Vagosimpātiskā dzemdes kakla blokāde pēc Višņevska domām.
Indikācijas: traumatiski ievainojumi un krūšu dobuma brūces ar slēgtu un atvērtu pneimotoraksu, kombinēti krūškurvja un vēdera dobuma ievainojumi, kad nepieciešams pārtraukt nervu impulsus, kas nāk no traumas vietas.
Pacients tiek novietots uz galda ar nelielu spilvenu, kas novietots zem lāpstiņām; viņa galva ir pagriezta pret ķirurgu, stāvot blokādei pretējā pusē. Pēc ādas apstrādes tiek veikta anestēzija adatas ievadīšanas vietā - sternocleidomastoid muskuļa aizmugurējā malā virs tā ārējās jūga vēnas krustpunkta. Muskuļi kopā ar traukiem, kas atrodas zem tā, tiek pārvietoti uz iekšu. Iegūtajā brīvajā vietā tiek ievietota gara adata u1076 uz augšu un uz iekšu līdz mugurkaula priekšējai virsmai; tad adatu atvelk no mugurkaula par 0,5 cm un audos ievada 40-50 ml 0,25% novokaīna šķīduma. Novokaīna straume no adatas atspiež asinsvadus. Atvelkot virzuli, šļircē nedrīkst parādīties asinis. Jo augstāk novokaīna šķīdums izplatās, jo ticamāk tiek panākta divu nervu - vagusa un simpātiskā - blokāde. Novokaīna pozitīvā ietekme dzemdes kakla vagosimpātiskajā blokādē tiek vērtēta pēc Hornera sindroma parādīšanās pacientam: acs ābola ievilkšana (enoftalms), zīlītes sašaurināšanās un palpebrālā plaisa, kā arī hiperēmija ar ādas temperatūras paaugstināšanos pusei sejas blokādes pusē.
Jautājums Nr. 14 Fascija un kakla šūnas. Submandibular flegmona atvēršana.
Kakla priekšējā daļā muskuļi un fascijas atrodas vairākos slāņos, ierobežojot šūnu telpas, kas ieskauj muskuļus, orgānus un neirovaskulāros saišķus. Virspusēja fascija, fascia superficialis, plānas un vaļīgas, atrodas tieši zem ādas. Sadalot tas veido lietu m. platisma. Virspusējā fascija stiepjas no kakla līdz sejai un krūtīm.
Paša fascija, fascia propria, apņem kaklu no visām pusēm un veido virspusēji izvietotu muskuļu gadījumus - sternocleidomastoid un trapezius. Virs hyoid kaula tas veido submandibular siekalu dziedzera gultni. Starp kakla otrās fascijas plāksnēm veidojas suprasternāla interaponeurotic šūnu telpa spatium interaponeuroticum suprasternale. Tajā, tuvāk jūga iecirtumam, atrodas arcus venosus juguli.
Lāpstiņas-clavicularis fascija, fascia omoclavicularis, ir trapecveida forma, kas ir piestiprināta no augšas uz hyoid kauls, un zemāk - līdz krūšu kaula un abu atslēgas kaula manubrium iekšējai virsmai, veido ietvarus muskuļu grupai, kas atrodas trahejas priekšā: mm. thyrohyoideus, sternohyoideus, sternothyroideus, omohyoideus.
Intracervikālā fascija, fascija endocervicalis, sastāv no viscerālās plāksnes, kas aptver kakla orgānus, un parietālās plāksnes, kas veido kopējo kakla neirovaskulārā kūlīša apvalku. Vairogdziedzera līmenī ceturtās un trešās fascijas parietālā plāksne ir sapludināta viena ar otru.
Pirmsskriemeļu fascija, ir labi attīstīta vidējā daļā, veidojot šeit osteo-fasciālos apvalkus galvas un kakla garajiem muskuļiem. Augšpusē tas ir piestiprināts pie galvaskausa ārējās pamatnes aiz pakauša kaula rīkles tuberkula; sniedzas uz leju kopā ar garajiem muskuļiem līdz III - IV krūšu skriemelim. Kakla sānu daļās piektā fascija veido korpusus muskuļiem, sākot no kakla skriemeļu šķērseniskajiem procesiem. Kakla priekšskriemeļu fascijas spuras, pārejot no skalēna muskuļu apvalkiem uz mugurkaula nervu kakla un pleca pinumu saišķiem, uz subklāviju artēriju un tās zariem, veido asinsvadu un nervu apvalkus.
Kakla fascijai ir liela praktiska nozīme hematomu un infekciju izplatīšanā strutojošu slimību gadījumā.
Atkarībā no fasciju lokšņu gaitas un to attiecībām veidojas slēgtas fasciālās loksnes, kas sazinās interfasciālās telpas. Slēgtos fasciālos maisos vai apvalkos ietilpst:
Zemžokļa dziedzera fasciālais maisiņš (saccus gl. mandibularis), ko veido otrās kakla fascijas un periosta virspusējie un dziļie slāņi apakšžoklis. Papildus submandibular dziedzerim šajā maisiņā ir audi, limfmezgli, sejas artērija un vēna.
Suprasternālā interaponeurotiskā telpa (spatium interaponeuroticum suprasternale), kas atrodas starp otro un trešo fasciju, atrodas virs krūšu kaula jūga iecirtuma. Šeit ir šķiedras virspusējās vēnas kakla un jūga vēnu loka (arcus venosus juguli), kas ir anastomoze starp kakla virspusējām vēnām un dažreiz limfmezgliem.
Sternocleidomastoid muskuļa aizmugurē atrodas suprasternāls interaponeurotiskā telpa sazinās ar aklo maisiņu saccus caecus retrosternocleidomastoideus, ko aprakstījis V.L.Grūbers. Priekšpusē to ierobežo sternocleidomastoid muskuļa maksts aizmugurējā siena, aizmugurē - lāpstiņas kaula fascija, bet apakšā - atslēgas kaula aizmugurējā virsma. Priekšējās jūga vēnas pēdējā daļa un limfātiskie asinsvadi atrodas aklajā maisiņā.
Kopā ar ar slēgtām šūnu telpām kaklā ir vairākas fasciālas spraugas, kas sazinās ar blakus esošajām zonām. Šīs spraugas var kalpot kā ceļi infekcijas izplatībai uz kaimiņu apgabaliem. Galvenās no tām ir šādas.
Previscerālā telpa (spatium previscerale), kas atrodas starp fascijas parietālo un viscerālo slāni IV. Tas sākas no hyoid kaula un beidzas pie krūšu kaula. Trahejas līmenī to sauc par prettraheālo šūnu telpu (spatium pretracheale), kas trahejas sānos un aizmugurē nonāk paraezofageālajā telpā. Pretraheālajos audos apakšējā daļā atrodas vēnu asinsvadi - nesapārotais vairogdziedzera pinums (plexus thyroideus impar) un zemākās vairogdziedzera vēnas (v. thyroidea ima), un dažreiz tāda paša nosaukuma artērija (a. thyroidea ima). Pēdējais rodas no brahiocefālā stumbra (truncus brachiocephalicus) vai no aortas arkas, tāpēc spiediens tajā ir ļoti augsts. Ķirurgam, veicot operācijas šajā zonā, vienmēr jāpatur prātā šie asinsvadu veidojumi. Pretraheālās telpas šķiedra apakšējā daļā ir atdalīta no šķiedras priekšējais videnes trausla starpsiena, kurā iekļūst daudzi asins un limfātiskie asinsvadi. Izkliedēta strutojoša procesa apstākļos iekaisums var izplatīties uz priekšējo videnes daļu.
Aizmugurējā orgāna viscerālā telpa (spatium retroviscerale) atrodas aiz rīkles un barības vada, starp fascijas IV viscerālo slāni, kas aptver rīkli un barības vadu, un piekto pirmsskriemeļu fasciju. Tas sazinās ar aizmugurējo videnes daļu un stiepjas no galvaskausa pamatnes līdz diafragmai.
Neirovaskulārās maksts (vag. vasonervorum) šūnu telpa ir sapārota, atrodas sānos gar neirovaskulāro saišķi un to ierobežo asinsvadu un nervu apvalks. Kopā ar traukiem un nerviem šīs telpas audos ir limfmezgli. Augšpusē telpa sasniedz galvaskausa pamatni, apakšā tā nonāk priekšējā telpā un pa ceļu vagusa nervs- aizmugurējā videnes daļā.
Dzemdes kakla sānu trijstūra šūnu telpa atrodas starp II un V fasciju, gar suprascapulārajiem asinsvadiem (vasa suprascapularia), sazinās ar supraspinous un paduses dobuma audiem.
