Anālā atrēzija ar rektoperineālu fistulu bērniem. III-IV stadijas hemoroīdu ķirurģiskas radikālas ārstēšanas metode Ārstējieties Korejā, Izraēlā, Vācijā, ASV

Zmuško Mihails Nikolajevičs Ķirurgs, 2. kategorija, 1. TMO rezidents, Kaļinkoviči, Baltkrievija.

Sūtiet komentārus, atsauksmes un ieteikumus uz:[aizsargāts ar e-pastu] Personīgā vietne:http http://mishazmushko.at.tut.by

Akūta zarnu aizsprostojums (AIO) ir sindroms, kam raksturīga traucēta zarnu satura pāreja virzienā no kuņģa uz taisno zarnu. Zarnu aizsprostojums sarežģī gaitu dažādas slimības. Akūta zarnu aizsprostojums (AIO) ir sindromu kategorija, kas apvieno sarežģīto slimību gaitu un dažādu etioloģiju patoloģiskos procesus, kas veido AIO morfoloģisko substrātu.

Predisponējoši faktori akūtu zarnu aizsprostojums :

1. Iedzimti faktori:

Anatomijas iezīmes (zarnu sekciju pagarinājums (megakolons, dolichosigma)). Attīstības anomālijas (nepilnīga zarnu rotācija, aganglionoze (Hirschsprung slimība)).

2. Iegūtie faktori:

Līmēšanas process vēdera dobumā. Zarnu un vēdera dobuma neoplazmas. Zarnu svešķermeņi. Helmintiāzes. Holelitiāze. Vēdera sienas trūces. Nesabalansēts neregulārs uzturs.

Akūtu zarnu aizsprostojumu veidojošie faktori:

Straujš intraabdominālā spiediena pieaugums.

OKN veido 3,8% no visām ārkārtas vēdera slimībām. 53% cilvēku, kas vecāki par 60 gadiem, akūta zarnu zarnu vēža cēlonis ir resnās zarnas vēzis. OKN rašanās biežums šķēršļu līmenī:

Tievās zarnas 60-70%

Resnās zarnas 30-40%

OKN sastopamības biežums pēc etioloģijas:

Akūtas tievās zarnas obstrukcijas gadījumā: - līmi 63%

Nožņaugšanās 28%

Obstruktīva ne-audzēja izcelsme 7%

Citi ar 2%

Akūtas resnās zarnas obstrukcijas gadījumā: - audzēja obstrukcija 93%

Resnās zarnas volvuls 4%

Citi ar 3%

Akūtas zarnu obstrukcijas klasifikācija:

A. Pēc morfofunkcionālā rakstura:

1. Dinamiskā obstrukcija: a) spastiska; b) paralītisks.

2. Mehāniskā obstrukcija: a) nožņaugšanās (volvulus, nodulation, strangulation; b) obstruktīva (intraintestināla forma, ekstraintestināla forma); c) jaukts (intussuscepcija, adhezīva obstrukcija).

B. Pēc šķēršļu līmeņa:

1. Tievās zarnas nosprostojums: a) Augsts. b) Zems.

2.Resnās zarnas obstrukcija.

Akūtas mazspējas klīniskā gaita ir sadalīta trīs fāzēs(O.S. Kočņevs, 1984) :

"ileusa raudāšanas" fāze. Rodas akūti zarnu caurejas traucējumi, t.i. lokālo izpausmju stadija – ilgst 2-12 stundas (līdz 14 stundām). Šajā periodā dominējošais simptoms ir sāpes un vietējie vēdera simptomi.

Intoksikācijas fāze (starpposms, šķietamās labklājības stadija), tiek traucēta intrawall zarnu hemocirkulācija, ilgst no 12 līdz 36 stundām. Šajā periodā sāpes zaudē krampjveida raksturu, kļūst nemainīgas un mazāk intensīvas. Vēders ir pietūkušies un bieži vien ir asimetrisks. Zarnu peristaltika pavājinās, skaņas parādības ir mazāk izteiktas, dzirdams “krītoša piliena troksnis”. Pilnīga izkārnījumu un gāzu aizture. Parādās dehidratācijas pazīmes.

Peritonīta fāze (vēlīnā, terminālā stadija) - notiek 36 stundas pēc slimības sākuma. Šo periodu raksturo smagi funkcionāli hemodinamikas traucējumi. Vēders ir ievērojami izspiedies, peristaltika nav dzirdama. Attīstās peritonīts.

OKN kursa fāzes ir nosacītas, un katrai OKN formai tām ir savas atšķirības (ar nožņaugšanu CI 1. un 2. fāze sākas gandrīz vienlaicīgi.

Akūtas endotoksikozes klasifikācija CI:

 Nulles posms. Endogēnās toksiskās vielas (ETS) no patoloģiskā fokusa nonāk starpšūnu un transporta vidē. Endotoksikoze šajā posmā nav klīniski acīmredzama.

 Primārās ietekmes produktu uzkrāšanās stadija. Caur asins un limfas plūsmu ETS izplatās iekšējā vidē. Šajā posmā ir iespējams konstatēt ETS koncentrācijas palielināšanos bioloģiskajos šķidrumos.

 Regulēšanas sistēmu dekompensācijas un autoagresijas stadija. Šo posmu raksturo spriedze un sekojoša histohematisko barjeru funkciju izsīkšana, pārmērīgas hemostatiskās sistēmas, kallikreīna-kinīna sistēmas un lipīdu peroksidācijas procesu aktivizēšanās sākums.

 Metabolisma perversijas un homeostatiskās mazspējas stadija. Šis posms kļūst par pamatu vairāku orgānu mazspējas sindroma (vai vairāku orgānu mazspējas sindroma) attīstībai.

 Organisma kā veseluma sairšanas stadija. Šī ir starpsistēmu savienojumu iznīcināšanas un organisma nāves beigu fāze.

Dinamiskas akūtas zarnu obstrukcijas cēloņi:

1. Neirogēnie faktori:

A. Centrālie mehānismi: traumatisks smadzeņu bojājums. Išēmisks insults. Urēmija. Ketoacidoze. Histērisks ileuss. Dinamiska obstrukcija garīgās traumas dēļ. Muguras smadzeņu traumas.

B. Refleksu mehānismi: peritonīts. Akūts pankreatīts. Vēdera traumas un operācijas. Krūškurvja traumas, lieli kauli, kombinētas traumas. Pleirīts. Akūts miokarda infarkts. Retroperitoneālās telpas audzēji, traumas un brūces. Nefrolitiāze un nieru kolikas. Tārpu invāzija. Rupja barība (paralītiskais ileuss), fitobezoāri, fekāliju akmeņi.

2. Humorālie un vielmaiņas faktori: Dažādas izcelsmes endotoksikoze, arī akūtu ķirurģisku slimību gadījumā. Hipokaliēmija, kas ir dažādas izcelsmes nekontrolējamas vemšanas sekas. Hipoproteinēmija akūtas ķirurģiskas slimības dēļ, brūču zudumi, nefrotiskais sindroms utt.

3. Eksogēna intoksikācija: saindēšanās ar smago metālu sāļiem. Pārtikas intoksikācija. Zarnu infekcijas (tīfs).

4. Discirkulācijas traucējumi:

A. Lielo asinsvadu līmenī: mezenterisko asinsvadu tromboze un embolija. Mezenterisko asinsvadu vaskulīts. Arteriālā hipertensija.

B. Mikrocirkulācijas līmenī: Vēdera dobuma orgānu akūtas iekaisuma slimības.

Klīnika.

Simptomu kvadrāts CI.

· Sāpes vēderā. Sāpes ir paroksizmālas, krampjveida raksturs. Pacientiem ir auksti sviedri, bālums āda(žņaugšanas laikā). Pacienti ar šausmām gaida nākamos uzbrukumus. Sāpes var mazināties: piemēram, bija volvuls, un tad zarnas iztaisnojās, kas noveda pie sāpju izzušanas, bet sāpju izzušana ir ļoti mānīga pazīme, jo ar nožņaugšanos notiek zarnu CI nekroze, kas noved pie līdz nervu galu nāvei, tāpēc sāpes pazūd.

· Vemšana. Atkārtoti, vispirms ar kuņģa saturu, tad ar saturu 12 p.c. (ņemiet vērā, ka vemšana žults nāk no 12 p.c.), tad parādās vemšana ar nepatīkamu smaku. Mēle ar CI ir sausa.

Uzpūšanās, vēdera asimetrija

· Izkārnījumu un gāzu aizture ir nopietns simptoms, kas norāda uz CI.

Var būt dzirdamas zarnu skaņas pat no attāluma, un ir redzama pastiprināta peristaltika. Jūs varat iztaustīt pietūkušu zarnu cilpu - Val simptoms. Ir obligāti jāpārbauda pacienti taisnajā zarnā: taisnās zarnas ampula ir tukša - Grekova simptoms vai Obuhova slimnīcas simptoms.

Vēdera dobuma orgānu aptaujas fluoroskopija: šis bezkontrastiskais pētījums ir Kloibera kausu izskats.

Diferenciāldiagnoze:

OKN ir vairākas pazīmes, kas tiek novērotas arī citās slimībās, tādēļ ir nepieciešama diferenciāldiagnoze starp OKN un slimībām, kurām ir līdzīgas klīniskās pazīmes.

Akūts apendicīts. Kopīgas pazīmes ir sāpes vēderā, izkārnījumu aizture, vemšana. Bet sāpes apendicīta gadījumā sākas pakāpeniski un nesasniedz tādu pašu intensitāti kā ar obstrukciju. Ar apendicītu sāpes ir lokalizētas, un ar obstrukciju tās ir krampjveida un intensīvākas. Uzlabota peristaltika un vēdera dobumā dzirdamās skaņas parādības ir raksturīgas zarnu aizsprostojumam, nevis apendicītam. Akūtā apendicīta gadījumā nav obstrukcijai raksturīgu radioloģisko pazīmju.

Perforēta kuņģa un divpadsmitpirkstu zarnas čūla. Vispārēji simptomi ir pēkšņa parādīšanās, stipras sāpes vēderā, izkārnījumu aizture. Tomēr ar perforētu čūlu pacients ieņem piespiedu stāvokli, un ar zarnu aizsprostojumu pacients ir nemierīgs un bieži maina stāvokli. Vemšana nav raksturīga perforētai čūlai, bet bieži tiek novērota ar zarnu aizsprostojumu. Ar perforētu čūlu vēdera siena ir saspringta, sāpīga un nepiedalās elpošanas aktā, savukārt ar akūtu zarnu čūlu vēders ir pietūkušas, mīksts un nedaudz sāpīgs. Ar perforētu čūlu jau no paša slimības sākuma nav peristaltikas, un “šļakatu troksnis” nav dzirdams. Radioloģiski ar perforētu čūlu tiek noteikta brīvā gāze vēdera dobumā un ar OKN, Kloiber krūzes, arkādes un pennācijas simptoms.

Akūts holecistīts. Sāpes akūtā holecistīta gadījumā ir nemainīgas, lokalizētas labajā hipohondrijā, izstaro uz labo lāpstiņu. Ar OKN sāpes ir krampjveida un nav lokalizētas. Akūtu holecistītu raksturo hipertermija, kas nenotiek ar zarnu aizsprostojumu. Akūta holecistīta gadījumā nepastāv pastiprināta peristaltika, skaņas parādības un obstrukcijas radioloģiskās pazīmes.

Akūts pankreatīts. Biežas pazīmes ir pēkšņas stipras sāpes, smags vispārējais stāvoklis, bieža vemšana, vēdera uzpūšanās un izkārnījumu aizture. Bet ar pankreatītu sāpes ir lokalizētas vēdera augšdaļā un ir apjomīgas, nevis krampjveida. Atzīmēts pozitīvs simptoms Majo-Robsons. Akūta pankreatīta gadījumā nepastāv paaugstinātas peristaltikas pazīmes, kas raksturīgas mehāniskai zarnu aizsprostojumam. Akūtu pankreatītu raksturo diastasūrija. Radioloģiski ar pankreatītu tiek atzīmēts diafragmas kreisā kupola augsts stāvoklis, un ar obstrukciju tiek atzīmēti Kloibera krūzes, arkādes un šķērseniskās svītras.

Ar zarnu infarktu, kā ar akūtu infarktu, spēcīgs pēkšņas sāpes vēderā, vemšana, smags vispārējais stāvoklis, mīksts vēders. Tomēr sāpes zarnu infarkta laikā ir nemainīgas, peristaltika pilnībā nav, vēdera uzpūšanās ir neliela, nav vēdera asimetrijas, un “nāves klusums” tiek noteikts ar auskultāciju. Ar mehānisku zarnu aizsprostojumu dominē vardarbīga peristaltika, tiek dzirdams plašs skaņas parādību klāsts, un vēdera uzpūšanās ir nozīmīgāka, bieži vien asimetriska. Zarnu infarktu raksturo embogēnas slimības klātbūtne, priekškambaru mirdzēšana, un augsts leikocitoze (20-30 x10 9 /l) ir patognomonisks.

Nieru kolikām un akūtai mazspējai ir līdzīgi simptomi – stipras sāpes vēderā, vēdera uzpūšanās, izkārnījumu un gāzu aizture, pacienta nemierīga uzvedība. Bet sāpes nieru koliku gadījumā izstaro jostasvietu, dzimumorgānus, ir dizūriskas parādības ar raksturīgām izmaiņām urīnā, pozitīva Pasternatska pazīme. Vienkāršā rentgenogrammā nierēs vai urīnvadā var būt redzamas akmeņu ēnas.

Ar pneimoniju var parādīties sāpes vēderā un vēdera uzpūšanās, kas dod pamatu domāt par zarnu aizsprostojumu. Tomēr pneimonijai ir raksturīga augsta temperatūra, ātra elpošana, vaigu pietvīkums, un fiziskajā pārbaudē tiek atklāti krepitējoši raļļi, pleiras berzes troksnis, bronhu elpošana un plaušu skaņas blāvums. Rentgena izmeklēšana var noteikt pneimonijas fokusu.

Miokarda infarkta gadījumā var būt asas sāpes vēdera augšdaļā, vēdera uzpūšanās, dažreiz vemšana, vājums, pazemināts asinsspiediens, tahikardija, tas ir, pazīmes, kas atgādina nožņaugtu zarnu aizsprostojumu. Tomēr ar miokarda infarktu nav vēdera asimetrijas, palielināta peristaltika, Val, Sklyarov, Shiman, Spasokukotsky-Wilms simptomi, un nav zarnu aizsprostojuma radioloģisko pazīmju. Elektrokardiogrāfiskais pētījums palīdz noskaidrot miokarda infarkta diagnozi.

Akūtas zarnu obstrukcijas izmeklēšanas apjoms:

Obligāti pēc cito: Vispārējs urīna tests, vispārējs asins analīzes, glikozes līmenis asinīs, asinsgrupa un rēzus piederība, taisnajā zarnā (samazināts sfinktera tonuss un tukša ampula; iespējami fekāliju akmeņi (kā obstrukcijas cēlonis) un gļotas ar asinīm invaginācijas laikā, obstrukcija audzējs, mezenteriskais OKN), EKG, vēdera dobuma orgānu rentgenogrāfija vertikālā stāvoklī.

Pēc indikācijām: kopējais proteīns, bilirubīns, urīnviela, kreatinīns, joni; Ultraskaņa, krūškurvja orgānu rentgens, bārija izvadīšana caur zarnām (tiek veikta, lai izslēgtu CI), sigmoidoskopija, irrigogrāfija, kolonoskopija, konsultācija ar terapeitu.

OKN diagnostikas algoritms:

A. Anamnēzes kolekcija.

B. Objektīva pacienta pārbaude:

1. Vispārējā pārbaude: neiropsihiskais stāvoklis. Ps un asinsspiediens (bradikardija - biežāk nožņaugšanās). Ādas un gļotādu pārbaude. utt.

2. Objektīva vēdera izmeklēšana:

a) Ad oculus: vēdera uzpūšanās, iespējama asimetrija, iesaistīšanās elpošanā.

b) Herniju gredzenu pārbaude.

c) Virspusēja vēdera palpācija: lokāla vai plaši izplatīta aizsargājoša spriedzes noteikšana vēdera priekšējās sienas muskuļos.

d) Perkusijas: atklāj timpanītu un blāvumu.

e) Primārā vēdera auskultācija: zarnu neprovocētas motoriskās aktivitātes novērtējums: metāliska nokrāsa vai rīstīšanās, vēlīnā stadijā - krītoša piliena skaņa, novājināta peristaltika, klausoties sirds skaņas.

f) Dziļā palpācija: nosaka vēdera dobuma patoloģisko veidojumu, palpē iekšējos orgānus, nosaka lokālas sāpes.

g) Atkārtota auskultācija: novērtē zarnu skaņu parādīšanos vai pastiprināšanos, identificē Skļarova simptomu (šļakatu troksni).

h) Nosakiet OKN raksturīgo simptomu esamību vai neesamību (skatīt tālāk).

