NODAĻAVI.

Robežas:

Kakla augšējā robeža iet no zoda gar margo inferior mandibulae un tās augšupejošo zaru uz ārējo dzirdes kanālu; tad robežlīnija seko zem mastoīda procesa, paceļas uz augšu līdz augšējai kakla līnijai, linea nuchae superior, iet mediālajā virzienā un gar viduslīniju sastopas ar līdzīgu līniju pretējā pusē uz protuberantia occipitalis externa.

Apakšējā robeža sākas no manubrium sterni, iet gar atslēgas kaulu līdz lāpstiņas akromiālajam procesam un pēc tam tuvojas VII kakla skriemeļa mugurkaula atzarojumam.

Cilvēka kakls ir sadalīts priekšējā reģionā, regio colli anterior, un aizmugurējā reģionā, regio colli posterior.

Galvenie dzīvībai svarīgie orgāni atrodas kakla priekšējā reģionā (58. att.); aizmugurējo reģionu galvenokārt pārstāv muskuļi kakla priekšējā daļā ķirurģiskas iejaukšanās tiek ražoti biežāk nekā aizmugurē.

PRIEKŠĒJĀ KAKLA ZONA.

Kakla priekšējā daļa ir sadalīta hyoid kauls divās lielās zonās: suprahyoid reģionā, regio suprahyoidea, un subhyoid reģionā, regio infrahyoidea.

Katra no šīm zonām ir sadalīta vairākos trīsstūros, kas ir svarīgi, veicot ķirurģiskas iejaukšanās kakla rajonā (59. att.)

Suprahyoid reģions

Tam ir trīsstūra forma, un to ierobežo apakšējā žokļa apakšējā mala; Trijstūra pamatne ir haioīda kauls. Šis trīsstūris sastāv no trim trijstūriem:

Trigonum submaxillare – zemžokļa trīsstūris

Pārī savienots trīsstūris, ierobežots: priekšā – venter priekšējais m. digastrici, aiz – venter posterior m. digastrici, no augšas – margo inferior mandibulae.

Zemžokļa trijstūrī tiek veikta: 1) apakšžokļa limfmezglu ekstirpācija lūpu un mēles vēža gadījumā; 2) submandibular siekalu dziedzeru izņemšana jaunveidojumiem; 3) iegriezumi mutes dibena flegmonai (piemēram, Luisa kakla sāpēm); 4) ģērbšanās a. lingualis Pirogova trijstūrī kā iepriekšēja operācija pirms mēles noņemšanas.

Rīsi. 58.Priekšējā kakla zona.

1 – n. accessorius; 2 – V. jugulans externa; 3 – a. ārējais carotis; 4 – a. carotis interna; 5 – m. stylohyoideus; 6 – gl. submaxillaris; 7 – m. digastricus; 8 – m. mylohyoideus; 9 – n. hipogloss; 10 – a. thyreoidea superior; 11 – v. jugulans interna; 12 – m. omohyoideus.

Trigonum Pirogovi - Pirogova trīsstūris - atrodas zem apakšžokļa trīsstūros un ir ierobežots: priekšā - ar m aizmugurējo malu. mylohyoideus; augšā – arcus n. hipoglossi; no apakšas – ar starpposma cīpslu stiepšanu m. digastricus. Trijstūra dibenu veido m. hyoglossus. A. lingualis atrodas starp m. hyoglossus un dziļāk m. constrictor pharyngis medius. Aiz rīkles vidējā konstriktora atrodas rīkles dobuma gļotāda, tāpēc, meklējot artēriju, ir nepieciešama liela piesardzība, jo, izlaužoties cauri gļotādai, ir iespējams iekļūt rīkles dobumā un inficēt artēriju. ķirurģiskais lauks no gļotādas puses.

Jāatceras, ka v. lingualis neatrodas kopā ar artēriju, bet atrodas virspusēji - m. ārējā pusē. hyoglossus, un kopā ar to atrodas mēles nervs, n. lingualis.

Trigonum submentale - submentāls trīsstūris

Nepāra trīsstūris, to sāniski ierobežo digastrālo muskuļu priekšējie vēderi; aiz - hyoid kauls.

Trijstūra ietvaros tiek veikti: 1) iegriezumi mutes dibena flegmonai, lai izvadītu strutas; 2) vienlaicīga psihisko limfmezglu, 1-di mentālu, izņemšana submandibulāro limfmezglu ekstirpācijas laikā ļaundabīga mēles vai lūpas audzēja gadījumā.

Rīsi. 59. Kakla trīsstūri (diagramma).

A. Suprahyoid reģions: 1 – submandibular trīsstūris; 2 – Pirogova trīsstūris; 3 – zoda trīsstūris. B. Subhyoid reģions: 1. miega trijstūris; 2 – sublingvāls trahejas trīsstūris; 3 – hipoglosāls trīsstūris; 4 – sublingvāls trapecveida trīsstūris.

Pēcžokļa dobums,fossaretromandibularis.

Tā ir ovālas formas ieplaka, kas atrodas aiz apakšējā žokļa augšupejošā zara.

Tās robežas: priekšā - apakšējā žokļa augšupejošais zars, ramus ascendens mandibulae; aiz – mastoidālais process, processus mastoideus, augšā – ārējais auss kanāls, meatus acusticus externus; apakšā – digastrālā muskuļa aizmugurējais vēders, venter posterior m. digastrici. Šīs depresijas dibenu veido stiloīds process ar tā saukto "anatomisko muskuļu buķeti", ko attēlo trīs muskuļi. Visi tie sākas no stiloīda procesa, processus styloideus, un pēc piestiprināšanas vietas tos sauc: m. Stylohyoideus – stilohioidālais muskulis, m. styloglossus – styloglossus muskulis un m. stylopharyngeus – stylopharyngeus muskulis.

Postmandibular dobumā ir:

1. Glandula parotis - pieauss dziedzeris - ar apkārtējo blīvo pieauss-košļājamo fasciju, fascia parotideomasseterica.

2. A. carotis externa - ārējā miega artērija - paceļas pa apakšžokļa augšupejošā zara malu. Sadaliet to ar a. temporalis superficialis un a. maxillaris interna tiek veikta apakšējā žokļa locītavu procesa kakla līmenī.

3. V. jugularis externa - ārējā jūga vēna - veidojas aiz auss kaula no divu vēnu saplūšanas - v. Jugularis externa posterior un v. occipitalis, nedaudz zemāk, aizmugurējā augšžokļa dobumā, ārējā jūga vēna savienojas ar v. facialis posterior.

4. A. auricularis posterior – aizmugurējā auss artērija – ārējās miega artērijas atzarojums, kas atdalīts no galvenā stumbra retropinālās bedres ietvaros.

5. N. facialis - sejas nervs - izejot no foramen stylomastoideum, tas uzreiz iekļūst pieauss dziedzera biezumā.

6. N. auriculotemporalis – auriculotemporālais nervs, atdalījies no n. mandibularis, pāriet no retromaxillary fossa uz temporālo reģionu, kur tas pavada virspusējo deniņu artēriju.

ZEMSVALODAS APJOMS

Zemmēles reģions ir sadalīts ar viduslīniju divās simetriskās daļās. Katrai pusei ir četrstūra forma, kuras malas ir traheja, atslēgas kauls, m. trapecveida kauls, hyoid kauls. Katrs četrstūris ir sadalīts četros trīsstūros. Šie trīsstūri ir veidoti, krustojoties diviem muskuļiem: m. sternocleidomastoideus un m. omohyoideus. Tādējādi katrā no četriem trijstūriem divas malas veido m. sternocleidomastoideus un m. omohyoideus; katra trīsstūra trešā mala būs viena no četrstūra malām, piemēram:

1. Trigonumomoclaviculare– lāpstiņas trijstūris.

Ierobežo: priekšējā - aizmugurējā mala m. sternocleidomastoidei. aiz – priekšējā mala venter inferior m. omohyoidei; apakšā – atslēgas kauls;

Šajā trīsstūrī ir vairāki svarīgi orgāni, uz kuriem bieži tiek veikta ķirurģiska iejaukšanās. Ražots šeit:

1) Tā paša nosaukuma subklāviālās artērijas vai vēnas supraklavikulārā nosiešana. Operācija izraisa augstu mirstības līmeni nepietiekamas apvedceļa cirkulācijas attīstības dēļ.

2) Freniskā nerva, kas atrodas uz priekšējā skalēna muskuļa priekšējās virsmas, sadalīšana, alkoholizācija un savīšana, m. scalenus anterior. Šīs iejaukšanās tiek veiktas kavernozas plaušu tuberkulozes gadījumā.

Jāatceras, ka n. phrenicus atrodas fascijas biezumā, kas to aptver. Freniskā nerva atbrīvošanās brīdī frenikotomijas vai frenikoeksēzes laikā, kad fasciju velk uz sāniem ar āķi, var tikt ievilkts arī nerva stumbrs, jo fascija apņem nervu no visām pusēm. Lai to novērstu, nerva sānos fascijā tiek veikti vertikāli iegriezumi, pēc kuriem nervs tiek viegli atbrīvots.

3) Augšējās ekstremitātes operāciju laikā tiek veikta pleca pinuma anestēzija ar Kulenkampff metodi. Šim nolūkam ar vertikālu injekciju vienu šķērsenisku pirkstu virs atslēgas kaula vidus tiek ievietota adata, līdz parādās sāpes, kas liecina, ka adatas gals ir iekļuvis brahiālā pinuma primārajos kūlīšos. Pavelkot adatu 0,5–1 cm atpakaļ, tiek injicēts novokaīna šķīdums. Pēc 20 minūtēm operācija tiek veikta. Anestēzija aptver visu augšējo ekstremitāti, izņemot ārējo un iekšējo plecu. Šīs nodaļas saņem papildu filiāles no n. supraclavicularis posterior no dzemdes kakla pinuma un no nn. intercostobrachiales. Tāpēc pilnīgai anestēzijai ir nepieciešams izslēgt šos nervus, kas iet caur atslēgas kaulu tā ārējā daļā un padusē.

Šī trijstūra apgabalā v iet virspusēji vertikālā virzienā. jugularis externa, kas plūst zemāk uz angulus venosus juguli, un zemādas supraclavicular nerviem nn. supraclaviculares anterior, medius et posterior. Dziļāk trijstūrī atrodas preskalēna plaisa, spatium antescalenum, kurā n iet vertikāli. phrenicus, kas guļ uz pa priekšējās virsmas. scalenus anterior, un horizontāli – v. subklāvija. Vēl dziļāka ir starpskalēna plaisa, spatium interscalenum, caur kuru a. subklāvija, un virs tās pleca pinuma primārie fascikuli. 4) Ģērbšanās krūšu vads par limforeju. Šim nolūkam venozais jūga leņķis, angulus venosus juguli, m. sternocleidomastoideus apakšējā daļā tiek ievilkta uz iekšu un pakāpeniski, izspiežot audus, tiek atklāts vēlamais leņķis. v ieplūst tajā. jugularis externa, v. vertebralis, kas izplūst no dziļumiem un ieplūst leņķa aizmugurējā virsmā, un ductus thoracicus. Pēdējais, jo tas ir bezkrāsains, ir grūti pamanāms operācijas laikā. Tāpēc viņi parasti ķeras pie visu šķiedru nogriešanas, kas ieskauj venozo leņķi; tajā pašā laikā krūšu vads tiek notverts arī ligatūrā, ko vērtē pēc limfas plūsmas pārtraukšanas. Pēc ēšanas kanāls ir skaidri redzams, jo tas ir piepildīts ar baltu hilozu masu.

Trigonum omoclaviculare ir vēl viens trīsstūris.

Rīsi. 60. Kāpņu telpa-skriemeļu trīsstūris.

1 – v. anonīms sinistra; 2 – traheja; 3 – barības vads; 4 – a. carotis communis un n. vaguss; 5 – n. phrenicus un m. scalenus anterior; 6 – a. skriemeļi; 7 – v. skriemeļi; 8 – ductus thoracicus; 9 – v. jugularis interna; 10 – v. subclavia sinistra

Trigonumskalaovertebrale- skalēna-mugurkaula trīsstūris.

Tas pieder pie kakla dziļajiem veidojumiem. Tās robežas (60. att.): mediāli - mugurkaula kakla daļa; sāniski – m. scalenus anterior; no apakšas – arkveida a. subklāvija.

Šī trīsstūra pamatne ir vērsta uz leju. Augšpusē scalenovertebral trīsstūris veido tāda paša nosaukuma leņķi, angulus scalenovertebralis. Šī leņķa virsotne atrodas uz VI kakla skriemeļa šķērseniskā procesa priekšējā tuberkula - uz tā sauktā Chassaignac miega tuberkula.

Trīsstūrī atrodas šādi veidojumi:

1) A. vertebralis - mugurkaula artērija - taisnā leņķī iziet no subklāvijas artērijas, paceļas uz augšu un ieiet VI kakla skriemeļa šķērsprocesa foramen transversarium. Priekšpusē subklāvijas artēriju klāj tāda paša nosaukuma vēna, v. subklāvija.

2) Pars cervicalis trunci sympathici - pierobežas kakla stumbra kakla daļa - kopā ar vidējo starpposma un apakšējo kakla gangliju, ganglion cervicale medium, intermedium et inferius.

3) A. thyreoidea inferior - apakšējā vairogdziedzera artērija - atrodas virs mugurkaula artērijas, trijstūra ietvaros tā iet uz augšu, izliekas uz mediālo pusi un, izejot no trīsstūra, šķērso galveno neirovaskulāro artēriju no ārpuses uz iekšpusi. kakla saišķis aiz tā.

Skalēna-mugurkaula trīsstūrī ietverto elementu sintopija ir šāda: truncus sympathicus atrodas mediāli un dziļāk; Sānu un virspusēji slēpjas a. vertebralis ar tāda paša nosaukuma vēnu, kas to aptver. Šos veidojumus priekšā klāj galvenais kakla neirovaskulārais kūlis, un a. carotis communis atrodas sāniski simpātiskajam robežstumbram.

Trīsstūra ietvaros var veikt novokaīna blokādi robežlīnijas simpātiskā stumbra apakšējā kakla daļā, piemēram, stenokardijas gadījumā, lai atslēgtu akcelerējošās šķiedras, rami accelerantes, kas ir daļa no n. cardiacus medius (gangliona cervicale barotnes atzars).

Rīsi. 61.Kakla un starpskalēnu telpu dziļie muskuļi.

1 – m. longus capitis; 2 – m. scalenus anterior; 3 – m. scalenus medius; 4 – m. longus colli; 5 – spatium interscalenum; 6 – spatium antescalenum.

Starpskalēna un preskalēna topogrāfija plaisas.

Starpskalēnu telpa, spatium interscalenum, atrodas trigonum omoclaviculare ietvaros. Tā ir trīsstūrveida sprauga ar robežām (61. att.); priekšējā un mediālā – m. scalenus anterior; aiz un sāniski – m. scalenus medius; apakšā – 1. riba.

Šī plaisa pakāpeniski palielinās uz leju. Tam ir liela praktiska nozīme, jo caur to iet a. subclavia un plexus brachialis. Tajā pašā laikā zemāk, blakus pirmajai ribai, atrodas subklāvijas artērija, virs tās ir brahiālā pinuma primārie fascikulāri.

Uz 1. ribas blakus sulcus a. subclaviae atrodas skalēna jeb Lisfranc tuberkuloze, tuberculum scaleni (Lisfranci). Arteriālas asiņošanas gadījumā no augšējo ekstremitāšu artērijām var piespiest subklāviju artēriju, lai īslaicīgi apturētu asiņošanu.

Rīsi. 62. Kakla sānu zona.

Brahiālā pinuma primārie saišķi atrodas viens virs otra un zemāk pieskaras subklāvijas artērijai.

Sasienot subklāviju artēriju tās trešajā segmentā, m. piem., supraclavicular bedrē, izejot no asinsvada no starpskalēna plaisas, īpaši rūpīgi jānošķir neirovaskulārā saišķa elementi, jo ir zināmi gadījumi, kad artērijas vietā ir kļūdaini nosiegti viens no kūlīšiem. Artērijas pulsācijas pārbaude, ko šobrīd izmanto ķirurgs, var viņu maldināt, jo, uzliekot pirkstu uz fascikula, ir jūtama tā pārraidošā pulsācija, kas izplūst no artērijas un tiek pārraidīta no artērijas.

Preskalēna telpa, spatium antescalenum, atrodas starpskalēnu telpas priekšpusē. Tā ir sprauga, kas atrodas priekšā m. scalenus anterior un aizmugurē ierobežots ar šo muskuļu, un priekšā ar m. sternocleidomastoideus, kas ir ietverts pirmās īstās kakla fascijas fasciālajā apvalkā.

Prescaler plaisu caurlaidē:

1) V. subclavia – subklāvija vēna, kas atrodas šķērsvirzienā un šķērso m. scalenus anterior.

2) N. Phrenicus - phrenic nervs - iet vertikāli lejup pa priekšējo virsmu m. scalenus anterior (62. att.).

2. Trigonum omohyoideum s. caroticumlāpstiņa- zemmēlesvaimiegainstrīsstūris

Ierobežots: priekšā – venter superior m. omohyoidei; aiz – m priekšējā mala. sternocleidomastoidei; no augšas – venter posterior m. digastrici.

Trīsstūrī atrodas kopējā miega artērija, a. carotis communis, kas ir sadalīta līmenī augšējā mala vairogdziedzera skrimslis uz a. carotis externa et interna.

Ārpus artērijas atrodas iekšējā jūga vēna, v. jugularis interna, starp traukiem aizmugurē - n.vagus, un uz ārējās miega artērijas priekšējās virsmas un zemāk, uz kopējās miega artērijas priekšējās virsmas, atrodas ramus descendens n. hipoglossi. Uz anterolaterālās virsmas jūga vēna truncus lymphaticus jugularis atrodas.

Aprakstītajā trijstūrī tiek veikta visu trīs miega asinsvadu nosiešana, kad tie ir ievainoti, vai tikai ārējā miega asinsvadu nosiešana, lai novērstu asiņošanu sejas vai mēles operāciju laikā, kā arī iekšējās jūga vēnas nosiešana. Vislielākās cerebrālās likvācijas nekrozes briesmas rada iekšējās miega artērijas nosiešana. Nedaudz labākus rezultātus iegūst kopējās miega artērijas nosiešana. Tas izskaidrojams ar apļveida cirkulācijas attīstību caur vairogdziedzera artēriju sistēmu (63. att.). Ārējās miega artērijas nosiešana ir droša. Lielā Tēvijas kara pieredze liecināja, ka pat ārējo miega artēriju divpusējas nosiešanas rezultātā netiek radīti būtiski uztura traucējumi sejas mīkstajos audos.

3. Trigonum omotracheale –lāpstiņa- trahejatrīsstūris

No augšējās ārējās puses robežojas ar iekšējo malu, m. omohyoideus; no apakšējās ārējās – m. sternocleidomastoideus; no iekšpuses - kakla vai trahejas viduslīnija.

Rīsi. 63. viltīgskuģiemvairogdziedzerisdziedzeri.

Trīsstūrī atrodas vairāki dzīvībai svarīgi orgāni: balsene, traheja, miega artērija, jūga vēna, vairogdziedzeris. Tāpēc trīsstūrī tiek veiktas šādas darbības:

1) Laringektomija - balsenes totāla izņemšana vai hemilaringektomija - balsenes vienas puses noņemšana - tiek veikta balsenes ļaundabīgam audzējam.

2) Laryngofissura - balsenes sadalīšana, lai noņemtu svešķermeni vai labdabīgu audzēju.

3) Konikotomija – lig. conicum s. lig. cricothyreoideum traheotomijas kaniles ievietošanai - operācija, kas aizstāj traheotomiju. To lieto īpaši ārkārtas gadījumos, jo tehniski tas ir vienkāršāks par traheotomiju: balsene atrodas virspusēji, un atskaites punkti - vairogdziedzera un krikoīda skrimšļi - ir viegli iztaustāmi. Trūkums ir slikta saites atjaunošanās pēc tās krustošanās - tā saplīst, atmetot galvu.

4) Traheotomija (superior, inferior, media et lateralis) – augšējā, vidējā, apakšējā un sānu traheotomija, ko nosaka attiecībā pret vairogdziedzera izciļņu. Ja divu gredzenu griezumu veic virs vairogdziedzera sliedes, traheotomiju sauc par augšējo, ja zem šauruma - apakšējo; ja ir šķērsots vairogdziedzera šaurums - vidus, un, ja uz trahejas sānu virsmas - sānu.

