Pēc subklāvijas vēnas kateterizācijas caur tās lūmenu ievada katetru 12-15 cm dziļumā. Nostiprinot katetru virs adatas, to uzmanīgi noņem no vēnas lūmena. Katetru piestiprina pie ādas (19.26. att.).

Rīsi. 19.26. Kateterizācija subklāviskā vēna caur adatu

Iespējamās komplikācijas subklāvijas vēnas kateterizācija:

1. Punkcija subklāvijas artērija. Tas izpaužas kā sarkanas pulsējošas asiņu strūklas parādīšanās šļircē. Noņemiet adatu. Nospiediet punkcijas vietu 10-15 minūtes vai novietojiet svaru (smilšu maisu) uz 1 stundu.

2. Hemo- vai pneimotoraksa attīstība, kad adata iekļūst pleiras dobumā ar plaušu bojājumi. Plaušu punkcija izpaužas kā brīva gaisa plūsma, kad to iesūc ar šļirces virzuli. Komplikāciju iespējamība ar pneimotoraksu palielinās ar deformācijām krūtis(emfizēma), elpas trūkums ar dziļu elpošanu. Pneimotorakss var attīstīties gan tuvāko minūšu laikā, gan vairākas stundas pēc venopunktūras. Divpusējā pneimotoraksa attīstības riska dēļ ir ieteicams mēģināt punkciju un subklāvijas vēnas kateterizāciju tikai vienā pusē.

Pneimotoraksa pazīmes:

· gaisa parādīšanās šļircē, velkot virzuli pret sevi, kas jādara vēnas punkcijas laikā;

· elpošanas skaņu vājināšanās auskultācijas laikā pneimotoraksa pusē;

· kastes skaņa perkusijas laikā krūškurvja pusē, kur attīstījās pneimotorakss;

· ar vienkāršu krūškurvja rentgenu plaušu lauks ir ļoti caurspīdīgs, perifērijā nav plaušu zīmējuma;

· gaisa parādīšanās šļircē pleiras dobuma diagnostiskās punkcijas laikā otrajā vai trešajā starpribu telpā gar midclavicular līniju.

Kad plaušas sabrūk ar gaisu, tiek veikta pleiras punkcija otrajā vai trešajā starpribu telpā gar vidusklavikulāro līniju, atstājot Bulau drenāžu vai savienojot aktīvo aspirāciju.

Hemotoraksa attīstība var rasties ne tikai plaušu virsotnes adatas bojājuma rezultātā, bet arī nevainīgās vēnas sieniņas perforācijas rezultātā ar stingru katetru. Hemotorakss prasa pleiras punkcija 7-8 starpribu telpā pa aizmugurējo paduses vai lāpstiņas līniju ar uzkrāto asiņu aspirāciju.

3. Hilotorakss (krūšu kurvja limfātiskā kanāla bojājums). Lai novērstu šo komplikāciju, priekšroka jādod labās subklāvijas artērijas kateterizācijai.

4. Hidrotorakss, hidromediastinum. Iemesls ir neatpazīta pleiras dobuma vai videnes punkcija ar sekojošu šķidruma ievadīšanu tajās. Tās izpaužas kā pakāpeniska pacienta stāvokļa pasliktināšanās - sāpes krūtīs, cianoze, tahikardija, apgrūtināta elpošana, pazemināts asinsspiediens. Pārtrauciet infūziju un veiciet krūškurvja rentgenu. Izņemiet šķidrumu caur esošo katetru un no pleiras dobuma ar punkciju.

5. Izglītība plašas hematomas(paravasāli, videnē, intradermāli, subkutāni). Galvenie cēloņi ir nejaušs artērijas ievainojums vai slikta asins recēšana. Dažreiz tas ir saistīts ar faktu, ka ārsts pēc ievadīšanas vēnā ievelk asinis šļircē un injicē tās atpakaļ vēnā. Ja adatas daļa nav pilnībā vēnas lūmenā, daļa asiņu, atkārtoti ievadot, plūst ekstravazāli un novedīs pie hematomas veidošanās, kas izplatās pa fasciālajām telpām.

6. Gaisa embolija. Rodas, kad gaiss tiek iesūkts subklāviālajā vēnā punkcijas vai kateterizācijas laikā, katetru un pārliešanas sistēmu necaurlaidības trūkums vai to nepamanīta atdalīšanās. Klīniski izpaužas ar pēkšņu elpas trūkumu, ķermeņa augšdaļas cianozi, kakla vēnu pietūkumu, strauju asinsspiediena pazemināšanos, bieži arī samaņas zudumu. Pacientu novieto uz kreisā sāna, ievada kardiotropos medikamentus, mehānisko ventilāciju, nepieciešamības gadījumā veic reanimācijas pasākumus.

Gaisa embolijas profilakse:

· kateterizācijas laikā pacientam iedot Trendelenburgas pozu - nolaist galda galvas galu par 15-30 grādiem;

· pacienta elpas aizturēšana, veicot dziļu elpu, vienlaikus atvienojot šļirci no adatas vai atverot katetru (noņemot vadošo stiepli, nomainot kontaktdakšu);

· infūzijas laikā uzraudzīt katetra un transfūzijas sistēmas savienojuma blīvumu;

· pacienta aprūpe (gultas maiņa, veļas maiņa u.c.) jāveic rūpīgi, koncentrējoties uz katetra stāvokli.

7. Caur vēnas sieniņas punkciju, sirds un tās tamponādes bojājumu ar asinīm, trauka iekļūšanu videnē vai pleirā. Profilakse: apgūstot kateterizācijas tehniku, neievietojiet vadošo stiepli un katetru dziļāk par dobās venas muti (2.ribas artikulācijas līmenis ar krūšu kaulu), neizmantojiet stingras vadotnes un katetru.

8. Vadītāja, katetra vai tā fragmentu migrācija lielos sirds traukos un dobumos. Parādās smagi sirdsdarbības traucējumi un plaušu embolija.

Katetru migrācijas iemesli:

· adatā dziļi ievietotā vadītāja ātra vilkšana, kā rezultātā to nogriež adatas gala mala ar nogrieztā fragmenta migrāciju sirds dobumā;

· nejauša katetra pārgriešana ar šķērēm un tā ieslīdēšana vēnā, noņemot pie ādas to nostiprinošo ligatūru;

· nepietiekami spēcīga katetra fiksācija pie ādas.

UZMANĪBU!

Noņemiet vadošo stiepli no adatas TAS IR AIZLIEGTS. Ja nepieciešams, noņemiet adatu kopā ar vadošo stiepli.

Dažreiz mīksto audu un kostoklavikulārās saites pretestības dēļ nav iespējams ievietot katetru traukā caur vadošo stiepli, kas atrodas vēnā. Šādos gadījumos katetru vajadzētu izņemt un atkārtot subklāviskās vēnas punkciju un kateterizāciju. Ir nepieņemami pārduršanas caurumu ar adatu pārvilkt gar vadošo stiepli. Tas rada risku pārgriezt vadītāju ar bugie adatu.

Ir grūti noteikt migrētās vadotnes vai katetra atrašanās vietu. Bieži vien ir nepieciešama subklāvijas, augšējās dobās vēnas vai labās sirds pārskatīšana, dažreiz izmantojot sirds-plaušu aparātu.

9. Katetra tromboze. Cēlonis ir nepietiekama katetra heparinizācija. Tas noved pie asiņu iekļūšanas katetra lūmenā ar sekojošu koagulāciju. Izpaužas ar katetra aizsprostojumu. Nepieciešams izņemt katetru un, ja nepieciešams, kateterizēt subklāvijas vēnu otrā pusē.

UZMANĪBU!!!

Ir nepieņemami tīrīt vai izskalot trombozēta katetra lūmenu zem spiediena. Tas rada plaušu embolijas, infarkta, pneimonijas un miokarda infarkta attīstības risku.

Šīs komplikācijas profilakse sastāv no katetra piepildīšanas ar heparīnu pēc infūzijas un starp tām. Ja intervāli starp infūzijām ir gari, ir jāpārskata jautājums par centrālo vēnu kateterizācijas lietderīgumu, dodot priekšroku infūzijām perifērajās vēnās.

10. Plaušu embolija. Attīstās pacientiem ar paaugstinātu asins recēšanu. Profilaksei nepieciešams ieviest antikoagulantus un līdzekļus, kas uzlabo asins reoloģiskās īpašības.

11. "Katetru sepse." Tās ir sliktas katetra kopšanas vai ilgstošas ​​stāvēšanas sekas vēnā. Nepieciešama ikdienas ādas ap katetru apstrāde ar antiseptisku līdzekli.

12. Subklāvijas vēnas tromboze. Izpaužas ar "augstākās dobās vēnas sindromu" - kakla un sejas pietūkumu, augšējās ekstremitātes. Nepieciešama antikoagulantu un trombolītiska terapija.

Vēnu kateterizācija (centrālā vai perifērā) ir procedūra, kas nodrošina pilnīgu venozo piekļuvi asinsritei pacientiem, kuriem nepieciešama ilgstoša vai nepārtraukta intravenoza infūzija, kā arī ātrāka neatliekamā palīdzība.

