po periferiji i atrofična, blijeđa u središtu. Plakovi su jedna od sustavnih manifestacija kronične sarkoidoze, u kombinaciji sa splenomegalijom, oštećenjem pluća i perifernih limfnih čvorova, traju dugo i zahtijevaju liječenje. Histološki pregled plaka ima visoku dijagnostičku vrijednost.
Histološka slika sarkoidoze kože najčešće je karakterizirana prisutnošću "golog" granuloma epitelnih stanica, odnosno bez upalne reakcije oko i unutar granuloma, bez kazeacije (može doći do fibrinoidne nekroze); prisutnost različitog broja divovskih stanica tipa Pirogov-Langhans i vrste stranih tijela; nepromijenjen ili atrofičan epidermis. Svi ovi znakovi koriste se u diferencijalnoj dijagnozi kožne sarkoidoze i tuberkuloznog lupusa.
Lupus pernio (Lupus pernio) - kronične lezije kože nosa, obraza, ušiju i prstiju. Najtipičnije promjene na koži nosa, obraza i ušima, rjeđe - na čelu, udovima i stražnjici, uzrokuju ozbiljne kozmetičke nedostatke i time uzrokuju značajnu psihičku patnju pacijenata. Zahvaćena područja kože su zadebljana i obojena crveno, ljubičasto ili ljubičasto zbog velikog broja krvnih žila u području promjene. Bolest je kronična, obično s recidivima zimsko vrijeme. Lupus pernio, u pravilu, jedna je od komponenti kronične sistemske sarkoidoze s oštećenjem pluća, kostiju i očiju, ne prolazi spontano, često je rezistentan na terapijske i kirurške intervencije, te se može koristiti kao biljeg. učinkovitosti liječenja sistemske sarkoidoze.
Akutna kožna sarkoidoza obično prolazi spontano, dok kronična kožna sarkoidoza uzrokuje estetska oštećenja i zahtijeva liječenje. Lokalna primjena GCS u obliku masti, krema i intradermalnih injekcija triamsinolon acetonida (3-10 mg/ml) učinkovita je za ograničene lezije kože bez izraženih sustavnih manifestacija, kada se sistemski GCS ne koriste ili se njihova doza mora smanjiti. Teške kožne lezije i generalizirana sarkoidoza koja zahvaća kožu indikacije su za sustavnu terapiju, uključujući sistemske steroide, metotreksat i antimalarike.

Oštećenje organa vida kod sarkoidoze smatraju se najopasnijim, zahtijevaju pozornost liječnika i liječenje, budući da neadekvatna procjena stanja i nepravodobno propisana terapija mogu dovesti do značajnog smanjenja, pa čak i gubitka vida. Oči su zahvaćene sarkoidozom u otprilike 25-36% slučajeva. Njih 75% ima prednji uveitis, 25-35% ima stražnji uveitis. Postoje lezije konjunktive, bjeloočnice i irisa. Oštećenje oka zahtijeva aktivnu terapiju, lokalnu i sustavnu. Neliječene lezije oka mogu dovesti do sljepoće. Sarkoidoza je mogući uzrok dugotrajnih upalnih procesa u vaskularnom traktu očiju. 1,3-7,6% bolesnika s kroničnim uveitisom i uveoretinitisom ima sarkoidnu etiologiju. 13,8% kroničnog granulomatoznog uveitisa je sarkoid. Kod sarkoidoze oka 80% ima sistemske poremećaje (parotidne i submandibularne žlijezde, limfni čvorovi korijena pluća, patologija koštanog sustava, jetre, slezene, kože i sluznice). Uveitis je sastavni dio Heerfordt-Waldenströmovog sindroma ili “uveoparotidne groznice”, karakteristične za sarkoidozu, kada bolesnik uz vrućicu ima povećane parotidne limfne čvorove, prednji uveitis i paralizu lica (Bell-ova paraliza).
Kada se otkrije uveitis bilo koje prirode, potrebno je dugotrajno praćenje bolesnika, budući da se sustavna sarkoidoza može otkriti tijekom sljedećih 11 godina. Osim toga, ako je uveitis prethodio dijagnozi sarkoidoze 1 godinu ili više, sarkoidozu treba smatrati kroničnom. Pacijentima sa sarkoidozom savjetuje se godišnji pregled kod oftalmologa s određivanjem oštrine vida i pregledom s procjepnom svjetiljkom. Djecu mlađu od 5 godina karakterizira klinički trijas uveitisa, kožnih lezija i artritisa. Zahvaćen sarkoidozom optički živac Rijetko je, ali je indikacija za dugotrajno liječenje kortikosteroidima.

Sarkoidoza perifernih limfnih čvorova (LN), dostupna palpacija javlja se kod svakog četvrtog bolesnika. Češće, proces uključuje stražnje i prednje cervikalne limfne čvorove, supraklavikularne, ulne, aksilarne i ingvinalne. Limfni čvorovi su gusto elastični, ne omekšavaju se i ne formiraju fistule. Pojava sarkoidoze u perifernim limfnim čvorovima ili njihovo uključivanje u proces je loš prognostički znak. Tijek bolesti u ovom slučaju može se ponavljati. Histološki pregled uklonjenog limfnog čvora i otkrivanje granuloma epitelnih stanica u njemu zahtijeva usporedbu s klinikom i oštećenjem drugih organa za diferencijalnu dijagnozu sarkoidoze i sarkoidne reakcije.

Oštećenje slezene kod sarkoidoze. Kod sarkoidoze se javlja splenomegalija - povećanje slezene i hipersplenizam - povećanje slezene s povećanjem broja staničnih elemenata u koštanoj srži i smanjenjem oblikovanih elemenata u perifernoj krvi (crvenih krvnih stanica, leukocita ili trombociti). Učestalost zahvaćenosti slezene varira od 10% do 40%. Promjene se otkrivaju ultrazvukom, MRI i CT studijama i osnova su za diferencijalnu dijagnozu s neoplastičnim i zaraznim bolestima. Promjene u slezeni imaju karakter žarišta ili žarišta, povećava se veličina organa (homogena splenomegalija).
Splenomegalija se klinički može manifestirati abdominalnom nelagodom i bolom. Sistemski učinci mogu uključivati ​​trombocitopeniju s purpurom i agranulocitozu. Sarkoidoza može zahvatiti slezenu i kosti lubanje bez intratorakalne patologije; slučajevi splenomegalije i hipersplenizma opisani su u bolesnika sa sarkoidozom više organa.
Biopsija slezene iglom (informativnost doseže 83%) pod kontrolom računalne tomografije ili ultrazvučnog snimanja je teška ako je veličina promijenjenih područja mala. Može biti opasno ako se lezija nalazi blizu hiluma ili je lokalizirana na periferiji. U slučaju masivne splenomegalije s izraženim sustavnim manifestacijama, izvodi se splenektomija. Ponekad splenektomija ima povoljan učinak na tijek sarkoidoze. Lezije slezene kod sarkoidoze najčešće su osjetljive na liječenje SCS-om.

Sarkoidoza hematopoetskog sustava. Granulomi su neuobičajen nalaz u biopsiji koštane srži i mogu biti povezani s širok raspon infektivni i neinfektivni poremećaji. U tom kontekstu, sarkoidoza je najvjerojatniji uzrok granuloma u koštanoj srži. Granulomi mogu nastati i sekundarno, uzrokovani uzimanjem lijekova (toksična mijelopatija), kao i kod mijelopatije uzrokovane HIV infekcijom. U tim slučajevima granulomi su mali, povezani s osnovnom bolešću i teško ih je prepoznati. Za identifikaciju mikroorganizama potrebno je posebno bojenje. Fibrinski prstenasti granulomi (granulomi nalik vrećici) tipični su za Q groznicu, ali se mogu pojaviti u reaktivnim stanjima, nakon terapija lijekovima a tijekom drugog zarazne bolesti, kao što je lajmska bolest. Jedna od manifestacija nekazeoznih granuloma koštane srži može biti vrućica nepoznatog podrijetla u kombinaciji s limfopenijom. Najčešće se oštećenje hematopoetskog sustava otkriva kod sarkoidoze više organa.

Oštećenje bubrega sa sarkoidozom se javlja u 15-30% bolesnika. Raspon kliničkih znakova zbog zahvaćenosti bubrega kod sarkoidoze prilično je širok - od subkliničke proteinurije do teškog nefrotskog sindroma, tubulointersticijskih poremećaja i zatajenje bubrega. Oštećenje bubrega kod sarkoidoze uzrokovano je promjenama zbog stvaranja granuloma i nespecifičnih reakcija sličnih sarkoidu, uključujući poremećaje neravnoteža elektrolita a prije svega poremećaji metabolizma kalcija. Granulomi u bubrezima najčešće su lokalizirani u korteksu.
Važan doprinos razvoju nefropatije kod sarkoidoze daju poremećaji metabolizma kalcija, hiperkalcemija i hiperkalciurija. Kalcijska nefrolitijaza se otkriva u 10-15% bolesnika sa sarkoidozom; u nekih bolesnika kalcifikacije nestaju kada se metabolizam kalcija normalizira.
Treba imati na umu da otkrivanje granuloma epitelnih stanica u bubrezima samo po sebi ne potvrđuje konačnu dijagnozu sarkoidoze, budući da se može pojaviti i kod drugih bolesti, na primjer, infekcija, nefropatije izazvane lijekovima i reumatskih bolesti.

Oštećenje mišićno-koštanog sustava kod sarkoidoze se često javlja, prvenstveno u obliku zglobnog sindroma, dok se lezije kostiju i mišića dijagnosticiraju znatno rjeđe.
Oštećenje zglobova kod sarkoidoze se ubraja u kompleks simptoma Löfgrenovog sindroma. Učestalost zglobnog sindroma u akutnoj sarkoidozi doseže 88%. Najčešće je artritis lokaliziran u gležnjevima, koljenima i laktovima, a artritis je često praćen nodoznim eritemom. Kliničke manifestacije nestaju unutar nekoliko tjedana, kronične ili erozivne promjene su izuzetno rijetke i uvijek su praćene sustavnim manifestacijama sarkoidoze. Reumatske manifestacije sarkoidoze, zajedno s artritisom, mogu biti praćene oticanjem mekih tkiva uz zglob, tenosinovitisom, daktilitisom, oštećenjem kostiju i miopatijom. Postoje 2 tipa artritisa, koji se međusobno razlikuju klinički tijek i prognoza. Akutni artritis kod sarkoidoze često prolazi spontano i bez posljedica. Kronični artritis, iako rjeđi, može napredovati i uzrokovati deformacije zglobova. U tom slučaju dolazi do proliferativnih i upalnih promjena u sinoviji, a nekazeozni granulomi javljaju se u polovice bolesnika. Diferencijalna dijagnoza najčešće se provodi s reumatoidnim artritisom.
Sarkoidoza kostiju javlja se s različitom učestalošću u različitim zemljama - od 1% do 39%. Najčešći je asimptomatski cistoidni osteitis malih kostiju šaka i stopala. Litične lezije bile su rijetke, lokalizirane na tijelima kralješaka, dugim kostima, zdjelici i lopatici, a obično su bile praćene visceralnim lezijama. U dijagnozi su informativni radiografija, X-ray CT, MRI, PET, radioizotopsko skeniranje, ali samo biopsija kosti nam omogućuje pouzdano govoriti o prisutnosti granulomatoze. Oštećenje kostiju prstiju očituje se koštanim cistama završnih falangi i distrofijom noktiju; najčešće je ova kombinacija znak kronične sarkoidoze. Scintigrafska slika je slična više metastaza u kostima.
Oštećenje kostiju lubanje Rijetko je i manifestira se kao cistaste formacije donje čeljusti, izuzetno rijetko - u obliku razaranja kostiju lubanje.
Lezije kralježnice manifestira se bolovima u leđima, litičkim i destruktivne promjene kralježaka, može nalikovati ankilozantnom spondilitisu.
Sarkoidoza mišića očituje se stvaranjem čvorova, granulomatoznim miozitisom i miopatijom. Dijagnoza se potvrđuje elektromiografijom. Biopsija mišića otkriva prisutnost infiltracije mononuklearnih stanica sa stvaranjem nekazeoznih granuloma.

