Definīcija

Sterili šķīdumi, kas satur vairākas vai visas dzīvībai nepieciešamās uzturvielas, var iekļūt organismā caur katetru ar adatu, ko ievada vēnā. Šis pasākums var būt īslaicīgs vai ilgs.

Mērķis

Daži cilvēki nesaņem pietiekami daudz minerālvielu ar pārtiku vai nespēj ēst paši slimības, operācijas vai nelaimes gadījuma dēļ. Tos ievada intravenozi, izmantojot IV vai katetru. Pilinātājus lieto vairākas stundas un palīdz atjaunot šķidruma līdzsvaru organismā pēc operācijas vai vīrusu slimības.

Cilvēkiem ar nopietnām un ilgstošām slimībām nepieciešama intravenoza barošana, lai apmierinātu savas minerālvielu vajadzības mēnešiem un dažreiz gadiem. Šiem pacientiem var būt nepieciešama pastāvīga intravenoza ievietošana. Zem ādas subklāviālajā vēnā tiek ievietots īpašs katetrs. Šķīdums ilgstoši nonāk tieši asinīs. Pareizu katetra novietojumu pārbauda, ​​izmantojot rentgena starus.

Piesardzības pasākumi

Apraksts

Ir divu veidu intravenoza barošana (uzturs tiek piegādāts caur vēnu, nevis caur gremošanas sistēmu). Ir noteikts daļējs uzturs īsu laiku lai segtu noteiktu uzturvielu trūkumu un ir tikai papildinājums pacienta parastajam uzturam. Pilnvērtīgs uzturs ir indicēts cilvēkiem, kuri nespēj uzņemt barību parastajā veidā, bet nepieciešams iegūt uzturvielas. Abus intravenozās uztura veidus var izmantot gan medicīnas iestādē, gan mājās. Otrajā gadījumā centrālais vēnu katetru tiek uzstādīts slimnīcā, un pats uzturs tiek nodrošināts mājās.

Vāji sterils ūdens šķīdumi nātriju (sāli) vai glikozi (cukuru) ielej pudelēs vai biezos plastmasas maisiņos, kas nostiprināti uz plaukta blakus pacienta gultai. Papildu minerālvielas (kāliju, kalciju, vitamīnus un medikamentus) var injicēt tieši iepakojumā, izmantojot šļirci. Pamata risinājumi tikai uz īsu brīdi papildina organisma vajadzības pēc šķidruma, kalorijām un elektrolītiem. Ja pacientam nepieciešama mākslīgā barošana ilgāk par dažām dienām, šķīdumam pievieno papildu vielas (piemēram, olbaltumvielas un taukus). Konkrētā deva ir atkarīga no pacienta vecuma, veselības stāvokļa un citiem individuāliem faktoriem.

Gatavošanās IV uzturam

Šķīduma sastāvu mākslīgai barošanai (papildu vielas un medikamenti) nosaka ārsts. Viņš arī nosaka barošanas standartus. Šķīdumus sagatavo ārsta uzraudzībā atbilstoši sanitārajiem standartiem, lai novērstu baktēriju piesārņojumu. Uz iepakojuma jānorāda šķīduma sastāvdaļu saraksts un daudzums. Āda injekcijas vietā ir jādezinficē. Lai adata nekustētos, to piestiprina pie ādas ar līmlenti.

Mājās šķīdums jāuzglabā ledusskapī. Pirms lietošanas to sasilda līdz istabas temperatūrai. Uz iepakojuma jānorāda derīguma termiņš un uzglabāšanas datumi.

Atgriezties pie parastā uztura

Pacientiem, kuri tiek baroti intravenozi ilgāk par dažām dienām, ir jāpielāgojas parastai ēšanai, pakāpeniski iekļaujot uzturā pārtikas produktus. Pēc adatas noņemšanas no vēnas jāpārbauda, ​​vai brūce nav asiņošana vai infekcija.

Mājās ir svarīgi uzturēt katetru tīru un nomainīt pārsēju vismaz reizi nedēļā. Tāpat jāpievērš uzmanība apsārtumam, iekaisumam un izdalījumiem adatas ievietošanas vietā. Ekstremitāšu pietūkums norāda uz uztura nelīdzsvarotību.

Iespējamie riski

Ar intravenozu barošanu pastāv infekcijas risks adatas ievietošanas vietā. Pacientiem, kuri ilgstoši saņem mākslīgo uzturu, pastāv infekcijas izplatīšanās iespēja visā organismā. Intravenozais uztura šķīdums ne vienmēr satur pietiekamu daudzumu būtisku uzturvielu, tāpēc ir iespējama nelīdzsvarotība vai trūkumi. Ja adata ir slikti nostiprināta, šķīdums var neieplūst vēnā, bet gan apkārtējos audos un izraisīt abscesa veidošanos. Pacientiem, kuri saņem intravenozu uzturu, nepieciešama pastāvīga uzraudzība. Tas ir īpaši svarīgi mājās, kur pastāv augsts infekcijas risks katetra vietā, augsts glikozes līmenis asinīs un zems kālija līmenis (apstākļi, kas apdraud pacienta dzīvību).

Pamatnosacījumi

Ilgstoša intravenoza barošana, ko ievada caur centrālo vēnu katetru mājās.

Uzturvielas neiekļūst gremošanas traktā, bet gan vēnā, un pēc tam ar asinīm tiek izplatītas pa visu ķermeni.

Daļēja parenterāla (intravenoza) barošana

Pilnīga parenterāla (intravenoza) barošana

Šķīdumu, kas satur visas nepieciešamās uzturvielas, tostarp olbaltumvielas, taukus, ogļhidrātus, vitamīnus un minerālvielas, ievada vēnā vairāku stundu garumā. Pilnīga parenterāla barošana ir pilnībā sabalansēts uzturs, kas nodrošina barības vielu avotu personām, kuras nespēj tās iegūt parastajā veidā.

Daļēja parenterāla barošana. Medicīniskā uzturs, kas tiek ievadīts intravenozi, kas papildina perorālo uzturu un nodrošina tikai daļu no ikdienas vajadzībām. Daudzi hospitalizēti pacienti kā daļu no ikdienas ārstēšanas šādā veidā saņem glikozes vai aminoskābju šķīdumus.

Pilnīga parenterāla barošana. Intravenoza uzturvielu ievadīšana, kas pilnībā apmierina to ikdienas vajadzības. Perifērās vēnas šim nolūkam var izmantot tikai īsu laiku; ievadot lielu daudzumu koncentrētu šķīdumu (lai nodrošinātu pozitīvu enerģijas un slāpekļa līdzsvaru un pareizu šķidruma uzņemšanu), šīs vēnas ir viegli trombozējamas. Tāpēc, kā likums, Pilnīga parenterāla barošana tiek nodrošināta caur centrālajām vēnām. Papildus ilgstošai pilnīgai parenterālai uzturam slimnīcā daudzi pacienti ar darbības traucējumiem tievā zarnā Pašlaik viņi var saņemt parenterālu uzturu mājās un vadīt salīdzinoši veselīgu dzīvesveidu.

Indikācijas. Sagatavojot pacientus ar smagu nepietiekamu uzturu operācija, staru vai ķīmijterapija vēža ārstēšanai un uztura nodrošināšana pēc šīm procedūrām. Samazinās saslimstība un mirstība pēc lielas operācijas, smagiem apdegumiem un vairākiem lūzumiem, īpaši tiem, ko sarežģī sepsi; audu atjaunošana tiek paātrināta un uzlabota imūnā aizsardzība. Ilgstošas ​​komas un anoreksijas gadījumā bieži nepieciešama pilnīga parenterāla barošana pēc intensīvas enterālās barošanas plkst agrīnās stadijas. Tas bieži ir noderīgs apstākļos, kad nepieciešama pilnīga zarnu atpūta (piemēram, daži Krona slimības posmi, čūlainais kolīts, smags pankreatīts), ar kuņģa-zarnu trakta traucējumiem bērniem (piemēram, iedzimtām anomālijām un ilgstošu nespecifisku caureju).

Metodoloģija.Šķīdumus sagatavo aseptiskos apstākļos laminārās plūsmas skapī ar gaisa filtrēšanu. Katetru ievietošana centrālā vēna nevar veikt steidzami - šī procedūra prasa pilnīgu aseptiku un īpašus apstākļus. Parasti tiek izmantota subklāviskā vēna, kur tiek ievietoti speciāli katetri. Catetra katetru zemādas audi krūškurvja siena ir izcelta virs subklāvijas vēnas punkcijas vietas. Pareiza katetra gala atrašanās vieta (pēc tā ievietošanas vai pārvietošanas) tiek apstiprināta ar krūškurvja fluoroskopiju. Kopējo parenterālo barošanas katetru nedrīkst izmantot citiem mērķiem. Ārējā caurule jāmaina katru rītu, pievienojot pirmo šķīduma trauku. Nav ieteicams sistēmā iekļaut filtrus. Nepieciešami arī īpaši okluzīvi pārsēji, kas jāmaina ik pēc 48 stundām, ievērojot visas aseptikas un sterilitātes prasības.

Ievadot šķīdumus, jāievēro vairāki piesardzības pasākumi. Parenterālā barošana sāciet lēnām, lai sākotnēji tiktu apmierināti 50% no aprēķinātajām pacienta vajadzībām. Šķidruma līdzsvaru uztur ar 5% glikozes šķīdumu. Enerģijas un slāpekļa avoti tiek ievadīti vienlaikus. Vienkāršo insulīnu pievieno tieši uzturvielu šķīdumam; ja glikozes līmenis asinīs ir normāls (70-110 mg% tukšā dūšā), tad parastā insulīna sākotnējā koncentrācija tiek ņemta 5-10 U/l ar glikozes koncentrāciju barošanas šķīdumā 25%. . Nepieciešama reaktīvās hipoglikēmijas profilakse, kas rodas pēc augstas glikozes koncentrācijas ievadīšanas pārtraukšanas.

Šķīduma sastāvs. Tiek izmantotas dažādas kompozīcijas. Pacientiem ar noteiktu orgānu nepietiekamību ir nepieciešami īpaši modificēti risinājumi. Nieru vai aknu mazspējas gadījumā īpaši svarīgas ir aminoskābju sastāva modifikācijas, sirds mazspējas gadījumā - tilpuma (šķidruma) ierobežojums; plkst elpošanas mazspēja jāizvairās no pastiprinātas oglekļa dioksīda (CO2) veidošanās, kas tiek panākta, nodrošinot “neproteīna” kalorijas caur tauku emulsijām. Bērniem ir īpašas uztura vajadzības; turklāt tie var slikti panest tauku emulsijas.

Novērošana. Katra diena ir jādara vispārīga analīze asinis un izmērīt ķermeņa svaru; urīnvielas, glikozes (vairākas reizes dienā līdz stabilizācijai) un elektrolītu līmenis; asins gāzes; precīzs šķidruma līdzsvars; ikdienas diurēze. Kad pacienta stāvoklis ir stabilizējies, šīs pārbaudes var veikt daudz retāk. Divas reizes nedēļā jāveic aknu testi, lai noteiktu plazmas proteīnu, protrombīna laiku, plazmas un urīna osmolaritāti, kā arī kalcija, magnija un fosfātu līmeni (nemēra glikozes infūzijas laikā!). Rezultāti tiek ierakstīti īpašā kartē. Ik pēc 2 nedēļām tiek atkārtots uztura stāvokļa novērtējums un tiek noteikta komplementa sastāvdaļa S3.

Komplikācijas var būt metabolisks (saistīts ar uztura maisījuma sastāvu) un nemebolisks (metodisku kļūdu dēļ). Bieži vien bailes no komplikācijām neļauj izmantot totālo parenterālo uzturu. Izmantojot integrētu pieeju, komplikāciju biežums nepārsniedz 5%.

Metabolisma komplikācijas. Rūpīga novērošana un insulīna ievadīšana var izvairīties no hiperglikēmijas un hiperosmotiskā sindroma.

Hipoglikēmija izraisa pēkšņu koncentrētu glikozes šķīdumu nepārtrauktas infūzijas pārtraukšanu. Ārstēšana sastāv no 5-10% glikozes šķīduma infūzijas perifērās vēnās 24 stundas pirms uztura atsākšanas caur centrālo vēnu.

Elektrolītu un minerālvielu līmeņa novirzes asins serumā ir jānosaka ar atkārtotām pārbaudēm pat pirms parādīšanās klīniskie simptomi. Ārstēšana ietver atbilstošu injicējamo šķīdumu sastāva modifikāciju vai (ja nepieciešama steidzamāka korekcija) nepieciešamo šķīdumu infūziju perifērā vēna.

