Bērnu ķirurģija ir jaundzimušo ķirurģija (Bairovs G. A.) ANESTEZIJA NEONATOLOĢIJĀ Šmakovs Aleksejs Nikolajevičs 2011.g.

TRAUMA šūnu nāve un iznīcināšana AUKSTĪBAS ASINS ZAUDĒJUMI ATP deficīts SĀPES TNF, citokīni, eikozanoīdi šoks histamīns, bradikinīns hiperalgēzija glikoneoģenēze SEX (P, U) iekaisums hipovolēmija kateholamīni MODS

ĶIRURĢISKĀS AGRESIJAS INTRAOPERATIVA PROFILAKSE Ķirurģiskie pasākumi Anestēzijas pasākumi Ķirurģiskā trauma Profilaktiska ataraksija un atsāpināšana. Adekvāta intraoperatīvā anestēzija un atsāpināšana. Simpātiskās aktivitātes ierobežojums nervu sistēma. Optimāla iejaukšanās apjoma un ķirurģiskās pieejas izvēle. Ķirurģiskās tehnikas uzlabošana. Atraumatiskie instrumenti un šuvju materiāls. Piekļuves aizstāšana no griezuma ar endoskopisku operāciju. Operāciju zāles tehniskie nosacījumi: bez logiem; temperatūra > +26°C; sienu apkure; galda apkure; infrasarkanais starojums, kas vērsts uz brūci. Ķirurģiskās tehnikas pilnveidošana (operācijas laika samazināšana). Savlaicīga asiņošanas avotu apgriešana vai bloķēšana. Rūpīga ķirurģiska hemostāze. Aukstums Visas ādas, izņemot operācijas zonu, siltumizolācija (plēve ar atstarojošu slāni); elpojošo gāzu sildīšana; termo-mitruma taupīšanas filtrs endotraheālās caurules priekšā; normāla ventilācija; infūzijas un pārliešanas šķīdumu sasilšana līdz 37 -38°C. Hipovolēmija Pirmsoperācijas infūzijas sagatavošana. Adekvāta ūdens un elektrolītu zudumu aizvietošana operācijas laikā.

TEMPERATŪRAS REŽĪMS OPERĀCIJAS TELPAS temperatūras monitorings (centrālā temperatūra - taisnajā zarnā vai barības vada apakšējā trešdaļā) paaugstināta temperatūra operāciju zālē > 260 sildošs matrača vāciņš un zeķes termoizolācijas plēve ķirurģiska ūdensnecaurlaidīga apakšveļa sasilšana elpceļu maisījuma sildīšanas šķīdumi dobumu apūdeņošanai sildošie infūzijas līdzekļi bērna transportēšana inkubatorā Randomizēts pētījums par terapeitiskās hipotermijas ietekmi uz jaundzimušajiem pēc smagas asfiksijas. notika 15 ASV centros. N=208. 1. grupa - 102. Hipotermija 72 stundas (centrālā t=33,5°C). 77 izdzīvoja, 25 nomira (24%). 2. grupa - 106. 67 izdzīvoja, 39 nomira (37%). No izdzīvojušajiem invaliditāte: 1. grupā - 35 (44%), 2. grupā - 44 (62%). . NB! Mirstības atšķirība ir statistiski nenozīmīga: χ²=3, 127; P=0,077 Invaliditātes atšķirība ir būtiska: χ²=5,125; P = 0,024. Vidēji vienā centrā bija 13,8 dalībnieki (1. grupā 6).

VISPĀRĒJĀS REAKCIJAS UZ SĀPĒM SASTĀVDAĻAS: PERCEPTUĀLĀ (sensoriski diskriminējoša): sāpju stimula atrašanās vieta, apjoms, telpiskās un laika īpašības. MOTIVĀCIJA: emocionāla - afektīva (atstāšana vai agresija); veģetatīvs; motors. KOGNITĪVAIS (vērtējošs): uzmanība; trauksme; pieredze; atmiņa.

CNS RELEJA DARBĪBAS SISTĒMAS (otrās kārtas neirons) + - + interneurons + nociceptors SĀPJU IEVADES TEORIJA - mazs nemielinizēts liels mielinēts + nociceptors (pēc Yamada T., Alpers D. H. e. a., 1995)

stimuls AMPA (alfa-amino-3 hidroksi-5 metil-4 izoksazol-propionskābe) Paaugstināta nociceptoru jutība pret kaitīgiem stimuliem Signāla sāpes Releja neironu primārā sensibilizācija Releja neironu sekundārā sensibilizācija NMDA (N-metil-D-aspartāts) Nepareizas sāpes stimuls

Histamīns Citokīni Prostanoīdi Leikotriēni Purīni KATEHOLAMĪNI GLUTAMĀTS ASPARĀTS BRADIKINĪNS Membrānas fosfolipāze “C” No sprieguma atkarīgā “Mg 2+” bloka likvidēšana + NMDA citoplazmas Ca 2+ eilvetolīna HIPERALĢĒZIJA Dzemdību stress un alkinīna iztaisnošanas nepieciešamība. samazinātu sāpju slieksni un palielinātu hiperalgēzijas risku jaundzimušajiem, īpaši priekšlaicīgi dzimušiem zīdaiņiem, vismaz līdz 3 ārpusdzemdes dienām.

Sāpju uztveres sistēmas darbības iezīmes jaundzimušajiem zems sāpju slieksnis ilgstoša reakcija uz sāpēm receptoru lauku pārklāšanās plašāki receptoru lauki nenobriedusi lejupejošu sāpju kontroles sistēma

NARKOZES STĀVOKLIS Sedatīvi-miega līdzekļi: barbiturāti benzodiazepīni propofols etomidāts steroīdi Sedācija, amnēzija Atsāpināšana, sāpju jutības zudums GABA receptoru aktivācija, Cl kanāli, neironu inhibīcija Glutamāta receptoru inhibīcija Ketamīns Preaktivācija, katagons, α2 - pretsāpju līdzekļi: opioīdi K-kanālu VIENOTĀS MEHĀNISMS Inhalācijas anestēzijas līdzekļi intracelulārās Ca 2+ regulēšanas bojājumi

KRITĒRIJI BĒRNU GATAVĪBAI OPERĀCIJAI Klīniski funkcionāli Hematoloģiski Balts plankums ≤ 3 ar K+ (plazma) 3,5 -7,0 (3 -5,5) mmol/l Diurēze ≥ 0,5 ml/kg h Na+ (plazma. ) 140 SBP pēc mmol/l vecums (jaundzimušajiem ≥ 40 mm Hg) Ca 2+ 0,8 -1,5 mmol/l Dopamīns ≤ 10 mcg/kg min Glikēmija (0 h) ne mazāk 2,2 mmol/l Adekvāta infūzija Glikēmija (72 stundas) ne mazāk kā 2,8 mmol/l (4 -8 mmol/l) Ultraskaņa: hemodinamiski nozīmīgu šuntu neesamība Hemoglobīns: ne mazāk kā 130 (90) un ne vairāk kā 220 (150) g/l

OPERATĪVĀ UN ANESTĒTISKĀ RISKA NOVĒRTĒJUMS (Balagin V. M. et al., 1987) I. Galvenie faktori nosacījums score vecums score trauma score Apmierinoši. 1 4 -15 l 1 Mazs 1 Mērens 2 1 -3 g 2 Vidēji 2 Smags 3 3 -11 mēneši 3 Augsts 3 Īpaši smags 4

OPERATĪVĀ UN ANESTĒTISKĀ RISKA NOVĒRTĒJUMS (Balagin V.M. et al., 1987) II. Papildus faktori, kas palielina risku par 1 punktu (par katru faktoru) Neatliekamās indikācijas operācijai Vienlaicīgu slimību klātbūtne Īpaši apstākļi (slikti pielāgotas telpas u.c.) Operācija, kas apgrūtina anestēziju (apgrūtināta piekļuve galvai, retas operācijas pozīcijas, pozīciju maiņa) III. OPERĀCIJAS ANESTĒTISKĀ RISKA KĀRTĒJUMS Nenozīmīgs Vidējs Vidējs Būtisks Ekstrēms 3 punkti 4 -5 punkti 6 -7 punkti 8 -10 punkti > 10 punkti

PIRMS OPERATĪVĀS SAGATAVOŠANAS LAIKS (saskaņā ar Mikhelson V.A., Žirkova Yu.V.) slimības ilgums gastrošīze 1 -5 stundas omfalocele 6 -48 stundas augsta zarnu aizsprostojums 22 -72 stundas zems zarnu nosprostojums 4 -30 stundas diafragmas trūce 20 -120 stundas barības vada atrēzija 10 -30 stundas peritonīts 2 -4 stundas vai vairāk lūpu un aukslēju šķeltne plānveida operācija uretero/hidronefroze, multicistiskā niere 5-14 dienas, urīnpūšļa eksstrofija 24-48 stundas pīlora stenoze 24-96 stundas

