Peptiskās čūlas slimībai (peptiskajai čūlai) raksturīgs ilgstošs nedzīstošs dziļš defekts kuņģa vai divpadsmitpirkstu zarnas sieniņā, ko izraisa skābes-peptiskā komponenta agresīva darbība. kuņģa sula uz gļotādas, ņemot vērā tās aizsargājošo īpašību pavājināšanos ar hronisku gastrītu, ko izraisa Helicobacter pylori infekcija. Čūla mēdz būt hroniska un recidivējoša.

Indikācijas ķirurģiskai ārstēšanai sadalīts absolūtajā un relatīvajā. Absolūtās indikācijas ietver čūlas perforāciju, bagātīgu vai atkārtotu gastroduodenālo asiņošanu, pyloroduodenālo stenozi un smagas kuņģa dobuma deformācijas, ko pavada tā evakuācijas funkcijas traucējumi.

Relatīvā indikācija operācijai ir pilnīgas konservatīvas ārstēšanas neveiksme:

bieži recidivējošas čūlas, kas slikti reaģē uz atkārtotiem konservatīvās terapijas kursiem;

čūlas, kas ilgstoši nedzīst, neraugoties uz konservatīvu ārstēšanu (rezistenti) un ko pavada smagi klīniski simptomi (sāpes, vemšana, slēpta asiņošana);

atkārtota asiņošana anamnēzē, neskatoties uz adekvātu ārstēšanu;

bezjūtīgas un caurejošas kuņģa čūlas, kas nerada rētas ar atbilstošu konservatīvu ārstēšanu 4-6 mēnešus;

čūlas recidīvs pēc iepriekšējas perforētas čūlas sašūšanas;

vairākas čūlas ar augstu kuņģa sulas skābumu;

sociālās indikācijas (nav līdzekļu regulārai pilnvērtīgai medikamentozai ārstēšanai) vai pacienta vēlme ķirurģiski atbrīvoties no peptiskās čūlas;

zāļu terapijas sastāvdaļu nepanesamība.

Ja 3-4 ārstniecības reizes slimnīcā 4-8 nedēļas ar atbilstošu medikamentu izvēli neizraisa izārstēšanos vai ilgstošu remisiju (5-8 gadi), tad steidzami jārisina jautājums par ķirurģisko ārstēšanu, lai nepakļaut pacientus bīstamu komplikāciju riskam.dzīvības sarežģījumiem.

Mūsdienu plānveida operācijas, piemēram, vagotomija, nesamazina pacientus, tāpat kā iepriekš plaši izmantotās kuņģa rezekcijas, mirstība ir mazāka par 0,3%.

A - starpsumma kuņģa rezekcija; B - 1/3 kuņģa rezekcija. B – antraktomija.

Savlaicīga vagotomija ne tikai nodrošina pacienta drošību, bet arī ietaupa personīgos un valsts līdzekļus un uzlabo dzīves kvalitāti.

Ārstam jāatceras, ka viņam nav tiesību pakļaut pacientu dzīvībai bīstamu komplikāciju riskam.

Ķirurģija peptiska čūlas divpadsmitpirkstu zarnas tiecas pēc tādiem pašiem mērķiem kā konservatīvais. Tā mērķis ir likvidēt agresīvo skābju-peptiskā faktora faktoru un radīt apstākļus pārtikas brīvai iekļūšanai kuņģa-zarnu trakta apakšdaļās. Šo mērķi var sasniegt dažādos veidos.

Vagusa nerva stumbru vai zaru krustpunkts, t.i. vagotom un I. Ar šāda veida operācijām kuņģis netiek izņemts, tāpēc dažādu veidu vagotomijas sauc par orgānu glābšanas operācijām.

2/3 - 3/4 kuņģa rezekcija. Šajā gadījumā viņi ievēro principu: jo augstāks ir kuņģa sulas skābums, jo augstāks ir kuņģa rezekcijas līmenis (11.12. att.).

Viena veida vagotomijas kombinācija ar ekonomisku gastrektomiju (antrumektomiju). Šīs operācijas laikā sekrēcijas vagālās un humorālās fāzes tiek nomāktas, vienlaikus saglabājot kuņģa rezervuāra funkciju.

Visbiežāk tiek izmantoti šādi ķirurģiskas iejaukšanās veidi: a) stumbra agotomija ar piloroplastiku (pēc Heineke-Mikulich, Finney, Zhabula) vai, visizdevīgāk, ar duodenoplastiku; b) vagotomija ar antrumektomiju un anastomozi saskaņā ar Billroth-I, Billroth-P vai Roux; c) selektīva proksimālā vagotomija; d) kuņģa rezekcija; e) gastrektomija.

Veicot kuņģa rezekciju, parasti tiek noņemta distālā daļa (distālā rezekcija). Kuņģa-zarnu trakta nepārtrauktība tiek atjaunota, izmantojot dažādas Billroth-I, Billroth-P vai Roux modifikācijas. Nozīmīgas kuņģa ķermeņa daļas noņemšana tiek veikta, lai samazinātu skābes veidošanos, samazinot zonu, kurā atrodas parietālās šūnas, kas ražo sālsskābi. Protams, tādējādi tiek noņemta čūla un viss antrums, kas ražo gastrīnu.

Kuņģa rezekcijas laikā tās mobilizācijas laikā neizbēgami tiek šķērsoti kuņģa zari vagusa nervi kopā ar mazāka un lielāka izliekuma traukiem. Kuņģa rezekciju gandrīz vienmēr pavada selektīva vagotomija, kas tiek veikta akli, neizolējot pārgrieztos kuņģa vagālos zarus.

Pēc 2/3 vēdera izņemšanas iepriekš, kā likums, aiz šķērseniskās resnās zarnas uz īsas cilpas tika uzlikta gastrojejunālā anastomoze (saskaņā ar Billroth-N Hofmeister-Finsterer modifikācijā). Tas vairumā gadījumu izraisa divpadsmitpirkstu zarnas satura atteci kuņģī, refluksa gastrīta un refluksa ezofagīta attīstību. Daži ķirurgi dod priekšroku anastomozei veikt resnās zarnas priekšpusi, izmantojot garu cilpu tievā zarnā. Enteroenteroanastomozi piemēro starp aferento un eferento cilpu (saskaņā ar Balfour), lai novērstu zarnu aferentās cilpas satura (žults, aizkuņģa dziedzera sulas) atteci kuņģa celmā. Tomēr šajā gadījumā tiek novērots reflukss, lai gan tas ir mazāk izteikts. Pēdējos gados priekšroka tiek dota gastrojejunālajai Y-anastomozei ar Roux-en-Y cilpu. Šī metode uzticamāk novērš žults un aizkuņģa dziedzera sulas atteci kuņģa celmā, refluksa gastrīta un tam sekojošas epitēlija metaplāzijas rašanos, kā arī samazina kuņģa celma vēža attīstības iespējamību nākotnē.

Retrokolisko gastrojejunālo anastomozi (saskaņā ar Hofmeister-Finsterer) uz īsas cilpas daudzi ķirurgi uzskata par ļaunu un novecojušu, jo tā veicina žults un aizkuņģa dziedzera sulas atteci kuņģa celmā, refluksa gastrīta attīstību, metaplāziju. kuņģa epitēlijs un dažos gadījumos celma vēža rašanās. Ar šo metodi operētajiem pacientiem visbiežāk attīstās smagi pēcrezekcijas sindromi.

Raksta saturs

Kuņģa čūla- hroniska recidivējoša slimība, kurā kuņģa un divpadsmitpirkstu zarnas zonas trofiskos, motoriskos un sekrēcijas procesus regulējošo nervu un humorālo mehānismu traucējumu rezultātā kuņģī veidojas čūla.

Kuņģa čūlas etioloģija, patoģenēze

Ja čūla ir lokalizēta kuņģī, galvenos etiopatoģenētiskos mehānismus izraisa vietējo faktoru pārkāpums, kas izpaužas kā kuņģa gļotādas pretestības samazināšanās, tās pretestības pavājināšanās pret kuņģa sulas kaitīgo iedarbību uz fona. par esošajām ultrastrukturālajām izmaiņām gļotādā un audu vielmaiņas traucējumiem tajā.
R Ir (Johnson, 1965) trīs kuņģa čūlu veidi:
I - mazāka izliekuma čūlas (60% gadījumu),
II - kombinētas kuņģa čūlas un divpadsmitpirkstu zarnas (20 %),
III - prepiloriskas čūlas (20%).
Mazāka kuņģa izliekuma čūlu veidošanās pamatā ir duodenogastriskais reflukss, kas rodas pārkāpuma rezultātā. neirohumorālā regulēšana gremošanas kanāla pyloroduodenālā segmenta kustīgums. Ilgstoša divpadsmitpirkstu zarnas satura (īpaši lizolecitīna un žultsskābju) iedarbība uz kuņģa gļotādu izjauc aizsargājošo gļotādas barjeru.
Rezultātā palielinātā H+ reversā difūzija izraisa hroniska atrofiska gastrīta attīstību. Pēdējais parasti ietekmē kuņģa antrumu un izplatās pa mazāko izliekumu uz tā skābes ražošanas zonu. Reģenerācijas traucējumi, kas rodas uz gastrīta fona, lokālas išēmijas un imunoloģiskām izmaiņām, kā arī nepietiekama gļotu veidošanās, noved pie kuņģa sieniņu nekrozes ar čūlu veidošanos. Ar mazāka kuņģa izliekuma čūlu samazinās sālsskābes ražošana, kas saistīta ar H+ reverso difūziju, parietālo šūnu masas samazināšanos atrofiskā gastrīta dēļ. Jo augstāk čūla atrodas gar mazāku izliekumu, jo izteiktāki ir gastrīta simptomi un mazāka sālsskābes veidošanās.Kuņģa un divpadsmitpirkstu zarnas kombinētās čūlas veidošanās tiek skaidrota, balstoties uz antrālās stāzes teoriju (Dragstedt, 1942, 1970). Sākotnējais punkts šādiem pacientiem tiek uzskatīts par divpadsmitpirkstu zarnas čūlu, kas pati par sevi vai stenozes rezultātā izraisa traucētu evakuāciju no kuņģa, kuņģa antruma izstiepšanos un palielinātu gastrīna izdalīšanos. Pēdējo hipersekrēcija izraisa kuņģa čūlu veidošanos.Prepilorisko čūlu patoģenēze ir tāda pati kā divpadsmitpirkstu zarnas čūlai.

