8. lapa no 25

“Kā iesildoša pantera viņa nolika galvu uz divpadsmitpirkstu zarnas izliekuma, izpleta savu tievo ķermeni uz aortu, kas viņu iemidināja ar mērītām kustībām, un nevērīgi novirzīja asti liesas vārtos. Tāpat kā šis skaistais, kautrīgais plēsējs var negaidīti nodarīt neatgriezenisku kaitējumu, arī aizkuņģa dziedzeris. Skaists, kā debesu eņģelis, kā viltīgs un ļauns dēmons” – prof. Golubevs.
Anatomija un fizioloģija. Panna - vesela, rievas - gaļa (visa no gaļas). Aizkuņģa dziedzeris (PG) attīstās no trim primordijām: divām ventrālajām un vienas muguras. 4-5 intrauterīnās attīstības nedēļās jau var izsekot ciešai saiknei ar divpadsmitpirkstu zarnu un kopējo žults ceļu. Atrodas aiz vēdera L1 - L2 līmenī. Garums 15-23 cm, augstums - 3-6 cm, svars 70-150 g.Ir galva ar āķveidīgu veidojumu, kakls (sašaurinātā daļa asinsvadu pārejas vietā), ķermenis un aste. Nav caurspīdīgas kapsulas.
Anatomisko pazīmju klīniskā nozīme:

• ciešs embrioloģiski noteikts galvas un divpadsmitpirkstu zarnas savienojums;
• daļa no kopējā žultsvada iet caur aizkuņģa dziedzera galvu (dzelte);
• retroperitoneāla atrašanās vieta (vienmēr retroperitoneāla reakcija līdz flegmonai);
• aizmugurējais saules pinums (apstarošana aizmugurē un reljefs četrrāpus);
• nonāk saskarē ar lielākajiem aortas zariem un portāla vēnas pietekām (arrozīva asiņošana);
• ar astes patoloģiju - splenomegālija;
• starp prerenālo fasciju un aizkuņģa dziedzera fasciju ir vaļīgas šķiedras slānis (ķermenis un aste ir viegli mobilizējami);
• mezokolona sakne atrodas uz aizkuņģa dziedzera priekšējās virsmas (resnās zarnas parēze notiek no paša pankreatīta sākuma).

Aizkuņģa dziedzeris ir jauktas sekrēcijas dziedzeris: endokrīno sekciju veido Langerhans saliņas, eksokrīno sekciju veido pankreatocīti, kas apvienoti acini.
Eksokrīnas funkcijas: ekboliskas (ūdens līdz 1-4 l/dienā); 20 enzīmu un proenzīmu ražošana; elektrolītu sekrēcija (kuņģa sulas neitralizācija un sārmainas vides radīšana).
Endokrīnās funkcijas: amilolīze (a-amilāze - polisaharīdi); proteolīze (divpadsmitpirkstu zarnā tripsinogēns tiek pārveidots par tripsīnu); lipolīze; nukleolīze (ribonukleāze, dezoksiribonukleāze).
Pēc ēšanas sekrēcija ilgst 3 stundas. Ciets, biezs un trekns ēdiens tiek saglabāts ilgāk, un aizkuņģa dziedzeris izdalās ilgāk.
akūts pankreatīts - demarkācijas tipa aseptisks aizkuņģa dziedzera iekaisums, kura pamatā ir aizkuņģa dziedzera nekrobioze un enzīmu autoagresija ar sekojošu dziedzera nekrozi un distopiju un sekundāra pievienošanu strutojošu infekciju(V.S. Saveļjevs, 1986).
25 gadu laikā saslimstība ir palielinājusies 40 reizes. Vecums 30-50 gadi. Pēcoperācijas mirstība ir 30-60%. Mirstība pacientiem ar akūtu nekrotizējošo pankreatītu svārstās no 20 līdz 70%.
Etiopatoģenēze. Akūts pankreatīts ir polietioloģiska slimība, bet monopatoģenētiska. Būtība ir kanālu sistēmas spiediena samazināšana, ko izraisa intraduktāla hipertensija un tiešs pankreatocītu bojājums, kas izraisa priekšlaicīgu enzīmu aktivāciju dziedzerī. Eksperimentā epitēlija plīsumi ductoacināru savienojumu zonā rodas jau 40 cm ūdens staba augstumā.
1. Mehāniskie faktori ( mehāniski bojājumi dažādas anatomiskās struktūras):

• pankreatocītu traumas intraduktālās hipertensijas dēļ (akmeņi, vēdera sienas stenoze, polipi, ERCP, papilāru lokalizācijas divertikulīts);
• reflukss (žults-aizkuņģa dziedzera, duodenopankreatiska ar divpadsmitpirkstu zarnas hipertensiju);
• tieša trauma (mehāniska, ķīmiska, intraoperatīva).

Teorija par mikroholedokolitiāzi pacientiem (mazu akmeņu nožņaugšanās urīnceļos) ir loģiska, lai gan to ir grūti pierādīt.
2. Neirohumorālie faktori: stress, hormonterapija, uztura patoloģija (aptaukošanās!), grūtniecība, hiperkalciēmija, hipertrigliceridēmija.
3. Toksiski alerģiski faktori : infekcijas (vīruss), alerģijas, medikamenti, alkohols un surogāti, saindēšanās, endogēna intoksikācija.
Lai gan tas sākas pēkšņi, ir fons - Mondor. Ir praktiski divi iemesli: holelitiāze un alkohola lietošana.
Faktors, kas tieši izraisa uzbrukumu, ir viss, kas izraisa aizkuņģa dziedzera sulas veidošanos: dāsnu uzņemšanu pārtika (taukaini, cepti), aizkuņģa dziedzera sekrēcijas stimulēšana ar zālēm (prozerīns, pilokarpīns, sekretīns, pankreazimīns).
Patoģenēzes teorija ir balstīts uz trim noteikumiem (V.S. Saveļjevs, 1986):
1. Lipolīzes un proteolīzes bioķīmisko traucējumu vadošā loma (ar intraacināru enzīmu aktivāciju citokināzes ietekmē).
2. Nekrozes perēkļi galvenokārt ir aseptiski.
3. Pankreatogēna toksēmija noved pie dziļi pārkāpumi centrālā un perifērā hemodinamika un vairāku orgānu mazspēja.
Intoksikācijas ģenēze.
Galvenie agresijas faktori - aktivēto aizkuņģa dziedzera enzīmu iekļūšana asinīs.
Sekundārie agresijas faktori - aktivācija, piedaloties asins un audu kallikreīna-kinīna sistēmas tripsīnam, brīvo kinīnu (bradikinīna, histamīna, serotonīna) atbrīvošanās. Tas izpaužas kā raksturīgs sāpju sindroms un palielināta asinsvadu caurlaidība. Lipīdu peroksidācijas aktivizēšana, samazinot audu antioksidantu aizsardzību.
Terciārie agresijas faktori - išēmiskie toksīni (miokarda depresijas faktors).
Agresijas faktori un toksīni iekļūst caur portāla vēnu un krūšu kurvja limfātiskais kanāls. Pirmie mērķa orgāni ir: aknas, plaušas, tad sirds, centrālā nervu sistēma, nieres. Veidojas vairāku orgānu mazspējas sindroms.
Ceļš, pa kuru infekcija tiek pārnesta uz sterilu aizkuņģa dziedzera nekrozi, ir zarnu baktēriju pārvietošana.
Morfogēzes periodi:
Izmaiņu un nekrozes veidošanās periods (papildus pankreatocītu bojājumiem notiek intensīva eksudācija retroperitoneālajā telpā un peritoneālajā dobumā).
Perifokālā iekaisuma periods vispirms ir aseptisks, pēc tam septisks (no zarnām un operācijas laikā).
Restitūcijas periods (parasti nepilnīgs ar daļēju ekso- un endokrīnās funkcijas).
Klasifikācija(klīniski un morfoloģiski):
Veidi: tūskas pankreatīts (abortīva aizkuņģa dziedzera nekroze),
taukainā aizkuņģa dziedzera nekroze,
hemorāģiskā aizkuņģa dziedzera nekroze (procesa ģeneralizācija stromas olbaltumvielu struktūru bojājuma dēļ, ko izraisa aktivēti proteolītiskie enzīmi).
Akūts pankreatīts ir pakāpeniska slimība:

• aizkuņģa dziedzera kolikas un šoka stadija;
• agrīnas endogēnas intoksikācijas stadija;
• vispārējo iekaisuma izmaiņu stadija;
• lokālu strutojošu-iekaisīgu izmaiņu stadija.

Konferencē Atlantā (1992) tika identificētas četras galvenās akūta pankreatīta formas, kuras mūsdienās ir prioritāras, jo tās nosaka mūsdienu taktiku:

• tūskas intersticiāls pankreatīts (75-80%: no tiem 30% - žultsakmeņi, 50% - alkohols);
• akūts nekrotizējošs (nekrotizējošs) pankreatīts - 20%;
• aizkuņģa dziedzera abscess (lai atšķirtu no inficētas nekrozes);
• subakūta aizkuņģa dziedzera pseidocista attīstās 3-5 nedēļu laikā.