IN. Instrumentālie pētījumi:

Rentgena izmeklējumi (skatīt zemāk).

RRS. Kolonoskopija (diagnostiskā un terapeitiskā).

Irrigoskopija.

Laparoskopija (diagnostiskā un terapeitiskā).

Datordiagnostika (CT, MRI, programmas).

G. Laboratorijas pētījumi.

Rentgena izmeklēšana ir galvenā īpašā OKN diagnostikas metode. Šajā gadījumā tiek atklātas šādas pazīmes:

Kloibera bļoda ir horizontāls šķidruma līmenis ar kupolveida klīrensu virs tā, kas izskatās kā otrādi apgriezta bļoda. Ar nožņaugšanās obstrukciju tie var parādīties 1 stundas laikā, bet ar obstruktīvu obstrukciju - pēc 3-5 stundām no slimības brīža. Bļodiņu skaits ir dažāds, dažkārt tās var kārtot vienu uz otras pakāpju kāpņu veidā.

Zarnu arkādes. Tie rodas, kad tievā zarnā ir izspiedušās gāzes, savukārt apakšējās arkādes ir redzami horizontāli šķidruma līmeņi.

Pinnateness simptoms (šķērsvirziena izstieptas atsperes veidā) rodas ar augstu zarnu aizsprostojumu un ir saistīts ar tukšās zarnas izstiepšanos, kurai ir augstas apļveida gļotādas krokas. Kontrasta pētījums kuņģa-zarnu trakta lieto, ja ir grūtības diagnosticēt zarnu aizsprostojumu. Pacientam tiek izdzerts 50 ml bārija suspensijas un tiek veikta bārija ejas dinamiska izpēte. Kavēšanās līdz 4-6 stundām vai vairāk dod pamatu aizdomām par pārkāpumu motora funkcija zarnas.

Akūtas zarnu obstrukcijas rentgena diagnostika. Jau 6 stundas pēc slimības sākuma ir zarnu aizsprostojuma radioloģiskās pazīmes. Tievās zarnas pneimatoze ir sākotnējais simptoms; gāzes parasti tiek konstatētas tikai resnajā zarnā. Pēc tam tiek noteikts šķidruma līmenis zarnās ("Kloiber kausi"). Šķidruma līmenis, kas lokalizēts tikai kreisajā hipohondrijā, norāda uz augstu obstrukciju. Ir nepieciešams atšķirt tievās un resnās zarnas līmeni. Tievās zarnas līmenī vertikālie izmēri dominē pār horizontāliem, ir redzamas gļotādas pusmēness krokas; resnajā zarnā līmeņa horizontālie izmēri dominē pār vertikālajiem, un tiek noteikta haustration. Rentgena kontrasta pētījumi ar bāriju, ko ievada caur muti zarnu aizsprostojuma gadījumā, ir nepraktiski, tas veicina pilnīgu sašaurinātā zarnu segmenta nosprostojumu. Ūdenī šķīstošo kontrastvielu uzņemšana obstrukcijas gadījumā veicina šķidruma sekvestrāciju (visi radiokontrastvielas ir osmotiski aktīvi), to lietošana iespējama tikai tad, ja pēc pētījuma tās ievada caur nazointestinālo zondi ar aspirāciju. Efektīvs līdzeklis resnās zarnas obstrukcijas un vairumā gadījumu tās cēloņa diagnosticēšanai ir irrigoskopija. Kolonoskopija resnās zarnas obstrukcijai nav vēlama, jo tā noved pie gaisa iekļūšanas zarnu aferentajā cilpā un var veicināt tās perforācijas attīstību.

Augstas un šauras bļodas resnajā zarnā, zemas un platas tievajās zarnās; nemainot pozīciju - ar dinamisku OKN, mainot - ar mehānisko. Kontrasta pētījums veic šaubīgos gadījumos, subakūtos gadījumos. Lag bārija iekļūšana aklajā zarnā ilgāk par 6 stundām uz peristaltiku stimulējošu zāļu fona - obstrukcijas pierādījumi (parasti bārijs nonāk aklā zarnā pēc 4-6 stundām bez stimulācijas).

Indikācijas veikt pētījumus, izmantojot kontrastvielu zarnu aizsprostojuma gadījumā, ir:

Lai apstiprinātu zarnu obstrukcijas izslēgšanu.

Apšaubāmos gadījumos, ja ir aizdomas par zarnu aizsprostojumu, lai diferenciāldiagnoze un ar kompleksu ārstēšanu.

Adhesive OKN pacientiem, kuriem ir atkārtoti veikta ķirurģiska iejaukšanās, atbrīvojot pēdējo.

Jebkāda veida tievās zarnas nosprostojums (izņemot nožņaugšanos), kad aktīvu konservatīvu pasākumu rezultātā procesa sākumposmā var panākt redzamu uzlabojumu. Šajā gadījumā ir nepieciešams objektīvi apstiprināt konservatīvās taktikas leģitimitāti. Rg-gramu sērijas apturēšanas pamatā ir kontrasta plūsmas noteikšana resnajā zarnā.

Agrīnas pēcoperācijas obstrukcijas diagnostika pacientiem, kuriem tiek veikta kuņģa rezekcija. Piloriskā sfinktera trūkums nodrošina netraucētu kontrasta plūsmu tievajās zarnās. Šajā gadījumā stop-kontrasta fenomena noteikšana izplūdes cilpā kalpo kā norāde uz agrīnu relaparotomiju.

Nedrīkst aizmirst, ka tad, kad kontrastviela neietilpst resnajā zarnā vai aiztur kuņģī un ķirurgs, kurš galveno uzmanību ir koncentrējis uz kontrastmasas gaitas uzraudzību, rada ilūziju par aktīvu diagnostisko darbību, attaisnojot viņa paša acīs terapeitiskā neaktivitāte. Šajā sakarā, apšaubāmos gadījumos atzīstot radiokontrastvielu pētījumu zināmo diagnostisko vērtību, ir skaidri jādefinē nosacījumi, kas ļauj tos izmantot. Šos nosacījumus var formulēt šādi:

1. Rentgena kontrasta izmeklējumu akūtu zarnu trakta diagnosticēšanai var izmantot tikai tad, ja ir pilnīga pārliecība (pamatojoties uz klīniskajiem datiem un vēdera dobuma parastās rentgenogrāfijas rezultātiem), ja nav obstrukcijas nožņaugšanās formas, kas. rada draudus ātrai nožņaugtās zarnas cilpas dzīvotspējas zudumam.

2. Kontrasta masas progresa dinamiskā novērošana jāapvieno ar klīnisko novērošanu, kuras laikā tiek fiksētas lokālo fizisko datu izmaiņas un pacienta vispārējā stāvokļa izmaiņas. Vietējo obstrukcijas pazīmju pasliktināšanās vai endotoksēmijas pazīmju parādīšanās gadījumā ir jāapspriež jautājums par ārkārtas operāciju neatkarīgi no radioloģiskiem datiem, kas raksturo kontrastvielas gaitu caur zarnām.

3. Ja tiek pieņemts lēmums par pacienta dinamisko novērošanu, kontrolējot kontrastmasas pāreju caur zarnām, tad šāda novērošana jāapvieno ar terapeitiskiem pasākumiem, kuru mērķis ir novērst obstrukcijas dinamisko komponentu. Šie pasākumi galvenokārt sastāv no antiholīnerģisko, antiholīnesterāzes un gangliju bloķējošo līdzekļu lietošanas, kā arī vadīšanas (perinefriskās, sakrospinālās) vai epidurālās blokādes.

Lietojot tehniku, būtiski tiek paplašinātas rentgena kontrastizmeklējuma iespējas OKN diagnosticēšanai enterogrāfija. Pētījums tiek veikts, izmantojot diezgan stingru zondi, kas pēc kuņģa iztukšošanas caur pīlora sfinkteru tiek novadīta divpadsmitpirkstu zarnā. Caur zondi, ja iespējams, saturs tiek pilnībā noņemts no tukšās zarnas proksimālajām daļām un pēc tam zem 200-250 mm ūdens spiediena. Art. Tajā ievada 500-2000 ml 20% bārija suspensijas, kas pagatavota izotoniskā nātrija hlorīda šķīdumā. Dinamiskā rentgena novērošana tiek veikta 20-90 minūtes. Ja izmeklēšanas laikā šķidrums un gāzes atkal uzkrājas tievajās zarnās, saturs tiek noņemts caur zondi, pēc tam atkal tiek ievadīta kontrasta suspensija.

Metodei ir vairākas priekšrocības. Pirmkārt, tehnikas nodrošinātā proksimālās zarnas dekompresija ne tikai uzlabo izpētes apstākļus, bet arī ir svarīgs ārstniecisks pasākums akūtām zarnu zarnām, jo palīdz atjaunot asins piegādi zarnu sieniņām. Otrkārt, zem pīlora sfinktera ievadītā kontrastmasa spēj daudz ātrāk pārvietoties līdz mehāniskā šķēršļa līmenim (ja tāds pastāv) pat sākotnējas parēzes apstākļos. Ja nav mehānisku šķēršļu, bārija nonākšanas laiks resnajā zarnā ir parasti 40-60 minūtes.

Akūtas zarnu aizsprostošanās ārstēšanas taktika.

Šobrīd ir pieņemta aktīvā taktika akūtas zarnu aizsprostošanās ārstēšanā.

Visi pacienti, kuriem diagnosticēts ACI, tiek operēti pēc pirmsoperācijas sagatavošanas (kas nedrīkst ilgt vairāk par 3 stundām), un, ja tiek diagnosticēta nožņaugšanās CI, tad pacients pēc minimālā apjoma izmeklēšanas tiek nekavējoties nogādāts operāciju zālē, kur tiek veikta pirmsoperācijas sagatavošana. veic anesteziologs kopā ar ķirurgu (vairāk nekā 2 stundu laikā no uzņemšanas brīža).

Ārkārtas(t.i., veikta 2 stundu laikā no uzņemšanas brīža) operācija ir norādīta OKN šādos gadījumos:

1. Obstrukcijas gadījumā ar peritonīta pazīmēm;

2. Obstrukcijas gadījumā ar klīniskām intoksikācijas un dehidratācijas pazīmēm (tas ir, OKN kursa otrajā fāzē);

3. Gadījumos, kad, pamatojoties uz klīnisko ainu, rodas iespaids, ka ir OKN nožņaugšanās forma.

Visiem pacientiem, kuriem ir aizdomas par akūtu mazspēju, nekavējoties no neatliekamās medicīniskās palīdzības nodaļas jāsāk veikt terapeitisko un diagnostisko pasākumu komplekss 3 stundu laikā (ja ir aizdomas par nožņaugšanos CI, ne vairāk kā 2 stundu laikā) un ja šajā laikā tiek apstiprināti akūti zarnu darbības traucējumi vai nav izslēgts, tas ir absolūti norādīts ķirurģiska ārstēšana. Un veikto diagnostikas un ārstēšanas pasākumu komplekss veidos pirmsoperācijas sagatavošanos. Visiem pacientiem, kuri ir izslēgti no akūtas nepietiekamības, tiek ievadīts bārijs, lai kontrolētu izeju caur zarnām.

Labāk ir operēt adhezīvu slimību, nekā palaist garām adhezīvu OKN.

Diagnostikas un ārstēšanas pasākumu komplekss un pirmsoperācijas sagatavošana ietver:

Ietekme uz veģetatīvo nervu sistēma- divpusēja perinefriskā novokaīna blokāde

Kuņģa-zarnu trakta dekompresija, aspirējot saturu caur nazogastrālo zondi un sifona klizmu.

Ūdens un elektrolītu traucējumu korekcija, detoksikācija, spazmolītiskā terapija, enterālās mazspējas ārstēšana.

Zarnu darbības atjaunošanos veicina kuņģa-zarnu trakta dekompresija, jo zarnu uzpūšanās izraisa kapilāru, vēlāk arī venozās un arteriālās cirkulācijas traucējumus zarnu sieniņās un progresējošu zarnu darbības pasliktināšanos.

Lai kompensētu ūdens un elektrolītu traucējumus, tiek izmantots Ringer-Locke šķīdums, kas satur ne tikai nātrija un hlora jonus, bet arī visus nepieciešamos katjonus. Lai kompensētu kālija zudumus, kālija šķīdumi tiek iekļauti infūzijas vidē kopā ar glikozes šķīdumiem ar insulīnu. Metaboliskās acidozes klātbūtnē tiek noteikts nātrija bikarbonāta šķīdums. Ar akūtu nepietiekamību cirkulējošā asins tilpuma deficīts attīstās galvenokārt asins plazmas daļas zuduma dēļ, tāpēc ir nepieciešams ievadīt albumīna, olbaltumvielu, plazmas un aminoskābju šķīdumus. Jāatceras, ka tikai kristaloīdu šķīdumu ievadīšana obstrukcijas gadījumā tikai veicina šķidruma sekvestrāciju, nepieciešams ievadīt plazmu aizstājošus šķīdumus, proteīna preparātus kombinācijā ar kristaloīdiem. Lai uzlabotu mikrocirkulāciju, tiek nozīmēts reopoliglucīns ar komplamīnu un trentalu. Atbilstoša ievadītās infūzijas līdzekļa tilpuma kritērijs ir cirkulējošā asins tilpuma, hematokrīta, centrālā venozā spiediena un palielināta diurēzes normalizēšana. Stundu diurēzei jābūt vismaz 40 ml/stundā.

Liela daudzuma gāzu un fekāliju izdalīšanās, sāpju pārtraukšana un pacienta stāvokļa uzlabošanās pēc konservatīviem pasākumiem liecina par zarnu aizsprostojuma izzušanu (izslēgšanu). Ja konservatīva ārstēšana nedod efektu 3 stundu laikā, tad pacients ir jāoperē. Zāļu lietošana, kas stimulē peristaltiku apšaubāmos gadījumos, samazina diagnostikas laiku, un, ja efekts ir pozitīvs, tie izslēdz OKN.

Akūtas zarnu obstrukcijas ķirurģiskās taktikas protokoli

1. Akūtas mazspējas operāciju vienmēr anestēzijā veic 2-3 mediķu brigādes.

2. Laparotomijas, pārskatīšanas, obstrukcijas patomorfoloģiskā substrāta noteikšanas un operācijas plāna noteikšanas stadijā dežūrgrupas pieredzējušākā ķirurga, kā likums, atbildīgā dežūrķirurga, operācijā ir piedalīšanās. obligāts.

3. Jebkuras obstrukcijas lokalizācijas gadījumā piekļuve ir viduslīnijas laparotomija, ja nepieciešams, ar rētu izgriešanu un rūpīgu saaugumu sadalīšanu pie ieejas vēdera dobumā.

4. Operācijas OKN ietver secīgu šādu uzdevumu risināšanu:

Obstrukcijas cēloņa un līmeņa noteikšana;

Pirms manipulācijām ar zarnām ir nepieciešams veikt mezentērijas novokaīna blokādi (ja nav onkoloģiskās patoloģijas);

OKN morfoloģiskā substrāta likvidēšana;

Zarnu dzīvotspējas noteikšana obstrukcijas zonā un indikāciju noteikšana tās rezekcijas veikšanai;

Izmainītās zarnas rezekcijas robežu noteikšana un tās īstenošana;

Zarnu caurules drenāžas indikāciju noteikšana un drenāžas metodes izvēle;

Vēdera dobuma sanitārija un drenāža peritonīta klātbūtnē.

5. Obstrukcijas zonas noteikšana uzreiz pēc laparotomijas neatbrīvo no nepieciešamības sistemātiski pārbaudīt tievās zarnas stāvokli visā tās garumā, kā arī resnajā zarnā. Pirms pārskatīšanas tiek veikta obligāta mezenteriskās saknes infiltrācija ar vietējās anestēzijas šķīdumu. Smagas zarnu cilpu pārplūšanas gadījumā ar saturu pirms pārskatīšanas tiek veikta zarnu dekompresija, izmantojot gastrojejunālo zondi.

6. Šķēršļa likvidēšana ir galvenā un visgrūtākā iejaukšanās sastāvdaļa. Tas tiek veikts vismazāk traumējošā veidā, skaidri definējot konkrētas indikācijas dažādu metožu izmantošanai: vairāku saaugumu sadalīšana; izmainītas zarnas rezekcija; vērpes, invasuscepcijas, mezgliņu likvidēšana vai šo veidojumu rezekcija bez iepriekšējām manipulācijām uz izmainīto zarnu.

7. Nosakot indikācijas zarnu rezekcijas veikšanai, tiek izmantotas vizuālās pazīmes (krāsa, sienas pietūkums, subserozi asinsizplūdumi, peristaltika, pulsācija un parietālo asinsvadu piepildīšanās ar asinīm), kā arī šo pazīmju dinamika pēc injicēšanas. silts vietējās anestēzijas šķīdums zarnu apzarnā.