Submandibular flegmona atvēršana. Operācijas indikācijas un mērķis ir novērst pūšanas izplatīšanos perifaringālajā telpā un radīt strutas aizplūšanu. Novietojiet pacientu uz muguras ar spilvenu zem lāpstiņām un galvu nedaudz atmetot atpakaļ. 5-6 cm garš iegriezums ādā, zemādas audos, platizmā un virspusējā fascijā tiek veikts uz leju un paralēli apakšējā žokļa malai priekšā tās leņķim. Vilkšana uz augšu ar neasu āķi r. marginalis mandibuli n. facialis, rūpīgi izoperē submandibulārā dziedzera kapsulu (kakla 2. fasciju) un tajā sejas vēnu, kas iepriekš sasieta ar divām ligatūrām. Strutas tiek evakuētas. Brūcē ir atstāta drenāžas gumijas caurule. Ja pats dziedzeris ir strutojošs, tas tiek noņemts kopā ar apkārtējiem audiem un limfmezgliem.
| " |
Lai noteiktu sākotnējo daļu jejunum Viņi izmanto Gubareva tehniku: ar kreiso roku viņi satver šķērsenisko resnās zarnas (TC) ar lielāko omentumu, velk to uz priekšu un uz augšu, ar labo roku tie iekļūst gar izstiepto TCO apzarni līdz kreisajai ķermeņa virsmai. otro jostas skriemeli un satveriet zarnu cilpu, kas atrodas uz sānu virsmas. Tā tas ir primārā nodaļa Tukšo zarnu var pārbaudīt, nosakot divpadsmitpirkstu zarnas un tukšās zarnas izliekumu, kur zarnu cilpa ir piestiprināta pie vēdera mugurējās sienas.
Zarnu šuves
Zarnu šuve ir veids, kā savienot zarnu sienu. To lieto gan zarnu, gan vairāku citu gremošanas caurules orgānu operācijām: barības vada, kuņģa, žultspūšļa utt. Uzliekot zarnu šuvi, tiek ņemts vērā gremošanas kanāla sieniņu struktūras gadījuma princips. Iekšējais apvalks sastāv no gļotādas un zemgļotādas slāņa, ārējo apvalku veido muskuļu un serozās membrānas. Starp muskulāro gļotādu un submukozālo slāni ir vaļīgs savienojums, kā rezultātā abi gadījumi var pārvietoties viens pret otru.
Gadījumu pārvietošanās pakāpe samazinās virzienā no barības vada uz resno zarnu. Ņemot to vērā, barības vadā adata tiek ievietota nedaudz tuvāk griezuma malai nekā tā punkcija, bet kuņģī, gluži pretēji, injekcija tiek veikta griezuma malā, un punkcija tiek veikta nedaudz prom no malas. Uz tievajām un resnajām zarnām šuvju pavediens tiek novilkts stingri perpendikulāri griezuma malai.
Zarnu šuves iedala tīrās (bez gļotādas šūšanas) un netīrās (ar gļotādas šūšanu), pārtrauktās un nepārtrauktās, vienrindu un daudzrindu.
Lamberta šuve(1826) – mezglains vienrindas pelēkserozs. Adata tiek ievietota un caurdurta uz katras puses serozās virsmas, un adata tiek izlaista starp serozo un muskuļu membrānu. Praksē šūšana tiek veikta, sašujot serozo un muskuļu slāni, t.i. ir seromuskulāra.
79. attēls.Lamberta šuve.
Shov N.I. Pirogovs(1865) – vienrindas serozs-muskuļ-zemgļotādas. Adata tiek ievietota no serozās virsmas sāniem, un punkcija tiek veikta brūces griezumā pie submukozālā un gļotādas slāņa robežas. Brūces otrā malā adata pārvietojas pretējā virzienā: adata tiek ievietota gļotādas slānī pie robežas ar gļotādu, un punkcija tiek veikta no serozā slāņa sāniem.
80. attēls.Šuve Pirogovs
Shov V.P. Mateshuka(1945) – vienrindas serozs-muskuļu-zemgļotādas. Tas atšķiras no Pirogova šuves ar to, ka pirmā punkcija tiek veikta nevis no serozās membrānas puses, bet uz gļotādas un submukozālā slāņa robežas, un punkcija tiek veikta uz serozas. No otras malas, gluži pretēji, injekcija tiek veikta no serozās virsmas sāniem, un punkcija tiek veikta brūces griezumā pie submukozālā un gļotādas slāņa robežas. Pateicoties tam, mezgls ir sasiets zarnu lūmenā, nevis no serozās puses, kā ar Pirogova šuvi.
81. attēls.Pirogova-Matešuka šuve.
Tā kā nav iespējams ievietot pēdējās šuves un sasiet tās zarnu lūmenā, viņi to pabeidz ar Pirogova šuvēm. Šajā sakarā šādu zarnu šuvi parasti sauc Pirogova-Matešuka šuve.
Alberts Šīms(1881) - divu rindu: iekšējā rinda tiek uzklāta ar nepārtrauktu savijumu cauri visiem slāņiem, bet ārējā rinda tiek uzlikta ar pārtrauktām serozām-serozām šuvēm.
82. attēls.Alberts Šīms
Šmiedena šuve(1911) ir cauri nepārtraukta ieskrūvējama šuve, kurā adata vienmēr tiek ievietota no gļotādas iekšpuses – uz āru ar punkciju no serozā slāņa sāniem. Kā vienas rindas šuve parasti netiek uzklāta, bet tiek papildināta ar Lamberta šuvi, lai nodrošinātu aseptiskumu.
83. attēls.Šmiedena šuve.
Maka-stīgu un pusmaka-stīgu šuves
Nepārtraukta vienkārša seromuskulāra maka-stīgas šuve tiek izmantota, lai iegremdētu tievās un divpadsmitpirkstu zarnas celmu, aklās zarnas u.c. Ap celmu ar apaļu izliektu adatu uzliek šuvi, notverot serozās un muskuļotās membrānas, pēc tam celmu ar pinceti iegremdē centrā un sasien.
84. attēls.a – maka-stīgas šuve; b – pusmaka auklas šuve.
Ja nepieciešams iegremdēt liela diametra celmu ar vienu vītni, seromuskulāru pusmaka stīgu šuves: pirmais pavediens atrodas uz viena zarnu pusloka, bet otrs pavediens atrodas uz otra pusloka.
Z-veida šuve (Rusanova šuve)
Šīs šuves uzlikšanas paņēmiens atšķiras no šuves ar maka auklu ar to, ka pēc divu šuvju uzlikšanas vienā zarnas puslokā diegu uzmet pāri celmam un pēc tam uzvelk divus šuves pretējā virzienā.
85. attēls.Šuve Rusanova
22005 0
Pārliecinoties, ka ir sasniegta pagaidu hemostāze un savācot asinis no vēdera dobums, sākt rūpīgu orgānu auditu. Labāk ir sākt ar dobi orgāni, jo to bojājumu noteikšana ļaus, pirmkārt, izolēt traumu vietas, tādējādi apturot pastāvīgu vēdera dobuma infekciju, un, otrkārt, atrisināt jautājumu par no vēdera dobuma savākto asiņu reinfūzijas pieļaujamību.
Pirms vēdera dobuma pārskatīšanas tas ir nepieciešams novokaīna blokāde mazās, šķērseniskās un sigmoidās resnās zarnas apzarņa sakne (200 ml 0,25% prokaīna šķīduma). Audits sāciet ar vēderu. Ja tiek ievainota kuņģa, divpadsmitpirkstu zarnas vai aizkuņģa dziedzera priekšējā siena, plaši jāiegriež gastrokoliskā saite un jāpārbauda kuņģa, aizkuņģa dziedzera un divpadsmitpirkstu zarnas aizmugurējā siena.
Divpadsmitpirkstu zarnas bojājumi atpazīts pēc retroperitoneālās telpas žults iekrāsošanās un gāzes burbuļu klātbūtnes tajā. Divpadsmitpirkstu zarnas bojājuma diagnozi var atvieglot, intraoperatīvi ievadot metiltionīnija hlorīda šķīdumu caur kuņģa zondi. Ja ir divpadsmitpirkstu zarnas bojājums, pēc Kohera mobilizācijas rūpīgi jāpārbauda tās aizmugurējā siena: vēderplēve tiek izgriezta vertikālā virzienā gar divpadsmitpirkstu zarnas sānu malu, un zarna tiek atbrīvota no gultnes, izmantojot tuferi. Šajā gadījumā jāuzmanās, lai nesabojātu apakšējo dobo vēnu, kas atrodas tieši aiz zarnas.
