Peritonīts ir vēderplēves iekaisums, plānā membrāna, kas izklāj vēdera sienu un aizsargā iekšējos orgānus. Iekaisumu parasti izraisa šīs membrānas baktēriju vai sēnīšu infekcija. Ir divi galvenie peritonīta veidi. Primāro akūtu peritonītu izraisa infekcijas izplatīšanās asinīs un vēdera dobuma limfmezglos. Šis peritonīta veids ir reti sastopams - mazāk nekā 1% no visiem diagnosticētajiem gadījumiem. Biežāk sastopams sekundārais peritonīta veids. Tas rodas, ja infekcija nokļūst vēderplēvē no kuņģa-zarnu trakta un žultsceļiem. Abos gadījumos peritonīta sekas ir ļoti nopietnas un var būt dzīvībai bīstamas, ja vien netiek veikti neatliekami medicīniski pasākumi.

Galvenie simptomi

Peritonīta klīniskā aina attīstās ātri un izpaužas ar akūtiem simptomiem, kas var izraisīt sāpīgu šoku. Iespējamās peritonīta pazīmes ir:

• trulas vai asas, izkliedētas sāpes pa visām priekšējās daļas virsmām vēdera siena;
• straujš ķermeņa temperatūras paaugstināšanās līdz kritiskajam līmenim;
• pilnīgs apetītes trūkums;
• stipras slāpes un sausa mute;
• smaguma sajūtu kuņģī pavada vēlme vemt;
• straujš izdalītā urīna daudzuma samazinājums;
• defekācijas un dabiskās gāzu izdalīšanās no zarnām pārkāpumi.

Jebkuram sāpes vēdera dobumā, nepieciešama tūlītēja medicīniska konsultācija. Akūts peritonīts var attīstīties dažu stundu laikā un izraisīt pēkšņu pacienta nāvi. Tāpēc jums vajadzētu sazināties medicīniskā aprūpe savlaicīgi.

Iekaisuma attīstības iemesli

Akūta strutojoša peritonīta primāro formu bieži izraisa aknu, kuņģa un sieviešu dzimumorgānu slimības. Jebkura šķidruma stagnācija vēdera dobumā ir labvēlīga vide patogēno mikroorganismu vairošanai. bieži akūts strutains peritonīts rodas ārpusdzemdes grūtniecības, ascīta, apendicīta rezultātā.

Ne mazāk izplatīti ir šādi peritonīta cēloņi:

1. pankreatīts ar aizkuņģa dziedzera nekrozi;
2. holelitiāze;
3. kuņģa čūlas perforācija;
4. akūta saindēšanās ar toksiskām vielām;
5. apdeguma slimība;
6. spontāni aborti un spontānie aborti;
7. noziedzīga grūtniecības pārtraukšana agrīnā un vēlīnā stadijā.

Dažos gadījumos peritonīts attīstās pēc peritoneālās dialīzes. Tas var būt aseptikas noteikumu pārkāpšanas sekas medicīnisko procedūru laikā.

Akūta strutojoša peritonīta klīniskā diagnoze

Lai savlaicīgi diagnosticētu peritonītu, svarīga ir skaidra klīniskā aina. Dažādu pretsāpju līdzekļu lietošana var to izkropļot. Tāpēc akūtu sāpju gadījumā vēderā un vēdera dobumā nevajadzētu patstāvīgi lietot pretsāpju līdzekļus. Pagaidiet, kamēr ieradīsies ātrā palīdzība. Pieredzējis speciālists jūs pārbaudīs un izrakstīs atbilstošu ārstēšanu.

Vizuāli pārbaudot, jūs varat noteikt:

• sāpes palpējot;
• vēdera priekšējās sienas sasprindzinājums;
• pietūkums vēdera rajonā;
• vēdera priekšējās sienas ādas krāsas maiņa līdz zilganai nokrāsai;
• asinsspiediens pazeminās;
• pulss ir palielināts;
• āda, kas pārklāta ar lipīgiem sviedriem;
• auskultācijas laikā nav dzirdama zarnu peristaltika;
• slims cilvēks izjūt stipras sāpes vēderplēvē;
• ķermeņa temperatūra paaugstinās līdz 39-40 grādiem pēc Celsija.

Slimnīcā tiek veiktas šādas procedūras:

• vispārēja asins analīze ar detalizētu leikocītu formulu;
• asins ķīmija;
• asins kultūra baktēriju pārvadāšanai;
• šķidruma, kas iegūts ar vēdera dobuma punkciju, analīze;
• datortomogrāfija vēdera dobuma orgāni;
• Vēdera dobuma un iegurņa orgānu rentgena izmeklēšana sievietēm var ātri noteikt peritonīta cēloni.

Ultraskaņas izmeklēšana parasti nav efektīva sliktas akustikas dēļ caur iekaisušo vēderplēvi.

Ārstēšana

Pie pirmajiem peritonīta simptomiem jāmeklē medicīniskā palīdzība. Slimā cilvēka nāve var iestāties dažu stundu laikā pēc pirmo šīs slimības pazīmju parādīšanās. Ir norādīta obligāta hospitalizācija ķirurģijas nodaļā. Ārkārtas ķirurģiska iejaukšanās tiek veikta, lai novērstu peritonīta cēloni un dezinficētu vēderplēvi.

Pēc tam tiek izmantota antibakteriālā terapija, lai kontrolētu baktēriju mikrofloras augšanu un pārpilnību. IN atveseļošanās periods lieto zāles, kas veicina audu atjaunošanos un atjauno visu vēdera dobuma orgānu normālu darbību.

Izvēloties antibiotiku, ārsts balstās uz peritoneālās dobuma iekaisuma substrāta satura baktēriju mikrofloras sākotnējās analīzes datiem. Tiek noteikta jutība pret antibiotikām. Ārstēšanas kurss ir vismaz 14 dienas.

Diēta pēc peritonīta

Pirmajās stundās pēc operācijas peritonīta gadījumā tiek noteikts pilnīgs ēdienu un dzērienu atpūta. Ir atļauts tikai samitrināt pacienta lūpas. Tiek atjaunots asins un starpšūnu šķidruma tilpums parenterāli izmantojot intravenozas glikozes, asins plazmas un fizioloģiskā šķīduma infūzijas.

Nākotnē peritonīta uzturā jāiekļauj biezeņi, gļotādas putras un želeja. Produkti, kas izraisa aktīvo zarnu motilitāti, ir izslēgti. Galīgās diētas noteikšana lielā mērā ir atkarīga no peritonīta cēloņa, tas ir, no pamatslimības. Ja izņems žultspūsli, šī būs viena diēta, ja jums ir kuņģa rezekcija, jums tiks sniegti pavisam citi ieteikumi. Ēdienu daudzums vienā porcijā ir strauji jāsamazina. Maltītēm jābūt biežām un nelielām.

Svarīga ir disbiozes profilakse un ārstēšana. Pēc operācijas vēderplēvē un uz antibakteriālās terapijas fona ievērojami cieš zarnu mikroflora. Tādēļ ārsts var ieteikt lietot īpašus uztura bagātinātājus, kas ietver laktobacillus, bifidobaktērijas un dažādus E. coli celmus.

Iespējamās komplikācijas

Peritonīta komplikācijas var iedalīt tūlītējās sekās un ilgtermiņa veselības problēmās. tūlītējas komplikācijas ir sepsi, asins recēšanu, pacienta nāvi, akūtu nieru mazspēju, asiņošanu, kolapsu un šoku. Nākotnē peritonīts var atgādināt adhezīvu slimību, pēcoperācijas trūces un zarnu motorikas traucējumus. Vairākiem pacientiem, kuri pārcietuši akūtu strutojošu peritonītu, attīstās zarnu nosprostojums un vēdera dobuma orgānu onkoloģiskās saslimšanas. Sievietēm peritonīts var sarežģīt dzemdību vēsturi. Vairāk nekā 20% sieviešu, kurām ir bijis akūts peritonīts, pēc tam saskaras ar grūtībām fizioloģisku grūtniecību.

Visu iLive saturu pārskata medicīnas eksperti, lai nodrošinātu, ka tas ir pēc iespējas precīzāks un patiesāks.

Mums ir stingras piegādes vadlīnijas, un mums ir tikai saites uz cienījamām akadēmiskām vietnēm pētniecības institūti un, ja iespējams, pierādīti medicīniskie pētījumi. Lūdzu, ņemiet vērā, ka skaitļi iekavās (u.c.) ir noklikšķināmas saites uz šādiem pētījumiem.

Ja uzskatāt, ka kāds no mūsu satura ir neprecīzs, novecojis vai citādi apšaubāms, lūdzu, atlasiet to un nospiediet taustiņu kombināciju Ctrl+Enter.

Peritonītu raksturo smagi vispārēji simptomi, tostarp endogēna intoksikācija un vairāku orgānu mazspēja. Mirstība ar peritonītu vienmēr ir bijusi viena no augstākajām un sasniedza 55-90% pēcoperācijas ķirurģiskā peritonīta gadījumā. Neskatoties uz to, ka tik nopietna komplikācija kā peritonīts pēc ķeizargrieziena šobrīd ir salīdzinoši reta (0,2-0,8%), mirstības līmenis šajā strutojošu-septisko slimību formā joprojām ir augsts un sasniedz 26-35%.

Peritonīts ir vēderplēves iekaisums, ko pavada smagas ķermeņa intoksikācijas attīstība. Peritonīts attiecas uz izkliedētu iekaisuma izplatīšanos.

Vietējais iekaisums tiek definēts kā vēdera abscesi (ierobežots peritonīts). Peritonīts ir sekundārs process, kas sarežģī pamatslimības gaitu. Idiopātisks (primārais) peritonīts, kad avots nav identificēts pēdējo 20 gadu laikā, vispār nenotiek un tiek izslēgts no klasifikācijas.

Ar difūzu peritonītu pēc izplatības vēderplēvē tos izšķir: lokālu peritonītu, kad tiek ietekmēta dobuma daļa vai viena anatomiskā zona; plaši izplatīts peritonīts, kad process skar vairākas zonas, difūzs (vispārējs), kas skar visu vēderplēvi. Intoksikācijas smagums skaidrojams ar milzīgo vēderplēves garumu – gandrīz 10 kvadrātmetrus. m ar augstu eksudāciju ar viscerālo slāni un rezorbciju ar parietālo slāni. Tāpēc toksīni ātri un lielos daudzumos nonāk asinīs.

Pēc etioloģijas peritonītu iedala bakteriālā (infekciozā), kas attīstās ar iekšējo orgānu iekaisuma slimībām vai dobu orgānu perforācijām, kā arī ar traumām; un aseptisks peritonīts, kad vēderplēves iekaisuma procesu izraisa vai nu kairinošas ķīmiskas vielas, vai bioloģiski šķidrumi - žults, urīns, asinis. Eksudāts var būt: serozs, hemorāģisks, fibrīns, strutains, pūšanas aktīvs. Klīniskā gaita ir akūta, subakūta un hroniska. Akūtā peritonīta gadījumā izšķir reaktīvo, toksisko un terminālo kursa stadiju.

, , , , , , , , , , ,

ICD-10 kods

K65 Peritonīts

Peritonīta cēloņi

Primārais peritonīts ir iekaisuma process, kas attīstās, nepārkāpjot dobu orgānu integritāti, mikroorganismu spontānas hematogēnas izplatīšanās peritoneālajā apvalkā vai konkrētas monoinfekcijas pārvietošanās no citiem orgāniem rezultāts.

Primārā peritonīta veidi:

• Spontāns peritonīts bērniem.
• Spontāns peritonīts pieaugušajiem (ascīts-peritonīts, dialīzes peritonīts utt.).
• Tuberkulozais peritonīts

Izraisītājs, kā likums, ir noteikta veida mikroorganismi. Sekundārais peritonīts ir visizplatītākais slimības veids un apvieno visas vēderplēves iekaisuma formas, kas attīstās vēdera dobuma orgānu iznīcināšanas vai traumas rezultātā.

Sekundārā peritonīta veidi:

• Peritonīts, ko izraisa vēdera dobuma orgānu perforācija un iznīcināšana.
• Pēcoperācijas peritonīts.
• Pēctraumatiskais peritonīts:
  • kad aizvērts vēdera trauma,
  • vēdera brūču iespiešanai

Terciārais peritonīts ir "atkārtota" rakstura vēderplēves iekaisums ("pastāvīgs" vai "atkārtots" peritonīts).

Attīstās, ja nav infekcijas avotu un / vai pēc operācijas sekundāra peritonīta gadījumā, kas tiek veikta pilnībā, bet uz izteikta ķermeņa aizsardzības mehānismu noplicināšanas fona. Šīs formas gaitu raksturo neskaidra klīniskā aina, iespējama vairāku orgānu disfunkcija un endotoksikozes izpausme, kas ir izturīga pret ārstēšanu. Reti tiek noteikts patoloģiskā procesa avots.

, , , , , , ,

Mikrobioloģiskā struktūra

Neskatoties uz zarnās dzīvojošo mikroorganismu dažādību, tikai daži no tiem var izraisīt peritonītu. Tas izskaidrojams ar to, ka ievērojama daļa zarnu baktēriju ir stingri anaerobi (tās mirst skābekļa klātbūtnē), citas ir jutīgas pret vēderplēves baktericīdajiem faktoriem. Ņemot vērā atšķirības vēdera dobuma bakteriālā piesārņojuma avotā un patoloģiskā procesa attīstības apstākļos, izšķir vairākas peritonīta formas (sabiedrībā iegūtas vai slimnīcā iegūtas).

Primārais peritonīts

Primārais peritonīts ir viena veida baktēriju izraisīta infekcija, kas attīstās pacientiem ar aknu cirozi (E. coli, Enterobacter spp., Citrobacterfreundn, Klebsiella spp., S. vindans, S. pneumoniae, B grupas streptokoki, reti, smagi gadījumos - S. aureus) vai pacientiem ar peritoneālo dialīzi (koagulāzes negatīvi stafilokoki, smagākajās formās - S. aureus (MRSA), nozokomiālās infekcijas gadījumā - Enterococcus spp., P. aeruginosa, reti - Candida spp. ).

Sekundārais peritonīts

Galvenais patogēns sekundāra peritonīta gadījumā ir E. coli (56-68%), retāk Klebsiella spp (15-17%), P. aeruginosa (15-19%), Enterobacter spp. (6-14%), Citrobacter spp., Serratia marcescens un Morganella morganii. Bieži galvenais patogēns ir saistīts ar streptokokiem (26-35%) un enterokokiem (10-50%). Gandrīz vienmēr pacientiem ar sekundāru peritonītu tiek konstatēta jaukta (aerobo-anaerobā) flora, kurā anaerobus galvenokārt pārstāv Bacteroides spp. grupa, mazākā mērā Clostridium spp., Fusobacterium spp., Peptostreptococcus spp.

