HIV infekcijas diagnoze ir nepieciešama, lai nozīmētu efektīvu ārstēšanu. Lai diagnosticētu AIDS, tas tiek veikts standarta procedūra pacientu pārbaudes. Tas sastāv no 2 posmiem:

• skrīninga nokārtošana;
• imūnblotēšana.

Lai noteiktu diagnozi, papildus tiek nozīmēta PCR un ātra pārbaude.

ELISA veikšana

Sākotnējā AIDS diagnoze balstās uz laboratorijas HIV proteīnu izmantošanu, ko uztver specifiskas antivielas. Pēc to saskares ar testa sistēmas fermentiem indikatora krāsa mainās. Pēc tam izmainītā krāsu shēma tiek apstrādāta, izmantojot speciālu aprīkojumu, kas nosaka testa rezultātu.

Šāda HIV infekcijas laboratoriskā diagnostika parāda rezultātus 21 dienu pēc inficēšanās. ELISA nevar noteikt vīrusa klātbūtni. Šī metode diagnostika palīdz noteikt vīrusa antivielu veidošanos. Līdzīgu procesu var novērot 2-6 nedēļas pēc inficēšanās.

Eksperti izšķir 4 ELISA sistēmu paaudzes ar dažādu jutību. Ārsti biežāk izmanto 3. un 4. paaudzes testus. Šīs sistēmas ir balstītas uz rekombinantiem proteīniem vai peptīdiem sintētiskā izcelsme, kuriem ir ievērojama precizitāte un specifika. Vīrusa izplatības noteikšanai un uzraudzībai izmanto ELISA, kas nodrošina drošību, pārbaudot ziedotās asinis. Šādu sistēmu precizitāte svārstās no 93-99%. Pārbaudes izlaistas Rietumeiropa. Lai veiktu diagnostiku, laborants noņem venozās asinis (5 ml). 8 stundas pirms testa ieteicams atturēties no ēšanas. Pētījums bieži tiek veikts no rīta.

Datu atšifrēšana

Testa rezultātu saņemšana prasīs 10 dienas. Ja rezultāts ir negatīvs, tad pacients nav inficēts. Šajā gadījumā ārstēšana nav noteikta. Tiek atklāts kļūdaini negatīvs rezultāts:

• līdz 3 nedēļām pēc inficēšanās;
• ieslēgts pēdējais posms AIDS ar zemu imūnsistēmu;
• nepareizas asins sagatavošanas dēļ.

Ja rezultāts ir pozitīvs, pacients ir inficēts. Šajā gadījumā tiek veikta informācijas drošība. Nepatiesi pozitīvs rezultāts norāda uz vienlaicīgu slimību klātbūtni un nepareizu asins sagatavošanu. Ja testēšana ir indicēta grūtniecēm, tad savāktajā materiālā ārsts var identificēt nespecifiskas antivielas, kuru ražošana nav saistīta ar vīrusu. Savākto materiālu pārbauda references vai arbitrāžas laboratorijā. Ja atkārtotas pārbaudes rezultāts ir negatīvs, tad pirmais rezultāts ir kļūdains. Šajā gadījumā informācijas drošība netiek veikta.

Imunoblotēšanas veikšana

AIDS ārstēšana tiek noteikta, ja tiek iegūts pozitīvs rezultāts imūnblotēšana. Šo diagnostikas metodi veic, izmantojot nitrocelulozes sloksni, uz kuras tiek uzklāti vīrusu proteīni. IB gadījumā tiek izmantotas venozās asinis, kuras pēc tam tiek apstrādātas. Sūkalās atrodamās olbaltumvielas tiek iedalītas grupās pēc to lādiņa un molekulārais svars. Lai veiktu šo procesu, tiek izmantots īpašs aprīkojums.

Ja testa materiālā ir antivielas pret vīrusu, uz sloksnes parādās atbilstošas ​​līnijas. Pozitīvs IB norāda, ka pacients ir inficēts ar HIV. Apšaubāms rezultāts tiek atklāts sākotnējās infekcijas stadijās, ar tuberkulozi un onkoloģiju, kā arī grūtniecēm. Šādos gadījumos ieteicama atkārtota IS.

