Vagotomija– to kuņģa zonu denervācija, kas izdala sālsskābi, nogriežot vagusa nervus vai to zarus. Alternatīva kuņģa rezekcijai, lai peptiska čūlas.

NB! Neaizstājams vagotomijas papildinājums ir kuņģa drenāžas operācijas (gastroenterostomijas vai piloroplastikas) veikšana, lai izvairītos no gastrostāzes rašanās.

Anatomija: labais un kreisais n.vagus iet mazākā omentuma, ko sauc par Laterger nervu, biezumā, kas beidzas ar "vārnu kāju" pīlora rajonā. Laterger nervs regulē sālsskābes ražošanu.

Indikācijas vagotomijai:

A. sarežģītas divpadsmitpirkstu zarnas čūlas formas (!), bet ne kuņģa.

b. čūlas recidīvs pēc kuņģa rezekcijas

V. labdabīgs audzējs, kas ražo gastrīnu, kas izraisa sālsskābes hiperprodukciju (Solinger-Elison audzējs).

Vagotomiju veidi:

1. truncal vagotomija- klejotājnervu galveno stumbru krustojums un pilnīga kuņģa, kā arī citu orgānu denervācija vēdera dobums(aknas, žultspūslis, tievā zarnā, aizkuņģa dziedzeris); pašlaik var izmantot tikai ārkārtas situācijās.

Cieņa: inhibē sālsskābes ražošanu par 90%. Trūkums- visu kuņģa-zarnu trakta orgānu inervācijas traucējumi.

2. selektīva vagotomija– visu zaru krustojums, kas nāk no vagusa nerviem uz kuņģi, saglabājot aknu un celiakijas zarus + obligātas drenāžas operācijas

Cieņa: tiek kavēta sālsskābes ražošana, tiek saglabāta citu kuņģa-zarnu trakta orgānu inervācija. Trūkums: ir traucēta kuņģa motoriskā funkcija.

3. proksimālā selektīvā vagotomija– zaru krustojums no klejotājnerviem uz kuņģi, saglabājot zarus uz pīlora daļu un pīlora sfinkteru (saglabājot “ vārnu kāja"Laterger nervs)

Cieņa: Tikai sālsskābes ražošana tiek selektīvi nomākta, neizjaucot pīlora un citu kuņģa-zarnu trakta orgānu darbību.

Drenāžas darbības– parasti veic kombinācijā ar vagotomiju, un to mērķis ir novērst pīlora stenozi vai atjaunot pīlora caurlaidību cicatricial stenozes gadījumā:

A) piloroplastika saskaņā ar Heineke-Mikulicz– gareniskā sadalīšana antrum kuņģa un primārā nodaļa divpadsmitpirkstu zarnas abās pīlora pusēs 3-4 cm, kam seko izveidotās brūces krustdūriens.

b) piloroplastika saskaņā ar Jaboley– izmanto šķēršļa klātbūtnē piloroantrālajā zonā; divpadsmitpirkstu zarnas mobilizācija pēc Kohera (parietālās vēderplēves aizmugurējās plāksnes sadalīšana pa labi no divpadsmitpirkstu zarnas lejupejošās daļas) un gastroduodenoanastomozes uzlikšana “no sāniem” apejot šķēršļa vietu.

V) piloroplastika saskaņā ar Finney– divpadsmitpirkstu zarnas mobilizācija pēc Kohera; kuņģa antruma un divpadsmitpirkstu zarnas sākotnējās daļas sadalīšana ar nepārtrauktu griezumu 4-6 cm garumā; šuves uz griezuma tiek uzliktas atbilstoši augšējās gastroduodenoanastomozes veidam "no sāniem" (nepārtraukta ketguta šuve ar Multanovska pārklāšanos uz anastomozes mugurējās lūpas, nepārtraukta Šmiedena ieskrūvējamā šuve uz anastomozes priekšējās lūpas ar virspusēju rindu Lamberta seromuskulārās šuves); veido plašāku izeju no kuņģa nekā Heineke-Mikulicz operācija.

28967 0

Vagotomija. Augsta pēcoperācijas mirstība, liels neapmierinošo rezultātu procents pēc gastrektomijas, īpaši pēc Billroth-II metodes, bija iemesls mazāk traumatisku un labāku metožu meklējumiem. funkcionālie rezultāti operācijas.

Jo īpaši, lai samazinātu skābes veidošanos kuņģa dziedzeri Tiek izmantota vagotomija. Vagusa nervi ir kuņģa sekrēcijas un motoriskie nervi. Sekrēcijas zari inervē ķermeņa CO un kuņģa dibena skābi veidojošo zonu, motoriskie zari inervē kuņģa antralpilorisko reģionu. Šajā sakarā in pēdējie gadi Līdztekus kuņģa rezekcijai čūlu ārstēšanā arvien vairāk tiek izmantotas orgānus saglabājošas ķirurģiskas metodes kuņģa un divpadsmitpirkstu zarnas čūlu ārstēšanā un čūlu operācijas, kurās iespējams izārstēt čūlu, saglabājot tās integritāti. vēders.

BN operāciju mērķis ir saglabāt kuņģi, novērst čūlas recidīvu, samazināt pārmērīgu SC sekrēciju un daļu no tā ietaupīt gremošanai, samazināt dzīvībai bīstamu kuņģa rezekcijas risku un tās komplikāciju biežumu. Vagotomija kā patofizioloģiski pamatota un droša ķirurģiska iejaukšanās visveiksmīgāk atbilst galvenajam mērķim terapeitiskā taktika, nodrošina dziedinošs efekts ar hronisku čūlu pat pirms attīstības smagas komplikācijas BU un pilnībā saglabā orgānu. Vagotomija ar antrumektomiju Billroth-I metode vai Billroth-II ir indikācijas liels skaits pacientiem ar augstu kuņģa sekrēciju, pacientiem ar komplikācijām anamnēzē, ja nav nopietnu blakusslimību, kas padara ķirurģisko risku ārkārtīgi augstu.