Vēnu katetri ir centrālie vai perifērie, attiecīgi pirmās tiek izmantotas centrālo vēnu (subklāvja, jūga vai augšstilba kaula) punkcijai, un tās var uzstādīt tikai reanimatologs-anesteziologs, bet pēdējie tiek uzstādīti perifērās (elkoņa kaula) vēnas lūmenā. Pēdējo manipulāciju var veikt ne tikai ārsts, bet arī medmāsa vai anesteziologs.

Centrālās vēnas katetrs Tā ir gara elastīga caurule (apmēram 10-15 cm), kas ir stingri uzstādīta lielas vēnas lūmenā. Šajā gadījumā tiek nodrošināta īpaša piekļuve, jo centrālās vēnas atrodas diezgan dziļi, atšķirībā no perifērajām sapenveida vēnām.

Perifērais katetrs To attēlo īsāka doba adata, kuras iekšpusē atrodas tieva stileta adata, kas caurdur ādu un venozo sienu. Pēc tam stileta adata tiek noņemta, un plāns katetrs paliek perifērās vēnas lūmenā. Piekļūšana sapenveida vēnai parasti nav grūta, tāpēc procedūru var veikt medmāsa.

Tehnikas priekšrocības un trūkumi

Kateterizācijas neapšaubāma priekšrocība ir ātra piekļuve pacienta asinsritei. Turklāt, ievietojot katetru, tiek novērsta nepieciešamība katru dienu veikt vēnu punkciju, lai veiktu intravenozas pilināšanas. Tas nozīmē, ka pacientam tikai vienu reizi jāievieto katetrs, nevis katru rītu vēlreiz jādur vēnā.

Tāpat kā priekšrocības ir pietiekama pacienta aktivitāte un mobilitāte ar katetru, jo pēc infūzijas pacients var kustēties, kā arī nav nekādu ierobežojumu roku kustībām ar uzstādītu katetru.

Trūkumi ietver neiespējamību ilgstoši atrasties katetra perifērajā vēnā (ne vairāk kā trīs dienas), kā arī komplikāciju risku (kaut arī ārkārtīgi zemu).

Indikācijas katetra ievietošanai vēnā

Bieži vien ārkārtas apstākļos piekļuvi pacienta asinsvadu gultnei nevar nodrošināt ar citām metodēm daudzu iemeslu dēļ (šoks, kolapss, zems asinsspiediens, sabrukušas vēnas utt.). Šajā gadījumā, lai glābtu smagi slima pacienta dzīvību, ir jāievada medikamenti, lai tie nekavējoties nonāktu asinsritē. Un šeit palīgā nāk centrālās vēnu kateterizācija. Tādējādi Galvenā indikācija katetra ievietošanai centrālajā vēnā ir nodrošināt ārkārtas un neatliekamā palīdzība intensīvās terapijas nodaļā vai palātā, kur intensīvā terapija tiek sniegta pacientiem ar smagām slimībām un dzīvības funkciju traucējumiem.

Dažreiz var tikt veikta augšstilba vēnas kateterizācija, piemēram, ja ārsti veic ( mākslīgā ventilācija plaušas + netiešā sirds masāža), un cits ārsts nodrošina vēnu piekļuvi un tajā pašā laikā netraucē saviem kolēģiem ar manipulācijām ar krūtīm. Arī augšstilba vēnu kateterizāciju var mēģināt veikt ātrās palīdzības mašīnā, ja perifērās vēnas nav atrodamas, un ārkārtas gadījumos nepieciešama medikamentu ievadīšana.

centrālās vēnas kateterizācija

Turklāt centrālās vēnas katetra ievietošanai ir šādas indikācijas:

• Atvērtas sirds operācijas veikšana, izmantojot sirds plaušu aparātu (ACB).
• Asinsrites pieejamības nodrošināšana kritiski slimiem pacientiem intensīvās terapijas un intensīvā aprūpe.
• Elektrokardiostimulatora uzstādīšana.
• Zondes ievietošana sirds kambaros.
• Centrālā venozā spiediena (CVP) mērīšana.
• Sirds un asinsvadu sistēmas rentgena kontrasta pētījumu veikšana.

Perifērā katetra uzstādīšana ir norādīta šādos gadījumos:

• Agrs sākums infūzijas terapija avārijas stadijā medicīniskā aprūpe. Stacionējot slimnīcā, pacients ar jau uzstādītu katetru turpina iesākto ārstēšanu, tādējādi ietaupot laiku IV ievietošanai.
• Katetru ievietošana pacientiem, kuriem ir paredzētas smagas un/vai diennakts medikamentu infūzijas un medicīniskie risinājumi(sāls šķīdums, glikoze, Ringera šķīdums).
• Intravenozas infūzijas pacientiem ķirurģiskajā slimnīcā, kad operācija var būt nepieciešama jebkurā laikā.
• Intravenozās anestēzijas izmantošana nelielām ķirurģiskām iejaukšanās darbībām.
• Katetra uzstādīšana dzemdētājām dzemdību sākumā, lai dzemdību laikā nerastos problēmas ar venozo piekļuvi.
• Nepieciešamība pēc atkārtotas venozo asiņu paraugu ņemšanas pētījumiem.
• Asins pārliešana, īpaši vairākas.
• Pacients pats nevar pabarot iekšķīgi, un tad parenterālu barošanu var ievadīt, izmantojot venozo katetru.
• Intravenoza rehidratācija pacienta dehidratācijai un elektrolītu izmaiņām.

Kontrindikācijas vēnu kateterizācijai

Centrālā vēnu katetra uzstādīšana ir kontrindicēta, ja pacientam ir iekaisīgas izmaiņas subklāvijas reģiona ādā, asiņošanas traucējumu vai atslēgas kaula traumas gadījumā. Sakarā ar to, ka subklāvijas vēnas kateterizāciju var veikt gan labajā, gan kreisajā pusē, vienpusēja procesa klātbūtne neaizkavēs katetra uzstādīšanu veselīgajā pusē.

Kontrindikācijas perifēro vēnu katetra lietošanai ir elkoņa kaula vēnas klātbūtne pacientam, bet atkal, ja ir nepieciešama kateterizācija, manipulācijas var veikt veselai rokai.

Kā tiek veikta procedūra?

Speciāla sagatavošanās gan centrālo, gan perifēro vēnu kateterizācijai nav nepieciešama. Vienīgais nosacījums, uzsākot darbu ar katetru, ir pilnīga aseptikas un antisepses noteikumu ievērošana, tai skaitā katetru uzstādošā personāla roku tīrīšana un ādas rūpīga tīrīšana vietā, kur tiks veikta vēnas punkcija. Darbs ar katetru, protams, ir nepieciešams ar sterilu instrumentu palīdzību - katetrizācijas komplektu.

Centrālo vēnu kateterizācija

Subklāvijas vēnas kateterizācija

Kateterizējot subklāviju (ar “subklāviju”, anesteziologu slengā) tiek veikts šāds algoritms:

Video: subklāvijas vēnas kateterizācija - mācību video

Iekšējās jūga vēnas kateterizācija

iekšējā kateterizācija jūga vēna

Iekšējās jūga vēnas kateterizācija nedaudz atšķiras pēc tehnikas:

• Pacienta stāvoklis un anestēzija ir tāda pati kā subklāviālās vēnas kateterizācijai,
• Ārsts, atrodoties pie pacienta galvas, nosaka punkcijas vietu - trīsstūri, ko veido sternocleidomastoid muskuļa kājas, bet 0,5-1 cm uz āru no atslēgas kaula krūšu malas,
• Adata tiek ievietota 30-40 grādu leņķī pret nabu,
• Atlikušās manipulācijas darbības ir tādas pašas kā subklāvijas vēnas kateterizācijai.

Ciskas kaula vēnu kateterizācija

Ciskas kaula vēnas kateterizācija būtiski atšķiras no iepriekš aprakstītajām:

1. Pacients tiek novietots uz muguras ar nolaupītu augšstilbu uz āru,
2. Vizuāli izmēriet attālumu starp mugurkaula gūžas priekšējo daļu un kaunuma simfizi (symphysis pubis),
3. Iegūto vērtību dala ar trim trešdaļām,
4. Atrodiet robežu starp iekšējo un vidējo trešdaļu,
5. Noteikt augšstilba artērijas pulsāciju cirkšņa bedrē iegūtajā punktā,
6. Ciskas kaula vēna atrodas 1-2 cm tuvāk dzimumorgāniem,
7. Venoza piekļuve tiek veikta, izmantojot adatu un vadotni 30-45 grādu leņķī pret nabu.

Video: Centrālo vēnu kateterizācija - izglītojoša filma

Perifēro vēnu kateterizācija

No perifērajām vēnām punkcijas ziņā vispiemērotākās ir apakšdelma sānu un mediālā vēna, vidējā elkoņa kaula vēna un vēna plaukstas aizmugurē.

perifēro vēnu kateterizācija

Algoritms katetra ievadīšanai rokas vēnā ir šāds:

• Pēc roku apstrādes ar antiseptiskiem šķīdumiem tiek izvēlēts nepieciešamais katetra izmērs. Parasti katetri tiek marķēti atkarībā no to izmēra, un tiem ir dažādas krāsas - violets īsākajiem katetriem, kuriem ir mazs diametrs, un oranža krāsa garākais ar lielu diametru.
• Virs kateterizācijas vietas uz pacienta pleca tiek uzlikts žņaugs.
• Pacientam tiek lūgts “strādāt” ar dūri, saspiežot un atspiežot pirkstus.
• Pēc vēnas palpēšanas āda tiek apstrādāta ar antiseptisku līdzekli.
• Ādas un vēnas punkcija tiek veikta ar stiletto adatu.
• Stiletto adata tiek izvilkta no vēnas, kamēr vēnā tiek ievietota katetra kanula.
• Pēc tam ar katetru tiek pievienota intravenozo infūziju sistēma un tiek ievadīti zāļu šķīdumi.

