Visu iLive saturu pārskata medicīnas eksperti, lai nodrošinātu, ka tas ir pēc iespējas precīzāks un patiesāks.

Mums ir stingras piegādes vadlīnijas un saites tikai uz cienījamām vietnēm, akadēmiskām pētniecības iestādēm un, ja iespējams, pārbaudītiem medicīnas pētījumiem. Lūdzu, ņemiet vērā, ka skaitļi iekavās (u.c.) ir noklikšķināmas saites uz šādiem pētījumiem.

Ja uzskatāt, ka kāds no mūsu satura ir neprecīzs, novecojis vai citādi apšaubāms, lūdzu, atlasiet to un nospiediet taustiņu kombināciju Ctrl+Enter.

Peritonītu raksturo smagi vispārēji simptomi, tostarp endogēna intoksikācija un vairāku orgānu mazspēja. Mirstība ar peritonītu vienmēr ir bijusi viena no augstākajām un sasniedza 55-90% pēcoperācijas ķirurģiskā peritonīta gadījumā. Neskatoties uz to, ka tik nopietna komplikācija kā peritonīts pēc ķeizargrieziena šobrīd ir salīdzinoši reta (0,2-0,8%), mirstības līmenis šajā strutojošu-septisko slimību formā joprojām ir augsts un sasniedz 26-35%.

Peritonīts ir vēderplēves iekaisums, ko pavada smagas ķermeņa intoksikācijas attīstība. Peritonīts attiecas uz izkliedētu iekaisuma izplatīšanos.

Vietējie iekaisumi tiek definēti kā abscesi vēdera dobums(ierobežots peritonīts). Peritonīts ir sekundārs process, kas sarežģī pamatslimības gaitu. Idiopātisks (primārais) peritonīts, kad avots nav identificēts pēdējo 20 gadu laikā, vispār nenotiek un tiek izslēgts no klasifikācijas.

Ar difūzu peritonītu pēc izplatības vēderplēvē tos izšķir: lokālu peritonītu, kad tiek ietekmēta dobuma daļa vai viena anatomiskā zona; plaši izplatīts peritonīts, kad process skar vairākas zonas, difūzs (vispārējs), kas skar visu vēderplēvi. Intoksikācijas smagums skaidrojams ar milzīgo vēderplēves garumu – gandrīz 10 kvadrātmetrus. m ar augstu eksudāciju ar viscerālo slāni un rezorbciju ar parietālo slāni. Tāpēc toksīni ātri un lielos daudzumos nonāk asinīs.

Pēc etioloģijas peritonītu iedala bakteriālā (infekciozā), kas attīstās ar iekšējo orgānu iekaisuma slimībām vai dobu orgānu perforācijām, kā arī ar traumām; un aseptisks peritonīts, kad tiek izraisīts vai kairināts vēderplēves iekaisuma process ķīmiskās vielas, vai bioloģiskie šķidrumi - žults, urīns, asinis. Eksudāts var būt: serozs, hemorāģisks, fibrīns, strutains, pūšanas aktīvs. Klīniskā gaita ir akūta, subakūta un hroniska. Akūtā peritonīta gadījumā izšķir reaktīvo, toksisko un terminālo kursa stadiju.

, , , , , , , , , , ,

ICD-10 kods

K65 Peritonīts

Peritonīta cēloņi

Primārais peritonīts ir iekaisuma process, kas attīstās, nepārkāpjot dobu orgānu integritāti, mikroorganismu spontānas hematogēnas izplatīšanās peritoneālajā apvalkā vai konkrētas monoinfekcijas pārvietošanās no citiem orgāniem rezultāts.

Primārā peritonīta veidi:

• Spontāns peritonīts bērniem.
• Spontāns peritonīts pieaugušajiem (ascīts-peritonīts, dialīzes peritonīts utt.).
• Tuberkulozais peritonīts

Izraisītājs, kā likums, ir noteikta veida mikroorganismi. Sekundārais peritonīts ir visizplatītākais slimības veids un apvieno visas vēderplēves iekaisuma formas, kas attīstās vēdera dobuma orgānu iznīcināšanas vai traumas rezultātā.

Sekundārā peritonīta veidi:

• Peritonīts, ko izraisa vēdera dobuma orgānu perforācija un iznīcināšana.
• Pēcoperācijas peritonīts.
• Pēctraumatiskais peritonīts:
  • plkst slēgta trauma vēders,
  • iekļūstot vēdera brūcēs

Terciārais peritonīts ir "atkārtota" rakstura vēderplēves iekaisums ("pastāvīgs" vai "atkārtots" peritonīts).

Attīstās, ja nav infekcijas avotu un / vai pēc operācijas sekundāra peritonīta gadījumā, kas tiek veikta pilnībā, bet uz izteikta ķermeņa aizsardzības mehānismu noplicināšanas fona. Šīs formas gaitu raksturo neskaidra klīniskā aina, iespējama vairāku orgānu disfunkcija un endotoksikozes izpausme, kas ir izturīga pret ārstēšanu. Reti tiek noteikts patoloģiskā procesa avots.

, , , , , , ,

Mikrobioloģiskā struktūra

Neskatoties uz zarnās dzīvojošo mikroorganismu dažādību, tikai daži no tiem var izraisīt peritonītu. Tas izskaidrojams ar to, ka ievērojama daļa zarnu baktēriju ir stingri anaerobi (tās mirst skābekļa klātbūtnē), citas ir jutīgas pret vēderplēves baktericīdajiem faktoriem. Ņemot vērā atšķirības vēdera dobuma bakteriālā piesārņojuma avotā un patoloģiskā procesa attīstības apstākļos, izšķir vairākas peritonīta formas (sabiedrībā iegūtas vai slimnīcā iegūtas).

Primārais peritonīts

Primārais peritonīts ir viena veida baktēriju izraisīta infekcija, kas attīstās pacientiem ar aknu cirozi (E. coli, Enterobacter spp., Citrobacterfreundn, Klebsiella spp., S. vindans, S. pneumoniae, B grupas streptokoki, retos gadījumos smagi gadījumi- S. aureus) vai peritoneālās dialīzes pacientiem (koagulāzes negatīvi stafilokoki, smagākajās formās - S. aureus (MRSA), nozokomiālās infekcijas gadījumā - Enterococcus spp., P. aeruginosa, reti - Candida spp.) .

Sekundārais peritonīts

Galvenais patogēns sekundāra peritonīta gadījumā ir E. coli (56-68%), retāk Klebsiella spp (15-17%), P. aeruginosa (15-19%), Enterobacter spp. (6-14%), Citrobacter spp., Serratia marcescens un Morganella morganii. Bieži galvenais patogēns ir saistīts ar streptokokiem (26-35%) un enterokokiem (10-50%). Gandrīz vienmēr pacientiem ar sekundāru peritonītu tiek konstatēta jaukta (aerobo-anaerobā) flora, kurā anaerobus galvenokārt pārstāv Bacteroides spp. grupa, mazākā mērā Clostridium spp., Fusobacterium spp., Peptostreptococcus spp.

Intraabdominālo infekciju cēloņi pēcoperācijas periodā ir nedaudz atšķirīgi, pirmajā vietā ir Enterococcus spp., koagulāzes negatīvie stafilokoki, Enterobacter spp., Acinetobacter spp., P. aeruginosa. Attīstoties komplikācijām uz imūnsupresijas fona, palielinās sēnīšu infekciju iespējamība, galvenais patogēns ir C. albicans.

Sievietēm ar iegurņa orgānu infekcijām saistītā peritonīta cēloņi ir B grupas streptokoki, N. gonorrhoeae, Prevotella spp., Peptococcus spp., Mobiluncus spp.

Patogēni, kad infekcijas avots ir lokalizēts žults ceļā, ir Enterobactenaceae un Enterococcus spp.

Terciārais peritonīts

Terciārā peritonīta izraisītājs bieži vien nav nosakāms, tomēr pēc rūpīgas mikrobioloģiskās izmeklēšanas parasti tiek izolēti multirezistenti enterokoki, koagulāzes negatīvie stafilokoki un C. albicans, retāk Pseudomonas aeruginosa un enterobaktērijas. Anaerobu loma terciārā peritonīta gadījumā nav pilnībā skaidra.

Kā attīstās peritonīts?

Peritonīta patoģenēze ir ļoti sarežģīta, atkarībā no cēloņa, virulences, mikrofloras, reparatīvo procesu stāvokļa un pastiprinošu faktoru klātbūtnes. Galvenie punkti, kas nosaka kursa smagumu, ir:

1. liels ūdens, sāļu un olbaltumvielu zudums vēdera dobumā un zarnās, kas atrodas parēzē; dienā šķidruma zudums ir līdz 4-8 litriem, kas izraisa dehidratāciju, hipovolēmiju, sirds un elpošanas mazspējas attīstību, acidozi;
2. toksīnu uzsūkšanās ātrums un apjoms no vēderplēves virsmas, ko nosaka peritonīta izplatība un demarkācijas stāvoklis;
3. anafilaksīna izraisīta autointoksikācija (to veido mikrobu lipopolisaharīdu saistīšanās ar antivielām un asins komplementiem), kas veido polialerģiju un ir intoksikācijas sindroma attīstības ierosinātājs.

Ar novājinātiem reparatīviem procesiem vai masīvu invāziju norobežojums neattīstās un peritonīts iegūst difūzu formu, operācijai palēninoties, process progresē. Izolāciju apgrūtina arī hiperperistaltika, kas raksturīga pirmajām peritonīta stundām, noplicināts omentums, kā arī asiņu un eksudāta klātbūtne vēdera dobumā.

Peritonīta simptomi

Klīniskās pazīmes lielā mērā nosaka peritonīta cēlonis, tā avota atrašanās vieta, kā arī slimības laiks. Ārstēšanas rezultāti un iznākums ir atkarīgi no diagnozes noteikšanas laika un laparotomijas laika, tāpēc ir svarīgi zināt agrīnas pazīmes no šīs slimības.

Agrākā un pastāvīgākā peritonīta pazīme ir sāpes vēderā, tās var rasties pēkšņi, kas raksturīga dobu orgānu perforācijai un traucētai mezenteriālajai cirkulācijai, vai arī attīstīties pakāpeniski, kas atbilst jebkura vēdera dobuma orgāna iekaisīgi-destruktīvam procesam. Sāpju lokalizācija ir atkarīga no patoloģiskā procesa lokalizācijas un rakstura (peritonīta cēlonis), taču tas ātri kļūst plaši izplatīts. Sāpes vēderā ir intensīvas, pastiprinās, mainoties ķermeņa stāvoklim, un to bieži pavada kuņģa satura vemšana, kas nesniedz atvieglojumus. Pacienta pozīcija ir piespiedu "saspiesta", kuņģis nepiedalās elpošanas aktā, tā siena ir saspringta.

Palpējot, sāpes visās vēdera daļās, izteiktākas patoloģiskā procesa projekcijā. Pozitīvs Shchetkin-Blumberg simptoms un simptomi, kas raksturīgi slimībai, ir peritonīta cēloņi. Procesam progresējot, palielinās mēles sausums, palielinās tahikardija, spriedze un sāpīgums vēdera siena, rodas zarnu parēze, iespējama izkārnījumu aizture un gāzu izdalīšanās, parādās sistēmiskas iekaisuma reakcijas pazīmes, dehidratācija un endotoksēmija.

Difūzs peritonīts

Difūzā peritonīta simptomi ir polimorfi. Atkarīgs no procesa primārā fokusa un stadijas; Eksudāta tilpumam un veidam (izņemot hemoperitoneumu) nav būtiskas ietekmes uz klīniku.

Pirmajās 24 stundās (reaktīvā fāze) galvenie simptomi ir šādi. Sāpes ir asas, pastāvīgas, pastiprinās, mēģinot pārvietoties, klepojot, dziļi elpojot vai palpējot. Lai saudzētu vēderu, pacients ieņem piespiedu stāvokli: pie lokālām sāpēm nospiež skarto zonu ar rokām; izkliedētām sāpēm guliet uz muguras ar uzvilktām kājām, klepojot piespiežot vēderu ar rokām. Dehidratācija: izpaužas kā slāpes, sausa mēle, āda, tahikardija. Vēderplēves sasprindzinājuma un kairinājuma simptomi: vēders ir ievilkts, plakans, nepiedalās elpošanas aktā, saspringts līdz “dēlim līdzīgam” stāvoklim; palpācija ir asi sāpīga pār skarto orgānu vai visā vēderā ar difūzu peritonītu; pozitīvi simptomi vēderplēves kairinājums - Shchetkin-Blumberg simptoms un citi, kas raksturīgi katram skartajam orgānam. Hiperistaltika ir redzama ar aci vai to nosaka pastiprinātas zarnu skaņas. Nav obligāti, bet var būt: vemšana, caureja, tenesms. Asins analīzēs pa stundām strauji palielinās: leikocitoze, neitrofilija, ESR, LII, MFV. Šos laboratorijas rādītājus izmanto diferenciāldiagnozei, laika gaitā veicot stundu pētījumus.

Ja operācija netiek veikta, nākamo 2-3 dienu laikā attīstās peritonīta toksiskā fāze, ko nosaka intoksikācijas sindroma veidošanās, kas dominē pār lokālām izpausmēm. Reibums attīstās ātri un ir ļoti izteikts: saasinās sejas vaibsti, āda bāla, ar zemes nokrāsu, lūpu cianoze, iekritušas acis (Hipokrāta seja), mēle ir sausa, kā birstīte, varbūt lakota, hipotensija, hipovolēmija, tahikardija, hipertermija palielinās.

Vietējās izpausmes samazinās pēc smaguma pakāpes, bet pats process palielinās un izplatās visā vēdera dobumā. Sāpes vēderā samazinās, kļūst smeldzošas, tās ir nemainīgas, bet izplatās pa visu vēderu. Vēdera sienas aizsargspriegums ir izlīdzināts, Ščetkina-Blumberga simptoms ir mazāk izteikts, bet izplatās uz visu vēderu. Izzūd peristaltika, veidojas zarnu parēze, ko vēdera auskultācijas laikā atklāj “nāves klusuma” simptoms, vēders pietūkst.

Adinamiskajā stadijā kontakts ar pacientu ir apgrūtināts bloķēšanas dēļ vai neiespējams komas dēļ. Intoksikācija ir izteikta, un to pavada hipovolēmiskā šoka attīstība. Vēders ir izspiedies, zarnas ir parēze, vēdera sienas sasprindzinājuma un peritoneālās kairinājuma simptomi nav izteikti, ar lielu izsvīdumu tiek noteiktas šķidruma svārstības. Vemšana ir nevaldāma, ar fekāliju smaku.