Turklāt process tiek diferencēts pēc lokalizācijas un plūsmas.
Pēc lokalizācijas: capitate, caudal, total.
Pēc plūsmas: 1) abortīva (intersticiāla vai tūska); 2) lēni progresējoša (tauku panreonekroze); 3) strauji progresējoša (hemorāģiskā aizkuņģa dziedzera nekroze); 4) zibens ātri.
Klīnika. Sāpes - pastāvīgs simptoms. Sākas pēkšņi ar aizkuņģa dziedzera kolikas. Jau no pirmā brīža tas ir ārkārtīgi intensīvs, biedējošs, nežēlīgs. Tikai 6% ir mērenas sāpes. 10% gadījumu sāpes izraisa sabrukumu. Aizmugurējā apstarošana 65%. Tas gandrīz nepasliktinās ar klepošanu vai dziļu elpu.
vemšana - pastāvīgi. Vairāki. Tas neatvieglo stāvokli, bet pat palielina sāpes (sakarā ar paaugstinātu spiedienu vadu sistēmā sakarā ar paaugstinātu intraabdominālo spiedienu). Pēc pievienošanās erozīvs gastrīts- kafijas biezumu vemšana.
Citi vemšanas mehānismi: progresējoša zarnu parēze (5.-7. dienā) un augsta zarnu aizsprostošanās (pēc 8-12 dienām), ko izraisa divpadsmitpirkstu zarnas saspiešana ar aizkuņģa dziedzera galvas infiltrātu. Šādas vemšanas īpatnība ir sākotnējās sliktas dūšas neesamība.
Pankreatogēnas toksēmijas pazīmes:šoks, bailes, sejas vaibstu izmaiņas, elpas trūkums, tahikardija, kolapss, sausa mēle. Raksturīgas ādas krāsas izmaiņas (bālums, dzelte, cianoze, asinsvadu plankumi, marmorējums, akrocianoze). Tie rodas un sasniedz vislielāko smagumu pirmajās 5 dienās no sākuma.
Objektīvie dati aizkavējas dziedzera dziļās atrašanās vietas dēļ.
Vēdera uzpūšanās, ko izraisa pārsvarā šķērsvirziena resnās zarnas parēze. Sāpīga spriedze epigastrijā. Sāpes kreisajā vai labajā jostas kaula leņķī (Mayo-Robson simptoms). Ar taukainu aizkuņģa dziedzera nekrozi var iztaustīt sāpīgu infiltrātu epigastrijā un kreisajā hipohondrijā (3-5 dienas no sākuma). Cianotiski plankumi uz vēdera un ekstremitāšu ādas (Mondora zīme), petehijas ap nabu, uz sēžamvietas zonām bojājumu dēļ perifērie trauki(Grunvalda simptoms).
Pacienti baidās no palpācijas - Mondor. “Gumijas” vēders izolēta šķērseniskās resnās zarnas pietūkuma dēļ.
Dzeltes cēloņi: 1) bieži sastopami akmeņi žults ceļā, 2) aizkuņģa dziedzera galvas pietūkums, 3) toksisks hepatīts.
Sirds un asinsvadu, elpošanas, aknu-nieru un endokrīnās sistēmas mazspējas parādības attīstās ļoti ātri.
Tas ir raksturīgi akūtam pankreatītam psihotisks traucējumi smadzeņu intoksikācijas dēļ, ko var uzskatīt par tās tipisku simptomu. Dominē delīrijs sindroms, kas sastāv no apziņas traucējumiem, traucētas orientācijas laikā un vietā. Asa motora un runas uzbudinājums, bailes, trauksme, halucinācijas. Atveseļošanās var notikt vienlaikus ar somatiskiem traucējumiem, bet var būt aizkavēta. Smagums garīgi traucējumi ne vienmēr atbilst dziedzera iznīcināšanas pakāpei. Tos pastiprina fona, bieži vien sākotnējā cerebrovaskulārā mazspēja.
Trombohemorāģiskais sindroms - aizkuņģa dziedzera agresijas galvenā klīniskā un laboratoriskā ietekme akūta pankreatīta gadījumā. Cēloņi: aizkuņģa dziedzera enzīmu iekļūšana asinīs, dziļi mikrocirkulācijas traucējumi, hipoksija un acidoze, imūna agresija komplementa aktivācijas veidā, pastiprināta imūnkompleksu veidošanās, ievērojama skaita T-killer limfocītu parādīšanās.
Raksturīgs ar smaguma pakāpi no pirmajām stundām. Būtība ir difūzā hiperkoagulācija un fibrīna veidošanās. Pasliktinās mikrocirkulācijas traucējumi un apgrūtinās šūnu apmaiņa. Ļoti ātri koagulantu un antiplazmīnu kopums tiek izsmelts, un hiperkoagulācijas stadija pārvēršas patēriņa koagulopātijā, attīstoties trombocitopēnijai. Tā rezultātā intravaskulāra koagulācija kavē hemostāzi. Paralēli proteāzēm, kas ietekmē olbaltumvielas bazālā membrāna asinsvadu siena, ievērojami palielina tā caurlaidību - bieži sastopami universāli asinsizplūdumi.
Trombohemorāģiskā sindroma klīnika: pastiprināta asinsvadu tromboze punkcijas vietās, asiņošana punkcijas vietā, kas izriet no sekojošas patēriņa koagulopātijas attīstības.
Trombhemorāģiskā sindroma ārstēšana: Profilaktiska reomodifikatoru (reopoliglucīna, neorondeksa) un dezagregantu (dipiridamola), mikrocirkulāciju ietekmējošu zāļu (trentāls, agapurīns, heparīns profilaktiskās devās) lietošana. Zemas molekulmasas heparīni ir daudzsološi.
Hiperkoagulācijas stadijā ar plaušu, aknu un smadzeņu bojājumiem terapeitiskās heparīna devas ar fibrinolīzes aktivatoriem (teonikols, komplamīns, nikotīnskābe).
Patēriņa koagulopātijas stadijā koagulantu pārliešana (native plazma, krioprecipitāts, fibrinogēns), trombocītu masa, etamsilāts līdz 1,5 g/dienā.
Kritēriji, kas pasliktina pankreatīta prognozi.
Klīniski: sāpju neesamība vai netipiska lokalizācija, drudzis līdz 38 un vairāk, infiltrāta klātbūtne epigastrijā, cianoze, sausa āda, tūska apakšējās ekstremitātes, komplikācijas (peritonīts, asiņošana, obstrukcija, encefalopātija, koma, sirds un asinsvadu mazspēja), klātbūtne hroniskas slimības(cukura diabēts, hipertensija, koronārā slimība, hroniska pneimonija, hronisks pielonefrīts, kolagenoze, hepatīts, aknu ciroze).
Laboratorijas testi: leikocitoze 15·109/l un vairāk, strauja urīna diastāzes samazināšanās, hiperglikēmija 12 mmol/l un vairāk, hipoproteinēmija 60 g/l, atlikušais slāpeklis 42,8 mmol/l un vairāk, hiperbilirubinēmija vairāk nekā 30 µmol/l; ALAT un ASAT paaugstināšanās vairāk nekā 1,0, ALAT aktivitāte vairāk nekā 6 reizes, seruma LDH aktivitāte 4 reizes, urīnvielas līmenis asinīs vairāk nekā 17 mmol/l, kalcijs zem 1,75 mmol/l - operācijas indikācijas (ja zem 1, 5 mmol/ l ir absolūti nelabvēlīga prognoze).
Diagnostika.
Diagnostikas uzdevumi: 1) pankreatīta konstatēšana; 2) pacientu, kuriem attīstās aizkuņģa dziedzera nekroze, identificēšana; 3) aizkuņģa dziedzera nekrozes infekcijas noteikšana.
Klīniskā diagnoze ir prioritāte. Sāpes epigastrālajā reģionā, ko pastiprina palpācija, ar aizmugurējo un apkārtējo apstarošanu, un vemšana, kas nesniedz atvieglojumus, droši nosaka diagnozi. Ir apstiprināta amilasēmija un amilazūrija. Mūsdienu bioķīmiskie marķieri: CPR (vairāk nekā 120 mgdL), LDH (vairāk nekā 270 U), PMN-elastāze (vairāk nekā 15 U).
Nekrotizējošās aizkuņģa dziedzera nekrozes kritēriji ir intoksikācijas sindroma smagums, kā arī simptomi no vēdera dobuma: vēdera uzpūšanās. augšējās sadaļas ar zarnu parēzes simptomiem.
Infekciju konstatē, reģistrējot procesa septiskuma klīniskos un paraklīniskos rādītājus.
Ultraskaņas diagnostika. Akūta pankreatīta tiešas pazīmes: visu izmēru dziedzera palielināšanās, izplūdušas kontūras, parenhīmas neviendabīgums, samazināts atbalss blīvums, patoloģijas diagnoze žults ceļu, izsvīdums omentālajā bursā. Netiešās pazīmes: izsvīduma klātbūtne vēdera dobumā, retrogastrālās telpas palielināšanās, žultsvadu ektāzija, kuņģa-zarnu trakta parēze.
Iznīcināšanas pazīmes: atbalss struktūras neviendabīgums un klusu zonu klātbūtne, izplūdušas kontūras, pieaugošs kontūru pieaugums laika gaitā, izsvīduma klātbūtne vēdera dobumā.
Vēlākajos posmos svarīga ir jaunattīstības cistas ultraskaņas diagnostika.
CT (ieskaitot spirāli) novērtē dziedzera un peripankreatisko audu nekrozi ar precizitāti 85-90%. Nekrozes esamību un apjomu 90% nosaka ar kontrastvielu CT.
Smalkas adatas biopsija ultraskaņā atklāj nekrozes infekciju (100% specifiskums ) - galvenā operācijas indikācija.
Pankreatogrāfija un papilotomija. Mūsdienu pētījumi ir parādījuši, ka žultsceļu akmeņu noņemšana ar papilotomiju labvēlīgi ietekmē žults pankreatīta gaitu. Pankreatogrāfiju var veikt 6 līdz 12 stundu laikā pēc simptomu parādīšanās, lai noteiktu kanāla izmaiņas vai aizplūšanas traucējumus muguras kanālu sistēmā. Ieteicams novietot stentus, lai kontrolētu pietūkumu. Tas nav nepieciešams acīmredzama alkohola pankreatīta un žultsakmeņu trūkuma gadījumā.
Laparoskopija atklāj:

• steatonekrozes plāksnes uz vēderplēves;
• seroza infiltrācija ("stiklveida tūska") audos, kas atrodas blakus dziedzerim, lielākam un mazākam omentam;
• peritoneālā eksudāta raksturs (serozs vai hemorāģisks) un tā caurspīdīgums (caurspīdīgums mainās no 1 nedēļas beigām);
• vēdera atgrūšana un gastrokoliskās saites izspiedums;
• palielināts saspringums žultspūšļa.

Ārstēšana.
Lielākā daļa pacientu cieš no vieglas vai vidēji smagas slimības un parasti atveseļojas. Aizkuņģa dziedzera nekroze ir sarežģīta 20-30% gadījumu. Narkotiku profilakse Aizkuņģa dziedzera nekroze vēl nav iespējama. "Aizkuņģa dziedzeris ir orgāns, uz kuru nevar paļauties." - Zolindžers.
Jau 1894. gadā Korte izteica ideju par operācijas prioritāti pankreatīta ārstēšanā. Bet, iespējams, nevienā ārkārtas situācijā nav notikušas tik biežas izmaiņas pretējās stratēģijās ķirurģiska ārstēšana.
Apsverot pankreatīta ķirurģisko ārstēšanu un jārunā tikai par nekrotizējošo pankreatītu, ir svarīgi paturēt prātā, ka atklātas klasiskās iejaukšanās un drenāža ar tamponiem neizbēgami noved pie vēdera dobuma un retroperitoneālās telpas inficēšanās ar smagu slimnīcas infekciju (šī problēma saasinās Krievijas slimnīcās). Tajā pašā laikā operāciju rezultātā inficēšanās zona neizbēgami paplašinās. Rezultātā operācijas detoksikācijas efekts ātri tiek aizstāts ar vispārināšanu infekcijas process. Nākamais iekšā agrīnais periods slimība, pacients piedzīvo endo stāvokli toksisks šoks un vairāk pakļauti operatīvai agresijai.
Šobrīd aktīva konservatīva stratēģija ar aizkavētām operācijām būtu jāatzīst par masveida izmantošanas prioritāti. Tas ir balstīts uz spēcīgu intensīvā aprūpe, ieskaitot detoksikāciju pie asinsrites un limfātiskās sistēmas, antibakteriālā terapija, zarnu mazspējas sindroma ārstēšana zarnu floras translokācijas atvieglošanai, orgānu un sistēmu mazspējas korekcija. Ķirurģiskā ārstēšana ar šo stratēģijas iespēju tiek atlikta pēc iespējas ilgāk. ilgtermiņa periods. Šāda intensīva terapija bieži ļauj izvairīties no lokālām un sistēmiskām komplikācijām. Organizatoriski pacienti pēc uzņemšanas nekavējoties jāārstē pie reanimācijas speciālistiem ar dinamisku ķirurga uzraudzību.
Konservatīvā ārstēšana:

• centrālās asinsrites atjaunošana. Tūskas formām pietiek ar 2-4 litriem dienā, smagām formām - 6-10 litriem. Pēdējā gadījumā ir svarīgi papildus 500-1000 ml 5% albumīna vai plazmas ievērojama olbaltumvielu zuduma dēļ;
• izsalkums;
• parenterāla barošana pēc 24 stundām, ja paredzama ilgstoša ārstēšana. Enterālā barošana sākas pakāpeniski ar pārtiku ar zemu tauku saturu;
• pretsāpju. Vieglas sūdzības tiek novērstas, kombinējot spazmolītiskos līdzekļus ar perifēro pretsāpju līdzekļiem. Nepietiekamības gadījumā tiek izmantoti centrālās darbības pretsāpju līdzekļi (tramal). Trešajā posmā tiek parakstītas zāles. Uz ilgu laiku stipras sāpes- epidurālā anestēzija.