Video: elkoņa kaula vēnas punkcija un kateterizācija

Katetru kopšana

Lai samazinātu komplikāciju risku, katetru rūpīgi jākopj.

Pirmkārt, perifēro katetru vajadzētu uzstādīt ne ilgāk kā trīs dienas. Tas ir, katetrs var palikt vēnā ne ilgāk kā 72 stundas. Ja pacientam nepieciešama papildu šķīdumu infūzija, pirmais katetrs ir jānoņem un otrs jāuzliek uz otras rokas vai citā vēnā. Atšķirībā no perifērijas centrālais venozais katetrs var palikt vēnā līdz diviem līdz trim mēnešiem, bet tas ir nepieciešams reizi nedēļā nomainīt katetru ar jaunu.

Otrkārt, katetra kontaktdakša ir jāizskalo ar heparinizētu šķīdumu ik pēc 6-8 stundām. Tas ir nepieciešams, lai novērstu asins recekļu veidošanos katetra lūmenā.

Treškārt, jebkuras manipulācijas ar katetru jāveic saskaņā ar aseptikas un antisepses noteikumiem - personālam rūpīgi jānomazgā rokas un jāstrādā ar cimdiem, kā arī katetrizācijas vieta ir jāaizsargā ar sterilu pārsēju.

Ceturtkārt, lai novērstu nejaušu katetra pārgriešanu, ir stingri aizliegts izmantot šķēres, strādājot ar katetru, piemēram, lai pārgrieztu līmlenti, kas nostiprina pārsēju pie ādas.

Uzskaitītie noteikumi, strādājot ar katetru, var ievērojami samazināt trombembolisko un infekciozo komplikāciju biežumu.

Vai vēnu kateterizācijas laikā ir iespējamas komplikācijas?

Tā kā vēnu kateterizācija ir iejaukšanās cilvēka organismā, nav iespējams paredzēt, kā organisms reaģēs uz šo iejaukšanos. Protams, lielākajai daļai pacientu nekādas komplikācijas nerodas, taču ārkārtīgi retos gadījumos tas ir iespējams.

Tādējādi, uzstādot centrālo katetru, retas komplikācijas ietver blakus esošo orgānu bojājumus - subklāviju, miega vai augšstilba artēriju, pleiras pinumu, pleiras kupola perforāciju (perforāciju) ar gaisa iekļūšanu pleiras dobumā (pneimotorakss), bojājumus. traheja vai barības vads. Pie šāda veida komplikācijām pieder arī gaisa embolija – gaisa burbuļu iekļūšana no apkārtējās vides asinsritē. Komplikāciju profilakse ir tehniski pareiza centrālās vēnas kateterizācija.

Uzstādot gan centrālo, gan perifērie katetri, nopietnas komplikācijas ir trombemboliskas un infekciozas. Pirmajā gadījumā ir iespējama trombozes attīstība, otrajā - sistēmisks iekaisums līdz (asins saindēšanās). Komplikāciju profilakse ir rūpīga kateterizācijas zonas uzraudzība un savlaicīga katetra izņemšana pie mazākās lokālas vai. vispārējās izmaiņas– sāpes gar kateterizēto vēnu, apsārtums un pietūkums punkcijas vietā, paaugstināta ķermeņa temperatūra.

Noslēgumā jāatzīmē, ka vairumā gadījumu vēnu, īpaši perifēro, kateterizācija notiek, neatstājot pacientam pēdas, bez jebkādām komplikācijām. Bet kateterizācijas terapeitisko vērtību ir grūti pārvērtēt, jo venozais katetrs ļauj nodrošināt pacientam nepieciešamo ārstēšanas apjomu katrā atsevišķā gadījumā.

Bet pēc N. K. Permjakova (1985) domām, kurš analizēja dažādu mikroshēmas traumatiskas komplikācijasĀrstēšanas laikā ir pārmērīgi ieildzis nepamatotas vieglprātības periods saistībā ar tā sauktajām “vienkāršajām” ķirurģiskajām medicīniskajām procedūrām. Šķietamā vienkāršība un ieviešanas iespēja visvienkāršākā tehniskā aprīkojuma apstākļos veicināja ilūzijas radīšanu, ka šīs metodes kopumā ir pieejamas ar vispieticīgākajām tehniskajām prasmēm. Šajā sakarā ir ieteicams vēlreiz atgādināt, ka cilvēka orgānu, dobumu un dažādu asinsvadu punkcija vienmēr ir saistīta ar dažādu komplikāciju risku.

Diemžēl šāda veida medicīniskās iejaukšanās veikšana ir apgrūtinoša bīstamas komplikācijas, līdz pacienta nāvei. Viens no svarīgi noteikumi Jebkura kateterizācija ir katetra galīgās atrašanās vietas kontroles objektivizācija. Lai to izdarītu, izmantojiet rentgena kontrasta katetrus vai veiciet pārbaudi ar rentgena kontrastu.

Visas pašlaik zināmās komplikācijas asinsvadu punkcijas un kateterizācijas laikā var iedalīt divās grupās: komplikācijas, kas rodas punkcijas laikā, un komplikācijas, kas saistītas ar kateterizāciju un sekojošu katetra palikšanu vēnā.

Starp komplikāciju cēloņiem, kas saistīti ar asinsvadu (artēriju un vēnu) punkcijas vai kateterizācijas tehnikas pārkāpumiem, var atzīmēt:

• lieks mehāniski bojājumi kuģi ar asinsizplūdumiem;
• orgānu un anatomisko struktūru mehāniski bojājumi;
• infūzijas šķīdumu ievadīšana perivaskulārajā telpā ar (vai bez) audu nekrozi un aseptisku iekaisumu;
• svešķermeņu ievadīšana vai migrācija asinsvados un sirdī (piemēram, katetri un to fragmenti);
• nepareiza katetra ievietošana (piemēram, augšējā dobuma vietā - iekšējā jūga vēnā utt.).

Arteriālo kateterizāciju visbiežāk veic sirds operāciju laikā, izmantojot mākslīgo cirkulāciju. Nepieciešamība pēc atkārtotas asins paraugu ņemšanas, lai noteiktu gāzes spriedzi un elektrolītu koncentrāciju, kalpo kā papildu indikācija katetra ievietošanai artērijā.

Centrālo vēnu katetru visbiežāk ievieto parenterālai barošanai un centrālai uzraudzībai. venozais spiediens vietā, kur iekļūst dobā vena labais ātrijs. Dažos gadījumos to ievada, lai izvadītu gaisu un citus embolus, radītu pagaidu transvenozu piekļuvi, ievadītu vaskulāri aktīvas zāles un infūzijas, kad tam nav citu iespēju (Reed A. N., Kanlan J. A. 1997).

A. N. Reed un J. A. Kaplan (1997) sniedz šādu komplikāciju sarakstu artēriju kateterizācijas laikā:

• asinsrites samazināšanās vai pārtraukšana;
• artērijas distālo daļu pulsācijas vājināšanās;
• cianoze ekstremitāšu distālajās daļās;
• ekstremitāšu zudums artērijas (brahiālās, paduses, augšstilba kaula) katetra trombozes oklūzijas dēļ;
• zarnu išēmija, nakts išēmija, apakšējās ekstremitātes nabas artērijas kanulēšanas laikā;
• smadzeņu asinsvadu embolija caur miega artēriju sistēmu temporālās artērijas kateterizācijas laikā;
• centrālā embolija, jo tiek izmantotas ierīces, kas rada augstspiediena plūsmas;
• asins recekļa pārtraukšana, kas veidojas pēc adatas atkārtotas ievietošanas augšējā daļa katetru;
• gaisa burbuļi;
• elkoņa kaula nerva bojājums elkoņa kaula artērijas kateterizācijas laikā;
• citu maņu nervu bojājumi;
• asiņošana katetra savienojumu novirzes dēļ;
• nepareizi rezultāti mērījumi;

No šī saraksta izriet, ka komplikācijas ir ļoti dažādas. Autori uzskata, ka visbiežāk sastopamās komplikācijas ir asins plūsmas traucējumi artērijā vai nu katetra ievietošanas laikā, vai pēc dekanulācijas. Šīs komplikācijas pamatā ir tromboze, artēriju spazmas vai blakuscirkulācijas traucējumi.

Ciskas artērijas punkcija un kateterizācija, kam seko retrogrāda aortas kateterizācija, klīniskajā praksē tiek izmantota, lai veiktu kontrpulsāciju pārsvarā kreisā kambara sirds mazspējas gadījumā, kā arī dažādām citām terapeitiskām un diagnostiskām procedūrām.