Kuņģa čūlas klīnika

Kuņģa čūlas klīniskajam attēlam ir savas īpatnības un tas ir atkarīgs no čūlas atrašanās vietas, pacienta vecuma un komplikāciju klātbūtnes. Kas ir raksturīgs čūlām kuņģa lokalizācijā, sāpju sindroms ir mazāk intensīvs nekā tad, ja čūla ir lokalizēta divpadsmitpirkstu zarnā. Sāpes tiek novērotas 0,5-1,5 stundas pēc ēšanas, savukārt ar divpadsmitpirkstu zarnas čūlu - pēc 2,5-3 stundām.Ar kuņģa čūlu tiek novērota sāpju sindroma atkarība no uzņemtā ēdiena sastāva. Sāpes pastiprinās pēc asas un slikti apstrādātas pārtikas ēšanas.Sāpju apstarošana parasti ir atkarīga no čūlas lokalizācijas un komplikāciju klātbūtnes. Kad čūla ir lokalizēta kuņģa kardiālajā daļā, sāpes tiek lokalizētas xiphoid procesa zonā, izstarojot sirdi, kreiso plecu, muguru, kreiso lāpstiņu. Sāpes rodas ēšanas laikā vai neilgi pēc ēšanas. Sāpju intensitāte palielinās, čūlai iekļūstot aizkuņģa dziedzerī.Piloriskām čūlām un prepiloriskām čūlām raksturīgas sāpes, kas izstaro uz muguru, agrīni dispepsijas traucējumi sliktas dūšas, grēmas, skābu atraugas, vemšanas veidā.Gados un senils gados, kad jau ir aterosklerozes izmaiņas asinsvados , čūlas kuņģī bieži ir ievērojamas pēc izmēra, ātri kļūst bezjūtīgas un pavada dažādas komplikācijas.

Kuņģa čūlas diagnostika

Kuņģa čūlas, kā arī divpadsmitpirkstu zarnas čūlas diagnostika balstās uz gastroduodenoskopijas datiem, kuras laikā nepieciešams ņemt materiālu biopsijai no 4-5 punktiem čūlas malā, kam seko citoloģiskā izmeklēšana. Pēc tam medikamentozās ārstēšanas laikā tiek veikta dinamiskā endoskopiskā ārstēšanas rezultātu novērošana un pēc tās pabeigšanas - kontroles gastroduodenoskopija un biopsija.Kuņģa čūlas rentgena diagnostika balstās uz identifikāciju. raksturīgie simptomi, kuras iedala tiešajos un netiešajos. Vienlaikus uzmanība tiek pievērsta čūlainā procesa izraisītajām anatomiskām izmaiņām (čūlas izmērs, lokalizācija), kā arī ar to saistītie apakšējā barības vada sfinktera funkcionālie traucējumi, kuņģa un divpadsmitpirkstu zarnas motoriskās evakuācijas funkcija.
Kuņģa čūlas gadījumā kuņģa sekrēcijas traucējumi parasti ir pretēji tiem, kas novēroti ar divpadsmitpirkstu zarnas čūlu. Parasti ar kuņģa čūlu sālsskābes un pepsīna sekrēcija ir normas robežās vai samazināta, kas jāņem vērā, izvēloties terapeitisko taktiku.Kuņģa čūlas gaitai ir vētrains raksturs ar saasinājumiem pavasarī un rudenī.

Kuņģa čūlas komplikācijas

Tāpat kā divpadsmitpirkstu zarnas čūlu, arī kuņģa čūlu pavada vairākas komplikācijas.Kuņģa čūlas iekļūšanu nosaka čūlas atrašanās vieta un tās lielums. Visbiežāk kuņģa čūla iekļūst apakšējā zarnā, aizkuņģa dziedzerī, aknu kreisajā daivā un retāk šķērsvirzienā. resnās zarnas, viņas apzarnis.
Lielas čūlas, kas lokalizētas kuņģa antrum vai prepiloriskajā daļā, noved pie kuņģa izejas stenozes un tās evakuācijas funkcijas traucējumiem.. Bagātīga kuņģa vaskularizācija un vētraina peptiskās čūlas gaita ar neizteiktu. sāpju sindroms bieži vien kopā ar dažādas intensitātes asiņošanu.Viena no smagajām kuņģa čūlas komplikācijām ir čūlu ļaundabīgums, kuru biežums, pēc literatūras datiem, svārstās no 5,5 līdz 18,5%. Tieši šī komplikācija liek ķirurgiem pāriet no konservatīvas ārstēšanas uz ķirurģisku ārstēšanu agrākos posmos.
Absolūtās indikācijas operācijai ir: kuņģa izejas stenoze ar traucētu evakuāciju, aizdomas par kuņģa čūlas maignizāciju vai ļaundabīgu audzēju, neapturama asiņošana no čūlas; radinieks - kuņģa lielāka izliekuma un kardiālās daļas čūlas, kā visbiežāk ļaundabīgās, kaļķainās čūlas, kuru diametrs pārsniedz 2 cm, recidivējošas un atkārtoti asiņojošas čūlas.
Kuņģa čūlas izvēles operācija ir pīlora saglabājošā gastrektomija, kas ir iespējama, ja čūla lokalizējas uz mazākā kuņģa izliekuma un kuņģa sieniņā nav iekaisuma izmaiņu 3-4 cm attālumā no pīlora. ir dubulti lokalizēta vai čūlainais infiltrāts izplatās uz kuņģa prepilorisko daļu, indicēta kuņģa rezekcija.saskaņā ar Billroth-1.
Pacientiem ar kuņģa čūlu, ko sarežģī perforācija vai asiņošana, kad nepieciešams ātri pabeigt operāciju, ir pieļaujama vagotomija ar čūlas ķīļveida izgriešanu un piloroplastiku. Kuņģa rezekciju pēc Billroth-N dažādās modifikācijās var izmantot tikai tad, ja gastroduodenālās anastomozes veidošanās ir tehniski sarežģīta, pēc plašas kuņģa izgriešanas un duodenostāzes klātbūtnē. Ļaundabīgu audzēju sarežģītu kuņģa čūlu ķirurģiskās metodes izvēle tiek veikta, ņemot vērā onkoloģiskās prasības.

Ķirurģija Divpadsmitpirkstu zarnas un kuņģa čūlas gadījumā vairumā gadījumu nepieciešama radikāla iejaukšanās, un tikai ļoti nopietna pacienta stāvokļa gadījumā, ko izraisa difūzs peritonīts, masīvs asins zudums vai izsīkums, ir nepieciešams apzināti aprobežoties ar paliatīvu operāciju, kuras mērķis ir glābjot pacientu.

Radikālas ķirurģiskas iejaukšanās kuņģa un divpadsmitpirkstu zarnas čūlas gadījumā ir kuņģa rezekcija un vagotomija kombinācijā ar kuņģa drenāžas operācijām vai bez tām. Vienīgais nosacījums, ar kuru pēc operācijas var cerēt atbrīvoties no čūlas, ir skābās kuņģa sekrēcijas samazināšanās līdz ahlorhidrijai vai tai tuvu stāvoklim.

Visizplatītākā un atzītākā ķirurģiskā iejaukšanās, kas ļauj strauji un pastāvīgi samazināt sālsskābes ražošanu, tiek uzskatīta par kuņģa rezekciju. Pirms vairākām desmitgadēm šī operācija tika veikta aptuveni vienādā apjomā gan kuņģa čūlas, gan divpadsmitpirkstu zarnas čūlas gadījumā. Visos gadījumos, kā likums, tika izņemtas distālās 2/3 kuņģa. Konstatējot būtiskas kuņģa sekrēcijas stāvokļa atšķirības pie šīm slimībām, izrādījās, ka kuņģa čūlas gadījumā, lai panāktu ahlorhidriju, pietiek ar 1/2 orgāna rezekciju. Šajā gadījumā tiek noņemts antrums un daļa no kuņģa sekrēcijas zonas, tādējādi likvidējot kuņģa sekrēcijas humorālo fāzi kā atbildīgāko saikni kuņģa čūlu patoģenēzē.

Divpadsmitpirkstu zarnas čūlas gadījumā kuņģa rezekcija šādā apjomā bieži vien ir nepietiekama, jo saglabājas ļoti liels sekrēcijas lauks, saglabājas brīvās sālsskābes un pepsīna ražošana smadzeņu fāzē, ko regulē caur klejotājnerva kodoliem, kā rezultātā dažos gadījumos kuņģa-zarnu trakta čūlas peptiskajām čūlām attīstās anastomoze.

Konstatēts, ka veselam cilvēkam skābās kuņģa sulas veidošanās notiek aptuveni vienādi neirorefleksajā un humorālajā fāzē un tai raksturīgs normāls sekrēcijas veids, pacientiem ar divpadsmitpirkstu zarnas čūlu aptuveni 70-80% no kopējās produkcijas. Sālsskābe un pepsīns notiek vagālā fāzē. Šajā gadījumā visbiežāk tiek novēroti kuņģa parietālo šūnu sālsskābes sekrēcijas hiperreaktīvie un panhiperhlorhidriskie veidi. Ir arī konstatēts, ka pacientiem ar divpadsmitpirkstu zarnas čūlu sālsskābes bazālā sekrēcija ir 2-3 reizes lielāka nekā veseliem cilvēkiem. Kas attiecas uz pacientiem ar kuņģa čūlu, tikai 30% no tiem ir palielināta bazālā sekrēcija.