Zarnu dzīvotspēja klīniski novērtēts, pamatojoties uz šādiem simptomiem (galvenie no tiem ir mezenterisko artēriju pulsācija un peristaltikas stāvoklis):

Zarnu krāsa(zilgans, tumši violets vai melns zarnu sieniņu krāsojums liecina par dziļām un, kā likums, neatgriezeniskām išēmiskām izmaiņām zarnā).

Zarnu serozās membrānas stāvoklis(parasti vēderplēve, kas pārklāj zarnu, ir plāna un spīdīga; ar zarnu nekrozi tā kļūst pietūkusi, blāva, matēta).

Peristaltikas stāvoklis(išēmiska zarnu nesaraušanās; palpācija un pieskaršanās neizraisa peristaltisko vilni).

Mezenterisko artēriju pulsācija, kas parasti atšķiras, nav asinsvadu trombozes gadījumā, kas attīstās ilgstošas nožņaugšanās laikā.

Ja rodas šaubas par zarnu dzīvotspēju lielā platībā, ir pieļaujams atlikt lēmumu par rezekciju, izmantojot programmētu relaparotomiju pēc 12 stundām vai laparoskopiju. Zarnu rezekcijas indikācija akūtā zarnu traktā parasti ir zarnu nekroze.

8. Lemjot par rezekcijas robežām, jāizmanto protokoli, kas izstrādāti, pamatojoties uz klīnisko pieredzi: atkāpties no redzamajām robežām traucētas asins piegādes zarnu sieniņām virzienā uz adduktora sekciju par 35-40 cm, un uz eferentu. sekcija 20-25 cm Izņēmums ir rezekcijas pie Treica saites vai ileocekālā leņķa, kur šīs prasības iespējams ierobežot ar labvēlīgiem zarnu vizuālajiem raksturlielumiem paredzētā krustojuma zonā. Šajā gadījumā obligāti tiek izmantoti kontroles indikatori: asiņošana no sienas traukiem, šķērsojot to, un gļotādas stāvoklis. Ir iespējams arī izmantot | transiluminācija vai citas objektīvas asins piegādes novērtēšanas metodes.

9. Ja norādīts, iztukšojiet tievo zarnu. Indikācijas skatīt zemāk.

10. Kolorektālā audzēja obstrukcijas un neoperējamības pazīmju neesamības gadījumā tiek veiktas vienas vai divpakāpju operācijas atkarībā no audzēja procesa stadijas un resnās zarnas obstrukcijas izpausmju smaguma pakāpes.

Ja obstrukcijas cēlonis ir vēzis, var izmantot dažādas taktiskās iespējas.

A. Aklās zarnas, augošās resnās zarnas, aknu leņķa audzēja gadījumā:

· Bez peritonīta pazīmēm indicēta labās puses hemikolonektomija. · Peritonīta un nopietna pacienta stāvokļa gadījumā - ileostoma, tualete un vēdera dobuma drenāža. · Neoperējama audzēja un peritonīta neesamības gadījumā – iletotransversostoma

B. Ar liesas leņķa un lejupejošās daļas audzēju resnās zarnas:

· Bez peritonīta pazīmēm tiek veikta kreisās puses hemikolonektomija un kolostoma. · Peritonīta un smagu hemodinamikas traucējumu gadījumā indicēta transversostomija. · Ja audzējs ir neoperējams - apvedceļa anastomoze, ar peritonītu - transversostomija. · Sigmoidālās resnās zarnas audzējam - zarnu posma ar audzēju rezekcija ar primārās anastomozes uzlikšanu vai Hartmaņa operāciju, vai divstobru kolostomijas uzlikšanu. Divstobru kolostomijas veidošanās ir pamatota, ja nav iespējams veikt zarnu rezekciju uz dekompensētas OOCN fona.

11. Nožņaugšanās zarnu obstrukcijas likvidēšana. Mezglu veidošanās vai vērpes gadījumā noņemiet mezglu vai vērpes; nekrozes gadījumā - zarnu rezekcija; ar peritonītu - zarnu stoma. 12. Invaginācijas gadījumā tiek veikta deintussuscepcija un Hāgena-Torna mezosigmolikācija, nekrozes gadījumā - rezekcija, peritonīta gadījumā - ilestomija. Ja invagināciju izraisa Mekela divertikuls, veiciet zarnu rezekciju kopā ar divertikulu un invagināciju. 13. Adhēzijas zarnu nosprostojuma gadījumā norādīta saauguma krustošanās un “divstobru ieroču” likvidēšana. Lai novērstu adhezīvu slimību, vēdera dobumu mazgā ar fibrinolītiskiem šķīdumiem. 14. Visas operācijas resnajā zarnā beidzas ar ārējā anālā sfinktera devulsiju. 15. Difūzā peritonīta klātbūtnē nepieciešama papildus vēdera dobuma sanācija un drenāža atbilstoši akūta peritonīta ārstēšanas principiem.

Kuņģa-zarnu trakta dekompresija.

Liela nozīme cīņā pret intoksikāciju ir toksiskā zarnu satura izvadīšanai, kas uzkrājas adduktora sekcijā un zarnu cilpās. Zarnu aferento sekciju iztukšošana nodrošina zarnu dekompresiju, toksisko vielu intraoperatīvu izvadīšanu no tā lūmena (detoksikācijas efekts) un uzlabo apstākļus manipulācijām - rezekcijas, zarnu šūšana, anastomozes. To norāda gadījumos, kad zarnas ir ievērojami izspiedušās ar šķidrumu un gāzēm. Vēlams iztukšot aferentās cilpas saturu pirms tā lūmena atvēršanas. Optimālais variants šādai dekompresijai ir tievās zarnas nazointestinālā drenāža saskaņā ar Vangenstīnu. Gara zonde, kas ielaista caur degunu tievajā zarnā, to visu izvada. Pēc zarnu satura izņemšanas mēģeni var atstāt vietā ilgstošai dekompresijai. Ja nav garas zondes, zarnu saturu var izņemt caur zondi, kas ievietota kuņģī vai resnajā zarnā, vai arī to var ekspresēt zarnā, kas paredzēta rezekcijai. Dažreiz nav iespējams veikt zarnu dekompresiju, neatverot tā lūmenu. Šādos gadījumos tiek veikta enterotomija un zarnu saturs tiek evakuēts, izmantojot elektrisko sūkšanu. Šīs manipulācijas laikā ir nepieciešams rūpīgi norobežot enterotomijas atveri no vēdera dobuma, lai novērstu infekciju.

Galvenie paplašinātās dekompresijas mērķi ir:

Toksiskā satura izņemšana no zarnu lūmena;

Intraintestinālās detoksikācijas terapijas veikšana;

Ietekme uz zarnu gļotādu, lai atjaunotu tās barjeru un funkcionālo konsistenci; pacienta agrīna enterālā barošana.

Indikācijas tievās zarnas intubācijai(IA Erjuhins, VP Petrovs) :

Tievās zarnas parētiskais stāvoklis.

Zarnu rezekcija vai cauruma šūšana tās sienā parēzes vai difūzā peritonīta apstākļos.

Relaparotomija agrīnai lipīgai vai paralītiskai zarnu aizsprostojumam.

Atkārtota operācija lipīga zarnu aizsprostojuma dēļ. (Pakhomova GV 1987)

Pielietojot primārās resnās zarnas anastomozes akūtas zarnu mazspējas gadījumā. (VS Kochurin 1974, LA Ender 1988, VN Nikoļskis 1992)

Difūzais peritonīts 2 vai 3 ēd.k.

Plašas retroperitoneālas hematomas vai retroperitoneālas flegmonas klātbūtne kombinācijā ar peritonītu.

Vispārīgi noteikumi tievās zarnas drenāžai :

Drenāža tiek veikta ar stabiliem hemodinamikas parametriem. Pirms tās veikšanas ir nepieciešams padziļināt anestēziju un injicēt 100-150 ml 0,25% novokaīna tievās zarnas mezentērijas saknē.

Ir jātiecas uz visas tievās zarnas intubāciju; Ieteicams virzīt zondi uz priekšu, izmantojot spiedienu pa tās asi, nevis manuāli velkot to caur zarnu lūmenu; Lai samazinātu manipulācijas invazivitāti, tievo zarnu nedrīkst iztukšot no šķidrā satura un gāzēm līdz intubācijas beigām.

Pēc drenāžas pabeigšanas tievo zarnu ievieto vēdera dobumā 5-8 horizontālu cilpu veidā un no augšas pārklāj ar lielāku omentumu; Zarnu cilpas nedrīkst piestiprināt viena pie otras, izmantojot šuves, jo pats zarnu novietojums uz enterostomijas caurulītes norādītajā secībā novērš to ļauno izvietojumu.

Lai novērstu izgulējumu veidošanos zarnu sieniņās, vēdera dobumu drenē ar minimālu drenu skaitu, kas, ja iespējams, nedrīkst saskarties ar intubēto zarnu.

Pastāv5 galvenie tievās zarnas drenāžas veidi.

Tievās zarnas transnazālā drenāža visā garumā. Šo metodi bieži sauc vārdā Vangenstīns vai T. Millers un V. Abots, lai gan ir pierādījumi, ka zarnu transnazālās intubācijas pionieri ar Abbott-Miller zondi (1934) operācijas laikā bija G.A.Smits(1956) un J.C.Tērners(1958). Šī dekompresijas metode ir vispiemērotākā tās minimālās invazivitātes dēļ. Zonde tiek ievietota tievajās zarnās operācijas laikā un tiek izmantota vienlaikus gan intraoperatīvai, gan ilgstošai tievās zarnas dekompresijai. Metodes trūkums tiek uzskatīts par traucētu deguna elpošanu, kas var izraisīt hronisku plaušu slimību pacientu stāvokļa pasliktināšanos vai provocēt pneimonijas attīstību.

Piedāvātā metode J.M.Feriss un G.K.Smits 1956. gadā un sīki aprakstīts pašmāju literatūrā Y.M.Dēderers(1962), tievās zarnas intubācijai caur gastrostomu, šī trūkuma nav un tā ir indicēta pacientiem, kuriem zondes izvadīšana caur degunu kāda iemesla dēļ nav iespējama vai kuriem zondes izraisīti deguna elpošanas traucējumi palielina risku saslimt ar zondi. pēcoperācijas plaušu komplikācijas.

Tievās zarnas drenāža caur enterostomiju, piemēram, metode I.D. Žitņuks, ko plaši izmantoja ārkārtas ķirurģijā pirms komerciāli pieejamo nazogastrālās intubācijas caurulīšu parādīšanās. Tas ietver tievās zarnas retrogrādā aizplūšanu caur piekārtu ileostomiju. (Ir metode antegrade drenāžai caur jejunostomiju Dž.V. Beikers(1959), atsevišķa tievās zarnas proksimālās un distālās daļas drenāža caur suspendētu enterostomiju Balts(1949) un to daudzajām modifikācijām). Šīs metodes šķiet vismazāk vēlamās, ņemot vērā iespējamās enterostomijas komplikācijas, zarnu fistulas veidošanās risku enterostomijas vietā utt.

Tievās zarnas retrogrāda drenāža caur mikrocekostomiju ( G.Šeide, 1965) var izmantot, ja antegrade intubācija nav iespējama. Varbūt vienīgais metodes trūkums ir grūtības izlaist zondi caur Bauhinius vārstu un ileocekālā vārsta darbības traucējumi. Cecostoma pēc zondes noņemšanas, kā likums, dziedē pati. Piedāvātais ir iepriekšējās metodes variants I.S. Mgaloblišvili(1959) tievās zarnas drenāžas metode caur apendikostomiju.

Tievās zarnas transrektālā drenāža tiek izmantota gandrīz tikai bērnu ķirurģija, lai gan ir aprakstīta veiksmīga šīs metodes izmantošana pieaugušajiem.

Ir ierosinātas daudzas kombinētas tievās zarnas drenāžas metodes, tostarp slēgtas (nav saistītas ar kuņģa vai zarnu lūmena atvēršanu), gan atvērtas metodes.

Dekompresijas un detoksikācijas nolūkos zondi uzstāda zarnu lūmenā uz 3-6 dienām, indikācija zondes izņemšanai ir peristaltikas atjaunošana un stagnējošas izdalīšanās neesamība no zondes (ja tas notika pirmajā dienā, tad zondi var izņemt pirmajā dienā). Rāmja vajadzībām zonde tiek uzstādīta 6-8 dienas (ne vairāk kā 14 dienas).

Zondes klātbūtne zarnu lūmenā var izraisīt vairākas komplikācijas. Tie galvenokārt ir zarnu sieniņu izgulējumi un perforācijas, asiņošana. Ar nazointestinālo drenāžu ir iespējama plaušu komplikāciju attīstība (strutojošs traheobronhīts, pneimonija). Iespējama brūču strutošana stomas zonā. Dažreiz zondes mezglu deformācija zarnu lūmenā padara neiespējamu tās izņemšanu un prasa ķirurģisku iejaukšanos. No LOR orgāniem (deguna asiņošana, deguna spārnu nekroze, rinīts, sinusīts, sinusīts, izgulējumi, laringīts, laringostenoze). Lai izvairītos no komplikācijām, kas rodas, noņemot zondi, tiek piedāvāta šķīstoša zonde, kas izgatavota no sintētiskā proteīna, kas izšķīst 4. dienā pēc operācijas ( D. Jungs u.c., 1988).

Resnās zarnas obstrukcijas gadījumā tiks panākta resnās zarnas dekompresija kolostomija. Dažos gadījumos ir iespējama resnās zarnas transrektālā drenāža ar lielu cauruli.

Kontrindikācijas nazoenterālai drenāžai:

Augšējā kuņģa-zarnu trakta organiska slimība.

Barības vada varikozas vēnas.

Barības vada striktūra.

Elpošanas mazspēja 2-3 pakāpe, smaga sirds patoloģija.

Veicot nazoenterālo drenāžu, tā ir tehniski neiespējama vai ārkārtīgi traumatiska tehnisku grūtību dēļ ( līmēšanas process vēdera dobuma augšdaļa, deguna eju un kuņģa-zarnu trakta augšdaļas aizsprostojums utt.).

OKN pēcoperācijas ārstēšana ietver šādas obligātās jomas:

Asins tilpuma kompensācija, asins elektrolītu un olbaltumvielu sastāva korekcija;

Endotoksikozes ārstēšana, ieskaitot obligātu antibakteriālo terapiju;

Zarnu motoro, sekrēcijas un absorbcijas funkciju atjaunošana, tas ir, enterālās mazspējas ārstēšana.

Literatūra:

Norenberg-Charkviani A. E. “Akūts zarnu aizsprostojums", M., 1969;

Saveļjevs V. S. “Vēdera dobuma orgānu ārkārtas ķirurģijas ceļvedis”, M., 1986;

Skripņičenko D.F. “Ārkārtas vēdera dobuma ķirurģija”, Kijeva, “Zdorovya”, 1974;

Hegglin R. “Iekšējo slimību diferenciāldiagnoze”, M., 1991.

Erjukhins, Petrovs, Khanevičs “Zarnu obstrukcija”

Abramovs A.Ju., Laričevs A.B., Volkovs A.V. un citi.Intubācijas dekompresijas vieta adhezīvās tievās zarnas obstrukcijas ķirurģiskajā ārstēšanā // Proc. Ziņot IX Viskrievijas Ķirurgu kongress. - Volgograda, 2000.-P.137.

Akūtas zarnu obstrukcijas ārstēšanas rezultāti // Proc. Ziņot IX Viskrievijas Ķirurgu kongress.-Volgograda, 2000.-P.211.

Aliev S.A., Ashrafov A.A. Ķirurģiskā taktika resnās zarnas obstruktīvai audzēja obstrukcijai pacientiem ar paaugstinātu ķirurģisko risku/Grekov Journal of Surgery.-1997.-Nr.1.-P.46-49.

Krievijas Federācijas Veselības ministrijas 1998. gada 17. aprīļa rīkojums N 125 “Par standartiem (protokoliem) gremošanas sistēmas slimību pacientu diagnostikai un ārstēšanai”.

Praktiskais ceļvedis Medicīnas fakultātes un Sporta medicīnas fakultātes ceturtā kursa studentiem. Prof. V.M. Sedovs, D.A. Smirnovs, S.M. Pudjakovs “Akūta zarnu aizsprostojums”.

GOU VPO "KRASNOJARSKAS VALSTS MEDICĪNAS UNIVERSITĀTE, NOSAUKTA VĀRDĀ PROFESORS V.F. VOJNO-JASENETSKAS KF VESELĪBAS UN SOCIĀLĀS ATTĪSTĪBAS MINISTRIJA"
DERMATOVENEROLOĢIJAS NODAĻA ar kosmetoloģijas un programmatūras kursu

Galva Katedra: prof., medicīnas zinātņu doktors Prohorenkovs V.I.
Vadītājs-interns Ph.D. Beketovs A.M.

Eseja

Tēma: Taisnās zarnas izmeklēšana, stāvokļa apraksts. Prostatas dziedzera pētījums vīriešiem. Bimanuāla palpācija sievietēm. Metodes informatīvais saturs. Indikācijas sigmoidoskopijai.

