Tēmas atbilstība: Vēdera dobuma apakšējā stāva orgānu, peritoneālo veidojumu (sānu kanālu, deguna blakusdobumu, maisiņu) topogrāfiskās anatomijas, asinsapgādes un inervācijas zināšanas ir pamats šo orgānu slimību diagnosticēšanai, anatomiskais pamatojums. operatīva piekļuve un ķirurģiskās ārstēšanas metodes izvēle.
Nodarbības ilgums: 2 akadēmiskās stundas.
Vispārējais mērķis: Izpētīt vēdera dobuma apakšējā stāva orgānu uzbūvi, asinsapgādi, inervāciju, topogrāfiskai un anatomiskai pamatojumam ķirurģiskām iejaukšanās tievajās un resnajās zarnās.
Konkrēti mērķi (zināt, prast):
Zināt zarnu sekciju skeletotopiju un sintopiju.
Zināt tievās resnās zarnas asinsapgādes īpatnības, tievās zarnas apzarņa saknes topogrāfiju.
Zināt resno un tievo zarnu posmus, to saistību ar vēderplēvi.
Zināt iespējamos pielikuma pozīciju variantus.
Nodarbības loģistika
Tabulas un modeļi par nodarbības tēmu
Vispārējo ķirurģisko instrumentu komplekts
| № | Posmi | Laiks (min.) | Pamācības | Atrašanās vieta |
| 1. | Darba burtnīcu un skolēnu sagatavotības līmeņa pārbaude praktiskās nodarbības tēmai | 10 | Darba burtnīca | Mācību telpa |
| 2. | Studentu zināšanu un prasmju korekcija, risinot klīnisku situāciju | 10 | Klīniskā situācija | Mācību telpa |
| 3. | Materiālu par manekeniem, līķiem analīze un izpēte, demonstrācijas video skatīšanās | 55 | Manekeni, līķu materiāls | Mācību telpa |
| 4. | Pārbaudes kontrole, situācijas problēmu risināšana | 10 | Testi, situācijas uzdevumi | Mācību telpa |
| 5. | Apkopojot stundu | 5 | - | Mācību telpa |
Klīniskā situācija
Ķirurģiskajā nodaļā ievietots pacients ar akūta apendicīta pazīmēm. Veicot operāciju - apendektomiju, ķirurgs neatrada aklās zarnas labajā gūžas dobumā.
Uzdevumi:
Nosauciet iespējamās aklās zarnas pozīcijas attiecībā pret cecum un vēderplēvi.
^ Problēmas risinājums:
Vermiformais papildinājums visbiežāk atrodas intraperitoneāli un attiecībā pret cecum var ieņemt mediālu stāvokli, un tam ir arī sava apzarnis. Tomēr vermiformais papildinājums attiecībā pret cecum var ieņemt šādas pozīcijas: augšupejoša, lejupejoša, sānu un retrocecal.
Vēdera dobuma apakšējā stāva sānu kanāli un mezenteriskie sinusi
Vēdera dobuma apakšējā stāvā ir četras sekcijas: divas ārējās un divas iekšējās. Ārējās sekcijas sauc par sānu kanāliem. Tās ir telpas, kas atrodas starp fiksētajām resnās zarnas daļām (resnās zarnas asdendens un descendens) un vēdera sānu sienām. Katrs no sānu kanāliem - canalis lateralis dexter un sinister - augšpusē sazinās ar vēdera dobuma augšējo stāvu, un labajā pusē sakari ir pilnīgāki nekā pa kreisi. Tas izskaidrojams ar to, ka kreisajā pusē ir saite - lig.phrenicocolicum, kas izstiepta starp diafragmu un resnās zarnas liesas izliekumu; parasti tas ir ievērojami izteikts. Līdzīga saite uz labā puse, kā likums, nav. Lig.phrenicocolicum atrodas horizontālā plaknē, un, ja kreisajā sānu kanālā ievietotie pirksti tiek pārvietoti uz augšu, tie saskarsies ar šķērsli no diafragmas-kolikas saites; labajā pusē šī šķēršļa trūkst. Zemāk katrs sānu kanāls nonāk gūžas dobumā un no turienes mazajā iegurnī.
Mezenteriskās sinusas (sinusis)
Starp fiksētajām resnās zarnas daļām, no vienas puses, un tievo zarnu apzarņa sakni, no otras puses, ir divas ieplakas, ko sauc par mezenteriskajiem sinusiem - sinus mesentericus dexter un sinister. . Labo sinusu no labās puses ierobežo augošā resnā zarna, pa kreisi un no apakšas ar tievo zarnu apzarņa sakni un augšā ar šķērsvirziena resnās zarnas apzarni. Kreiso apzarņa sinusu no labās puses ierobežo tievo zarnu apzarņa sakne, augšpusē - šķērseniskās resnās zarnas apzarnis, no kreisās puses - lejupejošā resnās zarnas un sigmoidālās resnās zarnas apzarņa sakne. Augšpusē abi deguna blakusdobumi sazinās viens ar otru caur šauru spraugu, ko ierobežo tievās zarnas sākotnējais segments un šķērsvirziena resnās zarnas apzarnis, kas atrodas pār to (1. att.).
Rīsi. 1. Apakšējā stāva deguna blakusdobumi un kanāli
1 - labais sānu kanāls (canalis lateralis dexter), 2 - labais apzarņa sinuss (sinus mesentericus dexter), 3 - augošā resnā zarna (colon ascendens), 4 - divpadsmitpirkstu zarna (divpadsmitpirkstu zarna), 5 - labā aknu bursa, 6 - šķērsvirziena resnās zarnas zarnas ( resnās zarnas transversum), 7 - kreisais apzarņa sinuss (sinus mesentericus sinister), 8 - dilstošā resnā zarna (colon descendens), 9 - kreisais sānu kanāls (canalis lateralis sinister), 10 - apzarņa sakne (radix mesenterii), 11 - taisnā zarna - dzemdes padziļinājums , 12 - vesiko-dzemdes padziļinājums. (No: Netter F.H. Atlas of Human anatomy. - Basle, 1989.)
Zemāk kreisā mezenteriskā sinusa ved tieši iegurņa dobumā, pa labi no taisnās zarnas. Labais apzarņa sinuss ir atvērts tikai priekšā, izņemot tā jau minēto savienojumu ar kreiso sinusu pie šķērseniskās resnās zarnas apzarņa saknes. Tāpēc patoloģisko šķidrumu uzkrāšanās, kas veidojas labajā sinusā, sākotnēji ir ierobežota līdz šī sinusa robežām (2. att.).
Rīsi. 2. Aizmugurējās vēdera sienas parietālā vēderplēve
1 - vēderplēves pāreja uz augšupejošo kolu, 2 - labā trīsstūrveida saite (Id. triangulare dextrum), 3 - koronārā saite (lig. coronarum), 4 - kreisā trīsstūrveida saite (Id. triangulare sinistrum), 5 - phrenic-colic saite ( lig. phrenicocolicum), 6 - šķērseniskās resnās zarnas apzarnis (mesocolon transversum), 7 - vēderplēves pāreja uz lejupejošo kolu, 8 - tievās zarnas apzarnis (mezentērijs), 9 - sigmoidālās resnās zarnas apzarnis (mezocolons) slgmoideum). (No: Siņeļņikovs R.D. Cilvēka anatomijas atlants. - M., 1972.-T. II.)
Sānu kanālu un mezenterisko sinusu nozīme ir tāda, ka tajos var attīstīties encistēts peritonīts un izplatīties hematomas. Pa sānu kanāliem strutas vai asinis var nokļūt iegurņa dobumā vai vēdera dobuma augšējā stāvā, īpaši labajā pusē, kur komunikācija ir labāk izteikta. Tādējādi strutains eksudāts, kas veidojas strutainā apendicīta laikā, var iekļūt pa labo sānu kanālu vēdera dobuma augšējā stāvā, kas dažkārt noved pie subfrēniska abscesa veidošanās.
Čūlas perforācijas gadījumos divpadsmitpirkstu zarnas Vēdera dobumā ielietais saturs tiek novirzīts pa labo sānu kanālu labajā gūžas dobumā un no turienes iegurņa dobumā.
Tievās zarnas
Jejunum (jejunum) un ileum (ileum) aizņem lielākā daļa vēdera dobuma apakšējā stāvā. Cilpas jejunum atrodas galvenokārt pa kreisi no viduslīnijas, ileālās cilpas - galvenokārt pa labi no viduslīnijas. Daļa no tievās zarnas cilpām tiek ievietota iegurnī.
Jejunum un ileum ir saskarē ar šādiem orgāniem un veidojumiem. Tievo zarnu no vēdera priekšējās sienas atdala lielākais omentum. Aiz muguras atrodas orgāni, kas atrodas uz mugurējās vēdera sienas un ar parietālo vēderplēvi atdalīti no tievās zarnas: nieres (daļēji), divpadsmitpirkstu zarnas apakšējā daļa, lielie asinsvadi (apakšējā dobā vēna, vēdera aorta un to atzari). No augšas tievā zarna saskaras ar šķērsenisko resno zarnu un tās apzarni. No apakšas zarnu cilpas, kas nolaižas iegurņa dobumā, vīriešiem atrodas starp resno zarnu (sigmoīdu un taisno zarnu) aizmugurē un urīnpūsli priekšā; Sievietēm tievās zarnas cilpu priekšā atrodas dzemde un urīnpūslis. Sānos tievā zarna ir saskarē ar cecum un augošo resno zarnu labajā pusē, ar lejupejošo un sigmoīdo resno zarnu kreisajā pusē.
Tievo zarnu atbalsta apzarnis; sākot no flexura duodenojejunalis līdz pārejai uz resno zarnu, no visām pusēm klāta ar vēderplēvi, izņemot šauru sloksni, kur piestiprināti mezenteriskie slāņi. Pateicoties apzarņa klātbūtnei, tievās zarnas kustīgums ir ļoti ievērojams, bet apzarņa garums (augstums) visā zarnā ir atšķirīgs, un tāpēc tā mobilitāte nav visur vienāda. Tievā zarna ir vismazāk kustīga divās vietās: tuvu tukšās zarnas sākumam, flexura duodenojejunalis un ileuma galā, ileocecal (ileocecal) leņķa rajonā. Tievās zarnas apzarņa saknei (radix mesenterii) ir slīps virziens, kas virzās no augšas pa kreisi uz leju un pa labi: no ķermeņa kreisās puses II jostas skriemelis uz labo sacroiliac locītavu. Mezentērijas saknes garums ir 15-18 cm.
Asins piegādi tievajai zarnai nodrošina augšējā apzarņa artērija, kas nodrošina daudzus zarus (līdz 20 vai vairāk) - aa.jejunales un aa.ilei - tievajai zarnai, kā arī vairākus zarus resnās zarnas labā puse. Izejot starp apzarņa slāņiem, artērijas drīz sadalās zaros, kas veido arkas vai arkādes (3. att.).
No pēdējās rodas trauki, kas atkal sadalās un veido arkas (4. att.). Rezultāts ir pirmās, otrās, trešās (un pat ceturtās, piektās) kārtas arteriālās mezenteriskās arkas. Pašās sākotnējās tukšās zarnas daļās ir tikai pirmās kārtas arkādes, un, tuvojoties ileocekālajam leņķim, asinsvadu arkāžu struktūra kļūst sarežģītāka un to skaits palielinās. Tievās zarnas vēnas ir augšējās mezenteriskās vēnas pietekas.
Tievās zarnas nervi pavada augšējās mezenteriskās artērijas zarus; tie ir augšējā mezenteriskā pinuma zari.
Tukšās zarnas un ileuma eferentie limfātiskie asinsvadi (lakteālie asinsvadi) saplūst to apzarņa saknē, bet pa ceļam tos pārtrauc daudzi apzarņa limfmezgli (nodi lymphatici mesenterici), kuru skaits sasniedz 180-200. Tie, pēc D.A.Ždanova teiktā, ir sakārtoti 4 rindās.
Rīsi. 3. Asins piegāde zarnām
1 - ileum, 2 - papildinājums, 3 - cecum, 4 - aklās zarnas artērija un vēna, 5 - ileokoliskās artērijas un vēnas, 6 - augošā resnā zarna, 7 - ileokoliskā artērija un vēna, 8 - divpadsmitpirkstu zarnas zarna, 9 - labā resnās zarnas artērija , 10 - aizkuņģa dziedzeris, 11 - vidējā kolikas artērija, 12 - augšējā apzarņa vēna, 13 - augšējā apzarņa artērija, 14 - šķērsvirziena resnā zarna, 15 - tukšā zarna, 17 - tukšās zarnas artērijas un vēnas. (No: Siņeļņikovs R.D. Cilvēka anatomijas atlants. - M., 1972. - T. II.)
Rīsi. 4. Asins piegādes pazīmes tukšajā zarnā (a) un ileum (b) zarnās
1 - tukšā zarna, 2 - vasa recta, 3 - arkādes, 4 - ileum. (No: Moore K.L. Klīniski orientēta anatomija, 1992.)
Par centrālajiem mezgliem, caur kuriem limfa iet no visas tievās zarnas (izņemot divpadsmitpirkstu zarnu), uzskata 2-3 limfmezglus, kas atrodas uz augšējo mezenterisko asinsvadu stumbriem vietā, kur tos pārklāj aizkuņģa dziedzeris. Šo mezglu eferentie asinsvadi daļēji ieplūst krūšu vadu saknēs, daļēji mezglos, kas atrodas uz vēdera aortas priekšējās un sānu virsmas (nodi lymphatici lumbales).
Kols
Lai atšķirtu resno zarnu no tievās zarnas, jāatceras šādas 4 resnās zarnas pazīmes.
1. Uz resnās zarnas gareniskie muskuļi atrodas nevis nepārtraukta slāņa veidā, kā tievajā zarnā, bet gan trīs svītru (lentīšu) veidā - teniae coli, kas skaidri redzami caur vēderplēvi. Teniae nav tievajās zarnās un taisnajā zarnā.
2. Uz resnās zarnas ir uztūkumi - haustra. Atstarpēs starp pietūkumiem uz zarnu sieniņām ir apļveida rievas, kurās ir izteiktāki apļveida muskuļi, un gļotāda veido krokas, kas izvirzās zarnu lūmenā. Tievajā zarnā nav haustru.
3. Resnās zarnas sienas ir aprīkotas ar taukainiem piedēkļiem - apendices epiploicae. Tievajā zarnā tie nav sastopami.
4. Parasti resnā zarna ir pelēcīgi zilā krāsā, un tievā zarna ir gaiši rozā.
Cecum un vermiformais papildinājums
Cecum (caecum) ar vermiformo piedēkli (apendix) atrodas labajā ileumā cirkšņa zona, kas atbilst labajam gūžas dobumam. Papildinājuma pamatne parasti tiek projicēta Mac Burney punktā, kas atbilst robežai starp linea spinoumbilicalis ārējo un vidējo trešdaļu. Taču šī projekcija atbilst procesa pamatnes pozīcijai tikai retos gadījumos. Precīzāka papildinājuma pamatnes projekcija ir Lanca punkts, kas atrodas uz linea bispinalis, uz robežas starp tās ārējo un vidējo trešdaļu. Bet šī projekcija atbilst procesa pamatnes pozīcijai tikai 20% gadījumu. Jebkura no piedēklim piedāvātajām projekcijām ir attiecināma tikai uz cilvēkiem noteiktā vecumā, jo cecum ar vecumu virzās uz leju (5. att.).