PIRMS OPERATĪVĀS SAGATAVOŠANAS PRINCIPI MĒRĶIS: ĶIRURĢISKĀS AGRESIJAS NOVĒRŠANA. REPERFŪZIJAS PATOLOĢIJAS NOVĒRŠANA Infūzija Rehidratācija, tilpuma uzturēšana, VER Transfūzija Eritrona atjaunošana; antitrombīna III subsīdija Farmakoterapija Sirds izsviedes uzturēšana, sedācija Elpošanas terapija Ventilācijas un oksigenācijas stabilizācija PSIHOTERAPIJA Ataraksija; ieteikums; traucējošas procedūras

PIRMSOPPERATĪVA BAVOŠANA ILGSTA BAVOŠANA NEGARANTĒ VĒDERA IZTUKŠOŠANOS, NEMAZINĀ ASPIRĀCIJAS RISKU, BĒRNS TO SLIKTĪGI PASTĀC Dzidra šķidruma uzņemšana imitē ēdiena ēšanu: paaugstinās intragastrālais pH. N; kuņģa atlikuma tilpums samazinās, barošana tiek pārtraukta pirms operācijas dzidri šķidrumi 2 stundas pirms mātes piena 4 stundas pirms piena maisījuma 6 stundas pirms

ANESTEZIJAS SASTĀVDAĻAS (Mikhelson V.A., 2001) IZSLĒGT APZIŅU AMNĒZIJA ANALGĒZIJA NEIROVEEGETATĪVĀ AIZSARDZĪBA MIORELAKSĀCIJA ADEKVĀCAS GĀZES APMAIŅA UZGLABĀŠANA ADEKVĀTA ASINS APMAIŅA VIETFUNKCIJAS UZGLABĀŠANA KVAVALIZĀCIJADEKLĀCIJA

IEELPOŠANAS ANESTĒTIKAS IETEKME UZ HEMODINAMIKU (Fiedler S. O., 2007) Parametri Sirds izlaide Sirdsdarbības ātrums Asinsspiediens Insulta tilpums Miokarda kontraktilitāte Vispārīgi asinsvadu pretestība Plaušu asinsvadu pretestība Koronārā asins plūsma Smadzeņu asinsrite Muskuļu asins plūsma Kateholamīnu līmenis Izoflurāns 0 ++/0 --* -* -0 + + + 0 Sevoflurāns 0 0 --** -0 + + + 0 Halotāns -* 0 -* -* ---* 0 0 0 +++ 0 N 2 O + + 0 -* 0 + 0 0 (* atkarīgs no devas; ** atkarība no lielām devām; + pieaugums; - samazinājums; 0 bez ietekmes). anestēzijas līdzeklis 0 -28 dienas MAK-50 (%) 1 -6 mēneši. 6-11 mēneši 1-2 gadi > 2 gadi halotāns 0,87 1,2 1,98 0,97 0,87 izoflurāns 1,6 1,87 1,8 1,6 1,15 sevoflurāns 3,1 3,2 2,8 2, 5 2, 49

ANESTĒZIJAS IETEKME UZ SMADZEŅU METABOLISMU UN INTRAKRĀNIĀLO SPIEDIENU (saskaņā ar Serov V.N. et al., 2002) Narkotikas Smadzeņu metabolisma vajadzības Smadzeņu asins plūsma Intrakraniālais asins tilpums ICP Halotāns -- +++ ++ ++ ++ Enflurāns ++ Izoflurāns --- + ++ + Desflurāns --- + ? ++ Sevoflurāns --- + ? ++ Slāpekļa oksīds - + ± + Barbiturāti ---- -- --- Etomidāts --- -- Propofols ---- -- -- Benzodiazepīni -- ? - - Ketamīns ± ++ ++ ++ Opiāti ± ± Lidokaīns -- ? ---

NEINHALĀCIJAS ANESTĒTIKAS BARBITURĀTI. Piesātinājuma deva 2 -5 mg/kg 10 minūtes; uzturošā infūzija 1,52 mg/kg∙h. Toksicitāte ir augstāka un ilgums ir ilgāks nekā citos vecumos: augsta BBB caurlaidība; aizkavēta eliminācija aknās. MIDAZOLĀMS (0,2-0,5 mg/kg). Jaundzimušajiem tas izdalās daudz lēnāk un zīdaiņiem ātrāk nekā pieaugušajiem (T 1/2: jaundzimušajiem 8 stundas, zīdaiņiem 90 minūtes) KETAMĪNS (1-2 mg/kg vēnā). Jaundzimušajiem ketamīna eliminācija notiek lēni, jo vielmaiņas procesi aknās ir nenobrieduši. PROPOFOLS. Ilgstoša infūzija nav ieteicama (sirds mazspēja ar PROPOPOL letālu, pneimonijas risks). Zīdaiņiem nepieciešamas lielas devas (3-5 mg/kg). Līdz 2 gadu vecumam, bradikardija un arteriālā hipotensija. Krievijā FENTANILS ir atļauts no 3 dzīves gadiem, Apvienotajā Karalistē - no 29 dzīves dienām. Piesātinājuma bolus 10 -15 mcg/kg (saskaņā ar dažiem avotiem, līdz FENTANILS 30 mcg/kg!). Uzturošā infūzija 1 -4 mcg/kg∙h. Koka lāde ir retāk sastopama nekā pieaugušajiem. Iedarbības kumulācija (nepietiekama monoamīnoksidāzes aktivitāte jaundzimušo aknās). REMIFENTANILS. Indukcijai 0,5 -1,0 mkg/kg∙min 30 -60 s; uzturēšanai 0,1 REMIFENTANIL 0,5 mcg/kg∙min. Darbība ir īsāka un stabilāka nekā fentanilam. Nav nepieciešama monoamīnoksidāzes oksidēšana (iznīcina plazmas esterāzes). Izvēles zāles jaundzimušajiem. Nav reģistrēts Krievijā.

Daži neinhalācijas anestēzijas līdzekļu efekti (saskaņā ar V. A. Mikhelson, Yu. V. Zhirkova, 2007) narkotiku elpošanas hemodinamika CNS no devas atkarīga depresija vāja depresija no devas atkarīga ICP samazināšanās tiopentāla depresija depresija ↓BP samazina ICP ketamīna depresija asinsspiediena stimulēšana HR palielina ICP diazepāma midazolāma no devas atkarīgu depresiju vāja depresija no devas atkarīga ICP samazināšanās Propofol devas atkarīgā depresijas depresija ↓BP ↓HR samazina ICP GHB

KAUDĀLĀS ANESTEZIJAS aprīkojums: 23 G adata ar asināšanas leņķi 45 -60 un garumu 2,5 cm (risks pārdurt 0 0 krustu skrimšļa struktūras un iekļūt iegurnī), šļirce, sterils autiņš un cimdi, anestēzijas šķīdums maksimums pieļaujamā lidokaīna deva 5 mg/kg, bupivakaīns 2 mg/kg vietējās anestēzijas līdzekļa tilpums jaundzimušajiem 1 ml/kg, maziem bērniem 0,5 ml/kg adrenalīnu nelieto līdz 2 gadu vecumam. Opioīdu pretsāpju līdzekļi nav ieteicami, jo pastāv aizkavētas elpošanas nomākuma risks. katetrs 22 -24 G t un pastāvīga anestēzijas līdzekļa (bupivakaīns 0,2 -0,4 mg/kg/stundā) infūzija ļauj paildzināt anestēziju un pēcoperācijas atsāpināšanu.

KAUDĀLĀ ANESTEZIJA guļus pozīcija kreisajā pusē ar ceļiem pievilkti pie krūtīm, krustu kanāls tiek caurdurts caur sacrococcygeal membrānu, kas pārklāj hiatus sacralis, krustu kaula ragu līmenī, vispirms adatu ievieto perpendikulāri sacrococcygeal membrānai , pēc ādas un zemādas tauku caurduršanas adatas virziens tiek mainīts par 300 -400 un virzās galvaskausa virzienā "pretestības zuduma" sajūta pēc sacrococcygeal membrānas punkcijas - epidurālās telpas identifikācija, tad adata tiek pavirzīts vēl 2-3 mm, tiek veikts aspirācijas tests. anestēzijas līdzeklis jāievada viegli, bez pretestības 60-90 sekundēs (0, 0230, 033 ml/sek) bērns tiek noguldīts uz muguras ar paceltu galvas galu

Operācija ar spinālo anestēziju jaundzimušajam. No L.Kačko ziņojuma (25.09.2006., Maskava). Bērnu medicīnas centrs"Schneider", Telavivas Universitāte, Izraēla.