Sarkoidoza ENT organa i usne šupljine čini 10-15% slučajeva sarkoidoze.
Sinonazalna sarkoidoza javlja se češće od drugih lokalizacija sarkoidoze u ORL organima. Oštećenje nosa i paranazalnih sinusa kod sarkoidoze javlja se u 1-4% slučajeva. Sarkoidoza nosa očituje se nespecifičnim simptomima: začepljenost nosa, rinoreja, stvaranje krusta na sluznici, krvarenje iz nosa, bol u nosu i oslabljen osjet mirisa. Endoskopski pregled sluznice nosa najčešće otkriva sliku kroničnog rinosinuitisa s čvorovima na septumu i/ili nosnim školjkama, uz stvaranje krusta, mogu se otkriti mali sarkoidni noduli. Najtipičnija lokalizacija promjena na sluznici je nosna pregrada i gornje nosne školjke. U rijetkim slučajevima, kod sarkoidoze, opaža se destrukcija nosnog septuma, sinusa i nepca, što stvara ozbiljne diferencijalne dijagnostičke probleme i zahtijeva obaveznu histološku provjeru dijagnoze.
Sarkoidoza tonzila javlja se kao manifestacija generalizirane sarkoidoze, mnogo rjeđe kao neovisna patologija. Može se manifestirati kao asimptomatsko jednostrano ili obostrano povećanje nepčanih tonzila, u čijem su tkivu nakon tonzilektomije otkriveni nekazeozni granulomi karakteristični za sarkoidozu.
Sarkoidoza grkljana(0,56-8,3%) često je manifestacija multiorganske, sistemske sarkoidoze i može dovesti do simptoma kao što su disfonija, disfagija, kašalj, a ponekad i pojačano disanje zbog opstrukcije gornjeg dišni put. Sarkoidoza larinksa može se otkriti izravnom ili neizravnom laringoskopijom: tkiva gornjeg dijela larinksa su simetrično promijenjena, tkivo je blijedo, otečeno i slično tkivu epiglotisa. Možete otkriti oticanje i eritem sluznice, granulome i čvorove. Konačna dijagnoza potvrđeno biopsijom. Sarkoidoza grkljana može dovesti do po život opasne opstrukcije dišnih putova. U početku se mogu propisati inhalacijski i/ili sistemski steroidi, ali ako simptomi potraju i/ili se pojave problemi s gornjim dišnim putovima, kortikosteroidi se mogu ubrizgati u zahvaćeno područje. U teškim slučajevima koristi se traheotomija, niska doza zračenja i kirurška ekscizija.
Sarkoidoza uha odnosi se na rijetke lokalizacije bolest i obično se kombinira s drugim lokalizacijama bolesti. Sarkoidoza uha manifestira se gubitkom sluha, zujanjem u ušima, gluhoćom i vestibularnim poremećajima. Oštećenje uha može se kombinirati s oštećenjem žlijezda slinovnica, često praćeno parezom i paralizom facijalnog živca. Sarkoidoza može uzrokovati senzorineuralni gubitak sluha različite težine. Zabilježeni su slučajevi oštećenja srednjeg uha i konduktivnog gubitka sluha. Granulomi se identificiraju u srednjem uhu tijekom dijagnostičke timpanotomije. Granulomatozni proces uzrokuje nekrozu inkusa unutarnjeg uha i okružuje živac chorda tympani. Zahvaćenost uha kod sarkoidoze može biti slična mnogim drugim bolestima uha. Ne postoji sumnja na sarkoidozu, a intratorakalne manifestacije bolesti mogu biti odsutne ili proći nezapaženo. Kombinacija oštećenja nekoliko organa pomaže sumnjati na sarkoidozu uha.
Sarkoidoza usta i jezika Nije čest i može se manifestirati kao otok i ulceracija sluznice usta, jezika, usana i desni. Orofaringealna sarkoidoza može uzrokovati opstruktivnu apneju za vrijeme spavanja kao jedinu manifestaciju bolesti. Kao i kod sarkoidoze drugih lokalizacija, lezije usne šupljine i jezika mogu biti izolirane ili manifestacija. sistemska bolest. Sarkoidoza usne šupljine i jezika stvara diferencijalno dijagnostičke probleme. U slučaju histološke potvrde sarkoidoze usne šupljine i jezika potrebno je dodatno ispitivanje bolesnika s ciljem traženja drugih lokalizacija sarkoidoze ili izvora sarkoidolike reakcije. Kod teških višeorganskih oštećenja u pravilu je potrebna primjena sistemskih kortikosteroida, a kod izoliranih oštećenja može biti dovoljna lokalna primjena protuupalnih lijekova.

Sarkoidoza srca je jedna od po život opasnih manifestacija bolesti, javlja se u 2-18% bolesnika sa sarkoidozom. Tijek sarkoidoze srca karakterizira određena autonomija, koja se ne podudara s fazama procesa u plućima i intratorakalnim limfnim čvorovima. Postoje fulminantne (iznenadna srčana smrt, infarktna varijanta, kardiogeni šok), brzo progresivne (s povećanjem težine manifestacija do kritične razine unutar najviše 1-2 godine) i sporo progresivne (kronične, s recidivima i poboljšanjima) varijante srčane sarkoidoze. Neovisni prediktori mortaliteta su funkcionalna klasa cirkulacijskog zatajenja (NC, prema New York klasifikaciji), krajnja dijastolička veličina lijeve klijetke (LV), prisutnost stabilnog ventrikularna tahikardija. Laboratorijski markeri Trenutno ne postoje lijekovi specifični za srčanu sarkoidozu. Raspravlja se o ulozi povećanih natriuretskih peptida tipa A i B u bolesnika s normalnom ejekcijskom frakcijom. Razina srčano specifičnih enzima i troponina raste iznimno rijetko. U bolesnika s kardijalnom sarkoidozom opisano je povećanje titra protutijela na miokard bez navođenja kvantitativnog raspona. Učestalost otkrivanja EKG patologije značajno ovisi o prirodi granulomatoze u srcu: 42% za mikroskopski tip i 77% za opsežnu granulomatoznu infiltraciju. Da biste razjasnili dijagnozu, provedite scintigrafija miokarda s perfuzijskim radiofarmacima, MRI srca s odgođenim pojačanjem kontrasta gadolinijevim dietil pentaacetatom, PET.

Neurosarkoidoza
Lezije živčanog sustava javljaju se u 5-10% slučajeva. Razlikuju se sljedeće kliničke manifestacije neurosarkoidoze:
1. Oštećenje kranijalnih živaca.
2. Oštećenje membrana mozga.
3. Disfunkcija hipotalamusa.
4. Lezije mozga.
5. Lezije tkiva leđne moždine.
6. Konvulzivni sindrom.
7. Periferna neuropatija.
8. Miopatija.
Granulomatozni proces kod sarkoidoze zahvaća sve dijelove središnjeg i perifernog živčanog sustava, pojedinačno ili u različitim kombinacijama. Pacijenti se žale na kronične glavobolje dosadne, mnogo manje akutne, a ponekad i migrenske prirode; umjerena, rijetko intenzivna, vrtoglavica, obično u uspravnom položaju; njihanje pri hodu, ponekad nekoliko godina; stalna dnevna pospanost. Dominantno mjesto u objektivnim neurološkim simptomima zauzima disfunkcija analizatora: vestibularnog, okusnog, slušnog, vizualnog, mirisnog. U pregledu bolesnika vodeća vrijednost imati RCT i MRI studije. Sarkoidoza hipofize može se manifestirati kao disfunkcija i impotencija. Mnogi nespecifični simptomi kod sarkoidoze mogu ukazivati ​​na oštećenje malih živčanih vlakana (neuropatija malih vlakana), čija je manifestacija u 33% slučajeva impotencija. Klinički podaci, kvantitativno ispitivanje osjetljivosti i biopsije kože sugeriraju da je neuropatija malih vlakana čest nalaz kod sarkoidoze. U pravilu, pacijenti s neurosarkoidozom zahtijevaju aktivno liječenje SCS i imunosupresivima.

Sarkoidoza u ginekologiji

Sarkoidoza urinarnog trakta. Sarkoidoza uretre kod žena javljala se u izoliranim slučajevima i manifestirala se smanjenjem jačine mlaza urina.

Sarkoidoza vanjskih genitalija je vrlo rijetko stanje koje se očituje kao nodularne promjene na vulvi i koži perianalnog područja

Sarkoidoza jajnika i maternice. Najopasnija manifestacija sarkoidoze maternice je krvarenje u postmenopauzi. Dijagnoza se obično postavlja slučajno nakon histološke pretrage materijala dobivenog kiretažom ili odstranjivanjem maternice.

Oštećenje jajovoda kod sarkoidoze bio je iznimno rijedak u žena s oštećenjem više organa.

Sarkoidoza dojkečesto se otkriva tijekom pregleda za sumnju na rak dojke. Dijagnosticira se biopsijom guste, bezbolne tvorbe u mliječnoj žlijezdi na temelju identifikacije višestrukih nekazeoznih granuloma.
Tako, sarkoidozu ne treba smatrati stanjem koje često i ozbiljno narušava reproduktivnu funkciju žene. U većini slučajeva trudnoća se može spasiti, ali u svakom slučaju problem se mora riješiti pojedinačno, a patronažu trudnice moraju provoditi liječnici antenatalnu kliniku i specijalisti za sarkoidozu.

Sarkoidoza u urologiji.
Sarkoidoza testisa i dodataka može se pojaviti i s intratorakalnim lezijama, s drugim ekstratorakalnim manifestacijama i bez njih. Sarkoidoza testisa i dodataka može se kombinirati s onkopatologijom iste lokacije ili granulomatozna reakcija može pratiti tumorski proces, a da ne bude znak sarkoidoze.
Sarkoidoza prostate stvara poteškoće u diferencijalnoj dijagnozi s rakom prostate, jer može biti praćen povišenim razinama PSA.
Mišljenje o aktivnom liječenju urogenitalne sarkoidoze kod muškaraca je dvosmisleno: od rano korištenje glukokortikosteroidi za sprječavanje razvoja muška neplodnost do mnogo godina promatranja bez liječenja i ozbiljnih posljedica; impotencija u bolesnika sa sarkoidozom je vrlo vjerojatno posljedica oštećenja hipofize i neuropatije malih vlakana.

Oštećenje probavnog sustava kod sarkoidoze

Sarkoidoza žlijezda slinovnica(6%) treba razlikovati od promjena kod kroničnog sijaladenitisa, tuberkuloze, bolesti mačjeg ogreba, aktinomikoze i Sjogrenovog sindroma. Manifestira se obostranim otokom parotidne žlijezde slinovnice, što je obično praćeno oštećenjem drugih organa. Javlja se u sklopu karakterističnog sindroma - Heerfordt-Waldenström) , kada pacijent ima vrućicu, povećane parotidne žlijezde, prednji uveitis i paralizu lica (Bellova paraliza).

Sarkoidoza jednjaka izuzetno rijetka i teška za dijagnosticiranje lokalizacija. Trakcijski divertikuli češći su kod granulomatozne upale medijastinalnih limfnih čvorova; opisana je sekundarna ahalazija zbog sarkoidoze jednjaka.
Sarkoidozatrbuh javlja se češće kao granulomatozni gastritis, može uzrokovati stvaranje čira i želučano krvarenje, tvorbe slične polipima tijekom gastroskopije. U svih bolesnika histološki pregled biopsijskih uzoraka otkriva nekazeozne granulome epiteloidnih stanica.
Sarkoidoza crijeva i tanki i debeli prikazani su u literaturi opisima pojedinačnih slučajeva potvrđenih histološkim studijama biopsijskih uzoraka. Može se kombinirati s ograničenom i masivnom abdominalnom limfadenopatijom.
Sarkoidoza jetre naziva se česta (66-80% slučajeva) lokalizacija bolesti, koja se često javlja latentno. Višestruke žarišne promjene smanjene gustoće opisane su u jetri i slezeni na RCT trbušnih organa, čak i uz normalnu RTG snimku prsnog koša. Hepatopulmonalni sindrom (HPS), karakteriziran trijasom teške patologije jetre, arterijske hipoksemije i intrapulmonalne vaskularne dilatacije, bio je rijedak kod sarkoidoze. Sarkoidoza jetre dovodi do ciroze i portalne hipertenzije u samo 1% slučajeva.
Gušterača Rijetko je zahvaćen i promjene mogu nalikovati raku. Bolovi u trbuhu javljaju se u 2/3 bolesnika sa sarkoidozom gušterače, a hilarna limfadenopatija u 3/4 slučajeva. Kronično povišene razine lipaze mogu biti jedan od primarni znakovi zahtijevaju isključivanje sarkoidoze. U nekim slučajevima dijabetes melitus može se razviti kao rezultat sarkoidozne infiltracije gušterače.

FUNKCIONALNE STUDIJE
Obvezna i prilično informativna metoda je spirometrija. Od cjelokupnog kompleksa spirometrijskih pretraga potrebno je koristiti forsiranu ekspiracijsku spirometriju s određivanjem volumena (FVC, FEV 1 i njihov omjer FEV 1 / FVC%) i volumetrijskih brzina – vršna (POV), a trenutna na razini 25%, 50% i 75% od početka prisilnog izdisaja (MOE 25, MOE 50 i MOE 75). Osim toga, preporučljivo je odrediti prosječnu volumetrijsku brzinu u području od 25% do 75% FVC (SOS 25-75). Spirometriju treba provoditi najmanje jednom svaka 3 mjeseca tijekom aktivne faze procesa i jednom godišnje tijekom praćenja.

Drugi važna metoda je mjerenje difuzijski kapacitet pluća metoda jednog udisaja za procjenu stupnja apsorpcije ugljičnog monoksida ( DLco). Ova tehnika je obično dostupna u pulmološkim ili dijagnostičkim centrima.
Procjena komplijanse pluća, temeljena na mjerenju intraezofagealnog i transdijafragmalnog tlaka, ne preporučuje se za široku primjenu, ali se može koristiti u centrima koji se bave dijagnostikom sarkoidoze za procjenu dinamike stanja bolesnika s izraženim intersticijskim procesom u plućima. .

Rezultati istraživanja plućne respiratorne funkcije (RPF) kod sarkoidoze vrlo heterogena. U fazi I, stanje dišnog aparata ostaje netaknuto dugo vremena. Kako sarkoidoza napreduje, javljaju se promjene koje su karakteristične i za intersticijske lezije pluća i za hilarnu limfadenopatiju. Većina bolesnika s progresivnom sarkoidozom razvija restriktivne poremećaje, ali endobronhijalno smješteni granulomi mogu dovesti do razvoja ireverzibilne bronhalne opstrukcije. Tip oštećenja nije u strogoj korelaciji sa stadijem sarkoidoze (s iznimkom stadija IV). Tako kod bolesnika sa sarkoidozom Stadij III Opisana su oba tipa disfunkcije vanjskog disanja - s prevlašću opstrukcije i s prevlašću restrikcije.

Restriktivne promjene s progresivnom intratorakalnom sarkoidozom, prvenstveno su posljedica sve veće fibroze plućnog tkiva i stvaranja "saćastih pluća". Smanjenje VC (FVC) tijekom dinamičke studije ukazuje na potrebu za aktivnom terapijom ili korekcijom liječenja. Za točnu dijagnozu restriktivnog sindroma potrebno je napraviti tjelesnu pletizmografiju s procjenom ukupnog kapaciteta pluća (TLC) i rezidualnog volumena (RR).