Pabeidza: internārs
Kondratenko A.V.

Krasnojarska 2011
Saturs

1. PROZTATAS TAISNĀS PIRKSTA IZMEKLĒŠANA
Prostatas vēža diagnostika

2. Bimanuāla (divu roku) maksts pārbaude.

3. Tehnika bimanuālas kombinētas maksts-vēdera sienas izmeklēšanas veikšanai.

4. Taisnās zarnas pārbaude.

5. Sigmoidoskopija
6. Izpildes tehnika. 10 lappuses
7. Atsauces

PROZTATAS TAISNĀS PIRKSTA IZMEKLĒŠANA
Prostatas vēža diagnostika

Digitālā taisnās zarnas izmeklēšana– viena no galvenajām prostatas slimību diagnostikas metodēm. Neskatoties uz vienkāršību, pieredzējis ārsts ar šo metodi var iegūt vērtīgu informāciju par prostatu.

Digitālā taisnās zarnas izmeklēšanas metode ir viens no nepatīkamākajiem diagnozes aspektiem. Šķiet, ka mūsdienās šo “neestētisko” un ne visai patīkamo prostatas izmeklēšanas metodi vīriešiem vajadzēja pilnībā aizstāt moderno tehnoloģisko diagnostikas metožu, piemēram, ultraskaņas un TRUS, izmantošanai. Tomēr pirkstu izmeklēšana ir vienkāršākā un lētākā metode, ko var izmantot jebkurā situācijā.

Dažiem pacientiem var rasties jautājums: kāpēc prostatas izmeklēšana tiek veikta caur taisno zarnu? Viss ir izskaidrojams ar šī mazā dziedzera un blakus esošo orgānu un audu relatīvo stāvokli. Prostata ar tās aizmugurējo virsmu atrodas tieši blakus taisnās zarnas priekšējai sienai. Ievietojot pirkstu taisnajā zarnā, jūs varat sajust prostatas aizmugurējo virsmu.

Normāla prostata elastīga konsistence, nesāpīga. Vidū starp daivām ir rieva - tā sauktais mediānais rievojums. Prostatas sānos dažreiz var sajust sēklas pūslīšus.

Ar prostatas slimībām mainās gan ārsta, gan pacienta sajūtas palpācijas laikā. Piemēram, prostatas adenomas ārstēšanai ko raksturo prostatas izmēra palielināšanās. Tas nemainās konsekvenci. Dziedzera palpācija (palpācija) šajā gadījumā ir nesāpīga. Prostatas lieluma palielināšanos pavada mediānas vagas izlīdzināšana.

Pret prostatītu Raksturīga ir arī prostatas dziedzera palielināšanās, bet ne tik liela kā ar adenomu (ar adenomu prostatas izmērs var sasniegt lielu olu!). Tajā pašā laikā tiek atzīmēts tā sāpīgums, un tā konsistence kļūst nedaudz blīvāka, kas ir saistīta ar tā audu iekaisumu.

Pret prostatas vēzi Ir arī prostatas palielināšanās, kā arī stipras sāpes. Īpaša vēža pazīme šajā gadījumā ir blīva dziedzera konsistence.
lasījumi
Taisnās zarnas digitālā izmeklēšana tiek veikta visos gadījumos, kad pacients sūdzas par sāpēm tūpļa, starpenē, iegurņa orgānu darbības traucējumiem, zarnu darbību.
Digitālā taisnās zarnas izmeklēšana ir obligāta visiem vīriešiem ar aizdomām par prostatas slimībām, piemēram, adenomu, prostatītu vai vēzi, kā arī profilakses nolūkos vīriešiem, kas vecāki par 50 gadiem.
Digitālā taisnās zarnas pārbaude tiek veikta, lai:
Prostatas veselības pārbaudes vīriešiem, urinēšanas problēmu gadījumā..
Sieviešu vidūŠī pētījuma metode ļauj novērtēt reproduktīvās sistēmas orgānu stāvokli. To bieži veic regulāras iegurņa izmeklēšanas laikā, ja tiek konstatēti dzemdes kakla, dzemdes vai olnīcu audzēji. Hemoroīdu, polipu vai abscesu, kā arī anālo plaisu noteikšana. Lai noteiktu noteiktu zarnu slimību cēloņus, piemēram, zarnu asiņošanu, sāpes vēderā vai iegurnī.
Tas vienmēr notiek pirms instrumentālās taisnās zarnas izmeklēšanas (anoskopijas, sigmoidoskopijas, kolonoskopijas) un ļauj atrisināt jautājumu par iespēju veikt pēdējo, lai izvairītos no nopietnām komplikācijām, ja anālā kanāla vai taisnās zarnas lūmena krasi sašaurinās. audzējs vai iekaisuma infiltrāts. Digitālā taisnās zarnas izmeklēšana ļauj identificēt slimības, patoloģiskas izmaiņas, iekaisīgus infiltrātus, anālā kanāla un taisnās zarnas cistiskos un audzēju veidojumus, pararektālos audus, izmaiņas prostatas dziedzerī un taisnās zarnas dobumā vīriešiem un iekšējos dzimumorgānos, taisnās-dzemdes dobums sievietēm (plaisas, fistulas, hemoroīdi, rētas izmaiņas un zarnu lūmena sašaurināšanās, labdabīgi un ļaundabīgi audzēji, svešķermeņi, sfinktera spazmas utt.).
Dažkārt digitālā taisnās zarnas izmeklēšana ir vienīgā metode, kā noteikt patoloģisku procesu, kas lokalizēts taisnās zarnas sienas aizmugurējā puslokā virs anālā kanāla, vietā, kas ir grūti pieejama ar jebkāda veida instrumentālo taisnās zarnas izmeklēšanu.

Kontrindikācijas
Digitālā taisnās zarnas izmeklēšana nav iespējama (sarežģīta) stipru sāpju gadījumos līdz sāpju mazināšanai ar vietējo anestēzijas līdzekļu (ziedes ar dikaīnu un anestēzīnu, catedgel un citiem), pretsāpju vai narkotisko vielu palīdzību. Tas nav iespējams ar asu tūpļa sašaurināšanos, hemoroīdu saasināšanos, akūtu anālo plaisu.

Prostatas digitālās taisnās zarnas izmeklēšanas tehnika:

Taisnās zarnas digitālā izmeklēšana tiek veikta dažādās pacienta pozīcijās:
- Guļus uz sāniem, kājas saliektas gurnos un ceļos,
- guļus stāvoklī (uz ginekoloģiskā krēsla) ar saliektiem ceļiem un kājām pie vēdera vai ceļgala-elkoņa stāvoklī

Digitālo taisnās zarnas izmeklēšanu veic, ievietojot ārsta rādītājpirkstu pacienta taisnajā zarnā. Ārsts vispirms uzliek cimdu uz rokas un ieeļļo pirkstu, lai to ievietotu nesāpīgi un viegli. Vispirms pacientam ir jāveic zarnu kustība.

Dažreiz, lai digitālās taisnās zarnas izmeklēšanas laikā novērtētu grūti sasniedzamās taisnās zarnas augšdaļas stāvokli, pacients tiek novietots tupus stāvoklī. Ja ir aizdomas par Duglasa maisiņa peritonītu vai abscesu, pacientam guļus stāvoklī jāveic taisnās zarnas digitālā izmeklēšana, jo Tikai ar šo nosacījumu var identificēt pārkares un sāpju simptomu taisnās zarnas sienas priekšējā puslokā.
Pētījums tiek veikts īpašā krēslā:
Labās rokas rādītājpirksts, kas valkā gumijas cimdu, bagātīgi ieeļļots ar vazelīnu, tiek uzmanīgi ievietots tūpļa dobumā, pacientam ieteicams “stumt”, tāpat kā defekējot, un izmeklējuma laikā pēc iespējas vairāk atpūsties.

Pastāvīgi jūtot anālā kanāla sienas, novērtē anālā sfinktera elastību, tonusu un paplašināmību, gļotādas stāvokli, izmeklējuma sāpju esamību un pakāpi. Pēc tam pirksts tiek ievietots taisnās zarnas ampulā, nosakot tā lūmena stāvokli (atvēršanās, sašaurināšanās), secīgi tiek pārbaudīta zarnu siena pa visu virsmu un visā pieejamā garumā, pievēršot uzmanību prostatas dziedzera stāvoklim. (vīriešiem) un taisnās zarnas
starpsiena, dzemdes kakls (sievietēm), krustu kaula un astes kaula iekšējās virsmas pararektālie audi.
Augšējās ampulāras taisnās zarnas, iegurņa vai retrorektālās telpas audu (paraproctīts, presakrālā cista), iegurņa vēderplēves (iekaisuma process vai audzēja bojājums) slimību diagnosticēšanai izmanto bimanuālu digitālo izmeklēšanu.
Pēc pirksta izņemšanas no taisnās zarnas novērtējiet izdalījumu raksturu (gļotādas, asiņainas, strutas

Digitālā taisnās zarnas izmeklēšana ļauj novērtēt prostatas stāvokli:
Viņas sāpīgums
Blīvums
Mezglu pieejamība
Vidējās vagas stāvoklis
Izmēri

Digitālās taisnās zarnas izmeklēšanas rezultāti (lokālais statuss)
Norm
Perianālā zona vizuāli netiek mainīta.Saglabāts sfinktera tonuss, taisnās zarnas ampula ir brīva no izkārnījumiem, pārkarēm, taisnās zarnas sieniņās nav sāpju. Prostata nav palielināta, pēc konsistences elastīga, nesāpīga, var izsekot mediānai. Uz cimda nav izdalījumi, fekāliju pēdas, b\o.

Patoloģija
Prostatas palielināšanās, kas var rasties ar adenomu, vēzi vai prostatītu

Ja ir aizdomas par prostatas vēzi digitālās taisnās zarnas izmeklēšanas un PSA testa laikā, parasti tiek veikta TRUS un prostatas biopsija
Ja digitālās taisnās zarnas izmeklējuma laikā tiek konstatēta kāda cita patoloģija, nepieciešamas citas papildu izpētes metodes, piemēram, izkārnījumu analīze, vai tajos nav asiņu, vai tieša anālā kanāla un taisnās zarnas sieniņu izmeklēšana (anoskopija, rektoskopija).

.
Bimanuāla (divu roku) maksts pārbaude

Bimanuāla kombinētā maksts un vēdera sienas pārbaude ir galvenais ginekoloģiskās izmeklēšanas veids.

Normāla dzemde atrodas mazajā iegurnī pa stieples asi, vienādā attālumā no kaunuma simfīzes un krustu kaula. Dzemdes dibens ir pagriezts uz augšu un uz priekšu (anteversio), nepārsniedz iegurņa ieejas plakni, dzemdes kakls ir pagriezts uz leju un uz aizmuguri. Starp dzemdes kaklu un dzemdes ķermeni ir uz priekšu atvērts leņķis (anteflexio), kas atrodas starpmuguru mugurkaulu līmenī. Pieaugušas sievietes dzemde ir bumbierveida, saplacināta anteroposterior virzienā. Dzemdes virsma ir gluda. Palpējot, dzemde ir nesāpīga un viegli pārvietojas visos virzienos. Pēcmenopauzes periodā tiek novērota dzemdes fizioloģiska samazināšanās.
Starp patoloģiskajiem stāvokļiem, ko pavada dzemdes samazināšanās, jāatzīmē infantilisms un atrofija mākslīgās menopauzes laikā, olnīcu izsīkuma sindromi, rezistentas olnīcas, galaktoreja-amenoreja utt. Grūtniecības laikā tiek novērota dzemdes izmēra palielināšanās, dzemdes audzēji. (fibromas, sarkoma utt.). Dzemdes konsistence parasti ir cieši elastīga, grūtniecības laikā dzemde ir mīksti elastīga, mīkstināta, un ar miomām tā ir blīva. Dažos gadījumos dzemde var svārstīties, kas raksturīga hemato- un piometrai.
Pabeidzot dzemdes palpāciju, viņi sāk pārbaudīt tās piedēkļus (olnīcas un olvadus). Neizmainīti olvadi parasti nav taustāmi, olnīcas var atrast ar pietiekamu pieredzi. Tie tiek identificēti dzemdes sānos nelielu mandeļveida veidojumu veidā ar izmēriem 1,5x2,5x3 cm Palpācijas izmeklēšanas laikā pat neizmainīta olnīca var būt nedaudz sāpīga. Olnīcu izmērs palielinās pirms ovulācijas un grūtniecības laikā.

Bimanuāla maksts pārbaude ļauj instalēt patoloģisko procesu klātbūtne un raksturs dzemdes piedēkļos. Hidrosalpinks tiek palpēts piltuves veidā, kas izplešas uz sāniem. olvadu iegarena sāpīga veidošanās. Piosalpinkss ir mazāk kustīgs un biežāk fiksēts ar saķerēm. Bieži patoloģisko procesu laikā mainās olvadu stāvoklis.

Tehnika bimanuālas kombinētas maksts-vēdera sienas izmeklēšanas veikšanai

Bimanuālā pārbaude tiek veikta ar divām rokām (viena no maksts puses, otra no vēdera priekšējās sienas).
Vienas rokas rādītājpirksts un vidējie pirksti tiek ievietoti makstī. Pirksti jāieeļļo ar mitrinātāju. Otru roku novieto uz vēdera priekšējās sienas. Ar labo roku uzmanīgi palpējiet maksts sienas, tās fornix un dzemdes kaklu. Tiek atzīmēti jebkādi masu veidojumi un anatomiskās izmaiņas (1. att.).
1. att Bimanuāla maksts pārbaude. Dzemdes stāvokļa precizēšana.
Ja vēdera dobumā ir izsvīdums vai asinis, atkarībā no to daudzuma nosaka velvju saplacināšanu vai pārkares. Pēc tam, ievietojot pirkstu aizmugurējā maksts forniksā, dzemde tiek pārvietota uz priekšu un uz augšu, palpējot to ar otro roku caur vēdera priekšējo sienu. Nosakiet izmēru, formu, konsistenci un mobilitāti, pievērsiet uzmanību tilpuma veidojumiem. Parasti dzemdes garums kopā ar dzemdes kaklu ir 7–10 cm, nedzemdējušām sievietēm tas ir nedaudz mazāks nekā dzemdējušai sievietei. Dzemdes samazināšana ir iespējama zīdaiņu, menopauzes un pēcmenopauzes laikā. Dzemdes palielināšanās tiek novērota ar audzējiem (fibromas, sarkoma) un grūtniecības laikā. Dzemdes forma parasti ir bumbierveida, nedaudz saplacināta no priekšpuses uz aizmuguri. Vai grūtniecības laikā dzemde ir sfēriska, ar audzējiem? neregulāra forma. Dzemdes konsistence normāli stingra-elastīga, grūtniecības laikā siena ir mīkstināta, ar miomām? sablīvēta. Dažos gadījumos dzemde var svārstīties, kas raksturīgi hemato un piometra.

Dzemdes stāvoklis: slīpums ( versija),
infekcija ( flexio),
pārvietojums pa horizontālo asi ( pozīcija),
pa vertikālo asi ( pacēlums, prolapss, descensus)- ir ļoti liela nozīme
Parasti dzemde atrodas mazā iegurņa centrā, tās dibens atrodas mazā iegurņa ieejas līmenī. Dzemdes kakls un dzemdes ķermenis veido leņķi, kas ir atvērts uz priekšu ( anteflexio). Visa dzemde ir nedaudz noliekta uz priekšu ( anteversio).
Dzemdes stāvoklis mainās, kad mainās rumpja stāvoklis, kad urīnpūslis un taisnās zarnas ir pilnas. Ar audzējiem piedēkļu zonā dzemde tiek pārvietota pretējā virzienā iekaisuma procesu dēļ? pret iekaisumu.

Sāpes dzemdē ar palpāciju tiek atzīmētas tikai patoloģiskos procesos. Parasti, īpaši sievietēm, kuras ir dzemdējušas, dzemdei ir pietiekama mobilitāte. Kad dzemde noslīd un prolapss, tās mobilitāte kļūst pārmērīga atslābuma dēļ saišu aparāts. Ierobežota mobilitāte tiek novērota ar parametrisko audu infiltrātiem, dzemdes saplūšanu ar audzējiem utt.
Vai pēc dzemdes izmeklēšanas viņi sāk palpēt piedēkļus? olnīcas un olvadi (2. att.). Ārējo un iekšējo roku pirksti tiek koordinēti pārvietoti no dzemdes stūriem uz labo un kreiso pusi. Šim nolūkam iekšējā roka tiek pārnesta uz sānu arku, un ārējā roka? attiecīgajā iegurņa sānu daļā līdz dzemdes dibena līmenim. Starp saplūstošajiem pirkstiem tiek palpēti olvadi un olnīcas. Neizmainīti olvadi parasti netiek atklāti.
Rīsi. 2. Maksts piedēkļu, dzemdes un fornix zonas pārbaude.