Ar ilgstošu pilnīgu parenterālu uzturu attīstība ir visticamākā vitamīnu un mikroelementu trūkums. Kopējās parenterālās barošanas laikā tas bieži palielinās urīnvielas slāpekļa līmenis asinīs, iespējams, hiperosmotiskas dehidratācijas dēļ, ko parasti neitralizē, ievadot brīvu ūdeni (5% glikozes šķīduma veidā) caur perifēro vēnu. Ar šobrīd pieejamajiem aminoskābju šķīdumiem hiperamonēmija nav briesmīgi pieaugušajiem, bet bērniem var būt tādi simptomi kā miegainība, muskuļu raustīšanās un vispārēji krampji; šī stāvokļa korekcija ir saistīta ar papildu arginīna ievadīšanu kopējā devā 0,5-1,0 mmol/kg/dienā. Dažos gadījumos ar ilgstošu pilnīgu parenterālu barošanu, vielmaiņas kaulu bojājumi kopā ar stiprām locītavu sāpēm, sāpēm kājās un mugurā; tas ir saistīts ar D vitamīna metabolīta 1,25-(OH)2D līmeņa pazemināšanos serumā. Vienīgā zināmā ārstēšana ir īslaicīga vai pastāvīga pilnīgas parenterālās barošanas pārtraukšana.

Šādas diētas sākumā to bieži novēro aknu darbības traucējumi, izpaužas kā transamināžu, bilirubīna un sārmainās fosfatāzes līmeņa paaugstināšanās asinīs, taču parasti šīs izmaiņas ir īslaicīgas. Šī komplikācija konstatēts regulāras pacienta novērošanas laikā. Šo parametru vēlāks vai pastāvīgs pieaugums var būt saistīts ar aminoskābju infūziju, un olbaltumvielu uzņemšana organismā ir jāsamazina.

Palielinātas un sāpīgas aknas norāda uz tauku uzkrāšanos; Tajā pašā laikā jums ir jāsamazina ogļhidrātu slodze. Reti (parasti agrīnā stadijā) rodas reakcijas uz tauku emulsijām, kas izpaužas kā elpas trūkums, āda alerģiskas reakcijas, slikta dūša, galvassāpes, muguras sāpes, svīšana un reibonis. Var rasties pārejoša hiperlipidēmija, īpaši nieru un aknu mazspējas gadījumā. Vēlīnās reakcijas uz tauku emulsijām ietver aknu palielināšanos, vieglu aknu enzīmu līmeņa paaugstināšanos, liesas palielināšanos, trombocitopēniju, leikopēniju un elpošanas funkcijas izmaiņas, īpaši priekšlaicīgi dzimušiem zīdaiņiem ar hialīna membrānas slimību. Šādos gadījumos var palīdzēt īslaicīga vai pastāvīga tauku emulsijas atcelšana.

Nemetaboliskas komplikācijas. Visbiežāk pneimotorakss un hematomas, bet citu konstrukciju bojājumi un gaisa embolija. Pirms šķīdumu ievadīšanas ar krūškurvja rentgenu ir jāpārbauda katetra gala pareizais novietojums augšējā dobajā vēnā. Ar katetra nepareizu novietojumu saistītu komplikāciju biežums nedrīkst pārsniegt 5%.

Visbiežāk sastopamās nopietnas komplikācijas ir trombembolija un sepse, kas saistīti ar kateterizāciju. Pēdējo parasti izraisa Staphylococcus aureus, S. albus, Candida, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa un Enterobacter. Pilnīgas parenterālās barošanas laikā sistemātiski jāmēra temperatūra. Ja temperatūra saglabājas paaugstināta 24-48 stundas un netiek atrasts cits drudža cēlonis, šķīdumu ievadīšana caur centrālo katetru ir jāpārtrauc. Pirms katetra izņemšanas asinis jānoņem tieši no katetra un jānoņem tā kultivēšanas vieta. Pēc katetra izņemšanas ar sterilu skalpeli vai šķērēm nogrieziet 5-7 cm no tā gala un nosūtiet uz laboratoriju sausā, sterilā mēģenē baktēriju un sēnīšu kultūru kultivēšanai un analīzei. Gadījumos, kad lielas ikdienas enerģijas nepieciešamības dēļ jāievada liels šķidruma daudzums, tas ir iespējams skaļuma pārslodze. Pacients katru dienu jānosver; ķermeņa masas pieaugums, kas pārsniedz 200-250 g/dienā, liecina par tilpuma pārslodzi, un dienas šķidruma daudzums ir jāsamazina.

Ed. N. Alipovs

"Kas ir parenterālā barošana" - raksts no sadaļas

Biežas indikācijas pilnīgai parenterālai barošanai (TPN) ir nozīmīga tievās vai resnās zarnas disfunkcija, obstrukcija vai virsējā kuņģa-zarnu trakta obstrukcija. Tiek pieņemts, ka šie nelabvēlīgie apstākļi saglabāsies vismaz 7 dienas.

Īpašas indikācijas

Nekontrolējama vemšana- smagos gadījumos akūta pankreatīta, toksikozes grūtniecības pirmajā pusē, ķīmijterapijas.

Smaga caureja vai malabsorbcijas sindroms (izkārnījumu tilpums ir lielāks par 500 ml). To novēro smagas akūtas zarnu iekaisuma, transplantāta pret saimnieku slimības, smagu spru vai spruei līdzīgu stāvokļu, īsu zarnu sindroma (atlikušas mazāk nekā 50–60 cm zarnas), starojuma enterīta ar ķermeņa masas zudumu.

Smags barības vada gļotādas iekaisums / mukozīts / ezofagīts- ķīmijterapijas laikā, transplantāts pret saimnieku slimība.

Ileuss (paralītiskā obstrukcija)- smagas traumas/lielas vēdera operācijas gadījumā, kad enterālo barošanu, tostarp barošanu caur jejunostomiju, nevar izmantot vismaz 7 dienas.

Tievās vai resnās zarnas nosprostojums- plkst ļaundabīgi audzēji, lipīga slimība, infekcijas slimības, pseidoobstrukcija.

Pirmsoperācijas periods- tikai smagu uztura traucējumu gadījumā. Citos gadījumos ķirurģiska iejaukšanās nevajadzētu atlikt.

Parenterāla barošana operācijas laikā ir samērā kontrindicēta. Šāda uztura atbalsta efektivitāte nav pierādīta. Turklāt operācijas laikā var būt nepieciešama ātra šķidruma zudumu aizstāšana, kas izraisa netīšu uztura maisījumu infūzijas ātruma palielināšanos. Pēdējais apstāklis ​​var izraisīt nopietnas sekas nopietnu vielmaiņas un/vai elektrolītu traucējumu veidā.

Pilnīga parenterāla barošana nav indicēta šādos gadījumos: 1) ja kuņģa-zarnu trakta stāvoklis nodrošina adekvātu uztura maisījumu uzsūkšanos; 2) paredzamais parenterālās barošanas ilgums nepārsniedz 7 dienas; 3) nelielu uzturvērtības traucējumu gadījumā pirmsoperācijas periods; 4) pacienta vai viņa oficiālā aizbildņa kategoriska atteikuma gadījumā; 5) ja parenterālā barošana neuzlabo slimības prognozi. Turklāt uztura atbalsta efektivitāte jānovērtē pirmajās 24 stundās, nevis pēc 7 dienām.

Centrālā parenterālā barošana (CPN)

Lielākajai daļai parenterālās barošanas šķīdumu ir augsta osmolalitāte (vairāk nekā 900 mOsmol/kg). Lai izvairītos no flebīta, infūziju veic lielās vēnās, kurām ir augsts asins plūsmas ātrums. Katetera galam jāatrodas augšējā vai apakšējā dobajā vēnā.

Lai samazinātu infekcijas risku, centrālo vēnu katetru parenterālai barošanai nedrīkst izmantot citiem mērķiem (zāļu terapijai, asins ņemšanai utt.).

Perifērā parenterālā barošana

Lieto tikai īslaicīgai ārstēšanai (ne vairāk kā 7-10 dienas), kad lielāko daļu uztura vajadzību var apmierināt enterāli. Indicēts nelielam olbaltumvielu trūkumam. Tas nodrošina proteīnu taupīšanas efektu.

Hipertonisko šķīdumu ieviešana neizbēgami izraisa tromboflebīta attīstību. Tāpēc glikozes koncentrācija nekad nedrīkst pārsniegt 10%, un osmolalitāte nedrīkst pārsniegt 900 mOsmol/kg.

Lai novērstu tromboflebītu, uz 1 litru šķidruma jāpievieno 10 mg hidrokortizona un 1000 vienības heparīna. Šādos apstākļos heparīna izraisīta trombocitopēnija ir reti sastopama.

Lai izvairītos no flebīta, tajā pašā vēnā ir aizliegts ievadīt parenterālas barošanas šķīdumus un intravenozus medikamentus (aciklovīrs, aminoglikozīdi, amfotericīns, eritromicīns, vankomicīns, lielas penicilīnu devas, fenitoīns, kālija preparāti).

Intradialītiskā parenterālā barošana

Intradialītiskā parenterālā barošana (IPN) tiek izmantota tikai pacientiem ar hronisku hemodialīzi ar nepietiekamu dabisko uzturu un enterālās vai centrālās parenterālās barošanas neiespējamību. Kopš 1987. gada jūlija DPP lieto tikai stingrām indikācijām. Papildus vienai vai vairākām diagnostikas indikācijām parenterālai barošanai slimības vēsturē ir jāatspoguļo šādi faktori: nepietiekams uzturs, vairāk nekā 10% sausnas masas zudums, tauku un muskuļu izsīkums, pazemināts albumīna līmenis asinīs.

Intradialītiskā parenterālā barošana ir droša ar mērenu infūzijas ātrumu un rūpīgu uzraudzību. Parastais infūzijas tilpums ir 1 L un ietver 7 kcal/kg (no ogļhidrātiem), 1,6 g/kg tauku emulsijas un 0,22 g/kg aminoskābes. Lai izvairītos no smagas hiperglikēmijas, sākotnējais infūzijas ātrums nedrīkst pārsniegt 150 ml/stundā. Parenterālās barošanas ātrums tiek pakāpeniski palielināts, un viss tilpums tiek ievadīts četru stundu hemodialīzes laikā. Palielinot tauku komponentu, var izvairīties no hiperglikēmijas, lai gan nav vēlama arī triglicerīdu pārslodze. Neaizvietojamo aminoskābju šķīdumu priekšrocības salīdzinājumā ar neaizvietojamo un neaizvietojamo aminoskābju maisījumu nav pierādītas. Glikozes līmenis asinīs tiek regulāri kontrolēts DPP laikā, kā arī 30 un 60 minūtes pēc tās beigām. Tas ļauj noteikt reaktīvu hipoglikēmiju, kas var būt dzīvībai bīstamāka nekā hiperglikēmija. Pacientam vēlams iedzert kādu saldinātu apelsīnu sulu vai jebkuru saldu dzērienu 20-30 minūtes pēc infūzijas beigām.

Kontrindikācijas

Parenterāla barošana ir kontrindicēta pacientiem ar nestabilu hemodinamiku (hipovolēmiju, kardiogēnu vai septisku šoku), smagu plaušu tūsku vai šķidruma pārslodzi, anūriju (bez dialīzes), smagiem vielmaiņas un elektrolītu traucējumiem. Pārmērīgas hidratācijas gadījumā PN jāizmanto koncentrēti šķīdumi.

8. lapa no 14

41 Parenterālā barošana

Cerības uz pilnīgu parenterālu uzturu (TPN) pašlaik nav pamatotas, jo trūkst ideālu zāļu intravenoza ievadīšana un enterālās barošanas priekšrocības. Šī nodaļa ir veltīta galvenajiem TPN aspektiem, tostarp TPN režīma izveides principiem un dažiem tā sarežģījumiem.

PARENTĒLĀS UZTURA INDIKĀCIJAS

TPN indikācijas ir visas slimības un patoloģiski stāvokļi ar kuņģa-zarnu trakta organisku vai funkcionālu mazspēju. Visbiežāk šī situācija rodas ar zarnu aizsprostojumu un išēmiju. Jāuzsver, ka TPN nekad nedrīkst ordinēt kā vienīgo mākslīgās barošanas veidu pacientiem ar zarnu darbību, jo īpaši anorexia nervosa un vēža izraisītas kaheksijas apstākļos.

APAKS TROKSNIS

Vēdera auskulācija zarnu skaņām var būt maldinoša, jo zarnu skaņu neesamība nenozīmē zarnu darbības trūkumu. Zarnu skaņas rodas, kad gaiss pārvietojas pa zarnu caurulīti. Lielākā daļa skaņu nāk no kuņģa un resnās zarnas. Tievā zarnā, vieta, kur tiek absorbētas barības vielas, parasti nav trokšņa, jo tajā nav gaisa. Tāpēc nav korelācijas starp peristaltiskajām skaņām un zarnu absorbcijas spēju. Patiesībā tievās zarnas turpina darboties pēc lielākās daļas ķirurģiskas iejaukšanās, izņemot aortas operācijas un dažus rezekcijas veidus, neskatoties uz to, ka pirmajās dienās pēc operācijas nav trokšņa. Tāpēc šīs peristaltiskās skaņas nav jāņem vērā, nosakot indikāciju TPN.