Glikozes novokaīna maisījums (25 ml 2% novokaīna šķīduma 400 ml 5% glikozes šķīdumā), novokaīna blokādes.
Spazmas mazināšana, lai atvieglotu intraduktālo hipertensiju un vazokonstrikciju: nitroglicerīns, platifilīns, noshpa.
Pretvemšanas līdzekļi: dimetpramīds, torekāns, metaklopramīds (cerukāls, raglāns), pastāvīga caurule kuņģī.
Zonde kuņģī smagās formās ar acīmredzamiem kustību traucējumiem. Kuņģa skalošana, lai novērstu aizkuņģa dziedzera humorālās stimulācijas avotu (ūdens +4-+6°C 2-4 stundas, 2 reizes dienā).
Zarnu stimulēšana (nelietot proserīnu!): novokaīns 0,25% 100-200 ml + sorbīts 20% 100-200 ml i.v.
Proteāzes inhibitori: = kontriski pēc 4 stundām (40-60 tūkstoši vienību dienā plkst viegla forma, 100 tūkstoši vienību. - smagiem)
= E-AKK - 150 ml 5% šķīduma pēc 4-6 stundām,
= 5 FU - 15% mg/kg ķermeņa svara dienā (3-4 ampulas 750 - 1000 mg IV - 3 dienas).
Proteāzes inhibitoru izrakstīšana un aizkuņģa dziedzera sekrēcijas nomākšana starptautiskās klīniskie pētījumi atzīts par neefektīvu. Mēģinājumi “nomierināt” dziedzeri ar medikamentiem (glikagons, somatostatīns, atropīns, kalcitonīns, karboanhidrāzes inhibitori, kuņģa sulas sekrēcijas zāļu blokāde, kuņģa satura izvadīšana caur zondi) bija nesekmīgi, jo akūtā iekaisuma gadījumā sekrēcija jau ir nomākta.
Eksperiments parādīja, ka antitripsīna ievadīšana ir izdevīga tikai tad, ja tā tiek veikta profilaktiski pirms pankreatīta sākuma. Praksē antienzīmus izraksta, kad tripsīna aktivācija citu enzīmu (elastāzes un fosfolipāzes) kaskādes aktivācijas laikā ir beigusies.
Infūzijas detoksikācija, hipovolēmijas un dehidratācijas likvidēšana (koloīdi + kristaloīdi 3000-4000 ml dienā), kontrolējot asins tilpumu, centrālo vēnu spiedienu, asinsspiedienu un sirdsdarbības ātrumu. Proteīna traucējumu korekcija. Intensīva ārstēšana ietver arī mākslīgā elpošana, hemofiltrācija līdz hemodialīzei.
Mikrocirkulācijas uzlabošana. Jauni darbi liecina par izovolēmiskās hemodilūcijas un plazmaferēzes izmantošanu.
Antibakteriālā terapija. Izskats paaugstināta temperatūra un citas septiskas parādības prasa tūlītēju iecelšanu. Biežāk ir divi floras varianti: kuņģa-zarnu trakta oportūnistiskā flora (pirms operācijas) un slimnīcas infekcija (pēc operācijas). Agrīna terapija samazina sekundāro infekciju skaitu. Ir vēlams izrakstīt antibiotikas, kas acīmredzami aptver atbilstošo patogēnu spektru. Priekšroka tiek dota IMIPENEM un girāzes inhibitoriem (CIPROFLOXACIN, OFLOXACIN). Patogēnu noteikšana aizkuņģa dziedzera punkcijas laikā ultraskaņā ir daudzsološa.
Aerobo gramnegatīvo mikroorganismu intralumināla nogalināšana zarnu traktā novērš aizkuņģa dziedzera infekcijas. Piemēram, kolistīna sulfāts - 200 mg, amfotericīns - 500 mg un norfloksacīns - 50 mg iekšķīgi ik pēc 6 stundām.
Izkliedētas intravaskulāras koagulācijas sindroma ārstēšana. Lai novērstu trombozi, heparīnu vēlams izrakstīt profilaktiskās devās.
Imunokorekcija, vitamīnu terapija.

Ķirurģija. Pirms 1985. gada pacienti biežāk nomira no toksiskā šoka agrīnā stadijā.
Pacienti ar ierobežotu un aseptisku nekrozi jāārstē konservatīvi (mirstība ir divas reizes mazāka). Kopējais aizkuņģa dziedzera nekrozes inficēšanās procents ir 40–60%, kas notiek aptuveni 2 nedēļas no sākuma.
Operācijas indikācijas (aizkuņģa dziedzera nekrozes infekcija): 1) intensīvās terapijas neveiksme ilgāk par 3-4 dienām; 2) progresējoša vairāku orgānu mazspēja (plaušas, nieres); 3) šoks; 4) sepse; 5) smags peritonīts; 6) inficēta aizkuņģa dziedzera nekroze (patogēnu klātbūtne dziedzeru nekrozes laikā); 7) masīva nekroze (vairāk nekā 50% ar kontrasta CT); 8) milzīgs asins zudums; 9) obstruktīvas dzeltes, kopējā žultsvada un divpadsmitpirkstu zarnas obstrukcijas palielināšanās; 10) viltus cistas; 11) akūts obstruktīvs holecistīts.
Agrīnās iejaukšanās tiek veikta kopējai vai starpsummai inficēts nekroze. Turpmākās operācijas tiek veiktas kušanas un sekvestrācijas periodā (7-10-14 dienās) - inscenēta nekrozekvestrektomija.
Abas iespējas nodrošina detoksikāciju. Tādējādi peritoneālā eksudācija hemorāģiskās aizkuņģa dziedzera nekrozes gadījumā nodrošina maksimālu intoksikāciju pirmajās 4-6 stundās un ilgst 24-48 stundas. Pēc peritoneālās izsvīduma noņemšanas peritoneālās eksudācijas intensitāte samazinās 10-12 reizes.
Agrīnas iejaukšanās uzdevumi (nav steidzami!):

• paaugstināta intersticiāla spiediena mazināšana pašā dziedzerī un parapankreātiskajos (retroperitoneālajos) audos;
• hipertensijas atvieglošana žultsceļos un aizkuņģa dziedzera kanālos;
• peritonīta likvidēšana;
• retroperitoneālās flegmonas atvieglošana (parasti fermentatīvā);
• apzarņa saknes, parapankreātisko un retroduodenālo audu blokāde.

Operāciju klasika atvērta piekļuve tūskas pankreatīta gadījumā tā jāuzskata par kļūdu neizbēgamas dziedzera infekcijas dēļ.
Mūsdienu tehnoloģijas ir rūpīga maiga nekrektomija (galvenokārt digitālā veidā) ar intraoperatīvu un pakāpenisku skalošanu, kam seko atvērta vadība un daudzkārtēja sanitārā procedūra. Skalošanas šķidruma tilpums pirmajās dienās pēc operācijas ir 24-48 litri. Mazgāšanas efektivitātes kritērijs var būt enzīmu klātbūtne un līmenis, kā arī mazgāšanas šķidruma mikrobioloģiskā analīze.
Operācijas gaita:

• augšējās viduslīnijas laparotomija;
• peritoneālās izsvīduma aspirācija;
• omentuma (strutains omentīts), mezokolona, ​​tievās zarnas apzarņa, žultspūšļa, kopējā žultsvada, divpadsmitpirkstu zarnas izmeklēšana;
• plaša gastrokoliskās saites sadalīšana;
• plaša omentālās bursas atvēršana (resnās zarnas liesas leņķa mobilizācija;
• ar izteiktām parapankreātiskām izmaiņām retroperitoneālā telpa tiek plaši atvērta, sadalot parietālo vēderplēvi pa aizkuņģa dziedzera perimetru, kā arī gar divpadsmitpirkstu zarnas ārējo malu (saskaņā ar Kocher), augošo un dilstošo resnās zarnas posmu;
• parapankreātiska injekcija (Novokaīns 1/4% - līdz 200 ml + Contrical 20-40 tūkstoši vienību + penicilīns 2 miljoni vienību + hidrokortizons 125 mg);
• omentopankreatopeksija;
• omentālās bursas drenāža caur kreiso hipohondriju;
• holecistektomija ar holedohostomiju (pēc Pikovska teiktā) akūta un hroniska kaļķakmens holecistīta vai holecistostomijas gadījumā;
• sekvestrektomija, nekrektomija (ne agrāk kā 10 dienas no sākuma) vai aizkuņģa dziedzera distālā rezekcija ar splenektomiju (3-5 dienas no sākuma ar astes bojājumu, kad ir robeža, liesas vēnu tromboze, liesas infarkts) ;
• caurplūdes skalošana omental bursa 2-3 litri ar dializāta aizplūšanu caur jostas griezumu;
• sānu un iegurņa drenāža;
• retroperitoneālās telpas drenāža no jostas vietas;
• duodenpancreatsplenektomija divpadsmitpirkstu zarnas nekrozes gadījumā.