Ir svarīgi norādīt, ka ar dažādām divpadsmitpirkstu zarnas čūlas formām izmaiņas kuņģa sekrēcijā nav vienādas, kas var ietekmēt ķirurģiskas iejaukšanās izvēli, tostarp kuņģa rezekcijas veidu un apjomu. Šajā sakarā tika atzīmēts, ka tad, kad čūla iekļūst blakus orgānos un ar papildu spuldzēm, parasti tiek konstatēta hipersekrēcija, un tāpēc šie pacienti cieš īpaši smagi.

Praktiski interesants ir jautājums par kuņģa sekrēcijas stāvokli pacientiem ar čūlām, kas lokalizētas kuņģī un divpadsmitpirkstu zarnā.

Ir zināms, ka klīniskā aina pīlora kuņģa čūlas bieži atgādina divpadsmitpirkstu zarnas čūlas attēlu. Tajā pašā laikā kuņģa skābi veidojošā funkcija šādiem pacientiem ir ļoti līdzīga. Tajā pašā laikā pīlora čūlas, atšķirībā no divpadsmitpirkstu zarnas čūlas, bieži kļūst par ļaundabīgām.

Ja divpadsmitpirkstu zarnas čūlu kombinē ar kuņģa čūlu, ko novēro 3-5% pacientu ar divpadsmitpirkstu zarnas čūlu, visbiežāk tiek novērota sālsskābes hipersekrēcija, un kuņģa čūla šādos gadījumos kļūst par ļaundabīgu ārkārtīgi reti.

Pēc īsa ekskursija Kuņģa sekrēcijas fizioloģijā ir nepieciešams sīkāk pieskarties jautājumiem par kuņģa rezekcijas veida un apjoma izvēli gastroduodenālās čūlas gadījumā.

Kā jau minēts, kuņģa čūlas gadījumā var aprobežoties ar orgāna distālās puses noņemšanu. Tomēr tas attiecas tikai uz 1. un 3. tipa čūlām, t.i., ja čūla atrodas līdz kuņģa korpusa vidum. Ar augstāku čūlas lokalizāciju rezekcijas apjoms palielinās līdz starpsummai.

Augstu, sub- un kardiālu kuņģa čūlu gadījumā, lai izvairītos no gastrektomijas, nepieciešams ķerties pie netipiskas kuņģa rezekcijas cauruļveida vai skalēnas variantu veidā.

Sākotnējās sirds un barības vada čūlu un kuņģa aizmugurējās sienas subkardiālo čūlu ķirurģiskās ārstēšanas metodes ierosināja A. I. Gorbaško.

Pirmajā gadījumā barības vada vēdera daļa tiek rezekēta kopā ar kardiju, saglabājot kuņģa dibenu. Sirds nodalījuma lūmenis ir sašūts, un veidojas invagināla barības vada-dibena anastomoze.

Otrajā gadījumā tiek izgriezta čūla uz aizmugurējās sienas, iegūtais defekts tiek sašūts un rezekts. vidusdaļa kuņģa ķermenis un daļēji tā antrums, pēc kura veidojas suprapiloriska gastrogastroanastomoze.

Daži autori iesaka ķirurģiskas metodes kuņģa čūlu ārstēšana, kas ir grūti plaši izplatīta prakse. Tādējādi E. V. Halimovs un viņa mentori ierosina iejaukšanos 1. tipa kuņģa čūlas gadījumā, ieskaitot paplašinātu selektīvo vagotomiju pēc M. I. Kuzina metodes, t.i., būtībā mazāka un lielāka kuņģa izliekuma skeletonizāciju, mazākā kuņģa izliekuma rezekciju no antrum uz esophagogastrālo savienojumu kopā ar čūlu un Nissen fundoplicāciju. Turklāt autori uzskata, ka bagātīga čūlas asiņošana un čūlas perforācija ir absolūtas indikācijas šai operācijai. Nav šaubu, ka šāda iejaukšanās neatradīs atbalstu ķirurgu vidū. Starp citu, pat tā autori atteicās no paplašinātā SPV.

Ekonomisko (čūlu izgriešanas) un orgānu taupīšanas operāciju vājums kuņģa čūlas gadījumā, īpaši apstākļos ārkārtas operācija, jāņem vērā to onkoloģiskais aspekts.

Tagad ir konstatēts, ka pat sarežģīti instrumentālā diagnostika kombinācijā ar daudzu biopsijas paraugu histoloģisko izmeklēšanu tie dod viltus negatīvus rezultātus 15-20% gadījumu. Gandrīz ticamus datus par kuņģa čūlas ļaundabīgo audzēju vai tā neesamību var iegūt, pētot ķirurģisko paraugu, ko ar steidzamu biopsiju gandrīz nav iespējams izdarīt, un jo īpaši naktī. Tāpēc dažos gadījumos būtu jāizmanto orgānu glābšanas operācijas vagotomijas un čūlu izgriešanas veidā, kā arī apšaubāma rakstura netipiskas kuņģa rezekcijas kuņģa čūlas gadījumā. retos gadījumos. Izņēmums var būt 2. un 3. tipa kuņģa čūlas.

Kā jau minēts, liela praktiska nozīme ir jautājumam par kuņģa rezekcijas apjomu divpadsmitpirkstu zarnas čūlas gadījumā. Tagad nav šaubu, ka ekonomiskas, līdz pusei orgāna, kuņģa rezekcijas divpadsmitpirkstu zarnas čūlas gadījumā nav pieļaujamas. Ja tiek veikta šāda operācija, tā jāapvieno ar kādu no vagotomijas veidiem. Pat S. S. Judins iebilda par rezekcijas nepieciešamību divpadsmitpirkstu zarnas čūlas 3/A robežās no kuņģa un ļoti augsta kuņģa sulas skābuma gadījumā un pusaudžiem to papildināt ar klejotājnervu krustpunktu. Lielākā daļa kopīgas sekas Ekonomiskā gastrektomija divpadsmitpirkstu zarnas čūlas gadījumā ir kuņģa-zarnu trakta anastomozes peptisku čūlu veidošanās.

Ir konstatēts, ka starp kuņģa-zarnu trakta anastomozes peptisko čūlu veidošanās cēloņiem pirmajā vietā ir nepietiekama gastrektomija, un peptiskās čūlas nekad nerodas uz ahlorhidrijas fona.

Pēc Yu. M. Pantsireva teiktā, no 27 pacientiem ar peptisku čūlu kuņģa-zarnu trakta anastomoze, kas attīstījās pēc kuņģa rezekcijas, 20 cilvēkiem to izraisīja ekonomiska rezekcija divpadsmitpirkstu zarnas čūlai.

No mūsu 137 pacientiem ar peptisku čūlu 90 gadījumos tās veidošanās cēlonis bija nepietiekama kuņģa rezekcija divpadsmitpirkstu zarnas čūlas gadījumā.

Starp pacientiem ar peptisku čūlu īpašu vietu ieņem pacienti (3-5%) ar kuņģa čūlu, kas apvienota ar divpadsmitpirkstu zarnas čūlu (2. tips). Konstatēts, ka slimības klīniskā aina šādos gadījumos ir līdzīga divpadsmitpirkstu zarnas čūlas attēlam ar biežu kuņģa hipersekrēciju un ļoti retu kuņģa čūlas ļaundabīgo audzēju. Ir arī atzīmēts, ka šai čūlu kombinācijai ir raksturīga pastāvīga gaita, un šiem pacientiem ir grūti konservatīva ārstēšana. Tādējādi no mūsu 42 pacientiem ar kombinētu kuņģa un divpadsmitpirkstu zarnas čūlu tikai 2 bija slimības vēsture, kas nepārsniedza 5 gadus, bet pārējiem pacientiem tā bija no 10 līdz 30 gadiem. Kas attiecas uz kuņģa sekrēciju, tad tikai 2 cilvēkiem tā bija normāla, 5 pacientiem zema, pārējiem augsta (gan bazālā, gan nakts).

Ir zināms, ka, apvienojot kuņģa čūlu ar divpadsmitpirkstu zarnas čūlu, divpadsmitpirkstu zarnas čūla tiek uzskatīta par primāro, un kuņģa čūla tiek uzskatīta par sekundāru. Kuņģa čūlas rašanos pacientiem ar divpadsmitpirkstu zarnas čūlu veicina traucēta kuņģa evakuācija. 2/3 mūsu pacientu ar dubultu čūlas lokalizāciju radās divpadsmitpirkstu zarnas stenoze. Kuņģa satura stagnācijas dēļ tiek pagarināta kuņģa sekrēcijas humorālā fāze, kas veicina kuņģa čūlu attīstību. Cits mūsu piemērs var būt pierādījums par labu kuņģa čūlas sekundārai izcelsmei, ko izraisa kuņģa satura evakuācijas traucējumi. Tādējādi vairāk nekā 400 mūsu pacientiem ar stenozējošu divpadsmitpirkstu zarnas čūlu kuņģa čūla tika konstatēta 4,7% gadījumu, un tikpat daudz pacientu ar divpadsmitpirkstu zarnas čūlu bez stenozes tikai 1,5% pacientu, t.i., 3 reizes. retāk.