, , , , , , , , , , , , , ,

Ierobežots peritonīts

Patoģenēzē svarīgs ir reparatīvo procesu stāvoklis, no kura ir atkarīga procesa norobežošana. Ar vēderplēves iekaisumu attīstās asinsvadu reakcija ar plazmas un asins šūnu eksudāciju. Fibrīns izkrīt no plazmas, kas darbojas kā līme, turot zarnu cilpas un omentumu kopā ap skarto orgānu. Saaugumi, sākotnēji irdeni, kļūst blīvāki, un vēdera dobumā veidojas iekaisuma infiltrāts, kura centrā atrodas iekaisis orgāns. Ja notiek šī orgāna iznīcināšana, vēdera dobumā veidojas abscess, ko sauc par ierobežotu peritonītu. Biežākā abscesu lokalizācija: Duglasa abscess, subhepatiskās un subfrēniskas telpas, starpzarnu abscesi. Ja iekaisums apstājas, infiltrāts lēnām izzūd.

Aklās zarnas infiltrāts un abscess - attīstās ar neoperētu akūtu apendicītu, biežāk ar novēlotu pacientu nosūtīšanu, sildīšanas paliktņu lietošanu u.c.

Šajā gadījumā iekaisuma zonu sākotnēji ierobežo omentum, un pēc tam zarnu cilpas tiek noslēgtas, veidojot elastīgu, blīvu, sāpīgu infiltrātu. Pacientu stāvoklis uzlabojas, sāpes mazinās, izzūd peritoneālās kairinājuma simptomi. Šādi pacienti tiek ārstēti konservatīvi: masīva pretiekaisuma terapija, aukstums uz kuņģa; ar pastāvīgu procesa uzraudzību, infiltrāta robežas tiek iezīmētas ar marķieri. Ja aklās zarnas iznīcināšana nenotiek un iekaisums apstājas, infiltrāts izzūd 2-3 nedēļu laikā.

Kad aklā zarna ir iznīcināta, infiltrāta centrā veidojas abscess: sāpes vēderā nemazinās vai pat sāk progresēt, parādās intoksikācijas pazīmes, vēders kļūst saspringts, sāpīgs palpējot virs infiltrāta, var būt Ščetkina-Blumberga simptoms, palielinās infiltrāta izmērs. Šajā gadījumā tiek norādīta ķirurģiska iejaukšanās, kuras apjoms ir atkarīgs no atradumiem.

Duglasa abscess ir ierobežots strutas uzkrāšanās mazā iegurņa rektovesikālajā (vīriešiem) un rektovaginālajā (sievietēm) padziļinājumā.

Abscess var attīstīties ar jebkuru peritoneālās dobuma patoloģiju, kad eksudāts pārvietojas iegurnī, ir norobežots un struto; norobežojums, kā likums, ir diezgan spēcīgs, bet strutas izrāviens vēdera dobumā ar peritonīta attīstību var rasties. Klīniskajam attēlam ir raksturīgas pazīmes: augsta ķermeņa temperatūra; temperatūras starpība padusē un taisnajā zarnā ir lielāka par 1 grādu (Lenandera simptoms); sāpes suprapubic zonā ar dziļa palpācija, taisnās zarnas sienas pārkare vai maksts aizmugurējā fornix izspiedums, blīvs, sāpīgs, nekustīgs infiltrāts ar mīkstināšanu centrā tiek noteikts ar palpāciju. Raksturīgs tenesms un bieža urinēšana. Rentgenos, stāvot mazajā iegurnī, ir gāze ar šķidruma līmeni, ultraskaņā tiek konstatēts šķidrums mazajā iegurnī, šaubīgos gadījumos punkcija caur maksts vai taisnās zarnas.

Ir diezgan grūti noteikt starpzarnu abscesu, sākuma punkti ir intoksikācijas klātbūtne, kas, neskatoties uz aktīvo terapiju, nesamazinās, ilgstoša zarnu parēze, sāpes vēdera palpācijā, dažādās pakāpēs peritoneālās kairinājuma simptomu smagums. Ņemot vērā šo abscesu slikto demarkāciju, bieži attīstās difūzs peritonīts, tāpēc priekšroka dodama agrīnai relaparotomijai, nevis gaidāmajai ārstēšanai.

Subfrēnisks abscess ir intraperitoneāls abscess, kas atrodas subfrēniskā telpā.

Subfrēniskā telpa ir sadalīta 2 daļās - intraperitoneālā un retroperitoneālā.

Abscess visbiežāk veidojas intraperitoneālajā daļā - kreisajā un labajā pusē, kas komunicē ar subhepatisko telpu, kur var veidoties arī abscess. Iemesli ir dažādi, un tos var iedalīt 4 grupās:

1. ko izraisa vēdera dobuma orgānu patoloģija;
2. patoloģija pleiras dobums;
3. strutojoša nieru patoloģija;
4. jaukta forma, galvenokārt ar torakoabdominālām brūcēm.

Klīniskā aina ir polimorfa, tai ir izplūdusi, netipiska forma, īpaši ar masīvu antibakteriālo terapiju. Bet dažas izpausmes ir raksturīgas: iepriekšēja vēdera trauma, operācija vai vēdera dobuma iekšējo orgānu akūta patoloģija; pastāvīga intoksikācija, neskatoties uz aktīvo pretiekaisuma ārstēšanu; sāpes labajā hipohondrijā, krūškurvja lejasdaļā, mugurā, vēdera labajā pusē, ko pastiprina klepus, ķermeņa kustības, dziļa iedvesma, ko pavada sauss klepus (Trojanova simptoms). Pacienti iegūst piespiedu pussēdus stāvokli, āda ir bāla, sklēra ir subicteriska, starpribu atstarpes sarežģītās šūnas apakšējā daļā ir izlīdzinātas, āda ir pastveida, ādas kroka ir sabiezējusi, un var būt ādas hiperēmija. . Tas pats tiek atzīmēts ar abscesa retroperitoneālo atrašanās vietu; bieži tiek atklāts "psoāzes sindroms".

Vēdera priekšējā siena atpaliek elpošanas procesā, ir sāpīga palpējot, diafragma ir augsta, tās mobilitāte ir ierobežota. Labajā pusē esošo XI-XII ribu palpācija, īpaši to saplūšanas vietā pie krasta arkas, ir sāpīga (Krjukova simptoms). Rentgenogrammās uz augsta diafragmas kupola fona dažreiz ir redzama gāze ar horizontālu šķidruma robežu. Ultraskaņa ļauj agrīni diagnosticēt. Ārstēšana ir ķirurģiska, metode ir atkarīga no abscesa veida.

Peritoneālās patoloģijas diagnostika mājās balstās uz: pastāvīgas sāpes vēderā, maksimums skartā orgāna zonā vai vienmērīgi visā vēderā, sausa mēle, tahikardija. Visos gadījumos ārkārtas situācijā pacients ir jānogādā ķirurģiskajā slimnīcā.

Peritonīta klasifikācija

Ir primārais un sekundārais peritonīts.

Primārais (idiopātiskais) peritonīts ir vēderplēves infekcija hematogēnā vai limfogēnā ceļā (bez strutojoša fokusa klātbūtnes vēdera dobumā).

Sekundārais peritonīts ir infekcijas izplatīšanās vēderplēvē no strutainiem destruktīviem vēdera dobuma perēkļiem.

Atkarībā no peritoneālās bojājuma pakāpes peritonīta laikā un anatomisko zonu iesaistīšanās pakāpes izšķir šādus peritonīta veidus:

• lokāls (vienas anatomiskās zonas bojājums);
• plaši izplatīta (skar vairākas anatomiskās zonas);
• vispārējs (izplatīts) - bojājums visām vēdera dobuma daļām.

Saskaņā ar citu klasifikāciju, atkarībā no iekaisuma procesa izplatības īpašībām (patogēna virulence, organisma spēja norobežot strutojošu fokusu imūnsistēmas dēļ, kaimiņu orgāni, vēderplēve, omentum, fibrīna nogulsnes), difūzs peritonīts ( pazīstams arī kā vispārējs vai difūzs) izšķir bez tendences norobežot.un ierobežots peritonīts (būtībā encistēti vēdera dobuma abscesi). Ierobežota ķirurģiska peritonīta piemēri ir apendiciāls, subfrēnisks, subhepatisks un starpzarnu abscess.

Ginekoloģijā ierobežota peritonīta piemēri ir šādas slimības: pyosalpinx, piovar, strutains tubo-olnīcu veidojums (tubo-olnīcu abscess), Duglasa maisiņa abscess, kā arī dzemde ar abscesa panmetrīta attīstību. Šo slimību, kā arī ekstraģenitālo strutojošu perēkļu simptomi, diagnostika un ārstēšana.

IN klīniskā prakse Termins peritonīts parasti nozīmē difūzs bojājums vēderplēve, un turpmāk, lietojot šo terminu, ar to domāsim difūzo peritonītu.

Pēc klīniskās gaitas veida izšķir akūtu, subakūtu (lēnu) un hronisku peritonītu, daži autori identificē slimības zibens formu.

Akūts peritonīts ir strauji progresējoša smaga slimība, kas parasti ar tipisku klīnisko ainu, mainīgām slimības fāzēm un, ja nav ķirurģiskas ārstēšanas, ātri noved pie nāves.

Subakūtam (slinkam) peritonītam raksturīga garāka gaita, biežāka strutojošā procesa norobežošanās un enstētisku abscesu veidošanās, bieži ar to perforāciju blakus esošajos dobajos orgānos.

Hronisks peritonīts ir ārkārtīgi reti sastopams, galvenokārt ar specifiskiem vēderplēves bojājumiem (piemēram, karcinomatozi vai tuberkulozi).

Fulminants peritonīts būtībā ir peritonīts, ko sarežģī septisks šoks.

Peritonīta laikā izšķir trīs stadijas (fāzes): reaktīvo, toksisko un terminālo. Akūta peritonīta reaktīvā stadija vidēji ilgst aptuveni dienu, toksiskās un terminālās stadijas ilgums ir mainīgs un atkarīgs no daudziem iemesliem (baktēriju invāzijas masveidība un raksturs, primārā strutojošā fokusa “apjoms”, imūnkompetence pacients, ārstēšanas veids). Atkarībā no eksudāta rakstura peritonīts ir sadalīts:

• serozs;
• fibrīns;
• strutojošs;
• hemorāģisks;
• urīnizvadkanāls;
• fekālijas

Nav iespējams atsevišķi neizcelt pēcoperācijas peritonītu.

N.A. Efimenko (1999) uzskata, ka primārais pēcoperācijas peritonīts rodas pēc plānotas ķirurģiskas iejaukšanās trīs galveno iemeslu dēļ:

• anastomotisko šuvju nepietiekamība,
• intraoperatīva vēdera dobuma infekcija,
• tehniskas kļūdas vai kļūdas, veicot operāciju.

Sekundārais pēcoperācijas peritonīts ir peritonīta progresēšana, kas bija pirmās ārkārtas operācijas laikā.

, , , , , , , , ,

Peritonīta diagnostika

Pacientu ar peritonītu anamnēzē bieži vien ir vēdera un iegurņa orgānu iekaisuma slimības, vēdera traumas, dažādas lokalizācijas kuņģa-zarnu trakta čūlas, holelitiāze, iepriekšējās laparotomijas, neoplastiski procesi.

Aptaujājot pacientu, jānoskaidro slimības ilgums, sāpju rakstura un lokalizācijas izmaiņas, izpausmju dinamika, komplikāciju pazīmes.

, , , , , , ,

Fiziskā pārbaude

Jāpievērš uzmanība sistēmiskas iekaisuma reakcijas un orgānu disfunkcijas pazīmju smagumam: temperatūrai, sirdsdarbībai, asinsspiedienam, elpošanas biežumam un dziļumam, apziņas līmenim, gļotādu stāvoklim. Pacientiem ar peritonītu tahikardija ir vairāk nekā 100-120 minūtē, asinsspiediens var būt paaugstināts vai pazemināts, un elpošanas ātrums ir lielāks par 20 minūtē. Toksiskas encefalopātijas izpausme ir letarģija, pacienta uzbudinājums vai delīrijs.

Vēders ir simetrisks, nepiedalās elpošanā, palpējot ir ļoti sāpīgs.

Veicot taisnās zarnas un maksts izmeklēšanu, tiek konstatēta fornix nokarāšana un sāpes, ko izraisa iekaisuma eksudāta uzkrāšanās.

Laboratorijas pētījumi

Laboratorijas pētījumā peritonītu raksturo pieaugošas aknu-nieru mazspējas pazīmes, nekontrolēta olbaltumvielu līmeņa pazemināšanās, azotēmijas pazīmes, iekaisīgas leikocītu izmaiņas un anēmija.

Vienkāršākā un uzticamākā vēdera dobuma orgānu strutojošu-iekaisīgu slimību laboratoriskās diagnostikas metode ir leikocītu intoksikācijas indeksa (LII) noteikšana (formula sākotnēji tika piedāvāta akūta apendicīta diagnostikai), ko aprēķina pēc modificētās formulas. no Ya. Ya. Kalf-Kalif.

LII = 32 Pl + 8 Mi + 4 Yu + 2 P + S/16 E +

2 B + Mo + L (norma 1,08±0,45),

kur Pl - plazmas šūnas, Mi - mielocīti, J - jaunie neitrofīli, P - joslas neitrofīli, C - segmentēti neitrofīli, E - eozinofīli, B - bazofīli, Mo - monocīti, L - limfocīti.

Daudzsološs papildu laboratoriskais rādītājs vēdera sepses un peritonīta diagnosticēšanai ir prokalcitonīna koncentrācija asins plazmā. Šis indikators ir marķieris iekšā diferenciāldiagnoze Septiskas un abakteriālas izcelsmes SIRS, jo īpaši sterilas un inficētas aizkuņģa dziedzera nekrozes formas, akūtas elpošanas distresa sindroms, inficētas un neinficētas intraabdominālās šķidruma kolekcijas. Prokalcitonīna koncentrācijas pārsniegšana plazmā virs 2 ng/ml ir septiska procesa attīstības kritērijs. Indikators kalpo kā vērtīgs palīgs, lemjot par strutojošu-septisku komplikāciju ķirurģiskas vai intensīvas konservatīvas ārstēšanas taktiku vēdera dobuma ķirurģijā.

Instrumentālās studijas

Instrumentālās izpētes metodes ļauj identificēt peritonīta cēloņus. Tādējādi ar dobu orgānu perforāciju vienkāršā rentgenogrammā zem diafragmas ir redzama brīvas gāzes sloksne; ar akūtu holecistītu ultraskaņa parāda palielinātu žultspūšļa saturu ar neviendabīgu saturu, akmeņiem un tā sienas kontūras dubultošanos. Tas pats pētījums ļauj mums atklāt brīvu šķidrumu vēdera dobumā vai infiltrātu ileocecal reģionā akūta apendicīta gadījumā.