5) Hemi- un strumektomija - vienas daivas vai visa vairogdziedzera noņemšana. Pirmais tiek ražots ar Greivsa slimību vai ar vienu vai otru goitera formu; ļaundabīgam dziedzera audzējam struma maligna tiek darīts pilnīga iznīcināšana dziedzeri kopā ar epitēlijķermenīšu dziedzeriem veselos audos.

6) Ligatūra a. carotidis communis – kopējās miega artērijas (un iekšējās jūga vēnas) nosiešana; šajā gadījumā miega asinsvadus pārmeklē pa atbilstošo projekcijas līniju (skatīt zemāk).

4. Trigonumomotrapezoideum– lāpstiņas-trapecveidatrīsstūris

Ierobežots no augšas iekšā m aizmugurējā mala. sternocleidomastoideus; no apakšējās iekšpuses – venter inferior m. omohyoidei; aiz – trapecveida muskuļa priekšējā mala, m. trapece.

Šis trīsstūris rada:

1) Vagosimpātiskā blokāde kā provizoriskais posms pirms orgānu operācijas krūšu dobumā lai novērstu pleiropulmonālā šoka attīstību. Tiek ievietota adata, lai injicētu novokaīna šķīdumu vagusa nervā un simpātiskajā kakla stumbra robežās, truncus sympathicus, aiz sternocleidomastial muskuļa tā vidusdaļā līdz mugurkaulam. Šajā gadījumā anestēzijas šķīdums iesūc kakla galvenā neirovaskulārā saišķa fasciālo apvalku, kā arī aiz tā blakus esošo pirmsskriemeļu fasciju, kā arī tajā esošo simpātisko stumbru. Jāatceras, ka n. Vagus atrodas uz āru (aizmugurējā arteriovenozajā rievā), un truncus sympathicus atrodas uz iekšu no tā - fascia praevertebralis biezumā.

2) Anesthesia plexus cervicalis - dzemdes kakla pinuma zaru anestēzija. Aiz vidus m. sternocleidomastoideus apmēram vienā punktā stiepjas no iekšpuses uz zemādas audi galvenie pinuma ādas zari: n. auricularis magnus, kas iet uz augšu līdz ārējās auss un mastoidālā procesa zonai, nn. supraclaviculares anterior, medius et posterior - virzīts uz leju caur atslēgas kaulu subklāvijas reģionā, n. occipitalis minor – mugura un līdz pakauša reģions un n. cutaneus transversus colli - šķērsvirzienā līdz kakla viduslīnijai. Vertikāla injekcija aiz sternocleidomastial muskuļa bloķē visu uzskaitīto ādas kakla nervu saišķi.

3) Oesophagotomia externa - barības vada ārējā daļa - tiek veikta, lai noņemtu svešķermeņus vai noņemtu dažādi audzēji tā dzemdes kakla daļa. Šim nolūkam slīpi iegriezums aiz kreisā sternocleidomastyl muskuļa un velkot to uz priekšu atklāj barības vada dzemdes kakla daļu, kas tiek sadalīta.

4) Iegriezumi - iegriezumi - kakla dziļajām flegmonām, kas radušās barības vada sieniņas traumas vai perforācijas rezultātā ar svešķermeni un m. P.

KAKLA FASKIJAS UN TO KLĪNISKĀ NOZĪME.

Uz kakla atrodas vairākas dažādas izcelsmes fascijas. Šeit izšķir saistaudus un miogēno fasciju. Pirmie ir atvasinājumi saistaudi, pēdējie filoģenētiski piedzīvoja secīgas izmaiņas un pakāpeniski pārvērtās no plakaniem muskuļiem par fasciāla rakstura plāksnēm. Šādas fascijas piemērs ir kakla vidējā fascija fascia colli media (otrā pareizā kakla fascija), kuras izcelsme ir klaviohyoidālajam muskulim, m. cleidohyoideus, kas sastopams daudziem zīdītājiem.

Izšķir šādas kakla fascijas (64. att.):

1. Fascia superficialis - virspusēja fascija tieva apvalka veidā apņem kaklu, kas atrodas dziļāk par zemādas taukiem. Priekšējā daļā šī fascija sadalās divās plāksnēs, starp kurām atrodas zemādas kakla muskulis, m. subcutaneus colli s. platisma mioīda. Šī fascija krūškurvja sienas rajonā pāriet krūškurvja virspusējā fascijā.

2. Fascia colli propria – pirmā kārtīgā kakla fascija – nedaudz biezāka par iepriekšējo. Kakla priekšējā daļā tas aptver m. sternocleidomastoideus, un aizmugurējā daļā - m. trapece. Turklāt sānos tas izdala frontāli izstieptus procesus, kas atdala kakla priekšējo daļu no aizmugures.

Pareiza kakla fascija ir parotid-košļājamās fascijas, fascia parotideomasseterica, turpinājums. Nokāpjot un nosedzot, kā norādīts, m. sternocleidomastoideus, šī fascija ir piestiprināta pie krūšu kaula un atslēgas kaula priekšējās malas. Aizmugurē tas ir piestiprināts pie lāpstiņu aizmugurējām malām, un gar viduslīniju tas kļūst plānāks un pakāpeniski tiek zaudēts muguras zonā. Augšējā daļā tas aptver submandibular siekalu dziedzerus.

3. Fascia colli media - kakla vidējā fascija (otra īstā kakla fascija) - sākas no apakšējās žokļa malas iekšējās virsmas un, ejot uz leju, pa ceļam piestiprinās pie hyoid kaula un beidzas plkst. apakšā pie krūšu kaula un atslēgas kaula iekšējās malas. Augšējā daļā līdz hipoidālajam kaulam šī fascija ir saistaudu izcelsmes, apakšējā daļā, kā tika teikts, tā ir samazināta muskuļa atvasinājums. Ceļā šī fascija pārklāju veidā pārklāj vairākus kakla priekšējos muskuļus: m. sternohyoideus, m. sternohyoideus, m. thyreohyoideus un m. omohyoideus.

Visi kakla orgāni ir ietīti fasciālos apvalkos, kas ir kakla otrās iekšējās fascijas vai vidējās fasces atvasinājumi.

Rīsi. 64. Kakla fascija.

1 – kakla virspusēja fascija; 2 – pirmā kārtīgā kakla fascija; 3 – otrā pareizā kakla fascija.

4. Fascia praevertebralis - pirmsskriemeļu fascija (trešā īstā kakla fascija) - sākas pakauša kaula tuberculum pharyngeum rajonā un diezgan biezas frontālās plāksnes veidā nolaižas uz leju ar lielu daudzumu irdenu saistaudu un nonāk aizmugurējā videnes daļā, kur tas pakāpeniski kļūst plānāks un tiek zaudēts IV līmeņa krūšu skriemeļos. Pa ceļam šī fascija izdala procesus, kas pārklāj skalēnas muskuļus vāku veidā.

Kakla fascijas klīniskā nozīme ir ārkārtīgi liela. Atkarībā no tā, starp kuru fasciju atrodas strutainais infiltrāts, klīniskā aina būs pavisam savādāk.

Shematiski jūs varat iedomāties strutas izplatīšanos kakla interfasciālajās telpās šādi.

1) Ja strutojoša infekcija traumas rezultātā vai hematogēnā vai limfogēnā ceļā iekļūst starp virspusējās fascijas slāņiem, dažkārt nolaižoties starp fascijas slāņiem, tā var sasniegt piena dziedzeri un izraisīt sekundāru mastītu. Tas izskaidrojams ar to, ka, virzoties uz krūškurvja sienu, abi virspusējās fascijas slāņi pārklāj piena dziedzeri priekšā un aizmugurē, izraisot tā mobilitāti.

2) Ja strutas atrodas dziļāk, spraugai līdzīgā telpā starp kakla virspusējo un īsto fasciju, tad tā (lai gan reti) var iet uz leju pa šo interfasciālo telpu un sasniegt piena dziedzera aizmugurējo virsmu. Šajos gadījumos šeit var rasties abscess aiz dziedzera.

3) Ja infekcija ir vēl dziļāka - kakla pirmās fascijas biezumā, tad strutas var koncentrēties apvalkā m. sternocleidomastoideus, izraisot pietūkumu un iekaisumu, kas ierobežots līdz šī muskuļa robežām ar desas formas pietūkumu. Visbiežāk infekcijas iekļūšana šajā apvalkā notiek no mastoidālā procesa gala šūnas cellula terminalis processus mastoidei tā sauktajā Bezoldovska mastoidīta formā.

4) Ja strutojošā infekcija iekļūst vēl dziļāk un koncentrējas starp kakla pirmās labās un vidējās fascijas lapām, tad strutas lokalizējas kakla suprasternālajā un supraclavicular interaponeurotic telpā, spatium interaponeuroticum suprasternale et supraclaviculare. Tas izskaidrojams ar to, ka fascia colli propria ir piestiprināta pie priekšējās malas, bet fascia colli media ir piestiprināta pie krūšu kaula un atslēgas kaula mugurējās malas. Šajā telpā ir liels daudzums taukaudu, kuru dēļ iekaisuma process norit diezgan strauji. Klīniski tas izpaužas ar tā saukto “iekaisuma apkakli”, m. e) iekaisuma demarkācijas līnijas klātbūtne: virs šīs līnijas ir ādas apsārtums un pietūkums; zemāk – ādas krāsa normāla, iekaisums nav novērojams.

5) Ja strutojošā infekcija iekļūst vēl dziļāk, m. e. aiz kakla vidējās fascijas tas var viegli izplatīties pa interfasciālo telpu uz leju priekšējā videnes daļā un izraisīt priekšējo mediastinītu, priekšējo mediastinītu.

Jāuzsver, ka fasciālo slāni, kas atrodas uz trahejas priekšējās virsmas, sauc par fascia praetrachealis - pretraheālu fasciju, kas ir svarīga, veicot traheotomiju. Ja šī fascija operācijas laikā netiek piešūta labiformas fistulas veidā pie ādas, var rasties zemādas emfizēma un smagi gadījumi un priekšējā videnes emfizēma Tas izskaidrojams ar to, ka gaiss iekļūst starp traheotomijas kanulu un mīkstajiem apkārtējiem audiem un tiek spiests vai nu zemādas audos, vai uz leju priekšējā videnē.

6) Ja barības vada traumas vai tā sieniņas perforācijas dēļ ar svešķermeni infekcija iekļūst paraezofageālajā telpā, m. e. spatium retroviscerale, tad tas var brīvi nolaisties uz leju aizmugurējā videnē un izraisīt mugurējo mediastinītu, mediastinītu aizmugurē.

KAKLA STARPFASTIĀLĀS TELPAS

Ir piecas galvenās kakla starpfasciālās telpas.

1. Spatium interaponeuroticum suprasternale et supraclaviculare - suprasternālā un supraclavicular interaponeurotic telpa - ir šaura sprauga augšpusē, kas pakāpeniski paplašinās uz leju. Aplūkojot šo spraugu no sāniem, ir pamanāma tās trīsstūra forma. Tas satur lielu daudzumu taukaudu, sasniedzot vislielāko biezumu tieši virs krūšu kaula un atslēgas kaula, kā arī venozo asinsvadu tīklu. Ja šajā vietā ir strutas, kā jau teicām, tiek novērota “iekaisuma apkakle”.

2. Saccus hyomandibularis — zemmēles-žokļu maisiņš — ir labi izteikta blīva fasciāla izolēta kabata vai maisiņš, kurā zem apakšžokļa siekalu dziedzeris.

3. Spatium praeviscerale — priekšorgānu telpa — atrodas starp fascia colli media un fascia praetrachealis. Šis spraugai līdzīgais dobums atrodas frontālajā plaknē un ir robeža starp tām mīkstie audi kakls un kakla dobums, cavum colli. Zem tā brīvi sazinās ar priekšējo mediastīnu. Ar šīs priekšorgānu telpas dziļo flegmonu infekcija caur saistaudiem var brīvi nolaisties priekšējā videnē, attīstoties priekšējam mediastinītam.

4. Spatium retroviscerale – aizmugures orgānu telpa – ir frontālā sprauga starp aizmugurējā virsma barības vads, kā arī kakla neirovaskulāro saišķu fasciālās apvalki, kas atrodas priekšā un aizmugurē, ko ierobežo pirmsskriemeļu fascija, fascia praevertebralis. Šī telpa brīvi sazinās ar aizmugurējo videnes iekaisumu (tātad, aizmugurējo videnes iekaisumu).

5. Spatium vasonervorum – neirovaskulārā saišķa telpa – ir spēcīgs daudzslāņu fasciālais apvalks ar lielu daudzumu vaļīgu saistaudu. Tas apņem galveno kakla neirovaskulāro saišķi – miega artēriju, iekšējo jūga vēnu, klejotājnervu un citus veidojumus.

Pēdējās trīs telpas ir norobežotas kakla dobumā - cavum colli, ko no priekšas ierobežo otrā pareizā (vidējā) un aiz muguras trešā pareizā (priekšskriemeļu) fascija.

Visus šos orgānus stingri notur fasciālais aparāts, kas tos sapin. Izolējot katru no tiem, ir nepieciešams šķērsot daudzus saistaudu saišķus, pirms ir iespējams izolēt atsevišķus neirovaskulārā saišķa elementus.

VIRSSMES KUĢI.

Virspusēji arteriālie trauki uz kakla ir attēloti tikai ļoti mazi zari, un tiem nav nepieciešams īpašs apraksts.

Kakla virspusējās vēnas ietver:

1. V. jugularis externa - ārējā jūga vēna - iet vertikālā virzienā no augšas uz leju no galvaskausa mastoīda un pakauša apvidiem, kā arī no ārējās auss, atrodas zemādas audos un, šķērsojot m. sternocleidomastoideus no iekšpuses uz āru, tuvojas venozajam jūga leņķim, angulus venosus juguli, kura priekšējā virsmā tas ieplūst. Kuģa šķērsgriezums ir pakļauts ievērojamām svārstībām un bieži vien sasniedz zīmuļa biezumu. Bieži vien vīriešiem šī vēna ir labi veidota uz kakla, īpaši cilvēkiem, kuri valkā ciešas apkakles.

Rīsi. 65. Kakla virspusējo asinsvadu un nervu topogrāfija.

1 – n. auricularis magna; 2 – v. jugulans externa; 3 – n. cutaneus transversus colli; 4 – v. jugulans anterior; 5 – nn. supraclaviculares; 6 – n. occipitalis minor.

2. V. jugularis anterior – priekšējā jūga vēna – arī tvaika pirts; atrodas kakla vidējo pacēlumu sānos.

Kakla lejasdaļā šīs vēnas atrodas suprasternālajā interaponeurotiskajā telpā spatium interaponeuroticum suprasternale, un tāpēc šeit tās atrodas starp kakla pareizo un vidējo fasciju, nevis zemādas audos, kā novērots. kakla augšējās daļās. Šajā telpā abas vēnas vairumā gadījumu anastomizējas viena ar otru, veidojot jūga venozo arku, arcus venosus juguli.

3. V. mediana colli - kakla vidusvēna - atrodas gar kakla balto līniju zemādas audos. Parasti šīs un iepriekšējo vēnu attīstībā ir apgriezta sakarība: gadījumos, kad ir izteiktas priekšējās jūga vēnas, nav kakla vidusvēnas un otrādi. Jāatceras, ka kakla vēnās (arī virspusējās) ir negatīvs spiediens, tāpēc pat ar nelielām kakla brūcēm sakrustotās vēnas iesūc gaisu, kas noved pie gaisa embolijas un nereti pacienta nāves. . Šī iemesla dēļ, ārstējot kakla brūces, vispirms ir nepieciešams pārsiet šķērsoto vēnu posmus (65. att.)

Virspusējie nervi.

Visi kakla sensorie virspusējie nervi rodas no kakla pinuma, plexus cervicalis (66. att.).

Priekšējā kakla daļā ādas nervi ir četri nervi, kas iegūti no četriem augšējiem kakla nerviem. Visi tie parādās, kā jau norādīts, aiz m aizmugurējās malas vidus. sternocleidomastoideus trigonum omotrapezoideum ietvaros.

1. N. cutaneus transversus colli - kakla šķērseniskais ādas nervs - inervē kakla vidusdaļu.

2. Nn. supraclaviculares anterior, medius et posterior - priekšējie, vidējie un aizmugurējie supraclaviculares nervi - inervē kakla inferolaterālo reģionu. Šie nervi, kas sākotnēji atrodas blakus, pakāpeniski novirzās uz leju un izplatās pa atslēgas kaulu uz subklāviju. Šajā gadījumā priekšējais supraclavicular nervs izliecas cauri atslēgas kaula mediālajam galam, extremitas sternalis, vidējais - apmēram caur atslēgas kaula vidu, bet aizmugurējais - caur atslēgas kaula ārējo galu, extremitas scapularis.

Mēs jau atzīmējām, ka n. Supraclavicularis posterior nolaižas gar pleca ārējo virsmu līdz pat elkoņa locītavai, un brahiālā pinuma vadīšanas anestēzijas laikā sāpju impulsi var saglabāties šī nerva dēļ.

3. N. occipitalis minor - mazs pakauša nervs - atgriežas, apraksta loku un paceļas uz pakauša reģionu; inervē aizmugurējā kakla ārējo augšējo reģionu.

4. N. auricularis magnus – lielais auss nervs – resnākais no visiem kakla pinuma ādas zariem. Izejot no zem aizmugurējās malas m. sternocleidomastoideus, tas paceļas uz augšu un sazarojas auss rajonā.

Virspusēja limfātiskā sistēma.

Kakla virspusējo limfātisko sistēmu pārstāv limfātisko asinsvadu tīkls, kas galvenokārt pavada m. sternocleidomastoideus. Ceļā šie trauki tiek pārtraukti virspusējos kakla limfmezglos, 1-di cervicales superficiales. Šie mezgli dažādā skaitā (visbiežāk četri vai pieci) atrodas gar aizmugurējo malu vai sternocleidomastyl muskuļa ārējo virsmu, kā arī gar v. jugularis externa.

Mēles vai lūpas vēža bojājumiem (progresīvos gadījumos) visa sternocleidomastial muskuļa noņemšana kopā ar visu virspusējo limfas asinsvadu un limfmezglu kompleksu, kā arī v. jugularis interna kopā ar dziļo kakla limfmezglu sistēmu, 1-di cervicales profundi. Muskuļa izgriešanas ar bloku mērķis ir vienlaikus kopā ar apkārtējiem muskuļu audiem un fasciālajiem elementiem noņemt visu virspusējo limfātisko asinsvadu sistēmu un kakla limfmezglus, kas pēc tam samazina limfas metastāžu procentuālo daudzumu.

Rīsi. 66.Kakla virspusēji veidojumi.

NERVOVASKULĀLĀS PUNKAS TOPOGRĀFIJA.

Kakla galvenā neirovaskulārā kūlīša projekciju nosaka līnija, kas savieno Fossa retromandibularis vidu ar sternoklavikulāro locītavu.

Jāatceras, ka šī projekcijas līnija ir pareiza tikai tad, ja galva ir pagriezta uz sāniem.

Galvenais neirovaskulārais saišķis ietver šādus piecus veidojumus:

1. A. carotis communis – kopējā miega artērija.

2. V. jugularis interna – iekšējā jūga vēna.

3. N. vagus – klejotājnervs.

4. Ramus descendens n. hypoglossi ir hipoglosālā nerva lejupejošais atzars.

5. Truncus lymphathicus jugularis – jūga limfvads.

Galvenā kakla neirovaskulārā saišķa elementu sintopija jeb attiecības ir šādas.

Kopējās miega artērijas stumbrs ir visvairāk mediāls. No iekšpuses tai blakus atrodas traheja, un aiz tā atrodas barības vads. Ārpus artērijas atrodas iekšējā jūga vēna, kurai ir ievērojami lielāks šķērsgriezums. Starp šiem traukiem aizmugurē, starp tiem esošajā rievā (sulcus arteriovenosus posterior) atrodas klejotājnervs (67. att.). Hipoglosālā nerva lejupejošais zars atrodas virs a priekšējās virsmas. carotis externa un zemāk līdz kopējās miega artērijas priekšējai virsmai, pa kuru tā nolaižas, līdz caurdur kakla priekšējos muskuļus, kurus šis zars inervē.

Piektais neirovaskulārā kūlīša veidojums - limfātiskais jūga kanāls - atrodas iekšējās jūga vēnas ārējā vai priekšējā virsmā to pārklājošo audu biezumā.