PPP RISINĀJUMI

TPN tiek izmantotas 3 galvenās barības vielu grupas: glikoze, triacilglicerīns un aminoskābes. Parenterālas barošanas preparāti satur šo vielu šķīdumus. Ar TPN zāles ir jāapvieno tā, lai pilnībā apmierinātu enerģijas un plastmasas vajadzības un uzturētu normālu vielmaiņas procesu līmeni pacienta organismā.

Tabula 41-1

Glikozes šķīdumi

Šķīduma koncentrācija, (%)		Enerģētiskā vērtība, kcal/l	Osmolaritāte, (mOsm/l)

GLIKOZES ŠĶĪDUMI

Glikozes šķīdumu koncentrācija var būt no 10 līdz 70% (41-1. tabula). Tā kā glikoze nav spēcīgs enerģijas avots (3,4 kcal/g glikozei pret 9 kcal/g taukiem), enerģijas vajadzību apmierināšanai jāizmanto koncentrēti šķīdumi. Tā rezultātā TPN izmantotie glikozes šķīdumi ir hipertoniski. Tie jāinjicē lielās centrālās vēnās.

AMINOKĀBJU ŠĶĪDUMI

Kā jūs zināt, jebkuru olbaltumvielu var aizstāt ar tajā esošo aminoskābju šķīdumu. Klīniski izmantotie šķīdumi parasti satur līdzvērtīgu daudzumu neaizvietojamo un neaizvietojamo aminoskābju. Šādu šķīdumu koncentrācija svārstās no 3 līdz 10%. Augsti koncentrēti šķīdumi ir paredzēti pieaugušiem pacientiem, kuriem nepieciešama TPN. Visi šķīdumi ir hiperosmolāri. Tomēr 3% aminoskābju maisījumu var injicēt arī perifērās vēnās.

Modificētie aminoskābju maisījumi ir paredzēti lietošanai īpašās klīniskās situācijās. Tabula 41-2 satur informāciju par īpašs sastāvs, ieteicams pacientiem ar aknu encefalopātiju (salīdzinājumā ar standarta 7% aminoskābju šķīdumu). Maisījums, kas paredzēts lietošanai aknu mazspējas gadījumā, ir bagāts ar sazarotās ķēdes aminoskābēm (leicīns, izoleicīns un valīns) un vājš ar aromātiskām aminoskābēm (fenilalanīns, tirozīns un triptofāns). Zāles ir izstrādātas saskaņā ar teoriju, ka aknu encefalopātiju izraisa aromātisko aminoskābju pārpalikums un cirkulējošo sazaroto ķēžu aminoskābju deficīts. Citi specializētie maisījumi ir paredzēti pacientiem ar nieru mazspēju un ir bagāti ar neaizvietojamām aminoskābēm, kas zināmā mērā var novērst azotēmiju, jo to katabolisms rada mazāk urīnvielas nekā neaizvietojamo aminoskābju katabolisms.

GLIKOZES UN AMINOKĀBJU MAISĪJUMI

Glikozes un aminoskābju šķīdumus sajauc vienādos tilpumos (parasti 500 ml katra). Šādi šķīdumi tiek nosaukti pēc katra sākotnējās koncentrācijas, nevis galīgās koncentrācijas.

Rādītājs	Aminosīns (7% šķīdums)	Hepatamīns (8% šķīdums)	Aminoplasmal Hepa (10% šķīdums)
Osmolaritāte, mOsm/l
Sazarotās ķēdes aminoskābes
Izoleicīns
Aromātiskās aminoskābes
Fenilalanīns
Triptofāns
Metionīns

*Piemērojams Krievijā.

Ja 500 ml 50% glikozes šķīduma (D50) pievieno 500 ml 10% aminoskābju šķīduma (A10), iegūtais maisījums tiek saukts par A10-D50, neskatoties uz to, ka šķīduma galīgā koncentrācija ir A5-D25. .

Šī pieeja dažkārt var būt mulsinoša, taču ir svarīgi to paturēt prātā, kad precīza definīcija katra maisījuma īpašības attiecībā uz AAL. Piemēram, 1 litrs A10-D50 šķīduma satur 250 g glikozes un 850 neolbaltumvielas kilokalorijas (3,4 kcal x 250 g), savukārt 1 litrā D50 šķīduma ir 1700 kcal (rezultātā dubultā daudzums).

TAUKU EMULSIJAS

Lipīdus parasti ievada emulsiju veidā, kas pagatavotas no attīrītas eļļas vai savvaļas safrāna eļļas. Šādas emulsijas ir bagātas ar linolskābi (neaizvietojamu taukskābi, kas cilvēka organismā netiek sintezēta un kalpo kā arahidonskābes prekursors). Komerciālo tauku emulsiju koncentrācija ir attiecīgi 10 un 20%, bet kaloriju saturs ir attiecīgi 1 un 2 kcal/ml. Dažu no tiem sastāvs ir parādīts tabulā. 41-3. Jāuzsver, ka katra šķīduma osmolaritāte ir tuva plazmas osmolaritātei. Šis apstāklis ​​ļauj tos ievadīt perifērajās vēnās, izvairoties no nevajadzīgiem riskiem, kas saistīti ar centrālo vēnu kateterizāciju.

Šos šķīdumus ievada infūzijas veidā 250-500 ml apjomā ar ātrumu 50 ml/h. Cilvēka asins hilomikronu lielumam atbilstoša izmēra eļļas daļiņas (bumbiņas), nonākot asinsritē, no tās tiek izņemtas ne agrāk kā pēc 8-10 stundām, tādēļ ieteicams veikt ne vairāk kā vienu infūziju dienā. Tauku emulsijas nevar sajaukt ar glikozes un aminoskābju šķīdumiem, jo ​​tauki tajos nešķīst. Tomēr tauku emulsijas var ievadīt vienlaikus ar glikozes un aminoskābju šķīdumiem, izmantojot Y-caurules pilinātāju; Katrs medikaments tiek ievadīts atsevišķā sistēmas atzarā.

Tabula 41-3

Tirdzniecības tauku emulsijas

Emulsija (tauku sastāvdaļa)	Lipozīns 10% savvaļas safrāna eļļa	Intralipid* 10% sojas eļļa	Lipofundīns* MCT/LCT 10% sojas eļļa	Intralipid* 20% sojas eļļa	Lipofundīns* MCT/LCT 20% sojas eļļa
Taukskābju, %
Linolēns
Oleiks
Linolēns
Palmītisks
Vidējas ķēdes taukskābes, %
Kaloriju saturs, kcal/ml
Osmolaritāte, mOsm/l

*Piemērojams Krievijā

Neskatoties uz tauku emulsiju augsto enerģētisko vērtību, tās galvenokārt izmanto, lai novērstu būtisku uzturvielu deficītu. taukskābes. Šo mērķi var sasniegt, divas reizes nedēļā ievadot 500 ml 10% tauku emulsijas, lai gan šis režīms nodrošina tikai 5-10% no cilvēka kopējās enerģijas nepieciešamības. Ja pacientam nepieciešams ievērojams daudzums ogļhidrātu, lai apmierinātu enerģijas vajadzības, piemēram, ar cukura diabētu, tauku emulsijas var nodrošināt līdz pat 60% no TPN nepieciešamās enerģijas.

PIEDEVAS

Ir komerciāli preparāti, kas satur elektrolītus, vitamīnus un mikroelementus, kurus var tieši pievienot glikozes un aminoskābju šķīdumiem. Tabulā 41-4 parāda divas šādas piedevas, pirmajā ir elektrolīti, bet otrajā ir mikroelementi.

ELEKTROLĪTI

Komerciālie elektrolītu maisījumi satur nātriju, kāliju, magniju, kalciju un fosforu daudzumos, kas ir aptuveni puse no veselīga cilvēka ikdienas nepieciešamības. Katram litram glikozes un aminoskābju maisījuma tiek pievienota tilpuma vienība elektrolīta šķīduma, tāpēc 2 l/dienā ievadīšana TPN laikā kompensēs elektrolītu zudumu veselīgam cilvēkam dienā. Pacienti nodaļās intensīvā aprūpe, ko raksturo pārmērīgi elektrolītu zudumi. Šajā sakarā viņiem vajadzētu saņemt vairāk elektrolītu. Ražotāji dažiem kristālisku aminoskābju šķīdumiem pievieno elektrolītus. Šis apstāklis ​​ir jāņem vērā, izrakstot elektrolītus kā piedevas.

VITAMĪNI UN MIKROELEMENTI

Katru dienu pudelēs ar glikozes un aminoskābju šķīdumiem jāpievieno standarta multivitamīnu preparāts. Tas nesatur K vitamīnu un jāievada atsevišķi (5 mg/dienā). Dienas nepieciešamība pēc vitamīniem intensīvās terapijas nodaļu pacientiem nav noteikta, tāpēc to ikdienas lietošana normālās devās neizslēdz hipovitaminozes iespējamību.

Tabula 41-4

Elektrolīti un mikroelementi kā piedevas

Elektrolīti (uz 20 ml)		Mikroelementi (uz 1 ml)
Nātrijs (acetāta veidā)
		Mangāns

Mikroelementu maisījumi parasti satur cinku, varu, mangānu un hromu, līdzīgi kā tabulā parādīts preparāts. 41-4. Reanimācijas nodaļās esošo pacientu vajadzības gan pēc vitamīniem, gan mikroelementiem nav zināmas. Līdz ar to to ievadīšana parastās devās ne vienmēr var novērst mikroelementu deficīta attīstību.

PARENTĒLĀS UZTURA SOĻI

Sekojošā darbību secība ir viena no metodēm IFR režīma izveidošanai, kas parādīta tabulā. 41-5. Aprēķins veikts pacientam ar ķermeņa masu 70 kg, kuram nav izsīkuma pazīmju.

1. POSMS: PACIENTA IKDIENAS VAJADZĪBU NOTEIKŠANA

Pirmais uzdevums ir noteikt ikdienas olbaltumvielu un enerģijas vajadzības. Metodes, kā to izdarīt, ir aprakstītas 39. nodaļā. Mūsu gadījumā enerģijas nepieciešamība būtu jānosaka ar ātrumu 25 kcal/kg, bet olbaltumvielu nepieciešamība ar ātrumu 1,4 g/kg.

Ikdienas enerģijas nepieciešamība (70 kg x 25) = 1750 kcal.

Olbaltumvielu nepieciešamība (70 kg x 1,4) = 98 g.

Tabula 41-5

IFR režīma izveide

Nosakiet savas ikdienas vajadzības

Nepieciešamā enerģija (kcal) = 25 kcal/kg x ķermeņa svars (kg)

Nepieciešamība pēc olbaltumvielām (g) = 1,4 g/kg x ķermeņa svars (kg)

Aprēķiniet A10-D50 šķīduma daudzumu, kas nepieciešams, lai apmierinātu olbaltumvielu prasības

A10-D50 satur 50 g proteīna uz litru

Šķīduma tilpums (l) = ikdienas proteīna nepieciešamība/50 g

Aprēķiniet glikozes ikdienas enerģētisko vērtību kompozīcijā A10-D50

A10-D50 = 250 g glikozes/l = 3,4 kcal/g x 250 g/l = 850 kcal/l (glikozes enerģētiskā vērtība)

Glikozes dienas enerģētiskā vērtība (kcal) = 850 x dienas daudzums A10-D50

Aprēķiniet atlikušo ikdienas enerģijas patēriņu (no taukiem)

10% tauku emulsija = 1 kcal/ml

10% tauku emulsijas tilpums (ml/dienā) = Ikdienas enerģijas nepieciešamība - Glikozes enerģētiskā vērtība dienā.

II POSMS: ŠĶĪDUMA A 10-D50 DAUDZUMA NOTEIKŠANA, KAS NODROŠINA PLASTMASAS (PROTEĪNU)

Izmantojiet 50% glikozes šķīduma standarta maisījumu ar 10% aminoskābju šķīdumu, kas satur 50 g proteīna uz 1 litru. Šķīduma tilpumu, kas nepieciešams, lai nodrošinātu 98 g proteīna, aprēķina šādi:

Tilpums (l) = 98 g/(50 g/l) = 1,9 l.

Ja TPN šķīdums tiek ievadīts apmēram 24 stundu laikā, ievadīšanas ātrums būs šāds:

Infūzijas ātrums = 1900 ml/24 h = 81 ml/h.

III POSMS: IEVIETOTĀS GLIKOZES ENERĢĒTISKĀS VĒRTĪBAS NOTEIKŠANA

II posmā ievadīto neolbaltumvielu enerģētisko vērtību var noteikt šādi. Pirmkārt, dienā ievadīto glikozes daudzumu nosaka, reizinot infūzijas tilpumu (1,9 l) ar glikozes saturu 1 l tā 50% šķīduma (250 g). (Skatīt sadaļu “Glikozes un aminoskābju šķīdumu maisījumi” augstāk.) Ja kopējo dienā ievadīto glikozes daudzumu reizina ar tās kaloriju koeficientu (3,4 kcal/g), iegūstam “ogļhidrātu kaloriju” dienas devu. Injicētās glikozes daudzums: 250 g/l x 1,9 l = 475 g Injicētās glikozes enerģētiskā vērtība: 475 g x 3,4 kcal/g = 1615 kcal. Iepriekš noteiktā dienas enerģijas nepieciešamība = 1750 kcal. Līdz ar to no dienā nepieciešamajām 1750 kcal tikai 135 kcal nenodrošinās glikoze. Tos piegādās tauku emulsijas.