Opstruktivni sindrom u ranim fazama očituje se smanjenjem samo MOS 75 . Otprilike polovica pacijenata ima smanjeni MOC 50 i MOC 75 u kombinaciji sa smanjenjem DLco. Klasični test s kratkodjelujućim bronhodilatatorom u bolesnika sa sarkoidozom je negativan; primjena SCS ne poboljšava odgovor na bronhodilatator. Neki pacijenti mogu doživjeti poboljšanje opstrukcije nakon liječenja SCS-om ili metotreksatom. Bronhalna hiperreaktivnost, dokazana metakolinskim testom, često prati endobronhijalnu sarkoidozu.
Za procjenu sigurnosti i reverzibilnosti funkcionalnog stanja pluća tijekom promatranja i liječenja, FVC (VC) i DLco su najinformativniji

Difuzijski kapacitet pluća (DLco) - pokazatelj koji je uključen u standard obveznog pregleda za intersticijske (difuzne, diseminirane) bolesti pluća. Kod sarkoidoze, DLco je vrlo informativan i dinamički parametar. Stanična infiltracija može deformirati kapilarni sloj i dovesti do reverzibilnih poremećaja u izmjeni plinova. Češće se poremećaji difuzijske sposobnosti u bolesnika javljaju u II, III i IV stadiju bolesti, uz diseminaciju sarkoidnih žarišta i razvoj pneumofibroze.

Poremećaji izmjene plinova u sarkoidozi može se otkriti mjerenjem zasićenja krvi kisikom (saturacija, Sa0 2) tijekom testa 6-minutnog hoda (6MWT). U bolesnika sa stadijem II ili višim sarkoidozom, 6MWD može biti smanjen. Čimbenici koji ograničavaju ovu udaljenost bili su FVC, zasićenost tijekom vježbanja i samoprocijenjeno zdravstveno stanje dišnog sustava.

Poremećaji središnje respiratorne funkcije i mišićni poremećaji. U većini slučajeva sarkoidoze zahvaćena su pluća, no respiratorno zatajenje nije nužno posljedica oštećenja samih pluća. Poremećena regulacija disanja s hipoksemijom koja zahtijeva ventilacijsku potporu može biti posljedica neurosarkoidoze (ovo treba uzeti u obzir kada je saturacija smanjena u bolesnika sa sarkoidozom). Smanjenje spirometrijskih parametara također može biti posljedica oštećenja mišića sarkoidozom. Maksimalni oralni tlak tijekom udaha (PImax) i tijekom izdisaja (PEmax) smanjen je kod svakog trećeg bolesnika sa sarkoidozom.

Kardiopulmonalni stres testovi osjetljiviji su pokazatelji ranog otkrivanja plućne bolesti nego testovi plućne funkcije u bolesnika sa sarkoidozom. Promjene u izmjeni plinova tijekom vježbanja mogu biti najosjetljivija metoda za odraz prevalencije sarkoidoze u ranim fazama. Kod sarkoidoze dolazi do smanjenja maksimalnog aerobnog kapaciteta (VO2max) za 20-30%. To je zabilježeno u bolesnika s normalnom i poremećenom respiratornom funkcijom, što čini mehanizam ovog fenomena nejasnim. Objašnjenje hipoventilacije moglo bi biti slabost mišića ili smanjenje podražaja koji dolazi iz središnjeg živčanog sustava.

METODE VIZUALIZACIJE

Zbog teškoća kliničkog i laboratorijskog prepoznavanja sarkoidoze u različitim organima, odlučujuću ulogu u njezinoj dijagnostici imaju medicinske slikovne metode koje uključuju tradicionalne rendgenske tehnike, kompjutoriziranu tomografiju (CT), magnetsku rezonanciju (MRI), radionuklidne metode. , ultrazvuk(ultrazvuk), uključujući endoskopski ultrazvuk s biopsijom limfnih čvorova tankom iglom.

Tradicionalne rendgenske tehnike važno kada primarna dijagnoza intratorakalna sarkoidoza - verifikacija fluorografija i obična radiografija u dvije projekcije. Radiografija zadržava svoju važnost u dinamičkom praćenju i procjeni učinkovitosti liječenja. Specijalne rendgenske tehnike poput linearne tomografije, kontrastne tehnike i rendgenske funkcionalne tehnike danas su izgubile svoj praktični značaj i zamijenjene su kompjutoriziranom tomografijom (CT). Rtg snimka bolesnika s intratorakalnom sarkoidozom otkriva simetrično povećanje limfnih čvorova korijena pluća i/ili bilateralne žarišne intersticijske promjene u plućima. Karakterizira ga neslaganje između relativno zadovoljavajućeg stanja pacijenta i prevalencije patološki proces na slikama. Treba zapamtiti da netipično Rentgenska slika sarkoidoza - jednostrano povećanje gornjih medijastinalnih limfnih čvorova ili limfnih čvorova, jednostrana diseminacija, žarišta, infiltrati, šupljine, bule. U 5-10% slučajeva sarkoidoze na radiografiji uopće nema promjena na plućima.
X-ray metoda, zadržavajući vodeće mjesto u primarnom otkrivanju plućne patologije, postupno gubi svoju važnost u karakterizaciji plućne bolesti. Štoviše, takozvani radiološki stadiji koji čine osnovu za klasifikaciju sarkoidoze ne odražavaju kronologiju procesa, točnije se nazivaju vrstama ili varijantama tijeka procesa. Ovo je postalo posebno očito kada je rendgenska kompjutorizirana tomografija postala široko korištena u dijagnostici i praćenju pacijenata sa sarkoidozom.

CT skeniranje je trenutno najtočnija i najspecifičnija metoda za dijagnosticiranje intratorakalne i ekstrapulmonalne sarkoidoze.
Trenutno se u dijagnostici sarkoidoze koriste dvije CT tehnologije. Prva od njih je tradicionalna studija korak po korak, u kojoj su pojedinačni tanki tomografski rezovi (1-2 mm) odvojeni jedan od drugog na udaljenosti od 10-15 mm. Takva se studija može provesti na bilo kojem tomografu. Omogućuje vam da dobijete detaljnu sliku najmanjih anatomskih struktura plućnog tkiva i identificirate minimalne patološke promjene u njemu. Nedostatak step-by-step tehnologije je selektivna slika plućnog parenhima, nemogućnost konstruiranja dvo- i trodimenzionalnih reformacija, teška procjena mekotkivnih struktura i krvnih žila medijastinuma, za što je potrebno prvo izvesti niz standardnih tomograma debljine 8-10 mm.

Pojava višeslojnog CT-a (MSCT) značajno je promijenila pristup dijagnostici plućne patologije. Tomografi s višerednim detektorom omogućuju da se jedan snop rendgenskih zraka podijeli u nekoliko tomografskih slojeva, od 4 do 300 ili više. Prednost MSCT-a je mogućnost dobivanja niza susjednih tomografskih rezova debljine 0,5 - 1 mm. Rezultat spiralnog skeniranja MSCT-om je mogućnost konstruiranja dvodimenzionalnih i trodimenzionalnih reformacija, kao i istovremena HRCT i CT angiografija.

Sarkoidozu karakterizira povećanje limfnih čvorova svih skupina središnjeg medijastinuma i korijena pluća, što se rendgenski očituje obostranim proširenjem sjene medijastinuma i korijena pluća, te policikličnošću njihovih kontura. . Limfni čvorovi imaju sferični ili ovoidni oblik, homogenu strukturu, glatke jasne konture, bez perifokalne infiltracije i skleroze. Uz značajno povećanje limfnih čvorova, što uzrokuje vanjsku kompresiju bronha, u plućima se mogu pojaviti promjene karakteristične za hipoventilaciju i atelektatske poremećaje. Međutim, takve se promjene opažaju mnogo rjeđe nego kod tuberkuloze ili tumorskog oštećenja limfnih čvorova. S dugotrajnim kroničnim tijekom, kalcifikacije se pojavljuju u strukturi limfnih čvorova u trećini bolesnika. Potonji se na CT slici pojavljuju kao višestruke, bilateralne, monolitne vapnenačke inkluzije nepravilnog oblika smještene dalje od bronha u središtu limfnih čvorova.

Najviše karakteristična značajka Sarkoidoza je diseminacija mješovite, žarišne i intersticijske prirode. Većina velikih pokazuje polimorfizam žarišnih promjena. Više malih žarišta smješteno je duž bronhovaskularnih snopova, interlobarnih pukotina, kostalne pleure i u interlobularnim septama, uzrokujući neravnomjerno (“zrnasto”) zadebljanje intersticijske strukture pluća. Ovakav raspored žarišta duž plućnog intersticija definiran je u CT-u kao perilimfatični, tj. lezije nastaju i vizualiziraju se duž toka limfnih žila. Za razliku od drugih bolesti sa sličnim rasporedom žarišta, kao što je limfogena karcinomatoza, kod sarkoidoze prevladavaju žarišne promjene u kombinaciji s peribronhalnim i pervaskularnim spregama, dok se zadebljanje interlobularnih i intralobularnih septuma uočava u znatno manjoj mjeri. Jedna od manifestacija aktivne sarkoidoze na HRCT-u može biti simptom "brušenog stakla" različitog opsega i lokalizacije. Morfološki supstrat simptoma brušenog stakla je mnoštvo sićušnih žarišta koja se na HRCT-u ne mogu razlikovati kao samostalne tvorbe ili se, u rjeđim slučajevima, uočava pravo "brušeno staklo" kao manifestacija difuznog zadebljanja interalveolarnih septuma zbog alveolitisa. Takve promjene potrebno je razlikovati od limfogeno diseminirane tuberkuloze, alergijskog alveolitisa i deskvamativne intersticijske pneumonije.

Kronični relapsirajući tijek sarkoidoze karakterizira pojava polimorfizma žarišnih promjena, u obliku povećanja veličine lezija, deformacije njihovih kontura i spajanja u male zone konsolidacije. Uz to se određuju različiti stupnjevi ozbiljnosti infiltracije i skleroze intersticijske strukture pluća. Više ili manje veliki mekotkivni konglomerati stvaraju se oko bronha gornjeg režnja, neodvojivi od anatomskih struktura korijena. U strukturi mekotkivnih masa vidljivi su deformirani lumeni bronha. Peribronhijalni konglomerati šire se duboko u plućno tkivo duž bronhovaskularnih snopova. U takvim infiltratima mogu nastati šupljine.

Četvrti stadij intratorakalne sarkoidoze karakterizira fibrozna transformacija plućnog tkiva različitog stupnja s stvaranjem pleuropneumociroze, distrofičnih promjena, razvoja plućnog saća ili emfizema. U većini slučajeva u plućnom tkivu nastaju opsežna područja pneumoskleroze u obliku zona zbijanja plućnog tkiva u kojima su vidljivi prošireni i deformirani zračni otvori bronha. Takve se promjene obično promatraju u gornjim režnjevima, u bazalnoj regiji. Volumen gornjih režnjeva se smanjuje. Što dovodi do oticanja kortikalnih i supradijafragmalnih dijelova pluća, au najtežim slučajevima - do stvaranja buloznog emfizema i saćastog pluća.

Magnetska rezonancija(MRI) u bolesnika sa sarkoidozom ima dijagnostičke mogućnosti slične CT-u u otkrivanju hilarne limfadenopatije. Ali u procjeni stanja plućnog parenhima, MRI je značajno inferioran u odnosu na CT i stoga nema neovisnu dijagnostičku vrijednost. MRI je informativan u neuro- i srčanoj sarkoidozi.

Iz radionuklidne metode Studije za respiratornu sarkoidozu koriste perfuzijsku plućnu scintigrafiju s MMA-Tc-99m i pozitivnu plućnu scintigrafiju s Ga-67 citratom. Važne su scintigrafske metode dijagnostička vrijednost karakterizirati poremećaje plućne mikrocirkulacije i funkcije limfnih čvorova, kako u području lokalizacije procesa tako iu intaktnim dijelovima pluća, omogućiti razjašnjavanje prevalencije i stupnja aktivnosti upalnog procesa u bolesnika s drugačiji tečaj respiratorna sarkoidoza.
Međutim, radionuklidno testiranje nije metoda nozološke dijagnoze i pozitivan nalaz pneumoscintigrafije s Ga-67 citratom nije dijagnostički za sarkoidozu, jer se kod tumora nalazi povećano nakupljanje radiofarmaka u plućima i VLN, metastatska lezija, razne upalne i granulomatozne bolesti, tuberkuloza.

Pozitronska emisijska tomografija(PET) jedna je od relativno novih metoda radiološka dijagnostika. Najčešći pokazatelj je 18-fluor-2-dioksiglukoza (18FDG). Osim toga, klinika koristi radiofarmaceutike označene s 13N i 15O. Kod sarkoidoze PET omogućuje dobivanje pouzdanih podataka o aktivnosti procesa, te u kombinaciji s anatomskim slikovnim metodama (CT, MRI) identificirati lokalizaciju pojačane metaboličke aktivnosti, odnosno topografiju aktivne sarkoidoze. Liječenje prednizolonom potisnulo je upalnu aktivnost do te mjere da se PET-om nije mogla detektirati.

Endoskopski ultrazvučni pregled uz izvođenje transezofagealne tankom iglom aspiracijska biopsija medijastinalnih limfnih čvorova trenutno postaje najperspektivnija metoda za diferencijalnu dijagnozu limfadenopatije. Endoskopska ehografska slika limfnih čvorova kod sarkoidoze ima neke razlikovna obilježja: limfni čvorovi su dobro omeđeni jedni od drugih; struktura čvorova je izoehogena ili hipoehogena s atipičnim protokom krvi. Međutim, ove značajke ne dopuštaju razlikovanje oštećenja limfnih čvorova kod sarkoidoze od tuberkuloze ili tumora.

Radijacijska dijagnoza ekstrapulmonalne sarkoidoze. Ultrazvuk obično otkriva više hipoehogenih čvorova, koji su lokalizirani iu jetri i slezeni. U nekih bolesnika CT pretraga ne samo da će potvrditi hepatolienalne promjene, već i otkriti male žarišne promjene i infiltrate u oba plućna krila, sa ili bez hilusne limfadenopatije. Računalni tomogrami, u pravilu, pokazuju hepatomegaliju s glatkim ili valovitim konturama i difuznom heterogenošću parenhima. Kada se kontrastira, u strukturi jetre mogu se otkriti mala žarišta niske gustoće. U većini slučajeva otkrivaju se i splenomegalija i povećani limfni čvorovi u hepatoduodenalnom ligamentu, na hilumu jetre i slezene te u peripankreatičkom tkivu. CT promjene u granulomatoznim bolestima su nespecifične i zahtijevaju morfološku provjeru.