INTRAOPERATĪVĀ ASINS ZAUDĒJUMA DAUDZUMA APRĒĶINS D(l)=CBV(Htn – Hta)/Htn vai D(l)=CBV(Hbn – Hba)/Hbn Kur: CBV – normāls cirkulējošo asins tilpums; Htn – normāls hematokrīts; Hta – reāls hematokrīts; Hbn – normāls hemoglobīns; Hba – īstais hemoglobīns; D – asins zuduma apjoms. PLĀNOTS INTRAOPERATĪVS ASINS ZAUDĒJUMS: D(ml)=2 BCC(Hta – Htmin)/(Hta+Htmin), kur D ir pieļaujamā asins zuduma apjoms; Hta – faktiskais hematokrīts pirms operācijas; Htmin ir minimālais pieļaujamais hematokrīts. Plānotais infūzijas ātrums ir 4 ml/kg∙h no pārtikas atņemšanas brīža

VISPĀRĒJĀS ANESTEZIJAS PRINCIPI 1. Profilaktiskā atsāpināšana 2. Obligāta sedācija un atsāpināšana manipulāciju laikā (kateterizācija, punkcija) 3. Vagālo refleksu profilakse (Atropīns 0,02 mg/kg) 4. Ar TVA, anestēzijas uzturošā infūzija 5. Ar inhalācijas anestēziju. svaigās gāzes plūsma nav mazāka par 2 l/min 6. Pamatinfūzija 4 ml/kg∙h 7. Iepriekš aprēķiniet pieļaujamo hematokrīta samazināšanos 8. Fi. O 2≤ 0,6; Sp. O 2 92 -95% 9. NEĻAUJIET BRADIKARDIJU MAZĀK PAR 110 min-1 10. Nesteidzieties ar ekstubāciju!

VISPĀRĒJĀS ANESTĒZIJAS STANDARTI 1. Obligāta vagālo refleksu nomākšana (atropīns, metacīns) 2. Anestēzijas uzsākšana pirms uzņemšanas operāciju zālē 3. TVA gadījumā obligāta anestēzijas līdzekļa uzturošā infūzija pēc ievada bolus IZMANTOTO REŽĪMU ar promedonarcozi 1. : (atropīns 0,01 -0,02 mg/kg) - 0,5 mg/kg - intubācija - 1,5 mg/kg - uzturošā infūzija 1,5 -2 mg/kg∙h (30 min) - 11,5 mg/kg∙h (30 min) - pēc tam 0,7 -1 mg/kg∙h. 2. Ketamīna anestēzija: unitiols 5 mg/kg – dormicum 0,5 mg/kg – ketamīns 2 mg/kg IV (7-10 mg/kg IM). 3. TBA: atropīns 0,01 -0,02 mg/kg - dormicum 0,3 -0,5 mg/kg - intubācija - fentanils 10 -20 mcg/kg - fentanila uzturošā infūzija 4 -6 mkg/kg∙h 4 Sevoflurāns: ātra indukcija (8% ); saglabājot anestēziju 2 -3% ar svaigas gāzes plūsmu 2 l/min; fentanils 5-8 mkg/kg (uzturēšana 2-4 mkg/kg∙h). Adjuvanti: dalargins (20-30 mcg/kg∙h); klonidīns (2 μg/kg pirms indukcijas). aizsardzība pret stresu; OPS samazināšanās; pretsāpju pastiprināšana (opiju patēriņa samazināšanās par 30-40%).

ANESTEZIJAS nianses JAUNDZImušajiem Nav indikāciju slāpekļa oksīda lietošanai! Nav papildu ventilācijas. Gaisa slazdi. Difūzija slēgtos dobumos. Pneimotorakss, pneumoperitoneum, pneumatosis intestinalis uc Palielināts PVR. Paaugstināta plaušu hipertensija; priekšslodzes samazināšana; zema sirds izvade. SUKCINILKOLĪNA IZMANTOŠANA IR AIZLIEGTA. IZVĒLES RELAKSANTS – ROKURONIJA BROMĪDS=ESMERONS) 0,6 -0,9 MG/KG, ātrai relaksācijai 1 -1,2 mg/kg

VISI OPERĀCIJAS JAUNdzimušie – SPIEDIENA UZRAUDZĪBA VĒDERĀ! 5-12 cm ūdens. Art. 1 cm ūdens Art. =0,735 mm. rt. Art. vai 1 mm. rt. st = 1,36 cm ūdens. Art. 1 cm ūdens Art. ≈1 m. Bārs

GASTROŠĪZE (LAPAROSHISIS) Pirmsoperācijas sagatavošana: jo īsāks, jo labāk! 1. Intubācija ar spontānu elpošanu. Pāriet uz mehānisko ventilāciju. Sedācijas uzturēšana. 2. Uzticama defekta apkure un mitrināšana. 3. Asinsvadu piekļuve (augšējā vena cava). Uzlējums: ūdens + nātrijs + glikoze. Aptuvenais sastāvs bērnam ar svaru 2,5 kg: Glikoze 40% -62,5 ml (4 g/kg); Kālija hlorīds 7,5% -8 ml (1 mmol/5 g glikozes); Magnēzija sulfāts 25% -1 ml; Kalcija hlorīds 10% - 1,3 ml Quintasol līdz tilpumam: 4 ml x 2,5 kg x 24 stundas = 240 ml. Augsts infekcijas risks, hipotermija, eksikoze Elpošanas traucējumu risks pēc zarnu/aknu iegremdēšanas vēdera dobumā (nepieciešama mehāniskās ventilācijas korekcija, labāk manuāla ventilācija!) Nepieciešama laba muskuļu relaksācija Pagaidu plāksteris vēdera dobuma defektam. siena ar spiedienu kuņģī >20 mm. rt. Art. Apakšējās dobās vēnas saspiešana - pietūkums kājās Monitoring Sp. O 2 virsū un apakšējās ekstremitātes

OMPHALOCELE 1. Ja nav obstrukcijas, volvulus nav nepieciešams intensīvā aprūpe un nav nepieciešama ārkārtas operācija. 2. Konservatīvā vadība: embrionālo membrānu apūdeņošana ar 1-5% tanīna vai 1-5% kālija permangamāta šķīdumiem, lai membrānas koagulētu. Pakāpeniska vēdera dobuma izmēra pielāgošana pārvietojamo orgānu apjomam. 3. Operācijas īpatnības: -augsts asins zuduma risks; - augsts saķeres risks. Pārējās operācijas sastāvdaļas un vadības taktika ir tāda pati kā laparoshisis.

DIAFRAGMĀLĀ TRŪCE Nosmakšanas risks. Ārkārtas operācijās mirstība ir 45-55%. Pirms operācijas Faulera pozīcija ir vismaz +45°! Dekompresijas zonde. Parenterālā barošana. Operāciju vēlams atlikt uz 24-48 stundām līdz hemodinamikas stabilizācijai, Sp. O 2, CBS, diurēze 1 -2 ml/kg∙h Indicēts: HF mehāniskā ventilācija, slāpekļa oksīda inhalācija Transportēšana uz operāciju zāli pēc adaptācijas ventilatoram un pārnešanas testiem Augsts risks arteriālā hipotensija un elpošanas traucējumi operācijas laikā (mehāniskās ventilācijas un adrenerģisko agonistu devas korekcija) Pēkšņas hipoksēmijas, hiperkapnijas, pneimotoraksa gadījumā visticamāk.Pēc operācijas bieži nepieciešama ilgstoša mehāniskā ventilācija.

AKŪTA ZARNU OSTRUKCIJA Ārkārtas indikācijas operācijai zemas pakāpes obstrukcijas gadījumā. Pirmsoperācijas sagatavošana dekompresijai lielas obstrukcijas gadījumā Augsts aspirācijas risks: nazogastrālā caurule un aspirācijas evakuācija Lieli šķidruma zudumi sekvestrācijas rezultātā zemas zarnu obstrukcijas gadījumā Lieli šķidruma zudumi operācijas laikā Augsts asiņošanas risks Augsts sepses un vairāku orgānu mazspējas risks Intraoperatīva intubācija jejunum plānā barošanas caurule Peritonīta gadījumā epidurālā anestēzija ir kontrindicēta

ESOFAGAL ATRESIJA Visvairāk vienkārša diagnostika: kuņģa zondēšana tūlīt pēc piedzimšanas Apakšējā fistula – 80%; augšā – 13%; bez fistulas – 7%. Grūtības ar trahejas intubāciju (traheo-barības vada fistulas intubācijas risks) Indukcija: inhalācija vai intravenoza, muskuļu relaksants, trahejas intubācija, apzināta intubācija pārtraukta (?). Ventilācija ar zemu ieelpas spiedienu un PEEP (izvadīšana caur fistulu kuņģī) Laika periodam no intubācijas līdz operācijas sākumam jābūt minimālam, pēc fistulas nosiešanas ventilācija tiek normalizēta. Augsts hipoventilācijas risks virsējo plaušu saspiešanas dēļ (pārtraukt operāciju, augstfrekvences ventilāciju). Parasti pēc operācijas tiek veikta ilgstoša mehāniskā ventilācija. (pēc V. A. Mikhelsona, Ju. V. Žirkovas, 2007)

BĒRNU OPERĀCIJA IR NE TIK DAUDZ MEDICĪNISKĀ, BET ĒTISKA PROBLĒMA INFORMĒTA PIEKRĪŠANA OPERĀCIJAI (ATTEIKŠANĀS OPERĀCIJAI): pirmajā nedēļā pēc dzemdībām mātes uzvedība kā vienīgā. likumīgais pārstāvis jaundzimušais, reti ir adekvāts! VAI ANESTEZIOLOGAM IR JĀSAŅEM PIEKRIDA DAŽU VEIDU SĀPJU ZĀĻU LIETOŠANAI Zīdaiņiem? VAI ATTEIKUMS NO ĶIRURĢISKAS ĀRSTĒŠANAS JAUNdzimušā AR KONSOLIDĒTAS CENTRĀLĀS NERVU SISTĒMAS ATTĪSTĪBAS ANALFORMĀCIJAS EITANĀZIJA? !