Cecum parasti no visām pusēm ir klāta ar vēderplēvi, tomēr labi izteiktas apzarņa klātbūtne nav tik bieži novērota. Retos gadījumos ir kopīga apzarnis aklajai zarnai, terminālajam ileum un augošās resnās zarnas sākuma daļai. Tad visu šo apzarņa daļu sauc par mesenterium ileocaecale; tajā pašā laikā aklajai zarnai ir patoloģiska mobilitāte, kas var radīt apstākļus tās volvulusam. Visbeidzot, izņēmuma gadījumos cecum aizmugurējai sienai nav peritoneāla apvalka, un tā kopā ar papildinājumu tieši pieguļ retroperitoneālajiem audiem.
Procesam ir sava apzarnis, kas ved uz cecum un terminālo ileumu.
Ar mērenu pildījumu cecum atrodas blakus m.iliopsoas; zarnu no šī muskuļa atdala parietālā vēderplēve, retroperitoneālo audu slānis un gūžas fascija. Zarnas, kas stipri pietūkušas ar gāzēm, var aizpildīt visu gūžas dobumu. Kad pildījums ir vājš, aklo zarnu priekšā nosedz tievās zarnas cilpas. 
Rīsi. 5. Caecum un vermiform apendikss
1 - ileocekālais vārsts (valva ileocaecalis), 2 - ileum (ileum), 3 - apendix vermiformis, 4 - cecum (caecum), 5 - aklās zarnas mute (ostium appendicis vermiformis). (No: Moore K.L. Klīniski orientēta anatomija, 1992.)
Ar savu iekšējo malu cecum var piekļauties labajam urīnvadam, ko no tā atdala parietālā vēderplēve, un bieži vien zarna pārklāj urīnvadu vietā, kur tā tuvojas kopējiem gūžas asinsvadiem.
Iztaustīt neizmainīto vermiformo apendiksu cauri vēdera priekšējai sienai ir gandrīz neiespējami, jo 96% gadījumu to pārklāj citas zarnas daļas un tikai 4% gadījumu atrodas tieši aiz vēdera priekšējās sienas, zarnu priekšā. Patoloģiski sabiezinātais process dažreiz ir jūtams.
Visbiežāk vermiformais papildinājums sākas no cecum posterointernal segmenta, nedaudz virs tā dibena. Procesa pamatne atrodas resnās zarnas trīs garenisko lentu (teniae) saplūšanas vietā; tomēr, meklējot aklās zarnas, pietiek identificēt vienu priekšējo (brīvo) cecum joslu (tenia libera) - šīs joslas tiešais turpinājums ir vermiformais papildinājums. Pēc tam tas nolaižas uz leju un mediāli, caur linea terminalis iekļūst mazajā iegurnī. Procesa apakšējais gals šķērso vasa testicularia (sievietēm - ovarica) un vasa iliaca externa, guļot retroperitoneāli, un mazajā iegurnī var saskarties ar urīnpūsli vai taisno zarnu (atkarībā no tā garuma); sievietēm tas var sasniegt olnīcu un olvadu. Apmēram 9% gadījumu tiek novērota procesa retrocecal pozīcija, kurā tam bieži ir augšupejošs virziens, sasniedzot nieri (tās priekšējo virsmu) un pat aknas. Ļoti retos gadījumos apendikss atrodas ne tikai aiz aklās zarnas, bet arī aiz vēderplēves, iegremdēts retroperitoneālo audu biezumā (aklās zarnas retroperitoneālais stāvoklis) (6. att.).
Rīsi. 6. Pielikuma pozīcijas varianti
1 - lejupejošs, 2 - sānu, 3 - retrocecal, 4 - apakšējā ileocecal padziļinājumā, 5 - mediāls. (No: Moore K.L. Klīniski orientēta anatomija, 1992.)
Lai atrastu pielikumu, vispirms ir jāidentificē cecum. Šajā gadījumā viņi vadās no tā, ka cecum ieņem galējo labo stāvokli attiecībā pret visu zarnu un jāmeklē, virzot pirkstus no labās sānu vēdera sienas uz iekšu (pa kreisi). Tālāk jums jāspēj atšķirt cecum no šķērseniskās resnās un sigmoidās, jo pēdējā dažkārt ar garu apzarnu var pārvietoties labajā gūžas dobumā: šķērsenisko resno zarnu nosaka fakts, ka tai ir apzarnis un skaidri izteikti taukainas piedēkļi, kas nav vai ir vāji izteikti aklajā zarnā.
Pareizākais paņēmiens papildinājuma atrašanai ir atrast ileocekālo leņķi, ko veido ileuma gala segments un cecum. Otrā metode ir atrast trīs cecum garenisko joslu vai vienas priekšējās joslas konverģences punktu.
Lielas grūtības atrast papildinājumu var rasties, ja tas atrodas retrocecal vai retroperitoneālā stāvoklī. Šeit var palīdzēt šāds fakts, kas konstatēts uz liela klīniskā materiāla. Ja ileuma pēdējais segments tiek izvilkts caur īpašu vēderplēves kroku līdz ieejai mazajā iegurnī un labajā gūžas dobumā, tad 9 no 10 šādiem gadījumiem aklās zarnas piedēklis atrodas aiz aklās zarnas. Un tad, lai to atklātu, ir jāpārgriež vēderplēve uz āru no aklās zarnas un pēc tam jāpagriež akls tā, lai tās aizmugurējā virsma būtu vērsta uz priekšu. Tas atklās vermiformu piedēkli.
Virs un zem vietas, kur ileum nonāk resnajā zarnā, ir vēderplēves kabatas. Viens no tiem atrodas virs ileuma, otrs zem tā (recessus ileocaecalis superior un inferior). Trešā kabata atrodas aiz cecum, starp to un aizmugurējo vēdera sienu (recessus retrocaecalis).
Asins apgādi cecum un apendiksā nodrošina ileokoliskā artērija (a.ileocolica), kas ir augšējās mezenteriskās artērijas atzars. A.ileocolica stumbrs iziet cauri retroperitoneālajiem audiem un sasniedz ileocecal leņķi, kur tas sadalās 4-5 zaros. Viena no tām ir apendiksa artērija (a.appendicularis), kas iet caur aklās zarnas apzarņa biezumu, gar tās brīvo malu līdz aklās zarnas galam. Cecum un aklās zarnas vēnas ir v.ileocolica pietekas, kas ieplūst augšējā apzarņa vēnā.
Cecum un vermiform apendix inervāciju veic augšējā mezenteriskā pinuma zari.
Pirmā posma reģionālie mezgli cecum un aklās zarnas eferentajiem limfātiskajiem asinsvadiem ir mezgli, kas atrodas ileocecal leņķa zonā gar a.ileocolica zariem. Tie atrodas cecum un augošā resnās zarnas priekšpusē un aizmugurē, kā arī papildinājuma pamatnē. Papildinājuma limfmezgli nav nemainīgi; biežāk ir viens nodus lymphaticus appendicularis (aklās zarnas apzarnā). Ileocekālā leņķa limfmezglu aferentie asinsvadi ieplūst mezglos, kas atrodas gar a.ileocolica stumbru.
Augošā kols
Augošā resnā zarna (colon ascendens) atrodas vēdera labajā sānu rajonā, nedaudz tuvāk viduslīnijai nekā lejupejošā resnā zarna.
Aiz augšupejošās resnās zarnas atrodas aizmugurējās vēdera sienas un labās nieres apakšējās daļas muskuļi, kas atdalīti no zarnām ar šķiedrām un fascijām. No priekšpuses un sāniem zarnas saskaras ar vēdera priekšējo sānu sienu vai ir daļēji nosegtas ar tievo zarnu lielāko omentumu un cilpām.
Labais (aknu) izliekums (flexura coli dextra) atrodas labajā hipohondrijā. Labā aknu daiva nosedz to priekšā un virs, un uzreiz uz iekšu labais izliekums saskaras ar žultspūšļa dibenu.
Šķērsvirziena kols
Šķērsvirziena resnā zarna (colon transversum), sākot ar labo hipohondriju, nonāk savā epigastrālajā un nabas apgabalā un pēc tam sasniedz kreiso hipohondriju. Tā kā resnās zarnas kreisais izliekums ir augstāks par labo, resnās zarnas šķērsgriezums parasti atrodas nedaudz slīpi.
Šķērsvirziena resnās zarnas augšpusē robežojas ar aknām, žultspūsli, lielāku kuņģa un liesas izliekumu; zemāk - ar tievās zarnas cilpām; priekšā - ar lielāko omentumu un ar vēdera priekšējo sienu; aiz - ar divpadsmitpirkstu zarnu un aizkuņģa dziedzeri, kurus no šķērseniskās resnās zarnas atdala tā apzarnis un parietālā vēderplēve.
Kreisais (liesas) izliekums (flexura coli sinistra) atrodas kreisajā hipohondrijā. Augšpusē liesas izliekums tuvojas liesas apakšējam polam, un aizmugurē tas daļēji piekļaujas kreisajai nierei, no tās atdaloties ar vēderplēvi un retroperitoneāliem audiem.
Dilstošā resnā zarna
Dilstošā resnā zarna (colon descendens) atrodas vēdera kreisajā sānu daļā, nedaudz tālāk no viduslīnijas nekā augošā resnā zarna. Tas atrodas vēdera aizmugurējās sienas un kreisās nieres ārējās malas muskuļu priekšā. Priekšpusē resnās zarnas descendens parasti ir pārklātas ar tievās zarnas cilpām.
Sigmoidā resnā zarna
Sigmoidā resnā zarna ( resnās zarnas sigmoideum) tiek projicēts kreisajā ilioinguinālajā un suprapubiskajā reģionā. Primārā nodaļa tas atrodas kreisajā gūžas dobumā, pēdējais ir mazajā iegurnī. Gadījumos, kad zarnas ir izspiedušās, tās var ievērojami paplašināties pa labi no viduslīnijas.
Ciluka dobumā aiz zarnas, vēderplēves un retroperitoneālajiem audiem atrodas m. iliopsoas, un robežlīnijas līmenī - parastie gūžas asinsvadi: priekšā sigmoidā resnā zarna ir pārklāta ar tievās zarnas cilpām, ja tā ir tukša, un blakus vēdera priekšējai sienai, ja tā ir izspiedusies.
Sigmoidālās resnās zarnas mezentērijai (mesocolon sigmoideus) ir stiprinājuma līnija, kas sākas no gūžas cekulas un beidzas iegurnī uz robežas starp II un III. krustu skriemelis. Šī līnija veido divus līkumus, starp kuriem leņķis tuvojas taisnei, tās virsotne atbilst robežlīnijai un gūžas asinsvadiem. Šeit parietālā vēderplēve veido kroku virs ejošā urētera, un starp šo kroku un sigmoidālās resnās zarnas apzarni atrodas spraugai līdzīga kabata - recessus intersigmoideus, kurā dažkārt veidojas trūces. Sauktais recess ir vieta, kur kreisais urīnvads ir visvieglāk atrodams aiz vēderplēves.
Asins apgāde resnajā zarnā, inervācija, limfas aizplūšana
Asins apgādi veic divu sistēmu zari - augšējās un apakšējās mezenteriskās artērijas (7. att.).
Augšējā mezenteriskā artērija dod zarus:
1) a.ileocolica, kas apgādā gala ileumu, vermiformo apendiksu, aklo un augšupejošās zarnas apakšējo daļu;
2) a.colica dextra nodrošina augošās resnās zarnas augšējo daļu, aknu izliekumu un šķērseniskās resnās zarnas sākotnējo posmu;
3) a.colica media iziet starp šķērseniskās resnās zarnas apzarņa slāņiem un apgādā lielāko daļu šīs zarnas (operāciju laikā, kas ietver šķērseniskās resnās zarnas apzarņa vai gastrokoliskās saites sadalīšanu, artērija ir jātaupa).
Turklāt gastrokoliskā saite, kā liecina pētījumi par līķiem un novērojumi pacientu operāciju laikā, gandrīz vienmēr ir sapludināti ar šķērseniskās resnās zarnas apzarni, galvenokārt kuņģa pīlora daļas līmenī. Šo vēderplēves elementu saplūšanas zonā ir artēriju arkādes, veido zari vidējā resnās zarnas artērija atrodas divreiz biežāk nekā ārpus šīs zonas. Tāpēc gastrokoliskās saites preparēšanu vēlams sākt kuņģa operāciju laikā 10-12 cm pa kreisi no pīlora, lai izvairītos no vidējās kolikas artērijas arkādes bojājumiem.
Rīsi. 7. Asins apgāde resnajā zarnā
1 - augšējā apzarņa artērija (a. mesenteries superior), 2 - vidējā kolikas artērija (a. colica media), 3 - labā kolikas artērija (a. colica dextra), 4 - ileokoliskā artērija (a. ileocolica), 5 - apakšējā apzarņa artērija artērija (a. Mesenterica inferior), 6 - kreisā kolikas artērija (a. colic sinistra), 7,9 - sigmoidālās artērijas (aa. sigmoidei), 8 - augšējā taisnās zarnas artērija (a. rectalis superior). (No: Ognev B.V., Frauchi V.H. Topogrāfiskā un klīniskā anatomija. - M., 1960.)
Zari atiet no apakšējās mezenteriskās artērijas:
1) a.colica sinistra, kas nodrošina daļu no šķērsvirziena resnās zarnas, resnās zarnas liesas izliekuma un lejupejošās resnās zarnas;
2) aa.sigmoideae, iet uz sigmoīdo resnās zarnas;
3) a.rectalis superior (a.haemorrhoidalis superior - BNA), iet uz taisno zarnu.
Uzskaitītie trauki veido arkādes, kas ir līdzīgas tiem, kas atrodami tievajās zarnās. Arka, kas veidojas, saplūstot vidējo un kreiso kolikas artēriju zariem, iet starp šķērseniskās resnās zarnas apzarņa slāņiem un parasti ir labi izteikta (agrāk to sauca par Riolāna arku - arcus Riolani). Tas nodrošina šķērseniskās resnās zarnas kreiso galu, resnās zarnas liesas izliekumu un lejupejošās resnās zarnas sākumu.
Sasienot augšējo taisnās zarnas artēriju (sakarā ar ķirurģiska noņemšana augstu stāvošs taisnās zarnas vēzis) var tikt nopietni traucēta taisnās zarnas sākotnējā segmenta uzturs. Tas ir iespējams, jo ir izslēgts svarīgs nodrošinājums, kas savieno sigmoidās resnās zarnas pēdējo asinsvadu arkādi ar a.haemorrhoidalis (a.rectalis - PNA) superior. Šīs artērijas savienojumu ar a.haemorrhoidalis siperior sauc par “kritisko punktu”, un virs šī punkta tiek ierosināts taisnās zarnas artēriju nosaidīt – tad netiek traucēta asins piegāde taisnās zarnas sākuma daļai.
Gar zarnu traukiem ir arī citi “kritiskie punkti”. Tajos ietilpst, piemēram, a.colica media stumbrs. Šīs artērijas nosiešana var izraisīt šķērseniskās resnās zarnas labās puses nekrozi, jo a.colica sinistra artēriju arkādes parasti nevar piegādāt asinis šai zarnas daļai.
Vēnas pavada artērijas nesapārotu stumbru veidā un pieder pie portāla vēnu sistēmas, izņemot taisnās zarnas vidējās un apakšējās vēnas, kas ir saistītas ar apakšējo dobo vēnu sistēmu.
Resnās zarnas inervē augšējo un apakšējo apzarņa pinumu zari. No visām zarnu daļām visjutīgākā zona pret refleksu ietekmi ir ileocekālais leņķis ar piedēkli.
Limfmezgli, kas pieder resnajai zarnai (nodi lymphatici mesocolici), atrodas gar artērijām, kas apgādā zarnas. Tos var iedalīt mezglos:
1) cecum un aklās zarnas;
2) resnās zarnas;
3) taisnās zarnas.
