Atgūšana un apkope

elpceļu caurlaidība

Augšējo elpceļu obstrukcijas cēloņi
Nepieciešamība atjaunot un/vai saglabāt elpceļu caurlaidību rodas daudzās klīniskās situācijās, ko izraisa ne tikai elpošanas sistēmas (kas ir diezgan loģiski), bet arī citu dzīvībai svarīgu orgānu patoloģijas. Tātad, traumas un iekaisuma slimības smadzenēs ļoti bieži pavada samaņas zudums un smadzeņu stumbra spējas saglabāt augšējo elpceļu (URT) caurlaidību.

Mēles, mutes dibena, rīkles un balsenes muskuļi ir iesaistīti augšējo elpceļu caurlaidības nodrošināšanā. Katram no četriem dalībniekiem ir savs inervācijas avots, no kuriem katrs var zaudēt spēju nodrošināt inervētā orgāna funkciju. Savukārt darba orgāns lokālu traucējumu (pietūkums, asiņošana, pilnvērtīga iekaisuma reakcija) rezultātā var zaudēt spēju reaģēt uz nervu impulsiem.

Iekaisuma procesus audos, kas ieskauj augšējos elpceļus, pavada gļotādas un zemgļotādas slāņu pietūkums un palielinās asins piegāde audiem. Šādu izmaiņu iemesls ir signālmolekulu darbība, kas izdalās, reaģējot uz mikrobu agresiju. Tas noved pie augšējo elpceļu lūmena sašaurināšanās, un palielinātais biezo un ļoti viskozu gļotu daudzums var izraisīt augšējo elpceļu nosprostojumu.

Vēl viens augšējo elpceļu caurlaidības kavēšanas mehānisms ir asinsizplūdumi kakla audos, kas visbiežāk attīstās pēc tā orgānu operācijām. Tas noteikti noved pie audu tūskas (asinis starpšūnu audu telpā ir svešs šķidrums, kas izraisa signālmolekulu izdalīšanos) un to orgānu darbības traucējumiem, kuros tas notika.

Diezgan rets, bet ārkārtīgi nepatīkams augšējo elpceļu blokādes cēlonis ir svešķermeņi rīklē un balsenē. Ļoti bieži tas ir ēdiena gabals, lai gan nav izslēgti arī citi priekšmeti. Ēdiena gabals (piemēram, slikti sakošļāts gaļas gabals), nokļūstot rīklē un nenonākot barības vadā, diezgan cieši tamponē elpceļus, arī piespiežot epiglotti pie ieejas balsenē, kas droši aizver ceļu. gaisam. Svešķermeņi, kas iekļūst balsenē un iestrēgst tajā, kā likums, pilnībā neaizsprosto balsenes lūmenu un atstāj zināmu atstarpi gaisa pārejai. Tomēr tie var izraisīt vago-vagālā refleksa attīstību, izraisot sirdsdarbības apstāšanos. Šī ir pirmā lieta. Otrkārt, cieti svešķermeņi (piemēram, čaumalu fragmenti valrieksts) var iekļūt balsenes gļotādā un submukozālajā gļotādā un izraisīt tās audu pietūkumu. Dzēst šo svešķermenis sagādā lielas grūtības.

Iemesli, kas neļauj saglabāt augšējo elpceļu caurlaidību noteiktos apstākļos (piemēram, vispārējās anestēzijas laikā), ietver pacientu konstitucionālās īpašības. Pirmā no šīm iezīmēm ir īss, biezs kakls. "Par laimi" šajā gadījumā diagnostikas problēmas nerodas — diagnozes noteikšanai pietiek ar vienkāršu pārbaudi. Otrs diagnozes iemesls nav tik vienkāršs - otrā ilgstošais mugurkaula process kakla skriemelis. Šis process novērš galvas pagarināšanu dažādu manipulāciju laikā, kuru mērķis ir saglabāt augšējo elpceļu caurlaidību. Jūs varat aizdomas par šādu iezīmi ikdienas darba laikā, lūdzot pacientam iztaisnot galvu. Rentgena izmeklēšana palīdz noteikt galīgo diagnozi. Ārkārtas situācijā ārsts saskaras ar nepatīkamu faktu - galva nevar iztaisnot, un nav iespējas noskaidrot tā iemeslus.

Obstrukcijas klīniskā fizioloģija

augšējie elpceļi
Augšējo elpceļu caurlaidības klīniskās un fizioloģiskās izmaiņas ir atkarīgas no vairākiem apstākļiem. Kamēr apziņa ir saglabāta, pacients instinktīvi cenšas dot ķermenim, kaklam un galvai stāvokli, kas atvieglo elpošanu. Visbiežāk tā ir sēdus pozīcija ar izstieptu kaklu un mēreni noliektu galvu uz priekšu. Inhalācijas laikā tiek novērota izteikta kakla muskuļu priekšējās grupas kontrakcija, kas izzūd elpošanas pauzes laikā. Strauji palielinās slodze uz diafragmu. Vakuums iekšā krūšu dobumā var sasniegt vērtības tuvu maksimumam. Plaušu ventilācija gan samazinās, bet palielinās venozā attece un plaušu asins plūsma. Šo izmaiņu rezultāts ir asinsvadu alveolārā šunta augšana. Pieaugot skābekļa patēriņam šajos apstākļos, hipoksija, ko izraisa plaušu ventilācijas samazināšanās, progresē gan elpošanas muskuļu pastiprinātā darba dēļ, gan šunta augšanas dēļ.

Ja nav samaņas (stupors, koma), nav aizsardzības reakcijas ar pozu, var novērot tikai nelielu mutes atvēršanos, mēģinot ieelpot. Hipoksija palielinās kā lavīna.

Saglabājoties spontānai elpošanai pacientiem ar stenozējošu laringītu, muskuļu piepūle palielina lineārais ātrums gāzes plūsma, spiediens, kurā saskaņā ar Bernulli likumu būs zems, un šķidruma iztvaikošana no gļotādas virsmas būs augsta. Tas nozīmē, ka palielinās šķidruma svīšana no kapilāriem un gļotu izdalīšanās no dziedzeru lūmena, gļotas ātri izžūst, veidojas irdenas garozas, kas ar savām “saknēm” iekļūst balsenes gļotādā un aizņem balsenes gļotādu. lielāks tilpums nekā gļotām, no kurām tās veidojušās. Šķērslis pieaug.
Bronhu obstrukcijas mehānismi.
Galvenais bronhu obstrukcijas mehānisms ir krēpu izdalīšanās , kas pats par sevi ir aizsargājošs raksturs. Sākot veidoties alveolās, virzoties uz augšu pa traheobronhiālo koku, tā apjoms palielinās, pateicoties bronhu dziedzeru ražošanai. Attiecīgi samazinās bronhu lūmenis.
Bronhu asinsrites iezīmes un tās nozīme bronhu obstrukcijā
Vēl viens mehānisms ir saistīts ar gļotādas un submukozālā slāņa tilpuma izmaiņām, kas ir saistītas ar bronhu cirkulācijas īpašībām. Embrionālajā periodā kā daļa no plaušu apļa sāk veidoties asinsrites bronhu aplis (!). Bet 19-23 grūtniecības nedēļās asinsrites sistēmā notiek globālas izmaiņas, kā rezultātā bronhu trauki kļūst par daļu no liela apļa. Paliek “atmiņa” no asinsvadu attīstības sākuma stadijas bronhopulmonālo asinsvadu anastomožu veidā ar minimālu asins plūsmu, jo šajās sistēmās ir vienāds intravaskulārais spiediens. Tomēr, palielinoties spiediena gradientam starp plaušu un bronhu asinsvadiem, šī asins plūsma var palielināties. Asins plūsmas virzienu nosaka augstāks spiediens. Šīs “izmestās” asinis var saturēt signālmolekulas, kas savu darbību izpaudīs neskartā veidā, t.i. sistēma nav bojāta primārās patoloģijas dēļ, tādējādi to sabojājot.

Bronhiālā apļa perifērā daļa ir sadalīta subepiteliālā kapilāru tīklā un gļotādas kapacitatīvā sistēmā.

Subepitēlija kapilāru tīkls pārstāv viendabīga sistēma no elpceļu sākuma (deguna gļotādā) līdz beigām (trešās kārtas elpceļu bronhiolu gļotādā), izņemot vienu pazīmi. Deguna gļotādas kapilāriem ir raksturīgi t.s Kopā fenestrācija, traheobronhiālā koka kapilāriem ir fenestrācija tikai neiroepitēlija ķermeņu zonā. Tas nozīmē, ka asiņu šķidrās daļas izdalīšanās aktivitāte (vai tilpums) no kapilāriem ar sekojošu audu tūskas attīstību deguna kanālos ir daudz augstāka nekā traheobronhiālajā kokā. (Laikam neviens nešaubās par deguna gļotādas pietūkuma attīstības ātrumu). Tomēr (acīmredzot, saskaņā ar principu katrā ģimenē ir sava melnā aita) šim principam ir ļoti nepatīkams izņēmums. Pacientiem ar bronhiālo astmu bronhu gļotādas kapilāru fenestrācija ir tāda pati kā deguna gļotādai, t.i. Kopā . Tas nozīmē, ka šiem cilvēkiem bronhu gļotādas un submukozālā slāņa pietūkums attīstās ļoti ātri un ir ļoti noturīgs.

Gļotādas kapacitātes sistēma ir vēnu, venulu, venozo sinusu un arteriovenozo anastomožu tīkls. Tie atšķiras no parastajiem asinsvadiem ar labi attīstītiem vārstiem, kas var ātri aizcirst un bloķēt asinis traukos. Šo mehānismu sauc bronhu erekcija. Šīs erekcijas attīstības mehānismam ir refleksīvs raksturs. Refleksa sprūda mehānisms ir intrabronhiālā spiediena paaugstināšanās. Reflekss tiek īstenots dažu sekunžu laikā. Tipiska bronhu erekcijas attīstība tiek novērota klepus laikā. Šīs parādības fizioloģiskā nozīme ir padarīt bronhu sienu stingru, lai nebūtu atsevišķu bronhu sienas posmu (piemēram, starpskrimšļu telpu) prolapss uz āru. Nav zināms, kā šis mehānisms darbojas (vai tas vispār darbojas) pacientiem ar bronhektāzi. Bet ir zināms, ka pacientiem ar bronhiālo astmu tas iedarbojas ļoti ātri un izzūd lēni. Gļotādas kapacitatīvās sistēmas piepildītie trauki nozīmē bronhu lūmena samazināšanos un aerodinamiskās elpošanas pretestības palielināšanos.
Bronhu muskuļi un bronhu caurlaidība
Reibumā var rasties izmaiņas bronhu muskuļu tonusā dažādi faktori. Rupjākais “faktors” ir mehānisks gļotādas receptoru kairinājums, kas izraisa bronhu muskuļu refleksu kontrakciju. Holīnerģisko receptoru un α-adrenerģisko receptoru kairinājums paaugstina bronhu muskuļu tonusu. β-adrenerģisko receptoru ierosināšana izraisa aktīvu šī tonusa samazināšanos. Visneparedzamākās bronhu muskuļu tonusa izmaiņas notiek signālmolekulu ietekmē, jo starp tām ir gan tādas, kas paaugstina, gan samazina gludo muskuļu tonusu. Un, tā kā kritiskā stāvoklī notiek masīva lavīnai līdzīga šo mediatoru izdalīšanās, var rasties situācija, kad divu blakus esošo zonu bronhu muskuļu tonuss var mainīties dažādi - viens ir spazmots, otrs ir paplašināts. Attīstās bronhiālā distonija, un to caurlaidība pasliktinās.

Diezgan sen ir pierādīts, ka bronhu motilitātei ir peristaltisks raksturs. Tomēr nav zināms, kā šis raksturs mainās kritiskā stāvoklī (t.i., ar masīvu signālu molekulu izdalīšanos, kas izraisa daudzvirzienu izmaiņas bronhu muskuļu tonusā). Loģiski runājot, vienkārši jāpieņem, ka bronhomotors šādos apstākļos nevar palikt normāls un tāpēc jāmainās arī bronhu caurlaidībai.

Svešķermeņi un elpceļu caurlaidība
Vēl viens bronhu obstrukcijas kavēšanas mehānisms ir svešķermeņi. Pamatojoties uz to atrašanās vietu, svešķermeņi tiek izdalīti starp traheju (fiksētu un peldošu, t.i., kustīgu) un bronhiem, parasti labajā pusē. Kreiso bronhu svešķermeņi ir diezgan reti sastopami un rada ievērojamas diagnostikas grūtības, jo vairumā gadījumu paliek neskaidrs, kāds spēks novērš vienkāršu svešķermeņa iekļūšanu gar trahejas turpinājumu labajā bronhā un liek tai pagriezties ievērojamā leņķī pa kreisi.

Vislielākās briesmas rada trahejas peldošie svešķermeņi, jo, pārvietojoties uz augšu (klepojot vai vienkārši aktīvas izelpas laikā), tie var iekļūt balsenē. Šeit ir divas briesmīgas briesmas. Pirmkārt, smaga elpceļu blokāde ar pieaugošu hipoksiju un lēnu pacienta nāvi šī iemesla dēļ. Otrkārt, reflekss sirds apstāšanās vago-vagālā refleksa ieviešanas dēļ. Reanimācijas darbības abos gadījumos apgrūtina trahejas intubācijas grūtības, ko nosaka svešķermeņa raksturs.

Bronhu obstrukcijas klīniskā fizioloģija
Galvenās klīniskās un fizioloģiskās izmaiņas bronhu obstrukcijā izraisa aerodinamiskās elpošanas pretestības palielināšanās. Tas savukārt nozīmē elpošanas muskuļu slodzes palielināšanos un plaušu minūšu ventilācijas samazināšanos. Slodze palielinās gan ieelpas, gan izelpas elpošanas muskuļiem. Tajā pašā laikā palielinās elpošanas enerģijas un skābekļa izmaksas. Ja vesela cilvēka klusas elpošanas laikā elpošanas muskuļi aizņem 0,5% no sirds izsviedes tilpuma, ar fiziskā aktivitāte– līdz 3%, tad ar smagiem obstruktīviem traucējumiem – līdz 15% no sirds izsviedes apjoma aiziet krūškurvja muskuļu aparāta darbības nodrošināšanai un plecu josta.

