Žultsceļu funkcionālās slimības- klīnisku simptomu komplekss, ko izraisa žultspūšļa motoriski tonizējoša disfunkcija, žults ceļu sfinkteri, kas izpaužas kā traucēta žults aizplūšana divpadsmitpirkstu zarnā, ko papildina sāpju parādīšanās labajā hipohondrijā.

Atbilstība.

Visvairāk ir disfunkcionāli žultsceļu traucējumi bieži traucējumižults sekrēcijas sistēmas (70%), kas nereti būtiski traucē pacientu dzīves kvalitāti. Asimptomātiska ilgstoša slimības gaita bieži noved pie novēlotas diagnostikas, kad tikai operācija, kā arī aizkuņģa dziedzera, žultspūšļa, divpadsmitpirkstu zarnas, kuņģa un zarnu organiskiem bojājumiem. Biežāk sievietēm.

Klasifikācija.

Žultsceļu (žultspūšļa un Oddi sfinktera) funkcionālie traucējumi saskaņā ar III Romas konsensu tiek klasificēti kā:

funkcionālie žultspūšļa traucējumi(hipo- vai hiperkinētisks tips);

Oddi sfinktera funkcionālie žultsceļi,

funkcionāli aizkuņģa dziedzera sfinktera traucējumiOdijs.

Etioloģija un patoģenēze.

Ir primārie un sekundārie cēloņižultspūšļa iztukšošanas pārkāpumi.

Galvenie cēloņi (10-15%):

• iedzimta predispozīcija;
• žultspūšļa gludo muskuļu šūnu patoloģija;
• samazināta jutība pret neirohormonāliem stimuliem;
• žultspūšļa un cistiskā kanāla koordinācijas traucējumi;
• palielināta cistisko kanālu pretestība.

Sekundārais (vairāk nekā 80%):

• hroniskas aknu slimības;
• holecistektomija, holecistektomija;
• hormonālās slimības un stāvokļi - cukura diabēts, grūtniecība, somatostatīna terapija;
• pēcoperācijas apstākļi - kuņģa, zarnu rezekcija, anastomoze, vagotomija;
• orgānu iekaisuma slimības vēdera dobums(viscerāli-viscerālie refleksi);
• vīrusu infekcijas.

73Vadošā loma dis izstrādē funkcionālie traucējumižultsceļi pieder pie psihoemocionālām pārslodzēm un stresa situācijām. Oddi žultspūšļa un sfinktera disfunkcija var būt vispārējas neirozes izpausmes.

Žults izvadīšanas traucējumi divpadsmitpirkstu zarnā izraisa gremošanas procesa traucējumus zarnu lūmenā, divpadsmitpirkstu zarnas hipertensijas un duodenogastriskā refluksa attīstību, mikrobu piesārņojumu. tievā zarnā, priekšlaicīga žultsskābju baktēriju dekonjugācija, ko pavada ūdens sekrēcijas zarnās stimulēšana un šķidruma un elektrolītu zudums, zarnu gļotādas bojājumi, traucēta hidrolīze un pārtikas sastāvdaļu uzsūkšanās, sekundāri aizkuņģa dziedzera bojājumi aizplūšanas grūtību dēļ. no tā izdalījumiem.

Klīniskā aina.

Pēc romiešu kritērijiem var izvēlēties vairākus kopīgas iezīmes funkcionāliem traucējumiem neatkarīgi no bojājuma līmeņa:

• galveno simptomu ilgumam jābūt vismaz 3 mēnešiem pēdējā gada laikā;
• organiskas patoloģijas trūkums;
• daudzveidīgs sūdzību raksturs (ne tikai hepatobiliārās sistēmas traucējumiem) ar vispārēju labu stāvokli un labvēlīgu slimības gaitu bez manāmas progresēšanas;
• traucējumu psihoemocionālo faktoru iesaistīšana neirohumorālā regulēšana galveno simptomu veidošanā un, kā rezultātā, biežas psihoneirotiskās novirzes (trauksmes un baiļu sajūta, depresija, histēriskas reakcijas, obsesīvi stāvokļi).

Ir arī simptomu grupas, kas veido atbilstošos sindromus.

Sāpju sindroms

(atkārtotas sāpju lēkmes līdz 30 minūtēm vai ilgāk epigastrijā un labajā hipohondrijā ar apstarošanu uz labo lāpstiņu) ar biliāru tipu; kreisajā hipohondrijā ar apstarošanu uz muguru - ar aizkuņģa dziedzera tipu. Sāpes pēc ēšanas, bieži vien nakts vidū. Sāpes nemazinās pēc zarnu kustības, antacīdu lietošanas vai ķermeņa stāvokļa maiņas.

Dispepsiskais sindroms

— žultsceļu dispepsija: rūgtums mutē, gaisīgas atraugas, ātra sāta sajūta, smaguma sajūta un sāpes epigastrijā, slikta dūša un neregulāra vemšana, kas sniedz atvieglojumu;

- zarnu dispepsija: nestabils izkārnījumos (nesāpīga caureja, pārmaiņus ar aizcietējumiem, ar diskomfortu vēdera dobumā).

Holestātiskais sindroms

(paaugstināta sārmainās fosfatāzes, tiešā bilirubīna aktivitāte, īslaicīgi saistīta ar divām sāpju epizodēm - ar Oddi sfinktera funkcionālu žults ceļu).

Astenoveģetatīvs sindroms

(aizkaitināmība, paaugstināts nogurums, galvassāpes, pastiprināta svīšana).

Diagnostikas metodes

1) Klīniskā metode ar subjektīvo un objektīvo pazīmju novērtēšanu.

2) Laboratorijas metodes(ALT, ASAT, GGTP - žultsceļu traucējumiem; amilāze - aizkuņģa dziedzera traucējumiem - palielināts 2 reizes - ne vēlāk kā plkst. <1 stundas pēc sāpīga uzbrukuma).

3) Ultraskaņa un endosonogrāfija(arī pēc treknām brokastīm) - kopējā žultsvada un aizkuņģa dziedzera kanāla paplašināšanās.

4) Bipiscintigrāfija ar holecistokinīnu.

5) ERCP(kopējā žultsceļa paplašināšanās ir lielāka par 12 mm, kontrasta aizture tajā ir vairāk nekā 45 minūtes).

6) FGDS

7) Oddi sfinktera manometrija.

8) Magnētiskās rezonanses holangiopankreatogrāfija.

9) Frakcionēta divpadsmitpirkstu zarnas intubācija.

Funkcionālu žultsceļu traucējumu profilakse

Funkcionālo žults ceļu traucējumu primārā profilakse

ietver to cēloņu izslēgšanu, kas izraisa žults ceļu diskinēzijas attīstību. Primārā profilakses programma ietver aktīvu riska faktoru un uz šīs slimības rašanos predisponētu personu apzināšanu, to klīnisko novērošanu, ieteikumu ievērošanu dzīvesveida un dzīvesveida, kā arī uztura un uztura maiņai.

Veselu personu aktīva identificēšana ar paaugstinātu funkcionālo žults ceļu traucējumu risku ietver anketu, lai identificētu pirmsslimības stāvokļus (diskomforts vēderā, dispepsija, astenizācija) un riska faktoru identificēšana.

Riska faktori:

1) Emocionālais stress.

2) Konstitucionālā predispozīcija (astēniskais ķermeņa tips vai aptaukošanās).

3) iedzimta slodze.

4) Mazkustīgs dzīvesveids, mazkustīgs darba raksturs.

5) Slikts uzturs (minerālsāļu, vitamīnu, olbaltumvielu trūkums).

6) Hormonālie traucējumi (cukura diabēts, hiperhipotireoze, hiperestrogēnēmija).

7) Hroniskas aknu, žultspūšļa, aizkuņģa dziedzera slimības.

8) Pēcoperācijas stāvokļi - holecistektomija, kuņģa, zarnu rezekcija, anastomoze, vagotomija.

10) Hroniski infekcijas perēkļi.

Klīniskā novērošana personām, kurām ir žultsceļu diskinēzijas attīstības risks

ar sociālo un individuālo pasākumu kompleksa ieviešanu riska faktoru novēršanai. Vissvarīgākās lietas šajā sakarā ir neiropsihiskās pārslodzes novēršana, racionāls uzturs, atteikšanās no sliktiem ieradumiem, fiziskās neaktivitātes apkarošana, aknu, aizkuņģa dziedzera un zarnu funkcionālā stāvokļa korekcija.

Zāļu terapijas lietošanai:

/. Spazmolītiskie līdzekļi:

— Antiholīnerģiskie līdzekļi - gastrocepīns, buskopāns;

— lēno kalcija kanālu blokatori — pinoverija bromīds, otilonija bromīds (spazmomenis);

- Myotropic - no-shpa, mebeverine, odestone.

Priekšroka jādod selektīviem spazmolītiskiem līdzekļiem, kas iedarbojas uz žults ceļu, jo īpaši dusatalīnu, kam ir eikinētiska iedarbība, 20 minūtes pirms brokastīm un pirms vakariņām 2-4 nedēļas.

1. Prokinētika: metoklopramīds (cerukāls, raglāns), domperidons (motilijs), trimebutīns (trimedāts).
2. Divpadsmitpirkstu zarnas hipertensijas samazināšana:

— WPC dekontaminācija (eubiotikas, probiotikas, prebiotikas): doksiciklīns 0,1 -2 r/dienā 5-7 dienas (ciprolet 250 -2 r/dienā vai biseptols 2 tabletes 2 r/dienā), alfa normix 200 mg 3 r/dienā. Pēc tam - Mucofalk 1 paciņa 1 reizi dienā, Bion-3-1 tablete. 1 r/dienā 4 nedēļas + normase.

— Antacīdi(Maalox, phosphalugel) - 1 stundu pēc ēšanas un naktī 7 dienas.

— Fermenti(ermitāls 10 000 BD 3 reizes dienā ēdienreizes laikā, pancitrāts).

1. Sedatīvi līdzekļi. Psihoneiroloģisko traucējumu farmakoloģiskā korekcija tiek veikta ar amitriptilīnu, zālēm ar serotonīna atpakaļsaistes mehānismu (Framex utt.). Veģetatīvi-asinsvadu distonijai, neirotiskajai neirozei līdzīgā sindroma gadījumā ieteicami “nelieli” trankvilizatori (Elenium, tazepāms u.c.), sedatīvi līdzekļi: baldriāna, māteres tinktūra, 40 pilieni 3-4 reizes dienā vai šo augu uzlējums. (no 10 g pa 200 ml) ēdamkarote 4 reizes dienā.

Urīnpūšļa disfunkcijas gadījumā, ko izraisa paaugstināts žultsceļu sistēmas sfinkteru tonuss, tiek ierobežota tādu medikamentu uzņemšana, kuriem ir holerētisks un hidroholērisks efekts (žultsskābes, tās saturoši fermentu preparāti (festāls), holerētisko augu uzlējumi un novārījumi, sintētiskie. choleretic zāles, kuņģa sula utt.).

Žultspūšļa hipotensijas gadījumā vēlams izmantot bezzondes stobriņus ar mežrozīšu gurnu novārījumu, kukurūzas zīda, silta minerālūdens, 10-25% magnija sulfāta šķīdumu, 1-2 ēdamkarotes 2 reizes dienā vai 10% sorbīta (ksilīta) šķīdums.

Neefektīvas zāļu terapijas, atkārtota pankreatīta vai Oddi stenozes sfinktera atklāšanas gadījumā pacientiem ieteicams endoskopiskā sfinkteropapilotomija.

Pacientu ar žultsceļu disfunkciju klīniskā novērošana un pro-kreatīvā ārstēšana, kas tiek veikta atbilstoši indikācijām, ir svarīga sekundārās profilakses joma.

Žults trakta funkcionālo traucējumu medicīniskās apskates mērķis ir apturēt organisko izmaiņu attīstību žults ceļā, novērst komplikāciju rašanos un citu orgānu un sistēmu iesaistīšanos procesā.

Pacientiem regulāri, vismaz reizi gadā, jāveic vietējā ārsta kontrolpārbaude, tostarp klīniskās un bioķīmiskās asins analīzes, žults ceļu ultraskaņa un, ja nepieciešams, fibrogastroduodenoskopija, multifrakcionāla divpadsmitpirkstu zarnas intubācija un holecistogrāfija. Pacienti ir indicēti mutes dobuma un nazofarneksa sanācijai. Pretrecidīva ārstēšanas virzienus nosaka ārsts individuāli.