Cecum mezgli atrodas, kā jau minēts, gar a.ileocolica zariem un tā stumbru. Arī resnās zarnas mezgli, tāpat kā mezenteriālie mezgli, ir sakārtoti vairākās rindās. Galvenie resnās zarnas mezgli ir:
1) uz bagāžnieka a. colica media, in mesocolon transversum, blakus centrālā grupa mezenteriskie mezgli;
2) a.colica sinistra sākumā un virs tās;
3) gar apakšējās mezenteriskās artērijas stumbru.
Nodarbības teorētiskie jautājumi:
Tievās zarnas anatomija: sintopija, sekcijas, apzarnis un tās skelets, asins apgāde un inervācija.
12-digitālās tukšās zarnas izliekuma topogrāfija.
Resnās zarnas anatomija: sintopija, skelets, sekcijas un to saistība ar vēderplēvi, asins apgāde un inervācija.
Anatomiskās atšķirības starp resno zarnu un tievo zarnu.
Ileocekālā leņķa un aklās zarnas topogrāfija, aklās zarnas atrašanās vietas varianti, tā asinsapgāde un inervācija.
Apakšējā stāva vēderplēves veidojumi
Izplatīšanas ceļi strutojošu infekciju vēdera dobuma augšējā un apakšējā stāvā.
Nodarbības praktiskā daļa:
Nosakiet tievās un resnās zarnas sadaļas.
Apgūstiet papildinājuma noteikšanas tehniku.
Jautājumi zināšanu paškontrolei
Kāda ir robeža starp vēdera dobuma augšējo un apakšējo stāvu?
Kāda saite fiksē divpadsmitpirkstu zarnas izliekumu pie parietālās vēderplēves?
Nosauciet labā un kreisā sānu kanālu robežas.
Kā vēdera dobuma augšējais un apakšējais stāvs sazinās savā starpā?
Kuras klīniskā nozīme ir kabatas un deguna blakusdobumi vēdera dobuma apakšējā stāvā?
Kādas ir zināmās vermiformās aklās zarnas noteikšanas metodes?
Ileocekālā leņķa topogrāfiskā anatomija.
Aklās zarnas atrašanās vietas varianti attiecībā pret cecum un vēderplēvi.
Taisnās zarnas asins piegādes iezīmes.
No kā veidojas Reolāna loka?
Paškontroles uzdevumi
1. problēma
Ķirurģiskajā nodaļā ievietots pacients ar sūdzībām par sāpēm vēdera rajonā. Pārbaudē atklājās peritonīta pazīmes. Pacientam tika veikta laparotomija un apskates laikā tika atklāta tievo zarnu cilpu nekroze 2,5 m garumā. Kādas ir zarnu dzīvotspējas objektīvās pazīmes?
2. problēma
Apendektomijas laikā tika atklāts strutains eksudāts, kas radies no strutojoša apendicīta. Kādi ir iespējamie eksudāta un komplikāciju izplatīšanās veidi?
3. problēma
Pēc caururbjošas tievās zarnas brūces sašūšanas pacientam izveidojās starpzarnu abscess, kas ielauzās labajā mezenteriskajā sinusā (sinusā).
Norādiet, kur strutainais eksudāts var izplatīties nākotnē?
4. problēma
Apendektomijas laikā pacientam ar tipisku akūta apendicīta klīnisko ainu ķirurgs nevar atrast aklās zarnas. Kādas ir zināmās vermiformās aklās zarnas noteikšanas metodes?
5. problēma
Iekļūstot pacienta vēdera dobuma ievainojuma rezultātā bagātīga asiņošana kas saistīti ar resnās zarnas liesas izliekuma apzarņa bojājumu. Kuri kuģi ir bojāti?
Pareizo atbilžu standarti
1. problēma
Mezenterisko asinsvadu tromboze. Objektīvās pazīmes:
Mezenterisko trauku pulsācijas trūkums;
Peristaltikas trūkums.
2. problēma
Strutains eksudāts pa labo sānu kanālu var iekļūt vēdera dobuma augšējā stāvā, kā rezultātā var veidoties subfrēnisks abscess.
3. problēma
Labais apzarņa sinuss sazinās ar kreiso apzarņa sinusu caur šauru spraugu šķērseniskās resnās zarnas apzarņa saknē, tāpēc strutainais eksudāts sākotnēji aprobežojas ar šī sinusa robežām, un procesam progresējot, tas izplatās kreisajā pusē. mezenteriskais sinuss.
4. problēma
Ir vairāki paņēmieni, kā atrast papildinājumu:
1 – tievās zarnas gala posma un aklās zarnas veidotā ileocekālā leņķa atrašana;
2 – trīs cecum garenjoslu vai vienas priekšējās joslas saplūšanas vietas atrašana.
5. problēma
Bojāti ir trauki, kas veido Riolāna arku: vidējās kolikas kreisais zars un kreisā kolikas artērija.
Pārbaudes uzdevumi paškontrolei
1. Ar ko ir ierobežots labais sānu kanāls?
A. Augošā kols;
B. Vēdera sānu siena.
^ 2. Kura no apzarņa sinusām ir slēgta?
A. Kreisais apzarņa sinuss;
B. Labais mezenteriskais sinuss.
3. Kāds ir kreisais sānu kanāls ierobežots no augšas?
A. Vēdera sānu siena;
B. Dilstošā resnā zarna;
B. Sigmoidā resnā zarna;
D. Diafragmas-kolikas saite.
^ 4. Kur atrodas tievās zarnas artērijas?
A. Retroperitoneāls;
B. Mezooperitoneāls;
B. Tievās zarnas apzarņa saknē;
D. Starp diviem tievās zarnas apzarņa slāņiem.
^ 5. No kādām daļām sastāv tievā zarna?
A. divpadsmitpirkstu zarnas, jejunum, ileum;
B. Izdilis, ileāls.
6. Kur atrodas Treica saite?
A. Ileocekālā leņķa zonā;
B. Divpadsmitpirkstu zarnas-jejunālās izliekuma zonā.
^ 7. Kāda ir galvenā anatomiskā atšķirība starp tievo un resno zarnu?
A. Liels sienas biezums;
B. Lielāks diametrs;
^ 8. Kurām artērijām ar anastomozi veidojas Riolāna loka?
A. Kreisais zars vidējās kolikas un kreisās kolikas artērijas;
B. Kreisās kolikas un sigmoidālās artērijas.
^ 9. Kur iziet aklās zarnas artērija?
A. Retroperitoneāls;
B. Gar cecum aizmugurējo virsmu;
B. starp cecum joslām;
D. Pielikuma apzarnā.
^ Pareizās atbildes:
1 – B; 2 – B; 3 – G;
4 – G; 5 – A, G; 6 – B;
7 – G; 8 – A; 9 – B.
Literatūra
Galvenais:
Kulčitskis K.I., Bobriks I.I. Operatīvā ķirurģija un topogrāfiskā anatomija. Kijeva, Viščas skola. – 1989. – lpp. 207-214.
Kovanovs V.V. (red.). Operatīvā ķirurģija un topogrāfiskā anatomija. - M.: Medicīna. – 1978. – lpp. 179-189.
Ostroverkhov G.E., Bomash Yu.M., Lubotsky D.N. Operatīvā ķirurģija un topogrāfiskā anatomija. – Maskava: MIA. – 2005, 525-527, lpp. 542-554.
Sergienko V.I., Petrosjans E.A., Frauči I.V. Topogrāfiskā anatomija un operatīvā ķirurģija. / Red. Lopukhina Yu.M. – Maskava: Geotar-med. – 2001. – 1, 2 sējums. – 831, 57.-70.lpp.
Papildus:
Kovanovs V.V., Bomašs Ju.M. Praktisks topogrāfiskās anatomijas ceļvedis. // M.: Medicīna, 1964. – lpp. 358-363.
Velkers F.I., Višņevskis A.S. un utt. (Redaktors Ševkuņenko V.N.) – “Medgiz” - 1951. – lpp. 311-321.
Piezīmēm
Piezīmēm
Piezīmēm
vēderplēve, vēderplēve, pārstāv slēgtu serozu maisiņu, ar kuru sazinās tikai sievietes ārpasauli caur ļoti mazo olvadu vēdera atveri. Tāpat kā jebkurš serozais maisiņš, vēderplēve sastāv no diviem slāņiem: parietāla, parietāla, peritoneum parietale un viscerāla, peritoneum viscerale. Pirmā izklāj vēdera sienas, otrā nosedz iekšpusi, lielākā vai mazākā mērā veidojot to serozo segumu. Abas lapas ir ciešā saskarē viena ar otru, starp tām, kad vēdera dobums netiek atvērts, ir tikai šaura sprauga, ko sauc par vēderplēves dobumu, cavitas peritonei, kas satur nelielu daudzumu seroza šķidruma, kas mitrina orgānu virsmu. un tādējādi atvieglo to pārvietošanos vienam ap otru. Kad operācijas vai autopsijas laikā ieplūst gaiss vai uzkrājas patoloģiski šķidrumi, abi slāņi atšķiras un tad vēderplēves dobums iegūst reāla, vairāk vai mazāk apjomīga dobuma izskatu.
Parietālā vēderplēve Izklāj vēdera priekšējās un sānu sienas ar nepārtrauktu slāni no iekšpuses un pēc tam turpina līdz diafragmai un vēdera aizmugurējai sienai. Šeit tas satiekas ar iekšējiem orgāniem un, aptinot tos, tieši nonāk viscerālajā vēderplēvē, kas tos pārklāj. Starp vēderplēvi un vēdera sienām atrodas saistaudu slānis, parasti ar lielāku vai mazāku taukaudu saturu, tela subserosa - subperitoneālie audi, kas ne visur ir vienādi izteikti. Piemēram, diafragmas rajonā tā nav, vēdera aizmugurējā sienā tā ir visattīstītākā, aptverot nieres, urīnvadus, virsnieru dziedzerus, vēdera aortu un apakšējo dobo vēnu ar to zariem.
Gar priekšējo vēdera sienu lielā platībā vāji izteikti subperitoneālie audi, bet zemāk, kaunuma rajonā, palielinās tauku daudzums tajos, vēderplēve šeit brīvāk savienojas ar vēdera sienu, kā dēļ urīnpūslis, izstiepjot, atgrūž vēderplēvi no priekšējās vēdera sienas un tās priekšējā virsma aptuveni 5 cm attālumā virs kaunuma nonāk saskarē ar vēdera sienu bez vēderplēves starpniecības. Vēdera priekšējās vēdera sienas lejas daļā veidojas piecas krokas, kas saplūst pret nabu, nabu; viens nepāra vidējais, plica umbilicalis mediana, un divi pāri, plicae umbilicales mediales un plicae umbilicales laterales. Norādītās krokas katrā pusē virs cirkšņa saites norobežo divas fossae inguinales, kas saistītas ar cirkšņa kanālu. Tūlīt zem cirkšņa saites mediālās daļas atrodas fossa femoralis, kas atbilst augšstilba kanāla iekšējā gredzena stāvoklim.
Uz augšu no nabas vēderplēve pāriet no vēdera priekšējās sienas un diafragmas uz aknu diafragmas virsmu falciformas saites veidā, lig. falciforme hepatis, kura starp abām lapām tās brīvajā malā atrodas apaļa aknu saite, lig. teres hepatis (aizaudzis nabas vēna). Vēderplēve aiz falciformālās saites no diafragmas apakšējās virsmas aptinās uz aknu diafragmas virsmu, veidojot aknu koronāro saiti, lig. coronarium hepatis, kura malās ir trīsstūrveida plākšņu izskats, ko sauc par trīsstūrveida saitēm, lig. triangulare dextrum et sinistrum.
No aknu diafragmas virsmas vēderplēve noliecas caur aknu apakšējo aso malu uz viscerālo virsmu; no šejienes tas stiepjas no labās daivas līdz labās nieres augšējam galam, veidojot lig. hepatorenale, un no vārtiem - uz mazāku kuņģa izliekumu plānas lig formā. hepatogastricum un kuņģim vistuvākajai duodeni daļai lig formā. hepatoduodenāls. Abas šīs saites ir vēderplēves dublikācijas, jo aknu kaula apvidū ir divi vēderplēves slāņi: viens no aknu viscerālās virsmas priekšējās daļas iet uz pauguru, bet otrs no. tās aizmugurējā daļa. Lig. hepatoduodenālās un lig. hepatogastricum, kas ir viens otra turpinājums, kopā veido mazāko omentum, omentum minus. Uz mazākā kuņģa izliekuma abi mazā omentuma slāņi atšķiras: viens slānis pārklāj kuņģa priekšējo virsmu, otrs - aizmugurējo virsmu. Pie lielāka izliekuma abi slāņi atkal saplūst un nolaižas uz leju tievās zarnas šķērseniskās resnās zarnas un cilpu priekšā, veidojot lielākā omentum, omentum majus, priekšējo plāksni. Nolaidušās uz leju, lielākā omentuma lapas tiek salocītas atpakaļ lielākā vai mazākā augstumā, veidojot tā aizmugurējo plāksni (tādējādi lielākais omentums sastāv no četrām lapām). Sasniedzot šķērsvirzienu resnajā zarnā, divas lapas, kas veido lielākā omentuma aizmugurējo plāksni, saplūst ar resnās zarnas šķērsgriezumu un tās apzarni un kopā ar pēdējo atgriežas aizkuņģa dziedzera priekšējā malā; no šejienes lapas izklīst; viens ir augšā, otrs ir lejā. Viens, kas aptver aizkuņģa dziedzera priekšējo virsmu, iet uz augšu līdz diafragmai, bet otrs, kas aptver dziedzera apakšējo virsmu, nonāk resnās zarnas šķērsvirsmas mezenterijā. Pieaugušam cilvēkam, pilnībā saplūstot lielākā kauliņa priekšējām un aizmugurējām plāksnēm ar resnās zarnas šķērsvirzienu uz tenia mesocolica, tādējādi tiek sapludinātas 5 vēderplēves lapas: četras omentum lapas un zarnu viscerālā vēderplēve. Tagad izsekosim vēderplēves gaitu no tā paša priekšējās vēdera sienas slāņa, bet ne virzienā uz augšu līdz diafragmai, bet gan šķērsvirzienā.
No priekšējās vēdera sienas vēderplēve, kas izklāj vēdera dobuma sānu sienas un virzās uz aizmugurējo sienu labajā pusē, no visām pusēm ieskauj aklo zarnu ar tā vermiformu piedēkli; pēdējais saņem mezentēriju - mezoapendiksu. Vēderplēve nosedz resno zarnu augšup priekšā un no sāniem, tad labās nieres priekšējās virsmas apakšējā daļa, iet mediālā virzienā caur m. psoas un urīnvada un tievās zarnas apzarņa saknē radix mesenterii ieliecas šīs apzarņa labajā lapā. Apgādājot tievo zarnu ar pilnīgu serozu apvalku, vēderplēve nonāk mezentērijas kreisajā slānī; apzarņa saknē pēdējās kreisā lapa pāriet mugurējās vēdera sienas parietālajā lapā, vēderplēve aptver tālāk pa kreisi kreisās nieres apakšējo daļu un tuvojas resnajai zarnai, kas pieder pie vēderplēves, kā arī resnās zarnas ascendens; tad vēderplēve uz vēdera sānu sienas atkal aptinas uz vēdera priekšējās sienas. Lai vieglāk asimilētu sarežģītas attiecības, visu peritoneālo dobumu var iedalīt trīs zonās jeb stāvos:
- augšējo stāvu no augšas ierobežo diafragma, no apakšas ar šķērseniskās resnās zarnas mezentēriju, mesocolon transversum;
- vidējais stāvs stiepjas no mezokolona šķērsgriezuma uz leju līdz ieejai iegurnī;
- apakšējais stāvs sākas no ieejas līnijas mazajā iegurnī un atbilst iegurņa dobumam, kas beidzas uz leju vēdera dobumā.