Šādas skābekļa un enerģijas nesēju absorbcijas palielināšanās mehānisms, kas pavada pastiprinātu muskuļu darbu, nav tik vienkāršs, kā šķiet no pirmā acu uzmetiena. Aerodinamiskās elpošanas pretestības palielināšanās izraisa (iespējams, refleksīvi) neiro-elpošanas impulsa pieaugumu, kas nāk no medulārā elpošanas centra (atrodas iegarenajā smadzenē) uz diafragmas elpošanas centru (atrodas mugurkaula C 3-C 5 segmentos). vads). Šī impulsa stiprumu var noteikt, izmērot P 100, t.i. spiediens (vai drīzāk, vakuums) augšējos elpceļos pirmajās 100 iedvesmas milisekundēs. Mūsdienu aprīkojums ļauj to izdarīt standarta elpošanas funkciju pētījuma laikā. U veseliem cilvēkiem P 100 = – 2 ± 0,5 cm ūdens stabs. Šī indikatora palielināšanās (vakuuma palielināšanās) nozīmē palielinātu diafragmas kontrakciju.

Tomēr arī šeit ne viss ir vienkārši. Pirmkārt, freniskais centrs nav tikai freniskais nervs, tas ir funkcionāli saistīts ar krūšu kurvja muguras smadzeņu neironiem, kas inervē krūškurvja muskuļus. Jo spēcīgāks impulss, jo vairāk “aizies” uz pamatā esošajiem neironiem, jo ​​spēcīgāk strādās attiecīgie muskuļi un aktīvāk uzņems skābekli un enerģijas nesējus. Otrkārt, diafragmas elpošanas centra tuvumā veidojas neironi brahiālais pinums, inervējot plecu jostas muskuļus. Spēcīgs neiro-elpošanas impulss uzbudinās šos neironus, kas novedīs pie atbilstošo muskuļu kontrakcijas. Kopš seniem laikiem šie muskuļi tika uzskatīti par elpošanas palīgmuskuļiem, lai gan “palīdzība” no to kontrakcijas elpošanas procesā galvenokārt ir skābekļa un enerģijas nesēju, kas nepieciešami citiem dzīvībai svarīgiem orgāniem jebkura stresa laikā (nemaz nerunājot par kritisku). stāvoklis).

Minūtes ventilācijas samazināšanās notiek nevienmērīgi. Pacientiem ar bronhu svešķermeņiem lokālu bronhu spazmu dēļ, pilnīga blokāde bronhu ar attiecīgās plaušu daļas atelektāzes attīstību. Bronhu bloķēšana ar krēpu izdalīšanos reti ir pilnīga, bet vienmēr ir atšķirīga dažādās plaušu zonās, kas ir atkarīga no tā sauktās šo zonu traheobronhiālās tīrīšanas iespējām. Apakšējās zonas, kā likums, tiek attīrītas sliktāk nekā augšējās, kas izskaidrojams nevis ar krēpu plūsmu šeit (tās ir pārāk viskozas, lai plūstu), bet gan ar agrāku izelpas elpceļu slēgšanu (ECAC) salīdzinājumā ar augšējām zonām. .

Paaugstināts elpošanas muskuļu darbs kombinācijā ar pavājinātu elpceļu caurlaidību un agrīnu ECDP izraisa ievērojamas intratorakālā spiediena un venozās atteces svārstības atkarībā no elpošanas cikla fāzes. Rezultātā rodas ventilācijas-perfūzijas traucējumi ar PaO 2 kritumu un asinsvadu alveolārā šunta palielināšanos, t.i. hipoksijas progresēšana. Turklāt jāatceras, ka negatīvs spiediens Krūškurvja dobumā iedvesmas laikā tiek pārnests uz centrālo venozo spiedienu, kas ir gaisa embolijas riska faktors augšējās dobās vēnas sistēmas centrālo vēnu kateterizācijas laikā.
Metodes caurlaidības atjaunošanai un uzturēšanai

augšējie elpceļi
Augšējo elpceļu caurlaidības atjaunošana, pirmkārt, ir atkarīga no iemesliem, kas to pārkāpa, un, otrkārt, jāsāk ar vienkāršām metodēm un pāriet uz sarežģītām un uzticamām.
Svešķermeņu izņemšana
Ja augšējos elpceļus aizsprosto svešķermenis, tas ir jāizņem (kurš gan par to šaubīsies?!). Izņemšanas metode ir atkarīga no svešķermeņa atrašanās vietas un atsevišķos gadījumos no palīdzību sniedzošā ārsta “aprīkojuma”. Kad ķermenis ir lokalizēts rīklē, vienkāršākais veids, kā to noņemt, ir ar laringoskopu un kādu uzticamu skavu. Par vispiemērotāko tiek uzskatīta knaibles. Ja šie instrumenti nav pieejami, ieteicams izmantot Heimliha manevru - vispirms pacelt pacienta rokas uz augšu (cerot, ka tiek saglabāta daļēja elpceļu caurlaidība un tādējādi pacientam var nodrošināt vismaz nelielu elpu), pēc tam novietojiet dūri pacienta epigastrālajā reģionā un novietojiet otru roku virs pirmās. Pēc tam ar asu kustību iespiediet dūri pacienta vēderā un ar abiem apakšdelmiem saspiediet krūškurvja lejasdaļu. Šī kustība nodrošinās pacientam asu izelpu, un izelpotā gaisa plūsma izsitīs ēdiena gabalu no rīkles. Ja šis paņēmiens izrādās neefektīvs, ar diviem darba rokas pirkstiem jāieiet rīklē, jāsatver svešķermenis un jāizņem. Šī darba pabeigšana parasti aizņem mazāk nekā minūti, taču šis īsais laika posms ietaupa pacienta dzīvību.

Svešķermeņa izņemšana no balsenes (tas gan vairs nav augšējie elpceļi) ir diezgan sarežģīta manipulācija ar bronhoskopa palīdzību, kam nepieciešama atbilstoša ārsta sagatavotība un pieredze.

Gaisa vadi elpceļu caurlaidības uzturēšanā
Paņēmiens, kura mērķis ir atjaunot augšējo elpceļu caurlaidību, ko neaizsprosto svešķermenis un ko pašlaik sauc par trīskāršo Safar manevru, ietver galvas pagarināšanu atlanto-pakauša locītavā, apakšējā žokļa kustību uz priekšu un atvēršanu. mute. Ja pacientam ir ievainots mugurkaula kakla daļa, tiek izslēgta galvas pagarināšana, un trīskāršā tehnika pārvēršas par dubulto tehniku. Vislabāk tehniku ​​veikt, stāvot aiz guļoša pacienta galvas. Ar četriem pirkstiem (II-V) tie satver apakšžokli no apakšas-muguras aiz stūriem, bet ar pirmajiem pirkstiem - no augšas- aiz ķermeņa katrā pusē. Pēc tam žoklis tiek izlocīts, velkot to uz priekšu un uz leju. Tajā pašā laikā atveras mute, mēle attālinās no rīkles aizmugurējās sienas, un augšējie elpceļi kļūst atvērti. Ilgu laikuŠajā pozīcijā nav iespējams noturēt apakšžokli - tas ir enerģiju patērējošs darbs. Tāpēc nākamais solis ir gaisa kanāla ieviešana.

Pamatojoties uz ievietošanas vietu, tiek izdalīti orofaringeālie un nazofaringeālie gaisa vadi. Orofaringeālie gaisa vadi ir plakani izliekti. Lai tos ievietotu, nepieciešama izliekta lāpstiņa, ko izmanto, lai paceltu un paceltu mēles sakni, tādējādi atbrīvojot vietu gaisa kanālam. Gaisa vads tiek ievietots ar izliekto pusi pret aukslējām, tā iekšējam galam jāatrodas rīklē virs ieejas balsenē. Ja nav lāpstiņas, nepieciešams virzīt apakšžokli uz priekšu, ievietot gaisa vadu mutes dobumā ar izliekto pusi pret mēli, pēc tam, pagriežot gaisa vadu ap garenasi par 180 o, virzīt to mutes dobumā. rīkle. Šis paņēmiens ir pilns ar mēles frenula plīsumu.

Orofaringeālie elpceļi neatbrīvo ārstu no nepieciešamības atbalstīt pacienta apakšžokli, kas ir nospiests uz priekšu. Nazofaringijas, t.i. Gaisa vads, kas caur degunu ievietots rīklē, ir nedaudz uzticamāks nekā orofaringeāls.

Nazofaringeālie gaisa vadi ir apaļi šķērsgriezumā un izliekti garumā. Tos ievieto caur apakšējo deguna eju tā, lai iekšējais gals atrastos rīklē virs ieejas balsenē. Ar šo manipulāciju ir iespējamas divas dažādas bīstamības pakāpes komplikācijas.

Pirmkārt, deguna gļotādas trauku traumas ar sekojošu asiņošanu, pilnu ar asiņu aspirāciju. Lai novērstu šo problēmu, jāārstē deguna gļotāda ar kādu α-adrenerģisko agonistu (piemēram, naftizīnu), bet pats gaisa vads jāieeļļo ar vazelīna eļļu.

Otrkārt, rīkles aizmugurējās sienas gļotādas ievainojums ar gaisa vadu ar iekļūšanu rīkles submukozālajā slānī. Veidojas tā sauktais viltus retrofaringeālais trakts. Faringoskopijas laikā gaisa vads nebūs redzams – to noslēdz rīkles gļotāda. Šī komplikācija ir bīstamāka nekā iepriekšējā, jo iekaisums, kas šeit attīstās, var izplatīties videnē. Lai izvairītos no šīs nepatikšanas, uz dažām sekundēm nolaižiet no moderna materiāla izgatavoto gaisa vadu karsts ūdens. Mīkstais gaisa vads atkārtos visas apakšējās deguna ejas īpašības un nebojās gļotādu. Ja tomēr attīstās komplikācija, tad inhalācijas terapija ir absolūti nepieciešama, un, ja ir aizdomas par iekaisumu, antibiotiku terapija nebūs lieka.

Augšējo elpceļu caurlaidība tiek uzticamāk stabilizēta, izmantojot tā saukto balsenes masku jeb laryngeal mask airway (LMA). Strukturāli tas ir apaļš šķērsgriezuma gaisa vads, kura distālajā galā ir speciāla aproce, kas paredzēta balsenes ārpuses nosegšanai. Šobrīd jau ir izveidoti gaisa vadi ar iebūvētu drenāžas kanālu, ar stiepli pastiprināti gaisa vadi, kā arī balsenes maska, kas aprīkota ar šķidro kristālu monitoru, ļaujot detalizēti vizualizēt intubācijas procesu.

LMV ieviešana prasa zināmu iemaņu (tomēr, tāpat kā jebkuras manipulācijas, lai saglabātu augšējo elpceļu caurlaidību). Pacientu ieteicams noguldīt ar paceltu galvu un nedaudz saliektu kaklu. Atbrīvojiet maskas aproci no gaisa. Atveriet pacienta muti, ievietojiet masku mutē un, bīdot to gar aukslēju un rīkles aizmugurējo sienu, panākiet pretestību, kas liecina, ka maska ​​ir sasniegusi barības vada ieeju. Piepūšiet aproci un nostipriniet cauruli. Pareizi uzstādīts LMV ne tikai izolē elpošanas sistēmu no kuņģa satura aspirācijas spontānas elpošanas laikā, bet arī pieļauj mehānisku ventilāciju zem spiediena līdz 20 cm ūdens staba, un daži veidi - līdz 60 cm.

Trahejas intubācija
Un tomēr visdrošākā metode augšējo elpceļu caurlaidības saglabāšanai un elpošanas sistēmas izolēšanai no gremošanas sistēmas ir trahejas intubācija. To veic, ar ļoti retiem izņēmumiem, laringoskopiskā kontrolē.

Šobrīd ir izstrādāti daudzu veidu laringoskopi, kas atšķiras viens no otra ne tikai pēc izskata, bet arī ar barošanu, apgaismojuma sistēmām, lāpstiņu veidiem un balsenes vizualizācijas metodi.

Laringoskopu dažādība

Par akumulatoriem var izmantot dažādu izmēru parastos sadzīves akumulatorus, uzlādējamās baterijas, kā arī elektrisko pieslēgumu sistēmas. Katram veidam ir savas pozitīvās un negatīvās puses. Kā apgaismojuma sistēma pašlaik priekšroka tiek dota optiskās šķiedras sistēmai ar LED lampām.

Asmeņi atšķiras pēc izskata - taisni un izliekti - un pēc izmēra. Lāpstiņas izskats ir svarīgs trahejas intubācijas tehnikai, kas tiks apspriesta turpmāk. Taisni asmeņi ir diezgan vienmuļi – tikai neliela tā distālā gala daļa ir izliekta uz augšu, lai atvieglotu epiglottis. Izliektie asmeņi ir daudzveidīgāki.

Visizplatītākais un diezgan vecais (“pēc vecuma”) - McIntosh asmenim ir mainīgs izliekuma rādiuss, palielinoties tā distālajai daļai. Šo asmeni veiksmīgi izmanto arī mūsdienās. Asmens ar nemainīgu izliekuma rādiusu praktiski netiek izmantots balsenes vizualizācijas neērtību dēļ. Pēdējos gados ir piedāvāts asmens ar dilstošu izliekuma rādiusu distālajā daļā (D-BLADE asmens). Šim asmenim, cita starpā, ir sānu vadotnes kanāls katetra ievietošanai, lai izsūktu nevēlamu saturu no rīkles.

McCoy asmens nedaudz atšķiras no visiem pārējiem. Tam ir kustīga distālā daļa, kuras stāvokli maina intubējošais ārsts, izmantojot speciālu sviru. Tādējādi lāpstiņas distālās daļas izliekumu var patvaļīgi mainīt.

Pēdējos gados ir mainījies balsenes vizualizācijas veids - parādījušies video laringoskopi, kas aprīkoti ar videokameru un ļauj redzēt balseni monitora ekrānā. Mūsdienu ierīcēs ir tālvadības (t.i., uz laringoskopa korpusa nenovietojami) monitori ar programmu manipulācijas ierakstīšanai.

Trahejas intubācijas tehnika

Trahejas intubācija, iespējams, ir viena no visizplatītākajām manipulācijām, kas jāveic anesteziologam-reanimatologam. Veicot to, jums jāievēro daži noteikumi.

Pirmkārt, pacienta stāvoklis. Visvieglāk intubāciju veikt pacientam guļus stāvoklī, lai gan ar noteiktām indikācijām un prasmēm to var veikt arī citās pacienta pozās – sēdus vai guļus uz sāniem. Zem galvas ieteicams novietot blīvu spilvenu 8-10 cm biezumā - tā sauktā uzlabotā Džeksona pozīcija. Pareizais novietojums būtu tāds, kurā horizontāla līnija, kas iet caur auss kanāla ārējo atveri, sasniedz krūškurvja priekšējo virsmu. Kad galva ir izstiepta šajā stāvoklī, ir iespējams izlīdzināt trīs dobumu asis, kas parasti atrodas dažādos leņķos viens pret otru: mutes, rīkles un balsenes asis.