Nenoteikts IB rezultāts norāda uz viena vai vairāku vīrusa proteīnu klātbūtni imūnblotā. Līdzīga aina tiek novērota ar nesenu infekciju, kad asinīs ir neliels daudzums antivielu pret infekciju. Šajā gadījumā informācijas drošība pēc kāda laika būs pozitīva. Šī pētījuma neskaidrais rezultāts var būt saistīts ar HIV infekcijas neesamību hepatīta, hronisku vielmaiņas slimību un grūtniecības laikā. Šajā gadījumā IB kļūs negatīvs vai speciālisti noteiks pacienta neskaidrā rezultāta cēloni.

PCR pētījumi

Aizsardzības sistēma tiek ietekmēta vīrusa ievadīšanas dēļ cilvēka ķermenis. Priekš inkubācijas periods tipisks 3 mēnešu periods. Tāpēc pēc dzimumkontakta ar HIV inficētu partneri ieteicams veikt PCR diagnostiku. Tas ļaus jums noteikt vīrusa RNS. Periods, kurā ieteicams veikt šādu pētījumu, ir 8-24 mēneši.

Priekš galīgā diagnoze Ir indicēta regulāra asins nodošana HIV ārstēšanai (reizi 3 mēnešos). Augstas jutības dēļ šī pārbaudeļauj atklāt vīrusu 10 dienas pēc inficēšanās. Kļūdaini pozitīvu PCR rezultātu var iegūt arī tad, ja pacienta ķermenī ir cita infekcija. PCR pētījumi To uzskata par dārgu procedūru, jo tai ir nepieciešams īpašs aprīkojums.

PCR tiek noteikts, lai noteiktu vīrusu šādām personām:

• jaundzimušais, kas dzimis no HIV inficētas mātes;
• pacienti ar apšaubāmu IB.

Šī metode ir indicēta arī vīrusa koncentrācijas kontrolei asinīs un donoru asiņu pārbaudei.

Ātrās izpētes metodes

UZ modernas metodes Eksperti atsaucas uz ātrajiem testiem AIDS diagnosticēšanai. To atšifrēšana prasīs 10-15 minūtes. Imūnhromatogrāfiskie testi, kuru pamatā ir kapilārā plūsma, sniedz precīzus rezultātus. Šādas pārbaudes sistēmas ir uzrādītas īpašu sloksņu veidā, uz kurām tiek uzklātas asinis vai siekalas. Ja vīruss ir klāt, pēc 10 minūtēm testā parādās 2 svītras:

• kontrole;
• krāsains.

Šajā gadījumā testa rezultāts ir pozitīvs raksturs. Par negatīvu rezultātu norāda vienas kontroles līnijas parādīšanās. Lai apstiprinātu iegūto rezultātu, tiek veikta informācijas drošība. Pamatojoties uz vispārējiem datiem, ārsts veic diagnozi un nosaka ārstēšanu.

Jūs varat atklāt vīrusu mājās. Šim nolūkam tiek izmantoti speciāli ekspreskomplekti. OraSure Technologies1 ir sistēma, kas izstrādāta ASV. Ja pēc pārbaudes tiek konstatēts pozitīvs rezultāts, pacientam ieteicams veikt pārbaudi pilna pārbaude medicīnas centrā.

Bērna pārbaude

Jaundzimušie bērni, kas dzimuši no inficētām mātēm, tiek steidzami pārbaudīti. Seroloģiskās metodes nevar precīzi noteikt vīrusu bērniem vecumā no 5 līdz 18 mēnešiem. Bet šādas aptaujas rezultāts ir svarīgs, veicot informācijas drošību.

Bērnu infekciju var noteikt, izmantojot PCR. Vīrusa DNS speciālists nosaka bērniem pirmajā dzīves mēnesī. Lai noteiktu patogēna RNS koncentrāciju, speciālisti nosaka imūndeficīta vīrusa provīrusu. Pētījumam ārsts izmanto pilnas asinis vai žāvētu asins traipu. Materiālu ievieto mēģenē ar EDTA konservantu (proporcija 1:20). Paraugs jāuzglabā temperatūrā, kas nav augstāka par 8°C (2 dienas). Materiāla sasaldēšana nav pieļaujama.