Vēdera dobuma augšējais stāvs ir sadalīts trīs bursās: bursa hepatica, bursa pregastrica un bursa omentalis. Bursa hepatica aptver aknu labo daivu, un to no bursa pregastrica atdala lig. falciforme hepatis; aizmugurē to ierobežo lig. coronarium hepatis.
Bursa hepatica dziļumā tiek palpēts aknu jods, labās nieres augšējais gals ar virsnieru dziedzeri. Bursa pregastrica aptver aknu kreiso daivu, kuņģa un liesas priekšējo virsmu; koronārās saites kreisā daļa iet gar aknu kreisās daivas aizmugurējo malu; Liesu no visām pusēm klāj vēderplēve, un tikai paugura zonā tās vēderplēve pāriet no liesas uz kuņģi, veidojot lig. gastrolienale, un uz diafragmas - lig. phrenicolenale.
Bursa omentalis, omental bursa, Tā ir daļa no kopējā vēderplēves dobuma, kas atrodas aiz kuņģa un apakšējā kauliņa. Mazākais omentum, omentum minus, ietver, kā minēts, divas peritoneālās saites: lig. hepatogastricum, kas iet no viscerālās virsmas un aknu vārtiem līdz mazākajam kuņģa izliekumam, un lig. hepatoduodenale, savienojot porta hepatis ar pars superior duodeni. Starp lapām lig. hepatoduodenale iziet caur kopējo žults ceļu (pa labi), kopīgs aknu artērija(pa kreisi) un portāla vēna(aizmugurē un starp šiem veidojumiem), kā arī limfātiskie asinsvadi, mezgli un nervi. Omentālās bursas dobums sazinās ar vispārējo vēderplēves dobumu tikai caur salīdzinoši šauru foramen epiploicum. Foramen epiploicum no augšas ierobežo aknu astes daiva, priekšā - ar lignes brīvo malu. hepatoduodenāls, zemāk - augšējā daļa divpadsmitpirkstu zarnas, aiz - vēderplēves loksne, kas aptver apakšējo dobo vēnu, kas iet šeit, un vairāk uz āru - saite, kas iet no aknu aizmugurējās malas uz labo nieri, lig. hepatorenāls. Omentālās bursas daļa, kas atrodas tieši blakus omentāla atverei un atrodas aiz lig. hepatoduodenale, sauc par vestibilu - vestibulum bursae omentalis; virs to ierobežo aknu astes daiva, bet zemāk - divpadsmitpirkstu zarna un aizkuņģa dziedzera galva. Omentālās bursas augšējā siena ir aknu astes daivas apakšējā virsma, un processus papillaris karājas pašā bursā.
Vēderplēves parietālais slānis, kas veido omentālās bursas aizmugurējo sienu, aptver aortu, apakšējo dobo vēnu, aizkuņģa dziedzeri, kreiso nieru un virsnieru dziedzeri, kas atrodas šeit. Gar aizkuņģa dziedzera priekšējo malu vēderplēves parietālais slānis stiepjas no aizkuņģa dziedzera un turpinās uz priekšu un uz leju kā mezokolona transversum priekšējais slānis vai, precīzāk, lielākā omentum aizmugurējā plāksne, kas sapludināta ar mezokolona šķērsgriezumu, veidojot omentālās bursas apakšējā siena. Omentālās bursas kreiso sienu veido liesas saites: gastrosplenic, lig. gastrolienale, un diafragmas-liesas, lig. phrenicosplenicum. Lielākais omentum, omentum majus, priekšauta veidā karājas uz leju no resnās zarnas šķērsvirziena, lielākā vai mazākā mērā nosedzot tievās zarnas cilpas; Tas ieguva savu nosaukumu no tauku klātbūtnes tajā. Tas sastāv no 4 vēderplēves slāņiem, kas sapludināti plākšņu veidā. Lielā omentuma priekšējā plāksne ir divi vēderplēves slāņi, kas stiepjas uz leju no lielākā kuņģa izliekuma un iet priekšā resnās zarnas šķērsgriezumam, ar kuru tie aug kopā, un vēderplēves pāreja no kuņģa uz resnās zarnas šķērsenisko daļu. sauc par lig. gastrocolicum. Šīs divas omentuma lapas var nolaisties tievās zarnas cilpu priekšā gandrīz līdz kaunuma kaulu līmenim, pēc tam tās ieliecas omentuma aizmugurējā plāksnē tā, ka viss lielākā omentuma biezums sastāv no četrām lapām. ; omentum lapas parasti nesaplūst ar tievo zarnu cilpām. Starp omentuma priekšējās plāksnes lapām un aizmugurējām lapām atrodas spraugai līdzīgs dobums, kas augšpusē sazinās ar omentāla bursas dobumu, bet pieaugušam cilvēkam lapas parasti aug kopā viena ar otru, lai Lielā omentuma dobums tiek izdzēsts lielā laukumā. Pie lielāka vēdera izliekuma dobums dažkārt pieaugušajiem lielākā vai mazākā mērā turpinās starp lielākā omentuma lapām. Lielā kauliņa biezumā atrodas limfmezgli, nodi lymphatici omentales, kas izvada limfu no lielākā kauliņa un šķērsvirziena resnās zarnas.
Peritoneālās dobuma vidējā grīda kļūst redzams, ja lielākais omentum un šķērseniskā resnā zarna tiek pacelta uz augšu.
Par robežām izmantojot augošo un dilstošo resnās zarnas sānos un tievo zarnu apzarni vidū, to var iedalīt četrās daļās: starp vēdera sānu sienām un resnās zarnas augšup un lejup ir labā un kreisā puse. sānu kanāli, canales laterales dexter et sinister; resnās zarnas aptverto telpu sadala tievās zarnas apzarnis, kas virzās slīpi no augšas uz leju un no kreisās puses uz labo, divās apzarņa sinusās – sinus mesentericus dexter un sinus mesentericus sinister. Vēderplēves aizmugurējā parietālajā slānī ir vairākas peritoneālās iedobes, kurām ir praktiska nozīme, jo tās var kalpot kā vieta retroperitoneālo trūču veidošanās vietai. Divpadsmitpirkstu zarnas un tukšās zarnas savienojuma vietā veidojas nelielas bedres - ieplakas, recessus duodenalis superior et inferior. Šīs bedres labajā pusē ierobežo zarnu caurules izliekums, flexura duodenojejunalis, no kreisās puses ar vēderplēves kroku, plica duodenojejunalis, kas stiepjas no izliekuma virsotnes līdz vēdera aizmugurējai vēdera sienai tieši zem aizkuņģa dziedzera ķermenis un satur v. mesenterica inferior.
Tievās zarnas pārejas zonā uz resno zarnu ir divas bedres: recessus ileocaecalis inferior et superior, zem un virs plica ileocaecalis, kas pāriet no ileuma uz aklās zarnas mediālo virsmu. Iedobumu vēderplēves parietālajā slānī, kurā atrodas aklā zarna, sauc par cecum fossa, un tas ir pamanāms, kad cecum un tuvākā ileuma daļa tiek pavilkta uz augšu. Iegūtā vēderplēves kroka starp virsmu m. iliacus un aklās zarnas sānu virsmu sauc par plica caecalis. Aiz aklās zarnas, cecum dobumā, dažreiz ir neliela atvere, kas ved uz recessus retrocaecalis, kas stiepjas uz augšu starp vēdera aizmugurējo sienu un ascendens resnās zarnas. Kreisajā pusē ir recessus intersigmoideus; šī bedre ir pamanāma uz sigmoidālās resnās zarnas apzarņa apakšējās (kreisās) virsmas, ja to velk uz augšu. Sānu lejupejošajai resnajai zarnai dažreiz ir peritoneāli maisiņi - sulci paracolici. Augšā, starp diafragmu un flexura coli sinistra, stiepjas vēderplēves kroka, lig. phrenicocolicum; tas atrodas tieši zem liesas apakšējā gala un tiek saukts arī par liesas maisiņu.
Pirmais stāvs. Nolaižoties iegurņa dobumā, vēderplēve pārklāj tās sienas un tajā esošos orgānus, tostarp uroģenitālos, tāpēc vēderplēves attiecības šeit ir atkarīgas no dzimuma. Sigmoidālās resnās zarnas iegurņa daļa un taisnās zarnas sākums no visām pusēm pārklāti ar vēderplēvi, un tiem ir apzarnis (atrodas intraperitoneāli). Taisnās zarnas vidējo daļu vēderplēve klāj tikai no priekšējās un sānu virsmas (mezoperitoneālā), bet apakšējo daļu tā nesedz (ekstraperitoneāla). Vīriešiem, pārejot no taisnās zarnas priekšējās virsmas uz urīnpūšļa aizmugurējo virsmu, vēderplēve veido ieplaku, kas atrodas aiz urīnpūšļa, excavatio rectovesicale. Kad urīnpūslis nav piepildīts, vēderplēve uz tā virspusējās virsmas veido šķērsenisku kroku plica vesicalis transversa, kas izlīdzinās, kad urīnpūslis ir piepildīts.
Sievietēm vēderplēves gaita iegurnī ir atšķirīga, jo starp urīnpūsli un taisno zarnu atrodas dzemde, kas arī ir pārklāta ar vēderplēvi. Tā rezultātā sievietēm iegurņa dobumā ir divas peritoneālās kabatas: excavatio rectouterina - starp taisno zarnu un dzemdi un excavatio vesicouterina - starp dzemdi un urīnpūsli. Abiem dzimumiem ir prevesical telpa, spatium prevesicale, ko veido fascia transversalis, kas aptver šķērsvirziena vēdera muskuļus aizmugurē, un urīnpūslis un vēderplēve aiz muguras. Kad urīnpūslis ir piepildīts, vēderplēve virzās uz augšu, un urīnpūslis atrodas blakus vēdera priekšējai sienai, kas operācijas laikā ļauj urīnpūslim iekļūt caur tā priekšējo sienu, nesabojājot vēderplēvi. Parietālā vēderplēve saņem vaskularizāciju un inervāciju no parietālajiem traukiem un nerviem, bet viscerālā vēderplēve - no traukiem un nerviem, kas sazarojas orgānos, ko aptver vēderplēve.
Peritoneum (peritoneum) aptver vēdera dobuma un iekšējo orgānu sienas; tā kopējā platība ir aptuveni 2 m2. Kopumā vēderplēve sastāv no parietālas (peritoneum parietale) un viscerālas (peritoneum viscerale). Parietālā vēderplēve izklāj vēdera sienas, viscerālā vēderplēve – iekšpuses (275. att.). Abas lapas, pieskaroties viena otrai, šķiet, slīd viena pret otru. To veicina vēdera sieniņu muskuļi un pozitīvais spiediens zarnu caurulītē. Plaisa starp lapām satur plānu seroza šķidruma slāni, kas mitrina vēderplēves virsmu, veicinot iekšējo orgānu pārvietošanos. Parietālajai vēderplēvei pārejot uz viscerālo vēderplēvi, veidojas apzarnis, saites un krokas.
Zem vēderplēves gandrīz visur atrodas subperitoneālo audu slānis (tela subserosa), kas sastāv no irdeniem un taukaudiem. Subperitoneālo audu biezums dažādās vēdera dobuma daļās tiek izteikts dažādās pakāpēs. Nozīmīgs tās slānis ir uz vēdera priekšējās sienas, bet šķiedra ir īpaši labi attīstīta ap urīnpūsli un zem nabas dobuma. Tas ir saistīts ar faktu, ka, izstiepjot urīnpūsli, tā virsotne un ķermenis iziet no simfīzes aizmugures, iekļūstot starp f. transversalis un parietālā vēderplēve. Mazā iegurņa un vēdera aizmugurējās sienas subperitoneālos audus attēlo biezs slānis, bet uz diafragmas šī slāņa nav. Subperitoneālie audi ir labi attīstīti mezenterijā un peritoneālajā omentumā. Viscerālā vēderplēve visbiežāk ir sapludināta ar orgāniem un subperitoneālie audi pilnībā nav (aknas, tievā zarna) vai vidēji attīstīti (kuņģis, resnā zarna utt.).
Vēderplēve veido slēgtu maisiņu, tāpēc daži orgāni atrodas ārpus vēderplēves un tiek pārklāti ar to tikai vienā pusē.
275. Vēderplēves viscerālā (zaļā līnija) un parietālā (sarkanā līnija) slāņu izvietojums sievietes sagitālā griezumā.
1 - pulmo: 2 - phrenicus; 3 - lig. koronārija hepatīts; 4 - recessus superior omentalis; 5 - lig. hepatogastricum; 6 - par. epiploicum; 7 - aizkuņģa dziedzeris; 8 - radix mesenterii; 9-divpadsmitpirkstu zarnas; 10 - tukšā zarna; 11 - resnās zarnas sigmoideum; 12 - dzemdes ķermenis; 13 - taisnās zarnas; 14 - excavatio rectouterina; 15 - tūpļa; 16 - maksts; 17 - urīnizvadkanāls; 18 - vesica urinaria; 19 - excavatio vesicouterina; 20 - peritoneum parietalis; 21 - omentum majus; 22 - resnās zarnas transversum; 23 - mezokolons; 24 - bursa omentalis; 25 - ventriculus; 26 - hepar.
Šo orgānu stāvokli sauc par ekstraperitoneālu. Ekstraperitoneālo stāvokli aizņem divpadsmitpirkstu zarna, izņemot tās sākotnējo daļu, aizkuņģa dziedzeri, nieres, urīnvadus, prostatas, maksts, taisnās zarnas apakšējā daļa. Ja orgāns ir pārklāts no trim pusēm, to sauc par mezoperitoneālo stāvokli. Šie orgāni ietver aknas, resnās zarnas augšupejošo un dilstošo daļu, taisnās zarnas vidusdaļu un urīnpūsli. Daži orgāni no visām pusēm ir pārklāti ar vēderplēvi, t.i., tie atrodas intraperitoneāli. Šajā stāvoklī atrodas kuņģis, tukšā zarna un ileum, papildinājums, cecum, šķērseniskā resnā zarna, sigmoīdā un taisnās zarnas sākums, dzemde un olvados, kā arī liesa.
Parietālās un viscerālās vēderplēves topogrāfija ir skaidri redzama rumpja sagitālajā daļā. Tradicionāli viens vēderplēves dobums ir sadalīts trīs stāvos: augšējā, vidējā un apakšējā (276. att.).
276. Vēdera dobuma augšējo, vidējo un apakšējo stāvu vēderplēves topogrāfija.
1 - lobus hepatis sinister; 2 - ventriculus; 3 - aizkuņģa dziedzeris; 4 - apgrūtinājums; 5 - bursa omentalis; 6 - mesocolon transversum; 7 - flexura duodenojejunalis; 8 - resnās zarnas transversum; 9 - ren sinister; 10 - radix mezenteriskais 11 - aorta; 12 - resnās zarnas descendens; 13 - mesocolon sigmoideum; 14 - resnās zarnas sigmoideum; 15 - vesica urinaria; 16 - taisnās zarnas; 17 - papildinājums vermiformis; 18 - cecum; 19 - resnās zarnas ascendens; 20 - divpadsmitpirkstu zarnas; 21 - flexura coli dextra; 22 - pylorus; 23 - par. epiploicum; 24 - lig. hepatoduodenāls; 25 - lig. hepatogastricum.