Audits tievā zarnā sāciet ar pirmo cilpu, kas atrodas šķērseniskās resnās zarnas apzarņa saknē, nedaudz pa kreisi no mugurkaula (Treica saites apgabals). Pēc tam tievās zarnas cilpas secīgi izņem, pārbauda un iegremdē vēdera dobumā. Veicot operāciju vēlu pēc traumas (12-24 stundas), pat nelielu tievās zarnas bojājumu var konstatēt pēc iekaisuma infiltrācijas šajās vietās. Asins recekļi uz zarnu sieniņām var pārklāt brūci. Jāatver lielas subserozas hematomas, lai izslēgtu to saziņu ar zarnu lūmenu. Ar īpašu uzmanību jums jāpārbauda zarnu mezenteriskā mala, kur hematoma bieži maskē perforācijas vietu.
Darba sākšana resnās zarnas pārskatīšana, vispirms pārbaudiet ileocekālo leņķi. Ja ir aizdomas par resnās zarnas retroperitoneālās daļas bojājumiem, vēderplēve tiek preparēta gar zarnas ārējo malu 15-20 cm Indikācijas resnās zarnas fiksēto daļu mobilizācijai: precīzu asinsizplūdumu, hematomu, zilumu noteikšana aizmugurē. vēderplēves slānis, kā arī brūces, ja brūces kanāla virziens liecina par resnās zarnas retroperitoneālās daļas bojājuma iespējamību. Izolācijas tamponi uz laiku tiek uzklāti uz konstatētajām bojājumiem.
Dobu orgānu pārbaude beidzas ar taisnās zarnas un urīnpūšļa pārbaudi. Pārskatīšanas laikā orgānu defektus nevajadzētu šūt, jo var būt nepieciešama jebkura no tiem rezekcija.
Aknu pārbaude veic vizuāli un ar palpāciju. Pēc palpācijas apskates un traumas vietas noteikšanas, lai pārbaudītu aknu diafragmas virsmu, nepieciešams mobilizēt orgānu. Lai mobilizētu aknu kreiso daivu, tā tiek nospiesta uz leju un pa labi, tiek šķērsota kreisā trīsstūrveida saite un daļa no koronārās saites. Tā kā caur saitēm dažreiz iziet mazi žultsvadi, tos vispirms saspiež un sasien ar ketgutu. Līdzīgā veidā, bet velkot aknas uz leju un pa kreisi aiz labās daivas, labās trīsstūrveida saites tiek pārgrieztas, lai mobilizētu aknu labo daivu. Tehniski ir vieglāk sadalīt falciformo saiti, taču jāņem vērā, ka portāla hipertensijas gadījumā caur to var iziet lieli asinsvadi. Tāpēc falciformas saites nosiešana ir obligāta. Aknu infero-aizmugurējās virsmas traumas gadījumā ir nepieciešams šķērsot hepatorenālo saiti. Lai to izdarītu, aknas tiek paceltas uz augšu, saite tiek izstiepta un nogriezta. Tas nesatur traukus.
Smagas aknu asiņošanas gadījumā, ja hepatoduodenālās saites saspiešana nedod nekādu efektu, apakšējā dobā vēna tiek uz laiku saspiesta, lai pilnībā izslēgtu aknas no asinsrites. Tas ir nostiprināts virs un zem aknām, izmantojot žņaugus. Lai nostiprinātu dobo vēnu zem aknām, divpadsmitpirkstu zarnā tiek mobilizēta saskaņā ar Kohera teikto un tiek ievilkta mediāli, ļaujot piekļūt apakšējai dobajai vēnai virs nieru asinsvadiem. Apakšējās dobās vēnas nostiprināšanai virs aknām nepieciešama torakofrenolaparotomija. Diafragmas malas, kas ņemtas uz turētājiem, ir plaši izkliedētas un, pārvietojot aknas uz priekšu, izmantojot disektoru, ap šo īso apakšējās dobās vēnas daļu tiek uzlikts žņaugs. Pilnīga aknu izslēgšana no asinsrites ir iespējama ne ilgāk kā 20 minūtes.
Liesa. Vēdera siena tiek pārvietota pa kreisi ar spoguli un vienlaikus velkot kuņģi pa labi, tiek vizuāli un taustāmi pārbaudīta liesa. Trombu klātbūtne orgāna zonā norāda uz tā bojājumiem. Lai atsegtu asinsvadu kātiņu gar gastrokolisko saiti (tuvāk šķērseniskajai resnajai zarnai), tiek atsegta omentālās bursas distālā daļa, pārgriežot gastrokolisko saiti. Ap asinsvadu kātiņu, izmantojot disektoru, uzliek žņaugu vai artērijai un vēnai uzliek mīkstu asinsvadu skava, kas aptur asins plūsmu.
Aizkuņģa dziedzeris. Lai to apskatītu, gastrokoliskā saite tiek plaši sadalīta, sasienot traukus visā garumā. Lai netiktu traucēta asins piegāde kuņģī, sadalīšanu veic starp gastroepiploiskajām artērijām un resno zarnu. Paceļot kuņģi uz augšu un nospiežot šķērsenisko resno zarnu, tiek atklāts viss aizkuņģa dziedzera garums.
Retroperitoneāla hematoma. Retroperitoneāla hematoma tiek pārskatīta jebkuras traumas (aukstā tērauda vai šaujamieroču) gadījumā. Plkst slēgta trauma Vēdera retroperitoneālā hematoma netiek atvērta, ja palpējot nav šaubu par nieru integritāti, hematoma mūsu acu priekšā neizaug un tās cēlonis ir acīmredzams - iegurņa kaulu vai mugurkaula lūzums.
Strauja hematomas augšana, kas norāda uz iespējamu bojājumu lieli kuģi, asiņošana no šīs hematomas brīvajā vēdera dobumā, aizdomas par apakšējās dobās vēnas plīsumu vai nieres plīsumu liecina par tās pārskatīšanu. Pēc ileocekālā leņķa vilkšanas uz augšu un tievās zarnas cilpu pārvietošanas virs hematomas, vēderplēves aizmugurējais slānis tiek atdalīts, un uz intensīvi asiņojošiem (pulsējošas plūsmas) traukiem tiek uzliktas hemostatiskās skavas. Venoza un kapilāra asiņošana uz laiku tiek apturēta ar stingru tamponādi.
Saveļjevs V.S.
Ķirurģiskās slimības
Tiek veikta vēdera dobuma pārbaude, lai atklātu bojātus orgānus vēdera traumu dēļ, noteiktu iekaisuma procesa avotu akūtā vēdera sindroma gadījumā. Plkst neskaidra diagnoze Operācija tiek veikta no viduslīnijas griezuma secīgi un metodiski. Vēdera izmeklēšanu vadās pēc pieņēmumiem pirms operācijas, bet pirmā identifikācijas pazīme var būt nenormāla peritoneālā satura klātbūtne, t.i., gāzes, asinis, kuņģa vai zarnu saturs, žults, urīns vai peritoneālais eksudāts.
Ja vēderplēves dobumā ir asinis, tad vispirms tiek izmeklēti parenhīmas orgāni: aknas, liesa, aizkuņģa dziedzeris.
Pārbaudot aknas, tiek pārbaudīta to priekšējā mala un apakšējā virsma, velkot šķērsenisko resno zarnu uz leju. Tiek noteikts žultspūšļa un hepatoduodenālās saites stāvoklis. Aknu diafragmas virsmu pārbauda ar roku, kas novietota labajā hipohondrijā, zem diafragmas kupola. Lai pārbaudītu liesu, kuņģis tiek pavilkts pa labi un resnās zarnas kreisais izliekums tiek novilkts uz leju. To var novērst ar diafragmas-kolikas saiti, uz kuras apakšējā galā atrodas liesa. Ar roku, kas novietota zem liesas un pēc tam kreisajā hipohondrijā, bojājumu nosaka ar palpāciju.
Lai konstatētu aizkuņģa dziedzera bojājumus, ir jāiegriež gastrokoliskā saite. Citas pieejas aizkuņģa dziedzerim tās pārbaudes laikā nesniedz plašu pārskatu par orgānu.
Lai īslaicīgi apturētu asiņošanu no plaisām parenhīmas orgānos, dažreiz tiek izmantota asinsvadu pedikula tamponēšana vai saspiešana.
Ja saturs tiek konstatēts vēderplēves dobumā kuņģa-zarnu trakta Vispirms tiek pārbaudīta kuņģa priekšējā siena, tās pīlora daļa, divpadsmitpirkstu zarnas augšējā horizontālā daļa un pēc tam kuņģa aizmugurējā siena, kurai tiek izgriezta gastrokoliskā saite. Lai noteiktu divpadsmitpirkstu zarnas lejupejošās daļas aizmugurējās sienas bojājuma avotu, vēderplēves parietālais slānis tiek izgriezts gar tā ārējo malu (saskaņā ar Kocher) un, mobilizējot divpadsmitpirkstu zarnu, rūpīgi pārbauda visu tā virsmu. Blakus zarnu posterointernal virsmai ir apakšējās vena cava un kopējā žultsvada un aizkuņģa dziedzera kanālu gala posmos, tāpēc nepieciešama īpaša piesardzība.