Visus šos veidojumus ieskauj bagātīgs saistaudu audu daudzums, apvalks, kas aptver visu neirovaskulāro saišķi, veidojot neirovaskulāro tvertni, spatium vasonervorum.

Ārējo un iekšējo miega artēriju atšķirīgās iezīmes. Sasienot ārējo miega artēriju, visbiežāk tiek veikta kā iepriekšēja darbība mēles, lūpu, augšžoklis un m. n. par ļaundabīgi audzēji, jums jāzina šīs artērijas atšķirīgās iezīmes no a. carotis interna.

Šīs pazīmes ir šādas:

1) a. carotis externa – izdala zarus uz kakla; a. carotis interna neražo zarus;

2) a. carotis externa atrodas vairāk mediāli un priekšpusē; a. carotis interna – sānu un aizmugures.

3) a. carotis externa - 1,5–2 cm attālumā no miega dakšas to šķērso hipoglosālā nerva velve, virzoties šķērsvirzienā un saskaroties ar ārējo miega artēriju (68. att.);

4) dzīvam cilvēkam operācijas laikā noteikta pazīme, ka, uzliekot mīkstu skavu vienam no miega dakšas traukiem, pārbauda pulsāciju a. temporalis superficialis un a. maxillaris externa; ja pulsācija pazūd, šis trauks tiek definēts kā ārējā miega artērija. Jāuzsver, ka šī zīme ir subjektīva un neuzticama, jo neizslēdz kļūdu iespējamību.

Ārējās miega artērijas zari. No ārējās miega artērijas atzarojas vairāki zari, kas piegādā asinis dažādām kakla daļām.

Rīsi. 67. Kakla dziļo asinsvadu un nervu topogrāfija.

1 – a. carotis communis: 2 – n. vaguss; 3 – r. descendens n. hipoglossi; 4 – a. skriemeļi; 5 – plexus brachialis; 5 – n. acessorius.

1. A. thyreoidea superior – virsējā vairogdziedzera artērija – atkāpjas no ārējās miega artērijas mediālā pusloka un, dodoties augšējai balsenes artērijai, a. laryngea superior, iekļūst vairogdziedzera sānu daivas augšējā polā.

2. A. lingualis - mēles artērija - iziet nedaudz augstāk un, izejot cauri Pirogova trīsstūrim, ieiet mēles biezumā.

3. A. maxillaris externa - ārējā augšžokļa artērija - atkāpjas no ārējās miega artērijas iekšējā pusloka zemžokļa trijstūrī, iet uz iekšu no zemžokļa dziedzera un noliecas pāri apakšējā žokļa malai uz priekšu līdz m. masieris Glandula submaxillaris salivalis no ārpuses un iekšpuses klāj asinsvadi; ārpusē – v. facialis anterior un iekšpuse – a. maxillaris externa.

Rīsi. 68. Kakla labā sānu daļa.

1 – v. jugularis interna; 2 – n. vaguss; 3 – gl. parotis; 4 – a. maxillaris externa; 5 – n. hipogloss; 6 – a. lingualis par m. hipogloss; 7 – os hyoideum; 8 – a. thyreoidea superior.

4. A. pharyngea ascendens – augšupejošā rīkles artērija – nāk no a. aizmugures pusloka. carotis externa un ir vērsta uz sānu virsma rīkles.

5. A. auricularis posterior — aizmugurējā auss artērija — atkāpjas no ārējās miega artērijas aizmugures pusloka un iet uz augšu un atpakaļ uz mastoidālo reģionu.

6. A. occipitalis - pakauša artērija - ir ārējās miega artērijas pēdējais trauks, kas atstāj kaklā; ir vērsta zem mastoidālā procesa gar sulcus a. occipitalis un tālāk uz pakauša reģionu, kura ietvaros tas sazarojas.

Termināļa filiāles a. carotis externa ir a. temporalis superficialis a. maxillaris interna.

DZEMDES KAKALU SPINUKTA TOPOGRĀFIJA

Plexus cervicalis - kakla pinums - veido četru augšējo kakla nervu priekšējie zari. Izejot cauri starpskriemeļu atverēm, šie nervi atrodas uz kakla dziļo muskuļu priekšējās virsmas četru augšējo kakla skriemeļu līmenī aiz m. sternocleidomastoideus.

Dzemdes kakla pinumu veido sensorie, jauktie un motoriskie zari. No pirmā tiek veidoti iepriekš aprakstītie kakla ādas nervi - n. cutaneus transversus colli, nn. supraclaviculares anterior, medius et posterior, n. auricularis magnus un n. occipitalis minor. Jauktais nervs, kas nes gan motoriskās, gan sensorās šķiedras, ir n. phrenicus.

Rami musculares plexus cervicis - kakla pinuma muskuļotie zari - motoriskie zari, inervē skalēnas muskuļus, mm. scaleni anterior, medius et posterior, garais galvas un kakla muskulis, m. longus capitis et colli, rectus capitis muskulis, mm. recti capitis.

N. phrenicus - phrenic nervs - veidojas no C 3 un C 4 un atrodas uz priekšējā skalēna muskuļa priekšējās virsmas, m. scalenus anterior, un pa to nolaižas priekšējā videnes daļā.

Papildus muskuļu zariem līdz diafragmai, n. phrenicus izdala daudzus maņu zarus pleirai, perikardam un vēderplēvei. Ar vairākiem zariem cauri foramen quadrilaterum iekļuvis kopā ar v. cava inferior vēdera dobumā, šķiedras n. phrenicus piedalās diafragmas ganglija phrenicum veidošanā. N. phrenicus ražo arī zarus, kas nonāk saules pinumā, plexus solaris, kā arī virsnieru pinumā, plexus suprarenalis.

Tagad ir pierādīts, ka n. phrenicus ir iesaistīts kuņģa inervācijā; kad tas ir kairināts, rodas reakcija no kuņģa (tā saucamās freniskās krīzes).

BRAHIĀLĀ SPINUKTA TOPOGRĀFIJA.

Plexus brachialis - brahiālais pinums - veidojas no četru apakšējo kakla nervu un pirmā krūšu nerva priekšējiem zariem. Šie pieci zari veido trīs brahiālā pinuma primāros saišķus (fascicles). Tur ir:

1. Fasciculus primarius superior - augšējais primārais saišķis - veidojas, saplūstot piektā un sestā kakla nerva priekšējiem zariem.

2. Fasciculus primarius medius - vidējais kakla fascikulis - ir tiešs septītā kakla nerva priekšējā zara turpinājums.

3. Fasciculus primarius inferior – apakšējais primārais saišķis – veidojas, saplūstot astotā kakla un pirmā krūšu nerva priekšējiem zariem.

Izveidojot vairākas papildu anastomozes starp šiem primārajiem kūļiem, primārais pleca pinums veido trīs sekundāros saišķus - mediālo saišķi, fasciculus medialis, sānu saišķi, fasciculus lateralis un aizmugurējo saišķi fasciculus posterior.

Ļoti bieži ir dažādas iespējas atsevišķu saišķu un anastomožu veidošanai, kas savieno šos saiņus.

Brahiālais pinums ir sadalīts divās daļās: supraclavicularis, pars supraclavicularis, un subclavian, pars infraclavicularis.

Brahiālā pinuma supraclavicular daļa pie izejas no starpskalēna telpas spatium interscalenum atrodas virs a. subklāvija.

Virs atslēgas kaula pleca pinumu šķērsvirzienā krusto divas artērijas: a. cervicalis superficialis, zemāk – a. transversa scapulae. Starp pinuma stumbriem iet a. transversa colli.

Vairāki zari rodas no pars supraclavicularis plexus brachialis. Svarīgākie no tiem:

1. N. dorsalis scapulae - lāpstiņas muguras nervs - iet uz leju un inervē mm. rhomboidei m. levator scapulae.

2. N. thoracicus longus - krūškurvja garais nervs - iet uz leju pa linea axillaris anterior un piegādā m. serratus anterior.

3. Nn. thoracici anteriores - krūškurvja priekšējie nervi - starp diviem, tie ir vērsti uz leju, aptverot a. subclavia priekšpuse un aizmugure un gals mm. pectorales major et minor.

4. N. suprascapularis – virslāpstiņu nervs – kopā ar vēdera lejasdaļu m. omohyoideus iet uz augšējo lāpstiņas iegriezumu, incisura scapulae, caur kuru izplatās zem lig. transversum scapulae superior. Inervē m. supraspinatus un m. infraspinatus.

5. Nn. subscapulares - zemlāpstiņas nervi - starp diviem, tie iet gar suprascapularis muskuļa priekšējo virsmu un inervē to un m. teres majors.

6. N. thoracodorsalis - krūškurvja muguras nervs - ir vērsts gar margo axillaris scapulae un inervē m. latissimus dorsi.

ATKĀRTOJOŠĀ NERVA TOPOGRĀFIJA.

N. recurrens – recidivējošais nervs – ir klejotājnerva atzars, galvenokārt motors, inervē balss saišu muskuļus. To pārkāpjot, tiek novērotas afonijas parādības - balss zudums vienas balss saišu paralīzes dēļ. Labā un kreisā recidivējošā nerva stāvoklis ir nedaudz atšķirīgs.

Kreisais recidivējošais nervs atkāpjas no klejotājnerva aortas arkas līmenī un nekavējoties noliecas ap šo arku no priekšpuses uz aizmuguri, kas atrodas tā apakšējā, aizmugurējā puslokā. Tad nervs paceļas uz augšu un atrodas rievā starp traheju un barības vada kreisā mala - sulcus oesophagotrachealis sinister.

Ar aortas aneirismu tiek novērota kreisā recidivējošā nerva saspiešana ar aneirisma maisiņu un tā vadītspējas zudums.

Labais recidivējošais nervs atkāpjas nedaudz augstāk par kreiso labās subklāvijas artērijas līmenī, arī noliec to no priekšpuses uz aizmuguri un, tāpat kā kreisais recidivējošais nervs, atrodas labajā barības vada-trahejas rievā, sulcus oesophagotrachealis dexter.

Atkārtots nervs atrodas tuvu vairogdziedzera sānu daivu aizmugurējai virsmai. Tāpēc, veicot strumektomiju, ir nepieciešama īpaša piesardzība, izolējot audzēju, lai nesabojātu n. atkārtojas un nesaņem balss funkcijas traucējumus.

Ceļā n. atkārtojas dod zarus:

1. Ramicardici inferiores – apakšējie sirds zari – iet uz leju un ieiet sirds pinumā.

2. Rami oesophagei - barības vada zari - iziet sulcus oesophagotrachealis zonā un ieiet barības vada sānu virsmā.

3. Rami tracheales - trahejas zari - arī rodas sulcus oesophagotrachealis rajonā un atzarojas trahejas sieniņā.

4. N. laryngeus inferior - apakšējais balsenes nervs - recidivējošā nerva beigu zars, atrodas mediāli no vairogdziedzera sānu daivas un cricoid skrimšļa līmenī ir sadalīts divos zaros - priekšējā un aizmugurējā. Priekšējā inervē m. vokālis. (m. thyreoarytaenoideus interims), m. thyreoarytaenoideus externus, m. cricoarytaenoideus lateralis utt.

Aizmugurējais zars inervē m. cricoarytaenoideus posterior.

SUBKLAVIĀRĀS ARTĒRIJAS TOPOGRĀFIJA.

Subklāvijas artērija, a. subklāvija, labajā pusē tā atkāpjas no nenosauktās artērijas, a. anonyma, un pa kreisi - no aortas arkas, arcus aortae, nosacīti tas ir sadalīts trīs segmentos.

Pirmais segments no artērijas sākuma līdz starpskalēna plaisai.

Otrais artērijas segments starpskalēna plaisā.

Trešais segments atrodas pie izejas no starpskalēna plaisas uz pirmās ribas ārējo malu, kur jau sākas a. axillaris.

Vidējais segments atrodas uz pirmās ribas, uz kuras paliek nospiedums no artērijas - subklāvijas artērijas rieva, sulcus a. subclaviae.

Kopumā artērijai ir loka forma. Pirmajā segmentā tas ir vērsts uz augšu, otrajā tas atrodas horizontāli un trešajā - slīpi uz leju.

A. subclavia ražo piecus zarus: trīs pirmajā segmentā un pa vienam otrajā un trešajā segmentā.

Pirmā segmenta filiāles:

1. A. vertebralis - mugurkaula artērija - rodas ar biezu stumbru no subklāvijas artērijas augšējā pusloka, iet uz augšu trigonum scalenovertebrale ietvaros un nonāk VI kakla skriemeļa foramen transversarium.

2. Truncus thyreocervicalis – thyrocervikical stumbrs – stiepjas no priekšējā pusloka a. subklāvija ir sāniski no iepriekšējās un drīz sadalās tās gala zaros:

a) a. thyreoidea inferior - apakšējā vairogdziedzera artērija - iet uz augšu, šķērso m. scalenus anterior un, ejot aiz kopējās miega artērijas, tuvojas vairogdziedzera sānu daivas aizmugurējai virsmai, kur iekļūst ar zariem, rami glandulares;

ba. cervicalis ascendens - augšupejoša dzemdes kakla artērija– iet uz augšu, atrodas uz āru no n. phrenicus-un aiz v. jugularis interna, un sasniedz galvaskausa pamatni;

c) a. cervicalis superficialis — virspusēja kakla artērija — iet šķērsvirzienā virs atslēgas kaula fossa supraclavicularis ietvaros, guļot uz skalēnas muskuļiem un pleca pinuma;

d) a. transversa scapulae - lāpstiņas šķērseniskā artērija - iet šķērsvirzienā gar atslēgas kaulu un, sasniedzot incisura scapulae, izplatās pāri lig. transversum scapulae un zari m robežās. infraspinatus.

3. A. mammaria interna – iekšējā piena artērija – atkāpjas no subklāvijas artērijas apakšējā pusloka un ir vērsta aiz subklāvijas vēnas uz leju, lai piegādātu asinis piena dziedzerim.

Otrā segmenta filiāles:

4. Truncus costocervicalis - costocervical stumbrs - atkāpjas no subklāvijas artērijas aizmugurējā pusloka, iet uz augšu un drīz sadalās gala zaros:

a) a. cervicalis profunda - dziļa kakla artērija - iet atpakaļ un iekļūst starp 1. ribu un 7. kakla skriemeļa šķērsvirzienu līdz kakla mugurai, kur tā sazarojas šeit esošajos muskuļos;

ba. intercostalis suprema - augstākā starpribu artērija - iet ap pirmās ribas kaklu un dodas uz pirmo starpribu telpu, kas piegādā asinis. Tas bieži rada zaru otrajai starpribu telpai.

Trešā segmenta filiāles:

5. A. transversa colli - kakla šķērseniskā artērija - atkāpjas no subklāvijas artērijas augšējā pusloka, iekļūst starp pleca pinuma stumbriem, iet šķērsām virs atslēgas kaula un tā ārējā galā sadalās divos gala zaros:

a) ramus ascendens - augšupejošs zars - iet uz augšu gar muskuli, kas paceļ lāpstiņu, m. levator lāpstiņas;

b) ramus descendens - lejupejošs zars - nolaižas gar lāpstiņas mugurkaula malu, margo vertebralis scapulae, starp rombveida un mugurējo augšējo serratus muskuļu un zarojas gan rombveida muskuļos, gan m. supraspinatus. Tas ir svarīgi, lai attīstītu apļveida cirkulāciju augšējā ekstremitātē.

ROBEŽAS SIMPĀTISKĀ STRUMA TOPOGRĀFIJA.

Apmales simpātiskais kakla stumbrs, truncus sympathicus cervicalis, atrodas mugurkaula sānos fascia praevertebralis biezumā. To no visām pusēm aptver saistaudu šķiedra un, to izolējot, nepieciešams šķērsot fasciālo slāni.

Robežas simpātiskais kakla stumbrs ir sadalīts divās daļās: augšējā daļa, kas atrodas dzemdes kakla reģiona augšējā daļā mugurkauls, un apakšējais, kas ietverts trigonum scalenovertebrale.

Gar simpātisko stumbru atrodas simpātiskie gangliji, kuru skaits svārstās no diviem līdz sešiem (I. A. Ageenko, 1949).

Augšējais kakla ganglijs, ganglion cervicale superius, pastāvīgi tiek novērots II-III kakla skriemeļa līmenī. Trigonum scalenovertebrale satur vidējo kakla gangliju, ganglion cervicale medium, kas ne vienmēr tiek atrasts. Gandrīz blakus VI kakla skriemeļa līmenī (apmēram 70% gadījumu zemāk) atrodas starpposma kakla ganglijs - ganglion cervicale intermedium - kas arī ne vienmēr tiek atrasts. No vidējā kakla ganglija subklāvijas artērijas cilpa ansa subclavia (Vieussenii) stiepjas uz augšu cilpveida veidā, aptverot subklāvijas artēriju.

Vienmēr tiek atrasts apakšējais kakla ganglijs, ganglion cervicale inferius; tas atrodas VII kakla skriemeļa šķērseniskā procesa līmenī aiz subklāvijas artērijas. Visbiežāk šis ganglijs atrodas blakus vai ir sapludināts ar pirmo krūškurvja gangliju, un šajos gadījumos to sauc par zvaigžņu gangliju, ganglion stellatum. Šis pēdējais ganglijs atrodas uz robežas starp kaklu un krūtīm.

Sirds nervi, nn, atkāpjas no augšējiem, vidējiem, vidējiem un apakšējiem ganglijiem. cardiacici superior, medius, intermedius et inferior, kas nes paātrinošus impulsus uz sirdi (caur rami accelerantes). Apakšējo nervu sauc par Pavlova nervu.

Sirds nervi atšķiras pēc izcelsmes, skaita, gaitas un konsistences. Sirds inervācijā piedalās viss dzemdes kakla robežstumbrs. Stumbra vidusdaļas zari - no vidus un starpganglijiem - savā attīstībā dominē pār citiem. Biezākie, kā likums, ir vidējie sirds nervi.

Jāatceras, ka zvaigžņu ganglijs ar daudzajiem zariem ir cieši saistīts ar krūšu vadu, to savijot, un dzemdes kakla simpatektomijas laikā pēdējais var tikt bojāts. Bieži ir gadījumi, kad krūšu vads atveras venozajā sistēmā ar vairākām atverēm (divām, trim, četrām un pat piecām), un jebkurš no limfvadiem var riņķot ap simpātiskā stumbra starpganglioniskajiem zariem. Šajos gadījumos, veicot dzemdes kakla daļas simpatektomiju, simpātiskā stumbra noņemšanas brīdī var plīst viens no limfvadiem un iestāties ievērojama limforeja.

Jau esam uzsvēruši, ka kakla simpātiskais robežstumbrs ir ļoti svarīga veģetatīvās nervu sistēmas daļa, kas bieži tiek bloķēta daudzu ķirurģisku iejaukšanos laikā krūtīs un vēdera dobumā (tā sauktā vagosimpātiskā blokāde pēc A. V. Višņevska domām).

Pierobežas stumbrs 75% gadījumu pāriet pa kreisi vairogdziedzera apakšējās artērijas priekšā; citos gadījumos - aiz tā. Labajā pusē pierobežas stumbrs šķērso apakšējo vairogdziedzera artēriju uz priekšu 64%, citos gadījumos - aizmugurē (I. A. Ageenko, 1949).

Simpātiskais robežstumbrs visos gadījumos ir savienots ar anastomozi ar klejotājnervu. Tās anastomozes ļoti bieži novēro ar glossopharyngeal nervu un retos gadījumos ar hipoglosālo nervu (I. A. Ageenko, 1949).

Ķirurģiskā piekļuve pierobežas simpātiskā stumbra dzemdes kakla daļai tiek veikta gar sternocleidomastyl muskuļa priekšējo un aizmugurējo malu. Iegriezums gar šī muskuļa priekšējo malu ir mazāk traumējošs un caur to ir vieglāk izprast apkārtējos anatomiskos veidojumus.

DZIĻĀ KAKA LIMFĀTISKĀ SISTĒMA.

Dziļie dzemdes kakla limfātiskie asinsvadi, vasa lymphatica cervicalia profunda un pavadošie dziļie kakla limfmezgli, 1-di cervicales profundi, atrodas galvenokārt gar galveno kakla neirovaskulāro saišķi.

Veidojas limfātiskie asinsvadi kopīgs stumbrs– truncus lymphaticus jugularis, blakus v. jugularis interna priekšā un ārpusē.