Vagotomija – anthrumektomija ar Roux-en-Y anastomozi ir indicēta, ja divpadsmitpirkstu zarnas čūla tiek kombinēta ar smagiem divpadsmitpirkstu zarnas caurlaidības traucējumiem. Šajā gadījumā tiek panākta uzticama divpadsmitpirkstu zarnas drenāža, izņemot retus novērojumus, kad tās smagai ektāzijai un motora funkciju dekompensācijai nepieciešama papildu drenāža. Citas ķirurģiskas iejaukšanās tiek veiktas, ja tās nav efektīvas konservatīva ārstēšana(augsta gastrektomija, vagotomija ar kuņģa drenāžas operācijām) nav priekšrocību salīdzinājumā ar iepriekš minētajām.

Vagotomija kā čūlas ārstēšanas metode ir kļuvusi plaši izplatīta kopš 1943. gada pēc Dragstedta darba. 1943. gadā Dragstedts ierosināja vagotomiju, t.i. BN šķērsošana kā metode kuņģa sekrēcijas un motilitātes maiņai, kas noved pie čūlas dzīšanas. Pirmā SV lietošanas pieredze deva negatīvus rezultātus.

Operētajiem pacientiem bija kuņģa atonija, caureja, čūlas utt. Šajā sakarā Dragstedts (1946) ierosināja vagotomiju apvienot ar GEA drenāžas operāciju. Wineberg (1947) ierosināja apvienot vagotomiju ar piloroplastiku, Smithwick et al. (1946) - ar pusi kuņģa rezekciju, Edvards et al. (1947) - ar anthrumektomiju, Lagrot et al. (1959) - ar GDA, Hendry (1961) - ar piloroplastiku saskaņā ar Finney, Kirk (1972) - ar gļotu izņemšanu no kuņģa antruma.

Lai novērstu SV nelabvēlīgo ietekmi, tika ierosināts SJV, t.i. vagotomija ar kreiso BN aknu zaru un labās BN celiakijas zaru saglabāšanu (Jakson, 1947; Franksson, 1948; Barge, 1958). IN Nesen SPV tiek plaši izmantots. Vagotomija drīz kļuva plaši izplatīta, un tās tūlītējie rezultāti bija labi. Tomēr, pētot ilgtermiņa rezultātus, izrādījās, ka BN šķērsošana noved pie pīlora spazmas. Turklāt pārtikas aizkavēšanās dēļ pastiprinājās otrā kuņģa gremošanas fāze, kas dažos gadījumos izraisīja recidīvu. Šajā sakarā interese par šo operāciju ir manāmi samazinājusies.

Tomēr 50. gados. atkal parādījās interese par vagotomiju, bet citā versijā. Izrādījās, ka vagotomijas kombinācija ar drenāžas operācijām dod ievērojami labākus rezultātus. Šīs operācijas būtība ir denervēt kuņģa ķermeni un dibenu, kas ražo SC, un saglabāt kuņģa antruma inervāciju. PWS samazina galveno un parietālo šūnu jutību pret gastrīnu, būtiski neietekmējot tā ražošanu. Šī operācija neizjauc kuņģa antruma inervāciju un ļauj uzturēt porciju evakuāciju no kuņģa.

Šajā gadījumā SC sekrēcijas autoregulācijas mehānisms ar kuņģa antrumu nemainās un netiek traucēta dabiskā izeja caur divpadsmitpirkstu zarnu. Turklāt, saglabājot kuņģa antruma inervāciju, piloroplastiku nepieciešamības gadījumā kļūst efektīvāka. Atšķirībā no SV, SPV neizjauc vēdera dobuma orgānu inervāciju. Pateicoties tam, aknu, žultspūšļa, aizkuņģa dziedzera darbība un gremošanas hormonu izdalīšanās mainās maz (A.A. Šalimovs, V.F. Saenko, 1987).

SPV plaši izmanto divpadsmitpirkstu zarnas čūlas, pyloroduodenālās čūlas, piloroduodenālās stenozes gadījumā kombinācijā ar drenāžas operācijām.

Ir trīs galvenie vagotomijas veidi:
1) divpusējs SV;
2) divpusējs SJV;
3) SPV.

Vagotomijas veidi:
a - kāts; b - selektīvs kuņģa; c - selektīvs proksimāls

Truncal vagotomija.
Ir trīs SV veidi:
1) transtorakāls (Dragstedt, 1943);
2) transabdomināls supradiafragmatisks (Preri, 1927);
3) transabdominālā subfrēnija (Etner, 1911).

Subdiafragmatiskā vagotomija parasti tiek izmantota caur vēderu. SV rodas, šķērsojot BN stumbrus, bet visu barības vada apkārtmēru virs izejas no tiem aknu un celiakijas zari. SV bieži vien dod nevēlamu negatīvas sekas(pavājināta žultspūšļa un žults ceļu motora funkcija, aizkuņģa dziedzera disfunkcija, caureja). SGV gadījumā tiek šķērsoti visi BN priekšējā un aizmugurējā stumbra kuņģa zari, saglabājot zarus, kas nonāk aknās un celiakijas pinumā.

Šķērsojot vispirms kreiso un pēc tam labo BN, barības vads tiek rūpīgi pārbaudīts, lai atklātu un šķērsotu papildu zarus, kas tiek novēroti 15-20% gadījumu. Visbiežāk papildu zari atrodas netālu no barības vada kreisā pusloka. Visbeidzot, tiek šķērsots barības vada muskuļu gareniskais slānis ar BN itramurālajiem zariem, kas iet cauri tam.