Tievās zarnas pārbaudei tiek pacelts omentum un šķērseniskā resnā zarna kopā ar tās apzarni (Gubareva manevrs) un tiek konstatēts divpadsmitpirkstu zarnas izliekums. Pēc tam rūpīgi un secīgi pārbaudiet katru tievās zarnas cilpu gar tās brīvajām un mezenteriskajām malām. Atrastie zarnu bojājumi netiek šūti līdz pārbaudes beigām, jo vairāku traumu gadījumā var būt nepieciešama šo zonu rezekcija. Zarnu cilpu šajā vietā ietin salvetē, bojājuma malās uzliek elastīgās zarnu skavas un apskate turpinās.
Resnās zarnas pārbaude sākas ar ileocekālā leņķa pārbaudi. Tehnika ir līdzīga tievās zarnas pārskatīšanai. Īpaši rūpīgi jāpārbauda resnās zarnas labās un kreisās puses izliekumi. Ja ir bojāta augošās vai lejupejošās resnās zarnas aizmugurējā siena, izveidotajai hematomai (parasti inficētai) var pietuvoties caur vēdera aizmugurējo sienu – jostasvietu, ienesot drenāžu bojātajā resnajā zarnā.
Vēdera dobuma orgānu apskate beidzas ar mazā iegurņa peritoneālās grīdas orgānu pārbaudi.
Vēdera siena ir cieši sašūta vai ar ievietotu drenāžu, atkarībā no indikācijām.
Zarnu šuves
Lielākajai daļai kuņģa-zarnu trakta operāciju pamatā ir zarnu šuve. Termins “zarnu šuve” nozīmē visa veida šuves, kas novietotas uz kuņģa-zarnu trakta doba orgāna (barības vada, kuņģa, zarnu) sienas, kā arī uz citiem dobiem orgāniem, kuriem ir peritoneālais apvalks, muskuļu audos, zemgļotādas slānis un gļotādas. membrāna (žults un urīnpūslis). Galvenās prasības zarnu šuvei:
Viņš jābūt izturīgam, t.i. pēc šuves uzlikšanas sašūto orgānu malām nevajadzētu atšķirties;
Šuve jābūt hermētiskām. Tas jāpatur prātā hermētisms mehānisks kas neļauj nevienam tā satura pilienam izplūst no orgāna lūmena, un hermētiskuma bioloģiskais, neļaujot mikroflorai iziet no orgāna dobuma;
Šuve jānodrošina laba hemostāze;
Zarnu šuve nevajadzētu sašaurināt doba orgāna lūmenis;
Šuve nedrīkst traucēt peristaltiku.
Šo prasību izpilde ir iespējama, tikai ņemot vērā peritoneālās dobuma dobo orgānu anatomiskās un fizioloģiskās īpašības. Pirmais no tiem ir vēderplēves spēja salipt un pēc tam augt kopā bojājuma vietā vai tad, kad divi slāņi ir cieši piespiesti viens otram. Otrais ir kuņģa-zarnu trakta sienas korpusa struktūra. Ir 4 galvenie kuņģa-zarnu trakta sienas slāņi: gļotāda; submukozālais slānis; muskuļu membrāna; serozā membrāna (uz barības vada - adventitia). Pirmos divus slāņus no nākamā atdala irdeni saistaudi, kā rezultātā tie var slīdēt viens pret otru. Tas ir ļoti pamanāms, atverot doba orgāna lūmenu: gļotādas un submukozālās kārtas zem muskuļu slāņa vilkšanas pagriežas uz āru. Šajā sakarā un arī gļotādas sarkanās krāsas dēļ zarnu griezuma apgrieztās malas sauc par “lūpām”. “Lūpu” veidošanās dažkārt apgrūtina katra slāņa skaidru vizualizāciju, ievietojot zarnu šuvi.
Visizturīgākais ir submukozālais slānis. Atlikušos slāņus, ieskaitot muskuļu slāni, vītne viegli pārgriež pat ar nelielu sasprindzinājumu. Lai nodrošinātu izturību un mehānisko hermētiskumu, zarnu šuvei jāiziet cauri submukozālajam slānim.
Zemgļotādas slānis satur lielāko daļu orgāna asinsvadu, tāpēc to pārgriežot, rodas asiņošana. Šuvei, kas iet caur submukozālo slāni, jānodrošina hemostāze.
Tā kā submukozālais un gļotādas slānis ir cieši saistīts, ir ļoti grūti izvilkt šuvi, nepieskaroties gļotādai un līdz ar to neinficējot. šuvju materiāls. Zarnu šuvi, kas aptver zemgļotādas un gļotādas slāņus, sauc par cauršuvi (Cherny šuve); tā var nodrošināt izturību un mehānisku hermētiskumu, bet nenodrošina bioloģisko necaurlaidību, jo mikroorganismi var iziet no zarnu lūmena uz vēderplēves virsmu caur punkcija sienā un gar šuvju pavedienu.
Bioloģisku hermētiskumu var panākt, izmantojot vēderplēves spēju salipt kopā, atrodoties tiešā tuvumā. Šo kvalitāti izmantoja Lamberts, kurš ierosināja izmantot tā sauktās tīrās serozās-serozās šuves. Tomēr ātri kļuva skaidrs, ka šuvju materiāls ātri pārgriežas caur plāno vēderplēvi. Vēlāk viņi sāka izmantot nedaudz spēcīgāku seromuskulāro šuvi, ko sauc arī par Lamberta šuvi.
Tātad optimālas zarnu šuves izstrādes procesā izrādījās, ka tikai viena slāņa (gļotādas-submukozālas vai seromuskulāras) šūšana nenodrošina visu zarnu šuvju prasību izpildi. Alberts ieteica divrindu šuve(7.63. att.).
Rīsi. 7.63. Alberta divrindu zarnu šuve.
1 – Lamberta serozi-muskuļu šuve; 2 – caur pārtraukto šuvi Černiju
Pirmā šuvju rinda iet cauri visiem zarnu sieniņu slāņiem, nodrošinot izturību un mehānisku hermētiskumu. Otrā šuvju rinda – Lamberta seromuskulārā šuve – papildus tam nodrošina bioloģisko hermētiskumu.
Labu hemostāzi var panākt, izmantojot nepārtrauktu savijumu cauri visiem slāņiem, jo tas saspiež visus asinsvadus, kas iet caur zarnu sieniņām. Tāds pats efekts tiek iegūts, izmantojot vienlaidu Schmieden ieskrūvējamo šuvi (7.64. att.).
Rīsi. 7.64. Skrūvēšana caur Šmiedena šuvi (šuves abās pusēs iet no gļotādas uz serozu).
Tomēr abos gadījumos ap sašūtajām zarnu daļām veidojas stingra šuvju materiāla cilpa, kas traucē peristaltiskā viļņa pāreju. Lai novērstu šo faktoru, viņi sāka izmantot absorbējamu šuvju materiālu, vispirms ketgutu un nesen sintētiskos, piemēram, vikrilu. Pēc šuvju materiāla uzsūkšanās cilpa pazūd. Lai šāda cilpa neveidotos, uzliekot otro, seromuskulāro, šuvju rindu, to veic ar pārtraukumiem. Materiāls šajā gadījumā nespēlē nozīmīgu lomu. Lai uzklātu otro šuvju rindu, tiek izmantoti gan zīda, gan sintētiskie neabsorbējošie pavedieni.
Lai nesašaurinātu zarnu lūmenu, to sadalot, iegriezums tiek veikts slīpi, kas palielina sašūtās daļas diametru, un ar dabisku un neizbēgamu lūmena sašaurināšanos sašūtās zonas dubultās sienas dēļ, galu galā tas paliek nemainīgs.
Pēdējā laikā daudzi ķirurgi ir sākuši dot priekšroku pārtrauktajām šuvēm (pirmā Alberta šuvju rinda). Tas ietver elektrisko nazi, lai sagrieztu zarnu sienas. Veicot griezumu, tiek sarecēti visi zarnu sieniņu slāņi, un asiņošana no submukozālā slāņa nenotiek. , kas novērš nepieciešamību pēc hemostāzes.
Tievās zarnas brūces šūšana
Nelielam zarnu sieniņas defektam (līdz 1 cm garumā) ap brūci uzliek vienas rindas maka auklas šuvi (7.65. att.).