Kod srčane sarkoidoze, ultrazvuk otkriva pojedinačne lezije u miokardu, uključujući interventrikularni septum, veličine 3-5 mm. Lezije u srcu mogu se s vremenom kalcificirati. EKG može zabilježiti ekstrasistole i poremećaje provođenja. S MRI, u zahvaćenom području srca može doći do povećanja intenziteta signala na T-2 ponderiranim slikama i nakon kontrasta na T-1 ponderiranim slikama. U rijetkim slučajevima, na CT-u, srčana sarkoidoza može se očitovati kao područja zadebljanja miokarda koja slabo akumuliraju kontrastno sredstvo, ali ovaj znak je nespecifičan i može se uzeti u obzir samo u kombinaciji s kliničkim i laboratorijskim podacima.
U neurosarkoidozi, MRI otkriva hidrocefalus, dilataciju bazalnih cisterni, pojedinačne ili višestruke granulome, izointenzivne na T-1 ponderiranim tomogramima i hiperintenzivne na T-2 ponderiranim slikama s dobrim pojačanjem signala nakon kontrasta. Tipična lokalizacija sarkoida je hipotalamus i područje optičke kijazme. Moguća je vaskularna tromboza s mikroudarima. MRI je posebno osjetljiv za lezije meningea.

Sarkoidoza kostiju i zglobova pokazuje se na radiografskim i rendgenskim snimkama kao cistične ili litične promjene. MRI za mišićno-koštane simptome otkriva infiltraciju malih i velikih kostiju, znakove osteonekroze, artritis, infiltraciju mekog tkiva, volumetrijske formacije razne lokalizacije, miopatija i nodularne tvorbe u mišićima. Važno je da je od onih pacijenata kod kojih su na MRI otkrivene koštane lezije, rendgenski pregled pokazao slične promjene u samo 40% slučajeva.

INVAZIVNE DIJAGNOSTIČKE METODE
Plućna sarkoidoza zahtijeva diferencijalnu dijagnozu s nizom plućnih bolesti, koja se temelji na morfološkoj provjeri dijagnoze. Time je takve bolesnike moguće zaštititi od najčešće neopravdano propisivane antituberkulozne kemoterapije ili kemoterapije antitumorskim lijekovima. Sistemska steroidna terapija koja se koristi kao indicirana za sarkoidozu također se treba koristiti samo u prisutnosti morfološki potvrđene dijagnoze, kako se ne bi izazvala oštra progresija bolesti kod osoba s pogrešnom dijagnozom sarkoidoze.
Sarkoidoza se odnosi na bolesti u kojima samo proučavanje tkivnog materijala omogućuje dobivanje dijagnostički značajnih podataka, za razliku od tuberkuloze i nekih karcinoma pluća, kada je moguće ispitati prirodne izlučevine (sputum) za sadržaj patogena ili tumorskih stanica.

U idealnom slučaju, dijagnoza sarkoidoze se postavlja kada su klinički i radiološki podaci potkrijepljeni identifikacijom nekazeoznih (bez nekroze) granuloma epitelnih stanica u biopsiji plućnog tkiva i/ili limfnih čvorova i/ili bronhijalne sluznice.
U bolesnika s plućnom sarkoidozom morfološku provjeru dijagnoze potrebno je provesti u svim slučajevima odmah nakon utvrđivanja radioloških promjena u limfnim čvorovima medijastinuma i/ili plućnom tkivu, bez obzira na prisutnost ili odsutnost. kliničke manifestacije. Kako akutniji proces a što je kraće trajanje, to je veća vjerojatnost dobivanja biopsije koja sadrži strukture tipične za ovu bolest (nekazeozni granulomi epitelnih stanica i stanice stranih tijela).
U svjetskoj praksi (uključujući Rusku Federaciju) smatra se da je preporučljivo koristiti sljedeće metode biopsije za dijagnosticiranje plućne sarkoidoze:

Bronhoskopski:
· Transbronhijalna biopsija pluća (TBL). Izvodi se tijekom bronhoskopije posebnim mikroniperima, koji pod rendgenskom kontrolom ili bez nje ulaze u subpleuralni prostor i tamo biopsiraju plućno tkivo. U pravilu se provodi u prisutnosti diseminacije u plućnom tkivu, ali u bolesnika sa sarkoidozom prilično je učinkovit čak i kod radiološki intaktnog plućnog tkiva.
· Klasična transbronhijalna iglena biopsija intratorakalnih limfnih čvorova - KCHIB VGLU (sinonim transbronhijalna aspiracija iglom (VHLN), međunarodna kratica TBNA). Provodi se tijekom bronhoskopije posebnim iglama, mjesto uboda kroz bronhijalnu stijenku i dubina prodiranja unaprijed se odabiru prema podacima računalne tomografije. Provodi se samo uz značajno povećanje VGLU određenih skupina.
· Endoskopska punkcija medijastinalnih limfnih čvorova tankom iglom pod endosonografskom kontrolom. Izvodi se tijekom endoskopije ultrazvučnim bronhoskopom ili ultrazvučnim gastroskopom s posebnim iglama, „ciljanje“ i sama punkcija kontroliraju se ultrazvučnim skeniranjem [EUSbook 2013]. Koristite samo za povećane VGLU. Postoje sljedeće vrste ovih biopsija koje se koriste za plućnu sarkoidozu:

♦ Transbronhijalna tankoiglena aspiracijska biopsija vođena endobronhalnom sonografijom EBUS-TTAB (međunarodna kratica - EBUS-TBNA) . Izvodi se tijekom bronhoskopije pomoću ultrazvučnog bronhoskopa.
♦ Aspiracijska biopsija tankom iglom pod endosonografskom kontrolom EUS-FNA (međunarodna kratica - EUS-FNA) (transezofagealno ultrazvučnim gastroskopom). Provodi se tijekom ezofagoskopije ultrazvučnim gastroskopom.
♦ Aspiracijska biopsija tankom iglom pod endosonografskom kontrolom EUS-b-FNA (međunarodna kratica - EUS-b-FNA) (transezofagealno ultrazvučnim bronhoskopom). Izvodi se tijekom ezofagoskopije ultrazvučnim bronhoskopom.
· Izravna biopsija sluznice bronha (izravna biopsija). Tijekom bronhoskopije izvodi se grickanje sluznice. Koristi se samo u prisutnosti promjena na sluznici karakterističnih za sarkoidozu.
· Brush biopsija sluznice bronha (brush biopsija). Provodi se skarifikacija i posebnom četkom uklanja sloj bronhijalne sluznice. Koristi se samo u prisutnosti promjena sluznice karakterističnih za sarkoidozu.
· Bronhoalveolarna lavaža (BAL), za dobivanje bronhoalveolarne lavaže (sinonim - tekućina bronhoalveolarni ispiranje), izvodi se tijekom bronhoskopije injekcijom i aspiracijom slana otopina u bronhoalveolarni prostor. Omjer subpopulacija limfocita ima dijagnostičku vrijednost, ali citogram se uglavnom koristi za određivanje aktivnosti sarkoidoze.

Kirurški metodebiopsija

Torakotomija S biopsija pluća I intratorakalni limfni čvorovi .
Takozvana "otvorena biopsija" trenutno se koristi izuzetno rijetko zbog svoje traumatske prirode; češće se koristi njegova nježnija verzija - minitorakotomija, koja također omogućuje uklanjanje fragmenata pluća i limfnih čvorova bilo koje skupine.
Tijekom operacije koriste endotrahealna anestezija te koristiti anterolateralnu torakotomiju kroz 4. ili 5. interkostalni prostor, čime se postiže optimalan pristup elementima korijena pluća.
Indikacije za ovu vrstu kirurška intervencija je nemogućnost da se u preoperativnom stadiju proces u tkivu pluća i medijastinalnih limfnih čvorova klasificira kao benigni. Sumnjivi slučajevi su izolirane asimetrične okrugle sjene u kombinaciji s medijastinalnom limfadenopatijom, koje su često manifestacija blastomatoznog procesa u osoba starijih od 50 godina. U takvim slučajevima dijagnoza respiratorne sarkoidoze je histološki nalaz unutar zidova onkoloških ustanova.
Relativni kontraindikacije kao i kod svake operacije abdomena, postoje nestabilna kardiovaskularna stanja, dišni sustav, teške bolesti jetre, bubrega, koagulopatije, dekompenzirani dijabetes melitus itd.
Torakotomija je popraćena dugim postoperativnim razdobljem oporavka. Pacijenti se u većini slučajeva žale na bolove u tom području postoperativni ožiljak, osjećaj obamrlosti u dermatomu duž oštećenog interkostalnog živca, koji traje do šest mjeseci, au nekim slučajevima i doživotno.
Torakotomija omogućava najbolji pristup organima prsnog koša, ali se uvijek mora provesti procjena rizika opća anestezija, kirurška trauma, produljena hospitalizacija. Tipične komplikacije torakotomije su hemotoraks, pneumotoraks, stvaranje bronhopleuralnih fistula i pleurotorakalnih fistula. Stopa smrtnosti od ove vrste kirurške intervencije kreće se od 0,5 do 1,8%, prema različitim izvorima.

Videotorakoskopija/ video- potpomognuto torakoskopija (PDV).
Postoje sljedeće vrste minimalno invazivnih intratorakalnih intervencija:
· Videotorakoskopske operacije, kod kojih se torakoskop i instrumenti u kombinaciji s video kamerom uvode u pleuralnu šupljinu kroz torakoporte,
· Operacije s videopotpomognutom podrškom, kada kombiniraju minitorakotomiju (4-6 cm) i torakoskopiju, što omogućuje dvostruki pregled operiranog područja i korištenje tradicionalnih instrumenata.
Ove metode minimalno invazivnih intervencija značajno su smanjile duljinu hospitalizacije bolesnika i broj postoperativnih komplikacija.
Apsolutne kontraindikacije za videotorakoskopiju su obliteracija pleuralne šupljine - fibrotoraks, nestabilna hemodinamika i šok stanje bolesnika.
Relativne kontraindikacije su: nemogućnost odvojene ventilacije pluća, prethodne torakotomije, veliki volumen oštećenja pleure, koagulopatija, prethodna terapija zračenjem tumora pluća i planovi za resekciju pluća u budućnosti.

Medijastinoskopija

Postupak je nisko traumatičan, visoko informativan u prisutnosti povećanih skupina limfnih čvorova dostupnih za pregled, a znatno je jeftiniji od torakotomije i videotorakoskopije.

Apsolutne kontraindikacije: kontraindikacije za anesteziju, ekstremna kifoza torakalne kralježnice, prisutnost traheostomije (nakon laringektomije); sindrom gornje šuplje vene, prethodna sternotomija, medijastinoskopija, aneurizma aorte, deformacije dušnika, teške lezije cervikalne leđne moždine, terapija zračenjem medijastinuma i vratnih organa.

Algoritam za korištenje biopsije:
· prvo se rade endoskopske (bronhoskopske ili transezofagealne) biopsije, ako postoje promjene na sluznici bronha - direktna biopsija i brush biopsija područja sluznice. Ako se identificiraju povećani VLN-ovi koji su dostupni za aspiracijsku biopsiju, izvode se i CCIP VLN-ovi ili EBUS-TBNA i/ili transezofagealni EUS-b-FNA
· kirurške biopsije izvode se samo u onih bolesnika u kojih endoskopskim metodama nije uspio dobiti dijagnostički značajan materijal, a to je oko 10% bolesnika sa sarkoidozom. Češće je to VATS resekcija, kao najmanje traumatična od operacija, rjeđe klasična otvorena biopsija, a još rjeđe medijastinoskopija (zbog malog broja dostupnih VGLU grupa).
Pozitivne točke korištenje endoskopskih tehnika: sposobnost obavljanja ambulantno, pod lokalna anestezija ili sedacija; izvođenje nekoliko vrsta biopsija iz različite grupe limfni čvorovi i različiti dijelovi pluća i bronhija u jednoj studiji; nizak postotak komplikacije. Značajno niža cijena od kirurških biopsija.
Negativne točke: mala veličina biopsije, što je dovoljno za citološke, ali ne uvijek za histološke studije.
Kontraindikacija za sve vrste endoskopskih biopsija postoje sve kontraindikacije za bronhoskopiju i dodatno - kršenje sustava koagulacije krvi, prisutnost infektivnog procesa u bronhima, popraćena gnojnim iscjetkom
Pokazatelji učinkovitosti endoskopskih biopsija, uključujući usporedne.

Transbronhijalna biopsija pluća(NBL) je preporučena biopsija za sarkoidozu. Dijagnostički učinak uvelike ovisi o iskustvu obavljenog zahvata i broju biopsija, a nosi i rizik od pneumotoraksa i krvarenja.
Ukupna dijagnostička razina za sarkoidozu bila je značajno bolja prema EBUS-TBNA nego prema PBL (str<0,001). Но анализ с учетом стадии процесса показал, что эта разница за счет пациентов с 1 стадией процесса - у них диагностирован саркоидоз по EBUS-TBNA в 90,3% (обнаружены неказеозные гранулёмы и/или эпителиоидные клетки), при ЧБЛ у 32,3% пациентов (str<0.001). У пациентов со II стадии каждый метод имеет 100% диагностическую эффективность при отсутствии осложнений. Частота ятрогенного пневмоторакса составляет 0,97% (из них 0,55% требующего дренирования плевральной полости) и частота кровотечений 0,58%.