Dziļie dzemdes kakla limfmezgli, kas atrodas ķēdes veidā gar jūga vēnu, ir sadalīti divās grupās: augšējie dziļie kakla limfmezgli, 1-di cervicales profundi superiores un apakšējie dziļie kakla limfmezgli, 1-di cervicales. profundi inferiores, citādi sauktas par supraclaviculares, 1-di supraclaviculares. Augšējie limfmezgli atrodas starp 10–16 trigonum caroticum; apakšējās, 10–15, atrodas fossa supraclavicularis.

Lielākā daļa galvas limfas iet caur augšējiem kakla un supraclavicular limfmezgliem. Šo mezglu vasa efferentia ieplūst abu pušu truncus lymphaticus jugularis.

Šajā gadījumā labais jūga limfātiskais kanāls ieplūst labajā limfvadā, ductus lymphaticus dexter, un kreisais ieplūst tieši ductus thoracicus.

Krūškurvja kanāla bojājums kaklā kreisās supraclavicular bedres rajonā parasti izraisa liela daudzuma limfas noplūdi (limforeju), izsīkumu un pacienta nāvi, ja netiek veikta savlaicīga ķirurģiska iejaukšanās. Limfas daudzums, kas izdalās pēc traumas kanālā, sasniedz vairākus litrus dienā (līdz 13).

Papildus augšējiem dziļajiem kakla un supraclavicular limfmezgliem ir vairāki mazāki limfmezgli kakla rajonā balsenē, trahejā un aiz rīkles. L-di retropharyngeae - retrofaringeāli limfmezgli, ieskaitot 3-5 mazus mezgliņus, atrodas uz rīkles aizmugurējās sienas; Viņi saņem limfu no vidusauss, no nazofarneksa un mīkstajiem audiem, kas apņem rīkli. L-di praelaryngeales - 1-2 preglotiskie limfmezgli atrodas uz balsenes augšējās daļas sānu virsmas. L-di praetracheales – prettraheālie limfmezgli atrodas uz augšējo trahejas gredzenu sānu virsmas; saņemt limfu no trahejas sākotnējās daļas un no vairogdziedzera.

Progresējoša mēles vai lūpas vēža gadījumā tiek veikta radikāla kakla limfātiskās sistēmas izņemšanas operācija, kurā tiek izgriezta iekšējā jūga vēna kopā ar tīklojumu, to aptverošajiem limfvadiem un blakus esošajiem limfmezgliem, Sternocleidomastial muskulis tiek izgriezts arī skartajā pusē kopā ar virspusi limfātiskā sistēma kakls (krailu operācija).

ELIZĀCIJAS KAKLA VIDĒJĀ Līnijā.

Gar kakla viduslīniju ir četri pacēlumi, daži pamanāmi pārbaudē, daži viegli sataustāmi, virzot pirkstu pa kakla viduslīniju. Ja palpējat no augšas uz leju, šie pacēlumi ir šādi (69. attēls):

1. Eminentia ossis hyoidei – kaula kaula pacēlumu – izraisa tā ķermenis. Pārbaudot nav nosakāms, labi sataustāms.

2. Eminentia cartilaginis thyreoidei s. pomum Adami - vairogdziedzera skrimšļa pacēlums jeb "Ādama ābols" - vīriešiem tas ir skaidri izteikts, skaidri pamanāms un ievērojami izvirzīts uz priekšu; sievietēm šis pacēlums nav konturēts vienmērīgas zemādas tauku nogulsnēšanās dēļ. To var sajust diezgan skaidri.

Blīva šķiedru plāksne, membrana thyreohyoidea, ir izstiepta starp hipoidālo kaulu un vairogdziedzera skrimšļiem.

Vairogdziedzera skrimšļa augšējā daļā starp vairogdziedzera skrimšļa sānu plāksnēm ir skaidri sataustāms incisura thyreoidea.

3. Eminentia cartilaginis cricoidea - cricoid skrimšļa pacēlums - atrodas zem vairogdziedzera skrimšļa. Palpējot starp vairogdziedzera skrimšļa apakšējo malu un cricoid skrimšļiem, ir pamanāms regulārs ovālas formas iedobums. To noslēdz cricoid jeb konusveida saite, lig. cricothyreoideum s. lig. konikums.

4. Eminentia isthmi glandulae thyreoideae - vairogdziedzera atzarojuma pacēlums - izmeklēšanā netiek noteikts, palpējot atklājas mīkstas konsistences veidojums, kas atrodas tieši zem cricoid skrimšļa.

Rīsi. 69.Kakla orgānu projekcija.

1 – os hyoideum, 2 – skrimšļa thyreoidea; 3 – skrimšļa cricoidea.

SUPRAHIGLOZĀLĀ REĢIONA SLĀŅU PA SLĀŅU TOPOGRĀFIJA

Suprahyoid reģionā ir šādi slāņi:

1. Derma – āda – neatspoguļo nekādas īpatnības.

2. Panniculus adiposus – zemādas taukaudi – izteikti dažādās pakāpēs.

3. Lamina externa fasciae superficialis - virspusējās fascijas ārējā plāksne - plānas, muslīnam līdzīgas plāksnes veidā, kas no ārpuses pārklāj kakla zemādas muskuļus.

4. Platysma myoides s. m. subcutaneus colli – zemādas kakla muskulis.

5. Lamina interna fasciae superficialis - virspusējās fascijas iekšējā plāksne - no iekšpuses pārklāj kakla zemādas muskuļus.

6. Fascia colli propria – paša kakla fascija – saplūst ar iepriekšējo fasciju un brīvi izklāj visu suprahyoidālo reģionu.

7. Fascia colli media – kakla vidējā fascija – izklāj mutes dobuma apakšējo diafragmu un digastrālo muskuļu priekšējos vēderus.

8. Venter priekšējā m. digastrici - digastric muskuļa priekšējais vēders - atrodas abās pusēs. viduslīnijas sānos, un to aptver kakla mediālā fascija.

9. M. mylohyoideus – mylohyoid muskulis – veido mutes dobuma diafragmu; muskulis sākas gar linea mylohyoidea, iet uz viduslīniju un šeit saplūst ar to pašu pretējās puses muskuli, veidojot gareniski plūstošu šuvi, raphe.

10. M. geniohyoideus - geniohyoid muskulis - atrodas virs iepriekšējā muskuļa viduslīnijas sānos un arī sagitālais virziens.

Rīsi. 70. Kakla šķērsgriezums (pusshēmisks).

1 – platisma mioīda; 2 – m. sternocleidomastoideus; 3 – fascia colli propria; 4 – m. omohyoideus; 5 – m. sternohyoideus; 6 – m. sternothyroideus; 7 – vairogdziedzeris; 8 – vairogdziedzera kapsula; 9 – neirovaskulārā saišķa apvalks; 10 – v. jugularis interna; 11 – n. vaguss; 12 – a. carotis communis; 13 – n. atkārtojas; 14 – barības vads; 15 – m. longus colli; 16 – fascia praevertebralis; 17 – truncus sympathicus.

11. Glossus s. lingua - mēle - precīzāk, tās linguāli-hioidālais muskulis, m. hyoglossus, un virs – atlikušie mēles muskuļi.

12. Cavum oris proprium - pats mutes dobums, izklāts ar gļotādu.

Sublingvālā reģiona slāņi.

Ķirurģiskas iejaukšanās visbiežāk tiek izmantotas sublingvālajā reģionā, jo šeit atrodas lielākā daļa svarīgāko kakla orgānu (70. att.).

1. Derma – āda – plāna, elastīga, viegli noņemama. Langera ādas spriedzes līnijas atrodas šķērsvirzienā, kā rezultātā, veicot horizontālus iegriezumus uz kakla, ir mazāka iespēja veidot hipertrofētas keloīdu rētas.

2. Panniculus adiposus – zemādas taukaudi – savā attīstībā ļoti atšķiras atkarībā no resnuma pakāpes. Sievietēm, kā parasti, tas ir vairāk attīstīts un vienmērīgāk izklāj dziļākos slāņus.

3. Lamina externa fasciae superficialis - virspusējās fascijas ārējā plāksne - ir sejas virspusējās fascijas turpinājums, iet uz leju, aptverot zemādas kakla muskuli, m. subcutaneus colli un pāriet uz krūškurvja priekšējo sienu.

4. M. subcutaneus colli s. platysma myoides - zemādas kakla muskulis - sākas sejas apakšējā trešdaļā un iet uz leju plānas muskuļu plāksnes veidā, izplatoties pa atslēgas kaulu un beidzot ar krūškurvja sienu. Kakla viduslīnijā šī muskuļa nav, un to aizstāj saistaudu fascija.

Sakarā ar to, ka viduslīnijā nav kakla muskuļu un ir tikai kakla labās un kreisās puses fascijas savienojuma līnija, šeit veidojas kakla baltā līnija linea alba colli, atrodas stingri kakla priekšējās daļas vidū vertikālā virzienā.

5. Lamina interna fasciae superficialis - virspusējās fascijas iekšējā plāksne - iet diezgan līdzīgi ārējai plāksnei, bet aiz zemādas kakla muskuļa. Tādējādi platisma mioīda atrodas kakla virspusējās fascijas apvalkā.

6. Fascia colli propria - kakla fascija - ir diezgan blīva saistaudu plāksne. Viduslīnijas sānos šī fascija sadalās un veido apvalku sternocleidopapillary muskulim, bet kakla aizmugurē - trapecveida muskuļa vāku. Tāpēc vairāk mediāls nekā m. sternocleidomastoideus, šo fasciju attēlo viena plāksne; muskuļa līmenī tā sastāv no divām loksnēm un sāniski pret muskuļu - atkal no vienas fasciālās plāksnes.

7. Spatium interaponeuroticum suprasternale et supraclaviculare - suprasternālā un supraclavicular interaponeurotic telpa - atrodas tikai sublingvālā reģiona apakšējā daļā. Tas veidojas, pateicoties fascia colli propria piestiprināšanai krūšu kaula un atslēgas kaula priekšējai malai, bet fascia colli media - aizmugurējai malai. Kā jau minēts, šī vieta ir piepildīta ar taukaudiem.

8. Lamina anterior fasciae colli mediae - kakla vidējās fascijas priekšējā plāksne - aptver kakla priekšējos muskuļus. Fascija veido pārsegus kakla priekšējai muskuļu grupai. Tāpēc, nākot no viduslīnijas, vispirms rodas šīs fascijas viena plāksne, tad, sadaloties, tā pārklāj kakla priekšējos muskuļus un sāniski atkal pārvēršas par vienotu plāksni.

9. Stratum musculare superficial — virspusējais muskuļu slānis — attēlo šādi muskuļi:

1) M. sternohyoideus - sternohyoid muskulis - sākas no manubrium sterni un ir piestiprināts pie kaula kaula ķermeņa.

2) M. sternothyreoideus - sternothyreoid muskulis - arī sākas no krūšu kaula manubrium un ir piestiprināts pie vairogdziedzera skrimšļa sānu plāksnes linea obliqua zonā.

3) M. thyreohyoideus - thyrohyoid muskulis - sākas iepriekšējā muskuļa piestiprināšanas vietā uz vairogdziedzera skrimšļa no slīpās līnijas, linea obliqua un ir piestiprināts pie lielajiem kaula kaula ragiem.

4) M. omohyoideus - lāpstiņas-hyoid muskulis - sastāv no vēdera augšdaļas, venter superior un vēdera lejasdaļas, venter inferior; stiepjas slīpā virzienā no lāpstiņas iecirtuma, incisura scapulae, līdz hipoīda kaula ķermenim. Muskuļa vidējā cīpslas daļa džempera formā ir savienota ar lielu trauku apvalku.

Muskulim ir liela nozīme kakla trīsstūru veidošanā.

Mm. sternohyoideus, sternothyreoideus m. omohyoideus inervē ramus descendens n. hypoglossi, m. thyreohyoideus saņem atsevišķu zaru tieši no hipoglosālā nerva arkas, arcus n. hypoglossi, ko sauc par ramus thyreohyoideus.

10. Lamina interim fasciae colli media - kakla vidējās fascijas iekšējā plāksne - aptver kakla priekšējos muskuļus no aizmugures.

Tādējādi kakla vidējā fascija zem hipoidāla kaula ir četru muskuļu tvertne - m. sternohyoideus, m. sternothyreoideus, m. omohyoideus, m. thyreohyoideus.

11. Spatium praeviscerale — previscerālā telpa — atrodas šauras frontālās spraugas veidā starp kakla vidējo fasciju un dziļāko pretraheālo fasciju, kas izklāj trahejas priekšpusi.

12. Fascia praetrachealis - prettraheālā fascija - nosedz priekšā esošo traheju un, novirzoties uz sāniem, pamazām tiev un pazūd.

13. Cavum colli - kakla dobums - ir telpa, ko izklāj fascia endocervicalis, kurā atrodas galvenie kakla orgāni: traheja, barības vads, galvenais neirovaskulārais saišķis u.c. Šim dobumam ir puscilindra forma, izliektā puse vērsta uz priekšu un nošķelta puse vērsta uz aizmuguri.

14. Spatium retroviscerale – retroviscerālā telpa – ir noslēgta frontālās spraugas veidā starp barības vada aizmugurējo virsmu un priekšskriemeļu fasciju.

15. Fascia praevertebralis - pirmsskriemeļu fascija - masīva, bieza, bet irdena un viegli staipāma saistaudi, kas izklāj mugurkaulu un aptver priekšējā kakla dziļos muskuļus - m. longus capitis un m. longus colli. Atdaloties uz sāniem, šī fascija veido fasciālos apvalkus skalēnas muskuļiem.

16. Stratum musculare profundum – dziļais muskuļu slānis – sastāv no šādiem pieciem muskuļiem:

M. longus colli, longus colli muskulis, visvairāk mediāli atrodas uz periolaterālā mugurkaula, atstājot mugurkaula vidusdaļu tukšu no muskuļiem. Stiepjas no atlanta līdz trešajam krūšu skriemelim.

M. longus capitis - galvas garais muskulis - atrodas uz āru no iepriekšējā un sākas no III-IV kakla skriemeļu šķērseniskajiem procesiem un ir piestiprināts pie pakauša kaula ķermeņa.

M. scalenus anterior – priekšējais skalēna muskulis – atrodas vēl vairāk uz āru nekā iepriekšējais. Tas sākas ar atsevišķiem zobiem no III–IV kakla skriemeļu šķērsenisko procesu priekšējiem tuberkuliem un piestiprinās pie tuberculum scaleni (s. Lisfranci)

M. scalenus medius — vidējais zvīņveida muskulis — atrodas sāniski priekšējam skalēna muskulim. Tas sākas ar zobiem no visu septiņu vai sešu kakla skriemeļu šķērsenisko procesu priekšējiem tuberkuliem un ir piestiprināts pie pirmās ribas augšējās virsmas. Starp pēdējiem muskuļiem veidojas trīsstūrveida sprauga - starpskalēna telpa, spatium interscalenum, caur kuru a. subclavia un plexus brachialis.

M. scalenus posterior - aizmugurējais scalenus muskulis - sākas no šķērsenisko procesu priekšējiem tuberkuliem, bet tikai no V un VI kakla skriemeļiem, un ir piestiprināts pie II ribas ārējās virsmas. Šis muskulis ieņem vistālāko pozīciju attiecībā pret iepriekšējiem muskuļiem.

Visus šos piecus muskuļus inervē dzemdes kakla pinuma priekšējie zari, kas segmentāli ieiet šo muskuļu sānu virsmā. M. longus colli inervēts no C 2 –C 6, m. longus capitis – no C 1 –C 5, m. scalenus anterior no C 5 –C 7, m. scalenus medius – no C 5 –C 8, m. scalenus posterior – no C 7 – C 8.

17. Pars cervicalis columnae vertebralis – mugurkaula kakla daļa.

Svarīgas ir kakla priekš- un retroviscerālās telpas klīniskā nozīme, jo trahejas un barības vada brūču gadījumā pa tām nolaižas dziļi kakla flegmoni, kas, attīstoties mediastinītam, izplatās uz leju priekšējā vai aizmugurējā videnē.

Gar kakla viduslīniju, abu pušu fasciju krustpunktā, atrodas kakla baltā līnija linea alba colli, pa kuru viduslīnijā tiek veikti gareniski iegriezumi, lai piekļūtu balsenei, trahejai un vairogdziedzerim.

Jāatceras, ka viduslīnijā nav muskuļu, un fascija saplūst vienā vaļīgā plāksnē.

REKLE.

Rīkle - rīkle - ir konusa vai piltuves formas muskuļu caurule, kuras sašaurinātā daļa ir vērsta uz leju. Augšpusē tas ir piestiprināts pie galvaskausa pamatnes, apakšā VI kakla skriemeļa līmenī tas pāriet barības vadā.

Rīkles fiksācijas robežas ar galvaskausa pamatni ir šādas: no tuberkulozes pharyngeum rīkles stiprinājuma līnija iet abos virzienos, šķērsvirzienā šķērsojot pars basilaris ossis occipitalis, tad uz āru tiek piestiprināta rīkle. uz galvenā kaula spina angularis un beidzas pie lamina medians processus pterygoideus.

Rīkles dobums, cavum pharyngis, ir sadalīts trīs stāvos vai daļās.

1. Pars nasalis pharyngis s. epifarnekss, s. nazofarneks - priekšgala jeb nazofarneks – stiepjas no rīkles velves, fornix pharyngis, līdz palatum molle. Šai rīkles daļai ir tikai aizmugurējās un sānu sienas; priekšējo sienu attēlo atveres - choanas, choanae, kas savieno rīkles dobumu ar deguna dobumu. Uz nazofarneksa sānu sienas atrodas dzirdes (Eustāhija) caurules rīkles atvere, ostium pharyngeum tubae auditivae (Eustachii).

2. Pars oralis pharyngis s. mezofarnekss s. orofarneks - rīkles mutes daļa, citādi orofarneks - stiepjas no mīksto aukslēju līmeņa līdz ieejai balsenē, aditus laringis.

Orofarneksa priekšējā siena sazinās ar mutes dobums rīkles mute, isthmus faucium.

3. Pars laryngea pharyngis, s. hipofarnekss, s. laryngopharynx - rīkles vai laryngopharynx balsenes daļa - stiepjas no aditus laryngis līdz cricoid skrimšļa apakšējai malai VI kakla skriemeļa līmenī, kur rīkle pāriet barības vadā (71. att.).

Rīkles sienas veido trīs galvenie slāņi: ārējā saistaudu membrāna, tunica adventitia, vidējais muskuļu slānis, tunica muscularis un iekšējā gļotāda, tunica mucosa.

Rīkles muskuļu aparātu attēlo muskuļi, kas paaugstina un paplašina rīkli, m. stylopharyngeus et m. palatopharyngeus, un muskuļi, kas saspiež rīkli, mm. constrictores pharyngis.

Rīsi. 71. Grīdasrīkles.

I – pars nasalis pharyngis; II – pars oralis pharyngis; III – pars laryngea pharyngis. 1 – fornix pharyngis; 2 – ostium pharyngeum tubae; 3 – uvula; 4 – aditus laringis; 5 – konča.

1. M. stylopharyngeus - stylopharyngeal muskulis - sākas no processus styloideus un ir ieausts rīkles sānu virsmā.

2. M. palatopharyngeus - palatopharyngeus muskulis - ir noslēgts aizmugurējā palatīna arkā, arcus palatopharyngeus.

3. M. constrictor pharyngis superior - superior pharyngis constrictor - sākas no galvaskausa pamatnes un, izveidojot rīkles sānu sienas, saplūst aiz muguras, veidojot rīkles šuvi, raphe pharyngis.

4. M. constrictor pharyngis medius - rīkles vidējais sašaurinātājs - sākas no lielajiem un mazajiem kaula kaula ragiem, cornua majora et minora ossis hyoidei, vēdekļveidīgi novirzās uz sāniem un arī beidzas aizmugurē ar veidojumu. no raphe faringijas.

5. M. constrictor pharyngis inferior - rīkles apakšējais konstriktors - sākas no vairogdziedzera un daļēji cricoid skrimšļiem, muskuļu šķiedras savijas arī aizmugurē, veidojot raphe pharyngis.

Uz rīkles apakšējās daļas gļotādas aditus laryngis sānos ir ieplaka - bumbierveida kabata, recessus piriformis. Šajā depresijā tiek saglabāti svešķermeņi. Uz gļotādas, kas klāj šo padziļinājumu, ir slīpa kroka, plica n. laryngei, kas satur augšējo balsenes nervu, n. laryngeus superior.

Rīkles sintopija: aiz muguras ir retrofaringeālā telpa, spatium retropharyngeum; tas ir norobežots starp rīkles aizmugurējo virsmu un fascia praevertebralis.