Rīsi. 7.65. Maka-stīgas šuves uzlikšanas posmi, izmantojot tievās zarnas celma izveidošanas piemēru.
Šajā gadījumā tiek izmantots neabsorbējošs šuvju materiāls un ligatūra tiek izvadīta tikai caur zarnu sieniņas serozo un muskuļu slāni.
Turot zarnu sieniņu ar anatomiskām pincetēm, 0,2 cm garas šuves tiek uzliktas 0,4 cm attālumā ap apkārtmēru 0,5 cm attālumā no brūces malas. Adatai jāieiet serozā, jāiziet cauri muskuļu slānim un jāiziet atpakaļ no serozas. Pēc izšūšanas pa visu apkārtmēru vītnes galus sasien ar vienu pusmezglu, bet nesavelciet. Asistents ar anatomiskām pincetēm satver brūces malu un iegremdē to, kamēr mezgls savelkas. Pēc tam vienlaikus vienmērīgi noņemiet pinceti un beidzot pievelciet pirmo mezglu.
Tas ir nostiprināts ar otru (fiksācijas) mezglu.
Ja pincete tiek noņemta neveiksmīgi, starp serozās membrānas krokām var izvirzīties gļotādas vietas. Šajā gadījumā ir norādīta papildu seromuskulāras Z formas šuves uzlikšana (7.66. att.).
Rīsi. 7.66. Z-veida šuve uz cecum
Šujot zarnu brūces, kas garākas par 1 cm, parasti izmanto divrindu šuves. Ja brūce atrodas garenvirzienā, tā jāpārvieto šķērsvirzienā, izmantojot šuvju pavedienus, lai izvairītos no lūmena sašaurināšanās. Ar viņu palīdzību asistents rūpīgi izstiepj brūces malas un fiksē to šajā stāvoklī, līdz brūce ir sašūta.
Divrindu šuves pirmā rinda ir pārtraukta vai nepārtraukta mala caur šuvi. Tas nodrošina hermētiskumu, spēku, hemostāzi, bet tiks inficēts, ejot cauri zarnu lūmenam. Visbiežāk tiek uzklāta ieskrūvējama vienlaidus šuve saskaņā ar Šmiedenu (“zvērkopis”) ar ketguta diegu. Nostiprinot garu pavedienu ar mezglu zarnu brūces stūrī, šuves tiek uzliktas visā zarnu sieniņas biezumā 0,3-0,4 cm no brūces malas, pārmaiņus no katras malas gļotādas malas. brūce, attālums starp šuvēm ir 0,5 cm.
Pēc brūces sašūšanas paliek viens vītnes gals, ar kuru jāveido mezgls un jānostiprina šuve. Lai to izdarītu, šujot pēdējo dūrienu, nevelciet diegu līdz galam; pēdējā cilpa ir jāatstāj brīva, vienāda ar atlikušo diegu brīvo galu. Satuvinot abas cilpas puses (t.i., pārvēršot tās vienā), tās sasien ar vienkāršu mezglu ar brīvu galu.
Šuves sterilitāti nodrošina otrās rindas pārtrauktās aseptiskās peritoniskās seromuskulārās šuves (Lambert).
Zarnu anastomozes
Zarnu šķērsoto posmu savienojumu sauc par zarnu anastomozi. Zarnu anastomozes tiek veiktas no gala līdz galam, no vienas puses uz otru, no gala uz otru un no vienas puses uz otru.
End-to-end anastomoze ir tieša dobu orgānu galu savienošana ar divu rindu Alberta šuvju uzlikšanu. Pirmā šuvju rinda ir nepārtraukta nepārtraukta vai pārtraukta ar ketgutu, otrā ir Lamberta pārtrauktās seromuskulārās šuves. Šujot resnās zarnas sekcijas, tiek izmantota trīsrindu šuve. Trešā rinda ir vēl viena Lamberta dūrienu rinda. End-to-end anastomoze ir vairāk fizioloģiska un tāpēc tiek plaši izmantota dažādās operācijās.
Sānu anastomozes laikā uz savienotajām zarnu daļām vispirms tiek izveidoti divi cieši noslēgti celmi. Lai tos izveidotu, zarnu brīvo galu sasien un iegremdē maka auklas šuvē. Celmi ir izvietoti izoperistaltiski viens pret otru, blakus esošajās sānu virsmās ar skalpeli tiek izveidoti urbumi, kurus sašuj ar divrindu šuvi (7.67. att.).
Rīsi. 7.67. Starpzarnu anastomoze no sāniem uz sāniem pēc tievās zarnas rezekcijas.
a – zarnu celma apstrāde: pārsietā celma iegremdēšana maka auklas šuvē; b – anastomozes aizmugurējo lūpu sašūšana ar nepārtrauktu aptverošu šuvi; c – šuves uzlikšanas sākuma moments anastomozes priekšējām lūpām; d – anastomozes priekšējo lūpu sašūšana ar Šmiedena (zvērnieka) šuvi; e – otrās rindas pārtraukto Lamberta šuvju uzlikšana uz anastomozes priekšējām lūpām; e – vispārējā forma sānu anastomoze; transektētās mezentērijas malu šūšana.
Ar šāda veida anastomozi nav sašaurināšanās draudu, jo anastomozes platumu neierobežo sašūto zarnu diametrs un to var brīvi regulēt.
End-to-side anastomozi izmanto, savienojot dažāda diametra kuņģa-zarnu trakta segmentus: kuņģa rezekcijas laikā un tievo zarnu savienojot ar resno zarnu.
Kuņģa operācijas
Mākslīgās ārējās kuņģa fistulas veidošanas operāciju sauc par gastrostomiju. To veic, lai nodrošinātu pacienta uzturu. Tas ir indicēts dažādu etioloģiju barības vada obstrukcijai (apdegumi, audzējs) vai kuņģa kardiālās daļas audzēja gadījumā, kad pārtika nevar dabiski iekļūt zarnās.
Cauruļveida fistula veidojas no kuņģa priekšējās sienas izveidojot kanālu, kurā tiek ievietota gumijas caurule, kuras viens gals atrodas kuņģa dobumā, bet otrs tiek izvilkts ārā.
Gastrostomija saskaņā ar Witzel. Izmantotā pieeja ir transrektāla kreisās puses laparotomija 10 cm garumā no krasta arkas uz leju (sk. 7.62. att.). Kuņģis tiek izņemts ķirurģiskajā brūcē. Attāluma vidū starp mazākajiem un lielākiem izliekumiem gar priekšējās sienas garo asi novieto gumijas cauruli tā, lai tās kuņģa gals būtu vērsts pret kuņģa dibenu. Virs mēģenes tiek uzliktas 6-8 seromuskulāras zīda šuves (līdzīgi kā Lamberta šuvei), pēc kuru sasiešanas caurule tiek iegremdēta kuņģa sieniņā (7.68. att.).
Rīsi. 7.68. Gastrostomija pēc Vitzela:
1 - seromuskulārā tuneļa izveidošana un caurules iegremdēšana maka-stīgas šuvē;
2 - gastrostomijas caurules novietojums kuņģī
Proksimālajā kuņģī pie šuvju malas ievieto maku-stīgu. Tā iekšpusē tiek atvērta siena, un caur iegūto caurumu caurules brīvais gals tiek ievietots kuņģa lūmenā. Maka auklas šuve ir pievilkta. Uz tās uzliek 2-3 seromuskulārās šuves.
Divas seromuskulāras šuves tiek novietotas uz kuņģa sienas abās caurules pusēs. Caurules un turētāja brīvais gals tiek izvilkts caur papildu iegriezumu gar kreisā taisnā vēdera muskuļa ārējo malu. Lai to izdarītu, ar skalpeli izdara nelielu ādas griezumu, ar knaiblēm vai citu skavu caurdur atlikušos vēdera sienas mīkstos audus, ar to satver abus turētājus un caurules brīvo galu, un caur atveri izveido tie tiek izvesti uz vēdera priekšējo sienu. Izvilktie pavedieni piestiprina cauruli pie ādas.
Nākamais obligātais solis jebkura veida gastrostomijai ir gastropeksija, t.i. kuņģa sienas piešūšana pie vēdera priekšējās sienas iekšējās virsmas ar 4-5 pārtrauktām šuvēm. Tas kalpo diviem mērķiem: kuņģa fiksācijai, kā rezultātā tas nevar “izlīst” no caurules, un gastrostomijas kanāla izolēšanai no brīvā vēderplēves dobuma. Vēdera sienas brūce ir cieši sašūta.
Kuņģa rezekcija. Rezekciju jeb daļēju kuņģa izņemšanu veic orgāna čūlām, plašām brūcēm un audzējiem. No daudzajām kuņģa rezekcijas modifikācijām visizplatītākās ir Billroth piedāvātās operācijas (I un II variants), kā arī Billroth II uzlabotā versija - Hoffmeister-Finsterer operācija.