Pēdējos gados plaši izplatīta ir augšējās dobās vēnas punkcija un kateterizācija caur subklāviju (subclavian cavacava). Literatūras analīze un mūsu pašu dati par šīs metodes izmantošanas sekām ļāva mums izcelt šādus dažādu punkcijas un kateterizācijas komplikāciju cēloņus:

• ārsta nezināšana par supra- un subclavian zonas topogrāfiskajām un anatomiskajām iezīmēm;
• traumatiska punkcija un kateterizācija;
• punkcijas un kateterizācijas veikšanas noteikumu neievērošana;
• aseptikas un antisepses noteikumu pārkāpšana punkcijas un kateterizācijas laikā, kā arī katetra kopšanas laikā;
• katetra darbības tehniski defekti, tai skaitā asiņu, olbaltumvielu preparātu un sāls šķīdumu atstāšana katetrā;
• nepietiekama katetra piestiprināšana ādai;
• ilgstoša (vairāk nekā 10 dienas) katetra klātbūtne vēnā.

L.K. Agejevs u.c. (1982) analizēja patoanatomisko autopsiju rezultātus 569 mirušiem indivīdiem, kuriem dzīves laikā tika veikta subklāvijas kavakateterizācija. Radušos komplikāciju raksturs un biežums bija šāds:

• flebotromboze un tromboflebīts (29,8% pacientu);
• sepse (1,93% pacientu);
• trombembolija plaušu artērijas(1,76% pacientu);
• subklāvijas artērijas bojājumi (0,53% pacientu).

katetra perforācija:

• augšējā vena cava (0,53% pacientu);
• labais ātrijs (0,17% pacientu);
• katetra bojājumi plaušās (0,53% pacientu).

Mēs piedāvājam šādu subklāvijas vēnas punkcijas un kateterizācijas komplikāciju pamata klasifikāciju.

Subklāvijas baku punkcijas un kateterizācijas komplikāciju klasifikācija. Subklāvijas vēnu punkciju komplikācijas:

1. Neizdevusies punkcija;
2. Neplānota (nejauša) tuvējo orgānu un audu punkcija, asinsvadu punkcija vai plīsums: kļūdaina subklāvijas artērijas punkcija vai dubulta punkcija tāda paša nosaukuma vēnas vietā;
3. Subklāvijas vēnas plīsums;
4. Pleiras punkcija;
5. Limfātiskā kanāla bojājums ar limforeju;
6. Trahejas punkcija ar kakla, videnes emfizēmas attīstību;
7. Vairogdziedzera vai aizkrūts dziedzeru punkcijas bojājumi;
8. Tuvējo nervu stumbru un mezglu bojājumi;
9. Bojājumi recidivējošais nervs;
10. Freniskā nerva bojājumi;
11. Augšējā zvaigžņu ganglija bojājums;
12. Bojājumi brahiālais pinums;
13. Barības vada punkcija ar sekojošu mediastinīta attīstību;
14. Ārēja asiņošana, hematoma;
15. Gaisa ieplūde un gaisa embolija platuma noņemšanas brīdī no adatas 2. Kateterizācijas komplikācijas un sekojoša katetra palikšana vēnā;
16. Nepareiza subklāvijas vēnu jūga vēnu retrogrāda kateterizācija pretējā puse, citas filiāles vai perifērā daļa subklāvijas vēna, apakšējā dobā vēna;
17. Diriģents izplūst vēnā un migrē labās sirds dobumā;
18. Nejauša katetra izņemšana (izņemšana vai pazaudēšana).
19. Katetera paravenoza atrašanās vieta, šķidruma ievadīšana:
20. Apkārtējo audu pietūkums un subklāvijas vēnas saspiešana;
21. Nekroze paravasālo zāļu ievadīšanas vietā;
22. Pleiras dobuma kateterizācija;
23. Hidrotorakss;
24. Katetera, vadītāja asinsvadu daļas atdalīšana (griešana vai iegriezums ar adatu), ar tās migrāciju sirds vai plaušu dobumā;
25. katetra izslīdēšana un migrācija vēnā un sirdī;
26. Pilnīga katetra saliekšana vēnā;
27. Katetra mezgliņu veidošanās astoņu skaitļa formā augšējā dobajā vēnā;
28. Gaisa atsūkšana ar gaisa emboliju brīdī, kad tiek noņemts platums no adatas vai kad katetrs nav pietiekami “bloķēts”.
29. Trombotiskas komplikācijas;
30. katetra tromboze ar parakateterizācijas trombu rašanos;
31. Sirds labās puses vēnas tromboze, kas saistīta ar katetra gala bojājumu asinsvadu siena(endotēlijs, endokards);
32. Tūska zemādas audi subklāvijas vēnas trombozes dēļ krūšu kurvja limfas kanāla saplūšanas vietā;
33. Plaušu asinsvadu trombembolija;
34. Vēnu lūmena iznīcināšana asins recekļa organizēšanas rezultātā;
35. Traumatisks asinsvadu sieniņu un sirds bojājums;
36. Putuplasta sienas, labā ātrija un labā kambara perforācija līdz katetra beigām;
37. Perikarda hemotamponāde;
38. Iekšējā asiņošana;
39. Infekcijas un septiskas komplikācijas;
40. katetra infekcija ilgstošas ​​uzturēšanās dēļ traukā;
41. Vietējie iekaisuma procesi (abscesi, flegmons, tromboflebīts);
42. Mediastinīts;
43. Kateterizācijas sepse;
44. Sāpju sindroms un sirds zonas;
45. Citas kateterizācijas komplikācijas.

Centrālās vēnu kateterizācijas un katetru aprūpes komplikācijas

M. Pertkevičs

Mācību mērķi

• Sniedziet pārskatu par mehāniskām, infekciozām un trombotiskām komplikācijām, kas saistītas ar centrālo vēnu katetru ievietošanu.
• Ziniet veidus, kā novērst komplikācijas.
• Atpazīt simptomus un zināt infekcijas komplikāciju ārstēšanas noteikumus.

Ar CCV saistītās komplikācijas var iedalīt agrīnās komplikācijās, kas saistītas ar ievietošanas procedūru, un vēlīnās komplikācijās, kas saistītas ar katetru nepareizu lietošanu, ievietošanu vai darbību. Komplikācijas iedala tehniskās, septiskās un trombotiskās.

Agrīnas komplikācijas

Agrīnās komplikācijas galvenokārt ir tehniskas un ietver:

• kateterizācijas neiespējamība;
• nepareizs izvietojums;
• artērijas punkcija;
• trombembolija, kuras avots ir katetrs;
• gaisa embolija;
• aritmija;
• hemotorakss;
• pneimotorakss;
• hemo- un hidroperikarda un sirds tamponāde;
• centrālo vēnu tromboze un/vai trombembolija;
• diafragmas bojājumi, vagusa nervs, recidivējoša balsenes nerva un pleca pinuma;
• subarahnoidāla asiņošana;
• atslēgas kaula vai pirmās ribas osteomielīts;
• krūšu kurvja limfātiskā kanāla un chilotoraksa bojājumi.

Pareiza centrālās vēnas katetra ievietošana un aprūpe, ko veic apmācīts speciālists, ievērojot pareizas aprūpes metodes un protokolus, samazina komplikāciju risku. Svarīga ir adekvāta hidratācija, koagulopātijas korekcija, vēnas anatomisko īpašību Doplera ultraskaņa un atbilstoša pacienta pozicionēšana, PEEP pazemināšana, mazas urbuma adatas izmantošana vēnas atrašanās vietas noteikšanai un Seldingera tehnikas izmantošana katetra ievietošanas laikā.

Vēlīnās mehāniskās komplikācijas

Ja katetri ir bloķēti, atkarībā no aizsprostojuma cēloņa var izmantot urokināzi, nātrija hidroksīdu, sālsskābi vai 70% etanolu. Pastāvīgajiem katetriem to ārējās daļas plīsuma gadījumā tiek izmantoti speciāli remonta komplekti.

Tromboze

Centrālo vēnu tromboze ir tipiskākā (virs 50% gadījumu) un bīstamākā smagas trombozes komplikācija, kas izraisa augstu komplikāciju biežumu un mirstību 25% gadījumu. Tas var rasties vēnā, kas atrodas proksimālajā (piemēram, jūga, subklāvijas, paduses vai augšstilba kaula vēnās) un/vai distālajā (piemēram, augšējā vai apakšējā dobajā vēnā, gūžas vēnā) punkcijas vietai. Dažreiz trombs pie katetra gala var veidoties labajā ātrijā, dažos gadījumos tas tiek konstatēts plaušu artērijā vai tās zaros.

Trombozes profilakse tiek panākta ar atbilstošu katetra uzgaļa novietojumu, ļoti rūpīgu ievietošanu, infūziju, apūdeņošanu un subkutānu heparīna ievadīšanu tūlīt pēc katetra ievietošanas. Pacientiem ar augstu trombozes risku regulāri jāsaņem antikoagulanti, piemēram, minimālas zookumarīna devas. Pašlaik nav zināms, vai visos gadījumos jāmēģina izšķīdināt trombu. Ja tiek uzsākta trombolītiskā terapija ar plazminogēna aktivatoru, urokināzi vai streptokināzi, katetra noņemšana ne vienmēr ir nepieciešama.

Septiskās komplikācijas

Infekcija joprojām ir nopietnākā CCV komplikācija. Šis ir dinamisks process, un tāpēc nav vispārpieņemtas CCV infekcijas definīcijas un klasifikācijas.