Selektīva kuņģa vagotomija. Ir trīs SJV varianti:
1) priekšējais stumbrs, aizmugurējais selektīvs (Jackson, 1946);
2) priekšējais selektīvs, aizmugurējais stumbrs (Burge, 1964);
3) divpusējs selektīvs (Franksson, 1948).

Kuņģa-zarnu trakta veiksmīgas ieviešanas atslēga ir pilnīga visu kuņģa-zarnu trakta kuņģa zaru krustošanās.

Selektīva kuņģa vagotomija:
a — aknu kreisās daivas mobilizācija; b - barības vada pārklājošās vēderplēves sadalīšana; c — kreisā BN kuņģa zaru krustpunkts; d — labās BN kuņģa zaru krustpunkts

SPV metode. Nesen tā ir kļuvusi plaši izplatīta kā divpadsmitpirkstu zarnas čūlas ārstēšanas metode. Šīs darbības veikšanai ir ievērojams skaits iespēju. Tā ir daļēja kuņģa (ķermeņa un fundūza) denervācija, t.i. sekcijas, kurās atrodas skābi ražojošās parietālās šūnas. Ar šādu vagotomiju tiek saglabāta antruma inervācija, kas nodrošina tās normālu motora funkcija. SV un SVV, kopā ar samazināšanos sekrēcijas funkcija kuņģī, tā motora funkcija ir traucēta. Šajā sakarā, lai novērstu kuņģa stagnāciju, tie tiek papildināti ar drenāžas operācijām: piloroplastiku, gastroduodenostomiju, gastrojejunostomiju. Ir piloroplastikas saskaņā ar Heineke-Mikulich un Finney.

SPV iespējas (nē A.A. Šalimovam, V.F. Saenko):
a - modifikācija A.A. Šalimova; b - saskaņā ar Hilu un Bārkeru; c - saskaņā ar Inbergu; d - saskaņā ar Petropoulos; d - saskaņā ar Teiloru; e - saskaņā ar Horng-Shi-Chen

Izmantojot vispārpieņemto SPV paņēmienu, tiek saglabātas lielākas gļotādas izliekuma vietas, kas izdala SC. Šajā sakarā daži autori ierosināja veikt daļēju denervāciju lielākai kuņģa izliekumam, galvenokārt sinusa zonā, un citi autori (M.I. Kuzin un P.M. Postolov, 1978) ierosināja papildus kuņģa denervāciju pa mazāko izliekumu. no fundusa, veikt kuņģa denervāciju pa lielāku izliekumu, šķērsojot labo un kreiso gastroepiploisko artēriju 4-5 cm attālumā pa kreisi no pīlora.

SPV tiek ražots šādi. Lai pārbaudītu kuņģa sirds daļu un barības vada vēdera daļu, kreisā trīsstūrveida saite tiek šķērsota, un aknu kreisā daiva tiek pārvietota pa labi, izmantojot aknu spoguli. Velkot uz leju kuņģa priekšējo sienu, tie šķērso vēderplēvi (diafragmas-barības vada saiti) uz barības vada priekšējās sienas virs aknu zariem, izolē kreisās BN stumbru (velkot to palpē auklas formā uz vēdera) un paņemiet to uz turētāja. Atverot kuņģa-zarnu traktu un pavelkot kuņģa aizmugurējo sienu uz leju, tiek atrasts labās BN stumbrs un uzvilkts uz turētāja (tas jūtams auklas veidā starp barības vadu, labā kāja diafragma un aorta).

Lai noteiktu nervu zaru krustošanās punktu, kas sakrīt ar antruma un kuņģa ķermeņa robežu, tiek izmantoti anatomiskie orientieri un daži testi. Velkot uz leju aiz vēdera, viņi atrod priekšējais nervs Latarje baltas tievas auklas formā zem mazā omentuma vēderplēves priekšējā slāņa un tā iekļūšana kuņģa sieniņā (parasti 6-7 cm no pīlora) zoss pēdas formā, tās proksimālais zars. atbilst antruma un kuņģa ķermeņa robežai pa mazāko izliekumu.

Turklāt intragastrālās pH-metrijas metode tiek izmantota, lai noteiktu antruma un kuņģa korpusa robežu, vienlaikus noskaidrojot pH visā kuņģa skābes ražošanas zonā turpmākai kontroles salīdzināšanai ar pH pēc šī denervācijas. zonā. Caur kuņģa-zarnu traktā izveidoto logu tiek izmeklēta mazā omentuma aizmugurējā virsma, tiek atrasts aizmugurējā Latarget nerva gals un tiek noteikts punkts, kurā sāk krustoties šī nerva kuņģa zari.

Pēc vagotomijas sākuma vietas noteikšanas vairāki neirovaskulāri saišķi tiek satverti, šķērsoti un pēc tam sasieti kopā ar mazākā omentuma vēderplēves priekšējā un aizmugurējā slāņa sekcijām pie pašas kuņģa mazākā izliekuma malas. Divi turētāji tiek izlaisti caur vienu kopīgu caurumu, un starp kuņģa sieniņu gar tā mazāko izliekumu un mazāko omentumu tiek uzliktas skavas. Viegli pavelkot vēdera turētājus uz leju un pa kreisi, kā arī mazo kauliņu uz augšu un pa labi, tiek veicināta tālāka mazā kauliņa atdalīšanās no kuņģa. Tuvojoties kuņģa sirds daļai, nedrīkst aizmirst Latarget nervu, lai izvairītos no tā bojājumiem.