Otrkārt, laringoskops jāņem kreisajā rokā: labajā pusē visiem asmeņiem ir kanāls vai vieta caurules ievietošanai. Pacienta galva ir jāiztaisno ar abām rokām un uzmanīgi, nepiespiežot šo kustību, lai nesabojātu mugurkaula kakla daļu. Ar rupju un piespiedu pagarinājumu var salauzt otrā kakla skriemeļa garo spinous vai odontoīdu procesu. Pacientiem ar traumu dzemdes kakla reģions mugurkaula, šī kustība nav ieteicama - var iegūt sekundāru bojāto skriemeļu nobīdi un traumēt kakla muguras smadzenes. Iztaisnotā galva ir jātur šajā stāvoklī ar labo roku, ar diviem pirkstiem - otro un trešo - atverot pacienta muti.

Treškārt, uzmanīgi ievietojiet laringoskopa asmeni mutes dobumā un rīklē. Mēle ar asmeni ir jāstumj uz priekšu un pa kreisi, un tiek atklāts pirmais orientieris - mīksto aukslēju uvula pret rīkles aizmugurējo sienu. Pārvietojot asmeni tālāk, mēs šķiramies no pirmā orientiera, bet paliekam pie tā fona. Paceļot mēli un mutes grīdu, mēs ejam uz otro orientieri - epiglottis. Tas karājas no augšas uz leju. Strādājot ar taisnu asmeni, tas ir jāsatver no apakšas, un tad atvērsies vissvarīgākais orientieris - balss krokas. Tie ir balti un veido vienādsānu trīsstūri, kura pamatne ir 2-2,5 reizes īsāka par malām.

Veicot secīgu laringoskopiju, ir iespējamas četras balsenes vizualizācijas iespējas, kas pazīstamas kā Cormak-Lehane vizualizācijas pakāpes. Pirmā pakāpe - viss (vai gandrīz viss) balss kanāls ir skaidri redzams. Otrā pakāpe - ir redzama epiglota virsotne, un aiz tās atrodas balsenes aizmugurējie (arytenoid un ķīļveida) skrimšļi. Glottis ir redzams tikai aiz epigloti. Trešā pakāpe - redzams tikai epiglottis, precīzāk, tā virsotne. Glottis nav redzams un to nevar uzminēt. Ceturtā pakāpe – pat epiglottis nav redzams. Intubācija, izmantojot standarta metodi, šādos gadījumos šķiet gandrīz neiespējams uzdevums.

Trahejas intubācijas metode, izmantojot izliektu asmeni, ietver epiglotijas pacelšanu, nospiežot lāpstiņas knābi uz hipoglotiskās saites – epiglottis no apakšas pielīp pie asmeņa distālās daļas un atver ieeju balsenē. Šajā gadījumā epiglotiskā gļotādas apakšējās virsmas receptori ir neskarti - nevēlamu refleksu reakciju attīstības iespējamība ir mazāka.

Lai atvieglotu pēdējo intubācijas posmu - endotraheālās mēģenes ievietošanu - mēģenē ieteicams ievietot stabilizējošu serdi, kuru var saliekt vēlamajā leņķī, lai atvieglotu caurules ievietošanu. Sarežģītām intubācijām var izmantot dažādus optiskās šķiedras stiletus, kurus ievada trahejā, un pēc tam uz tiem uzvelk cauruli.

Ja nepieciešams intubēt uz sāniem guļošu pacientu (un šādas situācijas, lai arī reti, tomēr notiek), vispirms jāpievērš uzmanība pacienta pozīcijai. Viņa galva jānovieto tā, lai nebūtu mugurkaula kakla daļas sānu izliekuma, t.i. Zem tā nepieciešams novietot atbilstoša biezuma spilvenu. Pēc muskuļu relaksācijas smagie mēles un mutes pamatnes muskuļi pārvieto balseni uz leju, no sagitāla stāvokļa uz inferolaterālo stāvokli. Tieši tur, “apakšā”, jums tas jāatrod laringoskopijas laikā. Endotraheālā caurule ar tajā ievietota serdeņa palīdzību ir jāsaliek 135° leņķī virs aproces. Savādi, bet pacientiem ar tievu, garu kaklu ir lielākas grūtības intubācijai nekā tiem, kuriem ir īss kakls.

Trahejas intubācija caur degunu ir grūtāka nekā caur muti. Caurule tiek ievietota caur apakšējo deguna eju rīklē un tikai pēc tam tiek veikta laringoskopija. Caurule, kas iziet no apakšējās choanas, tiek virzīta tieši barības vadā. Ir divi veidi, kā mainīt tā kustības virzienu. Vispirms izmantojiet īpašus Magill knaibles, kas satver cauruli un ieved to balsenē. Tagad ir piedāvāta modifikācija - Boedeker knaibles, kas, pēc autoru domām, ir funkcionāli ērtākas. Otrkārt, var mainīt pacienta pozu: zem lāpstiņām novietot blīvu spilvenu 8-10 cm biezumā un zem galvas 12-15 cm biezumā, kā rezultātā mainās ne tikai ķermeņa augšdaļas ārējās aprises (nedaudz noliekt uz priekšu galvas, kakla un krūšu kurvja mugurkaula augšējās trešdaļas), bet arī iekšējo kanālu - rīkles un balsenes - gaita. Caurule, kas iziet no deguna ejas, tiek virzīta balsenē. Kā pēdējo līdzekli šo virzienu var koriģēt ar vieglu ārējo spiedienu uz balseni. Vienkāršākais intubācijas veids ir caur degunu un bez papildu instrumentiem pacienta sēdus stāvoklī, taču tam nepieciešamas īpašas indikācijas.

Trahejas intubācijas komplikācijas

Ja pēdējās laringoskopijas kustības laikā (uztverot epiglotiju) asmens nokļūst pārāk dziļi, tad jūs varat nonākt aiz balsenes un pēc tam vai nu aiz balsenes (ovālas formas atvere ar horizontālu garu asi) vai ieeju. uz barības vadu – atvērsies apaļas formas atvere. Jebkurā gadījumā jums ir rūpīgi jāpārvieto asmens uz āru - redzams balss balsts, kurā jāievieto endotraheālā caurule, virzot to pa labi un zem asmens.

Ko nedrīkst darīt intubācijas laikā. Pirmkārt, jūs nevarat novietot asmeni uz zobiem, t.i. Laringoskopu nevar izmantot kā sviru ar balsta punktu uz zobiem. Jums jāpaceļ mēle un mutes grīda, nepaļaujoties uz zobiem, izmantojot savas kreisās rokas “celšanas spēku”. Pretējā gadījumā zobi noteikti tiks bojāti vai rupji noņemti. Otrkārt, ir ļoti bīstami ievietot endotraheālo caurulīti, ja priekšā nav galvenā orientiera - balss kaula. Sekas var būt dažādas.

“Drošākās” sekas ir barības vada intubācija. Vārds “drošs” ir pēdiņās, jo tajā nav nekādu drošu seku intensīvā aprūpe nenotiek, un trahejas intubācija ir intensīvās terapijas metode. “Vēdinot kuņģi”, kuņģī iepūstā gāze izspiedīs kuņģa saturu, protams, rīklē, no kurienes tā iekļūs trahejā - notiks ķīmiski aktīva kuņģa satura aspirācija, kam sekos bronhu spazmas un alveolārā epitēlija bojājumi. Akūts plaušu bojājums (API) sāks parādīties dažu minūšu laikā, taču sākumā to var nepamanīt. Dažu desmitu minūšu laikā OLP klīnika izpaudīsies pilnā spēkā - “neizskaidrojama” hipoksija, krepitējoša sēkšana uz novājinātas vezikulārās elpošanas fona plaušu auskultācijas laikā.

Šādas intubācijas diagnosticēšana ne vienmēr ir vienkārša - kad “ paisuma apjoms» mākslīgā kuņģa ventilācija par vairāk nekā litru, uzpūsts kuņģis novirzīs diafragmu uz augšu un samazinās plaušu bazālo sekciju tilpumu. Auskultatīvo attēlu var interpretēt kā novājinātu vezikulāro elpošanu. Priekš pareiza diagnoze izšķiroša nozīme ir citai skaņas parādībai - rīstoša skaņa, kas izplūst no barības vada papildus caurulei. Tas ir uzticams barības vada intubācijas pierādījums. Diemžēl šī komplikācija notiek diezgan bieži, taču ar savlaicīgu diagnostiku nav bīstamu seku. Ir nepieciešams tikai ņemt tīru cauruli turpmākai pareizai intubācijai.

Bīstamāka komplikācija - par laimi diezgan reta - ir epiglota invaginācija balsenē. Tas, kā likums, rodas gados vecākiem cilvēkiem, kuru balsene atrodas aizmugurējā slīpumā. Ieejas plakne balsenē veido akūtu priekšējo un augšējo leņķi ar frontālo plakni. Piekārtajam epiglottim šādos gadījumos ir muguras-astes virziens. Var būt ļoti grūti to pacelt ar taisnu asmeni, un, ja tas ir arī slikti vizualizēts, invaginācija ir pilnīgi iespējama.

Ja rodas šī – epiglota invaginācija, sekas ir atkarīgas no tā, cik ilgi epiglotis atrodas balsenes dobumā un cik asinsrites traucējumi tajā ir. Ilgstošu epiglota išēmiju var pavadīt postisēmisks epiglotīts, kas izpaužas kā smaga epiglota tūska, aizverot ieeju balsenē. Klīniskā aina atgādina akūtu stenozējošu laringītu, taču atšķirībā no pēdējā, iekaisums izplatās uz leju nevis pa trahejas iekšējiem, bet gan ārējiem slāņiem, t.i. noved pie mediastinīta attīstības, kas ir daudz grūtāk ārstējams nekā traheobronhīts. Attiecīgi mirstība ir daudz augstāka.

Vēl viena ļoti bīstama aklās intubācijas komplikācija ir videnes intubācija. Endotraheālā caurule iekļūst videnē caur piriformu sinusu, parasti labo. Ārsts parasti neizjūt īpašu pretestību caurulei. Pamatojoties uz to, ka, mēģinot veikt mehānisko ventilāciju, plaušās nav elpošanas skaņu, tiek diagnosticēta barības vada intubācija un intubācijas mēģinājums tiek atkārtots. Šīs komplikācijas agrīnu diagnostiku var veikt, pamatojoties uz kakla audu emfizēmu, taču tam ir jābūt iemeslam (vai vēlmei bez iemesla) palpēt kaklu. Novēlota diagnoze tiek noteikta, pamatojoties uz “nepamatotu” hipertermiju pēc salīdzinoši vienkāršas operācijas, sūdzībām par sāpēm krūtīs, kas nav saistītas ar elpošanu (bet tās var arī nebūt) un mediastinītam raksturīgo rentgena attēlu. Diagnoze, kas veikta 12 stundas pēc videnes intubācijas, ir slikta prognostiska pazīme.

Sarežģījumi, kas raksturīgi endotraheālās caurules izlaišanas stadijai caur deguna eju transnazālās intubācijas laikā, ir tādas pašas kā nazofaringeālās elpceļu ievadīšanas gadījumā, bet endotraheālā caurule var iekļūt daudz dziļāk nekā elpceļi - videnē. Profilakses, diagnostikas un ārstēšanas metodes ir vienādas.

Protams, trahejas intubācijas komplikācijas ir daudz vairāk, šeit ir uzskaitītas tikai visbīstamākās.

Neizdevās intubācija

Intubācija tiek uzskatīta par sarežģītu, ja pieredzējušam anesteziologam ir nepieciešami vairāk nekā divi intubācijas mēģinājumi ar vienu asmeni, asmeņa maiņa vai palīgierīču (bougies utt.) izmantošana vai alternatīvas tehnikas izmantošana pēc neveiksmīgas intubācijas ar tiešu laringoskopiju. . Trīs pieredzējuša klīniskā speciālista neveiksmīgi mēģinājumi jau ir neveiksmīga intubācija. Neveiksmīgo intubāciju biežums ir apgriezti proporcionāls ārsta pieredzei, taču arī pieredzējušāko vidū tas ir iespējams. Vismaz sarežģītu intubāciju var paredzēt, vienkārši izmeklējot pacientu. Īss resns kakls, ierobežots galvas pagarinājums (nemaz nerunājot par tās fiksāciju attīstītas mugurkaula kakla daļas osteosklerozes rezultātā), ierobežota (ne vairāk kā 2 cm) mutes atvere, liela, pietūkusi mēle. Tas viss ir jābrīdina ārsts.

Mutes veselību novērtē, izmantojot Mallampati skalu. Mallampati 1. klase nozīmē, ka tad, kad mute ir atvērta, ir skaidri redzamas mīkstās aukslējas, rīkle, uvula un aizmugures rīkles siena. 2. klase – redzamas mīkstās aukslējas, rīkle un uvula. 3. klase – mīkstās aukslējas un uvulas pamatne. 4. klase – redzamas tikai cietās aukslējas. Šī skala korelē ar jau minēto Cormak-Lehane skalu, taču to ir daudz vieglāk novērtēt. Abu skalu 3. un 4. klase garantē grūtības intubācijas laikā.

Ja otrais trahejas intubācijas mēģinājums neizdodas, ir jānosaka, vai pacientu var ventilēt caur masku. Ja iespējams, tiek norādīts statuss: "Es nevaru intubēt, bet es varu ventilēt." Turpmākās darbības var veikt tikai pēc pacienta piespiedu ventilācijas un hipoksijas novēršanas. Darbības ir sadalītas vairākos "plānos". Plāns A ir vēl viens intubācijas mēģinājums. Ja neizdodas, tiek ņemts plāns B - tiek izmantots LMV. Ja tā ir veiksmīgi uzstādīta, jāizlemj, vai trahejas intubāciju var veikt ar zondi caur LMV vai operāciju var veikt bez intubācijas. Ja balsenes maskas uzstādīšana ir neveiksmīga (vai tās vienkārši nav), varat izmantot barības vada un trahejas kombinēto cauruli “combitube” kā daļu no tā paša plāna.

Izmantojot combitube

To 1987. gadā ierosināja Vīnes Universitātes slimnīcas profesors Maikls Frass medicīnas personālam, kuram nav pieredzes parastajā endotraheālajā intubācijā. Strukturāli kombitube ir dubultlūmena caurule ar divām manšetēm, lai izveidotu blīvējumu un aizsargātu elpceļus no aspirācijas. Garākā zilā caurule ir barības vada kanāls, kuram ir aizbāzts gals ar 8 sānu atverēm starp divām aprocēm. Trahejas kanālam ir atvērts gals - kā endotraheāla caurule.