Rīkles sānos ir labās un kreisās parafaringeālās telpas, spatii parafaringei, dextrum et sinistrum. Šeit atrodas miega asinsvadi un iekšējās jūga vēnas, kā arī muskuļi – m. styloglossus, m. stylopharyngeus, m. stylohyoideus ir tā sauktais anatomiskais pušķis, sākot no processus styloideus.

Rīkles muskuļu karkasu sedz rīkles fascija, fascia pharyngea.

Asins piegādi rīklei veic augšupejošā rīkles artērija, a. pharyngea ascendens, kas ir a.carotis externa zars. Tas paceļas gar rīkles sānu virsmu, piešķirot zarus tās sienām.

Rīkles mandeles, mandeles rīkles laukums un ostium pharyngeum tubae auditivae apkārtmērs tiek apgādāti ar asinīm ar a. palatina ascendens.

Rīkles inervāciju veic no rīkles pinuma, plexus pharyngeus, ko veido v. maņu un kustību zari. vagus un n. glossopharyngeus.

Rīkles sašaurinātāju inervē rami pharyngei n. Vagi.

Limfodrenāža no rīkles sienām tiek virzīta rīkles augšdaļā uz retrofaringeālajiem limfmezgliem l-di retropharyngeae, bet pēc tam uz dziļajiem augšējiem kakla limfmezgliem, l-di cervicales profundi superiores. No rīkles apakšējās daļas - tieši dziļajos dzemdes kakla limfmezglos, apejot retrofaringeālos.

LARYNA.

Balsene, balsene, atrodas starp V augšējo malu un VI kakla skriemeļu apakšējo malu, m. e. atrodas divos kakla skriemeļos. Tas sastāv no nesapārota vairogdziedzera skrimšļa, thyreoidea skrimšļa, nepāra cricoid, cricoidea skrimšļa, diviem arytenoid skrimšļiem, cartilagines arytaenoideae un epiglottis, epiglottis.

Vairogdziedzera skrimslis sastāv no divām plāksnēm, lamina thyreoidea, kas priekšpusē saplūst, veidojot vairogdziedzera iegriezumu, incisura thyreoidea. Aizmugurējā augšējā daļā augšējie ragi, cornua superiora, stiepjas no vairogdziedzera skrimšļa, bet aizmugurējā apakšējā daļā - apakšējie ragi, cornua inferiora.

Cricoid skrimslis atrodas zem vairogdziedzera skrimšļa. Platā daļa ir vērsta atpakaļ, un šaurais pusgredzens ir vērsts uz priekšu. Starp šiem skrimšļiem ir izstiepta saite - lig. cricothyreoideum s. conicum – cricoid-vairogdziedzera vai konusveida saite.

Aritenoīdie skrimšļi aizmugurē piekļaujas vairogdziedzera skrimšļiem. Katru no tiem var salīdzināt ar neregulāru trīspusēju piramīdu. Aritenoīdu skrimšļus iedala: pamatnē, pamatnē un virsotnē, virsotnē. Pamatā ir muskuļu process processus muscularis un vokālais process processus vocalis. Muskuļu procesam ir pievienoti divi muskuļi - mm. cricoarytaenoidei posterior et lateralis; īstā balss saite ir pievienota balss procesam.

No augšas balsenes ieeju, aditus laryngis, rīšanas laikā aizsedz epiglottis.

Starp vairogdziedzera skrimšļiem un hipoīdo kaulu atrodas šķiedru plāksne - membrana thyreohyoidea.

Balsenes muskuļi ir sadalīti ārējā un iekšējā grupā. Pirmajā ietilpst tikai viens muskulis - m. cricothyreoideus - cricoid-vairogdziedzera muskulis - spēcīgākais balsenes muskulis. Tas ir izstiepts starp cricoid skrimšļa arku un vairogdziedzera skrimšļiem; kontrakcijas laikā tas tuvina abus šos skrimšļus un sasprindzina balss saites.

Balsenes iekšējie muskuļi ietver vairākus muskuļus, no kuriem mēs norādīsim vissvarīgāko.

1. M. cricoarytaenoideus posterior - aizmugurējais cricoid-arytenoid muskulis - stiepjas no cricoid skrimšļa līdz aritenoīda muskuļu procesam, atvelk muskuļu procesu atpakaļ un paplašina balss kauli.

2. M. cricoarytaenoideus lateralis - sānu cricoid-arytenoid muskulis - arī ir izstiepts starp cricoid skrimsli un aritenoīda muskuļu procesu, velk muskuļu procesu uz priekšu un sašaurina balss kauli.

3. M. thyreoarytaenoideus interims s. m. vocalis – iekšējais vairogdziedzera-arytenoid jeb balss muskulis – ir ietverts īstās balss saites biezumā. No iekšpuses tas atrodas tieši blakus ārējam vairogdziedzera-arytenoid muskuļiem. Muskuļu kūļi iet sagitālā virzienā un ir izstiepti starp vairogdziedzera skrimšļiem un aritenoīda balss procesu. Kad šis muskulis saraujas, balss saites kļūst īsākas un biezākas, tiesa balss krokas nāc tuvāk, balss kauls sašaurinās.

4. M. thyreoarytaenoideus externus – ārējais vairogdziedzera-arytenoidālais muskulis – no ārpuses blakus iepriekšējam muskulim; sašaurina balss kauli.

Balsenes dobums, cavum laryngis, ir sadalīts trīs stāvos: augšējais - balsenes vestibils, vestibulum laryngis, - telpa no ieejas balsenē līdz augšējām tā sauktajām viltus balss saitēm, ligamenta vocalia spuria. ; Balsenes vestibila sānos ir divi simetriski izvietoti padziļinājumi, ko sauc par bumbierveida kabatām, recessus piriformes. Šīm kabatām ir liela klīniska nozīme, jo tajās nokļūst svešķermeņi, no kurienes tie ir jāizņem; vidējais stāvs, mezolarings, atrodas starp virs esošajām neīstajām un pamatā esošajām patiesajām balss saitēm, ligamenta vocalia vera. Šeit, sānos, ir ieplakas, ko sauc par balsenes vai morganiskiem kambariem, ventriculi laryngis.

Balsenes dobuma apakšējais stāvs – hipolaringss – ir telpa, kas atrodas zem īstajām balss saitēm.

Asins piegādi balsenei veic augšējās un apakšējās balsenes artērijas a. laryngea superior un a. laringea inferior. Pirmais ir filiāle a. thyreoidea superior, otrā - un thyreoidea inferior.

Balseni inervē simpātiskā un vagusa nervu sensorie un motoriskie zari.

1. N. laryngeus superior - augšējais balsenes nervs - atkāpjas no klejotājnerva mezgla ganglija apakšējās daļas reģionā un ir sadalīts divos zaros aiz kaula kaula lielā raga:

1) Ramus externus - ārējais zars– jaukta daba, inervē m. cricothyreoideus un balsenes gļotādu.

2) Ramus internus - iekšējais zars - caurdur membrana hyothyreoidea un nosūta jutīgus zarus uz balsenes gļotādu.

2. N. laryngeus inferior – apakšējais balsenes nervs – ir recidivējošā nerva atzars. Inervē iepriekš minētos balsenes iekšējos muskuļus. Ja tas ir bojāts, ir balss saišu neslēgšana un afonijas parādība.

Limfodrenāža no balsenes tiek veikta uz augšējiem dziļajiem kakla limfmezgliem - 1-di cervicales profundi superiores, uz apakšējiem dziļajiem kakla limfmezgliem, 1-di cervicales profundi inferiores, kā arī uz preglotisku limfmezglu 1-dus praelaryngeus. , guļ uz lig. konikums.

Vairogdziedzera TOPOGRĀFIJA

Vairogdziedzeris, glandula thyreoidea. sastāv no labās un kreisās daivas, lobus dexter et lobus sinister un isthmus glandulae thyreoideae. Turklāt */3 gadījumos tiek novērota piramīdveida daiva lobus pyramidalis, kas konusveida procesa veidā paceļas līdz vairogdziedzera skrimšļa sānu plāksnei.

Vairogdziedzera šaurums atrodas divu augšējo trahejas skrimšļu līmenī; abas daivas ir vērstas atpakaļ un pārklāj traheju no sāniem pakava formā. Ar diezgan blīvu saistaudu palīdzību vairogdziedzera izciļņa tiek fiksēta pie trahejas gredzeniem.

Jāatceras, ka, pateicoties tik ciešai šauruma pielāgošanai trahejai, šaurumam un trahejas skrimšļiem ir viena asins apgādes sistēma. Veicot augšējās traheotomijas operāciju, bērnam pastāv risks, ka tiks traucēta asins piegāde augšējiem trahejas gredzeniem, kad tiek novilkts šaurums, jo tiek bojāti trauki, kas savieno šos orgānus. Šī iemesla dēļ bērniem ir vēlams veikt zemāku traheotomiju, atstājot neskartu zemesšaurumu.

Vairogdziedzeri sedz divas kapsulas: ārējā kapsula, capsula externa, kas izgatavota no blīviem saistaudiem, un sava iekšējā šķiedru kapsula, capsula interna. Pēdējais nosūta blīvas starpsienas dziedzera iekšpusē, un šī iemesla dēļ to nevar noņemt no dziedzera. Abas kapsulas ir ļoti brīvi savienotas viena ar otru. Spraugai līdzīgajā telpā starp tām atrodas asinsvadi un nervi, kas iet uz dziedzeri, kā arī epitēlijķermenīšu dziedzeri.

Pateicoties abu kapsulu vaļīgajam savienojumam, dziedzera enukleācija operācijas laikā nav grūta.

Vairogdziedzera sānu daivas abās pusēs atrodas blakus barības vada-trahejas rievām, sulci oesophagotracheales dexter et sinister, kurās atrodas recidivējošie nervi. Šeit vairogdziedzera audzēja noņemšanai nepieciešama īpaša piesardzība, jo bieža nopietna komplikācija operācijas laikā ir recidivējošu nervu bojājums, pacientam attīstoties afonijai.

Rīsi. 72.Vairogdziedzera sintopijadziedzeri.

1 – vairogdziedzeris; 2 – platisma mioīda; 3 – m. sternocleidomastoideus; 4 – a. carotis communis; 5 – mugurkauls; 6 – v. jugularis interna; 7 – m. omohyoideus; 8 – barības vads; 9 – n. recidīvi.

Ārējās sekcijās vairogdziedzera sānu daivas atrodas blakus abu pušu galvenajam neirovaskulārajam kūlim (72. att.).

Sānu daivu apakšējie gali stiepjas līdz 5.–6. trahejas gredzenu līmenim; augšējie sasniedz thyreoidea skrimšļa vidu.

Tieši uz dziedzera atrodas m. sternothyreoideus, un šo muskuļu sedz vēl divi: m. sternohyoideus m. omohyoideus. Tikai gar viduslīniju šaurums nav noslēgts ar muskuļiem. Kā minēts, neirovaskulārie saišķi atrodas aiz sānu daivām. Šajā gadījumā a. carotis communis tieši pieskaras dziedzerim, atstājot uz tā atbilstošu nospiedumu - garenisko rievu. Vēl vairāk mediāli sānu daivas pieskaras rīkles augšējai daļai un zemāk - barības vada sānu sienai.

Vairogdziedzera ārējā kapsula ir sapludināta ar blakus esošajām kakla vidējās fascijas daļām un ar neirovaskulārā saišķa apvalku.

Piestiprinot šauru trahejai, dziedzeris elpošanas laikā seko visām tā kustībām.

Izmaiņas vairogdziedzera attīstībā bieži izpaužas, ja nav šauruma. Šajos gadījumos orgāns ir savienots pārī. Dažreiz tiek konstatēti arī papildu vairogdziedzeri glandulae thyreoidea accessoriae.

Asins apgāde dziedzerim nāk no: 1. A. thyreoidea -superior - augšējās vairogdziedzera artērijas - tvaika istabas, iziet no ārējās miega artērijas un nonāk dziedzera sānu daivas augšējā pola aizmugurējā daļā; piegādā asinis galvenokārt orgāna priekšējai daļai.

Rīsi. 73. Asins piegādevairogdziedzerisdziedzeri.

1 – a. thyreoidea inferior; 2 – n. atkārtojas; 3 – a. thyreoidea superior; 4 – n. phrenicus; 5 – plexus brachialis.

2. A. thyreoidea inferior - apakšējā vairogdziedzera artērija - iziet no truncus thyreocervicalis un nonāk dziedzera apakšējā pola aizmugurējā virsmā; piegādā asinis galvenokārt orgāna aizmugurējai daļai (73. att.).

3. A. thyreoidea ima – nesapārota vairogdziedzera artērija – ir pašas aortas arkas atzarojums, sastopams 10% gadījumu, paceļas uz augšu un izvirzās uz āru vairogdziedzera zaru apakšējā malā.

Venozā aizplūšana tiek veikta caur tāda paša nosaukuma vēnām, w. thyreoideae superiores et inferiores, jūga vēnu sistēmā. No šauruma asinis tiek virzītas uz leju pa v. thyreoidea ima - vairogdziedzera azygos vēna, kas zemāk, spatium interaponeuroticum suprasternale et supraclaviculare ietvaros, veido azygos venozo pinumu, plexus venosus impar.

Vairogdziedzera riņķveida cirkulācija. Ir piecas galvenās artērijas, kas baro vairogdziedzeri. Četras no tām tuvojas vairogdziedzera daivām, bet viena - pa viduslīniju līdz šauruma zonai; tas arī baro lobus pyramidalis gadījumos, kad šī daiva ir izteikta. Vairogdziedzera sānu daivas tuvojas no augšējā pola a. thyreoidea superior (a. carptis externa atzars), un no a. daivu iekšējās aizmugurējās virsmas. thyreoidea inferior (truncus thyreocevicalis atzars).

Thyreoidea ima (atkāpjas no a. anonyma vai arcus aortae) tuvojas vairogdziedzera cilmes vai piramīdas daivas laukumam. Tādējādi gan uz virsmas, gan vairogdziedzera biezumā starp šīm artērijām veidojas bagātīgas vairāku kārtu anastomozes; kad baro vienu, divas vai vairākas artērijas vairogdziedzeris no dažādiem avotiem, atlikušo artēriju dēļ tiek atjaunota cirkulārā asinsrite. Tas pats notiek, sasienot vairogdziedzera galvenos venozos stumbrus, kas pavada atbilstošās artērijas. Vēnu gultnes diametrs ir ievērojami lielāks nekā attiecīgajām artērijām; sakarā ar zariem v. thyreoidea ima veido pinums venosus thyreoideus impar. Pētot visu vairogdziedzera asinsvadu sistēmu kopumā, mūsu uzmanība jāpievērš galvenajiem avotiem, no kuriem rodas asinsvadi, kas to baro. Šie avoti ir: aa. carotides externae, aa. subclaviae et a. anonīms vai aortas arka.

Rīsi. 74. Apļa maršruts pēc kopējās miega artērijas nosiešanas.

1 – a. thyreoidea .superior (dextra et sinistra); 2 – a. thyreoidea inferior (dextra et sinistra); 3 – a. thyreoidea ima.

Izpētījis visus asins piegādes avotus gl. thyreoidea, ir viegli iedomāties veidus, kā atjaunot apvedceļa arteriālo cirkulāciju kā gl. thyreoidea, izslēdzot vienu vai vairākas vairogdziedzera artērijas, un ja ligating a. subclavia pirms truncus thyreocervicalis izcelsmes un jebkurā līmenī a. carotis communis vai a. carotis externa (74. att.). Norādītajam vairogdziedzera cirkulārās asinsrites lokam ir liela nozīme smadzeņu asinsrites atjaunošanā pie nosiešanas a. carotis communis jebkurā līmenī, jo asinis caur vairogdziedzera apļveida apli caur sistēmu a. carotis externa un sinus caroticus var iekļūt a. carotis interna nonāk smadzenēs, kad a. attiecīgās puses carotis communis.

Turklāt a. piedalās šīs asinsvadu sistēmas cirkulācijā. transversa scapulae, kas stiepjas ar a. thyreoidea inferior no truncus thyreocervicalis. ģērbjoties a. subklāvija proksimālajā daļā gar a. transversa scapulae asinis nonāk traukos plecu josta, distālā trešdaļa a. subklāvija un a. axillaris.

Limfodrenāža no dziedzera tiek virzīta daļēji pa virspusējo limfātisko asinsvadu sistēmu, vasa lymphatica superficialia uz virspusējiem kakla limfmezgliem, 1-di cervicales superficiales gar sternocleidomastoid muskuli, un galvenokārt uz supraclavicular limfmezglu sistēmu 1-di supraclaviculares un uz prettraheālajiem limfātiskajiem mezgliem 1-di praetracheales. No šejienes limfa tiek novirzīta uz nākamo barjeru – dziļajiem apakšējiem kakla limfmezgliem, 1-di cervicales profundi inferiores.

Dziedzera nervi rodas no simpātiskajiem un vagusa nerviem. Tie sasniedz dziedzeri kā daļa no pinumiem, kas pavada vairogdziedzera augšējās un apakšējās artērijas.

PARATĪVAIGRODZĪGU TOPOGRĀFIJA.

Parathormonu jeb epitēlija dziedzeru, glandula parathyreoidea, skaits svārstās no 1 līdz 8. Visbiežāk tie ir divi pāri. Augšējais pāris atrodas starp vairogdziedzera ārējām un iekšējām kapsulām krikoīda skrimšļa līmenī, attāluma vidū starp tā augšējo polu un dziedzera šaurumu. Šajā gadījumā epitēlijķermenīšu dziedzeri atrodas blakus vairogdziedzera sānu daivas aizmugurē.

Apakšējais dziedzeru pāris atrodas vairogdziedzera sānu daivu apakšējos polios apgabalā, kur ieplūst apakšējā vairogdziedzera artērija. Katrs dziedzeris ir iegarens vai noapaļots veidojums, kura garums ir 4–8 mm, platums 3–4 mm, m. i., maza zirņa lielumā. Lai saglabātu šos dziedzerus pēc vairogdziedzera izņemšanas, ir jānogriež daļa vairogdziedzera un jāsaglabā visi zari, kuros ir sadalīts a. thyreoidea inferior, veidojot asinsvadu “panikulu”.Nepieciešama vismaz viena dziedzera saglabāšana, jo pretējā gadījumā tas novedīs pie parathormona terapijas attīstības pacientam.Dziedzera ļaundabīga audzēja (struma maligna) gadījumā nepieciešams izņemt orgānu veselos audos, tāpēc tiek izņemti epitēlijķermenīšu dziedzeri, bet pēc tam pacientam tiek ievadītas endokrīnās zāles.

VĒNU JUKULĀRĀ LEŅĶA TOPOGĀFIJA.

Angulus venosus juguli - jūga vēnu leņķis - veidojas iekšējās jūga vēnas savienojuma rezultātā, v. jugularis interna, ar subklāviju vēnu, v. subclavia, kas saplūst, veidojot nevainojamo vēnu, v. Anonīms. Tas atrodas trigonum omoclaviculare ietvaros un atbilst šeit esošajam dziļākajam trīsstūrim - trigonum scalenovertebrale.

Krūškurvja kanāls, ductus thoracicus, ieplūst kreisajā jūga venozajā leņķī.

Labais limfātiskais kanāls, ductus lymphaticus dexter, ieplūst pareizajā venozajā leņķī.

Pirms saplūšanas Ductus thoracicus veido limfātisku arku, arcus lymphaticus, kuras izliekums ir vērsts uz augšu. Iekļūstot telpā starp kopējām miega un subklāvijas artērijām,

Krūškurvja kanāls iet uz sānu malu spraugā līdzīgā spraugā starp mugurkaula artēriju un iekšējo jūga vēnu un, izveidojis pagarinājumu - limfātiskā sinusa, sinus lymphaticus, ieplūst kreisajā venozajā jūga leņķī.

Bieži krūšu kanāls ieplūst subklāviskā vēna vai jūga vēnā (75. att.).

Vairāku kanālu klātbūtnē pēdējie atveras dažādās vēnās - iekšējā jūga vēnā, venozajā leņķī un subklāviālajā vēnā. Tas ir būtiski, ja tiek bojāts krūšu kurvja kanāls kaklā un, ja nepieciešams, lai to pārsietu limforejas dēļ. Šajā gadījumā ir nepieciešams bloķēt visus tā kanālus, jo pretējā gadījumā limfas aizplūšana turpināsies.

Rīsi. 75. Izmaiņas krūšu vadu saplūšanā (saskaņā ar V.X. Frauchi).