Sasniedzot kuņģa sirds daļu, barības vada-sirds nervu zari, kas izplūst no kreisās BN, tiek rūpīgi pārgriezti. Turētājs ir novietots aiz barības vada sirds atveres līmenī. Paceļot labā barības vada galveno stumbru un barības vadu, izmantojot turētājus, tie šķērso vairākus nervu stumbri, dodoties uz kuņģa kardiālo daļu, barības vadu, skeletonizējot barības vadu vismaz 5-6 cm attālumā virs sirds atveres.

Uzmanīgi pārbaudot kuņģa un barības vada kardiālās daļas kreiso malu, tiek šķērsoti visi tiešie nervu zari. Pilnīgākas denervācijas nolūkā gareniskā muskuļu slānis barības vads 1,5-2 cm virs sirds atveres.

Pilnīgākai kuņģa ķermeņa denervācijai un tā antrālās daļas inervācijas saglabāšanai tiek ierosināts (A.A. Šalimovs, V.F. Saenko, 1987) nepaplašināt denervāciju, šķērsojot Latarget nerva kuņģa zarus distāli, bet gan šķērsvirzienā. šķērsot visus kuņģa sienas slāņus līdz mazajam SB izliekumam virs “vārnu pēdas” ar pāreju uz kuņģa priekšējām un aizmugurējām sienām par 1,5-2 cm; pēc tam griezuma malas tiek sašūtas gareniski, un uz mazākā izliekuma tiek uzliktas atsevišķas peritoniskās šuves. Lai novērstu refluksu, tiek veikta Nissen esophagofundoplication.

Intraoperatīvai vagotomijas pilnīguma uzraudzībai ir ierosinātas daudzas metodes: I) metilēnzilā tests (Lee, 1969); 2) intragastrālā pH-metrija (Grassi, 1970); 3) tests ar Kongo sarkano (Saik et al., 1976); 4) tests ar neitrālu sarkanu (Cole, 1972); 5) tests ar dezoksi-D-glikozi (Frank, 1968); 6) elektriskās stimulācijas tests (Burge et al., 1958); 7) elektrogastromiogrāfiskā metode (A.A. Shalimov et al., 1979) u.c.

Vagotomija ar drenāžas operāciju.Šobrīd PPV tiek papildināta ar drenāžas operāciju piloroduodenālās stenozes gadījumā. Pareizi veikta drenāžas operācija novērš stāzi kuņģī, pārmērīgu gastrīnu ražojošo šūnu stimulāciju, palielina gastrīna sekrēciju un tādējādi veicina čūlas dzīšanu un novērš tās atkārtošanos. GEA, pyloroplasty un GDA tiek izmantotas kā drenāžas operācijas pēc vagotomijas.

GEA kā drenāžas operāciju veic smagu divpadsmitpirkstu zarnas deformāciju un iekaisīgu infiltrāciju gadījumā, kad piloroplastika nav iespējama.

Pyloroplasty parasti tiek veikta, ja divpadsmitpirkstu zarnā nav lielu iekaisuma infiltrātu. Visas piloroplastikas metodes atkarībā no čūlas lokalizācijas īpatnībām un izpildes tehnikas tiek iedalītas divās grupās: 1) ar čūlas izgriešanu un 2) ar čūlas atstāšanu.
Pašlaik kā drenāžas darbības tiek plaši izmantotas dažādas metodes.

Ar piloroplastiku pēc Finnija kuņģis gar lielāku izliekumu un divpadsmitpirkstu zarnas ir sašūts 4-6 cm garumā, lai pilorus atrastos augšējā daļā. Pēc tam tiek atvērts abu orgānu lūmenis ar iegriezumu, kas iet no lielākā kuņģa izliekuma caur pīloru uz divpadsmitpirkstu zarnas lejupejošo daļu. Izgriezuma forma atgādina apgrieztu burtu “i”. Pēc tam anastomozes aizmugurējai lūpai tiek uzklāta nepārtraukta pārklājoša ketguta šuve, un anastomozes priekšējai lūpai tiek uzlikta skrūvējama kažokādas šuve vai Connel šuve un pēc tam pelēkas serozas U formas šuves.

GDA par Zhabule(Jaboulay). Pēc divpadsmitpirkstu zarnas mobilizācijas saskaņā ar Kohera teikto, tā tiek nogādāta uz prepiloriskā kuņģa priekšējo sienu. Pirmā serozi-muskuļu šuvju rinda tiek uzklāta 4-5 cm garumā.Zarnu un kuņģa lūmeni tiek atvērti 0,5 cm attālumā no serozi-serozām šuvēm un anastomozes aizmugurējā lūpa tiek uzšūta ar nepārtraukta ketguta šuve. Nepārtraukta ketguta šuve, iegremdēta kažokādas šuve vai Connel šuve tiek uzklāta arī uz anastomozes priekšējās lūpas. Pēc tam tiek uzklātas pelēkas serozas šuves. Tādējādi tiek iegūta sānu anastomoze starp kuņģa antrumu un divpadsmitpirkstu zarnas lejupejošo daļu ārpus zarnu sieniņas čūlainās infiltrācijas zonas.

Vagotomija ar antrumektomiju indicēts pyloroduodenālas čūlas ar strauji palielinātu SA sekrēciju un duodenostāzi. Šīs operācijas laikā ir ļoti svarīgi noteikt kuņģa antruma apjomu. Šim nolūkam tiek izmantotas dažādas indikatoru metodes un transiluminācijas ķīmijtopogrāfiskā antrumektomija, kā arī intragastrālā pH-metrija, EI un selektīva intraarteriālā gastrohromoskopija ar neitrālu sarkanu. Ja nav iespējams noteikt antruma robežas, izvēlieties kuņģa krustošanās līniju: gar mazāko izliekumu - ne zemāk par otro vēnu gar kuņģa priekšējo sienu un gar lielāko izliekumu - vēdera līmenī. gastroepiploiskās artērijas krustojums.