Combitube ievieto akli, bez laringoskopa, parasti pacienta galvas “neitrālā” stāvoklī. Gandrīz visu šādu ievietošanas rezultātā caurule nonāk barības vadā (97-98%). Atrašanās vietas pārbaudi veic ar plaušu auskultāciju, tāpat kā ar endotraheālo intubāciju. Combitube ievieto, līdz starp cietušā zobiem vai smaganām ir divi melni gredzeni (dziļuma zīmes). Ja caurule ir ievietota pārāk dziļi, ventilācija būs neveiksmīga, jo rīkles balons aizsprosto trahejas atveri. Lielā, proksimālā (rīkles) aproce tiek injicēta ar komplektācijā iekļauto 140 ml šļirci caur zilo kontroles balonu, līdz tiek injicēts ieteicamais gaisa daudzums (parasti 80 ml), līdz manšete cieši pieguļ. Pēc tam ar komplektā iekļauto šļirci caur balto kontroles balonu piepūšiet mazo, distālo aproci. Parasti šī aproce (20 ml tilpums) tiek uzpūsta barības vadā, radot barjeru pret kuņģa satura aspirāciju un kuņģa izstiepšanos.

Caur zilo kanālu ir jāuzsāk plaušu ventilācija ar obligātu auskultācijas kontroli. Ja ir dzirdamas elpas skaņas, ventilācija jāturpina. Ja nav dzirdams troksnis, kombitube atrodas trahejā, un ventilācija jāturpina caur caurspīdīgu kanālu. Ir nepieciešams vēlreiz klausīties skaņas virs plaušām, lai pārliecinātos, ka lēmums pieņemts pareizi.

Lai noņemtu Combitube, vispirms jāiztukšo lielā aproce, pēc tam mazā (izmantojot komplektācijā iekļautās šļirces), pēc tam caurule tiek noņemta.

Kontrindikācijas Combitube lietošanai: elpceļu obstrukcija, kas saistīta ar svešķermeni, gļotādas tūska vai laringospazmas; barības vada traumas; neskarts rīkles reflekss; konstatēta barības vada slimība (ieskaitot hiatal trūci); saindēšanās ar kodīgām vai cauterizing vielām; pacienti, kuru augums nepārsniedz 122 cm.

Ja operācija ir steidzama, to var veikt, izmantojot kombitubu. Par plānotās operācijas likteni jālemj individuāli, neizslēdzot operācijas atcelšanu.

Intubācija, izmantojot optisko šķiedru bronhoskopu

Ja plāns B neizdodas, ieteicams pāriet uz plānu C - trahejas intubācija, izmantojot šķiedru optisko bronhoskopu: endotraheālo cauruli uzliek uz bronhoskopa caurules, ievieto trahejā un bronhoskopu izņem. Ja šī intubācija neizdodas, var mēģināt retrogrādā intubāciju. Traheja tiek caurdurta ar biezu adatu caur cricothyroid membrānu; caur adatas lūmenu no apakšas uz augšu tiek izlaista diezgan elastīga makšķerēšanas aukla, kurai caur balss kauli jānokļūst rīklē, no kurienes to izņem, izmantojot laringoskopu un jebkura skava. Uz makšķerauklas kā vadotne tiek uzlikta endotraheāla caurule, kas caur šo vadotni tiek ievietota trahejā. Adata kopā ar makšķerēšanas līniju tiek noņemta. Nemēģiniet izvilkt auklu caur adatu - jūs varat nogriezt daļu no tās, kas paliks trahejā.

Pirms jebkuras pārejas no vienas plaknes uz otru jāveic droša plaušu ventilācija. Ja arī šis plāns neizdodas vai jau no paša sākuma tiek diagnosticēts statuss “Nevaru intubēt un nevaru ventilēt”, tiek izsludināts darbs pēc plāna D: ķirurģiska piekļuve elpceļiem.

Plāns D jeb izmisuma darbība

Loģiskākais veids, kā to izdarīt, ir ar standarta koniotomu. Tas ir izliekts dobs tērauda stiletto (sava ​​veida bieza izliekta adata), kurai virsū ir no plastmasas materiāla izgatavota caurule (katram uzņēmumam ir savs materiāls), kas beidzas ar standarta savienotāju savienošanai ar respiratoru vai anestēzijas aparātu. Koniotomijas tehnika ir pavisam vienkārša: virs cricothyroid membrānas tiek veikts ādas griezums ne vairāk kā 2 cm garumā, minēto membrānu atsedz un caurdur ar koniotomu. Stiletu noņem, koniotomijas caurule paliek trahejā un tiek fiksēta. Uz ādas brūces uzliek šuves.

Ja koniotoma nav, var veikt operāciju, ko sauc par laringofisu: pēc krikovairogdziedzera membrānas atsegšanas to pārgriež ar šauru (vēlams oftalmoloģisko) skalpeli un traheostomijas kanulu vai plānu endotraheālo caurulīti (kas, protams, ir sliktāk) tiek ievadīts trahejā caur iegūto caurumu.

Ja tas nav iespējams, ar biezu adatu var caurdurt traheju caur cricothyroid membrānu, caur to ievietot pēc iespējas biezāko katetru (subklāvija var būt 1,4 mm) un sākt ventilēt plaušas, izmantojot augstfrekvences respiratoru.

Var, protams, veikt klasisko traheostomiju, taču laikam no lēmuma pieņemšanas brīža līdz kanulas ievietošanai trahejā un plaušu ventilācijas sākumam vajadzētu ilgt ne vairāk kā minūti. Un pat šajā gadījumā, ja pacientu nevar ventilēt caur masku, nav garantijas, ka pacientam nebūs turpmāku neiroloģisku deficītu.

Atkopšanas un apkopes metodes

bronhu obstrukcija
Tā saukto apakšējo elpceļu jeb traheobronhiālā koka caurlaidības atjaunošana un uzturēšana, kā likums, ir grūts uzdevums, kura īstenošana ir atkarīga no obstrukcijas cēloņiem. Retākais cēlonis ir svešķermenis.

Kā jau minēts, svešķermeņi visbiežāk nonāk labā galvenā bronha sistēmā - apakšējās daivas vai vidējās daivas bronhos. Svešķermeņu iekļūšana kreisā galvenā bronha sistēmā ir ļoti reta parādība, to ir grūti diagnosticēt, un to izņemšana ir ļoti grūts jautājums.

Šis darbs tiek veikts bronhoskopijas laikā, izmantojot šobrīd optisko šķiedru bronhoskopu vispārējā anestēzijā. Organismam ilgstoši atrodoties bronhos, nepieciešama nopietna aerosola sagatavošana, lai atšķaidītu virs ķermeņa guļošās krēpas, mazinātu bronhu spazmas un samazinātu asins piegādi gļotādai. Lai samazinātu gļotādas asins piegādi, ir jēga ārstēt bronhu gļotādu ar α-adrenerģisko agonistu, tad svešķermenis kļūs kustīgāks. Pēc svešķermeņa izņemšanas ir nepieciešams arī veikt pilnu elpošanas terapijas kursu.
Aerosola terapija
Traheobronhiālā koka bloķēšana ar krēpu notiek gandrīz visās elpošanas sistēmas slimībās - no vienkārša iekaisuma līdz ievainojumam ar krūškurvja integritātes pārkāpumu. Vairumā gadījumu krēpas ir biezas, viskozas un labi piestiprinātas pie bronhu gļotādas. Tā noņemšana ir energoietilpīgs uzdevums. Ar skropstu epitēlija enerģiju vien nepietiek. Pat ar klepus impulsa enerģiju nepietiek. Ir nepieciešams mainīt krēpu īpašības un apturēt bronhu spazmas. Tas viss tiek panākts ar racionāli plānotu un precīzi izpildītu elpošanas terapiju.

Elpošanas terapijas pamatā ir inhalācijas aerosola terapija. To veic, izmantojot aerosola ģeneratorus. Ģeneratorus, kas ražo aerosolus ar dažāda izmēra daļiņām, sauc par smidzinātājiem; ģeneratorus, kas ražo aerosolus ar vienādu daļiņu izmēru, sauc par smidzinātājiem (no latīņu miglāja - mākonis). Izsmidzinātāju laiks ir pagājis, tagad ir smidzinātāju laiks, kas piegādā aerosolus mums vajadzīgajai bronhu koka daļai.

Aerosola daļiņas iekļūšanas dziļumu bronhu kokā nosaka tā lielums. Daļiņu izmērs 2-5 µm Tos sauc par smalki izkliedētiem, tie iekļūst bronhu koka pēdējās daļās. Daļiņu izmērs 6-8 µm– vidēji disperss – iekļūst vidējos posmos, 9.-12 µm– rupji – paliek pašā bronhu koka sākumā. Saskaņā ar daļiņu nosaukumiem smidzinātājus sauc arī par smalkiem, vidējiem un rupjiem. Daļiņas vairāk nekā 12 µm ko sauc par maziem pilieniņiem, tie nosēžas augšējos elpceļos, balsenē un augšējā trahejā.

Kādus smidzinātājus izmantot (t.i., kāda izmēra aerosola daļiņas izmantot), ir atkarīgs no patoloģiskā procesa lokalizācijas. Ar stenozējošu laringītu nav jēgas ieelpot pat rupjas daļiņas - ir nepieciešami mazi pilieni. Brohiolītam - tikai smalki izkliedētās.

Visi iepriekš minētie aerosola ģeneratori ir izsmidzināmā tipa, t.i. izmantojot gāzes strūklas enerģiju. Daļiņu izmērs ir atkarīgs no diviem parametriem - gāzes plūsmas ātruma un kapilāra diametra, caur kuru ieelpotais šķīdums nonāk gāzes plūsmā. Jo lielāks ātrums, jo mazāks diametrs, jo smalkāks ir aerosols. Lai aerosola strūklas ceļā nogulsnētu lielas daļiņas, dažreiz tiek novietoti dažāda veida atstarotāji - bumbiņas, “spoguļi”, režģi utt.

Pašlaik praktiski netiek izmantoti tā sauktie ultraskaņas aerosoli, kas iekļūst alveolās. Šādu aerosolu ražošanas mehānismu nosaka plāksnes, uz kuras tiek piegādāts inhalējamo zāļu šķīdums, vibrācijas ultraskaņas frekvence (vairāk nekā 20 kiloherci). Šī ierīce ir sarežģītāka nekā smidzinātājs.

Šo aerosolu daļiņu izmēri nav lielāki par 2 µm, daļiņas ir mazākas par 1 µm uzvesties kā gāze, t.i. iekļūt plaušu kapilārā. Galvenā ultraskaņas aerosola daļa nogulsnējas alveolos, izjaucot to izplešanos. Ieelpojot ilgāk par 5 minūtēm, pacienti sāk sūdzēties par apgrūtinātu elpošanu – ieelpošanas ierobežojumu. Šī ir diezgan ticama pazīme, ka attīstās ierobežojoši elpošanas traucējumi, ko izraisa alveolokapilārās membrānas pārmērīga hidratācija.

Plaši izplatīti ir tā sauktie CIOD - kabatas inhalatori ar izmērītu devu, kuros zāles ir sajauktas ar propelentu, visbiežāk freonu. Nospiežot vārstu, tiek atbrīvota stingri izmērīta gāzes un zāļu deva. Ieelpošana ar CIOD ir jāiemācās, lai izmestās zāles nepaliktu mutes dobumā, kur tās ātri uzsūcas caur gļotādu un rada vispārēju (sistēmisku), nevis lokālu iedarbību. Lai atvieglotu šo nepatīkamo darbu, tiek izmantotas īpašas ierīces - starplikas, kas ir konteiners ar tilpumu aptuveni 1 l, kur zāles injicē no inhalatora, un tikai pēc tam šo maisījumu ieelpo no starplikas. Zāļu izkliede notiek vienmērīgi visā traheobronhiālajā kokā.

Pirmais aerosola iedarbības mērķis ir krēpas . Galvenais uzdevums, kas atrisināts ar inhalācijas terapijas palīdzību, ir padarīt krēpas mazāk viskozas un līdz ar to vieglāk izvadāmas. Lai to izdarītu, jums ir jāhidratē krēpas. Šim nolūkam varat ieelpot ūdeni, nātrija hlorīda sāls šķīdumu vai 1% nātrija bikarbonāta šķīdumu. No šīs “trīsvienības” efektīvāka ir nātrija bikarbonāta iedarbība, kas diezgan aktīvi šķīdina krēpu gļotas. Zāļu radītā nedaudz sārmainā vide stimulē skropstu epitēlija darbu, paātrinot krēpu izvadīšanu; koncentrētāki šīs vielas šķīdumi nomāc skropstu epitēliju līdz paralīzei.

Acetilcisteīnam un lazolvanam (ambraksols) ir efektīvāka mukolītiskā iedarbība. Vājinot krēpās esošās olbaltumvielas starpmolekulārās saites, šīs zāles uzlabo krēpu reoloģiskās īpašības, tādējādi atvieglojot to izvadīšanu. Tomēr jums jāatceras, ka acetilcisteīns lielās devās kavē skropstu darbību, tāpēc jums jābūt uzmanīgiem ar tā devu.

Nākamais aerosolu ietekmes objekts ir gļotāda elpceļi. Runājot par ietekmi uz skropstu aktivitāti, papildus jau teiktajam varam piebilst, ka pārāk sausa vai piemirkusi gļotādas virsma negatīvi ietekmē skropstu darbību.

Ietekme uz asins piegādi gļotādas un zemgļotādas audiem ir iespējama ar α-adrenerģiskiem agonistiem, no kuriem visplašāk tiek izmantoti naftizīns un sanorīns - īslaicīgas darbības zāles. Tos bieži lieto stenozējoša laringīta gadījumā. Balsenes gļotādas asinsvadu spazmas izraisa to asins piegādes samazināšanos un balsenes lūmena palielināšanos. Tomēr jāatceras, ka atkarība un rezistence pret šīm zālēm attīstās ļoti ātri, tāpēc to plānveida sistemātiska lietošana ir izslēgta. Turklāt tiem praktiski nav ietekmes uz bronhu gļotādas traukiem. Mēs tiem piemērojam citu metodi, kas tiks apspriesta tālāk.