Intraabdominālo infekciju cēloņi pēcoperācijas periods vairāki citi, pirmajā vietā - Enterococcus spp., koagulāzes negatīvie stafilokoki, Enterobacter spp., Acinetobacter spp., P. aeruginosa. Attīstoties komplikācijām uz imūnsupresijas fona, palielinās sēnīšu infekciju iespējamība, galvenais patogēns ir C. albicans.

Sievietēm ar iegurņa orgānu infekcijām saistītā peritonīta cēloņi ir B grupas streptokoki, N. gonorrhoeae, Prevotella spp., Peptococcus spp., Mobiluncus spp.

Patogēni, kad infekcijas avots ir lokalizēts žults ceļā, ir Enterobactenaceae un Enterococcus spp.

Terciārais peritonīts

Terciārā peritonīta izraisītājs bieži vien nav nosakāms, tomēr pēc rūpīgas mikrobioloģiskās izmeklēšanas parasti tiek izolēti multirezistenti enterokoki, koagulāzes negatīvie stafilokoki un C. albicans, retāk Pseudomonas aeruginosa un enterobaktērijas. Anaerobu loma terciārā peritonīta gadījumā nav pilnībā skaidra.

Kā attīstās peritonīts?

Peritonīta patoģenēze ir ļoti sarežģīta, atkarībā no cēloņa, virulences, mikrofloras, reparatīvo procesu stāvokļa un pastiprinošu faktoru klātbūtnes. Galvenie punkti, kas nosaka kursa smagumu, ir:

1. liels ūdens, sāļu un olbaltumvielu zudums vēdera dobums un zarnas, kas atrodas parēzē; dienā šķidruma zudums ir līdz 4-8 litriem, kas izraisa dehidratāciju, hipovolēmiju, sirds un asinsvadu slimību attīstību. elpošanas mazspēja, acidoze;
2. toksīnu uzsūkšanās ātrums un apjoms no vēderplēves virsmas, ko nosaka peritonīta izplatība un demarkācijas stāvoklis;
3. anafilaksīna izraisīta autointoksikācija (to veido mikrobu lipopolisaharīdu saistīšanās ar antivielām un asins komplementiem), kas veido polialerģiju un ir intoksikācijas sindroma attīstības ierosinātājs.

Ar novājinātiem reparatīviem procesiem vai masīvu invāziju norobežojums neattīstās un peritonīts iegūst difūzu formu, operācijai palēninoties, process progresē. Izolāciju apgrūtina arī hiperperistaltika, kas raksturīga pirmajām peritonīta stundām, noplicināts omentums, kā arī asiņu un eksudāta klātbūtne vēdera dobumā.

Peritonīta simptomi

Klīniskās pazīmes lielā mērā nosaka peritonīta cēlonis, tā avota atrašanās vieta, kā arī slimības laiks. Ārstēšanas rezultāti un iznākums ir atkarīgi no diagnozes noteikšanas laika un laparotomijas laika, tāpēc ir svarīgi zināt šīs slimības agrīnās pazīmes.

Agrākais un pastāvīga zīme peritonīts ir sāpes vēderā, kas var rasties pēkšņi, kas raksturīgs dobu orgānu perforācijai un traucētai mezenteriskajai cirkulācijai, vai attīstīties pakāpeniski, kas atbilst jebkura vēdera dobuma orgāna iekaisuma-destruktīvam procesam. Sāpju lokalizācija ir atkarīga no patoloģiskā procesa lokalizācijas un rakstura (peritonīta cēlonis), taču tas ātri kļūst plaši izplatīts. Sāpes vēderā ir intensīvas, pastiprinās, mainoties ķermeņa stāvoklim, un to bieži pavada kuņģa satura vemšana, kas nesniedz atvieglojumus. Pacienta pozīcija ir piespiedu "saspiesta", kuņģis nepiedalās elpošanas aktā, tā siena ir saspringta.

Palpējot, sāpes visās vēdera daļās, izteiktākas patoloģiskā procesa projekcijā. Pozitīvs Shchetkin-Blumberg simptoms un simptomi, kas raksturīgi slimībai, ir peritonīta cēloņi. Procesam progresējot, palielinās mēles sausums, tahikardija, spriedze un sāpes vēdera sienā, rodas zarnu parēze, iespējama izkārnījumu aizture un gāzu izvadīšana, parādās sistēmiskas iekaisuma reakcijas pazīmes, dehidratācija un endotoksēmija.

Difūzs peritonīts

Difūzā peritonīta simptomi ir polimorfi. Atkarīgs no procesa primārā fokusa un stadijas; Eksudāta tilpumam un veidam (izņemot hemoperitoneumu) nav būtiskas ietekmes uz klīniku.

Pirmajās 24 stundās (reaktīvā fāze) galvenie simptomi ir šādi. Sāpes ir asas, pastāvīgas, pastiprinās, mēģinot pārvietoties, klepojot, dziļi elpojot vai palpējot. Lai saudzētu vēderu, pacients ieņem piespiedu stāvokli: pie lokālām sāpēm nospiež skarto zonu ar rokām; izkliedētām sāpēm guliet uz muguras ar uzvilktām kājām, klepojot piespiežot vēderu ar rokām. Dehidratācija: izpaužas kā slāpes, sausa mēle, āda, tahikardija. Vēderplēves sasprindzinājuma un kairinājuma simptomi: vēders ir ievilkts, plakans, nepiedalās elpošanas aktā, saspringts līdz “dēlim līdzīgam” stāvoklim; palpācija ir asi sāpīga pār skarto orgānu vai visā vēderā ar difūzu peritonītu; pozitīvi simptomi vēderplēves kairinājums - Shchetkin-Blumberg simptoms un citi, kas raksturīgi katram skartajam orgānam. Hiperistaltika ir redzama ar aci vai to nosaka pastiprinātas zarnu skaņas. Nav obligāti, bet var būt: vemšana, caureja, tenesms. Asins analīzēs pa stundām strauji palielinās: leikocitoze, neitrofilija, ESR, LII, MFV. Šos laboratorijas rādītājus izmanto diferenciāldiagnozei, laika gaitā veicot stundu pētījumus.

Ja operācija netiek veikta, nākamo 2-3 dienu laikā attīstās peritonīta toksiskā fāze, ko nosaka intoksikācijas sindroma veidošanās, kas dominē pār lokālām izpausmēm. Intoksikācija attīstās ātri un ir ļoti izteikta: sejas vaibsti kļūst asāki, āda bāla, ar piezemētu nokrāsu, lūpu cianoze, iekritušas acis (Hipokrāta seja), mēle sausa, kā birstīte, varbūt lakota, palielinās hipotensija, hipovolēmija, tahikardija, hipertermija.

Vietējās izpausmes samazinās pēc smaguma pakāpes, bet pats process palielinās un izplatās visā vēdera dobumā. Sāpes vēderā samazinās, kļūst smeldzošas, tās ir nemainīgas, bet izplatās pa visu vēderu. Vēdera sienas aizsargspriegums ir izlīdzināts, Ščetkina-Blumberga simptoms ir mazāk izteikts, bet izplatās uz visu vēderu. Izzūd peristaltika, veidojas zarnu parēze, ko vēdera auskultācijas laikā atklāj “nāves klusuma” simptoms, vēders pietūkst.

Adinamiskajā stadijā kontakts ar pacientu ir apgrūtināts bloķēšanas dēļ vai neiespējams komas dēļ. Intoksikācija ir izteikta, un to pavada hipovolēmiskā šoka attīstība. Vēders ir izspiedies, zarnas ir parēze, vēdera sienas sasprindzinājuma un peritoneālās kairinājuma simptomi nav izteikti, ar lielu izsvīdumu tiek noteiktas šķidruma svārstības. Vemšana ir nevaldāma, ar fekāliju smaku.

, , , , , , , , , , , , , ,

Ierobežots peritonīts

Patoģenēzē svarīgs ir reparatīvo procesu stāvoklis, no kura ir atkarīga procesa norobežošana. Ar vēderplēves iekaisumu attīstās asinsvadu reakcija ar plazmas un asins šūnu eksudāciju. Fibrīns izkrīt no plazmas, kas darbojas kā līme, turot zarnu cilpas un omentumu kopā ap skarto orgānu. Saaugumi, sākotnēji irdeni, kļūst blīvāki, un vēdera dobumā veidojas iekaisuma infiltrāts, kura centrā atrodas iekaisis orgāns. Ja notiek šī orgāna iznīcināšana, vēdera dobumā veidojas abscess, ko sauc par ierobežotu peritonītu. Biežākā abscesu lokalizācija: Duglasa abscess, subhepatiskās un subfrēniskas telpas, starpzarnu abscesi. Ja iekaisums apstājas, infiltrāts lēnām izzūd.

Aklās zarnas infiltrāts un abscess - attīstās ar neoperētu akūtu apendicītu, biežāk ar novēlotu pacientu nosūtīšanu, sildīšanas paliktņu lietošanu u.c.

Šajā gadījumā iekaisuma zonu sākotnēji ierobežo omentum, un pēc tam zarnu cilpas tiek noslēgtas, veidojot elastīgu, blīvu, sāpīgu infiltrātu. Pacientu stāvoklis uzlabojas, sāpes mazinās, izzūd peritoneālās kairinājuma simptomi. Šādi pacienti tiek ārstēti konservatīvi: masīva pretiekaisuma terapija, aukstums uz kuņģa; ar pastāvīgu procesa uzraudzību, infiltrāta robežas tiek iezīmētas ar marķieri. Ja aklās zarnas iznīcināšana nenotiek un iekaisums apstājas, infiltrāts izzūd 2-3 nedēļu laikā.

Kad aklā zarna ir iznīcināta, infiltrāta centrā veidojas abscess: sāpes vēderā nemazinās vai pat sāk progresēt, parādās intoksikācijas pazīmes, vēders kļūst saspringts, sāpīgs palpējot virs infiltrāta, var būt Ščetkina-Blumberga simptoms, palielinās infiltrāta izmērs. Šajā gadījumā tiek norādīta ķirurģiska iejaukšanās, kuras apjoms ir atkarīgs no atradumiem.

Duglasa abscess ir ierobežots strutas uzkrāšanās mazā iegurņa rektovesikālajā (vīriešiem) un rektovaginālajā (sievietēm) padziļinājumā.

Abscess var attīstīties ar jebkuru peritoneālās dobuma patoloģiju, kad eksudāts pārvietojas iegurnī, ir norobežots un struto; norobežojums, kā likums, ir diezgan spēcīgs, bet strutas izrāviens vēdera dobumā ar peritonīta attīstību var rasties. Klīniskajam attēlam ir raksturīgas iezīmes: karstumsķermeņi; starpība starp temperatūru iekšā padusē un taisnās zarnas vairāk nekā 1 grāds (Lenandera simptoms); sāpes suprapubic zonā ar dziļa palpācija, taisnās zarnas sienas pārkare vai izspiedums aizmugurējā arka maksts, blīvs, sāpīgs, nekustīgs infiltrāts ar mīkstināšanu centrā tiek noteikts ar palpāciju. Raksturīgs tenesms un bieža urinēšana. Rentgenos, stāvot mazajā iegurnī, ir gāze ar šķidruma līmeni, ultraskaņā tiek konstatēts šķidrums mazajā iegurnī, šaubīgos gadījumos punkcija caur maksts vai taisnās zarnas.

Ir diezgan grūti noteikt starpzarnu abscesu, sākuma punkti ir intoksikācijas klātbūtne, kas, neskatoties uz aktīvo terapiju, nesamazinās, ilgstoša zarnu parēze, sāpes vēderā un dažādas pakāpes peritoneālā kairinājuma simptomi. smagums. Ņemot vērā šo abscesu slikto demarkāciju, bieži attīstās difūzs peritonīts, tāpēc priekšroka dodama agrīnai relaparotomijai, nevis gaidāmajai ārstēšanai.

Subfrēnisks abscess ir intraperitoneāls abscess, kas atrodas subfrēniskā telpā.

Subfrēniskā telpa ir sadalīta 2 daļās - intraperitoneālā un retroperitoneālā.

Abscess visbiežāk veidojas intraperitoneālajā daļā - kreisajā un labajā pusē, kas komunicē ar subhepatisko telpu, kur var veidoties arī abscess. Iemesli ir dažādi, un tos var iedalīt 4 grupās:

1. ko izraisa vēdera dobuma orgānu patoloģija;
2. patoloģija pleiras dobums;
3. strutojoša nieru patoloģija;
4. jaukta forma, galvenokārt torakoabdominālām brūcēm.

Klīniskā aina ir polimorfa, tai ir izplūdusi, netipiska forma, īpaši ar masīvu antibakteriālo terapiju. Bet dažas izpausmes ir raksturīgas: iepriekšēja vēdera trauma, operācija vai akūta patoloģija vēdera dobuma iekšējie orgāni; pastāvīga intoksikācija, neskatoties uz aktīvo pretiekaisuma ārstēšanu; sāpes labajā hipohondrijā, krūškurvja lejasdaļā, mugurā, vēdera labajā pusē, ko pastiprina klepus, ķermeņa kustības, dziļa iedvesma, ko pavada sauss klepus (Trojanova simptoms). Pacienti iegūst piespiedu pussēdus stāvokli, āda ir bāla, sklēra ir subicteriska, starpribu atstarpes sarežģītās šūnas apakšējā daļā ir izlīdzinātas, āda ir pastveida, ādas kroka ir sabiezējusi, un var būt ādas hiperēmija. . Tas pats tiek atzīmēts ar abscesa retroperitoneālo atrašanās vietu; bieži tiek atklāts "psoāzes sindroms".

Vēdera priekšējā siena atpaliek elpošanas procesā, ir sāpīga palpējot, diafragma ir augsta, tās mobilitāte ir ierobežota. Labajā pusē esošo XI-XII ribu palpācija, īpaši to saplūšanas vietā pie krasta arkas, ir sāpīga (Krjukova simptoms). Rentgenogrammās uz augsta diafragmas kupola fona dažreiz ir redzama gāze ar horizontālu šķidruma robežu. Ultraskaņa ļauj agrīni diagnosticēt. Ārstēšana ir ķirurģiska, metode ir atkarīga no abscesa veida.