Ārstēšana pret recidīvu

1. Vissvarīgākā loma slimības recidīva attīstības novēršanā ir diētas ievērošana. Diētas galvenais princips ir diēta ar biežām ēdienreizēm nelielās porcijās (4-6 ēdienreizes dienā) ar pēdējo ēdienreizi tieši pirms gulētiešanas, kas veicina regulāru žultsvadu iztukšošanos un novērš žults stagnāciju. Ir jāierobežo (bet ne pilnībā jāizslēdz) ​​holesterīnu (dzīvnieku izcelsmes tauki), taukskābes (taukus, kas termiski apstrādāti virs 100°C), ceptu pārtiku, lēnu svara zudumu, šķiedrvielu pievienošanu uzturā. augu izcelsmes produktu vai pārtikas piedevu (kliju) forma.Dārzeņus un augļus vislabāk lietot termiski apstrādātus Jācenšas nodrošināt ikdienas efektīvu izkārnījumu.
2. Turklāt ir nepieciešams veikt pasākumus, kuru mērķis ir riska faktoru likvidēšana.
3. Narkotiku profilaktiskā ārstēšana veikta saskaņā ar indikācijām. Lai normalizētu Oddi sfinktera tonusu, selektīvsspazmolītiskie līdzekļi(duspatalīns 200 mg 2 reizes dienā 20 minūtes pirms ēšanas kursam līdz 2-4 nedēļām).

Lai dekontaminētu DNS, tiek veikts viens vai divi antibakteriālās terapijas kursi ar izmaiņām nākamā zāļu terapijas kursa laikā. Antibakteriālās zāles parasti izvēlas empīriski.

Izvēlētās zāles ir:

Rifaksimīns 200 mg 3 reizes dienā;

Tetraciklīns 0,25 g 4 reizes dienā; doksiciklīns 0,1 g 2 reizes dienā;

- Tsiprolet 0,25 g 2 reizes dienā;

— Cefaleksīns 0,25 g 4 reizes dienā;

— Biseptols 0,960 g 2 reizes dienā;

— Furazolidons 0,1 g 3 reizes dienā;

— Metronidazols 0,5 g 2 reizes dienā;

— Enterol 2-4 kapsulas dienā, bactisubtil 1-2 kapsulas 3-4 reizes dienā.

Pēc antibiotiku terapijas ir indicētas probiotikas (satur normālus zarnu floras celmus) Linex, 2 pilieni. 3 reizes dienā, 2 nedēļas. prebiotikas (veicina normālas floras augšanu) - Mucofalk 1 iepakojums. 1 reizi dienā, 1 mēnesis; Zakofalk 1 tablete. 3 reizes dienā.

Lieto arī alumīniju saturošus antacīdus (alugastrīns, alumags, maalokss, fosfalugels u.c.), 1 deva 1 stundu pēc ēšanas un pirms gulētiešanas 5-7 dienas; fermentu preparāti (ermitāls, pancitrāts, mezim-forte u.c.), bet ēdienreize ir 10 dienas vai ilgāk.

Ir zināms, ka žultspūšļa izņemšana holelitiāzes gadījumā neatbrīvo pacientu no vielmaiņas traucējumiem, tai skaitā hepatocelulārās disholijas, kas nosaka žults litogenitāti, un tāpēc ursodeoksiholskābes preparātus (Ursofalk) ieteicams lietot naktī 10 devā. -15 mg/dienā.kg, 3-6 mēnešu kursos, kā arī tad, kad patoloģiskajā procesā tiek iesaistītas aknas.

1. Lieto žultspūšļa disfunkcijas ārstēšanai fizioterapeitiskās procedūras. Lai uzlabotu mikrocirkulāciju un trofiskos procesus pacientiem ar hipertensīvu diskinēziju, tiek izmantota induktotermija. Mikroviļņu terapija uzlabo asinsriti un audu trofismu, pateicoties pastiprinātiem redoksprocesiem, tai piemīt pretiekaisuma un pretsāpju efekts, mazina žultsceļu spazmas. Parafīna un ozokerīta pielietojums uzlabo asinsriti un audu trofismu, ir atrisinošs efekts un spēja izraisīt spazmolītisku efektu hipertensīvas žultsceļu diskinēzijas gadījumā. Turklāt hipertensijas diskinēzijas gadījumā ir indicēta 5% novokaīna šķīduma un 10% magnija sulfāta šķīduma elektroforēze. Hipotensijas gadījumā tiek noteiktas diadinamiskās strāvas un žultspūšļa faradizācija. UHF ir pretiekaisuma un baktericīda iedarbība.
2. Ārstēšana ar minerālūdeņiem tiek plaši izmantots remisijas fāzē un palīdz uzlabot žults un žultsvadu fizikāli ķīmiskās īpašības. Hipotoniskā tipa žultspūšļa funkcionāliem traucējumiem lieto Arzni, Berezovski minerālūdeņus, Borjomi, Truskavecas, Essentuki Nr.17 ūdeņus istabas temperatūrā līdz 500 ml dienā 30 minūtes pirms ēšanas. Hipertensīvai diskinēzijai "Slavjanovskaja", "Essentuki Nr. 4", "Narzan Nr. 7" tiek nozīmēti silti saskaņā ar Uhh glāzes 3 reizes dienā 1,5 stundas pirms ēšanas.
3. Spa ārstēšana tiek veikta Essentuki, Železnovodskas, Borjomi, Truskavecas, Iževskas minerālūdeņu balneoloģiskajos kūrortos, kā arī vietējās sanatorijās, kur pieejami līdzīga sastāva minerālūdeņi. Galvenie terapeitiskie faktori kūrortos ir ārstnieciskais uzturs, fizioterapija, ārstniecības augi, minerālūdeņi, dūņu balneoterapija un speciālie fizikālās terapijas kompleksi.

Polunina T.E.

Oksana Mihailovna Drapkina

– Profesore Poluņina Tatjana Jevgeņijevna. Žults disfunkcija internista praksē.

Tatjana Jevgeņijevna Poluņina, profesors, medicīnas zinātņu doktors:

– Cienījamā Oksana Mihailovna, dārgie kolēģi, piedāvājam jūsu uzmanībai ziņojumu “Žults disfunkcija internistu praksē”. Vēlos teikt, ka žultsceļu disfunkcija ir primāra diskinēzija, kas attīstās žultspūšļa, žultsvadu un to sfinkteru motoriski tonizējošu traucējumu rezultātā, izraisot žults un aizkuņģa dziedzera sekrēta aizplūšanas traucējumus divpadsmitpirkstu zarnā. organiskiem šķēršļiem. Gribu teikt, ka žultsceļu disfunkcija šobrīd ir diezgan aktuāla, jo vairāk nekā 30% pacientu ar dažādām funkcionālām problēmām ir pacienti ar žultsceļu disfunkciju.

Ja pievēršamies anatomijai, tāda ir aknu daivas uzbūve, redzēsim, ka žults kanāliņi ir vieta, kur uzkrājas žults, vēlāk tie ir žultsvadi, kas pēc tam nonāk žults triādē. Jūs redzat, ka starplobulārie kanāli savāc žulti no lobulām, un tālāk mums ir 1., 2., 3. tipa starplobulārie kanāli. Un mums ir žultsceļi ne tikai aknās, bet arī ekstrahepatiski orgāni, piemēram, žultspūslis un kopējais žultsvads. Šajā situācijā, pamatojoties uz žults ceļu disfunkciju, pamatojoties uz ICD, mēs sakām, ka atbilstoši disfunkcijas lokalizācijai ir žultspūšļa, Oddi sfinkteris. Saskaņā ar etioloģiju tie ir primāri un sekundāri, tas ir, neorganiski un attiecīgi ar izmaiņām struktūrā. Un funkcionālais stāvoklis – hiperfunkcija un hipofunkcija. Vēlos vērst jūsu uzmanību uz to, ka, apsverot dažādas žultspūšļa formas, mēs redzam, ka pūšļi ienāk... - žultspūšļi, tā ir vieta, kur krājas žults - mēs redzam, ka tie ir dažādās formās . Jo īpaši parādās “smilšu pulkstenis”, tāda forma kā porcelāna žultspūšļa, mums ir dažādu formu žultspūšļa izliekumi. Bet ļoti svarīga ir arī šķiedru saišu klātbūtne, kas atrodas kanālos.

Mēs redzam, ka dažādas cistisko kanālu un aizkuņģa dziedzera kanālu anatomiskās pozīcijas arī pasliktina žults izvadīšanu. Šajā situācijā es vēlos vērst jūsu uzmanību uz to, ka žultspūšļa disfunkcijas diagnostikas algoritmā, protams, tiek apkopota anamnēze, sāpju raksturs, kas rodas labajā hipohondrijā, kam var būt spastisks raksturs, provocē ēdiena uzņemšana. Ir ļoti svarīgi pētīt aknu testus, standarta enzīmu komplektu, aizkuņģa dziedzera enzīmus, par kuriem šodien tika runāts ļoti detalizēti, un veikt ultrasonogrāfiju pēc tādiem kritērijiem kā izmērs, struktūra, šķiedru audu klātbūtne un pārkaļķošanās. Un, protams, esophagogastroduodenoscopy ar divpadsmitpirkstu zarnas telpas pārbaudi, jo tas ir ļoti svarīgi. Attiecīgi, ja tiek konstatēta kuņģa-zarnu trakta un jo īpaši žults ceļu patoloģija, tad ļoti svarīgi ir veikt žultspūšļa funkciju, saraušanās funkciju. Tas ir svarīgs punkts, lai noskaidrotu žultspūšļa darbību. Oddi sfinktera manometrija un duodenoskopija ir ļoti svarīgi punkti, kas ļauj noteikt turpmāko ārstēšanu. Ārstēšanu ar prokinētiku un ārstēšanu ar choleretic zālēm ārsts izvēlas individuāli, nosakot vadības taktiku.

Vēlos vērst jūsu uzmanību uz to, ka Oddi sfinktera patoloģija ir izcelta atsevišķi, ne tikai klīniskajā starptautiskajā slimību klasifikācijā. Oddi sfinkteris ir ļoti svarīgs orgāns, ļoti svarīga vieta ne tikai gastroenterologiem, bet ir ļoti svarīgi, lai endoskopisti ņemtu vērā Oddi sfinkteru, jo ir iespējama erozīvā-čūlainā procesa lokalizācija, juxtamedulārais divertikuls. Šajā slaidā ir redzama gludās muskulatūras šķiedra, kas aptver kopējo žultsvadu un Virsunga kanālu; tieši Oddi sfinktera stenozes klātbūtne dažos gadījumos ir sāpju attīstības cēlonis. Šeit jūs redzat Oddi sfinktera stenozi, izstieptu žults ceļu kā pēcholecistektomijas sindromu, kas dažos gadījumos rodas pēc holecistektomijas, un funkcionālās disfunkcijas, kas var rasties dažādās stresa situācijās, sklerozes procesus, kas var notikt lokāli sfinkterī. no Oddi.

Un šeit ir žults dūņu variants, kas dažos gadījumos tiek uzskatīts par tālāku holelitiāzes stadiju, un par hronisku žults pankreatītu, par kuru šodien noklausījāties divas lieliskas ziņas, tam ir liela nozīme. Šajā slaidā ir redzamas dūņas, kuras redzat biezas, neviendabīgas žults veidā, ko nosaka ultraskaņa. Un saskaņā ar Krievijas Gastroenterologu asociācijas datiem, žults dispepsija, kad pacientiem ir problēmas, 74% pacientu cieš no žults nosēdumiem. Vēlos norādīt, ka dažos gadījumos ir divi viedokļi – tas ir nejaušs atradums, kas spontāni pazūd. Bet žults dūņas ir fizikāli ķīmiskās žultsakmeņu slimības pirmās stadijas sākums. Un jūs redzat, ka, protams, labajā hipohondrijā periodiski parādās holesterīna un bilirubīna kristāli, kas dažos gadījumos izraisa tādu sāpju sindromu kā spastiskas sāpes, kas periodiski izzūd. Un jūs redzat nogulsnes žultspūslī un šos kristālus, kas atrodas žultspūslī un pārvietojas pa kanāliem. Attiecīgi žults tiek sintezēts aknās, un tas sastāv no holesterīna, bilirubīna, gļotu komponentiem, sialskābēm un heksozēm. Un, protams, šie punkti ir ļoti svarīgi, jo šo produktu kombinācija ir ļoti svarīga.