Daži ķirurgi (A. A. Shalimov, V. F. Saenko, 1987; Hariuns, Wyhes, 1963) apvieno vagotomiju ar pilnīgu CO izņemšanu no kuņģa antruma - gastrīna avota, novēršot abus sekrēcijas stimulēšanas mehānismus, citi (Holle, 1968) uzskata par pietiekamu daļēju CO izvadīšanu, vienlaikus saglabājot tā atlikušās daļas inervāciju, uzskatot, ka šie pasākumi kopā ar atbilstošu kuņģa aizplūšanu ir pietiekami, lai samazinātu kuņģa sekrēciju.

Piloroplastikas varianti (pēc A. A. Šalimova, V. F. Saenko):
1 - saskaņā ar Heineke-Mikulich; 2-pēc Finnija teiktā; 3 - saskaņā ar Judd-Horsley; 4 - saskaņā ar Vēberu-Braicevu; 5 - saskaņā ar Štrausu; 6 - saskaņā ar Rout; 7 - saskaņā ar Deaver-Burden; 8 - saskaņā ar Veinbergu; 9 - saskaņā ar Mochel; 10 - saskaņā ar Aust; 11 - Judd Tanaka; 12—pēc Ballingera—Soļanke; 13 - saskaņā ar Imparto-Hauson; 14 - saskaņā ar Bēriju. Kalns; 15- nav Ovist

Plaši tiek izmantota pyloroplasty saskaņā ar Finney un GDA saskaņā ar Jaboulet, kas rada apstākļus zemāko kuņģa zonu drenāžai un saglabā gremošanas trakta nepārtrauktību.

Pyloroplasty saskaņā ar Heineke-Mikulich sastāv no kuņģa un divpadsmitpirkstu zarnas sieniņu garenvirziena sadalīšanas proksimāli un distāli no pīlora par 2 cm un griezuma malu sašūšanu šķērsvirzienā.

Gastrojejunostomija. Kā kuņģa drenāžas operācija tiek veikta galvenokārt iekaisīgu infiltrāciju, rupju divpadsmitpirkstu zarnas izmaiņu un zemu čūlu gadījumā, kad piloroplastiku nevar veikt. Tas ir saistīts ar faktu, ka pati GEA bieži izraisa vairākas komplikācijas (stagnācija aferentā cilpā, anastomozes obstrukcija, žults vemšana utt.).

Pēc vagotomijas ar piloroplastiku mirstība ir 0,25-0,6% (M.I. Kuzin, M.A. Chistova, 1987). Pēc autoru domām, vagotomijas pievienošana ar kuņģa drenāžas operāciju dažos gadījumos izraisa dempinga sindroma attīstību nekontrolētas kuņģa satura izvadīšanas dēļ kuņģī, un pīlora iznīcināšana vai GDA lietošana rada apstākļus attīstībai. duodenogastriskā refluksa gadījumā.

Divpadsmitpirkstu zarnas čūlas gadījumā SPV tiek uzskatīta par izvēles operāciju. Ja nav stenozes, šo operāciju veic bez kuņģa drenāžas operācijas. Pēc PPV reti tiek novērots duodenogastriskais reflukss un dempinga sindroma attīstība, mirstība ir 0,3% (V.I.Oskretkov et al., 1998; V.P. Petrov et al., 1998). Klīniskie rezultāti pēc tās (5 gadi): teicami un labi 79%, apmierinoši 18%, neapmierinoši 2,6% pacientu (M.I. Kuzin, 1987). Ārstējot divpadsmitpirkstu zarnas čūlu pacientiem ar hroniska obstrukcija Vagotomija tiek veikta kombinācijā ar ekonomisku gastrektomiju un Roux-en-Y GEA (U-veida anastomozes) uzlikšanu.

Pēc ekonomiskas gastrektomijas (pyloroantrumektomijas, hemigastrektomijas) postgastroresekcijas sindromi attīstās salīdzinoši retāk nekā pēc plašas distālās gastrektomijas. Mirstība pēc šādām operācijām ir 1,6%.

Selektīva proksimālā vagotomija - operācija, viena no operāciju iespējām vagotomija, kas sastāv no krustojuma vagusa nervs(vagus) vai tā atsevišķiem zariem, stimulējot sālsskābes sekrēciju kuņģī. Selektīvo proksimālo vagotomiju, tāpat kā citas vagotomijas iespējas, izmanto kuņģa un divpadsmitpirkstu zarnas čūlu, refluksa ezofagīta un citu ar skābi saistītu slimību ārstēšanai. Selektīvas proksimālās vagotomijas kods (bez drenāžas) A16.16.018.002.

Selektīva proksimālā vagotomija, salīdzinot ar citām vagotomijas iespējām, rada minimālu komplikāciju skaitu. IN mūsdienu apstākļos bieži veic kombinācijā ar citām kuņģa-zarnu trakta operācijām, tai skaitā ar minimāli invazīvu pieeju, laparoskopiski, kā arī ar medicīniski termiskām metodēm.

Atšķirība starp selektīvo proksimālo vagotomiju un citiem vagotomijas veidiem

Būtisks trūkums klasiskā versija vagotomija ir tāda, ka pārgrieztie vagālie nervi inervē ne tikai skābi veidojošos kuņģa laukus, bet arī citus tā apgabalus un citus orgānus. gremošanas sistēma. Tāpēc pēc to denervācijas bieži rodas tā sauktais postvagotomijas sindroms, kas sastāv no kuņģa un citu orgānu motilitātes traucējumiem, kas bieži izpaužas kā smaga caureja, kā arī citas nopietnas komplikācijas.