Peritoneālās patoloģijas diagnostika mājās balstās uz: pastāvīgas sāpes vēderā, maksimums skartā orgāna zonā vai vienmērīgi visā vēderā, sausa mēle, tahikardija. Visos gadījumos ārkārtas situācijā pacients ir jānogādā ķirurģiskajā slimnīcā.

Peritonīta klasifikācija

Ir primārais un sekundārais peritonīts.

Primārais (idiopātiskais) peritonīts ir vēderplēves infekcija hematogēnā vai limfogēnā ceļā (bez strutojoša fokusa klātbūtnes vēdera dobumā).

Sekundārais peritonīts ir infekcijas izplatīšanās vēderplēvē no strutainiem destruktīviem vēdera dobuma perēkļiem.

Atkarībā no peritoneālās bojājuma pakāpes peritonīta laikā un anatomisko zonu iesaistīšanās pakāpes izšķir šādus peritonīta veidus:

• lokāls (vienas anatomiskās zonas bojājums);
• plaši izplatīta (skar vairākas anatomiskās zonas);
• vispārējs (izplatīts) - bojājums visām vēdera dobuma daļām.

Saskaņā ar citu klasifikāciju atkarībā no iekaisuma procesa izplatības īpašībām (patogēna virulence, organisma spēja norobežot strutojošu fokusu, ko izraisa imūnsistēma, blakus esošie orgāni, vēderplēve, omentum, fibrīna nogulsnes) izšķir difūzu peritonītu (pazīstams arī kā vispārēju vai difūzu) un ierobežotu peritonītu (būtībā encistēti vēdera dobuma abscesi). Ierobežota ķirurģiska peritonīta piemēri ir apendiciāls, subfrēnisks, subhepatisks un starpzarnu abscess.

Ginekoloģijā ierobežota peritonīta piemēri ir šādas slimības: pyosalpinx, piovar, strutains tubo-olnīcu veidojums (tubo-olnīcu abscess), Duglasa maisiņa abscess, kā arī dzemde ar abscesa panmetrīta attīstību. Šo slimību, kā arī ekstraģenitālo strutojošu perēkļu simptomi, diagnostika un ārstēšana.

Klīniskajā praksē ar jēdzienu peritonīts parasti tiek domāts difūzs vēderplēves bojājums, un turpmāk, lietojot šo terminu, domāsim difūzu peritonītu.

Pēc klīniskās gaitas veida izšķir akūtu, subakūtu (lēnu) un hronisku peritonītu, daži autori identificē slimības zibens formu.

Akūts peritonīts ir strauji progresējoša smaga slimība, kas parasti ar tipisku klīnisko ainu, mainīgām slimības fāzēm un, ja nav ķirurģiskas ārstēšanas, ātri noved pie nāves.

Subakūtam (slinkam) peritonītam raksturīga garāka gaita, biežāka strutojošā procesa norobežošanās un enstētisku abscesu veidošanās, bieži ar to perforāciju blakus esošajos dobajos orgānos.

Hronisks peritonīts ir ārkārtīgi reti sastopams, galvenokārt ar specifiskiem vēderplēves bojājumiem (piemēram, karcinomatozi vai tuberkulozi).

Fulminants peritonīts būtībā ir peritonīts, ko sarežģī septisks šoks.

Peritonīta laikā izšķir trīs stadijas (fāzes): reaktīvo, toksisko un terminālo. Akūta peritonīta reaktīvā stadija vidēji ilgst aptuveni dienu, toksiskās un terminālās stadijas ilgums ir mainīgs un atkarīgs no daudziem iemesliem (baktēriju invāzijas masveidība un raksturs, primārā strutojošā fokusa “apjoms”, imūnkompetence pacients, ārstēšanas veids). Atkarībā no eksudāta rakstura peritonīts ir sadalīts:

• serozs;
• fibrīns;
• strutojošs;
• hemorāģisks;
• urīnizvadkanāls;
• fekālijas

Nav iespējams atsevišķi neizcelt pēcoperācijas peritonītu.

N.A. Efimenko (1999) uzskata, ka primārais pēcoperācijas peritonīts rodas pēc plānotas ķirurģiskas iejaukšanās trīs galveno iemeslu dēļ:

• anastomotisko šuvju nepietiekamība,
• intraoperatīva vēdera dobuma infekcija,
• tehniskas kļūdas vai kļūdas, veicot operāciju.

Sekundārais pēcoperācijas peritonīts ir peritonīta progresēšana, kas bija pirmās ārkārtas operācijas laikā.

, , , , , , , , ,

Peritonīta diagnostika

Pacientu ar peritonītu anamnēzē bieži vien ir vēdera un iegurņa orgānu iekaisuma slimības, vēdera traumas, dažādas lokalizācijas kuņģa-zarnu trakta čūlas, holelitiāze, iepriekšējās laparotomijas, neoplastiski procesi.

Aptaujājot pacientu, jānoskaidro slimības ilgums, sāpju rakstura un lokalizācijas izmaiņas, izpausmju dinamika, komplikāciju pazīmes.

, , , , , , ,

Fiziskā pārbaude

Jāpievērš uzmanība sistēmiskas iekaisuma reakcijas un orgānu disfunkcijas pazīmju smagumam: temperatūrai, sirdsdarbībai, asinsspiedienam, elpošanas biežumam un dziļumam, apziņas līmenim, gļotādu stāvoklim. Pacientiem ar peritonītu tahikardija ir vairāk nekā 100-120 minūtē, asinsspiediens var būt paaugstināts vai pazemināts, un elpošanas ātrums ir lielāks par 20 minūtē. Toksiskas encefalopātijas izpausme ir letarģija, pacienta uzbudinājums vai delīrijs.

Vēders ir simetrisks, nepiedalās elpošanā, palpējot ir ļoti sāpīgs.

Veicot taisnās zarnas un maksts izmeklēšanu, tiek konstatēta fornix nokarāšana un sāpes, ko izraisa iekaisuma eksudāta uzkrāšanās.

Laboratorijas pētījumi

Plkst laboratorijas pētījumi Peritonītu raksturo pieaugošas aknu-nieru mazspējas pazīmes, nekontrolēta olbaltumvielu līmeņa pazemināšanās, azotēmijas pazīmes, iekaisīgas leikocītu izmaiņas un anēmija.

Vienkāršākā un uzticamākā vēdera dobuma orgānu strutojošu-iekaisīgu slimību laboratoriskās diagnostikas metode ir leikocītu intoksikācijas indeksa (LII) noteikšana (formula sākotnēji tika piedāvāta akūta apendicīta diagnostikai), ko aprēķina pēc modificētās formulas. no Ya. Ya. Kalf-Kalif.

LII = 32 Pl + 8 Mi + 4 Yu + 2 P + S/16 E +

2 B + Mo + L (norma 1,08±0,45),

kur Pl - plazmas šūnas, Mi - mielocīti, Yu - jaunie neitrofīli, P - joslu neitrofīli, C - segmentēti neitrofīli, E - eozinofīli, B - bazofīli, Mo - monocīti, L - limfocīti.

Daudzsološs papildu laboratoriskais rādītājs vēdera sepses un peritonīta diagnosticēšanai ir prokalcitonīna koncentrācija asins plazmā. Šis indikators ir marķieris septiskas un abakteriālas izcelsmes SIRS diferenciāldiagnozē, jo īpaši sterilās un inficētās pankreātiskās nekrozes formas, akūts respiratorā distresa sindroms, inficēta un neinficēta intraabdominālā šķidruma uzkrāšanās. Prokalcitonīna koncentrācijas pārsniegšana plazmā virs 2 ng/ml ir septiska procesa attīstības kritērijs. Indikators kalpo kā vērtīgs palīgs, lemjot par strutojošu-septisku komplikāciju ķirurģiskas vai intensīvas konservatīvas ārstēšanas taktiku vēdera dobuma ķirurģijā.

Instrumentālās studijas

Instrumentālās izpētes metodes ļauj identificēt peritonīta cēloņus. Tādējādi ar dobu orgānu perforāciju vienkāršā rentgenogrammā zem diafragmas ir redzama brīvas gāzes sloksne; ar akūtu holecistītu ultraskaņa parāda palielinātu žultspūšļa saturu ar neviendabīgu saturu, akmeņiem un tā sienas kontūras dubultošanos. Tas pats pētījums ļauj mums atklāt brīvu šķidrumu vēdera dobumā vai infiltrātu ileocecal reģionā akūta apendicīta gadījumā.

Endotoksikozes palielināšanās, spriedze un sāpes vēdera priekšējā sienā palpācijas laikā, kā arī izteikts Ščetkina-Blumberga simptoms neprasa papildu pētījumu metodes. Kad klīniskā aina ir neskaidra, īpaši gados vecākiem cilvēkiem, lai precizētu patoloģiskā procesa diagnozi un apjomu, nepieciešams veikt diagnostisko laparoskopiju. Ir redzams duļķains eksudāts vēdera dobumā, fibrīna pavedieni uz viscerālā vēderplēves, žults noplūde, perforācija vai kuņģa vai zarnu saturs brīvajā vēdera dobumā un citas patoloģiskas izmaiņas.

Sekundārā peritonīta agrīnās pazīmes (sākotnējo slimību pazīmes) tiek diagnosticētas, izmantojot vēdera dobuma un retroperitoneālās telpas ultraskaņu, vēdera dobuma rentgena izmeklēšanu un krūtis, CT, un kā pēdējais diagnozes posms tiek veikta diagnostiskā laparoskopija.

Objektīvs stāvokļa smaguma un prognozes novērtējums pacientiem ar peritonītu

Objektīvā pacienta stāvokļa smaguma novērtējumā tiek ņemts vērā liels skaits faktoru.

Integrālās skalas stāvokļa smaguma novērtēšanai (APACHE, APACHE II, APACHE III, SAPS, SAPS II, SOFA, MODS), skalas, kas ņem vērā peritonīta pazīmes (Manheimas peritonīta indekss - MPI, Prognostic Index of Relaparotomy - PIR ) tiek plaši izmantoti.

Atsevišķi homeostāzes rādītāji tiek izmantoti kā neatkarīgi prognozētāji nelabvēlīgam iznākumam.

Sistēmiskas iekaisuma reakcijas sindroms un objektīvs stāvokļa smaguma novērtējums peritonīta gadījumā

Mūsdienu izpratnes par organisma reakciju uz infekciju pamatā ir vēdera sepses jēdziens (patoloģisks process, kura pamatā ir ķermeņa reakcija ģeneralizēta iekaisuma veidā, reaģējot uz ķirurģisku infekciju vēdera dobumā). Klīniskā interpretācijaŠāds skatījums uz sepses (tostarp vēdera) patoģenēzi ir SIRS diagnostikas kritēriji un sepses klasifikācija, ko ierosināja Amerikas Pulmonologu koledžas un Kritiskās aprūpes medicīnas speciālistu biedrības – ACCP/SCCM konsensa konference.

Vēdera sepses gadījumā, ko izraisa plaši izplatīts peritonīts, pastāv korelācija starp SIRS smagumu (trīs SIRS pazīmes - SIRS-3, četras SIRS pazīmes - SIRS-4, smaga sepse, septisks šoks) un pacienta stāvokļa smagumu atbilstoši uz smaguma pakāpes skalām - APACHE II, SAPS, MODS, SOFA.

Manheimas peritonīta indekss (MIP/MP1)

M Linders un vācu ķirurgu grupa Manheimā izstrādāja indeksu, kas ietver 8 riska faktorus strutojoša peritonīta prognozēšanai un iznākumam:

1. pacienta vecums,
2. orgānu mazspēja,
3. ļaundabīga audzēja klātbūtne,
4. peritonīta ilgums pirms operācijas vairāk nekā 24 stundas,
5. plaši izplatīts peritonīts,
6. primārā uzliesmojuma vieta,
7. peritoneālā eksudāta veids.

MIP vērtības var svārstīties no 0 līdz 47 punktiem. MIP nodrošina trīs peritonīta smaguma pakāpes. Ar indeksu, kas mazāks par 21 punktu (I smaguma pakāpe), mirstība ir 2,3%, no 21 līdz 29 punktiem (II smaguma pakāpe) - 22,3%, vairāk nekā 29 punkti (III smaguma pakāpe) - 59,1%. Ir ierosināta arī formula paredzamās mirstības aprēķināšanai, pamatojoties uz MPI.

Mirstība (%) = 0,065 x (MPI - 2) - (0,38 x MPI) - 2,97. Taču arī ar šīs īpaši izstrādātās skalas palīdzību izrādījās neiespējami paredzēt konkrēta pacienta iznākumu un noteikt ārstēšanas taktiku.

Manheimas peritonīta indekss

Vēdera dobuma orgānu stāvokļa vērtējuma objektivizācijai tiek izmantots peritoneālais indekss Altona (PIA) un PIA II, tomēr tiem salīdzinājumā ar MPI ir mazāka prognostiskā nozīme.Krievijas Valsts medicīnas universitātes Fakultātes ķirurģijas katedrā Krievijas Medicīnas zinātņu akadēmijas akadēmiķa V. S. Saveļjeva vadībā ir izstrādātas līdzīgas sistēmas, lai optimizētu ārstēšanas taktikas izvēli ar plaši izplatītu peritonītu un aizkuņģa dziedzera nekrozi (vēdera dobuma indekss - IBP).

Vēdera dobuma indekss peritonīta gadījumā

Peritonīta izplatība	Vietējais (vai abscess)
	Izlijis
Eksudāta raksturs	Serozs
	Hemorāģisks
Fibrīna pārklājumi	Apvalka formā
	Irdenu masu veidā
Zarnu stāvoklis	Sienas infiltrācija
	Spontānas un stimulētas peristaltikas trūkums
	Zarnu fistula vai anastomozes noplūde
Vēdera sienas stāvoklis	Brūces strutošana vai nekroze
	Eventeration
	Neizņemti devitalizēti audi
Kopējais punktu skaits — vēdera dobuma indekss (API)

Peritonīta ārstēšana

Pacientu ar peritonītu ārstēšanu veic tikai ķirurģiskā slimnīcā. Ārstēšanas mērķi:

• Strutaina-iekaisuma fokusa sanitārija/likvidēšana.
• Adekvāta antibakteriālā terapija.
• Audu perfūzijas un skābekļa transportēšanas optimizācija.
• Uztura atbalsts.
• Imunokorekcija.
• Komplikāciju novēršana.
• Efektīva intensīva sepses terapija iespējama tikai tad, ja infekcijas avots ir sanitizēts un nodrošināta adekvāta pretmikrobu terapija.