Ir zināms, ka, apvienojot divpadsmitpirkstu zarnas čūlu ar kuņģa čūlu, pēdējā ļaundabīgā audzējā tiek pakļauta daudzkārt retāk nekā patstāvīgi esošai kuņģa čūlai. No mūsu 42 pacientiem kuņģa čūlas deģenerācija par vēzi notika 1 pacientam. Viss iepriekš minētais padara loģisku vagotomijas izmantošanu ar kuņģa drenāžas operācijām pacientiem ar kuņģa čūlu kombinācijā ar divpadsmitpirkstu zarnas čūlu. Ievērības cienīgs ir fakts, ka daudziem pacientiem ar kombinētām čūlām kuņģa čūla sasniedz lieli izmēri, bieži iekļūst kaimiņu orgānos. Šis apstāklis ​​var nospiest ķirurgu uz nepamatotu, traumatisku gastrektomiju.

No 42 pacientiem, kurus operējām, visi labi panesa vagotomiju ar drenāžas iejaukšanos kuņģī bez čūlas izgriešanas. Viens pacients nomira pēc 8 mēnešiem no vēža metastāzēm aknās, kas, kā jau minēts, radās no ļaundabīgas kuņģa čūlas. Pārējie tika novēroti no 5 līdz 23 gadiem; nebija peptiskās čūlas recidīva vai kuņģa vēža attīstības. Tomēr šajos gadījumos joprojām ir jāievēro maksimāla onkoloģiskā modrība.

A. Kirigina, J. Stoiko, S. Bagņenko

Divpadsmitpirkstu zarnas un kuņģa čūlu ķirurģiska ārstēšana un citi materiāli par ķirurģisko gastroenteroloģiju.

17698 0

Konservatīva čūlas ārstēšana. Konservatīva čūlas ārstēšana ir indicēta tās nekomplicētā formā. Tās vispārīgie principi, īpaši divpadsmitpirkstu zarnas čūlas gadījumos, ir balstīti uz skābes-peptiskā, agresīvā faktora CO darbības likvidēšanu. Tas ietver plašu pasākumu klāstu: režīms, diēta (uztura terapija), medikamenti, fizioterapija un sanatorijas-kūrorta ārstēšana. Nomierinošu līdzekļu un trankvilizatoru lietošanai ir noteikta ietekme. Broma preparātus izraksta atsevišķi vai kombinācijā ar baldriānu un nelielām fenobarbitāla, tazepāma, Elenium, Relanium, trioksazīna devām (parastās devās un īsu laiku).

Ir svarīgi nodrošināt pacientam vismaz 8 stundu miegu. Medicīniskā uztursčūlas slimība ietver diētu un racionālu tās kombināciju ar citiem terapeitiskiem pasākumiem. Tiek izmantota pretčūlu diēta M.I. Pevzner, kas ietver trīs apstrādes tabulas (Nr. 1a, 16.1). Biežas (5-6 reizes) dalītas ēdienreizes pozitīvi ietekmē slimības simptomus.
Smēķēšana pasliktina čūlu dzīšanu. Tas jo īpaši attiecas uz pacientiem ar kuņģa čūlu, jo nikotīns palielina duodenogastrālo refluksu.

Čūlu zāļu terapija balstās uz agresīvo un pastiprinošo aizsargfaktoru samazināšanas principiem. Izrakstītās zāles, kas uzlabo CO aizsargbarjeras stāvokli, palielina CO reģenerāciju, un sedatīvi līdzekļi. IN agri datumi 70% pacientu ir sarežģītas slimības narkotiku ārstēšana nodrošina ilgstošu pozitīvu efektu.

Kas attiecas uz kuņģa čūlu, pastāvīga ārstēšana ar konservatīviem pasākumiem ir diezgan reti sastopama. Slimības recidīvs un dažādas komplikācijas rodas 75-80% pacientu. Ir norādītas antacīdas un adsorbējošas zāles, kas samazina skābes-peptiskā faktora negatīvo ietekmi (magnija oksīds, kalcija karbonāts, magnija trisilikāts, alumīnija hidroksīds). Plaši izmantots ir neabsorbējošs gēls, kas satur magnija un alumīnija preparātus (almagel, fosfalugel, vikalin). Preparātus, piemēram, Almagel, ieteicams lietot 3-4 reizes dienā pēc ēšanas un vakarā pirms gulētiešanas.

Vikalīns (1-2 tabletes starpgremošanas periodā un vakarā pirms gulētiešanas) labvēlīgi ietekmē čūlu dzīšanu, kā arī novērš slimības saasināšanos. Gastrofarm ir parakstīts kā antacīds līdzeklis. Starp zālēm, kas uzlabo audu vielmaiņu un uzlabo reparatīvos procesus (reparanti), smiltsērkšķu eļļa, oksiferiskarbons, solkoserils (parastās devās 20 dienas), deoksikortikosterona acetāts, metiluracils.

Tiek nozīmēti histamīna H2 receptoru antagonisti - cimetidīns, tagamets, histodils, ranitidīns, famitidīns (200 mg 3-4 reizes dienā ēdienreizes laikā un 400 mg pirms gulētiešanas vai 200 mg intramuskulāri pēc 4-6 stundām). Cimetidīna efektivitāte palielinās, ja to lieto kopā ar antiholīnerģiskiem līdzekļiem.

Čūlu gadījumā tiek izmantoti arī M-antiholīnerģiskie blokatori. Lai samazinātu kuņģa sekrēciju un novērstu spastiskas parādības, atropīna sulfātu lieto subkutānu injekciju veidā 1-2 reizes dienā vai iekšķīgi, 5-10 pilienus 0,1% šķīduma. Lieto arī metacīnu, platifilīna hidrotartrātu, pirenzepīnu, gastrocepīnu - 25-50 mg no rīta pirms brokastīm un vakarā pirms gulētiešanas vai 10 mg intramuskulāri 2-3 reizes dienā. Ganglioblokatori (benzoheksonijs) labvēlīgi ietekmē čūlas slimības gaitu. Benzoheksoniju lieto 0,2 ml 2,5% šķīduma subkutāni 4 reizes dienā 1 stundu pirms ēšanas. Tiek uzskatīts, ka ir ieteicams apvienot atropīna sulfātu, benzoheksoniju un tiamīnu.

Tiek izmantoti arī centrālie antiholīnerģiskie blokatori (arpenāls, metamizīns). Zāles, kas nomāc kuņģa sekrēciju, ir arī prostaglandīni, gastrīna receptoru blokatori (proglumīds), H/C-ATPāzes blokatori (omeprazols), gremošanas hormoni (sekretīns) un līdzekļi, kas ietekmē histamīna apmaiņu kuņģa gļotādā. Omeprazolu lieto iekšķīgi 30 mg devā vienu reizi dienā (no rīta un vakarā).

Būtiski ir izmantot līdzekļus, kas uzlabo gļotu veidošanos, kam ir svarīga aizsargājoša loma (citoprotektori). No šīm zālēm tiek nozīmēts sukralfāts (0,5-1,02 iekšķīgi 3 reizes dienā 30 minūtes pirms ēšanas un vakarā pirms gulētiešanas tukšā dūšā vai denols (kurss 4-8 nedēļas), biogastrons, karbinoksolons). Simptomātiskas zāles ir Cerucal (1 tablete 4 reizes dienā pirms ēšanas vai IM 10 mg 2 reizes dienā) vai Eglonil. Labs efekts ir miogēniem spazmolītiskiem līdzekļiem (papaverīns, halidors, 1 tablete 3-4 reizes dienā vai 100 mg IM 2 reizes dienā).

Fizioterapeitiskā ārstēšana ir indicēta gan akūtā, gan neaktīvā fāzē. Paasinājuma gadījumā efektīvas ir termiskās procedūras, Sollux un UHF dzemdes kakla veģetatīvo mezglu zonā. Kad saasinājums samazinās, ieteicams izmantot diatermiju, UHF, elektroforēzi ārstnieciskas vielas(papaverīna hidrohlorīds, 5-10% novokaīna šķīdums, benzoheksonijs, atropīna sulfāts un gangliju blokators). Šo zāļu ietekmē notiek medicīniska vai ķīmiska vagotomija, kuras rezultātus var izmantot, lai spriestu par ķirurģiskās vagotomijas efektivitāti pirms operācijas. Šis tests sastāv no 50 mg heksometonija un 0,3 ml atropīna sulfāta ievadīšanas, un to veic saskaņā ar iepriekš aprakstīto metodi (Yillуspie un Kau, 1961). Svarīga ir kūrorta ārstēšana Boržomi, Železnovodskā, Essentuki, Truskovecā, Moorshin, Arzni, Jermuk u.c.

Ķirurģiskā ārstēšana. Pašlaik, lai izvēlētos ķirurģisko metodi, tiek izmantoti vairāki testi, kas ļauj pirmsoperācijas periodā noteikt pacienta noslieci uz dempinga sindroma attīstību pēc operācijas. Šim nolūkam tukšajā zarnā ievada 15 ml 50% glikozes šķīduma un pārbauda pacienta reakciju uz ātru, nesadalītu hipertoniskā šķīduma ievadīšanu zarnā, apejot pīloru. apstākļos, kas rodas pēc gastrektomijas (Fisher, 1955; Borgslrom, 1960). Zondes pozīcija tiek kontrolēta, izmantojot RI. Tādējādi ķirurģiskās metodes izvēle katram pacientam tiek pieieta individuāli (A.F. Chernousov et al., 1996).

Ir absolūtas un relatīvas indikācijas ķirurģiskai ārstēšanai. Absolūtās indikācijas ir: perforācija, organiska pīlora stenoze un cicatricial deformācijas ar traucētu kuņģa evakuāciju, aizdomas par ļaundabīgu kuņģa čūlu, neapturama asiņošana; pie radniecīgām pieder: bezjūtīgas čūlas ar izteiktu periviscerītu, caurejošas čūlas, kurām nav izteiktas dzīšanas tendences, atkārtotas asiņošanas čūlas, kuņģa lielāka izliekuma un kardiālās daļas čūlas, kā visbiežāk ļaundabīgās, bieži recidivējošas čūlas, kā kā arī smaga slimība ar neveiksmīgu konservatīvas ārstēšanas recidīvu 4-6 nedēļu laikā. (A.A. Šalimovs, V.F. Saenko, 1987; N.M. Kuzin et al., 1999).