Endotoksikozes palielināšanās, spriedze un sāpes vēdera priekšējā sienā palpācijas laikā, kā arī izteikts Ščetkina-Blumberga simptoms neprasa papildu pētījumu metodes. Kad klīniskā aina ir neskaidra, īpaši gados vecākiem cilvēkiem, lai precizētu patoloģiskā procesa diagnozi un apjomu, nepieciešams veikt diagnostisko laparoskopiju. Ir redzams duļķains eksudāts vēdera dobumā, fibrīna pavedieni uz viscerālā vēderplēves, žults noplūde, perforācija vai kuņģa vai zarnu saturs brīvajā vēdera dobumā un citas patoloģiskas izmaiņas.

Sekundārā peritonīta agrīnās pazīmes (sākotnējo slimību pazīmes) tiek diagnosticētas, izmantojot vēdera dobuma un retroperitoneālās telpas ultraskaņu, rentgena izmeklēšana tiek veikta vēdera dobuma un krūškurvja dobuma, CT un kā diagnozes pēdējā stadija tiek veikta diagnostiskā laparoskopija.

Objektīvs stāvokļa smaguma un prognozes novērtējums pacientiem ar peritonītu

Tiek ņemts vērā objektīvs pacienta stāvokļa smaguma novērtējums liels skaits faktoriem.

Integrālās skalas stāvokļa smaguma novērtēšanai (APACHE, APACHE II, APACHE III, SAPS, SAPS II, SOFA, MODS), skalas, kas ņem vērā peritonīta pazīmes (Manheimas peritonīta indekss - MPI, Prognostic Index of Relaparotomy - PIR ) tiek plaši izmantoti.

Atsevišķi homeostāzes rādītāji tiek izmantoti kā neatkarīgi prognozētāji nelabvēlīgam iznākumam.

Sistēmiskas iekaisuma reakcijas sindroms un objektīvs stāvokļa smaguma novērtējums peritonīta gadījumā

Mūsdienu izpratnes par organisma reakciju uz infekciju pamatā ir vēdera sepses jēdziens (patoloģisks process, kura pamatā ir ķermeņa reakcija ģeneralizēta iekaisuma veidā, reaģējot uz ķirurģisku infekciju vēdera dobumā). Klīniskā interpretācijaŠāds skatījums uz sepses (tostarp vēdera) patoģenēzi ir SIRS diagnostikas kritēriji un sepses klasifikācija, ko ierosināja Amerikas Pulmonologu koledžas un Kritiskās aprūpes medicīnas speciālistu biedrības – ACCP/SCCM konsensa konference.

Vēdera sepses gadījumā, ko izraisa plaši izplatīts peritonīts, pastāv korelācija starp SIRS smagumu (trīs SIRS pazīmes - SIRS-3, četras SIRS pazīmes - SIRS-4, smaga sepse, septisks šoks) un pacienta stāvokļa smagumu atbilstoši uz smaguma pakāpes skalām - APACHE II, SAPS, MODS, SOFA.

Manheimas peritonīta indekss (MIP/MP1)

M Linders un vācu ķirurgu grupa Manheimā izstrādāja indeksu, kas ietver 8 riska faktorus strutojoša peritonīta prognozēšanai un iznākumam:

1. pacienta vecums,
2. orgānu mazspēja,
3. ļaundabīga audzēja klātbūtne,
4. peritonīta ilgums pirms operācijas vairāk nekā 24 stundas,
5. plaši izplatīts peritonīts,
6. primārā uzliesmojuma vieta,
7. peritoneālā eksudāta veids.

MIP vērtības var svārstīties no 0 līdz 47 punktiem. MIP nodrošina trīs peritonīta smaguma pakāpes. Ar indeksu, kas mazāks par 21 punktu (I smaguma pakāpe), mirstība ir 2,3%, no 21 līdz 29 punktiem (II smaguma pakāpe) - 22,3%, vairāk nekā 29 punkti (III smaguma pakāpe) - 59,1%. Ir ierosināta arī formula paredzamās mirstības aprēķināšanai, pamatojoties uz MPI.

Mirstība (%) = 0,065 x (MPI - 2) - (0,38 x MPI) - 2,97. Taču arī ar šīs īpaši izstrādātās skalas palīdzību izrādījās neiespējami paredzēt konkrēta pacienta iznākumu un noteikt ārstēšanas taktiku.

Manheimas peritonīta indekss

Vēdera dobuma orgānu stāvokļa vērtējuma objektivizācijai tiek izmantots peritoneālais Altona indekss (PIA) un PIA II, taču tiem ir mazāka prognostiskā nozīme salīdzinājumā ar MPI Nodaļā. Ķirurģijas fakultāte RGMU Krievijas Medicīnas zinātņu akadēmijas akadēmiķa V. S. Saveļjeva vadībā ir izstrādājusi līdzīgas sistēmas, kas ļauj optimizēt plaši izplatīta peritonīta un aizkuņģa dziedzera nekrozes (vēdera dobuma indekss - IBP) ārstēšanas taktikas izvēli.

Vēdera dobuma indekss peritonīta gadījumā

Peritonīta izplatība	Vietējais (vai abscess)
	Izlijis
Eksudāta raksturs	Serozs
	Hemorāģisks
Fibrīna pārklājumi	Apvalka formā
	Irdenu masu veidā
Zarnu stāvoklis	Sienas infiltrācija
	Spontānas un stimulētas peristaltikas trūkums
	Zarnu fistula vai anastomozes noplūde
Vēdera sienas stāvoklis	Brūces strutošana vai nekroze
	Eventeration
	Neizņemti devitalizēti audi
Kopējais punktu skaits — vēdera dobuma indekss (API)

Peritonīta ārstēšana

Pacientu ar peritonītu ārstēšanu veic tikai ķirurģiskā slimnīcā. Ārstēšanas mērķi:

• Strutaina-iekaisuma fokusa sanitārija/likvidēšana.
• Adekvāta antibakteriālā terapija.
• Audu perfūzijas un skābekļa transportēšanas optimizācija.
• Uztura atbalsts.
• Imunokorekcija.
• Komplikāciju novēršana.
• Efektīva intensīva sepses terapija iespējama tikai tad, ja infekcijas avots ir sanitizēts un nodrošināta adekvāta pretmikrobu terapija.

Ķirurģija

Ķirurģiskās ārstēšanas posmi:

• Racionāla piekļuve.
• Patoloģiskā satura noņemšana.
• Vēdera dobuma orgānu apskate, peritonīta avota likvidēšana vai lokalizācija (ietver turpmākās taktikas izvēli pacientu vadīšanai - indikāciju noteikšana peritonīta pakāpeniskai ārstēšanai).
• Vēdera dobuma sanitārija.
• Drenāža tievā zarnā.
• Vēdera drenāža

Plaši izplatīta peritonīta operācijas pēdējā posma iespējas ir atkarīgas no turpmākās ķirurģiskās ārstēšanas taktikas režīmā “pēc pieprasījuma” vai “pēc programmas”.

Dažos gadījumos operāciju pabeidz ar vēdera priekšējās sienas brūces slāņa sašūšanu. Indikācijas atkārtotai laparotomijai rodas, progresējot intraabdominālajam iekaisuma procesam vai tā komplikācijām. Smagas zarnu parēzes vai viscerālās un parietālās vēderplēves iekaisuma pazīmju gadījumā iespējama tikai zemādas audu un ādas šūšana. Ar šo ķirurģisko paņēmienu veidojas ventrālā trūce, bet tiek novērsta pacienta nāve no progresējoša peritonīta vai intraabdominālās hipertensijas sindroma.

Indikācijas pakāpeniskas ārstēšanas metodes izvēlei:

• difūzs fibrīns-strutains vai fekāliju peritonīts,
• vēdera dobuma anaerobās infekcijas pazīmes,
• neiespējama tūlītēja peritonīta avota likvidēšana vai uzticama lokalizācija,
• laparotomijas brūces stāvoklis, kas neļauj aizvērt vēdera priekšējās sienas defektu,
• intraabdominālās hipertensijas sindroms,
• peritonīta stadija, kas atbilst smagai sepsei vai septiskajam šokam.

Pēcoperācijas intraabdominālas peritonīta komplikācijas un stāvokļi, kuriem nepieciešama atkārtota ķirurģiska ārstēšana.

Šie nosacījumi ietver:

• vēdera abscesi,
• notikumu norise,
• dobu orgānu šuvju mazspēja, anastomozes un stomas, zarnu fistulu veidošanās,
• pēcoperācijas asiņošana,
• intraabdominālās hipertensijas sindroms.

Pirmsoperācijas sagatavošana

Augsta riska pacienti:

• vecums virs 60 gadiem,
• AAA rezultāts - 3-4,

laikā pārciesta akūta miokarda išēmija pagājušais gads. Standarta pirmsoperācijas sagatavošana pacientiem ar peritonītu nedrīkst pārsniegt 2-3 stundas. B īpaši gadījumi(smaga hipovolēmija, smaga kardiovaskulāra mazspēja) pirmsoperācijas sagatavošanu var pagarināt līdz 4-5 stundām.

Nespēja sasniegt nepieciešamo korekcijas līmeni noteiktajā termiņā nav iemesls turpmākai ķirurģiskas iejaukšanās aizkavēšanai.

Pirmsoperācijas sagatavošanas galvenie mērķi ir paredzēt un novērst iespējamo pacienta stāvokļa pasliktināšanos anestēzijas laikā.

Anestēzija var izraisīt hemodinamiskās kompensācijas mehānismu traucējumus lietoto zāļu vazodilatējošās un negatīvās inotropās iedarbības dēļ. Šajā ziņā tas ir ārkārtīgi svarīgs faktorsķirurģiskas ārstēšanas prognozēšanai kopumā - rūpīga pacienta tilpuma stāvokļa pirmsoperācijas korekcija.

Ekstracelulārā šķidruma deficīta klīniskais novērtējums rada zināmas grūtības. Ar zarnu parēzi tā lūmenā ir 1500-3000 ml šķidruma vai vairāk. Pacientiem ar labām kompensācijas spējām sirds un asinsvadu sistēmu asinsspiediena un sirdsdarbības rādītāji ir nepietiekami kritēriji plaušu asinsrites stāvoklim. Gados vecākiem un seniliem pacientiem ar ierobežotām miokarda kompensācijas spējām un paaugstinātu perifēro asinsvadu pretestību Klīniskās pazīmes Hipovolēmija var rasties, ja ir cirkulējošā šķidruma tilpuma deficīts vismaz 15-20% Tā kā baroreceptoru jutīgums samazinās ar vecumu, kompensējošā tahikardija var neatbilst hipovolēmijas smagumam. Tajā pašā laikā ortostatiskā hipotensija- precīza ievērojama šķidruma deficīta pazīme, kas (ja tas netiek atbilstoši koriģēts) var izraisīt ievērojamu asinsspiediena pazemināšanos anestēzijas ievadīšanas laikā.

Ekstracelulārā šķidruma zuduma apjoma novērtējums

Pirmsoperācijas sagatavošana un uzraudzība

• Centrālo vēnu kateterizācija
• Kateterizācija Urīnpūslis
• Nazogastrālās caurules uzstādīšana
• Skābekļa terapija caur sejas masku
• Kristaloīdu un koloīdu šķīdumu infūzija vismaz 1500 ml tilpumā

Zāļu, kas paaugstina kuņģa satura pH, protonu sūkņa inhibitoru (omeprazols 40 mg intravenozi) vai H2 receptoru blokatoru (ranitidīna 50 mg intravenozi) ievadīšana.

Kuņģa satura regurgitācijas problēma ar sekojošu aspirāciju traheobronhiālajā kokā ir viena no visbiežāk sastopamajām problēmām. nopietnas problēmas anestēzija peritonīta operāciju laikā. Regurgitācijas un aspirācijas draudi pastāv gadījumos, kad kuņģa satura atlikuma tilpums pārsniedz 25 ml. PH šķidruma aspirācija

Jūs nedrīkstat lietot zāles, kas samazina barības vada sfinktera tonusu, jo īpaši antiholīnerģiskos līdzekļus, gangliju blokatorus, kas izskaidro atteikumu lietot atropīnu premedikācijā pacientiem ar peritonītu.

Pirmsoperācijas antibakteriālā terapija Pirms operācijas ir jāuzsāk empīriskā antibakteriālā terapija, kuras shēmu nosaka peritonīta etioloģija.

Aptuvenās antibakteriālās terapijas shēmas:

• Kopienā iegūts peritonīts - cefotaksīms (2 g) + metronidazols (500 mg) intravenozi.
• Nozokomiāls peritonīts - cefepīms (2 g) + metronidazols (500 mg) intravenozi.
• Slimnīcā uz iepriekšējās antibakteriālās terapijas fona - meropenēms (1 g) intravenozi.

Premedikācija

To veic uz operāciju galda. Ieteicams intravenoza ievadīšana midazolāms (5 mg) un metoklopramīds (10-20 mg). Atropīna vai metocīnija jodīda lietošana iepriekš minēto iemeslu dēļ ir ierobežota līdz stingrām indikācijām (smaga bradikardija).

Galvenās agrīnā pēcoperācijas perioda problēmas un to risināšanas veidi

• Hipotermija. Ir nepieciešams sildīt pacientus, izmantojot siltu infūzijas līdzekli un modernas sasilšanas ierīces.
• Hipoksija. Skābekļa terapija (vai ilgstoša mehāniskā ventilācija) nepieciešama 72 stundas.
• Hipovolēmija. Koriģēts ar adekvātu infūzijas terapiju, tiek uzraudzīts tilpuma stāvoklis, pastāvīgi tiek novērtēts sirdsdarbības ātrums, asinsspiediens, diurēze, centrālais venozais spiediens, šķidruma zudums caur drenām, caur stomas utt.
• Kuņģa-zarnu trakta parēze. Optimāli agrīna kuņģa-zarnu trakta motorikas atjaunošana, izmantojot ilgstošu epidurālo blokādi ar vietējiem anestēzijas līdzekļiem (vismaz 72 stundas).
• Sāpju sindroms. Optimālā metode pēcoperācijas sāpju sindroma mazināšanai ir ilgstošas ​​epidurālās atsāpināšanas kombinācija ar 0,2% ropivakaīna šķīdumu (ātrums 5-7 ml/h + fentanils 0,1-0,2 mg/dienā) ar NPL lornoksikāma intravenozu ievadīšanu (līdz 24). mg/dienā) vai ketorolaku (līdz 90 mg/dienā). Ilgstošas ​​epidurālās anestēzijas un NPL kombinācija var samazināt zaudējumus muskuļu masa samazinot proteīnu noārdīšanos, ko izraisa kortizola un prostaglandīna E2 hiperprodukcija.

Pretmikrobu terapija peritonīta ārstēšanai

"Peritonīta" diagnoze ir absolūta indikācija antibiotiku terapijai. Ārstēšana jāsāk iepriekš, jo operācijas laikā ir neizbēgama ķirurģiskās brūces masveida piesārņošana, un agrīna antibiotiku ievadīšana samazinās infekciju biežumu pēc operācijas.