Savā attīstībā mazinvazīvā ķirurģija bērniem ir pārgājusi no adaptācijas pediatrijas praksei pieaugušajiem ierastajām operācijām, piemēram, laparoskopijas izmantošanai un procedūrām, kas sastopamas tikai bērnu ķirurģijā, piemēram, barības vada atrēzijas un traheo-barības vada fistulas rekonstrukcijai. . Šajā rakstā galvenā uzmanība pievērsta pediatrijas iespējām operācijām, ko parasti veic pieaugušajiem, kā arī dažām jaundzimušo operācijām, ko veic vispārējie bērnu ķirurgi.

Bērniem ir specifiskas anatomiskas un fizioloģiskas īpatnības, kas ir svarīgi paturēt prātā, veicot laparoskopiskās operācijas. Jaundzimušajiem un maziem bērniem vēdera siena elastīgs un urīnpūšļa virsotne atrodas intraperitoneāli, kas padara trokāru ievadīšanu potenciāli bīstamu. Lielākajai daļai jaundzimušo un daudziem bērniem ir nabas trūces, kas var kļūt par ērtu piekļūšanas vietu vēdera dobumam un pēc operācijas var veikt trūces labošanu. Jaundzimušā aknas parasti ir proporcionāli lielas, un pat neliela trauma var izraisīt smagu asiņošanu, kuru ir grūti apturēt. Visām laparoskopiskajām pieslēgvietām jaundzimušajiem jābūt novietotām krietni zem piekrastes arkas līmeņa, un, ievelkot aknas, jāievēro īpaša piesardzība.

Ir pieejami īsi endoskopiskie porti ar diametru 3,4 un 5 mm, gan vienreizlietojami, gan atkārtoti. Bērniem, veicot operācijas ar pieaugušajiem, bieži ir nepieciešams uzstādīt pieslēgvietas tālu viena no otras un vietās, kas nesakrīt ar trokāru uzstādīšanas vietām, lai izvairītos no instrumentu “dueļa” bērna mazajā ķirurģiskajā laukā. Daudzas bērnu operācijas tiek veiktas, izmantojot iegriezumus vēderā, nevis caur portiem, izņemot kameru pieslēgvietas vai lielus instrumentus. Plašs kuņģa-zarnu trakta, žultsceļu, virsnieru, liesas un orgānu operāciju klāsts uroģenitālā sistēma var droši veikt, neizmantojot pieslēgvietas, kas ievērojami ietaupa naudu. Laparoskopiskās kameras un elektroķirurģijas enerģijas avoti ir no 3 līdz 5 mm diametrā, bet ultraskaņas koagulatori parasti ir vismaz 5 mm diametrā, un endoskopiskajam skavotājam ir nepieciešams uzstādīt 10 mm pieslēgvietu. Šo instrumentu izmērs dažkārt ierobežo minimālo invazivitāti, ko varētu sasniegt jaundzimušajiem.

Bērniem pneimoperitoneuma un insuflācijas mehāniskā un fizioloģiskā iedarbība parasti ir pastiprināta pleiras dobums un vienas plaušu ventilācija. Pneimoperitoneuma stāvoklī bērni absorbē proporcionāli vairāk oglekļa dioksīda nekā pieaugušie, un oglekļa dioksīda uzsūkšanās un izdalīšanās ir atkarīga no vecuma. Insuflācijas laikā laparoskopiskai operācijai jaundzimušajiem novērojama sistēmiskā asinsspiediena pazemināšanās, ko parasti var koriģēt, palielinot šķidruma infūziju, bet maksimālās beigu CO 2 koncentrācijas palielināšanos plūdmaiņas beigās bieži nevar normalizēt, palielinot ventilāciju, tāpēc tiek uzturēts līdz operācijas beigām. Jaundzimušajiem ar nenobriedumu vai disfunkciju sirds un asinsvadu sistēmuīpaši palielināts attīstības risks blakus efekti ilgstošas ​​insuflācijas laikā, un perioperatīvajā periodā ir nepieciešama rūpīga uzraudzība. Pneumoperitoneum izraisa atgriezenisku anūriju gandrīz visiem jaundzimušajiem un oligūriju daudziem bērniem, un šīs izmaiņas urīnā nav atkarīgas no intraoperatīvās infūzijas apjoma. Tādējādi bērniem pneimoperitoneuma uzturēšanas laikā infūzijas terapija nedrīkst būt stingri vērsta uz izdalītā urīna daudzumu. Par laimi, elastīgā vēdera siena ļauj veikt daudzas vēdera operācijas ar insuflācijas spiedienu 5–10 mmHg, un daudzām krūšu kurvja operācijām insuflācija vispār nav nepieciešama. Visos gadījumos insuflācijas spiediens ir jāierobežo ar maksimālo spiedienu 12 mmHg. zīdaiņiem, kas sver mazāk par 5 kg.

Daudzi moderni atklātās operācijas ko raksturo pieņemami kosmētiskie un lieliski funkcionālie rezultāti. Laparoskopisko un torakoskopisko operāciju priekšrocības jaundzimušajiem un bērniem ir jāizvērtē pēc mūsdienu kritērijiem un jāņem vērā laparoskopisko operāciju trūkumi, kas var aizņemt ilgāku laiku, būt dārgāki un izraisīt nevēlamas darbības. fizioloģiskie efekti. Tā kā tehnoloģija kļūst arvien sarežģītāka un ķirurgi kļūst pieredzējušāki laparoskopisko procedūru veikšanā, daudzas laparoskopiskas un torakoskopiskas procedūras, visticamāk, kļūs par ikdienu bērnu ķirurģijā.

Ko nozīmē termins " bērnu ķirurģija "? Šis ķirurģijas veids ir viena no vispārējās ķirurģijas nozarēm. Šīs operācijas sadaļas funkcijas ir pareiza ķirurģiskas slimības diagnostika, kā arī ķirurģiska iejaukšanās. Bērnu ķirurģija ārstē arī bērnu traumas. Tieši šajā medicīnas jomā pašlaik tiek ieviestas jaunākās tehnoloģijas. Bieži vien var redzēt starp bērnu ķirurgi tendence apmainīties ar zināšanām un pieredzi, īpaši ar ārstiem no citiem reģioniem un valstīm. Personāla apmācība darbam šajā specialitātē tiek veikta īpaši rūpīgi, jo šī profesija ir diezgan nopietna. Šīs specialitātes ārsti regulāri rīko visas Krievijas konferences. Katru gadu mūsu valstī notiek dažādi simpoziji un konferences ķirurgi un daudzas citas apmācību programmas un sanāksmes. Tas ir ļoti svarīgs punktsšī virziena attīstībai.

Bērnu ķirurģijas sekcijas

Bērnu ķirurģija , tāpat kā vispārējā ķirurģijā, ir daudzas sadaļas. Šeit ir daži no tiem:

Vēlos atzīmēt, ka tikai bērnu ķirurģijā ir tāda apakšsadaļa kā “jaundzimušo ķirurģija”. Un šī ir ļoti svarīga un atbildīga apakšsadaļa. Šajā ķirurģijas jomā uzmanība tiek pievērsta ar vecumu saistītajām ķermeņa īpašībām. Jebkuras manipulācijas ir tieši atkarīgas no bērna vecuma un viņa ķermeņa īpašībām un tā stāvokļa.

Bērnu ķirurģijas struktūra ir cieši saistīta ar šādām zinātnēm:

Un tā ir tikai daļa no šīm zinātnēm. Šī ķirurģijas sadaļa ir saistīta arī ar farmakoloģiju, dzemdniecību, radioloģiju, anestezioloģiju un citām zinātnēm.