Ķirurģija

Ķirurģiskās ārstēšanas posmi:

• Racionāla piekļuve.
• Patoloģiskā satura noņemšana.
• Vēdera dobuma orgānu apskate, peritonīta avota likvidēšana vai lokalizācija (ietver turpmākās taktikas izvēli pacientu vadīšanai - indikāciju noteikšana peritonīta pakāpeniskai ārstēšanai).
• Vēdera dobuma sanitārija.
• Drenāža tievā zarnā.
• Vēdera drenāža

Plaši izplatīta peritonīta operācijas pēdējā posma iespējas ir atkarīgas no turpmākās ķirurģiskās ārstēšanas taktikas režīmā “pēc pieprasījuma” vai “pēc programmas”.

Dažos gadījumos operāciju pabeidz ar vēdera priekšējās sienas brūces slāņa sašūšanu. Indikācijas atkārtotai laparotomijai rodas, progresējot intraabdominālajam iekaisuma procesam vai tā komplikācijām. Smagas zarnu parēzes vai viscerālās un parietālās vēderplēves iekaisuma pazīmju gadījumā iespējama tikai šūšana zemādas audi un āda. Ar šo ķirurģisko paņēmienu veidojas ventrālā trūce, bet tiek novērsta pacienta nāve no progresējoša peritonīta vai intraabdominālās hipertensijas sindroma.

Indikācijas pakāpeniskas ārstēšanas metodes izvēlei:

• difūzs fibrīns-strutains vai fekāliju peritonīts,
• vēdera dobuma anaerobās infekcijas pazīmes,
• neiespējama tūlītēja peritonīta avota likvidēšana vai uzticama lokalizācija,
• laparotomijas brūces stāvoklis, kas neļauj aizvērt vēdera priekšējās sienas defektu,
• intraabdominālās hipertensijas sindroms,
• peritonīta stadija, kas atbilst smagai sepsei vai septiskajam šokam.

Pēcoperācijas intraabdominālas peritonīta komplikācijas un stāvokļi, kuriem nepieciešama atkārtota ķirurģiska ārstēšana.

Šie nosacījumi ietver:

• vēdera abscesi,
• notikumu norise,
• dobu orgānu šuvju mazspēja, anastomozes un stomas, zarnu fistulu veidošanās,
• pēcoperācijas asiņošana,
• intraabdominālās hipertensijas sindroms.

Pirmsoperācijas sagatavošana

Augsta riska pacienti:

• vecums virs 60 gadiem,
• AAA rezultāts - 3-4,

pēdējā gada laikā cieta no akūtas miokarda išēmijas. Standarta pirmsoperācijas sagatavošana pacientiem ar peritonītu nedrīkst pārsniegt 2-3 stundas.Īpašos gadījumos (smaga hipovolēmija, smaga kardiovaskulāra mazspēja) pirmsoperācijas sagatavošanu var pagarināt līdz 4-5 stundām.

Nespēja sasniegt nepieciešamo korekcijas līmeni noteiktajā termiņā nav iemesls turpmākai ķirurģiskas iejaukšanās aizkavēšanai.

Pirmsoperācijas sagatavošanas galvenie mērķi ir paredzēt un novērst iespējamo pacienta stāvokļa pasliktināšanos anestēzijas laikā.

Anestēzija var izraisīt hemodinamiskās kompensācijas mehānismu traucējumus lietoto zāļu vazodilatējošās un negatīvās inotropās iedarbības dēļ. Šajā sakarā ārkārtīgi svarīgs faktors ķirurģiskās ārstēšanas prognozēšanai kopumā ir rūpīga pacienta tilpuma stāvokļa pirmsoperācijas korekcija.

Ekstracelulārā šķidruma deficīta klīniskais novērtējums rada zināmas grūtības. Ar zarnu parēzi tā lūmenā ir 1500-3000 ml šķidruma vai vairāk. Pacientiem ar labām sirds un asinsvadu sistēmas kompensācijas spējām asinsspiediena un pulsa rādītāji ir nepietiekami kritēriji plaušu asinsrites stāvoklim. Gados vecākiem un seniliem pacientiem ar ierobežotām miokarda kompensācijas spējām un paaugstinātu perifēro asinsvadu pretestību Klīniskās pazīmes Hipovolēmija var rasties, ja ir cirkulējošā šķidruma tilpuma deficīts vismaz 15-20% Tā kā baroreceptoru jutīgums samazinās ar vecumu, kompensējošā tahikardija var neatbilst hipovolēmijas smagumam. Tajā pašā laikā ortostatiskā hipotensija- precīza ievērojama šķidruma deficīta pazīme, kas (ja tas netiek atbilstoši koriģēts) var izraisīt ievērojamu asinsspiediena pazemināšanos anestēzijas ievadīšanas laikā.

Ekstracelulārā šķidruma zuduma apjoma novērtējums

Pirmsoperācijas sagatavošana un uzraudzība

• Centrālo vēnu kateterizācija
• Urīnpūšļa kateterizācija
• Nazogastrālās caurules uzstādīšana
• Skābekļa terapija caur sejas masku
• Kristaloīdu un koloīdu šķīdumu infūzija vismaz 1500 ml tilpumā

Zāļu, kas paaugstina kuņģa satura pH, protonu sūkņa inhibitoru (omeprazols 40 mg intravenozi) vai H2 receptoru blokatoru (ranitidīna 50 mg intravenozi) ievadīšana.

Kuņģa satura regurgitācijas problēma ar sekojošu aspirāciju traheobronhiālajā kokā ir viena no visbiežāk sastopamajām problēmām. nopietnas problēmas anestēzija peritonīta operāciju laikā. Regurgitācijas un aspirācijas draudi pastāv gadījumos, kad kuņģa satura atlikuma tilpums pārsniedz 25 ml. pH šķidruma aspirācija

Jūs nedrīkstat lietot zāles, kas samazina barības vada sfinktera tonusu, jo īpaši antiholīnerģiskos līdzekļus, gangliju blokatorus, kas izskaidro atteikumu lietot atropīnu premedikācijā pacientiem ar peritonītu.

Pirmsoperācijas antibakteriālā terapija Pirms operācijas ir jāuzsāk empīriskā antibakteriālā terapija, kuras shēmu nosaka peritonīta etioloģija.

Aptuvenās antibakteriālās terapijas shēmas:

• Kopienā iegūts peritonīts - cefotaksīms (2 g) + metronidazols (500 mg) intravenozi.
• Nozokomiāls peritonīts - cefepīms (2 g) + metronidazols (500 mg) intravenozi.
• Slimnīcā uz iepriekšējās antibakteriālās terapijas fona - meropenēms (1 g) intravenozi.

Premedikācija

To veic uz operāciju galda. Ieteicams intravenozi ievadīt midazolāmu (5 mg) un metoklopramīdu (10-20 mg). Atropīna vai metocīnija jodīda lietošana iepriekš minēto iemeslu dēļ ir ierobežota līdz stingrām indikācijām (smaga bradikardija).

Galvenās agrīnā pēcoperācijas perioda problēmas un to risināšanas veidi

• Hipotermija. Ir nepieciešams sildīt pacientus, izmantojot siltu infūzijas līdzekli un modernas sasilšanas ierīces.
• Hipoksija. Skābekļa terapija (vai ilgstoša mehāniskā ventilācija) nepieciešama 72 stundas.
• Hipovolēmija. Izlabots adekvāti infūzijas terapija, tiek uzraudzīts volemiskais stāvoklis, pastāvīgi tiek vērtēta sirdsdarbība, asinsspiediens, diurēze, centrālais venozais spiediens, šķidruma zudums caur drenām, caur stomas utt.
• Kuņģa-zarnu trakta parēze. Optimāli agrīna kuņģa-zarnu trakta motorikas atjaunošana, izmantojot ilgstošu epidurālo blokādi ar vietējiem anestēzijas līdzekļiem (vismaz 72 stundas).
• Sāpju sindroms. Optimālā metode pēcoperācijas sāpju sindroma mazināšanai ir ilgstošas ​​epidurālās atsāpināšanas kombinācija ar 0,2% ropivakaīna šķīdumu (ātrums 5-7 ml/h + fentanils 0,1-0,2 mg/dienā) ar NPL lornoksikāma intravenozu ievadīšanu (līdz 24). mg/dienā) vai ketorolaku (līdz 90 mg/dienā). Ilgstošas ​​epidurālās anestēzijas un NPL kombinācija var samazināt zaudējumus muskuļu masa samazinot proteīnu noārdīšanos, ko izraisa kortizola un prostaglandīna E2 hiperprodukcija.

Pretmikrobu terapija peritonīta ārstēšanai

"Peritonīta" diagnoze ir absolūta indikācija antibiotiku terapijai. Ārstēšana jāsāk iepriekš, jo operācijas laikā ir neizbēgama ķirurģiskās brūces masveida piesārņošana, un agrīna antibiotiku ievadīšana samazinās infekciju biežumu pēc operācijas.

Zāļu izvēle tiek veikta, pamatojoties uz visticamāko cēloni infekcijas process. Tajā pašā laikā nav pareizi izrakstīt antibakteriālas zāles vai to kombinācijas, kuru darbības spektrs ir plašāks par iespējamo patogēnu sarakstu, kā arī nav pareizi izrakstīt zāles, kas ir aktīvas pret multirezistentām baktērijām jutīgu celmu izraisītām infekcijām. .

Izvēloties antibakteriālas zāles, jāņem vērā:

• uzliesmojuma lokalizācija,
• iespējamā mikrobioloģiskā struktūra,
]

Sekundārā peritonīta pretmikrobu terapija

Zāles un to kombinācijas vieglas vai vidēji smagas sabiedrībā iegūta peritonīta ārstēšanai:

• aizsargāti aminopenicilīni (amoksicilīns un ampicilīns/sulbaktāms),
• II-III paaudzes cefalosporīnu kombinācijas (cefuroksīms, cefotaksīms, ceftriaksons) ar antianaerobām zālēm,
• fluorhinolonu (levofloksacīna, moksifloksacīna, ofloksacīna, pefloksacīna, ciprofloksacīna) kombinācijas ar antianaerobiem līdzekļiem.

No anaerobām zālēm šobrīd vispiemērotākais ir lietot metronidazolu, jo pret to praktiski nav rezistences. Tiek novērota rezistences palielināšanās pret klindamicīnu (linkomicīnu) un antianaerobiem cefalosporīniem (cefoksitīnu).

Lētāku antibakteriālo zāļu (ampicilīna/gentamicīna, cefazolīna/gentamicīna, gentamicīna/metronidazola vai gentamicīna/klindamicīna) kombināciju izmantošana sabiedrībā iegūta peritonīta ārstēšanā ir neefektīva, jo bieži pret tām veidojas mikroorganismu rezistence, galvenokārt. E. coli.

Ja infekcijas avots ir žultsceļi vai kuņģa-zarnu trakta augšdaļa, tad, ja nav obstrukcijas vai vēža, ir iespējams lietot zāles bez antianaerobās aktivitātes.

Smaga sabiedrībā iegūta peritonīta gadījumā ar MOF (smagas sepses) simptomiem un/vai septiskais šoks terapijas pirmajā posmā ir pamatoti izrakstīt antibakteriālās terapijas shēmas, kas maksimāli aptver iespējamo patogēnu spektru ar minimālu rezistenci pret tiem sabiedrībā iegūto patogēnu celmu cefepims + metronidazols, ertapenēms, levofloksacīns + metronidazols, moksifloksacīns.

Atsevišķā grupā jāiekļauj peritonīts, kas attīstījies pacientiem ar blakusslimībām vai riska faktoriem, kas nopietni saasina infekcijas procesa gaitu un palielina multirezistentās slimnīcas mikrofloras etioloģisko lomu:

• ilgstoša uzturēšanās slimnīcā pirms operācijas (nav iespējams noteikt kritisko ilgumu),
• iepriekšēja antibakteriālā terapija (vairāk nekā 2 dienas),
• imūndeficīta stāvokļi (onkoloģiskās slimības, transplantācija, ārstēšana ar glikokortikoīdiem vai citostatiskiem līdzekļiem, HIV infekcija),
• aizkuņģa dziedzera nekroze,
• iepriekšējas ķirurģiskas iejaukšanās vēdera dobuma orgānos,
• infekcijas avota adekvātas sanitārijas neiespējamība,
• cukura diabēts.

Maksimālo iespējamo pēcoperācijas peritonīta un peritonīta patogēnu klāstu pacientiem ar norādītajiem riska faktoriem sedz šādas zāles vai to kombinācijas:

• karbapenēmi (meropenēms),
• aizsargāti cefalosporīni (cefoperazons/sulbaktāms),
• IV paaudzes cefalosporīni (cefepīms) kombinācijā ar metronidazolu.

Kontrolēti klīniskie pētījumi ir apstiprinājuši citu smaga peritonīta ārstēšanas shēmu augsto klīnisko efektivitāti. Tomēr to lietošana šajā pacientu kategorijā var būt saistīta ar paaugstinātu risku efektīva ārstēšana nozokomiālo infekciju patogēnu augstās rezistences biežuma dēļ:

• fluorhinolonu kombinācijas ar metronidazolu,
• otrās paaudzes cefalosporīnu (cefotaksīms, ceftriaksons, ceftazidīms, cefoperazons) kombinācijas ar metronidazolu.

Nav pilnībā apstiprināta iespēja lietot fluorhinolonu ar antianaerobo iedarbību moksifloksacīnu nozokomiālā peritonīta ārstēšanai.

Cefalosporīnu vai karbapenēmu kombinācijas ar aminoglikozīdiem (amikacīnu, netilmicīnu) vēlamība kontrolētos pētījumos nav apstiprināta.

Neskatoties uz to, ka stafilokoki ir reti sastopami peritonīta patogēni, izņemot gadījumus, kad tas attīstās uz PD fona, slimnīcās, kurās ir augsts pret meticilīnu rezistentu celmu sastopamība, nepieciešama modrība. Dažos gadījumos vankomicīnu ir iespējams iekļaut empīriskās ārstēšanas shēmās.

Pacientiem ar novājinātu imunitāti palielinās peritonīta sēnīšu etioloģijas iespējamība, galvenokārt Candida spp. Ja Candida albicans ir izolēts, izvēles zāles ir flukonazols. Citas Candida sugas (C. crusei, C. glabrata) ir mazāk jutīgas vai rezistentas pret azolu (flukonazolu), tādā gadījumā vēlams lietot vorikonazolu vai kaspofungīnu.