Lai iegūtu žāvētu asiņu paraugu, visu šķidrumu uzklāj uz speciāla papīra. Paraugu var uzglabāt temperatūrā, kas zemāka par 8°C. Kartes tiek izmantotas 8 mēnešus. Jaundzimušais ir jāpārbauda, ​​ņemot materiālu pārbaudei, šādos periodos:

• 48 stundas pēc dzimšanas;
• 2 mēnešu vecumā pēc dzimšanas;
• 3-6 mēnešus pēc dzimšanas.

Ja ārsts HIV provīrusa gēnu identificēja dažas stundas pēc bērna piedzimšanas, tad bērns bija inficēts dzemdē. Ar vīrusu var inficēties dzemdību laikā vai barošana ar krūti. Rezultāti, kas norāda uz vīrusa DNS klātbūtni 2 paraugos, liecina par AIDS attīstību bērnam. Dispanseru novērošana nav nepieciešams, ja PCR rezultāti ir negatīvi 4 mēnešus pēc bērna piedzimšanas.

Ja testa rezultāts ir negatīvs, bet ir AIDS simptomi, tad ieteicams konsultēties ar ārstu. Šādu klīniku var provocēt citas slimības. Testēšana tiek uzskatīta par vienīgo un 100% vīrusu diagnostikas metodi. Pat kvalificēti un pieredzējuši speciālisti nevar atpazīt vīrusu pēc tā simptomiem.

Ja pēc kāda laika pacienta rezultāti ir negatīvi, tad organismā nav HIV.

Tas neņem vērā simptomus. Bet līdzīgi klīniskā aina var būt saistīta ar AIDS fobiju. Šajā gadījumā ir nepieciešama psihologa palīdzība. Ja nepieciešams, bērnam vai pieaugušajam tiek nozīmēta atbilstoša ārstēšana.

HIV infekcijas diagnostikā noteicošā loma ir laboratoriskajai diagnostikai, kas sastāv no antivielu noteikšanas asinīs pret HIV ar ELISA metodi, kam seko pozitīvo rezultātu apstiprināšana ar IB metodi. Šī HIV infekcijas diagnostikas metode ļauj identificēt HIV inficētas personas ar 99% efektivitāti.

Indikācijas dažādu laboratorijas testu lietošanai un rezultātu interpretācijas iezīmes

Pašlaik HIV infekcijas diagnostikas skrīninga stadijā tiek izmantoti trešās un ceturtās paaudzes reaģentu komplekti, kuru pamatā ir ELISA metode. Atšķirīga iezīme Ceturtās paaudzes testi spēj vienlaicīgi noteikt hipertensiju (p24) un kopējās antivielas, savukārt trešās paaudzes testi ļauj noteikt tikai antivielas. Ja iespējams, priekšroka jādod ceturtās paaudzes testiem, jo ​​tie ir augstāki diagnostiskā jutība un spēja noteikt infekciju indivīdiem seroloģiskā loga laikā.

Negatīvs rezultāts, nosakot antivielas pret HIV metode ELISA ne vienmēr norāda uz infekcijas neesamību. Nopietna problēma apzīmē tos gadījumus, kad pārbaude tika veikta seroloģiskā loga laikā, t.i. pirmajās nedēļās pēc inficēšanās, kad vēl nav izveidots pietiekams daudzums antivielu pret HIV. Dažām personām seroloģiskais logs var pagarināties uz vairākiem mēnešiem, tādēļ, ja ir pierādījumi par saskari ar HIV, atkārtota pārbaude parasti tiek veikta pēc 2-3 mēnešiem. Kļūdaini negatīvus rezultātus, nosakot antivielas pret HIV, izmantojot ELISA, var iegūt termināla stadija slimība, kurai raksturīgi smagi bojājumi imūnsistēma Ar dziļš pārkāpums AT veidošanās process.

Pozitīvs AT noteikšanas rezultāts ar ELISA metodi norāda uz iespējamību saslimt ar HIV infekciju, taču dažkārt šis rezultāts var būt kļūdaini pozitīvs, piemēram, ja cilvēkam ir audzēji, alerģiskas slimības, grūtniecības laikā, laikā autoimūnas slimības, būtiskas izmaiņas rādītājos bioķīmiskie pētījumi asinis, skaitlis hroniskas slimības. Šādos gadījumos ir nepieciešami papildu pētījumi ekspertu laboratorijā.