IV POSMS: TAUKU EMULSIJAS TILPUMA NOTEIKŠANA

Ikdienas enerģijas patēriņš no lipīdiem: 135 kcal/dienā.

Iknedēļas “lipīdu kaloriju” daudzums: 135 kcal/dienā x 7 dienas = 945 kcal/nedēļā.

10% tauku emulsijas tilpums = 945 ml/nedēļā.

Tā kā tauku emulsijas ir 500 ml iepakojumos, tad trūkstošo enerģiju nodrošinās divas uzlējumi nedēļā pa 1 pudeli katrā.

Formulējums: Norādījumus PPP veikšanai var formulēt šādi:

1. A10-D50 šķīduma infūzija ar ātrumu 81 ml/h.

2. Katram litram ievadītā šķīduma pievienojiet standarta daudzumu elektrolītu.

3. Neaizmirstiet pievienot vitamīnus un mikroelementus (dienas devas).

4. Otrdien un ceturtdien ievadiet 10% tauku emulsijas šķīdumu (500 ml) ar ātrumu M pilieni minūtē.

PARENTĒLĀS UZTURA UZSĀKŠANA

Uzsākot TPN, pacientiem bieži novērojam glikozes nepanesību, ko var samazināt ar glikozes infūzijas ātrumu 2 mg/(kgmin) 12-24 stundu laikā. Pēc tam glikozes infūzijas ātrumu pakāpeniski palielina līdz 4-5 mg/(kgmin. ). Pacienti labi panes šo pakāpenisko infūzijas ātruma palielināšanos.

INULĪNS

Ja glikozes līmenis asins serumā pēc TPN uzsākšanas pastāvīgi saglabājas virs 11,1 mmol/l (200 mg%), tad insulīnu var pievienot tieši glikozes un aminoskābju šķīdumu maisījumam. Insulīns nosēžas uz stikla un plastmasas virsmas, tāpēc līdz pat 50% no tā daudzuma tiks zaudēts uz tūbiņu un pudeļu sieniņām. Lai samazinātu insulīna saistīšanos ar sienām, šķīdumam pievienoja albumīnu, taču šī prakse nebija praktiska un vairs nav ieteicama.

Insulīns ražo pats blakus efekti, tāpēc labāk to neizrakstīt. Piemēram, tas uzlabo glikogēna un tauku sintēzi un inhibē lipāzi, kā rezultātā tiek kavēta taukskābju mobilizācija no taukaudiem. Līdz ar to insulīns neļauj organismam izmantot organisma endogēno degvielu, stimulējot ciklu, kam nepieciešama glikoze neolbaltumvielu enerģijai (jo triacilglicerīni nav pieejami). Tāpēc TPN ir nepieciešams ierobežot glikozes slodzi un stimulēt endogēno tauku izmantošanu kā enerģijas avotu.

Ja nepieciešams pievienot insulīnu, tad izmantojot tabulu. 41-6, tā devu var noteikt. Insulīnu pievieno katriem 250 g glikozes (atbilst 500 ml 50% glikozes šķīduma).

PROTEĪNU KONSERVĒŠANĀS PĀRTIKA

Ķermenis nekavējoties reaģē uz badošanos - tas jo īpaši ieslēdz muskuļu proteīnu sadalīšanas mehānismu aminoskābēs, kas pēc tam tiek pārveidotas par glikozi. Aminoskābju pārvēršana glikozē notiek aknās, un to sauc par glikoneoģenēzi. Olbaltumvielas saudzējoša uztura princips ir novērst audu proteīnu sadalīšanos badošanās laikā, nodrošinot organismu ar glikozi tādā daudzumā, kas ir pietiekams vielmaiņas vajadzību apmierināšanai. Šis tips uzturs nerada olbaltumvielu rezerves un neizraisa pozitīvu slāpekļa līdzsvaru.

Olbaltumvielas saudzējošs uzturs ir indicēts tikai īslaicīgai terapijai pacientiem, kuriem ir ievērojamas olbaltumvielu rezerves.

Ja pacienti ir izsmelti vai ir bojātas viņu olbaltumvielu rezerves, tad tiek norādīts pilnvērtīgs uzturs vai nu intravenozi, vai enterāli.

Olbaltumvielas saglabājošas barības vielas tiek ievadītas perifērās vēnās. Tāpēc aminoskābju un glikozes šķīdumi ir jāatšķaida. Perifērai ievadīšanai visbiežāk izmanto atšķaidītu šķīdumu, kas sastāv no 3% aminoskābju šķīduma un 20% glikozes šķīduma maisījuma. Aminoskābju galīgā koncentrācija šķīdumā būs 1,5%, bet glikozes - 10%. Glikoze nodrošinās 340 kcal/l, bet aminoskābes - 15 g proteīna uz 1 l.

Tabula 41-6

TPN nepieciešamā insulīna daudzuma noteikšana

Smadzeņu ikdienas vielmaiņas nepieciešamība pēc glikozes ir 150 g, kas atbilst 510 kcal. Tā kā 1 litrs 10% glikozes šķīduma nodrošina 340 kcal, smadzeņu enerģijas vajadzību apmierināšanai ir nepieciešami 1,5 litri šī šķīduma.

Olbaltumvielas saudzējošs uzturs rada problēmas ar lielu infūziju šķīduma daudzumu. Lai ierobežotu uzņemtā šķidruma daudzumu, var ordinēt ļoti koncentrētu (20%) tauku emulsiju. Tā kā pēdējās kaloriju saturs ir 2 kcal/ml, tad, ievadot 250 ml šādas tauku emulsijas, var sasniegt 500 kcal/dienā.

PARENTĒLĀS UZTURA KOMPlikācijas

Komplikācijas var rasties vairāk nekā 50% pacientu, kuri saņem TPN. Tie ir saistīti vai nu ar katetriem, kas ievietoti lielās centrālās vēnās, vai ar TPN šķīdumu bioķīmisko iedarbību.

MEHĀNISKU IEMESLU DĒĻ KOMPlikācijas

Hipertoniskie šķīdumi TPN ir paredzēti ievadīšanai lielās centrālās vēnās (skat. 4. nodaļu par katetra ievietošanas metodēm). Katetera galam jāatrodas augšējā dobajā vēnā, kas ne vienmēr ir sasniedzams. Rīsi. 41-1 parāda katetru, kas ievietots iekšējā jūga vēna. Šo situāciju var atpazīt tikai pēc krūškurvja rentgena izmeklēšanas. Ja katetra gals ir nepareizi novietots (sk. 41-1. attēlu), var izmantot virzošo vadu, lai to pārvietotu augšējā dobajā vēnā.Citas komplikācijas, kas saistītas ar katetra ievietošanu (piem., pneimotorakss un infekcija), ir apskatītas 4. nodaļā. 29 un 45 .

Rīsi. 41-2.Tipiskas PPP komplikācijas.

METABOLISKIE TRAUCĒJUMI

TPN var izraisīt dažādus vielmaiņas traucējumus. Tipiskākie no tiem ir parādīti attēlā. 41-2. Katra no trim barības vielu grupām izraisa savus specifiskos traucējumus.

KOMPLIKTĀCIJAS, KAS IZRAISA PĀRĀRĪGA OGĻHIDRĀTU IEVADĪŠANA

Pārmērīga glikozes ievadīšana var izraisīt daudzus vielmaiņas traucējumus, no kuriem visizplatītākie ir parādīti zemāk.

Hiperglikēmija ir visizplatītākā TPN komplikācija, īpaši izteikta TPN perioda beigās. Hiperglikēmija var būt diezgan smaga un dažkārt var izraisīt pat hiperosmolāru neketoacidotisko komu, lai gan tas ir reti. Vēlamā metode hiperglikēmijas attīstības riska samazināšanai ir enerģijas vajadzību nodrošināšana ar savienojumiem, kas nav olbaltumvielas, lielākā mērā no lipīdiem un mazākā mērā no glikozes. Šī prakse novērš insulīna ievadīšanu un tādējādi novērš endogēno tauku mobilizācijas kavēšanu. Vēl viens faktors, kas var izraisīt glikozes nepanesību TPN, ir hroma deficīts, kas apspriests 39. nodaļā.

Tiek ziņots, ka hipofosfatēmija rodas 30% pacientu, kuri saņem TPN. Tās rašanās mehānisms ir saistīts ar palielinātu fosfātu piegādi šūnām, kas saistītas ar palielinātu glikozes uzņemšanu. Hipofosfatēmijas sekas: elpošanas muskuļu vājums, hemolīze un samazināta oksihemoglobīna disociācija audos. Īpaši izteiktas komplikācijas var rasties, ja fosfātu (PO 4) līmenis asins serumā nokrītas zem 10 mg/l. Hipofosfatēmijas ārstēšana ir aprakstīta 38. nodaļā.

Tauku aknu slimība var rasties, ja ievadītās glikozes enerģētiskā vērtība pārsniedz ikdienas enerģijas nepieciešamību. Komplikāciju parasti izraisa taukskābju veidošanās no glikozes pārpalikuma un samazināta spēja mobilizēt taukus enerģijas nolūkos. Tauku uzkrāšanās laika gaitā izraisa ievērojamu satura pieaugumu aknu enzīmi asins serumā, īpaši sārmainās fosfatāzes. Tauku aknu deģenerācijas ilgtermiņa sekas nav skaidras. Pašlaik tiek uzskatīts, ka tie nav svarīgi.

Oglekļa dioksīda aizture organismā var rasties, ja pacientiem ar smagu plaušu patoloģija. Kā minēts 39. nodaļā, glikozes oksidēšanās rezultātā rodas lielākais skaitlis oglekļa dioksīda uz litru patērētā skābekļa, nekā abu pārējo grupu uzturvielu metabolisma laikā. Ja ir traucēta oglekļa dioksīda izvadīšanas spēja caur alveolāro ventilāciju, palielināta oglekļa dioksīda veidošanās var izraisīt hiperkapniju un līdz ar to grūtības pārtraukt mehānisko ventilāciju un pāriet uz spontānu elpošanu.

PĀRLIEKĀS GLIKOZES UZRAUDZĪBA

Var novērst pārmērīgas glikozes ievadīšanas sekas (ti, taukainas aknas un oglekļa dioksīda aizturi). Lai to izdarītu, periodiski jānosaka elpošanas koeficients (RK = VCO 2 /VO 2), izmantojot netiešo kalorimetriju.

Glikozes sadalīšanās gadījumā DC = 1,0, savukārt olbaltumvielu oksidācijas gadījumā D = 0,8 un tauku DC = 0,7. Kad līdzstrāvas vērtība tuvojas vienotībai, tas norāda, ka glikoze dominē ķermeņa enerģijas vajadzību apmierināšanā. DC> 1,0 norāda uz pārmērīgu lipoģenēzi aknās.

Pamatnoteikums: Lai novērstu komplikācijas, ko izraisa pārmērīga ogļhidrātu daudzuma ievadīšana, ir nepieciešams uzturēt DC TPN laikā zem 0,95.

AR LIPĪDU IEVADĪŠANU SAISTĪTAS KOMPlikācijas

Ir pierādījumi par traucētu skābekļa piegādi, kas saistīta ar lipīdu ievadīšanu (4). Ir labi zināms, ka brīvo taukskābju peroksidācijas produkti var bojāt plaušu kapilārus (piemēram, tauku embolijas sindromu), un oleīnskābes infūzija ir standarta metode eksperimentāla elpošanas distresa sindroma izraisīšanai dzīvniekiem. Tomēr pastāv plaušu bojājumu risks no tauku emulsijas klīniskā praksešķiet minimāli.

Hiperlipēmiju var izraisīt traucēta triacilglicerīdu klīrenss no asinīm, taču šī komplikācija ir retāk sastopama. Ir ziņots par tauku nogulsnēšanos mononukleārās fagocītiskās sistēmas šūnās, taču nav pierādījumu, ka to lipīdu uzsūkšanās pasliktinātu imunitāti hospitalizētiem pacientiem.

ELEKTROLĪTU NEBALSĀTS

TPN laikā var rasties elektrolītu traucējumi, tostarp hiponatriēmija, hipokaliēmija, hipokalciēmija un hipofosfatēmija. Visbiežākais hiponatriēmijas cēlonis ir liekā brīvā ūdens ievadīšana ar TPN šķīdumiem. Hiponatriēmiju var paredzēt, salīdzinot nātrija koncentrāciju glikozes un aminoskābju šķīdumu maisījumā ar nātrija saturu urīnā un citos bioloģiskajos šķidrumos. Hipofosfatēmija TPN ir saistīta ar pārmērīgu glikozes uzņemšanu (skatīt iepriekš). Hipomagnesēmija rodas neaizvietota magnija zuduma rezultātā urīnā. Magnija deficīts savukārt var veicināt hipokaliēmiju un hipokalciēmiju, kas novērota ar TPN. Šo elektrolītu līdzsvara traucējumu diagnostika un korekcija ir detalizēti aprakstīta 35.–38. nodaļā.