Žults nogulšņu veidošanās apstākļi būtībā ir hologeniski, tas ir holesterīna piesātinājums, kas rodas žultsskābju pārprodukcijas un deficīta rezultātā; nukleācija, holesterīna kristālu izgulsnēšanās, tāpēc ļoti svarīgs punkts holesterīna līmeņa koriģēšanā ne tikai žultī un asinīs; un kristālu agregācija mikrolītos, kas dažos gadījumos ir saistīta ar cistogēno faktoru, žultspūšļa kontraktilās aktivitātes samazināšanos. Atsevišķos gadījumos vairumam pacientu nav klīnisku izpausmju. Dispepsijas simptomi, piemēram, rūgtums mutē, diskomforts labajā hipohondrijā, tie izpaužas dažādos procentos. Vēršu uzmanību, ka 5 gadu laikā žults nogulsnes var izzust 6,5%, bet noturība jau ir vairāk, 54% pacientu. Holelitiāzes veidošanās notiek 40% pacientu.

Vēršu uzmanību, ka idiopātiskais pankreatīts, kas tiek konstatēts pacientiem, un visbiežāk tas ir biliārais pankreatīts ar akūtu pankreatītu pacientiem, pētot mikrolītu klātbūtni žultī, 80% konstatējam tieši dūņu sindromu. Tāpēc mikrolīti, kas traumē Oddi sfinkteru, iekaisīgas sklerozes izmaiņas gļotādā un sekundāra žultspūšļa disfunkcija ir visas žults nogulšņu klīniskās izpausmes. Protams, žultspūšļa dūņu noteikšanas metožu jutīguma analīze ir ultraskaņa, žults mikroskopija un endoskopiskā ultraskaņa.

Es vēlos vērst uzmanību uz vairākiem dūņu veidiem, un jūs redzat pirmo dūņu veidu, kad hiperehoisku daļiņu suspensija 76% ir punktveida, vienreizēji, daudzkārtēji, pārvietoti, hiperehoiski veidojumi, kas tiek atklāti, kad tiek konstatēta dūņu pozīcija. ķermeņa izmaiņas. Otrs veids, neviendabīga žults - vienas un vairākas paaugstinātas ehogenitātes zonas ar izplūdušu kontūru, kas nedod akustisku ēnu. Un trešais veids ir špakteles līdzīgs žults, atbalss negatīvs, ar dažāda blīvuma trombiem, pārvietojams, dažreiz pat ar akustisku ēnu, kas principā norāda uz akmeņu veidošanos.

Šeit jūs redzat endoskopiskās sonogrāfijas attēlu. Ļoti svarīgi ir diezgan augsts izšķirtspējas līmenis. Un dūņu sindroms, kas dažos gadījumos tiek interpretēts kā žultsakmeņu slimība, ir atkarīgs no jūtamo milimetru skaita, tāpēc ārsts pareizi novieto sensoru un kāda ir ierīces kalibrēšana. Es gribētu teikt, ka, protams, paaugstināts holesterīna līmenis un ar to saistītā slimība, alkohola taukainu aknu slimība noved pie hepatomegālijas, un šajā situācijā jūs redzat, ka žults nogulsnes un paaugstināts holesterīna līmenis izraisa paaugstinātu ehogenitāti un (...)( 11 :11) aizkuņģa dziedzera izmaiņu struktūra.

Zāļu Resalute darbības rezultātā, kas atjauno hepatocītu struktūru, normalizē holesterīna līmeni, atjauno aknu darbību un izraisa korekciju, hipoholesterinēmisku iedarbību un hepatoprotektīvu iedarbību, šajā situācijā šīs zāles ir lietojamas klīnikā un ir. diezgan efektīva. Es vēlos vērst jūsu uzmanību uz to, ka kuņģa-zarnu trakta anatomija liecina, ka, protams, jūs redzat ļoti svarīgu hepatopankreatobiliārās zonas, kas ir sadalīta atsevišķā zonā, un žultspūšļa un aizkuņģa dziedzera kombināciju, ņemot vērā to izeju. Oddi sfinkterī. Šeit ir aizkuņģa dziedzera uzbūve, acini, žults reflukss, par ko ir daudz runāts. Lūdzu, ņemiet vērā, ka žults pankreatīts ar žultsakmeņiem ir diezgan liela problēma, tāpat kā šajā slaidā norādītās zāles. Jūs redzat, ka zāles, jo īpaši azatioprīns, 6-merkaptopurīns, arī izraisa pankreatītu. Sulfasalazīnam un šeit uzskaitītajām zālēm ir vāja saistība ar pankreatītu - jo īpaši estrogēniem, aminosalicilskābi, kortikosteroīdiem, tetraciklīniem, metronidazoliem, furosemīdu. Pastāv apšaubāma saikne starp zālēm ketoprofēnu un oktreotīdu.

Es gribētu teikt, ka pankreatīta novērtēšanas kritēriji neapšaubāmi ir amilāze, leikocīti, hematokrīts. Rensona kritēriju dinamikā, protams, svarīgi ir detalizētāki pētījumi, piemēram, aizkuņģa dziedzera amilāze, tripsīns, lipāze, transamināzes, glikoze, jo šādos brīžos ir jāpieņem lēmums par pacienta uzturēšanos intensīvās terapijas vai ķirurģijas slimnīcā. Šeit ir sniegti kritēriji smaguma novērtēšanai. Un es gribētu teikt, ka, protams, hroniska pankreatīta ārstēšanas mērķis un metodes ir konservatīvas, endoskopiskas un ķirurģiskas. Sāpju sindroms, par kuru runāja Oļegs Samuilovičs, protams, tiek ārstēts ar tādiem aizkuņģa dziedzera enzīmiem kā mezims. Šeit ir histamīna H2 receptoru blokatori, protonu sūkņa inhibitori, kas ir iekļauti standarta versijā, pretsāpju līdzekļi un spazmolīti. Mērķis ir samazināt aizkuņģa dziedzera sekrēciju un atjaunot sekrēcijas plūsmu. Bet eksokrīnās mazspējas sindroms - protams, šeit mēs šobrīd lietojam modernas zāļu formas, jo īpaši, zāles Pangrol katrā ēdienreizē un antibakteriālas zāles. Un uzdevums ir kompensēt traucētos gremošanas procesus. Atveseļošanās periods ir iespēja lietot fermentu preparātus, lai koriģētu aizkuņģa dziedzera darbību.

Korovina N.A., Zakharova I.N., Kataeva L.A., Shishkina S.V.

Pēdējos gados veiktie pētījumi liecina par plašu žults ceļu slimību izplatību bērniem. Pediatrijas praksē visbiežāk sastopami žultsceļu funkcionālie traucējumi, retāk - iekaisuma rakstura slimības (holecistīts, holangīts).

Žultsceļu slimības ir viens no biežākajiem vēdera sindroma cēloņiem, un to biežāk diagnosticē 6-10 gadus vecas meitenes. Žults izvadīšanas funkcionālie traucējumi var izraisīt žults sistēmas, aknu, aizkuņģa dziedzera un divpadsmitpirkstu zarnas organisko patoloģiju, un ne vienmēr ir iespējams noteikt jebkura kuņģa-aknu-aizkuņģa dziedzera-divpadsmitpirkstu zarnas orgāna slimības primāro stāvokli. zonā, jo starp tām veidojas ļoti sarežģītas funkcionālas attiecības.

Žultsceļu sistēmas funkciju traucējumu pamatā ir traucējumi, kam raksturīga nekoordinēta, nelaikā, nepietiekama vai pārmērīga žultspūšļa, žultsvadu un (vai) ekstrahepatisko žultsvadu sfinkteru kontrakcija. Šo stāvokļu apzīmēšanai pieņemts termins “Disfunkcionāli žultsceļu traucējumi”; (Romas konsenss, 1999). Žultsceļu disfunkcija saskaņā ar starptautisko klasifikāciju ir sadalīta divos veidos: žultspūšļa disfunkcija un Oddi sfinktera disfunkcija.

Saskaņā ar Romas konsensu par gremošanas orgānu funkcionāliem traucējumiem (1999), žultspūšļa disfunkcija pieaugušajiem tiek definēta kā funkcionālu traucējumu komplekss, kas ilgst vairāk nekā trīs mēnešus, kuru galvenie klīniskie simptomi ir sāpes vēderā, kas lokalizējas labajā hipohondrijā. Sāpju sindromu raksturo dažādas izpausmes: no pastāvīgas, ilgstošas ​​līdz paroksizmālai. Saistītie simptomi ir slikta dūša, vemšana un zarnu darbības traucējumi. Šiem pacientiem ir pastiprināta trauksme un psihoemocionāli traucējumi.

Oddi sfinktera disfunkcijas diagnostikas kritēriji ir definēti kā funkcionālu traucējumu komplekss, kas ilgst vairāk nekā trīs mēnešus, kuru galvenie klīniskie simptomi ir atkārtotas stipru vai mērenu sāpju lēkmes, kas ilgst 20 minūtes vai ilgāk, lokalizētas epigastrijā vai labajā hipohondrijā (žultsceļā). veids); kreisajā hipohondrijā, samazinās, noliecoties uz priekšu (aizkuņģa dziedzera tips); apņemšana (kombinētais tips). Sāpes var kombinēt ar šādiem simptomiem: rašanās pēc ēšanas, parādīšanās naktī, slikta dūša un/vai vemšana.

Ir primāras un sekundāras žults ceļu disfunkcijas.

Primārās žultsceļu disfunkcijas ietver slimības, kuru pamatā ir funkcionāli žultsceļu sistēmas traucējumi neirohumorālo regulējošo mehānismu traucējumu dēļ, kā rezultātā tiek traucēta žults un/vai aizkuņģa dziedzera sekrēta aizplūšana divpadsmitpirkstu zarnā, ja nav organisku šķēršļu. Žultsceļu sekundārās diskinēzijas tiek kombinētas ar organiskām izmaiņām žultspūslī, Oddi sfinkterī vai rodas ar dažādām vēdera dobuma orgānu slimībām.

Žultspūšļa un žults ceļu sfinktera aparāta motoriskās aktivitātes traucējumiem ir vairāki varianti: hipotoniski, hipertoniski un hiperkinētiski. Hipotonisku diskinēziju izraisa vāja žultspūšļa kontrakcija normālā vai spastiskā sfinktera aparāta stāvoklī. Hipokinētisko diskinēziju raksturo vāja žultspūšļa kontrakcija kombinācijā ar sfinktera vājumu. Hipertensīvu (hiperkinētisku) diskinēziju raksturo spēcīga žultspūšļa kontrakcija ar nepietiekamu vai normālu sfinktera aparāta stāvokli.

Bērniem ar simpātiskās nervu sistēmas tonusa pārsvaru biežāk novēro hipomotoriskās disfunkcijas, bet bērniem ar parasimpātiskās nervu sistēmas pārsvaru – hipermotoriskās disfunkcijas.

Bērnu žultsceļu sistēmas anatomiskās un fizioloģiskās īpatnības

Žults, kas veidojas hepatocītos, nonāk žults kapilāros, pēc tam intralobulārajos žults kapilāros, labajā un kreisajā daivas kanālā un kopējā aknu kanālā. Kopējais žultsvads, kura sākums tiek uzskatīts par aknu kanāla saplūšanu ar cistisko kanālu, savienojas ar aizkuņģa dziedzera kanālu divpadsmitpirkstu zarnas sienas iekšpusē. Bieži vien abi kanāli ieplūst kopējā ampulā, kas beidzas ar šauru kanālu Vatera sprauslas augšdaļā.

Žultsvadiem ir sarežģīts sfinktera aparāts, kas sastāv no garenisko un apļveida muskuļu saišķiem:

Lutkinsa sfinkteris - cistiskā kanāla savienojuma vietā žultspūšļa kaklā;

Mirizzi sfinkteris cistisko un kopējo žults ceļu saplūšanas vietā;

Oddi sfinkteris - atrodas kopējā žultsvada galā un regulē ne tikai žults un aizkuņģa dziedzera sulas plūsmu divpadsmitpirkstu zarnā, bet arī aizsargā kanālus no zarnu satura atteces.

Oddi sfinkteris ir fibromuskulārs veidojums, kas sastāv no:

lielais divpadsmitpirkstu zarnas sprauslas faktiskais sfinkteris (Vestfalas sfinkteris), kas nodrošina kanālu atdalīšanu no divpadsmitpirkstu zarnas;

paša kopējā žultsvada sfinkteris;

aizkuņģa dziedzera kanāla sfinkteris.