Zāļu izvēle tiek veikta, pamatojoties uz visticamāko cēloni infekcijas process. Tajā pašā laikā nav pareizi izrakstīt antibakteriālas zāles vai to kombinācijas, kuru darbības spektrs ir plašāks par iespējamo patogēnu sarakstu, kā arī nav pareizi izrakstīt zāles, kas ir aktīvas pret multirezistentām baktērijām jutīgu celmu izraisītām infekcijām. .

Izvēloties antibakteriālas zāles, jāņem vērā:

• uzliesmojuma lokalizācija,
• iespējamā mikrobioloģiskā struktūra,
]

Sekundārā peritonīta pretmikrobu terapija

Zāles un to kombinācijas vieglas vai vidēji smagas sabiedrībā iegūta peritonīta ārstēšanai:

• aizsargāti aminopenicilīni (amoksicilīns un ampicilīns/sulbaktāms),
• II-III paaudzes cefalosporīnu kombinācijas (cefuroksīms, cefotaksīms, ceftriaksons) ar antianaerobām zālēm,
• fluorhinolonu (levofloksacīna, moksifloksacīna, ofloksacīna, pefloksacīna, ciprofloksacīna) kombinācijas ar antianaerobiem līdzekļiem.

No anaerobām zālēm šobrīd vispiemērotākais ir lietot metronidazolu, jo pret to praktiski nav rezistences. Tiek novērota rezistences palielināšanās pret klindamicīnu (linkomicīnu) un antianaerobiem cefalosporīniem (cefoksitīnu).

Lētāku antibakteriālo zāļu (ampicilīna/gentamicīna, cefazolīna/gentamicīna, gentamicīna/metronidazola vai gentamicīna/klindamicīna) kombināciju izmantošana sabiedrībā iegūta peritonīta ārstēšanā ir neefektīva, jo bieži pret tām veidojas mikroorganismu rezistence, galvenokārt. E. coli.

Ja infekcijas avots ir žultsceļi vai kuņģa-zarnu trakta augšdaļa, tad, ja nav obstrukcijas vai vēža, ir iespējams lietot zāles bez antianaerobās aktivitātes.

Smaga sabiedrībā iegūta peritonīta gadījumā ar MOF (smagas sepses) un/vai septiskā šoka simptomiem terapijas pirmajā posmā ir pamatoti izrakstīt antibakteriālās terapijas shēmas, kas maksimāli aptver iespējamo patogēnu spektru ar minimālu rezistenci pret tiem. sabiedrībā iegūto patogēnu celmu cefepīms + metronidazols, ertapenēms, levofloksacīns + metronidazols, moksifloksacīns.

Atsevišķā grupā jāiekļauj peritonīts, kas attīstījies pacientiem ar blakusslimībām vai riska faktoriem, kas nopietni saasina infekcijas procesa gaitu un palielina multirezistentās slimnīcas mikrofloras etioloģisko lomu:

• ilgstoša uzturēšanās slimnīcā pirms operācijas (nav iespējams noteikt kritisko ilgumu),
• iepriekšēja antibakteriālā terapija (vairāk nekā 2 dienas),
• imūndeficīta stāvokļi ( onkoloģiskās slimības, transplantācija, ārstēšana ar glikokortikoīdiem vai citostatiskiem līdzekļiem, HIV infekcija),
• aizkuņģa dziedzera nekroze,
• iepriekšējas ķirurģiskas iejaukšanās vēdera dobuma orgānos,
• infekcijas avota adekvātas sanitārijas neiespējamība,
• cukura diabēts.

Maksimālo iespējamo pēcoperācijas peritonīta un peritonīta patogēnu klāstu pacientiem ar norādītajiem riska faktoriem sedz šādas zāles vai to kombinācijas:

• karbapenēmi (meropenēms),
• aizsargāti cefalosporīni (cefoperazons/sulbaktāms),
• IV paaudzes cefalosporīni (cefepīms) kombinācijā ar metronidazolu.

Kontrolēti klīniskie pētījumi ir apstiprinājuši citu smaga peritonīta ārstēšanas shēmu augsto klīnisko efektivitāti. Tomēr to lietošana šajā pacientu kategorijā var būt saistīta ar paaugstinātu neefektīvas ārstēšanas risku nozokomiālo infekciju patogēnu augstās rezistences biežuma dēļ:

• fluorhinolonu kombinācijas ar metronidazolu,
• otrās paaudzes cefalosporīnu kombinācijas (cefotaksīms, ceftriaksons, ceftazidīms, cefoperazons) ar metronidazolu.

Nav pilnībā apstiprināta iespēja lietot fluorhinolonu ar antianaerobo iedarbību moksifloksacīnu nozokomiālā peritonīta ārstēšanai.

Cefalosporīnu vai karbapenēmu kombinācijas ar aminoglikozīdiem (amikacīnu, netilmicīnu) vēlamība kontrolētos pētījumos nav apstiprināta.

Neskatoties uz to, ka stafilokoki ir reti sastopami peritonīta patogēni, izņemot gadījumus, kad tas attīstās uz PD fona, slimnīcās, kurās ir augsts pret meticilīnu rezistentu celmu sastopamība, nepieciešama modrība. Dažos gadījumos vankomicīnu ir iespējams iekļaut empīriskās ārstēšanas shēmās.

Pacientiem ar novājinātu imunitāti palielinās peritonīta sēnīšu etioloģijas iespējamība, galvenokārt Candida spp. Kad atlasīts Candida albicans izvēles zāles ir flukonazols. Citas Candida sugas (C. crusei, C. glabrata) ir mazāk jutīgas vai rezistentas pret azolu (flukonazolu), tādā gadījumā vēlams lietot vorikonazolu vai kaspofungīnu.

], , , , ,

Antimikrobiālo līdzekļu ievadīšanas veids

Peritonīta gadījumā antibakteriālos līdzekļus ievada intravenozi; nav pārliecinošu pierādījumu intraarteriālai vai endolimfātiskai ievadīšanai

Antibakteriālo zāļu intrakavitāra ievadīšana

Galvenās zāles intrakavitārai ievadīšanai ir dioksidīns. Ievadot intrakavitāru, nav iespējams paredzēt, kāda zāļu koncentrācija būs asins serumā un vai ir iespējamas toksiskas reakcijas: distrofija un virsnieru garozas iznīcināšana (no devas atkarīga reakcija), embriotoksiska, teratogēna un mutagēna iedarbība. Šajā sakarā galvenie iemesli, kāpēc tiek atteikta dioksidīna un citu antibakteriālo zāļu intrakavitāra ievadīšana, ir to farmakokinētikas neparedzamība un mūsdienu antibakteriālo zāļu spēja labi iekļūt orgānos, audos un dobumos, ja tos ievada intravenozi, radot tajos terapeitiskas koncentrācijas.

Antibiotiku terapijas ilgumu nosaka efektivitāte, kas tiek novērtēta 48-72 stundas pēc tās uzsākšanas. Terapija tiek koriģēta, izrakstot efektīvākas zāles, izolējot rezistentu floru, un izmantojot zāles ar šaurāku darbības spektru, izolējot ļoti jutīgus patogēnus (deeskalācijas terapija).

Peritonīta antibakteriālās terapijas efektivitātes kritēriji (48-72 stundas pēc sākuma):

• vēdera infekcijas simptomu pozitīva dinamika,
• drudža samazināšanās ( Maksimālā temperatūra ne augstāka par 38,9 °C),
• intoksikācijas samazināšanās,
• samazinot sistēmiskās iekaisuma reakcijas smagumu.

Ja 5-7 dienu laikā nav stabilas klīniskas un laboratoriskas atbildes reakcijas uz antibakteriālo terapiju, ir nepieciešams papildu pārbaude(ultraskaņa, CT utt.), lai identificētu komplikācijas vai citu infekcijas avotu.

Antibakteriālās terapijas pietiekamības (pārtraukšanas) kritēriji:

• Nav sistēmiskas iekaisuma reakcijas simptomu.
• Temperatūra 36 °C.
• Elpošanas ātrums
• Leikocīti 9 /l vai > 4x10 9 /l ar joslas neitrofilu skaitu
• MODS trūkums, ja cēlonis bija saistīts ar infekciju.
• Kuņģa-zarnu trakta darbības atjaunošana.
• Nav apziņas traucējumu.

Tikai vienas bakteriālas infekcijas pazīmes (drudzis vai leikocitoze) saglabāšanās nav absolūta indikācija antibiotiku terapijas turpināšanai. Atsevišķa temperatūras paaugstināšanās līdz subfebrīla līmenim (maksimālā diennakts temperatūra 37,9 °C robežās) bez drebuļiem un perifēro asiņu izmaiņām var būt postinfekcijas astēnijas vai nebakteriāla iekaisuma izpausme pēc operācijas, un tai nav nepieciešama turpmāka antibakteriāla terapija. Mērena leikocitozes (9-12x10 9 /l) noturība, ja nav nobīdes pa kreisi un citām bakteriālas infekcijas pazīmēm, arī neprasa turpināt ārstēšanu ar antibiotikām.

Efektīvas antibakteriālās terapijas ilgums vairumā gadījumu ir 7-10 dienas, ilgāks nav vēlams, jo pastāv iespējamu ārstēšanas komplikāciju attīstības risks, rezistentu mikroorganismu celmu atlase un superinfekcijas attīstība.

Uz pierādījumiem balstīts intensīvās terapijas metožu efektivitātes līmenis vēdera sepsei

Metodes, kuru efektivitāte ir pārbaudīta daudzcentru pētījumos ar augstu pierādījumu līmeni:

• Antibiotiku lietošana.
• Uztura atbalsta nodrošināšana.
• “Aktivētā proteīna C”* lietošana smagas sepses ārstēšanā.
• Polivalento imūnglobulīnu izmantošana aizstājējimūnterapijai.
• Neliela apjoma elpošanas ventilācijas izmantošana.

Metodes, kas apstiprinātas vairākos pētījumos, bet ne daudzcentru izmēģinājumos:

• Antikoagulantu lietošana sepses ārstēšanā.
• Mazu hidrokortizona devu (300 mg/dienā) lietošana ugunsizturīga septiska šoka gadījumā.
• Glikēmijas līmeņa kontrole un korekcija.
• Metodes, kuras nevar ieteikt izmantot plaši izplatītā klīniskajā praksē, jo tām nav pietiekamas pierādījumu bāzes.
• Asins ultravioletā un lāzera apstarošana.
• Hemosorbcija.
• Limfosorbcija.
• Diskrētā plazmaferēze.
• Asins, plazmas, limfas elektroķīmiskā oksidēšana.
• Ksenoperfūzāta infūzija.
• Ozonētu kristaloīdu šķīdumu infūzija.
• Endolimfātiskā antibiotiku terapija.
• Imūnglobulīni intramuskulārai ievadīšanai.

Vēdera sepses pacientu ārstēšanas galvenie virzieni un mērķi, ko apstiprina I un II līmeņa pierādījumi:

• Hemodinamiskais atbalsts CVP 8-12 mm Hg, asinsspiediens vidēji lielāks par 65 mm Hg, diurēze 0,5 ml/kg stundā, hematokrīts vairāk par 30%, jaukto venozo asiņu piesātinājums ne mazāks par 70%.
• Elpošanas atbalsta maksimālais elpceļu spiediens zem 35 cm H2O, ieelpotā skābekļa frakcija zem 60%, plūdmaiņas tilpums mazāks par 6 ml/kg, neinvertēta ieelpas un izelpas attiecība.
• Glikokortikoīdi “mazās devās” - 240-300 mg dienā.
• Aktivētais proteīns C 24 mcg/kg stundā 4 dienas smagas sepses gadījumā (APACHE II vairāk nekā 25).
• Imunokorekcija aizstājterapija zāles "Pentaglobīns".
• Dziļo vēnu trombozes profilakse.
• Kuņģa-zarnu trakta stresa čūlu veidošanās novēršana, izmantojot H2 receptoru blokatorus un protonu sūkņa inhibitorus.
• Nieru aizstājterapija akūtas nieru mazspējas gadījumā smagas sepses dēļ.

Peritonīts ir ierobežots vai difūzs (plaši izplatīts) vēdera dobuma (vēderplēves) serozās membrānas iekaisums, tas ir, audu, kas to izklāj no iekšpuses un apņem tajā esošos orgānus, asinsvadus un nervu stumbrus. Šis stāvoklis ir dažādu orgānu iekaisīgu un destruktīvu slimību sarežģītas gaitas sekas.

Šajā rakstā mēs iepazīstināsim jūs ar pieaugušo peritonīta cēloņiem, simptomiem, diagnostikas un ārstēšanas metodēm. Jūs saņemsiet arī informāciju par šī dzīvībai bīstamā stāvokļa prognozi.

Nāvējošie iznākumi no vēderplēves iekaisuma var sasniegt ievērojamas vērtības - saskaņā ar statistiku gastroenteroloģisko slimību gadījumā nāve no šādas komplikācijas rodas 20-30% pacientu, un smagu slimību gadījumā šis rādītājs sasniedz 40-50%. Varam atgādināt, ka tieši traumatisks peritonīts pēc vēdera dobuma traumas izraisīja A. S. Puškina nāvi.

Nedaudz anatomijas

Vēderplēve (attēlā - vēderplēve) ierobežo vēdera dobumu un aptver tajā esošos orgānus.

Cilvēka vēderplēve sastāv no 2 slāņiem (slāņiem), kas nonāk viens otrā:

• viscerāls - ārējs, aptver muskuļus un kaulu locītavas, kas veido vēdera dobumu;
• parietāls - iekšējo orgānu apšuvums.

Audi, kas veido vēderplēvi, ir daļēji caurlaidīgi. Tas ir iesaistīts dažādos procesos un kā membrāna veic daudzas funkcijas:

• absorbē eksudātu, kas izdalās mikroorganismu līzes vai audu nekrotisko procesu laikā;
• izceļ serozs šķidrums, nepieciešami orgānu un audu “ieeļļošanai”;
• aizsargā audus no mikrobu un mehāniskiem bojājumiem utt.

Nozīmīgākā šo cilvēka ķermeņa audu aizsargājošā īpašība ir tā spēja apturēt iekaisuma procesus, kas rodas vēdera dobumā. Šo īpašību nodrošina saaugumu veidošanās, kas ierobežo iekaisumu, kā arī imūnmehānismi, kas šādu procesu laikā tiek iedarbināti tās sieniņās.

Cēloņi

Iekaisuma reakcijas cēlonis vēdera dobuma audos, kas izraisa peritonītu, vairumā gadījumu ir bakteriāla infekcija (ko izraisa gremošanas traktā esošā mikroflora). Šo komplikāciju var izraisīt šādi gramnegatīvi un grampozitīvi mikroorganismi:

• bakterioīdi;
• klostridijas;
• Pseudomonas aeruginosa;
• peptokoki;
• Proteus;
• enterobaktērija;
• eubaktērijas;
• fusobaktērijas.