Pirmajā variantā (Bilrots I) pēc kuņģa daļas izņemšanas proksimālais celms, kuram ir ievērojams lūmenis, tiek daļēji sašūts mazākā izliekuma pusē, bet lielākā izliekuma pusē esošais laukums, kas pēc izmēra atbilst divpadsmitpirkstu zarnas diametram, ir atstāts nesašūts. Starp kuņģa celmu un divpadsmitpirkstu zarnu veic anastomozi no gala līdz galam (7.69. att.).
Rīsi. 7.69. Kuņģa rezekcija saskaņā ar Billroth I (shemātiski)
Metode ir fizioloģiska, jo rada apstākļus normālai pārtikas kustībai, un kuņģa gļotāda ir savienota ar divpadsmitpirkstu zarnas gļotādu, kā tas ir normāli. Pēdējais apstāklis izslēdz anastomozes peptisku čūlu veidošanos. Tomēr ne vienmēr ir iespējams nogādāt kuņģa celmu divpadsmitpirkstu zarnā. Galu sasprindzinājums, veidojot anastomozi, ir nepieņemams, jo tas noved pie šuvju nogriešanas un anastomozes neveiksmes.
Ar otro rezekcijas iespēju ( Bilrots II) divpadsmitpirkstu zarnas un kuņģa celmi tiek cieši sašūti, un pēc tam tiek izveidota sānu gastrojejunālā anastomoze. Tukšās zarnas cilpa tiek nogādāta uz kuņģa celmu aiz šķērsvirziena resnās zarnas caur atveri mezokolona šķērsgriezumā (7.70. att.).
Rīsi. 7.70.
1 - kuņģa rezekcija saskaņā ar Billroth II; 2 - kuņģa rezekcija saskaņā ar Billroth II Hoffmeister-Finsterer modifikācijā
Šīs metodes modifikācija saskaņā ar Hoffmeister-Finsterer sastāv no tā, ka gastroenteroanastomozi veic no gala līdz sānam (kuņģa celma gals tiek piešūts pie sānu atveres tievajās zarnās) izoperistaltiskā virzienā.
Lūmena platums ir 5-6 cm.Zarnas adduktīvo galu piešuj ar 2-3 šuvēm pie vēdera tuvāk mazākajam izliekumam. Mezokolona griezuma malas tiek piešūtas pie kuņģa ap izveidoto anastomozi ar pārtrauktām šuvēm.
Izmantojot šo paņēmienu, tiek novērsti iepriekš minētie Billroth I metodes trūkumi, taču notiek vienpusēja divpadsmitpirkstu zarnas izslēgšana no kuņģa-zarnu trakta darbības, kas nav fizioloģiska. Turklāt pārtika caur zarnu adduktīvo galu var iekļūt divpadsmitpirkstu zarnā, kur tā stagnē un puvi. Lai no tā izvairītos, Brūns ierosināja piemērot enteroenteroanastomozi starp tievās zarnas adduktīvo un eferento galu.
To pašu mērķi tiecas Roux darbība(7.71. att.).
Rīsi. 7.71. Kuņģa rezekcija saskaņā ar Roux (shemātiski)
Gastrektomija- pilnīga kuņģa izņemšana ar barības vada-zarnu trakta anastomozes uzlikšanu. Operāciju veic galvenokārt progresējoša kuņģa vēža gadījumā. Šajā sakarā ir jāveic limfmezglu sadalīšana - pilnīga visa kuņģa limfātiskās sistēmas noņemšana.
Operācijas aknās un žultsvados
Aknu traumas gadījumā galvenais uzdevums ir apturēt asiņošanu un žults noplūdi. Piekļuvei visbiežāk tiek izmantota Fedorova pieeja - iegriezums gar vēdera viduslīniju no xiphoid procesa 2-3 cm uz leju, pēc tam tiek veikts pa labi paralēli krasta arkai (sk. 7.62. att.). Sarežģītu brūču gadījumā tiek izmantota torakoabdominālā piekļuve.
Lai īslaicīgi apturētu asiņošanu, jūs varat nospiest aknas ar pirkstiem un īsi (ne vairāk kā 15 minūtes) saspiest hepatoduodenālo saiti starp rādītājpirkstu, kas ievietots omentālā atverē, un īkšķi, kas atrodas saites priekšpusē.
Lai pilnībā apturētu asiņošanu no aknu parenhīmas, tiek uzklāta U-veida vai matrača šuve, brūces trauki ir sasieti un brūce tiek tamponēta. Uzliekot aknu šuvi, tiek izmantota adata ar neasu galu, kas ļauj adatai iziet caur orgāna parenhīmu, netraucējot asinsvadu un žults ceļu integritāti. Šuves parasti tiek izvadītas caur omentumu, kas apņem aknas. Omentuma lietošana uz kātiņa novērš šuvju nogriešanu un nodrošina hemostāzi (7.72. att.).
Rīsi. 7.72.
1 - U-veida šuves aknu plīsumiem caur omentumu; 2 - U-veida šuves ar neasu adatu caur omentumu līdz aknu malai
Aknu rezekcija. Ir netipiskas (marginālas, ķīļveida, šķērsvirziena) un tipiskas (anatomiskas) aknu rezekcijas. Marginālās un ķīļveida rezekcijas tiek izmantotas, ja nepieciešams noņemt aknu perifērās zonas.
Tipiskās anatomiskās rezekcijas tiek veiktas, ņemot vērā aknu iekšējo orgānu struktūru. Šajā gadījumā Glisona kātiņa elementi un noņemtās daļas aknu vēnas ir iepriekš pārsietas. Ir segmentālas aknu rezekcijas, aknu labās un kreisās puses rezekcija (labā un kreisā hemihepatektomija), aknu daivas rezekcija (lobektomija).
Šobrīd veiksmīgi tiek veiktas aknu transplantācijas operācijas Krievijā un ārzemēs. Diemžēl tos veic reti, jo ir grūtības izvēlēties donoru.
Holecistektomija. Vēdera sienas slīps griezums tiek veikts 2 cm zemāk un paralēli labajai piekrastes arkai (saskaņā ar Riedel-Kocher vai Fedorov).
Holecistektomija no dzemdes kakla vai retrogrāda(7.73. att.).
Rīsi. 7.73. Holecistektomija no dzemdes kakla:
1 - cistiskās artērijas un vēnas izolēšana un nosiešana; 2 - žultspūšļa atbrīvošana no gultas; 3 - žultspūšļa gultas peritonizācija
Aknas tiek paceltas uz augšu, divpadsmitpirkstu zarna tiek ievilkta uz leju, un žultspūslis tiek atbrīvots no saķerēm. Hepatoduodenālā saite ir sadalīta cistiskā, aknu un kopējā žultsvados. Cal trijstūrī cistiskā artērija tiek atrasta un sasaistīta. Zem cistiskā kanāla novieto divas ligatūras un vispirms to sasien no žultspūšļa sāniem. Ja nepieciešams, holangiogrāfiju veic caur kanāla nesaistīto daļu, caur cistisko kanālu ievietojot katetru kopējā žults ceļā. Pēc tam termināla daļa ir pārsēja cistiskais kanāls, atkāpjoties 0,5 cm no tās saplūšanas vietas ar kopējo žults ceļu. Cistiskais kanāls tiek šķērsots starp ligatūrām. Žultspūsli izolē, iegriežot vēderplēvi gar tā sānu virsmām un strupā un asā veidā atdalot to no pamatā esošajiem audiem. Burbulis tiek noņemts. Tiek veikta urīnpūšļa gultnes un hepatoduodenālās saites peritonizācija. Ir svarīgi nosegt cistiskā kanāla celmu ar vēderplēvi.
Holecistektomija no fundusa jeb antegrade. Operācija sākas ar žultspūšļa izolāciju no tā gultnes no apakšas. Pēc tam tiek pārsieta cistiskā artērija, tiek atrasta vieta, kur cistiskais kanāls ieplūst kopējā žultsvadā, un cistiskais kanāls tiek pārsiets ar divām saitēm - no urīnpūšļa kakla sāniem un 0,5 cm attālumā no cistiskā kanāla vietas. ieplūst kopējā žults ceļā. Pūslis tiek izņemts, tā gultne ir peritoneizēta.
Šobrīd klīnikās, kurās ir video endoskopiskās iekārtas, tiek veiktas gandrīz visas operācijas žultspūšļa veic laparoskopiski, visbiežāk sākot no dzemdes kakla. Tikai iekšā retos gadījumosĻoti sarežģītiem hepatoduodenālās saites žultsvadu vai asinsvadu gaitas topogrāfiski anatomiskiem variantiem operāciju pabeidz no parastās laparotomijas piekļuves.