No praktiskā viedokļa komplikācijas var iedalīt:

• katetra infekcija, kad ir paraugā konstatēto patogēno mikrobu augšana (no katetra ņemtas asinis, adapteris, endoluminālais lubrikants vai izņemts katetra), bez vispārējām vai lokālām infekcijas pazīmēm;
• infekcijas, kas lokalizētas punkcijas vietā, zem ādas vai pilnībā implantētas ierīces kabatā. Tos ārstē, noņemot katetru vai pieslēgvietu un veicot atbilstošu lokālu ārstēšanu;
• Ar katetru saistītā bakterēmija un sepse ir visbīstamākās CCV komplikācijas.

Etioloģija

Katetru var inficēt ārējā virsma, iekšējā lūmenā vai abās daļās. Kolonizācija var būt pirmais solis, un, palielinoties mikroorganismu skaitam, klīniskie simptomi infekcijas (1. att.). Atkarībā no infekcijas portāla tos var iedalīt tajos, kas rodas no iekšpuses, un tajos, kas rodas no katetra.

Tipiski luminālās infekcijas cēloņi ir:

• katetra adaptera infekcija;
• sistēmas saliekumi vai noplūde sliktu savienojumu dēļ;
• inficēts uztura maisījums (pagatavošanas laikā, savienojot sistēmu, pievienojot nodalījumā citus šķidrumus);
• izmantojot katetru citiem mērķiem (centrālā venozā spiediena mērīšanai, asins parauga ņemšanai).

Tipiski ārējās infekcijas cēloņi ir:

• mikroorganismu migrācija pa katetru no punkcijas vietas;
• tiešs piesārņojums katetra ievietošanas laikā – “ķirurģijas trešās dienas drudzis”;
• hematogēns piesārņojums.

Ir ārkārtīgi svarīgi izprast iepriekš minētos mehānismus, kā arī paturēt prātā, ka CCV infekcijas fāze laika gaitā var mainīties. Piemēram, izejas vietas kolonizācija vai infekcija var ātri izraisīt bakterēmiju un smagu sepsi dažu stundu laikā.

Klīniskā aina katetra infekcija var būt lokāla un/vai vispārēja.

• Vietējās pazīmes ir: apsārtums, sāpes vai seroza vai strutojoša šķidruma noplūde izejas vietā. Zemādas tuneļa strutošana izpaužas kā sāpīgs iekaisums gar to, kas bieži saistīts ar strutaina šķidruma noplūdi.
• Vispārēji simptomi var būt nespecifiski un bieži vien sākotnēji netiek atzīti par ar katetru saistītas sepses pazīmes. Klīniskā aina ir dažāda, sākot no subfibrilu drudža līdz pazīmēm septiskais šoks un vairāku orgānu mazspēja. Agrīnie nespecifiskie simptomi var būt drudzis, negatīvs slāpekļa līdzsvars, neliels seruma līmeņa paaugstināšanās C-reaktīvais proteīns, urīnviela un aknu enzīmi, sāpes vēderā vai rīšanas laikā.

Ja mikrobi nonāk asinsritē, simptomi ir līdzīgi endogēnas infekcijas simptomiem. Endogēna infekcija bieži izpaužas kā drudzis, drebuļi, visbiežāk 1–3 stundu laikā pēc katetra vai savienojuma slēgšanas jauna sistēma. Ir pierādījumi par tādiem nespecifiskiem simptomiem kā gastroduodenāla asiņošana, slikta dūša, vemšana, garīgi un redzes traucējumi, stupors, aritmija, nieru un elpošanas mazspēja.

Sepses iespējamība ir atkarīga no katetra lietošanas ilguma, tāpēc labākais veids, kā to izteikt, ir aprēķināt sepses biežumu kā gadījumu skaitu, kas notiek noteiktā laika intervālā. Ir vispāratzīts, ka ar katetru saistītās sepses relatīvā iespējamība ir 0,45–1 gadījums/katetrs/gadā hospitalizētiem pacientiem, kuri saņem PN, un 0,1–0,5 gadījumi/katetrs/gadā ambulatorajiem pacientiem. Pašlaik lielāko daļu ar katetru saistītu infekciju izraisa grampozitīvi organismi, īpaši Staph. epidermidis un Staph. aureus.

Katetra infekcijas novēršana

Svarīgākie pasākumi ir pilnīga barjeras profilakse katetra ievietošanas laikā, visu savienojumu un pārsēju maiņas aseptiska apstrāde saskaņā ar izstrādāto protokolu un uztura komandas darba uzraudzība. Antibiotiku un iebūvēto filtru profilaktiska lietošana parasti nav ieteicama. Palaižot katetru zem ādas, samazinās mikrobu migrācijas risks no izejas vietas. Ja, neskatoties uz citiem profilakses pasākumiem, katetra infekcijas iespējamība ir augsta, jāapsver ar pretmikrobu līdzekļiem impregnētu CCV izmantošana īslaicīgiem katetriem. Tagad tiek apsvērtas citas metodes, kuru mērķis ir samazināt ar katetru saistītas infekcijas, piemēram, samazinot lietošanas laiku, nomainot CCV pēc noteikta laika, pat ja pēc katetra noņemšanas un ievietošanas jaunā vietā nav acīmredzamas infekcijas. lai būtu mazāk efektīva.

Rīsi. 1. Biežākie katetra infekcijas cēloņi

Diagnoze un ārstēšana

Vairumā lokalizētas infekcijas gadījumu katetrs ir jāizņem un no katetra gala jānoņem kultūras, noskalojot ādu un no katetra jāsavāc asinis.

Ja pēc CCV ievietošanas sāk parādīties nespecifiski klīniski simptomi (drudzis, drebuļi utt.), CCV nav nepieciešams noņemt, pakļaujot pacientu atkārtotas ievadīšanas riskam, jo ​​ir pierādīti līdz 50% noņemto CCV. būt neinfekciozam. Ja ir aizdomas par katetra lūmena infekciju, šodien ieteicama cita pieeja:

• Infūziju uz laiku pārtrauc, un no katetra iegūtos asins paraugus, kā arī no adaptera un/vai endoluminālās uztriepes iegūtos paraugus pārbauda, ​​vai nav ātrās kultivēšanas un/vai Grama traipa, neizņemot katetru. Ja nepieciešams, 24–48 stundas ievada intravenozus šķidrumus vai perifēro PN.
• Ja CCV infekcija netiek apstiprināta, PP caur CCV sākas no jauna.
• Ja infekcijas avots ir apstiprināts un atpazīts, tad ārstēšana ir atkarīga no diagnozes un ir nepieciešami šādi pasākumi:
  • konstatējot sēnīšu, stafilokoku, mikobaktēriju vai pseidomonozes infekciju, ko pavada augsts orgānu komplikāciju risks un tās izskaušana ir apgrūtināta, katetru izņem (vismaz sēnīšu infekcijas gadījumā) un sāk antibakteriālo terapiju plkst. saskaņā ar floras jutīguma testu rezultātiem;
  • Katetriem ar īsu kalpošanas laiku ir jāņem vērā noņemšanas risks un izmaksas;
  • visos citos gadījumos katetru piepilda ar ļoti koncentrētu piemērotas antibiotikas šķīdumu tādā daudzumā, kas atbilst atsevišķa katetra iekšējam tilpumam, un noslēdz uz 12–24 stundām (antibiotikas zīmogs).

Šī ārstēšana ilgst 7–10 dienas, un šajā laikā CCV nedrīkst lietot (2. attēls). Šī metode ir īpaši vērtīga pacientiem, kuri saņem mājas PN, jo viņiem tiek novēroti līdz 80% CCV infekcijas gadījumu, un katetru var saglabāt.

Rīsi. 2. Ārstēšanas režīms, ja ir aizdomas par katetra infekciju

Pagaidām nav pierādījumu par to, vai tā sauktie "antibiotiku vārti" būtu jāuzlabo ar sistēmisku antibiotiku terapiju.

Kopsavilkums

Ar CCV saistītās komplikācijas var izraisīt būtiskas klīniskas problēmas ievietošanas, lietošanas vai pēc izņemšanas laikā. Ņemot vērā Īss apraksts agrīnas ar ievadīšanu saistītas un vēlīnās nopietnas infekcijas un trombotiskas komplikācijas. Zināšanas par etioloģiju un profilakses noteikumiem ir būtiskas to profilaksei, diagnosticēšanai un ārstēšanai.

Bibliogrāfija

1. Andris D. A., Krzywda E. A., Edminston C. E., Krepel C. J., Gohr C. M. Elimination of intraluminal colonization by antibiotic lick in silikon vascular catheters // Nutrition. 1998. 14: 427.
2. Kite P., Dobbins B., Wilcox M. H., McMahon M. J. Ar centrālo vēnu katetru saistītās asinsrites infekcijas ātra diagnostika bez katetra noņemšanas // Lancet. 1999. 354: 1504.
3. Mermel L. A. Ar intravaskulāru katetru saistītu infekciju profilakse // Ann. Int. Med. 2000. 132: 391.
4. Messing B., Man F., Colimon R., Thullier F., Beliah M. Antibiotiku bloķēšanas tehnika ir efektīva ar baktērijām saistītas sepses ārstēšana parenterālās barošanas laikā // Clin. Nutr. 1990. 9: 220.
5. Sitges-Sera A., Mermel L. A. Intravaskulāras katetru izraisītas infekcijas // Nutrition 1997. 13. (Suppl. 1): 1S.
6. Wickham R. Vēnu piekļuves ierīču un māsu pārvaldības stratēģiju sasniegumi // Nurs. Clin. North Am. 1990. 25: 345.