ZARNU TRAKTA KOMPlikācijas

Divas TPN komplikācijas ir saistītas ar barības vielu trūkumu zarnu lūmenā.

ZARNU ATROFIJA

Kā teikts 40. nodaļā, pilnīga zarnu atpūta noved pie deģeneratīvas izmaiņas tievās zarnas gļotādā dažu dienu laikā (sk. 40-1. att.), un TPN tos neaizkavē. Zarnu atrofija TPN laikā tiek uzskatīta par galveno problēmu, jo aizsargājošās gļotādas barjeras bojājums var izraisīt zarnu mikroorganismu iekļūšanu sistēmiskajā cirkulācijā.

Acalculous holecistīts

Lipīdu trūkums tievās zarnas proksimālajā daļā kavē kontrakcijas žultspūšļa regulē holecistokinīns. Rezultātā iegūtā žults stagnācija var veicināt acalculous holecistīta attīstību. Slimības klīniskā aina ir aprakstīta 43. nodaļā.

LITERATŪRA

Bombeau JL, Caldwell MD eds. Parenterālā barošana. Filadelfija: Lea & Febiger, 1986.

Askanazi, J ed. Uzturs un elpceļu slimības. Clin Chest Med 1986; 7:141.

1. Gilder H. Parenterāla barošana pacientiem, kuriem ir ķirurģisks vai traumatisks stress. J Parent Enter Nutr 1986; 10:88-99.
2. Louie N, Niemiec PW. Parenterālas uztura risinājumi. In: Rombeau JL, Caldwell MD eds. Parenterālā barošana, Filadelfija: W.B. Saunders, 1986. gads.
3. Rodrigess JL. Askanazi J, Weissman C u.c. Glikozes infūziju ventilācijas un vielmaiņas ietekme. Lāde 1985; 88:512-518.
4. Skeie B, Askanazi J, Rothkopf M u.c. Intravenozās tauku emulsijas un plaušu funkcija. Recenzija. Crit Care Med 1988; 16:183-193.

IZVĒLĒTIE DARBI

5. Weinsier RL, Bacon PHJ, Butterworth CE. Centrālā vēnu barošana: perspektīvs pētījums par vielmaiņas traucējumu biežumu medicīnas un ķirurģisko pacientu vidū. J Parent Enter Nutr 1982; 6:421-425.
6. Baker AL, Rosenberg IH. Pilnīgas vecāku uztura aknu komplikācijas. Am J Med 1987; 82:489-497.
7. Bernotti PN, Bistrijas BR. Vecāku pilnvērtīgas uztura praktiskie aspekti un sarežģījumi. Crit Care Clin 1987:3:115-131.
8. Steins T.P. Kāpēc izmērīt pacientu elpošanas kvotu attiecībā uz kopējo vecāku uzturu? J Am Coil Nutr 1985; 4:501-503.
9. Weinsier R, Krumdieck C. Nāve pārmērīgas vecāku pilnīgas uztura dēļ: Atkārtoti pārskatīts barošanas sindroms. Am J Clin Nutr 1981; 34:393-399.
10. Arnene PC, Sladen RN, Feeley TW, Fisher R, Hiperkapnija kopējās parenterālās barošanas laikā ar hipertonisku dekstrozi. Crit Care Med 1988; 15:171-172.
11. Askanazi J, Matthews D, Rothkopf M. Patterns of degvielas izmantošana parenterālās barošanas laikā. Surg Clin North Am 1986; 66:1091–1103.
12. Jensen GL, Seidner DL, Mascioli EA u.c. Tauku emulsijas infūzija un retikuloendoteliālās sistēmas darbība cilvēkam. J Parent Enter Nutr 1988; 12:4551.

Mākslīgais uztursšodien ir viens no pamata ārstēšanas veidiem pacientiem slimnīcā. Praktiski nav tādas medicīnas jomas, kurā to neizmantotu. Visatbilstošākā mākslīgā uztura (vai mākslīgā uztura atbalsta) izmantošana ir ķirurģiskiem, gastroenteroloģiskiem, onkoloģiskiem, nefroloģiskiem un geriatriskiem pacientiem.

Uztura atbalsts- komplekss terapeitiskie pasākumi, kuras mērķis ir identificēt un koriģēt organisma uztura stāvokļa traucējumus, izmantojot uztura terapijas metodes (enterālo un parenterālo barošanu). Tas ir process, kurā ķermenis tiek nodrošināts ar pārtikas vielām (uzturvielām), izmantojot citas metodes, nevis regulāru pārtikas uzņemšanu.

“Ārsta nespēja nodrošināt pacientam pārtiku ir jāuzskata par lēmumu viņu nomirt badā. Lēmums, kuru vairumā gadījumu būtu grūti pamatot,” rakstīja Arvīds Vretlinds.

Savlaicīgs un atbilstošs uztura atbalsts var ievērojami samazināt biežumu infekcijas komplikācijas pacientu dzīves kvalitāti un paātrinātu rehabilitāciju.

Mākslīgais uztura atbalsts var būt pilnīgs, ja ir apmierinātas visas (vai lielākā daļa) pacienta uztura vajadzību mākslīgi, vai daļēja, ja barības vielu ievadīšana enterāli un parenterāli ir papildinājums regulārai (orālai) uzturam.

Indikācijas mākslīgā uztura atbalstam ir dažādas. Kopumā tās var raksturot kā jebkuru slimību, kuras gadījumā pacienta vajadzības pēc uzturvielām nevar apmierināt dabiski. Parasti tās ir kuņģa-zarnu trakta slimības, kas neļauj pacientam adekvāti ēst. Tāpat mākslīgais uzturs var būt nepieciešams pacientiem ar vielmaiņas problēmām – smagu hipermetabolismu un katabolismu, lielu barības vielu zudumu.

Noteikums "7 dienas vai 7% ķermeņa svara samazinājums" ir plaši pazīstams. Tas nozīmē, ka mākslīgā barošana ir jāveic gadījumos, kad pacients 7 dienas vai ilgāk nav varējis ēst dabiski vai ja pacients ir zaudējis vairāk nekā 7% no ieteicamās ķermeņa masas.

Uztura atbalsta efektivitātes novērtējums ietver šādus rādītājus: uztura stāvokļa parametru dinamika; slāpekļa līdzsvara stāvoklis; pamatslimības gaita, stāvoklis ķirurģiska brūce; pacienta stāvokļa vispārējā dinamika, orgānu disfunkcijas smagums un gaita.

Ir divi galvenie mākslīgā uztura atbalsta veidi: enterālā (caurules) un parenterālā (intravaskulārā) barošana.

• Cilvēka metabolisma iezīmes badošanās laikā

  Ķermeņa primārā reakcija, reaģējot uz barības vielu piegādes pārtraukšanu no ārpuses, ir glikogēna un glikogēna krājumu izmantošana kā enerģijas avots (glikogenolīze). Tomēr glikogēna rezerves organismā parasti nav lielas un ir izsmeltas pirmo divu līdz trīs dienu laikā. Nākotnē organisma strukturālie proteīni (glikoneoģenēze) kļūs par vieglāko un pieejamāko enerģijas avotu. Glikoneoģenēzes procesā no glikozes atkarīgos audos veidojas ketonu ķermeņi, kas ar atgriezeniskās saites reakciju palēnina bazālo metabolismu un sākas lipīdu rezervju kā enerģijas avota oksidēšanās. Pamazām organisms pāriet uz proteīnu taupīšanas darbības režīmu, un glikoneoģenēze atsākas tikai tad, kad tauku rezerves ir pilnībā izsmeltas. Tātad, ja pirmajās badošanās dienās olbaltumvielu zudums ir 10–12 g dienā, tad ceturtajā nedēļā tas ir tikai 3–4 g, ja nav izteikta ārēja stresa.

  Pacientiem kritiskā stāvoklī notiek spēcīga stresa hormonu - kateholamīnu, glikagona - izdalīšanās, kam ir izteikta kataboliskā iedarbība. Šajā gadījumā tiek traucēta ražošana vai tiek bloķēta reakcija uz hormoniem ar anabolisku efektu, piemēram, augšanas hormonu un insulīnu. Kā tas bieži notiek kritiskos apstākļos, adaptīvā reakcija, kuras mērķis ir iznīcināt olbaltumvielas un nodrošināt organismu ar substrātiem jaunu audu veidošanai un brūču dziedēšanai, kļūst nekontrolējama un kļūst tīri destruktīva. Kateholaminēmija palēnina ķermeņa pāreju uz tauku izmantošanu kā enerģijas avotu. Šajā gadījumā (ar smagu drudzi, politraumu, apdegumiem) dienā var sadedzināt līdz 300 g strukturālo olbaltumvielu. Šo stāvokli sauca par autokanibālismu. Enerģijas patēriņš palielinās par 50-150%. Kādu laiku organisms var uzturēt savas vajadzības pēc aminoskābēm un enerģijas, taču olbaltumvielu rezerves ir ierobežotas un 3-4 kg strukturālo olbaltumvielu zudums tiek uzskatīts par neatgriezenisku.

  Būtiskā atšķirība starp fizioloģisko pielāgošanos badošanās un adaptīvās reakcijas termināla stāvokļos ir tas, ka pirmajā gadījumā enerģijas pieprasījums adaptīvi samazinās, bet otrajā gadījumā enerģijas patēriņš ievērojami palielinās. Tāpēc pēcagresijas stāvokļos ir jāizvairās no negatīva slāpekļa bilances, jo olbaltumvielu samazināšanās galu galā izraisa nāvi, kas notiek, ja tiek zaudēti vairāk nekā 30% no kopējā ķermeņa slāpekļa.

  • Kuņģa-zarnu trakts badošanās un kritiskas slimības laikā

    Kritisku slimību gadījumā bieži rodas apstākļi, kuros tiek traucēta adekvāta kuņģa-zarnu trakta perfūzija un skābekļa padeve. Tas izraisa zarnu epitēlija šūnu bojājumus un barjeras funkcijas traucējumus. Problēmas pasliktinās, ja ilgu laiku kuņģa-zarnu trakta lūmenā (badošanās laikā) nav barības vielu, jo gļotādas šūnas uzturu lielā mērā saņem tieši no chyme.

    Svarīgs faktors, kas bojā gremošanas traktu, ir jebkura asinsrites centralizācija. Ar asinsrites centralizāciju samazinās zarnu un parenhīmas orgānu perfūzija. Kritiskos apstākļos to vēl vairāk pasliktina bieža adrenomimetisko līdzekļu lietošana, lai uzturētu sistēmisku hemodinamiku. Laika ziņā normālas zarnu perfūzijas atjaunošana atpaliek no normālas vitālās perfūzijas atjaunošanas svarīgi orgāni. Hima trūkums zarnu lūmenā traucē antioksidantu un to prekursoru piegādi enterocītiem un saasina reperfūzijas bojājumus. Aknas, pateicoties autoregulācijas mehānismiem, nedaudz mazāk cieš no asinsrites samazināšanās, bet to perfūzija joprojām samazinās.

    Badošanās laikā attīstās mikrobu translokācija, tas ir, mikroorganismu iekļūšana no kuņģa-zarnu trakta lūmena caur gļotādas barjeru asinīs vai limfas plūsmā. Translokācijā galvenokārt piedalās Escherihia coli, Enterococcus un Candida ģints baktērijas. Mikrobu translokācija vienmēr notiek noteiktos daudzumos. Baktērijas, kas iekļūst submukozālajā slānī, uztver makrofāgi un transportē uz sistēmiskajiem limfmezgliem. Kad tie nonāk asinsritē, tos uztver un iznīcina aknu Kupfera šūnas. Stabilu līdzsvaru izjauc nekontrolēta zarnu mikrofloras augšana un tās normālā sastāva izmaiņas (t.i., attīstoties disbiozei), traucēta gļotādas caurlaidība un traucēta lokālā zarnu imunitāte. Ir pierādīts, ka kritiski slimiem pacientiem notiek mikrobu translokācija. Tas pastiprinās riska faktoru klātbūtnē (apdegumi un smagas traumas, sistēmiskas antibiotikas plaša spektra, pankreatīts, hemorāģiskais šoks, reperfūzijas ievainojumi, cietas pārtikas izslēgšana u.c.) un bieži vien ir infekcijas bojājumu cēlonis kritiski slimiem pacientiem. Amerikas Savienotajās Valstīs 10% hospitalizēto pacientu attīstās nozokomita infekcija. Tie ir 2 miljoni cilvēku, 580 tūkstoši nāves gadījumu un ārstēšanas izmaksas aptuveni 4,5 miljardu dolāru apmērā.

    Zarnu barjerfunkcijas traucējumi, kas izpaužas kā gļotādas atrofija un caurlaidības traucējumi, kritiski slimiem pacientiem attīstās diezgan agri un izpaužas jau 4. badošanās dienā. Daudzi pētījumi ir pierādījuši agrīnas enterālās barošanas (pirmās 6 stundas pēc uzņemšanas) labvēlīgo ietekmi, lai novērstu gļotādas atrofiju.