Mūsdienīga iespēja ir aizvērt vēdera dobumu ar retroperitoneālu drenāžu ar tamponiem uz 48 stundām. Sekojoša maiņa uz drenāžu. Vidējais retroperitoneālās telpas skalošanas ilgums ir 22 dienas.
Intervences vairāk nekā 10 dienas no sākuma (ieskaitot atkārtotas). Mērķis ir savlaicīga atmirušo aizkuņģa dziedzera audu un retroperitoneālo audu noņemšana. Var būt vairākas iejaukšanās, jo nekroze dažādās vietās laika gaitā mainās, un nekrektomija vienā solī bieži vien nav iespējama. Indikācijas atkārtotai intervencei:
1) aizkuņģa dziedzera abscesa klīniskā aina (pastiprinās intoksikācijas sindroms, neskatoties uz detoksikāciju);
2) arrozīva asiņošana;
3) notiekoša peritonīta klīnika.
Minimāli invazīvo ķirurģisko tehnoloģiju uzlabojumi pēdējos gados ir veicinājuši alternatīvu stratēģiju, nodrošinot atgriešanos pie idejas par agrīnu iejaukšanos. Pēdējais ir balstīts uz faktu, ka agrīna intoksikācijas avota atbrīvošana tieši dziedzerī, fermentatīvās izsvīduma noņemšana no peritoneālās dobuma un retroperitoneālās telpas, slēgtas drenāžas organizēšana ar minimālu ķirurģisku traumu, aizkuņģa dziedzera vizuāla novērošana ar iespēju atkārtošana ir loģiska un efektīva. Tās ieviešana kļuva iespējama, izmantojot laparoskopiskus (V.S. Savelyev et al. 1992; V.P. Sazhin et al., 1999) un mini-pieejamas iejaukšanās mazā omentuma, vēdera dobuma un retroperitoneālās telpas (M.I. Prudkov) dobuma sanitārai un drenāžai. et al., 1999; V. A. Kozlov et al., 1999).
Aizkuņģa dziedzera nekrozes ķirurģiskas ārstēšanas perspektīva mūsdienās ir redzama kombinācijā ar intensīvu ārstēšanu, sākot ar pirmajām pacienta vizītes minūtēm klīnikā, un minimāli invazīvu ķirurģisku tehnoloģiju izmantošanu, lai organizētu efektīvu iznīcināšanas zonas drenāžu un strutains iekaisums dziedzeri, vēdera dobums un retroperitoneālā telpa. Noderīga ir atkārtota vēdera dobuma un retroperitoneālās telpas sanitārija. Pēdējais ir izmēģinājumu laukums, kurā notiek strutaini-nekrotiskā drāma, jo aizkuņģa dziedzeris ir tas ir retroperitoneāls orgāns.
VĒLĀS OPERĀCIJAS veic, akūtiem iekaisuma procesiem atkāpjoties (ne agrāk kā 2-3 nedēļas pēc slimības sākuma): subakūtām pseidocistām, aizkuņģa dziedzera kanāla cicatricial striktūrām.
Viltus cistas pankreatīta attīstības rezultātā var izzust pašas no sevis. Cistas vispirms var caurdurt, izmantojot ultraskaņu vai CT. Ja pēc vairākām punkcijām cista ir piepildīta vairāk nekā 5-6 cm, ir indicēta kateterizācija ultraskaņas vadībā. Ja neveiksmīgi - operācija.

Norādīts, kad palielinās peritonīta simptomi.

Pēc aizkuņģa dziedzera atsegšanas tas jābloķē, injicējot šķērseniskās resnās zarnas un tievās zarnas apzarņa saknē 200 - 300 ml uzkarsēta novokaīna 0,25% šķīduma, kam pievienots trasilols (100 000 vienības) vai tā analogi un viens no ir pievienoti šādi.

Destruktīvā pankreatīta gadījumā uz aizkuņģa dziedzera tiek veikta viena no šādām operācijām: omentālās bursas tamponāde ar vai bez aizkuņģa dziedzera kapsulas sadalīšanas; retroperitoneālās telpas drenāža caur lumbotomiju, omentopankreatopeksija ar aklo vēdera dobuma šuvi vai aizkuņģa dziedzera nekrotisku zonu rezekcija.

Nav vienprātības par šo manipulāciju novērtējumu. Jautājums par nepieciešamību veikt atbrīvojošus iegriezumus aizkuņģa dziedzera rajonā ir strīdīgs, jo tas nenovērš orgāna, kas sastāv no daudzām atsevišķās kapsulās ievietotām daiviņām, saspiešanu. Ar aizkuņģa dziedzera nekrozi dziedzera kapsula bieži izkususi, un iegriezumi rada papildu traumas orgānam un veicina komplikāciju rašanos.
Nepiešķirot ekskluzīvu lomu dekapsulācijai, tā jāuzskata par atbilstošu ķirurģiskas iejaukšanās elementu destruktīva pankreatīta gadījumā, īpaši sabiezēta un sablīvēta dziedzera klātbūtnē.

Pēc operācijas pacientam ir jānodrošina individuāla aprūpe, ko var labi organizēt tikai intensīvās terapijas nodaļā. Ir svarīgi uzraudzīt dzīvībai svarīgo funkciju stāvokli, īpaši 1. dienā pēc operācijas. svarīgi orgāni, homeostāzes traucējumi. Intensīvā terapija sastāv no savlaicīgas sāpju mazināšanas, cīņas pret infekcijām un vielmaiņas traucējumiem. Nepieciešams sistemātiski noteikt arteriālo un venozo spiedienu, CBS, glikozes līmeni asinīs, hematokrītu, veikt krūškurvja rentgenu, cīnīties ar atelektāzi, traucētu ventilāciju, kontrolēt ādas krāsas izmaiņas, acu sklēras, urīna, zarnu stāvokli un darbību. Šim nolūkam intravenozi ievada 60-80 ml 10% nātrija hlorīda šķīduma, mainot to ar 100 ml 3% kālija hlorīda izotoniskā nātrija hlorīda šķīdumā, kā arī proserīnu subkutāni.

Ir svarīgi izveidot aktīvu izplūdes aspirāciju no vēdera dobuma caur drenāžas cauruli, izmantojot sūkšanu, vakuuma bloku vai trīs ampulu sistēmu.

Promedols, atropīns, difenhidramīns, spazmolītiskie līdzekļi jāievada regulāri, ar noteiktiem intervāliem, mainot tos ar sirds un asinsvadu zālēm, kā norādīts. Antibiotikas vispirms jāizraksta intravenozi, pilināmā veidā, kā daļa no ievadītā šķidruma (olbaltumvielu preparāti, glikoze, vitamīni), pēc tam intramuskulāri.

Tamponus no omentālās bursas sāk pievilkt 4.-5. dienā no operācijas brīža un nomaina 7.-8. dienā, veidojot diezgan plašu brūces kanālu.

Pacientam ar destruktīvu pankreatītu in pēcoperācijas periods Var attīstīties akūta aknu-nieru mazspēja ar encefalopātisko sindromu. Lai to novērstu, regulāri jāpēta amonjaka un atlikušā slāpekļa līmenis asinīs, ikdienas diurēze un izdalītās žults daudzums, jāuzrauga elektrolītu līmenis. Kad parādās aknu mazspējas simptomi, intravenozi tiek ievadīts 2% glutamīnskābes šķīdums 5% glikozes šķīdumā līdz 1 litram dienā, B vitamīnu komplekss, C un K vitamīni.

Pacientu ēšanu iekšķīgi var sākt tikai pēc sāpju mazināšanas un kuņģa-zarnu trakta parēzes izzušanas. Vispirms pacients saņem tēju, kefīru, želeju frakcionētās devās, pēc tam pievieno biezpienu un tvaicētus gaļas klimpas. Pakāpeniski pacients tiek pārvietots uz īpaša diēta. Perorālais uzturs neizslēdz nepārtrauktu plazmas infūziju, asins pārliešanu, kā norādīts, glikozi ar insulīnu un vitamīnus. Akūta pankreatīta diētas terapija: pirmajās dienās tiek nozīmēta maiga aizkuņģa dziedzera diēta - 1. diēta, ko pēc tam aizstāj ar II diētu.

Barošanas shēma. Pirmajās 3-4 bada dienās ir atļauts dzert Borzhom. Vieglos slimības gadījumos 4.-7. dienā tiek noteikta 1. diēta. Plkst mērena smaguma pakāpe un smagas slimības gadījumā 1. diēta tiek noteikta 5-10 dienas.
Vieglos gadījumos II diēta tiek noteikta 8.-11. dienā, bet smagos gadījumos - 11.-12. dienā.

Pareizi veiktai pārsiešanai ir liela nozīme prognozes veidošanā. Sāpīgas manipulācijas vēlams veikt ģērbtuvē zem viegla anestēzija slāpekļa oksīdu vai 10 minūtes pirms pārģērbšanās pacientam ievadiet promedolu ar atropīnu (katrs 1 ml). No 2. dienas pēc operācijas omentālajā bursā var ievadīt 100-150 ml novokaīna šķīduma ar antibiotikām un Trasylol šķīdumu (25 000 - 50 000 vienības). Īpaši uzmanīgi noņemiet tamponus no omentālās bursas un noņemiet sekvestrus. Liela uzmanība jāpievērš brūču higiēnai. Pareizi veikta plaša omentālās bursas tamponāde novērš ilgstošu nedzīstošu aizkuņģa dziedzera fistulu veidošanos. Mutes kopšana ir ārkārtīgi svarīga (skalošana 2-3 reizes dienā ar dezinfekcijas šķīdumu).

Ja aizkuņģa dziedzera iekaisums netiek savlaicīgi ārstēts, tas var izraisīt nekrotiskus traucējumus audos un strutojošu procesu parādīšanos. Šādās situācijās jūs nevarat iztikt bez operācija. Ja to ignorē, slimības nevar izslēgt bīstamas komplikācijas, un progresējošā stadijā – nāve.

Pankreatīta operācija ir diezgan grūts process, ko pavada daudz grūtību, kas saistītas ar noteiktām aizkuņģa dziedzera struktūras anatomiskām īpašībām.

Prognozi nosaka pankreatīta atklāšanas savlaicīgums un stadija, pacienta stāvoklis un viņa vecums. Pēc operācijas jums būs nepieciešams ilgu laiku aizkuņģa dziedzera atjaunošanai un pacienta rehabilitācijai.

Nepieciešamību pēc ķirurģiskas ārstēšanas izraisa aizkuņģa dziedzera patoloģijas, ja tiek pamanīti smagi audu bojājumi. Procedūra tiek veikta, kad alternatīvas metodes pankreatīta ārstēšana nav devusi pozitīvu efektu, vai arī pacients atrodas ļoti sarežģītā situācijā.

Pieredzējušam speciālistam šāda operācija jāveic aizkuņģa dziedzera iekaisuma gadījumā un tikai tad, ja tas ir absolūti nepieciešams. Manipulācija tiek veikta šādās situācijās:

• pastāvīgi paasinājumi hroniska forma pankreatīts;
• akūta destruktīva iekaisuma pakāpe;
• vai aizkuņģa dziedzera nekroze;
• aizkuņģa dziedzera traumas;
• pseidocistas, cistas, kas parādās sāpju sindroms un izmaiņas aizplūšanā;
• ļaundabīgi audzēji aizkuņģa dziedzerī.

Šīs patoloģijas, ja nav ķirurģiskas terapijas, var izraisīt negatīvas sekas. Ja dažādas konservatīvās terapijas metodes nedod efektīvu rezultātu, tad vienīgā iespēja ir ķirurģiska ārstēšana.

Pankreatīta ķirurģiskās iejaukšanās veidi

Pankreatīta ārstēšanai ir vairāki ķirurģisko operāciju veidi.

Viens no pankreatīta ķirurģiskas iejaukšanās veidiem ir distālā rezekcija

Distālā pankreatektomija. Manipulācijas laikā tiek noņemta orgāna aste un ķermenis. Izgriešanas lielums ir atkarīgs no bojājuma apjoma. Šī procedūra tiek nodrošināta, ja nav bojāts viss aizkuņģa dziedzeris, bet tikai daļa no tā.