Jāpatur prātā, ka limfātiskā loka “var atrasties V kakla skriemeļa līmenī, VII kakla skriemeļa līmenī un visbiežāk VI kakla skriemeļa līmenī (M. S. Lisitsyn V. X. Frauchi). Retākos gadījumos zināms, ka krūškurvja kanāls ieplūst citās vēnās.Tādējādi ir aprakstīta tā ieplūde pareizajā venozajā leņķī, mugurkaula un citās vēnās (S. Minkin, 1925; G. M. Iosifov 1914).

Limfātiskā kakla arka attiecībā pret zvaigžņu gangliju var atrasties dažādi. Tas var atrasties virs, zem vai sāniski no šī simpātiskā ganglija. Ir gadījumi, kad simpātiskā stumbra zari cilpā aptver limfātisko arku, kam ir liela nozīme, veicot dzemdes kakla simpatektomiju. Šajā gadījumā minētā cilpa var pārraut krūšu kanālu un izraisīt ievērojamu limforeju.

Trigonum omoclaviculare krūšu kanālā ieplūst šāda plūsma:

1. Truncus lymphaticus jugularis sinister – kreisais jūga limfātiskais stumbrs – savāc limfu no galvas kreisās puses un pavada kreiso iekšējo kakla vēnu kaklā.

2. Truncus lymphaticus subclavius ​​sinister - kreisais limfātiskais subklāvijas stumbrs - savāc limfu no kreisās augšējās ekstremitātes un pavada subklāviju vēnu.

3. Truncus lymphaticus mammarius sinister - kreisais limfātiskais mamilārais stumbrs - savāc limfu no kreisā piena dziedzera un aiziet aiz piekrastes skrimšļiem, pavadot v. mammaria interna.

Labais limfātiskais kanāls, kura garums ir 1–1,5 cm, ieplūst:

1. Truncus bronchomediastinalis – bronhomediastinālais stumbrs – novirza limfu no labās plaušas (no kreisās plaušu limfa ieplūst krūšu kanālu sistēmā), paceļas augšup un ieplūst ductus lymphaticus dexter.

2. Truncus lymphaticus jugularis dexter – labais limfātiskais jūga kanāls – savāc limfu no galvas un kakla labās puses un pavada labo iekšējo jūga vēnu.

3. Truncus lymphaticus subclavius ​​dexter - labais limfātiskais subklāvija stumbrs - pavada labo subklāviju un savāc limfu no labās augšējās ekstremitātes.

4. Truncus mammarius dexter - labais piena dziedzeru limfvads - novirza limfu pa v.mammaria interna no labā piena dziedzera.

APMAKSILĀRĀ DZIEZERES TOPOGRĀFIJA.

Submandibular dziedzeris, glandula submaxillaris, ir pārī veidots veidojums, kas atrodas zemžokļa trīsstūrī. Tas atrodas starp diviem paša kakla fasces slāņiem. Pēc izskata tas ir saplacināts-olveida ķermenis, kas sver apmēram 15 g Saccus hyomandibularis un zemžokļa dziedzera robežas ir šādas: ārpusē - apakšējā žokļa ķermeņa mediālā puse; no iekšpuses – m. hyoglossus, m. styloglossus, no apakšas - paša kakla fascija, zemādas tauki, virspusēja fascija kopā ar m. platysma myoideus un āda; dziedzera aizmugurējā mala sniedzas virs m. mylohyoideus nonāk mutes dobumā un nonāk saskarē ar glandula sublingualis.

Apmēram 5 cm garš submandibulārā dziedzera kanāls ductus submaxillaris (Wartoni) atrodas uz m. mylohyoideus un iet uz priekšu pa zemmēles siekalu dziedzera mediālo pusi līdz mēles frenulum, frenulum linguae, kur tas atveras uz speciālas papillas - siekalu sublingvālā karunkula, caruncula sublingualis salivalis.

Papildus dziedzerim saccus hyomandibularis satur arī taukaudus, limfmezglus, arteriālos un venozos asinsvadus un nervus. Galvenais a. stumbrs iet cauri šīs fasciālās apvalka biezumam. maxillaris externa. Jāatceras, ka v iet uz leju gar dziedzera ārējo virsmu. facialis anterior, un iekšēji – a. maxi]]ii§_externa. Tādējādi dziedzeru no ārpuses un iekšpuses ieskauj lieli asinsvadi; to noņemot, ir nepieciešams sasiet vēnu, kas atrodas uz dziedzera,

Asins apgāde submandibular dziedzerim nāk no zariem a. maxillaris externa.

Dziedzeris tiek inervēts no ganglija submaxillare.

Limfa ieplūst 1-di submaxillares anteriores, posteriores et inferiores (76. att.).

TRAHEJAS DZEDES KARKLA DAĻA.

Zem balsenes atrodas trahejas kakla daļa, pars cervicalis tracheae. Augšējā daļā traheju priekšā un no sāniem ieskauj vairogdziedzeris; Barības vads atrodas blakus tam, to no trahejas atdala irdeni saistaudi.

Visa trahejas caurule ir sadalīta divās daļās: dzemdes kakla, pars cervicalis, un krūšu kurvja, pars thoracalis. Dzemdes kakla daļa atbilst VII kakla skriemeļa augstumam un augšējā krūškurvja atverē tā pāriet krūšu kurvja atverē.

Trahejas kakla daļas virziens ir slīps: tas iet uz leju un atpakaļ akūtā leņķī. Tāpēc augšējā daļā traheja atrodas vistuvāk kakla virsmai. Krūšu kaula kakla iecirtuma augstumā traheja atrodas 4 cm dziļumā; tās pirmie gredzeni atrodas ne dziļāk par 1,5–2 cm, bet trahejas bifurkācija V krūšu skriemeļa līmenī atrodas 6–7 cm dziļumā.Šī iemesla dēļ tehniski augšējās traheotomijas operācija ir vieglāk nekā apakšējās traheotomijas operācija. Pēdējais ir arī sarežģīts, jo apakšējā daļā traheja atrodas tuvu lieliem asinsvadiem.

Rīsi. 76. Trīs apakšžokļa trīsstūru limfmezglu novietojuma varianti attiecībā pret siekalu apakšžokļa dziedzeri.

1 – pozīcijas galvenais variants – limfmezglu priekšējo, aizmugurējo un apakšējo grupu klātbūtne – 59%; II – vaļīgs stāvokļa variants – piecu limfmezglu grupu klātbūtne (priekšējo, aizmugurējo, augšējo, apakšējo un presubmandibulāro) – 25%; III – pozīcijas mezgla variants – tikai vienas limfmezglu grupas klātbūtne vienā no submandibulārā trijstūra stūriem – 16% (pēc A. Ya. Kulinich).

Traheja sastāv no 16–20 pakavveida skrimšļiem, cartilagines tracheales, kas savienoti viens ar otru ar gredzenveida saitēm, ligamenta annularia. Aizmugurē trahejas pusgredzeni ir savienoti ar kustīgu membrānu sienu, paries membranaceus tracheae.

Priekšpusē traheja ir klāta ar pretraheālu fasciju, fascia praetrachealis, kas savienota ar priekšā guļošo kakla vidējo un pareizo fasciju. Trahejas augšējos gredzenus nosedz vairogdziedzera izciļņa. Trahejas kakla daļas apakšējā daļā atrodas vairogdziedzera apakšējās vēnas, vv. thyreoideae inferiores, bagātīgs vēnu nesapārots vairogdziedzera pinums, plexus thyreoideus impar, un virs incisura juguli sterni bieži izvirzās kreisā innominata vēna, v. anonīms sinistra.

Tāpēc, veicot apakšējo traheotomiju, ir nepieciešams novirzīt kreiso innominēto vēnu uz leju. Asiņošana šīs operācijas laikā ir nozīmīgāka nekā augšējās traheotomijas laikā.

Barības vads atrodas blakus trahejai.

Vairogdziedzera sānu daivas atrodas blakus trahejas augšējai daļai.

Barības vada-trahejas rievās, ko veido barības vads un traheja, atrodas sulci oesophagotracheales, recidivējošie nervi, nn. recurrentes.

Trahejas kakla daļas apakšējā daļā blakus tai sānos atrodas galvenie kakla neirovaskulārie saišķi.

Jāatceras, ka vairogdziedzera izciļņa ir piestiprināta pie trahejas gredzeniem un ar to ir viena asins piegāde. Šā iemesla dēļ, veicot augšējo traheotomiju bērniem, ir zināmi gadījumi, kad pēc vairogdziedzera sašaurinājuma pārvietošanas uz leju tika traucēta trahejas skrimšļa asins piegāde un radās to nekroze. Tāpēc bērniem priekšroka tiek dota zemākai traheotomijai.

Tā kā traheju ieskauj irdeni audi, galvas kustību (piemēram, atgrūšanās) dēļ iespējamas ievērojamas trahejas un balsenes pārvietošanās.

DZEMDES KAKSLAS BALTĪBAS VĀDS.

Kopējais barības vada garums no tā sākuma līdz kardijai ir vidēji 25 cm.Šajā gadījumā dzemdes kakla daļa ir 5 cm, krūšu kurvja.

– 17–18 cm un vēdera – 2–3 cm Jāatceras, ka, ievietojot kuņģa zondi, tā jāievada 40 cm attālumā no zobiem, un tad varam pieņemt, ka caurules gals ir iekļuvis kuņģī. .

Skeletotopiski viss barības vads stiepjas no priekšpēdējā kakla līdz priekšpēdējam krūšu skriemelim, m. i., no VI dzemdes kakla līdz XI krūšu kurvja. Barības vada sākums atbilst arī cricoid skrimšļa augstumam.

Barības vada kakla daļas pāreja uz krūšu kurvja daļu notiek trešā krūšu skriemeļa ķermeņa līmenī, jo, ja mēs uzzīmēsim horizontālu plakni incisura juguli sterni augšējās malas augstumā, tad šī plakne iziet cauri trešajam krūšu skriemelim.

Pa savu ceļu barības vads veido trīs sašaurinājumus: augšējais - VI kakla skriemeļa līmenī pie rīkles pārejas uz barības vadu; vidū - krustojuma līmenī ar aortu (aortas sašaurināšanās) un zemāk - kad tas nonāk kuņģa kardinālajā daļā.

Dzemdes kakla barības vada sintopija. Tā kā barības vadā ir daudz vaļīgo šķiedru, pēdējam ir iespēja pārvietoties un izstiepties.

Priekšpusē barības vadu augšējā daļā sedz traheja, bet sānos - vairogdziedzera sānu daivu aizmugurējās daļas. Zemāk barības vads noliecas pa kreisi, parādās no trahejas kreisās malas un vairs neatrodas vidusplaknē. Šī iemesla dēļ piekļuve dzemdes kakla barības vadam vienmēr ir no kreisās puses.

Aizmugurē barības vada kakla daļa atrodas uz pirmsskriemeļu fascijas fascia praevertebralis, kas savukārt atrodas uz kakla un galvas garo muskuļu (m. longus capitis un m. longus colli) mugurkaula. Šeit pirmsskriemeļu fascijas biezumā guļ simpātiskie robežstumbri, un pa kreisi truncus sympathicus atrodas tuvāk barības vadam nekā labajā, kas atkal izskaidrojams ar barības vada novirzi pa kreisi.

Sānos galvenie kakla neirovaskulārie saišķi atrodas blakus barības vada kakla daļai 1–2 cm attālumā. Sakarā ar barības vada novirzi pa kreisi šajā pusē, tas atrodas tuvāk miega traukiem nekā labajā pusē. Blakus barības vadam atrodas apakšējās vairogdziedzera artērijas arka, a. thyreoidea inferior.

Asins piegādi barības vada dzemdes kakla daļai veic zari a. thyreoidea inferior.

Inervācija - klejotājnerva zari.

OPERATĪVĀ PIEEJA KAKLA ORGĀNIEM.

Visas pašlaik izmantotās ķirurģiskās pieejas dažādiem kakla orgāniem ir iedalītas trīs grupās: garenvirziena, šķērsvirziena un kombinētās.

Garenvirziena pieejas ietver:

Rīsi. 77. Ķirurģiskie iegriezumi kaklā.

1 – augšējais slīpais griezums; 2 – Eremich šķērsgriezums; 3 – augšējā viduslīnijas posms; 4 – šķērsgriezums strumektomijām; 5 – apakšējais slīpais griezums; c – Tsang sadaļa.

Rīsi. 78. Ķirurģiskie iegriezumi kaklā.

1 – Z-veida Djakonova griezums; 2 – Krail T veida griezums; 3 – aizmugurējais slīps griezums; 4, – Aleksandra sekcija.

Taisni griezumi

1. Augšējās viduslīnijas griezums – lai atsegtu balseni un trahejas sākumdaļu; izmanto augšējās traheotomijas, konikotomijas, laringofrasas, laringektomijas ražošanā.

2. Apakšējās viduslīnijas griezums – no cricoid skrimšļa līdz jūga iecirtumam; izmanto apakšējā traheotomijā.

Slīpi griezumi

1. Augšējais slīpais griezums – veikts gar sternocleidomastial muskuļa priekšējo malu gar tā augšējo trešdaļu; izmanto ārējo un parasto miega artēriju un iekšējās jūga vēnas nosiešanai, kā arī dzemdes kakla simpatektomijai. Iegriezums tiek veikts trigonum caroticum ietvaros.

2. Apakšējais slīpais iegriezums – veikts gar sternocleidomastoid muskuļa apakšējās puses priekšējo malu trigonum omotracheale ietvaros. To lieto miega asinsvadu nosiešanai kakla vidusdaļā, kā arī dzemdes kakla simpatektomijai.

3. Saskaņā ar Tsang tiek veikts slīps griezums starp sternocleidomastial muskuļa kājām, lai atklātu kopējo miega artēriju mazajā supraclavicularis fossa, fossa supraclavicularis minor.

4. Aizmugurējais slīpais iegriezums – veikts gar sternocleidomastyl muskuļa aizmugurējo malu – izmanto, lai veiktu dzemdes kakla simpatektomiju un piekļūtu barības vadam kreisajā pusē (77. un 78. att.).

Šķērsgriezumi

Tos izmanto dažādos kakla augstumos, lai atklātu noteiktus orgānus.

1. Šķērsgriezums no apakšžokļa leņķa līdz kakla viduslīnijai - izmanto laterālajai faringotomijai, pharyngotomia lateralis.

2. Erēmisks šķērsgriezums - tiek veikts starp sternocleidomastial muskuļu iekšējām malām hyoid kaula līmenī; lieto, lai atklātu rīkli virs hipoīdā kaula (pharyngotomia suprahyoidea).

3. Šķērsgriezums caur eminentia eartilaginis thyreoideae; tiek veikta arī no vienas sternocleidomastial muskuļa iekšējās malas uz otru; lieto, lai atsegtu rīkli zem hipoidāla kaula, pharyngotomia subhyoidea.

4. Šķērsgriezums strumektomijai - veikts pa lielāko audzēja izliekumu kakla vidusdaļās.

5. Šķērsvirziena griezums supraclavicular reģionā, lai atsegtu un nosaitu subklāviālo artēriju un pleca pinumu; tiek veikta uz šķērseniskā pirksta virs atslēgas kaula un paralēli tam.

Kombinēti griezumi

1. Djakonova Z veida griezums – veikts zem apakšžokļa malas, tad gar sternocleidomastyl muskuļa priekšējo malu un tad paralēli atslēgas kaulam; izmanto, lai atklātu dziļos kakla orgānus.

2. Venglovska griezums - tiek veikts gar sternocleidomastial muskuļa priekšējo malu, tam tiek pievienoti divi šķērseniski griezumi, kas vērsti uz aizmuguri un šķērso šo muskuļu augšā un apakšā. Piekļuve ir plaša un ērta limfmezglu un lielu audzēju noņemšanai.

3. Katnera griezums - sākas no sternocleidomastoid muskuļa aizmugurējās malas 2 cm zem mastoidālā procesa, iet uz priekšu ar m krustpunktu. sternocleidomastoideus un gar muskuļa priekšējo malu sasniedz jūga iegriezumu. Lieto limfmezglu likvidēšanai. Šajā gadījumā muskuļi izliekas uz āru un tiek atklātas kakla augšējās daļas.

4. Dekarvina griezums – tiek veikts gar sternocleidomastoid muskuļa priekšējo malu, pēc tam aptīts atpakaļ gar atslēgas kaula augšējo malu. Šī pieeja atklāj kakla apakšējās daļas.

5. Disjanska griezums - veikts arī gar sternocleidomastyl muskuļa priekšējo malu no īroidā kaula līmeņa līdz apakšžokļa leņķim, pēc tam lokāli griežas atpakaļ, šķērso m. sternocleidomastoideus un nolaižas lejup pa šī muskuļa aizmugurējo malu. Lieto kakla augšdaļas orgānu atsegšanai.

6. Kreiļa griezumu - T veida griezumu - izmanto visa kakla virspusējo un dziļo limfmezglu kompleksa noņemšanai ar ļaundabīgi audzēji mēle vai lūpa progresējošos gadījumos ar pavadošu sternocleidomastoid muskuļa (lai noņemtu virspusējos limfātiskos ceļus un limfmezglus) un iekšējās jūga vēnas (lai izgrieztu jūga limfvadu kopā ar dziļajiem kakla limfmezgliem). Zem apakšējās žokļa malas tiek veikts griezums, tad no šī griezuma vidus tiek veikts papildu iegriezums uz leju atslēgas kaula vidus virzienā. Griezums rada ļoti plašu piekļuvi kakla dziļajiem orgāniem.

Veicot salīdzinošu kakla orgānu ķirurģisko pieeju novērtēšanu, jāņem vērā, ka gareniskie griezumi ir mazāk traumatiski, bet atstāj rupjas rētas. Šķērsvirziena griezumi ir labāki no kosmētiskās puses, jo rēta slēpjas dabiskajās ādas krokās, bet tie veido sašaurinātu ķirurģisko lauku.

No kombinētajām metodēm plašu piekļuvi dziļajiem orgāniem rada Djakonova griezums. To pašu var teikt par Venglovska sadaļu. Kutnera griezums ir ērts kakla augšējo daļu atsegšanai, un Dequervain griezums ir piemērots kakla apakšējo daļu orgānu atsegšanai. Venglovska griezums ir īpaši ērts pacientiem ar īsu kaklu. Piekļūstot Lisjanskim, jāuzmanās no savainojumiem n. accessorius (Willisii) (79., 80., 81., 82., 83., 84. att.).

Aizmugurējā kakla zona

Kakla aizmugures pamatne, regio colli posterior s. Dzemdes kakls jeb kakla reģions, regio nuchae, ir spēcīga muskuļu sistēma, kas sakārtota četros slāņos.

Robežas: no augšas - pakauša vai aizmugures kakla reģionu ierobežo lielākā pakauša izciļņa, protuberantia occipitalis externa un horizontāli plūstošas ​​citas augšējās līnijas, lineae nuchae superiores, no apakšas robežas ir horizontāla līnija, kas iet cauri VII kakla skriemelis; sānos robeža starp kakla priekšējo un aizmugurējo reģionu iet gar trapecveida muskuļa ārējo malu; priekšā apgabalu no regio colli anterior atdala frontāli izstiepta blīva fascija, kas ir fascia colli propria turpinājums, kā arī mugurkaula kakla daļas mugurējās daļas.

KAKLA MUGURAS REĢIONA SLĀŅI.

1. Derma – āda – ir ļoti bieza un blīva.

2. Panniculus adiposus – zemādas taukaudi – satur virspusējos asinsvadus un nervus. Kakla augšdaļā šis slānis satur a. zemādas zarus. occipitalis; lejasdaļā – kakla šķērseniskās artērijas augšupejošā zara zari, ramus ascendens a. transversae colli. Šīs artērijas galvenais stumbrs iet starp m. splenus un m, levator scapulae, tās ādas zari iekļūst trapecveida muskulī un iziet zem ādas. Venozo asiņu aizplūšana no virspusējiem slāņiem notiek pa v. cervicalis superficialis, kas nolaižas uz kakla sāniem un ieplūst v. sistēmā. jugularis interna.

Rīsi. 79 Ķirurģiski iegriezumi kaklā.

1 – lokveida Lazrisjanska sekcija; 2 – Dekervina leņķiskā daļa.

Rīsi. 80. Ķirurģiski iegriezumi kaklā.

1 – Venglovska fenstrētā daļa; 2 – Alševska-Stjurza sadaļa, lai atklātu n. phrenicus 3 – šķērsgriezums sānu faringotomijai.