Augšējo stāvu no augšas ierobežo diafragma, bet apakšā - šķērsvirziena resnās zarnas mezenterija. Tas satur aknas, kuņģi, liesu, divpadsmitpirkstu zarnas un aizkuņģa dziedzeri. Parietālā vēderplēve turpinās no priekšējām un aizmugurējām sienām līdz diafragmai, no kurienes tas pāriet uz aknām saišu veidā - ligg. coronarium hepatis, falciforme hepatis, triangulare dextrum et sinistrum (skatīt Aknu saites). Aknas, izņemot tās aizmugurējo malu, ir pārklātas ar viscerālu vēderplēvi; viņas mugura un priekšējās lapas satiekas pie aknu vārtiem, kur starp tām iziet ductus choledochus, v. portae, a. hepatica propria. Divkāršs vēderplēves slānis savieno aknas ar nierēm, kuņģi un divpadsmitpirkstu zarnas saišu veidā - ligg. phrenicogastricum, hepatogastricum, hepatoduodenale, hepatorenale. Pirmās trīs saites veido mazāko omentum (omentum mīnus). Mazā omentuma vēderplēves lapas kuņģa mazākā izliekuma zonā atšķiras, pārklājot tās priekšējās un aizmugurējās sienas. Pie lielāka kuņģa izliekuma tie atkal apvienojas divslāņu plāksnē, kas brīvi karājas vēdera dobumā krokas veidā 20-25 cm attālumā no lielākā izliekuma pieaugušam cilvēkam. Šī divslāņu vēderplēves plāksne pagriežas uz augšu un sasniedz aizmugurējo vēdera sienu, kur tā aug II jostas skriemeļa līmenī.
Priekšpusē karājas četrslāņu vēderplēves kroka tievā zarnā, ko sauc par lielāko omentum (omentum majus). Bērniem lielā omentuma vēderplēves slāņi ir labi definēti.
Divu slāņu vēderplēve II jostas skriemeļa līmenī atšķiras divos virzienos: viens slānis izklāj aizmugurējo vēdera sienu virs II jostas skriemeļa, aptverot aizkuņģa dziedzeri un daļu divpadsmitpirkstu zarnas, un attēlo omentālās bursas parietālo slāni. Otrais vēderplēves slānis no aizmugurējās vēdera sienas nolaižas uz leju līdz šķērseniskajai resnajai zarnai, ieskaujot to no visām pusēm, un atkal atgriežas aizmugurējā vēdera sienā II jostas skriemeļa līmenī. 4 vēderplēves slāņu (divi - lielākais omentum un divi - šķērseniskā resnās zarnas) saplūšanas rezultātā veidojas šķērseniskās resnās zarnas apzarnis (mezokolons), kas veido vēderplēves augšējā stāva apakšējo robežu. dobumā.
Peritoneālās dobuma augšējā stāvā starp orgāniem ir ierobežotas vietas un maisiņi. Labo subdiafragmas telpu sauc par aknu bursu (bursa hepatica dextra), un tā ir šaura atstarpe starp aknu labo daivu un diafragmu. Zemāk tas sazinās ar labo sānu kanālu, ko veido augšupejošā resnā zarna un vēdera siena. Augšpusē bursu ierobežo vainagveida un falciformas saites.
Kreisā subdiafragmatiskā bursa (bursa hepatica sinistra) ir mazāka par labo.
Omentālā bursa (bursa omentalis) ir liels dobums, kas satur 3-4 litrus un lielā mērā ir izolēts no peritoneālās dobuma. Bursu no priekšpuses ierobežo mazais kauliņš un kuņģa, gastrokoliskā saite, no apakšas ir šķērseniskās resnās zarnas apzarnis, aiz parietālā vēderplēve, no augšas ar frenikas-kuņģa saiti. Omentālā bursa sazinās ar vēderplēves dobumu ar omentālo atveri (for. epiploicum), ko no priekšpuses ierobežo lig. hepatoduodenale, virs - aknas, aiz - lig. hepatorenale, zemāk - lig. duodenorenāls.
Peritoneālās dobuma vidējā grīda atrodas starp šķērseniskās resnās zarnas apzarni un ieeju iegurnī. Tajā atrodas tievā zarna un daļa no resnās zarnas.
Zem šķērseniskās resnās zarnas apzarņa vēderplēves slānis no tievās zarnas pāriet uz vēdera aizmugurējo sienu un aptur tukšās zarnas un ileuma cilpas, veidojot apzarnu. Mezentērijas saknes garums ir 18-22 cm, piestiprinoties pie vēdera aizmugurējās sienas otrā jostas skriemeļa līmenī pa kreisi. Sekojot no kreisās puses uz labo un no augšas uz leju, secīgi šķērsojot aortu, apakšējo dobo vēnu, labo urīnvadu, tas beidzas labajā pusē iliosakrālās locītavas līmenī. Asinsvadi un nervi iekļūst apzarnā. Mezenteriskā sakne sadala vēdera dobuma vidējo grīdu labajā un kreisajā mezenteriskajā sinusā.
Labais apzarņa sinuss (sinus mesentericus dexter) atrodas pa labi no apzarņa saknes; mediāli un apakšā to ierobežo tievās zarnas apzarnis, augšpusē šķērsvirziena resnās zarnas apzarnis un labajā pusē augošā resnās zarnas apzarnis. Parietālā vēderplēve, kas klāj šo sinusu, piekļaujas aizmugurējai vēdera sienai; aiz tā atrodas labā niere, urīnvads, asinsvadi cecum un augšupejošā resnās zarnas daļa.
Kreisais apzarņa sinuss (sinus mesentericus sinister) ir nedaudz garāks par labo. Tās robežas: augšpusē - šķērseniskās resnās zarnas apzarnis (II jostas skriemeļa līmenis), sāniski - resnās zarnas lejupejošā daļa un sigmoidālās resnās zarnas apzarnis, mediāli - tievās zarnas apzarnis. Kreisajam sinusam nav apakšējās robežas un tas turpinās iegurņa dobumā. Zem parietālās vēderplēves iziet aorta, vēnas un artērijas uz taisnās zarnas, sigmoīdu un lejupejošo resnās zarnas daļu; Tur atrodas arī kreisais urīnvads un nieres apakšējais pols.
Peritoneālās dobuma vidējā stāvā izšķir labo un kreiso sānu kanālu.
Labais sānu kanāls (canalis lateralis dexter) ir šaura sprauga, kuru ierobežo vēdera sānu siena un resnās zarnas augšupejošā daļa. No augšas kanāls turpinās aknu bursā (bursa hepatica), un no apakšas caur gūžas dobumu tas sazinās ar peritoneālās dobuma apakšējo stāvu (iegurņa dobumu).
Kreisais sānu kanāls (canalis lateralis sinister) atrodas starp sānu sienu un lejupejošo kolu. Augšpusē to ierobežo phrenic-colic saite (lig. phrenicocolicum dextrum), apakšā kanāls atveras gūžas dobumā.
Peritoneālās dobuma vidējā stāvā ir daudz ieplakas, ko veido vēderplēves un orgānu krokas. Dziļākās no tām atrodas tukšās zarnas sākumā, ileuma gala daļā, cecum un sigmoidālās resnās zarnas apzarnā. Šeit mēs aprakstām tikai tās kabatas, kas rodas pastāvīgi un ir skaidri definētas.
Divpadsmitpirkstu zarnas-jejunālo padziļinājumu (recessus duodenojejunalis) ierobežo resnās zarnas apzarņa saknes peritoneālā kroka un flexura duodenojejunalis. Ieplakas dziļums svārstās no 1 līdz 4 cm Raksturīgi, ka vēderplēves krokā, kas ierobežo šo ieplaku, ir gludās muskulatūras kūlīši.
Augšējā ileocekālā padziļinājums (recessus ileocecalis superior) atrodas augšējā stūrī, ko veido cecum un tukšās zarnas gala daļa. Šī depresija ir manāmi izteikta 75% gadījumu.
Apakšējā ileocekālā padziļinājums (recessus ileocecalis inferior) atrodas apakšējā stūrī starp tukšo zarnu un cecum. No sāniem to ierobežo arī vermiformais papildinājums kopā ar tā apzarnu. Padziļinājuma dziļums ir 3-8 cm.
Postkoliskā padziļinājums (recessus retrocecalis) ir nestabils, veidojas kroku dēļ, pārejot parietālajai vēderplēvei uz viscerālo un atrodas aiz cecum. Padziļinājuma dziļums svārstās no 1 līdz 11 cm, kas ir atkarīgs no cecum garuma.
Intersigmoidais padziļinājums (recessus intersigmoideus) atrodas sigmoidālās resnās zarnas apzarnā pa kreisi (277., 278. att.).
277. Vēderplēves kabatas (pēc E.I. Zaiceva). 1 - flexura duodenojejunalis.
278. Sigmoidālās resnās zarnas apzarņa kabatas (pēc E.I. Zaiceva).
Vēdera dobuma apakšējais stāvs ir lokalizēts mazajā iegurnī, kur veidojas vēderplēves krokas un ieplakas. Viscerālā vēderplēve, kas aptver sigmoīdo kolu, turpinās līdz taisnajai zarnai un pārklāj tās augšējo daļu intraperitoneāli, vidējo daļu mezoperitoneāli un pēc tam sievietēm izplatās uz maksts aizmugurējo fornix un dzemdes aizmugurējo sienu. Vīriešiem vēderplēve pāriet no taisnās zarnas uz sēklas pūslīšiem un urīnpūšļa aizmugurējo sienu. Tādējādi taisnās zarnas apakšējā daļa, kuras garums ir 6-8 cm, atrodas ārpus peritoneālās maisiņa.
Vīriešiem starp taisno zarnu un urīnpūsli veidojas dziļš dobums (excavatio rectovesicalis) (279. att.). Sievietēm sakarā ar to, ka dzemde ar caurulītēm ir iespīlēta starp šiem orgāniem, veidojas divas ieplakas: taisnās zarnas-dzemdes (excavatio rectouterina) - dziļāka, no sāniem ierobežota ar taisnās zarnas-dzemdes kroku (plica rectouterina) un veziko-dzemde (excavatio vesicouterina), kas atrodas starp urīnpūsli un dzemdi (280. att.). Dzemdes sieniņu priekšējās un aizmugurējās virsmas vēderplēve tās sānos ir savienota platās dzemdes saitēs (ligg. lata uteri), kas uz mazā iegurņa sānu virsmas turpinās parietālajā vēderplēvē. Katras platās dzemdes saites augšējā malā atrodas olvada; tai ir piestiprināta olnīca un starp tās slāņiem iziet apaļā dzemdes saite.
279. Iegurņa vēderplēves saistība sagitālā griezumā vīrietim (diagramma).
1 - excavatio rectovesicalis; 2 - taisnās zarnas; 3 - vesica urinaria; 4 - prostata; 5 - m. sphincter ani externus; 6 - urīnizvadkanāls.
280. Iegurņa vēderplēves saistība sagitālā griezumā sievietei (diagramma).
1 - peritoneum parietale; 2 - taisnās zarnas; 3 - dzemde; 4 - excavatio rectouterina; 5 - vesica urinaria; 6 - maksts; 7 - urīnizvadkanāls; 8 - excavatio vesicouterina; 9 - tuba uterina; 10 - olnīca; 11 - lig. suspensorium ovarii.
Iegurņa sānu sienu vēderplēve ir tieši saistīta ar aizmugurējās un priekšējās sienas vēderplēvi. Cirkšņa zonā vēderplēve aptver vairākus veidojumus, veidojot krokas un bedres. Viduslīnijā uz vēderplēves priekšējās sienas ir vidējā nabas kroka (plica umbilicalis mediana), kas aptver tāda paša nosaukuma urīnpūšļa saiti. Urīnpūšļa sānos atrodas nabas artērijas (aa. umbilicales), ko klāj mediālās nabas krokas (plicae umbilicales mediales). Starp vidējo un mediālo kroku atrodas supravesical fossae (fossae supravesicales), kas labāk izpaužas, kad urīnpūslis ir iztukšots. 1 cm sāniski no plica umbilicalis medialis atrodas sānu nabas kroka (plica umbilicalis lateralis), kas radusies, pārejot a. Un. v. epigastricae inferiores. Sānu plica umbilicalis lateralis veidojas sānu cirkšņa bedre (fossa inguinalis lateralis), kas atbilst cirkšņa kanāla iekšējai atverei. Vēderplēve starp plica umbilicalis medialis un plica umbilicalis lateralis aptver mediālo cirkšņa bedri (fossa inguinalis medialis).
Vēdera dobums vai vēdera dobums, cavitasabdominalis- lielākais cilvēka ķermeņa dobums. Tas atrodas starp diafragmu augšpusē, priekšpuses vēdera muskuļiem priekšpusē un sānos un mugurkaula jostas daļu ar blakus esošajiem muskuļiem aizmugurē. Zemāk vēdera dobums turpinās iegurņa dobumā, kura dibenu veido iegurņa diafragma.Visu šo telpu ierobežo intraabdominālā fascija, fascija endoabdominalis
vēderplēve, vēderplēve, ir slēgts serozs maisiņš (tikai sievietēm tas sazinās ar ārējo vidi caur olvadu atverēm), izklāj vēdera dobuma sienas un orgānus, kas sastāv no diviem slāņiem: viscerālā un parietālā, vēderplēve viscerale et parietāls . Starp tiem ir šaura telpa - vēderplēves dobums, cavitas vēderplēve , kas satur serozu šķidrumu, ko ražo viscerālais slānis un absorbē parietālais slānis.
Rīsi. 1.26. Vēdera dobuma orgāni.
1 – lielais omentum, omentum majus; 2 – kuņģis, ventriculus; 3 – liesa, ķīla; 4 – omentāls atvērums, foramen epiploicum; 5 – divpadsmitpirkstu zarnas, divpadsmitpirkstu zarnas; 6 – aknas, hepars; 7 – žultspūslis, vesica fellea.
Parietāla lapa izklāj vēdera sienas iekšējo virsmu, atrodas blakus, fascija endoabdominalis , daļa no vēdera dobuma sienas.
Uz vēdera dobuma aizmugurējās sienas, starp vēderplēvi un intraabdominālo fasciju, atrodas taukaudi un tajos esošie orgāni: nieres, virsnieru dziedzeri, aizkuņģa dziedzeris, asinsvadi utt. Šo telpu sauc par retroperitoneumu, spatiums retroperitoneale . Tāda pati telpa atrodas urīnpūšļa priekšā - preperitoneāla, sp . anteperitoneale .
Viscerāla lapa Vēderplēve aptver vēdera dobuma orgānus. Ir vairākas iespējas orgānu attiecībām ar vēderplēvi:
– intraperitoneāli– no visām pusēm pārklāts, parasti ir apzarnis;
– mezoperitoneāls– viena orgāna puse ir sapludināta ar vēdera dobuma sienu un to nesedz vēderplēve;
– ekstraperitoneāls– viena orgāna puse ir pārklāta ar viscerālu vēderplēves loksni;
– retroperitoneāls– orgāns atrodas retroperitoneālajā vai preperitoneālajā telpā un tikai vienu tā pusi klāj vēderplēves parietālais loksne.
Pārejot no vēdera sienas uz iekšējiem orgāniem, vēderplēve veido saites, lig . falciforme hepatis vai apzarnis, apzarnis , mes O resnās zarnas .
Rīsi. 1.27.Rumpja griezums sagitālajā plaknē, attiecībaiekšējie orgāni līdz vēderplēvei (diagramma).
1 – aknas, hepars; 2 – hepatogastriskā saite, lig. hepatogastrojcum;3 – omental bursa, bursa omentalis; 4 – aizkuņģa dziedzeris, aizkuņģa dziedzeris; 5 – divpadsmitpirkstu zarnas, divpadsmitpirkstu zarnas; 6 – apzarnis, apzarnis; 7 – taisnās zarnas, taisnās zarnas; 8 – urīnpūslis, vesica urinaria; 9 – jejunum, jejunum;10 – šķērseniskā resnā zarna, resnās zarnas transversum; 11 – lielais omentum, omentum majus; 12 – šķērseniskās resnās zarnas apzarnis, mesocolon transversum; 13 – kuņģis, ventriculus.