], , , , ,

Antimikrobiālo līdzekļu ievadīšanas veids

Pret peritonītu antibakteriālie līdzekļi ievadot intravenozi, nav pārliecinošu pierādījumu par labu intraarteriālai vai endolimfātiskai ievadīšanai

Antibakteriālo zāļu intrakavitāra ievadīšana

Galvenās zāles intrakavitārai ievadīšanai ir dioksidīns. Ievadot intrakavitāru, nav iespējams paredzēt, kāda zāļu koncentrācija būs asins serumā un vai ir iespējamas toksiskas reakcijas: distrofija un virsnieru garozas iznīcināšana (no devas atkarīga reakcija), embriotoksiska, teratogēna un mutagēna iedarbība. Šajā sakarā galvenie iemesli, kādēļ tiek atteikta dioksidīna un citu antibakteriālo zāļu intrakavitāra ievadīšana, ir to farmakokinētikas neparedzamība un mūsdienu antibakteriālo zāļu spēja labi iekļūt orgānos, audos un dobumos, ja tos ievada intravenozi, radot tajos terapeitiskas koncentrācijas.

Antibiotiku terapijas ilgumu nosaka efektivitāte, kas tiek novērtēta 48-72 stundas pēc tās uzsākšanas. Terapija tiek koriģēta, izrakstot vairāk efektīvas zāles izolējot rezistentu floru un lietojot zāles ar šaurāku darbības spektru, izolējot ļoti jutīgus patogēnus (deeskalācijas terapija).

Peritonīta antibakteriālās terapijas efektivitātes kritēriji (48-72 stundas pēc sākuma):

• vēdera infekcijas simptomu pozitīva dinamika,
• drudža samazināšanās (maksimālā temperatūra nav augstāka par 38,9 ° C),
• intoksikācijas samazināšanās,
• samazinot sistēmiskās iekaisuma reakcijas smagumu.

Ja 5-7 dienu laikā nav stabilas klīniskas un laboratoriskas atbildes reakcijas uz antibiotiku terapiju, ir nepieciešama papildu pārbaude (ultraskaņa, CT utt.), Lai identificētu komplikācijas vai citu infekcijas avotu.

Antibakteriālās terapijas pietiekamības (pārtraukšanas) kritēriji:

• Nav sistēmiskas iekaisuma reakcijas simptomu.
• Temperatūra 36 °C.
• Elpošanas ātrums
• Leikocīti 9 /l vai > 4x10 9 /l ar joslas neitrofilu skaitu
• MODS trūkums, ja cēlonis bija saistīts ar infekciju.
• Kuņģa-zarnu trakta darbības atjaunošana.
• Nav apziņas traucējumu.

Tikai vienas bakteriālas infekcijas pazīmes (drudzis vai leikocitoze) saglabāšanās nav absolūta indikācija antibiotiku terapijas turpināšanai. Atsevišķa temperatūras paaugstināšanās līdz subfebrīla līmenim (maksimālā diennakts temperatūra 37,9 °C robežās) bez drebuļiem un perifēro asiņu izmaiņām var būt postinfekcijas astēnijas vai nebakteriāla iekaisuma izpausme pēc operācijas, un tai nav nepieciešama turpmāka antibakteriāla terapija. Mērena leikocitozes (9-12x10 9 /l) noturība, ja nav nobīdes pa kreisi un citām bakteriālas infekcijas pazīmēm, arī neprasa turpināt ārstēšanu ar antibiotikām.

Efektīvas antibakteriālās terapijas ilgums vairumā gadījumu ir 7-10 dienas, ilgāks nav vēlams, jo pastāv iespējamu ārstēšanas komplikāciju attīstības risks, rezistentu mikroorganismu celmu atlase un superinfekcijas attīstība.

Uz pierādījumiem balstīts intensīvās terapijas metožu efektivitātes līmenis vēdera sepsei

Metodes, kuru efektivitāte ir pārbaudīta daudzcentru pētījumos ar augstu pierādījumu līmeni:

• Antibiotiku lietošana.
• Uztura atbalsta nodrošināšana.
• “Aktivētā proteīna C”* lietošana smagas sepses ārstēšanā.
• Polivalento imūnglobulīnu izmantošana aizstājējimūnterapijai.
• Neliela apjoma elpošanas ventilācijas izmantošana.

Metodes, kas apstiprinātas vairākos pētījumos, bet ne daudzcentru izmēģinājumos:

• Antikoagulantu lietošana sepses ārstēšanā.
• Mazu hidrokortizona devu (300 mg/dienā) lietošana ugunsizturīga septiska šoka gadījumā.
• Glikēmijas līmeņa kontrole un korekcija.
• Metodes, kuras nevar ieteikt izmantot plaši izplatītā klīniskajā praksē, jo tām nav pietiekamas pierādījumu bāzes.
• Asins ultravioletā un lāzera apstarošana.
• Hemosorbcija.
• Limfosorbcija.
• Diskrētā plazmaferēze.
• Asins, plazmas, limfas elektroķīmiskā oksidēšana.
• Ksenoperfūzāta infūzija.
• Ozonētu kristaloīdu šķīdumu infūzija.
• Endolimfātiskā antibiotiku terapija.
• Imūnglobulīni intramuskulārai ievadīšanai.

Vēdera sepses pacientu ārstēšanas galvenie virzieni un mērķi, ko apstiprina I un II līmeņa pierādījumi:

• Hemodinamiskais atbalsts CVP 8-12 mm Hg, asinsspiediens vidēji lielāks par 65 mm Hg, diurēze 0,5 ml/kg stundā, hematokrīts vairāk par 30%, jaukto venozo asiņu piesātinājums ne mazāks par 70%.
• Elpošanas atbalsta maksimālais spiediens iekšā elpceļi zem 35 cm H2O, ieelpotā skābekļa frakcija zem 60%, plūdmaiņas tilpums mazāks par 6 ml/kg, neinvertēta ieelpas un izelpas attiecība.
• Glikokortikoīdi “mazās devās” - 240-300 mg dienā.
• Aktivētais proteīns C 24 mcg/kg stundā 4 dienas smagas sepses gadījumā (APACHE II vairāk nekā 25).
• Imunokorekcija aizstājterapija zāles "Pentaglobīns".
• Dziļo vēnu trombozes profilakse.
• Kuņģa-zarnu trakta stresa čūlu veidošanās novēršana, izmantojot H2 receptoru blokatorus un protonu sūkņa inhibitorus.
• Aizstājējs nieru terapija ar akūtu nieru mazspēju smagas sepses dēļ.

Parasti peritonīts ir jebkādu vēdera dobuma slimību vai traumu komplikācija, tāpēc slimības attīstības sākumā priekšplānā izvirzās pamatslimības simptomi (pret kuru attīstījās peritonīts).

Pēc tam, procesam progresējot, klīniskajā attēlā dominē paša peritonīta simptomi.

• Intensīvas sāpes vēderā, bieži vien bez skaidras lokalizācijas (atrašanās vietas), kas pastiprinās kustībā, klepojot, šķaudot. Pašā slimības sākumā sāpes var parādīties no skartā orgāna (piemēram, ar apendicītu (aklās zarnas vermiformas piedēkļa iekaisums - piedēklis) - labajā pusē), un pēc tam izplatīties pa visu vēderu (izplatās sāpes) . Ārstēšanas neesamības gadījumā sāpes var mazināties vai izzust pavisam, kas ir nelabvēlīga prognostiska pazīme un vēderplēves nervu galu nekrozes (nāves) sekas.
• Slikta dūša, vemšana (slimības sākumā ar kuņģa saturu, vēlāk ar žults un fekāliju piejaukumu (“fekāliju” vemšana)). Vemšana pacientam nesniedz atvieglojumu; tā var būt ļoti spēcīga un izraisīt dehidratāciju (dehidratāciju).
• Meteorisms (vēdera uzpūšanās).
• peristaltikas trūkums ( motora aktivitāte) zarnas.
• Pacientam raksturīgā pozīcija ir ar saliektiem ceļiem un paceltām kājām līdz vēderam (“augļa pozīcija”). Tas ir saistīts ar faktu, ka šajā stāvoklī vēdera sienas spriedze samazinās un līdz ar to arī sāpju intensitāte nedaudz samazinās.
• Ādas bālums (marmorējums).
• Sausa āda un lūpas.
• Ķermeņa temperatūras paaugstināšanās līdz 39°C vai vairāk. Dažreiz ķermeņa temperatūra paliek normāla vai pat pazeminās.
• Tahikardija (paaugstināta sirdsdarbība) līdz 100-120 sitieniem minūtē.
• Sirds skaņu slāpēšana.
• Samazināts asinsspiediens.
• Pacients ir noraizējies, kliedz no sāpēm, raustās, rodas baiļu sajūta.

Slimībai progresējot, var parādīties krampji, samaņas zudums un koma (nopietns stāvoklis, kas saistīts ar centrālās nervu sistēmas nomākumu, kas izraisa samaņas zudumu un dzīvībai svarīgu orgānu darbības traucējumus).

Cēloņi

• Visbiežāk cēlonis peritonīts ir orgāna perforācija (plīsums) un tā satura izdalīšanās vēdera dobumā, kuras dēļ ķīmiska viela (piemēram, kuņģa čūlai perforējot (plīsot), vēdera dobumā nokļūst agresīvs kuņģa saturs) vai infekciozs. bojājumi vēderplēvē (piemēram, kad perforācija vermiform papildinājums). Perforācija var attīstīties šādu iemeslu dēļ:
  • aklās zarnas perforācija (plīsums) (ir akūta apendicīta (zarnu aklās zarnas iekaisuma) komplikācija);
  • kuņģa vai divpadsmitpirkstu zarnas čūlas perforācija (ar peptiska čūlas(čūlu (sienu defektu) veidošanās kuņģī un/vai zarnās));
  • zarnu sieniņu plīsums, ko izraisa norīts svešķermenis (piemēram, rotaļlietu daļas);
  • zarnu divertikula perforācija (doba orgāna sienas izvirzījums);
  • ļaundabīga audzēja perforācija.

• Infekciozi-iekaisuma peritonīts:
  • akūts apendicīts (aklās zarnas vermiformas aklās zarnas iekaisums - apendikss);
  • holecistīts (žultspūšļa iekaisums);
  • pankreatīts (aizkuņģa dziedzera iekaisums).

• Pēcoperācijas peritonīts:
  • vēderplēves infekcija (infekcija) operācijas laikā;
  • vēderplēves trauma rupjas žāvēšanas laikā ar marles tamponiem;
  • vēderplēves ārstēšana ar agresīvām ķīmiskām vielām (jodu, alkoholu) operācijas laikā.
• Traumatisks – pēc traumas, vēdera traumas.

Diagnostika

• Sūdzību analīze (sūdzības par stiprām sāpēm vēderā, paaugstinātu ķermeņa temperatūru, vemšanu, sliktu dūšu) un slimības vēsturi (kad (pirms cik sen) parādījās slimības simptomi, uz kāda fona, vai iepriekš ir veikta ārstēšana, ieskaitot operāciju, atzīmē, vai pacientam mainās sāpju intensitāte (palielinās, samazinās), mainās vemšanas raksturs utt.).
• Dzīves vēstures analīze (vai pacientam nav bijušas vēdera dobuma un iegurņa orgānu slimības, ļaundabīgi audzēji utt.).
• Fiziskā pārbaude. Stāvoklis parasti ir nopietns. Ļoti raksturīga ir “augļa pozīcija” – ar saliektiem ceļiem un nolaupītām kājām kuņģī; jebkura ķermeņa stāvokļa maiņa izraisa pastiprinātas sāpes. Palpējot (sajūtot) vēderu, tiek atzīmētas pastiprinātas sāpes. Pārbaudes laikā ārsts pievērš uzmanību specifiskiem simptomiem, kas var liecināt par vēderplēves iekaisumu.
• Ķermeņa temperatūras mērīšana. Ķermeņa temperatūras paaugstināšanās norāda uz slimības progresēšanu un pacienta nopietno stāvokli.
• Asinsspiediena mērīšana. Asinsspiediena pazemināšanās norāda uz pacienta stāvokļa pasliktināšanos.
• Dinamiska (stundu) pacienta novērošana. Ārsts novērtē pacienta stāvokli, lai noteiktu, vai klīniskie simptomi(sāpes vēderā, slikta dūša, vemšana u.c.) slimības u.c.
• Laboratorijas pētījumu metodes.
  • Vispārēja asins analīze (lai noteiktu iespējamu anēmiju (“anēmija”, eritrocītu (sarkano asins šūnu) un hemoglobīna (skābekļa nesējproteīna) satura samazināšanās), parasti ir iekaisuma procesa pazīmes (paaugstināts ESR, leikocīti (baltie). asins šūnas)).
  • Vispārējs urīna tests, ja ir aizdomas par infekciju.
  • Lai noteiktu infekciju, tiek veiktas asins un urīna kultūras.
  • Bioķīmiskā asins analīze - aknu enzīmu (īpašu proteīnu, kas piedalās ķermeņa ķīmiskajās reakcijās) noteikšana: aspartātaminotransferāze (AST), alanīna aminotransferāze (ALT), kopējās olbaltumvielas un olbaltumvielu frakcijas, jonogramma (kālijs, kalcijs, nātrijs), cukurs, nieru darbības rādītāji (kreatinīns, urīnviela) utt.
• Instrumentālās izpētes metodes.
  • Ultraskaņa (ASV), magnētiskās rezonanses attēlveidošana (MRI) vai datortomogrāfija (CT), lai meklētu patoloģiskas (patoloģiskas) izmaiņas vēdera dobuma orgānos.
  • Elektrokardiogramma (EKG) ir elektrisko lauku reģistrēšanas metode, kas veidojas sirds darbības laikā.
  • Izpētiet vēdera dobuma orgānu rentgenogrāfiju, lai noteiktu iespējamo peritonīta avotu (“primārais fokuss”).
  • Iegurņa orgānu ultraskaņa, ja ir aizdomas par iegurņa vēderplēves iekaisumu (pelvioperitonīts).
  • Laparoskopija ir endoskopiska izmeklēšana un ķirurģiska iejaukšanās vēdera un iegurņa orgānos. Procedūra tiek veikta caur nelieliem caurumiem vēdera priekšējā sienā, caur kuriem tiek ievietota ierīce - endoskops - vēdera dobuma orgānu pārbaudei un instruments, ar kuru nepieciešamības gadījumā tiek veikta operācija.
  • Laparocentēze (vēdera priekšējās sienas punkcija, lai iegūtu eksudātu (vēdera šķidrumu)).