Lielākajā daļā gadījumu - pēc dažādiem statistikas datiem, 60-80% - vēderplēves iekaisumu izraisa nevis viens, bet gan mikrobu apvienība. Biežāk šo patoloģisko procesu provocē E. coli vai stafilokoki. Retos gadījumos peritonīta attīstību izraisa tādi patogēni kā pneimokoks, Koha bacilis () un hemolītiskais streptokoks.

Ņemot vērā iepriekš aprakstītos faktus par peritonīta iespējamo patogēnu mainīgumu, ārstam, izrakstot ārstēšanu, jāsagaida patogēnās mikrofloras jutības pret antibiotikām analīzes rezultāti.

Peritonīta veidi

Atkarībā no etioloģiskā faktora izšķir šādus peritonīta veidus:

• idiopātiska (vai primāra) – rodas, kad patogēni mikroorganismi kopā ar limfas, asiņu plūsmu vai caur olvadu slimībām, piemēram, uroģenitālo orgānu tuberkulozi;
• sekundāri - attīstās traumu vai orgānu iekaisīgi-destruktīvu slimību rezultātā un parasti tiek konstatētas perforētās, gangrēnās vai flegmonās, vai divpadsmitpirkstu zarnas zarnās, olnīcu cistu plīsumos, aizkuņģa dziedzera nekrozē, flegmonā-gangrēnā un citās patoloģijās.

Atkarībā no mikrobu faktora peritonīts ir:

• bakteriāls – provocē mikroorganismu izraisīts iekaisums;
• aseptisks - izraisa vielas, kas ir agresīvas pret vēderplēvi un provocē iekaisumu.

Ķirurgu klīniskajā praksē sekundārais peritonīts rodas biežāk nekā idiopātiskais peritonīts, kas rodas tikai 1-1,5% pacientu.

Traumatiskais peritonīts ir iedalīts atsevišķā grupā:

• kas rodas slēgtu vai atklātu traumu rezultātā, kas izraisa vēdera dobuma orgānu bojājumus;
• kas rodas ķirurģiskas iejaukšanās rezultātā, ko pavada anastomotiska mazspēja, šuvju defekti, nejauši mehāniski ievainojumi vēderplēve un hemoperitoneuma attīstība (asins savākšana).

Īpaši peritonīta veidi ir šādi:

Atkarībā no šķidruma, kas uzkrājas vēdera dobumā, rakstura izšķir šādus peritonīta veidus:

• serozs;
• fibrīns;
• strutojošs;
• hemorāģisks.

Peritoneālā bojājuma raksturs var būt šāds:

• ierobežots - uz vēderplēves rodas abscess vai infiltrāts;
• neierobežots – iekaisuma zonai nav skaidras robežas un tā ir izkliedēta.

Peritoneālo bojājumu izplatība var būt šāda:

• lokāls - tiek ietekmēta tikai viena vēderplēves anatomiskā zona;
• bieži – iekaisusi no 2 līdz 5 zonām;
• kopā (vai vispārīgi) – tiek ietekmētas 6 vai vairāk zonas.

Autors klīniskā gaita vairumā gadījumu peritonīts ir akūts. Tomēr dažreiz iekaisums notiek ilgstoši, šādās situācijās patoloģiskais process tiek uzskatīts par hronisku.

Iepriekš minētās peritonīta pazīmes ir grūti atcerēties cilvēkiem, kuriem nav medicīniskās izglītības, tāpēc praksē bieži tiek izmantots vienkāršots formulējums “akūts”. Pārējās klasifikācijas parasti tiek izlaistas un tiek izmantotas tikai medicīnisko ierakstu uzturēšanai.

Akūta peritonīta stadijas

Peritonīta attīstība ir sadalīta šādos posmos:

• agri – ilgst 12 stundas;
• vēlu – 3-5 dienas;
• gala – 6-21 diena.

Atkarībā no iekaisuma smaguma pakāpes izšķir šādus posmus:

• reaktīvs - hipererģiska reakcija, kas rodas, reaģējot uz peritoneālo audu kairinājumu un kas izpaužas lielākā mērā ar vietējiem, nevis vispārējiem simptomiem;
• toksisks - izpaužas kā ķermeņa intoksikācijas pazīmju palielināšanās, reaģējot uz iekaisumu;
• termināls - izpaužas ar ķermeņa izsīkuma pazīmēm un to pavada dzīvībai svarīgo sistēmu un orgānu disfunkcija.

Simptomi

Peritonīta agrīnā stadijā pacients pievērš uzmanību periodisku sāpju parādīšanos vēderā, kuru izplatība un intensitāte pakāpeniski palielinās.

Peritonīta reaktīvā fāzē parādās sāpes vēderā, kuru intensitāte un lokalizācija ir atkarīga no galvenā iekaisuma avota atrašanās vietas. Sākumā sāpju sajūtas nepārprotami aprobežojas ar vienu zonu, un, uzkrātā strutainā eksudāta izraisītā diafragmas nervu kairinājuma dēļ, tās var izstarot uz supraclavicular reģionu vai plecu. Tie nav pastāvīgi klāt un periodiski kļūst klusāki vai pilnībā izzūd. Tad sāpes pamazām zaudē sākotnējo intensitāti, aptver visu vēderu, kļūst nemainīgas un zaudē primāro precīzo lokalizāciju.

Uz sāpju sindroma fona ar peritonītu tiek noteikti šādi tipiski simptomi:

• periodiska kuņģa vai zarnu satura vemšana ar žults ieslēgumiem, kam seko fekāliju vemšana (zarnu vemšana);
• paralītiskas zarnu aizsprostošanās pazīmes vēdera uzpūšanās veidā.

Ar peritonītu pat pacienta izskats tiek būtiski ietekmēts:

• sāpīgs sejas izskats;
• adinamisks;
• bāla āda;
• gļotādu cianoze;
• auksti sviedri.

Gultā pacientam kļūst vieglāk, ja viņš guļ uz sāniem vai muguras, pieliekot ceļos saliektas kājas pie krūtīm vai vēdera. Stipras sāpes, intoksikācijas pazīmes un strutains iekaisums izraisīt elpošanas traucējumus (tā kļūst virspusēja), hipotensiju, paaugstinātu temperatūru un palielinātu sirdsdarbības ātrumu līdz 120-140 sitieniem minūtē.

Kad sākas termināla fāze, pacienta stāvoklis vēl vairāk pasliktinās. Viņam rodas šādi simptomi:

• apjukums;
• sejas vaibstu asināšana;
• bālums ar ikterisku vai zilganu nokrāsu;
• sausa mēle ar tumšu pārklājumu;
• auskultējot vēderu, tiek noteikts tā sauktais “nāves klusums”, kas veidojas gremošanas orgānu peristaltikas trūkuma dēļ;
• Palpējot vēderu, konstatē vēdera uzpūšanos un ievērojami mazāk sāpju.

Diagnostika

Lai diagnosticētu peritonītu, ārsts pārbauda pacientu un uzklausa viņa sūdzības. Vēdera palpācija atklāj šādus simptomus:

• Voskresenskis;
• Bernšteins;
• Ščetkins-Blumbergs;
• Medel.

Pieskaroties vēdera priekšējai sienai, ārsts nosaka skaņas trulumu, kas rodas iekaisušo vēderplēves audu pietūkuma un izsvīduma dēļ vēdera dobumā. Atkarībā no peritonīta stadijas, klausoties, tiek noteikti šādi simptomi:

• "krītošs piliens";
• "šļakatu troksnis";
• "nāvējošs klusums"

Pārbaudot maksts un taisnās zarnas, ārsts var identificēt pelvioperitonīta pazīmes, kas rodas, ja ir iegurni klājošo peritoneālo audu iekaisums.

Lai apstiprinātu diagnozi, pacientam tiek veikti šādi pētījumi:

• radiogrāfija - kad zem diafragmas kupola izlaužas dobi orgāni, tiek noteikts “sirpja” simptoms, un, attīstoties zarnu aizsprostojumam, tiek konstatēti Kloibera krūzes;
• paplašināts - tiek konstatēta leikocitoze, paaugstināts ESR līmenis un neitrofilija.

Biežāk peritonīta diagnostika nesagādā grūtības, bet sarežģītos klīniskos gadījumos pētījumu var papildināt ar tādām invazīvām metodēm kā diagnostiskā laparoskopija vai laparocentēze.

Ārstēšana

Pēc peritonīta atklāšanas pacientam tiek veikta ārkārtas palīdzība operācija. Tās tehnika ir atkarīga no komplikācijas pamatcēloņa, un tā vienmēr ir vērsta uz infekcijas vai cita vēderplēvi kairinošā aģenta avota likvidēšanu.

• Operācijas laikā vienmēr tiek veikta laparotomija, kas ķirurgam dod iespēju pietiekami pārbaudīt peritoneālos audus un identificēt visus iespējamos perforācijas avotus (piemēram, zarnās vai kuņģī). Lai novērstu perforācijas, tiek veikta šūšana, ko, ja nepieciešams, var papildināt ar kolostomiju, orgāna nekrotiskās zonas rezekciju un citiem piespiedu pasākumiem.
• Ārkārtas operācijas laikā ķirurga darbības vienmēr ir vērstas tikai uz peritonīta cēloņu novēršanu, un citas rekonstruktīvās iejaukšanās tiek atliktas uz vēlāku laiku, jo to īstenošana pašreizējos apstākļos nav iespējama strutaini-iekaisuma procesa dēļ. Pirmās iejaukšanās laikā ārsts vienmēr veic intra- un pēcoperācijas vēdera dobuma sanāciju un nodrošina tievās zarnas dekompresiju. Šim nolūkam izmanto antiseptiskos šķīdumus, kas iepriekš atdzesēti līdz +4-6 °C. To tilpums var mainīties atkarībā no klīniskā gadījuma no 8 līdz 10 litriem.
• Tievās zarnas daļas dekompresiju veic, izmantojot nazointestinālu intubāciju, kas ietver zondes ievadīšanu caur deguna dobumu tievajās zarnās. Nākotnē to var izmantot enterosorbcijas (zarnu satura evakuācijas) un mākslīgās barošanas nolūkos.
• Resnās zarnas drenāža operācijas laikā peritonīta likvidēšanai tiek veikta caur anālo atveri. Intervences beigās vēdera dobumā vienmēr tiek uzstādīta drenāža no vinilhlorīda. Nākotnē šāda cauruļu sistēma tiek izmantota, lai noņemtu eksudātu, kas turpina uzkrāties, un ieviestu antibakteriālas zāles, lai likvidētu patogēnos mikroorganismus.

Pēc operācijas pacientam tiek nozīmētas antibakteriālas zāles, un intoksikācijas seku likvidēšana tiek panākta ar šķīdumu infūziju palīdzību intravenozai ievadīšanai. Zāļu terapijas plānam tiek pievienoti imūnkorektori, leikocītu masas infūzijas un ozonēti šķīdumi. Papildus tiek nozīmēta simptomātiska terapija, kuras mērķis ir novērst jaunus simptomus: sāpes, meteorisms utt. Šim nolūkam var izmantot:

• narkotiskie pretsāpju līdzekļi;
• kālija preparāti;
• gangliju blokatori;
• antiholīnerģiskie līdzekļi utt.

Dažiem pacientiem ir indicētas fizioterapeitiskās procedūras, piemēram, diadinamiskā terapija un zarnu elektriskā stimulācija.

Ja iespējams, pēcoperācijas ārstēšanas plānā ir iekļautas šādas asins attīrīšanas metodes:

• plazmaferēze;
• ILBI (intravenoza asins lāzera apstarošana);

Peritonīts ir vēderplēves iekaisuma process. Ar peritonītu orgānu darbība tiek traucēta smagas ķermeņa intoksikācijas dēļ. Vēderplēves saistaudi aptver visus vēdera dobuma iekšējos orgānus un kalpo kā ierobežotājs starp vēdera dobuma iekšējo vidi un vēdera muskuļiem.

Saskaroties ar patogēniem mikroorganismiem vai ķīmiskām vielām uz vēderplēves virsmas, tas spēj izdalīt īpašas vielas, kas aptur šo procesu. Ja patogēno faktoru skaits ir liels, tad vēderplēve iesaistās iekaisumos un rodas peritonīts. Peritonīts ir ļoti dzīvībai bīstams stāvoklis. Ja tā notiek, nepieciešama tūlītēja medicīniska palīdzība un steidzama ārstēšana, pretējā gadījumā ir iespējama nāve.

Kas tas ir?

Peritonīts ir vēderplēves parietālā un viscerālā slāņa iekaisums, ko pavada smagas vispārējais stāvoklisķermeni. Vispārīga definīcija pilnībā neatspoguļo patoloģijas problemātisko raksturu: no praktiskā ķirurga viedokļa vēdera abscesi ir jāizslēdz no vispārējās definīcijas.

Parasti peritonīts apdraud pacienta dzīvību un prasa ārkārtas palīdzību medicīniskā aprūpe. Savlaicīgas vai neadekvātas peritonīta ārstēšanas prognoze ir ļoti nelabvēlīga.

Cēloņi

Peritonīts ir primārs, kad slimība attīstās mikroorganismu iekļūšanas rezultātā vēdera dobumā pa asinīm vai limfas plūsmu, un sekundāra, kad slimība attīstās vēdera dobumā esošo orgānu iekaisuma, perforācijas vai bojājuma dēļ.

Jūs varat izvēlēties šādus iemeslus kas izraisa peritonītu:

1. Vēdera dobuma orgānu bojājumi;
2. Operācijas, ko veic vēdera dobuma orgānos;
3. Hematogēns peritonīts (pneimokoku, streptokoku uc);
4. Iekaisuma procesi, kas rodas vēdera dobuma orgānos (salpingīts utt.);
5. Jebkuras izcelsmes iekaisuma procesi, kas nav saistīti ar vēdera dobuma orgāniem (vēdera siena, strutaini procesi, kas lokalizēti retroperitoneālajos audos).
6. Perforācijas vēdera dobuma orgānos (kuņģī vai divpadsmitpirkstu zarnā ar peptisku čūlu, piedēklis ar gangrēnu vai flegmonisku apendicītu, žultspūšļa ar destruktīvu holecistītu, resnās zarnas ar).

Ir bakteriāls un aseptisks peritonīts. Bakteriālā peritonīta izraisītāji ir gan aerobie mikroorganismi (Escherichia coli, Klebsiella, Proteus, Pseudomonas aeruginosa, stafilokoki), gan anaerobie (bacteroides, klostridijas, peptokoki). Bieži peritonītu provocē mikrobu asociācija, tas ir, vairāku mikroorganismu kombinācija.

Aseptisks peritonīts attīstās, kad vēderplēve nonāk saskarē ar asinīm, kuņģa-zarnu trakta saturu, žulti un aizkuņģa dziedzera sulu. Zīmīgi, ka pēc dažām stundām patoloģiskajā procesā tiek iesaistīta mikroflora un aseptiskais peritonīts pārvēršas bakteriālā.