Ja tiek iegūts pozitīvs HIV antivielu noteikšanas rezultāts ar ELISA palīdzību, tas ir jāapstiprina. Pirmajā apstiprināšanas posmā analīzi atkārto vienā un tajā pašā pārbaudes sistēmā divās urbumos - tas novērš tehniskās kļūdas. Ja rezultāts tiek apstiprināts, AT noteikšanu ar ELISA palīdzību pacienta serumā atkārto, izmantojot divus atsauces reaģentu komplektus. Ja vismaz vienā no šiem pētījumiem tiek iegūts pozitīvs rezultāts, tiek veikts trešais apstiprināšanas posms: IB pētījums, kas ļauj noteikt antivielas pret atsevišķiem HIV antigēna proteīniem.

Ar informācijas drošības metodi iegūtie rezultāti tiek interpretēti kā pozitīvi, apšaubāmi un negatīvi. Rezultāti tiek uzskatīti par negatīviem, ja testa serums nesatur antivielas pret kādu no HIV antigēniem vai ir vāja reakcija ar p17 proteīnu. Pats pārliecinošākais iemesls pozitīva reakcija ir antivielu noteikšana pret HIV apvalka proteīniem (glikoproteīni gp41, gp120, gp160). Rezultāts tiek uzskatīts par pozitīvu, ja tiek konstatētas antivielas pret jebkuriem diviem HIV glikoproteīniem. Ja ir reakcija tikai ar vienu no apvalka proteīniem, kombinācijā ar vai bez reakcijas ar citiem proteīniem, rezultāts tiek uzskatīts par apšaubāmu, un tādā gadījumā ieteicams veikt testus, lai noteiktu p24 antigēnu vai HIV DNS/RNS. Ja tiek atklāts p24 antigēns vai HIV DNS/RNS, atkārtota pārbaude, izmantojot IB, tiek veikta 2 nedēļas pēc pirmā nenoteiktā rezultāta saņemšanas un pēc tam ik pēc 2 nedēļām, līdz apstiprinošajā testā tiek iegūts pozitīvs rezultāts. Ja 6 mēnešus pēc pirmās pārbaudes atkal tiek iegūti nenoteikti rezultāti un pacientam nav identificēti infekcijas riska faktori un klīniskie simptomi HIV infekcija, rezultāts tiek uzskatīts par viltus pozitīvu.

Bieži vien pēc 1–3–6 mēnešiem no apšaubāma rezultāta iegūšanas asins serumā viena pēc otras parādās antivielas pret visiem HIV Ag. Šajā gadījumā apšaubāmais rezultāts ir pierādījums sākuma stadija HIV infekcijas. Dažos gadījumos apšaubāmi IB rezultāti tiek novēroti neinficētiem indivīdiem, kuru ķermeņi satur antivielas, kas ir līdzīgas patiesajām antivielām pret HIV.

Viena no netiešajām HIV infekcijas pazīmēm ir selektīva CD4+ T palīgšūnu samazināšanās, jo HIV ir tropisms pret CD4 šūnu receptoriem. Tomēr atsevišķos HIV infekcijas posmos šīs izmaiņas var nebūt, dažādiem pacientiem var būt individuālas variācijas, kā arī var rasties citu slimību gadījumā. Tātad pieaugušiem pacientiem slimības latentā stadijā CD4+ limfocītu skaits parasti pārsniedz 0,5. 109/l, kas atbilst veseliem cilvēkiem.

Priekš agrīna diagnostika tiek izmantota HIV infekcijas pārbaude. Infekcijas diagnostikas metodes tiek pastāvīgi pilnveidotas, jo galvenie slimības simptomi neparādās uzreiz, maskējoties kā citas patoloģijas. Turklāt, kad laboratorijas pētījumi gan viltus pozitīvu, gan viltus negatīvu rezultātu procentuālais daudzums ir augsts.

Testu sistēmās HIV noteikšanai izmanto asinis, retāk izmanto urīnu un mutes gļotādas skrāpējumus.

HIV infekcijas diagnostikas posmi pieaugušajiem:

Iepriekšēja – skrīnings, kurā atlasa kandidātus no riska grupām (domājams, inficēto);

Atsauces

Apstiprināšanas – ekspertu posms.

No posma uz posmu palielinās pētniecības metožu sarežģītība, darba intensitāte un izmaksas.

HIV diagnostikas laikā lietotie termini:

Antigēns – HIV vai tā daļas (kapsula, fermenti, lipīdi, proteīni).