Centrālās vēnu punkcijas kateterizācija nav absolūti droša. Tādējādi, saskaņā ar publikācijām, dažādu komplikāciju biežums augšējās dobās vēnas kateterizācijas laikā caur subklāviju svārstās no 2,7% līdz 8,1%.

Komplikāciju problēma centrālās vēnu kateterizācijas laikā ir ārkārtīgi nozīmīga. Šī problēma bija galvenā 7. Eiropas intensīvās terapijas kongresā un, galvenais, tādiem jautājumiem kā ar katetru saistīta sepse un ar katetru saistīta vēnu tromboze.

1) Iekļūšana artērijā vēnas punkcijas laikā (subklāvijā subklāvijas vēnas punkcijas laikā, kopējā miegainajā karotīdā iekšējās jūga vēnas punkcijas laikā, augšstilba artērija augšstilba vēnas punkcijas laikā).

Arteriālais bojājums ir galvenais iemesls plaši izplatītu hematomu veidošanās punkcijas zonās, kā arī augšējās dobās vēnas punkcijas kateterizācijas komplikācijas ar hemotoraksu (ar vienlaicīgu pleiras kupola bojājumu) un asiņošana videnē.

Sarežģījumi tiek atpazīti pēc koši asiņu plūsmas zem spiediena šļircē un plūstošās asins plūsmas pulsācijas.

Šīs komplikācijas gadījumā adata ir jānoņem un punkcijas vieta jāpiespiež. Punktējot subklāviju artēriju, tas neļauj efektīvi nospiest tās traumas vietu, bet samazina hematomu veidošanos.

2). Pleiras kupola un plaušu virsotnes bojājumi, attīstoties pneimotoraksam un zemādas emfizēmai.

Punktējot subklāvisko vēnu, gan virs, gan subklāvijas piekļuvi, vienā līdz četros procentos gadījumu ar adatas palīdzību tiek traumēta plaušu virsotne, attīstoties pneimotoraksam.

Novēlotas diagnozes gadījumā palielinās plaušu tilpums un spiediens pleiras dobumā un rodas spriedzes pneimotorakss, kas izraisa smagu hipoventilāciju, hipoksēmiju un hemodinamikas nestabilitāti.

Acīmredzot pneimotorakss ir jādiagnozē un jānovērš agrīnā tā rašanās stadijā.

Komplikāciju iespējamība ar pneimotoraksu palielinās, ja dažādas deformācijas krūtīs (emfizēma utt.), ar elpas trūkumu ar dziļu elpošanu. Šajos pašos gadījumos pneimotorakss ir visbīstamākais.

Plaušu punkciju atpazīst pēc brīvas gaisa plūsmas šļircē, kad to iesūc ar virzuli. Dažreiz komplikācija paliek neatpazīta un izpaužas kā pneimotorakss un zemādas emfizēma, kas attīstās pēc punkcijas perkutānas augšējās dobās vēnas kateterizācijas. Dažreiz kļūdaina plaušu punkcija neizraisa pneimotoraksu un emfizēmu.

Ir svarīgi ņemt vērā, ka, ja plaušas tiek bojātas ar adatu, pneimotorakss un emfizēma var attīstīties gan tuvāko minūšu laikā, gan vairākas stundas pēc manipulācijas. Tāpēc sarežģītas kateterizācijas laikā un vēl jo vairāk nejaušas plaušu punkcijas laikā ir īpaši jāizslēdz pneimotoraksa un emfizēmas klātbūtne ne tikai uzreiz pēc punkcijas, bet arī turpmāko 24 stundu laikā (bieža plaušu auskultācija pāri. laiks, sērijveida rentgena monitorings utt.).

Smaga divpusēja pneimotoraksa attīstības briesmas liecina, ka mēģinājumi veikt subklāvijas vēnu punkciju un kateterizāciju jāveic tikai vienā pusē.

Pneimotoraksa pazīmes

1. Gaisa parādīšanās šļircē ar šķīdumu aspirācijas testa laikā vēnas punkcijas laikā.

2. Elpošanas skaņu vājināšanās pneimotoraksa attīstības pusē.

3. Boxed skaņa perkusijas laikā bojātās plaušu pusē.

4. Rentgens - palielināta caurspīdīguma plaušu lauks, perifērijā nav plaušu zīmējuma. Ar sasprindzinājuma pneimotoraksu notiek videnes ēnas nobīde uz veselām plaušām.

5. Gaisa aspirācija pleiras dobuma pārbaudes punkcijas laikā otrajā starpribu telpā pa vidusklavikulāro līniju ar šļirci ar šķidrumu apstiprina diagnozi.

1. Pneimotoraksam nepieciešama pleiras dobuma punkcija vai drenāža otrajā starpribu telpā pa vidusklavikulāro līniju vai 5. starpribu telpā pa vidusauss līniju. Rīsi. 14.

Lietojot pirmo punktu, pacients jānovieto Fawler pozīcijā.

2. Ar nelielu pneimotoraksu (līdz 0,25 procentiem no pleiras dobuma tilpuma) ir iespējama tūlītēja gaisa evakuācija caur 16-18G adatu vai kanulu, kas savienota ar aspirācijas sistēmu ar 15-20 cm ūdens staba vakuumu. Gaisa izplūdes atveres vizualizāciju nodrošina zemūdens drenāžas izveide. Rīsi. 15

Dažas zemūdens drenāžas iespējas ir parādītas attēlā. 16, 17.

Tiek ražotas arī vienkāršas sistēmas, kas ļauj izveidot nepieciešamo drošu vakuumu, atsūcot pleiras dobuma saturu, kā arī savākt un izmērīt eksudāta tilpumu. Rīsi. 18.

3. Ja dinamiskajā fizikālajā un radioloģiskā monitoringā konstatē pneimotoraksa recidīvu, jāveic pleiras dobuma drenāža.

Nepieciešama aktīva aspirācija ar 15-20 cm ūdens staba vakuumu un zemūdens drenāža, lai kontrolētu gaisa evakuāciju.

Līdzekļi pleiras dobuma drenāžai.

1. Vispieejamākais un izplatītākais ir iekšzemē ražots katetrs ar diametru 1,4 mm, kas paredzēts centrālo vēnu kateterizācijai. Tās ievadīšana pleiras dobumā tiek veikta, izmantojot Seldingera tehniku.

Katetru trūkumi ir stingrība, trauslums, sānu caurumu trūkums un ātra fibrīna oklūzija. Kad pneimotorakss tiek novērsts 1-3 dienu laikā, šiem trūkumiem, kā likums, nav laika tikt realizētam.

2. Trocar-katetrs, kas ir polivinilhlorīda elastīga drenāžas caurule, kas uzstādīta uz trokāra ar vienmērīgu atraumatisku pāreju.

Lai to ievietotu, nepieciešams veikt nelielu ādas iegriezumu punkcijas zonā un radīt noteiktu spiedienu uz trokāru. Pēc perforācijas krūšu siena Trokārs tiek noņemts, caurule tiek atstāta pleiras dobumā uz nepieciešamo laiku. Rīsi. 19, 20.

3. Speciāla pleiras drenāža no poliuretāna, uzstādīta pēc Seldingera tehnikas, izmantojot Tuohy adatu, auklu un paplašinātāju. Drenāžas izvietojums ir atraumatisks un elegants. Drenāža ir aprīkota ar trīsceļu vārstu un īpašu adapteri, kas pielāgots aspirācijas sistēmai. Rīsi. 21., 22.

Jebkura drenāža jāpiestiprina pie ādas ar ligatūru.

4. Kā konteiners Drenāžas noņemšanas laiks.

Drenāža jāturpina, līdz gaisa noņemšana beidzas. Drenāžas noņemšana jāveic uz dziļas elpas fona, lai izvairītos no gaisa iekļūšanas pleiras dobumā. Drenāžas izejas laukums ir pārklāts ar pārsēju un līmlenti.

Ja gaisa izdalīšanās neapstājas 7-10 dienu laikā, jārisina jautājums par ātru pneimotoraksa cēloņa novēršanu. Mūsdienās ir iespējams izmantot minimāli invazīvu torakoskopisku iejaukšanos.

Gadījumā, ja ir kāda no pleiras dobuma (pneimo-, hemotorakss) patoloģija un nepieciešamība pēc centrālās vēnas kateterizācijas, tas jādara no traumas puses. Hemotoraksa cēlonis var būt nevainīgās vēnas sienas un parietālās pleiras perforācija ar ļoti stingru vietni ražotu katetru vadītāju. Šie paši vadītāji laiku pa laikam preforē miokardu, attīstoties tamponādei. To lietošana ir jāaizliedz!

3). Centrālo vēnu punkciju un kateterizāciju caur subklāvijām un jūga vēnām un ar sekojošu centrālo katetru lietošanu var sarežģīt, kā jau norādīts, hemotorakss, kā arī hilotorakss un hidrotorakss.