Trešais, svarīgais ietekmes objekts ir bronhu muskuļi . Tā kā ar jebkuru elpošanas patoloģiju tās tonuss visbiežāk paaugstinās, bronhodilatācija ir ļoti svarīgs elpošanas terapijas uzdevums. Bronhu muskuļu tonusu var samazināt, lietojot m-antiholīnerģiskos blokatorus un β-adrenerģiskos stimulatorus. Abas zāļu grupas ar savu sistēmisko darbību var radīt daudz nepatikšanas, ietekmējot sirds darbību, tāpēc nepieciešama īpaša piesardzība devu noteikšanai.

Atrovent ir m-holīnerģisko receptoru blokators, kura aktīvā viela ir ipratropija bromīds. Atrovent ir gan tieša bronhodilatatora iedarbība, gan līdzīga profilaktiska iedarbība. Izraisa bronhu dziedzeru sekrēcijas samazināšanos un novērš bronhu spazmas attīstību. Tās ir izvēles zāles, ja nepieciešama ilgstoša pamata bronhodilatatora terapija. Hroniska obstruktīva bronhīta gadījumā Atrovent vairumā gadījumu ir pārāks par bronhodilatējošo iedarbību par β-adrenerģiskiem agonistiem, bet ir zemāks par tiem. bronhiālā astma.

Berotec (fenoterols), albuterols (salbutamols) stimulē bronhu β 2 -adrenerģiskos receptorus un tiek lietoti gan bronhiālās astmas, gan hroniska bronhīta ar astmas sastāvdaļu, kā arī pēcoperācijas periods pacientiem, kam tiek veikta plaušu operācija.

Berodual ir kombinēts bronhodilatators, kas sastāv no ipratropija bromīda (0,25 mg) un fenoterola (0,5 mg), t.i., atroventa un beroteka kombinācija, antiholīnerģisks līdzeklis ar β-agonistu. Šo aktīvo vielu kombinēta lietošana veicina bronhu paplašināšanos, izmantojot dažādus farmakoloģiskus ceļus, un paplašina terapeitisko pielietojumu hroniska obstruktīva bronhīta gadījumā.

Glikokortikoīdu lietošana jāapspriež atsevišķi. To galvenais efekts ir kavēt signalizācijas molekulu izdalīšanos un samazināt specifisko receptoru jutību pret tām. Tajā pašā laikā visi zina tikai glikokortikoīdu spēju palielināt α-adrenerģisko receptoru jutību pret to mediatoriem, taču tas nav vissvarīgākais viņu darbībā. Glikokortikoīdu iedarbība nav tieša, bet gan netieša, un sāk parādīties pēc 15-20 minūtēm. Akūtām slimībām lieto hidrokortizonu vai prednizolonu. To darbības īpatnība ir tā, ka tās labi uzsūcas elpceļu gļotādā, kas izskaidro to sistēmisko iedarbību, kas nav lieka, ja akūta patoloģija. Hronisku slimību (piemēram, bronhiālās astmas) gadījumā lieto zāles, kas slikti uzsūcas traheobronhiālajā kokā, tāpēc to sistēmiskā iedarbība būs minimāla. Šīs zāles ir bekotīds (beklometazona dipropionāts) un pulmikorts (budezonīds). Ir arī citas zāles, taču šīs ir tās, kas visbiežāk sastopamas CIOD gadījumā.

Visa glikokortikoīdu iedarbība ir mediēta - caur signalizācijas molekulu izdalīšanās kavēšanu, membrānu sabiezēšanu (prettūskas efekts), bronhu gludo muskuļu tonusa samazināšanos (bronhodilatāciju), tikai paaugstinot asinsvadu muskuļu tonusu (samazinās asins apgāde audi) rodas, palielinoties α-adrenerģisko receptoru jutībai.

Īpaši spontānas elpošanas veidi
Veicot aerosola terapiju, joprojām ir jāatceras inhalējamo zāļu blakusiedarbība (visbiežāk sistēmiskā). Īpaši spontānas elpošanas veidi zināmā mērā ir brīvi no šī trūkuma, lai gan tie ietekmē arī citus orgānus un sistēmas (izņemot elpošanas sistēmu). Ar īpašiem spontānas elpošanas režīmiem mēs saprotam apzinātu elpošanas režīma novirzi no dabiskā apjoma, ātruma, ritma, elpošanas cikla fāžu maiņas un spiediena elpceļos.

Metodes, kas palielina spiedienu elpceļos, visefektīvāk ietekmē elpceļu caurlaidību. Tie, pirmkārt, ir pozitīvs beigu izelpas spiediens (PEEP) un, otrkārt, spontānās elpošanas oscilācijas modulācija (OMSD).

PEEP – saudzīgākā metode, kuras īstenošanā nepieciešama minimāla pacienta līdzdalība. Inhalācijas laikā spiediens ārpus elpceļiem ir nulle, precīzāk atmosfēras, izelpošana notiek pret pretestību, nodrošinot izelpas beigās spiedienu elpceļos augstāku par atmosfēras spiedienu. Šāda spiediena “pagrieziena” rezultāts ir vidējā intrabronhiālā spiediena (t.i., abu elpošanas cikla fāžu spiedienu algebriskā summa) paaugstināšanās virs nulles. Tieši šis paaugstināts virs nulles (t.i., atmosfēras) spiediens ir galvenais terapeitiskais faktors. Gļotādas kapacitatīvās sistēmas trauki ir saspiesti - tā asins piegāde samazinās. Tā, kā arī spiediena iedarbības uz bronhu sieniņu rezultātā palielinās bronhu koka lūmenis, tiek novērsta priekšlaicīga elpceļu izelpas slēgšana (ECAC), uzlabojas plaušu ventilācijas un krēpu izdalīšanās apstākļi un viskozs. samazinās elpošanas pretestība. Pateicoties intraalveolārā spiediena paaugstināšanās, atveras atelektātiskās alveolas, atjaunojas asinsrite to kapilāros, uzlabojas ventilācijas-perfūzijas attiecības. Paaugstināts intrabronhiālais spiediens palielina funkcionālo atlikušo kapacitāti (FRC), kas uzlabo gāzu apmaiņu.

Intrapulmonārā spiediena palielināšanās atspoguļojas arī intratorakālajā spiedienā, kas izraisa izmaiņas asinsrites sistēmā. Pirmkārt, samazinās venozā attece, kas var spēlēt gan negatīvu lomu (piemēram, pacientiem ar hipovolēmiju, intrakraniālu hipertensiju), gan pozitīvu (piemēram, ar plaušu tūsku). Otrkārt, intraalveolārā spiediena palielināšanās izraisa plaušu kapilāru saspiešanu, samazinot to asins piegādi un palielinot plaušu asinsvadu pretestību. Šīs ietekmes sekas ir atkarīgas arī no pacienta stāvokļa (piemēram, palielināsies plaušu atbilstība - ierobežojoši traucējumi elpošana). Treškārt, augsts PEEP (vairāk nekā 7 cm ūdens stabs) palielina FRC tik ļoti, ka t.s. ārējā sirds tamponāde. Šīs sekas var pozitīvi ietekmēt pacientus ar miokarda dilatāciju. Ceturtkārt, venozās atteces samazināšanās caur dobās vēnas mutes zema spiediena receptoriem izraisa antidiurētiskā hormona iekļūšanu asinsritē un diurēzes samazināšanos.

Iepriekš minēto seku smagums ir atkarīgs no PEEP augstuma: 2-3 cm ūdens stabs. praktiski neietekmē sirds un asinsvadu sistēmas darbību, pat nesamazina asiņu aizplūšanu no smadzenēm; 4-6,5 cm izraisa vieglas izmaiņas, tostarp nedaudz stimulē sirds darbību; 8-10 cm novest pie nepieciešamajām izmaiņām pastāvīga uzraudzība. PEEP vairāk nekā 10 cm ūdens stabs. ļoti slikti panes pie samaņas esošie pacienti. Svarīgs ir arī PEEP sesijas ilgums: ja ilgums pārsniedz 15 minūtes, vai nu notiek adaptācija jauniem apstākļiem, vai arī attīstās vai progresē dekompensācija.

Funkcionālās izmaiņas, kas attīstās uz fona OMSD , būtībā ir tādi paši kā PEEP, galvenokārt atšķiras kvantitatīvi. No nopietnām izmaiņām jāizceļ inerciālās elpošanas pretestības palielināšanās (augstas svārstību biežuma dēļ), plaušu dinamiska stiepšanās (nopietna intrabronhiālā spiediena pieauguma dēļ), bronhu koka izžūšana (augstas dēļ). gāzes plūsma) un bronhu klīrensa atkarība no attiecības ieelpo izelpo aparāts. Ar tradicionālo attiecību – 1:2 – krēpas tiek “ievadītas” dziļi trahejas kokā, ar apgrieztu attiecību – 2:1, 3:1 – krēpas tiek “izsistas” no bronhiem, kam šis režīms tiek saukts par "izraidīšanas režīms".

Pēc katras aerosola terapijas sesijas kombinācijā (vai bez kombinācijas) ar īpašu elpošanas režīmu pacientam ir jāklepo (ja viņš to spēj un neatrodas mehāniskā ventilācijā). Šajā gadījumā ir jāievēro divi nosacījumi. Pirmkārt, ievērojiet noteikumu. COPT (klepus optimizēts atkarībā no ķermeņa stāvokļa ) . Fakts ir tāds, ka klepus impulss ir piespiedu izelpa, kurā ECDP attīstās diezgan agri, pirms FRC līmeņa sasniegšanas. Tas notiek galvenokārt plaušu apakšējās daļās, t.i. tuvu zemei. Gļotas šīs plaušu zonas bronhos ir bloķētas. Krēpas no augšējām zonām, no kurām joprojām turpinās izelpas gaisa plūsma, tiks izņemtas. Līdz ar to secinājums – pacientam gultā jāiedod pozīcija, kurā augšpusē būtu tās plaušu vietas, kurās ir vislielākais krēpu saturs. Tā būs klepus optimizācija pēc pacienta ķermeņa stāvokļa gultā.

Otrs nosacījums ir saistīts ar faktu, ka pacientam kritiskā stāvoklī var nepietikt spēka, lai efektīvi atklepotu. Tas nozīmē, ka jums ir jāpalīdz viņam, katra klepus impulsa laikā ar rokām saspiežot krūškurvja lejasdaļu. Šis personālam ir energoietilpīgs darbs, taču sistemātiski un pareizi lietojot, tas ir ļoti atalgojošs.

Krūškurvja masāža
Efektīvu traheobronhijas tīrīšanu veicina metodes ārējā ietekme uz krūtīm. Šis dažādas metodes masāža – klasiskā, vibrācijas, vakuuma. Pacients izjūt “masīvāko” klasiskās masāžas efektu. Šeit ir reflekss efekts uz traheobronhiālo koku un asinsvadiem, kā arī mehāniska ietekme uz krūškurvja muskuļiem (izņemot diafragmu) un psiholoģiskā ietekme uz pacienta garastāvokli. Masāžas ilgums 20-25 minūtes.

Vibrācijas masāža tiek veikta ar speciālu aparātu – vibrācijas masieri. Ierīces darba elementa vibrācija tiek pārnesta uz krūškurvja sienas audiem un blakus esošajiem plaušu slāņiem ar bronhioliem, ieskaitot tos, kas piepildīti ar krēpu. Tā mobilitāte palielinās, un pacients to salīdzinoši viegli atklepo. Īpaši efektīva ir šādu ierīču lietošana bērniem. Seansa ilgums ir 10-15 minūtes pieaugušajiem, 5-10 minūtes bērniem (atkarībā no bērna vecuma un stāvokļa).

Vakuuma masāžas efektivitāte ir atkarīga no refleksa iedarbības uz bronhu koku. “Vecās labās bankas” pat nevarēja sapņot par šādas ietekmes spēku. Lai veiktu šo masāžu, šobrīd tiek ražotas speciālas elastīgas burciņas, kas pēc formas un izmēra atgādina vecās stikla burciņas. Skārdeni saspiež no sāniem, uzliek uz ādas un atlaiž - bundža iztaisnojas un iegūst savu izmēru. Barometriskais spiediens burkas iekšpusē izrādās zemāks par atmosfēras spiedienu, un tajā audus iesūc sieniņu kaudze - āda ar zemādas audi. Šādā stāvoklī burka tiek pārvietota gar krūškurvja sieniņu, stingri nodrošinot, ka tā nenokļūst no ādas. Ietekmes zona ir starplāpstiņu telpa abās mugurkaula pusēs un apkakles zona. Seansa ilgums 12-15 minūtes. Darbības mehānisms, iespējams, ir simpātiskās un parasimpātiskās sistēmas. Efekts tiek novērots pēc 10-12 minūtēm - krēpu izdalīšanās ir diezgan šķidra.
Fiberoptiskā bronhoskopija
Endoskopiskās tehnoloģijas attīstība ietekmēja arī bronhu attīrīšanas metodes. Tomēr jāatceras, ka šī manipulācija, kas rada iespaidu par ļoti efektīvu un var aizstāt visu iepriekš aprakstīto darbietilpīgo elpošanas terapiju, tā nav. Jebkurā gadījumā fibrooptiskā bronhoskopija ļauj noņemt krēpu tikai no lielajiem bronhiem - traheobronhiālā koka sadalīšanas trešās un ceturtās kārtas. Galvenās krēpu “rezerves” atrodas mazākajos bronhos, kuros nevar iekļūt ne ar vienu bronhoskopu. Tas, protams, nenozīmē, ka no šīs metodes vajadzētu atteikties. Metode sniedz zināmas priekšrocības, jo īpaši pacientiem, kuri tiek pakļauti mehāniskai ventilācijai pilnīgas muskuļu relaksācijas apstākļos. Bet pat šajā pacientu kategorijā fibrobronhoskopija ir viena no daudzajām elpošanas terapijas metodēm.

KOPSAVILKUMS
Elpceļu caurlaidības uzturēšana un atjaunošana jebkurā līmenī ir ļoti grūts un enerģiju patērējošs (visādā ziņā) darbs. Lai to veiktu, nepieciešama skaidra izpratne par darba mērķi, tā īstenošanas plāni ar visiem iespējamiem variantiem, savlaicīgas pamatotas izmaiņas plānos, visu plānotajos vai mainītajos plānos ietverto darbību skrupuloza izpilde, rūpīga objektīva darba izpildes uzraudzība. darba rezultātus visos tā posmos.

Pamata atdzīvināšanas pasākumi

Pirmkārt, ja cilvēks tiek atrasts bezsamaņā, ātri jānovērtē elpceļi, elpošana un asinsrite. Ja nepieciešama CPR, nekavējoties izsauciet palīgus un reanimācijas brigādi.