Lai samazinātu denervācijas efektu kuņģa apvidos, kas nesatur skābi izdalošās parietālās šūnas, tika izstrādāta selektīvās proksimālās vagotomijas operācija, kurā parasimpātiskā denervācija tiek veikta tikai skābi veidojošajās zonās - pamatnes dibenā. kuņģis un kuņģa ķermenis. Ir svarīgi saglabāt kuņģa antruma inervāciju, lai netiktu traucēta skābes neitralizācijas regulēšanas mehānisms.

Selektīvas proksimālās vagotomijas ierobežojumi

Selektīvai proksimālajai vagotomijai ir ierobežota pielietošana “sarežģītu” spuldzes čūlu ķirurģiskajā ārstēšanā divpadsmitpirkstu zarnas, jo šādiem pacientiem reti ir visu kombinācija nepieciešamie nosacījumi: izteiktas kuņģa hipersekrēcijas aktivitātes trūkums (līdz 30 mmol/l); nemainītas antruma un kuņģa dibena gļotādas klātbūtne; duodenostāzes sub- un dekompensētu formu trūkums. Selektīva proksimālā vagotomija jāpapildina ar čūlas izņemšanu un duodenoplastiku, ja nav pīlora sfinktera organiskas mazspējas, vai piloroplastiku, ja ir pīlora sfinktera organiska vai funkcionāla mazspēja (V.V. Saharovs).

Laparoskopiskā selektīvā proksimālā vagotomija, izmantojot skeletonizācijas metodi, ir laikietilpīga, tehniski sarežģīta un dārga ķirurģiska iejaukšanās un to var veiksmīgi veikt specializētā medicīnas iestādēm(O.V. Ooržaks).

Vagotomijas pilnīguma kontrole

Tā kā selektīvās proksimālās vagotomijas operācijas mērķis ir nomākt vagālās šķiedras, kas nonāk kuņģa skābi veidojošajos laukos, nevis šķērsot pārējos, vagotomijas pilnīguma kontrole ir operācijas vissvarīgākā sastāvdaļa. Ārstu un inženieru komandas atbilstošā biedra vadībā. RAMS Yu.M. Pantsireva un akad. RAS A.N. Devjatkovs izstrādāja aprīkojumu un metodi vagotomijas pilnīguma uzraudzībai, izmantojot intraoperatīvu intragastrālo pH-metriju. Intraoperatīvai pH-metrijai tiek izmantota īpaša pH zonde ar kuņģa satura aspirācijas kanālu un intraoperatīvs acidogastrometrs. Zāles, kas ietekmē kuņģa sekrēciju, tiek izslēgtas no pirmsoperācijas sagatavošanas. Pēc laparotomijas un vēdera dobuma pārskatīšanas pentagastrīnu ievada intravenozi devā 0,006 mg uz kg pacienta svara vai histamīnu devā 0,024 mg/kg. Uz sekrēcijas stimulēšanas fona tiek mērītas sākotnējās pH vērtības kuņģī. Nosakot hipo- un anaciditāti, tests tiek uzskatīts par neinformatīvu un netiek veikts. 3-45 minūtes pēc pentagastrīna (histamīna) ievadīšanas sekrēcijas stimulēšana turpinās visas operācijas laikā. Vagotomijas laikā un pēc tās pabeigšanas tiek veikta rūpīga kuņģa satura aspirācija caur zondi. Pēc selektīvās proksimālās vagotomijas veikšanas gļotādas skābuma mērījumu veic ķirurgs, nospiežot antimona elektrodu pret kuņģa sieniņu bez pārmērīga spiediena pa četrām galvenajām līnijām - mazāko un lielāku izliekumu, priekšējo un aizmugurējo sienu. Sekrējošo lauku klātbūtnē tiek veikta papildu neskartu nervu šķiedru krustošanās un atkārtota vagotomijas kontrole. Vagotomija tiek uzskatīta par pabeigtu, ja pH visā kuņģa gļotādas virsmā palielinās līdz 5 vai vairāk (Yu.M. Pantsyrev, S.A. Chernyakevmch, I.V. Babkova, 1999).
		Intraoperatīva pH zonde ar vaigu kalomeli atsauces elektrods un kanāls kuņģa satura aspirācijai

Profesionāls medicīnas publikācijas, risinot selektīvās proksimālās vagotomijas jautājumus

• Stanulis A.I., Kuzeev R.E., Goldberg A.P., Naumovs P.V., Kuzina O.A. Jauna selektīvās proksimālās vagotomijas metode divpadsmitpirkstu zarnas čūlas ārstēšanā // Veselības aprūpe un medicīnas tehnoloģija. – 2004. – Nr.4. – lpp. 22.–23.

Viens no radikālas metodesČūlu ārstēšana ir kuņģa vagotomija. Šī operācija ļauj izolēt kuņģi un divpadsmitpirkstu zarnas no vagusa nerva (vagusa), kas stimulē HCl veidošanos un ietekmē vides skābumu. Operācijas laikā tiek noņemta nerva daļa (stumbrs, zari), kā rezultātā samazinās izdalījumi kuņģa sula, tādējādi samazinot gļotādas kairinājumu, un tas veicina brūču dzīšanu.

Indikācijas

• Ilgstošas ​​slimības konservatīvas ārstēšanas neefektivitāte.
• Pēcoperācijas peptiskās čūlas.
• Refluksa ezofagīts ir barības vada apakšējā sfinktera disfunkcija.
• Iekaisuma kombinācija barības vadā ar trūci pārtraukums diafragma.