Antivielas – imūnsistēmas šūnas, ko organisms ražo pret vīrusu infekcijas ievazāšanu.

Serokonversija ir aizsardzības sistēmas imūnreakcija pret vīrusa aktīvo pavairošanu. Tūlīt pēc iekļūšanas organismā HIV šūnas sāk aktīvi dalīties. Atbildot uz to, antivielu koncentrācija palielinās vairāku nedēļu laikā. Kad tie sasniedz noteiktu līmeni (serokonversija), testu sistēmas ir pieejamas diagnostikai. Pēc vīrusa koncentrācijas pazemināšanās antivielu līmenis pazeminās.

“Loga periods” - laika posms no inficēšanās brīža līdz serokonversijas iestāšanās brīdim, ilgst no 1,5 līdz 3 mēnešiem. Inficētais cilvēksšajā periodā tas ir īpaši bīstams kā infekcijas nesējs, jo HIV tests uzrāda kļūdaini negatīvu rezultātu, lai gan slimības pārnešanas risks ir ārkārtīgi augsts.

Skrīninga laikā tiek veikts ar enzīmu saistīts imūnsorbcijas tests (ELISA), lai noteiktu kopējo antivielu daudzumu pret HIV-1 un HIV-2. Uzrāda precīzus rezultātus ne agrāk kā 3-6 mēnešus pēc inficēšanās, lai gan ir izņēmumi: tas var noteikt antivielas pret HIV 3-5 nedēļas pēc bīstama kontakta.

Ceturtās paaudzes testa sistēmas ir visprecīzākās. Papildus antivielām pret vīrusu tie spēj noteikt arī HIV antigēnu (p-24-Capsid), kas ļauj noteikt vīrusu pat “loga periodā”, pirms antivielu parādīšanās.

Šādu testu sistēmu augstās izmaksas liek daudzām valstīm izmantot trešās un pat otrās paaudzes sistēmas, kas nosaka tikai antivielu klātbūtni.

Šādas sistēmas dod viltus pozitīvus rezultātus, ja sekojošos stāvokļos:

Infekcija grūtniecības laikā;

Ja enzīmu imūntesta rezultāts ir pozitīvs, viņi pāriet uz nākamo diagnozes posmu.

HIV diagnozes atskaites posms

Tiek izmantota dubultā diagnostika ar jutīgākām testa sistēmām. Divi pozitīvi rezultāti ir iemesls, lai pārietu uz nākamo diagnozes līmeni.

Ekspertu posms - imūnblotēšana

Šajā posmā tiek noteiktas antivielas pret atsevišķiem cilvēka imūndeficīta vīrusa proteīniem.

Ekspertu posma posmi:

Vīrusa iznīcināšana atsevišķos antigēnos, izmantojot elektroforēzi.

Antigēnu pārnešana, izmantojot blotēšanas metodi, uz īpašām sloksnēm ar iepriekš pārklātiem HIV raksturīgiem proteīniem.

Reģistrē reakciju, kas rodas, ja pacienta asinīs ir antivielas pret antigēniem.

Pastāv neliels kļūdas risks - kļūdaini negatīvs rezultāts. Tas ir iespējams, ja pētījums notiek slimības beigu stadijā vai “loga periodā”.

Lieto kopā ar citiem testiem PCR metode(polimerāzes ķēdes reakcija). Viņš ir savādāks paaugstināta jutība vīrusu, kas var izraisīt lielu daļu viltus pozitīvu rezultātu.

Diagnoze bērniem, kuru mātes ir HIV inficētas

Šādu bērnu testēšanai ir savas īpatnības - bērna asinīs var būt mātes antivielas pret HIV, kas dzemdību laikā iekļuva placentā. Tie var ilgt līdz 15-18 mēnešiem no bērna piedzimšanas. ja šādu antivielu nav, tas nav simtprocentīgs pierādījums tam, ka bērns nav inficēts ar vīrusu.

HIV infekcijas diagnozi var veikt laboratorijā, nosakot specifiskas vīrusa antivielas. Ar daudziem citiem vīrusu slimības antivielu klātbūtne liecina par iepriekšēju infekciju. Tomēr, tā kā HIV infekcija attīstās hroniska infekcija, seropozitīvie indivīdi ir ne tikai aktīvi inficēti, bet arī infekciozi.