Normālai žults ceļu darbībai ārkārtīgi svarīga ir visa sfinktera aparāta sinhrona, konsekventa darbība.

Jaundzimušā žultspūslis ir apmēram 3 cm garš un fusiformas formas. 6-7 mēnešu vecumā žultspūslis iegūst bumbierveida vai piltuves formu, kas saglabājas arī turpmākajos gados.

Žults fizioloģiskā nozīme ir:

sālsskābes, pepsīna neitralizācija;

zarnu un aizkuņģa dziedzera enzīmu aktivizēšana;

enzīmu fiksācija uz bārkstiņām;

tauku emulgācija;

A, D, E, K vitamīnu uzsūkšanās uzlabošana;

palielināta zarnu kustīgums, palielināts zarnu tonuss;

pūšanas baktēriju vairošanās samazināšana;

holerēzes stimulēšana aknās;

ārstniecisko, toksisko vielu, indes u.c.

Ar žults trūkumu zarnu lūmenā:

zarnu motora funkcija ir kavēta;

samazinās kalcija un vitamīnu uzsūkšanās;

palielinās osteoporozes attīstības risks;

fibrinogēna līmenis samazinās;

hemoglobīna līmenis samazinās;

iespējama čūlu attīstība, dzimumdziedzeru disfunkcija un aknu ciroze.

Pacienta ar žultsceļu disfunkciju klīniskā izmeklēšana

Saskaņā ar mūsu datiem (Reshetnyak G.P., 1991), hronisks gastroduodenīts bērniem 100% bija apvienots ar žults ceļu diskinēziju. Katram trešajam pacientam ar žultsceļu diskinēziju ģimenes anamnēzē ir kuņģa un divpadsmitpirkstu zarnas peptiska čūla. Lielākajai daļai bērnu tika veikta agrīna mākslīgā barošana (76%), 52% no viņiem ir bijušas alerģijas. Katrs ceturtais bērns iepriekš bija pārcietis akūtu zarnu infekciju, bijuši hroniski infekcijas perēkļi, katrs trešais bērns bieži slimojis ar ARVI un saņēmis antibakteriālo terapiju. Neiroloģiski traucējumi tika atklāti 24% pacientu ar žults ceļu diskinēziju.

Aptaujājot pacientu ar aizdomām par žultsceļu sistēmas patoloģiju, jāpievērš uzmanība sekojošam: sāpes vēderā lokalizējas galvenokārt labajā hipohondrijā, retāk periumbilālajā vai epigastrālajā reģionā; ir īslaicīga (paroksizmāla) vai ilgstoša (sāpoša) rakstura; visbiežāk rodas pēc kļūdas diētā (ēdot taukainu, ceptu pārtiku); iespējami dispepsijas simptomi - slikta dūša (reizēm var būt vemšana), apetītes zudums (samazināts vai selektīvs), izkārnījumu rakstura traucējumi (parasti aizcietējums, retāk - nestabils); autonomās disfunkcijas simptomi - galvassāpes, reibonis, paaugstināts nogurums, miega traucējumi, garīgās un fiziskās veiktspējas samazināšanās.

Pārbaudot pacientu, biežāk tiek novērots bālums, retāk ir sausa āda. Mēle var būt pārklāta ar dzeltenbrūnu pārklājumu. Iespējama vēdera uzpūšanās, palielinātas aknas, pozitīvi aknu vai urīnpūšļa simptomi.

Ar pārejošu holestāzi ir iespējama ādas un redzamo gļotādu subikteriska iekrāsošanās, aknu palielināšanās līdz 2-3 cm no zem krasta arkas malas un periodiska izkārnījumu aholija.

Laboratorijas pētījumu metodes

Ar žults ceļu disfunkciju izmaiņas, kā likums, netiek atklātas klīniskajā asins analīzē. Iekaisuma slimībās (holangīts, holecistīts) asinīs tiek novērota leikocitoze ar neitrofīliju un joslu maiņu, ESR paātrinājums.

Bioķīmiskajā asins analīzē ar holestāzi visbiežāk tiek atzīmēts kopējā un tiešā bilirubīna, holesterīna, sārmainās fosfatāzes, laktāta dehidrogenāzes līmeņa paaugstināšanās un dažreiz mērens transamināžu aktivitātes pieaugums.

Veicot divpadsmitpirkstu zarnas intubāciju, vispirms tiek veikta divpadsmitpirkstu zarnas satura vizuāla novērtēšana - krāsa, konsistence (duļķainības, pārslu, gļotu, nogulumu klātbūtne), kam seko mikroskopiskā izmeklēšana. Jāņem vērā, ka mikroskopijas laikā konstatēto šūnu elementu diagnostiskā vērtība ir ierobežota, jo žults tos iznīcina dažu minūšu laikā. Ar žults ceļu disfunkciju žultī tiek konstatēts neliels daudzums gļotu, holesterīna kristālu un mikrobu.

Žults bioķīmiskajā analīzē tiek veikta “B” un “C” daļu izpēte, lai noteiktu fosfolipīdu, fosfolipāžu, sārmainās fosfatāzes, kreatinīna kināzes koncentrāciju, kopējo žultsskābju saturu un holāta-holesterīna attiecību.

Vēlams arī noteikt lipīdu peroksidācijas produktus (malondialdehīdu) un antioksidantu sistēmu (tokoferolu, retinolu u.c.) žultī.

Izmantojot mūsdienu diagnostikas pētījumu līmeni, ir iespējams noskaidrot žults sistēmas funkcionālo vai organisko slimību raksturu, noteikt slimības gaitas raksturu un izstrādāt optimālu ārstēšanas kompleksu.

Ultraskaņas izmeklēšana ieņem vadošo vietu starp citām metodēm, ko izmanto, lai diagnosticētu žults ceļu patoloģiju. Metodi var izmantot jebkura vecuma bērnam, un tai praktiski nav kontrindikāciju. Ehogrāfija ļauj noteikt žultspūšļa atrašanās vietu un formu, tā ārējās kontūras, sienas stāvokli, intravesikālās patoloģiskās struktūras, kā arī noteikt aknu, aizkuņģa dziedzera, liesas stāvokli. Lai noskaidrotu žults ceļu funkcionālo stāvokli, tiek izmantota ultraskaņa, lai novērtētu Oddi žultspūšļa un sfinktera darbību. Ar hipermotoru diskinēziju pētījuma 30. minūtē žultspūšļa kontrakcija tiek novērota par vairāk nekā 60%, ar hipomotoru diskinēziju samazinājums notiek mazāk nekā par 40%. Kad kanāliņi spazmojas, žultspūslis saraujas 10-20 minūtēs.

Dinamiskā hepatoscintigrāfija ir visprecīzākā metode dažādu žults ceļu disfunkcijas formu diferenciāldiagnozes noteikšanai. Izmantojot šo metodi, ir iespējams diagnosticēt sākotnējās funkcionālās izmaiņas žultsvados, atteci žultsvados un identificēt nefunkcionējošu žultspūšļus. Taču bērniem šo metodi var lietot tikai no 12 gadu vecuma.

Indikācijas aknu testēšanai ar Tc-99m-IDA bērniem ir sāpju sindroms vēderā un hepatomegālija, ja ultraskaņa nenosaka diagnozi.

Relatīvā kontrindikācija hepatoholescintigrāfijai ir paaugstināts tiešā bilirubīna līmenis asins serumā, jo daži IDA atvasinājumi (CHIDA, MESIS) konkurē ar bilirubīnu par saistīšanos ar asins olbaltumvielām, tādējādi samazinot metodes informācijas saturu bērniem ar hiperbilirubinēmiju.

Pieaugušajiem pēdējos gados ir bijis iespējams izmērīt no dažādām žultsceļu sistēmas daļām izdalītās žults daudzumu un veikt manometriskos pētījumus, kas ļāva runāt par Oddi sfinktera pārkāpumu muskuļu diskinēzijas veidā vai kombinācija ar tās strukturālajiem traucējumiem. Manometrija var kalpot kā “zelta standarts” Oddi sfinktera kustību traucējumu diagnosticēšanā.

Disfunkcionālu žults ceļu traucējumu ārstēšana bērniem

Žultsceļu disfunkciju ārstēšanai bērniem jābūt savlaicīgai, patoģenētiski pamatotai, visaptverošai, ņemot vērā slimības formu un raksturu, kā arī citu gremošanas orgānu stāvokli. Nepieciešams veikt hronisku infekcijas perēkļu sanāciju, zarnu funkcionālo traucējumu likvidēšanu, vielmaiņas un enerģijas traucējumu atjaunošanu.

Rehabilitācijas terapija ietver fizikālās terapijas racionālu izmantošanu atkarībā no nervu darbības veida (paātrinātā tempā holēriķiem, lēnā tempā flegmatiskiem cilvēkiem). Muguras masāžu nepieciešams veikt 1-2 reizes gadā, lai atjaunotu traucētu stāju. Tiek rādītas ūdens procedūras (vannas, dušas, zemūdens masāža), roku un pēdu masāža.

Aknu un žultspūšļa patoloģijām ieteicama diēta Nr.5. Ir zināms, ka pats ēšanas fakts ir labs žults plūsmas stimulators divpadsmitpirkstu zarnā. Tāpēc ēdienreizēm jābūt regulārām, nevis bagātīgām, līdz 5-6 reizēm dienā, vēlams vienā un tajā pašā laikā. Uzturam jābūt fizioloģiskam atbilstoši vecumam, viegli sagremojamam, ar optimālu olbaltumvielu un ogļhidrātu, vitamīnu un mikroelementu uzņemšanu.

Žults trakta disfunkcionālo traucējumu ārstēšana nevar būt standarta, tai jābūt sarežģītai atkarībā no to formas un kuņģa-zarnu trakta pamatslimības rakstura. Konstatējot disfunkcionālus traucējumus, nepieciešams noteikt individuālu ārstēšanas plānu paasinājuma un rehabilitācijas terapijas periodā. Ņemot vērā veģetatīvās un centrālās nervu sistēmas traucējumu, stresa situāciju lielo lomu žultsceļu sistēmas motorisko traucējumu attīstībā bērniem, ir jāizmanto līdzekļi, kuru mērķis ir atjaunot miegu, uzvedības reakcijas, neirotiskus traucējumus un veģetatīvos traucējumus. Augu preparāti, kuru pamatā ir baldriāns, piparmētra un citronu balzams, labi ietekmē veģetatīvo distoniju.

Ārstējot žultspūšļa disfunkciju, ko izraisa paaugstināts žultsceļu sistēmas sfinkteru tonuss, uzturā jābūt ar zemu tauku saturu (0,5-0,6 g/kg/dienā). Ieteicami galvenokārt augu izcelsmes tauki. Ir norādīta arī sausa siltuma izmantošana žultspūšļa projekcijas vietā; ierobežojot choleretic zāļu uzņemšanu; ņemot miotropās zāles īsā kursā, jo tiem nav selektīvas ietekmes uz sfinkteriem, bet tie ietekmē arī zarnas. Pēc spazmas un sāpju mazināšanas ieteicams lietot procedūras un zāles, kas nodrošina mehānisku žultspūšļa iztukšošanu 3-6 mēnešus pēc individuāla plāna.

Hipomotoriskas diskinēzijas izraisītu žultspūšļa disfunkciju gadījumā ieteicama diēta ar pietiekamu augu tauku saturu (līdz 1,0-1,2 g/kg/dienā). Lai atjaunotu gremošanas trakta kustīgumu, tiek noteikti prokinētiķi: domperidons, metoklopromīds; holecistokinētika.

Starp plašo zāļu klāstu, ko lieto hepatobiliārās sistēmas slimībām, uzmanība ir pelnījusi zāles Gepabene. Zāļu priekšrocība ir tās augu izcelsme, 1 kapsula satur: fumārijas ekstraktu 275 mg un sauso piena dadžu ekstraktu 70-100 mg. Piena dadžu augļu ekstrakts, kura galvenā aktīvā viela ir silimarīns, ar ilgstošu lietošanu spēj saistīt brīvos radikāļus aknu audos, stimulē proteīnu un fosfolipīdu sintēzi, stabilizējot šūnu membrānas, tādējādi samazinot to caurlaidību. Tā rezultātā silimarīna lietošana novērš šūnu komponentu, tostarp transamināžu, zudumu, kas klīniski izpaužas kā citolītiskā sindroma samazināšanās. Fumarīna alkaloīds stimulē endogēnā holecistokinīna veidošanos, normalizē žults veidošanos, novērš gan hipo-, gan hiperkinētiskā tipa žultsceļu diskinēziju, tai ir spazmolītiska iedarbība uz Oddi sfinkteru un tādējādi palielina žults izvadi un žultsskābju izdalīšanos cauri. zarnas. Turklāt, izmantojot atgriezeniskās saites mehānismu, Gepabene samazina holesterīna uzsūkšanos zarnās, holesterīna sekrēciju žultī un holesterīna sintēzi aknās, kas samazina žults litogenitāti.