Klasična transbronhalna biopsija iglom intratorakalni limfni čvorovi - KIB VGLU ima dijagnostičku vrijednost do 72% u bolesnika sa stadijem 1 plućne sarkoidoze, osjetljivost - 63,6%, specifičnost - 100%, pozitivna prediktivna vrijednost - 100%, negativna prediktivna vrijednost - 9,1%.

Transezofagealna aspiracijska biopsija tankom iglom pod endosonografski vođenom EUS-FNA (EUS- FNA) IEUS- b- FNA imaju vrlo visoku dijagnostičku vrijednost i oštro su smanjili broj medijastenoskopija i otvorenih biopsija u dijagnostici plućne sarkoidoze. Ove vrste biopsija koriste se samo kada su zahvaćeni medijastinalni limfni čvorovi uz jednjak.

Transbronhijalna aspiracija tankom iglom biopsija vođena endobronhijalnom sonografijom EBUS-TBNA razumna je metoda za procjenu stanja intratorakalnih limfnih žila u nedostatku teških komplikacija. Uz njegovu pomoć moguće je dijagnosticirati sarkoidozu, osobito u fazi I, kada postoji adenopatija, ali nema radioloških manifestacija u plućnom tkivu. Usporedbom rezultata suvremene sonografski vođene biopsije - EBUS-TBNA i medijastinoskopije za medijastinalnu patologiju dokazano je visoko slaganje metoda (91%; Kappa - 0,8, 95% interval pouzdanosti 0,7-0,9). Specifičnost i pozitivna prediktivna vrijednost za obje metode bile su 100%. Osjetljivost, negativna prediktivna vrijednost i dijagnostička točnost bile su 81%, 91%, 93% odnosno 79%, 90%, 93%. Istodobno nema komplikacija s EBUS - TBNA, a s medijastinoskopijom - 2,6%.

Izravna biopsija sluznice bronha (direktna biopsija) i biopsija bronhalne sluznice (brush biopsija). Bronhoskopijom se u 22 - 34% bolesnika u aktivnoj fazi plućne sarkoidoze otkrivaju promjene na sluznici bronha karakteristične za ovu bolest: vijugave žile (vaskularne ektazije), pojedinačne ili višestruke bjelkaste tvorbe u obliku čvorića i plakova, ishemijska područja sluznice (ishemične mrlje). S takvim promjenama u 50,4% bolesnika, a s nepromijenjenom sluznicom u 20%, moguće je identificirati nekazeozne granulome i/ili epiteloidne stanice u bioptičkom uzorku.

Bronhoalveolarna lavaža, U bolesnika sa sarkoidozom tijekom dijagnoze i tijekom liječenja provodi se tekuća biopsija. Stoga je omjer CD4/CD8 > 3,5 karakterističan za sarkoidozu, a javlja se u 65,7% bolesnika sa stadijem 1-2 sarkoidoze. Endopulmonalni citogram bronhoalveolarne lavage dobiven kao rezultat BAL-a koristi se za karakterizaciju aktivnosti plućne sarkoidoze i učinkovitosti liječenja: s aktivnim procesom udio limfocita doseže 80%, stabilizacijom se smanjuje na 20%.

Laboratorijska dijagnostika

Laboratorijska dijagnostika

Tumačenje laboratorijskih nalaza i dodatnih pretraga
Klinički test krvi

može biti u granicama normale. Nespecifično i istodobno važno je povećanje ESR-a, što je najizraženije u akutnim varijantama sarkoidoze. Valovite promjene ESR-a ili umjereno povećanje moguće su dugo vremena s kroničnim i asimptomatskim tijekom bolesti. Povećanje broja leukocita u perifernoj krvi moguće je u akutnoj i subakutnoj sarkoidozi. Znakovi aktivnosti također uključuju limfopeniju. Tumačenje kliničkog krvnog testa treba provesti uzimajući u obzir terapiju koja se provodi. Kod primjene sistemskih steroida smanjuje se ESR i povećava broj leukocita periferne krvi, a limfopenija nestaje. Tijekom terapije metotreksatom, praćenje broja leukocita i limfocita je kriterij sigurnosti liječenja (istovremeno s procjenom vrijednosti aminotransferaza - ALT i AST). Leuko- i limfopenija u kombinaciji s povećanjem ALT i AST indikacije su za prekid liječenja metotreksatom.

Trombocitopenija kod sarkoidoze se javlja uz oštećenje jetre, slezene i koštane srži, što zahtijeva odgovarajuće dodatne pretrage i diferencijalnu dijagnozu s autoimunom trombocitopeničnom purpurom.

Procjena bubrežne funkcije uključuje opći test urina, određivanje kreatinina, dušika ureje u krvi.

Angiotenzin konvertirajući enzim (ACE). U granulomatoznim bolestima lokalna stimulacija makrofaga dovodi do abnormalne sekrecije ACE. Određivanje aktivnosti ACE u krvi traje 5-10 minuta. Prilikom uzimanja krvi iz vene za ovu studiju, ne smijete primjenjivati ​​podvezu predugo (više od 1 minute), jer će to iskriviti rezultate. 12 sati prije vađenja krvi bolesnik ne smije piti ni jesti. Osnova za određivanje ACE je radioimuna metoda. Za osobe starije od 20 godina normalnim se smatraju vrijednosti od 18 do 67 jedinica po litri (u/l). U mlađih osoba razine ACE značajno variraju i ovaj se test obično ne koristi. S dostatnim stupnjem sigurnosti, plućni proces se može definirati kao sarkoidoza samo kada aktivnost ACE u serumu dosegne više od 150% normale. Povećanje aktivnosti ACE u krvnom serumu treba tumačiti kao biljeg aktivnosti sarkoidoze, a ne kao značajan dijagnostički kriterij.

C-reaktivni protein- protein akutne faze upale, osjetljiv indikator oštećenja tkiva tijekom upale, nekroze i ozljede. Normalno manje od 5 mg/l. Njegovo povećanje je karakteristično za Löfgrenov sindrom i druge varijante akutnog tijeka sarkoidoze bilo koje lokalizacije.

Razine kalcija u krvi i urinu. Normalne razine kalcija u serumu su sljedeće: Općenito 2,0—2,5 mmol/l, ionizirani 1,05-1,30 mmol/l; u urinu - 2,5 -- 7,5 mmol/dan; u cerebrospinalnoj tekućini - 1,05 - 1,35 mmol / l; u slini - 1,15 - 2,75 mmol / l. Hiperkalcemija u sarkoidozi smatra se manifestacijom aktivne sarkoidoze, uzrokovane prekomjernom proizvodnjom aktivnog oblika vitamina D (1,25-dihidroksivitamina D3 ili 1,25(OH)2D3) od strane makrofaga na mjestu granulomatozne reakcije. Hiperkalciurija je puno češća. Hiperkalcemija i hiperkalciurija uz utvrđenu sarkoidozu razlog su za početak liječenja. U tom smislu treba biti oprezan s dodacima prehrani i vitaminskim kompleksima koji sadrže visoke doze vitamina D.

Kveim-Silzbach test. Kveim Breakdown zove se intradermalna injekcija tkiva iz limfnog čvora zahvaćenog sarkoidozom, kao odgovor na koji se u bolesnika sa sarkoidozom stvara papula, nakon čije se biopsije nalaze karakteristični granulomi. Louis Silzbach poboljšao je ovaj test korištenjem suspenzije slezene. Trenutno se test ne preporučuje za široku upotrebu i može se koristiti u dobro opremljenim centrima posebno uključenim u dijagnostiku sarkoidoze. Ovaj postupak može uvesti infektivni agens ako je antigen loše pripremljen ili loše kontroliran.

Tuberkulinski test uvršten je na popis obveznih primarnih istraživanja u međunarodnim i domaćim preporukama. Mantoux test s 2 TE PPD-L kod aktivne sarkoidoze daje negativan rezultat. Kod liječenja SCS-a u bolesnika sa sarkoidozom koji su prethodno bili zaraženi tuberkulozom, test može postati pozitivan. Negativan Mantoux test ima visoku osjetljivost za dijagnosticiranje sarkoidoze. BCG cijepljenje provedeno u djetinjstvu nema korelacije s tuberkulinskom reakcijom u odraslih. Tuberkulinska anergija kod sarkoidoze nije povezana s tuberkulinskom osjetljivošću u općoj populaciji. Pozitivan Mantoux test (papula 5 mm ili više) u slučaju sumnje na sarkoidozu zahtijeva vrlo pažljivu diferencijalnu dijagnozu i isključivanje popratne tuberkuloze. Značaj Diaskintesta (intradermalne injekcije rekombinantnog tuberkuloznog alergena – proteina CPF10-ESAT6) u sarkoidozi nije definitivno utvrđen, ali je u većini slučajeva njegov rezultat negativan.

Liječenje u inozemstvu

Liječite se u Koreji, Izraelu, Njemačkoj, SAD-u

Dobijte savjet o medicinskom turizmu

Liječenje u inozemstvu

Dobijte savjet o medicinskom turizmu

A. A. Vizel, M. E. Guryleva

Medicinsko sveučilište u Kazanu

Sarkoidoza- sistemska relativno benigna granulomatoza nepoznate etiologije, karakterizirana nakupljanjem aktiviranih T-limfocita (CD4+) i mononuklearnih fagocita, stvaranjem ne-sekretirajućih epiteloidnih stanica nekazeozirajućih granuloma. Prevladavaju intratorakalne manifestacije ove bolesti, ali opisane su lezije svih organa i sustava osim nadbubrežne žlijezde.

Važnost upoznavanja sa sarkoidozom među liječnicima opće prakse i različitih specijalnosti diktirana je promjenama u organizaciji skrbi za ovu skupinu pacijenata u Rusiji. Nekoliko desetljeća bolesnici sa sarkoidozom bili su pod nadzorom ftizijatara (VIII registracijska skupina), dok su djelatnici vodećih instituta za tuberkulozu izrazili mišljenje da je u trenutnoj epidemiološkoj situaciji preporučljivo funkciju praćenja bolesnika sa sarkoidozom prenijeti na klinici u mjestu stanovanja (M. V. Shilova i sur., 2001).

Klasifikacija sarkoidoze

Prema MKB-10 sarkoidoza je klasificirana u klasu III “Bolesti krvi, hematopoetskih organa i neki poremećaji koji uključuju imunološki mehanizam” i podijeljena je na sljedeći način:

• D86 Sarkoidoza
• D86.0 Sarkoidoza pluća
• D86.1 Sarkoidoza limfnih čvorova
• D86.2 Sarkoidoza pluća sa sarkoidozom limfnih čvorova
• D86.3 Sarkoidoza kože
• D86.8 Sarkoidoza drugih specificiranih i kombiniranih lokalizacija
• D86.9 Sarkoidoza, nespecificirana

U međunarodnoj praksi uobičajeno je podijeliti intratorakalnu sarkoidozu u stupnjeve na temelju rezultata studija zračenja:

• Stadij 0: Nema promjena na RTG prsnog koša.
• Stadij I. Hilarna limfadenopatija. Parenhim pluća nije promijenjen.
• Stadij II. Limfadenopatija korijena pluća i medijastinuma. Patološke promjene u plućnom parenhimu.
• Stadij III. Patologija plućnog parenhima bez limfadenopatije.
• Faza IV. Ireverzibilna plućna fibroza.

Ova se klasifikacija temelji na klasičnoj rendgenskoj klasifikaciji K. Wurma (K. Wurm et al., 1958.), međutim, posljednjih se godina sve više preporučuje da se ove gradacije nazivaju tipovima, a ne stadijima sarkoidoze, budući da su njihovi strogi kronološki slijed ne postoji uvijek.

Epidemiologija sarkoidoze

Prevalencija sarkoidoze vrlo je heterogena, iako se među ostalim diseminiranim procesima i granulomatozom smatra najviše proučavanom. Novootkriveni slučajevi najčešće se bilježe u dobi od 20-50 godina s vrhuncem u 30-39 godina, 2/3 oboljelih su žene. Međutim, postoji sarkoidoza u djetinjstvu i sarkoidoza u starijih osoba.

U Rusiji su najdublja istraživanja sarkoidoze proveli zaposlenici Središnjeg istraživačkog instituta za tuberkulozu Ruske akademije medicinskih znanosti, St. Petersburgskog istraživačkog instituta za pulmologiju i Ruskog istraživačkog instituta za ftiziopulmologiju. Dakle, prema S. E. Borisovn (1995), incidencija sarkoidoze u Rusiji je 3 na 100 000 stanovnika. U Voronježu je 1987. incidencija bila 2,87 na 100 000 stanovnika, au regiji Smolensk porasla je u posljednjih 15 godina s 1,35 na 2,96 na 100 000 stanovnika. Prevalencija sarkoidoze u Republici Tatarstan 2000. godine bila je 14,8 na 100 000 stanovnika.

Etiologija sarkoidoze

Među granulomatozom zarazne prirode razlikuju se 3 skupine: infekcije uzrokovane dobro poznatim mikroorganizmima; bolesti uzrokovane mikroorganizmima identificiranim nedavno uspostavljenim metodama koji nisu mikrobiološki izolirani; poremećaji za koje uzročnik nije jasno identificiran, ali postoji velika vjerojatnost da se na njih sumnja. Sarkoidoza i dalje ostaje u skupini 3.

Vjerojatnije je da infekcija igra ulogu okidača u patogenezi sarkoidoze, a ne izravnu etiološku ulogu: stalna antigenska stimulacija može dovesti do disregulacije proizvodnje citokina. E.I. Shmelev (2001.) također klasificira sarkoidozu kao uobičajenu plućnu diseminaciju nepoznate prirode.

Među infektivnim hipotezama najveći broj publikacija posvećen je mikobakterijama. Istodobno, Chlamydia pneumoniae, Borrelia burgdorferi, Propionibacterium acnes, kao i niz virusa, uključujući herpes simplex virus i adenoviruse, smatraju se potencijalnim antigenim stimulansima za razvoj sarkoidoze.

Među potencijalnim čimbenicima za razvoj bolesti spominju se i brojni okolišni čimbenici (ekologija grada, profesionalni čimbenici i dr.), dok pušenje ne dovodi do povećanja incidencije sarkoidoze.