Cilvēks, kurš tiek reanimēts, tiek novietots uz muguras uz cietas virsmas. Elpceļu aizsprostojumu visbiežāk izraisa mēles vai epiglottis aizmugures pārvietošanās, un to var atvieglot, izmantojot vienu no diviem paņēmieniem. Ir viegli noliekt galvu atpakaļ un pacelt zodu, bet, ja jums ir aizdomas par mugurkaula kakla traumu, jums vajadzētu aprobežoties ar apakšējā žokļa pārvietošanu uz priekšu (48.-1. att.). Elpceļu caurlaidības nodrošināšanas pamatprincipi ir apskatīti 5. nodaļā, CPR pazīmes traumas gadījumā ir apskatītas 41. nodaļā.

Ja nav samaņas un mutē ir redzami vemšana vai svešķermenis, tad tie jānoņem ar rādītājpirkstu. Nav ieteicams iebāzt pirkstu mutē, ja cilvēks paliek pie samaņas vai viņam ir krampji. Ja pacients ir pie samaņas vai svešķermeni nevar izņemt ar pirkstu, tad ieteicams veikt Heimliha manevru. Straujš spiediens vēderā izspiež diafragmu uz augšu, izraisot gaisa plūsmas izvadīšanu no plaušām, kā rezultātā tiek izņemts svešķermenis (48.-2. att.). Heimliha manevra komplikācijas: ribu lūzumi, orgānu traumas vēdera dobums, regurgitācija. Bērniem svešķermeņa elpceļu obstrukcijas gadījumā ieteicams kombinēt sitienus ar muguru un grūdienus uz krūtīm jaunāks vecums(48-1. tabula).

Rīsi. 48-2. Veicot Heimliha manevru, pacients var stāvēt (A) vai apgulties (B). Punktā, kas atrodas vēdera viduslīnijā starp xiphoid procesu un nabu, veiciet asu spiedienu uz augšu ar abām rokām. Ja nepieciešams, atkārtojiet procedūru (ar AKA atļauju)

48-1 TABULA. Galvenie reanimācijas pasākumi: galvenie principi

Specializēti reanimācijas pasākumi

A. Gaisa vadi ar barības vada obturatoru:

Lai uzturētu atvērtus elpceļus, var būt nepieciešams sarežģīts aprīkojums. Orofaringeālo un nazofaringeālo elpceļu, sejas masku, laringoskopu, barības vada un trahejas kombinēto caurulīšu un endotraheālo caurulīšu izmantošana ir aprakstīta 5. nodaļā. Barības vada obturatora elpceļu un barības vada obturatora elpceļu un kuņģa caurule ir vienkārša, taču mazāk efektīva trahejas caurulei. Šīs ierīces ir aproču caurules, kas akli beidzas distālajā galā; No endotraheālajām caurulēm tās atšķiras arī pēc savienojuma metodes ar sejas masku (48.-3. att.). Elpceļi ar barības vada obturatoru tiek apzināti ievietoti barības vadā, nevis trahejā. Pateicoties piepūstai aprocei un akli noslēdzošajam distālajam galam, elpošanas maisījums neietilpst kuņģī. Ar labi pieguļošu sejas masku gaiss ieplūdīs elpas caurulē un pēc tam plaušās.

Tā kā ir ierobežota pieredze ar elpceļu manipulācijām, elpceļu ar barības vada obturatoru ir vieglāk novietot nekā endotraheālo caurulīti, tāpēc paramediķi turpina izmantot šo ierīci sabiedrībā. Tomēr tie pakāpeniski izbeidzas, jo pastāv salīdzinoši augsts saistīto komplikāciju risks, tostarp nepietiekama ventilācija. Elpceļu ierīkošana ar barības vada obturatoru trahejā rada tādas pašas katastrofālas sekas kā barības vada intubācija ar endotraheālo caurulīti. Barības vada obturatora elpceļu izmantošana ir kontrindicēta, ja ir aizdomas par barības vada ievainojumu vai slimību.

Slimnīcā elpceļi ar barības vada obturatoru jāaizstāj ar endotraheālo caurulīti. Ir jābūt gatavam sūkšanai, jo elpceļu noņemšana ar barības vada obturatoru bieži vien ir saistīta ar regurgitāciju. Tāpēc elpceļus ar barības vada obturatoru ieteicams atstāt vietā, līdz tiek intubēta traheja. Ņemiet vērā, ka elpceļu klātbūtne ar barības vada obturatoru orofarneksā bieži sarežģī trahejas intubāciju vai padara to neiespējamu.

B. Konikotomija (krikotirotomija): dažos gadījumos elpceļu obstrukciju nevar novērst ar tradicionālajām metodēm. Dažreiz trahejas intubācija ir tehniski neiespējama (piemēram, ar sejas traumu) vai nav vēlama to atkārtot, ja pirmais mēģinājums neizdodas (piemēram, ja ir aizdomas par mugurkaula kakla traumu). Šādos apstākļos var būt nepieciešama ārkārtas konikotomija vai traheostomija. Konikotomija nozīmē liela diametra intravenoza katetra vai īpaša katetra ievadīšanu trahejā caur cricothyroid membrānu.

Rīsi. 48-3. Elpceļi ar barības vada obturatoru (A) un elpceļi ar barības vada obturatoru un kuņģa caurulīti (B). Ņemiet vērā sejas masku savienojumus un gaisa vadu distālos gala galus

Nuli (48.-4. un 48.-5. att.). Par pareizu katetra vai kanulas novietojumu trahejā norāda netraucēta gaisa plūsma sūkšanas laikā ar šļirci. Konikotomijas komplektu kanulām ir pietiekami liels diametrs, un caur tām ir iespējams veikt mehānisko ventilāciju, izmantojot elpošanas maisiņš. Gluži pretēji, katetri ar diametru 12-14 G ir plāni, un, lai nodrošinātu atbilstošu ventilāciju, elpceļu maisījums tiem jāpavada zem augsta spiediena - apmēram 4 atm. (transtraheāla injekcijas ventilācija).

Ir dažādas sistēmas, kas ļauj pieslēgt skābekļa avotu augstspiediena(kas var būt centralizēta sienas skābekļa sadales sistēma, skābekļa balons, caurule svaigas gāzes padevei anestēzijas aparātam) ar katetru, kas atrodas trahejā. Attēlā 48-6 parāda divus no tiem. Lai kontrolētu mehānisko ventilāciju, tiek izmantots anestēzijas aparāta manuālais inžektors vai avārijas skābekļa padeves vārsts. Spiediena regulatora pievienošana samazina barotraumas risku.

Lai izmantotu CPR laikā, transtraheālajai injekcijas ventilācijas sistēmai jābūt sagatavotai darbībai. Jums jāpārbauda, ​​vai tas ir īpaši savienots ar augstspiediena skābekļa avotu, vai visi savienojumi ir droši nostiprināti un vai tā ķēdē iekļautās caurules nav izstiepjamas. IV katetru ar diametru 12-14 G tiešais savienojums ar anestēzijas aparāta elpošanas ķēdi nenodrošina pietiekamu ventilāciju, jo rievoto elpošanas šļūteņu un elpošanas maisa pagarinājums ir pārāk augsts. Izmantojot elpošanas reanimācijas maisu, nevar nodrošināt atbilstošu ventilāciju caur IV katetriem ar diametru 12-14G.

Par ventilācijas pietiekamību – īpaši izelpas – spriež, novērojot krūškurvja ekskursus, kā arī auskultāciju. Akūtas komplikācijas transtraheāla injekcijas ventilācija ietver pneimotoraksu, subkutānu emfizēmu, videnes emfizēmu, asiņošanu, barības vada punkciju, aspirāciju un elpceļu acidoze. Ilgstošas ​​komplikācijas: traheomalācija, balsenes subglotiskā stenoze, balss saišu bojājumi. Konikotomija nav ieteicama bērniem līdz 10 gadu vecumam.

Kad ar konikotomiju ir panākta pietiekama skābekļa padeve, var veikt traheostomiju. Detalizēts traheostomijas apraksts ir ārpus šīs rokasgrāmatas darbības jomas.

Rīsi. 48-4. Perkutāna konikotomija veikta, izmantojot asinsvadu katetru Nr.14

Lai atjaunotu elpceļu caurlaidību, tas ir nepieciešams atver savu muti cietušo un notīriet orofarneksu. Lai to izdarītu, cietušajam guļot uz muguras, apakšžoklis tiek nobīdīts uz leju, ar īkšķiem piespiežot zodu un pēc tam izmantojot trīs pirkstus, kas novietoti uz žokļa stūriem, pabīdiet to uz priekšu ( trīskāršā tehnika). Mutes grīda, mēles sakne un epiglottis tiek pārvietoti uz priekšu, atverot ieeju balsenē. Galvas atzveltnes pagarināšana palielina šīs tehnikas efektivitāti. Ir ļoti svarīgi turēt galvu šajā stāvoklī.

Lai cietušais neaiztaisītu muti, starp viņa žokļiem jāievieto starplikas (sarullēts kabatlakats, korķis utt.). Mutes paplašinātāju lieto tikai smaga trisma gadījumos un gadījumos, kad nav iespējams atvērt muti, izmantojot norādītās metodes. Mēles turētāja lietošana ir attaisnojama tikai atsevišķos gadījumos, piemēram, mugurkaula kakla daļas lūzumu gadījumā, kad nav iespējams atliekt galvu vai iedot cietušajam drošu stāvokli.

Ja nav ierīču orofarneksa tīrīšanai, flegma noņemšana Un ārzemju saturs (vēmekļi, dubļi, smiltis utt.) tiek darīts ar audumā ietītu pirkstu. Krēpas, kas parasti uzkrājas retrofaringālajā telpā, ir viegli izvadāmas ar sūkšanas palīdzību, īpaši, ja procedūra tiek veikta tiešā laringoskopijas kontrolē

Ja nav nekādu ierīču atjaunot elpceļu caurlaidību mēles uzbrukuma laikā var veikt, izmantojot īpašu tehniku ​​(sk. 32.2. att.), kas arī atvieglo satura evakuāciju no mutes dobuma. Lai novērstu mēles ievilkšanu, cietušais tiek novietots uz sāniem vai vēdera.

Ja nepieciešams transportēt cietušo guļus stāvoklī, viņam zem pleciem jānovieto spilvens vai ar rokām jāsatver izstieptais apakšžoklis. Jūs varat satvert mēli ar pirkstiem (caur marli). Ja viss ir izdarīts pareizi, tiek atjaunota spontāna elpošana. Lai novērstu mēles ievilkšanu, visefektīvākā ir gaisa vadu izmantošana (35.1. att.). Visbiežāk tiek izmantoti gumijas vai plastmasas gaisa vadi, kuru forma atbilst mēles virsmas izliekumam.Gaisa kanālam jābūt pietiekami garam un platam. Vienam tās galam jāatrodas rīkles balsenes daļā starp mēles sakni un aizmugurējā virsma orofarneks, bet otrs, kuram ir vairogs, tiek ievietots starp zobiem un nostiprināts ar diegu. Elpceļu iekšējam diametram jābūt pietiekamam, lai nodrošinātu normālu spontānu elpošanu un sūkšanas katetra ievietošanu. Neizmantojiet īsu vai nepietiekami platu gaisa vadu. Ja rodas grūtības, ievietojot gaisa vadu, tas jāpagriež uz augšu un, izejot starp zobiem, jāpagriež mutē pareizajā stāvoklī. Ja nepieciešama mehāniskā ventilācija, labāk izmantot S-veida gaisa vadu, kam ir nefiksēts gumijas vairogs, kas ļauj regulēt gaisa vadu ievadīšanas dziļumu orofarneksā (35.2. att.).

Rīsi. 35.1. Gaisa vadu veidi.

A - Gvsdslla; b - S-veida; c - Mayo; g - deguna.

Rīsi. 35.2. Gaisa vadu pielietojums.

a - gaisa kanāla garuma noteikšana; b - gaisa kanāla novietojums: 1 - mutiski, 2 - deguns, 3 - nepareizs.

Svešķermeņu izņemšana no elpošanas trakta. Ja elpceļos nonāk cieti svešķermeņi, jāveic 4 sitieni starplāpstiņu rajonā, 4 spēcīgi sitieni epigastrālajā reģionā (grūtniecības laikā kontrindicēts), jāveic manuāla elpošana, saspiežot krūtis. Pirmā palīdzība tiek pabeigta, ar pirkstu paņemot svešķermeni pie ieejas balsenē un noņemot to.

Posturālā drenāža un klepus palīdz. Ja pacients ir bezsamaņā un ir notikusi ūdens, asiņu vai citu šķidrumu aspirācija, jāizmanto pozicionālā drenāža, izmantojot gravitācijas spēku, lai atvieglotu šķidruma evakuāciju no bronhiem trahejā un pēc tam balsenē. Visgrūtākajā un akūti gadījumi Efektīva elpceļu drenāža tiek nodrošināta pacienta stāvoklī ar galvu uz leju un paceltu kāju, kā arī griežot viņu no vienas puses uz otru. Pozicionālās drenāžas efektivitāte palielinās, izmantojot perkusijas un palīdzot klepus. Protams, cietušo ar vairākām smagām traumām, īpaši ar mugurkaula un galvaskausa lūzumiem, nevar pagriezt.

Noslīkšanas gadījumā pirmais palīdzības sniegšanas veids krastā ir iegurņa pacelšana, lai atbrīvotu kuņģi un elpceļus no ūdens. Pārvadājot šādu upuri, jūs varat noguldīt viņu uz sāniem ar paceltu iegurni un galvu uz leju.

Ja plkst elpošanas mazspēja, ko izraisa plaušu emfizēma, bronhīts un astmatisks stāvoklis, saglabājas spontāna elpošana un progresē bronhu obstrukcija, papildus klepu ieteicams izraisīt, izelpas laikā sinhroni ar klepojošām kustībām strauji saspiežot krūškurvja lejasdaļu. Spontānas elpošanas laikā pirms mehāniskās ventilācijas uzsākšanas tiek veikta gan posturālā drenāža, gan asistētais klepus. Asistēts klepus ir kontrindicēts traumatisku smadzeņu traumu gadījumos, jo palielinās intrakraniālais spiediens, mugurkaula kakla un krūšu kurvja traumas gadījumā, jo iespējama paralīze. Mugurkaula traumas gadījumā nepieciešama tikai gareniskā vilkšana. Pacienta pagriešana bez pienācīgas imobilizācijas var izraisīt skriemeļu pārvietošanos un muguras smadzeņu saspiešanu. Ja pacients pats nevar klepot vai klepus sasprindzinājums viņam rada briesmas, nepieciešama trahejas intubācija, kam seko satura atsūkšana no trahejas un bronhiem.