Peritonīta ārstēšana

Peritonīta ārstēšana jāveic slimnīcā. Pretsāpju līdzekļu, sildīšanas spilventiņu un karstu vannu pašpārvadīšana nav atļauta, jo šie pasākumi var "izdzēst" klīniskā aina slimības un ievērojami sarežģī agrīnu diagnostiku un ārstēšanu.

Peritonīts ir indikācija ķirurģiskai ārstēšanai.
Operācijas mērķis ir peritonīta avota noteikšana un likvidēšana (aklās zarnas (tārpveida aklās zarnas aklās zarnas) izņemšana, kuņģa, zarnu u.c. sašūšana).

Pēc peritonīta avota noteikšanas (un noņemšanas) vēdera dobums tiek atkārtoti mazgāts ar antiseptiskiem šķīdumiem (infekcijas likvidēšanai) un tiek nodrošināta vēdera dobuma un iegurņa drenāža (nodrošinot vēdera satura aizplūšanu).
Turklāt caur operācijas laikā uzstādītajām drenāžas caurulēm vēdera dobums tiek mazgāts ar antiseptiskiem šķīdumiem.

Pirms un pēc operācijas tiek veikta konservatīva terapija, kas sastāv no izrakstīšanas:

• antibakteriāla terapija (infekcijas ārstēšanai);
• kuņģa skalošana;
• sāpju mazināšana (sāpju mazināšana);
• infūzijas terapija (dehidratācijas ārstēšanai):
• iekšējo orgānu darbības traucējumu korekcija (ja nepieciešams - sirds, nieres, aknas utt.);
• zāles, kas saista un izvada no organisma toksiskas (kaitīgas) vielas (sorbenti);
• K vitamīna preparāti asiņošanas attīstībai;
• multivitamīnu preparāti (vitamīnu komplekss);
• pretvemšanas līdzekļi pret sliktu dūšu un vemšanu;
• pretdrudža zāles;
• sedatīvi (nomierinoši) medikamenti;
• pretkrampju līdzekļi;
• estrakorporālā detoksikācija, lai izvadītu toksiskas vielas, kas cirkulē asinsritē (plazmaferēze, hemosorbcija).

Sarežģījumi un sekas

• Vēdera abscess (abscesa attīstība - ierobežots iekaisuma process).
• Hepatīts (aknu iekaisums).
• Encefalopātija (nervu sistēmas bojājumi, ko izraisa toksiski (kaitīgi, indīgi) produkti, kas uzsūcas asinīs).
• Vairāku orgānu mazspēja (daudzu orgānu disfunkcija - nieres, aknas, sirds utt.).
• Smadzeņu pietūkums.
• Pneimonija (pneimonija).
• Dehidratācija (ķermeņa dehidratācija).
• Zarnu parēze (peristaltikas trūkums - motora aktivitāte).
• Eventerācija (vidējās brūces novirze).
• Zarnu fistulas (caurumu veidošanās zarnu sieniņās, kas savienojas ar ķermeņa virsmu (ārējā fistula) vai kādu orgānu (iekšējā fistula)).

Peritonīta profilakse

Profilakse sastāv no savlaicīgas slimību ārstēšanas (piemēram, kuņģa vai divpadsmitpirkstu zarnas čūlas perforācijas (ar peptisku čūlu (čūlu (sienu defektu) veidošanos kuņģī un/vai zarnās)), akūtu apendicītu (vermiformas apendicīta iekaisumu). cecum - pielikums)), kas izraisīja peritonīta attīstību.

Peritonīts ir lokāla vai difūza rakstura iekaisuma, bakteriāls, aseptisks process, kas attīstās vēdera dobumā. Šis process ir smaga komplikācija destruktīvas un iekaisīgas peritoneālo orgānu slimības.

Peritonīts rodas, kad vēdera dobuma serozā odere, ko sauc arī par vēderplēvi, kļūst iekaisusi. Šis iekaisuma process pieder pie bīstamas kategorijas ķirurģiskie apstākļi zem parastais nosaukums"akūts vēders"

Slimības attīstībai raksturīgas intensīvas sāpes vēdera apvidū, vēdera dobuma muskuļu audu sasprindzinājums, strauja pacienta stāvokļa un pašsajūtas pasliktināšanās.

Vēdera dobuma peritonīts ir izplatīta slimība ar augstu mirstības līmeni. Mūsdienās mirstība no vēderplēves iekaisuma ir 15–20%, lai gan vēl nesen šis rādītājs bija daudz augstāks un svārstījās no 60–72%.

Slimības cēloņi

Peritonīta cēloņi var būt ļoti dažādi un galvenokārt ir atkarīgi no iekaisuma procesa veida un īpašībām, kas var būt primāri vai sekundāri.

Primārais peritonīta veids - attīstās kā patstāvīga slimība bakteriālas infekcijas un patogēnu iekļūšanas vēdera dobumā rezultātā caur asinsriti un limfātisko sistēmu. Tas ir ārkārtīgi reti - ne biežāk kā 2% no visiem slimības gadījumiem.

Bakterioloģiskās infekcijas, kas var izraisīt vēderplēves iekaisuma attīstību, ietver gan grampozitīvas, gan gramnegatīvas baktērijas, tostarp Enterobacter, Pseudomonas aeruginosa, Proteus, coli, streptokoki, stafilokoki.

Dažos gadījumos iekaisuma procesa rašanās var būt saistīta ar specifiskas mikrofloras - gonokoku, pneimokoku, mikobaktēriju tuberkulozes un hemolītisko streptokoku - iekļūšanu vēdera dobumā.

Sekundārais veids - iekaisuma process attīstās uz vēdera dobuma orgānu bojājumu vai gastroenteroloģisko slimību fona.

Mēs varam identificēt galvenos faktorus, kas var izraisīt vēdera dobuma iekaisuma attīstību:

• Ķirurģiska iejaukšanās peritoneālajos orgānos.
• Iekšējo orgānu bojājumi, kas atrodas vēdera dobumā, to integritātes pārkāpums.
• Dažādi iekšējie iekaisuma procesi - salpingīts, apendicīts, holecistīts. Konstatēts, ka vairāk nekā 50% gadījumu galvenais cēlonis ir sekundārs iekaisums.
• Iekaisumi, kuriem nav tiešas saistības ar vēdera dobumu - flegmona un strutojoši procesi.
• Sievietēm peritoneālo peritonītu var izraisīt iegurņa orgānu iekaisuma procesi.

Lielākajā daļā gadījumu peritonīts darbojas kā komplikācija dažādi bojājumi un destruktīva-iekaisuma rakstura slimības - apendicīts, piosalpinkss, perforēta kuņģa čūla vai divpadsmitpirkstu zarnas, pankreatīts, aizkuņģa dziedzera nekroze, zarnu aizsprostojums, olnīcu cistas plīsums.

Peritonīta veidi

Peritonītu klasificē pēc vairākiem parametriem, piemēram, slimības etioloģijas un iekaisuma pakāpes. Atkarībā no kursa īpašībām iekaisums var būt akūts vai hronisks. Hronisks peritonīts bieži attīstās uz sistēmiskas ķermeņa infekcijas - tuberkulozes, sifilisa - fona. Akūta forma peritonītu raksturo strauja attīstība un ātra klīnisko simptomu izpausme.

Atkarībā no etioloģijas īpašībām iekaisuma process vēderplēvē var būt bakteriāls, kas attīstās infekcijas iekļūšanas rezultātā vēdera dobumā, kā arī abakteriāls, tas ir, ko izraisa agresīvi neinfekciozas izcelsmes aģenti. Šādi neinfekciozi patogēni ir asinis, žults, kuņģa sula, aizkuņģa dziedzera sula, urīns.

Atkarībā no bojājuma apgabala un apjoma slimība ir sadalīta vairākos veidos:

1. Vietējais - iekaisuma procesā ir iesaistīts tikai viens vēderplēves anatomiskais elements.
2. Plaši izplatīts vai difūzs - iekaisums izplatās uz vairākām vēdera dobuma daļām.
3. Kopējais tips - raksturojas ar plašu bojājumu visās vēderplēves dobuma daļās.

Notikuma dēļ:

• Traumatisks peritonīta veids.
• Infekciozs.
• Pēcoperācijas.
• Probodny.

Atkarībā no eksudāta klātbūtnes vēderplēves iekaisumu iedala sausā un eksudatīvā (mitrā) peritonīta veidā.

Atkarībā no eksudāta īpašībām un rakstura:

• Strutojošs.
• Serozs.
• Gall.
• Fekālijas.
• Fibrinozs.
• Hemorāģisks.

Pamatojoties uz infekcijas izraisītāja veidu, peritonīts ir sadalīts tuberkulozes, streptokoku, gonokoku un klostridiālos.

Atkarībā no patoģenētisko izmaiņu smaguma pakāpes un smaguma pakāpes izšķir vairākus iekaisuma procesa posmus, no kuriem katram ir savas raksturīgās pazīmes un simptomi.

Peritonīta reaktīvā stadija ir slimības sākuma stadija, kuras simptomi parādās pirmajā dienā pēc infekcijas iekļūšanas vēdera dobumā. Reaktīvo stadiju raksturo vēderplēves pietūkums, eksudāta parādīšanās un izteiktas vietējas reakcijas.

Toksiskā stadija - notiek 48-72 stundu laikā no traumas brīža. Šo posmu raksturo intensīva intoksikācijas pazīmju attīstība.

Termināla stadija – raksturota vispārēja pasliktināšanāsķermenis un novājināta vitāli svarīga svarīgas funkcijasķermeņa, aizsardzības-kompensācijas sistēmas darbība tiek samazināta līdz minimumam.

Simptomi un pazīmes

Galvenās peritonīta pazīmes var iedalīt vispārējās un vietējās. Vietējās pazīmes atspoguļo ķermeņa reakciju uz vēdera dobuma kairinājumu ar eksudatīvu šķidrumu, žulti vai asinīm. Galvenie vietējie peritonīta simptomi ir smags sasprindzinājums vēdera dobuma priekšējā sienā, sāpīgas sajūtas vēdera rajonā, medicīniskās apskates laikā konstatēts peritoneālās dobuma kairinājums.

Pirmais un visizteiktākais vēderplēves iekaisuma sākuma stadijas simptoms ir sāpes, kas var būt dažādas smaguma un intensitātes pakāpes. Vissmagākais ir sāpju sindroms, kas pavada peritonītu ar iekšējo orgānu perforāciju, kas atrodas vēdera dobumā. Šādas sāpes medicīnas literatūrā ir aprakstītas kā “duncim līdzīgas” - asas, asas un caurdurošas.

Sākotnējā peritonīta stadijā sāpīgas sajūtas ir lokalizētas tikai ap tiešo bojājumu. Bet pēc kāda laika sāpes kļūst izkliedētas, ģeneralizētas, kas ir saistīta ar iekaisušā eksudāta izplatīšanos pa iekšējiem orgāniem.

Dažos gadījumos sāpes var pārvietoties un lokalizēties citā vēdera dobuma zonā. Tas nenozīmē, ka iekaisuma process ir samazinājies vai apstājies – tā izpaužas cita iekšējā orgāna bojājums. Dažreiz sāpes var izzust pavisam - tā ir diezgan bīstama pazīme, kas var liecināt par zarnu parēzi vai pārmērīga iekaisuma šķidruma uzkrāšanos.

Raksturīgs vispārīgi simptomi peritonīts - smaga slikta dūša, grēmas, vemšana, kas sajaukta ar kuņģa saturu un žulti. Vemšana pavada visu slimības laiku, vēlākās slimības stadijās ar zarnu satura piejaukumu notiek tā sauktā “fekāliju” vemšana.

Vispārējas organisma intoksikācijas rezultātā veidojas zarnu aizsprostojums, kas var izpausties kā meteorisms, aizkavēta gāzu izdalīšanās vai izkārnījumu traucējumi.

Citi bieži sastopami peritonīta simptomi:

• Paaugstināta ķermeņa temperatūra, drebuļi.
• Būtiska vispārējā veselības stāvokļa pasliktināšanās – vājums, apātija.
• Strauji asinsspiediena lēcieni līdz 130-140 sitieniem minūtē.
• Cilvēka izskats radikāli mainās – sejas vaibsti kļūst smailāki, āda kļūst bāla, parādās auksti sviedri, sejas izteiksme kļūst savīta un mokoša.
• Cilvēks nevar pilnībā izgulēties, viņu moka miega traucējumi – bezmiegs vai pastāvīga miegainība. Turklāt pacients nevar gulēt gultā, jo akūtas sāpes, viņš cenšas ieņemt sev ērtāko pozu – visbiežāk uz sāniem, pievilktām kājām līdz vēderam.
• Peritonīta progresējošā stadijā cilvēks piedzīvo apjukumu un nevar normāli un adekvāti novērtēt notiekošo.

Attīstoties vissarežģītākajiem, termināla stadija peritonīts, pacienta stāvoklis kļūst ārkārtīgi nopietns: āda un gļotādas iegūst neveselīgu bālu, zilganu vai dzeltenīgu nokrāsu, mēles gļotāda ir pāržuvusi, un uz tās virsmas parādās biezs tumšs pārklājums. Psihoemocionālais noskaņojums ir nestabils, apātija ātri tiek aizstāta ar eiforijas stāvokli.

Slimības simptomi būtiski atšķiras atkarībā no iekaisuma procesa stadijas. Katram no tiem ir savas īpašības un īpašības.

Reaktīvo stadiju, kas ir sākuma stadija, pavada spazmas un sāpes vēderplēvē, spriedze vēdera priekšējā sienā, drudzis, vājums un apātija.

Toksiskā stadija - izpaužas ar zināmu pacienta stāvokļa uzlabošanos, kas tomēr ir iedomāta. Šo periodu raksturo intensīva ķermeņa intoksikācija, kas izpaužas kā smaga slikta dūša un novājinoša vemšana. Arī cilvēka izskats atstāj daudz ko vēlēties – bāla āda, tumši loki zem acīm, iekrituši vaigi. Kā liecina medicīniskā statistika, aptuveni 20% no visiem peritonīta gadījumiem toksicitātes stadijā beidzas ar nāvi.

Termināla stadija tiek uzskatīta par vissmagāko un bīstamāko ne tikai veselībai, bet arī cilvēka dzīvībai. Šajā posmā ķermeņa aizsardzības līmenis samazinās līdz minimumam, un cilvēka labklājība kļūst daudz sliktāka. Vēders strauji uzbriest, mazākais pieskāriens tā virsmai izraisa intensīvu sāpju uzbrukumu.