Zāles tiek parakstītas bērniem no 6 līdz 10 gadiem, 1 kapsula 2 reizes ēšanas laikā, bērniem no 10 līdz 14 gadiem - 1 kapsula 3 reizes dienā ēšanas laikā. Gepabene kapsulas lieto iekšķīgi veselas, ēdienreizes laikā, uzdzerot nelielu daudzumu šķidruma. Augu izcelsmes preparātu Gepabene var lietot bērnu žults ceļu disfunkciju ārstēšanai kā holērisku, spazmolītisku un hepatoprotektīvu līdzekli.

Tādējādi savlaicīga žultsceļu disfunkcijas diagnostika un savlaicīga ārstēšana var novērst smagāku žultsceļu sistēmas patoloģiju. Plašs zāļu arsenāls sniedz iespēju izvēlēties visefektīvāko un drošāko medikamentu vai zāļu kombināciju atkarībā no žults ceļu disfunkcijas patoģenētiskajām iezīmēm.

Literatūra
1. Korovina N.A., Zakharova I.N. Holepātijas bērniem un pusaudžiem M-2003.-68 lpp.
2. Reshetnyak G.P. Strukturālie un funkcionālie traucējumi un disholija bērnu žultsceļu sistēmas slimībās. Diss..medicīnas zinātņu kandidāts M.-1991.-131 lpp.
3. Ursova N.I. Žultsceļu disfunkcionālie traucējumi bērniem: diagnostikas un korekcijas kritēriji Pediatrija. 2002. Nr.1. 23.-24.lpp.
4. Sapožņikovs V.G. Mūsdienu gastroduodenālās patoloģijas diagnostikas un ārstēšanas metodes bērniem Arhangeļska.1997.-263

Catad_tema Aknu un žults ceļu slimības - raksti

Žultsceļu disfunkciju diagnostika klīnikā un to korekcija

A.A. Iļčenko
Centrālais gastroenteroloģijas pētniecības institūts, Maskava

Žultsceļu funkcionālo traucējumu klīniskā nozīme.

No klīniskā viedokļa īpaši svarīgas ir žults ceļu disfunkcijas (BD), jo savlaicīga diagnostika vai neatbilstoša korekcija izraisa vairāku organisku slimību veidošanos un progresēšanu. Piemēram, S. Oddi regulē žults un aizkuņģa dziedzera sulas plūsmu divpadsmitpirkstu zarnā un novērš zarnu satura atteci kopējā žults un aizkuņģa dziedzera kanālos. Ar šī sfinktera palīdzību žultsceļu sistēma uztur spiedienu, kas nepieciešams žultspūšļa piepildīšanai. Nepietiekamības gadījumā Oddi rada apstākļus iekaisuma procesa veidošanās žultsvados, kam galu galā var būt nepieciešama ķirurģiska ārstēšana.

BD ir viens no obligātajiem faktoriem, kas iesaistīti žultsceļu litoģenēzes veidošanā, it īpaši tās sākumposmā. Tāpēc žults ceļu dūņu noteikšana žultspūslī ir viena no netiešajām pazīmēm, kas liecina par žultsceļu funkcionālo traucējumu klātbūtni.

Ņemot vērā to, ka žults veidošanās process ir nepārtraukts (žults plūsma dienā vidēji ir 500 - 1200 ml), un žults ieplūšana divpadsmitpirkstu zarnā notiek tikai ēdienreizes laikā, liela nozīme ir žultspūšļa darbības koordinētai darbībai, kas. pilda rezervuāra funkciju, un sfinktera aparāts kļūst par acīmredzamiem žultsvadiem, nodrošinot savlaicīgu un nepieciešamo žults daudzumu zarnās.

Žultspūšļa un žultsceļu sfinktera aparāta koordinētas darbības traucējumus var pavadīt normālas žults plūsmas izmaiņas žults ceļā. S. Oddi disfunkcija un žults-aizkuņģa dziedzera reflukss ir žults pankreatīta attīstības pamatā, bet aizkuņģa dziedzera-žults reflukss - enzīmu holecistīts un, saskaņā ar jaunākajiem datiem, žultspūšļa vēzis.

Žultspūšļa un žultsceļu sfinktera aparāta (SABT) darba koordinācijas traucējumi ir viens no žultsceļu nepietiekamības veidošanās iemesliem, jo ​​žults izvadīšanas traucējumi, ko izraisa žultsceļu funkcionālie traucējumi (FNBT), noved pie nelaikā un nepietiekama žults plūsma divpadsmitpirkstu zarnā.

Ņemot vērā žults fizioloģisko nozīmi, no kurām galvenā ir tās dalība lipolīzē, nepietiekama žults piegāde izraisa gremošanas procesu traucējumus. Turklāt žults piemīt spēcīgas baktericīdas īpašības, tāpēc eksokrīna aknu mazspēja kombinācijā ar S. Oddi disfunkciju var veicināt baktēriju aizaugšanas sindroma attīstību tievajās zarnās, kas arī saasina gremošanas procesus.

Šajā sakarā agrīna FNBT diagnostika un adekvāta ārstēšana ir svarīgs klīnicisma klīniskais uzdevums.

Klīnika

Žultspūšļa un SABT funkcionālos traucējumus raksturo spontanitāte un dažādas klīniskās izpausmes, kursa ilgums, diagnozes sarežģītība, kas galu galā izraisa lielu pacientu pieprasījumu pēc medicīniskās palīdzības. Tajā pašā laikā ilgstoša un neveiksmīga somatiskas vai neiroloģiskas slimības meklēšana veicina hipohondriju veidošanos, depresīvus traucējumus un pasliktina pacienta slikto veselību. Novēlota diagnostika un neadekvāta terapija var būtiski pasliktināt šādu pacientu dzīves kvalitāti, veidot pacientiem stingru viedokli par smagas un neārstējamas slimības esamību, kā arī likt pacientiem ilgstoši ievērot diētu.

Ilgstošs sāpju sindroms, kas pacientam sistemātiski nes ciešanas, var izraisīt depresīvus traucējumus. Depresija, kas saistīta ar sāpēm, pasliktina sāpju toleranci, pastiprina tās un ir viens no faktoriem, kas veicina to hroniskumu. Tas, no vienas puses, nosaka plašo FNBT izplatību, un, no otras puses, ir klīnisko simptomu polimorfisma cēlonis, kas sarežģī diferenciāldiagnozi.

BD galvenokārt rodas sievietēm, pārsvarā jaunām, ar zemu uzturu, astēnisku ķermeņa uzbūvi un ar emocionāli labilu psihi.

Klīniskie simptomi sastāv no vietējiem un vispārējiem simptomiem. Pacientu vispārējais stāvoklis, kā likums, necieš. Tomēr jāatzīmē, ka FNBT bieži rodas uz izmainīta neiroloģiska vai garīga stāvokļa fona. Šādiem pacientiem bieži tiek diagnosticēti tā sauktie somatoveģetatīvie traucējumi, neirozes un depresija. Pacienti sūdzas par galvassāpēm, aizkaitināmību, sliktu miegu un vājumu.

Ņemot vērā to, ka 85-90% datu bāzu ir sekundāras, svarīga ir rūpīga vēstures apkopošana, kas bieži vien ļauj izprast žults ceļu disfunkcijas cēloni.

Bieži žultspūšļa un žults ceļu funkcionālie traucējumi tiek atklāti citu gremošanas sistēmas slimību (hronisks gastrīts, duodenīts, hronisks pankreatīts, kairinātu zarnu sindroms) fona. Ir konstatēta saistība starp morfoloģiskām izmaiņām gastroduodenālās zonas gļotādā, holecistokinīnu producējošo I-šūnu citoarhitektūru un piesārņojumu. Helicobacter pylori un žultspūšļa motilitātes stāvoklis pacientiem ar divpadsmitpirkstu zarnas čūlu.

Lielākajai daļai pacientu, kuriem veikta holecistektomija, ir raksturīgi s. Oddi tā tonusa paaugstināšanas veidā. Tas veicina žultsceļu hipertensijas attīstību, kuras netieša pazīme ir kopējā žultsvada paplašināšanās, ko dažkārt dēvē par kopējā žultsvada “burbuļošanu”.

Pēc vagotomijas pirmajos sešos mēnešos ir izteikta žults ceļu, žultspūšļa un S. Oddi hipotensija. Kuņģa rezekcija, izslēdzot daļu kuņģa un divpadsmitpirkstu zarnas no gremošanas procesa, izraisa sekrēcijas un motora evakuācijas traucējumus, jo samazinās hormonu, tostarp holecistokinīna un motilīna, ražošana. Rezultātā radušies funkcionālie traucējumi ir pastāvīgi un litogēnās žults klātbūtnē veicina ātru žultsakmeņu veidošanos.

BD bieži ir viena no augšējo gremošanas trakta kombinēto refluksa traucējumu izpausmēm. Šādiem pacientiem tiek konstatēta divpadsmitpirkstu zarnas hipertensija, kas ir duodenobiliāra refluksa un duodenogastriskā refluksa cēlonis. Žults koka piesārņojumu, kā likums, pavada skaidras klīniskas izpausmes, leikocitoze un paātrināta ESR. Divpadsmitpirkstu zarnas hipomotorisko disfunkciju ar duodenostāzes veidošanos pavada kuņģa-zarnu trakta hormonu, tostarp holecistokinīna, līmeņa pazemināšanās, kas pasliktina slimības gaitu.

Vairogdziedzera, virsnieru un citu endokrīno dziedzeru hormonālās disfunkcijas spēlē nozīmīgu lomu žultspūšļa un SAF motorisko traucējumu attīstībā. Pacientiem ar cukura diabētu attīstās sekundāra žultspūšļa hipotensija, ko dēvē par diabētisku neirogēnu žultspūšļa sindromu. Žultspūšļa disfunkcijas attīstība ir saistīta ar diabētisko neiropātiju, kā arī tiešo hiperglikēmijas ietekmi uz žultspūšļa kustīgumu. Progesterona līmeņa paaugstināšanās ietekmē arī žultspūšļa un SAF jutību pret holecistokinīnu. Šis fakts zināmā mērā izskaidro sieviešu pārsvaru starp pacientiem ar žults ceļu patoloģiju un jo īpaši žults ceļu disfunkciju.

Sekundārās žultsceļu disfunkcijas var novērot arī pie diencefālijas traucējumiem, labās puses nefroptozes, hormonālo traucējumu ārstēšanā ar somatostatīna lietošanu, premenstruālo un menopauzes sindromu, grūtniecību, aptaukošanos, sistēmiskām slimībām, kalcija vielmaiņas traucējumiem u.c.

Klīniskās izpausmes, ko izraisa tieši FNBT, ir atkarīgas no to rakstura un dominējošās lokalizācijas. Tomēr jāņem vērā, ka primāri žultsceļu disfunkcijas var rasties ar neizpaustiem simptomiem, un sekundāriem žultspūšļa vai p.Oddi disfunkcijām parasti ir pamatslimības klīniska aina.

Žultspūšļa disfunkcija

Žultspūšļa disfunkcijas klīniskos simptomus nosaka motorisko traucējumu raksturs un tie izpaužas kā dažādas sāpju pakāpes. Sāpes, kā likums, ir saistītas ar pārtikas uzņemšanu un parādās gremošanas augstumā, un to izraisa traucēta žultspūšļa iztukšošanās. Tomēr dažos gadījumos tie var parādīties starpgremošanas periodā tā pildījuma pārkāpuma dēļ.

Hiperkinētiska žultspūšļa disfunkcija

Biežāk tas notiek uz stresa situāciju fona, hroniskas psihoemocionālas pārslodzes, kļūdas uzturā (asanti, trekni, cepti ēdieni), stipro dzērienu (tēja, kafija), kā arī tabakas smēķētājiem.