Ir noteikti noteikumi sūkšana saturu no elpceļiem, kas jāievēro pat ārkārtas situācijā. Ir svarīgi, lai katetrs būtu sterils, tāpēc labāk ir izmantot vienreizējās lietošanas katetru. Vispirms pārbaudiet visas sūkšanas sistēmas hermētiskumu un pareizus savienojumus. Ir nepieciešams pilnībā izvadīt krēpas no augšējiem elpceļiem. Cietušajam, kas guļ uz muguras, krēpas parasti uzkrājas retrofaringālajā telpā. Labākā metode sūkšana - izmantojot laringoskopu un vizuālo kontroli. Izsūcot caur degunu, katetru caur apakšējo deguna eju ievieto rīkles aizmugurējā sienā ar ātru kustību, kad sūkšana ir izslēgta. Pēc tam ieslēdziet sūkšanu un izņemiet katetru, pagriežot to un arī nedaudz pārvietojot uz priekšu un atpakaļ. Procedūra tiek veikta arī caur muti. Aspirācijas efektivitāti nosaka skaņa, kas rodas no sekrēta kustības pa sūkšanas cauruli. Ja katetrs ir caurspīdīgs, tad ir viegli noteikt krēpu raksturu (gļotas, strutas, asinis utt.). Procedūras beigās katetru vajadzētu mazgāt ar furatsilīna šķīdumu. Piesūcot muti, varat izmantot caurspīdīgu, izliektu iemuti, kas piestiprināts pie iesūkšanas caurules. Pēc avārijas trahejas intubācijas rūpīgi jāizvelk krēpas no trahejas un bronhiem.

Trahejas intubācija ir pēdējā neatliekamās palīdzības metode akūtas elpošanas mazspējas gadījumā. Tas ir vissvarīgākais un vissvarīgākais efektīva tehnika, atjaunojot gan augšējo, gan apakšējo elpceļu caurlaidību. Gadījumos, kad iepriekš aprakstītās metodes ir neefektīvas, pēc iespējas ātrāk jāizmanto trahejas intubācija. Tas ir indicēts arī visos smagas hipoventilācijas un apnojas gadījumos, pēc smagas saindēšanās ar toksiskām gāzēm, pēc sirdsdarbības apstāšanās utt. Tikai trahejas intubācija ļauj ātri un efektīvi izsūkt traheobronhiālās sekrēcijas. Piepūšamā aproce novērš kuņģa satura, asiņu un citu šķidrumu aspirāciju. Ir viegli veikt mehānisko ventilāciju caur endotraheālo cauruli, izmantojot visvairāk vienkāršos veidos, piemēram, "no mutes līdz caurulei", izmantojot Ambu maisu vai manuālu elpošanas aparātu.

Rīsi. 35.3. Instrumentu komplekts trahejas intubācijai.

a - laringoskops ar asmeņu komplektu; b - endotraheālās caurules (Nr. 1-10); in - mandrsn; g - uzgalis sūkšanai; d - Magill knaibles.

Trahejas intubācijai nepieciešams: pilns endotraheālo caurulīšu komplekts (izmēri no 0 līdz 10), laringoskops ar asmeņu komplektu, serde, Magill knaibles un citas ierīces (35.3. att.).

Endotraheālā caurule tiek ievietota caur muti vai degunu, izmantojot laringoskopu vai akli. Sniedzot neatliekamo palīdzību, parasti tiek norādīta orotraheālā intubācija, kas aizņem mazāk laika nekā nazotraheāla intubācija, un, ja pacients ir bezsamaņā un viņam ir smaga asfiksija, tā ir izvēles metode. Galvas stāvoklis intubācijas laikā ir klasisks vai uzlabots (35.4.; 35.5. att.).

Rīsi. 35.4. Orotraheālās intubācijas stadijas. Galvas stāvoklis trahejas intubācijas laikā ir klasisks (A), uzlabots (B).

a - tiešā laringoskopija; b - ieeja balsenē; 1 - epiglottis; 2 - balss saites 3 - balss balss; 4 - skrimšļa plaisa; 5 - ieeja barības vadā; c - trahejas intubācija; g - manšetes piepūšana; d - endotraheālās caurules fiksācija.

Nazotraheālo intubāciju ārkārtas situācijā var veikt, ja nav iespējams veikt orotraheālo intubāciju vai ir mugurkaula kakla un pakauša kaula lūzums. Caurules ievietošanas virzienam stingri jāatbilst apakšējās deguna ejas atrašanās vietai, lielākajai un plašākajai. Deguna eju caurlaidība var būt atšķirīga deguna labajā vai kreisajā pusē. Ja ir šķērslis caurules kustībai, jums vajadzētu mainīt puses. Nazotraheālajai intubācijai tiek izmantota gara endotraheāla caurule, kas ir aptuveni par vienu skaitli mazāka nekā orotraheālajai intubācijai izmantotā caurule. Endotraheālajai caurulei ir jāļauj sūkšanas katetram brīvi iziet cauri.

Rīsi. 35.5. Nazotraheāla intubācija.

a-izmantojot Msigilla ērkšķus; b - akli.

Grūtību cēloņi intubācijas laikā var būt deguna eju aizsprostojums, palielinātas mandeles, epiglotīds, krusts, balsenes tūska, apakšējā žokļa lūzumi un īss (“buļļa”) kakls. Trahejas intubācija var būt ārkārtīgi sarežģīta, ja pacienta galva un kakls nav pareizi novietoti ar precīzu anatomisko struktūru viduslīnijas izvietojumu vai ja elpceļi ir aizsprostoti ar asinīm, vemšanu vai citiem.Trahejas mobilitātes dēļ pirkstu spiediens uz tas var atvieglot intubāciju.

Pēc rūpīgas trahejas un bronhu tualetes, cietušais tiek nogādāts medicīnas iestādē. Ja nepieciešama mehāniskā ventilācija, to veic šajā medicīniskās aprūpes posmā.

Krikotiroidotomija (konikotomija) veic balss kaula līmenī un virs tā, ja trahejas intubācija nav iespējama daļējas vai pilnīgas elpceļu obstrukcijas dēļ, ja draud asfiksija. Tas ātri atjauno elpceļu caurlaidību. Lai to paveiktu, nepieciešams tikai skalpelis un minimāla sagatavošanās.

Anatomiskie orientieri ir vairogdziedzera un cricoid skrimslis un balsenes. Vairogdziedzera skrimšļa augšējo malu, kas leņķa veidā izvirzīta uz kakla priekšējās virsmas un viegli sataustāma caur ādu, sauc par balsenes izvirzījumu. Cricoid skrimslis atrodas zem vairogdziedzera un ir labi definēts ar palpāciju. Abi skrimšļi ir savienoti priekšā ar konusa formas membrānu, kas ir galvenais orientieris krikotiroidotomijai un punkcijas veikšanai. Membrāna atrodas cieši zem ādas, ir viegli sataustāma un ir mazāk vaskularizēta salīdzinājumā ar traheju. Tā vidējie izmēri ir 0,9x3 cm.Pareizi veicot krikotiroidotomiju, vairogdziedzera un kakla asinsvadu bojājumi ir izslēgti (35.6.; 35.7. att.).

Rīsi. 35.6. Anatomiskie orientieri krikotiroidotomijai.

1 - vairogdziedzera skrimšļi; 2 - cricoid skrimslis; 3 - cricothyroid membrāna. Cricothyroid membrānas sadalīšanas vai punkcijas vieta ir norādīta ar apli.

Rīsi. 35.7. Krikotiroidotomija.

a - cricothyroid membrānas sadalīšana šķērsvirzienā; b - perkutāna krikotiroidotomija: 1 - punkcijas vieta, 2 - izliektas krikotiroidotomijas kanulu ievietošana ar trokāru, 3 - trokāra noņemšana, 4 - kanulas fiksācija un sagatavošana mehāniskai ventilācijai.

Stingri virs membrānas tiek veikts aptuveni 1,5 cm garš šķērsenisks ādas griezums, tiek nolobīti taukaudi, membrāna tiek izgriezta šķērsvirzienā un caurumā tiek ievietota caurule ar iekšējo diametru vismaz 4-5 mm. Šis diametrs ir pietiekams spontānai elpošanai. Jūs varat izmantot īpašus konikotomus un adatas ar pievienotu plastmasas katetru. Krikovairogdziedzera membrānas punkcija ar mazāka diametra adatu neizraisa adekvātas spontānas elpošanas atjaunošanos, bet ļauj veikt translaringālu. HF ventilācija un saglabāt pacienta dzīvību uz laiku, kas nepieciešams trahejas intubācijas pabeigšanai. Krikotiroidotomija nav ieteicama maziem bērniem.

Pacienta elpceļu atjaunošana un uzturēšana ir viens no reanimācijas un dzīvības uzturēšanas pamatprincipiem ekstremālos apstākļos.

Visbiežākais elpceļu obstrukcijas cēlonis klīniskās nāves laikā un samaņas zudums kopumā ir mēles ievilkšana. Tas notiek, atslābinoties muskuļiem, kas tur mēles sakni virs rīkles aizmugurējās sienas.

Manuālās metodes elpceļu caurlaidības atjaunošanai

Atmetot galvu

Šīs vienkāršākās manipulācijas mehānisms ir saistīts ar faktu, ka, atmetot galvu, mēles sakne paceļas virs rīkles aizmugurējās sienas orofarneksa saišu aparāta darbības dēļ.

Indikācijas:

1. Pirmā palīdzība draudoša elpceļu obstrukcijas gadījumā.

2. Inhalācijas atvieglošana pacientiem, kuri atrodas centrālo nervu sistēmu nomācošu zāļu ietekmē.

3. Elpceļu obstrukcijas mazināšana ar mīkstajiem audiem (mēles ievilkšana).

Kontrindikācijas galvas atmešanai atpakaļ:

1. Aizdomas par mugurkaula kakla daļas bojājumu.

2. Dauna sindroms (nepilnīgas pārkaulošanās un dzemdes kakla skriemeļu C1-C2 nepilnīgas pārvietošanās dēļ).

3. Kakla skriemeļu ķermeņu saplūšana.

4. Mugurkaula kakla daļas patoloģija (ankilozējošais spondilīts, reimatoīdais artrīts).

Anestēzija: nevajag.

Aprīkojums: nav vajadzības.

Pacienta pozīcija: guļot uz muguras.

Tehnikas izpildes tehnika:

1. Ja ir iepriekš minētās kontrindikācijas, izmantojiet tikai apakšžokļa ekstrakcijas tehniku.

2. Novietojiet roku zem cietušā kakla, kas ir tāda pati kā puse, kurā atrodas atdzīvināšanas iekārta attiecībā pret cietušā ķermeni.

3. Otru roku uzliek uz pieres tā, lai plaukstas mala būtu galvas ādas sākumā.

4. Veiciet vienlaicīgu roku kustību, kas atmet galvu atpakaļ pie atlanta-pakauša locītavas, vienlaikus atstājot aizvērtu muti; galva paliek neitrālā stāvoklī.

5. Paceliet zodu, vienlaikus paceļot un virzoties uz priekšu hyoid kauls no rīkles aizmugures.

Nota bene! Jums nevajadzētu pagriezt galvu uz sāniem un pēkšņi mest to.

Pietiek ar mērenu mugurkaula kakla pagarinājumu.

Apakšžokļa noņemšana

Šīs manipulācijas mehānisms papildina galvas noliekšanas mehānismu, kas atvieglo un uzlabo mēles saknes novietojumu virs rīkles mugurējās sienas balsenes saišu aparāta dēļ.

Indikācijas: tas pats.

Kontrindikācijas: sejas žokļu locītavu patoloģija, ankiloze, reimatoīdais artrīts.

Anestēzija: nevajag.

Aprīkojums: nav vajadzības.

Pacienta pozīcija(sk. 1.1. att.): guļus uz muguras.

Tehnika:

1. Nedaudz atveriet muti un viegli piespiediet zodu ar īkšķiem.

2. Ar pirkstiem saspiediet apakšžokli un virziet to uz augšu: apakšējiem zobiem jāatrodas vienā līmenī ar augšējiem zobiem.

3. Vēlams izmantot bimanuālo metodi: spēkam samazinoties, kapsulas elastības spēks apakšžokļa locītava un mastermuskulis velk apakšžokli atpakaļ uz locītavu.

Komplikācijas un to novēršana: Veicot manuālus manevrus bērniem, kas jaunāki par 5 gadiem, mugurkaula kakla daļa var izliekties uz augšu, nospiežot balsenes aizmugurējo sienu mēles un epiglots virzienā. Šajā gadījumā obstrukcija var palielināties, tāpēc bērniem vislabākā elpceļu caurlaidība tiek nodrošināta ar neitrālu galvas stāvokli.

Piezīme:

Optimālais paņēmiens elpceļu caurlaidības atjaunošanai ir P. Safara “trīskāršā” tehnika, kas sastāv no vienlaicīgas galvas atmešanas, apakšējā žokļa pārvietošanas un mutes atvēršanas.

Tehnika:

1. Reanimatologs stāv uz cietušā (pacienta) galvas sāniem.

2. Reanimatologs novieto rokas tā, lai III, IV, V pirksti atrodas apakšžokļa leņķos vienās un tajās pašās pusēs, bet plaukstu ribas atrodas galvas ādas sākumā pie deniņiem.

3. Rādītājpirksti atrodas zem apakšējā lūpa, un īkšķi atrodas virs augšdaļas.

4. Tajā pašā laikā, paceļot apakšējo žokli, galva ir mēreni noliekta un mute atveras.

Piezīme:

Pēc “trīskāršās” devas ievadīšanas nepieciešams attīrīt mutes dobumu no svešķermeņiem, gļotām un vemšanas. Ja nav aprīkojuma mutes un rīkles tīrīšanai, to var izdarīt ar pirkstu, kas ietīts marlē vai apsēju. Gļotas, kas parasti uzkrājas retrofaringālajā telpā, var viegli noņemt ar sūkšanu, caur muti vai degunu laižot katetru uz rīkli.

Varat arī izmantot parasto gumijas spuldzi.

Elpceļu caurlaidību var saglabāt arī izmantojot trahejas intubāciju, uzliekot elpceļu, balsenes masku un citas ierīces.

Indikācijas:

1. Upuris ilgu laiku paliek bezsamaņā.

2. Nepieciešamība atbrīvot reanimatologa rokas citu darbību veikšanai.

3. Komas stāvoklis.

Ārējā (netiešā, slēgtā) sirds masāža

Indikācijas: 1. Primārais:

Ventrikulāra tahikardija;

Ventrikulāra fibrilācija;

Bradikardija;

Asistola.