Relatīvās indikācijas nekomplicētas divpadsmitpirkstu zarnas čūlas ķirurģiskai ārstēšanai ir tās ilgstoša pastāvēšana ar biežiem recidīviem, skaidra endoskopiska vai radioloģiskās pazīmes kad konservatīvā ārstēšana ir nesekmīga un pacienti zaudē darba spējas (Yu.M. Pantsirevs, V.M. Sidorenko, 1988; J.S. Abdullovs, 1999), kā arī vairākas čūlas ar paaugstinātu kuņģa-zarnu trakta skābumu, atkārtota asiņošana anamnēzē; peptiskās čūlas recidīvs pēc perforētas čūlas sašūšanas.

Kuņģa čūlas ķirurģiska ārstēšana ir indicēta pacientiem:
a) ar labdabīgu čūlu, kas nerada rētas, neskatoties uz sarežģītu konservatīvu ārstēšanu 8 nedēļas;
b) gados vecākiem cilvēkiem ar samazinātu kuņģa sekrēcijas funkciju, īpaši recidīvu un komplikāciju klātbūtnē anamnēzē;
c) ar hronisku recidivējošu čūlu antrum kuņģis;
d) ja ir aizdomas par čūlas ļaundabīgo audzēju.

Konservatīvās ārstēšanas neveiksme, visticamāk, kļūst, ja divpadsmitpirkstu zarnas čūla tiek kombinēta ar kuņģa čūlu, ar pīlora kanāla čūlām, kā arī ar slimības recidīviem pēc nopietnām čūlas komplikācijām anamnēzē. Pacienti ar klīniskās pazīmesčūlu iekļūšana aizkuņģa dziedzerī. Kuņģa čūlas gaitas īpatnība, galvenokārt tās ļaundabīgo audzēju lielā varbūtība, nosaka nepieciešamību pēc izlēmīgākas pieejas tās ārstēšanas metodes izvēlē. Pieredze rāda, ka lielākā daļa kuņģa čūlu jāārstē nekavējoties, atstājot konservatīvu metodi nesen diagnosticētām čūlām, kuras var konservatīvi ārstēt 6-8 nedēļu laikā. (Yu.B. Martov et al., 1995).

Vairākas čūlas, kas apvienotas ar ahiliju un augstu skābumu, kaļķainas kuņģa čūlas, īpaši ar ahiliju, un lielas čūlas (1,5-2 cm diametrā) ir pakļautas ķirurģiskai ārstēšanai. Čūlas ķirurģiskās ārstēšanas mērķis ir pasargāt pacientu no dzīvībai bīstamām komplikācijām čūlas perforācijas, bagātīgas asiņošanas, stenozes dēļ un nodrošināt slimības recidīva profilaksi.

Konservatīvās ārstēšanas neveiksme ir visvairāk bieža indikācija uz operāciju. Jo ilgāk slimība, jo biežāk notiek paasinājumi, jo vairāk attīstās vienlaikus aizkuņģa dziedzera, aknu un žultspūšļa disfunkcijas. Ja pacients pārāk ilgi tiek ārstēts konservatīvi, ar katru slimības saasinājumu progresē izmaiņas aknu-aizkuņģa dziedzera-divpadsmitpirkstu zarnas sistēmas orgānos, samazinot izredzes uz labu operācijas rezultātu, jo pēc operācijas notiek adaptācija un kompensācija. gremošanas procesi lielā mērā ir atkarīgi no aizkuņģa dziedzera eksokrīnās funkcijas un žults sekrēcijas.

Sliktas čūlas, kas iekļūst blakus esošajos orgānos, slikti dziedē un ir sarežģītas ar asiņošanu un divpadsmitpirkstu zarnas stenozi. Šādu čūlu ķirurģiska ārstēšana faktiski ir pacienta dzīvībai bīstamu komplikāciju novēršana. Operācija tiek norādīta, negaidot komplikāciju attīstību. Atkārtota asiņošana anamnēzē ir indikācija operācijai, jo asiņošana bieži ir atkārtota un bagātīga, un šādos apstākļos operācija rada augstu risku.

Peptiskās čūlas recidīvs pēc perforētas čūlas sašūšanas ir indikācija operācijai, jo iepriekš radusies komplikācija liecina par augstu skābes-peptiskā faktora agresivitāti. No vienas puses, konservatīvas ārstēšanas panākumu iespēja šādos apstākļos tiek samazināta, no otras puses, ļoti iespējama atkārtota perforācija vai asiņošana.

Indikāciju diferenciācija, metodes un ķirurģiskā apjoma izvēle tiek veikta, pamatojoties uz klīniskajām un patofizioloģiskajām īpašībām, rūpīgu funkcionālo testu rādītāju analīzi, kuņģa sekrēcijas pētījumiem, ņemot vērā čūlas lokalizāciju un raksturu.

Izvēloties metodi ķirurģiska ārstēšana YaB parasti ņem vērā četrus galvenos punktus:
1) kuņģa sekrēcijas stāvoklis;
2) nosliece uz attīstību funkcionālie traucējumi;
3) pacienta vispārējais stāvoklis (vecums, dzimums, ķermeņa masa, tipoloģiskās iezīmes CNS, vienlaicīgu slimību klātbūtne);
4) čūlainā procesa anatomiskās un morfoloģiskās īpatnības.

Kuņģa un divpadsmitpirkstu zarnas čūlas ķirurģiskās ārstēšanas panākumu atslēga ir diferencēta ķirurģiskas iejaukšanās izvēle pēc stingri pamatotām indikācijām, ja operācija tiek veikta pareizi tehniski. Šī pieeja ļauj novērst konkrētas ārstēšanas metodes nelabvēlīgo ietekmi un iegūt labākus ilgtermiņa rezultātus. funkcionālie rezultāti. Divpadsmitpirkstu zarnas čūlu gadījumā, kas ir izturīgas pret adekvātu konservatīvu terapiju, lietošana ķirurģiskas iejaukšanās, nodrošinot uzticamu kuņģa sekrēcijas samazināšanos ar maksimālu uzmanīga attieksme uz vēderu.

No liels skaits Kuņģa sekrēcijas pētīšanai visplašāk izmantotie testi ir Keja maksimālā histamīna tests un Barona insulīna pentagastrīna tests. Papildus tiek izmantota zāļu vagotomija saskaņā ar Gillespie-Kay, nakts kuņģa sekrēcijas pētījums saskaņā ar Dragstedt utt.

Maksimālais histamīna tests ir balstīts uz faktu, ka histamīns 0,4 mg devā uz 10 kg pacienta ķermeņa masas izraisa maksimālu kuņģa sekrēcijas stimulāciju. Šis tests ir kontrindicēts, ja alerģiskas slimības, nopietnas slimības sirds un plaušas. Tās lietošana ir pieļaujama ne agrāk kā pēc 1 mēneša. pēc kuņģa asiņošanas.

IN Nesen histamīna vietā izmanto histalogu, kuram nav blakus efekti histamīns. Lietojot Histalog, nav nepieciešams ievadīt antihistamīna līdzekļus. Histalog ievada intramuskulāri 0,5 mg/kg. Pentagastrīns tāpat kā histrīns stimulē kuņģa sekrēciju. Maksimālā atbildes reakcija tiek novērota, ja subkutāni vai intramuskulāri ievada 6 mikrogramus/kg. Šīs zāles ir drošākais un visvieglāk panesams kuņģa sekrēcijas stimulators.

Lai noteiktu vagotomijas indikācijas, tiek pētīta kuņģa sekrēcija, izmantojot maksimālo histamīna testu.

Ķirurģiskās ārstēšanas metodes.Šobrīd viena no galvenajām kuņģa un divpadsmitpirkstu zarnas čūlas ķirurģiskās ārstēšanas metodēm ir kuņģa rezekcija. Šīs operācijas panākumi ir izskaidrojami, pirmkārt, ar to, ka tā ir patoģenētiski pamatotāka un līdz ar to arī efektīvāka. Pēc šīs operācijas kuņģa sekrēcijas regulēšanas hormonālais mehānisms tiek pilnībā likvidēts, un tiek samazināts skābi veidojošo šūnu skaits, tādējādi samazinot SA veidošanos. Tas ir sasniegts dažādos veidos: plaša kuņģa distālā rezekcija, vagotomijas izmantošana utt.

Distālās gastrektomijas metodes:
a - saskaņā ar Billroth-I, b - saskaņā ar Haberer-Finney; c - saskaņā ar Hoffmeister-Finsterer; g - saskaņā ar Balfour

Veicot kuņģa rezekciju, tiek noņemts antrums, kas ražo gastrīnu, un ievērojama kuņģa ķermeņa daļa, kas ir kuņģa ražošanas zona, BN zari neizbēgami tiek krustoti mobilizācijas un kuņģa krustošanās laikā. gar mazāko izliekumu. Pēc gastrektomijas tiek atjaunota kuņģa-zarnu trakta nepārtrauktība, izmantojot GEA vai GDA, izmantojot Billroth-I metodi.

Billroth-I metodes priekšrocība ir pārtikas saglabāšana caur divpadsmitpirkstu zarnu. Tomēr šī metode ne vienmēr ir iespējama, jo pastāv infiltrāts, divpadsmitpirkstu zarnas cicatricial deformācija, anastomozes sasprindzinājuma iespēja un šuvju atdalīšanās risks. Pēc plašas distālās gastrektomijas vairumam pacientu rodas ahlorhidrija, čūlas recidīvi rodas 1-7% pacientu. Pēcoperācijas mirstība ir 3-5%.