Vēderplēves gaita
Vēderplēves gaita augšējā stāvā: pārejot no vēdera priekšējās sienas uz diafragmas apakšējo virsmu, vēderplēves viscerālais slānis veido falciformu saiti, lig . sejas forma e . Nolaižoties uz aknu diafragmas virsmu - koronāro saiti , lig . koronārijs , kas veido trīsstūrveida saites malās, ligg . trīsstūrveida dextrum et sinistrum . Noapaļojot priekšējo (apakšējo) un aizmugurējo malu, viscerālā vēderplēve tuvojas aknu vārtiem un no turienes divās loksnēs nolaižas līdz mazākajam kuņģa un divpadsmitpirkstu zarnas izliekumam, veidojot hepatogastrālo, lig . hepatogastricum , Un hepatoduodenāls, lig . hepatoduodenāls saites, kopā tās veido mazāko omentumu, omentummīnus kā arī hepatorenālās saites, lig . hepatorenāls e. Pārklājot kuņģa priekšējo un aizmugurējo sienu, vēderplēve nolaižas uz leju no lielākā izliekuma, veidojot lielāko omentumu, omentum majus .
Vēderplēves gaita apakšējā stāvā: iet šķērsvirzienā. No nabas gar vēdera priekšējo sienu (parietālais slānis) tas iet pa labi un pa kreisi, pāriet uz vēdera sānu sienu, kur tas nonāk vēderplēves viscerālajā slānī, kas labajā pusē nosedz cecum uz. visas puses, aklās zarnas , un vermiformais papildinājums, pielikums vermiformis , veidojot tā apzarnu, mezoapendikss , un dodas uz resnās zarnas ascendens , pārklāj to no trim pusēm priekšā un sānos, pēc tam pārklāj labās nieres apakšējo daļu (parietālo lapu), m . psoas vairākums , urīnvads , un tievās zarnas apzarņa saknē, radix mesenterici Nodrošinot tievo zarnu ar pilnīgu serozu pārklājumu, vēderplēve nonāk kreisajā parietālajā slānī, kas pārklāj vēdera aizmugurējo sienu, kreisās nieres apakšējo daļu, urīnvadu un pāriet viscerālajā slānī, pārklājot no trim pusēm. resnās zarnas descendens . Tad vēderplēves parietālais slānis iet gar vēdera sānu sienu, pāriet uz priekšējo sienu kreisajā pusē un satiekas ar pretējās puses slāni nabas zonā.
Vēderplēves gaita iegurnī: no nabas vēderplēves parietālais slānis gar vēdera priekšējo sienu nolaižas iegurņa dobumā un šeit pārklāj sienas, bet viscerālais slānis pārklāj orgānus. Sigmoidā resnā zarna un taisnās zarnas augšdaļa no visām pusēm ir pārklātas ar vēderplēvi, un tām ir apzarnis (atrodas intraperitoneāli).
Taisnās zarnas vidusdaļa ir pārklāta ar vēderplēvi mezoperitoneāli, bet apakšējā daļa ar to nav pārklāta (ekstraperitoneāli).
Vīriešiem parietālais slānis no priekšējās sienas pāriet uz urīnpūsli un kļūst viscerāls, pēc tam nonāk taisnajā zarnā, veidojot izrakumi re Ar tovesicalis , veziko-rektālais padziļinājums → un pēc tam kļūst par parietālo slāni, kas pārklāj iegurņa aizmugurējo sienu.
Sievietēm vēderplēves gaita iegurnī ir atšķirīga, jo starp urīnpūsli un taisno zarnu atrodas dzemde, kas arī ir pārklāta ar vēderplēvi. Tā rezultātā sievietēm iegurņa dobumā ir divas vēdera kabatas: izrakumi rectouterina Un izrakumi vesicouterina .
Liels zīmogs, omentum majus , nāk no kuņģa aizmugures apzarņa. Tas sastāv no 4 lapām, kas sapludinātas plāksnēs (divas lapas iet uz leju līdz robežlīnijai, veidojot priekšējo plāksni, pēc tam pagriežas uz augšu un paceļas uz augšu, veidojot aizmugurējo plāksni). Lielākais omentum, sākot no lielāka vēdera izliekuma, nokarājas kā priekšauts, nosedzot tievās zarnas cilpas (saplūstot ar šķērsvirziena resnās zarnas un tās apzarnu). Lielākajā omentumā izšķir kuņģa saites, ko tas veido ar orgāniem: lig . gastrocolicum ; lig . gastroliennāle ; lig . gastrophrenicum .
Omentuma biezumā ir limfmezgli, nodi limfātiskie omentales . Tas ieguva savu nosaukumu tauku klātbūtnes dēļ.
Peritoneālo dobumu parasti iedala 2 stāvos:
2. Diafragmas-barības vada saite - starp diafragmu, barības vadu un kuņģa kardiālo daļu; satur kreisās kuņģa artērijas atzaru.
3. Gastrofrēniskā saite veidojas parietālās vēderplēves pārejas rezultātā no diafragmas uz fundusa priekšējo sienu un daļēji kuņģa kardiālo daļu.
4. Gastrosplenic saite - starp liesu un lielāku kuņģa izliekumu; satur īsas kuņģa artērijas un vēnas.
5. Gastrokoliskā saite - starp lielāku kuņģa izliekumu un šķērsvirziena resnās zarnas; satur labās un kreisās gastroepiploiskās artērijas.
6. Gastropankreātiskā saite veidojas, vēderplēvei pārejot no aizkuņģa dziedzera augšējās malas uz ķermeņa mugurējo sienu, sirds un kuņģa dibenu; satur kreiso kuņģa artēriju.
Asins piegādi kuņģim nodrošina celiakija.
1. Kreisā kuņģa artērija ir sadalīta augšupejošajos barības vada un lejupejošos zaros, kas, ejot pa mazāko kuņģa izliekumu no kreisās puses uz labo, izdala priekšējos un aizmugurējos zarus.
2. Labā kuņģa artērija sākas no savas aknu artērijas. Kā daļa no hepatoduodenālās saites artērija sasniedz kuņģa pīlora daļu un starp mazā omentuma lapām pa mazāko izliekumu tiek virzīta pa kreisi uz kreiso kuņģa artēriju, veidojot kuņģa mazākā izliekuma arteriālo arku. .
3. Kreisā gastroepiploiskā artērija ir liesas artērijas atzars un atrodas starp gastrosplenisko un gastrokolisko saišu slāņiem gar lielāku kuņģa izliekumu.
4. Labā gastroepiploiskā artērija sākas no gastroduodenālās artērijas un iet no labās puses uz kreiso gar lielāko kuņģa izliekumu uz kreiso gastroepiploisko artēriju, veidojot otru arteriālo arku gar lielāko kuņģa izliekumu.
5. Īsas kuņģa artērijas 2–7 zaru skaitā rodas no liesas artērijas un, ejot pa gastrosplenisko saiti, pa lielāko kuņģa izliekumu sasniedz apakšu.
Kuņģa vēnas pavada tāda paša nosaukuma artērijas un ieplūst portāla vēnā vai vienā no tās saknēm.
Limfodrenāža. Kuņģa eferentie limfātiskie asinsvadi iztukšojas pirmās kārtas limfmezglos, kas atrodas mazākajā omentumā, kas atrodas gar lielāko izliekumu, liesas augšdaļā, gar aizkuņģa dziedzera asti un ķermeni, subpiloriskajā un augšējā apzarņa limfā. mezgli. Drenāžas trauki no visiem uzskaitītajiem pirmās kārtas limfmezgliem tiek novirzīti uz otrās kārtas limfmezgliem, kas atrodas netālu no celiakijas stumbra. No tiem limfa ieplūst jostas limfmezglos.
Kuņģa inervāciju nodrošina veģetatīvās nervu sistēmas simpātiskās un parasimpātiskās daļas. Galvenās simpātiskās nervu šķiedras tiek virzītas uz kuņģi no celiakijas pinuma, iekļūst un izplatās orgānā pa ekstra- un intraorgānu traukiem. Parasimpātiskās nervu šķiedras uz kuņģi nāk no labā un kreisā vagusa nerva, kas veido priekšējo un aizmugurējo vagusa stumbrus zem diafragmas.
Divpadsmitpirkstu zarnas topogrāfiskā anatomija
Divpadsmitpirkstu zarnā ir četras sadaļas:
1. augšdaļa
2. lejupejošs
3. horizontāli
4. augšupejoša.
1. Divpadsmitpirkstu zarnas augšējā daļa (bulb) atrodas starp kuņģa pīloru un divpadsmitpirkstu zarnas augšējo izliekumu.
Saistība ar vēderplēvi: sākuma daļā klāta intraperitoneāli, vidusdaļā mezoperitoneāli.
Skeletotopija - L1-L3
Sintopija: žultspūslis augšā, aizkuņģa dziedzera galva zemāk, kuņģa antrums priekšā.
2. Divpadsmitpirkstu zarnas lejupejošā daļa veido vairāk vai mazāk izteiktu līkumu pa labi un iet no augšējiem uz apakšējiem līkumiem. Šajā daļā atveras kopējais žultsvads un aizkuņģa dziedzera kanāls uz galvenās divpadsmitpirkstu zarnas papillas. Nedaudz virs tā var būt nepastāvīgs mazs divpadsmitpirkstu zarnas papilla, pie kura atveras aizkuņģa dziedzera palīgvads.
Saistība ar vēderplēvi: atrodas retroperitoneāli.
Skeletotopija – L1-L3.
Sintopija: aizkuņģa dziedzera kreisā galva, aizmugure un labā puse labā niere, labās nieres vēna, apakšējā dobā vēna un urīnvads, šķērseniskās resnās zarnas mezentērijas priekšā un tievās zarnas cilpas.
3. Divpadsmitpirkstu zarnas horizontālā daļa iet no apakšējā līkuma līdz krustojumam ar augšējo mezenteriskie kuģi.
Saistība ar vēderplēvi: atrodas retroperitoneāli. Skeletotopija – L3.
Sintopija: virs aizkuņģa dziedzera galvas, aiz apakšējās dobās vēnas un vēdera aortas, tievās zarnas cilpu priekšā un zem tām.
4. Divpadsmitpirkstu zarnas augšupejošā daļa iet no krustojuma ar augšējiem apzarņa asinsvadiem pa kreisi un līdz divpadsmitpirkstu zarnas izliekumam un tiek fiksēta ar divpadsmitpirkstu zarnas suspensīvo saiti.
Saistība ar vēderplēvi: atrodas mezoperitoneāli.
Skeletotopija – L3-L2.
Sintopija: virs aizkuņģa dziedzera ķermeņa apakšējās virsmas, aiz apakšējās dobās vēnas un vēdera aortas, tievās zarnas cilpu priekšā un zem tām.
Divpadsmitpirkstu zarnas saites
Hepatoduodenālā saite atrodas starp porta hepatis un divpadsmitpirkstu zarnas sākotnējo daļu un satur aknu artēriju, kas atrodas saitē kreisajā pusē, kopējo žultsvadu, kas atrodas labajā pusē, un starp tiem un aiz muguras - vārtu vēnu.
Divpadsmitpirkstu zarnas-nieru saite vēderplēves krokas formā ir izstiepta starp zarnu lejupejošās daļas ārējo malu un labo nieri.
Asins piegāde
Asins padeve tiek nodrošināta no celiakijas stumbra sistēmas un augšējās mezenteriskās artērijas.
Aizmugurējās un priekšējās augšējās aizkuņģa dziedzera un divpadsmitpirkstu zarnas artērijas rodas no gastroduodenālās artērijas.
Aizmugurējās un priekšējās apakšējās aizkuņģa dziedzera un divpadsmitpirkstu zarnas artērijas atkāpjas no augšējās mezenteriskās artērijas, virzās uz divām augšējām un savienojas ar tām.
Divpadsmitpirkstu zarnas vēnas seko tāda paša nosaukuma artēriju gaitai un izvada asinis portāla vēnu sistēmā.
Limfodrenāža
Drenējošie limfātiskie asinsvadi iztukšojas pirmās kārtas limfmezglos, kas ir augšējie un apakšējie aizkuņģa dziedzera-divpadsmitpirkstu zarnas mezgli.
Inervācija
Divpadsmitpirkstu zarna tiek inervēta no celiakijas, augšējo apzarņa, aknu un aizkuņģa dziedzera nervu pinumu, kā arī no abu vagusa nervu zariem.
Zarnu šuve
Zarnu šuve ir kolektīvs jēdziens, kas apvieno visu veidu šuves, kas tiek liktas uz dobajiem orgāniem (barības vads, kuņģis, tievās un resnās zarnas).
Pamatprasības zarnu šuvei:
1. Blīvums – tiek panākts, saskaroties ar šujamās virsmas serozajām membrānām. Hemostatiskums - tiek panākts, šuvē satverot apakšslāni, doba orgāna zysty pamatni (šuvei jānodrošina hemostāze, bet būtiski netraucējot orgāna sieniņas asins piegādi gar šuvju līniju).
2. Pielāgojamība - šuve jāizgatavo, ņemot vērā gremošanas trakta sieniņu korpusa struktūru, lai optimāli salīdzinātu vienas un tās pašas zarnu caurules membrānas savā starpā.
3. Izturība – panākta, satverot šuvē apakšā. gļotādas slānis, kurā atrodas liels skaits elastīgo šķiedru.
4. Aseptika (tīrība, neinfekciozitāte) - šī prasība ir izpildīta, ja orgāna gļotāda nav notverta šuvē (“tīru” vienrindu šuvju lietošana vai cauru (inficētu) šuvju iegremdēšana ar “tīru”. ” seromuskulārā šuve).
Vēdera dobuma dobo orgānu sieniņā izšķir četrus galvenos slāņus: gļotādu; submukozālais slānis; muskuļu slānis; serozs slānis.
Serozajai membrānai ir izteiktas plastiskas īpašības (ar šuvju palīdzību saskarē nonākušās serozās membrānas virsmas pēc 12–14 stundām ir cieši salīmētas kopā, un pēc 24–48 stundām serozā slāņa savienotās virsmas stingri saaug kopā). Tādējādi šuvju uzlikšana, kas tuvina serozo membrānu, nodrošina zarnu šuves hermētiskumu. Šādu šuvju biežumam jābūt vismaz 4 šuvēm uz 1 cm no šūtās vietas garuma. Muskuļu slānis piešķir šuvju līnijai elastību, tāpēc tās satveršana ir gandrīz jebkura veida zarnu šuvju neaizstājams atribūts. Submukozālais slānis nodrošina mehānisko izturību zarnu šuvei, kā arī labu šuvju zonas vaskularizāciju. Tāpēc zarnu malu savienošana vienmēr tiek veikta ar submucosa uztveršanu. Gļotādai nav mehāniskās izturības. Gļotādas malu savienojums nodrošina labu brūces malu pielāgošanos un aizsargā šuvju līniju no infekcijas iekļūšanas no orgāna lūmena.
Zarnu šuvju klasifikācija
Atkarībā no pielietošanas metodes:
1. rokasgrāmata;
2. mehāniski – uzklāj ar speciālām ierīcēm;
3. kombinēts.
Atkarībā no tā, kuri sienas slāņi ir notverti šuvē:
1. pelēks-serozs;
2. seromuskulārais;
3. gļotādas-zemgļotādas;
4. serozs-muskuļu-zemgļotādas;
5. serozs-muskuļu-zemgļotādas-gļotādas (caur). Caur šuvēm ir inficēti (“netīri”).