Hemotoraksa attīstība (var kombinēt ar pneimotoraksu) Cēlonis: bojājumi pleiras kupola un apkārtējo asinsvadu punkcijas laikā ar ilgstošu asiņu noplūdi. Hemotorakss var būt nozīmīgs, ja ir bojātas artērijas un novājināta asins recēšanas spēja.

Punktējot kreiso subklāviju vēnu krūšu kurvja limfvada un pleiras bojājumu gadījumā, var attīstīties hilotorakss.

Lai izvairītos no krūškurvja kanāla bojājumiem, priekšroka jādod labās subklāvijas vēnas kateterizācijai.

Ir hidrotoraksa komplikācija, kas rodas katetra uzstādīšanas rezultātā pleiras dobumā ar sekojošu dažādu šķīdumu pārliešanu.

Kad hemotoraksa, hidrotoraksa vai hilotoraksa klīniskai un radioloģiskai noteikšanai ir nepieciešama punkcija 5.-6. starpribu telpā gar pleiras dobuma aizmugurējo paduses līniju un uzkrātā šķidruma noņemšana.

Dažreiz ir nepieciešams ķerties pie pleiras dobuma drenāžas.

4). Plašu hematomu rašanās punkcijas kateterizācijas laikā (paravasāla, intradermāla, subkutāna, videnē).

Visbiežāk hematomas rodas kļūdainu artēriju punkciju laikā un īpaši pacientiem ar sliktu asins recēšanu.

Plašas hematomas dažkārt veidojas tādēļ, ka, adatai nonākot vēnā, ārsts ievelk asinis šļircē un injicē tās atpakaļ vēnā. Tā ir dažu ārstu „mīļākā” darbība, ko viņi atkārto vairākas reizes, injicējot to vēnā. Tas ir nepieņemami, jo adatas griezums var nebūt pilnībā vēnā un daļa no asinīm, atkārtoti ievadot, iekļūst paravasāli un veido hematomas, kas izplatās pa fasciālajām telpām.

5) Gaisa embolija, kas rodas augšējās dobās vēnas punkcijas un kateterizācijas laikā, kā arī darba laikā ar katetru.

Lielākā daļa kopīgs iemesls gaisa embolija - gaisa iesūkšana vēnās elpošanas laikā caur atvērtajiem adatas vai katetra paviljoniem. Šīs briesmas visticamāk rodas smagas elpas trūkuma gadījumā ar dziļu elpu, vēnu punkcijas un kateterizācijas laikā pacientam sēžot vai ar paceltu rumpi.

Gaisa embolija ir iespējama, ja ir neuzticams savienojums starp katetra paviljonu un pārliešanas sistēmu adatu sprauslu: noplūde vai neatklāta atdalīšanās elpošanas laikā ir saistīta ar gaisa iesūkšanos katetrā.

Gadās, ka gaisa embolija rodas, kad pacients, novelkot kreklu, ievelk elpu un vienlaikus ar krekla apkakli norauj katetra spraudni.

Klīniski gaisa embolija izpaužas ar pēkšņu elpas trūkumu, trokšņainu dziļu elpošanu, ķermeņa augšdaļas cianozi, masīvas gaisa embolijas gadījumos, klausoties spiedzošus trokšņus sirds auskultācijas laikā (“dzirnavu rata skaņa”), biežu. samaņas zudums, kakla vēnu pietūkums, straujš asinsspiediena kritums utt. Gaisa embolija dažreiz pāriet bez pēdām, dažreiz izraisa attīstību išēmisks insults, miokarda vai plaušu infarkts, var acumirklī izraisīt sirds apstāšanos.

Nav efektīvas ārstēšanas. Caur uzstādīto katetru tiek mēģināts evakuēt gaisu no augšējās dobās vēnas un labā kambara. Pacients nekavējoties tiek novietots kreisajā pusē. Tiek veikta skābekļa terapija un kardiotropās terapijas pasākumi.

Gaisa embolijas profilakse: augšējās dobās vēnas kateterizācijas laikā pozīcija "Trendelenburg" ar galda galvas galu noliektu par 15-30 grādiem, paceļot kājas vai saliekot tās ceļos; kateterizējot apakšējo dobo vēnu, sasveriet galda pēdas galu par 15-30 grādiem.

Profilakse tiek nodrošināta arī, aizturot pacienta elpu dziļi izelpojot brīdī, kad šļirce tiek atvienota no adatas vai brīdī, kad atveras katetra paviljons (noņemot virzošo stiepli, nomainot aizbāzni). Atvērtās adatas vai katetra paviljona aizvēršana ar pirkstu novērš gaisa emboliju.

Mehāniskās ventilācijas laikā gaisa embolijas novēršanu nodrošina plaušu ventilācija ar palielinātiem gaisa apjomiem, radot pozitīvu spiedienu izelpas beigās.

Veicot infūzijas venozajā katetrā, ir nepieciešams pastāvīgi rūpīgi uzraudzīt katetra un transfūzijas sistēmas savienojuma blīvumu.

Ja pacientam ir katetrs centrālajā vēnā, tad visi pacienta kopšanas pasākumi (veļas maiņa, pacienta pārvietošana utt.) jāveic uzmanīgi, pievēršot uzmanību katetra stāvoklim.

6) Nervu stumbru, pleca nervu pinuma, trahejas, vairogdziedzera, artēriju bojājumi. Aprakstīta arteriovenozās fistulas rašanās un Hornera sindroma parādīšanās. Šie ievainojumi rodas, kad adata ir ievietota dziļi ar nepareizu injekcijas virzienu vai ar lielu skaitu mēģinājumu caurdurt (“atrast”) vēnu dažādos virzienos, kad adata ir ievietota dziļi.

Tahikardijas, aritmijas un sāpju rašanās sirdī dziļas vadītāja vai katetra ievietošanas laikā.

Cietie polietilēna vadītāji un katetri, ja tie tiek ievietoti dziļi kateterizācijas laikā, caur vēnu sieniņu punkciju var izraisīt nopietnus sirds un tās tamponādes bojājumus ar asinīm, kā arī iekļūt videnē un pleiras dobumā.

Profilakse: centrālo vēnu perkutānās kateterizācijas metodikas un tehnikas apgūšana; izslēdzot vadītāju un katetru ieviešanu dziļāk par dobās venas muti (otrās ribas ar krūšu kaula artikulācijas līmenis); izmantojiet tikai mīkstus katetrus, kas atbilst medicīniskām prasībām. Pārmērīgi elastīgus vadītājus pirms lietošanas ieteicams pakļaut ilgstošai vārīšanai: tas novērš polietilēna stingrību.

Ja, ievadot caur adatu, vadītājs neiziet cauri vai atspiežas pret kaut ko, ar šļirci jāpārliecinās, ka adata atrodas vēnā, nedaudz mainiet adatas stāvokli un vēlreiz mēģiniet ievietot diriģents bez spēka. Diriģentam vēnā jāieiet absolūti brīvi.

7) Mainot adatas virzienu pēc tam, kad tā ir ievietota audos, var rasties nopietni bojājumi. Piemēram, ja adata neiesit vēnā un tiek mēģināts to atrast citā vietā. Šajā gadījumā adatas caurduršanas-griešanas mala apraksta noteiktu loku un sagriež audus (muskuļus, nervu stumbri, artērijas, pleira, plaušas utt.).

Lai izvairītos no šīs komplikācijas, ja vēnu punkcijas mēģinājums ir neveiksmīgs, vispirms adata ir pilnībā jāizņem no audiem un tikai tad jāievieto jaunā virzienā.

8). Embolija lieli kuģi un sirds dobumi ar vadītāju vai katetru, vai to fragmenti. Šīs komplikācijas rada smagu sirds disfunkciju un plaušu embolijas draudus.

Šādas komplikācijas ir iespējamas: ātri ievelkot adatā dziļi ievietotu vadītāju (“pulsējošo” vadītāju), vadītājs tiek viegli nogriezts ar adatas gala malu, kam seko pārgrieztā vadītāja fragmenta migrācija adatas dobumā. sirds; nejaušas katetra pārgriešanas un ieslīdēšanas vēnā gadījumā, krustojot fiksējošās ligatūras garos galus ar šķērēm vai skalpeli vai noņemot saiti.

Lai novērstu šo komplikāciju, noņemiet vadošo stiepli no adatas.TAS IR AIZLIEGTS!

Šādā situācijā adata ir jānoņem kopā ar vadošo stiepli.

Gadās, ka vēnā tiek ievietots diriģents, bet caur to vēnā nav iespējams ievietot katetru kostoklavikulārās saites un citu audu pretestības dēļ. Šādā situācijā ir nepieņemami un ārkārtīgi bīstami veikt punkciju saitē gar vadītāju ar caurduršanas adatu vai adatu pat ar caurules šķērsgriezumu. Šādas manipulācijas rada reāli draudi nogriežot vadītāju ar bugie adatu.

Asinsvadu gultnē migrējuša vadītāja vai katetra lokāla diagnostika ir ārkārtīgi sarežģīta. Lai tos noņemtu, ir nepieciešams plaši atsegt un pārbaudīt subklāviju, brahiocefālo un, ja nepieciešams, augšējo dobo vēnu, kā arī pārbaudīt sirds labo daļu dobumus, dažreiz zem I.K.