Operācijas uz liesas
Vienreizējiem virspusējiem orgāna bojājumiem tiek uzklāts ketguta matracis, U-veida vai ietīšanas šuves. Lai novērstu šuvju diegu pārgriešanu, zem tiem novieto sintētiskas oderes vai lielākā omentuma daļu. Pat ar ievērojamiem liesas bojājumiem, viņi cenšas to glābt, veicot rezekciju, aptinot rezekto virsmu ar omentumu vai muskuļu plāksni, kas izolēta no šķērsvirziena vēdera muskuļa. Tikai ar vairākiem dziļiem liesas plīsumiem un asinsvadu pedikula bojājumiem ir norādīta splenektomija.
Splenektomija liesas plīsuma gadījumā. Piekļuve - augšējā viduslīnijas laparotomija vai slīps laparotomijas griezums kreisajā hipohondrijā paralēli kreisajai piekrastes arkai. Kad asinis uzkrājas peritoneālajā dobumā liesas plīsuma rezultātā, galvenais uzdevums ir piekļuve asinsvadu pedikulam un liesas artērijas iespīlēšana. To var izdarīt, izlaižot caurumu, kas izveidots starp gastrokolisko un gastrosplenisko saiti, līdz liesas asinsvadu pedikulam. Satverot to ar pirkstiem un saspiežot asinsvadus, pēc tam uzmanīgi izolējiet artēriju, kas atrodas aizkuņģa dziedzera saitē, un tās zarus, kas nonāk liesas paugulā. Ar spēcīgām saitēm vispirms sasien artērijas zarus un tikai pēc tam vēnas. Liesas artērijas galvenais stumbrs nav sasiets, lai izvairītos no kuņģa asins piegādes traucējumiem caur īsajām kuņģa artērijām un kreiso gastroepiploisko artēriju. Pavelkot liesu uz leju, diafragmas-liesas saite tādējādi tiek izstiepta. Pēc sadalīšanas liesa var viegli tikt izmežģīta ķirurģiskajā brūcē. Tiek veikta rūpīga hemostāze, īpaši diafragmas kupola zonā. Liesa tiek atdalīta no saistītajām saitēm un iespējamām saaugumiem un noņemta. Tiek pārbaudīts aizkuņģa dziedzera astes stāvoklis, kas dažkārt tuvojas ļoti tuvu liesas pauguram. Liesas artērijas sasaistītie zari peritonizējas.
Splenomegālijas gadījumā operācija var būt daudz sarežģītāka, lai gan darbību secība ir vienāda.
Operācijas uz aizkuņģa dziedzera
Ķirurģija akūts pankreatīts paliek grūti. Metodes ķirurģiska ārstēšana akūtu pankreatītu parasti iedala radikālā (daļēja vai pilnīga pankreatektomija) vai paliatīvā (aizkuņģa dziedzera un apkārtējo audu nekrozekvestrektomija, daudzas omentālās bursas, peritoneālās dobuma, retroperitoneālo audu drenāžas metodes aktīvās konservatīvās terapijas fona apstākļos). Šobrīd priekšroka tiek dota otrajai operāciju grupai.
Omentālās bursas drenāžu visērtāk veic caur gastrokolisko saiti tās avaskulārajā daļā. Lai radītu labu eksudāta aizplūšanu no omentālās bursas un novērstu strutojošā procesa izplatīšanos uz citām vēderplēves dobuma daļām, tiek izveidota bursoomentostomija: pastāvīga omentālās bursas fistula. Lai to izdarītu, gastrokoliskās saites malas tiek piešūtas pie parietālās vēderplēves.
Ja kāda iemesla dēļ caur gastrokolisko saiti nav iespējams iekļūt omentālajā bursā, tiek izmantota pieeja caur šķērseniskās resnās zarnas apzarni, bet ar prolapsu kuņģi ar izstieptām mazā kauliņa saitēm piekļuve tiek nodrošināta virs mazākā kuņģa izliekuma. iespējams.
Kad retroperitoneālie audi ir inficēti, tiek izmantoti ekstraperitoneāli slīpi jostas (lumbotomijas) griezumi, kas ļauj izveidot strutojošā eksudāta aizplūšanu un novērš strutojošā procesa izplatīšanos uz vēderplēves dobumu. Tajā pašā laikā vēdera dobuma sienas masīvie muskuļu slāņi no jostas vietas rada iespējamību brūces mīksto audu smagai strutainai.
Pēdējā laikā veiksmīgi tiek izmantota endoskopiskā (laparoskopiskā) drenāžas ievadīšana gan omentālajā bursā, gan retroperitoneālajā telpā. Šīs metodes priekšrocības ir acīmredzamas: plašu traumatisku griezumu vietā ar lielu ķirurģiskās brūces strutošanas iespējamību drenāžas caurules tiek noņemtas caur gandrīz precīziem caurumiem vēdera sienā. Jārēķinās, ka, slimnīcām kļūstot arvien plašāk aprīkotai ar videoendoskopisko tehnoloģiju, šāda veida operācijas tiks izmantotas daudz biežāk.
Onkoloģiskās slimības aizkuņģa dziedzeris, īpaši tā galva, prasa ārkārtīgi sarežģītas operācijas ar ne tikai aizkuņģa dziedzera, bet arī divpadsmitpirkstu zarnas izņemšanu (pancreaticoduodenectomy). Šādu operāciju neizbēgami pavada gastrojejunostomija, choledochojejunostomija un vairākas enterojejunostomijas.
Tievās zarnas rezekcija
Tievās zarnas posma rezekciju vai ekscīziju veic brūču, nekrozes gadījumā asinsvadu nožņaugšanās un trombozes, audzēju gadījumā.
Izņemamo zarnu izņem brūcē un pārklāj ar marli. Rezekcijas robežām jāatrodas zarnās, kas nav iesaistītas patoloģiskajā procesā. Zarnu mobilizē, t.i., no apzarņa nogriež izņemamo zarnu posmu. Apzarnis tiek sadalīts starp tai uzliktajām skavām. Izgriezto zarnu daļu saspiež ar zarnu skavām. Pēc zarnu rezekcijas tiek veikta anastomoze no gala līdz galam vai no gala līdz sānam (sk. 7.67. att.).
Apendektomija
Piekļuve. Parasti tiek izmantota Volkoviča-Djakonova slīpā mainīgā piekļuve. Retāk tiek izmantots Lenandera perirektālais griezums (sk. 7.62. att.). Labajā pusē 9-10 cm garš slīps iegriezums cirkšņa zona Vēdera priekšējā siena tiek atvērta slāni pa slānim. Griezuma vidum jāatrodas pie līnijas vidējās un ārējās trešdaļas robežas, kas savieno mugurkaula priekšējo augšējo daļu. ilium ar nabu (McBarney point). Viņi sagriež ādu, zemādas audi un virspusēja fascija. Vēdera ārējā slīpā muskuļa aponeirozi atklāj un, izmantojot rievotu zondi vai izliektas šķēres, noloba no muskuļiem un nogriež visā ādas brūces garumā virzienā uz augšējo un pēc tam uz tās apakšējo stūri ( brūces augšējā stūrī tiek izgriezts muskulis). Izmantojot neasas šķēres, pa muskuļu šķiedrām tiek strupi atdalīti iekšējie slīpie un šķērsvirziena vēdera muskuļi. Šajā gadījumā muskuļu brūces malas atrodas gandrīz perpendikulāri ādas griezuma malām. Transversus abdominis fasciju izgriež, paceļot to ar pinceti. Brūcē ar anatomiskām pincetēm konusa formā tiek pacelta vēderplēve, pārbaudīta, vai līdz ar to nav notverts kāds orgāns, un iegriež ar šķērēm vai skalpeli. Ar Mikulicz skavām satver vēderplēves malas, paceļ un pārgriež vēderplēvi visā brūces garumā.
Cecum noņemšana. Cecum tiek atrasta, vadoties pēc tās pelēcīgas krāsas, lentēm, apzarņa un omentālo procesu neesamības labās sānu rievas pusē. Ar pirkstiem satveriet cecum, izmantojot marles salveti, uzmanīgi noņemiet to kopā ar aklās zarnas no griezuma, pārklājiet to ar marles salvetēm un pārejiet uz operācijas daļu, kas tiek veikta ārpus vēderplēves dobuma (7.74. att.).