Atšķirības bērnu ķirurģijā

Bērnu izmeklēšanā izmantotās metodes būtiski atšķiras no tām, ko izmanto pieaugušo izmeklēšanā. Arī bērnu ķirurģisko slimību ārstēšanas metodes ir atšķirīgas. Anestēzijas līdzekļu izvēle bērnu ķirurģiskās iejaukšanās laikā ir ļoti svarīga. Visas darbības tiek veiktas ļoti rūpīgi, šādas darbības sauc arī par "maigām". Ārsti cenšas izvairīties no daudzām pēcoperācijas rētām. Tāpēc griezumi tiek veikti ļoti rūpīgi un nelielos daudzumos. Bērnu ķirurgi ir īpaši jutīgi pret pārmērīgu hidratāciju.

Uzmanīgāka attieksme pret bērniem, obligāta medikamentu dozēšana atbilstoši bērna vecumam un ķermeņa masai ir tikai daļa no svarīgākajiem faktoriem. Bērniem nepieciešama pastiprināta uzmanība un pastāvīga uzraudzība. Viņu veselībai nepieciešama pastāvīga uzraudzība.

Visattīstītākā visas ķirurģijas joma

Pašlaik bērnu ķirurģija nestāv uz vietas. Tas attīstās un virzās uz priekšu neticamā ātrumā. Šī ķirurģijas nozare tiek uzskatīta par visattīstītāko no visām jomām. Ķirurgi, diagnosticējot ķirurģiskas slimības, aktīvi izmanto tādas metodes kā ultraskaņas izmeklēšana, rentgena diagnostika, lāzerdiagnostika. Hiperbariskā skābekļa terapija tiek plaši izmantota. Daudzi bērnu ķirurgi spēj veikt tādu metodi kā ekstrakorporālā asins attīrīšana. Šajā tīrīšanas metodē viņi izmanto sorbentus. Augļu ķirurģija tiek aktīvi attīstīta. Ķirurgi veic veiksmīgas bērna ķermeņa orgānu un audu transplantācijas.

Ja sīkāk aplūkojam bērnu ķirurģiju, var saprast, ka tā ir daudznozaru zinātne.Mūsdienu pasaulē bērni tiek operēti jebkurā vecuma posmā. Un tas viss pateicoties tam, ka aparatūru aktīvi atjaunina un iegādājas pilsētas slimnīcas. Aprīkojums tiek uzlabots visā pasaulē. Bet, diemžēl, profesionālo ierīču izmaksas ļoti bieži pārsniedz iedomājamās robežas. Tāpēc ne visas bērnu slimnīcas var tās iegūt.

Agrīna diagnostika ķirurģiskas slimības

Mūsdienu metodes diagnostika ļauj maksimāli noteikt slimību agrīnā stadijā tās attīstību. Lielus panākumus šobrīd gūst jaunākie ultraskaņas aparāti, datortomogrāfi, magnētiskās rezonanses attēlveidošana, radioizotopu diagnostika, angiogrāfija un daudzas citas diagnostikas metodes un metodes.

Prenatālā diagnostika ir guvusi lielus panākumus, tāpat kā perinatālā diagnostika. Anestezioloģija šobrīd ļauj veikt ķirurģiskas iejaukšanās uzreiz pēc bērna piedzimšanas. Vissvarīgākā īpašība ir minimāli invazīvu endoķirurģisko metožu izmantošana. Operācijas laikā tiek izmantots īpašs apgaismojums un intraoperatīvs palielinājums. Pēcoperācijas sāpju mazināšanai tiek izmantotas metodes, tiek samazināts zarnu parēzes biežums, ātri tiek atjaunoti skartie orgāni. Pēc operācijas bērns iegūst fizisko aktivitāti daudz ātrāk nekā iepriekš. Komplikāciju skaits pēc operācijas ir ievērojami samazinājies. Bērni slimnīcā ārstējas retāk nekā parasti. Un kosmētiskie rezultāti pēc operācijām kļuva daudz labāki. Rētu skaits tika samazināts līdz minimumam, un tas ir ļoti svarīgs kritērijs mūsdienu medicīnā.

Visas šīs priekšrocības radās, ņemot vērā endoskopijas metodes izmantošanu bērnu operāciju laikā. Endoskopija ļoti aktīvi attīstās bērnu ķirurģijā, un, operējot pieaugušos, laparoskopija šobrīd ir sasniegusi aktīvu attīstību. Endoskopiskās operācijas tiek veiktas visu vecumu bērniem, pat jaundzimušajiem. Endoķirurģija virzās uz priekšu un pastāvīgi attīstās. Pateicoties viņai, radikāli uzlabojušās ārstēšanas metodes un tās kvalitāte. Bērnu ķirurgi ir patiesi sava amata meistari. Viņi iepazīstina ar savām unikālajām bērnu ārstēšanas metodēm. Šo unikālo metožu pielietojuma klāsts ir milzīgs un daudz plašāks nekā pieaugušo ķirurģijā. Ķirurgi bērniem sagādā prieku, izglābj, dažiem pat nodrošina jaunu dzīvi. Jālepojas ar sasniegumiem mūsdienu bērnu ķirurģijā un jācer, ka tās attīstība neapstāsies, bet turpināsies ar jaunu sparu, tiks izstrādātas un pilnveidotas metodes bezcerīgāko bērnu un sarežģītāko operāciju ārstēšanā. Mūsdienu bērnu ķirurģija tiecas uz to visu.

Ievērojami sasniegumi jaundzimušo ķirurģijā ir kļuvuši iespējami, kopš radušās specializētas palātas, nodaļas un pēc tam arī jaundzimušo ķirurģiskās aprūpes sniegšanas centri, kuros strādā īpaši apmācīti bērnu ķirurgi, pediatri, anesteziologi un māsu personāls.

Ārstēšanas rezultāts lielā mērā ir atkarīgs no savlaicīgas diagnostikas, pirmo slimības simptomu noteikšanas un pareizas novērtēšanas dzemdību namā. Novēlotas diagnozes dēļ (1-2 dienu laikā pēc pirmo slimības simptomu parādīšanās) jaundzimušajam attīstās smagas komplikācijas: aspirācijas pneimonija ar atelektāzi, zarnu nekroze un peritonīts, neatgriezeniskas homeostāzes izmaiņas u.c.

Operācija jaundzimušajiem ir 80% ārkārtas operācija. Ārkārtas apstākļu cēloņi var būt dažādu orgānu un sistēmu anomālijas un akūta strutojoša ķirurģiska infekcija. Visus ārkārtas apstākļus un slimības, kas tos izraisa, var iedalīt trīs lielas grupas, kas piešķirts, pamatojoties uz vadošo klīniskais sindroms.

IN bērnu nodaļa Dzemdību namā, lai atpazītu ķirurģisko patoloģiju, ir svarīgi pareizi novērtēt izmaiņas bērna uzvedībā un stāvoklī laika gaitā (trauksme, krūts atteikšanās, vemšana, regurgitācija, svara zudums, elpošanas problēmas) un izmantot visas iespējamās pētījuma metodes šos nosacījumus.

Papildus rūpīgai bērna izmeklēšanai jāizmanto intoksikācijas simptomi, dehidratācija, hipoksija, auskultācija un perkusijas, vēdera palpācija, kuņģa zondēšana, taisnās zarnas izmeklēšana, tiešā laringoskopija un deguna eju zondēšana. Grūtības izlaist zondi caur barības vadu liecina, ka bērnam ir barības vada atrēzija. Atklāšana kuņģī liels daudzums saturs ar patoloģiskiem piemaisījumiem (žults, zaļumi) liecina par zarnu aizsprostojumu. Kuņģa zondēšanai papildus diagnostikai ir arī ārstnieciska vērtība - no kuņģa tiek izvadīts patoloģiskais saturs, kas izraisa intoksikāciju un gāzes, kas palielina diafragmas ekskursiju un uzlabo elpošanu. Zondēšana ļauj izmērīt patoloģisko zudumu apjomu un adekvāti tos papildināt.

Īpaši uzmanīgi jāpieiet jaundzimušo patoloģisko simptomu novērtēšanai. Tādējādi, raksturojot tādu simptomu kā vemšana, ir jāņem vērā šādas nokrāsas: parādīšanās laiks (stundas, bērna dzīves dienas), savienojums ar barošanu, izpausmes raksturs (regurgitācija, regurgitācija, vemšanas "strūklaka") ), vemšanas raksturs (nepārveidots piens, rūgušpiens, ar žults piejaukumu, zaļumiem, “kafijas biezumiem”, “fekāliju” vemšana), simptomu dinamikas novērtējums (laika gaitā palielinās vai samazinās). Dažos gadījumos, pamatojoties uz šī simptoma kvalitatīvo īpašību novērtējumu, ir iespējams noteikt zarnu aizsprostojuma līmeni un raksturu, kā arī steidzamības pakāpi. ķirurģiska ārstēšana.

Rūpīgi jāizvērtē arī izmaiņas izkārnījumos: norma ir diezgan daudz mekonija izkārnījumu parādīšanās pirmajās 24 stundās pēc piedzimšanas. Parādīšanās laika pagarināšana, daudzuma, krāsas, konsistences un kvalitatīvā sastāva maiņa fekālijām ir patoloģija.