Unatoč opisima obiteljskih slučajeva sarkoidoze, malo je empirijskih dokaza da su članovi obitelji osobe sa sarkoidozom izloženi većem riziku od razvoja bolesti od opće populacije. No, genetičari vjerojatnost razvoja sarkoidoze i težinu njezina tijeka povezuju s genima poput HLA histokompatibilnih gena, gena odgovornih za proizvodnju angiotenzin-konvertirajućeg enzima, faktora tumorske nekroze alfa, gena receptora za vitamin D itd.

Patogeneza sarkoidoze

Granulomatozna upala je varijanta kronične upale, u kojoj u upalnom staničnom infiltratu dominiraju derivati ​​krvnih monocita: makrofagi, epiteloidne i divovske višejezgrene stanice, koje tvore ograničene kompaktne nakupine. Poseban slučaj granulomatozne upale je granulomatoza epitelnih stanica; razlikuju se i varijante s difuznom infiltracijom mononuklearnih fagocita i makrofagnih granuloma.

Za razvoj granulomatoze neophodna je sposobnost etiološkog (štetnog) agensa da izazove preosjetljivost odgođenog tipa u tijelu (A. A. Priymak i sur., 1997.). Patogeneza sarkoidoze temelji se na nakupljanju CD4+ T limfocita zbog Th-1 tipa imunološkog odgovora.

Sarkoidoza nije popraćena potpunom anergijom, jer uz poznate znakove periferne anergije postoji visoka razina imunološke aktivnosti makrofaga i limfocita na mjestima razvoja patološkog procesa. Iz još nepoznatog razloga, aktivirani limfociti makrofaga nakupljaju se u određenom organu i proizvode povećane količine interleukina-1 (IL-1), IL-2, IL-12 i faktora nekroze tumora (TNF-alfa). TNF-alfa se smatra ključnim citokinom uključenim u formiranje granuloma kod sarkoidoze.

Osim toga, kod sarkoidoze je dokazana nekontrolirana proizvodnja 1-alfa-hidroksilaze od strane aktiviranih alveolarnih makrofaga (koji se normalno proizvode u bubrezima) s visokim afinitetom za 1,25-dihidroksikalciferol, što dovodi do epizoda hiperkalcijemije, koja može poslužiti kao marker aktivnosti procesa i ponekad dovodi do nefrolitijaze. Reakcija 1-alfa-hidroksilacije posredovana plućnim alveolarnim makrofagima stimulirana je gama interferonom, a inhibirana glukokortikoidima. Razvoj granulomatozne reakcije također je povezan s poremećajima u mehanizmima apoptoze (programirane stanične smrti) imunokompetentnih stanica.

U isto vrijeme, višak IL-10 se smatra čimbenikom koji dovodi do spontane remisije alveolitisa kod sarkoidoze. Zanimljivo je da je u bolesnika sa sarkoidozom baktericidno djelovanje BAL tekućine veće nego u zdravih ljudi zbog LL-37, lizozima, alfa-defenzina i antileukoproteaze. Štoviše, antibakterijski peptid LL-37 lokaliziran je u alveolarnim makrofagima, bronhijalnim epitelnim stanicama i bronhijalnim žlijezdama, što ukazuje na njegovu zaštitnu ulogu u respiratornoj sluznici.

Klinička dijagnoza sarkoidoze

Klinički se sarkoidoza može podijeliti na akutnu i kroničnu. Ova podjela je vrlo proizvoljna, jer se akutna sarkoidoza srca ili središnjeg živčanog sustava očituje drugačije nego samo intratorakalna sarkoidoza, ali se u praksi koristi.

Löfgrenov sindrom je vrlo karakterističan za akutnu i subakutnu sarkoidozu - vrućica, bilateralna limfadenopatija korijena pluća, poliartralgija i nodozni eritem. Moguće su i nepotpune varijante ovog sindroma - samo eritem s limfadenopatijom, limfadenopatija s artralgijom itd. Takvi se pacijenti identificiraju prilikom posjeta liječniku, imaju mnogo pritužbi, ali to je dobar prognostički znak tijeka sarkoidoze, osobito ako se u ovoj fazi ne koriste glukokortikoidi.

Izolirana asimptomatska medijastinalna limfadenopatija (radiološki tip I), koja se javlja u osoba mlađih od 40 godina, također ima povoljan tijek u 90% slučajeva i daje spontanu remisiju.

Heerfordt-Waldenströmov sindrom se dijagnosticira kada pacijent ima temperaturu, povećane parotidne limfne čvorove, prednji uveitis i paralizu lica (Bellova paraliza), ali je relativno rijedak.

Kronični proces koji počinje neprimjetno, očituje se samo povećanjem kratkoće daha i slabosti, može se klasificirati kao prognostički nepovoljan. U pravilu se radi o radiološkim tipovima II i III, tj. dolazi do promjena na plućnom parenhimu.

Jedan od najkarakterističnijih simptoma bilo koje vrste sarkoidoze je umor. Pacijenti često bilježe samo povećani umor u nedostatku bilo kakvih patoloških znakova tijekom pregleda i fizičkog pregleda. Nizozemski kliničari razlikuju 4 vrste umora kod sarkoidoze: jutarnji umor, kada pacijent ne može ustati iz kreveta; povremeni umor tijekom dana, prisiljavajući pacijenta da se navikne na povremeni tempo aktivnosti tijekom dana; večernja slabost, kada se pacijent ujutro budi s energijom dovoljnom za život, a do početka večeri osjeća se "iscrpljeno"; sindrom kroničnog umora nakon sarkoidoze, karakteriziran mijalgijom, osjećajem umora, slabošću i depresijom u odsutnosti fizičke patologije. Sindrom umora kod sarkoidoze jedan je od vodećih uzroka smanjene kvalitete života bolesnika.

Bol u prsima je čest i neobjašnjiv simptom kod sarkoidoze. Ima različitu lokalizaciju, nije povezan s činom disanja, a ponekad se osjeća na granici između boli i nelagode. Nije bilo korelacije između prisutnosti boli i težine limfadenopatije. Nije bilo povezanosti boli s prisutnošću i mjestom pleuralnih promjena, kao ni s drugim promjenama u prsnom košu otkrivenim na RCT.

Prilikom prikupljanja anamneze, pacijent se pažljivo ispituje o prethodnom artritisu, "bilateralnoj hilarnoj pneumoniji", kožnim manifestacijama i limfadenopatiji. Obavezno razjasnite je li pacijent pozvan na daljnje ispitivanje nakon prethodnih preventivnih pregleda (fluorografija).

Objektivni fizički pregled sarkoidoze može biti vrlo informativan. Pregledom se otkriva nodozni eritem (Erythema nodosum) - ljubičastocrveni, gusti (indurativni) čvorovi koji se najčešće javljaju na nogama. Pri palpaciji mogu biti bolni, a kad se proces smiri, na njihovom mjestu dugo ostaje sivoljubičasta promjena pigmentacije kože.

Pažljivo pregledajte zglobove ruku i nogu, fokusirajući se na male zglobove. Upalne promjene u zglobovima su prolazne, a deformacija atipična. Nužna je palpacija svih skupina perifernih limfnih čvorova. Svaki povećani čvor može naknadno biti predmet biopsije i poštedjet će pacijenta drugih invazivnih zahvata.

Perkusija i auskultacija pluća su informativni samo u kasnim i raširenim stadijima bolesti, kada se detektira oslabljeno ili teško disanje i perkusioni zvuk na buloznim područjima pluća. Liječnik treba pažljivo procijeniti učestalost i ritam pulsa, budući da je srčana sarkoidoza smrtonosni oblik bolesti.

Procjena veličine i konzistencije jetre i slezene može otkriti hepato- i splenomegaliju, koje mogu imati različite stupnjeve težine i prilično su dinamične tijekom vremena. Pregled bubrega može otkriti znakove i intersticijalnog nefritisa i nefrokalcinoze. Početni pregled nužno zahtijeva potpunu karakterizaciju neurološkog statusa. Izolirana paraliza lica (Bellova paraliza) je dobar prognostički znak.

Radiološka dijagnostika sarkoidoze

Sarkoidoza je, po prirodi dijagnostičke pretrage, "dijagnoza isključenja", jer nije zarazna niti je maligni proces. U primarnoj radijacijskoj dijagnostici (preventivni pregled), sindromi hilusne limfadenopatije, infiltracije, diseminacije, lokalne sjene ili intersticijske promjene zahtijevaju prije svega isključivanje tuberkuloze, tumorske bolesti i nespecifične bolesti pluća.

Metoda konvencionalne rendgenske tomografije za sarkoidozu je probirne prirode i često ne dopušta dobivanje prave slike procesa bez niza uzdužnih tomograma, što neopravdano povećava dozu zračenja. Više puta smo se susreli s hiperdijagnostikom hilarne limfadenopatije tijekom rendgenskog pregleda.

Konvencionalna rendgenska kompjuterizirana tomografija daje malo dodatnih informacija. Trenutno je glavna metoda radiološke dijagnoze diseminiranih procesa i hilarne limfadenopatije rendgenska kompjutorizirana tomografija visoke rezolucije (rendgenska kompjutorizirana tomografija), koja omogućuje prepoznavanje niza karakterističnih skioloških sindroma.

Hilarna limfadenopatija. Rendgenski se vidi proširenje medijastinalne sjene zbog povećanih limfnih čvorova (češće bronhopulmonalnih nego medijastinalnih). Promjene su najčešće simetrične, ali može postojati i očita asimetrija. Limfadenopatija može biti reverzibilna. Sarkoidoza tipa I daje do 90% spontanih remisija. Istodobno se mogu pojaviti nepovratne promjene u čvorovima, sve do žarišne kalcifikacije ili kalcifikacije poput ljuske oraha.

Simptom brušenog stakla- različiti stupnjevi smanjene prozirnosti plućnog tkiva, što odražava proces sarkoidoznog alveolitisa, što je dokazano mnogim studijama pomoću bronhoalveolarne lavaže. Ovaj znak može biti jedini u ranim fazama bolesti ili se kombinirati s limfadenopatijom.

Simptom diseminacije. Najčešći znak sarkoidoze tipa II-III na RCT su male žarišne sjene. U tkivu pluća otkrivaju se mnoge raspršene žarišne sjene od milijarnih do 0,7 cm.Mala žarišta, koja su fuzije epiteloidnih granuloma, koreliraju s peribronhovaskularnim, perilobularnim i centrilobularnim promjenama u područjima limfnih pleksusa.

Najčešće su ove sjene u susjedstvu kostalne, interlobarne ili intersegmentalne pleure i bliže su smještene u aksilarnim zonama. Kod sarkoidoze, mjesto žarišta je pretežno "perilimfatično", što je također tipično za pneumokoniozu i amiloidozu, ali ne i za milijarnu tuberkulozu, u kojoj je položaj žarišta slučajan. Periferni položaj lezija, veliki broj zadebljalih interlobularnih septuma i zamjetna zadebljanja interlobularnih fisura također ukazuju na sarkoidozu. Peribronhalne promjene i mala difuzna žarišta mogu nestati ili kao posljedica liječenja ili spontano.

Lokalni simptom sjene. U slučaju kompleksa pneumoničnih radioloških simptoma, zabilježena su lažna "žarišta" - sarkoidomi - nakupine granuloma u ograničenom području pluća unutar podsegmenta ili segmenta u kombinaciji s infiltrativno-diselektatičkim zbijanjima. Lokalne promjene kod sarkoidoze smatraju se atipičnima, u tim slučajevima sarkoidoza se dosta kasno prepoznaje.

Fibrozne promjene u akutnom i subakutnom tijeku sarkoidoze mogu biti minimalni i formirati se postupno. Ako se kronična sarkoidoza kasno otkrije, fibroza može biti prvi radiološki znak.

Dugotrajna sarkoidoza može biti slična silikozi i tuberkuloza s konglomeratnim masama u stražnjoj vršnoj regiji. Nastanak fibroze u bolesnika sa sarkoidozom karakterizira pomicanje središnjih bronha, stvaranje saća uglavnom na periferiji i difuzni raspored linearnih sjena u plućima.

Prilikom izvođenja RCT-a pri udisaju i izdisaju, pacijenti sa sarkoidozom često pokazuju simptom "zračne zamke", koji je u korelaciji s oštećenjem malih dišnih putova. Zračne zamke nalaze se na razini sekundarnih lobula i imaju sublobularnu, segmentalnu i segmentalnu lokalizaciju. Dokazano je da je kod sarkoidoze informativna vrijednost RCT-a u otkrivanju emfizema 77%.

Bulozno-distrofične promjene. Involucija diseminiranog procesa u sarkoidozi popraćena je retikularnom ili petljastom deformacijom plućnog uzorka, kao i simptomima opstrukcije - rubnim emfizemom, bulama, područjima hipoventilacije plućnog tkiva. Promjene mogu biti jednostrane ili obostrane. Atelektaza, pleuralno zadebljanje i bule su ireverzibilni. Te promjene napreduju s kroničnom ili rekurentnom sarkoidozom, često unatoč liječenju. U slučajevima uznapredovale sarkoidoze, RCT može točno identificirati komplikacije kao što su infektivne promjene, bronhiektazije, vaskularna okluzija i stvaranje micetoma.

Prilikom inicijalnog pregleda bolesnika sa sarkoidozom, a posebno kod fizikalno vidljivih promjena na jetri, bubrezima i slezeni, poželjno je napraviti RCT abdominalnih organa i bubrega. To će omogućiti verifikaciju hepato- i splenomegalije, žarišnih i intersticijske promjene u bubrezima i kamenaca u mokraćnom sustavu.

Od ostalih slikovnih metoda sarkoidoze (osobito tijekom inicijalnog pregleda ili progresije procesa) indiciran je ultrazvučni pregled jetre, bubrega, srca, štitnjače i zdjeličnih organa. Ovim aktivnim pristupom ekstratorakalne manifestacije sarkoidoze otkrivaju se mnogo češće nego što se mislilo.