Peritonīta beigu stadijā pacientam ir izteikts iekšējo orgānu pietūkums, kā rezultātā tiek traucēta urīna izvadīšana no organisma, parādās elpas trūkums, pastiprināta sirdsdarbība, apjukums. Kā liecina medicīnas prakse, arī pēc operācijas izdzīvot izdodas tikai katram desmitajam pacientam.

Hroniska peritonīta simptomi izskatās nedaudz atšķirīgi - tie nav tik izteikti kā akūta iekaisuma pazīmes un ir vairāk “izplūduši”. Pacientu neapgrūtina novājinoša vemšana, slikta dūša, izkārnījumu traucējumi vai sāpīgas spazmas vēdera rajonā. Un tāpēc ilgu laiku hroniskā slimības forma cilvēkam var noritēt pilnīgi nepamanīta.

Tajā pašā laikā ilgstoša ķermeņa intoksikācija nevar būt pilnīgi asimptomātiska, visbiežāk hroniska peritonīta klātbūtni var noteikt pēc šādām pazīmēm:

• Ķermeņa svars strauji samazinās, bet diēta paliek nemainīga.
• Cilvēkam ilgstoši ir paaugstināta ķermeņa temperatūra.
• Ik pa laikam rodas aizcietējums.
• Paaugstināta ķermeņa svīšana.
• Periodiskas sāpes vēdera rajonā.

Slimībai progresējot, simptomi kļūst arvien smagāki un biežāki.

Peritonīta diagnostika

Savlaicīga peritonīta diagnostika ir veiksmīgas un efektīvas ārstēšanas atslēga. Lai veiktu diagnozi, ir nepieciešama klīniska asins analīze, uz kuras pamata tiek pārbaudīts leikocitozes līmenis.

arī iekšā obligāts Tiek veikta vēdera dobuma orgānu ultraskaņas un rentgena izmeklēšana, kuras laikā speciālisti pēta eksudāta klātbūtni vēderā - uzkrāto iekaisuma šķidrumu.

Viens no diagnostikas pasākumiem ir veikt maksts un taisnās zarnas izmeklēšanu, kas atklāj sāpes un spriedzi maksts velvē un taisnās zarnas sieniņās. Tas liecina par vēderplēves iekaisumu un negatīva ietekme uzkrātais eksudāts.

Lai novērstu jebkādas šaubas par diagnostiku, no vēderplēves tiek veikta punkcija, pateicoties kurai var pārbaudīt tā satura raksturu. Dažos gadījumos ieteicama laparoskopija. Šī ir nesāpīga, neinvazīva diagnostikas metode, kas tiek veikta, izmantojot īpašu ierīci - laparoskopu. Laparoskopijas rezultātā ārsts saņem pilnīgu slimības klīnisko priekšstatu un spēj veikt pareizu diagnozi.

Ārstēšana

Līdz šim vienīgā efektīva vēdera peritonīta ārstēšana joprojām ir ķirurģiska ārstēšana. Neskatoties uz progresu mūsdienu medicīna, mirstības līmenis joprojām ir diezgan augsts. Tieši šī iemesla dēļ peritonīta ārstēšanai jāpievērš maksimāla uzmanība. To uzskata par visefektīvāko sarežģīta metodeārstēšana, kas apvieno ķirurģisko un medikamentozo terapiju.

Vienlaikus ar ķirurģisku iejaukšanos, narkotiku ārstēšana, kuras galvenais mērķis ir likvidēt infekciju, kā arī novērst iespējamo komplikāciju attīstību.

Visbiežāk izrakstītās zāles ir:

1. Antibiotikas plaša spektra darbības - ampicilīns, meticilīns, benzilpenicilīns, gentamicīns, oleetrīns, kanamicīns.
2. Infūzijas šķīdumi - šādas zāles lieto, lai atjaunotu zaudēto šķidrumu un novērstu iespējamu ķermeņa dehidratāciju. Šādi risinājumi ietver Perftoran un Refortan.
3. Sorbenti un detoksikācijas zāles, kuru darbība ir vērsta uz toksiskā šoka novēršanu, toksīnu un atkritumu izvadīšanu no organisma. Visbiežāk izmantotais šķīdums ir 10% kalcija hlorīds.
4. Lai novērstu problēmas ar urīna izdalīšanos no organisma, tiek izmantoti diurētiskie līdzekļi.
5. Ja peritoneālo peritonītu pavada ķermeņa temperatūras paaugstināšanās, tiek parakstīti pretdrudža līdzekļi.

Vemšanas un sliktas dūšas novēršanai bieži lieto pretvemšanas līdzekļus, piemēram, metoklopramīdu. Ja ir diagnosticēts tuberkulozes tipa peritonīts, ārstēšanu veic ar prettuberkulozes līdzekļiem - Trichopolum, Gentomycin, Linkomicīnu.

Ķirurģiskās ārstēšanas galvenais mērķis ir novērst pamatcēloņu, kas izraisījis vēderplēves iekaisuma procesu, kā arī vēdera dobuma drenāža peritonīta gadījumā. Pirmsoperācijas sagatavošana sastāv no pilnīgas kuņģa-zarnu trakta satura attīrīšanas, nepieciešamo medikamentu intravenozas ievadīšanas, kā arī anestēzijas.

Operāciju veic ar laparotomiju, tas ir, ar tiešu iekļūšanu vēdera dobumā. Pēc tam ķirurgs noņem iekaisuma avotu, kā arī pilnīgu peritoneālās dobuma sanitāriju. Tas nozīmē, ja peritonīta cēlonis ir orgāns, pēc kura izņemšanas iespējama pilnīga izārstēšana, tiek veikta šī orgāna rezekcija. Biežāk mēs runājam par O žultspūšļa vai pielikums.

Vēdera dobumu mazgā, izmantojot īpašus antiseptiskus šķīdumus, kas palīdz efektīva likvidēšana infekcija un izdalītā eksudāta daudzuma samazināšanās. Nākamais posms ir zarnu dekompresija. Tā sauc procedūru uzkrāto gāzu un šķidrumu izvadīšanai no zarnām. Lai to izdarītu caur taisnās zarnas vai mutes dobums tiek ievietota tieva zonde, caur kuru tiek iesūkts šķidrums no vēdera dobuma.

Vēderplēves drenāža tiek veikta, izmantojot īpašas dobas drenāžas caurules, kuras tiek ievietotas vairākās vietās - zem aknām, abās diafragmas pusēs un iegurņa zonā. Operācijas pēdējais posms ir šūšana. Šuves var novietot ar drenāžu vai bez tās, atkarībā no slimības smaguma pakāpes.

Vienkāršās peritonīta formās tiek uzklāta nepārtraukta šuve, bez drenāžas caurulēm. Smagāku, strutojošu iekaisuma formu gadījumā šūšana tiek veikta vienlaikus ar drenāžas caurulīšu ieviešanu, caur kurām tiek noņemts eksudāts.

Peritonīta ārstēšana tiek veikta tikai slimnīcas apstākļos, neatkarīga ārstēšana nav atļauta. Ir svarīgi atcerēties, ka no vēderplēves bojājuma brīža līdz smagākās, terminālās stadijas attīstībai paiet ne vairāk kā 72 stundas. Tāpēc jebkura kavēšanās, piesakoties kvalificētam medicīniskā palīdzība un operācija ir saistīta ar visnelabvēlīgākajām sekām cilvēka veselībai un dzīvībai.

Peritonīts - Tas ir parietālās un viscerālās vēderplēves iekaisums, parasti sekundāra rakstura, ko papildina intoksikācijas sindroms, kas izraisa visu orgānu un sistēmu darbības traucējumus - vairāku orgānu mazspēju.

• Biežums - 5,5 ieslēgts 100000
• Sarežģī 4,3 – 20,5% visas akūtās ķirurģiskās un ginekoloģiskās slimības
• Mirstība - 20 — 30%

Vēderplēves struktūras anatomiskās īpatnības

Vēderplēve ir pārklāta ar daudzstūrainu plakanu šūnu slāni, ko sauc par mezotēliju. Tam seko ierobežojošā (bazālā) membrāna, tad virspusējais šķiedru kolagēna slānis, elastīgais (virspusējais un dziļais) tīklojums un dziļais etmoīda kolagēna slānis. Pēdējais slānis ir visattīstītākais un aizņem vairāk nekā pusi no visa vēderplēves biezuma, tieši šeit vēderplēvi bagātīgi iekļūst bagātīgs limfātisko un asinsvadu tīkls.

Vēderplēve sastāv no parietālajiem un viscerālajiem slāņiem, kas veido vienotu nepārtrauktu membrānu. Viscerālais slānis aptver orgānus, parietālais slānis izklāj vēdera priekšējās un aizmugurējās sienas iekšpusi, kā arī iegurņa sienas. Vēderplēves parietālais slānis ir bagāts ar maņu nervu galiem un ar sāpēm reaģē uz jebkuru kairinājumu: ķīmisku, termisku, mehānisku. Sāpes vienmēr ir lokalizētas. Taču to skaits nav vienāds – augšējā stāvā ir vairāk nervu galu, bet iegurnī – ievērojami mazāk. Šim ir lieliski klīniskā nozīme, - piemēram, strutojošu izsvīdumu uzkrāšanās zem diafragmas labā kupola izraisa asas sāpes, kas izstaro plecu un kaklu (phrenicus simptoms), un izsvīduma uzkrāšanās iegurnī var būt gandrīz asimptomātiska.

Bet vēderplēves viscerālais slānis gandrīz nav jutīgs, tāpēc orgānu kairinājums no ārpuses nav sāpīgs. Savukārt iekšējo orgānu un tos pārklājošās vēderplēves stiepšanās (piemēram, ar zarnu aizsprostojumu) izraisa asas sāpes, ko sauc par viscerālām.

PERITONĪTA KLASIFIKĀCIJA.

PĒC INFEKCIJAS DABAS

1. Primārais peritonīts, (1-3%). Tas notiek, nepārkāpjot vēdera dobuma orgānu integritāti vai iekaisumu, un tas ir spontānas hematogēnas infekcijas ievadīšanas rezultāts vēdera dobumā no citiem orgāniem. Piemēram, tas ir pneimokoku peritonīts bērniem (pneimokoku ievadīšana no plaušām pneimonijas laikā). Kā likums, tā ir monoinfekcija.
2. Sekundārais peritonīts, notiek visbiežāk. Tās cēlonis ir vēdera dobuma orgānu perforācija vai iekaisums, vēdera dobuma orgānu trauma (atvērta un slēgta), pēcoperācijas peritonīts. Piemēram, peritonīts akūta gangrēna apendicīta gadījumā, perforēta čūla, zarnu nekroze volvulusa dēļ utt.
3. Terciārais peritonīts. To sauc arī: gausa, atkārtota, noturīga, atkārtota. Tas ir ilgstošs peritonīta kurss novājinātiem pacientiem. Pacients nemirst vairāku nedēļu laikā, bet arī nevar atgūties, klīniskā aina tiek izdzēsta, reakcija no vēderplēves samazinās, bet nepāriet vispār. Tas attīstās pie dažādām imūnsistēmas disfunkcijas formām, HIV inficētiem cilvēkiem, pacientiem ar nepietiekamu uzturu, pacientiem ar zarnu fistulu, ar blakusslimībām (tuberkuloze, cukura diabēts, SLE u.c.).

PATOLOĢISKĀ LĪDZEKĻA DARBĪBA UN ĪPAŠĀ INFEKCIJA:

1. Žultsceļu peritonīts
2. Enzīmu (aizkuņģa dziedzera enzīmu) peritonīts
3. Urīna peritonīts
4. Fekāliju peritonīts
5. Hemorāģisks peritonīts
6. Kolibacilārs peritonīts
7. Specifiskas peritonīta formas: sifilīts, tuberkuloze, kandidomikoze, karcinomatoze utt.

Visi peritonīti no 1. līdz 6., neskatoties uz dažādiem cēloņiem, norit saskaņā ar vienu likumu. Ja sākotnēji tiem ir atšķirīga klīniskā aina, tad galu galā tie visi beidzas ar strutojošu fibrīnu procesu, smagu intoksikāciju, vairāku orgānu mazspēju un adekvātas ķirurģiskas ārstēšanas trūkuma gadījumā pacienta nāvi.

Konkrētā peritonīta gaita (7) ir atkarīga no infekcijas veida, gandrīz visi no tiem ir hroniski, nepieciešama specifisku medikamentu (piemēram, prettuberkulozes) izrakstīšana, operācija parasti nav nepieciešama.

PĒC PROCESA IZPLATĪBAS (pēc V.D.Fjodorova domām).

Šī klasifikācija ir svarīga, lai noteiktu peritonīta laiku un smagumu, kā arī nosaka operācijas izvēli un pēcoperācijas vadību.

1). Vietējais:

A. Vietējais ierobežots peritonīts, tie ir vēdera abscesi. Tādējādi katrs vēdera abscess ir jāuzskata par peritonītu, kaut arī ierobežotu un, iespējams, nelielu platību, bet notiek saskaņā ar visiem peritonīta likumiem.

B. Vietējais neierobežots peritonīts, tas ir peritonīts, kas ņirb tikai vienā anatomiskajā zonā un kam nav iemesla ierobežojumam. Parasti viņš vienkārši nebija laika izplatīties visā vēdera dobumā. Piemēram, pacientam bija aklās zarnas perforācija, taču viņš nekavējoties tika operēts.

2). Bieži

A. Difūzs peritonīts, tas ir peritonīts, kas aptver ievērojamu vēdera dobuma daļu (1 vai 2 vēdera dobuma stāvus, bet ne visus). Piemēram, pacients tika uzņemts ar aklās zarnas perforāciju, operācijas laikā strutas tika konstatētas abos gūžas reģionos, tās sasniedza nabu un augstāk, bet vēdera dobuma augšējais stāvs palika brīvs - šāds peritonīts tiks uzskatīts par difūzu. Jāņem vērā, ka citās klasifikācijās vārdam “izkliedēts” var būt cita nozīme, piemēram, tas ir sinonīms vārdam izlijis.

B. Difūzs peritonīts, tas ir peritonīts, kas aptver visus trīs vēdera dobuma stāvus

IN. Vispārējs peritonīts vai kopā, būtībā tas pats, kas difūzais peritonīts, bet uzsverot vēdera dobuma bojājumu kopumu. Pašlaik šo terminu gandrīz neizmanto.

IN Nesen tiek izskatīti priekšlikumi šīs klasifikācijas vienkāršošanai un iedalīšanai tikai divās formās (Saveļjevs V.S., Erjukhins E.A. 2009): 1. lokāls peritonīts; 2 Plaši izplatīts (izplatīts) peritonīts.