Strutainai ķirurģiskai infekcijai jaundzimušajiem ir arī savas atšķirīgās iezīmes. Imunoloģisko reakciju pazīmes (ātra humorālās imunitātes samazināšanās, fagocitozes nepabeigtība), ādas, šķiedru, kaulu un citu orgānu un sistēmu struktūras anatomiskās un fizioloģiskās īpatnības veicina procesa ātru vispārināšanu. Tāpēc šķietami vieglas strutainas slimības, piemēram, mastīts, limfadenīts un abscesi, jāārstē slimnīcā. Tas ir īpaši svarīgi bērniem, kas dzimuši priekšlaicīgi vai no nelabvēlīgas grūtniecības un dzemdībām.

Nosakot ķirurģiskas slimības diagnozi, dzemdību namā sākas pirmsoperācijas sagatavošana, kas ietver kuņģa intubāciju, pareizu pacienta transportēšanu, papildu pētījumu metožu apjoma un rakstura izvēli, lai noskaidrotu ķirurģisko diagnozi un homeostāzes pakāpi. traucējums. Šī preparāta galvenā sastāvdaļa ir simptomātiskas terapijas nodrošināšana, lai koriģētu šos traucējumus un novērstu infekciju.

Jaundzimušie jāpārvadā specializētā transportā, kas aprīkots ar pārnēsājamu inkubatoru. Transportēšanas laikā veiciet terapeitiskie pasākumi: izsūkt gļotas no mutes un deguna, dot skābekli. Nepieciešams ievērot temperatūras režīmu (temperatūra inkubatorā 28-30°C).

Organizējot specializētās nodaļas un palātas, jāievēro stingrs epidemioloģiskais režīms, tai skaitā tīru un strutojošu pacientu nodalīšana, speciālas operāciju zāles piešķiršana, rūpīga roku mazgāšana, halātu maiņa, telpas dezinfekcija, aprīkojums, kas saskaras ar pacienti utt.

Jaundzimušā rentgena izmeklēšana vienmēr sākas ar vienkāršu rentgenogrāfiju. Uzmanība tiek pievērsta kuņģa un zarnu gāzes piepildījuma pakāpei un viendabīgumam, krūškurvja orgānu atrašanās vietas simetrijai, diafragmas kontūrām un patoloģisku veidojumu klātbūtnei krūtīs un vēdera dobumos.

Tikai gadījumos, kad aptaujas pētījums nepalīdz noteikt diagnozi, tiek izmantots kuņģa-zarnu trakta kontrasts. Bārija sulfāta vai jodolipola suspensiju bieži izmanto kā kontrastvielu. Pirms pētījuma tiek aspirēts kuņģa saturs, pēc tam tiek ievadīts bārija sulfāts (1 tējkarote krēmveida konsistences ūdens suspensijas 30-50 ml mātes piens). Bērniem smagā stāvoklī kontrastvielu ievada caur zondi. Rentgenogrāfijas un fluoroskopija tiek veikta atkarībā no paredzamās patoloģijas pēc 20 minūtēm, 2 stundām un pēc tam līdz 24 stundām.Ja nepieciešams, pētījums sākas ar barības vada pārbaudi. Izņēmums kontrastvielas lietošanā ir barības vada atrēzija (sakarā ar iespējamību, ka tā var iekļūt traheobronhiālajā kokā).

Operācijas laikā jums jābūt īpaši uzmanīgiem, rīkojoties ar audiem, izmantojot īpašus instrumentus un atraumatiskas adatas.

Operācijas panākumu atslēga ir rūpīga pirmsoperācijas sagatavošana un intensīvā aprūpe. pēcoperācijas periods.

Isakovs Yu.F. Bērnu ķirurģija, 1983.

BĒRNU ĶIRURĢIJA- ķirurģijas nozare, kas pēta bērnu iedzimtus un pēcdzemdību defektus, iegūtas slimības un traumas, kuru ārstēšanai nepieciešama ķirurģiska iejaukšanās vai citas korekcijas metodes ķirurģiskās iestādēs.

Bērnu ķirurģijas uzdevumi ir slimību patoģenēzes izpēte, to diagnostikas un ķirurģiskās ārstēšanas principu un metožu izstrāde, pamatojoties uz augoša bērna ķermeņa fizioloģiskajām un anatomiskajām un topogrāfiskajām īpašībām dažādos viņa dzīves periodos, bērnu propedeitika. un vispārīgie ķirurģiskie principi. D. ķirurģija, tāpat kā pieaugušo ķirurģija, ietver vairākas sadaļas (vēdera, krūšu kurvja, sirds un asinsvadu ķirurģija, traumatoloģija, ortopēdija, uroloģija, neiroķirurģija utt.); Tās neatkarīgā nodaļa ir jaundzimušo ķirurģija. D. x. cieši saistīti ar ģenētiku, embrioloģiju, normālu un patoloģisku, fizioloģiju, farmakoloģiju, bioķīmiju, pediatriju, vispārējā ķirurģija, anestezioloģija, dzemdniecība, radioloģija u.c.

Pētījumu metodes D. x. (rentgena, instrumentālās, bioķīmiskās, elektrofizioloģiskās, patomorfoloģijas u.c.) ir specifiskas īpatnības, pacienta vecuma, stāvokļa un patoloģijas rakstura dēļ. Atšķirībā no pieaugušajiem, ķirurģisko slimību diagnosticēšana bērniem, īpaši jaundzimušā periodā, zīdaiņa vecumā un pirmajos dzīves gados, sagādā nopietnas grūtības, jo pacientam ir ierobežotas iespējas aktīvi piedalīties anamnēzes izpētē un objektīvajā izmeklēšanā, kā arī mazā. anatomisko struktūru izmēri. Pārsvars bieži sastopami simptomi slimības, salīdzinot ar lokālām, palielina nepieciešamību izmantot objektīvas izpētes metodes, kas satur informatīvākos rādītājus un ir saistītas ar minimālu traumu. Bērnu ķirurģiskās ārstēšanas principi tiek pastāvīgi pilnveidoti (lielāko daļu operāciju un sāpīgu manipulāciju veikšana anestēzijā, adekvāta asins zuduma kompensēšana, dehidratācijas un pārmērīgas hidratācijas novēršana, saudzīga audu apstrāde ķirurģiskas iejaukšanās laikā u.c.) . Jāņem vērā arī vairāki faktori – augošo un attīstošo struktūru bojājuma iespējamība, augstas audu reparācijas spējas un strauja kompensācijas mehānismu izsīkšana, samazināta rezistence pret infekcijām, orgānu un sistēmu augšana un diferenciācija.

19. gadsimtā bērnu ķirurģiskā aprūpe tika nodrošināta pieaugušo vai bērnu slimnīcās terapeitiskās nodaļas. Pirmajās krievu rokasgrāmatās par ķirurģiju (I. F. Bušs, 1807), operatīvo ķirurģiju (X. X. Salomon, 1840) un pediatriju (S. F. Hotovickis, 1847) ir nodaļas, kas veltītas vairāku bērnu ķirurģisko slimību aprakstam un to ārstēšanas metodēm. Neskatoties uz Aktīva līdzdalība vispārējie ķirurgi bērnu ķirurģiskās aprūpes nodrošināšanā, vadošie mājas pediatri - N. A. Tolskis, N. F. Filatovs, K. A. Rauchfuss - izteicās par nepieciešamību atvērt ķirurģijas nodaļas bērnu slimnīcās.

Parīzē pirmā bērnu ķirurģijas nodaļa tika organizēta 19. gadsimta vidū. bērnu slimnīcā. Anglijā 60. gados. 19. gadsimts Iznāk Džonsona "Lekcijas par bērnu ķirurģiju" (A. W. Johnson), ko apstiprinājis Londonas Medicīnas centrs. par-vom, monogrāfija " Ķirurģija zīdaiņu un bērnu slimības”, ko rakstīja T. Holms, kas bija viena no pirmajām mācību grāmatām par D. x. Eiropā. 1909. gadā ASV tika izdota pirmā “Bērnu izglītības mācību grāmata”. ķirurģiskas slimības", raksta S. W. Kellijs.

Mūsu valstī pirmā bērnu ķirurģijas nodaļa tika atvērta Sanktpēterburgā 1869. gadā bērnu slimnīcā pēc slavenā pediatra K. A. Rauchfusa iniciatīvas. Maskavā 1876. gadā Vladimira slimnīcā (tagad I.V.Rusakova slimnīca) tika atvērta bērnu ķirurģijas nodaļa; 1897. gadā - Sofijas slimnīcā (tagad N. F. Filatova slimnīca) un 1903. gadā - Morozova slimnīcā (tagad Bērnu klīnika, slimnīca Nr. 1). Kopumā pirms Lielās oktobra sociālistiskās revolūcijas Krievijā bija 15 bērnu ķirurģijas nodaļas 10 pilsētās. 1910.-1919.gadā Pirmā vietējā D. E. Gorohova bērnu ķirurģijas rokasgrāmata “Bērnu ķirurģija, atsevišķas nodaļas” ir izdota 4 sējumos.