10-15% no tiem, kuriem veikta gastrektomija, attīstās pēcgastroresekcijas sindromi, kuru smagums bieži vien ievērojami pārsniedz čūlas izpausmes un ir atkārtotu operāciju un invaliditātes cēlonis (M.I.Kuzin, 1987; A.K. Babalich, 1999).

Kuņģa čūlas gadījumā ķirurģiskās metodes izvēli nosaka čūlas raksturojums (atrofiskas CO izmaiņas, normāla vai pat samazināta SC veidošanās, vēža transformācijas iespējamība) un lokalizācija.

Ja pēc rūpīgas pārbaudes operācijas laikā nav absolūtas pārliecības par čūlas labdabīgo raksturu, ir indicēta 3/4 kuņģa rezekcija, vienlaikus noņemot atbilstošās omentuma un reģionālo limfmezglu daļas.

Kuņģa rezekcija ir visizplatītākā operācija kuņģa un divpadsmitpirkstu zarnas čūlas ārstēšanā. Tās efektivitāte ir saistīta ne tikai ar to, ka tiek izņemta čūlas skartā kuņģa daļa, bet galvenokārt ar sekrēcijas un motora funkciju pārstrukturēšanu, kas notiek pēc operācijas. Pilorusa, antruma un kuņģa ķermeņa daļas noņemšana izraisa strauju kuņģa skābuma samazināšanos līdz ahilijai, tiek atvieglota pīlora spazma un tiek atvieglota kuņģa satura evakuācija. Pēc rezekcijas kuņģim tiek atņemti 60-70% ekskrēcijas virsmas kopā ar gastrīna ražošanas avotu, kas novērš kuņģa gremošanas otro fāzi. Arī 1. un 3. fāzes ietekme ir krasi samazināta.

No daudzajām kuņģa rezekcijas metodēm visplašāk izmantotā operācija ir Billroth-II metode, ko modificējis Hoffmeister-Finsterer. Parasti tiek noņemtas 2/3 no kuņģa. Jo tuvāk čūla atrodas, jo Lielākā daļa kuņģis tiek rezekts. Subkardiālas vai sirds apgabala čūlas vai vairāku kuņģa čūlu gadījumā ir jāizmanto pilnīga kuņģa izņemšana (gastrektomija) ar anastomozi starp barības vadu un cilpu. jejunum, pievienojot starpzarnu anastomozi saskaņā ar Braunu vai Y formas anastomozi saskaņā ar Roux, kas aizsargā barības vadu no divpadsmitpirkstu zarnas satura atteces.

Kuņģa rezekciju, izmantojot Billroth-II metodi, var veikt divās modifikācijās: ar īsu adduktora cilpu un garu, pievienojot EEZ saskaņā ar Braunu vai Rū. Ja ir grūtības aizvērt divpadsmitpirkstu zarnas celmu, kā arī ar lielām kuņģa rezekcijām, pēdējā metode tiek uzskatīta par vēlamu.

Joprojām ir liela interese par kuņģa rezekciju, izmantojot Billroth-1 metodi, jo tā ir vairāk fizioloģiska, pēc kuras dempinga sindroms attīstās retāk.

Ja čūla ir lokalizēta divpadsmitpirkstu zarnā, ieteicams mobilizēt tās augšējo horizontālo daļu un censties šķērsot zarnu distāli līdz čūlai. Tomēr, ja čūla atrodas zemā līmenī, netālu no LDS un hepatoduodenālās saites, čūlas noņemšana ne vienmēr ir iespējama. Šādos gadījumos apmierinošus rezultātus iegūs “izslēgšanas” rezekcija pēc Finsterera, kurā tiek veikta tipiska kuņģa rezekcija saskaņā ar kādu no modifikācijām. Billroth-II metode, bet čūla paliek divpadsmitpirkstu zarnas celmā. Čūlas atspējošana un skābuma samazināšanās, kas rodas pēc operācijas, noved pie čūlas dzīšanas.

Čūlām, kas iekļūst aizkuņģa dziedzera galvā vai ja čūla atrodas uz mugurējās sienas, divpadsmitpirkstu zarnas celmu var aizvērt, izmantojot “gliemežu” metodi saskaņā ar S.S. Judins.
Pēcoperācijas periodā pacients tiek novietots paaugstinātā (Fauvelera) stāvoklī. Intravenozi ievada Ringera šķīdumu (1-1,5 l) vitamīnu kompleksu, nepieciešamības gadījumā veic asins pārliešanu, vēlams iesaistīties laicīgi. elpošanas vingrinājumi, tiek ievietota pastāvīga nazogastrālā caurule, lai izkrautu celmu. Ir parakstītas antibiotikas.

Ja gaita ir gluda, no otrās dienas atļauts dzert (tēja, augļu sula, ūdens), no 3-4 dienas - dzert olu baltumi, jogurts, biezzupas, buljons, no 5. dienas - vārīta biezenī gaļa, gaļas suflē, putras, olas, želeja, kompoti, no 8. dienas - parastā diēta čūlas slimniekiem. Apmēram 20-25% pacientu pēc gastrektomijas ievērojami zaudē svaru.

Pateicoties rezekcijas tehnikas pilnveidošanai, sāpju remdēšanas metožu pilnveidošanai un pacientu sagatavošanai operācijām, ir samazinājusies mirstība pēc kuņģa rezekcijas no čūlas slimības. Gados vecākiem un seniliem cilvēkiem mirstība ir salīdzinoši augstāka. Tomēr, neskatoties uz to, ka kuņģa rezekcija vairumā gadījumu noved pie čūlas izārstēšanas, tā nevarēja pilnībā apmierināt visas prasības kuņģa un divpadsmitpirkstu zarnas čūlas ķirurģiskās ārstēšanas metodēm, proti: droši likvidēt skābes peptisku faktoru, pēc rezekcijas. komplikācijas, samazina mirstību un citus (V.N. Chernov et al., 1993).

Turpmākie kuņģa fizioloģijas, čūlu etioloģijas un patoģenēzes pētījumi parādīja, ka viens no peptisku čūlu cēloņiem ir neatrisinātais vagālais mehānisms kuņģa sekrēcijas regulēšanai (A.V. Šapošņikovs et al., 1989).

Divpadsmitpirkstu zarnas čūlas ķirurģiskās ārstēšanas princips atšķiras no kuņģa čūlas ārstēšanas principiem šīs slimības patoģenēzes un morfoloģijas īpatnību dēļ (A.A. Šalimovs, V.F. Saenko, 1987). Divpadsmitpirkstu zarnas čūlas vagotomija, ko ierosināja Dragstedts (1945), sākotnēji tika izmantota kā neatkarīga operācija. Pēdējais, novēršot BN iedarbību, izraisīja ilgstošu kuņģa satura aizturi ar sekojošu čūlu rašanos. Šajā sakarā tika ierosināts vagotomiju apvienot ar drenāžas operāciju vai 40-50% kuņģa ķermeņa rezekciju (Smithwick, 1946; Edwards, 1947).

Pēc tam tika ierosināts SJV, kurā tiek denervēts tikai kuņģis un tiek saglabāta aknu, aizkuņģa dziedzera un TC inervācija.

Apvienojot vagotomiju ar kuņģa antruma rezekciju, tiek likvidēti abi kuņģa sekrēcijas regulēšanas mehānismi, savukārt vagotomijā ar drenāžas operāciju (GEA, piloroplastika, GDA) tiek likvidēts vagālais mehānisms un kuņģa hormonālā mehānisma darbība. sekrēcija ir samazināta (M. G. Kutyakov et al, 2000).

Holle un Harts (1964) ierosināja PWS, kurā tiek denervēta tikai skābi veidojošā zona, bet tiek saglabāta kuņģa piloroantrālās daļas inervācija, kas saglabā porciju evakuāciju no kuņģa un novērš dempinga sindroma attīstību.

Esošais čūlu ķirurģiskās ārstēšanas metodes DPC iedala trīs grupās (A.A. Šalimovs, V.F. Saenko, 1987; A.A. Kurygin et al., 1992).

es Kuņģa rezekcija:
1) 2/3 - 3/4 kuņģa distālā rezekcija saskaņā ar Billroth-I;
2) 2/3 - 3/4 kuņģa distālā rezekcija saskaņā ar Billroth-II;
3) 2/3 - 3/4 kuņģa distālā rezekcija ar tievās zarnas ievietošanu pēc Zaharova (1938);
4) mediāls segmentālā rezekcija 40-50% no kuņģa ķermeņa ar piloroplastiku (Wangensteen, 1952);
5) 40-50% kuņģa ķermeņa segmentāla rezekcija, saglabājot tā antrālās daļas inervāciju (Ferguson, I960); 6) proksimālā gastrektomija (Deloyers, 1955); 7) fundusektomija un tubulārā rezekcija (Connell, 1929; Wangensteen, 1940).

II. Vagotomija:
1) stumbra vagotomija (SV) ar GEA (Dragstedt, 1945);
2) SV ar piloroplastiku saskaņā ar Heineke-Mikulich (Weinberg, 1947);
3) SV ar piloroplastiku pēc Finnija (Hendry, 1961);
4) SV ar GDA (Lagrot, 1959);
5) SJV ar piloroplastiku saskaņā ar Heineke-Mikulich (Burge, I960);
6) SJV ar piloroplastiku pēc Finnija;
7) SJV ar GDA (Schreiber, 1965);
8) PPV ar un bez piloroplastikas (Holee, 1967; Asmdrup, 1970).