Kontrindikācijas:

1. Sirds traumas.

2. Sirds apstāšanās smagi neārstējamiem pacientiem.

Rīsi. 1.1. Elpceļu caurlaidības nodrošināšanas posmi:

Pacienta pozīcija:

a) guļot uz muguras uz cietas virsmas;

b) atbrīvojiet krūtis, lai noteiktu anatomiskos orientierus;

c) atsprādzējiet jostasvietu, lai novērstu aknu bojājumus.

Tehnika:

1. Reanimatators atrodas pacienta sānos.

2. Plaukstas pamatni novieto uz krūšu kaula lejasdaļas 2-2,5 cm virs xiphoid procesa. Maksimālajai kompresijai jābūt diviem šķērseniskiem pirkstiem virs xiphoid procesa (1.2. att.).

3. Lai palielinātu spiedienu, otru roku pieliek pirmās rokas aizmugurē taisnā leņķī. Pirksti ir pacelti un nedrīkst pieskarties krūtīm. Rokas nedrīkst būt saliektas elkoņa locītavas(1.3. att.).

Rīsi. 1.2. Vieta, kur plauksta balstās uz krūšu kaula, veicot krūškurvja kompresijas

Rīsi. 1.3. Netiešā sirds masāža

4. Saspiežot krūtis, lai atvieglotu masāžu, reanimatologs nodod sava ķermeņa augšdaļas svaru uz spiediena punktu, stingri uz priekšu un aizmugurē.

5. Krūškurvja flotācijas dziļumam kompresijas laikā jābūt 2-3 cm līdz parādās “ pulsa vilnis"uz miega un augšstilba artērijām.

6. Ir nepieciešams ritmiski, enerģiski un vienmērīgi nospiest uz krūšu kaula ar frekvenci 60-80 reizes minūtē. Pēc saspiešanas ātri apturiet spiedienu, radot apstākļus krūškurvja tilpuma atjaunošanai un sirds dobumu piepildīšanai ar asinīm no vēnām. Kompresijas virziena maiņa uz sāniem var izraisīt ribu lūzumus.

Īpatnības:

Ja masāžas ritms ir lēns, netiks sasniegta pietiekama asinsrite.

Ar biežāku ritmu ir iespējama sirds muskuļa trauma, diastols būs bojāts, pasliktināsies koronārā cirkulācija.

Masāžai jābūt nepārtrauktai, ritmiskai un bez traumatiskas. Masāžas pārtraukuma laiks nedrīkst pārsniegt 10-15 s, reanimatologs nedrīkst noņemt rokas no krūtīm un mainīt stāvokli.

Masāžas efektivitāte palielinās ar pastāvīgu spiedienu uz augšējā daļa vēders, ko pieaugušajiem vislabāk veikt reanimatologa palīgs. Šis paņēmiens novērš diafragmas nobīdi uz leju, nostiprinot to, novērš gaisa iekļūšanu kuņģī, noved pie apakšējās dobās vēnas saspiešanas un novērš reverso asins plūsmu no labā ātrija. Sirds masāža jāpapildina ar mākslīgo elpināšanu.

Ja ir tikai viens reanimatologs, tad elpošanas un masāžas maiņai jābūt 15 kompresēm uz 2 ieelpām. Ja ir divi reanimatatori, tad uz katrām 5 kompresijām - viena elpa.

Masāža tiek pārtraukta uz vienu sekundi, piecas sekundes no sākuma, tad pēc desmit sekundēm, tad 1. minūtes beigās un pēc tam ik pēc 2 minūtēm, lai pārbaudītu masāžas efektivitāti (spontānas elpas un sirdsdarbības atjaunošana ar palpācijas kontroli pulss uz galvenajiem asinsvadiem, intravenoza zāļu ievadīšana defibrilācijai). Šo pasākumu kopumu sauc par “atdzīvināšanas ciklu”.

Jaundzimušajiem un zīdaiņiem krūškurvja rāmja atbilstības dēļ tiek veikts ritmisks spiediens ar frekvenci 100–120 minūtē, izmantojot 1. pirksta vai divu pirkstu distālās falangas plaukstu virsmu. Krūšu kaula nobīde nedrīkst pārsniegt 1,5-2 cm.Bērniem agrīnā vecumā Iespējama netiešā masāža ar vienu roku.

Efektivitātes pazīmes:

Impulsa parādīšanās lielajos traukos;

Sistoliskā spiediena palielināšanās līdz 50-70 mm Hg. Art.;

Ādas sārtums;

Fotoreakcijas parādīšanās (posthipoksiskās midriāzes pazušana, miozes parādīšanās);

Spontānas iedvesmas rašanās;

Pozitīvas izmaiņas EKG.

Masāža tiek pārtraukta, ja parādās smadzeņu nāves pazīmes, izzūd refleksi, paplašinās zīlītes un neatjaunojas spontāna iedvesma. Jāatceras (neņemot vērā smadzeņu hipoksijas faktorus), ja reanimācijas pasākumi ir nesekmīgi, izmantojot slēgtu sirds masāžu 30-35 minūtes, vienlaikus nodrošinot sistoliskā spiediena līmeni 60-70 mm Hg robežās. Art., smadzeņu asinsrite saglabājas 10-15% robežās no normas, šādos apstākļos nav iespējams novērst pacienta neiroloģisko un garīgo deficītu pēcreanimācijas periodā. Tāpēc daudzi autori reanimācijas pasākumu laikā iesaka izmantot 5-6 reanimācijas ciklus.

Komplikācijas:

1. Ribu vai krūšu kaula lūzums, perikarda plīsumi.

2. Pneimo- vai hemotorakss.

3. Ja kompresija sakrīt ar “inhalācijas” fāzi, iespējama plaušu plīsums, aknu un liesas kapsulas, kuņģa sieniņu plīsums.

Kuņģa skalošana

Aprīkojums:

1. Kuņģa caurule 100-120 cm gara, ar ārējo diametru 10-15 mm - pieaugušajiem, 10 mm - bērniem no 1 gada vecuma, 5 mm - bērniem no 1 gada vecuma, ar diviem ovāliem caurumiem aklais gals.

2. Gumijas caurule 70 cm gara.

3. Stikla savienojuma caurule ar diametru 8mm.

4. Laistīšanas kanna ar tilpumu 1 litrs.

5. Vazelīna eļļa.

6. Izlietne vai spainis ūdens mazgāšanai.

7. Spainis ar tīru ūdeni 10-12 litri.

8. Litra krūze.

9. Mutes spriegotājs.

10. Valodas atbalstītājs.

11. Metāla pirkstgals.

12. Gumijas cimdi.

13.Eļļas auduma priekšauts.

Kuņģa skalošanas tehnika, izmantojot zondes metodi

1. Informēt pacientu par gaidāmo procedūru.

2. Sagatavojiet medicīnisko paplāti.

3. Uz paplātes uzstādiet biezu zondi (1,5 m gara, 10 mm bieza ar sānu atverēm zondes aizbāztajā galā); stikla piltuve; mēles turētājs.

4. Sagatavojiet izlietni, trauku ar šķidrumu mazgāšanai (silts vārīts ūdens, nātrija bikarbonāta šķīdums (10 g uz 1 litru ūdens), minerālūdens - tikai 7-10 litri).

5. Uzlieciet pacientam gumijas priekšautu.

6. Novietojiet pacientu uz krēsla viņam ērtā stāvoklī (vai noguldiet uz kreisā sāna).

7. Noņemiet no zobiem izņemamās protēzes (ja tādas ir).

8. Pirms zondes ievietošanas ir nepieciešams izmērīt attālumu no augšējiem priekšzobiem līdz nabai un iegūtajam skaitlim pievienot 5-7 cm (tas ir attālums centimetros no ieejas mutes dobumā līdz kuņģim) .

9. Ieeļļojiet zondes noapaļoto galu ar vazelīnu.

10. Lūdziet pacientam atvērt muti un ievietot mutes paplašinātāju.

11. Ievietojiet zondes galu mutē aiz mēles saknes.

12. Lūdziet pacientam veikt rīšanas kustības, virzot zondi uz iekšu pa barības vadu (ja rodas vēlme vemt, zondes kustības tiek apturētas, pacientam tiek lūgts dziļi elpot).

13. Veicot zondēšanu guļus stāvoklī, pēc zondes ievietošanas kuņģī paņem spilvenu tā, lai galva būtu zemāk par vēderu.

14. Zondes ārējā galā, izmantojot stikla adapteri, ir piestiprināta apmēram 1 m gara gumijas caurule, kuras galā tiek uzlikta lejkanna ar tilpumu vismaz 0,5 litri.

15. Ievietojot zondi kuņģī (parādās vēdera saturs), izņemiet tās saturu.

16. Turot lejkannu vertikāli pacienta ceļgalu līmenī (pozīcijā

pacients sēž), ielej tajā mazgāšanas šķidrumu (tīru ūdeni istabas temperatūrā, 2% nātrija bikarbonāta šķīdumu, viegli rozā kālija permanganāta šķīdumu) un uzmanīgi paceliet lejkannu 25 cm virs mutes līmeņa.

17. Tiklīdz šķidruma līmenis lejkannā sasniedz cauruli, lejkanna tiek nolaista uz leju, turot, tāpat kā iepriekš, vertikālā stāvoklī (šajā gadījumā šķidrums no kuņģa, tāpat kā saziņas traukos, iziet atpakaļ lejkannā).

18. Tiklīdz lejkanna ir piepildīta, tās saturu izlej un atkal piepilda ar svaigu šķidrumu (procedūra tiek turpināta, līdz tiek iegūts tīrs mazgāšanas ūdens).

19. Izņemiet zondi no kuņģa.

20. Nosūtiet mazgāšanas ūdeni uz laboratoriju testēšanai.

Komplikācijas:

1. Asiņošana no barības vada varikozām vēnām.

2. Barības vada perforācija.

Kuņģa skalošanas tehnika, izmantojot bezkameru metodi

1. Sagatavo 1 litru silta ūdens vai sodas šķīduma, minerālūdeni (Borjomi, Essentuki Nr. 4, Polyana Kvasova u.c.).

2. Sagatavojiet glāzi dzeršanai.

3. Dodiet pacientam 2-4 glāzes sagatavotā šķidruma.

4. Nospiežot uz mēles saknes, izsauciet vemšanu.

Augšējo elpceļu caurlaidības mehāniskās obstrukcijas cēloņi ir mēles ievilkšana uz rīkles aizmugurējo sienu bezsamaņas (komas) laikā; asiņu, gļotu vai vemšanas uzkrāšanās mutē; svešķermeņi, augšējo elpceļu pietūkums vai spazmas.

Pilnīgas elpceļu obstrukcijas gadījumā, kad cietušais mēģina ieelpot, ribu būris un kakla priekšējā virsma. Nāvīgi bīstama ir ne tikai pilnīga, bet arī daļēja elpceļu obstrukcija, kas elpošanas funkciju izsīkuma rezultātā izraisa dziļu smadzeņu hipoksiju, plaušu tūsku un sekundāru apnoja. Jāatceras, ka mēģinājums novietot spilvenu zem galvas var veicināt daļējas elpceļu obstrukcijas pāreju uz pilnīgu un izraisīt nāvi, īpaši, ja mēles sakne ir ievilkta.

Cietušais jānoliek uz muguras uz cietas virsmas un pēc tam jāveic trīskāršais Safar manevrs, secīgi veicot šādas darbības:

1. Noliec upura galvu atpakaļ. Ar vienu roku viņi paceļ kaklu no aizmugures, bet ar otru nospiež pieri, atmetot galvu. Vairumā gadījumu (līdz 80%) elpceļu caurlaidība tiek atjaunota. Nedrīkst aizmirst, ka pacienta galvas noliekšana atpakaļ, ja ir bojāts mugurkaula kakla daļa, ir kontrindicēta.

2. Pārvietojiet apakšžokli uz priekšu. Šo paņēmienu veic, velkot stūrus apakšžokļi(ar divām rokām vai pie zoda ar vienu roku).

3. Atveriet un pārbaudiet muti. Ja mutē un rīklē tiek konstatētas asinis, gļotas vai vemšana, kas traucē elpošanai, tās jānoņem ar marles salveti vai kabatlakatiņu uz pirksta. Šīs manipulācijas laikā pacienta galva tiek pagriezta uz sāniem. Lai gan šis paņēmiens ļauj tīrīt tikai elpceļu augšējās daļas, tas ir jāveic.

Visas iepriekš minētās darbības jāveic mazāk nekā 1 minūtē. Izelpojiet pacienta mutē, uzraugot krūškurvja kustību un pasīvo izelpu. Ja elpceļi ir caurejami un gaiss piepūšot iekļūst plaušās, tiek turpināta mehāniskā ventilācija. Ja krūtis nepiepūšas, var pieņemt, ka elpceļos atrodas svešķermenis. Šajā gadījumā ir nepieciešams:
1) mēģināt izņemt svešķermeni ar II vai II un III pirkstu, kas ievietoti rīklē līdz mēles pamatnei pincetes veidā;
2) pacientam guļot uz sāniem, veic četrus līdz piecus spēcīgus sitienus ar plaukstu starp lāpstiņām;
3) cietušajam guļus stāvoklī veiciet vairākus aktīvus grūdienus epigastrālajā reģionā no apakšas uz augšu krūškurvja virzienā.

Pēdējās divas metodes izraisa spiediena palielināšanos elpceļos, kas palīdz izvadīt svešķermeni.

Ja cietušais joprojām ir pie samaņas, abas šīs metodes tiek veiktas stāvus.
Sniedzot medicīnisko aprūpi, ir svarīgi spēt ne tikai novērst asfiksiju, bet arī, ja iespējams, novērst tās rašanos. Vislielākie asfiksijas draudi ir cietušajiem bezsamaņā (komā), kuriem asiņošana mutes dobumā, vemšana un mēles ievilkšana var izraisīt nāvi. Ja nav iespējams pastāvīgi atrasties upura tuvumā un uzraudzīt viņa stāvokli, jums ir:

1) pagrieziet cietušo vai smagu traumu gadījumā viņa galvu uz vienu pusi un nofiksējiet to šādā stāvoklī (tas ļaus asinīm vai vemšanai izplūst no mutes);
2) izvelciet mēli no mutes un nofiksējiet to caurdurot ar tapu vai sašujot ar ligatūru.

Mēles ievilkšana ir daudz bīstamāka nekā šīs manipulācijas iespējamās sekas, kas veiktas, neievērojot aseptikas noteikumus. S-veida gaisa vadus var izmantot, lai novērstu šķēršļus un atbalstītu mēles sakni. Tiek ieviests gaisa vads rotācijas kustība. Tomēr kanāli var viegli izkustēties, tāpēc tie ir pastāvīgi jāuzrauga.