Od suvremenih neinvazivnih metoda treba istaknuti ultrazvučnu denzitometriju kalkaneusa, koja omogućuje objektivizaciju osteoporoze, koja može biti i komplikacija sarkoidoze i posljedica liječenja.

Pregled magnetske rezonancije informativan je za sarkoidozu središnjeg živčanog sustava, jetre i srca. Oštećenje mnogih organa kod sarkoidoze potvrđuje se skeniranjem galijem i tehnecijem.

Funkcionalna dijagnoza sarkoidoze

Ispitivanje funkcije vanjskog disanja (snimanje krivulje protok-volumen forsiranog izdisaja) kod sarkoidoze u ranim fazama otkriva opstruktivne poremećaje na razini distalnog dijela respiratornog stabla (smanjenje trenutne volumetrijske brzine protoka na razini od 75% od početka forsiranog izdisaja – MOS75). Treba napomenuti da ove promjene mogu biti djelomično reverzibilne primjenom inhalacijskih bronhodilatatora.

Kako proces napreduje, mogu dominirati mješoviti i restriktivni poremećaji sa smanjenjem vitalnog kapaciteta (VK). Pouzdana dijagnoza restrikcije osigurava se općom tjelesnom pletizmografijom tijela kojom se otkriva smanjenje ukupnog kapaciteta pluća (TLC).

Kod sarkoidoze, kao i kod drugih plućnih diseminacija, jedan od najvažnijih kriterija za procjenu težine bolesti, određivanje indikacija i prosudbu učinkovitosti liječenja je mjerenje difuzijskog kapaciteta pluća (DLco). U ranim fazama sarkoidoze, DLco je dinamičan, mijenja se i spontano i pod utjecajem različitih vrsta liječenja. Nepovratno smanjenje DLco koje s vremenom napreduje je loš prognostički znak.

Obvezna komponenta početnog i godišnjeg pregleda bolesnika sa sarkoidozom je EKG. U nizu zemalja obvezni protokol za početni pregled uključuje Holter monitoring, budući da su teška oštećenja srca - aritmije i blokade - uključeni u popis uzroka smrti kod sarkoidoze.

Ekstratorakalne manifestacije sarkoidoze:

1. Limfni sustav (20-45%) – Povećani limfni čvorovi različitih lokalizacija, povećana slezena, rijetko u kombinaciji s anemijom, limfocitopenijom, trombocitopenijom.
2. Srce (5-7%) – Granulomatozna oštećenja miokarda i provodnog sustava. Različiti stupnjevi blokade i poremećaja ritma. Sindrom iznenadne smrti.
3. Jetra (50-80%) – Do 80% lezija je asimptomatsko (granulomi u biopsiji). Promjene su kolestatske, upalno-nekrotične i vaskularne.
4. Koža (25-30%) – Erythema nodosum kao benigna manifestacija. "Lupus pernio" (lupus pernio) je lezija lica u kroničnim progresivnim oblicima. Nodularne i difuzno-infiltrativne lezije kože.
5. Oči (11-83%) – Akutni prednji uveitis ili kronični uveitis. Prijetnja od gubitka vida. Poremećena prohodnost suznih kanala.
6. Živčani sustav (7-10%) – Izolirana paraliza lica (Bella) kao benigna opcija. Sklonost oštećenju baze mozga, zahvaćenost kranijalnih živaca, oštećenje hipotalamusa i hipofize. Masovne formacije, periferna neuropatija i neuromuskularni poremećaji.
7. Mišićno-koštani sustav – Artralgija i artritis zglobova koljena, gležnjeva, laktova, zapešća, (30-35%) malih zglobova ruku i nogu. Oštećenja zglobova mogu biti akutna i prolazna ili kronična i trajna. Deformacije su izuzetno rijetke. Kronična miopatija češće se javlja kod žena i može biti jedina manifestacija bolesti.
8. Gastrointestinalni trakt (0,5-1%) – Najčešće je zahvaćen želudac (granulomatozni gastritis, ulkus), rjeđe jednjak, slijepo crijevo, rektum i gušterača.
9. Hematološka patologija (10-40%) – anemija se javlja u 4-20% bolesnika sa sarkoidozom. Hemolitička anemija je rijetka. Leukopenija se opaža u 40% bolesnika, ali je rijetko teška. U nedostatku splenomegalije, leukopenija može odražavati zahvaćenost koštane srži, iako se smatra da je glavni uzrok leukopenije preraspodjela T stanica periferne krvi na mjesto lezije.
10. Parotidne žlijezde (5-6%) – uključene u Heerfordtov sindrom. Manje od 6% pacijenata ima jednostrani ili obostrani parotitis, koji se očituje oticanjem i osjetljivošću žlijezda. U otprilike 40% slučajeva zaušnjaci se spontano povlače.
11. Endokrini sustav (do 10%) – Hiperkalcemija se javlja u 2-10% bolesnika sa sarkoidozom, hiperkalciurija se javlja otprilike 3 puta češće (posljedica disregulacije proizvodnje 1,25-(OH)2-D3 kalcij triola - aktiviranim makrofagima i stanicama granuloma). Zbog oštećenja hipofize i hipotalamusa može se razviti dijabetes insipidus. Rijetki su hipo- i hipertireoza, hipotermija, supresija funkcije kore nadbubrežne žlijezde i zahvaćenost prednje hipofize.
12. Mokraćni sustav (20-30%) – Neprepoznata perzistentna hiperkalcemija i hiperkalciurija mogu dovesti do nefrokalcinoze, bubrežnih kamenaca i zatajenja bubrega. U rijetkim slučajevima, granulomatozni proces se razvija izravno u bubrezima, intersticijski nefritis.
13. Žensko genitalno područje (<1%) – Саркоидоз молочной железы в виде одно- или двусторонних локальных образований, требующих биопсии. Поражения матки, дисменорея, метроррагии. Редко - поражения фаллопиевых труб.
14. Muško genitalno područje (<1%) – Поражения семенника (1/3 случаев необоснованного удаления яичка). Гранулематозное поражение предстательной железы, придатка яичка, семенного канатика.

Sarkoidoza u djece

U dječjoj dobi sarkoidoza je rijetka, otprilike 0,1-0,3 na 100 000 stanovnika. Prava prevalencija nije utvrđena. Postoje 2 oblika dječje sarkoidoze. U djece od 5 godina i starije, bolest ima manifestacije slične sarkoidozi u odraslih. U ranijoj dobi češći je trijas - artritis, uveitis i kožni osip bez intratorakalnih lezija. Tijek sarkoidoze u djece je varijabilan - od spontanih remisija do rekurentnih i progresivnih.

Sarkoidoza i trudnoća

U nedostatku sarkoidoze koja zahvaća žensko genitalno područje ili po život opasnih lezija drugih organa, trudnoća nije kontraindicirana za žene sa sarkoidozom. Sarkoidoza ne utječe negativno na trudnoću. Učestalost spontanog pobačaja, pobačaja i kongenitalnih fetalnih anomalija u bolesnika sa sarkoidozom ne razlikuje se od onih u žena bez sarkoidoze. Sarkoidoza se može pogoršati nakon poroda, pa se kontrolni RTG pregled mora obaviti unutar 6 mjeseci nakon poroda.

Diferencijalna dijagnoza i kriteriji za konačnu dijagnozu

Sarkoidoza je često benigna, što je čini dijagnozom isključenja. U slučaju primarne intratorakalne lokalizacije, prije svega treba isključiti tuberkulozu kao zaraznu, epidemiološki opasnu bolest. Ova situacija, kao i identifikacija mikobakterija u materijalima dobivenim od pacijenata, postali su razlozi za promatranje pacijenata sa sarkoidozom u antituberkuloznim ustanovama u Rusiji.

Obavezni skup pregleda uključuje rendgensku tomografiju, opći klinički test krvi (moguća je limfopenija, au akutnim slučajevima - leukocitoza i ubrzani ESR), tuberkulinski intradermalni Mantoux test (s sarkoidozom, testovi su često negativni), pregled sputuma ( ili inducirani sputum) za acidorezistentne mikroorganizme (ne manje od 3 puta). Uspoređuje se zračenje i klinička slika. Teška limfadenopatija i/ili opsežna plućna diseminacija u nedostatku simptoma intoksikacije i drugih kliničkih manifestacija ukazuju na tuberkulozu.

Domaća ftizijatrijska iskustva u liječenju bolesnika sa sarkoidozom u antituberkuloznim ustanovama pokazala su da lijekovi protiv tuberkuloze ne utječu na tijek sarkoidoze. Ova (ex juvantibus) taktika ne može se preporučiti za široku upotrebu. Liječnik bi tome trebao pribjeći samo ako klinički postavi dijagnozu tuberkuloze. Osim toga, pacijenti koji se dijagnosticiraju i liječe u antituberkuloznim dispanzerima primaju izoniazid u preventivne svrhe.

U suvremenim uvjetima teško je prepoznati racionalnim preventivno propisivanje jednog lijeka bolesniku koji je u kontaktu s bolesnicima s aktivnim oblicima tuberkuloze koji zahtijevaju bolničko liječenje. Boravak u bolnici za tuberkulozu za bolesnika sa sarkoidozom ne predstavlja samo prijetnju od infekcije i bolesti (kao što je pokazano u nizu studija), već također uzrokuje psihičku traumu i značajno smanjuje kvalitetu života. Ovo je posebno kritično za radnike u dječjim ustanovama.

Druga najvažnija faza u diferencijalnoj dijagnozi sarkoidoze je isključivanje bolesti tumorske prirode, koje uključuju limfome (limfogranulomatoza, nodularni limfosarkom, neklasificirani limfomi itd.), metastaze u intratorakalne limfne čvorove, kao i diseminaciju priroda tumora - milijarna karcinomatoza, bronhioloalveolarni karcinom, višestruke metastaze na plućima itd.

Svjetsko iskustvo kliničke medicine nakupilo je mnoge patognomonične kliničke, radijacijske i instrumentalne neizravne dijagnostičke znakove za svaku od ovih bolesti. Međutim, u svakom slučaju opisane su iznimke, atipični slučajevi i dijagnostičke zablude. Sve je to dovelo do toga da “Zlatni standard” za diferencijalnu dijagnozu sarkoidoze postala je njezina histološka verifikacija.

Materijal se može uzeti iz različitih organa - tijekom biopsije perifernih limfnih čvorova, kože, slezene, žlijezda slinovnica, jetre itd. Najčešće su pluća, intratorakalni limfni čvorovi i pleura objekti za uzimanje uzorka tkiva. Materijal se dobiva transbronhalnom, videotorakoskopskom ili otvorenom biopsijom, medijastinoskopijom, transezofagealnom punkcijom, aspiracijskom biopsijom tankom iglom uz citološki pregled aspirata.

Karakteristično patološko obilježje sarkoidoze je diskretan, kompaktan, nekazeozni granulom epiteloidnih stanica. Sastoji se od visoko diferenciranih mononuklearnih (mononuklearnih) fagocita (epitelioidnih i divovskih stanica) i limfocita. Divovske stanice mogu sadržavati citoplazmatske inkluzije kao što su asteroidna tijela i Schaumannova tijela. Središnji dio granuloma sastoji se pretežno od CD4+ limfocita, dok su CD8+ limfociti prisutni u perifernoj zoni.

Od invazivnih metoda najčešće su bronhoskopija i transbronhalna biopsija. Po našem mišljenju, ovo istraživanje je potrebno, ali dobivanje objektivnih informacija moguće je samo uz prisutnost iskusnog stručnjaka. Prema različitim istraživačima, informativni sadržaj transbronhalnog istraživanja varira od 30 do 70%, ovisno o kvalifikacijama stručnjaka i opremi ureda. S obzirom na stupanj invazivnosti, transbronhalna biopsija koja se izvodi pod kontrolom zračenja optimalna je metoda za dobivanje materijala za histološku potvrdu. Provođenje istovremene endobronhijalne biopsije povećava informativni sadržaj studije.

Trenutačno se optimalnom može smatrati video-potpomognuta torakoskopska biopsija, čiji sadržaj informacija doseže 100%, prema podacima stranih i domaćih autora. Poboljšanja anestezije s jednom plućnom ventilacijom tijekom operacije i suvremeni instrumenti čine ovu tehniku ​​pristupačnijom kao i transbronhijalna, ali s većom učinkovitošću. Sigurnost je dokazana studijom u kojoj je video-potpomognuta torakoskopska verifikacija sarkoidoze provedena na 25-godišnjoj ženi u 28. tjednu trudnoće. Žena je rodila zdravo dijete, a autori predlažu da se video-potpomognuta torakoskopska biopsija može izvesti u trudnica osim ako nije drugačije kontraindicirano (EH. Cardonick i sur., 2000.). Međutim, valja napomenuti da video-potpomognutu torakoskopsku biopsiju trebaju izvoditi iskusni torakalni kirurzi koji mogu prijeći na drugu operaciju ako je potrebno.

Otvorena biopsija je metoda izbora, ali bi u većini slučajeva trebala ustupiti mjesto transtorakalnoj video-torakoskopskoj biopsiji, kao manje traumatičnoj, ali vrlo informativnoj metodi.

U skladu s Međunarodnim sporazumom o sarkoidozi (ATS/ERS/WASOG izjava o sarkoidozi, 1999.), morfološka dijagnoza plućne sarkoidoze temelji se na tri glavna obilježja: prisutnost dobro oblikovanog granuloma i ruba limfocita i fibroblasta duž njegov vanjski rub; perilimfatička intersticijska distribucija granuloma (to čini transbronhalnu biopsiju osjetljivom dijagnostičkom metodom) i isključivanje drugih uzroka nastanka granuloma.