III. Vagotomija ar kuņģa rezekciju:
1) SV ar 40-50% kuņģa rezekciju saskaņā ar Billroth-I (Edwards, 1947);
2) SV ar 30-50% kuņģa rezekciju saskaņā ar Billroth-I (Harkin, Wyhus, 1962);
3) PWS ar rezekciju līdz 20% no kuņģa saskaņā ar Billroth-I (Holle, 1967);
4) SJV ar anthrumektomiju saskaņā ar Billroth-I ar pīlora saglabāšanu (A.L. Šalimovs, 1967);
5) SZH ar 50% kuņģa ķermeņa segmentālu rezekciju ar piloroplastiku (Wangesteen-Berne, 1955);
6) SZH ar CO izņemšanu no kuņģa antruma (Martin, 1959; Yrassi, 1971).

Divpadsmitpirkstu zarnas čūlas ķirurģiskai ārstēšanai tiek izmantotas šādas ķirurģiskas metodes.
Kuņģa čūlas gadījumā tiek izmantotas nedaudz atšķirīgas ķirurģiskas ārstēšanas metodes. Lai novērstu skābes-peptisku faktoru, tiek uzskatīts par iespējamu izmantot mazākas kuņģa rezekcijas, kas ļauj pabeigt operāciju ar tiešu GDA saskaņā ar Billroth-I (S.S. Yudin, 1955; Finstener, 1928, Haberer, 1930). Var arī saglabāt vārtsargu, lai novērstu dempinga sindromu (A.A. Šalimovs, 1964; A.I. Gorbaško, 1994; T. Maki, 1967).

Tika konstatēts, ka kuņģa satura stāzei, kas rodas pilorospazmas un pīlora stenozes rezultātā, ir noteikta loma kuņģa čūlu rašanās gadījumā. Šajā sakarā bija priekšlikumi izmantot drenāžas operācijas (piloroplastiku). Taču ar piloroplastikas lietošanu vien izrādījās nepietiekama, tāpēc izskanēja priekšlikumi to apvienot ar vagotomiju un veikt steidzamu čūlas audu GI. Lollinger (1963) papildināja vagotomiju ar piloroplastiku ar mazākās izliekuma čūlas ķīļveida izgriešanu. Džonstons u.c. (1972) ierosināja izmantot SPV kuņģa čūlu ārstēšanai bez drenāžas operācijas ar tā izgriešanu.

Meklēt vairāk modernas metodes kuņģa čūlas ārstēšana turpinās. Kuņģa čūlas iezīme ir tās plašā lokalizācija (no pīlora līdz sirds daļai un fundusam). Grūtības rodas, likvidējot čūlas, kas atrodas augstu, kā arī čūlas apakšējā zonā. Šādos gadījumos tiek izmantota kāpņu rezekcija saskaņā ar Schemaker-Schmieden-Posche, kuņģa sirds daļas rezekcija, kuņģa rezekcija pēc Kellinga-Madlener, vagotomija ar čūlas izgriešanu un drenāžas operācija. Šo operāciju galvenokārt veic gados vecākiem pacientiem ar zemu kuņģa-zarnu trakta skābumu, ja nav čūlas ļaundabīgas deģenerācijas.

Kuņģa distālās puses čūlām tiek izmantotas šādas operācijas:
1) 50-60% kuņģa distālā rezekcija saskaņā ar Billroth-1;
2) 50% kuņģa distālā rezekcija ar pīlora saglabāšanu un ar vai bez SJV (A.L. Šalimovs, 1964);
3) 50-60% kuņģa distālā rezekcija pēc Billroth-II dažādās modifikācijās;
4) 65-75% kuņģa distālā rezekcija ar tievās zarnas ievietošanu pēc Zaharova (1938);
5) SV vai SGV ar segmentālu kuņģa rezekciju vai čūlas ķīļveida izgriešanu ar piloroplastiku (Wangenstecn, 1935; Zollinger, 1963);
6) PWS ar čūlas izgriešanu (Johnston et al., 1972).

Divpadsmitpirkstu zarnas čūlas ķirurģiskās ārstēšanas metodes (pēc A. A. Šalimova, V. F. Saenko):
1 - kuņģa rezekcija saskaņā ar Billroth-I, 2 - kuņģa rezekcija saskaņā ar Billroth-II; 3 — kuņģa rezekcija ar tievās zarnas ievietošanu pēc Zaharova vārdiem; 4 — SV ar gastroenterostomiju (pēc Dragstedta); 5 — kuņģa dibena rezekcija ar gastroenterostomiju (pēc Vangenstīna); 6 — kuņģa rezekcija pēc Billroth II ar vagotomiju; 7 - SV ar piloroplastiku saskaņā ar Heineke-Mikulin (pēc Veinberga); 8 — segmentāla kuņģa korpusa rezekcija ar piloroplastiku (pēc Vangenstīna); 9 — proksimālā gastrektomija pēc Deloyers; 10 — SV ar gastroduodenostomu (pēc Lagrota), 11 — selektīva vagotomija un gļotādas anthrumektomija (saskaņā ar Martinu, Kirku, Grasi); 12 — segmentāla kuņģa rezekcija ar inervētu kuņģa antrumu (pēc Fergusona); 13 - selektīva vagotomija ar piloroplastiku saskaņā ar Heineke-Mikulich (pēc Virge); 14 - selektīva vagotomija ar piloroplastiku pēc Finnija (pēc Grifita); 15 — SV ar piloroplastiku pēc Finnija (pēc Hendrija domām); 16 — selektīva vagotomija ar antrumektomiju pēc Billroth-I (pēc Harkin, Nyhus); 17 — selektīva vagotomija, segmentālā gastrektomija, piloroplastika (pēc Vangenstīna-Bēma); 18 — kuņģa rezekcija ar pīlora saglabāšanu (pēc A.A. Šalimova); 19 — selektīva vagotomija ar gastroduodenostomu (pēc Šreibera); 20 — selektīva vagotomija, anthrumektomija ar pīlora saglabāšanu (pēc A. A. Šalimova vārdiem); 21 - selektīva proksimālā vagotomija ar piloroplastiku saskaņā ar Heineke-Mikulich (pēc Holles), 22 - selektīva proksimālā vagotomija ar kuņģa rezekciju saskaņā ar Billroth-I (pēc Holles)

Kuņģa proksimālās puses un kardiālās daļas čūlām tiek uzskatīts par iespējamu veikt šādas operācijas: 1) subtotālā gastrektomija (60-90%) pēc Billroth-II dažādās modifikācijās; 2) kuņģa rezekcija saskaņā ar Schemaker-Schmieden-Poche; 3) Kellinga-Madlenera operācijas (1918; 1923); 4) 30-40% kuņģa kardiālās daļas rezekcija ar vagotomiju (stumbra vai selektīvu) un drenāžas operāciju (A.L. Šalimovs, 1968; Holle, 1968); 5) Nisena operācija (1964) - gastrostomija ar čūlas mobilizāciju (dibens tiek nogriezts vai atstāts uz orgāna), vagotomija, fundoplikācija un kuņģa rezekcija saskaņā ar Billroth II; 7) SJV ar piloroplastiku un čūlas biopsiju (Weinberg, 1961).

Kuņģa un divpadsmitpirkstu zarnas peptiskā čūla ir visizplatītākā slimība iekšējie orgāni, kas saskaņā ar pasaules statistiku ir izplatīta aptuveni 10% pieaugušo iedzīvotāju. Saskaņā ar Ukrainas Medicīnas statistikas centra datiem, pēdējo 10 gadu laikā saslimstība ar peptiskās čūlas slimību (PU) mūsu valstī ir palielinājusies par 38,4%.

IN pēdējie gadi Peptiskās čūlas slimības diagnostikā un ārstēšanā ir gūti ievērojami panākumi, daudzi pētījumi ir būtiski paplašinājuši mūsu izpratni par slimības etioloģisko struktūru un tās patoģenētiskajām iezīmēm. Peptiskās čūlas slimības izplatībai Ukrainā, tuvākajās un tālākajās ārzemēs joprojām nav tendence samazināties, un radušās komplikācijas bieži apdraud pacienta dzīvību un prasa ķirurģisku korekciju.

Lielākā daļa kopīgs cēlonis PUD pašlaik tiek uzskatīts par Helicobacter pylori infekciju. Helicobacter pylori (HP) izraisa iekaisuma reakciju un kuņģa gļotādas bojājumus. Turklāt tas izjauc starpšūnu attiecību sistēmu, kas regulē gastrīna sistēmu, jo tad, kad ap to veidojas amonija jonu “sārmains mākonis”, tiek noņemts parasti skābā vidē esošais G-šūnu gastrīna sekrēcijas kavējums.

Tajā pašā laikā agresīvo faktoru ietekme uz gastroduodenālās zonas gļotādu un aizsargfaktoru darbības samazināšanās ir galvenais patofizioloģiskais noteicošais faktors peptiskās čūlas slimības attīstībā. Tāpēc pretčūlu terapijā jāiekļauj gan antisekretāri līdzekļi, gan zāles, kas paredzētas HP izskaušanai. Standarta izskaušanas terapija ir protonu sūkņa inhibitora (H+/K+-ATPāzes) kombinācija, divas antibakteriālas zāles un bismuta subcitrātu.

Neskatoties uz mūsdienu konservatīvās ārstēšanas panākumiem, peptiskās čūlas slimības smago gaitu, kas bieži atkārtojas vai ko pavada komplikācijas, slimības aina dažkārt neļauj pieņemt nepārprotamu lēmumu par ārstēšanas taktikas izvēli. Šādiem pacientiem dažreiz tikai ķirurģiska iejaukšanās var būtiski ietekmēt kursu patoloģisks process. Un, ja ņemam vērā, ka peptiskās čūlas slimība ir hroniska slimība, kas var izraisīt vairākas dzīvībai bīstamas komplikācijas, tad šo pacientu ārstēšana var būt gan terapeitiska, gan ķirurģiska. Ļoti svarīgs ir terapeitisko un ķirurģijas speciālistu kopīgs lēmums par pacientu ārstēšanas algoritmiem un standartiem.