Nekrosekvestektomija. Veikts, izmantojot fluoroskopiju ultraskaņas izmeklēšana. Konstatētais šķidrums aizkuņģa dziedzerī tiek izvadīts ar īpašām caurulēm. Pēc tam tiek ieviesta drenāža lielāks izmērs mazgāšanai un vakuuma ekstrakcijas izveidošanai. Manipulācijas beigās lielākās drenāžas tiek aizstātas ar mazākām. Brūce pakāpeniski sadzīst, un šķidruma aizplūšana turpinās.

Starpsummas rezekcija. Tiek noņemts ķermenis, aste un liela daļa aizkuņģa dziedzera galvas. Palikušas tikai nelielas platības, tuvu. Šī ārstēšanas metode tiek veikta ar kopējo bojājuma pakāpi.

Visizplatītākie ir strutojoši abscesi, kuros ir hiperglikēmija, drudzis, pārvietošanās leikocītu formula pa kreisi.

Pēcoperācijas un pirmsoperācijas aspekti

Sagatavošanās pankreatīta operācijai ir tāda pati kā gatavošanās citām operācijām. Īpatnība ir tāda, ka procedūra tiek veikta tikai tajās situācijās, kad neiejaukšanās iespējamība ievērojami pārspīlē pašas operācijas risku. Manipulācija tiek veikta vispārējā anestēzijā.

Neatkarīgi no tā, kādā formā (alkoholiskais, žultsceļš) pankreatīts attīstās, badošanās tiek uzskatīta par galveno sagatavošanās pasākumu. Kad, tas ir arī ļoti svarīgi. Pārtikas trūkums kuņģa-zarnu traktā ievērojami samazina pēcoperācijas vai ķirurģiskas komplikācijas risku. Dienā, kad paredzēta operācija, pacients nedrīkst ēst, to dara, tad tiek veikta premedikācija.

Pēdējais solis ir ievadīt medikamentiem, tie uzlabo pirmsoperācijas stāvokli:

• noslāpēt bailes no operācijas;
• samazināt aizkuņģa dziedzera sekrēciju;
• novērstu alerģisku reakciju attīstību.

Šim nolūkam var izmantot antiholīnerģiskos līdzekļus, antihistamīna līdzekļi, trankvilizatori, neiroleptiķi.

Pirmās pēcoperācijas perioda dienas ir parenterālā barošana(pa asinīm ievada nepieciešamos šķīdumus) vai operācijas laikā ievieto speciālu zarnu caurulīti, pa kuru šķidrums nonāk zarnās. Pēc trim dienām ir atļauts dzert, pēc tam sasmalcina šķidru pārtiku (sāls un cukura pievienošana ir izslēgta).

Pankreatīta pēcoperācijas periodā var būt dažas komplikācijas:

• malabsorbcijas sindroms (pārtikas gremošanas un uzsūkšanās traucējumi);
• strutainas iekaisuma sekas (sepse,);
• anastomožu nedrošība;
• asinsizplūdumi.

Bieža komplikācija, kas parādās pēc ķirurģiskas ārstēšanas vēdera dobumā, ir cukura diabēta vai nieru un aknu mazspējas paasinājums.

Pacientu rehabilitācija

Rehabilitācijas periods pēc ārstēšanas notiek intensīvās terapijas iestādē un pēc tam mājās. Pacients paliek slimnīcā vismaz 4 nedēļas. Šajā laikā pastāv komplikāciju rašanās iespēja.

Medicīnas nodaļā viņam tiks nodrošināta pienācīga aprūpe un diētiskā pārtika un kompleksa ārstēšana. Turpmāko terapeitisko iejaukšanos modeli noteiks sarežģītības pakāpe un blakusparādību esamība vai neesamība.

Padomi pacienta rehabilitācijai:

• gultas režīms;
• pilnīga miera saglabāšana;
• pēcpusdienas snauda;
• noteikta diēta.

Svarīga ir ģimenes atmosfēra. Radiniekiem jāsniedz pacientam atbalsts, kas palīdzēs nodrošināt veiksmīgu turpmāko ārstēšanu.

14 dienas pēc izrakstīšanas pacients var doties ārā, uz Svaigs gaiss, staigāt lēnām, nesteidzīgi. IN atveseļošanās periods Nepārgurstiet. Lasot, ejot, ja stāvoklis pasliktinās, nekavējoties jāpārtrauc viss un jāapguļas.

Pēcoperācijas ārstēšana

Pankreatīta atjaunojošo ārstēšanu nosaka daudzi faktori. Lai izveidotu nepieciešamais veidsĀrstēšanas laikā ārsts iepazīstas ar pacienta slimības vēsturi, operācijas rezultātiem un veiktajām pārbaudēm. Tas ļauj izvēlēties pareizo stratēģiju rehabilitācijas brīdim. Ir vairāki ieteikumi pēcoperācijas kompleksai ārstēšanai.

Galvenais atveseļošanās pasākums ir saudzīgs uzturs (izslēdziet no ēdienkartes visus pārtikas produktus, kas negatīvi ietekmē gremošanas orgānus).

Uztura bagātinātāju mērķis:

• uzlabot nepieciešamā fermentu skaita darbību;
• normalizēt gremošanas trakta darbību;
• samazināt gāzes veidošanos;
• novērstu caurejas attīstību.

Sakarā ar nepietiekamu aizkuņģa dziedzera enzīmu ražošanu, būs nepieciešams insulīns. Tas atjauno cukura līmeni cilvēka asinīs, jo cukura diabēts bieži ir saistīta ar pankreatītu.

Fizioterapeitiskie pasākumi palīdzēs veicināt ātru audu dzīšanu pēc ķirurģiskas ārstēšanas.

Labvēlīgu rezultātu var dot fizikālā terapija un noteikts maigs režīms, kā arī iepriekš aprakstītās darbības.

Dzīve pēc rezekcijas

Ir zināms, ka bez aizkuņģa dziedzera cilvēks var dzīvot daudzus gadus, galvenais ir ievērot pareizo dzīvesveidu un nepieciešamo ārstēšanu.

Atteikšanās no alkohola pēc operācijas

Dzīves noteikumi pēc operācijas:

• stingra diētas ievērošana - ēst 6 reizes dienā mazās porcijās, ēdienam jābūt ar zemu tauku saturu un viegli sagremojamam;
• atteikties no alkohola;
• plkst cukura diabēts Būs nepieciešama insulīna terapija.

Pēc ķirurģiska ārstēšana pankreatīta gadījumā vingrinājumi ir neatņemama atveseļošanās kompleksa sastāvdaļa. Fiziskā izglītība, kuras mērķis ir uzlabot elpošanu, sirds un asinsvadu sistēmu, kustību orgānu darbībai, nosaka ārsts.

Pankreatīta pasliktināšanās vai tā atkārtošanās pēc iejaukšanās bieži vien ir saistīta ar īpašu rehabilitācijas terapijas noteikumu neievērošanu un nepareizu rehabilitācijas darbību secību.

Terapeitiskā vingrošana ir viena no svarīgākajām rehabilitācijas sastāvdaļām

Diētas terapija

Terapeitiskais uzturs un diēta ir ļoti svarīga to pacientu rehabilitācijai, kuriem ir veikta aizkuņģa dziedzera vai tās daļas izņemšana. Uztura ārstēšana sākas pēc divu dienu badošanās. 3. dienā ir atļautas vieglas maltītes.

Ir atļauti šādi produkti:

• zupas biezenī;
• svaigs, ne skābs biezpiens;
• nesaldināta tēja ar krekeriem;
• no 6 dienām atļauta baltmaize (vakardienas maize);
• rīsi, griķu biezputra(piens jāatšķaida ar ūdeni);
• sviests (ne vairāk kā 15 grami dienā);
• omlete bez dzeltenuma (atļauta puse olas dienā).

Naktī var izdzert glāzi jogurta, dažreiz ir atļauts to aizstāt ar siltu ūdeni un medu. Pirmajās 7 dienās pēc operācijas pārtiku vajadzētu tvaicēt, pēc tam ēst vārītu. Pēc 8–10 dienām jūs varat ēst nedaudz zivju un gaļas.

Šeit tiek piemērota diēta Nr.5. Pēc 15 dienām ir atļauts palielināt ēdienkartes kaloriju saturu, tad tiek izmantots diētas 2. variants - biežas, mazas ēdienreizes, bez skābiem, trekniem ēdieniem, alkohola.

Neskatoties uz to, ka ķirurģiskā ārstēšana ir ļoti sarežģīta un bīstama procedūra, tā bieži vien ir vienīgā metode, kā atgūt pankreatīta dēļ zaudēto veselību. Labvēlīgas dzīšanas un caurejas nodrošināšana rehabilitācijas periods sastāv no speciālista noteikto darbību stingras īstenošanas.

Akūta pankreatīta operācija ir nepieciešams ārkārtas pasākums, ja rodas plaši aizkuņģa dziedzera bojājumi vai smagas komplikācijas slimības. Pirms operācijas ir nepieciešams noteikt orgānu bojājuma apjomu. Grāds patoloģiskas izmaiņas aizkuņģa dziedzera audiem ir izšķiroša loma.

Indikācijas intervencei

Operācijas iespējamību nosaka ārsts, bet galvenā indikācija ir aizkuņģa dziedzera audu nekroze, kuras izplatīšanās var izraisīt pacienta nāvi. Ķirurģiskā ārstēšana tiek izmantota arī šādos gadījumos:

• ja progresē kāda orgāna strutains abscess;
• ar pankreatītu, ko papildina cistas veidošanās;
• ja dziedzera infekcija provocē peritonīta rašanos;
• ar pilnīgu audu nāvi un orgānu funkciju zudumu.

Ar operācijas palīdzību iespējams novērst bīstamas sekas un glābt pacienta dzīvību.

Operāciju veidi

Etiopatoģenētiskās pieejas palīdz ārstam izstrādāt kompetentu darbības algoritmu aizkuņģa dziedzera bojājuma izplatības gadījumā.

2010 03 12 Ķirurgs par pankreatītu

OPERĀCIJAS UZ AIZKUŅA DZIEDZEME

Slimnīcas ķirurģija izšķir vairākas ķirurģiskas iejaukšanās metodes. Parasti izmantotās metodes:

• Distālā rezekcija. Apzīmē daļēju noņemšanu. Šajā gadījumā tiek izgriezts tikai orgāna ķermenis un aste. Šis tips iejaukšanās ir nepieciešama gadījumos, kad infekcija ir skārusi tikai dažus pankreatīta audus.
• Starpsummas noņemšana. Ar šāda veida operācijām tiek rezekts ne tikai ķermenis un aste, bet arī kāda galvas daļa. Ir saglabāta tikai neliela platība, kas atrodas tiešā divpadsmitpirkstu zarnas tuvumā.
• Nekrosequestrektomija. Šāda veida operācijas akūta pankreatīta gadījumā tiek veiktas tikai rūpīgā ultraskaņas uzraudzībā. Aizkuņģa dziedzera šķidrie veidojumi tiek caurdurti un saturs tiek novadīts, izmantojot drenāžu.

Piekļuve bojājuma vietai ir iespējama, izmantojot laparotomiskas un endoskopiskas metodes. Otrā pieeja ir mazāk invazīva nekā pirmā.