    Ja nav enterālās barošanas, rodas ne tikai zarnu gļotādas atrofija, bet arī tā saukto ar zarnām saistīto limfoīdo audu (GALT) atrofija. Tie ir Peijera plāksteri, apzarņa limfmezgli, epitēlija limfocīti un bazālā membrāna. Normāla uztura uzturēšana caur zarnām palīdz uzturēt visa organisma imūnsistēmu normālā stāvoklī.

• Uztura atbalsta principi

  Viens no mākslīgā uztura doktrīnas pamatlicējiem Arvīds Vretlinds (A. Wretlind) formulēja uztura atbalsta principus:

  • Savlaicīgums.

    Mākslīgā barošana jāsāk pēc iespējas agrāk, pat pirms uztura traucējumu rašanās. Jūs nevarat gaidīt, kad attīstīsies olbaltumvielu un enerģijas nepietiekams uzturs, jo kaheksiju ir daudz vieglāk novērst nekā ārstēt.

  • Optimalitāte.

    Mākslīgā barošana jāveic, līdz stabilizējas uztura stāvoklis.

  • Atbilstība.

    Uzturam ir jāsedz organisma enerģijas vajadzības un jāsabalansē uzturvielu sastāvs un jāatbilst pacienta vajadzībām pēc tām.

• Enterālais uzturs

  Enterālā barošana (EN) ir uztura terapijas veids, kurā uzturvielas tiek ievadītas iekšķīgi vai caur kuņģa (zarnu) zondi.

  Enterālā barošana ir mākslīgās barošanas veids, un tāpēc to neveic dabiski. Lai veiktu enterālo uzturu, ir nepieciešama viena vai otra piekļuve, kā arī īpašas ierīces uztura maisījumu ievadīšanai.

  Daži autori enterālo uzturu uzskata tikai par apietām metodēm mutes dobums. Citi ietver orālo barošanu ar maisījumiem, kas nav parasta pārtika. Šajā gadījumā ir divas galvenās iespējas: barošana ar zondi - enterālo maisījumu ievadīšana zondē vai stomā un "barošana" (barošana ar malku) - īpaša enterālai barošanai paredzēta maisījuma perorāla ievadīšana mazos malciņos (parasti caur zondi). ).

  • Enterālā uztura priekšrocības

    Enterālajai barošanai ir vairākas priekšrocības salīdzinājumā ar parenterālo barošanu:

    • Enterālais uzturs ir vairāk fizioloģisks.
    • Enterālā barošana ir ekonomiskāka.
    • Enterālā barošana praktiski neizraisa dzīvībai bīstamas komplikācijas un neprasa stingru sterilitāti.
    • Enterālā barošana ļauj nodrošināt organismu ar nepieciešamajiem substrātiem lielākā mērā.
    • Enterālā barošana novērš atrofisko procesu attīstību kuņģa-zarnu traktā.
  • Indikācijas enterālai barošanai

    Indikācijas EN ir gandrīz visas situācijas, kad pacientam ar funkcionējošu kuņģa-zarnu traktu nav iespējams nodrošināt olbaltumvielu un enerģijas vajadzības parastajā, orālā veidā.

    Vispasaules tendence ir enterālo barošanu izmantot visos gadījumos, kad tas ir iespējams, kaut vai tāpēc, ka tās izmaksas ir ievērojami zemākas nekā parenterālajai barošanai, un tās efektivitāte ir augstāka.

    Pirmo reizi enterālās barošanas indikācijas skaidri formulēja A. Wretlind, A. Shenkin (1980):

    • Enterālā barošana ir norādīta, ja pacients nevar ēst pārtiku (apziņas trūkums, rīšanas traucējumi utt.).
    • Enterālā barošana ir norādīta gadījumos, kad pacients nedrīkst ēst pārtiku (akūts pankreatīts, kuņģa-zarnu trakta asiņošana utt.).
    • Enterālā barošana ir indicēta, ja pacients nevēlas ēst (anorexia nervosa, infekcijas utt.).
    • Enterālā barošana ir indicēta, ja normāls uzturs nav atbilstošs vajadzībām (traumas, apdegumi, katabolisms).

    Saskaņā ar "Instrukcijām enterālās barošanas organizēšanai..." Krievijas Federācijas Veselības ministrija identificē šādas nozoloģiskās indikācijas enterālās barošanas lietošanai:

    • Olbaltumvielu-enerģijas deficīts, kad nav iespējams nodrošināt pietiekamu uzturvielu uzņemšanu dabīgā orālā ceļā.
    • Neoplazmas, īpaši lokalizētas galvā, kaklā un kuņģī.
    • Traucējumi centrālās nervu sistēma: komas stāvokļi, cerebrovaskulāri insulti vai Parkinsona slimība, kuras rezultātā attīstās uztura traucējumi.
    • Radiācija un ķīmijterapija vēža ārstēšanai.
    • Kuņģa-zarnu trakta slimības: Krona slimība, malabsorbcijas sindroms, īso zarnu sindroms, hronisks pankreatīts, čūlainais kolīts, aknu un žults ceļu slimības.
    • Uzturs pirms un agrīnā pēcoperācijas periodā.
    • Traumas, apdegumi, akūta saindēšanās.
    • Pēcoperācijas perioda komplikācijas (kuņģa-zarnu trakta fistulas, sepse, anastomotisko šuvju noplūde).
    • Infekcijas slimības.
    • Psihiski traucējumi: anoreksija nervosa, smaga depresija.
    • Akūtas un hroniskas radiācijas traumas.
  • Kontrindikācijas enterālai barošanai

    Enterālā barošana ir tehnika, kas tiek intensīvi pētīta un izmantota arvien daudzveidīgākā pacientu grupā. Tiek lauzti stereotipi par obligātu badošanos pacientiem, kuriem tiek veiktas kuņģa-zarnu trakta operācijas, pacientiem tūlīt pēc atveseļošanās no šoka un pat pacientiem ar pankreatītu. Rezultātā nav vienprātības par enterālās barošanas absolūtajām kontrindikācijām.

    Absolūtās kontrindikācijas enterālai barošanai:

    • Klīniski izteikts šoks.
    • Zarnu išēmija.
    • Pilns zarnu aizsprostojums(ileuss).
    • Pacienta vai viņa aizbildņa atteikums nodrošināt enterālo uzturu.
    • Nepārtraukta kuņģa-zarnu trakta asiņošana.

    Relatīvās kontrindikācijas enterālai barošanai:

    • Daļēja zarnu aizsprostojums.
    • Smaga, neārstējama caureja.
    • Ārējās tievās zarnas fistulas ar izdalījumiem vairāk nekā 500 ml/dienā.
    • Akūts pankreatīts un aizkuņģa dziedzera cista. Tomēr ir norādes, ka enterāla barošana ir iespējama pat pacientiem ar akūts pankreatīts plkst distālā pozīcija zonde un elementārās diētas izmantošana, lai gan šajā jautājumā nav vienprātības.
    • Relatīvā kontrindikācija ir arī lielu klātbūtne atlikušie apjomi pārtikas (fekāliju) masas zarnās (būtībā zarnu parēze).
  • Vispārīgi ieteikumi enterālai barošanai
    • Enterālā barošana jāveic pēc iespējas agrāk. Nodrošiniet uzturu caur nazogastrālo zondi, ja tam nav kontrindikāciju.
    • Enterālā barošana jāsāk ar ātrumu 30 ml/stundā.
    • Nepieciešams noteikt atlikuma tilpumu 3 ml/kg.
    • Zondes saturu nepieciešams atsūkt ik pēc 4 stundām un, ja atlikuma tilpums nepārsniedz 3 ml/stundā, tad pakāpeniski palielināt barošanas ātrumu līdz tiek sasniegta aprēķinātā vērtība (25-35 kcal/kg/dienā).
    • Gadījumos, kad atlikuma tilpums pārsniedz 3 ml/kg, tad jāparedz ārstēšana ar prokinetiku.
    • Ja pēc 24-48 stundām lielo atlieku daudzumu dēļ pacientu joprojām nav iespējams adekvāti pabarot, zonde jāievieto ileum aklā metode (endoskopiski vai rentgena kontrolē).
    • Māsai, kas nodrošina enterālo uzturu, ir jāpaziņo, ka, ja viņa nevar to nodrošināt pareizi, tas nozīmē, ka viņa vispār nevar nodrošināt pacientam pienācīgu aprūpi.
  • Kad sākt enterālo uzturu

    Literatūrā ir minētas “agrīnas” parenterālās barošanas priekšrocības. Sniegti dati, ka pacientiem ar vairākām traumām enterālā barošana tika uzsākta uzreiz pēc stāvokļa stabilizācijas, pirmajās 6 stundās no uzņemšanas brīža. Salīdzinot ar kontroles grupu, kad barošana sākās pēc 24 stundām pēc uzņemšanas, tika konstatēti mazāk izteikti zarnu sieniņu caurlaidības traucējumi un mazāk izteikti vairāku orgānu traucējumi.

    Daudzos reanimācijas centros ir pieņemta šāda taktika: enterālā barošana jāsāk pēc iespējas agrāk - ne tikai tādēļ, lai nekavējoties papildinātu pacienta enerģijas izmaksas, bet lai novērstu izmaiņas zarnās, ko var panākt ar enterālo barošanu. ar salīdzinoši nelieliem ievadītās pārtikas daudzumiem.

    Agrīnas enterālās barošanas teorētiskais pamatojums.

    Enterālās uztura trūkums noved pie:
    Gļotādas atrofija.	Pierādīts eksperimentos ar dzīvniekiem.
    Pārmērīga tievās zarnas kolonizācija.	Enterālais uzturs to novērš eksperimentā.
    Baktēriju un endotoksīnu pārvietošana portāla asinsritē.	Cilvēkiem ir traucēta gļotādas caurlaidība apdegumu, traumu un kritisku apstākļu dēļ.

  • Enterālās uztura shēmas

    Uztura izvēli nosaka pacienta stāvoklis, pamatā esošās un pavadošās patoloģijas un ārstniecības iestādes iespējas. Metodes izvēle, EN apjoms un ātrums tiek noteikts katram pacientam individuāli.

    Ir pieejami šādi enterālās barošanas veidi:

    • Strāvas padeve nemainīgā ātrumā.

      Barošana caur kuņģa zondi sākas ar izotoniskiem maisījumiem ar ātrumu 40–60 ml/h. Ja panesamība ir laba, barošanas ātrumu var palielināt par 25 ml/h ik pēc 8–12 stundām, līdz tiek sasniegts vēlamais ātrums. Barojot caur jejunostomijas zondi, sākotnējam maisījuma ievadīšanas ātrumam jābūt 20–30 ml/h, īpaši tūlītējā pēcoperācijas periodā.

      Sliktas dūšas, vemšanas, krampju vai caurejas gadījumā jāsamazina ievadīšanas ātrums vai šķīduma koncentrācija. Šajā gadījumā jāizvairās no vienlaicīgām barošanas ātruma un barības vielu maisījuma koncentrācijas izmaiņām.

    • Ciklisks uzturs.

      Nepārtraukta pilienu ievadīšana pakāpeniski “saspiests” līdz 10-12 stundu nakts periodam. Šādu pacientam ērtu uzturu var nodrošināt caur gastrostomijas cauruli.

    • Periodiska vai sesijas uzturs.

      Uztura sesijas 4–6 stundas tiek veiktas tikai tad, ja anamnēzē nav bijusi caureja, malabsorbcijas sindroms un kuņģa-zarnu trakta operācijas.

    • Bolusa uzturs.

      Tas imitē normālu maltīti, tādējādi nodrošinot dabiskāku kuņģa-zarnu trakta darbību. To veic tikai ar transgastrisku piekļuvi. Maisījumu ievada pa pilienam vai ar šļirci ar ātrumu ne vairāk kā 240 ml 30 minūtēs 3-5 reizes dienā. Sākotnējā bolus deva nedrīkst pārsniegt 100 ml. Ja panesamība ir laba, injicēto tilpumu katru dienu palielina par 50 ml. Caureja biežāk attīstās bolus barošanas laikā.

    • Parasti, ja pacients nav saņēmis uzturu vairākas dienas, labāka ir nepārtraukta maisījumu ievadīšana pilienu veidā, nevis periodiska ievadīšana. Nepārtrauktu 24 stundu uzturu vislabāk izmantot gadījumos, kad ir šaubas par gremošanas un uzsūkšanās funkciju saglabāšanu.
  • Enterālās barošanas maisījumi

    Enterālās barošanas formulas izvēle ir atkarīga no daudziem faktoriem: slimības un vispārējais stāvoklis pacients, traucējumu klātbūtne gremošanas trakts pacientam, nepieciešamais enterālās uztura režīms.