Žultspūšļa disfunkcijas hiperkinētiskajā formā kolikām līdzīgas sāpes periodiski parādās labajā hipohondrijā, kas izstaro uz muguru, zem labās lāpstiņas, labo plecu, retāk uz epigastrālo reģionu, sirdi un pastiprinās dziļi iedvesmas laikā. Sāpēm ir īslaicīgs raksturs, un tās parasti rodas uzreiz pēc kļūdas uzturā, aukstu dzērienu dzeršanas, fiziskās aktivitātes, stresa situācijas, dažreiz naktī. Dažos gadījumos sāpju cēloni nevar noteikt.

Bieži sastopamie simptomi ir emocionāla labilitāte, aizkaitināmība, paaugstināts nogurums, svīšana, galvassāpes, miega traucējumi, tahikardija un citi neirotiski simptomi. Dažreiz ir īslaicīgs sejas un kakla ādas apsārtums. Raksturīgs noturīgs sarkans dermogrāfisms. Ķermeņa temperatūra nepalielinās.

Ar virspusēju palpāciju uzbrukuma augstumā tiek novērotas nelielas sāpes labajā hipohondrijā, ar dziļu palpāciju - stipras sāpes žultspūšļa projekcijā. Nav peritoneālās kairinājuma simptomu. Aknas nav palielinātas. Ortnera, Mērfija, Musi simptomi ir negatīvi.

Sāpes beidzas pašas vai pazūd, kā likums, pēc vienreizējas spazmolītisko un sedatīvo līdzekļu devas.

Hipokinētiska žultspūšļa disfunkcija

Hipokinētiskā tipa primārās žultspūšļa disfunkcijas cēloņi ir: samazināta žultspūšļa gludo muskuļu jutība pret neirohumorālo stimulāciju, palielināta cistiskā kanāla rezistence, ko izraisa traucēta caurlaidība vai motora koordinācijas traucējumi starp žultspūsli un Lütkensa šūnu, anatomiski. žultspūšļa izejas sekcijas un kakla struktūras iezīmes (palielināts Hartmaņa maisiņš, iegarens un līkumots žultspūšļa kakls, izteikts Heistera spirālveida vārsts), traucēta žults izplūde no tā, iedzimta žultspūšļa gludo muskuļu šūnu patoloģija, spazmas Oddi, neregulārs uzturs un mazkustīgs dzīvesveids.

Hipokinētiskā tipa sekundārās žultspūšļa disfunkcijas cēloņi ir: žultspūšļa iekaisuma slimības (akūts un hronisks holecistīts), holecistoze (difūza adenomiomatoze, ksantogranulomatozs holecistīts, limfoplazmatiskais holecistīts, aknu neirofibromatoze u.c.), poliplazīts, aknu neirofibromatoze utt. aknas, hepatīts, aknu ciroze), kuņģa un divpadsmitpirkstu zarnas (hronisks gastrīts ar pavājinātu sekrēcijas funkciju, hronisks duodenīts, peptiska čūla, kas lokalizēta divpadsmitpirkstu zarnā), aizkuņģa dziedzeris (hronisks pankreatīts ar traucētu endokrīno funkciju), slimības, ko pavada holesterīna (holesterīna) metabolisma traucējumi holecistoliāze, žultspūšļa holesteroze), zarnu slimības (celiakija, Krona slimība), ķirurģiskas iejaukšanās (vagotomija, kuņģa un divpadsmitpirkstu zarnas rezekcija, plaša tievās zarnas rezekcija), ilgstoša stingras diētas ievērošana, neregulāras ēdienreizes plkst. ilgstoši, endokrīnās slimības (hipotireoze, cukura diabēts), augsts estrogēna līmenis asinīs (grūtniecība, kontracepcijas līdzekļu lietošana, menstruālā cikla otrā fāze), ilgstoša terapija ar miotropiskiem spazmolītiskiem līdzekļiem un somatostatīnu, sistēmiskas slimības (sistēmiskā vilkēde). eritematoze, sklerodermija) un citi iemesli.

Ar hipokinētisku un hipotonisku žultspūšļa disfunkciju tiek novērotas blāvas sāpes labajā hipohondrijā, spiediena sajūta un pilnības sajūta, kas pastiprinās, kad rumpis ir noliekts uz priekšu. Dažreiz ir sāpju apstarošana mugurā, zem labās lāpstiņas. Sāpes pastiprinās ar ēdiena uzņemšanu un kļūdām uzturā (pikanti, trekni, cepti, miltu ēdieni).

Bieži simptomi ir dispepsijas traucējumi, kas izpaužas kā slikta dūša, rūgtums mutē, kā arī vēdera uzpūšanās un aizcietējums.

Biežāk tiek skartas sievietes un personas ar lieko ķermeņa masu. Vispārējais stāvoklis parasti netiek ietekmēts, ķermeņa temperatūra ir normāla.

Palpācija var atklāt mērenas sāpes žultspūšļa projekcijā (labā taisnā vēdera muskuļa ārējās malas krustojums ar aknu apakšējo malu); dažreiz tiek palpēta palielināta žultspūšļa apakšdaļa.

Stāvoklis uzlabojas pēc holecistokinētisku zāļu lietošanas, divpadsmitpirkstu zarnas intubācijas un “aklo” caurulīšu lietošanas.

Oddi sfinktera disfunkcija

Oddi sfinktera disfunkciju (SOD) var izraisīt tikai sfinktera muskuļu diskinēzija vai kopā ar tās organiskām izmaiņām stenozējoša papilīta veidā. DSO ir reti sastopams atsevišķi; to parasti apvieno ar hipokinētisku žultspūšļa disfunkciju. Klīniskajā praksē Oddi hipertoniskums ir biežāk sastopams. Attīstība, kas parasti balstās uz psihogēnām ietekmēm (emocionāla pārslodze, stress u.c.), tiek realizēta ar klejotājnerva tonusa paaugstināšanos, kā rezultātā tiek traucēta žults un aizkuņģa dziedzera sulas aizplūšana un gremošana. procesi tiek traucēti.

DSO ir bieži sastopams tā sauktā postholecistektomijas sindroma (PCES) atribūts.

DSO var būt aizdomas, ja ir sāpes epigastrālajā reģionā vai labajā hipohondrijā ar apstarošanu zem labās lāpstiņas vai kreisā hipohondrija. Dažreiz sāpes ir apjomīgas un izstaro uz muguru. Sāpes parasti ir saistītas ar ēšanu, bet var parādīties arī naktī, ko pavada slikta dūša un vemšana. Aizdomas kļūst pamatotākas, ja tiek izslēgti citi iemesli, kas izskaidro esošos klīniskos simptomus, galvenokārt idiopātiska recidivējoša pankreatīta klātbūtni pacientam. Par galveno DSO klīnisko izpausmi uzskata atkārtotas stipru vai mērenu sāpju lēkmes, kas ilgst vairāk nekā 20 minūtes un atkārtojas vismaz 3 mēnešus. Atkarībā no klīniskā attēla atšķirībām izšķir 3 DSO veidus: žultsceļu, aizkuņģa dziedzera un jaukta. Disfunkcijas klīniskās izpausmes daļēji ir saistītas ar aizkuņģa dziedzera-holedokhal-vesikālu vai holedokālu-aizkuņģa dziedzera refluksu, kas attīstās ar S.Oddi hipertoniskumu.

Priekš žults veids kam raksturīgas sāpes epigastrijā vai labajā hipohondrijā ar apstarošanu uz muguras vai labās lāpstiņas. Biežāk nekā aizkuņģa dziedzera tips. Atkarībā no tā, vai DSO raksturo tikai sāpes, vai tās ir apvienotas ar citām izmaiņām, kas apstiprinātas ar laboratoriskām vai instrumentālām izpētes metodēm, žultsceļu disfunkcijas veidam izšķir trīs iespējas:

1. iespēja – sāpju lēkme kombinācijā ar šādiem simptomiem:

• AST un/vai sārmainās fosfatāzes līmeņa paaugstināšanās divas vai vairāk reizes 2 reizes lielā pētījumā;
• aizkavēta kontrastvielas noņemšana ERCP laikā (vairāk nekā 45 minūtes);
• kopējā žultsvada paplašināšanās vairāk nekā 12 mm.
• seruma amilāzes un/vai lipāzes aktivitātes palielināšanās 1,5-2 reizes augstāka nekā parasti;
• aizkuņģa dziedzera kanāla paplašināšanās pēc ERCP aizkuņģa dziedzera galvā ir virs 6 mm, ķermenī – virs 5 mm;
• kontrastvielas izņemšanas laiks no aizkuņģa dziedzera kanālu sistēmas guļus stāvoklī pārsniedz 9 minūtes salīdzinājumā ar normu;

2. variants – sāpju lēkme kombinācijā ar vienu vai diviem no iepriekš minētajiem simptomiem.

3. iespēja - tikai “aizkuņģa dziedzera” sāpju lēkme.

Plkst jaukts tips sāpes ir lokalizētas galvenokārt epigastrijā vai tām ir jostas raksturs, un tās var kombinēt ar citām pazīmēm, kas raksturīgas dažādiem gan žults, gan aizkuņģa dziedzera DSO variantiem.

DSO, kas attīstās vai saasinās saistībā ar holecistektomiju, var būt kopā ar citiem klīniskiem simptomiem, ko izraisa žults ceļu nepietiekamība (nepietiekama un haotiska žults ieplūšana divpadsmitpirkstu zarnā), divpadsmitpirkstu zarnas satura baktericīdā rakstura samazināšanās un saistībā ar to divpadsmitpirkstu zarnas mikrobu piesārņojuma palielināšanās.

Laboratoriskā un instrumentālā diagnostika

FNBT klīnisko simptomu polimorfisms var būt tik izteikts, īpaši indivīdiem ar neirotisko simptomu pārsvaru, ka šīs slimības diagnosticēšana, pamatojoties uz sūdzībām, anamnēzi un objektīviem izmeklēšanas datiem, bieži vien ir diezgan sarežģīts uzdevums. Vairumā gadījumu diagnoze tiek noteikta, pamatojoties uz citu žultspūšļa un žults ceļu slimību izslēgšanu, izmantojot dažādas laboratorijas un instrumentālās izpētes metodes.

FNBT diagnostikas testus var iedalīt divās grupās: skrīnings un noskaidrošana.

Skrīninga metodes.

• Funkcionālie aknu testi (ALAT, ASAT, GGTP, sārmainās fosfatāzes līmeņa noteikšana), aizkuņģa dziedzera enzīmi asinīs un urīnā;
• Vēdera dobuma orgānu transabdominālā ultrasonogrāfija;
• Esophagogastroduodenoscopy ar mērķtiecīgu Vatera papillas izmeklēšanu.

Skaidrošanas metodes.

• Ultraskaņa ar Oddi žultspūšļa un sfinktera funkcionālā stāvokļa novērtēšanu;
• Endoskopiskā ultrasonogrāfija;
• ERCP ar intraholedokālu manometriju;
• Dinamiskā holescintigrāfija;
• Iestudēta hromatiska divpadsmitpirkstu zarnas zondēšana.
• Zāļu testi ar holecistokinīnu vai morfīnu.

Ja nepieciešams, tiek izmantotas citas laboratoriskās un instrumentālās diagnostikas metodes.

Klīnikas apstākļos, kā likums, pietiek ar skrīninga pētījumu metožu izmantošanu. Diagnozi palīdz noteikt stadijas hromatiskā divpadsmitpirkstu zarnas zondēšana (ECDS), kas sniedz pietiekamu informāciju par žultsceļu kustīgumu un ir iespējama ambulatorā stāvoklī.

Pacientiem ar primāru žultspūšļa disfunkciju, klīniskā asins analīze, aknu funkcionālie testi, aizkuņģa dziedzera enzīmu saturs asinīs un urīnā un endoskopijas dati, kā likums, būtiski neatšķiras no normas. Ar DSO uzbrukuma laikā vai pēc tā ir pārejošs transamināžu un aizkuņģa dziedzera enzīmu līmeņa paaugstināšanās. Žultspūšļa un SABT funkcionālo traucējumu gadījumā, kas ir aknu patoloģisku izmaiņu sekas, aknu funkcionālo testu traucējumu līmenis un raksturs ir atkarīgs no pamatslimības.

Instrumentālo pētījumu metožu vidū vadošā vieta BD diagnostikā ir ultraskaņas pētījumu metodei. Transabdominālā ultrasonogrāfija(TUS) ļauj izpētīt žultspūšļa atrašanās vietu un formu, tā sieniņu biezumu un struktūru, kā arī intraluminālā satura raksturu. Izmantojot FNBT, žultspūslis parasti ir labi vizualizēts, tā kontūras ir skaidras, sienas biezums nepārsniedz 2,5-3 mm, saturs ir atbalss-viendabīgs.