Rīsi. 81.Iegriezumi uz kakla.

Rīsi. 82. Tiešsaistes piekļuvelīdz pirmajai ribai gar Koffi-Antelavu

Rīsi. 83. Izgriezumi, lai pakļautu n.phrenicus

1 – Aļševskis-Sturcs; 2 – paralēla m. sternocleidomastoideus, 3 – Aleksandrs; 4 – Fryuchet, 5 – Kutomanova; 6 – Lilientāls; 1 – Berara (pēc N.V.Antelava).

3. Fascia superficialis – virspusēja fascija.

4. Lamina superficialis fasciae colli propriae – pašas kakla fascijas virspusējā plāksne – ir nedaudz blīvāka nekā iepriekšējā.

Rīsi. 84. Operatīvās pieejas neirovaskulāriem saišķiem.

A. Kailums a. carotis communis: 1 – m. sternocleidomastoideus; 2 – v. jugularis interims; 3 – n. vaguss; 4 – a. carotis communis dextra. B. Ekspozīcija a. subklāvija: 1 – m. omohyoideus; 2 – plexus brachialis; 3 – platisma mioīda; 4 – a. subklāvija 5– m. scalenus anterior; 6 – n. phrenicus. C. Ekspozīcija a. axillaris: 3 – plexus brachialis; 4 – a. axillaris; 5 – v. axillaris. D. Ekspozīcija a. mammaris interims: 6 – m. pectoralis major; 7 – m. intercostalis interna; 8 – a. mammaris interna.

5. M. trapezius – trapecveida muskulis – pieder pie kakla aizmugurējās muskuļu grupas pirmā slāņa. Tas sākas uz kakla gar augšējo kakla līniju, linea nuchae superior, protuberantia occipitalis externa un no kakla un krūšu skriemeļu mugurkaula atzarojumiem; Trapecveida muskulis ir pievienots lāpstiņas atslēgas kaula un akromiona procesam, kā arī mugurkaula lāpstiņām. Inervēts ar n. accessorius.

6. Lamina profunda fasciae colli propriae – pašas kakla fascijas dziļā plāksne – izklāj trapecveida muskuļu no iekšpuses.

7. Otrais muskuļu slānis - sastāv no šādiem muskuļiem:

1) Mm. splenii, capitis et cervicis – galvas un kakla liesas muskulis – aizņem kakla mediālo daļu zem trapecveida muskuļa.

2) M. levator scapulae – muskulis, kas paceļ lāpstiņu – atrodas tajā pašā slānī uz āru no iepriekšējā.

Zem šiem muskuļiem kakla apakšējā daļā atrodas sākotnējās rombveida un serratus posterior muskuļu daļas.

3) Mm. rhomboidei, major et minor – mazie un lielie rombveida muskuļi un zem tiem;

4) M. serratus posterior superior – mugurējais augšējais serratus muskulis. 8. Trešo muskuļu slāni veido garie muguras muskuļi: 1) Mm. semispinales, capitis et cervicis - galvas un kakla mugurkaula muskuļu grīda un uz āru no tiem.

Rīsi. 85. Trijstūris, kakla zonas asinsvadi un nervi.

1 – n. occipitalis major; 2 – n. suboccipitalis; 3 – trigonum nuchae superior; 4 – m. obliquus capitis superior; 5 – a. skriemeļi; 6 – m. obliquus capitis inferior; 7 – trigonum nuchae inferior; 8 – a. occipitalis; 9 – m. sternocleidomastoideus; 10 – m. trapece.

2) Mm. longissimi capitis et cervicis – garie galvas un kakla muskuļi.

9. Ceturto muskuļu slāni veido vairāki mazi muskuļi:

1) M. rectus capitis posterior major - lielais aizmugurējais rectus capitis muskulis - atrodas mediāli.

2) M. rectus capitis posterior minor - mazais aizmugurējais rectus capitis muskulis - atrodas zem iepriekšējā muskuļa.

3) M. obliquus capitis superior - galvas augšējais slīpais muskulis - stiepjas no apakšējās kakla līnijas līdz atlanta šķērseniskajam procesam; atrodas ārpus galvenā rectus capitis muskuļa.

4) M. obliquus capitis inferior - galvas apakšējais slīpais muskulis - ir izstiepts slīpā virzienā starp epistropheus mugurkaula un atlanta šķērsenisko procesu. Aprakstītie muskuļi piedalās suboccipital trīsstūra veidošanā.

5) M. multifidus - multifidus muskulis - ir neliels muskuļu saišķis, kas atrodas dziļāk nekā visi pārējie kakla aizmugurējie muskuļi.

10 Pars cervicalis columnae vertebralis - mugurkaula kakla daļa - sastāv no septiņiem kakla skriemeļiem. Viņu spinous procesus savieno nepārtraukts vads - kakla vads.

saite, lig. nuchae; Dzeltenās saites, ligamenta flava, ir izstieptas starp mugurkaula velvēm.

Pakauša kauls ir savienots ar atlantu ar atlanto-pakauša membrānu, membrana atlantooccipitalis; atlants ar epistrofeju - izmantojot lig. atlantoepistrophica.

KODOLĀRAS APgabala trijstūri.

1. Trigonum nuchae superior - augšējo kakla trijstūri - ierobežo šādi trīs muskuļi: no iekšpuses m. rectus capitis posterior major; no ārējās augšpuses – m. obliquus capitis superior, no ārējās apakšējās puses – m. obliquus capitis inferior.

Šķērsvirzienā trijstūri šķērso atlanta aizmugurējā arka, arcus posterior atlantis. Virs pēdējā atrodas mugurkaula artērijas šķērseniskā daļa a. skriemeļi. Tajā pašā trīsstūrī parādās suboccipital nervs, n. suboccipitalis.

2. Trigonum nuchae inferior - apakšējais kakla trijstūris - atrodas zem iepriekšējā. Tās robežas: no augšas - slīpi skrienošais apakšējais slīpais galvas muskulis, m. obliquus capitis inferior; ārēji – longus capitis muskulis, m. longus capitis; no iekšpuses - kakla semispinalis muskulis, m. semispinalis cervicis.

Šajā trīsstūrī iznāk n. occipitalis major, kas, izgājis ap m. obliquus capitis inferior, paceļas uz galvas pakauša reģionu (85.–86. att.).

Asins piegāde kakla aizmugurējās daļas dziļajās daļās nāk no šādiem avotiem:

1. A. occipitalis – pakauša artērija – ejoša vaga a. occipitalis, uz mediālā virsma mastoidālais process caurdur sākotnējās sekcijas mm. splenii capitis et cervicis un stiepjas līdz kakla mugurai telpā starp m. trapecveida un m. sternocleidomastoideus. Pa ceļam tas piešķir zarus kakla augšdaļas muskuļiem.

2. A. transversa colli - kakla šķērseniskā artērija - iziet starp pleca pinuma fasciculi, šķērso m. scalenus medius, ir vērsta uz āru un atrodas zem m. levator scapulae. Šeit tas ir sadalīts divās daļās: augošā, ramus ascendens un dilstošā, ramus descendens. Pirmais zars iet uz augšu, atrodas starp m. levator scapulae un m. splenius cervicis, un apgādā šos muskuļus ar asinīm, kā arī m. trapece.

Rīsi. 86. Kakla pakauša zona.

1 – a. occipitalis 2 – m. obliquus capitis superior; 3 – n. occipitalis major; 4 – m. obliquus capitis inferior; 5 – a. cervicalis profunda.

3. A. cervicalis profunda - kakla dziļā artērija paceļas uz augšu un iekļūst starp VII kakla skriemeļa šķērsprocesu un I ribu un atrodas starp m. semispinalis cervicis un m. semispinalis capitis.

Pa ceļam tas izdala zarus, kas piegādā asinis dziļajiem pakauša muskuļiem.

4. A. vertebralis - mugurkaula artērija - iet caur atverēm kakla skriemeļu šķērseniskajos procesos, foramina transversaria. Izejot no otrā skriemeļa foramen transversarium, artērija mediāli novirzās un, šķērsojusi foramen transversarium atlantis, atrodas šķērsvirzienā sulcus a. vertebralis virs atlanta aizmugurējās arkas. Tālāk artērija caurdur membrana atlantooccipitalis un caur foramen magnum iziet galvaskausa dobumā.

Tādējādi mugurkaula artērija vispirms paceļas vertikāli, pēc tam ieņem horizontālu stāvokli, pēc tam atkal paceļas uz augšu un caur foramen magnum nonāk galvaskausa dobumā.

Venoza aizplūšana tiek veikta galvenokārt caur tāda paša nosaukuma vēnām un ārējā jūga vēnā v. jugularis externa.

Kakla reģiona nervus attēlo metamēriski virzoši kakla nervu aizmugurējie zari, rami posteriores nervorum cervicalium.

Pirmais no tiem ir identificēts ar suboccipitālā nerva nosaukumu, n. suboccipitalis, un inervē mazos kakla dziļos muskuļus ar motoriskiem zariem: mm. recti capitis posterior, major et minor, mm. obliqui capitis, superior et inferior.

Otrais kakla nervs ir lielākais pakauša nervs, n. occipitalis major, pēc būtības jutīgs, stiepjas apakšējā kakla trijstūrī un paceļas uz pakauša reģionu.

Limfodrenāža no kakla zonas notiek divos virzienos: no kakla augšdaļām - uz augšu, uz pakauša limfmezgliem, 1-di occipitales, un no reģiona vidējās un apakšējās daļas - uz paduses limfmezgliem, 1 -di axillares. Turklāt daži dziļo zonu limfātiskie asinsvadi, virzoties uz priekšu - uz kakla priekšējo reģionu, ielej limfu jūga limfātisko kanālu sistēmā.

APAKAPITĀLS PINKTS.

Ja nepieciešams iekļūt cerebellospinālajā cisternā (diagnostikas nolūkos, zāļu ievadīšanai vai cerebrospināla šķidruma, cerebrospināla šķidruma novirzīšanai, ar paaugstinātu intrakraniālo spiedienu, ventrikulogrāfijā), mūsdienās bieži tiek izmantota suboccipital punkcija. Šajā gadījumā ir skaidri jāsaprot anatomiskie apstākļi, jo iejaukšanās ir saistīta ar iegarenās smadzenes vai smadzenīšu savainošanas draudiem.

Cisterna cerebellomedullaris - smadzenīšu-mugurkaula cisterna - atrodas dažādos dziļumos - no 3,5 līdz 8 cm (Voznesensky, 1940). Uzzīmējiet taisnu šķērslīniju, kas savieno abu pušu mastoidālo procesu virsotnes. Injekcija ar garu adatu tiek veikta stingri norādītās līnijas vidū; adatas virziens ir slīpi uz augšu. Sākotnēji adatas gals balstās pret foramen magnum aizmugurējo malu, pēc tam, pakāpeniski mainot leņķi, injicējiet stāvāk, līdz adata noslīd no foramen magnum malas un bez pretestības skrien uz priekšu. Pa ceļam sastopoties ar atlanto-pakauša membrānu membrana atlantooccipitalis, ķirurgs sajūt nelielu pretestību (kā pīrsings pergaments). Pēc punkcijas serde tiek noņemta, un cerebrospinālais šķidrums izplūst caur adatas lūmenu.

KAKLA STŪDUMI UN FLEGMONS.

Analizējot kakla fasciālo aparātu, mēs jau esam iepazinušies ar galvenajiem kakla flegmonu veidiem.

Šos flegmonus shematiski var klasificēt šādi.

Uz kakla ir virspusēji un dziļi flegmoni. Pirmie rodas traumu gadījumā vai ar nelielu ādas bojājumu; pēdējie visbiežāk veidojas dziļo limfmezglu strutainas kušanas rezultātā limfadenīta laikā.

Strutas izplatīšanās no abscesiem un kakla flegmonas var notikt šādos virzienos:

1) ar virspusēju flegmonu - līdz krūšu sieniņai, kur strutas koncentrējas zemādas taukos;

2) ar intrafasciālu flegmonu (starp virspusējās fascijas slāņiem) - līdz piena dziedzerim, dažkārt izraisot tā iekaisumu;

3) ar subfasciālu flegmonu - uz leju aiz fascijas retrotorakālajā telpā (dod abscesus aiz piena dziedzera);

4) ar sternocleidomastoid muskuļa maksts flegmonu rodas šī muskuļa desas formas pietūkums (ar Bezolda mastoidīta formu);

5) ar suprasternālās un supraclavicular telpas flegmonu strutas koncentrējas starp fascia colli propria un fascia colli media; klīnisko ainu raksturo iekaisīga apkakle virs krūšu kaula un atslēgas kaula; šādi abscesi parasti rodas krūšu kaula osteomielīta vai strutainā krūšu kaula muskuļa miozīta dēļ;

6) mutes dibena flegmonu bieži sarežģī strutas izplatīšanās perifaringālajā telpā vai retromandibulārajā dobumā gar asinsvadiem; šajos gadījumos var rasties asinsvadu sieniņu kušana un pēkšņi var atvērties draudoša asiņošana;

7) flegmon spatium praeviscerale rodas trahejas vai balsenes bojājuma rezultātā; procesu šajos gadījumos var sarežģīt priekšējais mediastinīts.

8) flegmon spatium retroviscerale rodas, ja barības vads ir bojāts ar svešķermeņiem; sarežģī mugurējais mediastinīts;

9) abscesi aiz fascia praevertebralis rodas ar kakla skriemeļu tuberkuloziem bojājumiem; šajā gadījumā sfinkteris parasti tiek atvērts ārējā dzemdes kakla trīsstūrī.

KAKLA FISTULAS.

Ir vidējās un sānu kakla fistulas.

Saskaņā ar teoriju, ko savulaik pieņēma R. I. Venglovskis, kakla vidējās fistulas attīstās, nesaplūstot īpašam embrija kanālam, kas savieno vairogdziedzeri ar mēles sakni (ductus thyreoglossus).

Attīstības laikā starp vairogdziedzera zaru un mēles foramen coecum veidojas gara aukla bez lūmena - tractus thyreoglossus. Epitēlija šūnas, kas veido šo auklu, ir atrofētas vairogdziedzera daļiņas. Šīs šūnas veido mikroskopiskas cistas, kas izdala dzidru šķidrumu. Attīstoties tractus thyreoglossus, tas sadalās divās dažāda garuma daļās. Ja izdalītā dzidra šķidruma daudzums kļūst ievērojams, dažādos kakla līmeņos veidojas vidējās fistulas. Kad notiek strutošana, no tiem izdalās mukopurulents šķidrums.

Fistulu paliatīvā ārstēšana (jods tiek ievadīts, lai izraisītu ductus thyreoglossus palieku iznīcināšanu) nedod rezultātus, un tikai radikāla fistulas trakta izgriešana garantē noturīgus ilgtermiņa rezultātus.

Sānu fistulas ir izskaidrojamas ar aizkrūts dziedzera-rīkles kanāla, ductus thymopharyngeus, neaizslēgšanos, kas pastāv embrionālajā periodā. Šī kanāla paliekas, kad tās ir iekaisušas, izraisa sānu kakla fistulu attīstību, kas parasti atrodas kaut kur gar sternocleidomastyl muskuļa priekšējo malu. Fistulais trakts parasti sākas aiz mandeles un stiepjas uz leju, visbiežāk atveroties pie kakla izgriezuma.

Arī sānu kakla fistulu likvidēšanu var panākt tikai ķirurģiski.

KAKLA RIBAS.

Dzemdes kakla ribas, ko uzskata par attīstības anomāliju, nav nekas neparasts. Sievietēm dzemdes kakla ribas tiek konstatētas divreiz biežāk nekā vīriešiem. Tie parasti ir saistīti ar VII kakla skriemelis, retāk - no VI. To garums, kā likums, nepārsniedz 5-6 cm Šīs ribas visbiežāk nav piestiprinātas pie krūšu kaula un beidzas brīvi. Dzemdes kakla ribas, kas atrodas virs subklāvijas artērijas un pleca pinuma, izraisa vairākus asinsvadu un nervu traucējumus, ko izraisa spiediens uz pamatā esošajiem asinsvadiem un nerviem. Nesot smagus priekšmetus uz pleca, ribu izvirzītais gals var sabojāt subklāviju asinsvadus vai plecu pinumu.

Nozīmīgiem dzemdes kakla ribu izraisītiem traucējumiem visos gadījumos nepieciešama ķirurģiska noņemšana.

Galveno kakla neirovaskulāro saišķi ieskauj fasciālais apvalks, vaginacarotica, ko veido 4. fascijas parietālais slānis. Kakla galveno SNS veido iekšējā jūga vēna, kopējā miega artērija, dziļie kakla limfmezgli un klejotājnervs.

Iekšējā jūga vēna atrodas vaginacaroticum iekšpusē visvairāk sāniski, zem GCM apvalka priekšējās malas. Ap iekšējās jūga vēnas sieniņām atrodas visā tās garumā dziļi dzemdes kakla limfmezgli. No tiem vissvarīgākais ir jūga-digastrālais savienojums, kas atrodas jūga vēnas krustpunktā ar digastriskā muskuļa aizmugurējo vēderu. Limfa tajā ieplūst no mēles aizmugurējās trešdaļas. No dziļo kakla limfmezglu drenējošajiem traukiem veidojas limfātiskais jūga stumbrs, kas atrodas aiz iekšējās jūga vēnas.

Kopējā miega artērija atrodas mediāli iekšējai jūga vēnai. Tas tiek projicēts gar leņķa starp m bisektrisi. sternocleidomastoideus un m. omohyoideus. Kopējās miega artērijas stumbra projicēšanai tiek izmantota arī vertikāla līnija, kas novilkta no apakšējās žokļa leņķa.

N. vagus atrodas kā daļa no SNP starp jūga vēnu un kopējo miega artēriju.

Miegains trīsstūris ierobežots no apakšas no ārpuses – m. sternocleidomastoideus, no apakšas uz iekšpusi - pie vēdera augšdaļas m. omohyoideus, no augšas - pie m. aizmugures vēdera. digastricus.

Kakla galvenā neirovaskulārā saišķa asinsvadi, nervi un dziļie limfmezgli iziet kopējā fasciālajā makstī - vaginacaroticum.

Hipoglosālā nerva lejupejošais zars (radix superioransacervicalis) nolaižas pār vaginacaroticum, veidojot ansacervicalis ar apakšējo sakni (no kakla pinuma).

N. vagus var izsekot no augšas līdz tā fascikulārajam (apakšējam) mezglam. Aizmugurē un uz iekšu no apakšējā mezgla II – III kakla skriemeļu līmenī ir dzemdes kakla simpātiskā stumbra augšējais mezgls. Vagusa nerva apakšējais mezgls atrodas vienā šūnu telpā ar simpātiskā stumbra augšējo mezglu. Šī funkcija tiek izmantota, veicot vagosimpātisku blokādi saskaņā ar Višņevska teikto. N atkāpjas no apakšējā mezgla. laryngeus superior, kas ir sadalīts ārējā un iekšējā zarā.

Miegainajā trīsstūrī a. carotis iznāk no apakšas m. sternocleidomastoideus un var tikt nospiests pret karotīdu tuberkulozi cricoid skrimšļa līmenī. Kopējās miega artērijas bifurkācija notiek 54% gadījumu vairogdziedzera skrimšļa augšējās malas līmenī, 29% gadījumu hipoīdkaula līmenī, retāk apakšžokļa leņķa līmenī.

Kopējās miega artērijas bifurkācijas zonā ir tā sauktā refleksogēnā jeb sinokarotīda zona. Tas sastāv no sinuscaroticus, glomuscaroticus un nervu pinums(zari IX, X galvaskausa nervu pāri un simpātiskā stumbra zari). Sinuscaroticus ir izspiedums uz karotīdu bifurkācijas ārējās sienas.Glomuscaroticus ir epitēlija ķermenis rīsa grauda lielumā uz bifurkācijas mugurējās sienas.

Ārējās miega artērijas un tās zaru pārsiešanas operācijas laikā ir svarīgi to atšķirt no iekšējās miega artērijas. Iekšējā miega artērija neizdala zarus kaklā. Ārējai miega artērijai ir zari. Izbraucot no frontes – a. thyroidea superior, a. laryngea superior, a. lingualis, a. facialis. Aiz – a. occipitalis, a. sternocleidomastoidea, a. auricularis posterior, a. pharyngeaascendens.

Virspusēji atrodas r. colli n. facialis un n. transversuscolli. Dzemdes kakla cilpas virspusējais atzars atrodas uz miega artērijas. Dažreiz v. Jugularis anterior veido anastomozes ar ārējām jūga un retromandibulārām vēnām.