Uzturs pēc operācijas

Pankreatīta pēcoperācijas terapijas laikā ir svarīgi radikāli pārskatīt diētu. Pirmajās 2 dienās jebkurš ēdiens ir pilnībā izslēgts. Pēc tam 7-10 dienas tiek nodrošināta īpaša ēdienkarte ar vāji pagatavotas tējas, biezeņu dārzeņu zupu, kā arī bezpiena putras, tvaicētas omletes, krekeru un neliela daudzuma biezpiena iekļaušanu uzturā.

Fermentu trūkuma papildināšana tiek veikta, izmantojot zāles, kas papildina katru ēdienreizi. Pēc atveseļošanās perioda tiek izmantota standarta pankreatīta diēta.

Iespējamās sekas

Sekas pēc pankreatīta operācijas nav nekas neparasts, īpaši, ja ir inficēta pseidocista.

Ja ir fermentatīvās sastāvdaļas deficīts, rodas smagi traucējumi gremošanas funkcija. Detaļās.

Jebkura diētas kļūda var izraisīt atlikušo audu nāvi.

Pēcoperācijas komplikācijas

Biežākās komplikācijas pēc akūta pankreatīta operācijas:

• Strutojošs peritonīts. Rodas, kad šķiedra kļūst inficēta. Strutaino-nekrotisko masu izplatīšanās retroperitoneālajā telpā var izraisīt nāvi. Šādas sekas ir iespējamas arī ar nepareizu pieeju laparotomijai.
• Hirschsprung slimības saasināšanās. Ar ilgstošu hronisku resnās zarnas patoloģiju gaitu dažu aizkuņģa dziedzera fragmentu izgriešana izraisa pastāvīgu aizcietējumu.
• Aizkuņģa dziedzera šoks. Akūts patoloģisks process, ko papildina endotoksīnu iedarbība, kas izraisa atlikušās orgāna daļas nekrozi. Provocēt asins mikrocirkulācijas īpašību samazināšanos. Tajā pašā laikā tas nokrīt arteriālais spiediens. Ņemot vērā aizkuņģa dziedzera nekrozes aseptisko raksturu, endotoksīni ir paša dziedzera enzīmi, kas agresīvi ietekmē orgānu, provocējot iekaisuma fokusa veidošanos.

· Akūta pankreatīta kompleksa konservatīva ārstēšana.

Ņemot vērā procesa primāro aseptiku akūtā pankreatīta gadījumā sākotnējais periods slimībām, ir pieņemta aktīva terapeitiskā ārstēšana, kuras mērķis ir apturēt procesus pašā aizkuņģa dziedzerī, novērst un ārstēt pankreatogēno toksēmijas sindromu un novērst strutojošu-septisku komplikāciju rašanos. Visbiežāk izmantotā ārstēšanas metode šajā periodā ir antienzīmu terapija. Papildus proteināzes inhibitoriem tiek izmantotas citostatiskas zāles, kas kavē olbaltumvielu sintēzi un jo īpaši enzīmu (5-fluoruracila) intracelulāro veidošanos. Līdzīgs darbības mehānisms ir arī aizkuņģa dziedzera ribonukleāzei, kas, iznīcinot m-RNS, izraisa atgriezenisku proteīnu biosintēzes traucējumu aizkuņģa dziedzerī. Lielākā daļa kopīgs cēlonis pacientu ar akūtu pankreatītu nāve slimības pirmajās dienās ir endogēna intoksikācija, ko pavada asinsrites hipovolēmiskā šoka attīstība, smadzeņu tūska, akūta nieru mazspēja. Šajā sakarā ir ieteicams veikt hemo-, limfo- vai plazmas sorbciju, lai detoksikētu ķermeni. Daudzsološa ekstrakorporālās detoksikācijas metode ir proteolītisko enzīmu selektīvās noņemšanas metode. Šim nolūkam tika ierosināts un pārbaudīts proteināzes plazmas sorbents, kas imobilizēts uz KSI sefarozes (KSI-Sepharose). KSI ir unikāla enzīmu specifika. Tas inhibē aizkuņģa dziedzera tripsīna, himotripsīna, elastāzes, kā arī intracelulāro proteināžu - elastāzes aktivitāti. Tajā pašā laikā CSI neinhibē svarīgāko asins plazmas proteināžu aktivitāti: trombīnu, plazmīnu, kallikreīnu. Pateicoties šīs metodes izmantošanai, pacientiem ar akūtu destruktīvu pankreatītu mirstība samazinājās un sasniedza 20,7%. Ņemot vērā akūta pankreatīta konservatīvās ārstēšanas problēmas, nevar nepakavēties pie somatostatīna un tā analogu lietošanas, kuru parādīšanās labi ietekmēja gan pašas slimības gaitu, gan tās iznākumu. Akūta pankreatīta mazināšanas efektivitāte ar šo zāļu palīdzību ir pietiekami pētīta. Tie ievērojami samazina aizkuņģa dziedzera sekrēciju, pretsāpju terapijas nepieciešamību, komplikāciju biežumu un mirstību. Turklāt somatostatīna infūzija uzlabo nieru darbību, palielinot glomerulārās filtrācijas indeksu un palielinot nieru asins plūsmu. Tas var ievērojami samazināt nieru darbības traucējumu biežumu un smagumu destruktīvas akūta pankreatīta formās. Somatostatīna lietošanas pozitīvās īpašības ir apstiprinājušas vairāk nekā 100 pacientu ārstēšanas efektivitāte mūsu klīnikā. Pētījumi ir parādījuši, ka šīs zāles indicēts un nepieciešams akūta pankreatīta gadījumā, neizraisa izteiktu blakus efekti, samazina hospitalizācijas laiku. Noslēgumā jāuzsver, ka terapija jāizvēlas stingri individuāli, atkarībā no konkrētās stadijas patoģenētiskajiem faktoriem. dažādas formas destruktīvs pankreatīts.

· Ķirurģiskā taktika un tehnika ķirurģiskas iejaukšanās pret akūtu pankreatītu.

Ņemot vērā ķirurģiskas metodes akūta pankreatīta ārstēšana, pirmkārt, ir jākoncentrējas uz laparoskopiju. Šī metode ļauj veikt pareizu diagnozi ar diezgan augstu precizitāti, pārbaudīt aizkuņģa dziedzera nekrozes formas un identificēt peritonītu. Laparoskopijas izmantošana ļauj izvairīties no nevajadzīgām laparotomijām, atsevišķos gadījumos nodrošināt atbilstošu drenāžu un efektīva ārstēšana, un citos gadījumos attaisno indikācijas laparotomijai. Ķirurģiskās iejaukšanās taktiku galvenokārt nosaka paša aizkuņģa dziedzera anatomisko izmaiņu dziļums. Akūta destruktīva pankreatīta operācijas laikā ķirurgam ir jāatrisina racionālas ķirurģiskās taktikas izvēles problēma. Kā zināms, šobrīd tiek izmantoti divi galvenie virzieni. Tas, pirmkārt, ir drenāžu ierīkošana un peritoneālās skalošanas dialīze, kas ļauj izvadīt toksiskas un vazoaktīvās vielas. Otrkārt, aizkuņģa dziedzera rezekcija (parasti distālās daļas), kas novērš iespējamu turpmāku asinsvadu eroziju un asiņošanu, kā arī abscesu veidošanos.

Atsevišķi jāmin Lousona operācija, tā sauktā “multiplās stomas” operācija, kas sastāv no gastrostomijas un holecistomas uzlikšanas, omentālās atveres un aizkuņģa dziedzera apvidus iztukšošanas. Šajā gadījumā ir iespējams kontrolēt ar enzīmu piesātinātu izdalījumu aizplūšanu, veikt ekstrahepatisko žults ceļu dekompresiju un nodrošināt pacientam enterālo uzturu.

Katram no iepriekšminētajiem darbību veidiem ir daži trūkumi. Tādējādi aizkuņģa dziedzera rezekcijas laikā ievērojamam skaitam pacientu pēcoperācijas periodā attīstās ekso- un endokrīnā nepietiekamība, kas dažkārt ir saistīta ar būtisku aizkuņģa dziedzera bojājumu, bet dažreiz ar nespēju operācijas laikā (pat izmantojot aizkuņģa dziedzera intraoperatīvo ultraskaņu). lai noteiktu bojājuma apjomu, in Rezultātā tiek noņemti arī neizmainītie dziedzera audi. Praksē šādas darbības ne vienmēr novērš attīstības iespējamību strutainas komplikācijas. Šajā sakarā dažreiz ir nepieciešamas atkārtotas operācijas, kas palielina pēcoperācijas mirstību. Izmantojot pirmā veida ķirurģisko taktiku, pacienta stāvokļa uzlabošanās bieži tiek novērota pirmajās 10 dienās pēc ārstēšanas sākuma. Tomēr nevar izslēgt komplikāciju attīstību nākotnē. Turklāt dialīzi var veikt tikai pirmajās 48 stundās pēc kanalizācijas ierīkošanas, jo pēc tam tās pārstāj darboties.

Pacientu nāve ar šo patoloģiju, kā likums, notiek no smagām septiskām komplikācijām un elpošanas mazspēja. Lavsona operāciju nedrīkst veikt pankreatogēna peritonīta gadījumā. Vissvarīgākā un neatrisinātā problēma ar visiem iepriekšminētajiem operāciju veidiem ir ļoti bieža nepieciešamība pēc relaparotomijas notiekošas aizkuņģa dziedzera nekrozes vai sekundāru komplikāciju (abscesu, asiņošanas utt.) dēļ.

Lai veiktu atkārtotas plānveida relaparotomijas un uz laiku aizvērtu laparotomijas brūci, piedāvāts izmantot “rāvējslēdzējus”. Tomēr tiem ir trūkumi, jo tie var izraisīt vēdera sienas audu nekrozi un prasa papildu iejaukšanos, lai tos noņemtu pēc pārtraukšanas. patoloģisks process vēdera dobumā, turklāt tie neļauj pietiekami regulēt intraabdominālā spiediena izmaiņas.