Pēc Lielās oktobra sociālistiskās revolūcijas sākuma jauns posms attīstībā D. x. Tiek atvērtas specializētas traumatoloģijas, ortopēdijas un apdegumu nodaļas bērniem. 1922. gadā Petrogradā, Padomju Klīniskajā institūtā, ārstu pilnveidošanai tika organizēta D. Ķīmijas katedra, kuru līdz 1927. gadam vadīja F. K. Vēbers, vēlāk N. V. Švarcs. Dzemdību un zīdaiņu aizsardzības zinātniski praktiskajā institūtā tiek atvērta bērnu ortopēdijas un ķirurģijas klīnika, kuru no 1925. līdz 1934. gadam vadīja R. R. Vrēdens, kurš devis lielu ieguldījumu daudzu muskuļu un skeleta sistēmas ķirurģijas jautājumu attīstībā un izpētē. bērnos.

Maskavā 20. gados. centrs D. x. 1. bērnu klīnikā bija bērnu ķirurģijas nodaļa, slimnīcā, kuru vadīja T. P. Krasnobajevs. Viņa tuvākie palīgi bija S. D. Ternovskis un A. N. Rjabinkins. Šajā nodaļā tika izstrādāti jautājumi par bērnu ķirurģijas dienesta organizēšanu, pīlora stenozes, apendicīta, hematogēnā osteomielīta un pleiras empiēmas ārstēšanu. T. P. Krasnobajeva darbos lielu vietu ieņem bērnu osteoartikulārās tuberkulozes ārstēšanas problēma. Par monogrāfiju par osteoartikulāro tuberkulozi (1950) T. P. Krasnobajevam tika piešķirta Valsts balva.

1931. gadā 2. MMI tika organizēta D. x nodaļa, kuru no 1931. līdz 1934. gadam vadīja K. D. Esipovs, pēc tam līdz 1941. gadam V. P. Vozņesenskis. No 1943. līdz 1960. gadam šo nodaļu vadīja S. D. Ternovskis, kurš izveidoja mājas bērnu ķirurgu skolu. Visvairāk attīstījās S. D. Ternovskis un viņa skolēni faktiskās problēmas bērnu ķirurģija: neatliekamās un strutojošās ķirurģijas jautājumi, ortopēdija, torakālā ķirurģija, barības vada ķirurģija, anestezioloģija. Pirmo reizi valstī šajā klīnikā tiek organizēts jaundzimušo ķirurģijas centrs. S. D. Ternovska audzēkņi - M. V. Volkovs, S. Ja. Doļeckis, L. A. Vorohobovs, V. M. Deržavins, E. A. Stepanovs, A. G. Pugačovs, N. I. Kondrašins un citi turpināja attīstīt šīs skolas problēmas. Kopš 1966. gada nodaļu vada Yu. F. Isakov.

Ļeņingradā departaments D. x. pediatrijas institūts, kuru organizēja R. R. Vredens, kopš 1959. gada vada G. A. Bairovs. Šīs nodaļas darbinieki nodarbojas ar barības vada ķirurģijas, jaundzimušo anomāliju, uroloģijas, zarnu obstrukcijas, bērnu anestezioloģijas jautājumiem.

Liela loma speciālistu sagatavošanā D. x. pieder departamentiem D. x. ārstu kvalifikācijas paaugstināšanas institūts. Maskavā šāda nodaļa tika organizēta CIU 1956. gadā (V. A. Kružkovs). Kopš 1959. gada šo nodaļu vada S. Ya. Doletsky. Nodaļa veiksmīgi strādā pie jaundzimušo ķirurģijas, torakālās ķirurģijas, uroloģijas, traumatoloģijas un hepatoloģijas problēmām.

Pašreizējais stāvoklis D. x. ko raksturo nepārtraukta dažādu nodaļu specializācija un attīstība (jaundzimušo ķirurģija, plaušu ķirurģija, sirds ķirurģija un lieli kuģi, uroloģija, proktoloģija utt.). Patofiziola pētījumi ir guvuši lielu attīstību. problēmas - bērna aizsardzība no ķirurģiskām traumām, homeostāzes korekcija pirms un pēcoperācijas periodā, ar ķirurģisku infekciju saistītu patoģenētisku, diagnostisko un terapeitisko problēmu kopuma attīstīšana. Šo problēmu risināšanai nepieciešama kompleksa izpēte” ar bioķīmiķu, fiziologu, anesteziologu, imunologu u.c.

Pēckara gados D. x. saņēma turpmāku attīstību saistībā ar kvalitatīvi jauniem apstākļiem, kas neizmērojami paplašināja tā iespējas (mūsdienīga intratraheālā anestēzija ar mākslīgā ventilācija plaušas, plaša ieviešana klīnikā, antibiotiku prakse, kas veicināja bērnu krūšu kurvja ķirurģijas progresu). Plaušu ķirurģijā uzkrāta liela pieredze anatomiskās rezekcijas veikšanā, izstrādāts saudzīgs, ekonomisks princips.

Izstrādātas indikācijas un paņēmieni ķirurģiskām iejaukšanās metodēm attīstības defektiem (iedzimtas cistas, iedzimta lokalizēta emfizēma, sekvestrācija u.c.), akūtiem strutojošiem procesiem (stafilokoku destrukcija, bronhektāzes). Lielu ieguldījumu šīs problēmas attīstībā sniedza P. A. Kuprijanovs, A. P. Koļesovs, S. D. Ternovskis, V. I. Geraskins, S. Ja. Doļetskis, S. L. Libovs, A. G. Pugačovs, Ē. A. Stepanovs, M. N. Stepanova uc Principiāli jaunas ārstēšanas metodes tiek izstrādāta, piemēram, izolēta skarto bronhu izņemšana (atstājot parenhīmu un asinsvadus) bronhektāzes gadījumā, mākslīga bronhu sistēmas noblīvēšana ar īslaicīgu skarto bronhu oklūziju piopneimotoraksam un pneimotoraksam. Pie neapšaubāmiem pēckara sasniegumiem pieder bērnu iedzimtu sirds defektu operācija; tās sākumu mūsu valstī lika A. N. Bakuļevs, E. N. Mešalkins, V. I. Burakovskis. Veiksmīgi tiek veikta iedzimtu sirds defektu un lielu asinsvadu ķirurģiska korekcija agrīniem zīdaiņiem (V. I. Frantsevs, Ya. V. Volkolakovs utt.). Progress ir panākts arī barības vada ķirurģijā.

Ir izstrādātas un veiksmīgi pieteiktas ķirurģiskās korekcijas metodes iedzimtus defektus attīstība - barības vada atrēzija, ahalāzija, iedzimta stenoze, attīstības defekti, ko pavada gastroezofageālais reflukss (G. A. Bairovs, Yu. F. Isakovs, E. A. Stepanovs utt.). Plaši tiek pētīti mākslīgā barības vada izveides jautājumi, visplašāk tiek izmantota barības vada retrosternālā plastiskā ķirurģija no resnās zarnas, izstrādāti audzēju un videnes cistu diagnostikas un ķirurģiskās ārstēšanas jautājumi.

Vēdera ķirurģijas jomā ir veikti vairāki pētījumi par peritonīta ārstēšanu, kuņģa-zarnu trakta malformāciju korekciju. trakts * jaundzimušo periodā (ar iedzimta obstrukcija zarnas), žultsceļu malformācijas u.c.

Ir izstrādātas un praksē ieviestas jaunas ķirurģiskas iejaukšanās metodes iedzimtām un iegūtām aknu slimībām bērniem - hron, hepatīts, portāla hipertensija, aknu bojājumi (V. G. Akopjans).

Bērnu uroloģijā rekonstruktīvās un plastiskās operācijas urīnvados, urīnpūslī un urīnizvadkanālā ir kļuvušas par ierastu praksi. Hemodialīzes metode tiek ieviesta akūtos un hroniskos gadījumos. nieru mazspēja.

Lielu uzmanību piesaista seksuālās attīstības defektu ķirurģiskās korekcijas problēmas.

Lielas daļas D. x. ir bērnu traumatoloģija un ortopēdija. Mājas ķirurgi ir detalizēti izpētījuši un izstrādājuši bērnu lūzumu repozicionēšanas principus un indikācijas to ķirurģiskajai ārstēšanai. Ir pilnveidota diagnostikas un ārstēšanas taktika bērniem ar smagu traumatisku smadzeņu traumu. Izstrādātas jaunas metodes gūžas iedzimta mežģījuma, pectus excavatum, torticollis, greizpēdas, plaukstas anomāliju konservatīvai un ķirurģiskai ārstēšanai, kaulu audzēju diagnostikai un ārstēšanai bērniem (S. D. Ternovskis, N. G. Damiers, M. V. Volkovs, A. P. Biezins). , N. I. Kondrašins, M. V. Gromovs u.c.).