Lai noskaidrotu žultspūšļa funkcionālo traucējumu raksturu, ultraskaņu izmanto, lai pārbaudītu tā tilpumu tukšā dūšā un pēc choleretic brokastīm. Žultspūšļa motora evakuācijas funkcija tiek uzskatīta par normālu, ja tā apjoms ir samazinājies par 30-40 minūtēm? vai vairāk no oriģināla, un iztukšošanas koeficients ir 50-70%.

Žultspūšļa saraušanās funkcijas novērtēšanu nevar veikt atsevišķi no Oddi funkcionālā stāvokļa novērtējuma, jo pēdējā hipertoniskums var radīt būtisku šķērsli urīnpūšļa iztukšošanai, kas ietekmē pētījuma rezultātus.

Netiešās Oddi hipertoniskuma pazīmes ir latentā perioda ilguma palielināšanās (vairāk nekā 10 minūtes pēc choleretic brokastu uzņemšanas) un kopējā žultsvada diametra palielināšanās par vairāk nekā 1 mm, kā arī iztukšošanas pārtraukšana. žultspūslis pēc 10-15 minūtēm kombinācijā ar kopējā žultsvada lūmena palielināšanos.

Plašā TUS pieejamība, starojuma iedarbības neesamība, kontrindikācijas un diezgan augsta rezultātu reproducējamība dod šai metodei nenoliedzamas priekšrocības ambulatorajā praksē. Neapšaubāma metodes priekšrocība ir iespēja objektīvi novērtēt FNBT terapijas efektivitāti.

Tādējādi primārā FNBT diagnoze jābalsta uz organiskas patoloģijas izslēgšanu un sekundāro disfunkciju izslēgšanu, lai identificētu cēloņus, kas to izskaidro. Jāņem vērā, ka gan primārā, gan sekundārā BD diagnosticēšanai bieži vien nepietiek ar vienas metodes izmantošanu. Šajā sakarā, lai precizētu diagnozi, jāizmanto visinformatīvākās metodes šai patoloģijai, un, ja nepieciešams, jāveic papildu pārbaude saskaņā ar diagnostikas koncepciju.

Primārās žultspūšļa disfunkcijas un/vai DSO diagnoze tiek noteikta, pamatojoties uz rūpīgu izmeklēšanu un citu funkcionālas vai organiskas izcelsmes slimību izslēgšanu, kuras var būt saistītas ar funkcionāliem žultsceļu traucējumiem.

Primārās žultsceļu disfunkcijas diagnoze ir derīga, ja tiek noteikti šādi galvenie šīs patoloģijas kritēriji:

• Klīniskajā attēlā dominē neirotiskie simptomi.
• Sāpes bieži provocē nevis pārtikas slodze, bet gan psihoemocionāla pārslodze un stress.
• Sāpes ir īslaicīgas un var izzust pēc sedatīvu līdzekļu lietošanas.
• Palpācija labajā hipohondrijā uzrāda nelielas sāpes, nav aizsargājoša muskuļu sasprindzinājuma, negatīvi simptomi Ortner, Mussi, Murphy.
• Sāpes nepavada ķermeņa temperatūras paaugstināšanās, izmaiņas klīniskajos asins analīzēs, urīna analīzēs, žults bioķīmiskajā analīzē nav disholijas pazīmju, un divpadsmitpirkstu zarnas žults nogulumu mikroskopija neatklāj iekaisuma pazīmes.
• Pēc TUS datiem, žultspūšļa sieniņā nav izmaiņu, tā biezums tukšā dūšā nepārsniedz 3 mm, urīnpūšļa saturs ir atbalss-viendabīgs vai ar žultspūšļa dūņu klātbūtni. Pārbaudot žultspūšļa saraušanās funkciju, tiek atklāti žultspūšļa motilitātes traucējumi (izsviedes frakciju un iztukšošanas koeficientu raksturojošie parametri ir ārpus normas robežām).
• Saskaņā ar TUS un citām precizējošām pētījumu metodēm nav nekādu organisku šķēršļu pazīmju, kas traucētu žults aizplūšanu. Saskaņā ar ECD datiem tiek atklātas novirzes no normāliem rādītājiem (īpaši pētījuma otrajā un ceturtajā posmā).
• Klīniskā izmeklēšana neatklāja nekādu citu funkcionālu vai organisku patoloģiju, kas varētu izskaidrot žults ceļu disfunkcijas klātbūtni.

Funkcionālo traucējumu rakstura diagnostikas precizitātei ir fundamentāla nozīme, jo tā nosaka ārstēšanas taktikas izvēli, konservatīvās terapijas vai ķirurģiskas iejaukšanās apjomu, kā arī slimības prognozi.

Ārstēšana

FNBT terapijas galvenais mērķis ir atjaunot žults un aizkuņģa dziedzera sulas aizplūšanu divpadsmitpirkstu zarnā.

Vairumā gadījumu pacientus ar žultsceļu sistēmas disfunkciju var ārstēt ambulatori. Savukārt sūdzību polimorfisma, konfliktsituāciju sadzīvē vai darbā, grūtību diferenciāldiagnostikas gadījumā ar citām žultsceļu sistēmas slimībām, kuru dēļ nepieciešama kompleksu pētījumu metožu pielietošana, hospitalizācija ārstnieciskajā slimnīcā uz laiku no 10.-14. dienas ir vēlams.

Neirotisku traucējumu klātbūtnē ir norādīta sedatīvu vai tonizējošu līdzekļu lietošana, zāles, kas normalizē miegu. Ārstam ir svarīgi kontaktēties ar pacientu, izskaidrojot slimības cēloņus un iespējamos veidus, kā tos novērst. Nepieciešamības gadījumā paredzēta psihoterapeita konsultācija.

Diētas terapija ieņem nozīmīgu vietu FNBT pacientu ārstēšanā, jo pareiza uztura ievērošana, ņemot vērā motorisko traucējumu raksturu, veicina pacientu ātrāku rehabilitāciju un uzlabo dzīves kvalitāti. Ieteicama diēta ar biežām ēdienreizēm ar nelielu pārtikas daudzumu (5-6 ēdienreizes dienā), kas veicina regulāru žultspūšļa iztukšošanos un normalizē spiedienu žultsceļu un divpadsmitpirkstu zarnas kanālu sistēmā.

Alkoholiskie dzērieni, gāzēts ūdens, kūpināti, taukaini un cepti ēdieni, kā arī garšvielas tiek izslēgti no uztura, jo tie var izraisīt Oddi spazmas. Diētiskajā uzturā ir jāņem vērā atsevišķu uzturvielu ietekme uz žultspūšļa un žults ceļu motorisko funkciju. Tādējādi ar hiperkinētisku disfunkcijas veidu ir stingri jāierobežo pārtikas produkti, kas stimulē žultspūšļa kontrakcijas - dzīvnieku tauki, augu eļļas, bagātīga gaļa, zivis un sēņu buljoni. Ir indicēta magniju saturošu produktu lietošana, kas samazina gludo muskuļu tonusu (griķi, prosa, kviešu klijas, kāposti). Olu dzeltenumu, maizes izstrādājumu, krēmu, riekstu, stipras kafijas un tējas patēriņš ir izslēgts vai ierobežots.

Ar hipokinētiskā tipa žultspūšļa disfunkciju pacienti parasti labi panes vājus gaļas buljonus, zivju zupu, krējumu, skābo krējumu, augu eļļas un mīksti vārītas olas. Augu eļļu izraksta pa vienai tējkarotei 2-3 reizes dienā pusstundu pirms ēšanas 2-3 nedēļas. Lai novērstu aizcietējumus, ieteicams lietot pārtiku, kas veicina zarnu kustību (burkāni, bietes, ķirbis, cukini, zaļumi, arbūzi, melones, žāvētas plūmes, žāvētas aprikozes, apelsīni, bumbieri, medus). Klijām ir izteikta ietekme uz žultsceļu kustīgumu.

Disfunkcijas gadījumā, ko izraisa palielināts žultsceļu sistēmas sfinkteru tonuss, tiek izmantoti spazmolītiskie līdzekļi. Kā spazmolīti tiek izmantoti gan neselektīvie (metacīns, platifilīns, baralgins u.c.), gan selektīvie M1-holīnerģiskie blokatori (gastrocepīns). Tomēr jāpatur prātā, ka, parakstot šīs zāles, var rasties vairākas blakusparādības: sausa mute, urīna aizture, neskaidra redze, tahikardija, aizcietējums, miegainība. Šīs grupas medikamentu salīdzinoši zemās terapeitiskās efektivitātes kombinācija ar plašu blakusparādību klāstu būtiski ierobežo to lietošanu, īpaši DSO ārstēšanā.

No miotropiskajiem spazmolītiskiem līdzekļiem klīniskajā praksē plaši tiek izmantots drotaverīns (no-shpa, no-shpa forte), tomēr šīs zāles, tāpat kā citi miotropiski spazmolītiķi - benciklāns (halidors), otilonija citrāts (meteospasmils), trimebutīns (debridets) selektīvi iedarbojas uz SABT.

Šajā sakarā uzmanību ir pelnījis mebeverīns (duspatalīns), kas ir iekļauts 2009. gada federālajās zāļu lietošanas vadlīnijās (formulārā sistēma) kā izvēles zāles IBS ārstēšanai. Tomēr iekšzemes pētījumi (Minushkin O.N., Savelyev V.S., Ilchenko A.A.) ir parādījuši, ka šīs zāles selektīvi ietekmē SABT un atjauno traucētu žults aizplūšanu. Saskaņā ar M.A.Butova u.c. pēc duspatalīna terapijas visiem pacientiem ar Oddi disfunkciju samazinās latentais žultspūšļa iztukšošanas laiks, aknu sekrēcijas spiediena indekss un atlikušā holestātiskā spiediena indekss.

Ārstēšanas kurss ar mebeverīnu žults ceļu disfunkcijām parasti ir 2-4 nedēļas, katru dienu lietojot 200 mg zāles 2 reizes dienā. Žultspūšļa un s.Oddi hiperkinētiskās disfunkcijas, kā arī žultspūšļa normokinētiskās disfunkcijas un s.Oddi hiperkinētiskās disfunkcijas gadījumā indicēta mebeverīna lietošana 200 mg 2 reizes dienā 4 nedēļas. Šīs terapijas efektivitāte sasniedz 70-100%.

Nesenie pētījumi liecina, ka pacientiem ar žults ceļu disfunkciju un žults nosēdumiem mebeverīna 200 mg 2 reizes dienā kombinācija ar ursodeoksiholskābi 10 mg/kg divus mēnešus, novēršot Oddi disfunkciju un atjaunojot žultspūšļa kontraktilās funkcijas. pacientu skaitā ar Lutkens, Mirizzi un Oddi sfinkteru koordinācijas traucējumiem no 50% līdz 5%, sāpju un žults dispepsijas simptomu mazināšana visiem pacientiem un žults nosēdumu likvidēšana 95% gadījumu.

Pacientu ar BD ārstēšanā tiek izmantots himekromons (Odeston), kam ir selektīva spazmolītiska iedarbība uz Oddi. Gimecromone tiek izrakstīts pusstundu pirms ēšanas, 200-400 mg (1-2 tabletes) 3 reizes dienā. Ārstēšanas kurss ir 1-3 nedēļas. Jāatzīmē, ka zālēm ir holerētisks efekts, tāpēc, ilgstoši lietojot, var attīstīties caureja. Šī iemesla dēļ tas arī jālieto piesardzīgi pacientiem ar PCES.

Žultspūšļa disfunkcijas gadījumā, ko izraisa hipomotorā diskinēzija, kontraktilās funkcijas palielināšanai 10-14 dienas izmanto prokinetiku: domperidonu 5-10 mg dienā 3 reizes dienā 30 minūtes pirms ēšanas vai metoklopramīdu 5-10 mg dienā.

Kā holecistokinētiskus līdzekļus izmantojiet magnija sulfāta šķīdumu 10-25%, 1-2 ēdamkarotes 3 reizes dienā vai sorbīta šķīdumu 10%, 50-100 ml 2-3 reizes dienā, 30 minūtes pirms ēšanas vai 1 stundu. pēc ēšanas. Žultspūšļa hipokinētiskās disfunkcijas gadījumā kombinācijā ar hiperkinētisku DSO - motilak 10 mg 3 reizes dienā 4 nedēļas.