Dažkārt izmeklēšanā atklājas tieva, apaļa, palpējot sāpīga aukla, vai mezglaini sabiezējumi dzemdes ragu rajonā un olvadu izciļņā (salpingīts). Saktosalpinks tiek palpēts iegarena veidojuma veidā, kas izplešas virzienā uz olvadu piltuvi, kam ir ievērojama mobilitāte. Piosalpinkss bieži ir mazāk mobils vai fiksēts ar saķerēm. Bieži patoloģisku procesu laikā tiek mainīts cauruļu novietojums, tās var pielodēt ar saaugumiem dzemdes priekšā vai aiz muguras, dažreiz pat pretējā pusē. Olnīca tiek palpēta kā mandeļveida ķermenis, kura izmēri ir 3x4 cm, diezgan kustīgi un jutīgi. Pārbaudes laikā olnīcu saspiešana parasti ir nesāpīga. Olnīcas parasti tiek palielinātas pirms ovulācijas un grūtniecības laikā. Menopauzes laikā olnīcas kļūst ievērojami mazākas.

Ja ginekoloģiskās izmeklēšanas laikā nosaka dzemdes piedēkļu tilpuma veidojumus, novērtē to stāvokli attiecībā pret ķermeni un dzemdes kaklu, formu, konsistenci, sāpīgumu un kustīgumu. Plašu iekaisuma procesu gadījumā nav iespējams atsevišķi iztaustīt olnīcu un caurulīti, bieži tiek noteikts sāpīgs konglomerāts.

Pēc dzemdes piedēkļu palpēšanas tiek pārbaudītas saites. Nemainītas dzemdes saites parasti netiek identificētas. Apaļās saites parasti var palpēt grūtniecības laikā un tad, kad tajās attīstās mioma. Šajā gadījumā saites tiek palpētas auklu veidā, kas stiepjas no dzemdes malām līdz cirkšņa kanāla iekšējai atverei. Dzemdes-krustu saites tiek palpētas pēc parametrīta (infiltrācijas, cicatricial izmaiņas). Saites stiepjas auklu veidā no dzemdes aizmugures virsmas šauruma līmenī aizmugures līdz krustu kaulai. Dzemdes-krustu saites ir labāk identificējamas, izmeklējot taisnās zarnas. Peri-dzemdes audus (parametri) un serozo membrānu palpē tikai tad, ja tajos ir infiltrāti (vēža vai iekaisuma), saaugumi vai eksudāts.
Vispirms mērens rokas spiediens tiek pielikts vēdera sienai apmēram vidū starp nabu un kaunuma apmatojuma robežu, un tajā pašā laikā otras rokas pirksts tiek ievietots makstī 2-3 cm dziļumā. , ar vieglu spiedienu uz starpenumu, lai paplašinātu ieeju makstī. Pacientam tiek lūgts sajust muskuļus, kurus izstiepj pirksts, un pēc iespējas vairāk tos atslābināt. Pēc tam vagīnā tiek ievietots otrs pirksts un abi pirksti tiek virzīti uz iekšu, līdz tie sasniedz maksts aizmugurējo sānu priekšējo daļu, aiz un uz sāniem no dzemdes kakla. Vairāk vietas manipulācijām var radīt, izdarot spiedienu uz starpenumu.

Bimanuālās izmeklēšanas laikā mazā iegurņa anatomiskās struktūras tiek satvertas un palpētas starp “maksts” un “vēdera” rokām. Kurai rokai jābūt aktīvākai, tas ir katra ārsta personīgās izvēles jautājums. Visbiežāk sastopamā kļūda šajā pētījuma posmā ir nepietiekami efektīva ārējās rokas izmantošana. Ārējais spiediens jāpieliek ar spilventiņiem, bet ne ar pirkstu galiem, un tas jāsāk attāluma vidū starp nabu un dzemdi, pakāpeniski virzoties uz leju un vienlaikus veicot kustības uz augšu no iekšējās rokas sāniem. Ar roku apļveida kustībām tiek pārbaudīts dzemdes kakla izmērs, forma, stāvoklis, kustīgums, blīvējumu un audu defektu esamība vai neesamība. Dzemdes kakla stāvoklis vienmēr tiek noteikts attiecībā pret dzemdes ķermeņa stāvokli. Parasti dzemdes kakls tiek noliekts uz aizmuguri, kad dzemdes ķermenis ir noliekts uz priekšu vai tā viduslīnijas stāvoklī. Dzemdes kakla priekšējo novirzi parasti izraisa dzemdes ķermeņa aizmugures slīpums. Tomēr dzemdes hiperfleksijas gadījumā šīs attiecības tiek izjauktas.

Dzemde

Lai veiktu bimanuālu izmeklēšanu, dzemde jāpaceļ uz augšu, lai to varētu sataustīt starp iekšējo roku un ārējo roku. Tiek noteikts dzemdes izmērs, forma, konsistence, kontūras, kustīgums, audzēju vai sacietējumu esamība, kā arī dzemdes ķermeņa stāvoklis (noliecas uz priekšu, atpakaļ vai vidējā stāvoklī; noliecas uz priekšu vai aizmuguri). . Pētījuma tehnika ir atkarīga no dzemdes ķermeņa stāvokļa. Palpējot dzemdes ķermeni, kas atrodas priekšējā vai vidējā stāvoklī, iekšējās rokas pirksti atrodas dziļi makstī uz sāniem un aiz dzemdes kakla. Dzemde tiek maigi pacelta uz augšu virzienā uz ārējās rokas pirkstiem, un tajā pašā laikā iekšējie pirksti veic vieglu “meklējošu” kustību no vienas puses uz otru, apvienojumā ar pastāvīgu prettaustīšanas spiedienu no ārējiem pirkstiem. Dzemdes pārbaude aizmugurējā stāvoklī ir grūtāka. Dažos gadījumos palpācija tiek atvieglota, ja iekšējās rokas pirksti tiek lēnām ievietoti dzemdes dibena līmenī, pēc tam tie izdara vieglu spiedienu dziļi un uz augšu, kas maina dzemdes stāvokli uz priekšējo, vai vismaz uz augstāku. Tālāk tiek veikta palpācija, tāpat kā normālā dzemdes stāvoklī.

Taisnās zarnas pārbaude

Taisnās zarnas pārbaude ir iegurņa orgānu visaptverošas izmeklēšanas neatņemama sastāvdaļa sākotnējās vai ikgadējās pārbaudes laikā, kā arī jebkura starppārbaude, ja tāda ir pieejama. klīniskās indikācijas. Pilnīgs iegurņa aizmugurējās puses anatomisko struktūru stāvokļa, dzemdes saišu un atbalsta aparāta struktūru stāvokļa novērtējums lielākajai daļai pacientu ir iespējams tikai ar šo izmeklēšanas metodi. Bieži vien pacientiem jau ir negatīva pieredze no iepriekšējiem līdzīgiem pētījumiem, tāpēc pacietīgs, līdzjūtīgs skaidrojums par šādas procedūras nozīmīgumu un pārliecība, ka gaidāmais pētījums būs precīzs un nesāpīgs, ir nepieciešams un noderīgs.

Tehnika:
Lai veiktu rektovaginālu izpēti, ārsts maina cimdu un lieto lubrikantu .(3. att.) Izmeklēšanas procedūra ir vienkārša, ja tiek ievērots taisnās zarnas kanāla dabiskais virziens: 1-2 cm uz augšu 45° leņķī, tad uz leju. Pirkstu stāvoklis ir tāds pats kā maksts izmeklēšanas laikā, izņemot rādītājpirkstu, kas ir saliekts. Tajā pašā laikā vidējais pirksts uzmanīgi virzās caur tūpļa dziļi taisnās zarnas izliekumā, kur tas pagriežas uz leju. Pēc tam rādītājpirksts tiek ievietots makstī un abi pirksti tiek nodoti dziļi, līdz maksts pirksts sasniedz aizmugurējo fornix aiz dzemdes kakla, un taisnās zarnas pirksts vienkārši sasniedz maksimālo dziļumu. Ievietojot pirkstu taisnajā zarnā, pacientam nav jāprasa sasprindzināties, jo tas var radīt nevajadzīgu sasprindzinājumu. Pēc abu pirkstu ievietošanas iegurņa orgānu palpācija tiek veikta saskaņā ar tiem pašiem principiem kā ar maksts pārbaude. Dzemdes-krustu saites ir jāaptausta, lai novērtētu to simetriju, gludumu un vaļīgumu (normālu) vai, gluži pretēji, mezglainību, vaļīgumu vai sabiezējumu. Tiek noteikta anālā sfinktera integritāte un tonis. Pārbaudes beigās pirksti tiek izņemti apgrieztā secībā to ievietošanai. Jānovērš maksts un fekāliju saskare. Jāizmeklē fekāliju materiāls no taisnās zarnas pirksta.

3. att
Pēc ginekoloģiskās izmeklēšanas pilnīgas pabeigšanas pacientam tiek lūgts pacelties no krēsla malas un pēc tam apsēsties. Šajā gadījumā jums vajadzētu viņai palīdzēt, sniedzot roku. Tikai pēc tam, kad paciente ir iztīrījusies un pabeigusi tualetes procedūru, ar viņu var apspriest pētījuma rezultātus un sniegt turpmākus ieteikumus.
SIGINT MANOSKOPIJU METODE

Sigmoidoskopija - visizplatītākā, precīzākā un uzticamākā taisnās zarnas un apakšējās sigmoidās zarnas izmeklēšanas metode. Izmantojot sigmoidoskopu, jūs varat pārbaudīt zarnu gļotādu 30-35 cm dziļumā no tūpļa. Sigmoidoskopija ir taisnās zarnas un distālās sigmoidās resnās zarnas endoskopiskās izmeklēšanas metode, pārbaudot to iekšējo virsmu, izmantojot caur anālo atveri ievietotu sigmoidoskopu.

Sigmoidoskopijas indikācijas ir:
- sāpes tūpļa rajonā,
- asiņu, gļotu vai strutas izdalīšanās no tūpļa,
- izkārnījumu traucējumi (aizcietējums, caureja),
- aizdomas par taisnās un sigmoidās resnās zarnas slimību.

Kontrindikācijas. Absolūtās kontrindikācijas ekspertīze praktiski nav nepieciešama. Relatīvās kontrindikācijas kalpo sirds dekompensācijai
- smags vispārējais stāvoklis
- anālā vārsta un taisnās zarnas lūmena sašaurināšanās
- akūti iekaisuma procesi tūpļa rajonā (akūts paraproctīts, hemoroīdu tromboze), kuru gadījumā izmeklēšanu vislabāk veikt pēc akūtu parādību mazināšanās
- anālā kanāla stenotiski audzēji
- ķīmiski un termiski apdegumi akūtā stadijā.

Rektoskopija, ko veic profilaktiskos nolūkos, kļūst arvien izplatītāka. Kā profilakses līdzeklis taisnās zarnas ļaundabīgo audzēju agrīnai diagnostikai, cilvēki Pēc 40 gadiem sigmoidoskopiju ieteicams veikt reizi gadā. Pirms resnās zarnas rentgena izmeklēšanas jāveic sigmoidoskopija, jo nelielas izmaiņas taisnajā zarnā (nelieli audzēji, infiltratīvi procesi vai proktīts) tiek diagnosticētas tikai endoskopiski.

Sagatavošanās sigmoidoskopijai.
Svarīgs nosacījums sigmoidoskopijas veikšanai ir rūpīga resnās zarnas attīrīšana no satura. Rektoskopijas priekšvakarā pacienti
utt.................

Ginekoloģiskā izmeklēšana tiek veikta ginekoloģiskā krēslā šādā secībā:

Ārējo dzimumorgānu apskate – izmeklē kaunumu, mazās un lielās kaunuma lūpas un tūpļa. Tiek atzīmēts ādas stāvoklis, matu augšanas raksturs, vietu aizņemošu veidojumu klātbūtne, tiek palpētas aizdomīgas vietas. Izplešot lielās kaunuma lūpas ar cimdos apvilktas rokas rādītājpirkstu un vidējo, apskatiet šādas anatomiskās struktūras: mazās kaunuma lūpas, klitoris, ārējā atvere urīnizvadkanāls, ieeja maksts, himēns, starpene, tūpļa. Ja ir aizdomas par vestibila mazo dziedzeru slimību, tos palpē, nospiežot urīnizvadkanāla apakšējo daļu caur maksts priekšējo sienu. Ja ir izdalījumi, tiek norādīta uztriepes mikroskopija un kultūra. Ja anamnēzē ir bijuši apjomīgi lielo kaunuma lūpu veidojumi, tiek palpēti vestibila lielie dziedzeri. Lai to izdarītu, īkšķi novieto lielo kaunuma lūpu ārpusē tuvāk aizmugurējai komisārai, un rādītājpirksts tiek ievietots makstī. Palpējot mazās kaunuma lūpas, var konstatēt epidermas cistas. Mazās kaunuma lūpas tiek izkliedētas ar rādītājpirkstu un vidējo pirkstu, pēc tam pacientam tiek lūgts piespiest. Cistocēles klātbūtnē pie ieejas parādās maksts priekšējā siena, rektocēles gadījumā - aizmugurējā siena, maksts prolapsa gadījumā - abas sienas. Valsts iegurņa grīda novērtēts bimanuālās pārbaudes laikā.

Īpašs ginekoloģiskā izmeklēšana ir sadalīti trīs veidos atkarībā no apjoma un pārbaudes rezultātiem, ko tie var nodrošināt. Tie ietver maksts, taisnās zarnas un taisnās zarnas pārbaudi. Maksts un taisnās zarnas izmeklējumi sniedz ievērojami vairāk informācijas par savām iespējām nekā tikai taisnās zarnas izmeklēšana. Visbiežāk taisnās zarnas pārbaudi veic meitenēm vai sievietēm, kuras nav seksuāli aktīvas.

ĀRĒJO GENITĀLOŅU IZMEKLĒŠANA

Vairumā gadījumu viena no reproduktīvās sistēmas normālas struktūras un netraucētu funkciju pazīmēm, kā zināms, ir ārējo dzimumorgānu parādīšanās. Šajā sakarā ir svarīgi noteikt kaunuma apmatojuma raksturu, apmatojuma daudzumu un veidu. Ārējo un iekšējo dzimumorgānu izmeklēšana sniedz nozīmīgu informāciju, īpaši sievietēm ar menstruālā cikla traucējumiem un neauglību. Mazo un lielo kaunuma lūpu hipoplāzija, maksts gļotādas bālums un sausums ir hipoestrogēnijas klīniskās izpausmes. "Sulīga", ciāniska vulvas gļotādas krāsa, bagātīga caurspīdīga sekrēcija tiek uzskatīta par pazīmēm augstāks līmenis estrogēni. Grūtniecības laikā sastrēguma pārpilnības dēļ gļotādu krāsa kļūst cianotiska, kuras intensitāte ir izteiktāka, jo ilgāka grūtniecība. Mazo kaunuma lūpu hipoplāzija, klitora galvas palielināšanās, attāluma palielināšanās starp klitora pamatni un urīnizvadkanāla ārējo atvērumu (vairāk nekā 2 cm) kombinācijā ar hipertrichozi liecina par hiperandrogēniju. Šīs pazīmes ir raksturīgas iedzimtai virilizācijai, kas tiek novērota tikai ar vienu endokrīnā patoloģija CAH (adrenogenitālais sindroms). Šādas ārējo dzimumorgānu struktūras izmaiņas ar izteiktu virilizāciju (hipertrichoze, balss padziļināšanās, amenoreja, piena dziedzeru atrofija) ļauj izslēgt virilizējoša audzēja (gan olnīcu, gan virsnieru dziedzeru) diagnozi, jo audzējs attīstās pēcdzemdību periodā, un CAH ir iedzimta patoloģija, kas attīstās antenatāli, ārējo dzimumorgānu veidošanās laikā.

Dzemdētājiem pievērsiet uzmanību starpenes un dzimumorgānu atvēruma stāvoklim. Ar normālām starpenes audu anatomiskām attiecībām dzimumorgānu plaisa parasti ir slēgta, un tikai ar pēkšņu sasprindzinājumu tas nedaudz atveras. Ar dažādiem iegurņa pamatnes muskuļu integritātes pārkāpumiem, kas parasti attīstās pēc dzemdībām, pat neliels sasprindzinājums izraisa ievērojamu dzimumorgānu plaisu un maksts sienu prolapsu, veidojot cistu un rektoceli. Bieži sasprindzinājuma laikā tiek novērots dzemdes prolapss, citos gadījumos - patvaļīga urinēšana.