Rīsi. 7.74. Apendektomijas stadijas:
1 - cecum un aklās zarnas noņemšana; 2 - apzarņa nosiešana; 3 - procesa nogriešana no apzarņa; 4 - maka-stīgas šuves uzlikšana ap procesa pamatni; 5 - papildinājuma nosiešana ar ketguta ligatūru; 6 - procesa nogriešana, tā celma apstrāde; 7 - procesa celma iegremdēšana maka-stīgas šuvē; 8 - Z formas šuves uzlikšana
Procesa apzarņa nogriešana. Apendiksa apzarnis tiek satverts ar skavu tās virsotnē (zarnā var ievadīt 15-20 ml 0,25% novokaīna šķīduma). Aklās zarnas apzarnei tiek uzliktas hemostatiskās skavas, un apzarnis tiek nogriezts.
Procesa noņemšana. Pavelkot mobilizēto piedēkli uz augšu, izmantojot skavu, kas novietota uz apzarņa virsotnes, uz aklās zarnas sienas tiek uzlikta seromuskulāra maka auklas šuve ar zīdu vai neilonu ap aklās zarnas pamatni. Šuve nav pievilkta. Šajā brīdī piedēklis tiek nofiksēts ar hemostatisko skavu, pēc tam tiek noņemts klips un piedēklis tiek sasiets ar ketgutu pa iegūto rievu. Virs ligatūras, kas atrodas procesa pamatnē, tiek uzlikta hemostatiskā skava, un starp to un ligatūru procesu nogriež ar skalpeli un noņem. Aklās zarnas celma gļotādu apstrādā ar joda spirta šķīdumu, ketguta diega galus nogriež un celmu iegremdē akls zarnas lūmenā, izmantojot iepriekš uzliktu maka auklas šuvi. Satverot savilktās maka auklas šuves galus, uzklājiet Z-veida šuvi un pievelciet to pēc tam, kad nogriežat maka-stīgas šuves vītnes galus. Tad nogriež Z-dūriena diegu galus.
Cecum rūpīgi iegremdē vēderplēves dobumā. Vēdera dobums ir slēgts slāņos. Parietālā vēderplēve ir sašūta ar nepārtrauktu šuvi. Muskuļu malas tiek apvienotas ar 2-3 pārtrauktām šuvēm. Ārējā slīpā vēdera muskuļa aponeirozi, kā arī ādu sašuj ar pārtrauktām zīda šuvēm.
Ieslēgts mūsdienu skatuve Attīstoties ķirurģijai, apendektomijas arvien vairāk tiek veiktas laparoskopiski. Operācijas vispārējā shēma ir parādīta attēlā. 7.75.
Rīsi. 7.75. Laparoskopiskās apendektomijas stadijas:
1 - laparoportu ievietošanas punkti caur vēdera priekšējo sienu; 2 - pielikuma gala fiksācija; 3 - apzarņa sadalīšana, izmantojot diatermokoagulatoru; 4 - procesa pamatnes nostiprināšana ar skavu un otrās ligatūras uzlikšana noņemtajai procesa daļai; 5 - piedēkļa nogriešana; 6 - izņemtā procesa iegremdēšana plastmasas maisiņā; 7 - maisiņa izņemšana ar piedēkli caur laparoportu; 8 - liela apjoma maisiņa noņemšana, izmantojot papildu mini griezumu vēdera priekšējā sienā (pēc indikācijām)
Nedabisks (mākslīgs) tūpļa ( anus praeternaturalis)
Nedabisks (mākslīgs) tūpļa tiek uz laiku novietots taisnās zarnas traumu gadījumā, lai radītu tai atpūtu, novirzot caur stomu fekālijām tikai uz āru, izslēdzot to iekļūšanu distālajā resnajā zarnā. Šo operāciju parasti veic sigmoīdajā resnajā zarnā. Pēc brūces sadzīšanas mākslīgā tūpļa tiek noņemta ar papildu operāciju.
Pastāvīga mākslīgā tūpļa tiek uzlikta neoperējamiem taisnās zarnas audzējiem vai tās ekstirpācijas laikā (7.76. att.).
Meidla metode.
Rīsi. 7.76. Pagaidu nedabiskas (mākslīgas) tūpļa pielietošanas posmi:
1 - kreisās puses slīps mainīgs priekšējās vēdera sienas griezums; 2 - tiek noņemta sigmoidālās resnās zarnas cilpa un uzvilkta uz marles turētāja; 3 - parietālās vēderplēves malas ir piešūtas pie ādas ar pārtrauktām šuvēm; 4 - “spures” veidošanās; 5 - zarnu sieniņu piešūšana parietālajai vēderplēvei ar pelēki serozām šuvēm; 6 - zarnu sienas sadalīšanas līnija; 7 - zarnu gļotādas piešūšana pie ādas
Ādas griezums 10-12 cm garumā tiek veikts kreisajā pusē, paralēli un 2 šķērsvirziena pirkstiem virs cirkšņa saites projekcijas, tāpat kā apendektomijas laikā. Viņi slāņos sasniedz peritoneālo dobumu. Tiek atrasta sigmoidā resnā zarna, un caur caurumu tās apzarnā tiek izlaista marles sloksne un paņemta ar skavu.
Tievās zarnas- sižets gremošanas trakts starp kuņģi un resno zarnu. Tas ir sadalīts trīs daļās - divpadsmitpirkstu zarnā, tukšajā zarnā un ileumā. Zarnu sākumu un beigas fiksē apzarņa sakne pie vēdera dobuma mugurējās sienas. Pārējā mezentērija nodrošina tās mobilitāti un stāvokli cilpu veidā. Tās no trim pusēm robežojas ar lielās resnās zarnas sekcijām; no augšas - šķērseniskā resnā zarna, pa labi - augšupejoša, pa kreisi - lejupejoša, pārvēršoties sigmoīdā. Zarnu cilpas vēdera dobumā atrodas vairākos slāņos, daži virspusēji, saskaroties ar lielāko omentumu un vēdera priekšējo sienu, citi dziļi, blakus aizmugurējai sienai. Tievās zarnas malu, kas piestiprināta pie apzarņa, sauc par mezentēriju, pretējo sauc par brīvu. Gar apzarņa malu starp apzarņa slāņiem ir šaura josla, ko nesedz vēderplēve.
Šuves uzklājot zarnu anastomozes zonā, kurā nav vēderplēves, tie ir trausli, kas tiek ņemts vērā, veicot šīs zonas peritonizāciju. Projekcija uz vēdera priekšējo sienu atbilst celiakijas un hipogastrijas reģioniem. Divpadsmitpirkstu zarnas-jejunāla izliekums parasti ir labi izteikts. Lai atrastu elastību. duodenojejunalis izmanto Gubareva tehniku - lielāku omentum ar šķērsvirzienu resnās zarnas ievilkts uz augšu; tie iet gar mezentēriju līdz mugurkaulam un noslīd no tā pa kreisi, satverot pirmo, fiksēto tievās zarnas cilpu. Lai noteiktu aferentās un eferentās cilpas, tiek izmantota Vilmsa-Gubareva metode - zarnu cilpa tiek uzstādīta gar mezentērijas sakni, t.i., no augšas uz leju, no kreisās uz labo pusi. Šajā gadījumā addukcijas gals atradīsies pa kreisi un augšā, un zarnu eferents gals atradīsies labajā un apakšā.
Tievās zarnas attīstības anomālijas- atrēzija, stenoze, iedzimta tievās zarnas dilatācija, zarnu rotācijas traucējumi u.c. Mekela divertikuls - tievās zarnas izvirzījums vitelīna kanāla reversās attīstības patoloģijas rezultātā. Ekstraorganiska arteriālā sistēma ko pārstāv augšējās mezenteriskās artērijas sistēma, tās atzari, arkādes un vasa recta. Augšējā mezenteriskā artērija rodas no vēdera aorta pirmā jostas skriemeļa līmenī. Dažos gadījumos augšējā apzarņa artērija var saspiest divpadsmitpirkstu zarnas, izraisot arteriomezenterisku obstrukciju. No tā aizkuņģa dziedzera apakšējā malā atiet apakšējās priekšējās un aizmugurējās aizkuņģa dziedzera un divpadsmitpirkstu zarnas artērijas. Tievās zarnas zari ir sadalīti tukšās zarnas artērijās un ileointestinālajās artērijās. Katrs no tiem sadala un piegādā asinis ierobežotam zarnu posmam - augšupejošai un lejupejošai, kas anastomizējas viens ar otru, veidojot pirmās kārtas arkas (arkādes). No tiem distāli stiepjas jauni zari, kas veido otrās kārtas arkādes utt.
Pēdējā arkāžu rinda veido paralēlu vai marginālu trauku, no kura stiepjas tiešie trauki, kas piegādā asinis zarnu zonai. Tievās zarnas vēnas no taisnajām vēnām sāk veidoties venozo arkāžu sistēmā. Visas vēnas saplūst, veidojot augšējo mezenterisko vēnu.