Seroloģiskais tests HIV antivielu klātbūtnes noteikšanai kļuva plaši pieejams 1985. gadā. Visbiežāk izmantotā metode ir enzīmu imūnsorbcijas tests (ELISA), taču tiek izstrādāti arī citi antivielu testu veidi, piemēram, testi, kuru pamatā ir daļiņu aglutinācija un "punktu" ELISA. Pārbaudes var veikt ātri un vienkārši, un tām nav nepieciešamas sarežģītas iekārtas.

Lai gan iepriekš minētie testi tiek veikti augsta pakāpe jutīgi, tie var arī sniegt nepatiesus rezultātus, un pozitīvs rezultāts ir vēl vairāk jāapstiprina, izmantojot papildu testu, piemēram, imūnblotēšanu (Western blot) vai netiešo imunofluorescenci.

Ir iespējams arī tieši noteikt HIV antigēnus (vīrusu vai vīrusu proteīnu) spermā; rūpniecība ražo nepieciešamie komplekti reaģenti. Šie testi sākotnēji tika izstrādāti kā mēģinājums nodrošināt laboratorisku infekcijas klātbūtnes indikatoru periodā starp infekciju un antivielu veidošanos, kas parasti ilgst no 4 līdz 16 nedēļām. Antigēnu noteikšanas testi tagad tiek plašāk izmantoti, lai uzraudzītu rezultātus pretvīrusu ārstēšana AIDS pacienti.

HIV infekcijas skrīninga programmas (t.i., visas populācijas skrīnings vai atsevišķas grupas populācija, lai noteiktu infekciju vai slimības klātbūtni), var palīdzēt:

• novērstu vīrusa pārnešanu ar asinīm un asins pagatavojumiem, spermu, audu vai orgānu transplantāciju;
• iegūt epidemioloģisko informāciju par HIV izplatību un saslimstību.

Ikreiz, kad tiek apspriesta skrīninga programma, visas PVO paziņojumā (4. pielikums) norādītās problēmas ir skaidri jānorāda un jārisina. Slikti izstrādātas un slikti īstenotas programmas var kaitēt sabiedrības veselībai un izšķērdēt resursus. Sabiedrības veselības vajadzību apmierināšanu un cilvēktiesību ievērošanu vislabāk var nodrošināt, rūpīgi apsverot virkni tehnoloģisku, loģistikas, sociālo, juridisko un ētisko jautājumu, pirms tiek pieņemts lēmums turpināt skrīninga programmu.

Obligātajam HIV skrīningam AIDS profilakses un kontroles programmās ir ļoti ierobežota nozīme.

Regulāra donoru pārbaude palīdz novērst HIV pārnešanu caur asinīm, spermu vai citām šūnām, audiem un orgāniem. Daļa no šādas pārbaudes ietver personas informētu piekrišanu un konsultācijas, kurās jānodrošina konfidencialitāte.

Seropozitīvu personu identificēšana ar skrīninga palīdzību var noteikt HIV epidemioloģisko tipu, kas ir nepieciešams, lai novērtētu apgabalus un populācijas, kurām nepieciešamas speciālās izglītības programmas vai citi profilakses pakalpojumi. Šīs aptaujas būtu jāveic, izmantojot metodes, kas neapdraud cilvēktiesības. Tās jāveic konsultācijas laikā vai nu ar informētas personas piekrišanu, saglabājot konfidencialitāti, vai arī anonīmi, brīvi (bez citas personu identificējošas informācijas ierakstīšanas).

Brīvprātīga AIDS pārbaude var būt daļa no veselības aprūpes, ja ir aizdomas par HIV izraisītām slimībām, un to var īstenot kopā ar informācijas, izglītības, konsultāciju un citiem atbalsta pakalpojumiem, lai veicinātu ilgtspējīgas uzvedības izmaiņas. Brīvprātīgajā HIV pārbaudē ļoti svarīga ir informētas personas piekrišanas saņemšana un iespēja saņemt konsultācijas, vienlaikus saglabājot konfidencialitāti. Brīvprātīgiem HIV testēšanas pakalpojumiem jābūt plaši pieejamiem kā daļai no AIDS profilakses un kontroles programmām, un būtu jāatvieglo piekļuve šādiem pakalpojumiem.