Viena no perspektīvām akūta destruktīva pankreatīta ķirurģiskās ārstēšanas metodēm ir dinamiskās omentopankreatostomijas tehnika, kas izstrādāta KC Ķirurģijas nodaļā un atrasta pielietojumā. medicīnas iestādēm Krievija un NVS valstis. Šī darbība tiek veikta šādā secībā. Pēc augšējās mediānas (iespējams veikt šķērsvirziena) laparotomijas tiek izoperēta gastrokoliskā saite un aizkuņģa dziedzera kapsula visā tās garumā, pēc tam tiek pārbaudīts dziedzeris (ja ir aizdomas par galvas bojājumu, tiek veikta mobilizācija divpadsmitpirkstu zarnas saskaņā ar Kohera teikto). Destruktīvā pankreatīta vai tā komplikāciju klātbūtnē tiek veikta dziedzera abdominalizācija. Pēc tam ierīce tiek fiksēta, lai brūces malas tuvinātu vēdera priekšējai sienai. Caur pretdurumiem vēdera sānu sānos viens otram pretī aizkuņģa dziedzera zonai (virs un zem tā) ir uzstādītas divas silikona drenāžas, lai veiktu plūsmas skalošanu. Pēc tam gastrokoliskās saites malas tiek fiksētas pie laparotomijas brūces malu parietālās vēderplēves (aizkuņģa dziedzera “marsupializācija”). Nākamais operācijas posms ir provizorisko šuvju uzlikšana laparotomijas brūces malas aponeirozei visā “maisiņa” atvērumā bez fiksācijas. Darbība tiek pabeigta, savienojot kopā ierīces vertikālās plāksnes, izmantojot esošās skrūves. Kad iekaisuma process samazinās uz konservatīvas un/vai ķirurģiskas ārstēšanas fona un nav indikāciju laparostomijas atvēršanai, pagaidu šuves tiek pievilktas un aparāta vertikālās plāksnes, kas uzliktas uz vēdera priekšējās sienas, tiek pilnībā savilktas kopā, un vēlāk. , dzīšanas laikā tā un provizoriskās šuves tiek izņemtas. Mirstība, lietojot šo tehniku ​​mūsu klīnikā, bija 42,85%.

Tādējādi piedāvātās akūtas destruktīva pankreatīta ķirurģiskas ārstēšanas metodes izmantošana nodrošina, salīdzinot ar izmantojot esošās metodesšādas priekšrocības:

1. Iespēja periodiski pārskatīt aizkuņģa dziedzeri, neveicot relaparotomiju.

2. Iespēja izvairīties no aizkuņģa dziedzera sekundāras strutošanas, jo tiek pievienots pārsējs.

3. Patoloģiskā procesa izolēšana no brīvā vēdera dobuma.

4. Konservatīvās un ķirurģiskās ārstēšanas atbilstības un efektivitātes uzraudzība. Spēja atkarībā no slimības gaitas racionālāk apvienot aktīvu, agresīvu ķirurģisko taktiku ar saudzīgāku, konservatīvāku.

5. Iespēja sadziedēt laparotomijas brūci ar lineāru rētu bez papildus ķirurģiskas iejaukšanās un vēdera trūces veidošanās.

Šī metode ļauj adekvāti novadīt aizkuņģa dziedzera enzīmu piesātināto eksudātu, strutas, kad sekundāras komplikācijas. Tā lietošana veicina sekvesteru izdalīšanos, ātri apturot arozīvu asiņošanu, ja tā attīstās, neprasot ilgstošu mehānisko ventilāciju, un samazina kuņģa-zarnu trakta fistulu veidošanās risku, veicot atkārtotas vēdera dobuma pārskatīšanas. Tādējādi nepieciešamo diagnostikas testu un prognostisko pazīmju izmantošana ļauj izvēlēties pareizo terapeitiskā taktika, tostarp savlaicīgas un adekvātas ķirurģiskas iejaukšanās. Pieteikums modernās tehnikas ekstrakorporālā detoksikācija un oriģinālā operācija var uzlabot akūtu destruktīvu pankreatītu pacientu ārstēšanas rezultātus.

Ķirurģiskas iejaukšanās, ko izmanto akūta pankreatīta gadījumā.

I -- pankreatoduodenālā rezekcija (Whipple operācija) ar pīlora sfinktera saglabāšanu. II - pankreaticojejunostomija uz Roux uzlabotas cilpas jejunum. Slims - pseidocistogastrostomija (anastomoze starp kuņģi un aizkuņģa dziedzera viltus cistu). IV - choledochogastrojejunostomija (paliatīvā ķirurģija, manevrēšana žultsvadi) ar aizkuņģa dziedzera galvas audzēju. (S - kuņģis, D - divpadsmitpirkstu zarna, J - tukšā zarna, P - aizkuņģa dziedzeris, C - aizkuņģa dziedzera viltus cista, T - aizkuņģa dziedzera galvas audzējs, GB - žultspūšļa, A - ampula liels dzelksnis divpadsmitpirkstu zarnas, PD - aizkuņģa dziedzera kanāls) pēcoperācijas periodā tiek veikta sarežģīta etiotropiska un patoģenētiski balstīta konservatīva ārstēšana.

Akūta pankreatīta diagnostikas un ārstēšanas protokoli fermentatīvā fāzē (slimības pirmajās piecās dienās)

Akūta pankreatīta diagnostikas un taktikas primārais protokols

Parasti to veic neatliekamās palīdzības nodaļā vai neatliekamās palīdzības nodaļā.

1) Akūta pankreatīta diagnozes noteikšanas pamats (izņemot citas ķirurģiskas patoloģijas) ir vismaz divu no šādām identificētām pazīmēm:

a) tipisks klīniskā aina(intensīvas jostas sāpes, kuras nevar kontrolēt ar spazmolītiskiem līdzekļiem, nekontrolējama vemšana, vēdera uzpūšanās; alkohola, pikanta ēdiena lietošana vai holelitiāze anamnēzē utt.);

b) Ultraskaņa (izmēru palielināšanās, ehogenitātes samazināšanās, aizkuņģa dziedzera izplūdušas kontūras; brīva šķidruma klātbūtne vēdera dobumā);

c) laboratoriskie rādītāji (hiperamilāēmija, hiperamilazūrija);

G) augsta aktivitāte fermentatīvā eksudāta amilāze (2-3 reizes augstāka par asins amilāzes aktivitāti), kas iegūta laparocentēzes laikā;

e) laparoskopiskas akūta pankreatīta pazīmes (skatīt IV protokolu).

Metode a), b), c) ir obligāta, diagnosticējot AP, un d) un e) (laparoskopija un laparocentēze) tiek veiktas atbilstoši indikācijām (skat. IV protokolu).

2) Paralēli akūta pankreatīta diagnosticēšanai nepieciešams noteikt slimības smagumu (smagu vai nesmagu). Vissvarīgākais agrīna atklāšana smags pankreatīts, kura ārstēšanas rezultātus lielā mērā nosaka tā rašanās laiks. Smagam AP raksturīgās pazīmes ir šādas:

a) klīniskā:

Peritoneālais sindroms;

Nestabila hemodinamika - tahi- (>120 minūtē) vai bradikardija (<60 в 1мин); снижение систолического АД ниже 100 мм.рт.ст.;

oligūrija (mazāk nekā 250 ml pēdējo 12 stundu laikā);

Encefalopātija (letarģija vai uzbudinājums, delīrijs);

“Ādas” simptomu klātbūtne (sejas hiperēmija, marmorēšana utt.);

b) vispārējā asins analīze: - hemoglobīns virs 150g/l;

Leikocitoze ir augstāka par 14x109/l;

c) bioķīmiskā asins analīze:

Glikoze virs 10 mmol/l;

Urīnviela virs 12 mmol/l;

d) EKG - miokarda išēmija vai smagi vielmaiņas traucējumi.

3) Vismaz divu 2. punktā minēto pazīmju klātbūtne ļauj diagnosticēt smagu AP, kas ir pakļauta nosūtīšanai uz intensīvās terapijas nodaļu. Pārējiem pacientiem (nesmags pankreatīts) ir indicēta hospitalizācija ķirurģijas nodaļā.

4) Spēcīgs sāpju sindroms, ko neatbrīvo narkotiskie pretsāpju līdzekļi, strauji progresējoša dzelte, žults trūkums divpadsmitpirkstu zarnā FGDS laikā, žultsceļu hipertensijas pazīmes saskaņā ar ultraskaņas datiem liecina par skarta akmens klātbūtni lielajā divpadsmitpirkstu zarnas papilla (MDP). Šajā gadījumā pacientam steidzami jāatjauno žults un aizkuņģa dziedzera sulas caurlaidība, kuras optimālā metode ir EPST. Ietekmēta BDS akmens un akūta pankreatīta gadījumā EPST tiek veikta bez ERCP.

5) Optimālais AP ārstēšanas veids fermentatīvā fāzē ir intensīva konservatīvā terapija.

Nesmagas akūtas pankreatīta ārstēšanas protokols

1) Nesmagas pankreatīta ārstēšanai pietiek ar pamata ārstēšanas kompleksu:

Kuņģa satura zondēšana un aspirācija;

Vietējā hipotermija (aukstuma sajūta uz vēdera);

Pretsāpju līdzekļi;

Spazmolītiskie līdzekļi;

Infūzijas terapija 40 ml tilpumā uz 1 kg pacienta ķermeņa masas ar piespiedu diurēzi 24-48 stundas.

Pamatterapiju ieteicams pastiprināt ar antisekretāru un antienzīmu terapiju (skatīt III protokolu).

2) Ja 6 stundu laikā nav efekta no pamata terapijas (1. lpp.) un ir vismaz viena no smaga pankreatīta pazīmēm (protokols I, 2. lpp.), jādiagnozē smags pankreatīts un pacients pārvests uz intensīvās terapijas nodaļu un ārstēts atbilstoši smagam akūtam pankreatītam (III protokols).

Intensīvās terapijas protokols smaga pankreatīta gadījumā

Galvenais ārstēšanas veids ir intensīva konservatīva terapija. Iepriekš minētais pamata ārstēšanas komplekss smagas AP gadījumā nav pietiekami efektīvs un jāpapildina ar specializētu ārstēšanas kompleksu (skatīt zemāk). Pēdējā efektivitāte ir maksimāla, ja ārstēšana tiek uzsākta agri (pirmās 12 stundas pēc slimības sākuma). Ķirurģiska iejaukšanās laparotomijas veidā ir indicēta tikai tādu ķirurģisku komplikāciju rašanās gadījumā, kuras nevar novērst ar endoskopiskām metodēm (destruktīvs holecistīts, kuņģa-zarnu trakta asiņošana, akūta zarnu aizsprostojums utt.).

Specializēta ārstēšana.

1) Antisecretory terapija (optimālais periods ir pirmās trīs slimības dienas): - izvēles zāles ir sandostatīns (oktreotīds) 100 mcgx3r subkutāni; - rezerves zāles - kvamatels (40mgx2r i.v.), 5-fluoruracils (5% 5ml i.v.).

2) Reoloģiski aktīva terapija (heparīns, reopoliglucīns, refortāns u.c.).

3) plazmas zuduma kompensācija (ūdens-elektrolītu, olbaltumvielu zudumu uc korekcija: kopā vismaz 40 ml atbilstošu infūzijas līdzekļu uz 1 kg ķermeņa svara; koloīdu un kristaloīdu šķīdumu attiecība ir 1:4).

4) Histoprotekcija: - antienzīmu terapija (kontrikāla - ne mazāk kā 50 tūkst. vienību, gordoks - ne mazāk kā 500 tūkst. vienību intravenozi; optimālais periods - pirmās 5 slimības dienas); - antioksidantu un antihipoksiskā terapija.