    • Vispārīgās prasības prasības enterālajām formulām.
      • Enterālajam maisījumam jābūt ar pietiekamu enerģijas blīvumu (vismaz 1 kcal/ml).
      • Enterālajai formulai jābūt bez laktozes un lipekļa.
      • Enterālajam maisījumam jābūt ar zemu osmolaritāti (ne vairāk kā 300–340 mOsm/L).
      • Enterālajam maisījumam jābūt ar zemu viskozitāti.
      • Enterālā formula nedrīkst izraisīt pārmērīgu zarnu motilitātes stimulāciju.
      • Enterālajam maisījumam jābūt pietiekamai informācijai par uztura formulas sastāvu un ražotāju, kā arī norādēm par uzturvielu (olbaltumvielu) ģenētiskās modifikācijas esamību.

    Neviens no maisījumiem pilnīgai EN nesatur pietiekami daudz brīva ūdens, lai apmierinātu pacienta ikdienas vajadzības pēc šķidruma. Ikdienas šķidruma nepieciešamība parasti tiek lēsta kā 1 ml uz 1 kcal. Lielākā daļa maisījumu ar enerģētisko vērtību 1 kcal/ml satur aptuveni 75% no nepieciešamā ūdens. Tāpēc, ja nav norāžu par šķidruma ierobežošanu, pacienta papildus patērētā ūdens daudzumam jābūt aptuveni 25% no kopējā uztura.

    Pašlaik no dabīgiem produktiem gatavotus vai zīdaiņu barošanai ieteiktos maisījumus enterālajai barošanai neizmanto to nelīdzsvarotības un neatbilstības pieaugušo pacientu vajadzībām dēļ.

  • Enterālās barošanas komplikācijas

    Komplikāciju novēršana ir stingra enterālās uztura noteikumu ievērošana.

    Lielais enterālās barošanas komplikāciju sastopamības biežums ir viens no galvenajiem ierobežojošajiem faktoriem tās plašai lietošanai kritiski slimiem pacientiem. Komplikāciju klātbūtne noved pie biežas enterālās barošanas pārtraukšanas. Ir diezgan objektīvi iemesli tik lielai enterālās barošanas komplikāciju biežumam.

    • Enterālo uzturu veic smagiem pacientiem ar visu ķermeņa orgānu un sistēmu, tostarp kuņģa-zarnu trakta, bojājumiem.
    • Enterālā barošana ir nepieciešama tikai tiem pacientiem, kuriem dažādu iemeslu dēļ jau ir nepanesība pret dabisko uzturu.
    • Enterālā barošana nav dabiska barošana, bet gan mākslīgi, īpaši sagatavoti maisījumi.
    • Enterālās barošanas komplikāciju klasifikācija

      Izšķir šādus enterālās uztura komplikāciju veidus:

      • Infekcijas komplikācijas (aspirācijas pneimonija, sinusīts, otitis, brūču infekcija gastroenterostomijas laikā).
      • Kuņģa-zarnu trakta komplikācijas (caureja, aizcietējums, vēdera uzpūšanās, regurgitācija).
      • Metabolisma komplikācijas (hiperglikēmija, metaboliskā alkaloze, hipokaliēmija, hipofosfatēmija).

      Šajā klasifikācijā nav iekļautas komplikācijas, kas saistītas ar enterālās barošanas paņēmieniem – pašiektrakciju, migrāciju un barošanas zondu un barošanas zondu bloķēšanu. Turklāt kuņģa-zarnu trakta komplikācija, piemēram, regurgitācija, var sakrist ar infekciozu komplikāciju, piemēram, aspirācijas pneimoniju. sākot ar biežākajiem un nozīmīgākajiem.

      Literatūrā norādīts dažādu komplikāciju biežums. Plašā datu izkliede skaidrojama ar to, ka nav izstrādāti vienoti diagnostikas kritēriji konkrētas komplikācijas noteikšanai un nav vienota komplikāciju pārvaldības protokola.

      • Lieli atlikušie apjomi - 25%-39%.
      • Aizcietējums - 15,7%. Ar ilgstošu enterālo uzturu aizcietējumu biežums var palielināties līdz 59%.
      • Caureja - 14,7%-21% (no 2 līdz 68%).
      • Uzpūšanās - 13,2%-18,6%.
      • Vemšana - 12,2% -17,8%.
      • Regurgitācija - 5,5%.
      • Aspirācijas pneimonija – 2%. Pēc dažādu autoru domām, aspirācijas pneimonijas biežums ir norādīts no 1 līdz 70 procentiem.
  • Par sterilitāti enterālās barošanas laikā

    Viena no enterālās barošanas priekšrocībām salīdzinājumā ar parenterālo barošanu ir tā, ka tā ne vienmēr ir sterila. Taču jāatceras, ka, no vienas puses, enterālās barošanas maisījumi ir ideāla vide mikroorganismu savairošanai un, no otras puses, intensīvās terapijas nodaļās ir visi apstākļi baktēriju agresijai. Briesmas rada gan pacienta inficēšanās iespēja ar mikroorganismiem no uztura maisījuma, gan saindēšanās ar iegūto endotoksīnu. Jāņem vērā, ka enterālā barošana vienmēr tiek veikta, apejot orofarneksa baktericīdo barjeru un parasti enterālos maisījumus neārstē ar kuņģa sulu, kas ir izteikta. baktericīdas īpašības. Citi faktori, kas pavada infekcijas attīstību, ir antibakteriāla terapija, imūnsupresija, vienlaicīgas infekcijas komplikācijas utt.

    Parasti ieteikumi, lai novērstu baktēriju piesārņojumu, ir izmantot ne vairāk kā 500 ml lokāli sagatavota maisījuma. Un izmantojiet tos ne vairāk kā 8 stundas (steriliem rūpnīcas šķīdumiem - 24 stundas). Praksē literatūrā nav eksperimentāli pamatotu ieteikumu par zondes, maisu un pilinātāju nomaiņas biežumu. Šķiet saprātīgi, ka IV un maisiņiem tam vajadzētu būt vismaz reizi 24 stundās.

• Parenterālā barošana

  Parenterālā barošana (PN) ir īpašs veids aizstājterapija, kurā organismā tiek ievadītas barības vielas, lai papildinātu enerģiju, plastmasas izmaksas un uzturētu normālu vielmaiņas procesu līmeni, apejot kuņģa-zarnu traktu tieši ķermeņa iekšējā vidē (parasti asinsvadu gultne).

  Parenterālās barošanas būtība ir nodrošināt organismu ar visiem normālai darbībai nepieciešamajiem substrātiem, kas ir iesaistīti olbaltumvielu, ogļhidrātu, tauku, ūdens-elektrolītu, vitamīnu metabolisma un skābju-bāzes līdzsvara regulēšanā.

  • Parenterālās barošanas klasifikācija
    • Pilnīga (totāla) parenterāla barošana.

      Pilnvērtīga (totālā) parenterālā barošana nodrošina visu organisma ikdienas nepieciešamības apjomu pēc plastmasas un enerģijas substrātiem, kā arī uztur nepieciešamo vielmaiņas procesu līmeni.

    • Nepilnīga (daļēja) parenterāla barošana.

      Nepilnīga (daļēja) parenterāla barošana ir palīgdarbība, kuras mērķis ir selektīvi papildināt to sastāvdaļu deficītu, kuru piegāde vai uzsūkšanās netiek nodrošināta ar enterālo ceļu. Nepilnīga parenterāla barošana tiek uzskatīta par papildu uzturu, ja to lieto kopā ar barības vielu zondi vai perorālu ievadīšanu.

    • Jaukts mākslīgais uzturs.

      Jauktā mākslīgā barošana ir enterālās un parenterālās barošanas kombinācija gadījumos, kad neviens no tiem nav dominējošs.

  • Parenterālās barošanas galvenie mērķi
    • Ūdens-elektrolītu un skābju-bāzes līdzsvara atjaunošana un uzturēšana.
    • Ķermeņa nodrošināšana ar enerģiju un plastmasas substrātiem.
    • Organisma nodrošināšana ar visiem nepieciešamajiem vitamīniem, makro un mikroelementiem.
  • Parenterālās uztura koncepcijas

    Ir izstrādātas divas galvenās PP koncepcijas.

    1. “Amerikāņu koncepcija” – hiperalimentācijas sistēma pēc S. Dudrika (1966) – ietver atsevišķu ogļhidrātu šķīdumu ievadīšanu ar elektrolītiem un slāpekļa avotiem.
    2. A. Wretlind (1957) radītā “Eiropas koncepcija” ietver plastmasas, ogļhidrātu un tauku substrātu atsevišķu ieviešanu. Tā vēlākā versija ir koncepcija "trīs vienā" (Solasson C, Joyeux H.; 1974), saskaņā ar kuru visas nepieciešamās uzturvērtības sastāvdaļas (aminoskābes, monosaharīdi, tauku emulsijas, elektrolīti un vitamīni) tiek sajaukti pirms ievadīšanas vienā. konteineru aseptiskos apstākļos.

       Pēdējos gados daudzas valstis ir sākušas izmantot "viss vienā" parenterālās barošanas paņēmienu, izmantojot 3 litru konteinerus, lai sajauktu visas sastāvdaļas vienā plastmasas maisiņā. Ja nav iespējams sajaukt trīs vienā šķīdumus, plastmasas un enerģētisko substrātu infūzija jāveic paralēli (vēlams caur V formas adapteri).

       Pēdējos gados ir ražoti jau gatavi aminoskābju maisījumi un tauku emulsijas. Šīs metodes priekšrocības ir samazināta manipulācija ar tvertnēm, kas satur barības vielas, tiek samazināts to piesārņojums, samazināts hipoglikēmijas un hiperosmolāras neketonu komas risks. Trūkumi: tauku daļiņu pielipšana un lielu lodīšu veidošanās, kas var būt bīstamas pacientam, nav atrisināta katetra oklūzijas problēma, nav zināms, cik ilgi šo maisījumu var droši uzglabāt ledusskapī.

  • Parenterālās barošanas pamatprincipi
    • Savlaicīga parenterālas barošanas uzsākšana.
    • Optimāls parenterālās barošanas laiks (līdz normāla trofiskā stāvokļa atjaunošanai).
    • Parenterālās barošanas atbilstība (līdzsvars) ievadīto uzturvielu daudzuma un to uzsūkšanās pakāpes ziņā.
  • Noteikumi parenterālai barošanai
    • Uzturvielas jāievada tādā veidā, kas atbilst šūnu vielmaiņas vajadzībām, tas ir, līdzīgi kā barības vielas nonāk asinsritē pēc zarnu barjeras šķērsošanas. Attiecīgi: olbaltumvielas aminoskābju veidā, tauki - tauku emulsijas, ogļhidrāti - monosaharīdi.
    • Nepieciešams stingri ievērot atbilstošu uzturvielu substrātu ievadīšanas ātrumu.
    • Plastmasas un enerģētiskās pamatnes jāievada vienlaikus. Noteikti izmantojiet visas nepieciešamās uzturvielas.
    • Augsta osmolāro šķīdumu (īpaši tādu, kas pārsniedz 900 mOsmol/L) infūziju drīkst veikt tikai centrālajās vēnās.
    • PN infūzijas komplekti tiek mainīti ik pēc 24 stundām.
    • Veicot pilnīgu PN, glikozes koncentrātu iekļaušana maisījumā ir obligāta.
    • Šķidruma nepieciešamība stabilam pacientam ir 1 ml/kcal vai 30 ml/kg ķermeņa svara. Plkst patoloģiski apstākļi pieaug nepieciešamība pēc ūdens.
  • Indikācijas parenterālai barošanai

    Veicot parenterālo barošanu, ir svarīgi ņemt vērā, ka apstākļos, kad tiek pārtraukta vai ierobežota barības vielu piegāde eksogēnā ceļā, tiek izmantots vissvarīgākais adaptīvais mehānisms: mobilo ogļhidrātu, ķermeņa tauku un ķermeņa tauku rezervju patēriņš. intensīva olbaltumvielu sadalīšanās aminoskābēs ar sekojošu to pārvēršanu ogļhidrātos. Šāda vielmaiņas aktivitāte, kaut arī sākotnēji ir lietderīga un paredzēta dzīvībai svarīgas aktivitātes nodrošināšanai, pēc tam ļoti negatīvi ietekmē visu dzīvības procesu norisi. Tāpēc ķermeņa vajadzības vēlams segt nevis ar paša audu sadalīšanos, bet gan ar eksogēnu barības vielu piegādi.

    Parenterālās barošanas izmantošanas galvenais objektīvais kritērijs ir izteikts negatīvs slāpekļa līdzsvars, ko nevar koriģēt ar enterālo ceļu. Vidējais ikdienas slāpekļa zudums intensīvās terapijas pacientiem svārstās no 15 līdz 32 g, kas atbilst 94-200 g audu proteīna vai 375-800 g muskuļu audu zudumam.