9) Infūzijas-transfūzijas līdzekļu un citu medikamentu paravasāla ievadīšana katetra neatpazītas izejas rezultātā no vēnas.

Šī komplikācija noved pie brahiocefālās un augšējās dobās vēnas kompresijas sindroma ar ekstremitāšu tūskas attīstību, asinsrites traucējumiem tajā, hidromediastīnu utt. Fasciālās struktūras veicina sākotnēji nemanāmu komplikāciju attīstību. Tika atzīmēta katetra migrācija kakla fasciālajā telpā.

Visbīstamākās ir kairinošu šķidrumu (kalcija hlorīds, dažu antibiotiku šķīdumi, koncentrēti šķīdumi utt.) paravenozas injekcijas videnē.

Profilakse: stingra noteikumu ievērošana darbam ar venozo katetru (skatīt zemāk).

10) Krūškurvja limfātiskā kanāla bojājums kreisās subklāvijas vēnas punkcijas laikā. Šī komplikācija var izpausties kā bagātīga ārējā limfas noplūde gar katetra sienu. Limforeja parasti ātri izzūd. Dažreiz tas prasa katetra izņemšanu un injekcijas vietas aseptisku aizvēršanu.

Profilakse: ja nav kontrindikāciju, priekšroka vienmēr jādod labās subklāvijas vēnas punkcijai.

vienpadsmit). Sāpju parādīšanās pēc subklāvijas katetra uzstādīšanas attiecīgajā kakla pusē un tā mobilitātes ierobežojums, pastiprinātas sāpes infūziju laikā, to apstarošana auss kanāls un apakšžoklis, dažreiz lokāls pietūkums un sāpes. Tromboflebīts var attīstīties, jo tiek traucēta aizplūšana no kakla vēnām.

Šo komplikāciju visbiežāk izraisa diriģenta (un pēc tam katetra) iekļūšana no subklāvijas vēnas jūga vēnās (iekšējās vai ārējās).

Ja ir aizdomas, ka subklāvijas katetrs ir iekļuvis jūga vēnās, tiek veikta rentgena kontrole. Kad katetra izvietojums ir noteikts, tas tiek pievilkts un uzstādīts, kontrolējot brīvu asins plūsmu no katetra, kad ar šļirci iesūcas augšējā dobajā vēnā.

12). Katetru aizsprostojums.

Tas var būt saistīts ar asins recēšanu katetrā un trombozi.

Asins sarecēšana ar katetra lūmena nosprostojumu ar trombu ir viena no izplatītākajām centrālās vēnu kateterizācijas komplikācijām.

Ar pilnīgu aizsprostojumu nav iespējams ievadīt pārliešanas līdzekli caur katetru.

Bieži vien pārliešana caur katetru notiek bez būtiskām grūtībām, bet asinis no katetra nevar iegūt. Parasti tas norāda uz asins recekļa parādīšanos katetra galā, kas, sūcot asinis, darbojas kā vārsts.

Ja ir aizdomas par asins recekli, katetrs ir jāizņem. Nopietna kļūda ir piespiest vai mēģināt iespiest asins recekli vēnā, “izskalojot” katetru, ievadot tajā šķidrumus zem spiediena vai notīrot katetru ar virzošo stiepli. Šāda manipulācija apdraud plaušu emboliju, sirdslēkmes un plaušas, kā arī infarkta pneimonijas attīstību. Ja rodas masīva trombembolija, iespējama tūlītēja nāve.

Lai novērstu asins recekļu veidošanos katetros, jāizmanto kvalitatīvi (poliuretāna, fluoroplasta, silikonizēti) katetri, tie regulāri jāmazgā un starp zāļu lietošanas reizēm jāuzpilda ar antikoagulantu (heparīnu, nātrija citrātu, magnija sulfātu). Maksimālais katetra uzturēšanās vēnā laika ierobežojums novērš arī asins recekļu veidošanos.

Vēnās uzstādīto katetru galā jābūt ar šķērsgriezumu. Katetru lietošana ar slīpiem griezumiem un sānu caurumiem galā ir nepieņemama. Veicot slīpu griezumu un izveidojot caurumus katetra sieniņās, parādās katetra lūmena zona bez antikoagulanta, uz kuras veidojas nokarenie trombi.

Dažreiz katetra aizsprostojums var būt saistīts ar faktu, ka katetra ir saliekta vai atrodas pret vēnas sieniņu. Šādos gadījumos neliela katetra stāvokļa maiņa ļauj atjaunot katetra caurlaidību, brīvi iegūt asinis no katetra un ievadīt tajā medikamentus.

13). Plaušu artēriju trombembolija. Šīs komplikācijas risks ir reāls pacientiem ar paaugstinātu asins recēšanu. Lai novērstu komplikācijas, tiek nozīmēta antikoagulantu terapija un terapija, kas uzlabo asins reoloģiskās īpašības.

14). Infekcijas komplikācijas (lokālas, intrakatetra, vispārējas). Saskaņā ar dažādām publikācijām vispārējā infekcijas komplikāciju biežums (no lokālas līdz sepsei) augšējās dobās vēnas kateterizācijas laikā svārstās no 5,3% līdz 40%. Infekcijas komplikāciju skaits palielinās līdz ar katetra uzturēšanās ilgumu vēnā, un to bīstamība samazinās ar efektīvu profilaksi un savlaicīgu terapiju.

Parasti tiek uzlikti katetri centrālajās vēnās ilgu laiku: vairākas dienas, nedēļas un pat mēnešus. Tāpēc sistemātiskai aseptiskai aprūpei, savlaicīgai vismazāko infekcijas izpausmju atklāšanai un aktīvai ārstēšanai (lokāls ādas iekaisums, nemotivēta neliela drudža parādīšanās, īpaši pēc infūzijām caur katetru) ir liela nozīme smagu infekcijas slimību profilaksē. komplikācijas.

Ja ir aizdomas par katetra infekciju, tas nekavējoties jāizņem.

Vietēja ādas un zemādas audu strutošana īpaši bieži rodas smagi slimiem pacientiem ar strutojošu-septisku slimību.

Profilakse: aseptikas ievērošana, izvairīšanās no ilgstošas ​​katetra fiksācijas ar līmlenti, kas izraisa ādas macerāciju; pastāvīga audu stāvokļa kontrole injekcijas un kateterizācijas vietās, regulāri mainot aseptiskos pārsējus; antibiotiku izrakstīšana.

Lai samazinātu infekciozo komplikāciju skaitu un atvieglotu subklāviālajā vēnā uzstādītā katetra darbību, tā ārējo galu no injekcijas vietas ir paredzēts ievietot zem ādas uz paduses reģionu, kur tas tiek nostiprināts ar zīdu. šuve vai līmlente (C. Titine u.c.).

15). Flebotromboze, tromboze un tromboflebīts subklāvijā, jugulārā, brahiocefālā un augšējā dobajā vēnā. Manifestācijas: drudzis, sāpes un audu pietūkums kateterizācijas pusē supraclavicular un subclavian zonās, kaklā ar atbilstošās rokas pietūkumu; augšējās dobās vēnas sindroma attīstība.

Šo bīstamo simptomu rašanās ir absolūta indikācija katetra izņemšanai un antikoagulantu, pretiekaisuma un antibakteriālas terapijas izrakstīšanai.

Šo komplikāciju biežums tiek samazināts, ja tiek izmantoti kvalitatīvi, pietiekami ilgi netrombogēni katetri. Katetram jānodrošina zāļu ievadīšana tieši augšējā dobajā vēnā, kurai ir liels asins plūsmas apjoms. Pēdējais nodrošina ātru ārstniecisko vielu atšķaidīšanu, kas novērš to iespējamo kairinošo ietekmi uz asinsvadu sieniņām.

Ilgstoši ievietojot katetra centrālajā vēnā, parasti ir indicēta antibiotiku profilakse.

Regulāra katetra skalošana ar heparīnu samazina flebotrombozes biežumu ne tikai pēc infūzijām, bet arī ilgstoši starp tām.

Ar retu transfūziju katetru viegli aizsērē ar sarecējušām asinīm. Acīmredzot ar retām infūzijām, kuras dažreiz netiek veiktas katru dienu, nav norādes uz centrālo vēnu kateterizāciju. Šādos gadījumos ir jāizlemj, vai ir ieteicams uzturēt katetru centrālajā vēnā.

Tromboze un strutainas-septiskas komplikācijas centrālās vēnu kateterizācijas laikā savstarpēji krasi palielina gaitas biežumu un smagumu.

16) Iekšējās jūga vēnas un ārējās jūga vēnas kateterizācija bieži izraisa sāpes, pārvietojot galvu un kaklu. Var būt kopā ar patoloģisku kakla izliekumu, kas veicina kateterizēto vēnu trombozes attīstību.

Apakšējās dobās vēnas kateterizācija caur augšstilba vēnu parasti ierobežo kustību iekšā gūžas locītava(locīšana utt.).

Galvenais tehnisko sarežģījumu un kļūdu novēršanā ir stingra vēnu punkcijas un kateterizācijas metodisko noteikumu ievērošana.

Personas, kuras nepārvalda procedūras tehniku ​​un kurām nav nepieciešamo zināšanu, nedrīkst ļaut veikt centrālo vēnu punkcijas kateterizāciju.