5) Detoksikācija: - smagas AP gadījumā ir indicētas ekstrakorporālās detoksikācijas metodes, no kurām visefektīvākā ir sērijveida terapeitiskā plazmaferēze (pēc asins tilpuma papildināšanas un ja nav endotoksīna šoka), kam seko plazmas nomaiņa (1-3 seansi ik ​​pēc kārtas). 24-48 stundas, vidējais plazmas eksfūzijas apjoms ir aptuveni 1 litrs); katra ekstrakorporālās detoksikācijas sesija (papildus tiešai plazmaferēzei) jāpapildina ar rehidratāciju un ūdens-sāļu metabolisma korekciju piespiedu diurēzes režīmā; - detoksikācijas procesu smagas AP gadījumā var panākt arī ar toksisko eksudātu (peritoneālo un īpaši retroperitoneālo) evakuāciju vēdera dobuma laparoskopiskās (vai ar laparocentēzes) drenāžas laikā un retroperitoneālo audu laparoskopiskās dekompresijas laikā (skatīt standartu IV).

6) Plaša spektra antibiotiku terapija (III-IV paaudzes cefalosporīni vai II-III paaudzes fluorhinoloni kombinācijā ar metronidazolu).

Laparoskopiskās operācijas protokols

Laparoskopija ir norādīta:

Pacienti ar peritoneālo sindromu, tostarp tiem, kam ir ultraskaņas pazīmes par brīvu šķidrumu vēdera dobumā;

Ja nepieciešams, diferencējiet diagnozi no citām vēdera dobuma orgānu slimībām.

Laparoskopiskās operācijas mērķi var būt diagnostiski, prognostiski un terapeitiski. Ja laparoskopija nav iespējama, tiek norādīta laparocentēze, kas daļēji atrisina problēmas.

Laparoskopiskās operācijas mērķi:

a) akūta pankreatīta diagnozes apstiprināšana (un attiecīgi citu vēdera dobuma slimību izslēgšana, galvenokārt akūta ķirurģiska patoloģija - mezenteriskā tromboze utt.); AP pazīmes ir: - šķērseniskās resnās zarnas apzarņa saknes tūskas klātbūtne; - izsvīduma klātbūtne ar augstu amilāzes aktivitāti (2-3 reizes augstāka nekā asins amilāzes aktivitāte); - steatonekrozes klātbūtne;

b) smaga pankreatīta pazīmju identificēšana: - enzīmu izsvīduma hemorāģiskais raksturs (rozā, aveņu, ķiršu, brūns); - plaši izplatīti steatonekrozes perēkļi; - plaša retroperitoneālo audu hemorāģiskā caurlaidība, kas sniedzas ārpus aizkuņģa dziedzera;

Serozas ("stiklveida") tūskas pārbaude slimības pirmajās stundās (īpaši uz pacienta smagā vispārējā stāvokļa fona) neizslēdz smaga pankreatīta klātbūtni, jo laparoskopija agrīnās stadijās var neatklāt smaga pankreatīta pazīmes. , t.i. slimība var progresēt tālāk.

c) terapeitiskie uzdevumi:

Peritoneālā eksudāta noņemšana un vēdera dobuma drenāža;

Retroperitoneālo audu laparoskopiskā dekompresija (indicēta hemorāģiskās iekļūšanas gadījumos retroperitoneālajos audos gar augšupejošu un dilstošu kolu maksimālā bojājuma zonās);

Holecistostomija ir indicēta progresējošas žultsceļu hipertensijas klātbūtnē ar hiperbilirubinēmiju vairāk nekā 100 µmol/l un ne agrāk kā 24 stundas pēc intensīvās terapijas sākuma;

Ja akūts pankreatīts tiek kombinēts ar destruktīvu holecistītu, papildus uzskaitītajiem pasākumiem ir indicēta holecistektomija ar kopējā žultsvada aizplūšanu;

Laparoskopija ir kontrindicēta šādos gadījumos:

Nestabila hemodinamika (endotoksīnu šoks);

Pēc vairākām vēdera dobuma operācijām (izteiktas vēdera priekšējās sienas rētas un milzu vēdera trūces).

Akūta pankreatīta diagnostikas un ārstēšanas protokoli reaktīvā fāzē

Peripankreatiskā infiltrāta diagnostikas un uzraudzības protokols

Reaktīvā (starpposma) fāze aizņem slimības otro nedēļu, un to raksturo aseptiskas iekaisuma reakcijas perioda sākums uz nekrozes perēkļiem aizkuņģa dziedzerī un parapankreātiskajos audos, ko klīniski izsaka peripankreātisks infiltrāts (lokālais komponents) un rezorbtīvs. drudzis (sistēmiska iekaisuma sastāvdaļa). Peripankreatisks infiltrāts (PI) un rezorbcijas drudzis ir dabiskas destruktīva (smaga vai vidēji smaga) pankreatīta reaktīvās fāzes pazīmes, savukārt tūskas (viegla) pankreatīta gadījumā šīs pazīmes netiek atklātas.

1. Papildus klīniskajām pazīmēm (peripankreātiskais infiltrāts un drudzis) ADP reaktīvo fāzi raksturo:

1.1 sistēmiskās iekaisuma reakcijas sindroma (SIRS) laboratoriskie rādītāji: leikocitoze ar nobīdi pa kreisi, limfopēnija, palielināta ESR, palielināta fibrinogēna koncentrācija, C-reaktīvā proteīna utt.;

1.2 Ultraskaņas PI pazīmes (nepārtraukta aizkuņģa dziedzera izmēra palielināšanās, izplūdušas kontūras un šķidruma parādīšanās peripankreatiskajos audos).

2. Peripankreatiskā infiltrāta novērošana sastāv no dinamiska klīnisko un laboratorisko parametru pētījuma un atkārtotiem ultraskaņas datiem (vismaz 2 pētījumi slimības otrajā nedēļā).

3. Otrās slimības nedēļas beigās ir vēlama aizkuņģa dziedzera datortomogrāfija, jo šajā laikā lielākajai daļai pacientu ir viens no trim iespējamiem reaktīvās fāzes iznākumiem:

3.1. Rezorbcija, kurā samazinās akūtas iekaisuma reakcijas lokālās un vispārējās izpausmes.

3.2. Aizkuņģa dziedzera nekrozes, kas izraisa aizkuņģa dziedzera cistu, aseptiska sekvestrācija: PI lieluma saglabāšana ar veselības normalizēšanu un sistēmiskās iekaisuma reakcijas sindroma (SIRS) samazināšanos pastāvīgas hiperamilāēmijas fona apstākļos.

3.3. Septiskā sekvestrācija (strutojošu komplikāciju attīstība).

Peripankreatiskā infiltrāta ārstēšanas protokols

Lielākajai daļai pacientu akūta pankreatīta ārstēšana reaktīvā fāzē ir konservatīva. Laparotomija ADP otrajā nedēļā tiek veikta tikai ķirurģiskām komplikācijām (destruktīvs holecistīts, kuņģa-zarnu trakta asiņošana, akūta zarnu aizsprostojums u.c.), kuras nevar novērst ar endoskopiskām metodēm.

Ārstēšanas kompleksa sastāvs:

1. Pamata infūzijas-transfūzijas terapijas turpināšana, kuras mērķis ir atjaunot ūdens-elektrolītu, enerģijas un olbaltumvielu zudumus, kā norādīts.

2. Medicīniskais uzturs (tabula Nr. 5 vidēji smagai AP) vai enterālais uztura atbalsts (smaga AP).

3. Sistēmiskā antibiotiku terapija (III-IV paaudzes cefalosporīni vai II-III paaudzes fluorhinoloni kombinācijā ar metronidazolu, rezerves zāles - karbapenēmi).

4. Imūnmodulācija (divas subkutānas vai intravenozas roncoleukīna injekcijas pa 250 000 vienībām (ķermeņa svaram, kas mazāks par 70 kg) - 500 000 vienības (ķermeņa svaram virs 70 kg) ar 2-3 dienu intervālu;

Akūta pankreatīta diagnostikas un ārstēšanas protokoli strutojošu komplikāciju fāzē

Akūta pankreatīta strutojošu komplikāciju diagnostikas protokols

Akūta destruktīva pankreatīta klīniskā forma septiskās kušanas un sekvestrācijas fāzē (trešajā nedēļā no slimības sākuma vai ilgāk) ir dažādas izplatības pakāpes inficēta aizkuņģa dziedzera nekroze (IP) un strutaini-nekrotiskais parapankreatīts (NPP).

IP un GNPP kritēriji:

1. Strutaina fokusa klīniskās un laboratoriskās izpausmes:

1.1. Akūta iekaisuma klīnisko un laboratorisko parametru progresēšana ADP trešajā nedēļā.

1.2. Akūti iekaisuma marķieri (palielināts fibrinogēna līmenis 2 reizes vai vairāk, augsts C reaktīvā proteīna līmenis, prekalcitonīns utt.).

2. CT, ultraskaņa (šķidru veidojumu novērošanas procesa palielināšanās, devitalizēto audu un/vai gāzes burbuļu klātbūtnes noteikšana).

3. Pozitīvi bakterioskopijas un aspirāta baktēriju kultivēšanas rezultāti, kas iegūti ar smalkas adatas punkciju. Lēmums par GNP klātbūtni pacientiem tiek pieņemts, pamatojoties uz laboratorisko un klīnisko minimumu (1.1. punkts). Pārējās zīmes ir papildu.

Akūta pankreatīta strutojošu komplikāciju ārstēšanas protokols

1. ADP strutojošu komplikāciju gadījumā indicēta ķirurģiska iejaukšanās, kuras mērķis ir skarto retroperitoneālo audu sanitizācija. Ķirurģiskās iejaukšanās objekts ir strutojošs-nekrotisks parapankreatīts un/vai inficēta aizkuņģa dziedzera nekroze. Intervence ietver skarto retroperitoneālo audu atvēršanu, sanitāriju un drenāžu. Galvenā strutojošu-nekrotisku perēkļu sanācijas metode ir nekrozekvestrektomija, kas var būt gan vienpakāpes, gan daudzpakāpju, un tiek panākta gan ar tradicionālām, gan minimāli invazīvām metodēm.

2. Pēcoperācijas periodā indicēta kompleksā terapija:

2.1 Enterālais uztura atbalsts (caur cauruli, kas caur Treica saiti ievietota tievajās zarnās).

2.2 Sistēmiskā antibiotiku terapija atbilstoši indikācijām (antibakteriālo zāļu izvēle ir atkarīga no izolēto mikroorganismu jutības) kombinācijā ar disbakteriozes un citu komplikāciju profilaksi.

2.3 Imunokorekcija, kuras iespējas tiek noteiktas individuāli atkarībā no klīniskajiem un laboratoriskajiem parametriem:

Smagas sepses gadījumā un īpaši ar septiskā šoka draudiem,

Aizstājterapija ar imūnglobulīniem intravenozai ievadīšanai kombinācijā ar hormonu lietošanu;

Noturīgiem un smagiem SIRS - anti-citokīnu terapija (proteāzes inhibitori, eferentās procedūras);

Ar zemu perifēro asiņu limfocītu absolūto skaitu (aprēķināts pēc formulas: absolūtais leikocītu skaits x limfocītu procentuālais daudzums leikocītu formulā / 100%) - citokīnu terapija ar ronkoleikīnu 250 000 - 1 000 000 vienību devā līdz indikatora atjaunošanai ( vidēji 2-5 injekcijas).