    Galvenās PN indikācijas var iedalīt vairākās grupās:

    • Nespēja saņemt perorālu vai enterālu uzturu vismaz 7 dienas stabilam pacientam vai ilgāk īss laiks novājinātam pacientam (šī indikāciju grupa parasti ir saistīta ar kuņģa-zarnu trakta darbības traucējumiem).
    • Smags hipermetabolisms vai ievērojams olbaltumvielu zudums, kad enterālais uzturs vien nespēj tikt galā ar barības vielu deficītu (klasisks piemērs ir apdeguma slimība).
    • Nepieciešamība uz laiku izslēgt zarnu gremošanas “zarnu atpūtas režīmu” (piemēram, ar čūlaino kolītu).
    • Indikācijas pilnīgai parenterālai barošanai

      Pilnīga parenterāla barošana ir indicēta visos gadījumos, kad nav iespējams uzņemt pārtiku dabiski vai caur zondi, ko pavada pastiprināta kataboliskā un anabolisko procesu kavēšana, kā arī negatīvs slāpekļa līdzsvars:

      • Pirmsoperācijas periodā pacientiem ar pilnīgas vai daļējas badošanās simptomiem kuņģa-zarnu trakta slimību gadījumā tā funkcionālo vai organisko bojājumu gadījumos ar traucētu gremošanu un rezorbciju.
      • Pēcoperācijas periodā pēc plašām vēdera dobuma orgānu operācijām vai tās sarežģītas norises (anastomozes noplūde, fistulas, peritonīts, sepse).
      • Pēctraumatiskā periodā (smagi apdegumi, vairākas traumas).
      • Ar pastiprinātu olbaltumvielu sadalīšanos vai tā sintēzes traucējumiem (hipertermija, aknu, nieru mazspēja utt.).
      • Reanimācijas pacientiem, kad pacients ilgstoši neatgūst samaņu vai ir strauji traucēta kuņģa-zarnu trakta darbība (centrālās nervu sistēmas bojājumi, stingumkrampji, akūta saindēšanās, komas stāvokļi u.c.).
      • Pret infekcijas slimībām (holēra, dizentērija).
      • Plkst neiropsihiskas slimības anoreksijas, vemšanas, ēdiena atteikuma gadījumos.
  • Kontrindikācijas parenterālai barošanai
    • Absolūtās kontrindikācijas PN
      • Šoka periods, hipovolēmija, elektrolītu traucējumi.
      • Adekvātas enterālās un perorālās barošanas iespēja.
      • Alerģiskas reakcijas pret parenterālās barošanas sastāvdaļām.
      • Pacienta (vai viņa aizbildņa) atteikums.
      • Gadījumi, kad PN neuzlabo slimības prognozi.

      Dažās no uzskaitītajām situācijām PN elementus var izmantot pacientu kompleksās intensīvās terapijas laikā.

    • Kontrindikācijas noteiktu zāļu lietošanai parenterālai barošanai

      Kontrindikācijas noteiktu zāļu lietošanai parenterālai barošanai nosaka patoloģiskas izmaiņas organismā, ko izraisa pamatslimības un pavadošās slimības.

      • Ar aknu vai nieru mazspēja Aminoskābju maisījumi un tauku emulsijas ir kontrindicētas.
      • Hiperlipidēmijas, lipoīdu nefrozes, pēctraumatiskas tauku embolijas pazīmju, akūta miokarda infarkta, smadzeņu tūskas, cukura diabēta gadījumā pirmajās 5-6 pēcreanimācijas perioda dienās un asins koagulācijas īpašību pārkāpuma gadījumā. , tauku emulsijas ir kontrindicētas.
      • Jāievēro piesardzība pacientiem ar alerģiskām slimībām.
  • Parenterālas barošanas nodrošināšana
    • Infūzijas tehnoloģija

      Galvenā parenterālās barošanas metode ir enerģijas, plastmasas substrātu un citu sastāvdaļu ievadīšana asinsvadu gultnē: perifērajās vēnās; centrālajās vēnās; uz rekanalizētu nabas vēna; caur šuntiem; intraarteriāli.

      Veicot parenterālu barošanu, tiek izmantoti infūzijas sūkņi un elektroniskie pilienu regulatori. Infūzija jāveic 24 stundu laikā ar noteiktu ātrumu, bet ne vairāk kā 30-40 pilieni minūtē. Ar šādu ievadīšanas ātrumu fermentu sistēmas netiek pārslogotas ar slāpekli saturošām vielām.

    • Piekļuve

      Pašlaik tiek izmantotas šādas piekļuves iespējas:

      • Caur perifēro vēnu (izmantojot kanulu vai katetru) to parasti lieto, uzsākot parenterālu barošanu līdz 1 dienai vai ar papildu PN.
      • Caur centrālo vēnu, izmantojot pagaidu centrālos katetrus. No centrālajām vēnām priekšroka tiek dota subklāvijai. Retāk tiek izmantotas iekšējās jūga un augšstilba vēnas.
      • Caur centrālo vēnu, izmantojot pastāvīgos centrālos katetrus.
      • Caur alternatīvām asinsvadu un ekstravaskulārām pieejām (piemēram, vēderplēves dobumā).
  • Parenterālas uztura shēmas
    • 24 stundu barotņu ievadīšana.
    • Pagarināta infūzija (vairāk nekā 18-20 stundas).
    • Cikliskais režīms (infūzija 8-12 stundu laikā).
  • Preparāti parenterālai barošanai
    • Pamatprasības parenterālas barošanas produktiem

      Pamatojoties uz parenterālās barošanas principiem, parenterālās barošanas produktiem jāatbilst vairākām pamatprasībām:

      • Ir barojoša iedarbība, tas ir, satur visas organismam nepieciešamās vielas pietiekamā daudzumā un atbilstošās proporcijās.
      • Papildiniet ķermeni ar šķidrumu, jo daudzus apstākļus pavada dehidratācija.
      • Ļoti vēlams, lai izmantotajiem produktiem būtu detoksikācijas un stimulējoša iedarbība.
      • Vēlams, lai lietotajām zālēm būtu aizvietojoša un pretšoka iedarbība.
      • Ir jāpārliecinās, ka izmantotie produkti ir nekaitīgi.
      • Svarīga sastāvdaļa ir lietošanas ērtums.
    • Parenterālās barošanas produktu raksturojums

      Lai pareizi lietotu uzturvielu šķīdumus parenterālai barošanai, ir jānovērtē dažas to īpašības:

      • Šķīdumu osmolaritāte parenterālai barošanai.
      • Risinājumu enerģētiskā vērtība.
      • Maksimālo infūziju robežas ir infūzijas ātrums vai ātrums.
      • Plānojot parenterālo barošanu, nepieciešamās enerģijas substrātu, minerālvielu un vitamīnu devas tiek aprēķinātas, ņemot vērā viņu ikdienas vajadzības un enerģijas patēriņa līmeni.
    • Parenterālās uztura sastāvdaļas

      Parenterālās barošanas galvenās sastāvdaļas parasti iedala divās grupās: enerģijas donori (ogļhidrātu šķīdumi - monosaharīdi un spirti un tauku emulsijas) un plastmasas materiālu donori (aminoskābju šķīdumi). Parenterālās barošanas produkti sastāv no šādām sastāvdaļām:

      • Ogļhidrāti un spirti ir galvenie enerģijas avoti parenterālās barošanas laikā.
      • Sorbīts (20%) un ksilīts tiek izmantoti kā papildu enerģijas avoti ar glikozes un tauku emulsijām.
      • Tauki ir visefektīvākais enerģijas substrāts. Tos ievada tauku emulsiju veidā.
      • Olbaltumvielas ir vissvarīgākās neatņemama sastāvdaļa audu, asiņu uzbūvei, proteohormonu, enzīmu sintēzei.
      • Sāls šķīdumi: vienkārši un sarežģīti, tiek ieviesti, lai normalizētu ūdens-elektrolītu un skābju-sārmu līdzsvaru.
      • Parenterālā uztura kompleksā ir iekļauti arī vitamīni, mikroelementi un anaboliskie hormoni.
    Skatīt vairāk: Farmakoloģiskā grupa- Līdzekļi parenterālai barošanai.
  • Pacienta stāvokļa novērtēšana, ja nepieciešama parenterāla barošana

    Veicot parenterālu uzturu, ir jāņem vērā pacienta individuālās īpašības, slimības raksturs, vielmaiņa, kā arī ķermeņa vajadzības pēc enerģijas.

    • Uztura novērtējums un parenterālas uztura atbilstības uzraudzība.

      Mērķis ir noteikt nepietiekama uztura veidu un smagumu un vajadzību pēc uztura atbalsta.

      Uztura stāvoklis pēdējos gados tiek novērtēts, pamatojoties uz trofiskā vai trofoloģiskā stāvokļa noteikšanu, kas tiek uzskatīts par rādītāju fiziskā attīstība un veselību. Trofiskā nepietiekamība tiek noteikta, pamatojoties uz anamnēzi, somatometriskiem, laboratoriskiem un klīniski funkcionāliem rādītājiem.

      • Somatometriskie rādītāji ir vispieejamākie un ietver ķermeņa svara, plecu apkārtmēra, ādas-tauku krokas biezuma un ķermeņa masas indeksa aprēķināšanu.
      • Laboratorijas testi.

        Seruma albumīns. Kad tas samazinās zem 35 g/l, komplikāciju skaits palielinās 4 reizes, mirstība palielinās 6 reizes.

        Seruma transferīns. Tās samazināšanās liecina par viscerālo olbaltumvielu izsīkumu (norma ir 2 g/l vai vairāk).

        Kreatinīna, urīnvielas, 3-metilhistidīna (3-MG) izdalīšanās ar urīnu. Kreatinīna un 3-MG izdalīšanās ar urīnu samazināšanās norāda uz muskuļu proteīna deficītu. 3-MG/kreatinīna attiecība atspoguļo vielmaiņas procesu virzību uz anabolismu vai katabolismu un parenterālās barošanas efektivitāti proteīna deficīta koriģēšanā (4,2 μM 3-MG izdalīšanās ar urīnu atbilst 1 g muskuļu proteīna sadalīšanai).

        Glikozes koncentrācijas kontrole asinīs un urīnā: cukura parādīšanās urīnā un glikozes koncentrācijas palielināšanās asinīs par vairāk nekā 2 g/l prasa ne tik daudz insulīna devas palielināšanu, cik insulīna samazināšanu. ievadītā glikozes daudzums.

      • Klīniskie un funkcionālie rādītāji: samazināts audu turgors, plaisu klātbūtne, tūska utt.
  • Parenterālās barošanas uzraudzība

    Parametri homeostāzes uzraudzībai pilnīgas PN laikā tika noteikti Amsterdamā 1981. gadā.

    Uzraudzība tiek veikta attiecībā uz vielmaiņas stāvokli, infekcijas komplikāciju klātbūtni un uztura efektivitāti. Indikatori, piemēram, ķermeņa temperatūra, pulss, asinsspiediens un elpošanas ātrums, tiek noteikti pacientiem katru dienu. Laboratorisko pamatparametru noteikšana nestabiliem pacientiem galvenokārt tiek veikta 1–3 reizes dienā, ar uzturu pirms un pēcoperācijas periodā 1–3 reizes nedēļā, ar ilgstošu PN - 1 reizi nedēļā.

    Īpaša nozīme ir rādītājiem, kas raksturo uztura atbilstību - olbaltumvielas (urīnvielas slāpeklis, seruma albumīns un protrombīna laiks), ogļhidrāti (

    Alternatīvu parenterālu uzturu izmanto tikai tad, ja enterālā barošana nav iespējama (zarnu fistulas ar ievērojamu izdalīšanos, īsas zarnas sindroms vai malabsorbcija, zarnu aizsprostojums utt.).

    Parenterālā barošana ir vairākas reizes dārgāka nekā enterālā barošana. Veicot to, ir stingri jāievēro sterilitāte un sastāvdaļu ievadīšanas ātrums, kas ir saistīts ar zināmām tehniskām grūtībām. Parenterāla barošana rada diezgan daudz komplikāciju. Ir pazīmes, ka parenterāla barošana var nomākt paša imunitāti.

    Jebkurā gadījumā ar pilnīgu parenterālu uzturu rodas zarnu atrofija - atrofija no neaktivitātes. Gļotādas atrofija izraisa tās čūlu veidošanos, sekrējošo dziedzeru atrofija izraisa sekojošu enzīmu deficītu, žults stagnāciju, nekontrolētu augšanu un zarnu mikrofloras sastāva izmaiņas, kā arī ar zarnu saistīto limfoīdo audu atrofiju.

    Enterālais uzturs ir vairāk fizioloģisks. Tam nav nepieciešama sterilitāte. Enterālās barošanas maisījumos ir visas nepieciešamās sastāvdaļas. Enterālās barošanas nepieciešamības aprēķināšana un tās īstenošanas metodika ir daudz vienkāršāka nekā parenterālajai barošanai. Enterālā barošana ļauj uzturēt kuņģa-zarnu traktu normālā fizioloģiskā stāvoklī un novērst daudzas komplikācijas, kas rodas pacientiem kritiskā stāvoklī. Enterālā barošana uzlabo asinsriti zarnās un veicina normālu anastomožu dzīšanu pēc zarnu operācijas. Tādējādi, kad vien iespējams, uztura atbalsta izvēlei jādod priekšroka enterālajai barošanai.