Izpildes veidi un metodes

Atkarībā no tā, kuru vagusa daļu var izgriezt, izšķir šādus vagotomijas veidus:

• Kāts. Abi klejotājnervu stumbri tiek sadalīti virs diafragmas līdz to atzarojumam, kas atņem kuņģa-zarnu trakta inervāciju. Metode ir efektīva, taču tai ir vairāki trūkumi, no kuriem galvenais ir postvagotomijas sindroms, jo orgāniem tiek liegta “barība”, jo tiek noņemti zari, kas ved uz tiem ( aknu artērija un celiakijas stumbrs).
• Selektīvs. Kuņģa zari tiek noņemti, savukārt tie, kas iet uz aknām un saules pinuma zonu, tiek saglabāti. Kuņģa denervācijas rezultātā tiek novērsta zarnu un aizkuņģa dziedzera disfunkcija.
• Selektīvs proksimāls. Tas ir nervu šķiedru sadalīšana, kas ved uz kuņģa-zarnu trakta augšējo daļu. Šis ir maigs un vispopulārākais iejaukšanās veids ārstu vidū. Kuņģa forma un forma tiek saglabāta, jo šķiedras paliek, un kuņģa sulas sekrēcija neapstājas.

Ar laparoskopisko vagusa noņemšanas metodi operācija tiek veikta caur nelielām punkcijām vēdera siena.

Vagotomija tiek veikta divos veidos - atvērtā un laparoskopiskā. Plkst atvērtā metode Lai noņemtu vagusu, operācija tiek veikta, izmantojot skalpeli, elektrokoagulatoru vai ķīmisku šķīdumu. Laparoskopijas laikā klejotājnervs tiek manipulēts, veicot nelielas punkcijas vēdera sienā, kameras kontrolē un izmantojot īpašas knaibles. Viņi izmanto arī kombinētu metodi.

Risks un komplikācijas

Operācijas sekas:

• Agri - parādās uzreiz pēc notikuma. Tos apstādina drenāža, izmantojot zondi.
• Vēlu - attīstās laika gaitā, kas izpaužas kā simptomu komplekss (postvagotomijas sindroms):
  • gastrostāze - kuņģa motilitātes apturēšana;
  • postvagotomijas disfāgija - traucēta rīšanas funkcija;
  • - pārtikas pāreja no kuņģa uz zarnām bez rūpīgas gremošanas;
  • refluksa gastrīts - pārtikas attece kuņģī no zarnām;
  • caureja pēc vagotomijas;
  • atkārtota peptiska čūla;
  • holelitiāze.

Komplikācijas, kas attīstās pēc vagotomijas, lielā mērā nosaka pats darbības algoritms.

Izmantojot stumbra operācijas veidu, nevar izslēgt slimības recidīva iespējamību.

Pārsvarā šādas problēmas rodas pacientiem, kuriem ir veikta stumbra vagotomija. Izmantojot šo čūlu ārstēšanas metodi, pastāv liela slimības recidīva iespējamība. Noteiktam procentam pacientu pēc operācijas pēc noteikta laika atjaunojas HCl sekrēcija, un atkal tiek bojāta gļotāda.

A) Indikācijas selektīvai proksimālajai vagotomijai:
- Plānots: pastāvīga nekomplicēta divpadsmitpirkstu zarnas čūla.
- Relatīvie rādījumi: sarežģīta divpadsmitpirkstu zarnas čūla.
- Alternatīvas iejaukšanās: laparoskopiskā ķirurģija. Distālā gastrektomija ļoti lielas čūlas klātbūtnē (“amputācijas čūla”). Selektīva proksimālā vagotomija vai truncal vagotomija ar piloroplastiku.

b) Pirmsoperācijas sagatavošana:
- Pirmsoperācijas pētījumi: endoskopija, rentgena kontrasta izmeklēšana, bakterioloģiskā izmeklēšana, 24 stundu pH-metrija.
- Pacienta sagatavošana: nazogastriskā caurule.

V) Īpaši riski informēta piekrišana pacients:
- čūlu recidīvs (pēc 10 gadiem 5-10% gadījumu)
- Kuņģa bojājumi (in retos gadījumos(0,5%) mazākā izliekuma nekroze)
- liesas bojājumi
- barības vada bojājumi
- traucēta kuņģa iztukšošanās (5% gadījumu)

G) Anestēzija. Vispārējā anestēzija (intubācija).

d) Pacienta pozīcija. Guļus uz muguras.

e) Piekļuve selektīvai proksimālajai vagotomijai. Augšējā viduslīnijas laparotomija.

un) Selektīvas proksimālās vagotomijas stadijas:
- Darbības plāns
- Piekļuve
- Latarget nerva noteikšana



- Barības vada miotomija
- Mazā izliekuma miotomija


- Nosedz nelielu izliekumu

h) Anatomiskās īpašības, nopietni riski, darbības paņēmieni:
- Nepieciešama precīza Latarget nerva noteikšana. Mazākā izliekuma skeletonizācija saglabā tikai tos Latarget nerva zarus, kas atrodas netālu no pīlora.
- Mazā omentuma priekšējo un aizmugurējo lapu skeletonizāciju veic slāni pa slānim pa mazāko izliekumu; pacientiem ar ļoti aptaukošanos var būt nepieciešami arī "trīs slāņi".
- Izvairieties no pārmērīgas vēdera spriedzes.
- Brīdinājums: izvairieties no liesas bojāšanas un īso kuņģa artēriju izgriešanas.