Novērtējot ārējo dzimumorgānu ādas un gļotādu stāvokli, tiek identificēti dažādi patoloģiski veidojumi, piemēram, ekzēmas bojājumi un kondilomas. Iekaisuma slimību klātbūtnē var krasi mainīties ārējo dzimumorgānu gļotādu izskats un krāsa. Šādos gadījumos gļotāda var būt intensīvi hiperēmija, dažreiz ar strutainiem nogulsnēm vai čūlainiem veidojumiem. Visas izmainītās vietas tiek rūpīgi iztaustītas, nosakot to konsistenci, kustīgumu un sāpes. Pēc ārējo dzimumorgānu izmeklēšanas un palpācijas viņi turpina izmeklēt maksts un dzemdes kaklu spoguļā.

DZEMDES KAKSLA PĀRBAUDE, IZMANTOJOT SPOGUĻUS

Pārbaudot maksts, ņemiet vērā asiņu klātbūtni, izdalījumu raksturu, anatomiskās izmaiņas (iedzimtas un iegūtas); gļotādas stāvoklis; pievērsiet uzmanību iekaisuma, vietu aizņemošiem bojājumiem, asinsvadu patoloģijām, traumām un endometriozei. Pārbaudot dzemdes kaklu, pievērsiet uzmanību tām pašām izmaiņām kā maksts izmeklēšanā. Bet tajā pašā laikā jums jāpatur prātā sekojošais: ja ārpus menstruācijas ir asiņaini izdalījumi no ārējās dzemdes rīkles, tiek izslēgts ļaundabīgs dzemdes kakla vai dzemdes ķermeņa audzējs; ar cervicītu tiek novērota mukopurulenta izdalīšanās no ārējās dzemdes rīkles, hiperēmija un dažreiz dzemdes kakla erozija; Dzemdes kakla vēzi ne vienmēr var atšķirt no cervicīta vai displāzijas, tādēļ pie mazākajām aizdomām par ļaundabīgu audzēju tiek norādīta biopsija.

Sievietēm, kuras ir seksuāli aktīvas, izmeklēšanai ir piemēroti maksts pašpietiekamie spoguļi no Pederson vai Grave, Cusco, kā arī karotītes formas spogulis un lifts. Plaši tiek izmantoti Cusco tipa saliekamie pašnesošie spoguļi, jo to lietošanai nav nepieciešams palīgs un ar to palīdzību jūs varat ne tikai pārbaudīt maksts un dzemdes kakla sienas, bet arī veikt dažas medicīniskās procedūras un operācijas (att. 5-2).

Rīsi. 5-2. Cusco tipa salokāms spogulis. Lai pārbaudītu pacientu, izvēlieties mazāko spoguļu, kas ļauj pilnībā izmeklēt maksts un dzemdes kaklu. Salocītus spoguļus ievieto makstī slēgtā veidā slīpi attiecībā pret dzimumorgānu spraugu. Pavirzot spoguli līdz pusei, pagrieziet to ar skrūves daļu uz leju, vienlaikus pārvietojiet to dziļāk un izklājiet spoguli tā, lai dzemdes kakla maksts daļa atrastos starp vārstu izkliedētajiem galiem. Izmantojot skrūvi, tiek fiksēta vēlamā maksts paplašināšanās pakāpe (5-3. att.).

Rīsi. 5-3. Dzemdes kakla izmeklēšana, izmantojot vienreizējās lietošanas Cusco spoguli.

Karotes formas un šķīvju spoguļi ir ērti, ja nepieciešams veikt jebkādas operācijas makstī. Vispirms tiek ievietots karotes formas apakšējais spogulis, atbīdot starpenumu atpakaļ, tad paralēli tam plakans (priekšējais) spogulis (“lifts”), ar kura palīdzību tiek pacelta maksts priekšējā siena uz augšu (5. att.). -4).

Rīsi. 5-4. Topoša submucous myomatous mezgla pārbaude, izmantojot karotītes formas spoguli un ložu knaibles.

Pārbaudes laikā, izmantojot spoguļus, tiek noteikts maksts sieniņu stāvoklis (locījuma raksturs, gļotādas krāsa, čūlas, izaugumi, audzēji, iedzimtas vai iegūtas anatomiskas izmaiņas), dzemdes kakls (izmērs un forma: cilindrisks, konisks; ārējās rīkles forma: apaļa nedzemdējušām sievietēm, šķērseniska sprauga veidā dzemdējušām sievietēm; dažādi patoloģiski stāvokļi: plīsumi, ektopija, erozija, ektropija, audzēji utt.), kā arī dzemdes raksturs. izlāde.

Pārbaudot maksts sienas un dzemdes kaklu, ja ārpus menstruācijas tiek konstatēti asiņu izdalījumi no ārējās dzemdes rīkles, jāizslēdz ļaundabīgs dzemdes kakla un dzemdes ķermeņa audzējs. Ar cervicītu novēro mukopurulenti izdalījumi no dzemdes kakla kanāla, hiperēmija un dzemdes kakla erozija. Polipi var atrasties gan dzemdes kakla maksts daļā, gan tās kanālā. Tās var būt vienas vai vairākas. Tāpat, vizuāli novērtējot dzemdes kaklu ar neapbruņotu aci, nosaka slēgtos dziedzerus (ovulae nabothi). Turklāt, pārbaudot dzemdes kaklu spogulītī, endometrioīdu heterotopijas var noteikt “acu” un ciāniskas krāsas lineāru struktūru veidā. Slēgtu dziedzeru diferenciāldiagnozē par šo veidojumu atšķirīgu iezīmi tiek uzskatīta to lieluma atkarība no menstruālā cikla fāzes, kā arī asiņu izdalīšanās no endometriozes heterotopijām īsi pirms menstruācijas un to laikā.

CC ar ginekoloģiskā izmeklēšana Ne vienmēr to var atšķirt no cervicīta vai displāzijas, tāpēc ir nepieciešams veikt uztriepes citoloģiskai izmeklēšanai un atsevišķos gadījumos veikt mērķtiecīgu dzemdes kakla biopsiju. Īpaša uzmanība pievērsiet uzmanību maksts velvēm: tās ir grūti pārbaudīt, taču šeit bieži atrodas vietu aizņemoši veidojumi un dzimumorgānu kondilomas. Pēc spoguļa noņemšanas tiek veikta bimanuāla maksts pārbaude.

BIMĀNUĀLĀ MAKSTS IZMEKLĒŠANA

Vienas rokas rādītājpirksts un vidējie pirksti tiek ievietoti makstī. Pirksti jāieeļļo ar mitrinātāju. Otru roku novieto uz vēdera priekšējās sienas. Ar labo roku uzmanīgi palpējiet maksts sienas, tās fornix un dzemdes kaklu. Tiek atzīmēti jebkādi masu veidojumi un anatomiskās izmaiņas (5.-5. att.).

Rīsi. 5-5. Bimanuāla maksts pārbaude. Dzemdes stāvokļa precizēšana.

Ja vēdera dobumā ir izsvīdums vai asinis, atkarībā no to daudzuma nosaka velvju saplacināšanu vai pārkares. Pēc tam, ievietojot pirkstu aizmugurējā maksts forniksā, dzemde tiek pārvietota uz priekšu un uz augšu, palpējot to ar otro roku caur vēdera priekšējo sienu. Nosakiet izmēru, formu, konsistenci un mobilitāti, pievērsiet uzmanību tilpuma veidojumiem. Parasti dzemdes garums kopā ar dzemdes kaklu ir 7–10 cm, nedzemdējušām sievietēm tas ir nedaudz mazāks nekā dzemdējušai sievietei. Dzemdes samazināšana ir iespējama zīdaiņu, menopauzes un pēcmenopauzes laikā. Dzemdes palielināšanās tiek novērota ar audzējiem (fibromas, sarkoma) un grūtniecības laikā. Dzemdes forma parasti ir bumbierveida, nedaudz saplacināta no priekšpuses uz aizmuguri. Grūtniecības laikā dzemde ir sfēriska, savukārt ar audzējiem tā ir neregulāras formas. Dzemdes konsistence parasti ir cieši elastīga, grūtniecības laikā siena ir mīkstināta, bet ar miomām tā ir sabiezējusi. Dažos gadījumos dzemde var svārstīties, kas raksturīgi hemato un piometra.

Liela nozīme ir dzemdes novietojumam: slīpums (versija), izliekums (flexio), pārvietošanās pa horizontālo asi (positio), pa vertikālo asi (elevatio, prolapsus, descensus) (5.-5.att.). Parasti dzemde atrodas mazā iegurņa centrā, tās dibens atrodas mazā iegurņa ieejas līmenī. Dzemdes kakls un dzemdes ķermenis veido leņķi, kas atvērts uz priekšu (anteflexio). Visa dzemde ir nedaudz noliekta uz priekšu (anteversio). Dzemdes stāvoklis mainās, kad mainās rumpja stāvoklis, kad urīnpūslis un taisnās zarnas ir pilnas. Ar audzējiem piedēkļu zonā dzemde tiek pārvietota pretējā virzienā, bet ar iekaisuma procesiem - iekaisuma virzienā.

Sāpes dzemdē ar palpāciju tiek atzīmētas tikai patoloģiskos procesos. Parasti, īpaši sievietēm, kuras ir dzemdējušas, dzemdei ir pietiekama mobilitāte. Kad dzemde noslīd un prolapss, tās mobilitāte kļūst pārmērīga saišu aparāta relaksācijas dēļ. Ierobežota mobilitāte tiek novērota ar parametrisku audu infiltrātiem, dzemdes saplūšanu ar audzējiem utt. Pēc dzemdes izmeklēšanas sākas piedēkļu, olnīcu un olvadu palpācija (5.-6. att.). Ārējo un iekšējo roku pirksti tiek koordinēti pārvietoti no dzemdes stūriem uz labo un kreiso pusi. Šim nolūkam iekšējā roka tiek pārnesta uz sānu fornix, bet ārējā roka uz atbilstošo iegurņa sānu pusi līdz dzemdes dibena līmenim. Starp saplūstošajiem pirkstiem tiek palpēti olvadi un olnīcas. Neizmainīti olvadi parasti netiek atklāti.

Rīsi. 5-6. Piedēkļu, dzemdes un fornix zonas maksts pārbaude.

REKTOVAGINĀLĀ IZMEKLĒŠANA

Rektovaginālā izmeklēšana ir obligāta pēcmenopauzes periodā, kā arī gadījumos, kad nepieciešams noskaidrot dzemdes piedēkļu stāvokli. Dažreiz šī metode ir informatīvāka nekā standarta bimanuālā pārbaude.

Pētījums tiek veikts, ja ir aizdomas par patoloģisku procesu attīstību maksts, taisnās zarnas vai taisnās zarnas starpsienā. Rādītājpirksts tiek ievietots maksts, bet vidējais pirksts taisnajā zarnā (dažos gadījumos, lai pētītu vezikouterīna telpu, īkšķi ievieto priekšējā fornix, bet rādītājpirkstu taisnajā zarnā) (5-7. att.). Starp ievietotajiem pirkstiem tiek noteikta gļotādu kustīgums vai kohēzija, infiltrātu lokalizācija, audzēji un citas izmaiņas maksts sieniņās, taisnajā zarnā "smailu" veidā, kā arī taisnās zarnas-maksts starpsienas šķiedrās.

Rīsi. 5-7. Taisnās zarnas pārbaude.

Taisnās zarnas pārbaude. Pārbaudiet tūpļa un apkārtējo ādu, starpenumu, sacrococcygeal reģionu. Pievērsiet uzmanību skrāpējumu klātbūtnei starpenē un perianālajā zonā, tūpļa plaisām, hronisku paraprocītu, ārējiem hemoroīdiem. Nosakiet anālo sfinkteru tonusu un iegurņa pamatnes muskuļu stāvokli, izslēdziet vietu aizņemošus veidojumus, iekšējos hemoroīdus un audzējus. Tiek noteiktas arī sāpes vai vietu aizņemoši taisnās dzemdes dobuma veidojumi. Jaunavām visi iekšējie dzimumorgāni tiek palpēti caur taisnās zarnas priekšējo sienu. Pēc pirksta noņemšanas ievērojiet, vai uz cimda ir asinis, strutas vai gļotas.

Gadījumos, kad nepieciešams noteikt vēdera dobuma audzēja saistību ar dzimumorgāniem, kopā ar bimanuālu izmeklēšanu indicēta izmeklēšana ar ložu knaibles. Nepieciešamie instrumenti ir karotītes formas spoguļi, pacēlājs un ložu knaibles. Dzemdes kakls tiek atsegts ar spoguli, apstrādāts ar spirtu, un uz priekšējās lūpas tiek uzliktas ložu knaibles (aizmugurējai lūpai var uzlikt otru ložu knaibles). Spoguļi tiek noņemti. Pēc tam makstī vai taisnajā zarnā tiek ievietots rādītājpirksts un vidējais pirksts (vai tikai viens rādītājpirksts), un audzēja apakšējais pols ar kreisās rokas pirkstiem tiek virzīts uz augšu caur vēdera sienu. Tajā pašā laikā palīgs velk ložu knaibles, nospiežot dzemdi uz leju. Šajā gadījumā audzēja kāts, kas izplūst no dzimumorgāniem, ir ievērojami izstiepts un kļūst pieejamāks palpācijai. Varat izmantot citu tehniku. Ložu knaibles rokturi tiek atstāti mierīgā stāvoklī, un tiek izmantoti ārējie paņēmieni, lai audzēju pārvietotu uz augšu, pa labi, pa kreisi. Ja audzējs nāk no dzimumorgāniem, tad, pārvietojot audzēju, knaibles rokturi tiek ievilkti makstī, un ar dzemdes audzējiem (MM ar mezgla subserozu atrašanās vietu) knaibles kustība ir izteiktāka. nekā ar dzemdes piedēkļu audzējiem. Ja audzējs nāk no citiem vēdera dobuma orgāniem (nierēm, zarnām), knaibles nemaina savu stāvokli.

RCHR (Kazahstānas Republikas Veselības ministrijas Republikas Veselības attīstības centrs)
Versija: Kazahstānas Republikas Veselības ministrijas klīniskie protokoli - 2016

Iedzimta tūpļa prombūtne, atrēzija un stenoze ar fistulu (Q42.2)

Iedzimtas slimības, Pediatrija, Bērnu ķirurģija

Galvenā informācija

Īss apraksts

Apstiprināts
Apvienotā veselības aprūpes kvalitātes komisija
Kazahstānas Republikas Veselības un sociālās attīstības ministrija
datēts ar 2016. gada 27. oktobri
14.protokols

Anorektālas malformācijas, tostarp anālā atrēzija ar un bez fistulas- iedzimta anorektālā apgabala anomālija, kurai nepieciešama ķirurģiska korekcija dažādos posmos atkarībā no formas.

ICD-10 un SSK-9 kodu korelācija

ICD-10		ICD-9
Kods	Vārds	Kods	Vārds
Q42.2	Iedzimta tūpļa prombūtne, atrēzija un stenoze ar fistulu	49.11	Anālās fistulas sadalīšana
		449.90	Citas operācijas ieslēgtas tūpļa
		49.93	Citi anālās daļas preparēšanas veidi
		49.99	Citas manipulācijas ar tūpļa
		48.792	Aizmugurējā sagitālā un priekšējā sagitālā anorektoplastika

Izstrādes datums: 2016. gads

Protokola lietotāji: bērnu ķirurgi.

Pierādījumu skala:

A	Augstas kvalitātes metaanalīze, sistemātisks RCT pārskats vai lieli RCT ar ļoti zemu neobjektivitātes iespējamību (++), kuras rezultātus var vispārināt atbilstošai populācijai.
IN	Augstas kvalitātes (++) sistemātisks kohortas vai gadījuma kontroles pētījumu pārskats vai augstas kvalitātes (++) kohortas vai gadījuma kontroles pētījumi ar ļoti zemu novirzes risku, vai RCT ar zemu (+) novirzes risku, kuru rezultātus var vispārināt atbilstošai populācijai.
AR	Kohortas vai gadījuma kontroles pētījums vai kontrolēts pētījums bez randomizācijas ar zemu novirzes risku (+), kura rezultātus var vispārināt attiecīgajai populācijai vai RCT ar ļoti zemu vai zemu novirzes risku (++ vai +), kuru rezultātus nevar tieši izplatīt attiecīgajai populācijai.
D	Gadījumu sērija vai nekontrolēts pētījums vai eksperta atzinums.

Klasifikācija

Šobrīd vispārpieņemta ir konsensusā Krikenbeka anorektālo defektu klasifikācija (Vācija, 2005), kurā nav reģistrēti tādi jēdzieni kā “augsts”, “zems”, “vidējs”.

Lielas klīniskās grupas	Reti vietējie varianti
Perineālā fistula	Taisnās zarnas divertikuls
Rektouretrāla fistula (bulbar un prostatas)	Taisnās zarnas atrēzija (stenoze).
Rektovesiskā fistula	Taisnās zarnas fistula
Vestibulārā fistula	N-fistula
Kloāka	Cits
Atrēzija bez fistulas	-
Anālā stenoze	-

Diagnostika (ambulatorā klīnika)

AMbulatorā DIAGNOSTIKA

Diagnostikas kritēriji:
Sūdzības:
· tūpļa neesamība tipiskā vietā;
· fistulas klātbūtne starpenes zonā;
· iespējams, iepriekš jaundzimušā periodā pielietota kolostoma.