PĒC EFUSIJAS DABAS

1. Serozs peritonīts. Norāda uz īsiem iekaisuma periodiem. Vēdera dobumā ir dzidrs, gaišs, bez smaržas, gaiši dzeltens vai dzeltens izsvīdums. Tās apjoms var būt neliels vai ievērojams.
2. Serozs-fibrīns peritonīts. Parādās fibrīna recekļi balts, tie peld izsvīdumā vai atrodas uz vēderplēves. Parasti to ir vairāk, kur atrodas iekaisuma avots. Tās ir viegli noņemt vai nomazgāt no zarnu sieniņām vai vēderplēves.
3. Strutojošs peritonīts. Izsvīdums pārvēršas strutas, sabiezē un kļūst necaurspīdīgs. Strutas vēdera dobumā parasti agri vai vēlu kļūst par kolibacilāru (Gr-) un atšķiras no tiem abscesiem, ko redzam mīkstajos audos (koki, Gr+), kur strutas parasti ir krēmveida. Vēdera dobumā strutainais izsvīdums ir šķidrs, netīri pelēkā krāsā, ar tauku plankumiem. Pamazām parādās asa, specifiska smaka.
4. Strutains-fibrīns peritonīts. Vēdera dobumā ne tikai parādās liels daudzums strutas un fibrīna, bet pēdējais sāk aptvert lielus vēderplēves laukumus. Fibrīns iesūcas dziļi orgānu sieniņās un to nav iespējams vienkārši izņemt no zarnu sieniņām, pieliekot pūles, fibrīns un vēderplēve tiks norauta līdz muskuļu slānim. Bagātīgi klāts ar infekciju, fibrīns salīmē zarnu cilpas plašos konglomerātos, kuru centrā veidojas čūlas.

Viena no svarīgākajām peritonīta klasifikācijām ir šī klasifikācija pēc POSMIEM (saskaņā ar K.S. Simonjanu).

Tas galvenokārt atspoguļo patofizioloģiskas izmaiņas organismā, atkarībā no procesa stadijas, kā arī saistībā ar šiem procesiem klīniski izpausmēm.

Šajā klasifikācijā tiek pieņemti trīs patofizioloģisko izmaiņu posmi, kas notiek organismā. Tas ir balstīts uz saikni starp aizsargājošiem (imūnajiem) spēkiem un infekcijas spēkiem, kas atrodas vēdera dobumā. Ar pakāpenisku ķermeņa imūno īpašību samazināšanos un iekšējo orgānu bojājumiem intoksikācijas dēļ viens peritonīta posms pāriet citā. Sadalījums posmos pēc laika (24, 24-72 stundas, 72 stundas vai vairāk) ir aptuvens un nosacīts. Atkarībā no organisma individuālajām īpašībām, vienlaicīgu imūnsupresīvu slimību (cukura diabēts, HIV, tuberkuloze) klātbūtnes, kā arī no infekcijas īpašībām šie periodi var būtiski atšķirties abos virzienos.

Reaktīvā stadija (24 stundas)

Vietēja un vispārēja ķermeņa reakcija uz infekcijas iekļūšanu vēdera dobumā. Tas izpaužas kā vardarbīga ķermeņa aizsargreakcija pret infekciju. No vēderplēves: hiperēmija, palielināta asinsvadu caurlaidība, eksudācija, fibrīna plēvju veidošanās, zarnu līmēšana. Pakāpeniska serozā izsvīduma pārveide par strutojošu.

Vispārēja reakcija: nespecifiska iekaisuma hipotalāma-hipofīzes-virsnieru reakcija, intoksikācija ar ekso un endo toksīniem. Hormoni (GC), kateholamīni un mikrobu toksīni stimulē interleikīnu veidošanos. Bet, neskatoties uz intoksikāciju, visi orgāni un sistēmas tiek galā ar savām funkcijām. Ja operācija tiek veikta 24 stundu laikā un tiek noņemts peritonīta avots, organisms tiek galā ar infekciju un notiek atveseļošanās.

Klīniski pacients sūdzas par ļoti stipras sāpes vēderā, iespējams, piespiedu pozīcija (“embrija” pozīcija ar perforētu čūlu). Parādās un pastiprinās intoksikācija: paaugstināta temperatūra līdz subfibrīlai, tahikardija, tahipnoja, sausa mute. Dažreiz vemšana. Asinīs parādās leikocitoze un leikoformulas nobīde pa kreisi, galvenokārt tāpēc, ka neitrofilu joslu formas palielinās par vairāk nekā 5.

Pārbaudot vēderu: pēdējais daļēji vai pilnībā nepiedalās elpošanā. Jebkurā apvidū vai visā vēderā ir sāpes, vēdera priekšējās sienas muskuļu sasprindzinājums (stīvums, aizsardzība), pozitīvi peritoneālās kairinājuma simptomi (Ščetkina-Blumberga simptoms, Mendeļa simptoms - piesitiens ar pirkstu galiem), sāpes vēderā. iegurņa vēderplēve taisnās zarnas vai maksts izmeklēšanas laikā.

Mirstība šim posmam nav raksturīga un nepārsniedz 3%.

Toksiskā stadija (24-72 stundas).

Organisma aizsargājošo un kompensējošo spēku izsīkšana, izrāviens bioloģiskās barjeras, ierobežojot endogēno intoksikāciju (tie galvenokārt attiecas uz aknām, vēderplēvi un zarnu sienām). Smaga intoksikācija ar ekso un endotoksīniem, interlikīniem un šūnu iznīcināšanas produktiem izraisa visu orgānu un sistēmu bojājumus un vairāku orgānu mazspējas attīstību, kas sākotnēji izraisa atgriezenisks raksturs(vairāku orgānu disfunkcija).

Ja šajā posmā tiek veikta operācija, ar peritonīta avota izņemšanu vien var nepietikt. Slimības ārstēšanai nepieciešams pasākumu komplekss vēdera dobuma drenāžai, infekcijas nomākšanai ar antibiotikām, intoksikācijas un ūdens-elektrolītu traucējumu koriģēšanai u.c. Veicot aktīvus terapeitiskie pasākumi visu orgānu darbības traucējumi pamazām izzūd, un organisms tiek galā ar infekciju.

Klīniski: stāvoklis ir smags. Parasti jebkurš peritonīts šajā posmā ir difūzs. Sausa mēle (kā birste), sausas lūpas, vemšana. Vēdera priekšējās sienas muskuļi ir saspringti, pozitīvi peritoneālās kairinājuma simptomi. Perkusijas (un ultraskaņa) var noteikt izsvīdumu vēdera dobuma slīpajās vietās.

Detalizēts reibuma attēls. “Hipokrāta seja” ir nogurusi, ar iegrimušām acīm. Pacients ir adinamisks, un viņa poza, šķiet, pauž bezspēcību. Pulss ir biežs, vājš, asinsspiediens pazeminās, temperatūra ir drudžaina, elpošana ir bieža, brīva, trokšņaina.

Vairāku orgānu mazspēja izpaužas kā oligūrija, zarnu parēze (nāvējošs klusums, vēdera uzpūšanās), apziņas traucējumi (apmulsums vai eiforija). Asinīs ir leikocitoze, formulas nobīde pa kreisi uz jaunām formām un mielocītiem.

Mirstība sasniedz 20%.

Termināla posms (vairāk nekā 72 stundas).

Ja operācija netiek veikta, strutains izsvīdums izplatās pa visu vēdera dobumu. Fibrīns, kas absorbējis lielu infekcijas daudzumu, pārklāj parietālo un viscerālo vēderplēvi, zarnu sieniņas salīp kopā, veidojot infiltrātus, kuros rodas starpcilpu čūlas. Mikroorganismu atkritumi un šūnu sadalīšanās produkti uzsūcas asinīs, izraisot smagu intoksikāciju. Vietējais un vispārīgais aizsardzības mehānismi izrādās pilnīgi neizturami. Var attīstīties septiskais šoks. Pēc 72 stundām intoksikācija un hipoksija izraisa nopietnu visu orgānu un sistēmu bojājumu attīstību, un rodas smaga hipoksija. No tā izrietošās izmaiņas iekšējos orgānos ir stipri distrofiskas un neatgriezenisks raksturs(hialinoze, kardiomiocītu, hepatocītu amiloidoze, nieru kanāliņu epitēlija nekroze utt.). Notiek nieru mazspēja, plaušu šoks, traucējumi (centrālās nervu sistēmas), apziņas traucējumi, imunitātes iznīcināšana, toksisks aknu bojājums, sirdsdarbības nomākums, kas galu galā noved pie pacienta nāves.

Viena no vairāku orgānu mazspējas izpausmēm ir smaga zarnu parēze. Neskatoties uz to, ka tas paliek fiziski noslēgts, peritonīta terminālās stadijas apstākļos tas kļūst caurlaidīgs līdz gramiem - zarnu mikroflora, kas lielos daudzumos brīvi plūst no zarnu lūmena vēdera dobumā.

Klīniski peritonīta terminālā fāze izpaužas ar smagas intoksikācijas pazīmēm + smaga vairāku orgānu mazspēja. Stāvoklis ir ārkārtīgi nopietns. Hipokrāta seja. Adinamija, prostrācija, psihoze, koma. Iespējama vemšana ar fekāliju smaku. Tahikardija, vītņots pulss, pazemināts asinsspiediens. Samazināta diurēze vai oligūrija. Elpošanas nomākums, samazināta šūšana (skābekļa saturs asinīs, kā liecina gultas monitori). Lai uzturētu dzīvības funkcijas un paaugstinātu asinsspiedienu, šādus pacientus bieži pārvieto uz inotropisku atbalstu (nepārtraukta intravenoza dopamīna ievadīšana), lai uzlabotu elpošanas funkciju, pacienti tiek pārvietoti uz mehānisko ventilāciju.

Vēders ir sāpīgs, uzpūsts, auskultācijā valda "nāvīgs klusums", muskuļu sasprindzinājums nav izteikts.

Asinīs ir strauja formulas nobīde pa kreisi: liels skaits jaunu formu un mielocītu, joslu neitrofilu skaits ir 15-30 vienības, hiperleikocitoze, ko dažos gadījumos var aizstāt ar leikopēniju.

Peritonīta ārstēšanas principi

• Agrīna hospitalizācija;
• Agrīna operācija, tostarp:
  • peritonīta avotu likvidēšana;
  • rūpīga vēdera dobuma sanitārija;
  • vēdera drenāža;
  • pēc indikācijām - tievās zarnas dekompresija;
• Sarežģīta intensīva pēcoperācijas terapija, kas ietver:
  • racionāla antibakteriālā terapija;
  • detoksikācijas terapija;
  • homeostāzes traucējumu korekcija;
  • enterālās mazspējas ārstēšana un profilakse.

Ķirurģija

Pirmsoperācijas sagatavošana Indikācija: fiziskā stāvokļa smagums, kas pārsniedz 12 punktus pēc APACHE II skalas.

Sagatavošanās laiks operācijai nedrīkst pārsniegt 1,5-2 stundas.

Vispārējā pirmsoperācijas sagatavošanas shēma kopā ar vispārpieņemtiem higiēnas pasākumiem ietver: centrālās vēnas, urīnpūšļa, kuņģa kateterizāciju - "trīs katetru" noteikumu; strūkla (kardiopulmonālas mazspējas gadījumā - pilienveida) zemas koncentrācijas polijonu kristaloīdu šķīdumu intravenoza ievadīšana tilpumā līdz 1000-1500 ml; 400-500 ml koloidālo šķīdumu pārliešana, lai papildinātu cirkulējošā šķidruma tilpumu; hemodinamikas un skābekļa transportēšanas korekcija; plaša spektra antibiotiku intravenoza lietošana.

Antibiotiku intravenozas ievadīšanas nepieciešamību pirmsoperācijas periodā nosaka neizbēgama bioloģisko barjeru mehāniskā iznīcināšana, kas ierobežo infekcijas procesa zonu operācijas laikā. Tāpēc operācija jāveic, ņemot vērā antibakteriālo zāļu terapeitiskās koncentrācijas radīšanu asinīs un audos, kas lielākajai daļai no tiem tiek sasniegta 30-60 minūtes pēc intravenozas ievadīšanas. Pirms operācijas homeostāzes traucējumus pilnībā izlabot ir gandrīz neiespējami, pietiek tikai panākt asinsspiediena un centrālā venozā spiediena stabilizāciju un diurēzes palielināšanos. Pirmsoperācijas sagatavošana sākas uzreiz pēc diagnozes noteikšanas un beidzas operāciju zālē, pakāpeniski pārejot uz operācijas anestezioloģisko atbalstu.

Peritonīta operācijas stadijas

• Tiešsaistes piekļuve;
• Peritonīta avota likvidēšana;
• Eksudāta un vēdera dobuma tualetes evakuācija;
• Slēgta brūces sašūšana vai drenāžas vai tamponu ievietošana vēdera dobumā.

Vislabākā pieeja plaši izplatītam peritonītam ir vidējā laparotomija, kas nodrošina iespēju pilnībā pārbaudīt un sanitārizēt visas vēdera dobuma daļas. Ja plaši izplatīts strutains vai fekāls peritonīts tiek atklāts tikai operācijas laikā, kas veikta no cita griezuma, tad jāpāriet uz mediānu laparotomiju. Patoloģiskā satura izņemšana un vēdera dobuma orgānu pārskatīšana

Pēc vēdera dobuma atvēršanas patoloģiskais saturs tiek izņemts pēc iespējas pilnīgāk - strutas, asinis, žults, izkārnījumi utt. Īpaša uzmanība tiek pievērsta vietām, kur uzkrājas eksudāts – subdiafragmas spraugām, sānu kanāliem, iegurņa dobumam.

Nākamais posms ir vēdera dobuma orgānu pārbaude, lai noteiktu peritonīta avotu (vai avotus). Ja pacienta hemodinamika ir stabila, pirms tam tievās zarnas apzarņa saknē un zem parietālās vēderplēves var ievadīt 150–200 ml 0,25% prokaīna (novokaīna) šķīduma. Tā kā peritonīta apstākļos apzarņa hidrauliskā trauma un tās audu infekcija ir nevēlama, tādu pašu efektu var panākt, vienkārši ievadot vēdera dobumā 300–400 ml 0,5% novokaīna šķīduma. Pamatojoties uz audita rezultātiem, tiek novērtēts peritonīta smagums, iespēja nekavējoties likvidēt tā avotu un pacienta spēka stāvoklis izturēt nepieciešamo operācijas apjomu.