Pozitīvu efektu rada zāles, kas samazina divpadsmitpirkstu zarnas hipertensiju un normalizē gremošanas procesus tievajās zarnās. Mikrobu piesārņojuma klātbūtnē indicēta doksiciklīna ievadīšana 0,1 g 2 reizes, tetraciklīna 0,25 g 4 reizes, furozolidona 0,1 g 3 reizes, nifuroksazīda (ersefurila) 0,2 g 4 reizes, intetrix 1 caps. 4 reizes 1-2 nedēļu laikā. Pēc antibiotiku terapijas nepieciešams divu nedēļu probiotiku (bifiform u.c.) un prebiotiku (Duphalac vai Hilak-forte) kurss.

Fizioterapeitiskās procedūras efektīvi papildina zāļu terapiju. Ir norādītas termiskās procedūras (parafīns, ozokerīts), UHF, UHF terapija, ultraskaņa aknu projekcijas zonā un labajā hipohondrijā, kā arī dažādu vannu iecelšana. Tiek izmantotas dažādas refleksoterapijas metodes (akupunktūra un lāzerterapija). Pacientiem ar paaugstinātu uzbudināmību un emocionālu nestabilitāti lāzerpunkcija ir pieņemamāka procedūru nesāpīguma dēļ.

Tiek apspriesta botulīna toksīna, kas ir spēcīgs acetilholīna izdalīšanās inhibitors, lietošanas efektivitāte.

Galvenie kritēriji, lai novērtētu terapeitisko pasākumu efektivitāti žultsceļu funkcionālo traucējumu gadījumā:

• Kausēšana klīniskie simptomi;
• Žultspūšļa motoriskās funkcijas atjaunošana;
• Žultsceļu sfinktera aparāta tonusa atjaunošana;
• Spiediena atjaunošana divpadsmitpirkstu zarnā.

Tādējādi mūsdienu metožu izmantošana žults ceļu disfunkcijas diagnosticēšanā, ņemot vērā slimības gaitas klīniskās pazīmes, tagad ļauj savlaicīgi un precīzi diagnosticēt šo patoloģiju lielākajai daļai pacientu. Mūsdienu medikamentu klāsts ļauj izvēlēties adekvātu terapiju, kas var būtiski uzlabot pašsajūtu un dzīves kvalitāti pacientiem ar funkcionāliem žultsceļu traucējumiem.

Literatūra

1. Iļčenko A.A. Žultspūšļa un žults ceļu slimības. "Anaharsis", 2006, 450 lpp.
2. Butovs M.A., Šeluhina S.V., Ardatova V.B. Par jautājumu par žultsceļu disfunkcijas farmakoterapiju. Krievijas Gastroenterologu Zinātniskās biedrības 5. kongresa tēzes, 2005. gada 3.-6. februāris, Maskava, 330.-332. lpp.
3. Deļukina O.V. Žultsceļu motoriskās disfunkcijas un žults bioķīmiskā sastāva īpatnības žults nogulsnēs, to korekcijas metodes. Medicīnas zinātņu kandidāta disertācija. Maskava, 2007, 132 lpp.

Klīnisko simptomu komplekss, kas attīstījās žultspūšļa, žultsvadu un sfinkteru motoriski tonizējošu disfunkciju rezultātā.

ICD-10: K82.8.0

Galvenā informācija

Galvenā informācija
Žultspūšļa un žults ceļu diskinēzijas ir funkcionālas slimības. Žultspūšļa un žults ceļu diskinēzija ir nekoordinēta, nelaikā, nepietiekama vai pārmērīga Oddi, Lutkens, Mirizzi žultspūšļa un sfinkteru kontrakcija.
Nav datu par izplatību vai mirstību. Žultsceļu disfunkcionālie traucējumi galvenokārt rodas sievietēm, bieži vien jaunām sievietēm ar emocionāli labilu psihi, zemu uzturu un astēnisku ķermeņa uzbūvi. Oddi sfinktera diskinēzija rodas 1,5% pacientu pēc holecistektomijas un 14% pacientu ar postholecistektomijas sindromu. Oddi sfinktera disfunkcija 33% pacientu tiek kombinēta ar distālā kopējā žults ceļa stenozi.
Etioloģija
Galvenā loma slimības rašanās gadījumā ir psihogēniem faktoriem: psihoemocionāla pārslodze, stress, neirozes izpausmes. Veģetatīvās nervu sistēmas distonija, vagālo un simpātisko impulsu nostiprināšanās vai pavājināšanās, hipotalāma traucējumi var traucēt žultspūšļa muskuļu kontrakciju koordināciju un Lütkens, Mirizzi, Oddi sfinktera tonusa atslābināšanu, izraisot aizkavētu žults sekrēciju.
Endokrīnās slimības, ko pavada nepietiekama vairogdziedzera, kortikosteroīdu, dzimumhormonu un oksitocīna ražošana, spēlē lielu lomu žultspūšļa un žults ceļu primārās diskinēzijas attīstībā.
Galvenā loma žultspūšļa un žults ceļu primārās diskinēzijas attīstībā ir raksturam, režīmam, uztura nelīdzsvarotībai: ceptu, treknu, pikantu ēdienu, alkohola lietošana, šķiedrvielu trūkums, lieli intervāli starp ēdienreizēm.
Patoģenēze
Žultsceļu disfunkcionālo traucējumu pamatā ir sinhronitātes pārkāpums žultspūšļa un sfinktera aparāta darbībā, kas rodas simpātiskās un parasimpātiskās autonomās nervu sistēmas disregulācijas rezultātā.

Klīniskā aina

Žultspūšļa disfunkcijas hiperkinētiskās formas un/vai Oddi disfunkcijas sfinktera hipertensīvās formas gadījumā periodiskas īslaicīgas kolikas sāpes labajā hipohondrijā ar apstarošanu mugurā, zem labās lāpstiņas, labā pleca un retāk epigastrālajā daļā. reģionā, sirds, pastiprinoties ar dziļu iedvesmu, tiek traucēta. Sāpes parasti rodas pēc kļūdām uzturā, aukstu dzērienu dzeršanas, fiziskām aktivitātēm, stresa situācijām, īpaši naktī. Tiek atzīmēti neirotiska rakstura simptomi: aizkaitināmība, paaugstināts nogurums, svīšana, tahikardija, galvassāpes utt.
Žultsceļu disfunkcijas hipokinētiskām un hipotoniskām formām raksturīgas trulas sāpes labajā hipohondrijā, spiediena sajūta, pilnuma sajūta, kas pastiprinās, noliekot rumpi. Slikta dūša, rūgtums mutē, vēdera uzpūšanās un aizcietējums ir izplatītas bažas. Palpējot, tiek novērotas mērenas sāpes žultspūšļa projekcijā.
Sekundāriem disfunkcionāliem traucējumiem, kā likums, ir pamata slimības klīniskā aina.

Diagnostika

Fiziskās apskates metodes
Aptauja - atkārtotas mērenu vai stipru sāpju epizodes epigastrijā vai labajā hipohondrijā, kas ilgst 20 minūtes vai ilgāk 3 mēnešus gada laikā, kombinācijā ar vienu vai vairākiem no šādiem simptomiem: slikta dūša, vemšana, sāpes, kas izstaro uz muguru vai labo plecu. asmens, izskata sāpes pēc ēšanas, sāpes naktī;
pārbaude - palpācijas sāpes labajā hipohondrijā.
Laboratorijas pētījumi
Nepieciešams:
vispārēja asins analīze - bez patoloģiskām izmaiņām;
vispārēja urīna analīze - bez patoloģiskām izmaiņām;
glikozes līmenis asinīs - normas robežās;
aknu funkcionālie testi - AST un/vai sārmainās fosfatāzes palielināšanās 2 vai vairāk reizes ar dubultu noteikšanu;
paaugstinās aizkuņģa dziedzera enzīmu (amilāzes, lipāzes) līmenis asinīs;
kopējais bilirubīns un tā frakcijas - kopējā bilirubīna līmeņa paaugstināšanās tiešās frakcijas dēļ.
Ja norādīts:
narkotiku testi (Debrey morfinholēriskais tests vai Nardi morfīna-stigmīna tests) - tipiska žults kolikas uzbrukuma parādīšanās.
Instrumentālā un cita veida diagnostika
Nepieciešams:
Ultraskaņa ar žultspūšļa funkcionālā stāvokļa novērtējumu (ar choleretic brokastīm - 20 g sorbīta 100 ml ūdens) - žultspūslis samazinās par mazāk nekā 40%, palielinās kopējā žultsvada diametrs pēc taukainas pārtikas ēšanas;
divpadsmitpirkstu zarnas intubācija - urīnpūšļa refleksa pavājināšanās (pūšļa žults daudzums tiek palielināts līdz 100-150 ml, kad norma ir 30-70 ml, žults izdalās lēni, nelielās porcijās, aizkavēta žults sekrēcija vairāk nekā 45 minūtes);
ERCP – kopējā žultsceļa paplašināšanās par vairāk nekā 12 mm, paaugstināts spiediens kopējā žults ceļā;
FGDS ar divpadsmitpirkstu zarnas papillas pārbaudi - tūska, stenoze.
Speciālistu konsultācijas
Ja norādīts:
ķirurgs - lemt par endoskopisku (sfinekterotomiju) vai ķirurģisku ārstēšanu;
neirologs – neirotisko stāvokļu korekcijai.
Diferenciāldiagnoze
Pirmkārt, to veic ar holelitiāzi, labās puses nieru koliku. Klīnikai raksturīga līdzība - intensīvu sāpju lēkmes labajā hipohondrijā, slikta dūša, vemšana. Palīdzību diagnozes pārbaudē sniedz ultraskaņa, kas nekonstatē akmeņus žultspūslī, žultsvados vai nierēs.

Ārstēšana

Galvenais žultsceļu funkcionālo traucējumu ārstēšanas princips ir žults ceļu motoriskās evakuācijas funkcijas normalizēšana un Oddi sfinktera spazmas likvidēšana.
Farmakoterapija
Obligāti (ieteicams): ārstēšanas shēmu iespējas, shēmas 1-3.
Ja norādīts:
psihoterapija.
Fizioterapeitiskās procedūras
Nav ieteicams paasinājuma periodos.
Remisijas laikā:
induktotermija – uzlabo mikrocirkulāciju, piemīt pretiekaisuma un pretsāpju iedarbība, mazina žultsceļu spasticitāti;
UHF – pretiekaisuma, baktericīda iedarbība;
mikroviļņu terapija – uzlabo asinsriti un trofiku;
elektroforēze ar magniju, spazmolīti - pretiekaisuma, spazmolītiska iedarbība.
Ķirurģija
Personām, kas cieš no Oddi stenozes sfinktera, ieteicams veikt mikroķirurģisku (endoskopisku) sfinkterotomiju vai sfinkteroplastiju, ja norādīts.
Diēta
Biežas (5-6 reizes dienā) dalītas ēdienreizes, izņemot alkoholu, gāzētu ūdeni, garšvielas, kūpinātus, treknus un ceptus ēdienus. Hipotoniski-hipokinētiskā variantā ir norādīti ēdieni ar holērisku efektu (mīksti vārītas olas, augu eļļas, auzu pārslu ēdieni, ķirbis).
Hipotoniski-hipokinētiskajai formai ir norādīti vidējas mineralizācijas (istabas temperatūras) minerālūdeņi, 150-200 ml 2-3 reizes dienā 30-90 minūtes pirms ēšanas, atkarībā no kuņģa skābi veidojošās funkcijas. Hipertoniski-hiperkinētiskajai formai - ūdens ar zemu mineralizāciju (2-5 g/l), negāzēts vai nedaudz gāzēts, silts, 100-150 ml 3-4 reizes dienā 1 stundu pirms ēšanas.
Ārstēšanas efektivitātes kritēriji
Slimības simptomu apturēšana vai to intensitātes samazināšana:
sāpju un dispepsijas sindromu mazināšana, žultspūšļa darbības uzlabošana (saskaņā ar ultraskaņu);
remisija;
labklājības uzlabošana bez būtiskas pozitīvas dinamikas objektīvos datos (daļēja remisija).
Ārstēšanas ilgums
Ambulatorā veidā - 3-4 nedēļu laikā.
Profilakse
Darba un atpūtas režīma ievērošana, izvairoties no psihoemocionālas pārslodzes.