Viens no galvenajiem D. x. problēma ir strutojoša ķirurģiska infekcija. Zinātniskā izpēte un organizatoriskā un praktiskā darbība tiek attīstīta trīs galvenajās jomās: ietekme uz makroorganismu, uz infekcijas izraisītāju un strutojošu fokusu.

Bērnu ķirurģiskās aprūpes organizācijas pilnveidošana, diagnostikas metodes, infūzijas terapijas un homeostāzes korekcijas metožu izmantošana, mūsdienu antibiotikas, ķirurģisko metožu uzlabojumi ir veicinājuši būtisku ārstēšanas rezultātu uzlabošanos bērniem ar akūts apendicīts un peritonīts, īpaši jaunā vecumā, ar akūtu hematogēnu osteomielītu, akūts strutainas slimības plaušas un pleira. Gnoto-biol sniedz jaunas iespējas pacientu aizsardzībai un ārstēšanai no infekcijas. metodes (lokālā gnotobiola izolēšana, abakteriālā ķirurģija, vispārējā izolēšana), pirmo reizi izmantotas PSRS 2.MMI bērnu ķirurģijas klīnikā.

Liels ieguldījums D. x attīstībā. devuši ārvalstu zinātnieki: ASV - Gross (R. Gross), Potss (V. Pots), Svensons (O. Svensons); Šveicē - Zārks (M. Grobs); Vācijā - Oberniedermayer (A. Oberniedermayer); VDR - Meisners (F. Meisners); Anglijā - Brauns (Dž.Dž.Brauns), Niksons (N.Niksons), O’Donels (V.O’Donels), Vaits (M.Vaits), Denisons (V.Denisons); Francijā - Fevre (M. Fevre), Duhamel (V. Duhamel); Čehoslovākijā - Tašovskis (V. Tasovskis); NRB - D. Arnaudovs; Polijā - Kossakovskis (I. Kossakowski) u.c.

Mūsdienu D. x attīstības līmenis. ir liela nozīme medicīnas un veselības aprūpes praksē. Studijas un ieviešana medicīnā. Sevišķi svarīgi uzdevumi ir agrīnas attīstības defektu korekcijas metožu prakse, ķirurģiskas iejaukšanās veikšana jebkura vecuma bērniem, optimālā operāciju laika un apstākļu noteikšana.

D. x gūtā pieredze tiek izmantota, lai atrisinātu vairākas citas medicīniskās problēmas. problēmas, jo īpaši tādu ārkārtas stāvokļu ārstēšanā, kas nav saistīti ar ķirurģisku patoloģiju.

Mūsdienu D. x panākumi. lielā mērā ir saistīts ar sāpju mazināšanas metožu attīstību operācijas laikā un pēcoperācijas periodā, intensīvās terapijas principiem un metodēm, pamata vitāli korekcijas un uzturēšanas jautājumiem. svarīgas funkcijas.. Tās attīstības perspektīvas ir saistītas ar mūsdienu sasniegumu izmantošanas iespēju izpēti (lāzera un ultraskaņas enerģijas izmantošana, zemas temperatūras, hiperbariskā oksigenācija, ekstrakorporālā asins attīrīšana, izmantojot sorbentus), augļa ķirurģijas, orgānu jautājumu attīstību. transplantācija un abakteriālās ķirurģijas principu tālāka attīstība.

Mūsu valstī ir izveidotas zinātniskās institūcijas, kurās mērķtiecīgi tiek attīstītas aktuālas bērnu ķirurģijas problēmas: RSFSR pediatrijas un bērnu ķirurģijas pētniecības institūti M3, PSRS Medicīnas zinātņu akadēmijas Pediatrijas pētniecības institūta Bērnu ķirurģijas katedras, Maskavas Reģionālās pētniecības klīniskais institūts tiem tiem M. F. Vladimirskis un vairāku savienības republiku (Gruzijas PSR, Kirgizstānas PSR uc) pediatrijas pētniecības institūtos.

Vairākos PSRS Medicīnas zinātņu akadēmijas un PSRS Veselības ministrijas pētniecības institūtos ir pieejamas specializētas bērnu kardioķirurģijas un pulmonoloģijas nodaļas.

1973. gadā uz 2.MMI Bērnu ķirurģijas nodaļas bāzes tika izveidots Vissavienības Bērnu ķirurģijas, anestezioloģijas un reanimatoloģijas centrs.

D. x. prezentēts dažādos starptautiskos un nacionālās organizācijas. Ir izveidotas un darbojas Lielbritānijas, Klusā okeāna un Amerikas bērnu ķirurgu asociācijas, kurās ir daudzu valstu zinātnieki un speciālisti. PSRS kopš 1965. gada tiek organizēta Vissavienības ķirurgu biedrības bērnu ķirurgu sekcija. 1952. gadā Maskavā un 1958. gadā Ļeņingradas Zinātniskajā ķirurgu biedrībā tika izveidota bērnu ķirurgu sekcija. Vairākās sociālistiskajās valstīs (VDR, Baltkrievijas Tautas Republikā, Čehoslovākijā) ir izveidotas bērnu ķirurgu sekcijas un asociācijas.

Īpaši žurnāli par D. x. izdots Francijā, Itālijā, Vācijā, kopīgi Anglijā un ASV. Mūsu valstī zinātniskais darbs par D. x. publicēts žurnālos “Ķirurģija”, “Ķirurģijas biļetens”, “Klīniskā ķirurģija”, “Pediatrija”, “Mātes un bērna veselības jautājumi”, “Anestezioloģija un reanimatoloģija” un citos periodiskajos izdevumos.

Jautājumi D. x. tiek plaši apspriesti daudzos starptautiskos un reģionālos forumos. PSRS 1965., 1969., 1974., 1976. gadā. Notika Vissavienības bērnu ķirurgu konferences. Katru gadu notiek Vissavienības simpoziji par aktuāliem ķīmiskās medicīnas jautājumiem.

Mācīšana D. x. PSRS to veic medū. Pediatrijas un ārstniecības institūts. f-tah. Specializācija tiek veikta pakļautības un prakses sistēmā. Ārstu pilnveide tiek veikta bērnu ķirurģijas nodaļās un kursos ārstu kvalifikācijas paaugstināšanas institūtos.

Kopumā valstī ir 73 nodaļas un kursi bērnu ķirurģijā. in-tah, in-tah par ārstu uzlabošanu un un-tah.

Bibliogrāfija: Bairovs G. A. Ārkārtas operācija jaundzimušie, L., 1963, bibliogr.; par n, Neatliekamā ķirurģija bērniem, L., 1973; BiezinA. P. Bērnu ķirurģija, M., 1964, bibliogr.; Voznesensky V. P. Bērnu ārkārtas ķirurģija, M., 1944; Bērnu torakālā ķirurģija, ed. V. I. Stručkova un A. G. Pugačova, M., 1975, bibliogr.; Dimitrovs uc Bērnu ķirurģija, trans. no bulgāru, Sofija, 1960; Doletsky S. Ya. un Isakov Yu. F. Bērnu ķirurģija, 1.-2. daļa, M., 1970; Doletsky S. Ya. un Nikiforova N. P. Bērnu ķirurģijas attīstība virs 50 gadiem, Ķirurģija, Nr. 10, lpp. 88, 1967; Doļetskis S. Ja., Gavrjušovs V. V. un AkopjansV. G. Jaundzimušo ķirurģija, M., 1976, bibliogr.; Vairāku sējumu rokasgrāmata pediatrijā, izd. Ju.F.Dombrovskaja, 9.sēj., M., 1964; Ternovskis S. D. Bērnības ķirurģija, M., 1959; Shvarts N.V. Bērnības ķirurģija, M.-L., 1937; Arnaudovs D., Lukanovs A. un Veļičkova D. Ostars ķirurģiski sakņojas bērnībā, Sofija, 1961, bibliogr.; G r about b M. Lehrbuch der Kinderchirurgie, Stuttgart, 1957; Gross R. E. Zīdaiņa un bērnības ķirurģija, Philadelphia-L., 1958; Lehrbuch der Chirurgie und orthopadie des Kindesalters, hrsg. v. A. Oberniedermayr, Bd 1-3, B., 1959; Meissner F. Kinderchirurgie Erkran-kungen, Bd 1, Lpz., 1965; N i x o n H. H. a. O’ D o n n e 1 1 B. Bērnu ķirurģijas pamatprincipi, L., 1966; Bērnu ķirurģija, red. autors W. T. Mustard, v. 1-2, Čikāga, 1969; Bērnu ķirurģija, red. autors: O. Svensons, N.Y., 1969; Rikhems P. P. a. Džonstons G. H. Jaundzimušo ķirurģija, L., 1970; Vereanu D. Chirurgie infantila $i ortopedie urgente, Bucu-re§ti, 1973. gads.