Šuves, kas neiziet cauri gļotādai, sauc par neinficētām (“tīrām”).
Atkarībā no zarnu šuvju rindas
1. vienas rindas šuves (Bira-Pirogova, Mateshuka) - vītne iet cauri serozo, muskuļu membrānu un zemgļotādas malām (neuztverot gļotādu), kas nodrošina labu malu pielāgošanos un drošu iegremdēšanu lūmenā. zarnu gļotāda bez papildu traumas tai;
2. divrindu šuves (Alberta) – kā pirmo rindu izmanto caurviju, kurai virsū (otrā rinda) uzliek seromuskulāro šuvi;
3. trīsrindu šuves - kā pirmā rinda tiek izmantota caurujšuve, virs kuras otrajā un trešajā rindā tiek uzklātas seromuskulārās šuves (parasti izmanto uzlikšanai resnajā zarnā).
Atkarībā no šuvju īpašībām caur brūces malas sieniņu:
1. malu šuves;
2. ieskrūvējamas šuves;
3. izliektas šuves;
4. kombinētas apgrieztas-apgrieztas šuves.
Pēc pielietošanas metodes
1. mezgls
2. nepārtraukts.
Kuņģa operācijas
Ķirurģiskās iejaukšanās, kas tiek veikta kuņģī, ir sadalīta paliatīvā un radikālā. Paliatīvās operācijas ietver: perforētas kuņģa čūlas šūšanu, gastrostomiju un gastroenteroanastomozi. Radikālas kuņģa operācijas ietver daļas (rezekciju) vai visa kuņģa izņemšanu (gastrektomiju).
2. personām ar īsu čūlu anamnēzi;
4. ja kopš perforācijas ir pagājušas vairāk nekā 6 stundas;
5. ar nepietiekamu ķirurga pieredzi.
Šujot perforācijas caurumu, jums jāievēro šādi noteikumi:
1. kuņģa vai divpadsmitpirkstu zarnas sieniņas defektu parasti sašuj ar divām Lamberta seromuskulāro šuvju rindām;
2. šuvju līnijai jābūt vērstai perpendikulāri orgāna gareniskajai asij (lai izvairītos no kuņģa vai divpadsmitpirkstu zarnas lūmena stenozes); Šuvju līniju ieteicams papildus peritonizēt ar lielākā omentuma atloku.
Radikāla kuņģa operācija
Radikālas operācijas ietver kuņģa rezekciju un gastrektomiju. Galvenās indikācijas šo iejaukšanos veikšanai ir: kuņģa un divpadsmitpirkstu zarnas čūlas komplikācijas, labdabīgi un ļaundabīgi kuņģa audzēji.
Klasifikācija
Atkarībā no izņemamās orgāna daļas atrašanās vietas:
1. proksimālās rezekcijas (tiek izņemta sirds daļa un kuņģa ķermeņa daļa);
2. distālās rezekcijas (tiek noņemts antrums un daļa no kuņģa).
Atkarībā no izņemamās kuņģa daļas tilpuma:
1. ekonomisks – 1/3–1/2 kuņģa rezekcija;
2. ekstensīvs – 2/3 kuņģa rezekcija;
3. starpsumma - 4/5 kuņģa rezekcija.
Atkarībā no izņemamās kuņģa daļas formas:
1. ķīļveida;
2. pakāpiens;
3. apļveida.
Kuņģa rezekcijas stadijas
1. Izņemtās kuņģa daļas mobilizācija (skeletonizācija) - kuņģa asinsvadu krustojums pa mazāko un lielāku izliekumu starp ligatūrām visā rezekcijas zonā. Atkarībā no patoloģijas rakstura (čūla vai vēzis) tiek noteikts izņemtās kuņģa daļas tilpums.
2. Rezekcija – tiek izņemta rezekcijai paredzētā kuņģa daļa.
3. Gremošanas caurules nepārtrauktības atjaunošana (gastroduodenoanastomoze vai gastroenteroanastomoze).
Šajā sakarā ir divi galvenie operācijas veidi:
1. Operācija pēc Billroth-1 metodes – anastomozes “no gala līdz galam” izveidošana starp kuņģa celmu un divpadsmitpirkstu zarnas celmu.
2. Operācija pēc Billroth-2 metodes – anastomozes “no sāniem” veidošana starp kuņģa celmu un tukšās zarnas cilpu, divpadsmitpirkstu zarnas celma slēgšana (klasiskajā variantā neizmanto).
Operācijai ar Billroth-1 metodi ir svarīga priekšrocība salīdzinājumā ar Billroth-2 metodi: tā ir fizioloģiska, jo Pārtikas dabiskā pāreja no kuņģa uz divpadsmitpirkstu zarnu netiek traucēta, t.i., pēdējā netiek izslēgta no gremošanas.
Tomēr Billroth-1 operāciju var pabeigt tikai ar “nelielām” kuņģa rezekcijām: 1/3 vai antruma rezekciju. Visos citos gadījumos anatomisko īpatnību dēļ (divpadsmitpirkstu zarnas lielākās daļas retroperitoneāla atrašanās vieta un kuņģa celma fiksācija barības vadā) ir ļoti grūti izveidot gastroduodenālo anastomozi (spriegojuma dēļ pastāv liela šuvju diverģences iespējamība ).
Pašlaik vismaz 2/3 kuņģa rezekcijai tiek izmantota Billroth-2 operācija Hofmeister-Finsterer modifikācijā. Šīs modifikācijas būtība ir šāda:
1. kuņģa celms ir savienots ar tukšo zarnu, izmantojot anastomozi no gala uz sāniem;
2. anastomozes platums ir 1/3 no kuņģa celma lūmena;
3. anastomozi fiksē šķērseniskās resnās zarnas apzarņa “logā”;
4. Tukšās zarnas aferento cilpu piešuj ar divām vai trim pārtrauktām šuvēm pie kuņģa celma, lai novērstu pārtikas masu atteci tajā.
Vissvarīgākais visu Billroth-2 operācijas modifikāciju trūkums ir divpadsmitpirkstu zarnas izslēgšana no gremošanas.
5–20% pacientu, kuriem veikta gastrektomija, attīstās “operētā kuņģa” slimības: dempinga sindroms, aferentās cilpas sindroms (barības masu attece tievās zarnas aferentajā cilpā), peptiskas čūlas, kuņģa celma vēzis. u.c.. Bieži vien šādiem pacientiem ir jāveic atkārtota operācija – jāveic rekonstruktīvā ķirurģija, kurai ir divi mērķi: patoloģiskā fokusa (čūlas, audzēja) noņemšana un divpadsmitpirkstu zarnas iekļaušana gremošanu.
Progresējoša kuņģa vēža gadījumā tiek veikta gastrektomija – visa kuņģa izņemšana. Parasti to noņem kopā ar lielāko un mazāko kauliņu, liesu, aizkuņģa dziedzera asti un reģionālajiem limfmezgliem. Pēc visa kuņģa izņemšanas ar kuņģa plastisko operāciju tiek atjaunota gremošanas kanāla nepārtrauktība. Šī orgāna plastiskā ķirurģija tiek veikta, izmantojot tukšās zarnas cilpu, šķērsvirziena resnās zarnas segmentu vai citas resnās zarnas daļas. Tievās vai resnās zarnas ieliktnis ir savienots ar barības vadu un divpadsmitpirkstu zarnas, tādējādi atjaunojot dabisko barības pāreju.
Vagotomija
Vagotomija - vagusa nervu sadalīšana.
Indikācijas: sarežģītas formas peptiska čūlas divpadsmitpirkstu zarnā un pīlora kuņģī, ko pavada iespiešanās un perforācija.
Klasifikācija
1. Stumbra vagotomija - klejotājnervu stumbru krustojums pirms aknu un splanchnisko nervu izcelsmes. Izraisa aknu, žultspūšļa, divpadsmitpirkstu zarnas, tievās zarnas un aizkuņģa dziedzera parasimpātisku denervāciju, kā arī gastrostāzi (tiek veikta kombinācijā ar piloroplastiku vai citām drenāžas operācijām)
* supradiafragmatisks;
* subdiafragmatisks.
2. Selektīva vagotomija- sastāv no vagusa nervu stumbru šķērsošanas, kas iet uz visu kuņģi, pēc aknu un splanchnisko nervu zaru atdalīšanas.
3. Selektīva proksimālā vagotomija - tiek krustoti klejotājnervu zari, kas iet tikai uz kuņģa ķermeni un dibenu. Vagusa nervu zari, kas inervē kuņģa antrumu un pīlāru (Laterger filiāle), nekrustojas. Laterger filiāle tiek uzskatīta par tīri motoru, kas regulē kuņģa pīlora sfinktera kustīgumu.
Drenāžas operācijas uz kuņģa
7. lielāks diametrs.
Cecum
Holotopija: labās puses gūžas dobums. Saistība ar vēderplēvi: no visām pusēm pārklāta ar vēderplēvi, tomēr ir orgāna mezoperitoneāls stāvoklis.
Sintopija: priekšā - vēdera anterolaterālā siena, labajā pusē - labais sānu kanāls, pa kreisi - ileuma cilpas, aizmugurē - labais urīnvads, iliopsoas muskulis.
Ileocecal sekcija - ir tievās zarnas pārejas vieta resnajā zarnā, ietver cecum ar vermiformu piedēkli un ileocecal savienojumu ar Bauginian vārstu. Tas nodrošina tievās un resnās zarnas izolāciju.
Pielikums
Procesa perifērās daļas stāvokļa varianti
1. lejupejošs - procesa virsotne ir pagriezta uz leju un pa kreisi un sasniedz robežlīniju, un dažreiz nolaižas iegurnī (visbiežāk sastopamā iespēja);
2. mediāls – gar terminālo ileumu;
3. laterālais – labajā sānu kanālā;
4. augšupejoša – pa akls zarnas priekšējo sienu;
5. retrocecal un retroperitoneal - retroperitoneālajos audos.
Atkarībā no atrašanās vietas papildinājums var atrasties blakus labajai nierei, labajam urīnvadam, urīnpūslim un taisnajai zarnai. Sievietēm tas var sasniegt labo olnīcu, labo caurulīti un dzemdi.
Procesa bāzes projekcija
1. Makbērnija punkts - robeža starp linea spinoumbilicalis ārējo un vidējo trešdaļu labajā pusē;
2. Lanzas punkts - robeža starp linea bispinalis labo ārējo un vidējo trešdaļu.
Augošā kols
Augošā resnā zarna stiepjas uz augšu no ileocekālā leņķa līdz resnās zarnas labajā izliekumā.
Holotopija: labais sānu reģions.
Saistība ar vēderplēvi: pārklāta mezoperitoneāli (aizmugurējā siena bez vēderplēves ir pārklāta ar retrokolisku fasciju). Sintopija: pa labi - labais sānu kanāls, pa kreisi - labais apzarņa sinuss, aiz - iliopsoas muskulis, quadratus lumborum muskulis, parakoliskie un retroperitoneālie audi, labās nieres apakšējā daļa, labais urīnvads.
Resnās zarnas labais izliekums atrodas labajā hipohondrijā, saskaroties ar aknu labās daivas apakšējo virsmu, žultspūšļa dibenu, aiz vēderplēves – ar labās nieres apakšējo polu; atrodas intraperitoneāli vai mezoperitoneāli.
Šķērsvirziena kols
Šķērsvirziena resnā zarna stiepjas šķērsām starp resnās zarnas labo un kreiso izliekumu.
Holotopija: nabas apvidus.
Saistība ar vēderplēvi: atrodas intraperitoneāli.
1. Labā hemikolektomija – visas resnās zarnas labās puses noņemšana, ieskaitot 10–15 cm ileuma gala segmentu, cecum, augošā resnās zarnas, labās izliekuma un šķērseniskās resnās zarnas labās trešdaļas, kam seko gala uz sānu. vai sānu uz sānu ileotransversā anastomoze.
Nedabiskas tūpļa uzlikšana ir atveres izveidošana resnajā zarnā, caur kuru viss zarnu saturs tiek izvadīts ārpusē, neiekļūstot apakšējās zarnas daļās.
Indikācijas: audzēji, brūces, taisnās zarnas cicatricial sašaurināšanās, taisnās zarnas amputācija.
Klasifikācija: pagaidu un pastāvīga, vienstobra (Hartmann operācija) un dubultstobra (Maidl operācija).
Vienstobra nedabiska tūpļa uzlikšanas paņēmiens:
1. vēdera dobuma slāņa atvēršana ar slīpi mainīgu griezumu kreisajā cirkšņa rajonā;
2. zarnu apzarņa caurduršana avaskulārajā zonā un gumijas caurules izlaišana caur logu;
3. aferentās un eferentās cilpas sašūšana zem caurules ar 3–4 pārtrauktām seromuskulārām šuvēm (“spures” veidošanās);
4. parietālās vēderplēves piešūšana līdz ādas griezuma malām;
5. no vēdera dobuma izņemtās “divstobra bises” sašūšana ar serozām-muskuļu šuvēm pa visu apkārtmēru līdz parietālajai vēderplēvei;
6. Iešūtās resnās zarnas priekšējās sienas šķērsgriezums (iegūtā “spure” izvirzās uz augšu un novērš iespēju, ka izkārnījumi varētu iekļūt izejas cilpā.
Tukšās zarnas un ileuma pazīmes jaundzimušajiem un bērniem
Tievās zarnas sākotnējā daļa, kā arī tās terminālā daļa bērniem atrodas daudz augstāk nekā pieaugušajiem: sākotnējā daļa atrodas XII krūšu skriemeļa līmenī, bet gala sadaļa IV jostas skriemeļa līmenī. . Ar vecumu šīs sekcijas pakāpeniski nolaižas, un 12–14 gadu vecumā divpadsmitpirkstu zarnas-jejunālā izliekums atrodas otrā jostas skriemeļa līmenī, un ileocekālais leņķis atrodas labajā gūžas rajonā.
Tievās zarnas cilpas bērniem pirmajā dzīves gadā augšējā daļā pārklāj aknas, un visā pārējā garumā tās atrodas tieši blakus vēdera priekšējai sienai. Attīstoties lielākajam omentam, tievās zarnas saskares laukums ar vēdera priekšējo sienu pakāpeniski samazinās. Līdz 6–7 gadu vecumam omentum pilnībā nosedz priekšā esošās zarnu cilpas. Tievās zarnas relatīvais garums bērniem līdz 3 gadu vecumam ir lielāks nekā pieaugušajiem.
Attīstības defekti
Tukšās zarnas un ileuma malformācijas
1. Mekela divertikuls.
2. Atrēzijas - var būt vienreizējas vai daudzkārtējas, kombinētas ar dažādām anomālijām apzarņa un asinsvadu attīstībā un ir dažādas lokalizācijas.
3. Stenoze - saistīta ar membrānu veidošanos no gļotādas, un dažreiz arī no citiem zarnu sieniņu slāņiem ar vairāk vai mazāk caurumiem.
4. Tievās zarnas dublēšanās - biezu sieniņu cistisku veidojumu vai iegarenu zarnu papildu segmentu veidā raga vai dubultstobra pistoles veidā (atrodas uz mezenteriskās malas vai sānu sienas).
Aklās zarnas pamatne bērniem ir piltuves formas, un robeža starp to un cecum ir izlīdzināta. Caurums, kas ved uz piedēkli, atveras, un tikai līdz pirmā dzīves gada beigām veidojas tā sfinkteris.
Šķērsvirziena resnajā zarnā jaundzimušajiem ir papildu izliekumi, tās apzarnis ir kustīgs, garums ir 1,5–2 cm, tad apzarnis pakāpeniski sabiezē, pagarinās un līdz 1,5 gadiem sasniedz 5–8 cm.