Peritonīta simptomi

Visus simptomus, kas novēroti peritonīta laikā, var iedalīt vietējā un vispārējā. Vietējie simptomi rodas, reaģējot uz vēderplēves kairinājumu, ko izraisa eksudāts, žults un kuņģa saturs. Tie ietver sāpes vēderā, sasprindzinājumu vēdera priekšējās sienas muskuļos, kā arī pozitīvus peritoneālās kairinājuma simptomus, ko ārsts var identificēt pārbaudes laikā.

Vispārēji simptomi attīstīties uz ķermeņa intoksikācijas fona. Tie ir nespecifiski simptomi, piemēram, drudzis, vājums, slikta dūša, vemšana un apjukums. Turklāt pacientam ir ne tikai vēderplēves iekaisuma pazīmes, bet arī pamatslimības simptomi, kas izraisīja peritonītu.

Vēdera peritonīta simptomi pēc stadijas:

1. Reaktīvā stadija. Sākotnējo fāzi raksturo vietējo simptomu pārsvars un vispārēju sākotnējā attīstība. Tās ilgums svārstās no vairākām stundām līdz vairākām dienām. Akūtā strutojošā peritonīta gadījumā tā ilgums ir ierobežots līdz 24 stundām. Šajā posmā pacients atrodas piespiedu stāvoklī, parasti guļ uz muguras, kājas pievilktas pie vēdera. Parādās vispārēji simptomi, piemēram, drudzis un ātra sirdsdarbība. Temperatūru izraisa baktēriju darbība un to iekļūšana asinīs. Temperatūras paaugstināšanās pakāpe ir tieši proporcionāla mikroorganismu patogenitātei. Tātad ar streptokoku un stafilokoku peritonītu temperatūra paaugstinās līdz 39 - 40 grādiem pēc Celsija. Tuberkulozei - 38 grādi. Līdz ar temperatūras paaugstināšanos palielinās sirdsdarbības sitienu skaits. Šajā slimības stadijā tas ir saistīts ar paaugstinātu temperatūru. Ir zināms, ka par katru paaugstinātu grādu sirds palielina kontrakciju skaitu par 8 sitieniem minūtē. Šajā posmā parādās arī slikta dūša un vemšana. Pacienta mēle kļūst pārklāta un sausa. Pārbaudot pacientu, atklājas sekla, maiga elpošana. Ar mērenu sāpju sindromu apziņa ir skaidra, ar sāpīgu šoku tas ir sajaukts. Arī šajā posmā tiek atklāti objektīvi peritoneālās kairinājuma simptomi, piemēram, Shchetkin-Blumberg simptoms.
2. Toksiskā stadija. Šis posms ilgst no 24 līdz 72 stundām. Tajā sāk dominēt vispārējie simptomi, ko izraisa vispārēja intoksikācija, ūdens-elektrolītu vielmaiņas traucējumi un vielmaiņas traucējumi. Toksīni tiek pārnesti pa visu ķermeni caur asinīm un limfu. Tie vispirms sasniedz aknas un plaušas, izraisot aknu mazspēju un plaušu traucējumus. Elpošana kļūst bieža, sekla un dažreiz intermitējoša. Pacients turpina vemt, un vemšana kļūst nepatīkama smaka. Galvenās komplikācijas šajā posmā ir saistītas ar dehidratāciju un ūdens-elektrolītu traucējumiem. Asinsvadu tonusa pārkāpuma un asinsvadu sieniņu caurlaidības izmaiņu dēļ (to visu izraisa toksīnu iedarbība) šķidrums iesūcas vēderplēves dobumā. Attīstās anhidēmijas stāvoklis, kam raksturīgs šķidruma līmeņa pazemināšanās organismā. Pacientam ir slāpes, kas nepāriet ar dzeršanu. Mēle kļūst sausa, pārklāta ar brūnu pārklājumu. Asinsspiediens pazeminās, un sirdsdarbības kompensācijas ātrums palielinās līdz 140 sitieniem minūtē. Tajā pašā laikā hipovolēmijas (zema asinsspiediena) dēļ sirds skaņas kļūst klusinātas un vājas. Bieža vemšana noved pie ne tikai ūdens, bet arī ķermeņa sāļu zuduma. Hipokaliēmija un hiponatriēmija var izraisīt krampjus vai aritmiju. Pacienta stāvoklis vēl vairāk pasliktinās, kad attīstās oligūrija. Tajā pašā laikā ikdienas urīna daudzums samazinās no normas 800–1500 līdz 500 ml. Ir zināms, ka visi vielmaiņas produkti tiek izvadīti no organisma ar urīnu. Tie ietver urīnvielu, urīnskābi, indikānu. Tomēr ar oligūriju tie netiek izvadīti, bet paliek organismā. Tas noved pie vēl lielākas ķermeņa intoksikācijas. Tajā pašā laikā tiek izdzēsti vietējie peritonīta simptomi. Muskuļu sasprindzinājums pazūd, un to aizstāj ar vēdera uzpūšanos. Šajā posmā attīstās zarnu parēze, ko raksturo peristaltikas trūkums. Arī sāpes mazinās vai pilnībā izzūd, kas ir saistīta ar eksudāta uzkrāšanos vēderplēves dobumā. Ja ārkārtas pasākumi netiek veikti, šis posms var pāriet uz termināla stadiju.
3. Termināla posms. Attīstās 72 stundas vai ilgāk no slimības sākuma. To raksturo dehidratācija un pirmskomātiska stāvokļa attīstība. Pacienta seja šajā posmā atbilst Hipokrāta (facies Hippocratica) aprakstiem. Šādas sejas vaibsti kļūst asāki, acis un vaigi ir iegrimuši, un sejas krāsa iegūst piezemētu nokrāsu. Āda kļūst ļoti sausa un savilkta tiktāl, ka tiek iespiesti deniņi. Apziņa ir apmulsusi, pacients visbiežāk guļ nekustīgi. Vēders ir stipri uzpūsts, tā palpācija ir nesāpīga. Pacienta pulss ir pavedienveida, elpošana ir intermitējoša. Mūsdienās termināļa posms, protams, ir ārkārtīgi reti sastopams. Vietējo un vispārējo peritonīta simptomu smagums ir atkarīgs no tā izplatības pakāpes un slimības cēloņa. Klasiskais iestudētais kurss tiek novērots ar difūzu peritonītu. Lokalizētās formās simptomi nav tik izteikti.

Diagnostika

Vēdera peritonīta diagnostika ietver rūpīgu anamnēzes savākšanu un pacienta sūdzību izvērtēšanu. Jāapstiprina hroniska patoloģija gremošanas orgāni, kā slimība sākās, tās gaita, sāpju smagums un intoksikācijas sindromi, slimības ilgums (līdz 24 stundām, divām dienām vai 72 stundām vai vairāk).

Instrumentālās izmeklēšanas metodes:

• Vēdera dobuma orgānu ultraskaņa (ja norādīts un iegurnis);
• Vēdera dobuma rentgens (čūlas perforācijas gadījumā - brīvu gāzu klātbūtne, zarnu aizsprostojuma gadījumā - Kloiber kausiņi);
• laparocentēze (vēdera dobuma punkcija - masīva izsvīduma iegūšana);
• punkcija caur aizmugurējo maksts fornix (iegurņa iekaisuma procesiem);
• diagnostiskā laparoskopija.

Tiek izmantotas laboratorijas pētījumu metodes:

• vispārējā asins analīze (leikocītu skaita palielināšanās līdz 12 000 un vairāk vai leikocītu samazināšanās līdz 4000 un zemāk, formulas nobīde pa kreisi, ESR paātrinājums);
• bioķīmiskā asins analīze (albumīns, aknu enzīmi, cukurs, aizkuņģa dziedzera enzīmi utt.);
• vispārēja urīna analīze;
• tiek noteikts skābju-bāzes stāvoklis.

Klīniskās izmeklēšanas laikā tiek novērtēts pulss (līdz 120), arteriālais spiediens(tiek atzīmēts samazinājums), elpošanas ātrums un vēders. Tiek palpēta vēdera siena, auskultēts vēdera dobums, tiek noteiktas peritoneālās kairinājuma pazīmes.

Komplikācijas

Komplikācijas ir atkarīgas no konkrētā iekaisuma veida. Visizplatītākie ietver:

1. Vedicating zarnu aizsprostojums– ir cieša saistība ar iepriekš aprakstītajām saķerēm, jo ​​tās apgrūtina zarnu satura kustību.
2. Intraperitoneālas adhēzijas (patoloģiski pastāvīgi savienojumi starp diviem iekaisušiem peritoneālās virsmas apgabaliem; dažreiz var rasties saaugumi starp vēderplēvi un zarnām);
3. Intraperitoneālie un subdiafragmatiskie abscesi ir slēgti dobumi, kas satur strutas, ko no pārējā vēdera dobuma atdala saaugumi. To atvēršana var būt sākumpunkts atkārtotam vēderplēves iekaisumam.

Ārstēšana galvenokārt sastāv no operācijas un vēderplēves iekaisuma cēloņa likvidēšanas, piemēram, kuņģa čūlas uzlikšanas vai apendicīta noņemšanas. Turklāt var izmantot ārstēšanu ar antibiotikām un pretsāpju līdzekļiem.

Kā ārstēt peritonītu?

Saskaņā ar mūsdienu koncepcijām viens no galvenajiem faktoriem, kas nosaka peritonīta smagumu un nelabvēlīgu iznākumu, ir endogēnās intoksikācijas sindroms.

Sākotnējās attīstības stadijās plaši un veiksmīgi tiek izmantotas ķirurģiskas metodes ar radikālu primārā bojājuma un vēdera dobuma sanitāri. Tomēr, pirmkārt, ne vienmēr ir iespējams veikt radikālu sanitāriju ar strutojošu vietu; otrkārt, līdz operācijas brīdim iekaisuma process vēdera dobumā var iegūt ģeneralizētas infekcijas raksturu. Pēc teiktā interese ir saprotama mūsdienu medicīna metodēm toksisko produktu izvadīšanai no zarnu lūmena.

Diezgan loģiski ir palielināt detoksikācijas efektu, ko panāk drenāža kuņģa-zarnu trakta kombinācijā ar enterosorbentiem. Šajā sakarā ir pamatoti meklēt enterosorbentus, kuriem būtu visas granulēto sorbentu pozitīvās īpašības, taču tie atšķiras no tiem ar plūstamību un iegūto spēju iziet cauri dažādām drenāžām. Eksperimentālie dati un klīniskie novērojumi liecina, ka enterosorbciju, izmantojot polifepānu, var izmantot pasākumu kompleksā, lai apkarotu endotoksikozi vispārējā peritonīta gadījumā.

Ar dažiem izņēmumiem (ierobežots ginekoloģiskas izcelsmes peritonīts) diagnoze “akūts peritonīts” nozīmē nepieciešamību pēc steidzamas ķirurģiskas iejaukšanās, lai noteiktu un likvidētu peritonīta un sanitārijas avotu.

S.I. Spasokukotsky par savlaicīgas ārstēšanas nepieciešamību runāja jau 1926. gadā: "Peritonīta gadījumā operācija pirmajās stundās nodrošina līdz 90% atveseļošanās, pirmajā dienā - 50%, pēc trešās dienas - tikai 10%. Jāpiebilst, ka 1926. gadā nebija antibiotiku, kas krasi palielināja atveseļošanās ātrumu.

Pēc operācijas

Pēcoperācijas periodā var rasties problēmas, kas saistītas ar normālu zarnu darbību, stiprām sāpēm un strutojošu komplikāciju attīstību. Ieteicams:

• pacienta novērošana, elpošanas ātruma, pulsa, diurēzes, centrālā venozā spiediena, drenāžas izvadīšanas stundu novērtējums;
• tiek veikta infūzijas terapija ar koloīdu un kristaloīdu šķīdumiem;
• lai sasildītu pacientus, infūzijas vide tiek uzkarsēta līdz ķermeņa temperatūrai;
• plaušas tiek ventilētas 72 stundas, lai nodrošinātu orgānu un audu pietiekamu piegādi ar skābekli;
• caur nazogastrālo zondi ievada glikozes šķīdumu;
• agrīna zarnu motilitātes atjaunošana;
• sāpju sindroma novēršana. Narkotiskos pretsāpju līdzekļus lieto kopā ar nesteroīdiem pretiekaisuma līdzekļiem. Tiek izmantots fentanils, morfīns, ketorolaks.

Profilakse

Peritonīts, kā likums, ir jau esošo vēdera orgānu slimību komplikācija. Tas bieži attīstās uz apendicīta, pankreatīta un kuņģa čūlas fona. Peritonīta profilakses mērķis ir informēt iedzīvotājus par tā bīstamību un savlaicīgu to izraisīto slimību diagnostiku.

Prognoze

Peritonīta ārstēšanas ilgums ir atkarīgs no slimības cēloņiem un slimības smaguma pakāpes.

Vidēji tas ir 2-4 nedēļas, bet ar plaši izplatītu un progresējošu procesu prognoze ir nelabvēlīga. Peritoniem līdz 24 stundām peritonīta prognoze parasti ir labvēlīga; periodos, kas pārsniedz 24 stundas, mirstība svārstās no 20 līdz 90%.

Peritonīts ir vēdera dobuma iekaisums. Tas izpaužas kā komplikācija pēc patoloģijām – mikrobu iekļūšanas organismā caur asinīm vai limfu, ko sauc par primāro peritonītu. Sekundārais peritonīts ietver gremošanas orgānu bojājumus un iekaisumus. Tas viss noved pie šķidruma uzkrāšanās vēderplēvē, ķermeņa intoksikācijas un veselības pasliktināšanās. Šajā rakstā mēs apskatīsim, kādi simptomi pieaugušie saskaras slimības laikā.

Slimību raksturo smags vēdera muskuļu sasprindzinājums un sāpīgums. Ir trīs posmi, kuru laikā var palielināties simptomu skaits un sāpju līmenis. Papildus vietējām sāpēm tiek pievienoti arī vispārīgi simptomi.

Normālos apstākļos starp vēdera dobuma loksnēm ir neliels šķidruma daudzums. Iekaisums sākas kāda no šiem iemesliem:

• kaitīgu mikroorganismu iekļūšana– streptokoks, Pseudomonas aeruginosa vai Escherichia coli, Klebsiella, Proteus, pneimokoks un citi;
• orgānu perforācija gremošanas sistēma . Kad notiek perforācija, orgānā veidojas caurejošs defekts, kas noved pie dažādu šķidrumu iekļūšanas vēderplēvē;
• nejauši iekšējo orgānu bojājumi operācijas laikā;
• mehāniski ievainojumi vēderā sadzīves apstākļos ;
• slimības gremošanas sistēmas orgāni– no salpingīta un apendicīta līdz holecistītam;
• audu iekaisums aiz vēderplēves un vēdera sienām, kam nav nekādas saistības ar iekšpusi. Tie ir strutojoši procesi, flegmona un citi.