Dzīves anamnēze:
· teratogēno faktoru klātbūtne grūtniecības laikā (anēmija, mātes infekcijas slimības grūtniecības pirmajā trimestrī, slikti ieradumi, zāļu ar teratogēnu faktoru lietošana un citi).

Fiziskās pārbaudes:
Vispārējā izmeklēšana/ perrektums: tipiskā vietā nav tūpļa, starpenē ir vizualizēta fistulas mute, novājināts anālais reflekss.

Anālā atrēzija ar rektoperineālu fistulu:
· kolostomijas klātbūtne (iespējams, uzlikta agrāk);
· tūpļa neesamība tipiskā vietā;
· fistulas mutes klātbūtne starpenē.

Laboratorijas pētījumi:
· pilna asins aina - leikocitoze, iespējams anēmija, paātrināta ESR;
· vispārēja urīna analīze - leikociturija, kas saistīta ar sekundāru pielonefrītu, progresējošās stadijās, sekundāras izmaiņas nierēs ar pavājinātu funkciju, sakarā ar fistulu klātbūtni urīnceļu sistēmā;
· bioķīmiskā asins analīze - iespējamas izmaiņas, kas saistītas ar sekundārām nieru patoloģijām (kreatinīna rādītāji, kreatinīna klīrenss, Rehberga tests, urīnviela).
· urīna bakteriālā kultūra un jutība pret antibiotikām - mikrobu ainavas noteikšana, jutības noteikšana pret antibiotikām, lai veiktu adekvātu antibakteriālo terapiju.

Instrumentālās studijas:
· EKG/EhoCG – lai izslēgtu sirds patoloģiju, iespējamu vienlaicīgu sirds un asinsvadu sistēmas anomāliju pirmsoperācijas sagatavošanas nolūkos
· Vēdera dobuma orgānu un nieru ultraskaņa – lai izslēgtu iespējamās vienlaicīgas urīnceļu sistēmas malformācijas;
· krustu kaula vienkāršā rentgenogrāfija - krustu indeksa noteikšanai un astes kaula un krustu kaula attīstības anomālijas noteikšanai;
· distālā stomoproktogrāfija - ļaus vizualizēt taisnās zarnas anatomisko un morfoloģisko stāvokli un diagnosticēt iepriekš neatklātu fistulotu traktu;
· iegurņa MRI – var precīzāk noteikt zarnu atrēzijas līmeni un iegurņa pamatnes muskuļu stāvokli (nosakot enkoprēzes pakāpi);
· Taisnās zarnas un sfinktera aparāta CT skenēšana 3D formātā - ļauj spriest par anālā kanāla un taisnās zarnas izvietojuma līmeni attiecībā pret puborektālā muskuļa centru, noteikt tā veidu un atslēgtās zarnas daļas stāvokli.

Diagnostikas algoritms:

PACIENTS AR ANOREKTĀLĀS ANALFORMĀCIJAS (zēniem)

PACIENTS AR ANOREKTĀLĀS ANALFORMĀCIJAS (meitenes)

Diagnostika (slimnīca)

DIAGNOSTIKA STACIONĀRA LĪMENĪ

Diagnostikas kritēriji slimnīcas līmenī
Sūdzības, slimības vēsture skatīt ambulatoro līmeni.

Laboratorijas un instrumentālie pētījumi- neatliekamās hospitalizācijas gadījumā tiek veiktas diagnostiskās pārbaudes, kas netika veiktas ambulatorā līmenī, kā arī pēcoperācijas perioda norises uzraudzībai - saskaņā ar 9.punkta 1.apakšpunktu.

Diagnostikas algoritms: skatīt ambulatoro līmeni .

Galveno diagnostikas pasākumu saraksts:
· ultrasonogrāfija vēdera dobuma orgāni un nieres;

Papildu diagnostikas pasākumu saraksts:
· krustu kaula rentgenogrāfija tiešā un sānu projekcijā, krustu indeksa noteikšana un krustu un astes kaula patoloģijas noteikšana
;
iegurņa MRI;
· Rentgens ar kontrastu zarnu (distālā stomatogrāfija, proktogrāfija);
· Taisnās zarnas un sfinktera aparāta CT skenēšana 3D formātā;
· Sirds ultraskaņa, ja ir aizdomas par dažādiem tvaikiem un traucējumiem sirds darbībā;
· neirosonogrāfija, ja nepieciešams, lai izslēgtu smadzeņu patoloģiju;
· UAC, OAM - pēc indikācijām;
· bioķīmiskā asins analīze (kopējais proteīns un tā frakcijas, urīnviela, kreatinīns, atlikušais slāpeklis, ALAT, ASAT, glikoze, kopējais bilirubīns, tiešā un netiešā frakcija, amilāze, kālijs, nātrijs, hlors, kalcijs);
· koagulogramma (protrombīna laiks, fibrinogēns, trombīna laiks, APTT);
Asins grupas un Rh faktora noteikšana;
· EKG - pēc indikācijām;
· Urīna analīze pēc Ņečiporenko - priekš kam.

Diferenciāldiagnoze

Diagnoze	Diferenciāldiagnozes pamatojums	Aptaujas	Diagnostikas izslēgšanas kritēriji
Rektovestibulārā fistula	Tūpļa trūkums fistulas klātbūtnē maksts vestibilā	Vispārējā pārbaude Per taisnās zarnas	· Pārbaudot, maksts vestibilā tiek konstatēta fistula; · novērota tikai meitenēm
Rektoperineālā fistula	Tūpļa trūkums fistulas klātbūtnē starpenē	Vispārējā pārbaude Per taisnās zarnas	· Pārbaudot starpenes zonā, tiek vizualizēta fistulas mute; · novērota gan meitenēm, gan zēniem

Ārstēšana ārzemēs

Ārstējieties Korejā, Izraēlā, Vācijā, ASV

Ārstēšana ārzemēs

Saņemiet padomu par medicīnas tūrismu

Ārstēšana

Ārstēšanā izmantotās zāles (aktīvās sastāvdaļas).

Ārstēšana (ambulatorā klīnika)

AMbulatorā ĀRSTĒŠANA

Ārstēšanas taktika: Samazina līdz simptomātiskai terapijai.

Nemedikamentoza ārstēšana- režīms un diēta atbilstoši pacienta stāvokļa smagumam.
Diēta: tabula Nr.16.16 b (vecums).

Mnarkotiku ārstēšana- atkarībā no slimības smaguma pakāpes un klīniskie simptomi saskaņā ar IMCI principiem.
Pirmsslimnīcas terapija ir atkarīga no konkrēta sindroma klātbūtnes:
· ar anēmisku sindromu - aizstājterapija vienas grupas leikofiltrēta eritrocītu suspensija (saskaņā ar rīkojumu Nr. 666 “Par Nomenklatūras, Asins ieguves, apstrādes, uzglabāšanas, realizācijas noteikumu, kā arī Asins, to sastāvdaļu un asins pagatavojumu uzglabāšanas, pārliešanas noteikumu apstiprināšanu 2011.gada 6.martā, pielikums rīkojumam Nr.417 2015.gada 29.maija rīkojumam);
· plkst hemorāģiskais sindroms- aizstājterapija ar vienas grupas leikofiltrētu, vīrusu inaktivētu trombocītu koncentrātu, plazmas koagulācijas faktoru deficīta un diseminētās intravaskulārās koagulācijas sindroma gadījumā, FFP pārliešana;
· infekcijas komplikāciju klātbūtnē - adekvāta antibakteriālā un pretsēnīšu terapija.

Ritiniet pamata un papildu zāles: Skatīt ambulatoro līmeni.

Algoritms darbības plkst steidzams situācijas saskaņā ar IMCI - PVO vadlīnijām visbiežāk sastopamo slimību ārstēšanai primārā līmeņa slimnīcās, kas pielāgotas Kazahstānas Republikas apstākļiem (PVO 2012).

Citas ārstēšanas metodes: Nē.

· konsultācija ar uztura speciālistu - izvēloties uztura maisījumus;
· bērnu nefrologa konsultācija - nieru iekaisuma izmaiņu ārstēšana;

· bērnu ginekologa konsultācija - ārējo un iekšējo dzimumorgānu defektu kombinācijas gadījumā;

Preventīvās darbības
Primārā profilakse: dažādu iedzimtu defektu cēloņu ietekmes mazināšana uz dzemdētājām. VPR izšķir endogēno un eksogēno.
· endogēnie cēloņi (iekšējie faktori) - ietver izmaiņas iedzimtajās struktūrās (mutācijas), endokrīnās slimības un vecāku vecumu;
· eksogēni cēloņi (vides faktori) - ietver: fizikālos faktorus (starojumu, mehāniskos); ķīmiskie faktori (narkotikas, ķīmiskās vielas izmanto ikdienā un rūpniecībā, endokrīnās slimības, hipoksija u.c.); bioloģiski (vīrusi, vienšūņi).

Sekundārā profilakse: pēcoperācijas komplikāciju novēršana:
· pirms izrakstīšanas apmācību vadīšana ar vecākiem par kolostomijas aprūpi (praktiskās iemaņas un teorētiskie bukleti);
· kolostomijas kopšana ambulatorā veidā ietver pastāvīgu kolostomijas maisiņa maiņu, ādas ap stomu apstrādi ar Lassar pastu vai citiem krēmiem, lai novērstu kairinājumu (apmācīti vecāki);
· Neoanus bougienage ar Hegar bugijiem pēc shēmas 6 mēnešus;
Neoanus bougienage, ko veic ķirurgs jūsu dzīvesvietā saskaņā ar shēmu 14. dienā pēc operācijas pirms vecuma saistītā bougie.
· 1 reizi dienā 1 mēnesi;
· 1 reizi 2 dienās 2. mēnesī;
· 1 reizi 3 dienās 3.mēnesī;
· 1 reizi nedēļā no 5-6 mēnešiem.
(neoanus bougienage beigās nepieciešama ķirurga uzraudzība dzīvesvietā, nepieciešamības gadījumā bougienage pagarināšana pēc individuālām indikācijām)
Neoanus bougienage pamatprincipi:
· atraumatisks un nesāpīgs;
· pakāpeniska, nepiespiesta bagāžas diametra palielināšana;
bougienage ilgu laiku (vidēji 1 gads pēc anorektoplastikas).
Maksimālie bugiju vecuma izmēri (1. tabula) (A. Pena ieteikumi, Kolorektālais pediatrijas centrs, Sinsinati):

Maksimālie bugiju vecuma izmēri.

Pacienta stāvokļa uzraudzība:
· ikdienas vecumam atbilstošas zarnu kustības klātbūtnes uzraudzība;
· galvenā kontrole dzīvībai svarīgās funkcijas;
· laboratorisko parametru kontrole (UAC, OAM, bioķīmiskā asins analīze, koagulogramma).

Ārstēšanas efektivitātes rādītāji: Jāņem vērā anorektālās malformācijas:
· ikdienas vienreizēja vai divkārša zarnu iztukšošana;
· minimāla enkopreses pakāpe;
· vēlme izkārnīties;
· neoanusa klātbūtne;
· nav rectovesical fistulas atkārtošanās;
· neoanālās stenozes neesamība.

Ārstēšana (stacionārā)

ĀRSTĒŠANA STACIONĀRĀ

Ārstēšanas taktika
Nemedikamentoza ārstēšana- režīms un diēta atbilstoši pacienta stāvokļa smagumam. Palātas režīms, gultas režīms agrīnā pēcoperācijas periodā.
Diēta: Tabula Nr. 16.16 b (barība ar zemu baktēriju daudzumu, pastiprināts uzturs - kaloriju diēta ar pusotru reizi lielāku olbaltumvielu daudzumu salīdzinājumā ar vecuma normām, bagātināta, bagāta ar minerālvielām; izrakstot glikokortikoīdus, uzturs tiek bagātināts ar pārtikas produkti, kas satur daudz kālija un kalcija sāļu).
· centrālā katetra kopšana, katetra maiņa pa līniju ir aizliegta;
· pēc anorektoplastikas tiek uzstādīts urīnizvadkanāla Foley katetrs;
· ikdienas pārģērbšanās, 2-3 reizes dienā;
· NB! pēcoperācijas brūces žāvēšana, lai novērstu smalku starpenes šuvju atdalīšanu;
· urīnceļu katetra kopšana;
· katetru no urīnpūšļa izņem 7-10 dienu laikā.

Mnarkotiku ārstēšana- atkarībā no slimības smaguma pakāpes un klīniskajiem simptomiem
Antibakteriālā terapija, lai novērstu pēcoperācijas komplikācijas
· pretsēnīšu līdzeklis.

Galvenais saraksts zāles:
· sāpju mazināšanai ar ne-narkotiskajiem pretsāpju līdzekļiem – adekvātai sāpju mazināšanai pēcoperācijas periodā
· infūzijas terapija, kuras mērķis ir atvieglot ūdens un elektrolītu traucējumus agrīnā pēcoperācijas periodā.

Zāļu salīdzināšanas tabula:

№ p/p	Zāļu nosaukums	Ievadīšanas ceļi	Deva un lietošanas biežums (reižu skaits dienā)	Ilgums lietošanas ērtums	UD, saite
Antibakteriālie līdzekļi: b-laktāma antibiotikas un citi antibakteriālie līdzekļi (antibiotikas izvēlas atkarībā no mikroba jutīguma)
1.	cefuroksīms	i/m, i/v	ķirurģiskai profilaksei bērniem vecumā no 1 mēneša līdz 18 gadiem cefuroksīmu ieteicams ievadīt intravenozi 30 minūtes pirms procedūras 50 mg/kg (maks. 1,5 g), pēc tam intramuskulāri vai intravenozi 30 mg/kg (maks. 750 mg) ik pēc 8 stundām augsta inficēšanās riska gadījumā.	7-10 dienas	A
2.	ceftazidīms	i/m, i/v	Deva bērniem ir: līdz diviem mēnešiem - 30 mg uz kg ķermeņa svara intravenozi, sadalot divās reizes; no diviem mēnešiem līdz 12 gadiem - 30-50 mg uz kg ķermeņa svara intravenozi, sadalot trīs reizes.	7-10 dienas	A
3.	amikacīns	i/m, i/v	Amikacīnu ievada intramuskulāri vai intravenozi ik pēc 8 stundām ar ātrumu 5 mg/kg vai ik pēc 12 stundām ar 7,5 mg/kg. Par nesarežģītu bakteriālas infekcijas ietekmē urīnceļus, ir indicēta amikacīna 250 mg lietošana ik pēc 12 stundām. Jaundzimušajiem priekšlaicīgi dzimušiem zīdaiņiem zāles sāk lietot ar devu 10 mg/kg, pēc tam viņi pāriet uz devu 7,5 mg/kg, ko ievada ik pēc 18-24 stundām. Ar intramuskulāru ievadīšanu terapija ilgst 7-10 dienas, ar intravenozu ievadīšanu - 3-7 dienas.	7-10 dienas	A
4.	gentamicīns	i/m, i/v	IM, IV, lokāls, subkonjunktīvs. Deva tiek noteikta individuāli. Lietojot parenterāli, parastā dienas deva vidēji smagu slimību gadījumā pieaugušajiem ar normālu nieru darbību ir vienāda IV un IM ievadīšanai - 3 mg/kg/dienā, lietošanas biežums - 2-3 reizes dienā; smagām infekcijām - līdz 5 mg/kg (maksimālā dienas deva) 3-4 devās. Vidējais ārstēšanas ilgums ir 7-10 dienas. IV injekcijas veic 2-3 dienas, pēc tam pāriet uz IM ievadīšanu. Pret infekcijām urīnceļu Dienas deva pieaugušajiem un bērniem, kas vecāki par 14 gadiem, ir 0,8-1,2 mg/kg. Tas ir paredzēts maziem bērniem tikai veselības apsvērumu dēļ smagu infekciju gadījumā. Maksimālā dienas deva visu vecumu bērniem ir 5 mg/kg.	7 dienas	IN
5.	metronidazols	IV	Jaundzimušo periods 5-10 mg/kg 2 devās. Bērniem no 1 mēneša līdz 1 gadam 5-10 mg/kg 2 dalītās devās. Bērniem no 1 gada līdz 18 gadiem 10 mg/kg (maks. 600 mg) 2 dalītās devās.	7-10 dienas	IN
Pretsēnīšu līdzekļi (disbakteriozes profilaksei)
6.	flukonazols	IV	Ievadot flukonazolu intravenozi bērniem ar ādas un gļotādu kandidozi, deva ir 1 - 3 mg/kg.Invazīvām mikozēm devu palielina līdz 6 - 12 mg/kg.	7-10 dienas	IN
Simptomātiska terapija
7.	albumīns 10%.	IV	IV pilināšana ķirurģiskam šokam, hipoalbuminēmijai, hipoproteinēmijai. Bērniem albumīns tiek nozīmēts ne vairāk kā 3 ml/kg ķermeņa svara dienā (atbilstoši indikācijām)	saskaņā ar indikācijām	IN
8.	albumīns 20%.	IV	Vienreizēja deva bērniem ir 0,5-1 g/kg. Zāles var lietot priekšlaicīgi dzimušiem zīdaiņiem (atbilstoši indikācijām)	saskaņā ar indikācijām	IN
9.	furosemīds	i/m, i/v	Vidējā dienas deva intravenozai vai intramuskulārai ievadīšanai bērniem līdz 15 gadu vecumam ir 0,5-1,5 mg/kg.	saskaņā ar indikācijām	IN
			Infūzijas terapija
11	Nātrija hlorīda šķīdums ir komplekss [kālija hlorīds + kalcija hlorīds + nātrija hlorīds].	IV	200 ml pudele	saskaņā ar indikācijām	IN
12	dekstroze 5%, 10%	IV	Pudele 200 ml	saskaņā ar indikācijām	IN

Ķirurģiska iejaukšanās,

norādot ķirurģiskas iejaukšanās indikācijas:

Ķirurģiskās un diagnostiskās iejaukšanās metodes:
· anoplastika saskaņā ar Zālamanu;
Mini aizmugurējā sagitālā anorektoplastika saskaņā ar Peña.