Resnās zarnas malformācijas
1. Megakolons (Hirschsprung slimība) - krasa visas resnās zarnas vai tās atsevišķu sekciju paplašināšanās. Muskuļu šķiedras, kā arī paplašinātās zarnas daļas gļotādas slānis ir strauji sabiezējis. Pašlaik tiek uzskatīts, ka galvenais megakolona cēlonis ir Auerbaha pinuma mezglu nepietiekama attīstība. Rezultātā dominē simpātiskā nerva pinuma tonuss, kas noved pie šīs zarnas daļas pastāvīgas spazmas stāvokļa. Šīs izmaiņas ir visizteiktākās distālajā sigmoīdā un taisnajā zarnā. Proksimālās zarnas paplašināšanās ir sekundāra, jo pastāv pastāvīga pretestības pārvarēšana. Ir četri megakoloni: gigantisms, megadolichocolon, mehāniskais megakolons, pati Favali-Hirschsprung slimība ar spastiskas zonas klātbūtni un proksimālās daļas diametra paplašināšanos.
Hiršprunga slimības operācijas tiek veiktas 2-3 gadu vecumā, izmantojot abdominālo-perineālo metodi. Intervence ietver visas aganglioniskās zonas un blakus esošās paplašinātās zarnas daļas rezekciju 6–12 cm garumā ar anastomozes veidošanos starp proksimālā daļa izgrieztā zarna un taisnās zarnas pēdējā daļa. Resnā zarna tiek novadīta uz starpenumu caur distālo taisno zarnu vai caur tuneli, kas izveidots retrorektālajos audos.
2. Resnās zarnas atrēzija - izpaužas divos veidos: membrāna (ir dažāda biezuma membrāna, kas nosedz visu zarnu lūmenu) un sakkulāra (viens no segmentiem beidzas ar aklo maisiņu, bet pārējais saglabā savu normālo). forma).
3. Resnās zarnas stenoze - zarnu lūmena sašaurināšanās plānas membrānas klātbūtnes vai zarnu sieniņu lokālas sabiezēšanas rezultātā.
4. Resnās zarnas dublēšanās - cistiskā, divertikulāra un cauruļveida (cauruļveida) formas.
Lekcija Nr.8. Topogrāfiskā anatomija un parenhīmas orgānu operācijas
Aknu topogrāfiskā anatomija
Holotopija: atrodas galvenokārt labajā hipohondrijā, aizņem epigastrālo reģionu un daļēji kreiso hipohondriju
Vēders ierobežota priekšā, no sāniem un aiz muguras ar vēdera sienām, no augšas - ar diafragmu, no apakšas tas nonāk iegurņa dobumā. Vēdera sienas iekšpuse ir izklāta ar intraabdominālo fasciju. Vēdera dobums ir sadalīts vēdera dobumā, ko ierobežo vēderplēve, un retroperitoneālajā telpā. Vēdera dobumā ir divi stāvi: augšējais un apakšējais. Robeža starp tām ir šķērseniskās resnās zarnas (TC) apzarnis.
Vēdera siena ir sadalīta divās daļās: priekšējā (vēdera) un aizmugurējā jeb jostas daļā. Robežas starp tām ir labās un kreisās aizmugurējās paduses līnijas.
Diagnosticējot vēdera dobuma orgānu slimības, lai noteiktu lokalizāciju patoloģisks processārstam garīgi jāiedomājas orgānu telpiskās attiecības savā starpā un to projekcijas uz vēdera sienu. Klīniskajā praksē vēders ir sadalīts zonās, kas izveidotas, zīmējot divas parastās horizontālās un divas vertikālās līnijas. Augšējā horizontālā līnija savieno X ribu zemākos punktus, apakšējā horizontālā līnija ir novilkta caur augstākajiem gūžas ceku punktiem. Tādējādi tiek izdalīti trīs reģioni: augšējais - epigastriskais (regio epigastrium), vidējais - celiakija (regio mesogastrium) un apakšējais - hipogastriskais (regio hypogastrium).
Līnijas, kas novilktas gar taisnās vēdera muskuļu ārējām malām, sadala katru no šīm zonām vēl trīs zonās.
Kuņģis, mazais zarns, daļa no divpadsmitpirkstu zarnas (DU) un aizkuņģa dziedzera, aknu kreisā daiva un daļa no aknu labās daivas, kā arī žultspūslis (GB) tiek projicēti epigastrālajā reģionā; aorta, celiakijas artērija ar artērijām, kas no tās atzarojas, vārtu vēna (PV), apakšējā dobā vēna (IVC). Aknu labā daiva, žultspūslis, daļa no divpadsmitpirkstu zarnas, urīnpūšļa aknu izliekums un labās nieres augšējā daļa tiek projicēti uz labo hipohondriju.
Kuņģa daļa, liesa, aizkuņģa dziedzera aste, plaušu liesas izliekums un kreisās nieres priekšējā daļa tiek projicēta uz kreisā hipohondrija apgabalu.
Uz nabas apvidu tiek projicētas tievās zarnas cilpas (SI), lielākais omentums, šķērsvirziena OC, aorta, augšējā mezenteriskā artērija ar tās atzariem un IVC. Ieslēgts augšējā daļaŠī zona projicē aizkuņģa dziedzeri un lielāku kuņģa izliekumu.
Augošā TC, daļa no TC cilpām un labās nieres ar urīnvadu tiek projicētas uz labās sānu laukumu. Dilstošā TC, daļa no TC cilpām un kreisā niera ar urīnvadu tiek projicētas uz kreiso sānu zonu.
Suprapubiskajā reģionā tiek projicētas šādas zonas: TC cilpas, urīnpūslis un dzemde. Cecum (CC) ar vermiformu piedēkli (40), terminālo ileumu, labo urīnvadu, labo adnexa uterus un labo gūžas asinsvadi tiek projicēti uz labo ilioinginālo reģionu.
Sigmoidā resnā zarna, kreisais urīnvads, kreisie dzemdes piedēkļi un kreisā gūžas asinsvadi tiek projicēti uz kreiso ilioinguinālo reģionu.
Atkarībā no ķermeņa tipa un ar vecumu mainās vēdera dobuma orgānu projekcija uz vēdera sienām.
Vēdera dobums (vai vēdera dobums) ir lielākais cilvēka ķermeņa dobums. Tas satur gremošanas un urīnceļu orgānus, kā arī virsnieru dziedzerus. Vēdera dobumu no augšas ierobežo diafragma, zem tā turpinās iegurņa dobumā, priekšā un sānos to ierobežo vēdera muskuļi, bet aiz muguras jostas muskuļi un atbilstošā mugurkaula daļa. Aorta, apakšējā dobā vēna, nervu pinumi, limfātiskie asinsvadi un mezgli atrodas uz dobuma aizmugurējās sienas. Vēdera dobuma iekšējā virsma ir izklāta ar retroperitoneālu fasciju, taukaudiem un parietālo vēderplēvi.
Peritoneum (peritoneum) ir seroza membrāna, kas izklāj vēdera dobumu un aptver tajā esošos iekšējos orgānus. Vēderplēvi veido seroza plāksne un pārklāta ar viena slāņa plakanu epitēliju. Vēderplēvi, kas izklāj iekšējos orgānus, sauc par viscerālu, un vēderplēvi, kas izklāj vēdera dobuma sienas, sauc par parietālo. Savienojoties, viscerālā un parietālā vēderplēve veido ierobežotu slēgtu vēderplēves dobumu. Pieaugušā cilvēkā kopējais laukums Viscerālā un parietālā vēderplēve ir aptuveni 1,7 m2. Peritoneālā dobumā ir neliels daudzums seroza šķidruma, kas samazina berzi starp iekšējo orgānu virsmām, kuras pārklāj vēderplēve.
Vēderplēve, pārejot no vēdera dobuma sienām uz orgāniem vai no orgāna uz orgānu, veido saites, apzarnis, krokas un bedres. Vēderplēve nevienmērīgi pārklāj iekšējos orgānus. Vairākus orgānus klāj vēderplēve tikai vienā pusē (nieres, virsnieru dziedzeri, aizkuņģa dziedzeris, daļa no divpadsmitpirkstu zarnas). Šo orgānu izvietojumu sauc par ekstraperitoneālu, bet pašus orgānus sauc par retroperitoneāliem.
Orgāni, kurus no trim pusēm klāj vēderplēve (augošā resnā zarna, dilstošā resnā zarna, taisnās zarnas vidusdaļa, urīnpūslis), atrodas mezoperitoneālā vietā. Ja orgāni no visām pusēm ir pārklāti ar vēderplēvi, tad tie atrodas intraperitoneāli vai intraperitoneāli (kuņģis, mazā un cecum, apendikss, šķērseniskā resnā zarna, sigmoidā zarna, taisnās zarnas augšdaļa, liesa, aknas, olvadi un dzemde).
Vēdera dobums parasti ir sadalīts trīs stāvos: augšējā, vidējā un apakšējā. Augšējais stāvs augšpusē ir ierobežots ar diafragmu; sānos - vēdera dobuma sānu sienas, pārklātas ar parietālo vēderplēvi; zemāk - šķērseniskā resnā zarna un tās apzarnis. Šeit atrodas kuņģis, aknas, liesa, aizkuņģa dziedzeris un divpadsmitpirkstu zarnas augšdaļa. Savienojoties ar vēdera priekšējām un aizmugurējām sienām, vēderplēve pāriet uz diafragmu un pēc tam uz aknām un veido aknu koronāro, falciformu, labo un kreiso trīsstūrveida saites. Porta hepatis vēderplēves aizmugurējais un priekšējais slānis ir savienots un nokļūst kuņģī un divpadsmitpirkstu zarnā hepatogastrālo un hepatoduodenālo saišu veidā. Šīs saites atrodas starp porta hepatis, mazāko kuņģa izliekumu un divpadsmitpirkstu zarnas augšējo daļu un veido mazāko omentum. Pēdējais satur aknu artēriju, kopējo žults ceļu un portāla vēnu.
Lielākais omentum ir gara vēderplēves kroka, kas karājas šķērseniskās resnās zarnas priekšā un tievās zarnas cilpas kā priekšauts. Tas sastāv no četriem vēderplēves slāņiem, starp kuriem atrodas taukaudi.
Vēdera dobuma vidējo grīdu ierobežo šķērseniskās resnās zarnas mezenterija un ieeja iegurnī. Tas satur tievo zarnu un daļu no resnās zarnas, kā arī daudzas bedres un ieplakas, ko veido vēderplēves un iekšējo orgānu krokas. Pastāvīgākas ir bedres ap tukšo zarnu (divpadsmitpirkstu zarnas augšējais un apakšējais padziļinājums), ileuma gala daļa (ileocecal augšējie un apakšējie padziļinājumi), cecum (aizmugurē - cecal padziļinājums) un sigmoidālās resnās zarnas apzarnis (intersigmoid receses). ).
Vēdera dobuma apakšējais stāvs atrodas iegurnī. Tas satur taisno zarnu, urīnpūsli, sēklas pūslīšus (vīriešiem), dzemdi ar olvadiem un olnīcas (sievietēm). Apakšējā virsmā esošā vēderplēve aptver ne tikai taisnās zarnas augšējo un vidējo daļu, bet arī uroģenitālā aparāta orgānus.
Vīriešiem vēderplēve no taisnās zarnas pāriet uz sēklas pūslīšiem un urīnpūšļa aizmugurējo sienu un veido taisnās zarnas dobumu. Sievietēm vēderplēve pāriet no taisnās zarnas uz maksts un dzemdes aizmugurējo sienu, vispirms veidojot taisnās zarnas dobumu un pēc tam vezikouterīna dobumu.
Peritoneālās dobuma vidējā grīda kļūst redzams, ja lielākais omentum un šķērseniskā resnā zarna tiek pacelta uz augšu.
Par robežām izmantojot augošo un dilstošo resnās zarnas sānos un tievo zarnu apzarni vidū, to var iedalīt četrās daļās: starp vēdera sānu sienām un resnās zarnas atrodas ascendens un descendens. labais un kreisais sānu kanāls, canales laterales dexter et sinister; resnās zarnas aptverto telpu sadala tievās zarnas apzarnis, kas virzās slīpi no augšas uz leju un no kreisās puses uz labo, divi apzarņa sinusi, sinus mesentericus dexter un sinus mesentericus sinister.
Apzarnis, apzarnis, ir kroka, kas sastāv no diviem vēderplēves slāņiem, caur kuriem tievā zarna ir piestiprināta pie vēdera mugurējās sienas. Mezentērijas aizmugurējā mala, kas piestiprināta pie vēdera sienas, ir mezenteriskā sakne, radix mesenterii.
Tas ir salīdzinoši īss (15 - 17 cm), savukārt pretējā brīvā mala, kas aptver tievās zarnas mezenteriālo daļu (jejunum un ileum), ir vienāda ar šo divu posmu garumu. Mezenteriskās saknes piestiprināšanas līnija iet slīpi: no II jostas skriemeļa kreisās puses uz labo gūžas dobumu, savā ceļā šķērsojot divpadsmitpirkstu zarnas pēdējo posmu, aortu, apakšējo dobo vēnu, labo urīnvadu un m. . psoas major.
Mezentērijas sakne, mainoties zarnu caurules gaitai un apkārtējo orgānu augšanai, maina virzienu no vertikāles embrionālajā periodā uz slīpi dzimšanas brīdī. Apzarņa biezumā starp šķiedrām, kas satur vairāk vai mazāk taukaudu, starp diviem serozajiem slāņiem iziet asinsvadi, nervi un limfātiskie asinsvadi ar limfmezgliem.
Vēderplēves aizmugurējā parietālajā slānī ir vairākas peritoneālās iedobes, kurām ir praktiska nozīme, jo tās var kalpot kā vieta retroperitoneālo trūču veidošanās vietai. Divpadsmitpirkstu zarnas un tukšās zarnas krustojumā veidojas mazas bedres - depresijas, recessus duodenalis superior et inferior.
Šīs bedres ir ierobežotas labajā pusē zarnu caurules līkums, flexura duodenojejunalis, pa kreisi - vēderplēves kroka, plica duodenojejunalis, kas iet no izliekuma virsotnes uz vēdera mugurējo vēdera sienu tieši zem aizkuņģa dziedzera ķermeņa un satur v. mesenterica inferior.
Tievās zarnas pārejas zonā uz resno zarnu ir divas bedrītes: recessus ileocaecdlis inferior et superior, zem un virs plica ileocaecalis, pārejot no ileuma uz aklās zarnas mediālo virsmu.
Vēderplēves parietālā slāņa padziļināšana, kurā atrodas aklā zarna, sauc par cecum fossa un ir pamanāms, kad cecum un tuvākā ileuma daļa tiek pavilkta uz augšu. Iegūtā vēderplēves kroka starp virsmu m. iliacus un aklās zarnas sānu virsmu sauc par plica caecdlis.
Aiz aklās zarnas cecum dobumā dažreiz ir neliela atvere, kas ved uz recessus retrocaecdlis, kas stiepjas uz augšu starp vēdera aizmugurējo sienu un resnās zarnas ascendens. Kreisajā pusē ir recessus intersigmoideus; šī bedre ir pamanāma uz sigmoidālās resnās zarnas apzarņa apakšējās (kreisās) virsmas, ja to velk uz augšu.
Sānu lejupejošajai resnajai zarnai dažreiz tiek atrasti peritoneālie maisiņi - sulci paracolici. Augšā, starp diafragmu un flexura coli sinistra, stiepjas vēderplēves kroka, lig. phrenicocolicum; tas atrodas tieši zem liesas apakšējā gala un tiek saukts arī par liesas maisiņu.