Augšējais - līnija, kas iet gar apakšējā žokļa apakšējo malu, mastoidālā procesa virsotni, augšējo kakla līniju, ārējo pakauša izciļņu;

Apakšējā (starp kaklu, augšējā ekstremitāte, mugura un krūtis) - krūšu kaula kakla iegriezums, atslēgas kauls un līnija, kas novilkta no lāpstiņas akromiālā procesa līdz VII kakla skriemeļa mugurkaula atzarojumam.

Ar frontālo plakni, kas iet cauri kakla skriemeļu šķērsvirziena procesiem, kakls parasti tiek sadalīts divās daļās: priekšējā (pats kakls) un aizmugurējā (kakla reģions).

Kakla trijstūri un to praktiskā nozīme

1. Iekšējais trīsstūris (ierobežo apakšējā žokļa mala, sternocleidomastoid muskulis un kakla viduslīnija):

· Submandibular trīsstūris (ierobežo apakšējā žokļa mala un abi digastriskā muskuļa vēderi). Saturs: zemžokļa siekalu dziedzeris un tāda paša nosaukuma limfmezgli, sejas artērija, lingvālie un hipoglosālie nervi.

· Miega trijstūris (to ierobežo digastrālā muskuļa aizmugurējais vēders, sternocleidomastoid priekšējā mala un lāpstiņas muskuļa augšējais vēders). Saturs: galvenais kakla neirovaskulārais saišķis, ieskaitot kopējo miega artēriju, iekšējā jūga vēna, klejotājnervs.

· Lāpstiņas traheālais trīsstūris (ierobežo lāpstiņas un sternocleidomastoid muskuļu augšējais vēders un kakla viduslīnija). Saturs: kopējā miega artērijas, mugurkaula artērijas un vēnas, apakšējā vairogdziedzera artērija un vēna, vaguss

kas nodrošina nervu un simpātiskus sirds nervus, apakšējais nervs balsene, kakla cilpa.

2. Ārējais trīsstūris (ierobežo atslēgas kaula, sternocleidomastoid un trapezius muskuļi):

Lāpstiņas-trapecveida trīsstūris (ierobežo sternocleidomastoid, trapeces kaula sānu mala, omohyoid muskuļu vēdera lejasdaļa). Saturs: dzemdes kakla pinums un tā ādas zari.

Lāpstiņas trijstūris (ierobežo sternocleidomastoid, lāpstiņas un lāpstiņas muskuļu apakšējā vēdera daļa un atslēgas kauls). Saturs: subklāvija artērija un vēna, pleca pinuma stumbri, krūškurvja limfātiskais kanāls.

Kakla fasciju klasifikācija

Kakla fascijas klasifikācija bet V.N. Ševkuienko:

1. Kakla virspusēja fascija – ir daļa no vispārējās virspusējās ķermeņa fascijas. Veido kakla zemādas muskuļa apvalku.

2. Pašas kakla fascijas virspusējais slānis veido sternocleidomastoid un trapezius muskuļu apvalku, kā arī zemžokļa siekalu dziedzera kapsulu. Apakšā tas ir piestiprināts pie atslēgas kaula un krūšu kaula priekšējās virsmas, augšpusē - pie apakšējā žokļa malas, sānos izdala saistaudu starpsienas uz kakla skriemeļu šķērseniskajiem procesiem un sadala kaklu priekšējā un aizmugurējās sadaļas.

3. Kakla paša fascijas dziļais slānis jeb aponeurosis omoclavicularis atrodas tikai priekšējā daļā (šīs fascijas sānu robežas ir omohioidālie muskuļi) un ir izstiepts starp hipoidālo kaulu, krūšu kaula aizmugurējo virsmu. un atslēgas kauli. Veido apvalkus omohyoid, sternohyoid, sternostitchoid un thyrohyoid muskuļiem. Saplūstot gar viduslīniju, otrā un trešā fascija veido kakla līniju alba (2-3 mm plata, nesasniedz krūšu kaula iegriezumu par 3 cm, kur fascija atšķiras).

4. Kakla intracervikālā fascija, kas sastāv no diviem slāņiem: parietālā un viscerālā. Parietālais slānis atrodas kakla orgānu priekšā un sānos. tos apņem. un veido kakla galvenā neirovaskulārā saišķa apvalku. Viscerālais slānis ieskauj katru kakla orgānu atsevišķi (rīkli, barības vadu, balseni, traheju, vairogdziedzeri).

5. 5. Preskriemeļu fascija aptver simpātisko stumbru un muskuļus, kas atrodas uz kakla skriemeļu ķermeņiem un šķērseniskiem procesiem (mm. longus colli un longus capitis). Veido skalēnas muskuļu apvalku, ārējā kakla trijstūra neirovaskulāro saišķi (A. un V. subclavia, plexus brachialis). Kakla sānu daļās piektā fascija ir saistīta ar kakla skriemeļu šķērseniskajiem procesiem, zem tā pāriet intratorakālajā fascijā.

6. Kakla šūnu telpas:

7. Kakla šūnu telpas atrodas starp fasciālajiem slāņiem. Visas šūnu telpas var iedalīt divās grupās - slēgtās un saziņas.

Slēgtās šūnu telpas ietver:

· Interponeirotiskā suprasternālā telpa - atrodas starp kakla otro un trešo fasciju. Saturs: jūga vēnu arka, kas savieno jūga priekšējās vēnas. Tas sazinās ar Grūbera telpu (aklo maisiņu aiz sternocleidomastoid muskuļa).

· Sternocleidomastoid muskuļa apvalku veido kakla otrā fascija.

· Submandibulārā siekalu dziedzera telpu ierobežo kakla otrās fascijas un apakšžokļa šķelšanās. Saturs: zemžokļa siekalu dziedzeris. limfmezgli, sejas artērija un vēna.

· Vairogdziedzera telpa – atrodas starp dziedzera kapsulu un kakla ceturtās fascijas viscerālo slāni. Saturs: vairogdziedzera artēriju gala zari.

· Pirmsskriemeļu šūnu telpa – atrodas starp mugurkaulu un kakla piekto fasciju. Saturs: robežlīnijas simpātisks stumbrs, garie galvas un kakla muskuļi.

Saziņas šūnu telpas:

1. Priekšorgānu šūnu telpa – ierobežo kakla ceturtās fascijas parietālais un viscerālais slānis. Komunikācijas ceļi: zemāk - ar priekšējā videnes audiem.

2. Aizmugurējā orgāna šūnu telpa - atrodas starp ceturtās fascijas parietālo slāni un kakla piekto fasciju. Komunikācijas ceļi: zemāk - ar mugurējās videnes audiem.

3. Galvenā neirovaskulārā kūlīša telpu veido kakla ceturtās fascijas parietālais slānis. Komunikācijas ceļi: zemāk - ar priekšējā un aizmugurējā videnes audiem; augšpusē - sasniedz galvaskausa pamatni.

4. Kakla ārējā trīsstūra telpa - atrodas starp kakla otro un piekto fasciju. Saziņas ceļi: ārēji - ar supraspinatus fossa un paduses audiem; - ar priekšējā videnes šķiedru.

5. Galvenais kakla neirovaskulārais saišķis

6. Kopējā miega artērija, klejotājnervs un iekšējā jūga vēna - projicēta pa līniju, kas novilkta no attāluma vidus starp apakšžokļa leņķi un mastoidālā procesa virsotni līdz sternoklavikulārajai locītavai, un pa kreisi - līdz sternocleidomastoid muskuļa krūšu kaula sānu mala.

Izgudrojums attiecas uz medicīnu, proti, sejas žokļu ķirurģiju. Pēc sāpju sindroma noteikšanas, veicot palpāciju gar sternocleidomastoid muskuļa priekšējo malu, kakla neirovaskulārais saišķis tiek papildus palpēts gar šī muskuļa aizmugurējo malu no skalēnas muskuļu puses un kakla skriemeļu anterolaterālās virsmas, un sāpju klātbūtne, iekaisuma process neirovaskulārajos audos tiek diagnosticēts kakla bulciņa. Metode ir vienkārša un nav traumatiska.

Izgudrojums attiecas uz medicīnu, proti, sejas žokļu ķirurģiju, un to var izmantot, lai diagnosticētu iekaisuma procesus audos, kas ieskauj kakla neirovaskulāro kūli, kad iekaisums izplatās uz to no sejas žokļu un perifaringeālās telpas audu telpām. Ir zināmas metodes kakla neirovaskulārā kūlīša palpēšanai, kurā kūlis tiek palpēts no sternocleidomastoid muskuļa priekšējās malas. Sāpju klātbūtne ir diagnostikas pazīme šīs šķiedras iesaistīšanai iekaisuma procesā. Tomēr sāpes šajā gadījumā var novērot arī tad, ja iekaisuma process ir lokalizēts virspusēji nekā kakla neirovaskulārā kūlīša audi. Ir arī zināma metode kakla neirovaskulārā kūlīša audu palpēšanai, kas izvēlēta kā prototips. Saskaņā ar prototipa metodi pacienta galva ir noliekta uz palpējamo zonu, viņi nostājas aiz pacienta, ievieto 2. un 3. pirkstu vienā rokas pusē zem sternocleidomastoid muskuļa priekšējās malas un palpē apgabalu. kakla neirovaskulārais saišķis. Ja ir sāpes, tiek diagnosticēts audu iekaisums ap kakla neirovaskulāro saišķi. Šīs metodes trūkums ir tāds, ka tā ne vienmēr ir uzticama, lai noteiktu kakla neirovaskulāro saišķi apkārtējo audu iekaisumu. Dažos gadījumos iekaisuma procesa izplatīšanās no sejas žokļu apvidus, jo īpaši no priekšējās perifaringeālās telpas mutes dibena audiem un submandibulārā trijstūra, var notikt gar priekšējo jūga vēnu gar apkārtējiem audiem un to pavadošo. limfātiskie asinsvadi. Šajā gadījumā, palpējot pēc prototipa metodes, tiek novērots arī sāpju sindroms, lai gan iekaisuma process neatrodas audos, kas ieskauj kakla neirovaskulāro kūli. Izgudrojuma mērķis ir nodrošināt pilnīgu kakla neirovaskulāro saišķi apņemto audu iesaistīšanās diagnozes ticamību iekaisuma procesā. Šis mērķis tiek sasniegts ar papildu palpāciju no skalēna muskuļiem un mugurkaula ķermeņu anterolaterālās virsmas. Izgudrojuma būtība ir šāda. Pēc kakla neirovaskulārā kūlīša palpēšanas no sternocleidomastoid muskuļa priekšējās malas un sāpju sajūtas, pacienta galva tiek vēl vairāk noliekta pētījuma virzienā, II, III un IV pirksts tiek ievietots vienā pētījuma pusē. rokas zem sternocleidomastoid muskuļa aizmugurējās malas un, slīdot gar skalēnas muskuļiem no aizmugures uz priekšu, papildus tiek palpēts kakla neirovaskulārais saišķis. Sāpju gadījumā un ar šo palpāciju kakla neirovaskulāro kūlīti pavadošās šķiedras iesaistīšanās iekaisuma procesā ar sejas žokļu zonas flegmonu nav šaubu. 1. piemērs. Pacients Ya-va, 46 gadus vecs, vēsturiski slims. Nr.194 tika uzņemts Doņeckas pirmās pilsētas slimnīcas ChLHO Nr.1 ​​1995.gada 7.februārī ar sūdzībām par sāpēm apakšžoklī, parestēziju. apakšējā lūpa un zods pa kreisi, augsta ķermeņa temperatūra, pietūkums apakšējā žokļa apvidū labajā pusē, submandibular trijstūris, kreisais sternocleidomastoid muskulis, krūšu dobums un ierobežota kakla kustīgums. 02.04.1995. vietējā anestēzijā pacientam tika izņemti zobi un atvērts subperiostālais abscess. 24 stundu laikā pēc zobu noņemšanas palielinājās pietūkums apakšējā žoklī un kaklā. Krūškurvja zonā parādījās pietūkums un hiperēmija. Temperatūra paaugstinājās līdz 38,2 o C. Pārbaudot, tika konstatēta izteikta sejas asimetrija tūskas un iekaisuma infiltrāta dēļ apakšējā žokļa ķermeņa apvidū kreisajā pusē un submandibulārā trijstūra audos. Pietūkums nolaižas līdz kaklam gar kreiso sternocleidomastoid muskuļu un izpaužas suprasternālajā dobumā. Kreisā submandibulārā trīsstūra audu, kreisā sternocleidomastoid muskuļa un kakla neirovaskulārā saišķa palpācija no sternocleidomastoid muskuļa priekšējās malas ir asi sāpīga. Suprasternālās bedres audu palpācija ir vidēji sāpīga. Mutes atvēršana ir ierobežota - 1 cm Zobu ligzdas zem asins recekļiem. No brūces caur drenāžu izdalās strutas. Lai atrisinātu jautājumu par kakla neirovaskulārā kūlīša iesaistīšanos iekaisuma procesā, pacienta galva tiek noliekta pa kreisi, ārsta II, III un IV pirksts tiek ievietots zem kreisā sternocleidomastoid muskuļa mugurējās malas un kakla neirovaskulārais saišķis tiek palpēts no aizmugures uz priekšu, slīdot gar skalēnas muskuļiem. Sāpju sindroms netika novērots. Ir izslēgts audu iekaisuma process, kas ieskauj kakla neirovaskulāro saišķi. Tika nolemts atturēties no ķirurģiskas iejaukšanās. Slimnīcā pacients saņēma ampioksu 0,5 4 reizes dienā un gentamicīnu 0,08 2 reizes dienā intramuskulāri, perorālo tualeti, drenāžas nomaiņu. Līdz 1995. gada 8. februārim pietūkums un audu infiltrācija visās skartajās vietās bija samazinājusies. Līdz 10.02.95. pietūkums un infiltrāts suprasternālajā reģionā gar kreiso sternocleidomastoid muskuli bija izzudis un līdz 13.02.95 submandibulārajā trīsstūrī. 1995.gada 13.februārī pacients izrakstīts uz ambulatoro novērošanu. Pārbaudīja nedēļu vēlāk. Seja un kakls ir simetriski. Īpašu sūdzību nav. Atzīmē ievērojamu parestēzijas sajūtas samazināšanos lūpas un zoda rajonā kreisajā pusē. 2. piemērs. Pacients P-va L.I., 41 gads, vēsture b-ni Nr. 55, tika uzņemts Doņeckas pirmās pilsētas slimnīcas ChLHO Nr. 1 1995. gada 10. janvārī ar sūdzībām par sāpēm submandibulārajā reģionā. pareiza, sāpīga un apgrūtināta rīšana, ierobežota mutes atvēršana. 1995. gada 7. janvārī sāpēja zobs. Es to sasildīju ar sildīšanas paliktni. No 1995. gada 8. janvāra līdz 1995. gada 9. janvārim submandibulārajā trīsstūrī labajā pusē parādījās pietūkums. 1995. gada 10. janvārī vērsos pie zobārsta. Tika izņemts zobs. Tika diagnosticēts mutes dibena celulīts. Viņa tika nosūtīta uz sejas-žokļu slimnīcu Nr.1. Šeit, pārbaudot, tika konstatēta iekaisuma procesa izplatīšanās uz kakla labo neirovaskulāro kūlīti. Vienlaicīga slimība - hroniska Dzelzs deficīta anēmija. 1995. gada 11. janvārī anestēzijā tika atvērti mutes dobuma grīdas flegmoni labajā pusē, perifaringeālās telpas labajā pusē un neirovaskulārais kūlis labajā pusē. 01/11/95 sakarā ar pieaugošo augšdaļas obstrukciju elpceļi tika veikta traheostomija. 1995. gada 13. janvārī pēc palpācijas no sternocleidomastoid muskuļa priekšējās malas parādījās pietūkums un jutīgums kreisajā suprahyoid reģionā un gar kakla neirovaskulāro saišķi kreisajā pusē. Pacienta galva ir noliekta pa kreisi. Kakla neirovaskulārais saišķis tika palpēts no sternocleidomastoid muskuļa aizmugures malas, bīdot pirkstus gar skalēnas muskuļiem. Sakarā ar stiprām sāpēm un palpāciju, izmantojot apgalvoto metodi, tiek apstiprināta kreisā neirovaskulārā kūlīša šķiedras iesaistīšanās iekaisuma procesā. Ar anestēziju caur traheostomiju tika atvērta mutes dibena flegmona kreisajā pusē un kakla neirovaskulārais saišķis kreisajā pusē. Kreisajā pusē esošie audi ap kakla neirovaskulāro saišķi bija nekrotiski. Pēc tam pacienta slimības gaitu sarežģīja labās puses pneimotorakss, priekšējais mediastinīts, divpusējs strutojošs pleirīts ar pleiras elpēmu, arrozīvu asiņošanu no labās kopējās miega artērijas, un pacients nomira. Autopsijas laikā klīniskā diagnoze tika apstiprināta. Piedāvātās metodes priekšrocības ir tādas, ka tā ļauj iegūt ticamu informāciju par iekaisuma procesa izplatību žokļu rajonā uz kakla neirovaskulārā kūlīša audiem un noteikt adekvātu ķirurģiskas iejaukšanās apjomu katrā konkrētā gadījumā. Metode ir vienkārša un nav traumatiska. Informācijas avoti

1. Voino-Jasenetskis V.F. Esejas par strutojošu ķirurģiju. M.: 1956, lpp. 130-154. 2. Gruzdev N. A. Akūta odontogēna infekcija. M.: 1978, 1. lpp. 66-72 (prototips).

PRETENZIJA

Metode kakla neirovaskulārā kūlīša audu iekaisuma procesa diagnosticēšanai, tai skaitā sāpju sindroma noteikšanai palpācijas laikā gar sternocleidomastoid muskuļa priekšējo malu, kas raksturīga ar to, ka kakla neirovaskulārais saišķis tiek papildus palpēts gar aizmugurējo malu. šim muskulim no skalēnas muskuļu puses un kakla skriemeļu sānu virsmas priekšpuses un sāpju klātbūtnē tiek diagnosticēts iekaisuma process kakla neirovaskulārā kūlīša audos. Tēmas "Sternocleidomastoid reģiona topogrāfija. Preskalēna telpas topogrāfija. Subklāviālās artērijas topogrāfija. Kakla sānu reģiona topogrāfija." satura rādītājs.:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Aiz muskuļa un tā fasciālā apvalka atrodas karotīdu neirovaskulārais saišķis, ko ieskauj vagina carotica (4. fascijas parietālais slānis). Apgabala vidējā trešdaļā vagina carotica saplūst priekšā ar sternocleidomastoid muskuļa apvalku (2. fasciju) un 3. fasciju, un aizmugurē ar kakla priekšskriemeļu (5.) fasciju. Komplekta iekšpusē a. carotis communis meli mediāli, v. jugularis interna - sāniski, n. vagus - starp tiem un aiz muguras.

Dzemdes kakla simpātiskais stumbrs. Kakla nervu topogrāfija.

Dzemdes kakla simpātiskais stumbrs, truncus sympathicus, atrodas paralēli kopējai miega artērijai zem 5. fascijas, bet dziļāk un mediālāk.

Dzemdes kakla pinums. Dzemdes kakla pinuma topogrāfija.

Dzemdes kakla pinums, plexus cervicalis, veidojas starp priekšējiem un vidējiem skalēna muskuļiem zem sternocleidomastoid muskuļa augšējās puses.

Gan muskuļi, gan pinums ir pārklāti dzemdes kakla fascijas priekšskriemeļu plāksne(5. fascija). Papildus iepriekš minētajiem sensorajiem zariem dzemdes kakla pinums izdala divus motorus. Viens no tiem ir freniskais nervs (CIV), n. phrenicus. kas nolaižas gar m priekšējo virsmu. scalenus anterior (no tās ārējās malas līdz iekšējai) līdz krūškurvja augšējai atverei un nonāk krūškurvja dobumā.
Otrs motoriskais zars ir radix inferior ansae cervicalis, kas iet apkārt iekšējās jūga vēnas ārsienai un savienojas ar augšējo sakni (no n. hypoglossus) dzemdes kakla cilpā, ansa cervicalis. No pēdējās ir zari, kas inervē sublingvālos (prettraheālos) muskuļus.

Apakšējā trešdaļā a. carotis communis tiek projicēts telpā starp krūšu kaula un atslēgas kāju m. sternocleidomastoideus, priekšā klāta m. sternothyroideus.