Svarīgs. Paaugstināts orgānu bojājumu un sekojošu iekaisumu risks šādu slimību saasināšanās un savlaicīgas ārstēšanas laikā: čūla divpadsmitpirkstu zarnā vai kuņģī, čūlainais kolīts resnajā zarnā, reaktīvs pankreatīts, zarnu aizsprostojums, flegmonisks vai gangrēns apendicīts, destruktīvs žultspūšļa holecistīts. .

Klasifikācija

Slimību klasificē pēc vairākiem kritērijiem:

• pēc patogēna veida;
• attīstības dēļ;
• pēc izplatības;
• pēc formas:
• atbilstoši eksudāta veidam (slimības laikā izdalītais šķidrums).

Veidlapa

Ir hroniskas un akūta forma. Pirmajā gadījumā peritonīts rodas ar sifilisu vai tuberkulozi. Otrajā gadījumā viss ir atkarīgs no fāzes, kas var būt toksiska, reaģējoša un termināla.

1. Reaktīvs. Ilgums: pirmās 12-24 stundas. To raksturo slikta dūša, vēdera pietūkums un pastiprinātas lokālas sāpes tajā, drudzis un vemšana.
2. Toksisks. Termiņš: 2-3 dienas pēc pirmā posma. Parādās toksikozes un vispārējas ķermeņa intoksikācijas simptomi. To raksturo smaga vemšana, dehidratācija, pazemināts asinsspiediens un palielināts sirdsdarbības ātrums līdz 110-120 sitieniem.
3. Terminālis. Termiņš: 3 dienas pēc otrā posma. Smaga ķermeņa intoksikācija, smags pacienta stāvoklis. To raksturo sāpju samazināšanās nervu galu nāves dēļ, apātija, vājš pulss un ievērojami pazemināts asinsspiediens.

Izplatība

Ir vietējās, plaši izplatītās un kopējās. Pirmajā gadījumā iekaisums rodas vienā vēderplēves anatomiskajā daļā, otrajā - divos līdz piecos, bet kopumā - sešos un vairāk.

Iemesls attīstībai

Atkarībā no iekaisuma cēloņa izšķir piecus peritonīta veidus.

1. tabula. Peritonīta veidi

Sestais veids ietver kriptogēno peritonītu, kurā nav iespējams precīzi noteikt iekaisuma cēloni.

Patogēna veids

Ir divas kategorijas - bakteriālas un aseptiskas. Pirmais rodas attiecīgo patogēnu – aerobo un citu kaitīgo mikroorganismu – dēļ. Otrais rodas, kad kuņģa-zarnu trakta saturs vai gremošanas sula, žults vai asinis nonāk dobumā. Pēc dažām stundām aseptiskais process pārvēršas par bakteriālu mikrofloras patoloģiju attīstības dēļ.

Eksudāts

Atkarībā no šķidruma, kas izdalās no audiem, ir šādi slimību veidi:

• fekālijas;
• strutojošs;
• žults;
• serozs;
• fibrīns;
• hemorāģisks.

Ir arī jaukts tips, kas vienlaikus apvieno vairākas kategorijas.

Video - zarnu peritonīts (vēderplēves iekaisums) strutains, fekālijas, serozs

Simptomi

Ir vietēji un vispārēji simptomi. Pirmajai kategorijai raksturīgas vietējas sāpes vēderā un muskuļu sasprindzinājums. Nospiežot, tie pastiprinās (palpācija). Stipras sāpes liek cilvēkam gulēt tikai augļa stāvoklī: uz sāniem ar saliektām kājām un nogādāts vēderā.

Vispārēji simptomi ir slikta dūša, vājums, paātrināta sirdsdarbība, drudzis līdz 37-39 0, apjukums un citi traucējumi, kas nerodas vēderā.

Fakts: šajā gadījumā vēdera muskuļi ir pastāvīgā spriedzē neatkarīgi no stadijas.

Iekaisuma stadijas

1. tabula. Iekaisuma stadijas

Skatuves	Vietējie simptomi	Vispārēji simptomi
Pirmkārt	Nepārtrauktas sāpes vēderā. Ja mēģināt mainīt ķermeņa stāvokli, sāpes pastiprinās.	Paaugstināts asinsspiediens, paātrināta sirdsdarbība, slikta dūša, vemšana, sausas gļotādas.
Otrkārt	Sāpīgums un spriedze mazinās, sākoties reibumam.	Izteikta vēdera uzpūšanās, spēcīga vemšana, izkārnījumu aizture, paātrināta sirdsdarbība, paaugstināta temperatūra līdz 38-39 grādiem, pazemināts asinsspiediens.
Trešais	Vietējie simptomi var būt viegli vai vispār nebūt, jo pasliktinās personas vispārējais stāvoklis	Smaga intoksikācija un dehidratācija. Sausas gļotādas, bāla āda, vēdera uzpūšanās, tahikardija un zems asinsspiediens, bieža un sekla elpošana, peristaltikas trūkums, smaga zarnu un kuņģa satura vemšana. Smagā stāvokļa dēļ parādās nervu sistēmas traucējumi - delīrijs, apjukums, garastāvokļa svārstības.

Sarežģījumi un sekas

Nelaikā uzsāktas ārstēšanas vai sarežģītu gadījumu gadījumā (hospitalizācija 12 vai vairāk stundas pēc simptomu rašanās) un pēc operācijas ir iespējamas šādas sekas:

• parēze;
• hepatīts;
• smadzeņu tūska;
• pneimonija;
• notikumi;
• asiņošana;
• dehidratācija;
• encefalopātija;
• zarnu fistulas;
• vēderplēves abscess;
• patoloģijas nieru rajonā;
• zarnu aizsprostojums;
• zarnu audu nekroze;
• vairāku orgānu mazspēja.

Kā ārsti diagnosticē slimību?

Peritonīta gadījumā tiek veikta šāda veida diagnostika:

1. Cilvēka sūdzību un dzīvesveida analīze.
2. Fiziskā izmeklēšana un vēdera palpācija. Raksturīga zīme ir vēlme gulēt augļa stāvoklī.
3. Vispārēja urīna analīze.
4. Temperatūras un asinsspiediena mērīšana.
5. Vēdera dobuma ultraskaņa, lai noteiktu brīvo šķidrumu.
6. Klīniskā asins analīze, lai noteiktu leikocitozi - izmaiņas šūnu sastāvā, palielinoties balto asins šūnu skaitam.
7. Taisnās zarnas un maksts izmeklēšana, lai noteiktu smagu jutīgumu attiecīgi taisnajā zarnā un maksts velvē.
8. Vēderplēves rentgenogrāfija, lai noteiktu dobuma tumšumu uz šķidruma uzkrāšanās fona.
9. Punkcija, lai pārbaudītu vēderplēves saturu.

Ja ārsts apšauba diagnozi, viņš izraksta laparoskopiju - moderns izskatsķirurģija, izmantojot īpašu ierīci, kas veido nelielus caurumus vēderā.

Svarīgi: cilvēka veselība un dzīvība ir atkarīga no iekaisuma stadijas un palīdzības savlaicīguma. Ja operācija netiek veikta laikā, iekaisums novedīs pie nāves tikai 4-6 dienu laikā.

Kā notiek ārstēšana?

Nepieciešama operācija un zāļu kurss. Operācija ļauj novērst cēloņus, kas izraisīja peritonītu, un iztukšot vēderplēvi (noņemt iekšpusē uzkrāto šķidrumu). Operācijas laikā ārsti:

• veikt sagatavošanās darbus - tīrīt un izskalot kuņģa-zarnu traktu, veikt sāpju remdēšanu;
• sagriež vēderplēves priekšējo sienu;
• likvidēt avotu. Tas viss ir atkarīgs no iekaisuma cēloņa. Piemēram, ārsti var izņemt žultspūsli, apendiksu, sašūt orgāna sienas vai veikt čūlas rezekciju;
• mazgāt vēderplēvi ar antiseptiskiem līdzekļiem;
• veikt zarnu dekompresiju;
• ieviest drenāžas sistēmu;
• brūces šūšana.

Svarīgi: nekādā gadījumā nedrīkst brīvprātīgi lietot pretsāpju līdzekļus, lai mazinātu sāpes. Tas samazinās simptomu smagumu, kas apgrūtinās ārstam diagnozes noteikšanu.

Narkotiku ārstēšana

Var ietvert vienas vai vairāku līdzekļu grupu izmantošanu:

Fakts: iekaisuma profilakse ir pareiza gremošanas sistēmas slimību ārstēšana un kontrole, vai tas būtu akūts apendicīts, holecistīts, čūlas kuņģī vai divpadsmitpirkstu zarnā, pankreatīts.

Kādai jābūt pēcoperācijas aprūpei?

Lai samazinātu komplikāciju risku, ir nepieciešams turpināt ārstēšanu ar medikamentiem. Operācijas beigās ārsti izraksta parenterālā barošana(ja maisījumus ievada intravenozi) proporcijā 50-60 ml uz 1 kg cilvēka svara. Tas sākas otrajā dienā un ilgst vairākas dienas.

Lai atjaunotu zarnu darbību, ārsti izraksta enterālo uzturu (īpašus uztura maisījumus). Pašus šķīdumus ievada degunā un mutē, izmantojot zondi. Uztura ilgumu un veidu nosaka ārsts.

Fakts: Dienas laikā ārsts apskata brūci un maina pārsēju, nodrošinot tās tīrību un stāvokli. Nomainot, ir jāizmanto drenāžas caurule un antiseptiķi.

Diēta

Pēc piecām dienām no operācijas dienas ir jāpārliecinās, ka nav komplikāciju, pozitīvas atveseļošanās dinamikas un normālas zarnu darbības. Ja viss ir kārtībā, tiek noteikts dabīgs uzturs:

• pirmkārt, zemu kaloriju diēta - dārzeņu biezeņi, kompoti un želeja, gaļas buljoni;
• Laika gaitā jūs varat palielināt savu kaloriju daudzumu un ēst piena produktus, gaļu un olas. Galvenais ir klausīties ķermeņa reakciju uz pārtiku;
• Stingri aizliegts lietot konditorejas izstrādājumus un kūpinājumus, garšvielas, kafiju, soda, pupiņu ēdienus, šokolādi.

Peritonīts ir iekaisums, kam nepieciešama tūlītēja medicīniska palīdzība un ārsta uzraudzība. Jo ātrāk tiek veikta operācija, jo labāka ir prognoze un mazāka nopietnu komplikāciju iespējamība. Kad parādās pirmās iekaisuma pazīmes, nekavējoties jāsazinās ar ātro palīdzību, nevis jānodarbojas ar pašārstēšanos.

Savā gaitā peritonīts var būt vai nu akūts (ko izraisa piogēna, pārsvarā jaukta infekcija), vai hronisks (vairumā gadījumu to izraisa tuberkulozes bacilis).

Akūts strutojošs peritonīts izraisa:

1. Jebkura vēdera dobuma orgāna iekaisuma slimība (akūts apendicīts, holecistīts, nožņaugta trūce, iekšējo dzimumorgānu iekaisums sievietēm u.c.), kurā infekcija izplatās no galvenā fokusa uz vēderplēvi.

2. Vēdera dobuma orgānu perforācija (perforēta kuņģa čūla, tievās zarnas vēdertīfa čūlas perforācija u.c.), kā rezultātā inficētais saturs izplūst vēdera dobumā un izraisa peritonītu.

3. Vēdera dobuma orgānu traumas, kas ietver ne tikai caururbjošas vēdera sienas un vēdera orgānu brūces, bet arī dažus strupus (slēgtus) šo orgānu, piemēram, zarnu, bojājumus. Abos šajos gadījumos piogēni mikrobi iekļūst vēdera dobumā un izraisa akūtu strutojošu iekaisuma procesa attīstību tajā.

4. Hematogēna (t.i., caur asinsriti) infekcijas izplatīšanās uz vēderplēvi no kāda attāla iekaisuma perēkli, piemēram, ar tonsilītu, osteomielītu, sepsi, kas tomēr ir ļoti reti.

Tādējādi peritonīts vienmēr ir sekundāra slimība, kas visbiežāk rodas kā jebkura iekaisuma procesa komplikācija, perforācija vai bojājums vēdera dobumā. Tāpēc ar vēderplēves iekaisumu nevar aprobežoties ar “peritonīta” diagnozi, bet ir jānosaka tā primārais avots, kas patiesībā ir primārā slimība, un peritonīts ir tikai tā komplikācija. Tiesa, tas bieži vien ir iespējams tikai peritonīta sākotnējā stadijā vai operācijas laikā.

Sākotnēji akūts strutains peritonīts rodas kā lokāls iekaisuma process. Spilgts piemērsŠādu lokālu peritonītu var izraisīt lokāls vēderplēves iekaisums akūta apendicīta gadījumā. Ar lokālu peritonītu iekaisuma procesu ļoti bieži ierobežo fibrīnas saaugumi no pārējā veselā vai brīvā vēdera dobuma. Šādos gadījumos viņi runā par ierobežotu peritonītu.

Ja šādi saaugumi ierobežo strutojošu izsvīdumu, tad šādu lokālu procesu sauc par enstītu peritonītu (piemēram, aklās zarnas abscesi utt.). Tomēr dažos gadījumos, infekcijai izplatoties, visa vēderplēve vai ievērojama tās daļa var ātri iesaistīties iekaisuma procesā. Tas ir vispārējs vai difūzs peritonīts.

Peritonīta pazīmes un simptomi. No strutojošā peritonīta tūlītējā cēloņa (iekaisuma, traumas) līdz tā pirmo pazīmju parādīšanās parasti paiet vairākas stundas. Peritonīta klīniskā aina sastāv no vairākām vispārīgām un lokālām pazīmēm, kas tomēr nepaliek nemainīgas, bet mainās atkarībā no infekciozi-iekaisuma procesa pakāpes un attīstības stadijas vēdera dobumā.

Īpaša nozīme sākotnējā vai agrīnie simptomi strutains peritonīts, kas parādās pirmajās stundās no iekaisuma procesa attīstības sākuma. Tas ir šajā sākotnējais periods peritonīta attīstība, atbilstoša ārstēšana (ķirurģija utt.) dod vislielākos panākumus. Vēlākajās peritonīta stadijās, kad daudzi no “klasiskajiem” simptomiem šī nopietnā un bīstama slimība, pacienta glābšanas iespējas krasi samazinās. Tāpēc peritonīta agrīna diagnostika ir tik svarīga.

Sākotnējā peritonīta attīstības stadijā parādās galvenie peritoneālās kairinājuma simptomi: lokālas sāpes, vēdera muskuļu aizsargājošs sasprindzinājums un Shchetkin-Blumberg simptoms.