Ķirurģiskās iejaukšanās mērķis:
patoloģiskās rektoperineālās fistulas likvidēšana un neoanusa veidošanās

Indikācijas ķirurģiskai iejaukšanās veikšanai:
· anomālijas klīnisks un radioloģisks apstiprinājums.

Kontrindikācijas:
akūts augšdaļas iekaisums elpceļi;
· akūtas infekcijas slimības;
· smags nepietiekams uzturs;
· hipertermija nezināma etioloģija;
· strutojošas un iekaisīgas ādas izmaiņas;
· psihoneiroloģiski traucējumi;
· absolūtas kontrindikācijas no sirds un asinsvadu sistēmas.

Procedūra/iejaukšanās tehnika:
· anoplastika saskaņā ar Zālamanu: vispārējā anestēzijā, aseptiskos apstākļos ginekoloģiskā stāvoklī. Fistula tiek zondēta. Fistula tiek sadalīta gar zondi. Sfinktera muskuļu priekšējā daļa tiek stiprināta, šujot. Tika veikta anoplastika. Hemostāze operācijas laikā.
· Mini aizmugurējā sagitālā anorektoplastika pēc Penas: lpp Vispārējā anestēzijā guļus stāvoklī pēc ķirurģiskā lauka apstrādes gar starpgluteālo kroku tiek veikts līdz 4-6 cm garš iegriezums. Izmantojot elektrisko stimulatoru, tiek veikta sfinterorefleksometrija un tiek noteiktas ārējā sfinktera šķiedras. Fistula tiek ņemta uz turētājiem. Taisnās zarnas mobilizē ar akūtām un strupām metodēm. Anorektoplastika tiek veikta, izmantojot Peña tehniku. Hemostāze ar elektrokoagulāciju operācijas laikā.

Indikācijas konsultācijai ar speciālistiem:
· anesteziologa konsultācija - lai noteiktu un izslēgtu iespējamās kontrindikācijas operācijām;
· uztura speciālista konsultācija - diētas izvēlei;
· bērnu urologa konsultācija - urīnceļu sistēmas defektu kombinācijas gadījumā;
· bērnu ginekologa konsultācija - ārējo un iekšējo dzimumorgānu defektu kombinācijas gadījumā;
· konsultācija ar reanimatologu – agri pēcoperācijas periods intensīvās terapijas nodaļā, intensīvā terapija;
· konsultācija ar citiem šauriem speciālistiem - pēc indikācijām.

Indikācijas pārvietošanai uz intensīvās terapijas nodaļu:
· apziņas depresija;
· asu dzīvības funkciju (VF) pārkāpums: hemodinamika, elpošana, rīšana neatkarīgi no apziņas stāvokļa;
· neārstējams epilepsijas stāvoklis vai atkārtotas lēkmes;
· neārstējama hipertermija;
Pēcoperācijas komplikācijas (asiņošana, zarnu trakta traucējumi, zarnu evakuācija).

Ārstēšanas efektivitātes rādītāji.
· neoanusa klātbūtne;
· recidivējošas fistulas neesamība;
· neoanālās stenozes neesamība.

Turpmākā vadība: Pāreja uz nākamo anorektālās korekcijas posmu

Medicīniskā rehabilitācija

saskaņā ar šīs nozoloģijas rehabilitācijas klīnisko protokolu.

Hospitalizācija

Indikācijas plānotai hospitalizācijai:
· Radikāla operācija 1-2 dzīves mēnešu vecumā. Nespēja nodrošināt barības apjomam atbilstošu defekāciju.

Indikācijas ārkārtas hospitalizācijai: akūtu zarnu obstrukcijas klīnika

Informācija

Avoti un literatūra

Kazahstānas Republikas Veselības ministrijas Apvienotās medicīnisko pakalpojumu kvalitātes komisijas sanāksmju protokoli, 2016.
1. Ļeņiškins A.I., Komissarovs I.A. Pediatriskā koloproktoloģija. – M., 2009. – 398 lpp. 2) Ļeņiškins A.I., Lūkins V.V., Okulovs E.A. Anorektālās malformācijas // Biļetens. ārstiem. – M, 2004. – Nr.2 (42). – P.19-31. 3) Aipovs R.R. Aktuālās problēmas anorektālo anomāliju klasifikācijā bērniem. Kazahstānas pediatrija un bērnu ķirurģija, 2008 - Nr. 2, 30.-32. lpp. 4) Lūkins V.V. Taisnās dzimumorgānu anastomoze ar normāli izveidotu tūpļa meitenēm. dis. Ph.D. - M., 1977. - 149 lpp. 5) Ormantajevs K.S., Akhparovs N.N., Aipovs R.R. Anorektālo anomāliju atlants bērniem. – Almaty, 2011, 176 lpp. 6) Osipkin V. G., Balagansky D. A. Surgical tactics for anorectal malformations // “The present and future of pediatric surgery”: konferences rakstu krājums. - Maskava, 2001. - P. 193. 7) Tursunkulov B.Sh. Diagnostikas uzlabošana un ķirurģiska ārstēšana bērni ar anorektālām malformācijām: dis. Ph.D. – Almati, 2006. - 89 lpp. 8) Holschneider AM, Koebke J, Meier-Ruge W, Land N, JeschNK Hroniska aizcietējuma patofizioloģija uz anorektālām malformācijām. Ilgtermiņa rezultāti un iepriekšējie anatomiskie izmeklējumi. // Eur J Pediatr Surg. – 2001. - Nr.11. – R. 305–310. 9) Kourklis G, Andromanakos N. Anorektālā nesaturēšana: etioloģija, patofizioloģija un novērtējums //ActaChir Belg. – 2004, - Nr.104. R. 81-91. 10) Mathur P, Mogra N, Surana S u.c. Iedzimta segmentāla resnās zarnas dilatācija ar anorektālu anomāliju. // J Pediatr Surg. – 2004. - Nr.8(39).–R.18-20. 11) Tsuchida Y., Saito S., Honna T., Makino S., Kaneko M., Hazama H. Divkārša gremošanas trakta pārtraukšana sievietēm: ziņojums par 12 gadījumiem un literatūras apskats. J PediatrSurg 1984;19:292-6. 12) Watanabe Y, Ikegami R, Takasa K Trīsdimensiju datortomogrāfiskie attēli iegurņa muskuļos anorektālās malformācijās. // J Pediatr Surg. - 2005. - Nr.40. – P.1931-1934. 13) Cīglers M. Morics, Azizkhans G. Ričards, Vēbers S. Tomass. Operatīvā pediatriskā ķirurģija, ASV, 2003, lpp. 1339. 14) Alberto Pena M.D. , Marc LevittM.D, “Anorektālo malformāciju ārstēšana” 2006

Informācija

Protokolā izmantotie saīsinājumi

IV	intravenozi
ES esmu	intramuskulāri
ALT	alanīna aminotransferāze
AWS	anorektālās malformācijas
AST	aspartāta aminotransferāze
APTT	aktivētais daļējais tromboplastīna laiks
Sv	vestibulārā fistula
ZSARP	aizmugurējā sagitālā anorektoplastika
IMCI	Integrēta bērnu slimību pārvaldība
ESR	eritrocītu sedimentācijas ātrums
CT	datortomogrāfija
MRI	Magnētiskās rezonanses attēlveidošanas
MO	medicīnas organizācija
Ultraskaņa	ultrasonogrāfija
UD	pierādījumu līmenis

Protokola izstrādātāju saraksts:
1) Akhparovs Nurlans Nurkinovičs - medicīnas zinātņu doktors, republikas valsts uzņēmuma "Kazahstānas Republikas Veselības ministrijas Pediatrijas un bērnu ķirurģijas zinātniskais centrs" Ķirurģijas nodaļas vadītājs.
2) Akhtarov Kakhriman Makhmutzhanovich - Republikāniskā valsts uzņēmuma "Kazahstānas Republikas Veselības ministrijas Pediatrijas un bērnu ķirurga zinātniskais centrs" Ķirurģijas nodaļas 1. kategorijas ārsts.
3) Aflatonovs Nuržans Bakitbekovičs - Republikāniskā valsts uzņēmuma "Kazahstānas Republikas Sociālistiskās Republikas Veselības ministrijas Pediatrijas un bērnu ķirurģijas zinātniskais centrs" Ķirurģijas nodaļas II kategorijas ārsts.
4) Ospanovs Marats Mažitovičs - ķirurgs, AS Nacionālais maternitātes un bērnības zinātniskais centrs, Astana.
5) Rustemovs Dastans Zeinollajevičs - AS "Nacionālais maternitātes un bērnības zinātniskais centrs", Astana, KF "Universitātes MEDICĪNAS CENTRS" filiāles bērnu ķirurģijas nodaļas ārsts.
6) Mira Maratovna Kalieva - medicīnas zinātņu kandidāte, katedras asociētā profesore klīniskā farmakoloģija vārdā nosauktā KazNMU farmakoterapija. S. Asfendijarova.

Interešu konflikta neesamības atklāšana: Nē.

Recenzentu saraksts:
Amanzols Bakijevičs Mardenovs - medicīnas zinātņu doktors, Karagandas Valsts medicīnas universitātes RFB Bērnu ķirurģijas katedras profesors.

Protokola pārskatīšana 3 gadus pēc tā publicēšanas un no tā spēkā stāšanās dienas vai jaunu metožu klātbūtnē ar pierādījumu līmeni.

Pievienotie faili

Uzmanību!

Ar pašārstēšanos jūs varat nodarīt neatgriezenisku kaitējumu jūsu veselībai.
MedElement tīmekļa vietnē ievietotā informācija nevar un nedrīkst aizstāt klātienes konsultāciju ar ārstu. Noteikti sazinieties ar medicīnas iestādi, ja jums ir kādas slimības vai simptomi, kas jūs uztrauc.
Medikamentu izvēle un to devas ir jāapspriež ar speciālistu. Pareizās zāles un to devu var izrakstīt tikai ārsts, ņemot vērā pacienta slimību un ķermeņa stāvokli.
MedElement vietne ir tikai informācijas un uzziņu resurss. Šajā vietnē ievietoto informāciju nedrīkst izmantot, lai nesankcionēti mainītu ārsta rīkojumus.
MedElement redaktori nav atbildīgi par jebkādiem miesas bojājumiem vai īpašuma bojājumiem, kas radušies šīs vietnes lietošanas rezultātā.

Tiek parādīta bērnu seksuālās attīstības patoloģija lielākoties iedzimtiem traucējumiem.

Atkarībā no ģenēzes var izdalīt hromosomu aberācijas (Klinefeltera, Šereševska-Tērnera sindromi u.c.), dzimumdziedzeru bojājumus (agenēze, dzimumdziedzeru disģenēze, īsts hermafrodītisms) un dzimumorgānu patoloģiju (viltus vīriešu un sieviešu hermafrodītisma variantus).

Jāņem vērā, ka bērnu dzimuma patoloģiju spektrā ir “sarežģīti” klasiskie traucējumi un “mazās” neklasiskās formas (varikokele, kriptorhidisms, hipospadijas u.c.). Patoloģijas varianta pareizas diagnostikas nozīme ir ārkārtīgi svarīga izvēlei terapeitiskā taktika, un bieži vien bērna civilais dzimums. Problēmas diagnostikas komponenti ir daudzveidīgi, taču patoloģijas formu diagnostika un diferenciācija, kā arī laboratoriskie izmeklējumi, balstās uz standarta bērnu ķirurģijas un androloģijas diagnostikas procedūrām: ārēja izmeklēšana, taisnās zarnas izmeklēšana, iegurņa un dzimumdziedzeru ultraskaņas izmeklēšana. , aptverošs Rentgena izmeklēšana, datortomogrāfija, laparoskopija u.c.

Klīniski ārējās izmeklēšanas laikā tiek detalizēti reģistrēta ārējo dzimumorgānu struktūra, piena dziedzeru laukums, matu augšanas veids utt. Novērtējot sekundārās dzimumpazīmes, obligāti jāsastāda dzimuma attīstības formula, izmantojot Tannera metodi (PGMaFAx). Genitometrijas laikā tiek noteikts dzimumlocekļa un sēklinieku izmērs. Lai identificētu uroģenitālo sinusu, tiek izmantotas dažādas uroloģiskās zondes. Plkst dažādas iespējas parasti ārējā pārbaude sastāv no ārējo dzimumorgānu attīstības veida noteikšanas “vīrietis” vai “sieviete” vai biseksualitātes pazīmju konstatēšana. Jebkādas novirzes no normas prasa papildu skaidrojumu.

Pārbaudot taisnās zarnas, zēniem ir iespēja palpēt prostatas dziedzeris, meitenēm - nosaka dzemdes un olnīcu stāvokli. Šo orgānu nepietiekama attīstība ir dažādu dzimumu patoloģijas variantu neatņemama sastāvdaļa.

Rīsi. 179. Izskats zēns (Klinefeltera sindroms, 47xxy) ar divpusēju ginekomastiju (skatīt krāsu ieliktni)

Diagnostika

Ultraskaņas izmeklēšana - iegūstiet informāciju par anatomiskā struktūra, izmērs, forma utt.

Vīriešu un sieviešu dzimumdziedzeri, dzemdes, olvadu klātbūtne; sēklinieku tilpuma samazināšanās norāda uz to hipoplāziju un atrofiju; dzimumdziedzeru cistiskās transformācijas klātbūtne ir arī svarīga disģenētisko procesu atbalss pazīme; Milera kanālu (dzemdes, dzemdes) noturība

caurules un trešdaļa maksts) pacientiem ar kariotipu 46xy ir gonādu disģenēzes noteicošā iezīme.

Augošā uretrogrāfija - pacientiem ar viltus vīriešu hermafrodītismu un pacientiem ar sēklinieku sēklinieku hipospadiju ar nepilnīgu maskulinizācijas sindromu tiek noteikts uroģenitālā sinusa un vas deferens vaginālais process (duktogrāfija); bērniem ar jaukta forma Dzimumdziedzeru disginēzija atklāj maksts, dzemdes, olvadu kontrasta uzlabošanos un kontrasta noplūdi brīvajā vēdera dobumā.

Datortomogrāfijā atklāj cirkšņa kanāla paplašināšanos sakarā ar noturību pr. vaginalis peritonei un vēdera dobumā esošās dzimumdziedzeri.

Laparoskopija - nosaka dzemdes un dzimumdziedzeru anatomisko stāvokli.

Anālā atrēzija ar rektoperineālu fistulu bērniem. III-IV stadijas hemoroīdu ķirurģiskas radikālas ārstēšanas metode Ārstējieties Korejā, Izraēlā, Vācijā, ASV

ĀRĒJO GENITĀLOŅU IZMEKLĒŠANA

DZEMDES KAKSLA PĀRBAUDE, IZMANTOJOT SPOGUĻUS

BIMĀNUĀLĀ MAKSTS IZMEKLĒŠANA

REKTOVAGINĀLĀ IZMEKLĒŠANA

Galvenā informācija

Īss apraksts

Klasifikācija

Diagnostika (ambulatorā klīnika)

Diagnostika (slimnīca)

Diferenciāldiagnoze

Ārstējieties Korejā, Izraēlā, Vācijā, ASV

Ārstēšana

Ārstēšanā izmantotās zāles (aktīvās sastāvdaļas).

Ārstēšana (ambulatorā klīnika)

Ārstēšana (stacionārā)

Medicīniskā rehabilitācija

Hospitalizācija

Informācija

Avoti un literatūra

Informācija

Pievienotie faili

Uzmanību!

Rakstniecības izcelsme un attīstība - abstrakts

Komponists Raimonds Pauls: biogrāfija, personīgā dzīve, radošums Raimonds Pauls - biogrāfija