Diemžēl vairāki vadošie terapeiti ir ļoti agresīvi pret peptiskās čūlas slimības ķirurģisko ārstēšanu. Mēs darām kopīgu lietu un, pirmkārt, ir jādomā par pacientiem, jānovērš dzīvībai bīstamas komplikācijas, kas bieži vien ir ar nelabvēlīgu iznākumu vai izraisa ķirurģiskas iejaukšanās funkcionālo neefektivitāti.

Turklāt ārstēšanas taktikas izvēli pacientiem ar čūlu nevar neietekmēt konkrētā sociāli ekonomiskā situācija, kad tā ir piemērota. zāļu terapija dažiem pacientiem tas ir ļoti dārgi un ievērojami pārsniedz ķirurģiskās ārstēšanas izmaksas. Ir arī pacientu grupa, kas ir rezistenti pret pretčūlu zāļu iedarbību. Tādējādi starp visiem pacientiem ar čūlu ir liela daļa pacientu, kuriem tiek veikta ķirurģiska ārstēšana.

Tajā pašā laikā sarežģītās slimības formas ir sarežģīta problēma, kas prasa turpmākus zinātniskus pētījumus un praktiskus risinājumus, kopš zāļu terapija vairākiem pacientiem tas nesamazina čūlas komplikāciju biežumu, bet tikai atliek to rašanos uz vēlāku laiku. Pastāv uzskats, ka no 30 līdz 50% pacientu ar gastroduodenālo čūlu slikti reaģē uz antisekretīvo zāļu ārstēšanu, viņi veido galveno pacientu grupu, kam rodas peptiskās čūlas slimības komplikācijas. Šādos gadījumos tikai ķirurģiska ārstēšana var būtiski ietekmēt slimības gaitu.

Kas, mūsuprāt, ir jādara, lai atrisinātu radušās problēmas? Kā šo problēmu var ņemt vērā, pieņemot apdrošināšanas medicīnas likumu?

Mēs uzskatām, ka, pirmkārt, gastroenterologiem, terapeitiem un ķirurgiem būtu lietderīgi izveidot vienotu peptiskās čūlas slimības klīnisko un statistisko klasifikāciju, pamatojoties uz SSK-10, kas ļauj veidot klīnisku diagnozi, ņemot vērā slimības smagumu, čūlainā procesa aktivitāte un komplikāciju klātbūtne. Vienota pieeja klīniskās diagnozes noteikšanā, vienota izpratne par indivīdu raksturojošiem kritērijiem klasifikācijas īpašības, ļaus unificēt un standartizēt medicīnas resursu sadali.

Otrkārt, vienotas klasifikācijas pieejas klātbūtne ļaus izveidot apstākļu sarakstu, kurā pacienti tiek sadalīti ambulatorajiem un stacionāra ārstēšana, atkarībā no līmeņa medicīnas iestāde, nodrošinot medicīniskā aprūpe, un slimības smagumu. Šī pieeja lielā mērā palīdzēs atrisināt ārstēšanas metodes izvēles problēmu, noteikt diagnostikas procedūru sarakstu un apjomu un medicīniskā aprūpe konkrētam pacientam.

Peptiskās čūlas slimība ir terapeitiska problēma visā pasaulē. Bet vai mēs varam pilnībā pārnest Rietumu standartus uz mūsu veselības aprūpi? Acīmredzot nē. Tam jānotiek pakāpeniski, veidojot zāļu terapijas prioritātes.

Kas te notiek? Pēdējo 10 gadu laikā ir vērojama pastāvīga skaita samazināšanās tendence plānotajām operācijām 2-2,5 reizes, un specializētos ķirurģijas nodaļasšī dinamika ir vēl izteiktāka - 6-12 reizes. Tajā pašā laikā, pēc lielākās daļas autoru domām (A. A. Grinberg, 1997; V. F. Saenko, 2002; P. E. Donahue et al., 1996; J. Herman et al., 1998), ārkārtas ķirurģisko iejaukšanos skaits perforētu un asiņojošu čūlu gadījumā, mirstības rādītājs, kuram svārstās no 5,6 līdz 20,4% (N. H. Chou et al., 2000; A. Garripoli et al., 2000; T. Sillakivi et al., 2001). Pēc mūsu datiem, kuņģa un divpadsmitpirkstu zarnas perforēto čūlu skaits katru gadu palielinās par 5-8%, pēdējo 10 gadu laikā to skaits ir pieaudzis 3,7 reizes.

Operēto pacientu skaits ar tādu nopietnu čūlaino slimību komplikāciju kā asiņošana ir palicis praktiski nemainīgs (0,6 uz 10 tūkst. iedzīvotāju), kas ir saistīts ar ārstniecības līdzekļu izstrādi un ieviešanu. efektīvas metodes lokāla minimāli invazīva hemostāze čūlā, savukārt pacientu skaits, kuriem šīs komplikācijas dēļ nepieciešama hospitalizācija, turpina pieaugt. Šīs problēmas nozīmīgumu nosaka arī fakts, ka mirstība šajā pacientu grupā ir 10-12 reizes lielāka nekā ar parasto peptiskās čūlas slimības ārstēšanu.

Ķirurģiskās metodes peptiskās čūlas ārstēšanā

Ikdienas praksē mēs izšķiram absolūtās un relatīvās indikācijas ķirurģiskai ārstēšanai. Absolūtās indikācijas ir steidzamas: čūlas perforācija, spēcīga asiņošana, ko nevar kontrolēt konservatīvi, un aizkavēta: dekompensēta kuņģa izejas stenoze, nestabila hemostāze vai atkārtota asiņošana. Relatīvās indikācijas - čūlas, kas nav izturīgas pret konservatīvu terapiju vai bieži atkārtojas (vairāk nekā 2 reizes gadā, kad kompleksa ārstēšana), ar komplikācijām anamnēzē, kā arī čūlām kardijā, lielāku izliekumu un kuņģa pīlora daļā, kas nav pakļautas konservatīvai ārstēšanai 8 nedēļu laikā.

Peptiskās čūlas plānveida ķirurģiskās ārstēšanas pieredze, kas balstīta uz vairāk nekā 5 tūkstošiem operāciju, ir ļāvusi izstrādāt noteiktas pieejas peptiskās čūlas ķirurģiskajā ārstēšanā. Peptiskās čūlas slimības plānveida ķirurģiskās ārstēšanas galvenais mērķis ir radīt pēcoperācijas periods nosacījumi agresijas faktoru likvidēšanai gastroduodenālajā reģionā ar vienlaicīgu mirstības samazināšanos un maksimālu blakusparādību samazināšanos. Divpadsmitpirkstu zarnas čūlas gadījumā tā ir ietekme uz skābes ražošanas zonu, operācijas efektivitāti nosaka kuņģa sekrēcijas nomākšanas līmenis; kuņģa čūlas gadījumā - ietekme uz čūlainā infiltrāta zonu, kas pēc tam ļauj normalizēt trofiskos traucējumus un radīt apstākļus kuņģa gļotādas histostrukturālo izmaiņu stabilizēšanai.

Jāņem vērā, ka perforētas kuņģa vai divpadsmitpirkstu zarnas čūlas steidzamas ķirurģiskas iejaukšanās galvenais mērķis ir glābt pacienta dzīvību. Ķirurģiskās metodes izvēle un tās radikalitāte lielā mērā ir atkarīga no konkrētās klīniskās situācijas – pacienta vecuma, vienlaicīga patoloģija, operacionālā riska pakāpe.

Divpadsmitpirkstu zarnas čūlas ķirurģiskās iejaukšanās struktūrā visvairāk pamatotas ir tās, kurām ir dominējošais stāvoklis nervu mehānisms skābes veidošanās regulēšana ir selektīva proksimālā vagotomija vai selektīva proksimālā vagotomija ar dažādām duodenoplastikas iespējām. Regulēšanas mehānismu humorālās daļas izplatība, ko izsaka gastrīnu ražojošo šūnu hiperplāzija kuņģa antrumā ar vienlaicīgu somatostatīnu ražojošo šūnu skaita samazināšanos, tika novērota 10% pacientu. Šajā gadījumā ir indicēta subdiafragmatiskā trunkālā vagotomija ar antrumektomiju kā operācija, kas nekavējoties ietekmē divus skābes veidošanās regulēšanas mehānismus kuņģī: nervu un humorālo. Galvenā kuņģa čūlas operācija joprojām ir rezekcija ar tendenci samazināt tās apjomu un saglabāt pīloru un izeju cauri divpadsmitpirkstu zarnai.

Neatņemams solis pacienta sagatavošanā operācijai ir pretčūlu terapijas kurss, kas palīdz ne tikai samazināt skābes-peptiskā faktora kairinošo iedarbību uz kuņģa un divpadsmitpirkstu zarnas gļotādu, bet arī ir vērsts uz Helicobacter pylori piesārņojuma likvidēšanu.

Pirmsoperācijas periodā Helicobacter kolonizācija uz kuņģa antruma gļotādas tika konstatēta 78% gadījumu ar kuņģa čūlu un 94% gadījumu ar divpadsmitpirkstu zarnas čūlu. Saskaņā ar E.M.Perkin et al. (1995), bakteriālais piesārņojums pēc operācijas ne tikai atbilst sākotnējam līmenim, bet arī mēdz palielināties antrumā un kuņģa priekšgalā. Neatrisināta baktēriju invāzija pēcoperācijas periodā veicināja erozijas attīstību antrālais gastrīts un duodenīts, samazināts fizioloģiskā pretestība pārklājuma epitēlijs, kavē reparatīvos procesus.