Sākotnējās sāpes un vislielākā maiguma vieta peritonīta gadījumā parasti atbilst to avota vietai. Piemēram, ar perforētu kuņģa čūlu sāpes jūtamas epigastrālajā reģionā, ar akūtu apendicītu – galvenokārt labajā gūžas rajonā. Attīstoties iekaisuma procesam, sāpes izplatās visā vēderā. Dažos gadījumos plašs vēderplēves kairinājums var izraisīt pat šoku.

Jāpatur prātā, ka īpaši smagās peritonīta formās (septiskā peritonīta gadījumā) sāpes var gandrīz nebūt, jo pacienta jutīgums samazinās smagas ķermeņa intoksikācijas dēļ. Palpējot vēderu, pastiprinās sāpes, kas saistītas ar peritonītu.

Shchetkin-Blumberg sāpju simptoms ir ļoti raksturīgs gan peritonīta attīstības sākuma stadijai, gan tā turpmākajai gaitai. Šī vērtīgā vēderplēves kairinājuma vai iekaisuma pazīme ir tāda, ka, ar pirkstu vai pirkstiem pakāpeniski un lēni nospiežot uz vēdera sienu iekaisuma fokusa zonā un pēc tam nekavējoties noņemot pirkstus, pacients sajust asas sāpes.

Vissvarīgākā un raksturīgākā vēderplēves iekaisuma pazīme ir vēdera muskuļu sasprindzinājums - sava veida aizsargreflekss, kura sākumpunkts ir iekaisušais vēderplēves laukums. Vēdera muskuļu sasprindzinājums ir īpaši izteikts gadījumos, kad iekaisums skar parietālās vēderplēves daļu, kas no iekšpuses nosedz vēdera anterolaterālo sienu.

Dažreiz vēdera sienas spriedze tiek izteikta tik asi, ka šajos gadījumos viņi saka: "Kuņģis ir kā dēlis." Lai gan šī pazīme ir viena no pastāvīgākajām lokālā un vispārējā peritonīta gadījumā, atsevišķos gadījumos tā var būt viegla vai pat vispār nebūt, piemēram, atsevišķos gadījumos ginekoloģiskas izcelsmes peritonīts, septisks peritonīts u.c.

Vēdera muskuļu sasprindzinājuma var nebūt arī gadījumos, kad pārņem iekaisums aizmugurējās sadaļas parietālo vēderplēvi (t.i., aptverot vēdera dobuma mugurējo sienu), kā tas notiek, piemēram, ar retrocecal apendicītu.Vēdera muskuļu sasprindzinājums var būt viegls vai pat var nebūt arī gados vecākiem cilvēkiem, personām ar ļenganu vēdera sienu (par piemēram, vairākdzemdējušām sievietēm), ļoti smagiem pacientiem, šoka stāvoklī, kā arī peritonīta vēlīnās stadijās.

Sākotnējās peritonīta pazīmes pavada citi simptomi: apetītes trūkums, slikta dūša, vemšana, atraugas, drudzis, pulsa izmaiņas, izmaiņas asinīs (leikocitoze, formulas izmaiņas, ROE paātrinājums).

Temperatūras paaugstināšanos (līdz 38° un vairāk) bieži novēro peritonīta gadījumā, taču tā nav pastāvīga pazīme, jo peritonīts dažkārt var attīstīties normāla temperatūra. Ir svarīgi atzīmēt, ka ar peritonītu taisnās zarnas temperatūra ir augstāka nekā padusē (vismaz par 1°).

Daudz pastāvīgāka un raksturīgāka peritonīta pazīme ir sirdsdarbības ātruma palielināšanās ar pakāpenisku sirds aktivitātes samazināšanos. Tiesa, pašā peritonīta attīstības sākumposmā pulss var būt pat lēns, taču šis posms ir ļoti īslaicīgs (līdz 6-8 stundām) un to ātri nomaina raksturīgs pulsa ātruma pieaugums (līdz 120). -150 sitieni minūtē) un pakāpeniska tā pildījuma vājināšanās.

Ļoti raksturīgi ir arī tas, ka pulsa ātrums bieži “apsteidz” pacienta temperatūru. Kā zināms, temperatūrai paaugstinoties par 1°, pulss parasti palielinās par 8-10 sitieniem minūtē. Ar peritonītu šī attiecība tiek traucēta, un pulss, kā likums, ir biežāks, nekā varētu gaidīt, ņemot vērā pacienta temperatūru. Tāpēc jebkurā gadījumā akūtas sāpes vēderā pulss, kas “apsteidz” temperatūru, vienmēr rada aizdomas par peritonītu. Taču jāatceras, ka peritonīta attīstības sākumposmā pulss, kā jau minēts, var būt lēns un kļūst ātrāks tikai vēlāk.

Izplatoties iekaisuma procesam un pastiprinoties pacienta ķermeņa intoksikācijai, sākotnējās peritonīta pazīmes parādās arvien asāk un tām pievienojas arvien jaunas, kas liecina par procesa progresu un pacienta stāvokļa smagumu. Šīs pazīmes ir raksturīgas nevis sākotnējai, bet vēlīnai progresējoša peritonīta attīstības stadijai vai fāzei.

Ļoti raksturīgs ir pacienta izskats un stāvoklis ar šādu progresējošu peritonītu. Pacienta sejas vaibsti kļūst asāki, lūpas ir zilganas, acis kļūst blāvas, sklēras ir dzeltenas, acs āboli tie nogrimst, ap tiem parādās zilums, seja iegūst bāli pelēcīgu, zilganu vai dzeltenu nokrāsu ar sāpīgu izteiksmi. Šis sejas veids, kas raksturīgs peritonīta attīstības vēlīnām stadijām, saņēma īpašu nosaukumu - Hipokrāta seja.

Pacients ar difūzu peritonītu parasti guļ uz muguras ar saliektām kājām. Ar lokālu peritonītu pacienti dod priekšroku gulēt uz sāniem, kur atrodas skartais orgāns, piemēram, ar apendicītu - labajā pusē utt. Peritonīta progresējošā stadijā pacients cieš no slāpēm, nekontrolējamas vemšanas un žagas. Spēcīgas un biežas vemšanas dēļ rodas dehidratācija (sausas lūpas, mēle, aizsmakums, samazināts urīna daudzums).

Sākotnējās lokālās sāpes un lokāls sasprindzinājums vēdera muskuļos kļūst arvien izplatītāks un var izplatīties uz visu vēderu, lai gan sāpju un muskuļu sasprindzinājuma intensitāte dažkārt pat samazinās.

Zarnu paralīzes pazīmes palielinās. Vemšana kļūst biežāka un kļūst fekāla rakstura, vēders uzbriest (meteorisms), kas izraisa sirdsdarbības un elpošanas grūtības, vēdera sienas līdzdalība elpošanas kustībās vājina vai vispār nav.

Piesitot vēderu, atskan bungas skaņa (bungas skaņa), un, auskultējot, parastās peristaltikas izraisītās zarnu skaņas nav dzirdamas, un vēdera dobumā valda tā sauktais “nāves klusums”. Vēdera dobumā pieaugošā daudzumā uzkrājas iekaisuma izsvīdums (eksudāts), ko nosaka piesitot vēdera slīpajās vietās truluma veidā, kas pārvietojas vai pazūd, pacientam mainot stāvokli.

Dažos gadījumos vērtīgi dati, lai novērtētu procesa būtību, tiek iegūti, pārbaudot iegurņa orgānus caur maksts vai taisnās zarnas (piemēram, strutas uzkrāšanās Duglasa maisiņā, asas sāpes palpējot, klātbūtne ginekoloģiskās slimības un utt.).

Progresējot peritonītam un pastiprinoties intoksikācijai, pacienta stāvoklis strauji pasliktinās, elpošana kļūst ātra, sekla, krūškurvja tipa; tiek apslāpētas sirds skaņas, pamazām pazeminās asinsspiediens, aukstas ekstremitātes, urīnā parādās olbaltumvielas, ģipsi, indikāni uc Pacienta apziņa saglabājas līdz mūža beigām, lai gan viņš kļūst vienaldzīgs pret apkārtni, iestājas termināls stāvoklis. un nāve parasti iestājas 5-7. dienā.

Tikko aprakstītās pazīmes ir raksturīgas progresējošam peritonīta periodam, tai stadijai, kad parastā pacienta ārstēšana vairs nespēj glābt pacientu. Tāpēc praktiski ļoti svarīgi ir atpazīt akūtu strutojošu peritonītu tā attīstības sākumposmā, kad savlaicīga un pareiza ārstēšana, kā teikts, var glābt pacienta dzīvību.

Būtiskākās peritonīta pazīmes tā attīstības sākumposmā ir: sāpes vēderā, ko pastiprina palpācija, lokāls aizsargājošs muskuļu sasprindzinājums, Ščetkina-Blumberga simptoms un pulsa izmaiņas. Visas pārējās pazīmes šīm pamata pazīmēm pievienojas tikai tad, kad attīstās iekaisuma process.

Kopumā akūta strutojoša peritonīta atpazīšana vairumā gadījumu īpašas grūtības nesagādā. Ir daudz grūtāk un grūtāk noteikt peritonīta avotu (primāro fokusu).

Tomēr jāpatur prātā, ka iepriekš aprakstītā vispārējā peritonīta klīniskā aina un tā simptomu smagums var būt mazāk izteikts gadījumos, kad pirms peritonīta sākuma tika veikta ārstēšana ar antibiotikām jebkura primārā iekaisuma procesa gadījumā vēdera dobumā. Turklāt atkarībā no peritonīta cēloņa var novērot vienu vai otru. raksturīgie simptomi. Tādējādi perforēta peritonīta klīniskajā attēlā, t.i., dobuma orgāna perforācijas rezultātā, var būt subjektīvās uzlabošanās periods (eiforijas stadija), kad pacienta pašsajūta uz kādu periodu uzlabojas, sāpes mazinās, bieži apstājas vemšana. , vēdera muskuļu sasprindzinājums samazinās siena, lai gan objektīvi pacienta vispārējais stāvoklis saglabājas smags (sk. “Kuņģa un divpadsmitpirkstu zarnas perforēta čūla”) Vājinātiem pacientiem ar smagu vispārēju stāvokli peritonīts rodas uz vispārējas nereaģēšanas fona. ķermenis, kā rezultātā tiek “izdzēsta” visa klīniskā aina. Dažas klīniskas pazīmes tiek novērotas žultsceļu, vēdertīfa, streptokoku un pneimokoku peritonīta gadījumā.

Akūts strutains peritonīts jānošķir no dažām citām vēdera dobuma slimībām (akūta zarnu aizsprostojums, perforēta kuņģa čūla utt.). Tomēr jāpatur prātā, ka, ja nav pienācīgas ārstēšanas (visbiežāk ķirurģiskas), visas šīs slimības neizbēgami izraisa peritonīta attīstību. Tādējādi tos ir iespējams atšķirt no peritonīta tikai agri datumi. Dažas slimības zināmā mērā var līdzināties, piemēram, “akūta vēdera” attēlam nieru kolikas, dažreiz - saindēšanās ar pārtiku. Tomēr anamnēze un rūpīga pacienta izmeklēšana vairumā gadījumu ļauj noteikt pareizu diagnozi.

Ar lokālu (ierobežotu) akūtu strutojošu peritonītu visas iepriekš aprakstītās vispārējā (izplatītā) peritonīta pazīmes, protams, ir mazāk izteiktas. Jo īpaši svarīgas pazīmes, piemēram, sāpes vēderā un vēdera muskuļu sasprindzinājums, tiek novērotas tikai skartajā vēderplēves zonā. Ar lokālu peritonītu iegūtais iekaisuma infiltrāts vai nu pakāpeniski izzūd, vai izzūd un izraisa intraperitoneāla abscesa veidošanos.

Peritonīta pirmā palīdzība. Tiklīdz ir aizdomas par slimību, kas var izraisīt peritonīta attīstību, vai tiek atklāti jau iesākta peritonīta simptomi vai akūts vēders, steidzami jānosūta pacients uz tuvāko slimnīcu, jo vienīgais veids, kā glābt viņa dzīvību vairumā gadījumu ir steidzama operācija un visstingrākā slimnīcas ārstēšana -gultas režīms.

Šeit der atgādināt ļoti svarīgu noteikumu: pie mazākajām aizdomām par vispārēju vai lokālu peritonītu vai ar precīzi noteiktu šīs slimības diagnozi, feldšerim ir stingri aizliegts lietot dažādus pretsāpju līdzekļus - morfīnu, pantoponu utt. jo, samazinot sāpes un dažas citas peritonīta pazīmes, tās tikai padara to tumšāku un tādējādi ļoti apgrūtina tā savlaicīgu atpazīšanu un ārstēšanu.

Tāpat aizliegts lietot caurejas līdzekļus un klizmas, kas, pastiprinot zarnu motilitāti, novērš iekaisuma procesa norobežošanu un, gluži pretēji, veicina tā pasliktināšanos, izraisot, piemēram, aklās zarnas perforāciju akūta apendicīta gadījumā u.c.

Sirds aktivitātes samazināšanās gadījumos tiek lietoti sirdsdarbības medikamenti (kampara eļļa, kofeīns, kardiozols, kordiamīns); cianozes gadījumā ieelpojiet skābekli.

Pārvadājot pacientu, jums jānodrošina viņam maksimāls komforts un miers.

Ja tiek kavēta hospitalizācija, pacientam tiek noteikts stingrs gultas režīms daļēji sēdus stāvoklī ar saliektām kājām, auksts uz vēdera, dzeršana ir ierobežota, un ir aizliegts ēst jebkādu pārtiku. Tiek lietotas antibiotikas (penicilīns ar streptomicīnu, sintomicīns, kolimicīns u.c.), fizioloģiskā šķīduma vai glikozes šķīduma intravenoza ievadīšana, pilienu klizma no fizioloģiskā šķīduma ar 5% glikozes šķīdumu (līdz 2-4 litriem dienā); stiprām sāpēm - pretsāpju līdzekļu (morfīna vai citu) injekcijas. Ja kuņģa perforācija vai kuņģa-zarnu trakta bojājums ir absolūti izslēgts kā peritonīta cēlonis, tad vēlams veikt kuņģa skalošanu vai ievietot kuņģī pastāvīgu zondi.

Peritonīta profilakse. Akūta strutojoša peritonīta profilakse sastāv no savlaicīgas un pareizas to slimību un traumu ārstēšanas, kas visbiežāk izraisa peritonītu, proti, visas vēdera dobuma orgānu akūtās slimības (akūts apendicīts, perforēta kuņģa čūla, akūta zarnu aizsprostojums, nožņaugta trūce u.c.). Tāda pati profilaktiskā vērtība ir savlaicīgai pirmajai un neatliekamai ķirurģiskai palīdzībai (ieskaitot antibiotiku lietošanu) iekļūstot vēdera brūcēs. Lai novērstu pēcoperācijas peritonītu, ir nepieciešama stingra aseptikas noteikumu ievērošana un antibiotiku lietošana ķirurģisko operāciju laikā.