Neki pacijenti odbijaju biopsiju; kod drugih su plućne lezije previše teške da bi se podvrgle manipulaciji. Bolesnicima s klasičnim Löfgrenovim sindromom (vrućica, nodozni eritem, artralgija i bilateralna hilarna limfadenopatija) možda neće biti potrebna biopsija ako dođe do brzog spontanog povlačenja. Uzimanje BAL tekućine i proučavanje subpopulacija limfocita s omjerom CD4+/CD8+ >3,5 omogućuje dijagnosticiranje sarkoidoze s vjerojatnošću od 94%, čak i ako je transtorakalna biopsija bila neinformativna. Povećanje aktivnosti angiotenzin-konvertirajućeg enzima (ACE) u krvnom serumu za 2 puta ili više od norme također ukazuje na sarkoidozu.

Kveim-Siltzbach test. Godine 1941. norveški dermatolog Ansgar Kveim otkrio je da je intradermalna injekcija tkiva iz limfnog čvora zahvaćenog sarkoidozom uzrokovala stvaranje papula kod 12 od 13 pacijenata sa sarkoidozom. Louis Silzbach poboljšao je ovaj test pomoću suspenzije slezene, potvrdio njegovu specifičnost i organizirao ga kao međunarodnu studiju. Test je nazvan Kveim-Siltzbach test.

Trenutno se ovaj test sastoji od intradermalne injekcije pasterizirane suspenzije slezene zahvaćene sarkoidozom. Na mjestu injiciranja postupno se pojavljuje papula koja doseže najveću veličinu (3-8 cm) nakon 4-6 tjedana. Biopsija ove papule u 70-90% slučajeva u bolesnika sa sarkoidozom otkriva promjene slične sarkoidozi. Razvoj granuloma u bolesnika sa sarkoidozom (za razliku od zdravih) povezan je s drugačijom naknadnom staničnom reakcijom na strani materijal, a ne s ranom nespecifičnom reakcijom stanica na mjestu ubrizgavanja suspenzije. Međutim, Kveim antigen nije dostupan za široku upotrebu, budući da nije dostupan u obliku standardnog komercijalno dostupnog dijagnostičkog sredstva.

Konačna dijagnoza. Klinička dijagnoza sarkoidoze trebala bi se temeljiti na tri točke: prisutnost karakterističnog nekazeoznog granuloma epiteloidnih stanica u zahvaćenom organu, klinički i instrumentalni znakovi karakteristični za sarkoidozu i isključivanje drugih stanja koja uzrokuju slične simptome i manifestacije. Histološki izgled sarkoidnog granuloma sam po sebi možda neće biti dovoljan za postavljanje kliničke dijagnoze, budući da je granulomatozna sarkoidna reakcija opisana u tkivima uz tumore, kao i u gljivičnim lezijama.

Liječenje sarkoidoze

Pitanje liječenja sarkoidoze danas nije vrlo jednostavno. Akumulirano svjetsko iskustvo pokazuje da u 50-70% slučajeva novodijagnosticirana sarkoidoza daje spontane remisije, a niti jedno danas poznato liječenje ne mijenja prirodni tok bolesti. Još su alarmantnija izvješća koja pokazuju da se nakon ciklusa hormonske terapije smanjuje vjerojatnost spontanih remisija.

Prije propisivanja hormonske terapije, tijekom razdoblja očekivanog liječenja, mogu se propisati antioksidansi - vitamin E i N-acetilcistein (ACC, fluimucil).

Pentoksifilin. Budući da čimbenik nekroze tumora (TNF) igra značajnu ulogu u stvaranju granuloma i napredovanju sarkoidoze, ovaj lijek treba razmotriti kao lijek za aktivnu plućnu sarkoidozu, sa ili bez hormona. Doziranje - 25 mg/kg dnevno tijekom 6 mjeseci.

Nesteroidni protuupalni lijekovi(NSAID) su korisni u liječenju akutnog artritisa i mialgije tijekom Löfgrenovog sindroma, ali nemaju ulogu u progresivnoj plućnoj sarkoidozi.

Sukladno međunarodnom sporazumu iz 1999. godine, indikacije za početak liječenja sistemskim glukokortikoidima su klinički (jačanje simptoma), radiološki (jačanje sjena) i funkcionalno (smanjenje vitalnog i difuzijskog kapaciteta pluća), dokazana progresija histološki verificirane plućna sarkoidoza, zahvaćenost srca (poremećaji ritma ili provođenja), neurološka oštećenja (osim izolirane paralize lica), oštećenja oka i trajna hiperkalcemija.

Prema većini stranih istraživača, samo 10-15% pacijenata s novodijagnosticiranom sarkoidozom zahtijeva hitno liječenje lijekovima. U bolesnika s manifestacijama bolesti kao što su kožne lezije, prednji uveitis ili kašalj, koriste se lokalni kortikosteroidi (kreme, kapi, aerosoli).

Za većinu bolesnika s identificiranim intratorakalnim promjenama savjetuje se ekspektivno liječenje uz praćenje nakon 3 i 6 mjeseci (radiografija, hemogram, kalcij u krvi i urinu).

Standardi za liječenje bolesnika sa sarkoidozom još nisu razvijeni. Međutim, mnoge su zemlje prikupile veliko praktično iskustvo u korištenju glukokortikoida, što danas omogućuje podjelu procesa liječenja u sljedeće faze:

1. početna doza za kontrolu upale. Obično se propisuje 0,5-1,0 mg/kg, odnosno 20-40 mg na dan per os tijekom 2-3 mjeseca. Postoji mišljenje da za bolju prognozu bolesti početni tijek liječenja treba provesti s niskim dozama prednizolona - oko 10 mg dnevno;
2. smanjenje na dozu održavanja od 5-15 mg/dan, koja nastavlja suzbijati upalu, ali je lišena mnogih toksičnih učinaka (još 6-9 mjeseci); pacijenti bi trebali primati liječenje dulje vrijeme ako hiperkalcemija i hiperkalciurija, unakažujuće kožne lezije traju, postoje manifestacije sarkoidoze očiju (upotreba sustavnih i lokalnih lijekova), sarkoidoza srca, živčanog sustava;
3. nastavak smanjenja doze hormona dok se ne donese odluka o njihovom potpunom otkazivanju; mogućnost prelaska na inhalacijske steroide nije isključena;
4. povlačenje kortikosteroida;
5. praćenje mogućeg recidiva bez liječenja;
6. liječenje recidiva. Za relaps sarkoidoze, koji je osobito vjerojatan 3-4 mjeseca nakon prekida hormona, neki stručnjaci preporučuju pulsnu terapiju intravenskim metilprednizolonom 3 g/dan tijekom 3 dana akutnog relapsa.

Pri propisivanju sistemskih steroida treba imati na umu da imaju mnoge nuspojave, koje uključuju osteoporozu (osobito u žena u menopauzi), avaskularnu nekrozu, neuropsihijatrijske poremećaje, razvoj Cushingoida, povećanje tjelesne težine, povećanu osjetljivost na infekcije, smanjenu toleranciju glukoze, kataraktu. Ovo je dobar razlog da ne žurite s korištenjem hormona u slučajevima slabo simptomatskih i asimptomatskih slučajeva.

Inhalacijski steroidi propisuju se kao prva linija liječenja ili tijekom faze odvikavanja od sistemskih steroida ili u bolesnika koji ne podnose sistemske steroide. Najveći broj opažanja odnosi se na budezonid, koji se koristio 2 puta dnevno, 800 mcg ili više. Niže doze nisu uvijek imale terapeutski učinak. Uočena je preporučljivost sekvencijalne i kombinirane uporabe sistemskih i inhalacijskih kortikosteroida za sarkoidozu II i višeg stadija (M. M. Ilkovich et al., 1996).

JE. Gelberg, S.B. Vuk

Osnovna morfološka jedinica sarkoidoze– sarkoidni granulom, čija su karakteristična obilježja odsutnost eksudativne upale i kazeozne nekroze; rani razvoj anularne skleroze s hijalinozom u zoni blastnih stanica. Granulom se sastoji od epiteloidnih i divovskih stanica, uključujući Pirogov-Langhansove stanice u središtu, kao i makrofage, histocite i limfocite. Perifernu zonu čine limfociti, makrofagi, fibroblasti, plazma stanice, slobodno smještena kolagena vlakna, a tu su lokalizirane i limfne i krvne žile. Granulomi su smješteni odvojeno, iako su velikim brojem prilično jasno ograničeni od okolnog tkiva. Značajka granuloma je njegova ujednačenost, bez obzira na organ u kojem se pojavljuje. Citoplazma divovskih stanica može sadržavati inkluzije - asteroidna tijela, bazofilne Schaumannove inkluzije.

Karakteristično rani razvoj fibroznog vezivnog tkiva u granulomu. U tom razdoblju dolazi do pojačanja skleroze okolnog plućnog tkiva. Interalveolarne pregrade se šire, stijenke alveola, bronha i krvnih žila postaju zakrivljene. Dakle, glavne razlike između tuberkuloznog tuberkuloze i sarkoidoze su homogenost strukture granuloma, odsutnost kazeozne nekroze u središtu, prisutnost bazofilnih inkluzija i asteroidnih tijela. Sarkoidozu karakterizira brža skleroza granuloma. Istodobno, sličnost između njih je značajna, što je bio jedan od razloga za identificiranje etiološkog čimbenika u sarkoidozi i tuberkulozi.

Granulomi u sarkoidozi mogu se podvrgnuti samoizlječenju, resorpciji uz potpunu obnovu strukture organa, ali češće se na njihovom mjestu formira područje hijalinizirane skleroze. Patološki proces može utjecati na bilo koji organ. Najčešće pogođeni intratorakalni limfni čvorovi, pluća, rjeđe drugi organi. Zahvaćene su različite skupine intratorakalnih limfnih čvorova koji se povećavaju zbog nakupljanja višestrukih granuloma u njima. Zahvaćenost limfnih čvorova obično je bilateralna. Nešto rjeđe se takve promjene javljaju u perifernim i mezenterijalnim limfnim čvorovima, od kojih su najčešće zahvaćeni cervikalni i supraklavikularni. Pokretne su, bezbolne, koža nad njima nije promijenjena.

U proces su uključena oba plućna krila, pri čemu su sarkoidni granulomi lokalizirani duž limfnih putova, u perivaskularnom i peribronhijalnom tkivu. Granulomi također mogu biti lokalizirani u stijenkama bronha. Pri spajanju nastaju žarišta različitih veličina. Granulomi su često lokalizirani u stijenkama malih krvnih žila. Istodobno se u krvnim žilama alveola uočavaju fenomeni alergijskog vaskulitisa. U budućnosti, s razvojem skleroze, može biti zahvaćeno elastično tkivo, promjene mogu biti žarišne ili difuzne. Proces se također proteže na bronhije; oni također mogu biti pritisnuti povećanim limfnim čvorovima s poremećenom bronhijalnom opstrukcijom, pojavom buloznog emfizema i, rjeđe, atelektaze. Masivan razvoj fibrozno-hijalinskih promjena, rastuća pneumoskleroza dovodi do razvoja cor pulmonale i zatajenja plućnog srca.

Sarkoidni granulomi se često nalaze u jetri i slezeni, u bubrezima. Oštećenje bubrega (do 10%) može dovesti do zatajenja bubrega (manje od 1%). Gotovo polovica bolesnika sa sarkoidozom ima oštećenje jetre međutim, u većini slučajeva nema kliničkih manifestacija disfunkcije. Javljaju se patološke promjene u kostima šaka i stopala u obliku pojedinačnih ili višestrukih okruglih cista, ponekad se manifestiraju kao difuzna osteoporoza, u zglobovima - u obliku artritisa, sinovitisa. Učestalost oštećenja je 1-4%.

Oštećenja kože opažaju se u otprilike 10-15% slučajeva. Identificiraju se mali nodularni, veliki nodularni, a također i atipični oblici kožne sarkoidoze. Bolesnici se obraćaju liječniku zbog pojave papula, plakova na koži, bezbolnih tumorskih tvorevina u potkožnom tkivu (Darier-Roussyjev sindrom) i infiltrata na licu, leđima i rukama.

Lezije oka su relativno rijetke (1-4%), no neki autori navode podatke koji ukazuju na češće lezije. Redovitost i učestalost oftalmoloških pregleda mogu igrati ulogu, budući da ovaj oblik sarkoidoze može biti asimptomatski. Kod sarkoidoze oka najčešće je zahvaćena žilnica oka, javlja se iridociklitis, a može biti zahvaćena mrežnica i vidni živac.

Znakovi sarkoidoze koji utječu na živčani sustav uočen u 1-8% bolesnika. Oštećenje središnjeg živčanog sustava javlja se kao subakutni ili kronični meningitis ili meningoencefalitis. Granulomi se mogu nalaziti u samom mozgu, mekoj moždanoj ovojnici. Proces može biti difuzan, ali je moguć i tumorski oblik. Postoje dokazi o sarkoidoznim lezijama hipotalamusa.

Nedavno je pozornost posvećena oštećenje srca, što je zbog niza razloga - granulomatoznog procesa, razvoja cor pulmonale zbog plućne hipertenzije, toksičnih učinaka kada se u miokardu razvijaju pretežno distrofične promjene.

Često pogođeni žlijezde slinovnice, slezena. Rijetki slučajevi uključuju oštećenje želudac, grkljan, maternica i dodaci, testisi, štitna žlijezda. Neki autori opisuju sarkoidoza gingivitis.

Posljednjih godina prisutna je, u određenoj mjeri, negativna patomorfoza sarkoidoze, koja se očituje povećanjem broja bolesnika s difuznim, generaliziranim, konglomerativnim i infiltrativno-pneumonskim oblicima plućne sarkoidoze s izraženijom kliničkom slikom. , česte komplikacije, a rjeđe spontana regresija procesa.

Prema različitim autorima, smrtnost kod sarkoidoze kreće se od 1,7 do 710% slučajeva. Najčešći uzrok smrti je progresivno zatajenje plućnog srca, ponekad generalizacija procesa s prevladavajućim oštećenjem središnjeg živčanog sustava, jetre, slezene i bubrega s rastućim funkcionalnim zatajenjem, dodavanjem nespecifične infekcije na pozadini imunološkog nedostatka.