Un) Pasākumi specifiskām komplikācijām. Plašai vagotomijai veiciet piloroplastiku.

uz) Pēcoperācijas aprūpe pēc vagotomijas:
- Medicīniskā aprūpe: Noņemiet nazogastrālo zondi uz 2-3 dienām. Noņemiet kanalizāciju 3-4 dienas. Endoskopiskā kontrole pēc 2-6 nedēļām.
- Uztura atsākšana: pēc 2-3 dienām ļaujiet maziem malkiem dzert šķidrumu, pēc tam ātri atgriezieties pie parastā uztura.
- Aktivizēšana: nekavējoties.
- Darba nespējas periods: 2 nedēļas.

l) Operatīvā tehnika proksimālā selektīvā vagotomija:
- Darbības plāns
- Piekļuve
- Latarget nerva noteikšana
- Mazā izliekuma skeletonizācija I
- Mazā izliekuma skeletonizācija II
- Skeletonizācija distālā daļa barības vads
- Miotomija
- Mazā izliekuma miotomija
- Lielāka izliekuma distālās daļas sadalīšana
- Pēdējais skats pēc vagotomijas
- Nosedz nelielu izliekumu

1. Darbības plāns. Skeletonizācija sākas pa mazāko izliekumu, tieši proksimāli vārna pēdai, un turpinās tieši uz kuņģa sieniņu, mediāli līdz nerviem un asinsvadiem.

2. Piekļuve. Vajadzības gadījumā var veikt superomediālu griezumu, kas stiepjas ap xiphoid procesu un nabu. Alternatīva pieeja pacientiem ar aptaukošanos ir pareizais subcostal griezums.

3. Latarget nerva noteikšana. Tiek atklāts Latarget nervs (priekšējais kuņģa zars), kas parasti sadalās trīs gala zaros pie ķermeņa un kuņģa antruma robežas (tā sauktā "vārnu pēda"). Kuņģi satver pie ķermeņa un antruma robežas ar divām plaušu skavām un ievelk astes virzienā.

Neelastīgās nervu šķiedras ir izstieptas kā blīvas stīgas, kuras ir skaidri redzamas un viegli palpējamas. Arī vistuvākā no trim pes anserinalis zariem ir atdalīta. Dissekcija sākas no virspusējā slāņa, izmantojot Overholta knaibles, kuras tiek nodotas zem katra neirovaskulārā kūļa, ļaujot to šķērsot starp divām skavām.

Preparēšanas laikā jāsaglabā divi pes anserine distālie “pirksti”, kā arī pats Latarget nervs. Dissekciju pareizajā slānī veicina iepriekšēja virspusēja vēderplēves sadalīšana.

4. Mazā izliekuma skeletonizācija I. Skeletonizācija turpinās gar Latarget nervu barības vadā un ietver pirmos 3 cm no lielākā kuņģa izliekuma. Visi šķērseniskie asinsvadi un nervi tiek šķērsoti starp ligatūrām.

5. Mazā izliekuma skeletonizācija II. Mazāks izliekums ir skeletonizēts divos vai trīs slāņos. Priekšpuse un aizmugurējais nervs Latarje var novietot uz Penrose notekas un ievilkt pa labi, lai uzlabotu vizualizāciju. Skeletonizācija ietver visus nervus un asinsvadus, kas noved pie mazāka izliekuma. Šī procedūra jāveic pakāpeniski, lai izvairītos no asiņošanas, kas var traucēt turpmāko sadalīšanu.

Jāšķērso visas barības vada priekšējās virsmas nervu šķiedras, kas ved uz lielāku izliekumu un, galvenais, Grassi “noziedzīgo atzaru”, kā arī to pavadošie asinsvadi. Kad skeletonizācija ir pabeigta, atveras omentālā bursa, kas ļauj viegli apiet barības vadu.

6. Distālā barības vada skeletonizācija. Ap barības vadu tiek novietota gumijas cilpa, kas apakšējiem 6 cm ir pilnībā skeletonizēta. Šajā gadījumā muguras puslokam jābūt pilnībā atklātam. Barības vada, kuņģa un mazā kauliņa vilkšana dažādos virzienos atklāj arī muguras nervus, kas ir sakrustoti starp Overholta knaibles.
Vagusa nerva aizmugurējais stumbrs atrodas vēl vairāk aizmugurē, un to var saglabāt, sadalot pareizo slāni; tas atrodas 1 cm attālumā no barības vada.

7. Barības vada miotomija. Intramurālā gala izdalīšana nervu šķiedras ar cirkulāru miotomiju ir selektīvs pasākums. Lai to izdarītu, barības vada muskulatūras gareniskais slānis tiek satverts, pacelts ar Overholta skavu un šķērsots ar diatermiju. Īpaši jāuzmanās, lai nesabojātu iekšējo apļveida muskuļu slāni un barības vada gļotādu. Ārējo garenisko muskuļu slāni parasti var ļoti viegli atdalīt un vizuāli kontrolēt.

Šī posma pamatojums ir tāds, ka aptuveni 20% vagālo nervu šķiedru ir intramurāli. Veicot rādītājpirksts aiz barības vada ļauj maigi un droši veikt pirksta miotomiju.

8. Mazāka izliekuma miotomija. Vagotomija beidzas ar mazākā izliekuma distālo miotomiju. Šķērsvirziena miotomija tiek veikta starp divām mazām plaušu skavām uz mazākā izliekuma kuņģa leņķa līmenī, atdalot visas intramurālās šķiedras.

9. Dissekcija distālā lielāka izliekuma. Vagotomiju papildina labā gastroepiploiskā zara krustojums, kas iet uz asinsvadu saišķis labie omentālie trauki. To sakrusto starp Overholta skavām un sasien.

10. Galīgais izskats pēc vagotomijas. Vagotomijas rezultāts ir kuņģa denervācija, tai skaitā mazākā izliekuma skeletonizācija līdz “vārnu pēdas” līmenim (šeit tiek šķērsots arī otrais zars), skeletonizācija ap barības vadu (šeit kopā ar miotomiju), skeletonizācija 3 cm. lielāka izliekuma ar “noziedzīgā” zara krustojumu, kā arī miotomija leņķa līmenī un nervu krustpunktā, kas pavada gastroepiploiskos asinsvadus. Šīs darbības ir priekšnoteikums selektīvās proksimālās vagotomijas pabeigšanai.